Sei sulla pagina 1di 20

Andrologia

Patologia Integrata IV
Prof. Alei
Indice
1.
2.
3.
4.

ANATOMIA DEL PENE .................................................................................................................. 1


FISIOLOGIA DELLEREZIONE ..................................................................................................... 3
FISIOLOGIA DELLEIACULAZIONE ........................................................................................... 3
PATOLOGIA ANDROLOGICA ...................................................................................................... 4
4.1. PATOLOGIE DEI CORPI CAVERNOSI ..................................................................................... 4
4.1.1 INCURVAMENTI CONGENITI ......................................................................................... 4
4.1.2 BREVITA PENIENA E MICROPENE .............................................................................. 4
4.1.3 INDURATIO PENIS PLASTICA ........................................................................................ 6
4.1.4 FRATTURA DI PENE ......................................................................................................... 7
4.1.5 PRIAPISMO ............................................................................................................................ 7
4.2 DISFUNZIONE ERETTILE........................................................................................................ 7
4.2.1 DIAGNOSTICA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE ...................................................... 8
4.2.2 TERAPIE MEDICHE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE ............................................ 13
4.2.3 PROTESI PENIENE ........................................................................................................... 15
4.3 PATOLOGIE DELLE GUAINE PENIENE.............................................................................. 17
4.3.1 FIMOSI .................................................................................................................................. 17
4.3.2 FRENULO CORTO............................................................................................................ 18
4.4 PATOLOGIE DEI TESTICOLI ................................................................................................ 18
4.4.1 IDROCELE ............................................................................................................................ 18
4.4.2 VARICOCELE ...................................................................................................................... 19
4.5 PATOLOGIE INFIAMMATORIE PROSTATICHE ................................................................ 19
Prostatite cronica ............................................................................................................................. 20

1.

ANATOMIA DEL PENE

Il pene composto da tre formazioni allungate (fig. 1): i due corpi cavernosi ed il corpo spongioso che
contiene luretra. Si distinguono lestremit distale (glande), una porzione mobile (asta), una porzione
fissa prossimale (radice). Il glande costituisce lestremit distale del pene, allo stato di flaccidit
totalmente o parzialmente ricoperto da una plica cutanea, il prepuzio. La superficie del glande appare
liscia e di colorito roseo, la sua forma conica con base larga e obliqua e con apice stondato, in
corrispondenza del quale si apre il meato uretrale esterno. Il margine della base del glande presenta un
profilo circolare sporgente (corona del glande) ed delimitato prossimalmente da un solco circolare
(solco balano- prepuziale). Sulla faccia inferiore del glande, lungo la linea mediana, presente un solco
che d attacco ad una plica cutanea, il frenulo, che unisce il glande alla corrispondente zona del
prepuzio limitando la retrazione di questultimo durante lerezione. Il prepuzio costituito da un
foglietto esterno, che fa seguito al rivestimento cutaneo dellasta, ed uno interno che origina dal

ripiegamento del foglietto esterno su se stesso e che va a fissarsi allasta in corrispondenza del solco
balano- prepuziale: tale struttura a due foglietti permette lallungamento del pene in erezione evitando
la trazione della cute.
I due corpi cavernosi ed il corpo spongioso (fig. 2) sono singolarmente rivestiti da una fascia fibrosa
flessibile ma inestensibile, detta tonaca albuginea, e linsieme dei tre corpi poi circondato dalla spessa
fascia di Buck, da cui origina il setto intercavernoso, e pi superficialmente da tessuto connettivo lasso
che costituisce la fascia di Colles, in continuit prossimalmente con la fascia di Scarpa della parete
addominale.
3
La radice del pene si approfondisce nel perineo anteriore allinterno della loggia peniena: costituita
dalle porzioni prossimali dei corpi cavernosi, fissati alle branchie ischio-pubiche, e del corpo spongioso,
fissato al diaframma urogenitale. Obliquamente anteriormente in alto, al di sotto della sinfisi pubica, le
tre strutture convergono formando ununica struttura cilindrica rivestita di cute che prende il nome di
asta.
La vascolarizzazione del pene origina dallarteria pudenda interna (ramo terminale dellarteria
ipogastrica) che d origine allarteria profonda del pene, allarteria dorsale ed allarteria bulbo- uretrale.
Il drenaggio venoso assicurato dalle vene dorsali superficiali che decorrono allesterno della fascia di
Buck, e dalle vene dorsali profonde che decorrono al di sotto di questultima. Il plesso pudendo riceve
il sangue venoso che viene poi riversato nelle vene ipogastriche.
Il tessuto cavernoso o erettile costituito da lacune sanguigne tra loro interconnesse e delimitate da
pareti contenenti elementi fibromuscolari contrattili (trabecole) costituiti da muscolatura liscia, elastina
e collagene. Le lacunae ricevono il sangue da arteriole, causando laumento di volume del corpo
cavernoso in erezione, e sono drenate tramite venule; queste fuoriescono attraversando i corrispettivi
forami dellalbuginea e ne rimangono compresse durante lerezione per permetterne il mantenimento
ostacolando il drenaggio ematico (meccanismo veno-occlusivo).
Il pene mantenuto nella sua sede dal legamento sospensore e dalle inserzioni tendinee dei muscoli
pubo-cavernosi. Il legamento sospensore si inserisce prossimalmente lungo la faccia anteriore della
sinfisi pubica per tutta la sua lunghezza, e distalmente si inserisce dorsalmente nel tratto di pene
infrapubico, corrispondente alla lunghezza della sinfisi stessa, in forma di fascio fibroelastico verticale
che poi, sdoppiandosi in due foglietti di tessuto fibroso, circonda i corpi cavernosi. Le
inserzioni dei muscoli bulbo-cavernosi si trovano lateralmente al legamento sospensore. 4
I muscoli bulbo-cavernosi avvolgono la parte posteriore del corpo spongioso delluretra, circondando
con le loro fibre anteriori sia il corpo spongioso delluretra sia i corpi cavernosi del pene. La loro
azione espelle le ultime gocce di urina al termine della minzione e determina insieme ad altri
meccanismi fisiologici, lerezione e leiaculazione. Dalla superficie mediale delle tuberosit ischiatiche
e dei rami ischio-pubici nascono i due muscoli ischio-cavernosi, questi si inseriscono sulle radici dei
corpi cavernosi coprendoli: la loro compressione, causata dalla contrazione dei muscoli, favorisce il
mantenimento dellerezione.
Linnervazione del pene riconosce due sistemi principali: Innervazione autonoma orto e
parasimpatica - Innervazione somatica sensitiva e motoria Il sistema parasimpatico fornisce lo stimolo
eccitatorio ed pertanto responsabile della vasodilatazione a livello cavernoso e quindi dellerezione.
Il sistema simpatico responsabile della detumescenza peniena. Le fibre giungono al plesso pelvico e
successivamente si distribuiscono agli organi genitali attraverso i nervi pelvici, cavernosi e pudendi. Il
pene riceve anche fibre sensitive tramite il nervo dorsale del pene e fibre somatiche motorie veicolate
dal nervo pudendo. Le afferenze somatiche-sensitive provenienti da cute peniena e glande, trasportate
dal nervo dorsale del pene, permettono di iniziare a mantenere unerezione riflessa. Le efferenze
somatiche-motorie sono invece trasportate dal nervo pudendo.

2.

FISIOLOGIA DELLEREZIONE

5
Lerezione un fenomeno prettamente vascolare, iniziato e mantenuto dal sistema nervoso centrale e
periferico, integrato a vari livelli (corticale, ipotalamico e spinale), con una componente ormonale
necessaria ma non sufficiente: si tratta quindi di unintegrazione neuro-vasculo-endocrina. Durante lo
stato di flaccidit, la prevalenza del tono simpatico adrenergico mantiene uno stato di contrazione del
tessuto muscolare liscio endocavernoso, lafflusso arterioso delle arterie cavernose minimo e viene
deviato direttamente al sistema refluo venoso. Lerezione inizia con il rilassamento delle fibrocellule
muscolari lisce delle pareti arteriose e dei sinusoidi cavernosi, per attivazione del tono colinergico e
delle fibre NANC (aumento di ossido nitrico NO). Lincremento del flusso sanguigno riempie e
distende le lacune del corpo cavernoso provocandone la chiusura meccanica e quindi un blocco al
deflusso venoso per mezzo del meccanismo veno-occlusivo (fig. 3). Lalbuginea, che inizialmente si
lascia distendere, esaurita la massima elasticit diventa inestensibile. Una volta raggiunta lerezione, il
flusso arterioso tende a ridursi e la rigidit viene mantenuta dal blocco dello scarico venoso. Un
ulteriore incremento della pressione intracavernosa si pu ottenere con la contrazione della muscolatura
ischiocavernosa e bulbocavernosa. Segue quindi la detumescenza, realizzata mediante uninversione
dei flussi artero-venosi. Tale meccanismo caratterizzato dalla vasocostrizione grazie allattivazione
del sistema ortosimpatico, che riporta allo stato di contrattura tonica le fibrocellule muscolari lisce
stromali, provocando la spremitura del tessuto cavernoso, con aumento del flusso venoso refluo e
riduzione dellafflusso arterioso, tale da consentire una circolazione continua di sangue a bassa
pressione che caratterizza lo stato di flaccidit.
6

3.

FISIOLOGIA DELLEIACULAZIONE

Leiaculazione quel fenomeno complesso che conclude lorgasmo con lemissione dello sperma.
Solitamente viene distinta in tre fasi sequenziali ciascuna delle quali riconosce un ben preciso controllo
neurologico: - ECCITAZIONE o fase di preparazione dello sperma: caratterizzata dal progressivo
incremento
dellattivit secretoria ghiandolare della prostata, vescicole seminali e uretra, sotto il controllo
del sistema parasimpatico. - EMISSIONE o fase di contrazione delle vie seminali: la conseguenza
della stimolazione
meccanica dei genitali che attivano un centro specifico a livello T11-L2 in un arco riflesso posto
parzialmente sotto il controllo volontario, che provoca peristalsi di tutta la via seminale. Il contenuto
dei vasi deferenti (spermatozoi), delle vescichette seminali, della prostata e delle ghiandole
bulbouretrali di Cowper viene riversato nelluretra prossimale (prostatica e membranosa) grazie a
ritmiche contrazioni della muscolatura liscia. La prevalenza del tono simpatico alfa-adrenergico crea
quella camera stagna uretrale di scoppio chiudendo lo sfintere genitale superiore a livello del collo
vescicale e lo sfintere uretrale esterno. Con laumentare delle sollecitazioni sessuali si crea la
sensazione di inevitabilit che precede di pochi secondi la eiaculazione.
EIACULAZIONE vera e propria o fase espulsiva: questa avviene grazie allelevata pressione del
liquido seminale, alla contrazione ritmica di tutti i dotti e le ghiandole e alle contrazioni cloniche della
muscolatura scheletrica perineale. Leiaculazione caratterizzata da 2-3
7
contrazioni violente e da altrettante pi deboli, ad intervalli di 0,8 secondi. Il piacere orgasmico
legato proprio alle prime energiche contrazioni cloniche.

