TRAUMA COMPLESSO EPATO-

SPLENICO
 TRAUMA COMPLESSO EPATO-
SPLENICO
5% DEI PAZIENTI POLITRAUMATIZZATI

IN PASSATO: 100% indicazione chirurgica

ATTUALMENTE: trattamento non operatorio per:

- 30-50% Lesioni Spleniche

- 70-80% Lesioni Epatiche
 TRAUMA COMPLESSO EPATO-
SPLENICO
PUNTEGGI DI GRAVITA’

FISIOLOGICO – CLINICI

• Glasgow Coma Scale < 14

• Pressione sistolica < 90 mmHg
• Frequenza respiratoria <10 atti/min o >32 atti/min
 TRAUMA COMPLESSO EPATO-
SPLENICO
PUNTEGGI DI GRAVITA’

ANATOMICI E DI LESIONE 1

• Ferita penetrante di testa, collo o tronco

• Lembo toracico mobile
• Sospetto clinico di frattura di 2 o piu’ ossa lunghe prossimali
• Sospetto clinico di frattura di bacino
 TRAUMA COMPLESSO EPATO-
SPLENICO
PUNTEGGI DI GRAVITA’

ANATOMICI E DI LESIONE 2

• Paralisi ad uno o piu’ arti

• Amputazione prossimale di polso o caviglia
• Associazione di ustione di II o III grado
 TRAUMA COMPLESSO EPATO-
SPLENICO
INDICATORI DI GRAVITA’

• Caduta da altezza > 6 metri

• Meccanismo rotatorio
• Eiezione da veicolo o arrotamento
• Estrinsecazione superiore a 20 minuti
• Impatto auto-pedone/ciclista a velocità > 40 km/h
• Alta velocita’
 TRAUMA COMPLESSO EPATO-
SPLENICO
SCALE DI GRAVITA’

- ABBREVIATED INJURY SCALE (AIS)

assegna un punteggio alle singole lesioni da 1 (lesione minore) a 6 (lesione
gravissima)

- INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

somma del quadrato dei punteggi AIS delle 3 lesioni piu’ gravi in 6 differenti
regioni corporee (testa/collo, faccia, torace, addome/contenuto pelvico, cingolo
pelvico/arti, tegumenti)
trauma severo > 15
 TRAUMA COMPLESSO EPATO-
SPLENICO
SCALE DI GRAVITA’

- REVISED TRAUMA SCORE (RS)

Assegna un punteggio pesato sui valori di frequenza respiratoria, pressione
arteriosa sistolica e glasgow coma score

- ORGAN INJURY SCALE (OIS)

Secondo la revisione dell’American Society of Surgery for Trauma (ASST)
TRAUMI DEL PANCREAS
 TRAUMI DEL PANCREAS
I traumi del pancreas rappresentano il 5%
delle lesioni traumatiche addominali
maggiori e l’incidenza è andata
aumentando negli ultimi 40 anni per
l’incremento degli incidenti
automobilistici
 TRAUMI DEL PANCREAS
DIAGNOSI
• Fondamentale la diagnosi precoce per evitare sepsi da
lesioni duttali

• Sospetta se ecchimosi e dolorabilità epigastrica

• Scarsa sensibilità e specificità del dosaggio dell’amilasemia

• Scarsa utilità di FAST e DPL per la posizione

retroperitoneale e l’ileo paretico postraumatico

• Fondamentale esecuzione TC

• Gold standard per identificazione lesioni duttali è ERCP

 TRAUMI DEL PANCREAS
REPERTI TC
• Dilatazione del dotto pancreatico

• Aumento volumetrico del pancreas

• Ematoma pancreatico

• Lacerazione
(linea ipodensa perpendicolare all’asse maggiore
dell’organo)

• Presenza di liquido fra ghiandola e vena splenica

 TRAUMI DEL PANCREAS
REPERTI TC

• Ispessimento della fascia renale anteriore

• Versamento nello spazio pararenale anteriore e

posteriore

• Ispessimento del mesocolon trasverso

• Versamento nella retrocavità degli epiploon

 TRAUMI DEL PANCREAS
CLASSIFICAZIONE AAST

GRADO I

• Ematoma:
contusione minore senza lesione duttale

• Lacerazione:
lacerazione superficiale senza lesione duttale
 TRAUMI DEL PANCREAS
CLASSIFICAZIONE AAST

