Prof.

Francesco Cosentino
Dott. Carlo Luigi Turco

CORSO di
GINECOLOGIA E OSTETRICIA
A.A. 2 0 1 8 / 2 0 1 9

A cura di:
Barbieri Emiliano Lodeserto Alessandra
Calculli Alessandra Mastrangelo Giovanni
Casassidis Emanuele Moffa Livia
Chiappini Giulia Palumbo Michele
Chiarelli Jole Pilla Nicola
Costantino Paola Portagnuolo Francesca
De Paolis Giuliana Quaranta Luigi
Del Vicario Lucia Veleno Miriam
Discenza Davide Veneziale Angela
Epifani Annachiara Venga Enzo
Fierro Carmen Testa Sabrina
L’Abbate Giusi Trotta Liliana
1 Zullo Alessia
PARTE PRIMA: GINECOLOGIA
1. CENNI DI ANATOMIA SULLA PELVI E CANALE DEL PARTO ............................................................ 9
CANALE DEL PARTO ................................................................................................................................................11

2. PROLASSI ................................................................................................................................................... 15
CLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO .....................................................................................................................17
ESAMI STRUMENTALI E TERAPIA .......................................................................................................................18
CHIRURGIA FASCIALE O CHIRURGIA DI SUPPORTO PROTESICO ..............................................................18

3. INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE ............................................................................................. 21

FATTORI CHE FAVORISCONO LA CONTINENZA DELL’URETRA NELLA DONNA....................................21
PREVALENZA ED ETÀ ..............................................................................................................................................23
INCONTINENZA DA URGENZA ..............................................................................................................................23
EZIOLOGIA .................................................................................................................................................................23
EFFETTO DEL PARTO VAGINALE SUGLI ORGANI PELVICI E PERINEO ...................................................23
INQUADRAMENTO DELLA PAZIENTE CON INCONTINENZA URINARIA ...................................................23
ESAMI CONTRASTOGRAFICI .................................................................................................................................24
ESAME URODINAMICO ...........................................................................................................................................24
INCONTINENZA DA SFORZO .................................................................................................................................24
CISTOMANOMETRIA ................................................................................................................................................24
RISOLUZIONE ............................................................................................................................................................24
TOT ...............................................................................................................................................................................24

4. MALFORMAZIONI UTERINE .................................................................................................................. 26

IMENE IMPERFORATO ............................................................................................................................................27
ANOMALIE DELLA VAGINA: I SETTI VAGINALI ...............................................................................................27
MALFORMAZIONI A CARICO DELL’UTERO .......................................................................................................27
ANOMALIE DELL’UTERO........................................................................................................................................28
TRATTAMENTO CHIRURGICO ...............................................................................................................................30

5. ISTEROSCOPIA .......................................................................................................................................... 31
ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO..............................................................................................................................31
CONTROINDICAZIONI ALL’ISTEROSCOPIA ......................................................................................................32

6. CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA ............................................................................................ 34

PAP TEST .....................................................................................................................................................................34

7. TUMORI MICROINVASIVI DELLA CERVICE UTERINA .................................................................... 55

CARCINOMA SQUAMO-CELLULARE ....................................................................................................................55
ADENOCARCINOMA MICROINVASIVO................................................................................................................62

8. LINFADENECTOMIA ................................................................................................................................ 63
CANCRO DELLA CERVICE: TUMORI INVASIVI .................................................................................................63

9. MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID) .................................................................................... 69

2
10. MASSE OVARICHE ............................................................................................................................... 74
BACKGROUND ...........................................................................................................................................................74
SINTOMI ......................................................................................................................................................................75
PATTERN RECOGNITION ........................................................................................................................................76
SCORE MORFOLOGICI ............................................................................................................................................77
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA MASSA PELVICA: LPS VS LPT .........................................................80

11. CARCINOMA OVARICO ...................................................................................................................... 83

CLASSIFICAZIONE ...................................................................................................................................................83
ETIOPATOGENESI ....................................................................................................................................................83
ETIOLOGIA .................................................................................................................................................................86
FATTORI ENDOCRINI ..............................................................................................................................................86
FATTORI AMBIENTALI ............................................................................................................................................86
FATTORI GENETICI..................................................................................................................................................87
SOPRAVVIVENZA ......................................................................................................................................................87
DIAGNOSI ....................................................................................................................................................................87
STADIAZIONE ............................................................................................................................................................88
APPROCCIO CHIRURGICO ......................................................................................................................................90

12. MASSE ADDOMINALI .......................................................................................................................... 92

PIV: SCORE INTRAPERITONEALE ........................................................................................................................93
FARMACI INIBITORI DI PAPR .............................................................................................................................101
TEST BRCA ................................................................................................................................................................102

13. COMPLICANZE E PATOLOGIE DELLA GRAVIDANZA ................................................................108

METRORRAGIE DEL 1° TRIMESTRE ..................................................................................................................108

14. TROMBOFILIE ACQUISTE .................................................................................................................131

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI ..............................................................................................131
CLASSIFICAZIONE .................................................................................................................................................131
EPIDEMIOLOGIA.....................................................................................................................................................131
CRITERI DIAGNOSTICI ..........................................................................................................................................132
MANIFESTAZIONI CLINICHE ..............................................................................................................................132
TERAPIA ....................................................................................................................................................................134
TERAPIA IN GRAVIDANZA ....................................................................................................................................134
PCOS ...........................................................................................................................................................................135
TIROIDE IN GRAVIDANZA ....................................................................................................................................135

15. METRORRAGIE DEL III TRIMESTRE ..............................................................................................136

EZIOLOGIA ...............................................................................................................................................................136
CLASSIFICAZIONE DELL’EMORRAGIA OSTETRICA .....................................................................................137
FISIOPATOLOGIA ...................................................................................................................................................138

16. LEIOMIOSARCOMI .............................................................................................................................147

SANGUINAMENTI UTERINI ATIPICI ..................................................................................................................156

3
 AUB-POLIPI ..............................................................................................................................................................159

17. CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO..................................................................................................163

STADIAZIONE DEL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO ................................................................................165
DIAGNOSI ..................................................................................................................................................................166
TERAPIA ....................................................................................................................................................................166

PARTE SECONDA: OSTETRICIA

1. IL CICLO MESTRUALE E IL CICLO OVARICO ...................................................................................169
CICLO MESTRUALE ................................................................................................................................................169
CICLO IPOTALAMO-IPOFISARIO-OVARICO .....................................................................................................169
CICLO OVARICO ......................................................................................................................................................171
CICLO ENDOMETRIALE ........................................................................................................................................172

2. AMENORREE ............................................................................................................................................174
CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DELLE AMENORREE................................................................174
AMENORREA CORTICALE ....................................................................................................................................174
AMENORREA IPOTALAMICA ...............................................................................................................................175
AMENORREA IPOFISARIA ....................................................................................................................................175
AMENORREA DI ORIGINE OVARICA..................................................................................................................175
AMENORREA DI ORIGINE UTERINA..................................................................................................................176
AMENORREA DI ORIGINE ORMONALE O EXTRA-GENITALE .....................................................................176
AMENORREA DA PATOLOGIE E AZIONI SISTEMICHE .................................................................................177
DIAGNOSI DELLE IRREGOLARITÀ MESTRUALI .............................................................................................177
ANAMNESI ................................................................................................................................................................177
VALUTAZIONE CLINICA........................................................................................................................................177
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE AMENORREE ........................................................................................178
CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DELLE AMENORREE................................................................179
CAUSE COMUNI DI AMENORREA PRIMARIA ..................................................................................................181
CAUSE AMENORREA SECONDARIA ...................................................................................................................181
ITER DIAGNOSTICO – flow chart...........................................................................................................................182

CASI CLINICI .....................................................................................................................................................183

3. PCOS (POLYCYSTIC OVARY SYNDROME) O SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO .............187

DEFINIZIONE...........................................................................................................................................................187
CLINICA .....................................................................................................................................................................188
DIAGNOSI ..................................................................................................................................................................188
TERAPIA ....................................................................................................................................................................191

4. CONTRACCEZIONE ORALE (OC)..........................................................................................................193

METODI CONTRACCETTIVI .................................................................................................................................193
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI .............................................................................................................199

4
 LINEE GUIDA WHO 2004........................................................................................................................................200

5. MENOPAUSA .............................................................................................................................................204
PROFILO ENDOCRINO ...........................................................................................................................................205
PROFILO MESTRAULE ..........................................................................................................................................205
SINTOMI SISTEMICI ...............................................................................................................................................205
TERAPIA ....................................................................................................................................................................206

6. FECONDAZIONE E CENNI DI PMA .......................................................................................................210

PLACENTAZIONE NORMALE ED ANOMALA ....................................................................................................212
FUNZIONI PLACENTA............................................................................................................................................213
ANOMALIE DI PLACENTAZIONE ........................................................................................................................213
DIAGNOSI DI GRAVIDANZA .................................................................................................................................214
ADEGUAMNETO MATERNO ALLA GRAVIDANZA ...........................................................................................216

7. DIAGNOSI PRENATALE ..........................................................................................................................220

PRELIEVO TRANSVAGINALE / TRANSADDOMINALE DI VILLI CORIALI .................................................229
AMNIOCENTESI.......................................................................................................................................................229
CORDOCENTESI ......................................................................................................................................................229
CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA ................................................................................................236
SCREENING GLICEMICO ......................................................................................................................................236
SCREENING PER LA VALUTAZIONE DI PROBLEMI EMATOLOGICI: ANEMIA .......................................237
SORVEGLIANZA ED IMMUNOPROFILASSI DELLE DONNE Rh (D) NEGATIVE .......................................237
SCREENING PER LE INFEZIONI .........................................................................................................................238
TEST DI SORVEGLIANZA FETALE ......................................................................................................................239
VELOCIMETRIA DOPPLER DELL’A. OMBELICALE ........................................................................................241

8. ENDOMETRIOSI .......................................................................................................................................242
PATOGENESI ............................................................................................................................................................242
FISIOPATOLOGIA DELL’INFERTILITÀ .............................................................................................................243
SINTOMI E SEGNI ...................................................................................................................................................243
EPIDEMIOLOGIA.....................................................................................................................................................243
ASPETTI CLINICI E CHIRURGICI........................................................................................................................244
DIAGNOSI ..................................................................................................................................................................244
TRATTAMENTO .......................................................................................................................................................245
CHIRURGIA DELLA DIE ........................................................................................................................................247
ENDOMETRIOSI INTESTINALE ...........................................................................................................................248
ADENOMIOSI O ENDOMETRIOSI INTERNA .....................................................................................................250

9. FIBROMI UTERINI ...................................................................................................................................252

10. PARTO SPONTANEO, FATTORI DEL PARTO E METODOLOGIA DELL’ASSISTENZA AL

PARTO............................................................................................................................................................................255
TERMINE DI GRAVIDANZA ..................................................................................................................................255
EPOCA DEL PARTO .................................................................................................................................................255

5
 FATTORI DEL PARTO .............................................................................................................................................256
FATTORI CHE INDUCONO IL TRAVAGLIO DI PARTO ...................................................................................256
PELVIMETRIA ..........................................................................................................................................................258
I FENOMENI DEL PARTO ......................................................................................................................................260
METODOLOGIA DELL’ASSISTENZA AL PARTO ..............................................................................................264
RISCHIO DEL PARTO .............................................................................................................................................267

11. DISTOCIE ..............................................................................................................................................274

DISTOCIA DI SPALLA .............................................................................................................................................276
MECCANISMI DELLA DISTOCIA DI SPALLA ....................................................................................................277
FATTORI DI RISCHIO .............................................................................................................................................277

12. EMORRAGIE NEL POST-PARTUM....................................................................................................281

COAGULOPATIE ......................................................................................................................................................281
SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI .........................................................................................................................282

13. DIABETE E SINDROMI IPERTENSIVE IN GRAVIDANZA..............................................................284

DIABETE IN GRAVIDANZA ...................................................................................................................................284
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................................284
FATTORI DI RISCHIO .............................................................................................................................................284
EFFETTI DEL DIABETE.........................................................................................................................................285
FETOPATIA DIABETICA DISMETABOLICA (MACROSOMIA) .......................................................................285
FETOPATIA DIABETICA VASCULOPATICA ......................................................................................................286
SCREENING E DIAGNOSI ......................................................................................................................................286
SORVEGLIANZA OSTETRICA E MONITORAGGIO DEL BENESSERE MATERNO-FETALE ....................287
TERAPIA DEL DIABETE IN GRAVIDANZA ........................................................................................................288
TIMING E MODALITÀ DEL PARTO .....................................................................................................................288

14. DISTURBI IPERTENSIVI IN GRAVIDANZA .....................................................................................290

INTRODUZIONE ED EPIDEMIOLOGIA ..............................................................................................................290
IPERTENSIONE GESTAZIONALE ........................................................................................................................291
IPERTENSIONE CRONICA .....................................................................................................................................292
PREECLAMPSIA SOVRAPPOSTA AD IPERTENSIONE CRONICA .................................................................292
ECLAMPSIA/PRECLAMPSIA .................................................................................................................................293
ECLAMPSIA ..............................................................................................................................................................294
SINDROME HELLP ..................................................................................................................................................295

15. PARTO PRETERMINE .........................................................................................................................298

16. pPROM ...................................................................................................................................................302

17. COLESTASI INTRAEPATICA IN GRAVIDANZA O EPATOSI ........................................................304

TERAPIA ....................................................................................................................................................................305

18. GRAVIDANZA GEMELLARE .............................................................................................................307

19. MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI ...............................................................................314

6
STREPTOCOCCO AGALACTIAE ...........................................................................................................................316
VIRUS EPATITICI ....................................................................................................................................................321
DIAGNOSI SIEROLOGICA......................................................................................................................................323
HERPES VIRUS 2 .....................................................................................................................................................327
LISTERIA ...................................................................................................................................................................328
SIFILIDE ....................................................................................................................................................................330
HIV ..............................................................................................................................................................................332

7
PARTE PRIMA:
GINECOLOGIA

8
 1. CENNI DI ANATOMIA SULLA PELVI E CANALE DEL PARTO
Cominciamo il Corso di Ginecologia ed Ostetricia con un richiamo all’Anatomia. Iniziamo col dire che
l’ostetricia e la ginecologia sono due branche completamente diverse, soprattutto per quanto concerne la
patologia ostetrica che si può ritenere una branca della medicina interna più che della ginecologia. Sono due
branche che richiedono molta manualità, in particolare la chirurgia ginecologica.
Iniziamo il nostro discorso con l’anatomia della pelvi, importante sia per quanto concerne la dinamica e la
fisiologia del parto, sia per quanto riguarda gli interventi di chirurgia.
La pelvi femminile si divide in una pelvi ossea o piccolo bacino, all’interno del quale ci sono le strutture di
sostegno capsulo-legamentose, strutture muscolari ed aponeurotiche e gli organi con funzione evolutiva, che
analizzeremo in seguito nel dettaglio. Quando parliamo di piccolo bacino, intendiamo un complesso di ossa,
formato dall’osso pubico, dall’ileo e dall’ischio, che insieme si fondono e costituiscono quello che viene poi
definito canale del parto.

Esso, appunto, risulta costituito dal cingolo osseo del piccolo bacino, unito poi alle parti molli; chiaramente è
inestensibile, essendoci delle ossa che non possono essere modificate nei loro diametri. Fatta questa premessa,
possiamo già dividerlo in uno stretto superiore, nello scavo pelvico ed in uno stretto inferiore. Questa parte è
molto importante perché queste sono le interazioni che si vengono a creare tra la parte mobile, rappresentata
dal feto, ed i diametri delle ossa, che il feto stesso deve attraversare, adattandosi, al fine di espletare un parto
che sia fisiologico.

Lo stretto superiore è delimitato da un ingresso, poi vi è la cavità pelvica ed infine un reverso. Prima condizione
anatomo-funzionale da ricordare è l’Inclinazione, infatti è un canale che subisce un’inclinazione, non è
rettilineo; di conseguenza il feto per poterlo oltrepassare deve ruotare, deve cambiare il proprio orientamento
lungo il suo asse longitudinale ed è anche inclinato. (Osservando la slide proiettata si viene a creare un angolo
di 60 gradi). Queste sono situazioni che influiscono sia sulla statica pelvica nell’ambito della ginecologia e
sia, soprattutto, sull’andamento del parto. Nel dettaglio, il bacino è costituito dalla base del sacro, ovvero il
promontorio sacro-vertebrale, l’articolazione sacro-iliaca, tra le ali del sacro e l’ileo con la cresta iliaca, le
spine ischiatiche, utilizzate come reti per lo stretto medio, la sinfisi pubica che rappresenta il repere anteriore
e le spine iliache antero-inferiori. Proiettando la slide il professore mette in evidenza i diversi diametri tra le
varie parti del bacino, in relazioni agli spigoli ed alla conformazione anteriore del bacino.
Posteriormente il bacino è delimitato dal promontorio sacro-vertebrale, dato dalla fusione dalla 5^ vertebra
lombare con la 1^ sacrale, anteriormente dalla sinfisi pubica e lateralmente dallo spigolo che divide le ali del
sacro, in una faccia superiore ed una inferiore. Poi subentrano anche le eminenze ileo-pettinee. Il Prof consiglia
di rivedere l’anatomia. Mette in evidenza i diametri delle varie parti del bacino.

9
Cos’è il diametro? Rappresenta la distanza che intercorre tra un punto e l’altro e determina il volume all’interno
del quale un corpo mobile, nella fattispecie il feto, può passare. Abbiamo il diametro antero-posteriore o
coniugata anatomica (di 11cm), che è la distanza massima che c’è tra il promontorio sacro-vertebrale e la
porzione anteriore della sinfisi pubica. Poi vi è il diametro antero-posteriore utile o coniugata ostetrica o
coniugata vera, che risulta di poco più ristretto rispetto al precedente, questo è di 10,5 cm o 10,8 cm (utile per
il parto). Questo perché c’è un margine interno (a livello della sinfisi pubica) che crea più spessore. Poi
abbiamo i diametri obliqui destro e sinistro, il diametro trasverso massimo ed il diametro trasverso
medio. Quello che ci importa ai fini del parto, soprattutto nella parte iniziale, è la coniugata utile.
La differenza tra coniugata anatomica e coniugata ostetrica è che la prima appunto è anatomica nel vero senso
della parola, ovvero la misura della distanza tra due punti. Mentre la coniugata ostetrica parte posteriormente
dal promontorio sacro-vertebrale però va a finire non più sul margine più esterno della sinfisi pubica ma sul
margine più interno, quindi io “perdo” sostanzialmente 0,2-0,3 cm, fondamentali per il parto stesso. Per
ricordare il bacino, dobbiamo pensare ad un imbuto, dove c’è uno stretto superiore, che delimita la cavità
addominale e quella pelvica, poi c’è lo stretto medio ed anche qui abbiamo dei reperi e dei diametri diversi.
Questo (lo stretto medio) risulta delimitato anteriormente sempre dalla sinfisi pubica, posteriormente invece
dalla 3^ vertebra sacrale, quindi scendiamo un po' di più; nello specifico anteriormente è delimitato dal margine
mediano della sinfisi pubica. La parete di questo imbuto è delimitata dalla concavità del sacro. La punta del
coccige determina il diametro del regresso (reverso) della pelvi. I diametri da prendere in considerazione sono
il bispino ischiatico trasverso, ovvero la distanza che intercorre tra le due spine ischiatiche e poi vi è il
diametro antero-posteriore, dato dall’apice dell’arcata sottopubica, a livello delle due spine ischiatiche. La
porzione posteriore è quindi data dalla concavità del sacro. Poi devo considerare le spine ischiatiche per il
diametro trasverso. Scendendo verso il basso abbiamo lo stretto inferiore o reverso pelvico, che continua poi
con i tessuti molli della pelvi. Risulta costituito da due aree triangolari che hanno apici uniti fra di loro ed
inclinati. Posteriormente è delimitato dall’apice del coccige, lateralmente da un passaggio al di sotto delle spine
ischiatiche, a livello delle tuberosità ischiatiche e delle branche ischio-pubiche, ed anteriormente dall’arcata

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sottopubica, cioè la parte più bassa della sinfisi pubica. I diametri in questo caso, ci interessano relativamente,
e sono l’antero-posteriore ed il trasverso o bituberoso. Proietta una tabella riassuntiva, tenendo sempre
d’occhio la coniugata ostetrica.

CANALE DEL PARTO

Cosa sono i fattori del parto e cosa è il canale del parto? Abbiamo visto la parte inestensibile del canale del
parto, che sono le ossa, e qui non possiamo guadagnare centimetri. Poi, invece, abbiamo le parti molli, che
entrano direttamente a far parte del canale del parto e sono: il segmento uterino inferiore, il collo uterino, il
canale vaginale, il piano muscolare perineale e l’anello bulbare. Le modificazioni di queste parti le vedremo
poi in seguito quando analizzeremo nel dettaglio il parto. Ora ci occupiamo dell’interazione fra il corpo mobile
ed il canale del parto. Quindi abbiamo detto che esistono le parti molli, appannaggio della donna, che ospita il
bambino e poi abbiamo le parti riguardanti il feto, cosiddetto corpo mobile. Qual è la parte con diametro
maggiore del feto? Sicuramente è la testa. Essa pur essendo formata dalle ossa craniche, in quest’epoca
gestazionale, esse non sono ancora saldate fra di loro, sono ancora in un aspetto cartilagineo e sono unite da
alcune sinfisi che hanno un certo grado di rimaneggiamento; possono restringersi e possono accorciarsi. La
capacità delle ossa del cranio di accorciarsi fra di loro fa sì che si possa guadagnare quel mezzo centimetro che
consente poi il passaggio. Dobbiamo considerare rispetto alle ossa del cranio le suture e le fontanelle. Esse
sono fondamentali per la diagnosi di posizione, quando a travaglio inoltrato, dovremo capire come è messa la
testa del bambino e dobbiamo avere dei punti di repere da sentire con la mano esploratrice. Essi possono essere
il naso, la bocca o fisiologicamente le fontanelle. Quindi abbiamo una fontanella bregmatica o grande
fontanella ed una piccola fontanella. Quella bregmatica è data dalla risultante della fusione dell’osso frontale
con la sua sutura frontale, dell’osso occipitale con la sutura coronarica e delle ossa parietali. Quindi avremo
una piccola fontanella triangolare che avrà la forma di una “Y” ed una grande fontanella che avrà la forma di
una “+”. Come il bacino ha i suoi diametri, esistono dei diametri anche per la testa fetale, che si possono
accorciare. Quelli più importanti sono: il diametro vertico-mentoniero, che va dalla punta del mento fino
all’occipite, il diametro occipito-frontale, il diametro sotto-occipito-bregmatico ed il diametro
bregmatico.

11
Come interagiscono questi due corpi al momento del travaglio? Dobbiamo considerare due fattori
fondamentali: 1. Rapporti intrinseci, cioè i rapporti che ha il feto con le piccole parti che compongono il feto
stesso, quindi con la testa, con le braccia e con le gambe. Quale è l’aspetto tipico di una presentazione cefalica
in un parto fisiologico? La testa del feto deve stare flessa, col mento che sta sul torace, col tronco leggermente
flesso in avanti, ricurvo in avanti, che le piccole parti, quindi braccia e gambe sono flesse in avanti. Questa è
una situazione assolutamente fisiologica. 2. Rapporti estrinseci, cioè la relazione del feto e le sue parti con
l’utero ed il bacino. In particolar modo, con quest’ultimo che è inestensibile. Questi rapporti estrinseci noi li
distinguiamo in: situazione, presentazione, posizione e livello della parte presentante. Durante
l’espletamento di un parto, in diagnosi di travaglio di parto, dobbiamo capire come è messo questo feto, se in
situazione longitudinale, obliqua, trasversale. Fondamentale è anche la presentazione, cioè come si affaccia
al regresso pelvico. Questo bambino come si è presentato? Con la testa? Quindi con quale parte della testa
nascerà? Con quale fontanella? Questo è fondamentale; così come sapere con quale fontanella il bambino si
presenta, per sapere se il parto andrà bene. Se la presentazione è di faccia, mi devo allarmare, perché con quel
diametro, per come sta la presentazione un parto fisiologico è impossibile. Quindi sono fondamentali queste
manovre. Poi abbiamo la posizione ed il livello della parte presentata, cioè quanto è alta la parte presentata
rispetto alla pelvi. Tornando indietro la situazione è il rapporto tra il maggior asse del corpo fetale ed il maggior
asse della cavità uterina. Quando sono paralleli la situazione è longitudinale. Quando vi è una malformazione
uterina e il maggior asse della cavità uterina tenderà lateralmente, anche il maggior asse del corpo fetale farà
lo stesso. Quindi i diametri sono sempre paralleli. Diversamente nella situazione trasversa i due assi sono
perpendicolari e ciò è prodromico di una situazione che può diventare patologica. Il parto in questa situazione
è praticamente impossibile che possa essere espletato. Infine, abbiamo la situazione obliqua in cui i due assi
si incrociano. Queste sono situazioni che abbiamo all’inizio ma possono modificarsi. La situazione trasversa
non può modificarsi, mentre le altre si, e possono in seguito diventare favorevoli per il parto.

La presentazione è la prima grossa parte fetale che si confronta con lo stretto superiore, con l’ingresso pelvico.
Abbiamo 6 presentazioni: 4 cefaliche, 1 podalica ed 1 di spalla. Le 4 presentazioni cefaliche sono in
relazione alla flessione della testa e le distinguiamo in posizione di vertice, quella fisiologica, con testa
completamente flessa sul tronco, ovvero il mento del bambino poggia sul petto del bambino stesso. Quindi
sento il bregma, in quanto inizia anche una vera deflessione del bregma, cioè tanto più la testa si flette e si
estende, tanto più ci avviciniamo verso diametri che non sono compatibili con l’espletamento di un parto
fisiologico. Poi possiamo avere la fronte, con una situazione intermedia tra flessione ed estensione. Come
ultimo caso la faccia ed in questo non possiamo fare altro che un taglio cesareo. Con la faccia, vuol dire che
la testa è completamente estesa. Nella situazione fisiologica ricordiamo che c’è una completa flessione della
testa, con dorso ricurvo con una concavità anteriore; all’ingresso del canale del parto, io sentirò quella
fontanella a forma di Y. Comincia, invece, una lieve estensione o una moderata flessione, quindi (mostra
immagine) il mento non poggia più sul torace, come la concavità sia minore e come ad un certo punto non

12
sento più la fontanella a forma di Y ma sento invece la sutura a forma di X, quindi la fontanella bregmatica.
Continua poi questa estensione ed io comincio a sentire la fronte e la glabella del naso e questo vuol dire che
la testa non è più in posizione fisiologica ma è in estensione (situazione d’allarme) ed infine completa flessione.
Quindi cambia, da una posizione fisiologica ad una posizione patologica. Non ci sono più le fontanelle, per la
conformazione che ha assunto il tronco, la testa ruota, per cui io all’esplorazione vaginale sento la bocca. Sono
situazioni in cui il parto non può avvenire. In esplorazione, in condizioni fisiologiche posso sentire la “Y”,
mentre in condizione patologiche ovvero di non corretta flessione o semi-flessione o iniziale estensione, sento
un’altra fontanella. Queste sono nozioni fondamentali per fare diagnosi di presentazione. Questa situazione, è
possibile in certi ambiti, sia in ambito ginecologico, sia in ambito ostetrico ma anche ecografico. Infatti, un
ecografista con una certa esperienza può fare una diagnosi sovrapponibile ad una Risonanza Magnetica. Ciò
risulta utile anche nel campo delle endometriosi, nello studio del campo della pelvi e risulta appunto
sovrapponibile con un rapporto costo-beneficio a favore dell’ecografia rispetto alla risonanza. Anche in
ecografia, prima ancora che cominci il travaglio di parto, è possibile, anche in sala parto, diagnosticare dove
sta la placenta per esempio, ma anche dove sta e come è la posizione del feto in rapporto ad esempio all’osso
temporale, alle orbite, in rapporto ai punti di repere che vengono visti in ecografia. Per cui la diagnosi di
semeiotica, è chiaramente una diagnosi clinica però sono situazioni che possono parzialmente essere studiate;
per cercare di evitare di arrivare ad un travaglio attivo, quindi avanzato, con una presentazione non congrua.
Invece considerando le altre due presentazioni sopracitate, analizziamo la podalica e vediamo che si divide in
podalica completa quando allo scavo pelvico abbiamo le natiche e poi abbiamo la podalica incompleta quando
c’è una coincidenza ed alla esplorazione sentiamo una piccola parte come, ad esempio, un piedino.

Nella presentazione cefalica, io vado a sentire le fontanelle, o la bocca e la glabella; nella presentazione di
faccia e nelle presentazioni podaliche devo sentire l’osso sacro, nelle presentazioni di spalla devo sentire
l’acromion. La presentazione di spalla è anche questa una situazione che è incompatibile con un parto
fisiologico.

Fisiologicamente la grande maggioranza dei parti avviene con una disposizione occipito-iliaca sinistra
anteriore, cioè l’asse maggiore del bambino e le piccole parti che si presentano sono disposte in base ai
diametri della pelvi con una rotazione che è sinistra rispetto all’inguine. Esistono poi altre disposizioni da
approfondire autonomamente. Quindi, finora, abbiamo affrontato il bacino dal punto di vista osseo e degli
speroni ossei che lo contraddistinguono ed ora lo analizziamo, invece, dal punto di vista neuromuscolare.

Iniziamo dal perineo, che è la parte più superficiale; immaginiamo una donna in posizione ginecologica, per
un parto o per una qualsiasi visita, quindi osserveremo appunto il perineo, delimitato davanti dal Monte di
Venere, indietro dalle natiche, lateralmente dalla radice delle cosce. Se invece, facciamo una tavola anatomica,
andando più in profondità, vedremo che oltre la parte superficiale abbiamo il piano profondo, dove trovano
inserzione i muscoli deputati alla statica pelvica, alla dinamica pelvica, alla minzione, alla defecazione; questo
perché dobbiamo considerare il bacino come qualcosa di dinamico, che subisce nel corso della vita delle
modificazioni strutturali, che subisce dei traumi, ad esempio nel corso del parto; ma subisce anche
modificazioni nel corso della menopausa: il bacino e tutto l’apparato osteo-muscolare di una donna in età
fertile è diverso dal bacino di una donna in menopausa. Anche il bacino di una donna che ha partorito (insieme
di formazioni ossee, muscolari e tendinee...) è diverso da una che non ha partorito e questo vedremo che ha
delle implicazioni. Nel piano profondo del perineo abbiamo sempre la nostra sinfisi pubica, cioè la parte
anteriore, quella che va verso la vescica, abbiamo il legamento arcuato che è la sintesi delle due emiparti del
bacino, abbiamo i rami ischio-pubici, abbiamo le tuberosità ischiatiche, le spine ischiatiche, i legamenti sacro-
spinosi, utilizzati come punti di repere in molti interventi di prolasso. La parte posteriore invece è delimitata
dal sacro e dal coccige. Ancora più in profondità, utilizzeremo una terminologia comune nei chirurghi pelvici
che è il diaframma pelvico, cioè l’insieme di muscoli e strutture tendinee, che dall’esterno, dalla periferia del
bacino convergono verso il centro e formano questa grande “amaca” che ha il ruolo di sostegno degli organi
della riproduzione ed è un qualcosa di dinamico, perché subisce delle contrazioni muscolari, dai muscoli dai
quali è formato. Ogni alterazione dal punto di vista fisiologico e/o patologico nella contrazione di questi
muscoli ha delle conseguenze. I muscoli più importanti che lo costituiscono sono il muscolo elevatore dell’ano,
i muscoli ischio-coccigei, abbiamo poi lo stato fasciale superiore e lo stato fasciale inferiore. In ultimo abbiamo
il diaframma generale del perineo ed il diaframma urogenitale, che è una grossa membrana che ricopre
l’uretra ed una parte del collo vescicale e che forma il legamento di sospensione del collo vescicale e dell’uretra
tra i rami ischio-pubici. Quindi tra il pube e la sua porzione anteriore esiste una sorta di “amaca” (un sostegno),

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che vedremo riveste un ruolo importante nella chirurgia del prolasso e che proprio questa struttura muscolo-
membranosa forma un vero e proprio sostegno. Nel caso per esempio, dell’incontinenza urinaria, frequente in
alcune patologie femminili, la cui reale frequenza è tra l’altro sottostimata (perché se facciamo un’indagine
nella nostra cerchia di conoscenze, donne in età post-menopausale e nello specifico di circa 70 anni sono
sofferenti di incontinenza, incontinenza da stress, in particolare quelle che hanno avuto molti parti). La causa
scatenante è proprio la rottura di questi legamenti, che si ha durante il parto, e che subentrata la menopausa,
quando si perde il turgore ed il tono muscolare, fa sì che questi difetti divengano eclatanti; mentre in passato
venivano nascosti da un buon trofismo delle membrane.

Il diaframma urogenitale, invece, risulta costituito da due strati fasciali, uno superficiale e l’altro profondo,
poi vi sono i muscoli trasversi del perineo ed il muscolo sfintere dell’uretra, il tutto racchiuso da questa
membrana che forma un collante, ovviamente qui avviene il passaggio dei vasi e dei nervi in particolate il
nervo pudendo. Questo diaframma pelvico alla fine confluisce nel centro tendineo del perineo, che rappresenta
il centro attraverso il quale si distribuiscono tutte queste forze che interagiscono, formate appunto dallo
sfintere, dal muscolo bulbo cavernoso ecc e che si raggruppano in queste strutture membranose-fasciali, che
hanno a livello del centro della pelvi e che hanno comun denominatore appunto il centro tendineo del perineo.
Anche qui, abbiamo i muscoli bulbo-cavernosi, quelli trasversi profondi, i muscoli trasversi superficiali ed il
muscolo elevatore dell’ano. I muscoli bulbo-cavernosi sono muscoli, per esempio che si lacerano
frequentemente durante il parto, nello specifico quando si parla di Episiotomia, che è un taglio che fa il medico
o l’ostetrico per facilitare l’espulsione ed al tempo stesso permette di evitare rotture più importanti. Risulta più
agevole una rottura chirurgica, dove la ricostruzione è più semplice da fare, piuttosto che uno scoppio di vagina
che invece, a volte, si può manifestare. Viene effettuata quindi per evitare danni maggiori.

Quando parliamo di utero, lo dobbiamo distinguere in due grosse parti: un corpo dell’utero ed un collo
dell’utero. Il corpo dell’utero è formato da un fondo che è la parte superiore, poi vi è il corpo vero e proprio, i
due osti tubarici, che sono interni, da una parte ristretta che è l’istmo, che subisce le modificazioni durante il
parto, poi da un orifizio uterino interno e da un orifizio uterino esterno. La seconda parte, invece, è una parte
meno muscolare che è la cervice. Due patologie completamente diverse, che spesso vengono confuse, sono il
tumore della cervice dell’utero e tumore del corpo dell’utero, sono situazione diverse, anche se
anatomicamente risulta la stessa regione.

Ora, il Prof mostra un video sull’anatomia chirurgica della regione. Un ruolo preponderante viene svolto tanto
nella chirurgia benigna, quanto in quella oncologica, dalla laparoscopia. Essa risulta vantaggiosa per la
paziente, con meno stress, ed è migliore non solo dal punto di vista estetico ma anche funzionale. Con la
laparoscopia, la paziente diminuisce i giorni di degenza, recupera prima, si alza prima ecc. Ricordiamo che
questa tecnica era nata solo come tecnica diagnostica di verifica della fertilità. Oggi invece ha avuto un
notevole sviluppo. Dal video, il Prof dice che per un intervento normale si mettono tre trocker, uno si mette a
livello della pelvi, un altro a livello ombelicale e l’ultimo a livello della sinfisi pubica. L’aiuto tiene la
telecamera ed opera con una pinza, mentre l’operatore può disporre di due pinze. La telecamera misura circa
10mm. Un ostacolo all’intervento è sicuramente rappresentato dall’obesità viscerale. Da ricordare è che le
donne obese sono quelle che si giovano di più della laparoscopia. Il tempo di degenza laparoscopico, oggi, è
di due-tre notti. Ricordiamo che la paziente è messa a testa in giù, in posizione di Trendelenburg. A sinistra
cambia un po' l’anatomia rispetto a destra, per la presenza delle coalescenze (aderenze) parafisiologiche del
colon. Posteriormente mette in evidenza lo Sfondato del Douglas, che rappresenta un’altra parte importante,
essa presenta all’interno la porzione finale del colon, che poi diventa retto. La regione anatomica presente a
livello delle arterie iliache è importante nella chirurgia del prolasso, in particolare per ancorare le reti.

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 2. PROLASSI
Questi sono all’ordine del giorno per una serie di motivi, in particolare con l’aumento della speranza di vita,
soprattutto nella donna, il prolasso diventa una patologia prioritaria. Una donna, ad esempio di 70 anni, con un
prolasso, ha ancora una qualità di vita o meglio un’aspettativa di vita lunga e quindi dobbiamo tener conto di
queste cose ed offrire alla paziente tutti gli strumenti anatomici, medici e chirurgici per affrontare il resto della
vita con una qualità valida. Questa è ormai, per i motivi sopracitati, una patologia emergente. Una volta si
pensava che la chirurgia del prolasso, che poi è una correzione chirurgica, si potesse fare in maniera sito-
specifica; infatti c’era una serie di esami diagnostici, che andava ad individuare il singolo difetto specifico e
quindi si andava a correggere quel singolo difetto, non guardando il pavimento pelvico in maniera globale. Il
cambio globale che si è avuto in questa chirurgia è dovuto proprio all’utilizzo delle reti, anche dette “Mesh”.
Con la chirurgia sito-specifica che si faceva in precedenza il tasso di recidive era molto alto, questo perché se
le strutture non sono idonee (se hai un prolasso o hai un difetto congenito, o hai un qualcosa che ha interrotto
la normale anatomia), non hai più una struttura in grado di reggere agli stress fisici e chimici a cui è sottoposta.
Il Prof poi fa un paragone tra le Mesh e le “reti” che si mettono nelle montagne a rischio crollo, questo per
rendere meglio il concetto. La “Mesh” deve essere sagomata, in modo tale che tutte le forze si scarichino sulla
rete stessa. Il muscolo più importante, cioè quello che svolge la maggior funzione è il muscolo elevatore
dell’ano, questo anche per le sue dimensioni; poi esso è diviso in muscolo pubo-coccigeo, muscolo ileo-
coccigeo e muscolo pubo-rettale. Ciascuno di questi ha un ruolo ben definito sia nella minzione, sia nella
defecazione e sia nella statica pelvica. Questo è importante da capire, perché prima di mandare una paziente,
soprattutto giovane, in sala operatoria, le si può far fare un po' di fisioterapia, ovviamente dopo aver compreso
il difetto specifico. La fisioterapia consiste nel fare una serie di esercizi, che abitualmente non si fanno, nel
tentativo di tonificare dei muscoli che nemmeno si conoscono. Con la fisioterapia, si può quindi procrastinare
l’intervento chirurgico o addirittura anche evitare.

Quando parliamo di pavimento pelvico, iniziamo a dividerlo in un segmento anteriore, che comprende l’uretra
e la vescica. Infatti, in caso di prolasso, il chirurgo deve essere in grado di lavorare non solo con l’utero ma
anche con gli organi collocati rispettivamente anteriormente e posteriormente ad esso, ovvero la vescica ed il
retto. Il segmento pelvico medio, invece, comprende l’utero e nello specifico il collo dell’utero (che si palpa
alla visita) o in mancanza di esso la volta vaginale e lo Sfondato del Douglas che invece fa parte del segmento
pelvico posteriore. Nel prolasso tutti e tre questi segmenti possono essere coinvolti, oppure uno può essere
coinvolto più degli altri, oppure uno e gli altri no. In ogni caso, quando facciamo una chirurgia ricostruttiva,
che deve essere a 360 gradi, dobbiamo anche considerare gli aspetti dinamici della nostra correzione; quindi
dobbiamo avere sempre un approccio globale e non cercare di risolvere solo il problema specifico. Infatti, una
ipercorrezione di un segmento può diventare patologica nei confronti degli altri segmenti. Quali sono i
legamenti di sostegno del segmento pelvico anteriore? Ci sono i legamenti bulbo-uretrali che delimitano
un’amaca al di sotto dell’uretra e che sono fondamentali ad esempio nell’incontinenza. Se io ho
un’incontinenza da sforzo, che succede anche a giovani donne, col parto, ad esempio dopo il terzo figlio, posso
avere la rottura di questi legamenti. La loro rottura infatti, fa sì che l’uretra non abbia più il sostegno rispetto
alla parete pelvica e che quindi come vedremo diventa mobile. Oltre a questi ci sono i legamenti uretro-
pelvici ed i legamenti vescico-pelvici. I fondamentali, però, ribadiamo, rimangono i bulbo-uretrali. Poi
abbiamo i legamenti cardinali ed i legamenti sacro-uterini che invece terremo in considerazione nei prolassi
del segmento apicale e del segmento posteriore. I legamenti sacro-uterini partono dal corpo dell’utero e vanno
ad inserirsi giù fino alle ossa del bacino. I legamenti posteriori, invece, vanno dalla parete posteriore dell’utero
alla parete pelvica laterale. Quindi quando si parla di supporto al pavimento pelvico si intendono una serie di
fasci muscolari che sono tesi fra le varie tuberosità e fra le varie aponeurosi. Abbiamo un sistema di
sospensione ed un sistema di sostegno e devo considerarla come un’amaca (il Prof fa l’esempio qualora si
rompesse un tirante dell’amaca) nell’ambito della ricostruzione del pavimento pelvico, al fine di riequilibrare
la statica.

Cosa si intende per prolasso urogenitale? Esso è la discesa verso il basso, attraverso lo iato urogenitale di tutto
il pavimento pelvico (segmento anteriore, segmento centrale e segmento posteriore), eventualmente ci può
essere anche il peritoneo associato e le anse intestinali, che possono avere un grado di dissociazione variabile.
Dal punto di vista clinico, questa condizione ha dei risvolti importanti, infatti se avrò prolassato l’utero, avrò
prolassato anche la vescica e quindi questa paziente non urina bene, ha ritenzione urinaria, va incontro
continuamente a cistiti recidivanti, perché la vescica resta sempre piena, può avere anche un’idronefrosi a

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monte, che può portare alla perdita del rene. Lo stesso discorso vale per il segmento posteriore, se ho un
prolasso importante, posso avere problemi nella defecazione; per cui le attività quotidiane vengono penalizzate
in maniera eclatante. Ecco perché le pazienti, a prescindere dalla loro età, che hanno un prolasso, presentano
una qualità di vita piuttosto bassa. Ci sono poi vari gradi di prolasso, può essere di lieve entità oppure una
situazione più grave. I prolassi più gravi prevedono l’utilizzo di reti, che devono essere ancorate alla parte
mobile.

Cosa si intende per prolasso del segmento anteriore o cistocele? Significa che la vescica ernia nella parete
vaginale anteriore. Quindi quando noi parliamo di cistopessi, noi facciamo una chirurgia sulla vagina, in
quanto la vescica la mobilizziamo, la spostiamo, e dobbiamo tirar su la vagina, permettendo al comparto
anteriore di tornare nella sua posizione d’origine. Questa chirurgia è insidiosa non solo per la numerosità delle
strutture presenti ma anche per l’aspetto funzionale. Una vescica che per 10 anni non ha funzionato bene, avrà
le pareti sfiancate, sarà perennemente infiammata, perché da anni non ha espletato il suo ruolo, cioè non si
svuota bene e quindi anche quando la riportiamo anatomicamente nella posizione ottimale, sicuramente
avremo un miglioramento dei sintomi, però non avremo una guarigione totale, perché la funzionalità della
vescica è comunque compromessa dalla precedente situazione. Quindi, cistocele quando ernia la parete della
vescica, uretrocele quando ernia oltre la vescica anche l’uretra, rettocele quando ernia il segmento posteriore
ed eritrocele quando oltre al segmento posteriore ernia anche il peritoneo. Ancora enterocele, quando
all’intero del peritoneo sono presenti delle anse intestinali vere e proprie. Inoltre, possiamo avere il prolasso
della cupola vaginale che si verifica nelle donne isterectomizzate (da ricordare che non è vero che se togli
l’utero hai il prolasso, è una notizia falsa). La maggior parte dei prolassi si verifica con l’utero in sede, ed esso
non rappresenta assolutamente un mezzo di sostegno; infatti non è che se si toglie l’utero viene meno anche il
sostegno al pavimento pelvico. Ovviamente se togliamo l’utero, possiamo avere problemi di compliance
sessuale e problemi magari inerenti la sensibilità nervosa ma non altera assolutamente la stabilità pelvica. Qual
è il movente eziologico fondamentale? Sono delle lesioni strutturali o traumatiche dirette al sistema fasciale
e muscolare (questo sistema fasciale e muscolare rappresenta il vero sostegno al pavimento pelvico). Si
possono avere appunto dei traumi, oppure ci possono essere delle debolezze intrinseche, oppure anche col
subentro della menopausa che di per sé con la carenza estrogenica determina un minore trofismo delle mucose
e quindi slatentizza delle situazioni che fino a quel momento erano bilanciate. Quindi i fattori che portano al
prolasso si dividono innanzitutto in fattori generali e fattori locali; questi ultimi possono essere congeniti o
acquisiti. Fattori generali comprendono sicuramente l’obesità, la stipsi cronica, la BPCO e tutte quelle
condizioni che portano ad un cronico aumento della pressione addominale e che sfiancano il pavimento
pelvico. Poi abbiamo fattori locali congeniti come le patologie del connettivo, infatti se i tessuti connettivali
non hanno geneticamente una buona sostanza, si può osservare un prolasso anche in una donna di 40 anni, o
in una donna che non ha partorito. Questi sono deficit non frequenti ma sono dei deficit intrinseci del tessuto
connettivo. Altri fattori sono situazioni che hanno portato ad un alterato equilibrio del pavimento pelvico come
la displasia congenita dell’anca, che per anni ha abituato il pavimento pelvico a lavorare in maniera non
opportuna, o ancora la spina bifida e tutta quella serie di grossi difetti che vede un’alterata innervazione della
muscolatura pelvica.

Fattori locali acquisiti sono rappresentati da gravidanze e parto (non bisogna criminalizzare il parto; il modo
migliore per partorire è sicuramente il parto naturale ed oggi anche dopo un parto cesareo si può in centri
specializzati optare per un parto naturale). N.B. Statisticamente bisogna scendere, almeno in Italia al di sotto
del 25% come percentuali di parti cesarei. In Irlanda, la percentuale di tagli cesarei non supera il 20% ed è uno
tra gli Stati più virtuosi. Il passaggio comunque del feto attraverso il canale del parto provoca delle rotture, che
poi magari possono slatentizzare anche dopo e portare in seguito al prolasso.

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 Esempio di enterocele

CLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO

Il prolasso lo classifichiamo in un primo grado, in cui si ha una lieve protrusione visibile della parte prolassata
ed invito la paziente a spingere, effettuando la Manovra di Valsava ed aumentando il torchio addominale e la
parte prolassata viene fuori.
Secondo grado quando, invece, anche in presenza di Manovra di Valsava, il collo dell’utero o la cupola
vaginale (se ha avuto un intervento di isterectomia) o la vescica arrivano al piano perineale; quando sono
proprio al di fuori del piano perineale si tratta di prolasso di terzo grado (grado severo) e quindi bisogna
verificare ciò che il prolasso si porta dietro, quindi oltre alla vescica può coinvolgere anche gli ureteri.
Esiste poi un’altra classificazione che si è utilizzata per anni e che prevedeva il Grado 0, Grado 1, Grado 2,
Grado 3 e Grado 4 in base a quanto è prolassato l’organo. Posizione normale corrisponde al Grado 0, tra
posizione normale ed imene Grado 1, quando il prolasso è a livello dell’imene siamo nel Grado 2, superata
l’imene è di Grado 3 ed invece coinvolge il tutto quando è di Grado 4. Esiste un’ulteriore classificazione che
però risulta ultraspecialistica, dove si effettua la valutazione centimetrica delle parti che prendiamo.
Quest’ultima la utilizziamo quando vogliamo dimostrare che una tecnica è più efficace di un’altra e serve per
“parlare un linguaggio” utilizzato nel resto del mondo, quantificando in maniera oggettiva il prolasso. Questa
classificazione specialistica mi permette di confrontare anche il pre-chirurgico col post-chirurgico e si chiama
BO+.

Come si presenta il prolasso? Al di là del caso della signora anziana, che magari non è stata attenta, o perché
(caso frequente) sacrifica la propria salute per un parente che sta male, arrivando alla visita ginecologica con
un prolasso evidente (vescica, retto ed utero prolassati), esistono numerosi casi più sfumati.

I sintomi sono invece rappresentati dalla presenza di massa, quindi presenza di un corpo estraneo,
l’incontinenza urinaria, che però è subdola, perché a volte c’è nel prolasso ma tante altre volte non c’è, nel
senso che si slatentizza dopo che correggi il prolasso. Contrariamente a quanto si pensa, una donna con un
prolasso tende ad essere ritentiva e non incontinente, non svuotando bene la vescica. Un altro sintomo è la
difficoltà allo svuotamento vescicale, riscontrabile con una attenta anamnesi, ancora si possono avere
alterazioni dell’alvo, senso di peso perineale e poi dolore lombare per una serie riflessa di alterazioni nervose
che portano anche ad un dolore irradiato tipicamente sui lombi e poi vi è anche un disturbo della sfera sessuale.
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Per quanto riguarda le vie urinarie si possono avere nello specifico ostruzione, disuria, nicturia, pollachiuria,
residuo post-minzionale avanzato, cistiti recidivanti e dilatazione del rene (in casi eclatanti) per cui è necessario
l’intervento altrimenti si perde il rene. Se ho una donna che non svuota bene la vescica, avrò un’idronefrosi
che a lungo andare mi può portare all’insufficienza renale. Ci sono categorie di donne più a rischio e dal punto
di vista ostetrico bisogna tener presente il numero di gravidanze, incremento ponderale in gravidanza, modalità
del parto, peso alla nascita del feto. Chiaramente una donna che ha avuto tre cesarei ed è andata in menopausa
ha un rischio maggiore di avere un prolasso rispetto ad esempio ad una donna che non ha avuto parti (rischio
quasi zero) o anche rispetto ad una donna che avrà avuto tre parti spontanei. Inoltre, è importante anche il
periodo d’insorgenza della menopausa, infatti tanto è più precoce e tanto maggiore sarà il rischio di avere un
prolasso. Questo perché una carenza estrogenica insorta in età giovanile senza una successiva implementazione
di estrogeni, porta ad una atrofia eccessiva e a quelle che vengono anche definite distrofie urogenitali. Altri
fattori importanti sono la pregressa chirurgia pelvica e le abitudini minzionali. Tendenzialmente le donne
hanno l’abitudine a svuotare la vescica poche volte al giorno, soprattutto quelle che lavorano, le professoresse
per esempio vanno in orari stabiliti. Importante è anche lo stress test, cioè invitare la paziente a spingere,
effettuando la Manovra di Valsava e vedere soprattutto la mobilità dell’uretra; questo risulta importante per
analizzare i vari tipi di incontinenza urinaria.

ESAMI STRUMENTALI E TERAPIA

Si effettua innanzitutto l’esame urodinamico, anche se questo è di pertinenza più dell’uroginecologo, e con
questo possiamo obiettivare completamente come funziona questa vescica, come si svuota, a che pressioni,
quanto è il flusso e quanto è il residuo post-minzionale. Un altro esame è ovviamente un’ecografia
dell’addome, per il vantaggio costo-beneficio e per il fatto che essa è innocua. Nei casi importanti di prolasso
posteriore, si effettua la defecografia, oggi si effettua anche la Defeco-Rm. Bisogna effettuare questi esami,
per effettuare una buona chirurgia, infatti se sbagliamo la parte chirurgica possiamo condannare queste donne
all’incontinenza fecale, influenzando anche la qualità di vita.

Per quanto concerne la terapia, abbiamo la terapia conservativa; prima di affrontare la chirurgia, non nei
casi limite, quindi nei casi di un prolasso di tipo 1 o 2, quindi in un prolasso che si vede sotto spinta e che non
è eclatante ed ha pochi sintomi, sicuramente si opta per la riabilitazione specifica del pavimento pelvico e la
somministrazione adeguata di estrogeni locali, sottoforma di pomata, consente di ridare il giusto trofismo alle
membrane. Come estrema ratio possiamo considerare il pessario, quando si ha un prolasso gigantesco e la
paziente per un qualsiasi motivo non può operarsi. Transitoriamente questi anelli vaginali funzionano anche
se sono poco igienici.

CHIRURGIA FASCIALE O CHIRURGIA DI SUPPORTO PROTESICO

Nell’ambito del prolasso la chirurgia fasciale e quella vaginale sono state quasi del tutto abbandonate. La
chirurgia fasciale perché è il concetto che non va bene, in quanto il problema non è sito-specifico ma bisogna
considerare il pavimento pelvico nel suo insieme, quindi sia comparto anteriore, centrale e posteriore. Inoltre,
se hai dei deficit intrinseci, non puoi riparare nulla con la chirurgia fasciale. Tutta questa chirurgia è stata
sostituita dall’utilizzo delle “Mesh”, che sono biocompatibili, non riassorbibili e che vengono modellate in
relazione a ciò che ci serve. Tornando alla chirurgia fasciale, tra i vari interventi proposti, prevedeva anche la
fissazione per via vaginale, che era difficile da praticare e da insegnare. Con l’avvento della laparoscopia, si
è avuto un aumento delle conoscenze ed un affinamento delle tecniche chirurgiche. Prima la chirurgia era
appannaggio del chirurgo, dell’aiuto e degli assistenti durante l’intervento. Si è visto che è meglio ancorare
dall’alto, per via addominale e quindi per via laparoscopica, piuttosto che partire dal basso, utilizzando la via
vaginale. Sia che si faccia in laparoscopia, sia che si faccia in laparotomia, il tasso di recidiva è sensibilmente
più basso che non per la via vaginale. In passato, addirittura si pensava che il prolasso fosse solo delle mucose
e si effettuava una plastica vaginale, si toglieva in eccesso il tessuto vaginale, l’intervento andava bene per
due o tre mesi e dopo si ritornava col problema.

[video di un intervento di prolasso vaginale] N.B. Le reti sono di polipropilene, anche se adesso si usano anche
reti in titanio, con una garanzia di durata superiore. Lo sviluppo delle reti ha portato dei benefici anche alla
chirurgia vaginale, infatti queste reti sono state anche messe per via vaginale. Importante sottolineare come
l’utilizzo di queste reti ha portato un incremento di granulazioni da corpo estraneo, di infezioni e di una serie
di cose che alla fine ha fatto propendere per un accesso laparoscopico. Oggi un uroginecologo utilizza sia la
rete e sia l’accesso laparoscopico, può in alternativa utilizzare le reti anche per via vaginale (dette ad angioletto,

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per la particolare conformazione); queste si mettono a livello del perineo e mimano i legamenti che si sono
persi, mimano il legamento pubo-uretrale ed il legamento cardinale. Tuttavia, sono chirurgie che si effettuano
alla cieca, quindi non utili dal punto di vista didattico e soprattutto hai un alto rischio di erosione.

[Video]
Se io invito questa pz a spingere mi prolassa di fuori l’utero e anche la vescica. Abbiamo fatto l’ispezione.
Cominciamo a mettere il troclear soprapubico che è quello con cui lavora il chirurgo. Sulla colonna il 12 mi
dice la pressione endoaddominale. Tra 12 e 14 è ottimale. Se non ci sono sfiati la macchina si ferma e resta
sempre questa pressione. Appena tu apri la valvola e fai sfiatare la macchina automaticamente si rimette a
insufflare fino a quando non arriva alla pressione che tu hai stabilito, che può essere anche 30 però con
30mmHg la vena cava si acquatta completamente, cioè il ritorno venoso al cuore è impossibile perché i vasi
vengono compressi.

Quando utilizzi le meshes (reti) devi prestare attenzione al fatto che si possono erodere e se si erodono o se si
infettano è un problema, perché si forma l’ascesso e la devi togliere. Diventa un intervento complicato andarla
a togliere e soprattutto il problema si ripropone nuovamente perché la paziente che tu hai operato per prolasso
se ha l’erosione della mesh o ha l’infezione della mesh, diventa difficile togliere e poi ritorna il prolasso. E la
chirurgia della recidiva è ancora più difficile. Le mesh per via vaginale sono insidiose perché la vagina è un
ambiente sporco e le mesh facilmente si contaminano. Quando utilizziamo la mesh dobbiamo fare di tutto per
non aprire la vagina. È fondamentale questo. Perché in laparoscopia? In questo caso tolgo l’utero, anche se
questo intervento potevo farlo anche conservando l’utero, però questo è l’unico caso in cui quando facciamo
un’isterectomia, soprattutto noi che abbiamo la concezione della ginecologia oncologica, noi togliamo sempre
il collo dell’utero, per una forma mentis, e quindi parliamo di un’isterectomia radicale, in questo caso la
nostra scuola conserva il collo dell’utero perché conservandolo tu puoi togliere il corpo dell’utero, non aprire
la vagina, perché se usi queste reti è fondamentale che la vagina non si apra così la rete resta sterile e quindi
in questo caso fai un’isterectomia sopracervicale. Questa è una delle pochissime indicazioni in cui facciamo
un’isterectomia sopracervicale. Ma è voluta la cosa perché non apri la vagina e sul collo, sulla vagina
anteriormente e sulla vagina posteriormente metti l’amaca e stai sicuro al mille per mille, perché il grande
problema è l’infezione.

Una pinza a destra che tiene il legamento rotondo, una pinza a sinistra che tiene la trazione, perché alla fine
la chirurgia laparoscopica è come la chirurgia laparotomica. I concetti sono uguali: tensione, contro tensione,
ricerca degli spazi di clivaggio e ricerca anatomica. Facciamo la stessa cosa utilizzando strumenti diversi.
Quindi se non ho tensione tra i tessuti, la chirurgia sarà sporca.
Il peritoneo è la membrana che riveste tutto. Aprendo questa membrana, la porzione superficiale, accedo al
retro peritoneo, che è “l’amico del chirurgo” perché in condizioni anatomiche disastrate (perché ci sono
aderenze, perché hai un quadro oncologico complicato in cui hai rapporti anatomici peritoneali complicati),
l’anatomia del retro peritoneo è sempre la stessa, non cambia mai, quindi quando non capisci nulla nel
peritoneo, vai nel retro peritoneo e trovi i tuoi Landmark (punti di riferimento), i tuoi percorsi anatomici che
sono sempre quelli. Nel retro-peritoneo abbiamo i grossi vasi, in questo caso l’iliaca esterna che pulsa, la
vena.

Ho aperto il retro-peritoneo che mi consente di isolare il legamento infundibulo pelvico. Seziono il legamento
infundibulo pelvico e asporto l’ovario. È importante la trazione perché sotto c’è l’uretere. Nella chirurgia
laparoscopica esiste una casistica di lesioni ureterali dovute ad annessiectomia. Perché questi strumenti
arrivano a temperature altissime. Quindi il danno da calore che tu puoi propagare è elevatissimo, allora per
continuità anatomica esiste una casistica per cui tu cuocevi l’uretere nel togliere le ovaie e dopo 15 giorni la
pz aveva l’uroperitoneo o fistola uretero-vaginale (complicanza seria!). Una cosa importante è che questi
strumenti di chirurgia di calore (il monopolare o il bipolare) e questi strumenti di taglio e coagulo lavorano
a temperatura elevatissima. Quindi tu devi fare queste manovre chirurgiche (dissecare gli spazi) per isolare
queste strutture importanti e lavorare solo su ciò che ti serve.
Una cosa semplice in laparoscopia è la dissezione sia perché noi vediamo molto meglio che non in laparotomia
(questa è un’immagine ingrandita ma se io voglio vado a vedere il particolare, lo posso colorare, posso vedere
il capillare) sia perché il gas si insinua nel retro peritoneo quindi basta un colpo di strumento e ti si aprono
gli spazi.

19
È importante la tensione. Se metti in tensione le strutture, riesci a isolare gli spazi e riesci facilmente a trovare
i piani di clivaggio. La chirurgia è ricerca dei piani di clivaggio, che sono fondamentali. Tutti i pz ce li hanno,
a chi sono più semplici e a chi più difficili da trovare, se fai le giuste manovre alla fine li trovi.
È obbligatorio togliere le salpingi ogni volta che si fa un’isterectomia, perché ormai è emerso dalla
letteratura che 1/3 di quelli che noi pensiamo essere tumori sierosi ovarici, in realtà nascono dalle tube.
Quindi se togli l’utero, le tube, anche alle donne giovani non servono in maniera più assoluta, e conservi le
ovaie perché per esempio è una donna di 40 anni che deve avere l’attività ovarica, è buona norma togliere le
tube. Quindi prevenzione oncologica.