4.

PATOLOGIA ANDROLOGICA

4.1. PATOLOGIE DEI CORPI CAVERNOSI


4.1.1 INCURVAMENTI CONGENITI
Gli incurvamenti penieni o recurvatum consistono in una alterazione della forma del pene in erezione
che anzich rettilinea curvilinea su uno o pi piani (fig. 4). Gli incurvamenti penieni si suddividono in
congeniti ed acquisiti. La curvatura pu essere: ventrale cio a concavit inferiore, dorsale cio a
concavit superiore, laterale o mista e associata o meno a malformazioni relative allo sbocco delluretra.
Le curvature congenite del pene sono causate da unanomalia di sviluppo dei corpi cavernosi, della
tunica albuginea o di entrambe. Numerose sono le tecniche chirurgiche di correzione degli
incurvamenti che sono state sviluppate negli anni. Il primo intervento per la correzione degli
incurvamenti stato ideato da Nesbit nel 1965. Consiste nella plicatura semplice della tunica albuginea
con sutura continua, in materiale non riassorbibile, effettuata sul lato convesso della curvatura. La
successiva variante, denominata Nesbit II, consiste nellasportazione di ellissi di albuginea sulla parte
convessa del pene, nel tratto di maggiore curvatura dei corpi cavernosi, in modo da determinarne
laccorciamento della convessit e quindi la correzione del recurvatum. La tecnica prevede la
circoncisione e lo scalpaggio del pene fino alla
base. Negli anni sono state proposte varianti della tecnica di Nesbit prevedendo tutte come accesso 8
chirurgico la circoncisione. Le metodiche sopraesposte sono gravate dal 25 al 30% di recidive, ed
hanno linconveniente di causare un notevole accorciamento del pene, negli incurvamenti dorsali e
ventrali. Ulteriori complicanze sono rappresentate dai frequenti inestetismi della sutura, dallesito della
circoncisione, dalla formazione di ematomi nel post-operatorio, da aderenze nelle parte di albuginea
incisa e dalla perdita di sensibilit del glande dovuta sia alla circoncisione che alle lesioni neurologiche.
Essendo per la tecnica di Nesbit una metodica estremamente semplice e quindi di facile esecuzione
continua tuttoggi ad essere discretamente in uso.
Corporoplastica a doppio petto senza circoncisione secondo Alei Esiste una tecnica di correzione degli
incurvamenti senza incisione coronale o circoncisione, bens con accesso baso-penieno dorsale o
ventrale quindi senza nessuna conseguenza estetica per le guaine peniene n funzionale per la
sensibilit (Fig. 5). Loriginalit dellintervento data dal fatto che si evitano circoncisione e
scalpaggio, consentendo di correggere la malformazione con il minimo accorciamento. Lintervento
consiste nelleffettuare una incisione peno-scrotale per i recurvatum dorsali e/o laterali o sullarco
pubo-penieno per i recurvatum ventrali. Si incide trasversalmente la tunica albuginea nei punti
prestabiliti ottenendo cos due lembi che vengono sovrapposti luno allaltro e suturati a punti staccati a
doppio petto. A questo punto, inducendo unerezione idraulica, si valuta la correzione avvenuta.
Rispetto alle altre tecniche descritta una minore incidenza di recidive (4% su un totale di 310
pazienti) grazie al concetto di non affidare laccostamento delle incisioni alle suture ma facendo saldare
i lembi albuginei dissecati, offrendo quindi una maggiore solidit e resistenza fisica alla distensione
dellalbuginea in fase erettile, grazie allasimmetria di sutura si osserva unimportante
diminuzione di accorciamento, assenza di parestesie o anestesie iatrogene grazie al degloving senza 9
scalpaggio. I tempi di guarigione ed il numero di medicazioni sono notevolmente ridotti grazie agli
accessi chirurgici baso-penieni e quindi allassenza di edemi e dolore nel decorso post-operatorio. La
tecnica sopra descritta, sviluppata da Alei, comporta a fronte di indubbi vantaggi, tempi operatori
leggermente pi lunghi ed una curva di apprendimento maggiore.
4.1.2 BREVITA PENIENA E MICROPENE
Dal punto di vista dellanatomia umana, nella razza bianca la lunghezza media del pene in erezione di
12,5 cm e la sua circonferenza di 11,3 cm: sulla base di questi valori di riferimento si definisce

clinicamente micropene quando al disotto dei 7 cm di lunghezza in erezione. La richiesta di


allungamento penieno negli ultimi anni progressivamente aumentata: sono sempre pi numerosi gli
uomini preoccupati di non avere dimensioni peniene adeguate. Nel tempo sono state sviluppate varie
metodiche: non descriveremo in questo capitolo quelle meccaniche o farmacologiche consistenti in
dispositivi di trazione, vacuum-devices, creme, per la mancanza di risultati scientificamente dimostrati
e per le numerosissime lamentele di pazienti frustrati da tali approcci. Le cause di microfallia o
micropene possono essere congenite: ipogonadismi o cause genetiche; acquisite: Induratio Penis
Plastica, fratture peniene e traumi; da iperadiposit pubica; da dismorfofobie.
Lintervento chirurgico pi diffuso per il trattamento delle brevit peniene assolute prevede la sezione
del legamento sospensore, con la quale si ottiene l'allontanamento dei corpi cavernosi dalla sinfisi
pubica, con conseguente abbassamento del punto di emergenza dal pube e contemporaneo
allungamento reale di circa il 20-30%: anatomico a riposo e funzionale in erezione con un angolo peneparte addominale di 90.
Con questa tecnica sono per frequenti le recidive, ossia il riaccostamento dei margini di sezione del
legamento sospensore con conseguente riaccorciamento del pene per esiti cicatriziali. Una variante
della tecnica di allungamento penieno che eviti il riaccostamento dei margini di
sezione stata proposta da Alei nel 1997. Lintervento consiste nelleffettuare la sezione del 10
legamento sospensore e, sfruttando lo spazio formatasi tra sinfisi pubica e corpi cavernosi, si interpone
un cuneo in silicone morbido che suturato alla sinfisi pubica manterr il pene allontanato dal pube (fig.
6). Tale dispositivo denominato distanziatore pubo-cavernoso di Alei e viene confezionato,
durante lintervento operatorio, di dimensioni adeguate alla situazione anatomica del paziente.
Un particolare tipo di brevit peniena si riscontra nei pazienti affetti da iperadiposit pubica. Tale
particolare conformazione anatomica si riscontra per la presenza di un pube iperadiposo e troncoconico che nasconde parzialmente o totalmente un pene di dimensioni normali. Questo tipo di paziente
pu avere gravi disagi psicologici dovuti alla brevit peniena, che si associa sempre anche ad una
limitazione penetrativa, causata dallinterposizione del cuscinetto adiposo pubico con la partner. La
correzione chirurgica in questi casi si ha effettuando la lipectomia pubica, associata o meno alla sezione
del legamento sospensore con impianto del distanziatore pubo-cavernoso. Lampliamento, con il
conseguente aumento della circonferenza, pu essere ottenuto tramite il posizionamento nello spazio
sottocutaneo delle guaine peniene di foglietti costituiti da matrici con fibroblasti autologhi, da matrici
dermiche o da materiali sintetici. Lampliamento, oltre che con lutilizzo di foglietti, si pu ottenere
anche tramite materiali iniettabili (grasso, acido ialuronico o altri filler), con risultati spesso non
soddisfacenti o addirittura peggiorativi. Luso di alcuni materiali come il silicone stato assolutamente
bandito per i danni irreversibili gravissimi che ha provocato. Buoni risultati sono stati ottenuto con il
derma umano liofilizzato e decellularizzato (AlloDerm): la tecnica di Alei prevede una piccola
incisione sullarco pubo-penieno con sguainamento dei corpi cavernosi, la sutura dei foglietti di derma
alle guaine ed il reinvaginamento dei corpi cavernosi (fig. 7). I risultati di incremento sono del 20-30%
rispetto alla circonferenza iniziale sia a riposo che in erezione.
Tra le patologie genitali maschili, quella della dimensioni del pene una delle pi delicate, cui dedicare
un accurato screening psico-sessuologico. Prima di ipotizzare la soluzione chirurgica pertanto di
fondamentale importanza che si distinguano i casi in cui la richiesta dell'intervento abbia una
motivazione equilibrata e legittima, da quelli, peraltro numerosi, in cui all'origine della richiesta
11
esista un disturbo dismorfofobico. E assolutamente sconsigliabile, infatti, intervenire se dall' indagine
psico-sessuologica emergono disturbi della personalit con spunti psicotici o di nevrosi focalizzati
sull'apparato genitale, ovvero se esistono disturbi gravi della sfera sessuale con un'anatomia nei limiti
della norma.

