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Stefano Parravicini & Enrico Runfola

26 ott 15 prof. Froio


PATOLOGIE AORTICHE
Il trattamento della patologia aortica di pertinenza del chirurgo vascolare.
Anche laorta toracica, che nella porzione ascendente dellarco fino alla
succlavia
sinistra
rientrava
nellambito
cardochirurgico,
sta
progressivamente passando tra le competenze del chirurgo vascolare.
Possiamo distinguere questi quadri patologici principali per laorta:
Patologia aneurismatica
Sindromi aortiche acute, a loro volta si divise in 3 categorie:
o Dissecazione: ci sono cio due lumi e data questa situazione si
pu giungere al problema dell ipoperfusione dei vasi laterali
o Ulcera Penetrante Aortica (PAU): evoluzione ulcerata di un
ateroma; il sangue penetra nella cavit dellulcera e
esercitando pressione a questo livello pu infiltrarsi tra tonaca
intima e media (dissecazione) oppure rompere la parete.
Questo quadro grave descritto solo per laorta
toracoaddominale e i vasi iliaci, mentre negli altri distretti si
parla di placca ateromasica ulcerata. Oltre alla sede, i due
quadri si differenziano per le potenziali complicanze: la PAU
un potenziale punto di origine di dissecazione o rottura, la
placca ulcerata un focolaio emboligeno.
o Ematoma Intra Murale (IMH ): condizione anatomica simile
alla dissecazione,
con la presenza di un falso lume
completamente trombizzato; il quadro si evidenza alla TC 1 con
un netto ispessimento della parete con determinate
caratteristiche di radiodensit (cfr pi avanti ).
Rottura traumatica dellaorta toracica : lesione ad alta energia,
spesso associata a politrauma; il meccanismo patogenetico da
ricondurre alla trazione esercitata dal dotto legamentoso di Botallo
che fa da punto di fissit tra il cuore (mobilizzato dalla decelerazione
improvvisa) e laorta discendente: lenergia che si libera nel trauma
provoca un movimento del cuore nel torace e mette in tensione il
legamento che, esercitando una trazione sullaorta discendente (che
fissa), provoca lo strappamento del pavimento dellarco aortico. Un
evento del genere fatale nella maggior parte dei casi (circa 90%).
Pu avere un esito migliore la minoranza di pazienti in cui lo shock
secondario alla rottura consente la formazione di un coagulo a
partire dalla lacerazione (pseudoaneurisma) che tampona
lemorragia.

Ricordare che per visualizzare larco aortico in TC vengono prodotte delle PROIEZIONI OBLIQUE
(a circa 20-30 rispetto alla frontale) che seguono il percorso dellarco, tagliandolo lungo la sua
intera lunghezza.

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ANEURISMA DELLAORTA TORACICA:

TRATTAMENTO
Per quanto riguarda il trattamento, esiste una dicotomia tra la chirurgia
vascolare open ed il trattamento endovascolare. Il primo approccio viene
riservato solo a soggetti giovani con collagenopatie (es. S. di Marfan, EhlersDanlos): solo per loro infatti lindicazione a questo tipo di chirurgia se il
diametro dellaneurisma supera 5,5 cm.
Nella altre condizioni consigliato il trattamento endovascolare (TEVAR
Thoracic EndoVascular Aortic Repair) se le caratteristiche del paziente sono
idonee alla procedura.
Queste caratteristiche rappresentano i criteri anatomici di candidabilit al
TEVAR e sono:
Diametro del colletto: la porzione sana dellaorta a monte della
lesione viene detta colletto prossimale (neck). Lestremit
dellendoprotesi (un tubo protesico di metallo e tessuto) va inserita
a questo livello e deve avere un diametro tale da aderire
perfettamente alle pareti interne del vaso, sigillandosi ad esse
(sealing). Non essendo previste suture, la tenuta della protesi si
ottiene se si raggiunge la pressione radiale corretta, che viene
garantita da un diametro protesico maggiore del 20% rispetto al
vaso che si sta trattando (Attenzione: il diametro protesico deve
corrispondere esattamente al diametro del vaso nella porzione sana
+ 20%). Oggi le endoprotesi hanno diametri fino a 46 mm, quindi si
pu proporre il trattamento endovascolare a pazienti con un colletto
prossimale di diametro minore di 40 mm.
Lunghezza del colletto: per posizionare e sigillare la protesi
necessaria la presenza di un colletto prossimale sano con lunghezza
di almeno 2 cm e di un colletto distale a valle della lesione, sempre
di 2 cm. Se ad esempio laneurisma vicino alla succlavia, pu non
esserci colletto prossimale libero (inserire la protesi nella porzione
sana prevederebbe la copertura della succlavia).

COMPLICANZE
Le linee guida si sbilanciano a favore del trattamento endovascolare perch
dimostrato essere meno frequentemente seguito da complicanze. Queste
sono principalmente:
morte
paraplegia per ischemia midollare, la pi grave complicanza relativa
a interventi su aorta toracica discendente.
ictus
complicanze cardiache e polmonari
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Per quanto riguarda la chirurgia open sullaorta toraco-addominale,
lincidenza cumulativa delle prime tre complicanze si attesta attorno al 2025%, ma si abbassa molto nel trattamento endovascolare.
Il trattamento endovascolare quindi molto consigliato, ma in pazienti in cui
non ci sono un colletto prossimale o distale adatti, necessario procedere
con
una
trasposizione
vascolare.
Questa
tecnica
consiste
nel
confezionamento di un bypass per garantire il flusso in un vaso che viene
coperto dallendoprotesi posizionata in assenza di un colletto libero. Sono di
diverso tipo a seconda della situazione:
- Copertura della succlavia sinistra: bypass carotidosucclavio tra la
carotide comune sinistra e la succlavia sinistra.
- Copertura di succlavia e carotide sinistra: due bypass, uno carotidocarotideo, tra la carotide comune destra e quella sinistra, e un altro
carotido-succlavio, tra carotide comune sinistra e succlavia sinistra; l
accesso chirurgico cervicale.
- Copertura dellanonima: sternotomia,
tre bypass, uno dallaorta
ascendente allanonima, uno carotido-carotideo e un terzo carotidosucclavio; lapproccio sternotomico, in collaborazione con il
cardiochirurgo.
Una procedura analoga si pu eseguire a livello distale, in caso si abbia la
necessit di coprire il tripode celiaco, larteria mesenterica superiore o le
arterie renali. La trasposizione va sempre eseguita prima di coprire i vasi
con la protesi, per evitare di avere intervalli di tempo ischemici.
Inoltre, ogni volta che si esegue la trasposizione necessario embolizzare
lemergenza del vaso su cui si portato il bypass. Infatti coprendo
lorigine del vaso collaterale si annulla la pressione al suo interno, quindi,
nel momento in cui il sangue rientra attraverso il bypass, il flusso della
porzione tra lostio vascolare e il bypass si inverte, entra nella sacca
aneurismatica e con la sua pressione rischia di romperla. Lembolizzazione
dellorigine dei collaterali, invece, esclude completamente la sacca
aneurismatica dal circolo. La tecnica prevede linserimento su guida
radiologica di un filo guida che veicola attraverso i vasi il vascular plug e lo
posiziona, sigillando lorigine del vaso.
Un problema che si pu incontrare usando le endoprotesi il loro diametro.
Le dimensioni di alcune protesi molto voluminose rendono impossibile il loro
passaggio attraverso liliaca esterna, che laccesso standard (il problema si
pone soprattutto per pazienti giovani e di sesso femminile). In questi casi si
pu tentare con il posizionamento di uno stent nelliliaca esterna oppure si
isola liliaca comune che viene collegata con lesterno tramite linnesto di
una protesi. Attraverso questo cosiddetto condotto di servizio viene
inserita lendoprotesi aortica.