Altra cosa importante è preservare le strutture nervose sia in campo oncologico che per le chirurgie benigne,
perché un danno a livello del plesso ipogastrico può dare problematiche.
Il posizionamento delle reti è retro-peritoneale perché l’osso è retro peritoneale, poi dobbiamo richiudere il
retro peritoneo in modo tale che non ci sia conflitto tra la rete che sarà a vita natural durante della pz con le
anse intestinali. Ciò che è retro-peritoneale deve restare retro peritoneale e ciò che è peritoneale rimane
peritoneale.

T LIFT (“ascensore a T”): quando abbiamo l’intestino debordante che ci dà fastidio, esistono degli aghi che
si introducono sui fianchi a livello della cute, attraverso il troclear laterale, prendo il grasso intestinale, mi
regolo quanto tirar su, lo trafiggo e poi sta su in maniera statica in modo da non darmi fastidio e non mi
ostacola nelle manovre chirurgiche. Prendo questo cellulare lasso vicino all’intestino, ecco lo T LIFT, levo la
guaina e questo sta su perché lo fisso e ho un campo anatomico più chiaro.
Se la donna ha anche un minimo prolasso posteriore, io comunque glielo devo ricostruire quindi devo mettere
la rete anche posteriormente sull’elevatore dell’ano, in maniera tale che la mia ricostruzione è anteriore,
posteriore e apicale e non ci siano squilibri nel pavimento pelvico, perché ipercorreggere solo un segmento è
sbagliato.

La cosa importante è che la rete non stia in tensione. “TENSION FREE”. Queste strutture non devono stare
in tensione, devono stare morbide. Entrano in tensione quando aumenta la pressione endoaddominale, solo in
quel caso. In condizioni normali non devono tirare. Se tirano vanno in decubito, vale a dire che perdono
l’elasticità sui tessuti, lacerano i tessuti, in questo caso la vagina e decubitano, quindi perdono la loro
consistenza e hanno ripercussioni
funzionali. Quindi sempre tension free!
Sono reti in titanio non riassorbibili,
facilmente modulabili in relazione
all’anatomia da affrontare. Si prepara
manualmente sia la rete anteriore che
posteriore su campo sterile ovviamente,
devono essere smusse e non appuntite
perché possono dare erosione. Quella
posteriore ha due archi. Si fissano con dei
punti non riassorbibili.

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 3. INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
L’argomento sarà trattato dal punto di vista uro-ginecologico e della correzione chirurgica.

DEFINIZIONE: l’incontinenza è la perdita involontaria di urine attraverso l’uretra e obbiettivamente

dimostrabile, tale da costituire un problema igienico-sociale.
C’è una pz davanti a voi sul lettino ginecologico, la invitate ad effettuare la manovra di Valsalva, un colpo di
tosse, uno starnuto, e dovete obbiettivare la perdita di urina. Questa è l’incontinenza urinaria da stress, che è
quella più frequente ed è quella che ha una migliore riuscita di correzione chirurgica.

FATTORI CHE FAVORISCONO LA CONTINENZA DELL’URETRA NELLA DONNA

• Un efficiente sfintere uretrale, una muscolatura striata e quindi un’uretra tonica
controllata da una innervazione ottimale attraverso il nervo pudendo.
• Una mucosa e una sottomucosa uretrali con una vascolarizzazione trofica tornando al discorso del
pauperamento estrogenico dovuto alla menopausa, che può essere una delle cause possibili.
• una integrità del sostegno vaginale.

Quindi cause dovute alla qualità intrinseca dell’uretra dal punto di vista dell’innervazione, dal punto di vista
del trofismo, dal punto di vista della vascolarizzazione, sono altrettanto importanti quanto cause dovute ad una
mancata integrità del sostegno vaginale.
Quando parlo di turgore della mucosa e trofismo, questa è una situazione che sull’uretra più di ogni altro
distretto risente della mancanza degli estrogeni in post menopausa, cioè mentre abbiamo in età fertile, sotto
l’influsso degli estrogeni, un’uretra tonica, trofica, questa situazione si va a perdere con la menopausa, l’uretra
diventa atrofica e atonica, e quindi è più facile che non riesca ad effettuare la funzione di mantenimento di
contegno.

LA VAGINA COME “AMACA” PER L’URETRA

Il diaframma urogenitale è tutto quell’insieme di muscolature e di legamenti fasciali che fanno da amaca per
la vescica e sono responsabili dell’incontinenza. È una struttura fasciale che si estende dalla sinfisi pubica al
coccige. Quando io ho un aumento di pressione endoaddominale (un colpo di tosse, uno starnuto, vado in
palestra e faccio gli addominali, tutte le condizioni che implicano una manovra di Valsalva) in situazioni di
anatomia conservata, quindi diaframma urogenitale funzionante e di uretra con buon trofismo, succede che la
vescica è continente perché, per un semplice gradiente pressorio, l’uretra sia perché è contenuta
anatomicamente, sia perché è integra, fa sì che la pressione al suo interno sia superiore alla pressione che si
verifica sulle pareti della vescica durante il torchio addominale, quindi per una sorta di gradiente pressorio,
non ci può essere fuga di urina perché l’uretra ha una pressione maggiore rispetto a quella che viene esercitata

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in vescica. Quando invece o questi supporti sono rotti, quindi l’uretra non è più fissa, ma si muove, o la qualità
dell’uretra intrinsecamente è indebolita, questo deficit uretrale non riesce a compensare, non riesce a formare
una pressione superiore a quella endovescicale che si forma durante il torchio addominale e quindi avremo la
fuga di urina. Viene definita incontinenza da stress perché si verifica solo in condizioni di tosse o in condizioni
di manovra di Valsalva ed è dovuta ad un deficit intrinseco dell’anatomia uretrale.

CLASSIFICAZIONE DELL’INCONTINENZA
• DA SFORZO (quando in seguito a un colpo di tosse c’è questa perdita e c’è una base anatomica di
deficit)
• DA URGENZA (si può avere anche in condizioni anatomiche integre, ma è un’iperattivazione del
muscolo detrusoriale. La vescica fondamentalmente ha una componente muscolare molto ben
rappresentata, che è il muscolo detrusore. Questo detrusore a un certo punto per questioni neurologiche
si attiva all’impazzata, anche quando non è richiesto uno stimolo minzionale. Ecco perché si chiama
da urgenza, perché in maniera impellente la pz non riesce a raggiungere il bagno perché si attiva il
detrusore, ha delle fughe di urina involontarie non in presenza di sforzo addominale. In questo caso
c’è una base nervosa che fa attivare il muscolo detrusore in maniera anarchica.
• MISTA (quando tutte e due le forme coesistono; è spesso presente, allora in questo caso dobbiamo
discernere in che percentuale è presente l’una e l’altra, la forma da stress si corregge con la chirurgia,
la forma da urgenza si corregge esclusivamente con i farmaci).

FATTORI DI RISCHIO
• Menopausa

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 • Gravidanza
• Età
• Obesità
• Pregresse chirurgie sull’utero che hanno portato a una parziale denervazione

PREVALENZA ED ETÀ
Abbiamo due fasce di età. Il picco si ha nella post menopausa avanzata, e poi c’è anche una fascia, quella della
peri menopausa, quindi è un’onda bifasica.
Com’è il rapporto del tipo di urgenza in funzione all’età? Nella maggior parte dei casi, nelle donne giovani è
dovuto a stress per un deficit intrinseco o per danni post-partum, con l’andare avanti aumenta la forma da
urgenza, che è tipica delle donne anziane. Esistono le forme miste: la curva è inversamente proporzionale con
l’aumentare dell’età nel caso dell’incontinenza da stress, e invece è direttamente proporzionale quella da
urgenza.

PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL PROBLEMA

Una buona parte della popolazione non lo considera un problema e questo è un fatto serio. Solo una piccola
percentuale ritiene che questo sia un problema, quindi c’è ancora tanto da fare dal punto di vista culturale in
questo ambito.

INCONTINENZA DA URGENZA
• Iperattività detrusoriale, quindi contrazione involontaria del muscolo detrusore,
• riduzione della compliance vescicale, cioè le pareti della vescica diventano meno distendibili. Quindi
laddove c’è uno stimolo minzionale (ad ex. una persona normale è 500 cc) se hai una vescica meno
distendibile, già a 200 cc hai uno stimolo minzionale.
Tutte queste cose si vedono con l’urodinamica, un esame che ci consente di capire bene la funzionalità
vescicale.

EZIOLOGIA
• malattie neurologiche (sono una minima parte)
• forma idiopatica
• lesione dei muscoli pubo-uretrali (quando aumenta la vescica in condizione normale, quando
questi legamenti funzionano tengono in tensione l’uretra e la lasciano chiusa, quindi aumenta la
pressione all’interno dell’uretra; se questi legamenti sono rotti, non c’è un gradiente pressorio
importante e quindi si ha la fuga di urine per un fattore assolutamente anatomico).

EFFETTO DEL PARTO VAGINALE SUGLI ORGANI PELVICI E PERINEO

Il parto vaginale può provocare la lacerazione dei tessuti, che può restare latente fino a un certo punto, ma che
poi alla fine si slatentizza, quasi sempre con la menopausa, ma capita anche in età fertile, alla terza gravidanza
per esempio e questo problema ovviamente deve essere risolto.
Insieme all’incontinenza può esserci il PROLASSO. Lo si vede dall’anamnesi.

INQUADRAMENTO DELLA PAZIENTE CON INCONTINENZA URINARIA

• anamnesi
• diario minzionale (si fa segnare alla pz quante volte va al bagno nella giornata e che tipo di fughe di
urina ha)
• il test patognomonico per l’incontinenza urinaria da sforzo e quindi per questa ipermobilità dell’uretra
si chiama Q-TIP TEST. Si mette un cotton fiock nell’uretra. La donna è in posizione ginecologica, la
si invita a spingere. Se i legamenti pubo-uretrali sono integri, questo cotton fiock formerà un angolo
non al di sopra di certi valori, cioè l’uretra si immobilizza ma entro certi limiti. Quando i legamenti
sono rotti a questa pressione che noi chiediamo alla donna di esercitare, vedremo che questo cotton
fiock si alza notevolmente formando un angolo aperto molto ampio, questo è un segno patognomonico
che l’uretra se ne va per fatti suoi perché sono venuti meno i legamenti. Qui non c ‘è terapia
farmacologica che tiene e bisogna intervenire andando a vicariare i legamenti che sono rotti con le reti

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 ma è molto più semplice di quello che avete visto prima, si fa in day surgery, addirittura in Scandinavia
e al Nord si fa a livello ambulatoriale. Quindi è importante discriminare queste cose perché se noi
facciamo un intervento di chirurgia protesica per una donna che ha un’incontinenza da sforzo per
uretra fissa ad ex perché c’è un deficit intrinseco dell’uretra ma i legamenti funzionano, abbiamo fatto
un intervento inutile e il problema non lo correggiamo.
• esame uro dinamico

ESAMI CONTRASTOGRAFICI
Cistografia è un esame contrasto grafico di secondo livello che va fatto se sospettiamo qualche altra cosa.

ESAME URODINAMICO
Ci dice se abbiamo un’attività del detrusore, quindi è importante per l’incontinenza da urgenza. Se io so che
la pz senza sforzo ha fuga delle urine perché immagino che la vescica si contragga, io devo obbiettivarla questa
cosa. Come la obietto? Con l’esame uro dinamico. Introduco dei cateterini in vescica e dei cateterini nel retto
e misuro a che riempimento vescicale si attiva il detrusore. Oppure se il detrusore si attiva in maniera
assolutamente instabile, autonoma, senza che ci sia uno sforzo, senza che ci sia un riempimento vescicale.
Inoltre, con l’urodinamica valuto un corretto svuotamento della vescica perché invito la pz ad urinare in un
apposito contenitore e valuto quanta urina mi resta in vescica, quindi se la pz ritiene le urine.
Invito a valutare la valutazione delle resistenze uretrali, questo è fondamentale perché se ho un’uretra fissa e
ho un deficit intrinseco dell’uretra, vuol dire che la parete non è buona. Vuol dire che devo mettere degli agenti
come il silicone con i dovuti accorgimenti per cercare di dare tono ad una parete uretrale che è intrinsecamente
atonica. Quindi in questo caso fare l’intervento di sling è assolutamente sbagliato.

INCONTINENZA DA SFORZO
• ipermobilità dell’uretra
• insufficienza uretrale

CISTOMANOMETRIA
La si fa nell’incontinenza da urgenza. Misura quando ha avuto la contrazione spontanea, che cosa succede con
i colpi di tosse, se c’è stata o no la perdita, se c’è stata la contrazione del detrusore, a che pressione
intravescicale, a che pressione rettale, studia tutto il pavimento pelvico non solo la vescica nell’insieme per
valutare come avvengono queste contrazioni.

RISOLUZIONE
Che tipo di materiali utilizziamo? Sono quasi sempre materiali non riassorbibili. Perché si fa questa chirurgia?
Questa volta si fa per via vaginale. Prima nel prolasso abbiamo visto che è meglio la via addominale o
laparoscopica perché dobbiamo esercitare delle grosse trazioni sui tessuti, per cui è più facile anatomicamente
la via addominale. In questo caso, invece, dobbiamo fare la chirurgia mini-invasiva. Si tratta di porre delle
benderelle strette sottili sotto l’uretra per riformare quei legamenti che sono rotti. Quindi ci sono degli specifici
devices, prima si facevano gli interventi a cielo aperto, si mettevano dei punti sul collo vescicale e si
ancoravano questi punti al legamento di Cooper, come si faceva una volta con dei punti non riassorbibili,
teneva per un po’ però il tasso di recidiva era troppo alto per cui si è deciso di passare a queste benderelle
molto piccole. Qual è il concetto innovativo? TVT (Tension free transVaginal Tape) cioè si introducono
attraverso la vagina questi nastri di benderelle che vicariano i legamenti ma che non devono essere messi in
tensione! Al di sotto dell’uretra si apre la vagina, la striscia si fa passare lateralmente, o al di sopra della sinfisi
pubica (la cosiddetta TVT classica) oppure c’è una TVT diversa che è transotturatoria che è ancora più
semplice (TOT).

TOT
Si incide a livello del forame otturatorio, a livello della plica cutanea delle cosce all’altezza dell’uretra, si passa
con questi aghi le benderelle, per cui dall’esterno verso l’interno, si passano queste benderelle al di sotto
dell’uretra e si lasciano in tension free perché non deve tirare altrimenti strozza l’uretra e avrò il problema
opposto, ossia che la pz non andrà in bagno perché la tiro troppo. Quindi deve restare libera perché deve entrare
in funzione solo col torchio addominale, per cui quando tossirò questa rete andrà in tensione e mi blocca la

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fuoriuscita dell’urina, quando invece non tossisco, non ho nessuno stimolo, questa rete sta libera. Questo è il
concetto fondamentale alla base del successo di questi interventi che sono assolutamente efficaci. Sono stati
fatti degli studi se è più efficace quello transotturatorio o quello che passa sopra la sinfisi pubica, c’è una
debole evidenza in letteratura che sia meglio quello che passa attraverso il forame otturatorio, perché passando
al di sopra della sinfisi pubica, con degli aghi che all’epoca erano molto grandi, c’è un tasso di perforazione
vescicale non trascurabile, però oggi il gold standard per l’incontinenza urinaria da stress è una buona anamnesi
(dobbiamo essere sicuri che non ci sia un’uretra fissa, ma che l’uretra sia mobile per la rottura dei legamenti),
si mettono le benderelle tension free transotturatorio. Tasso di efficacia: 84% (quindi molto alto in tutti gli
studi prospettici che sono stati fatti) a fronte di una chirurgia mini-invasiva che ha una ipersensibilità veramente
minima. Quindi la tecnica superiore è la tension free.

Diverso è invece il discorso quando abbiamo sempre l’incontinenza da sforzo però noi obiettiviamo che l’uretra
sta fissa, cioè non si muove. Allora dobbiamo pensare a due cose: o è una forma in cui c’è un’attività del
detrusore instabile e questo lo vediamo con l’urodinamica, oppure è una forma che c’è un’uretra che ha un
deficit intrinseco. Quindi in questo caso è sbagliatissimo mettere le retine. Questa pz perde urina perché la
qualità dell’uretra è scarsa, perché è atrofica, perché non è vascolarizzata bene, ecc. che cosa si fa in questo
caso? Una chirurgia palliativa. Ci sono gli agenti volumizzanti (BULKING), cioè ci sono dei devices che
hanno tante siringhe piccoline con ago da insulina che iniettano all’interno del lume uretrale queste sostanze
che durano 4-5-6 mesi e che vanno via via degradandosi. Questa è una chirurgia se vogliamo palliativa perché
risolve temporaneamente il problema. Però l’essenziale è inquadrare questo tipo di pz altrimenti il rischio di
fare errori e di sbagliare procedura e di creare danni è alto.

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 4. MALFORMAZIONI UTERINE
Bisogna rievocare concetti di embriologia. L’incidenza reale è difficile da valutare per bene in letteratura,
mettendo dentro la casistica anche le forme veramente minime che non danno alcun sintomo, varia intorno al
6-7% della popolazione femminile delle donne fertili.

Sappiamo quali sono le caratteristiche di un utero normale, sia dalla visione laparoscopica, quindi da una
visione esterna dell’utero che ci consente di valutare anche le strutture annessiali, sia da una visione
isteroscopica interna, sappiamo com’è il canale cervicale, all’interno del quale abbiamo l’arbor vita, la
vascolarizzazione, abbiamo una cavità che normalmente è virtuale, noi facendo l’isteroscopia, apriamo queste
cavità con un mezzo di distensione che può essere il liquido (soluzione fisiologica) o una volta era il gas. Il
fondo è leggermente a stella e ci sono i due osti tubarici.

MALFORMAZIONI
Ciò che può portare ad un’alterazione del processo di differenziazione quindi a malformazioni, avviene in tre
fasi:
1. determinazione del sesso genetico dello zigote (assenza cromosoma Y)
discriminante è la presenza del cromosoma Y con la regione sex-determining region Y, cioè laddove
c’è il cromosoma Y ci sarà una differenziazione verso la formazione di genotipo e fenotipo maschile;
laddove manca il cromosoma Y si attivano tutta un’altra serie di enzimi lisosomiali, per cui sarà un
cariotipo XX e porterà alla formazione di sesso genetico e sesso fenotipico femminili.
2. Costituzione delle gonadi
Già nell’epoca embrionale, già a 21 settimane di vita intrauterina l’ovaio è completo ed ha un pull
follicolare di una donna in età fertile (2 milioni di ovociti)
3. Costituzione delle vie genitali e di genitali esterni.

A 7 settimane l’embrione è indifferenziato cioè possiede le strutture per differenziarsi sia in senso femminile
che maschile. La presenza del cromosoma X gestisce le cose verso la differenziazione maschile, quindi dal
mesonefrio (dotto di Wolff) se c’è la presenza del cromosoma Y avremo l’origine dell’epididimo del dotto
deferente, delle vescicole seminali, del dotto eiaculatore.

Dal dotto di Muller, in assenza del cromosoma Y, avremo la formazione delle Salpingi, dell’utero, della parte
prossimale della vagina, quindi l’utero non è altro che la fusione di questi dotti di Muller da cui originano le
salpingi. Quindi se c’è qualcosa che altera il processo (durante le varie età embrionali) possiamo avere
un’aplasia completa o una mancata fusione con questi setti. I setti sono il risultato di un mancato processo di
fusione di due emi unità che poi si fondono formando un’unica unità. Vedete i genitali esterni: all’inizio questo
è indifferenziato, poi la differenziazione in base all’Y farà sì che si possa differenziare in genitali esterni
femminili o maschili. Tubercolo genitale, il plico uretrale, i rigonfiamenti labio-scrotali prima delle 7 settimane
non c’è differenziazione, si possono differenziare sia in un senso che nell’altro. Alla fine dalla fusione dei dotti
di Muller (due unità) si formano le salpingi, le ovaie e utero; la vagina invece si forma dal tubercolo, per cui è
una formazione che deriva da due emi unità che nel corso dell’epoca gestionale si fondono in una. Questo
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spiega perché abbiamo queste anomalie dei genitali esterni che possono verificarsi in maniera completa o in
maniera incompleta.

IMENE IMPERFORATO
È questa membrana che è un residuo dell’embriogenesi che non è perforata e quindi si manifesta con le prime
mestruazioni. È tipico di una bambina che dopo il terzo- quarto ciclo viene con dolore ed è convinta di non
aver avuto la mestruazione. È la mamma che porterà la bimba. E ad una banale ispezione si vede che c’è questa
tumescenza che non è altro che il sangue mestruale che non potendo defluire, dilata un po’ le pareti vaginali
quindi ci vogliono almeno una serie di cicli per cui il sangue che si raccoglie sia tale da determinare questo
stiramento delle strutture. La diagnosi è semplice, basta veramente una semplice incisione per favorire il
deflusso, chiaramente poi si fa un’ecografia trans addominale per valutare che l’apparato genitale sia nella
norma, però normalmente succede dopo qualche flusso ed è una cosa assolutamente quasi a livello di
risoluzione ambulatoriale.

ANOMALIE DELLA VAGINA: I SETTI VAGINALI

Si accompagnano normalmente sempre ad un’anatomia tutto sommato conservata quindi molte volte le donne
se ne accorgono per problemi di sterilità, di infertilità, quindi non c’è un sintomo specifico che porta questo
setto. Sono cosiddette diagnosi occasionali, anche qui la mancata fusione della parte distale della vagina al
tubercolo pubico porta a questi setti, che durante l’embriogenesi scompaiono perché le due emi unità si
fondono tra loro, e per un minimo processo patologico si forma questo setto che è una reminescenza delle fasi
di embriogenesi. Anche qui diagnosi banale: basta una semplice visita, sempre accompagnata da un’ecografia
per valutare la presenza dell’utero, ovaie, tutto, ma normalmente queste sono diagnosi che si fanno già in età
adulta o comunque dopo il menarca per condizioni che la paziente arriva dal ginecologo non perché ha un
setto. Anche qui è semplicissima la risoluzione: basta resecarlo per via isteroscopica.

MALFORMAZIONI A CARICO DELL’UTERO

Queste malformazioni si accompagnano sempre anche a malformazioni delle vie urinarie. Molte volte ci può
essere una agenesia renale, molte volte ci può essere un doppio distretto ureterale quindi una volta inquadrata
una paziente con un deficit o con una malformazione dell’apparato genitale, bisogna indagare sempre anche
su eventuali malformazioni dell’apparato genito urinario in totum. Le lesioni comprendono:
• Utero unicorne con duplicazione della vagina (quindi abbiamo un setto vaginale completo), due colli
e due uteri, quindi il processo di fusione è stato interrotto e questo setto ha fatto sì che va dal fondo
dell’utero fino alla vagina con due uteri distinti
• Utero bicorne e bicolle (didelfo), che è diverso perché abbiamo un setto che non è completo, abbiamo
un utero che è diviso quasi in due cavità uterine e abbiamo però due cervici perché il setto arriva fino
al collo dividendolo in due cervici
• Utero bicorne ma monocolle, uni cervicale, quindi il setto non c’è sul collo dell’utero

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 • Atresia parziale (l’agenesia completa è piuttosto rara, di solito queste agenesie sono parziali) atresia
unilaterale con un bozzo uterino, un frammento uterino che non si è formato. Molte volte questo
frammento non è comunicante con la cavità vaginale perché non c’è il collo e in quel caso diventa
sintomatico perché appena comincia il flusso mestruale, anche questo bozzo uterino contiene
endometrio che è sensibile agli ormoni quindi si dilata e non trovando la via di fuoriuscita del sangue
c’è una sintomatologia dolorosa sostanzialmente. La paziente molte volte la vediamo al pronto
soccorso. Quindi la diagnosi che viene fatta è in regime di pronto soccorso. Viceversa, se questo bozzo
uterino comunica col collo, con la vagina, con l’esterno, è una situazione di cui si può far diagnosi
anche al momento del parto perché queste situazioni sono compatibili con la gravidanza, quindi non
portano a sterilità. La differenza sta nel fatto che questo bozzo uterino rudimentale è o non è
comunicante con l’esterno. Poi ci sono le forme più rare di atresia del terzo distale della vagina che
sono sicuramente più rare.

ANOMALIE DELL’UTERO
• UTERO UNICORNE: due bozzi che sono divisi completamente, questo è assolutamente compatibile
con la gravidanza e ci può essere la gravidanza che si instaura in uno o due corni. Se facciamo
un’isteroscopia anatomicamente è come se noi vediamo solo una parte di utero che però è
normalissimo, l’endometrio è normale, l’ostio tubarico è normale, il legamento utero-ovarico è
normale. Sono compatibili con la gravidanza. Bisogna indagare anche su possibili agenesie renali o
comunque distretti renali.
• UTERO DIDELFO: cioè bicorne e bicolle. C’è uno spessore che non fa sì che gli uteri siano divisi,
come succede per l’unicorne, ma siano comunque fusi, anche se le cavità sono enormemente ristrette.
Due cervici.
• UTERO BICORNE-UNICOLLE con una cervice
• UTERO SETTO: più frequente, di più facile risoluzione. Questo setto può essere completo, cioè dal
fondo dell’utero fino alla cervice oppure può essere metà oppure può essere un terzo. Anche qui la
cura è molto semplice, chirurgica mediante isteroscopia, non è detto però che un utero setto parziale
debba essere per forza corretto chirurgicamente. È in relazione ai sintomi che ha.

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Nessun sintomo. Nella maggior parte dei casi sono situazioni che vengono diagnosticate per problemi non
inerenti a queste cose.

Se c’è un utero unicorne con un collo uterino rudimentale e questo comunica con l’esterno non ho nessun
sintomo. Se invece è non comunicante, ci sarà la raccolta di sangue post mestruazioni con dolore che si
intensifica con le mestruazioni e via via aumenta quando la pressione è tale da rendersi insopportabile.

UTERO DIDELFO: due semiuteri. Vediamo due colli all’isteroscopia, due ingressi agevoli. Non è da trattare
perché sono due uteri perfettamente funzionanti e possono portare a termine una gravidanza.

UTERO BICORNE: si caratterizza perché sul fondo (mentre nell’utero setto il fondo dell’utero è normale
quindi io in laparoscopia non mi accorgo se quello è un utero setto) c’è un’incisura che è la rimanenza della
mancata fusione a livello embrionale. La cavità pur essendo unica, tuttavia è fortemente ridotta perché è
occupata dal grosso setto. Sintomatologia: aborti ricorrenti perché c’è una porzione membranosa poco
vascolarizzata di endometrio dove si rende difficile l’attecchimento della gravidanza quindi normalmente la
diagnosi di questo tipo di pazienti si fa dopo che c’è una poliabortività. Le cause più frequenti sono infertilità,
abortività o parto pretermine perché potrebbe essere considerata questa una gravidanza a rischio. Questa
struttura fibrosa non si espande come si espande tutto il resto del miometrio e della cavità uterina. Quello che
è discriminante e che ci fa fare diagnosi sia ecografica ma soprattutto laparoscopica è la T, perché se noi
facciamo solo un’isteroscopia questo potremmo definirlo utero setto perché all’interno non c’è differenza tra
un utero setto e un utero bicorne. Quello che fa fare diagnosi è o eco 3D o laparoscopia o vedi questa incisura
perché anatomicamente dall’esterno c’è la mancata fusione.

UTERO SETTO: se tu lo vedi per via laparoscopica ti sembra un utero normale, e anche isteroscopicamente
tra utero setto e bicorne il quadro grossomodo è simile (un solo collo, una sola cervice, una cavità ristretta sia

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in un caso che nell’altro). La distinzione in questi casi sta nel come si porta il fondo dell’utero. Anche in questi
casi aborti ricorrenti, infertilità o gravidanza a rischio. Come si fa diagnosi? Possiamo utilizzare:

1. (gold standard) Isteroscopia e laparoscopia insieme che mi danno l’accuratezza nella diagnosi oltre
al 90% e mi consente di distinguere un utero setto da un utero unicorne oppure mi consente di vedere
che c’è un utero bicorne, un utero didelfo nei confronti del quale non c’è nessuna terapia da fare. Ci
permette una diagnosi di certezza.
2. Solo isteroscopia posso vedere dentro la cavità com’è, posso procedere a tagliare il setto, ma non so
quanto è alto il setto e non so se questo setto è dovuto a utero setto o ad altra malformazione, quindi
l’isteroscopia andrebbe sempre associata alla laparoscopia.
3. La risonanza è un esame di secondo livello
4. Ecografia e isterosalpingografia hanno un’accuratezza minore rispetto all’isteroscopia o alla
laparoscopia. Ecografia 3D è sicuramente più dettagliata.

COME SI CORREGGE IL SETTO?

Non c’è un’indicazione strettamente chirurgica a risolvere un utero setto che è minimo, che occupa un terzo
della cavità, di solito si ricorre alla chirurgia mininvasiva solo quando c ‘è una poliabortività o quando c’è una
manifestazione clinica correlata. Nella maggior parte dei casi queste pazienti con un setto uterino possono
tranquillamente portare a termine una gravidanza. Diverso invece un utero setto che occlude più della metà
della cavità, in questo caso si fa per via isteroscopica, si introduce l’ansa equatoriale che è collegata alla
corrente monopolare e si taglia il setto. Automaticamente l’utero si riapre e tu hai una cavità che riesci a
riportarla al 90% rispetto a una cavità ottimale. Devi fare attenzione a non bucare l’utero. Questa tecnica si
chiama METROPLASTICA RESETTOSCOPICA. Non c’è altra indicazione. Un tempo si facevano degli
interventi di metro plastica a cielo aperto (secondo Strassman) che però lasciano degli esiti cicatriziali
importanti e sono stati quasi del tutto abbandonati.
Per fare diagnosi di un utero setto rispetto a un utero unicorne dove non c’è l’incisura serve la laparoscopia.
Un utero setto laparoscopicamente è normale, l’esterno è normale, il fondo è concavo, non c’è l’incisura. Ecco
perché isteroscopia e laparoscopia per la diagnosi differenziale.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
La resezione dell’utero setto prevede la metro plastica isteroscopica che è conservativa; demolitore se ho un
bozzo uterino rudimentale che non comunica con l’esterno quindi è ripieno di sangue e quindi deve essere tolto
preferibilmente in laparoscopia (si tratta di fare una emisterectomia o togliere solo quel segmento uterino,
resterà l’altra parte di utero sano e la pz potrà tranquillamente avere delle gravidanze).

30
 5. ISTEROSCOPIA
È un’indagine diagnostica più o meno invasiva. Sono esami che fanno parte della pratica clinica. Si fa in
ambiente ambulatoriale, è come se la pz si sottoponesse ad un’ecografia. Esiste l’isteroscopia office cioè
l’isteroscopia ambulatoriale nella quale si possono fare anche polipectomie, setti, biopsie, con pz
assolutamente sveglie, non in ambiente di sala operatoria. Per dire come oggi lo strumentario è tale che il
dolore è minimo, sicuramente ci vuole una mano delicata ma si possono affrontare queste situazioni sia
diagnostiche che anche di piccola chirurgia in ambiente assolutamente non troppo delicato.

ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO
Da cosa è formato? Abbiamo un’ottica con tutta una serie di lenti stratificate, molto delicata difatti bisogna
fare attenzione perché si rompono facilmente, quest’ottica è collegata a una telecamera e ad un cavo di luce
con un sistema di lenti che sarà un’oculare e poi finisce con un’estremità che viene definito obbiettivo. Questo
obbiettivo può essere o a zero gradi o a 30 gradi. Assieme a quest’ottica che è il cuore dello strumento, c’è una
camicia diagnostica, che va all’interno dell’ottica. Sono strumenti di 2.8 mm di diametro. Lunghezza 25 cm.
A questa camicia si collegano i cavi per distendere la cavità. Io devo distendere la cavità con un liquido, prima
si usava il gas, poi è stato abbandonato perché dava fastidio, era più irritabile, e quindi si usa la soluzione
fisiologica, bastano pochi cc per dilatare la cavità ed entrare tranquillamente con lo strumento.
Se io ho una visione 0 gradi, vedrò come vedo normalmente tutto quello che che è di fronte a me senza angoli
sfalsati; se ho una visione a 30 gradi, la visione sarà obliqua, per cui quello che è di fronte a me non lo vedo di
fronte a me perché il taglio di questa ottica è fatto in maniera tale che ci devo mettere uno strumento operativo,
per cui dovrò fare attenzione perché non quello che ho di fronte a me è perfettamente d fronte a me, cioè
l’ingresso attraverso il canale cervicale può essere diverso. Nell’utero si entra direttamente con questo piccolo
strumento prima in vagina, poi nel collo dell’utero, che è la parte un po' più sensibile dove bisogna fare un po'
più attenzione e poi si entra in cavità.
Nella camicia operativa c’è l’acqua che entra e che esce e c’è una piccola pinza/forbice che consente di fare le
varie biopsie. Devo distinguere tra isteroscopia office e resettoscopia. La prima la posso fare anche in ambiente
ambulatoriale, la seconda no, perché la resettoscopia utilizza strumenti molto più grossi, di diametro più grosso
che da sveglie è impossibile fare e deve essere fatta in ambiente protetto e in anestesia spinale. Sorgente
luminosa fredda perché non produce calore, che si connette attraverso un cavo a fibre ottiche. Isteroscopia
diagnostica e operatoria. Colonna: monitor, fonte luminosa, pompa che serve per mandare l’acqua e poi
abbiamo tutti i sistemi di monitoraggio.

MEZZI DI DISTENSIONE: sorbitolo, mannitolo se facciamo una parte chirurgica e quindi utilizziamo
corrente monopolare, perché nella fisiologica la corrente monopolare, gli ioni non vengono trasportati; se
facciamo invece una chirurgia office quindi non con strumenti monopolari, ma strumenti bipolari, possiamo
tranquillamente usare la soluzione fisiologica.

La telecamera deve avere dei requisiti di potenza importanti perché deve essere ad alta definizione altrimenti
non riusciremmo a vedere quello che dobbiamo vedere.
Quando fare l’isteroscopia diagnostica? Non si può fare in tutte le fasi del ciclo. La donna deve essere preparata
perché altrimenti se facciamo un’isteroscopia nella fase mestruale, chiaramente non si vede nulla, ma anche
nella fase premestruale, quando l’endometrio è spesso, turgido e pronto per la mestruazione, avremo un
artefatto perché non riusciamo a vedere la componente della mucosa ma vediamo solo un grosso spessore,

31
quindi ci sono dei giorni ideali per effettuare una isteroscopia diagnostica operativa, che sono la fase secretiva
iniziale, subito dopo il ciclo, i primi 14 giorni del ciclo. Se abbiamo pz con problemi di metrorraggia continua,
molte volte dobbiamo somministrare dei farmaci progestinici per preparare l’endometrio perché non si
riuscirebbe altrimenti ad avere una visione ottimale. Quindi fase proliferativa iniziale o media, non c’è bisogno
di premedicazione.

Introduciamo l’ottica, distendiamo la cavità per avere una visuale ottimale. C’è bisogno di uno strumentario
adatto, ma soprattutto di un’epoca giusta per farlo.
Posizione litotomica. Vescica vuota. Se abbiamo una donna con un sospetto di ascesso o metrite e facciamo
l’isteroscopia, portiamo dentro la parete addominale attraverso le tube i potenziali germi che stanno
contaminando la vagina o il collo dell’utero. Quindi in sospetto di metrite o ascesso tubo-ovarico non si fa mai
l’isteroscopia diagnostica perché potremmo portare a setticemia.

Se la pz è sveglia la parte più difficoltosa è attraverso la parete cervicale perché è poco distensibile e perché è
orientato, soprattutto se usiamo l’isteroscopio di 30 gradi non in maniera perfettamente rettilinea, quindi
dobbiamo essere bravi a cercare i nostri punti di repere anatomici. Una volta entrati, guardiamo la mucosa
dell’utero. Quali sono le domande alle quali rispondere? Com’è il collo? Se ci sono polipo a livello del collo.
Vediamo la lunghezza e la direzione del canale cervicale, la presenza di stenosi o di sinechie, molte volte post
infettive, post traumatiche, ci possono essere queste sinechie che possono provocare anche deficit di fertilità o
alterazioni di varia natura.

OSTI TUBARICI – COSA VEDIAMO?

• Morfologia
• Simmetria
• Se sono coperti da mucosa normale o patologica

Se noi facciamo un’isteroscopia in una donna in post menopausa avremo un endometrio atrofico, pallido, non
molto rappresentato. In una donna fertile nella fase giusta del ciclo, avremo un endometrio che ci consente di
vedere nella realtà com’è. In un endometrio proliferativo premestruale non vedremo nulla. In condizioni
normali avremo una mucosa pallida liscia, lo spessore piatto. Più andiamo avanti col ciclo, più vedremo
formazioni simil polipoidi che possono essere confuse con polipi veri.
Tutti i carcinomi dell’endometrio vengono diagnosticati in Italia, in Europa con isteroscopia e biopsia. Qual è
l’iter? Ecografia transvaginale, isteroscopia perché mi consente di distinguere un polipo endocavitario da un
mioma. Se c’è una donna in post menopausa che sanguina, la prima cosa da pensare è una patologia
neoplastica. Quindi ecografia e isteroscopia. Quindi l’isteroscopia è uno strumento dal quale non possiamo
discostarci.

CONTROINDICAZIONI ALL’ISTEROSCOPIA
• Endometrite
• PID
• Gravidanza
• Carcinoma endometrio? Questo è stato sbugiardato, ossia che il passaggio di liquido in una pz con ca
endometriale, se tu distendi questa cavità e fai passare il liquido, questo attraverso le tube va in addome
e si pensava un tempo che ci potesse essere la contaminazione di una neoplasia inizialmente confinata
all’utero ma che tu in maniera iatrogena contaminavi all’esterno. In realtà così non è. Oggi 99
carcinomi endometriali su 100 e anche molti CA della cervice vengono diagnosticati con
l’isteroscopia. Quindi questo è un falso problema.

MENOMETRORRAGIE: CAUSE
• Piastrinopenie
• Coagulopatie
• Ipotiroidismo
• Fibromi
• Polipi
• Adenomiosi

32
 • Flogosi
• Cause preneoplastiche

Iter da seguire: Ecografia – isterosonografia – isteroscopia – biopsia.

Non va bene l’isteroscopia per la diagnosi del mioma sottosieroso, intramurale perché la cavità in questi casi
è normale. Può essere di aiuto nella diagnosi del mioma sottomucoso, ma in questo caso è più l’ecografia
che ci guida. Cioè il mioma sottomucoso per definizione è un mioma che sta all’interno del miometrio, però
una parte di questo deborda in cavità. Non è che infiltra la cavità, ma altera il profilo cavitario. Alcuni miomi
sottomucosi possono essere operati per via isteroscopica, ma devono avere determinate dimensioni
caratteristiche.

L’aspetto isteroscopico del polipo è assolutamente simile come mucosa alla mucosa dell’endometrio normale
che può esser pallido, iperemico a seconda se ci sia un’infiammazione o meno. L’aspetto del mioma
sottomucoso endocavitario che nasce dallo spessore muscolare dell’utero è diverso, è biancastro perché è più
solido, non è di natura ghiandolare ma miometriale, ha una componente cellulare diversa, è vascolarizzato in
maniera diversa.

Iperplasia endometriale è una diagnosi citologica, è meglio parlare di ipertrofia. Anche qui si fa
obbligatoriamente ecografia ed isteroscopia. Per poi inviare il pezzo bioptico per esame citologico.

33
 6. CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

PAP TEST
Il PAP TEST, nonostante sia un test semplicissimo, è un presidio fondamentale per la diagnosi precoce dei
tumori della cervice uterina.
Quando si fa riferimento al carcinoma della cervice uterina, bisogna tenere presente una serie di tappe, a partire
dal secolo scorso, contraddistinte da scoperte che si sono poste alla base di cambiamenti radicali nella storia
clinica e diagnostica di tale patologia.

Screening in cervical cancer

a new era…
•HPV viene proposto come causa necessaria per
Hans Hinselmann il cancro cervicale (IARC)
scopre la •Inizio degli studi sulla tipizzazione dell’ HPV
COLPOSCOPIA •Primi trials sull’uso dell’HPV test insieme al
PAP test come screening

1924 1943 1996 1999 2006

2007

VACCINO
• Papanicolau introduce Introduzione Citologia su strato ANTI-HPV
il PAP TEST Sottile ( THIN PREP)

HPV-DNA test

Sicuramente, un posto d’onore spetta a Papanicolau, da cui prende il nome il PAP TEST (introdotto nel
1943), consistente in una semplice esfoliazione e raccolta, attraverso una spatola, un citobrush, delle cellule
che normalmente vengono rilasciate dalla esocervice e dalla mucosa vaginale. L’intuizione di Papanicolau fu
quella che tramite l’asportazione cellulare, mediante uno striscio, si potessero avere informazioni riguardanti
la citopatologia. Le cellule, posizionate su un vetrino ed osservate al microscopio, possono, cioè, fornire
numerose informazioni sulle lesioni pre-cancerose.
In tal senso, il carcinoma della cervice potrebbe essere considerato un po’ il paradigma di come una diagnosi
precoce possa portare alla scomparsa della malattia stessa. Quando si parla di screening oncologico e di test
con un rapporto costo-beneficio efficace o di test efficace nella prevenzione, non si può non fare riferimento
al PAP TEST.

Nel 1924, è stata inventata la colposcopia, vale a dire la visione a grande ingrandimento della mucosa normale
e di quella patologica della vagina e del collo dell’utero.

Un’altra tappa fondamentale è l’introduzione dell’HPV-DNA test (2006) nella valutazione dell’HPV come
primum movens, agente fondamentale nella patologia del carcinoma della cervice uterina. Oggi si può
affermare che quest’ultima patologia, nella sua variante più classica, che è la squamo-cellulare, è l’effetto
citopatico di un virus (quindi è un tumore che si trasmette per via sessuale), che presenta alterazioni che
necessitano di lunga incubazione e che portano al cancro. Infatti, non vi è cancro della cervice uterina dove
non sia presente HPV. Questo è un concetto fondamentale.

34
L’ultima grande invenzione è il vaccino contro l’HPV (2007). Recentemente, sono stati pubblicati dati che
indicano che in Australia, dove è stata effettuata una campagna di sottomissione di PAP TEST più HPV DNA-
test più vaccino, il tasso della malattia è crollato in maniera eclatante. Quindi, se tutte le donne di tutto il mondo
si sottoponessero al PAP TEST, HPV DNA-test e vaccino, avremmo un crollo esponenziale di questa malattia.
Questo dato, in ambito oncologico, si ritrova raramente per altri tumori.
La riprova di ciò è che nei paesi industrializzati, tra cui anche l’Italia, dove i protocolli diagnostici di screening
vengono effettuati a tappeto, il tasso di malattie avanzate scende precipitosamente, mentre nei paesi meno
industrializzati (come, ad esempio, l’Africa Subsahariana), dove non è presente profilassi, il tasso di incidenza
di malattie avanzate è più alto.

Il professor H. Zur Hausen ha vinto il Nobel per la Medicina nel 2008 ed è proprio grazie a lui che oggi
sappiamo che l’HPV è la causa necessaria del cancro del collo dell’utero. Questo non vuol dire che HPV =
cancro del collo dell’utero; viceversa, il cancro del collo dell’utero vuol dire che al 100% è presente
un’infezione da HPV. Un’infezione da HPV non si trasforma necessariamente in cancro del collo
dell’utero (la percentuale di trasformazione è davvero bassissima).

Oggi l’HPV è un’infezione ubiquitaria: è più diffusa in Africa, dove si stanno isolando dei ceppi ancora più
aggressivi rispetto ai ceppi dell’Europa. C’è un’altissima percentuale di donne o uomini sani che hanno HPV.

Prevalenza degli HPV nel mondo

Crow JM. Nature 2012

La storia naturale di infezione da HPV richiede anni perché sia presente la trasformazione da una lesione che
può anche non determinare nessun tipo di manifestazione clinica (si ha l’integrazione del genoma di HPV nel
nostro DNA, un po’ come avviene per l’Herpes Virus, però senza manifestazioni cliniche, quindi la paziente
sarà HPV-positiva, ma il PAP TEST può essere comunque negativo).

Una cervice normale può essere infettata da HPV: può esservi, quindi, una clearance, o perché il sistema
immunitario funziona o perché l’infezione ha determinato modificazioni citologiche lievi; si tratta, cioè, di un
istotipo a basso grado e l’HPV può anche regredire, può scomparire senza manifestazioni cliniche. Al
contrario, possono essere presenti eventi che conducono ad alterazioni citopatiche e a lesioni precancerose,
che possono ancora essere curate e trattate, passando poi al cancro microinvasivo, e fino ad arrivare al cancro
francamente invasivo.

35
Cosa bisogna fare nell’esecuzione del PAP TEST? Bisogna prestare un minimo di cura, altrimenti i falsi
negativi potrebbero essere elevati. Si preleva un campione, mediante le spatole in dotazione, rappresentativo
sia della esocervice, cioè della cervice che è diretta continuazione dell’epitelio vaginale, sia dell’endocervice,
cioè di quella porzione del collo uterino che va verso l’interno e che ha un epitelio differente.
Quindi, bisogna prelevare la cosiddetta zona di trasformazione, ovvero quella in cui gli epiteli si modificano:
dall’epitelio pavimentoso pluristratificato della parete del terzo superiore della vagina dell’esocervice, della
parte esterna della cervice, si trasforma, invece, in epitelio ghiandolare cilindrico, che invece è quello della
endocervice, della parte interna della cervice.

La cervice nella donna cambia in rapporto alla parità, ad esempio: la cervice di una donna pluripara è
completamente diversa da quella di una donna che non ha mai partorito o, ancora, diversa da quella di una
donna in menopausa. Quindi la giunzione squamo-cellulare può modificarsi e può non essere facile da
raggiungere: ecco perché bisogna mettere in pratica manovre che consentano di essere sicuri di prelevare le
cellule in maniera corretta.

Un tempo – e ancora adesso si utilizza questa tecnica, seppure sia stata superata – si strisciavano le cellule
raccolte su un vetrino e poi si utilizzava il fissante. Da diversi anni, però, è stato introdotto lo strato sottile,
che è di più facile esecuzione e di più facile conservazione, soprattutto. In definitiva, o con il vetrino, o con il
citobrush, quello che conta è effettuare la metodica in maniera corretta.

La cervice deve essere bene osservata, la ricerca delle cellule deve essere mirata, non si può procedere alla
cieca: si utilizza lo speculum.

Il PAP TEST deve essere uguale in tutto il mondo. Esistono numerose classificazioni. Quella più usata è quella
di Bethesda, poi vi è quella di Papanicolau.

36
 Sistema di Classificazione citologica
Classificazione
Bethesda Infezione Lesione Intraepiteliale Squamosa (SIL)
Reazioni ASCUS Basso Grado (LSIL) Alto Grado (HSIL)
riparative
Richart Neoplasia Intraepitaeliale della Cervice
Condiloma CIN I CIN II CIN III

Reagan (OMS) Normale Atipia Displasia lieve Displasia Displasia Carcinoma Carcinoma
Moderata grave in situ invasivo
Papanicolau I II III IV V

da: Nanda K, et al., Ann Intern Med 2000; 132:810-819

Stime di frequenza
da: CNR - Basi scientifiche per la definizione di linee guida 10:1000 (p=0.01) 10:100000
3:1000 (p=0.003) (p=0.0001)

da: Loiudice et al, Eur J Cancer Prev, 1998; 7:295-304 80:1000 10:1000 (p=0.01)
(p=0.08)
Sensibilità 0.40 0.75
Specificità 0.96 0.93

Secondo la vecchia classificazione di Bethesda (la nuova è quella del 2001, si veda di seguito) si possono
avere:
• infezioni e reazioni riparative a seguito di un processo infettivo, sono lesioni che possono regredire
anche spontaneamente;
• lesioni ASCUS (Atypical Squamous cells of Undeterminated Significance, cellule di tipo squamoso
di significato indeterminato), non costituiscono una patologia, ma un campanello d’allarme: indicano
che il riscontro non è del tutto fisiologico;
• lesioni intraepiteliali squamose (SIL), sono epiteliali perché non superano la membrana basale e si
dividono in due grosse categorie:
1. di basso grado, LSIL, compatibile con condiloma o CIN I (sono la stessa cosa): sono lesioni
che, nella maggioranza dei casi, regrediscono anche spontaneamente;
2. di alto grado, HSIL, presentano caratteristiche differenti dalle lesioni di basso grado;
corrispondono a CIN II, CIN III e alla displasia (moderata nel caso di CIN II, grave nel caso
di CIN III). Il CIN III (quindi la lesione HSIL) può essere anche un carcinoma in situ. In
questo caso, quindi, non si ha più una lesione precancerosa.

Il sistema Bethesda (TBS - The Bethesda System) è un sistema per la compilazione standardizzata delle diagnosi di
citopatologia cervicale o vaginale, usato per refertare i risultati degli strisci di PAP TEST. Fu introdotto nel 1988,
rivisto nel 1991, nel 2001 e poi di nuovo nel 2014. Il nome è stato preso dalla località (Bethesda, Maryland) in cui si
tenne la conferenza che fondò il sistema.

37
L’ASC-H (di alto grado) è, come l’ASC-US, una lesione costituita da cellule squamose atipiche, ma si trova
ad un gradino superiore rispetto a quest’ultimo. Mentre con l’ASCUS, infatti, non è necessario preoccuparsi,
si esegue l’HPV (DNA-test) e si valuta, con l’ASC-H, invece, non si possono escludere lesioni di alto grado.
Poi vi è:
• LSIL, displasia lieve, CIN I
• HSIL, displasia moderata/grave, CIS-CIN II, III
• HSIL, probabile infiltrazione

È stata anche aggiunta la valutazione dell’anomalia delle cellule ghiandolari, perché quando si utilizza il
citobrush anche all’interno dell’endocervice, si prelevano anche cellule non provenienti da epitelio
pavimentoso pluristratificato, bensì da un epitelio ghiandolare. Quindi bisogna considerare:
• AGC, cellule ghiandolari di significato indeterminato (sovrapponibile all’ASCUS come significato,
ma quest’ultimo valuta le cellule squamose provenienti dall’esterno)
• AGC, probabile neoplasia
• Adenocarcinoma in situ (AIS)
• Adenocarcinoma infiltrante

Un test di screening deve avere caratteristiche ben precise: sensibilità e specificità, ossia la capacità del test
di esprimere la probabilità di essere positivo nei soggetti malati e negativo nei soggetti sani, valore predittivo
positivo, la probabilità di essere malati dei soggetti risultati positivi al test e valore predittivo negativo, la
probabilità di essere sani dei soggetti risultati negativi al test.

Se l’aspetto positivo del PAP TEST è la sua innocuità, che gli consente di poter essere ripetuto più e più volte,
in quanto scevro da complicanze, bisogna considerare comunque che il 20% delle lesioni preneoplastiche (CIN
II-III) non è rilevato. È presente, quindi, un numero di falsi negativi che può essere alto per l’errata esecuzione
del test, per l’errato prelievo tissutale, per limiti insiti nella metodica, etc. Inoltre, solo nel 15% dei PAP TEST
anormali si confermano lesioni preneoplastiche (CIN II-III) all’esame istologico. In alcuni casi, quindi, il PAP
TEST tende a sottostadiare i test patologici e sovrastadiare quelli normali.

Come possono essere superati questi limiti di tipo statistico? Associando l’HPV-test.

38
 Tipi di Human Papillomavirus a localizzazione Oggi si conoscono diversi
istotipi di HPV:
mucosale (circa 35) e patologie associate • a basso rischio
oncogeno (6, 11, 42, 43, 44,
TIPI VIRUS Patologie associate
55+), responsabili di lesioni
Basso che non sono neoplastiche:
6, 11, 42, 43, 44, 6, 11
rischio papillomi, condilomi, etc. Le
55+ •90% dei condilomi genitali 1
lesioni vengono curate con
oncogeno
• Lesioni cervicali CIN 1 (da 4 a 25%)2-4
terapia medica o terapia
• Papillomatosi respiratoria ricorrente
(JORRP) escissionale.
Elevato
• ad alto rischio
16, 18, 31, 33, 16, 18 oncogeno (16, 18
rischio
35, 39, 45, 51, •70% di carcinomi cervicali5
soprattutto), responsabili nel
oncogeno
52, 55, 56, 58, •70% di CIN 2&3
70% dei carcinomi cervicali,
•70% di carcinomi ano-genitali
59, 66 nel 70% di CIN II-III, nel
•~70% VIN, VaIN, AIN 2 & 3
70% dei carcinomi ano-
•25% CIN1
genitali, etc.
1) Von Krogh. Eur J Dermatol. 2001;11:598; 2) Clifford GM abstract 237 21st International Papillomavirus Conference 2004;
3) Feoli-Fonseca et al. J Med Virol. 2001;63:284; 4) Koutsky L The American Journal of Medicine;102,3-8, 1997;
5)Muñoz N. N Engl J Med 348; 518, 2003

Nella patologia neoplastica della cervice, vi è il primo momento fondamentale che è l’infezione; per qualche
motivo, poi, si può avere la persistenza del DNA virale, che non viene eliminato ma si integra nel DNA
dell’ospite. Successivamente, si ha l’aumentata espressione di geni virali codificanti le proteine E6 ed E7, che
portano all’inattivazione di p53, attivazione di telomerasi, accelerazione del ciclo cellulare, e tutta una serie
di percorsi che alterano il processo di riproduzione cellulare, che stimolano la replicazione cellulare, inibendo
l’apoptosi. Si passa, quindi, alla progressione delle lesioni: LSIL, HSIL, carcinoma in situ, carcinoma invasivo.
Ovviamente, l’infezione, la trasformazione, l’immortalizzazione e il cancro richiedono diverso tempo perché
si verifichino.

Ciclo naturale dell’infezione da HPV

Infezione
Produttiva

Infezione
Latente

39
 Storia naturale dell’ infezione da HPV

• 40-70% degli adulti sessualmente attivi

sono infettati dall’ HPV
– alta prevalenza nella popolazione giovanile
(18-25 aa)

• 10-20% sviluppano una L-SIL

– 60-80% L-SIL regredisce spontaneamente
– 20-30% persiste immodificata
– 11% progredisce a CIN 3
– 1% progredisce in forme invasive
Jastreboff, 2002; Wolf, 2004

Da questi dati si deduce un alterato costume dal punto di vista dell’approccio sessuale giovanile. Negli anni
’90, infatti, vi era ancora la preoccupazione per l’AIDS, quindi l’utilizzo del profilattico ha protetto tutta una
generazione. Oggi, invece, la guardia verso le malattie sessualmente trasmesse si è abbassata.

In tutto il processo citopatico e di immortalizzazione del virus sono presenti dei cofattori:
- fumo
- immunodepressione
- infezioni concomitanti
- lungo uso di estroprogestinici
- alterazioni genetiche/epigenetiche

Si stima che in Italia si svolgano da 5 a 6 milioni di esami citologici all’anno (PAP TEST). Di questi, l’1%
diventano ASC-US, lo 0,83% diventano L-SIL, lo 0,26% sono CIN II-III, 3500 sono i nuovi casi di carcinomi
della cervice e 1700 sono i decessi per anno.

HPV è causa di diversi tipi di cancro L’HPV, però, non è responsabile

sia nell’uomo che nella donna (dati europei) solo del cancro della cervice
uterina: negli ultimi 10 anni, si sta
Cancro del pene assistendo ad una elevatissima
1000
incidenza di tumori del laringe e
3,700
Cancro vulvare & vaginale tumori dell’orofaringe,
oropharynx are Cancro anale
1,600 2,800 Cancro anale
soprattutto nella comunità
of these cancers omosessuale. Tale aumento è
11,600
sempre ascrivibile alla modifica
Cancro testa/collo 2,300 Cancro testa/collo
delle abitudini sessuali. Inoltre, il
virus dell’HPV può colpire anche
elated cancer of 23,000
il sesso maschile, determinando
Cancro cervicale
carcinoma del pene.
MASCHI FEMMINE
329,000 292,000
Condilomi Condilomi Infatti, il tampone faringeo per gli
Nuovi cancri e condilomi legati ai sierotipi 6,11,16,18 in Europa
uomini e le donne dovrebbe essere
svolto con lo stesso intento del
Stime da registro IARC e popolazione europea
23

40
PAP TEST per valutare l’eventuale presenza di HPV.

Oltre al PAP TEST, vi è un presidio consigliato come di secondo livello, la colposcopia, che è di facile
esecuzione, economico ed eseguibile a livello ambulatoriale. È un esame a fresco della mucosa cervicale
(esocervice e parzialmente cervice), eseguito con l’ausilio del colposcopio, una serie di lenti ad alto
ingrandimento con dei filtri di colore, che può essere collegato ad un monitor e consente di ottenere diverse
informazioni.

La colposcopia, in sintesi, permette di visualizzare lesioni che ad occhio nudo non sono osservabili e consente
di effettuare una biopsia, quando necessario. È fondamentale l’utilizzo dello speculum.

41
Dopodiché, si utilizzano delle soluzioni: il test all’acido acetico (osservazione dopo soluzione acquosa di acido
acetico al 3-5%), il test di Schiller (osservazione dopo applicazione di soluzione iodo-iodurata o liquido di
Lugol). Questo perché si è visto che l’epitelio normale della cervice prende alcune colorazioni, mentre
l’epitelio patologico della cervice ne assume altre, sia per una maggiore replicazione del DNA in alcune zone,
che, quindi, accumuleranno più colorante, sia perché le alterazioni citopatiche virali alterano la permeabilità
dei coloranti.
Le strutture che si osservano all’inizio sono:
- l’epitelio (acromico), sia squamoso che cilindrico
- lo stroma (acromico)
- i vasi (acromici).

42
 Acetoreattiva vuol dire che, a seguito
dell’applicazione dell’acido acetico al 5%,
il tessuto a maggiore concentrazione di DNA
(quindi nella zona di presunta infezione)
viene colorato di bianco. Successivamente,
con il test di Schiller e il test di Lugol,
l’epitelio normale si colora di mogano,
perché acquisisce il colore perché è ricco di
glicogeno, mentre l’epitelio alterato, essendo
povero di glicogeno, non acquisisce il colore
e si colora diversamente. Quindi, sarà
presente un quadro variegato, tappezzato.
Prima di poter affermare che una colposcopia
è soddisfacente, bisogna valutare la
giunzione squamo-cellulare, che è la
soluzione di passaggio tra un epitelio
pluristratificato non cheratinizzato, che riveste l’esocervice e la vagina e l’epitelio cilindrico monostratificato
che riveste il canale cervicale.

In figura, sono rappresentate

TRASFORMAZIONE ANORMALE GRADO 1 ANTZ G1
lesioni di basso grado. È già
possibile osservare, ad occhio
IMMAGINI COLPOSCOPICHE SUGGESTIVE PER nudo, un cambiamento delle
ALTERAZIONE DI BASSO GRADO caratteristiche a seguito
MINOR CHANGES
dell’impiego delle soluzioni
precedentemente descritte.
ACETOBIANCO SOTTILE
MOSAICO REGOLARE L’acetobianco sottile, il
PUNTATO REGOLARE mosaico regolare (un insieme
LUGOL DISOMOGENEE
di cellule che sembrano
formare un mosaico, ma che,
in realtà, sono disposte in
maniera regolare e non
bizzarra), il puntato regolare,
le lugol disomogenee sono
lesioni che propendono per un
indice di atipia basso, del
20%: sono lesioni che non
Indice di atipia 20% devono destare eccessive
preoccupazioni.