4.1.3 INDURATIO PENIS PLASTICA


LInduratio Penis Plastica, detta anche malattia di La Peyronie dal nome dal medico di Luigi XV che
per primo la descrisse, caratterizzata da ispessimenti fibrosi in uno o pi zone dellalbuginea dei corpi
cavernosi dette placche (fig. 8). La malattia caratterizzata da due fasi: una prima fase detta florida
in cui si forma tessuto di granulazione a ridosso soprattutto dellalbuginea ma anche in corrispondenza
del setto intercavernoso e degli spazi interspongiocavernosi interessando una o pi zone per tutta la
lunghezza del pene. A questa prima fase ne succede una seconda detta di stabilizzazione in cui tessuto
fibroso, cicatriziale, sostituisce il tessuto di granulazione. Questa seconda fase rappresenta
contemporaneamente la guarigione della prima e linsorgere per delle complicanze della malattia e
cio con varie incidenze e sovrapposizioni: incurvamento penieno in erezione, accorciamento delle
strutture erettili, disfunzione erettile. La malattia si manifesta soprattutto nella quarta-quinta decade di
vita ma non eccezionale un suo riscontro nei giovani. In circa il 20% dei casi associata al morbo di
Dupuytren, lesione similare della fascia palmare o alla malattia di Ledderhose che coinvolge la fascia
plantare. Letiologia ed i meccanismi patogenetici sono ancora sconosciuti. La diagnosi precoce
mandatoria per la migliore opzione terapeutica. Unaccurata anamnesi, un attento esame obiettivo ed
una ecografia peniena dinamica con infusione intracavernosa di PGE1 permettono di stadiare la
malattia. Nei casi in cui vi sia anche una
disfunzione erettile importante effettuare lesame della rigidometria notturna computerizzata 12
mediante apparecchio Rigiscan per dirimere tra organicit e funzionalit eventualmente determinata da
alterazione dello schema corporeo. Lecocolor-doppler penieno dinamico utile per valutare la
funzione vascolare farmacoindotta ed uneventuale impotenza da fuga venosa. Il dolore penieno
presente quasi sempre nella fase infiammatoria attiva del processo e per questo motivo le terapie fisiche
con laser e ionoforesi ed ultrasuoni sono utili a scopo antalgico, per fermare levoluzione del tessuto
granulomatoso e nel 30% circa dei casi una reale regressione di questa prima fase. Negli ultimi anni
sono state anche usate le onde durto con risultati contrastanti. Questi presidi hanno leffetto di
stabilizzare la malattia ed in alcuni casi di farla regredire.
Alla chirurgia si ricorre, quando la malattia stabilizzata, per correggere incurvamento, disfunzione
erettile ed accorciamento. Gli esiti possibili di risoluzione mediante approccio chirurgico sono: Incurvamento penieno senza disfunzione erettile: si pu praticare una corporoplastica di
raddrizzamento senza circoncisione nei casi in cui il pene non si sia molto accorciato, altrimenti si
praticher lescissione della placca seguita da innesto di copertura o patch per il quale preferibile
luso di silicone, che per la sua indeformabilit ed istocompatibilit espone meno a recidive.
- Incurvamento penieno con disfunzione erettile: sar indicato limpianto protesico endocavernoso, con
o senza asportazione di placca e apposizione di patch a seconda delle dimensioni delle placche, della
loro localizzazione e confluenza, per restituire al pene la capacit penetrativa perduta generalmente
causa di grave incompetenza venosa, data dall'infiltrazione dei sistemi valvolari albuginei, o per altre
noxae patogene sovrapposte.
Nel 2008 stato messo a punto da Alei un innovativo intervento chirurgico con cui in un solo
tempo si ottiene il raddrizzamento del pene, il suo allungamento ed il miglioramento dellerezione 13
in caso di disfunzione erettile da fuga venosa. Lintervento consiste nelleseguire una corporoplastica di
raddrizzamento, nelleffettuare la sezione del legamento sospensore del pene ottenendo un
allungamento e nellinserire un cuneo di silicone (distanziatore pubo-cavernoso di Alei), che
manterr il pene distanziato dal pube, andando contemporaneamente a comprimere le vene dorsali
profonde del pene, ostacolando la fuga venosa e migliorando quindi lerezione sia nellottenimento che
nel mantenimento. Tutto con una unica incisione a V in corrispondenza del pube.

4.1.4 FRATTURA DI PENE


Le fratture si verificano durante un rapporto sessuale in pazienti con rigidit verticale valida, per
compressione assiale peniena senza penetrazione dovuta ad un movimento coitale scoordinato. A
seguito di tale evenienza la tunica albuginea si lacera, con conseguente violento dolore e rapida
formazione di voluminosi ematomi. I paziente affetti da recurvatum penieno saranno pi esposti al
rischio di frattura, essendo le strutture peniene sottoposte a sollecitazioni anomale a causa del
patologico incurvamento. Le fratture di pene prevedono il trattamento chirurgico al fine di correggere
la curvatura: la correzione pu avvenire incidendo la cicatrice formatasi sul punto di frattura e
sostituendola con un innesto dermico oppure incidendo unellissi della tunica albuginea sul lato
convesso, controlaterale alla cicatrice.
4.1.5 PRIAPISMO
14
Il priapismo la persistenza dellerezione non causata da stimolo sessuale: questa spesso associata a
dolore ed ipersensibilit e non scompare anche se si raggiunto lorgasmo. Viene considerata
priapismo una erezione della durata superiore a 4-6 ore, il dolore si manifesta per solo dopo 6-8 ore. Il
priapismo classificabile secondo le cause in primario o idiopatico e secondario. Un terzo dei casi di
natura idiopatica, i restanti sono secondari ad abuso di farmaci e sostanze alcoliche, traumi perineali,
anemia falciforme. Il meccanismo fisiopatologico causa del priapismo una insufficienza del
meccanismo di detumescenza che esita in un aumento persistente della pressione intracavernosa. Dopo
12-24 ore senza terapia, in assenza di remissione spontanea, la coagulazione intracavernosa evolve in
fibrosi e quindi verso unimpotenza assoluta. La terapia consiste nel lavaggio endocavernoso con
vasocostrittori adrenalino simili o in caso di insuccesso, con intervento chirurgico di shunt spongiocavernoso per drenare sangue dai corpi cavernosi verso il corpo spongioso delluretra.

4.2

DISFUNZIONE ERETTILE

La multifattorialit dell'etiopatogenesi del deficit erettile rende oltremodo articolato l'algoritmo


diagnostico, pertanto utile avvicinarsi ai temi specifici della diagnostica avendone prima una
rappresentazione sintetica ed esaustiva. Per quel che riguarda invece la terapia del deficit erettile, essa,
dal versante andrologico, segue l'impostazione prioritariamente biologica, senza sovrapporsi o
sostituirsi alla psicologia, che rimane
15
ovviamente l'elemento essenziale d'integrazione, e quindi ne vengono illustrati solo i relativi indirizzi.
Per impotenza si intende l'incapacit parziale o completa di ottenere o mantenere un'erezione valida per
portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale. Tradizionalmente la disfunzione erettile (DE)
veniva distinta in due forme principali: organica o psicogena in relazione alla causa che laveva
generata. Oggi le migliori conoscenza permettono di suddividere il complesso gruppo delle DE
secondo la seguente classificazione etiopatogenetica:
- DE psicogena: prevale nettamente la componente psicogena in assenza di un danno organico,
conseguente a varie forme di nevrosi.
DE situazionale o relazionale: forma tipicamente legata ad una situazione particolare o ad una
partner specifica e non presente in altre condizioni.
DE funzionale: quando non possibile riconoscere alcuna chiara patologia nevrotica o psicotica
ma si dimostra solo un particolare habitus somatico dominato da una sintomatologia generale
riferibile ad un ipertono alfa-adrenergico: sudorazione delle mani, tachicardia, etc...
DE neurogena: secondaria a malattie del sistema nervoso centrale o periferico. - DE vascolare
arteriosa o venosa: da deficit arterioso o da disfunzione veno-occlusiva. - DE iatrogena: effetto
collaterale di una terapia farmacologica o sequela di un intervento

chirurgico. DE endocrinologica: dovuta ad una carenza degli ormoni sessuali maschili


(ipogonadismo),
legata ad un incremento della prolattina (iperplasia/adenoma dell'ipofisi) oppure ad
una'alterazione importante del metabolismo tiroideo. 16
---DE diabetica: sequela della patologia ad etiopatogenesi vasculopatica o neuropatica. DE legata a
patologie croniche sistemiche: insufficienza renale, epatica o cardiaca. DE da malformazioni peniene
congenite o acquisite: fimosi, incurvamenti, IPP. DE da abuso di sostanze voluttuarie: alcool o droghe.
In base alla severit della disfunzione erettile possiamo distinguere tre gradi: DE lieve, moderata e
severa. Sar lieve quando il paziente solitamente riesce ad ottenere un'erezione sufficiente, moderata
quando la ottiene talvolta, severa quando non la ottiene mai. La disfunzione erettile una patologia
in continua ascesa a livello mondiale a causa dell'aumento dell'aspettativa di vita ed al cronicizzarsi di
patologie quali il diabete, l'obesit o l'ipertensione. Si stima che in Italia ci siano 2,5-3 milioni di
maschi che soffrono di DE.
4.2.1 DIAGNOSTICA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE
L'approccio diagnostico alla DE non differente rispetto ad altre patologie. Possiamo distinguere il
momento diagnostico in 4 fasi: - Anamnesi - Esame obiettivo - Esami ematochimici - Indagini
strumentali. Inutile sottolineare che l'anamnesi rappresenta sempre il momento iniziale fondamentale.
Attraverso l'anamnesi entriamo in contatto con il paziente e conosciamo la sua storia, il suo vissuto e la
patologia di cui soffre. Molto importante l'anamnesi sessuologica. In particolare bisogna indagare
l'origine della DE, valutare la sintomatologia in atto e le sue caratteristiche evolutive. Bisogna 17
ricercare tutte quelle situazioni in cui esiste un'erezione sufficientemente rigida per la penetrazione.
Sono elementi suggestivi per una DE psicogena: - erezioni adeguate durante l'autoerotismo - erezioni
indotte dalle fantasie
- erezioni con soggetti diversi dalla partner abituale - erezioni normali prima della penetrazione. Le DE
da cause organiche hanno ovviamente delle caratteristiche opposte. Particolare importanza dovr essere
attribuita a: - presenza di uno o pi fattori di rischio per la vasculopatie - esordio graduale, insidioso andamento lento e progressivamente evolutivo - et. Anamnesi ed esame obiettivo L'anamnesi riveste
un ruolo molto importante. Infatti, un'indagine anamnestica ben condotta pu gi orientarci verso il tipo
di patogenesi pi probabile. Si inizier ad interrogare il paziente sulle sue abitudini di vita; si
valuteranno poi con attenzione, oltre alla storia familiare, le patologie pregresse e quelle attuali con
particolare riguardo per quelle che possono essere causa, anche indiretta, di deficit erettile. Deve essere
valutata con attenzione l'esatta natura della disfunzione erettile, l'epoca e la situazione di insorgenza, le
circostanze, se completa o parziale, saltuaria o costante, se riguarda l'ottenimento o il mantenimento
dell'erezione, se vi perdita della sensibilit peniena o dolore, se associata ad una curvatura anomala
del pene.
18
L'indagine anamnestica si completa con le informazioni relative alla frequenza dei rapporti sessuali
prima e dopo l'insorgenza della disfunzione erettile ed alle modalit orgasmiche ed eiaculatorie.
L'esame obiettivo del paziente impotente basato sulla palpazione dei corpi cavernosi, sulla
osservazione del meato uretrale, del frenulo e dell'anello prepuziale. Si valuteranno inoltre la regolare
morfologia e consistenza dei didimi e degli epididimi; si effettuer poi l'esplorazione rettale per
esaminare la prostata. Per quanto riguarda l'esame obiettivo possiamo distinguerlo in due momenti:
quello generale e quello specifico andrologico.
La valutazione dei genitali esterni deve comprendere quegli aspetti che possono interferire con una
normale erezione o con la penetrazione: una deformit anatomica peniena (microfalli, ipo- epispadie),

