FARMACI DEL SISTEMA NERVOSO

Antipsiotici
Ansiolitici ed Ipnoinducenti
Antidepressivi
Antiepilettici
Antiparkinsoniani
Anticolinesterasici
Nootropi
Anestetici Generali Polmonari
Anestetici Generali Parenterali
Curarici
Analgesici centrali e locali
Antiemicranici
Antivertiginosi
Antipiretici
Antiepilettici - Maggiori informazioni sullepilessia

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ANTIPSICOTICI
I farmaci antipsicotici sono utilizzati nei disturbi di tipo psicotico che comprendono schizofrenia,
disordini di tipo affettivo e psicosi secondarie a lesioni del SNC (alcolismo, traumi), in particolare
la schizofrenia, che colpisce l1% della popolazione mondiale, ed ha carattere familiare.
I segni clinici tipici sono divisi in positivi (allucinazioni e deliri), e negativi (demenza,
impoverimento o perdita delle risposte emozionali e autoesclusione dal contesto socio-ambientale).
Lalterazione della neurotrasmissione dopaminergica alla base di questa patologia, in quanto gli
emisferi cerebrali dei pazienti schizofrenici subiscono una progressiva atrofia ed il numero dei
recettori di tipo D2 risulta aumentato rispetto al sano.
Lintervento terapeutico si basa sul blocco recettoriale D2-like (D2,3,4). Ci determina una
facilitazione iniziale della trasmissione dopaminergica con un aumentato rilascio di dopamina
nellamigdala, nello striato, nellaccumbens e nella corteccia prefrontale, cos come unattivazione
dei nuclei A9 e A10 (vedi trasmissione dopaminergica fumagalli). Lincremento iniziale tende a
diminuire progressivamente, accompagnato da unulteriore aumento del numero dei recettori.
Le classi di farmaci sono divise in due gruppi:
Antipsicotici tipici o classici: fenotiazinici, tioxantenici e butirrofenonici.
Antipsicotici atipici: benzamidi, dibenzodiazepinici, difenilbutilpiperazinici (pimozide).
La classe di antipsicotici tipici ha azione sui recettori D2-like e sui recettori -adrenergici,
serotoninergici, istaminergici, muscarinici.
Lazione sui recettori D2-like si traduce in un effetto antipsicotico, accompagnato, a volte, da:
Parkinsonismo: legato al tipo ed alla dose del farmaco.
Discinesia tardiva: patologia tardiva ad esordio brusco, che colpisce il 10% dei pazienti,
caratterizzata da movimenti bruschi del volto, della lingua, degli arti e del tronco.
Iperprolattinemia: blocco dei recettori dopaminergici sulladenoipofisi.
Il blocco su gli altri tipi di recettori si traduce in:
Recettori muscarinici: con aumento della pressione oculare, secchezza delle fauci, ritenzione
urinaria, stipsi.
Recettori -adrenergici: ipotensione ortostatica e tachicardia riflessa con sedazione.
Recettori istaminergici: potere sedativo ed antiemetico.
Recettori serotoninergici: azione sedativa e possibilit di interferenza con il senso dellappetito.
La classe di antipsicotici atipici ha effetto antipsicotico e basta, con scarse azioni su altri tipi
recettoriali, ma ognuno con degli effetti collaterali ben precisi.
ANTIPSICOTICI TIPICI
Fenotiazinici
Clorpromazina, Flufenazina e Trifluperazina
Farmacodinamica. Bloccano i recettori D2, ma anche i recettori istaminergici, muscarinici, adrenergici e serotoninergici.
Farmacocinetica:
Assorbimento gastrointestinale: presenza di cibo ed antiacidi rallentano lassorbimento.
Picco di concentrazione ematica: 2-4 ore per os, molto meno per intramuscolo (no I passaggio).
Legame proteine plasmatiche: 85%.
Preferenza di legame: tessuti ricchi in lipidi SNC, percui
Emivita plasmatica: 30 minuti.
Emivita tissutale: anche 30 ore.
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 Metabolismo epatico ed eliminazione renale (1% del farmaco eliminato puro).

Farmacoinduzione spesso presente soprattutto a livello cerebrale.
Indicazioni e posologia. Indicati nella schizofrenia, cos come nel controllo del vomito in caso di
somministrazione di antineoplastici o per vomito da chirurgia.
Clorpromazina: 300-800 mg/die per os; 25-30 mg/die im.
Flufenazina: 1-20 mg/die per os; 1-2 mg/die im.
Trifluoperazina: 6-20 mg/die per os; 1-2 mg/die im.
Reazioni avverse. Parkinsonismo, discinesia tardiva, iperprolattinemia, a volte ipotensione e
sedazione.
Interazioni con altri farmaci. Interferenza con altri farmaci deprimenti il SNC: anestetici, alcol
etilico e oppiacei aumento. Interferiscono negativamente con gli antiparkinsoniani e levodopa.
Tioxantenici
Fluopentixolo, Clopentixolo, Cloprotixene
Farmacodinamica. Blocco dei recettori D2-like, -adrenergici e serotoninergici, ma non
muscarinici e istaminergici (no attivit antiemetica e no stipsi, secchezza fauci ecc).
Farmacocinetica. Molto simili ai fenotiazinici.
Indicazioni e posologia. Sono indicati come tranquillanti e antipsicotici e 1 po antidepressivi.
Cloprotixene: 15-45 mg/die fino a 100-600 mg/die per os.
Fluopentixolo: 2-8 mg/die fino a 20-25 mg/die per os.
Clopentixolo; 5-25 mg/die per os e 100 mg/die im.
Reazioni avverse. Sindromi extrapiramidali (parkinsonismo), ipotensione ortostatica, agitazione
psicomotoria e iperprolattinemia.
Interazioni con altri farmaci. Interferenza con altri deprimenti.
Butirrofenonici
Aloperidolo, Droperidolo
Farmacodinamica. Blocco D1 e D2-like. Blocco dei recettori H1, alcuni per 5-HT. Scarso blocco
muscarinico e -adrenergico. Inibiscono i riflessi spontanei e diminuiscono lattivit motoria.
Farmacocinetica.
Assorbimento gastrointestinale.
Picco ematico: 3-6 ore dopo per os. 20 minuti dopo im. I picchi decrescono velocemente nei
primi 40 minuti, specialmente per laloperidolo, e poi lentamente.
Legame proteine plasmatiche: 90%.
Emivita: 12-22 ore per ev e oltre 36 ore per im.
Metabolizzazione epatica ed eliminazione renale (solo 1% del farmaco eliminato puro).
Indicazioni e posologia. Indicati nelle psicosi e nelle sindromi di ipereccitabilit del SNC, o nella
preparazione alla narcosi. Possono essere utili in caso di nausea e vomito cronici o da intervento.
Aloperidolo: 2-20 mg/die per os; 2-5 mg/die im.
Droperidolo:: 25 mg ev.
Reazioni avverse. Parkinsonismo, poco lipotensione ortostatica, stipsi, disturbi
dellaccomodazione ecc Forte iperprolattinemia.
Interazioni con altri farmaci. Con tutti i deprimenti, come gli altri.
ANTIPSICOTICI ATIPICI

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Benzamidi
Levosulpiride
Farmacodinamica. Ha elevata affinit per D2 e niente per gli altri, quindi ha scarsi effetti
collaterali, solo che determina forte iperprolattinemia, ginecomastia e galattorrea.
Indicazioni. Nellemicranica, nellapatia e come antidepressivo.
Posologia. 50-75 mg/die come antiemicranico, 200-400 mg/die come antipsicotico.
Dibenzodiazepinici
Clozapina
Farmacodinamica. Ha elevata affinit per i D2-like, soprattutto i D4 che, localizzati nelle strutture
limbiche (nucleo accumbens, corteccia prefrontale ecc), piuttosto che nel sistema
extrapiramidale, offrono controllo della sfera emotiva e non danno sballo parkinsoniano.
Indicazioni. Antipsicotico in casi refrattari alle terapie convenzionali. Perch?
Reazioni avverse. Turbe dellemopoiesi AGRANULCITOSI.
Posologia. 50-120 mg/die per os.

ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI
Sebbene lansia e linsonnia abbiano quadri clinici completamente differenti, i farmaci implicati nel
loro trattamento sono gli stessi, in quanto un farmaco ansiolitico ha sempre un certo effeto sedativoipnotico. Fino al 1961 si utilizzavano i barbiturici, che hanno, per, la grossa pecca di avere, a dosi
elevate, la capacit di inibire il centro cardio-respiratorio e di bloccare il sonno REM; sono
utilizzati, al giorno doggi, solo in campo anestesiologico e per la cura di alcune forme di epilessia.
Le benzodiazepine, i glicolici e gli antagonisti recettoriali della serotonina sono, ad oggi, usati per
lansia e per indurre il sonno. In particolare le benzodiazepine costano poco e non hanno gravi
effetti collaterali. Gli antagonisti recettoriali della serotonina hanno, inoltre, anche particolari
indicazioni nelle turbe dellumore vedi Antidepressivi.
Benzodiazepine BDZ
Diazepam, clordiazepossido, clorazepato, prazepam, medazepam, nordiazepam, lorazepam,
oxazepam, flumazenil
Farmacodinamica. Ne esistono circa 20 per luso clinico.
Le loro azioni consistono in:
Riduzione dellansia e dellaggressivit.
Sedazione ed induzione del sonno.
Riduzione del tono muscolare e alterazione della coordinazione motoria.
Attivit anticonsulvivante.
Non bloccano il centro cardio-respiratorio.
Non bloccano il sonno REM.
Questi effetti si esplicano grazie al riconocimento specifico di un sito sui recettori GABAA, sui
quali hanno un potente effetto stimolatorio, con aumento della frequenza dellapertura di questi
recettori-canale al cloro; ci si traduce in una attivit ansiolitica. Sia il GABA che le BSZ si
comportano come modulatori allosterici positivi dei GABAA.
Lesistenza di un sito per le BDZ ha fatto presuppore la presenza di uno stimolatore endogeno. Le
molecole identificate sono un polipeptide di 18 aminoacidi, definito ODN (Octo-DecaNeuropeptide), ed un derivato -carbolinico, definito CCE, ma sono agonisti inversi, in quanto sono
ansiogeni ed anticonvulsivanti. ! Esistono, probabilmente, altre molecole di origine extranervosa,
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probabilmente di origine epatica, coinvolte nelle alterazione di tipo neuropsichiatrico in caso di

patologie epatiche. Il trattamento con agonista selettivo quale il flumazenil pu servire per
controbilanciare queste alterazione
Farmacocinetica, Indicazioni e Posologia.
BDZ ANSIOLITICHE

Le BDZ come diazepam, clordiazepossido, clorazepato, prazepam, medazepam sono

metabolizzate a nordiazepam. Questi ha emivita di circa 30 ore e ci spiega perch molte BDZ,
anche se somministrate a intervalli regolari, hanno una lunga durata dazione.
Somministrazione per os.
Picco massimo di emoconcentrazione dopo circa 1 ora.
Ev (diazepam in caso di grosso male).
Im comporta assorbimento lento.
Legame alle proteine del plasma 80-90%; hanno alta solubilit e si accumulano nei tessuti con
molti lipidi, superano il filtro placentare.
Volume di distribuzione molto alto, circa 1L/kg.
Metabolizzazione epatica ed eliminazione dei glucurono-coniugati per via renale.
Aumento degli effetti nellanziano per diminuzione dellattivit epatica.
Queste sono indicate nella terapia ansiolitica, grazie allemivita pi lunga (20-70 ore), tutti per os:
Diazepam: 5-40 mg; ev 1-2 mg fino a 10 mg usato nello stao di male epilettico.
Clordiazepossido: 10-100 mg.
Clorazepato: 10-30 mg.
Medazepam: 10-50 mg.
Desmetildiazepam: 5-10 mg.
Clobazam: 10 mg. Insieme al clonazepam sono usati come farmaci di seconda scelta nelle crisi
di piccolo male (2 mg/3-4 volte/die).
Nitrazepam: 5 mg.
Flunitrazepam: 2mg.
Diazepam e Clonazepam usati anche come rilassanti muscolari.
BDZ IPNOINDUCENTI

Le BDZ come il lorazepam e loxazepam hanno unemivita molto pi breve e, grazie a questa
propriet sono utilizzati come ipnoinducenti e nelle depressioni ansiose.
Lorazepam: 1-2 mg per os prima di coricarsi.
Temazepam: principale metabolita attivo loxazepam; 10-20 mg per os prima di coricarsi.
Triazolam: emivita di 4-5 ore; 0,25-0,50 mg per os prima di coricarsi.
BDZ AD ATTIVIT AGONISTA

Discorso a parte va fatto per il flumazenil, che una imidazobenzodiazepina con attivit
antagonista per il sito delle BDZ. Ha unemivita molto breve ed metabolizzato ad acido
carbossilico, escreto al 90% con lurina. usato a dosagi di 0,2-1 mg in anestesia, nel trattamento
delle intossicazioni da barbiturici e nella encefalopatia epatica.
REAZIONI AVVERSE
Effetti tossici da somministrazione acuta: no cardio-repressione, ma sballo. Usare flumazenil.

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 Reazioni avverse da dosi terapeutiche: sonnolenza, stati confusionali, difficolt di coordinare i

movimenti volontari. Con trattamento cronico, perdita di efficienza.
Tolleranza e dipendenza da BDZ: legate a variazioni recettoriali. Si possono riscontrare crisi
dastinenza dopo interruzione brusca di trattamenti per 2-4 mesi. Si manifestano con
peggioramento dellansia, nervosismo, vertigini, tremori, rigidit muscolare, diarrea,
Varie: astenia, stati confusionali, agitazione e aggressvit, irritabilit, aumento peso corporeo,
perdita libido ed eiaculazione, disturbi cerebellari, aumento sudorazione.
Interazioni con altri farmaci. Potenziamento dellattivit di altri neurodeprimenti, anche alcol!
Benzodiazepine di seconda generazione
ZOLPIDEM, CGS 9896, TRIFLUADOM
Non fanno n pi n meno di quelli di prima generazine. In particolare lo zolpidem, per la breve
durata dazione, ha grande attivit ipnoinducente rispetto alla anticonvulsivante ed ansiolitica.
GLICOLICI
MEPROBAMATO, MEBUTAMATO, TIBAMATO
Meprobamato
Questi ha intensa attivit rilassante la muscolatura volontaria (effetto ansiolitico secondario), ed in
grado di bloccare i riflessi polsinaptici. somministrato per os 200-400 mg/3-4 volte/die.
Raggiunge picco massimo in 1-2 ore. Ha unemivita plasmatica di circa 10 ore. metabolizzato a
livello epatico ed escreto con le urine. Determina induzione degli enzimi metabolizzanti, per cui
determina farmacoabitudine.
Mebutamato
Ha attivit minore del cugino sopra. Ha forte attivit ipotensivante centrale, potendo essere
somministrato alla dose di 150-300 mg/2-3 volte/die in associazione ad altri farmaci antipertensivi.
ANTAGONISTI E AGONISTI RECETTORIALI DELLA SEROTONINA
RITANSERINA, SUMATRIPTAN, BUSPIRONE
Anche la 5-HT potrebbe essere implicata nella genesi dellansia perch:
Le BDZ hanno attivit inibente anche sui nuclei del rafe.
La distruzione sperimentale di questi neuroni previene linsorgenza dellansia.
Ritanserina
un antagonista dei recettori 5-HT2; somministrata per 10-20mg per os ha spiccata attivit
ansiolitica.
Agonisti recettoriali pre-sinaptici 5-HT1A
Questa famiglia di farmaci agisce sui recettori presinaptici 5-HT1A che determinano, una volta
attivati, aumento dellattivit autoinibente sui neuroni serotoninergici nel nucleo del rafe. questi,
come le BDZ, necessitano un tempo di latenza prima di avere effetti terapeutici.
Buspirone
Alla dose al die di 20-30 mg; ha emivita media di eliminazione di 2-3 ore. escreto principalmente
con le urine ed in forma metabolizzata.
Sumatriptan
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Attiva anche i recettori 5-HT1D, presenti principalmente a livello della S.N. alle dosi di 50-100 mg
usato come ansiolitico, mentre alle dosi maggiori di 100 mg ha attivit antiemicranica.
Questi farmaci non hanno effetti collaterali quali sedazione, incoordinazione motoria e astinenza,
ma possono determinare nausea, astenia, cefalea o vertigini.

