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ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
INDICE
INTRODUZIONE........................................................................................................4
CAPITOLO 1...............................................................................................................6
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO...................................................................6
CENNI DI ANATOMIA........................................................................................................6
CENNI DI PATOLOGIA .....................................................................................................7
Artrosi....................................................................................................................7
Artrite reumatoide.................................................................................................9
Fratture................................................................................................................11
Fratture dell'estremo distale del femore...........................................................11
Fratture dell’estremità prossimale della tibia..................................................12
Fratture della rotula..........................................................................................13
Spondilite anchilopoietica...................................................................................13
Artrite settica.......................................................................................................15
Sinovite villo-nodulare pigmentosa.....................................................................16
Artrite psoriasica.................................................................................................17
Artropatia emofiliaca..........................................................................................19
CAPITOLO 2.............................................................................................................20
PROTESI DI GINOCCHIO.....................................................................................20
STORIA ED EVOLUZIONE DELLA PROTESI DI GINOCCHIO........................................................20
Tipi di protesi ......................................................................................................22
Materiali impiegati per la costruzione della protesi di ginocchio .....................33
Polietilene........................................................................................................33
Ceramici...........................................................................................................35
Cementi ossei...................................................................................................37
Metalli e leghe.................................................................................................39
EFFETTI TOSSICI DEGLI IONI METALLICI ............................................................................40
Cromo..................................................................................................................42
Cobalto................................................................................................................44
Alluminio.............................................................................................................46
Titanio..................................................................................................................48
Vanadio................................................................................................................50
CAPITOLO 3.............................................................................................................52
MOBILIZZAZIONE DELLA PROTESI DI GINOCCHIO.................................52
VALUTAZIONE CLINICA..................................................................................................53
VALUTAZIONE STRUMENTALE..........................................................................................54
VALUTAZIONE RADIOGRAFICA.........................................................................................54
CAPITOLO 4.............................................................................................................56
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INTERAZIONE FRA SISTEMA IMMUNITARIO E MATERIALI DA
IMPIANTO.................................................................................................................56
FISIOPATOLOGIA DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA AI BIOMATERIALI ..........................................57
Reazione tessutale all’impianto...........................................................................57
Interazione con il sistema immunitario...............................................................59
Ipersensibilità......................................................................................................60
Immunodepressione.............................................................................................64
STRATEGIA PER LA VALUTAZIONE DELLA IMMUNOTOSSICITÀ ................................................65
Risposta tessutale................................................................................................66
Risposta umorale.................................................................................................67
Risposta cellulo-mediata.....................................................................................68
STUDIO CLINICO SPERIMENTALE...................................................................73
RAZIONALE..........................................................................................................73
PAZIENTI E METODI............................................................................................74
Pazienti ...............................................................................................................74
Patch test.............................................................................................................76
Analisi statistica..................................................................................................79
RISULTATI .............................................................................................................81
Distribuzione delle frequenze e analisi delle tavole di contingenza...................81
Accuratezza diagnostica......................................................................................87
Analisi della sopravvivenza.................................................................................88
DISCUSSIONE ......................................................................................................95
................................................................................................................................99
CONCLUSIONE...................................................................................................100
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................101
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INTRODUZIONE
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e loro esiti (artrosi e necrosi post-traumatiche, pseudoartrosi), nel 3,4% sequele di
danni meniscali, nell’1,4% patologie secondarie a danni dei legamenti, nel 2%
patologie più rare quali osteonecrosi tibiale o femorale, spondilite anchilosante, artrite
settica, osteocondrite, artrite psoriasica, artrite emofiliaca e sinovite villo-nodulare-
pigmentosa. (Furnes et al., 2002)
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CAPITOLO 1
Cenni di anatomia
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quindi forma di C. Con le loro estremità si fissano sulla porzione intercondiloidea
della tibia mentre anteriormente sono uniti tra loro dal legamento traverso del
ginocchio.
I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula articolare e da legamenti di
rinforzo.
Lo strato fibroso della capsula articolare costituisce un manicotto
caratterizzato dalla brevità e dalla solidità delle parti laterali e posteriore e dalla
lassità della porzione anteriore. All’interno la capsula è tappezzata dalla sinovia che
prolungandosi anteriormente sotto il quadricipite forma la borsa sovrapatellare,
mentre posteriormente forma una doccia che accoglie i legamenti crociati che sono
pertanto extra-articolari. La sinovia si interrompe al livello dei menischi.
La capsula fibrosa presenta numerosi ispessimenti che la rinforzano formando
i legamenti anteriori, posteriori, laterali e crociati.
Cenni di patologia
Artrosi
L'osteoartrosi è caratterizzata da dolore, infiammazione e rigidità articolari,
con interessamento della cartilagine articolare, dell'osso sottostante e dei tessuti molli.
Tale condizione deteremina in genere una grave disabilità ed ha un notevole impatto
per decine di milioni di persone sulla qualità di vita e sui costi della sanità. Ogni
gruppo di età può esserne interessato, ma la prevalenza aumenta drasticamente con
l'età. L'età più colpita è quella sopra i 55 anni, un quarto dei quali è seriamente
disabile. Una delle articolazioni maggiormente colpite dall’osteoartrosi è quella del
ginocchio, con evidenze radiografiche nel 30% dei pazienti di età superiore a 65 anni
e con tassi di artroplastica nell'ordine dello 0,5-0,7 per mille (De Filippis et al., 2004).
L'eziologia dell'osteoartrosi del ginocchio è multifattoriale ed include fattori
costituzionali come invecchiamento, sesso, obesità, ereditarietà, e fattori meccanici
locali come traumi, tipo di attività lavorativa, attività fisica, malallineamenti. Vi è
un’importante componente genetica nella patogenesi dell'osteoartrosi del ginocchio,
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con una ereditarietà, stimata negli studi sui gemelli, dello 0,39-0,65 indipendente da
fattori ambientali (Annals of the Rheumatic Diseases, 2003),
Dal punto di vista fisiopatologico, l’osteoartrosi del ginocchio è caratterizzata
dalla perdita di cartilagine articolare e dalla riduzione dello spazio articolare, ai quali
seguono alterazioni a carico della sinovia, della capsula articolare e del tessuto osseo
articolare. Questa descrizione dell’artrosi sottende anche una visione ben precisa del
patogenesi della malattia, per la quale l'unico vero evento patogenetico è
rappresentato dal consumo-erosione della cartilagine cui fanno seguito tutti gli altri
eventi rappresentati da osteofitosi, sclerosi subcondrale e alterazioni capsulo-
sinoviali. Gli osteofiti causano una deformazione progressiva dei capi articolari. La
capsula è ispessita e formata da tessuto fibroso denso ed edematoso. La membrana
sinoviale è anch'essa ispessita, edematosa, con dilatazione dei sinusoidi e talora con
superficie irta di tozze villosità a forma di clava. Può presentare segni di flogosi
cronica aspecifica, in genere discreti. Spesso, all' interno delle zone di addensamento
osseo, si formano cavità cistiche, dette geodi, per sostituzione della spongiosa da
parte di tessuto fibroso o necrotico pressochè avascolare.
L'alterazione nella vita adulta del carico articolare provoca dei microdanni che
possono superare la capacità riparativa del tessuto osseo subcondrale e del tessuto
cartilagineo provocandole le alterazioni strutturali sopra ricordate. Questi microdanni
sottopongono il tessuto osseo ad un intenso ed abnorme rimodellamento con
secondario calo della cosiddetta mineralizzazione secondaria, ma con il netto
prevalere dei processi neoformativi.
L'osteoartrosi del ginocchio può interessare sia l'articolazione femoro-rotulea
sia quella femoro-tibiale. L'evoluzione della osteoartrosi femoro-rotulea non causa in
genere gradi marcati di invalidità e raramente necessita di intervento chirurgico.
Variabile è invece l'evoluzione dell’osteoartrosi femoro-tibiale, a seconda
dell'intervento di vari fattori, tra cui la velocità di disassamento, la presenza di lassità
capsulo-ligamentosa, il tipo di carico, la bilateralità dei lesioni.
Il quadro clinico è inizialmente dominato dal dolore in sede anteriore o antero-
mediale, caratteristicamente di tipo meccanico, che si attenua con il riposo. Dopo una
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lunga inattività, per esempio al mattino o dopo essere stati seduti a lungo, può aversi
una contrattura dolorosa post-inattività di breve durata che si attenua con la marcia.
All'esordio si può avere anche dolorabilità delle zone periarticolari e un modesto
versamento. Successivamente il dolore può interessare tutta l'articolazione, diventare
notturno e accompagnarsi a frequenti versamenti articolari. L' impotenza funzionale
compare solo tardivamente.
Dal punto di vista obiettivo, si riscontra una limitazione dolorosa dei
movimenti di flessione e di estensione forzata, segni di scroscio e dolorabilità dei
legamenti periarticolari.
Radiologicamente nelle proiezioni standart antero-posteriore e latero-laterale
si evidenzia riduzione dell'emirima meglio apprezzata sotto carico, osteosclerosi,
osteofiti, inizialmente piuttosto piccoli, e geodi. Un segno iniziale e praticamente
costante è l'appuntimento delle spine intercondiloidee. Si possono valutare anche i
disassamenti in valgismo o in varismo.
La valutazione preclinica e successivamente post-intervento del dolore e
dell’escursione articolare si basano su scale come Hospital for Surgery Score, Knee
Society Score, WOMAC, e Medical Outcomes Study Short Form-36.
Artrite reumatoide
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durata con danno articolare minimo, mentre in altri casi la malattia si manifesta
con una poliartrite progressiva senza fasi di remissione che dà luogo fatalmente a
spiccate deformità articolare. E' una malattia con una forte base genetica.
L'insorgenza è frequente tra il quarto e il quinto decennio di vita.
Nell'artrite reumatoide la lesione più precoce è rappresentata da un danno
microvascolare e da un aumento numerico delle cellule sinoviali che rivestono la
cavità articolare. Successivamente, l'aumento numerico delle cellule sinoviali si
associa a un'infiltrazione perivascolare di leucociti mononucleati. Con evolvere della
malattia, la sinovia diviene edematosa e protrude nella cavità articolare sotto forma di
proiezioni villose.
Al processo infiammatorio cronico del tessuto sinoviale si sovrappone
un'infiammazione acuta nel liquido sinoviale.
La maggior distruzione del tessuto osseo e cartilagineo si verifica in
corrispondenza del contatto con la sinovia infiammata, o panno, che di per sè è un
tessuto di granulazione riccamente vascolarizzato che si allarga per ricoprire la
cartilagine articolare.
Frequente è l'interessamento del ginocchio, con ipertrofia sinoviale,
versamento cronico e spesso lassità legamentosa. L' articolazione dapprima è
edematosa, dolente e lievemente calda, ma non arrossata. Il sintomo più comune è il
dolore, più intenso al mattino e aggravato dal movimento. Il dolore deriva
essenzialmente dalla capsula articolare che è ampiamente innervata ed è assai
sensibile allo stiramento e alla distensione. Inizialmente, il movimento viene limitato
dal dolore e poi successivamente l'anchilosi fibrosa ossea o le contratture dei tessuti
molli determinano deformità stabili impedendo l'escursione articolare fino alla
rigidità. Con gli anni si possono instaurare deformità permanenti come le ginocchia
flessi, le dita a cazzuola di muratore e a collo di cigno.
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Fratture
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38% (Insall et al., 1994)
2. Separazione verticale sagittale, con separazione di tutto un condilo
3. Tangenziale, frattura coronale di Hoffa di un condilo
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trabecolatura ossea esistente al di sotto dell'emipiatto laterale e della maggior
frequenza dei traumi in valgismo. La forma anatomicamente squadrata del condilo
femorale esterno incide su questa prevalenza. Morfologicamente vengono descritti tre
tipi di frattura: fissurazione, fissurazione-compressione e compressione.
Una delle classificazioni più importanti largamente usate è quella di
Rasmussen (Insall et al., 1994).
Anche nelle fratture dell’estremità prossimale della tibia, vizi di
consolidamento, con deformità che alterino l'asse di carico, irregolarità della
superficie articolare, causa di incongruenza ed attriti patologici dell'articolazione,
necrosi ischemica dell'epifisi e quindi degenerazione della cartilagine articolare,
portano nell'arco degli anni all’insorgenza di artrosi.
Spondilite anchilopoietica
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La quasi totalità dei soggetti affetti da spondilite anchilopoietica è portatrice di
un particolare antigene di istocompatibilità, HLA-B27, che è un fattore necessario ma
non sufficiente allo sviluppo della patologia. E' stato anche chiamato in causa
l'intervento di un fattore infettivo, che potrebbe trovare nel suddetto antigene di
istocompatibilità un idoneo recettore, o avere con esso reattività crociata. Fattori
come il freddo, l'umidità e traumatismi avrebbero solo significato favorente e
scatenante.
L'esordio clinico-sintomatologico della spondilite anchilopoietica raramente
corrisponde al reale instaurarsi del danno anatomico. Infatti, solitamente intercorre un
periodo di latenza variabile tra i 3 e i 6 anni dallo sviluppo delle prime lesioni alla
comparsa dei sintomi.
La sintomatologia dolorosa ha spesso esordio insidioso; dopo un periodo di
evoluzione in media di 20 anni, caratterizzato da fasi di remissione e riacutizzazione,
la patologia giunge allo stadio avanzato, nel quale i dolori cessano e la limitazione
funzionale raggiunge il massimo grado di gravità a causa dell'anchilosi osteo-
articolare completa nei distretti articolari coinvolti.
Il progressivo interessamento articolare è ascendente, con estensione
dell'interessamento pelvico verso il rachide cervicale.
L'interessamento degli arti è pure frequente, con coinvolgimento anche
dell’articolazione del ginocchio. Tale interessamento si manifesta con vivo dolore e
compare una rapida limitazione dei movimenti con comparsa di zoppia e di
atteggiamento viziato in flessione, extrarotazione ed adduzione dell'arto inferiore.
L'atteggiamento del paziente, nelle forme complete, permette di far diagnosi a
prima vista: rachide rigido e deformato in cifosi dorsale con appiattimento della
lordosi lombare e diminuzione di quella cervicale, proiezione del capo in avanti,
anche e ginocchia semiflesse, facies amimica; la deambulazione avviene "tutta d’un
pezzo", con il malato che procede a piccoli passi; il tronco, a causa dell'irrigidimento
del rachide, viene spostato in blocco.
Il reperto radiografico dell'interessamento del ginocchio può presentare aspetti
variabili, ma l'immagine più frequente è rappresentata da fenomeni di osteosclerosi
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dei condili, associata a formazione di osteofiti marginali, fino all'anchilosi totale
ossea. Molto più uniforme è il reperto dell'interessamento rachideo, che nelle fasi
avanzate configura il quadro della colonna vertebrale "a binario" o "a rotaie di tram";
possono comparire ossificazioni a carico dei legamenti posteriori, cioè dei legamenti
gialli e interspinosi.
Allo stadio attuale né la terapia farmacologica, il cui uso prolungato, a causa
del carattere cronico della spondilite anchilopoietica, non è scevro da rischi, né tanto
meno il trattamento fisiochinesiterapico risultano in grado di arrestare o modificare, a
lungo termine, l'evoluzione della malattia.
In questi pazienti la protesizzazione di ginocchio permette un miglioramento
notevolmente della qualità di vita, grazie al ripristino della mobilità articolare,
tenendo anche presente la giovane età dei soggetti colpiti da spondilite
anchilopoietica.
Artrite settica
E' dovuta alla localizzazione diretta di un germe a livello articolare, che può
penetrare insieme a un corpo estraneo, oppure giungere per via ematica a partenza da
foci infiammatori cutanei, urinari e polmonari. Numerosi sono i microrganismi
responsabili (stafilococco, streptococco, pneumococchi, Mycobacterium tubercolosis,
Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis specie nei
bambini). Interessamento articolare si può avere anche in corso di rosolia, parotite,
mononucleosi infettiva ed epatite B.
Fattori predisponenti lo sviluppo dell’artrite infettiva sono la suscettibilità
dell'ospite, la presenza di un danno articolare primitivo e patologie sistemiche quali
artrite reumatoide, diabete e alcoolismo.
I sintomi sistemici sono caratterizzati da febbre, brividi e astenia. A livello
articolare è presente dolore intenso accompagnato da rossore, calore, tumefazione. I
movimenti articolari sono impediti dall'intenso dolore.
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L'artrocentesi permette di identificare la presenza dell'eventuale
microrganismo responsabile tramite esame colturale.
Il liquido sinoviale infetto è torbido e con aspetto floculare; all’esame
microscopico si presenta ricco di polimorfonucleati.
Gli esami radiologici in fase acuta iniziale sono di scarso aiuto, in quanto
evidenziano esclusivamente un sottile versamento periarticolare; al contrario in molte
forme croniche compaiono immagini di osteoporosi iuxtarticolare e lesioni
cartilaginee.
L'inizio dei sintomi è subdolo, con zoppia e dolore discontinuo; spesso il
dolore è irradiato alla faccia antero-mediale della gamba fino al piede. Mentre la
lesione evolve da semplice osteite o sinovite ad osteo-artrite, il carico
progressivamente distrugge i capi articolari.
La contrazione muscolare antalgica, la distruzione delle superfici articolari,
l'eventuale lussazione, portano il ginocchio ad una progressiva deformità in flessione,
abduzione o adduzione, intra o extrarotazione.
Nei casi non correttamente trattati si può arrivare all'anchilosi. Si pone quindi
l'indicazione all'impianto di una protesi di ginocchio quando l’artrite esita in anchilosi
parziale o in anchilosi in posizione viziata.
E' una lesione xantomatosa, diffusa o circoscritta, che si sviluppa nel tessuto
sinoviale ed interessa articolazioni, borse e guaine tendinee.
L'eziologia è incerta, ma la causa più comunemente accettata è
un'infiammazione a genesi ignota.
La forma circoscritta è caratterizzata dalla presenza di un nodulo sessile o
peduncolato di colore giallo o rosso brunastro con proliferazione villosa alla base.
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La forma diffusa colpisce soggetti nella II°- IV° decade di vita; la sede più
frequentemente interessata è un’articolazione isolata dell'arto inferiore, maggiormente
il ginocchio, ma in misura minore anche l'anca.
La membrana sinoviale, ispessita, viene diffusamente coperta da lunghi villi
rossastri o giallo-brunastri, che possono addensarsi in placche; in seguito compaiono
noduli gommosi sesssili o peduncolati. Nelle fasi tardive le alterazioni patologiche
possono causare delle incisure nel tessuto osseo, che talvolta viene invaso
completamente a partire da margini articolari e progressivamente distrutto.
Il sintomo predominante è l'edema cronico dell'articolazione, lentamente
ingravescente ed associato a lieve dolenzia. Episodi di dolore acuto sembrano
dipendere dall’intrappolamento dei villi tra le superfici articolari e conseguenti
fenomeni emorragici.
L'esame obiettivo evidenzia un diffuso edema globoso lievemente iperemico
ed iperestesico.
L'esame radiografico mostra inizialmente un aumento del liquido articolare e
ispessimento della membrana sinoviale, in seguito possono comparire erosioni
superficiali dei capi articolari e aree irregolari di distruzione ossea.
La sinoviectomia completa risulta risolutiva, ma eventuali residui sinoviali
permettono la comparsa di recidive, trattate con terapia radiante. Solo nei casi
inveterati con distruzione ossea marcata si ricorre alla terapia chirurgica.
Artrite psoriasica
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reumatiche anche di molti anni, sebbene molti pazienti accusino spesso rigidità
mattutina. Le articolazioni più frequentemente interessate sono le inter-falangee
prossimali e quelle distali che realizzano il tipico aspetto del “dito al salsicciotto“,
mentre meno comune è il coinvolgimento di ginocchia, anche, caviglie e polsi. Molti
pazienti presentano fenomeni di onicolisi, di depressioni puntiformi e di alterazioni
distrofiche varie.
Un’artrite simmetrica, che ricorda l’artrite reumatoide, compare invece nel
25% dei casi. Di solito la psoriasi e l’artrite esordiscono contemporaneamente. Anche
in questo caso molti soggetti accusano rigidità mattutina. Oltre 50% dei soggetti
mostrano un evoluzione verso un’artrite destruente, talora di carattere mutilante. In
una percentuale media del 23% si sviluppa un quadro spondilitico, con o senza
concomitante impegno articolare periferico. La psoriasi generalmente precede
l’artropatia di pochi anni. E’ frequente la lombalgia associata a rigidità mattutina.
Al esame obiettivo l’articolazione appare tumefatta, rigida durante
l’escursione articolare e dolorosa.
All’esame radiografico si osserva la tumefazione dei tessuti molli
periarticolari, riduzione della rima articolare, aspetti erosivi , aspetti sublussativi, cisti
subcondrali e meno frequentemente un certo grado di demineralizzazione ossea.
La terapia si basa su una terapia farmacologica a base di anti-infiammatori
non steroidei, idrossiclorochina, sali d’oro e methotrexate e su una terapia
occupazionale che preservi e salvaguardi la forza muscolare, nonchè la funzionalità
articolare.
L’ artroprotesi si rende necessaria nelle forme destruenti e mutilanti.
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Artropatia emofiliaca
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CAPITOLO 2
Protesi di ginocchio
Le prime protesi di ginocchio sono state impiantate oltre 50 anni fa; tuttavia, a
causa delle scarse conoscenze sulla biomeccanica articolare, il numero di insuccessi
era elevato e questo tipo di intervento non si è diffuso largamente. Negli ultimi 20
anni il miglioramento del disegno protesico, legato all’incremento delle conoscenze
sulla meccanica di ginocchio, e il progresso nel tipo e nella qualità dei materiali,
hanno portato ad una riduzione del numero di insuccessi ed a una maggiore durata nel
tempo.
La prima citazione di una sostituzione protesica nel ginocchio risale al 1860,
quando Fergusson riportò una resezione artroplastica in un ginocchio affetto di
osteoartrosi. Verneuil per primo eseguì un’interposizione artroplastica usando una
capsula articolare. Altri tessuti successivamente provati includono cute, muscoli,
fasce, grasso, e perfino vescica di maiale.
Il primo impianto artificiale è stato eseguito nel 1940 modellando uno stampo
sul condilo femorale, come veniva già fatto per la protesi d’anca.
Nella decade successiva fu tentata la sostituzione della componente tibiale, ma
entrambi i modelli presentavano problemi di mobilizzazione e di dolore persistente.
Le sostituzioni combinate della superficie articolare, femorale e tibiale sono apparsi
nel 1950 come semplici cerniere. Considerando la complessità del movimento di
ginocchio, questi impianti fallivano sia per mobilizzazione asettica sia per infezione.
Nel 1951 Walldius ideò la protesi totale a cerniera fissa. La sua protesi,
seguita dalla protesi di Shier (1954), era caratterizzata da un vincolo interprotesico
assoluto con un perno centrale che bloccava la componente tibiale alla femorale e
dalla presenza di lunghi steli endomidollari che autocentrandosi nel canale rendevano
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tecnicamente facile l’impianto. La protesi era stata disegnata per una fissazione non
cementata. Nel 1970 il French Collective of Surgeons svilupparono la GUEPAR, una
protesi cementata a cerniera fissa progettata con un centro di rotazione più posteriore.
Tutti questi modelli sono stati abbandonati per l’alta incidenza di mobilizzazione e di
rotture provocate dall’eccessiva rigidità dell’impianto. Negli anni ‘70 sono seguite le
protesi a cerniera rotante e le protesi senza cerniera introdotti da Herbert e Bahler.
Nel 1971, Gunston notò che il ginocchio non ruota in un singolo asse come la
cerniera, ma piuttosto il condilo femorale ruota e la tibia scivola con multipli centri di
rotazione immediati. Questo dette vita alla sostituzione policentrica dell’articolazione
con una cinematica migliore dei modelli precedenti. Comunque queste protesi
presentavano un numero elevato di insuccessi per l’inadeguata fissazione all’osso.
Gunston fu il primo ad usare componenti tibiali di polietilene cementate con
componenti femorali cementate. La combinazione di un’articolazione in componenti
di metallo o polietilene e di agenti di fissazione affidabili aprì la strada a vari disegni.
La protesi totale condilare è stata disegnata da Insall nell’Hospital for Special
Surgery nel 1973. Questa protesi però non tentava di riprodurre la normale motilità
del ginocchio.
La prima protesi a stabilizzazione posteriore è stata introdotta nel 1976 ed è
stata la Total Condylar 2 che prevedeva la presenza sulla componente tibiale di un
fittone centrale che prevenisse la sublussazione posteriore della tibia. Tuttavia, tale
impianto non era studiato né per sostituire i legamenti collaterali né per favorire il
rotolamento posteriore del femore sulla tibia.
Nel 1993, Ranawat ed al hanno riportato una tasso di sopravvivenza del 94%
in 15 anni di follow-up della protesi condilare totale disegnata da Insall (Palmer et al.,
2004).
Nello stesso tempo una protesi con una cinematica più naturale, che prevedeva
la conservazione dei legamenti, è stata sviluppata nell’Hospital for Special Surgery.
La conservazione o il sacrificio dei legamenti vengono discussi ancora oggi.
Studi a lungo termine di follow-up non hanno dimostrato nessuna differenza
21
significativa, sebbene la camminata appaia essere meno alterata se i legamenti sono
preservati, specialmente durante la salita o la discesa delle scale (Palmer et al., 2004).
Tipi di protesi
22
a 125°, invece la protesi bicompartimentale è senza la componente patellare (not
resurfaced), cioè sono protesizzati soltanto i compartimenti formati dall’articolazione
femoro-tibiale. Le differenze più importanti riguardano l’aspetto clinico e più
precisamente le complicanze che possono portare ad una revisione della protesi.
Secondo lo Swedish Register (Furnes et al., 2002) le protesi tricompartimentali sono
soggette ad un più alto rischio d’infezione, probabilmente perché l’intervento può
compromettere la circolazione della patella e dei tessuti molli intorno. Invece secondo
Robetson nella protesi bicompartimentale il dolore complica la protesi in 20% dei
pazienti costituendo un forte indicazione alla revisione della protesi (Insall et al.,
1994).
Nelle protesi cementate, la fissazione all’osso viene eseguita con cemento
osseo a base di metil-metacrilato. Nelle protesi non cementate viene sfruttata la
proprietà del materiale, in genere a struttura porosa, di indurre “ bone ingrowth”, cioè
la proliferazione delle cellule ossee nei pori del materiale.
La fissazione ibrida consiste nella fissazione della componente femorale
tramite “bone ingrowth” e nella fissazione della componente tibiale con cemento.
Di seguito sono riportate le artroprotesi di ginocchio che prevedono
l’asportazione del legamento crociato posteriore.
La protesi a stabilizzazione posteriore di Insall-Burstein sfrutta il meccanismo
a camma: le componenti sono strutturate in modo che la camma venga a contatto
della spina tibiale a circa 70° di flessione, quindi non ha nessun effetto sulla stabilità
del ginocchio in estensione. La stabilità del ginocchio dipende, pertanto,
dall’equilibrio dei tessuti molli e dalla conformità delle componenti. Queto tipo di
protesi unisce al vantaggio di essere un modello modulare quello di mantenere il
meccanismo base della sostituzione legamentosa.
La protesi di kinematic stabilizer è una protesi di largo uso clinico. Si basa sul
moderno concetto di sostituzione del legamento crociato posteriore. Il meccanismo di
sostituzione del legamento crociato posteriore ha il compito di aumentare la stabilità
anteriore e posteriore del ginocchio durante l’ estensione.
23
La protesi Genesis è uno dei modelli modulari attualmente disponibili.
Utilizza la stessa componente femorale e la stessa base del piatto tibiale sia per la
conservazione che per la sostituzione del legamento crociato posteriore. La spina
tibiale è più alta e più fine di quella del modello Insall-Burstein; la superficie tibiale è
più piatta. Tale caratteristica comporta una minor zona di contatto delle componenti
protesiche, che può essere causa di una maggior usura del polietilene.
La protesi Press-fit Condylar costituisce un altro tipo. La forma della spina
tibiale e della componente femorale è molto simile a quella delle parti corrispondenti
della protesi di Insall-Burstein II. Le differenze maggiori si rilevano a livello
dell’articolazione femoro-rotulea. Nella modello Insall-Burstein II l’articolazione
femoro-rotulea non è congruente in modo che lo spazio creato minimizza
l’impingement dei tessuti molli. Al contrario, nel modello Press-fit Condylar è
congruente, presentando simmetria di contatto tra la rotulea e il femore e facendo così
in modo che l’articolazione sia più vincolata.
Altri modelli usati sono NexGen, Tricon, Continuum Knee System, Duracon,
Optetrak, PFC Sigma, Advance PS, AGC, Endo-Model, G.K.S, Genius, Consensus,
Profix, Cedior, Genufitt, Performance, 913, T,a.c.s, Rotaglide ed altro.
A seguito sono riportati i tipi di artroprotesi di ginocchio senza impiego di
cemento.
Nelle protesi Whitesides Ortholoc I e II, la componente femorale presenta due
fittoni metafisari lisci e non presenta una superficie porosa sulle sporgenze anteriori e
posteriori. La componente tibiale è dotata di fittoni lisci e di un stelo centrale liscio;
le componenti più nuove utilizzano viti addizionali al fine di incrementare la stabilità
iniziale.
Nelle protesi con perni di polietilene la componente tibiale non è dotata di
supporto metallico e non presenta superficie porosa. La fissazione avviene solamente
tramite i perni di polietilene.
Le protesi LCS sono con supporto meniscale. Si utilizza un impianto con
menischi mobili con numerose varietà di superfici di supporto. In questo sistema i
24
fittoni per l’endoproliferazione e i perni vengono utilizzati per la fissazione della
componente tibiale.
Nelle protesi anatomiche con rivestimento poroso (PCA), la fissazione viene
ottenuta tramite una superficie microporosa a grani in cromo-cobalto, unitamente a
piccoli perni diretti posteriormente e a una singole vite anteriore presente sulla
componente tibiale.
Altri modelli utilizzati sono AGC, artroprotesi di Miller-Gallante, Self
Aligning Mobile-Bearing Knee, Total Articulating Cementless Knee, Interax
Integrated Secure Asymetric, Total Rotating Knee e Minns Meniscal Knee Prosthesis.
Una presentazione dei dati riportati dai registri della Regione Emilia-
Romagna e dal registro della Norvegia segue nelle tabelle e nei grafici seguenti.
Durante il periodo compreso fra il 1 luglio e il 31 dicembre con 9333 protesi
impiantate emergono i dati riportati nella tabella 1 e nella figura 1 (Registro Regione
Emilia-Romagna 2004).
25
Tabella 1. Dati di sopravvivenza.
Primario bi/tricompartimentale
Anni % in sede i.c. al 95%
100.0
0 100.00 100.00 0
1 99.41 99.21 99.61
2 98.7 98.39 99.01
3 98.03 97.54 98.52
4 98.03 97.54 98.52
Primario unicompartimentale
Anni % in sede i.c. al 95%
26
Figura 1. Percentuali dei modelli di protesi usati.
Nexgen
Modelli protesi bi-tricompartimentali
Profix
P.F.C
2500
T.A.C.K
Interax
2000 LCS
913
1500 Optetrack
Scorpio
1000 Rotaglide
Genius TRICCC
500 Advance
Performance
Genesis II
0
1 Nuova Duracon II
Endo-Model
C.K.S
27
Durante un studio di 6 anni con più di 7.174 artroprotesi totali di ginocchio, il
Norwegian Arthroplasty Register riporta i dati presentati nella tabella 2 e nella figura
2 (Furnes et al., 2002).
28
Figura 2. Modelli protesici di ginocchio riportati dal Norwegian Arthroplasty Register
(Furnes et al., 2002).
29
Tabella 3. Sopravvivenza dei vari modelli di protesi di ginocchio riportati dal
Norwegian Arthroplasty Register (Furnes et al., 2002).
30
Figura 3. Sopravvivenza dei vari modelli di protesi di ginocchio riportati dal
Norwegian Arthroplasty Register (Furnes et al., 2002).
31
Figura 4.
32
Tabella 4. Rischio di revisione nelle protesi monocompartimentali ed in particolare
nelle LCS protesi cementate (Furnes et al., 2002).
Polietilene
Nel 1962 Sir John Charnley, padre della chirurgia protesica, introdusse il
polietilene in sostituzione ai cotili in politetrafluoroetilene (PTFE), falliti a causa
dell’intensa reazione di usura. Da allora l’utilizzo del polietilene, accoppiato a un
materiale metallico, è stato sempre maggiore per la costruzione di impianti protesici
articolari.
33
Il polietilene usato oggi è quello ad altissimo peso molecolare (Ultra High
Molecular Weight Polyethylene o UHMWPE).
L’UHMWPE è il materiale più utilizzato per la fabbricazione degli inserti
cotiloidei, grazie alle sue numerose caratteristiche positive quali il basso coefficiente
d’attrito, l’elevata resistenza all’usura (massima tra i polimeri), l’elevata resistenza
all’urto, l’ottima biocompatibilità, l’elevata stabilità chimica.
L’UHMWPE ha ottime proprietà meccaniche. Esso fu scelto come materiale
d’elezione nell’accoppiamento protesico (dove il problema dell’attrito tra due
superfici in scorrimento è elevato), grazie alla sua alta resistenza all’abrasione.
L’elevato peso molecolare è la caratteristica determinante che influisce sul grado di
abrasione e sulle caratteristiche funzionali di questo materiale.
Tuttavia nel tempo sono stati riportati sempre più frequentemente fallimenti di
impianti causati da deterioramento grave e rapido del polietilene. Il danneggiamento
esteso, veloce e non uniforme della componente in polietilene dell’impianto protesico
(figura 5) non trova riscontro con la sua almeno apparente inerzia chimica, le sue
ottime proprietà meccaniche e la sua alta resistenza all'usura, caratteristiche per la
quali il polietilene era stato individuato come il materiale ottimale per ricostruire uno
snodo articolare. Sulla base di ricerche e di studi sperimentali, sulla cui correttezza
metodologica possono essere riservati dubbi, il polietilene sarebbe ora addirittura da
considerarsi un materiale inaffidabile, o se non altro poco affidabile (McGloughlin et
al., 2000) e, per non ricorrere al suo uso, sono stati riproposti accoppiamenti
alternativi, quali quello metallo-metallo e quello ceramica-ceramica.
34
Figura 5. Particelle di UHMWPE depositate sul filtro (sfondo poroso) analizzate al
SEM. Le particelle presentano sia forma sferoidale che allungata e le dimensioni sono
generalmente inferiori a 1 µm. Sono evidenti anche rare particelle di dimensioni
maggiori fino a 20 µm.
Ceramici
La valutazione dei ceramici come possibili materiali per sostituzioni articolari
cominciò negli anni 60.
Inizialmente i materiali ceramici non erano stati presi in considerazione per gli
impianti ortopedici a causa della loro resistenza meccanica limitata e a causa della
scarsa purezza chimica, che rendeva difficile valutarne la biocompatibilità.
Tuttavia a cavallo tra gli anni ‘60 e ‘70, diversi ceramici furono migliorati in
purezza, su molti furono scoperte nuove proprietà meccaniche come la resistenza
all’usura e una bassa frizione; si scopri inoltre che alcuni presentano un
comportamento attivo che conduce a un legame con il tessuto circostante, in
particolare con l’osso.
35
Attualmente le ceramiche sono largamente usati in campo biomedico e si
classificano usualmente secondo due categorie. Da una parte sono le ceramiche inerti,
o meglio quelle quasi inerti, ad esempio le ceramiche ossidate come l’allumina. Dall’
altra parte sono le ceramiche attive, come il fosfato di calcio. Tale classificazione
tiene conto dell’interazione tra ceramico e ambiente fisiologico. Le ceramiche inerti
non inducono né subiscono alterazioni biologiche a causa del contatto, mentre le
ceramiche attive inducono nei tessuti processi chimici e biologici all’interfaccia .
Le proprietà intrinseche delle ceramiche inerti includono rigidità, alta
resistenza alla compressione, durezza e resistenza alla corrosione; per tali motivi
trovano ampia applicazione in campo ortopedico. Le varie allumine utilizzate per la
fabbricazione di impianti sono o solidi policristallini ad alta densità e purezza oppure
zaffiri monocristallini accresciuti artificialmente. L’allumina ad alta densità è
largamente usata perché molto resistente alla corrosione. Le sue proprietà meccaniche
dipendono fortemente dalla dimensione del grano, dalla distribuzione e dalla porosità.
Inoltre si deve considerare che un elevato modulo elastico dell’allumina genera stress
che potrebbero essere responsabili della degradazione porosa dell’osso specialmente
in pazienti anziani. Nel tempo, anche l’allumina si dissolve nei fluidi extracellulari
perché l’alluminio forma complessi in soluzione acquosa con ioni di fosfato, fluoro e
idrossido. Inoltre l’allumina può scatenare un risposta infiammatoria. La risposta
tessutale all’allumina è stata studiata a fondo: si è dimostrato che gli effetti dell’usura
del allumina sono in genere limitati, probabilmente per le piccole dimensioni delle
particelle. (Biggi et al., 1998)
La classe dei ceramici attivi comprende quei materiali i grado di favorire
reazioni positive dell’ambiente biologico all’impianto,come la rigenerazione ossea. I
ceramici attivi sono essenzialmente composti a base di fosfato di calcio e biovetri,
che rappresentano una valida possibilità per risolvere i problemi di adesione
all’interfaccia.
I ceramici attivi sono rappresentati da ceramiche calcio-fosfate che includono
calcio-fosfato biodegradabile, tricalcio-fosfato (TCP), ottacalcio-fosfato (OCP) e
36
idrossiapatite sintetica, seguiti poi da biovetri come il Bioglass che può essere
rinforzato con fibre di acciaio inossidabile e la vetro-ceramica bioattiva (Ceravital ).
Il loro comportamento nell’ambiente biologico è influenzato dalle proprietà
fisico-chimiche come cristallinità, granulometria, porosità. I ceramici bioattivi sono
in grado di modulare l’attività biologica del tessuto osso (Cheung et al., 1988;
Williams et al., 1993). La superficie del materiale forma un piano biologicamente
attivo di idrossiapatite che fornisce l interfaccia di legame con i tessuti.
I materiali bioattivi suscitano una risposta biologica all’interfaccia, che è
rappresentata dalla formazione di un osso tra il tessuto e il materiale.
Nonostante queste proprietà le ceramiche bioattive presentano importanti
problemi come la frattura del ceramico dopo alcuni mesi di utilizzo. Inoltre
presentano limitate proprietà alla fatica e non resistono a lungo termine sotto carico a
trazione.
Comunque un uso alternativo potrebbe essere l’applicazione come
rivestimento di strutture metalliche porose sfruttando la proprietà di stimolazione
della crescita ossea.
Cementi ossei
37
diversi. Non sono stati però proposti sinora materiali alternativi, nonostante gli
inconvenienti collegati all'uso degli attuali cementi. Sono stati fatti tentativi di
variazione della composizione del cemento acrilico per ridurre la porosità e quindi
l'incidenza delle microfratture, per ridurre la temperatura di polimerizzazione e quindi
la necrosi tessutale e per avere una più completa conversione del monomero con
relativa riduzione della tossicità locale e sistemica. Per ridurre la porosità sono stati
inoltre modificati i criteri di preparazione della miscela monomero-indurente, come la
velocità, il tempo di mescolamento e, recentemente, l'impiego della centrifugazione
dopo il mescolamento. L'ampia diffusione dell'impiego del cemento acrilico ha
stimolato numerosi studi e dettagliate analisi sulle caratteristiche chimiche, fisiche e
meccaniche, nonché sul comportamento biologico di tale polimero.
All'affinarsi delle conoscenze sui meccanismi di regolazione del turnover
osseo e dei processi di ricrescita e di mineralizzazione ossea dei tessuti intorno
all'impianto, si è affiancata la formulazione di nuove ipotesi sui possibili effetti
dannosi esercitati non soltanto dall'invecchiamento del cemento dopo l'inserimento
nei tessuti ma, ancora più, dalla liberazione di sostanze tossiche durante la precedente
fase di polimerizzazione, che presenta, in effetti, molti punti critici. A questo
proposito, occorre puntualizzare che il cemento acrilico costituisce un'entità
complessa, la cui tossicità può derivare non soltanto dal cemento di per sè, ma anche
da monomeri residui, da catalizzatori, da stabilizzanti e da altre sostanze che possono
essere rilasciate dal cemento. Un notevole problema può essere costituito dalla
presenza del monomero di metilmetacrilato che rimane ancora libero dopo la
polimerizzazione e induce effetti citotossici locali perchè in parte viene intrappolato
localmente. Anche il perossido di benzoile ed altri iniziatori, la paratoluidina ed altre
amine aromatiche che accelerano la polimerizzazione sono in grado di esercitare
un'azione lesiva sull'organismo. Non possono infine essere trascurati gli effetti tossici
di eventuali additivi, come antibiotici e mezzi di contrasto. Del solfato di bario, ad
esempio, è stata evidenziata l'associazione con necrosi dell'osso lamellare (Rudigier
et al., 1976).
38
Metalli e leghe
39
L’interesse è stato sollevato al riguardo della potenziale tossicità degli ioni
metallici rilasciati dalla corrosione dei innesti ortopedici e specialmente di metalli dei
quali sono notte le proprietà cancerogene, come cromo esavalente, cobalto, e nichel
(Merritt et al., 1995).
Gli ioni metallo possono accumularsi nel focolaio periprotesico, essere
trasportati in organi distanti oppure essere escreti con le urine o con le feci (Merritt et
al., 1980). Essi possono indurre risposte infiammatorie locali o sistemiche. E’
ragionevole presupporre che le risposte sistemiche siano dose-dipendenti. La soglia
tra dose fisiologica e tossica non è chiara e perciò incrementi anche minimi della dose
possono essere tossici.
