INTRODUZIONE DEFINIZIONE Parlare di psicosomatica riguardo alla patologia infantile ci pone fra due scogli: da un lato, dob- biamo descrivere in modo preciso e non esagerando lestensione diagnostica, la defnizione di psicosomatico e includervi i disturbi pi diversi fn dal momento in cui, nel corso di una malattia, un fattore psicologico, causale o reattivo, pu essere scoperto (questa posizione rischia per la sua estensione di svuotare di qualunque contenuto la nozione stessa di disturbo psicosomatico); dallaltro lato, esiste il rischio di effettuare delle generalizzazioni a partire dagli studi psicosoma- tici delladulto, dimenticando il carattere specifco delle manifestazioni somatiche del bambino, in particolare i loro legami costanti con i processi di maturazione e i processi di sviluppo. Pertanto, conviene delimitare innanzitutto quello che intendiamo con psicosomatico, seguen- do Kreisler et al. (1974), escludendo da questo campo: O O le reazioni psicologiche secondarie a malattie somatiche (Cap. 23); O O gli aggravamenti di malattie somatiche dovuti a diffcolt psicologiche (Cap. 23); O O le manifestazioni somatiche legate a un meccanismo mentale di conversione (Cap. 15), seb- bene la differenziazione tra una cefalea da conversione o da simulazione e una cefalea quale sintomo psicosomatico sia lungi dallessere facile; O O infne, le multiple citazioni somatiche di bambini che si esprimono tanto pi facilmente con una lagnanza somatica quanto pi il loro ambiente troppo disposto ad ascoltarli: la fatica, i vari dolori ne sono esempi frequenti. Del resto, la polisemia dei termini psicosomatico e somatizzazione riscontrabile anche nelle classifcazioni internazionali DSM-IV o ICD-10, dove non viene precisato se il concetto fa riferimento allespressione clinica e/o a una partecipazione psicologica concomitante (Fig. 17.1). Nella sezione di tali classifcazioni dedicata ai disturbi somatoformi ritroviamo affancati: conversione, disturbo fttizio, somatizzazione, ipocondria, dolore cronico, ecc. Sul piano epide- miologico, i tassi di prevalenza dei disturbi a espressione somatica, compresi tra il 2% e il 10%, sono, anchessi, molto variabili in funzione delle defnizioni applicate (Garralda, 1996). PUNTO DI VISTA EVOLUTIVO Il secondo punto concerne la seguente domanda: la sintomatologia psicosomatica del bambino presenta una particolarit in rapporto a quella delladulto? Bisogna innanzitutto riconoscere che alla nascita non c niente di pi psicosomatico di un neonato: il corpo occupa un posto pri- 2. @CH17 3. @CH17 4. @CH17 5. @CH17 6. @CH17 7. @CH17 8. @CH17 9. @CH17 10. @CH17 11. @CH17 12. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 329 18/07/13 16:53 330 III. Grandi raggruppamenti nosografici vilegiato nel vasto campo delle interazioni con lambiente, le diverse funzioni fsiologiche (ali- mentazione, eliminazione sfnterica, tono statico e dinamico, ecc.) sono basilarmente usate per la comunicazione con lambiente, il cui ruolo , daltra parte, quello di mentalizzare questo com- portamento, in particolare grazie alle capacit della madre di indurre illusione anticipatoria nel bambino. Certi analisti hanno potuto considerare che i sintomi psicosomatici delladulto sono la traduzione di una perturbazione dellorganizzazione fantasmatica, in cui il pensiero funziona su un modello operatorio, senza che si instauri un dialogo con le immagini fantasmatiche interio- rizzate (Marty et al., 1963). Nel bambino, e ci quanto pi egli piccolo, il dialogo si stabilisce allinizio non con delle immagini, ma con le persone reali del suo ambiente: il sintomo psico- somatico prende un posto privilegiato nel sistema di interazione madre-bambino ed in questa prospettiva che bisogna inquadrarlo. Si pone allora il problema di sapere se la sintomatologia psicosomatica che presenta un neonato o un bambino proseguir sino allet adulta. Gli studi ca- tamnestici sono ancora troppo poco numerosi e si estendono su tempi troppo corti per rispondere con rigore a questa domanda. Tuttavia, sembra che lesistenza di turbe psicosomatiche gravi nel- la prima infanzia faccia piuttosto da base per organizzazioni ulteriori diverse (Garralda, 1996). Esiste quindi unimportante differenza con ladulto poich il fattore dellevolutivit ci conduce a unaltra caratteristica propria dei sintomi psicosomatici del bambino: i loro rapporti stretti con gli stadi maturativi successivi che egli percorre. Numerose manifestazioni psicosomatiche tendono a presentarsi a et specifche, mostrando cos come i disturbi debbano essere messi in stretta relazione con la maturazione del funzionamento degli organi e con le caratteristiche dello sviluppo psicologico. Si potrebbe cos schematicamente fare una specie di calendario delle manifestazioni psicosomati- che in funzione dellet (Fig. 17.2). FATTORI EZIOPATOGENICI A questa relativa specifcit in funzione dellet, certi autori hanno voluto associare una speci- fcit della relazione madre-bambino. Da una valutazione caratteriologica globale della madre (invadente e iperprotettrice oppure rifutante e aggressiva o ansiosa) si in seguito passati a un modello di interazione caratteristico di una patologia precisa. Spitz (1950) raggruppa cos i di- sturbi psicosomatici secondo due principali tipi di attitudini materne: i disturbi psicotossici, che Psicologica Eziopatogenesi Fisiologica Somatica Espressione clinica Disturbo adattativo a un problema medico Disturbo psicosomatico Psicologica Disturbo fittizio Conversione Somatizzazione Ipocondria Figura 17.1 Dimensioni psicologiche e fsiologiche associate alla clinica e alla comprensione eziopatogenica dei disturbi a espressione somatica in et pediatrica. (Modifcata da Carr, 2006.) 