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Corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria

Malattie delle vene Varici, flebotrombosi, tromboflebiti, sindrome post-flebitica.


Anno 2002-2003

Premessa:
In tutto il genere animale solo luomo soggetto a varici venose arti inferiori a causa della postura eretta!!!
Se non ci fossero le valvole nelle vene degli arti inferiori, a livello della caviglia ci sarebbe una pressione idrostatica di circa 120 mmHg !
VARICOSO: dal latino varicosus = dilatazione

Aspetti storici:
Primo riferimento scritto nel 1550 a.C. nel papiro di Ebers. Ippocrate nel 500 a.C. scrisse: in caso di ulcera della gamba preferibile evitare la posizione eretta. Medici della Roma antica consigliavano l avulsione e la cauterizzazione per il trattamento delle vene varicose. Nel diciannovesimo secolo Brodie, Astley, Cooper ed Hodgson coniarono il termine ulcera varicosa. Gay nel 1868 parl di ulcera venosa. Pravaz nel 1851 introdusse in Europa la scleroterapia. Homans nel 1916: importanza della giuntura safenofemorale per prevenire le recidive.

Anatomia:
Le vene sono composte da tessuto muscolare, collagene ed elastico.

Maggiore quantit di tessuto muscolare nelle vene degli arti inferiori.

CLASSIFICAZIONE:

Vene superficiali: decorrono nel sottocute e sono a prevalente


componente muscolare (vena giugulare esterna, vene cefalica e basilica, vene piccola e grande safena).

Vene profonde: decorrono protette dai muscoli al di sotto della


fascia muscolare profonda; hanno una minore quantit di tessuto muscolare.

Vene perforanti: attraversando la fascia, mettono in connessione i


sistemi venoso profondo e superficiale.

Anatomia:
Le valvole bicuspidi impediscono il reflusso del sangue nelle vene. Sono presenti soprattutto negli arti inferiori e servono per contrastare la forza di gravit. Garantiscono l UNIDIREZIONALITA del flusso ematico di ritorno (dal basso verso lalto e dalla superficie alla profondit).

Se le valvole sono insufficienti


Pressione venosa nella parte pi distale della gamba permane alta Sviluppo di un EDEMA

Riduzione perfusione capillare

Fisiologia:
Il sistema venoso un serbatoio di sangue dalle capacit dinamicamente variabili. Regolazione della pressione idrostatica dei capillari e della temperatura corporea tramite le vene cutanee. Funzione di pompa venosa :
I componenti della pompa sono: i muscoli scheletrici, i sinusoidi venosi intramuscolari e le vene superficiali e profonde. Quando il muscolo scheletrico si contrae, il sangue allinterno delle vene riceve una spinta in direzione del cuore. Il sistema funziona se le valvole venose sono competenti, impedendo al sangue di defluire dal circolo venoso profondo a quello superficiale.

Varici:
DEFINIZIONE: dilatazione delle vene superficiali con permanente alterazione della parete vasale (allungamento, dilatazione e\o tortuosit) .

i
Varici essenziali o primitive (le pi frequenti): alterazione strutturale e\o istologica delle pareti vasali e valvolari su base costituzionale ed ereditaria. Determinati fattori concausali (stazione eretta, gravidanza, obesit, estroprogestinici,) rendono evidente il quadro clinico della malattia. Varici secondarie: eziologia una causa emodinamica ben specifica (processi trombotici a carico del circolo venoso profondo con ostacolo al deflusso di sangue che tramite le vene perforanti trova sfogo nel circolo superficiale).

Varici:
QUADRO CLINICO: Senso di peso: di solito serale, si aggrava in stazione eretta, mentre si risolve in clinostatismo specie con gli arti sollevati. Dolore: (flebodinia) un dolore continuo, sordo, che sopravviene dopo alcune ore di stazione eretta. Crampi notturni: per accumulo di cataboliti a livello muscolare. Prurito: molto spesso dovuto allinsorgere di una dermatite come complicanza della flebostasi. Edema: uno dei sintomi fondamentali. Si presenta soprattutto alla sera. Necessaria diagnosi differenziale!

Varici:
COMPLICANZE: Varicoflebite: quando una vena varicosa superficiale va incontro ad un processo infiammatorio. La cute lungo il decorso delle varici si presenta ispessita, calda ed arrossata, dolente alla palpazione. Raramente la varicoflebite si complica ulteriormente con fenomeni trombotici.

