Sei sulla pagina 1di 3

7 ANTICOAGULAZIONE IN CEC

PROCESSO DI COAGULAZIONE

L’EMOSTASI o PROCESSO DI COAGULAZIONE è una serie di reazioni biochimiche e cellulari finalizzate a


impedire il sanguinamento dei vasi. E’ un meccanismo di difesa, anche perché i vasi non sono mai sempre
integri.

ALTERAZIONI DEL PROCESSO COAGULATIVO IN CEC

In condizioni fisiologiche la coagulazione inizia appena il sangue entra in un condotto con superficie esterna
all’endotelio. I principali fenomeni di alterazione della coagulazione in CEC sono:

- Emodiluizione
- Eccessiva attivazione del sistema coagulativo
- Interazione sangue-corpi estranei
- Attivazione via estrinseca coagulazione post-trauma chirurgico e recupero sangue pericardico
attivato

Emodiluizione

- Prime cristalloide circuito cec


- V cardioplegia somministrata
- Uso estensivo sistemi di emorecupero

Attivazione

- Attivazione sistema da contatto


- Attivazione via del fattore tissutale TF
- Attivazione fibrinolisi

Consumo

- Mediato dalla Trombina


- Dalla plasmina
- E dalla reazione dell’infiammazione sistemica

La coagulazione può essere inibita in vari modi:

- Ipotermia
- Citrato di sodio (interferisce con contrattilità miocardica per legame con ioni calcio)
- Eparina

ANTICOAGULAZIONE CON EPARINA

L’eparina fa parte di una famiglia di molecole con massa e strutture diverse. La sua funzione primaria è
quella anticoagulante,ma ha anche altre funzioni coinvolgenti meccanismi di difesa cellulare e umorale.

L’eparina è un anione composto da varie molecole di mucopolisaccaridi e acidi fosfati. Estratta dal polmone
di bue o intestino di maiale, si trova in confezioni di 5.000 ui/ml.
Meccanismo d’azione

L’eparina non è direttamente un anticoagulante,ma funge da catalizzatore legandosi all’antitrombina 3 (AT


III) circolante e ne potenzia l’effetto di circa 1000 volte. L’eparina è il principale inibitore della trombina e
tramite il potenziamento dell’AT III, genera un complesso eparina-AT III, che è più affine con la trombina
rispetto all’AT III individuale.

La somministrazione endovenosa eparinica produce una scoagulazione rapida e consente la deplezione


della trombina e dei preacoagulati sierici.

Farmacodinamica

Il protocollo standard di somministrazione eparinica prevede per la cardiochirurgia in CEC, un bolo di 300-
400 Ui/Kg per raggiungere un ACT superiore a 480s. (In CEC 500-600 s).

Per questo anche i circuiti sono eparinati.

L’eparina per via endovenosa ha un’emivita di circa 90 minuiti in normotermia,mentre in ipotermia si riduce
il grado di metabolizzazione. La sua eliminazione è più veloce nel paziente fumatore e di sesso maschile.

Resistenza all’eparina

Fenomeno di ridotta sensibilità alla sostanza. Fenomeni:

- Trombocitosi severa
- Deficit AT III
- Alti valori PF4 (fatt piastrinico 4) neutralizzante eparina
- Scoagulazione in corso
- Trombocitopenia indotta da eparina ecc…

Rimbalzo eparinico (Rebound)

Fenomeno di apparente effetto anticoagulativo con sanguinamento e allungamento ACT, da 1 a 2 ore dopo
somministrazione protamina. Presenza di eparina residua nel paziente dovuta ai suoi parametri personali
ed ipotermia che riduce clearence renale.

Risoluzione? Adeguata dose protaminica

LIMITI DELL’EPARINA

Effetti collaterali diretti

Ad eccezione di alcune complicanze emorragiche, l’eparina non ha effetti collaterali gravi, se non in alcune
occasioni singolari. Può determinare la riduzione della P sistolica e diastolica,vasodilatazione e anafilassi
(raro).

Anticoagulazione in CEC

L’eparina non è un anticoagulante ideale per la CEC,per il sanguinamento intra e post operatorio. Eparina in
CEC non sopprime la produzione di proteasi sieriche,che accelerano cascata coagulativa.

L’AT III è un inibitore della proteasi di grosse dimensioni ed è abbondante nel plasma.

MONITORAGGIO DELLA COAGULAZIONE


Test di attività dell’eparina (ACT)

L’ACT (tempo di coagulazione attivato) in condizioni normali (2-3 mg/kg eparina) è superiore a 480s.

Senza eparina si ha un ACT di 90-130 s circa.

Alternative ACT

Valori ACT sono influenzabili da parecchie variabili (pH,T,piastrine ecc)

Per questo motivo si utilizza spesso l’HMS, che si basa su questi fattori:

- Resistenza paziente a dosi standard eparina


- Calcolo dose-pz dipendente per raggiungere ACT dovuto
- Eparinemia in quel momento
- Calcolo dose protamina a fine intervento

PROTAMINA E REAZIONI

La protamina è una proteina ricavata dallo sperma di salmone ed è l’unico neutralizzatore dell’eparina
finora. E’ una proteina policatonica in cui la carica ionica fa aderire la molecola negativa dell’eparina,
formando un complesso stabile con essa.

Dosaggio anti-eparinico=1-1,3 mg/KG. Dosi maggiori provocano effetto anticoagulante

ALTRE TECNICHE DI ANTICOAGULAZIONE

Sostituti eparina:

- Eparine a basso peso molecolare


- Eparinoidi
- Inibitori funzioni piastriniche (aspirine ecc)
- Inibitori diretti trombina ecc...

Potrebbero piacerti anche