Numerosi studi hanno esaminato la risposta biologica alle particelle di
Particelle staccate da impianti metallici inducono reazioni da corpo estraneo con
istiociti e cellule giganti (Goldring et al., 1986; Jiranek et al., 1993). Il tipo di
materiale, le dimensione delle particelle e la superficie totale influenzano la reazione
infiammatoria (Hirakawa et al., 1996). Le particelle di usura possono indurre
macrofagi, fibroblasti e cellule endoteliali a secernere citochine osteolitiche, come
interleuchina alfa, intereleuchina-1 beta, interleuchina-6 e tumor necrosis factor
(TNF) (Jiranek et al., 1993; Yang et al., 1994), che contribuiscono all’eventuale
mobilizzazione della protesi (Thompson et al., 1995; Nichols et al., 1997; Ishiguro et
al., 1997).
Il sistema immunitario può essere coinvolto quando i prodotti di usura sono
drenati dai linfonodi. Gli ioni metallici possono agire come sensibilizzanti e scatenare
una reazione immunospecifica. (Lalor et al., 1993; Case et al., 1994; Granchi et al.,
1995; Lee et al., 1997; Savarino et al., 1999)
40
da Erebo (387-372 a.C.) e da Plinio il Vecchio (23-79 d.C.). D’altra parte, molti dei
metalli con sospetta attività tossica sono noti all’uomo solo da tempi recenti. Circa 80
dei 105 elementi della tavola periodica sono considerati metalli, ma meno di 30 sono
stati riportati come tossici per l’uomo.
Il confine concettuale della tossicologia dei metalli continua ad ampliarsi. In
passato, la tossicologia dei metalli riguardava soprattutto gli effetti acuti e conclamati,
attualmente è invece in continua crescita l’interesse relativo agli effetti sottili, cronici
o a lungo termine in cui le relazioni causa-effetto non sono evidenti o possono essere
subcliniche. Associare infatti con certezza determinati effetti tossici ad una causa
specifica è estremamente difficile e non è sempre possibile, particolarmente quando
l’evento in questione manca di specificità; esso potrebbe infatti essere causato da
numerosi agenti o da associazione di sostanze.
I quesiti principali riguardano le informazioni sulla dose ed i livelli tessutali,
la maggiore comprensione del metabolismo dei metalli, in particolare a livello
tessutale e cellulare dove possono verificarsi gli effetti specifici, ed infine il
riconoscimento dei fattori che influenzano la tossicità di un particolare livello di
esposizione, come l’età, il fumo, la dieta, la formazione di complessi proteici che
aumentano o proteggono dall’effetto tossico, e lo stato immunitario del soggetto.
Quest’ultimo in particolare risulta essere una variabile tossicologica importante per i
metalli che inducono reazioni di ipersensibilità. Tra queste ricordiamo
l’ipersensibilità immediata o anafilattica, dovuta al rilascio di amine vasoattive da
parte di mastociti il cui antigene di superficie abbia reagito con le IgE (ad esempio,
reazioni cutanee, mucosali e bronchiali al platino), l’ipersensibilità citotossica,
risultato di una reazione di fissazione del complemento dell’immunoglobulina IgG
con l’antigene o l’aptene legato alla superficie della cellula (ad esempio, la
trombocitopenia da sali organici dell’oro), l’ipersensibilità da immunocomplessi (ad
esempio, da vapori di mercurio o da terapia con sali d’oro, in grado di determinare
danno glomerulare con conseguente proteinuria), e soprattutto l’ipersensibilità
ritardata, mediata da linfociti T e tipica della dermatite da contatto causata
dall’esposizione a cromo e nichel.
41
Molti studi si sono concentrati sulla cancerogenicità dei metalli. Infatti,
sebbene soltanto pochi metalli mostrino evidenze di cancerogenicità, la loro ubiquità
ed il loro ampio uso, sia in campo industriale che sanitario, continuano a rendere
questo problema estremamente importante.
Vediamo ora le caratteristiche di tossicità dei metalli maggiormente utilizzati
per le protesi ortopediche, concentrandoci in particolare su cromo, cobalto, alluminio,
titanio e vanadio.
Cromo
42
che gli organismi siano in grado di trasformarla in esavalente; tuttavia, quest’ultima
attraversa velocemente le membrane cellulari e viene ridotta a trivalente
nell’ambiente cellulare.
Si pensa che gli effetti conosciuti e dannosi nei confronti dell’organismo
umano siano provocati dalla forma maggiormente ossidata del metallo, e si è
supposto che le conseguenze biologiche possano dipendere dalla sua riduzione,
quindi dalla formazione di complessi con le macromolecole intra-cellulari. Nell’acido
ribonucleico si trovano, normalmente, alte concentrazioni di cromo, ma non se ne
conosce la funzione. Il cromo (III) è un nutriente essenziale, perché costituisce un
componente del “fattore di tolleranza al glucosio” (Mertz et al., 1969). È un cofattore
nell’attività dell’insulina e interviene nelle sue funzioni periferiche, formando un
complesso ternario con i recettori dell’ormone, facilitandone il legame con i siti
specifici.
Mediante gli studi di cinetica nell’uomo, è stato identificato un compartimento
per il cromo negli eritrociti, corrispondente al tempo di sopravvivenza del globulo
rosso; la via di escrezione relativa a questo compartimento è preferibilmente quella
urinaria.
L’intossicazione sistemica, causata dai composti del cromo, si verifica
soprattutto in seguito ad esposizioni casuali, occasionali tentativi di suicidio e
precedenti utilizzi terapeutici. Il principale effetto acuto conseguente all’ingestione di
metallo è una necrosi tubulare acuta.
L’esposizione al cromo, particolarmente nelle industrie produttrici ed in quelle
che fabbricano pigmenti, è associata a cancro del tratto respiratorio (Langard e
Norseth, 1986). I composti del cromo trivalente sono considerevolmente meno tossici
di quelli esavalenti e non sono né irritanti né corrosivi. Quasi tutti gli addetti delle
industrie sono esposti al metallo in entrambe le forme. Attualmente, non si sa se esista
un gradiente di rischio dovuto ad un’esposizione più spiccata nella sua forma
esavalente o insolubile, rispetto al contatto con le forme solubili trivalenti.
Non è chiaro se le sostanze a base di cromo possano determinare cancro anche
in siti diversi dal sistema respiratorio. In altri lavori si fa cenno ad un debole aumento
43
nei casi di tumore dell’apparato gastrointestinale, ma ciascuno di questi studi
considera solo piccoli gruppi di lavoratori.
Gli studi sugli animali confermano che i composti cancerogeni più potenti
contengono il metallo nella sua forma esavalente e sono scarsamente solubili. Sui
sistemi batterici in vitro, i sali di cromo trivalente hanno un’attività mutagena scarsa o
nulla. Si suppone che l’agente causale della mutagenesi dovuta al cromo sia il metallo
trivalente che si lega al materiale genetico, dopo che è stato ridotto dalla forma
esavalente. Ne darebbe ragione il fatto che l’assunzione del metallo da parte della
cellula avvenga di preferenza quando il cromo ha valenza (VI), mentre il cromo (III)
è metabolicamente attivo e si lega agli acidi nucleici.
La concentrazione tessutale di cromo della popolazione subisce notevoli
variazioni geografiche, fino a 7 μg/kg nei polmoni degli abitanti di New York o
Chicago, con concentrazioni inferiori nel fegato e nei reni. Negli individui che non
sono eccessivamente esposti, il livello ematico è compreso tra 20 e 30 μg/l ed è
uniformemente distribuito tra gli eritrociti ed il plasma. Con l’esposizione
occupazionale, l’aumento del cromo ematico è in relazione all’aumento che si
verifica nei globuli rossi. L’escrezione urinaria è generalmente inferiore a 10 μg/die,
se il contatto non è stato troppo abbondante.
Cobalto
44
I sali di cobalto, dopo ingestione, sono generalmente ben assorbiti,
probabilmente nel digiuno. Malgrado ciò, quantità elevate non tendono a causare
significativo accumulo, infatti circa l’80% del cobalto ingerito è escreto nelle urine.
Del rimanente, il 15% circa è escreto nelle feci tramite il circolo enteroepatico,
mentre il latte ed il sudore sono altre vie secondarie di escrezione. Si ritiene che il
contenuto corporeo totale sia di 1,1 mg.
La frazione totale maggiore è presente nel muscolo, ma la più elevata
concentrazione è nel tessuto adiposo. Le concentrazioni nel fegato, cuore e capello
sono relativamente basse, ma significativamente più alte rispetto ad altri organi. I
livelli normali nell’urina umana e nel sangue sono circa 98 e 0,18 μg/l,
rispettivamente. La quota nel sangue è in gran parte associata con i globuli rossi.
Sono state osservate differenze significative tra le varie specie nell’escrezione
di cobalto. Nei ratti e nei bovini l’80% è eliminato con le feci.
La policitemia è la risposta caratteristica della maggior parte dei mammiferi,
esseri umani compresi, all’ingestione di eccessive quantità di cobalto. Gli effetti
tossici dovuti a somministrazione terapeutica troppo frequente comprendono vomito,
diarrea e sensazione di calore. Le somministrazioni intravenose portano ad
arrossamento del viso, aumento della pressione sanguigna, respirazione rallentata,
vertigine, tinnito e sordità, dovuti a compromissione nervosa.
Un’eccessiva assunzione di cobalto ha causato talora cardiomiopatia,
particolarmente in associazione al consumo di birra alla quale era stata aggiunta 1
ppm di cobalto al fine di aumentare le sue proprietà schiumogene. Non sono note le
ragioni per cui una concentrazione così bassa provochi questo effetto, che non si
verifica quando il cobalto è usato terapeuticamente. I segni ed i sintomi erano quelli
di un’insufficienza cardiaca congestizia. I risultati dell’autopsia hanno rivelato che i
livelli cardiaci di cobalto aumentavano 10 volte. L’alcool può potenziare l’effetto del
cobalto.
Dopo iniezione di cobalto nei ratti, si è osservata iperglicemia dovuta al
danneggiamento delle cellule-β pancreatiche. Nei ratti, dopo iniezione, è stata anche
45
osservata una diminuzione della pressione sanguigna e questo ha portato ad alcune
terapie sperimentali negli esseri umani (Schroeder et al., 1967).
L’inalazione, dovuta ad esposizione professionale, di polvere contenente
cobalto ad una concentrazione nell’aria da 0,002 a 0,01 mg/m³, nell’industria che
fabbrica carburo di tungsteno cementato, può provocare irritazione alle vie
respiratorie e può essere una causa di pneumoconiosi da metalli pesanti. Questa può
dar luogo ad una fibrosi interstiziale. Si possono manifestare dermatiti allergiche di
tipo eritematoso papulare e le persone affette possono rispondere positivamente alle
prove epidermiche.
Iniezioni singole o ripetute, sottocutanee o intramuscolari di polvere o sali di
cobalto al ratto, possono provocare sarcomi nella zona di iniezione, ma non esiste
alcuna prova di cancerogenesi da altre vie di esposizione (Gilman et al., 1962).
Alluminio
46
I composti dell’alluminio possono influenzare l’assorbimento nel tratto
gastrointestinale di altri elementi e possono alterare le funzioni intestinali.
L’alluminio inibisce l’assorbimento dei fluoruri e può diminuire l’assorbimento dei
composti del calcio e del ferro e forse l’assorbimento del colesterolo, formando un
complesso alluminio-pectina che lega i grassi alle fibre vegetali indigeribili
(Nagyvary e Bradbury, 1977). Il legame con il fosforo nel tratto gastrointestinale può
portare ad una deplezione di fosfati ed osteomalacia. L’alluminio può alterare la
mobilità del tratto gastrointestinale inibendo le contrazioni indotte dall’acetilcolina, e
questo può spiegare perché gli antiacidi contenenti alluminio spesso provochino
costipazione.
L’alluminio dà luogo ad effetti marcatamente differenti nelle diverse specie
animali e nello stesso animale nelle diverse fasi della sua esistenza. Il primo e più
importante cambiamento patologico dovuto all’accumulo di alluminio nel sistema
nervoso è un accumulo di plessi neurofibrillari (NFTs) nel corpo cellulare, negli
assoni prossimali e nei dendriti dei neuroni di molte regioni del cervello, associato
alla perdita di sinapsi e all’atrofia dell’albero dendritico. Comunque, non tutte le
specie mostrano questa reazione verso l’alluminio. NFTs sono stati trovati
principalmente nei grossi neuroni quali le cellule di Purkinje nel cervelletto e di
grossi neuroni della corteccia cerebrale. Si è riscontrato una marcata riduzione del
numero di neurotubuli e della velocità del trasporto citoplasmatico con
peggioramento del trasporto intracellulare. L’alluminio interagisce anche con la
cromatina neuronale e col DNA ed è associato ad una diminuzione della velocità di
sintesi del DNA e ad una riduzione dell’attività della RNA polimerasi.
L’alluminio entra in competizione col calcio o ne altera il metabolismo in
parecchi organi, cervello compreso. Infatti si è visto che il contenuto di calcio nel
tessuto cerebrale aumenta dopo esposizione all’alluminio; inoltre l’alluminio si lega
alla calmodulina modificandone la struttura. Questo ha portato all’ipotesi che
l’alluminio danneggi la funzione calcio regolatrice della calmodulina, provocando
come conseguenza pesanti effetti sulla funzione del CNS ed una alterazione
dell’attività neurotubulare e del trasporto.
47
L’eccesso di alluminio è stato invocato per spiegare la patogenesi di alcune
sindromi di demenza umana, fra le quali la demenza che si può manifestare in
pazienti sottoposti a emodialisi per lungo tempo, e il morbo di Alzheimer.
Due sono le osservazioni che hanno permesso di osservare un legame tra il
morbo di Alzheimer e l’alluminio. In primo luogo, nel cervello di persone decedute
per il morbo sono state riscontrate accresciute quantità di alluminio. La seconda
importante scoperta che ha messo in relazione l’encefalopatia da alluminio con il
morbo di Alzheimer, è stato il ritrovamento di NFTs in entrambe le condizioni
(Klatzo et al., 1965).
La questione sorta dalla presenza di elevate quantità di alluminio nel cervello
di persone con la malattia di Alzheimer non ha tanto a che vedere con l’esposizione
all’alluminio quanto con le modalità di penetrazione nel cervello. Gli accumuli di
alluminio rilevati nei cervelli dei pazienti con la malattia di Alzheimer riflettono un
difetto di funzionamento delle diverse barriere biologiche che normalmente hanno la
funzione di escludere l’alluminio dal sistema nervoso centrale. Un’alterata
funzionalità della barriera ematoencefalica può essere ricondotta ad insufficienze
ereditate geneticamente oppure a danni provocati da virus o immunomediati. Un altro
fattore può essere la forma chimica dell’alluminio che viene assunta dall’individuo.
