CHPLASTICA. OOF Se Fe 29.04.14 ~ Prof. Perrotta © Scuderi Rubino - Piccin Il edizione MALFORMAZIONI CONGENITE IN CHIRURGIA PLASTICA © Estremo cefalico © Arto superiore Le malformazioni dell'apparato genitale @ trattata dalla chirurgia pediatrica. Labiopalatoschisi Cistie fistole del collo Malformazioni cranio-facciali Malformazioni facciali Le prime possono presentarsi isolate o associate, in base alla classificazione embriogenetica si distinguono: * Bottone frontale: cresce dall'alto verso il basso * Bottone mascellare: si uniscono lungo la linea mediana: ‘* Bottone mandibolare: come sopra Lincidenza delle labiopalatoschisi é di 1/2000 nella razza nera, 1/1000 nella razza bianca, si manifesta pill frequentemente a sinistra (2/3 dei casi). Esistono diverse forme cliniche con percentuali diverse, il sesso femmi id frequentemente palataschisi mentre nel sesso maschile troviamo labioschisi nel 60-80% dei casi Si riconosce trasmissione ereditaria e noxae patogene come virosi, radiazioni ionizzanti, malattie materne che comportano l'insorgenza della malformazione in base al periodo di ‘gestazione nel quale insorgono. L'eredita @ multifattoriale, il rischio di ricorrenza é del 17% nel caso in cui il genitore ed il fratello, il 9% nel caso di due fratelli. CLASSIFICAZIONE ‘* Schisi del palato molle * Schisi del palato duro ©. Stafiloschisi © Schisi sottomucosa La schisi pud interessare anche l'ugola comportando quindi gravi difficolt& nellalimentazione, infezioni. Alcuni tipi di schisi non presentano delle vere e proprie aperture, presentandosi come sottomucose o muscolari per cui il palato appare integro perd al di sotto la muscolatura non @ fusa lungo la linea mediana. Nel caso della labioschisi, si avranno delle alterazioni morfologiche con deformita estetiche ed alterazioni funzionali con difficolta alla suzione. Nel caso di palatoschisi (fissurazione della volta palatina) si manifesteranno alteraziani funzioni con difficolta alla deglutizione e all’apparato respiratorio con polmoniti ab ingestis. Nella palatoschisi si riscontreranno anchealterazioni della fonazione, spesso questi pazienti hanno bisogno di lunghi periodi di logopedia che, se non eseguita in tempistica adeguata, comporta degli esiti nella [Link] * Schisi monolaterale completa: mancata unione dal labbro fino all'interno del vestibolo nasale, Non @ un’apertura ma una mancata fusione. * Schisi monolaterale incompleta: la malformazione ha un‘espressione lieve perché probabilmente la noxa @ intervenuta tardivamente, quasi a completa fusione. Non interessa il filtro nasale. * Schisi monolaterale frustra: piccola fissurazione sotto forma di depressione longitudinale del labbro superiore, si chiama anche labioschisi sottocutanea 0 cicatriziale, Si ha continuit& anatomica del mantello cutaneo ma si ha una schisi del muscolo orbicolare. E una malformazione intervenuta molto tardivamente. Il trattamento delle malformazioni comporta degli esiti cicatriziali. Esistono forme bilaterali: * Schisi bilaterale completa: manca fusione tra i 3 bottoni. II bottone frontale rimane sospeso ¢ non si fonde con le strutture mascellari. Anche in questo caso i deficit funzionali sono importanti con alterazioni della suzione, Se non trattata, la pre-maxilla protrude perché non siha la contenzione da parte del labbro. Sono deformita acquisite da malformazioni non trattate nel giusto momento. + Schisi bilaterale incompleta In alcune circostanze, le labiopalatoschisi sono caratteristiche di specifiche sindromi malformative. La labioschisi monolaterale completa pud comportare la distorsione dell’ala del naso asimmetrica per Valterazione delle strutture cartilaginee, mentre la labioschisi bilaterale comporta una deformita pid simmetrica. Nel riposizionamento delle strutture é difficile prevedere la risposta cicatriziale, si pud avere quindi un appiattimento del labbro superiore. La correzione della palatoschisi va fatta in tempi abbastanza precoci. La labioschisi va trattata da 3-6 mesi mentre la palatoschisi a 12 mesi, se interessa la componente scheletrica va fatta in pit tempi completandosi nel momento in cui ha quasi completato lo sviluppo. La correzione della gnatoschisi va corretta entra 9-11 anni. ‘Trattamento: © Le Mesurier © Tennison © Millard Si basano sui concetti di Z plastica, evita il fenomeno di retrazione cicatriziale. Le strutture vengono recuperate. Bisogna trovare i punti di unione dei tre piani. Fondamentale la ricostruzione del muscolo orbicolare. Per il palato, il trattamento si basa sull’allestimento di lembi. Si sfruttano lembi di mucosa laterali alla schisi che vengono isolati con le arterie e che vengono traslati lungo la linea mediana, (non chiede le tecniche in particolare)Inalcuni casi si possono determinare delle fistole secondarie a patologie infettive. Il palato duro viene trattato con innesti ossei prelevati dalla cresta iliaca. ESITI DI CHEILOOGNATOPALATOSCHISI * Deviazione del setto e della piramide nasale in seguito a schisi completa per jento dell'ala del naso. © Alterazioni estetiche del labbro con turbe dell’arco di cupido con appiattimento del filtro, sono caratteri che possono subire correzione con acido ialuronico o tecniche che tendono ad estroflettere le creste labiali Appiattimento del profilo, il labbro @ appiattito nel 3 medio, Alterazioni dell'occlusione dentale di terza classe, si verifica nelle palatoschisi per cui questi pazienti necessitano di trattamento logopedistico e ortodontistico. Fistole de! palato + Insufficienza velofaringea. MALFORMAZIONI DELLA MANO. Sindattilie Polidattilie Tra V e Vil settimana |'arto superiore si formano gli abbozzi digitali che danno vita per condensazione del mesenchima alle strutture scheletriche della mano. Le invaginazioni determinano la separazione delle strutture digitali, o per noxae patogene o per patologie ereditarie, si avra un condizione di non-disgiunzione. Nel caso della polidattilia, si avra un’iperplasia dell’ectoderma apicale. SINDATTILIA £ una mancata disgiunzione di una o pid dita. Si manifesta 1/2000 nati vivi, il 50% & bilaterale, dal 10-40% si riconosce familiarita. Le dita non disgiunte sono 3 e 4 dito, esistono forme isolate e forme associate a quadri sindromici: ‘© sindrome di Apert + Sindrome di Polland * Sindrome da briglie amniotiche Si classificano in: + Incomplete: la disgiunzione & avvenuta in maniera incompleta, la plica cutanea interessa in maniera parziale le dita © Complete: mancata disgiunzione per tutta la lunghezza fino alfapice. © Complesse: alterata fusione dei segmenti scheletrici e cutanel, E possibile distinguere anche: * Lasse: solo plica cutanea come elemento di unione * Fibrose: adesione delle strutture ligamentose + Ossee: la connessione avviene in maniera interdigitale. La possibilita di poter isolare questi elementi dipende dalla presenza di autonoma vascolarizzazione, in quanto spesso la rete vascolare é povera. Vi possono essere aplasie o fusioni di tendini e strutture articolari.Alterazioni anatomiche: © Fascia * Deformita ossee ed articalari Ipoplasia dei tendini Alterazioni vascolari Alterazioni nervose I suddetti elementi vanno considerati e studiati prima del trattamento. II trattamento deve awvenire tra il 6-24 anno di sviluppo, in base al tipo di malformazione @ fondamentale intervenire in maniera piti o meno precoce per fare in modo da facilitare I’esplorazione del bambino. (lui tratterebbe non al di la di 18 mesi) Se non operato, 8 possibile riscontrare clinodattilia ossia alterazioni osteo-articolari (dovute al “trascinamento” del dito pitt ungo da parte di quello piti corto) @ quindi una malformazione acquisita per il mancato trattamento della patologia, Si possono inoltre manifestare alterazioni della funzionalita prensile. Le tecniche chirurgiche prevendono l'utilizzo combinato di plastiche a Z, innesti di cutee lembi. POLIDATTILIA 1/3000 nati. E una patologia che si manifesta pid frequentemente nel V dito, presenta forma sporadica 0 familiare o associata a sindromi malformative. © Radiali (pre-assiale) * Mediane + Ulnari (postassiali) Alcune malformazioni vengono classificate in maniera diversa per quanto riguarda la duplicazione del pollice, Questo dito é di fondamentale importanze per la prensilita della mano. Nell'ambito delle duplicazioni det pollice, andra aperta I'articolazione visto che & presente un unico manicotto articolare, bisogna individuare i due segmenti ed i segmenti neurovascofari e le strutture tendinee con successiva ricostruzione. La polidattilia pud manifestarsi sia come dito completo che come abbozzo strutturale, questo spesso si presenta scevro da tutte le strutture vascolari. INNESTI Rappresenta un trasferimento di un tessuto da una zona donatrice ad una ricevente senza mantenere connessioni vascolari con la zona di origine. * Etero-innesti: specie diversi ad esempio la cute di maiale utilizzata per trattare la perdita di sostanza nel’uomo, come copertura temporanea nei grandi ustionati (caduta in disuso) + Omo-innesti: stessa specie ma soggetto diverso ad esempio la cute proveniente daila banca che viene utilizzata in via temporanea. * Auto-innesti: donatore e ricevente sono la stessa persona.In base alla sede: * Isotopici: tessuto utilizzato in sostituzione & dello stesso tipo © Eterotopici: tessuto utilizzato in sostituzione di un altro di tipo differente (osso con cartilagine, cute con mucosa come ad esempio nel cavo orale) In base allo spessore del lembo, & possibile distinguere: Innesti epidermi: © Innesti dermo-epidermici a piccolo spessore + Innesti dermo-epidermici a medio spessore © Innestia tutto spessore. Gli innesti parziali sono i sottili ed i medi mentre una classe a se stante sono quelli a tutto spessore. Innesti Epidermici Ollier“Thiersh | 0,20-0,25mm | Epidermide e parte superiore delle papille dermiche Innesti a piccolo spessore Blair-Brown | 0,30-040mm | Epidermide e strato papillare del derma Innesti a piccolo-medio spessore | Padget 050-0,60mm | Epidermida e derma fino al confine con lo strato reticolare Innesti a tutto spessore Wolfe-Krause | 080-imm | Epidermide e derma Gli innesti possono essere inoltre: * continui quando il prelievo dell'innesto @ delle stesse dimensioni della zona da ricoprire ‘+ discontinui la cute innestata non copre tutta la perdite di sostanza. Resteranno delle zone non ricoperte che cicatrizzeranno secondariamente con una ricrescita epiteliale a partire dai margini dell'innesto. Le zone di prelievo che vanno fino agli innesti a piccolo-medio spessore guariscono spontaneamente. La cute viene prelevata tramite dermatomo con possibilita di calibrazione. Gli innesti possono essere utilizzati in caso di perdita di sostanza con fondo composto da tessuto di granulazione (ustioni, traumi, escissioni di tumori o di nevi giganti). Le controindicazioni sono l'esposizione di tessuti nobili come I'osso o le strutture nervose, pieghe di flessione, unita estetiche. innesto va incontro a retrazione cicatriziale durante l'attecchimento, questo non va bene a livello delle pieghe cutanee. ZONE DI PRELIEVO Innesti sottili e medio spessore: superfici ampie come coscia, glutei Innesti a spessore totale: pieghe inguinali, regione addominale, piega del gomito, superficie volare del polso. Gli innesti a spessore totale sono pid stabili rispetto ai precedenti.Innesti a rete: pessimo risultato estetico anche se riescono ad esplicare la loro azione funzionale, sono utilizzati nel caso di grandi perdite di sostanza dove le zone donatrici non sono sufficienti. Larea donatrice guarisce in maniera spontanea per innesti a piccolo e medio spessore visto che vengono risparmiati gli annessi cutanei, cosa che non succede nel caso degli innesti a tutto spessore. Gli innesti, lasciano a livello della zona di prelievo una zona discromica. Nel caso di innesti a tutto spessore, la guarigione avviene tramite chiusura diretta (sutura). Liinnesto non ha dei vasi da poter anastomizzare per cui la sopravvivenza viene condizionata dalla zona ricevente, necessario la perfetta sterilita ed il tessuto di fondo di granulazione, Vassenza di raccolte ematiche. Dopo aver effettuato il trapianto di cute & fondamentale I’ immobilizzazione dell’innesto tramite medicazione compressiva detta “moulage” questo permette la formazione dei gettoni vascolari. L'immobilizzazione awiene dai 4-6 giorni Le cause comuni di mancato attecchimento sono: Ematomi: blocca l'attecchimento dei gettoni vascolari. Infezioni Inadeguatezza del fondo Insufficiente immobilizzazione FASI ATTECCHIMENTO (domanda d’esame) + Fase dell'imbibizione (24-36 h) I'innesto viene nutrito da imbibizione sierica del fondo che viene poi sostituita dall'angiogenesi. Maggiore @ lo spesso dell'innesto e pit fficoltosi saranno i processi. L’innesto a spessore sottile ¢ immobilizzato per 4 gg mentre quello a tutto spessore circa 6 gg. Fase dell'angiogenesi (24-72 hs) Fase della contrazione (6-12 mesi): retrazione cicatriziale, questa potrebbe comportare la retrazione di parti sensibili come palpebre. COLTURE DI CHERATINOCITI B un metodo di copertura temporaneo da utilizzare nel caso di grandi superfici (grandi ustionati, nevi giganti) , pud essere temporaneo o definitivo. Si mete in coltura I'innesto autologo di 2 cm? di una quantita illimitata di cheratinociti che dopo 15 gg possono essere utilizzati come copertura definitiva di estese supertici.13.05.14 LEMBI IN CHIRURGIA PLASTICA Trapianto di uno o pid tessuti effettuato mantenendo connessioni trofiche con la zona donatrice. I lembi hanno una vascolarizzazione autonoma e non hanno bisogno di contrarre rapporti con la zona ricevente, quindi non vi sono fenomeni di attecchimento in senso stretto. Grazie al peduncolo, pud essere traslato in un’altra zona del corpo avendo ottima soprawvivenza. Iembi si classificano in base a: © Forma + Composizione: mono o pluritissutali + Movimento: avanzamento, traslazione, rotazione © Peduncolo: a flusso diretto, invertito. FORMA Esistono molteplici forme, le pit utilizzate sono: Triangolari Rettangolari Bilobati Circolari Ad isola Tubulizzati bifogliato La farma permette una riparazione fedele della zona ricevente ed inoltre cond spostamento del lembo dalla zona donatrice a quella ricevente come nel caso dei lembi bilobati a livello del naso. COMPOSIZIONE Semplici Compositi: due o pid tessuti © miocutanei © fasciocutanei © ostemiocutanei © condromucosi ‘VASCOLARIZZAZIONE ‘© apeduncolo noto (assiali) riconoscono un’arteria ben precisa * apeduncolo random: non presente un peduncolo specifico, la vascolarizzazione casuale é rappresentato da un numero non ben definito di piccole arteriole che insieme rappresentano il peduncolo © liberi (microchirurgici): i vasi del tessuto vengono anastomizzati a