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Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Medicina 1
Unità Operativa di Gastroenterologia

CIRROSI EPATICA

Paolo Usai
CIROSI EPATICA
ETIOLOGIA

Le cause di cirrosi sono molteplici:


FREQUENTI(circa 3/4 dei casi):
alcool consumo > 40 g M, >20 g F
virus epatitici

RARE:
metaboliche (ferro, rame)
immunitarie
circolatorie
patologia biliare
CIRROSI EPATICA
EPIDEMIOLOGIA E STORIA NATURALE (I)

ETA’:
Nella maggioranza dei casi la cirrosi si
manifesta clinicamente tra i 50 e i 70 anni

SESSO:
Il sesso maschile è più colpito del femminile
CIRROSI EPATICA
EPIDEMIOLOGIA E STORIA NATURALE (II)

NELLA POPOLAZIONE ITALIANA


LA PREVALENZA:
E’ mal determinabile. In un ampia serie
autoptica essa era del 10 per mille

LA MORTALITA’ PER ANNO


E’ di 29-50/100.000, con ampia variabilità
regionale
CIRROSI EPATICA
DEFINIZIONE
La cirrosi epatica è una condizione patologica del
fegato caratterizzata da:
fibrosi
noduli di rigenerazione che scompaginano
l’architettura dell’organo
CIRROSI EPATICA
PATOFISIOLOGIA (I)
Necrosi epatocitaria

Collasso dello stroma

Rigenerazione
nodulare e deposizione di
collagene
Fenomeno della capillarizzazione
• TNF, TGF-B, IL2, IL6 attivano
• Cellule di Ito che assumono caratteristiche simili ai fibroblasti,
sintetizzano collagene che si accumula anche per una carente
degradazione della collagenasi delle cellule di Kupffer:
• Tessuto connettivo ( collagene I e II, fibronectina, proteoglicani )
nello spazio sub endoteliale di Disse.
• Sintesi di matrice extra cellulare
• Cellule di Ito e cellule stellate peri sinusoidali dotate di fini
diramazioni citoplasmatiche contrattili che avvolgono i sinusoidi
regolando il flusso sinusoidale. Nella cirrosi le cellule pericitarie
acquisirebbero un fenotipo simil mio fibroblastico esercitando un
effetto di strangolamento del sinusoide.
CIRROSI EPATICA
PATOFISIOLOGIA (II)
CIRROSI EPATICA
Ridotta irrorazione sanguigna degli epatociti

Ridotta funzione epatocitaria Aumento delle resistenze


vascolari intraepatiche

Ipertensione portale

Shunts portosistemici

ritenzione idrosalina ascite-edemi

arrivo al cervello di sostanze neurotossiche encefalopatia


di provenienza intestinale epatica
CIRROSI EPATICA
QUADRO CLINICO (I)

La cirrosi non comporta di per sé sintomi


soggettivi

La comparsa di sintomi è spesso


conseguenza del sopraggiungere di una
complicanza
CIRROSI EPATICA
STORIA NATURALE (III)
DECORSO caratterizzato da:
Una lunga fase asintomatica (può durare
molti anni)

Una fase sintomatica o di scompenso,


caratterizzata dalla comparsa di sintomi
dovuti alle complicanze
CIRROSI EPATICA
QUADRO CLINIC (II)
Fase asintomatica o pauci sintomatica
Affaticabilità
Febbricola
Prurito
SEGNI OBIETTIVI PRECOCI:
epatomegalia
splenomegalia

ALTRI SEGNI SOSPETTI:


eritema palmare
spider nevi
Ittero
Ginecomastia
Ascite
Edemi
CIRROSI EPATICA
STRUMENTI DIAGNOSTICI (I)
Gli esami di laboratorio di routine possono essere
totalmente normali
Alternativamente, può esservi incremento degli
indici di citolisi (transaminasi), di colestasi
(bilirubina, fosfatasi alcalina, γ- GT), e dei
livelli di gammaglobuline, anemia, piastrinopenia,
ecc.
Ridotta sintesi dei fattori della coagulazione
Ipoalbuminemia
Iperammoniemia
Il dosaggio dei marcatori sierologici dei virus
epatitici,degli autoanticorpi, delle
immunoglobuline, ecc. può aiutare a precisare
l’etiologia della cirrosi
CIRROSI EPATICA
DIAGNOSI CLINICA(III)

