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Lezione 1 Chirurgia Plastica 02-03-15.

Ho deciso di non trascrivere descrizioni di diapositive inutili nelle quali si mostrano esempi di interventi
ricostruttivi, lasciando solo quelle che potessero dare qualche informazione utile.

La chirurgia plastica nellimmaginario collettivo quella del seno, delle ricostruzioni


miracolose e del ringiovanimento. In realt una disciplina pi complessa che da una
parte include una chirurgia di superficie, dallaltra una chirurgia pi profonda che pu
includere anche le ossa. una delle poche chirurgie che si pu considerare generale
perch pu includere tutti gli apparati e a tutte le profondit. una chirurgia delle
funzioni e delle forme. Ristabilire la funzione di un organo leso fondamentale, cos
come ristabilirne la forma. anche una chirurgia antica, le cui prime descrizioni
risalgono a diversi secoli prima di Cristo, con il codice di Sushurta, che invent uno
strumento che si utilizza ancora oggi a distanza di 2000 anni per ricostruire il naso, il
quale viene ruotato su un suo peduncolo per ricostruire un naso che stato o soggetto
ad un traumatismo o ad asportazione di un tumore superficiale.
Negli anni la chirurgia plastica ha conosciuto molte scuole ed autori, di cui molto
importante quella italiana. Gi dal 1400 vi sono descrizioni di tecniche chirurgiche,
tramandate di padre in figlio. Importantissimo Gasparre Tagliacozzi, che descrisse un
metodo italiano di ricostruzione del naso. La tecnica che ha descritto sfrutta un lembo
preso dal braccio per ricostruire il naso ed il simbolo della Societ Italiana di
Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE). Sicuramente hanno contribuito
anche le scuole tedesca e francese, ma agli inizi del 1900 ed anche verso la fine anche
la scuola italiana. Notevole contributo anche dalla scuola anglosassone.
La SICPRE viene fondata nel 1934 (invita a vedere le pi importanti societ italiane
sulle slide). Una delle societ pi antiche italiane- proprio quella di chirurgia
plastica:
-

SI: societ italiana di chirurgia 1882


SIU: societ italiana di urologia 1921
SICPRE: 10 Giugno 1934

I campi dapplicazione sono diversi e fondamentale la ricerca, di nuove tecniche, di


innovazione, ecc. Man mano che vengono scoperte nuove tecniche ricostruttive poi
queste vengono assimilate da altre specialit e se la chirurgia plastica non avesse
questo spiccato campo di ricerca e di innovazione, sarebbe una chirurgia destinata a
scomparire. Il fatto che invece sia molto innovativa ci consente di essere al centro di
numerose discipline. Un esempio che nel primo trapianto di rene fosse presente un
chirurgo plastico che si occupato di fare la parte microchirurgica e di riattaccare i
vasi che portavano irrorazione al rene. Altri campi dapplicazione sono tumefazioni, sia
dopo traumi che infortuni ed il campo dellestetica.
Il chirurgo Joseph Murray, di Boston, nel 1984 ha effettuato il primo trapianto di rene
fra individui geneticamente identici. Nel 1990 si aggiudic il premio Nobel ed
deceduto circa 2 anni fa.
La chirurgia plastica una chirurgia molto complessa. Non include solo lestetica e la
forma ma anche la funzione. inutile intervenire su una parte anatomica se poi questa
parte perde o non riacquista la funzione.
Molto importante anche la collaborazione con le altre discipline, chirurgiche e non.
Diamo delle soluzioni laddove queste non riescono ad arrivare. Quando un chirurgo
generale fa un intervento ed ha bisogno di ricostruire un seno ci chiama, quando un
ortopedico deve asportare un tumore delle ossa o quando c una grossa perdita di
sostanza ci chiamano per ricostruire tale perdita. Ci chiama lurologo quando c da