43
 TRASFORMAZIONE ANORMALE GRADO 2 ANTZ G2 Diverso è il discorso per le
lesioni riportate nella figura
IMMAGINI COLPOSCOPICHE SUGGESTIVE PER
ALTERAZIONE DI ALTO GRADO
accanto: l’epitelio bianco
MAJOR CHANGES
ispessito è molto più
rappresentato rispetto al
precedente acetobianco
ACETOBIANCO ISPESSITO sottile, si tratta quasi di una
MOSAICO IRREGOLARE leucoplachia.
Il mosaico irregolare si
PUNTATO IRREGOLARE
distingue dal mosaico
LUGOL NEGATIVE
regolare per una
VASI ATIPICI neoangiogenesi, una
distrisubzione irregolare dei
vasi.
Queste lesioni sono, in
maniera evidente, più
atipiche, con un indice di
atipia dell’80%.
Indice di atipia 80%

TRASFORMAZIONE ANORMALE GRADO 2 ANTZ G2

IMMAGINI COLPOSCOPICHE SUGGESTIVE PER

ALTERAZIONE DI ALTO GRADO
MAJOR CHANGES

ACETOBIANCO ISPESSITO
MOSAICO IRREGOLARE
PUNTATO IRREGOLARE
LUGOL NEGATIVE
VASI ATIPICI

L’applicazione dell’acido acetico al 5% viene eseguita con batuffoli di cotone, ripetutamente. Entro alcuni
secondi dall’applicazione le aree normali impallidiscono e le aree anormali divengono bianche. Il meccanismo
di cambiamento dell’epitelio ad acetobianco è sconosciuto: diviene bianco l’epitelio ricco di DNA (aumento del
materiale nucleare). In generale quanto più l’epitelio è anormale, tanto più duratura e più densa sarà la
colorazione acetobianca.

44
 TRASFORMAZIONE ANORMALE GRADO 1 ANTZ G1

IMMAGINI COLPOSCOPICHE SUGGESTIVE PER

ALTERAZIONE DI BASSO GRADO
MINOR CHANGES

ACETOBIANCO SOTTILE
MOSAICO REGOLARE
PUNTATO REGOLARE
LUGOL DISOMOGENEE

L’applicazione della soluzione di Lugol al 2% (Lugol “debole”) non è utilizzata di routine, ma risulta
molto utile nei casi in cui i reperti sono minimi, per evidenziare meglio la sede della biopsia, per
valutare l’estensione della lesione soprattutto quando si deve procedere ad un trattamento. La
soluzione di Lugol colora il tessuto ricco di glicogeno in mogano o marrone, mentre il tessuto con
elevato contenuto di DNA viene colorato in giallo-mostarda. La soluzione non colora l’epitelio
colonnare.

L’Istituto Nazionale per lo Studio e la cura dei tumori ha rilasciato delle indicazioni tecniche che devono
essere uguali per tutti gli ambulatori di colposcopia in Italia. Vi sono, quindi, dei requisiti ai quali bisogna
rispondere: sicuramente la visualizzazione della giunzione squamo-cellulare è un requisito fondamentale; per
cui, una non visualizzazione di tale struttura induce a considerare non soddisfacente l’esame colposcopico e
bisogna continuare l’approfondimento diagnostico con una isteroscopia o con una microcolpoisteroscopia.

Dopo questa breve carrellata sulla colposcopia, bisogna ora indagare quale è l’uso clinico dell’HPV-test, il cui
impiego è riconducibile alla seguente triade:
- nella gestione dell’ASCUS e dell’LSIS nelle donne con età superiore a 35 anni. Se si ha una lesione
ASCUS, osservata mediante un PAP TEST normale, le decisioni del medico variano in rapporto
all’HPV, perché se quell’ASC-US è HPV-negativo, non c’è da preoccuparsi: si ripete il PAP TEST,
si danno degli ovuli, si prescrive una immunoterapia che rafforzi il sistema immunitario, si prescrive
una terapia atta alla ricostruzione dell’epitelio vaginale e si fissa un controllo dopo sei mesi. Se, invece,
l’ASC-US è HPV-positivo, cambia completamente la storia della paziente, che dovrà sottoporsi ad
esami di secondo livello (colposcopia).
- come test di screening primario nelle donne con età superiore ai 30 anni
- nel follow-up delle pazienti trattate per HSIL.

Perché per aumentare la sensibilità dell’esame, oltre al PAP TEST, bisogna effettuare anche l’HPV-test?
Perché se ci si basa sempre e solo sul citologico, senza il dosaggio dell’HPV, si avranno dei risultati sbilanciati
(a seconda della zona di esecuzione dell’esame).

45
In questo studio, che tiene conto di tantissime pazienti (è uno studio multicentrico che si è svolto in diverse
parti del mondo), si è voluta valutare la sensibilità verso il CIN II del PAP TEST normale, dell’HPV-test e
della combinazione dei due.

Nel caso del CIN II, la sensibilità del PAP TEST è risultata:
- molto bassa in Germania (solo del 34%), quindi vuol dire che molti casi sfuggono
- in Messico un po’ più alta (72%), ma comunque bassa

Ma come mai questa difformità? È un limite del campione o della metodica stessa? Nel caso del PAP TEST
entra in gioco anche il patologo (o il citopatologo) che deve interpretare la lesione. Nel caso dell’HPV-test,
invece, il patologo non deve interpretare nulla: o c’è o no, è un test meno soggetto ad interpretazione. Infatti,
nel gruppo di popolazione oggetto dello studio, l’HPV-test è stato di gran lunga più premiato.
Quindi, ha una sensibilità più alta. Dalla combinazione di entrambi i test, poi, può derivare un quadro completo.

Si può avere, infatti, una paziente che presenta un PAP TEST normale con un HPV-test positivo, o viceversa.
Quindi, è solo la presenza di entrambi i campioni che può permettere al medico di comprendere l’atteggiamento
da seguire.

46
 Incidenza cumulativa di CIN 3 dopo 6 anni tra le donne HPV test negative
(0,27%) confrontata con quella tra le donne con Pap test negativo (1,00%)

A dimostrazione della validità dell’HPV-test e della sua efficacia maggiore rispetto al PAP TEST, si fa
riferimento al grafico sopra riportato (descrivente l’incidenza cumulativa di CIN III dopo 6 anni tra le donne
HPV-test negative confrontata con quella tra le donne con PAP TEST negativo).

Se si esegue solo il PAP TEST senza HPV-test, si avrà una percentuale di pazienti che sfugge alla diagnosi;
quindi, a tre anni, partendo da 0, l’incidenza di lesioni CIN III aumenta notevolmente, perché non si riesce a
vederle. Se invece, viene utilizzato come test di screening l’HPV-test, l’incidenza di CIN III cala drasticamente
perché si riesce a diagnosticare prima e a mettere in atto i presidi terapeutici che fanno in modo che la curva
vada verso lo 0. Quindi, a 72 mesi si mantiene stabile la popolazione di pazienti perché ha fatto l’HPV-test che
è più pregnante, contro una curva che si vede crescere in maniera proporzionale al tempo (quella del PAP
TEST). Quindi, l’HPV-test è sicuramente più efficace del PAP TEST normale.

47
Le lesioni di significato indeterminato (ASC-US) sono quelle per le quali è possibile decidere di effettuare
esami di secondo livello (colposcopia ed eventuale biopsia) solo in presenza di HPV positività, perché sono
lesioni ancora di basso grado ed è l’HPV che discerne come muoversi.
Quando, invece, si ha una lesione ASC-H (lesioni di alto grado), in quel caso l’HPV-test può essere effettuato
(anche se serve relativamente), ma comunque si deve andare incontro ad un esame di secondo livello
(colposcopia). Lo stesso vale per l’equivalente dell’ASC-H di tipo ghiandolare. E lo stesso vale anche per le
lesioni di alto grado.
Quindi, l’HPV-test serve per discernere le lesioni di basso grado.

ASC-US
Citologia ripetuta
6 mesi HPV- test

50% 50%
negativo >=ASC HPV + HPV-
COLPOSCOPIA
alto rischio alto rischio

negativa
positiva Ripetere cotesting
a 12 mesi
CITOLOGIA a 6 mesi
HPV- test BIOPSIA
MIRATA
Inserimento nel programmi
di screening a 3 aa Negativo Screening di routine

>= ASC or HPV (+) Ripetere colposcopia

48
Se si ha un HPV-test negativo, si può procedere con un programma di screening a tre anni (tre anni sono molti,
per cui subentrerà una sensazione di paura nella donna, che deciderà di sottoporsi prima ad un esame così poco
invasivo). Questa riportata sopra è una flow-chart di un PAP TEST anomalo, dal dubbio risultato (non si fa
riferimento a lesioni evidenti, per cui bisogna procedere necessariamente con la colposcopia).

Quando la paziente ha un PAP TEST anomalo, un HPV-test positivo ma senza manifestazioni cliniche (non è
presente la lesione organica, la colposcopia è negativa), come si procede se l’HPV non si negativizza, dopo
averlo ripetuto dopo un anno? Come si fa a capire che l’HPV ha iniziato (pur in assenza di lesioni organiche)
quei processi di replicazione cellulari per i quali, da qui ad un numero n di anni, si avrà una lesione
precancerosa? Vi sono degli strumenti che stanno emergendo, tra i quali: il dosaggio dell’mRNA e della
proteina P16. In queste pazienti, non si testa solo l’HPV-DNA, ma anche l’RNA messaggero, per monitorarlo,
per capire se si sono messe in funzione le proteine E6, E7 precedentemente menzionate e valutare se il virus
si sta integrando insieme agli oncogeni virali.

Conclusioni
• Secondo le linee guida della società di colposcopia e di patologia del basso
tratto cervicale (SCPCV) il gold standard per la valutare l andamento della
lesione cervicale è l istologia, in letteratura alcuni lavori utilizzano la
citologia .

• Le donne over 35 mRNA+ hanno sviluppato o mantenuto delle infezioni

persistenti o peggiorate nei due anni di follow up, in confronto alla stessa
coorte mRNA- . Per queste pazienti si prospetta un rischio relativo al
secondo anno di 4.39 volte maggiore di progredire nella lesione rispetto alla
coorte mRNA-

• Le giovani donne non hanno nessun rischio significativo di progressione al

secondo anno di follow up sia con RNA positivo che negativo

In questo studio, sono stati selezionati due campioni: donne al di sotto dei 35 anni e donne al di sopra dei 35
anni. Si è visto che le donne al di sopra dei 35 anni, positive all’HPV-test o con un RNA messaggero positivo
hanno un rischio di 4.39 volte maggiore di andare verso lesioni che progrediscono rispetto alla coorte mRNA
negativa.
Ovviamente questi esami sono di nicchia, non vengono prescritti come test di screening, anche per gli elevati
costi. Però il dato importante è che oggi si hanno gli strumenti per comprendere, in quei casi particolari, quale
sarà l’evoluzione della malattia.

49
 P16 INK4a: Meccanismo molecolare

E7 HR-HPV
pRB regolazione pRB
E2F del ciclo cellulare progressione
E2F
del ciclo cellulare

X
Promotore gene p16INK4a Promotore gene p16
INK4a

La proteina p16INK4A gioca un ruolo

importante nella regolazione del ciclo
cellulare normale: fa parte del processo a
cascata di segnali che provoca l’arresto della p16INK4a p16INK4a
divisione cellulare durante la differenziazione p16INK4a
p16INK4a
cellulare. p16INK4a
In cellule epiteliali differenziate la p16INK4A è ipo-espressa ad un
livello appena rivelabile. Tuttavia si è dimostrato che in cellule
cervicali nelle quali gli oncogeni HR-HPV hanno dato inizio alla
trasformazione cellulare, la p16INK4A è altamente iper-espressa.

La proteina P16 è responsabile della

p16
• Immunocitochimica e/o
immunoistochimica
• Poco costosa
• Di facile esecuzione
• Interpretazione
dell operatore
progressione verso lesioni precancerose.
Infatti, è stato osservato che in tutte le
mRNA lesioni precancerose, questa è iperespressa:
è latente all’inizio, ma quando inizia
• Real time RT PCR l’immortalizzazione del virus e
qualitativa
l’integrazione del genoma, questa viene
espressa in quantità maggiori. Quindi,
• Molto costosa
l’iperespressione di questa proteina è un
altro segno di aggressività. Questa
• Di più difficile
esecuzione
valutazione è immunoistochimica, esistono
dei kit con dei reagenti, poco costosi, di
facile esecuzione, ma che necessita
• Interpretazione del
software dell’interpretazione da parte dell’operatore.
Viene prescritta ad un numero limitato di
pazienti. L’RNA messaggero è un test più
specifico, ma più costoso e non eseguito da
tutti i laboratori.

L’HPV-test, inoltre, viene utilizzato in tutte le pazienti trattate - con chirurgia conservativa (conizzazione), per
lesioni precancerose, mini-invasive. La conizzazione può essere eseguita con diverse tecniche, è accettato
universalmente che non vi sia una tecnica migliore delle altre - per valutare l’insorgenza di recidive e valutare
in che percentuale le pazienti avranno una recidiva.
Dando per assodato che la chirurgia sia stata fatta in maniera adeguata, il rischio di recidiva per queste lesioni
è comunque del 10% ed è massimo nei primi due anni.
Quindi in che modo è possibile valutare se il rischio di recidiva è presente o meno nella paziente e se quella
paziente appartiene a quel 10%? L’HPV-test.

50
 Persistente infezione da HPV ad alto rischio
dopo escissione per HSIL
(HPV-Test positivo)

45% rischio di ricorrenza

(2-3% se HPV-test negativo)

Nagai Y., 2000

Non tutti gli ambulatori pubblici che fanno screening utilizzano l’associazione dell’HPV-test al PAP TEST,
ma, in realtà, bisognerebbe distinguere tra due popolazioni di pazienti:
- donne prima dei 29 anni di età
- donne dopo i 29 anni di età

51
 - (F. Boselli, XXX CONGRESSO NAZIONALE SICPCV, Riccione 3-4 Dicembre 2015)

Nelle donne dai 25 ai 29 anni, chiedere l’HPV-test probabilmente non è utile. Si esegue il PAP TEST normale,
e si segue l’algoritmo sopra illustrato.

Screening 30-65 anni

(F. Boselli, XXX CONGRESSO NAZIONALE SICPCV, Riccione 3-4 Dicembre 2015)

Nella popolazione dai 30 ai 65 anni, più che fare un semplice PAP TEST, è consigliabile fare un HPV-test, o
comunque, farli entrambi, perché in questo caso aumenta la sensibilità di quella fascia di pazienti che sono più
a rischio. Si segue l’algoritmo sopra riportato.

La realtà italiana è un po’ a macchia di leopardo: vi sono delle regioni che, storicamente, hanno sempre attuato
politiche di screening (l’Emilia Romagna in primis). In Molise funziona abbastanza bene la campagna di
screening. Se lo screening funziona bene, si osserverà un grande numero di lesioni precancerose, perché
vengono evidenziate temporalmente prima e, al contrario, si vedranno poche lesioni neoplastiche invasive. Se

52
si effettuasse una stratificazione delle lesioni invasive riscontrate in Molise, o anche a Roma, si evidenzierebbe
che sono limitate a donne immigrate da nazioni dove non si eseguono test di screening.

Probabile futuro dello screening

test di screening primario HPV test

CITOLOGIA p16 mRNA test Carica virale Genotipizzazione

COLPOSCOPIA

ALGORITMO FUTURO
RACCOMANDATO NELLO SCREENING DEGLI HPV

(Huh WK et all. Gynecologic Oncology 2015)

53
 HPV TEST/ PAP TEST
MOLTI DUBBI ?

POCHE RACCOMANDAZIONI :

ü OVE POSSIBILE EVITATE DI RICHIEDERE HPV TEST PRIMA DEI 30 AA

ü HPV TEST NON DOVREBBE ESSERE RIPETUTO AD INTERVALLI < 12 MESI

ü CERCATE RIFERIMENTI DI LABORATORI VALIDI, TEST CERTIFICATI E

PREFERIBILMENTE SEMPRE STESSI TEST PER CONFRONTO

ü SCONSIGLIATE LA AUTOPRESCRIZIONE DA PARTE DELLA PZ

ü IMPORTANTE FORNIRE UN CORRETTO COUNSELLING ALLA PZ , ALLA COPPIA,

ALLA MAMMA , E …….. AI COLLEGHI CHE LA INVIANO !!!!

In conclusione, bisognerebbe invertire l’algoritmo: prima bisognerebbe eseguire il test più sensibile, ovvero
l’HPV-test, e poi quello più specifico.

54
 Vaccini HPV in commercio:
Da un 2-valente a un 4-valente e un 9-valente

Aggiornamento 2016: inclusione

schedula 2-dosi 0-6 mesi 9-14
anni

7. TUMORI MICROINVASIVI DELLA CERVICE UTERINA

CARCINOMA SQUAMO-CELLULARE
I tumori della cervice uterina devono essere divisi in: tumori microinvasivi e tumori invasivi, perché hanno
una storia clinica ed un approccio terapeutico completamente diversi. Bisogna tener conto, inoltre, del fatto
che il tumore della cervice uterina, così come altre neoplasie, è privo di sintomi nella fase iniziale: la
sintomatologia emorragica o la percezione di un corpo estraneo, infatti, sono indicative di una fase avanzata.
Nella maggior parte dei tumori senza sintomatologia precoce è necessario attuare dei programmi di screening,
soprattutto quando lo screening è, come abbiamo visto, a basso costo.

55
 Incidenza del Carcinoma della Cervice nel Mondo

Colombia
Giamaica
India
Giappone
G.B.
USA
Israele

0 20 40 60 80
Incidenza per 100.000

ü Quarta neoplasia per frequenza nella popolazione femminile del

mondo occidentale.
In Italia 3700 nuovi casi/anno con una incidenza di 12/100000
donne/ anno.
ü Secondo le stime dell’OMS vengono diagnosticati ogni anno 460.000
nuovi casi e 230.000 donne muoiono per questa neoplasia.
ü Età media 51 anni per forme invasive, 32 per forme intraepiteliali
Parkin DM, Laara E, Muir CS. Int J Cancer ‘88;

Quando è che il tumore diventa microinvasivo da non invasivo? Quando viene oltrepassata la membrana
cellulare. Inizialmente, si hanno delle lesioni che possono essere di diverso grado, ma con un’architettura
sempre ordinata e senza sfondamento della membrana basale. Si parla di microinvasivo perché si fa riferimento
al tumore allo stadio I (secondo la stadiazione FIGO), ovvero quelli confinati al collo dell’utero, che non sono
visibili ad occhio nudo, ma solo tramite il microscopio (perché microinvasivi) e sono divisi in base
all’estensione millimetrica della malattia in senso orizzontale e longitudinale.

Stadiazione & criteri morfometrici

Nel 1994 a Montreal ultima
definizione della FIGO dello
stadio IA:
ü IA1 invasione in profondità
fino a 3 mm estensione
superficiale fino a 7 mm
ü IA2 invasione da 3.1 fino a 5
mm, estensione superficiale
fino a 7 mm.
ü segnalare la presenza o
meno di ISLV (invasioni degli
spazi linfoghiandolari) o di
invasione confluente come utili
indicatori per la definizione
terapeutica, senza che queste
caratteristiche cambiassero lo
stadio
ü non è mai stata documentata in letteratura una chiara correlazione tra ISLV
ed aumentato rischio di metastasi

56
Se si ha un tumore di 8 mm non è più uno stadio A, ma uno stadio IB, non è più microinvasivo, ma diventa
invasivo (e clinicamente evidente, lo si percepisce alla palpazione, lo si vede). È importante segnalare la
presenza dell’invasione degli spazi linfovascolari (ulteriore fattore prognostico importante).
I tumori dello stadio B si dividono in IB1 e IB2, sempre di pertinenza del collo dell’utero, però sono,
rispettivamente inferiori o superiori a 4 cm.

Poi si passa di stadio: si ha lo stadio II, comprendente tumori che non sono più circoscritti al collo, ma che si
estrinsecano oltre la cervice. Lo stadio IIA corrisponde ad un tumore che interessa la vagina, quindi per
caduta, dal collo si sposta al terzo prossimale della vagina, cioè nella porzione più alta della vagina, senza
arrivare, però, alla parete pelvica. Lo stadio IIB corrisponde a tumori che interessano i paramètri, i tessuti che
si trovano lateralmente alla parete pelvica, e in questo caso possono poi diventare ancora più grandi e, quindi,
arrivare allo stadio IIIB, con interessamento della parete pelvica, fino all’osso pelvico, e infiltrano l’uretere
per continuità (a volte, il sintomo di queste pazienti è l’insufficienza renale). Si arriva, poi, allo stadio IV,
ovvero quando viene infiltrata la vescica e il retto; lo stadio IVA e IVB presentano metastasi a distanza.

Come si fa la diagnosi di tumore microinvasivo? Non essendo tumori osservabili ad occhio nudo, la diagnosi
viene effettuata tramite screening citologico, con la valutazione di PAP TEST anomalo, HPV-test, colposcopia
che evidenzierà i quadri patologici precedentemente osservati (mosaico irregolare, puntato irregolare, etc.); si
effettuerà, poi, la biopsia mirata e la diagnosi è istopatologica. A seguito della biopsia mirata, si effettua una
escissione, una conizzazione, asportazione del collo dell’utero, eseguibile con il bisturi o con l’ansa
diatermica, che è diagnostica e terapeutica allo stesso tempo, perché, se ben fatta, porta via tutta la lesione.

57
 Criteri diagnostici-terapeutici: conizzazione

Quando?
• colposcopia insoddisfacente,GSQ non
evidenziabile, lesione francamente endocervicale

Come?
• a lama fredda, ansa diatermica (LLETZ large loop
excision of the trasformation zone), laser

Sarà il patologo, dopo aver analizzato il cono, a dare il responso sulla lesione, indicando se l’escissione è stata
completa e valutando i fattori prognostici. In questi casi, infatti, si parla di una popolazione di giovani donne
che vogliono conservare la fertilità, avere dei figli, e quindi bisogna mettere anche in atto tutti i requisiti corretti
dal punto di vista oncologico per essere radicali sulla patologia e conservativi allo stesso tempo.

La giunzione squamo-colonnare, come già accennato, varia a seconda della condizione della donna: in casi di
giovani donne, bisogna effettuare un cono ampio, ma non molto profondo, perché la giunzione squamo-
colonnare è relativamente bassa; in caso di donne mature che hanno avuto, ad esempio, traumi da parto, con
una retrazione della giunzione squamo-colonnare, il cono non sarà ampio e basso, ma più appuntito.
Quello che è fondamentale è andare a prelevare l’apice del cono, perché la malattia spesso si annida all’interno.
In più, tante volte, oltre alla conizzazione, si associa anche una isteroscopia con una biopsia della cervice, per
essere sicuri, soprattutto se la lesione è di tipo ghiandolare.

In questo caso, si parla di tumori che hanno un indice di guarigione del 100%, pur non essendo dei tumori in
situ: un IA1 avrà un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 100% (o 98%), quindi non bisogna focalizzarsi solo
sulla radicalità oncologica, facilmente perseguibile, in quanto si tratta di lesioni microscopiche, ma anche sugli
altri fattori prognostici che permettano al medico di escludere la possibilità di recidive e, quindi, di garantire
ulteriori gravidanze alla donna. L’obiettivo, quindi, è quello di minimizzare il rischio di recidive.

I fattori prognostici sono:

- la profondità di infiltrazione stromale
- l’invasione degli spazi linfovascolari

58
59
Pur non avendo fatto menzione dell’istotipo, si dà per assunto che si tratti di un tumore squamo-cellulare, dal
momento che nel 90% dei casi il tumore della cervice è così, che sia cheratinizzante o non cheratinizzante. Nel
10% dei casi può essere un adenocarcinoma. Ovviamente, bisogna considerare anche il grading, cioè quanto è
differenziato (G1: differenziato, G2: moderatamente differenziato, G3: indifferenziato). Quanto più è
indifferenziato (anarchia architetturale e citostrutturale), tanto più è aggressivo. Più un tumore è differenziato,
cioè più le cellule ricordano il tessuto dal quale hanno avuto origine, tanto meno sarà aggressivo.

Quando bisogna effettuare un trattamento conservativo e quando, invece, si opta per un trattamento radicale?

60
 § età/parità, una donna di 40 anni che ha già figli e non vuole averne altri, con un tumore IA2,
sarà una candidata per il trattamento radicale. Una donna di 35 anni, invece, che vuole ancora
avere gravidanze, sarà sottoposta ad un altro tipo di intervento;
§ margini liberi, il cono deve essere di dimensioni adeguate (2-2,5 cm), il margine deve essere
libero da malattia e quanto più è grande la distanza tra il tumore e il margine che viene portato
via, tanto più si è sicuri che il tasso di recidiva sarà basso. Se il margine di resezione è molto
vicino alle cellule tumorali, sarà più alto il rischio di recidiva. Secondo uno studio, l’assenza
di recidiva è correlata ai casi con margine apicali libero per oltre 10 mm e margine laterale
libero per oltre 8 mm. Il margine di tessuto sano a livello apicale è risultato l’elemento più
significativo nel determinare il rischio di recidiva;
§ pattern di infiltrazioni, ci sono infiltrazioni che variano dal punto di vista architetturale;
§ grado di differenziazione istologica, un tumore G1 è diverso da un cancro G2.

In una donna che non ha interesse nel salvaguardare la sua fertilità, si effettua una isterectomia semplice, non
radicale, di tipo A.
La situazione varia leggermente per il cancro di tipo IA2. Anche in questi casi, la conizzazione è assolutamente
possibile, però, dal momento che l’infiltrazione è più profonda, è bene andare a valutare lo stato dei linfonodi
locoregionali, ed effettuare una linfadenectomia, che, una volta veniva eseguita in maniera molto invasiva,
mentre oggi è quasi assodato il concetto di linfonodo sentinella (una ventina di anni fa, fu introdotto per il

61
cancro della mammella, evitando lo svuotamento della cavità ascellare). La linfadenectomia estesa, infatti,
potrebbe avere delle conseguenze per la donna, come un linfedema o alterazioni del drenaggio linfatico. Se si
riesce a comprendere qual è il linfonodo locoregionale coinvolto, si preleva solo quello che è patognomonico
di quel tessuto, preservando il tessuto linfatico ed eliminando, al contempo, i rischi sia durante che dopo
l’intervento di linfadenectomia.
La linfadenectomia non è terapeutica, ma solo di stadiazione, non cambia la prognosi della malattia.

Quando si esegue un trattamento conservativo sia sul tumore di tipo IA2, ma anche nel IB di piccolo volume
(tumore di 2 cm nella giovane donna alla quale non è stato diagnosticato prima), si può eseguire una linfo +
conizzazione, però le pazienti devono essere informate sui rischi a cui vanno incontro: sia sull’ipotesi di
recidive, sia sulle modifiche dell’outcome riproduttivo. Infatti, una paziente che avrà un collo molto più corto
avrà difficoltà a rimanere incinta per le alterazioni del muco cervicale che facilita la progressione del liquido
spermatico, avrà un rischio di stenosi, e quindi ulteriori difficoltà nel concepimento, avrà aderenze (sinechie)
nel collo dell’utero, che limitano il concepimento. In conclusione, queste pazienti avranno maggiori difficoltà,
rispetto ad una donna sana, a procreare. In più anche l’ipotetica gravidanza dovrà essere considerata una
gravidanza a rischio (con una riduzione delle dimensioni del collo, si può avere un elevato rischio di parto
pre-termine per l’incontinenza cervicale: il collo che serve, durante la gravidanza, a contenere il prodotto del
concepimento, il feto, il liquido amniotico, se accorciato, presenta un elevato rischio di rottura delle membrane;
si ha, inoltre, un alto rischio di infezione durante la gravidanza).

ADENOCARCINOMA MICROINVASIVO
Fino ad ora, si è detto del carcinoma squamo-cellulare (90% di questa popolazione), ma è possibile imbattersi
anche nell’adenocarcinoma microinvasivo. Mentre lo squamo-cellulare è un carcinoma risultato di una virosi,
dal punto di vista biologico l’istotipo più frequente non è così variegato, quindi non è molto aggressivo,
l’adenocarcinoma, invece, nasce da un epitelio ghiandolare, pertanto il comportamento biologico è
sicuramente più raffinato, più subdolo: in primis, per l’istologia, poi perché è multifocale, ovvero vi sono tante
lesioni disseminate nell’ambito del collo uterino.

La stadiazione non cambia tra i due istotipi e nemmeno il trattamento.

62
 8. LINFADENECTOMIA
Oggigiorno la gestione dei linfonodi nel campo oncologico è radicalmente cambiata. In passato erano frequenti
interventi radicali come la linfadenectomia pelvica (il cui limite risulta la biforcazione dell’arteria iliaca
comune in interna ed esterna): questi interventi sono gravati da importanti complicanze vascolari e nervose
importanti (ad esempio nel caso precedente si può ledere il nervo otturatorio), inoltre possiamo avere anche
insorgenza di linfedema che peggiora la qualità della vita della paziente. Tutte queste complicanze hanno fatto
sì che vi sia stato un ridimensionamento del ricorso a questi interventi, soprattutto alla luce del fatto che spesso
non influenzano la prognosi e risultano dunque ingiustificati. Sicuramente sappiamo che la linfadenectomia
dunque non è terapeutica, bensì è una chirurgia di stadiazione: un conto è togliere un linfonodo bulky,
francamente metastatico (in tal caso l’intervento risulta terapeutico), altro conto è togliere linfonodi sospetti:
in tal caso, essendo diagnostico, l’approccio da perseguire è togliere meno linfonodi possibili per ottenere le
informazioni di cui necessitiamo per una corretta diagnosi.

Così si è fatta avanti la pratica della ricerca del linfonodo sentinella: di sicura utilità nel caso del carcinoma
dell’endometrio, e che inizia ad essere applicata anche nel caso del cancro della cervice. Una volta la ricerca
del linfonodo sentinella si faceva utilizzando il radio-Tecnezio, un tracciante radioattivo che dunque richiedeva
la collaborazione del medico di medicina nucleare e risultava una pratica quindi più laboriosa. Oggi si usa un
colorante, il verde indocianina: si inietta nei quattro quadranti (ore 12 ore 6 ore 3 (ore 9..?)) a qualche
millimetro di profondità, si aspetta un po’ di tempo, e si va poi a guardare con delle telecamere con filtri
particolari valutando come si colorano i linfonodi. Questa metodica viene utilizzata anche nel caso del cancro
dell’ovaio. Bisogna comunque sottolineare che, mentre in alcuni campi, come nel caso della mammella, si
suddivide la stessa in quattro quadranti e possiamo prevedere quali linfonodi siano i tributari del quadrante in
esame, in campo ginecologico non sappiamo quale sia precisamente il linfonodo tributario della struttura,
quindi si va a valutare il linfonodo che si colora per primo.
Il verde indocianina viene utilizzato anche nel caso di alcune patologie non oncologiche come l’endometriosi,
nel qual caso risulta utile dato che possiede uno spiccato tropismo per i vasi quindi riesce ad evidenziare la
neoangiogenesi.

CANCRO DELLA CERVICE: TUMORI INVASIVI

Globalmente i tumori della cervice risultano essere la seconda neoplasia più frequente (con picchi in Paesi in
cui non si fa prevenzioni) nelle donne tra i 15-49 anni dopo il cancro della mammella. Nel corso degli anni la
mortalità è sicuramente diminuita anche per le forme invasive. Sono considerati invasive le lesioni che
longitudinalmente sono estese più di 7mm: ad esempio una lesione di 8mm risulta essere uno stadio IB1.

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La prognosi per i tumori invasivi è quindi determinata dallo stadio (fondamentale), il volume della lesione e il
grading istologico. Per quanto riguarda la distribuzione di tali lesioni nella popolazione affetta il 60% delle
stesse è rappresentato da lesioni di stadio IA1 IA2 IB1 IB2, gli stadi IIA e IIB rappresentano il 25%, IIIA e
IIIB il 10%, IVA e IVB il 5%. La sopravvivenza a 5 anni è variabile da 100% per lo stadio IA1 a 25/30% per
gli stadi metastatici.

Sinteticamente abbiamo dunque:

• I: tumore confinato all’utero
• II: tumore estrinsecato, ma non alla parete pelvica
• III: tumore esteso alla parete pelvica
• IV: tumore esteso alla mucosa di retto e vescica

Per quanto riguarda l’approccio terapeutico abbiamo:

• Da 0 a IIA à chirurgia e/o radioterapia. L’approccio chirurgico è l’Isterectomia radicale, che
comprende dunque la rimozione dei tessuti che stanno intorno all’utero, parametri e paracolpi. Valida
risulta in questi stadi anche la radioterapia come approccio alternativo a quello chirurgico.

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 • Da IIB a IVB à radioterapia. In questi stadi il tumore si estende verso la parete pelvica, dunque un
approccio chirurgico non sarebbe abbastanza radicale. La radioterapia può essere esclusiva,
eventualmente associata alla chemioterapia e, a seguito di valutazione della risposta, possibile
chirurgia della recidiva (pelvectomia antero-posteriore), o neoadiuvante (o radio o chemioterapia) a
seguito della quale si quantifica la riduzione di dimensioni della massa e si valuta se procedere con la
chirurgia in tal caso detta “chirurgia d’intervallo”. La maggior parte delle scuole italiane ed europee
fanno solo chemioterapia neoadiuvante, nonostante tale tumore non sia chemiosensibile, mentre il
gruppo del Prof utilizza un protocollo che prevede radio-chemio neoadiuvante: cicli di chemio
radiosensibilizzanti seguiti da radioterapia volti a ridurre le dimensioni della lesione per procedere
con un approccio chirurgico. La chirurgia di prima istanza in questi tumori in sintesi non è indicata.
Per quanto riguarda la stadiazione di questi tumori clinicamente evidenti (a differenza dei microinvasivi) : la
diagnosi è clinica. Si procede con una visita in narcosi in sala operatoria attraverso l’esplorazione bimanuale
rettale e vaginale (pratica molto invasiva e che richiede una buona esperienza del chirurgo) volta a valutare
dimensione e soprattutto infiltrazione dei parametri (cut-off di operabilità o meno). Alla visita vanno
associate altre indagini:
• RM: valuta in maniera dettagliata l’infiltrazione dei parametri, la T del tumore ed eventuale
interessamento di retto e/o vescica;
• TC: in caso di tumori molto avanzati nei quali vi sia il sospetto di metastasi linfonodali (la TC risulta
essere l’indagine migliore per valutare l’interessamento linfonodale (soprattuto per i linfonodi alti);
• PET-TC: per tumori molto grandi e localmente avanzati (inoperabili) per avere una definizione
migliore di metastasi linfonodali e ossee; non si fa per tumori invasivi ma non localmente avanzati.
• Cistoscopia-Urografia-Uro TC: per approfondimenti nel sospetto di coinvolgimento vescicale a
seguito della visita in narcosi;
Sul collo dell’utero vado dunque a valutare il tumore, bene si valuta con la risonanza. Il parametrio lo si valuta
con la visita in narcosi, se si sospetta un’infiltrazione linfonodale pelvica si utilizza la RM, se lomboaortica la
TC. Importante è il cut-off di operabilità o meno della lesione in base all’invasione del parametrio: una lesione
con grande T ma esofitica e non infiltrante il parametrio può essere rimossa chirurgicamente. Una lesione che
invade il parametrio, anche se di dimensioni minori, no.
Anche per la valutazione della vagina la RM ha una minore accuratezza della visita in narcosi: infatti la RM
tende o a sottostadiare o sovrastadiare.

Altro fattore prognostico importante è l’interessamento dei linfonodi: se negativi a 5 anni abbiamo un tasso di
sopravvivenza >80% che scende al di sotto di 80 se invece essi risultano interessati da malattia. La valutazione
degli stessi si effettua con la TC la quale però risulta comunque avere dei limiti: essa ci dà una valutazione
morfologica, ci dice se il linfonodo è ingrossato, se ha una vascolarizzazione alterata, tuttavia non ci dà la
certezza che esso sia interessato da malattia (indica più la probabilità che esso sia sede di patologia, tuttavia la
certezza diagnostica spetta all’esame istologico). A differenza dei tumori microinvasivi, in questi stadi è
importante in sede di intervento fare un’estesa linfadenectomia la quale, oltre che diagnostica, se ci si trova di
fronte ad un linfonodo bulky (valutato precedentemente con la TC) risulta essere anche terapeutica.
Nel caso di tumori invasivi di stadio IB e IIA, come già sottolineato, l’approccio chirurgico e radioterapico si
equivalgono, tuttavia è essenziale non utilizzare la radioterapia come ancora di salvezza per una chirurgia
sbagliata. Infatti, nel caso in cui si sbaglia diagnosi e si opera una paziente che non presentava indicazione per
la chirurgia, associare la radioterapia in adiuvante risulta essere un overtreatment che non cambia la storia
naturale della paziente, se non con un impatto negativo sulla qualità di vita della stessa per gli effetti collaterali
associati all’approccio radiante. Prova dell’equivalenza di questi due approcci è data dal seguente studio
randomizzato (Landoni F et al, Lancet 350:535, 1997), in cui possiamo vedere come siano sovrapponibili gli
outcomes in termini sia di overall survival che disease-free survival:

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TECNICHE CHIRURGICHE
Per quanto riguarda l’approccio chirurgico corretto, esso è andato modificandosi nel corso della storia
rispondendo ad una diversa considerazione della patologia: in passato era importante rimuovere la lesione.
Oggi è importante offrire alla paziente il minimo trattamento efficace, per dare alla stessa una migliore
qualità di vita: infatti procedure troppo radicali portano con sé un insieme di complicanze (incontinenza
urinaria, abbandono dell’attività sessuale) che impattano fortemente sul tipo di vita che le pazienti, spesso
giovani, potranno condurre dopo l’intervento.
Bisogna rispondere sempre al principio della radicalità oncologica: tuttavia se si è radicali rimuovendo 1cm di
parametrio, non bisogna andare oltre, non bisogna rischiare di denervare più di quanto richiesto dal suddetto
principio.
Il differente approccio risponde alle diverse caratteristiche della patologia (adeguare l’intervento alla
patologia) e, fondamentalmente, oltre ad essere guidato dalla radicalità oncologica, oggi ha come altro
importante obiettivo il nerve sparing.

Anche nel caso del tumore della cervice ravvediamo come supporti uterini anteriormente il legamento vescico-
uterino, il legamento cardinale (di Mackenrodt) lateralmente, il legamento sacro-uterino posteriormente:
quanto più sono radicale su queste strutture, tanto più rischio di arrecare un danno.
Possiamo classificare i tipi di isterectomia in A, B e C in base alla radicalità: C è molto radicale, A meno. Più
resto vicino all’utero, più risparmio le fibre. Più vado verso la pelvi, lateralmente, ma soprattutto anteriormente
e posteriormente, più rischio di danneggiare le fibre nervose ed avere dunque sequele. Essendo un tumore della
cervice, il margine libero lo si avrà in Vagina: ovviamente ribadiamo che bisogna essere radicali sì, ma non
sfociare nell’over treatment che anche per quanto riguarda questa struttura, altera la qualità di vita della
paziente. In base all’isterectomia che faccio ho, dunque, sequele proporzionali: ad esempio in caso di
isterectomia C avrò:
• Compromissione delle funzioni sessuali
• Compromissione del retto
• Alterazioni della vescica;

I nervi che devono essere preservati: dal plesso ipogastrico superiore (costituito da fibre simpatiche) sul
promontorio sacro-vertebrale, avanti alla biforcazione aortica, si dipartono i due nervi ipogastrici che scendono
medialmente agli ureteri, sulla parete posterolaterale della pelvi per raggiungere i plessi ipogastrici inferiori
(plessi pelvici laterali), dove si anastomizzano con le fibre parasimpatiche dei nervi splancnici (S2-S4). Da qui
derivano fibre nervose per il retto, l’utero e la vescica. Devo preservare l’innervazione di questi visceri, che
risulta danneggiata soprattutto durante le manovre di mobilizzazione degli stessi.

66
Quando si fa un’isterectomia dunque è facile indurre uno “stupor” vescicale che può rientrare o meno, in base
al grado di compromissione indotto. Soprattutto il dedalo di nervi che si diparte dal plesso ipogastrico inferiore
è molto delicato e, dunque, complesso da gestire.

Quando però i tumori sconfinano nella pelvi non c’è più criterio di operabilità. A questo punto si fa o
radioterapia esclusiva o trattamento neoadiuvante. Soprattutto per quanto riguarda quest’ultimo, esso può
essere chemioterapico (anche se non sono tumori chemio sensibili, sono più radio-sensibili) o chemio-radio
neoadiuvante, non molto diffuso perché presuppone livelli di conoscenza non alla portata di tutti i centri:
infatti operare un tessuto radiotrattato, e quindi sclerotico, è molto più complicato e si hanno frequentemente
sequele fistolose, ad esempio a livello vescicale. Inoltre, la radioterapia stessa è molto operatore dipendente:
con la dose adatta di radiazione (minore in neoadiuvante) e la giusta praticità del radioterapista nell’evitare di
danneggiare il tessuto, si può condurre meglio la successiva chirurgia. Questo comunque prevede un
sinergismo tra la figura del radioterapista e del chirurgo che non è alla portata di tutti i centri.
Importante a tal proposito è lo studio GOG che valuta gli outcomes utilizzando due approcci diversi:
radioterapia esclusiva e radio-chemio terapia.

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Come si può notare le curve sono a favore dell’approccio combinato.
Sintesi sulla gestione dei tumori della cervice:
• In molte scuole se hai un linfonodo positivo, la paziente viene mandata a chemio-radio senza
completare l’intervento. Si è visto che se la malattia è già metastatica l’intervento aumenterebbe solo
il tasso di complicanze senza migliorare la prognosi: è quello che si fa ad esempio in Germania, dove
si parte dalla linfadenectomia e si mandano ad esaminare i linfonodi: se positivi, ci si ferma e si manda
la paziente a chemio-radio, se negativi si procede con la chirurgia;
• Pazienti con linfonodi negativi ma ASA di 3-4 non possono essere operati e dunque vengono sottoposti
a radioterapia;
• Pazienti con linfonodi negativi e ASA di 1-2 vengono operate: in base all’istologico si può procedere
con terapia adiuvante chemio (controllo sistemico) o radio/brachi (controllo locale).

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 9. MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)
Con il termine di malattia infiammatoria pelvica (PID) si intende: una sindrome clinica che comprende uno
spettro di infezioni del tratto superiore genitale che originano dal basso, ad esempio a seguito di vaginiti
(spesso asintomatiche, quindi misconosciute e non trattate). L’infezione vaginale può quindi risalire lungo il
tratto generale e dare: cervicite, endometrite, salpingite e/o pio salpingite (raggiunte le tube l’infezione si sposta
facilmente dall’esterno all’interno), pelvi-peritonite e ascessi tubo-ovarici. Queste ultime due condizioni sono
molto gravi: la pelvi-peritonite espone la paziente a rischio di morte per sepsi, mentre l’ascesso tubo-ovarico
impone un intervento che fa perdere alla paziente la tuba interessata e molto spesso anche l’ovaio omolaterale.
Tra i fattori di rischio annoveriamo sicuramente: l’età giovane, lo stato civile (con le nubili e le divorziate a
più alto rischio), la bassa classe socio-economica, la razza Afro-Americana, la promiscuità sessuale, l’uso di
IUD (anticoncezionali e/o terapeutici, molto efficaci in quanto rilasciano localmente il farmaco però sono
associati a maggior rischio di infezione in quanto corpi estranei e a volte possono dare perforazioni uterine
configurando il quadro di Lost IUD che necessita di successivo intervento laparoscopico per il rischio di
peritonite), le malattie sessualmente trasmesse, lo scarso utilizzo dei profilattici, le vaginosi batteriche e le
cerviciti ricorrenti.

Molte volte il quadro classico della PID è quello della sindrome di Fitz-Hugh-Curtis: la paziente arriva al
pronto soccorso lamentando dolore, episodi febbrili ricorrenti (febbre refrattaria e spesso serotina) e
presentando una massa pelvica. Ad un esame ecografico risultano chiari i segni di PID: dunque si può optare
o per una terapia antibiotica aggressiva, oppure si porta la paziente in sala operatoria perché presenta un ascesso
tubo-ovarico e bisogna dunque bisogna bonificare il peritoneo.

Da un punto di vista eziologico la PID è una malattia polimicrobica, causata principalmente da:
•Chlamidya Trachomatis à difficile da eradicare con antibioticoterapia
•Neisseria Ghonorrhae
•Batteri aerobi e anaerobi
•Mycoplasmi

Inoltre, la terapia antibiotica va condotta molto attentamente, associando altri eventuali presidi terapeutici, dato
che, alterando la flora microbica vaginale (Lactobacillus), si ha una variazione del pH locale esponendo la
paziente a rischio di altre infezioni (es Candida).
Clinicamente la PID negli stati iniziale è spesso subclinica, può avere sintomi moderati (aspecifici e sfuggenti),
solo raramente presenta un corteo sintomatologico severo.

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Tutto ciò predispone ad un’infezione cronica che ha la potenzialità di alterare la funzionalità tubarica: si può
avere compromissione del fragile epitelio, con perdita della motilità ciliare. Macroscopicamente le tube
potrebbero sembrare integre, tuttavia anche ciò è raro in quanto esse si presentano spesso rigonfie e dilatate
dato che l’infezione ostruisce il loro orifizio e causa accumulo di essudato infiammatorio al loro interno che
di frequente diviene purulento. In ecografia sarà quindi visibile questa tuba “a salsicciotto” col cosiddetto
segno dell’indiano (ovaio circondato da sfumature ipo ed iper-ecogene che ricordano il copricapo degli
indiani); in questo caso è tassativa l’asportazione chirurgica della tuba, in quanto anche se si riesce a ripristinare
la pervietà della stessa, la sua funzionalità è comunque persa. Si potrebbe pensare di lasciarla in sede se fosse
l’ultima tuba rimasta in vista di una fecondazione assistita: tuttavia una tuba costantemente infiammata abbassa
di per sé il pregnancy rate, dunque un centro qualificato potrebbe comunque rifiutare la richiesta della paziente.

La diagnosi differenziale va posta con tutta una serie di condizioni: gravidanza extra uterina, colecistite,
complicazione di una cisti ovarica, endometriosi, infezioni del tratto urinario e sindrome del colon irritabile.
Difficilmente però si avranno tutti i sintomi della PID: l’accuratezza diagnostica ovviamente cresce al
sommarsi dei sintomi.

70
Nel sospetto di PID non va MAI eseguita l’isteroscopia, in quanto, attraverso il liquido che si utilizza per
distendere la cavità si diffonde il materiale microbico nelle tube e in addome, quindi si potrebbe peggiorare
l’eventuale quadro. Dunque, le pazienti vanno valutate bene anche prima di eseguire l’isteroscopia, in quanto
un’eventuale vaginite può essere trasformata dalla manovra stessa in PID.

La diagnosi si avvale della semeiotica, quindi è clinica. Si può fare una risonanza nel sospetto di una massa
pelvica, tuttavia il gold standard risulta essere la clinica e in seguito laparoscopia, con cui si può rimuovere
la massa e bonificare il peritoneo (si può fare anche il trattamento antibiotico ad ampio spettro se la massa è di
dimensioni ridotte). Una volta in sala operatoria il quadro avanti al quale ci si trova è tipico: flogosi estesa e le
aderenze a corde di violino tra fegato e diaframma (esiti patognomici di infezione da Chlamydia, la sindrome
di Fitz-Hugh-Curtis).

Nella pio-salpinge se l’ovaio è indenne si può fare la salpingectomia e lasciare l’ovaio in sede.
Nell’ascesso tubo-ovarico, va sacrificato anche l’ovaio.

In caso di interessamento peritoneale, avremo una reazione del peritoneo stesso che andrà ad aderire al focolaio
infiammatorio assieme alle anse intestinali e al grasso omentale, caratterizzando così una cavità addominale
piena di tessuto fortemente infiammato, friabile e sanguinante: dunque un intervento per PID non è
assolutamente scevro da rischi (ad esempio lesioni intestinali, addome acuto e peritonite stercoracea), e non
bisogna incorrere nell’errore di banalizzare i rischi della procedura quando la si propone alla paziente.
Spesso comunque la PID risponde alla terapia antibiotica, con regressione di sintomatologia e della massa
evidente all’ECO; tuttavia residua comunque un rischio di recidiva con aumento della possibilità di incorrere
nelle complicanze a lungo termine della PID (sterilità e aderenze ad esempio).
L’approccio chirurgico deve essere preferibilmente laparoscopico per gli enormi vantaggi rispetto
all’intervento laparotomico. Esso viene preso in considerazione a seguito del fallimento della terapia medica
(soprattutto in quadri di idropiosalpinge in cui il pus è difficilmente eradicabile da parte dei farmaci), o in
quadri gravi come peritonite o addome acuto. La paziente deve firmare il consenso per salpingectomia, in
quanto la maggior parte delle volte la tuba va rimossa. Chirurgie come la fimbrioplastica si sono dimostrate in
passato fallimentari.

71
Schemi di terapia antibiotica:

72
73
 10. MASSE OVARICHE
Qualsiasi neoformazione, non necessariamente neoplastica, che si sviluppa nel contesto ovarico o paraovarico
o della tuba che strutturalmente non è riconducibile ad un normale parenchima ovarico. La neoformazione può
essere: 1) di tipo disfunzionale, non necessariamente patologica, come può essere una cisti in una giovane
donna fertile, che può essere trattata, o può anche andare via da sola; 2) un tumore ovarico benigno, che può
richiedere un approccio chirurgico; 3) un tumore ovarico borderline, che si colloca tra la tumefazione benigna
e il cancro invasivo; 4) il cancro dell’ovaio vero e proprio, la sfida più impegnativa e che occupa più risorse.

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA: è relativamente raro, ma molto aggressivo. Il cancro ovarico è il 5°

tumore maligno più frequente nel sesso femminile. Ogni anno in Italia si registrano circa 13 nuovi casi/100.000
donne. Il cancro ovarico causa circa 3000 decessi ogni anno. Al momento della diagnosi, l’80% delle donne si
trova allo stato avanzato del Cancro ovarico (EOC), con maggiore frequenza sono donne di età superiore ai 40
anni (ca. 86%). Al contrario invece, se parliamo dei tumori ovarici borderline (BOT) che sono sicuramente più
rari, l’incidenza è di 4,8 casi su 100.000 donne/anno. Al momento della diagnosi ca 80% di queste sono in
primo stadio, e soprattutto ca il 41% delle donne con BOT hanno meno di 40 anni, addirittura il 34% sono
sotto i 35, quindi ancora in età fertile. Bisogna andare a valutare allora se è possibile fare una chirurgia Fertility
Sparing per preservare il desiderio riproduttivo delle donne.

È importante fare una diagnosi precoce e corretta di carcinoma ovarico, perché è un carcinoma molto
aggressivo e, nonostante tutti i passi in avanti fatti nel corso del tempo e il miglioramento ottenuto in termini
di mortalità e di “tempo libero da malattia” post intervento chirurgico, non è ancora abbastanza. Bisogna capire
subito se la massa che ho visto merita “semplicemente” di essere osservata nel tempo, oppure se bisogna
indagare ulteriormente. Già è difficile fare diagnosi precoce, se poi non mettiamo in atto tutte le risorse di cui
disponiamo e ci facciamo anche sfuggire le masse sospette che potrebbero essere un cancro all’esame
istologico, potremmo commettere un errore clamoroso. Un conto è trattare un carcinoma ovarico in I o II
stadio, un altro è farlo al III o IV stadio! Quindi: primo grosso screening quando siamo di fronte alla
neoformazione: la paziente è in PRE oppure in POST-MENOPAUSA?
• 8, 75% delle donne in pre-menopausa con masse annessiali ha un cancro ovarico, 33% delle quali è in
stadio III o IV (FIGO)
• 32, 4 % delle donne in post-menopausa con masse annessiali ha un cancro ovarico, 54,8% delle quali
è in stadio III o IV (FIGO).

Queste statistiche ci dicono che se arriva una donna più anziana con una massa annessiale si accende il
campanello d’allarme, perché le ovaie in post-menopausa vanno incontro ad atresia, sono più piccole, si
vedono poco all’ecografia trans vaginale (TV) – primo livello diagnostico - ed è più probabile che quella sia
una massa neoplastica. Quindi nelle donne in post-menopausa si deve sempre accendere il “campanello
d’allarme”, per qualsiasi massa annessiale. E bisogna capire 1) se è di competenza ginecologica; 2) se
effettivamente viene dall’ovaio; 3) è una massa primitiva o secondaria?

Viceversa, nelle donne in pre-menopausa non dobbiamo essere così aggressivi, ma resta fondamentale capire
di cosa stiamo parlando! Perché ricordiamoci che esiste una fetta di donne giovani che possono sviluppare la
neoplasia, e se questa è nella fase iniziale possiamo cambiare la storia clinica della paziente.

BACKGROUND
Il tumore ovarico è estremamente difficile da diagnosticare a causa della natura aspecifica e tardiva dei
sintomi e non è suscettibile a programmi di screening per la diagnosi precoce oppure per migliorare la
sopravvivenza. Ne consegue che, una volta insorta la sintomatologia, nella stragrande maggioranza dei casi
esso viene diagnosticato tardivamente (III-IV stadio) con evidenti difficoltà per l’elaborazione di programmi
terapeutici validi.

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 Ricorda che per quanto riguarda il Cancro della Cervice uterina, precedentemente trattato, è esattamente
l’opposto. Esistono ottimi programmi di prevenzione primaria (vaccini per HPV) e di screening (Pap-
test e HPV-test) che hanno portato negli anni, e stanno portando, a una riduzione dell’incidenza di questa
neoplasia. e della mortalità per la stessa.

Sono stati utilizzati nel tempo vari screening per le masse annessiali (Ecografia TV pelvica periodica,
biomarcatori (CA125), metodiche multimodali, correlare la sintomatologia con degli algoritmi), nessuno dei
quali ha portato a dei protocolli validi, a delle evidenze, per la diagnosi precoce di carcinoma dell’ovaio in una
popolazione screenata di donne sane. È una patologia praticamente impossibile da prevedere.

Tutte le linee guida dei protocolli maggiormente usati in ginecologia (vedi U.S. Preventive Services Task
Force, ACOG, American Cancer Society, NIH, NCCN etc.) sono tutte d’accordo su un punto: non c’è
indicazione allo screening primario in pazienti asintomatiche, a basso rischio di cancro ovarico. Se la
giovane donna va a visita da un ginecologo ecografista bravo che capisce che quella massa annessiale non è
da disfunzione, ma potrebbe essere neoplastica, allora potrebbe salvarsi. Ad oggi, tristemente, è l’unico modo.
Esistono però dei casi in cui è possibile non solo fare screening, ma anche prevenzione primaria, impedendo
che il carcinoma si manifesti. Il 10% di tutti i tumori ovarici sono a carattere familiare. Stiamo parlando
delle pazienti che hanno la sindrome del cancro ovaio-mammella, ovvero che hanno una mutazione ereditaria
del gene BRCA1 e BRCA2 (frequenza da 1/300 a 1/800); oppure le donne con la sindrome di Lynch di tipo
II o HNPCC (Cancro colorettale non polipoide ereditario), che sviluppano il cancro del colon retto insieme
a cancri extracolici (dell’endometrio, dell’ovaio, dello stomaco, del tratto urinario, dei dotti biliari) in età
inferiore a 50 anni, con un rischio di sviluppare il cancro ovarico aumentato di 10-20 volte rispetto alla
popolazione generale.

TAKE HOME MESSAGES:

• Le masse annessiali presentano dilemmi sia dal punto di vista diagnostico (DIFFICILE DIAGNOSI e
IMPOSSIBILITA’ DI SCREENING) che terapeutico.
• In primo luogo, va esclusa in maniera ragionevole la malignità delle masse. Possiamo essere degli
ecografisti eccellenti, utilizzare RM, TC, ma avremo sempre un ragionevole dubbio di malignità o
benignità. La diagnosi di certezza sarà sempre istologica. E chiaramente non possiamo fare un esame
bioptico a tutte le donne con una massa ovarica. Ad oggi abbiamo una batteria di esami che sono
anche molto raffinati, ma non sono diagnostici! Se una paziente è inoperabile, nessuno mai si
sognerebbe di iniziare il trattamento chemioterapico senza la diagnosi di certezza istologica.
In secondo luogo, si deve decidere per un trattamento conservativo oppure demolitivo.

SINTOMI
- Dolore addominale o addome gonfio
- Evidenti cambiamenti dell’alvo
- Diminuzione o perdita dell’appetito
- Perdita progressiva di peso
- Facile affaticamento
- Occlusione intestinale
- Distensione addominale da ascite

Accade frequentemente che giunge alla nostra osservazione una paziente anziana, magrolina, con la pancia
gonfia da 2-3 anni, magari con versamento ascitico, con la dispnea e si scopre che quella paziente ha un
carcinoma ovarico di III° o IV° stadio. Purtroppo, il quadro sintomatologico è totalmente aspecifico.
Distinguiamo poi i quadri acuti, dovuti alle complicanze del cancro ovarico, ad una perforazione oppure a
necrosi emorragica, unici due casi in cui c’è URGENZA in questo ambito oncologico.

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Secondo paragone con il Cancro della Cervice Uterina:
la visita bimanuale a paziente narcotizzata è un presidio fondamentale per decidere l’operabilità o inoperabilità
del caso. Il chirurgo effettua un’esplorazione approfondita e, coadiuvato dalla RM, riesce a capire l’estensione
della malattia, lateralmente verso i paramètri, in alto verso il fornice, in basso verso il retto.
Con il carcinoma ovarico l’esplorazione bimanuale in narcosi non serve a niente. Fate l’anamnesi, fate la visita,
potete sentire la massa più o meno grande, fissa, solida, ma non potete portare in sala tutte le pazienti con una
“massa”. Anche perché il tasso di falsi positivi è enorme, soprattutto se il medico che fa la visita non è esperto.

Per quanto riguarda la strumentazione nell’ambito ginecologico, senza ombra di dubbio la migliore è
l’ECOGRAFIA TRANSVAGINALE per rapporto costo/beneficio e per sensibilità e specificità molto elevate,
alle volte al pari di RM o di esami più costosi.

Fornisce indispensabile supporto all’esame clinico nelle mani di un esperto specialista, nell’ottica di confortare
una eventuale decisione terapeutica chirurgica. Può essere a sua volta guidata dalla clinica e dall’intuito
diagnostico. Permette di ipotizzare la natura della lesione, ma non la diagnosi istologica.

Complementari all’ECO TV possono essere l’ECOGRAFIA SOVRAPUBICA (o TRANSADDOMINALE) e

la TRANSRETTALE. Però mentre con l’ECO TA c’è bisogno di una preparazione specifica, far riempire la
vescica, e ci sono più ostacoli al passaggio degli ultrasuoni (c’è la sinfisi pubica, il grasso addominale), con
l’ECO TV la distanza tra la sonda ecografica, che poggiamo sul fornice vaginale, e l’ovaio è ridotta a pochi
millimetri e la qualità dell’immagine è sicuramente superiore.

All’ECO TV possiamo valutare la natura della massa:

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE - NATURA della MASSA

“PATTERN RECOGNITION” SCORE MORFOLOGICI

• Valutazione soggettiva: • Valutazioni quantitative:
• scala di grigi • parametri ultrasonografici
• color Doppler

• Sensibilità: 88-100% • Sensibilità 82-100%: autori score

(Granberg, Sassone, De Priest, Lerner)
• Specificità: 62-96%
(Timmerman, Valentin, 1999)

PATTERN RECOGNITION
Ø CONTENUTO DELLA CISTI valutato soggettivamente in base alla scala di grigi:

• Anecogeno, cioè all’interno la cisti è liquida e

l’immagine rimandata è nera,
• Low Level, all’interno potrebbe esserci mucina,
essudato, proteine, ci sono dei setti.
• Ground glass
• Emorragico 76
• Misto
 Ø PAPILLE E/O PARTI SOLIDE

• Componente solida: ecostruttura che suggerisce la

presenza di tessuto
• Papille: proiezioni solide interne ad una cisti con
un’altezza>3mm

In generale, nella diagnosi ecografica delle masse ovariche se una massa è liquida, cistica, regolare,
rotondeggiante, è tendenzialmente benigna. Più si vira, nella scala di grigi, verso il bianco, cioè verso una
struttura più solida, più papille ci sono all’interno, più cambia il quadro verso la malignità.

SCORE MORFOLOGICI
La CLASSIFICAZIONE QUALITATIVA (IOTA group) divide le masse annessiali in cinque categorie in base
alle caratteristiche ecografiche:
1. Cisti uniloculare, cisti senza setti, né parti solide, né strutture papillari.
2. Cisti uniloculare solida, con una componente solida misurabile o almeno una struttura papillare. Le
papille possono essere più o meno grandi, singole o multiple.
3. Cisti multiloculare, con almeno un setto, priva di qualsiasi componente solida misurabile o proiezioni
papillari
4. Cisti multiloculare solida, con setti e con una componente solida misurabile o almeno una struttura
papillare. Un’immagino ecografica del genere, all’ecografista esperto, fa scattare il campanello
d’allarme, sia che si tratti di una paziente giovane che di una donna in post-menopausa.
5. Massa solida, lesione in cui la componente solida rappresenta almeno l’80% della intera massa. Non
c’è più il confine tra il tessuto ovarico sano e i tessuti viciniori. È tutto sovvertito, i contorni sono
irregolari.