ANTIDEPRESSIVI
I disturbi psichiatrici che riguardano il tono dellumore si differenziano dalla schizofrenia perch
sono caratterizzate dalla comparsa, pi o meno ciclica, di depressione e/o mania. La depressione si
inquadra come sfiducia in se stessi, apatia, senso di colpa ingiustificato, riduzione dellattivit
motoria e incapacit di prendere deicisioni. La mania lopposto, ovvero il soggetto ha troppa
fiducia in se stesso, esuberante. La depressione bipolare se si alternano depressione e mania,
unipolare se solo depressione.; questultima pu essere endogena, definita psicotica, ed esogena,
definita reattiva o neurotica, derivante da condizioni o eventi socio-ambientali.
Alla base di questi disturbi si suppone vi siano alterazioni e modificazioni specifiche in alcuni
sottotipi recettoriali per NA e 5-HT (teoria monoaminergica).1 Questi dati permettono di effettuare
terapie con farmaci che aumentano la concentrazione di NA e 5-HT negli spazi extracellulari.
Sebbene le modificazioni biochimiche sul turnover di questi neurotrasmettitori siano immediate, gli
effetti terapeutici si presentano dopo almeno 2-3 settimane. Il farmaco determina, inizialmente,
una desensibilizzazione recettoriale: in particolare induce riduzione del numero e della sensibilit
di recettori e 2, e, nonostante aumenti la concentrazione di 5-HT nei nuclei del rafe, induce
desensibilizzazione dei recettori in aree come la corteccia prefrontale. Al termine di questo periodo
di desensibilizzazione, le concentrazioni di amine, gi alte, possono agire sui recettori, in modo tale
che il farmaco esplichi il suo effetto farmacologico.
! Un ruolo importante, in questo caso, fornito da farmaci antagonisti selettivi 5-HT1A
presinaptici: questi farmaci svolgono una azione facilitatoria nel release di 5-HT e consentono di
potenziare il rilascio di serotonina nella corteccia prefrontale gi dopo le prime somministrazioni di
antidepressivi. Ci permette, quindi, di ridurre il periodo di latenza del farmaco e potenziare i suoi
effetti.
ANTIDEPRESSIVI TIPICI
Antidepressivi Triciclici
IMIPRAMINA, DESIPRAMINA, CLOMIPRAMINA, AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA
Questi farmaci sono molecole a struttura fenotiazinica con differenza che lanello centrale presenta
un atomo aggiunto.
Farmacodinamica. Bloccano selettivamente i carrier di membrana atti al reuptake, con accumulo
di NA e 5-HT. Si legano, inoltre, con bassa affinit, ai recettori muscarinici ed istaminergici
bloccandone lattivit. Bloccano, inoltre, diversi recettori per la serotonina.
Farmacocinetica.
Somministrazione ed assorbimento per os.
Legame con proteine plasmatiche 90-95%.
Volume di distribuzione molto ampio: presenza di diversi siti di legame aspecifici in molti
tessuti bassa percentuale di eliminazione e sequestro extravascolare (dialisi poco efficace).
1

Nel SN di alcuni soggetti depressi stato riscontrata una minore concentrazione del metabolita della serotonina 5HIAA. Contraddizioni: alcuni farmaci come amfetamina e cocaina che aumentano le concentrazioni di amine negli
spazi extracellulari non eliminano la depressione, creando euforia nel sano. In pi i farmaci -adrenolitici e
serotoninolitici non inducono depressione.
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 Emivita plasmatica: imipramina e desipramina 8-20 ore, protriptilina fino a 75 ore.

Metabolizzazione: N-demetilazione ed idrossilazione formano metaboliti attivi, glucuroconiug.
Eliminazione con le urine.
Indicazioni e posologia. Sono indicati nei disordini dellaffettivit con successo del 60-80%. Altre
indicazioni sono lenuresi, dolore cronico indefinito, stati fobici ossessivo-compulsivi, catalessia/
narcolessia, attacchi di panico. Sono somministrati per via orale, e la concentrazione massima
stabilita empiricamente, e ci si ferma a 150 mg raggiunta aumentando di 25 mg ogni 2-3 giorni.
Clomipramina e desipramina: da 75 a 300 mg.
Nortriptilina: da 75 a 150 mg.
Amitriptilina: da 75 a 200 mg.
Protriptilina: da 20 a 40 mg.
Reazioni avverse. In base allattivit muscarinolitica si possono preentare secchezza delle fauci,
stipsi, visione sfuocata, ritenzione urinaria ecc In base allattivit istaminolitica si pu presentare
sedazione. Laumento della concentrazione di NA nei centri vasomotori del tronco encefalico
sarebbe responsabile dellipotensione ortostatica.
Interazione con altri farmaci.
Farmaci deprimenti il sistema nervoso: depressione dei centri bulbari cardio-respiratori, come
lalcol etilico.
Farmaci che competono per gli enzimi microsomiali epatici: neurolettici ed altri; aumento delle
potenzialit per metabolizzazione epatica.
Farmaci che si legano alle proteine plasmatiche: ASA, fenilbutazone o altri; potenziamento.
Antipertensivi bloccanti i neuroni adrenergici: guanetidina e betanidina; dato che utilizzano gli
stessi carrier per le monoammine inattivati dai triciclici. Possono essere inattivati e creare crisi
ipertensive.
In caso di abuso per suicidio: stato di delirio, allucinazioni con depressione delle funzionalit
neurovegetative con aritmie di natura centrale (irresponsive al trattamento con 1-adrenergici
uso di fisostigmina, farmaco inibente il metabolismo dellAch a livello sinaptico).
INIBITORI DELLE MAO-A
FENELZINA, IPRONIAZIDE, PARGILINA, CLORGILINA, TRANILCIPROMINA
Le MAO-A metabolizzano principalmente NA e 5-HT e sono i bersagli molecolari delle I-MAOA.2 Questi farmaci si legano in maniera covalente ed irreversibilie a questi enzimi, bloccandone
lattivit anche per settimane. Questi farmaci giocano un ruolo importante, inoltre, nel metabolismo
di amine esogene, come la tiramina (vino, formaggi). Il blocco delle MAO-A responsabile dei
gravi effetti collaterali legati allassunzione di alimenti contenenti amine esogene.
Farmacodinamica. Gli I-MAO-A impediscono il metabolismo endocellulare di NA 5-HT,
aumentandone la concentrazione; sono maggiori, quindi, le molecole che sfuggono ai trasportatori
vescicolari e che raggiungono liberamente lo spazio extra-cellulare. Come i triciclici, anche gli IMAO hanno effetti terapeutici dopo alcune settimane, in quanto stata osservata
desensibilizzazione dei recettori -adrenergici e di alcuni autorecettori per 5-HT. A differenza dei
triciclici questi farmaci non inducono sedazione, bens inducono, per lo meno nelle prime
settimane di trattamento, stato di euforia ed eccitazione.
Farmacocinetica.
Assorbimento rapido per os.
Attivit biochimica gi dal 2 giorno, ipereccitabilit ed euforia prima settimana, effetti
terapeutici dalla seconda o terza settimana
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Le MAO-B metabolizzano principalmente la DA e la selegilina, un I-MAO-B, utilizzata nella terapia del Parkinson.
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 Effetto pirata: legame covalente ed irreversibile delle I-MAO con effetti duraturi a distanza,
anche 2-4 settimane dalla sospensione della terapia.
Metabolismo con scissione del gruppo idrazinico, con la formazione di metaboliti attivi,
inattivati mediante acetilazione.
Indicazioni e posologia. Sindromi maniaco-depressive. Per os. Il dosaggio varia:
Iproniazide: 20-50 mg/die.
Fenelzina: 45-75 mg/die.
Tranilcipromina: 10-30 mg/die.
Reazioni avverse.
Effetti cardiovascolari: ipotensione ortostatica. Pu sembrare assurdo in base allaumento di NA
nei centri bulbari, ma , probabilmente, spiazzata nelle terminazioni da DA e octopamina.
Attivit atropino-simile: secchezza fauci, stipsi, ritenzione urinaria, visione sfuocata ecc
Aumento dellappetito: diventi un secchio di merda assurdo.
Effetti epatotossici: negli epatopatici non somministrare fenelzina e iproniazide.
Interazioni con altri farmaci.
Sensibilizzazione ai simpaticomimentici indiretti: grazie allaccumulo di catecolamine.
Tiramina pu determinare crisi ipertensive.
Triciclici: crisi ipertensive ed ipereccitazione, aumento dellattivit motoria.
Sintomatologie abnormi da alterazioni del metabolismo: petidina (analgesico oppioide) severa
iperpiressia con grave ipotensione e coma. Si formano metaboliti assurdi neurotossici.
ANTIDEPRESSIVI ATIPICI O DI SECONDA GENERAZIONE
Questi nuovi farmaci non sembrano essere pi efficaci degli altri, ma hanno di gran lunga migliore
tollerabilit e sono dotati di scarsi effetti collaterali.
Inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina
FLUOXETINA, SERTRALINA, FLUVOXAMINA, PAROXETINA, CITALOPRAM
Fluoxetina
Questo farmaco blocca la ricaptazione e non sembra avere interferenze con altri n.t. Lemivita del
farmaco e del suo metabolita attivo norfluoxetina misurabile in giorni. possono modificare
lattivit di enzimi accoppiati al citocromo P-450 e la loro concentrazione pu aumentare con
triciclici. somministrata per os, 20-80 mg/die ed ha indicazione nei disturbi bipolari e negli
attacchi di panico. Non sono presenti altri effetti, come sedazione ed effetti anticolinergici, ma
possono presentarsi nausea, vomito e ansia. In associazione con altri antidepressivi si possono
manifestare ipertermia, rigidit muscolare, mioclono, disturbi neurovegetativi e di tipo psicotico.
Aspettare perlomeno 2 settimane per cambio terapia.
Sertralina
Si dimostrata in vitro molto pi efficace, ma subisce leffetto di primo passaggio ed il suo
metabolita attivo N-desmetil-sertralina efficace al 10% e lemivita si riduce di molto, fino a 2236 ore. Pu interferire con P-450. indicata nei disturbi bipolari e unipolari. Si somministra per
os, da 50 a 250 mg/die max. Ha effetti secondari atropino-simili.
Fluvoxamina
assorbita molto per via orale. La sua metabolizzazione non forma molecole attive e lemivita
molto bassa (15 ore). usata per la depressione e pu essere somministrata con dosi da 100 a 300
mg/die. da evitare lassociazione con gli I-MAO-A. Nausea, emicrania e insonnia possono
accompagnare la somministrazione.
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Paroxetina
la migliore. Ha assorbimento orale del 100% con una emivita di circa 24 ore, data lassenza di
metaboliti attivi. indicata nella depressione. Ha pochissimi effetti atropino-simili (affinit 15
volte minore rispetto agli altri) e non lega i recettori serotoninergici. somministrata
giornaliermente: 20-30 mg. Pu causare nausea e sonnolenza.
Citalopram
Blocca la ricaptazione di 5-HT e determina up-regulation degli 1 e down-regulation dei 2. Ha
emivita di circa 33 ore. I metaboliti sono poco attivi. Si somministra per os 10-30 mg/die. Si
sconsiglia luso con altri antidepressivi.
Bloccanti reversibili delle MAO
MOCLOBEMIDE E BROFAROMINA
Determinano inibizione dei processi di deaminazione di NA, 5-HT, H e della sessa DA. Confrontati
con il triciclico amitriptilina, gli effetti non variano. Sembrano avere, per, minori effetti collaterali
e risultano efficaci nel ridurre ampia variet di sindromi depressive. Per os 10-40 mg/die.
Benzodiazepine
ADINAZOLAM, ALPRAZOLAM
Sono molecole triazolobenzodiazepiniche in grado di sensibilizzare i neuroni ippocampali alla 5HT. Determinano dipendenza e perci sono poco usati.
AGONISTI PARZIALI DEI RECETTORI 5-HT1A
BUSPIRONE, IPSASPIRONE, GEPIRONE
Quando le concentrazioni di 5-HT sono molto basse, il Buspirone (controlla anche ansiolitici
ipnoinducenti) agirebbe attivando i recettori per la serotonina, rispristinando il tono serotoninergico.
Insieme ai derivati gepirone e ipsapirone usato nei disturbi bi- ed unipolari. Per os 10-30 mg/die.
Farmaci a struttura eterociclica
MIANSERINA
La mianserina blocca i recettori 1 e 2 post-sinaptici, i recettori 5-HT2 e 5-HT1C e H1, legando
molto poco ai recettori muscarinici. ottimo antidepressivo, ma ha potere sedativo, pochi effetti
atropino-simili, ma ha gravi effetti collaterali come agranulocitosi e anemia aplastica. Evitare le
associazioni con I-MAO, si somministra per os 10-30 mg/die.
Solfo-Adenosil-L-Metionina SAMe
distribuito in un cuofano di cellule per lomeostasi di diversi processi cellulari, come la
permeabilit di membrana e, nei neuroni, nel metabolismo di n.t.. utilizzato in sintomi
depressive da alterato turnover di NA o 5-HT o alterata sensibilit : depressione. anche usato
nellartrosi primaria o secondaria, nelle mialgie, nelle periartriti scapolo-omerali, nelle
lombosciatalgie, negli stati dismetabolici quali insufficiente transmetilazione e transulfurazione. Ev
o im 100/200 mg/die/15-20 giorni a cicli.
Litio
Farmacodinamica. un catione monovalente che mima lazione del sodio durante il potenziale
dazione, ma resta intrappolato nelle cellule. Determina una perdita di potassio. Laumento di litio
sembra aumentare il release di n.t. Il blocco della via dellinositolo fosfato semrbra, inoltre,
interferire con recettori metabotropici inibendo diverse neurotrasmissioni.
Farmacocinetica.
Assorbimento gastro-intestinale.
Picco di concentrazione massima in 4-8 ore.
alexys3

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 Eliminazione in urine: 50% nelle prime 12 ore e poi il resto nellarco di 1 settimana
(intrappolamento).
Necessit di monitoraggio: concentrazione terapeutica 0,8 1,5 mmol/l.
Indicazioni. Stati maniacali.
Reazioni avverse.
Poliuria seguita da sete per inibizione della vasopressina.
Ritenzione sodica ed iperincrezione di aldosterone.
Alterazioni tiroide.
Nausea, vomito, tremori, stato confusionale, convulsioni, coma.
Interazioni con altri farmaci. Aumento tossicit con aloperidolo e diuretici tiazidici.
Elettroshock Terapia Elettroconvulsiva
La terapia elettroconvulsiva sembra essere efficace al 60-80% nel trattamento delle crisi maniacodepressive. Lunico elemento biochimico a favore, per, risulta essere la riduzione del numero e
della sensibilit dei recettori -adrenergici.

ANTIEPILETTICI
Lepilessia (crisi epilettica) rappresenta un insieme di patologie di interesse neurologico che hanno
alla loro origine lipereccitabilit di una pi o meno limitata popolazione neuronale, con la
comparsa di una sintomatologia clinica identificata nella crisi. La malattie epilettica interssa lo
0,5% della popolazione e si manifesta in forme molteplici (idiopatica o secondaria). Le crisi
prevedono linsorgenza dellalterazione bioelettrica epilettogena in un focus pi o meno
circoscritto: i neuroni interessati hanno unaumentata capacit di scaricare impulsi ad alta frquenza,
che possono diffondere o meno alle zone circostanti. divisa in due gruppi principali: crisi parziali
e crisi generalizzate. Le crisi parziali prevedono linsorgenza della scarica epilettogena in un focus
specifico e che si diffonde alle zone vicine. Le crisi generali prevedono linsorgenza della scarica
epilettogena contemporaneamente in diverse zone del SN. Le crisi parziali ad evoluzione
generalizzata sono crisi inizialmente parziali ove la scarica epilettogena colpisce, poi, tutto.
CRISI PARZIALI
Sono divise in semplici e complesse:
Semplici: sintomatologia variabile da fenomeni vasomotori o neurovegetativi, fino a
modificazioni della sfera affettiva, senza mai perdita della coscienza.
Complesse: si accompagnano sempre a perdita della coscienza.
Crisi parziali con evoluzione a crisi generalizzate.
Tali crisi durano qualche minuto e dopo il recupero il soggetto non ricorda nulla. ! Il focus
epilettogeno , in genere, nel lobo temporale.
CRISI GENERALIZZATE
Si dividono in convulsive e non convulsive:
Convulsive: crisi cloniche, tonico-cloniche.
Non convulsive: assenze, crisi miocloniche, toniche, atoniche.
Tali crisi prevedono sempre la perdita della coscienza. Esiste, inoltre, un altro piccolo gruppo di
crisi, non rispondenti, per, alla attuale classificazione (crisi non classificabili).
Si verifica perdita della coscienza se si ha compromissione della FRA e tronco encefalico. SI
verificano disturbi di tipo neurovegetativo se colpito lipotalamo ant/post.
MECCANISMI ALLA BASE
I meccanismi alla base dellipereccitabilit neuronale sono tutti di plasticit sinaptica che si
accompagnano a modificazioni di varie popolazioni recettoriali a livello della membrana cellulare.
alexys3