livello della zona ricevente. Esempi di lembo peduncolato: lembo radiale vascolarizzato da arterie perforanti provenienti dall‘arteria radiale. Il lembo peduncolo pud essere utilizzato solo a livello locoregionale tramite spostamenti di quest'ultimo, nel caso del lembo libero, si attuano delle vere e proprie ricostruzioni a notevole distanza che non hanno limite di spazio.Hembi random non hanno un‘arteria ben precisa per cui non possono essere utilizzati nemmeno come lembi microchirurgici. In rapporto alla sede, il rapporto tra base e lunghezza dei lembi va conosciuto per favorirne la sopravvivenza, a base rappresenta il peduncolo. Se si deve allestire un lembo nell'arto inferiore il rapporto @ 1:1, nel tronco 1:2 nel viso 1:3. La base pud anche essere di 1 cm con lunghezza di 2 cm nel caso del tronco, la densité di arteriole 2 maggiore e quindi consente un maggiore flusso in lunghezza. La densit& capillare aumenta ulteriormente a livello dell’estremo cefe MOVIMENTO © avanzamento (caratteristico) * rotazione © trasposizione IN BASE AL FLUSSO VASCOLARE * peduncolo diretto * peduncolo invertito Alcuni lembi hanno flusso terminale come ad esempio il polpastrello, che ha una vascolarizzazione di tipo terminale. Il peduncolo a flusso invertito, si realizzano sfruttando le anastomosi distali, a livello del polso abbiamo ad esempio un flusso diretto, se invece dal polso voglio riparare le dita, scolpisco e taglio sotto la diramazione le strutture arteriose e si ruota il peduncolo, si sfrutta il flusso retrogrado delle arcate superficiali. (cercare su internet) INDICAZIONI ALL'USO DI LEMBI © esposizione di tessuti nobili ©. tendini, strutture capsulo-legamentose, articolazioni © scheletro © pieghe di flessione Illembo & costante nel tempo, non va incontro alla sofferenza caratteristica dell’innesto che comporta la retrazione. Possono essere utilizzati per ricostruzioni funzionali dinamiche ad esempio il muscolo gracile per il flessore dell’avambraccio. I lembo V-Y é il pid diffuso, possono essere utilizzati anche in caso di notevole perdite di sostanza. Il cuoio capelluto necessita di grandi movimenti di lembi anche per piccole perdite di sostanza considerando che @ adeso al sottocute. II lembo di limberg viene disegnato in base ad un preciso modello geometrico. La perdita di sostanza viene inclusa in un rombo. Nell’anziano, vista la lassita dei tessuti @ molto pid semplice allestire dei lembi. Le perdite di sostanza a livello del vertice é complesso, sono necessari numerosi lembi per la ricostruzione. Ilembi a Z aumentano lo spazio ed evitano le retrazioni. LEMBI LIBERI Sede del trauma: © gamba: 3 superiore, medio, inferiore ‘© piede: dorso, appoggio, regione achillea Tipo di perdita di tessuto: ‘©. tessuti molli © tessuto osseo© presenza di infezioni ed osteomieliti © pseudoartrosi. Lembi locali © gastrocnemio (coprire il 3 distale) i due lembi hanno vascolarizzazione differente, © soleo (copre il 3 medio ed inferiore della gamba) © estensore proprio delle dita © dorsale del piede: sfrutta il circolo tra arteria tibiale posteriore ed anteriore a livello dorso plantare. MUSCOLARI: © grande dorsale: estesa copertura di perdita di sostanza, ha vascolarizzazione costante. © Serato. © gracile FASCIOCUTANEI: © radiale © scapolare © anterolaterale della coscia OSSEI E COMPOSTI © perone @ indicato lo studio della struttura ricevente (stato dei vasi per realizzare I'anastomosi) considerando che in seguito al traumatismo sono necessarie delle anastomosi non ottimali. Ii muscolo gracile & indicato nel caso di ricostruzione di lembi lunghi, si utilizza nel caso dei flessori dell’avambraccio, si utiliza anche nel caso di perdite di sostanza stressa ed allungata LEMBO RADIALE Lembo fasciocutaneo che da migliori soddisfazioni da un punto di vista ricostruttivo ad esempio a livello del tendine di achille. PERONE VASCOLARIZZATO E il lembo pit impiegato nelle ricostruzioni ossee particolarmente lunghe, ha una duplice vascolarizzazione, sia endomidollare che arcuata, é utilizzato per la ricostruzione della mandibola ¢ della tibia. E indicato per perdite di sostanza importante che peril tessuto autologo, @ indicato come lembo semplice o peduncolato. Gli svantaggio prevedono fratture, difficile dissezione, peduncolo corto, morbidita in sede donatrice e cicatrice inestetica, Llasportazione del perone non comporta conseguenze, é necessario lasciare almeno 7-8 cma livello distale per assicurare la stabilita della caviglia.{] j UNIVERSITA DEGLI STUDIDICATANIA (CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICHE UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA n mao sD ca et et J teen Sa yea eae Se c = ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Direttore:Prof, PAOLO SiRAGO" * MALFORMAZIONI CONGENITE IN CHIRURGIA PLASTICA Definiamo malformazione congenita qualsiasi alterazione della normale morfologia corporea determinata da un errore di’sviluppo nel corso della vita intrauterina: ‘Le malformazioni che interessano la chirurgia plastica sono quelle relative alle strutture esterne della faccia, del collo, della regione mammaria, delle mani, dei piedi e dei genitali ester. EPIDEMIOLOGIA ‘Non esistono statistiche relative all’ incidenza delle malformazioni congerite in senso assoluto, poiché ‘vi sono malformazioni congenite che determinano alterazioni modeste’e che non vengono quindi denunciate. In altri casi, come in certi angiomi, cutanei, si manifestano con lesioni inizi modeste che, nel corso dello sviluppo del corpo, assumono dimensioni ¢ aspetti clinici anche di notevole gravita. ‘La frequenza delle malformazioni congerite é in aumento per svatiate ragioni: . aumento della polluzione ambientale; + lamaggiore diffisione nel sesso femminile di ntossicezion vlutmarie (imo, aleoo, et) © aumento del consumo di farmaci; ‘© Ia maggiore esposizione del sesso femminile a fattori di rischio in ambiente lavorativo; ‘* il miglioramento delle terapie anti-abortive che consentono la nascita di neonati malformat. EZIOLOGIA L’eziologia della malformazione congenita pub essere fondamentalmente suddivisa in due tipi di fattori: fattori endogeni o fetal e fattori esogeni o materi, 1 fattori endogeni comprendono le alterazioni del patrimonio genetico del neonato trasmesse per via ereditaria; le alterazioni genetiche rferibili ad una mutazione spontanea; le malattie da alterazione dei mumero di [Link] autosomici, come nella sindrome di Down, che sessuali come nella sindrome di Turner, Klinefeter, etc. Regione Sicilians - Azienda Ospedalier “Caanizzaro” - Via Messina, $29 - 95126 ~ Catania Divisione di Chirurg Plasticn ~ Monobloceo A, 8* piano - Tel. 095-7264505/ 7264514 - Fax 095-7264488 Exuail psirago@unictitUUNIVERSrTA DEGLISTUDIDI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGLA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICHE JINITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diretore:Prof, PAOLO SiRAGO’ * I fattori esogeni sono fattori di origine ambientale che possozo interferire sullo sviluppo di un cembrione, quali: traumni meccanici, processt flogistci a livello del sacco amniotico, deficit circolatori 2 livello placentare, malattie sistemiche metaboliche e/o’ ormonali della madre, deficit alimentari ¢ vitaminici, assunzione di farmaci potenzialmente teratogeni come ormoni, antiblastici, cortisonici, analgesici, psicofarmaci, antibiotic, alcolismo, tabagismo © tossicodipendenza, esposizione a radiazioni ionizzanti, malattie infettive da vari agenti patogeni (toxoplasmosi, siflide, rosolia, eccetera). PATOGENESI © Meccanismi displasici: in questo caso I’anomalo sviluppo di una regione deriva da una precoce o tardiva comparsa dei normali fenomeni di inibizione dello sviluppo stesso. Nel primo caso si avri la costituzione di una ipoplasia come nella focomelia, nel secondo si avra un’iperplasia come nella macrodattilia, © Meccanismi disrafici: Ia formazione deriva dalla mancata saldatura di fessure e di soluzioni i continuo che sono normalmente presenti nei vari stadi della vita embrionale. Tn linea di massima quanto pit precocemente agisce Je noxa patogena tanto pid grave sara la ‘malformazione che ne deriva; particolarmente gravi sono quindi le malformazioni che originano nei eriodo della organogenesi e cioé nel primo trimestre di vita intrauterina. Regione Sica - Azienda Qspedaliera “Cannizzaco"- Via Messina, 829 95126 - Catenia Divisione di Chiargia Plastica ~ Mencbloceo A, 8° piano ~ Tel. 095-7264506) 7264514 - Fax 095-7264488 ‘Eel psirego@unict.t1) nrvansrré DEGLI stuDrDr CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA [] DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO Ul ‘CHIRURGICHE . ‘UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA >) AZ OSPEDALIERA “CANNIZZARO” | V Gpawenye ran ascot LABIOPALATOSCHISI La labioschiti é'una malformazione congenita catatterizzata da fissurazione del labbro superiore in Lj” posizione paramediana. Pud' essere mono o bilaterale. La pelatoschisi & caratterizzata, invece, da fissurazione delle strutture del palato, tale da mettere in comunicazione la cavita orale con una 0 q centrambe Je cavit’ nasali. Queste malformazioni possono presentarsi singolammente o in associazione fra loro ed in questo caso si parlera di labiopalatoschisi. ‘La labioschisi ¢ una malformazione molto frequente con un‘incidenza media di cirea 1:750 nati vivi, {] con predilezione peril sesso maschile, LJ Leziopatogenesi di questa malformazione @ tuttora poco certa: alla base esisterebbe una predisposizioné genetica su cui agirebbero condizioni teratogene quali infezioni virali contratte dalla gestante. nelle prime due settimane di gestazione o lesposizione a diverse altre sostanze. Tutte queste noxae comporterebbero deficit vascolari ed alterazioni nella migrazione del mesoderma allinterno delle strutture ectodermiche normalmente congiunte. Q) Emibriologicamente la formazione del labbro superiore, dell’arcata mascellare fino al foro incisivo, t deriva dalla fusione, tra la quinta e la settima settimana di vita intrauterina, del processo ffonto- Rasale, nella linea mediana, con i due processi masceliarilateralmente. Q Il palato secondario, si costituisce successivamente per fusione dal foro incisivo fino all'ugola, dei processi palatini del mascellare sulla linea mediana determinata dalla migrazione in basso della lingua ‘man mano che il collo si verticalizza. La formazione ¢ completa grazié alla fusione dei processi ppalatini del mascellare enteriormente con ia pre-maxilla¢ superiormente con il setto nasale. La schisi del labbro e del palato primario e quella del'palato secondario data la differente genesi | __Stitilgic sno pendent fa ovo © pesono presets fom ota si in xocie La classificazione delle mialformazioni del palato primario e secondario a tutt’oggi pid usata @ quella proposta da Kernahan-Stark: essa distingue: schisi del palato primario (labbro e/o premaxilla) unilaterale, completa od incompleta ¢ bilaterale anch’essa completa od incompleta. ‘Schisi del palato secondario completa, palato duro e molle, ed incompleta schisi sottomucosa Schisi del palato primario e secondario unilaterale,completa ed incompleta e bilaterale, anchessa completa od incompleta:” La labioschisi pud essere distinta in tre forme cliniche: completa, incompleta e frustra o cicatriziale, {| Lapprima interessa il labbro a tutto spessore, raggingendo in altezzail vestibolo nasale. u ‘Nella forma incompleta la schisi interessa il labbro a tutto spessore ma non per tutta la sua altezza. La forma cicatriziale é caratterizzata dall'interruzione anatomica del muscolo orbicolare, mentre la: [| *uteelamuooseappiono inden ieee i) Pg Sen A upd -Vs Mo 29-2518 -Caia J Divino China Patan Mets pas Ta 95540 1268140 RES Sent caneUNIVERSITA DEGLI STUDIDI CATANIA, ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICHE JNITA? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diretore:Prof PAOLO SiRAGO” Clinicamente la labioschisi si presenta con dislocazione della narice, appiattimento e slargamento della parete del naso, il labbro superiore appare fissurato con filtro ed arco di Cupido dal lato sano stirato verso Talto, come anche la restante parte del labbra, I problemi conseguenti a tale malformazione possono essere distinti in immediati, quali ta difticolté alla suzione (facilmente superabile con Pallattamento artificiale) ¢ le evidenti alterazioni estetiche; ¢ tardivi, tra cui gli esti ci i pit o meno evident ¢ le deformita del naso, La correzione chirurgica di tale malformazione deve essere attuata precocemente, si ritiene a tutt’oggi che tale malformazione vada comretta all’etA di 3-6 mesi. Le tecniche chirargiche utilizeate sono differenti ¢ risiede nella familiaritt del chirurgo la scetta del’una o dell'altra: Tecnica di Tennison ‘Tecnica di Millard Orpedaions “Cannizra - Via Messing, $29 95126 Catania Divison Chins Pati Mantas A ian TL O95 TaE4508 T26S14- F095 TSE S Femail psiapog@unit it[UNIVERSITA DEGLI STUDIDICATANTA (CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘DIPARTIMENTO SPECIALITA? MEDICO ‘CHIRURGICHE UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA al u ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Direttore:Prof. PAOLO SIRAGO* La palatoschisi si pud presentare in forma isolata od in associazione con schisi del palato primatio, ud essere completa od incompleta. Clinicamente,si-manifesta come una fissurazione del palato che pud estendersi posteriormente sulla linea mediana a diverso livello fino ad interessare tutto il palato dal foro incisivo fino all'ugola. Un problems immediato che si associa a questa malformazione tiguarda,Palimentazione; inftti, Ja commnicazione oro-nasale non consente I’istaurarsi della depressione endo-orale che sta alla base del ‘meccanismo di suzione. Va posta anctie attenzione all'istaurarsi di fenomeni flogistici a carico delle time vie aeree, legati alla mancata umidificazione ¢ riscaldamento dell’aria, complicati dalla facile inalazione di sostanze alimentari che possono complicarsi con broncopolmonite. Altri problemi sono rappresentati da queli di ordine fonatorio, ortodontico e, non ultimi i problemi estetici. La corrézione chirurgica di tale malformazione va effettuata ad un anno di vita e le tecniche a disposizione per tale'intervento sono anche in questo caso diverse e differenti a seconda che la schisi interessi il palato duro o quello molle. Di seguito indichiamo prima le tecniche per la correzione del palato duro, quindi quelle utilizzate per la correzione del palato motte: Tecnica di Stricker "Tecnica di Veau-Wardill-Kilner Tecnica di Von LangenbecK. Regione Sicliana - Azienda Ospedaliera “Cannizaro” « Via Messina, 829 - 95126 ~ Catania Divisione ei