patologie congenite o acquisite (fimosi, incurvamenti, IPP), brevit del frenulo, la presenza di evidenti
segni di patologie infettive (balanopostiti), le condilomatosi. Si effettuer anche un controllo dello
scroto alla ricerca di eventuali patologie testicolari. Una chiara riduzione di volume e della consistenza
dei testicoli meritano una valutazione ormonale successiva pi accurata. Il riscontro di una patologia
collegata, quale l'idrocele o il varicocele, acquista importanza particolare per la valutazione della
fertilit. Infine si proceder alla esplorazione rettale che rappresenta un momento diagnostico semplice
ma ricco di informazioni riguardo la patologia infiammatoria, adenomatosa e neoplastica della prostata
a cui il paziente pu andare incontro in relazione allet. Le informazioni che si possono ricavare
dallesplorazione rettale sono molteplici. Con il paziente in posizione litotomica (ginecologica) si
possono valutare della prostata: la forma, le dimensioni, la superficie, la consistenza, la presenza del
solco mediano, i margini , la dolorabilit. Le indagini ematochimiche comprendono i comuni esami di
routine ai quali vengono aggiunti i
dosaggi ormonali specifici ovvero testosteronemia e prolattinemia. Lipogonadismo maschile viene 19
definito come un livello di testosterone totale inferiore alla normalit (3ng/ml). Lipogonadismo, pur
essendo responsabile di circa l 1-2% di tutte le cause di DE, rappresenta una concausa di DE con
incidenza fino al 20% essendone frequente il riscontro al di sopra dei 60 anni di et, originando quel
quadro clinico definito dallacronimo PADAM (Partial Androgen Deficiency in Aging Male). Lutilit
del dosaggio della prolattina legata alla possibile presenza di un prolattinoma secernente che, essendo
asintomatico, non pu essere escluso altrimenti.
Diagnostica strumentale.
La diagnostica strumentale della disfunzione erettile comprende: - Ecografia peniena e testicolare Monitoraggio delle erezioni notturne con sistema Rigiscan Plus. - Test dinamico con prostaglandine
(PGE1) e stimolazione audiovisiva, con contemporanea registrazione della rigidit peniena (A.V.S.S.) .
- Valutazione della sensibilit (biotesiometria e GenitoSensory Analyzer). - Ecocolordoppler penieno
dinamico (con erezione indotta farmacologicamente con PGE1). - Cavernosometria/grafia. Di seguito
saranno brevemente descritte la fasi delliter diagnostico della DE. L'ecografia peniena importante
soprattutto per rilevare alterazioni dell'ecostruttura dei corpi cavernosi (esiti cicatriziali di chirurgia
peniena o di traumi genitali, cisti o aneurismi, placche di Induratio Penis Plastica), la regolarit dello
spessore delle guaine e del setto intercavernoso, la regolare morfologia ed ecostruttura del corpo
spongioso dell'uretra, la localizzazione di alcuni tratti delle arterie cavernose.
20
Con l'ecografia testicolare si valuta l'ecostruttura, la morfologia e le dimensioni dei didimi e degli
epididimi, la regolarit delle guaine, la presenza di eventuali versamenti, un'eventuale patologia a
carattere nodulare e la presenza o meno di varicocele. Un esame di importanza fondamentale
rappresentato dalla monitorizzazione delle erezioni peniene notturne con sistema Rigiscan Plus
portatile. Durante un sonno fisiologico di 6-8 ore si verificano dalle 3 alle 5 erezioni spontanee in
concomitanza con le fasi REM (fig. 9). In un soggetto normale con regolari fasi di sonno REM, gli
episodi erettili raggiungono una rigidit compresa tra l' 80 ed il 100% con una durata media di 30
minuti ciascuno.
Con tale metodica possibile discriminare i deficit erettili organici da quelli psicogeni. Infatti gli
episodi erettili notturni prescindono da qualsiasi influenza psicologica: evidente che il paziente non
pu avere coscienza di tale attivit erettile, sia normale che patologica, in quanto in stato onirico. Il
riscontro di assenza di episodi erettili, o di erezioni notturne con rigidit inferiore all'80% e/o di breve
durata depone per un'eziologia organica dell'impotenza sessuale. E' importante osservare come l'alterata
qualit del sonno possa dare dei "falsi positivi": un apposito questionario per il paziente, la eventuale
ripetizione dell'esame e l'uso, in casi selezionati, di blandi dosaggi di ipnoinducenti (Zoplicone)
rendono l'esame pi attendibile.
Il sistema Rigiscan Plus costituito da due apparati con funzioni diverse che si integrano tra loro: -

ununit portatile per la registrazione dei dati (Rigiscan monitor), in grado di valutare e registrare la
tumescenza e la rigidit del pene durante il sonno con un'autonomia di registrazione continua di 10 ore
(fig. 10); - un hardware costituito da un PC con relativo software e stampante per elaborare e stampare i
dati registrati dal Rigiscan monitor.
21
L'unit mobile (Rigiscan monitor) un piccolo apparecchio che, alimentato da due batterie da 9 volts,
viene applicato dal paziente stesso ad una coscia, grazie all'ausilio di una fascia elastica contenitiva.
L'unit provvista di due anelli che, applicati uno alla base del pene e l'altro al di sotto del solco
coronale, mediante periodici adeguamenti della loro circonferenza, calibrano le dimensioni dell'organo
registrandone ogni incremento volumetrico e variazione della rigidit. Gli anelli si adattano a
circonferenze variabili da 5 a 15 centimetri. La tumescenza espressa da variazioni in centimetri della
circonferenza peniena, e la rigidit da valori percentuali da 0 a 100. Per la standardizzazione dei
risultati, sono stati considerati valori normali la registrazione in una notte di tre o pi eventi di entit di
durata pari o superiore a 10 minuti ciascuno, superiori al 70% di rigidit e con incrementi della
circonferenza peniena pari o superiori a tre centimetri per la base e due centimetri per la punta.
Perch l'esame abbia unattendibilit scevra dalla presenza di falsi positivi, deve essere effettuato in
ambiente domiciliare ed in condizioni di massimo comfort e per almeno due notti consecutive, poich
la qualit del sonno solitamente migliore nel corso della seconda notte, per il superamento del vissuto
ansiogeno rappresentato sia dallindossare lapparecchio, sia dalla pressione che gli anelli esercitano
sul pene durante il sonno. Per tale motivo, alcuni Autori prescrivono ai pazienti di assumere dei blandi
ansiolitici per garantire una migliore qualit del sonno. Quest'ultima infatti una delle componenti
principali in grado di influenzare un esame Rigiscan: i tracciati dei pazienti con disturbi del sonno o
con alterazioni patologiche delle fasi REM presentano caratteristiche che possono indurre a falsi
positivi. E importante, dunque, che il medico esaminatore sia informato su quanto il paziente riferisce
circa la qualit del sonno nelle notti indagate. Per questo si consegna
al paziente un questionario con poche domande essenziali, a cui rispondere al risveglio, mirate ad 22
ottenere pi informazioni possibili su durata e qualit del sonno. Con questi opportuni accorgimenti la
rigidometria notturna peniena con sistema Rigiscan , pi che mai, esame fondamentale per lo
screening del deficit erettile, limitando al massimo la possibilit di falsi positivi e non contemplando
mai la presenza di falsi negativi. Non gli si pu per conferire un valore assoluto, in quanto il numero
degli episodi erettili e la loro durata non possono rappresentare un rigido criterio discriminativo, mentre
sicuramente suggestivo di evidente causa psicogena qualora il tracciato dimostri, inequivocabilmente,
una valida attivit erettile notturna. Non bisogna dimenticare, inoltre, che il ruolo di questa indagine va
inquadrato in un pi ampio iter diagnostico i cui risultati, integrati opportunamente tra loro, concorrono
a formulare una diagnosi corretta.
Il test dinamico con farmacoinfusione endocavernosa di prostaglandine PGE1, effettuato in assenza di
stimoli erotici e di particolari condizioni ambientali, fornisce una valutazione qualitativa dell'erezione
indotta. Per ottenere una valutazione quantitativa, il test ripetuto a dosi crescenti e viene associato alla
monitorizzazione con Rigiscan, durante la visione di un filmato erotico con audio (Audio Video Sexual
Stimulation - A.V.S.S. ) o senza di esso (V.S.S.). Le PGE1 provocano l'erezione grazie ad un potente
effetto vasodilatatore associato al rilasciamento delle fibrocellule muscolari lisce dei corpi cavernosi;
questo farmaco, data la notevole efficacia e la bassa incidenza di complicanze, ha ormai sostituito
definitivamente la papaverina.
L obiettivo di tale test di valutare l'efficacia dei meccanismi vascolari arteriosi penieni: il test viene
considerato valido se si registra una rigidit dell' 80% per almeno dieci minuti. LAudio Video Sexual
Stimulation (AVSS) un esame diagnostico mediante il quale si traduce graficamente un evento
erettile, farmacologicamente indotto con farmacoinfusioni intracavernose
che possono essere progressivamente crescenti, in corso di stimolazione erotica audio-visiva. Per 23