CASO CLINICO:
Donna, 80 anni; entra in PS per dolore toracico. Viene eseguita una TC: si
evidenzia un aneurisma dellaorta toracica focalizzato alle porzioni pi alte.
La valutazione cardiologica diagnostica anche una coronaropatia, il cui
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trattamento prioritario rispetto a quello della patologia aneurismatica. La
paziente infatti viene sottoposta a coronaroplastica con stent e poi dimessa.
Torna allattenzione del chirurgo vascolare e la valutazione TC evidenzia:
- Un aneurisma di circa 60mm di diametro con unapposizione
trombotica ulcerata. Questo un tipo di trombo che di per s ha un
rischio emboligeno quasi nullo, che per aumenta perch la nicchia
ulcerativa che si forma sulla sua superficie favorisce la formazione di
un ulteriore apposizione trombotica da cui possono partire dei
frammenti. Unapposizione trombotica endoaneurismatica non
complicata si riscontra nella maggior parte dei pazienti per via del
ristagno di sangue nelle porzioni dilatate e non necessita di alcun
trattamento anticoagulante; la terapia standard : antiaggregante
associato a statina.
- Assenza di colletto prossimale di lunghezza adeguata
- Arco bovino: variante anatomica in cui la carotide comune sinistra
origina dallanonima (come nellanatomia dei bovini).
- Buoni accessi dalliliaca esterna
- Una configurazione conica inversa dei diametri aortici: in questa
paziente il colletto prossimale pi stretto (28mm) di quello distale
(36mm), contrariamente alla normale configurazione arteriosa in cui i
diametri distali sono minori di quelli prossimali. Questo un problema,
perch non esistono in commercio endoprotesi adatte ad un mismatch
cos ampio.
La paziente stata trattata con il posizionamento di unendoprotesi (pi
costosa) confezionata su misura in base alla sua anatomia, con la copertura
della succlavia di sinistra e la conseguente trasposizione vascolare (vedi
sopra).
[Il prof poi consiglia di usare il software Osirix, un visualizzatore di file in
formato DICOM disponibile (ovviamente!) solo per i sistemi operativi Apple,
per analizzare le immagini di TC, PET o scintigrafie. Questo software
elabora delle ricostruzioni specifiche e molto utili per i diversi ambiti
specialistici.]
Il posizionamento dellendoprotesi toracica avviene in sala operatoria, dietro
guida imaging (Rx + Eco TE): viene inserito un filo guida sul quale si
inserisce la protesi chiusa che viene rilasciata usando come riferimento dei
marker radiopachi posizionati allestremit della protesi. La protesi viene
quindi progressivamente sguainata dal suo rivestimento. Questo momento
delicato perch non appena si inizia a rimuovere la copertura, il flusso
sanguigno imbocca il lume della protesi (che non ancora aperto a valle) e
con la sua pressione la spinge a valle, rendendo difficile un posizionamento
preciso. Quindi necessario che il cardioanestesista posizioni per via trans
giugulare uno stimolatore ventricolare destro (detto Pacing) che porta
transitoriamente la Fc del paziente a 200 bpm, facendo calare sensibilmente
la PA, fino a valori di 50/20. Questo concede 30-60 secondi di tempo al
chirurgo vascolare per posizionare esattamente lendoprotesi.
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Oltre allaccesso femorale operativo, necessario allestirne un altro,
percutaneo, in cui viene inserito un catetere pig-tail attraverso il quale si
immette il mdc per il monitoraggio angiografico delle varie fasi
dellintervento.
