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DISTURBI PSICOSOMATICI 1. @CH17


INTRODUZIONE
DEFINIZIONE
Parlare di psicosomatica riguardo alla patologia infantile ci pone fra due scogli: da un lato, dob-
biamo descrivere in modo preciso e non esagerando lestensione diagnostica, la defnizione di
psicosomatico e includervi i disturbi pi diversi fn dal momento in cui, nel corso di una malattia,
un fattore psicologico, causale o reattivo, pu essere scoperto (questa posizione rischia per la
sua estensione di svuotare di qualunque contenuto la nozione stessa di disturbo psicosomatico);
dallaltro lato, esiste il rischio di effettuare delle generalizzazioni a partire dagli studi psicosoma-
tici delladulto, dimenticando il carattere specifco delle manifestazioni somatiche del bambino,
in particolare i loro legami costanti con i processi di maturazione e i processi di sviluppo.
Pertanto, conviene delimitare innanzitutto quello che intendiamo con psicosomatico, seguen-
do Kreisler et al. (1974), escludendo da questo campo:
O O le reazioni psicologiche secondarie a malattie somatiche (Cap. 23);
O O gli aggravamenti di malattie somatiche dovuti a diffcolt psicologiche (Cap. 23);
O O le manifestazioni somatiche legate a un meccanismo mentale di conversione (Cap. 15), seb-
bene la differenziazione tra una cefalea da conversione o da simulazione e una cefalea quale
sintomo psicosomatico sia lungi dallessere facile;
O O infne, le multiple citazioni somatiche di bambini che si esprimono tanto pi facilmente con
una lagnanza somatica quanto pi il loro ambiente troppo disposto ad ascoltarli: la fatica, i vari
dolori ne sono esempi frequenti.
Del resto, la polisemia dei termini psicosomatico e somatizzazione riscontrabile anche
nelle classifcazioni internazionali DSM-IV o ICD-10, dove non viene precisato se il concetto
fa riferimento allespressione clinica e/o a una partecipazione psicologica concomitante (Fig.
17.1). Nella sezione di tali classifcazioni dedicata ai disturbi somatoformi ritroviamo affancati:
conversione, disturbo fttizio, somatizzazione, ipocondria, dolore cronico, ecc. Sul piano epide-
miologico, i tassi di prevalenza dei disturbi a espressione somatica, compresi tra il 2% e il 10%,
sono, anchessi, molto variabili in funzione delle defnizioni applicate (Garralda, 1996).
PUNTO DI VISTA EVOLUTIVO
Il secondo punto concerne la seguente domanda: la sintomatologia psicosomatica del bambino
presenta una particolarit in rapporto a quella delladulto? Bisogna innanzitutto riconoscere che
alla nascita non c niente di pi psicosomatico di un neonato: il corpo occupa un posto pri-
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vilegiato nel vasto campo delle interazioni con lambiente, le diverse funzioni fsiologiche (ali-
mentazione, eliminazione sfnterica, tono statico e dinamico, ecc.) sono basilarmente usate per la
comunicazione con lambiente, il cui ruolo , daltra parte, quello di mentalizzare questo com-
portamento, in particolare grazie alle capacit della madre di indurre illusione anticipatoria nel
bambino. Certi analisti hanno potuto considerare che i sintomi psicosomatici delladulto sono la
traduzione di una perturbazione dellorganizzazione fantasmatica, in cui il pensiero funziona su
un modello operatorio, senza che si instauri un dialogo con le immagini fantasmatiche interio-
rizzate (Marty et al., 1963). Nel bambino, e ci quanto pi egli piccolo, il dialogo si stabilisce
allinizio non con delle immagini, ma con le persone reali del suo ambiente: il sintomo psico-
somatico prende un posto privilegiato nel sistema di interazione madre-bambino ed in questa
prospettiva che bisogna inquadrarlo. Si pone allora il problema di sapere se la sintomatologia
psicosomatica che presenta un neonato o un bambino proseguir sino allet adulta. Gli studi ca-
tamnestici sono ancora troppo poco numerosi e si estendono su tempi troppo corti per rispondere
con rigore a questa domanda. Tuttavia, sembra che lesistenza di turbe psicosomatiche gravi nel-
la prima infanzia faccia piuttosto da base per organizzazioni ulteriori diverse (Garralda, 1996).
Esiste quindi unimportante differenza con ladulto poich il fattore dellevolutivit ci conduce a
unaltra caratteristica propria dei sintomi psicosomatici del bambino: i loro rapporti stretti con gli
stadi maturativi successivi che egli percorre. Numerose manifestazioni psicosomatiche tendono a
presentarsi a et specifche, mostrando cos come i disturbi debbano essere messi in stretta relazione
con la maturazione del funzionamento degli organi e con le caratteristiche dello sviluppo psicologico.
Si potrebbe cos schematicamente fare una specie di calendario delle manifestazioni psicosomati-
che in funzione dellet (Fig. 17.2).
FATTORI EZIOPATOGENICI
A questa relativa specifcit in funzione dellet, certi autori hanno voluto associare una speci-
fcit della relazione madre-bambino. Da una valutazione caratteriologica globale della madre
(invadente e iperprotettrice oppure rifutante e aggressiva o ansiosa) si in seguito passati a un
modello di interazione caratteristico di una patologia precisa. Spitz (1950) raggruppa cos i di-
sturbi psicosomatici secondo due principali tipi di attitudini materne: i disturbi psicotossici, che
Psicologica
Eziopatogenesi
Fisiologica
Somatica
Espressione
clinica
Disturbo adattativo
a un problema
medico
Disturbo
psicosomatico
Psicologica
Disturbo fittizio
Conversione
Somatizzazione
Ipocondria
Figura 17.1 Dimensioni psicologiche e fsiologiche associate alla clinica e alla comprensione eziopatogenica
dei disturbi a espressione somatica in et pediatrica. (Modifcata da Carr, 2006.)
