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Trombosi

Trombo bianco

Trombo rosso

Trombosi
Trombo Piastrinico (trombo bianco)
Trombosi arteriosa Patologie ischemiche

Cuore - infarto, angina


Circolo cerebrale - Ictus, TIA
Arti - occlusione arterie periferiche
Occhio - occlusione arteria centrale della retina

Malattia Trombo-embolica (trombo rosso)


Trombosi Venosa
DVT, Embolia polmonare

Ischemica, Stroke, infarto intestinale


Formazione intracardiaca, distacco placche
arteriose

Analisi
Trombosi
Trombosi: emostasi patologica sia
primaria che secondaria

Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
Evento
Monitoraggio terapia

Aterosclerosi
CUORE
ANGINA

INFARTO

SNC
ISCHEMIA CEREBRALE ICTUS

PERIFERIA
CLAUDICATIO INTERMITTENS

GANGRENA

RENE STENOSI
ARTERIA RENALE

(IPERTENSIONE)

INTESTINO
ISCHEMIA MESENTERICA
INFARTO INTESTINALE

Trombosi Piastrinica o Embolica


Anticoagulanti generalmente non servono nella prevenzione
primaria della trombosi arteriosa
Fibrinolitici sono importanti nella riperfusione post-infartuale e
riducono le aree di infarto
Anticoagulanti sono fondamentali per la prevenzione della
trombosi venosa
Antiaggreganti sono importanti nella prevenzione primaria e
secondaria della trombosi arteriosa
Antiaggreganti non servono nella prevenzione della trombosi
venosa

Fattori di rischio
(Trombosi arteriosa)
Et e sesso
Familiarit
Fumo di sigaretta
Stile di vita
Ipertensione arteriosa
Dislipidemie
Diabete
Obesit
Alti livelli plasmatici di fi brinogeno e Fattore VII

Monitoraggio laboratoristico del paziente iperteso


Cretininemia
Azotemia
Uricemia
Elettroliti (Na+, K+)

Monitoraggio strumentale del paziente iperteso


Pressione Arteriosa (OMS <140/85 mmHg limite max)
ECG
Holter pressorio delle 24 ore
Fondo dellocchio

Cause acquisite di dislipidemia


Cause
secondarie

LDL

Lieve
VLDL

Tg e

Basso HDL

Elevato

Tg

Dieta

Grassi saturi,
anoressia

Aumento peso,
alcol

Zuccheri,
dieta

Alcol + difetto
gestrogenenetico

Farmaci

Diuretici,
ciclosporina,
glucocorticoidi,ros
iglitazone, acidi
grassi omega-3,
amiodarone,
sirolimus

Acido retinoico,
beta-bloccanti,
estrogeni,
glucocorticoidi,ini
bitori delle
proteasi,sirolimus

Steroidi
anabolici,
progestinici,
beta bloccanti,
sigarette

Glucocorticoidi, +
difetto genetico

Patologie
metaboliche

Ipotiroidismo,
gravidanza, DT2

Obesit ,
gravidanza, DT2

Obesit, DT2,

DT2,
ipotiroidismo+
difetto genetico

Patologie

Sindrome
nefrosica,
ostruzione biliare

Insufficienza
renale cronica,
sindrome
nefrosica

Insufficienza
renale cronica

LES, linfoma

Dislipidemie piu frequenti


alterazione in eccesso
CT 200 mg/dl
HDL-C < 40 se M
< 50 se F
LDL-C in base al rischio
TG 150 mg/dl

Laboratorio nella diagnosi


I livello: dosaggio CT, HDL-C, TG, LDLC calcolato o dosato e dosaggio analiti per
escludere forme secondarie

II livello: ultracentrifuga, elettroforesi,


dosaggio apolipoproteine, genetica
molecolare, funzioni enzimi

Laboratorio I livello:
Profilo Lipidico
Digiuno per 12 ore prima del test
(Non-digiuno = TG)
Posizione seduta per 5 minuti
Plasma EDTA o siero
-Attenzione a:
Recente calo ponderale
Gravidanza
Malattie infettive o acute
Traumi recenti
Cambiamento nella dieta

