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Fisiopatologia Medica

Cristiana Catena
Anno Accademico 2013 - 2014
Prefazione
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Ultimo aggiornamento eettuato il 28 novembre 2013.
Daniele Piccolo
iii
Indice
1 Anemie 1
1.1 Generalit . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1.1 Eritropoiesi . . . . . . . . . . . 1
1.1.2 Eritrociti . . . . . . . . . . . . 1
1.1.3 Emoglobina . . . . . . . . . . . 2
1.1.4 Sintesi del gruppo Eme . . . . 2
1.1.5 Catabolismo dellemoglobina . 2
1.2 Classicazione delle anemie . . . . . . 2
1.2.1 Classicazione delle anemie
basata sui meccanismi patoge-
nici . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.2 Classicazione delle anemie
basata sulle caratteristiche dei
globuli rossi . . . . . . . . . . . 4
1.2.3 Segni clinici . . . . . . . . . . . 4
1.3 Anemie emolitiche . . . . . . . . . . . 4
1.3.1 Enzimopatie della glicolisi
anaerobia . . . . . . . . . . . . 5
1.3.2 Decit degli enzimi dello shunt
degli esoso monofosfati . . . . . 5
1.3.3 Sferocitosi ereditaria (SE) . . . 5
1.3.4 Anemia falciforme . . . . . . . 6
1.3.5 Emoglobinuria parossistica
notturna (EPN) . . . . . . . . 6
1.3.6 Anemia immunoemolitica . . . 7
1.3.7 Anemia emolitica da traumi
dei globuli rossi . . . . . . . . . 7
1.4 Anemie da alterata produzione di
globuli rossi . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.4.1 Talassemie . . . . . . . . . . . 8
1.4.2 Anemia sideropenica . . . . . . 8
1.4.3 Anemia sideroblastica . . . . . 11
1.4.4 Anemie nelle malattie infettive
e inammatorie croniche . . . . 11
1.4.5 Anemie megaloblastiche . . . . 12
1.4.6 Anemia aplastica . . . . . . . . 12
2 Sindromi da malassorbimento 14
2.1 Fisiologia dellassorbimento . . . . . . 14
2.1.1 Fasi della digestione . . . . . . 14
2.1.2 Trasporto e assorbimento . . . 14
2.1.3 Assorbimento dei carboidrati . 14
2.1.4 Assorbimento delle proteine . . 15
2.1.5 Assorbimento dei grassi . . . . 15
2.2 Classicazione . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.1 Classicazione in base alla fase
digestiva . . . . . . . . . . . . . 17
2.2.2 Classicazione causale . . . . . 18
2.3 Sindromi da malassorbimento parziale 18
2.3.1 Decit lattasi . . . . . . . . . . 18
2.3.2 Stasi biliare . . . . . . . . . . . 18
2.3.3 Farmaci . . . . . . . . . . . . . 19
2.3.4 Lesioni dellileo terminale . . . 19
2.3.5 Colonizzazione batterica del
tenue o SDR del tenue conta-
minato . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3.6 Insucienza del pancreas eso-
crino . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4 Sindromi da malassorbimento globale . 20
2.4.1 Malattia Celiaca . . . . . . . . 20
2.4.2 Sprue tropicale . . . . . . . . . 21
2.4.3 Malattia di Whipple . . . . . . 22
2.4.4 Enterite da radiazioni . . . . . 22
2.4.5 TBC intestinale . . . . . . . . . 22
2.4.6 Ischemia mesenterica . . . . . . 23
2.4.7 Linfangectasia intestinale . . . 23
3 Diarrea 24
3.1 Classicazione temporale . . . . . . . 24
3.1.1 Diarrea acuta . . . . . . . . . . 24
3.1.2 Diarrea cronica . . . . . . . . . 25
3.2 Classicazione generale . . . . . . . . . 25
3.2.1 Diarrea secretoria . . . . . . . 25
3.2.2 Diarrea essudativa o inamma-
toria . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2.3 Diarrea osmotica . . . . . . . . 26
3.2.4 Diarrea da alterazioni motorie . 26
4 Insucienza epatica 28
4.1 Anatomia e siologia . . . . . . . . . . 28
4.1.1 Anatomia funzionale . . . . . . 28
4.1.2 Funzioni del fegato . . . . . . . 28
4.1.3 Vascolarizzazione . . . . . . . . 29
4.1.4 Lobi epatici . . . . . . . . . . . 29
4.2 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.1 Cirrosi epatica . . . . . . . . . 29
4.2.2 Epatiti virali croniche . . . . . 29
4.2.3 NAFLD . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.4 Emocromatosi . . . . . . . . . 30
4.2.5 Cause pi rare . . . . . . . . . 30
4.3 Complicazioni . . . . . . . . . . . . . . 30
v
vi INDICE
4.3.1 Ipertensione portale . . . . . . 30
4.3.2 Ipersplenismo . . . . . . . . . . 31
4.3.3 Trombosi della vena porta . . . 31
4.3.4 Ascite . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3.5 Encefalopatia epatica . . . . . 32
4.3.6 Peritonite batterica spontanea 33
4.3.7 Sindrome epatopolmonare . . . 33
4.3.8 Sindrome epatorenale . . . . . 33
4.3.9 Altre complicanze . . . . . . . 34
4.4 Classicazione della cirrosi . . . . . . . 35
5 Fisiopatologia del sistema respiratorio 36
5.1 Richiami di anatomia e siologia . . . 36
5.1.1 Funzioni del sistema respiratorio 36
5.1.2 Anatomia . . . . . . . . . . . . 36
5.1.3 Struttura di un alveolo . . . . . 37
5.1.4 Surfactante . . . . . . . . . . . 37
5.1.5 Controllo del respiro . . . . . . 38
5.1.6 Ventilazione . . . . . . . . . . . 38
5.1.7 Diusione . . . . . . . . . . . . 39
5.1.8 Meccanica della ventilazione . . 39
5.1.9 Spirometria . . . . . . . . . . . 41
5.1.10 Resistenze delle vie aeree . . . 42
5.1.11 Emogasanalisi arteriosa . . . . 44
5.1.12 Interpretazione della spirometria 44
5.1.13 Circolo polmonare . . . . . . . 44
5.1.14 Respirazione . . . . . . . . . . 46
5.2 Insucienza respiratoria . . . . . . . . 47
5.2.1 Classicazione . . . . . . . . . 48
5.2.2 Insucienza respiratoria acuta 48
5.2.3 ARDS . . . . . . . . . . . . . . 49
5.2.4 Meccanismi compensatori . . . 50
5.2.5 Ipoventilazione . . . . . . . . . 50
5.2.6 Alterato rapporto ventilazione
perfusione . . . . . . . . . . . . 51
5.2.7 Alterazioni della diusione . . 51
5.2.8 Shunt . . . . . . . . . . . . . . 52
5.3 Malattie respiratorie . . . . . . . . . . 52
5.3.1 Ensema . . . . . . . . . . . . 52
5.3.2 Bronchite cronica . . . . . . . . 54
5.3.3 Fattori eziologici della BPCO . 54
5.3.4 Quadri clinici della BPCO . . . 55
5.3.5 Asma . . . . . . . . . . . . . . 56
5.3.6 Segni clinici delle patologie
ostruttive . . . . . . . . . . . . 57
5.3.7 Patologie restrittive . . . . . . 57
6 ECG 59
6.1 Le dodici derivazioni . . . . . . . . . . 59
6.2 Analisi dellECG . . . . . . . . . . . . 60
6.2.1 Ritmo . . . . . . . . . . . . . . 60
6.2.2 Frequenza cardiaca . . . . . . . 61
6.2.3 Onda P . . . . . . . . . . . . . 61
6.2.4 Tratto PQ . . . . . . . . . . . . 61
6.2.5 Pause nellintervallo R-R . . . 63
6.2.6 Complesso QRS . . . . . . . . 64
6.2.7 Fase di ripolarizzazione . . . . 67
7 Aritmie 69
7.1 Classicazioni . . . . . . . . . . . . . . 69
7.2 Meccanismi siopatologici . . . . . . . 70
7.2.1 Anormale formazione dellim-
pulso . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.2.2 Aritmie da rientro . . . . . . . 71
7.3 Nodo senoatriale . . . . . . . . . . . . 72
7.3.1 Disfunzioni del nodo senoatriale 72
7.3.2 Malattia del nodo del seno . . 73
7.3.3 Bradicardia sinusale . . . . . . 73
7.3.4 Pausa sinusale o arresto sinusale 73
7.3.5 Blocco senoatriale . . . . . . . 73
7.3.6 Alternanza di bradicardie e
tachicardie . . . . . . . . . . . 75
7.3.7 Arresto o paralisi atriale . . . . 75
7.3.8 Incompetenza cronotropa . . . 75
7.4 Blocco atrioventricolare . . . . . . . . 75
7.4.1 BAV acuto . . . . . . . . . . . 77
7.4.2 BAV cronico . . . . . . . . . . 78
7.5 Battiti ectopici . . . . . . . . . . . . . 78
7.5.1 Extrasistoli sopraventricolari . 78
7.5.2 Extrasistoli ventricolari . . . . 78
7.5.3 Fibrillazione atriale . . . . . . . 81
7.5.4 Flutter atriale . . . . . . . . . . 81
7.5.5 Tachicardia sopraventricolare
con blocco aberrante . . . . . . 82
7.5.6 Fibrillazione ventricolare . . . . 82
7.6 Tachicardie atriali . . . . . . . . . . . 82
7.6.1 Tachicardia atriale focale . . . 82
7.6.2 Tachicardia sinusale inappro-
priata . . . . . . . . . . . . . . 83
7.6.3 Tachicardia da rientro nodale . 83
8 Scompenso cardiaco 84
8.1 Funzionalit cardiaca . . . . . . . . . . 84
8.1.1 Richiami strutturali e funzio-
nali . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.1.2 Le curve delle pressioni nellar-
co del ciclo cardiaco . . . . . . 85
8.1.3 Regolazione della funzione
ventricolare sinistra . . . . . . 86
8.1.4 Diastole . . . . . . . . . . . . . 91
8.1.5 Meccanismi di compenso . . . . 92
8.2 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . 95
8.2.1 Classicazione dello scompen-
so cardiaco . . . . . . . . . . . 95
8.3 Cause di scompenso cardiaco . . . . . 95
8.3.1 Fondamentali . . . . . . . . . . 95
8.3.2 Sottostanti . . . . . . . . . . . 95
8.3.3 Precipitanti . . . . . . . . . . . 97
8.4 Meccanismi di compenso . . . . . . . . 97
8.4.1 Sistema Renina - Angiotensina
- Aldosterone . . . . . . . . . . 97
8.4.2 Sistema simpatico . . . . . . . 98
8.4.3 Meccanismi contro-regolatori . 98
8.5 Conseguenze cliniche . . . . . . . . . . 98
8.6 Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . 99
INDICE vii
8.6.1 Esami strumentali e di labora-
torio . . . . . . . . . . . . . . . 99
9 Valvulopatie 102
9.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . 102
9.2 Stenosi aortica . . . . . . . . . . . . . 103
9.2.1 Rimodellamento geometrico . . 103
9.2.2 Conseguenze siopatologiche . 103
9.3 Insucienza aortica . . . . . . . . . . 104
9.3.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 104
9.3.2 Conseguenze siopatologiche . 104
9.4 Dierenze siopatologiche e semeiolo-
giche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
9.4.1 Malattie del connettivo . . . . 105
9.5 Stenosi mitralica . . . . . . . . . . . . 105
9.5.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 105
9.5.2 Fattori che regolano il usso
trans-mitralico . . . . . . . . . 105
9.6 Insucienza mitralica . . . . . . . . . 106
9.6.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 106
9.6.2 Prolasso mitralico . . . . . . . 106
9.6.3 Malattia reumatica . . . . . . . 106
10 Cardiopatia ischemica 107
10.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . 107
10.1.1 Coronaria sinistra . . . . . . . 107
10.1.2 Coronaria destra . . . . . . . . 107
10.1.3 Varianti anatomiche . . . . . . 107
10.1.4 Sistema venoso . . . . . . . . . 107
10.1.5 Tipo di circolo . . . . . . . . . 107
10.1.6 Basi biochimiche dellattivit
energetica del miocardio . . . . 108
10.1.7 Determinanti del consumo di
ossigeno del miocardio . . . . . 108
10.1.8 Regolazione del circolo corona-
rico . . . . . . . . . . . . . . . 108
10.1.9 Le resistenze nel circolo coro-
narico . . . . . . . . . . . . . . 109
10.2 Manifestazioni della cardiopatia ische-
mica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
10.2.1 La placca coronarica . . . . . . 109
10.2.2 Fattori di rischio . . . . . . . . 110
10.2.3 Cascata ischemica . . . . . . . 110
10.3 Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . 110
11 Ipertensione arteriosa 112
11.1 Meccanismi di regolazione della pres-
sione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . 112
11.1.1 Autoregolazione . . . . . . . . 112
11.1.2 Sistema nervoso autonomo . . 112
11.1.3 SRAA . . . . . . . . . . . . . . 113
11.1.4 ANP - Peptide natriuretico
atriale . . . . . . . . . . . . . . 115
11.1.5 Rene . . . . . . . . . . . . . . . 115
11.1.6 Sistema kallicreina-kinina . . . 115
11.1.7 Prodotti di derivazione endote-
liale . . . . . . . . . . . . . . . 116
11.1.8 Insulina . . . . . . . . . . . . . 116
11.1.9 Guadagno . . . . . . . . . . . . 117
11.2 Ipertensione arteriosa . . . . . . . . . 117
11.2.1 Ipertensione essenziale . . . . . 117
11.2.2 Teorie patogenetiche . . . . . . 118
11.2.3 Teorie genetiche . . . . . . . . 118
12 Insucienza renale 120
12.1 Funzioni principali dei reni . . . . . . 120
12.1.1 Nefrone . . . . . . . . . . . . . 120
12.1.2 Forze coinvolte nella ltrazione
glomerulare . . . . . . . . . . . 121
12.1.3 Clearance renale . . . . . . . . 121
12.1.4 Regolazione della VFG . . . . . 121
12.1.5 Importanza del riassorbimento 121
12.1.6 Meccanismi di riassorbimento . 122
12.1.7 Lequilibrio acido-base . . . . . 123
12.1.8 Fattori che regolano la ltra-
zione . . . . . . . . . . . . . . . 124
12.2 IRA - Insucienza renale acuta . . . . 125
12.2.1 IRA pre-renale . . . . . . . . . 125
12.2.2 IRA intrinseca renale . . . . . . 125
12.2.3 IRA post-renale o ostruttiva . . 127
12.2.4 Complicanze IRA . . . . . . . . 127
12.3 IRC - Insucienza renale cronica . . . 128
12.3.1 Cause . . . . . . . . . . . . . . 128
12.3.2 Fisiopatologia . . . . . . . . . . 128
12.3.3 Urine . . . . . . . . . . . . . . 129
12.3.4 Mantenimento del bilancio del
potassio . . . . . . . . . . . . . 129
12.3.5 Equilibrio acido-base . . . . . . 129
12.3.6 Bilancio calcio-fosforo . . . . . 129
12.3.7 Conseguenze della ritenzione
di tossine uremiche . . . . . . . 129
12.3.8 Manifestazioni cliniche . . . . . 129
Capitolo 1
Anemie
1.1 Generalit
Anemia vuol dire basso livello di emoglobina ed ha
una prevalenza abbastanza sviluppata. La denizio-
ne pi corretta di anemia riduzione sotto i limiti
normali della massa totale di globuli rossi circolanti.
Poich nella pratica la misurazione della massa eri-
trocitaria non semplice, le anemie solitamente si
diagnosticano sulla diminuzione dellematocrito, vo-
lume di globuli rossi sedimentati rispetto al volume
ematico totale, e sulla riduzione della concertazione
di emoglobina nel sangue. Bisogna considerare che
questi due valori sono in relazione con la massa eri-
trocitaria tranne quando ci sono alterazioni nel vo-
lume del plasma provocate dalla ritenzione idrica o
dalla disidratazione.
La prevalenza aumenta con let a partire da 65 anni.
Ha un picco massimo dopo 80 anni e ben il 3% degli
uomini adulti ne sore, il 20% delle donne. Ci sono
alcune anemie in cui colpito il midollo osseo, il quale
non pu quindi svolgere ecacemente le funzioni di
emopoiesi e in particolare di eritropoiesi. Leritropo-
iesi ha luogo in diverse parti del corpo che cambiano
nel corso della vita:
prime settimane di gestazione: sacco vitellino
6 settimane - 7 mese di vita intrafetale: fegato,
milza
7 mese - vita adulta: midollo osseo di ossa piat-
te.
1.1.1 Eritropoiesi
Leritropoiesi parte da cellule staminali, cellule non
ancora orientate a dierenziarsi in particolari cellule
(cellule non-committed). Dopo le cellule staminali vi
sono le cellule totipotenti che matureranno seguendo
una particolare via orientata. Le cellule staminali so-
no come una specie di serbatoio, stando quiescenti in
fase G
0
, ma possono uscire da questo stallo e andare
incontro a dierenziazione. Anch questo processo
avvenga correttamente il midollo deve essere adegua-
to, e in particolare deve essere ben formato lo stroma
midollare.
La prima cellula indirizzata a diventare eritrocita
la BFU-E (Burst Forming Unit Erythroid) la quale
subisce lazione di fattori di crescita quali GM-CSF e
IL3. In seguito BFU-E si trasforma in CFU-E la qua-
le inuenzata dalleritropoietina EPO, la quale
principalmente secreta in condizioni di ipossia. In se-
guito CFU-E si trasforma in pro-eritroblasto, prima
cellula in grado di essere apprezzata al microscopio
come precursore delleritrocita. Seguendo il percorso
di dierenziazione queste cellule assumono colorazio-
ni dierenti poich diventano sempre pi abbondanti
nel loro citoplasma lemoglobina e la spectrina.
Limmediato precursore delleritrocita il reticolo-
cito, di aspetto simile agli eritrociti ma contenente
un aspetto reticolato al proprio interno. Una piccola
quantit di reticolociti presente nel sangue periferi-
co, in particolare in quantit pari a 1-2% dei globuli
rossi totali. questo importante poich andando a
studiare le cause dellanemia possibile valutare la
funzionalit del midollo osseo mediante la quantit
di reticolociti: in caso in cui il midollo sia ancora sa-
no la quantit di reticolociti sar aumentata rispetto
al valore basale, mentre se il midollo non pi molto
funzionante si ha un abbassamento anche di reticolo-
citi.
Il tempo delleritropoiesi pari in totale a circa 5
giorni.
1.1.2 Eritrociti
La forma degli eritrociti quella di un disco biconca-
vo e questa forma una caratteristica essenziale del
suo funzionamento, conferendo al globulo rosso de-
formabilit e plasticit. Linvecchiamento del globulo
rosso riduce la sua deformabilit e causa il suo reclu-
tamento e dunque distruzione dopo circa 120 giorni.
Vi sono alcune forme di anemia in cui i globuli rossi
vengono distrutti precocemente quando ancora gio-
vani, a causa di una forma non corretta. In questo
caso di parla di anemie emolitiche.
1
2 Capitolo 1. Anemie
Figura 1.1: Struttura dellemoglobina
1.1.3 Emoglobina
La struttura dellemoglobina visibile in gura 1.1.
Lemoglobina deve essere solubile, non soggetta a pre-
cipitazione, e in grado di legarsi e dissociarsi con los-
sigeno nei vari distretti corporei. Lemoglobina ha al
suo interno una molecola di protoporrina per ogni
catena globinica, quindi in totale 4. Questa moleco-
la di protoporrina IX coordina uno ione ferro Fe
2+
,
posto leggermente al di fuori del piano della moleco-
la, nellinsieme chiamata Gruppo Eme. Lemoglobina
formata da due dierenti catene che variano nella
vita dellorganismo, come visibile in gura 1.2. Si ve-
de come durante la vita fetale le catene predominanti
sono e , mentre nella vita adulta sono e che
insieme costituiscono il 97% dellemoglobina totale.
Nelladulto infatti le emoglobina presenti sono:

2

2
97%

2

2
2.5%

2

2
0.5%
1.1.4 Sintesi del gruppo Eme
La sintesi del gruppo Eme avviene in varie tappe, in
parte nel citoplasma e in parte nel mitocondrio, come
visibile in gura 1.3. La prima tappa parte con la pro-
duzione di ALA nel mitocondrio, prodotto a partire
da glicina e succinil-CoA grazie allenzima ALA syn-
thetase e al coenzima vitamina B6. ALA esce nel cito-
plasma e sottost a vari passaggi per poi rientrare nel
mitocondrio come protoporrinogeno III, trasforma-
to poi dallenzima Protoporphyrin-oxidase in proto-
porrina IX che grazie allenzima Ferrochetalase lega
uno ione ferro diventando gruppo Eme. Vi sono degli
agenti che disturbano questi enzimi, come ad esempio
lalcohol e il metatrexate. Possono esistere dei decit
congeniti di alcuni di questi enzimi visti, in particola-
re ALA synthetase e Protoporphyrin-III oxydase. In
questo caso il ferro non utilizzato rimane ammassato
nei mitocondri perinucleari e rende ben evidenziabile
la cellula tramite la presenza di un anello perinuclea-
re. Queste cellule vengono denite sideroblasti e le
anemie sono quindi denite sideroblastiche.
1.1.5 Catabolismo dellemoglobina
Lemoglobina contenuta negli eritrociti viene catabo-
lizzata, con rottura del suo caratteristico anello pro-
toporrinico e leme che viene liberato grazie alleme-
ossigenasi viene convertito in biliverdina con distacco
del ferro e della globina. La biliverdina a sua volta
viene trasformata in bilirubina grazie ad un enzima
citosolico detto biliverdina-reduttasi. Questa biliru-
bina detta non coniugata (o indiretta) ed inso-
lubile, quindi per essere trasportata nel torrente cir-
colatorio deve essere legata ad una proteina sierica
prodotta dal fegato, lalbumina. La bilirubina legata
allalbumina viene denita bilirubina indiretta o libe-
ra, questultima viene inviata al fegato dove passa dai
sinusoidi alle cellule epatiche allinterno delle quali si
distacca dallalbumina e viene coniugata con acido
glucuronico con formazione della bilirubina diretta o
coniugata.
1.2 Classicazione delle anemie
Si dice che c un anemia quando in un maschio lemo-
globina inferiore a 13 g/dl e quando nella donna
inferiore a 11.5 g/dl. In seguito possibile classicare
lanemia come:
lieve Hb > 10 g/dl
moderata Hb = 8 - 10 g/dl
severa Hb < 8 g/dl
Questa classicazione non rispecchia sempre la gra-
vit fenotipica, poich molto importante la velocit
con la quale compare lanemia.
In generale la diretta conseguenza di una anemia
unalterazione del trasporto di ossigeno ai tessuti. Le
cause possono essere una diminuzione dei globuli ros-
si, unanomalia strutturale dellemoglobina e una di-
minuzione di 2,3DPG. In questo caso si instaura una
condizione di ipossia tissutale e lorganismo risponde
con vari adattamenti come:
aumento della ventilazione alveolare
aumento della portata cardiaca
redistribuzione del sangue
diminuzione dellanit dellemoglobina per los-
sigeno, in seguito alla diminuzione del pH cel-
lulare e dellaumento di 2,3DPG
stimolazione delleritropoiesi tramite EPO
1.2.1 Classicazione delle anemie ba-
sata sui meccanismi patogenici
1. Diminuita produzione di globuli rossi, in questo
caso pu essere dovuta da:
Capitolo 1. Anemie 3
Figura 1.2: Catene globiniche in rapporto allet dellindividuo
Figura 1.3: Sintesi del gruppo EME. In giallo rappresentato il mitocondrio, in bianco il citoplasma.
4 Capitolo 1. Anemie
distruzione o alterazione della funzione del-
le cellule staminali
distruzione dei precursori nel midollo (eri-
tropoiesi inecace)
difetto sintesi della globina o del gruppo
Eme (es. talassemie)
2. Aumentata distruzione di globuli rossi (anemie
emolitiche)
3. Eccessiva perdita di globuli rossi (emorragie acu-
te o croniche)
Per avere un primo orientamento posso utilizzare la
conta dei reticolociti: nel caso di aumentata distru-
zione o ridotta sopravvivenza di globuli rossi posso
avere segni di iperattivit del midollo con un aumen-
tato numero di reticolociti, cos come segni di emolisi
con aumentata LDH, aumentata bilirubina indiretta
e ridotta aptoglobina. In caso di difetto di produzione
di globuli rossi avr invece pochi reticolociti.
Indice reticolocitario RI = conta reticolocitaria(%)
* [ematocrito misurato / ematocrito normale]
1.2.2 Classicazione delle anemie ba-
sata sulle caratteristiche dei glo-
buli rossi
Questi dati vengono forniti dallesame emocromo. Pos-
sono esserci diverse anemie:
microcitiche ipocromiche MCV < 80
MCH < 27 pg
normocitiche normocromiche MCV 80-95
MCH > 26 pg
macrocitiche MCV > 95
Dove
MCV volume corpuscolare medio: valore normale
80-100 (1 =10
-15
l)
MCH contenuto di Hb corpuscolare medio : valore
normale 27-34 pg (1 pg =10
-12
g)
MCHC concentrazione di Hb corpuscolare media:
valore normale 31-37%
Si vede quindi come le caratteristiche morfologiche
che forniscono indizi eziologici comprendono le di-
mensioni dei globuli rossi (normociti, microciti o ma-
crociti), il grado di emoglobinizzazione che si riette
nel colore dei globuli rossi (normocromici o ipocro-
mici) e la forma. In genere le anemie microcitiche
ipocromiche sono causate da anomalie della sintesi
dellemoglobina, mentre le anemie macrocitiche sono
spesso provocate da anomalie che compromettono la
maturazione dei precursori eritroidi nel midollo osseo.
Anemie microcitiche ipocromiche
anemia sideropenica (molto frequente)
anemia sideroblastica
talassemie, alcune Hb-patie (molto frequenti)
carenza di rame
carenza di piridossina (vit. B6)
Anemie normocitiche normocromiche
anemie emolitiche acquisite
sferocitosi ereditaria
Hb-uria parossistica notturna
alcune Hb-patie
anemia aplastica
mielosostituzione
malattie croniche (molto frequenti)
Anemie macrocitiche
decit folati o vit B12, anemia megaloblastica
(pi frequente)
epatopatie
ipotiroidismo
alcuni casi di anemia aplastica
alcuni fasi di anemia emolitica
1.2.3 Segni clinici
Qualunque sia la causa, lanemia, quando sucien-
temente grave, conduce ad alcune caratteristiche cli-
niche: i pazienti appaiono pallidi, deboli e facilmente
aaticabili. La diminuzione del contenuto di ossigeno
nel sangue circolante porta a dispnea anche in se-
guito a sforzi di lieve entit. Lipossia pu causare
degenerazione grassa nel fegato, nel miocardio e nel
rene.
1.3 Anemie emolitiche
Si ha una ridotta sopravvivenza in circolo dei globuli
rossi a causa di anormalit:
intrinseche (decit enzimatici)
estrinseche (difetti della membrana eritrocita-
ria). In questo caso ci possono essere alterazioni
genetiche ereditarie (sferocitosi ereditaria, le-
lissocitosi ereditaria e la stomatocitosi eredita-
ria) o decit genetici acquisiti (emoglobinuria
parossistica notturna)
Capitolo 1. Anemie 5
Figura 1.4: Shunt degli esoso monofosfati.
In generale le anemie emolitiche sono caratterizzate
da una distruzione prematura dei globuli rossi. Que-
sto comporta un accumulo di prodotti di degrada-
zione derivati dallemoglobina e, in parallelo, a livel-
li elevati di eritropoietina, con conseguente aumento
compensatorio delleritropoiesi.
La distruzione dei globuli rossi ha luogo nei fagoci-
ti mononucleati, abbondanti nella milza, nel fegato
e nel midollo osseo, e questo fenomeno chiamato
emolisi extravascolare. Se lemolisi extravascolare
persistente, questa provoca iperplasia dei fagociti
e dunque vari livelli di splenomegalia ed ittero. Una
certa quantit di emoglobina sfugge comunque ai fa-
gociti, portando a una diminuzione dellaptoglobina
nel plasma, una globulina che lega lemoglobina libe-
ra e ne previene lescrezione nellurina.
Pu comunque esistere una situazione di anemia emo-
litica causata da danno meccanico, ssazione del com-
plemento, parassiti intracellulari o fattori esogeni tos-
sici, evento denito come emolisi intravascolare.
In questo caso lanemia si accompagna a emoglobine-
mia, emoglobinuria, emosiderinuria e ittero.
1.3.1 Enzimopatie della glicolisi anae-
robia
Le cause possono essere varie, ma la forma pi fre-
quente la carenza dellenzima piruvato chinasi PK
(90% dei casi), enzima necessario a trasformare in
fosfoenolpiruvato in piruvato. In questo caso si accu-
mulano metaboliti a monte della glicolisi (fosfoenol-
piruvato, 3PG, 2,3DPG) e si sviluppa una carenza di
ATP, causando una perdita di integrit della mem-
brana e una alterazione di ioni. Tutto ci porta alla
distruzione precoce del globulo rosso.
1.3.2 Decit degli enzimi dello shunt
degli esoso monofosfati
In questo caso lenzima carente il glucosio-6-fosfato
deidrogenasi (G6PDH), coinvolto nello shunt degli
esoso monofosfati visibile in gura 1.4. Questo decit
enzimatico causa una carenza di NADPH e glutatione
(GSH)
1
e quindi una minor protezione dallattacco di
sostanze ossidanti (farmaci, infezioni, fave
2
). Questa
carenza particolarmente frequente in zone colpite
dalla malaria, poich difende da questa infezione.
1.3.3 Sferocitosi ereditaria (SE)
Questa patologia ereditaria causata da un decit
intrinseco del citoscheletro della membrana dei glo-
buli rossi che li rende sferoidali, meno deformabili
e vulnerabili al sequestro splenico e alla distruzio-
ne. Il difetto del citoscheletro riduce la stabilit del
doppio strato lipidico, provocando la dispersione di
frammenti della membrana durante il ciclo vitale dei
globuli rossi, insieme a perdite di ioni K
+
e H
2
O.
La perdita di membrana rispetto al citoplasma ob-
bliga le cellule ad assumere il pi piccolo diametro
possibile per un certo volume, e quindi una forma
sferica. In questo caso lanemia di tipo leggermente
1
Il glutatione o GSH un tripeptide con propriet antiossi-
danti costituito da cisteina e glicina, legate da un normale le-
game peptidico, e glutammato che invece legato alla cisteina
con un legame peptidico atipico tra il gruppo carbossilico del-
la catena laterale del glutammato ed il gruppo amminico della
cisteina. Tale molecola un derivato della vitamina PP (acido
nicotinico) e funziona da cofattore ossido-riduttivo dellenzima
glutatione reduttasi (o GSR).
2
Il consumo di fave espone i soggetti aventi carenza di
G6PDH al rischio di crisi emolitiche per via della presen-
za, allinterno dei semi, di sostanze ossidanti come divicina
e convicina.
6 Capitolo 1. Anemie
Figura 1.5: Sferocitosi ereditaria (striscio periferico).
Si nota lanisocitosi e la presenza di numerosi sferociti
scuri e senza alone chiaro centrale.
microcitico ed ipocromico, sebbene spesso tendano
ad avere dimensioni eterogenee, condizione denita
come anisocitosi. Lipocromicit dovuta alla mag-
gior concentrazione corpuscolare media di emoglobi-
na, a causa della disidratazione dovuta alla perdita
di K
+
e H
2
O.
Struttura della membrana del globulo rosso
La membrana del globulo rosso, visibile in gura 1.6
notevolmente elastica a causa della sua stretta ade-
sione con il citoscheletro, in particolare grazie a due
classi di proteine del citoscheletro:
spectrina, corre parallelamente alla membrana
del globulo rosso ed formata da due catene
proteine transmembrana, tengono ancorate la
spectrina e la membrana lipidica
Un decit in una di queste proteine causa un difetto
di struttura del globulo rosso, come nel caso della
sferocitosi ereditaria (ittero emolitico costituzionale
o mal di Minkowsky-Chauard). Pu essere dovuta a
carenza di spectrina o, meno frequentemente, di una
proteina transmembrana.
1.3.4 Anemia falciforme
I globuli rossi nelladulto normale contengono preva-
lentemente HbA (
2

2
), insieme a piccoli quantitati-
vi di HbA
2
(
2

2
) ed emoglobina fetale HbF (
2

2
).
Nellanemia falciforme avviene una mutazione nel ge-
ne della -globina con una sostituzione dellacido glu-
tammico con valina in posizione 6. Questo causa una
forma anomala del globulo rosso e la risultante emo-
globina falciforme HbS, nonch una elevata tendenza
di adesione del globulo rosso ai vasi sanguigni. Se
deossigenate, le molecole di HbS vanno incontro a
polimerizzazione e si assemblano in lunghe bre nei
globuli rossi, producendo un eritrocita falciforme. Le
manifestazioni patologiche sono:
emolisi cronica
occlusioni microvascolari
danno tissutale
In condizioni di anemia falciforme alti valori di MCHC
favoriscono la falcizzazione, in quanto aumenta la
concentrazione di HbS e dunque aumenta la proba-
bilit che laggregazione e la polimerizzazione si veri-
chino in qualsiasi episodio di deossigenazione.
Come indicato sopra, i globuli rossi falcizzati espri-
mono livelli di molecole di adesione pi alti del nor-
male e appaiono adesive, aumentando in questo mo-
do la tendenza delle cellule falcizzate ad arrestarsi
nel microcircolo. Allanalisi di uno striscio periferi-
co si pu notare anisocitosi e la tendenza dei globuli
rossi ad avere forme strane, condizione denita come
poichilocitosi (vedi gura 1.7).
Caratteristiche cliniche
Lanemia falciforme provoca anemia emolitica di in-
tensit moderata (ematocrito 18-30%) associata a re-
ticolocitosi, iperbilirubinemia e alla presenza di cel-
lule falciformi.
1.3.5 Emoglobinuria parossistica not-
turna (EPN)
La EPN una malattia provocata da mutazioni ac-
quisite nel fosfatidilinositolo glican A (PIGA), un
enzima essenziale per la sintesi di alcune proteine
di supercie cellulare. Questa una anemia piutto-
sto rara ma interessante dal punto di vista didattico
poich lunica causata da un difetto intrinseco ac-
quisito dalla membrana cellulare. Oltre alle proteine
transmembrana, esistono delle proteine ancorate al-
la membrana cellulare tramite un legame covalente
a un fosfolipide specializzato chiamato glicosilfosfa-
tidilinositolo (GPI). NellEPN mancano tre proteine
Figura 1.6: Schematizzazione della membrana dei
globuli rossi.
Capitolo 1. Anemie 7
Figura 1.7: Anemia falciforme (striscio ematico).
Figura 1.8: Citometria a usso di sangue. In A
soggetto normale, in B paziente con EPN.
correlate al GPI, a causa delle mutazioni somatiche
che inattivano il PIGA, in particolare:
CD55, fattore accelerante il decadimento
CD59, inibitore di membrana della lisi reattiva,
potente inibitore della C3 convertasi che previe-
ne lattivazione spontanea della via alternativa
del complemento
proteina legante il C8
I globuli rossi privi di questi fattori sottostanno a
emolisi intravascolare, causata dal complesso C5b-C9
di attacco alla membrana. La tendenza dei globuli
rossi a lisarsi di notte dovuta alla lieve diminuzio-
ne del pH del sangue durante il sonno, che aumenta
lattivit del complemento. Bisogna comunque consi-
derare che la privazione di questi fattori correlati al
GPI rende anche le piastrine e i granulociti soggetti
in modo anomalo a lisi o a danno da complemento.
La diagnosi di EPN avviene mediante citometria a
usso, utile per identicare i globuli rossi privi delle
proteine correlate al GPI, come visibile in gura 1.8.
1.3.6 Anemia immunoemolitica
In questo caso lanemia causata da anticorpi che
si legano ai globuli rossi, provocandone la distruzio-
ne prematura. Lanemia immunoemolitica pu essere
classicata in base alle caratteristiche dellanticorpo:
da anticorpi caldi, di tipo IgG attivi a 37

C
da agglutinine fredde, anticorpi di tipo IgM at-
tivi sotto i 37

C
da emolisine fredde, anticorpi di tipo IgG attivi
sotto i 37

C
1.3.7 Anemia emolitica da traumi dei
globuli rossi
Questo tipo di anemia osservabile negli individui
con protesi valvolari cardiache e malattie microangio-
patiche. Lemolisi deriva da forze di taglio prodotte
da un usso ematico turbolento e anomali gradienti
pressori nelle valvole danneggiate.
1.4 Anemie da alterata produ-
zione di globuli rossi
Le anemie pi comuni e importanti associate allalte-
rata produzione di globuli rossi sono le talassemie e
quelle causate da carenze alimentari, seguite da quelle
legate a insucienza renale e inammazione cronica.
In generale possono essere:
microcitiche (MCV ridotto)
anemia sideropenica
anemia sideroblastica
talassemie
macrocitiche
decit acido folico
decit vit B12
normocitiche
inammazione cronica
Figura 1.9: Anemia emolitica microangiopatica
(striscio ematico).
8 Capitolo 1. Anemie
insucienza renale
epatopatia
mixedema
anemia aplastica
1.4.1 Talassemie
Le talassemie sono uno dei difetti genetici pi diusi
nella popolazione. In generale le sindromi talassemi-
che sono un gruppo eterogeneo di patologie causate
da mutazioni ereditarie che riducono la sintesi delle-
moglobina adulta HbA, dove il problema risiede nella
biosintesi di una catena globinica specica. In questo
caso viene prodotta meno emoglobina e, nel contem-
po, la globina ben prodotta si ritrova in eccesso e
libera nel globulo rosso. La presenza di una catena
globina libera rende la stessa soggetta a precipita-
zione, causando un danno della membrana e morte,
dunque una eritropoiesi inecace. La -talassemia
presente nel 15% degli americani neri, mentre la -
talassemia presente nel 15% delle popolazioni me-
diterranee. Come lanemia falciforme e altri comuni
disturbi ereditari dei globuli rossi, la loro prevalenza
sembra legata al fatto che i portatori eterozigoti sono
protetti contro la malaria.
-talassemia
Vi in questo caso un eccesso di catene che causa
emolisi, eritropoiesi inecace e danno della membra-
na. Oltre allanemia si presenta in questo caso una
splenomegalia a causa dellaumentata rimozione dei
globuli rossi. Lanemia causa unespansione del tes-
suto emopoietico comportando anomalie scheletriche.
Lelevata distruzione di globuli rossi causa inoltre un
sovraccarico di ferro e un deposito negli organi (emo-
siderosi).
I geni che codicano per le catene sono 4, quindi un
soggetto normale eredita 2 geni da ciascun genitore.
La mutazione pi frequente una delezione di uno o
pi geni e vi sono diverse possibilit:
/, portatore silente, non presenta anemia
n alterazioni di rilievo dei globuli rossi
/ o /, tratto -talassemico, mo-
desta anemia microcitica ipocromica
/, malattia dellemoglobina H o malattia
HbH, presenza di anemia emolitica, microcitica
ipocromica e formazione di tetrameri
/ , idrope fetale, morte del feto pochi
giorni dopo la nascita a causa della presenza
di emoglobina
4
, detta anche emoglobina di
Bart, formata da un tetramero di -globine e
fortemente ane per lossigeno.
-talassemia
La gravit clinica varia a causa delleterogeneit nelle
mutazioni che la causano, che possono essere classi-
cate in due categorie:

0
associate allassenza della sintesi della -
globina

+
caratterizzate dalla sintesi ridotta della -
globina
In generale la -talassemia pu essere di diversi tipi:
minor, in questo caso una -talassemia ete-
rozigote (
0
/,
+
/) ed il soggetto un por-
tatore sano. Presenta una lieve anemia micro-
citica ipocromica e un aumento dellemoglobi-
na HbA2 (3.5-6.5%). Bisogna porre attenzio-
ne nellunione di 2 portatori, poich si ha il
25% di concepimento di un soggetto omozigote
(talassemia major).
intermedia, genotipo variabile (
0
/
+
,
+
/
+
,
forme atipiche di
0
/,
+
/), ha un quadro
clinico e di laboratorio a met strada.
major, in questo caso una -talassemia omo-
zigote (
0
/
0
,
+
/
+
,
0
/
+
) e viene detta
anche morbo di Cooley. I pazienti manifesta-
no questa malattia gi da piccoli, grave anemia
con emolisi, epatosplenomegalia, ittero. Lelet-
troforesi rileva un elevata HbF. Leritropoiesi
inecace sopprime i livelli circolanti di epci-
dina, regolatore negativo dellassorbimento del
ferro. I bambini assumono un fenotipo simil-
mongoloide (o a scoiattolo) dovuto allespan-
sione del midollo osseo nelle ossa frontali e ma-
scellari. Gli stessi bambini necessitano di trasfu-
sioni, andando incontro a sovraccarico di ferro
e quindi danni al cuore.
1.4.2 Anemia sideropenica
Lanemia sideropenica, o da carenza di ferro, pro-
babilmente il pi frequente disturbo nutrizionale nel
mondo. I fattori alla base della carenza di ferro die-
riscono nelle diverse popolazioni e possono essere me-
glio considerati nel contesto del normale metabolismo
del ferro.
Il ferro
Il ferro ha la capacit di donare e ricevere elettroni,
passando da ferro ferrico Fe
3+
a ferro ferroso Fe
2+
.
Lo stesso componente di citocromi, importanti nel
metabolismo ossidativi, Hb e mioglobina, importan-
ti nel trasporto di ossigeno, e di molti altri enzimi,
importanti per la proliferazione cellulare. Si capisce
Capitolo 1. Anemie 9
quindi come una carenza di ferro abbia numerose con-
seguenze allinterno dellorganismo. Bisogna anche ri-
cordare come il ferro abbia capacit tossiche quando
presente libero nel torrente ematico: infatti capace
di produrre radicali liberi e, per questo motivo, circo-
la legato a particolari proteine, come la transferrina,
una proteina di trasporto caratterizzata da un guscio
proteico (apotransferrina) contenente allinterno gli
atomi di ferro (no a 4.500 per ogni molecola).
Il fabbisogno giornaliero di ferro pari a 1mg/die per
luomo adulto e 2mg/die per la donna in et fertile.
In totale la dotazione di ferro dellorganismo pa-
ri a 2-5 grammi, in quota 50 mg/kg nel maschio e
50 mg/kg nella femmina. Nellorganismo principal-
mente distribuito come ferro funzionale (emoglobina,
mioglobina, enzimi, in quota pari a 3 grammi), come
ferro di deposito (legato a ferritina e emosiderina nel
fegato, milza e midollo osseo, circa 2 grammi) e come
ferro di trasporto (in circolo legato alla transferrina,
inferiore al 1%).
In condizioni normali ogni giorno 1-2 mg die ferro
entrano e escono dal corpo, come visibile in gura
1.10. Il ferro alimentare viene assorbito dagli entero-
citi del duodeno (1-2 mg/die) e dunque circola nel
plasma legato alla transferrina. La maggior parte del
ferro viene incorporato nellHb nei precursori eritroi-
di e nei globuli rossi maturi.
Il 10-15% viene incorporato nelle cellule muscolari
(mioglobina) e in altri tessuti (in enzimi e citocro-
mi).
Il ferro viene immagazzinato nelle cellule parenchi-
mali del fegato e nei macrofagi del sistema reticolo-
endoteliale. Questi macrofagi provvedono a rendere
disponibile il ferro degradando lHb dei gr invecchia-
ti in modo che il ferro venga poi riciclato (legato alla
transferrina per riandare alle cellule a cui serve).
Tramite la dieta si introducono tipicamente 10-30
mg/die ma, come visto, vengono assorbiti circa il
10%. Il ferro eliminato quotidianamente pari a circa
0.6-1.6 mg/die, maggiore nella donna che nelluomo.
Ferritina
La ferritina una glicoproteina preposta alla mobiliz-
zazione del ferro. Il ferro mobilizzabile se richiesto:
aumentate perdite: sanguinamento tratto dige-
rente, emorragie
aumentate richieste: accrescimento, gravidanza
La ferritina ubiquitaria, ma presente soprattut-
to nel fegato, milza, midollo e la sua sintesi enfa-
tizzata nei processi inammatori. Poich la ferritina
plasmatica deriva in larga parte dalle riserve di fer-
ro dellorganismo, i suoi livelli correlano bene con le
riserve di ferro del corpo. Il ferro trivalente, e per
essere disponibile deve diventare bivalente.
Emosiderina
La ferritina intracellulare localizzata nel citosol e
nei lisosomi, nei quali gli involucri di ferritina parzial-
mente degradati si aggregano in granuli di emoside-
rina. Dunque lemosiderina un deposito pi stabile
e meno disponibile, formata da polimeri di ferritina e
presente soprattutto nei macrofagi del midollo osseo,
nella milza e nel fegato.
Epcidina
Lassorbimento del ferro regolato dallepcidina, un
piccolo peptide circolante sintetizzato e rilasciato dal
fegato in risposta allaumento dei livelli di ferro in-
traepatico. Lepcidina inibisce il trasferimento di fer-
ro dallenterocita al plasma legandosi alla ferroporti-
na.
3
Le alterazioni nellepcidina hanno un ruolo cen-
3
La ferroportina lunica proteina transmembrana cono-
sciuta per trasportare ferro dallinterno di un cellula al di
fuori di esso. La ferroportina stata ritrovata sulla super-
cie delle cellule che accumulano o trasportano il ferro, qua-
Figura 1.10: Assorbimento del ferro tramite dieta.
10 Capitolo 1. Anemie
trale nelle malattie che coinvolgono disturbi nel me-
tabolismo del ferro.
Cause di decit di ferro
Le cause possono essere molteplici:
1. Apporto inadeguato, come pu avvenire ad esem-
pio nei vegetariani o negli adolescenti a causa
del consumo di junk food, sebbene sia un caso
abbastanza raro.
2. Aumento del fabbisogno, come durante linfan-
zia, la gravidanza e lallattamento. Un bam-
bino in sviluppo triplica facilmente la propria
massa e dunque consuma forti quantit di fer-
ro. Poich il latte umano materno fornisce so-
lo circa 0.3 mg/l di ferro, avranno pi facilit
ad essere anemici i bambini alimentati tramite
allattamento materno.
3. Scarso assorbimento, come in caso di patologie
quali acloridia o sindrome di malassorbimento
o in altre situazioni, come le resezioni gastriche.
4. Perdita, acute o croniche.
Le cause di perdita di ferro sono:
DONNE
ipermenorrea 52%
Gravidanze 36%
Gastroduodenale (ulcera duodenale, gastro-
resezione, melena, K stomaco, ematemesi,
ernia iattale) 19%
Metrorragie 15%
Occulta 10%
Emorroidi/proctorragie 8%
Donazioni di sangue 5%
Intestinale (colite ulcerosa, polipi, k colon)
3%
Epistassi 1%
UOMINI
Gastroduodenale (ulcera duodenale, mele-
na, ematemesi, k stomaco, gastroresezio-
ne, varici esofago, ernia iattale) 60%
Donazioni di sangue 21%
Occulta 21%
Emorroidi / proctorragie 14%
Intestinale (k colon, colite ulcerosa) 9%
Ematuria 2%
Epistassi 1%
li enterociti nel duodeno, epatociti, macrofagi del sistema
reticolo-endoteliale e cellule placentari.
Conseguenze dellanemia sideropenica
Generali: astenia (dipende dalla rapidit della
anemizzazione)
Unghie: fragilit, desquamazione, strie longitu-
dinali, avvallamento a scodellina (coilonichia)
Lingua: atroa papille lingua (dolore/bruciore
spontanei o mangiando)
Bocca: assottigliamento mucosa cavo orale (bru-
ciore), stomatite angolare
Stomaco: gastrite atroca
Apparato genito-urinario: amenorrea
Sistema nervoso: nevralgie, disturbi uditivi, di-
sturbi psichici
Sistema immunitario: decit funzionale linfociti
T e neutroli (infezioni)
Endocrinologiche: aumento NE, calo conversio-
ne tirosina a triiodiotironina
Caratteristiche cliniche
I valori normali di un esame del sangue sono:
Hb 12-16 g/dL
sideremia
4
70-200 gr/100 ml, forte dierenza
fra uomini e donne
ferritina 20-200 gr/L, forte dierenza fra uo-
mini e donne
TIBC
5
(total iron binding capacity) 300 gr/100
ml
In caso di anemia sideropenica si ha:
Hb ridotta
Globuli rossi: microcitosi, ipocromia
iposideremia
ipoferritinemia
aumento transferrina libera
4
La sideremia esprime la quantit di ferro presente nel san-
gue che non legato allemoglobina, cio il cosiddetto ferro di
trasporto, legato alla transferrina.
5
Indica la percentuale di transferrina che ha legato il fer-
ro. Valori ridotti di TIBC indicano uno stato di sovraccarico
di ferro, mentre valori aumentati ne indicano una carenza: in
situazioni di carenza di ferro il nostro corpo si adoperer per
captarne il pi possibile, la transferrina sar meno satura, e la
Capacit Totale di Legare Ferro sar di conseguenza maggio-
re, viceversa in una situazione il cui il ferro nel corpo abbon-
da (sovraccarico) la TIBC diminuir per non favorire questo
sovraccarico.
Capitolo 1. Anemie 11
Figura 1.11: Anemia sideropenica.
aumento TIBC (total iron binding capacity)
riduzione depositi ferro nel midollo (allaspirato
midollare)
Spesso nellanemia sideropenica i globuli rossi ten-
dono ad avere dimensioni eterogenee (anisocitosi), e
tendono ad avere forme strane (poichilocitosi). Que-
ste condizioni sono visibili in gura 1.11
1.4.3 Anemia sideroblastica
In questo caso il motivo principale un decit en-
zimatico nella sintesi del gruppo eme, processo visto
in gura 1.3. Lanemia sideroblastica caratterizzata
dalla presenza nel midollo di eritroblasti, con deposi-
to di ferro nei mitocondri perinucleari (sideroblasti ad
anello). Possono insorgere anche in caso antagonismo
della VIT B6. In questo gruppo di anemie lorgani-
smo dispone del ferro necessario, ma non in grado
di incorporarlo nella molecola di emoglobina. La te-
rapia consiste nella somministrazione di piridossina,
o vitamina B6, che risulta utile in quelle forme dove
la mutazione dellenzima ALA-S2 permette di rispon-
dere a questo cofattore, ma tale anemia dicilmente
risponde ad altre terapie. Per contrastare laccumulo
di ferro, folati e chelanti risultano utili.
Si possono distinguere forme ereditarie ed acquisite
di anemia sideroblastica.
Forme ereditarie:
decit ALA-sintasi
decit copropornogeno-ossidasi
decit di protoporrinogeno III-ossidasi
decit di ferrochelatasi
Forme acquisite:
idiopatica
farmaci:
antagonisti Vit B6: isoniazide, L-dopa
tossine mitocondriali (cloramfenicolo)
meccanismo ignoto (azatioprina)
alcolismo
intossicazione da Pb
malattie mieloproliferative (mielobrosi, leu-
cemia)
malattie linfoproliferative (linfoma, mielo-
ma)
varie (TBC, AR, . . . )
1.4.4 Anemie nelle malattie infettive
e inammatorie croniche
Nelle malattie con ogosi cronica i globuli rossi ma-
turi circolanti vivono un po meno, spesso a causa
dei macrofagi iperattivi. Inoltre presente una ridot-
ta attivit da parte delleritrone, massa midollare in
dovere di produrre eritroblasti, probabilmente a col-
pa di determinate citochine inammatorie.
Le malattie croniche associate con questa forma di
anemia possono essere raggruppate in tre categorie:
infezioni microbiche croniche, quali osteomieli-
te, endocardite batterica e ascesso polmonare
malattie croniche del sistema immunitario, co-
me lartrite reumatoide e lenterite regionale
neoplasie, quali carcinomi del polmone, della
mammella e linfomi di Hodgkin.
Il ferro rimane bloccato dentro ai macrofagi, poich
alcune cellule del sistema immunitario, attivate dalla
ogosi, producono delle interleuchine che stimolano
i neutroli a produrre lattoferrina
6
che toglie il fer-
ro dalla transferrina e lo veicola nei macrofagi. Certi
mediatori dellinammazione, soprattutto IL-6, sti-
molano laumento della produzione epatica di epci-
dina, la quale inibisce la funzione della ferroportina
nei macrofagi e riduce il trasferimento di ferro dalle
riserve ai precursori eritroidi in sviluppo nel midollo
osseo.
Caratteristiche cliniche
Anemia lieve-moderata (Hb>8 g/dl), normo-
cromica normocitica
Bassa conta reticolocitaria (ipoproduzione di
globuli rossi)
Sideremia bassa (ferro trattenuto nelle cellule
reticolo-endoteliali)
6
La capacit della lattoferrina di legare lo ione ferrico
(Fe
3+
) due volte superiore alla transferrina.
12 Capitolo 1. Anemie
Saturazione transferrina ridotta (per calo del
ferro sierico), aumenta TIBC
Ferritina normale o (pi frequentemente) eleva-
ta (per sequestro del ferro nel sistema reticolo-
endoteliale e per aumento ferritina dovuta alla
malattia inammatoria)
1.4.5 Anemie megaloblastiche
Sono anemie caratterizzate da presenza di eritrobla-
sti anomali (megaloblasti) nel midollo e di macro-
ovalociti nel sangue periferico. La causa pi frequente
un difetto nella sintesi di DNA durante la matura-
zione dei blasti midollari, dovuta da una carenza di
vitamina B12 (anemia perniciosa) e da una carenza
di folati. La tappa bloccata in questo caso succes-
siva alla formazione di eritroblasti basoli, e questo
conferisce al prelevato in biopsia un colore bluastro
(midollo blu).
Anemia da carenza di vitamina B12
La causa risiede nel difetto di sintesi del DNA: in
questo caso la divisione della cellula rallentata ma
lo sviluppo del citoplasma progredisce normalmente.
Ne consegue la comparsa di megaloblasti e macro-
ovalociti nel sangue periferico.
I depositi di vit B12 nellorganismo sono 2 mg nel
fegato e 2 mg in altri organi. Mediante il circolo en-
teroepatico la quota di cobalamina eliminata con la
bile viene completamente recuperata mediante rias-
sorbimento con il fattore intrinseco.
La carenza pu svilupparsi in condizioni di:
apporto nutritivo decitario: molto raro, date
le scorte dellorganismo (5 mg), il modestissi-
mo fabbisogno giornaliero (1-2g), e la scarsa
eliminazione. Quindi carenza nutritiva solo in
dieta vegetariana per molti anni
malassorbimento: la causa pi comune, pu
avvenire a seguito di
gastrectomia
difetto fattore intrinseco
stasi intestinale (stenosi, diverticoli, ana-
stomosi, anse cieche, diabete, sclerodermia,
amiloidosi)
sprue tropicale, malattia celiaca, Whipple
anemia perniciosa: causata da una gastrite cro-
nica atroca con conseguente ipocloridria e ri-
dotta secrezione di fattore intrinseco. La cau-
sa della gastrite dovuta ad auto-anticorpi che
attaccano le cellule parietali.
Figura 1.12: Relazione tra vitamina B12 (Cbl - co-
balamina), acido tetraidrofolico (FH
4
) e sintesi del
DNA.
Anemia da carenza di acido folico
Lacido folico sintetizzato da diverse piante e batteri
ed contenuto soprattutto in frutta, verdura, fegato
crudo e lievito. Viene assorbito nel digiuno.
Depositi nellorganismo: 5-10 mg (di cui 5 mg nel
fegato, come 5-metil-THF).
Fabbisogno giornaliero nelladulto: 100-200 g.
Le cause di decit di acido folico sono:
insuciente apporto (dieta squilibrata): anzia-
ni, etilisti, dieta povera in vegetali
malassorbimento (sprue tropicale, enteropatia
da glutine)
aumentato fabbisogno, come nel caso di gravi-
danza, allattamento, infanzia, bambini prema-
turi, neoplasie, eritropoiesi aumentata (anemie
emolitiche croniche), disordini cronici esfoliativi
della cute
certi farmaci, come metatrexate (inibisce la THF-
reduttasi), antiepilettici (inibiscono le coniugasi
intestinali)
Importante ricordare come il decit di acido foli-
co si instaura pi rapidamente di quello di vit B12,
poich i depositi sono pi esigui e si esauriscono pi
rapidamente.
Lanemia megaloblastica provocata da una carenza
dellacido folico identica a quella che si riscontra
nella carenza di vitamina B12.
1.4.6 Anemia aplastica
In questo caso il problema midollare, poich riguar-
da le cellule staminali. Per questo motivo presen-
te una ridotta produzione di tutte le linee cellulari
(globuli rossi, bianchi e piastrine), condizione deni-
ta come pancitopenia. Questa condizione pu esse-
re congenita o acquisita durante la vita a causa di
Capitolo 1. Anemie 13
Figura 1.13: Fisiopatologia dellanemia aplastica. Le
cellule staminali danneggiate possono produrre una
progenie che esprime neo-antigeni che evocano una
reazione autoimmune, oppure possono dare origine a
un clone con ridotta capacit proliferativa.
particolari agenti tossici. Bisogna considerare che in
generale nella maggioranza dei pazienti si sospettano
i meccanismi autoimmuni e che la maggior parte dei
casi di cui nota leziologia fa seguito allesposizio-
ne a sostanze chimiche o farmaci. Le cause principali
sono:
idiopatica (circa il 65% dei casi), in cui non si
conoscono le cause e si suppone un meccanismo
immunomediato
farmaci, come chemioterapici (i quali hanno co-
me bersaglio il blocco della replicazione di cellu-
le ad alto turnover), agenti tossici con meccani-
smo dose-dipendente (cloramfenicolo, tiouraci-
le), agenti con meccanismo idiosincrasico (non
dose-dipendente) di ipersensibilit, che possono
agire anche a distanza di settimane o mesi
agenti chimici o tossine, come ad esempio il
benzene dei solventi organici
infezioni, come epatite, EBV, CMV, HZ, vari-
cella
altro, come gravidanza, timoma, irradiazioni
I casi di anemia plastica congenita invece sono:
1. anemia di Fanconi, nella quale mancano enzimi
di riparo del DNA. In questo caso lipofunzione
del midollo accompagnata da altre anomalie
congenite, come ipoplasia del rene e della milza,
alterazioni scheletriche quali assenza del pollice
e aplasia del radio, microftalmia, microcefalia,
sordit, decit di statura, ritardo mentale
2. aplastica familiare
3. discheratosi congenita
4. sindrome di Shwachman-Diamond
Patogenesi
La patogenesi dellaplasia midollare non completa-
mente nota ed probabile che vi siano pi meccani-
smi in grado di determinare linsorgenza della patolo-
gia. Due principali eziologie sono state ipotizzate, la
prima che prevede una soppressione immuno-mediata
estrinseca dei progenitori midollari e la seconda che
prevede una anomalia intrinseca delle cellule stami-
nali. Questi due meccanismi non sono mutuamente
esclusivi, poich le cellule staminali con alterazioni
genetiche potrebbero anche esprimere neo-antigeni
che potrebbero essere il bersaglio dellattacco delle
cellule T.
Capitolo 2
Sindromi da malassorbimento
In generale sarebbe bene non denire queste pato-
logie come sindromi da malassorbimento poich que-
sto termine si riferisce ad uno stato siopatologico e
non da alcuna informazione eziologica, dunque non
andrebbe utilizzato per la diagnosi nale. In mol-
ti casi di malassorbimento (ma non tutti) si ha la
presenza di steatorrea, ovvero un incremento nella
concentrazione dei grassi nelle feci superiore al 6%
dellassunzione mediante dieta.
Le sindromi da malassorbimento dovrebbero essere
sempre presenti nella diagnosi dierenziale per un ca-
so di diarrea, la quale frequentemente associata (o
una diretta conseguenza) dellassorbimento ridotto
di uno o pi macronutrienti.
Prima di parlare delle sindromi da malassorbimento
verranno di seguito presentati alcuni richiami di -
siologia, in modo da comprendere meglio i processi
patologici.
2.1 Fisiologia dellassorbimento
Per assorbimento intendiamo la rimozione di una so-
stanza dal lume intestinale e il suo trasporto attra-
verso i uidi intercellulari della sottomucosa no al
sangue. Il nostro intestino ha una capacit di assor-
bimento enorme, basta pensare al peso di alimenti
solidi e al volume di liquidi con cui viene in contatto
ogni giorno in rapporto alla quantit di feci espulse.
Questo reso possibile dallenorme supercie da cui
caratterizzato lintestino: lintestino tenue ha infatti
una supercie pari a circa 3,3 m
2
, aumentata poi di
oltre 600 volte grazie ai villi e microvilli.
Le cellule epiteliali dellintestino sono gli enterociti, i
quali hanno un ciclo vitale pari a poco meno di 2 gior-
ni. In profondit delle cripte di Galeazzi-Lieberkuhn
sono presenti le cellule in divisione mitotica e non
ancora dierenziate.
2.1.1 Fasi della digestione
Fase endoluminale
In questa fase avviene la digestione dei cibi, inseriti
nel canale digerente. I cibi vengono frammentati e ne
vengono modicate le caratteristiche chimico-siche
grazie allintervento di enzimi digestivi, sali biliari e
dalla motilit intestinale.
Fase cellulare
In questa fase avviene lassorbimento dei prodotti
della digestione da parte delle cellule, principalmente
dalle cellule dellintestino tenue. In particolare lileo
importante per lassorbimento di vitamina B12 e
sali biliari, il duodeno importante per lequilibrio
osmotico e per la digestione, il digiuno la sezione
pi importante per lassorbimento. Tutto il tenue
preposto allassorbimento dei peptidi.
Fase di distribuzione
In questa fase avviene il trasporto dei nutrienti at-
traverso i vasi linfatici e sanguigni dellintestino no
al sistema linfatico e portale.
2.1.2 Trasporto e assorbimento
Il trasporto pu essere di 3 diversi tipi:
Trasporto attivo viene utilizzato un carrier e av-
viene contro gradiente di concentrazione, dun-
que richiede energia.
Assorbimento passivo avviene secondo gradiente
per diusione, dunque non usa energia e non
ha necessit di un carrier.
Trasporto facilitato avviene secondo gradiente, quin-
di senza utilizzare energia, ma richiede la pre-
senza di un carrier.
Endocitosi minimo nelladulto.
2.1.3 Assorbimento dei carboidrati
I carboidrati sono assorbiti solo nel piccolo intestino
ed unicamente nella forma di monosaccaridi. An-
ch avvenga lassorbimento necessaria una fase di
digestione ad opera degli enzimi pancreatici e degli
14
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 15
enzimi prodotti dagli enterociti. Gli enzimi necessa-
ri per la digestione e lassorbimento dei carboidrati
sono visibili in tabella 2.1.
Principali carboidrati alimentari
I principali carboidrati alimentari sono:
Polisaccaridi come lamido (60% dei carboidrati to-
tali, presente in mais, riso, patate e grano).
Disaccaridi come il maltosio (mais, riso, patate, gra-
no), saccarosio (30%, presente nello zucchero
di canna o di barbabietola) e lattosio (10%,
presente nel latte).
Monosaccaridi come glucosio (presente in mais, ri-
so, patate, grano, zucchero di canna e barba-
bietola e latte), fruttosio (zucchero di canna o
di barbabietola) e galattosio (latte).
Lassorbimento dei principali carboidrati visibile
in gura 2.1. Il malassorbimento del lattosio lu-
nico tipo di malassorbimento legato ai carboidrati
clinicamente rilevante.
Assorbimento del glucosio
Lassorbimento del glucosio avviene in 2 dierenti
tappe:
fase 1. Il glucosio sul versante luminale trova
un co-trasportatore glucosio-sodio che consuma
energia a causa della pompa sodio-potassio per
immettere poi il sodio nel torrente ematico.
fase 2. Il glucosio passa la membrana basolate-
rale per immettersi nel torrente ematico. Non
consuma energia e avviene secondo un traspor-
to facilitato mediato da speciche proteine de-
nominate GLUT.
Figura 2.1: Schema di assorbimento dei principali
carboidrati alimentari.
2.1.4 Assorbimento delle proteine
Le proteine richiedono numerose elaborazioni per es-
sere assorbite come amminoacidi. Allinterno dello
stomaco agisce la pepsina, il cui rilascio viene stimo-
lato dalla distensione dello stomaco. Arrivando nella
prima parte del lume dellintestino tenue incontrano
gli enzimi prodotti dal pancreas (tripsina e chimo-
tripsina) e peptidasi prodotte dagli enterociti dellor-
letto a spazzola (esopeptidasi ed endopeptidasi) che
spezzano i segmenti peptidici in oligopeptidi, dipep-
tidi e amminoacidi. Allinterno della cellula mucosa
oligopeptidasi spezzano le rimanenti parti in ammi-
noacidi.
Le proteine sono poi assorbite mediante sistemi di
trasporto dierenti a seconda se si trovino come sin-
goli amminoacidi, come dipeptidi o tripeptidi. An-
che i singoli amminoacidi sono assorbiti con mecca-
nismi diversi, a seconda della loro anit con lac-
qua. Alterazioni nellassorbimento di proteine o am-
minoacidi sono osservabili raramente in clinica, an-
che in caso di estesa inammazione a carico dellin-
testino. Le tre principali patologie genetiche legate al
malassorbimento delle proteine sono:
decienza di enterochinasi, impedisce la conver-
sione di tripsinogeno in tripsina ed associata
con diarrea, ritardo della crescita e ipoprotei-
nemia;
sindrome di Hartnum, decit nel trasporto di
aminoacidi neutri, caratterizzata da sintomi neu-
ropsichiatrici;
cistinuria, decit nel trasporto di aminoacidi di-
basici, associata con calcoli renali e pancreatite
cronica.
2.1.5 Assorbimento dei grassi
I grassi arrivano allo stomaco dove vengono emul-
sionati in piccole gocce. Arrivando poi nel duodeno,
stimolano la produzione di secretina (la quale stimola
il pancreas a produrre lipasi) e colecistochinina (che
stimola la colecisti a immettere nel duodeno la bi-
le). La lipasi si attacca ai trigliceridi e li scinde in
monogliceridi e acidi grassi, aiutata dalla colipasi, la
quale la difende dallazione dei sali biliari. Prodotti
i monogliceridi, questi non riescono ad attraversare
la membrana luminale degli enterociti e vengono in-
trappolati in micelle di sali biliari.
Si vede quindi come siano presenti 3 fasi: una fase
digestiva o intraluminale, una fase di assorbimento
e una fase di post-assorbimento o di trasporto (vedi
gura 2.2).
Sali biliari
I sali biliari vengono prodotti a partire da acidi bilia-
ri, in particolare acido colico e acido chenodesossico-
16 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
Figura 2.2: Rappresentazione schematica della
digestione e assorbimento dei lipidi.
lico sintetizzati dal fegato in quota pari a 400 mg al
giorno. Vengono poi coniugati con glicina e taurina,
formando cos i sali biliari. Questa coniugazione ne-
cessaria poich verrebbero altrimenti completamente
persi con le feci. Allarrivo del bolo alimentare, la co-
lecistochinina stimola la secrezione di bile allinterno
del duodeno, e dunque consente ai sali biliari di for-
mare micelle intorno agli acidi grassi e a vitamine
liposolubili (A, D, E, K). I sali biliari sono secreti
in quota pari a 16 grammi allinterno del duodeno,
e rendono pi eciente la lipasi, spostando il pH ot-
timale di questo enzima da 8,5 a 6,5. Una seconda
funzione dei sali biliari quella di promuovere il us-
so biliare.
Una piccola quantit di sali biliari viene perso nel-
le feci, mentre quasi tutti attraverso il circolo ente-
roepatico tornano al fegato, consentendo a questo di
sintetizzare solo una piccola parte. I sali biliari sono
principalmente assorbiti da un trasporto attivo, di-
pendente dalla concentrazione di ioni sodio, a livello
dellileo. Il circolo enteroepatico dei sali biliari visi-
bile in gura 2.3. Il pool dei sali biliari circola attra-
verso il sistema enteroepatico approssimativamente 2
volte a pasto (o 6 volte nel corso della giornata).
2.2 Classicazione
Il malassorbimento si presenta di solito come diarrea
cronica ed caratterizzato da insuciente assorbi-
mento di grassi, vitamine liposolubili e non, proteine,
Figura 2.3: Rappresentazione schematica del circolo
enteroepatico per i sali biliari.
carboidrati, elettroliti, sali minerali e acqua. Altri se-
gni clinici possono accompagnare il malassorbimento,
come calo ponderale, anoressia, meteorismo, atulen-
za, dolore addominale e diminuzione della massa mu-
scolare. Sebbene lassorbimento sia un processo che
vede coinvolto sia il piccolo intestino che il grande
intestino, le sostanze nutritive sono principalmente
assorbite nel piccolo intestino, quindi una sindrome
da malassorbimento si pu quasi sempre associare con
una patologia a carico del piccolo intestino. I test dia-
gnostici pi comuni per identicare le sindromi da
malassorbimento sono il test D-xylosio, lo Schilling
Test e la biopsia della mucosa duodenale.
Solitamente questa patologia ha origine da disturbi
durante almeno una delle quattro fasi dellassorbi-
mento delle sostanze nutritive, sebbene solitamente
vi il contributo di pi fasi:
1. digestione endoluminale, in cui si scindono pro-
teine, carboidrati e grassi formando molecole
assimilabili;
2. digestione terminale, per azione degli enzimi
presenti sullorletto a spazzola della mucosa del-
lintestino tenue;
Tabella 2.1: Digestione e assorbimento dei carboidrati.
Enzima Sede di produzione Sede di maggior attivit Azione
Ptialina Ghiandole salivari Orofaringe e stomaco a pH 5 Scissione legami 1,4 glicosidici
Amilasi pancreatica Pancreas Duodeno e digiuno prossimale Scissione legami 1,4 glicosidici
Isomaltasi Enterociti Digiuno e ileo prossimale Scissione legami e glicosidici
Invertasi Enterociti Digiuno e ileo Scissione legami e glicosidici
Maltasi II Enterociti Digiuno e ileo Scissione legami glicosidici
Maltasi III Enterociti Digiuno e ileo prossimale Scissione legami glicosidici
Trealasi Enterociti Digiuno Scissione legami 1-1 glicosidici
Lattasi Enterociti Duodeno e digiuno prossimale Scissione legami glicosidici
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 17
3. trasporto transepiteliale, in cui i nutrienti ven-
gono prima trasportati attraverso lepitelio del-
lintestino tenue e successivamente trasformati;
4. trasporto linfatico dei lipidi assorbiti.
Tra le patologie conseguenti ad un malassorbimen-
to possiamo ricordare anemia e mucosite dovute a
decit di piridossina, folati o vitamina B12; sangui-
namento dovuto a decit di vitamina K; osteopenia e
tetania dovute a decit di calcio, magnesio o vitamina
D; neuropatia periferica dovuta a decit di vitamina
A o B12; numerosi altri disturbi endocrini e cuta-
nei. In generale una sindrome da malassorbimento si
verica quando viene superata la riserva anatomo-
funzionale dellintestino tenue, quindi si comprende
come debba essere coinvolta una grossa estensione
dellintestino per produrre segni clinici.
Il malassorbimento pu essere classicato in vari mo-
di:
Malassorbimento primario, difettoso attraver-
samento della parete intestinale da parte dei
prodotti della normale digestione. In questo ca-
so i difetti sono solitamente congeniti e riguar-
dano il trasporto epiteliale nellintestino tenue.
Malassorbimento secondario a difetto di dige-
stione. In questo caso presente una riduzio-
ne della supercie di assorbimento, come ad
esempio nella sindrome dellintestino corto. Pu
essere seguente patologie a carico di:
stomaco (gastrectomia)
fegato (cirrosi)
vie biliari (ostruzione)
pancreas (pancreatite cronica)
intestino
Il malassorbimento non sempre una condizione in
cui tutti i macronutrienti sono decitari, infatti si
pu parlare di malassorbimento parziale quando
solo alcuni dei macronutrienti non vengono assorbi-
ti, come nel caso del decit di disaccaridasi, mentre
si parla di malassorbimento globale quando tutte
le sostanze risentono dellalterazione ai processi dige-
stivi. Alcuni esempi di malassorbimento parziale sono
visibili in tabella 2.2.
Billroth II
La Billroth II una gastrectomia durante la quale si
procede alla rimozione del piloro e del duodeno. La-
nastomosi avviene tra la grande curvatura gastrica
e la prima porzione dellintestino tenue, dunque non
si mantiene il transito duodenale (vedi gura 2.4), il
che riduce la secrezione di secretina e colecistochini-
na, dunque di conseguenza si riducono le secrezioni
Figura 2.4: Billroth II, operazione chirurgica.
di bile e succo pancreatico. Il rapido svuotamento
gastrico implica un minor contatto tra enzimi dige-
stivi e bolo alimentare, contribuendo allinsorgenza
della sindrome da malassorbimento. Bisogna anche
considerare che la stasi del contenuto intestinale nel
duodeno rappresenta un terreno ideale per la proli-
ferazione batterica e mette dunque lintero intestino
tenue a rischio di contaminazione.
Sindrome dellintestino corto
Per Sindrome dellintestino corto si intende una sin-
drome da malassorbimento che nasce in seguito ad
unoperazione chirurgica (una resezione estesa di una
parte dellintestino). I sintomi e i segni clinici comuni
sono diarrea, dolore addominale e perdita di peso. Le
cause pi comuni che portano alloperazione chirur-
gica e quindi generano tale patologia sono una de-
generazione del morbo di Crohn, forme di neoplasie,
volvolo, enterite attinica, malattie vascolari, bypass
digiuno-ileale per grave obesit e piccoli eventi trau-
matici.
Da sottolineare limportanza della sede: la pato-
logia infatti pi grave quando sono asportate la
valvola ileo-cecale o la parte distale dellileo, sede di
assorbimento della vitamina B12.
2.2.1 Classicazione in base alla fase
digestiva
Fase luminale
idrolisi del substrato
decit enzimi digestivi (es. pancreatite cro-
nica)
inattivazione enzimi digestivi (sindome di
Zollinger-Ellison)
18 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
Tabella 2.2: Sindromi da malassorbimento parziale.
Macronutrienti coinvolti Causa
Solo certi carboidrati Decit lattasi
Decit saccarasi
Lipidi, vitamine liposolubili e vitamina B12 Stasi biliare
Farmaci
Lesioni dellileo terminale
Colonizzazione batterica del tenue
Lipidi, proteine, glucidi complessi e vitamine liposolubili Insucienza pancreas esocrino
alterazione rilascio enzimi (post bilroth II)
solubilizzazione dei grassi:
riduzione sintesi sali biliari (cirrosi)
alterazioni secrezione sali biliari (colestasi
cronica)
deconiugazione sali biliari (contaminazio-
ne batterica tenue)
aumentata perdita sali biliari (resezione
ileale)
calo disponibilit specici nutrienti nel lume:
calo acidit gastrica (decit vit b12: ga-
strite atroca)
riduzione fattore intrinseco (decit vit b12:
anemia perniciosa)
consumo nutrienti dai batteri (contamina-
zione batterica)
Fase mucosa
idrolisi dellorletto a spazzola
decit congenito disaccaridasi (es. isomal-
tasi)
decit acquisito disaccaridasi (es. lattasi)
trasporto epiteliale:
difetti di trasporto specici nutrienti
difetti di trasporto globale (es. malattia
celiaca)
Fase del trasporto
alterazioni degli enterociti (abetalipoproteine-
mia, mancanza di Apo-B100)
alterazioni linfatiche (linfangectasia intestinale)
2.2.2 Classicazione causale
1. Alterazioni funzionali, per decit di enzimi del-
lorletto a spazzola o decit di sali biliari
2. Alterazioni della mucosa come nella malattia
celiaca, sprute tropicale, Whipple, digiunoileite
ulcerativa, enterite eosinola
3. Alterazioni della parete per linfomi, Crohn, re-
sezione e bypass intestinale, enterite da radia-
zioni
4. Agenti biologici, nella sindrome da contamina-
zione batterica, Whipple, parassitosi, tbc inte-
stinale, enteriti virali
5. Alterazioni circolatorie, nella ischemia mesen-
terica, SC congestizio, ipertensione portale, pe-
ricardite costrittiva, ostruzioni linfatiche
6. Meccanismi multifattoriali, per farmaci, malat-
tie del collagene o malattie endogrine
2.3 Sindromi da malassorbimen-
to parziale
2.3.1 Decit lattasi
Il lattosio non digerito rimane nel lume e richiama
acqua (potere osmotico) che causa diarrea. Inoltre il
lattosio viene ad essere fermentato dai batteri pro-
ducendo gas e quindi le manifestazioni cliniche riferi-
te dal paziente quali meteorismo, atulenza e dolore
addominale.
2.3.2 Stasi biliare
Patologie che impediscono il deusso dei sali biliari
1
sono chiamate colestatiche e possono riguardare:
vie intraepatiche (cirrosi biliare primitiva): ad
esempio malattia auto-immune in cui anticor-
pi anti-mitocondrio causano la distruzione dei
piccoli dotti biliari
1
Ci si verica se lostacolo al deusso biliare parziale,
perch se totale si ha una grave insucienza epatica.
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 19
extraepatiche (cirrosi biliare secondaria): calco-
li del coledoco, stenosi post-operatorie, malfor-
mazioni congenite e brosi cistica.
Un malassorbimento della componente liposolubile
causa:
Steatorrea: feci grasse
Calo ponderale: perdita dellintroito calorico dei
grassi
Decit assorbimento vitamina A: emeralopia,
xeroftalmia, cheratomalacia e ipercheratosi dei
follicoli piliferi
Decit assorbimento vitamina D: deplezione del
calcio allinterno delle ossa con rachitismo e osteo-
malacia
Decit assorbimento vitamina K: alterazione del-
la coagulazione
Decit assorbimento vitamina E: minor potere
anti-ossidante
Test diagnostici per evidenziare malassorbimento di
grassi:
Colorazione delle feci con Sudan III
Dosaggio ematico della pro-vitamina A
Valutazione del tempo di protrombina
Dosaggio ematico fosfatasi alcalina (di solito
aumentato nelle condizioni di ipocalcemia)
2.3.3 Farmaci
Alcuni farmaci legano i Sali biliari trasportandoli nel-
le feci, come la Colestiramina.
2.3.4 Lesioni dellileo terminale
La malattia che pi spesso coinvolge lileo terminale
il morbo di Crohn, una patologia inammatoria che
pu interessare solo lileo (30%), solo il colon (30%) o
entrambi (40%) e che causa la ogosi discontinua (a
chiazze) ma di tutto lo spessore della parete intesti-
nale. Pu dar luogo alla formazione di ulcere, ascessi
oppure di stenosi. Nel contesto delle SDR da malas-
sorbimento ostacola il riassorbimento di Sali biliari,
lipidi, vitamine liposolubili e della vitamina B12.
2.3.5 Colonizzazione batterica del te-
nue o SDR del tenue contamina-
to
In condizioni siologiche lintestino tenue ospita un
signicativo numero di batteri ma la peristalsi, lo
strato mucoso, il sistema immunitario e fattori bat-
tericidi (succhi gastrici) ostacolano la loro prolifera-
zione e la possibilit di creare una infezione. La pro-
liferazione eccessiva di questi batteri conseguente a
molti fattori concaucasli diversi:
atroa gastrica con perdita della secrezione aci-
da dello stomaco, quindi minor azione batteri-
cida
formazione di diverticoli intestinali che rappre-
sentano un habitat ideali per i batteri
immunodecenza
interventi chirurgici (Billroth II)
Alterazione motilit intestinale (diabete, slero-
dermia, farmaci antidepressivi)
Stenosi ed ostruzioni (morbo di Crohn)
Fistole
I batteri fanno 3 tipi di danno, schema visibile in
gura 2.5:
legano la vitamina B12
producono proteasi che alterano il fattore in-
trinseco e proteine che devono essere assorbite
rendendo dicile il transito della membrana lu-
minale; inoltre alterano gli enzimi prodotti dal
pancreas.
deconiugano i Sali biliari trasformandoli in aci-
di biliari che non formano micelle e danneggia-
no lorletto a spazzola; quindi malassorbimento
della frazione liposolubile e vitamina B12.
Figura 2.5: Danno causato da una sovraccresita
batterica.
20 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
2.3.6 Insucienza del pancreas esocri-
no
In questo caso il decit del pancreas esocrino com-
porta una compromissione nellassorbimento di lipi-
di, proteine, carboidrati complessi e vitamine liposo-
lubili. Anch si abbia una eettiva insucienza del
pancreas esocrino deve essere perso circa il 80-90%
di parenchima pancreatico. Si possono distinguere
insucienza:
1. primaria
pancreatiti croniche, condizioni inamma-
torie in cui il parenchima pancreatico sano
viene ad essere sostituito da un tessuto -
broso, cicatriziale. Nel 40% dei casi non si
arriva a capire la causa della pancreatite
cronica, quando le cause sono invece note
queste sono abuso di alcool, calcoli biliari,
brosi cistica
tumore pancreatico, le cellule tumorali so-
stituiscono il tessuto sano e la massa neo-
plastica va a comprimere sino ad ostruire
i dotti pancreatici
resezioni, ad esempio in seguito a tumori
o pancreatiti
mucoviscidosi
2. secondaria
sindrome di Zollinger-Ellison, dovuta a dei
tumori a cellule G, spesso situati nel pan-
creas, producenti un eccesso di gastrina,
la quale va a stimolare la secrezione acida
gastrica. Leccesso di acidit gastrica va a
ridurre lattivit degli enzimi pancreatici.
rapido svuotamento dello stomaco, come
in seguito a interventi di piloro plastica,
diminuita tenuta del piloro o in generale
in seguito ad uno svuotamento troppo ve-
loce. In questo caso avviene una diluizione
degli enzimi pancreatici
gastrectomia sub-totale, in cui viene ri-
mossa una parte dello stomaco e cala la
secrezione di HCl. Questo comporta la ri-
manenza di proteine non digerite dentro al
lume duodenale, le quali sono un terreno
favorevole per lo sviluppo di batteri
Le conseguenze di una insucienza pancreatica eso-
crina vedono un decit di lipasi pancreatica e con-
seguentemente una maldigestione dei grassi, un de-
cit di amilasi pancreatica che causa una maldige-
stione di carboidrati, e un decit di tripsinogeno e
chimotripsinogeno e quindi una maldigestione delle
proteine.
2.4 Sindromi da malassorbimen-
to globale
2.4.1 Malattia Celiaca
Viene chiamata anche enteropatia da glutine o sprue
non tropicale. In questa patologia esiste una predi-
sposizione genetica di tipo immunologico. Le perso-
ne aette, se ingeriscono glutine, sviluppano delle le-
sioni anche gravi generalizzati nella mucosa dellin-
testino tenue, le quali comportano un malassorbi-
mento globale. I cambiamenti istopatologici a cari-
co della mucosa intestinale hanno una distribuzione
prossimo-distale solitamente proporzionale alla gravi-
t della patologia, probabilmente a causa dellesposi-
zione della mucosa al glutine alimentare. La gravit
dei sintomi spesso collegata allestensione di questi
cambiamenti istopatologici.
Glutine
Il glutine un complesso di proteine contenuto in
alcuni cereali come frumento, orzo, segale e avena.
Sciogliendo il glutine con etanolo al 70% si ottiene:
glutenine, proteine ad alto peso molecolare
gliadine, proteine a medio-basso peso moleco-
lare, ve ne sono varie e sono tutte dannose, in
particolare quelle molto ricche di glutammina e
prolina
A livello istologico tipica la visualizzazione in ga-
stroscopia di lesioni intestinali: vi saranno dei villi
intestinali accorciati e tozzi, un allungamento delle
cripte del Lieberkuhn e un aumento di linfociti in-
traepiteliali.
La malattia celiaca pu essere classicata secondo
Marsh osservando nel preparato:
Figura 2.6: A sinistra visibile la biopsia di una mu-
cosa sana, mentre a destra si notano le caratteristiche
della malattia celiaca.
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 21
inltrato linfocitico intraepiteliale
iperplasia criptica
atroa villosa, che pu essere lieve (IIIA), mo-
derata (IIIB) o severa (IIIC)
atroa villosa totale e ipoplasia criptica
La diusione in aumento in Europa, in particolare
in Italia c un dato di 1:150.
Fisiopatologia
Vi sono 3 diverse ipotesi:
ipotesi tossica, mancanza di una peptidasi che
serve a idrolizzare il glutine, causando danno
alla mucosa
ipotesi immunologica, attualmente quella rico-
nosciuta, dove i linfociti T causano un danno
alla mucosa. I motivi per laccreditamento di
questa ipotesi sono:
Familiarit
Associazione con HLA DQ2 (o DQ8)
Associazione con malattie autoimmuni
ipotesi virale, in cui una porzione della gliadi-
na si pensa avere analogie strutturali con una
proteina delladenovirus intestinale tipo 12
La gliadina che viene ingerita pu passare oltre la
barriera degli enterociti o attraversando una cellu-
la o passando nellinterstizio, come visibile in gura
2.7. Una volta arrivata nella lamina propria attiva la
trans-glutaminasi che la modica, e viene riconosciu-
ta da cellule APC. Questo comporta lattivazione di
linfociti T della lamina propria che danneggiano gli
enterociti mandandoli in apoptosi. Attivano i linfoci-
ti B, i quali producono INF, IL-2, TNF e anticorpi
anti-gliadina
2
causando danno cellulare.
Manifestazioni cliniche
I segni clinici sono vari, spesso simili a quelli classici
del malassorbimento, mentre in altri pazienti preval-
gono sintomi non intestinali. Possono essere:
diarrea
calo ponderale
meteorismo
dolore addominale
astenia
2
Il dosaggio di questi anticorpi a livello ematico consente la
diagnosi di celiachia.
Figura 2.7: Immunoreazione alla gliadina.
edemi
anemia
alterazioni mestruali
La diversit dei segni clinici potrebbe essere imputata
alla diversit di danno della mucosa intestinale.
Le possibili complicanze sono:
aumento rischio delle neoplasie, come linfomi
dellintestino o adenocarcinomi
digiuno-ileite ulcerativa, molto rara, o altre ul-
cere croniche
atroa della milza
Terapia
Lunica terapia per la malattia celiaca una dieta
molto ristretta. I cereali di cui permesso il consu-
mo sono mais, riso, grano saraceno, patate, castagne,
miglio e legumi, mentre sono vietati orzo, frumento,
segale, avena, cuscus, kamut, crusca, farro. In genera-
le i soggetti aetti devono stare attenti a condimenti
gi pronti, salse e stuzzichini.
La dieta curativa nei confronti della mucosa, che
dopo un paio di mesi si rigenera.
2.4.2 Sprue tropicale
Questa assomiglia molto alla malattia celiaca (che
infatti veniva denita sprue non tropicale) ma ha
22 Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento
Figura 2.8: Preparato istologico nella malattia di
Whipple.
una base infettiva e colpisce regioni tropicali e sub-
tropicali. Lipotesi dellorigine infettiva vedono la con-
taminazione da enterobatteri (Klebsiella Pn, Entero-
bacter Cloacae) che in seguito alladesione alla muco-
sa intestinale provvedono alla liberazione di entero-
tossine citotossiche. Questo comporta danni a carico
della parete intestinale, che presenter villi appiattiti,
ipertroa delle cripte e un inltrato linfomonocitario
nella lamina propria. Al contrario della malattia ce-
liaca che tende a colpire le prime parti dellintestino
(in particolare duodeno, digiuno), la sprue tropicale
colpisce anche le parti terminali.
2.4.3 Malattia di Whipple
Questa patologia dovuta ad un batterio gram+ af-
ne gli actinomiceti chiamato Tropherima whipplei.
Tende a colpire maschi caucasici sopra i 40 anni e
comporta un edema della mucosa, un rigonamen-
to e accorciamento dei villi, una intensa inltrazione
di macrofagi nella lamina propria, con aspetto schiu-
moso, carichi di materiale PAS+ (batteri e loro fram-
menti). La distorsione dei villi causa un alterata cir-
colazione linfatica e una dilatazione dei vasi linfatici.
La patologia colpisce lintero organismo ed asso-
ciata a diarrea, steatorrea, perdita di peso, problemi
cardiaci e del SNC. Prima che venisse identicata la
presenza di T. whipplei come agente causale grazie
alla PCR, la diagnosi veniva eettuata mediante los-
servazione di macrofagi PAS+ nel piccolo intestino,
come visibile in gura 2.9.
2.4.4 Enterite da radiazioni
Le radiazioni vanno a danneggiare tutte le cellule ad
alto turnover, quindi facilmente anche le cellule in-
testinali. Le radiazioni possono provenire da raggi X
usati per terapia di neoplasie addominali e pelviche.
Queste radiazioni inibiscono la proliferazione cellula-
re e quindi portano allatroa della mucosa. In breve
tempo dopo le radiazioni si hanno dolori addominali
o diarrea, sintomi precoci, mentre nelle fasi avanzate
sono anche presenti ulcerazioni, brosi e stenosi. Le
persone aette da tumore che necessitano di radio-
terapia nella zona del ventre sono quindi a rischio.
Questo pu includere le persone con cancro cervica-
le, uterino, o rettale. Se il danno dura solo per un
breve periodo si parla di enterite acuta da radiazioni,
mentre se il danno provoca linammazione duratura
nellintestino si parla di enterite da radiazioni cro-
nica. I sintomi pi comuni sono, anoressia, diarrea,
nausea, vomito e perdita di peso.
2.4.5 TBC intestinale
La tubercolosi intestinale una forma di tubercolosi,
uninfezione da Mycobacterium tuberculosis (o bacil-
lo di Koch) a danno solitamente del tratto intestinale
del colon discendente o nel sigma ma pu estendersi
a tutto il colon no alla zona ileocecale. I micobatteri
penetrano allinterno dei vari livelli del intestino cras-
so e vi si insidiano creando un manicotto intorno ad
esso che ne ostruisce la motilit e ne crea atonia. Ne
consegue una deformazione di tutto il colon tendente
al megacolon.
Pu distinguersi in:
Interessamento intestinale primario, dove la ma-
lattia si localizza primitivamente nellapparato
gastroenterico, inclusi i linfonodi mesenterici.
interessamento intestinale secondario (o post-
primario), vede un interessamento polmonare
con formazione di caverne e una forma miliare
in cui i bacilli raggiungono lintestino col sangue
o con lespettorato.
Figura 2.9: Macrofago con inclusioni PAS+ nella
Whipple.
Capitolo 2. Sindromi da malassorbimento 23
2.4.6 Ischemia mesenterica
In questo caso si ha ostruzione di uno o pi rami del
tripode celiaco, della mesenterica superiore o della
mesenterica inferiore. Pu avvenire in modo:
acuto, in caso di embolia da brillazione atriale
o brusco calo della volemia. In questo caso si
ha una situazione molto grave poich la parete
intestinale pu andare incontro a necrosi por-
tando sino allo shock. Possono esserci nausea,
vomito, distensione addominale, ematemesi e
melena.
cronica, dovuta alla formazione di placche nel
tempo che per devono interessare pi vasi per
rendere inecaci le varie anastomosi. In que-
sto caso il paziente sviluppa dolori addominali
postprandiali (claudicatio abdominis), quando
lintestino richiede un maggiore apporto emati-
co. In seguito il paziente risente di malassorbi-
mento e dimagrimento poich spesso sceglie di
non mangiare per evitare i dolori addominali.
2.4.7 Linfangectasia intestinale
La linfangectasia intestinale una malattia dovuta
a una ostruzione del drenaggio linfatico dellintesti-
no tenue che porta a perdita enterica di proteine,
ipoprotidemia, malassorbimento ed edema. dovuta
a una ipoplasia dei vasi linfatici viscerali con con-
seguente aumento della pressione e dilatazione degli
stessi. La rottura dei vasi linfatici porta a una elimi-
nazione della linfa, in cui sono contenuti grassi e pro-
teine, nellintestino con ipoprotidemia e steatorrea.
Lalta incidenza di vasi linfatici alterati anche a livel-
lo retroperitoneale e toracico fa pensare a un difetto
generalizzato del sistema linfatico. caratterizzata
dalla presenza di edema, eusioni di chilo, dolori ad-
dominali, vomito, steatorrea, calo ponderale o ritar-
do nella crescita, malassorbimento con conseguente
ipoprotidemia, ipocalcemia, decit di vitamine lipo-
solubili e decit di vitamina B12. Viene denita an-
che enteropatia protido-disperdente ed illustrata in
gura 2.10.
Figura 2.10: Fisiopatologia della linfangectasia
intestinale.
Capitolo 3
Diarrea
Per diarrea si intente leliminazione di una quan-
tit di feci superiore a 200 grammi nelle 24 ore, seb-
bene questa denizione sia molto generica. Infatti in
culture con abitudini alimentari dierenti possibile
superare spesso il limite di 200 grammi al giorno. Ge-
neralmente la diarrea avviene per una anomalia nel
trasporto di acqua ed elettroliti, i quali niscono per
una quota di 60-85% nelle feci.
Vi sono 2 condizioni che sono spesso confuse con la
diarrea:
pseudodiarrea, ove presente un aumento della
frequenza delle evacuazioni ma senza modiche
della consistenza delle feci e con un peso di 200
grammi al giorno
incontinenza, una perdita involontaria di feci
che pu avvenire per malattie neurologiche o
del piano perineale
3.1 Classicazione temporale
A seconda della durata la diarrea pu essere classi-
cata come:
acuta, durata inferiore a 2 settimane
persistente, durata di 2-4 settimane
cronica, durata superiore a 4 settimane
3.1.1 Diarrea acuta
In oltre il 90% dei casi dovuta ad una infezione,
spesso a causa di alcuni virus, meno frequentemente
a causa di batteri o parassiti. Pu raramente essere
causata da farmaci, quali antibiotici, o da intolleranze
alimentari. Se la diarrea si protrae per oltre qualche
giorno il paziente va incontro a disidratazione, squi-
libri elettrolitici e dolore.
Tra le cause infettive, le pi frequenti a dare diarrea
acuta sono il Rota Virus (40%), Adenovirus (10%),
Astrovirus (8%), Norwalk (8%), Salmonella (5%) e
Campylobacter (5%). Tra i batteri i pi frequenti so-
no quelli del colera, yersina, micobatteri, Escherichia
coli, salmonella, shigella, campylobacter, clostridium,
Staphylococcus aureus, quelli parassitari pi frequenti
sono ameba e giardia lablia.
I meccanismi di difesa dellintestino contro i batteri
patogeni sono:
Immunologici
immunit umorale (IgA)
immunit cellulo-mediata
Non immunologici
acidit gastrica
secrezione pancreatico-biliare
ora intestinale
muco
turnover cellulare
motilit intestinale
Meccanismo diarrogeno dei batteri
Ci sono 3 possibili meccanismi:
1. Invasione, penetrano allinterno della mucosa
generando una distruzione dellepitelio e quindi
uno stato di ogosi. Tra i batteri che operano
questo meccanismo ci sono:
Salmonella
Shigella
E. coli (enteroinvasivo)
Campylobacter
2. Tossine, le quali possono andare ad attivare in
maniera continua la produzione di determina-
ti metaboliti, come cAMP e gAMP, che a loro
volta possono stimolare canali proteici e quindi
causare un riversamento di acqua e liquidi con-
tinuo allinterno del lume. I batteri che operano
questo meccanismo sono:
V. cholerae
E. coli (enterotossigeno)
24
Capitolo 3. Diarrea 25
3. Adesivit, tramite adesione cellulare causano
necrosi della cellula. Un batterio che opera que-
sto meccanismo lE. coli (enteroadesivo).
Categorie di soggetti a rischio
Sono viaggiatori, soprattutto verso lAmerica Latina,
Asia, Africa, campeggiatori o nuotatori (per la giar-
dia) o soggetti che consumano cibi particolari, come
picnic, hamburger poco cotti, riso fritto, maionese o
creme, uova o frutti di mare crudi. Altri soggetti a
rischio sono immunodecienti, bambini della scuola
materna (spesso infettati da Rotavirus) e i ricoverati
in terapia antibiotica (che possono ingerire le spore
del Clostridium Dicile
1
).
Gastroenteriti virali
I virus pi spesso coinvolti sono il Rotavirus e il virus
di Norwalk. Il Rotavirus (virus a RNA) la causa pi
frequente di diarrea nel bambino di et inferiore a 3
anni e causa di circa il 25% di diarrea del viaggia-
tore. Si sviluppa una infezione e necrosi delle cellule
mature dellestremit dei villi del tenue che vengono
rimpiazzate da cellule immature, incapaci di riassor-
bire carboidrati o altri nutrienti.
Il virus di Norwalk rappresenta nei paesi sviluppati
circa 1/3 delle epidemie di gastroenterite non batte-
rica. Si dionde mediante epidemie alimentari (ostri-
che, insalata, gelato al cioccolato) o trasmesso dal-
lacqua (crociere, scuole, campi estivi). Fino al 78%
delle persone ne possiede gli anticorpi. Causa un ac-
corciamento dei villi e una iperplasia delle cripte,
similmente alla malattia celiaca.
3.1.2 Diarrea cronica
La diarrea cronica pu nascondere qualche patologia,
infettiva o non infettiva, e opera secondo i seguenti
meccanismi, spesso in concomitanza:
calo dellassorbimento di acqua e elettroliti
aumento della secrezione di acqua e elettroliti
nel lume intestinale
aumento della motilit intestinale
calo dellarea deputata al riassorbimento
3.2 Classicazione generale
Le diarree si distinguono in base al meccanismo che
le evoca ed in base alla tipologia di feci, sia tramite
1
Le spore verrebbero normalmente distrutte dalla ora bat-
terica intestinale, ma a causa della terapia antibiotica i mec-
canismi dei microorganismi commensali non sono cos ecaci.
Si genera un processo di colite pseudomembranosa.
osservazione ottica che microscopica. Per distinguere
una causa dallaltra possibile misurare la concentra-
zione di sodio e potassio presenti nelle feci, tramite
la formula:
gap osmotico = [290 2(Na
+
fec
+K
+
fec
)] (3.1)
Una classicazione visibile in tabella 3.1
3.2.1 Diarrea secretoria
Il problema risiede nel trasporto degli ioni nelle cel-
lule intestinali. Analizzando il contenuto delle feci si
trover un alto contenuto di ioni sodio, potassio e
bicarbonato, i quali vengono secreti in quantit mag-
giore rispetto alla diarrea osmotica. Questa tipolo-
gia di diarrea persiste anche a digiuno. Le categorie
principali di anomalie sono:
difetto congenito dellassorbimento di ioni, che
pu essere:
difetto scambio di Cl/HCO
3
che causa clo-
ridorrea e alcalosi
difetto scambio Na
+
/H
+
che causa un au-
mento di sodio nelle feci e acidosi
resezioni intestinali
difetti diusi della mucosa, come a causa di una
distruzione o ad un calo funzionale delle cellule
alterazioni dei mediatori, come:
ormoni o neuropeptidi
prodotti di cellule inammatorie
enterotossine batteriche
lassativi
acidi biliari
Cause di diarrea secretoria
Le pi comuni riguardano lassativi esogeni stimolan-
ti (come senna, bisacodil o olio di ricino), il consumo
cronico di etanolo (che oltre a causare danno agli en-
terociti altera anche la motilit intestinale), infezioni
batteriche di lunga durata, la persistenza di acidi bi-
liari liberi non coniugati allinterno dellintestino (che
stimolano la secrezione del colon, come nel morbo
di Crohn e nella resezione dellileo terminale), una
sub-occlusione intestinale, stenosi, fecalomi, ormoni
prodotti da tumori endocrini. Alcuni tumori, come i
carcinoidi, possono produrre serotonina, istamina e
prostaglandine che hanno un eetto secretorio sulle
cellule intestinali, altri tumori come il VIPoma causa-
no una maggior secrezione di VIP (peptide intestina-
le vasoattivo) e quindi una diarrea molto importante,
chiamata colera pancreatico.
26 Capitolo 3. Diarrea
Tabella 3.1: Classicazione generale delle diarree.
Tipo Meccanismo Caratteristiche delle feci Esempi
Secretoria secrezione elettroliti
riassorbimento elettroliti
chiare
gap osmotico negativo
no polimorfonucleati
colera, apudomi diarrogeni,
enteropatia da sali biliari
Essudativa alterato assorbimento colico
dispersione materiale cellula-
re e di sostanze colloidi
purulente
presenti polimorfonucleati
presenza sangue
colite ulcerosa, shigellosi,
amebiasi
Ridotto
assorbimento
Osmotica molecole intraluminali non
riassorbibili
chiare
gap osmotico elevato
no polimorfonucleati
decit di lattasi, catartici
con Mg
++
Alterazioni
anatomiche ridotta supercie di assorbi-
mento
variabili colectomia subtotale, stola
gastrocolica
Alterazioni
motorie diminuito tempo di contatto variabili ipertiroidismo, sindrome del
colon irritabile
3.2.2 Diarrea essudativa o inamma-
toria
In questo caso il problema situato quasi sempre a
livello del colon. Le caratteristiche delle feci sono par-
ticolari, poich hanno un aspetto purulento dato dai
polimorfonucleati e spesso tracce di sangue (dissente-
ria). Gli esempi pi tipici sono la colite ulcerosa (ma-
lattia inammatoria dellintestino) e alcune infezioni
(da Shigella). Gli eventi siopatologici sono visibili in
gura 3.1.
3.2.3 Diarrea osmotica
Questa diarrea causata da soluti poco digeribili ma
osmoticamente attivi, che quando ingeriti richiama-
no acqua nel lume intestinale. Questa diarrea cessa
con il digiuno ed caratterizzata dalla presenza di
feci chiare e con elevato gap osmotico (maggiore di
125). Gli agenti causali sono lassativi osmotici come
Mg
++
, PO
4
-
, SO
4
-
, malassorbimento di carboidrati
come nel decit di lattasi, nellassunzione di sorbito-
lo o lattulosio
2
, nella steatorrea a causa delleetto
osmotico degli acidi grassi, per esempio a causa di
insucienza pancreatica, brosi cistica, enteropatia
da glutine, malattia di Whipple.
Cause della diarrea osmotica
Possono essere:
2
Questo sciroppo viene utilizzato proprio con eetto lassa-
tivo nei pazienti aetti da insucienza epatica per eliminare
lurea che altrimenti causerebbe encefalopatia.
esogene
lassativi
antiacidi
sorbitolo
farmaci come colchicina, colestiramina, neo-
micina
endogene
decit di lattasi
malassorbimento del fruttosio
malassorbimento del galattosio
malassorbimento generalizzato, come a ca-
so di linfangectasia congenita, decit di
enterochinasi o insucienza pancreatica
Decit disaccaridasi post-enterite
Pancreatite cronica alcolica
Morbo celiaco
Enterite da rotavirus
In questa tipologia di diarrea le feci hanno un bas-
so contenuto di sodio, inferiore a 60 mmol/l, dun-
que il gap osmotico risulta elevato, maggiore di 100
mosm/kg.
3.2.4 Diarrea da alterazioni motorie
Sindrome del colon irritabile
Questa una condizione molto frequente che carat-
terizza circa il 10% della popolazione. Nonostante ci
Capitolo 3. Diarrea 27
Figura 3.1: Fisiopatologia della diarrea inammatoria
una patologia benigna le cui cause non sono chiare;
non c marcato malassorbimento e calo ponderale.
Le ipotesi sulle cause vedono unaltera risposta sia
motoria che sensitiva del tenue e del colon ai vari tipi
di stimolo.
I segni clinici sono:
aumento frequenza delle evacuazioni
assenza di diarrea di notte
periodi di stitichezza alternati a diarrea
dolore addominale che si riduce dopo levacua-
zione
variabile nel tempo
Capitolo 4
Insucienza epatica
4.1 Anatomia e siologia
4.1.1 Anatomia funzionale
Il fegato lorgano pi grande del nostro organismo,
costituendo circa il 2% del peso corporeo totale. Lu-
nit funzionale del fegato il lobulo epatico, una
struttura cilindrica lunga parecchi millimetri e con
diametro di 0,82 mm. Il fegato umano contiene da
50.000 a 100.000 lobuli.
Il lobulo epatico, visibile in gura 4.1, si estende at-
torno ad una vena centrale che conuisce nelle vene
epatiche le quali, poi, conuiscono nella vena cava;
costituito da numerose trabecole di cellule epatiche
che dalla vena centrale si irradiano verso al perife-
ria del lobulo, come i raggi di una ruota. Tra le due
le di cellule adiacenti si trovano i canalicoli bilia-
ri, che sboccano nei dotti biliari terminali, decorrenti
nei setti brosi che separano lobuli epatici adiacenti.
Nei setti interlobulari decorrono anche le piccole ve-
nule portali, che ricevono il sangue proveniente pre-
valentemente dal tratto gastrointestinale attraverso
le vene portali. Da queste venule il sangue si riversa
nei sinusoidi epatici. Oltre alle venule portali, nei set-
ti interlobulari decorrono anhe le arteriole epatiche,
che portano il sangue arterioso ai tessuti settali.
I sinusoidi venosi sono costituiti da:
cellule epatiche
cellule endoteliali
cellule di Kuper, macrofagi tissutali deniti
anche cellule reticolo-endoteliali che rivestono
i sinusoidi. Sono capaci di fagocitare batteri
e altri materiali estranei presenti nel sangue
contenuto nei sinusoidi
Sotto al rivestimento endoteliale, tra le cellule endo-
teliali e le cellule epatiche, presente uno spazio ri-
stretto chiamato spazio di Disse. I milioni di spazi di
Disse sono connessi con i vasi linfatici che decorrono
nei setti interlobulari.
Figura 4.1: Schema della struttura di un lobulo
epatico.
4.1.2 Funzioni del fegato
Il fegato svolge la funzione di deposito di sangue, a
causa della sua natura espansibile, soprattutto quan-
do il volume ematico in eccesso. Al contrario pu
anche mettere in circolazione quantit maggiori di
sangue in condizioni di ridotto volume ematico. Ol-
tre alla funzione di deposito, il fegato svolge anche
una funzione di depurazione. Il sangue che uisce nei
capillari enterici infatti assume molti batteri dal lu-
me intestinale. Se si allestisce unemocoltura con un
campione di sangue portale si pu osservare quasi
sempre lo sviluppo di colibacilli, mentre se lemocol-
tura viene fatta su un campione di sangue sistemico
questo molto pi raro. Le cellule di Kuper infat-
ti svolgono unazione depuratrice molto ecace del
sangue mentre passa attraverso i sinusoidi. Quando
un batterio entra in contatto con una cellula di Ku-
per viene fagocitato allinterno della cellula molto
rapidamente e vi resta no a quando viene digerito.
Probabilmente non pi del 1% dei batteri che entra-
no nel sangue portale dallintestino riesce a passare
attraverso il fegato nel circolo sistemico.
Le cellule epatiche svolgono anche funzioni metaboli-
che, smistando substrati ed energia da un sistema me-
tabolico a un altro, elaborando e sintetizzando molte
sostanze trasportate poi ad altri distretti dellorgani-
28
Capitolo 4. Insucienza epatica 29
smo. In particolare il fegato interviene nel metaboli-
smo dei carboidrati tramite deposito di grandi quan-
tit di glicogeno, conversione di galattosio e fruttosio
in glucosio e gliconeogenesi, nel metabolismo dei lipi-
di tramite ossidazione degli acidi grassi, sintesi di co-
lasterolo e lipogenesi, nel metabolismo delle proteine
tramite desaminazione degli aminoacidi, formazione
di urea per lo smaltimento dellammoniaca e forma-
zione di proteine plasmatiche.
Il fegato inoltre un deposito di vitamine, di ferro
sotto forma di ferritina, e produce i costituenti del
sangue necessari per la coagulazione.
4.1.3 Vascolarizzazione
Il sistema della vena porta composto dallarrivo del
sangue dalla vena splenica che drena la milza, dalla
gastrica di sinistra che drena lo stomaco, e dalle due
mesenteriche. A livello della supercie inferiore del
fegato la vena porta si divider in un ramo destro e
in un ramo sinistro. Il sangue viene poi raccolto dal
sistema delle vene epatiche, che convogliano il sangue
verso la vena cava inferiore e dunque latrio destro.
Ramicandosi in maniera molto ricca, dentro al pa-
renchima epatico presente una pressione molto bas-
sa. Nelle malattie che alterano la natura del fegato,
come la cirrosi, uno dei problemi fondamentali lau-
mento delle resistenze e dunque della pressione (iper-
tensione portale, quando il gradiente pressorio tra la
vena porta e le vene epatiche superiore a 5-6 mm-
Hg, quando questo valore supera i 10-12 mmHg allora
avviene il sanguinamento).
Il supporto nutritivo al fegato arriva attraverso lar-
teria epatica.
4.1.4 Lobi epatici
Nei punti in cui i lobi epatici sono congiunti gli uni
agli altri si trova la triade epatica, ove presente un
ramo arterioso, un ramo venoso, un dotto biliare e
generalmente anche un piccolo vaso linfatico.
4.2 Etiologia
Tra le cause pi frequenti troviamo labuso cronico
di alcool, ostruzioni biliari, epatiti virali croniche (B
e C), NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease,
alla cui alla base ci sarebbe uno stato di insulino-
resistenza), emocromatosi, tesaurismosi, epatiti au-
toimmuni, morbo di Wilson. Labuso cronico di alcool
causa tre fasi di danno epatico:
steatosi
epatite
cirrosi, in cui la patologia diviene sintomatica e
irreversibile
4.2.1 Cirrosi epatica
Levento siopatologico cardine della cirrosi epatica
il danno al parenchima epatico con conseguente for-
mazione di tessuto broso, in associazione con la for-
mazione di noduli di rigenerazione. La causa di que-
sto danno lattivazione delle cellule stellate epatiche
a causa di fattori rilasciati dagli epatociti e dalle cel-
lule di Kuper. Le cellule stellate assumono una con-
fomazione simile a quella dei miobroblasti e, sotto
linuenza di citochine come TGF- producono col-
lagene di tipo I. Gli epatociti che si riformano non si
organizzano in lobuli ma in noduli di rigenerazione,
aggruppati da tranci di tessuto broso. I noduli van-
no a comprimere il sangue sinusoidale, aumentando
le resistenze nel usso portale e causando ipertensio-
ne portale. La classicazione dei vari tipi di cirrosi
basata unicamente sulla eziologia o sulla morfologia
non molto signicativa, poich un singolo processo
patologico pu derivare da diverse tipologie di danno,
cos come una singola tipologia di danno pu causa-
re diversi processi patologici. In ogni caso si possono
classicare diversi tipi di cirrosi:
1. alcolica, in assoluto la pi comune
2. criptogenica e post-epatica
3. biliare
4. cardiaca
5. metabolica, ereditaria e dipendente da farmaci
4.2.2 Epatiti virali croniche
Entrambe le forme di epatite virale trasmesse per via
enterica, ovvero epatite A ed E, non causano una
condizione di epatite cronica, sebbene siano riporta-
ti casi di epatite A in cui in pazienti geneticamente
predisposti si instaura un meccanismo autoimmune
che cronicizza. La forma pi pericolosa di epatite
la C perch quella che pi frequentemente d luo-
go ad unepatite cronica (80% casi di HCV, dei quali
circa il 20% svilupper la cirrosi), mentre la B tende
a cronicizzare in una percentuale molto pi bassa.
4.2.3 NAFLD
Questa una patologia in aumento un po in tutto
il mondo e in particolare negli USA, dove pare sia la
prima causa di cirrosi. La pi frequente causa di NA-
FLD lobesit, seguita da diabete, alterazioni dei
lipidi (es. TG alti), alcuni interventi chirurgici sul-
lintestino per ridurre lobesit; alla base della NA-
FLD ci sarebbe una condizione di insulino-resistenza.
Un segno clinico importante un moderato ingrossa-
mento del fegato dovuto ad un accumulo diuso di
trigliceridi negli epatociti.
30 Capitolo 4. Insucienza epatica
4.2.4 Emocromatosi
Questa patologia dovuta a una mutazione geneti-
ca tale per cui troppo ferro viene assorbito a livel-
lo intestinale, e quindi va ad accumularsi in alcuni
visceri come il fegato e il cuore. Questo accumulo
pu risultare dannoso per la capacit ossidante del
Fe e si riscontra abbastanza frequentemente in Italia
(1/250 soggetti) anche se solo una piccola percen-
tuale di questi soggetti sviluppa in seguito il danno
da Fe. In generale lemocromatosi uno dei disordi-
ni genetici pi comuni nelluomo. Nellemocromatosi
c un accumulo caratteristico di ferro negli epatoci-
ti, al contrario dellaccumulo a livello del comparto
reticolo-endoteliale tipico dellemosiderosi e dellac-
cumulo di ferro secondario. Comunemente si riscontra
epatomegalia e, quando la patologia non trattata,
viene seguita da una cirrosi.
4.2.5 Cause pi rare
Altre cause pi rare dellinsucienza epatica sono:
farmaci es. amiodarone usato in alcune aritmie
del cuore, antibiotici come isoniazide (contro
tubercolosi), paracetamolo o tachipirina (ci so-
no casi di epatite acuta gravissima, detta ful-
minante, dovuta a eccessiva assunzione di pa-
racetamolo a scopo suicidiario)
alterazioni metaboliche rare da accumulo: gli-
cogenosi, tesaurismosi
epatiti autoimmuni: inammazione cronica del
fegato in cui il nostro organismo produce auto-
anticorpi che vanno ad attaccare alcuni costi-
tuenti delle cellule epatiche, sono molto pi fre-
quenti nelle donne intorno ai 40 anni o meno
(70%). Ci sono 3 tipi di epatite autoimmune in
base a quali anticorpi si trovano nel sangue
morbo di Wilson: malattia da accumulo di rame
(cofattore che serve a vari enzimi) il cui livel-
lo nemente regolato; molto pi rara del-
lemocromatosi (1/30000) e va a danneggiare
non solo il fegato ma anche il sistema nervo-
so accumulandosi nei nuclei della base causan-
do atassia, cio dicolt a camminare, o del-
le manifestazioni psichiatriche. Si accumula an-
che nella cornea (al conne tra cornea e sclera)
dando unalterazione oculistica detta anello di
Kayser-Fleischer
patologie infettive: brucellosi, chinococcosi, schi-
stosomiasi
4.3 Complicazioni
4.3.1 Ipertensione portale
Lipertensione portale dar luogo a diverse compli-
canze, come ascite, peritonite batterica spontanea, il
sanguinamento da varici, la sindrome epato-renale, la
sindrome epato-polmonare e il cancro epatico.
Poich il sistema venoso portale privo di valvole, un
aumento di resistenza a qualsiasi livello tra il cuore
destro e i vasi splancnici comporta una trasmissio-
ne retrograda di questo aumento pressorio, e quindi
un aumento di resistenza. Si pu classicare liper-
tensione portale in base al punto di aumento della
resistenza: si parla di forma pre-sinusoidale, forma
sinusoidale e forma post-sinusolidale.
Una ipertensione portale pre-sinusoidale pu trovarsi
esternamente al fegato, come nel caso della trombo-
si della vena porta, o internamente al fegato ma in
una posizione tale che il parenchima epatico non sia
esposto allelevata pressione venosa, come in caso di
schistosomiasi.
Anche una ipertensione post-sinusoidale pu avvenire
esternamente al fegato, ad esempio nelle vene epati-
che come nella sindrome di Budd-Chiari
1
o nella vena
cava inferiore, meno frequentemente pu trovarsi in-
ternamente al fegato.
In generale per quando una cirrosi accompagnata
da una ipertensione portale questa solitamente si-
nusoidale. bene evidenziare come sebbene si siano
appena distinti i vari tipi di ipertensione portale in
base alla sede anatomica in cui hanno luogo, solita-
mente nel paziente si presentano in pi di un livello
anatomico.
Lipertensione portale pu essere dovuta anche da
un usso ematico aumentato, come nel caso di sto-
le arterio-venosa (tra arteria e vena spenica) o una
importante splenomegalia, ma la bassa resistenza al
usso oerta dal fegato rende questa condizione so-
litamente non importante dal punto di vista clinico.
In generale le cause predisponenti sono:
processi inammatori della vena porta
compressione dovuta alla massa pancreatica neo-
plastica
pancreatite acuta cronica
contraccettivi orali
malattie ematologiche che aumentano la visco-
sit del sangue
1
Con sindrome di Budd-Chiari si intende qualsiasi processo
patologico che determina una ostruzione delle vene sovraepa-
tiche. Il problema pu essere anche dovuto ad uno scompenso
cardiaco destro o ad una pericardite costrittiva.
Capitolo 4. Insucienza epatica 31
Circoli collaterali
Si distinguono circoli collaterali superciali e profon-
di. Il pi pericoloso quello che si instaura a livello
delle vene gastriche ed esofagee: normalmente le vene
che drenano la parte distale dellesofago si svuotano
nel sistema delle azygos, e in contemporanea le ve-
ne della piccola curva gastrica, attraverso una vena
che si chiama coronarica stomacica, conuiscono nel
sistema della vena porta. Quando aumenta la pres-
sione nel circolo portale si inverte il usso e il sangue
passa dalla vena porta attraverso la coronarica sto-
macica, risale in senso opposto le vene gastriche, poi
entra nelle vene esofagee e nisce nelle azygos e da l
al sistema cavale. Questo un evento grave, poich
sangue ad alta pressione che si riversa nelle vene
esofagee che non sono fatte per sopportare alte pres-
sioni e in pi sono vene molto superciali con parete
sottile. Quindi queste vene sotto pressione si possono
rompere causando emorragia nellesofago e il paziente
pu vomitare questo sangue (ematemesi) oppure pu
digerirlo rendendo le feci nere come la pece (melena).
Lemorragia nellesofago il problema pi grave poi-
ch possono essere perse grandi quantit di sangue
in poco tempo (il paziente pu riempire catinelle in
pochi minuti) causando anche una anemia acutissi-
ma. Prima di questo evento si possono erodere anche
le vene dello stomaco dando dei sanguinamenti non
massivi per cronici (anemia da carenza di ferro).
Un altro circolo collaterale che si instaura quello del
plesso emorroidario: normalmente il plesso diviso in
emorroidario superiore che imbocca la vena mesente-
rica inferiore e da l va nella vena porta, ed emor-
roidario inferiore che imbocca la vena iliaca interna
per andare nella vena cava inferiore; con laumento
della pressione nella vena porta, il circolo si inver-
te e dal sistema portale il sangue imbocca il plesso
emorroidario superiore, passa al plesso emorroidario
inferiore per arrivare poi alla vena cava inferiore. In
questo caso c un sovraccarico di pressione nel plesso
emorroidario e si formano le emorroidi che sono dila-
tazioni venose che si possono rompere e sanguinare,
anche se di solito la portata non tale da mettere
in pericolo acuto il paziente come nel caso di rottura
delle varici esofagee.
Si vede quindi come il sistema cerca di bypassare lo-
stacolo rappresentato dal fegato invertendo il usso in
seguito allipertensione portale e creando cos questi
circoli collaterali.
4.3.2 Ipersplenismo
Si ha un incremento di pressione nella vena spleni-
ca che viene trasmesso al sangue dentro la milza, la
quale diviene congesta e per prima cosa aumenta di
dimensioni (splenomegalia che si pu obiettivare: pal-
pando laddome si sente il polo inferiore della milza
che normalmente non si sente). Il problema che la
milza congesta, con i suoi seni venosi e la sua pol-
pa sovraccaricati, distrugge in eccesso gli elementi
corpuscolati del sangue (GR, GB, PLT) e quindi il
paziente avr anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Nei pazienti con la cirrosi una delle prime cose che
si nota proprio il basso numero di piastrine che,
associato al fatto che il paziente ha gi il fegato che
produce pochi fattori della coagulazione e in pi svi-
lupper varici nellapparato digerente, espone ad alto
rischio di sanguinamenti. Il calo degli elementi cor-
puscolati del sangue a causa dellingrandimento della
milza denito ipersplenismo, splenomegalia invece
quando non c un aumento della distruzione.
4.3.3 Trombosi della vena porta
La trombosi della vena porta solitamente conse-
guente ad una ipertensione portale, ma pu esse-
re idiopatica cos come presentarsi in associazione
con cirrosi, infezioni, pancreatiti o traumi addomi-
nali. Locclusione della vena porta pu essere causa
di importante ematemesi da varici gastroesofagee e di
ascite, sebbene questultima sia solitamente presen-
te unicamente in caso di trombosi della vena porta
associata a cirrosi.
4.3.4 Ascite
Lascite una patologia che vede laccumulo di uidi
in eccesso allinterno della cavit peritoneale. spes-
so presente in pazienti aetti da cirrosi e altre forme
di danno epatico, sebbene possano esserci altre cau-
se in grado di causare ascite. Le cause e i processi
siopatologici sono visibili in gura 4.2. Consiste nel-
lanomalo e abbondante accumulo di liquido nel ca-
vo peritoneale che fa assumere alladdome un aspet-
to globoso, teso e si riesce quindi a obiettivarlo solo
quando laccumulo gi consistente. una condizio-
ne presente molto spesso nei reparti internistici.
Per prima cosa il fegato insuciente ha una ridot-
ta capacit di produrre albumina, che il principa-
le regolatore della pressione oncotica del sangue. La
pressione oncotica si oppone alla pressione idrostati-
ca trattenendo i liquidi allinterno dei vasi, quindi il
calo dellalbumina determina un calo della pressione
oncotica che fa si che i liquidi trasudino fuori dai vasi
sanguigni accumulandosi nel cavo peritoneale. Inoltre
nel contempo c anche un aumento della pressione
idrostatica dovuta allipertensione portale, che tende
a favorire ulteriormente la fuoriuscita del liquido dai
vasi e favorisce anche il formarsi di linfa. La linfa nor-
malmente viene drenata dai vasi linfatici del fegato,
ma nellascite tende invece a riversarsi nel cavo peri-
toneale.
Nella cirrosi c anche una ridotta capacit del fega-
to di eliminare alcune sostanze con azione vasodila-
32 Capitolo 4. Insucienza epatica
Figura 4.2: Fattori coinvolti nello sviluppo della asci-
te. Le cause ipotizzate sono ritenzione primaria di
sodio, ipovolemia e vasodilatazione arteriosa.
tante e pare che alcuni vasodilatatori si accumulino
nel sangue andando a dare una vasodilatazione del-
le arterie splancniche. Questo signica che aumenta
la capacit del distretto vascolare viscerale causan-
do ipotensione, che viene percepita in modo molto
forte da alcuni sistemi regolatori della pressione, in
particolare il sistema nervoso simpatico e il SRAA
che vengono iperattivati.Questi 2 sistemi agiscono a
livello del rene aumentando il riassorbimento di so-
dio e acqua al ne di aumentare la volemia e ri-
portare la pressione a livelli adeguati, per il liqui-
do che viene recuperato nei reni va in parte a ri-
versarsi nellascite instaurando una specie di circolo
vizioso: asciteipotensioneattivazione simpatico e
SRAAriassorbimentoascite.
Pur essendoci una vasodilatazione delle arterie splanc-
niche, c anche una vasocostrizione delle arteriole del
microcircolo renale, e per spezzare questo circolo vi-
zioso che porta allaccumulo di ascite si interviene
dando dei diuretici per impedire al rene di riassorbire
sodio e acqua, insieme ad una dieta povera di Na
+
;
nonostante questo alcuni pazienti hanno comunque
delle grandi raccolte di ascite che devono essere aspi-
rate con un ago, procedimento chiamato paracentesi,
con cui a volte si rimuovono diversi litri di ascite.
Quando c tanta ascite che si accumula pu dar luo-
go ad ulteriori complicanze soprattutto alla ventila-
zione a causa dellelevata pressione endoaddomina-
le che rende dicoltose le escursioni del diaframma.
Inoltre la pressione data dallascite comprime il si-
stema cavale causando un aumento della pressione
idrostatica anche a livello delle vene delle gambe che
favorisce la comparsa di edemi a causa della trasuda-
zione negli interstizi degli arti inferiori. A volte suc-
cede anche che parte dellascite trova dei pertugi nel
diaframma e riesce quindi a risalire nei cavi pleuri-
ci, soprattutto a destra, determinando un versamento
pleurico (idrotorace epatico nel caso specico).
Anche se la causa pi frequente la cirrosi, lascite
si pu formare anche potenzialmente in tutte le con-
dizioni inammatorie del peritoneo come tumori che
coinvolgono il peritoneo (carcinomatosi peritoneale),
pancreatiti, processi infettivi da batteri come la tu-
bercolosi. Quando la causa la cirrosi i 2 elementi
basali sono laumento della pressione idrostatica e il
calo dellalbumina, quindi dentro lascite ci sar tan-
ta acqua e poca albumina, invece quando la causa
un processo ogistico dentro lascite troviamo pi
albumina rispetto alla cirrosi. Un metodo per capi-
re se nel paziente lascite di origine inammatoria
o da cirrosi, andare a misurare il gradiente siero-
ascite dellalbumina. Si opera un prelievo dallascite
e uno di sangue e in seguito si misura in entrambi
la concentrazione di albumina. Dunque si fa il rap-
porto fra la concentrazione di albumina presente nel
siero e quella presente nellascite: se dovuta a cirro-
si il rapporto tende ad essere alto perch nellascite
c poca albumina (si dice che depone a favore della
cirrosi quando il valore superiore a 1,1).
4.3.5 Encefalopatia epatica
Viene detta anche encefalopatia porto-sistemica ed
una sindrome neuropsichiatrica caratterizzata da al-
terazioni dello stato di coscienza, del comportamento
e della personalit e da segni neurologici ad anda-
mento uttuante, quali asterixis
2
e alterazioni EEG
tipiche
3
. Pu essere acuta (e reversibile) o cronica (e
progressiva). Nei casi pi gravi perviene coma irre-
versibile e morte.
Lo sviluppo di questa complicanza dovuto sostan-
zialmente a due motivi. Si sa che il fegato molto im-
portante per detossicare molte molecole sia di pro-
duzione endogena che non, e nella cirrosi questo non
pi possibile. Il nostro organismo per sopperire al
danno epatico instaura dei circoli portali che bypas-
sano il fegato, escludendo dunque il circuito di detos-
sicazione. Alcune di queste sostanze tossiche sono
implicate nella patogenesi dellencefalopatia epatica,
in particolare lammoniaca, i mercaptani (derivanti
dal metabolismo intestinale della metionina), acidi
grassi a catena corta, fenolo, GABA e falsi neurotra-
smettitori (octopamina). Queste sostanze hanno un
eetto inibitorio a livello del SNC e la loro azione tos-
sica favorita anche dal fatto che viene aumentata
2
Tremore a battito dali, si manifesta soprattutto a carico
delle mani. Se al paziente viene chiesto di tenere le braccia
tese e le mani dorsiesse allora si nota un tremore delle mani.
Se tramite operazione si iperette dorsalmente la mano e la si
rilascia, questa riprende a tremare.
3
Rallentamento delle normali onde cerebrali.
Capitolo 4. Insucienza epatica 33
Figura 4.3: Ruolo dellammoniaca.
la permeabilit della barriera ematoencefalica, grazie
soprattutto allazione dellammoniaca.
Il ruolo dellammoniaca nellencefalopatia epatica
visibile in gura 4.3. Laumento di ammoniaca a li-
vello del SNC entra negli astrociti e favorisce luptake
di glutammato con relativa conversione in glutammi-
na.
Il GABA si lega a un recettore ionoforo sulla mem-
brana neuronale post-sinaptica e in questo modo au-
menta la conduttanza degli ioni cloro, similmente al-
leetto dei barbiturici. Quando il GABA in ecces-
so ne consegue una iperpolarizzazione post-sinaptica
con un calo delleccitabilit del SNC. Oltre a tutto
questo si viene a creare un alterato metabolismo del
triptofano.
Si intuisce quindi come linsorgenza della encefalopa-
tia epatica dipenda da un meccanismo multifattoria-
le, come visibile in gura 4.4. I fattori che possono
scatenare lencefalopatia sono:
aumentato carico di azoto, come in seguito di
emorragie digestive, un eccesso di proteine con
la dieta e una stipsi
squilibri idroelettrolitici, come in caso di ipo-
potassiemia, alcalosi, ipossia e ipovolemia
farmaci, come narcotici e sedativi
Figura 4.4: Meccanismi multifattoriali dellencefalo-
patia epatica.
varie, come infezioni, interventi chirurgici, so-
vrapposizione di epatopatie acute, epatopatia
progressiva
Gli stadi clinici sono riportati in tabella 4.1.
Falsi neurotrasmettitori
Nella cirrosi epatica le proteine che si trovano nel co-
lon subiscono lazione delle decabrossilasi batteriche
intestinali, producendo un eccesso di tirosina e di fe-
nilalanina. Da questi si formano delle sostanze che
vengono chiamate octopamina e -feniletanolamina
che si possono legare allo stesso trasmettitore a cui si
lega la noradrenalina, senza per generare lo stesso
eetto post-sinaptico.
4.3.6 Peritonite batterica spontanea
Questa una infezione batterica del liquido ascitico,
nella quale non si identicano delle foci di infezione.
I pazienti sono ricoverati e quindi pi delicati, spes-
so sottoposti a manovre che possono dare luogo a
batteremia. Nei pazienti con cirrosi contribuiscono le
alterazioni della ora batterica intestinale, la dismo-
tilit del piccolo intestino e laumento della velocit
di traslocazione dei batteri attraverso la parete inte-
stinale.
Spesso i pazienti con ascite iniziano a sviluppare feb-
bre e nausea, sintomi che possono suggerire linsor-
gere di questa complicanza.
4.3.7 Sindrome epatopolmonare
Il paziente sviluppa una ipossiemia, cio sangue po-
vero di O
2
soprattutto quando sta in piedi. Questi
pazienti hanno pi dispnea stando in piedi, mentre
stanno meglio da sdraiati, che il contrario di quello
che succede nello scompenso cardiaco dove uno dei
sintomi la mancanza di respiro stando sdraiati che
migliora stando seduti o in piedi.
Il meccanismo alla base di questo fenomeno non del
tutto chiaro, ma si pensa che nei polmoni si formi-
no tanti piccoli shunt tra sangue arterioso e sangue
venoso che fanno bypassare i capillari alveolari al san-
gue che cos non viene ossigenato, e torner al circolo
sistemico povero di ossigeno. Questa condizione peg-
giora in posizione eretta causando dispnea e ipossie-
mia (ortodiossia) perch aumenta la perfusione delle
porzioni basali dei polmoni.
4.3.8 Sindrome epatorenale
La sindrome epatorenale una seria complicazione
nei pazienti con cirrosi e ascite, ed caratterizzata da
azotemia con ritenzione di sodio e oliguria. Si ha una
disfunzione della capacit dei reni di eliminare scorie
azotate, che si pu vericare misurando nel sangue
34 Capitolo 4. Insucienza epatica
la creatinina (se aumenta nel sangue indice di mal-
funzionamento dei reni), per il problema non nella
struttura microscopica dei reni che appare sana in
una biopsia. Anche in questo caso non ben chiara
la causa, ma si pensa che dipenda dalla vasocostri-
zione eccessiva delle arteriole del microcircolo renale
dovuta ad uno squilibrio tra sostanze vasodilatanti
(es. prostacicline e prostaglandine) e vasocostringenti
(es. trombossani).
4.3.9 Altre complicanze
Diminuzione dellassorbimento delle vitamine liposo-
lubili che per essere assorbite necessitano delle mi-
celle, le quali si formano grazie ai sali biliari che in
questa condizione vengono prodotti in quantit mi-
nore. Il malassorbimento delle vitamine A ed E non
comporta gravi conseguenze cliniche, mentre il pro-
blema risiede nellassorbimento delle vitamine D e K.
Il decit di vitamina D determina un calo del conte-
nuto osseo di calcio che causa un aumentato rischio
di osteoporosi (i pazienti cirrotici sono pi inclini a
sviluppare osteoporosi). La carenza di vitamina K
aumenta ulteriormente il rischio di sanguinamento,
poich serve per attivare alcuni fattori della coagu-
lazione che devono essere carbossilati per diventare
attivi e riuscire cos ad interagire con il calcio per far
avvenire la coagulazione.
Il fegato inoltre sintetizza la gran parte dei fattori del-
la coagulazione, perci se viene meno questa funzione
si ha una ulteriore riduzione della capacit coagula-
tiva (spesso c anche il calo delle PLT dovuto al-
lipersplenismo). Tutto questo predispone il paziente
cirrotico alla formazione di ematomi anche spontanei
e al rischio di sanguinamenti importanti dalle vie di-
gestive.
In teoria il fegato produce anche dei fattori che hanno
attivit anti-coagulante che fanno in modo che non
ci sia uneccessiva facilit nel formare trombi. Quindi
nella cirrosi c anche una condizione pro-trombotica,
anche se per lo pi sono pazienti che hanno facilit a
sanguinare. Una complicazione che si pu avere nel-
la cirrosi la coagulazione intravascolare disseminata
(CID) che una anomalia coagulativa che si pu ave-
re anche in altre circostanze, come nella sepsi. Si ha
un accumulo di qualche fattore della coagulazione, a
causa della mancata depurazione del sangue, che atti-
va la cascata coagulativa. In questo modo il paziente
consuma molto i fattori della coagulazione esponen-
dolo al rischio emorragico.
Unaltra complicazione riguarda gli ormoni sessua-
li: in molti pazienti cirrotici si osserva un alterato
rapporto tra estrogeni liberi e testosterone libero che
comporta, soprattutto nel maschio, alcune peculia-
ri alterazioni somatiche. In particolare si ha perdi-
ta della distribuzione del sistema pilifero tipica del
maschio, impotenza, alterazioni della fertilit e so-
prattutto ginecomastia (aumento dimensioni ghian-
dole mammarie). Altre manifestazioni di questo ipe-
restrogenismo si hanno sulla pelle, ovvero eritema o
arrossamento delle palme delle mani (in particolare
eminenza tenar e ipotenar) e piedi. Se si preme con
un dito impallidiscono momentaneamente, quindi pa-
re sia dovuto alleccesso di estrogeni che causa vaso-
dilatazione. Altra manifestazione la formazione an-
giomi a ragno o spider naevi che sono delle piccole
arborizzazioni e dilatazioni dei capillari del sottocute
che acquisiscono laspetto a zampette di ragno e che
si hanno soprattutto nel territorio di drenaggio della
cava superiore (quindi petto, collo, braccia e viso).
Anche in questo caso premendo nel centro si chiude
larteriola che li nutre e per un attimo scompaiono. Si
pensa si formino perch leccesso di estrogeni porta
allarborizzazione di unarteriola del sottocute. Esi-
ste una relazione tra la quantit di angiomi a ragno
presenti sul paziente e la gravit della cirrosi, tanto
che visitando il paziente si va a cercare proprio gli
spider naevi.
Normalmente, la bilirubina elaborata dalle cellule
degli epatociti che la trasformano da indiretta a diret-
Tabella 4.1: Stadi clinici dellencefalopatia epatica.
Stadio Stato Mentale Asterixis EEG
I euroa o depressione
lieve stato confuzionale
linguaggio impacciato
alterazione ritmo sonno/veglia
+/- di solito normale
II sonnolenza
stato confusionale moderato
+ alterato
III grave stato confusionale
linguaggio incoerente
sopore ma risvegliabile
+ alterato
IV coma, inizialmente con reazione a stimoli dolorosi, che scompare
successivamente
- alterato
Capitolo 4. Insucienza epatica 35
ta attraverso la coniugazione con lacido glucuronico.
Quando c disfunzione degli epatociti aumenta quin-
di nel sangue la bilirubina indiretta che conferisce al-
la cute un colore giallo con una sfumatura arancione
(ittero rubinico). In genere littero inizia a manife-
starsi quando la bilirubina aumenta oltre i 2.5 mg/dl
(il valore normale della bilirubina totale circa 1-1,2
mg/dl). Quando invece il danno prevalente una co-
lestasi, ovvero c un ostacolo al deusso della bile
lungo le vie biliari, si accumula la bilirubina diretta
che quindi stata coniugata allacido glucuronico ma
non pu essere secreta; in questo si ha un colore della
cute giallo tendente al verde (ittero verdinico).
Ci sono poi alcuni casi in cui nel paziente cirrotico si
accumula lormone MSH, lormone stimolante i me-
lanociti, il quale stimola il depositarsi di pigmento
melanico a livello del derma e che causa quindi ittero
melanico con colorito giallo-grigiastro. Quando si ha
un iniziale aumento della bilirubina, non ancora suf-
ciente per per alterare il colore della pelle, il punto
del corpo in cui compare il giallo sono le sclere degli
occhi.
4.4 Classicazione della cirrosi
Solitamente si classica la gravit della cirrosi in base
ad un punteggio chiamato Child-Pugh che tiene conto
di:
Livello di albumina: minore il valore, pi gra-
ve sar la cirrosi;
Tempo di Protrombina (PT): questo valore
un indicatore delle capacit di coagulazione e
normalmente di un certo numero di secondi
(10-12s); pi il fegato insuciente, pi questo
tempo allungato e la coagulazione avviene con
maggiore dicolt;
Livello della bilirubina nel sangue perch il fe-
gato non la metabolizza oppure non viene escre-
ta. Maggiore questo valore, pi grave sar la
patologia epatica;
Si va a guardare se il paziente ha avuto degli
eventi di encefalopatia;
Si osserva se c o meno ascite e, nel caso ce
ne fosse, si d un punteggio in base a quanto
liquido presente (+ o ++).
A ognuno di questi cinque fattori si d un punteggio
di gravit che pu essere 1,2 o 3. Si sommano e si
ottiene il punteggio di Child. Se si ottiene un numero
che va da 5 a 6 il paziente non grave (classe A),
tra 7-9 (classe B) paziente si trova in una situazione
intermedia mentre se il punteggio si trova tra 10-15
il paziente molto grave (classe C).
C anche un altro punteggio chiamato MELD (Mayo
End Stage Liver Disease) e si utilizza soprattutto in
termini prognostici, poich fornisce un dato di mor-
talit a 3 mesi. Tiene conto di tre parametri che
sono:
Il livello di bilirubina sierica;
Il valore di INR: questo valore indica la capacit
di coagulazione e normalmente si trova tra 0.8-
1,2;
Il valore di creatinina sierica: si valuta se c
compromissione della funzione renale.
La formula per ottenere lo score MELD :
MELD = 3, 78 ln(bilirubina)+
11, 2 ln(INR)+
9, 57 ln(creatinina)+
6, 43
Capitolo 5
Fisiopatologia del sistema respiratorio
5.1 Richiami di anatomia e sio-
logia
5.1.1 Funzioni del sistema respirato-
rio
Le funzioni del sistema respiratorio sono di eliminare
lanidride carbonica dal sangue e far entrare ossige-
no. Anch questo avvenga sono necessari numerosi
fattori che devono funzionare nel modo corretto:
ventilazione, adeguata disponibilit di aria pu-
lita
perfusione, adeguata circolazione del sangue nel
circolo polmonare
diusione, adeguato scambio di gas tra alveoli
e capillari polmonari
rapporto ventilazione perfusione, V / Q, il che
dipende dalladeguato contatto tra gas alveolari
e sangue nei capillari polmonari
Tutte le volte che c una alterazione in uno di questi
fattori si svilupper una patologia respiratoria.
Per respirare in maniera adeguata, non bastano i pol-
moni, ma ci devessere un adeguato controllo della
respirazione che avviene tramite dei centri situati nel
SNC e dei recettori situati in diversi punti nel nostro
corpo che mandano dei messaggi ai centri regolato-
ri. Ci devessere unadeguata attivit dei muscoli che
danno luogo alla ventilazione, in particolare del dia-
framma e devesserci anche una circolazione sangui-
gna eciente. Di seguito alcuni rimandi di anatomia
e siologia polmonare. Per maggiori approfondimenti
si rimanda ad Anatomia e Fisiologia.
5.1.2 Anatomia
Lunit funzionale dove avvengono gli scambi sono
gli alveoli a cui arriva laria tramite dotti alveolari, i
quali ricevono a loro volta dai bronchioli. Intorno agli
alveoli, arrivano dei capillari che derivano da piccoli
rami dellarteria polmonare, in celeste in gura 5.1,
e portano il sangue reuo dal corpo, ricco di CO2
Figura 5.1: Schema anatomico degli alveoli polmona-
ri.
e povero di ossigeno. I capillari decorrono lungo gli
alveoli e man mano che il sangue scorre avvengono
gli scambi; il sangue poi drenato in piccole venule
polmonari che a loro volta conuiranno in vene pro-
gressivamente pi grandi no a sboccare nelle vene
polmonari che arrivano alla parte sinistra del cuore.
Lo schema dellalbero bronchiale, come visibile in -
gura 5.2, vede la successione di trachea bronchi
bronchioli bronchioli terminali bronchioli respi-
ratori dotti alveolari sacchi alveolari. Le prime
vie, no ai bronchioli, non fanno avvenire gli scam-
bi respiratori, ma servono solamente per il trasporto
dellaria; per questo motivo questa zona chiamata
anche spazio morto e rappresenta circa un terzo del-
larea respiratoria globale. Il resto, dove avvengono
gli scambi respiratori, chiamato acino. Procedendo
dalle vie pi grandi a quelle pi piccole, diminuisce
anche la quantit del muco che comunque si trova
solamente nelle vie aeree superiori; il muco non rag-
giunge quindi i bronchioli, dove presente un altro
tipo di liquido, il surfactante, che forma una specie
di sottile lm ed fondamentale per la respirazione.
Per quanto riguarda lepitelio di rivestimento delle
36
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 37
vie aeree si parla di epitelio cilindrico pseudostra-
ticato ciliato, come visibile in gura 5.3. Le ciglia
hanno la base immersa in uno strato chiamato sol e
lapice immesso in uno strato di muco; si muovono, di
continuo, con un movimento coordinato, in modo da
trasportare il muco dal basso verso lalto in direzione
della laringe, per eliminare tutte le particelle infet-
tive, atmosferiche, inquinanti che si sono attaccate
ad esso. Lepitelio produce anche delle sostanze che
tendono a far dilatare i bronchi come EPDRF il fat-
tore rilassante di derivazione epiteliale (epithelial cell
derived relaxing factor) o alcune sostanze con eetto
broncocostrittore come CGRP il peptide correlato al
gene della calcitonina (calcitonin gene related pepti-
de); produce inoltre degli enzimi, detti proteasi, con
azione difensiva verso i batteri.
Nellambito dellepitelio ci sono anche cellule specia-
lizzate come le cellule caliciformi che hanno al loro
interno dei granuli che producono il muco delle vie
aeree principali. Alcune di queste cellule si mettono
assieme a formare delle ghiandole che stanno nello
strato della sottomucosa e sono anchesse deputate
alla produzione di muco. Ci sono poi alcune cellu-
le la cui funzione meno chiara come le cellule di
Clara o le cellule neuroendocrine, che derivano dal
sistema APUD (amine precurson uptake and decar-
boxilation). Esistono, inne, delle cellule con funzione
di difesa immunitaria come le cellule dendritiche che,
nellambito del sistema immunitario, hanno funzione
di presentare lantigene.
5.1.3 Struttura di un alveolo
SI trovano 3 tipi di cellule:
pneumociti di 1