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Vomito Cefalea
Dolori
addominali
Anoressia
Asma Eczema infantile
Colica
idiopatica
3 mesi 6 mesi 9 mesi
ni n a 5 ni n a 2 nno a ni ni n a 4 1 n a 7 ni n a 6 ni n a 3
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Figura 17.2 Principali espressioni psicosomatiche del bambino in funzione dellet. 15. @CH17
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rispondono a relazioni inappropriate madre-bambino, e i disturbi per defcit, che rispondono a
relazioni madre-bambino quantitativamente insuffcienti e si associano a depressione anaclitica
e marasma.
Andando pi avanti nella spirale di interazioni madre-bambino, importante valutare non sola-
mente linfuenza dellattitudine materna sul bambino, ma anche la modifcazione di tale attitudine
di fronte ai sintomi del bambino. La madre, in effetti, particolarmente sensibile alle manifestazio-
ni psicosomatiche del fglio che inducono in lei delle nuove attitudini. Laggressivit, in tal modo,
quella che sottende la relazione madre-bambino, spesso totalmente annullata nel momento in cui
compaiono i sintomi psicosomatici (aggressivit spostata allora sulla relazione madre-medico),
momenti durante i quali la madre prende un ruolo di madre-terapeuta, nel senso in cui lo intende
Winnicott, e il bambino ha come benefcio di farsi curare da lei. Il rapporto di cura che la patolo-
gia psicosomatica instaura frequentemente fra madre e bambino ci pare fondamentale.
La Tabella 17.1 riassume le principali proposte teoriche relative ai disturbi psicosomatici e i
principi terapeutici implicati (Carr, 2003; Garralda, 1996).
Sul piano pratico, di fronte a un bambino che presenta una sintomatologia fortemente evocatrice
di un problema psicosomatico bisogna condurre unindagine duplice:
O O da un lato, tentare di mettere in evidenza il legame psicosomatico non solamente con lo
studio di una correlazione tra un sintomo e un avvenimento esterno (i vomiti alla partenza della
madre, la cefalea prima del compito di francese), ma anche alla luce delle tappe privilegiate dello
sviluppo che abbiamo citato;
O O dallaltro lato, tentare di cogliere il senso che veicola il sintomo psicosomatico nella spirale
di interazione madre-bambino e il ruolo economico che esso vi occupa.
MALATTIE DELLA SFERA DIGESTIVA
COLICA DEL NEONATO
La colica del neonato caratterizzata dal manifestarsi, dopo un intervallo libero della durata di
8-10 giorni, di crisi di pianto irrefrenabili durante le quali il bambino diffcilmente consolabile
e che, il pi delle volte, si osservano dopo il pasto serale, al momento in cui il bambino sta per
prendere sonno. Lesame somatico nella norma: si rilevano soltanto segni funzionali rappre-
sentati da abbondante meteorismo e da frequente emissione di gas intestinale. Le crisi di pianto
terminano quando la madre d di nuovo il latte al bambino, per poi ricomparire subito dopo. Il
bambino si rilassa e si addormenta in braccio alladulto dopo che stato a lungo cullato e cal-
mato anche con il succhiotto.
Questi neonati sono spesso primogeniti, frequentemente di basso peso, dotati di un buon tono
motorio e soprattutto hanno la tendenza a bere o a succhiare con voracit (Stagnara et al., 1997).
Si riscontra anche che a questi bambini sono stati somministrati dei farmaci pi spesso rispetto
ad altri.
La frequenza stimata tra il 10% e il 40% secondo i ricercatori (22% nello studio epidemiolo-
gico di Stagnara et al., 1997).
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vilegiato nel vasto campo delle interazioni con lambiente, le diverse funzioni fsiologiche (ali-
mentazione, eliminazione sfnterica, tono statico e dinamico, ecc.) sono basilarmente usate per la
comunicazione con lambiente, il cui ruolo , daltra parte, quello di mentalizzare questo com-
portamento, in particolare grazie alle capacit della madre di indurre illusione anticipatoria nel
bambino. Certi analisti hanno potuto considerare che i sintomi psicosomatici delladulto sono la
traduzione di una perturbazione dellorganizzazione fantasmatica, in cui il pensiero funziona su
un modello operatorio, senza che si instauri un dialogo con le immagini fantasmatiche interio-
rizzate (Marty et al., 1963). Nel bambino, e ci quanto pi egli piccolo, il dialogo si stabilisce
allinizio non con delle immagini, ma con le persone reali del suo ambiente: il sintomo psico-
somatico prende un posto privilegiato nel sistema di interazione madre-bambino ed in questa
prospettiva che bisogna inquadrarlo. Si pone allora il problema di sapere se la sintomatologia
psicosomatica che presenta un neonato o un bambino proseguir sino allet adulta. Gli studi ca-
tamnestici sono ancora troppo poco numerosi e si estendono su tempi troppo corti per rispondere
con rigore a questa domanda. Tuttavia, sembra che lesistenza di turbe psicosomatiche gravi nel-
la prima infanzia faccia piuttosto da base per organizzazioni ulteriori diverse (Garralda, 1996).
Esiste quindi unimportante differenza con ladulto poich il fattore dellevolutivit ci conduce a
unaltra caratteristica propria dei sintomi psicosomatici del bambino: i loro rapporti stretti con gli
stadi maturativi successivi che egli percorre. Numerose manifestazioni psicosomatiche tendono a
presentarsi a et specifche, mostrando cos come i disturbi debbano essere messi in stretta relazione
con la maturazione del funzionamento degli organi e con le caratteristiche dello sviluppo psicologico.
