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Protocolli di riabilitazioneConsiderazioni sulla postura della spalla nelle atleteConsiderazioni sulla postura della spalla nelle atlete 155

PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE 3-1

Riabilitazione per tendinite alla cuffia dei rotatori in atleti che compiono azioni “sopra il capo”
Fase I
• Gli esercizi per il ROM attivo o passivo assistito iniziano con
movimenti senza dolore per migliorare o conservare la mobilità,
per applicare una lieve sollecitazione sul tessuto collagene che è in
fase di guarigione e per ottimizzare il meccanismo di scorrimento
subacromiale.
• Il ROM della fase I comprende elevazione anteriore e
rotazione esterna (Fig. 3-92).
• L’elevazione anteriore viene eseguita in posizione supina o seduti
con la spalla leggermente anteriore rispetto al piano della scapola.
L’elevazione in posizione supina consente al paziente di eseguire
un allungamento più funzionale e confortevole.
• La rotazione esterna di norma viene avviata in posizione
supina, con il braccio a 45 gradi rispetto al piano della scapola
e sostenuto da un cuscino. Questa posizione riduce al minimo
l’eccesso di tensione sulla cuffia dei rotatori e sul complesso Figura 3-93 Adduzione oltre il tronco: con il gomito dritto, far
capsulo-legamentoso, inoltre impedisce l’adozione di posizioni che compiere al braccio interessato uno spostamento orizzontale
creano conflitto a 90 gradi di abduzione. all’altezza della spalla. Il paziente può servirsi del braccio non
interessato per effettuare una trazione ulteriore del braccio
interessato, in modo da stirare la capsula posteriore e la cuffia dei
rotatori posteriore.

• Se vi sono limiti alla rotazione esterna con il braccio in adduzione o a


90 gradi d’abduzione, lo stretching può progredire fino a raggiungere
queste posizioni, a condizione che vi sia una limitata reattività.
• Il ROM della fase II comprende estensione, rotazione interna e
adduzione al di là del tronco (Fig. 3-93).
• È utile insegnare all’atleta a raggiungere uno stiramento tollerabile
e a mantenere la posizione per almeno 10 secondi. Ogni esercizio
A viene ripetuto 10 volte e si richiede al paziente di eseguire gli
esercizi 2-4 volte al giorno.
• È necessario avvicinarsi con cautela al ROM di rotazione interna.
Questa posizione induce il sopraspinoso ad assumere la sua forma
più allungata. Sebbene di norma questo movimento sia quello
più limitato, è anche il movimento che riacutizza maggiormente i
pazienti affetti da tendinite della cuffia dei rotatori.
• Si possono eseguire la mobilizzazione dell’articolazione
glenomerale e lo stretching manuale. La mobilizzazione
dell’articolazione coinvolge la traslazione di una superficie
articolare rispetto all’altra. Alla fine della traslazione si eseguono
le oscillazioni.
In questa prima fase si possono avviare anche gli esercizi di rinforzo
della fase I utilizzando fasce elastiche o pesi di 0,5-2 kg. Le fasce
elastiche sono più facili da usare e più comode e il paziente può
indossarle anche a casa. Il paziente può esercitarsi con le fasce in
B posizione eretta in modo da coinvolgere meglio i muscoli della scapola.
Figura 3-92 Fase I: stretching della spalla. Questi esercizi vanno • Questi esercizi includono la rotazione esterna, la rotazione interna, la
compiuti per 10 ripetizioni, 2 volte al giorno. A, Elevazione anteriore flessione (protrazione) e l’estensione (retrazione) (Figg. 3-94 e 3-95).
attiva assistita: il braccio viene mantenuto con il gomito dritto o • Al paziente viene richiesto di cominciare dalla posizione di
flesso a 90 gradi. Il gomito e l’avambraccio vengono sollevati a una partenza con la fascia ben tesa. I pazienti devono “preparare” la
certa distanza dal corpo servendosi dell’aiuto del braccio opposto. loro scapola a integrare i muscoli scapolari.Viene chiesto loro di
Il braccio viene sollevato sopra la testa finché non si avverte lo eseguire 10 ripetizioni del primo esercizio. Una volta che riescono
stiramento e viene quindi mantenuto in questa posizione per 10 ad effettuare agevolmente 3 serie di un esercizio, possono passare
secondi. Quindi si abbassa dolcemente il braccio fino a riportarlo al seguente colore di fascia o aggiungere 0,5 kg di resistenza.
lungo il fianco. B, Rotazione esterna attiva assistita: si colloca la mano • Alcuni singoli esercizi di rinforzo della scapola possono essere
all’altezza dello stomaco, con il gomito ben appoggiato sul fianco. Si eseguiti con resistenza elastica e vogata all’altezza del girovita.
gira la mano allontanandola dal corpo fino ad orientarla di fronte • Se il paziente viene seguito in terapia con supervisione, è possibile
a sé, quindi si continua ad allontanarla dal corpo. Ci si serve del applicare resistenza manuale alla rotazione esterna e interna. Si
braccio opposto per coadiuvare il movimento. Entrambi gli esercizi possono introdurre esercizi isometrici alternati, che permettono
dovrebbero essere eseguiti in assenza di dolore. al medico di valutare la forza e la reattività.

segue

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156 Lesioni della spalla

(seguito)

Piccolo Piccolo
asciugamani asciugamani
arrotolato arrotolato

A B
Figura 3-94 A, Rotazione esterna: con una fascia

B, Rotazione interna: con una fascia posta all’altezza del

posizione di partenza.

A B
Figura 3-95 A, Flessione della spalla

posizione di partenza. B,

Fase II
I pazienti passeranno alla fase II solo quando si saranno risolti il con esercizi per il bicipite e per il tricipite.

forza.
Lo sleeper stretch può essere utilizzato per ottenere una tra cui l’abduzione orizzontale con retrazione scapolare e la
rotazione esterna con resistenza elastica.

stretching contro il muro Fase III


stretching dietro la testa
puleggia sopra il capo può consentire di ottenere un’elevazione
in assenza di dolore.

avanzate.
esercizi di rinforzo della fase II.
all’altezza della spalla o sopra di essa dovrebbero allenarsi in tali
posizioni.

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Protocolli di riabilitazione 157

Riabilitazione per tendinite alla cuffia dei rotatori in atleti che compiono azioni “sopra il capo”
(seguito)

Figura 3-98 È possibile ricorrere a uno stretching del braccio


interessato dietro la testa per ottenere un’elevazione anteriore o una
flessione anteriore nei gradi estremi. Il braccio non interessato afferra
il braccio interessato per il gomito e lo tira ulteriormente dietro la
Figura 3-96 È possibile applicare lo “sleeper stretch” per ottenere testa per stirare la capsula dell’articolazione inferiore e i legamenti
una rotazione interna estrema. Il paziente è sdraiato sul lato della glenomerale inferiore.
interessato, con testa e tronco dritti. La spalla viene portata a 90 gradi
di flessione anteriore e il gomito è piegato a 90 gradi. Comprime
entrambe le scapole, mantenendole vicine alla colonna vertebrale.
Con la mano non interessata ruota internamente la spalla, spingendo
la mano interessata in basso verso il piano d’appoggio. Mantenere la
posizione per 10-20 secondi e ripetere 5 volte. • Gli atleti possono iniziare ad introdurre attività con pesi utilizzando
dispositivi a resistenza variabile. Si possono inserire i bilancieri
per eseguire “pull-down” sui flessori e sugli estensori del gomito,
nonché sul muscolo lunghissimo del dorso.
• Man mano che la forza e la reattività migliorano, si possono
aggiungere esercizi come il “chest press” e il sollevamento con
bilanciere applicando una macchina a resistenza variabile.
• A questo punto bisognerebbe fornire le raccomandazioni e
le istruzioni per un utilizzo corretto delle attrezzature della
palestra. Evitare gli esercizi con i pesi che costringano il braccio
a passare dietro il corpo o la mano dietro la testa. I “pull-down”
per il muscolo lunghissimo del dorso dovrebbero essere eseguiti
sul petto, non dietro la testa. Bisogna avere cautela nell’eseguire
qualsiasi tipo di “pushing” come il “chest press” o il “shoulder
press”. È meglio realizzare questi esercizi con una macchina che
consente di lavorare in maggiore sicurezza.
• È utile esortare i pazienti a iniziare con pesi molto leggeri e passare
gradualmente a pesi maggiori.
• Durante la riabilitazione, occorre porre l’accento sulla tonificazione
e sul rinforzo del tronco.

Fase IV
Gli atleti dovrebbero continuare gli esercizi per la cuffia dei rotatori,
il deltoide e la muscolatura scapolare, cercando le posizioni adatte a
ogni specifica attività sportiva.
Figura 3-97 Si può eseguire lo stretching contro il muro per • L’uso di resistenza elastica in esercizi di attività sportive specifiche
ottenere un’elevazione anteriore o una flessione anteriore nei può essere utile per chi pratica sport con racchetta, nuotatori e
gradi estremi. Il paziente sta in piedi di fronte a un muro piatto. Il lanciatori.
braccio interessato viene sollevato completamente in avanti o fino a • Un allenamento pliometrico con palle mediche può essere
raggiungere la flessione anteriore completa. Con il palmo della mano praticato per migliorare il controllo neuro-muscolare, la forza e la
appoggiato alla parete, il paziente si inclina in avanti premendo il petto propriocezione, riproducendo il ciclo fisiologico di allungamento-
contro il muro. Questa operazione determinerà uno stiramento della accorciamento muscolare in molteplici posizioni della spalla.
capsula dell’articolazione inferiore e dei legamenti della glenomerale • Nel compiere l’azione di presa e lancio di una palla medica,
inferiore. sull’adduttore e/o sui rotatori interni, vengono applicati un carico e
un allungamento eccentrici, seguiti da una fase concentrica. Questo
esercizio può essere eseguito lanciando la palla a un piccolo
trampolino ginnico o a qualcuno che la rilanci al paziente.
• Tra gli esercizi della fase III vi sono l’abduzione orizzontale in • Altri gruppi muscolari, come la muscolatura del tronco, possono
posizione prona con rotazione esterna, l’elevazione anteriore essere raggiunti con diversi movimenti di lancio, come il passaggio
in posizione prona (da 100 a 135 gradi) con rotazione esterna a due mani dal petto, il lancio a due mani sopra il capo e il lancio
e, infine, l’elevazione del piano scapolare in piedi con rotazione sopra il capo con rotazione del tronco.
esterna. È stato dimostrato che tutti questi esercizi stimolano • Si possono utilizzare esercizi pliometrici per preparare l’atleta a
un’elevata attività elettromiografica (EMG) nella cuffia dei rotatori, seguire un programma sportivo intervallato per il lancio, il tennis,
nel deltoide e nei retrattori scapolari. il nuoto e così via.

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158 Lesioni della spalla

PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE 3-2

Protocollo relativo a ricostruzione artroscopica della cuffia dei rotatori


per lacerazione parziale e piccole lacerazioni complete
Questo protocollo è stato sviluppato per proporre una riabilitazione • Flessione in base alla tolleranza.
professionale con una serie di criteri guida nel corso postoperatorio • RE nel piano della scapola 30 gradi.
a un paziente che ha subito un intervento di ricostruzione • RI nel piano della scapola sul corpo/petto.
artroscopica alla cuffia dei rotatori in seguito a una lacerazione • Continuare l’AROM di gomito, mano, avambraccio, polso e dita.
parziale o a una piccola lacerazione completa.Va sottolineato che • Iniziare esercizi isometrici/isotonici contro resistenza per gomito,
si tratta semplicemente di un protocollo e non deve sostituire le mano, avambraccio, polso e dita.
decisioni del medico in merito alle fasi che deve seguire il paziente. Il • Iniziare esercizi isometrici/posture e AROM per il muscolo
percorso deve infatti essere personalizzato in base all’esame clinico scapolare.
del paziente, ai progressi personali e alla presenza o meno di eventuali • Iniziare esercizi di stabilizzazione ritmica sottomassimale della GO
complicanze postoperatorie. in “posizione equilibrata” (90-100 gradi d’elevazione) in posizione
Il fattore limitante i tempi nell’artroscopia della cuffia dei supina per avviare la stabilizzazione dinamica.
rotatori è dato dai tempi biologici impiegati dal tendine della cuffia a • Iniziare leggeri esercizi isometrici sottomassimali per la cuffia dei
cicatrizzarsi all’omero: minimo 8-12 settimane. rotatori (4-5 settimane).
Il progresso dell’AROM contro gravità e la durata dell’uso del • Crioterapia in base alle necessità per controllo del dolore e
reggibraccio dipendono entrambi dalle dimensioni della lacerazione infiammazione.
e dalla qualità dei tessuti e devono essere guidati dai consigli del • È possibile iniziare un programma leggero di tonificazione generale
medico. Per istruzioni specifiche, si veda la terapia indicata nelle (camminare, cyclette) con precauzione se c’è instabilità prodotta
sezioni iniziali del capitolo. dalle cure contro il dolore.
• Non correre né praticare jogging.
Fase I: fase immediatamente postoperatoria • L’acquaterapia può essere introdotta circa 3 settimane dopo
(settimane 0-4) l’intervento se le ferite si sono cicatrizzate.
Obiettivi Criteri per passare alla fase successiva (II)
• Conservare/Proteggere l’integrità della ricostruzione. • Flessione anteriore passiva 125 gradi.
• Aumentare gradualmente il ROM passivo (PROM). • RE passiva sul piano della scapola 60 gradi (se il PROM della spalla
• Diminuire il dolore e l’infiammazione. non interessata è >80 gradi).
• Prevenire l’inibizione muscolare. • RI passiva sul piano della scapola 60 gradi (se il PROM della spalla
• Autonomia nelle attività della vita quotidiana dopo adattamento. non interessata è >80 gradi).
Precauzioni • Abduzione passiva sul piano della scapola 90 gradi.
• Non eseguire nessun esercizio passivo con puleggia.
• Non eseguire ROM attivo (AROM) della spalla.
• Non sollevare oggetti, non portare la mano dietro la schiena, non Fase II: protezione e mobilizzazione attiva protetta
eseguire stretching eccessivo né movimenti improvvisi. (settimane 5-12)
• Tenere il braccio nel tutore o nel reggibraccio, che va tolto solo Obiettivi
per eseguire gli esercizi.
• Consentire la guarigione dei tessuti molli.
• Portare il reggibraccio per 4-5 settimane, in caso di lacerazioni
• Non esercitare sollecitazioni eccessive sui tessuti molli in via di
parziali o di piccole dimensioni.
guarigione.
• Non sorreggere il peso del corpo con le mani. • Recuperare gradualmente il ROM passivo completo (circa alla
• Tenere pulite e asciutte le ferite chirurgiche. quinta settimana).
Giorni 1-6 • Ridurre dolore e infiammazione.
• Utilizzare tutore o reggibraccio in abduzione (anche durante il Precauzioni
sonno); toglierlo solo per eseguire gli esercizi. • Evitare di sollevare pesi.
• Esercizi di oscillazione passiva (almeno 3 volte al giorno). • Evitare di sorreggere tutto il peso del corpo con le mani o con le
• AROM delle dita, del polso e del gomito (almeno 3 volte al giorno). braccia.
• Esercizi di presa (manipolare plastilina o una palla morbida). • Evitare movimenti rapidi improvvisi.
• AROM della colonna cervicale. • Evitare l’eccesso di movimenti dietro la schiena.
• ROM (PROM) della spalla eseguito in posizione supina per favorire • Evitare la bicicletta o l’ergometro per gli arti superiori fino alla
il rilassamento del paziente. sesta settimana.
• Flessione a 110 gradi.
• Rotazione esterna/rotazione interna (RE/RI) sul piano della scapola Settimane 5-6
<30 gradi. • Mantenere il reggibraccio/tutore per tutto il giorno fino al termine
• Fornire al paziente istruzioni riguardo la postura, la protezione della quarta settimana.
dell’articolazione, l’importanza del tutore/reggibraccio, il ricorso • Continuare gli esercizi periscapolari.
precoce alle cure del dolore, l’igiene. • Svezzarsi gradualmente dall’uso del tutore iniziando a toglierlo per
• Crioterapia per ridurre dolore e infiammazione. diverse ore al giorno e aumentare secondo la tolleranza.
• Giorni 1-3: tutto quanto sia possibile (20 minuti/ora). • Utilizzare tutore/reggibraccio per comodità solo fino alla fine della
• Giorni 4-7: post-attività, o secondo le esigenze in base al dolore. sesta settimana.
• Iniziare l’AAROM per la flessione della spalla da posizione supina.
Giorni 7-35 • PROM progressivo fino a raggiungere il PROM completo verso la
• Proseguire con il tutore in abduzione fino a decisione del medico. sesta settimana (deve essere raggiunto in assenza di dolore).
• Proseguire con l’uso del reggibraccio per tutto il giorno fino alla • Si potrebbe richiedere l’applicazione di calore prima degli esercizi
fine della quarta settimana. per il ROM o della mobilizzazione articolare.
• Esercizi di oscillazione. • È possibile iniziare a usare una puleggia con esercizi passivi.
• Cominciare il PROM in base alla tolleranza (in posizione supina e in • Potrebbe essere necessaria una leggera mobilizzazione
assenza di dolore). dell’articolazione glenomerale o scapolare al fine di ottenere un
• Prima di cominciare il ROM è possibile applicare calore. completo ROM senza restrizioni.

