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ISTITUTO POLITECNICO BIOSANITARIO

"ALEXANDER FLEMING"
Ancona

CORSO TRIENNALE IN MASSOFISIOTERAPIA

Tesi di Diploma

Riabilitazione frattura collo del femore

Direttore Dott. Ricci Maurizio

Relatore: prof. Matteo Corbelli Diplomando: Riccardo Ingenito

Anno Accademico 2018/2019


Riabilitazione frattura collo del femore

INDICE
Introduzione ................................................................................................................ 1
1. ANATOMIA E BIOMECCANICA .................................................................... 2
1.1. Struttura ossea .................................................................................................... 3
Parte prossimale........................................................................................................ 3
Parte distale .............................................................................................................. 5
Cinetica e cinematica ................................................................................................ 6
1.2. Struttura muscolare ............................................................................................ 7
Muscoli flessori ........................................................................................................ 7
Muscoli estensori ...................................................................................................... 9
Muscoli abduttori.................................................................................................... 13
Muscoli adduttori.................................................................................................... 14
Muscoli extrarotatori .............................................................................................. 17
Muscoli Intrarotatori ............................................................................................... 18
1.3. Legamenti ........................................................................................................ 19
1.3.1 Legamenti extrarticolari ........................................................................... 19
1.3.2 Legamenti intra-articolari ......................................................................... 19
2. FRATTURE ....................................................................................................... 20
2.1. Tipologie di fratture del femore ................................................................... 21
2.1.1. Fratture mediali ........................................................................................ 22
2.1.2. Fratture laterali ......................................................................................... 24
2.1.3. Fratture della diafisi .................................................................................. 25
3. CASO IN ESAME ............................................................................................. 26
4. VALUTAZIONE DELLA LESIONE ............................................................... 28
4.1. Valutazione della lesione .............................................................................. 29
4.2. Intervento chirurgico .................................................................................... 30
5. RIABILITAZIONE ........................................................................................... 32
5.1. Fase post-operatoria ..................................................................................... 33
5.1.1. Fase 1 – post chirurgica ............................................................................ 34
5.1.2. Fase 2 – protezione, fissaggio innesto ...................................................... 36
5.1.3. Fase 3 – ripristino funzionale di base ....................................................... 38
5.1.4. Fase 4 – ripristino funzionalità avanzata .................................................. 40

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Introduzione

5.1.5. Fase 5 – ritorno allo sport ......................................................................... 43


6. NERVO CRURALE .......................................................................................... 45
Patologie ..................................................................................................................... 50
Effetti a livello motorio .............................................................................................. 50
Effetti a livello sensitivo ............................................................................................. 50
7. CONCLUSIONI ................................................................................................ 51
8. RINGRAZIAMENTI ........................................................................................ 53
9. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 55

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Riabilitazione frattura collo del femore

Introduzione

La frattura di femore nel ciclismo è un evento molto frequente dovuto principalmente


alle cadute in gara.

Per tale motivo ho scelto di affrontare questo tema nella mia tesi al fine di discutere del
lavoro e delle relative fasi necessarie per una riabilitazione completa ed efficace.

Essendo stato anche io, per motivi agonistici, sulle strade e vedendo spesso compagni e
avversari essere coinvolti in cadute rovinose, ho avuto modo di vedere con i miei occhi
quanto è poi difficile ritornare in gara velocemente ed essere nuovamente competitivi.

In questo lavoro verranno riportati cenni anatomici e chinesiologici del femore,


verranno esposti i principali meccanismi traumatici relativi alla rottura e si esaminerà
anche del suo trattamento chirurgico.

Si andrà poi ad illustrare il trattamento riabilitativo sia nei suoi aspetti generali e sia
nello specifico del lavoro suddiviso nelle diverse fasi, con particolare attenzione a
giovani atleti a livello professionistico.

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ANATOMIA E BIOMECCANICA

1. ANATOMIA E BIOMECCANICA
DEL FEMORE

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Riabilitazione frattura collo del femore

1.1. Struttura ossea

Il femore è l'unico osso della coscia. Appartiene alla categoria delle ossa lunghe e
rappresenta l'elemento osseo più lungo del corpo umano. Il femore è un osso pari e
funge sia da punto d'origine sia da zona d'inserzione per numerosi muscoli e legamenti.

Parte prossimale

• La testa: è la parte più prossimale del femore. Proiettata in direzione mediale,


ha le sembianze di una sfera, precisamente di un 2/3 di sfera. Possiede una superficie
liscia e una piccola depressione, che funge da punto d'inserzione per il legamento
rotondo.

• Il collo: è la breve sezione di osso femorale che collega la testa al corpo del
femore. Dall'aspetto molto simile a un cilindro, è leggermente piegato in
direzione mediale: questa piegatura, nell'essere umano adulto, forma un angolo
di circa 130° con il collo. L'angolo in questione è particolarmente importante, in
quanto permette all'articolazione dell'anca di godere di un notevole range di
movimento.
• Il grande trocantere: è un processo osseo (o proiezione ossea) che origina dal
corpo e si colloca lateralmente, rispetto al collo. Ha forma quadrangolare e

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Struttura ossea

un'anatomia particolare, che gli permette di accogliere i capi terminali di


numerosi muscoli, coinvolti nel movimento dell'anca e della coscia (muscolo
piriforme, muscolo otturatore esterno, muscolo otturatore interno, muscoli
gemelli, muscolo piccolo gluteo e muscolo medio gluteo).
Il grande trocantere è palpabile: si può apprezzarne la presenza al tatto, toccando
il lato esterno-alto di una delle sue due cosce.
1. Il piccolo trocantere: è un processo osseo di dimensioni inferiori al grande
trocantere, che ha origine sul corpo del femore, in una zona con posizionamento
postero-laterale. Dalla forma conica e tozza, sporge appena sotto il collo e ha un
orientamento opposto a quello del grande trocantere (quindi "punta" verso l'interno,
cioè in direzione mediale). Il piccolo trocantere serve come punto d'inserzione per le
porzioni terminali dei tendini dei muscoli grande psoas e iliaco (che combinati
insieme prendono il nome di ileo-psoas).
2. La linea intertrocanterica anteriore: situata sulla superficie anteriore del femore, è
una cresta ossea con orientamento infero-mediale (cioè va verso il basso e verso
l'interno), che unisce tra loro i due grandi trocanteri. La linea intertrocanterica
anteriore rappresenta il punto d'inserzione per il legamento ilio-femorale, uno dei
legamenti più importanti e resistenti dell'articolazione dell'anca.
3. La cresta intertrocanterica posteriore: situata sulla superficie posteriore del
femore, è una cresta ossea con orientamento infero-mediale, che collega tra loro i
due trocanteri. Lungo il suo breve percorso, presenta un tubercolo arrotondato,
chiama tubercolo quadrato, che accoglie il capo terminale del muscolo quadrato del
femore.

