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PROCESSO DI COAGULAZIONE
In condizioni fisiologiche la coagulazione inizia appena il sangue entra in un condotto con superficie esterna
all’endotelio. I principali fenomeni di alterazione della coagulazione in CEC sono:
- Emodiluizione
- Eccessiva attivazione del sistema coagulativo
- Interazione sangue-corpi estranei
- Attivazione via estrinseca coagulazione post-trauma chirurgico e recupero sangue pericardico
attivato
Emodiluizione
Attivazione
Consumo
- Ipotermia
- Citrato di sodio (interferisce con contrattilità miocardica per legame con ioni calcio)
- Eparina
L’eparina fa parte di una famiglia di molecole con massa e strutture diverse. La sua funzione primaria è
quella anticoagulante,ma ha anche altre funzioni coinvolgenti meccanismi di difesa cellulare e umorale.
L’eparina è un anione composto da varie molecole di mucopolisaccaridi e acidi fosfati. Estratta dal polmone
di bue o intestino di maiale, si trova in confezioni di 5.000 ui/ml.
Meccanismo d’azione
Farmacodinamica
Il protocollo standard di somministrazione eparinica prevede per la cardiochirurgia in CEC, un bolo di 300-
400 Ui/Kg per raggiungere un ACT superiore a 480s. (In CEC 500-600 s).
L’eparina per via endovenosa ha un’emivita di circa 90 minuiti in normotermia,mentre in ipotermia si riduce
il grado di metabolizzazione. La sua eliminazione è più veloce nel paziente fumatore e di sesso maschile.
Resistenza all’eparina
- Trombocitosi severa
- Deficit AT III
- Alti valori PF4 (fatt piastrinico 4) neutralizzante eparina
- Scoagulazione in corso
- Trombocitopenia indotta da eparina ecc…
Fenomeno di apparente effetto anticoagulativo con sanguinamento e allungamento ACT, da 1 a 2 ore dopo
somministrazione protamina. Presenza di eparina residua nel paziente dovuta ai suoi parametri personali
ed ipotermia che riduce clearence renale.
LIMITI DELL’EPARINA
Ad eccezione di alcune complicanze emorragiche, l’eparina non ha effetti collaterali gravi, se non in alcune
occasioni singolari. Può determinare la riduzione della P sistolica e diastolica,vasodilatazione e anafilassi
(raro).
Anticoagulazione in CEC
L’eparina non è un anticoagulante ideale per la CEC,per il sanguinamento intra e post operatorio. Eparina in
CEC non sopprime la produzione di proteasi sieriche,che accelerano cascata coagulativa.
L’AT III è un inibitore della proteasi di grosse dimensioni ed è abbondante nel plasma.
L’ACT (tempo di coagulazione attivato) in condizioni normali (2-3 mg/kg eparina) è superiore a 480s.
Alternative ACT
Per questo motivo si utilizza spesso l’HMS, che si basa su questi fattori:
PROTAMINA E REAZIONI
La protamina è una proteina ricavata dallo sperma di salmone ed è l’unico neutralizzatore dell’eparina
finora. E’ una proteina policatonica in cui la carica ionica fa aderire la molecola negativa dell’eparina,
formando un complesso stabile con essa.
Sostituti eparina: