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FARMACI DEL METABOLISMO LIPIDICO

Lipelipemia una patologia caratterizzata dallaumento di una o pi elementi lipidi oltre i valori
normali.
I valori normali sono studiati mediante la valutazione dellassetto lipidico:
Mediante elettroforesi, eseguita analogamente al quella delle plasma-proteine, si studiano le frazioni lipoproteiche, con
coloranti specifici1 e con scansione densitometrica.
Si ottengono, cos, tre bande:2
-lipop: 20-40% - HDL.
Pre--lipop: 10-25 % - VLDL.
-lipop: 40-60% - LDL.
Il rapporto (+pre-)/ (LDL+VLDL)/HDL esprime lassetto lipidico, ed compreso normalmente tra 1,5 e 4.
Questo rapporto ci offre solo informazioni tra le varie frazioni; unanalisi dettagliata richiede, perci, lo studio di altri
parametri.
TG - Utile per valutazione di eventuale discrepanza tra apporto energetico esogeno e utilizzazione. Non sono, inoltre,
direttamente aterogeni, ma lo diventano in presenza di altri fattori come CLS, fumo, iperglicemia, alterazione
funzionale piastrinica.
Valori: 60 170 mg/dl.
CLS totale - Sommatoria del CLS di HDL, LDL, VLDL e Albumina.
Valori: 125 200 mg/dl.
Rapporto tra CLS e HDL-CLS
HDL-CLS - legato a prevenzione di rischio aterogeno. Il valore normale circa 45 mg/dl.
LDL-CLS - correlato direttamente al rischio aterogeno.
Un aumento di CLS totale dovrebbe essere sempre rapportato a HDL-CLS. LDL-CLS ha valore che oscilla tra i 50 ed i
130 mg/dl, desunta con la formula empirica di Friedwald:
LDL = CLS tot HDL-cls 1/5 TG tot
Questo indice serve a correggere la quota di CLS-vldl.
I chilomicroni non sono aterogeni, perch troppo grassi, le VLDL neanche, ma lo possono essere,
essendo i precursori delle LDL, che sono aterogene per eccellenza, soprattutto se ossidate.3
I fattori di rischio aterogeno sono:
iperlipemia: <200 mg/dl basso, fino a 400 mg/dl medio, < 1000 mg/dl alto.
Ipercolesterolemia (peggio ancora se insieme).
Disfunzioni endoteliali: la diminuzione di NO, che diminuisce ancor pi in presenza di LDL
ossidate, determina vasocostrizione, proliferazione del muscolo liscio e adesione monocitaria.
La diminuzione del t-PA determina alterazione della fibrinolisi con alterazione del flusso che
facilita la formazione di placche o la rottura.
Pu essere primaria (a trasmissione genetica) e secondaria ad altre patologia. Liperlipemia primaria
divisa, in base alla classificazione di Frederikson, in 5 classi:
Iperlipidemie primarie
Lipoproteine elevate Rischio aterosclerotico Trattamento farmacologico
I - chilomicroni Non elevato Nessuno
IIa - LDL Elevato I-HMG-CoA reduttasi + resine
IIb LDL + VLDL Elevato I-HMG-CoA reduttasi + fibrati + acido nicotinico
III - VLDL Moderato Fibrati + I-HMG-CoA reduttasi
IV - VLDL Non elevato Fibrati + fish oil + acido nicotinico
V chilomicroni + VLDL Non elevato Nessuno / Acido Nicotinico
Le secondarie sono legate a: diabete mellito, sindrome nefrosica, uremia, ipotiroidismo, etilismo,
ostruzione epatica, contraccettivi orali, -bloccanti (inibiscono la secrezione di INS, fondamentale
nei processi anabolizzanti), isoretinoidi per trapianto.

1
Sudan Black-B, Oil Red 0, Fat Red 7B.
2
Le IDL migrano, in genere, tra le pre- e le . I KM non sono di solito presenti, visto che il lipidogramma effettuato
sempre dopo 12 ore di digiuno. Se le tieni, stai inguaiato!
3
Determinano diminuzione di NO.

