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Università degli Studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Dipartimento di Medicina I
Unità Operativa di Gastroenterologia

TUMORI DEL COLON


TUMORI DEL COLON
CLASSIFICAZIONE:
• TUMORI EPITELIALI BENIGNI:
– polipi non neoplastici:
amartomatosi
infiammatori
metaplastici
iperplastici
– polipi neoplastici:
adenomi tubulari
adenomi villosi
adenomi tubulo-villosi
TUMORI DEL COLON
• TUMORI EPITELIALI MALIGNI:
– adenocarcinoma colon-retto
– adenocarcinoma mucinoso
– carcinoma a cellule ad anello con castone
– carcinoma squamoso
– carcinoma adenosquamoso
• CARCINOIDI
• TUMORI NON EPITELIALI
• TUMORI METASTATICI
• TUMORI EMOLINFOPOIETICI
TUMORI BENIGNI DEL COLON
POLIPI

Sono protrusioni circoscritte della mucosa


nel lume colico e possono originare sia
dalla mucosa che dalla sottomucosa

 sessili: senza un vero asse di sostegno,


base larga di impianto;

 peduncolati: la trazione sulla massa può


determinare la formazione di un peduncolo
TUMORI BENIGNI DEL COLON
POLIPI
Possono manifestarsi sotto forma di:

– polipi solitari: se sono in numero


inferiore a 10;

– polipi multipli: se sono in numero


maggiore di 10 ma inferiore a 100;

– poliposi: numero di polipi superiore a


100.
TUMORI BENIGNI DEL COLON
POLIPI
Classificazione

Polipi non neoplastici: Polipi neoplastici:


•Iperplastici •Adenomi tubulari
•Infiammatori •Adenomi villosi
•Amartomatosi •Adenomi tubulo-villosi
–giovanili
–S.Peutz-Jeghers
TUMORI BENIGNI DEL COLON
POLIPI NON NEOPLASTICI
Sono polipi che tendono ad insorgere in
modo sporadico e la loro frequenza
aumenta con l’età. Sono lesioni che
non hanno tendenza invasiva né
metastatica.
Generalmente asintomatici e la loro
diagnosi è per lo più occasionale in
corso di esami endoscopici condotti
per altre ragioni.
POLIPI NON NEOPLASTICI
POLIPI IPERPLASTICI:
• 90% dei polipi dell’età adulta.
• Si possono riscontrare in più del 50%
della popolazione di età >60 anni.
• Polipi epiteliali del diam. max di 5
mm, sessili, rotondeggianti, a
superficie liscia, consistenza molle,
colore brunastro situati sulla
sommità di una plica mucosa;sede:
retto-sigma.
• Sono dovuti ad un incremento dei
processi proliferativi a livello della
metà inferiore della cripta di
Lieberkuhn.
POLIPI NON NEOPLASTICI
POLIPI
INFIAMMATORI:
• Sono anche definiti
pseudopolipi in quanto
rappresentano delle
estroflessioni della mucosa
infiammata rigenerante.
• Frequenti in corso di M.I.C.I.
• Colpisono l’età giovane-
adulta in accordo con le
M.I.C.I.
• Possono essere repertati in
tutto il colon.
POLIPI NON NEOPLASTICI
POLIPI AMARTOMATOSI:
• Polipi giovanili:
– Incidenza 3% nella popolazione di età <21
anni ma più frequenti tra i 4 ed i 5 anni.
– Sede: retto. Diametro compreso tra 1 e 3
cm, rotondeggianti, a superficie liscia o
lobulata, dotati di un lungo peduncolo.
– Sintomi: lieve sanguinamento rettale
durante o dopo l’evacuazione e raramente
dolore crampiforme ai quadranti inferiori
dell’addome
• Polipi di Peutz-Jeghers:
– In genere fanno parte
dell’omonima sindrome a
carattere autosomico
dominante caratterizzata da
polipi multipli localizzati anche
a livello di stomaco e tenue e
associati a iperpigmentazione
cutanea e mucosa.
– Diametro 1-1.5 cm, superficie
lobulata, peduncolati.
– Non sono maligni ma i
soggetti affetti da tale
sindrome sono maggiormente
esposti a carcinomi di
polmone, mammelle,
pancreas, ovaio e utero.
TUMORI BENIGNI DEL COLON
POLIPI NEOPLASTICI

POLIPI ADENOMATOSI
EPIDEMIOLOGIA:
• Prevalenza del 20-30% nella popolazione di
età inferiore a 50 anni.
• Prevalenza del 40-50% nella popolazione di
età superiore a 60 anni.
• Lieve prevalenza nel sesso maschile.
• Il 75% dei polipi è costituito da adenomi
tubulari.
TUMORI BENIGNI DEL COLON
POLIPI NEOPLASTICI