Se vi è ipertensione portale, si ha
formazione di varici esofagogastriche che
possono sanguinare dando luogo ad
ematemesi e/o melena

L’emorragia da varici esofagee tende


spesso a recidivare (60% entro un anno) ed ha
una elevata mortalità (30-50%)
Varici esofagee
CIRROSI EPATICA
DIAGNOSI CLINICA(IV)

Se vi è ritenzione idrosalina si possono avere la


formazione di ascite, con distensione addominale,
ed edemi declivi

L’encefalopatia epatica provoca la


comparsa di tremori e di turbe della coscienza più o
meno marcate.
CIRROSI EPATICA
ENCEFALOPATI EPATICA
GRADO I
Segni di confusione e disorientamento, disturbi della personalità,
variazioni dell’umore, alterazione del ritmo sonno-veglia, difficoltà nella scrittura,
parola lenta impacciata. Sporadico flapping tremor scarsa capacità di
concentrazione
GRADO II
Sonnolenza, disorientamento temporale, anomalie del comportamento, tremore
evocabile e spontaneo
GRADO III
Stupore, confusione, mantenuta risposta agli stimoli, linguaggio
inarticolato
GRADO IV
Coma
Flapping tremor
CIRROSI EPATICA
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA

Infezioni del liquido ascitico non provocata


da un focus infettivo primitivo
Sostenuta quasi sempre da un solo germe
(E.Coli ≤ 40%, Pneumococco ≤ 20%,
Stafilococchi ≤ 20%)
Associata a leucocitosi nel liquido ascitico
(PMN > 250/mm3)
Sintomatologia variabile: dall’assenza di
sintomi ad un quadro conclamato con dolore e febbre
CIRROSI EPATICA
STRUMENTI DIAGNOSTICI (III)

La biopsia epatica è l’esame più importante


per una diagnosi certa di cirrosi
Essa però non sempre è praticabile (specie se
il paziente ha alterazioni coagulatorie), e non
ha una sensibilità del 100% (si possono avere
falsi negativi dovuti ad errori di
campionamento)
L’esofagogastroduodenoscopia permette di
osservare la presenza di varici esofagee o
gastriche, segno certo di ipertensione portale
CIRROSI EPATICA
STRUMENTI DIAGNOSTICI (II)

ECOTOMOGRAFIA, TAC, RMN


PERMETTONO DI:
Porre sospetto di cirrosi se evidenziamo
epatomegalia, splenomegalia, irregolarità dei
margini epatici
Evidenziare la presenza di complicanze
(ascite, apertura di circoli collaterali,
trombosi portale, ecc.)
CIRROSI EPATICA
CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH
Punteggio
Parametro 1 2 3
Ascite assente + ++
Encefalopatia assente + ++
Albumina (g/dL) >3,5 3,5-3,0 <3
Att. Protrombina (%) >80% 80-50% <50%
Bilirubina (mg/dL) <2.0 2.0-3.0 >3.0

Classe A: 5-6 punti B:7-9 punti C:10-15 punti


CIRROSI EPATICA
EPIDEMIOLOGIA E STORIA NATURALE (IV)

SVILUPPO DI CARCINOMA
EPATOCELLULARE:
Si verifica nel 2-3% dei cirrotici ogni anno
MORTALITA’:
La mortalità globale nei pazienti cirrotici è del 10%
circa all’anno. Nelle forme scompensate essa può
giungere al 25% circa all’anno.
CAUSE DI MORTE:
l’emorragia da rottura di varici esofagee e
l’insufficienza epatica sono di gran lunga le più
comuni
CIRROSI EPATICA
INDIRIZZI TERAPEUTICI (I)

La cirrosi compensata non necessita di


alcuna terapia
L’emorragia da rottura di varici esofagee
può venir trattata con farmaci che riducono la
pressione portale, con metodi endoscopici,
con procedure radiologiche, o con interventi
chirurgici
CIRROSI EPATICA
INDIRIZZI TERAPEUTICI (II)

Le misure di primo intervento per il controllo


dell’ascite sono la dieta iposodica e i diuretici

Quando l’ascite non risponde più alle misure


suddette (ascite refrattaria), si può ricorrere a
paracentesi evacuative ripetute
CIRROSI EPATICA
INDIRIZZI TERAPEUTICI (III)

Le misure terapeutiche per combattere


l’encefalopatia portosistemica sono:

Diete ipoproteica
Antibiotici intestinali (es. Neomicina)
Disaccaridi non assorbibili, per os o per
clistere