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COSTANZO

PRIMA LEZIONE

CHIRURGIA VASCOLARE
INSUFFICIENZA
o
Incapacit di un organo o di un apparato di fornire le
prestazioni funzionali richieste
o
La varicosi essenziale non sinonimo di insufficienza
venosa cronica perch pu essere ben compensata
o
Pu essere:

VENOSA

Interessa quasi esclusivamente gli


arti inferiori

Acuta dovuta ad alterazioni


brusche e continue (trombosi, ecc)

Cronica per alterazioni discontinue


o

Normalmente tutti
abbiamo un po di
insufficienza venosa ma
recuperiamo rapidamente
la normalit venosa

Corona flebectatica
o
Linsieme delle piccole
vene che si notano sugli
arti inferiori in particolare
alla caviglia e sono
lespressione della
insufficienza venosa
discontinua e di
insufficienza venosa
localizzata

ARTERIOSA

Incapacit del sistema di attendere


alle proprie funzioni

Di solito polidistrettuale

Acuta dovuta ad alterazioni


brusche e continue trombosi()

Cronica per alterazioni continue


ma a lenta evoluzione
o

Insufficienza venosa
cronica pu essere causata
da
o
Incontinenza
valvolare
o
Insufficienza
pompa venomuscolare del
polpaccio
o
Ipertensione
venosa
o
Flebo stasi
periferica

Ristagno
del
sangue,
la parte
corpuscol
ata non
pu
uscire dai
tessuti la
parte
liquida
fuoriesce

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA


o
Effetti della sui tessuti

Disturbi soggettivi

Senso di peso alle gambe

Gonfiore

Lesioni cutanee

Tromboflebiti

Aumenta la parte corpus colata il


sangue ristagna e si coagula e da
luogo a trombi

STADI CLINICI

o
o
o

Microvarici distali ed edema minimo

corona vedi sopra e gambe pi gonfie


Lesioni tessutali senza ulcera
Lesioni tessutali con ulcera

INSUFFICIENZA VENOSA INTRAFASCIALE


o
pu derivare da

valvolare dei collettori profondi

insufficienza di vene muscolari da varicosi


primaria

sindrome postflebitica da stenosi o


distruzione valvolare
o
pu dare luogo a

Rottura varice

Varicoflebite

Ulcerazioni periflebitiche

ulcere perimalleolari in convoluto di varici

Ulcera da blow out

Retromalleolari mediali

Ulcera a ghetta

Atrofia bianca
o

provoca

cianosi in ortostatismo
chiazze da stasi microvarici
edema
varici secondarie
dolore tensivo
siderosclerosi
acroangiodermatite (pseudokaposi)
ipodermatite
ulcera da blow out retromalleolari mediali
eczema

da stasi

da contatto

craquele

batterico

MECCANISMI DEL RITORNO VENOSO


o
vis a tergo

la forza residua della spinta del cuore sul


sangue

sistema dei capillari


o
vis a latere

la pressione della camminata forza il sangue


presente nelle vene del sotto piede a risalire

la pulsazione arteriosa

tomo venoso

tensione aponeurotica

pompa cutanea
o
venomotilit

ipotonie venose di tipo umorale o termiche

dilatazione e restringimento in base ai cambi


di temperatura dellambiente esterno
o
vis a fronte

la forza di aspirazione del cuore e del respiro

in fatti frequente insufficienza nei


pazienti con gi una insufficienza
respiratoria

CARATTERIZZAZIONE CLINICA DEL FLEBOPAZIENTE


o
soggetto prevalentemente di sesso femminile di et
media verso o con tendenza a tale stato
o
con habitus flaccido ipotonico tendente alla vita
sedentaria allisolazionismo
o
precocemente invalidato allaffezione
o
esponente negativo per la societ lavorativa e per
lente dal quale assistito
o
ma recuperabile e reinseribile se operato e
ben curato possibilmente in senso
preventivo
o
Incontinenza valvolare del sistema safenico interno e
o esterno e delle comunicanti
o
Trasformazione di essi e/o di loro rami in vasi ectasici
serpiginosi e con gozzi varicosi
o
Flebo stasi
o
aumento della pressione venosa e del calore locale
o
Tendenza alla inversione del flusso in senso
centrifugo