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 Kindling: una serie di impulsi a bassa frequenza, se somministrati ogni giorno per qualche
settimana ad una popolazione nuronale, induce uno stato di ipersensibilit per cui questi
stimoli, inizialmente inefficaci, saranno in grado di indurre crisi epilettiche.
LTP: long term potentiation; vedi trasmissione glutammatergica (030).
PDS: paroxysmal depolarising shift; effetto di depolarizzazione parossistica; un evento
elettrofisiologico tipico del neurone epilettico. un plateau di depolarizzazione.
PTP: post-tetanic potentiation; progressivo aumento dellefficienza sinaptica con aumento della
liberazione dei neurotrasmettitori in risposta a treni di stimolazione.
In questi eventi sembrano essere implicati alterazioni del sistema glutammatergico (eccitatore) e
GABAergico (inibitore).3 Le attuali terapie farmacologiche prevedono, infatti, modulazione dei
recettori GABAergici e/o glutammatergici, conivolti nel regolare leccitabilit di membrana.
FARMACI ANTIEPILETTICI TRADIZIONALI
Questi farmaci risolvono solo per il 50-80% lincidenza o la gravit delle crisi. Effetti collaterali:
Acuti non dose-correlati: rash cutanei, leucopenia, piastrinopenia, epatotossicit e pancreatiti.
Acuti dose-correlati: sonnolenza, irritabilit, ipotonia, reazioni psicotiche, disturbi cerebellolabirintici, disturbi gastroenterici.
Cronici: neuropatie degenerative centrali e periferiche, fenomeni autoimmuni, iperplasia
gengivale, epatopatia e anemia megaloblastica.
Fenobarbital
Farmacodinamica. un barbiturico che, al contrario degli altri tipicamente sedatici (pentobarbital,
tiopental ecc) ha forte potere anticonvulsivante (anche antispastico), riducendo la durata e
lintensit delle convulsioni:
Si lega ad un sito specifico per i GABAA allinterno del canale al cloro, aumentando lattivit.
Riduce liperattivit dei singoli neuroni.
Azione aspecifica su assetto lipidico di membrana stabilizzazione.
Effetti sui canali al cloro con modificazione della capacit di sblocco.
Affinit per alcuni AMPA e KA con blocco funzionale.
Farmacocinetica.
Assorbimento gastrointestinale.
Legame al plasma al 50%.
Emivita da 50 a 150 ore.
Metabolizzato al 75% in fegato; altro 25% nelle urine puro (acido bebole alcalinizzazione
aumenta la sua quota escreta).
Determina forte farmacoinduzione anche degli enzimi metabolizzanti riduzione emivita.
Indicazioni e posologia. Per os, im, ev 0,03-0,1 g/3-4 volte/die. indicato per le crisi parziali e
generalizzate con convulsioni tonico-cloniche.
Reazioni avverse. Effetto sedativo (si preferisce la fenitoina), determina anemia megaloblastica,
reazioni di ipersensibilizzazione e osteomalacia.
Interazione con altri farmaci. Determina riduzione delle concentrazioni plasmatiche di:
digitossina, desametasone, prednisolone, clorpromazina, vitamina D (osteomalacia), contraccettivi

Pretrattamento con antagonisti selettivi per i recettori NMDA prevengono la formazione di LTP. Il trattamento
profilattico per un paio danni con farmaci anticonvulsivanti pu ridurre lincidenza di crisi epilettiche post-traumatich
in soggetti che avevano riportato una lesione cerebrale di tipo focale.
alexys3

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orali (perdita di effetto), warfarin, diazepam, chinidina, -bloccanti, triciclici, fenitoina necessario
aumentare le dosi.
FENITOINA
Farmacodinamica. Ha effetti sovrapponibili a quelli del fenobarbital (eccetto azione su GABAA):
Interferenza con i canali al sodio.4
Farmaco uso-dipendente: si lega ai canali al sodio solo quando attivi (non interferisce
normalmente, ma frena i treni di scarica ad alta frequenza).
Riduzione entrata di Ca2+: blocco di enzimi Ca2+-dipendenti (anche le chinasi) effetti inibitori.
Farmacocinetica. Ha struttura simile al fenobarbital.
Assorbimento gastrointestinale.
Legame plasmatico al 90%.
Metabolismo: ossidazioni e coniugazioni con induzione. Eliminazione con urine.
Saturazione metabolica: oltre le concentrazioni range terapeutico si ha saturazione degli enzimi
del suo metabolismo, con laumento delle concentrazioni del farmaco e sballo di effetti.
Range terapeutico molto ristretto: 40-100 M necessario monitoraggio.
Indicazioni e posologia. Per os 100mg/2-8 volte/die. Nelle crisi parziali e gener. convulsive.
Reazioni avverse. Si presentano per concentraizoni > 150-200 M:
Neurologiche: atassia, cefalea, stato confusionale, NO SEDAZIONE.
Ematologiche: anemia megaloblastica.
Altre: iperplasia gengivale, irsutismo, rash cutanei, malformazioni fetali (palatoschisi).
Interazion con altri farmaci. Spiazzamento (salicilici, fenilbutazone) e farmacoinduzione
(fenobarbital alterazione del metabolismo della fenitoina).
CARBAMAZEPINA
Farmacodinamica. Si correla ai triciclici. Determina interferenza con la conduzione per il sodio e
previene i PTP.
Farmacocinetica.
Assorbimento gastrointestinale lento.
Max concentrazione plasmatica in 6-8 ore.
Legame plasmatico 70-80% - concentrazione in saliva uguale.
Emivita 30 ore.
Farmacoinduzione forte con diminuzione dellemivita (<15 ore).
Metabolismo epatico con formazione di eposside-10,11, ancora pi attivo. 2-4% in urine puro.
Indicazioni e posologia. Per os 200 mg/2-3 volte/die (fino a 400 mg) indicata nelle crisi parziali
semplici e complicate, nella nevralgia essenziale de Trigemino (attivit simil-epilettogena dei
neuroni del ganglio di Gasser), psicosi bipolari e come antiaritmico (classe IA).
Reazioni avverse.
Neurologiche: sonnolenza, vertigini, atassia, disturbi mentali o motori.
Riduzione diuresi, attivit gastrica e alterazioni cardiovascolari.
Effetti atropino-simili: secchezza fauci, nausea, stipsi (anche diarrea), cefalea.
Sovradosaggio: modificazioni psicomotorie, agitazione, tremori, convulsioni, perdita coscienza.
Interazioni con altri farmaci. Con altri antiepilettici emivita ridotta fino a 6-8 ore. Aumento con
alcuni antibiotici macrolidi, calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem), isoniazide.
4

Utilizzata anche nella tachicardia sopraventricolare (1g/24 ore ev) e aritmie sopraventricolari o ventricolari da
intossicazione digitalica.
alexys3

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ACIDO VALPROICO
Farmacodinamica. Il Valproato (acido dipropilacetico) un modulatore positivo della
trasmissione GABAergica, determinando blocco degli enzimi GABA-TRANSAMINASI e
SEMIALDEIDE-SUCCINICO-DEIDROGENASI, con aumento dei livelli di GABA. Ha anche azione
inibitoria sul sodio fenitoina-simile.
Farmacocinetica.
Assorbito rapidamente gastrointestinale e picco in 1 ora.
Emivita 4-14 ore e legame al 90%.
Metabolizzato nel fegato ed eliminato in urine e bile.
Indicazioni e posologia. Nelle crisi e nelle assenza. Per os 2-3 g/die (bambino 30-60 mg/Kg/die).
Reazioni avverse. Caduta dei capelli, nausea, vomito, tossicit epatica e pancreatica, azione
teratogena con spina bifida. Sovradosaggio hai sballo con depressione cardio-respiratoria, miosi ecc
Interazioni con altri farmaci. Con altri farmaci del SNC si ha aumento dellattivit degli altri.
ETOSUCCIMIDE
Farmacodinamica. Appartiene alla classe dei succimidi ed una manipolazione chimica del
fenobarbital. Determina depressione della reattivit neuronale, aumento della soglia di eccitabilit e
riduzione della quantit di mediatori disponibili ai terminali sinaptici.
Farmacocinetica.
Assorbimento gastroenterico.
Emivita 30-60 ore.
Ristretto range terapeutico 40-100 g/ml
Passa la barriera placentare e si trova anche nel latte.
Metabolismo nel fegato con eliminazione urinari (20%).
Indicazioni e posologia. Per os 250-500 mg/die. Nelle assenze.
Reazioni avverse. Tipo gastroenterico (anoressia, vomito, dolori addominali, diarrea), tipo
ematopoietico (anemia aplastica e agranulocitosi).
Interazione con altri farmaci. Potenzia lattivit di altri farmaci del SNC.
BENZODIAZEPINE
Diazepam, Clobazam e Clonazepam
Vedi ansiolitici ed iponoindicenti.
Farmacodinamica. Lattivit ansiolitica/antiaggressiva si svolgerebbe a livello limbico, mentre
lattivit ipnoinducente si svolgerebbe a livello della formazione reticolare bulbo-pontina. Al
contrario dei barbiturici inducono minori effetti collaterali al risveglio, prevengono gli incubi.
Farmacocinetica. Vedi laltro capitolo. Hanno discreto range di concentrazioni terapeutiche:
Diazepam e clonazepam: 0,02 0,09 g/ml.
Clobazam: 0,1 1 g/ml.
Raggiungono lo steady state molto velocemente (1-3 giorn).
Indicazioni e posologia.
Diazepam: 1-2 mg/die fino a 10 mg male epilettico.
Clonazepam e clobazam: 2mg/3-4 volte/die assenza (piccolo male).
NUOVI FARMACI ANTIEPILETTICI

alexys3

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VIGABATRIN
Farmacodinamica. Il Vigabatrin o -vinil-GABA una manipolazione del GABA. Questi si lega
irreversibilmente alle GABA-TRANSAMINASI (effetti farmacologici che durano nel tempo). Ha
azione antiepilettica migliorando tutte le altre performaces.
Farmacocinetica.
Assorbimento gastrointestinale.
Picco in 2 ore; forma racemica.
Legame plasmatico scarso.
Emivita 5-12 ore.
Eliminazione al 60% renale puro.
Indicazioni e posologia. Per os 1-3g/die usato nelle crisi parziali e generalizzate ma non x assenze.
Reazioni avverse. Sonnolenza, alcune reazioni di tipo psicotico, aumento del peso corporep.
Interazioni con altri farmaci. Aumenta lemivita della fenitoina.
FELBAMATO
Farmacodinamica. Appartiene alla famiglia di ansiolitici glicolici. Interagisce con il sito per la
glicina sui recettori NMDA con aumento della soglia di eccitabilit.
Farmacocinetica. Ha assorbimento gastrointesinale, con legame scarso (25-30%); emivita di circa
30 ore, metabolismo epatico ed eliminazione con le urine.
Indicazioni. Tratta le crisi parziali e generalizzate.
Reazioni avverse. Diplopia, sonnolenza, alterazioni del camp visivo, cefalea, atassia e sin. Gas.int.
Interazione con farmaci. Rallenta eliminazione di fenitoina e acido valproico, riduce i livelli
plasmatici di carbamazepina, aumenta i livelli del metabolita epossido-10,11.
OXCARBAZEPINA
Farmacodinamica. un derivato della CARBAZEPINA. un profarmaco, perch la sua azione
svolta dal metabolita DHC (diidro-idrossicarbazepina). Ha le stesse azioni.
Farmacocinetica, posologia ed indicazioni.
Assorbimento gastrointestinale.
Picco massimo in 3-8 ore.
Concentrazione di DHC (emivita 20-25 ore) > 10 volte di oxcarbazepina (emivita 5 ore).
Non si modifica in seguito a somministrazione cronica.
300-1800 mg/die.
Indicazioni come per la carbazepina.
a.
Reazioni avverse. Rash cutanei, cefalea, sedazione, sonnolenza e atassia. Effetto
iponatriemico .
Reazioni con altri farmaci. Limitato potere inducente per Warfarin, fenobarbital e testosterone.
LAMOTRIGINA
Farmacodinamica. Azione bloccante sui canali del sodio con riduzione del release di Glu eAsp.
Determina protezione a livello ippocampale
Farmacocinetica. Assorbimento gastro-intestinale, legame 50-60%, metabolismo epatico con
coniugazione. Emivita 15-50 ore. Scarso potere farmaco-inducente.
Indicazioni e posologia. Per os 120-140 mg/die in associazione con valproato indicata per le crisi
non responsive a terapia normale.
Reazioni avverse. Rash cutanei, astenia, sonnolenza, doplopia, cefalea e vertigini.
Interazioni. Carbazepina, fenobarbital e fenitoina emivita a 6-8 ore, valproato a 90.
GABAPENTINA
alexys3

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Farmacodnamica. Ha azione ancora sconosciuta, probabilemente simile al vigabatrin.

Farmacocinetica. Come il vigabatrin. Ha emivita di 5-6 ore.
Indicazioni e posologia. Per os 50-500 mg/die nel trattamento di crisi insensibili a terapia normale.
Reazioni avverse. Solo sonnolenza, astenia, vertigini, nausea ed aumento peso corporeo.

ANTIPARKINSONIANI
Il morbo di Parkinson comprende una serie di sindromi neurologiche caratterizzate da una grave e
progressica compromissione della coordinazione motoria, che interessa soprattutto let
avanzata. I sintomi principali sono:
Tremore a riposo.
Rigidit muscolare.
Ipocinesia.
Demenza: meno frequente, presente solo se si associa degenerazione neuronale.
La malattie presenta forme idiopatiche e forme secondaria allazione cititossica di diversi fattori
ambientali (di difficile identificazione virus, sostanze chimiche ecc). Si distinguono tre stadi:
I: malattia lieve in fase iniziale.
II: malattia conclamata e compensata.
III: malattia scompensata e complicata dalla terapia cronica con dopaminomimetici.
La sintomatologia parkinsoniana legata a distruzione progressiva dei neuroni dopaminergici
della Substantia Nigra del mesencefalo; insorge quando il contenuto di DA < 60-80%. Si pensa
siano implicati anche altri sistemi come quello colinergico e GABAergico (vedi trasmissione
dopaminergica 026). In queste zone si sviluppa una ipersensibilit come da denervazione:
aumento del turnover della DA, aumento del numero dei recettori, per mantenere il tono n.t.5
! Si pensa, inoltre, che esistano fattori neurotossici endogeni derivanti dalla metabolizzazione di
sostanze naturalmente presenti nel SNC, derivanti dallazione delle MAO-B. Una azione
neurotossica simile tipica del MTPT (metil-fenil-tetraidropiridina metabolita attivo il MPP+).
Il trattamento profilatticon selegilina, un I-MAO-B previene tutto ci.
La terapia farmacologica prevede luso di farmaci atti a ristabilire lequilibrio tra tono colinergico e
dopaminergico a livello dei gangli della base.
Farmaci attivi sul sistema dopaminergico
LEVODOPA
Farmacodinamica. Laumento dei livelli di DA determina effetti neuromuscolari nel 75% dei
pazienti con diminuzione della rigidit e della bradicinesia. I tremori diminuiscono con il tempo.
Migliora la depressione. Le levodopa non determina nel parkinsoniano diminuzione della
prolattinemia e di Gh, per modificazioni che si instaurano nel sistema tuberoinfundibolare. Dopo 23 anni dallinizio della terapia si osserva un calo dellefficacia legata alla progressione patologica.
Farmacocinetica.
Assorbimento intestino tenue, influenzato da molti fattori, quali velsvuot. Gastrico, pH ecc
Picco in 1-3 ore.
La maggior parte del farmaco (95%) decarbossilato in circolo e solo l1% va nel SNC:
necessit di alte dosi.
Possibilit di due scappatoie:
Inibizione delle carbossilasi periferiche: carbidopa o benserazide; aumentano notevolemente
lemivita con possibilit di diminuire i dosaggi di 4-8 volte.
5

Analisi con SPET dimostrano laumento dei recettori D2 e la diminuzione dopo trattamento con levodopa.
alexys3