GRADO II

• Ematoma:
contusione maggiore senza lesione duttale o
perdita di tessuto

• Lacerazione:
lacerazione maggiore senza lesione duttale o
perdita di tessuto
 TRAUMI DEL PANCREAS
CLASSIFICAZIONE AAST

GRADO III
• Lacerazione:
transezione distale o lesione di parenchima e dotto

GRADO IV
• Lacerazione:
transezione prossimale o lesione di parenchima e ampolla

GRADO V
• Lacerazione:
distruzione massiva della testa pancreatica
 TRAUMI DEL PANCREAS
TERAPIA

GRADO I-II semplice drenaggio ed emostasi

GRADO II-III pancreasectomia intermedia o distale,

sfinterotomia

GRADO IV pancreasectomia intermedia, anastomosi alla

Roux, esclusione pilorica, sfinterotomia

GRADO V come sopra, raramente procedura di Whipple

 TRAUMI DEL PANCREAS
COMPLICANZE PRECOCI

• Pancreatite (7%)

• Fistola (11% o 37% se trauma duttale o lesioni

associate)

• Ascesso (8-25%)
 TRAUMI DEL PANCREAS
COMPLICANZE TARDIVE

• Pseudocisti (2-3%)

• Insufficienza esocrina ed endocrina se

parenchima residuo < 20%
 TRAUMI DEL PANCREAS
CONCLUSIONI

• Diagnosi difficoltosa

• Frequenti lesioni associate

• Nella regione duoneno - pancreatica

richiede atteggiamento aggressivo
 SINDROME
COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
(ACS)
 SINDROME
COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE (ACS)
Frequente complicanza del trauma,
della terapia rianimatoria e della DCS
determinata da:

• Sanguinamento da coagulopatia
• Packing
• Edema dei mesi e delle anse
• Chiusura fasciale sotto tensione
• Edema da riperfusione (ingente infusione di
cristalloidi)
 SINDROME
COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE (ACS)
Sindrome complessa caratterizzata da:

• Aumento della pressione intraddominale

• Oliguria
• Aumento della peak airway pressure (PAP)
 SINDROME
COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE (ACS)
TERAPIA

• Detensione della parete mediante Bogotà-bag

• Infusione di soluzioni oncoticamente attive ai fini di

ridurre l’edema da riperfusione
TRAUMI RENALI
 TRAUMI RENALI

• 10% dei traumi addominali

• Il rene destro e’ meno colpito del

sinistro (protetto dal fegato)
 TRAUMI RENALI

STRUTTURA ANATOMICA PROTETTIVA

• Corpi vertebrali
• Coste
• Muscolatura lombare e intercostale
• Capsula adiposa
• Visceri contigui
 TRAUMI RENALI
VULNERABILITA’ DEL RENE

• Parenchima poco consistente

• Ripieno di liquido
• Circondato da una capsula anelastica
 TRAUMI RENALI
LESIONE DELL’URETERE

• <1% isolate
• 10% in presenza di fratture pelviche

LESIONE DELLA VESCICA

Trauma diretto sopra la sinfisi pubica a vescica

piena

• 2% isolate
• 5-10% associate a fratture del cingolo pelvico
TRAUMA RENALE DI 3° GRADO DA ARMA DA FUOCO
RIPARAZIONE CON OMENTO
TRAUMI RENALI

IMMAGINE FAST DEL

QUADRANTE
SUPERIORE DESTRO
TRAUMI RENALI

IMMAGINE ANGIOGRAFICA DI
TRAUMA RENALE 4° GRADO
TRAUMI RENALI

TRAUMA RENALE DI 4° GRADO

CON DEVASCOLARIZZAZIONE
DEL RENE
TRAUMI RENALI

TRAUMA RENALE DI 5°
GRADO CON VASTO
EMATOMA
RETROPERITONEALE
TRAUMI RENALI

STRAVASO DI MDC DAL RENE DESTRO

 TRAUMI RENALI

DIFETTO DI RIEMPIMENTO AL POLO SUPERIORE

DEL RENE DESTRO
TRAUMI RENALI

TROMBO IN UN SISTEMA COLLETTORE

 TRAUMI RENALI

EMATOMA RETRO - PERITONEALE A PARTENZA

RENALE
 TRAUMI RENALI

DEVASCOLARIZZAZIONE DEL RENE DESTRO

 TRAUMI RENALI

DEVASCOLARIZZAZIONE DEL RENE SINISTRO

 TRAUMI RENALI
TERAPIA

Emodinamica

Stabile Instabile

Pielografia iv Intervento
o TAC

Modesto Stravaso di Contrasto Stravaso di Urine Ematoma Perirenale Ematoma perirenale

ma Rene Intatto grossa lacerazione renale Non Espansivo Espansivo o Pulsante
Piccolo Ematoma Perirenale o Grande Ematoma Perirenale