Titanio
Nella maggior parte dei composti, il titanio si trova nello stato di ossidazione
4 + (titanico), ma esistono composti in cui è presente nello stato di ossidazione 3 +
(titanoso), nello stato di ossidazione 2 + ed anche parecchi composti organometallici.
Il diossido di titanio, il composto più largamente usato, è un pigmento bianco
impiegato nelle vernici e nelle materie plastiche; viene aggiunto come additivo
alimentare alla farina bianca, ai prodotti caseari e ai dolci, come sbiancante è
impiegato nei prodotti cosmetici. Per via della sua resistenza alla corrosione e alla sua
inerzia trova numerosi impieghi nel campo metallurgico, in particolar modo come
48
componente degli impianti chirurgici e delle protesi. È largamente distribuito
nell’ambiente, lo si trova nell’aria di città, nei fiumi, nell’acqua potabile e lo si è
rilevato negli alimenti.
Di una quantità somministrata oralmente ne viene assorbita il 3%; di questo la
maggior parte viene escreta con le urine. È stato stimato che la normale
concentrazione nelle urine è di 10 μg/l. Il contenuto corporeo di titanio è di circa 15
mg ed è localizzato per la maggior parte nei polmoni, probabilmente come
conseguenza dell’inalazione diretta. Si è stimato che circa un terzo del titanio inalato
è trattenuto nei polmoni. Le differenze nei contenuti polmonari che si osservano nelle
diverse zone geografiche sono per la maggior parte dovute alle concentrazioni di
titanio nell’aria. Per esempio, nelle ceneri di tessuto polmonare, sono state
determinate delle concentrazioni pari a 430, 1300 e 91 ppm rispettivamente per gli
Stati Uniti, Delhi e Hong Kong. Negli Stati Uniti sono state ritrovate concentrazioni
medie di 8 e 6 ppm nel fegato e nel rene rispettivamente. I neonati presentano uno
scarso contenuto di titanio. I contenuti polmonari tendono ad aumentare con l’età.
L’esposizione occupazionale al titanio può essere forte, e sono state riportate
concentrazioni di titanio nell’aria superiori a 50mg/m³. Il diossido di titanio è stato
classificato come una fastidiosa sostanza particellare con una TLV di 10 mg/m³.
Tuttavia è stato riferito che in seguito alle inalazioni di titanio per esposizione ai
pigmenti di diossido di titanio, si è manifestata una lieve fibrosi del tessuto
polmonare, anche se il danno arrecato non era invalidante. D’altra parte, il diossido di
titanio è stato considerato fisiologicamente inerte per tutte le vie (per ingestione, per
inalazione, per via dermica e subcutanea). Anche il metallo e gli altri sali sono
relativamente non tossici, ad eccezione dell’acido di titanio, che, come ci si potrebbe
aspettare, provoca irritazione.
Da uno studio su ratti e topi non è stata dimostrata un’eventuale azione
cancerogena del diossido di titanio (NCI, 1979).
49
Vanadio
50
funzioni renali ed effetti sul sistema nervoso. L’avvelenamento acuto da vanadio negli
animali è caratterizzato da marcati effetti sul sistema nervoso, emorragia, paralisi,
convulsione e depressione respiratoria. Facendo inalare il vanadio agli animali in
studi a breve termine, si ha una conferma degli effetti sul polmone e sui reni. In
aggiunta, le ricerche sperimentali hanno permesso di ipotizzare che il fegato, le
surrenali ed il midollo osseo, possano essere bersaglio degli effetti tossici di
esposizioni subacute ad alti livelli (Waters et al., 1977; Wenning e Kirsch, 1988).
51
CAPITOLO 3
L’artroprotesi di ginocchio è una tecnica chirurgica che nel quasi 95% dei casi
è finalizzata alla risoluzione del dolore e della limitazione funzionale. Vari autori
riportano dati di soddisfazione del 95% e durata della protesi dai 12 ai 15 anni (Insall
et al., 1994). Tuttavia, una certa percentuale di pazienti è costretta a sottoporsi ad un
reintervento di revisione della protesi. Le cause più comuni che portano ad una
revisione della protesi sono l’infezione, la mobilizzazione asettica, l’instabilità,
l’usura dei materiali della protesi. Altre cause meno comuni sono artrofibrosi,
malallineamento, deficit dei meccanismi estensori, fratture periprostetiche e necrosi
avascolare della patella. La mobilizzazione delle componenti protesiche rappresenta
una delle cause più frequenti di fallimento delle protesi vincolate e delle protesi di
sostituzione delle superfici articolari. Secondo Callagan e al. (2004) rappresenta il
24% delle cause di revisione della protesi. La mobilizzazione può riguardare sia la
componente tibiale sia quella femorale e rotulea. La componente tibiale è quella
maggiormente coinvolta con un’incindenza che dipende strettamente dal tempo del
follow-up. Per esempio, Deburge et al. (1994) riportano con la protesi di GUEPAR
una percentuale del 2% di mobilizzazione prima di 2 anni e di 15% a 5 anni. L'
incidenza della mobilizzazione femorale in un studio dell'Hospital for Special
Surgery è di un 1,5 % in un follow-up di 15 anni. Quella rotulea è di un 2% in un
follow-up di 6 anni.
La mobilizzazione è un fenomeno tempo-dipendente e generalmente
annunciata dalla comparsa di una linea completa di radiolucenza all'interfaccia osso-
cemento. Nelle protesi di sostituzione delle superfici articolari, la maggior parte delle
mobilizzazioni delle componenti avviene entro i primi 2 anni ed è legata alla tecnica,
invece nelle in quelle vincolate l’insuccesso si manifesta in genere più tardivamente.
Secondo Pizzoferrato et al. (1993), la mobilizzazione può essere determinata
52
da:
1. cause meccaniche (cementazione, instabilità dell’ impianto,
fratture, rottura dei componenti);
2. cause biologiche (reazioni a particelle di usura quali frammenti di
polietilene, metallo, cemento).
Le modalità e le cause di mobilizzazione protesica variano a seconda della
componente interessata. La mobilizzazione della componente tibiale è dovuta ad un
malallineamento della componente tibiale e ad un malposizionamento della protesi
dipendente a sua volta alla tecnica chirurgica usata. Il meccanismo è quello di
progressivo affondamento e migrazione nell'estremità mediale della tibia del
componente protesico, che produce un posizionamento in varismo della protesi. Il
metodo di fissazione è importante e la migrazione è maggiore nelle protesi non
cementate.
La mobilizzazione delle componenti femorali non è comune sia nelle protesi
cementate che in quelle non cementate. Quando ciò accade, tuttavia, segue un
particolare andamento in cui l'osso si riassorbe posteriormente, consentendo al
femore di migrare anteriormente e di ruotare in flessione. La mancanza del supporto
femorale posteriore dovuto all'osso osteoporotico è la causa.
La mobilizzazione della componente rotulea è più spesso associata alle
fratture rotulee o alla dissociazione tra la componente polietilenica ed il metal back.
Valutazione clinica
Per la valutazione clinica si può far riferimento alla scheda di valutazione dell'
International Knee Society (Langard et al., 2001) nella quale sono presi in
considerazione sette parametri: dolore, funzione articolare, grado di movimento, forza
muscolare, deformità flessoria, instabilità, supporto.
Uno dei primi segni di mobilizzazione è il dolore. Bisogna prendere in
considerazione le caratteristiche del dolore (localizzato o irradiato, durata, intensità).
Importante è la modalità di insorgenza del dolore nel tempo. In un paziente che non
53
presenta dolore all'inizio del follow-up e sviluppa dolore nei mesi e negli anni
successivi bisogna prendere in considerazione la diagnosi di mobilizzazione asettica e
instabilità legamentosa tardiva. Invece se il paziente sviluppa dolore
improvvisamente si prende in considerazione la possibilità di infezione acuta,
instabilità associata con malallineamento protesico, o cause non articolari. Nel
paziente con mobilizzazione della protesi il dolore aumenta con il movimento e
diminuisce con il riposo, al contrario del dolore da infezione che rimane invariato.
La funzione articolare viene misurata valutando l'abilita di camminare, salire e
scendere i gradini, trasferirsi da un posto all'altro con o senza necessità di un
supporto. Il grado di movimento va valutato in flessione ed estensione evidenziando
le possibili limitazioni. La forza muscolare va esaminata valutando la capacità del
quadricipite di contrarsi e dell' arto di spostarsi. L'instabilità si valuta in un piano varo
ed in un piano valgo in posizione di massima estensione e di 90° di flessione.
Valutazione strumentale
Valutazione radiografica
54
meglio in proiezione laterale ed appare migrata anteriormente, in una posizione di
flessione a causa del riassorbimento osseo. La TAC, RM e DEXA dimostrano una
diminuzione della densità ossea, associata a una tendenza alla migrazione
dell'impianto in direzione mediolaterale in caso della componente tibiale ed anteriore
per quanto riguarda la componente femorale.
Alla scintigrafia con difosfonati organici marcati con Tc99m si riscontra
assenza di aree di anomala iperconcentrazione del radiofarmaco nelle fasi di
perfusione e di pool ematico. Nelle immagini tardive, si riscontra iperconcentrazione
del radiofarmaco attorno alla protesi, tipicamente molto evidente in corrispondenza
dell' estremità distale della stessa, e dei trocanteri (zone di pressione).
La RSA valuta la stabilità della componente tibiale e mette in evidenza
microspostamenti tra protesi e osso che la radiografia convenzionale non è in grado di
evidenziare.
55
CAPITOLO 4
56
- le cellule del sistema immunitario sono spesso identificate nella sede
dell'impianto ed in misura diversa in relazione al tipo di materiale
impiegato.
Alla luce di queste evidenze sperimentali e cliniche ci si è posti il problema
della immunotossicità, termine che è stato coniato per definire la reciproca
compatibilità che deve esistere fra un biomateriale ed il sistema immunitario. Ciò
significa che il sistema immunitario deve 'tollerare' un materiale estraneo e
quest'ultimo non deve interferire con le difese immunitarie dell'ospite, inibendone le
funzioni.
Nel primo caso, se il materiale induce una risposta immunitaria, si può avere
una evoluzione di tale risposta in uno stato patologico riconosciuto come malattia da
alterata immunoregolazione o ipersensibilità. Nel secondo caso, se il materiale
determina l'inibizione della risposta immunitaria, si instaura uno stato di
immunodepressione con la compromissione delle capacità di difesa dell'ospite.
Lo studio dell'immunotossicità si basa quindi su una serie di indagini atte a
valutare che il materiale non provochi modificazioni delle funzioni di difesa
dell'ospite.
Tali indagini possono essere effettuate impiegando materiale biologico
proveniente da individui sani, per valutare mediante saggi in vitro la capacità
intrinseca di un materiale di interagire con il sistema immunitario, o materiale
proveniente da individui portatori di impianti, nell'ambito di studi di tossicità cronica
e trials clinici.
57
L'infiammazione acuta, qualunque sia la natura del danno, si presenta sempre
con le stesse caratteristiche, in modo stereotipato. Si sviluppa nel tessuto connettivo
vascolarizzato, che comprende plasma, cellule circolanti, vasi sanguigni e i costituenti
cellulari ed extracellulari del tessuto connettivo. I segni clinici locali
dell'infiammmazione acuta sono tutti determinati da tre eventi fondamentali: a)
modificazioni del flusso e del calibro vascolare; b) modificazioni della permeabilità
vascolare; c) essudazione leucocitaria. Tutto il processo infiammatorio è innescato da
una serie di mediatori chimici che possono essere classificati in due categorie:
mediatori che influenzano la permeabilità vascolare (istamina, serotonina,
complemento C3a-C5a, prostaglandina E) e mediatori ad azione chemiotattica (C3a,
C5a); essi possono derivare dal plasma, da cellule attivate o dai tessuti danneggiati.
La persistenza dello stimolo flogistico, ad esempio la presenza di un corpo
estraneo, può indurre un processo infiammatorio cronico caratterizzato da: a)
infiltrazione di cellule mononucleate, soprattutto monociti e macrofagi, ma anche
linfociti e plasmacellule; b) proliferazione di fibroblasti e capillari sanguigni; c)
aumento del tessuto connettivo (fibrosi).
A questo livello si esplica una risposta immunitaria aspecifica che viene
realizzata da cellule fagocitarie (monociti-macrofagi e granulociti), che non sono in
grado di riconoscere l'una dall'altra le strutture estranee in quanto non possiedono il
vasto repertorio recettoriale di cui sono forniti i linfociti T e B. Queste cellule
possiedono però recettori specifici per il Fc delle immunoglobuline, per il C3b, C3bi
e C3d del complemento, ovvero molecole che sono in grado di rivestire le strutture
non self permettendo quindi il realizzarsi dei fenomeni di fagocitosi, come prima
reazione di difesa da parte dell'ospite. Altre cellule dell'immunità aspecifica, come le
natural killer, possono agire attraverso il recettore per il Fc, anche se il loro ruolo è
più rilevante nella difesa da virus e da cellule neoplastiche.
58
Interazione con il sistema immunitario
Se la causa flogistica è in grado di interagire con il sistema immunitario,
ovvero possiede caratteristiche di immunogenicità, viene indotta una risposta
immunitaria specifica, umorale o cellulo-mediata.
Dal punto di vista fisico-chimico le molecole sono immunogeniche solo se
possiedono alcune caratteristiche, quali elevato peso molecolare, notevole
complessità chimica interna; devono essere solubili o facilmente solubizzabili dalle
cellule fagocitiche; sono in genere estranee alla specie in cui vengono introdotte. Le
molecole immunogeniche possiedono un numero più o meno elevato di antigeni
riconoscibili dalle strutture specifiche della risposta immune, quali i recettori di
membrana dei linfociti T e gli anticorpi solubili.