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Protocolli di riabilitazione 159

Protocollo relativo a ricostruzione artroscopica della cuffia dei rotatori


per lacerazione parziale e piccole lacerazioni complete (seguito)
• Iniziare esercizi di vogata in posizione prona arrivando al braccio in • Avviare un programma di rinforzo.
posizione neutra. • Continuare gli esercizi come nelle settimane 7-9.
• Continuare la crioterapia secondo necessità dopo la terapia o • Iniziare elevazione del piano della scapola a 90 gradi (il paziente
dopo l’esercizio. deve essere in grado di alzare il braccio senza sollevare la spalla
o la scapola prima di intraprendere gli esercizi isotonici. In caso
Settimane 7-9
contrario si deve continuare con gli esercizi della cuffia e della
• Proseguire con AROM, AAROM e stretching secondo necessità. scapola).
• Iniziare stretching in RI, estensione della spalla e “cross body”, • Esercizi di abduzione in extrarotazione (non in intrarotazione).
“sleeper stretch” per mobilizzare la capsula posteriore • Vogata in posizione prona.
(se necessario). • Estensione in posizione prona.
• Continuare gli esercizi periscapolari passando alla resistenza • Abduzione orizzontale in posizione prona.
manuale su tutti i piani.
• Distensioni da seduti. Settimana 12
• Iniziare esercizi per l’AROM (flessione, piano della scapola, • Continuare tutti gli esercizi elencati.
abduzione, RE, RI); dovrebbero essere in assenza di dolore; con pesi • È possibile iniziare a usare la barra oscillante, la barra flessibile e il
leggeri; inizialmente senza pesi aggiuntivi. Boing sotto i 45 gradi.
• Non consentire l’elevazione del moncone durante gli esercizi per • Iniziare leggere attività funzionali secondo tolleranza.
l’AROM. • Iniziare esercizi pliometrici di livello basso (a due mani, sotto il
• Se avviene l’elevazione del moncone, continuare a lavorare sulla petto, passando a esercizi sopra il capo e infine con una mano).
cuffia e non raggiungere l’AROM oltre i 90 gradi di elevazione. Settimana 14
• Iniziare un programma di rinforzo limitato. • Continuare tutti gli esercizi elencati.
• *Ricordare che i muscoli della cuffia dei rotatori e della scapola si • Passare a esercizi fondamentali (distensione su panca, sollevamenti
ipotrofizzano e hanno bisogno di acquisire resistenza più che pura con bilanciere).
forza.
• RE e RI mediante fasce per esercizi/corda sportiva/tubo elastico Criteri per il passaggio alla fase IV
con cuscino d’adduzione (sotto l’ascella). • Capacità di sopportare il passaggio ad attività funzionali di basso
• Esercizi isotonici per RE sdraiati su un fianco (peso leggero, molte livello.
ripetizioni). • Dimostrare di aver recuperato forza e stabilità dinamica nella spalla.
• Esercizi isotonici di flessione ed estensione del gomito. • Ricostituzione della stabilità dinamica della spalla.
• Dimostrare di possedere un grado adeguato di forza e di stabilità
Criteri per il passaggio alla fase III
dinamica per passare a lavori ed attività sportive specifiche più
• AROM completo. difficili.
Fase III: rinforzo precoce (settimane 10-16) Fase IV: fase di rinforzo superiore (settimane 16-22)
Obiettivi Obiettivi
• AROM completo (settimane 10-12). • Mantenere l’AROM completo in assenza di dolore.
• Mantenere il PROM completo. • Esercizio di tonificazione di livello superiore per migliorare la
• Stabilità dinamica della spalla (glenomerale e complesso funzionalità e l’uso dell’articolazione in attività sportive specifiche.
scapolo-toracico). • Aumentare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura.
• Recupero graduale della forza, della potenza e della resistenza • Graduale ritorno a tutte le attività funzionali.
glenomerale e scapolare.
• Ottimizzare il controllo neuro-muscolare. Settimana 16
• Ritorno graduale alle attività funzionali. • Proseguire con il ROM e l’auto-stretching capsulare per mantenere
il ROM.
Precauzioni • Continuare gli esercizi periscapolari.
• Evitare di sollevare oggetti >2 kg, non compiere movimenti • Continuare il rinforzo progressivo.
improvvisi di sollevamento o spinta. • Attività propriocettive, neuro-muscolari di livello superiore.
• Gli esercizi non devono produrre dolore. • Esercizi isotonici leggeri di rinforzo in posizione 90/90.
Settimana 10 • Inizio di attività sportive leggere (chip/putt nel golf, palleggi su
terreno nel tennis) qualora si sia superato l’esame medico.
• Proseguire con lo stretching, la mobilizzazione articolare e gli
esercizi per il PROM secondo necessità. Settimana 20
• Continuare gli esercizi periscapolari. • Proseguire con rinforzo e stretching.
• Esercizi di rinforzo dinamico. • Proseguire con la mobilizzazione e lo stretching dell’articolazione
• Iniziare esercizi isometrici leggeri a 90/90 o più in posizione supina, se la mobilità è rigida.
schemi D2 in flessione/estensione per la facilitazione neuro- • Iniziare un programma intervallato di attività sportive (per esempio,
muscolare propriocettiva contro una resistenza manuale leggera. golf, doppio nel tennis) se è il caso.

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160 Lesioni della spalla

PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE 3-3

Protocollo dopo ricostruzione della cuffia dei rotatori mediante artroscopia


DIMENSIONI DELLA LACERAZIONE • Flessione in base alla tolleranza.
DA MEDIE A GRANDI • RE sul piano della scapola 30 gradi.
Questo protocollo è stato elaborato per dotare la riabilitazione • RI nel piano della scapola sul corpo/petto.
professionale di un criterio guida di riabilitazione postoperatoria • Continuare l’AROM di gomito, mano, avambraccio, polso e dita.
per un paziente che ha subito una ricostruzione artroscopica di una • Iniziare esercizi isometrici/isotonici contro resistenza per gomito,
lacerazione della cuffia dei rotatori medio-grande.Va sottolineato mano, avambraccio, polso e dita.
che si tratta semplicemente di un protocollo e non deve sostituire • Iniziare esercizi isometrici/posture e AROM per i muscoli scapolari.
le decisioni del medico rispetto ai progressi del paziente. Il percorso • Crioterapia in base alle necessità per controllo del dolore e
deve infatti essere personalizzato in base all’esame clinico del infiammazione.
paziente, ai progressi personali e alla presenza o meno di eventuali • È possibile cominciare un programma leggero di tonificazione
complicanze postoperatorie. generale (camminare, cyclette) con precauzione se è presente
Il fattore limitante i tempi nell’artroscopia della cuffia dei instabilità prodotta dalle cure contro il dolore.
rotatori è dato dai tempi biologici impiegati dal tendine della cuffia a • Non correre né praticare jogging.
cicatrizzarsi all’omero: minimo 8-12 settimane. • L’acquaterapia può essere introdotta circa 6 settimane dopo
Il progresso dell’AROM contro gravità e la durata dell’uso del l’intervento se le ferite si sono cicatrizzate.
reggibraccio dipendono entrambi dalle dimensioni della lacerazione Criteri per passare alla fase successiva (II)
e dalla qualità dei tessuti e devono essere guidati dai consigli del
medico. Per istruzioni specifiche, si veda la terapia indicata nelle • Flessione anteriore passiva 125 gradi.
sezioni iniziali del capitolo. • RE passiva sul piano della scapola 60 gradi (se il PROM della spalla
non interessata è >80 gradi).
Fase I: fase immediatamente postoperatoria • RI passiva sul piano della scapola 60 gradi (se il PROM della spalla
(settimane 0-6) non interessata è >80 gradi).
Obiettivi • Abduzione passiva sul piano della scapola 90 gradi.
• Conservare/Proteggere l’integrità della ricostruzione. • Non eseguire nessun esercizio passivo con puleggia.
• Aumentare gradualmente il ROM passivo (PROM). Fase II: protezione e mobilizzazione attiva protetta
• Diminuire il dolore e l’infiammazione. (settimane 7-12)
• Prevenire l’inibizione muscolare. Obiettivi
• Autonomia in attività adattate della vita quotidiana.
• Consentire la guarigione dei tessuti molli.
Precauzioni • Non esercitare sollecitazioni eccessive sui tessuti molli in via di
• Non eseguire ROM attivo (AROM) della spalla. guarigione.
• Evitare di sollevare oggetti, di portare le mani dietro la schiena, di • Recuperare gradualmente il ROM passivo completo (circa all’ottava
eccedere nello stretching e di compiere movimenti improvvisi. settimana).
• Tenere il braccio nel tutore o nel reggibraccio, che va tolto solo • Ridurre dolore e infiammazione.
per eseguire gli esercizi.
• Utilizzare il reggibraccio per 6 settimane; in caso di dimensioni Precauzioni
della lacerazione da medie a grandi. • Evitare di sollevare pesi.
• Non sorreggere il peso del corpo con le mani. • Evitare di sorreggere tutto il peso del corpo con le mani o con le
• Tenere pulite e asciutte le ferite chirurgiche. braccia.
• Evitare movimenti rapidi improvvisi.
Giorni 1-6 • Evitare l’eccesso di movimenti dietro la schiena.
• Utilizzare tutore o reggibraccio in abduzione (anche durante il • Evitare la bicicletta o l’ergometro per gli arti superiori fino
sonno); toglierlo solo per eseguire gli esercizi. all’ottava settimana.
• Esercizi di oscillazione passiva (almeno 3 volte al giorno).
• AROM delle dita, del polso e del gomito (almeno 3 volte al giorno). Settimane 7-9
• Esercizi di presa (manipolare plastilina o una palla morbida). • Mantenere il reggibraccio/tutore per tutto il giorno fino al termine
• AROM della colonna cervicale. della sesta settimana.
• ROM (PROM) della spalla eseguito in posizione supina per favorire • Continuare gli esercizi periscapolari.
il rilassamento del paziente. • Svezzarsi gradualmente dall’uso del tutore iniziando a toglierlo per
• Flessione a 110 gradi. diverse ore al giorno e aumentare secondo la tolleranza.
• Rotazione interna/rotazione esterna (RI/RE) sul piano della scapola • Utilizzare tutore/reggibraccio per comodità solo fino alla fine della
<30 gradi. settima settimana.
• Fornire al paziente istruzioni riguardo la postura, la protezione • Iniziare l’AAROM per la flessione della spalla da posizione supina
dell’articolazione, l’importanza del tutore/reggibraccio, il ricorso nelle settimane 6-7.
precoce alle cure del dolore, l’igiene. • PROM progressivo fino a raggiungere il PROM completo verso
• Crioterapia per ridurre dolore e infiammazione. l’ottava settimana (deve essere raggiunto in assenza di dolore).
• Giorni 1-3: tutto quanto sia possibile (20 minuti/ora). • Si potrebbe richiedere l’applicazione di calore prima degli esercizi
• Giorni 4-7: post-attività o secondo le esigenze in base al dolore. per il ROM o della mobilizzazione articolare.
• È possibile iniziare a usare una puleggia con esercizi passivi.
Giorni 7-42 • Potrebbe essere necessaria una leggera mobilizzazione
• Proseguire con l’uso di reggibraccio/tutore in abduzione fino al dell’articolazione glenomerale o scapolare al fine di ottenere un
termine della sesta settimana. completo ROM senza restrizioni.
• Esercizi di oscillazione. • Iniziare esercizi di vogata in posizione prona arrivando al braccio in
• Cominciare PROM in base alla tolleranza (in posizione supina e in posizione neutra.
assenza di dolore). • Continuare la crioterapia secondo necessità dopo la terapia o
• Prima di cominciare il ROM è possibile applicare calore. dopo l’esercizio.