Profilo Lipidico
Misurazione diretta di Colesterolo
tot.(TC), HDL colesterolo, e
Trigliceridi (TG)
Concentrazione di LDL stimata
mediante il metodo di Friedwald
LDL = TC - HDL - (TG/5)
Non valida se TG > 400 mg/dl

Risultati
Valori di Normalit:
-CT < 200 mg/dl
-LDL-C : non possibile indicarlo perch in
base al rischio cardiovascolare globale
-HDL-C > 50 se F e > 40 se M
-TG < 150 mg/dl

Linee guida
ESC/EASD

Il dosaggio delle lipoproteine

Ultracentrifugazione

Isola le lipoproteine dalle altre proteine plasmatiche (densit


pi bassa) e separa le varie classi di lipoproteine (diversa
densit.)
Con ultracentrifugazione sequenziale effettuata con mezzi a
densit diversa e specifica si ha la separazione in superficie
(flottazione) delle lipoproteine con gravita specifica
inferiore a quella del mezzo.
Il contenuto di colesterolo delle singole frazioni sar dosato
dopo la separazione

Il dosaggio delle lipoproteine:


dosaggio delle apoB
Dosaggio dellapo B: Il dosaggio pu avvenire con metodo
Ria o con metodo immunoturbidimetrico ( laggiunta di
anticorpo anti apoB provoca la formazione di torbidit
valutata mediante assorbanza. E indispensabile luso di un
calibratore e di un controllo di qualit)

Monitoraggio laboratoristico del paziente diabetico


Glicemia basale e post-prandiale (3h dopo)
Profi lo glicemico (prima dei 3 pasti e nel periodo intervallare)
Hb glicosilata
Fruttosamina
Glicosuria
Proteinuria

Monitoraggio strumentale del paziente diabetico


Fondo dellocchio
Retinografi a
Fluorangiografi a

Monitoraggio laboratoristico del paziente obeso

Tutto il pannello degli esami richiesti per le altre classi di rischio


OGTT per glicemia ed insulinemia

Monitoraggio strumentale del paziente obeso


BMI (Body Mass Index)
Impedenziometria
Calorimetria

Screening di laboratorio
nei pazienti con trombofi lia arteriosa

Fibrinogenemia
Fattore VII
Omocisteinemia
Ricerca dellanticoagulante lupico
Anticorpi antifosfolipidi

Trombosi venosa profonda

or

platelets

thrombus

propagation embolization organization

fl ow

Acuta

Meccanismi protettivi
Anticoagulanti naturali
Antitrombina III
Cofattore eparinico II
Proteina C
Proteina S
Fibrinolitici
Plasminogeno
Enzimi proteolitici (Proteasi Nexina-I; 1-antitripsina)

Fattori di rischio
(Trombosi venosa)
Interventi chirurgici con allettamento e traumi
Et avanzata
Obesit
Coagulopatie
Gravidanza e puerperio
Contraccettivi orali
Pregressi episodi tromboembolici
Policitemia-aumento viscosit ematica
Neoplasie

Screening di laboratorio
nei pazienti con trombofi lia venosa
Omocisteina
Antitrombina III
Proteina C
Resistenza alla PC attivata
Proteina S
Ricerca della disfi brinogenemia
Ricerca dellanticoagulante lupico
Ricerca della mutazione del fattore V di Leiden

Serpine:
AT-III
Proteina C
Proteina S
altre
antiproteasi
Attivatori del
plasminogeno

Inibitori
degli attivatori
del plasminogeno:
PAI-1, PAI-2

Plasmina

Analisi fibrinolitico

Plasminogeno
PAI-1
Alfa2-antiplasmina
Prodotti degradazione della fibrina (FDP)

Attivit trombogenica

Protrombina Ptr frammenti(F1.2)+trombina


Fibrinogeno fibrinopeptideA (FPA)+fibrina
Trombina inibita da ATIII (complessi TAT)
Plasmina degrada fibrina (D-dimeri)

Trattamento
Dopo un episodio - Terapia Trombolitica
Prevenzione secondaria
Anticoagulanti
Antiaggreganti
Antiiperlipidemici, antiipertensivi,
ipoglicemizzanti, a seconda dei casi