Ogni stimolazione antigenica determina l'entrata in funzione di molteplici
meccanismi cellulari e molecolari di controllo che garantiscono reazioni rapide
specifiche ed efficienti. La risposta immunitaria specifica si realizza nel seguente
modo: l'antigene viene processato dal macrofago o da un linfocito B e presentato
sulla superficie insieme ad una molecola HLA di classe II. Attraverso questa molecola
i linfociti T helper CD4+ mediante il T Cell Receptor (TCR) riconoscono l'antigene.
Contemporaneamente il macrofago secerne IL-1, che agisce sui linfociti T helper
favorendo la produzione di IL-2 ed aumentando il numero di recettori per l'IL-2 sui
linfociti T citotossici CD8+ e B. Attraverso l'IL-2 i linfociti T CD4+ inducono
l'espansione clonale dei CD8+ citotossici, che riconoscono l'antigene sulla cellula
bersaglio, presentato da una molecola HLA di classe I, ed esplicano la loro funzione
citolitica mediante la liberazione di poliperforine. I linfociti T helper inducono anche
la proliferazione e la differenziazione a plasmacellule secernenti dei linfociti B
attraverso la produzione di alcuni mediatori, quali IL-2, IL-5, IL-4 e IL-6.
Il sistema immunitario è costituito da un insieme di cellule e molecole, il cui
compito fondamentale è quello di difendere l'organismo dall'aggressione di qualcosa
di estraneo. Ciò avviene attraverso la capacità di riconoscere e differenziare sostanze
autologhe da sostanze eterologhe ad azione antigenica, e la capacità di reagire in
modo specifico nei confronti di un bersaglio 'non self'.
59
In generale un biomateriale, pur essendo considerato come qualcosa di
biologicamente inerte, è in grado di indurre nell'ospite una reazione tessutale,
nell'ambito della quale non è da escludere anche una risposta immune. La natura del
materiale non è idonea a determinare una azione antigenica, ma è stato dimostrato che
le proteine che vengono adsorbite sulla superficie di un materiale possono modificare
la loro struttura diventando qualcosa di 'non self' (Stern I.J et al., 1972), così come
piccole molecole rilasciate dal materiale possono fungere da apteni legandosi a
proteine carrier o da adiuvanti, ovvero sostanze in grado di potenziare la risposta
immunitaria attraverso due modalità: formando un complesso insolubile con
l'antigene prolungandone la persistenza nell'organismo, oppure aumentandone le
dimensioni incrementando l'attività delle cellule fagocitiche (Merritt et al., 1984).
La reciproca compatibilità che deve esistere fra un biomateriale ed il sistema
immunitario significa che da un lato il sistema immunitario deve 'tollerare' l'impianto
di un materiale estraneo nell'organismo e dall'altro che il materiale non deve
interferire con le difese immunitarie dell'ospite, inibendone le funzioni. Nel primo
caso, se il materiale induce una risposta immunitaria, si può avere una evoluzione di
tale risposta in uno stato patologico riconosciuto come malattia da alterata
immunoregolazione o ipersensibilità.
Nel secondo caso il materiale determina l'inibizione della risposta
immunitaria, e quindi uno stato di immunodepressione con la compromissione delle
capacità di difesa dell'ospite.
Ipersensibilità
60
Vi sono quattro tipi di immunoreazione potenzialmente in grado di
determinare un danno anatomo-clinico: tipo I o ipersensibilità immediata o
anafilattica; tipo II o ipersensibilità citotossica anticorpo-dipendente; tipo III o
ipersensibilità mediata da immunocomplessi; tipo IV o ipersensibilità ritardata.
61
Tipo II o ipersensibilità citotossica anticorpo-dipendente
Sono le reazioni innescate dalla interazione fra un anticorpo (IgM o IgG) ed
un antigene localizzato sulla membrana cellulare di una determinata cellula. Il danno
si realizza per l'attivazione del sistema del complemento, o attraverso il reclutamento
di cellule fagocitiche mediante il recettore per la frazione Fc delle Ig e C3b, oppure
mediante il meccanismo ADCC in cui cellule killer si legano alla cellula bersaglio
attraverso il recettore per il frammento Fc delle Ig e ne provocano la morte attraverso
la liberazione di sostanze litiche; in realtà quest'ultimo meccanismo non è stato
dimostrato ed il suo ruolo è fino ad oggi puramente speculativo. I meccanismi
effettori della ipersensibilità citotossica anticorpo-dipendente non sono facilmente
dimostrabili, tanto è che a tutt'oggi non sono stati accertati fenomeni di questo tipo in
pazienti portatori di biomateriali sottoposti ad usura in cui le microparticelle liberate
aderiscono alla membrana cellulare.
62
Dal punto di vista teorico un biomateriale che presenta proprietà antigeniche
deboli e viene degradato lentamente possiede i requisiti per indurre una reazione di
tipo III, anche se fino ad oggi non si sono avute segnalazioni di biomateriali in grado
di dare origine a reazioni di questo tipo.
63
sensibilizzazione può durare 1-2 settimane, ed il successivo e costante contatto con
l'antigene, che viene rilasciato per degradazione nella sede di impianto, determina
l'instaurasi della reazione di ipersensibilità che si accompagna ad una risposta
infiammatoria, che induce a sua volta un danno tessutale sempre più accentuato fino a
quando non sarà necessario procedere alla rimozione della protesi (Gruber et al.,
1991, Jiranek et al., 1993, Deutman et al., 1977, Remes et al., 1992, Nobis et al.,
1992, Lalor et al.,1993).
Immunodepressione
64
meccanismo difensivo di importanza fondamentale, in quanto gli anticorpi possono
danneggiare direttamente il microrganismo, bloccando ad esempio l'azione delle
tossine batteriche, o promovendo la fagocitosi da parte delle cellule dotate di questa
funzione.
E' noto che alcuni materiali, in particolare metalli, sono in grado di interferire
con la attività fagocitaria di monociti e polimorfonucleati, favorendo quindi
l'insorgere di infezioni nella sede di impianto.
65
con l’animale da esperimento, o in vitro con cellule immunitarie poste a contatto del
materiale, usato come tale o sotto forma di estratto. Nel caso in cui si vogliano
valutare gli effetti immunotossici indotti da un dispositivo impiantato si aggiunge la
possibilità di prelevare materiale biologico dal paziente e valutare direttamente su
questo le eventuali alterazioni immunologiche.
Risposta tessutale
66
CD4+CD29+, e suppressor-inducer CD4+CD45RA+) e CD8 (cytotoxic-suppressor).
Inoltre si possono identificare linfociti esprimenti antigeni di attivazione, quali il
recettore per l'interleuchina (CD25), il recettore per la transferrina (CD71) o molecole
MHC di classe II, mentre le cellule NK sono identificabili per la presenza degli
antigeni CD16, CD56, CD57. Ancora attraverso l’analisi immunoistochimica possono
essere identificate a livello tessutale alcune citochine, e a seconda del tipo di
citochina rilevato si può stabilire se la risposta è solo infiammatoria aspecifica (TNF,
IL-6, IL-1, chemochine), o se vi è anche una reattività immunitaria specifica (IL-2). A
volte la sola determinazione immunoistochimica non consente di stabilire se la
presenza di citochine è una conseguenza dell’attività delle cellule presenti
all’interfaccia, oppure è di altra origine, e solo determinazione dell’RNA messaggero
mediante tecniche di ibridazione in situ permette di risolvere tale dubbio.
Risposta umorale
67
Anche l’attivazione del complemento gioca un ruolo fondamentale nella
risposta infiammatoria e nella reazione immunitaria. Quando il complemento viene
attivato si ha la formazione di complessi peptidici con attività biologica, in grado di
indurre l’adesione dei granulociti e dei monociti all’endotelio e la successiva
migrazione. Per quanto noto dalla letteratura, i biomateriali attivano il complemento
attraverso la via alternativa, ma anche il coinvolgimento della via classica non può
essere escluso (Jahns et al., 1993).
Risposta cellulo-mediata
68
Inoltre le cellule monocito-macrofagiche sono caratterizzate dalla capacità di
presentare l’antigene e il loro stato di attivazione determina alcune variazioni
fenotipiche, che sono rilevabili attraverso una analisi degli antigeni di membrana, e
modificazioni nel rilascio di citochine, come TNF, IL-1 e IL-6.
La risposta immunitaria specifica prevede l’intervento dei linfociti T e B, i
quali, come detto in precedenza nel paragrafo della risposta tissutale, possono essere
identificati attraverso le peculiarità degli antigeni di membrana. Questo tipo di
indagine è utile in individui portatori di impianto perché variazioni quantitative nella
distribuzione delle sottopopolazioni linfocitarie possono riflettere sia uno stato di
immunostimolazione sia di immunosoppressione. Nel primo caso potrebbero non
esservi variazioni quantitative nel numero dei diversi tipi di linfociti, quanto piuttosto
un aumento dei soli linfociti attivati, sia in condizioni basali che dopo riesposizione in
vitro al potenziale antigene. Gli antigeni di attivazione che vengono comunemente
valutati sono rIL-2 receptor (CD25), recettore per la transferrina (CD71), antigene
HLA-DR del sistema maggiore di istocompatibilità, significativo sui linfociti T and
‘early activation antigen’ (CD69). Lo stato di attivazione dei linfociti può essere
evidenziato anche attraverso studi di tipo funzionale.
L’attivazione biochimica delle cellule può essere indagata anche mediante il
test del MTT o test di riduzione dei sali di formazano (3-(4,5 dimetiltiazol-2-il)-2,5
difenol tetrazolio bromuro). Il sale di tetrazolio o MTT è un colorante che,
opportunamente diluito in soluzione salina, penetra nelle cellule di vario tipo. Qui
l’anello del tetrazolio viene clivato ad opera delle deidrogenasi mitocondriali delle
cellule vitali e il sale, originariamente di colore giallo vivo, viene quindi convertito in
formazano, blu scuro e si accumula in depositi nei siti di conversione intracellulari.
La riduzione di questo sale da parte delle cellule è operata dagli enzimi mitocondriali
attivi presenti nella cellula ed è quindi una misura indiretta ma accurata della vitalità
o attivazione della cellula stessa, in quanto proporzionale al numero di cellule vitali
presenti.
I metodi più significativi per lo studio delle cellule natural killer è quello di
misurare la capacità di binding e l'attività citotossica delle cellule NK nei confronti di
69
una cellula target, ad esempio la linea cellulare K562. La capacità di binding può
essere analizzata, marcando le cellule con l'anticorpo monoclonale specifico e il
legame con la cellula target sarà evidenziato sulla base delle dimensioni del
complesso linfocito-cellula target, ovvero si calcolerà la percentuale di complessi
fluorescenti selezionando un area di elementi di grandi dimensioni. L'attività
citotossica delle cellule NK sarà analizzata valutando l'incorporazione di ioduro di
propidio o il rilascio di Cr51 che avviene solo quando la membrana cellulare delle
K562 è danneggiata.
La prova di proliferazione linfocitaria viene detta test del LTT (Lymphocyte
Transformation Test) o test di blastizzazione linfocitaria. Applicata da lungo tempo, è
una prova di funzionalità linfocitaria, in quanto consiste nel misurare la capacità dei
linfociti di rispondere in vitro ad uno stimolo esogeno, generalmente mitogeni
vegetali o lectine, trasformandosi in blasti. Questi sono cellule di maggiori
dimensioni rispetto ai linfociti ‘resting’, in quanto hanno duplicato il loro contenuto
in DNA. Su questo evento biochimico si fondano i test che evidenziano l’avvenuta
blastizzazione: in pratica si utilizzano: a) un precursore del DNA, che può essere
radioattivo (timidina triziata) o fluorescente, che viene assunto durante la fase S di
sintesi del nuovo DNA, oppure b) una sostanza che si intercala nella doppia catena
che si è formata e funziona quindi da indice della quantità totale di DNA.
La risposta immunitaria specifica avviene attraverso un meccanismo IL-2-
dipendente per cui la valutazione di questa citochina o del suo recettore solubile
permette di stabilire che l’attivazione dei linfociti avviene attraverso un sistema di
riconoscimento specifico. Inoltre attraverso l’identificazione di altre molecole è
possibile differenziare i linfociti Th1 coinvolti nelle reazioni da ipersensibilità
cellulo-mediata e produttori di IL-2 e IFN gamma, dai linfociti Th2 che al contrario
sono coinvolti nelle reazioni di ipersensibilità di tipo 1 e nella risposta immunitaria
nei confronti di parassiti e producono IL-4 e IL1-0.
Per la valutazione della risposta cellulo-mediata specifica sono previsti anche
test in vivo secondo le indicazioni della norma europea EN30993/10 1995.
70
Qualora si sospetti una reazione di ipersensibilità ritardata nei confronti di una
componente del dispositivo impiantato è possibile eseguire un test in vivo anche
nell’uomo, ovvero il patch test. Quest’ultimo consiste in un test cutaneo che, trovando
la sua principale indicazione nelle dermatiti da contatto, può essere considerato anche
un test di provocazione, in quanto l'allergene viene direttamente a contatto con
l'organo (cute) in cui si manifestano i sintomi.
L'allergene è una sostanza chimica che funziona come aptene e reagisce con i
linfociti T cutanei sensibilizzati. Il patch viene applicato sulla cute del dorso, del
braccio o dell'avambraccio. Il metodo più comunemente impiegato è quello del patch
chiuso, in cui la sostanza posta sulla cute viene coperta con un cerotto, il quale viene
rimosso dopo 48 ore. La reazione è considerata positiva quando sono presenti papule
o vescicole; una reazione negativa è nuovamente esaminata dopo 72-96 ore. Prima
dell'esecuzione del patch test devono essere sospesi trattamenti a base di
corticosteroidi, non necessariamente gli antistaminici, in quanto il meccanismo
patogeno che si va ad indagare è quello di una reazione di ipersensibilità di tipo IV, e
non di tipo I IgE mediato.
Gli effetti collaterali possono essere quelli di una vasta reazione cutanea che
impone la rimozione del cerotto prima delle 48 ore; solo raramente si possono avere
fenomeni di sensibilizzazione.