Chirurgia Plastica ~ Monoblocco A, 8 piano - Tel, 095-T264506) 7264514 - Fax 095-7264488 Eomail psirage@unicitUNIVERSITA DEGL STUDI DICATANTA ‘CATTEDRA DI CHIRURGHA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICHE JNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Direttore:Prof. PAOLO SIRAGO" . oo e { Tecnica di Veau-Wardill-Kilner 7 Tecnica di Furlow Liintervento deve essere eseguito bilanciando da un lato la necessita di dare al pit presto al paziente Ja possibilita di parlare in modo comprensibile, dallaltro la necessita di evitare troppo precocemente cicatrici che possono interferire con lo sviluppo suecessivo del palato. Le stigmate di un paziente affetto da labiopalatoschisi sono indubbjamente evidenti sia esteticamente, | ma @ anche possibile. intuirle ascoltando parlare un. paziente con palatoschisi anche se trattato bad chirurgicamente, 7 Le alterazioni [Link] if naso,’con deviazione del setto e della piramide nasale ed | appiattimento delPala del naso, T!adbro, con turbe dell’arco di cupido, appiattimento del filtro ¢ deformita a fischio. I profilo del viso, con appiatimento del terzo medio della faccia, procheilia del labbro inferiore ¢ prognatismo, L’oectusione dentale con deformita in terza classe. Possono permanere fistole del palato od insufficienza velofaringea. { Reziooe Silian - Azienda Ospedaliera“Canntzars” - Via Messina, $29 - 95126 - Colania [ Divisione di ChirugiaPlastcn ~ Monoblocco A, 8° piano - Tel. 095-7264S08) 7264514 ~ Fax 095-T264488, Eamall psiege@unietit —©& 1] cavers ouster proaranta CCATTEDRADICHIRURGIA PLASTICA []. DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO ul CHIRURGICHE UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA (7 AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” 1) pets P4010 sisAce? INNESTI E LEMBI IN CHIRURGIA PLASTICA eS) INNESTI co Definiamo innesto il trapianto di uno o pitt tessuti o di una parte di esi, trasferiti in altra sede interrompendo le connessioni vascolari con la sede del prelievo. E' definita area donatrice la sede de! prelievo, mentre area ticevente la destinazione delfinnesto.,Una prima clasificazione, degli innesti ud essere fatta in base al soggetto donatore e ricevente in: ‘Autoinnesti: donatore e ricévente sono Ia stessa persona. ‘Omoinnesti: donstore e ricevente appartengono alla stessa specie; e qui distinguiamo ancora isoinnesti, il donatore ed il ricevente hanno antigenicitA identiche, gemelli monocoriali ed allo innesti, i donatore ed il ricevente hanno antigenicita simile, gemelli non monocoriali Eteroinnesti: donatore e ricevente appartengono a spécie diverse. Altra classificazione si pud fare in base all'uso che se ne fa dellinnesto in: [] Isotopic: il tesauto viene utizzato per colmare una perdi di sostanza di un tessuto identico in ala U sede. Eterotopici: il tessuto viene invece uilizzato in sostituzione di un altro tessuto (cartilagine in {| sostituzione della strattura fibrosa tarsale). LU Ancora distinguiamo gli innesti in: Semplici, costituiti da un solo tessuto e compost, costituiti da pit tessut. {] Sono “innesti semplici quelli di cute, mucosa, derma, tendine, muscolo, fascia, nervo, osso, u cartilagine, adipe. {| iNNestrpicuTE ‘Vengono utilizati per colmare perdite di sostanza cutanea ripristinando la continuita tegumentaria, Possono essere distinti in: innesti a spessore parziale, a loro volta classificati in: Sottili od epidermici:comprendenti Tepidermide fino alle creste papilla, di spessore compreso tra 0,20 e 0,25mm, [| Medio dermo epidermici a piccolo spessore, comprendenti lepidermide ed il derma papillae, di spessore tra 0,30 ¢ 0,40 mm. Spessi o dermo epidermici a medio spessore, comprendenti lepidermide ed il derma fino al confine [J trala zona fascicolare e quella reticolare, di spessore compreso tra 0,40 e 0,50 mum. Innesti cutanei a tutto spessore, comprendenti la cute ed il sottocute, di spessore massimo 1 mm. — so™N“UNIVERSITA DEGLI STUDIDICATANIA, ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICHE JNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA. ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Direttore:Pref, PAOLO SIRAGO" INNESTI DI CUTE A SPESSORE PARZIALE Possono essere prelevati a mano libera ; se di grosse dimensiori, mediante un apposito strumento chiamato dermatomo, che pud essere a funzionamento manuale 0 meceanico (elettrico o pneumatico). . Le sedi del prelievo sono rappresentate da quelle zone cutanee in cui ci sia una sufficiente isponibilita di tessuto ed in cui siano meno evidenti i danni estetici; queste sono rappresentate dalla superficie antero laterale della coscia, dalla regione ghutea ¢ da quella inguinale. Nel, caso in cui siano necessari quantitativi notevoli di cute, come nei grandi ustionati, qualsiasi distretto corporeo pud essere sede ‘del prelievo e, dopo lz guarigione, pud essere riutilizzato per questo. La guarigione di queste zone avviene spontaneamente, per rigenerazione dalle creste interpapillar. Nel caso in cui sia necessario ricoprire una vasta zona del corpo, é possibile amplificare il prelievo, inserendolo in un particolare apperecchio chiamato "mesh graft’ o “mesher’, che praticando delle incisioni ongitudinali, consente di estendere il prelievo a rete, aumentandone la superficie da 2 a 10 volte quella originale. E essenziale che la cute da prelevare sia ben detersa e distesa, al fine di effettuare un prelievo il pit possibile uniforme in spessore. Una volta trapiantato, vera gerantita la sua adesione ai piani sottostanti mediante una medicazione compressiva tenuta in sede dai fill di sutura ai margini delfinnesto lasciati appositamente lunghi. MODALITA DI ATTECCHIMENTO DI UN INNESTO Un innesto per definizione @ privo di vascolarizzazione propria; si definisce attecchito quando ‘si siano stabilite le connessioni vascolari con la zona ricevente. i La nutrizione dellinnesto nelle prime 24-36 ore, avviene grazie alla presenza di proteine e glucidi nellinterfaccia tra innesto ed area ricevente, i La fasé sticcessiva viene definita della neoangiogenesi o inosculazione vascolare; in questa fase, i vasi * dell'innesto, ‘non pi [Link] ‘inibizione da contatto, proliferano, fino a quando non abbiano raggiunto i vasi della zona ricevente, stabilendovi connessioni stabili. E' nei mesi successivi che si ha il rimodellamento delt'innesto con variazioni cromatiche e retrazione. VANTAGGI DEGLI INNESTI A SPESSORE PARZIALE 1) Ampia disponibilita di tessuto. 2) Meno indaginoso il processo di atteochimento. 3) Rapidita di esecuzione. 4) Guarigione spontanea della sede del prelievo. a& . UNIVERSITA DEGL STUDLDI CATANIA CCATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO CHIRURGICHE ‘UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA | ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” = DirettoreProf PAOLO SIRAGO? {| svANTAGGI 1)’ Maggior tendenza alla ipo-iper pigmentazione. 2) Maggior tendenza alla retrazione. 3) Scarso risultato estetico. 4) Insufficiente copertura dei piani profondi. = INNESTI A TUTTO SPESSORE a [Jn prtiove sn quarto cato viens efbiuato «mmo Shera con il bist, Le sede 2 rappescaiat da quelle zone in cui sia mieno visibile il danno estetico, ed in cui Helasticita dei tessuti consente la [7] guarigione per prima intenzione; queste sono rappresentate dalla superficie interna del braccio, i regione sopraclaveare ,inguinale e retroauricolare. q VANTAGGI DEGLI INNESTI A TUTTO SPESSORE, LU 1) Minor tendenza alla ipo-iper pigmentazione. 1 2) Minor tendenza alla retrazione. Li _3) Buona copertura dei pianiprofond. 4) Buon risultato estetico SVANTAGGI o 1) Modalita di attecchiemento indaginosa. 2) ‘Scarsa disponibilita di tessuto. c MO ED ETERO INNESTI om La principale indicazione al loro uitilizzo & nei grandi usticnati. Possono essere utilizati freschi © conservat, lioflizzati o congelati La loro funzione é quella di fornire una copertura biologica, Gili, omoinnesti vengono utilizzati grneralmente congelati, a -196°C, per ridurre il loro potere. antigenico ed attenuare il fenomeno del rigetto, comune a tutti trapianti ¢ dovuto alla diversitd antigenica del sistema HLA. E' quel processo mediante il quale non appena formatesi le connessioni vvascolari con la sede ricevente, si verificano fenomeni di trombosi intravasale, che portano alla ‘hemia e necrosi del trapianto. Gli eteroinnesti vengono generalmente utilizzati lioflizzati, vale a dire dopo avere subito quel processo che rende minimo il foro contenuto proteico al fine di ridumne la loro capacita antigenica. Gii animali che vengono utilizzati sono quelli che abbiaho una maggiore affinita con Tuomo, ossia il taiale e raramente i bovini. vo™ | counentaeg: med cc eenUNIVERSITA DEGL STUDI DI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO ‘CHIRURGICHE JNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA. ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diettore:Prof. PAOLO SIRAGO’ INNESTI DI MUCOSA ‘Vengono utilizzati per rimpiazzare deficit mmcosi, I! prelievo viene generalmente effettuato al vestibolo della bocca, meno frequentemente dalla mucosa nasale o vaginale. Il processo di attecchimento & pressoché identico a quello degli innesti di cute; va perd sottolineata una loro maggior tendenza alla retrazione, sicch¢ il prelievo deve eccedere la perdita di sostanza da colmare, r INNESTIDI DERMA = ‘Vengono utilizzati generalmente per rinforzare la parete’ addominale, nel laparocele, o nelle Ui riparazioni di deficit muscolari, I prelievo pud essere effettuato a mano libera, o con il dermatomo, previa disepidermizzazione della zona di prelievo, con lo strumento, si preleva il derma, l'epidermide ri residua viene utilizzata per coprire la perdita di sostanza. L Oggi é possibile disporre di un materiale biologico di derivazione eterologa (bovina), il collagene, che sotioposto a particolari trattamenti, viene reso liquido, ed iniettato in zone in cui sia necessario { ripristinare deficienze volumetriche, { INNESTI DI ADIPE | ‘Vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche ripristinando le normal salienze anatomiche. F La sede del prelievo é rappresentata da quelle zone in cui sia sufficientemente disponibile ladipe, [ quali la regione ipogastrica © quella glutea. II prelievo pud essere costituito da solo adipe o da questo © derma, Data la spiccata tendenza al riassorbimento, & buona tegola ipercorreggere il difetto-o : ricorrere agli innesti composti. { INNESTI DIFASCIA ‘La fascia @ in tessuto altamente resistente ed unico per caratteristiche da poter essere utilizzato per svariati impieghi. Nella paralisi del facciale per ripristinare la normale fisionomia della faccia, nella ptosi palpebrale per innalzare la palpebra superiore ed in neurochirurgia in sostituzione della dura madre. La sede,[Link] é rappresentata dalla fascia late, ed il prelievo pud essere effettuato a cielo aperto 0 con un particolare strumento, detto fasciotomo che, mediante piccole incisioni, conséente di effettuare prelievi sufficientemente ampi. INNESTI DI MUSCOLO- ‘Venigono impiegati per riprstinare deficit muscolari nel distretto facciale. Le sedi del prelievo sono rappresentate dagli estensori brevi delle dita [Link], e del palmare lungo. Per evitare Tatrofia del muscofo & buona norma denervare tempo prima il muscolo o rinnervarlo durante Finnesto. so™ L =int {] UNIVERSITA DEGLI STUDIDICATANDA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO ‘CHIRURGICEE UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA, = n ma cs = oo ete cS c [aa ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Dirattore:Prof, PAOLO SIRAGO’ INNESTI DI TENDINE ‘Vengono utilizzati in traumatologia della mano o dell'arto superiore, per ripristinare la continuita dei téndini nei casi in cui non sia possibile il diretto accostamento dei monconi. Le sedi di prelievo sono rappresentate dal fessore Iungo’ delle dita‘del piede, dal palmare tungo. 11 ‘tendine deve essere trapiantato senza ledere il suo rivestimento esterno o peritendine. INNESTI DI VENA = “Vengono impiegati per ripristinare lintegrita vascolare soprattutto in traumatologia. I vasi possono essere prelevati dal paziente stesso e le sedi del prelievo sono rappresentate dalle vene della superficie dorsale della mano e dalla vena safena. Linnesto venoso pud essere utilizzato sia in sostituzione di un'arteria, infatti dopo un lasso di tempo si hanno fenomeni a livello muscolare vasale che comportano la arterializzazione del vaso venoso, sia in sostituzione di una vena. articolare attenzione va posta alla direzione del lusso, in quanto potrebbe essere ostacolato, dopo il ‘trapianto, dalla presenza di valvole nelfinnesto stesso. INNESTI DI NERVO Ve utilizzati per rimpiazzare perdite di spears conseguenti a traumi, che interessino i nervi Possamo nvere diver! sind! d Jeinoe nervosn ecco Suen ‘Neuroeprassia: temporanea lesione del rivestimento mielinico di un nervo, guarisee spontancamente con restituzio ad integrum. Assonotmesi: Tintegrita del tubo endoneurale & mantenuta ,anche se vi & soluzione di continuo dellassone, La rigenerazione é spontanea essendo integro il tbo endoneurale. ‘Neurotmesi: si ha la sezione ‘compieta del'assone e della fibra nervosa Ricordiamo anche la classificazione di Sunderland. ‘Nesiroapassia: 1°grado di Sund ‘Assonotmesi: 2° * y °-4° e 5° grado di Sunderland, ‘Nel 3° grado sia lesione delta fibra nervosa ma il perinervio @ integro, nel 4° grado il perinervio & sezionato e la fibra é danneggiata, nel 5° grado ¢ la completa sezione del nervo. Le sedi del prelievo sono rappresentate dal nervo surale e femorale nel caso in cui sia necessario un xervo di dimensioni maggior —_e. [UNIVERSITA DEGLI STUDI DICATANIA ‘CATTEDRA Di CHIRURGI‘ PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICHE INITA? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diretore:Prof. PAOLO SIRAGO? INNESTID'OSSO ‘Vengono utilizzati negli esiti di fratture comminute, o con perdita di sostanza, o per fornire sostegno - permanente a particolari struthure, quai il dorso del naso., Possono essere innest di sola corticale, di spongiosa o di corticale’e spongiosa, Le sedi di prelievo sono rappresentate dalle superficie antero mediale della tibia che fornisce innesti di sola corticale, dalla crestailiaca, che fornisce innesti sia di corticale sia di spongiosa, come anche le coste. i Importante probleme & il periostio, in quanto se lasciato in sede favorisce la rigenerazione dell'osso, se innestato ne facilta Tattecchimento. Gii svantaggi sono rappresentati da 1) notevole dolore post operatorio in sede di prelievo 2) fratgure precoci r 3) facilta di infezioni | 4) possibile riassorbimento. INNESTI DI CARTILAGINE Vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione delle cartilagini nasali 0 dellorecchio, eterotopicamente, in sostituzione della struttura fibrosa tarsale. La sede di prelievo é rappresentata dalle cartilagini costali ‘L’attecchimento é generalmente semplice. af] ormrce a eres cc cS “UNIT? [UNIVERSITA DEGLI STUDIDECATANIA CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO CHIRURGICHE ra? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diretore:Prof, PAOLO SIRAGO? LEMBI Definiamo lembo il trapianto di uno o pitt tessuti o di una parte di essi trasferiti mantenendo la connessione vascolare con Tarea donatrice Questa comessione viene defnita peduncolo, ed & essenziale ai fini della sopravvivenza del lembo. I Iembi vengono utilizeati per sopperire deficit cutanei e dei piani profondi i principi sui quali si basano sono i seguenti 1) disponibilité di aree donatrici da trapiantare, idonee e nelle quali il deficit residuo sia minore rispetto ella perdita di sostanza da riparare. 2) Vascolarizzazione autonoma; ricordiamo che il lembo pud migliorare il trofismo delfarea ricevente apportando movi vasi. 3) Tensione ripartita su pid vettori. 4) Buon risultato sia finzionale sia estetico. 5) Migliorare l'elasticita cutanea. Un lembo pud essere classificato in base a diverse sue caratteristiche che sono: VASCOLARIZZAZIONE. assiale o random. SEDE D'ORIGINE. vicinanza o distanza. MOVIMENTO. avanzamento, rotazione, transposizione. FORMA. piani e tubulati. PEDUNCOLO. temporaneo o permanente, mono-bi- ¢ tri-peduncolati, a peduncolo dermico, sottocutaneo, vascolare, con enastomosi microchinurgica (Free Flap). TESSUTL. cutanei muscolari, fasciali, etc. fascio-cutanei, mio-cutanei, osteo-muscolari, osteo- catanei. “VASCOLARIZZAZIONE. EB’ un parathetro essenziale per: gérantire la vitalita del lembo. Oltre Tapporto arterioso, @ altresi importante {o scarico venoso, che, se compromesso, pud portare alla necrosi del lembo. In base alla vvascolarizzazione i lembi possono essere distinti in lembi a vascolarizzazione assiale o prestablita , ‘sono tutti quei lembi in cui i vasi hanno un decorso prevedibile, esempio di tale lembo é quello inguinale in cui viene prelevato tessuto dalla regione inguinale ed ipogastrica, che @ irrorata dallateria iliaca circonflessa superficiale; ¢ lembi a vascolarizzazione random o casuale, In questo caso le dimensioni del peduncolo non dovranno essere cosi piccole da contenere solo i vasi. Infatti considerando che la vitaita del lembo é garantita sia dalla pressione di perfusione sia dallo scarica ‘venoso, che sono parametri costanti, ampliando le dimensioni. del peduncolo si avra la certezza di contenere una perventuale maggiore di vasi pil grossi. Cosi per i lembi del viso il rapporto tra la lunghezza del lembo e le dimensioni del peduncolo potra essere di 1:1 , mentre per i lembi degli arti inferiori questo réipporto sara di 3:1 - 4:1.@ . ‘UNIVERSITA DEGLI STUDI DICATANIA CATTEDRA Di CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO CHIRURGICHE JNIPA? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO™ Direttore:Prof. PAOLO SIRAGO? Nel caso in cui sia necessatio ricoprire una grossa perdita di sostanza e sia quindi indicato Tallestimento din lembo di grosse dimensioni, si potra procedere alla autonomizzazione del lembo Con questa tecnica si interrompono alcune connessioni vascolari del lembo ad esclusione del peduncolo e di poche altre che verranno poi interrotte al momento del trasferimento, Si delimita perifericamente il lembo con incisioni profonde,:senza perd scollarlo, dai piani profonci, quindi si suturano i margini; in tal modo si ottiene una dilatazione del circolo-residuo, la formazione di nuovi ‘vasie la trasformazione della vascolarizzazione da random ad assiale. SEDE ion In base a questa distinguiamo lembi di vicinanza ¢ lembi a distanza, I primi sono quelli allestiti nei casi in cui vi sia suffciente tessuto nelle zone adiacent la perdita di sostanza; altrimenti si icorre al secondo tipo. (Oggi si preferisce di pid usare lembi di vieinanza in quanto: 1. Consentono di lavorare in un unico campo e tempo operatorio. 2. Apportano un tipo di tessuto che ha le stesse caratteristiche dellarea ricevente. ‘Net caso in cui cid non sia possibile si ricorre, allora, ai lembi a distanza; questi possono essere diretti, ossia prelevati in un unico tempo operatotio, od indirett. Esempio dei primi sono il lembo addominale da intascamento, in oui la cute dell'addome viene utilizzata per colmare una perdita di sostanza della mano o del braccio, ed il lembo a gambe incrociate, in cui la cute della gamba o della coscia viene utilizzata per colmare una p.d.s. della ‘gamba controlaterale. Esempio dei secondi sono i Jembi tubulati, ossia lembi bipeduncolati a distanza. Si procede nella seguente maniera: Autonomizzazione del lembo Distacco di un peduncolo ¢ suo trasporto al polso, che finge da mezzo di trasporto ‘Distacco del secondo peduncolo e trasporto di questo in prossimita dell'area ricevente Distacco del peduncolo del polso e trasporto di questo in prossimita delf'area ricevente 5. Rimodellamento del lembo I lembi tubulati sono oggi poco utilizzati, perché troppo indaginosi ¢ gravati da lunghi periodi di dogenza. FORMA yaeye In base alla forma distinguiamo i lembi in piani e tubulati I primi possono avere diversa morfologia, possono essere rettangolari, quadrangolari,triangotari, curvilinei, mono bi ¢ trlobati. I secondi sono lembi bipeduncolati a distanza, Per il loro allestimento si praticano due incisioni parallele sulla cute Ga innestare, quindi si scolla la cute compresa tra le due incisioni e si suturano i margini della sede del prelievo. aaUNIVERSITA DEGLL STUDIDECATANIA ‘CATTEDRA DICHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICEE ‘UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA. i a =o coe c Cc ‘AZ, OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diratore:Prof, PAOLO ‘SIRAGO” Quindi, per evitare di lasciare tessuto vitale esposto per molto tempo, i due margini del lembo si suturano fra di loro mantenendo fa cute alfesterno. Quindi il lembo viene trasferito come un qualsiasi lembo a distanza. PEDUNCOLO Ricordiamo che i lembi per definizione sono dotati di vascolatizzazione propria dato che non viene interrotta la connessione vasoolare con il sito donatore, tranne che in particolari tipi di lembi, In base al peduncolo distinguiamo lembi a peduncolo permanente, quei lembi in cui il peduncolo non viene reciso dopo il loro trapianto e lembi a peduncolo temporaneo, quelli in cui dopo un periodo sufficiente a che si stabiliscano comnessioni con l'area ricevente il peduncolo viene reciso. La recisione del peduncolo é sempre necessaria per i lembi a distanza, fo diventa in quelli di vicinanza nel caso in cui la cute del peduncolo costituisce un impedimento funzionale od un danno estetioo(dog car). Ancora in base al peduncolo i lembi possono essere mono-bi-tripeduncolati, questi vltimi sono Possiamo ancora distinguere lembi a peduncolo: 1, Demico; sono lembi a peduncolo dermico alcuni lembi utilizzati per Yinnalzamento dellareola in particolari tecniche di mastoplastica. 2. Sottocutaneo; esempio di questo tipo é il lembo temporale, irorato dall'arteria temporale. 3. Vascolare; sono lembi a peduncolo vascolare, o lembi ad isola, tutti quelli in cui il peduncolo sia costituito dai soli vasi Grazie ‘alle moderne tecniche oggi possibile trasferire lembi a distanza interrompendone le connessioni con area donatrice ed anastomizzando microchirurgicamente i vasi sezionati a vasi di dimensioni sufficienti presenti nella sede ricevente(FREE FLAP). TESSUTO Raramente i lembi sono costituiti dé un unico tipo di tessuto(come ad esempio i lembi muscolari). Nel caso in oui siano costiuiti da pit tessuti, verranno denominati in base @ quello predominate Avremo cosi lembi cutanei, dermici o dermo adiposi, lembi ghiandolar, ete. E! oggi possible: allestire lembi costitniti dalla unione di pid tessuti e trasferti tutti contemporaneamente, avremo cosi lembi mio-cutanei, fascio-cutanei, osteo-muscolari, osteo-mio- catanei, Vi sono casi in cui la vascolarizzazione di un determinato distretto proviene in gran parte dalla fascia( ad esempio nelferto inferiore), & in tal caso utile comprendere la fascia nel lembo per migiiorarne la vitalita. In altri casi questa, invece, proviene dal muscolo ed allora sara utile includere questo nel lembo, se la sua funzione non é essenziale, voN[UNIVERSITA DEGLISTUDIDI CATANIA, ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA? MEDICO ‘CHIRURGICHE (UNIT? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA \ co rn u mo AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” DIRETTORE:PROF. PAOLO SIRAGO? INTRODUZIONE Le citcostarize causa dei traumi facciali possono essere le pit varie, dagli incidenti automobilistici ‘eli infortuni sul lavoro, dalle lesoni da corpi contundenti agli incidenti durante le pratiche sportive, ai morsi di animale, alle lesioni da arma da fuoco. Nella maggior parte dei casi le fratture sono localizzate ad un solo distretto del massiccio facciale, dove le zone pid colpite risultano esser quelle pid prominenti (mandibola, zigomo ed ossa nasali). Nei grossi incidenti della strada difficilmente & solo il distretto facciale ad essere coinvolto, molto pid frequente & infatti associazione di queste lesioni con gray raumi in altri distretti corporei, Risulta pertanto essenziale il primo soccorso fornito da personale altamente spe dell’incidente. lizzato sil luogo Una volta portato a termine il trattamento salva vita (1’ABCD dell"american céllege of surgeons commettee on trauma) si interviene sul distretto facciale con il duplice obiettivo di ripristinare la funzionalita e I’estetica del viso. APPROCCIO INTERDISCIPLINARE AL - PAZIENTE CON TRAUMA MAXILLO-FACCIALE 1 traumi del distretto. facciale possono limitarsi a sole lacerazioni,o ad abrasioni superficiali dei fessuti molli o possono essere complicate dalla loro associazione con lesioni del torace, della testa, della colonna cervicale, della pelvi, dell’addome o delle estremiti. E’ molto importante, quindl, per i medico avere informazioni da parte dei soccorritori circa la modalita e la dinamica del trauma. L’approceio al traumatizzato non pud né deve essere guidato dal criterio di fare solo cid che richiede la situazione, ma deve seguire rigorosamente un preciso protocollo.Lo schema che ha ottenuto"maggior riconoscimento & quello messo a punto dall’ “American College of Surgeons Committeé of Trauma”. Esso comprende quattro fasi: . OSSERVAZIONE PRIMARIA . RIANIMAZIONE . OSSERVAZIONE SECONDARIA . TRATTAMENTO DEFINITIVO ~ OSSERVAZIONE PRIMARIA In questa fase, che ha durata da poche decine di secondi a qualche minuto, sofié riconosciute e trattate immediatamente le situazioni che mettono in pericolo di vita il paziente garantendo le funzioni essenziali per la sopravvivenza: circolazione e scambi respiratori. La prima fase della osservazione si esplica nel controllo della pervietA delle alte vie aeree, cio fino alla laringe. Le cause pid frequenti di ostruzione nel paziente traumatizzato sono la lingua che ricade verso il faringe, il sangue, le avulsioni dentarie, il vomito ed i corpi estranei: essi devono essere prontamente rimossi mantenendo immobile il capo del paziente per evitare lesioni del midollo. cervicale qualora vifosse un trauma della colonna vertebrale. + Il Chirurgo di Pronto Soccorso deve inoltrerilevare la presenza di segni vitali quali l"integrith della funzione respiratoria. L'esamé obiettivo prevede i classici quattro punti: ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione, seguiti prontamente dall'esecuzione di [Link] del torace, che confermera. eventuali sospetti clinici. Le seguenti condizioni richiedono un immediato trattamento perché mettono in pericolo di vita il paziente: : Jo pneumotorace iperteso . lo pneumotorace aperto —f] eel eae a eed Cel Der onl de i= c cS tc . Femotorace . il volet costale Dopo l'immobilizzazione cervicale e l’assestamento della ventilazione, & necessario reintegrare la funzione cardiocircolatoria. Nel corso della osservazione’primaria I'esame-neurologico deve essere rapido ed attento; inoltre deve essere preso in considerazione lo stato di-coscienza: Ia risposta agli stimoli vocali ed agli stimoli dolorosi utilizzando la Glasgow Coma Scale, che tiene conto della apertura degli occhi, delta risposta motoria o della risposta verbale spontanea o provocata. -RIANIMAZIONE ‘Si esplica nell” applicazione di ossigeno terapia, nel monitoraggio elettrocardiografico e delle ffurtzioni vital, nell’eventuale massaggio cardiaco o altre tecniche di emergenza quali la toracotomia aurgenza riservata alle ferite da arma da fuoco o da punta-taglio in pazienti con grave shock ‘emorragico da emotorace massivo, La fase successiva prevede l'infusione di liquidi, a tale scopo devono essere disponibili adeguati accessi venosi, La qualith dei fiquidi da infondere ed jl volume sono stabil presunta delle pertite. Tutti i pazienti traumatizzati devono essere monitorizzati; a tale scopo devono essere posizionati catetere vescicale, catetere venoso centrale, saturimetro, sondino naso-gastrico, elettrodi per esecuzione di ECG in registrazione continua ed effettuato |’incannulamento di una arteria. OSSERVAZIONE SECONDARIA Dopo avere controllato e messo in atto la terapia per il mantenimento delle funzioni vital, bisogna effettuare la [Link] e-strumentale-per ricercare eventuali-lesioni occulte, prodatte dal trauma che devono essere valutate per organi ed apparati e trattate con priorita relativa al rischio di morte del paziente. Losservazione secondaria si sviluppa nelle seguenti fas: Valutazione Neurologica Valutazione Ortopedico - Traumatologica 3Ricerca delle Sedi Occulte di Emorragia Lesioni Penetranti Nel caso di ferite da arma da fuoco o da arma bianca, l’osservazione secondaria deve essere condotta con modalita lievemente differente. Devono essere esposte tutte I¢ sedi. corrispondenti alle ferite penetranti evidenziando, nelle ferite da arma da fuoco, il foro di ingresso.¢ quello di uscite. In rapporto alla sede-di questi si possono ipotizzare gli organi lesi. I criterio generale é il seguente: nelle ferite penetranti del torace effettuare la diagnostica delle lesioni evidenziabili, ma trattamento conservativo: nelle ferite dell’addome sempre laparotomia o laparoscopia. TRATTAMENTO DEFINITIVO Conclusa fa procedura del “trattamento salva vita" & tassativo mantenere il paziente monitorizzato, valutare i parametri vitali, la pressione venosa centrale © verificare che la diuresi oraria non sia inferiore a 50 cc/ora. Stabilizzata la situazione generale del paziente si pud decidere di intervenire nel distretto facciale con il duplice scopo di: . ristabilire la funcione delle strutture lese dal trauma . ripristinare Vaspetto estetico 11 complesso maxillo-faciale gode, a tal proposito,di un buon apporto sanguigno, che permette alle ferite di rimarginarsi in maniera ottimale, consentendo cosi di raggiungere i due obiettivi sopra citati DIAGNOSTICA CLINICO-STRUMENTALE Dopo aver valutato da un punto di vista generale il paziente, come descritto in precedenza, si procede ad un accurato esame dello stato locale in maniera consecutive e, sistematica integrando i dati eventualmente con una documentazione fotografica. 