Nellangiografia di controllo finale si vedono: lendoprotesi posizionata
correttamente, il vascular plug , il bypass carotido - succlavio e le arterie
vertebrali. La valutazione di questi ultimi vasi importante nellottica della
prevenzione delle complicanze neuro vascolari, che gravano sia sulla tecnica
endovascolare che su quella open :
Paraplegia: con unendoprotesi dellaorta toracica si coprono le
arterie intercostali che escono a livello di ogni metamero e si portano
nel canale midollare.
Con protesi molto lunghe si possono perdere anche tutte le coppie di
arterie intercostali. La paraplegia pu verificarsi per un duplice
meccanismo. Il primo riconducibile ad anomalie anatomiche, a
causa delle quali non sono presenti i circoli anastomotici che
normalmente (pi del 90% dei casi) surrogano una perdita
dellafflusso dalle intercostali. Il secondo meccanismo invece
emboligeno: quando si rilascia lendoprotesi, questa sbatte
sullapposizione trombotica endoaneurismatica e gli emboli che si
generano imboccano le intercostali.
Per prevenire il danno midollare sono dunque fondamentali, a
prescindere dal meccanismo patogenetico, questi circoli collaterali
che vengono essenzialmente da tre distretti: larteria vertebrale, le
arterie lombari e le due ipogastriche. Questi vasi vanno sempre
studiati in caso di intervento endovascolare: se, ad esempio, il
paziente non ha le arterie ipogastriche oppure ha avuto le lombari
legate in un precedente intervento sullaorta toracica, il rischio passa
da circa il 5-7%, ad un 20-30%. In questottica il bypass carotido
succlavio, in caso di copertura della succlavia sinistra, non viene fatto
per rivascolarizzare larto superiore (che comunque verr perfuso dai
circoli collaterali) ma per dare sangue alle arterie vertebrali, cos da
ridurre il rischio di ischemia midollare.
Ictus: si pu avere per due motivi. Il primo riconducibile alla
condizione abbastanza frequente per cui la vertebrale destra
ipoplasica, mentre la sinistra dominante. Nel caso in cui venga
coperta la succlavia di sinistra si verificher un ictus del tronco
encefalico, quasi sempre fatale per il paziente. Ancora una volta, il
bypass carotido-succlavio riduce il rischio di questa complicanza. Il
secondo meccanismo rappresentato dal rischio che il passaggio del
filo guida mobilizzi particelle emboliche a partire dalle apposizioni
trombotiche dellarco aortico. Il rischio di ictus circa del 2-3%.
SINDROMI AORTICHE ACUTE

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EMATOMA INTRAMURALE:
Lematoma intramurale una dissecazione in cui il falso lume occupato da
un coagulo.
La diagnosi di ematoma intramurale una delle pi complesse perch
lunico dato derivante dalla TC un ispessimento irregolare, pi o meno
diffuso, della parete aortica.
Unulteriore difficolt data dal fatto che, in pazienti asintomatici di circa
80 anni, si pu riscontrare un ispessimento di parete nell80-90% dei
pazienti. In questi casi per il dato riconducibile ad una diffusa
aterosclerosi dellaorta.
Lematoma intramurale, invece, si manifesta clinicamente
come una
dissecazione: il paziente ha una clinica sovrapponibile alla dissecazione, con
il tipico dolore che si manifesta in diversi distretti (retrosternale,
interscapolare, lombare) a seconda della sede della lesione.
Il percorso diagnostico prevede, rispetto allimaging:
- TC + mdc: mette in evidenza lispessimento diffuso della parete
- TC basale: la diagnosi differenziale con la dissecazione viene fatta
misurando nella TC basale la radiodensit dellispessimento (in
Hounsfield Unit - HU, cio lunit di misura quantitativa della
radiodensit). Nellateroma corrisponde a circa 10-20 HU, mentre
quando c sangue fresco nello spessore della parete il valore sale a
50-60 HU. Questa valutazione, insieme allindividuazione della porzione
vasale interessata (tonaca media/tonaca intima/lume), permette di
distinguere i quadri di ematoma intramurale, aterosclerosi e
apposizione trombotica, rispettivamente.