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Riabilitazione frattura collo del femore

Parte distale

• Il condilo mediale e il condilo laterale: Sono due prominenze oblunghe e


arrotondate, che hanno sede alla fine del femore. La loro superficie postero-
inferiore si articola con la tibia e il menisco mediale e laterale del ginocchio,
mentre la loro superficie anteriore si articola con la rotula. Tra le suddette
strutture c'è proprio una vicinanza fisica. Anteriormente, a separare i due condili,
c'è una lieve depressione che prende il nome di superficie patellare. La
superficie patellare è liscia e ha un ruolo fondamentale nell'articolazione femore-
rotula.
• L'epicondilo mediale e l'epicondilo laterale: sono due eminenze ossee,
rispettivamente, del condilo mediale e del condilo laterale, situate sopra
quest'ultimi. Partecipano all'articolazione del ginocchio in maniera differente
rispetto ai condili: fungono da punto d'aggancio per il capo iniziale del
legamento collaterale mediale (epicondilo mediale) e del legamento collaterale
laterale (epicondilo laterale).
• La fossa intercondilare: è la depressione che separa i due condili sulla
superficie posteriore del femore. Serve come punto d'inserzione per i capi
iniziali dei legamenti interni del ginocchio: il legamento crociato anteriore e il
legamento crociato posteriore.
• La faccia per l'aggancio del legamento crociato anteriore: è una zona della
fossa intercondilare, situata in posizione laterale. Su di essa, prende inserzione il
legamento crociato anteriore (LCA), una struttura fondamentale per
l'articolazione del ginocchio. La rottura del LCA limita fortemente il range di
movimento articolare e favorisce il processo di artrosi a carico del ginocchio.
• La faccia per l'aggancio del legamento crociato posteriore: è una zona della
fossa intercondilare più grande della precedente, con localizzazione mediale.
Funge da punto d'aggancio per il legamento crociato posteriore (LCP), un altro
importante elemento articolare del ginocchio.

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Struttura ossea

Cinetica e cinematica
L’anca è l’articolazione prossimale dell’arto inferiore ed ha la funzione
di orientare l’arto in tutte le direzioni dello spazio, perciò possiede tre
assi e tre gradi di libertà:
- un asse trasversale, situato in un piano frontale, su cui si
effettuano i movimenti di flesso-estensione;
- un asse antero-posteriore, situato in un piano sagittale passante
per il centro dell’articolazione, attorno al quale si effettuano i
movimenti di abduzione-adduzione;
- un asse verticale che permette i movimenti di rotazione interna
ed esterna.
Il femore, come visto precedentemente, dà origine a due articolazioni:
- prossimalmente all’articolazione coxo-femorale;
- distalmente all’articolazione del ginocchio.
La muscolatura dell’anca è molto più complessa rispetto a quella del ginocchio, infatti
nel ginocchio troviamo solo
estensori, flessori e alcune
strutture muscolari che tendono
a controllare il carico sul piano
frontale. Nell’anca, invece, il
movimento è molto più ampio:
flessione, estensione, intra-
extra rotazione, adduzione-
abduzione e movimenti
complessi.
Ciononostante le due
articolazioni lavorano in stretta interdipendenza: problematiche rilevate a carico del
ginocchio possono tradursi in altrettante problematiche per l’anca e quindi inficiare la
funzionalità dell’arto inferiore nella sua totalità.

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1.2. Struttura muscolare

Muscoli flessori

PSOAS
Origine: dai processi trasversi delle prime quattro vertebre lombari e dall’ultima
vertebra dorsale.
Inserzione: piccolo trocantere del femore.
Azione: il muscolo grande psoas, prendendo punto
fisso sulla colonna e sul bacino, è il principale
muscolo flessore della coscia che inoltre adduce ed
extraruota. Se prende il punto fisso sul femore flette il
tronco e lo inclina dal proprio lato.
Innervazione: è innervato da rami del plesso lombare
da L1 a L3 (in alcuni casi si ha anche l'intervento di
L4).

Muscolo Ileo
Origine: fossa iliaca e dall'ala dell’osso sacro.
Inserzione: sul tendine del muscolo grande psoas e
quindi sul piccolo trocantere del femore.
Azione:
• flette, adduce ed extraruota la coscia quando
prende punto fisso sulla colonna e sul bacino;
• flette e inclina dal proprio lato il tronco, e lo
ruota dal lato opposto, quando prende punto fisso sul
femore.
Innervazione: il muscolo ileo-psoas è innervato, come il muscolo piccolo psoas, da
rami del plesso lombare (nervo femorale).

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Struttura muscolare

Muscolo Retto femorale:


è un muscolo che fa parte dei muscoli anteriori della coscia, ed è uno dei 4
muscoli del quadricipite femorale, la sua caratteristica è un muscolo bi-
articolare.
Origine: S.I.A.I. (spina iliaca anteriore inferiore) e dal margine superiore
dell’acetabolo.
Inserzione: rugosità tibiale (con gli altri tre fasci).
Azione: grazie alla sua azione flette la coscia sull'anca ed estende la gamba
sulla coscia, è quindi di importanza essenziale per la deambulazione e per il
mantenimento della stazione eretta.
Innervazione: nervo femorale radice superiore L2 e L3, la radice media da
L3 e la radice inferiore da L4.