Ricordiamoci sempre che in primo livello con l’immagine ecografica possiamo parlare solo di RISCHIO DI
MALIGNITA’. La certezza si ha soltanto a seguito dell’esame istologico.
Altra valutazione importante che possiamo fare all’indagine ecografica è sulla vascolarizzazione con il COLOR
SCORE, che classifica su una scala da 1 a 4 l’eventuale presenza di neoangiogenesi.

1: C’è vascolarizzazione fisiologica periferica, quindi non all’interno della cisti, ma i vasi sono tutt’attorno.

4: Indica una rete vascolare neoformata, disorganizzata attorno alla massa ovarica, anomala sia per quantità
che per posizione. Indice importante di malignità con alto VPP e VPN.

Altro strumento che abbiamo per valutare in maniera oggettiva il rischio che una massa ovarica sia maligna
piuttosto che benigna sono le M-RULES e le B-RULES, che sono delle semplici regole predittive di malignità
o benignità.
— B1 massa uniloculare
— B2 presenza di componente
solida, diametro max ≤7 mm
— M1 massa solida irregolare — B3 presenza di ombra acustica
— M2 presenza di ascite (cisti dermoide)
— M3 almeno 4 strutture papillari — B4 massa multiloculare
— M4 massa solida irregolare con superficie regolare, diametro
diametro max ≥ 100 mm max < 100 mm
— M5 vascolarizzazione — B5 vascolarizzazione assente
(color score 4) (color score 1)

77
MASSA MALIGNA: se sono presenti 1 o più M-RULES, in assenza di B-rules.
MASSA BENIGNA: se sono presenti 1 o più B-RULES, in assenza di M-rules.
MASSA ANNESSIALE DI INCERTO SIGNIFICATO ECOGRAFICO: se sono presenti
contemporaneamente sia le M- che le B-rules, oppure se sono assenti entrambe, la massa non è classificabile
e bisogna procedere con le indagini di secondo livello, che non saranno limitate alla pelvi. Sicuramente la TC
è quella più utilizzata, la RM è molto utile in alcuni casi. Possiamo servirci anche di alcuni marcatori
neoplastici.

Se ho una massa che all’ecografia ha alto rischio di malignità, devo fare un’indagine di secondo livello che
riguarda l’addome, per vedere se c’è ascite, carcinosi, “omental cake”, ossia la presenza di metastasi
sull’omento, vado a vedere i linfonodi, vedo meglio il retro-peritoneo (che all’eco non si vede bene), la milza,
il fegato. Quando ho (quasi) la certezza che la massa annessiale vista all’eco sia maligna, prima di portarla sul
tavolo operatorio o decidere di fare una chemioterapia, faccio una TC TOTAL BODY SENZA E CON MDC
e il quadro si può completare. Non servirebbe, di norma, neppure la PET-TC, che è un esame più costoso che
spesso gli oncologi richiedono ma che, ai fini chirurgici, non ci indica quanto è estesa la lesione. Quest’esame
mi indica soltanto se una lesione è captante o meno.

La RM ha una maggiore capacità discriminatoria rispetto all’eco per valutare la natura delle componenti della
lesione ovarica (se è presente grasso, sangue, tessuto fibrotico, etc ) quindi mi serve quando non sono sicuro
della massa ovarica e devo andare a studiarla. Ha un elevato VPP sia nelle donne in pre- che in post-menopausa
(80% - 92%). Anche la RM, come l’Eco, è un esame operatore-dipendente.
Torno a parlare della PET-TC, come chirurgo della ginecologia oncologica, perché questa dovrebbe essere
utilizzata solo per monitorizzare l’eventuale progressione di malattia o nel sospetto di recidiva in paziente già
trattata precedentemente. Dobbiamo vedere se la lesione capta nuovamente oppure se è un esito cicatriziale
della malattia pregressa. Se la PET-TC è negativa, la paziente continua il follow up. Se positiva, si deve
rivalutare un nuovo trattamento (chirurgico o chemioterapico che sia).

In caso di lesione incerta all’ecografia, dosiamo anche i marcatori Ovarici: CA125 ed HE4 sono i principali e
oggi si utilizzano in maniera complementare.

§ CA 125:
ü Glicoproteina dell’epitelio celomatico prodotta dalle cellule esfoliate mesoteliali peritoneali,
pleuriche, pericardiche. Dunque, è altamente aspecifica, anche se molto sensibile;
ü Livelli normali < 35 u/l
ü Aumentato in oltre l’80% dei carcinomi ovarici epiteliali;
ü Aumentato solo nel 50-60% dei casi al I stadio, significa che nel restante 50% può essere negativa
perché la dimensione della massa è ancora così piccola da non marcare;
ü Aumentato nel 75-90% delle pazienti in stadio avanzato
ü Specificità bassa, a causa di valori elevati in altre condizioni (gravidanza, endometriosi, ciclo
mestruale, cirrosi, insufficienza cardiaca congestizia, aumento in età premenopausale, pid)
ü Bassa espressione nei carcinomi di tipo mucinoso (CEA)

§ He4:
ü Human epididymis protein 4
ü Minor aumento rispetto ca 125 in caso di benignità (es. Endometriosi), quindi maggiore specificità
nelle donne giovani in pre-penopausa
ü Overespresso nel 100% dei tumori endometrioidi, nel 93% dei sierosi, nel 50% dei clear cell tumor
ü Bassa espressione nei carcinomi di tipo mucinoso (cea)
ü Maggiore sensibilità allo stadio I.

In generale, nei carcinomi ovarici usiamo:

• CEA, CA125, CA 19.9, HE4 nei CARCINOMI OVARICI EPITELIALI (EOC) [Sieroso, Mucinoso,
Endometrioide, Clear Cell Tumor, Tumore di Brenner, Non classificabile)
• a-FP, β-HCG, LDH nei CARCINOMI OVARICI NON EPITELIALI (NEOC) [coriocarcinoma,
disgerminoma, tumore del sacco vitellino, teratoma immaturo, ca embrionario, mixed germ cell,

78
 poliembroma, tumore stromale]. Sono tutti tumori rarissimi fortunatamente che non marcano il
CA125, né l’HE4.

Il CA125 nelle donne già trattate per cancro ovarico è un indice importante di monitoraggio delle recidive.
Dunque, non è solo diagnostico.
A questo punto, mediante algoritmi diagnostici e scale di rischio che prendono in considerazione l’esame
ecografico, lo stato menopausale, i livelli di CA125 e/o di HE4, si attribuiscono al caso dei punteggi.

Se il valore RMI (Risk

of Malignancy Index),
cioè il prodotto
[U x M x CA125]
è > 250, il rischio di
malignità è alto (75%).
Valore RMI compreso
tra 25-250 à rischio
moderato.
RMI < 25 à rischio
basso.

Oggi è più utilizzato l’algoritmo ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm).

In questo caso abbiamo dei

coefficienti che sono fissi, il
dosaggio dell’HE4 e quello del
CA125. Le variabili sono la pre-
menopausa e la post-menopausa.
L’algoritmo ROMA è più attendibile
rispetto al RMI precedentemente
visto poiché ha una percentuale di
sensibilità maggiore, soprattutto per
le diagnosi in I e II stado.

Inciso: questi algoritmi diagnostici servono prevalentemente ad indirizzarci su carcinomi in stadi iniziali, in
cui ancora c’è il ragionevole dubbio di malignità, per “screenare” le masse sospette. È chiaro che servono a
poco quando il carcinoma è già nello stadio avanzato, quando la paziente presenta già ascite, “omental cake”,
una massa ovarica che sembra maligna già all’ecografia. In questo caso faccio direttamente il dosaggio di

79
CA125 (i cui livelli saranno già molto alti: 1000, 2000, anche 4000) e continuerò a dosarlo per vedere come la
paziente risponde alla terapia chemioterapica o di quanto si abbassa dopo l’intervento chirurgico.
Ricapitolando, il primo grande cut-off è tra PRE-MENOPAUSA e POST-MENOPAUSA, poi tutto il resto.

DIAGNOSI MASSA ANNESSIALE: NELLA PRATICA CLINICA

Engelen MJA Ejog 2008

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA MASSA PELVICA: LPS VS LPT

negli ultimi vent’anni c’è stata quasi una lotta tra i chirurghi più tradizionalisti che prediligevano assolutamente
la laparotomia longitudinale o mediana e i chirurghi che si schieravano dalla parte della laparoscopia, e
c’avevano visto lungo perché ha diversi vantaggi: permette di risparmiare tante sofferenze alla paziente
(riduzione delle perdite ematiche, meno dolore, tempi di ospedalizzazione ridotti, ridotte le complicanze port-
operatorie), anche dal punto di vista del follow up. Migliora decisamente l’outcome operatorio soprattutto nelle
pazienti con cancro, e permette loro di iniziare in tempi brevi la chemioterapia adiuvante.
Con la LPT, invece, i tempi di recupero della donna post-operazione erano più lunghi, non poteva iniziare la
chemioterapia se le condizioni cliniche non erano ancora delle migliori. Di solito deve passare un mesetto dopo
una laparotomia. Se invece faccio lo stesso intervento diagnostico in LPS la paziente inizia a fare la chemio
dopo 10 gg dall’operazione. E questo cambia radicalmente la prognosi soprattutto nei tumori più aggressivi.
Ormai in qualsiasi centro oncologico non si può prescindere dalla LPS.

In realtà ad oggi, un III o IV stadio, quando operabile, si opera in LPT con un’incisione xifo-pubica di ca 30
cm. Però se vogliamo evitare una laparotomia inutile, la LPS è fondamentale nella diagnosi e, come vedremo,
in alcuni casi anche negli stadi iniziali.

80
Gli svantaggi della LPS in campo oncologico sono legati al costo maggiore e al tempo dell’operazione, che è
più lungo e dipende molto dall’abilità del chirurgo. Nei centri specializzati, dove operano gli HVS (High
Volume Surgeon), ossia i chirurghi che operano ogni anno moltissimi casi specifici, si vanno ad ammortizzare
tantissimo i costi. Nel caso del cancro il problema importante è che frequentemente si forma la metastasi nel
sito di inoculo del trocar (port site metastases), soprattutto nei carcinomi con ascite o comunque in quelli molto
avanzati. Ad ogni modo, i vantaggi che in questi casi ottieniamo con la LPS sono sempre più alti che “aprendo
la pancia” alla paziente. Un altro svantaggio della LPS è che il management delle masse potenzialmente
sospette in LPS è più facile che si rompano, e quindi il contenuto endocistico si riversa in addome e c’è lo
“spillage”, la contaminazione del tessuto potenzialmente neoplastico. In realtà in letteratura è ben documentato
come anche in LPT c’è lo spillage, perché se si rompono le masse non è solo una disattenzione del chirurgo
ma anche e soprattutto per la natura stessa della massa che è molto friabile.

Quando parliamo di chirurgia dell’ovaio non possiamo prescindere dalla Frozen Section, la chirurgia
estemporanea utilizzata nella maggioranza
dei casi. Infatti, quando la paziente è sul
tavolo operatorio, la natura della massa è
ancora dubbia, perché non c’è ancora la
certezza istologica. Chiaramente quando
parliamo di Frozen Section, che quindi è un
altro importante cut-off per indirizzare le
nostre procedure chirurgiche, è necessaria la
bravura del patologo. Un gineco-patologo
abituato a vedere queste masse è sicuramente
in grado di dare risposte, soprattutto in
estemporanea, migliori di quelle che
potrebbe dare un patologo generico che si
occupa, ad esempio, di puntato midollare.

[Segui il grafico dell’algoritmo sottostante].

Massa ovarica sospetta à LPS o LPT? à
cistectomia oppure annessiectomia a seconda
delle varie condizioni, dell’età della
paziente, della menopausa à FROZEN
SECTION à ci regoliamo di conseguenza:
• se la massa è benigna à posso fare la chirurgia FERTILITY SPARING con la Cistectomia, se la pz
non è interessata ad una gravidanza futura procediamo con Isterectomia/Ovariectomia
• se la massa è maligna oppure borderline à vedi schema.

81
 UCSC ALGORITHM FOR SUSPICIOUS ADNEXAL MASS

LPS
Cystectomy or USO based on patient’s age, risk of spillage,
intraoperative characteristics

Frozen section

Benign Borderline Malignant

Young patient Young patient Young patient

NO NO NO
fertility-sparing fertily-sparing fertily-sparing

YES YES YES

Conservative treatment
Cystectomy USO/BSO Conservative treatment •USO
•USO •Endometrial biopsy
•Intraperitoneal staging •IP staging
•Pe/Ao LFN

•BSO •BSO
•TH •TH
•Intraperitoneal Staging •IP Staging
•Pe/Ao LFN

In conclusione:
• Abbiamo capito quindi come inquadrare le pazienti, abbiamo capito che l’inquadramento ecografico
deve essere oggettivato, anche se basato su criteri soggettivi, con degli score; abbiamo visto l’utilizzo
dei marcatori ovarici (quando e come utilizzarli); e poi si apre il grande binario del percorso terapeutico
(LPS o LPT) che varia a seconda della stadiazione della paziente e della malignità e aggressività della
malattia
• la LPS, soprattutto nei carcinomi iniziali, è più valida sia in termini di Disease Free Survival che di
Overall Survivor in anni rispetto alla LPT. Inoltre, anche in LPS si possono fare tutte le tappe che sono
ritenute fondamentali dal punto di vista oncologico.
• Frozen section: la sensibilità varia a seconda della specializzazione del patologo (andando dal 100% a
scendere). Anche il VPP dipende dalle skills del gineco-patologo.

82
 11. CARCINOMA OVARICO

Il tasso d’incidenza del cancro ovarico è di 10/20 casi per 100 000 donne all’anno. Nell’80% dei casi alla
diagnosi ci troviamo di fronte ad un cancro di stadio avanzato. Difficilmente troviamo un early stage ovarian
cancer.

Come si può vedere dal grafico, l’incidenza aumenta all’aumentare dell’età, man mano che ci si avvicina alla
menopausa, dopo la quale si raggiunge un plateau (picco tra i 50-60 anni). L’incidenza decresce dopo gli 80
anni.
Nel 2016 sono circa 5.200 le diagnosi di tumore dell’ovaio stimate in Italia, pari al 3% dei tumori femminili.
Nel 2013 i decessi per tumore dell’ovaio in Italia sono stati 3.302, pari al 5% dei decessi per tumore nelle
donne. [I numeri del cancro in Italia 2016]
La stadiazione è molto complessa.

CLASSIFICAZIONE
I tumori ovarici possono essere distinti in due grossi blocchi: tumori EPITELIALI e NON EPITELIALI. 9
tumori su 10 originano dall’epitelio ovarico, che rappresenta solo l’1% di tutta la massa ovarica.
I tumori epiteliali quindi rappresentano il 90% del totale e possono essere a loro volta suddivisi in tumori
SIEROSI di ALTO GRADO (70%) e tumori SIEROSI di BASSO GRADO (5%), tumori endometrioidi (10%),
tumori a cellule chiare (10%), tumori di Brenner e non classificabili (percentuale irrisoria rispetto agli altri).
I tumori non epiteliali racchiudono diverse entità anatomo- patologiche.
In primis troviamo i tumori delle CELLULE GERMINALI (teratoma, disgerminoma, tumore del seno
endodermale), che originano dai follicoli, quindi nascono da cellule totipotenti. La proliferazione di queste
cellule commited, infatti, dà origine al teratoma (colpisce soprattutto donne giovani) o alla cisti dermoide, dove
troviamo peli, capelli, frammenti di osso. Entrambe sono varianti benigne.
In secundis, ci sono i tumori delle CELLULE STROMALI- CORDONI SESSUALI (fibroma, tumore a cellule
della teca- granulosa, tumore a cellule di Sertoli- Leydig), che originano dagli ovociti.

ETIOPATOGENESI
Quando si parla di carcinoma ovarico ci si riferisce a un’entità clinico- patologica molto vasta, con almeno 5
istotipi maggiori, tutti con quadri etiopatogenetici differenti.
L’ovulazione ha un ruolo fondamentale nella carcinogenesi per tutti i tipi di tumore (benigno, borderline,
maligno), anche se numerosi altri fattori sono coinvolti in questo processo. È stato dimostrato che nei diversi
istotipi vi sono differenti proteine che provocano la destabilizzazione del DNA.

83
Fisiologicamente si verifica un “reclutamento di ovociti”: già alla 20ma settimana l’ovaio presenta un pool
follicolare tipico di una donna matura (20 milioni di follicoli). Alla pubertà inizia il processo maturativo
follicolo-ovarico: ovocita - follicolo primitivo - follicolo primordiale - follicolo dominante che scoppia
all’ovulazione, se non avviene la fecondazione il corpo luteo degenera, e con lui il follicolo maturo, fino a
diventare albicante. Questo genera uno stress ossidativo all’ovaio e la replicazione mensile di questo ciclo
porta con sé un certo rischio.

• L’ovulazione normale è considerata quindi come una risposta infiammatoria che prevede un infiltrato
cellulare e il rilascio di citochine e chemochine;
• I principali mediatori sono l’ossido nitrico, le prostaglandine, le interleuchine IL-1b, IL-6 e IL-8, il
fattore di necrosi tumorale alfa e l’elastasi neutrofila;
Presumibilmente, tali fattori sono in grado d’indurre un danno del DNA a livello delle cellule dell’OSE
(Ovarian Surface Epithelium), che insieme ai processi di riparazione tissutale possono provocare la
trasformazione in senso neoplastico.

Dalle slide: “Esistono forti evidenze che molti dei tumori a malignità borderline e dei carcinomi ovarici di
basso grado insorgano a partire da cisti da inclusione corticale (CIC) situate nell’ambito del parenchima
ghiandolare sottostante l’OSE. Queste cisti benigne sono composte da epitelio Mülleriano che ricorda da vicino
la tuba di Falloppio. È stato proposto che l’origine delle CIC risieda nell’invaginazione dell’OSE nello stroma
ovarico come conseguenza dell’ovulazione e dell’invecchiamento, acquisendo il fenotipo epiteliale Mülleriano
per metaplasia.”

La patogenesi dei tumori di basso grado (tipo 1) implica quindi la formazione di pseudocisti da inclusione, per
la continua produzione di sostanze tossiche, che progredisce fino alla displasia. L’intervento di oncogeni ed
oncosoppressori (KRAS ++, PTEN, BRAF) favorisce la progressione a tumori di basso grado. Questi ultimi si
distinguono da quelli di alto grado perché insorgono in donne più giovani, con un’età media inferiore di circa
20 anni, e perché sono meno aggressivi quindi più chemioresistenti.
[nei tumori aggressivi l’estrema velocità di replicazione del ciclo cellulare li rende più chemiosensibili, a
differenza di quelli di basso grado che hanno un ciclo replicativo più lento].

Patogenesi bifasica: “La maggior parte delle neoplasie epiteliali

segue lo schema della sequenza adenoma-carcinoma secondo il
quale una normale cellula epiteliale subirebbe alterazioni genetiche
sempre più complesse che la portano a evolvere morfologicamente
verso una condizione fenotipicamente in accordo con una cellula
tumorale”.
Si forma un adenoma, che evolve ad adeno- fibroma nel quale, grazie
all’intervento di fattori esterni, si instaura un’instabilità genetica che
favorisce la progressione neoplastica (TP53). La proteina P53 è
sovraespressa nei tumori di alto grado.
ATTENZIONE! In almeno ⅓ dei casi quelli che si credono essere
tumori di alto grado dell’ovaio, sono tumori della tuba o TIC (Tubal
intraepithelial carcinoma). Questa recente scoperta ha cambiato
radicalmente le modalità di screening e diagnosi. Da alcuni anni
infatti un’altra ipotesi patogenetica è l’endosalpingiosi: le cellule
dell’epitelio pluristratificato delle tube, attraverso la mestruazione retrograda continua, confluiscono in
addome e vengono sottoposte allo stress ossidativo continuo.

84
Nelle cellule delle tube vi è un’iperespressione della proteina p53 (p53 signature tipico del tumore di alto
grado). L’epitelio si ispessisce e le cellule,
che hanno la capacità di esfoliarsi
velocemente, attraverso il liquido
peritoneale, si diffondono tanto nella pelvi
quanto nell’alto addome. [slide 13] Questo è
il motivo per il quale il carcinoma ovarico è
da intendersi come una neoplasia sistemica:
non è confinata all’ovaio, ma si diffonde
facilmente.

Per riassumere, i trigger etiopatogenetici dei tumori di alto grado sono:

• l’esfoliazione dell’epitelio,
• l’iperespressione di p53,
• la rottura del follicolo maturo che determina uno stato di infiammazione continua.

Molto spesso nei tumori di alto grado, l’iperespressione di p53 è collegata ad un’inattivazione di BRCA, che
determina l’instaurarsi di un caos genetico (instabilità cromosomiale), che si allarga a macchia d’olio
rfdeterminando la mutazione di altre sequenze di DNA. Tutto ciò, attraverso una serie di eventi secondari, esita
nell’evoluzione fenotipica a quello che è già genotipicamente tumore. [slide 14]
Prat, uno dei più esperti gineco- patologi del mondo, suddivide i carcinomi ovarici in 5 istotipi principali,
Ciascuno ha un primum movens diverso, ma successivamente le proteine interessate e i difetti del mismatch
repair si intersecano tra di loro. “Ovarian carcinomas: five distinct diseases with different origins, genetic
alterations, and clinicopathological features.” - Prat J

HGSC (high grade serous carcinoma): è il più frequente (70%), i fattori di rischio sono mutazioni dei geni
BRCA1 e BRCA2, le lesioni precursori le TIC (Tubal Intraepithelial Carcinoma).

BOX1
Perché solo in tempi recenti si è scoperto che ⅓ dei tumori ovarici proviene dalla tuba? Si è visto che esistevano
famiglie portartici di mutazioni di BRCA che avevano un elevatissimo tasso di rischio di andare incontro ad
un carcinoma ovarico. In queste donne è stata eseguita un’annessiectomia profilattica e per la prima volta
questo intervento ha permesso di studiare le ovaie di pazienti che sicuramente avrebbero sviluppato il cancro,
ma ancora sane. In questo modo si è potuto studiare il padiglione tubarico, nel quale si è individuata
un’iperespressione di p53, che è il primum movens della cascata “genetica” di eventi precedentemente
illustrata. Ciò non sarebbe stato possibile nelle donne con carcinoma ovarico di terzo stadio, ad esempio, perché
l’ovaio, di 30 cm, e la tuba spesso si fondono in una massa unica, anche con il sigma e utero, e le diverse parti
sono indistinguibili. Lo studio più dettagliato isto- patologico prima e microstrutturale poi non si sarebbe
potuto fare se non in pazienti che non avessero ancora sviluppato il tumore. Oggi si parla anche di
salpingectomia profilattica in quelle pazienti, ancora in età fertile (40-45 anni) senza la mutazione BRCA, che
devono togliere l’utero ma in cui si vuole preservare la fertilità, risparmiando quindi le ovaie. In passato si
toglieva l’utero e si lasciavano ovaie e tube, oggi è diventato quasi mandatorio togliere anche le tube, per fare
una prevenzione oncologica ad ampio spettro. Non si parla di pazienti con patologia ereditaria perché in quel

85
caso il discorso cambierebbe, ma delle pazienti che si sottopongono a intervento chirurgico si tendono ad
asportare sempre anche le tube, proprio perché in un terzo dei casi danno luogo a HGSC, ad esito spesso
infausto.]

ETIOLOGIA
Fattore protettivo nei confronti del cancro ovarico è l’assunzione di contraccettivi orali. Il limite degli studi
presenti in letteratura è che sono stati effettuati in USA e Australia, dove l’uso della pillola anticoncezionale è
smodato. In Italia vi è una distribuzione a macchia di leopardo: al nord si usa molto e si utilizzano anche altri
device come anello o cerotto, vi è sostanzialmente un controllo dell’ovulazione, che è meno presente nel Sud,
dove peraltro si una poco anche la pillola anticoncezionale.

% donne utilizzatrici O.C. – proiezione 2002

[http://sicontraccezione.it/interviste/melis.php]

Visto che l’ovulazione continua porta ad uno stato di

infiammazione costante, in senso molto ampio, l’uso del
contraccettivo anche per molti anni (fatti salvi gli effetti
collaterali che ad oggi sono comunque molto bassi grazie ai
bassi dosaggi) costituisce un fattore protettivo tanto nelle
donne normali quanto in quelle con mutazione BRCA. Inoltre, non aggrava il rischio di tumore al seno.

FATTORI ENDOCRINI
1. età precoce del menarca: fattore di rischio.
2. numero di gravidanze: fattore protettivo.
3. Contraccettivi orali: fattore protettivo. Tanto più le ovaie sono soppresse con la pillola o per via
naturale con la gravidanza (14-15 mesi tra gestazione vera e propria e puerperio e allattamento), tanto
meno saranno stressate rispetto ad una donna che non ha mai avuto gravidanze.

FATTORI AMBIENTALI
1. Esposizione ad asbesto e talco
2. Abuso di alcool
3. Obesità
4. Non correla con fumo e caffè.

Qualche anno fa in America c’è stato un caso di una paziente, a rischio per carcinoma ovarico, che ha ricevuto
un risarcimento milionario dalla Johnson & Johnson (produttrice di talco) perché, per 15 anni, si cospargeva
di talco ogni mattina. Ha sviluppato il cancro ed è stato dimostrato il nesso causale tra un particolare tipo di
talco, cancerogeno, e carcinoma ovarico.

86
FATTORI GENETICI
Si conoscono bene le pazienti che
sono ad altissimo rischio di
sviluppare un tumore nel corso della
vita: tutte quelle con mutazione
BRCA1 e BRCA2, con la Sindrome
di Lynch o le varianti non polipoidi
Cowden e Gorlin. Solo in queste
pazienti è possibile effettuare una
qualche forma di prevenzione. Per
tutte le altre donne, in materia di
prevenzione, ci si deve affidare alla
fortuna.
Come sappiamo, il 70% dei tumori è
sporadico e multifattoriale.

Riassumendo…

SOPRAVVIVENZA
La sopravvivenza a 5 anni del carcinoma ovarico è aumentata notevolmente negli anni: si partiva da un 6% a
cinque anni negli anni ’50- 60, si è arrivati al 46% negli anni 2000. Oggi supera sicuramente il 50% e ci
troviamo ad un bivio: negli anni la terapia è migliorata perché sappiamo quali chemioterapici utilizzare ma,
accanto alla chemioterapia, si sta affermando in questo ambito la target therapy (terapia genica, mirata che
interviene sui meccanismi di riparazione del DNA, sul mismatch repair agendo solo sulla cellula malata e
lasciando, in teoria, libera la cellula sana). La chemioterapia dunque rimane un caposaldo, pur con tutti i suoi
effetti collaterali. “Con la chemio noi spariamo come un cannone e agiamo su tutte le cellule, malate e sane.”
A questa si stanno affiancando diverse nuove terapie più specifiche e vedremo in che direzione si andrà in
futuro.
[https://www.pharmastar.it/news/ema/carcinoma-ovarico-recidivante-approvazione-europea-per-la-terapia-
di-mantenimento-con-rucaparib-28600]

DIAGNOSI
La diagnosi di carcinoma ovarico si basa su un adeguato triage della paziente e un counselling preoperatorio,
associata ad un’adeguata pianificazione dei tempi (cosa giusta al momento giusto) e alla scelta dell’approccio
chirurgico più conservativo e specifico, che dia risultati chirurgici ed oncologici adeguati. Nella curva di
sopravvivenza si vede come il trattamento, e quindi la sopravvivenza, cambi in maniera significativa a seconda
che la paziente sia seguita dal chirurgo, dal ginecologo generalista o dal ginecologo oncologo. Questo perché
tanto dal punto di vista chirurgico, quanto dal punto di vista oncologico, vi sono delle skills che solo il
ginecologo oncologo ha. Quindi, ad esempio, se una paziente con un carcinoma ovarico al III stadio deve

87
essere operata perché si occlude, sicuramente il chirurgo risolverà brillantemente il problema, ma non conosce
tutte le manovre che sono oggigiorno ritenute obbligatorie (vedi approccio chirurgico) per un intervento
chirurgico di questo tipo. Cambia pertanto la prognosi al variare dello specialista che prende in cura la paziente.

STADIAZIONE
Stadio Descrizione Incidenza Sopravvivenza*
I Confinato alle ovaie 20% 73%
II Confinato alla pelvi 5% 45%
III Diffusione Intraperitoneale o linfonodale 58% 21%
IV Metastasi a distanza 17% <5%
*Come si può vedere la sopravvivenza si riduce alla progressione neoplastica.
Per le stadiazione si consiglia la consultazione delle linee guida “Ovarian Cancer, the Revised FIGO Staging
System, and the Role of Imaging – S. Javadi et al.”

La stadiazione, per quanto possa sembrare pesante, è un momento imprescindibile e tassativo nel management
della paziente. Ci consente di orientarci sulla prognosi e sul trattamento della paziente. Attendendoci alla
stadiazione, in linea di massima, si uniformano i livelli di trattamento: come viene trattata in Italia, viene
trattata anche in Germania, in Francia e oltreoceano.

Stadio I
IA: tumore confinato all’ovaio o alla tuba,
assenza di cellule maligne nel liquido ascitico
o nel liquido di lavaggio peritoneale, capsula
integra

IB: tumore limitato alle due ovaie o alle tube,

assenza di cellule maligne nel liquido ascitico
o nel liquido di lavaggio peritoneale, capsula
integra

IC: tumore limitato a una o entrambe le ovaie

o tube, con:
- IC1: surgical spill
- IC2: rottura della capsula prima
dell’intervento o cellule tumorali sulla
superficie di ovaie o tube
- IC3: cellule maligne nel liquido ascitico o di lavaggio peritoneale.

Stadio II
il tumore è confinato alla pelvi, non più
limitato al solo ovaio/tuba (per esempio
impianto sulla plica vescico- uterina, sul
peritoneo, sul retto). Si parla di diffusione per
contiguità e non di metastasi a distanza, poiché
spesso l’ovaio aumentando di dimensioni
poggia con le sue vescicole sulle strutture
circostanti. Bisogna comunque segnalarlo al
chirurgo, perché l’obiettivo è una chirurgia
fertility sparing.

IIA: estensione o impianto sull’utero o sulle

tube di Falloppio, o su entrambi.

IIB: estensione ad altri tessuti pelvici.

88
IIC: estensione pelvica con liquido peritoneale o di lavaggio peritoneale positivo. È considerata ridondante,
non serve sapere che il liquido è positivo quando ho un impianto peritoneale confermato dall’istologico.

Stadio III
IIIA: metastasi peritoneali microscopiche
oltre alla pelvi.

IIIB: metastasi peritoneali macroscopiche

oltre la pelvi ≤ 2cm lungo il diametro
maggiore.

IIIC: metastasi peritoneali macroscopiche

oltre la pelvi > 2cm lungo il diametro
maggiore o metastasi linfonodali° o entrambi.
°linfonodi più o meno grandi di 1 cm.

La cosiddetta “BESTIA NERA”, il

carcinoma ovarico di stadio IIIC viene
diagnosticato con maggior frequenza. È di
questo stadio che si parla quando si parla di carcinoma ovarico di stadio avanzato.

La contaminazione tumorale dell’alto addome avviene grazie all’esfoliazione delle cellule dell’epitelio
tubarico che, raggiunto il liquido peritoneale circolante in senso antiorario, si impiantano sull’omento.
L’omento rappresenta la 1° sede di impianto extrapelvico, anche per i carcinomi dello stomaco e delle vie
biliari. Queste metastasi si presentano, anche dal punto di vista radiologico, come omental cake (torta
omentale), noduli di dimensione > 2cm. Si può avere anche una carcinosi peritoneale, risultante di tumori
ovarici di alto grado che diventano un’entità a sé stante. Questa può originare sia da tumori ovarici che
intestinali, tanto che a volte è difficile individuarne l’origine. In ¼ dei casi di tumori IIIC operati da ginecologi
oncologi il tumore di partenza è intestinale, ma poco importa in quanto il trattamento chirurgico è pressoché
identico: devono essere debulkati*. Se poi il patologo riesce ad individuare l’origine si può effettuare una
chemioterapia specifica, altrimenti si instaura un regime a base di Carbotaxolo (carboplatino + paclitaxel), con
una chemioterapia cosiddetta ad ampio spettro che è idonea per entrambi i tipi di carcinoma.
La carcinosi peritoneale fa sì che il carcinoma ovarico diventi a tutti gli effetti una malattia sistemica, nella
quale confluiscono altri tipi di malattie che determinano sul peritoneo gli stessi effetti dati dal tumore ovarico.
Al giorno d’oggi esistono dei Centri che si dedicano alla carcinosi peritoneale nello specifico,
indipendentemente dalla sua origine (ovarica – 75% dei casi, intestinale, peritoneale primitiva), visto che dal
punto di vista strumentale e prognostico non cambia nulla.

[*Debulking o Citoriduzione Primaria: circa il 70% delle pazienti con diagnosi di neoplasia ovarica si
presentano ad uno stadio avanzato, quando la malattia si è diffusa nella pelvi e nella cavità addominale. Il
trattamento per queste pazienti consiste nella citoriduzione primaria: l’intervento chirurgico ha lo scopo di
asportare tutta la malattia macroscopicamente visibile. Questo tipo di procedura è anche conosciuta come
chirurgia di “debulking”, dato che lo scopo è la rimozione della massa (“bulk”) tumorale. Numerosi studi
clinici hanno dimostrato che la prognosi e la sopravvivenza di queste pazienti sono correlate al tumore residuo
(TR) del primo intervento chirurgico. Le pazienti senza tumore residuo o con noduli tumorali inferiori al
centimetro hanno una migliore possibilità di cura e di sopravvivenza a lungo termine.
https://www.ieo.it/Documents/Cure_Patologia_ovaio_La%20Stadiazione%20Chirurgica%20della%20Malatt
ia.pdf ]

Stadio IV

89
Metastasi a distanza al parenchima epatico o ad altri
organi viscerali o effusione pleurica maligna:
- escluse metastasi peritoneali
- se il carcinoma ovarico è sulla superficie del fegato
ma non nel parenchima epatico, allora si parla di stadio
III.

APPROCCIO CHIRURGICO
Essendo una malattia sistemica, ci sono dei passaggi
fondamentali da tenere in considerazione, sia che si
parli di malattia in stadio avanzato (chirurgia
citoriduttiva) che in stadio iniziale (i tessuti che
andiamo ad asportare sono teoricamente sani).

Lavaggio peritoneale, per vedere se il citologico è positivo

Surgical
Isterectomia addominale totale staging
Salpingo- ooforectomia bilaterale

Ispezione e palpazione di tutte le superfici peritoneali (retroperitoneo,

tasca del Morrison§, piccolo omento, diaframma superiormente al fegato, è
in quest’ultima sede che frequentemente si concentrano le metastasi)

Biopsia di qualsiasi lesione sospetta di metastasi

Omentectomia radicale

Biopsia dell’emidiaframma di destra e di sinistra, docce paracoliche destra

e sinistra, scavo pelvico, fossa ovarica, peritoneo vescicale a del cul-de-sac
[ecco spiegato il perchè sia necessario l'intervento di un ginecologo
oncologico]

TASCA DEL MORRISON: spazio, virtuale in condizioni normali, posto tra la parte posteriore del lobo destro
epatico ed il rene destro.
Se si è fortunati nel trovare la paziente ad uno stadio iniziale di malattia, si può optare per un approccio
conservativo. Si evita l’isteroannessiectomia bilaterale, posso conservare l’utero ed effettuare
un’annessiectomia monolaterale A PATTO CHE la malattia sia stata stadiata con le biopsie del peritoneo, di
ogni lesione macroscopicamente sospetta che il patologo dovrà poi analizzare. In base ai risultati dell’esame
istopatologico si deciderà il passo successivo.

Negli stadi avanzati di malattia (III stadio), il campo si amplia: non si è più confinati all’ovaio, ma si arriva
addirittura al torace. A volte la carcinosi peritoneale infiltra massivamente il diaframma, tanto che lo si deve
aprire e si possono arrivare ad asportare i linfonodi cardio- frenici. Dall’alto verso il basso, si divide l’addome
in quattro quadranti e si effettua il debulking o chirurgia citoriduttiva: si asporta tutta la malattia
macroscopicamente visibile. Bisogna essere molto aggressivi, si può arrivare a dover fare una resezione
epatica, una splenectomia, una o multiple resezioni intestinali, un’asportazione del peritoneo e indubbiamente
l’asportazione di ovaio e tube.

Non è la massa a livello della pelvi o del segmento colico a rendere inoperabile la paziente, ma la localizzazione
sul mesentere. Dalla radice del mesentere origina il piccolo intestino e tutte le anse intestinali. Se il tumore
infiltra il mesentere non può essere asportato, poiché si determinerebbe la devascolarizzazione di tutto
l’intestino.

90
Più si è aggressivi, maggiore è il rischio di complicanze per la paziente, ma migliore è la prognosi per la
paziente.
Survival effect of maximal cytoreductive surgery for
advanced OC during the platinum era
Per ogni aumento del 10% in citoriduzione ottimale,
aumenta del 5,5 % la mediana di sopravvivenza della
paziente.
Nel momento in cui il chirurgo asporta il 100% della massa
tumorale visibile, la mediana di sopravvivenza per la
paziente è massima. Al ridursi della percentuale di
citoriduzione, si riduce anche la sopravvivenza. Ecco perché
la chirurgia dev’essere radicale ed eseguita da un ginecologo
oncologo. In parallelo migliorano nche i risultati della
chemioterapia: l’effetto sarà indubbiamente migliore in una
malata completamente citoridotta (in cui non vi è tumore
macroscopicamente visibile), rispetto ad una in cui si è
lasciato 1, 2, 3 cm di tessuto malato.
Si ricordi che il debulking non può essere effettuato solo sulla pelvi se non si vuole commettere un errore
grossolano, trascurando, per esempio, un omental cake.

Du Bois e colleghi hanno dimostrato che un

residuo ottimale di 0 mm correla con una
mediana di sopravvivenza molto buona, tra 1
e 10 mm la curva precipita e peggiora
ulteriormente oltre i 10 mm. Si può
diversificare ulteriormente se il residuo
supera o meno i 5 mm.
Role of Surgical Outcome as Prognostic
Factor in Advanced Epithelial Ovarian
Cancer: A Combined Exploratory Analysis of
3 Prospectively Randomized Phase 3
Multicenter Trials – du Bois et al.

A volte accade di avere una carcinosi

miliariforme, simile a dei chicchi di sale
grosso, sparsi su tutto l’ambito che non
possono essere asportati. Si asporta tutto ciò che supera i 10 mm e si parla di citoriduzione subottimale. Se
invece la paziente ha delle masse più grandi, queste costringono il chirurgo ad un’asportazione più radicale ma
con una citoriduzione ottimale. È importante mettere la paziente nelle condizioni migliori possibili per
affrontare una chemio, che è tanto importante quanto la chirurgia. È necessaria pertanto una sinergia tra i due
approcci terapeutici. La chemioterapia non può vicariare una chirurgia fatta male, poiché aumentano le
resistenze, la sopravvivenza crolla, il tasso di recidiva aumenta.

91
 12. MASSE ADDOMINALI
Una cattiva chirurgia non può essere compensata dalla chemioterapia, per cui la completa citoriduzione
aumenta la prognosi più di un residuo tumorale anche di piccole dimensioni.Il termine “citoriduzione
ottimale” (“debulking”) dovrebbe essere riservato soltanto nei casi in cui, partendo dal diaframma fino alla
pelvi, si riesce realmente a citoridurre la paziente, anche a costo di una chirurgia molto aggressiva, con un
tasso di complicanze ragionevolmente alto; per questo motivo non tutte le pazienti devono essere sottoposte a
questo tipo di trattamento, bensì è necessario per quelle pazienti che rientrano realmente in quell’84%, ovvero
quelle che hanno un carcinoma ovarico al terzo stadio: si tratta generalmente di pazienti che comunque non
sono più giovanissime, hanno delle comorbidità, hanno ascite importante, hanno nella maggior parte dei casi
versamento pleurico, deficit respiratorio, hanno delle comorbidità non legate alla malattia vera e propria, quindi
sono pazienti ad alto rischio di complicanze, spesso anche letali. Pertanto, sulla base di queste proporzioni, si
può dedurre quanto sia fondamentale, prima di sottoporre al trattamento chirurgico la paziente, effettuare uno
screening per valutare tutte le possibili condizioni che impediscono una citoriduzione ottimale: generalmente
la motivazione più grande è “Unresectable upper abdominal metastases”, ovvero la presenza di regioni
anatomiche metastatizzate che non possono essere resecate; in quest’ottica è facilmente intuibile quanto sia
inutile sottoporre la paziente all’intervento, in quanto potrebbe solo arrecarle un danno enorme, dal momento
che, non solo non si riesce a citoridurre, ma l’insorgenza delle complicanze non farebbe altro che allungare i
tempi, impedendole in questo modo di iniziare in tempo il trattamento chemioterapico.

Esiste un modo per capire, prima di portare in sala operatoria la paziente, quali sono candidate alla
citoriduzione? Innanzitutto, non esiste un esame radiologico che possa aiutarci a capire se la paziente è o non
è operabile, poiché gli esami strumentali tendono sempre a sovrastadiare: per esempio, quello che la TC vede
come carcinosi della radice del mesentere, in realtà non lo è; quindi, sono situazioni che devono essere
necessariamente valutate dal chirurgo. Con questo non significa che, per capire l’operabilità, tutte le pazienti
devono essere esplorate in laparotomia, perché comunque le arrechiamo un danno; bensì, in questo campo, la
laparoscopia (LPS) è fondametale, perché ci consente di capire, più della TC che in questo caso ci darebbe
sempre un falso positivo, quale paziente può essere operata e quale non è assolutamente candidata: quindi, con
la laparoscopia oggi si riesce a discernere più del 90% delle pazienti che devono essere trattate. Pertanto, l’iter
da seguire, dopo avere esplorato la paziente in laparoscopia, è il seguente: se la paziente è operabile si coverte
l’intervento e la si opera; viceversa, se la paziente non è operabile, dopo due giorni andrà a casa, non avrà tutta
quella sequela di complicanze derivanti dalla laparotomia e, avendo fatto l’esame istologico, comincia la
chemioterapia. Quindi, in questo modo abbiamo guadagnato tempo ed abbiamo evitato una laparotomia che
non era necessaria, bensì sarebbe stata soltatanto un grosso errore di valutazione.

Predictive index parameter Point

value
Omental cake 2

Peritoneal carcinosis 2

Diaphragmatic carcinosis 2

Mesenteral retraction 2

Bowel infiltration 2

Stomach infiltration 2

Liver metastases 2

92
Utilizzo della laparoscopia per predirre l’operabilità – Attraverso il FAGOTTI score, ovvero dando ad ogni
regione anatomica che il chirurgo va ad esplorare un punteggio, si stabilisce se la paziente è candidata o meno
all’operabilità.

Esempio: Faccio la laparoscopia: c’è l’omental cake? 2 punti; Ha la carcinosi peritoneale? Altri 2 punti.
C’ha l’infiltrazione delle anse? Altri 2 punti. Ha metastasi epatiche nella Glissoniana (non intraepatiche)?
Ancora altri 2 punti.
Quindi, più è alto lo score più la paziente non è operabile o è operabile a fronte di un tasso di complicanze
elevatissime; l’unica cosa che, indipendentemente dal punteggio, impone al chirurgo la non operabilità è la
retrazione dei mesi: non esiste chirurgo al mondo o centro altamente specializzato che possa operare una
paziente con la retrazione dei mesi.
In tutti gli altri casi si considera l’entità del punteggio e si costruisce un vero e proprio algoritmo.

Algorithm of AOC patients at the UCSC

AOC
S-LPS
PIV<8 PIV>8
OPTIMAL NACT
CYTOREDUCTION (3-4 cycles)
RECIST/GCIC
criteria

PROGRESSION STABLE/PARTIAL COMPLETE

RESPONSE RESPONSE

S-LPS
II-line
CT PIV<4 PIV>4 IDS

IDS Standard or
II-line CT

PIV: SCORE INTRAPERITONEALE

Se il PIV < 8 si riesce a citoridurre la paziente: resta sempre una chirurgia ai limiti, ma si riesce comuque a
citoridurre la paziente e, non appena recupera, raggiunto il performance status ottimale, si concorda con
l’oncologo la chemioterapia adiuvante. Viceversa, se il PIV > 8 o c’è la retrazione dei mesi, dopo la
laparoscopia la paziente prima viene sottoposta a 3-4 cicli di chemioterapia neoadiuvante, generalmente con il
carbotaxolo, successivamente si rivaluta strumentalmente, si utilizzano i marcatori (il CA125) per valutare la
risposta, si valutano i criteri recist radiografici per valutare la risposta rispetto alla situazione iniziale: se la
risposta è stabile o parzialmente stabile, cioè il CA125 non è sceso molto, strumentalmente si evidenzia ancora
una disseminazione della malattia, si può comunque riproporre una laparoscopia e se il quadro è identico viene
sottoposta nuovamente a chemioterapia per ulteriori 3 cicli; viceversa, se c’è una risposta completa, si opera,
si fa la cosiddetta “chirurgia d’intervallo”, ossia si fa quello che non si poteva fare prima in condizioni iniziali:

93
quindi, nelle migliori delle ipotesi abbiamo una risposta completa, per cui una paziente che inizialmente non
poteva essere trattata, se ha risposto bene al trattamento chemioterapico si tratta in laparoscopia invece che
laparotomia; a volte succede, soprattutto nei tumori di alto grado, che la malattia scompare completamente e
in questo caso è possibile addirittura trattarle in laparoscopia. Quindi, l’utilizzo sincrono di tutti gli strumenti
ci consente di trattare pazienti che inizialmente erano intrattabili.
Pertanto, la laparoscopia ha un ruolo effettivo anche nel carcinoma ovarico? Assolutamente sì.

QUINDI: il primo step del trattamento consiste nella chirurgia, eseguita in laparoscopia, con una duplice
intenzione: diagnostica e di stadiazione. Pertanto, in questo primo momento si deve effettuare una minuziosa
ispezione intraddominale di tutte le superfici peritoneali e mesenteriche: fegato, colescisti, stomaco, milza,
reni ed eseguire un lavaggio peritoneale per la valutazione citologica.

Se il PIV < 8 si converte l’intervento, procedendo con una citoriduzione ottimale; viceversa, se il PIV > 8 o
c’è la retrazione dei mesi, quindi non è possibile effettuare una citoriduzione ottimale, queste pazienti sono
candidate a CT neoadiuvantee e dopo tre cicli si valuta la risposta: se la risposta è completa si procederà
alla “chirurgia di intervallo” (completare la chirurgia) e successivamente si completeranno i cicli restanti di
CT, mentre se la risposta è parziale si ripropongono altri 3 cicli di chemioterapia e successivamente si
rivaluterà nuovamente.

La via più frequente di diffusione metastatica è quella ad impianto diretto, per cui si avrà malattia peritoneale;
per questo motivo, sono ancora in studio forme di chemioterapia intraoperatoria con l’obiettivo di trovare un
metodo che, con la minima dose efficace e con una forma di inoculazione del farmaco, sia più efficace della
via sistemica.
Generalmente, nelle carcinosi peritoneali, si utilizza un trattamento combinato basato sulla citoriduzione
chirurgica massimale e chemio-ipertermia intraperitoneale (HIPEC). Pertanto, prima la paziente viene

94
sottoposta a citoriduzione e terminato l’intervento si inietta il cisplatino: si utilizzano dei tubi di drenaggio
attraverso i quali si inietta il chemioterapico, il cisplatino a 40°-41°, quindi chemioterapia in ipertermia, perché
si è visto che, aumentando la temperatura, aumenta la permeabilità cellulare del farmaco; infatti, introducendo
all’interno della cavità peritoneale dosi molto elevate di chemioterapici, si incrementa l’esposizione dei tessuti
e l’efficacia del farmaco.

Successivamente, dopo questo washing eseguito per circa un’ora, si riapre la paziente, si ricontrolla l’emostasi
e la si richiude: questo approccio viene utilizzato sia nelle neoplasie primitive, di prima istanza, sia nella
recidiva, in questo caso funziona molto bene. Attualmente si stanno addirittura studiando forme di
nebulizzazione: si è visto che, non solo sono più efficaci della chemioterapia eseguita a temperature più alte
rispetto alla temperatura corporea, ma nebulizzando il farmaco si riesce ad ottenere una permeabilità
nettamente maggiore. Il limite di questo di tipo di chemioterapia è la tossicità, molte pazienti sono andate
incontro ad insufficienza renale, oliguria, probabilmente perché è necessario modificare anche l’approccio
anestesiologico durante la somministrazione della CT, le pazienti devono essere maggiormente idratate rispetto
ad un intervento normale, considerando che sono interventi che durano anche fino a 6-7ore.

È bene ricordare, però, che se per arrivare alla citoriduzione zero si ha un tasso di complicanze maggiore del
30%, cioè una paziente su 3 sta molto male, con complicanze severe che rallentano di mesi l’iter
chemioterapico, considerando che già dopo 3-4 mesi non ha assolutamente senso fare la chemio, allora non è
il caso di fare questa chirurgia così spinta.

Molte sono state le critiche nei confronti di questo tipo di approccio.

Dal confronto tra questi due studi emerge quanto fondamentale sia l’utilizzo di una popolazione omogenea:
infatti, nel primo studio condotto da Ignace Vergote, si dimostra che tra PDS (primary debulking surgery)-
“chirurgia ad alto impatto”- e la chemioterapia neoadiuvante si ottengono gli stessi risultati, deponendo
pertanto una forte critica all’approccio chirurgico. In realtà, in questo studio sono stati raccolti dati di pazienti
che provenivano da diversi studi multicentrici, quindi il campione di popolazione considerato non era
omogeneo. Infatti, nel secondo studio pubblicato 2 anni dopo, si considera una popolazione omogenea: si è
visto che la mediana di sopravvivenza nelle pazienti trattate chirurgicamente rispetto a quelle con
chemioterapia neoadiuvante è sensibilmente più alta; quindi, la chirurgia ragionevole deve essere fatta perché
ha un tasso di sopravvivenza e un tasso di recidiva migliore.

Nel caso di pazienti con carcinoma al primo stadio, considerando che il 35% sono ancora in età fertile, si può
pensare di fare una “Fertility sparing surgery”: è fondamentale in questo caso valutare l’età della paziente e
l’istotipo, in quanto alcuni istotipi lo possono fare, mentre altri non lo possono fare; infine, è fondamentale che
poi facciano dei farmaci che salvaguardino le ovaie.
Quindi, nella “Fertility sparing surgery”, sarebbe opportuno eseguire il BRCA test, che attualmente viene
eseguito solo nelle pazienti con il tumore sieroso di alto grado, perché dà un ampio raggio di azione in termini

95
 ASPETTI FUTURI

Prima dell’intervento è necessario

acquisire notizie riguardo le
caratteristiche genetiche delle pazienti
che andiamo a trattare, per predirre il
rischio di recidive e come risponderanno
ai farmaci; nelle pazienti che vogliono
fare fertility sparing surgery è
fondamentale la crioconservazione
dell’ovaio sano. Durante l’intervento,
utilizzare le nuove tecniche, quali la
visione con indocianina o la tecnica del
linfonodo sentinella. Dopo l’intervento
caratterizzazione molecolare, BRCA,
per capire quali farmaci si possono
utilizzare oltre la classica
chemioterapia. Early diagnosis: aiuti
che consentono di aumentare la fetta di
pazienti che hanno un carcinoma
iniziale.

di scelte terapeutiche (una paziente BRCA positiva è più chemiosensibile); inoltre, dal punto di vista non
oncologico, è opportuno considerare altre condizioni, quali l’endometriosi.
Queste pazienti possono anche non fare la chemioterapia oppure utilizzare degli analoghi del GnRH o
comunque farmaci che “congelano” le ovaie, ossia mettono le ovaie in fase non di sintesi, bloccano
l’ovulazione, lasciandole in una fase di freezing, rendendo meno tossici i farmaci.

Nelle pazienti BRCA mutato o che hanno un tumore borderline che recidiva spesso, si può effettuare una
crioconservazione dell’altro ovaio (si conservano gli ovociti o altri tessuti). Inoltre, è opportuno considerare i
valori di FSH e LH, quindi ci deve essere una buona conta follicolare e un ovaio diciamo “sano”.

OVARIAN CANCER NOT ONE DESEASE

Quando parliamo di carcinomi ovarici non parliamo di un’unica malattia, ma di almeno 5 malattie diverse con
eziopatogenesi e storia diversa.

96
Basta guardare questa curva di sopravvivenza in mesi di questa popolazione con istologia diverse (sieroso,
mucinoso, cellule chiare, transizionale) per capire che ognuna ha una terapia diversa, dando sempre per certo
che il punto di partenza sia una chirurgia fatta in modo ottimale. Ci sono malattie che non rispondono alla CT
e vanno in recidiva molto prima rispetto a quelle che rispondono; è fondamentale però sapere che, se la paziente
per esempio è BRCA mutata ma è responsiva alla CT e a parità di condizioni un’altra paziente è resistente, è
preferibile correre dei rischi chirurgici in quella che non risponde, mentre la paziente che risponde è candidata
alla CT neoadiuvante.
Quindi, due stesse pazienti possono essere trattate in maniera diversa solo in relazione al pattern biomolecolare
della malattia: optiamo per la chirurgia nella paziente che non risponde alla CT, mentre in quella che risponde
scegliamo in prima istanza la CT.
La chirurgia e la chemioterapia sono due pietre angolari: l’una può corroborare l’altra.

97
 Fino all’utilizzo del platino i dati erano sconcertanti:
il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 36%.
Pertanto, il platino rappresenta l’era della svolta,
anche se nel tempo diciamo che la risposta ha subito
una battuta d’arresto. L’introduzione nel 2000 di altri
farmaci, quali gli anticorpi monoclonali, ha
consentito di modificare l’approccio: non è più
chemioterapia ad ampio spettro, ma target therapy.
La terapia di prima linea rimane la stessa, il platino,
che permette di ottenere a 5 anni un tasso di
sopravvivenza del 50%; i nuovi farmaci ritardano la
progressione della malattia, la durata della
sopravvivenza, ma non arrestano la mortalità. In altre
parole, cronicizziamo la malattia.

Quindi, quali pazienti devono essere sottoposte a trattamento chemioterapico?

Le pazienti con tumore IA e IB, ossia confinato ad uno ovaio o entrambe, con citologia negativa, senza
disseminazione peritoneale della malattia e con la capsula è integra, non sono candidate alle CT neoadiuvant
perché il rischio della recidiva è basso, minore del 5%.
Mentre le pazienti con un G2, cioè un tumore moderatamente differenziato, un istotipo endometriode, sieroso
o G3, tumore indifferenziato, sono candidate alla chemioterapia, carboplatino ogni 21giorni per 6 cicli. Nelle
forme avanzate, sebbene la chemioterapia sia efficace, il rischio di recidiva è elevato: di queste recidive il 60%
sono cliniche, quindi manifeste, mentre nel 20% si parla di recidiva silente, cioè una recidiva linfonadale
rilevabile attraverso una PET-TC, ma la paziente sostanzialmente sta bene.
In queste pazienti il periodo libero da malattia è di 16-21 mesi, mentre la sopravvivenza a 5 anni è del 30-
40%.

98
Come si può intervenire? Si potrebbe aggiugere al carboplatino-taxolo altri farmaci? NO.Si può agire dando
un dosaggio maggiore sempre di carboplatino-taxolo? NO.Nella terapia di mantenimento di queste pazienti
trattate si può aggiungere qualcosa che possa allungare il periodo di comparsa della recidiva? NO.

Come dimostrato dallo studio GOG-182, l’aggiunta di altri farmaci comunque non modifica le curve, si
modifica solo la tossicità: l’aggiunta di una doppietta o di un altro tipo di farmaco alla terapia standard non va
bene. Questi farmaci, soprattutto il Caelyx, vengono utilizzati come terapia nelle pazienti refrattarie o come
terapia non di prima linea.
Quindi, quale è stato il primo grande sviluppo in questi anni? Gli anticorpi monoclonali, gli inibitori
dell’angiogenesi, da utilizzare in prima linea associandoli al carbotaxolo.

Il bevacizumab (Avastin), anticorpo monoclonale umanizzato, compromette la neoangiogenesi poiché lega il

VEGF, impedendo il suo legame ai recettori VEGFR-1 e VEGRF2 localizzati sulle cellule endoteliali.
Oncogenesi_ Generalmente c’è una mutazione nella cellula somatica, responsabile dello sviluppo di un piccolo
tumore vascolare che, man mano che cresce, si autogoverna, ha un DNA instabile che riesce a richiamare a sè
delle proteine, tra le quali il VEGF, inducendo la formazione di milioni di vasi. Si è visto che la funzione del
VEGF non è relativa solo al reclutamento di nuovi vasi, ma ha, insieme ad altre proteine sintetizzate dal DNA
danneggiato, un ruolo determinante nello switch dalla fase benigna a quella maligna, ha un ruolo fondamentale
nelle metastasi tipiche dell’ovaio e ha un ruolo nell’accumulo dell’ascite. Quindi, i farmaci contro questo
bersaglio si utilizzano dopo i 6 mesi di carbotaxolo, continuando la CT per altri 15 mesi: trattamento adiuvante.

99
 Questo studio ha sdoganato l’utilizzo del
bevacizumab. È stato svolto su tre bracci:
nel primo braccio, una paziente è stata
chemioridotta con terapia di prima linea
(paclitaxel/carboplatino) per 6 cicli ogni 21
giorni + un placebo per 21 giorni per 15
mesi; nel secondo braccio, la paziente fa
sempre chemioterapia di prima linea
(paclitaxel/carboplatino) per 6 cicli, dal
secondo ciclo è stato aggiunto il
bevacizumab solo per la durata della terapia
di prima linea + placebo; nel terzo braccio,
quello efficace ai fini dello studio,la
paziente fa chemioterapia di prima linea con
l’aggiunta di bevacizumab dal secondo
ciclo in poi per tutta la durata dei 6 cicli e
poi utilizzato come terapia standard, ovvero
ogni 21 giorni per la durata di 15 mesi.

In conclusione, questo studio e altri studi condotti successivamente, hanno dimostrato che si guadagnano 3-8
mesi in termini di intervallo di malattia: apparentemente possono sembrare pochi e irrilevanti, ma in realtà per
queste pazienti sono un buon traguardo. Il risvolto negativo dell’utilizzo di questi farmaci è che, essendo degli
anti angiogenetici, non agiscono solo sul tumore ma agiscono su tutto il resto: per cui, se una paziente ha una
fistola, questo farmaco comprometterà la guarigione; se deve essere sottoposta a terapia perché presenta una
recidiva e non ha sospeso il farmaco da almeno 4-8 settimane conviene non operarla perché il tasso di
complicanze è altissimo, dal momento che il sistema vascolare periferico è compromesso.
Che cosa discrimina veramente la riuscita di un trattamento chemioterapico in una paziente già di per sè
compromessa?

La sensibilità al farmaco, al platino; pertanto, distinguiamo le pazienti in due gruppi: platino-sentibili e

platino-resistenti.

Ø Platino-sensibili: la recidiva si forma tra 6 e 12 mesi dalla fine del trattamento. La paziente viene
sottoposta ad intervento chirurgico, fa la CT e successivamente compare la recidiva: se compare dopo
6-12 mesi allora è parzialmente sensibile, significa che risponde più o meno bene e quindi la prognosi
sarà migliore;

100
 Ø Platino-resistenti: la recidiva compare dopo 6 mesi dal trattamento, anche prima; inoltre, potrebbe
essere anche una paziente refrattaria, cioè durante il trattamento addirittura si osserva una
progressione della malattia: queste pazienti faranno una terapia di seconda linea, palliativa.

