LA RIEDUCAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO: IL

LAVORO IN TEAM

MILANO - febbraio 2022

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Disclosures
Vi ricordo che tutti i materiali sono
- ad esclusivo beneficio degli iscritti al corso dr. GIANFRANCO LAMBERTI
- coperti da copyright
AI FINI DELLA TRASPARENZA DELLE FONTI DI
Ne è vietata ogni forma di divulgazione e/o di pubblicazione FINANZIAMENTO DELL’EVENTO E DELLA
OBIETTIVITA’ DEI CONTENUTI SCIENTIFICI DICHIARO
CHE NEGLI ULTIMI 2 ANNI:
SONO VIETATE TUTTE LE FORME DI REGISTRAZIONE NON HO AVUTO RAPPORTI DI COLLABORAZIONE,
VIDEO O DI FOTOGRAFIA DELLE PRESENTAZIONI CONSULENZA O ALTRI RAPPORTI SIMILI CON
AZIENDE COMMERCIALI OPERANTI IN AMBITO
SANITARIO
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TEAM BASE 1 anatomia fisiopatologia IU dic 2021 - 19 febbraio 2022









 INDICE
Perineo:
fisiopatologia delle disfunzioni pelviperineali
porta del tempio: perineom
principali quadri clinici
intorno all’ano: peri-anus

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Nell’adattamento alla stazione eretta l’uomo ha

modificato ma non ha aggiunto nulla alla
struttura ereditata dai vertebrati inferiori . In
conseguenza dell'ortostatismo l’egresso
pelvico si è venuto a trovare nella parte più
declive della cavità addominale .

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 Picello 2019
Picello 2019

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Il pavimento pelvico costituisce Queste necessità,

il fondo della cavità addomino-
indubbiamente contrastanti,
pelvica, su cui grava il ruolo di
vengono conciliate ed
supporto dei visceri e di
controllo della continenza. appagate da un complesso
sistema muscolo-connettivale.

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Il Pavimento Pelvico
• Supporto Passivo: • Struttura Ossea
• Tessuto Connettivo
• Supporto Attivo:
• Tessuto Muscolare
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La complessità di tale sistema e la non
completa conoscenza funzionale di tale unità
integrata, fanno sì che il pavimento pelvico ed
in particolare i meccanismi della contenzione
dei visceri e della continenza urinaria e fecale
rappresentino da oltre cento anni oggetto di
controversie e di studi che, a tutt'oggi, non
paiono ancora definiti ed anche le più recenti
acquisizioni di fisiopatologia delle alterazioni
della statica pelvica confermano questo
giudizio.
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Il Pavimento Pelvico
• Supporto Passivo: • Struttura Ossea

• Tessuto Connettivo
scenario generale
LA CAVITA’ PELVICA • Supporto Attivo:
• Tessuto Muscolare

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 I limiti inferiori della pelvi vera sono dati

anteriormente dalla superficie inferiore
delle ossa ischio-pubiche fino alla
tuberosità ischiatica antero-lateralmente,
dal piccolo forame ischiatico
lateralmente e dal grande forame ischiatico
posteriormente.

Pube, ischio ed ileo

concorrono a
formare le pareti
antero-laterali del bacino
che è chiuso
posteriormente da sacro
e coccige.
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Alcuni legamenti sono particolarmente importanti dal

punto di vista chirurgico; innanzitutto il lungo
legamento sacro-tuberoso, che dal margine mediale
della tuberosita ischiatica si estende a ventaglio fino a
interessare una zona compresa dalla spina iliaca
postero-superiore al margine laterale del sacro sul
tubercolo sacrale inferiore fino al coccige. II legamento
sacro-spinoso si estende dalla spina ischiatica al
margine laterale del sacro incrociando anteriormente il
legamento sacro-tuberoso.
Questi due legamenti contribuiscono a
delimitare superiormente il grande forame ischiatico ed
inferiormente il piccolo forame ischiatico.