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 Uso di I-MAO-B: selegilina; ritarda linsorgenza della sintomatologia parkinsoniana e,

propabilmente, impedisce la formazione di metaboliti neurotossici.
30 metaboliti dal fegato eliinati con le urine: DOPAC (acido idrossifenilacetico) e HVA (acido
omovanillico) i maggiori 55%.
Indicazioni e posologia. Massimo 2g per os in associazione con carbidopa 200 mg tutto 3-4 volte.
Reazioni avverse:
Inizio terapia uso acuto: nausea, ipotensione, anoressia, disritmie e distubi come allucinazioni,
insonnia, psicosi finiscono in 1-3 settimane.
Uso cronico: movimenti coreiformi volto e arti (disequilibrio tra dosi terapeutiche e tossiche) e
sindrome on-off (bruschi cali della concentrazione di levodopa nel SNC).
Interazione con altri farmaci.
I-MAO aspecifici: potenziamento della DA con alterazioni varie.
Anticolinergici: rallentamento svuotamento gastrico e diminuzione assorbimento levodopa.
Complessi vitaminici ricchi in piridossina: aumento delle decarbossilasi piridossino-dpendenti
ed aumento del metabolismo extracellulare della levodopa.
BROMOCRIPTINA ERGOT-DERIVATO
Farmacodinamica. Potente D2-agonista nel SNC. Ha effetti antiparkinsoniani molto efficaci edha
reaziono avverse come movimenti coreiformi e sindromi on-off molto pi lievi. usato anche come
inibitore della secrezione di prolattina.
Farmacocinetica.
Assorbimento duodenale e legame al 95-98%.
Picco dopo 1,5-2,5 ore con emivita di 3 ore.
Metabolizzazione elevata al primo passaggio: bassa biodisponibilit.
Metabolismo epatico ed eliminazione con bile e feci.
Indicazioni e posologia. Per os 1,5 md/die fino a 2,5 mg/die nei parkinsonismi. indicato anche
in galattorrea, disturbi della fertilit, amenorrea. Si pu arrivare ad un massimo di 100 mg/die.
Reazioni avverse.
Trattamento acuto: nausea, vomito, ipotensione, stanchezza e vertigini, prima dose collasso.
Trattamento cronico: disturbi di tipo psichiatrico, discinesie ed intolleranza allalcol,
vasospasmi periferici con pallore.
Interazione con altri farmaci. Evitare associazione con altri ergot-derivati per ipertensione.
SELEGILINA - (L-DEPRENIL)
Farmacodinamica. un potente I-MAO-B.6 Ritarda la comparsa della sintomatologia
parkinsoniana ed evita la formazione di metabolita neurotossico.
Farmacocinetica.
Assorbimento orale e picco in 30 min-3 ore.
Metabolismo epatico con demetilazione.
Elimiazione in 3 giorni in urine (70%) e feci.
Indicazioni e posologia. Per os 5-10 mg/die in parkinsoniani trattati con levodopa e con sindromi
on-off, discinesie o acinesia.
Reazioni avverse. In associazione con levodopa determina iperattivazione del sistema
dopaminergico con allucinazioni, stato confusionale, insonnia, agitazione psicomotoria, nausea,
anoressia. Bisogna ridurre la dose di levodopa.
6

Per questo si possono assumere sostanze che contengono simpaticomimetici come la tiramina (vino formaggi) senza il
problema delliperattivazione catecolaminerica con ipertensione ecc
alexys3

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AMANTADINA
Farmacodinamica. Potenzia significativamente la liberazione di dopamina a livello dei nuclei della
base e sembra essere molto pi efficace degli anticolinergici.
Farmacocinetica. Assorbita nel tratto gastrointestinale raggiunge il picco in 4 ore. Elimizione nelle
urine immodificata per il 50% e nelle prime 12 ore.
Indicazioni e posologia. indicata nel Parkinson per os 100mg/3 volte/die. indicata anche come
antivirale (virus influenzale A2).
Reazioni avverse. il maggiormente tollerato. Pu determinare rramente nausea, stipsi, vomito o
anoressia, oppure incubi, allucinazioni, stato confusionale (come levodopa e bromocriptina) lievi.
Interazioni con farmaci. Aumenta lattivit degli altri antiparkinsoniani e potenzia gli effetti
indesiderati dei farmaci anticolinergici.
Farmaci ad azione anticolinergica
BIPERIDENE, TRIESIFENIDILE, ORFENADRINA, PROCICLIDINA, BORNAPRINA, METIXENE,
CICRIMINA

Farmacodinamica. Hanno attivit antimuscarinica selettiva per i recettori del SNC: tremore ridotto
Farmacocinetica. Assorbimento tratto gastrointestinale e picco in 30 minuti. Metabolismo epatico
con idrossilazione ed allontanamento con le urine.
Indicazioni e posologia. Indicati nei parkinsonismi di varia natura, nelle sindromi extrapiramidali
da farmaci: ballismo, discinesia, acatisie, atetosi, corea; nelle forme spastiche da lesioni cerebrali,
negli attacchi di rigidit muscolare post-ictus, sclerosi multipla, nevralgia del trigemino.
Biperidene: 2mg/die fino a 5-6 mg/die per os.
Triesifenidile: 6-10 mg/die per os.
Orfenadrina: 100-150 mg/die per os (ottima 250 mg/die, max 400 mg/die).
Prociclidina: 8-20 mg/die.
Reazioni avverse. Allinizio effetti atropino-simili pi nausea, stanchezza o torpore, apatia o
tacicardia. Necessaria riduzione delle dosi. Sorveglianza necessaria in pazienti con infarto
miocardico. Possibile ritenzione urinaria in pazienti con ieprtrofia prostatica.
Interazione con altri farmaci. Rallentano lo svuotamento gastrico e per questo possono ritardare
lassorbimento di levodopa e altri.

ANTICOLINESTERASICI
I farmaci anticolinesterasici antiChE inibiscono lenzima responsabile della degradazione
dellacetilcolina, facendola accumulare a livello dei siti recettoriali colinergici, simulando, quindi,
gli effetti della stimolazione eccessiva del sistema colinergico in tutti i distretti del SNC e P.
Esistono due tipi di enzimi conosciuti, entrambi con lunit catalitica legata a residui di collagene o
a glicolipidi che ne consentono lancoraggio alla membrana cellulare:
ACETILCOLINESTERASI VERA: localizzata a livello delle sinapsi nervose, nello spazio sinaptico
ed idrolizzano specificamente lAch.
BUTIRRILCOLINESTERASI: ubiquitarie (plasma, pelle, SNC, gastrintestinale, fegato), idrolizzano
diversi substrati come butirrilcolina, acetilcolina, procaina, succinilcolina e benzoilcolina.
Il sito attivo dellenzima presenta un sito anionico ed un sito esterasico. Lidrolisi dellAch
prevede il legame del gruppo acetilico dellAch trasferito al sito esterasico, con formazione di
enzima acetilato e liberazione della colina. Lenzima acetilato si idrolizza e si formano, poi, enzima
attico ed acido acetico.
Farmacodinamica. I farmaci sono divisi in tre gruppi.
alexys3

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 Inibitori reversibili a breve durata: edrofonio. sono caratterizzati da un ammonio

quaternario. Si legano al sito anionico dellenzima. Il legame fugace. Ledrofonio lunico
utilizzato in clinica per diagnosi di miastenia grave vedi dopo.
Inibitori reversibili a lunga durata: si legano al sito anionico dellenzima con legame duraturo
Ammine quaternarie: neostigmina, piridostigmina, ambenonio, demecario.
Ammine terziarie: fisostigmina.
Inibitori irreversibili: esteri organofosforici malathion, parathion, ecotiopato, paraoxon.
Questi sono composti fosforici pentavalenti e legano covalentemente, mediante il fosforo, il sito
catalitico serinico, formando esteri fosforilati. Lenzima fosforilato molto stabile; il recupero
dellattivit enzimatica legato alla sintesi di nuove molecole in qualche settimana.
! N.B. Le ammine quaternarie (edrofonio, neostigmina, piridostigmina, ambenonio, demecario)
hanno affinit alta verso la placca motrice. Le ammine terziarie (fisostigmina) e gli esteri
organofosforici hanno maggiore affinit verso il sistema autonomo, perch non polari ed
attraversano la barriera emato-encefalica.
EFFETTI SULLE SINAPSI COLINERGICHE AUTONOME spt la neostigmina.
Aumento secrezioni (attivit post-gangliare).
Aumento peristaltismo (stimolazione cellule gangliari plesso diAuerbach e muscoli).
Broncocostrizione (attivit post-gangliare).
Bradicardia (stimolazione recettori muscarinici post-sinaptici GC).
Ipotensione (effetto ipertensivo da stimolazione gangliare simpatica + effetto ipotensivo da
stimolazione gangliare parasimpatica).
Miosi, fissazione e accomodazione (dopo 30 minuti) + caduta p. intra ocul.
EFFETTI SULLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Prolungamento del tempo di decadimento del potenziale di placca + asincronia nelleccitamento
(fascicolazioni) e fibrillazione. Se resta per troppo tempo si ha blocco della depolarizzazione. Si
usano anche per revertire la curarizzazione da curarici competitivi (vedi capitolo anestetici).
EFFETTI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Determinano effetto eccitante che pu accompagnarsi a convulsioni, cui seguono una depressione
con perdita della coscienza e depressione cardio-respiratoria. Gli effetti centrali sono antagonizzati
dallatropina, essendo muscarino-dipendenti.
Farmacocinetica. La farmacocinetica varia in base al tipo di farmaco.
Farmaci ammonici quaternari: edrofonio, neostigmina, piridostigmina. Sono metabolizzate ad
opera di esterasi plasmatiche. Escreti per via renale. Lemivita della neostigmina di 1-2 ore.
Farmaci ammine terziarie: fisostigmina. assorbita a livello gastrointestinale, dai tessuti
sottocutanei, dalle mucose (come la congiuntiva7). Metabolizzata da esterasi plasmatiche.
Esteri organofosforici: ad eccezione dellecotiopato, sono altamente liposolubili e volatili e
assorbiti attraverso tutte le vie farmaci puttani! Sono escreti con le urine per idrolisi.
Indicazioni e posologia.
Atonia gastrointestinale e vescicale: neostigmina 0,5 mg sottocute, ripristina lattivit
muscolare in 10-30 minuti. Luso di neostigmina bromuro (15-30 mg) ripristina in 2-4 ore.
Glaucoma: fisostigmina (0,25-0,5%) o ecotiopato (0,03-0,25%) collirio. Luso di ecotiopato
legato a comparsa di opacit lenticolare e difetti indesiderati.
Miastenia grave: malattia autoimmunitaria caratterizzata da anticorpi verso i recettori nicotinici
di placca e riduzione del loro numero anche al 70-90%. Il paziente facilmente stancabile, ha
secchezza mucosale, alterazioni della funzionalit dei muscoli (debolezza e affaticabilit) con
remissioni ed esacerbazioni. Stress psicofisici, mestruazioni, possono esacerbare tutto.
7

Linstillazione congiuntivale pu causare effetti sistemici per assorbimento via mucosa nasale.
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 Neostigmina: 7,5-15 mg intervallo tra 2 e 4 ore per altra somministrazione.

Piridostigmina: 30-60 mg intervallo tra 3 e 6 ore.
Ambenonio: 2,5-5 mg intervallo tra 3 e 8 ore.
Ci possono essere effetti collaterali, antagonizzabili dallatropina o altri antimuascarinici.
Diagnosi di miastenia grave: edrofonio cloruro 2mg ev rapida fascicolazion lingua in sano.
Decurarizzazione: in caso di curarici competitivi neostigmina.
Intossicazione da antimuscarinici: fisostigmina.
Alzheimer: miglioramento della demenza e ritardo della comparsa.
Tossicologia. Le intossicazioni possono essere accidentali (assorbimento cutaneo o polmonare), a
scopo omicida/suicida (ingestione). Si hanno segni e sintomi da iperstimolazione muscarinica e
nicotinica (vedi trasmissione colinergica 027).
Effetti oculari: miosi, fissazione, accomodamento.
Effetti respiratori: broncocostrizione.
Effetti gastroenterici: aumento della motilit ecc.
Effetti vescicali: minzione frequente.
Effetti da assorbimento cutaneo: fascicolazioni muscolari e sudorazione.
Effetti muscarinici: bradicardia, ipotensione, difficolt respiratoria, atassa, perdita del linguag.
Si antagonizzano con latropina
! Gli esteri organofosforici possono determinare demielinizzazione periferica (inibizione di
esterasi mieliniche) antagonizzare con aldossine (non passano la barriera ematoencefalica)
MINA (derivato potenete che passa la barriera).
NOOTROPI
Piracetam, Oxiracetam, Pramiracetam, Aniracetam
La classe eterogenea dei nootropi racchiude tutti quei farmaci psicotrofi capaci di svolgere un
ruolo di supporto e di miglioramento per il metabolismo neuronale. Si tratta di derivati del fosforo,
aminoacidi e derivati, ormoni, vitamine, vasodilatatori ed emodinamidi cerebrali. In queste due
ultime classi ricordiamo: proxazolo, vincamina, diidroalcaloidi della segale cornuta, Ca2+antagonisti, acetilcarnitina ed i derivati pirrolidonici.
Questa classe di farmaci spicca per lassenza di importanti effetti collaterali quali sedazione,
alterazione dellattivit motoria ecc., RAF tipiche di altri farmaci che agiscono sul sistema nervoso.
Esercitano, inoltre, un effetto diretto sulle pi alte funzioni integrative cerebrali, migliorando
lattivit mentale e gnosica.
Farmacodinamica. I farmaci nootropi incrementano lefficienza dei processi cognitivi (attivit
nootica), facilitano lapprendimento, promuovono il trasferimento di informazioni tra gli emisferi,
contrastando, in generale, gli effetti dellinvecchiamento cerebrale e di danni vari (alcol,
intossicazione da barbiturici o altri prodotti chimici, altitudine, ipossia, ischemia,
elettroconvulsione), senza, per, indurre alterazioni significative del comportamento, come
sedazione o eccitazione, n alterando le funzioni del sistema nervoso autonomo.
Non agendo su sistemi recettoriali specifici, lattivit di questi farmaci si esplica a vari livelli:
Neurochimico sinaptico, promuovendo la sintesi proteica e fosfolipidica, risatabilendo un
nuovo equilibrio funzionale.
Capillare, regolando le differenze artero-venose della concentrazione di alcune sostanze:
aumento dellestrazione di O2, di glucosio, diminuzione del rapporto lattato/piruvato.
Biochimico cellulare, aumentando il consumo di O2 e facilitando la sintesi di ATP.
Ionico, favorendo lingresso di ioni Ca2+ accelerando il rilascio di acetilcolina.
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 Sinaptico, attivando il sistema HACU (High Affinity Choline Up-take), che entra in azione
legando la colina e, grazie allassociazione con CAT (colina acetiltransferasi), aumenta la
quota di acetilcolina per la neurotrasmissione.8 Riducono, inoltre, lattivita delle A-CHE.
Indicazioni, farmacocinetica e posologia.
I farmaci nootropi della classe acetam, derivati pirrolidonici, sono indicati per: trattamento delle
funzioni cognitive, come varie forme di demenza e disturbi mentali secondari ad alcol. Anche in
patologie come Alzheimer, Parkinson, invecchiamento cerebrale, disturbi del microcircolo,
nellictus e nei danni centrali ischemici. Usati, infine, come risveglianti.
Piracetam: Per os 0,8 g/3 volte/die; ev o im 1g/2-3 volte/die; massima concentrazione
plasmatica in 30-40 minuti, emivita di 5-7 ore che aumenta nellanziano acciaccato, si concentra
molto nel SNC ed escreto via reni puro (85-100%).
Oxiracetam: per os 0,4-0,8 g/die; im o ev 1g/die; come il piracetam, ma si distribuisce in tutti
gli organi e maggiormente nel fegato e rene. Ha emivita di 300 minuti dopo per os e 140 minuti
dopo iv.
Pramiracetam: assorbimento rapido. Ha escrezione prevalentemente urinaria. Picco plasmatico
in 4-6 ore. ! Fa eccezione perch usato solo nel revertire i disturbi mnesici indotti da
elettroconvulsione e da scopolamina.
Aniracetam: 1,5 g/1 o 2 volte/die per i disturbi della memoria di origine degenerativa o
vascolare nellanziano.
ANESTETICI GENERALI
I farmaci usati come anestetici sono quelli che inducono la narcosi. Per narcosi si intende quel
complesso di fenomeni reversibili, indotti da particolari sostanze, caratterizzari da sospensione
temporanea della vita di relazione, senza che siano interrotte le funzioni della vita vegetativa, in
particolare la circolazione e la respirazione. I caratteri della narcosi sono:
Acinesia: soppressione dei movimenti volontari.
Amnesia: perdita della coscienza, ricordo e memoria.
Analgesia: abolizione della sensibilit dolorifica.
Anestesia: abolizione della sensibilit generale.
Areflessia: assenza dei riflessi della vita di relazione.
Atonia: rilasciamento del tono dei muscoli scheletrici.
I farmaci che fanno tutto questo sono detti narcotici; agiscono selettivamente sul SNC in senso
cranio-caudale, interessando in sequenza la corteccia, i centri meso-diencefalici, i centri spinali e
cerebellari e, solo per dosi tossiche, i centri bulbari.
I narcotici devono rispondere a determinati quesiti:
Rapidit di induzione della narcosi.
Breve durata e pronta reversibilit dazione.
Rapido risveglio.
Mancanza di sensazioni sgradevoli e di reazioni avverse alle dosi narcotiche.
Ampia zona maneggevole.
Massima costanza dellazione narcotica.
Il quadro generale della narcosi pu essere cos schematizzato:
I. Stadio di analgesia e amnesia: il paziente prova allinizio analgesia senza amnesia, poi si
instaura anche lamnesia.

