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Università Degli Studi Di Cagliari - Facoltà Di Medicina E Chirurgia

Dipartimento di Medicina I
Unità Operativa Di Gastroenterologia

DIVERTICULAR DISEASE
Paolo Usai
SELINUNTE 14-16 OCTOBER 2004
Malattia diverticolare
Definizione

Diverticolosi
Presenza di diverticoli nel colon, singoli
o multipli, sintomatici o asintomatici

Diverticolite
Implica un reperto istopatologico
di infiammazione NON una forma clinica
specifica di malattia
Prevalenza
• Reale prevalenza: difficile da determinare perché
frequentemente asintomatica.

• Aumenta con l’età:


 9% < 50 anni
 30% > 50 anni
 50% > 70 anni
 66% > 85 anni

• M/F 1:1

• Prevalenza in crescita.
 1920-1940 0,6-15%*
 Più recentemente 40-60% nei pz oltre i 70 anni*

*Nei paesi industrializzati Parks TG.Clinics in Gastroenterology 1975; 4: 53-69


Painter NS & Burkitt. BMJ 1971; 2: 450-454
Malattia diverticolare
Distribuzione nel mondo

60% 12%

22,9%
USA 1,2% 28,3%

Japan
25,1%
Hong Kong

Kenya
5,3%
Finland
0,73%
Scotland

New Zealand

Paraguay
China 35,3%
Modificazione della prevalenza nel tempo
30

25

20

15

10

0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Finland; Singapore; Japan; Israel; Kenya; Jordan; Hong Kong


Malattia diverticolare
Fattori di rischio

Diverticolosi
• Età
• Dieta povera di fibre
• Minore attività fisica
• Società occidentale industrializzata
• Non vegetariani
• Fumo?
• Alcool?
• Caffeina?
• Diabete?
Diverticolosi del colon
Legge di Laplace
La pressione interna (P) è uguale al rapporto tra la tensione
parietale (T) ed il raggio (r), secondo la formula: P=T/r

r
r

• pertanto, a parità di tensione parietale r (T), la pressione interna


(P) aumenta al diminuire del diametro (2r) del viscere
• con l’aumentare della pressione interna, naturalmente, aumenta la
spinta (pulsione) che tende a formare o ingrandire i diverticoli
• scarsità di fibre vegetali indigeribili ed il diametro ridotto del sigma
rendono ragione della formazione dei diverticoli in questo tratto del
colon
Diverticolosi colica
fisiopatologia
p=T/r

Diverticoli

Incoordinazione
motoria

Ipertrofia fibre
muscolari circol.

Aumento pressione endoluminale


Diverticolosi colica
Sede

Paesi occidentali
Parks TG.Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21

Asia Neri del Sud Africa

Chia et al. Dis Colon Rectum Segal et al. Dis Colon Rectum 1989; 32: 227-229
1991; 34: 498-501

Paesi occidentali
Parks TG.Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21
Diverticolite Patogenesi
Formazione
Perforazione
Diffusione diche
microascesso
rimane eo di ascesso
circoscritta
dell’infiammazione,
Microlesione della mucosa
Infiltrazione batterica a tutta la
di grandiricoperta
perché
ispessimentodimensioni
dal
della che può
grasso
parete estendersi
pericolico
intestinale e
Tenie antimesenteriche adconseguente
Formazione
parete
altri
infiammazione
del coprolita
organi del lume
cheed
ostruisce
restringimento
il diverticolo
ischemia

Diverticolo

Lume

Vasa recta

Tonaca muscolare

Williams R et al. Diverticular disease of the colon, 5th. Philadelphia: Saunders 1995
Malattia diverticolare
Classificazione clinica

Asintomatica

Sintomatica

Non complicata Forma lieve

Forma moderata
Complicata
Forma severa
Malattia diverticolare
Clinica Forme lievi
Dolore lieve in fossa iliaca
sinistra, diurno, attenuato
dai flati, talvolta
esacerbato dal pasto