13. @CH17 14. @CH17 Vomito Cefalea Dolori addominali Anoressia Asma Eczema infantile Colica idiopatica 3 mesi 6 mesi 9 mesi ni n a 5 ni n a 2 nno a ni ni n a 4 1 n a 7 ni n a 6 ni n a 3 0 Figura 17.2 Principali espressioni psicosomatiche del bambino in funzione dellet. 15. @CH17 16. @CH17 17. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 330 18/07/13 16:53 17. Disturbi psicosomatici 331 rispondono a relazioni inappropriate madre-bambino, e i disturbi per defcit, che rispondono a relazioni madre-bambino quantitativamente insuffcienti e si associano a depressione anaclitica e marasma. Andando pi avanti nella spirale di interazioni madre-bambino, importante valutare non sola- mente linfuenza dellattitudine materna sul bambino, ma anche la modifcazione di tale attitudine di fronte ai sintomi del bambino. La madre, in effetti, particolarmente sensibile alle manifestazio- ni psicosomatiche del fglio che inducono in lei delle nuove attitudini. Laggressivit, in tal modo, quella che sottende la relazione madre-bambino, spesso totalmente annullata nel momento in cui compaiono i sintomi psicosomatici (aggressivit spostata allora sulla relazione madre-medico), momenti durante i quali la madre prende un ruolo di madre-terapeuta, nel senso in cui lo intende Winnicott, e il bambino ha come benefcio di farsi curare da lei. Il rapporto di cura che la patolo- gia psicosomatica instaura frequentemente fra madre e bambino ci pare fondamentale. La Tabella 17.1 riassume le principali proposte teoriche relative ai disturbi psicosomatici e i principi terapeutici implicati (Carr, 2003; Garralda, 1996). Sul piano pratico, di fronte a un bambino che presenta una sintomatologia fortemente evocatrice di un problema psicosomatico bisogna condurre unindagine duplice: O O da un lato, tentare di mettere in evidenza il legame psicosomatico non solamente con lo studio di una correlazione tra un sintomo e un avvenimento esterno (i vomiti alla partenza della madre, la cefalea prima del compito di francese), ma anche alla luce delle tappe privilegiate dello sviluppo che abbiamo citato; O O dallaltro lato, tentare di cogliere il senso che veicola il sintomo psicosomatico nella spirale di interazione madre-bambino e il ruolo economico che esso vi occupa. MALATTIE DELLA SFERA DIGESTIVA COLICA DEL NEONATO La colica del neonato caratterizzata dal manifestarsi, dopo un intervallo libero della durata di 8-10 giorni, di crisi di pianto irrefrenabili durante le quali il bambino diffcilmente consolabile e che, il pi delle volte, si osservano dopo il pasto serale, al momento in cui il bambino sta per prendere sonno. Lesame somatico nella norma: si rilevano soltanto segni funzionali rappre- sentati da abbondante meteorismo e da frequente emissione di gas intestinale. Le crisi di pianto terminano quando la madre d di nuovo il latte al bambino, per poi ricomparire subito dopo. Il bambino si rilassa e si addormenta in braccio alladulto dopo che stato a lungo cullato e cal- mato anche con il succhiotto. Questi neonati sono spesso primogeniti, frequentemente di basso peso, dotati di un buon tono motorio e soprattutto hanno la tendenza a bere o a succhiare con voracit (Stagnara et al., 1997). Si riscontra anche che a questi bambini sono stati somministrati dei farmaci pi spesso rispetto ad altri. La frequenza stimata tra il 10% e il 40% secondo i ricercatori (22% nello studio epidemiolo- gico di Stagnara et al., 1997). 18. @CH17 19. @CH17 20. @CH17 21. @CH17 22. @CH17 23. @CH17 24. @CH17 25. @CH17 26. @CH17 27. @CH17 vilegiato nel vasto campo delle interazioni con lambiente, le diverse funzioni fsiologiche (ali- mentazione, eliminazione sfnterica, tono statico e dinamico, ecc.) sono basilarmente usate per la comunicazione con lambiente, il cui ruolo , daltra parte, quello di mentalizzare questo com- portamento, in particolare grazie alle capacit della madre di indurre illusione anticipatoria nel bambino. Certi analisti hanno potuto considerare che i sintomi psicosomatici delladulto sono la traduzione di una perturbazione dellorganizzazione fantasmatica, in cui il pensiero funziona su un modello operatorio, senza che si instauri un dialogo con le immagini fantasmatiche interio- rizzate (Marty et al., 1963). Nel bambino, e ci quanto pi egli piccolo, il dialogo si stabilisce allinizio non con delle immagini, ma con le persone reali del suo ambiente: il sintomo psico- somatico prende un posto privilegiato nel sistema di interazione madre-bambino ed in questa prospettiva che bisogna inquadrarlo. Si pone allora il problema di sapere se la sintomatologia psicosomatica che presenta un neonato o un bambino proseguir sino allet adulta. Gli studi ca- tamnestici sono ancora troppo poco numerosi e si estendono su tempi troppo corti per rispondere con rigore a questa domanda. Tuttavia, sembra che lesistenza di turbe psicosomatiche gravi nel- la prima infanzia faccia piuttosto da base per organizzazioni ulteriori diverse (Garralda, 1996). Esiste quindi unimportante differenza con ladulto poich il fattore dellevolutivit ci conduce a unaltra caratteristica propria dei sintomi psicosomatici del bambino: i loro rapporti stretti con gli stadi maturativi successivi che egli percorre. Numerose manifestazioni psicosomatiche tendono a presentarsi a et specifche, mostrando cos come i disturbi debbano essere messi in stretta relazione con la maturazione del funzionamento degli organi e con le caratteristiche dello sviluppo psicologico. Si potrebbe cos schematicamente fare una specie di calendario delle manifestazioni psicosomati- che in funzione dellet (Fig. 17.2). FATTORI EZIOPATOGENICI A questa relativa specifcit in funzione dellet, certi autori hanno voluto associare una speci- fcit della relazione madre-bambino. Da una valutazione caratteriologica globale della madre (invadente e iperprotettrice oppure rifutante e aggressiva o ansiosa) si in seguito passati a un modello di interazione caratteristico di una patologia precisa. Spitz (1950) raggruppa cos i di- sturbi psicosomatici secondo due principali tipi di attitudini materne: i disturbi psicotossici, che Psicologica Eziopatogenesi Fisiologica Somatica Espressione clinica Disturbo adattativo a un problema medico Disturbo psicosomatico Psicologica Disturbo fittizio Conversione Somatizzazione Ipocondria Figura 17.1 Dimensioni psicologiche e fsiologiche associate alla clinica e alla comprensione eziopatogenica dei disturbi a espressione somatica in et pediatrica. (Modifcata da Carr, 2006.) 