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Protocolli di riabilitazione 161

Protocollo dopo ricostruzione della cuffia dei rotatori mediante artroscopia (seguito)
Settimane 9-12 • Elevazione del piano della scapola a 90 gradi (il paziente deve
• Proseguire con AROM, AAROM e stretching secondo essere in grado di alzare il braccio senza sollevare la spalla o
necessità. la scapola prima di intraprendere gli esercizi isotonici. In caso
• Iniziare stretching in RI, estensione della spalla e “cross body”, contrario deve continuare con gli esercizi della cuffia e della
“sleeper stretch” per mobilizzare la capsula posteriore (se scapola).
necessario). • Esercizi di abduzione in extrarotazione (non in intrarotazione).
• Iniziare leggeri esercizi isometrici sottomassimali per la cuffia dei • Vogata in posizione prona.
rotatori (settimane 7-8). • Estensione in posizione prona.
• Iniziare esercizi di stabilizzazione ritmica sottomassimale della • Abduzione orizzontale in posizione prona.
glenomerale in una “posizione bilanciata” (90-100 gradi di Settimana 14
elevazione) in posizione supina per avviare la stabilizzazione • Continuare tutti gli esercizi elencati.
dinamica. • È possibile iniziare a usare la barra oscillante, la barra flessibile e il
• Continuare gli esercizi periscapolari passando alla resistenza Boing sotto i 45 gradi.
manuale su tutti i piani. • Iniziare esercizi isometrici leggeri a 90/90 o più in posizione
• Distensioni da seduti. supina, schemi D2 in flessione/estensione della facilitazione neuro-
• Iniziare esercizi per l’AROM (flessione, piano della scapola, muscolare propriocettiva contro una resistenza manuale leggera.
abduzione, RE, RI); dovrebbero essere in assenza di dolore; con pesi • Iniziare leggere attività funzionali secondo tolleranza.
leggeri; inizialmente senza pesi aggiuntivi.
• Non consentire l’elevazione del moncone durante gli esercizi per Settimana 16
l’AROM. • Continuare tutti gli esercizi elencati.
• Se avviene l’elevazione del moncone, continuare a lavorare sulla • Passare a esercizi fondamentali (distensione su panca, sollevamenti
cuffia e non raggiungere l’AROM oltre i 90 gradi di elevazione. con bilanciere).
• Iniziare un programma di rinforzo limitato. • Iniziare esercizi pliometrici di livello basso (a due mani, sotto il
• *Ricordare che i muscoli della cuffia dei rotatori e della scapola si petto, passando a esercizi sopra il capo e infine con una mano).
ipotrofizzano e hanno bisogno di acquisire resistenza più che pura Criteri per il passaggio alla fase IV
forza.
• RE e RI mediante fasce per esercizi/corda sportiva/tubo elastico. • Capacità di sopportare il passaggio ad attività funzionali di basso
• Gli esercizi isotonici per la rotazione esterna sdraiati su un fianco livello.
(peso leggero, molte ripetizioni) all’inizio possono essere eseguiti • Dimostrare di aver recuperato forza e stabilità dinamica nella spalla.
semplicemente con il peso del braccio. • Ricostituzione della stabilità dinamica della spalla.
• Esercizi isotonici di flessione ed estensione del gomito. • Dimostrare di possedere un grado adeguato di forza e di stabilità
dinamica per passare a lavori e attività sportive specifiche più
Criteri per il passaggio alla fase III difficili.
• AROM completo. Fase IV: fase di rinforzo superiore (settimane 18-24)
Fase III: rinforzo precoce (settimane 12-18) Obiettivi
Obiettivi • Mantenere l’AROM completo in assenza di dolore.
• AROM completo (settimane 12-14). • Esercizio di tonificazione di livello superiore per migliorare la
• Mantenere il PROM completo. funzionalità e l’uso dell’articolazione in attività sportive specifiche.
• Stabilità dinamica della spalla (glenomerale e complesso • Aumentare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura.
scapolo-toracico). • Graduale ritorno a tutte le attività funzionali.
• Recupero graduale della forza, della potenza e della resistenza Settimana 18
glenomerale e scapolare.
• Ottimizzare il controllo neuro-muscolare. • Proseguire con il ROM e l’auto-stretching capsulare per mantenere
• Ritorno graduale alle attività funzionali. il ROM.
• Continuare gli esercizi periscapolari.
Precauzioni • Continuare il rinforzo progressivo.
• Evitare di sollevare oggetti >2 kg, non compiere movimenti • Attività propriocettive, neuro-muscolari di livello superiore.
improvvisi di sollevamento o spinta. • Esercizi isotonici leggeri di rinforzo in posizione 90/90.
• Gli esercizi non devono produrre dolore. • Inizio di attività sportive leggere (chip/putt nel golf, palleggi su
terreno nel tennis) qualora si sia superato l’esame medico.
Settimana 12
• Proseguire con lo stretching, la mobilizzazione articolare e gli Settimana 24
esercizi per il PROM secondo necessità. • Proseguire con rinforzo e stretching.
• Continuare gli esercizi periscapolari. • Proseguire con la mobilizzazione e lo stretching dell’articolazione
• Esercizi di rinforzo dinamico. se la mobilità è rigida.
• Avviare un programma di rinforzo. • Iniziare un programma intervallato di attività sportive (per esempio,
• Continuare gli esercizi come nelle settimane 7-12. golf, doppio nel tennis) se è il caso.