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sacro coccigea
nutazione cn

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 Il Pavimento Pelvico
• Supporto Passivo: • Struttura Ossea

• Tessuto Connettivo

• Supporto Attivo:
• Tessuto Muscolare

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DINAMICA PELVICA
Fisiologia
“L’interazione tra la muscolatura pelvica e le
strutture muscolo-tendinee è cruciale nel
supporto degli organi pelvici: se il muscolo
elevatore dell’ano è intatto e funziona
regolarmente, il diaframma pelvico è chiuso e
la fascia endopelvica e legamenti non sono
sotto tensione”

JOL DeLancey, 1993

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 Figure 17 Drawings of a ship illustrate the interactions of the levator ani and endopelvic fascia. Support to the uterus and vagina (the ship) is provided mainly by the pelvic
floor muscles (the sea), while the fascia (the ropes) holds the organs in place. On the left, the ship is supported by the sea and stabilized by ropes. The middle image
shows low tide (the pelvic floor muscles are disrupted or atrophic).The ropes may still to some extent hold the boat, but eventually (right) the ropes may tear (increasing
the risk of pelvic organ prolapse).

RadioGraphics,
http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.342125050

Published in: Grazia T. Bitti; Giovanni M. Argiolas; Nicola Ballicu; Elisabetta Caddeo; Martina Cecconi; Giovanna Demurtas; Gildo Matta; M. Teresa Peltz; Simona Secci;
Paolo Siotto; RadioGraphics 2014, 34, 429-448.
DOI: 10.1148/rg.342125050
2014 by the Radiological Society of North America, Inc.

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 Tre livelli di supporto pelvico:

Asse verticale superiore:

LIVELLO I
SOSTEGNO

Asse orizzontale:
LIVELLO II
ATTACCO LATERALE

Asse verticale inferiore:

LIVELLO III
FUSIONE

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ANATOMIA DEL PAVIMENTO PELVICO

(DeLancey)
LIVELLO I
asse verticale superiore

SOSPENDE AL DI SOPRA DEL PIANO DELLE SPINE

ISCHIATICHE E DELL’ELEVATORE DELL’ANO:
✓ PARTE SUPERIORE DELLA VAGINA
✓ CERVICE
✓ BASSO SEGMENTO UTERINO
✓ CUPOLA VAGINALE

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 ANATOMIA DEL PAVIMENTO PELVICO

(DeLancey)
LIVELLO II
asse orizzontale

SOSPENDE AL LIVELLO DEL PIANO DELLE SPINE

ISCHIATICHE:
✓ VESCICA
✓ 2/3 SUPERIORI DELLA VAGINA
✓ 2/3 SUPERIORI DEL RETTO

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 ANATOMIA DEL PAVIMENTO PELVICO

(DeLancey)
LIVELLO III
asse verticale inferiore

GARANTISCE L’ORIENTAMENTO VERTICALE DI:

✓ URETRA
✓ 1/3 INFERIORE DELLA VAGINA
✓ 1/3 INFERIORE DEL CANALE ANALE

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❖Muscoli o legamenti pubo-vescicali

(pubo-uretrali)
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✓Funzione: livello di fissazione

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e finalmente….
I MUSCOLI (il sostegno attivo più profondo)

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I muscoli del diaframma pelvico supportano i

visceri contenuti nella piccola pelvi,
contribuendo in modo sostanziale a garantire la
continenza

Kearney 2004

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II diaframma pelvico è costituito anteriormente

dai muscoli elevatori dell'ano, muscoli di forma
quadrilatera inseriti sul margine inferiore della
pelvi vera e lateralmente sull'arco tendineo
delI'elevatore dell'ano, e posteriormente dal
muscolo coccigeo che si estende dall'arco
tendineo del muscolo
elevatore dell'ano,
dalla spina ischiatica
e da parte del legamento
sacro-spinoso al margine
laterale della porzione
inferiore del sacro e
delle vertebre coccigee
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 II muscolo elevatore dell'ano è

ulteriormente suddivisibile in una
parte anteriore impropriamente
definita come muscolo pubo-
viscerale e in una parte posteriore
o muscolo ileo-coccigeo

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LAMBERTI 73 LAMBERTI 74

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Nonostante i molti studi eseguiti, forma e funzione

del muscolo elevatore dell'ano, non sono del tutto
conosciute. Ciò è in parte attribuibile al fatto che
gran parte degli studi praticati su di esso sono
stati eseguiti su cadaveri, nei quali, a causa del
processo di fissazione, la forma viene ad essere
fortemente distorta.