13. @CH17 14. @CH17 Vomito Cefalea Dolori addominali Anoressia Asma Eczema infantile Colica idiopatica 3 mesi 6 mesi 9 mesi ni n a 5 ni n a 2 nno a ni ni n a 4 1 n a 7 ni n a 6 ni n a 3 0 Figura 17.2 Principali espressioni psicosomatiche del bambino in funzione dellet. 15. @CH17 16. @CH17 17. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 331 18/07/13 16:53 332 III. Grandi raggruppamenti nosografici Le madri sono state descritte, fn dalle prime ricerche, come particolarmente ansiose e questo trat- to confermato anche negli studi recenti. Daltra parte, si osserva sistematicamente che le coliche si attenuano o scompaiono quando il bambino accudito da un altro familiare, come il padre o la nonna, o dalla baby-sitter. Queste madri ansiose e molto tese dimostrano uneccessiva sollecitu- dine verso il loro bambino e unesagerata impazienza a volerlo calmare. Il pianto del bambino, infatti, da loro vissuto sia come un segno di inadeguatezza, sia come un rifuto da parte del bambino nei loro confronti, sia come una conferma dellincapacit di acquietarlo. Questa intera- zione contrassegnata dallansia comporta anche il mancato rispetto dei ritmi propri del bambino. Spitz individua il fattore scatenante nello scontro fra questa sollecitudine primaria eccessiva e ansiosa della madre e lipertonia del bambino: questi manifesta pi facilmente di un altro un certo fastidio e la risposta ansiosa della madre (pi spesso per mezzo di un biberon supplemen- tare) non fa che accrescere questo fastidio (sovraccarico gastrico). Il succhiotto (possibilit di un investimento autoerotico della suzione; succhiotto pacifcatore degli autori anglosassoni) o 28. @CH17 Tabella 17.1 Teorie e approcci terapeutici nei disturbi psicosomatici del bambino. Campo teorico Principi teorici Principi terapeutici Vulnerabilit biologica Vulnerabilit di un organo o di un sistema legata al patrimonio genetico o alla storia evolutiva del bambino, che rivela uno stress esterno (ad esempio: evento) o interno (ad esempio: infezione). Alcuni autori fanno riferimento a una risposta generalizzata allo stress che viene autonomizzata generando unimprovvisa carenza parziale delle difese immunitarie Limitare le esposizioni a stress o stimoli ai quali il bambino appare vulnerabile Psicoanalisi/Psicosomatico Lo spostamento del confitto inconscio generatore di ansia avviene su un organo. I bambini, non esprimendo le loro emozioni, utilizzano la via somatica per comunicarle Psicoterapia individuale durante la quale vengono interpretati i confitti proiettati sul terapeuta Ipnosi durante la quale vengono suggerite le modifcazioni sintomatiche Cognitivo-comportamentale I disturbi psicosomatici si basano su fattori di rischio complessi e intricati (ad esempio: stress psicosociale), di resistenza interpersonale (ad esempio: temperamento diffcile), ecologica (ad esempio: ambiente familiare), di gestione dello stress (ad esempio: strategia di coping) Rilassamento per diminuire il livello di risposta allo stress Addestramento cognitivo e psicoeducazione allo stress e alla gestione dei sintomi Miglioramento del supporto sociale se necessario Sistemico Alcune diffcolt di adattamento familiari contribuiscono allo sviluppo e al mantenimento dei sintomi somatici (ostilit, discordia tra i genitori, iper-rigidit, limiti del gruppo familiare troppo labili, riorganizzazione attorno ai sintomi) Guida genitoriale che si dimostra quasi costante Terapia familiare con lobiettivo di modifcare le diffcolt di adattamento e di apprezzare il valore comunicativo dei sintomi 29. @CH17 30. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 332 18/07/13 16:53 17. Disturbi psicosomatici 333 il dondolamento (regressione allo stadio narcisistico primario attraverso leffetto autocalmante) rappresentano due mezzi fsici per placare tensioni che permettono lo sbocco delleccitazione diffusa scatenata dalla presa del biberon (Szwec, 2004). La colica cessa sia per via di un miglior atteggiamento messo in atto dalla madre e da lei progres- sivamente pi adeguato al suo bambino, sia anche perch questultimo scopre, con let, nuove vie di scarico delle tensioni: gestualit intenzionale, succhiamento del pollice, ecc. VOMITO Vomito del neonato e del bambino piccolo Sintomo particolarmente frequente soprattutto nel neonato. Esiste tutto un continuum tra il sem- plice rigurgito banale e fsiologico, il grosso rinvio e il vero vomito. Teoricamente, il vomito riguarda un latte che ha gi subito il processo della digestione (acrezza dellodore), allopposto di quello che si ha nel rigurgito. La distinzione non tuttavia sempre facile, tanto pi che la fsio- logia stessa del cardias (giunzione esofago-stomaco) del neonato rende pi facile questi vomiti. Al di fuori di qualunque anomalia fsiologica (malposizione cardiotuberosa) o di episodi patolo- gici (infezione, disidratazione, ecc.), certi