I quadri di dissecazione/ematoma intramurale sono distinti in base alla
Classificazione di Stanford:
TIPO A: coinvolta laorta ascendente; ha indicazione tassativa alla
chirurgia.
TIPO B: coinvolta laorta discendente; c indicazione allintervento
(spesso endovascolare, quando le caratteristiche del paziente lo
consentano) solo se il quadro diventa complicato, cio se sono
presenti unischemia dorgano o un rapido accrescimento della
lesione.
La stessa lesione, se non complicata, viene gestita con una terapia
medica in Terapia Intensiva. Non si ricorre in acuto allintervento (una
toracotomia open) perch gravato, in questi quadri, da una mortalit
altissima, quindi si preferisce differire la chirurgia. I pazienti non
complicati vengono trattati conservativamente, nella speranza che le
condizioni rimangano stabili. Purtroppo nelle dissecazioni croniche,
cio non operate, frequente la dilatazione aneurismatica dei
segmenti interessati dalla dissecazione su cui poi necessario
intervenire, con la complicazione del progressivo irrigidimento del
foglietto che divide il lume dal falso lume.
CASO CLINICO:
Uomo, 70aa, dolore toracico dorsale e ipertensione.
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Alla TC: ematoma intramurale dalla succlavia sx fino alle renali (tipo B),
senza rotture in atto. Il paziente stabile, senza ischemie dorgano e con
buoni accessi iliaci. Viene inviato in T. I. dove viene impostata una terapia
per il controllo dellipertensione e del dolore, con scarso beneficio. Alla
rivalutazione TC 4gg dopo compare un versamento pleurico. Inoltre il mdc si
infiltrato nellematoma intramurale, segno di una fissurazione di
questultimo. Un quadro di questo tipo (mancato consolidamento
dellematoma e fissurazione) predittivo di evoluzione verso la rottura
dellaorta ed favorito dal mancato controllo di dolore e pressione in
Terapia Intensiva. Lintervento in questo paziente prevede linserimento di
una protesi che copre la porzione aortica tra la succlavia sx al tronco
celiaco. Per prevenire i rischi derivanti da questo intervento si
predispongono alcuni presidi:
- Drenaggio del LCR (inserimento di un catetere tra L1 L3): previene le
complicanze di un ischemia, perch la rimozione del liquor crea spazio
per leventuale aumento di volume di un midollo colpito da edema postischemico, attenuando gli aumenti di pressione nel canale midollare
che deriverebbero da questo quadro. Le indicazioni non sono univoche:
a Monza viene posizionato come misura preventiva solo se si fa una
copertura lunga, in altri centri viene sempre utilizzato
preventivamente, in altri ancora viene inserito solo al manifestarsi dei
sintomi midollari (con il problema dovuto al fatto che questi si possono
apprezzare solo al risveglio del paziente, che non di rado avviene dopo
molte ore visto che gli interventi di posizionamento delle protesi sono
lunghi e pi complicati dal punto di vista anestesiologico).
- Monitoraggio EEG: per eseguire il bypass carotido-succlavio sx
necessario clampare la carotide, operazione che richiede questo
monitoraggio.
- Predisposizione di una protesi adatta: la parete in un ematoma
intramurale fragile, quindi si scelgono protesi che esercitino la minor
pressione radiale possibile.
La TC di controllo a 1 anno ha dimostrato la completa chiusura del falso
lume e la risoluzione del quadro.
PROTESI FENESTRATE E RAMIFICATE:
Protesi fenestrate: vengono predisposte delle aperture sullendoprotesi in
corrispondenza delle emergenze dei vasi collaterali e attraverso queste
vengono passati degli stent coperti (con uno svaso a monte che li fissa
allapertura dellendoprotesi) che si infilano nei collaterali. Molto utilizzata
per tripode, mesenterica e sulle due renali; meno utilizzata sullarco aortico.