Si potrebbe cos schematicamente fare una specie di calendario delle manifestazioni psicosomati-
che in funzione dellet (Fig. 17.2).
FATTORI EZIOPATOGENICI
A questa relativa specifcit in funzione dellet, certi autori hanno voluto associare una speci-
fcit della relazione madre-bambino. Da una valutazione caratteriologica globale della madre
(invadente e iperprotettrice oppure rifutante e aggressiva o ansiosa) si in seguito passati a un
modello di interazione caratteristico di una patologia precisa. Spitz (1950) raggruppa cos i di-
sturbi psicosomatici secondo due principali tipi di attitudini materne: i disturbi psicotossici, che
Psicologica
Eziopatogenesi
Fisiologica
Somatica
Espressione
clinica
Disturbo adattativo
a un problema
medico
Disturbo
psicosomatico
Psicologica
Disturbo fittizio
Conversione
Somatizzazione
Ipocondria
Figura 17.1 Dimensioni psicologiche e fsiologiche associate alla clinica e alla comprensione eziopatogenica
dei disturbi a espressione somatica in et pediatrica. (Modifcata da Carr, 2006.)
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Vomito Cefalea
Dolori
addominali
Anoressia
Asma Eczema infantile
Colica
idiopatica
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ni n a 5 ni n a 2 nno a ni ni n a 4 1 n a 7 ni n a 6 ni n a 3
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Le madri sono state descritte, fn dalle prime ricerche, come particolarmente ansiose e questo trat-
to confermato anche negli studi recenti. Daltra parte, si osserva sistematicamente che le coliche
si attenuano o scompaiono quando il bambino accudito da un altro familiare, come il padre o la
nonna, o dalla baby-sitter. Queste madri ansiose e molto tese dimostrano uneccessiva sollecitu-
dine verso il loro bambino e unesagerata impazienza a volerlo calmare. Il pianto del bambino,
infatti, da loro vissuto sia come un segno di inadeguatezza, sia come un rifuto da parte del
bambino nei loro confronti, sia come una conferma dellincapacit di acquietarlo. Questa intera-
zione contrassegnata dallansia comporta anche il mancato rispetto dei ritmi propri del bambino.
Spitz individua il fattore scatenante nello scontro fra questa sollecitudine primaria eccessiva e
ansiosa della madre e lipertonia del bambino: questi manifesta pi facilmente di un altro un
certo fastidio e la risposta ansiosa della madre (pi spesso per mezzo di un biberon supplemen-
tare) non fa che accrescere questo fastidio (sovraccarico gastrico). Il succhiotto (possibilit di
un investimento autoerotico della suzione; succhiotto pacifcatore degli autori anglosassoni) o
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Tabella 17.1 Teorie e approcci terapeutici nei disturbi psicosomatici del bambino.
Campo teorico Principi teorici Principi terapeutici
Vulnerabilit biologica Vulnerabilit di un organo o di un
sistema legata al patrimonio
genetico o alla storia evolutiva
del bambino, che rivela uno
stress esterno (ad esempio:
evento) o interno (ad esempio:
infezione). Alcuni autori fanno
riferimento a una risposta
generalizzata allo stress che
viene autonomizzata generando
unimprovvisa carenza parziale
delle difese immunitarie
Limitare le esposizioni a stress
o stimoli ai quali il bambino
appare vulnerabile
Psicoanalisi/Psicosomatico Lo spostamento del confitto
inconscio generatore di ansia
avviene su un organo. I bambini,
non esprimendo le loro emozioni,
utilizzano la via somatica
per comunicarle
Psicoterapia individuale durante
la quale vengono interpretati
i confitti proiettati sul terapeuta
Ipnosi durante la quale vengono
suggerite le modifcazioni
sintomatiche
Cognitivo-comportamentale I disturbi psicosomatici si basano
su fattori di rischio complessi
e intricati (ad esempio: stress
psicosociale), di resistenza
interpersonale (ad esempio:
temperamento diffcile),
ecologica (ad esempio: ambiente
familiare), di gestione dello stress
(ad esempio: strategia di coping)
Rilassamento per diminuire
il livello di risposta allo stress
Addestramento cognitivo
e psicoeducazione allo stress
e alla gestione dei sintomi
Miglioramento del supporto
sociale se necessario
Sistemico Alcune diffcolt di adattamento
familiari contribuiscono
allo sviluppo e al mantenimento
dei sintomi somatici (ostilit,
discordia tra i genitori,
iper-rigidit, limiti del gruppo
familiare troppo labili,
riorganizzazione attorno
ai sintomi)
Guida genitoriale
che si dimostra quasi costante
Terapia familiare con lobiettivo
di modifcare le diffcolt
di adattamento e di apprezzare
il valore comunicativo
dei sintomi
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il dondolamento (regressione allo stadio narcisistico primario attraverso leffetto autocalmante)
rappresentano due mezzi fsici per placare tensioni che permettono lo sbocco delleccitazione
diffusa scatenata dalla presa del biberon (Szwec, 2004).
La colica cessa sia per via di un miglior atteggiamento messo in atto dalla madre e da lei progres-
sivamente pi adeguato al suo bambino, sia anche perch questultimo scopre, con let, nuove
vie di scarico delle tensioni: gestualit intenzionale, succhiamento del pollice, ecc.