intervenire nel suo distretto. Quindi noi dobbiamo per nostra natura collaborare con le
altre discipline ed aiutiamo i colleghi a risolvere i problemi che loro non riescono a
risolvere con le loro discipline. Ancora ci possono essere collaborazioni con la
dermatologia, con loncologia, lORL, la chirurgia maxillofacciale, la neurochirurgia,
loculistica, la ginecologia, lostetricia, ma non solo.
Molto importanti sono anche le implicazioni psicologiche. In tutti i campi, soprattutto
in estetica, spesso ci troviamo a che fare con pazienti che hanno anche un grosso
disturbo psicologico e psichiatrico e dobbiamo capire quale sia la natura e reale
esigenza del paziente, quale sia la sia richiesta e se abbiamo dubbi sulla pertinenza
reale dellintervento. Ad esempio una ragazza che chiede una ricostruzione del naso,
ma magari armonico in quel viso, chiaramente una ragazza che ha un disturbo
dismorfofobico, cio si vede diversa da quello che dovrebbe essere e quindi in questo
caso noi abbiamo bisogno di chiedere la consulenza ad uno psichiatra o psicologo che
ci aiuti a capire il quadro della paziente.
Molto importanti sono sicuramente anche le implicazioni medico-legali. Quello che
facciamo devessere spiegato in maniera idonea e corretta, le giuste procedure e
complicanze, altrimenti possono esserci delle conseguenze medico-legali.
Ora vediamo una serie di distretti e patologie di cui il chirurgo plastico si occupa poi
inizieremo con le lezioni.
Per quanto riguarda il distretto labio-cefalico ci occupiamo molto di labiopalatoschisi,
ptosi palpebrale, angiomi, malformazioni del cranio e della faccia.
La labiopalatoschisi una schisi labiale, paramediana, del labbro inferiore (in slide il
risultato della ricostruzione).
Blefaroptosi: anche qui vediamo come quando la palpebra supera un certo livello di
discesa possa causare non solo un problema estetico ma anche funzionale, in quanto il
paziente vede male. Il nostro intervento quindi mirato a ricostituire la funzione, oltre
che laspetto estetico.
Qui una malformazione vascolare del viso e la ricostruzione tramite utilizzo di innesti e
lembi usati per ricostruire.
Ancora una malformazione cranio-facciale e la sua risoluzione.
Patologie malformative dei genitali come epispadia od ipospadia. Lipospadia quella
malformazione in cui il dotto meatouretrale si trova in posizione pi prossimale sul
versante ventrale. La posizione anatomica dellasta peniena verso lalto. Il termine
stesso di ipo- fa intendere dove si trovi lanomali.
Lepispadia allopposto, situata in posizione dorsale rispetto alla situazione
fisiologica ed inoltre situazione pi rara.
Queste sono patologie dove noi chirurghi plastici abbiamo inventato delle tecniche di
ricostruzione e per le quali i nostri colleghi urologi ci chiamano sempre pi per
intervenire su tali anomalie.
Per quanto riguarda la sindattilia, questa la fusione sia di dita delle mani che dei
piedi ed anche qui si intende quanto sia importante sia la componente estetica che
funzionale. Inoltre c unimportante implicazione psicologica, soprattutto nel bambino
e sui genitori che vedono il bambino malformato. Risolvere chirurgicamente la
patologia ha quindi un notevole risvolto positivo.
Interveniamo anche nella disciplina oncologica, soprattutto del tratto cefalico-facciale
(labbro, palpebre, naso, ecc.).
Illustra alcuni esempi con foto.
Le cicatrici rimangono sempre nelle ricostruzioni, quello che si fa cercare di farle
ricadere in punti dove queste tendono ad essere maggiormente nascoste.
Nel tumore del labbro (dove solitamente si hanno tumori spinocellulari, nella zona di
passaggio dellepitelio) si pu eseguire una notevole escissione di tessuto. Nella zona
pi prettamente cutanea tendono invece a osservarsi pi tumori basocellulari.