N.B. Questo sistema , in genere, alterato in condizioni di invecchiamento cerebrale e nel morbo di Alzheimer.
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II. Stadio di eccitazione: delirio ed eccitazione, a causa della liberazione dei meccanismi
automatici inferiori dal controllo dei centri corticali (aree inibitorie centrali). Respirazione e
polso irregolari. Si presentano anche incontinenza e convulsioni.
III. Stadio di anestesia chirurgica: si instaura quando il respiro diventa regolare e si estende fino
al termine della respirazione spontanea. Questo stadio si pu suddividere ulteriormente in altri
4 livelli:
a. Narcosi lieve: scompare la motilit volontaria, in indebolisce o scompare la motilit
riflessa. Gli occhi appaiono fissi i deviati, pupilla miotica, riflesso alla luce presente.
Muscolatura degli arti rilasciata. Vomito assente e mandibola serrata.
b. Narcosi media: occhi fissi ma centrali con papilla tendente alla dilatazione, riflesso alla
luce tendente alla scomparsa. I riflessi tutti tendono ad essere assenti o diminuiti. Si ha
clono della mandibola.
c. e d. Narcosi profonda: cornea secca e la midriasi forte. Riflessi scomparsi e muscoli
intercostali paralizzati. Il respiro debole ed presente ipotensione. La mandibola
rilasciata.
IV. Depressione bulbare: cessa la respirazione spontanea e i centri vasomotori sono depressi.
Senza un supporto respiratorio e circolatorio possono insorgere coma e morte.
inserisci preanestesia pagina 194.
ANESTETICI GENERALI
ANESTETICI PER VIA POLMONARE
Alotano, enflurano, isoflurano, metossiflurano, ciclopropano, protossido dazoto, etere
divinilico, cloruro di etile, cloroformio, etilene, acetilene, tricloroetilene.
La profondit dellanestesia generale varia direttamente con la pressione parziale (tensione)
dellanestetico a livello cerebrale, mentre il grado di induzione o di risveglio dipende dalla
modificazione della tensione in un dato tempo. Per ogni anestetico esiste una curva che esprime il
rapporto tra tensione e tempo e si pu calcolare in quanto tempo lanestetico raggiunge la
concentrazione alveolare minima che, a pressione di 1 atmosfera, provoca limmobilit nel 50% dei
pazienti esposti ad uno stimolo nocivo (MAC). risulta ovvio, quindi, che la potenza intrinseca di
ogni anestetico dipende dal valore del MAC (al diminuie di questo valore corrisponde un aumento
della capacit anestetica del farmaco, che pu essere modificata associando altri farmaci (ad
esempio anelgesici), ed influenzata da altri fattori, come let e la temperatura corporea.
ALOTANO
un farmaco altamente liposolubile (accumulo nei tessuti e lunga azione). Il MAC o,75 e si
riduce in presenza di protossido dazoto o con preanestesia con morfina.
Farmacodinamica.
SNC: effetti deprimenti sul simpatico. Aumenta il flusso ematico e riduce il metabolismo e le
resistenza vascolari utile in pz con perfusione insufficiente.
Cardiocircolatorio: deprime pressione arteriosa, inotropo negativo, deprime centro vasomotore e
favorisce insorgenza di aritmie. Riduce le resistenze periferiche totali.
Respiratorio: deprime il respiro con tachipnea, determina aumento pCO2, deprime centro del
respiro ma non irrita lalbero respiratorio n induce aumento secrezioni.
Rene: aumenta le resistenze vasali e riduce il FPR.
Fegato: influenza attivit epatica con aumento livelli sierici di GOT, GPT ecc pu indurre
gravi epatopatie. Due vie metaboliche. Se pO2 > 10 mmHg si ha via ossidativa con prodotti che
fungono da apteni epatite fulminante da ipersensibilit. Se pO2 < 10 mmHg si ha via riduttiva
con formazione di intermedi reattivi che determinano lipoperossidazione necrosi epatica.
Cute: dilatazione dei vasi cute calda e rosea.
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 Secrezioni: diminuite.
Utero: depressione motilit uterina.
Farmacocinetica. 12-15% metabolizzato nel fegato, eliminazione per via respiratoria e renale. Il
maggiore metabolita lacido trifluoroacetico la cui eliminazione dura 3-4 settimane.
Indicazioni e posologia. Induzione 2-4%, mantenimento 0,5-1,5%.
Rapida induzione e rapido risveglio. Ha scarso potere analgesico. indicato in terapia pediatrica
anche perch induce raramente nausea e vomito. indicato negli interventi con necessit di campo
esangue, nelle operazioni allocchio e per operazioni brevi. indicata nei soggetti diabetici e nei
pazienti con disturbi respiratori.
Reazioni avverse. Pu determinare eccitabilit (5%), brividi (24% - risposta dei centri
termoregolatori), cefalea (60% - modificazioni dellemodinamica cerebrale). Pu determinare
depressione respiratoria, contrazione della diuresi. Pu determinare ipertermia maligna.
Controindicazioni. Insufficienza cardiaca, pazienti digitalizzati, negli epatopatici, nei tossicomani,
negli ipertiroidei, in caso di feocromocitoma, in ostetricia, nei soggetti allergici, nei soggetti gi
sottoposti ad anestesia con alotano da meno di un anno e negli interventi chirurgici di lunga durata.
ENFLURANO
Conosciuto anche come ethrane, non infiammabile ed ha MAC 1,68, ridotto a 0,56 con
protossido al 70%. poco liposolubile.
Farmacodinamica.
Cardiocircolatorio: riduce la pressione arteriosa, deprime la contrattilit miocardica, aumenta le
resistenza arteriose e riduce quelle periferiche mesenteriche.
Respiratorio: depressione senza tachipnea, determina aumento secrezioni e broncodilatazione.
Fegato: non danneggia, ma sono riportati casi di necrosi epatica.
Intestino: deprime motilit e tono intestinale.
Rene: riduce il FP e la FG.
Utero: non deprime la contrattilit uterina.
Muscoli: buon rilasciamento muscolare.
Occhio: riduce il tono endo-oculare
Farmacocinetica. metabolizzato per 2-8% a livello epatico. eliminato soprattutto con il respiro
e attraversa la barriera placentare.
Indicazioi e posologia. induzione 2-2,5%, mantenimento 1-1,5%. Indicazioni come alotano.
Reazioni avverse. Vomito post-operatorio, brividi e cefalea. controindicato nei diabetici perch
determina iperglicemia.
ISOFLUORANO
un isomero dellenfluorano. Ha MAC 1,15. Non richiede stabilizzanti.
Farmacodinamica. Provoca induzione e risveglio pi rapidi dellenfluorano.
SNC: deprime il metabolismo e riduce il flusso ematico cerebrale, protegge
dallipossia/ischemia.
Cardiocircolatorio: poche o nulle interazioni col cuore. Riduce la pressione arteriosa. Non
sensibilizza il miocardio alle catecolamine.
Respiratorio: riduce il volume corrente e aumenta la frequenza respiratoria. Deprime al risposta
ventilatoria allipossia e allipercapnia. Determina intensa irritazione delle vie aeree.
Fegato: non induce epatotossicit.
Muscoli: buon rilasciamento muscolare con poca richiesta di curarici depolarizzanti.
Rene: riduzione di FPR e FG. Effetti tossici con aumento della fuoremia (> 50 mol/l).
Utero: rilascia la muscolatura uterina in base alle concentrazioni.
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Farmacocinetica. Va usato in circuito chiuso, somministrato con vaporizzatori speciali con O2,
N2O, narcotici, analgesici o miorilassanti.
Posologia. Induzione 1,5-2%, mantenimento 0,8-2%.
METOSSIFLUORANO
Conosciuto anche come penthrane, non infiammabile n esplosivo. Ha MAC 0,16% (+ mostro!).
Farmacodinamica.
Cardiocircolatorio e respiratorio: determina intensa depressione centro respiratorio, determina
ipotensione, riduce la contrattilit cardiaca, rallenta il ritmo sinusale.
Muscoli: discreto rilassamento muscolare.
Fegato: pu danneggiarlo con segni di insufficienza epatica,
Farmacocinetica. Il 50-70% del farmaco assorbito e degradato a livello epatico con declorazione o
rottura del legame etereo.
Posologia. Induzione 1,5-2%, mantenimento 0,2-0,8%.
CICLOPROPANO
infiammabile e molto solubile nei liquidi organici. Ha MAC 9,2%. Determina induzione e
risveglio rapidamente.
Farmacodinamica.
Cardiocircolatorio: aritmie per effetto dellipossiemia, azione sensibilizzante alle
catecolammine, determina aumento della pressione per aumento rilascio di catecolammine.
Respiratorio: depressione respiratoria, broncocostrizione, shock da ipercapnia (), irritazione
vie aeree.
Muscoli: buon rilasciamento.
Rene: riduzione della Fge del FPR.
Utero: deprime la contrattilit uterina.
Cute: vasodilatazione cutanea.
Farmacocinetica. Assorbito ed eliminato rapidamente per via polmonare.
Reazioni avverse. Nausea, vomito, cefalea, ipotensione, aritmie da ipoventilazione e shock ipercap.
PROTOSSIDO DAZOTO N2O
Conosciuto anche come gas esilarante, gode di buone propriet analgesiche. Pu ostacolare
lassunzione di O2, per cui va somministrato sempre con O2.
Farmacodinamica.
Cardiocircolatorio: deprime lattivit contrattile miocardica.
Respiratorio: aumenta il volume respiratorio/minuto, non irrita le vie aeree.
Muscoli: determina desensibilizzazione dei muscoli lisci alla NA, ma ha scarsi effetti sui
muscoli striati.
Utero: scarsi effetti.
Rene: riduzione del FG, FER e escrezione di acqua e sodio.
Farmacocinetica. Ben assorbito ed eliminato dai polmoni.
Reazioni avverse. Poche perch molto ben tollerato e determina scarse reazioni post-operatorie.
ETERE ETILICO NON USATO +
attualmente in disuso per la zona maneggevole piccola. molto irritante per le vie aeree e per
lalbero bronchiale, ma non altera il sistema cardiovascolare. Provoca un buon rilasciamento
muscolare, anche nellutero. Determina vasodilatazione cutanea e determina molto spesso nausea,
vomito. Ha anche potere detergente cutanea, espettorante, antisettico e rubefacente.
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ETERE DIVINILICO
usato perch d rapida induzione e risveglio, inducendo buon rilasciamento muscolare. meno
irritante delletere etilico, ma deprime la motilit uterina. Fenomeni degenerativi epatici e renali.
ETILCLORURO CLORURO DI ETILE
esagerato, ma molto tossico e deve essere usato solo per poco. Deprime il miocardio e determina
nausea e vomito post-operatori.
CLOROFORMIO TRICLOROMETANO
molto velenoso ed ha scarso margine di sicurezza. Determina buon rilasciamento muscolare ed ha
scarsa azione irritante su vie aeree. epatotossico, nefrotossico e miocardiotossico. Ha azione
antisettica, rubefacente, antipruriginosa, antielmintica, analgesica e sedativa.
ETILENE NON USATO +
ACETILENE
poco tossico, infiammabile, esplosivo; determina risveglio ed induzione rapida, ma rilasciamento
muscolare insufficiente. Determina ipotensione arteriosa e frequente vomito post-narcotico.
TRICLOROETILENE
Determina induzione e risveglio lenti. Eliminato al 70% dai polmoni, induce vasodilatazione
cerebrale, aritmie, diminuisce il volume respiratorio corrente; deprime motilit uterina. Non
epatotossico n nefrotossico ma induce vomito, cefalea, eruzioni erpetiche periorali.
RUOLO DI QUESTI FARMACI IN GRAVIDANZA
Questi attraversano rapidamente il filtro placentare. A dosaggi anestetici non determinano effetti
depressivi sul feto e neonato, ma a dosaggi anestetici possono determinare depressione respiratoria.
Durante il travaglio si possono verificare complicanze materne (allergie ed anafilassi, depressione
respiratoria), fetali (depressione cardiocircolatoria) e neonatali (depressione cardio/respiratoria).
ANESTETICI PER VIA PARENTERALE
Barbiturici, Narcotici ev Steroidei, Propanide, Etomidato, Ketamina, Propofolo, Metoexitone,
Acido -idrossibutirrico (-OH)
Lanestesia per via parenterale quella, tra le extrapolmonari, pi praticata. Tutti i farmaci sono
composti lipofili che attraversano la barriera emato-encefalica in modo rapido e si distribuiscono
nellorganismo superando anche il filtro placentare. Alcuni, come propanidide, sono eliminati in
maniera veloce, altri, come il tiopentone, in maniera pi lenta. Dopo la narcosi con questi farmaci, il
recupero lento rispetto agli anestetici inalatori, ad eccezione della propanidide.
Lassorbimento, per via iniettiva, completo, mentre la distribuzione condizionata dal flusso
ematico regionale e dalla capacit degli organi, dalla tensione dellanestetico e dallentit del
legame farmaco proteico. La velocit con cui lanestetico raggiunge lequilibrio (organi/sangue)
alla perfusione dellorgano ed alla capacit dellorgano.
! Gli anestetici si legano, inoltre, in modo reversibile alla plasmaproteine, soprattutto le albumine, e
ci condiziona la quota libera di farmaco. possibilit di spiazzamento.
Allinizio della somministrazione la concentrazione del farmaco nellorgano bersaglio aumenta,
con la velocit variabile (vedi sopra). Il sangue arterioso ha, in base al tempo, una tensione sempre
minore di farmaco, per cui, dopo un certo tempo, questi tende a lasciare gli organi con bassa
capacit ed alta perfusione (cervello, cuore e rene), accumulandosi in quelli a bassa perfusione ed
alta capacit (muscoli e tessuto adiposo). Raggiunto lequilibrio, gli scambi cessano.

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La diminuzione della tensione dellanestetico nel sangue dipende, inoltre, dalla clearance renale e
metabolica del farmaco e, se elevata, determina diminuzione della concentrazione del farmaco nei
tessuti a bassa capacit (cervello, cuore e rene). Il risveglio, in questi casi, legato, essenzialmente,
ad una diminuzione della tensione dellanestetico e ad un sequestro da parte degli organi ad alta
capacit (muscoli e adipe) fenomeni di redistribuzione principalmente.
Le differenza principale dellanestesia parenterale legata alla quantit maggiore assorbibile
dallorganismo (per gli anestetici inalatori si ha una limitazione legata alla ventilazione alveolare).
BARBITURICI
Questi farmaci sono i derivati della manilurea, con struttura chimica caratterizzata da un nucleo
fondamentale malonilureico. Il primo barbiturico di sintesi stato il barbital o veronal. A seconda
della sostituzione in posizione 2, si hanno: a) derivati dellacido barbiturico se R in 2 = O, b)
derivati dellacido tiobarbiturico se R in 2 = S (monotio, bitio, tritio), c) derivati dellacido
imminobarbiturico se R in 2 = NH. Tutti i barbiturici hanno reazione acida (tranne di tetrasostituit).
I farmaci barbiturici sono divisi in base alla loro durata dazione:
Ultra-breve 10-15 minuti: tiopentone, esobarbital; sono inattivati in fegato e muscoli ed
eliminati con lemuntorio renale. Sono impiegati nella narcosi chirurgica ev.
Breve 2-3 ore: secobarbital, ciclobarbital; come sopra.
Media 68 ore: pentobarbital, allobarbital; in parte distrutti ed in parte eliminati
dallorganismo. sono usati come ipnotici, prenarcotici, narcotici di base o crepuscolari.
Lunga 6-12 ore: barbital e fenobarbital. Sono distrutti dallorganismo solo in piccole
quantit ed eliminati con le urine. Sono usati come ipnotici.
Farmacodinamica. Lazione dei barbiturici quella di innalzare la soglia di eccitabilit
neuronale, prolungando l periodo refrattario: depressione delle risposte sinaptiche con inibizione
del rilascio di n.t. a livello pre-sinaptico, e stimolazione diretta del recettore GABAA, con aumento
della conduttanza al cloro, a livello post-sinaptico (azione a livello del sito ionoforo). A livello
metabolico aumentano le concentrazioni di glicogeno e fosfati ad alta energia.9 Le attivit possedute
sono:
Ipnotica: i circa 20-40 minuti. pronta, intensa e costante. Pu indurre assuefazione. Per i
problemi al risveglio si usano, ora, le benzodiazepine.
Narcotica: tipica dellanestesia, interessa il sistema nervoso centrale in modo globale ed in
senso cranio-caudale. Mancano o sono assenti i fenomeni di eccitazione iniziale. La depressione
avviene inizialmente a livello della FRA e, poi, si estende alle altre zone cerebrali.
! La potenza di questi farmaci aumenta allaumentare di sostituzioni in posizione 5, cos come la
zona maneggevole diventa pi ampia in corrispondenza dellazoto e nei tiobarbiturici. Esiste la
possibilit di avere sensibilit individuale (+ nei maschi e nelle femmine non gravide).
Farmacocinetica. La somministrazione endovenosa va praticata lentamente, poich linfusione
rapida pu portare a caduta pressoria fino a shock, apnea e laringospasmo. Lassorbimento buono.
Il legame con le proteine plasmatiche alto (75-80%) e pu subire spiazzamento da ASA e
sulfonamidici. Tendono a concentrarsi nei tessuti. Il pi liposolubile il tiopentone (azione ultrabreve), mentre il meno liposolubile il pentobarbital (azione media). Il legame anche influenzato
dal pH del sangue. Lalcalinizzazione determina diffusione da organo a sangue, con riduzione
delleffetto ipnotico. I barbiturici sono alterano la funzionalit epatica e sono auto- ed eteroinduttori. Esistono diverse vie metaboliche: a) ossidazione, b) N-dealchilazione, c) desulfurazione
dei tiobarbiturici, d) rottura dellanello manilureico. Sono eliminati con le urine. La tolleranza si
stabilisce per meccanismo farmacocinetico (autoinduzione enzimatica) e farmacodinamico
(adattamento).
Indicazioni e posologia. Le indicazioni variano in base alla durata dellattivit del farmaco.
9

Effetti fondamentali sfruttati anche in caso di edema, ischemia ed infarto cerebrali.