neonati vomitano con una facilit sconcertante. Spesso si tratta di neonati anoressici (Cap. 7, Anoressia del secondo trimestre) sui quali linte- razione alimentare tra madre e bambino si manifesta in modo confittuale. I vomiti si alternano a episodi anoressici. Essi possono associarsi a comportamenti alimentari particolari: rifuto di qualunque pezzetto di cibo che scatena subito il vomito, gusto elettivo o al contrario attitudine bulimica. Questi atti del bambino compaiono a volte senza alcuno sforzo apparente, altre volte sembrano secondari a sforzi di contrazione dei muscoli addominali. Pi eccezionali sono le condotte quasi perverse nelle quali il neonato tenta di indursi il vomito introducendo le dita nella bocca (palato molle), per scatenare il rifesso di nausea. La distinzione fra questi neonati che vomitano, nei quali la dimensione psicopatologica sembra essere in primo piano, e quelli per i quali si tratta di un semplice disturbo funzionale (discreta beanza del cardias) non facile. Vomito del bambino grande Con let, con la diversifcazione dellalimentazione e con lacquisizione dellautonomia alimen- tare, i vomiti sfumano progressivamente nel corso del secondo anno. Tuttavia, in certi bambini la facilit a vomitare persiste e pu ripresentarsi in vari contesti, in particolare quando compare una costrizione o una contrariet oppure un sentimento di ansia e di angoscia: i vomiti del mattino prima di andare a scuola ne sono lesempio tipico. A questo riguardo, segnaliamo che si ritrova- no abbastanza spesso negli antecedenti di questi bambini dei vomiti precoci, come se attraverso questo sintomo venisse segnata lesistenza di una via privilegiata di scarica tensionale (meio- pragia di richiamo). Fra di essi, alcuni potranno sviluppare successivamente una fobia scolare. MERICISMO Il mericismo compare nel corso del secondo trimestre. Si caratterizza per un rigurgito provocato a volte da sforzi manifesti, a volte da unesagerata facilit a riportare il cibo nella bocca. Tale vomito autoprovocato conduce a una ruminazione: il bambino trattiene totalmente o in parte gli alimenti nella bocca. Li biascica prima di inghiottirli. A volte gran parte del cibo viene rigettato e viene conservata solo una boccata. In questi casi possono comparire denutrizione o disidratazione. Questo disturbo compare quando il bambino solo. Nel corso di questa ruminazione tutta la sua attivit sembra sospesa: immobile, atono, lo sguardo vuoto, estraneo al mondo esterno. A volte altre manifestazioni si alternano con il mericismo: dondolamento della testa, suzione delle dita, tricotillomania. Questi comportamenti cessano quando il bambino sente la presenza di un adulto. Lappetito conservato o addirittura esagerato. 31. @CH17 32. @CH17 33. @CH17 34. @CH17 35. @CH17 36. @CH17 37. @CH17 38. @CH17 39. @CH17 40. @CH17 41. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 333 18/07/13 16:53 334 III. Grandi raggruppamenti nosografici Tutti gli autori ammettono che tale attivit secondaria a una sindrome da carenza materna: le madri sono distanti, fredde, poco carezzevoli. Esse allevano spesso il loro bambino in un quadro ritualizzato e ossessivo. Alcuni autori hanno interpretato le loro frequenti paure di malattie o di morte del bambino come prove della loro aggressivit inconscia diretta contro di lui. Lo stabilirsi di una relazione calda e ricca di affetto, daltra parte, interrompe il comportamento mericista del neonato: questi si dimostra spesso avido di un contatto affettivo senza alcuna reticenza. La comprensione psicopatologica del mericismo deve tener conto dellet elettiva di comparsa, fra i 6 e i 10 mesi: unanalogia con il gioco del rocchetto descritto da Freud stata avanzata: ignorato, egli tenta di controllare la carenza materna con una soddisfazione autoerotica, manife- stando con essa il suo rifuto di qualunque dipendenza. Tale autosuffcienza va di pari passo con una erotizzazione secondaria della disfunzione musco- lare: inversione del funzionamento della muscolatura liscia esofagea che permette al neonato di evitare la posizione passiva. Laspetto molto elaborato del mericismo pone il problema di una precocit e di una maturit ec- cessive al servizio di un comportamento autotranquillizzante, con tutte le ulteriori perturbazioni possibili nello stabilirsi di relazioni di oggetto soddisfacenti (Szwec, 2004). Levoluzione rapida favorevole, essendo la scomparsa del sintomo spiegata infatti, come nel caso della colica idiopatica, dallinvestimento di nuove zone di scarico grazie alla maturazione neurofsiologica. La prognosi a lungo termine, dunque, resta non precisata. ASMA DEL BAMBINO La componente psichica dellasma nel bambino stata riconosciuta gi da lungo tempo ed stata persino per un certo periodo considerata il fattore essenziale. I lavori moderni hanno dimostrato limportanza dei meccanismi allergici (in particolare il ruolo degli allergeni IgE), infettivi e tossici (inquinamento) allorigine del meccanismo di contrazione muscolare bronchiolare, senza tuttavia farne il solo fattore scatenante delle crisi. Se si ben stabilito, in effetti, che il contatto respiratorio dellallergene suscettibile di provoca- re la scarica di istamina responsabile della broncocostrizione e quindi della bradipnea con il ti- rage inspiratorio tipico della crisi dasma, si altrettanto ben stabilito che in uno stesso soggetto una crisi pu comparire in assenza di allergeni. Al contrario, malgrado la presenza dellallerge- ne, la crisi pu non scatenarsi nei pazienti che hanno seguito una psicoterapia. Questa mancanza di crisi dasma in presenza dellallergene si accompagna paradossalmente a una persistenza dellipersensibilit