Mostra un esempio di tecnica ricostruttiva a gradini multipli (step flat), dove si


eseguono delle piccole escissioni a gradino da una parte e dallaltra per ottenere un
minor impatto estetico, sebbene la cicatrice ci sia, anche se pu essere nascosta
facendola passare sul solto sottomentoniero.
Tumori del naso: questi tumori, soprattutto nella parte cutanea, hanno unalta
probabilit di recidivare, motivo per cui solitamente si asporta la regione interessata e
si aspetta qualche tempo per assicurarsi non ci siano recidive e si procede dopo tale
tempo con la ricostruzione nasale. In questo specifico caso della slide si utilizzato un
lembo paramediano della fronte. Per consentire la copertura della zona diretta di
ottenimento del lembo si usato un espansore, una sorta di palloncino nel quale si
inietta della fisiologica (tramite tubicino), che permette di stirare progressivamente la
pelle, un pocome accade nella donna in gravidanza, in modo che poi si abbia una
superficie maggiore di pelle dalla quale si esegue poi il prelievo. La pelle sottoposta a
tensione tende ad aumentare la sua superficie.
Tumore della guancia recidivo: qui la presenza di numerose altre cicatrici fa intendere
che il paziente stato sottoposto ad un primo intervento e che ora torna per episodio
recidivante. Le dimensioni ridotte del tumore probabilmente non rispecchiano la reale
profondit che spesso maggiore di quel che appare dallesterno. Lescissione in
questo caso stata molto generosa e si usato un lembo dalla guancia per coprire
tale escissione.
In chirurgia ricostruttiva oncologica molto importante anche la ricostruzione del
seno, che un diritto e un dovere, perch una donna senza tale parte del corpo vive
male, soffre dal punto di vista psicologico, che si rispecchia nella vita di coppia, nel
lavoro (lavora male). Quindi non bisogna ricostruire solo per la cura ma anche per la
salute mentale e per il risvolto sociale. Queste considerazioni hanno portato
allevoluzione da cure molto invasive e demolitive ad altre molto pi localizzate e
conservative.
Gi al momento dellasportazione si pu intervenire nella ricostruzione, ma si pu
intervenire anche in un secondo momento, intervenendo prima con delle protesi, le
stesse usate per lestetica, oppure si possono usare gli stessi tessuti dellorganismo
presi da altre regioni del corpo.
Qui esempi che mostrano levoluzione dellintervenzione mammaria: dalla logica del
rimuovere tutto ci che si potesse rimuovere, come la mastectomia secondo Aste, fino
alla mastectomia modificata dove si conservano il grande e piccolo pettorale. Questo
aiuta perch questi muscoli, in particolare il grande pettorale, permettono di
ricostruire tramite materiale alloplastico. Se non ci fossero bisognerebbe portare
materiale da altri distretti. Anche la scuola di Veronesi ha introdotto le
qudrantectomie, linfadenectomia e radioterapia.
Interveniamo anche nella chirurgia oncologica degli arti, ad esempio nel piede dove un
tumore e la sua intervenzione possono influire sulla deambulazione. Il tessuto da
portare in tale distretto devessere pi spesso, pi resistente, quindi di nuovo il
concetto che il significato funzionale centrale in tale disciplina.
Interveniamo anche per curare ustioni, tumori mandibolari o del cavo orale, nel
distretto cefalico e degli arti superiori. Lo scoppio di bombe nelle guerre o di petardi
inesplosi porta alla perdita di arti o sue componenti, quindi anche in tali casi
richiesta la nostra competenza.

Ribadisce come ritornino sempre i due concetti di ricostruire la forma e ripristinare la


funzione.
Gli argomenti che tratteremo quindi nelle lezioni saranno in particolare legati alla
cicatrizzazione e ricostruzione tissutale, tecniche di base con lembi e innesti vari,
patologia neoplastica cutanea, ustioni, malformazioni e due cenni di chirurgia
ricostruttiva ed estetica.

