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FARMACI USATI IN ANESTESIA

Anestesia generale significa abolizione temporanea e controllata della coscienza, della memoria,
della percezione nocicettiva, comprese le collegate risposte neurovegetative e, a volte, del tono
muscolare.
Per fare ciò vengono impiegate molecole specifiche che permettono di gestire al meglio le varie
fasi dell’anestesia, che sono:
1. INDUZIONE: fase che avviene quando il pz si trova posizionato sul letto operatorio ed è la
fase in cui il pz perde coscienza.
2. MANTENIMENTO: l’anestesia è mantenuta per il tempo necessario mediante la
somministrazione di farmaci per via endovenosa e gas anestetici.
3. RISVEGLIO: a fine intervento si sospendono i farmaci di modo che gradualmente il paziente
recuperi le funzioni cognitiva e motoria.

I farmaci che vengono utilizzati in queste fasi sono:


 INDUZIONE:
• IPNOTICI = farmaci dell’induzione:
- Tiopentone Sodico (Pentothal)
- Propofol (Diprivan)
- Midazolam (Ipnovel)
- Diazepam (Valium)
- Lorazepam (Tavor)
- Ketamina (Ketanest)
• OPPIODI = farmaci coadiuvanti l’induzione:
- Fentanyl (Fentanest)
- Remifentanil (Ultiva)
- Alfentanil (Fentalim)
- Sufentanil (Fentatienil)
• MIORILASSANTI
- Curari

IPNOTICI
MECCANISMO D’AZIONE:
Gli ipnotici agiscono tramite l’interazione con il sistema inibitorio GABAergico.
Fisiologicamente quando il nts inibitorio GABA si lega al recettore-canale GABAA, che è costituito
da una complessa glicoproteina di membrana, incrementa la conduttanza al CL-, il risultato è una
iperpolarizzazione di membrana ed una inibizione funzionale del neurone postsinaptico.
• I BARBITURICI e il PROPOFOL hanno un effetto GABA-mimetico e si legano ad uno specifico sito
del recettore, incrementando la durata di apertura del recettore- canale, incrementando
l’ingresso di Cl- ed aumentando l’iperpolarizzazione di membrana
• Le BENZODIAZEPINE hanno un effetto GABA-ergico, nel senso che si legano ad un altro sito del
recettore ed incrementano l’efficienza del legame tra il GABA e il suo recettore (per agire
hanno bisogno della presenza del GABA), da qui l’EFFETTO TETTO delle benzodiazepine.
 TIOPENTONE SODICO (PENTOTHAL)
Il Pentotal è un barbiturico che è stato per decenni il farmaco più utilizzato per l’induzione
dell’anestesia.
Determina un’abolizione della coscienza rapida e di breve durata. In rapporto alla durata d’azione
si distinguono:
- Lunga durata (8-12h): barbital e fenobarbital.
- Media durata (4-8h): pentobarbital.
- Breve durata (2-4h): secobarbital.
- Ultrabreve (minuti): tiopenthal.
È caratterizzato da una tendenza all’accumulo per dosi ripetute a causa del lento metabolismo
epatico, il farmaco non è adatto per il mantenimento dell’ipnosi durante l’anestesia. Si tratta
infatti di un farmaco poco maneggevole, per questo ad oggi si fa riferimento per l’induzione e per
il mantenimento dell’anestesia al propofol.

 PROPOFOL (DIPRIVAN)
È un alchilfenolo che agisce sul recettore GABA, aumentando la conduttanza transmembrana agli
ioni Cl, con conseguenti iperpolarizzazione e inibizione funzionale del neurone.
Una volta raggiunto il torrente circolatorio, il farmaco viene rapidamente ridistribuito con rapida
caduta degli effetti clinici (ritorno alla coscienza).
La fine degli effetti clinici è legata non solo all’eliminazione del farmaco, sebbene molto rapida, ma
anche alla sua ridistribuzione. Il CSHT del propofol rimane costante per diverse ore di
somministrazione, il che significa che, indipendentemente dalla durata dell’anestesia, i tempi di
risveglio restano invariati.
Utilizzato in infusione continua, in associazione con un oppioide, il propofol costituisce la base
della moderna anestesia totalmente endovenosa. Questo poiché il propofol potenzia gli effetti
analgesici degli oppioidi che, a loro volta, potenziano gli effetti ipnotici del propofol.
DURATA IPNOSI: 5-10 min.
EFFETTI COLLATERALI: ipotensione, riduzione della gittata cardiaca, diminuita sensibilità all’ipossia,
depressione respiratoria.