svolgere in maniera adeguata questo esame necessario eseguirlo in un luogo acusticamente isolato e,
nei limiti del possibile, quanto pi scevro da ogni componente ansiogena che possa derivare al paziente
dallessere esaminato in una struttura sanitaria. Si applicano al pene gli anelli dell'apparecchio Rigiscan
Plus mediante il quale si potr monitorizzare levento erettile in tempo reale secondo i parametri di
rigidit e tumescenza sia alla base che alla punta dellasta. Successivamente, il paziente viene
sottoposto alla visione di un filmato a contenuto erotico. Si procede quindi effettuando una o pi
farmacoinfusioni intracavernose (FIC) di PGE1, delle quali la prima con 2,5 o 5 mcg di PGE1.
Lesaminatore, quindi, esce dallambiente in cui si trova il paziente, per i motivi gi illustrati,
valutando attraverso il monitor, nei 15 minuti successivi, le caratteristiche dellepisodio erettile. A
questo punto se lerezione non avr raggiunto una rigidit superiore al 70% si ripete una FIC il cui
dosaggio sar determinato dal tipo di risposta provocato dalla prima e si attender la risposta successiva.
Lesame si completa a rigidit ottenuta per una durata di almeno di 10 minuti non superando comunque
la somministrazione totale di 35 mcg di PGE1.
I risultati vengono classificati come segue:
Risposta NORMALE
Rigidit superiore al 70 %
Risposta MEDIA
Rigidit tra il 50 % ed il 70%
Risposta SCARSA
Rigidit inferiore al 50%
Risposta NEGATIVA
Rigidit tra 0% e 10%
Per i pazienti che ottengono unerezione nei primi quindici minuti desame con la sola stimolazione
visiva erotica, possibile ipotizzare il sospetto di causa psicogena del deficit erettile. Per i pazienti
risultati insensibili alla stimolazione erotica ed alla farmacoinfusione, si ipotizza il sospetto di 24
origine vascolare; risultano significativi, a questo proposito, quei tracciati da "fuga venosa" con una
evidente dissociazione tra base e punta del pene, o tendenti ad un rapido e progressivo decremento
dell'erezione farmacoindotta, oppure tracciati a pettine dati dal fugace mantenimento della rigidit.
Tali reperti sono da integrare con i risultati relativi allindagine vascolare mediante Eco- Color Doppler.
I pazienti, infine, con un responso negativo alla sola AVSS e con una risposta positiva alla
somministrazione endocavernosa di prostaglandine, necessitano di ulteriori approfondimenti
diagnostici discriminanti tra deficit di origine neurologica e disturbi da inibizione psicologica. In
conclusione, quindi, tale metodica in associazione alla somministrazione di sostanze vasoattive (PGE1)
dimostra di essere veloce, semplice e capace di incrementare notevolmente l'efficacia della diagnosi
differenziale nelle disfunzioni erettili. Oltre a questo, essa si rivela anche molto utile per ottimizzare la
quantit di farmaco vaso-attivo da prescrivere in caso di terapia auto- infusiva.
Il GenitoSensory Analyzer (GSA) fornisce le misurazioni quantitative della sensibilit delle zone
cutanee studiate e pu essere utilizzato come nuovo strumento diagnostico per le disfunzioni
neurologiche (fig. 11). Con questo esame si effettua una prima indagine neurologica onde valutare
l'integrit della via nervosa periferica indagando il livello soglia dei recettori periferici (corpuscoli del
Pacini) spesso alterata in molte turbe erettili. La sensibilit peniena, infatti, ha un ruolo ben preciso nel
determinismo dell'erezione poich, in concomitanza ad un calo della prestazione sessuale, si osserva un
decremento della sensibilit sia con l'et, sia in alcune malattie sistemiche e nelle neuropatie centrali e
periferiche. Questo strumento diagnostico permette di indagare le vie nervose responsabili della
sensibilit vibratoria e termica (caldo-freddo); il riscontro di alti valori di
soglia sensoriale ci induce a studiare il paziente, in genere diabetico od alcolista, con l'esecuzione di 25
test neurologici pi approfonditi (studio dei potenziali sacrali evocati, velocit di conduzione del nervo
dorsale del pene, risposta simpatico-cutanea, potenziali evocati somatoestesici del nervo dorsale del
pene). La biotesiometria un test di screening per la valutazione dell'integrit del nervo pudendo
tramite la percezione cutanea, a livello penieno dei soli stimoli vibratori inviati da una sonda a

frequenza fissa ed ampiezza variabile .


Per la determinazione della sensibilit pallestesica si usa un vibrometro elettromagnetico a frequenza
fissa ed ampiezza variabile (Bio-Thesiometer della Bio-Medical Instrument Co.). Il vibratore viene
impugnato dall'esaminatore ed appoggiato su diverse superfici corporee del paziente; si procede, quindi,
ad un innalzamento progressivo dell'ampiezza vibratoria fino a che il paziente segnala verbalmente
lavvenuta percezione dello stimolo: il valore relativo all'ampiezza, cos riscontrato, viene registrato e,
successivamente, si ripete lo stesso procedimento nei punti relativi ai vari distretti corporei da indagare.
Nellapplicazione dellindagine alla disfunzione erettile, i punti indagati sono rappresentati dalle
superfici palmari dei polpastrelli degli indici di entrambe le mani, dalle superfici laterali, dorsale e
ventrale del pene per tutta la sua lunghezza, e, infine, dalla superficie glandulare. Per la valutazione dei
risultati si ricorre all'utilizzazione di un normogramma, appositamente ideato, che risulta essere etdipendente, probabilmente per la degenerazione dei corpuscoli periferici del Pacini o per lipotrofia del
tessuto sottocutaneo.
La biotesiometria peniena una metodica non invasiva, di rapida esecuzione e di basso costo, i cui
limiti sono rappresentati dalla soggettivit della risposta ottenuta e dalla difficolt di standardizzare la
metodica.
26
L' Ecocolordoppler viene effettuato in condizioni basali e dinamiche dopo farmacoinfusione
endocavernosa di prostaglandine (PGE1). Con tale esame si ottengono informazioni sulle variazioni
flussimetriche delle arterie cavernose. E' inoltre possibile valutare i parametri relativi alla venoocclusione attraverso lo studio del flusso diastolico e dell'indice di resistenza. Lecocolordoppler
consente di visualizzare le dimensioni e lo stato di dilatazione delle arterie cavernose a riposo, la
velocit dellafflusso di sangue e la morfologia del corpo cavernoso (fig. 12). La conoscenza di questi
parametri consente una valutazione esatta del flusso ematico penieno in risposta alliniezione intracavernosa di una sostanza vasoattiva fornendo un indice sia della perfusione arteriosa che del deflusso
venoso. Lanalisi, eseguita a paziente supino, viene praticata alcuni minuti dopo liniezione della
sostanza vasoattiva. Il tempo di esecuzione dellindagine molto importante poich il flusso ematico
penieno si modifica rapidamente dopo la stimolazione farmacologica, raggiungendo il massimo effetto
prima dellerezione completa.
Lanalisi del risultato ampiamente standardizzata, comprendendo quattro aspetti da valutare e
confrontare con i valori di riferimento: 1. diametro delle arterie cavernose >0.9 mm a riposo; 2. velocit
sistolica dellarteria cavernosa > 25-30 cm/sec;
3. progressione temporale dellonda sistolica su tre fasi da un minimo a pene flaccido, un massimo in
erezione parziale ed un successivo ritorno al minimo ad erezione completa; 4. assenza di picco
diastolico in erezione massima. Ad esempio, se un paziente sviluppa una velocit sistolica dellarteria
cavernosa < di 30 cm/sec e mostra un assenza di picco diastolico in erezione massima, si tratta
verosimilmente di arteriopatia
con un meccanismo veno-occlusivo integro. Se, viceversa, sviluppa un velocit sistolica > di 30 27
cm/sec, ma mostra un evidente picco diastolico in erezione massima, si tratta verosimilmente di un
alterato meccanismo veno-occlusivo che alla base della disfunzione erettile. Tuttavia, se il paziente
riferisce di non raggiungere, durante lindagine, lo stesso livello di erezione che abitualmente
raggiunge durante il rapporto sessuale, logico ipotizzare uninterferenza del tono adrenergico, ansiadipendente, che toglie qualsiasi attendibilit diagnostica al test.
La cavernosometria computerizzata si effettua mediante una pompa peristaltica collegata a due tubi
collettori che terminano ognuno con un ago butterfly inserito nei corpi cavernosi. Tramite uno dei tubi
collettori si inietta soluzione fisiologica ad un flusso predeterminato mentre l'altro collettore collegato
ad un trasduttore che registra la pressione intracavernosa.
Si ricorre a questo esame solo nei casi in cui l'ecocolordoppler abbia evidenziato un deficit veno-

occlusivo. Per la massima attendibilit fondamentale eseguire l'esame in condizioni dinamiche,