E' per esempio errata l'idea che il muscolo

elevatore dell'ano presenti una forma a calotta, in
analogia a quella del diaframma. In realtà
nell'individuo vivente essa ha una forma di lamina
orizzontale ben tesa a chiudere lo iato pelvico.
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 Anatomy of the Pelvis: How

the Pelvis Is Built for
Support.
Corton, Marlene

Clinical Obstetrics &

Gynecology. 48(3):611-626,
September 2005.

FIGURE 1 . Inferior view of the

pelvic floor. Superficial
perineal muscles and perineal
membrane have been
removed on the left to show
attachments of the levator ani
(LA) muscles to the distal
vagina, anus, and perineal
body. Note the absence of
direct attachments of the LA
to the urethra.

© 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
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“There is no considerable muscle

in the body whose form and
function are more difficult to
understand than those of the
levator ani, and about which such
nebulous impressions prevail.”
Dickinson 1869

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 II termine pubo-coccigeo, in realtà, in
accordo con quanto sostenuto da De
Lancey, dovrebbe essere abbandonato
poichè esso richiama l'attenzione sulle
due strutture immobili cui si fissa, il
pube ed il coccige; più plausibilmente
dovrebbe essere definito muscolo
pubo-viscerale, che meglio definisce
l'aspetto funzionale di questa fionda
muscolare che collega al pube gli
organi pelvici.
LAMBERTI
81
Esso rappresenta il vero
supporto dei visceri pelvici che su di
esso si appoggiano, grazie al continuo e
costante tono di contrazione delle sue
fibre. La costante modulazione del suo
tono oltre a mantenere la chiusura del
piccolo bacino preserva i legamenti e le
fasce dalla sovradistensione cui
andrebbero incontro se solo ad essi
venisse affidata la funzione di sostegno.
LAMBERTI
83
II muscolo pubo-viscerale è piuttosto spesso e
può facilmente essere palpato subito sopra
I'anello imenale lungo le pareti laterali del
bacino. Il muscolo pubo-viscerale può essere
facilmente apprezzato durante la visita
vaginale (o rettale) : quando alla paziente viene
chiesto di simulare lo sforzo di trattenere le
urine (o le feci) durante la esplorazione digitale
l’esaminatore dovrebbe sentire l’introito
vaginale sollevarsi leggermente e la parete
vaginale restringersi.
81 LAMBERTI 82
82
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 IL FASCIO ILEOCOCCIGEO DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO

FASCIO
ILEOCOCCIGEO

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 El Sayed 2020 LAMBERTI 94

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 D O
U TI
I RA BER
G M
LA

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97 98

I MUSCOLI 2
O
AUD TI (il sostegno attivo più superficiale)
GIR BER
LAM

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 II muscolo bulbo-cavernoso o bulbo-

spongioso si inserisce anteriormente sui
corpi cavernosi clitoridei, si apre a ventaglio
a circondare I'introitus e va a terminare
posteriormente sul
corpo perineale o centro tendineo del
perineo, struttura fibro-muscolare a metà
strada tra porzione anale ed urogenitale del
perineo formata dalla convergenza di fasce e
fibre muscolari della regione.

Plochocki 2016 LAMBERTI 102

101 102

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SFINTERI

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Nella donna non è identificabile uno sfintere liscio circolare
anatomico, dal momento che il collo vescicale e la porzione
prossimale dell'uretra consentono funzionalmente il controllo
della continenza passiva.
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URETRA FEMMINILE
La lunghezza dell’uretra femminile è di circa 4 cm.
Quando l’uretra è vuota, la superficie interna viene
sollevata in pieghe longitudinali che ne ostruiscono il lume,
con la mucosa e la sottomucosa che agiscono come
valvola contro l’incontineNza.
Il meato uretrale interno è collocato a livello del collo
vescicale, dove esso si unisce con il bordo vescicale. Da
qui, l’uretra decorre antero-inferiormente per penetrare
nella membrana perineale e dirigersi quindi leggermente in
senso orizzontale posteriormente alla sinfisi pubica verso il
meato uretrale esterno.
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LAMBERTI LAMBERTI

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Dr. GF. Lamberti – SC Neuroriabilitazione – Unità Stati Vegetativi “E. Viglietta” – Fossano (CN)

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