 MIDAZOLAM (IPNOVEL)
È una BDZ a breve durata di azione. Ha proprietà ansiolitiche e sedative, anticonvulsivanti,
ipnoinducenti e miorilassanti.
Il suo meccanismo di azione, comune a quello delle altre BDZ, consiste in un potenziamento del
sistema GABAergico a livello del SNC.
Ipnovel è un farmaco ipno-inducente a breve durata d'azione indicato in:
• SEDAZIONE CONSCIA prima e durante procedure diagnostiche o terapeutiche con o senza
anestesia locale;
• ANESTESIA
- Premedicazione prima dell'induzione dell'anestesia
- Induzione dell'anestesia
- Come componente sedativo nell'anestesia combinata.
• SEDAZIONE IN TERAPIA INTENSIVA
Midazolam può essere somministrato come componente sedativo nell'anestesia combinata sia
con piccole dosi intermittenti per via endovenosa (fra 0,03 e 0,1 mg/kg) sia per infusione
endovenosa continua di midazolam (fra 0,03 e 0,1 mg/kg/h) tipicamente in combinazione con
analgesici. La dose e gli intervalli fra le dosi variano a seconda della reazione individuale del
paziente.
In adulti di età superiore ai 60 anni, debilitati o in pazienti cronicamente ammalati sono richieste
dosi di mantenimento minori.

 DIAZEPAM (VALIUM)
Appartiene alla classe delle BDZ. Agisce sul SNC, prevalentemente a livello del sistema limbico, del
talamo e dell’ipotalamo, provocando sedazione, ipnosi, diminuzione dell’ansietà, disinibizione del
comportamento. Possiede proprietà miorilassanti e anticonvulsivanti. È caratterizzato da un lungo
emivita che consente di alleviare i sintomi di astinenza e l’ansia da rimbalzo che si può manifestare
con la sospensione del trattamento.

 OPPIODI
Sono farmaci utilizzati nel trattamento del dolore moderato, severo in quanto agiscono a livello
del SNC e delle vie di trasmissione del dolore.
I loro meccanismo di azione è stato messo a fuoco con la scoperta dei recettori specifici presenti
sulle membrane cellulari di molti neuroni in grado di legare sia gli oppioidi endogeni sia le
molecole di sintesi. Classicamente di riconoscono 3 tipi di recettori che si differenziano per
localizzazione e specificità d’azione, ma tutti e tre sono dei sistemi recettoriali associati alla
proteina G: essa rappresenta il mediatore della risposta cellulare indotta dall’interazione
recettore/agonista. Nel caso di specie, le modificazioni indotta consistono principalmente nella
diminuzione di cAMP intracellulare, nella riduzione di Ca intracellulare e in aumentato efflusso di K
dalla cellula; il risultato è l’iperpolarizzazione della membrana cellulare con la riduzione
dell’eccitabilità e l’inibizione del rilascio di nts coinvolti nella trasmissione del dolore.
In anestesia gli oppioidi sono strumenti per il controllo del dolore intra e postoperatorio.
Tutto questo provoca l’inibizione della trasmissione nocicettiva periferica al SNC e influenza
l’emotività e il comportamento in quanto in assenza di morfina, tali R sono bersaglio naturale degli
oppioidi endogeni (endorfine ed encefalina, che attenuano il dolore), l’effetto è una potente
azione analgesica unita alla depressione del centro cerebrale preposto al controllo della
respirazione.
Infatti l’effetto analgesico è direttamente proporzionale alla depressione respiratoria: maggiore
sarà l’effetto analgesico, più intenso sarà il grado di depressione respiratoria indotta. In ambito
anestesiologico, questo significa che l’uso degli oppioidi è costantemente associato alla necessità
di controllare la funzione respiratoria del pz fino alla ventilazione meccanica.
Effetti collaterali comuni a tutti gli oppioidi sono:
- Depressione respiratoria
- Stipsi
- Ritenzione urinaria
- Ipotensione
- Bradicardia
- Iperalgesia
Gli oppioidi si dividono in:
• FORTI  sono:
- Morfina
- Fentanyl
- Remifentanil
- Alfentanil
- Sulfentanil
• DEBOLI:
- Tramadolo
 FENTANYL
Il Fentanyl rispetto alla morfina presenta una maggiore velocità d’azione, ma una ridotta emivita.
Non comporta effetti emodinamici significativi ed è per questo che viene utilizzato in condizione
post traumatiche o da anestesisti rianimatori in associazione ad altri farmaci per la sedoanalgesia
o la anestesia generale.
Lo svantaggio maggiore del farmaco consiste nella sua farmacocinetica: il suo alto volume di
distribuzione fa sì che il farmaco si distribuisca e si accumuli nel tessuto adiposo, inoltre il suo
metabolismo epatico è lento, e diversamente per quanto descritto per il profpofol, a fine
somministrazione la velocità di rientro dai compartimenti 2 e 3 è più veloce della clearance. Il
risultato finale è che gli effetti clinici, soprattutto la depressione respiratoria, possono riemergere
a distanza dalla fine dell’anestesia.
La durata dei suoi effetti dipende da quella della sua somministrazione.