Protesi ramificate (branched): la protesi presenta, in corrispondenza
dellemergenza dei vari collaterali, delle proboscidi che si infilano nei vasi
collaterali e incanalano il sangue dallendoprotesi agli altri vasi. Risolve il
problema dello svaso degli stent inseriti nelle aperture delle protesi
fenestrate, che non sempre sigillano perfettamente il passaggio. Pi
utilizzate a livello dellarco.
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ROTTURA TRAUMATICA DELLAORTA:
Ha unet media di insorgenza molto inferiore rispetto ad aneurisma e
dissecazione. Il meccanismo di lesione la trazione esercitata dal legamento
arterioso di Botallo (mezzo di fissit tra il tronco polmonare e laorta
discendente) in seguito a brusche decelerazioni. In particolare, le tre
dinamiche pi frequenti sono lincidente dauto, lincidente motociclistico e
la precipitazione.
Questi quadri presentano in genere alcune difficolt peculiari di gestione e
di intervento:
1) Vascolari:
- Il paziente giovane ha un arco aortico cosiddetto gotico (ad angolo
pi acuto), su cui pi difficile intervenire con tecnica endovascolare.
- Nei pazienti giovani, soprattutto se di sesso femminile, gli accessi
dalliliaca esterna hanno un diametro troppo ridotto e non consentono
il passaggio dellendoprotesi. Il semplice accesso femorale non
sufficiente ed necessario passare al condotto iliaco.
2) Generali: spesso questi pazienti sono politraumatizzati e a rischio di
sanguinamento; gli organi pi frequentemente colpiti sono, in base ai
distretti:
- Cranio: trauma cranico con conseguente emorragia ed ematoma
extradurale (complica il trattamento endovascolare, per il quale
necessaria lanticoagulazione)
- Torace: aorta, ilo polmonare
- Addome: milza, fegato
- Pelvi: trauma del bacino con sanguinamento dei piccoli vasi retro
peritoneali (lombari, pudende) che vengono tagliati dai segmenti ossei
fratturati e provocano un quadro di emoretroperitoneo.
La gestione di un paziente politraumatizzato multispecialistica e procede
secondo alcuni step che ne definiscono liter e le priorit:
Paziente stabile: studio TC di encefalo, torace e addome. In caso di
emorragia cerebrale, questa acquista la priorit sul resto.

Paziente instabile: si esegue un Eco FAST (Focused Assessment


with Sonography for Trauma) per identificare emorragie, soprattutto
addominali.
o Eco-FAST negativa (ma con frattura di bacino): invio in
Radiologia Interventistica, si sospetta un sanguinamento dei
vasi retro peritoneali. Viene controllato con unembolizzazione
su guida angiografica.
o Eco-FAST positiva: sanguinamento di organi addominali,
soprattutto milza o fegato, quindi invio in sala operatoria per
splenectomia oppure Packing (dopo incisione laparotomica
viene stipato laddome del paziente con delle compresse di
garza per tamponare il sanguinamento, stabilizzare il paziente
e permettere di eseguire approfondimenti diagnostici).
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CASO CLINICO:
Uomo, 30aa, incidente dauto contro una parete; alcolemia 1,3 mg/dl;
Glasgow Coma Scale = 14.
LAngio TC mostra un emotorace sx, (di difficile gestione perch se segno
di unemorragia tamponata il drenaggio toracico, prescritto dalle linee
guida, pu far saltare il tamponamento e scatenare di nuovo lemorragia) e
uno pseudoaneurisma dellistmo dellaorta indicativo di rottura traumatica
dellaorta toracica senza sanguinamento in atto, dato che non si evidenzia
spandimento del mdc. Gli altri distretti appaiono nella norma.