FARMACI INIBITORI DI PAPR

PARP è (Poli ADP-ribosio polimerasi) una famiglia di enzimi coinvolti in alcuni processi fondamentali per
la cellula, quali la riparazione del DNA e l’apoptosi; si parla di letalità sintetica, perché sottoponendo la
paziente a questi enzimi impediamo la riparazione del DNA neoplastico, per cui le cellule tumorali vanno
incontro a morte. I PPAR sono in gradi di segnalare la le rotture a singolo filamento del DNA, si legano alla
all’elica danneggiata, utilizzano altre basi per riparare l’elica, che in questo modo può continuare la
duplicazione: inibendo questo meccanismo, l’elica rimane danneggiata, si arresta la replicazione a la cellula
va incontro a morte. L’inibizione degli enzimi PARP blocca questo meccanismo nelle cellule tumorali: per
cui, non viene riparata l’elica danneggiata e la cellula va incontro a morte. Le pazienti più suscettibili a questo
tipo di trattamento sono quelle con le mutazioni BRCA1 e BRCA2; pertanto, è necessario effettuare il test del
BRCA.

101
Il farmaco è OLAPARIB probabilmente troverà impiego clinico anche nelle cervici localmente avanzate.

TEST BRCA
Innanzitutto, le uniche forme su cui possiamo fare realmente prevenzione sono veramente rare e sono le forme
familiari (10-20%) e quelle ereditarie (5-10%): la familiarità è la tendenza di un gruppo famigliare di
manifestare una determinata malattia che si può presentare o non presentare con un’incidenza più alta rispetto
alla popolazione generale, però non è detto che si verifichi; mentre nell’ereditarietà si trasmettono
fondamentalmente i geni malati.

102
È su queste forme che possiamo fare prevenzione, cioè evitare che il tumore si formi, attraverso la mastectomia
e annessiectomia: togliamo i tessuti sani perché nel tempo avremmo un’incidenza fino all’80% più alta che si
formi il tumore.
I BRCA sono geni oncosoppressori, cioè geni che codificano per proteine che intervengono nel controllo del
ciclo cellulare, nella riparazione del DNA; mutazioni a carico di questi geni significa che viene perso il
controllo del ciclo cellulare: la cellula potrà dare origine a cellule figlie con mutazioni nel DNA che non sono
state riparate, per cui non funzioneranno in maniera corretta.

Gli oncosoppressori sono suddivisi in:

• geni che controllano negativamente la
proliferazione
• geni che controllano la stabilità del DNA

Le mutazioni a carico di questi geni BRCA 1 e 2 sono responsabili dell’80% e 14% rispettivamente del
cancro alla mammella e del 60% e 27% rispettivamente del cancro all’ovaio.
Le mutazioni compaiono in 1 su 400, ci sono alcune popolazioni, come gli ebrei Ashkenazi, che hanno
un’elevatissima incidenza. Dal punto di vista epidemiologico, emerge che queste mutazioni sono state trovate
nel 17% dei tumori ad alto grado.

Quindi, le pazienti che sono mutate sono più sensibili al platino e hanno un intervallo libero da malattia più
lungo, hanno un tasso di recidiva minore rispetto alle pazienti che non presentano la mutazione.

103
Queste mutazioni portano ad una serie di altri tumori, quali prostata e della mammella anche l’uomo, con
prognosi peggiore.

Quindi, con le pazienti BRCA mutate, cosa facciamo?

Ci servono due cose: il test diagnostico germinale, che viene eseguito sul sangue, e il test diagnostico
somatico, che viene eseguito sull’organo malato che viene asportato. Pertanto, la paziente che ha avuto un
tumore alla mammella o all’ovaio di alto grado viene sottoposta a test diagnostico sul sangue e sul pezzo. Ci
permette di capire come probabilmente risponderà la malattia. Inoltre, ci consente di fare prevenzione primaria
sui famigliari di queste donne, perché possiamo intervenire prima che la malattia si manifesti, dal momento
che geneticamente sono destinate a sviluppare la malattia.

104
Differenza tra una mutazione germinale e una somatica
Germinale: Un gamete parentale ha la mutazione, l’embrione avrà la mutazione e i gameti di questa donna saranno
metà portatori e metà sani. Queste mutazioni sono rilevabili attraverso un test effettuato sul sangue;
Somatica: Mutazione a livello del DNA di una qualunque cellula del corpo, ad eccezione delle cellule della linea
germinale. La paziente non ha una mutazione germinale, per cui il test risulta negativo, ma facendo il test sull’ovaio
troviamo la mutazione somatica;

Nelle figlie delle pazienti BRCA mutate si fa il test germinale.

I tumori borderline (BOT) rappresentano tra il 10% e il 20% di tutti i tumori ovarici epiteliali. I BOT sono
caratterizzati istologicamente da cellule con architettura papillare complessa, epitelio stratificato con ciuffi di
crescita, poche atipie nucleari, lieve e modesto aumento dell’attività mitotica, ma senza capacità di invasione
stromale.

105
Pertanto, parliamo di condizioni intermedie tra un tumore benigno e un tumore la maligno, sono tumefazioni
che hanno una patogenesi diversa rispetto ai tumori di alto grado: quindi, il criterio istologico per differenziarli
dalle neoplasie maligne è l’assenza di invasione stromale, mentre si differenziano dalle forme benigne per un
maggiore indice mitotico e per la presenza di atipie nucleari.
La maggior parte dei casi sono diagnosticati allo stadio I.

Teoria dell’endosalpingiosi: La mestruazione retrograda, che si verifica in tutte le donne, stimolata da una
serie di fattori, quali ossidazione del ferro, fattori ambientali, fattori genetici, porta a diversificazione in
malattie benigne, quali l’endometriosi, o a diversificazioni in tumori a basso grado di malignità, i tumori
borderline, che possono poi virare a tumori di alto grado.
L’importante è ricordare che il confine tra tumori a basso grado e tumori borderline è molto labile.

Queste sono forme di tumore che osservate al microscopio hanno delle caratteristiche citologiche tipiche dei
tumori: quindi, hanno un’intensa replicazione del DNA, atipie nucleari, ma dal punto di vista clinico si

106
comportano in maniera silente, ossia non danno infiltrazione, non danno metastasi, anche se nel 5-10% dei
casi si presenta una microinvasione.

Mentre nel tumore ovarico abbiamo proliferazione epiteliale, distruzione dello stroma, invasione e metastasi,
nei tumori borderline non c’è nessuna distruzione o invasione stromale, le metastasi sono microinvasive e non
vanno considerate come tali perché non oltrepassano la membrana e, nei pochi casi in cui oltrepassano la
membrana, anche i tumori borderline devono essere trattati come tumori di basso grado, quindi le pazienti sono
candidate alla chemioterapia anche se normalmente nei casi in cui non c’è infiltrazione della membrana non si
fa.

Nella maggior parte dei casi le pazienti sono giovani donne: si presentano all’osservazione con una
tumefazione enorme, una cisti di 15cm, generalmente si tratta di cisti che non danno impianti; vengono
sottoposte a laparoscopia, si toglie la cisti e si fa una biopsia degli impianti: se gli impianti sono normali, si
procede solo con il follow-up, viceversa se gli impianti sono microinvasivi o invasivi la prognosi cambia.La
maggior parte dei borderline sono sierosi, ci sono anche forma intestinali che potrebbero essere, soprattutto se
le formazioni sono bilaterali, metastasi da pseudomyxoma peritonei o da tumori appendicolari; infatti nella
chirurgia da stadiazione di questi tumori, nei mucinosi è obbligatorio togliere l’appendice, è
un’appendicectomia profilattica, ma va necessariamente fatta per capire se è un primitivo borderline oppure
se è la risultanza di tumori appendicolari microscopici, che sono più aggressivi.

Sono quasi sempre asintomatici e la diagnosi è causale: generalmente si tratta di una giovane donna che si
presenta all’osservazione con un disturbo, un senso di peso, e l’ecografia rileva questa massa.

Come si procede?
Sicuramente, essendo dei tumori a basso impatto di malignità, c’è spazio per la chirurgia laparoscopica: sia
nella chirurgia conservativa sia nella chirurgia radicale, è necessario effettuare il lavaggio peritoneale, la
biopsia omentale, le biopsie multiple se non ci sono impianti oppure, qualora ci siano gli impianti, devono
essere rimossi, l’appendicectomia nel mucinoso. Se la donna è giovane si può decidere se fare la cistectomia
o l’ooforectomia, informandola però dei rischi sull’eventuale recidiva dal momento che, non essendo stati
radicali, il tasso di recidiva è maggiore. La recidiva si presenta sotto forma di grossi impianti, rilevabili anche
all’ecografia: non si fa la CT in adiuvante, non migliora la prognosi.

Follow up
Nei primi due anni si utilizza il marcatore CA125 ogni 3 mesi, indagini di imaging a basso impatto, come
l’ecoflussimetria pelvica, ogni 3mesi, la TC ogni 6 mesi.
Dopo i due anni si tende a dilatare nel tempo gli esami più invasivi, per cui la TC viene eseguita ogni anno.

107
 13. COMPLICANZE E PATOLOGIE DELLA GRAVIDANZA

METRORRAGIE DEL 1° TRIMESTRE

Le metrorragie del I trimestre sono costituite da 4 entità:
1. Minaccia d’aborto
2. Aborto in atto
3. Gravidanza ectopica
4. Mola vescicolare

Per aborto si intende: interruzione di gravidanza entro il 180° di amenorrea (6° mese compiuto, prima delle
24 settimane) seguita o meno dall’espulsione del prodotto del concepimento. In questo caso si parla di parto
abortivo (prima definito dalle 24 settimane, ora il limite è sceso alle 22 settimane).

I fattori di rischio per un aborto spontaneo sono l’elevato consumo di alcool, caffè, età, basso livello socio-
economici, malattie infiammatorie pelviche, aborti spontanei precedenti.

L’aborto spontaneo si manifesta con minaccia d’aborto, cioè tutte quelle situazioni prodromiche
all’espulsione di un feto morto. L’aborto in atto, cioè quello che sta accadendo. L’aborto ritenuto, cioè un
exitus del feto prima delle 22 settimane, ritenuto in utero.

La minaccia d’aborto si presenta con dolore in sede addominale e lievi perdite ematiche vaginale di colore
rosso scuro. In genere la donna riferisce di avere piccole contrazioni o dolori similari a quelli della
mestruazione, oppure semplicemente delle piccole perdite di sangue. L’esame obbiettivo è fondamentale in
quanto si va a valutare l’utero corrispondente all’epoca di gestazione con un collo impervio.

Nella minaccia d’aborto l’ecografia ci dice se vi è un distacco di placenta più o meno ampio con emorragia
sottocoriale. Nella minaccia si ha il rilievo del BCF, se invece è un aborto in atto o un aborto ritenuto non
avremo il rilievo di BCF (battito cardiaco fetale). Non vi è una terapia specifica. La donna si presenterà in P.S
e si può provare a non far avvenire un aborto, ma nella maggior parte delle volte se non avverrà sarà per cause
intrinseche e non per il nostro intervento. Infatti, non vi sono farmaci ce realmente possono aiutare una donna
che sta per abortire, se non il riposo a letto, buscopan (antispastici) e l’utilizzo di progesterone, che come
sappiamo è l’ormone della gravidanza, rilascia utero. Lo possiamo somministrare sia a livello vaginale che a
livello parenterale.

L’aborto in atto invece va oltre la fase prodromica dell’aborto, e si ha una vera e propria perdita del prodotto
del concepimento. Si parla di completo quando abbiamo una completa espulsione del prodotto del
concepimento, incompleto quando abbiamo una espulsione parziale del prodotto del concepimento e ritenuto
quando la gravidanza è interrotta ma il feto non è espulso. Nel completo va fatto solo un monitoraggio
ecografico nel post, mentre nell’incompleto e nel ritenuto sarà necessario fare una revisione della cavità
uterina, quindi una procedura operatoria in sala. L’eziopatogenesi dell’aborto spontaneo può essere dovuta a
cause materne o cause paterne. Le cause materne sono le malattie infettive (endometriti), malattie sistemiche
(autoimmuni o coagulopatie), le malformazioni uterine, l’insufficienza cervico-istmica (questa tipicamente da
un aborto verso le 20 settimane), fibromi ed esiti anomali di parte pregressi. Le cause paterne sono
principalmente anomalie spermatiche e patologie cromosomiche. Vi possono essere cause ovulari, genetiche
ed alterazione degli annessi fetali. L’aborto in atto si presenta con dolore intenso crampiforme, dovuto a
contrazioni uterine espulsive, e dura fino all’espulsione del feto. Le perdite ematiche vaginali sono abbondanti,
rosso vivo e con coaguli frammisti a materiale ovulare. A questo punto si ha un vero e proprio parto abortivo
con espulsione del feto no vitale.

All’esame obbiettivo abbiamo un utero contratto, di volume ridotto rispetto all’epoca di gestazione (rispetto
invece alla minaccia di aborto in cui abbiamo un utero corrispondente all’epoca di gestazione) ed un canale
cervicale completamente pervio, la cervice si dilata e fa espletare il parto abortivo. All’ecografia nell’aborto
completo si evidenzia una cavità uterina vuota, priva di camera gestazionale.
Nell’aborto incompleto si evidenzia in cavità uterina una raccolta di materiale non omogenea che può essere
fetale oppure residui ovulare. Ovviamente il BCF non sarà rilevabile. La terapia nell’aborto incompleto è la
revisione e svuotamento della cavità uterina oppure l’isterosuzione.
108
Nell’aborto ritenuto abbiamo la scomparsa dei fenomeni simpatico gravidici, cioè se la donna aveva emesi
non l’avrà più, assenza di sintomatologia algica (la pz. riferisce solo di non sentire più il bambino, questo
ovviamente solo nelle fasi più avanzate della gravidanza 18-19 settimane). All’esame obbiettivo abbiamo
l’utero contratto e di volume ridotto rispetto all’epoca di gestazione ed un canale cervicale impervio e duro.
All’ecografia abbiamo una camera gestazionale, ma senza segni di vita del feto (mancano BCF e MAF,
movimenti attivi fetali) e la valutazione della dimensione del feto sarà inferiore rispetto all’epoca di gestazione.
La terapia è l’applicazione di candelette vaginali (analoghi di prostaglandine) e lo svuotamento con revisione
della cavità uterina per via strumentale. Un aborto spontaneo particolare è il blighter ovum (uovo bianco) è
una forma di aborto ritenuto, in cui si ha soltanto la camera gestazionale in assenza del feto e ovviamente del
suo battito cardiaco. È una forma abortiva molto precoce dovuta in genere a cause di tipo genetico.

All’ecografia si vede una mancata crescita del sacco gestazionale, mancata visualizzazione del polo
embrionario in un sacco gestazionale di diametro maggiore o uguale a 15mm, una mancata visualizzazione del
sacco vitellino in un sacco gestazionale con diametro medio di 8mm, oppure un sacco gestazionale spesso di
forma irregolare. Questi sono i criteri diagnostici per fare una diagnosi si blighter ovum.
Nella gravidanza ectopica l’annidamento dell’uovo fecondato avviene al di fuori della cavità uterina.
Costituisce un’urgenza ostetrica.

Arriva una paziente in p.s. con perdite ematiche e hCG positive. Il ruolo della prima ecografia sappiamo essere
quello di aiutare la diagnosi di gravidanza, che comunque rimane principalmente clinica e laboratoristica, ma
l’ecografia ci può aiutare a mettere in evidenza la presenza della gravidanza non in utero. O meglio se in utero
non vediamo una gravidanza ma abbiamo hCG positive, la paziente ha avuto queste perdite ematiche va
ricercata sicuramente una gravidanza extrauterina (a meno che la pz non abbia già espletato un aborto
completo). Quindi bisogna guardare dove si è annidato l’uovo, che come sappiamo può essersi annidato a
livello cervicale, a livello tubarico (nella maggior parte dei casi) o a livello addominale. Possiamo avere una
gravidanza tubarica evolutiva che va ovviamente interrotta, una gravidanza abortiva che non ha rotto ancora
la tuba, e una gravidanza che ha rotto la tuba (in questo caso è un’emergenza ostetrica in quanto va valutato il
quadro di shock ed emoperitoneo). L’incidenza delle gravidanze ectopiche è soprattutto fra 20 e 30 aa nelle
nullipare. L’annidamento può essere localizzato all’interno della tuba in qualsiasi tratto, ma con elevata
frequenza è a livello ampollare. La recidiva è dell’1-2% e i fattori causali sono endometriosi tubarica, esiti di
salpingite, tube ipoplastiche e cause funzionali tubariche.

Normalmente ecograficamente una tuba non si può vedere, a meno che non sia patologica, come per gravidanza
tubarica o infiammazione della salpinge. Le manifestazioni cliniche sono l’amenorrea (la donna può sapere di
essere incinta), dolori frequenti in una delle fosse iliache, fenomeni simpatico-gravidici modesti,
manifestazioni lipotimiche, volume dell’utero poco aumentato, portio cianotica, canale cervicale chiuso. Cioè
tutti segni ostetrici di gravidanza in atto. E ovviamente tumefazione della tuba, che può essere palpabile o non
palpabile, ma sicuramente dolente alla palpazione. Quindi con la presenza di amenorrea, dolore e metrorragia
pensiamo subito ad una gravidanza tubarica. Quindi facciamo un esame ginecologico, un emocromo con
formula, dosaggio sierico delle b-hCG, ecografia pelvica e color doppler con i quali andremo a valutare la
presenza o meno di una camera gestazionale con un eventuale emoperitoneo.

In genere le gravidante tubariche si interrompono precocemente, entro la 14°settimana, per via dell’azione
angioerosiva del trofoblasto sulla parete tubarica, che non è di 4cm come le pareti dell’utero, ma è molto più
sottile e super vascolarizzata, quindi il trofoblasto penetra, rompe e fa sanguinare. Abbiamo anche una
impossibilità della parete tubarica di espandersi ed adattarsi all’aumento di volume dell’embrione. Quindi
possiamo avere o un aborto tubarico, senza avere fenomeni di emorragie, oppure se la gravidanza progredisce,
una rottura della tuba, ed un successivo aborto tubarico. La diagnosi differenziale deve essere fatta con un
aborto di una gravidanza endouterina, appendicite, flogosi annessiale acuta o cronica, una cisti ovarica torta o
un’emorragia endoperitoneale secondaria ad altre cause. La rottura della tuba da un improvviso dolore in
regione addominale (a colpo di pugnale), uno shock emorragico con pallore di cute e mucose, respiro frequente
e superficiale, pressione bassa, polso piccolo e frequente. La rottura della tuba darà poi una lipotimia per shock
peritoneale, un addome teso per notevole reazione di difesa ed una depressione del fornice posteriore per
emoperitoneo nel Douglas (segno clinico molto specifico). In questo caso l’intervento chirurgico è necessario.
Non tutte le gravidanze tubariche vanno operate, in alcune c’è un trattamento conservativo di tipo
farmacologico, ma in caso di rottura tubarica l’intervento è d’obbligo. Nell’aborto tubarico abbiamo una

109
diagnosi grazie al dato anamnestico di un’amenorrea di 40-60 gg, dolori al basso ventre, perdite ematiche
vaginali scarse ma continue di colore rosso scuro, un’anemia ipocromica ingravescente, un addome dolente
con reazione di difesa alla palpazione.

È possibile l’evidenza di una tumefazione annessiale monolaterale, dolente. E depressione del fornice
posteriore per emoperitoneo del Douglas (ematocele retrouterino). La gravidanza tubarica può avere una
terapia medica nel caso in cui non ci siano quelle evidenze di emorragia in corso ed uno stato di tipo
emodinamico conservato. Nei casi iniziali di gravidanza in evoluzione si può utilizzare un chemioterapico
(methotrexate) che blocchi l’attività proliferativa del trofoblasto ed interrompa così la gravidanza. Per la
gravidanza di tipo chirurgico è invece mandatoria la laparoscopia. Per gli schemi terapeutici del Metotrexate
si può fare polidose o monodose, vanno monitorate la b-hCG al giorno 0-1-3-5 (che si devono ridurre del 15%
di volta in volta che vengono valutate, altrimenti la gravidanza non si è interrotta) si somministra per via e.v.

Tutte le donne che hanno ottenuto un aborto tubarico con Metotrexate, nell’81,7% dei casi sono riuscite ad
ottenere una gravidanza. Nell’81% dei casi si trattava di una gravidanza intrauterina, mentre nel 18,7% dei
casi si un’altra gravidanza extrauterina. Perché pur andando a somministrare il Metotrexate non vai a curare la
tuba. Con questo farmaco sta poi alla donna il riassorbimento della camera gestazionale e del feto nella
salpinge. Quindi la salpinge che rimane non sarà molto probabilmente una salpinge funzionale, in quanto
questo è un organo molto delicato. Si è visto nel 77-82% delle pazienti trattate con Metotrexate sistemico in
singola dose, aveva pervietà tubarica, ma questo non significa funzionalità tubarica, quindi il rischio di
gravidanza extrauterina reiterata c’è. Strettamente di tipo laparoscopico, conservativo (resezione segmentaria
istmica o salpingotomia lineare, ampollare) o demolitivo (salpingectomia).

Uno studio olandese multicentrico ha stabilito che fare la salpingectomia o la salpingotomia o la resezione
segmentaria istmica praticamente togliere una tuba non riduce la fertilità totale della donna, visto che
comunque anche a lasciare una tuba molto probabilmente sarà una tuba non funzionale. Quindi è meglio
togliere la tuba, anche per limitare il rischio di recidive. La FIVET ci viene in soccorso in caso di non riuscito
concepimento per infertilità tubarica. Le controindicazioni alla laparoscopia (situazioni che controindicano
qualsiasi laparoscopia) sono lo shock emodinamico talmente importante che si ha una ipotensione tale da non
permettere lo pneumoperitoneo. Le condizioni relative solo un emoperitoneo >1500 cc, dimensioni della GEU
> 6 cm e aderenze estese e severe.

La mola vescicolare, una delle 3 cause di metrorragia del I trimestre. È un prodotto del concepimento che
manca di embrione, con ingrossamento cistico di tutti i villi coriali. La mola può essere completa o parziale.
L’epitelio sinciziale e citotrofoblastico presentano un’attività proliferativa ed invasiva. Iperproducono HCG in
quantità tanto più elevata quanto maggiore è il tessuto epiteliale attivo.

La mola idatiforme è stata descritta per la prima volta da Ippocrate nel 400 a.c.
È una patologia pre-maligna, causata da un’anomalia nella fecondazione, con successiva proliferazione
abnorme del trofoblasto placentare a seguito di overespressione di geni paterni (causa paterna).
Normalmente abbiamo nel 90% dei casi una patologia trofoblastica gestazionale (GTD), sono delle lesioni pre-
neoplastiche di tipo benigno, e sono la mola idatiforme parziale e la mola idatiforme completa.
Oppure delle lesioni trofoblastiche benigne non neoplastiche, come il nodo del dito placentare e il sito
placentare esagerato

La mola e le patologie gestazionali del trofoblasto possono nel 10% dei casi diventare vere e proprie neoplasie,
e si parla di neoplasia trofoblastica gestazionale (GTN). In questo caso avremo la mola invasiva che non è
un tumore ma è una mola “impazzita”, il corioncarcinoma che ha una pessima prognosi, il tumore trofoblastico
del sito placentare (PSTT) ed il tumore epitelioide trofoblastico.

110
È una patologia soprattutto dell’est Asiatico.

111
La mola idatiforme completa è un’alterazione di fecondazione, dovuta o ad uno spermatozoo che feconda
un uovo vuoto, oppure una fecondazione con doppio spermatozoo, che abbiamo visto che grazie alla reazione
della corona non dovrebbe essere possibile perché la zona pellucida si indurisce.

Praticamente nella mola completa noi non abbiamo l’embrione ma abbiamo soltanto la struttura annessiale,
che è costituita da questi villi dilatati a cisterna con materiale genico all’interno.

La mola parziale è invece caratterizzata da una placenta molare e di un feto formato.

112
L’aumento del volume uterino è spesso superiore all’età di amenorrea. L’iperemesi gravidica è più grave
perché la mola produce altissimi livelli di b-HCG, e si pensa che questa abbia un effetto emetico importante
durante la gravidanza.
L’ipertiroidismo è dovuto alla b-HCG, che è un fattore molto simile al TSH, quindi iper-stimola la tiroide.
Anche la pre-eclampsia si pensa sia imputabile alla b-HCG.
Riassumendo quello che vi ho detto la mola parziale e la mola competa differiscono per quanto riguarda il
cariotipo, in genere è colpa del padre, o per reazioni ovulari alterate, quindi doppia fecondazione o
fecondazione di un uovo vuoto con diploidia o quadruploidia. Il feto è presente nella mola parziale ma assente
nella mola completa. L’amnios è normalmente presente nella parziale ed assente nella completa. Le dimensioni
dell’utero sono normali nella parziale oppure estremamente grandi nella completa.

113
La diagnosi è principalmente di tipo anamnestico, quindi una pz che presenti amenorrea (sintomo di
gravidanza), e si chiede se la pz ha avuto una pregressa patologia molare.

L’immagine ecografica è quella che si chiama “tempesta di neve”, si vede l’utero pieno di fiocchi di neve.
Ovviamente la diagnosi di certezza è istologica, post revisione di cavità uterina.
L’RX del torace è da eseguirsi solo in caso di sintomatologia respiratoria, che si può avere dato che si hanno
anche alterazioni di tipo emodinamico, anche un versamento pleurico o un edema polmonare.

Le cisti teco-luteiniche sono dovute all’eccessiva produzione di b-HCG.

114
115
Ci sono molte discordanze per quanto riguarda il trattamento medico, ed in genere si fa sempre un trattamento
di tipo interventistico-chirurgico.

Queste donne vanno seguite nel tempo perché le recidive si della mola parziale che completa possono essere
presenti (sono pur sempre patologie tumorali).

Le b-HCG possono causare un ipertiroidismo secondario, che va trattato con il tapazole (Antitiroideo
appartenente alla classe dei derivati imidazolici contenenti zolfo). La pre-eclampsia regredisce una volta
trattata la causa endouterina, essendo la terapia della pre-eclampsia il parto, o comunque l’espulsione del
prodotto del concepimento.

116
La prima curva in alto è costituita da una curva post molare, quella in basso invece è post aborto. Si osserva
come le b-HCG rimangano più elevate, soprattutto in quelle mole che andranno a trasformarsi in tumore.
Quindi valori persistenti di b-HCG sono strettamente correlati alla possibilità di trovare un tumore placentare
o un tumore del trofoblasto, soprattutto quando abbiamo un plateau di più di 3settimane, dove quindi i valori
delle b-HCG non scendono. Oppure una continua risalita dei valori per un periodo maggiore o uguale alle 2
settimane, o una permanenza di valori elevati per più di 6 mesi.

117
La mola dispermica è quella a maggior rischio di trasformazione oncologica.
L’aborto è un’interruzione spontanea della gravidanza prima delle 22 settimane di età gestazionale o morte di
un feto il cui peso risulti inferiore a 500 grammi.

L’aborto spontaneo è un evento frequente che affligge circa il 15% di tutte le gravidanze, circa il 22% di tutte
le gravidanze iniziali esita in un aborto: aborto preclinico (cioè un aborto prima della mancanza della
mestruazione, quindi la donna non si accorge di essere stata incinta). Nel 50% degli aborti spontanei si
riconosce una cromosomopatia. La maggior parte degli aborti avviene prima della 8ª settimana, o per cause
cromosomiche oppure perché c’è il cambio di testimone tra il corpo luteo gravidico e la produzione di b-HCG
placentare che non va a buon fine. Il 3% delle gravidanze si interrompe dopo l’8ª settimana (dopo evidenza
ecografica del battito cardiaco fetale). Solo l’1% delle gravidanze si interrompe dopo la 16ª settimana. Quindi
gli aborti tardivi sono più rari degli aborti precoci.

118
119
Questi sono i principali fattori di rischio:

Dopo 35 anni, aumentano le cromosomopatie, la meiosi non si completa bene.

120
Il BMI è un fattore di rischio, e nelle donne obese questo rischio sale fino al 25-37%. All’obesità possono
correlarsi alterazioni tiroidee o della glicemia, nonché la sindrome dell’ovaio policistico (causa di
poliabortività).
Il peso influisce molto sulla probabilità di aborto. Il rischio sempre essere addirittura maggiore nelle sottopeso,
piuttosto che sovrappeso

121
È uno dei fattori di rischio per poliabortività.

Sono delle sostanze che mimano gli ormoni sessuali, e quindi vanno a competere con questi a livello
recettoriale.

Il Tamoxifene si può classificare tra i distruttori endocrini

122
123
La nicotina quindi impedisce il mantenimento della camera gestazionale attraverso il corpo luteo gravidico,
riducendo quindi il sistema di produzione di progesterone. Inoltre, determinando uno stato infiammatorio
cronico vanno ad aumentare i livelli totali sistemici di prostaglandine (sostanza utilizzata per indurre aborto).
Il risultato è uno squilibrio verso una situazione abortiva.

Quando non si forma un dotto mulleriano avremo l’utero unicorne. Quando non si ha la fusione lungo la linea
mediana si avrà l’utero didelfo. Il bicorne è parzialmente fuso. L’utero setto sarà normalmente formato ma
presenterà uno sperone completo o incompleto nella sua cavità.

124
Tutte queste alterazioni sono visualizzabili con l’Ecografia. In genere si fa un completamento con la risonanza.

125
In più si rende spesso necessario un parto cesareo in caso di successiva gravidanza.

AS=aborto spontaneo; PP=parto pre-termine; TC=taglio cesareo

126
Negli eterozigoti non abbiamo grossi problemi ma sicuramente è giusto dare un supplemento di acido folico.
Negli omozigoti è fondamentale dare un supplemento di acido folico, soprattutto in presenza di alti livelli di
omosticeinemia, altrimenti si avranno problematiche a livello del circolo placentare.

127
Per le donne con sindrome da anticorpi antifosfolipidi si utilizza l’aspirina.

128
Per la donna asintomatica con fattori in eterozigosi si usa dose profilattica. Se invece è in omozigosi o ha
pregressi eventi si usa la dose terapeutica tromboembolici. La dose moderata non viene utilizzata nella pratica
clinica.

129
130
 14. TROMBOFILIE ACQUISTE
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
É un disordine autoimmune caratterizzato dalla presenza di anticorpi anti-fosfolipidi, trombosi venose o
arteriose ricorrenti e/o da perdite fetali.

CLASSIFICAZIONE
- PRIMARIA: è sempre una forma acquisita, ma idiopatica
- SECONDARIA:
o ad altre sindromi autoimmunitarie (Sjögren, artrite reumatoide, Crohn ecc.)
o associata a carcinomi, ad esempio il k ovarico
o in corso di HIV o sifilide

EPIDEMIOLOGIA
- Colpisce prevalentemente giovani donne
- 50% delle donne sono affette dalla forma idiopatica
- Il primo evento trombotico generalmente colpisce donne tra i 32 ed i 45 anni, anche se le numerose indagini
eseguite in giovani donne con anamnesi positiva ad eventi trombociti e poliabortività stanno evidenziando
come l’età di insorgenza possa essere anche più precoce.

Le indicazioni a cercare gli aPL, come il lupus anticoagulant o gli anticorpi anti-fosfolipidi propriamente detti,
sono:
• aborti ricorrenti
• perdita al secondo o al terzo trimestre di gravidanza
• Pre-eclampsia molto precoce

131
 • Trombosi durante la gravidanza
• Gravi sindromi di restrizioni di crescita intrauterine
• Patologie autoimmunitarie correlate
• Prolungamento dei tempi di coagulazione ai test di laboratorio

È stato osservato che la sindrome da anticorpi antifosfolipidi è responsabile fino al 25% dei casi di abortività
ricorrente precoce.

Gli aPL sono auto-anticorpi diretti contro le proteine che legano i fosfolipidi di membrana e i complessi
costituiti da fosfolipidi di membrana e proteine ad essi adese.
Vengono abitualmente dosati:
1. Anticorpi anti beta-2-glicoproteina: ovvero rivolti verso la β2GP1
2. Anticorpi anti cardiolipina: che sono generalmente IgM o IgG
3. Lupus anticoagulant: LAC

CRITERI DIAGNOSTICI
Criteri clinici:
1. criteri vascolari:
• uno o più episodi di trombosi venosa o arteriosa
• trombosi confermata da dati istopatologici o di imaging

2. criteri di morbilità in gravidanza:

• una o più aborti non voluti di feti normali
• uno o più parti prematuri (prima della 34° settimana) per pre- eclampsia o eclampsia
• tre o più aborti inaspettati prima della 10° settimana di gestazione

Criteri di laboratorio:
• positività agli anticorpi: è necessario che i risultati siano francamente positivi più di una volta.

Altre indagini di laboratorio utili:

• aumento dei test di coagulazione fosfolipidi dipendenti (aPTT)
• tempo di coagulazione allungato anche con l’aggiunta del veleno di vipera di Russel (procoagulante)

La diagnosi certa viene posta quando c’è evidenza di almeno uno dei criteri clinici e la positività ad almeno
uno degli anticorpi classici (LAC, aCL, anti-β2GP1)

MANIFESTAZIONI CLINICHE
Oltre a quelle già evidenziate (trombosi e abortività, pre-eclampsia ed eclampsia) e a quelle strettamente
correlate agli eventi trombotici (embolia polmonare, stroke, TIA), sono da menzionare anche le manifestazioni
cliniche meno frequenti (epilessia, demenza vascolare, trombosi delle arterie retiniche) o molto rare (S. di
Budd-Chiari).

132
Spesso si associa la Livedo Reticularis.

Esiste, poi, una forma terribile che prende il nome di APS CATASTROFICA che colpisce meno dell’1% dei
pazienti ed è caratterizzata da fenomeni tromboembolici a carico di più distretti. È una forma gravata da elevata
mortalità anche perché è rapidamente ingravescente.

133
TERAPIA
La terapia della TROMBOSI IN ATTO si basa, analogamente alle trombosi di qualunque eziologia, sul
trattamento con:
• EPARINA NON FRAZIONATA oppure
• EPARINE A BASSO P.M.
• eventualmente valutare l’associazione con ANTICOAGULANTI ORALI

TERAPIA IN GRAVIDANZA
Differenziata in base alla storia personale della paziente (trombosi, storia ostetrica e caratteristiche degli
autoanticorpi) con terapie diverse che vanno dalla semplice profilassi con acido acetilsalicilico a basse dosi
all’eparina a basso peso molecolare ad alto dosaggio.
Viene sempre consigliato l’utilizzo di calze elastiche.

I limiti entro cui mantenere l’INR sono dibattuti, alcuni sostengono tra 2 e 3, altri che invece ritengono adeguati
livelli più elevati: 3 fino anche a 4.5.

È diventata pratica comune somministrare ad una donna con aborti ricorrenti sine causa una terapia empirica
costituita da Eparina a basso peso molecolare ed aspirina a basse dosi.
Tuttavia, negli ultimi trial clinici è stato evidenziato che l’aggiunta di aspirina a basse dosi non migliora
l’outcome ostetrico di queste donne, pertanto non è più raccomandata.

134
CAUSE ENDOCRINE DI POLIABORTIVITÀ:
• PCOS
• TIREOPATIE
• DIABETE MELLITO
• INSUFFICIENZA LUTEALE
• IPERPROLATTINEMIA

PCOS
La donna con PCOS nel 30-50% dei casi presenta una storia di aborti ricorrenti.
Le ipotesi avanzate al fine di spiegare il perché queste donne siano più a rischio di aborto sono:
- ipersecrezione di LH
- un’elevata presenza di androgeni sierici
- Obesità
- insulino-resistenza
- Lo stato infiammatorio cronico
- L’alta incidenza, in queste donne, di diabete gestazione (in queste pazienti è indicato l’utilizzo di
metformina).

TIROIDE IN GRAVIDANZA
Tutte le donne devono essere sottoposte al controllo della funzionalità tiroidea durante la gravidanza, gli esami
di laboratorio da eseguire sono:
- Dosaggio ormoni tiroidei liberi
- Dosaggio TSH
- Dosaggio degli anticorpi antitiroidei

135
È fondamentale perché l’estadriolo determina un aumento dei livelli di TSH, T3 e T4 nonché una transitoria
riduzione dei livelli di fT3 e fT4 (secondario all’aumento di TSH), tuttavia, contestualmente, la βhCG stimola
la funzione tiroidea per cui i livelli di fT3 ed fT4 tornano presto nel range di normalità o aumentano.

Anche la placenta influisce sulla funzione tiroidea poiché dotata di attività deioidasica che determina un
ulteriore aumento dei livelli di T3.

Ma perché gli ormoni rilasciati in gravidanza e la placenta stessa determinano un rialzo dei valori degli ormoni
tiroidei?

Fondamentalmente perché il fabbisogno di T3 e T4 della donna in gravidanza aumenta del 40-50% rispetto ai
valori basali, e questo perché si verifica:
- Aumento ponderale
- Aumento del volume di distribuzione plasmatica
- Aumento dei livelli di TBG
- Attività deiodasica plcentare
- TRASFERIMENTO al FETO
IPOTIROIDISMO PRIMARIO: ↑TSH - ↓fT4
Cause:
• ipotiroidismo primitivo
• Gozzo
• Ipotiroidismo post-attinico (radioiodio)
• Tiroiditi

IPOTIROIDISMO SUBCLINICO: ↑TSH - fT4 normale

IPOTIROIDISMO SECONDARIO: ↓TSH - ↓fT4

Cause:
- Deficit di TSH
- Deficit di TRH
per distinguere le due forme: TEST di STIMOLO al TRH.

CRITERI DIAGNOSTICI PER IDENTIFICARE UN IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA:

• ipotiroidismo franco in gravidanza: TSH > 2.5 mU/L; fT4 < 0.75 nMoli/L oppure: TSH > 10 mU/L
• ipotiroidismo subclinico in gravidanza: TSH > 2.5 mU/L; fT4 normale

NB. Normalmente l’intervallo di riferimento del TSH si aggira tra 0.15 -3.5 mU/L, per cui è di fondamentale
importanza sapere che in gravidanza questi valori sono diversi.

Riconoscere questa condizione è fondamentale perché questa condizione si associa a malformazioni

neurologiche fetali e più in generale un alterato outcome ostetrico, è quindi da iniziare tempestivamente terapia
con EUTIROX.

15. METRORRAGIE DEL III TRIMESTRE

Per EMORRAGIA ANTEPARTUM si intende un’emorragia profusa che espone la donna ad un pericolo per
la vita e si riferisce al sanguinamento genitale dalla fine della ventiquattresima settima fino al primo e al
secondo stadio del travaglio.

EZIOLOGIA
- distacco imprevisto di placenta: 4 -18/1000 gravidanze
- Placenta previa: (0.33%) 4-5/1000 gravidanze

136
- Vasa praevia: 1/5000 parti
- Altre cause:
§ cerviciti
§ polipi cervicali
§ K cervice
§ varici: cervicali, vulvari, vaginali
§ vaginiti
§ miomi uterini colliquati

Ha un’incidenza che si attesta tra il 2 ed il 5% e può essere:

- accidentale: nel caso in cui si verifichi il distacco prematura di una placenta correttamente impiantata
- inevitabile: placenta previa
CLASSIFICAZIONE DELL’EMORRAGIA OSTETRICA

A. DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA

FATTORI DI RISCHIO
§ Precedente distacco di placenta
§ Iposviluppo fetale
§ Abuso di alcol o cocaina
§ Fumo di sigaretta
§ Età avanzata
§ Anemia
§ Malnutrizione
§ Traumi iatrogeni (cateterismo, amniodrenaggi)
§ Pre-eclampsia
§ Trombofilie

137
 § Polidramnios

MORTALITÀ
- 5% delle morti materne
- 10% di tutte le morti fetali
- 25 - 30% mortalità perinatale
FISIOPATOLOGIA
Si verifica dopo rottura delle piccole arterie materne nella decidua basale e dalla successiva e conseguente
immissione in circolo di tessuto deciduale ricco di trombina.
Si associa ad un aumentato rischio di sviluppare una CID.

Mentre per quanto riguarda il feto, questa è una condizione che si associa a prematurità, asfissia e raramente
anche emorragia fetale.
Inoltre, per cause sconosciute, si è evidenziato un aumento dell’incidenza (doppia o addirittura tripla rispetto
alla popolazione generale) di malformazioni aspecifiche.

138
CLASSIFICAZIONE CLINICA:

DIAGNOSI
1. CLINICA:
• perdite genitali di sangue molto scuro
• segni di sofferenza fetale

2. STRUMENTALE:
• ecografia di conferma:
o ematoma retroplacentare
o ematoma preplancetare
o aumento dello spessore ed ecogenicità plancetare
o raccolta sottocoriale.
Con una DETECTION RATE fino all’80%

MANAGEMENT
Se il distacco è di tipo lieve e il feto è immaturo si preferisce un approccio conservativo lasciando la paziente
in osservazione in sala parto. Addirittura, se le condizioni materne sono stabili la paziente può essere trasferita
in reparto.

Se il distacco è moderato e le condizioni cliniche non sono rassicuranti bisogna indurre il parto, ovviamente
queste sono indicazioni generali, in realtà in una paziente così si procede con un cesareo.
Se invece il feto è immaturo e le condizioni cliniche sono stabili e il feto è immaturo si preferisce aspettare, si
induce lo sviluppo polmonare del feto con betametasone (due somministrazioni da 12 mg) ed eventualmente
fosse necessario, si trasfonde la mamma.

Se invece il distacco è grave si procede trasfondendo la madre (4 unità di sangue + plasma fresco congelato) e
si procede con il cesareo.

B. PLACENTA PREVIA
La seconda causa di sanguinamento nel terzo trimestre è la placenta previa.

139
Secondo la classificazione classica ci sono quattro tipi di placenta previa:
o TIPO I o laterale: detta anche low-lying o ecograficamente placenta previa minore si impianta sul
segmento uterino inferiore.
o TIPO II o marginale: è quella che lambisce lo OUI (orifizio uterino interno).
o TIPO III o totale marginale: si può anche definire centrale parziale, cioè che copre lo OUI ma non
nella sua totalità.
o TIPO IV o totale centrale: centrale sullo OUI.

MORTALITÀ
La mortalità perinatale è del 5-6% dei casi.

DIAGNOSI
La frequenza della diagnosi con ultrasuoni in epoca gestazionale è:
o del 5% nel secondo trimestre
o 0,5% al termine.

Le diagnosi avvengono nell'insieme di 26 settimane e sono da considerare definitive: questo perché prima delle
26 settimane c'è la possibilità che la placenta risalga dal momento che le modificazioni dell'utero, la dilatazione
del segmento inferiore e l'aumento dell'altezza del fondo uterino fanno sì che aumenti la massa della placenta
e la placenta risale perché il segmento uterino si è dilatato e quindi lo OUI rimane scoperto.

Quindi la placenta può risalire però nelle prime 26 settimane se è placenta previa rimane placenta previa.

Se vedete in alto a destra ad ore 11 si vede il collo come una semiluna e la placenta completamente impiantata
sul collo.

140
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza è in salita:
o nel '74 c'era un'incidenza dello 0,36%
o nel'84 dello 0,37%
o nel '95 dello 0, 48%
o nel 2004 si è arrivati quasi al 0,92%
Questo è dovuto sia ad una maggiore accuratezza diagnostica sia all'aumento dei fattori di rischio.

Prevalenza:
- 1/250 gravidanze oltre 24 settimane
- 1/1500 nullipare
- 1/20 grandi multipare
La frequenza dei diversi tipi:
- TIPO IV: 23 - 31%
- TIPO III: 21 - 33%
- TIPO II: 37 - 55%
FATTORI DI RISCHIO
o aumentata massa placentare dovuta a gravidanza multipla
o il fumo di sigaretta
o l'uso di cocaina
o lesioni endometriali/miometriali e tutte le condizioni che determinano cicatrice uterina:
§ taglio cesareo
§ RCU (revisione di cavità uterina)
§ miomectomia
§ la sindrome di Asherman
§ aborti indotti o spontanei
§ le anomalie del muscolo uterino
La relazione tra placenta previa e taglio cesareo è stretta:
§ senza pregresso TC abbiamo 0.28% di placente previe;
§ con pregresso taglio cesareo la percentuale è dell’1.04%.

PREVENZIONE DEL RISCHIO

- Uso appropriato del taglio cesareo che va fatto ovviamente con specifiche indicazioni
- In caso di taglio cesareo e di RCU effettuare profilassi antibiotica per ridurre la frequenza di
endometrite e successivo sviluppo di esiti cicatriziali con sindrome aderenziale.

CARATTERISTICHE
La placenta previa determina:
§ Una perdita ematica vaginale indolore e improvvisa, al contrario del distacco di placenta dove abbiamo
il dolore perché c’è la contrazione uterina fino ad arrivare al tetanismo uterino.
§ La perdita ematica è di colore rosso vivo (non rosso scuro come nel distacco di placenta)
§ La donna è in pieno benessere, non sente dolore, non ha niente.
§ Nel 65% dei casi avviene dopo le trenta settimane perché si ha una modificazione del SUI e quindi un
progressivo allungamento delle fibre che non corrispondono all'elasticità della placenta che quindi si
strappano e la placenta sanguina.
§ Nel 10% dei casi si verifica all’inizio del travaglio
§ In genere si associa a malposizioni fetali:
o una presentazione podalica o di spalla o ad altre complesse;
o nel 35 % dei casi;

141
 o nel 60% dei casi abbiamo situazioni trasverse.
§ Le pazienti sono asintomatiche in generale per tutta la gravidanza fino più o meno a 30 settimane.

MANAGEMENT
Il trattamento è di tipo conservativo e domiciliare fino alla trentasettesima settimana.
Se, invece, abbiamo situazioni di perdite ematiche progressive e continue è il caso di procedere con
l’ospedalizzazione.

Se abbiamo una lieve perdita ematica a più di 36 settimane, il parto (ovviamente a parte rari casi di placenta
laterale si può espletare parto naturale, ma tendenzialmente qualsiasi placenta previa va a taglio cesareo;
Se invece si verifica a meno di 36 settimane dipende:
§ se non vi sono perdite importanti e non c'è dunque necessità di trasfusioni, ovviamente aspettiamo la
maturità fetale;
§ se abbiamo emorragia moderata (a meno di 36 settimane, ndr) dobbiamo aspettare che le condizioni
materne siano più stabili. Diamo prostaglandine e aspettiamo quanto più possibile;
§ se siamo tra le 32 e le 36 settimane va aiutata la maturità polmonare e proseguiamo con il parto.

Perché è importante aspettare le 34 settimane? Perché possiamo fare il taglio cesareo.

Alla fine della trentaquattresima settimana il feto è maturo per nascere per via naturale, ma non per nascere
tramite taglio cesareo in quanto lo stress dovuto al parto vaginale stimola i surreni a produrre cortisolo e induce
la maturità polmonare. Il taglio cesareo è una cosa immediata e il bambino non ha possibilità di adattarsi, non
vi è produzione di cortisolo e quindi l'induzione della maturazione polmonare si fa fino a 39 settimane.
Ovviamente se ci sono tagli cesarei di urgenza, ce ne freghiamo della maturità polmonare e lo facciamo
nascere. Però, se si ha la possibilità di fare taglio cesareo di elezione, a 39 settimane fanno il betametasone
prima del cesareo.
In questi casi dobbiamo ridurre emorragia, quindi indurre la maturità polmonare fetale, mantenere valori di Hb
superiori a 10, steroidi per indurre la maturazione polmonare totale, uso di tocolitici.

PLACENTA ACCRETA
Riparliamo della placenta accreta: la placenta previa è amica della placenta accreta, spesso si presentano
inseme.

La possiamo dividere in:

§ placenta percreta: 5%
§ accreta: 78%
§ increta: 17%

FATTORI DI RISCHIO
§ pregresso taglio cesareo: La sempre maggiore frequenza dei tagli cesarei si manifesta con una
maggiore incidenza di placenta accreta, questo perchè si crea una cicatriche e quindi la placenta oltre
ad essere previa aderisce di più.

DIAGNOSI
Può essere:
o di sorpresa al momento del parto (l'accretismo, non il percretismo e l'incretismo) e necessita di
trattamento di emergenza perchè gravato da una elevata morbilità ed una mortalità materna del 7 %.
o prenatale il che sicuramente permette di pianificare il trattamento e ridurre le comlicanze emorragiche.

La presenza ultrasonografica di alcuni segni ci fa capire che la placenta è accreta:

§ l’aspetto a formaggio svizzero (che abbiamo visto anche nella mola),
§ assenza o assottigliamento (fino a < 2mm) della banda ipoecoica che normalmente è di 2 cm
§ assenza della normale interfaccia placenta-miometrio
§ marcata vascolarizzazione (eco color-Doppler).

142
Questa è una RM: la testa fetale è quella grossa, la placenta è bassa e ovviamente centrale.
143
La RM presenta una minore accessibilità alla metodica con modesti benefici diagnostici.

Il gold standard è l'ecografia, ovviamente la RM la facciamo solo per avere la certezza di un percretismo o di
un incretismo. I vantaggi sono dovuti al fatto che la RM può essere fatta a vescica vuota, mentre l'ecografia
per la valutazione della placenta previa ovviamente è di tipo transaddominale e non di tipo transvaginale. Ed
è necessario che la vescica sia piena.

Un'altra indicazione è che in genere le pazienti con la placenta previa non vanno né visitate né va fatta eco
transvaginale perché sollecitando il collo si rischia emorragia.

MANAGEMENT
Esiste sempre il rischio di complicanze catastrofiche nel secondo/terzo trimestre.
Se una placente è previa ed accreta (dove per accreta intendo tutti gli accretismi placentari, non nello speicfico
l'accretismo vero e proprio):
§ a 30-32 settimane si procede con l’ospedalizzazione;
§ a 34-35 settimane TC.

144
 C. VASA PRAEVIA
Terzo caso di metrorragia in terzo trimestre sono i i vasa praevia.
É una condizione in cui vi è una alterazione della placentazione e si ritrovano dei vasi che si inseriscono
lateralmente alla placenta anziché centralmente e non presentano la protezione della gelatina di Wharton.
Quindi i vasa praevia si definiscono come inserzione velamentosa dei vasi ombelicali che attraversano le
membrane di fronte alla parte presentata.

EPIDEMIOLOGIA E MORTALITÀ
l’incidenza è di 1 su 5000 parti, 0,04%.

Più del 60% della mortalità perinatale è dovuta alla rottura dei vasi e conseguente emorragia fetale.
un’altra causa di mortalità è dovuta ad ipossia o compressione fetale

Ricordate che i vasa previa interessano il feto, l’emorragia è dunque fetale e non materna. La madre sta bene
come nella placenta previa (solo che nella pp, dopo un po’ che continua il sanguinamento, la madre si anemizza
e solo a questo punto sta male).

FATTORI DI RISCHIO:
§ Una low-lying placenta
§ lobi accessori
§ gravidanze multiple oppure gravidanze dopo ART.

La sopravvivenza fetale in caso di diagnosi prenatale ovviamente è del 100%: si fa il tc in urgenza.

DIAGNOSI
La diagnosi è ecografica: si valuta il canale cervicale, si vedono i vasi che si inseriscono in maniera marginale
rispetto alla placenta e stanno adagiati su OUI.

145
La diagnosi ultrasonografica è il color-Doppler che conferma il flusso di sangue

La diagnosi differenziale va fatta con il FUNICOLO MOBILE.

Questo è funicolo normale che per puro caso si trova ipercinetico.

MANAGEMENT
§ Ospedalizzazione a 30-32 settimane, poiché il rischio rottura intempestiva delle membrane è
aumentato di circa 10%
§ Taglio cesareo: a 35-36 settimane.

146
 16. LEIOMIOSARCOMI
I SARCOMI sono tumori mesenchimali, soffici conosciuti anche come tumori del tessuto connettivo ma in
realtà non interessano solo il tessuto connettivo ma anche ossa, muscoli e cartilagine.
Sono tumori molto rari, rappresentano il 3% di tutti i tumori dell’utero.

Esiste una classificazione tradizionale:

- Leiomiosarcoma: più frequente a carico del muscolo liscio dell’utero
- Carcinosarcoma: coesistono componente mesenchimale maligna ed epiteliale
- Sarcoma dello stroma endometriale: ci sono alcune cellule che ricordano l’endometrio normale nella
sua fase proliferativa
- Adenosarcoma: una componente benigna di ghiandola endometriale e una componente maligna
mesenchimale.

I più frequenti sono i leiomiosarcomi, rappresentano circa l’1-2% dei tumori uterini maligni. La maggior parte
delle pazienti che vanno incontro a questa diagnosi hanno un’età >40 anni, si presentano con sintomi che non
sono patognomonici di una neoplasia bensì di una massa pelvica uterina:

• perdite ematiche intermestruali o mestruali più abbondanti

• massa pelvica palpabile nella metà dei casi
• dolore pelvico
• manifestazioni dovute allo sconfinamento del tumore negli organi adiacenti
• metastasi a distanza (estremamente rare)

Si tratta molto spesso di pazienti giovani che si recano dal ginecologo perché hanno una massa pelvica, senso
di peso e sanguinamento atipico, nulla di più diverso da come si presenta un mioma.
Il mioma nasce come una patologia benigna e tale resta nel 99,9% di casi, mentre i SARCOMI nascono come
neoplasie maligne e hanno una cattiva prognosi anche quando sono confinati all’utero perché il tasso di
recidive va da 53% al 71% di tutte le pazienti ben trattate chirurgicamente. La prima sede di ricaduta sono i
polmoni. La sopravvivenza in malattia metastatica è di 15-25% con una sopravvivenza mediana di 10 mesi.
La sopravvivenza a 5 anni è del 51% in stadio I e 25 % in stadio II.

I miomi si trattano assolutamente quando sono sintomatici e sta prendendo sempre più piede l’approccio
laparoscopico. Raramente danno infertilità, ma in questi casi è opportuno operarli.
È opportuno ricordare la tecnica del morcellamento, riduzione di un campione di tessuto solido in parti di
dimensioni inferiori, da applicare quando abbiamo una ragionevole sicurezza che si tratti di un fibroma e
assolutamente nel caso dubbio DA NON EFFETTUARE o effettuare con dei sacchetti per evitare che il
morcellement provochi lo spandimento di questi piccoli frustoli di tessuto. Se, malauguratamente, dal quadro
istologico viene fuori che abbiamo morcellato un sarcoma, la prognosi precipita ancora di più e sicuramente
abbiamo fatto una malpractice.

Esiste uno studio su Cancer e dunque un’evidenza scientifica che afferma la pericolosità di questa tecnica su
un sarcoma facendo precipitare ulteriormente una prognosi già grave.

147
In verde: isterectomia
In blu: morcellamento

Non è assolutamente facile affermare con ragionevole certezza che una paziente con una massa pelvica abbia
un sarcoma o un mioma, questo è oggetto di studio da sempre ormai.
Come facciamo a capire che ci troviamo di fronte a un mioma sospetto?

Esistono dei pattern ecografici e anche la Risonanza ci può venire in aiuto, tutto dipende dall’abilità del medico,
ma rientrando nell’ambito dei tumori RARI, si tende a sottostadiare questa neoplasia ed è per questo che molte
volte è opportuno chiedere un secondo parere ad altri centri specializzati.
Sicuramente un ecografista esperto nota delle diversità a carico della vascolarizzazione che in un sarcoma
tende ad essere più bizzarra, periferica e centrale. Mentre nei miomi il piano di clivaggio tra un tessuto malato
e uno sano è facilmente riconoscibile, nei sarcomi questo non sempre accade.
La risonanza con le sequenze pesate in T1 e T2 riesce a far vedere meglio il grasso bruno, gli artefatti, la fibrosi
e il tessuto sano.

Ciò che ci deve guidare è la CLINICA.

Anamnesi, valuto clinicamente la paziente, procedo con ECOGRAFICA TRANSVAGINALE E RM. Le
informazioni che ottengono mi possono guidare eventualmente verso una diagnosi corretta: vascolarizzazione,
la mancanza di un piano di clivaggio tra endometrio e miometrio sano e soprattutto quando non si riesce a
riconoscere l’endometrio, che è la porzione ghiandolare dell’utero riconoscibile nella miomatosi benigna; nei
sarcomi c’è una stretta continuità di questa massa con la porzione ghiandolare, proprio perché nasce dalla
porzione interna.

CRITERI PER LA DIAGNOSI di LEIOMIOSARCOMA:

- TUMORI SINGOLI, che crescono velocemente
- NON RICONOSCIBILE MIOMETRIO SANO
- MANCANZA DI CLIVAGGI e aspetto valvolare del miometrio

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA
lesioni multiple singoli
misure variabili > 10 cm
consistenza dura consistenza soffice
colore tendente al grigio colore giallo-bruno
non c’è invasione vascolare invasione vascolare e dei tessuti adiacenti
superficie gelatinosa

A prescindere da come teoricamente si potrebbero presentare, la DIAGNOSI È ISTOLOGICA.

148
Secondo le linee guida 2018 stilate dall’Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM):

Una massa uterina in rapida crescita, sintomatica, con aree di necrosi al controllo ecografico e RM va sospettata
come possibile SARCOMA.
Vi è consenso nel raccomandare la centralizzazione della diagnosi patologica o la revisione dei preparati presso
Servizi di Anatomia Patologica con sufficiente EXPERTISE, in quanto si tratta di neoplasie RARE.
Per quanto riguarda l’approccio chirurgico se ho una massa maggiore >20 cm l’approccio laparoscopico è
impossibile, se ho una massa < 5 cm l’approccio laparoscopico è consigliabile.

149
 La maggior parte dei
casi sono diagnosticati
nei primi stadi, la
differenza nel primo
stadio è in base alla
dimensione < o > 5 cm.

Sempre per quanto riguarda l’approccio chirurgico, ci si è resi conto che un approccio mininvasivo ha un
impatto sul sistema immunitario della paziente sicuramente minore rispetto alla laparotomia, inoltre i minori
danni indotti dalla laparoscopia riducono lo stress a cui è sottoposta la paziente dopo aver effettuato
l’intervento e potrebbe avere anche una minore depressione nell’immunità cellulo-mediata. In sintesi, dal
punto di vista immunitario, queste pazienti se trattate in laparoscopia rispondono meglio rispetto alla
laparotomia.

TRATTAMENTO
Si tratta di tumori scarsamente chemio e radio- sensibili pertanto in queste patologie la pietra miliare del
trattamento è la CHIRURGIA, una chirurgia aggressiva. Tutte le altre terapie NON chirurgiche saranno terapie
PALLIATIVE.

Resezione di tutta la malattia localizzata attraverso ISTERECTOMIA è IL GOLD STANDARD.

Si possono preservare le ovaie, soprattutto nelle donne in pre-menopausa con uno stadio precoce di
LEIOMIOSARCOMA.

Si può considerare di non fare la LINFADENECTOMIA né pelvica né lomboaortica.

150
ATTENZIONE: è obbligatoria nei carcinosarcomi. In tutti gli altri tumori mesenchimali la linfadenectomia
non aggiunge nulla in termini di prognosi e sopravvivenza, quindi può essere tranquillamente omessa.
La mortalità della malattia è in relazione al grado e allo stadio e nonostante la maggior parte vengono
diagnosticati ai primi stadi la mortalità rimane sempre alta.

Diagnosticato un leiomiosarcoma EARLY STAGE eseguo ISTERECTOMIA:

- se ha una recidiva in meno di 6 mesi possiamo pensare di fare una CHEMIOTERAPIA

- se ha una recidiva dopo più di 6 mesi posso pensare di rimuovere chirurgicamente la malattia de novo,
ammesso che sia operabile o fare una TARGET THERAPY

Anche nella malattia metastatica o recidiva la chirurgia se si può fare deve essere la PRIMA SCELTA.

Quello che si sta cercando di capire è se per questi tumori sia possibile effettuare una CHEMIOTERAPIA
INTRAOPERATORIA, non è ancora stata stabilita ma ci sono diversi protocolli on-going che permettono di

151
portare le pazienti in sala, citoridurle, fare una CHEMIOIPERTERMIA INTRAOPERATORIA per cercare di
migliorare la prognosi e la permeabilità della malattia al chemioterapico che in condizioni standard è
assolutamente insufficiente.

Tra il leiomioma, francamente benigno, e il leiomiosarcoma, francamente maligno, ci sono una serie di lesioni
che hanno tappe intermedie che sono ancora più difficili da diagnosticare ma che è opportuno sapere perché
alcune sono benigne mentre altre sono francamente maligne.
- LEIOMIOMI AD ALTA CELLULARITÀ: numero di mitosi per campo osservazionale è molto più
alto rispetto a un mioma normale ma rientra comunque tra le patologie benigne.
- STUMP (Stromal Tumor Uknown Malignant Potential), tumore stromale dell’utero il cui potenziale
di malignità è sconosciuto.
C’è un grado di discordanza del 60%, scientificamente provato, tra i gineco-patologi e i patologi generali. È
importantissimo in questi casi fare diagnosi in centri per i tumori rari.