4 6 tc oo a co 2 oS cS om ESAME DELLE LESIONI FACCIALT Incominciamo con |'ispezione del euoio capelluto ¢ del cranio per valutare la presenza di Jacerazioni o grossolane alterazioni del profilo osseo, ematomi o ecchimosi: queste lesioni possono essere mascherate dalla presenza dei capelli. Suecessivemente, con la palpazione si valuterd Ia presenza di crepiti, depressioni ossee o deformitd. Continuiamo Vispezione della regione facciale esaminandola‘da differenti angolazioni, anteiore, laterale ed inferiore per valutare la presenza di asimmetrie, deformita ed ematomi o la fuoriuscta di liquor..E” opportuno anzotare la presenza di ferite, soprattuto di quelle che hanno danneggiato dott, evenienza non rara nelle ferite da arma da taglio, o il nervo faciale, la cui valutazione risulta semplice da effettuare nei pazienti in perfetto stato di coscienza, basia infatti chiedere al paziente di muovere i muscoli della faccia. Nei pazienti con alterazione dello stato di coscienza pud essere utile 1a valutazione intraoperatoria con stimolatore nervoso. . Si pud quindi continuare I"esame valutando l'apertura buccale ed annotando la presenza di limitazione 0 i deviazione evenienze non rare in presenza di una frattura del condilo mandibolare, i una frattura dell’arco dello zigomo che, urtando contro il processo coronoideo della mandibola ne limita |'apertura, 0 di dolore che limita la motilita dei muscoli. Bisogna anche tenere in considerazione disfunzioni dell’articolazione temporomandibolare precedenti al trauma. Se & possibile @ opportuno supportare I'esame clinico con una fotografia che il chirurgo dovrebbe sempre scattare ai pazienti con grosso trauma facciale prima di effettuare il trattamento chirurgico. Continuare l’esame palpando i] contorno dello scheletro facciale sia del terzo medio della facia che della mandibola, iniziando dalla zona mediale e procedendo tateralmente ed. inferiormente Ricercare la presenza di mobilitd o fratture palpabili nelle zone chiave del viso: arco dello zigomo, sutura fronto zigomatica, area naso-frontale, bordo inferiore dell’orbita, mandibola anteriore ed articolazione temporomandibolare. Annotare la presenza di rumori di crepitio, indice della presenza di aria nel contesto dei tessuti molli. Valutare I'integrita del nervo trigemino. Ricercare ogni movimento preternaturale dell’osso mascellare; questo pud essere agevolmente valutato, afferrando. !'oss0 [Link] alveoli anterioti (non dai denti che-possono essere. fratturati o persi) cercando di muoverlo in avanti o indietro; pud essere -utile afferrare con I'altra mano la radice del naso 0 la sutura fronto-zigomati Un metodo per valutare Ia presenza di frattura della mandibola pud essere quello di esercitare una pressione su entrambe gli angoli della mandibola. In questa maniera la forza diretta verso la linea ‘mediana produrra un movimento delle zone fratturate,Liesame ol tivo deve anch® comprendere ta valutazione dell’ orecchio e del contenuto orbitario, Circa I’81% dei pazienti con trauma del terzo medio della faccia presenta lesioni di vario grado del contenuto orbitario. ESAME DELL’ ORECCHIO ‘Valutare la presenza di ematoma o ferite lacero-contuse che necessitano di trattamento chirurgico, L’otoscopia dovrebbe essere'praticata in tutti i pazienti con trauma facciale per valutare l’integrita del condotto uditivo esterno e della membrana del timpano. Se presenti-alterazioni della funzione uditiva:2 opportuna [Link] da parte di uno specialista. ° ESAME DEGLI OCCHI Un trauma dell’occhio si associa molto spesso ad un trauma del terzo medio della faccia, sarebbe infatti utile che tutti qu azienti fossero visitati da uno specialista Oculista. Dati oftalmologici 1, Acuita visiva e percezione della luce: + Posizione degli occhi: livello delle pupille, presenza di enoftalmo o proptosi + Esame oculare delta congiuntiva (edema, chemosi), delle pupille (simmetria, reattivita. + Esame del fundus oculare. 2. Dati relativi alla motilita ocwlare. + Diplopia stabile o transitoria. + Deviazione degli occhi manifesta nella posizione primaria di sguardo. 3. Bsame perioculare: lacerazioni o ptosi). * anti; [Link] [Link] ¢ ricerca [Link] nella [Link] canto mediale- © Apparato lacrimale. ESAME DEL NASO Le fratture isolate del naso, come tutte le fratture facciali, sono difficili da valutare soprattutto se il naso 2 molto gonfio o presenta una imponente emorragia. Tuttavia la palpazione mette in evidenza 1a mobilita o rumori di crepitio se sono presenti fratture. Una deviazione della piramide nasale pud essere apprezzata all’ispezione ed alla palpazione, tuttavia bisogna considerare che non tutti i q -pazienti presentano le ossa“nasali o il setto in posizione perfettamente mediana. Un esame radiografico semplice, pud gia evidenziare la presenza di una frattura. ‘Una valutazione interna del naso, é diretta a valutare |’integrita del setto per identificare se sono presenti ematoma o deformita. Un ematoma del setto misconosejuto in un bambino pud trasformarsi un deformita con il tempo. Bisogna anche valutare I’integritt della mucosa. La fuoriuscita di liquor 2 molto importante ¢ suggerisce una pidl importante frattura naso-etmoidale od una frattura che si estende alla lamina cribrosa. In caso di frattura nasale isolata, sarebbe opportuno attendere finche "edema si sia risolto, sara cost possibile vatutare i contomni del nasoe la funzione. ESAME DEI TESSUTI MOLLI FACCIALI a Una lesione dei tessuti molli facciali & di facile riscontro in tn trauma facciale; pud trattarsi di una semplice contusione causata da Una caduta, fino a grosse perdite di sostanza come quelle dovute ad ustione 0 a lesioni da arma da fuoco, Tutte queste lesioni devono essere accuratamente valutate, ‘eventualmente in anestesia locale, in maniera sterile, rimovendo eventuali corpi estranei dalle ferite in quanto possono causare infezione 0 tatwaggi. Bisogna porre molta attenzione alle ferite lacero contuse che potrebbero avere danneggiato i dotti delle ghiandole salivari o lacrimali ed i nervi A supporto dell’esame clinico una ecografia od una radiografia dei tessuti molli possono evidenziare la presenza di corpi estranei. Se necessario un esame TC per la valutazione delle fratture, potrebbe essere utile effettuare delle scansioné dei tessuti molli per. valutame lo'stato. ‘Dopo l’ispezione bisogna annotare con meticolosita tutte le ferite (molto spesso,una fotografia & di grande aiuto), quindi effettuare una accurata detersione prima del trattamento chirurgi bisogna. anche praticare la profilassi antitetanica. ESAME DELLE LESIONI INTRABUCCALI Liesame delle. lesioni. intrabuccali. di, un paziente con trauma facciale, [Link].l'ispezione, Ricercare l’occlusione ifi quanto pud fornire informazioni sui problemi presenti; un morso aperto anteriormente suggerisce la presenza di una frattura bicondilare, di una frattura dell'angolo mandibolare o di una frattura di Le Fort, Una malocclusione laterale nella regione premolare-molare pud indicare la presenza di una frattura del condilo del Iato opposto, o una frattura angolare dello stesso lato o una frattura di Le Fort scomposta. Ghiandole salivariEsaminare le ghiandole salivari ed i loro dotti alla ricerca di lacerazioni che impediscano Ia fuoriuscita fisiologica del secreto. DIAGNOSTICA STRUMENTALE La valutazione radiologica si basa generalmente su cid che I'esame clinico ha evidenziato, fornendoci le informazioni necessaric pet valutare le fratture. Siccome spesso i traumi facciali richiedono un trattamento generale di emergenza, in molti casi una adeguata documentazione radiotogica pud essere effettuata prima del trattamento preliminare, Esistono diversi metodi radiologici,per valutare un trauma facciale, dalla radiografia tradizionale fino alle indagini TC ¢ loro applicazioni 3D. Radiologia tradiionale Questa rappresenta le fondamenta della diagnostica per immagine; essa da sola pud essere sufficiente per valutare un trauma facciale, Per ragioni-di convenienza e classificazione, la fac: viene divisa in terzo superiore, medio ed inferiore; il terzo medio ® a sua volta suddiviso in parte centrale e laterale. Tomografia Computerizcata Questa metodica ha oggigiorno soppiantato la radiologia tradizionale quasi interamente; ha il vantaggio di fornire immagini di sottili fettine dello scheletro facciale, ovviando il problema della sovrapposizione delle immagini di strutture come avviene inevitabilmente nelle radiografie piane; inoltre V'acquisizione delle immagini permette di manipolare i dati, consentendo di valutare Le informazioni sia attraverso la finestra per oss0, che per i tessuti molli: questo range di variazioni, permette di identificare la presenza di corpi estranei di diversa natura. Le informazioni ottenute su un piano, possono essere rielaborate ¢ ricostruite sui tre piani dello spazio, fornendo una immagine tridimensionale dello scheletro facciale. Le pid recenti evoluzioni della Te spirale, forniscono un gran numero di vantaggi; l'acquisizione dei dati & pid-veloce, ik numero di “fettine” acquisite nello’stesso tempo & maggiore rispetto alla Te convenzionale, la qualita della ricostruzione @ affidabile; nella maggior parte dei pazienti con trauma facciale le normali scansioni Te sono sufficienti per porre la diagnosi, ¢ per pianificare il trattamento. Alcuni casi, perd, pid complessi richiedono sicuramente una scansione in 3D come non esistono dubbi sul suo impiego nella valutazione di malformazioni postraumatiche complesse. Rn |=a 1 co Q jl I = cS Cc E’ notevolmente aumentata la sua applicazione nelle fratture orbitarie per valutare traumi al globo cculare ed al nervo ottico. Pud anche essere utilizzata per dimostrare traumi del tessuti molli a livello delf'articolazione teporomandibolare. Altre Metodiche Molte altre teeniche quali angiografia, dacriccistografia, scialografia, ed artrografia, occasionalmente trovano impiego nella valutazione di un paziente con trauma facciale. CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE FACCIALI Diverse classificazioni sono ‘state utilizzate in passato per definire le fratture facciali, aleune sono state coniate solo a scopo di ricerca, altre, invece sono pit idonee per l"inquadramento clinico e terapeutico del paziente. Alcune definizioni sono necessarie anche in relazione alle fratture facciali RAPPORTO CON I TESSUTI CIRCOSTANTI : Fratture chiuse- la frattura non giace in prossimit& dei denti-e'tion vi sono lacerazioni o della mucosa orale o della pelle in diretto contatto con la zona di frattura. . Fratture aperte- appartengono a questo gruppo'le frattare che giacciono in prossimita dei denti; pud essere presente lacerazione della mucosa orale o della pelle in diretto contatto con il sito di frattura, . Fratture complicate- sono fratture aperte in cui coesiste un considerevole danno’o difetto arcaric dei-fegsuti molli gircostanti,. rm TIPO DI FRATTURA La frattura stessa pud essere definita come segue: . A legno verde- corrisponde alla frattura di una delle’ due corticali dell’osso, mentre quella opposta & solo piegata. . Singola- solo una linea di frattura nello stesso osso. 9: ‘Multipla- due o pid linee di frattura nello stesso oss0. . Comminuta- due o pid linee di frattura comunicanti una con l’altra. . Con difetto osseo- ® presente un evidente difetto nella struttura dell’osso. E’ utile inoltre includere il decorso e la forma della frattura (obliqua, trasversale, sagittale etc.) ed il grado di dislocazione, in quanto fattori influenti per il trattamento chirurgico. TERMINI CORRELATI ALLE FRATTURE I seguenti termini sono spesso utilizzati quando si vuole descrivere una frattura: . Patologica- coesiste un proceso patologico a carico dell’osso che predispone ad una frattura spontanea 0 a seguito di un piccolo trauma. e . Atrofica- la presenza di un osso atrofico 2 fattore predisponente per una frattura spontanea 0 a seguito di un piccolo trauma. . Con infossamento- un frammento d’osso si incastra in maniera serrata in un altro, . DirettalIndiretta- \a zona in cui avviene |"impatto @ in relazione con la frattura. Ad esempio un trauma della regione mediana della mandibola pud causare una frattura indiretta del processo condiloideo ed una diretta della regione sinfisaria. . . Blow-out!Blow-in- il pavimento dell’orbita, la parete mediale o laterale. 0. il tetto si fratturano verso l’interno o I’esterno dell’orbita senza altre rime di frattura. SITO ANATOMICO DELLA FRATTURA . Terzo superiore della faccia ‘ 1 Osso frontale/seno frontale (tavolato esterno, tavolato interno) . Terzo medio dellé faccia Arco dello zigomo, 3. Complesso orbito-malare-zigomatico 4. Orbita: tetto, pavimento, parete laterale e mediale o in associazione con fratture naso cetmoidali o zigomatico malari. 10 f = tmI I) =e c (Ossa nasali: a classificaziofie pid usata analiza la dislocazione post-traumatica del naso in senso Iaterale ed antero posteriore. Le fratture con spostamento antero posteriore vengono divise a secondo il grado di gravit . traumi ad impatto frontale interessanti la porzione anteriore della piramide nasale ed il setto . ‘traumi in cui si ha un maggior coinvolgimento della piramide con dislocazione del setto + gravi traumi da impatto frontale interessanti il processo frontale del mascellare ed i complesso naso-etmoido-orbitario. 