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162 Lesioni della spalla

PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE 3-4

Protocollo dopo ricostruzione della cuffia dei rotatori mediante artroscopia


DIMENSIONE DELLA LACERAZIONE ESTESA • RI nel piano della scapola all’altezza del corpo/petto a 0 gradi,
Questo protocollo è stato elaborato per dotare la riabilitazione abduzione >40 gradi.
professionale di un criterio guida di riabilitazione postoperatoria • RI nel piano della scapola all’altezza del corpo/petto in lieve
per un paziente che ha subito una ricostruzione artroscopica di una abduzione (30 gradi) 30 gradi.
lacerazione della cuffia dei rotatori estesa.Va sottolineato che si tratta • Continuare l’AROM di gomito, mano, avambraccio, polso e dita.
semplicemente di un protocollo e non deve sostituire le decisioni • Iniziare esercizi isometrici/isotonici contro resistenza per gomito,
del medico rispetto ai progressi del paziente. Il percorso deve mano, avambraccio, polso e dita.
infatti essere personalizzato in base all’esame clinico del paziente, ai • Iniziare esercizi isometrici/posture e AROM per i muscoli scapolari.
progressi personali e alla presenza o meno di eventuali complicanze • Crioterapia in base alle necessità per controllo di dolore e
postoperatorie. infiammazione.
Il fattore limitante i tempi nell’artroscopia della cuffia dei • È possibile cominciare un programma leggero di tonificazione
rotatori è dato dai tempi biologici impiegati dal tendine della cuffia a generale (camminare, cyclette) con precauzione se è presente
cicatrizzarsi all’omero: minimo 8-12 settimane. instabilità prodotta dalla terapia del dolore.
Il progresso del ROM attivo (AROM) contro gravità e la durata • Non correre né praticare jogging.
dell’uso del reggibraccio dipendono entrambi dalle dimensioni della • L’acquaterapia può essere introdotta circa 10 settimane dopo
lacerazione e dalla qualità dei tessuti e devono essere guidati dai l’intervento se le ferite si sono cicatrizzate.
consigli del medico. Per istruzioni specifiche, rivolgersi alla figura di
Criteri per passare alla fase successiva (II)
riferimento nella terapia iniziale.
• Flessione anteriore passiva 125 gradi.
Fase I: fase immediatamente postoperatoria • RE passiva sul piano della scapola 25 gradi (se il PROM della spalla
(settimane 0-8) non interessata è >80 gradi).
Obiettivi • RI passiva sul piano della scapola 30 gradi (se il PROM della spalla
• Conservare/Proteggere l’integrità della ricostruzione. non interessata è >80 gradi).
• Aumentare gradualmente il ROM passivo (PROM). • Abduzione passiva sul piano della scapola 60 gradi.
• Diminuire il dolore e l’infiammazione. • Non eseguire nessun esercizio passivo con puleggia.
• Prevenire l’inibizione muscolare. Fase II: protezione e mobilizzazione attiva protetta
• Autonomia in attività adattate della vita quotidiana. (settimane 8-16)
Precauzioni Obiettivi
• Non eseguire l’AROM della spalla. • Consentire la guarigione dei tessuti molli.
• Evitare di sollevare oggetti, di portare le mani dietro la schiena, di • Non esercitare sollecitazioni eccessive sui tessuti molli in via di
eccedere nello stretching e di compiere movimenti improvvisi. guarigione.
• Tenere il braccio nel tutore o nel reggibraccio, che va tolto solo • Recuperare gradualmente il ROM passivo completo (settimane
per eseguire gli esercizi. 12-16).
• Utilizzare il reggibraccio per 8 settimane, in caso di estese • Ridurre dolore e infiammazione.
dimensioni della lacerazione.
Precauzioni
• Non sorreggere il peso del corpo con le mani.
• Tenere pulite e asciutte le ferite chirurgiche. • Evitare di sollevare pesi.
• Evitare di sorreggere tutto il peso del corpo con le mani o con le
Giorni 1-14 braccia.
• Utilizzare tutore o reggibraccio in abduzione (anche durante il • Evitare movimenti rapidi improvvisi.
sonno); toglierlo solo per eseguire gli esercizi. • Evitare l’eccesso di movimenti dietro la schiena.
• Esercizi di oscillazione passiva (almeno 3 volte al giorno). • Evitare la bicicletta o l’ergometro per gli arti superiori fino alla
• AROM delle dita, del polso e del gomito (almeno 3 volte al giorno). decima settimana.
• Esercizi di presa (manipolare plastilina o una palla morbida).
• AROM della colonna cervicale. Settimane 8-10
• ROM (PROM) della spalla eseguito in posizione supina per favorire • Mantenere il reggibraccio/tutore per tutto il giorno fino al termine
il rilassamento del paziente. dell’ottava settimana.
• Flessione a 100 gradi. • Continuare gli esercizi scapolari.
• Rotazione interna/Rotazione esterna (RI/RE) sul piano della scapola • Svezzarsi gradualmente dall’uso del tutore iniziando a toglierlo per
20 gradi. diverse ore al giorno e aumentare secondo la tolleranza.
• Fornire al paziente istruzioni riguardo la postura, la protezione • Utilizzare tutore/reggibraccio per comodità solo fino alla fine della
dell’articolazione, l’importanza del tutore/reggibraccio, il ricorso nona settimana.
precoce alla terapia del dolore, l’igiene. • Iniziare l’AAROM per la flessione della spalla dalla posizione supina
• Crioterapia per ridurre dolore e infiammazione. nelle settimane 8-10.
• Giorni 1-3: tutto quanto sia possibile (20 minuti/ora). • PROM progressivo fino a raggiungere il PROM completo verso le
• Giorni 4-7: post-attività, o secondo le esigenze in base al dolore. settimane 12-16 (deve essere raggiunto in assenza di dolore).
• Si potrebbe richiedere l’applicazione di calore prima degli esercizi
Settimane 2-8 per il ROM o della mobilizzazione articolare.
• Proseguire con l’uso di reggibraccio/tutore in abduzione fino al • È possibile iniziare a usare una puleggia con esercizi passivi.
termine dell’ottava settimana. • Potrebbe essere necessaria una leggera mobilizzazione
• Esercizi di oscillazione. dell’articolazione glenomerale o della scapola al fine di ottenere un
• Cominciare PROM in base alla tolleranza (in posizione supina e in ROM completo senza restrizioni.
assenza di dolore). • Iniziare esercizi di vogata in posizione prona arrivando al braccio in
• Prima di cominciare il ROM è possibile applicare calore. posizione neutra.
• Flessione a 130 gradi. • Continuare la crioterapia secondo necessità dopo la terapia o
• RE nel piano della scapola = 30 gradi. dopo l’esercizio.

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Protocolli di riabilitazione 163