Monitoraggio Ospedaliero Intervento Lasciare intatti Rene Valutare lo stato del Rene
fino alla risoluzione dell'Ematuria e Fascia del Gerota Controllo del Peduncolo Renale
Riparare o Asportare ol Rene

Controllare il Peduncolo Renale

Riparare o Asportare il Rene
TRAUMI DELLA VESCICA
 TRAUMI DELLA VESCICA
DIAGNOSI E TERAPIA
Rx Addome
Cistografia Retrograda
Ureterografia Retrograda
(se segni di lesione ureterale)

Rottura Intraperitoneale Rottura Extraperitoneale

o da Trauma Chiuso
Lesione Penetrante

Controindicazioni
al Trattamento Conservativo

Presenti Assenti

Intervento Drenaggio Vescica con

Catetere
TRAUMI DELL’URETERE
 TRAUMI DELL’URETERE
DIAGNOSI E TERAPIA

Lesione Uretrale Lesione Uretrale

Anteriore Posteriore

Riparazione della Lesione Cistostomia Sovrapubica

su catetere di Foley

Riparazione Uretrale
dopo 3-6 mesi
 TRAUMI DELL’URETERE
DIAGNOSI E TERAPIA
Ispezione dei Genitali
Esterni ed Interni
(speculum)

Lesione Perineale Lesione Cervice Lesione Organi Genitali

o Pelvici
Vaginale

Lacerazione Vaginale Lacerazione Vaginale Sutura Lesioni Ovariche

o Cervicale Semplice o Perineale Complessa Salpingo-Ovariectomia
nelle lesioni severe
Riparazione lesioni utero

Zaffaggio + antibiotici Valut. lesioni in Anest. Gen.

Lacerazioni: Sutura Cistografia, Proctoscopia
Ematomi vol.: evacuazione Sutura lesioni vaginali
Event. Divers. urinaria-fecale
TRAUMI SURRENALICI
 TRAUMI SURRENALICI
• Rari: 2-3% dei traumi contusivi
• 25% dei traumi addominali gravi
• Piu’ frequenti a destra

- La vena surrenalica destra è più breve

- E’ più protetta anatomicamente
 TRAUMI SURRENALICI
MECCANISMO

• Compressione della ghiandola tra colonna

vertebrale e fegato

• Stiramento di piccoli vasi della capsula

• Aumento di pressione nel sistema venoso

del surrene per compressione della vena
cava inferiore
 TRAUMI SURRENALICI
POSSIBILE SANGUINAMENTO SURRENALICO
ANCHE SE IL TRAUMA NON E’ DIRETTO

EVENTO TRAUMATICO
↓
AUMENTO DELL’ACTH
↓
AUMENTA FLUSSO EMATICO AL SURRENE
↓
FAVORITA EMORRAGIA DEL SURRENE
TRAUMI DIAFRAMMATICI
 TRAUMI DIAFRAMMATICI
• 1-8% dei traumi addominali penetranti
• 60-70% lato sinistro
• spesso associati a:

- traumi splenici
- traumi epatici
- emo-pneumotorace
- fratture costali multiple
 TRAUMI DIAFRAMMATICI

• soluzione di continuo del diaframma

a livello della pars membranacea o
muscolare
 TRAUMI DIAFRAMMATICI
MECCANISMO

DIRETTO:
trauma toracico con lesioni periferiche nel punto di
inserzione dei pilastri diaframmatici

INDIRETTO:
trauma addominale con aumento repentino della
pressione endoaddominale
 TRAUMI DIAFRAMMATICI

MECCANISMO

TRAUMI LATERALI:
con strappi radiali del diaframma
TRAUMI VASCOLARI
 TRAUMI VASCOLARI
• causano emorragie massive
• 90% associati a lesioni di organi cavi per
traumi penetranti
• in ordine di frequenza:

- arterie e vene iliache

- aorta addominale
- vena cava