specifca ai test cutanei. Non si pu quindi considerare come univoco il processo di scatenamento della crisi dasma: nu- merosi fattori sembrano suscettibili di agire; daltra parte, una volta iniziato il processo, si assiste a una specie di via fnale comune, essendo la reazione identica qualunque sia la sua eziologia (ereditaria, allergica, infettiva, psicogena). Sembrerebbe vano, in queste condizioni, determinare una gerarchia di processi come si vede fare a volte per sapere che cosa di somatico e che cosa di psicologico sarebbe fondamentale. Come in tutti i disturbi psicosomatici, diventa spesso impossibile, una volta che si sia stabilita la reazione patogena, determinare nellinterazione familiare che cosa costitutivo e che cosa semplicemente reattivo. Ciononostante, lambiente gioca un ruolo fondamentale perch le crisi asmatiche compaiono spesso dopo un trauma affettivo e perch, in seguito, il bambino ha le crisi in condizioni ben defnite: in presenza o in assenza di una persona, identit di luogo o di circostanza, senza che ci sia direttamente legato allallergene, ecc. Sul piano clinico, lasma del bambino compare abitualmente nel corso del terzo anno e persiste per tutta linfanzia. Riguarda circa il 3% dei bambini. La pubert un traguardo importante poich un gran numero di asme migliorano, mentre altre persistono o si aggravano durante let adulta (Mrazec, 1994). 42. @CH17 104. @CH17 43. @CH17 105. @CH17 44. @CH17 45. @CH17 106. @CH17 46. @CH17 47. @CH17 107. @CH17 48. @CH17 49. @CH17 108. @CH17 109. @CH17 50. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 334 18/07/13 16:53 17. Disturbi psicosomatici 335 PERSONALIT DEL BAMBINO ASMATICO E INTERAZIONI FAMILIARI Di solito il bambino asmatico viene descritto come buono, calmo, piuttosto dipendente, sotto- messo allambiente, facilmente ansioso. La scolarit spesso molto investita, mentre la malattia viene vissuta come un ostacolo per una riuscita migliore. Assenze troppo numerose possono es- sere allorigine di diffcolt scolastiche. Tuttavia, altri bambini si mostrano volentieri aggressivi, esigenti o provocatori. Le relazioni familiari sembrano abbastanza specifche, soprattutto per quel che riguarda la ma- dre. Il funzionamento materno appare spesso come abbastanza rifutante o per lo meno freddo, conformista, ipernormale. Non raro che i soli scambi affettivi girino intorno alla malattia: la madre cura il bambino e cura insieme i propri sensi di colpa, il bambino si sottomette alla madre suscitando al contempo langoscia in lei. Lambivalenza degli affetti sia della madre (rifuto/col- pevolezza) sia del bambino (sottomissione/indipendenza) troverebbe cos il suo sbocco nella re- lazione di cura stabilita intorno alle crisi dasma. In altri casi sembra che si stabilisca un legame stretto di identifcazione narcisistica tra il bambino e i suoi genitori, le cui perturbazioni psicopa- tologiche si equilibrano grazie alle proiezioni narcisistiche sul fglio. Questultimo fnisce con il soffocare sotto la massivit di questo investimento (Minuchin et al., 1978). Il miglioramento delle crisi in occasione di separazioni dal contesto familiare confermerebbe la validit di questo punto di vista. Frequentemente, daltra parte, le crisi ricompaiono al ritorno in famiglia. Linterpretazione psicologica delle crisi dasma viene fatta di solito in riferimento allarcaicit della funzione respiratoria: il pianto-paura, primo segno di disagio del beb, precursore della comunicazione, non pu essere superato. Lambiente familiare darebbe valore di comunicazione alla crisi dasma allo stesso modo in cui lo si d ai pianti abituali del bambino normale. Nume- rosi autori segnalano in effetti che il bambino asmatico piange poco. Per quel che riguarda la psicopatologia del bambino stesso, sembra che sotto il suo aspetto fre- quentemente iperadattato lorganizzazione della sua vita fantasmatica resti largamente infltrata da tratti pregenitali. Il pensiero operatorio descritto tipicamente nei soggetti allergici adulti (Marty et al., 1963) sembra presentarsi solo nei bambini. ATTITUDINE TERAPEUTICA Non c alcun parallelismo tra la gravit e la frequenza delle crisi dasma e la gravit delle perturbazioni psicologiche. La prima tappa terapeutica consiste quindi nel valutare il posto che occupano i processi mentali, in particolare il ruolo dellangoscia, nel contesto dei vari fattori scatenanti. Quando il meccanismo psichico appare prevalente, bisogna tenerne conto poich un trattamento puramente fsico (disinfezione, desensibilizzazione, corticoterapia) rischierebbe di essere un fallimento. La separazione dalla famiglia d certamente dei risultati spesso spetta- colari, che per scompaiono al momento del ritorno a casa se non intervenuta nessuna mo- difcazione in profondit della dinamica familiare. La psicoterapia del bambino e, nei bambini piccoli, la psicoterapia accoppiata madre-bambino, per quanto diffcile, pu ridurre langoscia del respiro e creare le condizioni per un miglioramento sintomatico secondario. ASMA DEL NEONATO Lasma del neonato, che altri preferiscono chiamare bronchite asmatiforme per via del contesto febbrile abituale, presenta alcune particolarit che meritano di essere sottolineate. Sul piano clinico, segnaliamo innanzitutto la sua comparsa nel secondo semestre e la sua fre- quente scomparsa verso i 2-3 anni. Notiamo anche lassenza di angoscia manifesta nel bambino dispnoico che non sembrerebbe in nessun modo indisposto da questa dispnea: resta attivo, gioco- so, anche allegro. Sul piano psicologico stata notata in questi neonati uneccessiva familiarit, senza la comparsa dellangoscia normale allestraneo. La si pu attribuire sia a condizioni di maternage difettose, in cui il sostituto materno cambia troppo spesso (balia a tempo parziale, ad esempio), sia a un ambiente iperprotettivo e invadente. Sul piano psicopatologico, la compar- 51. @CH17 52. @CH17 53. @CH17 54. @CH17 55. @CH17 56. @CH17 57. @CH17 58. @CH17 59. @CH17 60. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 335 18/07/13 16:53 336 III. Grandi raggruppamenti nosografici sa dellasma sarebbe il segno del fallimento dellelaborazione mentale del meccanismo di ango- scia allestraneo (Fain) poich lesito pi frequente di questo fallimento, cio lautoerotismo che, ad esempio, si pu osservare in corso di mericismo, sarebbe impedito dalla condotta ipernorma- tiva della madre. Lo sviluppo del secondo organizzatore di Spitz sarebbe cos ostacolato sia da una triangolazione troppo rapida tra personaggi equivalenti (balia parziale), sia dalla massivit dellinvestimento materno. Tali ipotesi patogenetiche, tuttavia, non sono confermate da altri autori. Cos, Gautier et al. (1976) non osservano nel neonato asmatico e nellinterazione con la madre nessuna caratteristica specifca al di fuori di uninquietudine un po eccessiva per lallontanamento materno. Gli au- tori considerano che le descrizioni di relazioni madre-bambino patogene, valide per il bambino asmatico pi grande, non si osservano ancora in questo stadio precoce, non essendo la reattivit asmatica che un fattore di vulnerabilit suscettibile di trascinare la relazione madre-bambino in unambivalenza secondariamente patogena e patologica. SPASMO AFFETTIVO GENERALIT Lo spasmo affettivo caratterizzato da una perdita di coscienza breve dovuta a unanossia cere- brale in un bambino la cui et va di solito dai 6 ai 18 mesi che compare in determinate situazioni. Si distinguono due forme: O O forma blu, la pi frequente (80%), caratterizzata da una perdita di coscienza che compare in un contesto di pianti dovuti a un rimprovero, a una frustrazione o a un dolore: il bambino sin- ghiozza, il suo respiro accelera fno a un blocco in inspirazione forzata, compare una cianosi e il bambino perde conoscenza per alcuni secondi; O O forma pallida, caratterizzata dalla comparsa di una sincope in occasione di avvenimenti di solito sgradevoli: improvviso dolore, paura, emozioni intense. Il bambino lancia un breve grido, impallidisce e cade. In entrambe le forme, queste perdite di conoscenza possono essere accompagnate da una con- trazione in opistotono, alcuni movimenti clonici degli arti, revulsione dei globi oculari. Li si osserva pi spesso nella forma pallida. In entrambi i casi la crisi breve, di alcuni secondi, un minuto al massimo, e il bambino ne esce affaticato. Abitualmente, lo stesso bambino ha sempre lo stesso tipo di crisi; pu succedere, tuttavia, che la forma blu e la forma pallida si alternino. La frequenza dello spasmo affettivo sarebbe del 4-5% nella popolazione generale. Sul piano somatico, levoluzione benigna e non c alcun segno neurologico associato n esiti da temere. Abitualmente, le crisi scompaiono verso let di 3 anni, ma possono a volte persistere pi a lungo. Le circostanze di comparsa dello spasmo meritano di essere notate poich non raro che lo si osservi solo in presenza di certi membri della famiglia (madre o nonna), sempre gli stessi. Sul piano neurofsiologico, gli studi elettroencefalografci hanno mostrato lassenza di qualun- que anomalia di tipo epilettico e lesistenza di segni tipici di anossia cerebrale (asfssia dovuta al blocco respiratorio nella forma blu, ischemia dovuta allarresto cardiaco nella forma pallida) nel momento della perdita di coscienza (Lombroso e Lerman, 1967). APPROCCIO PSICOLOGICO E PSICOPATOLOGICO Piano psicologico Tutti gli autori notano la differenza tra la forma blu e la forma pallida. Nella prima, i bambini sono spesso energici, attivi, facilmente oppositivi e collerici, dominatori. Spesso si osserva una- noressia di opposizione. 61. @CH17 62. @CH17 63. @CH17 64. @CH17 65. @CH17 66. @CH17 67. @CH17 68. @CH17 69. @CH17 70. @CH17 71. @CH17 72. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 336 18/07/13 16:53 17. Disturbi psicosomatici 337 Nella seconda, la forma pallida, i bambini appaiono piuttosto paurosi, timidi, dipendenti, in una parola passivi. Si facilmente tentati cos di opporre una forma blu, attiva, virile, a una forma pallida, passiva, femminile (Kreisler et al., 1974). Piano psicopatologico La comprensione di questo disturbo funzionale va fatta a diversi livelli. Limportanza della rela- zione tra il bambino e il personaggio sensibile, che abitualmente la madre, deve essere sottoli- neata; langoscia che costei prova la conduce a un comportamento di previdenza, vale a dire di sottomissione, per evitare lo spasmo evocatore di morte del fglio. Questultimo trarr presto da questa paura dei benefci secondari che andranno ad alimentare una megalomania riconfermata continuamente dalle nuove crisi. Deve essere notata anche limportanza del ruolo della respirazione. Questa probabilmente la prima funzione il cui carattere immediatamente vitale viene percepito molto presto dal bambino; la possibilit di un controllo cosciente, le modifcazioni indotte dallipo- o ipercapnia sono forse percepite molto pi precocemente di quanto si pensi. A questo riguardo, Soul parla di un vero puntellamento della funzione respiratoria nel senso che, come per la fame e loralit, la soddisfa- zione della funzione fsiologica funziona come puntello alla fssazione di un investimento libidico. ATTITUDINE TERAPEUTICA tanto pi semplice quanto pi il bambino piccolo. Si basa soprattutto sullambiente che neces- sario rassicurare: bisogna spiegare la benignit dellevoluzione somatica e la distinzione netta con lepilessia. La