CICLO OVARICO
Il ciclo ovarico rappresenta l’insieme degli eventi che nell’arco di un mese portano:
- al percorso maturativo di un follicolo
- alla produzione degli steroidi femminili
I fenomeni avvengono all’interno dell’ovaio ma dipendono direttamente dalle gonadotropine e dalla
regolazione del sistema riproduttivo in generale.
Durante l’età fertile della donna, l’endometrio non è altro che il bersaglio degli ormoni che vengono rilasciati
dal ciclo ovarico ed è un tessuto che va incontro a modificazione ciclica.

Oltre al ciclo ovarico esiste anche il CICLO ENDOMETRIALE: una serie di fenomeni che portano l’endometrio
da una fase distruttiva (la fase mestruale) attraverso una fase ricostruttiva e proliferativa iniziale, sino alla fase
proliferativa avanzata, e quindi dopo l’ovulazione, alla trasformazione secretiva e quindi nuovamente alla
necrosi mestruale.
I fenomeni endometriali avvengono all’interno della cavità uterina ma sono determinati dall’azione degli
steroidi ovarici in particolare estradiolo e progesterone.

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Devo tener conto di tutto questo quando devo fare delle pratiche come l’isteroscopia in quanto è assolutamente
controproducente farla in fase proliferativa avanzata perché l’endometrio sarà spesso, ci sarà una ipertrofia
ghiandolare e perciò non vedrò nulla; tuttavia è opportuno farla subito dopo la fase distruttiva in cui
l’endometrio è ancora appiattito.

RICAPITOLANDO: da un lato lo sviluppo del follicolo, l’estrogeno comincia a salire, giunti all’ovulazione
si ha un picco di LH che porta a una decidualizzazione dell’endometrio. È proprio il picco di LH che comporta
il passaggio alla fase luteale e ipersecrezione di progesterone che nella fase follicolare era silente.
Tutta questa attività, soprattutto l’ovulazione è concepita solo per la gravidanza, questa modificazione
soprattutto in senso progestinico serve per far modificare l’endometrio per ospitare il prodotto del
concepimento.

Notiamo come cambia da un punto di vista istologico la conformazione dell’endometrio e dello stroma
soprattutto quando comincia la fase luteinica, la fase secretiva notiamo una modificazione delle ghiandole
dello stroma, arteriole che diventano spirali e creano questa congestione che ha come fine quello di migliorare
l’environment endometriale:

153
154
155
ATTENZIONE: tutto ciò accade ciclicamente dal menarca fino alla menopausa. In menopausa l’endometrio è
ATROFICO. Non c’è più l’ipersecrezione ormonale e le ovaie non producono più ormoni, lo spessore
dell’endometrio atrofico all’ecografia deve essere <3mm.
In menopausa ci può essere un ispessimento endometriale patologico nelle donne obese dovuto a una
iperincrezione di estrogeni endogeni che non vengono dalle ovaie bensì da tutto il tessuto adiposo in eccesso
all’interno delle cosce o dall’addome pendulo che funge da laboratorio enzimatico trasformando gli ormoni
steroidei in circolo in derivati dell’estrogeno i quali agiscono sull’endometrio trasformando l’endometrio
atrofico in un endometrio ispessito.

SANGUINAMENTI UTERINI ATIPICI

Gli AUB, abnormal uterine bleeding, sono un grande problema di salute pubblica. Tra le donne di età compresa
tra i 39 e i 49 anni, 1 su 20 donne ogni anno consulta il proprio medico di medicina generale per sanguinamento.
Dal 2011 per parlare di sanguinamenti uterini atipici si utilizza una classificazione per cercare di superare tutti
quei termini (ipermenorrea, metrorragia, polimenorrea etc) che creavano solo confusione:

156
Rientra nella normalità un ciclo che va dai 24 ai 38 giorni.
Ha disturbi della frequenza un ciclo che avviene entro i 24 giorni o oltre i 38 giorni.
Non ci deve essere un a variazione di più di 20 giorni tra un ciclo e l’altro nell’arco dell’anno altrimenti è
irregolare.

Un volume >80 ml e < 5ml è considerato patologico.

Successivamente si è elaborata un’altra nomenclatura per

cercare di essere più immediati: LA PALM-COEIN
PALM: acronimo delle patologie che danno
sanguinamento uterino anomalo per causa organica
(Polipi, Adenomiosi, Leiomiomi, Malignità) COEIN:
sanguinamento uterino anomalo per cause NON organiche
(Coagulopatie, disfunzioni Ovulatorie, Endometriali,
Iatrogene, Non classificate).

È importante valutare l’età della donna.

Un AUB in donna in post-menopausa ci deve far venire il
sospetto di un tumore pertanto dobbiamo procedere
cercando di escludere una patologia oncologica.
L’approccio è completamente diverso in base all’età anche
se la patologia è la stessa.

PUBERTA’ PRECOCE: causa più frequente di AUB va

ricercata nell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. In questa
fascia di età è normale non avere un ciclo regolare ogni
mese.

157
ADOLESCENTI: disfunzione ipotalamica-pituitaria; disfunzione nella follicologenesi; disfunzione
ematologica; gravidanza.

III-IV DECADE: terapia contraccettiva disfunzionale; tendenzialmente in una donna in età fertile con
sanguinamento si tende a dare progesterone perché c’è uno squilibrio tra ESTROGENI-PROGESTERONE,
l’estrogeno è un ormone che tende a far sanguinare l’utero pertanto si tenta di aumentare il progestinico che
invece appiattisce l’endometrio. Da non applicare assolutamente a una ragazzina di 12 anni che viene per un
sanguinamento, in questo caso non dovrò dare il progesterone perché continuerà a sanguinare ma
paradossalmente dovrò somministrare l’estrogeno perché c’è un deficit estrogenico, l’asse ipotalamo-ipofisi-
ovaio non è ancora maturo pertanto sanguinano perché hanno un endometrio atrofico in quanto non è stato
ancora preparato da un corretto regime di estrogeni.

Ragazzina 12 anni: ESTROGENO

Donna matura: PROGESTERONE.

Nella III-IV decade iniziano a svilupparsi altre cause di sanguinamento che dobbiamo tenere in considerazione:
polipo, mioma, endometrite, IUD, patologia post-partum, gravidanza, iperplasia endometriale.

V DECADE: terapia ormonale sostitutiva, disfunzione ovulatoria, lesioni organiche.

VI DECADE: terapia ormonale sostitutiva, lesioni organiche.

AUB IN ADOLESCENZA a meno che non si tratta di una paziente obesa, con malattia dismetabolica,
L’ANOVULAZIONE è la causa più frequente determinata dalla fisiologica immaturità dell’asse ipotalamo-
ipofisi-ovaio, responsabile di cicli irregolari, anovulatori e sanguinamenti irregolari e non prevedibili.

158
Succede spesso nelle giovani sportive a livello agonistico, lo stress indotto dall’eccessiva attività fisica va ad
alterare l’asse per cui in queste ragazze è consigliato l’uso della pillola.
Dobbiamo tenere presente, anche se in piccola parte, che questi piccoli sanguinamenti possono essere dovuti
alle COAGULOPATIE.

È opportuno in questi casi fare una batteria di esami per capire se in queste giovani donne c’è una coagulopatia
di base:
- emocromo con formula
- fattori della coagulazione
- PT, APTT
- fibrinogeno
- altri test di laboratorio: ormoni della tiroide, ferritina, trasferrina, valutare la funzionalità epatica.
- Chlamydia Trachomatis, perché nelle donne sessualmente attive causa infezioni spesso misconosciute e può
portare sterilità per cause tubariche e sanguinamenti.

DONNE IN ETÀ FERTILE

Principali cause:
- anovulazione
- patologia organica (PALM-COEIN)
- gravidanza
- cause iatrogene
- infezioni pelviche
- trauma genitale
- iperplasia endometriale
- neoplasia (rara)
-
Se una paziente viene al pronto soccorso per un AUB, la cavità uterina è normale e notiamo un mioma di 3 cm
sottosieroso, ovviamente NON LO TRATTIAMO; viceversa, se lo stesso mioma di 2 cm è dentro la cavità
uterina la diagnosi è presto fatta, il mioma alterando la struttura all’interno dell’utero causa sanguinamento e
in questo caso va trattato.

AUB-POLIPI
DIAGNOSI POLIPO in età fertile: ECOGRAFIA, per poter distinguere un polipo da una iperplasia polipoide
diffusa deve essere fatta al momento giusto che corrisponde alla fase iniziale del ciclo perché l’endometrio
sarà piatto.
I polipi hanno una componente vascolare, ghiandolare, fibromuscolare e connettivale molto variabile. Sono
nella stragrande maggioranza dei casi BENIGNI. Non sono sintomatici, ma sono un reperto occasionale.
È impensabile ormai un raschiamento.

Se dovessimo decidere di trattare il polipo, il gold standard è L’ISTEROSCOPIA. Oggi grazie all’abilità dei
medici e allo strumentario a disposizione, anche una donna che non ha mai partorito può sottoposi a una
isteroscopia diagnostica o OFFICE (ambulatoriale) da sveglia. Lo svantaggio di tutto questo è
l’OVERTREATMENT, cioè andiamo a trattare patologie che in realtà non andrebbero trattate.

Altra tecnica che ha avuto qualche anno fa un momento di massimo utilizzo mentre ora si sta sempre più
abbandonando è l’ISTEROSONOGRAFIA, oltre all’ecografia, si iniettano attraverso una piccola ventosa nel
collo dell’utero pochi cc di liquido fisiologico, questo mi aiuta perché i liquidi tendono a fare contrasto e
riescono a far vedere meglio alcuni piani che altrimenti non si vedrebbero. Dato che l’utero è una cavità
virtuale, iniettando pochi cc di liquido diventa più semplice vedere la parete anteriore, la posteriore e ciò che
si solleva.

Altra indicazione indiretta per l’isterosonografia era la sterilità, per vedere in maniera indiretta la pervietà
tubarica attraverso l’ecografia, instillando il liquido nell’utero, se questo liquido me lo ritrovavo in addome,
vuol dire che il liquido dall’utero aveva superato le tube e quindi avevamo dimostrato che le tube erano pervie.
Per verificare la funzionalità tubarica ovviamente questo esame non ci dava alcuna informazione.

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Ricapitolando la diagnosi è molto semplice: ecografia, isteroscopia, in rapporto ai sintomi si decide se
trattarlo e quindi eliminarlo o meno.

DEFINIZIONE POLIPO ENDOMETRIOIDE: proliferazione benigna e localizzata di ghiandole

endometriali e di stroma, rivestita da epitelio endometriale, rilevata rispetto alla superficie endometriale.
Deriva da iperplasia della zona basale.
Prevalenza nella popolazione generale 24 %. Più frequenti dopo i 40 anni, rari prima del menarca.
Sintomi: sanguinamento intermestruale o menometrorragia o sanguinamento in post-menopausa; può essere
causa di infertilità.

Esiste un’altra causa di sanguinamento intermestruale un po’ più subdola ma che adesso è un’entità ben
conosciuta: L’ISTMOPATIA POST-CESAREO o ISTMOCELE.
Con il taglio cesareo apro l’utero a livello istmico, che è la porzione più bassa dell’utero prima del collo
dell’utero, nel ricostruirlo ci sarà una cicatrice. Questa cicatrice a volte può acquisire dei caratteri di eccessivo
spessore e può formare all’interno dell’utero delle sacche. Queste sacche non sono altro che tessuto cicatriziale
in abbondanza dentro la cavità dell’utero. Una donna con mestruazioni e istmocele presenterà all’interno di
queste sacche parte del sangue mestruato che si è raccolto, circa a metà ciclo noterà delle perdite ematiche di
colore rosso scuro provenienti appunto da queste sacche dove si era raccolto in precedenza dando origine a dei
sanguinamenti uterini atipici.

La diagnosi si fa bene con:

- ecografia: vede bene la cicatrice;
- isteroscopia diagnostica: si vede bene la sacca.

Trattamento: resettoscopia, una chirurgia mininvasiva attraverso un resettore che deve limare queste cicatrici
in abbondanza in modo da eliminare qualsiasi ostacolo al deflusso di sangue.
È una tipologia insorta negli ultimi 30 anni.

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Aspetto macroscopico del polipo:
originano in qualsiasi punto della cavità endometriale, maggiormente nel fondo. Sono multipli nel 20% dei
casi. Hanno superficie bruna e lucente, emorragica se necrotica o con flogosi intensa.
Possono essere a larga base di impianto (sessili) o peduncolati, spesso con sottile peduncolo. Diametro
variabile. Possono protrudere nel canale cervicale e dall’orifizio uterino esterno.
Ecograficamente è facile distinguere un polipo, che è una patologia endocavitaria che nasce dalla porzione
ghiandolare dell’utero, da un mioma che invece nasce dalla porzione mesenchimale ma può benissimo essere
endocavitario, si comportano come dei polipi ma la struttura fibro-connettivale è completamente diversa.

AUB-MALIGNANCY
PATOLOGIA MALIGNA: il rischio di tumore dell’endometrio, in età fertile tra 20-34 anni è 1.6%, tra i 35 e
i 44 anni è 6.2%.
Fattori di rischio sono: la nulliparità, l’ipertensione, obesità, il diabete e la familiarità.

AUB-O (DISTURBI DELL’OVULAZIONE)

La causa più comune di anovulazione in età fertile è la PCOS. È una sindrome, un insieme di cause che fanno
sì che l’ovaio sia congelato in una situazione in cui non si riesce a selezionare il follicolo dominante. Facile da
riconoscere ecograficamente. Una donna con ovaio policistico è una donna che in un anno ha 3-4 cicli mestruali
e l’ovaio si mostra come una corona di rosario, sul parenchima esterno si notano tanti piccoli follicoli
nell’impossibilità di selezionare quello dominante. In passato, come estrema ratio, queste pazienti si operavano
e si faceva una diatermocoagulazione dei follicoli. Queste donne presentavano una ipertrofia della corticale
rispetto alla porzione interna, proprio perché questi follicoli restano intrappolati all’interno della corticale. Le
pazienti non responder alla terapia si portavano in sala e con il monopolare si “bucherellava” l’ovaio e si
tendeva a ridurre la porzione di fibrosi intercorticale, effetto meccanico.
Oggi con l’introduzione di farmaci per via orale come la metformina, ipoglicemizzante orale o di farmaci come
l’inositolo che inducono l’ovulazione il problema si è risolto.

161
La terapia standard della policistosi ovarica è la terapia estro-progestinica.
In donne obese un ottimo presidio sarebbe la perdita di peso, in quanto si è dimostrato che la perdita di peso
aumenta la funzionalità ovulatoria.

AUB PREMENOPAUSALE
Cause più frequenti:
- ciclo anovulatori
- patologia organica
- gravidanza
- patologia maligna
-
In questo gruppo di pazienti in perimenopausa, i sanguinamenti atipici uterini sono più comunemente di origine
DISFUNZIONALE.

Incomincia ad esserci una incidenza di patologie organiche che impone alcuni accertamenti.
In perimenopausa FSH tende a salire perché la qualità del follicolo tende ad essere scarsa, mentre un follicolo
sano riesce a rispondere anche a livelli bassi di FSH perché ha tutti i recettori che vengono saturati
velocemente, un follicolo che comincia a perdere di qualità non risponde allo stimolo ormonale allora l’asse
ipotalamo comincia a secernere più FSH nella speranza che questo follicolo risponda e quindi si crea questo
squilibrio con FSH alto e estrogeni bassi. Fare diagnosi di menopausa è semplice, in virtù di quello che
abbiamo detto, basta fare FSH a una donna di più di 50 anni che non ha ciclo da più di un mese se è >30
possiamo affermare che si tratta di una signora in menopausa.

Nella post-menopausa dobbiamo cominciare a pensare al CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO come

possibile causa. Il 12% di carcinomi dell’endometrio si trova in donne in perimenopausa
Il carcinoma dell’endometrio è l’unico tumore, insieme a quello della vulva, in ambito ginecologico
caratterizzato da un sintomo specifico: IL SANGUINAMENTO, il quale insorge a una distanza non troppo
lontana da quando insorge la malattia.
Nella vulva, qui l’età media di insorgenza è ancora più avanzata oltre i 60 anni, il sintomo principale è il
PRURITO VULVARE.

AUB in età postmenopausa, dobbiamo considerare come un cancro fino a prova contraria.

162
Nella gravidanza extrauterina c’è un rapporto diretto fra beta-HCG e dimensioni dell’embrione e la placenta
infiltra i tessuti ed anche i grandi vasi.

17. CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

Parliamo di un tumore che è stato sempre molto sottovalutato, pur avendo un impatto importante sulla
popolazione e che dal punto di vista biologico è molto più aggressivo e “raffinato” rispetto al carcinoma della
cervice (che è in realtà una virosi): il carcinoma dell’endometrio.
È la quarta causa di cancro nel sesso femminile, l’incidenza in Italia è di 7700 casi, c’è stato un picco fra anni
‘60/’70 ed ora si è stabilizzata. Il 75% delle pazienti è in età post menopausale, una piccola percentuale di
donne è sotto i 40 anni ed il sintomo più comune è il sanguinamento vaginale anomalo, che rende questo
tumore diagnosticabile in tempi brevi, tanto che il 75% dei casi viene diagnosticato al primo stadio del
carcinoma, quando l’intento curativo è ottimale, la sopravvivenza è alta e questo perché il tempo che intercorre
fra insorgenza del tumore e del sanguinamento è breve e soprattutto il sanguinamento avviene in una fase
dell’età della donna (postmenopausa) in cui esso diviene un allarme.

Dal punto di vista biologico abbiamo già detto che è un tumore molto “raffinato”, fondamentalmente esistono
due varietà di questo carcinoma e ciò che promuove l’insorgenza delle neoplasie indifferenziate è lo squilibrio
esistente tra un’attività estrogenica, che tende ad indurre la cellula alla proliferazione, ed un’attività
progestinica, che, al contrario, tende a ridurre la proliferazione endometriale. Ci sono dei fattori predisponenti:
menarca precoce, menopausa tardiva e policistosi (a causa dello squilibrio ormonale perenne che si ritrova
nella sindrome metabolica). Quindi, tanto più aumenta il lasso di tempo che intercorre fra l’inizio e la fine
della vita fertile, tanto più il rischio di sviluppare il carcinoma è elevato. Esiste una triade che si studia come
fattore predisponente di questo carcinoma ed è composta da diabete, ipertensione ed obesità. Di sicuro il
fenotipo in cui si manifetsa il tumore endometriale è un soggetto dismetabolico e lo squilibrio ormonale è
qualcosa che innesca la malattia. Tra i fattori che possono favorire lo sviluppo della malattia ci sono l’utilizzo

163
della terapia estrogenica senza l’utilizzo di progestinici (aumenta il rischio da 2 a 10 volte) e l’utilizzo del
tamoxifene che funziona come antiestrogeno sulla mammella, ma come un estrogeno nel tessuto non target; le
donne, infatti, che fanno questa terapia devono effettuare ciclicamente un’ecografia e, per valori limite di
spessore endometriale, anche una isteriscopia. Un’altra condizione favorente è la predisposizione genetica
nelle donne con sindrome di Lynch (alterazione di sistemi che determinano lo sviluppo del cancro del colon)
per il tumore di tipo 2.

Per quanto riguarda l’eziologia, si può dividere il tumore dell’endometrio in due grosse famiglie:
• TUMORE DI TIPO 1: 70/80% dei casi. Ormonal embalance con eccessiva produzione di estrogeni
non bilanciata dal progesterone e le pazienti più a rischio sono le dismetaboliche (iperlipidemia,
obesità) poiché hanno un eccesso di androgeni in circolo, i quali vengono convertiti in estrogeni ed
agiscono sull’endometrio. È sempre un tumore tipico della post menopausa¸ ma in una fase precoce
rispetto al secondo tipo di tumore. L’istotipo più frequente è quello endometrioide (con le varianti
endometrioide e adenocarcinoma mucinoso) , dunque è un tumore ben differenziato e scarsamente
aggressivo. Il precursore è l’iperplasia atipica (EIN).
• TUMORE DITIPO 2: 20/30% dei casi. Non ha nulla a che vedere, se non nella prima fase, con la
produzione di estrogeni. Le pazienti non sono obese e neppure dismetaboliche, ma sono soggetti con
elevati livelli di SHBG in circolo e sono più anziane rispetto alle pazienti affette dal tumore di tipo 1.
La neoplasia è molto più aggressiva, infatti è generalmente di tipo G3, cioè scarsamente differenziata
ed è sierosa (con le varianti sierosa, a cellule chiare, a cellule squamose ed indifferenziata), quindi si
comporta come il tumore dell’ovaio ossia tende a metastatizzare nel peritoneo e, negli stadi avanzati,
non si comprende se la carcinosi peritoneale sia di pertinenza ovarica o endometriale, questo comporta
che venga trattata come un tumore dell’ovaio. Il precursore in questo caso è il carcinoma
intraepiteliale (EIC).

Ma quali sono i pathways di sviluppo?

1. Tumore di tipo 1: normale endometrio e normale stroma, ma c’è una continua iperespressione
estrogenica che porta ad un’iniziale iperplasia, la cui diagnosi è istologica, poiché ecograficamente si
vede soltanto un endometrio ispessito. Successivamente subentra una ipermetilazione e l’iperplasia
senza atipia diviene una iperplasia atipica, che va considerata come un carcinoma in situ, cioè una
malattia aggressiva seppur non invasiva. Si passa poi a tumore endometrioide semplice 1 a causa di
PTEN, che è un oncosoppressore e la sua perdita assieme ad altre mutazioni (di KRAS e beta-catenina)
determina lo sviluppo del carcinoma. La neoplasia intraepiteliale origina da un clone epiteliale mutato,
poi si passa ad una iperplasia semplice e complessa senza atipia. La distinzione fra semplice e
complessa riguarda la disposizione citoarchitetturale delle ghiandole, non è un’atipia. PTEN regola
l’apoptosi, l’adesione cellulare, la migrazione cellulare e altre funzioni, la sua alterazione comporta
delezioni, modificazioni della metilazione, che promuove la down-regulation, alterazioni del
mismatch repair.
2. Tumore di tipo 2: probabilmente inizialmente si ha uno squilibrio ormonale, seguito da iperplasia
senza atipia, ipermetilazione e iperplasia con atipia. Qui però interviene p53, che determina una nuova
ondata di aberrazioni genetiche che trasforma il carcinoma da G1 a G3 e probabilmente agisce anche
sull’endometrio atrofico delle pazienti non obese e senza sbilanciamento ormonale, per cui p53
potrebbe intervenire in una fase precoce e generare tumore da un endometrio atrofico.

Quali sono invece i markers biologici presenti nei due istotipi di tumore?
1. Tumore di tipo 1: recettori per estrogeni e progestinico, perché è ben differenziato ed esprime i
recettori delle normali cellule dell’endometrio. P53 espresso nel 13% dei casi, PTEN 50%, caderine
poco espresse, instabilità del microsatellite.
2. Tumore di tipo 2: è indifferenziato, dunque non ci sono i normali recettori delle cellule endometriali.
P53 è espresso in maniera importante, PTEN 10%, caderine molto espresse, non c’è elevata instabilità
del microsatellite.

Altre differenze riguardano la storia del tumore: il tipo 1 è indolente, ha una prognosi favorevole, la diagnosi
avviene al primo stadio e la sopravvivenza a 5 anni è sicuramente superiore al 90%, sono rari i casi diagnosticati
al secondo stadio anche se la sopravvivenza resta buona, al terzo stadio invece la sopravvivenza decresce e al
quarto la prognosi è infausta; il tipo 2 viene diagnosticato frequentemente al quarto stadio o al terzo, quando

164
le donne hanno la sintomatologia del tumore ovarico con masse pelviche, carcinosi peritoneale, dimagrimento,
tanto che la diagnosi viene fatta durante l’intervento quando si ritrova un utero ingrossato, ma poco cambia
poiché il trattamento chirurgico è lo stesso e l’unica differenza con il carcinoma ovarico è l’assenza di
chemiosensibilità, infatti il tumore dell’endometrio viene trattato con la radioterapia.

Percentuale dei diversi istotipi di carcinoma dell’endometrio:

• Adenocarcinoma endometrioide 75/80%.
• Sieroso papillare < 10%.
• Mucinoso, squamoso, misto ed indifferenziato scarsissima percentuale.

Abbiamo visto come il tumore di tipo 1 sia tipico delle donne dismetaboliche ed a tal proposito sono stati
effettuati diversi studi tra cui uno riguardante l’utilizzo di metformina, in cui si è evidenziato come tale farmaco
possa migliorare la prognosi delle pazienti. La metformina nell’adipocita aumenta la lipolisi e favorisce la
sensibilità all’insulina, determinando un maggiore assorbimento del glucosio. Nella cellula neoplastica del
tumore di tipo 1 sembra che questo farmaco riduca l’attivazione del pathway di mTOR (minore espressione di
ki67, inattivazione di cAMP ed arresto della sequenza di mTOR), che genera una attivazione smodata della
proliferazione cellulare. C’è qualche evidenza minima che la prognosi sia migliore anche somministrando la
metformina dopo il trattamento chirurgico.

Un altro studio è stato fatto sui contraccettivi, i quali sono protettivi verso l’ovaio perché, inibendo
l’ovulazione, evitano fenomeni traumatici sull’ovaio, ma anche verso l’endometrio poiché, mettendo a riposo
le ovaie e somministrando la giusta quantità di estrogeni esogeni, si limitano gli sbalzi ormonali alla base dello
sviluppo della neoplasia.
Si è visto inoltre che, nei soggetti con predisposizione genetica, fare un’isterectomia profilattica nelle donne
giovani che abbiano esaudito il desiderio riproduttivo serve a fare prevenzione primaria.

STADIAZIONE DEL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

• STADIO I: la malattia è confinata all’utero, nasce dall’endometrio e tende poi ad infiltrare il
miometrio e la sierosa. Se la malattia infiltra meno del 50% del miometrio e uno stadio I a altrimenti
I b. Quando la malattia arriva alla sierosa non è più possibile considerarla un primo stadio, quindi è
stato eliminato lo stadio I c che prvedeva l’infiltrazione della sierosa. Il trattamento chirurgico è
un’isterectomia semplice: vengono tolti utero, annessi ed un minimo orletto vaginale.
• STADIO II: il tumore può, per gravità, infiltrare il collo. Prima esisteva lo stadio IIa quando venivano
infiltrate solo le ghiandole della cervice, IIb quando veniva infiltrato anche lo stroma. Ma in realtà
oggi la stadiazione prevede solo lo stadio II quando è infiltrato lo stroma della cervice. Il trattamento
chirurgico è un’isterectomia radicale: tolti utero, annessi ed i tessuti attorno.
• STADIO III: quando ci sono metastasi linfonodali e va distinto se i linfonodi coinvolti sono i pelvici
(stadio IIIc1) o i lomboaortici (stadio IIIc2), oppure quando è infiltrata la sierosa dell’utero, poiché è
a contatto con il liquido peritoneale. Stadio IIIb quando si ha infiltrazione della vagina.
• STADIO IV: si ha infiltrazione di vescica e retto oppure metastasi a distanza.

La stadiazione è correlata alla prognosi, infatti nello stadio Ia vengono tolti utero ed ovaie e la paziente va in
follow-up; nello stadio Ib ci può essere infiltrazione degli spazi linfovascolari, che favorirà metastasi a
distanza; nello stadio III il rischio di metastasi a distanza è elevato.

Va anche considerato il volume del T: quanto è infiltrato l’utero e quanto è grande il tumore.
Essendo l’utero un organo molto grande, la cellula neoplastica può diffondere attraverso le tube ed andare in
addome, oppure attraverso il legamento utero ovarico o infundibolo pelvico e quindi si avrà una skip
metastasis, cioè vengono colonizzati i linfonodi lomboaortici per via ematogena, saltando quelli pelvici. Ci
può essere anche una metastasi per via vaginale, che si riscontra alla visita. Generalmente le varie vie di
diffusione possono coesistere.

Spiegazione del concetto di iperplasia

Abbiamo detto che l’iperplasia è il primum movens del carcinoma dell’endometrio di tipo 1, ma cos’è
l’iperplasia? Si definisce iperplasia l’aumentata proliferazione di ghiandole rispetto allo stroma. È una

165
condiziona parafisiologica che si ha prima che subentri la fase progestinica. Nell’iperplasia le ghiandole hanno
forma irregolare e tendono alla dilatazione cistica. Può essere diffusa (polipoide) o locale. Viene divisa in
semplice e complessa e con o senza atipia. Con atipia è carcinoma, senza atipia nel 2% dei casi progredisce
verso il carcinoma.

DIAGNOSI
È abbastanza facile fare diagnosi di endometrio ipertrofico in ecografia (accuratezza 80%), cambia
l’ecogenicità rispetto all’endometrio sano. Nella donna in menopausa è obbligatorio fare un istologico
mediante isteroscopia ed è essenziale prendere tessuto a sufficienza. Si potrebbe commettere un errore quando
viene una donna in menopausa con endometrio lineare, atrofico e sanguinamento e non si fa l’isteroscopia,
poiché va comunque consigliata un’isteroscopia in base a determinati cut-off di spessore endometriale.
La diagnosi è semplice perché l’utero può essere facilmente raggiunto con le nuove sonde ad alta frequenza
(gold standard) anche nelle donne obese. Si va a valutare lo spessore endometriale, se la paziente ha un k
mammella ed usa tamoxifene ed infine se c’è possibilità di fare uno screening. In realtà non si può fare uno
screening generico, non risulta utile anche perché il sintomo della malattia è piuttosto precoce. Si può fare uno
screening selettivo su donne a rischio, che sono quelle in età avanzata, con menopausa tardiva, con
ipertensione, obesità ed esposizione agli estrogeni. Nelle donne ad alto rischio, come quelle che hanno
sindrome di Lynch o utilizzano il tamoxifene, lo screening è utile. Le pazienti che usano tamoxifene hanno un
rischio aumentato di sviluppare il tumore da 2 a 6 volte, soprattutto se sono in terapia da più di 5 anni,
generalmente il carcinoma in queste pazienti è uno stadio I con buona prognosi, lo spessore endometriale è più
di 5 mm. Per evitare di fare continue isteroscopie allora, si fa una unica isteroscopia con biopsia e poi si fanno
controlli ecografici seriati per valutare lo spessore endometriale e si prende come cutoff il valore di 9,5 mm:
se lo spessore è > di 9,5mm allora è possibile che ci sia una iperplasia su base oncologica.

Per la diagnosi si può utilizzare anche la RMN, poiché valuta anche bene l’invasione della cervice e dei
linfonodi pelvici. La TC si fa nei casi in cui si voglia studiare il retroperitoneo negli stadi avanzati e si usano
una RX torace o TC total body nel caso dei tumori sierosi. La PET si usa solo se il quadro TC è dubbio.

TERAPIA
Va innanzitutto detto che la linfoadenectomia di stadiazione non modifica nulla in termini di sopravvivenza,
si usa infatti il linfonodo sentinella (non serve per la stadiazione, ma per la citoriduzione): se il linfonodo è
positivo la paziente verrà sottoposta a chemio e radio, se è negativo no. Il linfonodo sentinella è in uso anche
perché i tumori a rischio di metastasi sono solo il 12-15%, quindi risulterebbe inutile fare una
linfoadenectomia, che inoltre è ad alto costo ed ha una serie di complicanze (linfedema, bleeding). Nel 31%
dei tumori endometrioidi G1-G2 la positività dei linfonodi è 0,3%, quindi non si fa linfoadenectomia; nei
tumori G3 la positività dei linfonodi è maggiore del 50%, quindi prima venivano sottoposte a linfoadenectomia.
Per il linfonodo sentinella si usa il verde indocianina, si incide in due o quattro punti cardinali per pochi mm
il collo. I primi linfonodi che si colorano sono quelli pelvici.

Il trattamento chirurgico nello stadio I è un’isterectomia semplice, nello stadio II è un’isterectomia

radicale.
Il problema della chirurgia del tumore dell’endometrio è che le pazienti sono generalmente obese, quindi
complesse da operare ed è preferibile una chirurgia mininvasiva per evitare tutti i problemi correlati alla
cicatrizzazione. Risulta ottima, in questi casi, la chirurgia robotica, poiché evita lo sforzo eccessivo del
chirurgo, la perdita della concentrazione e risolve il problema della stereotassi. In laparoscopia il chirurgo non
vede le proprie mani, ma guarda in un monitor e il problema della stereotassi è assente nella robotica poiché
gli strumenti robotici si muovono come si muovono le mani.

Nell’utero l’estemporanea non è necessaria come nell’ovaio, poiché si riescono ad avere molte informazioni
prima dell’intervento.

Secondo le linee guida:

• Nello stadio I si toglie l’utero e poi la paziente va in follow-up.
• Nel rischio intermedio si fa la brachiterapia, per il controllo locale, a livello della cupola vaginale, di
metastasi, ma nelle pazienti giovani si cerca di evitarla.

166
 • Nelle neoplasie G3 se c’è stata linfoadenectomia con linfonodi negativi si fa la brachiterapia senza
terapia adiuvante, se invece non si conosce lo stato dei linfonodi si fanno brachiterapia e radioterapia
a fasci esterni.
• Nelle neoplasie G3 con positività linfovascolare > 50% si fa una terapia sistemica adiuvante e
radioterapia a fasci esterni.
• Negli stadi III con carcinosi peritoneale e IVb si usa la chemioterapia (carbotaxolo) o ormonoterapia
con finalità palliativa.

In una piccola percentuale di pazienti si può fare una fertility sparing dando ormonoterapia per almeno sei
mesi e, dopo aver esaudito il desiderio riproduttivo, si può togliere l’utero.

167
PARTE SECONDA:
OSTETRICIA

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INTRODUZIONE
La ginecologia è una clinica che abbraccia tante sfere della medicina: la medicina propriamente detta,
l’endocrinologia, la chirurgia. L’endocrino-ginecologia è la parte più complessa perché comprende anche la
biochimica nonché ciclo ovarico, amenorree, sindrome dell’ovaio policistico e patologie metaboliche.

1. IL CICLO MESTRUALE E IL CICLO OVARICO

CICLO MESTRUALE
È l’insieme dei fenomeni fisiologici, fisici, uterini e endocrinologici atti a determinare nell’utero e
nell’organismo femminile tutti quei cambiamenti in funzione del concepimento e della fecondazione.

Gli organi più direttamente coinvolti sono:

- L’asse ipotalamo-ipofisario: l’ipotalamo è il centro stesso dell’organizzazione di tutta l’attività
endocrina dell’organismo. L’ipofisi per esempio veniva considerata il “direttore d’orchestra”.
- Le ovaie: localizzate alla periferia.
- L’utero e la vagina: non hanno alcuna funzione endocrina ma sono semplicemente i bersagli che però
costituiscono l’organo reale dove verrà accolto il prodotto del concepimento.

Tutto ciò che va dall’ipotalamo alla vagina prende il nome di asse riproduttivo e ognuno di questi organi
presenta un proprio ciclo che è un ciclo endocrino propriamente detto.

CICLO IPOTALAMO-IPOFISARIO-OVARICO
Il ciclo ipotalamo-ipofisario è la sezione del
ciclo mestruale che interessa gli organi endocrini
centrali, vale a dire quegli organi localizzati a livello
del sistema nervoso centrale e della teca cranica.
L’ipotalamo è l’organo che rilascia i releasing
factors mentre l’ipofisi libera le gonadotropine
secondo una modalità di tipo pulsatile con
caratteristiche variabili durante le diverse fasi del
ciclo.
Le concentrazioni plasmatiche delle gonadotropine,
vale a dire dell’FSH e dell’LH che vengono prodotte
dall’ipofisi, variano durante il ciclo attraverso delle
precise modalità che vengono chiamate di feedback
positivo e di feedback negativo.
Questa di lato è un’immagine importantissima che
riassume tutto il ciclo dell’asse ipotalamo-
ipofisario-ovarico.
Partiamo dal tempo 0. La donna ha già mestruato.
Quindi ha terminato il ciclo mestruale.
Che cosa succede già dopo il primo giorno di
mestruazioni? Tutto ricomincia. Quindi si è resettato
tutto.
Tramite un meccanismo che è di tipo ciclico e che ha il suo inizio già a livello psicologico si ha un incremento
del rilascio del GnRH a livello ipotalamico che va poi ad agire a livello ipofisario e stimola la produzione delle
due gonadotropine: l’FSH e l’LH.
Inizialmente abbiamo una risposta pronta allo stimolo del GnRH che è un ormone unico, cioè non fa
distinzione tra l’ormone luteinizzante e l’FSH ma ha un’azione diretta sull’ipofisi. Questo significa che stimola
in maniera indistinta la produzione di entrambi gli ormoni: FSH e LH.
Inizia però una risposta pronta dell’FSH che gradualmente va ad incrementare i suoi livelli ormonali in circolo.
C’è un iniziale incremento/impennata dell’FSH per poi raggiungere un apice e calare di nuovo. Poi riprende
l’acme e arriva a 14 giorni ad un nuovo picco. Questo è dovuto ai meccanismi di feedback negativo a livello
ovarico.

169
Nella parte inferiore del grafico vediamo ciò che accade a livello ovarico. L’FSH va a stimolare il reclutamento
degli ovociti. L’ovaio è il bersaglio. Esso contiene gli ovociti. Gli ovociti già al periodo del concepimento della
donna sono un numero fisso e mantengono il loro numero fisso, una sorta di congelamento, fino al menarca
cioè fino alla prima mestruazione. Poi andranno dal menarca fino alla menopausa a consumarsi. Quindi la
donna nasce con un set di ovociti già prestabilito. Immaginiamoci l’ovaio che è un insieme di tanti ovociti.
Viene bersagliato dall’FSH che inizia a incrementare. L’FSH va a reclutare il follicolo più responsivo. Cioè il
follicolo più responsivo rispetto agli altri sarà maggiormente stimolato dall’FSH a crescere. Nel momento in
cui tende a crescere, andrà ad inibire gli altri follicoli presenti nell’ovaio che inizialmente anche loro hanno
iniziato a crescere che però in una situazione di competizione ormonale a livello ovarico soltanto uno vincerà.
Uno, due, dipende se si avrà un’ovulazione plurima che darà esito ad una gravidanza gemellare. Comunque,
nella mestruazione classica un ovocita vince su tutti gli altri. E da preantrale, cioè una fase primordiale, diventa
antrale. E si crea un vero e proprio antro all’interno del follicolo in cui vengono prodotti gli ormoni.

Quali sono gli ormoni ovarici? L’estrogeno e il progesterone.

Gli estrogeni sono un gruppo di ormoni sessuali tipici dell'organismo femminile che vengono secreti
principalmente dall'ovaio. L'estrogeno più conosciuto ed importante è l'estradiolo (E2) che viene elaborato
dalle ovaie.

L’estrogeno viene prodotto dalle cellule della granulosa e si accumula all’interno del liquor follicoli.
Il liquor follicoli è quel liquido che va a gonfiare il follicolo. Se eseguiamo un’ecografia vedremo i follicoli
presenti in un ovaio e un “buco nero”. Il nero che è anecogeno è fondamentalmente il liquido cioè quel liquido
che si viene a creare nel momento in cui si ha la stimolazione alla crescita ovocitaria. Qui inizia il meccanismo
di feedback negativo. L’ipotalamo stimola l’ipofisi e l’ipofisi e l’ipotalamo agiscono tramite feedback positivo
l’un con l’altro. Inoltre, a livello ovarico incomincia la stimolazione dell’ovocita. L’ovocita produce l’ormone
estrogeno. L’estrogeno va da un lato a controbilanciare la produzione dell’FSH in un meccanismo di feedback
negativo e dall’altro determina un feedback positivo sull’LH, che abbiamo detto essere all’inizio l’ormone che
stentava a crescere a livello ipofisario.

D’altro canto, a livello ovarico abbiamo dei meccanismi di regolazione locale costituiti dall’inibina. L’inibina
A è un ormone prodotto principalmente dalle cellule della granulosa dell'ovaio. La sua azione consiste
nell’inibire gli altri ovociti nella crescita e, tramite un meccanismo di feedback negativo, di inibire la
produzione di FSH. Quindi piano piano se è vero che all’inizio come abbiamo detto abbiamo un’impennata
dell’FSH poi tramite la stessa produzione dell’estrogeno, dovuta all’FSH, si ha una riduzione dell’FSH e un
incremento dei livelli sierici dell’LH. Fino ad arrivare al picco, alla montagna che corrisponde al 14esimo
giorno di mestruazione, cioè al ciclo ovarico che si chiama appunto giorno di mestruazione. Il 28esimo giorno
è l’ultimo giorno della mestruazione e quindi si ha poi l’inizio del nuovo ciclo. Quando arriviamo al picco
praticamente si raggiungerà il picco di LH e anche a sua volta di FSH che ha ricominciato a crescere e
determinerà lo scoppio del follicolo ovarico che è talmente pieno di liquor che appunto non continua più ciò
che ha prodotto ed esplode. L’esplosione determina un rilascio importante di estrogeni e la trasformazione del
follicolo in una vera e propria cicatrice: il corpo luteo che è l’organo più vascolarizzato del corpo umano.
Il corpo luteo diventerà un altro tipo di ghiandola. Una ghiandola che produrrà il progesterone. Nel momento
in cui c’è lo scoppio del follicolo abbiamo un livello tale di estrogeni che andrà ad inibire tramite meccanismo
di feedback negativo la produzione di GnRH a livello ipotalamico e di LH e FSH a livello ipofisario. C’è una
caduta libera di entrambi. A livello ovarico abbiamo detto che c’è stato lo scoppio del follicolo e la
trasformazione del follicolo in corpo luteo. Il corpo luteo è una ghiandola che produce il progesterone. Il
progesterone è l’ormone della gravidanza.

Cosa succede a livello uterino?

A livello uterino l’incremento nella prima fase del ciclo mestruale dei livelli di estrogeni fa crescere
l’endometrio che è il bersaglio del ciclo ovarico. La crescita dell’endometrio avviene in quella fase del ciclo
uterino chiamata fase proliferativa. Praticamente l’endometrio si ispessisce creando le ghiandole. A livello del
picco dell’LH e dell’FSH e dello scoppio del follicolo inizia una nuova fase: la fase luteinica che va a
determinare una trasformazione dell’endometrio. Avremo così due fasi: la fase proliferativa e poi quella
secretiva. Cioè l’endometrio si trasforma e diventa la culla del prodotto del concepimento attraverso una
dilatazione delle ghiandole, una produzione di glicogeno, una produzione di una serie di fattori che permettono
l’annidamento. La fase di tipo progestativo in cui l’endometrio è di tipo secretivo dura 14 giorni. Cioè la sua

170
vita è cadenzata dall’esistenza stessa del corpo luteo. Il corpo luteo ha una vita di soli 14 giorni. Nel momento
in cui il corpo luteo muore, anche l’endometrio in fase secretiva andrà a sfaldarsi in quanto non c’è più il
progesterone che lo tiene in vita e si avrà la mestruazione.
Questo non avviene nel momento in cui si ha il concepimento in quanto l’annidamento del prodotto del
concepimento con la produzione dei fattori del trofoblasto andrà a sostentare la vita del corpo luteo attraverso
un fattore molto simile all’LH che andrà a determinare fino all’ottava settimana della gravidanza il permanere
del corpo luteo, il permanere dell’endometrio e la gravidanza stessa.

CICLO OVARICO
Il “ciclo ovarico” rappresenta l’insieme degli eventi che nell’arco
di un mese portano al percorso maturativo del follicolo e alla
produzione degli steroidi femminili. I fenomeni avvengono
all’interno dell’ovaio ma dipendono direttamente dalle
gonadotropine e dalla regolazione del sistema riproduttivo in
generale.

Ripetiamo: praticamente abbiamo l’incremento dell’FSH;

- la maturazione e l’atresia dei follicoli disponibili che vengono
inizialmente reclutati ma che poi risultano non vincitori: la
selezione del follicolo dominante;
- l’ovulazione;
-la costituzione del corpo luteo e la sua maturazione e regressione
anatomo-funzionale.

L’estrogeno e il progesterone sono degli steroidi cioè derivano

dalla trasformazione del colesterolo. Fondamentalmente il
ciclopentanoperidrofenantrene è la molecola madre di tutti gli
ormoni sessuali. Attraverso poi l’aromatasi e degli enzimi locali si
ha la trasformazione in progesterone ed estrogeni. Quindi vedete
nella seconda immagine la trasformazione del follicolo preantrale
in antrale, in follicolo di Graaf, poi vi è l’ovulazione e il corpo luteo. Non a caso il disegnino riporta delle
cellule picchiettate. Quelle sono le cellule della granulosa. Sono praticamente cellule che producono il
progesterone. Il progesterone viene trasformato dall’aromatasi in estrogeno. Gli ormoni androgeni vengono
prodotti invece a livello ovarico nelle cellule della teca cioè nelle cellule stromali. Sono la materia prima che
servirà al follicolo e alle cellule della granulosa per produrre l’estrogeno.

Nella terza figura c’è il ciclo endometriale il cui picco iniziale corrisponde all’aumento dell’FSH, poi a seguire:
- FSH con LH;
- decadimento e trasformazione dell’utero senza endometrio in utero con endometrio che cresce nella
fase proliferativa;
- endometrio che poi diventa fortemente produttore di glicogeno e strutture ghiandolari che è appunto
la fase luteinica.

Una cosa importante da sapere: ovviamente il ciclo mestruale è di 28 giorni nella normalità se non ci
sono irregolarità mestruali. Le irregolarità non sono dovute a irregolarità della seconda fase del ciclo
ovarico ma a caratteristiche fisiologiche della donna che alterano la lunghezza della prima fase del
ciclo. Cioè della fase follicolare. Cioè ogni donna è diversa dall’altra perchè ha diverse fasi follicolari
mentre gli ultimi 14 giorni sono sempre fissi.

171
CICLO ENDOMETRIALE
Corrisponde al ciclo del bersaglio. È l’insieme
dei fenomeni che portano l’endometrio dalla
fase riproduttiva della mestruazione alla fase
ricostruttiva e proliferativa iniziale sino alle fasi
proliferative avanzate. Quindi si ha il flusso
mestruale nel momento in cui il corpo luteo dopo
14 giorni muore, non dà più sostentamento
all’endometrio, l’endometrio si sfalda. I
fenomeni endometriali avvengono all’interno
della cavità uterina ma sono determinati
dall’azione degli steroidi ovarici in particolare
dell’estradiolo e del progesterone.
Durante la mestruazione l’endometrio viene completamente distrutto ed espulso: emorragia da sospensione,
da perdita del progestinico. E ne rimane solo lo strato basale da cui si genera periodicamente tramite lo stimolo
ormonale il nuovo endometrio.

Durante la fase follicolare, l’estradiolo stimola progressivamente la crescita delle cellule endometriali
determinando un allungamento delle ghiandole che appunto viene chiamata fase proliferativa.
Durante la fase luteale invece le ghiandole si dilatano, sono tortuose, spiraliformi. Avremo quindi la fase
secretiva.

Il ciclo riproduttivo normale dall’inizio del flusso mestruale all’inizio successivo dura 28 giorni, però vi è un
range differente che va tra i 23 e i 35 giorni. Esso viene suddiviso in 3 fasi. La fase follicolare, la fase ovulatoria
e la fase luteale.

Vediamo adesso nello specifico i meccanismi di feedback. Questo nella figura è l’asse ipotalamo ipofisario.
La produzione ormonale della ghiandola periferica dell’ovaio influenza l’attività del sistema ipotalamo-
ipofisario mediante meccanismi di retro-controllo che comprendono un feedback lungo e un feedback corto.
Il feedback negativo è di tipo inibitorio, quello positivo è di tipo stimolatorio.

Il feedback positivo è attivato dagli estrogeni. Un rapido incremento dei livelli plasmatici di estradiolo porta
ad un marcato aumento dell’LH e in minor quota dell’FSH. Il progesterone agisce (solo dopo l’azione degli
estrogeni che è un loro amplificatore) sul rilascio gonadotropinico.

172
Quindi nella prima parte avremo produzione di FSH e LH che agiscono sull’ovaio. L’ovaio produce estrogeni,
che paradossalmente hanno un’azione più che sulla produzione con feedback positivo di FSH soprattutto sulla
produzione di LH. L’LH è l’elemento principe per l’ovulazione. Quindi l’FSH ha solo un ruolo di
reclutamento. In particolare, a determinare lo scoppio del follicolo (e quindi la produzione del corpo luteo)
saranno determinanti il picco dell’LH potenziato dall’FSH e dagli estrogeni e soprattutto l’iniziale produzione
di progesterone. Quindi il feedback di tipo positivo è amplificato dal progesterone, che determina rilascio
gonadotropinico solo dopo l’azione degli estrogeni.

RIPETIAMO: parte tutto dal cervello, basti pensare che per esempio le amenorree dipendono la maggior parte
da uno squilibrio di tipo psicologico della donna. Quindi a livello sottocorticale, l’ipotalamo in maniera
pulsatile produce GnRH, il GnRH va sull’ipofisi. L’ipofisi stimolata dal GnRH produce FSH ed LH. L’FSH
soprattutto va a reclutare il follicolo preantrale a livello ovarico, che, attraverso meccanismi locali, andrà ad
auto selezionarsi come follicolo dominante. Il follicolo dominante comincia a produrre estrogeni. Gli estrogeni
sono un acceleratore a livello ipotalamico- ipofisario determinando un incremento di produzione di LH e una
riduzione parziale dei livelli di FSH. Tanto cresce il follicolo tanto alti saranno i livelli di estrogeni. Tanto alti
saranno i livelli di estrogeni, tanto alto avremo il picco di LH. L’LH stimolato dall’estrogeno andrà incontro
ad una vera e propria “esplosione”, l’esplosione di LH corrisponde all’esplosione del follicolo, il follicolo
scoppia e si trasforma in corpo luteo. Il corpo luteo mantiene in vita l’endometrio, che intanto sotto il flusso
estrogenico ha avuto una fase proliferativa importante e si è trasformato con il corpo luteo in fase secretiva. Il
corpo luteo ha una durata di 14 giorni. Se non c’è il concepimento, il corpo luteo muore, si sfalda l’endometrio
e ricomincia il tutto.

173
 2. AMENORREE

- Amenorrea: assenza di mestruazione spontanea in età fertile per un periodo superiore ai 6 mesi.

Le amenorree vanno distinte in primitive e secondarie. Primitiva vuol dire che non c’è mai stata una
mestruazione. Secondaria vuol dire che l’amenorrea subentra ad uno stato iniziale di fisiologia.

- Oligomenorrea: è la comparsa di flussi mestruali a intervalli di tempo superiori ai 36 giorni. Una donna
che fondamentalmente ha il ciclo iniziale, la fase follicolare è più lunga del normale. Mentre la fase
luteale abbiamo detto essere sempre uguale.
- Polimenorrea e iperpolimenorrea: corrisponde alla comparsa di flussi mestruali ad intervalli di tempo
inferiori ai 21 giorni, eventualmente abbondanti. Quindi avremo fasi follicolari molto brevi che
determinano un numero di mestruazioni più abbondanti e più frequenti durante un anno.
- Menorragia: non ha nulla a che fare con il ciclo ovarico. Ma è soltanto una perdita ematica mestruale
decisamente più abbondante e aumentata di durata rispetto alla norma. Quindi ci sono cause organiche,
cause endocrinologiche, cause oncologiche.
- Metrorragia: è la comparsa di anomalo sanguinamento genitale non in rapporto alla mestruazione.
- Menometrorragia: è una perdita ematica costante che si verifica sia durante le mestruazioni abbondanti
menorragiche sia durante le fasi che non dovrebbero determinare comparsa di perdite ematiche cioè le
fasi metrorragiche.

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DELLE AMENORREE

È una classificazione che va a ricercare il fattore causale primario che va a determinare un’alterazione
dell’asse ipotalamo-ipofisi-utero.
Quindi possiamo avere:
- delle cause di tipo corticale/ipotalamiche;
- delle cause di tipo ipotalamiche propriamente dette:
- delle cause di tipo ipofisario;
- delle cause di tipo ovariche;
- delle cause di tipo uterine-periferiche;
- delle cause di tipo ormonale aldilà dell’asse riproduttivo;
- patologie quali malattie oncologiche, disturbi di ordine generale e patologie iatrogene, che vanno ad alterare
il ciclo mestruale.
L’irregolarità mestruale ha una prevalenza nella popolazione generale del 3-4%. Ovviamente nel momento in
cui una donna viene da voi per capire perché non ha mestruazioni, va escluso in primis una gravidanza,
l’allattamento e la menopausa a seconda dell’età. Non pensate che la menopausa possa esserci solo in donne
di età superiore ai 48 anni, purtroppo esistono delle condizioni di menopausa precoce per cui anche donne di
24/25/30 anni hanno la menopausa.
Le 4 cause principali sono la PCOS (sindrome dell’ovaio policistico), le amenorree corticali che sono
praticamente le più comuni, le iperprolattinemie e la POF cioè l’insufficienza ovarica prematura.

AMENORREA CORTICALE
È legata ad inappropriati segnali provenienti da regioni cerebrali, corticali, preipotalamiche e afferenti
all’ipotalamo. L’ipotalamo è una struttura ancestrale, sottocorticale; la corteccia è l’evoluzione del SNC.
Tramite la corteccia noi pensiamo, le strutture sottocorticali sono invece il nostro inconscio. Sono quelle che
regolano praticamente tutti i cicli che non sono voluti dal conscio. Però le strutture sono strettamente correlate
tra di loro. Quindi alterazioni di tipo conscio, tipo situazioni di stress, lutti, anoressie, cioè le condizioni mentali
vanno ad influire sulla funzionalità ipotalamica.
Tutto ciò va a determinare un’alterazione quantitativa e qualitativa della produzione del GnRH da parte dei
nuclei ipotalamici. E i segnali sono indotti da varie cause: lo stress fisico, lo stress psichico, lo stress
alimentare, l’anoressia e la bulimia. Queste rappresentano le cause più frequenti dell’amenorrea e tutte le
forme di irregolarità mestruale. I livelli ormonali in questi casi sono molto variabili. Le alterazioni della psiche
vanno ad alterare l’ipotalamo, vanno a ridurre la produzione del GnRH, che non “accende” l’ipofisi nella
produzione delle gonadotropine. Esse non vengono prodotte e l’ovaio rimane “muto”. Tutto ciò andrà a
determinare un calo degli steroidi. Cioè se un ovaio non viene acceso nella sua funzionalità endocrina, le donne

174
con amenorrea corticale avranno una riduzione della produzione di estrogeni e di progesterone. Certamente
non si avrà mai l’ovulazione determinando così delle condizioni che sono similari a quelle della menopausa.
Tutto ciò è quindi dovuto allo stress fisico, psichico, alimentare e all’anoressia nervosa.

AMENORREA IPOTALAMICA
Le amenorree di tipo ipotalamico sono caratterizzate da delle vere e proprie lesioni dei nuclei ipotalamici:
lesioni organiche dell’ipotalamo.
Esse sono dovute o ad assenza completa dell’ipotalamo o a lesioni organiche.
Quindi abbiamo:
- Anomalie congenite dell’ipotalamo che determinano un deficit isolato di GnRH con o senza anosmia
- Anomalie acquisite dell’ipotalamo: tumori o traumi, metastasi da tumore della mammella o polmoni
o altri tumori
- Patologie infiltrative o degenerative: sarcoidosi, SLE, emorragie, TBC. Evenienze rare ma che vanno
tenute in conto se una donna arriva dal medico con un’amenorrea.
Normalmente le amenorree ipotalamiche vengono classificate come amenorree ipogonadotrope perché non
abbiamo produzione di gonadotropine. Esse sono caratterizzate dall’assenza del GnRH. Quindi bassi livelli
plasmatici di gonadotropine e steroidi ovarici.

AMENORREA IPOFISARIA
È dovuta a cause direttamente dell’ipofisi. Possono essere dovute a:
- Adenomi ipofisari che possono essere secernenti o non secernenti. In genere le amenorree ipofisarie
sono dovute ai prolattinomi. Essi possono avere sia una funzione organica e inibire la produzione
dell’FSH e dell’LH, perché con effetto massa del tumore si vanno a distruggere le cellule che vanno a
produrre le gonadotropine. Ma si può anche avere una funzione inibitoria di tipo endocrino da parte
della prolattina. La PRL va con feedback negativo a inibire la produzione del GnRH a livello
ipotalamico e quindi a spegnere tutta la produzione dell’LH e dell’FSH.
- Sindrome della sella vuota: si nasce praticamente senza ipofisi
- Cause iatrogene: radioterapia oppure un intervento chirurgico per asportare un tumore dell’ipofisi
- Sindrome di Sheehan: necrosi apoplettica dell’ipofisi dovuta ad una riduzione immediata dei valori
circolanti di sangue, ad una riduzione della volemia e ad una necrosi ischemica dell’ipofisi nel
momento in cui nel post partum si ha un calo importante dei liquidi circolanti.
- Ablazione chirurgica, radiazioni ionizzanti per tumori del cervello trattati con radioterapia
- Sindromi di panipopituitarismo familiare su base genetica.

Le amenorree di tipo ipofisario presentano in genere bassi livelli plasmatici di gonadotropine e bassi
livelli di steroidi ovarici. Abbiamo però alti livelli di prolattina e alti livelli di GnRH. Perché
quest’ultimo tende di stimolare l’ipofisi ma non riesce: o non c’è o è lesionata o non funziona.

AMENORREA DI ORIGINE OVARICA

Queste amenorree possono essere dovute a:
- mancanza di ovociti o di follicoli;
- incapacità dei follicoli di rispondere adeguatamente agli stimoli gonadotropici;
- autonomia o inappropriatezza funzionale;
- situazioni che sono di tipo disgenetico. L’agenesia è l’assenza dell’ovaio, la disgenesia invece è la nascita
con ovaio che non funziona o comunque non è ben strutturato.

Le disgenesie gonadiche sono:

- disgenesie pure oppure si nasce così senza una causa reale: mal funzionamento organogenesi durante le 12
settimane di gestazione

Possiamo inoltre avere tra le cause di amenorrea di origine ovarica:

- cause genetiche: sindrome di Turner, i mosaicismi, cioè delle sindromi turneiformi in cui non abbiamo la
sindrome di Turner in tutte le cellule dell’organismo ma soltanto in alcune cellule in cui si è avuta
un’alterazione dello sdoppiamento cellulare; anomalie cromosomiche legate all’X o anomalie cromosomiche

175
legate all’Y, cioè quando abbiamo delle donne che si presentano come donne ma che in realtà sono
geneticamente maschi. Possiamo avere altre cause di amenorrea di origine ovarica come la POF, cioè la
menopausa precoce.
- cause iatrogene presenti in ambito oncologico, in ambito benigno. In ambito oncologico la necessità di fare
una annessiectomia bilaterale determina amenorrea oppure nella malaugurata ipotesi in cui per una chirurgia
benigna si va a fare una annessiectomia da una parte e l’asportazione di una cisti dall’altra determinando però
una lesione completa di tutto l’ovaio, ci sarà una situazione in cui si avrà menopausa precoce, cioè l’ovaio
viene depauperato del suo patrimonio ovocitario.
- sindromi dell’ovaio resistente o di autoimmunità ovarica generale
- PCOS che è la causa di amenorrea ovarica più frequente
- tumori funzionanti dell’ovaio
- LUF sindrome che è la sindrome dell’ovaio luteinizzato che è rarissima e che non si riscontra praticamente
mai nella pratica clinica

Quando abbiamo una non responsività dell’ovaio per i meccanismi di feedback precedentemente esaminati,
l’ipotalamo e l’ipofisi vanno a produrre le gonadotropine in maniera eccessiva proprio per cercare una risposta
a livello ovarico. Quindi avremo sempre elevati livelli plasmatici di FSH e bassi livelli di steroidi ovarici.
Elevati livelli di LH e di androgeni e valori ormonali estremamente variabili.
Ovviamente le cause più frequenti di amenorrea di tipo ovarico sono l’esaurimento di tipo ovarico precoce con
l’assenza di un feedback negativo per gli estrogeni e la PCOS, detta anche sindrome di Stein-Leventhal che
vanno ad alterare i livelli di rilascio del GnRH.

