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Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze
Mediche Internistiche

EPATITI ACUTE E CRONICHE

Prof. Paolo Usai


EPATITI ACUTE E CRONICHE
IL CONCETTO DI EPATITE
Epatocitonecrosi
+
EPATITE
= Flogosi
in tutto il fegato

Acuta da………
EPATITE ( Etiologia?)

Cronica
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITI ACUTE: ETIOLOGIA INFETTIVA

VIRUS
Epatitici elettivi: HAV; HBV; HCV; HDV; HEV; HFV? HGV?
Epatitici occasionali: Mononucleosi (EBV), Cytomegalovirus (CMV),
morbillo, rosolia, herpes simplex (HSV),varicella
(VZV), enterovirus, ecc.
Tropicali: Febbre gialla,Febbre di Lassa, Virus di Ebola, Virus
di Marburg

MICRORGANISMI
Leptospire; Salmonelle; Toxoplasma; Borrelia (Lyme disease);
Plasmodium malariae; ecc.
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITI ACUTE: ETIOLOGIA NON INFETTIVA
ALCOOL
TOSSICI
Funghi (Amanita Phalloydes)
Prodotti da erboristeria
Farmaci
Tossici ambientali o industriali (fosforo, CCl4)
Abuso di droghe (ecstasy)
FATTORI METABOLICI
Rame (M. di Wilson); S. di Reye; Deficit α1 AT;
Fibrosi cistica; Porfiria cutanea tarda
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITI CRONICHE (ETIOLOGIA IN ITALIA)

Autoimmuni

? VIRUS
VIRUS i HBV
HCV HBV
Criptogeniche HBV +HCV
HDV
HBV + HDV
Metaboliche

(α1 AT , Alcool
porfiria, ecc) Tossici
EPATITI ACUTE E CRONICHE
STORIA NATURALE TEORICA DELLE EPATITI

Guarigione Guarigione

EPATITE EPATITE
ACUTA CRONICA CIRROSI HCC
(Sintomatica o
asintomatica)

Morte Morte Morte Morte


(ep. fulminante) (ep. “subacuta”) (complicanze)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITI ACUTE: QUADRI CLINICI
sintomatica 2-7 settimane
Epatite acuta
oligosintomatica ?
Epatite acuta protratta > 7 settimane
Epatite acuta con ricadute
Epatite acuta fulminante < 7 gg

L’epatite acuta è sempre autolimitantesi


EPATITI ACUTE E CRONICHE
SINTOMI E SEGNI DI EPATITE ACUTA

SINTOMI HAV HBV HCV


GASTROENTERICI
Anoressia +++ ++ ±
Nausea, vomito +++ ++ ±
Alteraz. alvo +++ + +
SISTEMICI
Astenia ++ ++ ++
Artralgia ± +++ ++
Rash cutanei / +++ ±
DI INSUFFICIENZA EPATICA
Ittero ++ + ±
Splenomegalia +++ + ±
Epatomegalia ++ + ±
EPATITI ACUTE E CRONICHE
ALTERAZIONI BIOUMORALI
IN CORSO DI EPATITE ACUTA

ALTERAZIONI BIOUMORALI SIGNIFICATO CLINICO


Transaminasi (ALT > AST) = Necrosi
Bilirubina (Coniugata e non) = Necrosi e colestasi
Tempo di Protrombina = Sintesi
γ Globuline = Flogosi
γ GT = Necrosi, colestasi
Albuminemia = Sintesi
Glicemia = Glucogenesi
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITI CRONICHE:CLASSIFICAZIONE
STADIO DI MALATTIA
CLASSIFICAZIONE EPATITE CRONICA CIRROSI
CLINICA ad attività
minima moderata severa attiva inattiva
E Autoimmune
T Da HBV:
I - selvaggio
O - mutante
L Da HCV
O Da HBV + HDV
G Da xenobiotici
I Metabolica
A Criptogenetica
EPATITI ACUTE E CRONICHE
SINTOMI E SEGNI DI EPATITE CRONICA