POLIPI ADENOMATOSI
Dal punto di vista anatomo-patologico vengono
suddivisi in:

 adenomi tubulari

 adenomi villosi

 adenomi tubulo-villosi
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI
ADENOMI TUBULARI
– Sede: nel 50% dei casi
retto-sigma.
– Dimensioni: in genere <2.5
cm.
– Superficie lobulata, colorito
roseo, spesso peduncolati.
– Unico asse connettivale
vascolarizzato rivestito da
adenoma tubulare.jpg

mucosa normale contornato


all’apice da strutture
ghiandolari tubulari.
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI
ADENOMA VILLOSO
– Sede: retto e retto-sigma.
– Dimensioni: maggiori di 2
cm.
– Sessili, superficie
irregolare, colorito rosso-
grigiastro.
– Papille digitiformi
contenenti scarsissima
lamina propria rivestita da
epitelio colonnare
displastico.
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI
ADENOMA TUBULO-
VILLOSO
– Hanno caratteristiche
intermedie tra i due tipi
istologici precedenti.
– Abbiamo sia le protrusioni
villose che gli
aggruppamenti di
ghiandole tubulari.
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI
• Gli adenomi possono avere diversi gradi di
displasia e questo condiziona la loro
maggiore o minore rischio a degenerare

Dimensioni adenoma
Componente villosa
Rischio di
Età del paziente >60 degenerazione
anni
Grado Displasia
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI
DISPLASIA

• LIEVE
• MODERATA • BASSO GRADO

• GRAVE
• CARCINOMA • ALTO GRADO
IN SITU
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI

La presenza di displasia grave configura il


quadro del carcinoma in situ.
Aree di franca trasformazione maligna che non
superano la tonaca mucosa definiscono il
carcinoma intramucoso.
Se le cellule neoplastiche oltrepassano la
muscolaris mucosae e invadono la
sottomucosa si parla di adenocarcinoma
invasivo precoce con possibile
interessamento metastatico dei linfonodi.
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI
Sintomi:
• Possono rimanere a lungo asintomatici
• emissione di sangue, più o meno abbondante,
di colore rosso vivo o rosso scuro, durante o al di
fuori della defecazione;
• mucorrea, frequente negli adenomi villosi;
accopagna o talora è indipendente
dall’evacuazione
• diarrea acquosa, espressione rara, di un
adenoma villoso;
• sintomi rari: tenesmo rettale, protrusione del
polipo attraverso l’orifizio anale.
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI

Iter Diagnostico:
• Ricerca del sangue occulto nelle feci.
• Colonscopia.
• Clisma opaco a doppio contrasto.
• In caso di displasia di grado severo TC .
POLIPI NEOPLASTICI
POLIPI ADENOMATOSI
TUMORI DEL COLON
POLIPOSI FAMILIARI
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE:
Trasmissione: autosomica dominante con
penetranza del 90%.
Gene responsabile: cromosoma 5q21-22.
Incidenza: 1/8000 nascite.
Rischio degenerazione: circa 100%
Caratteristiche: numerosi polipi adenomatosi
(>150) generalmente tubulari con adenomi
villosi inframezzati localizzati soprattutto a
livello di colon (100%), duodeno (>90%),
tenue (50%), stomaco (20-50%).
POLIPOSI ADENOMATOSA
FAMILIARE
TUMORI DEL COLON
POLIPOSI FAMILIARI
Poliposi Adenomatosa
Familiare: APC E-CADERINA
Fisiopatologia: la
proteina prodotta dal
gene APC è responsabile
della migrazione e β-CATENINA
adesione cellulare. APC
Inoltre si lega a quella
citoscheletrica β-catenina
a formare con la E-
caderina un complesso
implicato nei fenomeni di
adesione cellulare.
Se la β-catenina non si
lega alla E-caderina si
comporta da oncogene Mutante APC
legando un complesso E-CADERINA
denominato Tcf-Lef e
attivando una serie di
oncogeni che stimolano
apc-
la proliferazione β-CATENINA
cellulare e inibiscono
l’apoptosi. Il legame β-
catenina-APC indirizza la
β-catenina verso la
degradazione e ne
impedisce il legame con
Tcf-Lef
TUMORI DEL COLON
POLIPOSI FAMILIARI
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE:
Sintomi:
→ Rettorragia
→ Vaghi dolori addominali
→ Occlusione intestinale
→ Diarrea
→ Asintomatici sino allo sviluppo della
neoplasia maligna
I polipi non sono presenti alla nascita ma
cominciano a svilupparsi intorno al
decimo anno.
TUMORI DEL COLON
POLIPOSI FAMILIARI
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE:
Diagnosi:
→ Test genetico
→ Sangue occulto nelle feci
→ Endoscopia (reperto caratteristico di
centinaia di polipi)
Trattamento:
→ Intervento chirurgico al termine
dell’adolescenza con sorveglianza post-
colectomia
TUMORI DEL COLON
POLIPOSI FAMILIARI
SINDROME DI GARDNER:
Trasmissione: autosomica dominante.
Gene responsabile: cromosoma 5q21.
Incidenza: 1/14000 nascite.
Rischio degenerazione: circa 100%
Caratteristiche: localizzazione dei polipi
preferenzialmente nel colon-retto, ma anche
nel duodeno, nello stomaco e nel tenue.
Manifestazioni associate: osteomi multipli,
cisti dermoidi, tumori desmoidi, anomalie della
dentizione, ipertrofia epitelio pigmentato della
retina.
TUMORI DEL COLON
POLIPOSI FAMILIARI
SINDROME DI TURCOT:
Trasmissione: autosomica recessiva.
Incidenza: estremamente rara.
Rischio degenerazione: molto elevato.
elevato
Caratteristiche: polipi localizzati nel 100%
dei casi nel colon.
Manifestazioni associate: tumori del SNC
soprattutto glioblastomi e medulloblastomi.
Queste due sindromi attualmente
vengono considerate varianti della PAF.
TUMORI DEL COLON
CANCRO COLORETTALE EREDITARIO
NON POLIPOSICO (S.Lynch)
Trasmissione: autosomica dominante.
Maggior rischio di insorgenza di tumori colo-
rettali ed extraintestinali.
Gene implicato: hMSH2 (2p22), hMLH1
(3p21), hPMS1 (82q31-33) e hPMS2 (7p22)
cosidetti geni riparatori (mismatch genes).
Caratteristiche: pochi adenomi in genere
villosi situati nel 70% dei casi a livello della
flessura splenica che cancerizzano
precocemente
TUMORI DEL COLON
CARCINOGENESI

Primo step: La perdita geneticamente determinata


o acquisita del gene oncosoppressore APC e/o la
perdita dei mismatch genes implicati nella
riparazione del DNA.

Secondo step: mutazione dell’allele normale del


gene APC, perdita di gruppi metilici da parte del
DNA (ipometilazione).

Terzo step: mutazione e attivazione del


protoncogene K-ras.
TUMORI DEL COLON
CARCINOGENESI

Quarto step: perdita di eterozigosi del gene


oncosoppressore p53 che viene inattivato.

Quinto step: si arriva allo sviluppo del


carcinoma che quindi è la conseguenza di un
susseguirsi di mutazioni. Ulteriori modificazioni di
altri geni regolatori condizioneranno l’invasività
della neoplasia.
TUMORI MALIGNI DEL COLON

Epidemiologia:
 E’ la seconda causa di morte per neoplasia
maligna.
 Più frequente in Nord America, Europa
Occidentale, Australia e Nuova Zelanda
 In Italia l’incidenza è di circa 30-40 nuovi
casi/100000 abitanti/anno
 Il picco massimo d’incidenza si osserva tra
i 60 e i 70 anni d’età.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Trasverso 4%
Localizzazione: 6%

Le sedi più 4%

frequentemente
interessate sono il
sigma e il retto ma Ascendente
10%
negli ultimi anni si
è registrato un Discendente
5%
incremento dei
tumori del colon 10%

destro. Cieco 15%


Sigma
Retto 21% 25%
TUMORI MALIGNI DEL COLON

Fattori di rischio:
 Sindromi da poliposi:
- PAF: 1% dei casi totali, evoluzione
maligna nel 100% dei casi.
- S.di Lynch: 4% dei casi totali con
rischio di evoluzione maligna
dell’80% nell’arco della vita.
- S.Peutz-Jeghers
rari
- Poliposi giovanile
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Fattori di rischio:
 Colite Ulcerosa: conferisce un rischio a 25
anni del 7-14%.
 Storia familiare di tumore colo-rettale:
la presenza di un parente
di primo grado conferisce
un rischio nell’arco della
vita pari al 12-24%.
 Storia familiare di adenoma: RR 1.78 con
parenti di primo grado,
2.59 per i consanguinei.
TUMORI MALIGNI DEL COLON

Fattori di rischio:
 Pregresso tumore del colon-retto
 Pregresso adenoma del colon: RR 3.6 a 14
anni per adenomi villosi e
tubulo-villosi.
 Fattori dietetici: - obesità.
- basso apporto fibre
vegetali.
- elevato consumo grassi
animali e carboidrati
raffinati.
TUMORI MALIGNI DEL COLON

Fattori di rischio:

 Altri rischi: - Diabete mellito di tipo 2 è


associato ad un RR di 1.43
nelle donne.
- Ureterosigmoidostomia.
- Irradiazione per neoplasia
ginecologica.
- Acromegalia.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Fattori protettivi:
 Fibre della frutta e delle verdure.
 Assunzione di ASA.
 Acidi grassi omega-3.
 Agenti antiossidanti (vitamina A e C).
 Inibitori della COX-2.
Calcio e Vitamina D.

