Procedure e formazione dei terapeuti per la

terapia psichedelico-assistita

Daniele Zullino

WHO collaborating center

 Programma di formazione a Ginevra
• Psichedelici: panoramica storica
• PAP presso l’HUG
• Farmacologia degli psichedelici
• Evidenze scientifiche e recensione
della letteratura recente
• Workshop di indicazione
• Presentazione del setting
Intervisioni
• Quadro giuridico e deontologico
• Redazione della domanda
all'UFSP
• Feedback di un paziente PAP
• Meccanismi d'azione degli
psichedelici
• Approcci psicoterapeutici (CBT,
analitici e sistemici)
 Seconda rivoluzione psichedelica

• Poche innovazioni psicofarmacologiche negli ultimi 50

anni

• Farmaci attuali in genere derivati di sostanze scoperte

negli anni 1950

• Una possibile evoluzione: riprendere lo sviluppo di

sostanze interrotto dalla guerra alla droga

• Cannabis

• Ketamina

• Psichedelici serotoninergici (psilocibina, LSD)

Nutt et al., 2020

 Storia della
psilocibina
Dal ∽1500 AEC, America Centrale
Psilocybe cubensis (Teonanacatl)

Utilizzato per

Comunione religiosa Medicina

Divinazione
 Culti di funghi

Cappella di Plaincourault Salterio di Parigi Eadwine, Abbazia di Montecassino,

(12° secolo), Mérigny (Indre) 12° secolo 11° secolo
Salterio di
Eadwine
 Terapia psicolitica Terapia psichedelica

Sviluppata in Europa Studiato principalmente in Nord America

Di ispirazione psicoanalitica 1-3 dosi più elevate
Dosi ripetute da basse a medie Peak experience
Terapeuta interviene durante la seduta Terapeuta non interviene durante la seduta
Tretter, 2021
 Ortopedia vs. disruption

• Gli antidepressivi standard proteggono dai fattori di stress che

inducono e mantengono la depressione
• Correzione progressiva
• La terapia psichedelica apre "finestre terapeutiche"
• Fenomeni di switch tra diversi ordini psichici
• Consentono l'intuizione e la rapida revisione delle
convinzioni di base

Nutt et al., 2020; Carhart-Harris and Nutt, 2017; Tretter, 2021

 Meccanismi d'azione

Biologici
• ↓ Controllo top-down (compresa la DMN), ↑ connettività
inter-rete e ↑ rimodellamento sinaptico.
Psicologici
• nuove prospettive, alterazione della percezione di sé,
ampliamento dello spettro emotivo, aumento della pro-
socialità
Transpersonali
• sensazione di essere un tutt'uno con un insieme più
grande, euforia, trascendenza del tempo/spazio

Bogenschutz & Ross, 2018; Bogenschutz & Pommy 2012; Bogenschutz & Johnson 2016; Griffiths et al. 2008; Maclean et al. 2011;
Bogenschutz et al. 2015; Garcia-Romeu et al. 2014; Ross et al. 2016; Griffiths et al. 2016
 Deregolamentazione/nuova regolamentazione

dell'attività corticale

• La psilocibina stimola i recettori 5-HT2A sulle

cellule piramidali dello strato 5

• responsabili dell'integrazione corticale

Nutt et al., 2020

Petri et al., 2014; Carhart-Harris, 2019
 Indicazioni attuali

• Depressione resistente

• Ansia e depressione legate a

diagnosi potenzialmente letali

• Addiction

Nutt et al., 2020; Carhart-Harris et al., 2018; Rucker et al., 2018; Bogenschutz & Ross, 2018; Bogenschutz et al. 2015; Johnson et al. 2014; Garcia-Romeu et al. 2014; Gasser et al. 2014;
Gasser et al. 2015; rob et al., 2011; Ross et al. 2016; Griffiths et al. 2016; Moreno et al. 2006; Carhart-Harris et al. 2016
 Soprattutto per i disturbi interiorizzati

• Depressione, addiction, PTSD

• Credenze, pregiudizi e rituali eccessivamente

dominanti, resistenti alla revisione

• Psichedelici: deregolazione e ricalibrazione dei circuiti

che codificano queste abitudini di pensiero e
comportamento (?)