FORME FORME
AUTOIMMUNI VIRALI

Epatomegalia ++ +
Splenomegalia +++ ±
Astenia ++ ±
Transaminasi +++ ±
γ-globuline +++ ±
Bilirubina ++ ±
Tempo di protrombina ++ ±
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE CRONICA
ITER DIAGNOSTICO
Transaminasi
persistentemente
elevate

HBs Ag
Anti HCV
Autoanticorpi
HBsAg+
Anti HCV+ Autoanticorpi+ Tutto negativo
Anti HBe HBeAg Anti HBe
Altre etiologie?
6 mesi HBV-DNA
Biopsia epatica α AT
1

HCV-RNA studio del ferro


+ + + studio del rame
- tossici
Altra etiologia? + -
Biopsia epatica (cercare) Altra etiologia? Biopsia epatica
(cercare)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
BIOPSIA EPATICA NELLE EPATITI CRONICHE
PERCHE`?

• Grading valutazione della flogosi e del danno tissutale


• Staging: valutazione della fibrosi

Score semiquantitativo

VALUTAZIONE DI
ETIOLOGIE PARTICOLARI
HBV (HBsAg,HBeAg) ? HCV (HCV-RNA)
Granuli di α1 AT Depositi di rame
Depositi di ferro Granulomi
Si utilizzano tecniche e colorazioni speciali:
da richiedere in base al sospetto clinico!
EPATITI ACUTE E CRONICHE
I VIRUS EPATITICI
DIFFUSIONE TRASMISSIONE CRONICIZZAZIONE

HAV End./epid. Feco-orale No

HBV Endemica Parenterale Si


HCV Endemica Parenterale Si
HDV Endemica Parenterale Si
HEV Endemica Feco-orale No ?

HFV ? Feco-orale ?

HGV ? Parenterale Si ??
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HAV (I)

VIRUS
RNA, Picornavirus

TRASMISSIONE
Alimentare ( feci cibi uomo)
Parenterale ( non emoderivati)

INCUBAZIONE
1-2 mesi
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HAV (II)
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Asintomatica (nei bambini)
Con ittero a manifestazioni gastroenteriche (giovani)
Con colestasi (anziani)
Protratte con ricadute
Con complicanze (insuff. epatica acuta)

CRONICIZZAZIONE
No

MARTALITA`
< 1:1000
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HAV
MARCATORI SIEROLOGICI

Diagnosi di
Anti HAV-IgM Infezione recente malattia in atto

Infezione da HAV
Anti HAV- totali (IgG)
(presente o pregressa)
Immunità
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HAV
PROBLEMA SANITARIO CAMBIATO NEL TEMPO
In Italia

Passato Presente

Virus endemico Miglioramento


igienico-sanitario

Infezione nell’infanzia Non infezioni infantili


( asintomatica)

Adulti non immuni


Adulti immuni

Infezione negli adulti


Non problema clinico (sintomatiche, complicanze)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
CONTROLLO DELL’INFEZIONE DA HAV

NORME IGIENICHE PERSONALI


Su comportamenti, efficace; su controllo alimenti, difficile

CONTROLLO DELL’AMBIENTE
Molto efficace

IMMUNOGLOBULINE
Efficace a breve termine ma costi elevati
Rischi ?

VACCINO
Efficace a breve/medio termine ( a lungo termine?) ma costi elevati
Compliance
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HBV
VIRUS DNA; HEPADNA-virus
INCUBAZIONE 2-6 mesi
TRASMISSIONE Parenterale; Sessuale; Verticale
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Spesso oligo-asintomatica
Con patologia da immunocomplessi( rash, artralgie,ecc.)
Ittero
CRONICIZZAZIONE Si (10-15%)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
STORIA NATURALE DELL’EPATITE DA HBV

Guarigione
(85-90%) Portatori cronici
asintomatici
2/3

EPATITE ACUTA
(Sintomatica20-30%
Asintomatica 70-80%) 10-15%
1/3 10-20 5-15
Epatiti anni anni
CIRROSI HCC
croniche
Epatite 20-25% 15-20%
<1%
fulminante
0,1% Eliminazione
del virus
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HBV
FATTORI CHE INFLUENZANO LA STORIA NATURALE

