116 La Riabilitazione in Ortopedia

TIPO I TIPO II

TIPO III TIPO IV

Figura 2-40. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. (Da Broberg MA, Morrey BF: Results of treat-
ment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)

to (Fig. 2-40, Tabella 2-1). Anche la riabilitazione è basa- Principi di riabilitazione

ta su questa classificazione.
Tabella 2 – 1
Classificazione secondo Mason delle fratture della
testa del radio
Tipo Descrizione
I Frattura non scomposta
Spesso misconosciuta
alla radiografia
Segno del cuscinetto grasso
posteriore positivo
II Frattura marginale del capitello
radiale con spostamento,
depressione o angolazione
III Frattura comminuta dell’intero
capitello radiale
IV Concomitante lussazione
del gomito o altre lesioni
associate
• Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono
un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione
limitata.
• Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo
la lesione, per ottenere un ROM completo.
• Può essere implementato subito dopo la lesione (di so-
Trattamento
lito nella prima settimana) un programma di condizio-
Immobilizzazione namento sotto forma di esercizi isometrici per la fles-
ridotta al massimo e sione e l’estensione del gomito, la supinazione e la pro-
mobilizzazione nazione e isotonici per il polso e la spalla.
precoce
• Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello ra-
diale (ad es., sollevare pesi).
Riduzione aperta e
fissazione interna
• Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di
(ORIF), mobilizzazione flessione ed estensione del gomito, insieme a isotonici
precoce del polso.
ORIF, mobilizzazione • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.
precoce se possibile Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata,
Resezione del capitello seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM.
radiale. Controllare • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una
l’articolazione distale stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e
del polso (lesione di di solito creano qualche limitazione dei movimenti.
Essex-Lopresti)
Prognosi riservata Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero
per il ritorno ad completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al
attività sportive
gomito.

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del capitello radiale
(Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF)
Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata
• Obiettivi
• Ridurre il dolore e l’infiammazione.
• Recuperare il completo ROM del polso e del gomito.
• Ritardare l’atrofia muscolare.
Settimana 1
• Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM;
raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2
settimane.
• Dare inizio a esercizi di presa/plastilina.
• Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e
gomito).
• Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso.
Fase 2 – fase intermedia
• Obiettivi
• Mantenere un ROM completo del gomito.
• Procedere con esercizi di rinforzo del gomito.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali.
Settimana 3
• Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla
incentrati sulla cuffia dei rotatori.
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito
(flessione-estensione complete).
Artroplastica del gomito
Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono:
• Dolore, instabilità e anchilosi bilaterale, come nei pa-
zienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide
che non risponde ai trattamenti medici.
• Artroplastica di interposizione o anatomica non riu-
scita.
• Artroprotesi non riuscita.
• Artrodesi in cattiva posizione funzionale.
• Dopo resezione en bloc per tumore.
• Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di
corpi liberi non riuscito.
• Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o
l’exeresi del capitello radiale ha fallito.
Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito
3 giorni
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno
leggero.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 117
• Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei
flessori-estensori del gomito.
• Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il
ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza.
Settimana 6
• Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il
ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza.
• Progredire nel programma per la spalla.
• Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito.
Fase 3 – fase avanzata di rinforzo
• Obiettivi
• Mantenere un ROM completo del gomito.
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
• Riprendere con gradualità le attività sportive.
Settimana 7
• Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
fino a una completa pronazione-supinazione.
• Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessione-
estensione del gomito.
• Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici.
• Continuare con il programma di esercizi isotonici per
l’avambraccio, il polso e la spalla.
• Continuare fino a 12 settimane.
Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono:
• Infezione attiva.
• Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi.
• Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni del-
l’attività.
• Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito.
• Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa
con impianto di rivestimento.
• Articolazione neurotrofica.
Le protesi di gomito vengono classificate come semi-
vincolate (cerniera loose e cerniera sloppy), non vincolate
(vincolate minimamente) o vincolate. Le protesi vincola-
te non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di in-
successo.
• Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e
dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Gli
esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per
continua
118 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione)
evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con
ricostruiti. il gomito lontano dal tronco.
• Applicare uno splint di estensione da indossare Settimana 8
nell’intervallo tra le sedute e di notte.
• Rimuovere lo splint in estensione notturno.
Settimana 2 • Dare inizio a esercizi graduali, cauti, di rinforzo per la mano
• Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. e l’avambraccio. Si può cominciare ad applicare una
• Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il leggera resistenza al gomito.
tricipite. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente.
Settimana 6
• Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il
giorno se la stabilità del gomito è adeguata.

Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Rehabilitation Centre of Indiana, PC, 1991.

Borsite olecranica infezioni, ma di gran lunga la più frequente è le post-

traumatiche.
È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocuta- L’arco “normale” dei movimenti del gomito, in base
nea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic
(traumatica) o cronica, settica o asettica. La borsa non si Surgeons, è 0° di estensione e 140° di flessione, 71° di pro-
sviluppa prima dei 7 anni di età, per cui la borsite è rara nei nazione e 84° di supinazione. Morey e collaboratori (1981)
bambini. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della
diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico vita quotidiana, il “ROM funzionale”, richiede un’estensio-
ripetuto, con accumulo graduale di fluido. L’infezione può ne di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una
sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococ- supinazione di 50°. La flessione terminale è più importan-
cus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). te per le attività della vita quotidiana dell’estensione ter-
L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione po- minale.
steriore al gomito e dolorabilità, con un borsa palpabile,
spesso ampia. Nella borsite settica, l’area è spesso calda ed
Classificazione
eritematosa. Sebbene non vi sia interessamento intrartico-
lare, la flessione estrema può essere limitata. Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità post-
Il trattamento della borsite settica comprende un traumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari), in-
bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito trinseche (intrarticolari) e miste.
per evitare un’irritazione prolungata. Impieghiamo un cu-
scinetto per gomito universale di Hayes, fabbricato da Hely
e Weber (1-800-221-5465). Queste misure dovrebbero
consentire un graduale riassorbimento del fluido. Se la mo- Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito
bilità del gomito è seriamente compromessa, la borsa viene Cute, tessuto sottocutaneo
aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Capsula (posteriore o anteriore)
Gram e una batteriocultura. La borsite settica richiede Retrazione del legamento collaterale
Retrazione miostatica (posteriore o anteriore)
un’incisione e un drenaggio, il trattamento aperto della fe-
Ossificazione eterotopica (OE)
rita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cul-
tura. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM, Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito
ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a Deformità articolari
che la ferita non è stabile. Aderenze articolari
Conflitto da osteofiti
Olecrano
Rigidità post-traumatica del gomito Coronoide
Conflitto da fibrosi
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD Fossa olecranica
Fossa coronoide
Valutazione e trattamento Corpi liberi
La rigidità del gomito può derivare da deformità congeni- Miste
te, deformità paralitiche, artrosi degenerative, ustioni e