ANATOMIA VENOSA

o
o
o
o
o
o

VARICI
o
CLASSIFICAZIONE
1. Venere intradermiche (hyphen web)
2. Varici reticolari venule dilatate e serpiginose
non appartenenti ai tronchi principali o a loro
rami
3. Varici tronculari malattia varicosa vera e
propria , varici safeniche vere e proprie, si
formano nella vene con tonaca muscolare
consistente
o

FATTORI
o
o
o

PREDISPONENTI
Ereditariet
costituzione
Professione

FATTORI
o
o
o

FAVORENTI
Gravidanza ortostatismo prolungato
Obesit
Vita sedentaria

Mancanza di moto
Indumenti particolari
Ernie
Masse endoaddominali

Cisti

tumori

o
o
o

SINTOMI OBIETTIVI
o
varicosit
o
stasi venosa
o
edema
o
complicazioni
o
patologia associata

SINTOMI SOGGETTIVI
o
dolore
o
stanchezza
o
gambe senza pace

tensione
prurito
parestesie
crampi notturni
gambe pesanti

COMPLICANZE DELLE VARICI


o
flebite
o
varicoflebite
o
tromboflebite
o
ulcera
o
emorragia
o
cellulite indurativa cronica
o
sindrome post-flebitica
o
embolia polmonare

TECNICHE MODERNE PER TRATTARE LE VARICI


o
Stripping tradizionale
o
Stripping corto
o
Invaginazione (v.d. stricht)
o
Safena esovenosa
o
Crossectomia
o
Criosclerosi
o
Laser
o
Valvolopl. Interna esterna
o
Trap. Seg. Venoso valvolare
o
C.H.I.V.A.
o
Muller
o
Semi invaginazione

Trombosi venosa profonda


si parla di trombosi nelle vene degli arti(di solito degli arti inferiori)
Con chemioterapia, incanulazioni, la patologia si vede a livello degli
arti superiori.
Negli anni 70 -> trombosi vene sotto fasciali degli arti inferiori
dovute a stasi e dellipercoagulit; x esserci una trombosi venosa
secondo la Triade di Virchow: stasi , ipercoagulit,danno di parete.
Un danno funzionale e un danno morfologico sono sempre a livello
della parete.
Trombosi profonda: stasi e ipercoagulit
Trombosi superficiale: danno di parete
Nei pazienti con ictus, lato colpito da ictus:trombosi profonda.
Classificazione clinica trombosi venose profonde
Monoepisodiche: primitive e secondarie
Recidivanti: primitive e secondarie
Forme primitive: nn si pu dimostrare una correlazione con cause
induttive se cos non fosse sarebe molto difficile la comprensione
della stasi
Sintomi
Dolore edema
Calore
Alterazione del coloritp cutaneo cianosi arrosamento febbricola
Segni clinici
Distensione venosa sottocutanea (sentinella pratt)
Dolorabilit provocata dal popaccio (segno bauer)
Dosi flessione dolorosa del (piede homan)
Deoloe alla manovra del valsalva (segno laurel)
Dolore alla percussione della tibia liskem
Phlegmasia alba dolens
+ dovuta a trombosi della greosse vene della coscia con
rapido aaumento della pressione venosa e vomprarsa di
edema
Inizio brusco
Segni di trombosi distale
Frequenti segni di embolia polmonare
Dolore:

Cute:

diffuso a tutto larto


Di tipo crampi forme
Intenso
Senso di pesantezza
tesa lucida pallida

Il segno dipratt sempre presente


Pu essere presente febbre di tipo sub-contunuo 39 con
remittenza notturna
possibile a volte palpare le vene trombizzate
Le manifestazioni gangrenose sono rare
Segno caratteristici
dolore alla palpazione del poplite della faccia
interna della coscia perch l che pasano le
venerd
causata da importanti fatti trombotici delle vene del
bacino e della coscia
La trombosi interessa i tronchi principali intermedi e di
piccolo calibro
La pressione venosa pu raggiungere quella arteriosa
diastolica
Presenti alterazioni trofiche anche gravi
Quadro sintomatologico
Garve fin dallesordio
Larto
si gonfia rapidamente e notevolmente