Terapia estrogenica post-menopausa.


 Inibitori HMG-CoA reduttasi.
TUMORI MALIGNI DEL COLON

Anatomia patologica:
ASPETTO MACROSCOPICO:
 Vegetante: neoformazione sessile con
aspetto fungoide o a cavolfiore aggettante
nel lume.
 Ulcerato: in genere di forma ovalare con
margini irregolari, eversi ed esteso lungo
l’asse trasversale del viscere.
 Stenosante: esteso a manicotto lungo la
circonferenza del viscere (“ad anello di
tovagliolo”).
TUMORI MALIGNI DEL COLON

Adenocarcinoma
stenosante del colon

Adenocarcinoma
ulcerato del colon

Adenocarcinoma
vegetante del colon
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Anatomia patologica:
ASPETTO MICROSCOPICO
Nella maggioranza dei casi si tratta di
adenocarcinomi i quali posso presentare
diversi gradi di differenziazione fino allo
stadio di completa anaplasia in cui la
struttura dell’organo è totalmente sovvertita.
Nelle forme più avanzate non si riconosce più
la struttura ghiandolare e sono presenti un
numero elevato di cellule in mitosi.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Adenocarcinoma mucinoso: le cellule
neoplastiche producono abbondante mucina
che viene secreta nei lumi ghiandolari o
nell’interstizio.
Carcinoma indifferenziato: formato da piccole
cellule di derivazione probabilmente
neuroendocrina capaci di produrre sostanze
biologicamente attive.
Carcinoma adenosquamoso: contiene focolai di
differenziazione squamosa.
Adenocarcinoma con cellule ad anello con
castone.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Modalità di diffusione:
Mucosa • LOCALE: invasione
Sottomucosa successiva dei diversi
Muscolare strati della parete
Muscolare
intestinale, del grasso
pericolico e degli organi
adiacenti; quando supera
Sierosa la sierosa è possibile
l’invasione del peritoneo
per fenomeni di
esfoliazione cellulare
(carcinosi peritoneale).
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• LINFATICA: interessa
dapprima i linfonodi peri- e
para-colici e
successivamente quelli più
distali. L’entità del
coinvolgimento è correlata
con l’estensione parietale
del tumore: di maggiore
rilievo dopo superamento
della muscularis propria e
massima dopo infiltrazione
della sierosa.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• EMATICA: la neoplasia
può infiltrare i piccoli vasi
venosi della parete
intestinale o dei tessuti
pericolici determinando il
passaggio in circolo
(portale) di foci tumorali.
il fegato in primo luogo
ed i polmoni
rappresentano, infatti, le
sedi più frequenti di
metastasi a distanza.
TUMORI MALIGNI DEL COLON

• Al momento della diagnosi, il 20-25% dei


pazienti ha già in atto metastasi epatiche e/o
polmonari.
• Nel cancro del retto, organo con duplice
drenaggio venoso ( emorroidarie superiori 
sistema portale e emorroidarie medie ed
inferiori  sistema cavale), sono più
frequenti le metastasi polmonari senza
interessamento epatico.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Sintomatologia:
• Colon Destro:
Sintomi vaghi e aspecifici
 Anemia.
 Massa palpabile.
 Dolore addominale
gravativo.
 Astenia.
 Calo ponderale e
perdita dell’appetito.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
DIAGNOSI:
• Esame clinico
 Anamnesi
 Variazione del pattern clinico
 Comparsa di segni d’allarme:
 Astenia
 Perdita dell’appetito
 Dimagrimento
 Sintomi notturni
 Comparsa di sangue nelle feci
TUMORI• Senso
MALIGNI
di peso DEL COLON
DESTRO
epigastrico
• Distensione
addominale
• Nausea
Segni generali:
• Astenia • Rallentato
svuotamento
• Calo ponderale Complicanze:
• Perdita • Stenosi
• Anemia meccanica
dell’appetito
• Massa • Perforazione
palpabile
• Dolore
gravativo
TUMORI MALIGNI DEL COLON
SINISTRO
•Modificazioni
Complicanze: dell’alvo: diarroico,
stitico, alterno
• Stenosi meccanica • Sangue e muco nelle
• Perforazione feci
Segni generali: • Dolore addominale
• Astenia intermittente in fossa
iliaca sx o diffuso
• Calo ponderale
• Perdita
dell’appetito
• Tenesmo, Urgenza
TUMORI
• Rettorragia
MALIGNI DEL RETTO
• Dolore anale e
perineale
• Evacuazione di feci
nastriformi
• Ripetute evacuazioni
di piccole q.tà di feci
con sangue e muco.
• Pseudodiarrea.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
DIAGNOSI:
• Esplorazione rettale
TUMORI MALIGNI DEL COLON