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 Azione ultra-breve: anestesia parenterale ed induzione della narcosi perdita della coscienza
con lieve stato narcotico per 5-15 minuti in questo stato si pu praticare lanestesia per inal.
Breve ed intermedia: sedativi ed ipnotici.
Lunga: anticonvulsivanti (epilessia) e pre-narcosi.
Azione medio-lunga: allobarbital, provarbital e amobarbital insonnia e pre-narcosi o narcotici
di base probarbital, amobarbital, pentobarbital, butobarbital.
Reazioni avverse.
Ostruzioni delle vie aeree: caduta della mandibola, della lingua, laringospasmo, aspirazione di
materiale estraneo, catarro nelle vie respiratorie.
Danneggiamento dei centri bulbari: iperdosaggio ed ipersensibilit indiv., centrale o riflessa.
Alterazioni cardiovascolari da insufficiente ematosi o da preesistenti affezioni coron/miocar.
Eccitabilit anzich depressione.
Neuralgie e reazioni allergiche.
Controindicazioni. Tutti i soggetti con alterazioni epatiche, deperimento e nelle infiamm resp.
NARCOTICI ENDOVENOSI STEROIDEI
A questa categoria di farmaci appartengono lidrossidione succinto e lalfatesina, trovando
applicazione nelle narcosi brevi. Questi farmaci interagiscono con GABAA, aumentando laffinit
della zona di riconoscimento per le BDZ. Questi sono 700-1000 volte pi potenti del pentotal.
Lidrossidione pu determinare tromboflebiti nel sito dinoculo.
Lalfatesina una miscela di due farmaci, lalfaxolone e lalfadolone. Ha attivit ipnotica potente,
ma non analgesica. Il risveglio rapido e tranquillo ed il recupero della coscienza avviene in circa
30 minuti. metabolizzata a livello epatico ed eliminata con le urine. Le attivit:
Cervello: riduzione del flusso ematico e pressione endocranica.
Cardiovascolare: depressione miocardica, tachicardia, vasodilatazione periferica.
Respiratorio: vasocostrizione, depressione attivit centrale fino ad apnea, broncospasmo.
Muscoli: modesto rilasciamento ma niente su utero (e feto).
Le reazioni avverse sono tremori, tosse , singhiozzo, laringospasmo, reazioni allergiche, nausea e
vomito post-operatori. indicata come anestetico di breve durata, induttore dellanestesia ed
agente di mantenimento; pu essere usata in associazione con atropina, analgesico o tranquillante.
utilizzata in anestesia ambulatoriale, in neurochirurgia e neuroradiologia ed in ostetricia. Prudenza
in ipertesi, coronaropatici ed epatopatici.
PROPANIDIDE
Non utilizzata in Italia. Induce narcosi intensa ma breve (3-5 minuti). Ha effetto analgesico buono,
con risveglio rapido e completo, senza effetti spiacevoli. Pu indurre eccitazione nervosa,
ipertensione e tachicardia, iperventilazione. Ha modesti effetti sulla muscolatura. Non va usata in
soggetti con insufficienza epatica, deficit di coliesterasi (aumento effetto anestetico). usata negli
interventi brevi o per linduzione.
ETOMIDATO
un derivato imidazolico con azione GABA-mimetica; si lega al sito ionoforo Cl- nel complesso
del recettore del GABAA. determina rapida induzione dellanestesia, rapido risveglio, con effetti
deprimenti cardiovascolari e respiratori minimi e transitori, senza liberazione di istamina. Ha
propriet ipnotiche ma privo di attivit analgesica ed antiepilettica.
Nel sistema nervoso riduce il consumo di ossigeno; aumenta la frequenza cardiaca e determina
modica riduzione della pressione arteriosa. Pu indurre apnea. Non interferisce con il fegato. induce
ipotonia muscolare (ma anche tremori, ipertonia e mioclonie). Aumenta il tono uterino. Inibisce la
steroidogenesi surrenalica. Pu indurre nausea, vomito. indicato in pz sensibilizzati per altri f.
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KETAMINA
un derivato della fenciclidina. Lazione di questo farmaco definita dissociativa, a cause della
depressione del talamo corticale che si oppone alla stimolazione di altre aree quali bulbo,
mesencefalo e sistema limbico. Il risveglio tipicamente accompagnato da attivit onirica,
accompagnato da riso, pianto, grida. La ketamina un antagonista recettoriale competitivo
NMDA e funge da modulatore uso-dipendente.
Determina aumento flusso ematico cerebrale, aumento dellattivit cardiaca e delle pressioni
arteriosa e venosa, deprime scarsamente il respiro. Pu aumentare il tono dellutero gravido. La
ketamina determina eccitazione psichica con aumento della sudorazione, dei movimenti oculari,
lacrimazione, aumento della peristalsi con vomito ed aumento della glicemia. indicata nella
preanestesia pediatrica ed in diverse procedure diagnostiche ed in pazienti con ipersensibilit
controindicata nellipertensione arteriosa, nelletilismo, nellepilessia, nellipertiroidismo, nei
disturbi psichiatrici, nelleclampsia, in precedenti accidenti psichiatrici e nello scompenso cardiaco.
PROPOFOLO
un derivato alchifenolico e determina rapida ipnosi ed privo di attivit anestetica. Assicura un
risveglio rapido e completo recupero dellattivit psicomotoria. Le reazioni avverse sono nausea,
vomito, cefalea al risveglio, apnea, ipotensione arteriosa, riduzione della contrattilit miocardica,
bradicardia, movimenti spontanei, eritemi cutanei transitori, tosse, laringospasmo, broncospasmo e
dolore nella sede di inoculo.
METOEXITONE
un derivato metil-ossibarbiturico, tre volte pi potente del tiopentone. Pu indurre tosse e
singhiozzo. irritante per lendotelio vasale. Si usa per interventi brevi.
ACIDO -OH-BUTIRRICO (-OH)
un derivato metabolico del GABA. Determina narcosi lunga (anche 2 ore), con induzione lunga,
analgesia modesta, rilasciamento muscolare insufficiente. Pu determinare bradicardia,
ipopotassiemia, nausea e vomito nel periodo post-operatorio. Determina scarsa analgesia ed ,
perci, poco usato.
RUOLO DI QUESTI FARMACI IN GRAVIDANZA
I barbiturici alle dosi di 3-5 mg/kg hanno scarsi effetti sul feto, mentre dosi maggiori possono
compromettere la motilit uterina. La ketamina controindicata nelle pazienti gestosice ed ipertese
per rischi di rialzi pressori e per gli effetti dissociativi neuropsichiatrici indicazione in caso di
ipotensione e schock.
ALTRE TECNICHE ANESTESIOLOGICHE
Ipoanalgesia. Consiste nellinduzione di un sonno anestetico, con abolizione della coscienza, buona
risoluzione del tono muscolare e blocco dei riflessi vegetativi. Si usa, solitamente, un barbiturico
ultra-breve (tiopental) o un fenotiazinico (levopromazina), in associazione don curarizzanti r
ganglioplegici.
Neuroleptoanalgesia NLA. Si basa sul concetto dellanestesia bilanciata, cio ottenuta
somministrando contemporaneamente farmaci con azioni diverse che, grazie a fenomeni di
sinergismo e potenziamento reciproco, consentono di ridurre al minimo le dosi. Si usa, in generale,
un neurolettico, per indurre uno stato di apatia senza perdita della coscienza e per ridurre la
reazione psichica allintervento, ed un analgesico, che completa lazione del neurolettico sul
sistema oppioide. Esistono, ad oggi, due combinazioni principali:
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 NLA-I: aloperidolo-fenoperidina.
NLA-II: deidrobenzoperidolo-fentanil; la pi importante. Rispetto alla precedente non
determina depressione del respiro n alterazioni extrapiramidali.
Il deidrobenzoperidolo un tranquillante butirrofenonico e i suoi effetti neurolettici si esplicano a
livello sella SRA. Inibisce il sistema adrenergico () e quello dopaminergico (parkinonismo),
deprimendo il centro del vomito, riducendo la gittata cardica, determina vasodilatazione e
bradicardia. Ha azione rapida in 10-15 minuti.
Il fentanil un analgesico piperidinico 100 volte pi potente della morfina. molto rapido e dura
circa 30 minuti. Stimola il sistema colinergico (possibilit di stimolazione vagale cardiovascolare),
determinando riduzione del flusso ematico cerebrale e deprime lattivit respiratoria fino allapa.
Le reazioni avverse sono oblio respiratorio, recupero lento dello stato di veglia, turbe
extrapiramidali, depressione respiratoria, crisi parkinsoniane. Non esistono controindicazioni.
! Questi farmaci attraversano la barriera placentare e possono deprimere le funzioni respiratorie nel
feto e nel neonato.
Diazoanalgesia. Si basa sulluso di diazepam con fentanil o morfina. Realizza uno stato di
sedazione della durata di 6-8 ore. usato in pazienti anziani e defedati, coronaropatici, pz con
insufficienza cardiaca, epilettici, con irritazione cerebrale o con traumi cranici.
REAZIONI AVVERSE DELLANESTESIA GENERALE
Sono reazioni anafilattiche e anafilattoidi ed iperterimia maligna. Le reazioni anafilattiche ed
anafilattoidi: tanto maggiori quanto maggiore il numero di farmaci usati nel peri-operatorio. I
maggiori cazzimmi sono alfatesina, propanidide e diazepam. Questi, soprattutto se usati in miscela
con cremophor EL, determina attivazione del C con liberazione di C3 che induce prima
neutropenia e poi leucocitosi. I sintomi sono cutanei, cardiovascolari, respiratori, gastroenterici in
particolare fentanil e droperidolo ed etomidato danno orticarie.
RISVEGLIANTI
A questa categoria appartengono tutti i farmaci capaci di determinare reversione della narcosi al
termine dellintervento chirurgico: nootropi, risvegliati sintomatici, risveglianti metabolici (lSAMe). I risveglianti sintomatici sono gli analettici bulbari e gli stimolanti cerebrali e corticali. Il
pi usato il flumazenil, antoagonista delle BDZ.
Tra i risveglianti non farmacologici si ricordano le tecniche dialitiche, lexsanguinotrasfusione, la
plasmaferesi, lemotrasfusione, le infusioni di plasma, di siero, di albumina umana, le macchine per
la respirazione artificiale ecc

I CURARICI
I curarici sono farmaci ad attivit deprimente-paralizzante sui recettori specifici della placca
motrice (recettori nicotinici), usati, molto spessissimissimissimamente in anestesia generale per
indurre un migliore rilasciamento muscolare.
I recettori nicotinici sono ionotropici; una volta attivati, determinano apertura del canale al Na+,
che responsabile della depolarizzazione del muscolo. Esistono differenze tra i recettori della
giunzione muscolare e quelli gangliari. LAch ha, infatti, attivit su entrambi. Questi si dividono in
recettori sensibili al blocco da -bungarotossina (recettori di placca) e recettori sensibili alla
mecamilamina (recettori gangliari).
La trasmissione neuromuscolare pu essere modificata mediante tre vie:
Inibizione della sintesi di Ach: emicolinio, trietilcolina.
Inibizione del rilascio di Ach: ioni magnesio, aminoglicosidi, Ca2+-antagonisti, toss. botulinica.
Interferenza a livello post-sinaptico con i recettori nicotinici: curarici.
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Farmacodinamica.
Curarici competitivi - pachicurarici
Questa sottofamiglia ha come capostipite la d-tubocurarina, alcaloide naturale del curaro. Altri
curarici di sintesi sono gallamina, pancuronio, vencuronio, atracurio e fazadinio.
In particolare il pancuronio, insieme al vecuronio, 5 volte pi potente rispetto alla d-tubocurarina.
Latracurio meno potente del panuronio ed ha minore emivita. Il fazadinio, infine, presenta una
maggiore durata dazione rispetto agli altri.
Lazione di questi farmaci quella di occupare i recettori nicotinici, impedendo allAch di
stimolare la placca. Leffetto si esplica quando almeno l80% dei recettori occupato. Questi
farmaci inibiscono, inoltre, il release di Ach agendo su recettori presinaptici. Gli effetti sono:
ipotonia muscolare, facile affaticabilit, deficit della stazione e dei movimenti volontari, riduzione
della motilit riflessa ed, infine, paralisi flaccida. Il blocco muscolare inizia con gli occhi, poi i
muscoli brevi del viso ed i muscoli delle estremit, poi i muscoli toracici ed intercostali, infine
diaframma. Il ripristino segue il senso inverso.
! I curarici competitivi sono sprovvisti di effetti centrali. Possono determinare, per, un certo grado
di blocco gangliare con ipotensione e bradicardia, in particolae la gallamina che blocca i M2. La
tubocurarina, infine, determina liberazione di istamina.
Curarici depolarizzanti - leptocurarici
Questa sottofamiglia ha come capostipite il decametonio. Solo la succinilcolina utilizzata in
terapia (2 molecole di Ach legate). Sono molecole piccole e passano la barriera eamto-encefalica.
Lazione di questi farmaci del tutto particolare: inizialmente si ha legame della succinilcolina
con stimolazione post-sinaptica (fascicolazione) blocco depolarizzante. Questo legame, per, a
differenza di quello dellAch, molto stabile e si trasforma in blocco competitivo. Ci determina
una desensibilizzazione del recettore ed il neurone sempre in periodo refrattario.
Gli effetti sono: paralisi flaccida anticipata da fascicolazioni muscolari. Gli effetti gangliari sono
minori rispetto a quelli ottenuti con farmaci competivit: ipotensione e bradicardia, cos come anche
la liberazione di istamina.
Curarici misti
I curarici misti sono tridecametonio, benzochinonio, esafluorenio.
! La differenza principale tra i curarici competitivi e quelli depolarizzanti la risposta agli
antiacetilcolinesterasici; un aumento dellAch determina diminuzione dellattivit competitiva,
per spiazzamento del farmaco dal recettore; al contrario un aumento dellAch determina
potenziamento dellattivit depolarizzante per maggiore stimolazione del recettore che si trova in
refrattariet.
! Gli effetti dei competitivi antagonizzato dai depolarizzanti.
! I curarici depolarizzanti non hanno nessun effetto in caso di miastenia.
Farmacocinetica. Questi devono essere somministrati per via parenterale, perch lassorbimento
gastroenterico scarso o nullo. Per i curarici competitivi si ha metabolismo principalmente epatico
e la funzionalit buona requisito essenziale. Lazione dei curacici competitivi va da 10 a 60
minuti. Per i curarici depolarizzanti si ha detossificazione plasmatica ad opera delle
PSEUDOACETILCOLINESTERASI. Lazione della succinilcolina presente dopo 30 secondi dalla
somministrazione e varia a seconda del tipo di farmaco.
Indicazioni e posologia. Sono indicati come coadiuvanti dellanestesia generale per interventi
chirurgici. Quelli ad azione breve sono anche usati per eliminare bronco- e laringospasmo per
facilitare intubazione, broncoscopie e faringoscopie.
Presentano tutti una piccola zona maneggevole.
I depolarizzanti sono usati tutti per concentrazioni di <1mg/kg, ad eccezione della tubocurarina che
somministrata alla dose di 6-9 mg. La succinilcolina, invece, va data a 20mg per via endovenosa.
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Reazioni avverse. Apnea prolungata, collasso cardiovascolare (alterazioni gangliari) e quelli

derivanti dalla liberazione massiccia di istamina. Possono determinare diminuzione della
circolazione ematica e squilibrio elettrolitico per ipopotassiemia (figura 14.39). unaltra evenienza
importante lipertermia maligna legata ad associazione di succinilcolina ed alotano: aumento
produzione di calore cui segue sovente danno muscolare. Bisogna raffreddare, trattare con O2 e
debellare lacidosi.
Interazioni con altri farmaci.
Anticolinesterasici antagonizzano i competitivi.
Anticolinesterasici coadiuvano i depolarizzanti, cos come gli anestetici inalatori che
stabilizzano la membrna.
Si antagonizzano tra loro
Aminoglicosidi, tetracicline: hanno effetto coadiuvante. Gli aminoglicosidi per linibizione della
liberazione di acetilcolina. Le tetracicline perch chelano il calcio.
Trimetafano, analgesici oppioidi, lidocaina, chinidina, fenelzina, fenitoina, propanololo, sali di
magnesio, glicosidi digitalici, cortisonici, catecolamine e diuretici

ANTIDOLORIFICI
ANALGESICI CENTRALI
I farmaci analgesici centrali sono in grado di:
Attenuare il dolore somatico ma non psichico agendo in modo selettivo sul sistema oppioide e
sulle vie del sistema antinocicettivo.
Attenuano le reazioni riflesse promosse dal dolore somatico e le ripercussioni psico-affettive
(corticali) e cenestetiche (talamiche).
NON sopprimono le reazioni riflesse da impulsi dolorosi che si originano dai livelli inferiori.
I farmaci principali sono derivati delloppio, lattice disseccato delle capsule non mature del
Papaver somniferum variante album. Questi contiene alcaloidi fenantrenici, come morfina e
codeina, alcaloidi isochinolonici come narcotina e narceina (ed altri composti leiomiolitici non
stupefacenti come noxamina, laudanosina ecc).
Farmacodinamica. Gli effetti di questi farmaci sono:
SNC: iniziale eccitazione psichica ed euforia, seguiti da depressione corticale con effetto
stupefacente; diminuzione della percettivit di sensazioni spiacevoli e dolorose,
compromissione dellattenzione, attivit onirica da svegli, sonnolenza (eventualmente coma).
Tutti gli effetti specifici sono elencati di seguito ed i farmaci sono indicati in ordine decrescente.
Effetto euforizzante: eroina, morfina, petidina, metadone, pentazocina e codeina.
Depressione corticale: morfina ed eroina, poi codeina, metadone e pentazocina.10
Depressione bulbare: eroina e morfina, metadone, poco con penatazocina e codeina, nullo
con petidina.
Effetto analgesico: morfina (180 minuti dopo 60-90 minuti dalliniezione), metadone
(100 minuti), codeina, petidina e pentazocina (meno di 100 minuti).
Abitudine: eroina, morfina, petidina, metadone, pentazocina e codeina.
Attivit tossicomanigena: eroina, morfina, idromorfone, metadone, pentazocina e codeina.
Cardiovascolare: iniziale scarica adrenalinica con tachicardia ed ipertensione, seguita da
bradicardia ed ipotensione da depressione bulbare.