Diventa teso
Di colorito bluastro
Il dolore fortissimo i polsi arteriosi non sio
palpanpo pi
La gangrena inzia a carico delle dita e del dorso
del piede preceduta da flittene
Anamnesi familiare e personale
Edisodi di TVP
Episodi di embolia polmonare
Sindromi post-trombotiche
Insufficienza venosa cronica
varici
sintomatologia
sensazione di tensione
pesantezza
brividi
dolore e/o crampi muscolari inspiegabili
dolore simili a uno strappo muscolare
Aumento del dolore allabbassamento dellarto
e/o in ortostatismo a riposo
Irradiazione del dolore allanca
Temperatura rettale tra 7,2 e 38,5
Tachicardia
Sensazione di panico
Depressione
Alterazione del colorito dellarto
Alterazione del contorno dellarto
Reperti palpatori
Segni clinici (pratt homans, ecc)
La disgnosi clinica diella tvp poco attendibile
Circa il 50% dei pazienti non ha sintomi o segni
significativi
Il 15-20% di tvp diagnosticata dopo embolia
polmonare
Tecniche diagnostiche non invasive
Doppler
Ecotomografia = ecografia
Ecodoppler
Ecocolordoppler
Pletismografia
Reografia a luce riflessa
Flebo reografia
Tac
Rmn
I trombi pi pericolosi per le arterie polmonari
sono quelli non ben adesi alle pareti, fluttuanti di
grosse dimensioni, vicine al cuore
Tecniche radio nucleari
Scintigrafia con fibrinogeno marcato con iodio
125 e 131
Flebo scintigrafia con pertecnato di tecnezio 99
Scintigrafia polmonare con albumina marcata con
tecnezio 99
Tecniche invasive
Flebografia
Diagnosi differenziale
Linfedema
Strappo muscolare
Lesione intrarticolari del ginochchio
Cisti di becker
Ischemia arteriosa acuta
Tromboflebite superficiale
Ostruzione venosa da neoplasie pelviche
Ostrzuzione da neoplasie addominali
Edemi generalizzati da insufficienza
Cardiaca
Renale
Ipotroteinemia

Esami di laboratorio nella valutazione del paziente trombo


embolico
Tempo di protrombina PT
Pt inr international normalized ratio
Tempo di protrombina parziale attivata aPTT
Fibrinogeno
Tempo di trombina TT
Misurazione dellattivit dellantitrombina III
Dosaggio della proteina S
Misurazione dellattivit della proteina c
Complicanze immediate
Embolia polmonare
Complicanze tardive
Insufficienza venosa cronica
Sindrome post trombotica
Ulcera flebo statica

Endotelio
Insieme di cellule morte molto differenziate e complesse
che svolgono attivit fondamentali a li vello di
Ruolo dellendotelio
Sintesi e liberazione di sostanze attive in circolo
Espressione di proteine di membrana
Possibilit di modulare attivazione e inattivazione delle
proteine di membrana
Espressione di recettori adesivi per le cellule circolari
Criteri di classificazione delle arteriopatie ostruttive croniche degli
arti inferiori
Etipopatogenesi
Tipo di localizzazione
Clinica
Dal punto di vista etiopatogenetico
Malattioe ostruttive delle arterie
aterosclerosi endoangioite obliterante,
angioiti
Stenosi congenite
Ostruzioni post-traumatiche
Ostruzioni post emboliche
Cause rare
Iperplasia fibromuscolare
Compressione esterne
Degenerazione cistica dellavventizia
Tipo di localizzazione
Tipo della gamba
Tipo della coscia
Tipo del bacino
Tipo del cingolo scapolare
Arterie grandi pi di 8 mm
Arterie pi piccole di 8mm
Morfologia
Brevi

segmentarie
Lunghe
Incomplete
stenosi
Complete
Ostruzione

Grado dellinsufficienza vascolare


Stadio I
Stadio II
Stadio III

conpenso
insufficienza nello sforzo
es claudicatio intermittens)

Insufficienza permanente dolore a riposo


Stadio IV
manifesto danno anossico dei tessuti
Con o senza dolore a riposo

La diagnostica vascolare tende alla conoscenza delle


fenomenologia trelativa alle varei aptologie connesse al sistema
vascolare
I suoi obiettivi son o ben definiti
Identificazione della natura e topografia di una
lesione vascolare
Valutazione quantitativa e qualitativa del suo
impatto sul tessuto dipendente
Valutazione e controllo di un atto terapeutico
medico e/o chirurgico
Angiotac angiografia
La componente pi incisiva per il chirurgo vascolare al
quale indica la rotta in fase pre intra e post operatoria
Il monitoraggio preoperatorio ne lespressione pi
raffinata
In tale ambito infatti la diagnostica suggerisce indica e
talvolta modifica la tattica e la strategia chirurgica
prevista
.dopo la pausa
Rivascolarizzazione
Diretta
Tea
Bypass
Protesi allo plastica
Vena safena
Invertita
insitu
indiretta
simpaticectomia
rivascolarizzazione femorale profonda
mi serve un cavetto per collegare una televisione a un registratore
chi? Non ce lhai il numero di telefono, ah al primo piano sono, e
chi ? Maurizio chi? Ah beh ok grazie.
Sono sempre io mi hanno detto che se ne occupa Falango al primo
piano. va bene
Pronto