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Muscoli estensori

Grande gluteo:
è una voluminosa massa quadrilatera che unisce le pelvi al femore.
Situato superficialmente nella regione glutea, è innervato dal nervo
gluteo inferiore.
Origine: il muscolo grande gluteo presenta numerosi capi di origine. Tra
questi ricordiamo: cresta iliaca, linea glutea posteriore (faccia dorsale
dell'osso coxale), fascia toracolombare, fascia del muscolo medio gluteo
(aponevrosi glutea), legamento sacrotuberoso, superfici laterali del sacro
e del coccige.
Inserzione: tuberosità glutea del femore. Alcuni fasci superficiali si
inseriscono al tratto ileotibiale.
Azione:
• estende e ruota lateralmente la coscia;
• se prende punto fisso sul femore, estende il bacino;
• contribuisce al mantenimento della stazione eretta (mediante la sua inserzione
sul tratto ileo-tibiale, contribuisce a mantenere il tronco eretto fissando le pelvi con il
femore e il femore con la tibia);
• contribuisce alla deambulazione;
• a ginocchio flesso, flette la gamba sulla coscia (debolmente) assieme all'azione
del medio gluteo attraverso quella che viene chiamata "benderella del Messiat" o
"benderella ileo-tibiale";
• a ginocchio esteso partecipa alla fissazione dell'estensione attraverso lo stesso
meccanismo del punto precedente.

Innervazione: il grande gluteo è innervato dal nervo gluteo inferiore (L5, S1, S2)

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Struttura muscolare

Medio gluteo:
è posto profondamente al grande gluteo.
gluteo. Presenta una forma appiattita e
triangolare.
Origine: fascia glutea, dalla cresta iliaca, dal tratto dell'osso coxale
compreso tra le linee glutee anteriore e posteriore e dalla spina iliaca
antero-superiore.
Inserzione: inserisce sulla faccia esterna del grande trocantere del
femore.
Azione:
• il muscolo medio gluteo abduce la coscia: con i fasci anteriori la ruota
internamente, con i fasci posteriori esternamente;
• estende
stende ed inclina lateralmente il bacino quando prende punto fisso sul femore;
• laa contrazione bilaterale contribuisce al mantenimento dell'equilibrio nella
stazione eretta.
Innervazione: nervo gluteo superiore (L4, L5, S1).

Piccolo gluteo:
è il più profondo dei tre muscoli della regione glutea. È di forma
triangolare e posto profondamente al medio gluteo.
Origine: faccia dorsale dell'osso dell'anca, nella regione compresa tra le
linee glutee anteriore ed inferiore e dalla cresta iliaca. Il robusto tendine
nei quali i fasci muscolari diretti in basso convergono, si inserisce sul
margine anteriore del grande trocantere
trocanter del femore.
Inserzione:: margine anteriore del grande trocantere del femore.
femore
Azione:
• abduce
bduce e ruota internamente la coscia;
coscia
• estende
stende il bacino e lo inclina dal proprio lato quando prende punto fisso sul
femore;
• contribuisce
ontribuisce al mantenimento della stazione eretta con la sua contrazione
bilaterale.

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Riabilitazione frattura collo del femore

Innervazione: innervato dal nervo gluteo superiore (L4, L5, S1).

Bicipite femorale:
è un muscolo della loggia posteriore della coscia.
Origine: il capo lungo origina dalla tuberosità ischiatica, con
un tendine comune al muscolo semitendinoso. Il capo breve
origina dal terzo medio del labbro laterale della linea aspra del
femore.
Inserzione: i due capi convergono in un tendine comune che si
lega alla testa della perone e al condilo laterale della tibia.
Azione:
• flette la gamba sulla coscia,
• estende il tronco a gamba fissa,
• extra ruota la coscia a ginocchio flesso
Innervazione: nervo tibilale L5-S2 (capo lungo) e nervo
peroneo comune S1-S2 (capo breve).

Semitendinoso:
muscolo lungo e piatto.
Origine: tuberosità ischiatica con un capo comune.
Inserzione: termina sulla parte superiore della faccia
mediale della tibia, dove si inserisce tramite la zampa
d'oca.
Azione: partecipa all'estensione della coscia e alla
flessione e rotazione interna della gamba.
Innervazione: nervo tibiale (L5-S1).

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Struttura muscolare

Semimembranoso:
è un muscolo sottile e piatto.
Origine: tuberosità ischiatica.
Inserzione: all'altezza dell'interlinea articolare del
ginocchio, il suo tendine si divide in tre fasci:
• discendente: va a terminare sulla parte posteriore del
condilo mediale della tibia;
• ricorrente: risale verso il condilo laterale del femore
formando il legamento popliteo obliquo
dell'articolazione del ginocchio;
• anteriore (o tendine riflesso): termina sulla parte
anteriore del condilo mediale della tibia.
Azione: flette la gamba sulla coscia ruotandola all'interno;
estende il tronco a gamba fissa, intraruota la coscia a
ginocchio semi flesso.
Innervazione: nervo tibiale (L5-S2).

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Muscoli abduttori

piccolo gluteo e medio gluteo (vedi sopra per specifiche)

tensore della fascia lata:


Origine: dalla spina iliaca anteriore superiore.
Inserzione: il lungo tendine si fonde con la fascia alata
formando in tratto ileotibiale, che prosegue in basso inserendosi
sul condilo laterale della tibia.

Azione: flette, abduce ed extraruota la coscia.


Innervazione: nervo gluteo superiore.