Nutt et al., 2020; Carhart-Harris and Friston, 2019; Carhart-Harris, 2019

 Dimensioni di base
esperienze psichedeliche
altered state of consciousness ASC
stato di coscienza alterata

oceanic boundlessness (OBN) anxious ego-dissolution (AED)

sentimento oceanico angosciosa dissoluzione dell’ego

visionary restructuralization (VIR)

ristrutturazione visionaria

Preller & Vollenweider, 2018

 Ristrutturazione visionaria

• Pseudoallucinazioni elementari e
complesse
• Illusioni
• Sinestesie (soprattutto audiovisive)
• Cambiamento del significato dei concetti
• Vivida rievocazione di ricordi

Preller & Vollenweider, 2018

 Sentimento oceanico

• Corrisponde a uno stato di dissoluzione dell'ego altamente

piacevole

• Include …

• alterazioni dei confini del sé

• esperienza di unità e trascendenza dello spazio e del

tempo

• senso di comprensione intuitiva

• umore elevato, beatitudine, estasi

Preller & Vollenweider, 2018

 Angosciosa dissoluzione dell’ego

• Caratterizzato dalla disintegrazione del sé

• Sensazione di perdita di controllo
• Senso di lontananza dall'ambiente circostante
• ≈ “bad trip”

Preller & Vollenweider, 2018

 Livelli di esperienza psichedelica

Cambiamenti percettivi

Livello collettivo-psicodinamico
Le immagini visive diventano più personalizzate, → ricostruzione di esperienze e ricordi passati →
liberazione emotiva

Livello simbolico esistenziale

Idee, immagini eidetiche, ambienti simboleggiati
Temi spesso con connotazioni mitologiche

Livello di autotrascendenza
Profonda consapevolezza dell'unità, senza confini
Intensa prospettiva nuova e sconosciuta, carica di emozioni
Incontro diretto con la realtà "ultima", sensazione di comprensione profonda della natura

Preller & Vollenweider, 2018

 Effetti sulle funzioni fisiologiche

• Inizialmente nausea, sudorazione, sensazione di caldo,

palpitazioni, vertigini e/o ansia
• Parestesie
• Midriasi
•  frequenza cardiaca (~10/min) e pressione
sanguigna (~20mmHg)
• Nessun effetto su ECG, temperatura
• Nessun effetto su cortisolo, prolattina e ormone
della crescita

Gouzoulis-Mayfrank et al., 1999; Passie et al., 2002; Hasler et al., 2004

 Set e Setting

Set Setting

«Preparazione» del paziente Ambiente fisico

Struttura della personalità Contesto sociale e culturale
Stato emotivo
psicoterapia a monte sessione psichedelica psicoterapia a valle

preparazione integrazione
 sessione psichedelica

preparazione integrazione

Piattaforma tecnica
psicoterapia a monte psicoterapia a valle

preparazione integrazione

Ruolo dello psicoterapeuta

Fallimento psicoterapeutico
• Mancanza di commitment
• Aspettative eccessive da parte dello psicoterapeuta
• «Resistenze»
• Motivazioni inadeguate
• Legame negativo con lo psicoterapeuta
• Il cliente è ridotto a una diagnosi
• Mancato accordo sugli obiettivi della terapia
• Perdita di attenzione per i problemi rilevanti
Preparazione

Definizione degli obiettivi terapeutici

• Psicoterapia
• Sedute psichedeliche, a seconda
degli obiettivi psicoterapeutici!
mondo quotidiano mondo psichedelico

Preparazione

Integrazione

idee, concezioni
prospettive, visioni
emozioni
propositi, intenzioni
Integrazione

• Finestra psicoterapeutica
• Creare una narrativa
• Risultati/conclusioni chiave
• Identificazione dei nuovi
comportamenti che il paziente
desidera adottare
• Esposizioni per lo più nei giorni
successivi alla sessione
Integrazione
• Argomenti trattati:
• Challenging experiences
• Shock ontologici (Cambiamento radicale
visione del mondo)
• Regole → valori
• I processi del dischiudersi (unfolding)
• Gestione del benessere improvviso
(sudden wellness)
 Psichedelici,
rivelatori?

Il sé che esiste Il sé che esiste I sé che non esistono

e e ma
che ignoriamo che nascondiamo che sono possibili
 Un trattamento di esposizione

• Importanza dell'esperienza

• PAP un amplificatore dell'esperienza

psicoterapeutica attraverso l'esposizione a stimoli
interni intensi e inusuali

• Esposizione non a stimoli esterni, ma a stimoli

interni

Thorens & Zullino, 2020

 Esposizione particolare

• Trattamento convenzionale d'esposizione: esposizione ripetuta

→ attenuazione della risposta

• PAP: perché l'evento sia memorabile, deve essere unico e

speciale

• → sperimentare nuovi sentimenti forti che in linea di principio

dovrebbero essere considerati un evento unico

Thorens & Zullino, 2020

 Esperienza significativa

Good Friday Experiment, 1963

• Studenti di seminario teologico
• 30 mg di psilocibina durante il servizio di messa
• Cambiamenti positivi a 25 anni dall'esperienza

Psilocibina, soggetti sani:

• Il 67% ha dichiarato che l'esperienza è stata la più
significativa della propria vita o una delle cinque
esperienze più significative