Protocollo dopo ricostruzione della cuffia dei rotatori mediante artroscopia (seguito)
Settimane 10-16 • Continuare gli esercizi come nelle settimane 9-16.
• Proseguire con AROM, AAROM e stretching secondo necessità. • Continuare il rinforzo del muscolo periscapolare.
• Iniziare stretching in RI, estensione della spalla e “cross body”, • Elevazione del piano della scapola a 90 gradi (il paziente deve
“sleeper stretch” per mobilizzare la capsula posteriore essere in grado di alzare il braccio senza sollevare la spalla o lo
(se necessario). scapolare prima di intraprendere gli esercizi isotonici. In caso
• Iniziare leggeri esercizi isometrici sottomassimali per la cuffia dei contrario deve continuare con gli esercizi della cuffia e dello
rotatori (settimane 10-12). scapolare).
• Iniziare esercizi di stabilizzazione ritmica sottomassimale della • Esercizi di abduzione in extrarotazione (non in intrarotazione).
glenomerale in una “posizione bilanciata” (90-100 gradi di elevazione) • Serie di esercizi in posizione prona come descritto sopra.
in posizione supina per avviare la stabilizzazione dinamica. Settimana 18
• Continuare gli esercizi periscapolari passando alla resistenza
manuale su tutti i piani. • Continuare tutti gli esercizi elencati.
• Distensioni da seduti. • È possibile iniziare a usare la barra oscillante, la barra flessibile e il
• Iniziare esercizi per l’AROM (flessione, piano della scapola, Boing sotto i 45 gradi.
abduzione, RE, RI); dovrebbero essere in assenza di dolore; con pesi • Iniziare esercizi isometrici leggeri a 90/90 o più in posizione supina,
leggeri; inizialmente senza pesi aggiuntivi. schemi D2 in flessione/estensione per la facilitazione neuro-
• Non consentire l’elevazione del moncone durante gli esercizi per muscolare propriocettiva contro una resistenza manuale leggera.
l’AROM. • Iniziare leggere attività funzionali secondo tolleranza.
• Se avviene l’elevazione del moncone, continuare a lavorare sulla Settimana 20
cuffia e non raggiungere l’AROM oltre i 90 gradi di elevazione. • Continuare tutti gli esercizi elencati.
• Iniziare un programma di rinforzo limitato (settimane 12-14).
• Passare a esercizi fondamentali (distensione su panca, sollevamenti
• *Ricordare che i muscoli della cuffia dei rotatori e della scapola si
con bilanciere).
ipotrofizzano e hanno bisogno di acquisire resistenza più che pura
• Iniziare esercizi pliometrici di livello basso (a due mani, sotto il
forza.
petto, passando a esercizi sopra il capo e infine con una mano).
• RE e RI mediante fasce per esercizi/corda sportiva/tubo elastico.
• Gli esercizi isotonici per la rotazione esterna sdraiati su un fianco Criteri per il passaggio alla fase IV
(peso leggero, molte ripetizioni) all’inizio possono essere eseguiti • Capacità di sopportare il passaggio ad attività funzionali di basso
semplicemente con il peso del braccio. livello.
• Esercizi isotonici di flessione ed estensione del gomito. • Dimostrare di aver recuperato forza e stabilità dinamica nella spalla.
• Esercizio di extrarotazione sul piano della scapola; evitare il carico • Ricostituzione della stabilità dinamica della spalla.
di pesi. • Dimostrare di possedere un grado adeguato di forza e di stabilità
• Serie di esercizi in posizione prona (estensione, vogata e abduzione dinamica per passare a lavori e attività sportive specifiche più
orizzontale). difficili.
Criteri per il passaggio alla fase III
Fase IV: fase di rinforzo superiore (settimane 20-26)
• AROM completo.
Obiettivi
Fase III: rinforzo precoce (settimane 16-22) • Mantenere l’AROM completo in assenza di dolore.
Obiettivi • Esercizio di tonificazione di livello superiore per migliorare la
• AROM completo (settimane 12-16). funzionalità e l’uso dell’articolazione in attività sportive specifiche.
• Mantenere il PROM completo. • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza muscolare.
• Stabilità dinamica della spalla (glenomerale e complesso • Graduale ritorno a tutte le attività funzionali.
scapolo-toracico). Settimana 18
• Recupero graduale della forza, della potenza e della resistenza
• Proseguire con il ROM e l’auto-stretching capsulare per mantenere
glenomerale e scapolare.
il ROM.
• Ottimizzare il controllo neuro-muscolare.
• Continuare il rinforzo progressivo.
• Ritorno graduale alle attività funzionali.
• Attività propriocettive, neuro-muscolari di livello superiore.
Precauzioni • Esercizi isotonici leggeri di rinforzo in posizione 90/90.
• Evitare di sollevare oggetti >2 kg, non compiere movimenti • Inizio di attività sportive leggere (chip/putt nel golf, palleggi su
improvvisi di sollevamento o spinta. terreno nel tennis) qualora si sia superato l’esame medico.
• Gli esercizi non devono produrre dolore. Settimana 24
Settimana 16 • Proseguire con rinforzo e stretching.
• Proseguire con lo stretching, la mobilizzazione articolare e gli • Proseguire con la mobilizzazione e lo stretching dell’articolazione
esercizi per il PROM secondo necessità. se la mobilità è rigida.
• Esercizi di rinforzo dinamico. • Iniziare un programma intervallato di attività sportive (per esempio,
• Avviare un programma di rinforzo. golf, doppio nel tennis) se è il caso.

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164 Lesioni della spalla

PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE 3-5

Trattamento non chirurgico dell’instabilità anteriore della spalla


Fase I: settimane 0-2
Obiettivi
• Ridurre il dolore e l’edema.
Restrizioni
• Evitare posizioni della spalla che inducono provocazione poiché
rischiano di generare instabilità ricorrente:
• Rotazione esterna.
• Abduzione.
• Distrazione.
Immobilizzazione
• Mediante reggibraccio in posizione neutra o in rotazione esterna.
• La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età in base all’ipotetico
vantaggio di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine:
• <20 anni: 3-4 settimane.
• 20-30 anni: 2-3 settimane.
• >30 anni: 10 giorni-2 settimane.
• >40 anni: 3-5 giorni.
Controllo del dolore
• Medicinali:
• Anestetici per 5-7 giorni dopo lussazione traumatica.
• Antinfiammatori non steroidei (FANS) per ridurre
l’infiammazione.
• Interventi terapeutici: Figura 3-100 Stimolazione elettrica della cuffia dei rotatori e della
• Ghiaccio (Fig. 3-99A), ultrasuoni, stimolazione galvanica ad elevato muscolatura scapolare per il controllo del dolore.
voltaggio (Fig. 3-99). Stimolazione elettrica come illustrato in
Figura 3-100. Esercizi
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio al termine della seduta
(crioterapia come mostrato in Fig. 3-99A). 1. Mobilizzazione: spalla.
• I pazienti di 30 anni e più possono iniziare durante la fase I.
• ROM passivo (PROM) (Fig. 3-99B) come da criteri guida per il
ROM elencati nella fase II.
• Esercizi per il ROM attivo assistito (Fig. 3-101).
2. Mobilizzazione: gomito.
• Da passivo diventa attivo.
• Flessione a 0-130 gradi.
• Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
3. Rinforzo muscolare.
• Il rinforzo dello stabilizzatore scapolare inizia durante la fase I nei
pazienti >30 anni.
• Avviare la stabilizzazione della scapola:
• Retrazione scapolare o correzione della postura (trapezio medio
e romboidi) in posizione seduta (senza il peso della gravità) con
l’arto superiore in posizione neutra.
A • Protrazione scapolare (dentato anteriore).
• Rinforzo della presa.

B
Figura 3-99 A, Applicare crioterapia utilizzando una cuffia per la
spalla, al fine di ridurre il dolore e l’edema. Collocare l’arto superiore
su un cuscino, un appoggio o un reggibraccio. B, Immagine del quarto
giorno a 80 gradi: il fisioterapista o il preparatore atletico esegue un Figura 3-101 Gli esercizi attivi assistiti e passivi con la sbarra si
ROM passivo dell’articolazione glenomerale.Verso l’alto, nel piano possono eseguire precocemente senza pericoli, soprattutto nella
in cui si trova la scapola. posizione supina.

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Protocolli di riabilitazione 165

Trattamento non chirurgico dell’instabilità anteriore della spalla (seguito)


Fase II: settimane 3-4
Criteri per passare alla fase II
• Dolore e indolenzimento ridotti.
• Immobilizzazione adeguata.
Obiettivi
• Flessione anteriore a 90 gradi.
• Abduzione a 90 gradi.
• Rotazione esterna a 30 gradi con il braccio lungo il fianco.
Restrizioni
• Evitare posizioni che inducono provocazione della spalla poiché
rischiano di generare instabilità ricorrente:
• >140 gradi di flessione anteriore.
• >40 gradi di rotazione esterna con il braccio lungo il fianco.
• Evitare l’estensione che esercita una sollecitazione in più sulle
strutture anteriori.
Immobilizzazione
• Reggibraccio: come da criteri delineati nella fase I.

Figure 3-104 e 3-105 Stabilizzazione unilaterale della scapola


in posizione prona con un peso. Il paziente si sdraia in posizione
prona, la scapola abdotta a 105 gradi e in rotazione esterna, il gomito
esteso. Quindi abbassa la scapola per contrarre il trapezio inferiore
e continua con il movimento dell’arto superiore con contrazione del
sopraspinoso per l’intero ROM. Ripetere in base alle indicazioni senza
consentire i compensi e passare alla resistenza con pesi.
Figura 3-102 Stabilizzazione unilaterale della scapola in posizione
prona con un peso. Enfasi sul trapezio inferiore e sui romboidi. Il
paziente è in posizione prona, con la spalla neutra e il gomito esteso. Esercizi
Ritrae la scapola per contrarre gli stabilizzatori scapolari e continua • Facilitazione neuro-muscolare propriocettiva (PNF) (Figg. 3-106
con il movimento dell’arto superiore. Ripetere in base alle indicazioni e 3-107):
senza consentire i compensi e passare alla resistenza con pesi. • Iniziare stabilizzazione ritmica precoce.
• Passare dal braccio lungo il fianco a posizioni in flessione
e rotazione esterna.
• Stabilizzazione:
• Progredire negli esercizi di stabilizzazione scapolare aggiungendo
una leggera resistenza o una posizione prona/con gravità
(Figg. 3-102, 3-104 e 3-105).
• Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
• Protrazione della scapola (dentato anteriore).
• ROM della spalla:
• Esercizi per il ROM passivo.
• Rotazione interna, rotazione esterna (solamente a <40 gradi),
flessione anteriore.
• Esercizi per il ROM attivo assistito.
• Esercizi per il ROM attivo.
• Rinforzo:
• Avviare il rinforzo della cuffia dei rotatori con l’arto superiore in
posizione neutra.
Figura 3-103 Stabilizzazione unilaterale della scapola in posizione • Iniziare da esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa con
prona con un peso. Enfasi sul trapezio medio e sui romboidi. Il il gomito flesso a 90 gradi e il braccio comodamente lungo il
paziente è in posizione prona, la spalla abdotta a 90 gradi e in fianco. La partenza è con la spalla in posizione neutra in flessione
rotazione esterna, il gomito esteso. Ritrae la scapola per contrarre anteriore, abduzione e rotazione esterna a 0 gradi. Il braccio
gli stabilizzatori scapolari e continua con il movimento dell’arto dovrebbe essere comodamente lasciato lungo il fianco del paziente.
superiore. Ripetere in base alle indicazioni senza consentire i • Abbassamento scapolare (muscolo lunghissimo del dorso, trapezio
compensi e passare alla resistenza con pesi. inferiore, dentato anteriore).

segue

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166 Lesioni della spalla

Trattamento non chirurgico dell’instabilità anteriore della spalla (seguito)

Figure 3-106 e 3-107 Facilitazione neuro-muscolare propriocettiva: in questo esempio, il paziente o l’atleta è in posizione supina, con gli
stabilizzatori scapolari impegnati. Il fisioterapista crea una resistenza manuale alla rotazione esterna nel ROM consentito. In tal modo può iniziare,
inoltre, un esercizio isometrico.