ottenute con l'infusione di sostanze vasoattive (papaverina o PGE1) associate ad un'alfa-bloccante
(fentolamina) necessario per antagonizzare lo stress provocato al paziente dall'inserimento dei due aghi
nel pene: tale stress infatti, stimolando i recettori alfa-adrenergici, pu portare ad un mancato
rilasciamento delle arterie e della muscolatura liscia che di conseguenza, inibendo l' erezione, conduce
all'errata diagnosi di inefficienza del meccanismo veno-occlusivo. Dall'analisi dei flussi di induzione,
di mantenimento e della pressione intracavernosa, oltre alla valutazione della caduta pressoria nei 30
secondi successivi alla sospensione dell'infusione, siamo in grado di misurare esattamente l'entit della
fuga venosa. L'esame pu essere integrato dall'indagine contrastografica radiologica per visualizzare le
vene tributarie e documentare quindi la topografia delle cosiddette "vie di fuga".
28
4.2.2 TERAPIE MEDICHE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE
Per quanto riguarda la terapia medica, nei rari casi in cui si riscontri una ipotestosteronemia, dopo
accurato esame dei testicoli e della prostata, studiata anche ecograficamente con sonda transrettale, si
somministra testosterone associato a gonadotropina LH; in caso di iperprolattinemia, se lo studio della
sella turcica con Rx o con RM risulta negativo, si somministrano antagonisti della prolattina. La
farmacoinfusione endocavernosa di sostanze vasoattive detiene ad oggi una posizione importante nella
terapia medica dei deficit erettili, soprattutto da quando entrato nella pratica clinica l'uso in
associazione di pi principi attivi che agiscono con effetto sinergico. Le prostaglandine (PGE1) usate
per via endocavernosa rappresentano ormai il farmaco di prima scelta divenuto di uso comune in tutto
il mondo grazie alla sua prontezza, maneggevolezza, mancanza di effetti collaterali, complicanze ed
istolesivit. Infatti tale principio attivo disponibile in confezioni gi pronte per il paziente a dosaggi di
10 e 20 mcg direttamente nelle farmacie. Il dosaggio ideale per ogni patologia e per ogni paziente viene
personalizzato con test ambulatoriali ed il paziente, dopo accurato training per lapprendimento della
tecnica di infusione, comincia ad effettuare domiciliarmente le autoinfusioni (fig. 13). Il dosaggio del
farmaco pu successivamente essere modificato, in corso di terapia, in quanto la risposta erettile con la
partner pu essere diversa da quella ottenuta in ambulatorio. Durante la terapia il paziente rimane in
contatto con il medico sia per comunicare i risultati, che per eseguire periodici controlli clinici atti ad
evitare eventuali complicanze. La farmacoinfusione intracavernosa compare nella storia la prima volta
nel giugno del 1980, quando il francese Ronald Virag, durante un intervento di rivascolarizzazione
peniena, dopo aver iniettato 80 mg di papaverina nell'arteria dorsale del pene, si accorse di aver
involontariamente
prodotto nel paziente un'erezione intraoperatoria. Da quel momento le osservazioni e le esperienze
29
in merito si sono moltiplicate in un costante crescendo, che ha portato la farmacoterapia autoinfusiva
intracavernosa ad essere una delle pi efficaci terapie della disfunzione erettile. Le principali sostanze
utilizzate nella terapia intracavernosa sono: prostaglandine E1 (PGE1), papaverina e fentolamina.
La PGE1 attiva i meccanismi d'azione intracellulare che, per mezzo di specifici recettori, influenzano
l'adenilato ciclasi, esplicando cos una potente azione di rilassamento della muscolatura liscia. A livello
del pene, oltre alla appena citata capacit di rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi,
produce una inibizione dell'attivit alfa1-adrenergica dei tessuti ed una significativa dilatazione delle
arterie peniene. Specifici enzimi metabolizzano la PGE1 a livello del tessuto cavernoso, dove, dopo la
somministrazione, se ne ritrova in altissima concentrazione. Tutto ci, come evidente, consente alla
PGE1 di stimolare e contribuire al mantenimento di una erezione peniena atta alla penetrazione, senza
che si manifesti il rischio del priapismo, quale complicanza post-infusiva, come pu avvenire con la
papaverina che, non metabolizzandosi a livello penieno, resta attiva in quanto "prigioniera" dei
meccanismi veno-occlusivi che essa stessa ha provocato. Ci rende la PGE1 farmaco infusivo di prima

scelta, non solo per gli effetti erettivi che produce, ma soprattutto per la riduzione quasi totale del
rischio di complicanze post-infusive. La PGE1 reperibile per uso farmacoterapico endocavernoso,
con registrazione per l'indicazione dell'impiego, come Alprostadil polvere sterile pi un solvente in
confezioni da 5 mcg , 10mcg e 20 mcg.
Altra sostanza che pu essere infusa nei corpi cavernosi la papaverina, un alcaloide dell'oppio. Tale
sostanza viene usata per la sua attivit rilassante sulla muscolatura liscia ed in particolar modo sulle
cellule muscolari lisce vascolari. La papaverina, con un'emivita di circa 1-2 ore, in
30
somministrazione intracavernosa raggiunge la concentrazione di picco nel plasma dopo 10-30 minuti e
viene metabolizzata a livello epatico. L'utilizzo della papaverina quale singolo componente nella
farmacoterapia autoinfusiva intracavernosa ormai in disuso per lalta incidenza di erezioni prolungate
e priapismo.
La fentolamina ha un caratteristico effetto alfabloccante, inibendo i recettori alfa 1 e 2 adrenergici
dell'endotelio e della muscolatura liscia vascolare. Sempre meno usata singolarmente, la fentolamina
risulta utile in associazione con la PGE1 quando questa mostra la sua inefficacia parziale o totale in
situazioni terapeutiche in cui presente un alto livello d'ansia o di stress.
Nella terapia farmacoinfusiva intracavernosa, sia la latenza della risposta erettile dal momento
dellinfusione, che la durata dellerezione stessa, risultano difficili da prevedere. Esse infatti dipendono
da diversi fattori che condizionano leffetto del farmaco. La PGE1 ha un tempo di latenza medio tra i 5
e i 15 minuti, ma si osservano spesso risposte al di sotto dei 5 minuti e risposte, meno frequenti ma
altrettanto valide, oltre i 30. La papaverina in monoterapia risulta, rispetto alla PGE1, pi rapida come
azione :da 3 a 10, ma offre unerezione di solito pi breve: da 30 a 60 minuti. La durata media
dellerezione farmacoindotta con 10 mcg di PGE1 va dai 30 ai 120 minuti.
Gli effetti collaterali e le complicanze della farmacoterapia autoinfusiva intracavernosa sono
attualmente assai ridotti rispetto agli anni dei suoi albori, poich sono sempre meno utilizzate
papaverina e fentolamina che, a differenza della PGE1, hanno dimostrato unalta correlazione tra il loro
uso e linsorgenza di complicanze. Gli effetti collaterali si verificano principalmente a livello locale e
sono rappresentati da dolore penieno, in genero modesto e da rari e minimi ematomi
superficiali penieni. Raro il priapismo con le PGE1 (1%) e le complicanze fibrotiche. 31
Le terapie orali della DE si sono diffuse con lo sviluppo di farmaci inibitori della fosfodiesterasi 5
(PDE5). La storia degli inibitori della PDE5 inizia con la scoperta da parte di Furchgottt, Ignarro e
Murand del ruolo dellOssido Nitrico come principale agente vasodilatante nellambito del sistema
cardiovascolare. Per questa scoperta essi ricevettero il premio Nobel per la Medicina nel 1998.
Il sildenafil (Viagra), entrato in commercio nel 1998, stata la chiave di volta terapeutica. Questa
terapia ebbe ripercussioni anche dal punto di vista culturale e sociale; fu uno dei pochi casi in cui il
farmaco scopr la malattia. Nel 2003 il Tadalafil (Cialis) miglior la compliance della terapia
allungando i tempi delleffetto clinico senza aumentare significativamente le reazioni avverse. Lo
differenziano dal sildenafil le sue propriet farmacocinetiche e farmacodinamiche. Il suo allungamento
dellemivita (tempo in cui rimane in circolo) si traduce in una maggiore durata della sua azione
farmacologica: pur mantenendo sempre le caratteristiche on demand degli inibitori della PDE5, esso
protrae la sua efficacia per almeno 24 ore che in alcuni casi raggiungono le 36. Infine il Vardenafil
(Levitra) ha rappresentato un ulteriore miglioramento farmacologico, grazie ad una maggiore selettivit
e potenza dazione che hanno permesso una diminuzione della dose terapeutica con relativa
diminuzione delle reazioni avverse. Il tempo di raggiungimento del picco sierico del Vardenafil, che
avviene tra le 0.6-0.7 ore, rende ragione della minor latenza clinica essendo attivo gi dopo 15 minuti
dalla somministrazione. I nuovi farmaci (Tadalafil e Vardenafil) caratterizzati da una maggiore potenza
e durata dazione, introducono il concetto di riabilitazione dei corpi cavernosi. Esso esprime la

possibilit di preservare la funzione dorgano nei soggetti affetti da DE, stimolando le erezioni notturne.
Durante lo stato normale di flaccidit diurno il tono
alfa adrenergico mantiene la contrazione delle fibrocellule muscolari lisce del corpo cavernoso e dei 32
vasi arteriosi intracavernosi, risultandone una condizione di ipoafflusso con ipossia relativa. Questa
condizione si mantiene per circa 22 ore su 24. Lerezioni notturne invertono la situazione provocando
un iperafflusso arterioso, portando cio ossigeno necessario per il normale trofismo tessutale. Il
meccanismo della riabilitazione viene sfruttato nei soggetti sottoposti a prostatectomia radicale per
tumore prostatico. Infatti i pazienti ad un mese dallintervento chirurgico iniziano la riabilitazione
erettile che prevede iniezioni intracavernose di PGE1 due volte a settimana e lassunzione di Tadalafil
(nei giorni in cui non fanno le iniezioni di PGE1) la sera prima di dormire. Circa il 60 % dei pazienti
recuperano le erezioni spontanee. Le controindicazioni assolute degli inibitori della PDE5 la
concomitante assunzione di nitroderivati (farmaci anti-anginosi), pazienti affetti da retinite pigmentosa,
grave compromissione epatica o renale. In generale gli inibitori della PDE5 sono farmaci dotati di una
buona tollerabilit ed un ampio profilo di sicurezza. Essi presentano degli effetti collaterali comuni,
quelli pi frequenti sono: cefalea, vampate di calore, nausea, rinite, ipotensione, dolori muscolari, mal
di schiena.
4.2.3 PROTESI PENIENE
Limpianto di protesi peniene endocavernose occupa a tuttoggi un posto di rilievo nella terapia
chirurgica della disfunzione erettile. Questa nasce intorno agli anni 50 quando Scardino utilizza del
materiale sintetico che inserisce allinterno del pene, realizzando di fatto il primo impianto protesico. Il
progredire della tecnologia ha permesso la costruzione di modelli protesici sempre pi perfezionati che
forniscono ottimi risultati sia estetici che funzionali. Di pari passo, laffinarsi delle tecniche chirurgiche
ha portato alla riduzione dei tempi operatori e di degenza riducendo sempre pi le complicanze
postoperatorie.
33
Lindicazione primaria allimpianto di protesi peniene data dalla disfunzione erettile organica grave,
resistente a terapia farmacologica, o dalla controindicazione allassunzione di farmaci per lerezione.
Limpianto non modifica lo stato di turgore del glande, la sensibilit peniena e lorgasmo, che pertanto
rimangono immodificati dopo lintervento chirurgico. Alcune patologie andrologiche, prima tra tutte la
disfunzione erettile associata al recurvatum da induratio penis plastica, costituiscono una indicazione
primaria allimpianto protesico idraulico con restituzione sia della corretta forma che della forza
penetrativa. Le protesi peniene vengono normalmente utilizzate anche nella chirurgia ricostruttiva e
come supporto nella conversione ginoandroide.
I dispositivi possono essere suddivisi, sulla base dei criteri costruttivi e di funzionamento, in due grandi
categorie: non-idraulici ed idraulici. Le protesi non-idrauliche, anche dette semirigide, comprendono le
protesi soffici, le malleabili e le meccaniche (ormai poco utilizzate).
Le protesi idrauliche si suddividono in base al criterio di progettazione e realizzazione del meccanismo
di gonfiaggio in modelli monocomponenti (non pi utilizzati), a due componenti e a tre componenti. Le
protesi non-idrauliche sono costituite da due cilindri in silicone da impiantare allinterno dei due corpi
cavernosi. Unevoluzione di questo tipo di protesi stato rappresentato dalle protesi semirigide di
Subrini con la caratteristica di avere un polimero siliconico pi flessibile nella porzione prossimale
infrapubica e meno elastico nel tratto penieno, consentendo una pi facile angolazione alla radice e
quindi minori disagi nelloccultamento. Il loro utilizzo indicato nei casi in cui non sia richiesta la
perfetta dissimulazione dellimpianto. La funzione di questi impianti di
fornire un sostegno centrale ai corpi cavernosi per mantenerne la rigidit durante lerezione; il loro 34
impiego vantaggioso poich simulano bene la rigidit naturale, non necessitano di attivazione,
praticamente impossibile la loro rottura ed hanno costi relativamente bassi associati a tempi operatori