5. Naso-etmoido-orbitarie 6 Oso mascellare: viene generalmente adottata la classificazione proposta da Le Fort «son. Nelle fratture basse (Le Fort I, trasverse 0 di Guerin) la parte dento-alveolare viene separata dalle strutture sovrastanti a livello dellapertura piriforme. Queste fratture possono includere il processo alveolare, la volta del palato ed i processi pterigoidei in un unico blocco. Nelle fratture tipo Le Fort II vi é la separazione i un frammento piramidale centrale, contenente Varcata alveolo-dentaria, dallo scheletro facciale sovrastante. Traumi della zona superiore del mascellare possono avere come risultato delle fratture che attraversano a parte sottile del processo frontale, estendendosi lateralmente attraverso le osse lacrimali, il pavimento dell’orbita, la sutura zigomatico-mascellare ¢, lungo la parete laterale della'mascella, attravérso i processi pterigoidei fino alla fossa pterigomascellare, Questa frattura 2 conosciuta come “frattura piramidale” a causa delia sua forma. - La disgiunzione craniofacciale o frattura di Le Fort III si verifica quando la rima di frattura si estende attraverso le suture zigomatico-frontali ¢ la sutura fronto-nasale attraversando il pavimento delle orbite. In questo tipo di frattura il mascellare superiore potrebbe rimanere congiunto allo zigomo odvalle strutture nasali, essendo I'intero scheletro del terzo medio della faccia totalmente staccato dalla base del cranio ¢ sospeso:soltanto'daitessuti molli. . Terzo inferiore della faccia L Mandibola: Mandibola anteriore (comprendente la regione sinfisaria e parasinfisaria)- la linea di frattura giace anteriormente al foro mentoniero: ulCorpo- [a linea di frattura giace posteriormente al foro mentoniero ed anteriormente al muscolo massetere, Angolo- !s linea di frattura giace posteriormente alla parte anteriore det muscolo massetere ed inferiormente al foro mandibolare. Ramo- la linea di frattura giace superiormente al foro mandibolare, non raggiunge il solco del nervo mandibolare, o il suo decorso raggiunge il solco del nervo. Proceso condiloideo- la linea di frattura giace superiormente ¢ posteriormente al foro mandibolare e raggiunge il soleo. Processo coronoideo- la linea di frattura giace superiorments ed anteriormente al foro mandibolare raggiungendo il soleo. Intracapsulare- la linea di frattura giace all’interno della capsula dell’articolazione temporomandibolare. Processo alveolare: la linea di frattura giace parallela ai processi alveolari della mandibola o dell’osso mascellare. CRITERI DI TRATTAMENTO °~ DELLE FRATTURE FACCIALI Non appena tutti i dati clinici ¢ radiologici safanno pervenuti, si decidera per il trattamento chirurgico. ‘ Idealmente il trattamento definitivo dovrebbe essere condotto entro i primi 5-7 giorni e non oltre le 2 settimane dal trauma. FRATTURE DEL NASO Le fratture del naso possono interessare solo il setto cartilagineo o le ossa nasali od entrambe le strutture, 12 U fr7 a mow Cc ce cn Sintomatologia: la frattura nasale & generalmente accompagnata da epistassi, sia in presenza sia in assenza di ferite interessanti la porzione esterna cutanea od interna mucosa , associata a dolore, edema, ed ostruzione respiratoria. I segni di una frattura nasale sono: edema, ferite, deviazione laterale od antero posteriore delle ossa proprie, sensazione di crepitioo mobilita alla loro palpazione ed infine epistassi. L’esplorazione endo nasale deve accertare se siamo in presenza di un ematoma del setto (che deve essere drenato), ‘ostruzione data da un turbinato edematoso o di una deviazione del setto. ‘Trattamento; Le fratture delle oss nasali sono facilmente riducibili prima che l’edema dei tessuti molli diventi un fattore complicante. Le fratture pid! semplici possono essere traitate ambulatorialmente mediante metodi di riduzione a cielo coperto. II trattamento viene effettuato in anestesia locale o generale con [’intento di ridurre le fratture sia del setto che delle ossa proprie. Quando il approccio pud essere I’esposizione dell’intelaiatura settale. locamento ¢ Ia sovrapposizione dei frammenti sono di una certa entit&, il migtiore Le ossa proprie del naso vengono ridotte o manualmente o mediante le pinze di Walsham, quindi si cffettua un tamponamento intra nasale con garza imbevuta di pomata antibiotica e si conforma un tutore esterno metallico 0 gessato che viene mantenuto per circa sette giorni Le fratture nasali frequentemente mostrano qualche deformit dopo la cicatrizzazione e si possono migliorare con una rinoplastica dopo circa otto-dieci mesi dal trauma, tempo necessario affinché i fenomeni cicatriziali si assestino e diventino definitivi. Complicanze: le complicanze precoci sono rare ¢ consistono in edema ed ecchimosi della cute delle palpebre, epistassi, ematoma del setto. Le complicanze tardive possono essere rappresentate dalla organizzazione di un ematoma settale con esito in fibrosi sub pericondrale ed ostruzione nasale parcial. FRATTURE DELLO ZIGOMO Le fratture zigomatiche, con I’eccezione della frattura dell’arco, interessano sempre il pavimento dell’orbita e possono essere semplici o complesse (fratture a blow-out). Le pit frequenti forme di frattura possono presentare uno spostamento mediale, laterale, inferiore 0 posteriore, essere isolate, come le fratture dell'arco zigomatico, o comminute. Le zone di sutura pitt deboli a livello dello zigomo sono quelle zigomatico-mascellari, a livello del margine inferiore dell’orbita ed a livello degli alveoli dental, che si fratturano per prime, mentre la 13sutura fronto-zigomatica, pitrrobusta, viene interessata meno frequentemente. Sono questi casi jn cui ® possibile un trattamento incruento a cielo coperto riducendo i monconi mediante leva di Gillies od uncino di Ginestet. Sicuramente le fratture che presentano un importante spostamento delle rime sono quelle che richiederanno un trattamento riduttivo a cielo aperto, mediante osteosintesi con placche ¢ viti. Sintomatologia: I sintomi ei segni di una frattura zigomatica sono: + Ematoma periorbitario sotto congiuntivale; + Appiattimento della salienza matares . Intorpidimento a livello del territorio di innervazione del nervo infraorbitario; + Depressione del margine infraorbitario (alla palpazione); . Difetti occlusali o compromissione della motilita della mandibola; . Ematoma del soleo buccale superiore. ‘Trattamento: il trattamento delle fratture zigomatiche & rappresentato dalla riduzione e dalla stabilizzazione. _L’accesso alla rima di frattura si ottiene attraverso un incisione praticata alla coda del sopracciglio per esporre la sutura fronto-zigomatica. La sutura zigomatico-mascellare pud essere aggredita mediante una incisione a livello del solco gengivale superiore, 4-5 mm al di sopra della gengiva; il bordo infériore dell’orbita ed il pavimento orbitario possono essere esposti per via transcutanea attraverso un incisione subciliare, alla palpebra inferiore o infraorbitaria. Le fratture isolate deli’arco zigomatico si possono ridurre attraverso l'approceio temporale di Gillies. Se la frattura & a livello del corpo dello zigomo, questo pud essere riposizionato, con manovra transcutanea, aggredendo la salienza malare con I'uncino di Ginestet, oppure con approccio a cielo aperto dal solco gengivale superiore attraverso il seno mascellare, od attraverso Vapproccio temporale di Gillies 0 quello frontale di Dingman (raramente) . Per:le: frattivre. del bordoorbitario ‘inferiore; del: pavimento: dell’orbita, dopo. aver praticato Yi ‘mediante placche e viti in titanio che offrono stabilitd e solidita alla frattura ridotta. sione alla palpebra inferiore si procede con la riduzione e |" osteosintesi che si pud effettuare FRATTURE DELL’ORBITA Le fratture dell’orbita possono interessare la parete mediale, il tetto; possono essere isolate od associate a fratture [Link] orbitari. La pid frequente.® quella pavimento, la parete laterale od il “plow-out” interessante il pavimento e la parte bassa della parete mediale dell’orbita. 14 moor nor aoe a rm ao ee) = ucn ee oa a za ee eee ca c cc 72 Una frattura a blow-out & provocata da un aumento improvviso della pressione intraorbitaria in seguito alla applicazione di una forza traumatica sui tessuti molli dell’orbita. In seguito all’applicazione di una forza traumatica sul contenuto orbitario da parte di un oggetto non penetrante, come una palta da tennis od un pugno, il contenuto dell’orbita viene spinto con forza, indietro nella parte pid stretta del cono orbitario, cid causa un aumento della pressione intra- orbitaria provecando uno scoppio dell'area pid debole, rappresentata dal pavimento orbitario, senza: fratrura del margine. Sintomatologia: il paziente generalmente riporta une storia di trauma contusivo della regione periorbitaria. Pud essere presente diplopia causata da uno squilibrio verticale della muscolatura in seguito ad incarceramento, nella deiscenza del pavimento orbitario del contenuto dell’orbita ‘comprendente i muscoli retto inferiore ed obliquo inferiore.e le espansioni fasctali circostanti, La fuoriuscita del grasso intraorbitario attraverso una deiscenza da scoppio @ Ia principale causa dell’enoftalmo. HI paziente con una frattura del pavimento presenta sempre un ematoma periorbitario sottocongiuntivale; & quasi sempre presente un intorpidimento nel ‘territorio di innervazione del nervo infraorbitario. Deve essere sempre effettuato un controllo della acuita visiva e di campo, determinazione della pressione intraoculare ¢ test della oculomotricita; & bene effettuare un esame del fundus per eventuali danni del globo oculare associati Il test della duzione forzata viene useto per documentare incarceramento dei tessuti molli det!'orbita nella rima di frattura. ‘Trattamento: in molti casi le sintomatologia di una frattura blow-out @ cosi lieve da non richiedere tun interyento chirurgico, in quanto questa si risolve spontaneamente in poco tempo. Le indicazioni ‘maggiori all’intervento chirurgico sono: liberare le strutture incarcerate e ripristinare la funzione coculorotatoria; riposizionare il grasso orbitario in cavita orbitaria; ripristinare la dimensione della cavita orbitaria e la forma per minimizzare lo, squilibrio della muscolatura estrinseca ¢ I’enoftalmo, Epoca-del tratiamento- Non & necessario intervenire in urgenza, soprattutto se & presente edema post-traumatico. Di solito & consigliabile aspettare pochi giorni per far diminuire I'edema ‘Tecnica chirurgica - L’approceio chirurgico al pavimento orbitario generalmente avviene attraverso una incisione della palpebra inferiore, 15Le-eventuali strutture incarcetate vengono preventivamente liberate con molta cura dal focolaio di frattura, in quanto si possono danneggiare i rami nervosi dell’oculomotore diretti all’ obliquo inferiore od al retto inferiore. I materiale pit utilizzato per ricostruire il pavimento orbitario & il pericardio umano liofilizzato, fornito dall’industria in sottili patch di varie dimensioni. Generalmente la cicatrice si camuffa con le pieghe palpebrali, dando quindi, anche un buon risultato estetico. Fratture della parete mediale dell’orbita Si verificano, di solito, insieme ad una frattura del pavimento orbitario o ad una frattura naso- orbitaria. Sintomatologia: enoftalmo ingravescente, restringimento della fessura palpebrale, diplopia orizzontale. ‘Trattamento: viene effettuato esponendo la parete mediale dell’orbita, liberando il muscolo retto mediale se imbrigliato ¢ ponendo un impianto di materiale al di sopra dell’ area di frattura. Eratture della parete laterale dell’orbita Le fratture pid gravi si verificano in occasione di un trauma imponente della regione zigomatica con disgiunzione della rima fronto-zigomatica e Io spostamento in basso della parte laterale del pavimento orbitario. Il canto laterale & spostato in basso, con ectropion della palpebra inferiore. ‘Trattamento: questo tipo di frattura richiede un approccio diretto simile a quello che si usa nelle fratture multiple dello scheletro medio-facciale, Per ripristinare il pavimento orbitario; la parete laterale e la struttura ossea zigomatica sono indicati un’osteosintesi a placche e viti ed un impianto pro pavimento. In tai fratture il globo oculare subisce lesioni di vario grado © non @ rara la perdita della vista. Eratture del tetto dell’orbita ‘Una frattura di questo tipo:pud‘Comportare-gravi complitanze; come I'atrofia del nervo ottico ¢ la’ » lesione dei nervi della muscolatura estrinseca che penetrano nella fessura orbitaria superiore. Le fratture del tetto orbitario si verificano di solito in concomitanza con le fratture del margine sovraorbitario e dell’osso frontale, possono anche verificarsi in concomitanza con le fratture naso- orbitarie poiché la parte mediale del tetto dell’orbita pid sottile ¢ facilmente fratturabile. Se il margine superiore dell'orbita @ fratturato, la troclea del muscolo obliquo superiore & spostata & Ja conseguente alterazione funzionale pud provocare diplopia, di solito temporanea. 16‘Trattamento: in queste fratture @ necessario un approccio combinato craniofacciale. La dura che f] | pud essere lacerata o perforata dai frammenti comminuti, viene sollevata ¢ retrattae il tetto orbitario viene ricostruito con un adeguato innesto osseo sottile o con un impianto di pericardio umano {] tottizzato, saria superior fe della fessura | Le fratture che interessano la fessura orbitaria superiore causano una serie di paralisi dei nervi cranici nota come sindrome della fessura orbitaria superior. ‘Questa sindrome si manifesta con una ptosi della palpebra, proptosi del globo oculare, paralisi del: [)arrve Vi nervo cranico ed anestesia nel tertoro di competenza del primo ramo di divisione det trigemino, 1 ‘Trattamento: le fratture dislocate sopraorbitarie richiedono una riduzione. aperta con riparazione n deg{i eventuali danni durali. Generalmente la continuita dello scheletro facciale & tipristinata mediante osteosintesi con placche € viti. Le fratture del tetto dell’orbita possono essere innestate se sono particolarmente ampie anche per evitare la trasmissione delle pulsazioni cerebrali ai tessuti molli orbitari che danno adito alla condizione nota “come enoftalmo pulsante”. FRATTURE MASCELLARI Diagnosi: {a presenza di epistassi, ecchimosi periorbitaria, congiuntivale ¢ sclerale, edema‘ed [7] ematoma sottocutaneo, fa pensare a fratture dell’area maxillo-nasale. Una malocclusione con open ‘J ite antetiore pud evidenziare una fratora della mascella, All’esame intraorale una lacerazione dei ] ‘tessuti molli del vestibolo labiale o dei palato indicano di solito delle fratture sottostanti. L’aspetto allungato, asinino, della faccia fard sospettare una frattura della mascella e, [| particotarmente alla disgiunzione cranio-facciale (Le Fort I). Possono essere presenti rinorrea od otorrea: fuoriuscita di liquido limpido dalle narici, dalle U orecchie o dal faringe pud essere-osservato nelle:fratture' della mascella con interessamento della, lainina cribrosa‘e delia bese della fossa cranica anterioré’o della fossa‘cranica media in’caso di |} otorrea. Altro sintomo importante @ Ja malocclusione, Con {a mandibola intatta, [a malocclusione & | altamente indicative di una frattura del mascellare superire. B’ comunque possibile rover wna disgiunzione craniofacciale alta ed avere tuttavia una discreta occlusione, ‘Trattamento: il proposito pid importante nel trattamento delle frattore del mascellare ¢ il ripristino della tridimensionalita dello scheletro osseo, prerequisito