VOMITO
Vomito del neonato e del bambino piccolo
Sintomo particolarmente frequente soprattutto nel neonato. Esiste tutto un continuum tra il sem-
plice rigurgito banale e fsiologico, il grosso rinvio e il vero vomito. Teoricamente, il vomito
riguarda un latte che ha gi subito il processo della digestione (acrezza dellodore), allopposto
di quello che si ha nel rigurgito. La distinzione non tuttavia sempre facile, tanto pi che la fsio-
logia stessa del cardias (giunzione esofago-stomaco) del neonato rende pi facile questi vomiti.
Al di fuori di qualunque anomalia fsiologica (malposizione cardiotuberosa) o di episodi patolo-
gici (infezione, disidratazione, ecc.), certi neonati vomitano con una facilit sconcertante.
Spesso si tratta di neonati anoressici (Cap. 7, Anoressia del secondo trimestre) sui quali linte-
razione alimentare tra madre e bambino si manifesta in modo confittuale. I vomiti si alternano
a episodi anoressici. Essi possono associarsi a comportamenti alimentari particolari: rifuto di
qualunque pezzetto di cibo che scatena subito il vomito, gusto elettivo o al contrario attitudine
bulimica. Questi atti del bambino compaiono a volte senza alcuno sforzo apparente, altre volte
sembrano secondari a sforzi di contrazione dei muscoli addominali. Pi eccezionali sono le
condotte quasi perverse nelle quali il neonato tenta di indursi il vomito introducendo le dita nella
bocca (palato molle), per scatenare il rifesso di nausea.
La distinzione fra questi neonati che vomitano, nei quali la dimensione psicopatologica sembra
essere in primo piano, e quelli per i quali si tratta di un semplice disturbo funzionale (discreta
beanza del cardias) non facile.
Vomito del bambino grande
Con let, con la diversifcazione dellalimentazione e con lacquisizione dellautonomia alimen-
tare, i vomiti sfumano progressivamente nel corso del secondo anno. Tuttavia, in certi bambini la
facilit a vomitare persiste e pu ripresentarsi in vari contesti, in particolare quando compare una
costrizione o una contrariet oppure un sentimento di ansia e di angoscia: i vomiti del mattino
prima di andare a scuola ne sono lesempio tipico. A questo riguardo, segnaliamo che si ritrova-
no abbastanza spesso negli antecedenti di questi bambini dei vomiti precoci, come se attraverso
questo sintomo venisse segnata lesistenza di una via privilegiata di scarica tensionale (meio-
pragia di richiamo). Fra di essi, alcuni potranno sviluppare successivamente una fobia scolare.
MERICISMO
Il mericismo compare nel corso del secondo trimestre. Si caratterizza per un rigurgito provocato a
volte da sforzi manifesti, a volte da unesagerata facilit a riportare il cibo nella bocca. Tale vomito
autoprovocato conduce a una ruminazione: il bambino trattiene totalmente o in parte gli alimenti
nella bocca. Li biascica prima di inghiottirli. A volte gran parte del cibo viene rigettato e viene
conservata solo una boccata. In questi casi possono comparire denutrizione o disidratazione.
Questo disturbo compare quando il bambino solo. Nel corso di questa ruminazione tutta la sua
attivit sembra sospesa: immobile, atono, lo sguardo vuoto, estraneo al mondo esterno. A volte
altre manifestazioni si alternano con il mericismo: dondolamento della testa, suzione delle dita,
tricotillomania. Questi comportamenti cessano quando il bambino sente la presenza di un adulto.
Lappetito conservato o addirittura esagerato.
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Tutti gli autori ammettono che tale attivit secondaria a una sindrome da carenza materna: le
madri sono distanti, fredde, poco carezzevoli. Esse allevano spesso il loro bambino in un quadro
ritualizzato e ossessivo.
Alcuni autori hanno interpretato le loro frequenti paure di malattie o di morte del bambino come
prove della loro aggressivit inconscia diretta contro di lui. Lo stabilirsi di una relazione calda
e ricca di affetto, daltra parte, interrompe il comportamento mericista del neonato: questi si
dimostra spesso avido di un contatto affettivo senza alcuna reticenza.
La comprensione psicopatologica del mericismo deve tener conto dellet elettiva di comparsa,
fra i 6 e i 10 mesi: unanalogia con il gioco del rocchetto descritto da Freud stata avanzata:
ignorato, egli tenta di controllare la carenza materna con una soddisfazione autoerotica, manife-
stando con essa il suo rifuto di qualunque dipendenza.
Tale autosuffcienza va di pari passo con una erotizzazione secondaria della disfunzione musco-
lare: inversione del funzionamento della muscolatura liscia esofagea che permette al neonato di
evitare la posizione passiva.
Laspetto molto elaborato del mericismo pone il problema di una precocit e di una maturit ec-
cessive al servizio di un comportamento autotranquillizzante, con tutte le ulteriori perturbazioni
possibili nello stabilirsi di relazioni di oggetto soddisfacenti (Szwec, 2004).
Levoluzione rapida favorevole, essendo la scomparsa del sintomo spiegata infatti, come nel
caso della colica idiopatica, dallinvestimento di nuove zone di scarico grazie alla maturazione
neurofsiologica.
La prognosi a lungo termine, dunque, resta non precisata.
ASMA DEL BAMBINO
La componente psichica dellasma nel bambino stata riconosciuta gi da lungo tempo ed stata
persino per un certo periodo considerata il fattore essenziale. I lavori moderni hanno dimostrato
limportanza dei meccanismi allergici (in particolare il ruolo degli allergeni IgE), infettivi e
tossici (inquinamento) allorigine del meccanismo di contrazione muscolare bronchiolare, senza
tuttavia farne il solo fattore scatenante delle crisi.