TERZA LEZIONE

cavit comunicante con il vero lume arterioeos che per


incapsulamento connettivale pu avcere una parete
stabile

ANEURISMI

dilatazioni delle arterie che perdono la loro forma lineare a si


dilatano perdendo il loro parallelismo

Classificazione
o
Etiologica

Congeniti

Arteriosclerotici

(causa pi frequente)

Luetici

Traumatici

si tratta soprattutto di falsi


aneurismi che per lo pi si
localizzano a livello degli arti per
ferite di arma da fuoco da punta da
taglio

Micotici

Post stenotici

Ipertensione

(solitamente tutti gli aneurismatici


sono ipertesi)
o
della localizzazione

centrali (del tronco)

periferici (degli arti)


o
o

Morfologica
Clinico

aneurisma artero- venoso o cirsoideo


o
cavit unica o multipla in cui circola sangue e che in
comunicazione con il sistema venoso e quello
arterioso

Sedi aneurismi aortici


o
toracica
o
toraco - addominale
o
addominale

sopra

intra

sottorenale

copngenici

arterie della base del cervello

arterie femorali comune

arteria poplitea

aorta ascendente

seno aortico di valsava

sindrome di marfan

tronco dellarteria polmonare

localizzazione post stenotici

aorta succlavia
o
compressione da costa cervicale

aorta ascendente

tutte le sedi di patologie ostruttive

classificazione morfologica dellaneurisma

vero
o
allargamento concentrico o eccentrico del
tratto vascolare
o
la parete aneurismatica formata da tutti gli
elementi della parete vascolare

sacciforme

fusiforme

saccifusiforme

falso
o
lacerazione o danno traumatico
parietale che causa di dilatazione
eccentrica del tratto vascolare
o
la parete aneurismatica non formata
da tutti gli elementi della parete
vascolare

dissecante

ematamo pulsante

sacciforme
ematoma pulsante

la parete aneurismatica non ha elementi della parete


vascolare
aneurisma dissecante
dissociazione intramurale della parete vascolare spesso in
corrispondenza della tunica media
classificazione clinica degli aneurismi
aneurisma
pu essere chiuso o rotto
evoluzione
possono

produrre emboli arteriosi


grossi
piccoli
fistolizzarsi
rompersi
rompersi nello psoas
occludersi per trombosi

evoluzione delle tecniche


matas 1888
aneurismorraffia
dubost 1951
innesto autologo
shumacher 1953
protesi artificiali
SINTOMATOLOGIA
Sfumata spesso non avvertito dal paziente, si avverte di
solito n mal di pancia diagnosticato dal medico per mezzo
della rilevazione della pulsazione abnorme, che
lanerurisma che pulsa, o potrebbe essere scambiata con
una eccesiva lordosi addominale
Esame principale per diagnosticare aneurismi la tac non
langiografia
Anerusismi della polplitea ad eziologia aterosclerotica
Solitamente non sono isolati
Sono associati a patologia polidistrettuale
Obliterante e/o aneurismatica aorto-iliaca 40%
Dell0arteria femorale 34%
Sono bilaterali e simmetrici nel 60-70% dei casi
Congeniti poplitei
Sono molto rari
Derivano da ipoplasie circoscritte della tunica media
Potenzialmente presenti fin dalla nascita
Le lesioni aneurismatiche si sviluppano solitamente in et
adulta
Caso clinico
Sesso maschile
69 anni
Modico fumatore fino allet di 30 anni
Non beve alcolici
Parestesie e dolore urente intermittente al 1 dito del piede
e sulla superfici plantare dx da circa 30gg
Pulsazione abnorme a livello del cavo popliteo

SCASSAMENTO DI MINCHIA
120
100
80
60
40
20
0
TEMPO

SCASSAMENTO
DI MINCHIA