Piriforme:
presenta una forma triangolare. Unisce la superficie interna (o
faccia pelvica) dell'osso sacro al femore ed è classificato tra i
muscoli esterni dell'anca.
Origine: faccia pelvica dell'osso sacro, nella regione posta a
lato del secondo, terzo e quarto foro sacrale anteriore, e dal
margine della grande incisura ischiatica.
Inserzione: si inserisce all'estremità superiore della superficie
interna del grande trocantere del femore.
Azione:
• è un abduttore dell'anca. La sua azione è massima a 60°
di flessione di anca quando perde le sue componenti di rotazione che sono:
rotazione esterna prima dei 60°, rotazione interna dopo i 60° di flessione.
Facendo punto fisso sul femore inclina controlateralmente il bacino e lo porta in
retroversione.
• Stabilizzazione dell'articolazione dell'anca.
Innervazione: ramo del plesso sacrale (L5, S1 e S2).

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Struttura muscolare

Otturatore interno:
di forma appiattita e triangolare.
Origine: faccia intrapelvica della membrana otturatoria, dal
contorno interno del foro otturatorio, dalla superficie ossea
compresa tra foro otturatorio e spina ischiatica e dalla faccia
profonda della fascia che ricopre il muscolo stesso.
Inserzione: ossa trocanterica del femore.
Azione:
• compartecipa nel azione abduttoria della coscia;
• grazie alla sua azione sul femore muove la coscia
extraruotandola (rotazione laterale).
Innervazione: plesso sacrale. È formato da fibre provenienti da L5, S1 ed S2.

Muscoli adduttori

gracile:
muscolo appiattito e nastriforme occupa la porzione mediale della
coscia, è il più mediale e superficiale degli adduttori ed è l'unico
che agisce su due articolazioni diverse.
Origine: parte inferiore del pube.
Inserzione: sulla faccia mediale della tibia.
Azione:
• adduce la coscia;
• flette e intraruota la gamba.
Innervazione: ramo anteriore del nervo otturarore (L2-L4).

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Muscolo pettineo:
Origine: è al di sopra del forame otturatorio in
corrispondenza della cresta pettinea.
Inserzione: le sue fibre proseguono latero-inferiormente
fino a raggiungere la linea pettinea posta inferiormente
alla base del piccolo trocantere.
Azione: il muscolo è adibito all'adduzione delle cosce
tramite contrazione muscolare, interviene anche nei
movimenti di flessione e rotazione esterna, inoltre grazie a
tali muscoli si ha un corretto equilibrio del bacino.
Innervazione: innervato dal nervo femorale.

Muscolo adduttore breve:


Origine: ramo inferiore del pube inferiormente
all'adduttore lungo.
Inserzione: sul terzo superiore della linea aspra
mediale.
Azione: il muscolo è adibito all'adduzione delle cosce
tramite contrazione muscolare, permette la rotazione
esterna del femore (a causa della forma arcuata del
femore che porta parte della linea aspra anteriormente
all'asse longitudinale di rotazione dell'anca), inoltre
grazie a tali muscoli si ha un corretto equilibrio del
bacino.
Innervazione: ramo anteriore nervo otturarorio.

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Struttura muscolare

Muscolo adduttore lungo:

di forma triangolare si tratta di un muscolo piatto.


Origine: sinfisi pubica.
Inserzione: linea aspra del femore.
Azione: il muscolo è adibito all'adduzione delle cosce
tramite contrazione muscolare, ne permette la rotazione
in dentro (a causa della forma arcuata del femore che
sposta parte della linea aspra anteriormente all'asse di
rotazione), inoltre grazie a tali muscoli si ha un corretto
equilibrio del bacino.
Innervazione: viene innervato dal nervo otturatore, che origina dal plesso lombare.

Muscolo adduttore grande:


di forma triangolare si ritrova fra il muscolo gracile ed il
muscolo adduttore breve.
Origine: dal ramo ischiopubico del pube lateralmente
all'adduttore minimo.
Inserzione: nei due terzi inferiori della linea aspra
mediale del femore e sul tubercolo adduttorio del
femore stesso.
Azione: il muscolo è adibito all'adduzione delle cosce
tramite contrazione muscolare, coi fasci anteriori
permette la intrarotazione e la flessione, mentre coi fasci
posteriori permette la extrarotazione e l'estensione;
inoltre, data la sua origine dalla tuberosità ischiatica,
influisce anche sull'equilibrio del bacino, infatti è un
potentissimo retroversore.
Innervazione: parte posteriore del nervo otturatorio e parte tibiale del nervo sciatico.

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Muscolo otturatore esterno:


Origine: parte mediale dell'ischio.
Inserzione: fossa trocanterica del femore.
Azione: ruota lateralmente il femore e stabilizza
l’articolazione dell’anca.
Innervazione: nervo otturatorio (L2-L4).

Muscoli extrarotatori

Muscolo grande gluteo (vedi sopra per specifiche)

Muscolo piriforme (vedi sopra per specifiche)


In base a come è posizionata l’anca compie diversi movimenti:
• Flessione anca
• 0° extrarotatore
• 60° adduttore
• 120°-130° intrarotatore

Muscoli gemelli
muscoli esterni dell’anca, a decorso pressoché
orizzontale, e si distinguono in superiore e
inferiore.
Muscoli gemelli Origine: il muscolo gemello superiore dalla
faccia esterna e dal margine inferiore della
spina ischiatica; il muscolo gemello inferiore
origina dalla faccia esterna della tuberosità
ischiatica.

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Struttura muscolare

Inserzione: tendine del muscolo otturatorio interno e quindi, tramite esso, nella fossa
trocanterica del femore.
Azione: agisce sulla coscia extraruotandola.
Innervazione: sono innervati da rami collaterali del plesso sacrale (L4-S1).

Quadrato femorale:
di forma appiattita e triangolare nasce dall'ischio, si avvicina
ai muscoli gemelli sfiorando il muscolo gemello inferiore,
termina nel femore.
Origine: tuberosità ischiatica, portandosi lateralmente,
passando posteriormente l'articolazione coxo-femorale.
Inserzioni: sopra della parte media della cresta
intertrocanterica.
Innervazione: origina dal plesso sacrale. È formato da fibre
provenienti da L4, L5 ed S1.

