ECOCOLORDOPPLER

VENOSO DEGLI ARTI

INFERIORI
 ECO COLOR DOPPLER VENOSO

INSUFFICIENZA VENOSA

TROMBOSI
VENOSA PROFONDA

Prossimale (FEMORO-POPLITEA) :
se non trattata conduce nel 10% dei casi
a TEP con exitus
Distale: La sua terapia si fonda sulla
- se limitata al polpaccio in <1% TEP
precisa identificazione dell’origine
- 15-25% si estende prossimalmente
- se non trattata nel 5-10% si ha TEP
del reflusso
fatale nel 2% dei casi
 IDENTIFICAZIONE ANATOMICA
LE VENE SISTEMA VENOSO PROFONDO
Al di sotto della fascia profonda, tra i muscoli
- Le vene accompagnano le omonime arterie
- Le vene sottopoplitee sono doppie
- Nella gamba ogni arteria è “affiancata” da
almeno due vene satelliti 2

- V. gemellari (4)
- V. surali (5)
- V. tibiale anteriore (6)
- V. interossea (7)
- V. tibiale posteriore (8)
- V. poplitea (2)
- VPS (3)
 IDENTIFICAZIONE ANATOMICA

• Vene tibiali posteriori faccia mediale di

gamba
• Vene peroniere posteriormente alla fibula
• Vene tibiali anteriori anteriormente a
fibula e membrana interossea e lateralmente
alla tibia
• Gemellari mediali, laterali e surali nella
compagine dell’omonimo fascio muscolare
 Settaggio dell’apparecchio
5 -7 MHZ sonde Lineari vene a livello di coscia

3-5 MHz sonde Convex vena cava e v. iliache

7,5 - 12 MHz sonde Lineari reflusso per vasi a basse

velocità
reflusso delle vene
superficiali

B-mode elevata risoluzione di contrasto

B3. Segmental GSV Tr
Inflow from p
Color basso PRF

Box Color piccolo flussi lenti, reflusso localizzato, reflusso delle

perforanti, difetti di riempimento venoso (es.
trombosi parziali poplitee)

Box Color grande Identifica l’origine del reflusso

Images courtesy of Olivier Pichot, MD
 ECO COLOR DOPPLER VENOSO
SCANSIONI TRASVERSALI

SCANSIONI LONGITUDINALI

Valutazione del flusso venoso

Manovre di compressione
SISTEMA VENOSO PROFONDO
Paziente supino
testa rialzata
inclinata

Paziente seduto
Uso del Color gambe pendenti
facoltativo: arterie
come repere per
le vene
Uso di entrambe
le mani per la
compressione

Compressione
venosa
con scansioni
trasverse

Compressione del
piede
Caratteristiche del tracciato Doppler
• Bassa velocita’ ( 10-15 cm/sec )
• Fasico con gli atti del respiro
• Non pulsatile
• Unidirezionale
 Distretto venoso
sospetto di TVP
• vene femorali (posizione supina)
• vene poplitea e sottopoplitee (posizione seduta
ed in ortostatismo)
• vene iliache e vena cava inferiore (decubito
supino e laterale)
• condizioni basali, manovre dinamiche
(spremitura del polpaccio), Valsalva
• B-mode, color-Doppler, Doppler pulsato
 TVP
criteri diagnostici
• incomprimibilità
• visualizzazione diretta del trombo
• aumento di calibro della vena
• assenza di flusso
• mancanza di segnale al color e power-Doppler
• paralisi delle valvole
 Trombosi delle
tibiali posteriori
tv
a

pv tv
a
basal

compression
Incremento del diametro
venoso

materiale
endoluminale
 IMMAGINE DEL TROMBO

trombosi VFS con coda “flottante” in VFC

Trombo flottante
 follow-up del
trombo flottante

10 days later
trombo dietro un lembo di flusso lento che aumenta con
una valvola la compressione
 TVP – FLUSSO E COLOR

doppia VFS; assenza di flusso in

flusso a margine del trombo
quella più superficiale
TVP – FLUSSO E COLOR

TVP V. poplitea
 DIAGNOSI DI TVP
Trombosi di gamba
progressione prossimale Segno emodinamico indiretto di TVP
Trombosi iliaca
gravidanza
compressione estrinseca
paraneoplastica
Valutazione dei difetti di riempimento
diversi approcci
antero-posteriore/obliquo
trasverso e longitudinale