10

La petidina determina, invece, eccitazione.

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 Respiratorio: depressione del respiro per depressione bulbare - (importante da conoscere per
il neonato in caso di analgesica con morfiniosimili alla madre antagonizzare con naloxone).
Propriet antitussigena, spiccata per la codeina. Broncocostrizione per liberazione di H.
Gastrointestinale: effetti emetici e costipanti.
Utero: diminuzione della contrazione dellutero gravido.
Metabolismo: riduzione della temperatura e del metabolismo basale, iperglicemia.
In loco: azione irritante e liberazione di istamina.
Farmacocinetica. Lassorbimento per via sottocutanea, intramuscolare, nasale e gastrointestinale
generalmente buono. La metabolizzazione attraverso il fegato riduce la potenza dei composti
(problemi di dosaggio negli epatopatici) necessit di aumetare le dosi per via gastrointestinale. Il
muscolo scheletrico e ladipe sono ottimi serbatoi. Sono eliminati prevalentemente per le urine.
Caratteristiche dei principali analgesici.
Morfina - -agonista
lanalgesico pi attivo e conosciuto. Per via orale ha emivita ed effetto di 3-4 ore, con necessit di
assumerlo 3-4 volte nelle 24 ore. Sono disponibili due soluzioni in Italia: per via orale 1% se tutto
ok, per via sublinguale 4% se ci sono problemi di assorbimento gastrointestinale entrambe ogni 4
ore. In altri casi prevista la somministrazione sottocute con una pompa-siringa ad infusione
continua, con dosi ridotte ad 1/3 (effetto analgesico raggiunto prima). Sono rare intolleranza e
reazioni avverse.
! Mostra una relazione lineare tra dose ed effetto farmacologico aumenti le dosi fino ad ottenere
leffetto desiderato.
Metadone - -agonista
Ha una emivita molto lunga (20 ore) e va somministrato, inizialmente, ogni 6-8 ore, fino a ridurre
ad 1 somministrazione nelle 24 ore. tipicamente usato nel dolore oncologico e nei
tossicodipendenti. ! Mostra una relazione lineare dose-effetto.
Codeina - -agonista
un oppiaceo a modesta azione stupefacente ed a dosi maggiori, un ottimo analgesico. Per via
orale alla dose di 60-100 mg, pu essere associata a caffeina per facilitare lassorbimento
gastrointestinale. Ha anche un ottimo potere antitussigeno ed somministrata, in particolare, in
casi di neoplasie pleuropolmonari.
Petidina (meperidina) - -agonista
Ha una azione analgesica di 2-5 ore. indicata nel dolori acuti, come da spasmo della musclatura
liscia (coliche uretrali, ma non biliari problemi di contrazione e mancato svuotamento biliare).
Provoca spesso nausea, vomito, vertigini.
Fentanil - -agonista
Ha una attivit anelgesica di circa 100 volte maggiore a quella della morfina. indicato nella
neuroleptoanalgesia, nel dolore post-operatorio, nel dolore da infarto miocardico, in associazione a
droperidolo. Pu essere usato nel dolore cronico oncologico e per indurre analgesia nel parto.
Pentazocina agonista-antagonista
Determina una analgesia 4 volte meno potente della morfina. Combatte i sintomi dellastinenza nei
morfinomani.
Buprenorfina agonista parziale
Per la sua capacit di agonista ed antagonista ha un elevato potere analgesico che determina
raramente depressione respiratoria ed abitudine. Pu determinare, per, sonnolenza, sedazione,
nausea e vomito, vertigini, sudorazione, secchezza delle fauci.
ossicodone, destropropossifene, etoeptazina, destromoramide, nalbufina
Niente di che.

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Altri analgesici centrali

Altri analgesici centrali non stupefacenti sono ben tollerati a livello locale e sistemico e
determinano scarse reazioni allergiche. I pi importanti sono: viminolo, glafenina, foctafenina,
flupirtina, nefopam.
Indicazioni e posologia. I composti pi potenti sono pi efficaci nel grave e continuo. La
somministrazione ad intervalli fissi sembra essere pi efficace di quella legata alle richieste del
paziente. Hanno diverse indicazioni, riconducibili ai specifici effetti:
Induzione dellanalgesia nel traveglio del parto attenti alla depressione respiratoria neonatale
da antagonizzare subito con naloxone.
Dolore acuto della colica renale o biliare.
Edema polmonare: sedazione della dispnea.
Effetto antitussigeno: neoplasie pleuropolmonari.
Attivit antidiarroica.
Preanestesia per effetto sedativo, ansiolitico ed analgesico.
Anestesia loco-regionale per via epidurale: interventi addominali, ginecologici, ortopedici
(morfina, fentanil, buprenorfina).
Reazioni avverse. Tutte riconducibili agli effetti farmacologici:
Cardiovascolari: ipertensione e tachicardia, poi ipotensione e bradicardia.
Respiratorio: depressione e broncocostrizione da liberazione di H.
SN vegetativo: aumento del tono simpatico e parasimpatico.
SNC: eccitazione, euforia, seguite da depressione, stupefacente, sonno e coma.
Occhio: miosi.
Digerente: stipsi, emesi, nausea.
Temperatura corporea: aumento.
Utero: depressione contrazioni.
Varie: contrazione della diuresi per aumento increzione ADH ed aumento del tono dello sfintere
vescicale, auemento della pressione del liquor, riduzione del metabolismo basale, iperglicemia.
Interazioni con altri farmaci.
Sedativi-ipnotici: aumento della depressione del sistema nervoso, spt per il respiro.
Tranquillanti-ansiolitici: aumento della depressione nervosa e respiratoria e cardiovascolare
(azioni anticolinergiche e -bloccanti).
IMAO: elevata incidenza di coma iperpiretico ed ipertensione.
Controindicazioni. Gravidanza, ipertensione endocranica, asma, enfisema bronchiale, insufficienza
epatica grave, cor polmonare cronico, ipertiroidismo, in associazione con barbiturici o alcol etilico.
ANALGESICI PERIFERICI
Tra gli analgesici periferici vanno ricordati i FANS, i FAS e gli anestetici locali. Gli anestetici
locali sono farmaci in grado di bloccare la conduzione degli impulsi nervosi lungo le vie del
dolore, agendo selettivamente. La prima forma di sensibilit che eliminata quella dolorifica,
seguita dalla tattile, da quelle termica ed, infine, da quella profonda (in ordine C, B, A - , , , ).
Gli anestetici locali dovrebbero avere diverse qualit: elevata attivit anestetica, bassissima
tossicit, sufficiente durata dazione, buona tollerabilit, massima prontezza dazione, incapacit di
ledere i tessuti a contatto. Naturalmente non esistono farmaci perfette.
Lintensit di un anestetico dipende dalla concentrazione, cos come dalle caratteristiche della
superficie da anestetizzare e dalla permanenza in loco.

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Farmacodinamica. Gli anestetici locali sono ammine basiche poco solubili in acqua. La loro
forma attiva quella non protonata. Data la comune propriet di pKa7,9 per tutte queste molecole,
ambienti alcalini determinano maggiore efficacia.11 Ogni anestetico formato da un radicale
aromatico legato ad un gruppo amminico secondario o terziario grazie ad una catena carboniosa con
2-4 C. In base al tipo di catena si possono avere anestetici eterei (pramoxina, dimetisochina),
esterei (cocaina stupefacente procaina, tetracaina, benzocaina) ed ammidici (lidocaina,
dibucaina).
Lazione di questi farmaci consiste nel blocco dei recettori-canale per Na+ e Ca2+; ci avviene per
la capacit di legarsi ai recettori e indurre unalterazione conformazionale. Se il farmaco in forma
cationica, ovvero idrofila,attraversa la membrana, si lega ad H+ e poi blocca il recettore-canale. Se
si trova, invece, nella forma idrofobica, si lega direttamente su siti del recettore-canale.
In base alla potenza ed alla durata questi farmaci sono divisi in tre gruppi:
I. Potenza bassa a breve durata: novocaina, clorprocaina.
II. Potenza e durata intermedia: lidocaina, mepivacaina, prilocaina, procaina. Sono usati, ad
esempio, nellanestesia da infiltrazione.
III.
Potenza alta e lunga durata: bupivacaina, etidocaina. Sono usati, ad esempio,
nellanestesia extra-durale, come in chirurgia ginecologica.
Lattivit pu essere potenziata grazie alluso di vasocostrittori, che permettono un aumento del
tempo di stazionamento del farmaco nel sito diniezione, e luso di alcalinizzazione.
Farmacocinetica. Tutti gli anestetici locali sono assorbiti abbastanza rapidamente e sono
metabolizzati in 1 ora, via fegato, sangue e muscolo, ed eliminati attraverso i reni.
Reazioni avverse. Gli incidenti o accidenti che possono presentarsi per luso di questi farmaci
sono legati al farmaco vero e proprio, sia alluso di altri farmaci, sia alla tecnica ecc
Tossicit: eccesso di dosi; agitazione psicomotoria, clonie muscolari e convulsioni,
disorientamento, perdita dei riflessi, depressione del centro del respiro, apnea, coma, asfissia,
morte. Si pu avere collasso vasale da vasodilatazione arteriolare o depressione miocardica.
Alterazioni locali:
Stabilizzazione mebrane: alterazione ciglia vibratili e mobolit degli spermatozoi.
Reazioni vasodilatatorie o vasocostrittorie in base alla sensibilit tissutale.
Irritazione locale: labilizzazione delle membrane lisosomiali. Usare cortisonici.
Reazioni sistemiche:
Depressione del parasimpatico e trasmissione gangliare con inibizione release di Ach:
depressione dellattivit miocardica lidocaina usata anche come antiaritimico. Possono
determinare anche depressione della peristalsi depressione di tutti i muscoli lisci,
ghiandole, cos come la vescica (contrazione diuresi).
Effetto eccitante e poi deprimente sul SNC.
Effetto diabetogeno: inibizione del release di insulina per azione su Ca2+, ione fondamentale
per la fusione dei granuli secretori con la membrana plasmatica.
Inibizione della captazione delle catecolamine: sballo completo.
Azione stimolante e poi depressiva sul respiro.
FARMACI ADIUVANTI
Sono tutti quei farmaci che potenziano, con vari meccanismi, le propriet dei FANS e degli
analgesici centrali:
FAS: prednisone e desametasone.
Tranquillanti maggiori e minori: quando occorre modificare le condizioni e le reazioni
psicologiche del paziente (asma, depressione, reazioni nevrotiche)
11

Risulta ovvio, dunque, che lacidificazione rende meno efficace gli anestetici locali.
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 Maggiori: baclofen (agonista GABAB), imipramina, amitriptilina, desipramina, maprotilina,

trazodone, mianserina.
Minori: diazepam, lorazepam, clordemetildiazepam, prazepam.
Anticonvulsivanti: difenilidantoina, carbamazepina, acido valproico.

ANTIEMICRANICI
Lemicrania una quadro clinico caratterizzato da dolore al capo, preceduto da unaurea
prodomica, accompagnata da caolo del visus, circa 30 minuti - solotamente unilaterale, forte,
accompagnato da fotofobia e disturbi autonomi, quali nausea e vomito. Tutta la sintomatologia
permane per qualche ora.
La teoria classica prevede che i prodomi (aurea e calo del visus) siano legati ad una vasocostrizione
cerebrale, mentre il dolore sia legato alla seguente vasodilatazione. Esistono, tuttavia, evidenze in
contrasto, come il fatto che il dolore presente, spesso, anche prima della vasodilatazione cerebrale.
Si pensa, quindi, che il primum movens di questa patologia possa essere unalterazione neuronale,
come nella epilessia, che da un focus si espande a tutta la corteccia. Lunico elemento certo, in
queste ipotesi, il ruolo della serotonina. Durante un attacco emicranico, infatti, la concentrazione
plasmatica di serotonina diminuisce, mentre aumenta quella del o metabolita urinario acido 5idrossindolacetico.
La teoria pi recente tende a spiegare lemicrania con due eventi distinti:
Alterazione neuronale: aumento dellattivit serotoninergica (e noradrenergica), con
vasocostrizione cerebrale prodomi. Azione farmacologica a questi livelli con uso di
antagonisti 5-HT2 che inibiscono il rilascio di 5-HT.
Infiammazione perivascolare: vasodilatazione e rilascio di PG e chinie, con sensibilizzazione
ed eccitaizione delle fibre nocicettive. Azione farmacologica sulla vasodilatazione con agonisti
5-HT1d-like. Si hanno due effetti:
Dolore. Possibile azione farmacologica con antiflogistici e vasocostrittori.
Rilascio di neuropeptidi: stimolazione antidromica aumento delinfiammazione e
autosostentamento. Azione farmacologica a questo livello con antagonisti 5-HT3 con
inibizione del rilascio di neuropeptidi e blocco della flogosi.
La terapia dellemicrania prevede una soppressione ed una profilassi.
Soppressione.
Ergotamina: sublinguale, rettale con caffeina caffergot. un antagonista 5-HT2 e determina
inibizione della liberazione di serotonina ( anche inibitore 2, agendo anche su neuroni
adrenergici); per via sublinguale ha effetto in 5 ore, per via parenterale in 15 minuti. Determina
effetti collaterali quali nausea, vomito, debolezza muscolare degli arti e dolori alle estremit.
controindicato in gravidanza (effetto uterotonico), in pazienti con sepsi, in epatopatici, in
nefropatici ed in insufficienza coronarica (vasospasmo). Si pu usare anche la
diidroergotamina (DHE) in caso di insufficienza coronarica.
Sumatriptan: un agonista 5-HT1d-like. Determina inibizione della vasodilatazione da
infiammazione neurogenica.
Ondansetron: un antagonista 5-HT3. Determina inibizione del rilascio di neuropeptidi e
blocca la flogosi neurogenica.
Ca2+-antagonisti: flunarizina, nimodipina. Sembrano validi nel trattamento dellemicrania e
della cefalea a grappolo.
Profilassi.
Metisergide: un antagonista serotoninergico dotato di minore selettivit recettoriale rispetto
allergotamina e determina una minore vasocostrizione. efficace se somministrato 2-3 volte al
giorno per cicli mensili. Analoghi sono la ciproeptadina e la metergolina.
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 Antidepressivi: amitriptilia, doxepina e protriptilina. Non si capisce, ma funzionano rapidi.

-bloccanti: quelli privi di attivit intrinseca come atenololo, metoprololo, propanololo.
! I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utili sia nellattacco acuto che nella
prevenzione: ASA, naprossene, ibuprofene, flufenamato, mefenamato), grazie allinibizione della
secrezione di PG e chinine che stimolano la sensibilizzazione neurogenica.