madre o la nonna devono poter esprimere le loro angosce e pu essere loro necessa- rio un supporto psicoterapico. importante ottenere che la paura dello spasmo affettivo non sia pi il pretesto per abbandonare ogni attitudine educativa e che la madre si disinteressi relativamente a tale manifestazione. Rapidamente, gli spasmi si fanno pi rari nel tempo prima di scomparire. Lavvenire psicopatologico resta pi incerto essendo gli studi catamnestici in pratica inesistenti. PATOLOGIE DELLA SFERA CUTANEA Luogo di contatto privilegiato con il mondo circostante, barriera contro le aggressioni esterne, involucro che limita e contiene il dentro, zona di scambio tra linterno e lesterno, la pelle un organo le cui funzioni fsiologiche e psicologiche sono ricche e svariate. Specchio fedele del- le infuenze psichiche, le manifestazioni cutanee (rossore, pallore, sudorazione, orripilazione) hanno origini tanto fsiologiche quanto psicologiche. Non stupisce che in queste condizioni le manifestazioni psicosomatiche siano spesso presenti. ECZEMA DEL NEONATO Nella sua forma tipica, leczema atopico del neonato inizia nel secondo trimestre. Esordisce sulle guance, sul collo e pu estendersi progressivamente a tutto il corpo. frequente vedere questo eczema regredire nel corso del secondo anno e, in alcuni casi, essere seguito da un asma infantile. Viene descritto anche leczema delle pieghe, forma in cui lirritazione locale pare gio- care un ruolo pi importante. Spitz ha dimostrato lelevata frequenza di eczemi in neonati che vivono in istituti (istituti per ragazze madri). Secondo lautore, lostilit, mascherata da ansia manifesta nella madre, sarebbe allorigine della risposta cutanea patologica di un neonato che presenta tuttavia una predispo- sizione congenita. La guarigione nel corso del secondo anno di vita si spiegherebbe, come nei casi di altre malattie psicosomatiche, con i nuovi investimenti resi possibili dallo sviluppo del bambino (nel caso 110. @CH17 73. @CH17 74. @CH17 75. @CH17 76. @CH17 77. @CH17 78. @CH17 79. @CH17 80. @CH17 81. @CH17 82. @CH17 83. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 337 18/07/13 16:53 338 III. Grandi raggruppamenti nosografici delleczema, lacquisizione del cammino rende il neonato meno dipendente dal contatto mater- no), ma anche grazie alla maturazione delle sue difese immunitarie. Viene descritta, nei bambini pi grandi che presentano un eczema, una personalit in cui si notano sottomissione, sensibilit e unansia notevole. Le madri sembrano oscillare tra il rifuto e liper- protezione, che si manifesta, daltra parte, con una preoccupazione terapeutica invadente: i soli contatti teneri tra madre e bambino consistono per costei nello spalmare la pomata sul suo corpo. ALOPECIE Il determinismo patogenetico delle alopecie, tanto delladulto quanto del bambino, ben co- nosciuto, ma gli studi psicopatologici sono rari. Gli autori sono concordi nel riconoscere che lo shock affettivo allorigine dellalopecia rappresenti spesso una perdita reale o simbolica. Si ritrova spesso la nozione di un abbandono (Dugas et al., 1983). Segnaliamo il caso partico- lare delle alopecie decalvanti che, clinicamente, si caratterizzano per la perdita di tutti i peli (capelli, ciglia, sopracciglia, peli ascellari, pubici, ecc.), la causa delle quali appare identica. Abbiamo avuto loccasione cos di osservare il rapido svilupparsi di unalopecia decalvante in un bambino in una situazione di abbandono acuto e, in un altro, nel corso di un episodio psicotico acuto. AFFEZIONI DIVERSE EMICRANIE E CEFALEE Le emicranie si caratterizzano per la comparsa brutale di un pallore con una cefalea intensa e pulsante, di solito senza alcun fenomeno visivo. Il bambino accusa nausea, poi vomita, e ci cal- ma laccesso. Queste emicranie compaiono generalmente in bambini in et scolare e sono spesso legate a una scolarit molto investita. Viene spesso rilevato il carattere familiare dellemicrania. Le cefalee sono mal di testa semplici. Sono anchesse legate alla scolarit e non sempre facile distinguerle dallemicrania, se non per la loro comparsa e la loro scomparsa meno improvvisa. La ricerca del benefcio secondario (restare a casa, evitare il compito in classe, la materia temuta, lora in piscina) spesso chiara, essendo la cefalea il risultato diretto della tensione tra una paura e unangoscia e un desiderio di autonomia o di affermazione di s. In altri casi, le cefalee rispondono a un meccanismo abbastanza diretto di conversione (Cap. 10), in particolare quando il bambino si trova posto in seno a un confitto sul quale non pu agire (ad esempio, discordia fra i genitori o loro divorzio). La rinuncia al pensiero, allelaborazione men- tale, rischia, in un bambino, di essere pi carica di conseguenze che in un adulto in cui i processi cognitivi sono gi giunti a maturazione. Da notare che uno dei genitori spesso cefalalgico. RITARDO DI CRESCITA DI ORIGINE PSICOSOCIALE Descritto inizialmente da pediatri endocrinologi (Rappaport e Royer, 1975; Money, 1977), il nanismo psicosociale si caratterizza per lesistenza di un grave ritardo di crescita (superiore a 3 deviazioni standard) associato a un rallentamento della velocit di crescita in un bambino di pi di 3 anni. Sul piano clinico, questa piccola statura pu essere isolata in un bambino peraltro in buono stato generale oppure essere associata ad altri elementi: tracce di colpi (ematomi, frat- ture) in bambini maltrattati, magrezza in caso di anoressia, sintomi psicosomatici vari (anores- sia, insonnia, diarrea, enuresi, encopresi) o disturbi del comportamento. Non appare traccia di dismorfa. Lesame radiologico rivela un grave ritardo della maturazione ossea che si avvicina in generale allet corrispondente alla statura. Sul piano sociale questi bambini provengono da famiglie molto sfavorite, con spesso fratrie numerose, senza che ci sia tuttavia costante. 