Dr.

  Matteo  Tuvinelli
Osteopata   D.O.

Docente  di:  
Osteopatia   Strutturale
HVLA  -­‐ MANIPOLAZIONE  -­‐ THRUST
HVLA  -­‐ MANIPOLAZIONE  -­‐ THRUST

HV:  Per  eludere  la  tonicità  riflessa  della  

muscolatura

LA:  Per  evitare  danni

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Storia

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Storia
A.T.  STILL  usava di  rado la  tecnica di  
thrust  e  preferiva applicare il rilascio
mio-­‐fasciale.  (Robert   C.  Ward,  
Fondamenti di  Medicina
Osteopatica)

E’  interessante cercare di  capire come  mai

l’insegnamento di  una pluralità di  procedure  
manipolative fù sostituita dall’esclusivo
dominio delle tecniche di  thrust,  durato per  
molti anni.  La  responsabilità è forse della
didattica universitaria:  le  tecniche di  thrust  si
possono spegare e  imparare con  molta più
facilità.  (Robert  C.  Ward,  Fondamenti di  
Medicina Osteopatica)

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Storia
Le  tecniche di  maniplazione in  osteopatia sono state  introdotte come  strumento
meccanico per  recuperare mobilità articolare in  condizioni di  disfunzioni somatiche.

Le  disfunzioni somatiche venivano “un  tempo”  diagnosticate attaverso il TART

Tissue  texture  change

Asymmetry
Restriction
Tenderness

IN  SINTESI,  LA  MANIPOLAZIONE  E’  NATA  COME  UNA  TECNICA  DIRETTA  UTILIZZATA  
ALLO  SCOPO  DI  AUMENTARE  LA  MOBIILIA’  ARTICOLARE  DISTRETTUALE,  SENZA  
DOMANDARSI  IL  PERCHE’  DI  QUESTA  LIMITAZIONE  E  SOPRATTUTTO  SENZA  CHIEDERSI  
DOVE  FOSSE  REALMENTE  LA  CAUSA,  MA  VALUTANDO  SEMPLICEMENTE  LA  
FUNZIONALITA’  DEL  SEGMENTO.

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TEORIE  DELLA  DISFUNZIONE  SOMATICA
• Teoria della mancata corrispondenza tra le  superfici articolari contrapposte à Artrosi
• Teoria della modificazione della proprietà tixotropica del  liquido sinoviale che lo  
renderebbe più appiccicoso.
• Teoria dell’intrappolamento tra le  due   superfici articolari di  una estremità della sinovia
che fuoriesce dalla capsula articolare.
• Teoria del  segmento facilitato:  riduzione della soglia di  scarica neuronale del  sistema
midollare (metamero)  per  cui  la  muscolatura rimane maggiornamente contratta e  gli
organi divengono maggiormente sensibili.  à TART

Gli studi compiuti fino adesso hanno verificato solo  l’esistenza di  una comunicazione
neurologica tra varie strutture metameticamente corrispondenti (organi,  muscoli,  tessuto,  
vasi)  ma  non  come  e  perchè possa nascere una condizione di  facilitazione neuronale.

NON  E’  FORSE  PIU’  APPROPRIATO  PENSARE  CHE  SEMPLICEMENTE  UNA  DELLE  STRUTTURE  
COLLEGATE  AL  CIRCUITO  SIA  L’ARTEFICI  DELL’AUMENTO  DI  STIMOLAZIONE…?  

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DISFUNZIONE  SOMATICA
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NEUROFISIOLOGIA

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Neurofisiologia  dell’imput
Attualmente I  meccanismi responsabili degli effetti terapeutici
della manipolazione non  sono chiari.

TEORIE
• In  passato si pensava che la  manipolazione conducesse semplicemente un  aumento
della mobilità articolare essendo una tecnica diretta contro barriera (Ward   2003)
• Sembra invece che l’effetto della manipolazione dipenda dall’alterazione del  segnale
propriocettivo afferente al  SNC  (Korr   1975).
• Si  pensa  che tale segnale derivi principalmente dallo stiramento delle capsule delle
faccette articolari (Ianuzzi,  Khalsa 2005).
• Questo stiramento durante l’atto manipolativo non   sembra essere molto  differente  
nelle due facette articolari (Ianuzzi,   Khalsa 2005).
LA  MANIPOLAZIONE  RAPPRESENTA  PRINCIPALMENTE  UN  IMPUT  NEUROLOGICO