• Esami ematochimici:
 Emocromo
 Indici di flogosi
 Markers tumorali
 Sideremia, Ferritinemia, Transferrina.
 Elettroforesi sieroproteine
 Gruppo sanguigno
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• Esami ematochimici:
Elettroforesi sieroproteine:
Emocromo: Indici da
• Ipoalbuminemia di Flogosi
protidodispersione (muco)
•  Globuli rossi • Si può avere un
Anemia • Ipergammaglobulinemia
aumento Tumorali
aspecifico
• Sideremia
 Hgb  Markers
Sideropenica ma possono anche
Ferritina
•(da 
 MCH, MCV, •essere
 CEA,normali.
CA 19-9
MCHC
sanguinamento • Aspecifici
Transferrina 
•franco o occulto)
Piastrinosi • Normali anche in
• Talvolta Leucocitosi presenza di tumore
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• Esami delle feci:
 Ricerca del sangue occulto

• Colonscopia: associata a eventuali biopsie


con intento non solo diagnostico ma anche
terapeutico (polipectomia).
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• Clisma opaco a doppio contrasto:
Carcinoma
stenosante: difetto
circonferenziale

Carcinoma
vegetante: difetto
marginale
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• Ecografia addome
TUMORI MALIGNI DEL COLON

• Tc addome
TUMORI MALIGNI DEL COLON
STADIAZIONE DI ASTLER-COLLER (1954)

A: tumore limitato alla mucosa e sottomucosa.


B1: tumore che invade la muscolare propria.
B2: tumore che supera la muscolare propria
invade la sierosa e tessuti circostanti.
C1: infiltrazione nella tonaca muscolare con
metastasi linfonodali.
C2: infiltrazione oltre la tonaca muscolare con
metastasi linfonodali.
D: presenza di metastasi a distanza.
Meno utilizzata è la stadiazione TNM.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
Esami utili per Stadiazione e Follow-up
• Tc addome e Torace

Metastasi
polmonare
Metastasi epatica
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• Ecografia addome
Alterazioni bioumorali:
•  Fosfatasi alcalina
•  Transaminasi
•  gamma-GT
•  Pseudocolinesterasi
•  Fattori Coagulazione
• Ipoalbuminemia

Metastasi epatiche
TUMORI MALIGNI DEL COLON
• Scintigrafia ossea total body
Metastasi ossee diffuse
Alterazioni Cliniche e bioumorali:
•  Fosfatasi alcalina ossea
• Ipercalcemia
• Dolori ossei diffusi di grado severo
• Fratture spontanee
TUMORI MALIGNI DEL COLON

• Rx torace

Opacità polmonari
multiple
TUMORI MALIGNI DEL COLON
FATTORI PROGNOSTICI
• Stadio.
• Età.
• Clinica.
• Sede.
• Istotipo.
• Invasione venosa e linfatica.
• Risposta immunitaria.
• CEA.
TUMORI MALIGNI DEL COLON
TERAPIA Ablativa
• Chirurgica
Palliativa

Neoadiuvante

Adiuvante
• Radioterapia
Brachiterapia

• Chemioterapia Neoadiuvante

(5-FU+acido folinico) Adiuvante


TUMORI MALIGNI DEL COLON
FOLLOW-UP POST-CHIRURGICO
• Esame clinico:
clinico ogni 3 mesi per i primi 2
anni, poi ogni 6 mesi.
• Routine Ematochimica:
Ematochimica ogni 3 mesi per i
primi 2 anni, poi ogni 6 mesi.
• Dosaggio CEA:
CEA ogni 3 mesi per i primi 2
anni, poi ogni 6 mesi.
• Rx Torace:
Torace ogni 6 mesi per i primi 2 anni,
poi ogni anno.
• Ecografia epatica:
epatica ogni anno.
• Colonscopia:
Colonscopia dopo 6 mesi poi ogni anno.