71
SEZIONE SPERIMENTALE
72
STUDIO CLINICO SPERIMENTALE
RAZIONALE
Lo sviluppo delle protesi articolari rappresenta uno dei maggiori progressi
nella chirurgia ortopedica del ventesimo secolo, ed ha garantito di migliorare
sensibilmente la qualità di vita ai pazienti affetti da malattie diverse a carico delle
articolazioni, in particolare d’anca, di ginocchio e più recentemente di caviglia e di
spalla.
In passato, i pazienti tra i sessanta e i settantacinque anni d’età erano
considerati i migliori candidati per l’artroplastica totale. Recentemente, tuttavia, il
range d’età è stato allargato fino a comprendere pazienti più anziani, molti dei quali
presentano un’elevata incidenza di malattie associate, ma anche pazienti giovani. In
questi ultimi, i cui impianti possono essere esposti a maggiori sollecitazioni
meccaniche e sono destinati ad una lunga durata, è preferibile usare tipi di protesi che
assicurino una maggiore durata nel tempo delle componenti tibiali e femorali.
Il rilascio di materiali particolati, derivati dall’usura dei componenti protesici
impiantati, rappresenta uno dei maggiori ostacoli per la sopravvivenza a lungo
termine della artroplastica totale. Dal momento che l’usura delle componenti
protesiche condiziona dal punto di vista biologico la longevità dell’impianto, uno dei
principali obiettivi della ricerca in questo settore è quello di trovare nuovi materiali e
modelli protesici alternativi con una ridotta usura articolare. Inoltre un requisito
determinante degli impianti ad elevata longevità è l’assenza di effetti sistemici causati
dai prodotti di corrosione che potrebbero manifestarsi tardivamente nei soggetti con
una lunga aspettativa di vita.
Le protesi articolari, una volta impiantate, vanno incontro a fenomeni di usura
a livello dell’interfaccia materiale-tessuto, con conseguente liberazione di molecole
che all’interno dell’organismo umano possono comportarsi come apteni, ossia come
sostanze in grado di determinare una risposta immunitaria quando si legano ad una
73
proteina carrier, alterandone la struttura tridimensionale e rendendola pertanto
irriconoscibile (non self) da parte del sistema immunitario.
La risposta immunitaria che di norma si instaura nei confronti di tali
complessi materiale-proteina consiste in un’ipersensibilità di tipo ritardato (DTH),
ossia, come abbiamo visto, una particolare reazione immunitaria mediata da linfociti
T CD4+, i quali, a contatto con l’antigene, proliferano e secernono citochine in grado
di attivare linfociti T citotossici e macrofagi e tramite questi determinano un danno a
cellule e tessuti.
L’incidenza clinica dell’ipersensibilità legata ai biomateriali e il suo impatto
sul fallimento della protesi sono ancor oggi sconosciute; il nostro studio è stato quindi
volto ad analizzare ed eventualmente a dare delle risposte a queste domande.
A tale scopo abbiamo selezionato una serie di pazienti suddivisi in tre gruppi:
- Pre-impianto (controlli)
- Protesi di ginocchio stabile
- Protesi di ginocchio mobilizzata
In essi abbiamo studiato l’ipersensibilità ai vari materiali che compongono la
protesi mediante l’utilizzo del patch test.
PAZIENTI E METODI
Pazienti
Allo scopo di studiare l’incidenza clinica dell’ipersensibilità legata ai
biomateriali ed il suo impatto sul fallimento della protesi, nel periodo compreso fra
gennaio 2001 e aprile 2005, 174 pazienti afferenti alla VII Divisione degli Istituti
Ortopedici Rizzoli di Bologna sono stati arruolati in uno studio clinico osservazionale
retrospettivo. L'esecuzione dello studio è stata autorizzata dal Comitato Etico degli
Istituti Ortopedici Rizzoli ed i pazienti hanno espresso il loro consenso informato per
74
protesico, presenza di altri impianti o mezzi di sintesi), i dati clinici rilevanti come lo
stato attuale dell'impianto, ovvero stabile o mobilizzato, presenza di infezione
periprotesica e ove possibile tipo e composizione della protesi impiantata. Sono stati
esclusi i pazienti con artrite reumatoide ed altre malattie ad eziologia
75
Tabella 5. Casistica esaminata. Gruppo A: controllo; gruppo B: pazienti con protesi
stabile di ginocchio; gruppo C: pazienti con mobilizzazione della protesi di
ginocchio.
Patch test
Il patch test è un test epicutaneo a lettura ritardata consistente
nell'applicazione su cute sana ed integra di sostanze allergeniche in batterie
predefinite, mediante bendaggio occlusivo; è impiegato per l’identificazione
dell’ipersensibilità cellulo-mediata a varie sostanze. Pioniere di tale tecnica è ancora
oggi considerato Josef Jadassohn (1863-1936), il quale circa un secolo fa, studiando
76
l’ipersensibilità ai sali di mercurio, riuscì a riprodurre l’eczema in alcuni pazienti,
applicando la sostanza a contatto con la cute.
La tecnica consiste nell’applicazione, sulla parte alta della schiena, di due
sottili cerotti anallergici contenenti ciascuno diversi allergeni, preparati in opportune
concentrazioni, veicolati da un gel disidratato e ipoallergenico (vaselina bianca, detta
anche petrolato) e caricati su dei dischetti in alluminio (Finn Chambers) o in
poliestere (T.R.U.E. test). Sul cerotto è posto anche un dischetto di controllo recante
il solo veicolo senza allergeni: tale dischetto non dovrà determinare la comparsa di
reazioni nell’individuo, altrimenti la prova sarà considerata non valida.
A contatto con la pelle il gel torna ad idratarsi garantendo un lento rilascio
dell’allergene, che penetra nella cute ed è quindi in grado di interagire col sistema
immunitario.
Secondo i normali canoni di esecuzione, l’apparato testante andrebbe rimosso
dopo 48 ore, e la lettura effettuata subito e dopo 24 ore: premesso che questa rimane
la tecnica raccomandata e correntemente utilizzata dalla maggior parte dei
dermatologi che si occupano dei patch test, nella nostra pratica è stata eseguita la sola
lettura a 48 ore, che comunque dà la possibilità di evidenziare lo stesso numero di
positività (figura 6).
È meglio evitare il test se ci si è esposti al sole nei giorni precedenti o se si è
fatto uso di terapie topiche e/o sistemiche cortisoniche od antistaminiche; infatti in
questi casi potremmo avere falsi negativi. Allo stesso modo non si deve eseguire il
test su zone di cute che presentino dermatiti od eruzione; in tal caso potremmo avere
invece dei falsi positivi. E’ importante anche evitare eccessive sudorazioni che
potrebbero causare il distacco dei cerotti, rendendo il test poco affidabile.
Inizialmente utilizzato per la diagnosi delle dermatiti allergiche da contatto, il
patch test viene oggi impiegato anche nella diagnostica delle malattie allergiche del
naso (riniti su base allergica) e dell’apparato digerente (afte ricorrenti del cavo orale,
dolori addominali e diarrea). è disponibile un’ampia gamma di oltre 200 apteni. Oltre
alle classiche serie metalli e GIRDCA sono disponibili le serie professionali (sostanze
usate da parrucchieri, lattice ed altri materiali usati nella lavorazione della gomma), la
77
serie delle sostanze usate in ambito odontoiatrico, la serie degli alimenti ed additivi
alimentari (coloranti e conservanti), la serie dei farmaci comprendente analgesici,
anestetici, antinfiammatori ed antibiotici.
a b
c a: grado 1 - eritema
b: grado 2 - edema
c: grado 3 - vescicole
78
metacrilato 2%, trietilenglicole dimetacrilato 2%, etilenglicole dimetacrilato 2%,
dimetil N-N p-toluidina 2%, idrossietilmetacrilato 5%, benzoile perossido 2%,
idrochinone monobenziletere 1%. Gli apteni sono stati caricati sugli appositi cerotti
(Haye’s test chambers con cellette quadrate di propilene con l’interno in carta da
filtro, montato su cerotto poroso ipoallergico, dimensioni 7,3 x 12,5 cm); sia gli
apteni che il supporto sono stati prodotti da F.I.R.M.A. S.p.a., Firenze. I cerotti sono
stati applicati su una zona di cute glabra (dorso, avambraccio); la reazione è stata
valutata dopo 48-72 ore. L'entità della reazione è graduata come 0 = negativa, +/- =
debole eritema; +1 = eritema ed edema su almeno il 50% dell'area; 2+ = eritema e
papule su almeno il 50% dell'area; +3 = eritema e vescicole su almeno il 50%
dell'area (Drake et al., 1995).
Analisi statistica
79
valore predittivo del test in relazione allo stato dell'impianto: in questo caso la
specificità indica la capacità del patch test di escludere una mobilizzazione
dell'impianto, la sensibilità quella di individuare un fallimento, e le "likelihood ratios"
descrivono le proprietà discriminatorie di un test positivo o negativo: "likelihood
ratio" positiva > 10 e "likelihood ratio" negativa < 0,1 indicano una ottima evidenza
diagnostica del test in esame, mentre per una buona evidenza diagnostica si accettano
valori >5 e < 0,2, rispettivamente (Kocher et al., 2004).
Il metodo di Kaplan-Meier ha permesso di stimare la sopravvivenza degli
impianti, ponendo come end-point la revisione della protesi per qualsiasi ragione
dopo dieci anni dall'intervento; il logrank 'Mantel-Cox' test è stato applicato per
evidenziare differenze significative fra le curve di sopravvivenza dei vari gruppi
esaminati. Tutte le differenze sono state considerate significative per valori di p <
0,05.
80
RISULTATI
81
61,8%), sia rispetto al gruppo di controllo (Gruppo A: 40,7%) che al gruppo con
protesi stabile (Gruppo B: 38,1%). In particolare la frequenza di reazioni positive era
significativamente maggiore nelle pazienti con protesi mobilizzata e di sesso
femminile (p = 0,01), mentre non erano riscontrabili differenze significative nei
pazienti di sesso maschile. La differenza era da attribuire alla maggiore frequenza di
reazioni positive ai metalli (Gruppo A: 35,6%; Gruppo B: 38,1%; Gruppo C: 58,2%;
p = 0,04), e in particolare ai metalli diversi dal nichel (p = 0,02).
Non vi erano invece differenze significative fra i gruppi per quanto riguardava
l’allergia ai componenti del cemento. E’ da rilevare che alcuni pazienti presentavano
allergia sia ai metalli che ai componenti del cemento: il numero di questi pazienti era
più elevato nel gruppo C (Gruppo A: 5,1%; Gruppo B: 10,0%; Gruppo C: 16,4%)
(figura 7).
Differenze significative sono state in particolare osservate per quanto riguarda
la frequenza di ipersensibilità al vanadio (Gruppo A: 8,5%; Gruppo B: 23,8%;
Gruppo C: 25,4%; p = 0,04) e al manganese (Gruppo A: 10,3%; Gruppo B: 0%;
Gruppo C: 21,8%; p = 0,03) (figura 8).
Le significatività riscontrate erano legata alle protesi mobilizzate, che erano
significativamente diverse dai preimpianti per quanto riguarda la frequenza di patch
test positivi ad almeno un aptene (p = 0,02), la frequenza di reazioni positive ai
metalli (p = 0,01), la frequenza di reazioni positive ai metalli diversi dal nichel (p =
0,005), la frequenza di reazioni positive sia ai metalli che ai cementi (p = 0,05) e la
frequenza di reazioni positive al vanadio (p = 0,01).
Per quanto riguarda il confronto fra protesi stabili e mobilizzate, vi era
soltanto una frequenza significativamente diversa nelle reazioni positive al
manganese (p = 0,02).
Non erano riscontrabili invece differenze significative fra protesi stabili e
preimpianti.
82
Figura 7. Frequenza di reazioni cutanee positive in pazienti pre-impianto e con TKR,
in relazione al tipo di aptene saggiato. Pre-impianto: 59 pazienti; protesi stabile: 21
pazienti; protesi mobilizzata: 55 pazienti. Almeno una reazione positiva (patch test
+): pre-impianto vs. protesi mobilizzata p = 0,02; metalli: pre-impianto vs. protesi
mobilizzata p = 0,01; metalli+cementi: pre-impianto vs. protesi mobilizzata p = 0,05;
metalli senza nichel: pre-impianto vs. protesi mobilizzata p = 0,005.
83
Figura 8. Frequenza di reazioni cutanee positive in pazienti pre-impianto e con TKR,
in relazione al tipo di aptene metallico saggiato. Pre-impianto: 59 pazienti; protesi
stabile: 21 pazienti; protesi mobilizzata: 55 pazienti. Vanadio: pre-impianto vs.
protesi mobilizzata p = 0,01; manganese: protesi stabile vs. protesi mobilizzata p =
0,02.
84
fatto che l’ipersensibilità a questi apteni è abbastanza diffusa nella popolazione
normale, come si può rilevare anche dal nostro gruppo di controllo.
Rare in tutti i gruppi erano le allergie agli altri metalli (allergia al cloruro
ferrico: Gruppo A: 0%; Gruppo B: 0%; Gruppo C: 1,9%; allergia al molibdeno:
Gruppo A: 1,7%; Gruppo B: 0%; Gruppo C: 3,6%; allergia al titanio: Gruppo A:
1,7%; Gruppo B: 0%; Gruppo C: 3,6%). Nessun paziente era risultato allergico
all’alluminio.
In letteratura sono riportati casi di allergia crociata a nichel, cromo e cobalto.
Nei nostri pazienti soltanto raramente si è presentata un’allergia crociata a due o a tre
di questi apteni, senza differenze significative fra i gruppi (ipersensibilità a nichel e
cromo: Gruppo A: 3,4%; Gruppo B: 4,8%; Gruppo C: 5,5%; ipersensibilità a nichel e
cobalto: Gruppo A: 13,6%; Gruppo B: 0%; Gruppo C: 5,5%; ipersensibilità a cromo e
cobalto: Gruppo A: 5,2%; Gruppo B: 0%; Gruppo C: 7,3%; ipersensibilità a nichel,
cromo e cobalto: Gruppo A: 3,4%; Gruppo B: 0%; Gruppo C: 1,8%).
Come già riportato in precedenza, non sono state riscontrate differenze
significative fra i tre gruppi per quanto riguarda l’allergia ai cementi. Nella tabella 7
sono riportate le percentuali di frequenza di reazioni positive ai singoli componenti
del cemento. Come si può osservare, la frequenza di ipersensibilità è molto bassa in
tutti i gruppi; non sono state riscontrate differenze significative.