Ferite, cicatrizzazione e medicaizoni.


Ferita: soluzione di continuo recente della cute.
Ulcera: soluzione di continuo che non guarisce entro 3 mesi.
Classificazione ferite:
1. Superficiali: interessano cute e sottocute fino alla fascia muscolare esclusa;
2. Profonde: interessano fascia muscolare e sottostanti (anche fino allosso);
3. Penetranti: quando si approfondano anche a cavit dellorganismo, come una
pugnalata che colpisce lintestino.
Classificazione ferite in base ai margini:
1. Lineari: determinate da strumenti taglienti affilati, quali con il bisturi; bordi netti
e continui e di solito non ci son sofferenze tissutali, quindi le condizioni ideali
per la guarigione;
2. Contuse: determinate da strumenti taglienti ma in cui c anche una sofferenza
ischemica dei tessuti circostanti; la ferita pu dare anche necrosi dei tessuti
circostanti, quindi problemi nella guarigione in quanto unire due lembi in tale
situazione pu impedire la normale chiusura della ferita;
3. Lacere: agenti lesivi pi disparati; i bordi son in genere a spessore irregolare ed
il pi delle volte son contusi (ferite lacero-contuse, le pi frequenti in pronto
soccorso, es caduta in motorino).
Sono definizioni importanti sia per lesame che per la descrizione ad es al pronto
soccorso.
Cicatrizzazione: insieme degli eventi biologici che conducono alla riparazione di un
tessuto leso, il cui risultato finale la formazione di una cicatrice.
NB. Le chiede allesame.
La cicatrizzazione pu avvenire per:
1. Prima intenzione: i margini della ferita son giustapposti, luno sullaltro; es
lescissione di un neo e la ricostruzione della regione;
2. Seconda intenzione: fra i margini della ferita c un intervallo reale che non
permette di giustapporre i lembi; in tale zona si forma tessuto di granulazione
prima e massa cicatriziale poi. Tale tessuto di granulazione riempie tale vuoto.
Sul tessuto di granulazione scivola poi lepitelio (riepitelizzazione). Questo
rende tale modalit di cicatrizzazione pi lenta della precedente.
Mostra foto dei due casi.
Fasi della cicatrizzazione:

1. Infiammazione: in tale fase acuta avvengono dei fenomeni vascolari flogistici


(aumento permeabilit, edema infiammatorio, azione di cellule coinvolte nel
processo flogistico, ecc.); a ci segue lemorragia, con formazione di un coagulo
che tende a contrastare il sanguinamento (questo essicandosi insieme
allessudato infiammatorio porter alla formazione della crosta);
2. Detersione: avviene successivamente alla formazione della crosta; rossore,
dolore ed edema perilesionale;
3. Proliferazione: inizia gi dopo 24 h e avviene un richiamo di tutte quelle linee
cellulari che intervengono nella cicatrizzazione, di cui molto importanti sono i
fibroblasti, che danno fibroplasia, caratterizzata macroscopicamente dalla
comparsa attorno alla quarta giornata del tessuto neoformato facilmente
sanguinante, dato dal tessuto di granulazione (granulazione dei fibroblasti). Si
ha anche proliferazione endoteliale e capillare gi entro le 72 h e moltiplicazione
anche delle cellule dello strato basale. Le proliferazioni si possono avere anche
a partire dalle ghiandole, papille ed annessi danneggiati. Attraverso tutte
queste proliferazioni si ha poi la riepitelizzazione, che pu avvenire dai margini
o se una ferita superficiale, come unustione, dalle cellule basali, parti interne
delle ferite.
La seconda fase della proliferazione corrisponde alla chiusura della ferita ed
avviene per 3 fenomeni:
a. Riempimento della perdita di sostanza attraverso tessuto di granulazione;
b. Contrazione della ferita grazie a fibroblasti: cellule con propriet contrattile
che riducono del 50% le dimensioni della ferita;
c. Chiusura
della
feria:
tramite
scorrimento
di
cellule
epiteliali
(riepitelizzazione) sul tessuto di granulazione e formazione della cicatrice
recente (non ancora definitiva);
Avvengono in entrambe le forme (di prima e seconda intenzione), con tempistiche
diverse.
Schematizzando: Coagulo Crosta Infiammazione
Il tessuto appena riformato appare chiaro.
Tutto questo porter alla formazione della cicatrice formata, definitiva, diversa dalla
cicatrice recente, che pu avvenire anche in un periodo di 6-12 mesi, con un equilibrio
fra la sintesi di collagene e sua degradazione. Questo spiega anche perch linziale
tessuto di riparazione mostra un tessuto con vasi ed una cicatrice rossa, con molta
componente cellulare che la rende pi esuberante, con fibroblasti in numero
eccessivo. La cicatrice deve maturare ed aumentare la componente acellulare. Il
collagene depositato dai fibroblasti non posto in maniera organizzata e ci fa in
modo che la cicatrice sia anche meno resistente. Spesso capita che una cicatrice
recente si rompa. Col tempo invece si ha una sorta di rimodellamento che la rende pi
resistente, assumendo cos un aspetto pi biancastro, dovuto in parte alla scomparsa
della componente vasale, con una superficie liscia (a meno che non vi siano alterazioni
nella deposizione del collagene, con ipertrofia).
Quindi in circa 6-12 mesi la cicatrice sar: biancastra, liscia e piana.
Se succedesse qualcosa che altera tale processo allora si potrebbero osservare atrofia
o ipertrofia cicatriziale, considerate cicatrici patologiche perch non avvengono con le
modalit appena descritte.
I fattori che possono causare tale alterazione sono fattori:

1. Locali:
a. Tipo di ferita: vedi lesempio della ferita da bisturi con margini vitalizzati e
quella contusa con margini necrotici che non vanno a guarigione immediata
e non ideale;
b. Emorragie
c. Ematomi
d. Raccolte sierose: questi ultimi possono influenzare la corretta chiusura
perch ostacolano lavvicinamento dei margini fra loro;
e. Corpi estranei: che anchessi ostacolano la corretta guarigione;
f. Fattori iatrogeni: ad es disinfettanti troppo aggressivi possono ostacolare la
cicatrizzazione.
2. Loco-regionali:
a. Alterazioni della vascolarizzazione: si possono avere nel diabetico, ma anche
nei radiotrattati;
b. Alterazione dellinnervazione;
Esiti di terapia radiante: la radioterapia crea alterazioni dei tessuti, fra cui
lalterazione del corretto apporto ematico; unarea radiotrattata guarisce pi
lentamente e con maggiore difficolt.
3. Sistemici:
a. Denutrimento;
b. Carenza di vitamine ed oligoelementi;
c. Fattori endocrini: il cortisone rallenta la guarigione, sia che sia prodotta dal
nostro organismo o per paziente sotto trattamento cortisonico importante; in
tale persone bisogna essere pi cauti nel levare i punti, ecc.
d. Et: lanziano ha un processo di guarigione e cicatrizzazione pi lento;
e. Farmaci: soprattutto per immunosoppressori e simili.

Cicatrici patologiche.
Atrofica: per difetto, in cui da subito biancastra, depressa (perch lorganismo non
produce abbastanza tessuto connettivale), slargata, scarsamente resistente a
traumatismi.
Difronte a cicatrici atrofiche (in slide in seguito a radioterapia) per cercare di trattare
tale depressione si pu prelevare del grasso da altri distretti (con tecniche tipo
liposuzione) e invece di buttarlo via lo si prepara, eliminando la componente sierosaematica o tramite una centrifuga che facilita la rimozione di alcuni componenti, e gli
adipociti purificati vengono sfruttati come innesto nella cicatrice atrofica (lipofilling:
infiltrare con il grasso). Vengono inoltre infiltrate altre sostanze quali citochine per
facilitare il processo.
Mostra una diapositiva importantissima che mostra le differenze fra le due cicatrici,
normali ed ipertrofiche.
Cicatrici ipertrofiche:
1. Semplice:

a. Inizialmente caratterizzata dalla ampia deposizione di tessuto (ipertrofica),


per eccessiva proliferazione, rossiccia ed irregolare, ma entro i due anni
tender ad attenuarsi, assumendo caratteristiche pi contenute;
b. Rilevata, eritematosa, pruriginosa;
c. Rimane localizzata alla sede del trauma;
d. Formazione dalla 6-8a settimana;
e. Maturazione in 1-2 anni: potendo regredire il tessuto mixoide maturo,
frammisto di altro stoma mixoide ancora attivo;
f. Rimane pi rilevata di una cicatrice normale.
2. Cheloidea:
a. Di ampio volume prodotto dalleccessiva deposizione di tessuto cicatriziale,
con molti componenti cellulari;
b. Rilevata, eritematosa, pruriginosa;
c. Anche dopo due anni sar rossa, rilevata e particolarmente evidente;
d. Pu insorgere spontaneamente in regioni non affette da traumatismi, ma pu
comparire anche in seguito a traumatismo, superando per i limiti della
ferita che lha causata (es di un incisione chirurgica dalla quale si espande
un enorme cheloide), causando un alto tasso di recidiva (90%); addirittura il
cheloide pu aumentare in seguito alla sola asportazione chirurgica;
e. Raramente regrediscono: anche se trattate;
f. Caratteristiche istologiche: a differenza delle precedenti presentano ricchi
fasci di collagene di aspetto ialino.
NB. Il termine cheloide si riferisce alle chele che pare formare sui bordi della
lesione, che vanno oltre i margini della ferita. Anche lacne giovanile o pircing
possono dare cicatrici ipertrofiche.
Quindi i due tipi di cicatrici ipertrofiche si distinguono per:
1. Tempo
2. Insorgimento spontaneo (per la cheloide)
3. Caratteristiche istologiche
Entrambe le cicatrici ipertrofiche tendono a presentarsi con maggior frequenza in aree
di tensione, come nelle giunzioni fra braccio ed avambraccio o braccia e spalla. I
cheloidi colpiscono spesso la spalla, lo sterno ed il lobo auricolare, dando una cicatrice
tipo bomba atomica dove presente una ricca porzione superficiale, ma anche
sottostante.
Se un soggetto che ha gi avuto una lesione di questo tipo sullo sterno vuole farsi un
orecchino, non detto possa risuccedere, ma sicuramente gli viene sconsigliato per un
alto rischio.
Altre sedi di cheloidi particolarmente rare sono palpebre, genitali, pianta dei piedi e
delle mani.
Cicatrici patologiche sono pi comuni nei soggetti di colore ed ispanici, con incidenza
del 4-16%, mentre nella razza caucasica siamo intorno all1%.
Mentre il confronto fra soggetti bianchi e neri di 1/3,5 ed 1/15.
Et pi colpita: 15-30 anni.
importante la familiarit: in famiglie ci son maggiori incidenze.

Maggiore incidenza in pubert ed in gravidanza per motivi non chiari, ma


probabilmente dovuti a fattori ormonali.
I fattori che predispongono alla cicatrice ipertrofica sono:
1. Fattori locali:
a. Una cicatrizzazione di seconda intenzione ha maggior capacit di dare una
cicatrice ipertrofica;
b. Anche lorientamento della cicatrice ha un peso e deve avvenire entro
determinate linee, in quanto pu influenzare la maggiore incidenza di tali
cicatrici. Esistono le linee del Langer, a minor elasticit e minor tensione, che
sono le linee sulle quali bisogna effettuare le incisioni chirurgiche
(nellatlante del Netter ci sono immagini che le mostrano). Far ricadere le
incisioni lungo queste linee abbassa il rischio di far sviluppare cicatrici
ipertrofiche. Queste sono anche le linee dove spesso si sviluppano le rughe;
c. Natura dellagente lesivo.
2. Fattori loco-regionali: gi visto, ci sono sedi pi esposte, come lauricolare.
3. Fattori sistemici:
a.
b.
c.
d.
e.