Se si ben stabilito, in effetti, che il contatto respiratorio dellallergene suscettibile di provoca-
re la scarica di istamina responsabile della broncocostrizione e quindi della bradipnea con il ti-
rage inspiratorio tipico della crisi dasma, si altrettanto ben stabilito che in uno stesso soggetto
una crisi pu comparire in assenza di allergeni. Al contrario, malgrado la presenza dellallerge-
ne, la crisi pu non scatenarsi nei pazienti che hanno seguito una psicoterapia. Questa mancanza
di crisi dasma in presenza dellallergene si accompagna paradossalmente a una persistenza
dellipersensibilit specifca ai test cutanei.
Non si pu quindi considerare come univoco il processo di scatenamento della crisi dasma: nu-
merosi fattori sembrano suscettibili di agire; daltra parte, una volta iniziato il processo, si assiste
a una specie di via fnale comune, essendo la reazione identica qualunque sia la sua eziologia
(ereditaria, allergica, infettiva, psicogena).
Sembrerebbe vano, in queste condizioni, determinare una gerarchia di processi come si vede fare
a volte per sapere che cosa di somatico e che cosa di psicologico sarebbe fondamentale.
Come in tutti i disturbi psicosomatici, diventa spesso impossibile, una volta che si sia stabilita
la reazione patogena, determinare nellinterazione familiare che cosa costitutivo e che cosa
semplicemente reattivo.
Ciononostante, lambiente gioca un ruolo fondamentale perch le crisi asmatiche compaiono
spesso dopo un trauma affettivo e perch, in seguito, il bambino ha le crisi in condizioni ben
defnite: in presenza o in assenza di una persona, identit di luogo o di circostanza, senza che ci
sia direttamente legato allallergene, ecc.
Sul piano clinico, lasma del bambino compare abitualmente nel corso del terzo anno e persiste
per tutta linfanzia. Riguarda circa il 3% dei bambini. La pubert un traguardo importante
poich un gran numero di asme migliorano, mentre altre persistono o si aggravano durante let
adulta (Mrazec, 1994).
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PERSONALIT DEL BAMBINO ASMATICO E INTERAZIONI FAMILIARI
Di solito il bambino asmatico viene descritto come buono, calmo, piuttosto dipendente, sotto-
messo allambiente, facilmente ansioso. La scolarit spesso molto investita, mentre la malattia
viene vissuta come un ostacolo per una riuscita migliore. Assenze troppo numerose possono es-
sere allorigine di diffcolt scolastiche. Tuttavia, altri bambini si mostrano volentieri aggressivi,
esigenti o provocatori.
Le relazioni familiari sembrano abbastanza specifche, soprattutto per quel che riguarda la ma-
dre. Il funzionamento materno appare spesso come abbastanza rifutante o per lo meno freddo,
conformista, ipernormale. Non raro che i soli scambi affettivi girino intorno alla malattia: la
madre cura il bambino e cura insieme i propri sensi di colpa, il bambino si sottomette alla madre
suscitando al contempo langoscia in lei. Lambivalenza degli affetti sia della madre (rifuto/col-
pevolezza) sia del bambino (sottomissione/indipendenza) troverebbe cos il suo sbocco nella re-
lazione di cura stabilita intorno alle crisi dasma. In altri casi sembra che si stabilisca un legame
stretto di identifcazione narcisistica tra il bambino e i suoi genitori, le cui perturbazioni psicopa-
tologiche si equilibrano grazie alle proiezioni narcisistiche sul fglio. Questultimo fnisce con il
soffocare sotto la massivit di questo investimento (Minuchin et al., 1978). Il miglioramento
delle crisi in occasione di separazioni dal contesto familiare confermerebbe la validit di questo
punto di vista. Frequentemente, daltra parte, le crisi ricompaiono al ritorno in famiglia.
Linterpretazione psicologica delle crisi dasma viene fatta di solito in riferimento allarcaicit
della funzione respiratoria: il pianto-paura, primo segno di disagio del beb, precursore della
comunicazione, non pu essere superato. Lambiente familiare darebbe valore di comunicazione
alla crisi dasma allo stesso modo in cui lo si d ai pianti abituali del bambino normale. Nume-
rosi autori segnalano in effetti che il bambino asmatico piange poco.
Per quel che riguarda la psicopatologia del bambino stesso, sembra che sotto il suo aspetto fre-
quentemente iperadattato lorganizzazione della sua vita fantasmatica resti largamente infltrata
da tratti pregenitali. Il pensiero operatorio descritto tipicamente nei soggetti allergici adulti
(Marty et al., 1963) sembra presentarsi solo nei bambini.
ATTITUDINE TERAPEUTICA
Non c alcun parallelismo tra la gravit e la frequenza delle crisi dasma e la gravit delle
perturbazioni psicologiche. La prima tappa terapeutica consiste quindi nel valutare il posto che
occupano i processi mentali, in particolare il ruolo dellangoscia, nel contesto dei vari fattori
scatenanti. Quando il meccanismo psichico appare prevalente, bisogna tenerne conto poich
un trattamento puramente fsico (disinfezione, desensibilizzazione, corticoterapia) rischierebbe
di essere un fallimento. La separazione dalla famiglia d certamente dei risultati spesso spetta-
colari, che per scompaiono al momento del ritorno a casa se non intervenuta nessuna mo-
difcazione in profondit della dinamica familiare. La psicoterapia del bambino e, nei bambini
piccoli, la psicoterapia accoppiata madre-bambino, per quanto diffcile, pu ridurre langoscia
del respiro e creare le condizioni per un miglioramento sintomatico secondario.
ASMA DEL NEONATO
Lasma del neonato, che altri preferiscono chiamare bronchite asmatiforme per via del contesto
febbrile abituale, presenta alcune particolarit che meritano di essere sottolineate.