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Neurofisiologia  della  risposta
Attualmente I  meccanismi responsabili degli effetti terapeutici
della manipolazione non  sono chiari.
TEORIE
• Sembra che l’attività neuro-­‐muscolare possa essere modulata dalla manipolazione
vertebrale (Colloca et  al,  2000,   2003;  Keller  et  al  2003).
• Diversi  studi  hanno   dimostrato  che  la  manipolazione   vertebrale  aumenta  
significativamente  l’attività  dei  fusi   muscolari  degli  organi  muscolo   tendinei  del  Golgi  
e  dei  meccanocettori  nei  muscoli  profondi   paravertebrali  (Pickar e  Wheeler,   2001;  
Pickar e  Kang,  2006;  Pickar et  al,  2007).
• Dopo la  manipolazione si ha  un  periodo temporaneo di  silenzio elettrico dei muscoli
collegati segmentarmente per  poi  tornare ad  un’attività elettrica normale.  
(Greenman,   2001)  (Ni  Ni  Win  et  al.,  2015)
LA  MANIPOLAZIONE  ARTICOLARE  QUINDI  SEMBRA  ESSERE  UN  SEMPLICE  RISVEGLIO  DI  TUTTI  
I  RECETTORI  CHE  PORTA  AD  UN  MOMENTANEO  RILASSAMENTO  DELLA  MUSCOLATURA  
METAMERICAMENTE  CORRISPONDENTE.

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Caratteristiche  Biomeccaniche

• Fase  di  pre-­‐carico

• Fase  di  spinta  0,25  s.
• Fase  di  risoluzione

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Scroscio  -­‐ cavitazione  
Molti ricercatori sostengono che la  
distrazione improvvisa delle superfici
articolari produca una bolla di  nitrogeno
(azoto)  assieme al  clik articolare
(Hargrove-­‐Wilson,   1967)
Infatti durante la  manipolazione in  
radiografia compare  un’ombra dovuta
alla densità dell’azoto che rimane per  
circa  20  minuti.  
Questo fa pensare che durante la  
manipolazione il liquido sinoviale si
modifichi passando dallo stato liquido a  
quello gassoso [tixotropia].  (Greenman
2001)  
Quindi se  manipolo e  non  avviene lo  scrocio,  lo  stimolo che abbiamo
dato è solo  meccanico e  non  neurologico.

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Rischi
• Stiramento  muscolare  o  legamentoso per  eventuali  eccessi  di  movimento   durante  la  
manipolazione   (Mann  T,  Refshauge KM,  2001).  
• Genesi  o  aggravamento  di  una  degenerazione  discale,  protrusione  o  ernia (Davis  C,  
1985).    
• Erniazione  acuta  L4-­‐L5  (Huang,   2015)
• Lesione  dell’arteria  vertebrale  (Di  Fabio  RP,  1999)  (Reggars J et  al.,  2003)  (Dune   JW,  
1987)  (Kurt   P,  1980).    
• Dissecazione  dell’arteria  vertebrale  (Wynd,   2013)
• Lesione  arteria  carotide  interna  (Peters M   et  al.,  1995).  
• Lesioni  del  tronco  encefalico  (Di  Fabio  RP,  1999).  
• Lesioni  midollari  (Rinsky LA   et  al.,  1976).  
• Blocco  diaframmatico  per  lesione  del  nervo  frenico  (Schram DJ   et  al.,  2001)  
• Ematoma  epidurale  (Solheim O   et  al.,  2007).  
• Ematoma  toracico  (Struewer et  al.,  2013)
• Frattura  vertebrale  (Stevinson C,  Ernst  E,  2002).  
• Lesioni  della  cauda equina  (Morandi   X   et  al.,  2004).  
• Ictus (Stuber et  al.,  2012).

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Benefici
Dopo la  manipolazione si ha  un  periodo temporaneo di  silenzio elettrico dei
muscoli collegati segmentarmente per  poi  tornare ad  un’attività elettrica
normale.  (Greenman 2001)  (Ni  Ni  Win  et  al.,  2015)

Tale  imput neurologico potrebbe implementare un  approccio teraputico

fondato sulla neurofisiologia applicata.  Questa  condizione di  silenzio elettrico
potrebbe quindi contribuire al  reset  delle interferenze neurologiche
autonomiche aberranti.  