ordine, oltre il 90%. In gura


5.4 sono rappresentati come delle striscie gial-
le. Hanno infatti un citoplasma molto sottile e
occupano gran parte della supercie alveolare,
impedendo allacqua di entrare allinterno degli
alveoli, mentre consentono ai gas di passare.
pneumocidi di 2

ordine, sono pi cuboidali e


producono surfactante.
macrofagi alveolari
I pneumociti di 1

tipo hanno delle fenestrature tra


alveoli adiacenti, chiamate pori di Kohn e consentono
il passaggio laterale di aria da un alveolo allaltro.
C la possibilit di avere un passaggio analogo tra
bronchioli e alveoli di acini vicini attraverso canali di
Lambert.
5.1.4 Surfactante
Il surfactante una miscela di fosfolipidi avente pro-
priet tensioattive. Gli alveoli, cos come tutte le strut-
ture sferiche, sono soggetti alla legge di Laplace, la
Figura 5.2: Albero bronchiale.
Figura 5.3: Epitelio bronchiale.
38 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Figura 5.4: Schema illustrante la struttura di un
alveolo.
quale dice che la pressione direttamente proporzio-
nale alla tensione di supercie e inversamente pro-
porzionale al raggio della cavit:
P =
2T
r
(5.1)
Il surfactante consente di omogeneizzare la pressione
nei vari alveoli, indipendentemente dal loro raggio.
Se non ci fosse il surfactante, negli alveoli pi pic-
coli avremmo una pressione interna maggiore, quindi
tenderebbero a svuotarsi in quelli pi grandi e questo
ci porterebbe ad avere, in maniera puramente ipote-
tica, un enorme alveolo grandissimo. Il surfactante
fa diminuire la tensione e lo fa in modo maggiore
negli alveoli pi piccoli, in modo da impedire che si
svuotino in quelli pi grandi.
5.1.5 Controllo del respiro
Il controllo del respiro avviene in particolari centri
regolatori, aiutati da alcuni recettori. Il sistema pa-
rasimpatico, tramite il nervo vago, provoca bronco-
costrizione e aumento delle secrezioni mucose. In ge-
nerale la regolazione nervosa del respiro visibile in
gura 5.5, Questi centri di controllo risentono di vari
fattori, come anidride carbonica, ossigeno e pH. Oltre
a questi centri situati a livello sottocorticale, ci sono
anche centri regolatori situati a livello della corteccia
per regolare, in modo cosciente, la respirazione. Ci
sono anche altri centri, situati nel ponte, che in qual-
che modo regolano lattivit del centro respiratorio
principale e sono:
il centro pneumotassico con ruolo inibitorio sul-
lispirazione; questo centro, ad un certo punto,
Figura 5.5: Regolazione nervosa della respirazione.
interrompe linspirazione per evitare che questa
raggiunga livelli non siologici;
il centro apneusico che eccita lispirazione con-
tinuamente.
In particolare utilizzano recettori:
chemocettori nel corpo aortico e glomo caroti-
deo
recettori da stiramento nella muscolatura liscia
delle vie aeree
recettori da irritazione, nellepitelio delle vie
aeree (avvio allo stimolo della tosse)
recettori iuxta-capillari o J, sensibili a variazio-
ni del contenuto liquido interstiziale
fusi muscolo-tendinei sensibili alla contrazione
muscolare della parete toracica.
5.1.6 Ventilazione
Come visto allinizio di questo capitolo, un elemento
fondamentale per il corretto funzionamento respira-
torio il fattore della ventilazione. La ventilazione
denibile come la quantit di aria che nellunit di
tempo entra o esce dal sistema respiratorio; quin-
di data dal prodotto della frequenza respiratoria (atti
respiratori al minuto, circa 14) per il volume corrente
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 39
che circa 500 ml. La ventilazione polmonare risulta
quindi pari a circa 7 litri ma bisogna non considerare
questo valore come ventilazione alveolare: al volume
corrente bisogna sottrarre circa 150ml di aria, che
quella che rimane nello spazio morto e che quindi non
concorre agli scambi gassosi.
Per quanticare la ventilazione nei pazienti, si misu-
ra la pressione arteriosa di anidride carbonica che
sempre inversamente proporzionale alla ventilazione.
Queste due variabili sono legate dalla formula:
P
a
CO
2
1
= 0.863
V CO
2
V
A
(5.2)
Questa formula mostra come la pressione arteriosa
della anidride carbonica sia direttamente proporzio-
nale alla produzione di anidride carbonica data dal
metabolismo, e inversamente proporzionale alla ven-
tilazione alveolare. Sperimentalmente si pu misurare
con un prelievo di sangue arterioso, esame che viene
denito emogasanalisi arteriosa.
5.1.7 Diusione
La diusione la capacit dei gas di attraversare la
barriera polmonare, rappresentata dallo spessore de-
gli pneumociti di I tipo. In seguito i gas devono at-
traversare un sottile strato di interstizio e lendotelio
del capillare. La diusione segue la legge di Fick, che
aerma che il volume di gas che passa da una parte
allaltra di una barriera direttamente proporzionale
allarea, al gradiente di pressione tra esterno ed inter-
no, alla costante D che dipende dal tipo di barriera,
ed inversamente proporzione allo spessore della bar-
riera stessa (si veda equazione 5.3). Laria che entra
nellalveolo ha una pressione parziale di ossigeno pari
a 100 mmHg, mentre laria che proviene dal sangue
capillare ha una pressione parziale di ossigeno pari
a 40 mmHg; c quindi un gradiente importante che
spinge lossigeno allinterno del sangue.
V gas =
A (P1 P2) D
S
(5.3)
Normalmente, lo scambio di ossigeno tra gli alveoli e
il sangue capillare avviene in maniera molto rapida;
non necessario, quindi, che il sangue faccia il giro
di tutto lalveolo per acquisire lossigeno e cedere la
CO
2
, ma gli scambi avvengono in maniera ottimale
gi in circa un terzo del tempo di transito. Pu succe-
dere che il sangue circoli pi velocemente se si verica
una situazione di aumento della gittata cardiaca, e il
breve tempo in cui avvengono gli scambi consente co-
munque una ossigenazione ottimale del sangue.
In caso di brosi polmonare, in cui aumenta lo spes-
sore dellinterstizio, viene compromesso soprattutto
il passaggio dellossigeno, mentre lanidride carbonica
1
X
a
- arterioso, X
A
- alveolare
non risente solitamente di questo problema. Questo
poich lanidride carbonica ha una capacit di diu-
sione circa 20 volte maggiore rispetto allossigeno.
La diusione analizzabile mediante un esame che si
chiama misura del DLCO (diusione polmonare del
monossido di carbonio): si fa inalare ad una perso-
na una miscela di gas che contiene una percentuale
bassissima di monossido di carbonio, il quale ha una
capacit di diusione elevatissima. Il paziente rima-
ne in apnea in modo che avvenga la diusione tra
gli alveoli e il sangue, in seguito si misura quanto
ne emette dalla bocca allespiro in modo da capire
quanto monossido riuscito a diondere nel sangue.
In particolare la legge che regola questo esame la
seguente:
DLCO =
V CO
P
A
CO
(5.4)
5.1.8 Meccanica della ventilazione
Quando studiamo un paziente con una sospetta pa-
tologia respiratoria, tramite la spirometria andiamo
a valutare due tipi di caratteristiche delle vie aeree e
del sistema polmonare in toto: elasticit e resistenze.
Per valutare tali parametri, si eseguono degli esami
strumentali che sono usufruibili nella maggior parte
degli ospedali.
Un esame standard che fa parte dellutilissima ana-
lisi che facciamo in questi pazienti la spirometria.
La spirometria si fa utilizzando uno strumento che
viene chiamato spirometro. Si esegue da molti anni,
anche se inizialmente veniva fatta con una tecnica ru-
dimentale ma molto intelligente. I primi spirometri,
che servivano -come ora- a misurare i volumi statici,
erano fatti nel modo seguente: una campana (equi-
valente a un serbatoio), immersa in un contenitore
dacqua in modo tale da poter salire e scendere lungo
tale contenitore, collegata tramite un circuito chiu-
so alla bocca del paziente, con un boccaglio. Quando
il paziente respira, fa muovere questa campana su e
gi nel suo contenitore dacqua. La campana anche
dotata di un sistema scrivente, che inizialmente era
un vero e proprio pennino, mentre ora un sistema
scrivente che d un certo graco sul computer.
In base a come il paziente respira, possiamo andare
a misurare una serie di volumi detti volumi statici.
Quando il paziente respira in maniera normale, otte-
niamo il volume corrente (circa 500 mL, le escursioni
pi piccole che si possono rilevare nel graco). Do-
po alcune respirazioni normali per, possiamo anche
chiedere al paziente di fare alcuni inspiri profondi e
anche degli espiri profondi, che possono essere fatti
eettuare in maniera lenta/non forzata oppure forza-
ta, cio facendo fuoriuscire velocemente tutta laria
che il paziente riesce a respirare. In questo modo,
otteniamo una serie di volumi che ci sono utili per
quanticare lelasticit del sistema toraco-polmonare
40 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Figura 5.6: Misura dei volumi statici, dipendenti dallelasticit.
e che ci sono molto utili anche per identicare la gra-
vit di patologie molto frequenti. Tali patologie sono
le broncopneumopatie ostruttive, come la bronchite
cronica e lensema.
Attualmente, lo spirometro fatto come visibile in -
gura 5.6. C un paziente collegato, tramite un bocca-
glio, a un tubo connesso con lo spirometro (che, come
un tempo, somiglia a una campana immersa nellac-
qua). La dierenza che i volumi che il paziente muo-
ve con i vari tipi di respiro, vengono descritti da delle
curve che possiamo vedere al computer. Il computer
inoltre, in grado di fornirci anche la quanticazione
di tali volumi.
In base alle informazioni da cercare e tenendo in con-
siderazione la possibilit di fare anche dei test pro-
vocativi con dei farmaci, un esame spirometrico pu
durare da un minimo di 20 minuti no a unora. Que-
sto esame ha il limite di richiedere una buona colla-
borazione da parte del paziente.
Come prima cosa, il medico stringe il naso del pa-
ziente con una molla: serve a far s che quando il pa-
ziente espira o inspira non utilizzi il naso, in quanto
laria deve entrare e uscire solo dalla bocca. Il sogget-
to viene collegato a un boccaglio sterile e gli si dice di
fare 3-10 respirazioni normali, tranquille. Successiva-
mente gli viene richiesto di fare un respiro profondo
(in modo tale da immagazzinare pi aria possibile) e
quindi di fare un espirio profondo eliminando in ma-
niera tranquilla (non velocemente), tutta laria che
riesce. Questa prima fase, non forzata, viene poi ripe-
tuta forzatamente: il paziente infatti, 5 minuti dopo
dovr espirare velocemente tutta laria che ha inspi-
rato. Otteniamo il graco rappresentato in gura 5.7,
dove in ascissa c il tempo espresso in secondi e in
ordinata il volume espirato (si parla di curva tempo-
volume). Il volume che pi ci interessa il VEMS,
cio il volume che il paziente espira al 1