Paziente supino
testa rialzata destra sinistra
inclinato
 Compression Sonography

• la compression sonography della femorale comune e

della poplitea esclude la maggior parte delle TVP
prossimali
• la ripetizione dopo 5-8 gg esclude una progressione
prossimale (a rischio) di una TVP sottopoplitea
• è un esame semplice, veloce, ovunque effettuabile
• si ottengono immagini di facile interpretazione
Sensibilità e Specificità degli US nelle
TVP prossimali sintomatiche
 Diagnosi differenziale
• Strappo od ematoma muscolare
• Borsiti e tenosinoviti
• Rottura di cisti di Baker
• Artriti
• Insufficienza arteriosa acuta
• Linfedema o linfangiti
• Infezioni della cute o del sottocute
• Tromboflebite superficiale
• Insufficienza venosa cronica
• Sindrome post-flebitica
IMMAGINI B-mode

Edema
Cellulite
Cisti di Baker
Lesioni Muscolari
Insufficienza
venosa

non si esclude la
TVP
 E. GSV Thrombosis E. GSV Th
Acute Sequ
trombosi incompleta VGS residui trombotici

trombosi completa VGS varice trombizzata

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

Trombosi di vecchia data
• Calibro normale, ridotto o atrofico
• Pareti normali o irregolari ispessimenti,
reliquati di deposizioni trombotiche
• Trombi residui ad ecogenicita’ varia,
spesso iper-riflettenti
• Al color ed al power Doppler incompleta
ed irregolare “colorazione” del lume vasale
 TROMBOFLEBITE
SUPERFICIALE

vecchia trombosi in VGS

IMMAGINE DEL TROMBO
Sindrome post-trombotica
E’ una complicanza a lungo termine della TVP
caratterizzata da:
• dolore
• edema cronico
• ulcere all’arto inferiore
distretto venoso
limiti
• vasi sottopoplitei
• vasi profondi
• vene iliache vena cava inferiore
• trombosi ricorrenti
• gravidanza
• operatore dipendenza
 IDENTIFICAZIONE ANATOMICA
VENE DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE
- Decorrono nello spessore del connettivo sottocutaneo
- Convogliano verso il SVP il sangue dei tessuti soprafasciali

Vena Safena Interna o VGS

- La crosse safeno femorale puo’ presentare varianti
Index
- Segno “dell’occhio safenico” Index
- Ripetutamente anastomizzata con la VPS
A .ATruncal
. Truncal GSV incompetence:
GSV incompetence:
- Collaterale posteriore di gamba (V.di Leonardo)
Morphologic Aspect
Morphologic Aspect

Vena Safena esterna o VPS

- Decorre nell’avvallamento tra i due muscoli gemelli
- Frequenti le varianti della crosse safeno-femorale
ages courtesy of Olivier Pichot, MD

- Vena del Giacomini

Images courtesy of Olivier Pichot, MD
DECORSO VENA GRANDE SAFENA

Occhio Safenico

fascia superficialis

fascia muscolaris
LA CROSSE SAFENO-FEMORALE
Studio dei collaterali
della CROSSE:

l’incontinenza anche di un
solo ramo può essere causa di
incontinenza
 IDENTIFICAZIONE ANATOMICA

A B
C

Fig A crosse comune con sdoppiamento

sottostante
Fig B due crosse individuali
Fig C crosse comune con sdoppiamento insulare
Fig D crosse plessiforme
Fig E crosse ad "H" tipo 1
1 -vena femorale comune;
2 -vena circonflessa iliaca esterna;
3 -vena safena interna;
4 -vena sottocutanea addominale;
5 -vena safena accessoria.
Fig F crosse ad "H" tipo 2
1 -vena femorale comune;
2 -vena circonflessa iliaca esterna;
3 -vena safena accessoria;
4 -vena safena interna.
D E F
LA CROSSE SAFENO-POPLITEA
Giacomini
Vena poplitea

Crosse safeno-poplitea
Vena piccola safena

Vena del m. gastrocnemio

Vena del m. soleo
Tronco venoso tibio-peroneale
 Alla crosse SF
via VGS
ANATOMIA DEL
SISTEMA VENOSO posteriore anteriore posteriore
SUPERFICIALE
VGS
Varianti di inserzione
della VPS

4 cm al di sopra
della piega del
ginocchio

VGS
alla VGS

VPS VPS
 IDENTIFICAZIONE ANATOMICA
VENE PERFORANTI
- Perforano la fascia aponeurotica
- Numericamente variabili
- Diametro non superiore ai 2 mm
- Connettono il sistema venoso superficiale con il profondo
- Il flusso è diretto dalla superficie in profondità

Dodd o vp del canale di Hunter

tra v.femorale superficiale e
VGS al terzo inferiore di coscia

Boyd
tra il circolo safenico di gamba
Dodd sotto-condiloidea ed i tronchi
Boyd
popliteo-tibio peroniero