Figure 3-108 e 3-109 Rinforzo della cuffia dei rotatori con fascia di resistenza per rotazione esterna in abduzione a 90 gradi. Stabilizzare la
scapola e stirare la fascia di resistenza verso i 90 gradi di rotazione esterna della glenomerale, mantenendo nel contempo l’abduzione a 90 gradi,
quindi passare a tubo elastico di resistenza se lo si considera appropriato.

Fase III: settimane 4-8 • Rotazione esterna a 40 gradi con il braccio in abduzione a 30-45
Criteri per il passaggio alla fase III gradi.
• Movimento senza dolore in flessione anteriore a 140 gradi e Restrizioni
rotazione esterna a 40 gradi, con il braccio lungo il fianco.
• Evitare posizioni che aggravano l’instabilità (per esempio, abduzione-
• Dolore o indolenzimento a livello minimo negli esercizi di rinforzo.
rotazione esterna):
• Miglioramento nella forza della cuffia dei rotatori e degli
• >160 gradi di flessione anteriore.
stabilizzatori scapolari.
• >40 gradi di rotazione esterna con il braccio in abduzione a 30-45
Obiettivi gradi.
• Flessione anteriore a 160 gradi.

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Protocolli di riabilitazione 167

Trattamento non chirurgico dell’instabilità anteriore della spalla (seguito)

Figure 3-110 e 3-111 Rinforzo della cuffia dei rotatori con fascia di resistenza per rotazione interna in abduzione a 90 gradi. Cominciare con la
posizione combinata ABER. Stabilizzare la scapola e ruotare internamente di 90 gradi mantenendo nel contempo l’abduzione a 90 gradi. Ripetere
e passare a tubo elastico di resistenza se lo si considera appropriato.

Esercizi
• Continuare la facilitazione neuro-muscolare propriocettiva per
gli stabilizzatori scapolari, per gli stabilizzatori dell’articolazione
glenomerale e per la cuffia dei rotatori. Stabilizzazione ritmica,
contrazioni ripetute e lente inversioni, oltre a variazioni progressive
della velocità e delle resistenze (Figg. 3-106 e 3-107).
• ROM della spalla:
• Esercizi per il ROM passivo.
• Esercizi per il ROM attivo assistito.
• Esercizi per il ROM attivo.
• Rinforzo muscolare:
• Rinforzo degli stabilizzatori scapolari (come descritto sopra).
• Rinforzo della cuffia dei rotatori:
• Passare a un livello superiore di esercizi isometrici in catena
chiusa per il rinforzo della rotazione interna ed esterna con il
braccio in abduzione a 35-45 gradi.
• Passare a esercizi di rinforzo con Theraband (Figg. dalla 3-108 Figura 3-112 Stabilizzazione della spalla: contrazione isometrica in
alla 3-111). Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo catena chiusa. Iniziare con 15 secondi e arrivare fino a 60 secondi.
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una Passare alla stabilizzazione dinamica quando il momento sarà adeguato
varietà di esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e eseguendo un esercizio di flessioni sulle braccia su una superficie
resistenza fissa). instabile (si veda l’immagine), una palla Bosu rovesciata.
Gli esercizi sono eseguiti mediante un arco di 45 gradi per ognuna
delle cinque direzioni di movimento.
• Sono disponibili fasce con codice cromatico a sei colori, ognuna
delle quali fornisce un livello crescente di resistenza che va da 0,5 a
3 kg, con variazioni di 0,5 kg. • Dolore o indolenzimento a livello minimo negli esercizi di rinforzo.
• Il passaggio alla fascia successiva avviene di norma secondo • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli
intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti vengono date istruzioni di stabilizzatori scapolari.
non passare alla fascia seguente se si nota qualsiasi disturbo nel • Aver superato l’esame clinico.
livello presente o se non si riesce a eseguire l’esercizio senza una Obiettivi
strategia di compenso del movimento o un controllo della scapola.
• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubrio. • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla.
• Avanzare ad esercizi di rinforzo isotonico in catena aperta. • Migliorare il controllo neuro-muscolare e la propriocezione della
• Iniziare il rinforzo del deltoide sul piano della scapola con spalla.
elevazione di 90 gradi. • Recuperare la mobilità completa della spalla.
Restrizione
Fase IV: settimane 8-12 • Evitare posizioni che aggravano l’instabilità (per esempio,
abduzione-rotazione esterna).
Criteri per il passaggio alla fase IV
• Movimento senza dolore nella flessione anteriore a 160 gradi e Esercizi
nella rotazione esterna a 40 gradi con il braccio in abduzione a • Addestramento propriocettivo:
30-45 gradi. • Schemi di facilitazione neuro-muscolare propriocettiva (Fig. 3-127).

segue

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168 Lesioni della spalla

Trattamento non chirurgico dell’instabilità anteriore della spalla (seguito)


Fase V: settimane 12-16
Criteri per il passaggio alla fase V
• ROM in assenza di dolore.
• Non devono esserci segni di instabilità ricorrente.
• Recupero del 70-80% della forza della spalla.
• Aver superato l’esame clinico (Fig. 3-118).
Obiettivi
• Preparare il paziente per un ritorno graduale alle attività funzionali
e sportive.
• Disegnare un programma di esercizi di mantenimento da eseguire
in casa almeno 3 volte a settimana, tanto di stretching quanto di
rinforzo.
Esercizi
• Rinforzo funzionale e per praticare una specifica attività sportiva:
Figura 3-113 Stabilizzazione della spalla: contrazione isometrica in • Esercizi pliometrici (Fig. 3-116). Progresso della stabilità dinamica
catena chiusa. Iniziare con 15 secondi e arrivare fino a 60 secondi. fino al punto estremo (Fig. 3-126).
Passare alla stabilizzazione dinamica quando il momento sarà adeguato Programma intervallato sistematico e progressivo
eseguendo un esercizio di flessioni sulle braccia su una superficie per tornare all’attività sportiva
instabile (si veda l’immagine), una palla pliometrica o medica. • Golfisti (Tab. 3-14).
• Atleti che compiono azioni “sopra il capo” non prima di 6 mesi.
• Lanciatori (Tabb. 3-12, 3-13 e 3-16).
• Instabilità persistente.
• ROM della spalla: • Riduzione della mobilità.
• Eseguire esercizi per il ROM passivo, attivo assistito e attivo al fine • Scarso progresso per quanto riguarda la forza, in particolare
di raggiungere gli obiettivi di mobilità. nell’abduzione.
• Stretching della capsula (Fig. 3-126): • Dolore continuo.
• In particolare per l’area posteriore della capsula.
• Rinforzo muscolare: Trattamento delle complicanze
• Proseguire con il rinforzo della cuffia dei rotatori, degli • Questi pazienti possono avere bisogno di tornare alle routine
stabilizzatori scapolari e del deltoide (Figg. dalla 3-102 alla 3-105 precedenti.
e dalla 3-108 alla 3-111). Stabilizzazione dinamica della spalla di • Potrebbe essere necessario una terapia del dolore più forte, come
grado superiore (Figg. 3-112, 3-113 e dalla 3-119 alla 3-121). delineato sopra.
• Effettuare tre serie da 8-12 ripetizioni. • Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. L’instabilità
• Resistenza dell’arto superiore: ricorrente, se si verificano tre o più episodi d’instabilità in un anno,
• Allenamento incorporato di resistenza per l’arto superiore. o l’instabilità durante il riposo, è una indicazione al trattamento
• Ergometro per la parte superiore del corpo. chirurgico.

Figure 3-114 e 3-115 Vogata scapolare: stabilizzazione scapolare con fascia di resistenza. Adduzione e abbassamento delle scapole, seguiti
da movimento dell’arto superiore. Evitare l’abduzione della glenomerale e mantenere l’arto superiore adiacente al torace. Concentrarsi sugli
stabilizzatori scapolari.