secondo.
Tutte queste manovre respiratorie possono essere fat-
te senza interventi farmacologici (quindi spontanee,
non alterate da farmaci), ma c la possibilit (per
esempio qualora si sospetti che il paziente possa sof-
frire di asma), di eseguirle anche somministrando bron-
cocostrittori. Un esempio di farmaco utilizzato a ta-
le ne, per via inalatoria nebulizzato con una specie
di aerosol, rappresentato dalla metacolina. In un
soggetto che non predisposto ad asma, anche dopo
nebulizzazione di questa sostanza, non avr alterazio-
ni del VEMS nei test respiratori. Al contrario, in un
soggetto che ha di per s una tendenza alla bronco-
costrizione (come accade appunto nellasma, o anche
nelle broncopneumopatie ostruttive), facendo inalare
questa sostanza a concentrazioni via via crescenti, a
un certo punto si avr un calo del VEMS. Si tratta
infatti di soggetti con una broncocostrizione latente,
che in questo modo viene slatentizzata. Per fare ci,
si possono usare anche altre molecole.
In maniera analoga, si pu anche eseguire uno studio
facendo fare uno sforzo sico al soggetto, perch ci
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 41
Figura 5.7: Curva tempo-volume.
sono soggetti che sviluppano asma sotto sforzo. Si fa
fare tale esame al paziente a riposo, poi gli si fa fare
uno sforzo sico (es. correre 5-6 minuti su un tapis
roulant) e si ripete questo stesso esame dopo 5-20 mi-
nuti. Si capisce immediatamente come questo esame
richieda del tempo. Inoltre il paziente deve essere in
grado di eseguire degli ordini che non sono semplicis-
simi, al punto che spesso questi esami devono essere
eseguiti pi volte (si fa fare il respiro forzato anche
tre volte di la, in modo tale che il paziente impari a
farlo e si possa ottenere una valutazione pi attendi-
bile).
Considerando che queste patologie, nello specico la-
sma, colpisce soprattutto i bambini, ci sono anche
dei piccoli apparecchi portatili (piccolo boccaglio con
stringinaso), che i pazienti (non necessariamente pe-
diatrici, ma anche adulti) possono usare a casa e con
cui possono fare delle prove e ottenere dei dati sem-
plicati. Grazie a tali dati possibile che il paziente,
il genitore del paziente pediatrico, oppure il pediatra,
modulino le dosi dei farmaci che il paziente assume
di base (generalmente si tratta di pu o di aerosol di
farmaci che danno broncodilatazione; es. ventolin).
Con la spirometria misuriamo i volumi statici, che so-
no rappresentativi dellelasticit del polmone e delle
vie aeree. In gura 5.7, il graco sulla sinistra mostra
la spirometria di un soggetto normale. Osservando co-
me variano questi volumi si fanno diagnosi di BPCO
e si segue anche poi landamento clinico nel tempo.
5.1.9 Spirometria
Volume corrente Il paziente fa una respirazione tran-
quilla a volumi normali: volume corrente (circa
500 mL in un adulto)
Volume di riserva inspiratorio Se, al termine di
un inspirio normale, diciamo al pz di continua-
re a inalare pi aria che riesce (inspirazione for-
zata), otteniamo quello che in uno spirogram-
ma viene denito volume di riserva inspiratorio
(2500 ml forzata)
Volume di riserva espiratorio Al contrario, se sia-
mo al termine di un espirio tranquillo e chiedia-
mo al pz di buttare fuori pi aria che riesce,
questo surplus di aria espirata lo chiamiamo
volume di riserva espiratoria (circa 1600 ml)
Capacit vitale Se sommiamo volume di riserva in-
spiratoria, il volume corrente e il volume di ri-
serva espiratorio, otteniamo tutta laria che il
soggetto pu spostare volontariamente e che si
chiama capacit vitale (circa 4600 ml)
Volume residuo Anche se il paziente espira il pi
possibile, rimane sempre una certa quantit di
aria intrappolata nei polmoni: non riusciamo
mai a svuotare completamente i polmoni e farli
diventare come una spugnetta strizzata. Infat-
ti, rimane sempre una certa quantit di aria,
che prende il nome di volume residuo (circa
1400 mL). uno dei pi importanti indicato-
ri di gravit, per esempio, nellensema e nella
bronchite cronica.
42 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Figura 5.8: Tracciato spirometrico.
Capacit polmonare totale Se sommiamo tutti in-
sieme questi volumi (volume di riserva inspi-
ratorio IRV+ capacit vitale CV+ volume di
riserva espiratoria ERV+ volume residuo RV),
otteniamo tutta laria che, al massimo (=quan-
do distendiamo massimamente il polmone, con
un inspirio forzato) pu essere contenuta nel si-
stema polmonare. Tutto questo volume lo chia-
miamo capacit polmonare totale o total lung
capacity (TLC).
Quelli descritti sino ad ora, sono i volumi statici di
un soggetto normale.
Il graco sulla destra nella gura 5.7 mostra invece,
in maniera immediata, quali sono le principali alte-
razioni nei pazienti con broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO). Sono soggetti con una iperdisten-
sione delle vie aeree. La principale dierenza che si
pu notare un aumento del volume residuo: quello
che rimane a ne espirio in un paziente con BPCO
molto aumentato. Ci accade perch nelle vie ae-
ree di questi soggetti resta intrappolata una maggior
quantit di aria, in quanto il paziente non riesce ad
eliminare una quantit di aria pari a quella che eli-
minerebbe un soggetto normale. Si nota anche che
al contempo aumentata la capacit polmonare to-
tale: come se questi soggetti albergassero nei pro-
pri polmoni pi aria rispetto a un soggetto normale.
Tuttavia, laumento del volume residuo pi mar-
cato rispetto allaumento della capacit polmonare
totale, quindi viene a essere compromessa la die-
renza tra questi due volumi, cio la capacit vitale,
che corrisponde allaria che questo soggetto riesce a
mobilizzare.
5.1.10 Resistenze delle vie aeree
Le resistenze corrispondono al costo energetico neces-
sario per compiere le manovre respiratorie. Sono di 3
tipi:
1. Inerzia del sistema respiratorio ( trascurabile)
2. Resistenza data dallattrito della gabbia tora-
cica e del tessuto polmonare (1/5). Aumenta
nelle brosi interstiziali.
3. Resistenza delle pareti delle vie aeree: la pi
importante, R = P/flusso.
Il nostro sistema toraco-polmonare composto da pa-
renchima con tessuto broso, dalla gabbia toracica
con i muscoli e dalle vie aeree (che sono assimilabili a
dei tubi). Quindi la resistenza, che corrisponde alle-
nergia che bisogna utilizzare per muovere tutto lap-
parato toraco-polmonare, data in parte dalla resi-
stenza creata dallattrito dei tessuti (gabbia toracica,
parenchima polmonare in s). Questa componente in
realt non molto importante (circa 1/5 delle resi-
stenze totali), ma la zona del sistema polmonare che
pi ore resistenza al passaggio dellaria sono proprio
le vie aeree (trachea, bronchi, bronchioli). Infatti, co-
me tutti i tubi in cui passa un uido, orono una
resistenza al passaggio del uido stesso, dove tale re-
sistenza regolata dalla legge di Poiseuille.
Quando abbiamo un sistema di condotti, questi con-
dotti possono essere disposti in serie oppure in paral-
lelo. La somma delle resistenze dellintero sistema
dierente tra le due tipologie descritte. Se prendiamo
un sistema di tubi posto in serie, la resistenza globa-
le uguale alla somma delle resistenze lungo ogni
singolo tubo:
R
TOT
= R
1
+R
2
+ +R
n
(5.5)
Se questo fosse il caso delle vie aeree, avremmo una
resistenza eccessiva delle stesse. Le nostre vie aeree
per, non sono poste in serie, se non nelle prime vie
dove abbiamo la trachea che si divide nei due bronchi
principali. Da un punto di vista anatomico si tratta
per di un tratto molto piccolo.
La maggior parte delle vie aeree strutturata con
un sistema ad albero: dalle pi grosse vie aeree si
ramica un grandissimo numero di vie aeree molto
pi piccole e disposte tra loro in parallelo. In questo
caso, la resistenza complessiva cambia, in quanto
uguale al reciproco della somma dei reciproci della
resistenza di ogni singola via:
1
R
TOT
=
1
R
1
+
1
R
2
+... +
1
R
n
(5.6)
Tale stato anatomico fa s che nelle piccole vie aeree
la resistenza sia bassa e questo un aspetto positivo,
perch in queste ultime laria deve passare con estre-
ma facilit. Infatti, in accordo con questa legge sica,
la resistenza che le vie aeree orono al passaggio del-
laria maggiore nelle vie aeree di calibro maggiore.
Ci sono delle misure, ottenibili con manovre nellam-
bito di un esame spirometrico, che ci permettono di
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 43
Figura 5.9: Misura dei volumi dinamici, dipendenti dalle resistenze. A destra curva usso-volume.
avere unidea delle resistenze: i volumi dinamici (che
sono un complemento del normale esame spirometri-
co). I volumi dinamici possono essere rappresentati
con due tipi di curve. In gura 5.9, nella curva sul-
la sinistra, abbiamo in ascissa il tempo in secondi
e in ordinata il volume che viene espirato. Si dice
al paziente di riempire completamente i polmoni e
di espirare il pi velocemente possibile. Lo strumen-
to mi permette di misurare in questo modo il FEV1
(volume forzato espiratorio nel I secondo), primo im-
portante parametro. Contemporaneamente, posso fa-
re un altro tipo di misurazione, che rappresentata
nella curva sulla destra. In questo caso, in ascissa
vediamo i volumi polmonari (CPT da un lato, VR
dallaltra), con volumi maggiori a sinistra e valori di
volume pi piccoli a destra. In ordinata, invece, non
troviamo un volume, ma un usso: velocit misurata
in litri di aria al secondo. Questa curva prende dun-
que il nome di curva usso-volume.
Dico al paziente di espirare il pi possibile, sino a
che non arriva a volume residuo. In seguito lo invi-
to a fare una inspirazione massimale, in modo tale
che da un volume basso arrivi alla capacit polmo-
nare totale. A questo punto gli dico di espirare il pi
velocemente possibile e vado a misurare la velocit
alla quale emette laria. In questo modo otteniamo il
picco di usso espiratorio, che viene chiamato PEFR
(Peak Expiratory Flow Rate) ed la velocit con cui
il soggetto espira.
Si pu notare come la curva non sia simmetrica: c
una parte iniziale pi ripida e una parte terminale
pi appiattita. Questo si verica perch normalmen-
te, quando espiriamo, le vie aeree pi piccole tendo-
no a collabire, in quanto la nostra capacit di espirio
cambia gradualmente mentre svuotiamo i polmoni, a
causa della compressione dinamica delle vie aeree. Al
contrario, per linspirio pi simmetrica, quindi la
velocit di riempimento delle vie aeree e abbastanza
uniforme.
Quelli descritti vengono denominati volumi dinamici
e, di questi, le prime cose che andiamo a guardare
sono il FEV1 (Volume espiratorio forzato al primo
secondo) e un altro indice importante che viene con-
siderato il rapporto tra FEV1 e la capacit vitale
(misurata precedentemente con laltro tipo di spiro-
metria, la somma di IRV+VC+ERV). Questo rap-
porto, FEV1/VC, viene detto indice di Tienau.
Lindice di Tienau molto importante, in quanto
-con FEV1 stesso-, il primissimo parametro che
andiamo a considerare per vedere se il paziente ha
unostruzione delle vie aeree, cio un aumento delle
resistenze. Normalmente, FEV1/VC ha un valore di
70-80% (cio 0.7-0.8). un paziente che ha un proble-
ma di ostruzione delle vie aeree avr un rapporto pi
basso, proprio perch avr una maggiore resistenza
delle vie aeree. Inoltre posso misurare anche il picco
di usso, cio la velocit massima dellespirio.
Un altro parametro, che in realt lequivalente del
volume residuo, viene chiamato closing volume.
Quando facciamo unespirazione forzata, nella parte
bassa del polmone le piccole vie aeree vengono svuo-
tate e collassano, quindi rimane dellaria intrappolata
nelle vie aeree pi distali. Il volume in corrispondenza
del quale le piccole vie aeree collassano, si chiama clo-
sing volume e normalmente corrisponde al 10% della
capacit vitale. Nei soggetti che hanno delle bronco-
patie croniche ostruttive, questa percentuale sale. Ci
signica che, a causa dellaumento delle resistenze,
lintrappolamento dellaria nelle vie periferiche viene
raggiunto prima durante lespirio.
Legge di Poiseuille
In un sistema di tubi, la resistenza direttamente
proporzionale alla lunghezza dei vari tubi e inversa-
mente proporzionale al raggio dei tubi elevato alla
44 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
quarta.
R =
8l
r
4
(5.7)
5.1.11 Emogasanalisi arteriosa
Un altro esame che si fa di complemento quando si
esegue una spirometria, lanalisi dei gas nel san-
gue arterioso: emogasanalisi arteriosa. C unappo-
sita piccola siringa che presenta uno stantuo e un
piccolo aghetto (simile per dimensioni a quello dellin-
sulina), che pu essere inlata in unarteria (quindi
non in una vena come normalmente si fa nei banali
prelievi). Di solito si fa nellarteria radiale, perch pi
accessibile, pi superciale. Palpando con le dita la
parte interna a livello del polso, si dovrebbero sentire
le pulsazioni dellarteria radiale. Nel paziente si va a
palpare dove si sente meglio la pulsatilit e si inserisce
lago in senso opposto rispetto al usso del sangue:
il sangue arriva dal gomito verso il polso, perch la
sgmica va verso il polso, si inserisce lago verso il
gomito, in modo tale che il sangue arterioso entri di
forza nellaghetto e faccia salire il piccolo stantuo
che c dentro (quindi non devo aspirare, ma il san-
gue che entra di forza). Quando ne stato aspirato
un po (circa 1 cc), tolgo la siringa. Ci sono degli
strumenti in cui si inla la siringa con il sangue e che
in pochi minuti danno la misura dei gas nel sangue
arterioso, cio di P
a
O
2
, P
a
CO
2
e pH (per vedere se
c alcalosi respiratoria come quando il paziente iper-
ventila, o acidosi respiratoria come quando il paziente
ipoventila a causa di un aumento della pressione ar-
teriosa dellanidride carbonica).
Se non si riesce a fare dallarteria radiale, si possono
provare altri accessi arteriosi, come larteria brachia-
le o larteria femorale (si pu provare, non serve una
risposta immediata). Si tratta di un esame di base,
che si fa anche nei pazienti ricoverati.
5.1.12 Interpretazione della spirome-
tria
La prima cosa che vediamo nel responso della spiro-
metria sono dei dati generali sul paziente, in parti-
colare let, il sesso e il peso e laltezza, perch alcu-
ni di questi volumi dipendono dallet e dalla massa
corporea. Per esempio, una persona giovane ha une-
lasticit polmonare che siologicamente diversa da
un anziano, come una persona dalla corporatura mas-
siccia ha dei volumi statici che sono necessariamente
diversi da quelli di un bambino. La macchina, inoltre,
ci fornisce anche ulteriori dati, quali la temperatura
corporea, la pressione atmosferica, etc. Ottengo due
tipi di volumi.
Dinamici. Nella pratica ne vado a guardare solo
alcuni: FEV1 e indice di Tienau (FEV1/CV).
Statici: TLC, VC, RV, ERV, etc.
Nella spirometria Rif. indica il valore numerico atteso
in base a et, sesso e corporatura del soggetto, otte-
nuti sulla base della media della popolazione sana di
quellarea geograca.
In unaltra colonna invece, sono indicati con pre i
valori basali misurati nel soggetto con lesame, senza
fare stimolazione (quindi senza test da sforzo, senza
farmaci che danno broncocostrizione). In una terza
colonna viene indicata la percentuale rispetto al rife-
rimento: se il riferimento ha un certo valore e io nel
soggetto ottengo un diverso valore, esprimo questul-
timo in percentuale rispetto al normale. Quindi, se
prendiamo il FEV1, in un soggetto sano mi aspetto
3,2 l, mentre nellipotetico paziente ottengo 3,42 l,
che il 92% rispetto allatteso (quindi posso dire che
un valore normale, una situazione accettabile). Lo
stesso viene fatto con gli altri indicatori e poi anche
per i volumi statici. Nellesempio proiettato osserva-
bile qualcosa di diverso: per esempio se prendo RV, il
valore di riferimento atteso sarebbe 1,83 l, mentre in
questo soggetto 2,23 l, quindi ha un volume residuo
un po aumentato (circa 122% rispetto al normale),
dato che mi induce a sospettare una BPCO, in quan-
to indicativo di una certa quantit di aria che rimane
intrappolata nei polmoni al termine dellespirio for-
zato.
Inoltre, loperatore che esegue la spirometria, ripor-
ta anche un breve commento (es. sindrome ostruttiva
lieve). A volte, in questo esame, viene indicata anche
la capacit di diusione (DLCO), che valuta la capa-
cit della barriera alveolo-capillare. La DLCO viene
misurata facendo inalare miscele con una percentuale
bassissima di monossido di carbonio, come gi visto
in precedenza.
5.1.13 Circolo polmonare
Unaltra cosa importante da ricordare dal punto di
vista siologico, sono le caratteristiche del sangue del
circolo polmonare, un po diverso rispetto al sangue
del circolo sistemico.
1. In primis, la pressione del circolo polmonare
molto pi bassa rispetto a quella del circolo
sistemico ( circa 1/6).
2. Unaltra caratteristica la capacitanza, cio la
capacit di accettare degli aumenti di sangue in
termini di volume (ovvero che arrivi pi sangue
nel circolo polmonare), senza che aumenti la
pressione. Ci possibile in quanto il circolo
polmonare fatto in modo tale che se riceve una
portata superiore al dovuto, riapre dei piccoli
vasi collabiti, accettando pi volume senza che
aumenti la pressione. Si parla in questo caso di
alta compliance.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 45
Figura 5.10: Zone di West.
3. Unaltra importante caratteristica che si trat-
ta di una circolazione molto reattiva a stimo-
li chimici. Le arteriole polmonari sono infatti
in grado di dilatarsi o restringersi in base alla
quantit di ossigeno presente nel circolo, cio
in base alla P
a
O
2
. Se cala la P
a
O
2
, leetto
quello di avere una vasocostrizione, mediante
il rilascio di alcune sostanze chimiche con ef-
fetto vasocostringente: lo scopo di ci quel-
lo di mantenere costante il rapporto ventilazio-
ne/perfusione (si tratta di un parametro mol-
to importante, in quanto ci deve essere equi-
librio tra il sangue che arriva e il sangue che
abbandona lalveolo).
4. Lultima caratteristica del circolo polmonare,
che tanto la pressione del sangue nei capillari,
quanto la pressione negli alveoli, non sono co-
stanti spostandosi ai vari livelli. In particolare,
sia la pressione del sangue, sia la pressione nelle
vie aeree, aumentano via via che si procede da-
gli apici verso le basi. Tuttavia, lentit di tale
aumento non la stessa, non un aumento che
avviene in parallelo, perch la pressione nei va-
si aumenta pi di quanto aumenti la pressione
dellaria negli alveoli. Ci fa s che, idealmen-
te, si possa suddividere il polmone in tre zone
dierenti sotto questo punto di vista: le zone di
West.
Agli apici, la pressione del gas negli alveoli superio-
re alla pressione arteriosa, mentre quando scendiamo
verso le basi, la pressione del sangue arterioso diven-
ta superiore alla pressione alveolare.
Un concetto che molto importante da capire, per-
ch alla base della maggior parte delle malattie re-
spiratorie, presente in quasi tutte le pneumopatie,
il rapporto ventilazione/perfusione. In ogni seg-
mento di tessuto polmonare, la quantit di aria che
arriva dallesterno, deve essere proporzionale al san-
Figura 5.11: Variazioni del rapporto ventilazio-
ne/perfusione.
gue che arriva a partire dalla parte destra del cuore.
Idealmente, questo rapporto ventilazione/perfusione
deve essere simmetrico, cio circa pari a 1. In realt,
anche da un punto di vista siologico, non perfet-
tamente 1 in tutte le parti del nostro polmone. Esi-
stono, anche in condizioni siologiche, delle piccole
disomogeneit regionali, con aree che presentano un
rapporto leggermente superiore e altre con un rap-
porto leggermente inferiore a 1, ma i vari distretti
polmonari si compensano reciprocamente, garanten-
do un rapporto globale V/Q pari a 1.
Ci possiamo dunque trovare di fronte a due situazioni
estreme:
Ci pu essere una situazione anatomica in cui
manca la perfusione, ma mantenuta la ventila-
zione, al punto che questo rapporto V/Q pari
a innito. Questo accade nel cosiddetto spazio
morto, cio nelle primissime vie aeree. In que-
sta sede, infatti, laria entra, ma non essendoci
gli alveoli non pu avvenire la perfusione del
sangue che scorre allinterno dei capillari po-
sizionati intorno agli alveoli stessi. La diretta
conseguenza di ci che non possono avvenire
gli scambi dei gas e quindi, in ultima analisi,
a livello delle vie aeree principali avremo un
rapporto V/Q che tende a innito.
Lestremo contrario, invece, la situazione in
cui in una parte delle vie aeree non avviene la
ventilazione. Immaginiamo di avere due bron-
chioli, ognuno dei quali dovrebbe portare aria a
un gruppo di alveoli. Immaginiamo ci sia qual-
cosa che ostruisce la piccola via aerea. Se la
perfusione rimane normale, attorno a questo
gruppo di alveoli ci sar sangue normale che
arriva dalle arteriole polmonari (quindi povero
di ossigeno e carico di anidride carbonica) pe-
r, siccome in questo alveolo non arriva laria,
46 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Figura 5.12: Schema di uno shunt.
come se questo sangue sporco saltasse gli al-
veoli e quindi esce esattamente come entrato,
povero di ossigeno e carico di anidride carbo-
nica. Questo fenomeno viene anche chiamato
shunt: tutte le volte in cui si passa da un siste-
ma arterioso a un sistema venoso, saltando per
un qualche motivo il distretto capillare, si par-
la di shunt (normalmente si tratta di un even-
to patologico). Pi frequentemente, ci accade
quando c qualcosa che occlude il bronchiolo,
per esempio pus (come accade nelle polmoni-
ti). Si pu avere infatti infezione, con formazio-
ne di muco, richiamo di cellule inammatorie e
formazione di liquido inammatorio che riem-
pie gli alveoli, impedendo lingresso dellaria.
Un altro esempio dato da edema polmonare
acuto per scompenso cardiaco. In questo caso
dentro gli alveoli c acqua, giunta dai capil-
lari alveolari che trasudano per aumento della
pressione idrostatica, situazione che si verica
nello scompenso cardiaco. Oppure, pi di rado,
si pu avere la formazione di stole congeni-
te tra i sistemi arterioso e venoso polmonari.
In questo caso quindi, nel distretto patologico
avremo ipoventilazione ma mancata perfusio-
ne. Inoltre questo danno pu essere pi o meno
esteso (un piccolo pezzo di parenchima, o un in-
tero lobo, etc.), con conseguente diversa gravit
del problema di ossigenazione del sangue.
5.1.14 Respirazione
Abbiamo parlato dellazione dei centri del respiro, che
generano il ritmo spontaneo sulla base delle informa-
zioni ricevute dai recettori periferici. I centri del re-
spiro attivano i muscoli dellinspirazione, in partico-
lare il diaframma si abbassa, creando una espansione
della gabbia toracica. Questo movimento deve tra-
scinare con s i polmoni e ci possibile grazie alle
pleure parietale e viscerale, che garantiscono una con-
Figura 5.13: Pneumotorace
tinuit anatomica tra la gabbia toracica e i polmoni.
Quando si espande la gabbia toracica, la pressione
allinterno dello spazio pleurico diventa negativa e
questa negativit viene trasmessa agli alveoli: si crea
quindi una pressione negativa allinterno delle vie ae-
ree. Grazie a ci, le piccole vie aeree riescono a creare
unazione di risucchio di aria verso la bocca (la ne-
gativit richiama aria). Le pleure sono quindi fonda-
mentali, al punto che c una grave situazione in cui
questa loro attivit di garantire la trasmissione della
pressione negativa viene meno. Un esempio lo pneu-
motorace, una inltrazione di aria nel cavo pleurico
(normalmente nel cavo pleurico non ci dovrebbe es-
sere aria, altrimenti non si pu avere una negativit
intrapleurica).
Il nostro sistema respiratorio lo consideriamo un tut-
tuno, un insieme fatto dalla gabbia toracica e dai
polmoni, tenuto insieme dalle pleure. In realt, que-
ste due componenti hanno delle propriet elastiche
opposte, come visibile in gura 5.14. Se togliamo le
pleure a un soggetto, la gabbia si espande, perch la
sua condizione di riposo ad alti volumi. Al contrario,
i polmoni collassano, no a diventare dei sacchetti-
Figura 5.14: Relazione pressione/volume del siste-
ma toraco-polmonare in condizioni di rilasciamento
muscolare.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 47
ni contrattissimi, vuoti (vedi gura 5.13). Fortunata-
mente tutto ci di norma non accade, poich le pleure
li mantengono collegati tra loro. In realt per, co-
me descritto, la forza elastica della gabbia toracica e
quella dei polmoni sono contrarie. C un punto in cui
queste due forze sono uguali ed opposte, vale a dire
una condizione di riposo: in quel momento, il nostro
sistema in toto non fa lavoro. Questa condizione di
riposo avviene in un certo momento del ciclo respira-
torio, che alla capacit funzionale residua, cio
alla ne di un espirio tranquillo. In corrispondenza di
tale volume, la forza di espansione della gabbia tora-
cica perfettamente uguagliata dalla forza di ritorno
elastico dei polmoni.
5.2 Insucienza respiratoria
Linsucienza respiratoria il venir meno delle no-
stre capacit di arricchire di ossigeno il sangue che
arriva dalla parte destra del cuore e di espellere la-
nidride carbonica continuamente prodotta dal nostro
metabolismo.
Le varie malattie respiratorie possono essere cos gra-
vi da arrivare a dare insucienza respiratoria, che
pu essere denita anche in termini quantitativi. In-
fatti, si parla di insucienza respiratoria quando c
una pressione arteriosa di ossigeno (P
a
O
2
) inferio-
re a 60 mmHg, cio una grave ipossiemia. Talora, ci
pu essere anche un aumento dellanidride carbonica
(sempre nel sangue arterioso), che non viene smaltita.
Si parla di ipercapnia, che si considera tale qualora
P
a
CO
2
superi valori di 45 mmHg.
Per lossigeno si scelto proprio 60 mmHg sulla base
della curva di saturazione dellemoglobina, visibile in
gura 5.15. In ascissa troviamo la P
a
O
2
, mentre in
ordinata troviamo la percentuale di emoglobina cari-
ca di ossigeno. A un certo punto tale curva arriva a
un plateau, che inizia a una P
a
O
2
di circa 60 mmHg.
Ci signica che quando siamo a 60 mmHg di P
a
O
2
,
anche se la P
a
O
2
aumentasse ulteriormente, lemo-
globina non si saturerebbe di pi, non prenderebbe
pi O
2
di quello che ha. Se al contrario scendessimo
al di sotto di 60 mmHg, la curva precipiterebbe. C
comunque una certa elasticit nel denire questi li-
miti (es. un paziente con una P
a
O
2
di 65 mmHg ha
comunque una insucienza respiratoria).
Va comunque tenuto conto del fatto che, perch ai
tessuti arrivi sangue ossigenato (il che rappresenta il
nostro ne ultimo), serve anche che:
Ci sia un normale livello di Hb (se c unanemia
Figura 5.15: Curva di associazione dellemoglobina
48 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
grave manca il trasportatore dellossigeno per
portare lossigeno ai tessuti);
Ci sia un buon funzionamento del cuore (per-
ch, se c uno scompenso del cuore molto gra-
ve, cala la portata e diminuisce la quantit di
sangue che nel tempo rimane nei tessuti).
Ci sono poi casi rari, come lavvelenamento da cianu-
ro (sale che deriva dallacido cianidrico e da cui si pu
venire intossicati in alcuni incidenti professionali). Il
cianuro un veleno mitocondriale che impedisce al-
lemoglobina di cedere lossigeno ai tessuti, facendo
s che nelle cellule non avvenga la respirazione mito-
condriale.
Ad ogni modo, quando si parla di insucienza respi-
ratoria ci si riferisce sempre a una condizione in cui il
sangue non viene sucientemente ossigenato passan-
do dai polmoni. Ci suciente per poter parlare di
tale condizione, ma allipossiemia si pu aggiungere
anche il fatto che la CO
2
non viene ceduta in maniera
adeguata dal sangue agli alveoli.
5.2.1 Classicazione
Proprio in base a ci che succede allanidride carbo-
nica, posso classicare linsucienza respiratoria in
due tipi:
Parziale, o tipo 1
Globale, o tipo 2
In ambedue c il calo della P
a
O
2
, che mi dice che
c insucienza respiratoria. Se la CO
2
normale,
cosa molto frequente in quanto lanidride carbonica
molto solubile e quindi spesso si salva, parliamo
di insucienza respiratoria parziale. Questo riguar-
da soprattutto malattie che colpiscono il tessuto pol-
monare, il parenchima. Se invece troviamo anche una
P
a
CO
2
aumentata (ipercapnia), parliamo di insu-
cienza respiratoria globale o tipo 2. Ci si verica
tutte le volte in cui il problema nella ventilazione.
Da un punto di vista clinico, linsucienza respirato-
ria si pu classicare in base alla velocit con cui si
instaura:
Acuta. In genere situazioni pi gravi.
Cronica. Malattie croniche in cui il paziente ha
cronicamente una P
a
O
2
ridotta ma comunque
sopravvive.
Cronica riacutizzata. Un paziente con una in-
sucienza respiratoria cronica lieve (per esem-
pio da ensema o polmonite cronica), a un cer-
to punto prende una infezione (come una bron-
chite acuta o una polmonite) e questo fa pre-
cipitare linsucienza respiratoria, rendendola
pi grave: si dice che riacutizzata. Si tratta
di una condizione frequentissima, che riempie
gli ospedali nei periodi delle polmoniti e delle
inuenze.
Quando parliamo di insucienza respiratoria, in ge-
nere, soprattutto quando parliamo della forma cro-
nica (che quella pi frequente), dal punto di vista
siopatologico ci possiamo trovare di fronte a 4 mec-
canismi causali. Di rado ce n uno solo, in quanto
spesso si trovano combinati uno con laltro.
1. Ipoventilazione
2. Alterazione del rapporto ventilazione-perfusione
(il pi frequente, lo si ritrova in quasi tutte le
patologie polmonari)
3. Anomalie della diusione dei gas attraverso la
membrana alveolo-capillare
4. Shunt arterovenoso (passaggio diretto di sangue
dal comparto arterioso, povero di ossigeno, a
quello venoso, che dovrebbe essere arricchito di
ossigeno)
5.2.2 Insucienza respiratoria acuta
Linsucienza acuta grave e spesso addirittura dram-
matica. Di seguito verranno forniti alcuni brevi esem-
pi:
Sovradosaggio di farmaci che deprimono i cen-
tri del respiro. Es. barbiturici (utilizzati in casi
come lepilessia).
Gravi traumi cranici (che danneggiano i centri
del respiro).
Edema polmonare acuto. Si tratta di pazienti
con scompenso cardiaco molto grave. Ad un cer-
to punto, in questi pazienti, lincremento della
pressione idrostatica che si ha a livello dei vasi
tale che un po di liquido stravasa dai capil-
lari e nisce dentro gli alveoli, intasandoli. La
diretta conseguenza di ci che non avvengono
pi gli scambi, situazione che si pu instaurare
in poche ore o pochi giorni.
Gravi polmoniti che vanno a infarcire di mate-
riale purulento delle grosse porzioni di paren-
chima polmonare.
Pneumotorace iperteso. Gravi forme di pneu-
motorace, in cui dellaria si accumula nel ca-
vo pleurico, impedendo la normale trasmissione
del movimento della gabbia toracica ai polmoni.
A causa di ci il polmone collassa, senza alcuna
possibilit di espandersi.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 49
Figura 5.16: Radiograa polmonare. A sinistra stato
siologico, a destra stato patologico ARDS.
Gravi embolie polmonari. Si tratta di un gros-
so trombo, che generalmente si forma nei di-
stretti venosi degli arti inferiori, risale arrivan-
do allatrio destro, da qui al ventricolo destro e
da l, se il trombo di grosse dimensioni, pu
ostruire larteria polmonare o uno dei suoi ra-
mi principali, determinando un calo della per-
fusione (=arrivo di sangue dal cuore destro al
polmone).
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome),
in cui si ha un grosso problema di ossigenazione
(P
a
O
2
molto ridotta).
5.2.3 ARDS
Facendo una radiograa al paziente e osservando i
due campi polmonari, si nota come il polmone (che
dovrebbe essere nero), appare ripieno di batuoli bian-
castri, in quanto ricco di inltrati bilateralmente
(vedi gura 5.16). una condizione che pu essere
dicilmente curabile (anche se si somministra ossi-
geno), al punto da richiedere dei ricoveri in terapia
intensiva per riuscire a ossigenare il paziente. Questa
ARDS pu essere dovuta a vari elementi scatenanti:
varie forme infettive (sia polmoniti che sepsi, cio in-
fezioni generalizzate), gravi traumi, oppure ustioni,
etc.
Da un punto di vista della piccola anatomia polmo-
nare, ci che importante quello che succede dentro
agli alveoli. In gura 5.17, nella met sinistra si vedo-
no degli alveoli sani, con intorno dei capillari normali.
Nellalveolo sano troviamo un sottile strato di pneu-
mociti di I tipo, qualche pneumocito di II tipo (che
pi grosso, cuboidale), qualche macrofago alveola-
re che ha funzioni difensive, un sottile strato che
linterstizio e poi il capillare polmonare, che porta il
sangue a stretto contatto con lalveolo, in modo tale
che avvengano gli scambi. Quello che accade da un
punto di vista cellulare e biochimico in un pazien-
te con ARDS, sono due cose in parallelo (vedi gura
5.18):
Figura 5.17: Schematizzazione anatomica in caso di
ARDS.
Si liberano molte citochine inammatorie, che
fanno aumentale la permeabilit tra alveolo e
capillare. In questo modo lalveolo viene par-
zialmente ostruito dal sangue del capillare;
Inoltre, c un danno diretto dellepitelio, che
impedisce il riassorbimento dellacqua, che al-
tera le funzioni del surfactante. Nellinterstizio,
ci pu essere un accumulo di liquido e un au-
mento della deposizione di collagene. Alla base
ci sarebbe un aumento di citochine rilasciate
da cellule inammatorie (soprattutto macrofa-
gi e neutroli), richiamate in sede da un pro-
cesso partenza che ha scatenato una risposta
inammatoria (una sepsi, una polmonite, etc.).
Questo, con ledema polmonare acuto, lesempio pi
drammatico di insucienza respiratoria acuta.
Figura 5.18: Schematizzazione biochimica in caso di
ARDS.
50 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
5.2.4 Meccanismi compensatori
Ci sono dei meccanismi di compenso che il nostro or-
ganismo mette in atto in presenza di una ipossiemia,
cio quando la saturazione dellossigeno ridotta. In-
nanzitutto, una ipossiemia grave mette a rischio il
cuore, con conseguente rischio di aritmie. Inoltre, se
cala la percentuale di emoglobina satura, vorr dire
che contestualmente aumenter lemoglobina ridotta.
Quando la percentuale di Hb ridotta aumenta oltre
un certo livello, compare la cianosi, che signica cu-
te o mucose bluastre, ed appunto visibile su cute,
labbra, letto ungueale, etc.
Anche il cuore mette in atto dei meccanismi di com-
penso: se ai tessuti periferici arriva sangue poco os-
sigenato, il cuore cerca di aumentare la sua portata,
per aumentale il numero di trasportatori (ovvero glo-
buli rossi) nellunit di tempo. Lo fa aumentando la
frequenza cardiaca quindi spesso, nei pazienti con in-
sucienza respiratoria, c tachicardia.
Il rene molto sensibile alla diminuzione dellO
2
del
sangue che gli arriva attraverso larteria renale e ri-
sponde aumentando la produzione di eritropoietina
(EPO). LEPO viene poi messa in circolo e stimola
il midollo a formare pi eritroblasti e quindi a met-
tere in circolo pi eritrociti: lo scopo nale sempre
quello di aumentare i trasportatori dellossigeno.
Come si capisce, in caso di poco ossigeno si cerca di
far arrivare a tutti i costi quel po di ossigeno ai tes-
suti, quindi ci sar un aumento dei globuli rossi. Di
conseguenza, con lemocromo sar visibile un aumen-
to dei globuli rossi, espresso dallematocrito (percen-
tuale in volume dei globuli rossi rispetto al sangue
in toto: globuli rossi/sangue intero), che mi d una
stima delleritrocitosi.
5.2.5 Ipoventilazione
Queste patologie sono causate da una minor entrata
di aria nellunit di tempo. Questo comporta un au-
mento della CO
2
nel sangue arterioso ossia aumenta
la P
a
CO
2
. Questa condizione di ipercapnia si associa
ad una condizione di ipossiemia.
Lipoventilazione si ha, per esempio:
quando vengono danneggiati i centri respira-
tori. In questo caso la causa riguarda quindi
direttamente il SNC.
a causa di alcuni farmaci. In modo particola-
re quelli che si usano nellanestesia generale,
condizione nella quale in cui bisogna ventila-
re il paziente articialmente dopo averlo intu-
bato, perch non riesce a ventilare spontanea-
mente. Altri farmaci che possono interferire con
la funzionalit di questi centri possono essere i
barbiturici.
malattie che colpiscono il sistema vascolare, trau-
mi cerebrali, tumori che vanno a colpire queste
aree cerebrali, malattie che hanno una patoge-
nesi infettiva (alcune forme di poliomielite).
malattie che vanno ad inciare il sistema muscolo-
scheletrico, della gabbia toracica, come accade
nelle distroe muscolari, patologie a base ge-
netica, nella miastenia gravis, malattia a ca-
rattere neurologico nella quale viene ad esse-
re compromesso il funzionamento della placca
neuro-muscolare.
patologia che riguardano la gabbia toracica, nel-
le quali questa subisce una deformit,come una
grave cifo-scoliosi oppure una grave obesit che
va a compromettere la capacit respiratoria.
Sindrome delle apnee notturne o malattia di
Pickwick. una condizione pi diusa di quan-
to si credesse in passato. Colpisce in modo par-
ticolare soggetti obesi, che mentre dormono smet-
tono di respirare, andando dunque in apnea.
Queste apnee possono essere prolungate, anche
30 secondi o pi. Lapnea si interrompe quando
si attiva il sistema nervoso simpatico, condizio-
ne che prende il nome di Arousal (mettersi in
movimento) e il paziente riprende a respirare.
Un sintomo di questa malattia che i pazien-
ti lamentano un sonno molto disturbato, son-
nolenza diurna, per la quale si addormentano
ovunque, sonnolenza al mattino accompagnata
da cefalea, in pi russano molto. Spesso ad ac-
corgersi di queste problematiche sono le persone
che dormono con il paziente. Oltre a dare una
ipoventilazione e dunque nelle forme pi gravi
ipossiemia, tipicamente associata a dei distur-
bi di tipo cardiovascolare. una delle cause di
ipertensione, ma anche di ictus, aritmie, questo
in seguito alleccessiva attivazione del sistema
nervoso simpatico.
Equazione della aria alveolare
Laumento della PaCO2 nelle condizioni di ipoventi-
lazione pu essere rilevata attraverso lemogas anali-
si. Un aumento della P
a
CO
2
sempre associato ad
un calo della P
A
O
2
perch questi due parametri so-
no legati dalla seguente relazione, equazione dellaria
alveolare:
P
A
O
2
= PIO
2
P
a
CO
2
/R (5.8)
La P
a
O
2
(pressione arteriosa dossigeno), dipende dal-
la P
A
O
2
(pressione alveolare dossigeno), data la leg-
ge di Fick secondo la quale il usso di gas attraver-
so la parete alveolare direttamente proporzionale al
gradiente pressorio. Se la pressione alveolare dossige-
no alta, lossigeno passa pi facilmente nel sangue.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 51
Figura 5.19: Schema di alterato rapporto V/Q.
Secondo lequazione dellaria alveolare la pressione
di ossigeno negli alveoli direttamente proporziona-
le alla dierenza tra la pressione dossigeno dellaria
inspirata e la pressione arteriosa della CO
2
, divisa
per un coeciente R. Si pu capire che se la P
a
CO
2
aumenta, cala la P
A
O
2
. Viceversa se la P
a
O
2
cala, au-
menta la P
A
O
2
. Se aumenta la P
A
O
2
, aumenta pro-
porzionalmente la P
a
O
2
. In queste condizioni si pu
aiutare il paziente a migliorare le proprie condizioni
somministrandogli ossigeno, andando ad aumentare
la PAO2. Ci possono essere anche delle forme acute
di ipoventilazione, per esempio un bambino che inala
un corpo estraneo.
5.2.6 Alterato rapporto ventilazione per-
fusione
Il meccanismo pi diuso che da insucienza respi-
ratoria lalterazione del rapporto V/Q. Si trova in
varia misura in tutte le malattie polmonari. La gu-
ra 5.19 rappresenta idealmente due piccole vie aeree,
per esempio dei bronchioli, ed ognuna porta laria ad
un alveolo. Intorno allalveolo ci sono i capillari al-
veolari e quindi si ha una certa ventilazione ed una
certa perfusione che dovrebbero essere proporziona-
te. Ipotizziamo che in uno di questi bronchioli ci sia
un tappo di muco, qualcosa che lo ostruisce parzial-
mente. A questo punto cala il rapporto V/Q, perch
cala la ventilazione e si mantiene costante la perfu-
sione.
Prendiamo per esempio un rapporto V/Q ridotto ad
un decimo. Succede che il sangue che gira attorno a
questo alveolo, alla ne del giro si ritrova povero di
ossigeno, dal momento che bassa la P
A
O
2
, mentre
non ha eliminato la CO
2
. Immaginiamo il bronchiolo
vicino, essendo sano, che tenta di compensare questa
situazione: lo fa aumentando la ventilazione. Aumen-
ta di conseguenza il rapporto ventilazione/perfusione
in questo secondo alveolo. In questo modo il sangue
dei capillari che gira intorno a questo secondo alveolo
riesce ad eliminare pi CO
2
, dal momento che essa di-
pende sempre dalla ventilazione. Tuttavia non riesce
ad arricchirsi di pi ossigeno sfruttando questo me-
todo, perch questo dipende da com fatta la curva
di saturazione dellemoglobina. Infatti arrivati nella
parte piatta della curva di dissociazione dellemoglo-
bina, ad un certo valore della P
a
O
2
, anche andando
ad aumentare ulteriormente la P
a
O
2
, non si riesce a
saturare ulteriormente lemoglobina, di conseguenza
il sangue non si arricchisce di pi di ossigeno, e non
va di quindi a compensare la carente ossigenazione
dellalveolo vicino (vedi gura 5.15).
Globalmente il sangue che uscir da questi due siste-
mi messi in parallelo avr giusta la P
a
CO
2
, perch
questa stata compensata, ma avr una P
a
O
2
ridot-
ta. Anche in questa condizione si riesce comunque ad
aiutare il paziente tramite una respirazione con pres-
sione parziale di ossigeno aumentata, poich in questo
modo andiamo a forzare la pressione di ossigeno lun-
go il pertugio rimasto nel lume del primo bronchio-
lo parzialmente ostruito. Nel primo alveolo infatti la
ventilazione non nulla, come nei casi estremi come
lo shunt.
Ci sono alcune malattie nelle quali presente questo
meccanismo, come nelle BPCO, in modo particolare
ensema e bronchite cronica. Si pu trovare anche in
alcune patologie che danneggiano linterstizio, come
in alcune brosi.
5.2.7 Alterazioni della diusione
Nelle patologie che colpiscono linterstizio predomina
ad ogni modo il difetto nella diusione. In queste pa-
tologie rientrano le brosi polmonari, malattie idio-
patiche, caratterizzate da un aumento della quantit
di collagene nellinterstizio polmonare, ossia il tessu-
to tra la rete alveolare e lendotelio capillare. A vol-
te possono essere delle polmoniti a causare uno stato
ogosi nellinterstizio, con accumulo di cellule inam-
matorie, come accade nelle polmoniti virali. Ci sono
anche patologie pi rare che provocano la formazio-
ne di granulomi, ossia raggruppamenti di cellule di
vario tipo. Questa patologia pu interessare vari or-
gani, ma in modo particolare il polmone e prende il
nome di sarcoidosi. Un altro esempio pu essere la
carcinomatosi, ossia condizione nella quale c un tu-
more da qualche parte che riesce a liberare in circolo
tantissime cellule neoplastiche che vanno ad inltrar-
si nellinterstizio polmonare.
Il fatto che la barriera alveolo-capillare si inspessi-
sca, rende pi dicoltoso lattraversamento di que-
sta da parte dellossigeno. La P
a
O
2
del sangue reuo
da quegli alveoli pi bassa, diversamente la P
a
CO
2
non subisce un aumento perch essa ha una capa-
cit di diusione pi alta dellossigeno, circa 20 volte
maggiore. Una caratteristica tipica di questi soggetti
52 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
che la dicolt dellossigeno ad attraversare la bar-
riera non c a riposo, ma sopravviene sotto sforzo,
tant che il sintomo classico che deve far sospetta-
re di un problema dellinterstizio la dispnea sot-
to sforzo. Questo perch in condizioni siologiche al
sangue alveolare basta circa un terzo del tempo di
passaggio nel capillare per essere completamente os-
sigenato. I pazienti con brosi invece necessitano di
un tempo maggiore perch il sangue alveolare venga
completamente ossigenato. A riposo il tempo di tran-
sito nei capillari suciente per avere gli scambi gas-
sosi, mentre diventa insuciente sotto sforzo, data la
troppo veloce circolazione de sangue. Anche in questa
condizione si pu aiutare il paziente somministrando
dellossigeno.
5.2.8 Shunt
Per shunt si intende passaggio anomalo del sangue
da un distretto arterioso ad un distretto venoso, by-
passando il sistema interposto. Si pu trovare a li-
vello polmonare sia fuori dal polmone che dentro il
polmone.
Shunt extrapolmonare un esempio tipico sono le
cardiopatie dove il sangue venoso che arriva
alla parte destra del cuore, invece di passare
ai polmoni, passa direttamente allatrio sini-
stro del cuore, a causa di un difetto o nel setto
interatriale o nel setto interventricolare. Par-
te del sangue povero di ossigeno che arriva al
cuore viene immesso direttamente nel circolo
sistemico senza essersi ossigenato nei polmoni.
Shunt intrapolmonare immaginiamo di avere del-
le vie aeree completamente ostruite. Possono
essere secrezioni muco-purulente, come pu ac-
cedere in una polmonite che va ad infarcire di
muco e pus le piccole vie aeree e gli alveoli.
Pu essere acqua, come accede nello scompen-
so cardiaco o nelle valvulopatie, in cui aumenta
la pressione idrostatica nel sangue polmonare,
quindi anche nei capillari e lacqua va a riempi-
re gli alveoli. Se negli alveoli c acqua o pus no
pu entrare aria, per cui il sangue che arriva a
questi alveoli fa il giro ma non viene ossigena-
to. come se saltasse tutta la componente dei
capillari alveolari. Quindi polmoniti o edema
polmonare acuto possono essere alcuni esem-
pi dove si ha anche una condizione di shunt.
In questo caso il paziente non pu essere aiu-
tato attraverso la somministrazione di ossige-
no. lunico dei quattro meccanismi nel quale
non si pu migliorare la condizione del paziente
con lossigeno. Solitamente questi pazienti han-
no iperventilazione, quindi avranno una P
a
CO
2
ridotta.
5.3 Malattie respiratorie
Quelle di gran lunga pi frequenti sono quelle ostrut-
tive, le BPCO (o in inglese COPD). Le fondamentali
sono la bronchite cronica e lensema. Una volta ve-
niva inclusa anche lasma, che adesso invece viene
classicata a parte, sebbene presenti anchessa ostru-
zione.
Spesso lo stato di bronchite cronica ed ensema si
sovrappongono ed raro trovare unicamente una for-
ma pura o di ensema o di bronchite cronica in un
paziente. Alcuni dati epidemiologici della BPCO di-
cono:
4-6% degli adulti ha BPCO clinicamente rile-
vante
9% ha BPCO in base alla spirometria
>50% maschi fumatori sopra i 60 anni hanno
sintomi
in Italia la 7

causa di ricoveri
in Italia la 3

causa di morte (dopo le malattie


cardiovascolari e neoplasie)
la principale causa di morte nella BPCO sono
malattie cardiovascolari
carcinoma polmonare
insucienza respiratoria se la BPCO avan-
zata
5.3.1 Ensema
Lelemento anatomico-strutturale dellensema che
anche il criterio diagnostico, che si ha una distruzio-
ne dei setti interalveolari, ossia i setti che separano un
alveolo dallalveolo vicino e anche delle pareti degli
alveoli, e questa provoca una dilatazione degli alveoli
che sono pi distali rispetto ai bronchioli terminali.
Gli alveoli tendono a fondersi tra di loro. In base a
questa denizione troviamo quattro tipi anatomici di
ensema diversi luno dallaltro:
centroacinare
panacinare
distale o parasettale
irregolare
I meccanismi siopatologici dellensema sono dovuti
a:
1. distruzione delle bre elastiche polmonari
2. distruzione di molti setti interalveolari e calo
della supercie di scambio
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 53
3. alterazione del rapporto V/Q
4. aumento delle resistenze delle vie aeree
5. aumento del closing volume (o spazio morto)
6. aumento del volume residuo
7. calo della compliance
8. aumento della capacit polmonare totale
Considerando che lespirazione avviene principalmen-
te grazie alle bre elastiche, si capisce come nellen-
sema diminuisce la capacit di ritorno elastico dopo
la distensione inspiratoria. Se il difetto grave gli al-
veoli tendono a rimanere iperestesi e il paziente ten-
de ad azionare i muscoli espiratori, aumentando la
pressione intratoracica. Questo aumento di pressione
tende a comprimere i bronchioli in periferia, andando
ad aumentare la resistenza delle vie aeree.
Un paziente con ensema si presenta con torace a
botte, con espansione del diametro antero-posteriore
della gabbia toracica, nonch si trova una iperfonesi
polmonare, ovvero alla percussione si potr apprezza-
re un suono simile ad un tamburo, invece di un suono
chiaro. Oltre a questo il paziente lamenter dispnea,
fatica a respirare.
Ensema centroacinare
Le parti pi colpite sono i centri degli acini, i bron-
chioli respiratori, mentre le parti distali sono rispar-
miate. Questa la forma pi comune nei fumatori e
spesso si instaura nei lobi superiori dei polmoni. In
questo caso si ha un aumento del colorito nerastro
e delle zone bianche che rappresentano bolle di en-
sema (camere daria), come visibile in gura 5.20.
Ensema panacinare
C un interessamento non soltanto della parte cen-
trale ma anche degli alveoli nella periferia dellacino,
fusi tra loro a causa della rottura delle loro pareti.
In questo caso si perde supercie di scambio e quindi
della capacit di diusione ed alterata anche lana-
tomia delle vie aeree, quindi il usso dellaria avverr
in maniera non ottimale, andando ad alterare il rap-
porto V/Q.
Questo tipo di ensema lo troviamo soprattutto nel-
la malattia genetica che causa un decit di
1

antitripsina. Questa una glicoproteina prodotta
dal fegato utile a difendersi da elastasi endogene pro-
dotte da cellule inammatorie (macrofagi, GN) du-
rante una infezione. Le elastasi in eccesso, se libe-
re di agire, attaccano anche il polmone poich non
sono speciche, ma non causano danno a causa del-
la presenza di antiproteasi come l
1
antitripsina.
Non tutti abbiamo lo stesso tipo di
1
antitripsina,
vi sono infatti alcune varianti identicate tramite un
esame di laboratorio, una elettroforesi. Sono stati iden-
ticati 3 tipi, chiamate PiM (media), PiS (lenta), PiZ
(molto lenta) in base alla loro velocit di migrazione
su gel.
In condizioni normali si omozigoti per PiMM, con
normali livelli nel sangue di
1
antitripsina. Alcune
persone sono invece omozigoti per PiSS e hanno circa
il 60% rispetto a valori normali di
1
antitripsina.
I soggetti omozigoti per PiZZ hanno solo il 15% dei
livelli normali di
1
antitripsina. Gli eterozigoti
hanno valori intermedi.
Gli omozigoti PiZZ hanno un altissimo rischio di svi-
luppare ensema, e si visto che a 50 anni quasi il
90% sviluppa questa patologia. Oltre a non essere
prodotta in maniera eciente, questa proteina viene
prodotta in maniera anomala e rimane intrappolata
nel fegato, andando ad alterare la struttura degli epa-
tociti e causando quindi epatopatia. Questo ensema
predilige la parte bassa del polmone.
Ensema distale o parasettale
In questo caso vi sono solo lesioni nelle parti periferi-
che dellacino, mentre le parti centrali sono normali.
Figura 5.20: Polmone di fumatore soggetto a ense-
ma centroacinare. presente un aumento del colorito
nerastro conseguente al deposito di sostanze derivanti
dal fumo di sigaretta. Le zone bianche sono bollicine
di ensema, camere daria date da gruppi di alveoli
che si sono fusi tra di loro.
54 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Predilige la zona sottopleurica della met superiore
dei polmoni. Spesso ci sono bolle grandi sottopleu-
riche che spesso possono svuotarsi nel cavo pleurico,
causando pneumotorace spesso nei maschi giovani e
longilinei.
Ensema irregolare
In questo caso si ha un interessamento irregolare degli
acini, soprattutto in prossimit delle aree di brosi.
5.3.2 Bronchite cronica
Nella bronchite cronica levento cardine non come
nellensema la distruzione dei setti interalveolari e
delle pareti alveolari, ma la produzione eccessiva di
muco. La condizione siopatologica liperplasia del-
le ghiandole che producono muco nella sottomucosa,
la cui produzione di muco risulta pi denso rispetto
a quello che normalmente viene prodotto. I sintomo
con cui si fa la diagnosi la tosse produttiva, tos-
se con catarro, con escreato. Per dire che un paziente
ha la bronchite cronica deve riferire di avere tosse con
catarro per almeno tre mesi lanno per almeno due
anni. Esiste lindice di Reid che una misura che si va
a fare in seguito ad una biopsia della parete dei bron-
chi: si misura lo spessore delle ghiandole e nel frat-
tempo tutto lo spessore della parete bronchiale. Se il
rapporto tra lo spessore delle ghiandole e lo spessore
della mucose supera un certo valore (0, 4), signica
che le ghiandole sono ipertroche. Il processo ogi-
stico della bronchite cronica tende ad iniziare nelle
piccole vie aeree per andare poi ad estendersi nelle
vie aeree maggiori e lelemento siopatologico un
eccesso della produzione di muco, con un conseguen-
te aumento delle resistenze. Il usso viene ostacolato
dal muco e quindi si ha una conseguente alterazione
del rapporto ventilazione/perfusione, se c una gran-
de ostruzione.
Lipossiemia che si viene a creare, porta ad una vaso-
costrizione arteriolare, dal momento che le arteriole
alveolari sono molto sensibili alla P
A
O
2
. Se lipossie-
mia si mantiene elevata per anni, il fenomeno di vaso-
costrizione arteriolare che allinizio reversibile, ten-
de a diventare irreversibile, e rimangono vasocostret-
te anche se viene rimossa la causa iniziale. Questo
pu avvenire in molte malattie polmonari che dan-
no ipossiemia. Quando si arriva a questa condizione
di aumento delle resistenze nelle arteriole si parla di
ipertensione polmonare, aumento della pressione nel
circolo polmonare. Questa spesso la fase terminale
di queste patologie che creer un aumento di lavoro
del ventricolo destro tant che nellultima fase della
malattia viene detta cuore polmonare cronico. In
questi pazienti c inizialmente una disfunzione a li-
vello polmonare che poi diventa uno scompenso per
quanto riguarda la parte destra del cuore. Oltre alli-
perproduzione di muco e allaumento dello spessore
delle ghiandole c un alterazione dellepitelio. Si al-
tera la morfologia delle cellule epiteliali, che perdono
le ciglia, e c anche un inltrato nella sottomuco-
sa di cellule inammatorie. Questa condizione viene
chiamata metaplasia.
5.3.3 Fattori eziologici della BPCO
I principali fattori eziologici sono:
fumo, che altera movimenti delle ciglia, aumen-
to delle resistenze delle vie aeree, inibizione del-
la funzione dei macrofagi, ipertroa delle ghian-
dole mucose, ipersecrezione di muco e distruzio-
ne dei setti interalveolari
polluzione atmosferica SO
2
fattori occupazionali
infezioni
fattori genetici
Gli eetti del fumo di tabacco sono visibili in gura
5.22. In realt dentro al fumo ci sono diverse sostanze
sia in fase gassosa che in fase particolata. Non c sol-
tanto lossido di carbonio e la CO
2
ma anche aldeidi,
ossido si azoto, idrocarburi, nella fase particolata c
catrame, nicotina. Le azioni dannose del fumo sono:
riduce lazione delle ciglia che diventano meno brave
a trasportare il muco, a eliminare batteri, comporta
maggiore facilit ad avere infezioni e si crea uno stato
di ogosi. Stimola le ghiandole che secernono muco
perch le cellule diventano iperplastiche e il muco se-
creto anche pi denso, e questo va a intasare le
vie aeree, contribuendo alla facilit di infezioni. Nel-
le inammazioni le cellule del sistema inammatorio
rilasciano enzimi come proteasi che dovrebbero di-
struggere i batteri, ma in parte distruggono anche le
nostre bre elastiche; vengono rilasciate anche delle
sostanze ossidanti che fanno sempre parte delle ar-
mi del nostro sistema immunitario. Questo danneggia
anche le pareti alveolari, cose resa ancora pi impor-
tante dal fatto che il fumo ha anche un eetto diretto
sulle nostre antiproteasi, rendendole meno attive, me-
no ecaci nel difenderci.
In alcune persone il fumo il fumo induce brococo-
strizione: facilita il broncospasmo ossia la contrazio-
ne del lume bronchiale. Inoltre il fumo produce dei
radicali dellossigeno che hanno diverse azioni nega-
tive: broncocostrizione, aumento permeabilit della
barriera alveolo-capillare facilitando il passaggio di
acqua negli alveoli, stimolano la produzione di mu-
co e hanno un eetto di richiamo nei confronti delle
cellule inammatorie che produrranno delle molecole
con una funzione tossica come alcune interleuchine e
il TNF-.
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 55
Tabella 5.1: Quadri clinici della BPCO.
Pink Puer Blue Bloated
Tipo somatico magro spesso sovrappeso
Dispnea precoce e grave tardiva, riacutizzazioni
Tosse e ipersecrezione modeste frequente, intensa
Cianosi assenti presente
Iperdistensione presenti assente
Determinante prevalente ensema bronchite ipersecretiva
Tipo prevalente di ensema panlobulare centrolobulare
Rapporto V/Q poco alterato alterato
Ipossiemia lieve marcata
Risposta allipossia conservata ridotta
Policitemia rara presente
Cuore polmonare cronico assente o tardivo presente
Tendenza allipoventilazione scarsa marcata
Ipoventilazione notturna rari frequenti
5.3.4 Quadri clinici della BPCO
Di solito ensema e bronchite coesistono nei pazienti.
Storicamente per discriminare il paziente pi ense-
matoso dal paziente pi bronchitico, studiando le loro
caratteristiche si sono creati due termini. Il soggetto
con prevalente ensema viene denito pink puer, che
vuol dire sbuatore roseo, mentre il paziente bronchi-
tico viene chiamato blue bloated che signica rigono
blu. Le caratteristiche cliniche sono visibili in tabella
5.1. Questo perch il paziente che ha un prevalente
ensema, siccome ha un grosso problema nel ritorno
elastico durante lespirio e deve utilizzare di continuo
la muscolatura espiratoria accessoria, consuma mol-
te energie e per questo i soggetti ensematosi sono
spesso pazienti magri e defedati. Il paziente con en-
sema ha tipicamente un quadro di ipossiemia meno
grave rispetto al paziente bronchitico, per cui non
solitamente cianotico e la sua cute rosata.
Figura 5.21: A sinistra un alveolo in condizioni normali. A destra una condizione di BPCO, dove si nota un
aumento della profondit delle ghiandole nella mucosa, un abnorme produzione di muco, un accumulo di cellule
inammatorie e la presenza di setti interalveolari rotti.
56 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Figura 5.22: Eetti sistemici del fumo di tabacco.
Il paziente bronchitico invece in genere pi grosso
e ha pi ipossiemia e quindi pi cianotico.
Ci sono anche altre dierenze tra queste due malat-
tie. Nel paziente ensematoso il sintomo principale
la dispnea mentre nel paziente bronchitico il sintomo
cardine la tosse produttiva. Il paziente con ensema
tende ad avere un torace pi iperdisteso.
Il rapporto V/Q alterato in entrambi ma tende ad
essere pi alterato nella bronchite cronica, data lec-
cessiva presenta di muco. Il cuore polmonare croni-
co si rileva pi frequentemente nel paziente con la
bronchite cronica. Il paziente con bronchite cronica
tende di pi a ipoventilare, soprattutto di notte, ed
essendo ipossiemico tende ad una policitemia in se-
guito allo stimolo da parte dellEPO alla produzione
di globuli rossi. Sembrerebbe che, in termini clini-
ci e prognostici, la bronchite cronica sia pi grave
dellensema.
5.3.5 Asma
Lasma una malattia inammatoria cronica delle
vie aeree, in cui hanno ruolo numerose cellule, tra
cui mastociti ed eosinoli, che da ostruzione diusa
delle vie aeree, per incremento della responsivit delle
vie aeree a vari stimoli, variabile, spesso reversibile
spontaneamente o con farmaci. I caratteri principali
della patologia sono:
natura inammatoria
cronica
caratteri accessionali con periodi di remissione
caratterizzata da bronco-ostruzione reversibile
iper-reattivit bronchiale
I meccanismi siopatologici dellasma sono causati
dalledema e dalliperemia della mucosa. C un forte
inltrato delle cellule dellinammazione (mast cells,
eosinoli, linfociti T
H
2), produzione da cellule epite-
liali e inammatorie di chemochine e interleuchine,
con deposito di collagene e iperplasia delle ghiandole
e della muscolatura delle vie aeree.
Si pu parlare di asma:
estrinseco, quando lallergene esterno
Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio 57
intrinseco, quando non si trova un allergene e
si ha una iper-reattivit bronchiale dovuta o a
un calo del tono simpatico o ad un aumento del
tono colinergico
Le conseguenze sono un aumento della resistenza del-
le vie aeree e un alterato rapporto V/Q. Di solito du-
rante un attacco di asma non si ha ipoventilazione ma
spesso iperventilazione. Quando durante un attacco
di asma si inizia ad avere ipoventilazione questo un
segno molto grave, poich ragura lo sancamento
dei muscoli respiratori del paziente.
Fattori allergenici
Possono essere fattori professionali (fattori agricoli
o industriali) cos come alcuni farmaci, come FANS.
Possono poi esserci fattori genetici o anche fattori
allergici, come lacaro della polvere, pollini (grami-
nacee).
Fattori scatenanti
Alcuni fattori scatenanti possono essere:
esercizio sico, diminuisce calore e umidit delle
vie aeree e stimola i recettori dellirritazione
infezione delle vie aeree
irritanti ambientali
fattori emotivi
reusso gastro-esofageo, irritazione della muco-
sa dellesofago, stimolazione delle bra vagali e
risposta tramite broncocostrizione
5.3.6 Segni clinici delle patologie ostrut-
tive
Nella gura 5.7 a destra si pu osservare il tracciato
di paziente aetto da ensema o bronchite cronica.
Le dierenze tra la patologia ostruttiva e lo stato
siologico, visibile a sinistra nella stessa gura, sono:
forte aumento del volume residuo, perch rima-
ne pi aria intrappolata nelle vie periferiche a
ne espirio
iperdistensione con aumento della capacit pol-
monare totale: i pazienti hanno pi aria nel
polmoni a ne espirio
diminuisce la capacit vitale: rispetto allau-
mento del volume polmonare totale si ha un
maggiore aumento del volume residuo e di con-
seguenza diminuisce nel contempo la capaci-
t vitale, ossia il volume di aria mobilizzabile
durante la respirazione.
Figura 5.23: Curva usso-volume per patologie
ostruttive.
Per quanto riguarda i volumi dinamici laumento del-
le resistenze comporta una dicolt a espirare ve-
locemente laria e di conseguenza diminuisce FEV1,
ossia il volume espirato forzatamente nel primo se-
condo. Diminuisce la velocit di immissione dellaria
e quindi facendo una curva usso volume il picco di
usso sar pi basso, minore velocit in espirio. Nel-
la gura 5.23 visibile un graco usso-volume. In
ascissa ci sono i vari volumi polmonare. In nero
rappresentata la curva usso-volume di un soggetto
normale. Immaginiamo che il soggetto parta da ne
espirio. Da li fa un inspirio profondo e arriva a ca-
pacit polmonare totale e in seguito gli si chiede di
espirare totalmente. La curva che si ottiene quel-
la nella gura. asimmetrica, pi ripida nella fase
ascendente e meno ripida nella fase discendente. In
rosso indicato il graco di un paziente con una BP-
CO. Quando parte a volume residuo, esso non allo
stesso valore di un soggetto normale, ma a valori di
volume residuo maggiori. Anche la capacit polmo-
nare totale aumentata. Nel paziente con la BPCO
il picco della curva pi basso perch abbassata la
velocit di espirazione per le resistenze aumentate.
Lindice di Tienau dato da FEV1/capacit vitale
normale tra il 70%-80%. un indice importate co-
me parametro perch permette di valutare la gravit
della BPCO facendo la spirometria. Ci sono in base
allindice di Tienau e FEV1, quattro livelli di gra-
vit di una BPCO: lieve, moderata, severa e molto
severa. In tutti i livelli di severit c un calo dellin-
dice di Tienau, sotto il 70% che la soglia siologica.
Andando poi a guardare in se il FEV1 ci possono es-
sere varie situazioni di gravit: pi il FEV1 ridotto,
pi grave la patologia.
5.3.7 Patologie restrittive
Il problema in queste malattie pu essere situato den-
tro il parenchima polmonare o nella gabbia toracica,
quindi essere extraparenchimale.
58 Capitolo 5. Fisiopatologia del sistema respiratorio
Restrittive parenchimali sono per esempio tutte
quelle che riguardano linterstizio come: brosi,
pneumoconiosi (accumulo di particelle di car-
bone in soggetti che lavorano per esempio nelle
miniere), sarcoidosi, interstiziopatie.
Restrittive extraparenchimali possono riguar-
dare:
la funzionalit neuromuscolare: come la mia-
stenia gravis, la distroa muscolare.
la gabbia toracica: grave obesit, grave ci-
foscoliosi
Malattie che alterano i volumi polmonari agendo pro-
prio a livello del parenchima sono la sarcoidosi, brosi
polmonare idiopatica, particelle di derivazione profes-
sionale, alcuni farmaci o radiazioni. Un altro gruppo
di malattie vanno a colpire la gabbia come distro-
e, malattie neuro-muscolari, paralisi del diaframma,
grave obesit, anomalie della strutture scheletrica.
Nella gura 5.24 ci sono le curve usso-volume di sog-
getti con delle malattie restrittive. In nero c sempre
la curva usso-volume del soggetto normale.
In rosa c la curva usso-volume di un paziente con
una malattia restrittiva che interessa il parenchima.
Tutti i suoi volumi statici sono ridotti: ha un volu-
me residuo spostato verso valori bassi, la capacit
polmonare totale molto ridotta, tutti i volumi statici
abbassati. Non ha una grossa componente ostruttiva,
infatti laltezza della curva quasi normale, vicina a
quelle di una curva normale.
In blu indicata la curva di una patologia restrittiva
extraparenchimale. I volumi sono a met strada tra
la forma restrittiva parenchimale e la forma ostrutti-
va. Infatti il volume residuo quasi uguale a quello
normale, leggermente maggiore. La capacit polmo-
nare totale un po ridotta rispetto al normale. C
una minor velocit di espirio, proprio perch ridot-
ta la funzione di mantice muscolare che ci permette
di spremere aria dai polmoni. I volumi statici sono
dunque abbastanza simili e normali ma i volumi dina-
mici (indice di Tienau) ridotto rispetto alle forme
parenchimali.
Figura 5.24: Curve usso-volume in caso di patologie
restrittive.
Capitolo 6
ECG
Lelettrocardiogramma la rappresentazione gra-
ca dellattivit elettrica del cuore, vista da diversi
punti dosservazione chiamati derivazioni. Questo si
ottiene applicando gli elettrodi su vari punti del cor-
po, sino ad ottenere 12 derivazioni in totale. Questa
attivit elettrica consiste in un onda di depolarizza-
zione a partire dal nodo senoatriale sino alla depo-
larizzazione delle bre miocardiche atriali e ventri-
colari. 6 derivazioni sono periferiche e si ottengono
ponendo gli elettrodi sugli arti, raccogliendo le in-
formazioni elettriche sul piano frontale. Queste deri-
vazioni rappresentano un angolo sul piano frontale e
sono chiamate D1, D2, D3, aVL, aVR e aVF. Le al-
tre 6 derivazioni sono chiamate precordiali, esplorano
lattivit elettrica del cuore su di un piano orizzonta-
le e sono V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
Lelettrocardiogramma tracciato su carta millime-
trata ad una velocit di 25 mm/s. Quindi ogni milli-
metro corrisponde a 0,04 secondi e questo utile per
valutare la durata di diversi tratti dellelettrocardio-
gramma. In senso verticale 1 cm corrisponde a 1 mV.
Sui moderni elettrocardiogra possibile modicare
le impostazioni di velocit o la relazione tra ampiezza
e millivolt, e la taratura viene sempre riportata nella
parte bassa dellelettrocardiogramma.
Con riferimento alla gura 6.1, londa P rappresen-
ta la depolarizzazione degli atri, londa QRS rappre-
senta la depolarizzazione dei ventricoli e il segmento
ST rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli. La
ripolarizzazione degli atri nascosta dalla depolariz-
zazione dei ventricoli.
Lattivit elettrica viene innescata dalla depolarizza-
zione del nodo senoatriale, le cui cellule godono di de-
polarizzazione spontanea. Londa di depolarizzazio-
ne si propaga al miocardio atriale no a raggiungere
il nodo atrioventricolare e quindi imbocca le bran-
che di His-Purkinje che portano la depolarizzazione
al miocardio ventricolare. Le branche sono divise in
2 gruppi, destra e sinistra. La branca sinistra a sua
volta si divide in fascicolo anterosuperiore e fascicolo
posterosuperiore.
Figura 6.1: Deessioni ed intervalli.
6.1 Le dodici derivazioni
Le dodici derivazioni sono disposte in modo tale da
osservare gli eventi elettrici sia sul piano frontale che
orizzontale. Tra le sei derivazioni frontali, denominate
periferiche o degli arti e visibili in gura 6.2, aVL sta
a 30

, D1 sta a 0

, D2 a 60

, aVF a 90

, D3 a 120

,
aVR a 210

.
Le derivazioni precordiali sono ottenute ponendo gli
elettrodi in punti ben precisi visibili in gura 6.3, in
particolare:
V1 va posto sul 4

spazio intercostale sulla linea


parasternale a destra
V2 va posto sul 4

spazio intercostale sulla linea


parasternale a sinistra
V4 va sulla linea emiclaveare sul 5

spazio in-
tercostale, a sinistra
V3 va in mezzo tra V2 e V4
V5 va sul 5

spazio intercostale alla stessa al-


tezza di V4, pi lateralmente di questo
59
60 Capitolo 6. ECG
Figura 6.2: Le sei derivazioni frontali.
Figura 6.3: Le sei derivazioni precordiali.
V6 va sul 5

spazio intercostale e sulla linea


ascellare media a sinistra
In questo modo V1 e V2 esplorano la parte destra
del cuore, mentre le restanti derivazioni raccolgono
informazioni sul cuore a sinistra.
6.2 Analisi dellECG
I punti da seguire, dopo aver vericato la taratura,
sono:
analisi del ritmo, se sinusale
misurazione dellintervallo P-R (vn 0,12-0,20 se-
condi)
misurazione della durata del complesso QRS
(vn uguali o inferiori a 0,10 secondi). Va va-
lutato in particolare anche lasse cardiaco
verica della presenza di onde Q in D1, D2,
aVL e aVF
calcolo dellampiezza dellonda R in aVL e aVF
(vn uguali o inferiori a 13 mm o 20 mm rispet-
tivamente)
calcolo dellasse elettrico
verica di normalit delle derivazioni precordia-
li
analisi del tratto S-T
analisi dellonda T
misurazione dellintervallo Q-T
6.2.1 Ritmo
Il ritmo normale denito sinusale poich nasce
dal nodo senoatriale. Per denire un ritmo sinusale
bisogna osservare la presenza dei seguenti criteri:
ogni onda P deve essere seguita da complessi
QRS.
ogni complesso QRS deve essere preceduto da
una onda P
i vari QRS devono succedersi a intervalli rego-
lari, sono chiamati intervalli R-R
le varie onde P devono essere sempre uguali e
della stessa forma per battiti successivi nella
singola derivazione
Capitolo 6. ECG 61
Figura 6.4: Onda P.
6.2.2 Frequenza cardiaca
Dopo aver osservato la presenza di ritmo sinusale va
analizzata la frequenza cardiaca, che pu essere nor-
male, lenta se inferiore a 60, veloce se superiore a
100. Se il ritmo sinusale allora quando lento si de-
nisce bradicardia sinusale mentre quando velo-
ce tachicardia sinusale. La misura del ritmo vie-
ne eettuata mediante uno strumento denito regoli-
no, mentre quando non presente vengono contanti
quanti blocchi da 5 mm separano un complesso QRS
dal successivo ed in seguito si divide 300 per questo
numero.
6.2.3 Onda P
Londa P data dalla depolarizzazione degli atri e
solitamente si legge meglio in D2 e V1. Londa P
data dalla depolarizzazione di entrambi gli atri, data
dalla somma della depolarizzazione dellatrio destro
seguita dalla depolarizzazione dellatrio sinistro, vi-
sibile in gura 6.4. Guardando D2 londa P si vede
positiva e di una determinata altezza, mentre in V1
appare come una sinusoide, dove la prima parte po-
sitiva data dalla depolarizzazione dellatrio destro,
mentre la seconda parte negativa data dalla depola-
rizzazione dellatrio sinistro. Dellonda P va osservata
la durata che deve essere non maggiore di 3mm (0,12
secondi) e lampiezza che deve essere non pi alta di
0,25 mV (2,5 millimetri).
Quando latrio sinistro pi ampio dellatrio destro
allora in D2 londa P si presenta con una piccola in-
cisura centrale, avr una forma di M e viene detta
onda P mitralica poich spesso associata con pa-
tologie della valvola mitralica. Nelle stesse condizioni
in V1 la seconda componente della sinusoide diven-
ta pi larga e profonda (vedi gura 6.5). Lingrandi-
mento dellatrio destro avviene spesso a causa di un
problema nel ventricolo destro, solitamente a causa
di BPCO o altre patologie polmonari causanti iper-
tensione polmonare, tanto che in questo caso si parla
di onda P polmonare. In questo caso in D2 londa P
si presenta pi grande, alta sino a 4 mm, mentre in
V1 si presenter una prima parte della sinusoide pi
ingrandita (vedi gura 6.6).
In caso di ingrandimento biatriale saranno apprezza-
bili tutte le caratteristiche viste per lingrandimento
dei singoli atri.
6.2.4 Tratto PQ
Il tratto PQ rappresenta il tempo in cui la depola-
rizzazione passa dagli atri ai ventricoli e va misurato
dallinizio dellonda P. I no allinizio del QRS valori
normali sono minimo 3 mm e massimo 5 mm, sebbene
possa ritenersi accettabile un valore di 0,22 secondi.
Figura 6.5: Ingrandimento atriale sinistro e P
mitralica.
Figura 6.6: Ingrandimento atriale destro e P
polmonare.
62 Capitolo 6. ECG
Figura 6.7: Blocco atrioventricolare di 1

grado.
Figura 6.8: Blocco atrioventricolare di 2

grado tipo Mobitz I.