AMENORREA DI ORIGINE UTERINA

In questa fase abbandoniamo l’endocrinologia e arriviamo praticamente al bersaglio organico degli ormoni.
Le amenorree di origine uterina sono causate da un danno dell’organo recettore periferico oppure alla sua
mancanza completa. Quindi potremmo avere una situazione di amenorrea nel momento in cui abbiamo:
- sinechie a livello endometriale;
-flogosi per reiterate infezioni in cavità uterina;
-radiazioni;
-patologie malformative: agenesia utero vaginale, dell’endometrio, setto imperforato, assenza della cavità
uterina, sindrome di Rokitansky.
I quadri clinici sono variabili a seconda delle malformazioni. Spesso, ma non sempre, il quadro endocrino è
regolare con ormoni e livelli gonadotropinici normali e steroidi normali.

AMENORREA DI ORIGINE ORMONALE O EXTRA-GENITALE

C’è un meccanismo di feedback molto fine. Le alterazioni dovute a produzione di ormoni aldilà dell’ovaio
possono andare ad alterare vari feedback.
Esempi:
- nell’iperplasia surrenalica congenita, che è una sindrome genetica da iperproduzione di ormoni a livello
corticosurrenalico, possiamo avere delle produzioni importanti di ormoni androgeni che vanno ad interferire
con i feedback positivi e negativi dell’asse ipotalamo/ipofisario. Queste donne avranno ovviamente delle
sindromi da iperandrogenismo. E il testosterone, androstenedione, deidroepiandrosterone andranno ad inibire
l’asse ipotalamo-ipofisario. Questi sono deficit enzimatici della 21-idrossilasi, 3Bidrossideidrogenasi, 17
idrossilasi, la 17 reduttasi. È una situazione limite. Però comunque deve entrare nella diagnosi differenziale
delle amenorree. Possiamo avere sindromi di Cusching, i tumori corticosurrenalici secernenti androgeni ed
estrogeni e le insufficienze corticosurrenaliche;
- amenorree di origine tiroidea. Le patologie tiroidee soprattutto in Molise e in generale nelle regioni
dell’entroterra, possono essere particolarmente frequenti. Quindi sia l’ipertiroidismo che l’ipotiroidismo
possono andare ad alterare l’asse ipotalamo-ipofisario. Perché in situazioni di ipotiroidismo e ipertiroidismo,
ma soprattutto nell’ipotiroidismo si ha un aumento delle tropine ipofisarie e la produzione del TSH a livello
ipofisario. Il TSH va ad inibire con feedback negativo la produzione a livello ipotalamico di GnRH. E questo
è il meccanismo che altera il feedback positivo e negativo ipotalamo-ipofisi e organo periferico quale l’ovaio.

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AMENORREA DA PATOLOGIE E AZIONI SISTEMICHE
Dovute a patologie o azioni sistemiche di farmaci. Per esempio, lo scompenso cardiaco con patologia
cardiovascolare, le emopatie come le coagulopatie, le leucemie, le talassemie, le epatopatie, le patologie
gastroenteriche, l’insufficienza renale cronica, la fibrosi cistica, il diabete, la celiachia, le alterazioni ponderali
e le patologie iatrogene.

DIAGNOSI DELLE IRREGOLARITÀ MESTRUALI

Iter diagnostico: Come si fa a fare diagnosi?
Viene una donna da voi e dice che non ha mestruazioni.
La prima domanda da fare è se le abbia mai avute le mestruazioni. Quindi va fatta un’accurata anamnesi. Va
fatto un esame obiettivo generale, un esame obiettivo ginecologico, MAP test, vari esami di laboratorio tra cui
dosaggi ormonali, ginecologici, statici e dinamici, una curva da carico orale di glucosio, la funzionalità tiroidea
e il cariotipo. Quest’ultimo va fatto soltanto quando non si trovano le cause più frequenti di amenorrea. Esami
strumentali di facile reperimento sono ecografia transaddominale o transvaginale, l’isteroscopia, la
laparoscopia, la RM e la MOC cioè la densitometria ossea per vedere se l’amenorrea è dovuta ad una
insufficienza ovarica o a situazione di menopausa precoce e quindi si va a cercare a livello osseo se vi sono i
segni di un’osteopenia precoce.

ANAMNESI
Anamnesi familiare: A livello delle domande anamnestiche dobbiamo andare a ricercare nella famiglia della
donna se ci sono delle alterazioni genetiche, bisogna chiedere l’età del menarca e la storia mestruale sia della
madre che delle sorelle, la storia puberale, la presenza o meno di diabete in famiglia, se la paziente è affetta da
diabete, l’obesità, la valutazione delle caratteristiche somatiche e fenotipiche.
Anamnesi personale: andiamo a ricercare la storia mestruale della donna, vale a dire l’età del menarca, la storia
mestruale e i segni clinici ad essa associata, le associazioni sintomatologiche, la perdita o l’aumento del peso,
le abitudini alimentari, l’attività fisica, lo stress psico-sociale, l’uso di droghe, le terapie farmacologiche, le
malattie croniche sistemiche, patologie del SNC, pregressa chemioterapia o radioterapia pelvica e cerebrale.
Digressione: per patologie pelviche la radioterapia ha un effetto distruttivo sull’ovaio. Oltre ai tumori della
cervice e dell’endometrio si può avere anche un linfoma inguinale, un linfoma iliaco, delle patologie del retto,
il k retto trova per esempio nella radioterapia la sua terapia principe, quindi la radioterapia a livello pelvico in
età fertile va a determinare una distruzione dell’ovaio a livello endocrino. Le chemioterapie con il loro effetto
citotossico, andando a distruggere gli ovociti che sono cellule proliferanti o anche le cellule della teca o della
granulosa, vanno ad alterare l’equilibrio a livello ovarico, determinando quindi una distruzione degli ovociti o
una distruzione dei tessuti ormono-secernenti. Ecco perché durante le chemioterapie in età pediatrica per
esempio oppure anche in età fertile tendenzialmente si dà una terapia ovariostatica cioè si mette a riposo l’ovaio
in modo tale che non si abbia un’attività di proliferazione delle cellule follicolari e quindi non si abbia la
distruzione di ovociti stessi o delle strutture producenti ormoni. Anche per evitare che le chemioterapie
determinino delle alterazioni geniche a livello follicolare che vanno a determinare poi delle patologie di tipo
genetico nel nascituro.

VALUTAZIONE CLINICA
La valutazione clinica è fondamentale e dopo un’accurata anamnesi si fa la visita ginecologica oltre che una
valutazione dell’aspetto della donna.
Quindi si chiedono:
- valutazioni dell’accrescimento, in genere donne particolarmente basse hanno avuto un menarca molto
precoce, donne alte possono aver avuto un’amenorrea quindi un’assenza del menarca e sono cresciute di più.
- misure antropomorfiche, BMI, cioè la valutazione dell’obesità, l’obesità centrale, la stadiazione di Tanner;
- la valutazione con un esame obiettivo ginecologico, una valutazione dell’imene se per esempio è imperforato,
setto vaginale trasversale, una doppia vagina, vagina setta, una stenosi cervicale, alterazione della distribuzione
dei peli pubici, la valutazione della virilizzazione, la valutazione dell’ipertrofia clitoridea;
- chiedere se questa donna ha delle secrezioni mammarie, come la galattorrea, chiedere alla donna se ha
un’anosmia, che potrebbe essere un sintomo della sindrome di Kallmann, una forma di amenorrea ipotalamica;
- esame obiettivo tiroideo, chiedere se la donna ha disturbi di tipo tiroideo, iper o ipotiroidismo.

Le amenorree si distinguono in 3 grossi gruppi:

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- amenorree ipergonadotrope (alti livelli di gonadotropine)
- amenorree normogonadotrope (normali livelli di gonadotropine)
- amenorree ipogonadotrope (bassi livelli di gonadotropine)

Nelle amenorree di tipo ipogonadotropo abbiamo il fallimento dell’asse ipotalamo-ipofisario. Quindi i livelli
di LH e FSH sono estremamente bassi, i livelli di estrogeni altrettanto bassi (E2 sta per estriolo).
Nelle amenorree di tipo ipergonadotropo abbiamo altissimi livelli di FSH e LH che non corrispondono ad una
situazione di iperestrogenismo. Quindi abbiamo una non risposta a livello ovarico. L’ovaio è il bersaglio che
non funziona. Quindi abbiamo bassi livelli di estrogeni. In questi casi la PRL è normale.
Nelle amenorree di tipo normo-ipogonadotropo la disfunzione è a livello ipotalamo-ipofisario. Possiamo avere
livelli di LH più bassi del normale o normali, FSH basso o normale, estrogeno basso o normale, PRL normale.
Nelle ipergonadotrope dovute a prolattina, abbiamo nei prolattinomi altissimi livelli di PRL e una riduzione
del GnRH, quindi riduzione di LH, FSH e di conseguenza anche degli estrogeni circolanti.
Nelle amenorree di tipo normo-ipergonadotropo possiamo avere anche valori alti di LH, valori bassi di FSH
e un alterato rapporto LH/FSH. Normalmente il rapporto LH/FSH deve essere sempre a favore dell’LH per
avere uno scoppio del follicolo. In questo tipo di amenorree non abbiamo dei rapporti LH/FSH superiori a 2.
Negli iperandrogenismi surrenalici abbiamo un quadro di normo-ipogonadotropismo, cioè con valori di FSH
e LH bassi e valori di estrogeni molto bassi. Questo perché a livello corticosurrenalico si ha un incremento
della produzione di androgeni. Gli androgeni vanno a spegnere l’asse ipotalamo-ipofisario determinando
un’assenza di tutti i fenomeni di feedback e quindi amenorrea. Queste donne ovviamente avranno dei segni e
dei sintomi tipici dell’iperandrogenismo.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE AMENORREE

In questa sezione verrà affrontata la diagnosi differenziale tra le amenorree secondarie.
Quelle primarie si presentano fin dall’inizio della vita di una donna. Cioè il menarca, vale a dire la prima
mestruazione, non si presenta proprio.
Le amenorree secondarie, invece, sono quelle amenorree che insorgono durante il periodo di normalità del
flusso mestruale della donna e quindi trovano delle cause di tipo o organico o endocrinologico.
Quindi bisogna escludere prima di tutto una gravidanza. Poi fare un’anamnesi accurata. Chiedere alla donna:
-se ha avuto una perdita di peso importante, più del 10%;
- se sottoposta ad uno stress importante, se consuma tante energie, se fa tanto sport.
Se la risposta è “sì” a queste domande, dobbiamo andare a ricercare un’amenorrea da perdita di peso, quindi
di tipo corticale o un’amenorrea da stress.
Se invece la risposta è no, quindi questa donna è normopeso, non è stressata, mangia bene e non ha avuto
perdita di peso, bisogna vedere se ci sono cause di tipo organico. Quindi chiedere se la donna presenta:
-una galattorrea. Quindi escludere un’iperprolattinemia. L’iperprolattinemia la andiamo a escludere sia
tramite valutazione obiettiva della produzione di latte al di fuori del puerperio, della lattazione, sia a livello di
valutazione ormonale/sierica dell’ormone prolattina.
Se non è presente la galattorrea, praticamente entriamo nella diagnosi di esclusione dei segni di
iperandrogenismo. Perché ricordiamoci che la PCOS è una delle cause più frequenti di amenorrea e di
iperandrogenismo.

Quindi dovremmo andare a vedere se l’iperandrogenismo è dovuto ad una PCOS o è dovuto ad una patologia
di tipo surrenalico. Andremo così a valutare analisi ormonali al fine di verificare se siamo di fronte ad una
sindrome dell’ovaio policistico, a patologie surrenaliche, a iperprolattinemia. In questi casi, dobbiamo fare
sempre un approfondimento di tipo endocrinologico. Quindi chiedere degli esami ormonali. Il ginecologo non
ha bisogno di un endocrinologo per fare diagnosi differenziale di amenorrea. Se per esempio abbiamo
amenorree ovariche o di tipo ipotalamo-ipofisario, esse possono essere gestite dal ginecologo disfunzionalista,
se invece ci troviamo di fronte a prolattinomi o patologie del corticosurrene o a tumori secernenti è d’obbligo
delegare la gestione del caso agli specialisti. Se abbiamo segni di iperandrogenismo e la risposta è sì dobbiamo
andare a ricercare la causa nella PCOS e nelle patologie surrenaliche.
Se la risposta è no, in una buona fetta dei casi, bisogna vedere se ci troviamo di fronte a situazioni di deficit
di estrogeni, cioè ad una situazione silente dell’ovaio che non produce gli estrogeni.
Il deficit di estrogeni come si vede? Si fa il MAP-test. Si dà il progestinico e si valuta se in seguito alla
sospensione del farmaco si ha la mestruazione. Se la paziente ha la mestruazione allora vuol dire che si ha un
buon clima estrogenico. Se il clima estrogenico non c’è non avremo la mestruazione. In questo caso dobbiamo

178
entrare in diagnosi differenziale con le POF, con il deficit della regolazione delle gonadotropine. Invece se non
c’è nessun segno di deficit estrogenico, praticamente dobbiamo andare a ricercare la sindrome di Ascherman,
le patologie sistemiche, le cause farmacologiche, le cause miste, cioè cause dovute ad alterazioni della vagina
e dell’utero.
Che cos’è il MAP TEST? Prende il nome dal primo progestinico utilizzato che è il metrossiprogesterone.
Adesso può essere utilizzato qualsiasi tipo di progestinico quale per esempio il farlutal.
Si somministra alla donna il progestinico per 5 giorni, si induce la maturazione dell’endometrio, poi si
sospende il progestinico e alla sospensione dovremmo avere la mestruazione. Cioè lo sfaldamento
dell’endometrio. Se questo non c’è stato, entro 5/7 giorni vuol dire che l’utero non è stato mai preparato dagli
estrogeni. Quindi questa donna è praticamente in assenza di estrogeni. È fondamentalmente in “menopausa
endocrinologica” che però non corrisponde realmente ad una menopausa di tipo ovarico.

Se il MAP test è positivo vuol dire che abbiamo avuto il sanguinamento e sicuramente abbiamo avuto una
perdita nelle vie genitali, quindi possiamo escludere amenorree dovute a patologie di tipo organico, utero-
vaginale e questo significa anche che l’endometrio è stato preparato dagli estrogeni endogeni.
Se invece il MAP test è negativo, proseguiamo con delle prove di tipo endocrinologico e andiamo a dare non
più solo il progestinico, ma abbiamo l’estroprogestinico, la pillola anticoncezionale o addirittura in una
seconda fase possiamo fare delle valutazioni mediante dei test di stimolo delle gonadotropine.
In generale l’LH test viene effettuato con l’ormone ricombinante LH. Si effettua la determinazione basale dei
livelli di FSH e LH a 30 e 60 minuti e i valori normali dovrebbero essere:
LH superiore a 10 e FSH superiore a 2 unità internazionali su litro.

Una risposta inadeguata negli ipopituitarismi primitivi e una risposta normale o esagerata nelle disfunzioni
ipotalamiche fanno fare diagnosi di patologie ipotalamiche- ipofisarie.
Questo test è poco usato perché ha una scarsa sensibilità e specificità se non è integrato con esami strumentali
però è l’unico test che ti fa fare diagnosi di quelle amenorree di tipo centrale, sottocorticale o corticale.

RIPETIZIONE: L’amenorrea è la completa assenza del fenomeno mestruale per almeno 6 mesi. Ci sono
amenorree di tipo fisiologico e di tipo patologico. L’amenorrea fisiologica è ovviamente quella che si ha in età
prepuberale. È dovuta alla gravidanza, è dovuta alla post menopausa. Nelle forme invece di tipo patologico si
classificano in base all’epoca di comparsa, a livello di gonadotropine circolanti e al sito di alterazione. Per
quanto riguarda una classificazione per epoca di comparsa, l’amenorrea sarà di tipo primario quando avremo
una completa assenza di menarca spontaneo entro i 14 anni, l’assenza di caratteri sessuali secondari o entro i
16 anni in presenza di caratteri sessuali secondari. La secondaria è invece una completa assenza del fenomeno
mestruale per almeno 3/6 mesi. In questo caso ovviamente ci troviamo di fronte ad amenorree sicuramente più
gravi. La classificazione in base al livello di gonadotropine distingue le diverse amenorree in
normogonadotropo, con FSH e LH nella norma, di tipo ipogonadotropo con FSH e LH ridotto e
ipergonadotropo con LH e FSH aumentati. Possiamo fare un’ulteriore classificazione attraverso la valutazione
dei siti di alterazione. Cioè ci sono amenorree di tipo ipotalamico, amenorree di tipo ipofisario, amenorree di
tipo ovarico, amenorree di tipo uterino. Le cause extra ginecologiche sono patologie della tiroide, patologie
del corticosurrene e lo scompenso cardiaco.

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DELLE AMENORREE

Le amenorre primarie le distinguiamo in idiopatiche ed organiche.
Le amenorree idiopatiche sono:
- la sindrome di Kallmann, vale a dire la sindrome dell’anosmia;
- la sindrome della sella turcica vuota;
- i difetti dei neuroni che producono il GnRH. I difetti di GnRH “pulsant-generator”: praticamente è presente
l’ipotalamo ma è incapace di generare i flussi pulsatili di ormoni necessari a stimolare la produzione di ormoni
a livello ipofisario;
- i traumi.

Le cause di tipo organico invece sono dovute a processi espansivi o a processi infiammatori.
Le cause ipotalamiche di tipo secondario invece sono di tipo funzionale o di tipo organico. Di tipo funzionale
in quanto siamo in presenza di un’anoressia di tipo nervosa, cioè perdita di peso, stress oppure l’amenorrea nel
diabete o un’amenorrea post pillola. Di tipo organico: processi espansivi, infiammatori e traumi.

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Piccola digressione: per pillola estroprogestinica intendiamo l’introduzione esogena di estrogeni e progestinici
e soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario per feedback negativo.

Abbiamo il ciclo mestruale che è del tutto fittizio dovuto all’introduzione esogena di ormoni. Talvolta alla
sospensione di estroprogestinici, per via orale o locale, si può avere un asse ipotalamo-ipofisario limite che
necessita o di uno stimolo mediante dei farmaci o di più cicli anovulatori per riprendere la sua normale
funzionalità.

AMENORREE DI TIPO IPOFISARIO: abbiamo la sindrome di Prader-Willi, la sindrome di Laurence-Moon,

la sindrome di Sheehan, talassemia major, i tubercolomi, iperprolattinemia e la sindrome della sella vuota.
Perché i tubercolomi danno amenorrea? I tubercolomi possono essere presenti in varie parti del corpo tra cui
a livello centrale.

Nella talassemia major abbiamo un coinvolgimento dell’ipofisi per accumulo di ferro dovuto alle trasfusioni,
ma anche all’eccessivo catabolismo periferico dei globuli rossi. Il ferro tende ad accumularsi in tessuti molli,
l’ipofisi è un tessuto molle, quindi avremo ipofunzione dovuta ad accumulo di ferro.
La sindrome di Sheehan per esempio è la sindrome apoplettica post partum.
Le iperprolattinemie sono dovute a fattore organico come il prolattinoma o anche ad una situazione di
amenorrea di tipo corticale, dovuta per esempio allo stress psicofisico o all’anoressia quindi in situazioni di
stress si ha un incremento di PRL. Nelle amenorree di tipo corticale va valutata anche la funzione ipotalamo-
ipofisaria, sia di tipo neurogeno, con inibizione diretta dell’ipotalamo che non viene stimolato nella sua
fisiologia a produrre GnRH per situazioni di tipo psicologico, sia in via endocrina in quanto si ha un incremento
della prolattina che va ad inibire la produzione di FSH e LH.
Abbiamo forme neoplastiche nei tumori di tipo ipotalamico che vanno a comprimere il peduncolo ipofisario,
oppure dei tumori intrinseci propri dell’ipofisi, che vanno ad incrementare la produzione di FSH e LH. Quindi
avremo GHomi, gigantismo quindi adenomi secernenti o non secernenti a livello dell’ipofisi se si ha
un’alterazione delle cellule cromofobe e cromaffini, prolattinomi o ACTHomi o ancora situazioni di tipo
Cushing.

Anche nella classificazione eziopatogenetica delle amenorree al terzo livello, vale a dire a livello ovarico, ci
sono amenorree di tipo primario e secondario. Quindi cause di tipo ovarico:
- sindrome di Turner
- sindrome di Swyer (cariotipo di tipo 46, XY)
- sindrome dell’ovaio resistente: non è la POF ma è una forma di POF. L’ovaio resistente è quella condizione
in cui mancano i recettori dell’LH e dell’FSH. Quindi l’ovaio, pur avendo un patrimonio di follicoli e normali
cellule della teca, non risponde ad alcun ormone.
- la sindrome di Morris: detta anche sindrome delle belle donne
- differenti sindromi turneriane: se abbiamo una sindrome di Turner X,0 -> alterazione embrionale, proprio a
livello delle prime fasi di proliferazione cellulare.
- Sindromi di Turner: alterazioni che vanno oltre la blastocisti nelle fasi successive alla formulazione della
morula in cui avremo alterazioni a carico del fuso mitotico. Tali alterazioni avvengono molto più in là rispetto
alla blastocisti, quindi non tutte le cellule avranno cariotipo X,0 come nella forma pura, ma solo alcune.
- Forme di agenesia gonadica pura su base genetica: cioè si nasce senza ovaio.
- Forme secondarie: menopausa precoce e PCOS.

Piccola digressione Sindrome di Morris: è abbastanza comune ed è dovuta al deficit di 5 alfa reduttasi. È detta
sindrome delle belle donne. Siamo di fronte ad una donna con amenorrea che è geneticamente maschio.
Il professore dice di averne viste due fino ad oggi nella sua carriera. Aggiunge di aver fatto diagnosi di S. di
Morris ad una donna 14enne che è deceduta e che per ragioni psicologiche non ha mai scoperto di essere affetta
da questa sindrome. Però fu traumatico per i genitori scoprire che questa ragazza aveva sia un seminoma che
un’alterazione genetica che era quella del genotipo maschile. Era una ragazza campionessa di nuoto che aveva
livelli di androgeni particolarmente alti quindi muscoli imponenti come quelli di un uomo. Ha avuto il suo
decorso clinico per poi morire e non scoprire mai di essere geneticamente maschio.

Perché queste persone fenotipicamente sono donne? Perché se non si ha risposta al testosterone l’embrione ha
un’evoluzione di tipo femminile. Il testosterone normalmente va ad inibire i dotti mulleriani e fa trasformare

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il mesonefro in organi genitali maschili. Se c’è qualcosa che non va a livello di produzione di testosterone o in
risposta al testosterone si ha la formazione di organi genitali femminili anche in presenza di cariotipo maschile.
È il caso della sindrome di Morris in cui il deficit di 5 alfa reduttasi fa sì che non ci sia la trasformazione in
periferia del testosterone in diidrotestosterone (forma attivata e potenziata del testosterone). Quindi gli
individui con sindrome di Morris si sviluppano come donne cioè hanno un abbozzo mammario, hanno il
clitoride, hanno la vagina. Hanno i testicoli ritenuti e fondamentalmente l’atresia, ma che comunque
continuano a produrre il testosterone. Il testosterone però non ha un effetto a livello periferico in quanto manca
a livello periferico la 5 alfa reduttasi. E quindi non avremo la presenza di caratteri secondari e primari quali lo
sviluppo del pene, la discesa del testicolo e dello scroto, la presenza di peli pubici, peli diffusi, barba.
Poiché si ha una minima risposta al testosterone, la forma poco attivata del diidrotestosterone, avremo
comunque un clitoride particolarmente sviluppato.

Le amenorree come ultimo gradino possono essere dovute ad anomalie delle vie di deflusso. Anomalie di tipo
congenito, anomalie dei dotti di Muller, sindrome di Rokitansky oppure amenorree di tipo segmentale: imene
imperforato, vagina setta, stenosi della cervice.
Oppure di tipo acquisite. Esempio la sindrome di Ascherman. Si verifica soprattutto in donne che hanno subito
un raschiamento, aborti, sindromi postabortive oppure iperpolimenorrea in cui si creano vere e proprie cicatrici
all’interno della cavità endometriale con formazione di sinechie. Queste non permettono la distensione della
cavità endometriale, la proliferazione dell’endometrio, quindi si ha la raccolta di sangue, di tessuti non
mestruati di vecchia data, che possono sfociare anche in endometriti.

CAUSE COMUNI DI AMENORREA PRIMARIA

Le possiamo distinguere anche in base ad alcune caratteristiche somatiche.
In presenza dello sviluppo del seno possiamo avere delle amenorree dovute a:
- agenesia di tipo mulleriano;
- insensibilità agli androgeni (Sindrome di Morris);
- la vagina setta, l’imene imperforato;
- costituzionale ritardo del menarca.

L’incidenza è del 10% dei casi per quanto riguarda le agenesie di tipo mulleriano; 9% dei casi insensibilità
agli androgeni; 2% dei casi vagina setta, imene imperforato 1% dei casi.

ESEMPIO: Bambina dal medico che non ha mai avuto il menarca. Seno sviluppato.
In questo caso va considerato il fatto che le anomalie di tipo mulleriano e S. di Morris siano le più frequenti.

In assenza di menarca e in assenza di sviluppo del seno, ma con alti valori di FSH noi dobbiamo sospettare
amenorrea di tipo ipergonadotropo. Possiamo pensare ad alterazioni genetiche quali la Sindrome di Turner o
la Sindrome di Swyer. L’incidenza di questi casi è alta (15% dei casi e 5% dei casi rispettivamente). In assenza
del menarca l’amenorrea dovuta a sindromi di tipo genetiche ha un’alta incidenza del 40% rispetto a quelle
viste prima in presenza di sviluppo mammario.
• Si possono avere amenorree con assenza del menarca, assenza dello sviluppo del seno, bassi livelli di
FSH nel 30% dei casi.
• 10% dei casi: ritardo costituzionale
• 15% dei casi: prolattinoma
• 2% dei casi: Turner
Restante percentuale: alterazioni del SNC.
Oppure situazioni in cui ci sono stress per la bambina: condizioni familiari, divorzi, sevizie, eccessivo stress
per scuola o per attività fisica. Considerare anche: PCOS o iperplasia del corticosurrene.

CAUSE AMENORREA SECONDARIA

In presenza di bassi o normali livelli di FSH (66% dei casi): amenorree di tipo normo o ipogonadotropo. Sono
dovute a cause quali perdita di peso, anoressia oppure da patologie quali PCOS, ipotiroidismo, sindrome di
Cushing, tumore dell’ipofisi, sindrome della sella vuota oppure la sindrome di Sheann.
In presenza di alti livelli di FSH: sospettiamo insufficienza di tipo ovarico. Non insufficienza acquisita come
la POF, ma insufficienza di tipo ovarico primitiva come per esempio alterazioni del cariotipo o alti livelli di

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PRL o alterazioni anatomiche. Inoltre, possiamo avere: Sindrome di Aschermann, iperandrogenismo, tumori
ovarici ormono-secernenti.

ITER DIAGNOSTICO – flow chart

Ragazza che arriva dal medico e riferisce di avere pochissimi cicli all’anno.
Cosa facciamo?
1) Vediamo se la tiroide è a posto, se ha secrezioni dalla mammella (sospetto prolattinoma). Poi visita
ginecologica per vedere se tutto l’apparato ginecologico è a posto, ecografia transvaginale o transaddominale
se la donna è virgo.
2) Facciamo il test al progesterone. Il MAP test. A cosa serve? Per vedere se produce estrogeni. Quindi vuol
dire che le ovaie funzionano. Dopo aver fatto TSH, PRL e test al progesterone, se ci troviamo di fronte ad un
TSH elevato, dobbiamo correggere innanzitutto l’ipotiroidismo con l’eutirox e dopo follow up di tre/ sei mesi
in genere il ciclo mestruale riprende. Questo perché alti livelli di TSH inibiscono la produzione di FSH e LH.
MAP TEST: Abbiamo il sanguinamento dopo la sospensione del progestinico, dopo 5 giorni. Entro 2/ 7 giorni
dobbiamo aspettarci la mestruazione (ovviamente fasulla).
L’abbiamo avuta/ non l’abbiamo avuta? Se il sanguinamento da privazione è presente e la PRL è normale, il
TSH è normale, allora siamo di fronte a delle sindromi da anovulazione cronica, cioè praticamente delle
amenorree dovute a cause in genere di tipo ovarico. Quindi la PCOS.
Se invece all’interruzione c’è la perdita di sangue con valori di PRL superiori a 50 ng/ml, allora è un
prolattinoma. Quindi facciamo risonanza cerebrale, poi mandiamo la paziente da un neurochirurgo e neurologo
perché ci troviamo di fronte ad una lesione di tipo cerebrale (un prolattinoma). Non tutti i prolattinomi devono
essere operati. Se non danno cefalee, non danno distruzione del parenchima ipofisario, l’iperprolattinemia può
essere gestita con la cabergolina cioè il dostinex.

Se invece non abbiamo il sanguinamento vuol dire che non abbiamo la preparazione estrogenica. Quindi le
ovaie “dormono” o non ci sono. Quindi che cosa dobbiamo provare? Diamo l’estroprogestinico. Diamo la
pillola per 21 giorni, alla sospensione dei 21 giorni ed entro 7 giorni dalla sospensione dovremmo avere
sanguinamento. E lo avremmo se gli organi bersaglio e le vie di deflusso sono normali. Quindi se abbiamo il
sanguinamento, siamo di fronte ad organi bersaglio e vie di deflusso totalmente nella norma e la causa di
amenorrea sarà di tipo endocrinologico ed andremo ad indagare sull’asse ipotalamo-ipofisario. Gli esami da
fare sono: analisi ormonali, dell’FSH e dell’LH. Badate bene: questi ormoni così come tutti quelli che dosiamo
per le amenorree vanno fatti entro il secondo/terzo giorno di mestruazioni altrimenti sono del tutto inutili
perché i range di valutazione sono inerenti al secondo/terzo giorno.
Se ci troviamo di fronte a livelli bassi di LH e di FSH, vuol dire che ci troviamo di fronte a patologie di tipo
centrale. Quindi dobbiamo sempre ricercare delle patologie tumorali o in anamnesi segni clinici inerenti alla
distruzione di tessuto a livello centrale.

Se i valori di FSH e di LH sono molto alti, siamo di fronte a delle amenorree di tipo ipergonadotropo, va fatto
quindi il cariotipo. Quindi le ovaie non funzionano o perché sono insufficienti o c’è stata una disgenesia oppure
c’è un cariotipo alterato. Se il sanguinamento da privazione è assente la diagnosi è facile: è una patologia utero-
vaginale. Le patologie più esterne come la vagina setta sono facilmente riconoscibili oppure l’imene
imperforato che con un piccolo esame speculare si capisce. In merito alle agenesie uterine abbiamo la sindrome
di Rokitansky. Ci sono varie tipologie di sindrome di Rokitansky cioè non solo l’agenesia completa dell’utero
e della vagina ma anche solo agenesia uterina. Quindi basta l’ecografia per fare diagnosi.

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 CASI CLINICI
1. Donna 25 anni
Menarca 12 anni
Cicli successivi (vanno valutati per quantità, qualità e durata): la pz riferisce nel 2006 cicli oligoamenorroici
per i quali inizia una terapia con estroprogestinico. Dopo la sospensione del farmaco nel 2007 (quindi dopo un
anno di trattamento) la ragazza non ha più cicli spontanei.
Nel 2008 riprende la terapia con estroprogestinico fino al 2009. Alla sospensione la donna va da un altro
ginecologo e riferisce di non avere più il ciclo che le dice di continuare con l’estroprogestinico per un altro
anno. Torna poi di nuovo dal ginecologo. Alla sospensione ancora niente ciclo ma ha anche episodi di flushing
associati a vampate.
Che fate?
Cicli oligoamenorroici. Escludiamo le amenorree. Quindi siamo di fronte a cicli anovulatori. Possiamo
sospettare una PCOS. All’inizio prima di iniziare la terapia con estroprogestinico non era necessario fare
diagnosi eziologica per oligoamenorrea perché possono essere anche costituzionali. Dopo la sospensione
dell’estroprogestinico i cicli non arrivano più.
Può avere un prolattinoma? Allora cerchiamo la sintomatologia tipica del prolattinoma. Le chiediamo se ha
galattorrea.
Ipotiroidismo? No, non ha ipotiroidismo.
Possiamo chiedere se ha avuto aborti. Ha avuto raschiamenti più volte? Ha fatto isteroscopie? Ha messo una
spirale? Potremmo pensare in questi casi ad un’endometrite.
Ma potremmo anche pensare ad una menopausa precoce. Perché ha una sintomatologia tipica: le vampate.
Cosa fare in questo caso?
Durante un ipotetico ricovero presso il nostro reparto le facciamo sicuramente un’ecografia e si vedono queste
ovaie con un bello stroma senza buchi neri che sono i follicoli. Le facciamo una MOC per vedere la valutazione
della testa del femore, delle vertebre se c’è osteopenia, valutiamo l’autoimmunità perché una delle cause
maggiori di insufficienza ovarica precoce sono le malattie autoimmuni. Quindi artrite reumatoide, SLE oppure
patologie dell’ovaio dovute alla produzione di anticorpi anti-ovaio che distruggono cellule e recettori (dell’LH
e dell’FSH). Anticorpi negativi. Valutazione del cariotipo e dosaggi ormonali. FSH e LH intorno a 10
normalmente. Diamo l’estroprogestinico, facciamo mestruare e facciamo gli esami in seconda/terza giornata.
Abbiamo un FSH di 74. Cosa vuol dire? Che le ovaie sono finite. L’estrogeno è bassissimo, la PRL è normale.
DIAGNOSI: menopausa precoce.
Cosa le diamo? Purtroppo, non possiamo tornare indietro, ma nemmeno possiamo lasciarla così data comunque
la giovane età. L’insufficienza ovarica va sostituita con ormoni esogeni perché i rischi di una menopausa
precoce non è non avere mestruazioni ma è un aumento del rischio cardiovascolare, del rischio di osteopenie
e osteoporosi e un aumento di incidenza di differenti tumori.
Che cos’è la POF? (Premature Ovarian Failure)
È la sindrome che si esprime con insufficienza ovarica prematura quindi amenorrea di tipo ipergonadotropo.
Perché le ovaie sono “sorde” mentre l’ipofisi e l’ipotalamo “urlano” per farsi sentire ma non li sentono.
Sindrome che si esprime con insufficienza ovarica, deplezione ovocitaria, amenorrea primaria (la bambina è
nata con patologie come cause immunitarie autoimmuni che hanno distrutto il parenchima ovarico) e livelli di
FSH superiori a 40. In questo caso si può fare un FSH random e non in seconda/terza giornata. Se abbiamo
valori random superiori a 40 vuol dire che si è in menopausa.

Iperestrogenismo in donna di età superiore a 40 anni. Un aumento degli estrogeni può essere registrato in fase
perimenopausale. In realtà quando I’ovaio è instabile le fasi (e i disturbi) di iperestrogenismo e
ipoestrogenismo si alternano: solo allorquando la funzione ovarica è completamente esaurita la sintomatologia
tende a stabilizzarsi e da questo momento in poi prevalgono segni e disturbi legati alla carenza estrogenica. La
fase perimenopausale può durare solo alcuni mesi o anche più anni.
L’incidenza nella popolazione generale femminile va dall’1 al 4 % e percentuali così in medicina sono
importanti. I sintomi menopausali possono essere amenorrea primaria o secondaria, le vampate di calore e le
sudorazioni, ansia, depressione, insonnia, instabilità psicologica, dispareunia, secchezza vaginale, a lungo
termine osteoporosi, instabilità cutanea, incontinenza urinaria, prolassi, aumento rischio cardiovascolare. Le
cause sono nella maggior parte dei casi amenorrea idiopatica, forme genetiche, storia familiare di menopausa
precoce, sindrome di Turner, sindrome dell’X fragile, alcuni difetti enzimatici/metabolici, cause ereditarie,
disendocrinopatie come la sindrome di Addison, l’ipotiroidismo, la vitiligine, le malattie autoimmuni, diabete
di tipo 1, artrite reumatoide, il lupus, le malattie infettive, il virus parotitico ( il virus ha un tropismo per le

183
gonadi, non solo per gli uomini ma anche per le donne!), in casi molto rari le PID. Cioè infezioni del basso
tratto genitale e delle tube. Nel momento in cui si vengono a creare dei complessi tubo-ovarici, si ha la
disfunzione dell’ovaio. Cause iatrogeniche: radioterapia, chirurgia pelvica, isterectomia, chirurgia ovarica.
Cause ambientali: fumo di sigaretta. Nella ginecologia il fumo di sigaretta è uno dei peggiori nemici.
Per la diagnosi valutare attentamente l’anamnesi, l’esame ginecologico, il map test, ecografia transvaginale,
l’esame senologico, il trofismo mammario, valutare estrogeni, FSH (se superiore a 40 unità internazionali/ litro
è indicativo di menopausa), cariotipo su sangue periferico, anticorpi antitiroide, valutazione surrene, biopsia
ovarica eventualmente e densità ossea.

2. Donna 16 anni virgo

TA o TV? Ecografia TA (trans addominale)
Riferisce amenorrea primaria. Normale sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari.
Riferisce intense angine pelviche con cadenza mensile. Quindi cicli dolorosi, dismenorroici.
Le facciamo un’eco-pelvi T.A.: utero e annessi nella norma. Però vediamo una falda corpuscolata nel Douglas.
Effettuiamo dosaggi ormonali FSH, LH, TSH fatti nel periodo giusto e risultano tutti nella norma. Alla visita
ginecologica quanti cicli avrà avuto? In genere la donna ha il menarca a 12 anni, sono 3/4 anni che non ha
mestruazioni ma i cicli sono molto dolorosi, apriamo la vulva e vediamo come un palloncino nero, che cosa
può essere?
Un’alterazione del tratto di efflusso: imene imperforato.

VALUTAZIONE CARATTERI SESSUALI PRIMARI E SECONDARI SECONDO TANNER

Diamo dei voti allo sviluppo dei caratteri sessuali.

Tanner 1: assenza di sviluppo dei caratteri sessuali primari. Sul pube non abbiamo peli
Tanner 2: tutto piccolo
Tanner 3: un poco di più
Tanner 4: sviluppo modesto
Tanner 5: sviluppo totale

A livello mammario, stessa cosa. Livello 1: seno totalmente piatto senza neanche il telarca.
Le donne sono tutte diverse, una donna con la prima non significa che ha un seno piccolo ma c’è lo sviluppo
mammario. Tanner 1: quando non c’è proprio lo sviluppo delle ghiandole mammarie. L’esame obiettivo è
molto importante perché l’assenza di sviluppo di caratteri sessuali ci dà importanti informazioni su che tipo di
amenorrea ci troviamo di fronte, o inerenti il cariotipo o insufficienze ovariche precocissime.
CRIPTOMENORREA o imene imperforato: la “mestruazione nascosta”. Le vie di deflusso non ci sono, perché
l’imene è imperforato, fa raccogliere tutto il sangue prima della vagina e per via retrograda va a riempire l’utero
e ricordando che c’è una falda acquifera corpuscolata nel Douglas, va a riempire anche il Douglas.
Terapia: chirurgica. Bisogna recidere l’imene. Si può fare o un’incisione completa o un’imenoplastica (“ma
qui è filosofia” cit.).

3. Donna di 23 anni

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Menarca 13 anni
Cicli successivi regolari in quantità e durata.
Non ha mai utilizzato l’estroprogestinico e non ha mai utilizzato la spirale IUD. Riferisce oligomenorrea da
circa un anno. Successiva assenza di flusso mestruale da circa 7 mesi.
Facciamo l’anamnesi.
Peso attuale 48 kg
Altezza 1.60
BMI 18
Non fa uso di alcol, né fumo, non prende farmaci.
Riferisce attività fisica a livello agonistico, fa atletica leggera. Riferisce calo ponderale di 8 kg nel giro di due
mesi in seguito alla morte del padre.
A cosa pensiamo? Amenorrea o normogonadotropa o a lungo andare ipogonadotropa. Le situazioni di
amenorrea di tipo ipogonadotropa, purtroppo poiché non c’è uno stimolo a livello ovarico sfociano in
ipoestrogenismo quindi vere e proprie forme di menopausa endocrinologica.
Quali esami facciamo? Prima di tutto anamnesi, poi map-test, vediamo se è estrogenata o meno. Il map test in
questi casi potrebbe essere o positivo o negativo. Perché se siamo nella fase di amenorrea normogonadotropa
un po’ di estrogeni ce li ha quindi ha preparato l’endometrio, se invece siamo nella fase di spegnimento totale,
questa ragazza non ha estrogeni quindi il map-test viene negativo. A questo punto proviamo con
l’estroprogestinico, con l’estroprogestinico mestrua. Quindi c’è un basso tenore estrogenico e un’amenorrea
di tipo ipotalamico-ipofisario. Le facciamo la valutazione degli ormoni in seconda e terza giornata: ha un FSH
e un LH tale che il rapporto è conservato. Estrogeni 12 pg, il TSH è nella norma, l’fT4 è nella norma. All’eco
corpo uterino nella norma, un endometrio di 3 mm, ovaie bilateralmente nella norma, moc e dexa borderline.
Che cos’è? È un’amenorrea corticale. Quindi o normogonadotropa o ipogonadotropa. Però abbiamo un
endometrio sottile, e valori borderline quindi amenorrea di tipo ipotalamo-ipofisario e ipoestrogenica.
Il peso corporeo e le mestruazioni sono strettamente correlati, una riduzione del 12% del peso corporeo è pari
ad una riduzione del 30% del grasso. Quindi correlata ad anovulazione o amenorrea. L’attività fisica dà enormi
benefici almeno inizialmente e in seguito al rilascio di endorfine per chi pratica sport diventa una sorta di
droga. Questo però può comportare alterazioni del ciclo mestruale. Spesso le donne es le pallavoliste mestruano
nello stesso periodo: regolazione sociale del ciclo mestruale. Se una va in amenorrea, si ha spesso l’effetto
contrario che coinvolge anche le altre.

Le alterazioni da esercizio fisico sono dovute ad uno stress fisico. Lo stress fisico aumenta i livelli di cortisolo,
alterazioni di tipo ormonale in senso androgenetico, aumenta anche l’ACTH e l’ormone della crescita, il GH.
Quindi stress fisico, stress metabolico (patologie endocrinologiche), stress psichico. Una donna sportiva
agonista presenta un’incidenza del 5-45% di amenorree (quelle che corrono), le ballerine 48%, le ginnaste
38%. Lo stress influisce a livello centrale determinando un’influenza immediata sull’ipotalamo. Quindi
l’amenorrea inizia normogonadotropa ma a lungo andare diventa ipogonadotropa e riprendere una situazione
con tutto l’asse ipotalamo-ipofisario spento è difficile far mestruare una donna rispetto ad una che ha
amenorrea da molto più breve tempo. Quindi per esempio le donne con sindromi psichiatriche, le anoressiche
di lunga data, difficilmente avranno la ripresa dell’ovularietà.

4. Donna di 29 anni.
Menarca 13 anni.
Cicli successivi regolari.
Non ha mai utilizzato l’estroprogestinico, né la spirale, né farmaci, non ha patologie degne di nota. Non ha il
ciclo da un anno. L’FSH è 3,5, LH è 2,7. L’estrogeno è 12. La prolattina è 9,3. Il TSH è 1,9 l’eco pelvi è nella
norma. L’endometrio è di 5 mm. Il map-test però le viene negativo. Le diamo l’estroprogestinico e ha la
mestruazione alla sospensione. La prolattina è un po’ alta. Quindi può essere un’iperprolattinemia. I disturbi
del ciclo mestruale con la prolattina sono dovuti ad un’alterazione del suo ritmo pulsatile. Ha una catena simile
all’LH, ecco spiegata l’inibizione di gonadotropine. Quindi il prolattinoma inibisce la produzione dell’LH.
Cause iperprolattinemia: lattazione, stimolazione, esercizio fisico, PCOS. Può essere dovuta anche ad un
deficit di dopamina che è il fattore inibente. L’iperprolattinemia può dare la galattorrea, amenorrea secondaria,
irsutismo, inibizione libido, compressione temporale. Nelle donne dà galattorrea nell’80% dei casi, nell’uomo
di meno e dà cefalea, impotenza, oftalmoplegia, disfunzioni ipofisi. Diagnosi fatta da valori sierici di PRL. E
range di normalità è abbastanza ampio. Valori di 10 sospetti. Non devi per forza avere PRL alle stelle.
Anamnesi più varie valutazioni tra cui il campo visivo. Eliminando le cause iatrogene possiamo avere anche

185
cause di tipo psicologico, endocrino metaboliche, cause dopaminergiche, PCOS e nessuna terapia se
sintomatologia scarsa o assente.

5. 16 anni
Normale sviluppo mammario
Assenza peli pubici e ascellari.
Amenorrea primaria.
Ecografia: vagina a fondo cieco. Sindrome di Morris: testicoli ritenuti.
DD tra Rokitanski e Morris. Come si fa? Morris è una diagnosi genetica, di cariotipo. Non abbiamo peli pubici
e ascellari. Entrambi assenza di utero e ovaie. Rokitansky normali peli pubici e ascellari.

DOMANDE

Amenorrea primaria:
A) mancata comparsa del menarca
B) mancata comparsa di mestruazioni da più di sei mesi
C) scomparsa di flusso mestruale senza evidente causa
D) scomparsa di flusso mestruale per cause ipotalamiche.

Causa amenorrea ipotalamica: quale? Sheean, PCOS, Rokitansky.

Cause extragenitali nella patogenesi amenorree: malattie infettive, scompenso cardiaco, tiroidite
hashimoto, nessuna precedenti.

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 3. PCOS (POLYCYSTIC OVARY SYNDROME) O SINDROME
DELL’OVAIO POLICISTICO

DEFINIZIONE
Disordine riproduttivo-metabolico multisistemico, caratterizzato fisiopatologicamente dalla variabile
giustapposizione di disfunzioni ipotalamico-pituitario-ovariche e anomalie metaboliche.

STORIA DELLA PATOLOGIA

Già dal 1921 si parlava di una patologia assimilabile per caratteristiche alla PCOS, individuando una stretta
associazione tra diabete e donne barbute. Nel 1935 viene associata alla PCOS anche l'amenorrea nel 1947 si è
visto che queste donne oltre a soffrire irsutismo, diabete ed amenorrea avevano problemi anche di
iperandrogenismo ed acantosi nigricans. Nel 1968 viene individuata anche un'alterazione dell'insulino-
sensibilità e quindi una particolare propensione a sviluppare diabete mellito di tipo 2. Nel 1976 questi quadri
clinici patologici vengono associati all’interno di un quadro sindromico strutturato. Nel 1980 si parla per la
prima volta di PCOS associata ad iperandrogenismo e sindrome da insulino-resistenza. Nel 1990 e nel 2003 si
creano i primi criteri diagnostici. Si può pensare che la sindrome dell'ovaio policistico sia proprio una patologia
della donna quindi associata al cromosoma X e non all'Y, infatti si è evidenziato che a livello prenatale già
potrebbero esserci delle alterazioni di carattere metabolico. In alcuni pazienti affetti da questa patologia è stato
registrato, inoltre, un ritardo di crescita intrauterina.

La PCOS rappresenta un fattore di rischio per il cancro endometriale. Durante la fase adulta la donna affetta
da PCOS può avere un adrenarca precoce (adrenarca: incremento della peluria corporea), nell'adolescenza si
possono avere irregolarità mestruali, irsutismo, acne. Per quanto riguarda i problemi prettamente metabolici si
può avere insulino-resistenza, obesità, intolleranza al glucosio, diabete mellito di tipo 2 e dislipidemia e nelle
fasi avanzate problemi cardiovascolari.
Epidemiologicamente rappresenta Il più comune disordine endocrino-metabolico nella popolazione femminile
e la principale causa di sterilità anovulatoria (se una donna non ovula non mestrua, non può rimanere incinta
per questo si prospetta come la principale causa di sterilità anovulatoria. Si riscontra nel 5-10% delle donne in
età riproduttiva. Rappresenta il 90% dei quadri di iperandrogenismo.
La prevalenza della sindrome varia molto a seconda dell’etnia considerata: mentre nelle donne caucasiche si
presenta tra il 6.5 e il 9% della popolazione femminile, è ancora più frequente nelle popolazioni ispanico-
caraibiche e del Sud-Est Asiatico. È ben documentato che la PCOS tende a presentare un’aggregazione
familiare: la prevalenza, infatti, è circa 5-8 volte più alta in donne con familiarità rispetto alla popolazione
generale, in particolare se sono affette parenti di primo grado, si tratta, infatti di una patologia ad andamento
multifattoriale.

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CLINICA
La definizione clinico patologica della PCOS è estremamente difficile sia per la sua eterogeneicità clinica che
per la necessità di criteri diagnostici che non sono spesso comuni. Il primo criterio diagnostico fu individuato
dal National Institute of Health nel 1990 ed è caratterizzato dalla contemporanea presenza di: anovulazione
cronica e segni clinici e biochimici di iperandrogenismo, con la esclusione di altre condizioni endocrine che
possano simulare il quado clinico (iperplasie surrenaliche, tumori).

Nel 2003 l'ESHRE insieme alla ASRM hanno definito i criteri per i quali ancora adesso si fa diagnosi di PCOS;
presenza di almeno 2 tra:
1. oligo-amenorrea e/o anovulazione,
2. segni clinici o biochimici di iperandrogenismo,
3. diagnosi ecografica di ovaie policistiche.

A queste 3 condizioni si aggiunge l’esclusione di altre condizioni endocrine che possano simularne il
quadro clinico.

o Oligo-amenorrea: intervallo tra due flussi mestruali compreso tra 42 e 180 giorni.

o Amenorrea: assenza di flusso mestruale per periodi superiori a 180 giorni.

Sono rilevabili in oltre la metà delle pazienti con PCOS: nella maggior parte dei casi oligomenorrea, mentre
vera e propria amenorrea in circa il 30% delle pazienti.

o Anovulazione: mancanza di segni di ovulazione e di imprevedibilità del ciclo non dovuta a

deprivazione progestinica.

o Irsutismo: eccessiva crescita pilifera con distribuzione di tipo maschile in zone del corpo normalmente
glabre, come viso e capezzoli. La condizione di irsutismo va in diagnosi differenziale con l’ipertricosi
crescita eccessiva di peli terminali in regioni corporee dove sono fisiologicamente presenti (gambe e
braccia). I gradi dell’irsutismo sono individuati attraverso la classificazione di Ferriman, in cui si dà
un punteggio in base alla peluria che si ha in faccia, sui capezzoli, sul petto, sull'addome, a livello delle
braccia, a livello delle gambe, delle cosce, sulla schiena ed a livello delle natiche; si registra una
condizione normale per punteggi inferiori a 7 ed irsutismo per punteggi superiori attenzione però alla
variabilità interrazziale.

Altri segni clinici riscontrabili nella PCOS sono l’acanthosis nigricans che è un segno premonitore di
intolleranza all'insulina. Si trova nel 5-50% dei casi ed è correlata ad una severa iperinsulinemia nelle donne
obese con interessamento della regione vulvare. Si riscontra anche la presenza di acne nel 20-25% dei casi
anche nell’età adulta.

DIAGNOSI
La diagnostica strumentale si affida alla valutazione ecografica, attraverso la quale si valuta il volume
dell'ovaio, il numero di follicoli e le caratteristiche dello stroma ovarico. In particolare, viene refertato ovaie
aumentate di volume, contenenti un aumentato numero (> 10) di piccoli follicoli di diametro tra i 2 e gli 8 mm
disposti principalmente sotto la corticale ovarica come a formare una corona di rosario, presenza di uno stroma
ovarico maggiormente rappresentato e di aspetto iperecogeno. Queste donne presentano infatti delle ovaie
eburnee perché lo stroma è iper-rappresentato. Lo stroma ovarico produce gli ormoni androgeni e l'inibina, la
condizione di aumentato volume stromale determina la produzione di molti androgeni e di inibina che
inibiscono a livello follicolare la risposta all'FSH ed all'LH. quindi i cicli anovulatori non sono ipotalamici od
ipofisari ma OVARICI. A ciò si aggiunga che vi è a livello ovarico una corticale particolarmente spessa che
tende ad ostacolare meccanicamente l'ovulazione. Per quest'ultimo motivo, prima dell'era farmacologica, vi
era un trattamento chirurgico definito drilling, ovvero si creavano delle soluzioni di continuità a livello
corticale in modo da favorire l'ovulazione permettendo così ad i follicoli di avere una via di efflusso (pratica

188
non più attuata).

Dal punto di vista ecografico, oltre che clinico, la PCOS va in

diagnosi differenziale con l’ovaio multifollicolare che è una
patologia che può determinare oligo-amenorrea ma in cui le
ovaie sono di dimensioni normali o lievemente aumentate con 6-
10 follicoli (nella PCOS sono > di 10) con un diametro tra 4 e
10mm. Nell’ovaio multifollicolare lo stroma è normale. La
diagnosi differenziale tra la diffusione stromale e l’area
follicolare nella PCOS questo valore è più elevato rispetto
all’MFO.
La sola ecografia, tuttavia, da sola non è sufficiente per stabilire una condizione di PCOS, perché il 22% delle
donne con altre endocrinopatie potrebbero andare incontro a diagnosi di PCOS se l’ecografia venisse usata
come unico criterio diagnostico. Importante è quindi anche la valutazione clinica e dei parametri ormonali per
i quali si registra un elevato livello di androgeni circolanti.

Dal punto di vista ormonale, nella PCOS a

livello ipofisario abbiamo una alterazione della
produzione di FSH, LH, e PRL, in particolare
abbiamo un abbassamento dei livelli di FSH ed
un aumento, con il raggiungimento di valori
costanti, dei livelli di LH; anche i livelli di
prolattina risultano aumentati, mentre i livelli di
progesterone risultano diminuiti perché non si
ha ovulazione, al contrario degli estrogeni
(grazie soprattutto alla conversione periferica
operata dalle aromatasi, perché a livello ovarico
si ha una scarsa produzione di estrogeni).
Si presenta un incremento della produzione di
androgeni (testosterone, androstenedione-
17(OH), progesterone, DHEAS) a livello ovarico (a livello dello stroma), ma anche a livello corticosurrenale
(nel 25% dei casi si ha un’iperfunzione surrenalica). È presente anche un'alterazione di tipo metabolico, con
alterazione del TSH ed una riduzione di SHBG, globulina prodotta dal fegato importante per la regolazione
endogena della funzione e della produzione ormonale e che lega gli ormoni sessuali circolanti (androgeni ed
estrogeni), rendendoli biologicamente inattivi. Quindi maggiori sono i livelli di SHBG, minori saranno effetti
ormonali, quando si abbassa si hanno maggiori attività degli ormoni, con conseguente un aumento di frazione
libera di androgeni, da ciò si può comprendere perché l'irsutismo.
L'incremento degli androgeni prodotti dallo
stroma, insieme all'inibina, vanno ad inibire il
reclutamento degli ovociti ed in più determinano
una forte riduzione dei livelli di FSH, di contro LH
aumenta (prima nel ciclo ovarico, nelle fasi iniziali
vi è un incremento del FSH che presenta valori
superiori all'LH, questo rapporto si inverte in fase
peri-ovulatoria; nella PCOS LH è sempre alto
anche nelle fasi iniziali del ciclo e quindi non si ha
questa variazione fisiologica del rapporto con
l'FSH, infatti l'FSH è sempre molto basso). Questa
alterazione non permette il reclutamento degli
ovociti e la determinazione di quello dominante
mediata dall'FSH (perché i livelli sono ridotti). Per
questo motivo i follicoli vengono tutti stimolati e
si ha lo spostamento verso la corteccia nella tipica disposizione a corona di rosario.

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Riassumendo le alterazioni fisiopatologiche presenti in questo quadro sindromico sono date da: elevati valori
di LH; alterazione dei pulse di LH con conseguenziale alterazione del rapporto LH/FSH che risulta
generalmente aumentato (>2); concentrazioni di FSH ridotte.
Questo quadro ormonale è correlato all’iperplasia teco-stromale che porta all’iperproduzione di androgeni

A livello epatico la diminuzione dei livelli di SHBG determina un aumento degli effetti degli androgeni perché
aumenta la concentrazione di quelli liberi. I livelli di SHBG sono stimolati dagli estrogeni (non è questo il
caso) inibita dagli androgeni inoltre i livelli plasmatici sono inversamente correlati ai livelli di insulina che
risultano molto aumentati in queste donne a livello muscolare ed a livello pancreatico. Per quanto riguarda i
problemi a livello pancreatico, queste donne in genere o sono insulino-resistenti od iperinsulinemiche: è
possibile avere delle pazienti grasse in cui l’aumento del peso corporeo e soprattutto del grasso viscerale
determinano insulino-resistenza e quindi iperattività pancreatica di carattere compensatorio, con tendenza a
presentare problemi di intolleranza glucidica; si possono altresì avere delle pazienti che magre che hanno alti
livelli di insulinemia. In questo caso la iperinsulinemia è dovuta ad un’iperattività β-pancreatica di carattere
non compensatorio, in quanto non risultano problemi legati all’intolleranza al glucosio, per cui
l’iperinsulinemia non può essere ricondotta soltanto ad una condizione di insulino-resistenza.
I livelli di insulina si valutano con il dosaggio dei livelli basali che risultano aumentati con l’elaborazione della
curva da carico di glucosio laddove in condizione di alterata risposta insulinemica si ha iper-risposta
insulinemica soprattutto tra 0 e 60 min. Il gold standard è dato dal
clamp insulinemico. Questo test costituisce la metodica di
riferimento per misurare la sensibilità dei tessuti all’insulina
esogena. Il clamp euglicemico iperinsulinemico si basa
sull’infusione di una quota di insulina tale da portare i valori ematici
dell’ormone, per un tempo di 120 minuti, a un livello costante di 100
microU/ml. La misurazione della quantità di glucosio necessaria per
mantenere livelli glicemici normali studia la capacità dell’insulina
ESOGENA di far penetrare il glucosio nei tessuti la misurazione si
ottiene attraverso dei prelievi seriati di sangue.

Entrambe le categorie di pazienti tendono all’ipoglicemia (gli alti

livelli di insulina determinano un accumulo di adipe a livello
muscolare, dell'omento, ed a livello viscerale, in questo caso si può
sviluppare un’obesità di tipo androide (a mela). Sia nelle pazienti
magre che in quelle grasse, quindi, vi è un aumento della produzione
di insulina da parte delle cellule β-pancreatiche, con un ridotto
catabolismo epatico della stessa, mentre ciò che differenzia una
grassa da una magra e la diversa sensibilità all'insulina.
L’accumulo di grasso a livello viscerale determina un aumento degli
FFA con un progressivo processo di farnesilazione ed inibizione dei
recettori dell’insulina con un graduale sviluppo di insulino-resistenza ed un ridotto effetto inibitorio lipolitico
della medesima a livello del tessuto adiposo in particolar modo a livello di quello viscerale. L’insulina, inoltre,
stimola la produzione di androgeni agendo, sinergicamente all’LH, sul sistema enzimatico del citocromo
P450c17, determina inoltre una riduzione dei livelli di SHBG ed un aumentata espressione, a livello periferico,
delle 5α-reduttasi che potenzia l’azione androgenetica convertendo il testosterone in diidrotestosterone.

190
Per quanto riguarda l’aumentato rischio di sviluppare iperplasia o adenocarcinoma endometriale, questo
aspetto oltre essere fisiopatologicamente correlato alla stimolazione insulinica, è altresì dovuto anche al fatto
che gli androgeni in eccesso vengono convertiti in estrogeni dall'aromatasi espressa a livello del tessuto
adiposo. Inoltre, sono presenti cicli anovulatori senza produzione di progesterone, che ha un effetto secretivo
sull'endometrio. Si tratta quindi di endometri ispessiti che non sfaldano mai e che ricevono multipli segnali
proliferativi a livello delle fibrocellule muscolari.

TERAPIA
L’obiettivo è di curare le diverse manifestazioni cliniche che caratterizzano la sindrome. Per quanto riguarda
l'irsutismo si può ricorrere a procedure cosmetiche oltre a ridurre la produzione di androgeni e la loro azione
periferica. Nell’ambito dell’attività terapeutica bisogna capire qual è il problema che incide maggiormente
sulla vita della paziente: le irregolarità mestruali o l'infertilità.
Se la paziente vuole avere una gravidanza non è possibile somministrale un estro-progestinico e dobbiamo
indurre l'ovulazione. Altro target terapeutico importante è quello metabolico alterato. Se una donna è obesa ha
il diabete con rischio CV aumentato è necessario intervenire riducendo il peso e ristabilendo l'equilibrio glico-
insulinemico. Gli antiandrogeni si usano nei casi di iperandrogenismo più avanzati e non vanno dati in
gravidanza. Il Chirofol (inositolo) è il primo farmaco che si usa in queste donne prima di iniziare una terapia
estroprogestinica. L'inositolo inibisce la produzione di inibina B (che inibisce la produzione di FSH) e quindi
aumentano i livelli di FSH e si ha un’inversione del rapporto patologico LH/FSH, determinando così
l'ovulazione e ristabilendo i normali livelli ormonali circolanti.