Muscoli Intrarotatori

Muscolo pettineo (vedi sopra per specifiche)


Muscolo gracile (vedi sopra per specifiche)
Muscoli adduttori (vedi sopra per specifiche)

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1.3. Legamenti

1.3.1 Legamenti extrarticolari

• Legamenti ileo-femorale (superiore ed inferiore)


• Legamento pubo-femorale
• Legamento ischio-femorale

Funzione
• Anca estesa: tutti tesi.
• Anca flessa: tutti distesi/rilassati.
• Rotazione interna: si detendono l’ileo-femorale e il pubo-femorale e si tende
l’ischio-femorale.
• Rotazione esterna: si tendono l’ileo e pubo femorale e si detende l’schio-
femorale.
• Abduzione: si tendono il pubo-femorale, il fascio inferiore dell’ileo e l’ischio-
femorale e si detende il fascio superiore dell’ileo.
• Adduzione: si tende il fascio superiore dell’ileo femorale e si detendono tutti gli
altri.

1.3.2 Legamenti intra-articolari


• Legamento rotondo
• Legamento trasverso (stabilizzatore)

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FRATTURE

2. FRATTURE

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Riabilitazione frattura collo del femore

2.1. Tipologie di fratture del femore

In generale ne esistono di diversi tipi in base all'area coinvolta:


• frattura sottocapitata del femore;
• fratture medio cervicali o transcervicali;
• fratture basi cervicali;
• frattura pertrocanterica (si verifica tra il collo e piccolo trocantere);
• frattura sottotrocanterica;
• fratture della diafisi femorale.

La frattura può essere:


• composta, se dopo il trauma l'osso non perde il suo allineamento;
• scomposta, se invece l'allineamento non è conservato.

Nei casi più gravi una frattura del femore scomposta può lacerare anche muscoli e cute.

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FRATTURE

2.1.1. Fratture mediali

• frattura del collo del femore: interessa la porzione intermedia del collo
anatomico;
• frattura sottocapitata del femore: interessa la zona immediatamente adiacente
alla testa del femore.

Segni tipici
1. esse interessano la zona immediatamente adiacente alla testa del femore;
2. l'extrarotazione e l'accorciamento dell'arto mancano del tutto;
3. il dolore è riferito alla regione inguinale;
4. impotenza funzionale può essere ridotta a una modesta limitazione
dell'articolarità dell’anca.

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Riabilitazione frattura collo del femore

Immagini delle possibili fratture del collo del femore1

1
Immagine presa dal sito: https://www.rxharun.com/rx-fracture-of-bone-a-z/

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FRATTURE

2.1.2. Fratture laterali

• frattura pertrocanterica: si verifica tra il collo e piccolo trocantere;


• frattura sottotrocanterica: è localizzata inferiormente al grande e al piccolo
trocantere.

Segni tipici
1. extrarotazione netta dell'arto: a paziente supino il margine esterno del piede
poggia sul piano del letto;
2. accorciamento dell’arto, con risalita del grande trocantere;
3. dolore, localizzato alla regione esterna dell'anca;
4. impotenza funzionale completa: il paziente non riesce a sollevare attivamente
l'arto dal piano del letto.

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2.1.3. Fratture della diafisi

Il meccanismo di lesione più comune per le fratture della diafisi femorale è


rappresentato da un trauma diretto ad alta energia o da un carico assiale a ginocchio
flesso (tipicamente negli incidenti automobilistici o negli scontri auto/pedone). Quindi,
sono spesso presenti altre lesioni gravi.

Segni tipici
• deformità per procurvamento ed escurvamento della coscia;
• accorciamento e rotazione esterna dell’arto (può mancare nelle fratture
incomplete p sottoperiostee,frequenti nei bambini);
• dolore spontaneo, che diventa incontrollabile al minimo tentativo di mobilizzare
l'arto;
• impotenza funzionale competa.

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CASO IN ESAME

3. CASO IN ESAME

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Riabilitazione frattura collo del femore

Per questa tesi ho preso in esame una frattura di collo di femore perché rappresenta la
frattura più diffusa nel ciclismo.

Il nostro paziente in esame è un ciclista professionista, ha avuto un incidente durante


una tappa del suo campionato rompendosi il collo del femore destro.

Tenendo conto che il paziente ha 25 anni si è optato per una intervento di fissazione
della frattura tramite osteosintesi, questo perché essendo così giovane si è cercato di
preservare la sua struttura senza una e vera protesi. Nella fase post- operatoria invece
dobbiamo, per quanto sia possibile, cercare di accelerare i tempi per farlo rientrare al
più presto e riportarlo sui campi di gara.

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VALUTAZIONE DELLA LESIONE

4. VALUTAZIONE DELLA LESIONE

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Riabilitazione frattura collo del femore

4.1. Valutazione della lesione

Come si fa la diagnosi per la frattura del collo del femore?


Il paziente è caduto a terra, non riesce ad rialzarsi ed accusa un forte dolore all’inguine,
diffuso verso il ginocchio e lungo la parte anteriore della coscia. In molti casi è possibile
supporre la presenza della frattura semplicemente osservando la posizione della gamba
colpita: essa si presenta girata verso l’esterno, in modo che il piede tende a toccare il
terreno con il suo margine esterno. La gamba, inoltre, appare spesso leggermente più
corta di quella sana. In questa situazione è opportuno evitare di muovere il paziente
prima dell’arrivo degli addetti al soccorso.

Esame strumentale
Radiografia
Le radiografie consentono una rapida individuazione delle
fratture scomposte, mentre per quelle composte è necessaria una
lettura più attenta.

Ecografia
Questo strumento diagnostico, al contrario della
radiografia che evidenzia i tessuti densi (ossa), mette in
risalto i tessuti molli ed, inoltre, serve ad individuare
eventuali lesioni di qualunque tipo (muscolari, tendinee,
venose, ecc.).

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VALUTAZIONE DELLA LESIONE

4.2. Intervento chirurgico

La cura di queste fratture consiste, nella maggior parte dei casi, in intervento chirurgico.
Esso consiste nell’unione dei frammenti ossei, nei pazienti più giovani si cerca di
conservare la testa e fissare la frattura mediante osteosintesi.
Una frattura introcanterica viene trattata attraverso un'osteosintesi (fissazione della
frattura con vite o placca e vite). Lo scopo della chirurgia è verticalizzare quanto prima
il paziente per potergli permettere il ritornare il più velocemente possibile allo stile di
vita precedente.