per la corretta riparazione-dei tessuti 7molli, Le moderne tecnichey basate sulla esposizione della frattura e la stabilizzazione diretta, aiutano il chirurgo nel riposizionare correttamente le ossa della facia. La sequenza del trattamento & per certi versi poco importante; ciononostante & opportuno prima ristabilire Uocclusione con un bloccaggio intermascellare, quindi procedere secondo in principio seguente, 0 dall’alto in basso (ad esempio prima la frattura orbito-zigomatica e poi la frattura mandibolare), 0 dal basso verso I’alto, ristabilendo la profondita della faccia, Eratture di Le Fort 1 Nella maggior parte dei casi questo tipo di fratture viene trattato solamente mediante il bloccaggio intermascellarey:in-alternativa, attraverso una incisione al solco gengivale superiore, si pud accedere alla rima di frattura e fissarla mediante osteosintesi con placche e viti Usando un bloceaggio intermascellare, la forza della mandibola contro il magcellare superiore ridurra [a frattura di quest’ ultimo e la manterra in posizione fino al consolidamento. Eratture di Le Fort II Il paziente viene posto in bloccaggio inter-mascellare. Le rime di frattura orbitarie, delle sutura fronto-nasale ¢ del processo zigomatico-mascellare vengono aggredite a cielo aperto ¢ fissate mediante osteosintesi con placche ¢ vit. Le fratture di Le Fort II possono essere associate a trauma naso-etmoidale che richiede una riduzione aperta. Il bloccaggio inter-mascellare viene di solito mantenuto da quattro ad otto settimane (quando non si effettua una osteosintesi con placche e viti). Durante questo periodo il paziente deve seguire una dieta liquida o semiliquida od essere alimentato attraverso-un sondino naso-gastrico con nutrizione enterale, Il grado di occlusione deve essere controllato frequentemente ed & necessario correggere eventuali dislocamenti che possono venire a crearsi per allentamento dei sistemi di fissaggio. Se concomitano fratture mandibolari, queste devono essere trattate:per prime mediante riduzione a cielo aperto mediante osteosintesi con placche e viti, al fine di dare um appoggio stabile al bloccaggio inter-mascellare, specialmente se si in presenza di una frattura sub-condilare, Eratture di Le Fort Ill Generalmente una frattura di Le Fort II non @ formata da un singolo frammento osseo, ma da pi frammenti, anche appartenenti agli altri tipi di fratuura di Le Fort. Nelle fratture severe’ sono pure presenti fratture sovraorbitarie, 18 m™ mam= a ee ed ee 4 — ao coon oO =moeeec La tiduzione delle fratture diqueste aree avviene allo stesso modo della riparazione delle fratture zigomatiche ¢ del pavimento orbitario; le fratture orbito-naso-etmoidali richiedono una riduzione a cielo aperto. ‘Complicanze: le complicanze possono essere distinte in precoci e tardive: quelle precoci, comuni a tutti i [Link] fratture facciali, sono rappresentate dalle emorragie, dall'ostruzione delle vie aeree, dall’infezione e dalla cecita, quelle tardive includono il mancato consolidamento, il cattivo consolidamento, l’ostruzione del sistema lacrimale, I’anestesia infraorbitaria ¢ la mancanza di coordinamento tra i muscoli oculari estrinseci. . FRATTURE DELLA MANDIBOLA Sono tra le lesfoni traumatiche pid comuni, sono frequentemente multiple. Generalmente si verificano nelle aree strutturalmente deboli, come le regioni sub-condilari, dell’angolo (indebolita dalla presenza del terzo molare) o quella alveolare, dove la presenza delle radici dentarie provoca un’area di minog resistenza ossea. Altra area di minor resistenza della mandibola & quella del foro mentoniero, attraverso cui emerge it nervo mentoniero ed i vasi diretti ai tessuti omolaterali della faccia e del labbro inferiore, Sintomatologia: la diagnosi di frattura mandibolare viene posta in presenza di dolore, edema, iperestesia 0 malocclusione. Denti fratturati, gap nell'arcata dentaria, asimmetria delle due emiarcate, presenza di soluzioni di continuo intrabuccali, perdita di denti e sensazione di crepitio depongono per una possibile frattura mandibolare, Sensazione di intorpidimento nel territorio di innervazione del:nervo mentoniero pud essere presente nelle fratture del corpo, dell’angolo o della branca ascendente. Si pud osservare sanguinamento da tna soluzione. di-continuo 0 da una cavitd dentaria, come pure un trisma causato dal dolore ai movimenti. Si pud verificare un open bite se si & in presenza di un’impotenza a serrare i denti anteriormente, lateralmente o bilateralmente ed il paziente non & in grado di trovaré una buona inter-cuspidazione, Le fratture o le lussazioni condilari frequentemente lacerano il canale uditivo, causando un sanguinamento dall’orecchio. La mandibola presenta una forte muscolatura che provoca, a seconda del tipo di frattura, lo spostamento dei monconi di frattura; I’azione muscolare & un fattore importante che influenza il grado ¢ la direzione dello spostamento dei segmenti fratturati. Il superamento delle forze di spostamento 8 importante per le riduzione ¢ la fissazione dei frammenti mandibolari, ‘Trattamento: lo scopo principale del trattamento delle fratture della mandibole & quello di ripristinare la funzione masticatoria, dopo aver ripristinato i normali rapporti occlusali. 19Le soluzioni di continuo sia ifitrabuccali che cutanee vengono suturate; viene effettuata una toilette delle rime di frattura ossea e vengono rimossi i denti fratturati, dislocati o che si trovano situati sulle rime di frateura, La teonica principale di trattamento delle fratture mandibolari & rappresentata dall'osteosintesi a placche e viti per permettere una precoce mobilizzazione, senza immobilizzazione intermascellare i postoperatoria; in alternativa pud essere utilizzato il bloceaggio intermascellare per tenere l'arcata dentaria mandibolare occlusa contro quella mascellare, questo viene mantenuto per circa trenta ~ a giorni, dopo di che si rimuove e si intraprende uno schema di riabilitazione fisioterapico. Fratture isolate del condilo vengono generalmente trattate solo con bloccaggio inter-mascellare, che ii viene perd mantenuto per un tempo minore, circa 15 giorai, per evitare una possibile anchilosi dell’articolazione temporo-mandibolare interessata: dopo questo periodo si pud intraprendere tna {i riabilitazione funzionale guidata, per riacquistare la normale potenzialita articolare: Le fratture angolari, del corpo, parasinfisarie o sinfisarie possono essere trattate sia mediante L riduzione aperta che chiusa, a seconda che esista un dislocamento “favorevole” o meno dei monconi i feattura. a4 Le fratture del processo coronoideo sono poco comuni ¢ generalmente non richiedono alcun trattamento, solo a volte un periodo breve di bloccaggio inter-mascellare. E’ di estrema importanza mantenere un’ottima igiene orale durante il periodo di bloccaggio ¢ [ provvedere ad una adeguata dieta liquida o semiliquida, Dopo la rimozione del bloccaggio la ripresa B dell’alimentazione naturale deve essere graduale, passando dall'alimentazione semiliquida a quella. L solida in un periodo pid o meno lungo. : Ri ert u La riduzione a cielo aperto delle fratture della mandibola viene generalmente effettuata attraverso : ‘un approccio intrabuccale, mediante ‘una incisione al fornice gengivale inferiore. Dopo un adeguato debridement delle due rine si procede alla riduzione ed alla contenzione che viene effettuata con I placche.e viti che vanno posizionatequanto. pid-possibile: vicino al margine-inferiore della mandibola per non ledere te radici dentarie. . { In alternativa si pud aggredire la fratturaattraverso un’incisione condottalungo il margine inferiore ; della mandibola, facendo attenzione a non ledere il ramo marginale mandibolare det nervo faciale. u La riduzione ¢ fa contenzione viene effettuata come per le fratture aggredite dal versante orale, usando generalmente una osteosintesi a placche e vitAj om a Complicanze: sono rappreSentate dal mancato consolidamento della frattura, dal ritardo di saldatura, dall’anchilosi dell’articolazione temporo-mandibolare ¢ dall’insorgere di infezioni. Regione Sicilians ~ Azienda Ospedaiera“Cansizaro"- Via Messing; 829 - 95126 - Catania Divisione di ChirurgiaPiastica - Movoblocco A Spina - Tel. 095-7264S06) 7264814 - Fax 095-7264488, Esmailprrago@unitit ane Domomco ic oS o (uma = [eae] UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DUPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO CHIRURGICEE UNITA* OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ, OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Direttore:Prof: PAOLO SIRAGO' CARCINOMA BASOCELLULARE Bil pit fequente e diffuso tumore della cute, costituendone da solo il 50% di tui i tuniori meligni, E costituito da cellule che somigliano a quelle dello strato basale delfepidermide, con scarsa tendenza alla maturazione (non di metastasi ed Ha crescita lenta). Colpisce preferenzialmente il sesso maschile, con massima incidenza tra i 60 e gli 80-anni. I fatiore oncogeno pid importante & rappresentato sicuramente dall'esposizione cronica alle radiazioni atiniche, in particolare Je UV-B, responsabili di un danno @ livello del DNA, con formazione di dimeri di timina. Nonnalmente esistono dei sistemi enzimatici capaci di siparare tale danno, ripristinando 1a continuita degti acidi nucleici, ma, quando la formazione di cimeri supera la capacita di riparazione, si sviluppano alterazioni cromosomiche che conducono all'insorgenza di displasia, fino alla neoplasia. Ad awalorare questipotesi vi sono mumerose osservazioni cliniche statistiche; questa neoplasia insorge in aree fotoesposte nel 90% dei casi, quali la front, il naso, il cuoio eapelluto, le palpebre ‘ed il mento di persone che, per ragioni professionali o geografiche, sono'esposte ai raggi solari per molte ore al gioino ¢ per Lunghi pericdi di tempo. Il basalioma, inoltre, si manifesta con maggiore frequenza in soggetti di camagione chiara; in questi pazienti la comparsa del basalioma é preceduta da alferazioni cutanee quali discromie, perdita dellelasticiti, discheratosi diffuse che rappresentano offettive precancerosi. Altri fattori eziologici rilevanti sono le radiazioni ionizzanti ed alcune sostanze chimiche, quali I'sfsenico. Condizione favorente &, invece, lo Xeroderma pigmentoso, una malattia a carattere autosomico recessivo che consegue ad un'inadeguata capacita dei sistemi di, riparazione del DNA che si manifesta, gi nei primi anni di vite, con danni da radiazione a-livello cutaneo ed oculare, Questi danni consistono in un quadro che viene classicamente deserito coine cute precocemente senescente, caratterizzato da discromie e discheratosi. Clinicamente si conoscono 4 forme di basalioma: nodulare, superficiale, ulcerato e piano-cicatriziale. Regione Sicilana- Azienda Ospedaliera "Cannizzaro” - Via Messina, $29 -95126 - Catania. Divisione di Cairurpia Plastica~ Monoblocco A, & piano - Te. 095-7268506/ 7268514 - Pax 095-7264488 g Email psirago@unict it‘UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA (CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO ‘CHIRURGICHE t INITA? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA, ‘AZ, OSPEDALIERA “CANNIZZARO” r Diratore:Prof: PAOLO SIRAGO" La forma nodulare 8 quella pil’ frequehte, B' costituita da un nodulo rilevato, attraversato da fini teleangectasie ed irregolarmente pigmentato. La neoplasia, in [ conseguenza di traumi da grattamento, presenta prima erosioni e croste, per poi [ assiimere aspetto francamente ulcerativo e sanguinante, Questa forma.é caraiterizzata . da un accrescimento, sé pur lento ed irregolare, sia verso la superficie sia verso i [ tessuti profondi, pertanto, pur essendo molto rara la metastatizzazione per via ematica o linfatica, questa neoplasia pud portare a morte il paziente, nelle forme pit avanzate, c a causa dell'infiltrazione di strutture importanti quali grossi vasi, meningi ed encefalo. Il basalioma superficiale, invece, ha una crescita pressoché esclusiva in superficie; viene anche definito Basalioma pagetoide per le sue caratteristiche cliniche, infatti, si presenta come una chiazza eritematosa, a margini netti ma frastagliati, ricoperta da croste ed erosioni. La forma ulcerativa é quella che con maggiore rapidité provoca infiltrazione dei piani profondi, é rapidamente destruente e pertanto viene definito "ulcus rodens". L'ulcera tha margini netti, a stampo, con fondo facilmente sanguinante. { Infine il basalioma piano cicatriziale, che si manifesta a carico del viso con sviluppo soprattutto superficiale, @ costituito da una placa biancastra, sormontata in maniera jmregolate ¢ soprattutto in superficie da croste,é di consistenza”dura, infiltrata, con margini irregolari e sfumati. u Regione Divisione di Chirurg Azlenda Ospedaliera “Cannizzaro”- Via Messina, 829 - 95126 - Catania, f lastica ~ Monablocco A, ° plano - Tel. 09$-7264S06/ 7264514 -Fax 095.7264488 Email psirago@unictites) 7 u UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA CATFEDRA DU GATHURGIAFLasTICa [] mreatero sectate ebieo I CHIRURGICHE 'UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA or Az. OSPEDALIERA “CANNIZZARO™ | eng pac anc Tl basalioma, com'é gid stato: defto, & costituito da. cellule simili a quelle basali dell'epidermide, indifferenziate e pluripotenti, che possono andare incontro a 1) differenziazione verso cellule basali, cheratinizzanti, ghiandole apocrine, sebacee ¢ ~ pilari, conferendo differenti aspetti al tumore:.solido infiltrante, cheratoblastico, } adenoideo, sebaceo, anaplastico. “a terapia del basaliortia consiste nella totale exeresi chirurgica. =; c i Regione Sicilians ~ Aziends Ospedsliera “Cannizzaro” - Via Messina, 29 -95126 - Catania Divisione di ChirurgiaFlastica~ Moncbloczo A, 8° piano - Te. 095-7264506/ 7264514 - Fax 09S-7264488 Esmail’ perego@unietit =UNIVERSITA DEGLISTUDI DI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO ‘CHIRURGICHE SNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ, OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diretore:Profi PAOLO SIRAGO" «CARCINOMA SPINOCELLULARE E! una neoplasia maligna che pud insozgere su qualsiasi epitelio, costituita da cellule che tendono alla cheratinizzazione. E’ caratterizzato da una malignita locale, ma, a differenza del basalioma, dalla capacita di dare metastasi. E' il secondo tuntore della pelle per fequenza dopo il basalioma, con notevole prevalenza nel sesso maschile soprattutto in un'eta compresa tra i 50 ed i 70 aa, Fattori oncogeni importanti sono anche in questo caso le radiazioni solari e ionizzanti, alcune sostanze chimiche, la presenza di cicatrici distrofiche e retraenti come quelle da ustione ¢ le infiammazioni croniche. Le sedi preferenziali