ETA’ DELL’INFEZIONE
< 6 mesi ( 80% cronicizzazione)
18 anni ( 3% cronicizzazione)
Adulti (0,5% cronicizzazione)

SESSO
M/F 3:1

PATOLOGIA ASSOCIATA
Immunodepressione; Tossici ( alcool)

GENETICA
Razze ( orientali > negri > bianchi)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE CRONICA DA HBV
POSSIBILI VARIETA`CLINICHE
HBV-DNA + + + + + + ± - -
±

ALT
ANNI
HBV-DNA + + + ± - + - - + + -

ALT
ANNI
HBV-DNA + ± + ± ± + + ± + + ± ± +

ALT

ANNI
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HBV:
MARCATORI SIEROLOGICI DI EPATITE ACUTA
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN
EPATITE CRONICA HBeAg+ (DA VIRUS SELVAGGIO)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN
EPATITE CRONICA ANTI HBe+ (DA VIRUS MUTANTE)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HCV (I)
VIRUS
RNA, Flavivirus

TRASMISSIONE
Parenterale
Sessuale
Raramente
Verticale

INCUBAZIONE
2-6 mesi
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HCV (II)

MANIFESTAZIONI CLINICHE
Asintomatica ( nei bambini)
Patologie associate
Ittero rarissimo

CRONICIZZAZIONE
20-50% ?
EPATITI ACUTE E CRONICHE
INFEZIONE DA HCV: UN CALEIDOSCOPIO DI
MANIFESTAZIONI CLINICHE

Epatite cronica classica


Epatite cronica con colestasi
? ? Epatite cronica con siderosi
Epatite cronica con autoimmunità
Porfiria cutanea tarda
HCV Crioglobulinemia mista essenziale
Altra patologia autoimmune ?
Gammopatie monoclonali ?
Linfomi non Hodgkin
Altre linfopatie ?
Portatore asintomatico
EPATITI ACUTE E CRONICHE
VIE DI TRASMISSIONE DEI VIRUS EPATITICI
PIU` FREQUENTI
Alimentare Parenterale Parenterale Sessuale Verticale
classica inapparente

HAV +++ ± No ± No

HBV No +++ +++ +++ +++

HCV No +++ +++ ± ±

HDV No +++ ++ ++ ?

HEV +++ No No No No
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HDV(I)

VIRUS
RNA, difettivo ( richiede HBV)

TRASMISSIONE
Parenterale
Interumana ( come HBV ?)

INCUBAZIONE
Settimane o mesi
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HDV(II)
RAPPORTO CON INFEZIONE DA HBV
Coinfezione
Superinfezione

MANIFESTAZIONI CLINICHE
Aggrava epatite da HBV (asintomatica in immunodepressi)

CRONICIZZAZIONE
Elevata
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE AUTOIMMUNE
CARATTERISTICHE CLINICHE
Sesso F/M = 9:1
Età Giovanile (15-40)
Positività ANA- SMA (ad alto titolo) (forme classiche)
autoanticorpale LKM (forme più rare)
γ globuline
IgG (>2g /dl)
HLA B8-DW3
Severa attività istologica
Associazione con altra patologia autoimmune
Rapida risposta agli steroidi
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE: ACUTA ALCOOLICA
FORMA LIEVE
Astenia, anoressia, calo ponderale, epatomegalia dolente

FORMA GRAVE
Fegato molto ingrandito e aumentato di consistenza
Ittero
Encefalopatia
Tendenza alle emorroidi
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE ACUTA ALCOOLICA
SEGNI BIOUMORALI
Transaminasi
Leucocitosi(neutrofili!)
Macrocitosi
Trigliceridi
T. di Quick
γGT
Bilirubina
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA XENOBIOTICI
TIPO 1:
danno epatico diretto, dose dipendente, prevedibile ( CCl4,
paracetamolo)

TIPO 2:
danno epatico immunomediato, non dose-dipendente, non
prevedibile (es.da metildopa, alotano, cloropromazina)