84. @CH17 85. @CH17 86. @CH17 87. @CH17 88. @CH17 89. @CH17 90. @CH17 91. @CH17 92. @CH17 93. @CH17 94. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 338 18/07/13 16:53 17. Disturbi psicosomatici 339 La diagnosi differenziale si pone sulla base patologica ipotalamo-ipofsaria, in particolare con le insuffcienze globali ed elettive. una diagnosi molto diffcile poich questo ritardo di crescita si accompagna spesso a una diminuzione del tasso di STH (ormone somatotropo chiamato anche ormone della crescita o GH). Il clima familiare pu essere un indice. Il solo criterio diagnostico valevole la rapida normalizzazione del tasso di STH e la ripresa della crescita staturale dopo la separazione dallambiente familiare. Linterpretazione fsiopatologica di questo ritardo di crescita non univoca. Gli autori sono tutti concordi nel riconoscere la dimensione profondamente carenziale dellambiente familiare, ma il legame tra questa carenza affettiva spesso manifesta e lalterazione neuroendocrina resta misterioso. Lestrema rapidit della reversibilit dal momento della separazione familiare e la normalizzazione dei tassi ormonali sorprendono e sconcertano gli autori. stata invocata anche una scarsa nutrizione, in particolare di fronte a un aumento di peso spesso rapido e notevole. Il ritardo di crescita osservato in certe anoressie gravi stato di aiuto come modello. Lo studio psicopatologico di questi bambini permette di distinguere un gruppo di bambini ini- biti, tesi, che vivono in modo difensivo, in una posizione sia di passivit sia di opposizione. Un secondo gruppo si caratterizza, al contrario, per intense capacit proiettive, invadenti e spesso confuse, simili a quelle che si osservano nelle disarmonie o stati limite dellinfanzia. Lattitudine terapeutica suggerita la separazione prolungata del bambino dallambiente fami- liare. Le ragioni addotte sono leffcacia (ripresa di crescita che in certi casi si arresta di nuovo al ritorno in famiglia) e lurgenza relativa che impone un sintomo la cui traccia evidente rischia di persistere per tutta la vita. Se i benefci della separazione sono evidenti per la crescita, restano, tut- tavia, ancora da condurre studi sulle conseguenze per lequilibrio psicoaffettivo (Barranger, 1981). PSICOSOMATICA DEL BAMBINO PI GRANDE: LA RELAZIONE TERAPEUTICA Per concludere, pensiamo sia utile ritornare su un modello di interazione gi menzionato nellin- troduzione: la relazione di cura tra la madre e il bambino. Se in un neonato si sono potuti descrivere tipi di organizzazione abbastanza precisi e particolari (mericismo o spasmo affettivo, ad esempio), ci non possibile man mano che il bambino cresce. Pi il bambino grande, in effetti, e meno sembra esistere un legame stretto tra un tipo di sintomo somatico e unorganizzazione psicologica specifca. La ragione di questa evoluzione sembra con- sistere nel fatto che, contrariamente alladulto, in cui la relazione psicosomatica si interpone nel dialogo interno del paziente con le sue immagini interiorizzate, il sintomo psicosomatico del bam- bino occupa il campo molto concreto delle interazioni fra lui e lambiente, in particolare i genitori. A tal proposito, limpossibilit tanto del bambino quanto del(i) genitore(i) di esprimere il ver- sante aggressivo della necessaria ambivalenza relazionale sembra essere allorigine di molte manifestazioni somatiche. Queste permettono la defessione sul corpo del bambino dellaggres- sivit abitualmente socializzata e la sua trasformazione in sollecitudine eccessiva o in relazione puramente terapeutica di cura. Alcuni sintomi, quali i dolori addominali, cos frequenti nel bam- bino e fonte di grandi inquietudini per le madri, ne costituiscono, a nostro parere, un esempio caricaturale. Altre manifestazioni hanno forse attirato lattenzione in modo meno diretto, ma ci sembrano rispondere a una dinamica identica. , ad esempio, il caso di certe angine od otiti a ripetizione. Grazie a tali osservazioni, abbiamo avuto pi volte loccasione di vedere attenuarsi un confitto acuto tra una madre e un bambino centrato in particolare sullalimentazione nello stesso momento nel quale langina oppure lotite autorizza il bambino a non mangiare e sua ma- dre a non forzarlo: il confitto si attenua, il bambino trova nella regressione e nelle cure materne le gratifcazioni necessarie, la madre sposta allora sul medico generico, il pediatra o lotorino- laringoiatra, la dipendenza aggressiva che prova nei confronti del fglio. Il carattere ripetitivo di questi episodi che si presentano ogni mese, ogni 15 giorni od ogni settimana, episodi la cui realt somatica non dubbia, come testimoniano linfammazione della gola o del timpano, do- vrebbe indurre il medico somatico a coglierne la dimensione realmente psicosomatica. Ci vuol dire che, oltre al necessario trattamento somatico dellepisodio attuale, conviene integrarne il signifcato individuale e transazionale al fne di portare cambiamento per prevenire le ricadute. 95. @CH17 96. @CH17 97. @CH17 98. @CH17 99. @CH17 100. @CH17 101. @CH17 102. @CH17 103. @CH17 MARCELLI_17_p329_340.indd 339 18/07/13 16:53 340 III. Grandi raggruppamenti nosografici BIBLIOGRAFIA Consigliata Kreisler L, Fain M, Soul M. Lenfant et son corps. Paris: PUF; 1974. Garralda E. Somatisation in children. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 13-33. Minuchin S, Rosman B, Baker L. Psychosomatic families. Cambridge: Harvard University Press; 1978. Mrazek P. 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