ANTIVERTIGINOSI
Le vertigini rappresentano un sintomo soggettivo e oggettivo, correlato ad alterazioni dellapparato
vestibolare, che si accompagna, spesso, a nausea e vomito.
Il nucleo laterale del nervo vestibolare ricco di recettori H1 e la loro stimolazione
fondamentale per linsorgenza delle vertigini. Ci pu avvenire in corso di sindrome di Mnire,
per alterazioni neurologiche (compressione dellVIII, affezioni del tronco encefalico e del
cervelletto, aterosclerosi, sclerosi multipla), o infezioni a carico dellorecchio, ed infine, per alcuni
farmaci, come gli aminoglicosidi.
La terapia, a parte in corso di infezioni batteriche e in caso di neurinoma dellVIII, sempre
sintomatica:
H1-antagonisti: ciclizina, meclozina, dimenidrinato o fenotiazinici quali la trietilperazina.
Questi farmaci riducono la sintomatologia vertiginosa, cos come gli effetti neurovegetativi per
lattivit anticolinergica. La nausea ed il vomito sono ridotti per lattivit antiemetica.
Ca2+-antagonisti: cinnarizina e flunarizina; hanno attivit inibente sulleccitabilit dei neuroni
labirintici.
Si consiglia riposo e decubito laterale.

ANTIPIRETICI
Piccoli nuclei neuronali che fanno parte dellipotalano anteriore e posteriore sono i centri regolatori
della temperatura corporea ed alterazioni di questi portano ad aumento della temperatura. La febbre
una condizione caratterizzata da aumento della temperatura per stimolazione di questi centri da
parte di PG soprattutto della serie E. Ci avviene, tipicamente, in corso di infezione/infiammazione,
in cui si hanno stimoli alla produzione di IL-1, come il LPS batterico, che avvia la sintesi di
prostaglandine e trombossano. I farmaci antipiretici determinano inibizione di questi processi.
Acetilsalicilato: a scopo antipiretico 300-600 mg ogni 4 ore. Determina effetti collaterali quali
reazioni gastriche (determina inibizione della secrezione mucosa gastrica ulcere) e reazioni di
ipersensibilit. Pu determinare effetti tossici epatici e renali. controindicata nei bambini con
sindrome influenzale per la possibilit di interazione tra ASA e virus influenzale con comparsa
di grave ed acuta alterazione della funzionalit epatica ed encefalica (sindrome di Reye).
Paracetamolo: usato quando controindicata lASA, come in ulcere, allergie, diatesi
emorragica. 300-600 mg ogni 4 ore. Pu indurre danni epatici, renali e nervosi, cos come
anemia emolitica o metaemoglobinemia.
Indometacina: non pi usato perch tossico
Glucorticoidi: determinano modulazione negativa dellimmunit cellulo-mediata (inibizione
della sintesi di IL-1) e inducono la sintesi di proteine inibenti la fosfolipasi A2, enzima che da il
via alla sintesi di acido arachidonico da cui derivano le PG, i TX ecc i pi usati sono
prednisolone, prednisone, cortisone acetato e betametasone. Determina effetti collaterali
quali ritenzione idrosalina e perdita di potassio (alcalosi ipokaliemica), alterazione della
funzionalit cardiovascolare, astenia, miopatie, osteoporosi, processi ulcerosi a livello gastroenterico.

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 Chinina: un antipiretico periferico, perch inibisce le reazioni ossidative tissutai, con

riduzione della produzione di calore. Per os 250-400 mg e volte /die.
Per lipertermi maligna, condizione autosomica dominante legata ad intolleranza a farmaci,
caratterizzata da intenso spasmo muscolare ed aumento della temperatura, si usano succinilcolina,
alotano e dantrolene. Questultimo impedisce il passaggio di ioni calcio dal reticolo
sarcoplasmatico al sistema contrattile (actina-miosina-troponina), impedendo gli spasmi.
MAGGIORI INFORMAZIONI SULLEPILESSIA
Il termine 'crisi epilettica' descrive una variet di sintomi neurologici dovuti a una scarica elettrica
anomala, sincronizzata e prolungata di cellule nervose della corteccia o del tronco cerebrale. Il 5%
di tutte le persone ha almeno una crisi epilettica durante la sua vita, ma non considerato affetto da
epilessia. La diagnosi di epilessia implica una tendenza a crisi epilettiche ripetute che si trova
nello 0.5% della popolazione. Crisi epilettiche sono favorite da fattori che aumentano l'eccitabilit
elettrica delle cellule nervose e abbassano la naturale soglia alla loro scarica spontanea: l'uso o la
sospensione improvvisa di certi farmaci, droghe o alcool; febbre, deficit di sonno, alterazioni degli
elettroliti, e infine fattori genetici e metabolici. Si parla di epilessia idiopatica o primaria quando
la storia clinica e gli esami diagnostici non rivelano cause per crisi epilettiche ripetute. Mentre la
maggior parte delle epilessie idiopatiche infatti dovuta a fattori genetici e metabolici ancora
sconosciuti e si manifesta in et infantile o adolescente, una grande parte delle epilessie secondarie
si manifesta dopo i 40 anni. Cause di epilessie secondarie sono tumori e traumi cerebrali, ischemie o
emorragie cerebrali, la trombosi dei seni cerebrali venosi, malformazioni vascolari, e malattie
infiammatorie del cervello come vasculiti, meningiti, encefaliti o la sclerosi multipla.
Per la diagnosi di epilessia necessaria un'accurata valutazione dei sintomi e della storia clinica,
che deve possibilmente comprendere anche le osservazioni dettagliate da parte di terzi, in quanto
l'alterazione o la perdita di coscienza spesso precludono una descrizione dei sintomi da parte del
paziente stesso. L'elettroencefalogramma (EEG) rileva l'attivit elettrica del cervello ed
un'analisi fondamentale nella diagnosi dell'epilessia, perch le alterazioni elettriche, spesso molto
indicative, possono essere presenti anche in assenza dei sintomi. Al di fuori delle crisi epilettiche,
per, le alterazioni elettriche possono mancare, pertanto un EEG normale registrato al di fuori di
una crisi non esclude la diagnosi di epilessia. Altri esami diagnostici includono la risonanza
magnetica o TAC cerebrale ed esami di laboratorio, e sono indicati per accertare o escludere cause
specifiche.
In base alla sintomatologia clinica e al tracciato EEG delle crisi epilettiche si distinguono epilessie
generalizzate (le scariche anomale iniziano contemporaneamente nei due emisferi cerebrali) ed
epilessie parziali o focali (le scariche anomale iniziano in una determinata parte del cervello).
Quando le scariche iniziano localmente per poi diffondersi a tutto il cervello si parla di epilessia
secondariamente generalizzata. I pi frequenti tipi di crisi epilettiche generalizzate e parziali
sono:
Crisi di tipo tonico-clonico ("grande male"): sono crisi generalizzate che possono avere sintomi
premonitori (aura: irritabilit, ansia, cefalea) e iniziano con perdita della coscienza, deviazione degli
occhi in alto per poi continuare con contrazioni muscolari generalizzate e simmetriche (fase tonica),
che in seguito sono interrotte da brevi rilassamenti della muscolatura (fase clonica). L'alternanza tra
contrazione e rilassamento d il tipico aspetto di scosse muscolari ritmiche ('convulsioni'), che
verso la fine dell'attacco diminuiscono di frequenza. Le crisi durano in genere meno di un minuto e
sono seguite da uno stato confusionale con stanchezza e dolore muscolare. Quest'ultimo dovuto
all'intensit delle contrazioni muscolari involontarie, che possono anche causare ferite (morso della
lingua), traumi cranici o fratture ossee.
Crisi di assenza ("piccolo male"): sono crisi generalizzate e brevi (meno di 10 secondi) che si
manifestano tipicamente in et infantile e scolastica. Sono caratterizzate da un improvviso arresto
motorio con uno stato di coscienza apparentemente conservato. Tuttavia, durante le crisi di assenza,
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il bambino non in grado di rispondere e in seguito non ricorda l'episodio. Possono essere
accompagnate da contrazioni ritmiche della muscolatura mimica o pi raramente da altri fenomeni
di tipo tonico o atonico.
Crisi di tipo tonico, atonico o mioclonico: sono crisi generalizzate di breve durata, con o senza
perdita della coscienza. Si verificano in bambini con sindromi epilettiche o durante malattie febbrili.
Crisi parziali semplici: sono crisi focali durante le quali coscienza e memoria sono conservate. I
sintomi sono multiformi perch dipendono dalla localizzazione cerebrale delle scariche. Se queste
avvengono nella corteccia motoria, i sintomi possono consistere nella rotazione della testa e degli
occhi e in contrazioni muscolari da un lato del corpo. Altri sintomi sono la sensazione di formicolio
o sensazioni di tipo visivo, uditivo o gustativo anomale. Quando sono coinvolti centri nervosi
autonomi, i sintomi possono essere avvertiti come disagio nella regione addominale, pallore o
sudorazione. Infine, i sintomi possono essere psichici con sensazioni anomale e improvvise di ansia,
una percezione distorta della propria persona, dell'ambiente e del tempo, allucinazioni, o la
percezione di aver gi vissuta o mai vissuta una particolare situazione ("dj vu", "jamais vu").
Crisi parziali complesse ('psicomotorie'): sono crisi focali con alterazione dello stato di
coscienza, incapacit di comunicare ed eliminazione della memoria per il tempo della crisi. Come
nelle crisi parziali semplici, i sintomi dipendono dalla localizzazione delle scariche, la quale - al
contrario di quanto era suggerito in passato - non limitata al lobo temporale. Iniziano con l'arresto
improvviso dell'attivit corrente e sono spesso caratterizzati da movimenti automatici ripetuti della
bocca o gesti automatici delle mani, linguaggio automatico e alterato, movimenti oculari o
comportamento anomalo.
Normalmente le crisi epilettiche si risolvono spontaneamente entro pochi minuti. Quando perdurano
o quando si ripetono in modo ravvicinato si tratta di uno stato di male epilettico che rappresenta
(soprattutto quando le crisi sono di tipo convulsivo) un'emergenza medica che richiede terapia
immediata. Stati epilettici protratti possono essere letali perch possono portare a grave
insufficienza respiratoria.
Oltre ad essere suddivise secondo il tipo di crisi, le epilessie vengono classificate in sindromi
epilettiche, che raggruppano determinati tipi di crisi con altri aspetti clinici caratteristici. Le pi
importanti sindromi sono l'epilessia del lobo temporale, l'epilessia rolandica, le epilessie
miocloniche dell'infanzia e dell'et giovanile, l'epilessia con assenze, la sindrome di West e la
sindrome di Lennox-Gastaut.
La farmacoterapia dell'epilessia impiega farmaci antiepilettici, che con diversi meccanismi
stabilizzano le propriet elettriche della membrana delle cellule nervose, impedendo cos le scariche
elettriche spontanee. Si tratta perci di una terapia sintomatica che non elimina la causa
dell'epilessia. Tuttavia garantisce una vita normale a molti pazienti che altrimenti sarebbero
gravemente limitati o minacciati da frequenti crisi epilettiche. La terapia deve tenere conto della
situazione e delle esigenze individuali del paziente e va indicata con cura, perch prolungata e con
effetti collaterali potenzialmente gravi, che possono comunque essere minimizzati nella maggior
parte dei casi. In particolare, deve essere probabile o sicura la diagnosi di epilessia, e deve essere
probabile che le crisi epilettiche si ripetano nel futuro. La terapia, perci, non si inizia dopo una
prima e singola crisi epilettica o senza che sia accertata una causa dell'epilessia che renda probabile
crisi ripetute. Vanno inoltre considerate la frequenza delle crisi e la loro gravit clinica,
relazionandole alla situazione personale e professionale del singolo paziente. Infine, necessario
eliminare fattori di rischio evitabili come il deficit di sonno o l'abuso di alcool. La scelta del
farmaco deve considerare il tipo di crisi e la sindrome epilettica, la durata della terapia e i possibili
effetti collaterali sempre rispetto alla situazione del singolo paziente. importante iniziare con un
dosaggio basso che va gradualmente aumentato per trovare la minima dose sufficiente a controllare
le crisi.
I classici farmaci antiepilettici sono valproato e carbamazepina (che sono spesso i farmaci di
prima scelta), fenitoina e fenobarbital. Da pochi anni disponibile una serie di farmaci di nuova
generazione (felbamato, gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, tiagabina,
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topiramato, vigabatrin) usati per indicazioni particolari o per aumentare l'efficacia della terapia
quando la monoterapia con un antiepilettico classico non riesce a sopprimere le crisi epilettiche.
Studi clinici recenti indicano che gabapentin, lamotrigina e oxcarbazepina possono essere usati
anche in monoterapia, mentre felbamato e vigabatrin comportano il rischio di effetti collaterali cos
seri da restringerne l'uso ad epilessie resistenti ad altri farmaci e indicazioni pediatriche particolari.
L'uso di etosuccimide ristretto alle crisi di assenza. Per la terapia acuta di una crisi epilettica sono
disponibili diazepam, lorazepam, clonazepam e fenitoina per via endovenosa o rettale. Farmaci
antiepilettici possono interagire tra di loro e con altri farmaci con possibile variazione della loro
efficacia e tossicit. Per adeguare il dosaggio dei farmaci e controllare la regolare assunzione
perci utile il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche che possibile per i farmaci
maggiormente usati. Il monitoraggio plasmatico tuttavia uno strumento ausiliare, pi importante
il giudizio clinico che paragona l'efficacia del farmaco verso i potenziali effetti collaterali.
La durata della terapia antiepilettica dipende dal tipo, dalla causa e dalla evoluzione spontanea
dell'epilessia. Generalmente si propone una graduale riduzione dei farmaci quando per 2-5 anni non
si sono pi verificate crisi epilettiche e quando sono assenti o minime le alterazioni dell'EEG. Nel
80% dei casi le crisi riappaiono entro 6 mesi dopo la sospensione dei farmaci con la conseguente
necessit di riprendere la terapia. La prognosi migliore quando le crisi sono infrequenti e
controllate con basse dosi di un farmaco.
Poich l'epilessia interessa in molti casi l'et riproduttiva, la gravidanza pone questioni particolari
per la farmacoterapia, in quanto nessuno dei farmaci privo di rischio malformativo (teratogeno)
per il feto. Il rischio teratogeno da confrontare col rischio che possono comportare le crisi
epilettiche per traumi o ischemia del feto o per l'induzione di aborti spontanei. In casi di crisi
infrequenti si pu tentare la sospensione dei farmaci fino al quarto mese di gravidanza, dopodich il
rischio teratogeno diminuisce molto e la farmacoterapia pu essere ripresa. Con crisi pi frequenti
desiderabile una monoterapia al pi basso dosaggio possibile. In ogni caso vanno evitati valproato e
topiramato e va usata cautela generale con i farmaci di nuova generazione in quanto manca ancora
un'esperienza sufficiente riguardo al loro potenziale teratogeno. La gravidanza stessa non influisce
in modo significativo sul corso dell'epilessia, pu comunque influire sul metabolismo dei farmaci
antiepilettici e richiedere un nuovo dosaggio. Farmaci antiepilettici sono infine in grado di
abbassare l'efficacia dei contraccettivi orali col rischio di una gravidanza inosservata durante le
prime fasi in cui l'embrione particolarmente suscettibile all'azione teratogena dei farmaci.
Circa il 20% delle epilessie non sufficientemente controllato nonostante l'impiego di farmaci
multipli a dosaggi sufficienti. In questo caso si propone la terapia chirurgica che asporta la regione
cerebrale (nella maggior parte dei casi il lobo temporale medio) in cui originano le crisi epilettiche.
perci necessario che questa regione sia ben identificabile come origine delle crisi epilettiche e
che la sua rimozione non comporti deficit neurologici gravi. La terapia chirurgica di successo nel
70-90% dei casi operati e spesso porta a una guarigione completa. Richiede comunque particolare
esperienza sia nella fase diagnostica sia in quella chirurgica ed riservata a centri specializzati.
La stimolazione del nervo vago un approccio terapeutico recente che indicato in casi di
epilessia farmacoresistente in cui la terapia chirurgica sia non possibile o controindicata. La sua
efficacia inferiore a quella della terapia chirurgica ma stata dimostrata in una serie di studi
clinici. Richiede l'impianto di un elettrostimolatore che viene collegato con il nervo vago sinistro il
quale trasporta le afferenze sensorie dai visceri al cervello. Per un meccanismo ancora sconosciuto
la modulazione terapeutica della sua attivit elettrica influenza l'attivit elettrica cerebrale in modo
da rendere il cervello meno suscettibile alla formazione di focolai epilettici. Come la terapia
chirurgica, la stimolazione del nervo vagale richiede l'assistenza da parte di centri specializzati.
Le principali attivit della ricerca sull'epilessia sono concentrate sulla scoperta di farmaci ancora pi
efficaci e sempre meglio tollerati anche con il mezzo di modelli sperimentali sempre pi raffinati.
Inoltre, verranno provati nuovi protocolli di elettrostimolazione e l'applicazione di farmaci
antiepilettici tramite sonde intracerebrali che rilasciano il farmaco solo nella regione in cui

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originano le crisi epilettiche. In tal modo si potrebbe raggiungere un effetto specifico evitando gli
effetti collaterali del farmaco sul tessuto cerebrale sano.

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