Sul piano clinico, segnaliamo innanzitutto la sua comparsa nel secondo semestre e la sua fre-
quente scomparsa verso i 2-3 anni. Notiamo anche lassenza di angoscia manifesta nel bambino
dispnoico che non sembrerebbe in nessun modo indisposto da questa dispnea: resta attivo, gioco-
so, anche allegro. Sul piano psicologico stata notata in questi neonati uneccessiva familiarit,
senza la comparsa dellangoscia normale allestraneo. La si pu attribuire sia a condizioni di
maternage difettose, in cui il sostituto materno cambia troppo spesso (balia a tempo parziale,
ad esempio), sia a un ambiente iperprotettivo e invadente. Sul piano psicopatologico, la compar-
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sa dellasma sarebbe il segno del fallimento dellelaborazione mentale del meccanismo di ango-
scia allestraneo (Fain) poich lesito pi frequente di questo fallimento, cio lautoerotismo che,
ad esempio, si pu osservare in corso di mericismo, sarebbe impedito dalla condotta ipernorma-
tiva della madre. Lo sviluppo del secondo organizzatore di Spitz sarebbe cos ostacolato sia da
una triangolazione troppo rapida tra personaggi equivalenti (balia parziale), sia dalla massivit
dellinvestimento materno.
Tali ipotesi patogenetiche, tuttavia, non sono confermate da altri autori. Cos, Gautier et al.
(1976) non osservano nel neonato asmatico e nellinterazione con la madre nessuna caratteristica
specifca al di fuori di uninquietudine un po eccessiva per lallontanamento materno. Gli au-
tori considerano che le descrizioni di relazioni madre-bambino patogene, valide per il bambino
asmatico pi grande, non si osservano ancora in questo stadio precoce, non essendo la reattivit
asmatica che un fattore di vulnerabilit suscettibile di trascinare la relazione madre-bambino in
unambivalenza secondariamente patogena e patologica.
SPASMO AFFETTIVO
GENERALIT
Lo spasmo affettivo caratterizzato da una perdita di coscienza breve dovuta a unanossia cere-
brale in un bambino la cui et va di solito dai 6 ai 18 mesi che compare in determinate situazioni.
Si distinguono due forme:
O O forma blu, la pi frequente (80%), caratterizzata da una perdita di coscienza che compare in
un contesto di pianti dovuti a un rimprovero, a una frustrazione o a un dolore: il bambino sin-
ghiozza, il suo respiro accelera fno a un blocco in inspirazione forzata, compare una cianosi e il
bambino perde conoscenza per alcuni secondi;
O O forma pallida, caratterizzata dalla comparsa di una sincope in occasione di avvenimenti di
solito sgradevoli: improvviso dolore, paura, emozioni intense. Il bambino lancia un breve grido,
impallidisce e cade.
In entrambe le forme, queste perdite di conoscenza possono essere accompagnate da una con-
trazione in opistotono, alcuni movimenti clonici degli arti, revulsione dei globi oculari. Li si
osserva pi spesso nella forma pallida.
In entrambi i casi la crisi breve, di alcuni secondi, un minuto al massimo, e il bambino ne esce
affaticato. Abitualmente, lo stesso bambino ha sempre lo stesso tipo di crisi; pu succedere,
tuttavia, che la forma blu e la forma pallida si alternino. La frequenza dello spasmo affettivo
sarebbe del 4-5% nella popolazione generale.
Sul piano somatico, levoluzione benigna e non c alcun segno neurologico associato n esiti
da temere. Abitualmente, le crisi scompaiono verso let di 3 anni, ma possono a volte persistere
pi a lungo. Le circostanze di comparsa dello spasmo meritano di essere notate poich non raro
che lo si osservi solo in presenza di certi membri della famiglia (madre o nonna), sempre gli stessi.
Sul piano neurofsiologico, gli studi elettroencefalografci hanno mostrato lassenza di qualun-
que anomalia di tipo epilettico e lesistenza di segni tipici di anossia cerebrale (asfssia dovuta al
blocco respiratorio nella forma blu, ischemia dovuta allarresto cardiaco nella forma pallida) nel
momento della perdita di coscienza (Lombroso e Lerman, 1967).
APPROCCIO PSICOLOGICO E PSICOPATOLOGICO
Piano psicologico
Tutti gli autori notano la differenza tra la forma blu e la forma pallida. Nella prima, i bambini
sono spesso energici, attivi, facilmente oppositivi e collerici, dominatori. Spesso si osserva una-
noressia di opposizione.
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Nella seconda, la forma pallida, i bambini appaiono piuttosto paurosi, timidi, dipendenti, in una
parola passivi. Si facilmente tentati cos di opporre una forma blu, attiva, virile, a una forma
pallida, passiva, femminile (Kreisler et al., 1974).
Piano psicopatologico
La comprensione di questo disturbo funzionale va fatta a diversi livelli. Limportanza della rela-
zione tra il bambino e il personaggio sensibile, che abitualmente la madre, deve essere sottoli-
neata; langoscia che costei prova la conduce a un comportamento di previdenza, vale a dire di
sottomissione, per evitare lo spasmo evocatore di morte del fglio. Questultimo trarr presto da
questa paura dei benefci secondari che andranno ad alimentare una megalomania riconfermata
continuamente dalle nuove crisi.
Deve essere notata anche limportanza del ruolo della respirazione. Questa probabilmente la
prima funzione il cui carattere immediatamente vitale viene percepito molto presto dal bambino;
la possibilit di un controllo cosciente, le modifcazioni indotte dallipo- o ipercapnia sono forse
percepite molto pi precocemente di quanto si pensi. A questo riguardo, Soul parla di un vero
puntellamento della funzione respiratoria nel senso che, come per la fame e loralit, la soddisfa-
zione della funzione fsiologica funziona come puntello alla fssazione di un investimento libidico.