Tipi di intervento chirurgico

La chirurgia si realizza attraverso l'approccio di


Watson-Jones. Un'incisione laterale diritta viene
eseguita sul femore prossimale laterale. L'incisione
è curvata anteriormente nella porzione prossimale
verso il pilastro glutea dell'ileo. L'intervallo è tra la
fascia tensoriale e il gluteo medio. La fascia tensoriale viene retratta anteriormente e il
medio gluteo viene retratto posteriormente. Il grasso pericapsulare deve essere rimosso
per visualizzare la capsula dell'anca anteriore. Si può elevare un po’ del vasto laterale
fuori dalla grande cresta trocanterica per un'ulteriore visualizzazione. Una capsulotomia
a T, con rilascio della capsula della cresta intertrocanterica, viene eseguita in linea con il
collo del femore. Ciò consente la decompressione dell'ematoma e la visualizzazione
diretta della frattura del collo del femore.

Per la riduzione, è possibile utilizzare un gancio per osso o un perno di Schanz da 5 mm


sul segmento distale della frattura. Il gancio può essere posizionato sul grande
trocantere per la trazione laterale e la gamba può essere manipolata nella rotazione
esterna. L'alternativa consiste nel posizionare un perno Schanz anteriore a quello

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Riabilitazione frattura collo del femore

posteriore di diversi centimetri distale al sito della frattura e utilizzarlo per manipolare i
frammenti.
Per il segmento prossimale, i fili di Kirschner da 2.0 mm possono essere inseriti nella
testa del femore e utilizzati come joystick per sollevare il frammento prossimale
anteriormente e ridurre la frattura. Una volta che la frattura del collo del femore è ridotta
mediante fili di Kirschner da 2.0 mm si fissa la frattura.
La fissazione definitiva può essere eseguita con tre viti cannulate. La chiusura viene
eseguita con riapprossimazione della capsula in modo lasco, seguita da una chiusura a
strati con suture assorbibili. Un drenaggio dell'emovac deve essere posizionato prima
della chiusura fasciale.

La vite anca scorrevole (Sliding Hip Screw) è un'alternativa da considerare. Le fratture


del collo del femore di base, con triturazione, sono un modello di frattura in cui l’SHS
fornirà una fissazione più stabile rispetto a tre viti. È stato eseguito uno studio dove si
consiglia l’utilizzo, oltre a queste tre viti, anche di una vita di derotazione (o un secondo
filo di Kirschner), non tanto per aumentare la stabilità ma per impedire la rotazione
della testa del femore durante l'inserimento della vite di compressione.

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RIABILITAZIONE

5. RIABILITAZIONE
POST OPERATORIA

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Riabilitazione frattura collo del femore

5.1. Fase post-operatoria

Un protocollo generale di riabilitazione post-operatorio si può dividere in 5 fasi:


1. post chirurgica;
2. protezione del fissaggio dell' innesto;
3. ripristino funzionale basale;
4. ripristino funzionale avanzato;
5. ritorno allo sport.

Come terapisti siamo responsabili delle prime 4 fasi, in cui l’articolazione deve
recuperare la completa funzionalità e il paziente acquisire fiducia e consapevolezza
della propria ritrovata stabilità fisica.

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RIABILITAZIONE

5.1.1. Fase 1 – post chirurgica

Obbiettivi:
• proteggere la fissazione dell'innesto;
• controllare l’infiammazione;
• ridurre al minimo gli effetti dell'operazione;
• istruire il paziente sul programma riabilitativo.

Tutori:
• assenti

Carico:
• se tollerato viene concesso con 2 stampelle

Esercizi terapeutici
• recuperare la flesso-estensione da paziente supino e seduto;
• rinforzo muscolare del quadricipite in isometria;
• esercizi contro resistenza minima;

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Esempi di esercizi specifici perla prima fase

Esercizio contrazione quadricipite femorale

Esercizio di rinforzo muscoli abduttori

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RIABILITAZIONE

5.1.2. Fase 2 – protezione, fissaggio innesto

Tenendo conto che l’atleta in questione dovrebbe rientrare il prima possibile nell’attività
agonistica, dobbiamo interagire con lui il più possibile per capire quando passare alla
fase successiva.

Criteri per la fase due:


• buona forza del quadricipite;
• estensione della gamba;
• nessun segno di infiammazione.

Obbiettivi:
• recupero della normale deambulazione controllando eventuali compensi;
• evitare compensi durante l’esercizio sia attivo in scarico che in carico;
• proteggere la fissazione dell'innesto;
• incrementare la forza-resistenza e la propriocezione in maniera progressiva nelle
fasi successive rispettando la sintomatologia dolorosa riferita dal paziente.

Carichi:
• se tollerato,viene concessa una stampella

Esercizi terapeutici:
• cyclette (carico non troppo elevato);
• esercizi di rinforzo muscolare;
• gestione progressiva del carico monopodalico sull'arto operato;
• allenamento propriocettivo;
• programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa);
• trattamento della cicatrice.

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Esempi di esercizi specifici per la seconda fase

Esercizio: ponte

Esercizio di rinforzo quadricipite con peso

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5.1.3. Fase 3 – ripristino funzionale di base

Criteri per passare alla fase:


• deambulazione normale (senza stampelle carico completo);
• completa articolarità;
• forza e propriocezione per iniziare le attività funzionali.

Obiettivi:
• incrementare la forza,la potenza, la propriocettività in funzione di tornare alle
attività funzionali;
• evitare stress eccessivi sulla fissazione dell'innesto;
• migliorare la percezione del carico progressivo;
• propriocettività a carico monopodalico.

Esercizi terapeutici:
• continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente;
• continuare con gli esercizi propriocettivi;
• esercizi a catena cinetica chiusa più complessi (pedane propriocettive di vario
tipo );
• esercizi di equilibrio monopodalico.