 REMIFENTANIL
Si tratta di un farmaco agonista che da un punto di vista farmacodinamico si comporta come tutti
gli altri potenti agonisti dei R per gli oppioidi: genere analgesia.
La sua farmacocinetica è invece singolare, poiché il farmaco possiede un on-set time rapidissimo
(60 s), ha un volume di distribuzione molto basso. In virtù della sua azione veloce e intesa, e del
singolare metabolismo, con il remifentanil è possibile variare in maniera celere ed efficace
l’intensità dell’analgesia durante tutte le fasi dell’anestesia, a seconda delle necessità.
A fine somministrazione gli effetti si esauriranno in pochi minuti non per ridistribuzione, come
avviene in parte per il propofol, ma per idrolisi del farmaco in metaboliti inattivi, senza possibilità
di effetti collaterali a distanza. Non avendo una coda analgesica, come il fantanyl, è necessario
predisporre una adeguata e tempestiva terapia antalgica post operatoria. Il principale svantaggio
del farmaco è rappresentato dall’interferenza sull’emodinamica del pz, con episodi di bradicardia
e ipotensione, a volte molto intensi che impongono un dosaggio accurato e un monitoraggio
attento.

 KETAMINA
Un'altra modalità consiste nella sedo-analgesia dissociativa mediante somministrazione di
ketamina, un potente anestetico generale che determina una netta predominanza limbico-
reticolare, rispetto ad una depressione di alcune aeree cortico-talamiche.
A dosi sub-anestetiche la ketamina determina uno stato di sedazione dissociativa accompagnato
da catatonia, mantenimento della pervietà delle vie aeree e della respirazione, profonda analgesia
tegumentaria e scheletrica, aumento del tono simpatico con modica ipertensione e tachicardia,
broncodilatazione, scialorrea controllabile con preparazione atropinica.
Negli adulti può provocare facilmente allucinazioni e agitazione psicomotoria al risveglio. Devono
essere prevenute e trattate con BDZ. Nei bambini e nei pz anziani non si presenta.

 MIORILASSANTI
Miorilassanti, curari o agenti di blocco neuromuscolari sono farmaci in grado di indurre una
paralisi muscolare intensa e reversibile, impiegati in ambito anestesiologico per facilitare
l’intubazione orotracheale.
Il sito d’azione dei miorilassanti è la giunzione o placca neuromuscolare, ovvero lo spazio sinaptico
posto tra la terminazione di un nervo motorio e il muscolo scheletrico da esso innervato.
La acetilcolina (ACh) è il mediatore che permette di trasformare l’impulso nervoso in contrazione
muscolare. Liberata nello spazio sinaptico dal versante nervoso, la ACh attiva il R nicotinici (nACh)
presenti sul versante muscolare della placca, determinando l’insorgenza del potenziale d’azione
muscolare.
I miorilassanti vengono distinti in base al meccanismo d’azione:
• Depolarizzanti
• Non depolarizzanti
La Succinilcolina, l’unico miorilassanti depolarizzanti, attualmente in uso, è un farmaco a rapido
onset (60 s), breve emivita (5-10 min), metabolizzato dalla pseudocolinesterasi plasmatiche.
Il farmaco si presenta come un agonista con alta affinità per il R nACh: inizialmente causa
depolarizzazione e successivamente paralisi flaccida. Contrazioni diffuse e non coordinate dei
muscoli scheletrici, sono la caratteristica clinica della succinilcolina e corrispondono all’onset del
farmaco e all’iniziale fase di stimolazione recettoriale.
Il gruppo dei miorilassanti non depolarizzanti comprende due classi farmacologiche distinte:
- Aminosteroidei (pancuronio, vecuronio, rocuronio)
- Benzilisochinolinici (atracurio, cisatracurio)
Si tratta di molecole polari, cariche positivamente, con basso volume di distribuzioneche si
comportano come agonisti competitivi per il R – nACh, privi di attività intrinseca. Si legano al
recettore e ne prevengono l’attivazione da parte dell’ACh. Le molecole di ultima generazione
attualmente utilizzate sono il cisatracurio e il rocuronio. I due farmaci si differenziano sul versante
farmacodinamico per onset, potenza e durata d’azione, ma le differenze più marcate riguardano il
destino metabolico.
Raramente, a fine interveno, gli effetti clinici dei miorilassanti si esauriscono spontaneamente ed è
per questo motivo che prima dell’estubazione del pz è necessaria la somministrazione di sostanze
in grado di antagonizzarne l’effetto.
Il principale effetto collaterale, comune a tutte le molecole del gruppo, è l’alta incidenza di
reazioni allergiche, che possono arrivare fino allo shock anafilattico.