ATTITUDINE TERAPEUTICA
tanto pi semplice quanto pi il bambino piccolo. Si basa soprattutto sullambiente che neces-
sario rassicurare: bisogna spiegare la benignit dellevoluzione somatica e la distinzione netta con
lepilessia. La madre o la nonna devono poter esprimere le loro angosce e pu essere loro necessa-
rio un supporto psicoterapico. importante ottenere che la paura dello spasmo affettivo non sia pi
il pretesto per abbandonare ogni attitudine educativa e che la madre si disinteressi relativamente
a tale manifestazione. Rapidamente, gli spasmi si fanno pi rari nel tempo prima di scomparire.
Lavvenire psicopatologico resta pi incerto essendo gli studi catamnestici in pratica inesistenti.
PATOLOGIE DELLA SFERA CUTANEA
Luogo di contatto privilegiato con il mondo circostante, barriera contro le aggressioni esterne,
involucro che limita e contiene il dentro, zona di scambio tra linterno e lesterno, la pelle un
organo le cui funzioni fsiologiche e psicologiche sono ricche e svariate. Specchio fedele del-
le infuenze psichiche, le manifestazioni cutanee (rossore, pallore, sudorazione, orripilazione)
hanno origini tanto fsiologiche quanto psicologiche. Non stupisce che in queste condizioni le
manifestazioni psicosomatiche siano spesso presenti.
ECZEMA DEL NEONATO
Nella sua forma tipica, leczema atopico del neonato inizia nel secondo trimestre. Esordisce
sulle guance, sul collo e pu estendersi progressivamente a tutto il corpo. frequente vedere
questo eczema regredire nel corso del secondo anno e, in alcuni casi, essere seguito da un asma
infantile. Viene descritto anche leczema delle pieghe, forma in cui lirritazione locale pare gio-
care un ruolo pi importante.
Spitz ha dimostrato lelevata frequenza di eczemi in neonati che vivono in istituti (istituti per
ragazze madri). Secondo lautore, lostilit, mascherata da ansia manifesta nella madre, sarebbe
allorigine della risposta cutanea patologica di un neonato che presenta tuttavia una predispo-
sizione congenita.
La guarigione nel corso del secondo anno di vita si spiegherebbe, come nei casi di altre malattie
psicosomatiche, con i nuovi investimenti resi possibili dallo sviluppo del bambino (nel caso
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delleczema, lacquisizione del cammino rende il neonato meno dipendente dal contatto mater-
no), ma anche grazie alla maturazione delle sue difese immunitarie.
Viene descritta, nei bambini pi grandi che presentano un eczema, una personalit in cui si notano
sottomissione, sensibilit e unansia notevole. Le madri sembrano oscillare tra il rifuto e liper-
protezione, che si manifesta, daltra parte, con una preoccupazione terapeutica invadente: i soli
contatti teneri tra madre e bambino consistono per costei nello spalmare la pomata sul suo corpo.
ALOPECIE
Il determinismo patogenetico delle alopecie, tanto delladulto quanto del bambino, ben co-
nosciuto, ma gli studi psicopatologici sono rari. Gli autori sono concordi nel riconoscere che
lo shock affettivo allorigine dellalopecia rappresenti spesso una perdita reale o simbolica.
Si ritrova spesso la nozione di un abbandono (Dugas et al., 1983). Segnaliamo il caso partico-
lare delle alopecie decalvanti che, clinicamente, si caratterizzano per la perdita di tutti i peli
(capelli, ciglia, sopracciglia, peli ascellari, pubici, ecc.), la causa delle quali appare identica.
Abbiamo avuto loccasione cos di osservare il rapido svilupparsi di unalopecia decalvante
in un bambino in una situazione di abbandono acuto e, in un altro, nel corso di un episodio
psicotico acuto.
AFFEZIONI DIVERSE
EMICRANIE E CEFALEE
Le emicranie si caratterizzano per la comparsa brutale di un pallore con una cefalea intensa e
pulsante, di solito senza alcun fenomeno visivo. Il bambino accusa nausea, poi vomita, e ci cal-
ma laccesso. Queste emicranie compaiono generalmente in bambini in et scolare e sono spesso
legate a una scolarit molto investita. Viene spesso rilevato il carattere familiare dellemicrania.
Le cefalee sono mal di testa semplici. Sono anchesse legate alla scolarit e non sempre facile
distinguerle dallemicrania, se non per la loro comparsa e la loro scomparsa meno improvvisa.
La ricerca del benefcio secondario (restare a casa, evitare il compito in classe, la materia temuta,
lora in piscina) spesso chiara, essendo la cefalea il risultato diretto della tensione tra una paura
e unangoscia e un desiderio di autonomia o di affermazione di s.
In altri casi, le cefalee rispondono a un meccanismo abbastanza diretto di conversione (Cap. 10),
in particolare quando il bambino si trova posto in seno a un confitto sul quale non pu agire (ad
esempio, discordia fra i genitori o loro divorzio). La rinuncia al pensiero, allelaborazione men-
tale, rischia, in un bambino, di essere pi carica di conseguenze che in un adulto in cui i processi
cognitivi sono gi giunti a maturazione. Da notare che uno dei genitori spesso cefalalgico.