Farmaci anti-piastrine

Farmaci diretti contro


il sito di legame per il fibrinogeno

Abciximab
Anticorpo monoclonale (Fc = human, Fab = mouse)
Perch sia efficace bisogna avere uninibizione maggiore
del 90%

Epifibatide - (Integrelina)
Peptide (73 AA) simile allabciximab

Meccanismo di azione
PAR1

P2Y1

TP

other signals

Fibrinogen

Quando utilizzarli
In associazione con aspirina ed eparina durante
interventi di angioplastica.
Nella sindrome coronarica acuta. Riduce il
rischio di eventi ischemici

Effeti collaterali
Sanguinamento
Trombocitopenia

Aggregazione piastrinica ?
Emocromo

Aspirina
E il farmaco pi ampiamente utilizzato al
mondo!!
Inibisce la cicloossigenasi (COX)

Meccanismo di azione
PAR1

P2Y1

TP

COX-O-C-CH3
-OHO-CO
H3C-C-O-

Inibisce anche la sintesi di PGI 2

HO-C-

Aspirin

Salicylate

Aspirina- Vantaggi
Azione irreversibile
Altri inibitori della COX compresi gli inibitori
della COX-2 sono inibitori competitivi
reversibili
Questo significa che il suo effetto dura pi a
lungo (vita media di una piastrina=12 giorni)
Una singola somministrazione di 82 mg di
aspirina sufficiente a dare effetti terapeutici

Aspirina - Clinica
Disordini trombotici arteriosi
Infarto del miocardio - 50% riduzione di eventi fatali,
33% riduzione di reinfarto
Angina pectoris
Stroke ischemico
Attacchi ischemici transitori (TIA)
Pu essere utilizzata con farmaci trombolitici

ha il migliore rapporto rischio/beneficio e


costo/beneficio di qualunque altro farmaco nella
sindrome coronarica acuta

Aspirina - Effetti collaterali


Molti effetti non sono riscontrabili ai basi
dosaggi utilizzati nei disordini trombotici
Effetti collaterali

* Gastralgie - ad alte dosi pericolo di emorragie


* Aumentato rischio di emorragie intracerebrali
* Severa broncocostrizione
* Resistenza allAspirina

Aggregazione piastrinica!

Clopidogrel e Ticlopidina
Clopidogrel
Metabolite-SH

PAR1

P2Y1

TP

COX-O-C-CH3

Clopidogrel e Ticlopidina
Hanno lo stesso meccanismo di azione
Richiedono un ottima clearance epatica
Farmacocinetica - ci vogliono 4 giorni prima di
ottenere un effetto completo
Impiego - TIA, stroke ed angina pectoris instabile
- pazienti che non possono assumere aspirina
Possono essere impiegati in combinazione con
laspirina
Rischi Emocromo
Ticlopidina - neutropenia
Clopidogrel - no neutopenia - ma gastralgie e rush

Charisma

High responder complicanze


emorragiche
Low responder rischio trombotico
Personalizzazione terapia
Laboratorio
Funzionalit piastrinica
Studi di polimorfismi

Futuro terapia antiaggregante


Trial clinici effettuati con altri farmaci antiaggreganti che
utilizzavano una strategia pi potente, si sono rilevati pi efficaci
nel ridurre le complicanze cardiovascolari, questa strategie
tuttavia era associata a un significativo aumento di sanguinamenti
sia gravi che moderati.
Il razionale del futuro quello di dimostrare che la residua attivit
piastrinica nei pazienti in trattamento con antiaggregante, non sia
un rischio che predice un evento cardiovascolare, ma che sia un
rischio modificabile.
Identificando i pazienti che hanno una risposta sub-ottimale al
trattamento antiaggregante

Monitoraggio della terapia anticoagulante


Eparina
Vi a
I

Dicumarolici

aPTT
PT

nt ri

nsi c
a

Via Estrinsica

Via Comune

Trombolitici

CLOT

TT / Fibrinogeno

INR
International Normalized Ratio: un metodo per misurare il
tempo di protrombina che consente di standardizzare i valori
riportati, confrontando il PT del paziente con un indice di
sensibilit internazionale (ISI) relativo al tipo di
tromboplastina utilizzato.
TP paziente

INR= (-------------) ISI


TP controllo

Il range terapeutico standard del TP deve essere compreso tra


2,5 e 3,5.