estremamente ridotti. Gli unici svantaggi sono rappresentati dalla mancata dissimulazione; il pene
appare sempre della massima lunghezza ed anche in mancanza di erezione semiorizzontale.
Negli anni 90 Subrini sviluppa un nuovo tipo di protesi in silicone soffice. Questo tipo di protesi
indicato per il trattamento di un ristretto numero di patologie a causa di un grande limite: in assenza di
erezione complementare non si pu raggiungere una rigidit tale da fornire una buona capacit
penetrativa, e quindi non consentono una soddisfacente attivit sessuale.
Le protesi mallebili meccaniche sono costituite da un corpo siliconico con al proprio interno una
struttura metallica di sostegno modellabile, il paziente pu posizionare il pene in qualsiasi direzione
mediante una semplice flessione dellimpianto protesico oppure rendendolo rettilineo, simulando cos
la detumescenza e lerezione (fig. 14).
I vantaggi delle protesi malleabili sono, oltre alla facile gestione da parte del paziente, una bassissima
percentuale di rottura, una buona capacit penetrativa, la mancanza di cicatrici visibili e costi
relativamente contenuti. Svantaggi sono la non perfetta simulazione della detumescenza e la mancata
sensazione soggettiva dellerezione.
Questi dispositivi trovano il loro utilizzo ideale nella chirurgia dellinduratio penis plastica associata a
disfunzione erettile con asportazione di placche, cos grandi ed estese da rendere impossibile lutilizzo
delle protesi idrauliche, e nei pazienti con ridotta abilit manuale non in grado quindi di attivare gli
impianti idraulici.
35
Limpianto dei dispositivi malleabili e meccanici avviene tramite accesso sottocoronale, infrapubico o
scrotale Le protesi idrauliche sono i dispositivi tecnologicamente pi avanzati ed offrono senzaltro i
migliori risultati sia dal punto di vista estetico che funzionale. La continua evoluzione tecnologica dei
materiali ha permesso di eliminare diversi inconvenienti tecnici che potevano comportare dei guasti
strutturali delle prime protesi idrauliche. Questo tipo di protesi espandibili, costituite da elastomeri di
silicone e da piccole valvole metalliche, permettono di simulare perfettamente lo stato di flaccidit e di
ottenere una perfetta rigidit il tutto in totale assenza di cicatrici visibili e quindi con assoluta
dissimulazione relativa allessere stati impiantati.
Le protesi idrauliche tricomponenti sono composte da due cilindri gonfiabili che vengono inseriti nei
corpi cavernosi, da una micro-pompa non visibile alloggiata nella borsa scrotale tra i due testicoli e da
un serbatoio che viene alloggiato nello spazio preperitoneale in sede sovrapubica (fig. 15). Il sistema
riempito da soluzione fisiologica sterile che passer dal serbatoio ai cilindri in fase erettile e che invece
sar tutta contenuta nel serbatoio in condizioni di detumescenza.
Limpianto dei modelli a tre componenti, pur offrendo i migliori risultati sia dal punto di vista estetico
che funzionale, pu presentare qualche difficolt nei pazienti con esiti di interventi addomino-pelvici o
che siano stati sottoposti a radioterapia per neoplasie del piccolo bacino. Le protesi idrauliche
bicomponenti sono costituite da due cilindri espandibili impiantati nei corpi cavernosi e da una pompa
con serbatoio incorporato, contenente soluzione fisiologica sterile, che viene posizionata nella borsa
scrotale .
Per ottenere lerezione, il paziente attiva ripetutamente la pompa scrotale provocando il gonfiaggio
dei cilindri. Il volume di liquido immesso durante il gonfiaggio delle protesi bicomponenti 36
inferiore rispetto a quello dei dispositivi tricomponenti, questo allorigine della minore differenza tra
rigidit e flaccidit ottenuta con questi impianti rispetto ai dispositivi tricomponenti. I vantaggi relativi
alle protesi idrauliche sono: unottima capacit penetrativa, limpossibilit di obiettivare lesistenza
dellimpianto cos come nessunaltro dispositivo protesico penieno consente, la perfetta simulazione
della flaccidit e soprattutto la sensazione propriocettiva della propria erezione. Tale sensazione
ottenuta grazie alla pressione idraulica endocavernosa analoga a quella sanguigna in condizioni
fisiologiche. I principali, nonch minimi, svantaggi sono rappresentati dalla seppur breve manovra di
attivazione, dalla possibilit remota di rottura dei dispositivi valvolari e dai maggiori costi.

Le complicanze meccaniche, sempre pi rare, che si possono presentare negli impianti protesici
idraulici sono: perdite del liquido di gonfiaggio, dilatazione aneurismatica dei cilindri, erosione del
serbatoio, malfunzionamento della valvola con conseguenti sgonfiaggi involontari dei cilindri,
migrazione della pompa o del serbatoio. Altrettanto rari sono i casi di fibrosi con conseguente riduzione
dimensionale del pene.
Una delle pi temute complicanze della chirurgia protesica peniena linfezione del sito di impianto,
per contrastare la quale sono state realizzate protesi bicomponenti e tricomponenti trattate in superficie
per ridurre al minimo questo rischio. In tali dispositivi, le superfici a contatto con i tessuti sono
impregnate nella fase costruttiva con quantitativi prestabiliti di antibiotici (rifampicina, minociclina)
oppure trattate con rivestimenti idrofili che adsorbono una soluzione antibiotica preparata al momento
dellimpianto. Entrambe i sistemi sopra descritti consentono un rilascio continuo di antibiotici nella
sede di impianto durante
37
le prime giornate postoperatorie, consentendo cos, in associazione ad una profilassi antibiotica
sistemica, un ottimale contrasto delle infezioni. Limpianto di protesi peniene pu essere condotto sia
in anestesia generale che in anestesia locoregionale (spinale o epidurale), a seconda delle preferenze
delloperatore e del paziente.
Le vie di accesso per gli impianti di protesi non idrauliche sono: sottocoronale, penieno ventrale e
penoscrotale. Le protesi idrauliche multicomponenti vengono invece posizionate tramite accesso
penoscrotale o sovrapubico. Si potranno avere rapporti sessuali dopo quattro settimane dallintervento.
In conclusione, l'impianto protesico penieno rappresenta un'ottima soluzione all'impotenza qualora non
esista un'alternativa terapeutica medica, ovvero in pazienti sottoposti ad un accurato screening
andrologico e psicologico, mirato alle loro reali e pi soddisfacenti aspettative.

4.3

PATOLOGIE DELLE GUAINE PENIENE

4.3.1 FIMOSI
La fimosi il restringimento dell'orifizio prepuziale (figg. 16-17). Pu essere congenita o acquisita:
congenita quando dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta il restringimento dell'orifizio
prepuziale. Alla nascita esiste, nella maggior parte dei neonati, una fisiologica impossibilit di
retrazione del prepuzio a causa della naturale adesione tra glande e prepuzio stesso; il problema si
risolve con la crescita e comunque con la pubert; talvolta pu rendersi necessario lintervento
medico consistente semplicemente nella lisi per via smussa delle aderenze; tale situazione non va 38
confusa con la fimosi che consiste nel restringimento dellanello prepuziale. Occorre distinguere tre
gradi di restringimento: nella fimosi di I grado lanello fimotico crea fastidio o dolore soltanto in
erezione, nel II grado il glande si scopre a riposo ma con difficolt, nel III grado il prepuzio non
permette lo scoprimento del glande e spesso neanche di intravedere il meato uretrale. La fimosi pu
essere primaria o secondaria a processi infiammatori e traumatici. Il trattamento chirurgico della fimosi
maggiormente utilizzato la circoncisione, questa prevede la completa asportazione del prepuzio
fimotico facendo apparire il glande scoperto sia a riposo che in erezione. Le complicanze di questo
intervento sono i frequenti inestetismi e la diminuita sensibilit del glande da contatto con gli
indumenti. Lintervento ideale dal punto di vista estetico-funzionale la postectomia che permette la
parziale copertura del glande a riposo e risparmiando quanta pi cute peniena possibile garantisce una
maggiore conservazione della sensibilit.
La tecnica chirurgica per la postectomia prevede di effettuare in anestesia locale lasportazione
dellanello fimotico preservando il pi possibile la cute integra e la lamina interna el prepuzio. Cos
facendo il risultato sar che il pene apparir nel post operatorio parzialmente ricoperto dal prepuzio. La
fimosi acquisita quando si manifesta in et adulta in un uomo che sino ad allora non aveva avuto