Cockett
tra le vene tibiali posteriori
Cockett
e collaterali posteriori safeniche
nota la v. di Leonardo
ANATOMIA delle VENE PERFORANTI
crosse SF

coscia Versante laterale

di coscia

Crosse SP

III medio del Versante posteriore

polpaccio del polpaccio

soleo
Soleo
caviglia Versante postero-
laterale del poplpaccio
 Sindrome varicosa
E’ causata da incompetenza valvolare con
conseguente reflusso dal circolo profondo in
quello superficiale, piu’ frequentemente a
livello della crosse safeno-femorale e safeno-
poplitea. La “via di fuga” si porta distalmente
sino a raggiungere il circolo profondo
attraverso vie di rientro rappresentate da
perforanti che mantengono la loro continenza
 Sindrome varicosa
varici primitive
fattori di rischio:
• eta’
• razza
• professione
• sesso
• gravidanze
• eridarieta’
• obesita’
• contraccettivi orali
 Sindrome varicosa
varici secondarie

• Sindrome post-flebitica
• Angiodisplasie (Klippel-Trenaunay, Parkes
Weber)
• Fistole artero-venose post-traumatiche
• Compressioni venose pelviche
 Sindrome varicosa

Lo studio diagnostico deve individuare

esattamente:
• i punti di fuga
• lo sviluppo del reflusso
• i vari punti di rientro
 INSUFFICIENZA VENOSA

Presenza di reflusso venoso Metodo di studio:

Paziente in piedi, arto con
ginocchio lievemente flesso e
- S.V.
P Profondo muscoli rilassati
r
e
- S.V.
s Superficiale
e
n
Crosse Safeno-femorale
z
a
Crosse Safeno-poplitea
d
Perforanti
i

- Trombosi

Residui trombotici
INSUFFICIENZA VENOSA
Fascia
laterale della
Arto da esaminare coscia per le
ruotato v. perforanti
esternamente e
ginocchio flesso

Scansioni
Controlla il trasverse in
S.V.Profondo B-Mode
per il reflusso
ed eventuali
ostruzioni

Scansioni veloci
lungo le vene
superficiali e
profonde e sotto
Identifica le la fascia per
C. S-F e S-P identificare le v.
perforanti
 INSUFFICIENZA VENOSA - REFLUSSO

REFLUSSO DIPENDE DA: MANOVRE PER REFLUSSO:

Valvole Valsalva
Postura Compressione prossimale
Tono muscolare Compressione distale e rilascio
Tono vascolare

REFLUSSO

Non facile da quantificare

Identificare il reflusso con il Color

INCONTINENZA VENA GRANDE SAFENA

crosse vene pudende o

safeno-femorale mediali di coscia

vene addominali
neoangiogenesi tributarie della VGS
alla crosse
safeno-femorale

incontinenza
perforante di
coscia
Successo della terapia
dipende dalla precisa
identificazione della
zona di incontinenza
 INCONTINENZA VENA PICCOLA
SAFENA

CROSSE SAFENO-POPLITEA
Crosse
safeno-femorale
± Giacomini

Giacomini Gemelllare in Perforante Comunicazione tra

Incontinente dalla VPS VGS e VPS o
VGS viceversa
 ASPETTI VENOSI

Crosse Safeno-Femorale Crosse Safeno-Femorale

scansione longitudinale scansione assiale
 ASPETTI VENOSI

Crosse Safeno-Femorale Crosse Safeno-Femorale

inserzione laterale
 Index

Diameter Limitations:
nlargement ASPETTI VENOSI
A. Potential Vein D
SFJ Enl

mage courtesy of Olivier Pichot, MD Image

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

ectasia della Crosse SF

 ASPETTI VENOSI

VGS scansione trasversa

VPS e V. gemellari

perforante di gamba
perforante di coscia
 ASPETTI VENOSI

V. perforante in scansione Il flusso dopo compressione

trasversale aiuta ad identificare la zona ove
perfora la fascia
 REFLUSSO

- Reflussi patologici > 1.0 sec

- Gravità è definita dalla durata (velocità?)

Color- assenza di reflussso

Color – reflusso scansione trasversale scansione longitudinale
 REFLUSSO
flusso che si
avvicina al
trasduttore

flusso che si
allontana dal
trasduttore

flusso che si
avvicina al
trasduttore

flusso che si
allontana dal
trasduttore

flusso venoso flusso venoso (fine

(compressione del compressione)
polpaccio)
 REFLUSSO

paziente con reflusso sintomatico

 Posizione degli US
nell’iter diagnostico

• indagine di prima istanza

• quasi sempre unico esame
• in casi selezionati CT o flebografia
GRAZIE PER L’ATTENZIONE