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AITOR CASTILLO
DOCTOR EN MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
2018
PSICO-FARMACOLOGÍA ACCIÓN CLÍNICA DE LOS FÁRMACOS PARA
TRATAR LA ENFERMEDAD MENTAL
TCA SSRI
5-HT NA 5-HT
SNRI
5-HT NA
• T. Ánimo
•
•
MDD
Distimia & Depresión sub-umbral
ADs: INDICACIONES
• T. Bipolar (combinados con Estabilizadores)
• T. Esquizoafectivo, tipo depresivo
• T. Ansiedad
• OCD*, T. Pánico, GAD, PTSD
• T. control de impulsos
• kleptomania, comprador compulsivo, tricotilomania, T. atracones, parafilias
• T. del espectro afectivo
• intestino irritable, migraña, fibromialgia, dolor crónico, enuresis
Desvenlafaxine3
Denotes approval for indication (2
Duloxetine4 positive, PBO-controlled trials reviewed
and approved by FDA);
Denotes maintenance (long-term)
Escitalopram5 approval
Fluoxetine6,7
Paroxetine8,9
Selegiline10
Sertraline11
Venlafaxine12
(Preskorn S 2009)
PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON
MDD, LA ELECCIÓN ÓPTIMA CONSIDERA
Beneficios Limitaciones
DDIs
ADs vs PBO: RIESGO DE SUICIDIO (≥IDEACIÓN) EN ADULTOS CON T. PSIQUIÁTRICOS
Drug Placebo
Risk Difference
Drug Class Events Participants Events Participants Odds Ratio P value P value
/1,000
All drugs 314 50,043 197 27,164 0.83 0.05 -1.28 0.05
SSRIs
All 205 31,440 141 21,225 0.86 0.16 -0.60 0.43
a) 5HT=20 genes
b) GLUTAMATO = 16 genes
c) NA = 04 genes
d) DA = 03 genes
e) NEUROTROFINAS = 04 genes
f) OTROS = 21 genes
(Laje G et al 2007)
ESTUDIO STAR*D REVELA QUE ESTOS MARCADORES
GENÉTICOS PARECEN RELACIONARSE ESPECÍFICAMENTE
CON LA CONDUCTA SUICIDA EMERGENTE DURANTE EL
TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS, MÁS QUE CON
LA SUICIDALIDAD EN GENERAL
ANTIPSICÓTICOS
AAs: EFECTOS DE CLASE
APs
AAs
AAs: Síntomas Afectivos & Negativos
(Sprouse, Wilkinson: Int Rev Psychiat, 1995; Reynolds: Clear Perspectives, 1998)
ESTABILIZADORES DEL
ÁNIMO
T. BIPOLAR T. MULTIDIMENSIONAL
Subsyndromal
Mania mania
(hypomania) Mania
Maintenance
Subsyndromal
depression Depression
(dysthymia)
Manía Aguda: Estudios Controlados
TRATAMIENTO DE T. BIPOLARES:
A) EPISODIO AGUDO antipsicóticos, AAs, antidepresivos (?), benzodiazepinas
B) FASE PREVENTIVA estabilizadores del ánimo (Litio, AAs, AEDs)
John Cade: Litio
Li vs PBO
tiempo para intervenir por cualquier episodio de ánimo
Survival 1.0
estimate Lithium (n=164)
Placebo (n=188)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Weeks
p<0.001 Li vs PBO
Data for LTG cohort not presented (Goodwin et al, submitted)
Litio HOY
EFICACIA EN T. BIPOLAR
• EPISODIO MANÍACO
• EPISODIO DEPRESIVO
• PROFILAXIA DE LARGO PLAZO
Litio: APROBADO FDA 1974
Lamotrigina: 2 RCTs POSITIVOS. APROBACIÓN FDA 2003
Olanzapina: APROBACIÓN FDA 2004
Aripiprazol: APROBACIÓN FDA 2005
Quetiapina (CON Li/AVP): APROBACIÓN FDA 2008
Ziprasidona (CON Li/AVP): APROBACIÓN FDA
Valproato: RCT FALLIDO. AVP & Li NO SUPERARON A PBO
Carbamazepina: NO RCTs
LA MAYORÍA DE LOS MÉDICOS TIENE UNA RELACIÓN AMOR - ODIO CON LAS
BZDs
(Garg R & Adler G: Pharmacology of the Adrenal Cortex. En, Principles of Pharmacology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012)
NO HAY DATOS QUE SUGIERAN QUE EL USO
TERAPÉUTICO PROLONGADO DE BENZODIAZEPINAS
LLEVE A UN ESCALAMIENTO DE LA DOSIS O AL ABUSO
RECREACIONAL
20
15
10
0
TAG sin tratamiento (n=99) TAG con tratamiento (n=120)
SEDACIÓN
DESCOORDINACIÓN MOTORA
REFUERZO DE ALCOHOL/SEDANTES
DIFICULTADES COGNITIVAS
POSIBILIDAD DE DEPENDENCIA/ABUSO
ESTIGMATIZADAS
BZD AD
Rapidez Lentitud
No agravamiento Agravamiento inicial
Dosis útil desde el inicio Dosis no útil al inicio
Abandonos Abandonos
Problema para suspensión Podría haber problemas
DDIs para suspensión
DDIs
EN COMPARACIÓN CON LAS CONSECUENCIAS DE NO
TRATAR INSOMNIO & ANSIEDAD, LA PRESCRIPCIÓN
ADECUADA DE BENZODIAZEPINAS MUESTRA UNA
RELACIÓN COSTO/BENEFICIO MUY SATISFACTORIA
PREGABALINA
INICIALMENTE APROBADA PARA ANTICONVULSIVANTE
TRATAMIENTO DE FIBROMIALGIA ANSIOLÍTICO
ANALGÉSICO
APROBADA EN EUROPA PARA
TRATAMIENTO DE GAD
¿ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO?
¿HIPNÓTICO?
BLOQUEA CANALES DE CALCIO,
UNIDAD α2δ
PGB se une a la subunidad 2 de los canales de calcio voltaje-dependientes
1
extracelular g
II
I II
IV I
Bicapa Lipídica
citoplasma
II-III
(Arikkath & Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003)
pregabalina modula las neuronas hiper-excitadas