Alterazione dell’alvo:
Distensione
stipsi, diarrea,
addominale
alterno
Malattia diverticolare
Clinica Forme moderate
Dolore severo in fossa iliaca
sinistra di breve durata,
richiede la consultazione del
medico e farmaci Stipsi
Distensione addominale

Febbre più frequente negli anziani


Malattia diverticolare
Clinica Forme severe
Febbre remittente
Dolore in fossa iliaca
elevata
sinistra severo, di
notevole intensità,
non facilmente
risolvibile

Alvo chiuso o
diarrea
Complicanze
Emorragia diverticolare
fattori di rischio e frequenza
Interessa il 10-25% dei pazienti
affetti da malattia diverticolare
Cause di sanguinamento gastrointestinale basso
• Malattia diverticolare 15-40%
• angiodisplasia 10-25%
• Cancro Utilizzo di FANS 15-30%
• Coliti 5-15%
• Polipi 0-3%
• Post polipectomia 0-3%
• Emorroidi 0-2%
• Diverticolo di Meckel 0-1%
• Sindrome dell’ulcera rettale solitaria 0-1%
• Coagulopatia 0-1%
Emorragia diverticolare
• Evento tardivo osservato nei pazienti più
anziani (67,7-74,2 anni)

• È solitamente improvvisa e asintomatica,


può essere associata a dolore
addominale lieve crampiforme ed
urgenza.

• Il sanguinamento si interrompe
spontaneamente nell’80% dei casi

• Il sito di sanguinamento è più spesso


localizzato a destra Tra gli individui trattati in
maniera conservativa la
recidiva si ha nel:
• Circa il 3-5% dei pazienti con emorragia 9% dei casi ad 1 anno
severa richiede emotrasfusione con una
mortalità del 2,2% 10%dei casi a 2 anni
19%dei casi a 3 anni
25% dei casi a 4 anni
• Recidiva di sanguinamento Dopo 2 episodi il rischio è
del 50%
Malattia diverticolare
Fattori di rischio

Diverticolite
• Diabete
• Obesità nei giovani uomini
• Insufficienza renale
• Malnutrizione
•• AIDS
Immunosoppressione
(diverticolite
• Patologie complicata)
maligne del midollo osseo
• Chemioterapia
• Trattamento corticosteroideo a lungo termine
• Terapia immunosoppressiva in pazienti trapiantati
M.D Storia naturale
Diverticolosi

25% sintomatici 75% asintomatici

75% diverticolite
25% emorragia
25%
complicata
75% non
1/3 complicata al Perforazione
massiva Ascesso
primo attacco Fistola
Stenosi

1/3 1/3 sintomi 1/3 diverticolite


asintomatici non specifici ricorrente o complicata
Young-Fadok TM. Current Problems in Surgery 2000; 37: 457-514
Diverticolosi Diagnosi

Clisma a
doppio contrasto

Diverticolosi

Endoscopia
Diverticolite e complicanze
Diagnosi
Diverticolite
TC
Ecografia
Rx diretta
Endoscopia addome
Ascesso
Fistola
Soltanto
(65% se la diagnosi è incerta
colovescicale)
Stenosi
Perforazione

Sensibilità 93-98%

Specificità 75-100%
ZielkeP A
Ambrosetti etet
al.al.
DisBr J Surg
Colon 1997;
Rectum 84:385-388I
2000; 43: 1363-67
Diverticolite
Diagnosi differenziale
Diverticolite Carcinoma
Colon destro

• Appendicite acuta
• Adenite mesenterica Colon sinistro
• Malattia di Crohn
• Carcinoma del cieco •Cancro colon-rettale
• Colecistite •Malattia di Crohn
• Ulcera peptica perforata •Colite ulcerosa
• Pancreatite •
Crohn
Colite ischemica
• Omentite •Colite pseudomembranosa
• Tiflite autoimmune •Colite infettiva
• Diverticolo di Meckel •Pancreatite
• Pielonefrite •Pielonefrite
• Gravidanza ectopica •Gravidanza ectopica
• Malattia infiammatoria •Malattia infiammatoria
pelvica pelvica
• Cisti o torsione ovarica • Cisti o torsione ovarica
Malattia diverticolare non complicata
(diverticolosi) Terapia
Dieta ad alto contenuto di fibre(ispaghula, crusca)
Studio retrospettivo
72 pazienti a dieta ad alto contenuto di fibre
seguiti per 10 anni