d'insorgenza sono il labbro inferiore, il mento, il padiglione auricolare ed il dorso delle mani. Il labbro inferiore rappresenta in assoluto la sede di maggior frequenza e quella in cui il tumore compare a livello del vermiglione, passando per uno stadio di precancerosi (cheilite cronica leucoplachica); fattori oncogeni sono inoltre rappresentati dal fumo di sigaretta, odonto ¢ perodonto- patie, scarsa igiene orale. Altra sede caratteristica d'insorgenza é quella di passaggio tra cute © mucosa, per eSempio della cavita orale o delle regioni anale e genitale; anche in questi caéi Vinsorgenza del tumore & preceduta dallo sviluppo di lesioni precancerose, come la leucoplachia o la malattia di Bowen, leritroplasia di Queirat a localizzazione esclusiva det genitali esterai maschili; la cheratosi attinica ed anche lo ‘Xeroderma pigmentoso. Regione Siciiana~ Azienda Ospedalira "Cannizzaro”- Via Messing, 28 - 95126 - Catania Diz Cg Pate Manobona soe Ta BS-T2EASO TOASI4= Pe OB5-7254408 E-mail psirage@unice it c Pas amm cima onLUvIvERSTTA DEGLI STUDIDLCATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA |] DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO’ CHIRURGICHE UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA, fl ‘AZ. OSFEDALIERA “CANNIZZARO” DicetareProf PAOLO SIRAGO? fl Clinicaniente distinguiamo 4 forme; nodulare, infiltrante, ulcerata e vegetante, ‘La fora nodulare & caratterizzata dalla precoce‘:comparsa di ulcerazioni ¢ 5 sanguinarnento, la consistenza & dura e la lesione appare adesa ai piani profondi, \J circondata da un alone critematoso. B’ pruriginosa e dolente spontaneamerite o alla palpazione. La forma ulcerata insorge caratteristicamente su pregresse cicatrici, soprattutto da ustione, dove prende il nome di ulcera di Marjolin. Inizialmente si presenta come tl un'erosione che tende all'espansione ed all'approfondimento; il fondo & inizialmente a U sanguinante ‘e crostoso, poi diventa necrotico e sanioso a causa di fenomeni colliquativi batterici o da nectosi ischemica: La forma infiltrante compare come una piccola placca a superficie liscia‘e margini regolari, di consistenza dura ed adesa ai (] piant circostanti, evolve verso T'ulcerazione ed il sanguinamento, con formazione di croste’o necrosi del fondo. Infiltra in superficie ma soprattutto in profondita, Lis) forma vegetante al contrario si sviluppa soprattutto in superficie ed & tipica delle regioni anale, orale genitale dove assume aspetto a cavolfiore. Pud essere frequentemente sede di processi infettivi e macerativi e le superficie si presenta {) spesso erosa sanguinante, ‘La malignita‘dello ‘spinalioma é legata alla rapiditA del suo sviluppo e’alla capacit& di LI dare metastasi soprattutto per Via linfatica. Questa capacitd metastatizzante, tuttavia, & da porre in relazione con alcuni parametri, quali la durata ed il grado di sviluppo del carcinoma, la sede ed il grado di differenziazione cellulare. Bisogna inoltte Regione Siciliana - Azienda Ospedaliera “Canniazao” - Via Messina, 829 - 95126 - Catania, Divisione di Chirurg Platica ~ Monoblocen A, $* piano ~ Tel. 095-7264506/ 7264514 -Fax 09$-7264488 a E-mail psiago@unictit[UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO r (CHIRURGICHE L JNETA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA. ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” r Diretore:Prof. PAOLO SIRAGO" : C considerare che spesso ® presente una linfoadenite aspecifica legata ai fenomeni di > infiammazione e neérosi [Link] il tumore é sede. Viste quéste premesse @ chiaro che per una corretta classificazione dello spinalioma non ei si pud basare’ Solo sui dati clinici, ma occorre un supporto istologico post- : operatorio che chiarisca il grado di differenziazione delle cellule tumorali, il grado di fae anaplasia, nonché I'attivitd mitotica ¢ l'eventuale colonizzazione ‘metastatica. Sotto ma quest'aspetto si distinguono tre tipi istologici: ben differenziato, moderatamente differenziato © scarsamente differenziato. A questi non corrisponde sloun aspetto clinico 0 macroscopico della neoplasia, pertanto sempre opportuno effettuare un trattamento chirurgico di exéresi, che deve essere ampia e comprendere un sufficiente margine di tessuto sano perilesionale, associando eventualmente la biopsia dei linfonodi sospetti; mentre serapre meno favori trova la linfoadenectomia progilattica, [ in assenwa cio’'di localizzazione linfonodale metastatica. Nei casi pill gfpnzati ed inoperabili, terapia palliativa @ quella chemioterapica generale o locale e quella radiante! Sor — Regione Sicilia - Azienda Ospedaliera “Cannizzaro”- Via Messina, 829 -95126 - Catania [ Divisione di ChirurgiaPlatica~ Monoblocco A, 8° pitno ~ Tl, 085-7254506 7264514 » Fax 095-7264488 L 5 email psiraga@umice itUNIVERSITA DEGLI STUDIDI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA [] brrastmemero erectatirs" ezaico u ong co Se oo eo oe CHIRURGICHE ‘UNTTA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA. PLASTIC ‘CANNIZZARO” ‘AZ, OSPEDALIERA “ Direnore:Prof, PAOLO SIRAGO' IL LINFONODO SENTINELLA * Viene definito come “iinfonodo sentinella (LS) “il primo linfonodo che, drenando il sito del melanoma maligno”, ne riceve anche le cellule neoplastiche metastatiche. L’ipotesi teorica & che, il se’ LS & indenne, anche gli altri linfonodi della stessa stazione lo siano; al contraria se nel linfonodo sentinella sono presenti metastasi, esse saranno presenti anche negli altri linfonodi della stessa stazione. Pertanto, se l’esame istologico del linfonodo sentinella é negativo, si evita al paziente un intervento inutile e, forse, invalidante. Il concetto di finfonodo sentinella fu proposto per la prima volta nel 1947 da Cabanas pet il Carcinoma del pene, dimostrando che questo, tumore drenava nell’area inguinale vicino alla vena epigastrica superficiale. 11 primo ad utilizzare il colorante vitale intraoperatorio per lo studio dei linfonodi nel melanoina fur Morton;-su 223 pz. in stadio I, Questa tecnica ha- dimostrato ‘che Viniezione inttaoperatoria del colorante vitale blu, in mani esperte, & sensibile ¢ specifica, II colorante deve raggiungere la stazione di drenaggio. Pertanto, dal momento dell’incisione a quello della dissezione deve trascorrere un tempo congruo, che varia in funzione delta distanza tra il tumore primitivo e l’area di drenaggio. Ad esempio'sé il'mélanoma & localizzato al piede-e'l’asea di drenaggio& inguinale, devono trascorrere 15-20 minuti. Regione Sicliana- Azienda Ospedsiera "Cannizaro™- Via Messina, 629 95126 - Catania ‘vider Prot amon a8, TSN A614 POS TNA Evmailpirago@uniceitial UmavEnsTA DELL STUDLBECATARA ‘CATTEDRA Di CHIRURGIA PLASTIC DIPARTIMBENTO SPECIALITA’ "MEDICO ‘CORI INTTA" OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ, OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diratore:Prof. PAOLO SIRAGO" Il tempo deve essere esattamente calcolato, perché & necessario esaminare il LS prima . che il colorante si. disperda ad altri linfonodi e divenga difficile localizzare il LS. Se, al contrario, la dissezione viene eseguita troppo presto, si rischia di tagliare i linfatici maa ho © di impédire al colorante di raggitungere il tinfonodo sentinella. Per poter attuare la identificazione dell’ LS mediante colorante vitale occorre una notevole esperienza chirurgica: in mani esperte I’identificazione del LS varia dal 79% nel-cavo ascellare all’ 80% nella regione inguinale. Inoltre, il LS non-pud essere localizzato prima della incisione chirurgica, per cui, a volte, & necessario procedere ad incisioni molto ampie L L L ed é impossibile escludere localizzazioni profonde. Questi inconvenienti vengono annullati con l’utilizzo del radiocolloide. Questa tecnica, con l’utilizzo del TC99 m solfuro colloide, fu introdotta da Alex e Krag (1995) a Burlington, Universita del, Vermont che utilizzarono tale tecnica su 10 pazienti, individuando’ in tutti il LS, dei-quali solo 1 presentava metastasi. a Successivamente vennero proposti per il trial clinico 121 pz. con melanoma e. linfonodi negativi. Durante le 24 ore precedenti all’intervento veniva iniettata in sede f intradermica, in prossimita della lesione, un tracciante radioattivo. Mediante un rilevatore gamma-portatile si valutava Ia radioattivita del linfonodo, che veniva cosi. asportato con:la" pit piccola*incisione possibile. Nel: 98%: deispz. questa tecnica consenti l’asportazione dell’LS con una positivita di metastasi del 12%. L f Regione Siviliana - Aziends Ospedaliera “Cannizaao” - Via Messina, $29 - 95126 - tania Divisione di Chiturgia Pasica ~ Monoblocco A, 8° piano - Te, 095-7264506/ 7264574 « Fax 095~7264688, Esai psi itf as ‘ UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA ‘CATTEDRA Di CHTRURGIA FLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO ‘CHIRURGICHE \UNITA? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ. OSPEDALIERA “CANNIZZARO” UJ Diretore:Prof: PAOLO SIRAGO" > NEVI { I nevi-melanocitici o nevocitici sono considerati amartomi, ovvero accumuli di nr cellule o ‘tessuti normali in sedi in cui essi si trovano anche normalmente. Sono le formazioni cutanee pid frequenti e diffuse: si stima che in ogni individio adulto dirazza bianca siano presenti dai 10 ai 15 nevi in media. Alcuni nevi possono comparire fin dalla nascita, ma, pil frequentemente essi' si manifestano durante J Jinfanzia. Il loro- numero aumenta progressivamente durante l'adolescenza e l'etd - adulta, per poi ridursi in eta senile. Nel corso della vita, inoltre, essi subiscono un Li — evoluzione che comporta modificazioni del loro aspetto clinico, soprattutto di quello istologico. In base a queste considerazioni i nevi sono stati classificati in tre grappi principali: nevi giunzionali, composti, intradermici. A questi sono stati aggiunti il nevo di Spitz, il nevo congenito gigante ed il nevo blu; si tratta di forme meno diffuse’che vanno considerate come eatita a se stanti per le loro caratteristiche del tutto peculiari. I nevi giunzionali rappresentano-la forma pili frequente e sono ceratterizzati dalla co proliferazione di ‘arimassi melariocitari, nel contesto della giunzione dermo- epidermica. [Link] evolvere verso la forma composta, ad eccezione di quelli che sono locaiizzati in’ sede ‘plantare’e palmare, che manténgono, invece'la loro attivita > giunzionale. I nevi composti rappresentano lo stadio maturativo successive ¢ sono caratterizzati dalla migrazione di cellule neviche nel contesto del derma, pur persistendo ia proliferazione in sede giunzionale. Regione Sicilians ~ Azienda Oxpedaliera “Cannizzaro” - Via Messing, 829 - 95126 - Catania Divisio di Chirurgia Plstica ~Monoblocco A, 8° piano - Tel. 095-7264506) 7264514 - Fax 095-7254488 . email peirago@uniesit fl cS‘UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO (CHIRURGICEE JINITA? OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA ‘AZ, OSPEDALIERA “CANNIZZARO” Diretore:Prof: PAOLO SIRAGO" I nevi intradermici rappresentano, infine, Tultimo stadio evolutivo dei melanociti in cui cessa la proliferazioné'in séde’giunzidtiale ed i melati6titi sono tutti raccolti nel derma. . Dal punto di vista clinico l'aspetto dei nevi pud essere estremamente variabile; di norma all'esordio appaiono come chiazze rotondeggianti, con margini netti ¢ regolari, superficie liscia 0 Hievemente sporgente, di colorito, bruno 6 nerastro. Col tempo la superficie pud .diventare iregolare fino ad assumere aspetto papillomatoso. La pigmentazione pud aumentare specialmente nella porzione centrale del nevo, Alcune forme ;possono .manifestare uno sviluppo in senso esofitico diventando, talvolta, peduncolate, oppure in altri casi vi si pud osservare uno. sviluppo degli annessi cutanei quali peli, duti e resistenti, o ancora una secrezione sebacea abbondante. In linea generale il loro sviluppo @ lento e benigno, potendo interrompere la loro: evoluzione in: qualunque stadio‘ evolutivo 0 portandola a termine fino. alla completa scomparsa spontanea. Talvolta [Link] essere sede di fatti infiammatori, caratterizzati dalla corhparsa di edema, alone eritematoso in sede perilesionale, pmurito o dolore, talvolta sanguinamento, soprattutto per quelli lovalizzati in sedi [Link] sollecitazioni. In tutte queste [Link] allarmano il paziente; va’ considetata‘la possibiliti di:una degenerazione maligna del. nevo, in quanto il 70% dei melanomi compare su nevi preesistenti ed in particolare in quelli che mentengono un’aitivita giunzionale anche in eta adulta, in quelli sottoposti a trauma ed in quelli di grosse dimensioni. Regione Sicilia - Azienda Ospedaliera “Connizzar” - Via Mesiina, 829 - 95126 - Catania, Divison dt Cheri Plastea—Mareblano 8° plano TL 085-78506 26414 - Fx 095-726488, Email psirgo@urictit co Gai) lea =a cm3 = ‘UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA ‘CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA | DIPARTIMENTO SPECIALITA’ MEDICO ‘CHIRURGICHE "A? OPERATIVA DI CHIRURGTA PLASTICA ‘AZ. OSPEDALDERA “CANNIZZARO” Diretore:Prof PAOLO SIRAGO? In tutte le condizioni in cui; dunque, compaiono vatiazioni di colore e dimensioni del nevo, ulcerazioni 0 sanguinamenti, prurito, dolore, indurimento con alone iperemico circostante, @ necessario praticare 'escissione chirurgica della esione al fine di poterla valutare istologicamente. ie In nevo di Spitz o melanoma giovanile, ¢ una lesione tipica dell'eta infantile che si accresce fino a raggiungere i 2-3 cm di diametro, lievemente rilevata, con superficie liscia e squamosa. B' tondeggiante, con margini netti il colorito tende pitt al rosso che al bruno; compare con maggior frequenza al viso. Istologicamente & caratterizzato dalla presenza in sede giunzionale, di melanociti fusati ed epitelioidi ed appare accentuata la trama vascolare, mentre la melanina é scarsa o assente. Tl decorso & benigno non essendo stata dimostrata la possibilitA di una sua trasformazione maligna. Il nevo congenito gigante é invece un nevo intradermico caratterizzato da numerosi foci ad attivitd proliferativa anche nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo. Manifesta spesso dimensioni notevoli, pud interessare vaste aree del viso, del tronco e degli arti. La pigmentazione @ molto intensa, la superficie appare irregolarmente mammellonata, .spesso ,[Link] peli e secrezione seborroica, la consistenza @ molle, i limiti' sono netti-ma frastagliati. E' asintomatico ma é frequentemente sede di fenomeni infettivi e macerativi ed inoltre vi si pud osservare, con un‘incidenza superiore al 10%, l'insorgenza di un melanoma maligno legato alla presenza di foci ad attivita giunzionale. Divisione di Chirurg Plastica ~ Monoblocco A, 8 pana - Te. 0 Evmailpsirago@unictit (ane Aaj Sn Aen nit Gana 69-8108- Cai