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Esempi di esercizi specifici per la terza fase

Esercizi propriocettivi su togu

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RIABILITAZIONE

5.1.4. Fase 4 – ripristino funzionalità avanzata

Criteri per passare alla fase 4:


• articolarità completa e indolore;
• nessun segno di infiammazione dell'articolazione coxa-femorale;
• forza e propriocezione sufficiente per progredire con la rieducazione funzionale;
• esercizi a catena cinetica chiusa complessi.

obbiettivi:
• ritorno alle normali attività

Esercizi terapeutici:
• continuare il lavoro di rinforzo e di propriocettività;
• inizio del lavoro aerobico.

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Esempi di esercizi specifici per la quarta fase

Esercizio: squat con togu

Esercizio di carico monopodalico

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RIABILITAZIONE

Esercizi affondi con resistenze elastica

Esercizio di prono-standing

Esercizio monopodalico di equilibrio e rinforzo

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5.1.5. Fase 5 – ritorno allo sport

Criteri per passare alla fase 5:


• nessun problema all' articolazione coxa-femorale o ai tessuti molli;
• tutti i presupposti per il rientro all’attività sportiva;
• indicazione del medico per il rientro alla completa attività.

Obiettivi:
• rientro in sicurezza all'attività sportiva;
• conservazione della forza, della resistenza e della propriocezione;
• educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione.

Esercizi terapeutici
• continuare con i programmi di rinforzo e resistenza;
• progredire con esercizi di gesto-specifici (rulli e uscite in bicicletta non troppo
lunghe).

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RIABILITAZIONE

Esempi di esercizi specifici per la quinta fase

Esercizi su rulli

Prime uscite in bicicletta

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6. NERVO CRURALE

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NERVO CRURALE

Generalità
Il nervo crurale è un importante nervo periferico degli
arti inferiori, che deriva dal cosiddetto plesso lombare e
che, con le sue branche, innerva l'inguine, la coscia, la
gamba e parte del piede.
Avente sia una funzione motoria che una funzione
sensitiva, il nervo crurale contiene le fibre nervose delle
radici spinali L2, L3 ed L4. Lungo il suo percorso, il
nervo in questione dà origine a diverse diramazioni (o
branche): le cosiddette branche addominali del nervo
crurale, le cosiddette branche della divisione anteriore
del nervo crurale e, infine, le cosiddette branche della
divisione posteriore del nervo crurale.
A livello motorio, il nervo crurale controlla i muscoli
flessori dell'anca e i muscoli estensori del ginocchio. A livello sensitivo, invece,
controlla la sensibilità della porzione antero-mediale della coscia, del lato mediale della
gamba e del lato mediale del piede. Il nervo crurale può essere vittima di danni o
danneggiamenti.

Oltre al nervo crurale, dal plesso lombare originano: il nervo ileoipogastrico, il nervo
ileoinguinale, il nervo genitofemorale, il nervo cutaneo laterale della coscia e il nervo
otturatorio.

Funzione
Come anticipato, il nervo crurale, attraverso le branche della divisione anteriore e della
divisione posteriore, adempie sia a funzioni motorie sia a funzioni sensitive.

Funzioni motorie
Il nervo crurale innerva i muscoli del compartimento anteriore della coscia. Tali muscoli
sono i cosiddetti flessori dell'anca e i estensori del ginocchio.

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Riabilitazione frattura collo del femore

Flessori dell'anca
I muscoli flessori dell'anca, innervati dal nervo crurale, sono:
Il muscolo pettineo: serve all'adduzione e alla flessione della coscia, inoltre,
contribuisce alla rotazione mediale della coscia.
La sua innervazione dipende dalle fibre nervose motorie della branca muscolocutanea
mediale (divisione anteriore del nervo crurale).
Il muscolo iliaco: assieme al muscolo psoas maggiore e al muscolo psoas minore,
contribuisce alla flessione della coscia verso l'articolazione dell'anca, inoltre dona
stabilità a quest'ultima.
La sua innervazione dipende da una branca addominale del nervo crurale.
Il muscolo sartorio: serve alla flessione, all'abduzione e alla rotazione laterale della
coscia, rispetto all'anca. Inoltre, contribuisce alla flessione del ginocchio.
La sua innervazione dipende dalle fibre nervose motorie della branca muscolocutanea
laterale (divisione anteriore del nervo crurale).
I muscoli estensori del ginocchio, innervati dal nervo crurale, sono quegli elementi
muscolari che compongono la cosiddetto quadricipite femorale. Essi sono: il retto
femorale, il vasto laterale, il vasto intermedio e il vaso mediale. La funzione di tali
muscoli è garantire l'estensione della gamba rispetto al ginocchio.
L'innervazione degli estensori del ginocchio spetta alle
branche della divisione posteriore del nervo crurale.

Funzioni sensitive
Le funzioni sensitive del nervo crurale spettano alle fibre
sensitive della branca muscolocutanea mediale, alle fibre
sensitive della branca muscolocutanea laterale, al nervo
safeno e alle branche articolari del ginocchio.
• Fibre sensitive della branca muscolocutanea
mediale e fibre sensitive della branca
muscolocutanea laterale: insieme, queste due
tipologie di fibre sensitive innervano la cute della

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NERVO CRURALE

regione antero-mediale della coscia, provvedendo alla cosiddetta sensibilità


cutanea della suddetta sezione anatomica.
• Nervo safeno: rappresentante il tratto terminale del nervo crurale, esso provvede
alla sensibilità cutanea del lato mediale della gamba e del lato mediale del piede.