alcun problema, a causa di ripetute infiammazioni fungine o batteriche del glande o del prepuzio. La
cute del pene, la semimucosa del prepuzio e del glande, la mucosa del canale uretrale sono zone
dell'apparato genitale maschile in cui normalmente vi sono numerosi tipi di germi. Fisiologicamente si
creano delle secrezioni che ristagnano nel solco posto al di sotto della corona del glande. Tali
secrezioni sono il prodotto di piccole ghiandole sebacee, poste sulla circonferenza della corona del
glande. Normalmente, con buona e ripetuta igiene locale non si riesce ad
apprezzare la presenza di queste secrezioni. In caso contrario si forma lo smegma, una commistione 39
della secrezione delle ghiandole con l'aggiunta della desquamazione delle cellule del prepuzio e del
glande, che si presenta biancastro e cremoso raccolto nel solco del glande; tale secrezione favorisce la
crescita di eventuali microorganismi, soprattutto se esistono ulteriori condizioni favorenti come il
diabete o le infiammazioni croniche. Le conseguenze pi frequenti sono le infiammazioni del glande,
dette balaniti o balanopostiti se coinvolto anche il prepuzio.
Una possibile e frequente complicanza delle infezioni balano-prepuziali costituita dalla presenza di
eiaculazione precoce. Infatti, la reazione infiammatoria che interessa il solco balano-prepuziale pu
facilmente estendersi alla cute circostante ed al glande, creando un'irritazione che determiner
un'accentuata stimolazione dei recettori nervosi della sensibilit, riccamente presenti sul glande stesso.
Dal punto di vista della terapia, possibile utilizzare farmaci antibiotici e antiflogistici. Altra
complicanza, seppur rara, il tumore del pene che pu per essere prevenuto con ligiene e con
leventuale postectomia in caso di fimosi serrata.
4.3.2 FRENULO CORTO
Sulla faccia inferiore del glande, lungo la linea mediana, presente un solco che d attacco ad una plica
cutanea, il frenulo prepuziale detto volgarmente filetto, al disotto del meato uretrale esterno, che unisce
il glande alla corrispondente zona del prepuzio limitando la retrazione di questultimo durante
lerezione. Nel giovane, durante i primi rapporti sessuali, il frenulo soggetto ad una distensione che
pu, qualora questo fosse troppo corto, esitare nella lesione dello stesso, evento non patologico ed
innocuo per il paziente.
40
Il frenulo corto rappresenta tuttavia una fonte di ansie anche per l'uomo adulto, per la frequente
implicazione nei meccanismi che possono favorire l'eiaculazione precoce di origine organica, legata ad
una iperstimolazione di questa zona riccamente innervata ed in continua tensione-distensione durante
l'atto sessuale. In questo caso la soluzione, peraltro estremamente semplice, di pertinenza chirurgica e
consiste nellallungare il frenulo, mediante un procedimento in anestesia locale chiamato
frenuloplastica, che si effettua ambulatorialmente.

4.4

PATOLOGIE DEI TESTICOLI

4.4.1 IDROCELE
Lidrocele consiste nellaumento della quantit di liquido tra i due foglietti che rivestono il testicolo. Il
meccanismo di questa iperproduzione e mancato riassorbimento non sono ancora ben noti, tuttavia
siamo in grado di distinguere:
una forma congenita, determinata dalla persistenza del dotto peritoneo-vaginale, tragitto che,
durante laccrescimento embrionale, mette in comunicazione la cavit addominale con la regione
scrotale;
una forma primitiva o idiopatica;
una forma secondaria a processi infettivi, neoplasie, traumi, ecc. Allesame clinico del paziente,
si rileva la presenza di uno scroto aumentato di volume per la presenza di una tumefazione,
generalmente non dolente, che possibile transilluminare con una

41
lampadina per poter dedurre dalla trasparenza se il contenuto liquido, limpido o corpuscolato, oppure
solido. Lecografia scrotale consente di definire meglio la quantit di liquido, il suo aspetto e di
indagare il testicolo.
Il trattamento chirurgico consiste nella resezione ed eversione della tunica vaginale ed risolutivo. La
recidiva dell'idrocelectomia rara nei pazienti operati con una tecnica di escissione ed eversione della
vaginale del testicolo mentre pi frequente nei pazienti operati con altre tecniche.
4.4.2 VARICOCELE
Trattasi della dilatazione patologica di quel distretto venoso (plesso pampiniforme) deputato al
drenaggio del testicolo (fig. 18). Lincidenza varia secondo le casistiche dal 7.6 al 30.7% ed oggi
rappresenta la patologia con maggiore incidenza e per cui si eseguono il maggior numero di
accertamenti per infertilit maschile. Infatti la presenza di queste ectasie venose comporta un aumento
della temperatura oltre i 32-33 gradi centigradi, soglia ottimale per un perfetto funzionamento
testicolare, e linsorgenza di anomalie della spermatogenesi soprattutto relativamente alla quantit
(ridotta) ed alla motilit (diminuita) degli spermatozoi. E comunque importante sottolineare che non
tutti i pazienti affetti da questa patologia sono necessariamente candidati allintervento chirurgico in
quanto il 70% di essi ha un perfetto spermiogramma ed fertile. Il varicocele sinistro in circa il 90%,
bilaterale nel 30% , destro nel 4% dei casi. Distinguiamo una forma primitiva o essenziale da una
forma secondaria molto meno frequente segno di altri processi patologici.
42
La sintomatologia piuttosto scarsa ed incostante, tuttavia possono essere presenti senso di peso
scrotale e lieve dolenzia inguinale soprattutto nella stazione eretta e durante sforzi fisici protratti.
Lesame obiettivo permette di apprezzare, talvolta con la sola ispezione, e sempre con la palpazione (e
con la manovra di Valsalva) le strutture venose ectasiche che danno la sensazione tattile di un
sacchetto di vermi. Liter diagnostico strumentale si avvale di:
Ecografia scrotale: effettuata in orto e clinostatismo valuta la variazione della dilatazione venosa
e d informazioni sullomogeneit del parenchima testicolare.
Flussimetria Doppler funicoli: esame principale per la quantificazione del flusso diastolico
(reflusso) presente con manovra di Valsalva.
Ecocolor-Doppler funicoli: permette una valutazione quantitativa delle dimensioni dei vasi
esplorati e una migliore qualit di imaging.
Esame del liquido seminale: da effettuarsi quando il paziente giunge in un contesto di infertilit
di coppia valuta oltre ad altri parametri la concentrazione degli spermatozoi per millilitro ed il tipo di
motilit che varia alla II, IV e VI ora dallemissione.
Lintervento chirurgico pi frequentemente eseguito consiste nella legatura retroperitoneale delle vene
spermatiche interne attraverso un accesso inguinale alto (intervento di Ivanissevich); poco usato
lintervento secondo Palomo (legatura alta) per limpossibilit di visualizzare contemporaneamente
tutte le strutture del funicolo. Sono tuttavia contemplate numerose tecniche quali quella
microchirurgica, quella laparoscopica, e le tecniche di embolizzazione (si tenta di occludere il vaso
venoso immettendo nel suo lume sostanze farmacologiche o solide come piccole spirali o palloncini al
fine di occludere il vaso venoso) che comunque non suscitano consenso
43
unanime per lalta incidenza di recidive cui ancora espongono e per lincidenza di sindromi dolorose
post-operatorie.

4.5

PATOLOGIE INFIAMMATORIE PROSTATICHE

Le flogosi prostatiche possono essere classificate secondo le modalit di insorgenza in acute e croniche

e possono spesso creare disturbi sessuali cos come possono insorgere a causa di astinenza prolungata
ed irregolarit orgasmica. Prostatite acuta
Dal punto di vista sintomatologico la prostatite acuta si presenta con un corredo caratterizzato da: dolore in sede perineale - febbre elevata con brivido - pollachiuria (aumento della frequenza delle
minzioni)
- stranguria (dolore durante la minzione)malessere generale - malessere generale Allesplorazione
rettale si evidenzier una prostata aumentata di volume, di consistenza teso- elastica, dolente alla
palpazione. Al massaggio prostatico si pu avere la fuoriuscita di alcune gocce di liquido prostatico.
Nonostante il reperto obiettivo risulti quasi sempre piuttosto patognomonico dellaffezione, si potr
approfondire la diagnosi con spermiocoltura con antibiogramma, ecografia prostatica trans-rettale,
esame delle urine con analisi del sedimento ed urinocoltura con antibiogramma,. La terapia sar
effettuata con antibiotici mirati in base allesito dellantibiogramma.
44
Prostatite cronica
La prostatite cronica rappresenta sovente lesito di una forma acuta non adeguatamente trattata. Da un
punto di vista puramente classificativo le sindromi prostatiche si suddividono in: - Prostatite cronica
batterica: riscontro di una flogosi con presenza di leucociti nel secreto prostatico e nel liquido seminale,
in cui sia possibile dimostrare la presenza di un agente eziologico batterico.
- Prostatite cronica abatterica: flogosi con la stessa sintomatologia della cronica batterica ma senza la
presenza dimostrabile di germi. Prostatosi La prostatosi la presenza di una sintomatologia prostatitica
e di segni obiettivi ma senza il riscontro di agente eziologico o leucociti nel secreto prostatico o nel
liquido seminale. Prostatodinia o prostalgia
La sintomatologia prostatitica non suffragata dal rilievo di segni obiettivi n di alcun agente eziologico,
n di leucociti. La sintomatologia pi sfumata rispetto a quella acuta e consiste in: prostatorrea
(fuoriuscita di secreto prostatico durante la defecazione o al termine della minzione); disuria (bruciore,
pollachiuria, stranguria); dolore sovrapubico e generalizzato; disturbi coitali (emospermia, dolore
orgasmico, eiaculazione precoce, calo della libido); manifestazioni ansiose di vario grado. Oltre al
rilievo palpatorio obiettivo si potranno eseguire esami per la ricerca di Chlamydie e micoplasmi, esame
a fresco del secreto prostatico, ecografia prostatica trans-rettale. La terapia anche in questo caso
antibiotica sulla scorta dellantibiogramma. Si utilizzano anche farmaci antinfiammatori non steroidei e
antispastici. Negli ultimi tempi si stanno infine
45
sperimentando protocolli basati sull'utilizzazione di applicazioni di ultrasuoni e laser per ridurre la
componente flogistica, sembra con apprezzabile successo.
46