Persistenza dei sintomi Leahy AL et al. Annals of the Royal College of


Sviluppo di complicanze Surgeons of England 1985; 67: 173-174
Necessità di intervento chirurgico

Studio in doppio cieco


18 pazienti

Maggiore miglioramento dei sintomi


Brodribb AJM et al. BMJ 1976; I: 425-428
dispeptici, intestinali e del dolore per coloro
che seguivano una dieta ad alto contenuto di
fibre rispetto ai soggetti a dieta normale

Studio in doppio cieco


58 pazienti Ornstein MH et al. BMJ 1981; 282: 1353-1356

placebo Ispaghula, crusca: Miglioramento della stipsi


ma NON del dolore e dei sintomi intestinali bassi
Malattia diverticolare non complicata

Terapia
• Dieta ad alto contenuto di
fibre(ispaghula, crusca)
• Lattulosio
Miglioramento

Lattulosio 15 ml
Consistenza delle feci
Dolore addominale
Dolore durante l’evacuazione
Fibre 30-40 g/die
Frequenza delle evacuazioni

• Agenti anticolinergici
Utilizzati nel trattamento del dolore
Smith BJ et al. British Journal of Clinical Practice 1990; 44: 314-318
Malattia diverticolare non complicata

Terapia
• Antibiotici
Non vi è un razionale apparente per l’uso di antibiotici tuttavia…
 rifaximina

Asintomatici
dopo 12 mesi
Trattati con
rifaximina e
69%
supplemento di
fibre

Placebo 40%

Papi C & Camarri. Italian Journal of Gastroenterology 1992; 24: 19-22


Diverticolite
Controllo domiciliare:
• Capacità di assumere liquidi per os
• Gravità della malattia:
(sintomi lievi e non segni di peritonismo)
• Comorbilità
• Disponibilità di assistenza pubblica domiciliare

Ospedalizzazione necessaria:
• Individui di età > 85 anni
• Immunodepressi
• Malattie associate gravi
• Febbre elevata
• Leucocitosi severa
Diverticolite non complicata
Antibiotici a largo
spettro
Dieta liquida Reidratazione
per via orale
per 6-7 giorni

Metronidazolo + Trimetoprim
Metronidazolo + Chinolonico
Amoxicillina + Acido clavulanico

Antibiotici
per via iniettiva
se la prima non è tollerata
Aminoglicosidi
Metronidazolo o Clindamicina
Monobactam
Cefalosporine di III generazione
Condizioni associate alla malattia
diverticolare
Diverticolite 141 %
Carcinoma
12 8
colon rettale
Adenoma colon
15 11
rettale

8% Carcinoma
Adenoma 11%
Morton et al.Am J of Surgery 1962; 103:55-61
Condizioni associate alla malattia
diverticolare
Carcinoma 146 %
colon rettale

Diverticolosi 27 15

Diverticolite 7 4

15%
4%
Diverticolite Diverticolosi
Morton et al.Am J of Surgery 1962; 103:55-61
Condizioni associate alla malattia
diverticolare
Diverticolosi* Follow up in anni Carcinoma colon
rettale
294 15 5,4%

** Numero pazienti Incidenza di Incidenza di


carcinoma colon adenoma colon
rettale rettale
Malattia 150 27%
diverticolare 9%
sintomatica
Controlli
sintomatici ma
150 8% 10%
senza malattia
diverticolare
* Boles et al. Gastroenterology 1958; 35: 579-582
**Morini S et al.Diseases of the colon and Rectum 1988; 31: 793-796