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Riabilitazione frattura collo del femore

Riepilogo delle branche del nervo crurale e delle loro funzioni


Branche Funzione Innervazione
Branche addominali Funzione motoria Provvedono
all'innervazione del
muscolo iliaco
Branche della divisione La branca muscolocutanea Le fibre motorie della
anteriore mediale e la branca branca muscolocutanea
muscolocutanea laterale mediale innervano il
• Branca muscolocutanea sono nervi misti, ossia muscolo pettineo
mediale possiedono sia fibre Le fibre motorie della
• Branca muscolocutanea nervose motorie sia fibre branca muscolocutanea
laterale nervose sensitive laterale innervano il
muscolo sartorio
Le fibre sensitive della
branca muscolocutanea
mediale e le fibre
sensitive della branca
muscolocutanea laterale
innervano la regione
cutanea della porzione
anteromediale della
coscia
Branche della divisione I 4 nervi del quadricipite I 4 nervi del quadricipite
posteriore femorale hanno funzioni femorale innervano il
motorie Il nervo safeno ha muscolo rettofemorale, il
• Nervi del quadricipite funzioni sensitive Le muscolo vasto laterale, il
femorale branche articolari hanno muscolo vasto
• Nervo safeno funzioni sensitive intermedio e il muscolo
• Branche articolari del vasto mediale
ginocchio Il nervo safeno provvede
alla sensibilità cutanea
del lato mediale della
gamba e del piede
Le branche articolari
provvedono alla
trasmissione delle
informazioni sensitive
provenienti dalla capsula
articolare e dalla
membrana sinoviale del
ginocchio

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NERVO CRURALE

Patologie

Il nervo crurale può essere vittima di danni o compressioni. Essi sono infortuni che
possono pregiudicare sia la funzione motoria sia la funzione sensitiva.
Tra le possibili cause di danno del nervo crurale, rientrano i traumi diretti alla struttura
nervosa in questione; tra quelle di tipo compressorio, invece, rientra la presenza, nei
pressi della struttura nervosa in questione, di una massa tumorale o di un ematoma.

Effetti a livello motorio

A livello motorio, i danni o le compressioni del nervo crurale possono provocare


l'atrofizzazione del muscolo quadricipite e la perdita della capacità estensiva del
ginocchio e della capacità di flessione dell'anca.
Gli effetti motori dipendono dal punto in cui si verifica il danno o la compressione del
nervo crurale.

Effetti a livello sensitivo

A livello sensitivo, i danni o le compressioni del nervo crurale possono comportare la


perdita della sensibilità cutanea nel compartimento anteromediale della coscia e/o la
perdita della sensibilità cutanea nel lato mediale della gamba e del piede.
Come per gli effetti motori, gli effetti sensitivi dipendono dal punto in cui ha sede il
danno o la compressione del nervo crurale.

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Riabilitazione frattura collo del femore

7. CONCLUSIONI

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CONCLUSIONI

I fattori determinanti per una buona riabilitazione, per tornare auto sufficienti quanto
prima ed abili all’attività agonistica poi, sono, senza dubbio, la forza di volontà e la
pazienza.

Come nel caso preso in esame in questa tesi, ovvero di ragazzi giovani, atleticamente
forti e con necessità di rientrare il prima possibile all’attività agonistica, è fondamentale
procedere non con protocolli standard. È infatti è necessario “cucire” su misura il
trattamento per gli stessi e porsi degli obbiettivi realistici, cercando di rispettare i tempi
fisiologici necessari per non incorrere in problematiche che possono rallentare il
recupero invece che velocizzarlo.

Quindi il ruolo dell’equipe che segue l’intervento e, soprattutto, del terapista che tratterà
la riabilitazione, diventa di primaria importanza per il corretto recupero funzionale ed
emotivo del paziente.

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Riabilitazione frattura collo del femore

8. RINGRAZIAMENTI

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RINGRAZIAMENTI

Desidero ringraziare il prof. Matteo Corbelli, relatore di questa tesi, per la disponibilità
dimostratami nella stesura, ma soprattutto per la pazienza, la professionalità e la
passione con cui è riuscito a trasmetterci il nostro futuro mestiere, non solo da un punto
di vista pratico ma anche etico e morale.

Un grande ringraziamento va alla mia famiglia che mi ha supportato e sopportato in


questo percorso triennale in ogni mia decisione e fatica, ma che soprattutto si è
dimostrata molto disponibile nel rivestire il ruolo di “paziente”, per potermi esercitare
sulle tecniche acquisite durante gli studi.

Un grande riconoscimento va a tutta l’equipe dell’ospedale di San Marino, dove ho


realizzato il mio tirocinio di formazione. Essi si son resi disponibili, partecipi e mi
hanno aiutato con indicazioni, esercizi e suggerimenti in relazione alla realizzazione di
questa tesi.

Dedico inoltre questo lavoro a Giancarlo Bugli mio nonno che, a causa della sua
scomparsa, non potrà vedermi nel raggiungimento di questo importate percorso.

Ringrazio infine Elisabetta Bugli, ovvero mia zia, per quanto riguarda l’aiuto fornito per
l’impaginazione di questa tesi.

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9. BIBLIOGRAFIA

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BIBLIOGRAFIA

Bibliografia

• “Test ortopedici e neurologici” – J. J. Cipriano – Verducci Editore – Quarta


edizione
• “Fisiologia articolare – Arto Inferiore” – I.A. Kapandji – Monduzzi Editore
• “Clinica Ortopedica” – C. Morlacchi, A. Mancini – Piccin Editore– Quarta
edizione
• “Anatomia dell’apparato locomotore” – a cura di Felicia Farina – Editore EdiSE
• “Atlante di anatomia umana” – F. H. Netter – Edizioni Edra – Quinta Edizione
• Estratto da “Rieducazione in ortopedia” – S.B. Brotzman, K.E. Wilk – Edizioni
Edra – Terza Edizione
• “Riabilitazione in ortopedia” – L. Coppola, S. Masiero –Piccin Editore
• Estratto dalla pagina del sito www.gvmnet.it relativo alla frattura del femore
della sezione PATOLOGIE.
• Estratto dalla pagina del sito https://www.ncbi.nlm.nih.gov relativo alla gestione
della frattura del femore del giovane adulto della sezione INDIAN JOURNAL OF
ORTHOPAEDICS.
• Estratti dalle pagine di www.my-personaltrainer.it per approfondimenti.

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