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Protocolli di riabilitazione 169

PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE 3-6

Riabilitazione dopo stabilizzazione anteriore mediante artroscopia


Fase I: settimane 0-4 Obiettivi
• Continuare a proteggere le strutture in via di guarigione.
Obiettivi
• Raggiungere il ROM completo all’ottava settimana salvo nella
• Proteggere le strutture in via di guarigione. combinazione di abduzione e rotazione esterna a 90 gradi.
Controllo del dolore Restrizioni
• Comprendere il trattamento da applicare dopo la manipolazione • Mobilità della spalla: ROM attivo precoce.
chirurgica del sottoscapolare. • Flessione anteriore a 160 gradi.
• Enfasi sul ROM assistito e su esercizi isometrici. • Rotazione esterna a 60 gradi.
• Progresso graduale nella flessione anteriore fino a 140 gradi. • Abduzione a 70 gradi.
• Rotazione esterna a 40 gradi con il braccio lungo il fianco. • Evitare manovre di provocazione che riproducono le condizioni
Restrizioni d’instabilità.
• Abduzione-rotazione esterna.
• Nei primi tempi, evitare una mobilizzazione aggressiva Nota: per gli atleti specializzati in azioni “sopra il capo”, le restrizioni
dell’articolazione e qualsiasi forma di ROM. sono minori. Sebbene vi sia un elevato rischio di instabilità ricorrente,
• Evitare il rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito la necessità di avere una mobilità completa per eseguire attività
un intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva sportive “sopra il capo” esige che molti atleti riacquistino 10 gradi di
ricostruzione dell’inserzione sottoscapolare, prima di 6 settimane. mobilità nella spalla interessata rispetto al normale a partire da 6-8
Immobilizzazione settimane dopo l’intervento.
• Immobilizzazione con reggibraccio: 2-4 settimane durante il giorno Immobilizzazione
e soprattutto di notte. Il reggibraccio può essere tolto alla seconda • Reggibraccio: interrompere l’uso.
settimana, se tollerato.
Controllo del dolore
Mobilità della spalla
• Fare riferimento ai principi enunciati nella fase I del Protocollo di
• Il recupero del ROM è l’obiettivo principale della riabilitazione riabilitazione 3-5.
dopo l’intervento chirurgico.
• Flessione anteriore a 140 gradi. Mobilità della spalla
• Inizialmente, rotazione esterna a 40 gradi con il braccio lungo il fianco. • Flessione anteriore a 160 gradi.
• Dopo 10 giorni, si può passare a una rotazione esterna di 40 gradi • Rotazione esterna a 50 gradi.
con il braccio in abduzione crescente, fino a 45 gradi. • Abduzione a 70 gradi.
• Se c’è stato smontaggio dell’inserzione del sottoscapolare, allora Esercizi
bisogna limitare la rotazione interna attiva per 4-6 settimane. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90 gradi.
• Evitare manovre di provocazione che riproducono la posizione di • La partenza è con la spalla in posizione neutra in flessione
instabilità (per esempio, abduzione-rotazione esterna). anteriore, abduzione e rotazione esterna a 0 gradi.
Controllo del dolore • Esercizi eseguiti attraverso un arco di almeno 45 gradi per ognuna
• Fare riferimento ai principi enunciati nella fase I del Protocollo di delle cinque direzioni di movimento, rispettando i criteri guida di
riabilitazione 3-5. mobilità consentita:
• Sono disponibili fasce con codice cromatico a sei colori, ognuna
Esercizi delle quali fornisce un livello crescente di resistenza da 0,5 a 3 kg,
ROM della spalla con variazioni di 0,5 kg.
• Dopo 10 giorni è possibile passare alla rotazione esterna con • Il passaggio alla fascia successiva avviene di norma secondo
intervalli di 2-3 settimane. I pazienti vanno avvisati di non passare
abduzione del braccio fino a 45 gradi.
alla fascia successiva se hanno disturbi con la fascia attuale.
• Evitare, per 4-6 settimane, la rotazione interna attiva nei pazienti
Nota: per gli atleti specializzati in attività “sopra il capo”, gli obiettivi
che hanno subito un intervento di stabilizzazione aperta con
della mobilità dovrebbero essere di 10 gradi nella spalla interessata
rimozione e successiva ricostruzione dell’inserzione sottoscapolare.
rispetto al normale.
• Esercizi per il ROM passivo.
• Rinforzo della cuffia dei rotatori (Figg. dalla 3-108 alla 3-111) e degli
• Rotazione interna passiva all’altezza dello stomaco per quei
stabilizzatori scapolari (Figg. dalla 3-102 alla 3-105) ed esercizi con
pazienti che non possono eseguire la rotazione interna attiva. Theraband.
• Mobilizzazione: gomito:
• Da passiva ad attiva. Fase III: settimane 8-12
• Flessione a 0-130 gradi. Criteri per il passaggio alla fase III
• Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Dolore o disturbi minimi nell’eseguire il ROM attivo e gli esercizi di
Rinforzo del muscolo rinforzo muscolare.
• Miglioramento nella forza della cuffia dei rotatori e degli
• Agevolare il ritmo scapolo-omerale (Fig. 3-117).
stabilizzatori scapolari.
• Rinforzo della cuffia dei rotatori (Figg. dalla 3-108 alla 3-111).
• Nessuna sensazione o riscontro di instabilità nell’eseguire gli
• Rotazione interna (evitare il rinforzo della rotazione interna esercizi di cui sopra.
nei pazienti che hanno subito un intervento di stabilizzazione
aperta con rimozione e successiva ricostruzione dell’inserzione Obiettivi
sottoscapolare, prima di 6 settimane). • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla.
• Migliorare il controllo neuro-muscolare e la propriocezione della
Fase II: settimane 4-8
spalla.
Criteri per passare alla fase II • Recuperare la mobilità completa della spalla.
• Dolore e disturbi minimi nell’eseguire il ROM attivo e gli esercizi di • Ottenere una combinazione completa di abduzione e rotazione
rinforzo in catena chiusa. esterna a 90 gradi dalla settimana 12.
• Nessuna sensazione o riscontro di instabilità nell’eseguire gli • Ristabilire un corretto ritmo scapolo-omerale ed eliminare errori
esercizi di cui sopra. nell’artrocinematica.

segue

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170 Lesioni della spalla

Riabilitazione dopo stabilizzazione anteriore mediante artroscopia (seguito)

Figura 3-116 Lancio della palla pliometrica: sdraiati in posizione Figura 3-117 Agevolare il ritmo scapolo-omerale. Il fisioterapista
supina, lancio a due mani all’altezza del torace con una palla o il preparatore atletico agevoleranno manualmente un corretto
pliometrica o medica. Passare a una superficie instabile per aumentare rapporto del movimento glenomerale-scapolare.
il livello di difficoltà, per esempio sdraiandosi su una palla Bosu come
indicato sopra.

• Disegnare un programma di esercizi di mantenimento da eseguire • Proseguire con il rinforzo con Theraband progressivo (Figg. dalla
in casa almeno 3 volte a settimana, tanto di stretching quanto di 3-108 alla 3-111).
rinforzo. • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubrio.
• Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta.
Controllo del dolore
• Fare riferimento ai principi enunciati nella fase I del Protocollo di Resistenza dell’arto superiore
riabilitazione 3-5. • Allenamento incorporato di resistenza per l’arto superiore.
• Ergometro per la parte superiore del corpo.
Esercizi
Rinforzo funzionale
• Esercitazione propriocettiva: schemi di facilitazione neuro-
muscolare propriocettiva. • Esercizi pliometrici (Fig. 3-116).
• Programma intervallato sistematico e progressivo per tornare
ROM della spalla all’attività sportiva: si veda il Protocollo di riabilitazione 3-5.
• Esercizi per il ROM attivo assistito. • Entro 12 mesi si dovrebbe ottenere il massimo miglioramento;
• Esercizi per il ROM attivo. la maggior parte dei pazienti può tornare a praticare sport e
• Esercizi per il ROM passivo. all’attività lavorativa entro 6 mesi.
• Stretching capsulare (soprattutto della parte posteriore della capsula). • Il superamento dell’apprehension test è l’ultima prova (Fig. 3-118).
• Agevolare il ritmo scapolo-omerale. Segnali d’allarme
Rinforzo del muscolo • Fare riferimento ai principi enunciati nella fase V del Protocollo di
riabilitazione 3-5.
• Rinforzo dello stabilizzatore scapolare (Figg. dalla 3-102 alla 3-105).
• Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana, 3 serie da Trattamento delle complicanze
8-12 ripetizioni. • Fare riferimento ai principi enunciati nella fase V del Protocollo di
• Proseguire con il rinforzo in catena chiusa (Figg. 3-113 e 3-114). riabilitazione 3-5.

Figura 3-118 Dopo circa 4-6 mesi, una volta che il paziente avrà raggiunto gli obiettivi postoperatori, viene eseguito l’apprehension test per
garantire che non vi siano riscontri di instabilità ricorrente.

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