Emorragia: secondaria alla rottura di un gavocciolo varicoso per trauma diretto.


Eczema: espressione di una dermatite flebostatica ingravescente. Ulcera: lipertensione venosa provoca edema ed alterazioni a livello capillare di tipo fibrotico con secondaria ipossia tissutale e sindrome compartimentale.

Varici:
DIAGNOSI: Anamnesi scrupolosa (professione, ereditariet varicosa, gravidanze,). Test alla percussione di Schwartz:
valuta la continenza valvolare di un segmento varicoso. La prova per la grande safena consiste nellimprimere alla colonna di sangue stagnante, mediante percussioni o rapide compressioni sulla vena allaltezza del ginocchio, unonda di fluttuazione che viene trasmessa alle dita dellaltra mano, appoggiate sulla vena nel triangolo di Scarpa.

Varici:
DIAGNOSI: Test di Brodie-Trendelenburg: a
paziente supino si eleva larto e si fanno svuotare le varici; si applica un laccio emostatico al terzo superiore di coscia e si fa assumere al paziente la posizione eretta. La prova si considera positiva quando, rimosso il laccio emostatico, le vene si riempiono rapidamente dallalto verso il basso. Se manteniamo in sede il laccio e mettiamo il paziente in piedi e notiamo un riempimento delle varici dal basso verso lalto, deduciamo che vi un reflusso dal circolo venoso profondo (le valvole perforanti sono incontinenti). Variando laltezza del laccio, possiamo analizzare i singoli distretti.

Varici:
DIAGNOSI:

Test di Perthes: a paziente in


piedi con vene varicose rigonfie, si applica un laccio emostatico al terzo inferiore di coscia e lo si invita a deambulare e ad eseguire movimenti di flesso-estensione dellarto. Se le vene profonde sono pervie, le varici si svuoteranno immediatamente attraverso le vene perforanti. Se al contrario le varici non si svuotano ma anzi diventano pi turgide, si deve ipotizzare lostruzione del circolo venoso profondo.

Varici:
DIAGNOSI: Pletismografia: sfrutta il principio dellocclusione venosa, misurando la velocit con la quale si svuotano le vene del polpaccio una volta allentata la pressione di un manicotto posto prossimalmente. Poich la velocit massima del ritorno venoso inversamente proporzionale alle resistenze, si pu valutare lostruzione e valutare il danno funzionale. Doppler: ad onda continua viene usato per la rilevazione dei valori pressori, per valutare la direzione del flusso, la continenza valvolare e per quantificare i reflussi. Eco-Doppler: importante per lo studio morfo-funzionale degli apparati valvolari e di eventuali trombi presenti sia del circolo superficiale che profondo.

Varici:
DIAGNOSI: Flebografia: la tecnica invasiva che permette la diagnosi definitiva. La tecnica pi usata quella per via ascendente, con
incannulamento di una vena del dorso del piede. Si possono posizionare due lacci emostatici al di sopra del malleolo e del ginocchio per escludere il circolo superficiale costringendo il mezzo di contrasto iniettato a percorrere il circolo venoso profondo.

Varici:
TRATTAMENTO: Il trattamento dellinsufficienza venosa superficiale per essere efficace deve eliminare i segmenti venosi non funzionanti. In genere il trattamento di scelta lasportazione chirurgica delle vene insufficienti; il trattamento medico si riserva ai pazienti che non possono sottoporsi ad un intervento chirurgico. TRATTAMENTO CHIRURGICO: Le indicazioni sono: La sintomatologia dolorosa, pesantezza e
crampi muscolari
Le complicanze da stasi venosa Grandi varici soggette a trauma Motivazioni estetiche

Varici:
TRATTAMENTO NON CHIRURGICO: Si basa sulla scleroterapia, cio iniettare una piccola quantit efficace di soluzione sclerosante nel lume della vena allo scopo di distruggerne lintima. Questo trattamento per soggetto a frequenti recidive. Attualmente la scleroterapia viene riservata per il trattamento di recidive post-chirurgia oppure per il trattamento delle piccole ectasie venose o varici minori.

Un capitolo a parte sono la PROFILASSI e la PREVENZIONE

Flebotrombosi:
DEFINIZIONE: presenza di un trombo in qualsiasi parte del sistema venoso, superficiale o profondo, che ostacola od interrompe il flusso sanguigno. EZIOPATOGENESI: Secondo lenunciato di Virchow (1854), alla formazione di un trombo possono concorrere 3 condizioni: IPERCOAGULABILITA DEL SANGUE LESIONE DELLA PARETE VASALE

RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE SANGUIGNA


Trombo bianco
Ricco di piastrine

Trombo variegato

Trombo rosso
Ricco di globuli rossi

Flebotrombosi:
LOCALIZZAZIONE:
MENO FREQUENTI

Vene brachiali Vene ascellari Vene giugulari Vene endopelviche Tratto femoro-iliaco

PIU FREQUENTI

Vene profonde della gamba*

* particolare ampiezza della rete venosa del polpaccio e specialmente della rete muscolare del soleo (fino a 1cm di diametro).

Flebotrombosi:
QUADRO CLINICO: (riferito agli arti inferiori) Edema al dorso dei piedi e ai malleoli associato spesso a turgore delle vene pretibiali (vene sentinelle di Pratt). Dolenzia del polpaccio non spontaneo che si provoca comprimendo cautamente la muscolatura surale contro la membrana ossea (segno di Bauer) o imprimendo al piede una flessione dorsale sulla gamba estesa (segno di Homans). Phlegmasia caerulea dolens: se l ostacolo al circolo di ritorno molto grave;si presenta con cianosi ed edema, talvolta sino alla gangrena.

Flebotrombosi - Tromboflebite:

Tromboflebite:
DEFINIZIONE: processo morboso a carico della parete di un vaso venoso che fin dallinizio ha caratteri infiammatori e nel quale secondariamente avviene la formazione di un trombo. EZIOPATOGENESI: Lesione dellintima vasale per azione diretta di batteri e di tossine o di sostanze lesive per lendotelio. Classificazione eziologica: Infettive

Chimiche
Paraneoplastiche (migranti)

Tromboflebite:
SUPERFICIALE: Clinicamente evidente: allesame obiettivo si reperta un duro cordone sottocutaneo lungo il decorso della vena, accompagnato da eritema locale e fortemente dolorabile. Se limitata al circolo venoso superficiale si tratta di una malattia benigna.

PROFONDA: vedi quadro clinico della flebotrombosi. Inoltre possiamo trovare una phlegmasia alba dolens dellarto inferiore (es: infezione uterina con tromboflebite del plesso venoso endopelvico che si propaga alle vene iliache e femorali).

Tromboflebite: N.B. : complicanza della tromboflebite e della flebotrombosi

EMBOLIA POLMONARE
Per evitare questa complicanza spesso mortale devono essere utilizzati degli anticoagulanti, fibrinolitici ed antinfiammatori. In determinati casi utile posizionare un filtro cavale (ombrello cavale di Greenfield). Prendere sempre in aggiunta misure di protezione e di prevenzione conservativi.

Sindrome post-flebitica:
DEFINIZIONE: disturbi circolatori degli arti inferiori che sono postumi permanenti di una tromboflebite profonda.

Edema e senso doloroso di tensione profonda durante la stazione eretta e la deambulazione; secondariamente possono comparire varici sintomatiche delle safene, eczemi, dermatiti infettive (che evolvono in linfangiti infettive) ed ULCERE cutanee. Inoltre possono aggiungersi distrofie osteoarticolari del ginocchio e del piede. Di solito i sintomi si fanno evidenti dopo alcuni anni quando ormai si instaurato un danno irreparabile dell apparato valvolare.

Circolazione venosa superficiale arti inferiori:

Circolazione venosa profonda arti inferiori:

Profilassi e Prevenzione:
Non stare in piedi fermi per periodi prolungati; se costretti in questa posizione, alzarsi frequentemente sulle punte dei piedi.

Combattere la vita sedentaria: evitare di rimanere seduti per troppo tempo, camminando il pi possibile.
Abolire luso di scarpe con tacchi troppo alti. Evitare i massaggi energetici delle zone con varici: danneggiando la parete venosa si pu scatenare una flebite. Abolire o ridurre il fumo. Dormire con gli arti inferiori lievemente sollevati. Evitare permanenze protratte vicino a fonti di calore. Evitare il sovrappeso.

Profilassi e Prevenzione:
Le attivit pi indicate sono lo jogging e soprattutto il nuoto. Durante i lunghi viaggi in macchina fermarsi ogni due ore per una breve passeggiata. CALZE ELASTICHE:

Sindrome post-flebitica:

Varici:

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