85
Tabella 7. Percentuale di frequenza di reazioni cutanee positive in pazienti pre-
impianto e con TKR, in relazione al tipo di aptene del cemento osseo saggiato.
Gruppo A: controllo; gruppo B: pazienti con protesi stabile di ginocchio; gruppo C:
pazienti con mobilizzazione della protesi di ginocchio.
86
Numero di apteni Gruppo A Gruppo B Gruppo C
(Pre-impianti) (Protesi stabili) (Protesi mobilizzate)
Nessuna 59,3 61,9 38,1
ipersensibilità
1 aptene 15,2 23,8 21,8
2 apteni 15,2 4,7 20
3 apteni 3,3 4,7 12,7
4 apteni 3,3 4,7 3,6
> 4 apteni 3,3 0 3,6
Per quanto riguarda l’intensità delle reazioni allergiche, per la maggior parte si
trattava di una ipersensibilità lieve o moderata (+ o ++), mentre solo saltuariamente
si verificavano reazioni intense (+++).
Non sono state fatte stratificazioni in base alla composizione dell'impianto
perché nella maggior parte dei casi erano presenti sia leghe a base di titanio
(Ti6Al4V) sia leghe a base di cromo-cobalto-molibdeno. Gli altri metalli esaminati
sono comunque presenti in percentuali minori nella composizione delle principali
leghe utilizzate per la costruzione delle protesi ortopediche.
Accuratezza diagnostica
87
Per quanto riguarda il contributo prognostico, il patch test non ha mostrato
alcun valore predittivo: infatti le "likelihood ratios” respingono l'accuratezza del test
nel discriminare le protesi stabili dalle protesi mobilizzate (tabella 9).
Tabella 9. Valutazione della performance del patch test (limiti di confidenza al 95%
fra parentesi).
a. I dati sono ottenuti da una tavola di contingenza 2 x 2, in cui sono stati inseriti i pazienti ‘positivi al
patch test e con anamnesi positiva per ipersensibilità ai metalli’ (cioè ‘allergici’) ('allergici - positivi al
test' o Veri positivi, VP), il numero di ‘non allergici - positivi al test’ (Falsi Positivi, FP), il numero di
‘allergici-negativi al test’ (Falsi Negativi, FN), e il numero di 'non allergici – negativi al test' (Veri
Negativi, VN).
b. I dati sono ottenuti da una tavola di contingenza 2 x 2, in cui sono stati inseriti i pazienti con ‘TKR
mobilizzate - positive al patch test' (VP), il numero di 'TKR stabili - positive al test' (FP), il numero di
‘TKR mobilizzate - negative al test’ (FN), ed il numero di ‘TKR stabili negative al test’ (VN).
Sensibilità = VP/(VP+FN), Specificità = VN/(VN+FP), Likelihood Ratio del Test Positivo =
Sensibilità/(1-Specificità), Likelihood Ratio del Test Negativo = (1-Sensibilità)/Specificità).
88
metallico (patch test + = 24,7 mesi; patch test - = 26,6 mesi) o ad almeno un aptene
del cemento (patch test + = 23,1 mesi; patch test - = 26,6 mesi).
L'analisi di sopravvivenza è stata condotta col metodo di Kaplan-Meier, e i
risultati sono riportati in figura 10. Nella nostra casistica, la percentuale di protesi
stabili a 10 anni era 9,7% (95%CL = -0,7% - 2%) nei soggetti con patch test positivo
per almeno un aptene, mentre nessun paziente con patch test negativo aveva un
follow-up così lungo. In questo caso non poteva essere fatto un confronto statistico
fra le curve di sopravvivenza.
La percentuale di protesi stabili a 5 anni era 16,2% (95%CL = 3,3% - 29%)
nei soggetti con patch test positivo per almeno un aptene, e 21,0% (95%CL = 1,8% -
40%) nei pazienti con patch test negativo: la differenza fra le percentuali è risultata
statisticamente significativa (Logrank Mantel-Cox: chi-square 3,5; p = 0,05).
Nei soggetti con reazioni positive ad almeno un aptene metallico la
percentuale di protesi stabili a 5 anni è inferiore, ai limiti della significatività statistica
(TKR stabili con patch test +: 14,0%, 95%CL = 1% - 26%; patch test-: 24%, 95%CL
= 5% - 43%; Logrank Mantel-Cox: chi-square 3,0; p = 0,07). Al contrario nessun
effetto poteva essere attribuito alla presenza di reazioni positive al cemento (dati non
mostrati).
Suddividendo ulteriormente la casistica in base alle diverse reattività sono
stati considerati quattro gruppi, ovvero soggetti positivi solo ad apteni metallici,
soggetti positivi solo al cemento, soggetti positivi sia ai metalli che ai cementi, e
soggetti completamente negativi. La comparazione statistica delle curve di
sopravvivenza non ha evidenziato differenze significative, anche se la percentuale più
bassa di TKR stabili è stata osservata nei soggetti sensibili solo ad apteni metallici
(14,0%; 95%CL= -1% - 29%) rispetto a quella dei soggetti non sensibilizzati
(20,8%; 95%CL= 1,8% - 39,8%, rispettivamente). La valutazione statistica dei 2
soggetti positivi al solo cemento e dei 9 pazienti sensibili sia ai metalli che ai
cementi non è affidabile.
Infine è stata considerata la relazione fra sopravvivenza dell’impianto
protesico di ginocchio e presenza di una ipersensibilità ai metalli precedente
89
all'impianto e clinicamente documentata: nessuno dei 5 pazienti che avevano patch
test positivo e anamnesi positiva per ipersensibilità ai metalli aveva una protesi
stabile dopo 3 anni, ma data l'esiguità numerica il confronto statistico con gli altri
gruppi, ovvero "patch test positivo/allergia non nota" e "patch test negativo” non è
risultato significativo.
90
91
92
1 Cum. Survival (patch test +)
Cum. Survival (patch test -)
.8
Cum. Survival
.6 p=0.05
.4 n.a.
.2
0
0 20 40 60 80 100 120
Time (months)
93
DISCUSSIONE
94
riguarda il potere informativo nell'ambito dell'ipersensibilità sistemica in pazienti
portatori di impianti.
Allo scopo di ottimizzare la sensibilità della metodologia nella rilevazione del
fenomeno biologico il primo passo dello studio è stato quello di scegliere un pannello
di apteni rappresentativi delle componenti dell'impianto, poichè le serie standard
disponibili in commercio per l'ortopedia, l'odontoiatria e la metallurgia non hanno
soddisfatto le nostre esigenze (Van der Valk et al., 2003). La scelta degli apteni si è
basata su studi precedenti in cui è stato osservato che preparazioni speciali, quali
vanadio e molibdeno, possono essere irritanti quando usate ad una concentrazione
superiore al 2% (Cancilleri et al., 1992).
In generale i nostri risultati indicano che la sensibilizzazione al metallo è più
frequente di quella osservata per il cemento ortopedico, forse per l’enorme
distribuzione dei metalli in natura ed è un evento abbastanza comune nei pazienti
candidati all'impianto di artroprotesi. Invece la sensibilizzazione ai metalli e cementi
insieme è rara ed è stata osservata soprattutto nelle protesi mobilizzate. L'incidenza di
ipersensibilità ai metalli (nichel, cromo, cobalto) nella popolazione generale risulta
essere più bassa di quella rilevata nel nostro gruppo di controllo, ma è stato
dimostrato che aumentando il numero di apteni testati aumenta anche la probabilità di
avere un patch test positivo. Come gruppo di controllo abbiamo scelto una
popolazione di soggetti che dovevano essere sottoposti per la prima volta a impianto
protesico, in modo che fossero il più possibile simili per patologia di base ai pazienti
protesizzati. Sono stati esclusi dal gruppo di controllo soltanto quei pazienti che erano
già portatori di un impianto metallico (generalmente mezzi di sintesi, per pregresse
fratture) che con la sua presenza nell’organismo poteva aver già indotto uno stato di
ipersensibilità. Di questi ultimi pazienti non è stata eseguita una valutazione statistica
a parte perché il gruppo era numericamente troppo esiguo (12 pazienti).
La maggior parte dei soggetti arruolati nello studio e uniformemente
distribuiti fra i tre gruppi erano affetti da osteoartrosi idiopatica, condizione in cui è
stato evidenziato il ruolo etiopatogenetico dei linfociti di tipo 1, ovvero il tipo di
cellule responsabile della ipersensibilità (Sakkas et al., 1998). Questa caratteristica
95
immunologica potrebbe essere un fattore predisponente alla sensibilizzazione e
potrebbe spiegare l'elevata incidenza di patch test positivi che è stata osservata nel
gruppo di controllo. La predisposizione alla sensibilizzazione ai metalli o ai cementi
non è comunque un fattore sufficiente, di per sè, a indurre mobilizzazione, ma
quest’ultima sarebbe favorita dall’associazione di altri fattori, come è dimostrato dal
fatto che non tutti i pazienti con ipersensibilità ai metalli o ai cementi hanno la protesi
mobilizzata.
La maggior parte dei pazienti esaminati prima dell’impianto era sensibile a
nichel, cromo o cobalto, mentre rare erano le reazioni positive al vanadio. Le pazienti
di sesso femminile presentavano una maggiore frequenza di patch test positivi,
mentre non ci erano differenze di positività legate all’età. Nell’ambito dei pazienti
maschi non vi erano differenze significative nella frequenza di ipersensibilità fra
protesi stabili e mobilizzate.
L’ipersensibilità al nichel è abbastanza frequente nei pazienti di tutti e tre i
gruppi esaminati, senza differenze significative. Questo metallo è presente in tracce
sia nelle leghe di TiAlV che di CoCrMo, ma poiché l’allergia al nichel è presente in
circa il 10-20% della popolazione normale può essere considerata come un indicatore
dello stato immunitario del gruppo esaminato.
Non esistevano differenze significative fra i gruppi neppure per il cromo e il
cobalto.
Sia nei pazienti con protesi stabile sia nei pazienti con protesi mobilizzata era
presente un’alta incidenza di reazione positive al vanadio. In particolare le frequenza
di tali reazioni nei soggetti con fallimenti protesici era significativamente superiore ai
preimpianti. E’ da rilevare che l’allergia al vanadio è un evento raro nei preimpianti.
Per quanto riguarda la ipersensibilità al manganese, metallo presente nelle
leghe di cromo-cobalto-molibdeno, si osserva una differenza significativa di
frequenza tra protesi stabili e protesi mobilizzate, mentre non ci sono differenze
significative di frequenza tra pre-impianti e protesi mobilizzate.
L’ipersensibilità ai cementi non presentava invece differenze tra i gruppi in
esame.
96
Anche se sono noti casi con ipersensibilità crociata a nichel, cromo e cobalto
nella popolazione generale, nella nostra casistica non esistevano differenze
significative fra i gruppi per quanto riguarda l’ipersensibilità crociata a più apteni.
Esisteva tuttavia una maggiore frequenza di ipersensibilità a due o tre apteni nei pre-
impianti e nelle protesi mobilizzate, mentre essa era rara nelle protesi stabili.
In generale, comunque le reazioni di ipersensibilità riscontrate erano per lo più
leggere o moderate e molto raramente intense.
Nonostante che lo stato immunodepressivo rappresenti un fattore
predisponente all’infezione periprotesica, l’ipersensibilità ai vari apteni nelle protesi
infette non era significativamente diversa dalle protesi non infette. Evidentemente, lo
stato di immunodepressione indotto da alcuni biomateriali e che si considera
favorente l’insorgenza di infezioni periprotesiche, che è stato descritto nel capitolo
riguardante le reazioni immunitarie, non è importante nei pazienti esaminati o non è
in grado di influenzare la reazione epicutanea del patch test.
Il pannello di apteni impiegati nello studio si è dimostrato accurato nel
rilevare una ipersensibilità ai metalli quando essa era nota dai dati anamnestici;
tuttavia il test non si è dimostrato sufficientemente specifico, perché molti pazienti
con un'anamnesi negativa hanno avuto un patch test positivo. La specificità del
metodo migliora quando vengono considerate solo le reazioni di intensità +2/+3 (dati
non riportati). Tuttavia le reazioni 1+ sono frequenti e non possono essere ignorate.
Le linee guida suggeriscono una certa cautela nell'interpretare questo tipo di reattività
che viene classificata come "possibile allergia da contatto" (Drake et al., 1995). E'
ragionevole ipotizzare che le positività meno intense siano da considerarsi come falsi
positivi per una diagnosi di dermatite di contatto, ma possono comunque riflettere la
capacità dell'individuo di reagire in presenza di uno stimolo, che non è comune a tutti
ma è presente nei soggetti predisposti. Tale stimolo nel nostro caso è sicuramente
rappresentato dalla protesi impiantata, in grado di indurre ipersensibilità in soggetti
predisposti ma senza anamnesi positiva per allergia ai metalli prima dell’intervento.
E’ da rilevare che nei soggetti di sesso femminile, maggiormente predisposti alle
allergie, e portatori di protesi, esista una frequenza superiore di reazioni allergiche.
97
Per quanto riguarda il contributo prognostico, il patch test non ha alcun valore
predittivo, e non è possibile sulla base di questa indagine stabilire se la protesi è
stabile o mobilizzata. Il potere informativo sembra emergere quando viene esaminata
la relazione fra risultato del patch test e sopravvivenza dell'impianto: la probabilità di
avere un'artroprotesi stabile a 5 anni è significativamente ridotta nei soggetti con
sensibilizzazione ad almeno un aptene. La presenza di una pregressa storia di
ipersensibilità ai metalli sembra essere rilevante ai fini del successo dell'impianto:
nessuno dei cinque pazienti con un'anamnesi positiva di allergia ai metalli aveva una
protesi stabile dopo i 36 mesi. Questo risultato è in accordo con quanto dimostrato in
una più ampia casistica di artroprotesi d'anca dove è stato dimostrato che nei soggetti
in cui è nota una ipersensibilità ai metalli la probabilità di fallimento dell'impianto è
molto elevata (Granchi et al.,2004).
98
CONCLUSIONE
99
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