LA  MANIPOLAZIONE  E’  QUINDI  UNO  DEGLI  STRUMENTI  DA  UTILIZZARE  PER  

SPEGNERE  INTERRUTTORI  DEL  SISTEMA  NERVOSO  AUTONOMO  E  FAVORIRE  
UN  RIEQUILIBRIO  ORTO/PARA.

TALE  STRUMENTO  PERO’  SE  UTILIZZATO  SINGOLARMENTE  NON  CONDUCE  A  

RISULTATI  DURATURI.

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RICORDIAMO  INOLTRE  CHE  GRAN  PARTE  DI  QUESTE  TECNICHE  INFLUENZANO  PRIMA  DI  TUTTO  
LA  PELLE.  LA  PELLE  E’  UNO  DEI  PRIMI  ORGANI  PERSI  DI  VISTA  NEGLI  SQUILIBRI  AUTONOMICI  E  
VEROSIMILMENTE  UNO  DEI  PIU’  POTENTI  INTERLOCUTORI  CON  IL  SISTEMA  NERVOSO  
AUTONOMO

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Parametri  di  rischio
Rachide cervicale:  estensione per  impingement delle  faccette
Rachide cervicale:  rotazione per  stress  delle  struttura  vascolare
Rachide  cervicale:  inclinazione per  stress  del  plesso  brachiale
Rachide  lombo-­‐sacrale:  rotazione per  stress  dell’anulus fibroso
Rachide  dorsale:  Compressione per  stress  costale

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PERFEZIONAMENTO  TECNICA

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 Tecnica  articolatoria  della  CD  con  paziente  decubito  
laterale  (approccio  alla  manipolazione)
Paziente leggermente obliquo Appoggi: Testa:
con  spalla sotto  leggermente • Mano  su occipite • Retropulsa
più avanti • Avambraccio su • Ruotata controlateralmente
zigomatico e  temporale • Inclinata omolateralmente
• Braccio su fronte
• Anulare e  medio su
suboccipitali superiori

Appoggio mano caudale

pressione   su  manubrio   dello  
• Mano  su CD  (compressione)
sterno  e  ingaggio   scapolare  
• Braccio e  avambraccio su
su  CD
scapola (spinta +  
compressione)

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HVLA  -­‐ MANIPOLAZIONE  DOG

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 HVLA  -­‐ MANIPOLAZIONE  DOG
• PZ  supino leggermente vicino a  voi
• Mano  dx  con  mano dx  e  mano sx con  mano sx
• Facciamo prendere le  spalle opposte mettendo il gomito distale sopra
• Solleviamo la  spalla distale e  ci  appoggiamo con  la  mano a  pistola nel punto da  
manipolare
• Facciamo sollevare la  testa del  paziente e  afferriamo con  la  nostra  mano craniale
la  regioce CD  (così da  avere la  testa del  paziente appoggiata sul nostro
avambraccio)
• Solleviamo l’intero tronco del  paziente e  posizioniamo perfettamente la  mano che
manipola
• Ci appoggiamo con  il petto sui  gomiti del  paziente
• Determiniamo una tripletta di  forze (mano dietro che fa da  fulcro,   mano craniale
che flette,  petto che spinge)
• La  mano craniale osltre a  flettere può comprimere o  trazionare (generalmente è
utile  trazionare nella regione più caudale della dorsale e  comprimere nella regione
più craniale)
• Imput rapido affondando il nostro peso

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HVLA  -­‐ MANIPOLAZIONE  DOG
Variante per  DL
• Parametro  di  trazione  dalla  
mano  craniale  
• Spostiamo   il  paziente  in  
modo   da  avere  il  fulcro  
perpendicolare

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HVLA  -­‐ MANIPOLAZIONE  DOG
Variante per  CD
• Parametro  di  compressione  
dalla  mano  craniale  
• Spostiamo   il  paziente  in  
modo   da  avere  il  fulcro  
perpendicolare   attraverso  
una  trazione  della  mano  
caudale
CASO  CLINICO

• Deviazione grandi masse

• Curve  piano  sagittale
• Curve  piano  frontale Esame obiettivo
• Rotazioni bacino
• Deviazioni arti inferiori
• Test  di:  flessione,   estensione,   inclinazione e  rotazione del  rachide
• Test  per  eterometrie
• Test  di  extrarotazione degli arti inferiori (ascendente discencente)
• Analisi dello scarico podalico Test  
• Test  di  correzione articolare Funzionali
• Test  di  intra  extra  anca Osteopatici
• Test  di  estensione del  ginocchio
• Test  Estensione flessione varismo valgismo caviglia

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