Et
Razza
Sesso
Fattori costituzionali
Fattori idiopatici

I traumi che possono far sviluppare cicatrici ipertrofiche semplici sono di solito
significativi, come bruciature o incisioni profonde, sebbene possano capitare anche per
traumi minori come acne.
I traumi che possono far sviluppare cheloidi invece spesso descrivono piccoli traumi
tanto da non saper individuare lagente lesivo (pu essere anche un foruncolo).

Trattamento delle cicatrici ipertrofiche.


1. Farmaci che inibiscono la sintesi di collageno: il cortisone viene dato sia per via
locale infiltrativa, che sistemica, ma bisogna stare attenti a non esagerare
perch il cortisone pu deprimere troppo una cicatrice, con rischio di atrofia;
2. Terapia locale: massaggiare sempre una cicatrice recente perch permette di
meglio orientare la componente collagenea durante la cicatrizzazione; anche la
compressione una tecnica molto utilizzata;
3. Applicazione di gel e silicone o lamine e silicone: visto che il silicone sia come
gel che come lamine ha propriet inibenti nella cicatrice ipertrofica;
4. Terapia omeopatica: rivelate utili;
5. Crioterapia: uso dei dermatologi;
6. Radioterapia: i pazienti cos trattati fanno delle cicatrici bellissime, perch
riducono lapporto ematico, per possono anche aumentare lincidenza di
tumori perch danneggia i tessuti, quindi sono importanti anche la dose e le
modalit di somministrazione;
7. Terapia chirurgica: da sola non funziona spesso, ma pu anche aumentare la
lesione;
8. Terapia laser;

9. Terapie con agenti antitumorali: tipo il 5-fluoro uracile o linterferone, che son
cure sperimentali utilizzabili come ultima spiaggia, quando con le terapie pi
semplici non si hanno risposte.
Algoritmo nel trattamento del cheloide:
Terapia chirurgica + Cortisone / Terapia chirurgica + Laser / Terapia chirurgica +
Radioterapia
La logica quella di sfruttare prima le vie meno invasive e se non funzionano passare
alle successive. La radioterapia per esempio stata dimostrata come molto efficace
da vari studi, ma va fatta in centri altamente specializzati. In passato si trattavano
anche i tumori della cute con radioterapia e si generava una tale necrosi tissutale che
le conseguenze diventavano pi gravi del tumore stesso. Come anche le terapie con
antitumorali, che vengono eseguite in importanti centri di ricerca autorizzati.