Pahnke, 1963; Griffiths, 2006

 • Agonista 5HT2A riduce la risposta in una situazione di ansia condizionata
• Nessun effetto sull‘estinzione
• Nessun effetto sul mantenimento dell‘estinzione

Pedzich et al., 2022

Esposizione sostanza classica Esposizione PAP
(Ad esempio benzodiazepine, beta-bloccanti) (LSD, psilocibina)

Diminuzione delle sensazioni Cambio di registro

Qualità delle sensazioni Alterazione di sensazioni,
rimangono invariate percezioni, emozioni,
interpretazioni
 Disturbi di apprendimento

• Soggetti ansiosi : deficit nei meccanismi coinvolti

nella terapia di esposizione
• P.es. apprendimento dell'inibizione
• Puntare su questi processi → ↑ efficacia procedure
basate sull'esposizione

Arch & Craske, 2009; Craske, Waters, et al., 2008; Lissek et al., 2005
Violazione delle aspettative
• Esposizioni che contraddicono al massimo le aspettative sulla frequenza e
l'intensità delle conseguenze avverse
• Non corrispondenza tra aspettative e esito fondamentale per il nuovo
apprendimento
• Più l'aspettativa può essere violata, migliore è l'apprendimento

• Importanza identificazione stimolo incondizionato prima dell’esposizione

(Set !! Preparazione!)
• Dopo esposizione, l'apprendimento viene consolidato chiedendo ai pazienti
di giudicare cosa hanno imparato (Integrazione)
• sul mancato verificarsi dell'evento temuto
• sulle differenze tra ciò che era stato previsto e ciò che è accaduto
• sul grado di "sorpresa" suscitato dalla pratica di esposizione

• Reiterazione mentale dell'associazione inibitoria stimolo condizionato -

assenza di stimolo incodizionato elemento importante nel consolidamento
della memoria
Importanza del set

• Apprendimento per estinzione = formazione relazione non

contingente tra stimolo condizionate e stimolo
incondizionato
• Coscienza simultanea dello stimolo condizionato e del non
verificarsi dello stimolo incondizionato è essenziale
• Comportamenti di distrazione problematici
• Riducono consapevolezza dello stimolo condizionato o
della relazione stimolo condizionato-stimolo non
condizionato
 Il dischiudersi

• Continuo dispiegarsi di riflessioni su se stessi e sulle

proprie relazioni dopo l'esperienza psichedelica
• Dispiegamento sequenziale o orizzontale
• nuovi significati personali si sviluppano
gradualmente nel tempo
• ogni significato si basa su quelli precedenti
• Dispiegamento verticale
• emergenza inaspettata di nuovi e radicali significati
personali
• senso soggettivo di una realtà più profonda
 Valori vs. regole
Valori
Regole

Influenzano Definiscono/determinano
decisioni decisioni
Sé possibili

Autoproiezioni
nel futuro
esperienza
valori possibili sé
psichedelica
Booster al processo integrativo

• Registrazione delle sedute d’integrazione

• Incoraggiamento tenuta di un diario

• Riascolto della musica della sessione

• Espressioni artistiche/artigianali
Regole deontologiche

• 1. Autorizzazioni dell'UFSP
• 2. Sostanze acquisite legalmente
• 3. Segnalazione di reazioni avverse a Swissmedic
• 4. Supporto psicoterapeutico prima e dopo
• 5. Garanzia di un assetto medico e possibilità di ricovero
rapido in ospedale
• 6. Indicazione basata sulle evidenze
• 7. Nessuna psiconautica
• 8. Nessun proselitismo
• 9. Conoscenza professionale
• 10. Fatturazione adattata all' uso compassionevole
 Uso compassionevole
Procedura

Indicazione Autorizzazione Sessioni Sessioni Integrazione

eccezionale preparatorie psichedeliche
UFSP
 Enhancement

• Wellness

• Sviluppo personale

• Espansione della coscienza

• Potenziamento umanno

• Umanizzazione (rendere più umano, trovare il vero

umano nella persona)

• Transumanizzazione (superare i limiti dell'umano,

rendendolo migliore)
 Prospettive future

Ketanserine

• Riduzione della durata

della seduta con
ketanserin, antagonista 5-
HT2

Preller et al., 2017

Questioni irrisolte

• Integrazione negli assi terapeutici

• Setting, „decorazione“
• Musica
• Esperienza personale del terapeuta
• Durata della sessione psichedelica
necessaria
• Trattamento psichedelico = psicoterapia potenziata
dall'intervento farmacologico

• Intervento disruptivo

• Richiede una strutturazione psicoterapeutica

• Importanza della separazione concettuale tra trattamento e

enhancement e uso ricreativo