Figura 6.9: Blocco atrioventricolare di 2

grado tipo Mobitz II.


Figura 6.10: Blocco atrioventricolare di 3

grado.
Capitolo 6. ECG 63
Se la lunghezza del tratto PQ pi corta di 3 mm
allora si parler di sindromi di pre-eccitazione,
mentre quanto pi lunga di 5 mm allora si parler
di blocchi atrio-ventricolari o BAV.
Blocchi atrioventricolari
Nel caso di blocco atrioventricolare presente un
rallentamento nella conduzione dal nodo senoatriale
(NSA) al nodo atrioventricolare (NAV) troppo mar-
cato, che pu essere di 3 gradi:
1

grado, il tratto PQ in tutti i battiti pi


lungo di 5 mm. Questo molto frequente e pu
essere anche siologico nei soggetti allenati, in
cui si parla di ipervagotonia, o nel caso di sog-
getti sottoposti a farmaci -bloccanti, visibile
in gura 6.7
2

grado, che a sua volta si suddivide in 2 tipi:


tipo 1 o Mobitz I o fenomeno di Luciani-
Wenckebach, in certi punti dellelettrocar-
diogramma si pu notare un progressivo
aumento della durata del PQ da un bat-
tito allaltro, sino ad una onda P non se-
guita dal QRS, come visibile in gura 6.8.
Questa una aritmia non rara e di solito
abbastanza benigna. Il numero dei com-
plessi QRS in cui si manifesta questo al-
lungamento non prevedibile.
tipo 2 o Mobitz II, in certi punti delle-
lettrocardiogramma visibile un onda P
bloccata, non seguita da un QRS, ma man-
ca il progressivo allungamento del tratto
PQ visto della Mobitz I. Questa aritmia,
visibile in gura 6.9, pu essere osserva-
ta anche esaminando il polso radiale di un
paziente, sebbene sia dicile da identi-
care se non viene fatta una misurazione
lunga nelle 24 ore (esame di Holter).
3

grado o blocco completo. In questo caso il no-


do atrioventricolare non fa passare alcuno sti-
molo. In questo caso una cellula del nodo atrio-
ventricolare o della branca di His-Purkinje svol-
ge il lavoro di pacemaker e viene denita pa-
cemaker sussidiario. Questa cellula non riceve
alcuna informazione dagli atri, quindi non pu
coordinare la contrazione ventricolare con quel-
la atriale. Tutte le cellule pacemaker sussidia-
ri hanno una frequenza di scarica pi bassa di
quella del nodo senoatriale, in cui la bradicardia
tanto pi evidente quanto in basso si trova la
cellula nel sistema di conduzione cardiaco. Con
riferimento alla gura 6.10, si potranno osser-
vare onde P normali allinterno del tracciato, in
frequenza sinusale e normale, mentre i segmen-
ti QRS saranno bradicardici e tra un segmento
QRS e il successivo saranno comprese pi on-
de P. Spesso in questa condizione non soste-
nibile unattivit sica normale e viene spesso
applicato un pacemaker esterno al paziente.
Preeccitazione cardiaca
Alcune persone hanno congenitamente un fascio di
miocardio che connette un punto degli atri con un
punto dei ventricoli, scavalcando il nodo atrioventri-
colare. Questo fascio anomalo viene chiamato fascio
di Kent e permette allattivit elettrica di passare
direttamente ai ventricoli, causando un parziale by-
pass del ritardo siologico dato dal nodo atrioven-
tricolare. Questo causa una depolarizzazione doppia
dei ventricoli, una veloce e una normale, causando la
presenza di un tratto PQ corto e una deformazione
del complesso QRS. In particolare, nella parte ascen-
dente dellonda R presente una piccola deformit
chiamata onda che causa la sindrome di Wol-
Parkinson White, condizione visibile in gura
6.11. In un altro tipo di preeccitazione il fascio ano-
malo non bypassa completamente il nodo atrioventri-
colare ma si inserisce nel nodo atrioventricolare nella
sua parte pi bassa, limitando il rallentamento dello
stesso nodo. In questo caso il PQ si presenta corto
ma il QRS risulta normale, poich le vie di conduzio-
ne a valle sono normali. Questo fascio viene chiamato
fascio di James ed abbastanza frequente, causante
aritmie meno gravi della Wol Parkinson White.
6.2.5 Pause nellintervallo R-R
Se la pausa un multiplo esatto di un intervallo R-R
allora si denisce blocco senoatriale e in questo ca-
so lattivit elettrica rimane circoscritta al nodo, non
propagandosi. Quando invece il nodo senoatriale a
Figura 6.11: Preeccitazione cardiaca.
64 Capitolo 6. ECG
non scaricare allora si parla di arresto sinusale e la
pausa non un multiplo di un intervallo R-R.
6.2.6 Complesso QRS
Le lettere QRS hanno un signicato, ovvero londa Q
la prima onda negativa, londa R la grande onda
positiva e londa S lultima onda negativa quan-
do presente. Questa forma tipica del complesso QRS
non si verica in tutte le derivazioni, dove londa R
positiva pu essere la prima ad essere visualizzata,
mentre in altre derivazioni pu essere visibile unica-
mente londa Q.
Il QRS non deve durare pi di 3 mm, in caso contra-
rio si parla di blocco di branca. Quando in tutte
le derivazioni periferiche londa R pi bassa di 6
mm si parla di QRS di basso voltaggio e si veri-
ca quando c un intercapedine che si instaura tra
il cuore e gli elettrodi, come nel caso di troppa aria
nelle vicinanze (es. ensema), troppo grasso (es. obe-
sit) o troppa acqua (es. versamento pericardico).
Pi dicile la valutazione di un QRS troppo alto,
come nel caso della ipertroa ventricolare. In que-
sto caso si verica laltezza dellonda R in aVL che
deve essere inferiore a 13 mm, la somma dellonda R
e dellonda S verr vista in seguito parlando in in-
grandimenti ventricolari.
Tramite segmento QRS valutabile il vettore prin-
cipale, asse elettrico del cuore sul piano frontale, so-
litamente compreso tra 0

e 90

. Per misurare lasse


bisogna cercare la derivazione con il QRS pi isobifa-
sico ovvero in cui la componente negativa pi simi-
le alla componente positiva. Solitamente non si trova
una derivazione isobifasica e va presa quella che pi si
avvicina a questa condizione. Lasse del cuore quindi
sito a 90

rispetto alla derivazione scelta come pi


isobifasica. Se ad esempio lasse va verso D2 allora
in questa derivazione il complesso QRS sar carat-
terizzato unicamente da unonda R. Quando lasse
compreso tra 0

e 45

si parla di rotazione verso


sinistra del QRS nel piano frontale; se lasse pi
negativo di 45

allora si parla di emiblocco anterio-


re sinistro.
Bisogna anche valutare la presenza di onde Q patolo-
giche, ovvero particolarmente profonde o larghe, che
possono indicare uno stato di infarto del miocardio
passato. Inoltre nelle 6 derivazioni precordiali londa
R deve risultare progressivamente pi grande.
Quando arriva lattivit elettrica di depolarizzazione
questa segue 3 eventi progressivi, osservabili in gura
6.12:
depolarizzazione del setto, che procede dallalto
verso il basso ma soprattutto da sinistra verso
destra
depolarizzazione del ventricolo destro, che par-
te dal subendocardio verso il subepicardio, quin-
Figura 6.12: Tre fasi di attivazione ventricolare.
Figura 6.13: Complesso QRS nelle sei derivazioni
precordiali.
di complessivamente da sinistra verso destra
depolarizzazione del ventricolo sinistro, da de-
stra verso sinistra
Poich il ventricolo sinistro ha massa maggiore, il vet-
tore somma avr le stesse direzioni del ventricolo sini-
stro. A causa della disposizione degli elettrodi e della
geometria vettoriale, in caso di ipertroa di uno dei
due ventricoli si avranno diversi tracciati nelle diver-
se derivazioni.
In condizioni di normalit il complesso QRS nelle
derivazioni precordiali destre V1 e V2 si presenta
con una piccola onda R seguita da un ampia onda
S (aspetto rS), mentre nelle derivazioni precordiali
sinistre V5 e V6 si ha una prima piccola onda Q (Q
settale) seguita da unampia onda R (aspetto qR),
come visibile in gura 6.13.
Ingrandimenti ventricolari
In caso di ipertroa del ventricolo sinistro in V6 si
avr un evento con onda R pi alta del consueto (vedi
gura 6.14), a volte seguita da unonda di ripolariz-
zazione alterata, in particolare un onda T negativa.
Anche nelle derivazioni precordiali destre si avr una
alterazione, in particolare una onda S pi ampia del
normale. Per criteri diagnostici si misura lindice di
Sokolow, sommando lampiezza dellonda R in V6 con
Capitolo 6. ECG 65
Figura 6.14: Ingrandimento ventricolare sinistro. In
nero i tracciati normali, in rosso quelli in caso di
ingrandimento.
quella dellonda S in V2, nonch sommando lampiez-
za dellonda R in V5 e dellonda S in V1. Se queste
somme superano i 35 mm allora si ha un indice di
Sokolow positivo. Questo indice non altamente spe-
cico, poich vi sono soggetti che possono presentarlo
positivo senza avere alcuna ipertroa ventricolare, ad
esempio a causa di una sottile parete toracica. Per es-
sere pi sicuri della diagnosi senza ricorrere ad una
ecograa si pu osservare londa R in aVL, conside-
rata troppo grande se maggiore di 13 mm, cos come
londa S in aVF, considerata troppo grande se mag-
giore di 20 mm (vedi gura 6.17). Nelle derivazioni a
sinistra osservabile un segmento S-T basso e un on-
da T negativa, che indica alterazioni da sovraccarico
o strain, presente anche in caso di ischemia. Si pu
valutare anche lasse, che in una ipertroa ventrico-
lare sinistra si presenter spostato lievemente verso
sinistra. Anche la velocit dellonda R indicativa,
poich se cresce in pi di 1 mm allora pu ancora
indicare una ipertroa ventricolare sinistra.
Tanto maggiore il numero di questi eventi osserva-
bili, tanto pi probabile una condizione di ipertroa
ventricolare sinistra.
Per diagnosticare un ingrandimento ventricolare de-
stro basta osservare le derivazioni precordiali destre
(vedi gura 6.18) e in particolare V1, in cui si apprez-
zer unonda R molto pi elevata. La fase di ripolariz-
Figura 6.15: Blocco di branca destro. In nero i
tracciati normali, in rosso quelli in caso di blocco.
Figura 6.16: Blocco di branca sinistro. In nero i
tracciati normali, in rosso quelli in caso di blocco.
zazione, segmento S-T e onda T, possono presentarsi
normali nel caso in cui non ci sia un interessamento
atriale, mentre se il segmento S-T sottoslivellato
1
e londa T negativa allora presente unalterazione
anche nella fase di ripolarizzazione ed ipotizzabile
un coinvolgimento atriale destro.
Blocco di branca
Nei blocchi di branca si ha un rallentamento della
conduzione elettrica in una delle due branche. Se
presente un blocco di branca destra BBDX allora
il secondo vettore dellevento di propagazione sar
leggermente ritardato, quindi nelle derivazioni pre-
cordiali destre si osserver unonda negativa un po
pi ampia seguita da una piccola onda positiva, regi-
strando una sorta di rSr che viene denito r-r o an-
che orecchie di coniglio (vedi gura 6.15). Se il blocco
incompleto allora il QRS rimane stretto, di dura-
ta inferiore a 3 mm, mentre completo quando pi
largo di 3 mm. In caso di blocco completo in V1 si os-
server un complesso r-R. Le derivazioni precordiali
sinistre registreranno, invece di un complesso qR, un
complesso qRs con unonda S pi allargata o impa-
stata. Nel caso di BBDX spesso si pu avere un asse
indeterminabile, dove le derivazioni periferiche sono
similmente isobifasiche. Il BBDX molto comune,
circa nel 10% delle persone, e non ha alcun signica-
to patologico.
Nel blocco di branca sinistro BBSX il problema sta
nella prima fase del complesso, ovvero nella depola-
rizzazione del setto. In questo caso il primo vettore
invertito procedendo da destra verso sinistra e in de-
rivazione V1 non si osserver un complesso rS, bens
unicamente unonda Q (vedi gura 6.16). Nella deri-
vazione V6 non si osserver un complesso qR bens
unicamente ununica onda R, in cui quindi viene per-
sa la Q settale. Per cercare un BBSX bisogna sem-
pre prima escludere un BBDX e quindi controllare
la mancanza della Q settale nelle derivazioni sinistre.
Molte volte nel BBSX ci sono delle alterazioni nella
fase di ripolarizzazione, con segmento S-T sottoslivel-
lato e discendente. Osservando i tracciati da V1 verso
V3, in caso di BBSX non si osserva una progressiva
crescita dellonda R che invece mancante.Il BBSX
sempre espressione di qualche patologia e mai be-
nigno, solitamente una cardiopatia ischemica.
Si dice che londa Q patologica quando pi lar-
ga di 1 mm, profonda almeno 1/3 rispetto al QRS
ma soprattutto quando la troviamo in pi derivazio-
ni contigue: in questo caso probabile che il soggetto
in passato abbia soerto di un infarto del miocardio.
1
Si dice che il segmento S-T sottoslivellato quando in-
feriore alla linea isoelettrica, ovvero la linea che congiunge la
ne di un onda T con linizio di un onda P successiva.
66 Capitolo 6. ECG
Figura 6.17: ECG per un ingrandimento ventricolare sinistro.
Figura 6.18: ECG per un ingrandimento ventricolare destro.
Capitolo 6. ECG 67
Alcune semplici regole sulla interpretazione
delle onde Q
1. onde Q signicative
durata maggiore di 0,04 secondi
ampiezza maggiore del 25% della compo-
nente dellonda R
2. unonda Q in aVR va ignorata, poich pu sem-
plicemente essere opposta allasse. In questo ca-
so aVR si chiama derivazione cavitaria.
3. unonda Q presente solo in V1 va ignorata
4. unonda Q in D3 assume signicato se presente
anche in almeno unaltra derivazione inferiore
(D2 o aVF)
5. nel caso sia presente unonda Q isolata in D3,
un modo semplice per confermare lassenza di
signicato patologico quello di fare una regi-
strazione in apnea inspiratoria o con un pro-
fondo inspiro: se londa Q si riduce o scompare
allora va ignorata e viene detta Q posizionale
6. unonda Q in presenza di BBSX o WPW va
ignorata
7. unonda Q solo in aVL va ignorata
6.2.7 Fase di ripolarizzazione
Il segmento S-T normale se si trova sulla linea isoe-
lettrica, linea che congiunge la ne di unonda T con
linizio di unonda P successiva. Londa T di solito
positiva e segue consensualmente il verso del QRS
tranne nei bambini in cui spesso negativa da V1
sino a V3. Anche negli adulti possibile trovare in
Figura 6.19: Segmento S-T sopraslivellato. A sinistra
convesso, in caso di infarto. A destra concavo, in caso
di pericardite.
Figura 6.20: Segmento S-T sottoslivellato. A sinistra
orizzontale, sempre patologico, a destra ascendente.
Figura 6.21: Segmento S-T con eetto digitalico.
V1 un onda T negativa.
Il segmento S-T pu essere sopraslivellato, e contem-
poraneamente convesso o concavo, come visibile in
gura 6.19. Entrambi i casi sono patologici, il pri-
mo indica un infarto e il secondo una pericardite. Vi
sono per dei soggetti normali in cui c un leggero
sopraslivellamento che per preceduto da una pic-
cola gobbetta attaccata al complesso QRS, chiamato
sopraslivellamento giunzionale ed siologico.
Il segmento S-T pu essere sottoslivellato e in questo
caso pu essere orizzontale (rettilineo), discendente o
ascendente (vedi gura 6.20). Quando o orizzonta-
le o discendente sempre patologico, mentre quan-
do ascendente spesso non patologico ed osservato
in casi di tachicardia. Le patologie che possono dare
un segmento S-T sottoslivellato orizzontale o discen-
dente sono ischemia, ipokaliemia, leetto digitalico
(in cui il tratto S-T appare scucchiaiato, vedi gura
6.21).
In caso di ischemia la modicazione dellECG dipen-
de dal sito in cui avviene linsulto miocardico: quan-
do avviene a carico di tutto lo spesso del miocardio
(ischemia transmurale, nella fase iniziale dellinfarto
e nella condizione di angina) il segmento S-T so-
praslivellato, mentre quando avviene a carico della
porzione subendocardica il segmento S-T sottosli-
vellato (vedi gura 6.22).
Anche in caso di infarto del miocardio le modicazio-
ni dellECG dipendono dalla sede dellinfarto, e va-
riano con levoluzione della patologia nel tempo (ve-
di gura 6.23). Solitamente si ha un S-T isoelettrico
68 Capitolo 6. ECG
Figura 6.22: Sopra ischemia subendocardica, sotto
ischemia transmurale.
Figura 6.23: Cambiamenti nel tracciato in seguito ad
infarto.
che nel giro di poche ore in seguito allinfarto diven-
ta sopraslivellato e convesso verso lalto. Dopo pochi
giorni il segmento S-T ancora sopraslivellato ma si
presenta una Q pi evidente nonch una onda T ne-
gativa. Dopo alcune settimane il segmento ST torna
isoelettrico ma permane londa Q elevata e londa T
negativa, mentre dopo alcuni mesi londa T torne-
r positiva ma pi evidente, mentre londa Q rester
profonda e pi larga a vita. Un altro segno di pato-
logia la perdita di voltaggio dellonda R, ovvero la
mancata progressione dellampiezza dalla derivazione
V1 alla derivazione V6.
Capitolo 7
Aritmie
7.1 Classicazioni
Le aritmie sono classicabili in 4 gruppi principali:
Disfunzione del nodo senoatriale, tra cui la ta-
chicardia sinusale, bradicardia sinusale, aritmia
sinusale e arresto sinusale
Ritmi ectopici prematuri, hanno la caratteri-
stica di essere originate da un focus esterno al
nodo senoatriale. Questi foci ectopici possono
essere situati:
negli atri, e quindi si parler di battiti ec-
topici (extrasistoli atriali), tachicardie atria-
li, utter atriale, brillazione atriale
nella giunzione atrioventricolare, quindi di
origine giunzionale. Possono essere delle
extrasistoli, battiti ectopici giunzionali o
tachicardia giunzionale
di origine ventricolare, potranno esserci del-
le extrasistoli ventricolari, la tachicardia
ventricolare, la brillazione ventricolare
Ritmi di scappamento, insorgono quando per
qualche motivo il nodo SA scarica in modo ano-
malo o quando il nodo AV non trasmette lim-
pulso ai ventricoli. In questo caso si attivano al-
tri pacemaker sussidiari per far fronte a questa
condizione di emergenza. Possono nascere dagli
atri (scappamento atriale), nel nodo atrioven-
tricolare (scappamento giunzionale) o nei ven-
tricoli (scappamento ventricolare). Si dieren-
ziano sia per la frequenza cardiaca (pi in bas-
so situato pi ha una frequenza bassa) sia
per il fatto che se nasce al di sotto del noto
AV avranno un QRS allargato, superiore a 0,12
secondi
Disturbi di conduzione, gi arontati in prece-
denza e rappresentanti dal blocco senoatriale e
dai blocchi atrioventricolari
Figura 7.1: Potenziale dazione Na
+
-dipendente,
proprio delle cellule di lavoro.
Figura 7.2: Potenziale dazione Ca
2+
-dipendente,
proprio del sistema di conduzione.
69
70 Capitolo 7. Aritmie
7.2 Meccanismi siopatologici
Il cuore ha un potenziale dazione diverso da quel-
lo neuronale o muscolare. Tutte le cellule cardiache
hanno una pi o meno latente capacit di dare luogo
ad un potenziale dazione, ma in base alla loro sede
cardiaca cambia la forma del potenziale dazione. Si
distinguono due tipi principali:
Potenziale sodio-dipendente visibile in gura 7.1,
questo il potenziale dazione delle cellule di
lavoro, della muscolatura atriale e ventricolare.
Ha unascesa molto rapida nella fase 0, dovuta
allapertura di canali per il sodio. Durante la
fase di diastole presentano un potenziale molto
negativo, pari a circa 90mV . La fase 1 dipen-
de dal potassio, la fase 2 dipende dal calcio, la
fase 3 di nuovo dal potassio e la fase 4 dipende
dallequilibrio fra sodio e potassio.
Potenziale calcio-dipendente visibile in gura 7.2,
caratteristico delle cellule aventi la facolt di
autodepolarizzarsi, nella fase 4. La curva di asce-
sa in questo caso molto meno ripida e il po-
tenziale di riposo pari a circa 60mV , quindi
molto pi vicino al potenziale soglia. Nella fa-
se 4, in cui la cellula in diastole, non c un
tracciato elettrico piatto bens ascendente, con
una crescita autonoma verso la soglia di attiva-
zione. Questa capacit di autodepolarizzarsi
denita automatismo. Questo tipo di potenzia-
le dazione non presente solo nel nodo SA, ma
anche in alcuni miocardiociti atriali, nel nodo
AV e in cellule del sistema di His-Purkinje.
Tradizionalmente si possono distinguere 2 tipi di mec-
canismi:
aritmie dovute a una anormale formazione del-
limpulso
aritmie dovute a una anormale conduzione del-
limpulso
A volte questi 2 tipi di aritmie possono essere com-
binate e presentarsi insieme nel soggetto.
7.2.1 Anormale formazione dellimpul-
so
dovuto alle alterazioni nello scambio di ioni at-
traverso la membrana dei miocardiociti. Pu essere
divisa in:
esaltato automatismo
con meccanismo normale
con meccanismo anormale
attivit triggerata
combinazione delle precedenti
Figura 7.3: Esempio di post-potenziali precoci (pla-
teau, fase 2 e fase 3 del potenziale dazione, EAD) e
tardivi (fase 4, DAD).
Esaltato automatismo da meccanismo normale
In genere coinvolgono le cellule capaci di autodepola-
rizzarsi, caratterizzate dal potenziale calcio-dipendente.
In queste cellule lesaltazione delle loro capacit auto-
depolarizzante pu essere dovuta a una iperattivi-
t del sistema simpatico, al contrario la loro funzio-
ne pu essere depressa da una eccessiva attivit del
parasimpatico.
Esaltato automatismo da meccanismo anor-
male
Riguarda le cellule che in diastole hanno un potenzia-
le di riposo molto negativo, ma pu succedere qualco-
sa che fa si che in queste cellule il normale potenziale
venga reso meno negativo di 90mV e pi prossi-
mo a 60mV . Queste cellule quindi possono andare
incontro a depolarizzazione spontanea, cosa che nor-
malmente non fanno. Un esempio in caso di infarto
del miocardio, dove lischemia in se per s pu fare au-
mentare il potenziale di base delle cellule di riposo, e
in cui liperattivazione adrenergica del sistema simpa-
tico contribuisce ulteriormente alla depolarizzazione,
nonch la maggior concentrazione del potassio pu
contribuire a rendere meno negativo il potenziale di
riposo.
Attivit triggerata
Nel corso di un potenziale Na
+
-dipendente posso-
no esserci delle oscillazioni periodiche del potenzia-
le dazione denite post-potenziali, poich si veri-
cano dopo la fase 0, quando la cellula sta cercando
di ripolarizzarsi, come visibile in gura 7.3. Posso-
no avvenire nelle fasi 2 e 3 e quindi sono chiamati
post-potenziali precoci EAD o quando la ripola-
rizzazione si gi completata in fase 4 e sono deniti
post-potenziali tardivi DAD. Queste uttuazio-
ni fanno innalzare il livello di depolarizzazione della
Capitolo 7. Aritmie 71
membrana e se arrivano al valore soglia possono cau-
sare una seconda depolarizzazione cellulare.
I EAD possono essere causati da alcuni farmaci che
fanno aumentare la durata del potenziale dazione,
come farmaci anti-aritmici. Questo meccanismo al-
la base delle extrasistoli ventricolari e della torsione
di punta.
I DAD sono in genere dovuti a un accumulo di cal-
cio in eccesso dentro alla cellula. Una causa classica
la digitale, utilizzato nelle aritmie e nello scompen-
so cardiaco, il quale va a bloccare la pompa Na/K
e di conseguenza fa entrare pi sodio nella cellula
che viene poi estruso in scambio col calcio, causando
laccumulo. Un altra causa un eccesso di stimolo
adrenergico. Aritmie che hanno questa base sono al-
cune tachicardie atriali o aritmie focali e aritmie da
rientro.
7.2.2 Aritmie da rientro
Il meccanismo da rientro sta alla base della maggior
parte della aritmie di importanza clinica, come la -
brillazione atriale, il utter atriale, alcune forme di
tachicardia atriale e ventricolare, etc.
Nel rientro nasce un impulso elettrico che va ad at-
tivare il miocardio, ma londa elettrica tende a per-
petuarsi rieccitando di continuo i ventricoli e gli atri
appena questi fuoriescono dal loro periodo di refrat-
tariet, creando una corrente elettrica a circuito, con-
tinua. Possono avvenire in vari punti del cuore, soli-
tamente negli atri.
Possono esserci due tipi di rientro:
rientro random, dove tanti circuiti cambiano di
continuo sia come dimensione, sia come sede
(es. brillazione atriale, brillazione ventricola-
re)
rientro ordinato, dove i circuiti rimangono ssi
di dimensioni e di sede
Il meccanismo del rientro viene anche classicato in:
anatomico
funzionale
anisotropico
Rientro anatomico
Il rientro anatomico dovuto al fatto che in un punto
del cuore c una specie di barriera anatomica (vedi
gura 7.4), una struttura che forma il centro del cir-
cuito (un esempio pu essere la valvola tricuspide).
Quando arriva il fronte donda trova di fronte a s
un punto di blocco non eccitabile e quindi si biforca
in due onde diverse, aventi propriet elettriche di-
verse. Una pu essere pi veloce e laltra pi lenta.
Figura 7.4: Barriera anatomica.
Figura 7.5: Barriera funzionale.
Una di queste onde a un certo punto si blocca, ha un
blocco anterogrado unidirezionale. Lattivit elettrica
non riesce ad andare avanti oltre a un certo punto
e intanto laltra onda pu avere il tempo di circola-
re attorno allostacolo, raggiungere il fronte donda
dellaltra via e quindi ripercorrere la via bloccata in
senso opposto. La via pi lunga rientra nel circuito, si
riaggancia al piccolo fronte donda bloccato, lo pene-
tra allincontrario e da luogo ad un circolo continuo.
La velocit di conduzione diversa serve a far s che
londa pi grossa riesca a trovare del tessuto nuova-
mente eccitabile quando raggiunge il fronte donda
della via pi lenta e bloccata.
Rientro funzionale
Avviene lo stesso procedimento visto per il rientro
anatomico, ma in questo caso non c una struttura
72 Capitolo 7. Aritmie
anatomica che funge da area di blocco, bens una zo-
na in cui ci sono delle brocellule con propriet elet-
triche diverse, caratterizzate ad esempio da diversi
periodi refrattari. Questo crea una barriera funzio-
nale al passaggio dellonda elettrica per quel punto
(vedi gura 7.5).
Rientro anisotropico
C un gruppo di cellule in cui ci sono delle cellule di-
sposte in maniera diversa tra loro, allineate geometri-
camente in sensi diversi e sono quindi caratterizzate
da diverse propriet di conduzione.
Requisiti essenziali per linstaurarsi di un rien-
tro
Devono esserci almeno 2 vie che londa elettrica pu
percorrere, una pi lenta e una pi veloce, e deve
essere presente una barriera alla conduzione elettrica.
La via pi lenta deve avere un blocco unidirezionale e,
il fatto che sia pi lenta, consente a questa di uscire
dalla fase refrattaria al momento in cui londa pi
veloce si ricongiunge con questa.
7.3 Nodo senoatriale
Le cellule del nodo senoatriale hanno la possibilit di
autodepolarizzarsi con una frequenza di scarica pi
veloce degli altri potenziali pacemaker, tra 60 e 100
battiti dal minuto. Si trova nellatrio destro, vicino
allepicardio e allo sbocco della vena cava superiore,
ha una forma fusiforme, lungo circa 1-2 cm ha uno
spessore di 2-3 mm. estremamente sensibile a va-
riazioni del tono simpatico e parasimpatico, poich il
nostro cuore deve prontamente cambiare la frequen-
za cardiaca in base alle necessit siologiche. Questo
dovuto al fatto che le cellule del nodo senoatriale
hanno tantissimi recettori muscarinici M
2
per lace-
tilcolina e recettori per le catecolammine, in nu-
mero circa 3 volte superiore rispetto alle altre cellule
atriali. Il sistema simpatico, agendo sui recettori
facilit lattivit del pacemaker agendo sulla fase 4,
mentre lattivit vagale dellacetilcolina rende la fase
4 pi piatta, meno depolarizzabile.
Si trova nella parte superiore dellatrio destro, vicino
allo sbocco della vena cava superiore. vascolariz-
zato dallarteria del seno (arteria coronarica destra
55-60% dei casi, altrimenti arteria circonessa).
Met del NSA costituito da tessuto broso e laltra
met costituito da 2 tipi di cellule:
cellule P, cellule piccole e tondi con pochi mio-
lamenti, in zona centrale. Si pensa siano proprio
queste le cellule pacemaker.
cellule T, di transizione, con caratteristiche in-
termedie tra cellule P e cellule atriali. Hanno
varie forme, alcune a ragno, altri a bastonci-
no, e sono pi ricche di miolamenti rispetto
alle cellule P, si trovano nella parte esterna del
nodo.
Quando nasce londa di depolarizzazione questa si
propaga agli atri e raggiunge il nodo atrioventrico-
lare. Non ancora ben chiaro come questo avvenga,
ovvero se abbia una diusione omogenea alla musco-
latura atriale oppure se vi siano delle vie preferen-
ziale (fasci) tra un nodo e laltro. La seconda ipotesi
sembra pi accreditata e sono state identicate 3 vie
internodali (anteriore, media posteriore).
La corrente di depolarizzazione che nasce nel NSA
non visibile sullECG ma solo tramite lo studio
elettrosiologico, in cui vengono inseriti dei catete-
ri allinterno del muscolo cardiaco.
Il vettore elettrico del NSA e degli atri va dallaltro
verso il basso e da destra verso sinistra, con un ango-
lo di circa 60

sullorizzontale. Questo spiega poich


sullECG londa P deve essere positiva in D1, D2,
aVF, V3, V4, V5 e V6.
7.3.1 Disfunzioni del nodo senoatriale
Possono esserci diverse cause:
intrinseche, in cui c qualcosa che danneggia
strutturalmente le cellule del NSA. Alcuni esem-
pi sono:
nodo senoatriale ipoplastico o atroco, quan-
do non cresciuto normalmente nel feto
ischemia, che danneggia il nodo
patologie infettive, in cui viene inltrato
dal cellule inammatorie, neoplastiche o
microrganismi
cardiomiopatie, ad esempio danno da iper-
tensione
interventi chirurgici
malattie del collagene, come il lupus e la
sclerodermia
estrinseche, in cui il NSA viene inuenzato da
fattori esterni. Alcuni esempi:
ipervagotonia, esempio nellatleta allenato
riessi cardio-inibitori neuro-mediati, do-
vuta ad una eccessiva sensibilit verso cer-
te manovre che vanno ad attivare il siste-
ma vagale. Ad esempio certe persone pos-
sono avere delle sincopi mentre si fanno
la barba, poich in questo modo compri-
mono le carotidi, generando dei riessi che
prendono il nome di sindrome del seno ca-
rotideo. Altre manovre siche possono es-
sere la compressione dei bulbi oculari o la
manovra di Valsalva
Capitolo 7. Aritmie 73
ipotiroidismo
ipertensione endocranica
ittero ostruttivo
ipotermia
squilibri elettrolitici, principalmente del po-
tassio
ipossiemia
farmaci anti-aritmici, come betabloccanti,
calcio-antagonisti centrali (es. Verapamil)
alcuni farmaci anti-ipertensivi, come clo-
nidina, metildopa, reserpina
alcuni farmaci anti-psicotici, come il litio,
o le fenotiazione o la amitriptilina (es La-
roxil)
7.3.2 Malattia del nodo del seno
Viene denita anche Sick Sinus Syndrome o SSS. Il
problema pu essere unalterata formazione dellim-
pulso dentro al nodo del seno o unalterata conduzio-
ne dal NSA alle zone circostanti, cos come una in-
capacit del NSA di riprendere a funzionare normal-
mente dopo una tachicardia. Possono infatti esserci
delle bradicardie conseguenti a tachicardie. Questa
sindrome si pu manifestare dal punto di vista clinico
in tanti modi. In alcuni pazienti possono non presen-
tarsi sintomi e pu essere diagnosticata solo tramite
ECG o altri sintomi sfumati, mentre possono esserci
soggetti con evidenti pause o rallentamenti cardiaci,
tanto da causare sincopi e debolezza. Bisogna tener
presente che a volte questa sindrome si pu manife-
stare con dei disturbi neurologici specie nelle persone
anziane, come incapacit di concentrazione, perdita
di memoria, che possono venir imputati allinvecchia-
mento mentre sono di base riferibili alla problematica
aritmica.
Questa una condizione abbastanza frequente dopo
i 60 anni e colpisce 3 ogni 5.000 cardiopatici ed una
frequente causa di applicazione di un pacemaker. Al-
linterno di questa sindrome sono classicabili vari
tipi di aritmia, come la bradicardia sinusale, larresto
sinusale e il blocco senoatriale.
7.3.3 Bradicardia sinusale
Caratterizzata da FC < 60 bpm, visibile in gura 7.6.
patologica quando i battiti sono inferiori a 40 al mi-
nuto, salvo cause siologiche (allenamento, sonno).
Londa P sempre uguale, sempre seguita dal QRS
e il tratto P-Q sempre uguale e maggiore di 120
ms. Bisogna considerare che normale una aritmia
sinusale respiratoria, cos come il wandering pacema-
ker ovvero la condizione benigna in cui certi soggetti
giovani abbiano dei battiti cardiaci innescati da una
cellula non del NSA. In questo caso londa P di un
soggetto pu presentarsi con forma diversa, come se
il pacemaker si spostasse da un punto allaltro. Nel
wandering pacemaker facendo fare una camminata al
paziente il ritmo e londa P tornano normali.
7.3.4 Pausa sinusale o arresto sinusale
Le cellule del NSA diventano incapaci, per un periodo
pi o meno prolungato, di generare un impulso (di-
sturbo dellautomatismo, non della conduzione). In
questo caso nellECG c un ritardo della comparsa
della P rispetto al ritmo di base, come visibile in gu-
ra 7.7. La pausa tra 2 onde P non un multiplo del-
lintervallo P-P sinusale. Se la pausa superiore ai 3
secondi necessit di unattenta valutazione. Le cause
possono essere una patologia degenerativa o farmaci.
7.3.5 Blocco senoatriale
Le cellule del NSA si depolarizzano ma non riescono
a far uscire il fronte donda, il quale rimane dentro
al NSA senza propagarsi al resto dei miocardiociti.
un disturbo di conduzione. Anche in questo caso ci
sono 3 gradi di blocco:
di 1

grado, il NSA si attiva ma impiega tanto


tempo per uscire dal blocco e attivare gli atri.
Avviene un ritardo nellarrivo dellonda di atti-
vazione agli atri ma non visibile nel ECG. Il
ritardo nei vari battiti sempre costate e alla
ne riesce ad eccitare le bre atriali, rendendo
visibili le onde P.
di 2

grado, molto simile al blocco atrioven-


tricolare di 2

grado gi visto. Vi sono altri 2


sottogradi:
di tipo 1 o di Wenckebach, in cui nellE-
CG si nota la mancanza di unonda P (ve-
di gura 7.8). Questo un rallentamento
progressivo della conduzione, no a quan-
do limpulso viene bloccato e latrio non
viene attivato. NellECG si nota un pro-
gressivo accorciamento degli intervalli P-
P, poi P mancante. La pausa non un
multiplo esatto di un normale intervallo
R-R basale.
di tipo 2 o Mobitz 2. In questo caso gli
intervalli P-P sono costanti e poi si nota
lassenza di un onda P (vedi gura 7.9). In
questo caso la pausa un multiplo esatto
dellintervallo R-R basale. Pu succedere
che ogni 2 eventi depolarizzanti vi sia un
blocco. In questo caso denito BSA II
grado tipo 2:1 (vedi gura 7.10). Quan-
do il blocco molto lungo e riguarda 2, 3
74 Capitolo 7. Aritmie
Figura 7.6: Bradicardia sinusale.
Figura 7.7: Pausa sinusale.
Figura 7.8: Blocco senoatriale di 2

grado, tipo 1 o di Wenckebach.


Figura 7.9: Blocco senoatriale di 2

grado, tipo 2 o di Mobitz 2.


Figura 7.10: Blocco senoatriale di 2

grado tipo 2:1.


Figura 7.11: Blocco senoatriale di 2

grado avanzato.
Figura 7.12: Blocco senoatriale di 3

grado o completo.
Capitolo 7. Aritmie 75
o 4 impulsi viene denito avanzato (vedi
gura 7.11).
di 3

grado o completo, in cui la P manca a lun-


go e si mette in azione un pacemaker sussidia-
rio, come visibile in gura 7.12. Questo pacema-
ker garantir unadeguata frequenza cardiaca.
In questo caso lo scappamento pu essere den-
tro il nodo atrioventricolare e quindi nellECG
non sar visibile unonda P prima del QRS.
7.3.6 Alternanza di bradicardie e ta-
chicardie
Denita sindrome bradi-tachi. abbastanza fre-
quente e avviene unalteranza di bradichardia e ta-
chicardia, come visibile in gura 7.13. Il tipo di ta-
chicardia pu essere di vario tipo, la pi frequente
la brillazione atriale. Pu essere dovuta a cardio-
palmo o a eccessiva bradicardia. I sintomi sono vari
e possono essere legati alla fase di tachicardia o di
bradicardia, come sincopi o ipotimia
1
7.3.7 Arresto o paralisi atriale
Questo accade per dei processi brosi degli atri o per
malattie che inltrano il cuore, come la malattia da
deposito di brille (amiloidosi). NellECG (vedi -
gura 7.14) saranno visibili dei QRS mai preceduti
dallonda P. Anche mediante studio elettrosiologi-
co non si riesce a registrare alcuna attivit atriale.
una patologia rara.
7.3.8 Incompetenza cronotropa
Quando si compie uno sforzo sico il cuore dovreb-
be poter raggiungere una certa frequenza massima,
in genere calcolata in base allet (220et). Se un
soggetto sotto sforzo non raggiunge almeno l80% di
1
Al contrario della sincope in questo caso il paziente non
perde del tutto conoscenza.
questa frequenza allora sore di incompetenza cro-
notropa. Questa anomalia si riscontra molto spesso
in casi di disfunzione del seno, no al 60% dei ca-
si, spesso dovuta a farmaci come betabloccanti. Il
paziente lamenta di non riuscire a compiere sforzi a
causa di precoce debolezza. Per la diagnosi si fa fa-
re al paziente uno sforzo quanticabile (es. corsa su
tapis roulant) in cui dovrebbe raggiungere una de-
terminata frequenza cardiaca e si verica se questa
viene eettivamente raggiunta o meno.
7.4 Blocco atrioventricolare
Il NAV non una cellula singola ma una struttura
allungata situato nel triangolo di Koch, delimitato
dalla triscuspide, dal tendine di Todaro e dallostio
del seno coronarico. irrorato da unarteria della
coronaria destra nel 90% dei casi. La caratteristica
elettrosiologica del NAV il fatto che frena il pas-
saggio della corrente elettrica dagli atri ai ventricoli,
poich ha delle bre a conduzione lenta. Per misurare
la velocit della conduzione dalla nascita sino al NAV
si misura il tratto P-Q sullECG. In realt il tratto
P-Q suddivisibile in 3 diverse parti, come visibile
in gura 7.15, analizzabili con studi endocavitali:
PA, intervallo di tempo anch limpulso che
nasce dal NSA arrivi allinizio del NAV (10-50
ms)
AH, intervallo di tempo in cui la corrente de-
corra lungo il NAV (50-150 ms)
HV, intervallo di tempo dallattivazione del NAV
allattivazione ventricolare (30-55 ms)
Parlando di blocco atrioventricolare non si specica
dove avvenga questo rallentamento, che pu eettiva-
mente localizzarsi in ognuna di questre 3 parti appena
viste (la pi frequente una condizione di blocco in
AH). Questo importante poich pi basso il bloc-
co pi grave la situazione.
Figura 7.13: Sindrome bradi-tachi.
Figura 7.14: Arresto atriale.
76 Capitolo 7. Aritmie
Figura 7.15: Blocco atrioventricolare.
Figura 7.16: Blocco atrioventricolare di 1

grado.
Figura 7.17: Blocco atrioventricolare di 2

grado. In alto visibile il tipo 1 di Luciani-Wenckebach o Mobitz 1,


in basso visibile il tipo 2 o Mobitz 2.
Capitolo 7. Aritmie 77
Figura 7.18: Blocco atrioventricolare di 3

grado.
Figura 7.19: Blocco atrioventricolare di Luciani-
Wenkebach.
Le possibili cause di problemi nella conduzione atrio-
ventricolare possono essere acute o croniche. Anche
in questo caso si identicano 3 diversi gradi:
di 1

grado, in cui sullECG si vede un trat-


to P-Q lungo (maggiore di 0,2 secondi) sem-
pre uguale e non ci sono delle P non condotte,
quindi mancano le pause. In genere non una
condizione tale da destare preoccupazione, ed
spesso dovuta a farmaci ad eetto dronotropo
negativo o da ipertonia vagale.
di 2

grado, presente una P bloccata, ed


classicabile in 2 sottotipi:
tipo 1 o di Luciani-Wenckebach, in cui si
osserva un intervallo R-R sempre pi cor-
to, mentre il segmento P-Q cresce progres-
sivamente ed seguito poi da una P non
condotta. La pausa in questo caso non
multipla di segmenti R-R normali. Il bloc-
co in questo caso pu essere nel NAV o nel
fascio di His. La sede del blocco impor-
tante poich si visto che quando il blocco
interno al NAV la prognosi buona e si
pu vedere negli atleti allenati o di not-
te, in cui prevale il tono vagale. Quando
interno al fascio di His la prognosi in-
fausta, poich potrebbe dare luogo a dei
gradi di blocco pi avanzati.
Gli R-R sono progressivamente pi corti,
poich andando da un battito verso il suc-
cessivo mentre il P-Q si allunga lentit
dellallungamento inferiore.
Linterpretazione matematica visibile in
gura 7.19, denito X
1
il primo intervallo
P-Q,
X
2
= X
1
+X
1
il secondo intervallo
X
3
= X
2
+X
2
il terzo intervallo
X
2
risulta minore di X
1
e spiega poich
gli intervalli R-R sono progressivamente
pi corti.
di tipo 2 si visualizzano onde P bloccate e
senza allungamento P-R. Lintervallo R-R
tra i due QRS che contengono la P bloc-
cata il doppio di un intervallo comune.
Questo blocco solitamente nella branca
di His e questo gli conferisce una progno-
si infausta, poich pu progredire in un
blocco completo.
di 3

grado, in cui non vi conduzione di depo-


larizzazione dagli atri ai ventricoli e interviene
un pacemaker sussidiario, situato o dentro al
NAV (scappamento giunzionale) oppure pi in
basso nei ventricoli (scappamento ventricolare).
Quando presente nel NAV c una frequenza
di 40-60 bpm e il QRS stretto, poich rag-
giunto il fascio di His-Purkinje la condizione
la medesima di quella siologica. Se invece
presente nei ventricoli allora la frequenza sar
inferiore a 40 bpm e londa elettrica non imboc-
ca le normali vie di His-Purkinje ma bens altre
vie alternative pi lente, causando la presenza
di QRS pi largo (vedi gura 7.18).
Vi sono casi di bambini con blocchi congeniti, a volte
poich il NAV ipoplastico, mentre pu succedere che
la madre soggetta da lupus pu produrre anticorpi
che sorpassano la placenta e si dirigono verso il feto,
causando il blocco atrioventricolare.
7.4.1 BAV acuto
Possono essere cause cardiache:
IMA
endocardite batterica
miocardite
78 Capitolo 7. Aritmie
Prinzemetal
Possono essere cause legate a farmaci:
digitale
antiaritmici
triciclici
fenotiazine
Possono essere legate a disturbi elettrolitici:
iperkaliemia
ipossiemia
7.4.2 BAV cronico
Possono essere su base cardiache:
brosi idiopatica, come la malattia di Lev o la
malattia di Lenegre
cardiopatia ischemica
cardiomiopatie
stenosi e insucienza aortica, come la spondi-
lite
BAV chirurgico
BAV congenito
malattia di Chagas
Possono essere su legate a malattie del tessuto con-
nettivo
sarcoidosi
sclerodermia
amiloidosi
LES
7.5 Battiti ectopici
In un certo attimo non il NSA a fare da normale
pacemaker, ma limpulso nasce da unaltra cellula che
si depolarizza spontaneamente. Questa cellula pu ri-
siedere negli atri, nei fasci giunzionali o nei ventrico-
li, denendo quindi extrasistoli atriali, giunzionali e
ventricolari rispettivamente. Clinicamente le extrasi-
stoli si distinguono in sopraventricolari (atriali e
giunzionali) e ventricolari (dal NAV in gi).
7.5.1 Extrasistoli sopraventricolari
Sono molto frequenti e possono essere dovute a so-
stanze quali caeina, cos come possono comparire
in condizioni di stress o agitazione. In questo caso
una cellula al di fuori del NSA di depolarizza spon-
taneamente. Se il battito nasce in alto, dentro agli
atri, londa di depolarizzazione arriva al NAV e viene
cos condotta ai ventricoli secondo le normali vie di
His-Purkinje. Quindi si visualizzer:
unonda P diversa dalle altre onde P, poich
per la contrazione degli atri la depolarizzazione
segue vie anomali.
il QRS normale, stretto ed uguale a tutti gli
altri, poich lattivit elettrica arriva ai ventri-
coli per vie normali.
il battito ectopico risulta anticipato rispetto al
ritmo globale di fondo
NellECG visibile in gura 7.20 si nota che i battiti
dall1 al 4 e dal 6 al 10 sono sinusali con conforma-
zione normale, mentre il battito numero 5 anomalo
sia morfologicamente che come posizione. Risulta an-
ticipato rispetto agli altri, pi vicino a quello che
lo precede, lintervallo R-R pi breve degli altri in
quanto il foco si innescato prima del normale. Lon-
da P (cerchiata) del battito 5 signicativamente di-
versa dalle altre mentre il QRS si mantiene uguale
perch lattivit elettrica nei ventricoli segue le vie
normali di conduzione.
Spesso si pu osservare una frequenza di battiti atria-
li costante nel corso dellECG. Quando le extrasistoli
si presentano dopo ogni battito siologico allora il fe-
nomeno viene denito bigeminismo atriale (gura
7.21). Quando il battito ectopico invece si trova ogni
2 battiti siologici allora si parla di trigeminismo
atriale (gura 7.22).
Quando i battiti ectopici si presentano in gruppi tutti
vicini tra loro allora si parla di breve run di tachi-
cardia parossistica sopraventricolare (vedi gu-
ra 7.23), caratterizzata da uninsorgenza e una termi-
nazione rapida (quindi parossistica). In questo caso
la durata variabile e pu durare da alcuni secondi a
diverse ore. Quando la durata eccessiva allora pu
diventare fastidiosa per il paziente e anche danneggia-
re il cuore, quindi richiede una interruzione mediante
manovre vagali o farmacologiche.
Nel caso in cui i battiti si presentino a 2 attaccati
allora si deniscono coppia, a 3 attaccati tripletta.
7.5.2 Extrasistoli ventricolari
In questo caso linsorgenza del battito ectopico si
localizza allinterno dei ventricoli. caratterizzato
da:
Capitolo 7. Aritmie 79
Figura 7.20: Extrasistoli sopraventricolari.
Figura 7.21: Bigeminismo atriale.
Figura 7.22: Trigeminismo atriale.
Figura 7.23: Breve run di tachicardia parossistica sopraventricolare.
80 Capitolo 7. Aritmie
Figura 7.24: Extrasistoli ventricolari monofocali.
Figura 7.25: Extrasistoli ventricolari polifocali.
Figura 7.26: Bigeminismo ventricolare.
Figura 7.27: Fenomeno R su T, si vede il complesso
QRS mescolato con londa T del battito precedente.
Figura 7.28: Scappamento.
il battito ectopico risulta anticipato rispetto al
ritmo globale di fondo.
il QRS profondamente diverso dal normale,
risultando pi largo e di ampiezza diversa, a
causa delle anormali vie di conduzione utilizza-
te.
londa T risulta alterata, poich cos come la
depolarizzazione segue vie anomale, anche la
ripolarizzazione non segue le vie normali.
mancanza dellonda P prima del battito ecto-
pico, poich la depolarizzazione in questo caso
non partita a livello degli atri ma inferiormen-
te.
In caso di extrasistoli ventricolari bisogna controllare
se la morfologia cambia nei vari battiti o se restano
costanti. Nel caso in cui non varino nel corso dei bat-
titi allora vengono denite extrasistoli monofocali
Figura 7.29: Extrasistole interpolata.
(vedi gura 7.24), poich lorigine del battito ecto-
pico si localizza sempre nello stesso punto. Quando
invece non restano costanti nel tempo si denisco-
no extrasistoli polimorfe o polifocali (vedi gura
7.25). Nel caso di extrasistoli polimorfe la progno-
si potrebbe essere diversa poich potenzialmente po-
trebbe dare luogo a delle aritmie pi pericolose, come
delle tachicardie ventricolari, poich vi la presenza
di diversi punti che non seguono il loro ruolo siolo-
gico, generando dei casuali battiti ectopici.
Anche in questo caso quando il battito ectopico risul-
ta intervallato ogni battito siologico si parla di bi-
geminismo (vedi gura 7.26). Similmente alle extra-
sistoli atriali si deniscono coppie e triplette. Quando
i battiti si presentano in numero maggiore o uguale
a 4 allora si parla di tachicardia ventricolare. Do-
po le extrasistoli ventricolari sempre presente una
pausa compensatoria prima del successivo battito
siologico.
Quando le extrasistoli sono molto anticipate il feno-
meno viene denito R su T (vedi gura 7.27)ed un
forte indice di pericolosit, poich possono dar luogo
a tachicardie.
Per distinguere le extrasistoli ventricolari destre o si-
nistre basta osservare le derivazioni precordiali, nelle
quali si potr osservare un blocco di branca sullECG,
nonostante la branca funzioni bene. Questo poich
la depolarizzazione segue vie di conduzione anomale.
Quando si visualizza un blocco di branca sinistra al-
lora il centro di depolarizzazione ectopico si localizza
nel ventricolo sinistro, e viceversa.
Quando il ritmo del battito ectopico non anticipato
ma ritardato allora possono esserci 2 diversi casi, ec-
cezioni rispetto ai battiti ectopici sino a qui descritti,
i battiti di scappamento e lextrasistole interpolata.
Scappamento
Quando presente una pausa ed in seguito presen-
te un QRS anomalo, allargato e non preceduto da
onda P allora si parla di battito di scappamento
(vedi gura 7.28), in cui una cellula si depolarizza a
causa del mancato arrivo dellonda di depolarizzazio-
ne. A seconda della sede di questa cellula si parla di
scappamento atriale, giunzionale o ventricolare. Lo
scappamento giunzionale risulta meno stretto rispet-
to a quello ventricolare. Quando il NSA non ripren-
de la normale funzione allora si instaura un ritmo
Capitolo 7. Aritmie 81
Figura 7.30: Fibrillazione atriale e onde F.
Figura 7.31: Eetto dromotropo negativo.
Figura 7.32: Fibrillazione atriale con blocco di
branca.
di scappamento, sino ad una eventuale ripresa di
funzione del NSA.
Extrasistole interpolata
In questo caso manca la pausa compensatoria e lex-
trasistole si posiziona tra due battiti ventricolari sen-
za alterare il ritmo di fondo (vedi gura 7.29).
7.5.3 Fibrillazione atriale
Questa laritmia pi frequente dopo i 60 anni ed
importantissimo riconoscerla poich ha un elevato
potenziale emboligeno. Questa aritmia ha come ca-
ratteristica base il meccanismo del rientro random,
visto in precedenza. La caratteristica del tracciato
per una diagnosi di brillazione atriale :
mancanza di onde P, poich il ritmo generato
da una miriade di piccoli rientri. Dal punto di
vista meccanico gli atri perdono la contrazione
coordinata.
presenza di onde f proprie della brillazione
atriale, al posto delle onde P. Questo a cau-
sa della disordinata contrazione degli atri (vedi
gura 7.30).
QRS disposti con un ritmo fortemente disomo-
geneo, con intervalli R-R sempre diversi. Non
riconoscibile un ritmo di fondo. Si parla di
aritmia totale da brillazione atriale.
Misurando la frequenza cardiaca si pu capire se vi
siano anche altre patologie: quando la frequenza ri-
sulta bassa allora si pu ipotizzare ad un problema
anche nella conduzione, cos come si pu ipotizzare
una interazione dovuta a farmaci dromotropi nega-
tivi (digitale e -bloccanti). Nel caso di brillazione
atriale associata a problemi di conduzione, si possono
individuare dei QRS larghi e anormali, che possono
Figura 7.33: Flutter atriale e onde F.
Figura 7.34: Flutter atriale con blocco AV di grado
variabile.
Figura 7.35: Tachicardia ventricolare.
Figura 7.36: Tachicardia sopraventricolare.
essere causati ad esempio da blocchi di branca (vedi
gura 7.32).
7.5.4 Flutter atriale
Anche nel utter atriale c sempre di base un mecca-
nismo di rientro. In questo caso non presente lon-
dulazione f presente nella brillazione atriale, ma vi
sono delle oscillazioni pi ampie che vengono chiama-
te onde F, le quali conferiscono un aspetto a denti
di sega, pi visibile delle derivazioni inferiori (D2, D3
e aVF) e in V1. Il numero di onde F che separano
un QRS dallaltro pu essere sso o variabile. Nelle-
sempio visibile in gura 7.33 si denisce utter atriale
con blocco AV 4:1, vista la presenza di complessi QRS
ogni 4 onde F, mentre quando il blocco non sso ma
variabile si denisce utter atriale con blocco AV di
grado variabile (vedi gura 7.34). Questa aritmia non
totale, poich c una certa sincronia nei comples-
si QRS, e questo spiega poich la brillazione atriale
viene al contrario denita aritmia totale.
Viene classicato in diverse tipologie:
utter atriale destro istmo-dipendente, ulterior-
mente classicato in:
comune o tipico, denito anche utter an-
tiorario, tipi pi frequente (circa 90%). In
questo caso c un macro-rientro nellatrio
destro, per la presenza di strutture endo-
cardiche quali cresta terminale, anello tri-
82 Capitolo 7. Aritmie
cuspidalico o valvola di Eustachio. Il fron-
te donda va in senso craniale lungo il set-
to interatriale, raggiunge il tetto dellatrio
destro, ridiscende in senso caudale lungo
la parete libera dellatrio destro e arriva
allarea tra la porzione libera e il setto in-
teratriale, zona denita istmo. SullECG si
riconosce per lasse delle onde F che si vi-
sualizzano negative in D2, D3, aVF e V6,
positive in V1.
non comune o atipico, denito anche ut-
ter orario, tipo meno frequente. In questo
caso la sequenza di attivazione va in di-
rezione caudo-craniale lungo la parete la-
terale, raggiunge il tetto dellatrio e poi
scende in senso orario lungo il setto, rag-
giungendo listmo inferiore. Anche in que-
sto caso apprezzabile allECG mediante
onde F che saranno positive in D2, D3,
aVF e negative in V1.
utter atriale destro non istmo-dipendente
utter atriale sinistro
7.5.5 Tachicardia sopraventricolare con
blocco aberrante
Lalta frequenza di depolarizzazione sopraventricola-
re pu determinare anche la presenza di complessi
QRS pi larghi, poich pu avvenire che londa di de-
polarizzazione incontri un segmento della branca di
His ancora in fase di refrattariet. Questa una con-
dizione critica e di dicile dierenziamento da una
tachicardia ventricolare (vedi gura 7.35), mentre si
dierenzia bene da una tachicardia sopraventricola-
re (gura 7.36) che si presenta con complessi QRS
stretti.
7.5.6 Fibrillazione ventricolare
In questo caso vi sono molti circuiti di rientro nei ven-
tricoli e quindi lECG si presenta con complessi QRS
estremamente variabili in termini di ritmo o ampiez-
za, come visibile in gura 7.37.
Questa una condizione estremamente critica che
pu essere corretta solamente tramite una cardiover-
sione elettrica tramite debrillatore.
7.6 Tachicardie atriali
Possono essere focali, sinusale inappropriata o tachi-
cardia da rientro, la pi frequente.
7.6.1 Tachicardia atriale focale
C un punto allinterno dei due atri che da origi-
ne a una scarica elettrica ripetitiva centrifuga, che
si espande come un fronte donda in senso centrifu-
go al restante tessuto atriale. una causa rara di
tachicardia parossistica sopraventricolare e tende a
rispondere poco ad una terapia farmacologica. Spes-
so necessaria trattarla tramite ablazione.
I foci ectopici sono pi frequentemente situati:
cresta terminale in atrio destro (circa 31%),
punto di separazione tra la parete posteriore
e la parete anterolaterale.
vene polmonari in atrio sinistro (circa 19%)
Le sedi pi rare sono:
seno coronarico
legamento di Marshall
apice del triangolo di Koch
auricole
anulus tricuspidalico o mitralico
setto interatriale
La siopatologia pi frequente in questa tachicardia
lesaltato automatismo, dovuto a usso di ioni posi-
tivi in fase 4, caratterizzato da un esordio improvviso
e correlato a stimoli adrenergici. Ha una buona rispo-
sta a manovre vagali e ai farmaci. La siopatologia di
Figura 7.37: Ritmo sinusale con battito ectopico ventricolare del tipo R su T che da origine ad una brillazione
ventricolare.
Capitolo 7. Aritmie 83
questa tachicardia pu anche essere correlata ad una
attivit triggerata, sebbene sia un caso pi raro e con-
seguente ad una intossicazione digitalica, cos come
ad un meccanismo di micro-rientro, dopo ablazione
delle vene polmonari.
Ablazione
Consiste nellinserimento di cateteri nel cuore e quin-
di utilizzo di onde elettromagnetiche sul centro di
depolarizzazione.
7.6.2 Tachicardia sinusale inappropria-
ta
una condizione fastidiosa per il paziente, in cui ten-
de ad avere gi a riposo una frequenza elevata che
aumenta in maniera eccessiva anche semplicemente
cambiando posizione. Si pensa possa insorgere per
una elevata sensibilit -adrenergica, per una disfun-
zione del NSA o per un esaltato automatismo.
Questa tachicardia tende a colpire giovani donne e
sullECG si manifesta come una tachicardia sinusale,
con frequenza elevata e onde P normali. Vanno esclu-
se altre cause di tachicardia sinusale, come anemia e
ipertiroidismo, cos come altre forme di tachicardia
atriale, come la tachicardia atriale destra e il rientro
sinusale.
7.6.3 Tachicardia da rientro nodale
Questa una aritmia da rientro in cui allinterno del
circuito da rientro presente il NAV. Il circuito del
rientro sso e comprende il NAV, una parte di atrio
e due vie che mettono in connessione un punto degli
atri con il NAV. Queste vie di connessione hanno due
velocit di conduzione solitamente diverse, e vi la
presenza generalmente di una componente rapida che
va dalla fossa ovale alla zona distale nodo-hissiana e
di una componente lenta che va nel triangolo di Koch.
Viene suddivisa in tachicardia:
tipica o slow-fast, pi comune (circa 90% dei ca-
si). In questo caso il circuito utilizza la via lenta
per la conduzione anterograda e la via rapida
per la conduzione retrograda. In questo caso
una extrasistole atriale incontra la via rapida
nel periodo refrattario, si blocca e si propaga
lentamente lungo la via lenta, caratterizzata da
una refrattariet pi bassa. Nel frattempo la
via rapida esce dalla refrattariet e limpulso
pu percorrerla in senso retrogrado, tornando
in atrio.
atipica, che pu essere:
fast-slow, in cui il circuito utilizza la via
veloce per la conduzione anterograda e la
via lenta per la conduzione retrograda.
slow-slow, in cui sono presenti 2 vie lente.
Questa tachicardia colpisce generalmente le donne di
30-40 anni e sullECG si riconosce per:
QRS stretti e FC 150-250 bpm, quindi sopra-
ventricolare
inizio e termine improvvisi, quindi parossistica
onda P generalmente nascosta allinterno del
QRS, talora allinizio o al termine
intervallo R-P pi corto dellintervallo P-R
solitamente innescata da una extrasistole atria-
le
intervallo R-R pu accorciarsi dopo i primi bat-
titi
depressione S-T nel 50% dei casi
alla ne e nelle 6 ore successive c una inver-
sione dellonda T nelle derivazioni anteriori o
inferiori nel 40% dei casi, probabilmente per
alterazioni delle correnti ioniche indotte dalla
elevata frequenza cardiaca
le manovre vagali possono interrompere o ral-
lentare la tachicardia
Capitolo 8
Scompenso cardiaco
8.1 Funzionalit cardiaca
8.1.1 Richiami strutturali e funzionali
A tal proposito si consiglia di approfondire su testi
di anatomia e istologia.
Il miocardio di lavoro un muscolo striato che a dif-
ferenza del muscolo scheletrico ha la caratteristica di
essere organizzato in una struttura sinciziale. Il sar-
comero della miocardiocellula presenta le caratteri-
stiche striature, di diversa rifrangenza, che derivano
dal giustapporsi dei miolamenti costituenti le stesse
miobrille.
I miolamenti comprendono i lamenti spessi di mio-
sina e quelli sottili di actina. Tuttavia ci sono anche
altre proteine nel sarcomero, ovvero la troponina e la
tropomiosina.
Lactina formata da una doppia elica di unit globu-
lari che si attorcigliano luna sullaltra. Nella doccia
che si forma tra le due unit globulari presente una
proteina lamentosa nastriforme: la tropomiosina. Ci
sono poi delle proteine globulari, distribuite metame-
ricamente ogni 365, che formano il complesso tro-
poninico. Quindi il miolamento sottile composto
dallactina, proteina globulare con una doppia elica
che ruota su se stessa, dalla tropomiosina, proteina
nastriforme con la funzione di impedire linterazione
enzimatica tra lamento sottile e lamento spesso, e
dal complesso troponinico.
Il lamento spesso di miosina, invece, formato da
pi proteine con unelica e con una testa dotata di
due estremit globulari. Sono queste teste che poi at-
tivano unattivit ATPasica nel momento in cui c la
possibilit di interagire con il lamento sottile. Esse
infatti, quando consumano ATP, modicano il loro
assetto sterico e si muovono determinando lo scorri-
mento di un lamento rispetto allaltro.
Il miocardio specico quel tessuto deputato alla ge-
nesi e alla conduzione dello stimolo elettrico e sappia-
mo essere strutturato in diverse entit (gura 8.1):
Il nodo senoatriale o nodo di Keith-Flack, si-
tuato in prossimit dello sbocco della vena cava
superiore nellatrio destro
Figura 8.1: Miocardio specico.
Vie internodali, si tratta di fasci di muscola-
tura atriale non identicabili anatomicamente,
ovvero delle vie di conduzione preferenziali tra
il nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare.
Sono tre: fascio di Thorel, di Bachmann e di
Wenckebach
Nodo atrioventricolare
Fascio di His
Branche destra e sinistra con i fascicoli anterio-
re e posteriore della branca sinistra.
In condizioni normali la struttura che scarica con
maggiore frequenza il nodo senoatriale, il pacema-
ker siologico del nostro cuore, che ha una frequenza
di scarica di 60 battiti al minuto (in vivo).
Quando uno stimolo elettrico viene generato dal no-
do senoatriale, esso si propaga di cellula in cellula
seguendo le proprie vie di propagazione e arriva al-
le cellule del miocardio di lavoro lungo il sarcolem-
ma. La membrana cellulare dei miocardiociti presen-
ta delle invaginazioni, dette tubuli T, distribuiti in
modo metamerico; esse vanno a giustapporsi a delle
espansioni del reticolo sarcoplasmico liscio presenti
84
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 85
allinterno della cellule, dette cisterne. Queste cister-
ne hanno una funzione nodale nellattivit di accop-
piamento tra eccitazione e contrazione perch dentro
di esse contenuto il mediatore della funzione con-
trattile del cuore: lo ione calcio.
Quando arriva lo stimolo elettrico, che si propaga con
il potenziale dazione lungo il sarcolemma, raggiunge
i tubuli T e si trasmette alle cisterne del reticolo sar-
coplasmico le quali liberano il calcio allesterno, nel
sarcoplasma o citoplasma della cellula muscolare. Il
calcio lelemento che media a questo punto levento
contrattile perch va a legarsi ad una delle proteine
dei miolamenti.
Quando viene liberato il calcio dal reticolo sarcopla-
smico, esso si va a legare ad una delle componenti
del complesso troponinico, ovvero alla troponina C.
La troponina C, quando lega il calcio, modica ste-
ricamente la tropomiosina permettendo linterazione
acto-miosinica. Questa interazione altro non che
uno sviluppo di unattivit enzimatica ATPasica, a
consumo di ATP. Il consumo di questo substrato ad
alto contenuto energetico determina un modicarsi
dellangolazione di queste teste globulari che protru-
dono dal lamento di miosina e ci comporta uno
scorrimento reciproco dei due lamenti luno sullal-
tro. La risultante di questo evento laccorciamento
del sarcomero, quindi accorciamento della miobril-
la, del miocardiocitaevento contrattile.
Questo evento ha termine dopo la contrazione, con la
fase cosiddetta di recupero, in cui il calcio viene re-
cuperato allinterno del reticolo sarcoplasmico. Que-
sta funzione determinante di quella componente del
ciclo cardiaco che il rilasciamento, anchesso ad al-
to consumo energetico in quanto avviene in presenza
di un enzima situato sulla parete del reticolo, SER-
CA, che brucia ATP per recuperare calcio e riportarlo
allinterno del reticolo.
8.1.2 Le curve delle pressioni nellarco
del ciclo cardiaco
Sono le curve di pressione del ventricolo sinistro e
dellatrio sinistro. Ora noi ci riferiamo alle camere
sinistre ma i termini concettuali sono esattamente
analoghi a quelli che si vericano nel cuore destro.
Lunica dierenza sono i valori pressori, ma abbiamo
lo stesso prolo pressorio della camera ventricolare
destra, dellarteria polmonare e latrio destro. Lim-
magine in gura 8.2 mostra anche la registrazione di
un apicocardiogramma, una metodica che aveva si-
gnicato diagnostico in passato, mentre oggi ci sono
metodologie molto pi sosticate. Tuttavia interes-
sante vedere questo apicocardiogramma in relazione
alle varie fasi del ciclo cardiaco, poich ci permette di
misurare le escursioni meccaniche della parete tora-
cica in relazione alle variazioni del volume del cuore.
In basso c la registrazione dellattivit elettrica del
Figura 8.2: Curve pressorie del cuore sinistro.
cuore misurata in supercie.
Iniziamo ad analizzare il ciclo cardiaco che grossola-
namente si suddivide in due scenari funzionali prin-
cipali: sistole e diastole.
In diastole c un minimo gradiente, di pochi mmHg,
ma suciente per far s che il sangue dallatrio passi
al ventricolo grazie allapertura della valvola semilu-
nare mitralica. Il sangue deuisce e latrio si contrae:
onda P.
Dopo la contrazione dellatrio, lo stimolo elettrico at-
traversa il nodo atrioventricolare, il fascio di His e
arriva ai ventricoli: contrazione ventricolare. Leven-
to elettrico sullelettrocardiogramma visibile come
complesso QRS. La contrazione del ventricolo fa au-
mentare rapidamente la pressione allinterno della ca-
mera ventricolare no al superamento della pressione
atriale: chiusura delle valvole atrioventricolari; si sen-
te il primo tono.
iniziata la sistole, che si sviluppa in una prima fa-
se di rapida ascesa della pressione interna. In que-
sta fase la camera ventricolare una camera chiusa,
perch la valvola atrioventricolare si appena chiusa
e la valvola semilunare non si ancora aperta. Per
questa prima fase della sistole si parla di contrazione
isometrica o isovolumetrica perch il muscolo si sta
contraendo, la tensione allinterno della camera sta
aumentando rapidamente, ma la camera non cambia
le sue dimensioni perch le sue valvole sono chiuse. La
86 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
pressione quindi aumenta no a raggiungere il valore
della pressione presente nella camera aortica durante
la diastole; quando si raggiunge questa pressione si
aprono le valvole semilunari, aortica a sinistra, pol-
monare a destra.
Normalmente lapertura della valvola semilunare non
genera alcun rumore, salvo in condizioni di patologia
dove ci pu essere un cli di apertura della valvola,
che pu essere sia aortica che polmonare.
Parliamo del cuore sinistro, ma abbiamo gi detto che
tutti i ragionamenti possono essere estesi anche alla
camera destra; lunica cosa che varia il valore delle
pressioni: a sinistra si va da 5 a 120 mmHg, mentre
a destra si va da 5 a 25-30 mmHg, quindi molto pi
bassa.
Aperte le valvole semilunari, inizia la fase eiettiva del-
la sistole; dopodich la contrazione cessa e il calcio
viene recuperato dentro il reticolo sarcoplasmatico.
A questo punto la tensione nella camera ventricolare
crolla rapidamente: fase di rilasciamento isometrico.
La pressione dentro la camera crolla verticalmente -
no a quando torna ad essere inferiore a quella che c
nellatrio.
Nellatrio, durante la sistole, la valvola mitrale chiu-
sa, quindi latrio pian piano di riempie con il sangue
che arriva dalle vene polmonari a sinistra e dalle ve-
ne cave a destra. Ne consegue un modesto incremento
della pressione, che raggiunge il massimo alla ne del
rilasciamento isometrico. A questo punto la pressione
ventricolare, che sta calando, diviene inferiore rispet-
to a quella dellatrio e si rientra nella fase di diastole
o riempimento ventricolare; il riempimento quindi
anticipato da questa fase di rilasciamento isometri-
co (che gi diastole), che un punto estremamente
impegnativo dal punto di vista energetico perch la
fase di recupero del calcio per azione di SERCA.
Una volta che si aprono nuovamente le valvole atrio-
ventricolari, inizia il riempimento diastolico. Qui ab-
biamo bisogno dellapicocardiogramma perch il riem-
pimento diastolico ha tre fasi:
1. Immediatamente successiva allapertura delle val-
vole atrioventricolari: onda di riempimento ra-
pido, o rapid lling wave. Il ventricolo inizia a
ricevere sangue molto rapidamente.
2. Questa velocit si attenua nella fase centrale
della diastole: onda di riempimento lento, slow
lling wave. C sempre un gradiente pressorio
che non si modica, ma si modica la quantit
di sangue che si trasferisce dalla camera atriale
a quella ventricolare.
3. Contrazione atriale che d un ulteriore contri-
buto al riempimento ventricolare.
Se registriamo la velocit del sangue grazie a un dop-
pler a livello della valvola mitrale (vedi gura 8.3),
Figura 8.3: Doppler.
notiamo un picco di velocit iniziale nella rapid l-
ling wave, e un altro picco di velocit nale in corri-
spondenza della contrazione atriale. Si vedono quindi
due gobbe che si chiamano curva E (early) e curva A
(atriale).
Questo il ciclo cardiaco. Naturalmente quando smet-
te lattivit contrattile abbiamo la fase di recupero
elettrico, onda T.
8.1.3 Regolazione della funzione ven-
tricolare sinistra
Dobbiamo capire in che modo la camera ventricolare
genera attivit sistolica. Questo dipende da tre va-
riabili complesse, pi la frequenza cardiaca.
La variabile fondamentale senza dubbio la gittata
sistolica ed essa dipende da una serie di variabili che
sono i carichi, ovvero precarico e postcarico. Ora cer-
cheremo di capire cosa sono e in che modo modulano
la funzione cardiaca. Per fare questo solitamente si fa
riferimento a un modello sperimentale: il modello del
muscolo papillare isolato.
Prima di procedere allo studio di questo dispositivo
necessario ricordare che il cuore, oltre alla contrazio-
ne durante la sistole, ha unaltra funzione: necessita
anche della capacit di distendersi per riempirsi di
sangue durante la diastole. Il concetto biosico del-
la cellula muscolare cardiaca che presenta un ele-
mento contrattile, quindi ecacia nellaccorciamento
e nel generare attivit meccanica, ma ha anche la ca-
pacit di distendersi. Quando parleremo nei prossimi
anni dello scompenso cardiaco, si parler di disfun-
zione cardiaca sistolica che quello che una volta si
imputava al cuore come un difetto della capacit di
contrarsi. Tuttavia il cuore nella met dei casi non
funziona bene perch non ha la capacit di distender-
si, quindi un cuore che non elastico, compliante,
distensibile. la funzione elastica del miocardioci-
ta che viene persa, e spesso viene persa prima della
perdita di capacit contrattile.
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 87
Figura 8.4: Modello del muscolo papillare isolato.
Modello del muscolo papillare isolato
Questo altro non che un muscolo papillare di un
cane che viene connesso a questo dispositivo. Viene
teso tra un traduttore che misura la tensione gene-
rata dal muscolo, collegato ad una leva che ruota su
un; a questo fulcro noi possiamo appendere dei pe-
setti variabili.
Questa tensione possiamo misurarla in condizione di
passivit, in cui aumentiamo progressivamente i pe-
setti individuando la curva di tensione-lunghezza pas-
siva (curva nera in gura 8.5). Mettiamo ora dei pe-
setti incrementali, andiamo a stimolare elettricamen-
te il muscolo e vediamo che tensione esso genera con-
traendosi. Troviamo unaltra curva che la curva
tensione-lunghezza attiva. Osserviamo che a secon-
da della lunghezza di partenza, la tensione sem-
pre migliore. Questo il concetto fondamentale della
funzione cardiaca ed rappresentato da questa curva
Figura 8.5: Curva tensione-lunghezza per il muscolo
papillare isolato.
Figura 8.6: Curva di Hill.
che la curva di Frank-Starling: aumento della lun-
ghezza signica aumento della tensione allinterno del
muscolo. La tensione nel muscolo quando viene diste-
so prima di contrarsi il precarico. Questa tensione
quando viene seguita da una contrazione, come suc-
cede normalmente nel muscolo cardiaco, genera man
mano che la tensione cresce un incremento della forza
generata. Questo avviene no ad arrivare a un punto
massimo dopo il quale aumentando ancora i pesi la
tensione attiva cala. C una relazione tra entit del
peso applicato al muscolo prima di farlo contrarre e
tensione che il muscolo genera nella contrazione suc-
cessiva.
Il precarico la tensione che si sviluppa nel muscolo
prima che si contragga. Nel sistema in toto, nel cuo-
re, non siamo in grado di misurare questa tensione,
ma ci sono degli indici.
L
max
(nellimmagine L
0
) la lunghezza ottimale alla
quale il muscolo genera la massima tensione, quel
precarico che ci d la massima capacit contrattile;
corrisponde a circa 2,2 micron, ed quel grado di in-
tricazione dei lamenti spessi e sottili che generano
la massima attivit ATPasica, lo scenario in cui c
il miglior accoppiamento eccitazione-contrazione.
Concentriamoci ora sulla relazione forza-velocit (cur-
va di Hill, gura 8.6). Allunghiamo il muscolo con un
precarico x; si genera una certa tensione e mettia-
mo uno stop, ovvero blocchiamo la leva in modo tale
che non ci sia un allungamento ulteriore. A questo
punto applichiamo un altro peso che non riuscir a
far distendere il muscolo per la presenza dello stop, e
facciamo contrarre il muscolo. Abbiamo applicato un
postcarico. Quindi la contrazione del muscolo dovr
portarsi appresso non solo il precarico, ma anche il
postcarico (vedi gura modello del muscolo papillare
isolato).
88 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
Figura 8.7: Contrattilit.
Anche qui possiamo mettere postcarichi crescenti e
si ottiene la relazione forza-velocit. Applichiamo il
postcarico, stimoliamo il muscolo e registriamo con
quale velocit il muscolo si contrae: pi alto il post-
carico, meno veloce e quindi meno eciente sar la
contrazione.
Dalla curva pu essere estrapolato un punto corri-
spondente ad un postcarico 0, come se non avessimo
aggiunto nessun peso: otteniamo V
max
, che esprime
un indice di una terza variabile del muscolo cardiaco
che indipendente sia dal postcarico che dal precari-
co, ovvero la contrattilit.
La contrattilit una capacit intrinseca del mu-
scolo cardiaco, indipendente dai carichi, che esprime
lecienza che ha il muscolo nellaccoppiare eccita-
zione e contrazione. uno degli elementi, assieme a
precarico e postcarico, che determina la capacit del
muscolo di generare la gittata sistolica. La contrat-
tilit qualcosa che noi non riusciamo a misurare,
possiamo solo concepirla e avere degli indici. Lunica
cosa che possiamo vedere illustrata nel graco in
gura 8.7 che mostra la relazione forza-velocit; po-
niamo precarichi crescenti, mettiamo uno stop e poi
usiamo postcarichi crescenti. Si ottengono cos delle
curve che niscono sempre sulla stessa V
max
; quindi
la contrattilit non cambia, ma cambia la pendenza
della curva in relazione al precarico perch il precari-
co abbiamo detto che migliora lecienza dellaccop-
Figura 8.8: Relazione tra gittata sistolica e volume
telediastolico.
Figura 8.9: La legge di Frank-Starling applicata al
cuore.
piamento eccitazione-contrazione, aumentando no a
un certo punto.
Se invece facciamo delle modicazioni inotrope, al-
lora modichiamo la contrattilit, incrementiamo il
calcio nel campione sperimentale, mettiamo una ca-
tecolamina che stimola il recettore che ha un eetto
inotropo positivo, o mettiamo la digitale, vediamo
che la V
max
crescemodicazione della contrattili-
t. Questa V
max
quindi un valore che dipende dallo
stato inotropo, non dai carichi.
La performance del ventricolo sinistro o gittata si-
stolica il volume che viene eiettato dal cuore in un
ciclo cardiaco. La gittata cardiaca o portata cardia-
ca invece la quantit di sangue che viene eiettato
dal cuore nellunit di tempo, che dipende oltre che
da queste tre variabili anche da una quarta variabile:
la frequenza cardiaca.
Le curve in gura 8.9 possiamo studiarle in uno scom-
pensato di cuore, dove a parit di volume telediasto-
lico, si genera una gittata sistolica molto pi bassa.
Il paziente scompensato di cuore ha una curva in cui
la gittata sistolica molto pi bassa, e quando faccia-
mo la terapia dobbiamo riportare la curva su verso
una situazione di normalit.
Quindi le quattro variabili determinanti della presta-
zione cardiaca sono:
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 89
Precarico tensione che c nella bra prima della
contrazione. Il volume telediastolico un indi-
ce di precarico che noi possiamo misurare nel
sistema in toto, poich quello che utilizziamo
nella legge di Frank-Starling nella relazione tra
volume telediastolico e gittata sistolica.
Postcarico tensione che si genera nella bra dopo
linizio della contrazione, quando il muscolo che
si contrae aronta le resistenze che nel sistema
in toto sono legate all impedenza aortica e al-
le resistenze periferiche totali. Grossolanamente
noi il postcarico lo identichiamo con limpe-
denza aortica, o meglio con la pressione arte-
riosa: quella forza che si oppone alleiezione
ventricolare in quanto si genera mentre il mu-
scolo si sta contraendo. Quindi sono anche que-
sti indici di postcarico, perch il postcarico la
tensione che c nel muscolo quando il musco-
lo si sta contraendo: pi alta questa tensione,
meno ecace la contrazione.
Contrattilit propriet intrinseca del muscolo car-
diaco di contrarsi; esprime lecienza con cui
quel muscolo accoppia evento elettrico a even-
to meccanico. Non possiamo misurarla in al-
cun modo, neanche usando modelli sperimen-
tali. Abbiamo degli indici, uno V
max
nella re-
lazione forza-velocit. Ve ne sono altri nel si-
stema in toto, ad esempio tornando alla curva
del ciclo cardiaco un indice di contrattilit
la velocit con cui aumenta la pressione den-
tro la cavit durante la contrazione isometrica:
si chiama dP/dt. Questo indice si misura con
lemodinamica inserendo dei cateteri dentro al
cuore per misurare le pressioni; indica il rap-
porto della derivata nella variazione pressoria
sulla derivata nella variazione temporale. un
indice di contrattilit che esprime quanto ca-
pace questo muscolo di contrarsi ecacemente
e di accoppiare ecacemente evento elettrico
ed evento meccanico.
Frequenza cardiaca non entra se non indirettamen-
te nella regolazione della gittata sistolica, anche
se c un eetto chiamato eetto Bowditch, in
cui c anche un aumento di gittata sistolica
allaumento della frequenza.
Ma come vengono regolate queste varianti? Ci sono
tutta una serie di variabili che modulano il precarico,
il postcarico, la contrattilit e la frequenza.
Precarico
Il precarico la tensione del muscolo cardiaco quando
il muscolo si sta riempiendo prima di contrarsi. Il suo
indice principale il volume telediastolico.
Nel sistema in toto il precarico dipende da:
Volemia: quanto uido c nel circuito. La vo-
lemia un determinante del ritorno venoso al
cuore, pi sangue torna al cuore maggiore sar
il precarico.
Postura: se sto in piede c pooling nel mio di-
stretto circolatorio venoso, quindi il ritorno ve-
noso si riduce; se invece sono sdraiato, per un
banale fattore idrostatico, il sangue torna mag-
giormente al cuore, aumentando il precarico.
Pressioni sia intratoraciche, dove sono ubicati i
grossi vasi venosi, sia dentro il sacco pericardi-
co. Se c un grosso versamento pleurico o intra-
pericardico c dicolt a far svuotare le vene
negli atri; questa condizione detta clinicamen-
te di tamponamento cardiaco, in cui c tanto
liquido nel pericardio e il cuore non si riempie
beneriduzione del precarico.
Tono venoso e pompa muscolare: muovendosi si
evita che ci sia pooling venoso, si contraggono i
muscoli delle gambe e questi servono a pompa-
re il sangue dalle vene verso il centroaumento
del precarico. Il tono venoso il tono muscola-
re che c nelle vene, ma molto ridotto perch
sappiamo che la parete muscolare nei vasi veno-
si esigua. La pompa serve a spremere il san-
gue delle vene verso il cuore, con laiuto delle
valvole venose.
Contributo atriale al riempimento: la contrazio-
ne dellatrio d lultimo contributo al riempi-
mento diastolico pari al 20-25% del riempimen-
to globale. Se viene a mancare la contrazione
atriale, come succede spesso in una condizio-
ne aritmica detta brillazione atriale, si perde
questo contributo al precarico.
Postcarico
Il postcarico la tensione nella parete ventricolare
quando il muscolo ventricolare si sta contraendo. Il
suo indice principale la pressione arteriosa.
Il postcarico determinato da:
Impedenza aortica: quando si apre la valvola
semilunare, il ventricolo deve buttare fuori san-
gue nellaorta. Laorta pu essere un tubo rigi-
do nellanziano con aorta calcica che ha per-
so il contenuto elastico di questo vaso. Infatti
laorta normalmente funge da mantice, riceve il
sangue ed elasticamente lo accoglie, per poi da-
re la propulsione verso la periferia. Nellanzia-
no questo sistema di elasticit, di accoglimento
della gittata sistolica e di propulsione alla pe-
riferia, viene perduto perch il sistema diviene
rigidoaumenta limpedenza aortica, ovvero la
resistenza che c nei vasi elastici, che sono i
90 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
primi in cui va a deuire il sangue eiettato dal
cuore, ovvero la radice aortica e grossi vasi che
prendono origine da essa.
Resistenze periferiche totali: a valle, nei distret-
ti arteriolari pi periferici, ci sono le arteriole
che hanno pareti muscolari allo scopo di rego-
lare il usso periferico. Ci comporta una serie
di resistenze alleiezione cardiaca che contribui-
scono a questa tensione che si verica nel cuore
quando esso sta eiettando.
Elasticit dei vasi
Viscosit del sangue: condizione del uido che
il cuore deve mobilizzare allinterno del sistema
circolatorio. Il sangue composto da una fase
uida, il plasma, e da una corpuscolata, globuli
rossi prevalentemente che si esprimono in per-
centuale con il fattore ematocrito di 40-45%. Se
questo ematocrito fosse del 60%, il sangue sa-
rebbe estremamente pi viscoso, mentre se fos-
se del 5% sarebbe estremamente meno viscoso
(valore estremo non compatibile con la vita).
In relazione alla viscosit ematica, aumenta la
tensione che il muscolo deve esercitare nella fase
eiettivaaumento postcarico
Contrattilit o inotropismo
La contrattilit una funzione indipendente dai cari-
chi del muscolo cardiaco, la capacit che il musco-
lo ha di accoppiare in modo ecace levento elettri-
co e levento meccanico. la propriet che si perde
quando il muscolo cardiaco si scompensa. Parlando di
insucienza cardiaca si vedr che ci sono delle cau-
se fondamentali alla base dello scompenso cardiaco e
delle cause precipitanti, ma ci che succede che vie-
ne ad essere perduto linotropismo, viene perduta la
contrattilit, dopo fasi in cui ci sono delle stazioni di
compenso che vedremo pi tardi. Linotropismo quin-
di la capacit contrattile e gli elementi che possono
agire su questo meccanismo sono numerosissimi.
Agenti inotropi positivi:
Catecolamine: sia le catecolamine prodotte dal-
la midollare del surrene, ladrenalina soprattut-
to, che i mediatori prodotti dal sistema nervo-
so ortosimpatico, prevalentemente noradrena-
lina, agiscono sul muscolo cardiaco attraverso
recettori beta1eetto inotropo positivo.
Relazione forza-lunghezza: eetto Bowditch. Pi
alta la frequenza, maggiore la capacit con-
trattile che si sviluppa (no ad un certo livello).
Altri agenti inotropi di provenienza esogena (le
catecolamine sono agenti inotropi siologici) co-
me la digitale, un alcaloide che blocca la pompa
Na
+
/K
+
ATP-dipendente; questo porta allau-
mento del sodio intracellulare, il sodio si scam-
bia con il calcio che c nellextracellula e au-
menta cos il calcio intracellulare, elemento de-
terminante nellaccoppiamento eccitazione-contrazioneaumenta
linotropismo.
Agenti inotropi negativi:
Ipercapnia: eccesso di CO
2
; un paziente con
insucienza respiratoria per esempio.
Ipo-/a-nossia: riduzione del contenuto di ossi-
geno ematico. Il metabolismo cardiaco preva-
lentemente aerobio, fortemente dipendente dal-
lapporto ematico, quindi senza ossigeno non
funziona bene. Per questo lanossia mette in cri-
si i fenomeni biochimici e biosici che stanno
alla base del meccanismo contrattile rendendo
meno ecace laccoppiamento.
Acidosi: eccesso di idrogenioni, aumento di con-
centrazione di ioni H
+
.
Farmaci che si contrappongono allazione delle
catecolamine. Un esempio sono i betabloccanti
che, antagonizzando leetto delle catecolamine
prodotte siologicamente, bloccano lazione di
stimolo sullinotropismo.
Perdita di massa miocardica: se siamo in pre-
senza di un infarto, si ha necrosi coagulativa di
una parte del muscolo ventricolare e questo fa
perdere capacit contrattile al cuore.
Alcuni concetti fondamentali:
Inotropismo capacit di sviluppare una determina-
ta energia con la contrazione. Funzione tipica
del miocardio di lavoro.
Il miocardio sappiamo distinguersi in miocardio
di lavoro e miocardio specico; il miocardio di
lavoro quello che genera lattivit meccanica,
ma che non ha capacit elettrica spontanea.
Cronotropismo capacit di variare la frequenza del-
le contrazioni nel tempo. di pertinenza delle
strutture che danno il ritmo al cuore, quindi
normalmente il nodo senoatriale.
Dire che c un eetto cronotropo positivo signi-
ca che c un aumento della frequenza, mentre
un eetto cronotropo negativo una riduzione
della frequenza, con unazione legata alleetto
sulle strutture pacemaker. Questi concetti sono
usati spesso in farmacologia.
Dromotropismo capacit di conduzione di uno sti-
molo elettrico. Questa propriet fa riferimento
soprattutto alla funzione del nodo atrioventri-
colare. Tale nodo convoglia ai ventricoli gli sti-
moli generati dal nodo senoatriale che hanno
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 91
pervaso la muscolatura atriale.
Specicamente si applica al nodo atrioventrico-
lare, ma la conduzione avviene ovviamente in
tutte le strutture del miocardio specico, ma
anche del miocardio di lavoro. Infatti abbiamo
detto che anche il miocardio di lavoro trasmet-
te lo stimolo elettrico. Una sostanza ha eetto
dromotropo positivo o negativo quando ha la
capacit di accelerare o rallentare la conduzione
nel nodo atrioventricolare.
Batmotropismo capacit che hanno determinate si-
tuazioni o sostanze di far generare attivit elet-
trica spontanea in cellule che normalmente non
hanno attivit elettrica spontanea, ovvero nel-
le cellule del miocardio di lavoro. Normalmente
infatti queste cellule ricevono lo stimolo elet-
trico dallambiente circostante, altrimenti sono
ferme, elettricamente inattive.
Quando farete le aritmie vedrete cosa sono i
prepotenziali e le attivit di regolazione spon-
tanea, che sono capacit peculiari del tessuto di
conduzione, che formato da bre che prendo-
no il nome di bre di attivit lenta, mentre il
miocardio di lavoro ha bre di attivit elettrica
rapida perch hanno potenziali di azione con
una depolarizzazione rapida. Mentre le cellu-
le che si depolarizzano spontaneamente hanno
una depolarizzazione pi lenta, ma non han-
no bisogno di uno stimolo dallesterno. Il bat-
motropismo quindi esprime il potenziale arit-
mogeno di far emergere eventi elettrici laddove
non vengono ad emergere solitamente. La digi-
tale per esempio ha un eetto batmotropo po-
sitivo, quindi accentua questa potenzialit, ma
ci non aatto positivo perch va ad incidere
sulla normale siologia della propagazione dello
stimolo elettrico al cuore.
Lusotropismo fa riferimento alla distensibilit del-
la camera ventricolare, alla sua compliance, al
modulo elastico della camera. Abbiamo detto
prima che il cuore pu avere due aspetti disfun-
zionali, uno legato alla fase contrattile (ci che
abbiamo trattato no ad ora, quindi gittata si-
stolica e performance ventricolare) e uno legato
alla fase di riempimento.
Il potere lusotropico di una sostanza, se po-
sitivo vuol dire che aumenta la distensibilit
ventricolare, se invece negativo la riduce.
8.1.4 Diastole
Finora abbiamo esplorato quello che di fatto la-
spetto su cui da sempre si concentrata lattenzione
nellanalisi della funzione cardiaca. Infatti se pensa-
te allinsucienza cardiaca, per anni, per secoli, si
pensato che il cuore avesse rilevanza solo nella sua
Figura 8.10: Compliance ventricolare.
fase di contrazione, mentre dal punto di vista clinico
almeno la met delle forme di insucienza cardia-
ca si vericano in presenza di una funzione sistolica
mantenuta. In questo caso si parla di scompenso car-
diaco diastolico, e proprio sulla base di questo tipo di
evidenza si andati ad approfondire anche i concetti
relativi a quella fase del ciclo cardiaco che di solito
veniva considerata come una fase di scarso rilievo: la
diastole. Hanno cos scoperto che essa ha un impatto
importante su una serie numerosa di situazioni di-
sfunzionali.
Dal punto di vista emodinamico abbiamo gi visto
come articolata, ora vediamo qualcosa di pi dal
punto di vista bioenergetico.
La diastole si distingue in due fasi:
Rilasciamento isometrico: fase attiva, con attivo
consumo energetico. Tale consumo spesso pi in-
gente di quello che si verica nella fase di contra-
zione del cuore per laccorciamento dei sarcomeri. Il
rilasciamento avviene immediatamente dopo la fa-
se di contrazione con eiezione e dal punto di vista
emodinamico corrisponde alla fase in cui la pressio-
ne intraventricolare cala, dopo che si sono chiuse le
valvole semilunari, prima che si riaprano le valvole
atrioventricolari. Il consumo energetico legato alla-
zione di SERCA che recupera allinterno del reticolo
sarcoplasmico il calcio liberato nel precedente evento
contrattile. La fase iniziale una fase estremamente
impegnativa dal punto di vista energetico e pu ri-
sentire prima della sistole di situazioni disfunzionali,
come per esempio un apporto di ossigeno non adegua-
to come succede nella cardiopatia ischemica. Infatti il
cuore necessita della fornitura di ossigeno e anche di
metaboliti del metabolismo ossidativo; in assenza di
questi il rilasciamento pu essere danneggiato anche
prima della funzione sistolica.
Le condizioni patologiche che vedono il vericarsi di
alterazioni del rilasciamento sono molteplici: ische-
mia, brosi, alterazioni elettrolitiche di vario tipo co-
me ipossia, ipercapnia, o condizioni metaboliche co-
me il diabete, ecc...Quindi tutta una serie di scenari
92 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
che possono alterare il rilasciamento prima e senza la
compromissione tipicamente sistolica.
Diastole passiva: fase successiva in cui il ventricolo
si riempie e si distende in una prima fase di riempi-
mento rapido e una seconda fase di riempimento lento
a cui fa seguito la contrazione atriale. Qui il ventrico-
lo si comporta come un sacco distensibile. In questa
fase abbiamo visto nel modello biosico di Hill che
entra in gioco lelasticit del muscolo cardiaco e an-
che questa fase interviene in maniera importante sulla
patologia dando origine a tutte quelle forme frequen-
tissime di scompenso cardiaco diastolico o scompenso
cardiaco con funzione sistolica conservata. Entra in
gioco lelasticit, la compliance, propriet che dif-
cile misurare con metodiche non invasive. Il modo
pi appropriato per misurarla fare queste curve di
compliance visibili in gura 8.10.
La relazione pressione-volume. Durante il riempi-
mento passivo si ha la stessa forma della relazione
tensione-lunghezza passiva vista nel muscolo papilla-
re isolato; si ottiene cos la curva di compliance. Pos-
siamo avere un ventricolo molto rigido e poco com-
pliante o un ventricolo poco rigido e molto complian-
te. Se misuriamo dP/dV su P in tutta la curva il
valore sempre lo stesso. La costante K2 (costante
della curva 2) esprime una distensibilit migliore del-
la costante K1 (costante della curva 1).
Ovviamente per fare questa valutazione bisogna avere
la variazione volumetrica e la variazione pressoria in-
tracavitaria. Quindi per fare lanalisi della complian-
ce bisogna mettere un catetere.
Possiamo non invasivamente avere degli indici di fun-
zione diastolica utilizzando le curve doppler del usso
attraverso la valvola mitrale.
La valvola quando si apre determina lentrata in dia-
stole, quindi riempimento diastolico, e sappiamo es-
serci delle velocit variabili del passaggio del sangue
dallatrio al ventricolo. Infatti c una fase iniziale
con unonda E (early diastole) che la velocit ini-
ziale di riempimento rapido, velocit che cala nella
fase di riempimento lento, a cui fa seguito la con-
trazione atriale con unonda terminale telediastolica
detta onda A. Questo prolo E-A pu modicarsi in
relazione ai difetti della diastole del ventricolo che
ci possono dare indicazioni su quanto il ventricolo
rigido. Anche in questo caso abbiamo un indice di di-
sfunzione diastolica.
Lalterazione della diastole passiva molto frequente
e si ha quando il muscolo ipertroco, quando c
brosi del muscolo cardiaco che determina la sosti-
tuzione del muscolo miocardico con del tessuto con-
nettivo, quando c ischemia che prelude alla brosi,
quando c inltrazione del tessuto miocardico in ma-
lattie inltrative come lamiloidosi o lemocromatosi,
che sono malattie che sostituiscono il tessuto miocar-
dico normale con tessuto inerte, non contrattile e non
distensibile. Inne c linvecchiamento, che la cau-
sa pi frequente di un depauperamento della capacit
diastolica del ventricolo.
8.1.5 Meccanismi di compenso
Le risposte di compenso che pu attuare il cuore per
adattarsi a delle situazioni di alterata emodinamica
sono svariate e sono denite meccanismi di compenso
del cuore o meccanismi di riserva funzionale cardiaca.
Quando mettiamo il cuore in dicolt, per esempio
blocchiamo una valvola cardiaca o mettiamo una clip
sullaorta e restringiamo laorta, o non facciamo tor-
nare sangue suciente al cuore o riempiamo il pe-
ricardio di liquido, intervengono tali meccanismi di
compenso, che sono:
1. Tachicardia, la prima risposta una risposta
simpatico mediata che aumenta la frequenza
cardiaca, con eetto cronotropo positivo. Que-
sto meccanismo si verica immediatamente, ma
ha un guadagno limitato perch aumentando la
frequenza, la gittata aumenta no a un certo
punto.
Sappiamo che i tempi della sistole sono tempi
immodicabili in quanto per avere tutta quel-
la serie di eventi (rilascio del calcio, rilascio di
troponina, rimozione di tropomiosina, intera-
zione actomiosinica, contrazione) il tempo non
pu essere ridotto pi di tanto. In sintesi au-
mentando troppo la FC viene a diminuire il
tempo di riempimento diastolico e quindi viene
compromessa la gittata sistolica.
2. Dilatazione delle camere, Camera che si dilata
aumento del volume telediastolico miglio-
ramento della gittata sistolica.
Anche qui per il compenso avviene no ad un
certo punto, oltre il quale si verica il disenga-
gement, ovvero una sbrigliamento dei lamenti,
che porta ad una attivit disfunzionale. Anche
questo meccanismo relativamente rapido ad
entrare in azione, ma ci mette leggermente pi
tempo rispetto alla tachicardia.
3. Modicazioni geometriche, richiedono un bel po
di tempo per realizzarsi e hanno la nalit di
ridurre la tensione parietale nel ventricolo, ov-
vero di ridurre lo stress che dipende dalla legge
di Laplace.
Lo stress () direttamente proporzionale al-
la pressione della camera durante la sistole (P,
indice di afterload) e il raggio della cavit (r,
pi ampio il raggio della cavit, maggiore
lo stress) e inversamente proporzionale allo
spessore della parete ventricolare (h).
= P
r
h
(8.1)
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 93
Figura 8.11: Modicazioni geometriche.
Le modicazioni geometriche nei rapporti tra
raggi cavitari e spessori parietali servono a nor-
malizzare lo stress delle pareti, perch uno stress
parietale aumentato corrisponde ad una gittata
ridotta.
4. Redistribuzione dei ussi periferici, il sistema
cerca di dirottare i ussi in modo da penaliz-
zare di meno i distretti che sono pi sensibili
alla carenza di usso e penalizzare di pi quel-
li che risentono meno della scarsa fornitura di
ossigeno. I primi, i distretti privilegiati, sono il
distretto coronarico per il cuore e il cervello,
mentre i secondi sono il distretto splancnico,
i visceri addominali inclusi i reni e i distretti
tegumentari.
5. Maggiore estrazione periferica di ossigeno, in
situazione di scompenso arriva poco sangue a
livello periferico e quindi i tessuti si adattano
aumentando lestrazione di ossigeno. Se noi an-
diamo a misurare la dierenza arterovenosa tra
un estremo arteriolare e uno venulare a livello di
un capillare periferico di un paziente con scom-
penso cardiaco, vediamo che questa dierenza
aumentata perch stato sottratto pi ossigeno
durante il passaggio nel circolo di scambio.
Figura 8.12: Vari casi di modicazione geometrica.
Modicazioni geometriche
Sono quelle che conducono ai vari tipi di ipertroa.
Richiedono del tempo per realizzarsi perch neces-
sitano di un riadattamento nei rapporti tra raggio
cavitario e spessore parietale, che sono le due varia-
bili che incidono per alleggerire lo stress sulla parete
ventricolare. Questo perch pi alto lo stress e me-
no bene funziona il muscolo, meno gittata genera;
lobiettivo delle modicazioni geometriche norma-
lizzare lo stress. Possiamo avere diversi tipi di scenari,
che vediamo rappresentati nella gura 8.12:
1. Ventricolo normale.
2. Ipertroa concentrica: si verica in condizioni
di sovraccarico sistolico, quindi per una altera-
zione funzionale che va ad aumentare il post-
carico. Alcuni esempi sono un aumento della
pressione arteriosa o una stenosi della valvola
aortica.
3. Ipertroa eccentrica: determinata da un sovrac-
carico diastolico, quindi un aumento di preca-
rico che vada oltre il reclutamento del meccani-
smo di Frank-Starling. Per esempio pu essere
dovuta a insucienza della valvola mitralica o
della valvola aortica. Nel caso dellinsucienza
aortica, la valvola non si chiude adeguatamente,
quindi c del sangue che deuisce nel ventrico-
lo anche durante la fase di diastole. Nellinsu-
cienza della valvola mitrale succede che quando
il cuore si contrae, eietta sangue nellaorta, ma
se la valvola mitrale non si chiusa bene man-
da anche del sangue indietro nellatrio, il quale
intanto si sta riempiendo grazie alle vene pol-
monari; nel ciclo successivo quindi si avr sia
il sangue che arrivato con le vene polmona-
ri sia il sangue che reuito nellatrio a causa
dellincompetenza della valvola mitrale.
94 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
Figura 8.13: Ipertroa concentrica ed eccentrica.
4. C un ulteriore scenario che quello del cuo-
re scompensato che appare dilatato. Di solito
quando il cuore si scompensa per una disfunzio-
ne sistolica aumenta il raggio cavitario, quindi
il cuore diviene pi grande e funziona male.
A questo scenario di dilatazione cardiaca, che non
altro che il corrispettivo dello scompenso cardiaco, si
pu arrivare in tre modi:
direttamente da un cuore normale;
per una patologia ischemica (per es. ischemia
coronarica cronica) che va a sostituire il musco-
lo con del tessuto connettivo il quale privo di
funzione contrattile, quindi il cuore pian piano
si dilata.
per patologie come cardiomiopatie primitive in
cui la dilatazione dovuta allalterazione del
muscolo. Sono malattie congenite dei miola-
menti che danno questo tipo di evoluzione an-
che in persone giovani; sono cardiopatie dilata-
tive.
Quindi alla dilatazione si arriva direttamente da un
cuore normale a seconda della patologia, oppure a se-
conda del tipo di alterazione funzionale il cuore pu
avere una fase di compenso con una stazione di iper-
troa la quale, se il difetto viene compensato adegua-
tamente, pu rimanere tale, ma se il difetto impor-
tante si rompe lequilibrio e il cuore si scompensa,
sempre dopo una fase di compenso in cui il cuore ha
usato i meccanismi visti prima.
C anche un altro scenario che il rimodellamento
concentrico, ovvero analogo allipertroa concentri-
ca, ma senza ipertroa. un cuore normale, senza
aumento di massa, ma con un aumento del rapporto
tra spessore parietale e raggio cavitario. Si pu trova-
re nei soggetti che hanno la pressione elevata. Quindi
non c aumento di massa globale ma c un rappor-
to geometrico tra spessore parietale e raggio cavitario
pari a quello dellipertroa concentrica.
Ma come si sviluppano i due modelli di ipertroa?
C un modello teorico detto di Grossman che ci d
modo di capire il motivo per cui succede questo. Ab-
biamo due scenari, il sovraccarico di pressione e quel-
lo di volume. Il sovraccarico di pressione, o sovrac-
carico sistolico, vede laumento della tensione pa-
rietale durante la fase eiettiva, quindi aumento del-
lafterload (si ricordi che pressione ed afterload non
sono sinonimi). Lafterload la tensione che si gene-
ra sulle pareti ventricolari durante leiezione, mentre
la pressione arteriosa un indice dellafterload, e per
questo si parla di sovraccarico di pressione. Visto che
il cuore si confronta con la pressione arteriosa in si-
stole si dice anche sovraccarico sistolico.
Un aumento del postcarico va ad aumentare lo stress
sistolico. Nella legge di Laplace, P aumenta e que-
sto induce una replicazione in parallelo dei sarcomeri
dentro i miocardiociti. Lo spessore delle bre man
mano aumenta no a dare un ispessimento della pa-
rete (aumento di h). Il raggio rimane immodicato,
addirittura in alcuni casi si pu anche ridurre. Que-
sta lipertroa concentrica, caratterizzata da un au-
mento della massa ventricolare e un aumento del rap-
porto h/r che ha la funzione di normalizzare lo stress,
perch aumentato P, noi aumentiamo h e lo stress si
normalizza.
Il sovraccarico di volume, o sovraccarico diastoli-
co, un po pi complesso. Abbiamo fatto lesempio
dellinsucienza mitralica e aortica, ma ci possono
essere tante altre situazioni come una stole arte-
rovenosa periferica che aumenta il ritorno venoso al
cuore, la perviet del dotto di Botallo e tutta una
serie di altri scenari che aumentano il precarico, ov-
vero la tensione in diastole mentre il ventricolo si sa
riempendo.
In questo caso la replicazione dei sarcomeri non si
verica in parallelo ma in serie, quindi le bre si al-
lungano. In questo modo si ingrandisce la cavit, e
questo ha un signicato nellambito del meccanismo
di Frank-Starling per il mantenimento della funzione
sistolica. Infatti lingrandimento della cavit fa au-
mentare lr, quindi aumenta lo stress. Per normaliz-
zare lo stress si aumenta anche lh attraverso una re-
plicazione in parallelo, che avviene successivamente
alla replicazione in serie: il muscolo dopo aver allun-
gato le bre, le ispessisce. Per cui alla ne abbiamo
sia una replicazione in serie che una in parallelo. C
stata ipertroa e la cavit diventata pi grande sia
con un ispessimento della parete che con un ingran-
dimento del raggio. Il rapporto h/r nellipertroa ec-
centrica rimane uguale a quello di un cuore normale,
a dierenza dellipertroa concentrica dove il rappor-
to invece aumenta.
Questi sono due meccanismi teorici, ma mostrano
quella che solitamente la risposta del cuore la quale
non si verica immediatamente come la tachicardia e
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 95
la dilatazione delle camere, ma necessita di tempo per
la replicazione dei sarcomeri. Quindi richiede tempi
lunghi, anche mesi, con la nalit di tenere normale
lo stress parietale perch lincremento di tale stress
depaupera la funzione sistolica; labbiamo visto nel
graco della relazione forza-lunghezza.
8.2 Scompenso cardiaco
Parlando di scompenso cardiaco si deve intendere una
sindrome, ovvero una condizione che vede la causa
principale nella disfunzione del cuore ma che si riper-
cuote su altri apparati (polmoni, reni, cervello, cute).
Lo scompenso cardiaco si instaura quando il cuore
non pi in grado di pompare un volume di sangue
suciente per le esigenze metaboliche dei tessuti, se
non al prezzo di un aumento delle pressioni di riem-
pimento al suo interno
1
.
Se accanto allaumento della pressione di riempimen-
to vi anche ritenzione idrosalina, edemi periferici e
congestione polmonare si denisce scompenso cardia-
co congestizio.
Lo scompenso cardiaco rappresenta una insucienza
della capacit contrattile del miocardio di lavoro
2
e
va distinto dallinsucienza cardiaca che pu instau-
rarsi in seguito ad una variazione acuta dei carichi
(pre-carico e post-carico)
3
. Inoltre deve essere distin-
to anche dallinsucienza circolatoria
4
, che pu svi-
lupparsi a prescindere dallinsucienza del miocardio
e che pu essere causata da:
alterazioni del volume ematico (emorragie, disi-
dratazione per sudorazione eccessiva, abuso di
diuretici, vomito o diarrea)
vasodilatazione massiva
anemia grave
8.2.1 Classicazione dello scompenso
cardiaco
Alcune delle seguenti classicazioni sono ridondanti
dal punto di vista descrittivo ma servono per inqua-
drare meglio la situazione del paziente e decidere la
terapia pi appropriata.
Lo scompenso cardiaco pu essere classicato secon-
do la tabella 8.1. Esiste la forma pura di scompen-
so cardiaco destro acuto ed lembolia polmonare.
1
Pressione telediastolica che si ripercuote sul circolo
polmonare.
2
Dovuto ad una causa diretta sul cuore come una
cardiopatia ischemica, infarto, miocardite etc.
3
Tipico esempio una crisi ipertensiva acuta con aumento
delle resistenze periferiche. Si ha una insucienza cardiaca ma
non a causa di un problema cardiaco, infatti, almeno nella fase
iniziale il cuore sano ma non riesce a vincere il post-carico e
quindi pu andare in contro a scompenso.
4
Linsucienza circolatoria pu culminare nello shock.
Un trombo formatosi nelle vene periferiche degli arti
inferiori si stacca e va ad ostruire uno dei grossi ra-
mi dellarteria polmonare creando allimprovviso un
enorme aumento delle resistenze per il ventricolo dx
che si scompensa in acuto.
8.3 Cause di scompenso cardia-
co
Sono suddivisibili in tre tipi:
Fondamentali
Sottostanti
Precipitanti
8.3.1 Fondamentali
In generale riguardano le alterazioni strutturali e bio-
chimiche che vanno ad alterare la capacit dei mio-
cardiociti di generare ATP, come ad esempio:
Calo della massa di mitocondri
Calo attivit della pompa Na
+
/K
+
ATPasi
Cambio di isoforma della miosina adulta con
quella fetale (meno brava a produrre contrazio-
ne)
Alterazioni nel re-uptake del Ca
2+
nella cellula,
che interferisce nellaccoppiamento eccitazione-
contrazione
Calo dei recettori -adrenergici
Ridotta attivit dei citocromi
Attivazione di sistemi perossidanti con azioni
tossiche
Accumulo di prodotti di ossidazione che dan-
neggiando le cellule aumentano la probabilit
di generare aritmie
Alterazioni strutturali dei miocardiociti
8.3.2 Sottostanti
Sono le patologie diagnosticabili clinicamente sul pa-
ziente, e si possono distinguere in due gruppi:
Strutturali acquisite e congenite che riguardano
sia il cuore che i vasi come:
Problemi allaorta (stenosi aortica)
Valvulopatie (causano alterazione dei carichi)
Problemi al pericardio
96 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
Tabella 8.1: Classicazione dello scompenso cardiaco.
Acuto Cronico
Sono molto pi rari. In genere consegue a:
Infarto miocardico molto esteso in cui una gros-
sa porzione (solitamente del ventricolo sx) va in
necrosi
Improvvisa rottura di una valvola cardiaca (vege-
tazioni batteriche possono costituirsi in corrispon-
denza della valvola aortica e danneggiarla. In que-
sto caso la valvola diventa insuciente e duran-
te la sistole il sangue presente nellaorta torna nel
ventricolo sx creando un sovraccarico acuto della
camera) a causa di una endocardite batterica
Rottura del setto inter-ventricolare
improvviso aumento della PA che non si risolve a
breve
Sovraccarico acuto di volume che non si risolve a
breve
Rappresenta il 90% dei casi di scompenso cardiaco. In
questo caso linsulto al cuore si protrae per molto tempo.
Ad esempio:
Presenza di placche ateromatose nelle corona-
rie produce unischemia cronica che determina in
maniera subdola e silente un danno al miocardio.
Pressione alta non trattata pu dare esito ad una
cardiopatia ipertensiva
Valvulopatie
Sinistro Destro Entrambi
Patologie che possono danneggiare il
ventricolo sx:
Ipertensione
Cardiopatia ischemica (il v.
sx infatti costantemente
sottoposto a lavorare contro
pressioni elevate)
Stenosi valvola aortica
Il sovraccarico del v. sx si ripercuo-
te a monte nellatrio sx e circolo
polmonare (congestione polmonare).
Patologie che colpiscono primitiva-
mente il ventricolo dx sono:
Malattie polmonari che col-
piscono il parenchima e che
instaurano una condizione di
ipertensione polmonare. Que-
stultima protratta per anni
causa un sovraccarico del v. dx
che si dilata.
Il sovraccarico del v. dx si ripercuote
a monte nellatrio destro e nel circo-
lo periferico (edemi, epatomegalia e
turgore giugulare).
Di solito uno scompenso di cuore dx
e sx si manifesta nella fase terminale
della patologia
Bassa gittata Alta gittata
Tutte le volte che viene ad essere ridotta la frazione di
eiezione del ventricolo sx (normale se almeno 50%). Le
patologie cardiache che vanno a ledere il miocardio fanno
diminuire la sua contrattilit; le pi comuni sono:
Cardiopatia ischemica (65%)
Cardiomiopatia (miocarditi virali o da farmaci, c.
dilatativa idiopatica, c. ipertensiva 18%)Valvulo-
patie (5%)
Un paziente con scompenso a bassa gittata si dice che ha
una cianosi fredda perch appare bluastro per caren-
za di ossigenazione periferica e freddo perch il distretto
cutaneo poco vasodilatato.
Il problema non riguarda la contrattilit del miocardio
ma il calo eccessivo delle resistenze periferiche. Pu in-
staurarsi in seguito ad una vasodilatazione, o pi in ge-
nerale, in tutti i casi di aumentato fabbisogno di O2 da
parte dei tessuti che il cuore non riesce a soddisfare ben-
ch abbia una gittata mantenuta e spesso incrementa-
ta. Praticamente si rientra nei termini dello scompenso
circolatorio citato allinizio. Esempi:
Ipertiroidismo (aumento metabolismo dei tessuti
con aumentate richieste metaboliche)
Anemia
Gravidanza
Morbo di Paget
Beri-beri
Fistole A-V
Cirrosi
Un paziente con scompenso ad alta gittata ha invece le
estremit calde perch vi una eccessiva vasodilatazione
con adeguata gittata.
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 97
Tabella 8.2: Classicazione dello scompenso cardiaco (continuazione)
Sistolico Diastolico
Si intende tutti gli stati in cui cala la capacit contrattile
del ventricolo sx per patologie varie elencate prima. Esso
non sar in grado di mantenere una adeguata gittata e ai
tessuti periferici non arriver suciente sangue ossigena-
to. Ne consegue in primis debolezza muscolare, astenia,
ridotta tolleranza allo sforzo ma anche ipoperfusione di
vari distretti come ad esempio quello renale.
In questo caso il problema riguarda la fase diastolica. Il
ventricolo mantiene la sua capacit contrattile ma risulta
irrigidito (bassa compliance) e ha dicolt a rilasciarsi
durante la diastole, pertanto in questa fase del ciclo car-
diaco si assiste ad un aumento della pressione interna.
Essendo in contiguit idraulica, di questa condizione ne
risente anche latrio sx e pi a monte ancora, il circolo
polmonare.
Retrogrado Anterogrado
A causa di un danno subito dai ventricoli che ne ha dimi-
nuito la loro elasticit, laumento di pressione che si svi-
luppa in queste camere si ripercuote negli atri e nei circoli
a monte causando una congestione del circolo polmona-
re se il problema riguarda il ventricolo sx e del circolo
periferico se, invece, riguarda il ventricolo dx.
Il decit di contrattilit dei ventricoli si ripercuote sui
circoli a valle. Praticamente la stessa cosa di uno
scompenso a bassa gittata.
Danno strutturale al miocardio (cardiopatia ische-
mica, c. ipertensiva, c. dilatativa, emocromato-
si, infezioni, farmaci, malattie inltrative etc.)
Anomalie del ritmo cardiaco: tachicardia pro-
tratta per lungo periodo
5
. Quando si sospetta
uno scompenso cardiaco causato da tachicardie
protratte si parla di cardiopatia tachi-indotta.
Anche uneccessiva bradicardia pu causare un
quadro di scompenso perch non si riesce a man-
tenere unadeguata portata cardiaca.
8.3.3 Precipitanti
Sono situazioni improvvise che vanno a sovrappor-
si alle altre cause, alterando lequilibrio e facendo
precipitare il quadro clinico. Alcuni esempi sono:
Infezioni sistemiche
6
Endocarditi e miocarditi
Aritmie
Eccesso di sodio con la dieta (interruzione acuta
di diuretici)
Eccesso di apporto di liquidi (massiva idrata-
zione aumenta il pre-carico)
Attivit sica eccessiva
Ipertiroidismo
5
Nella tachicardia si riduce il tempo della fase sistolica ma
in particolare si riduce di pi quello della fase diastolica; sic-
come il cuore viene nutrito soprattutto nella fase diastolica
quello che ne consegue un minor rifornimento di ossigeno e
metaboliti, a fronte di un carico di lavoro aumentato
6
Le infezioni inducono febbre, aumento di richieste me-
taboliche e quindi uno stress per un cuore parzialmente
scompensato.
Anemia
Pressione alta (interruzione improvvisa di far-
maci ipertensivi)
Infarto miocardico
Embolia polmonare
8.4 Meccanismi di compenso
Quando si sta instaurando lo scompenso cardiaco si
mettono in atto dei meccanismi compensatori che