Medicazioni.
Obbiettivi medicazioni tradizionali:
1. Garantire cicatrizzazione
2. Garantire guarigione
Agiscono proteggendo la ferita da agenti esterni, funzionando come una barriera, o da
eventuali traumi accidentali, devono evitare le sovrainfezioni e devono assorbire
eventuali essudazioni della ferita.
Le cose da non fare quando si effettua una medicazione sono il non rispettare i principi
di sterilit ed antisepsi, fare quindi in modo di disinfettare la ferita, evitare di toccare
con guanti, con garze o con il camice le zone/aree che possono contaminare la ferita.
Bisogna utilizzare il materiale adeguato, non bisogna usare prodotti istolesivi (es ferita
chirurgica: non sempre c bisogno di acqua ossigenata che forte istolesivo, ma si
user un altro disinfettante meno lesivo come il Betadine, soprattutto non saponoso).
In molti casi si pu rimuovere il disinfettante con acqua ossigenata senza creare
ostacolo al processo cicatriziale. Lacqua ossigenata si pu usare nel caso di una ferita
infetta, unulcera, in cui c bisogno di una pulizia importante, particolarmente indicata
per germi anaerobi, che spesso son presenti in ferite di pazienti diabetici, perch c
un ridotto apporto ematico, meno ossigeno e quindi propensione alla crescita di tali
germi. Laccortezza sta nel ripulire la ferita con soluzione fisiologica, per la classica
medicazione per es di un neo appena asportato di non fare il meno possibile sulla
ferita, evitando un disinfettante aggressivo. Per ulcera da piede diabetico o da traumi
pu essere pi utile una medicazione pi aggressiva, cos come per unimportante
ferita in pronto soccorso, di solito ferite sporche da traumi per incidenti stradali, con
alto rischio di infezione da anerobi. Le ferite lacero-contuse se possibile bisogna prima
trattarle con esportazione delle regioni necrotiche/in via di necrosi, trasformandola in
una specie di ferita chirurgica, per consentire una guarigione da ferita di prima
intenzione. Non bisogna usare in maniera smodata antibiotico, ne per via locale che
generale, non bisogna medicare troppo frequentemente, pu essere sufficiente
medicare in 3-4 giorni, fino ad alcuni casi anche a 7 giorni, ma non bisogna manco far
passare troppo tempo tra una medicazione e laltra. Al paziente vengono date le
indicazioni su come capire landamento della cicatrizzazione, per es se il paziente
osserva che la medicazione si sporca prima dellappuntamento preso potr passare
prima in ambulatorio per farsela cambiare.

In chirurgia plastica si usano molto cerotti e fasce adesive, come il tensoplast, usato
per es dopo intervento al seno, per dare meglio la forma al tessuto dopo lintervento.
Quindi un modo di fare medicazioni molto accurato.
Medicazioni attive: sono quelle in cui oltre la medicazione classica si d anche un
farmaco contenuto nella medicazione stessa, come un antibiotico, che si pu dare
quando la ferita appare infetta oppure medicazioni con importanti capacit assorbenti,
come a base di carbone, che sono in grado di assorbire materie e frammenti di cellule
e tessuti secondo un principio fisico. Se la medicazione a base di carbone viene
lasciata troppo a lungo pu dare problemi. Bisogna eliminare i tessuti necrotici per
favorire lo sviluppo del tessuto di granulazione. Il trattamento delle ulcere infatti
consiste anche nel grattarle e pulirle dal tessuto necrotico, pulire lo strato
superficiale, arrivando ad un piano pi irrorato e facilmente sanguinante.
Ci sono poi medicazioni pi avanzate il cui materiale che le compone pu interagire
con lorganismo, provocando una cos detta risposta biocompatibile. Queste vengono
usate per lesioni particolari come ulcere croniche (che non guariscono entro 3 mesi), o
dermatiti, decubiti ed ustioni.
Tra le medicazioni avanzate ci sono anche i sostituti cutanei di sintesi, prodotti in
laboratorio e che devono sostituire, fino a che non si riacquisisce la stabilit cutanea,
la cute. Sono dei polimeri organici di sintesi che hanno propriet idratanti, assorbenti
ed occlusive, fino a che non si ristabilisce lintegrit. Fino a tale momento svolgono
quindi la funzione cutanea di barriera e protezione.
Alcuni esempi di medicamenti avanzati sono: idrocolloidi, di poliuretano, gli arginati
e le idrofibre, le colture di cheratinociti ed il derma semiartificiale.
Ferita sul viso di un bambino in guardia medica: si tratta in base allentit della ferita.
Se superficiale e non comprende il grasso basta utilizzare delle colle che tengono
accostati i lembi della ferita oppure molto utili anche gli steri strip, cerottini esterni. Se
invece si osserva il grasso sotto la ferita meglio mettere dei punti e allora si pu
mandare il bambino in ospedale ed eseguire una piccola anestesia locale. Inoltre molto
importante capire la dinamica dellincidente, magari il bambino ha avuto una caduta,
un trauma cerebrale ed meglio unindagine pi accurata.