RITARDO DI CRESCITA DI ORIGINE PSICOSOCIALE
Descritto inizialmente da pediatri endocrinologi (Rappaport e Royer, 1975; Money, 1977), il
nanismo psicosociale si caratterizza per lesistenza di un grave ritardo di crescita (superiore a
3 deviazioni standard) associato a un rallentamento della velocit di crescita in un bambino di
pi di 3 anni. Sul piano clinico, questa piccola statura pu essere isolata in un bambino peraltro
in buono stato generale oppure essere associata ad altri elementi: tracce di colpi (ematomi, frat-
ture) in bambini maltrattati, magrezza in caso di anoressia, sintomi psicosomatici vari (anores-
sia, insonnia, diarrea, enuresi, encopresi) o disturbi del comportamento.
Non appare traccia di dismorfa. Lesame radiologico rivela un grave ritardo della maturazione
ossea che si avvicina in generale allet corrispondente alla statura.
Sul piano sociale questi bambini provengono da famiglie molto sfavorite, con spesso fratrie
numerose, senza che ci sia tuttavia costante.
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La diagnosi differenziale si pone sulla base patologica ipotalamo-ipofsaria, in particolare con le
insuffcienze globali ed elettive. una diagnosi molto diffcile poich questo ritardo di crescita
si accompagna spesso a una diminuzione del tasso di STH (ormone somatotropo chiamato anche
ormone della crescita o GH). Il clima familiare pu essere un indice. Il solo criterio diagnostico
valevole la rapida normalizzazione del tasso di STH e la ripresa della crescita staturale dopo la
separazione dallambiente familiare.
Linterpretazione fsiopatologica di questo ritardo di crescita non univoca. Gli autori sono
tutti concordi nel riconoscere la dimensione profondamente carenziale dellambiente familiare,
ma il legame tra questa carenza affettiva spesso manifesta e lalterazione neuroendocrina resta
misterioso. Lestrema rapidit della reversibilit dal momento della separazione familiare e la
normalizzazione dei tassi ormonali sorprendono e sconcertano gli autori. stata invocata anche
una scarsa nutrizione, in particolare di fronte a un aumento di peso spesso rapido e notevole. Il
ritardo di crescita osservato in certe anoressie gravi stato di aiuto come modello.
Lo studio psicopatologico di questi bambini permette di distinguere un gruppo di bambini ini-
biti, tesi, che vivono in modo difensivo, in una posizione sia di passivit sia di opposizione. Un
secondo gruppo si caratterizza, al contrario, per intense capacit proiettive, invadenti e spesso
confuse, simili a quelle che si osservano nelle disarmonie o stati limite dellinfanzia.
Lattitudine terapeutica suggerita la separazione prolungata del bambino dallambiente fami-
liare. Le ragioni addotte sono leffcacia (ripresa di crescita che in certi casi si arresta di nuovo al
ritorno in famiglia) e lurgenza relativa che impone un sintomo la cui traccia evidente rischia di
persistere per tutta la vita. Se i benefci della separazione sono evidenti per la crescita, restano, tut-
tavia, ancora da condurre studi sulle conseguenze per lequilibrio psicoaffettivo (Barranger, 1981).
PSICOSOMATICA DEL BAMBINO PI GRANDE:
LA RELAZIONE TERAPEUTICA
Per concludere, pensiamo sia utile ritornare su un modello di interazione gi menzionato nellin-
troduzione: la relazione di cura tra la madre e il bambino.
Se in un neonato si sono potuti descrivere tipi di organizzazione abbastanza precisi e particolari
(mericismo o spasmo affettivo, ad esempio), ci non possibile man mano che il bambino cresce.
Pi il bambino grande, in effetti, e meno sembra esistere un legame stretto tra un tipo di sintomo
somatico e unorganizzazione psicologica specifca. La ragione di questa evoluzione sembra con-
sistere nel fatto che, contrariamente alladulto, in cui la relazione psicosomatica si interpone nel
dialogo interno del paziente con le sue immagini interiorizzate, il sintomo psicosomatico del bam-
bino occupa il campo molto concreto delle interazioni fra lui e lambiente, in particolare i genitori.
A tal proposito, limpossibilit tanto del bambino quanto del(i) genitore(i) di esprimere il ver-
sante aggressivo della necessaria ambivalenza relazionale sembra essere allorigine di molte
manifestazioni somatiche. Queste permettono la defessione sul corpo del bambino dellaggres-
sivit abitualmente socializzata e la sua trasformazione in sollecitudine eccessiva o in relazione
puramente terapeutica di cura. Alcuni sintomi, quali i dolori addominali, cos frequenti nel bam-
bino e fonte di grandi inquietudini per le madri, ne costituiscono, a nostro parere, un esempio
caricaturale. Altre manifestazioni hanno forse attirato lattenzione in modo meno diretto, ma ci
sembrano rispondere a una dinamica identica. , ad esempio, il caso di certe angine od otiti a
ripetizione. Grazie a tali osservazioni, abbiamo avuto pi volte loccasione di vedere attenuarsi
un confitto acuto tra una madre e un bambino centrato in particolare sullalimentazione nello
stesso momento nel quale langina oppure lotite autorizza il bambino a non mangiare e sua ma-
dre a non forzarlo: il confitto si attenua, il bambino trova nella regressione e nelle cure materne
le gratifcazioni necessarie, la madre sposta allora sul medico generico, il pediatra o lotorino-
laringoiatra, la dipendenza aggressiva che prova nei confronti del fglio. Il carattere ripetitivo
di questi episodi che si presentano ogni mese, ogni 15 giorni od ogni settimana, episodi la cui
realt somatica non dubbia, come testimoniano linfammazione della gola o del timpano, do-
vrebbe indurre il medico somatico a coglierne la dimensione realmente psicosomatica. Ci vuol
dire che, oltre al necessario trattamento somatico dellepisodio attuale, conviene integrarne il
signifcato individuale e transazionale al fne di portare cambiamento per prevenire le ricadute.
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