hanno lobiettivo di mantenere adeguate la PA e la
perfusione tissutale.
Nonostante ci spesso sono causa dellinstaurarsi di
un circolo vizioso che alimenta lo scompenso cardiaco
e che alla base dei segni e sintomi che il paziente
presenta. La conoscenza di questi meccanismi im-
portante perch sono il bersaglio alla base di molti
interventi farmacologici.
8.4.1 Sistema Renina - Angiotensina -
Aldosterone
Meccanismo importante implicato nello scompenso
cardiaco, nellipertensione arteriosa, insucienza re-
nale e cirrosi epatica. La renina liniziatore di tutta
la cascata SRAA.
Quali sono i meccanismi che inducono la produzione
di renina da parte delle cellule juxtaglomerulari?
1. Il cuore non funziona bene, la PA scende, di-
minuisce la velocit di ltrazione glomerulare,
diminuisce il usso lungo il tubulo che viene ri-
levato dalla macula densa e tramite secrezione
paracrina informa le cellule juxtaglomerulari a
produrre pi renina.
98 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
Figura 8.14: Schema del SRAA.
2. Le cellule juxtaglomerulari sono anche inner-
vate dai nervi eerenti del sistema simpatico
quindi nel caso si abbassi la PA, la stimolazione
simpatica favorisce la secrezione di renina.
3. Le cellule JG hanno inoltre la capacit di ri-
spondere direttamente ad una variazioni della
pressione arteriosa, regolando la produzione di
renina.
In sintesi (vedi gura 8.14), il fegato produce angio-
tensinogeno e lo immette nel plasma, questo viene
convertito dalla renina (prodotto dalle cellule juxta-
glomerulari) in angiotensina I.
Langiotensina I ad opera di un altro ormone chiama-
to ACE (angiotensin converting enzyme) viene tra-
sformata in angiotensina II. Questultimo ormone ha
diversi bersagli:
arteriolevasocostrizione
sistema cardiovascolareaumento contrattilit
ipotalamoaumento secrezione di vasopressina
e induzione della sete
corticale del surrenerilascio di aldosterone
8.4.2 Sistema simpatico
Il sistema nervoso simpatico interviene per aumenta-
re la frequenza cardiaca, la contrattilit del miocar-
dio, favorire la redistribuzione del volume ematico e
aumentare il rilascio della renina.
Figura 8.15: Conseguenze cliniche dello scompenso
cardiaco.
8.4.3 Meccanismi contro-regolatori
Nonostante quanto detto, lorganismo dotato di ul-
teriori sistemi regolatori che contro-regolano i mec-
canismi compensatori messi in atto, nel caso in cui
questi diventino deleteri. Questultimi sono:
Peptide natriuretico atriale
7
(ANP)
Down-regolazione recettori del sistema nervoso
simpatico
Produzione di prostaglandine da parte dei reni
(azione vasodilatante)
8.5 Conseguenze cliniche
Il problema principale di questi compensi il so-
vraccarico ulteriore del ventricolo sx e il sequestro
di liquidi negli interstizi periferici
8
, nel cavo pleuri-
co (versamento pleurico) o negli interstizi polmonari.
Laccumulo di liquido negli interstizi polmonari causa
dispnea ed il preludio per la complicanza pi grave
ovvero ledema polmonare.
Sintomi respiratori:
7
Viene rilasciato dai miocardiociti atriali quando la camera
atriale viene stirata e agisce a livello renale aumentando le-
screzione di sodio e quindi acqua; inoltre ha eetto inibitorio
nei confronti del sistema simpatico, della produzione di ADH
e di renina.
8
Gli edemi si sviluppano soprattutto nelle porzioni declivi
del corpo per eetto della gravit; se un paziente passa mol-
to tempo sdraiato allora ledema si forma a livello della zona
sacrale (segno della fovea a livello sacrale).
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 99
dispnea da sforzo
ortopnea
9
dispnea parossistica notturna
edema polmonare acuto
Segni e sintomi da ridotta perfusione periferica:
muscoli: astenia e aaticabilit
cervello: confusione mentale
reni: nicturia
10
e oliguria
cute: pallida e fredda
Segni e sintomi da ristagno a monte del v. dx:
turgore giugulare
versamenti sierosi
edemi declivi (gambe, sacro)
aumento di peso (ritenzione idrica)
Sulla base dellintensit dello sforzo che deve com-
piere il paziente perch gli venga la dispnea stata
stilata una classicazione dallNYHA.
Ci sono quattro classi di gravit crescente:
1. Nessuna limitazione per le attivit ordinarie
2. Le attivit ordinarie causano dispnea
3. Attivit inferiori a quelle ordinarie causano dis-
pnea
4. Dispnea anche a riposo
Esiste unulteriore classicazione, pi moderna, stila-
ta dallAmerican College of Cardiology (ACC) dove
si classicano i pazienti in quattro stadi:
1. Pazienti ad alto rischio di scompenso (anche se
attualmente non lo presentano)
2. Pazienti che hanno alterazione della struttura
cardiaca ma non manifestano i sintomi
3. Pazienti con anomalie strutturali cardiache che
presentano i sintomi tipici dello scompenso (cu-
rabili con terapia farmacologica ma devono con-
durre uno stile di vita tranquillo, non necessi-
tano di ricovero)
9
Aanno e mancanza di respiro da sdraiato causato dallau-
mento della congestione polmonare; questi soggetti respirano
meglio se hanno il busto sollevato e per questo sono soliti usare
2-3 cuscini.
10
Consistente nella necessit, anche molto frequente, di eli-
minazione dellurina durante il riposo notturno; pi propria-
mente si parla di nicturia quando si osserva una escrezione di
liquidi notturna totale maggiore di quella diurna. Questo per-
ch la posizione clinostatica permette una migliore perfusione
del distretto renale e sblocca la fase sodio-ritentiva che invece
si osserva di giorno.
Figura 8.16: Esame obiettivo dello scompenso
cardiaco.
4. Pazienti con scompenso refrattario (molto gra-
ve e non responsivo alle terapie a domicilio,
richiede ricovero)
8.6 Esame obiettivo
Lesame obiettivo visibile in gura 8.16.
8.6.1 Esami strumentali e di laborato-
rio
Laboratorio:
proteinuria lieve
creatinina plasmatica
iponatriemia (da diluizione)
ipopotassiemia
alterazione enzimi epatici e bilirubina
Radiograa torace:
cardiomegalia
stasi polmonare cronica
versamento pleurico
edema polmonare
ECG:
tachicardia, altre alterazioni del ritmo
versamento pericardico
alternanza elettrica
Ecocardiograa:
dilatazione delle camere
disfunzione delle valvole
100 Capitolo 8. Scompenso cardiaco
Figura 8.17: Conseguenze dello scompenso cardiaco.
funzione sistolica (frazione di eiezione)
funzione diastolica (E/A)
La radiograa del torace permette di visualizzare un
cuore ingrandito e per questo si va a studiare i li-
miti dellaia cardiaca. Inoltre possibile visualizzare
il versamento pleurico come una zona pi bianca e
opaca alla base del polmone. La terza cosa che si pu
osservare una congestione generalizzata del polmo-
ne oppure un edema polmonare, visibili nella gu-
ra 8.18. Laltro esame fondamentale lecograa del
cuore che permette di valutare oltre alle dimensioni
anche la funzione sistolica e diastolica.
Per la funzione sistolica si calcola la frazione di eie-
zione, mentre per quanto riguarda quella diastolica la
questione pi complessa, ma lindice pi semplice
da studiare il rapporto E/A.
La diastole si compone in due fasi:
1. il rilasciamento rapido in cui il ventricolo si
rilassa e allo stesso tempo viene riempito
2. il contributo atriale, in cui latrio spreme il san-
gue nel ventricolo
Quindi il riempimento nella diastole avviene in due
fasi ognuna con la sua velocit, e sono queste due va-
riabili che vengono studiate. Il loro rapporto fornisce
il pi semplice dei parametri per misurare la funzio-
nalit diastolica (normale se > 1).
Questi valori devono essere standardizzati in base ad
et, sesso e costituzione del soggetto.
Capitolo 8. Scompenso cardiaco 101
Figura 8.18: Radiograe.
Figura 8.19: Ecograe.
Capitolo 9
Valvulopatie
Nel cuore sono presenti 4 valvole, due a sinistra
(mitralica e aortica) e due a destra (tricuspide e pol-
monare). In linea teorica tutte queste valvole possono
essere bersagliate da qualche patologia, ma statisti-
camente sono pi numerosi i casi che colpiscono il
lato sinistro del cuore, le quali verranno di seguito
trattate.
Le valvole hanno funzione di separazione tra le came-
re cardiache in modo dinamico, coerentemente con il
ciclo cardiaco. Un problema a carico della valvola pu
consistere in una incompleta apertura (stenosi valvo-
lare) o che la valvola non rimanga completamente
chiusa e lascia passare del sangue allindietro (insuf-
cienza valvolare). Questi due fenomeni possono av-
venire contemporaneamente, nel caso di stenoinsu-
cienze, che possono vedere le due parti presenti con
pi o meno gravit.
Le ripercussioni si hanno in primis a livello cardiaco,
poich nelle camere si creeranno dei sovraccarichi di
afterload o di preload, comportando linsorgenza nel
tempo di un danno cardiaco tale da provocare uno
scompenso cardiaco. Le ripercussioni per sono an-
che a carico di polmoni, circolo cerebrale e reni.
Queste patologie possono svilupparsi anche in manie-
ra acuta, come nel caso di endocardite batterica cau-
sante una insucienza valvolare nellarco di giorni o
settimane, o un infarto a carico del muscolo papillare
causante insucienza mitralica acuta.
9.1 Anatomia
La valvola aortica costituita da 3 lembi uniti in
quelle che sono denite commissure. In gura 9.1
visibile una valvola aortica bene aperta durante una
sistole, mentre in gura 9.2 visibile una valvola aor-
tica ben chiusa durante la diastole.
In gura 9.3 visibile una forma degenerativa seni-
le con deposizione di materiale aterosclerotico (cal-
cio, cellule inammatorie, brosi) che determina un
ispessimento dei lembi valvolari e quindi stenosi. Vi
sono casi congeniti di valvola aortica bicuspide nel
2% dei bambini, la quale tende a diventare stenoti-
ca con il passare degli anni a causa dellinsorgenza
Figura 9.1: Valvola aortica, apertura in sistole.
Figura 9.2: Valvola aortica, chiusura in diastole.
Figura 9.3: Stenosi degenerativa su valvola tricuspide.
102
Capitolo 9. Valvulopatie 103
Figura 9.4: Pressione ventricolare (in rosso) e aortica
(in verde) durante un ciclo cardiaco. A sinistra stato
siologico, a destra caso di stenosi.
di turbolenze aggiuntive rispetto alla valvola aortica
tricuspide.
9.2 Stenosi aortica
La pi frequente la forma scleortica calcica, tipica
dellanziano o di soggetti a rischio a causa di fumo,
colesterolo alto, diabete, ipertensione, fattori che con-
tribuiscono a formare la placca aterosclerotica.
Pu essere stenotica anche in maniera congenita, pu
diventarlo a partire da una valvola bicuspide oppure
come conseguenza di una malattia infettiva reumati-
ca.
Il ventricolo sinistro si trova di fronte a una valvola
che in apertura pi piccola delle condizioni siologi-
che, dunque deve sviluppare una forza maggiore per
mantenere la stessa gittata, a causa di questo incre-
mento di post-carico. La supercie aortica normale
pari a circa 3 cm
2
nelladulto e la stenosi diventa
critica quando inferiore a 1 cm
2
.
Misurando la pressione aortica e ventricolare durante
il ciclo cardiaco ci si trova di fronte a una situazio-
ne simile a quella in gura 9.4 a sinistra, dove in
rosso indicata la pressione ventricolare e in verde
la pressione aortica. Nel caso di una stenosi la pres-
sione del ventricolo deve diventare ben pi elevata
della pressione aortica, come visibile nella stessa -
gura a destra. Questo comporta un rimodellamento
geometrico.
9.2.1 Rimodellamento geometrico
Il rimodellamento geometrico avviene in seguito agli
aumenti pressori allinterno del ventricolo, per far
fronte alla stenosi aortica. Laumento del post-carico
a cui deve sottostare il ventricolo causa un aumen-
to di pressione e quindi, secondo la legge di Laplace,
un aumento di tensione parietale. Questo incremen-
to di tensione provoca una replicazione delle mio-
brille in parallelo, in modo da incrementare la forza
contrattile. Conseguentemente per aumenta anche
lo spessore del ventricolo, dunque secondo la legge
di Laplace diminuisce la tensione parietale. Questo
fenomeno denito ipertroa concentrica poich
aumentato lo spessore e non il diametro, quindi vede
un accrescimento ventricolare verso linterno.
9.2.2 Conseguenze siopatologiche
Come gi visto il ventricolo sinistro diventa ipertro-
co in maniera concentrica. Questo consente al ven-
tricolo di mantenere la gittata anche per un tempo
molto lungo, anche se poi se persiste la stenosi po-
tr andare incontro ad una progressiva dilatazione e
quindi allo scompenso cardiaco.
In seguito ad una stenosi severa pu succedere che,
soprattutto in condizioni di richiesta funzionale au-
mentata, il ventricolo sinistro non riesce a garantire
una adeguata gittata, e la quantit di sangue eiet-
tata dal ventricolo non suciente a garantire una
adeguata perfusione delle arterie coronariche. Que-
sto pu provocare ipossia a carico del miocardio e
quindi causa linsorgenza di angina, dolore al tora-
ce. Questo problema ipossico pu avvenire anche a
carico delle carotidi, le quali emergendo presto dal-
larco aortico risentono molto velocemente del calo di
gittata cardiaca. Il paziente quindi pu subire delle
sincopi o delle pre-sincopi (o lipotimia)
1
.
Il ventricolo ipertroco deve svolgere un lavoro mag-
giore a causa della stenosi e questo comporta una pro-
gressiva rigidezza del ventricolo, che distingue questa
ipertroa da quella siologica nel caso di un soggetto
atletico. La crescita del ventricolo non ben accom-
pagnata dalla crescita dei capillari per il trosmo,
dunque si trova maggiormente soggetto a problemi
ischemici. La maggior rigidezza del ventricolo cau-
sa una diminuzione della compliance e quindi con-
seguentemente un aumento di pressione atriale e a
livello del circolo polmonare, causando nei casi pi
1
Sensazione in cui si sta per svenire, vista ouscata,
debolezza.
Figura 9.5: Rapporto fra usso ematico e pressione
ventricolare. In verde condizioni siologiche, in az-
zurro stenosi severa, in rosso stenosi incompatibile
con la vita.
104 Capitolo 9. Valvulopatie
gravi edema polmonare acuto.
Il graco in gura 9.5 fa vedere in ordinata il us-
so ematico e in ascissa il gradiente di pressione che
il ventricolo deve sviluppare per mantenere un cer-
to usso. In condizioni normali (curva verde) si ha
una valvola aortica normale con una luce di 3 cm
2
.
Si nota come la curva sia estremamente rigida per cui
al ventricolo basta un piccolo aumento di pressione
per ottenere un vistoso aumento di usso. Nel caso di
una stenosi severa (0.8 cm
2
) per mantenere lo stes-
so usso necessario che il ventricolo metta in atto
un incremento di pressione molto maggiore, mentre
in casi praticamente incompatibili con la vita (curva
rossa) anche se il ventricolo aumenta vistosamente la
propria pressione non riesce a far fronte alla richiesta
di gittata sistolica.
Latrio sinistro si trova spesso dilatato, a causa del-
laumento di pressione dovuto alla diminuzione di
compliance ventricolare, mentre il cuore destro so-
litamente non alterato nella morfologia.
9.3 Insucienza aortica
In questo caso la valvola aortica non si chiude perfet-
tamente durante la diastole, quindi in questa fase del
ciclo cardiaco una parte di sangue reuisce dallaorta
al ventricolo sinistro.
Le cause sono:
malattia reumatica
silide
traumi
dissezione aortica
rottura seni di Valsalva
sclerosi degenerativa, come nel caso della ste-
nosi aortica
malattie del collagene
malattie autoimmuni
cause congenite
9.3.1 Fisiopatologia
Il ventricolo sinistro si trova a ne diastole ad esse-
re riempito da due fonti, sia dallatrio che dallaorta,
quindi solitamente si trova con un volume di riempi-
mento maggiore del normale. Questo corrisponde ad
un sovraccarico di volume, quindi ad un aumento del
pre-carico. Questo stimola le miobrille a replicarsi in
serie, dando luogo ad una ipertroa eccentrica, con
incremento di massa cardiaca dovuto in parte ad un
aumento dello spessore ma soprattutto ad un aumen-
to del diametro interno ( una crescita verso lester-
no). Nel complesso, se la malattia non viene curata in
tempi ragionevoli, si ottiene un ventricolo molto gran-
de che in sede autoptica poteva raggiungere masse
pari a quelle di un cuore bovino.
9.3.2 Conseguenze siopatologiche
Anche in questo caso il ventricolo ipertroco, quin-
di consuma pi ossigeno, e anche in questo caso pu
non mantenere uneciente gittata anterograda. Si
potranno quindi sviluppare angina, sincopi e lipoti-
mie, come nel caso della stenosi aortica. Negli anni
il ventricolo pu passare da una ipertroa eccentrica
ad un quadro di dilatazione e scompenso, con tutti i
sintomi associati.
Latrio sinistro pu non essere alterato a meno che
non si gi in un quadro di scompenso. La par-
te destra del cuore solitamente non viene alterata
morfologicamente.
9.4 Dierenze siopatologiche e
semeiologiche
Una cosa peculiare che distingue queste due patologie
riguarda la pressione. Nel caso della stenosi aortica,
la presenza di una dicolt ad una gittata sistolica
pu comportare un calo della gittata sistolica. Nel
contempo si ha una reazione da parte del SN sim-
patico che causa vasocostrizione e quindi un aumen-
to della pressione diastolica. Nella insucienza aorti-
ca, poich aumenta il pre-carico, secondo la legge di
Frank-Starling questo sviluppa una pressione maggio-
re e quindi causa un aumento della pressione sistolica.
Questo causer una vasodilatazione in periferia, che
causa un abbassamento della pressione diastolica e
quindi un aumento della pressione dierenziale.
Stenosi aortica
P sistolica
P diastolica
Insucienza aortica
P sistolica
P diastolica
Queste dierenze di pressione si possono percepire
visitando il paziente, anche tramite palpazione del
polso carotideo: nel paziente con stenosi aortica si
avr poca escursione a causa della minor pressione
dierenziale (polso piccolo e tardo), mentre nel pa-
ziente con insucienza aortica si avr una maggiore
escursione (polso ampio e celere).
Capitolo 9. Valvulopatie 105
Figura 9.6: Pressione ventricolare (in rosso) e atriale
(in verde) durante il ciclo cardiaco. A sinistra stato
siologico, a destra caso di stenosi.
9.4.1 Malattie del connettivo
Vi sono alcune malattie del connettivo che possono
causare patologie alla valvola aortica.
La sindrome di Marfan una malattia del connetti-
vo che si manifesta tramite alterazioni scheletriche
(statura molto alta, dita molto lunghe e sottili, ma-
ni a ragno - aracnodattilia - anomalie dello sterno)
e alterazioni della tonaca media dellaorta, che pu
dare insucienza aortica. Unaltra rara malattia del
connettivo quella di Ehelers-Danlos, con problemi
a carico del collagene V che causa iperlassit aorti-
ca, iperestensibilit della cute e fragilit dei tessuti
cutanei.
9.5 Stenosi mitralica
La valvola mitralica costituita dallanello broso
che la tiene ancorata al ventricolo e allatrio, lembi,
corde tendinee che conferiscono una forma a paraca-
dute. Tutte queste strutture possono essere colpite.
Durante la fase di diastole la valvola deve consentire
un facile passaggio di sangue dallatrio al ventrico-
lo, tramite un lume di circa 5 cm
2
, mentre in sistole
dovrebbe essere completamente chiusa. La pressione
dentro allatrio sinistro normalmente molto bassa,
quindi la valvola mitralica si deve aprire con grande
facilit.
Nella stenosi mitralica i lembi sono parzialmente fusi
tra loro e la valvola non si apre adeguatamente du-
rante la diastole. Latrio quindi fa pi fatica a far
passare il sangue verso il ventricolo. Con riferimento
alla gura 9.6, misurando la pressione dentro al ven-
tricolo (in rosso) e dentro allatrio (in rosso) si nota
come in caso di stenosi sia richiesta una dierenza
pressoria maggiore allatrio, causando poi ipertroa.
La causa pi frequente di stenosi aortica sicura-
mente la malattia reumatica, ma pu essere anche
congenita o basata su patologie a carico del collage-
ne.
Per misurare la gravit della stenosi mitralica pos-
sibile utilizzare particolari indagini strumentali che
consentono di misurare i gradienti pressori e larea di
apertura valvolare e si pu classicare la stenosi in:
lieve (tra 1,5 e 2,5 cm
2
)
moderata (tra 1 e 1,5 cm
2
)
grave (inferiore a 1 cm
2
)
Tanto pi grave la stenosi tanta maggiore sar la
pressione atriale, soprattutto sotto sforzo.
9.5.1 Fisiopatologia
Laumento di pressione nellatrio sinistro causa un
aumento a ritroso nel circolo polmonare, causando
una aumento di trasudato interstiziale e calo della
compliance polmonare con dispnea. In un caso pi
grave il liquido pu riversarsi dentro agli alveoli, con
edema polmonare acuto. Laumento della pressione
nel circolo polmonare pu comportare la formazione
di varici nella sottomucosa dei bronchi, che qualche
volta si possono rompere causando emoftoe
2
.
Laumento di pressione nel circolo polmonare pu con
il tempo propagarsi sino allarteria polmonare, an-
dando a causare un aumento di post-carico al ventri-
colo destro che, con il tempo, si scompensa, si dilata
e modica la conformazione anche della valvola tricu-
spide, causando una seconda insucienza valvolare.
Questo caso viene denito tricuspidalizzazione della
stenosi mitralica.
La dilatazione dellatrio sinistro facilita la formazio-
ne di microcircuiti di rientro a livello atriale e quin-
di facilit linsorgenza di aritmie quali la brillazione
atriale. Questo comporta una mancata coordinazione
nella depolarizzazione dellatrio e quindi un non e-
cace riempimento del ventricolo (al quale contribuisce
in misura massima pari al 30%). Questo causa anche
una stasi ematica atriale, che pu dar luogo alla for-
mazione di trombi che possono migrare sino alle ca-
rotidi, andando poi ad occludere un arteria cerebrale
e causando ictus. Per scongiurare questa eventuali-
t un paziente con problemi a livello atriale spesso
sottoposto a trattamenti farmacologici a base di an-
ticoagulanti.
Laumento di massa dellatrio sinistro causa una com-
pressione delle strutture vicine, quali ad esempio le-
sofago, andando quindi a causare una dicolt nel-
la deglutizione, e quindi disfagia. Pu altres cau-
sare una compressione del nervo laringeo ricorrente,
dando luogo alla disfonia.
9.5.2 Fattori che regolano il usso trans-
mitralico
I fattori che regolano il usso di sangue che passa
attraverso la mitrale sono:
ritorno venoso
frequenza cardiaca
Quando necessario aumentare la gittata e la fre-
quenza cardiaca cala soprattutto la fase di diasto-
2
Emissione di sangue con la tosse.
106 Capitolo 9. Valvulopatie
le lungo il ciclo cardiaco. In caso di stenosi si ca-
pisce come questo possa peggiorare ulteriormente la
condizione a rischio alla quale si trova il paziente.
9.6 Insucienza mitralica
In questo caso la valvola mitralica non si chiude be-
ne durante la sistole. Le cause sono varie e possono
essere:
reumatica
rottura corde tendinee (spontanea o endocardi-
te)
rottura muscoli papillari (infarto del miocardio)
endocardite batterica
tumori cariaci
malattie collagene
cardiomiopatie dilatative (insucienza secon-
daria alla dilatazione ventricolare)
chirurgia
prolasso della valvola mitralica
9.6.1 Fisiopatologia
Durante la sistole una parte del sangue riuisce dal
ventricolo allatrio, con un aumento improvviso della
pressione e del pre-carico. Questo causa delle conse-
guenze simili alla stenosi mitralica, con edema pol-
monare acuto e tricuspidalizzazione. Solitamente la
brillazione atriale meno frequente che non nella
stenosi mitralica.
Quello che dierenzia la stenosi dalla insucienza mi-
tralica ci che accade al ventricolo sinistro. Durante
la sistole un po di sangue passa allatrio sinistro, ma
nella diastole successiva come se latrio restituis-
se questo sangue al ventricolo, che quindi si trova a
ne diastole con un leggero aumento di pre-carico.
Questo pu portare, nel giro di anni, ad una repli-
cazione in serie e quindi ad una ipertroa eccentrica
del ventricolo sinistro, che pu poi andare a perdere
la sua capacit contrattile e diventare un ventricolo
scompensato.
9.6.2 Prolasso mitralico
Questa una condizione estremamente frequente so-
prattutto nelle donne giovani, sebbene il pi delle vol-
te non dia nessun problema. Normalmente durante la
sistole i lembi della mitralica sono ben accollati, men-
tre nel prolasso i due lembi si discostano leggermente,
in particolare uno dei due tende a essere spostato ver-
so latrio a causa della pressione che si sviluppa nel
ventricolo. Questo spostamento crea un pertugio e
quindi pu causare insucienza mitralica (vedi gura
9.7).
9.6.3 Malattia reumatica
una malattia infettiva dovuta a uno streptococ-
co di gruppo A. Molto frequente qualche anno fa, si
manifestava con:
artrite, in particolare poliartrite migrante a ca-
rico delle grandi articolazioni
pancardite, dove possono essere colpite tutte le
strutture del cuore e in particolare le valvole.
Di solito in persone nelle quali si vede gli esiti
di questa patologia si vede un interessamento
di entrambe le valvole (mitrale e aortica)
corea, a causa dellinteressamento del sistema
nervoso (c. di Sydenham, c. minor, ballo di San
Vito)
manifestazioni cutanee, come dei noduli sotto-
cutanei
Si possono quindi vedere degli esiti cardiaci anche
molti anni dopo linsorgenza dellinfezione e, quasi
sempre, il paziente non ricorda di aver avuto lartrite.
Figura 9.7: Prolasso mitralico.
Capitolo 10
Cardiopatia ischemica
Per cardiopatia ischemica si intende uninsieme
di sintomi che hanno in comune un calo di sangue
ossigenato al miocardio, il quale ha un metabolismo
essenzialmente aerobico. Nella maggior parte dei ca-
si dovuta alla presenza di placche che ostruiscono
il lume delle grandi arterie coronariche, ma ci sono
anche delle eccezioni: vi sono pazienti con molteplici
placche coronariche che non sviluppano sintomi della
cardiopatia ischemica (angina o infarto) e al contra-
rio vi sono pazienti senza patologia aterosclerotica
che possono andare incontro a fenomeni di angina.
Questa ultima eventualit avviene in casi pi rari,
come spasmi della coronaria
1
, malattie infettive che
colpiscono anche le coronarie, emboli o interessamen-
to dellostio delle coronarie da un processo di silide
o anomalie congenite.
10.1 Anatomia
10.1.1 Coronaria sinistra
La coronaria sinistra origina dal seno di Valsalva sini-
stro e nel primo tratto denominata tronco comune,
per 0,5 cm. Si biforca poi in 2 rami:
arteria circonessa, fornisce rami per la parete
superiore del ventricolo sinistro e atrio sinistro
arteria discendente anteriore o ventricolare an-
teriore, decorre lungo il solco ventricolare ante-
riore e poi per un breve tratto nel solco poste-
riore. Nel suo decorso emette dei rami che van-
no a vascolarizzare il ventricolo destro, la parte
apicale del ventricolo sinistro e rami settali
10.1.2 Coronaria destra
Origina dal seno di Valsalva destro ed emette subito
un ramo per il NSA e poi per il NAV. Decorre nel sol-
co tra atrio e ventricolo destro, piega intorno al mar-
gine acuto ed emette dei rami marginali per le pareti
ventricolari. Un ramo decorre nel margine acuto e da
1
Contrazione temporanea del lume coronarico.
dei rami per il ventricolo sinistro. Dalla coronaria de-
stra nasce il ramo interventricolare posteriore che da
anchesso dei rami settali.
10.1.3 Varianti anatomiche
Quando si parla dellanatomia delle coronarie si parla
spesso di dominanza: nel 67% delle persone larte-
ria destra che va a nutrire anche una buona parte del
ventricolo sinistro e del setto, mentre in un 15% dei
casi la circonessa che tramite ramo interventrico-
lare posteriore va a vascolarizzare tutto il ventricolo
sinistro.
10.1.4 Sistema venoso
Il sangue venoso va a deuire in un grosso tronco ve-
noso che viene chiamato seno coronarico, una vena
che va a sboccare nellatrio destro e decorre nel solco
tra atrio e ventricolo sinistro, parallelamente allarte-
ria circonessa. Riceve sangue dalla piccola e grande
vena cardiaca, dalla vena interventricolare, dalla vena
cardiaca media e dalla vena posteriore del ventricolo
sinistro.
Vi sono anche delle vene che vanno a immettersi di-
rettamente nellatrio destro e sono chiamate vene car-
diache anteriori.
A volte si pu trovare un residuo della valvola di Te-
besio a livello dellostio coronarico nellatrio sinistro.
10.1.5 Tipo di circolo
La circolazione coronarica funzionalmente termina-
le ma con la possibilit di apertura di vasi collaterali.
Si dice che funzionalmente terminale poich larte-
ria si biforca dando una rete di arteriole e capillari
senza rapporti di altre arterie vicine.
I vasi collaterali sono solitamente chiusi, di piccolo ca-
libro (< 40m) e vengono riaperti quando si instaura
una ischemia, a causa di alcune molecole come lade-
nosina prodotte proprio durante una fase di ischemia.
Questi vasi connettono in una stessa coronaria parti a
monte e a valle rispetto alla stenosi e quindi instau-
rano un circolo collaterale intra-coronarico, mentre
107
108 Capitolo 10. Cardiopatia ischemica
quando collegano una coronaria un una diversa arte-
ria allora instaurano un circolo inter-coronarico.
Il usso coronarico normale pari a 225 ml/min e
corrisponde al 5% della gittata cardiaca. Il tessuto
del ventricolo sinistro pari a 1 ml/g mentre per il
ventricolo destro pari a 0,7 ml/g.
10.1.6 Basi biochimiche dellattivit ener-
getica del miocardio
Il miocardio utilizza glucosio tramite respirazione ae-
robica. Quando il miocardio subisce ischemia co-
stretto a utilizzare un metabolismo anaerobio e quin-
di demolire glucosio nel citoplasma in maniera anae-
robia, senza O
2
, ma produce in questo modo scarsa
energia (16 molecole di ATP contro le 130 di un pro-
cesso ossidativo per molecola di glucosio).
fondamentale notare come durante il decorso del
sangue arterioso nel circolo coronarico il miocardio
estrae circa il 70% dellossigeno gi a riposo, quiondi
la portata coronarica appena suciente a soddisfa-
re le richieste del muscolo. Per misurare questo con-
sumo in linea teorica necessario misurare il usso
coronarico e la concentrazione di ossigeno nei seni di
valsalva e nel seno arterioso. Si vede come nel sangue
arterioso vi sia una saturazione del 96% mentre nel
sangue venoso coronarico vi sia una saturazione del
25-28%. Per stimare questo consumo di ossigeno in
modo meno invasivo si utilizza il doppio prodotto, ov-
vero si moltiplica la pressione sistolica per la frequen-
za cardiaca. In seguito ad una prova sotto sforzo si
fa raggiungere al paziente un valore sucientemente
elevato per escludere problemi di ossigenazione car-
diaca.
Nel ventricolo sinistro lentrata del sangue nelle co-
ronarie fasico, ovvero avviene quasi solo in diasto-
le, mentre nel ventricolo destro, non essendoci molta
discrepanza tra le pressioni sistolica e diastolica, si
instaura un usso continuo di 50-60 ml/min.
10.1.7 Determinanti del consumo di os-
sigeno del miocardio
Vi sono numerose componenti, come ad esempio:
massa ventricolare sinistra
frequenza cardiaca, con aumento quasi propor-
zionale del consumo di ossigeno. Questo poi-
ch aumenta anche la tensione, ovvero il pre-
carico e il post-carico, quindi aumenta il lavoro
rispettivamente diastolico e sistolico.
stato contrattile o stato inotropo
sviluppo di tensione, come visto per la frequen-
za cardiaca
attivazione
Figura 10.1: Schematizzazione vasi coronarici, R1
vasi epicardici, R2 arteriole intramiocardiche, R3
arteriole sub-endocardiche.
depolarizzazione
eetto metabolico diretto dalle catecolamine
eetto del sistema nervoso simpatico
10.1.8 Regolazione del circolo corona-
rico
Una capacit importante delle coronarie la rego-
lazione continua del loro tono mediante meccanismo
intrinseco. Questo pu avvenire mediante due diversi
meccanismi:
teoria miogena (eetto Bayliss), lo stiramento
della muscolatura dei vasi stimola la contrazio-
ne del vaso
teoria metabolica, lipossia avrebbe unazione
diretta sullo stato contrattile della muscolatura
liscia dei vasi (azione di CO
2
, adenosina, ecc...)
Vi sono poi, come appena visto, dei prodotti meta-
bolici, liberati ad esempio in condizioni di ischemia
come ladenosina, che possono avere eetto vasodila-
tante.
Anche lo stato del miocardio (sistole o diastole) in-
uenza notevolmente il circolo coronarico, soprattut-
to per il ventricolo sinistro.
Altri fattori di regolazione sono il controllo neuronale,
in particolare il SNS libera catecolamine che posso-
no creare vasocostrizione (1) e vasodilatazione (2),
sostanze prodotte dallendotelio (EDRF, EDCF
2
) o
farmaci, che possono andare a modicare anche lo
stato contrattile del miocardio.
2
Fattori di rilasciameno o costringenti di derivazione
endoteliale.
Capitolo 10. Cardiopatia ischemica 109
10.1.9 Le resistenze nel circolo coro-
narico
Alcune delle arterie coronariche possono modulare le
proprie resistenze. I vasi coronarici, visibili in gura
10.1, sono suddivisibili in due sottotipi:
grosse arterie epicardiche e principali deriva-
zioni (R1+ R2). Questi sono vasi di condut-
tanza che fanno decorrere il sangue al loro in-
terno senza orire resistenza signicativamente
modulabile.
pre-arteriole, diramazioni pi piccole che soc-
cano dentro al tessuto miocardio (R3), hanno
una grande capacit di modulare le resistenze
tramite vasocostrizione. Questo poich devono
di continuo adattare il loro usso alla pressione
che proviene dallaorta: se la pressione aortica
aumenta allora si vasocostringono per non ave-
re una diusione troppo elevata, mentre se la
pressione aortica cala le arteriole si vasodila-
tano per mantenere un usso adeguato. Que-
sto possibile entro certi limiti di pressione
sistemica.
Il fatto che le arteriole, in momenti di necessit, rie-
scano a passare dal loro tono vascolare di base a un
tono minore per fare arrivare pi usso, si denisce
riserva coronarica. I vasi che stanno nella porzione
sub-endoteliale, siccome subiscono di continuo tutta
la pressione della massa ventricolare che le schiaccia,
stanno gi di prassi usando la loro riserva coronari-
ca e quindi sono sempre leggermente pi vasodilatate
rispetto alle arterie pi epicardiche. Questo rende la
porzione sub-endocardica pi suscettibile ad ische-
mia.
Il usso di sangue uguale nellunit di tempo, anzi
prevale lievemente la circolazione nello strato sub-
endocardico, ma la tensione sviluppata durante la
contrazione nel ventricolo sinistro si fa sentire di pi
sul usso sub-endocardico, sottoposto alle elevate pres-
sioni che si generano sulle pareti dallesterno. Questa
elevata pressione compensata dalla maggior dilata-
zione dei capillari sub-endocardici. ...
10.2 Manifestazioni della cardio-
patia ischemica
Quando si instaura ischemia si hanno una serie di mo-
dicazioni metaboliche, meccaniche ed elettriche che
si susseguono nel tempo nellarco di qualche minu-
to, e se lischemia dura oltre un determinato periodo
(circa 30 minuti) le lesioni che si hanno sono irrever-
sibili e si pu arrivare alla necrosi dei miocardiociti,
condizione nota come infarto del miocardio. Se
lischemia dura meno di 30 minuti non si arriva alla
Figura 10.2: Placca coronarica, erosione del cappuc-
cio di brina.
necrosi ma si possono avere altre complicazioni, e si
parla di cardiopatia ischemica cronica. Ci si pu
trovare in 3 situazioni:
malattia cronica senza angina che lentamente
danneggia il muscolo cardiaco a causa del ri-
dotto apporto cronico di ossigeno, che possono
poi comportare quadri di scompenso cardiaco
senza fasi di dolore
angina pectoris, crisi di colore toracico dovuto
allischemia
ischemia silente, nel senso che non si manifesta
come dolore o infarto, ma si pu manifestare
con delle aritmie o con delle alterazioni visibili
sullECG riguardanti la fase di ripolarizzazione
Situazioni che determinano carenza di ossige-
no
Ipossia ridotta fornitura di ossigeno nonostante una-
deguata perfusione
Anossia fornitura di ossigeno assente, nonostante
unadeguata perfusione
Ischemia
10.2.1 La placca coronarica
Le placche sono delle strutture composte da lipidi,
cellule inammatorie (macrofagi), calcio, tessuto con-
nettivo e hanno sempre una sorta di cappuccio bro-
so di collagene che le copre. Possono accrescersi verso
linterno del lume e provocare stenosi, oppure crescere
in maniera eccentrica. Quello che da luogo alle sin-
dromi coronariche acute che il cappuccio di brina
che riveste le placche pu erodersi e ssurarsi (vedi
gura 10.2), quindi il contenuto interno della plac-
ca viene esposto ai fattori della coagulazione presenti
nel torrente ematico, come il fattore tissutale. Pu
instaurarsi un processo di trombosi dove un trombo
pu occludere in maniera improvvisa un vaso.
Uno dei punti pi spesso interessato da una placca
larteria discendente anteriore, come visibile in gura
110 Capitolo 10. Cardiopatia ischemica
Figura 10.3: Placca coronarica, interessamento
dellarteria discendente anteriore.
Figura 10.4: Placca coronarica, a sinistra su-
bendocardica, al centro transmurale, a destra
subepicardica.
10.3. La placca tende a crescere in maniera eccentri-
ca, con sottile cappuccio broso che si erode e quin-
di causa la formazione di un trombo. La successiva
cicatrizzazione di questa placca ssurata porta alla
formazione di una placca pi brosa, che restringe il
lume, causando angina stabile.
Quando la placca cresce verso il lume e si ssura, il
trombo che si forma causa una occlusione completa
del vaso e quindi IMA (vedi gura 10.4).
10.2.2 Fattori di rischio
Possono essere modicabili:
insucienza renale
ipertensione arteriosa
diabete mellito
fumo di sigaretta
ipercolesterolemia
obesit
sedentariet
Possono essere non modicabili:
et
familiarit per ictus o IMA prima dei 55 anni
in familiare maschio o prima dei 65 in familiare
femmina
sesso maschile
10.2.3 Cascata ischemica
In seguito ad una ischemia avviene una cascata di
eventi, visibili in gura 10.5. La produzione di lattati
comporta modicazioni ioniche a carico dei miocar-
diociti e quindi problemi nel corso della depolarizza-
zione e della ripolarizzazione.
10.3 Angina pectoris
Per angina pectoris si intende crisi di dolore che du-
rano qualche minuto. Si distingue in base alla causa
in:
primitiva da calo del usso coronarico. Si veri-
ca per un vasospasmo della coronaria che pu
avvenire sia su una coronaria sana che su una
coronaria patologica con placche.
secondaria, da aumento del consumo di ossi-
geno MV O
2
. presente anche una placca che
parzialmente ostruisce il lume, rendendo impos-
sibile per la coronaria garantire un adeguato
apporto di ossigeno in caso di richiesta funzio-
nale. Per questo motivo viene anche chiamata
angina da discrepanza. Pu venire scatenata
da esercizio sico, emozioni, temperatura (an-
gina a frigore), quando si va a dormire (angi-
na da prima decubito dovuta allaumento di ri-
torno venoso), dopo un pasto particolarmente
abbondante.
Si pu classicare anche in base alla prognosi:
Angina stabile in cui le crisi di dolore sopravven-
gono pi o meno dopo gli stessi sforzi ripetuti
. La durata sempre la stessa, pari a qualche
minuto, e la risoluzione spesso spontanea o
secondaria allassuzione di nitrato.
Angina instabile tende a insorgere per sforzi sem-
pre minori e le crisi sono protratte, anche su-
periori a 45 minuti. Langina non risponde pi
ad una compressa di nitrato e il paziente la-
menta la necessit di assumere 2 o 3 compres-
se per far cessare langina. Si capisce come sia
una patologia in aggravamento rapido e richiede
ricovero.
Il dolore retrosternale, ma pu essere spesso anche
mandibolare, epigastrico o a livello ulnare nel braccio
sinistro.
Capitolo 10. Cardiopatia ischemica 111
Figura 10.5: Cascata ischemica.
Capitolo 11
Ipertensione arteriosa
11.1 Meccanismi di regolazione
della pressione arteriosa
La pressione arteriosa variabile nel tempo ed di
continuo regolata dallazione combinata di una lunga
serie di sistemi, quali:
autoregolazione
SNA e riessi
rene
SRAA
steroidi con azione mineral-attiva come laldo-
sterone
ADH e altri peptidi
sistema delle prostaglandine
sistema delle kallicreine-kinine
PNA
endotelina
EDRF (oggi chiamato NO)
serotonina
insulina
Questi sistemi agiscono tutti in concerto, alcuni con
azione immediata/rapida ma che dura poco nel tem-
po, alcuni con una azione che inizia dopo alcuni minuti-
giorni (azione e durata intermedi) e altri che hanno
esordio pi tardivo ma che regolano la funzione pres-
soria per tempi molto lunghi. Quindi questi meccani-
smi si possono classicare a seconda della durata con
cui insorge lazione e della durata dellazione stessa.
La pressione arteriosa data dal prodotto della git-
tata cardiaca per le resistenze periferiche totali:
PA = GC R (11.1)
La gittata cardiaca regolata dalla contrattilit car-
diaca (e quindi anche dalla frequenza cardiaca) e dal
ritorno venoso (e quindi dalla volemia); le resistenze
periferiche totali, invece, dipendono dal tono (che
regolabile) delle piccole arterie e delle arteriole.
11.1.1 Autoregolazione
Riguarda soprattutto le arteriole, le quali hanno la
capacit di vasocostringersi o vasodilatarsi indipen-
dentemente dagli ordini del SNA, e lo scopo quel-
lo di mantenere un usso costante anche se varia la
pressione nellaorta: infatti se aumenta la pressione
nellaorta, le arteriole si vasocostringono, mentre se
la pressione diminuisce, le arteriole tenderanno a va-
sodilatarsi sempre per mantenere un usso costante
nel tempo. Il range pressorio in cui riescono ad in-
tervenire, per, tra i 70 e i 130 mmHg, mentre a
pressioni troppo alte o troppo basse non riescono a
determinare una compensazione ecace.
11.1.2 Sistema nervoso autonomo
Eettua una regolazione molto rapida e agisce grazie
al fatto che esistono dei riessi (baro-riesso, ries-
so cardio-polmonare e chemo-riesso) che inviano di
continuo delle informazioni le quali, tramite il X ner-
vo cranico, raggiungono dei centri situati nel bulbo
che controllano la scarica simpatica.
Baro-riesso Il baro-riesso inizia da dei recettori
di distensione (meccanocettori) che sono situa-
ti nelle arterie e nellaorta: questi recettori sono
stimolati da un aumento della distensione della
parete vasale, ovvero da un aumento di pres-
sione, e inviano messaggi al nucleo del tratto
solitario che a sua volta invia output inibitori
al nucleo del centro vasomotore il quale, a sua
volta, invia messaggi inibitori alle vie neurona-
li del sistema simpatico (determinando quindi
calo della frequenza cardiaca, calo dellinotro-
pismo, calo della costrizione arteriosa e quindi
calo della pressione arteriosa).
Riesso cardio-polmonare In maniera simile agi-
sce il riesso cardio-polmonare il quale sempre
stimolato da informazioni esterne, in questo ca-
so provenienti dagli atri, dai ventricoli e dai vasi
polmonari.
Chemo-riesso Altro riesso veloce il chemo-riesso,
attivato da recettori del glomo aortico e caro-
112
Capitolo 11. Ipertensione arteriosa 113
tideo: agisce sempre tramite vie simili a quelle
baroriesse ma percepisce un cambio di natu-
ra chimica, come ad esempio lossigenazione del
sangue e la concentrazione di CO
2
nel sangue;
se ad esempio c ipossia, questo chemoriesso
stimola un aumento della pressione arteriosa.
Questi centri di cui abbiamo parlato, quindi, vengono
inuenzati da recettori che si trovano in periferia, ma
anche da centri superiori che sono situati nella cor-
teccia, nellipotalamo, nellarea postrema e nel locus
coeruleus: questi mantengono un tono inibitorio sul
nucleo del tratto solitario.
Nella patologia ipertensiva si sono trovate anomalie
in questi meccanismi: in alcuni casi i barocettori ven-
gono settati su pressioni pi alte e quindi si attivano
solo per pressioni pi alte rispetto a ci che accade -
siologicamente (sembra siano implicate angiotensina
e specie reattive dellossigeno); in altri casi si os-
servato un calo della velocit di reazione del riesso
barocettore a causa del fatto che le pareti delle arterie
sono pi rigide; in altri un aumento della sensibilit
del riesso chemocettore; si pu anche osservare un
aumento cronico dellattivit simpatica che determi-
na maggiore secrezione di noradrenalina (NA) e di al-
tre sostanze che fanno proliferare le cellule muscolari
liscie vasali (rimodellamento vascolare) e maggiore
stimolo simpatico al rene con conseguente maggiore
riassorbimento di sodio e quindi di acqua (aumento
della volemia).
I principali mediatori del sistema simpatico sono: no-
radrenalina, adrenalina e dopamina. Tutti e tre sono
prodotti dal cervello e da cellule facenti parte del tes-
suto cromane; la noradrenalina e la dopamina sono
anche prodotte da cellule del SNA simpatico.
Tutte e tre hanno dei propri recettori: la noradre-
nalina, coma anche ladrenalina, lavora con recettori
alfa e beta, mentre la dopamina ha specici recetto-
ri detti dopaminergici (tipo 1 e tipo 2) ma agisce
anche su recettori alfa, beta e della serotonina. Una
volta stimolati, questi recettori agiscono in maniera
diversa:
recettori alfa
1
: mediano la vasocostrizione nel-
le piccole arterie e nelle arteriole;
2
: hanno
pi modalit, anche indirette, per controllare la
pressione arteriosa: danno vasocostrizione, im-
pediscono il rilascio di dopamina a livello pre-
sinaptico e hanno controllo inibitorio nei con-
fronti del SNC.
recettori beta
1
: ha eetto inotropo e cronotropo
positivo sul cuore, ovvero aumenta la contrat-
tilit e quindi la gittata cardiaca, e aumenta la
frequenza cardiaca. Questi recettori, inoltre, in-
ducono il rene a produrre renina e accentuano
la funzione di sistema SRAA;
2
: tendono a da-
re vasodilatazione e determinano rilasciamen-
to anche della muscolatura liscia dei bronchi e
dellutero).
recettori dopamina tipo 1: recettore con eetto vaso-
dilatatorio in distretto renale, mesenterico e ce-
rebrale; tipo 2: inibisce il rilascio presinaptico
della NA.
11.1.3 SRAA
Sistema molto importante da conoscere in quanto un
malfunzionamento determina alcuni tipi di iperten-
sione (ipertensione secondaria) che colpiscono il 10%
dei pazienti ipertesi, e proprio per questo motivo esi-
stono sempre nuovi farmaci che vanno ad agire contro
metaboliti o enzimi coinvolti in questo sistema.
Per capire appieno il funzionamento del SRAA fon-
damentale ricordare la struttura del nefrone: abbia-
mo il glomerulo renale a cui arriva il sangue tramite
larteriola aerente, il sangue viene ltrato ed esce
tramite larteriola eerente. Vicino allarteriola ae-
rente ci sono delle cellule specializzate con funzione
recettoriale che costituiscono la macula densa e che
recepiscono informazioni sia da vasi ma anche dal tu-
bulo renale dove si sta formando la pre-urina.
Le informazioni percepite riguardano un aumento o
calo di pressione nellarteriola e quanto NaCl arriva
nel tubulo renale; la macula densa per anche sen-
sibile allo stimolo simpatico.
Quindi se si verica:
calo di pressione
calo di arrivo di sodio al tubulo
stimolo simpatico
la macula densa si attiva e va a stimolare le cellule
dellapparato juxtaglomerulare a produrre la renina.
Stimoli contrari, naturalmente, faranno calare la re-
nina.
A questi 3 stimoli principali, bisogna aggiungere il
fatto che vi un feed-back negativo operato dallan-
giotensina II.
La renina rilasciata dallapparato juxtaglomerulare
agisce sullAngiotensinogeno prodotto dal fegato e,
tramite taglio enzimatico, produce Angiotensina I; su
questa agisce lenzima ACE che la trasforma in An-
giotensina II la quale ha innumerevoli eetti in quan-
to presenta specici recettori praticamente ovunque:
inibizione produzione renina per feed-back ne-
gativo;
induce le cellule della corticale del surrene a
produrre aldosterone, il quale agisce sul tubu-
lo distale determinando un maggior riassorbi-
mento di sodio e quindi di acqua aumento
volemia maggior ritorno venoso aumento
114 Capitolo 11. Ipertensione arteriosa
Figura 11.1: Apparato juxtaglomerulare.
gittata cardiaca aumento pressione arterio-
sa. Da ricordare che il sodio viene riassorbito
in scambio con potassio che quindi viene perso
con le urine;
si ha aumento del calcio intra-cellulare au-
mento contrazione muscolo cardiaco con ten-
denza allipertroa del miocardio;
perdita di proteine con le urine;
nel rene si ha stimolazione del sistema di coa-
gulazione (produzione di PAI-1);
vasocostrizione tramite recettori di tipo I (pre-
senti su cellule muscolari delle arteriole);
stimola midollare del surrene a produrre cate-
colamine e attiva il simpatico;
facilita la trasmissione gangliare simpatica;
facilita la liberazione di NA dai terminali del
simpatico;
stimola il simpatico a livello del SNC;
sempre a livello centrale stimola senso della sete
(azione dipsogena);
induce secrezione di vasopressina (ADH);
agisce su cellule muscolatura liscia anche non
vascolari (utero e intestino).
Ruolo del SRAA
Viene prodotta renina, che una proteasi, a partire
da pro-renina; questa viene prodotta sotto stimoli di
cui abbiamo gi parlato e immagazzinata in granuli
rilasciati in caso di bisogno. La renina agisce sullan-
giotensinogeno prodotto dal fegato e lo trasforma in
ANG I (10 aa). Sullangiotensina I agisce lenzima
ACE ma anche enzimi detti kinasi che la trasforma-
no in ANG II (8 aa), la quale agisce mediante due
recettori diversi con azioni opposte (recettore di tipo
1 e di tipo 2).
LANG II pu essere poi trasformata in due molecole
diverse, ossia:
ANG 1-7: trasformazione operata dellenzima
ACE II (simile allACE ma non sensibile ai
farmaci ACE-inibitori): ha eetti che contra-
stano quelli del SRAA, ad esempio d vasodi-
latazione e fa aumentare il ltrato glomerulare
(aumenta perdita sodio nelle urine);
ANG III: trasformazione operata dallenzima
aminopeptidasi di tipo A: ha le stesse funzio-
ni dellANG II e a sua volta pu essere tra-
sformata in ANG IV tramite ulteriore taglio
enzimatico sempre ad opera di una aminopep-
tidasi: questa stimola la produzione del PAI-
1 che ha eetto anti-trombolitico, ossia eetto
pro-coagulativo.
Capitolo 11. Ipertensione arteriosa 115
Abbiamo detto che i due recettori dellangiotensina
II hanno eetti diametralmente opposti:
Recettore tipo 1 (eetto pro-ipertensivo):
vasocostrizione arteriolare;
stimola crescita e proliferazione cellulare della
tonaca muscolare;
stimola rilascio aldosterone;
ha eetto a livello cerebrale nello stimolare la
sete, il rilascio di ADH e le eerenze simpatiche
del cervello.
Recettore tipo 2 (eetto anti-ipertensivo):
inibisce la crescita delle cellule muscolari (ad-
dirittura ne promuove lapoptosi);
induce i tubuli renali a eliminare sodio nelle
urine e quindi tende ad abbattere la volemia;
dilata larteriola aerente.
11.1.4 ANP - Peptide natriuretico atria-
le
Questa molecola viene prodotta da precursori in ori-
gine pi grandi della molecola nale, infatti il peptide
iniziale il pre-pro-ANP (151 aa), poi si passa al
pro-ANP (126 aa) che viene poi rilasciato sotto for-
ma di ANP maturo (28 aa). LANP viene prodotto
soprattutto dagli atri, anche se c pure il BNP che
prodotto sia dagli atri che dai ventricoli.
Gli stimoli alla produzione di questi peptidi natriu-
retici atriali sono:
principalmente tutto ci che determina lo sti-
ramento della parete degli atri, quindi un au-
mento della pressione o della volemia;
ipossia;
molecole come angiotensina II, endotelina, ca-
tecolamine, vasopressina, prostaglandine, ormo-
ni tiroidei.
Questi peptidi hanno recettori specici tramite cui
esplicano le loro funzioni e ci sono anche dei recettori
di clearance che permettono la loro rimozione una
volta eseguita la loro funzione.
Gli eetti sono quindi molteplici:
il primo eetto quello di aumentare la pro-
duzione di urina (diuresi) e la perdita di sodio
(natriuresi) aumentando la ltrazione di sodio
a livello glomerulare: abbatte la volemia calo
del ritorno venoso calo della gittata;
fa ridurre la produzione di renina, di aldoste-
rone, di ADH e di angiotensina (quindi un
antagonista del SRAA e insieme a questo crea
un equilibrio in modo tale da mantenere la pres-
sione entro un range siologico);
fa ridurre il tono simpatico e aumentare quella
vagale (parasimpatico);
ha eetto anti-proliferativo verso le cellule mu-
scolari lisce dei vasi (addirittura ne promuove
lapoptosi) e ha eetto vaso-dilatante;
protegge i vasi dal depositarsi di materiale col-
lagene.
Tutto ci fa ridurre la volemia e il tono muscolare
con riduzione della pressione.
11.1.5 Rene
I meccanismi che regolano la pressione possono essere
classicati in base alla velocit con cui si innescano
e alla durata con cui perdurano: per esempio quello
del rene quello a pi lunga durata, e si dice che il
rene nel mantenimento della pressione ha un guada-
gno innito, ovvero qualsiasi quantitativo di sodio
arrivi a livello renale, esso riesce a smaltirlo (in con-
dizioni siologiche) e mantenere la pressione a livello
normale. Esso riesce a fare ci grazie una corretta l-
trazione e tramite lintervento di una serie di moleco-
le: prostaglandine (alcune hanno azione vasodilatan-
te, altre vasocostringente), trombossani (vasocostrin-
genti), callicreina, chinina, ormoni steroidei con atti-
vit mineraloattiva come laldosterone e il cortisolo,
ADH (aumenta il riassorbimento del sodio, ha azione
di vasocostrizione diretta sui vasi ed capace di de-
sensibilizzare i barocettori) e altri peptidi con ruolo
minoritario (VIP, endorne, encefaline, neuropeptide
Y).
11.1.6 Sistema kallicreina-kinina
Ruolo importante nella funzione del rene assun-
ta da molecole da esso stesso prodotte e che van-
no a costituire il sistema kallicreina-kinina: il rene
produce la pre-callicreina, la quale grazie a vari en-
zimi viene trasformata in callicreina su cui agiscono
chininogeni che la trasformano in callidina, e que-
sta, grazie a una aminopeptidasi, viene trasformata
in bradichinina che:
induce vasodilatazione;
aumenta la sintesi di prostaglandine;
riduce il riassorbimento di sodio a livello renale.
Ha quindi un eetto anti-ipertensivante.
116 Capitolo 11. Ipertensione arteriosa
11.1.7 Prodotti di derivazione endote-
liale
Lendotelio non un semplice rivestimento, infatti
produce numerose sostanze: tramite lenzima monos-
sido di azoto sintentasi (NOS) infatti in grado di
produrre monossido di azoto a partire dallarginina,
monossido di azoto (NO) che si traduce in un aumen-
to di cGMP a livello della tonaca muscolare liscia de-
terminando rilasciamento vascolare.
Gli stimoli alla produzione di NO sono molteplici, ad
esempio ci sono le bradichinine, lADP, lacetilcolina,
lo stress dovuto al passaggio del sangue, la prosta-
glandine I2 (prodotta dalle cicloossigenasi).
Ci sono poi molecole con azione vasocostringente,
come i trombossani e soprattutto lendotelina.
Endotelina
fatta di 21 aa e ne esistono tre isoforme con fun-
zione e distribuzione diverse nei vari tessuti; i recet-
tori per lendotelina, infatti, non si trovano solo nella
muscolatura liscia dei vasi, ma anche nel cuore, nei
surreni, nei reni. Agisce in maniera caratteristica: in-
fatti ha una brevissima fase di vasocostrizione e poi
una fase duratura (di circa 90 minuti) in cui esplica
una funzione vasocotringente.
A livello cardiaco provoca bradicardia ma aumento
della contrattilit (eetto inotropo positivo), mentre
a livello renale fa diminuire il usso di sangue al rene
e fa calare il ltrato glomerulare.
Monossido di azoto (NO)
Viene rilasciato dalla cellula endoteliale in seguito a
particolari stimoli, agisce sulle cellule della tonaca
muscolare liscia che si trova immediatamente al di
sotto ed il pi importante vasodilatante (respon-
sabile anche delleetto vasodilatante promosso dal
sistema parasimpatico).
11.1.8 Insulina
Ha azione favorente lipertensione: a livello renale au-
menta il riassorbimento di sodio, aumenta il tono sim-
patico, favorisce la proliferazione cellulare a livello
dei vasi e agisce anche sullo scambio di alcuni cationi
sulla membrana cellulare ( una delle teorie siopato-
genetiche dellipertensione). quindi un ormone pre-
disponente lipertensione, ma essa siologicamente
presente in tutte le persone e non determina pressio-
ne elevata, come mai? Linsulina si comporta diversa-
mente nelle persone normotese e in quelle ipertese: in
una persona normotesa, ha s un eetto favorente il
tono simpatico, ma ha anche un certo eetto vasodi-
latante e quindi nella persona sana non altera la pres-
sione arteriosa. Nel soggetto che sore di obesit o di
ipertensione, invece, lazione simpatica non solo viene
Figura 11.2: Concetto di guadagno
attivata, ma viene anche decisamente esaltata; inoltre
si ha una ridotta vasodilatazione e quindi nel com-
plesso si crea una situazione pro-ipertensiva. Quindi
in questi soggetti evidente unanomala risposta dei
tessuti allinsulina.
Serotonina
Prodotta da neuroni, da cellule endocrine e anche
da piastrine; agisce su tre diversi recettori di cui si
conosce in particolare gli eetti che sono legati al re-
cettore 1 (presente sulle cellule endoteliali e danno
vasodilatazione, probabilmente stimolando lNO) e al
recettore 2 (presente sulle cellule muscolari e danno
vasocotrizione).
Tutti questi meccanismi che abbiamo nora descritto
agiscono in sincronia, e se uno di questi meccanismi
eccede nella sua funzione o comunque esprime una-
nomalia, tutti gli altri meccanismi intervengono per
riportare la situazione alla normalit, ognuno con i
loto tempi: infatti ogni meccanismo ha un certo tem-
po di reazione, raggiunge un picco di attivit dopo un
certo periodo e poi nel tempo riduce la sua azione.
Se per esempio osserviamo il meccanismo del baro-
cettore e del chemocettore, questi sono praticamente
immediati nellentrare in azione a seguito dello sti-
molo, raggiungono un picco dopo alcuni secondi e poi
scemano in pochissimo tempo (minuti/giorni). Se in-
vece prendiamo in considerazione il SRAA, esso ha
caratteristiche intermedie e quindi comincia ad agire
nellarco di pochi minuti, raggiunge un picco dopo
un bel po di minuti e poi scema dopo alcuni giorni.
Allestremo opposto troviamo i meccanismi pi len-
ti, come ad esempio laldosterone che si attiva dopo
alcune ore, raggiunge il picco dopo alcuni giorni e
si mantiene per diversi giorni. Il sistema pi lento e
duraturo, per, quello del rene: si attiva dopo pa-
recchie ore, raggiunge un picco dopo alcuni giorni e si
mantiene a guadagno alto teoricamente allinnito.
Capitolo 11. Ipertensione arteriosa 117
11.1.9 Guadagno
Concetto di guadagno: prendendo un sistema a feed-
back, come pu essere quello del controllo della pres-
sione arteriosa, esso ha una certa ecacia che vado
a quanticare valutando il guadagno di questo siste-
ma. Se la pressione si scosta dai valori normali (de-
niti valori di riferimento, VR), allora intervengono i
meccanismi di compenso che correggono la variazione
(VC).
Se la pressione per riuscita a discostarsi dai valo-
ri normali, vuol dire che il sistema ha commesso un
Errore che pari a VC VR; il guadagno del siste-
ma invece pari a VR/Errore, e questo vuol dire che
pi lerrore piccolo, pi il sistema bravo a rego-
lare correttamente la pressione arteriosa minore
lerrore, maggiore sar il guadagno e migliore sar
lecienza del sistema.
Un rene sano ha teoricamente un guadagno innito,
ovvero in grado di mantenere la pressione arteriosa
entro valori normali per un tempo illimitato.
11.2 Ipertensione arteriosa
molto frequente nella popolazione (colpisce circa
il 33% degli adulti) ed importante perch triplica
il rischio di andare incontro a eventi come ictus, in-
farti, insucienza renale e demenza vascolare. Sono
dannose sia la pressione sistolica che quella diastoli-
ca, ed esiste un parallelismo fra pressione e rischio,
nel senso che pi la pressione elevata, pi alto il
rischio di eventi dannosi.
Un dato preoccupante che fra tutti gli ipertesi, ben
il 40% non sa di avere la pressione alta, e di quel-
li che lo sanno, quelli che vengono curati bene sono
solo 15%: quindi, pur essendo una patologia molto
diusa, curata in maniera adeguata solo in una pic-
colissima percentuale.
Lipertensione pu essere classicata in gradi in base
ai valori della sistolica e della diastolica:
ottimale: 120 - 80
normale: 129 - 84
grado di severit che aumenta via via che au-
mentano i valori della minima e della massima
(grado I o lieve, grado II o moderata, grado III
o grave/severa).
Nel 90% dei casi di ipertensione non si trova una pa-
tologia di base che possa essere rimossa/curata: vie-
ne denita ipertensione essenziale e ha una compo-
nente genetica, una componente ambientale e anche
cause ancora non note. Nel 10-12% dei casi c una
patologia causale:
Malattie dei reni (glomerulonefriti, pielonefriti,
malattie interstiziali, rene policistico, malattie
del rene dovute a diabete ecc.).
Malattie dei vasi renali (stenosi arterie rena-
li arriva poco sangue ossigenato ai reni
aumento di produzione di renina aumento
pressione arteriosa).
Malattie in cui c un eccesso di produzione di
alcuni ormoni (aldosterone o cortisolo in caso
di iperplasia surrenalica).
Coartazione aortica: questi pazienti avranno una
pressione arteriosa elevata a livello degli arti
superiori (al di sopra dellostruzione aortica), e
bassa a livello di quelli inferiori.
Ipertensione endocranica, tumori endocranici.
Gravidanza.
Sostanze esogene (estrogeni, cortisonici, ciclo-
sporina, eccesso di liquirizia).
Policitemia vera, che determina una ipervisco-
sit del sangue.
11.2.1 Ipertensione essenziale
Non avendo trovato delle cause speciche, sono sta-
te avanzate numerose teorie; i meccanismi siopato-
gici sono comunque correlati per un 40% a fattori
genetici-ereditari e per un 30% a fattori ambientali
(stress, et, sesso, dieta ecc).
Sono coinvolti numerosi fattori:
SNS e alterazione recettori adrenergici
Ormoni sodio-ritentivi e fattori vasocostrittori
Decit vasodilatatori (NO, PC, ANP, sostanza
P, adrenomedullina)
Decit sistema kallikreina-chinina
Lesioni microvasi renali
Obesit, diabete, resistenza allinsulina
Inappropriata secrezione di renina e angioten-
sina II
Stress ossidativo
Riassumendo, ci sono dei fattori che tendono a far au-
mentare la pressione: et, insulina, aldosterone, obe-
sit, alcol, rene (se riassorbe sodio in eccesso), cuo-
re (se aumenta la gittata), iperattivazione simpati-
ca, ipertensione monogeniche (dovute ad alterazio-
ne di un solo gene), stress. Ci sono per anche dei
fattori che hanno azione anti-ipertensiva: ANP, an-
giotensina (1-7), sostanza P, adrenomedullina, NO,
bradichina, CGRP (gene della calcitonina, molecole
anti-ipertensivante).
118 Capitolo 11. Ipertensione arteriosa
11.2.2 Teorie patogenetiche
Teoria renale di Guyton
Il rene lunico meccanismo di regolazione presso-
ria a guadagno innito, ovvero il meccanismo di
regolazione di gran lunga pi importante; ne deriva
che vi deve essere un suo difetto perch la pressio-
ne arteriosa aumenti, come un difetto genetico che
determina un riassorbimento eccessivo di sodio de-
terminando aumento della volemia (richiama liquidi)
ma anche aumento della sensibilit dei vasi a fattori
vasocostringenti (endotelina).
Teoria vascolare
Per motivi non meglio specicati, ci sarebbe una mag-
giore suscettibilit delle cellule vascolari a costringer-
si e a diventare ipertroche aumento delle resisten-
za aumento pressione arteriosa.
Teoria cellulare
Questa teoria nata osservando che nellipertensione
vi un aumento del contenuto intracellulare di sodio
e di calcio, mentre vi un calo di potassio.
Sulle membrane delle cellule troviamo: pompa Na
+
/K
+
ATPasi, il cotrasporto di Na
+
/K
+
e un antitrasporto
di Na
+
/Li. Nellipertensione si osserva unalterazio-
ne di uno di questi trasportatori che determina un
aumento del Na
+
intracellulare che verr poi scam-
biato con il Ca
2+
, portando quindi anche un aumen-
to di calcio intracellulare: questo fatto determina un
aumento delle resistenze periferiche in quanto viene
favorita la contrattilit delle cellule vascolari, un au-
mento della gittata perch aumenta la contrattilit
dei miocardiociti e un aumento del tono simpatico
tutti fattori ipertensivanti.
Teoria neurogena
Ci sarebbe una iperattivazione del SNA simpatico
e unalterazione dei riessi (barocettori) aumen-
to della gittata cardiaca e aumento delle resistenze
vascolari periferiche ipertensione.
Teoria cardiogena
Aumento della contrattilit del miocardio aumen-
to gittata cardiaca ipertensione.
Teoria riguardante il SRAA
Vi sono pazienti la cui produzione di renina risulta
sproporzionata rispetto alla pressione che presentano;
per questo motivo le ipertensioni essenziali vengono
anche classicate in:
A renina alta;
A renina normale;
A renina bassa.
Teoria metabolica
La sindrome metabolica raggruppa tutta una serie
di condizioni patologiche accumunate dal fatto che vi
una ridotta sensibilit tissutale allinsulina: obesit,
ipertensione, TG alti, diabete.
Essendo i tessuti non sensibili allinsulina, questulti-
ma sar ad alte concentrazioni in circolo, determinan-
do iperinsulinemia, condizione che ha importanti
conseguenze:
Nel rene aumenta il riassorbimento di Na
+
Stimola il SNA simpatico vasocostrizione
aumento delle resistenze
Stimola la crescita delle cellule vascolari au-
mento delle resistenze
Alterazioni dei canali del trasporto presenti sul-
la membrana.
11.2.3 Teorie genetiche
Alcune rare forme di ipertensione, solitamente anche
resistenti (dicili da contrastare), sono dovute alla
mutazione di un solo gene specico, e per questo mo-
tivo sono chiamate monogeniche; queste forme sono
tutte correlate con un alterato riassorbimento del so-
dio, e alcune volte anche con un alterato livello di
potassio.
Lassunzione di sodio con la dieta e la sua correlazio-
ne con lipertensione sono state molto studiate, tant
che i farmaci di gran lunga pi usati per combatte-
re lipertensione sono i diuretici che permettono una
maggiore escrezione di sodio. Bisogna per ricordare
che il rene ha un guadagno innito, e quindi un rene
sano far sempre in modo che il sodio non determi-
ni ipertensione: anch il sodio possa essere decisivo
nel provocare la pressione alta, necessario che il re-
ne sia ipofunzionante.
Alcuni esempi di queste forme rare di ipertensione
dovute a mutazioni monogeniche:
Sindrome GRA iperaldosteronismo, rimediabile con
i glucocorticoidi. Si viene a creare una fusione
della regione promoter dellenzima aldosterone-
sintetasi con la regione dellenzima 11-beta-idros-
sisteroidodeidrogenasi questo enzima sotto
il controllo dellACTH, e quindi il gene che sin-
tetizza per laldosterone non pi regolato dai
meccanismi normali, ma dallACTH e quindi si
produce di conseguenze molto pi aldosterone.
LACTH subisce un feedback negativo da parte
Capitolo 11. Ipertensione arteriosa 119
del cortisolo e quindi se a questi soggetti vie-
ne dato un glucocorticoide, lACTH viene ab-
bassato e quindi si riduce anche la pressione (
quindi rimediabile con i glucocorticoidi).
Sindrome AME apparente eccesso di mineralcor-
ticoidi. I recettori dellaldosterone potrebbero
essere legati anche dal cortisolo, molecola che
in circolo a livelli decisamente pi alti rispet-
to allaldosterone quindi in teoria il corti-
solo potrebbe generare tutti gli eetti che pro-
voca laldosterone (aumento riassorbimento di
sodio e quindi aumento della pressione). Ci pe-
r, normalmente, non avviene, e questo perch
vicino al recettore per laldosterone c un en-
zima (11-beta-idrossisteroidodeidrogenasi) che
trasforma il cortisolo in cortisone che non pu
legarsi al recettore dei mineralcorticoidi.
Quindi in questa patologia lipertensione non
dovuta a un eccesso di mineralcorticoidi, ma di
cortisolo.
Ipertensione esacerbata dalla gravidanza mutazione
del recettori per i mineralcorticoidi.
Sindrome di Liddle mutazione gene del canale del
sodio ENaC (canale epiteliale del sodio), pre-
sente a livello dei tubuli renali che, in questa
rara malattia, presenta una subunit mutata
che determina una sua attivazione costitutiva,
ovvero non viene mai rimosso dalla sua sede di
azione continua a riassorbire sodio.
Tutte queste forme monogeniche sono rare, riescono a
spiegare solo una piccola percentuale dei casi di iper-
tensione essenziale.
Ora molto pi accreditata la teoria seconda la qua-
le ci sono pi geni che vengono mutati: teoria po-
ligenica. In questo caso c lalterazione di diversi
geni, ognuno dei quali d un suo piccolo contributo
che viene a sua volta inuenzato da altri fattori pro-
pri del soggetto come il sesso, et obesit ecc. I geni
mutati sono prevalentemente quelli legati al SRAA
(mutazione dellangiotensinogeno, dellenzima ACE
ecc).
Capitolo 12
Insucienza renale
Figura 12.1: Struttura di un nefrone.
12.1 Funzioni principali dei reni
Il rene svolge molte funzioni, in particolare mantiene
i volumi intracellulari mediante regolazione di ioni,
regola il pH e ha funzioni depurative mediante escre-
zione nelle urine di prodotti nali del metabolismo
(urea, acido urico) e sostanze estranee. Inoltre secer-
ne ormoni. per questo motivo altamente vascolariz-
zato.
Si distinguono una parte vascolare e una parte tu-
bulare, data dai vari nefroni. La componente vasco-
lare data dallarteria renale che si dirama nei vari
segmenti arteriosi. Questi, una volta irrorato il rene,
drenano nella vena renale. La componente tubulare
composta da nefroni, lunit fondamentale renale che
costituisce prima la pre-urina e poi lurina.
12.1.1 Nefrone
Il nefrone caratterizzato da una componente vasco-
lare, che porta il sangue da ltrare tramite larteriola
aerente. Questa si socca in una matassa di capillari
dentro alla capsula di Bowman, ltrando il sangue e
formando la pre-urina. Il sangue poi deuisce nellar-
teriola eerente, lasciando il nefrone. La componente
tubulare formata dalla capsula del Bowman che ac-
coglie la matassa glomerulare, continuando poi nel
tubulo prossimale, nellansa di Henle discendente e
ascendente, di cui una parte spessa, in seguito tu-
bulo distale e dotto collettore, il quale sfocia a livello
della pelvi renale. Queste porzioni hanno propriet
dierenti riguardo al riassorbimento di acqua e ioni,
cos come rispetto al regolamento ormonale. Intor-
no ai tubuli decorrono i capillari peri-tubulari, im-
portanti per eventuali sostanze riassorbite dalla pre-
urina che vengono rimesse nel circolo ematico.
A contatto con larteriola aerente e il tubulo distale
c la macula densa, che raccoglie informazioni sulla
portata e sulla concentrazioni di sodio, andando ad
inuenzare la secrezione di renina.
I tre processi che avvengono nel nefrone
Una qualunque sostanza pu essere inizialmente l-
trata dai capillari glomerulari, e una volta ltrata
viene immessa nel sistema dei tubuli dove pu es-
sere riassorbita o ulteriormente secreta. La quantit
della sostanza escreta con lurina dipende dalla quan-
tit ltrata F meno la quantit riassorbita R pi la
quantit secreta S (vedi gura 12.2).
F R +S = E (12.1)
Il capillare glomerulare composto da un epitelio fe-
nestrato, che consente il passaggio libero di sostanze
pi piccole di 20 di diametro, mentre limita il pas-
saggio di sostanze pi grandi di 40. Piccole proteine
come lalbumina potrebbero passare ma sono blocca-
te dalla carica elettrica presente sulla membrana di
ltrazione.
Figura 12.2: I tre processi che avvengono nel nefrone.
120
Capitolo 12. Insucienza renale 121
Figura 12.3: Forze coinvolte nella ltrazione glome-
rulare.
12.1.2 Forze coinvolte nella ltrazione
glomerulare
Le varie malattie che possono colpire il rene possono
inuire su qualcuna delle seguenti pressioni. In gura
12.3 in rosa rappresentata la matassa dei capilla-
ri glomerulari, circondata dalla capsula del Bowman.
Nei capillari presente una pressione idrostatica che
tende a forzare la ltrazione P
CG
, mentre nello spa-
zio del Bowman presente una pressione idrostatica
che si oppone alla ltrazione P
SB
. Ogni volta che lun-
go il sistema tubulare c un ostacolo (es. un calco-
lo) la pressione idrostatica nello spazio del Bowman
aumenta, bloccando la ltrazione. Interviene anche
la pressione oncotica dentro ai capillari glomerulari