Il paziente viene inviato in Terapia Intensiva. Viene eseguita Eco-TE in cui si
evidenzia un flap dissecativo occludente nellaorta toracica discendente nel
punto di rottura, dove cio il lembo di parete che si strappato sventaglia
verso linterno del lume occludendolo(condizione eccezionale detta
pseudocoartazione aortica). La visita del chirurgo vascolare dimostra
lassenza dei polsi femorali e un esame Doppler con segnali quasi occlusivi e
si pone quindi lindicazione chirurgica endovascolare. Allangiografia si
evidenziano le mammarie interne (solitamente invisibili) dilatate dal flusso
ematico che, non potendo passare dallaorta ostruita, imbocca il circolo
anastomotico con larteria epigastrica inferiore per perfondere il distretto
splancnico e gli arti inferiori. Viene posizionata unendoprotesi, il cui
margine superiore si colloca appena a valle dello sbocco della succlavia sx.
Alla TC di controllo si riscontra anche una rottura diaframmatica associata
ad unerniazione gastrica che viene riparata in 3giornata con un intervento
laparoscopico.
ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE:
Il trattamento di questa patologia fa riferimento alla tecnica EVAR
(EndoVascular Aortic Repair ). Con questa sigla si identifica il trattamento
endovascolare dellaorta addominale sottorenale.
Il rischio di rottura di un aneurisma cresce proporzionalmente con il
diametro della lesione, di conseguenza le linee guida pongono lindicazione
allintervento chirurgico secondo questo schema:
>55mm: indicazione tassativa
45 55 mm: casi selezionati (solo se il rischio operatorio ridotto)
<45 mm: controindicazione assoluta
Crescita di 1cm/anno o 5mm in 6 mesi (a prescindere dal diametro):
indicazione tassativa.
Il trattamento endovascolare gravato da minori complicanze ed effetti
collaterali ma pu essere proposto solo a pazienti con determinate
caratteristiche anatomiche e della lesione, in particolare rispetto ad colletti
prossimale e distale dellaneurisma. Un intervento al di fuori di questi
vincoli alza molto il tasso di complicanze e di insuccesso dellintervento.
Alcuni studi hanno dimostrato che dal 2004, nonostante la disponibilit di
protesi pi moderne, cresciuto il tasso di insuccesso degli interventi per
via dellaumento dei trattamenti fuori dai parametri anatomici.
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In ogni caso, lintervento endovascolare ha un tasso di reintervento
maggiore ed impone quindi uno stretto follow-up. Lanatomia del vaso infatti
non viene modificata dalle endoprotesi, quindi le fragilit che hanno portato
alla lesione rimangono e portano in genere alla necessit di un secondo
intervento endovascolare (in genere 6-7 anni dopo il primo).

ANEURISMA ROTTO:
E un emergenza dallesito spesso letale, la sopravvivenza si assesta tra il 510% (50% dei pazienti che arrivano vivi in ospedale). La sopravvivenza
dipende anche dalla sede: rotture anteriori, peritoneali o laterali sono quasi
sempre mortali; le rotture posteriori vengono contenute dalla colonna e
possono essere tamponate e permettere al paziente di giungere in PS con
sintomi di lombalgia acuta.
CASO CLINICO:
Uomo, 70 aa, ipotensione e forte dolore lombare; aneurisma rotto dellAA di
60x63mm, un aneurisma delliliaca comune sx di 84mm, un aneurisma iliaco
dx di 49mm, con coinvolgimento di entrambe le ipogastriche. Prima veniva
gestito con lintervento open. Un paziente di questo tipo va trattato con la
massima rapidit, con meno cura dellanatomia. Viene posizionata una
protesi dritta che passa da uniliaca allaa fino al livello sottorenale
(endoprotesi aorto-uni-iliaca, tipica dellurgenza), escludendo laltro asse
iliaco ma fermando il sanguinamento; successivamente viene confezionato
un bypass femoro-femorale per riperfondere larto che viene reso ischemico.
Vanno anche in questo caso embolizzati i collaterali (es. le ipogastriche) per
evitare il rischio di sanguinamento.

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