PACIENTE (Apellidos, Nombre): ____________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA:

PETITORIO ANALITICA

 Grupo RH  FSH
 Coombs indirecto  LH
 Coombs Directo  Prolactina
 Hemograma  Estradiol
 Glucosa  Progesterona
 Hierro  Antimulleriana
 Ferritina  B-HCG
 Bilirrubina total  DHEAS
 Colesterol total  SHBG
 Colesterol LDL  DELTA 4 ANDROSTENIONA
 Colesterol HDL  TESTOSTERONA BASAL
 Trigliceridos  17 HIDROXIPROGESTERONA
 GOT  INSULINA
 GPT  CORTISOL
 GGT
 Acido Urico  CEA
 Creatinina  CA19.9
 Urea  CA125
 Acido folico  ALFA-FETOPROTEINA
 Vitamina B12
 Vitamina D ( 25 hidroxicolicalciferol)  SEROLOGIA:
 VSG  HIV
 Fribrinogeno  HEPATITIS C
 Coagulacion:  HEPATITIS B
 TP/ indice Quick  ANTIGENO HBsAG
 TTPA  Anticuerpos HBs
 Anticuerpos HBc IgG
 Antitrombina III  Anticuerpos HBc IgM
 Proteina S libre  HIV
 Proteina C Funcional  VDRL ( RPR test)
 Homocisteina Plama  Rubeola IgG
 Mutacion gen MTHFR  Rubeola IgM
 Mutacion C677C  Toxoplasma IgM
 Mutacion Factor V Leyden  Toxoplasma IgG
 Mutacion Factor II ( Protrombina)  Citomegalovirus IgG
 Mutacion del Factor XII  Citomegalovirus IgM
 Cardiolipina Ac IgG
 Cardiolipina Ac IgM  Sedimento Orina
 Anticuerpos Antiperoxidasa  Cultivo Orina
 Ac. Antitiroglobulina
 Ac antib2 Glicoproteina IgG Otros:
 Ac. Antib2 Glicoproteina IgM
 Cariotipo en sangre
 TSH
 T3
 T4
 Factor Reumatoideo
 Ac. Nucleares
 Anticoagulante lúpico
 ASLO Firma Prescriptor