CG
, che si oppone alla ltrazione, e una pressione
oncotica nello spazio del Bowman
SB
, che favori-
sce la ltrazione ma solitamente nulla. La pressione
netta di ltrazione quindi data da:
P
UF
= P
CG
P
SB

CG
(12.2)
Il usso di liquido ltrato, detto velocit di ltra-
zione glomerulare VFG, dipende quindi da queste
pressioni.
12.1.3 Clearance renale
Quando in un soggetto si vuole determinare la ca-
pacit di funzionamento renale si pu operare una
raccolta delle urine nelle 24 ore e misurare lelimi-
nazione della creatinina, sostanza che viene ltrata
liberamente ma non viene n riassorbita n secreta.
Per clearance si intende la quantit di sangue che vie-
ne pulito da una certa sostanza nellunit di tempo
ed espressa in ml/min. Si ottiene dallequazione:
X
escreto
=
X
urine
flusso urinario
X
plasma
(12.3)
12.1.4 Regolazione della VFG
La velocit di ltrazione glomerulare regolata dal-
le pressioni idrostatiche ed oncotiche. Il rene cerca
di mantenere ssa la VFG mediante autoregolazione,
ovvero cambiando il tono dellarteriola aerente ed
eerente. In questo modo il rene mantiene stabile la
VFG per un certo range di pressione arteriosa media,
circa da 80 a 170 mmHg. Per pressioni troppo basse
o troppo alte perde questa capacit di autoregolazio-
ne. In gura 12.4 visibile come contraendo larte-
riola aerente allora aumenta la resistenza e quindi
diminuisce il usso ematico al glomerulo, e quindi si
abbassa la VFG. La contrazione stimolata da un se-
gnale proveniente dalle cellule juxtaglomerulari della
macula densa, sensibili allaumentata portata emati-
ca.
Un altro modo che ha il rene di mantenere costante
la VFG chiamato feedback tubulo-glomerulare.
Se aumenta la VFG a causa di un aumento della
pressione idrostatica nei capillari allora aumenta il
usso nel tubulo e viene percepito dalle cellule della
macula densa. Le cellule liberano sostanze che agi-
scono sul tono dellarteriola aerente, aumentando la
resistenza e quindi diminuendo la VFG.
12.1.5 Importanza del riassorbimento
Giornalmente i reni ltrano circa 180 litri di acqua al
giorno, cos come una forte quantit di altre sostanze,
quali aminoacidi, glucosio, urea e sodio. Il riassorbi-
mento delle sostanze visibile in tabella 12.1.
Il sistema tubulare strutturato in segmenti diversi
come permeabilit allacqua e capacit di riassorbi-
mento. Il tubulo prossimale riassorbe circa il 70% del
sodio, dellacqua e del bicarbonato. In questa sezione
lacqua segue passivamente il sodio e quindi alla -
ne del tubulo prossimale losmolarit della pre-urina
uguale allosmolarit del plasma e la pre-urina si
Figura 12.4: Autoregolazione renale.
122 Capitolo 12. Insucienza renale
Tabella 12.1: Riassorbimento delle sostanze
Sostanza Carico ltrato Quantit escreta % Riassorbita tipica
Acqua 180 litri 0.5-24 litri 99
Na
+
630 grammi 3.2 grammi 99.5
Glucosio 180 grammi 0 grammi 100
Urea 54 grammi 30 grammi 44
presenta iso-osmotica. In questa sezione il riassorbi-
mento dellacqua quindi costitutivo, cos come nel
tratto sottile dellansa di Henle e nel tubulo distale. Il
riassorbimento dellacqua invece regolato nel dotto
collettore.
12.1.6 Meccanismi di riassorbimento
Tubulo prossimale
I quadrati in gura 12.5 rappresentano le cellule del-
lepitelio tubulare prossimale, unite tramite tight junc-
tion. Eventuali sostanze possono passare dal lume (in
celeste) nella cellula per via trans-cellulare o per via
inter-cellulare. Tra la cellula e il lume presente la
membrana luminale, mentre nellaltro estremo la cel-
lula in contatto con una parte di interstizio e con il
capillare peri-tubulare, in cui la membrana si deni-
Figura 12.5: Riassorbimento nel tubulo contorno
prossimale.
Figura 12.6: Riassorbimento nel tratto ascendente
spesso dellansa di Henle.
sce basolaterale. Il riassorbimento del sodio richiede
energia e in particolare una pompa Na
+
/K
+
ATPasi
sulla membrana basolaterale che assorbe il sodio dal
tubulo e lo immette nel sangue, scambiandolo con il
potassio. Il gradiente di sodio permette a questo io-
ne di passare attraverso la barriera luminale grazie
a una diusione facilitata. Alcune sostanze per es-
sere assorbite sfruttano il trasporto del sodio, come
ad esempio il glucosio, aminoacidi e lattati. Inoltre
a questo livello, sulla membrana luminale, presente
un antiporto Na
+
/H
+
che immette protoni dentro
al tubulo. Questo serve al rene per la regolazione del
pH e per rigenerare bicarbonato.
Tratto ascendente spesso
Questa parte impermeabile allacqua e riassorbe cir-
ca il 25% del sodio ltrato. Il trasporto avviene come
visibile in gura 12.6, con in celeste le cellule del-
lansa, in giallo il lume tubulare e in rosa il liquido
interstiziale. Anche in questo caso lenergia viene da-
ta da una pompa Na
+
/K
+
ATPasi sulla membrana
basolaterale, ma in questo caso sulla barriera lumi-
nale presente un co-trasportatore Na
+
/K
+
/2Cl

.
Nel primo tratto prossimale infatti il cloro non viene
riassorbito se non in minima parte, e questa porzione
del tubulo consente il suo riassorbimento.
Lacqua non viene riassorbita a causa della imper-
meabilit del nefrone, e quindi alla ne di questo trat-
to la pre-urina sar ipo-osmolare rispetto al plasma.
Figura 12.7: Dotto collettore e aldosterone.
Capitolo 12. Insucienza renale 123
Figura 12.8: Dotto collettore e ADH.
Dotto collettore
Lacqua viene riassorbita sotto la spinta regolatoria
dellormone ADH. A questo livello importante an-
che la spinta data dallaldosterone, visibile in gura
12.7. In questa gura si vede come allinterno della
cellula del dotto collettore vi siano dei recettori per
laldosterone che inducono la sintesi di nuovi cana-
li per la barriera luminale e nuove pompe ATPasiche
per la membrana basolaterale. Laldosterone promuo-
ve il riassorbimento del sodio a spese di una secrezio-
ne di potassio nelle urine. Quando laldosterone viene
secreto quantit eccessive spesso presente una con-
dizione di ipokaliemia.
Il riassorbimento dellacqua dipende dallADH che si
lega ad un recettore sulla membrana basolaterale, co-
me visibile in gura 12.8. Si formano cos delle vesci-
cole intracellulari che incorporano delle acquaporine
e migrano verso la membrana luminale, esponendo
Figura 12.9: Secrezione di ADH in base allosmolari-
t.
questi canali. Questo meccanismo viene incentivato
da un maggior livello di ADH, un piccolo peptide
sintetizzato a livello ipotalamico dal nucleo sopraot-
tico e dal nucleo paraventricolare, stimolati da che-
mocettori e osmocettori presenti a livello sistemico.
Lormone viene immagazzinato nelliposi posterio-
re e viene rilasciando con modalit visibile in gura
12.9. In ascissa visibile losmolarit del plasma e in
ordinata il livello di ADH ematico. Quando losmola-
rit supera un certo valore si ha un brusco incremento
dei livelli di ADH, in modo da abbassare losmolari-
t. In gura 12.10 invece visibile il rapporto con la
pressione e si vede come quando la pressione si abbas-
sa allora si una un busco incremento della secrezione
di ADH, che andr ad aumentare la volemia.
12.1.7 Lequilibrio acido-base
Il mantenimento del valore siologico di 7.4 del pH
del LEC importante per la funzione proteica. La
concentrazione di protoni in circolo determina la ca-
rica elettrica su i gruppi amminici e carbossilici delle
proteine e di conseguenza la loro conformazione se-
condaria e terziaria. Il nostro corpo produce quoti-
dianamente acidi e basi, a causa dal metabolismo di
alcuni aminoacidi, con uno squilibrio a favore degli
acidi. Gli acidi in eccesso vengono tamponati in mo-
do diverso, quando questi sono volatili dal polmone
e quando sono non volatili dal rene.
Il meccanismo respiratorio molto rapido e si basa
sul fatto che lo ione bicarbonato genera acido carbo-
nico legandosi ai protoni e questo viene poi scisso in
acqua e anidride carbonica dallanidrasi carbonica, e
quindi viene eliminato tramite respirazione. Il mecca-
nismo del bicarbonato operato dal rene invece pi
lento.
Figura 12.10: Secrezione di ADH in base alla
pressione.
124 Capitolo 12. Insucienza renale
Riassorbimento parziale o totale di HCO

3
I bicarbonati vengono ltrati liberamente ma poi in
seguito sono riassorbiti quasi completamente. A li-
vello prossimale, come visibile in gura 12.11, viene
operato il riassorbimento. Il glomerulo immette nel
lume del tubulo ione bicarbonato e sodio. In con-
temporanea sulla membrana basolaterale presente
un co-trasportatore sodio-bicarbonato che li immette
nel sangue. Il bicarbonato ltrato si lega con un pro-
tone formando acqua e anidride carbonica e, allin-
terno della cellula, incontra lanidrasi carbonica che
lo scinde in acido carbonico e un protone. Il sodio
viene riassorbito tramite co-trasporto con un proto-
ne. Questo equilibrio funziona entro un determinato
range, oltre il quale interviene un sistema che vede
un coinvolgimento osseo.
Ione ammonio
Nel funzionamento del sistema tampone dato dal-
lammonio interviene anche lansa di Henle e il dotto
collettore. Tutto parte a livello del tubulo prossimale
dove la glutammina forma ammoniaca che, dentro la
cellula, si lega con un protone che deriva dalla scis-
sione di un acido carbonico. Lo ione ammonio che
si forma diusibile, passa nel lume grazie ad un
anti-trasporto con il sodio. In contemporanea nella
cellula si formato uno ione bicarbonato che viene
rimesso in circolo insieme al sodio. Lammonio in se-
guito viene riassorbito nelle cellule dellansa di Henle
e secreto nuovamente nel dotto collettore, quindi de-
nitivamente escreto con le urine. Si elimina quindi
un protone con le urine e si riassorbe uno ione bicar-
bonato.
Quando nella disfunzione renale grave il rene non rie-
sce pi a regolare il pH, lorganismo va incontro al-
lacidosi metabolica e vi sar un richiamo di tamponi
dallosso contribuendo allosteodistroa. Sar neces-
sario intervenire dando al paziente bicarbonato.
12.1.8 Fattori che regolano la ltra-
zione
La quantit di una sostanza ltrata inuenzata dal-
le pressioni presenti, ma anche dal coeciente di per-
meabilit dei capillari e dalla supercie di scambio.
Lequazione data dalla legge di Starling:
F = P
c
S (P ) (12.4)
con
P = (P
CG
P
SB
) (
CG

SB
) (12.5)
Vari aspetti possono inuenzare questi componenti:
P
c
diminuisce per patologie dei glomeruli
S diminuisce per patologie dei glomeruli
P
CG
aumenta per un aumento della pressione siste-
mica, una diminuzione del tono dellarteriola
aerente o un aumento del tono dellarteriola
eerente
P
SB
aumenta per ostruzione nelle vie urinarie

CG
diminuisce in seguito ad una riduzione dellal-
bumina
Figura 12.11: Riassorbimento di HCO
+
3
Capitolo 12. Insucienza renale 125
12.2 IRA - Insucienza renale
acuta
Si parla di insucienza renale acuta in caso di rapido
deterioramento della funzione renale e quindi inca-
pacit del rene a mantenere lomeostasi dei uidi, il
bilancio degli elettroliti e lequilibrio acido-base. Per
rapido di intende qualche settimana.
Questa patologia si osserva con una certa frequen-
za nei pazienti ricoverati, dove possono esserci deter-
minate patologie o farmaci a inuenzare la funzione
renale, e ha un alto grado di mortalit sebbene sia
reversibile.
classicabile in:
pre-renale, con causa precedente allarrivo del
sangue al glomerulo, la pi frequente
renale o organica
post-renale o ostruttiva
12.2.1 IRA pre-renale
Diminuisce in modo critico la perfusione dei glomeruli
e quindi la pressione di ltrazione. Le cause possono
essere:
perdita di volume extracellulare, dovuta a per-
dita eettiva di volume ematico in seguito ad
emorragie, ustioni estese, diarrea, vomito, diu-
retici o glicosuria da diabete. Pu essere dovu-
ta anche a un sequestro di liquidi extracellulari
in altri distretti (nel cos detto terzo spazio)
dovuto a pancreatite o peritonite.
riduzione della gittata cardiaca, a causa di in-
farto acuto del miocardio, tamponamento car-
diaco o scompenso cardiaco grave.
marcata vasodilatazione periferica, dovuta a shock
analattico o farmaci vasodilatanti
marcata vasocostrizione renale, a causa di una
sindrome epatorenale o sepsi
farmaci, come FANS che causano calo della sin-
tesi di PGE2
1
o ACE-inibitori che causano un
calo del tono dellarteriola aerente, soprattut-
to in condizioni predisponenti (es. ipovolemia)
occlusione delle arterie renali, per tromboem-
bolia o aneurismi dissecanti
1
In condizioni normali, la prostaglandina E2 (PGE2), pro-
dotta dal rene stesso, agendo sui piccoli vasi regola il usso di
sangue. La sintesi della PGE2, come per tutte le prostaglan-
dine, dipende dallenzima cicloossigenasi (COX). Laspirina e
gli altri FANS sono inibitori della COX. Nel rene, linibizio-
ne di questo enzima determina una riduzione della produzio-
ne di PGE2, provocando una riduzione del usso di sangue
nellorgano.
In tutti questi casi si osserva un calo della pressione
nelle arterie renali. Siccome nella maggior parte di
questi casi si vede essere la volemia la causa scate-
nante, normalmente lorganismo interviene mediante
SNA, SRAA e ADH. In questo modo si ha una va-
socostrizione splancnica e muscolo-cutanea, per sal-
vaguardare il usso agli organi nobili. Cala quindi il
usso di sangue che arriva ai reni, ma intervengono
dei secondi meccanismi di compenso, come lautore-
golazione renale e la produzione di PGE2-PGI2, NO
e angiotensina II che vasocostringe entrambe le arte-
rie ma principalmente quella eerente.
Grazie a questi meccanismi compensatori si riesce a
mantenere un ltrato adeguato nonostante la dimi-
nuzione del usso ematico renale. Vi sono per delle
condizioni predisponenti allinsucienza renale acu-
ta, come in caso di paziente anziano e a causa di
angiosclerosi dovuta a ipertensione e diabete mellito,
FANS e ACE-inibitori.
12.2.2 IRA intrinseca renale
In questo caso la patologia dovuta ad una modica
nella struttura dei nefroni. Le cause possono essere:
NTA nefrosi tubulare acuta
malattia dei grossi vasi renali
malattie dei piccoli vasi renali, come nella scle-
rodermia e nellipertensione maligna, in com-
plicanze della gravidanza o vasculiti
glomerulonefriti, che possono essere primitive
(che hanno una base immunologica) e seconda-
rie ad altre patologie
nefriti interstiziali, dovute a reazioni allergiche
a farmaci, a infezioni batteriche o virali, a inl-
trato tumorale o idiopatiche
precipitati intra-tubulari, ad esempio le protei-
ne prodotte dal mieloma, lacido urico o ossa-
lato prodotti dal metabolismo
rigetto
NTA - Necrosi Tubulare Acuta
Questa patologia caratterizzata dalla distruzione
delle cellule tubulari. Viene distinta in ischemica o
tossica in base alla causa.
Ischemica pi frequente e tende a colpire pazienti
sottoposti a interventi chirurgici, grossi traumi,
patologie particolari o gravidanza. dovuta al-
le stesse cause della IRA pre-renale, con la dif-
ferenza che se la causa che determina un calo di
perfusione al rene viene rimossa, allora il rene
pu tornare a funzionare, mentre se la causa
126 Capitolo 12. Insucienza renale
Figura 12.12: NTA, meccanismo del danno da ischemia.
protratta si arriva alla necrosi delle cellule tu-
bulari.
Da un punto di vista siopatologico si ha un
danno tubulare e un danno ischemico. Allinter-
no dei tubuli si accumulano pezzi di membrana
e possono causare ostruzione del lume e quin-
di aumento della pressione intra-tubulare con
retrodifussione della pre-urina. In questo mo-
do diminuisce la pressione di ltrazione. Il dan-
no ischemico in parallelo determina lattivazio-
ne del feedback tubulo-glomerulare, causando
una diminuzione della pressione idrostatica. In
seguito ad ischemia la deplezione di ATP causa
danno cellulare e quindi produzione di citochi-
ne chemotattiche con conseguente richiamo di
leucociti e quindi ostruzione del microcircolo.
La deplezione di ATP causa anche lattivazio-
ne di proteasi e fosfolipasi, che causano danno
ossidativo ai tubuli nella fase di riperfusione.
Lischemia inoltre va a danneggiare lendote-
lio dei capillari, provocando una vasocostrizione
dei capillari peritubulari (vedi gura 12.12).
Tossica dovuta a delle sostanze tossiche che si
accumulano ad alta concentrazione nei tubuli.
Spesso sono dei farmaci di vario tipo, come an-
tibiotici, antiblastici, analgesici, anestetici, ma
possono anche essere sostanze di contatto acci-
dentale, come veleni o metalli. Queste vengono
ltrate e arrivano dentro ai tubuli, accumulan-
dosi e facendo danno, spesso anche a causa del-
la concomitanza di pi agenti tossici. CAusano
danno di membrana, rilascio di enzimi litici dai
lisosomi, disfunzione dei mitocondri e necrosi
delle cellule tubulari. Si instaura una inibizio-
ne dellenzima PLA2 e quindi una diminuzio-
ne nella produzione di prostaglandine. I detriti
cellulari causano ostruzione dei tubuli e quin-
di retrodiusione della pre-urina, causando nel
complesso una diminuzione della velocit di l-
trazione glomerulare.
Questi agenti tossici agiscono con tossicit di-
retta, ma ci sono anche altri 2 possibili mecca-
nismi:
arteriolopatia obliterante, vasocostrizione
a causa di mezzi di contrasto, utilizzati
per strumenti di diagnosi quali radiologia,
TAC, oppure ad esempio a causa di ci-
closporina A, utilizzata come terapia anti-
rigetto. Queste sostanze non causano dan-
no diretto ma causano uno squilibrio di
produzione tra vasodilatanti e vasocostrin-
genti, producendo una vasocostrizione.
Capitolo 12. Insucienza renale 127
precipitati intratubulari, sono sostanze che
possono accumularsi nei tubuli, come parti
di Ig prodotte nel mieloma multiplo det-
te paraproteine, ma possono accumularsi
anche altre sostanze come cristalli di aci-
do urico causando nefropatia uratica, Hb,
mioglobina
Quando il danno ischemico la necrosi si presenta
irregolare, mentre quando il danno dovuto a cause
tossiche allora la necrosi diusa e uniforme. In gene-
rale si osserva necrosi dei tubuli con epitelio scompa-
ginato, epitelio in via di rigenerazione, cilindri intra-
tubulari, edema nellinterstizio con inltrato inam-
matorio, tubuli collassati e dilatati.
Se il danno riguarda la componente glomerulare o va-
scolare allora il riassorbimento tubulare conservato
e quindi si avr oliguria o anuria, mentre se il danno
a livello del tubulo interstiziale si ha una diminu-
zione del riassorbimento tubulare e quindi la diuresi
conservata avendo di base anche un ltrato ridotto.
Da un punto di vista clinico la NTA distinguibile
in 3 periodi:
1. fase iniziale (10-14 giorni) in cui il paziente non
ha disturbi, non si accorge di star sviluppando
una NTA se non in quei casi in cui diminuisce la
diuresi. Questa prima fase individuabile uni-
camente tramite esami del sangue a causa della
mancanza di sintomi.
2. fase di mantenimento (settimane, la fase cli-
nica) caratterizzata dalla presenza di sintomi,
poich il malfunzionamento renale causa una ri-
tenzione di acqua e quindi un sovraccarico idri-
co, cos come unaccumulo di sostanze nel san-
gue. Sintomi tipici sono a livello gastrointesti-
nale (nausea, calo dellappetito, vomito, dolore
addominale), a livello cardiovascolare a causa
dellaumento della volemia, quadro molto gra-
ve che pu comportare uno scompenso cardiaco
ed edema polmonare acuto, sempre accompa-
gnato da ipertensione. Laccumulo del potassio
rappresenta un grosso pericolo, a causa delle
potenziali aritmie che pu subire il paziente.
Si pu anche generare una anemia per diversi
fattori, come la diluizione data dallaccumulo
idrico e per la ridotta sopravvivenza dei globuli
rossi a causa dellaccumulo di sostanze tossiche.
Le complicanze forse pi frequenti sono le infe-
zioni, che rappresentano anche la causa princi-
pale di morte. Se lIRA particolarmente grave
le scorie possono compromettere anche il fun-
zionamento del SNC e dare disorientamento e
confusione mentale. In laboratorio sar anche
possibile identicare una acidosi metabolica a
causa del calo di bicarbonati, una iperuricemia,
una iperfosforemia e ipocalcemia, forse a causa
dellinstaraursi di una resistenza del PTH.
3. fase di recupero (giorni - 1 mese), in cui il rene
cerca di recuperare dopo la rimozione della-
gente causale. In questa fase non raro avere
una poliuria a causa della ricostituzione del si-
stema tubulare renale che riesce a smaltire la
precedente ritenzione idrica. Si nota un miglio-
ramento dei sintomi e un miglioramento degli
esami di laboratorio. A questo punto vi sono
diverse possibili evoluzioni, ovvero un pieno re-
cupero, un residuo difetto permanente oppure
un rischio di danno da riperfusione a causa dei
radicali dellossigeno.
12.2.3 IRA post-renale o ostruttiva
una forma abbastanza rara, inferiore al 5% di tutte
le forme di IRA. Se si riesce a rimuovere lostacolo
rapidamente reversibile. Le cause sono ostruttive e
possono essere a livello di:
uretra, a causa di stenosi congenite o acquisite
a causa di brosi
vescica, a causa di coaguli di sangue, calcoli,
necrosi della papilla
2
, farmaci anticolinergici,
ipertroa prostatica
ureteri, ma deve essere bilaterale per sviluppare
una sintomatologia apprezzabile, spesso a causa
di coaguli, calcoli, compressioni.
Lostacolo al usso dellurina causa una stasi e quindi
una distensione degli ureteri e dei calici, causando
idronefrosi. Laumento della pressione idrostatica
dello spazio di Bowman ostacola la ltrazione, ma
sono presenti anche dei problemi al microcircolo, con
una iniziale vasodilatazione intrarenale a causa delle
PG e una successiva vasocostrizione intrarenale con
calo del ltrato a causa di TXA2 e angiotensina II.
12.2.4 Complicanze IRA
Le complicanze sono quelle gi viste per i sintomi
in caso di IRA, in particolare espansione LEC, com-
plicanze cardiache, iperkaliemia, acidosi metabolica,
iperfosfatemia.
LIRA aggravata da un certo tasso di mortalit,
soprattutto in pazienti politraumatizzati o sottopo-
sti a grossi interventi chirurgici. La mortalit circa
del 50% (15% casi ostetrici, 30% cause tossiche, 55%
chirurgia o traumi). Tra quelli che sopravvivono il
50% avr difetti funzionali permanenti, mentre circa
il 10% dovr sottostare a dialisi.
2
La papilla renale pu distaccarsi dal rene e andare ad
ostruire la vescica, pu capitare in caso di diabete.
128 Capitolo 12. Insucienza renale
12.3 IRC - Insucienza renale
cronica
una condizione molto frequente ed dovuta ad una
perdita progressiva e irreversibile della funzione rena-
le, causata da una noxa renale ad azione protratta,
che si manifesta con una alterazione progressiva della
regolazione dellequilibrio idro-elettrolitico, che pu
esitare in uremia o IR terminale.
Anche in questo caso presente un aggravamento
temporale misurabile tramite clearance:
IR compensata o lieve, in cui il paziente sta be-
ne e non ha sintomi, quando la clearance della
creatinina pari a 60 ml/min, che corrispon-
de ad una perdita del 50% circa della massa
nefronica.
IR concalamata, avanzata e spesso sistemati-
ca, con clearance inferiore a 30 ml/min, che
corrisponde a circa 25% della massa nefronica
funzionale
IR terminale o sindrome uremica, con clearance
pari a 5-10 ml/min e massa nefronica inferiore
al 5%
12.3.1 Cause
Le cause sono multiple e sono principalmente il dia-
bete mellito di tipo 1 e 2 e lipertensione arteriosa.
Queste due patologie causano un danno progressivo
cronico delle arteriole soprattutto a livello renale (ne-
froangiosclerosi). Altre cause pi rare possono esse-
re glomerulonefriti immunomediate o secondarie, ma-
lattie tubulo-interstiziali (come tubulopatia ipokalie-
mica o ipercalcemica, esposizione cronica a sostanze
tossiche), infezioni croniche come la pielonefrite cro-
nica e il reusso vescico-ureterale
3
, malattie dei vasi
come vasculiti o stenosi delle arterie renali, malattie
ereditarie come il rene policistico, malattie ostruttive
con idronefrosi o rigetto di rene trapiantato.
12.3.2 Fisiopatologia
Tutte le cause viste vanno ad inuire nella ltrazione
glomerulare, modicando o la supercie ltrante, o
le pressioni idrostatiche o oncotiche.
La patologia tende a mandare in necrosi una certa
quota di nefroni, che vengono persi. Nei primi anni
questa perdita viene compensata dai nefroni soprav-
vissuti, che verranno sottoposti ad un surplus lavora-
tivo. In questa fase di adattamento renale si potran-
no osservare dei nefroni ipertroci con altri nefroni in
necrosi. Durante questa fase compensata il compenso
3
Molto comune nel bambino a cause congenite, che pu
causare una proliferazione batterica a livello renale.
Figura 12.13: Come le sostanze rispondono al calo
progressivo del FG.
dei nefroni residui limita il calo di velocit di ltrazio-
ne glomerulare, ma questo danneggia ulteriormente
i nefroni scompensati, causando glomerulosclero-
si focale-segmentale (certi nefroni pi che altri e
certe parti del nefrone pi di altre parti). I neuroni
sottoposti a surplus lavorativo non potranno sotto-
stare a queste condizioni a lungo e nel lungo periodo
andranno in necrosi, causando una perdita progressi-
va di funzionalit renale e quindi sindrome uremica.
Un paziente con IRC, una volta eettuata la diagno-
si, va seguito nel tempo e vanno tutelati i nefroni
compensatori tramite controllo della pressione bassa
e continue misurazioni della creatinina.
Le varie sostanze del nostro corpo non sorono allo
stesso modo della IRC, ed infatti possibile suddivi-
dere la risposta delle sostanze al calo progressivo del
ltrato glomerulare in 3 diversi gruppi, come visibile
in gura 12.13. In ordinata visibile la concnetrazio-
ne celle sostanze, mentre nelle ascisse la velocit di
ltrazione glomerulare. La curva A indica sostanze
eliminate prevalentemente per ltrazione glomerula-
re, come creatinina e urea, e si vede come queste ri-
sentano in maniera importante di un calo della GFR
oltre un certo valore. Altre sostanze, come il potassio,
i fosfati, lacido urico e i protoni, vengono eliminate
anche per via tubulare e sono rappresentate in curva
B. Per queste si osserva un incremento modico an-
che in caso di IRC terminale. Altre sostanze, come il
cloruro di sodio, sono oggetto di un grande adatta-
mento tubulare e non risentono del IRC, come visibile
Capitolo 12. Insucienza renale 129
in curva C.
Mantenimento del bilancio del sodio e dellac-
qua
In seguito allaumento dellescrezione di sodio inter-
vengono dei meccanismi peritubulari, che soriranno
anchessi di un aumento della pressione idrostatica,
andando a favorire lescrezione del sodio. Dai tubuli
vengono secreti acidi organici che aiutano lescrezio-
ne del sodio. Anche il carico di urea ai tubuli causa
una diuresi osmotica, favorendo lescrezione del so-
dio. Questo permette ai reni di mantenere un bilan-
cio del sodio e dellacqua no a certi livelli di disfun-
zione renale, superati i quali non sar pi possibile
un compenso, causando aumento del precarico e del
postcarico con tutte le sequenze patologiche che ne
conseguono.
12.3.3 Urine
Possono esserci due diverse situazioni, poich il rene
pu sia diluire che concentrare le urine. Quindi in ba-
se a quale sia la parte lesionata a livello renale, sar
possibile avere urine concentrate (ricche di sodio e po-
vere di acqua) o al contrario urine diluite, rispettiva-
mente ipostenuria e isostenuria. A queste condizioni
si accompagnano delle alterazioni ematiche relative
al sodio.
12.3.4 Mantenimento del bilancio del
potassio
I tubuli diventano pi bravi a secernere potassio den-
tro al lume e, a causa delleetto osmotico a causa
dellaumento di urea, aumenta anche lescrezione di
potassio. In caso di IRC si rileva un aumento dei li-
velli di aldosterone, tanto che si parla di iperaldo-
steronismo secondario. Laldosterone solitamente fa
riassorbire il sodio in scambio con il potassio, contri-
buendo alla secrezione dello stesso.
Questi meccanismi per non possono perdurare a lun-
go e nel caso di IRC si pu giungere a squilibri relativi
al potassio.
12.3.5 Equilibrio acido-base
Si visto come il rene, tramite bicarbonato e ione
ammonio, possa intervenire nella regolazione del pH
a lungo termine. Perdendo la funzione renale si perde
anche la sua capacit tamponante, e si rende quin-
di necessario il reclutamento di altri tamponi, pro-
venienti dallosso. Questo comporta in una fase ter-
minale del IRC unalterazione della struttura ossea,
causando osteodistroa renale.
12.3.6 Bilancio calcio-fosforo
Fisiologicamente 80-90% del fosforo ltrato viene rias-
sorbito a livello del tubulo prossimale. In caso di di-
sfunzione renale si ha ritenzione di fosfati, per GFR
inferiore a 25 ml/min, quindi iperfosfatemia. Questa
viene velocemente corretta mediante legame con il
calcio a formare dei composti che vanno a depositarsi
nellosso. Questo per fa si che si abbia una transito-
ria ipocalcemia che il nostro organismo cerca subito
di correggere tramite secrezione di PTH, il quale in-
duce un aumento del riassorbimento del calcio dal
rene e dallosso e fa diminuire il riassorbimento di fo-
sforo dai reni, causando un aumento della fosfaturia.
Questo genera un circolo vizioso, dove per IRC si ha
un aumento sostanziale di PTH prodotto, il quale de-
ve anche venire catabolizzato a livello renale e in caso
di disfunzione permane per pi tempo in circolo.
La vitamina D viene elaborata a tappe nellorgani-
smo, tra cui anche nel rene. Un rene malfunzionante
meno eciente nel formare vitamina D e questo
contribuisce allipocalcemia.
Tutto questo va ad aggiungersi al danno osseo cau-
sato anche dallo squilibrio nel sistema tampone, peg-
giorando losteodistroa.
12.3.7 Conseguenze della ritenzione di
tossine uremiche
Si ha una ritenzione di prodotti del metabolismo del-
le proteine, di ormoni polipeptidici e altre tossine,
che potranno andare ad avere eetti anche a livello
del SNC. Il mancato catabolismo di insulina e glu-
cagone da parte del rene pu comportare una man-
cata omeostasi della glicemia, cos come il mancato
catabolismo di altri ormoni (PTH, LH, PRL) pu
comportare ulteriori conseguenze.
12.3.8 Manifestazioni cliniche
Ricalcano quelle del IRA, e sono visibili in gura
12.14.
130 Capitolo 12. Insucienza renale
Figura 12.14: Conseguenze cliniche dellinsucienza renale cronica.

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