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STATINE
Le statine sono farmaci importanti perch inibitori di HMG-COA REDUTTASI (3-OH-3-metil-
glutaril-CoA reduttasi) enzima fondamentale per la produzione di mevalonato epatico, precursore
della sintesi di CLS.
La farmacodinamica legata a tanti effetti, sono infatti pleiotropici.
Fegato: inibizione della sintesi di CLS con riduzione del pool intracellulare degli steroidi, cui
segue unaumentata sintesi dei recettori per LDL, con rimozione del CLS in circolo (+50%).
Diminuiscono lossidazione delle LDL, aumentando la quota di NO protettivo.
Cellule endoteliali: determinano ingombro sterico tra le I-CAM endoteliali ed i recettori delle
lipoproteine; la diminuzione del mevalonato endoteliale comporta unaumento del NO.
Inibizione del NF-B, con diminuzione della produzione di citochine.
!!! Quindi:
Diminuiscono CLS totale e LDL, con aumento di CLS-HDL.
Prevengono la rottura delle placche.
Prevengono laggregazione piastrinica.
Prevengono la formazione di trombi (blocco dei fattori VII e V della coagulazione).
Le statine sono divise in diverse 4 generazioni:
I: lovastatina, mevastatina, pravastatina.
II: simvastatina.
III: fluvastatina.
IV: atorvastatina, cerivastatina, rosuvastatina.
La farmacocinetica prevede un forte metabolismo epatico + forte effetto I passaggio (azione P-
450), e solo il 5% del farmaco assunto per os si ritrova in circolo. Hanno forte legame con le
proteine plasmatiche, hanno escrezione intestinale. Vanno somministrate la sera perch si ha un
aumento della sintesi di CLS.
Tra le RAF ricordiamo: rash cutanei, disturbi nervosi, epatite, spiazzamento (spt con Warfarin
emorragie), turbe del sonno, alterazioni muscolo scheletrico rabdomiolisi controllare spesso la
CRATININ-KINASI. !!! Sono controindicate nelle donne gravide/fertili, per inibizione o induzione di
sistemi enzimatici citocromici con alterazioni ormonali.
Sono indicate in pazienti con IIa o IIb.

RESINE LEGANTI I SALI BILIARI


Tra le resine ricodiamo la colestiramina ed il colestipolo. Questi farmaci sono resine a scambio
anionico basico. Determinano sequestro degli acidi biliari nellintestino e ne prevengono il
riassorbimento (normalmente il 95%). Si ha, quindi effetto ipocolesterolemizzante perch,
similmente per le statine, gli epatociti aumentano la sintesi del recettore per LDL, con diminuzione
de CLS. !!! In compenso, la diminuzione del CLS riassorbito, stimola la sintesi di CLS aumentando
lespressione della HMG-COA REDUTTASI. Allora che si fa? Si somministrano anche sempre le
statine! sinergismo a mostro!!! yeah yeah yeah!!! - dillo allesame e spacchi!!!! Yeah yeah!!!
Tra le RAF ricordiamo: fastidiosa stipsi e nausea. Sono indicate ne trattamento di IIa e Iib. Le
statine interferiscono con lassorbimento di: vitamine liposolubili, anticoagulanti orali !!!, glicosidi
cardioattivi, diuretici, -bloccanti, antibiotici (? Non so sicuro, controlla!).

FIBRATI
I fibrati sono: clofibrato (o mast!), il bezafibrato, i gemfibrozil, il fenofibrato e ciprofibrato.
Lazione di questi farmaci legata alla riduzione del 9% del CLS, ma non riducono lincidenza
degli accidenti vascolari. Agendo sulla LIPOPROTEIN LIPASI endoteliale, determinano diminuzione
delle VLDL, modesto aumento sulle HDL ed effetti variabili sulle LDL. Sono ben assorbiti per os
ed hanno legame alle proteine plasmatiche del 95%. Sono ben tollerati, potendo, per, determinare
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spiazzamento, spt con gli anticoagulanti orali (warfarin). Sono indicati in IIb, III e IV. Strare attenti
allassociazione con statine, perch rischiosa!!!! Eh eh, eh, te lavevo detto io!!!

NIACINA B1 ACIDO NICOTINICO


La niacina, vitamina B1, funziona solo se convertita a NAD o NADP. Agendo, probabilmente,
inibendo la lipolisi epatica, per attivazione della LIPASI PROTEICA, determina diminuzione delle
VLDL e, conseguentemente, delle LDL, con lieve aumento delle HDL. Tra le RAF ricordiamo:
prurito al viso ed al tronco, flushing, palpitazioni, ittero, gotta acuta. indicata in tutte le forme.
controindicata in gravidanza. Il suo derivato, acepimox, meglio tollerato. Esiste, inoltre, una
formulazione a lento rilascio, chiamata niapalm e da pochi effetti collaterali.

PROBUCOLO
Il probucolo un farmaco strano, perch abbassa le concentrazioni di CLS LDL, ma non i TG.
Attiva meccanismi a bassa affinit. Ha pochi effetti sulle HDL. scarsamente assorbito per os ed ha
il difetto di depositarsi nel tessuto adiposo, per cui leffetto si manifesta dopo 1-3 mesi di
trattamento. indicato in IIa e IIb. Tra le RAF ricordiamo: nausea, diarrea ed aritmie.

ALTRI FARMACI
Analoghi della tiroxina: solo in IIa giovanile senza patologie cardiovascolari. Stimola la sintesi
del recettore epatico per le LDL.
Fitosteroli: diminuzione dellassorbimento intesinale.
Metformina: ipoglicemizzante orale della famiglia dei biguanidi. Riduce i TG per 30-40%.
Neomicina: lega gli acidi biliari nellintestino.

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