191
L’infertilità è un altro problema che devono affrontare queste donne. L’infertilità deriva primariamente dalla
mancata ovulazione correlata ad una ipersecrezione di LH che da un lato determina un eccessivo reclutamento
iniziale di follicoli, dall’altro un aumentata produzione di androgeni che nel complesso determina, insieme ad
un quadro di iperinsulinemia, una condizione di danno ovarico con atresia e quindi ad uno stato di anovulazione
cronica. Se si utilizzano metformina ed inositolo si ha un aumento di sensibilizzazione all'insulina con ridotta
produzione di inibina (in passato, il diabete gestazionale non si trattava con la metformina perché si pensava
fosse teratogeno; adesso rappresenta il farmaco somministrato nelle donne nel diabete gestazionale prima di
ricorrere all'insulina).
Il clomifene può determinare situazioni di iperstimolazione ovarica abbiamo un quadro di un ovaio enorme
con follicoli che stanno per scoppiare con
iperproduzione estrogeni e versamento
endoaddominale, che determina alterazione della
permeabilità capillare a livello tissutale, con il
rischio di sviluppare edema e shock ipovolemico.
La paziente dev’essere controllata costantemente
monitorando e correggendo l'equilibrio idro-
elettrolitco e determinando una risoluzione
fisiologica del processo patologico.

192
 4. CONTRACCEZIONE ORALE (OC)

Con il termine contraccezione indichiamo una insieme di metodi utilizzati dalle coppie al fine di evitare che
un’attività sessuale abituale o anche occasionale esiti in un concepimento indesiderato.

METODI CONTRACCETTIVI
• Contraccettivi ormonali
• Pillola (contraccettivo E/P orale)
• Cerotto transdermico
• Anello vaginale
• Minipillola (progestinico)
• Dispositivo Intrauterino Medicato (IUD medicato: contiene levonorgestrel, che viene rilasciato
lentamente e in modo costante)
• Metodi di barriera
• Preservativo
• Spermicidi
• Diaframma
• Altri metodi contraccettivi non ormonali
• Coito interrotto
• Metodi contraccettivi naturali
- Metodo del muco cervicale (Billings)
- Temperatura basale
- Metodo Ogino-Knaus
• IUD (spirale non medicata che in realtà è un METODO INTERCETTIVO, cioè è una forma abortiva
precoce, in quanto evita l’impianto dell’embrione)
• Sterilizzazione (la chiusura delle tube)

L’indice di Pearl è lo standard internazionale per valutare l’efficacia di un metodo contraccettivo. È il rapporto
tra il numero di gravidanze osservate nel periodo considerato e il numero di cicli mestruali nei quali è stato
utilizzato un determinato metodo contraccettivo.

𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑖 𝑔𝑟𝑎𝑣𝑖𝑑𝑎𝑛𝑧𝑒 × 1200

Indice di Pearl =
𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑖 𝑐𝑖𝑐𝑙𝑖 𝑚𝑒𝑠𝑡𝑟𝑢𝑎𝑙𝑖 𝑣𝑎𝑙𝑢𝑡𝑎𝑡𝑖

Minore è questo valore, più elevata è l’efficacia del metodo contraccettivo.

Qual è il metodo contraccettivo più efficace, con l’indice di Pearl migliore? L’astinenza.
L’incidenza di gravidanze (pregnancy rate) è un indice che considera la percentuale di gravidanze che si
verifica nella popolazione in studio.

𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑖 𝑔𝑟𝑎𝑣𝑖𝑑𝑎𝑛𝑧𝑒 × 100

𝐏𝐫𝐞𝐠𝐧𝐚𝐧𝐜𝐲 𝐫𝐚𝐭𝐞 =
𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑖 𝑑𝑜𝑛𝑛𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑡𝑎𝑡𝑒

193
 METODI VANTAGGI SVANTAGGI
ARTIFICIALI
DI BARRIERA Indicati nelle persone con una vita Vanno usati ad ogni rapporto ed
sessuale moderata influenzano la spontaneità del rapporto
e/o poco fertili

DIAFRAMMA Poco oneroso ↑ % di fallimento

Obbliga ad esame ginecologico, Impegnativo per la donna
permettendo di attuare sorveglianza e Indispensabile corretto inserimento
prevenzione Infezioni urinarie frequenti

SPERMICIDI Facilmente disponibili Costosi

Non necessitano di prescrizione Scarsa efficienza (IP 10-20%)
Non presentano grossi rischi per la Possibile intolleranza locale
salute Lubrificazione vaginale

PRESERVATIVO Protezione completa Difficile reperimento

FEMMINILE
PRESERVATIVO Metodo più sicuro contro le MST
MASCHILE

CONTRACCEZIONE ORMONALE
È il metodo contraccettivo che si basa sull’utilizzo degli ormoni steroidei: estrogeni e progestinici. Possono
essere somministrati: in associazione o da soli; con il ricorso a differenti formulazioni farmacologiche,
monofasiche o polifasiche, a seconda che la pillola e il blister abbia maggiori o minori concentrazioni di uno
o dell’altro farmaco; con differenti dosaggi medi, bassi o ultraridotti; con l’impiego di varie vie e modalità
di somministrazione (orale, transdermica, transvaginale, intrauterina, iniettiva o di impianto
sottocutaneo).

GLI ESTROPROGESTINICI
Sono i contraccettivi che utilizzano la combinazione di un estrogeno e di un progestinico. Costituiscono il
metodo contraccettivo reversibile più efficace tra quelli in uso, con una percentuale di fallimento non superiore
allo 0,5-1 %, quindi hanno un indice di Pearl molto buono.
L’ESTROGENO agisce determinando la soppressione della secrezione di FSH e inibendo la maturazione
follicolare. Tramite i meccanismi di feedback negativo se noi introduciamo dall’esterno degli ormoni (non
prodotti dall’organismo), noi azzeriamo l’intero asse ipotalamico-ipofisario.
Il PROGESTINICO sopprime il picco dell’LH, e quindi l’ovulazione; determina inoltre l’aumento della
viscosità del muco cervicale inibendo i movimenti degli spermatozoi e la fecondazione. Vi è una riduzione
della fertilità anche perché si ha un’alterazione del muco cervicale, il quale è fondamentale per la
capacitazione degli spermatozoi. Uno spermatozoo normale non feconda l’ovulo se non è capacitato a livello
del fornice posteriore dal muco cervicale.

GLI ESTROGENI
Gli estrogeni correntemente in uso nei contraccettivi estroprogestinici sono:
▫ Etinil Estradiolo (EE)
▫ Estradiolo (E2)
▫ Estradiolo Valerato (E2V)

194
L’Etinil Estradiolo è un estrogeno di sintesi, si distingue dall’estradiolo naturale per la presenza del gruppo
etinilico (presenta la struttura del ciclopentanoperidrofenantrene, a 17 atomi di Carbonio ma il suo peso
molecolare è discretamente maggiore rispetto all’estradiolo endogeno).
Il gruppo etinilico conferisce alla molecola estrogenica una maggiore attività farmacologica, in particolare
quella soppressiva sull’FSH, oltre ad accentuare alcuni effetti farmacologici tipici degli estrogeni, in
particolare quelli sul metabolismo lipidico e glucidico, sul bilancio idrico-elettrolitico e sui meccanismi
coagulativi (questi fondamentalmente sono gli effetti collaterali dell’estroprogestinico, che va considerato un
vero e proprio farmaco).
L’Estradiolo (Zoely contiene estradiolo emiidrato) e l’Estradiolo Valerato (Klaira) sono definiti naturali, in
quanto sono uguali all’estradiolo circolante, sono stati introdotti solo recentemente nella contraccezione (sono
stati introdotti recentemente; contengono dosi bassissime di estrogeni, di conseguenza un frequente effetto
collaterale è lo spotting). Vengono immediatamente metabolizzati a 17 β Estradiolo e ricalcano, mimandole
in modo pressoché sovrapponibile, le attività e le azioni metaboliche dell’estrogeno endogeno, prodotto dai
follicoli, con minori effetti collaterali rispetto all’estrogeno sintetico.

PROGESTINICI
I progestinici usati in contraccezione sono derivati
sintetici di tre differenti steroidi, essi infatti
prendono origine dalla elaborazione strutturale del:
17 Idrossi-Progesterone, Nor-Testosterone e
Spironolattone.

Tutti sviluppano le attività tipiche dei progestinici,

controllando il picco dell’LH e inducendo la
trasformazione endometriale.

§ Derivati del 17 IDROSSI

PROGESTERONE:
▪ Medrossiprogesterone acetato
▪ Ciproterone acetato
▪ Clormadinone acetato
▪ Megestrolo acetato

§ Derivati del 19 NOR-TESTOSTERONE

▪ I CLASSE
▫ Noretisterone acetato
▫ Etinodiolo diacetato
▫ Noretinodrel
▪ II CLASSE
▫ Levonorgestrel
▪ III CLASSE
▫ Norgestimato → norelgestromina
▫ Desogestrel → etonogestrel
▫ Gestodene
▫ Dienogest (*ibrido)

§ Derivati dello SPIRONOLATTONE

▪ Drospirenone

Alcuni preparati progestinici mantengono, nonostante l’elaborazione chimica, residue azioni farmacologiche
riconducibili alla loro molecola di origine.
In particolare, è stato verificato che alcuni prodotti derivati dal 19 Nor-testosterone possano mantenere una
residua azione androgenica che si traduce non tanto in effetti o manifestazioni cliniche tipiche quali l’acne, la
195
seborrea o l’ipertricosi, quanto in azioni interferenti sul metabolismo dell’insulina, degli zuccheri e su quello
lipidico.

Ogni progestinico poi si può caratterizzare per la presenza più o meno spiccata di altre attività quali: l’attività
glucocorticoide, quella mineralcorticoide o antimineralcorticoide, un’attività più o meno spiccatamente
antigonadotropa, progestativa, estrogenica o antiestrogenica.
Questo aspetto fa sì che ogni progestinico sia in grado di caratterizzare le associazioni estro-progestiniche che
lo contengono con attività ed effetti specifici. Le differenti caratteristiche dei farmaci favoriscono la
personalizzazione della contraccezione.

In genere la pillola anticoncezionale comporta un aumento di peso, dovuto alla ritenzione idrica (non è che si
ingrassa, anche se aumenta l’insulina, ma si ha una quantità di liquidi in eccesso).
Vi sono però delle pillole, come yaz, yasminelle e yasmin, che vengono chiamate “le pillole della magrezza”,
in quanto contengono il Drospirenone (un derivato progestinico dello spironolattone) il quale ha un effetto
diuretico, che va a ridurre gli effetti di ritenzione idrica della pillola.
La pillola estroprogestinica, oltre ad essere usata nella contraccezione, è indicata per il trattamento di diverse
patologie.
Gestodene (Ginoden), Dienogest (Visanne, usata per l’endometriosi; Novadien, Sibilla), i quali sono derivati
del nortestosterone, Ciproterone acetato, Clomardinone acetato, il Megestrolo acetato (derivati del 17
idrossi progesterone) e il Drospirenone sono molecole dotate di una potente azione antiandrogenica.

Il Megestrolo acetato (Megace), somministrabile per os (via sistemica), viene utilizzato in ambito oncologico,
per il trattamento della iperplasia endometriale con o senza atipie (in donne che non necessitano di intervento
chirurgico o donne che non possono essere operate per obesità grave) e come trattamento finale (dopo la
chemio) di tumori ovarici ormono-sensibili (se le cellule tumorali esprimono i recettori progestinici).
Per l’iperplasia endometriale può essere utilizzato anche il Levonorgestrel (Mirena) mediante IUD medicate.
Il Levonorgestrel è molto utilizzato a scopo contraccettivo, è il progestinico della pillola Loette, che è la
pillola di ingresso. Tendenzialmente un bravo ginecologo dà prima la pillola Loette, poiché è quella con minore
effetto trombogeno, quindi si riduce il rischio di indurre una importante trombosi.

EFFETTO DEGLI ESTROGENI

Gli estrogeni (sia il 17β Estradiolo, che l’Etinil
Estradiolo):
• ↑HDL (per aumento della produzione epatica
delle stesse)
• ↑trigliceridi
• ritenzione di sodio e acqua (↑produzione
epatica di angiotensinogeno, substrato della
renina; l’attivazione del RAAS, comporta per
azione dell’aldosterone una ritenzione di Na+ e
liquidi e una riduzione della minzione)
• azione procoagulativa (inducendo l’incremento
di alcuni fattori di origine epatica che
favoriscono i fenomeni coagulativi)

196
EFFETTI DEI PROGESTINICI
I progestinici determinano:
•↑ rapporto LDL/HDL
(a causa di: ↓produzione epatica di
Apoproteina A1, principale frazione proteica
del colesterolo HDL;
↑attività delle lipasi epatiche, enzimi che
accelerano il catabolismo delle HDL)
•di conseguenza hanno un effetto aterogenico
•insulino-resistenza e ipersecrezione
insulina (per la residua azione androgenica dei
progestinici).

La residua azione androgenica di alcuni progestinici ed in particolare dei derivati del 19 Nor testosterone ha
un’influenza negativa sul metabolismo lipidico e su quello glucidico e insulinico (tendenzialmente questo tipo
di progestinici non vengono più utilizzati). L’induzione dell’insulino resistenza e della ipersecrezione di
insulina (con un aumentato rischio cardiovascolare e con un aumentato rischio di proliferazioni periferiche in
alcuni distretti) si sommano alla neoglucogenesi epatica e periferica indotta dagli estrogeni deteriorando
complessivamente il metabolismo degli zuccheri.

EFFETTI DI ESTROGENI E PROGESTINICI SUL METABOLISMO GLUCIDICO

Componente estrogenica
▫ Inibisce la secrezione di glucagone con un conseguente aumento del rapporto insulina/glucagone a livello
del circolo portale. Di conseguenza si avrà:
- ↓glicogenolisi/gluconeogenesi periferiche
- ↑gluconeogenesi epatica

Componente progestinica (androgenica)

▫ Riduzione della sensibilità periferica all’insulina
▫ Ipersecrezione compensatoria di insulina
Quindi agli esami ematochimici potrebbero risultare elevati livelli di glicemia e elevati livelli di insulinemia.

La via orale rappresenta ancora oggi la via di somministrazione più in uso (anche se ci sono delle forme
sperimentali di trattamento dell’endometriosi con introduzione di progestinici in compresse anche a livello
vaginale, che hanno un effetto locale): essa sfrutta la possibilità di somministrare differenti e variegati preparati
contraccettivi.
In virtù: dei dosaggi variabili, dei differenti tipi di progestinico con attività differenziate, delle differenti
formulazioni continuative o fasiche, permettono la personalizzazione della contraccezione, adattandola alle
singole necessità (cioè andiamo a dosare l’estrogeno e andiamo a dosare il progestinico).

CLASSIFICAZIONE DEGLI ESTROPROGESTINICI ORALI

§ In base al dosaggio estrogenico
▪ Medio/alto dosaggio: EE 50 mcg
La prima pillola che è stata creata era ad alto dosaggio (50 mcg), nelle donne che la utilizzavano
si è avuto un aumento dell’incidenza del carcinoma mammario. Si è visto poi che per inibire l’asse
ipotalamo ipofisario non è necessario utilizzare dosaggi così elevati.
▪ Basso dosaggio: EE 30 mcg (Yasmin)
▪ Bassissimo dosaggio: EE 20 mcg (Loette)
Le pillole a bassissimo dosaggio sono quelle più utilizzate adesso
▪ Ultraridotto EE 15 mcg (Arianna)
197
 ▪ Naturale (E2, E2 V 2-3 mg)
§ In base al tipo di estrogeno
§ In base al tipo di progestinico:
▪ Prima generazione
▪ Seconda generazione
▪ Terza generazione
▪ Nuovi progestinici

§ In base allo schema posologico:

▪ Monofasica a 21 giorni
▪ Monofasica a 24 giorni
▪ Bifasica
▪ Trifasica
▪ Polifasica
▪ Continuativa per 3-6 mesi

In genere ad una ragazza giovane, di 15-16 o 18 anni, daremo una pillola a basso dosaggio (30mcg), perché
comunque le dobbiamo dare il giusto tenore estrogenico, altrimenti la condanniamo ad avere bassi livelli
estrogenici sempre, e di conseguenza ad avere spotting, secchezza vaginale e rischio di osteopenia.
Se invece abbiamo una donna più attempata anche per ridurre il rischio di cancro della mammella si
utilizzeranno dei valori molto più bassi, quali per esempio l’ultraridotto o il naturale, tant’è che la Klaira, che
è una pillola estroprogestinica anticoncezionale viene utilizzata come terapia ormonesostitutiva nella
menopausa, proprio perché dà bassi livelli di estrogeni.

Certamente se date una pillola a basso dosaggio da

20mcg, una via di mezzo, non sbagliate.
La prima pillola in assoluto nata nel 1960 Enovid
aveva 150 mcg di mestranolo; nel 2001 Arianna, nel
2007 Yasminelle, nel 2004 Lucille.
Poi abbiamo Mirena, Diane e Cerazette che sono dei
progestinici.
La Diane è una pillola estroprogestinica che ha una
spiccata azione antiandrogenetica, si utilizza negli
iperandrogenismi severi.

Il cerotto transdermico attualmente in commercio in Italia (Evra) contiene EE e Norelgestromina.

È caratterizzato da un rilascio cutaneo e un assorbimento ematico di EE pari a 20 mcg/die e si pone pertanto
tra i contraccettivi a basso contenuto estrogenico.
La durata di ogni cerotto è di 7 giorni e il cerotto viene riapplicato per 3 settimane, seguite da 7 giorni di
intervallo. È importante applicarlo in una sede lontana dal seno.
Presenta il vantaggio di eliminare l’effetto di primo passaggio epatico (ha meno effetti di tipo metabolico sul
fegato), l’eliminazione della somministrazione giornaliera (si evita anche il problema della dimenticanza della
pillola) e quello dell’assenza di interferenze contraccettive dovute a vomito o diarrea persistenti.
Il cerotto ha un’attività uguale al contraccettivo orale. Permette di usare dei dosaggi di estrogeni e progesterone
molto più bassi rispetto a quelli usati nella somministrazione per via orale per avere lo stesso effetto, sia
anticoncezionale che terapeutico.

L’anello vaginale (via transmucosa) attualmente in commercio in Italia (Nuvaring) contiene EE e

Etonorgestrel. È caratterizzato da un rilascio transvaginale e un assorbimento ematico di 15 mcg/die di EE e
198
si pone tra i contraccettivi a bassissimo contenuto estrogenico. Posto in vagina per 21 giorni viene rimosso per
7 giorni durante i quali compare il flusso mestruale. Le concentrazioni ormonali sieriche sono costanti con
l’assenza di picchi ormonali giornalieri.
Presenta elevata compliance per il basso numero di somministrazioni, perché elimina l’effetto di primo
passaggio epatico (riduce gli effetti metabolici sul fegato, senza eliminarli), non ha interazioni contraccettive
dovute a vomito o diarrea persistenti e basso impatto sintomatologico.
È stato osservato che l’effetto trombogeno del Nuvaring è più alto dell’contraccettivo orale, quindi non pensate
che mettendolo localmente abbia un effetto solo locale, ma ha effetti sistemici.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
La esclusione della contraccezione con EP delle donne che non ne hanno una chiara indicazione o per le quali
esistono precise controindicazioni è il provvedimento clinico più importante e significativo che garantisce alla
donna una anticoncezione sicura.
Prima della prescrizione degli EP a scopo contraccettivo la donna deve essere sottoposta ad una attenta
valutazione anamnestica familiare, personale e ad un esame
clinico ginecologico: esistono precise indicazioni e
controindicazioni all’uso degli EP.
Quando si prescrive una pillola anticoncezionale bisogna
farlo con scienza e coscienza e dopo un panel di esami che
andrebbe sempre fatto prima della prescrizione della pillola
(deficit proteina C, deficit proteina S, deficit antitrombina
III, fattore V Leiden e fattore II Leiden) per valutare il
rischio coagulativo.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
• Tromboflebite, disordini tromboembolici, malattia
cerebrovascolare e coronarica
• Funzionalità epatica danneggiata
• Patologia tumorale
• Iperlipidemia congenita
• Età > 40
• Fumatrici (il fumo è un fattore di rischio importante)

CONTROINDICAZIONI RELATIVE
• Ipertensione
• Epilessia
• Chirurgia elettiva
• Diabete mellito

199
 LINEE GUIDA WHO 2004

Categoria 1: nessuna limitazione all’uso del metodo

- età: dal menarca ai 40 anni
- Parità (già sappiamo che ha avuto una gravidanza e non ha avuto trombosi)
- Post-partum >21 gg senza allattamento
- Post-abortum
- Allattamento >6 mesi
- Post gravidanza ectopica
- Post chirurgia pelvica
- In corso di chirurgia minore, senza immobilizzazione
- Epilessia (bisogna avere particolare attenzione nella prescrizione della pillola in pz epilettiche, in
quanto potrebbero esserci delle interazioni farmacologiche tra gli antiepilettici, e l’estroprogestinico
per l’alterazione del metabolismo epatico; però si è visto che comunque con gli antiepilettici più
recenti, i quali sono i più utilizzati, non vi sono importanti interazioni farmacologiche; inoltre l’utilizzo
dell’estroprogestinico in caso di epilessia catameniale è terapeutico, in quanto riduce l’incidenza delle
crisi epilettiche durante la mestruazione)
- Depressione
- Cefalea non emicranica
- Perdite ematiche disfunzionali
- Endometriosi
- Patologia ovarica benigna
- Pregressa patologia del trofoblasto con β-hcg normali (se ancora positive: classe 4)
- Ectropion
- Fibromatosi uterina
- Patologia benigna mammella
- Storia familiare di Ca mammella
- Ca endometrio e Ca ovaio (è possibile usare il solo progestinico, la minipillola, ma sicuramente non
daremo l’estrogeno)
- PID, MTS e flogosi vaginali
- Alto rischio di HIV o positività per HIV (questo perché si è visto che le infezioni da HIV e anche da
HPV aumentano in chi ha come fattore di rischio l’utilizzo dell’estroprogestinico, perché in genere
non usa il profilattico)
- Tubercolosi, schistosomiasi, malaria
- Storia di diabete gestazionale
- Patologia tiroidea (gozzo semplice, ipertiroidismo, ipotiroidismo)
- Soggetti antigene positivi per epatite virale, con malattia non attiva
- Anemia ferro-priva, talassemia
- Vene varicose
- Morbo di Raynaud isolato (Secondario, LAC neg. Classe 2; Secondario, LAC pos classe 4)
Le donne con morbo di Raynaud, a meno che non abbiano un morbo di Raynaud secondario a LAC,
cioè a lupus, possono assumere l’estroprogestinico

Categoria 2: I vantaggi conseguenti all’uso del metodo superano gli svantaggi teorici (in queste situazioni
possiamo dare la pillola)
- età>40 anni
- anemia falciforme
- chirurgia maggiore senza prolungata immobilizzazione (molti chirurghi per un intervento di chirurgia
maggiore, ad esempio per endometriosi, continuano a dare il progestinico prima, durante e dopo
l’intervento, associando una terapia per la profilassi antitrombotica con clexane)
- diabete mellito senza complicanze CVS o altro
- patologia della colecisti asintomatica o trattata chirurgicamente
200
 - colestasi gravidica precedente
- ipertensione indotta dalla gravidanza
- emicrania senz’aura <35aa, cefalea non emicranica comparsa sotto CO
- Cancro della cervice (in attesa di intervento), displasia cervicale
- Tromboflebiti superficiali e storia familiare di DVT (<45aa)
- Fumo<35 aa
- Valvulopatia cardiaca, cardiopatia congenita non complicata
- MICI
- Obesità BMI 30-34 kg/m2
- HIV e AIDS in terapia antiretrovirale (HAART)

Categoria 3: i rischi teorici o provati generalmente superano i vantaggi (pertanto non usare OC a meno che
non esistano altri metodi disponibili ed accettabili)
- Calcolosi della colecisti perché aumentando il colesterolo circolante o i trigliceridi può aumentare il rischio
sia della formazione dei calcoli che delle coliche biliari (sintomatica in corso o sotto trattamento medico)
- Colestasi da pillola
- Cirrosi compensata
- Perdita ematiche vaginali/uterine non diagnosticate
- Allattamento (tra 6 settimane e 6 mesi post partum)
- Postpartum <21 gg in donna che non allatta
- Fumo >35 anni meno di 15 sig/die
(classe 2 se ha smesso di fumare da oltre un anno)
- Ipertensione sotto controllo, o tra 140/159 e 100/109
- Iperlipidemia
- Obesità BMI 35-39 kg/m2
- Familiarità per TEV in parenti di 1° grado <45aa (classe 2 se parenti >45aa)
- Immobilità non legata a chirurgia (sedia a rotelle)
- Portatore di mutazione BCRA1 e 2 (predisposizione genetica per un tumore ovarico o mammario)
- Precedente K mammella, con malattia in remissione >5 aa, massa mammaria di natura non determinata
- Interazioni farmacologiche

Categoria 4: l’uso del metodo rappresenta un inaccettabile rischio per la salute

- Fattori di rischio cardiovascolari multipli
- Trombofilia congenita nota
- Trombosi venosa profonda o tromboembolia polmonare in corso o anamnesi positiva per TVE
- Patologia valvolare cardiaca con complicazioni CVS
- Accidenti cerebrovascolari
- Patologia coronarica o ischemica cardiaca
- Allattamento <6 settimane dal postpartum (durante la gravidanza e nel post partum si può avere un
aumento dell’incidenza delle trombosi venose profonde, proprio perché abbiamo un alto livello di
progesterone)
- PA sistolica>160 / PA diastolica>100
- Emicrania con aura (l’aura aumenta il rischio trombogeno a livello cerebrovascolare)
- Cirrosi epatica scompensata
- Tumori epatici benigni e maligni
- Epatite virale attiva (perché vi è una riduzione della funzionalità epatica)
- K mammella in corso
- Fumo >35 anni più di 15 sig/die
- Chirurgia maggiore con immobilizzazione
- Diabete con danno d’organo o durata >20aa
- Obesità BMI >40 kg/m2

201
EFFETTI COLLATERALI E INDESIDERATI
Gli effetti collaterali e indesiderati più frequentemente percepiti e riferiti dalla donna sono rappresentati dalle
alterazioni mestruali dovute al cattivo controllo della maturazione endometriale: lo spotting è presente nel 10-
30% dei casi durante il 1° trimestre di assunzione mentre sono meno frequenti le emorragie mestruali.

La cefalea o l’emicrania, la tensione mammaria, la nausea, l’aumento di peso, la ritenzione idrica

incidono in maniera percentualmente differente da preparato a preparato, ma sono eventi sostanzialmente rari.

Le cause che più frequentemente inducono la donna (o il medico) alla interruzione della terapia sono comunque
la tensione mammaria, le irregolarità mestruali (18-21%), la cefalea e l’emicrania (6-12%), la nausea e la
percezione dell’aumento di peso e della ritenzione idrica (4-25%)

COMPLICANZE VASCOLARI
Gli estrogeni hanno un effetto protrombogeno di tipo arterioso, aumentano l’incidenza di stroke, di trombosi
arteriosa; i progestinici invece hanno un effetto protrombogeno a livello venoso, aumentano il rischio di avere
una trombosi venosa profonda TVP).
La patologia arteriosa (stroke ed infarto miocardico) è rara, il distretto venoso risente dell’assunzione degli EP
ed è documentato che l’uso dei contraccettivi determina un aumento del rischio trombo embolico di 2-6 volte
in particolare durante il primo anno.
La complicanza di tipo trombotico è una delle peggiori complicanze legate all’utilizzo dell’estroprogestinico,
può avere effetti devastanti. Il professore riporta il caso di una ragazza di 14 anni che ha assunto la pillola per
la prima volta e dopo pochi giorni dall’inizio della terapia ha avuto una trombosi venosa estesa fino alla vena
cava con caput medusae, perché aveva un fattore V di Leiden mutato non indagato e quindi era più sensibile a
questo effetto della pillola.

La diminuzione dei dosaggi degli estrogeni, il ricorso agli estrogeni naturali e un corretto rapporto tra
l’estrogeno e il progestinico riducono il rischio trombotico, in modo particolare nei casi in cui non sono presenti
co-fattori di rischio quali ipertensione, obesità e fumo.

EFFETTI BENEFICI, PREVENTIVI E TERAPEUTICI

Generalmente si tende a sottovalutare gli effetti positivi extra contraccettivi degli EP, mentre è evidente che
molte donne traggono dal loro uso importanti benefici estetici, fisici e psichici.
- Riduzione del flusso mestruale e calo dell’anemia (50% dei casi)
- Riduzione o scomparsa della dismenorrea (70% dei casi)
202
- Frequente modificazione della sintomatologia premestruale
- Sistemico miglioramento di tutti i sintomi iperandrogenici
- Evidente effetto preventivo sulla insorgenza della PID (50% dei casi)
- Effetto protettivo sulla massa ossea nell’ipoestrogenismo
- Riduzione delle cisti ovariche disfunzionali ed endometriosiche

La protezione dai tumori ovarici epiteliali, dai tumori

endometriali e verosimilmente da quelli del colon-
retto, persistente anche dopo molti anni dalla
sospensione del trattamento, sono vantaggi
definitivamente accertati.
Il cancro ovarico ha una ridotta incidenza sia nelle
donne che lo utilizzano, sia in quelle che lo hanno
utilizzato in passato, quindi l’effetto benefico
permane. Per quanto riguarda il cancro
dell’endometrio abbiamo un effetto protettivo perché
andiamo a contrastare gli effetti
dell’iperestrogenismo locale dovuto all’obesità o
dovuto a cicli anovulatori. Si ha un effetto protettivo
sul cancro del colon retto, anche se non è ancora ben
compreso il meccanismo. Per quanto riguarda il tumore della mammella, invece il rischio effettivamente c’è,
i rischi sono superiori ai benefici. Si è visto che con l’utilizzo della pillola a basso dosaggio è soprattutto il
progestinico (di sintesi) che ha un effetto oncogeno sulla mammella.

203
 5. MENOPAUSA
La menopausa è quel fenomeno fisiologico che avviene nelle donne a circa a 48/52 anni (in Italia) e consiste
nell’amenorrea. Le definizioni variano: alcuni testi la considerano come l’assenza di mestruazioni per almeno
sei mesi, altri invece indicano 1 anno (definizione più utilizzata). Mentre per menopausa si intende l’evento
puntuale cioè l’assenza di mestruazione, per climaterio invece si intende tutto quel periodo che va dalla
menopausa, cioè dall’ultima mestruazione, fino all’anzianità della donna. Menopausa e climaterio sono dovute
all’esaurimento del patrimonio ovocitario che è “committed” già alla nascita: vi è un numero esatto di ovociti
che vengono reclutati ad ogni mestruazione ed uno viene ovulato (ed eventualmente fecondato a dare una
gravidanza), fino a terminare la riserva ovarica sancendo l’inizio della menopausa. La donna italiana nel 95%
dei casi entra nella menopausa fisiologica a circa 45-50 anni.

La menopausa si definisce precoce se insorge prima dei 40 anni e può essere dovuta a fenomeni idiopatici, a
riserva ovocitaria assente, a insufficienza ovarica precoce da autoimmunità o da radiazioni ionizzanti, da cause
iatrogene. Il principale elemento causale dell’epoca di comparsa della menopausa è di natura genetica, ma è
anche influenzata da stress, alimentazione, gravidanza e allattamento, fumo, familiarità, basso stato socio-
economico.

La menopausa è determinata dall’esaurimento del patrimonio ovocitario fino all’atresia. La donna nasce con
un patrimonio specifico di ovociti e dal menarca ai 50 anni il decremento è progressivo e inesorabile; già a
partire dai 35 anni si riduce la fertilità.

All’epoca della menopausa permangono nelle ovaie solo alcune centinaie di ovociti, che perdono
progressivamente la capacità di rispondere agli stimoli delle gonadotropine, l’ovaio stesso produce sempre
meno ormoni estrogeni. Gli estrogeni sono prodotti dai follicoli, una volta esauritesi questi ultimi, ovviamente,
non si ha più produzione di estrogeni, rimangono però le cellule dello stroma che producono androgeni.
L’ormone anti-mulleriano è prodotto da cellule dell’ovaio ed è indice della riserva ovarica: quanto più è elevato
tanto maggiore è la riserva ovarica, quanto più è basso tanto minore è la riserva ovarica. Ciò è importante nella
valutazione della fertilità di una donna tenendo conto dell’età.

Il prolungamento della vita media della donna rispetto al passato fa sì che la donna sia esposta per un lungo
periodo alla mancanza di estrogeni, la quale può portare a serie alterazioni del corpo della donna e della sua
salute.

204
PROFILO ENDOCRINO
La menopausa conclamata si caratterizza per un preciso quadro endocrino:
• elevati livelli di LH ed FSH;
• bassi livelli di estradiolo (si producono ormoni androgeni che a livello periferico sono convertiti in
estradiolo);
• diminuiti livelli di androgeni (androstenedione e testosterone); la diminuzione è relativa perché il
surrene continua a produrli;
• totale assenza di progesterone.
A partire dai 35 anni i follicoli iniziano a perdere la capacità di produrre inibina che è una proteina
fondamentale per regolare l’asse ipotalamo-ipofisario nella secrezione di FSH ed LH e quindi irregolarità
mestruali posso iniziare già dai 35 anni.
L’aumento del FSH inizialmente compensa la ridotta capacità secretoria dell’ovaio, ed è proprio questo
aumento responsabile delle irregolarità mestruali tipiche della pre-menopausa.

PROFILO MESTRAULE
Le prime irregolarità mestruali sono rappresentate inizialmente dall’alternanza di cicli polimenorroici,
oligomenorroici, eumenorroici o menorragici e sono determinate dal raccorciamento della fase follicolare e
dai fenomeni di insufficienza del corpo luteo; oppure ci sono cicli anovulatori e successivamente la franca
anovularietà, inizialmente saltuaria, ma sempre più ricorrente. Infine, compaiono i fenomeni amenorroici con
periodi di assenza del mestruo sempre più frequenti e di maggiore durata, fino alla definitiva assenza di
qualsiasi forma di mestruazione.

PROFILO METABOLICO
Il profilo lipidico cambia significativamente già nella
premenopausa. Aumentano i trigliceridi, il
colesterolo totale e l’LDL, mentre diminuisce l’HDL,
questo perchè si riduce il patrimonio estrogenico.
Il metabolismo glicidico e insulinemico si alterano:
la riduzione degli estrogeni determina insulino
resistenza periferica e una diminuzione della sintesi
pancreatica di insulina, quindi si slatentizzano delle
predisposizioni al diabete mellito di tipo 2.
La quantità e distribuzione della massa grassa si
modificano con la menopausa e quindi le donne (in
assenza estrogenica) assumono sempre più
caratteristiche di tipo androidi.
L’incremento del peso altera la composizione del corpo, l’assenza del progesterone determina una diminuzione
dell’introito di cibo mentre la diminuzione dell’estradiolo circolante determina un aumento della fame, si
riduce l’attività fisica e si ha una ridistribuzione del tessuto adiposo; si riduce la sex hormone binding globuline
(SHGB) quindi aumentano i livelli di testosterone e androgeni circolanti, aumentano inoltre i livelli ACTH e
cortisolo.

SINTOMI SISTEMICI
Sintomi precoci:
• sintomi vasomotori: vampate transitorie o permanenti, ne soffre l’70-80% (flushing di caldo)
• Sintomi psicologici e alterazioni del benessere generale (insonnia, nervosismo, calo della libido,
variazioni dell’umore), modifiche del SNC.
Sintomi tardivi:
• Disturbi distrofici della vulva e dell’apparato genitale
• Patologie osteoporotiche
• Modifiche metaboliche
• Patologie cardiocircolatorie
205
I sintomi vasomotori sono le vampate, costituiscono il sintomo più frequente, ne soffre il 70-80% delle donne.
Le vampate possono essere transitorie o permanenti, sono percepite e riferite come improvvise sensazioni di
calore per lo più localizzate al viso, associate a profuse sudorazioni, della durata di 60/90 secondi fino ad alcuni
minuti. Subito dopo si avverte una sensazione di freddo, il fenomeno è dovuto all’instabilità vasomotoria. Non
si conosce la causa eziologica ma si ritiene che le vampate corrispondano ai flushing di FSH a livello
ipotalamico.
Vi sono sintomi che interessano cute, capelli, peli e unghie come per esempio perdita di capelli e ridotto tono
cutaneo.

L’apparato genitale femminile è quello più risente della menopausa: secchezza vaginale, atrofia vaginale,
perdita di tonicità dei tessuti che provoca prolassi e deiscenze del perineo; talvolta si sviluppa la cosiddetta
craurosi vulvare. Quest’ultima indica tutte quelle displasie della vulva che alterano la troficità dei tessuti,
dunque comprende secchezza vulvare, pruriti continui in assenza di eritemi o infezioni, fino a lichen
sclerotrofico (il quale consiste in una forma benigna), indurimento della cute, infiltrazione di linfociti; tutto
ciò nel complesso provoca estremo disagio nella donna perché avverte prurito, bruciore e può essere una causa
precancerosa di carcinoma della vulva se si verifica una sovrapposizione di infezione da HPV.

Osteopenia e osteoporosi, insieme alla patologia cardiovascolare sono i cambiamenti che più incidono sulla
salute della donna. Si tratta di una condizione caratterizzata da diminuzione della massa ossea e da un calo del
suo contenuto in calcio, vengono interessate per lo più le ossa piatte, sia nella parte trabecolare che in quella
compatta; le vertebre sono le ossa più precocemente colpite da questo processo, mentre le ossa lunghe come il
femore, omero, ulna e radio lo sono più tardivamente. La densità dell’osso diminuisce dell’1-2% ogni anno
dopo la menopausa e il calo è particolarmente evidente entro i primi 5-10 anni della menopausa. La terapia
ormonale sostitutiva agisce sulle vampate ma principalmente su osteopenia e osteoporosi. All’età di 70’ anni
ne soffre circa il 40% delle donne con fratture spinali e femorali. Le fratture del femore, ma anche i crolli
vertebrali, sono la conseguenza diretta dell’osteoporosi e comportano frequentemente gravi inabilità e spesso
sono causa di morte stimata tra il 5 e il 20% di tutte le fratture.

Dismetabolismo e patologia cardiovascolare: nel periodo menopausale l’incidenza di patologie vascolari,

soprattutto di natura ischemica, aumenta significativamente dipendendo in gran parte dalla modificazione in
senso aterogenico del profilo lipidico del periodo, in cui non esiste più la protezione estrogenica. Il deposito
di grasso a livello addominale (ingrassamento a mela) predispone alla sindrome metabolica, mentre depositi a
livello della parete arteriosa determinano ipertensione, angina ed ictus.

In menopausa, inoltre, si riscontra un aumento della pressione, per cui le donne presentano un maggiore rischio
di accidente cardiovascolare e stroke (rispetto agli uomini). A tal proposito fattori statisticamente predisponenti
e indotti dai cambiamenti della menopausa sono l’aumento della circonferenza dell’addome, aumento dello
spessore del grasso sottocutaneo, aumento del grasso viscerale.

TERAPIA
Se i cambiamenti (sintomi e danni) che si instaurano in menopausa derivano dalla carenza dell’estradiolo
prodotto dalle ovaie, allora la reintroduzione dello steroide nell’organismo femminile è l’obiettivo della
terapia, con la riduzione o l’eliminazione dei sintomi e dei danni organici connessi al calo estrogenico.
È necessario somministrare sia estrogeni che progestici, somministrando solo l’estrogeno si aumenterebbe il
rischio di carcionoma della mammella e soprattutto del carcinoma dell’endometrio.
Le linee guida per la terapia ormonale sostitutiva (TOS) prevedono che essa non debba essere consigliata e
somministrata senza una chiara indicazione, motivazione e progettualità. Se per esempio la donna in
menopausa ha buoni livelli ossei, si può semplicemente supplementare la massa ossea con la vitamina D; se
non ha sintomi non ha senso somministrare la TOS.

Le indicazioni alla terapia dipendono da:

206
- età di comparsa della menopausa (prima o dopo i 45 anni); la TOS viene somministrata ad una donna in
menopausa precoce (anche in assenza di sintomi), in quanto la donna viene esposta in una finestra di tempo
maggiore ai danni dati dalla carenza estrogenica (osteoporosi e rischio CV aumentato);
- abitudini di vita (vita attiva o sedentaria);
- dei sintomi, della loro entità (implicanti o meno, un peggioramento della qualità di vita);
- sulla reale necessità di sviluppare eventi preventivi (come per l’osteoporosi).

La TOS prevede il ricorso a un’ampia gamma di prodotti ormonali e di vie di somministrazione con differenti
benefici e rischi.
La personalizzazione quindi deve tenere conto della differente tipologia dell’ormone:
• dell’estrogeno (prima veniva estratto dai cavalli, adesso si usano estrogeni di sintesi)
• della combinazione estro-progestinica (sequenziale, monofasica, polifasica)
• delle modalità di somministrazione (orale o transdermica)
• dei dosaggi
•
Il progesterone deve essere sempre somministrato quando si usano gli estrogeni per via sistemica, per regolare
lo sfaldamento endometriale e prevenire l’iperplasia endometriale da sbilancio estrogenico.
Gli estrogeni sono l’estradiolo emiidrato e l’estradiolo valerato; in genere il dosaggio estrogenico efficace è
basso.

I progestinici usati sono:

- noretisterone acetato
- levonorgestrel (più usato nel primo anno di terapia perché correlato a minor rischio trombogeno)
- drospirenone
- ciproterone acetato
- medossioprogesterone
- diidrogesterone
- nomegestrolo
Drospirenone e ciproterone acetato sono quelli di terza generazione, curano acne, irsutismo e tutti i segni
dell’androgenizzazione e della PCOS.

Indicazioni alla TOS:

• sintomi vasomotori (impattano molto sulla qualità di vita);
• sintomi urogenitale (pruriti, vaginiti, uretriti e cistiti ricorrenti) hanno indicazione alla TOS ma non è
strettamente necessaria la forma sistemica: possono essere somministrati ovuli di estrogeni a livello
locale e far mestruare la donna con progestinici;
• disturbi psico-emozionale dell’umore, del comportamento e della sessualità;
• osteoporosi.

Vi è una debole indicazione a ridurre il rischio cardiovascolare (vi è un un’ampia letteratura di studi
osservazionali che indicano un incremento del rischio cv in donne che sono sottoposte la TOS, mentre altri
studi di tipo randomizzato sostengono che il rischio è relativo). Associato alla somministrazione della TOS vi
è un rischio, seppur minimo, di incremento di patologia cardiovascolare, patologia cerebrovascolare e in
particolare stroke ischemico (ma anche trombosi venosa profonda, embolia polmonare).
Gli effetti cardiovascolare sono più presenti nelle donne che usano gli estroprogestinici (e che quindi hanno
l’utero) mentre nelle donne che usano solo estrogeni il rischio cv è minore.

La somministrazione di estrogeni aumenta la trombosi arteriosa quindi predispone maggiormente le donne al

rischio di stroke piuttosto che di infarto.

Questi rischi sono fortemente ridotti se la terapia viene iniziata nelle donne giovani (menopausa precoce) e se
la terapia è usata solo per 5 anni. Per quanto riguarda il rischio di tromboembolismo e di trombosi venosa

207
profonda, il rischio emerge già alla prima somministrazione della terapia. Quindi nel primo anno di terapia vi
è il maggior rischio trombogeno, superato questo periodo il rischio si riduce.

La TOS nel trattamento dell’osteoporosi dà dei vantaggi, non è importante la modalità di somministrazione.
Invece per quanto riguarda il rischio CV alcuni studi mostrano che la somministrazione orale di
estroprogestinici sia più deleteria rispetto alla somministrazione transdermica, ciò perché si evita l’effetto di
primo passaggio e si riducono le alterazioni metaboliche sul fegato e sulla produzione di globuline circolanti
e di colesterolo.

Con la TOS vi è rischio oncogeno?

Non vi è rischio per il carcinoma endometriale, per il quale la terapia (estroprogestinica) costituisce un fattore
protettivo, mentre se si assumessero solo estrogeni invece il rischio vi sarebbe.
Esiste invece il rischio per il carcinoma della mammella. A meno che non vi sia uno screening che valuti le
predisposizioni geniche (mutazioni BRCA 1 e 2), tutte le donne sono a rischio di carcinoma della mammella.
La maggior parte dei carcinomi della mammella interessano donne che non hanno alcun fattore di rischio.
Soltanto il 21% delle neoplasie diagnosticate tra i 30 e i 50 anni e il 29% di quelle diagnosticate dopo i 50 anni

208
si manifestano in pazienti che presentano uno o più fattori di rischio. Fattori di rischio per il tumore della
mammella sono: età (rischio relativo superiore a 10), storia famigliare, dieta ricca di grassi saturi, peso
corporeo elevato, assunzione di ormoni esogeni, contraccettivi orali solo se in uso (se sospesi, il rischio si
riduce), la TOS (se assunta per più di 5 anni); lo sport è un fattore protettivo.

[Vedi figura a destra]. Se viene impiegato solo estrogeno vi è un’incidenza di 30 casi di carcinoma mammario,
se invece si somministrano estroprogestinici i casi sono 323. Uno studio randomizzato-controllato ha mostrato
un aumento del rischio di recidiva nelle donne in terapia ormonale dopo carcinoma mammario (lo studio fu
interrotto dopo 2 anni per aumento significativo di recidiva in donne con k mammario e sintomi vasomotori),
quindi alle donne con pregresso carcinoma mammario non va somministrata la terapia estroprogestinica.

La TOS
v è indicata nelle pazienti con:
- disturbi neurovegetativi e psicologici debilitanti
- in caso di osteopenia /osteoporosi o prevenzione della stessa
- nella menopausa precoce

v non è indicata:
- per disturbi sessuali o disconfort genitale
- nel pregresso k mammella

La terapia va iniziata prima dei 60 anni e quanto prima, per un massimo di 5 anni perché ad essa è associato il
forte incremento del rischio cardiovascolare dopo i 5 anni di assunzione e l’incremento di carcinoma
mammario dopo i 3 anni di assunzione. Entro i 5 anni di assunzione, iniziando in periodo precoce i benefici
superano i rischi. La via transdermica appare essere la più sicura.
La TOS può consistere in:
• Estrogeni (estrogeni puri si usano solo nelle donne isterectomizzate)
• Progestinici
• Associazione estroprogestinica (E/P)
Estrogeni più frequenti sono climara, demestril, progynova, colpotrophine (si tratta di capsule vaginali a
somministrazione locale, usate per distrofismi dell’uretra, della vagina), sandrena.
Progestinici usati sono il farlutal, lutenyl, prometrium, promolut-nor.
L’associazione più usate sono angeliq, femoston, nuvelle, estradem (nelle donne isterectomizzate), estracomb
formato da cerotto A (che è estraderm, estrogeno) che viene applicato sulle braccia o sulle natiche e
successivamnte viene sostituito dal cerotto B (noretisterone, induce un sanguinamento alla fine della
posologia).

209
 6. FECONDAZIONE E CENNI DI PMA

La fecondazione è un processo in 4 tappe, consiste nell’avvicinamento dei gameti con la penetrazione delle
barriere dell’uovo e reazione dell’uovo (modifiche per cominciare lo sviluppo) fino alla fusione dei due
cromosomi.
La penetrazione della barriera dell’uovo avviene a 15-20 minuti dopo l’arrivo dello spermatozoo. Quando lo
spermatozoo è vicino alla corona radiata avviene la reazione acrosomiale, tramite la quale rilascia dalla
membrana plasmatica e dall’acrosoma la ialuronidasi e l’enzima di penetrazione della corona che permettono
di fondere la membrana con la zona pellucida dell’ovocita e quindi penetrare l’ovocita stesso. Vi è quindi una
fusione delle membrane dello spermatozoo e dell’uovo che formano un rigonfiamento, il quale prende il nome
di cono di fertilizzazione, che mette in comunicazione i due citoplasmi e consente l’ingresso nell’ovocita del
nucleo e centriolo, si verifica la fusione del patrimonio genetico. L’ovocita fecondato si attiva e si ha il blocco
della polispermia (viene impedita la penetrazione da parte di altri spermatozoi) grazie ad una depolarizzazione
della membrana plasmatica (da -90 a +20 mV) si verifica una reazione corticale zonale che rende impenetrabile
la membrana. Sia lo spermatozoo che l’ovocita sono fermi alla meiosi 2, una volta penetrato lo spermatozoo
all’interno dell’ovocita vi è la fusione dei nuclei e il completamento delle meiosi; inizia dunque la prima
divisione mitotica, a partire dalla quale si parla di zigote.

I metodi della fecondazione assistita riguardano il 10% delle coppie non fertili. L’infertilità è dovuta ad
anomalie delle vie genitali femminili (occlusione degli ovidotti o delle tube) o ad anomalie degli spermatozoi
come numero insufficiente (oligospermia), incapacità di superare la zona pellucida, alterata mobilità, alterata
forma.

Le tecniche di fecondazione assistita sono:

Ø GIFT si usava negli anni 90 e consisteva nel trasfert del gamete direttamente all’interno della tuba,
quindi attraverso una concentrazione in vitro degli spermatozoi veniva fecondato l’uovo e poi veniva
iniettato l’uovo fecondato direttamente negli ovidotti
Ø IUI intrauterine insemination: concentrazione in vitro degli spermatozoi e loro iniezione in utero.
Questa metodica è ancora utilizzata.
Ø IVF + ET (in vitro fertilization and embryo transfer) o FIVET ovvero fecondazione in vitro con
trasferimento dell’embrione, è la tecnica più utilizzata nei casi di infertilità tubarica, infertilità non
spiegabile, incapacità degli spermatozoi di superare la zona pellucida.
La tecnica FIVET consiste in:
• Prelievo degli ovociti attraverso una stimolazione dell’ovulazione con trattamenti ormonale (GnRH
fattori di rilascio delle gonadotropine). I follicoli sono prelevati con un ago poco prima
dell’ovulazione. La maturazione ovocitaria avviene in vitro.
210
 • Fecondazione in vitro: gli ovociti sono posti a contatto con spermatozoi capacitati attraverso mezzi di
coltura specifici. Gli zigoti sono lasciati sviluppare fino a 2-8 cellule.
• Trasferimento embrione in utero allo stadio di 2-8 cellule.

Vi è 20-25% di successo. Nei centri di fecondazione assistita si prelevano quanti più ovociti possibili, si
selezionano quelli migliori e si vanno a fecondare. In passato si prelevavano 3 ovociti e si fecondavano tutti e
3, e tutti e 3 si trasferivano in utero per aumentare il tasso di successo. Oggi le linee guida prevedono che non
siano impiantati tutti e tre gli embrioni perché questo incrementa il rischio di gravidanza gemellare (classica,
trigemina, quadrigemina) ma viene impiantata un’unica blastocisti.

PRIME FASI DI SVILUPPO

Nelle prime due settimane di sviluppo, avvenuta la fecondazione (a livello della tuba), cominciano le mitosi.
Nelle prime 24-30 ore abbiamo 2 cellule, a 2 giorni diventano 4 cellule, morula a 3 giorni, blastocisti a 4 giorni.
La morula evolve in blastocisti tramite la trasformazione di due gruppi di cellule: quello esterno diventa il
trofoblasto destinato a formare tessuti extraembrionali, quello interno diventa nodo embrionale o massa
cellulare interna destinato a formare l’embrione e i tessuti extraembrionali. La blastocisti rimane libera nei
primi due giorni prima di impiantarsi.

Nella prima settimana si verifica l’impianto, che è il processo attraverso il quale la blastocisti penetra
progressivamente all’interno della parete uterina venendo così a diretto contatto con le cellule materne
sottostanti, inizia tra il 6°-7° giorno e viene considerato concluso intorno al 13°-14° giorno di gravidanza.

IMPIANTO: L’impianto avviene o sulla faccia anteriore o su quella posteriore dell’utero attraverso un
meccanismo di aggancio e penetrazione; l’aggancio avviene grazie ai microvilli della blastocisti che aderiscono
all’endometrio, la penetrazione avviene grazie a degli enzimi, il tutto è a carico del trofoblasto che in contatto
con l’endometrio si trasforma in sinciziotrofoblasto con cellule polinucleate che hanno la capacità di infiltrarsi
nell’endometrio prima e nel miometrio poi. Il trofoblasto che non contatta con l’endometrio si trasforma in
citotrofoblasto che forma il corion cioè la parte interna della placenta, a differenza del sinciziotrofoblasto che
forma la parte esterna della placenta. Nella massa cellulare interna si differenzia l’ipoblasto che è una cellula
a contatto con le blastocellule. Alla fine della prima settimana il citotrofoblasto, sinciziotrofobasto e ipoblasto
si sono differenziate completamente dando quello che sarà il nodo embrionale cioè le cellule agglomerate che
formeranno l’embrione.

L’impianto nell’utero inizia alla metà della fase luteinica (intorno al 21°giorno) del ciclo ovarico, con un
periodo di dominanza del progesterone. Dunque, l’impianto dipende dalla presenza del progesterone e inoltre
dalla presenza di una concentrazione di progesterone superiore agli estrogeni, se questa condizione non si
verifica allora l’impianto non si realizza. Infatti, la pillola del giorno dopo è costituita solo da estrogeno, in
maniera da alterare il rapporto progesterone/estrogeno e impedire l’impianto dell’ovocita fecondato.

IMPIANTO ANOMALO: talvolta le sedi dell’impianto si collocano al di fuori della cavità uterina o in
posizione anomale nella cavità uterina (gravidanza extrauterina o ectopica):
- 95 % dei casi nella tuba uterina, in particolare ampolla (80%), la gravidanza tubarica può determinare la
rottura tubarica con emoperitoneo (il trofoblasto invade la parete della tuba che è millimetrica), per cui va
trattata in urgenza; oppure essa è asintomatica e in questo caso, se diagnosticata, si può somministrare
metotrexate con cui si induce la soppressione dell’embrione.
- ovaio (teratocarcinoma);
- orifizio interno della cervice (risultante nella placenta previa), è una condizione grave e induce metrorragia
importante; non consente una gravidanza evolutiva perché non vi è un adeguato spessore di miometrio (per
l’invasione da parte dell’ovocita fecondato) a livello cervicale;
- cavo di Douglas;
- peritoneo che riveste l’intestino.

211
SECONDA SETTIMANA DI SVILUPPO (12 gg): il sinciziotrofoblasto ha cominciato a invadere
l’endometrio, inizia la formazione delle lacune che mettono in comunicazione il sinciziotroblasto con la
circolazione materna quindi si forma la prima circolazione utero-placentare. L’ipoblasto prolifera formando
il rivestimento definitivo del sacco vitellino e compaiono le cavità del mesoderma extraembrionale.
A livello dell’utero, in risposta alla penetrazione del sinciziotrofoblasto nell’endometrio e per tenerlo confinato
in questa sede, si verifica la reazione deciduale cioè la parte più profonda dell’endometrio si trasforma, diventa
impenetrabile, dura poiché a livello della matrice extracellulare si ha la perdita di fibre collagene e di molecole
che permettono l’adesione alle cellule del trofoblasto. Inoltre, le cellule stromali si trasformano in cellule
deciduali, le quali inibiscono la penetrazione del trofoblasto ma al tempo stesso forniscono ad esso nutrimento
attraverso gocce lipidiche e granuli di glicogeno. Nella reazione deciduale inoltre aumenta il numero di vasi e
la permeabilità con formazione di edema. La decidua viene eliminata con il parto. Il progesterone dà inizio e
regola la reazione deciduale, è quindi fondamentale per il mantenimento della gravidanza. Il progesterone è
prodotto dal corpo luteo.

Il sinciziotrofobasto inizia la produzione di hCG (gonadotropina corionica umana) che impedisce la morte del
corpo luteo, e supplisce al deficit di LH a livello ipofisario (infatti se non vi è fecondazione, dopo l’ovulazione
si ha un calo di LH e conseguente degenerazione del corpo luteo). La supplenza data dal sinciziotrofoblasto e
dalla placenta nei confronti dell’LH adenoipofisario consiste in un fine meccanismo che interviene dalle prime
fasi della fecondazione e inoltre fino all’8ª-10ª settimana di gestazione vi sarà il corpo luteo gravidico che sarà
poi sostituito dalla placenta che è autosufficiente per la produzione di progesterone. Anomalie nel “cambio di
testimone” tra corpo luteo gravidico e placenta portano all’assenza di produzione progesterone e di
conseguenza all’aborto. Questo è il motivo per il quale gli aborti si verificano più frequentemente intorno all’8ª
settimana, periodo nel quale si ha il passaggio da corpo luteo gravidico a placenta.

PLACENTAZIONE NORMALE ED ANOMALA

La barriera placentare è costituita dai villi. La formazione dei villi si verifica con l’estroflessione a dita di
guanto della parte trofoblastica dell’embrione.
Ø Villi primari: cordoni di cito e sinciziotrofoblasto.
Ø Villi secondari: villi primari dotati di un asse mesenchimale.
Ø Villi terziari: villi secondari in cui si differenziano i vasi fetali.

Verso l’8ª-9ª settimana i villi coprono interamente

il corion e si forma la cosiddetta placenta
primitiva. La maggior parte dei villi regrediscono
fino ad andare in atrofia e scomparire; i villi a
livello della decidua basale invece si
ipertrofizzano (formando il corion frondoso) e
penetrano nella decidua: è da qui che originerà la
placenta. La placenta vera e propria si forma a 12
settimane ed origina dal chorion frondosum
(origine fetale) e dalla decidua basale (origine
materna), vi è un contatto tra due circolazioni
senza che si realizzi una commistione di sangue. Il
sangue della madre invade le lacune, all’interno
delle quali pescano i villi (formati da epitelio,
endotelio, asse vascolare e stroma), essi evitano il
contatto diretto con la circolazione materna; ciò consente anche gravidanze con la non compatibilità Rh, il
problema si presenta quando le circolazioni vengono a contatto cioè al primo parto o nelle minacce di aborto.
L’anatomia a termine della placenta è quella di un disco del diametro di 15-20 cm, peso di 500 g e uno spessore
di 2,5 cm al centro che gradualmente si riduce verso la periferia. È composta da una faccia liscia, che è quella
fetale, ricoperta dall’amnios e da una faccia rugosa, che è quella materna, e presenta i villi che si sono addentrati
nella decidua materna.

212
FUNZIONI PLACENTA
Funzione nutritiva: il trasferimento di nutrienti dalla madre al feto avviene per:
Ø Diffusione semplice: acqua ed elettroliti (osmosi)
Ø Diffusione facilitata: glucosio (carrier)
Ø Diffusione attiva: amminoacidi (carrier che consumano energia)
Ø Pinocitosi: proteine e cellule

Funzione respiratoria:
Ø O₂ e CO₂ attraversano la placenta tramite diffusione semplice
Ø L’emoglobina fetale possiede un’elevata affinità e capacità di legare l’O2
Ø Il difosfoglicerato (che permette gli scambi gassosi competendo con l’ossigeno) è meno presente
nell’emoglobina fetale, quindi quest’ultima presenta una maggiore tropismo per l’O della madre, che
cattura facilmente.

La funzione respiratoria e il tasso di diffusione dei gas dipendono da:

Ø Gradiente di concentrazione dei gas nella componente placentare materna e fetale
Ø Flusso placentare materno e fetale
Ø Permeabilità placentare
Ø Area placentare.

Funzione di barriera: nello spazio intervilloso il sangue nei villi è separato da quello materno:
Ø Dall’endotelio del vaso fetale
Ø Dallo stroma del villo
Ø Dal citotrofoblasto
Ø Dal sinciziotrofoblasto
Questi elementi formano la barriera placentare.

Funzione endocrina:
Ormoni proteici:
Ø Gonadotropina corionica umana (hCG), fondamentale nel mantenere la funzionalità del corpo luteo
gravidico
Ø Lattogeno placentare (hPL)
Ø Tireotropina corionica umana (hCT)
Ø Altri: inibina, relaxina e beta endorfine.
Ormoni steroidei:
Ø Estrogeni
Ø Progesterone.

ANOMALIE DI PLACENTAZIONE
Anomalie della placenta possono essere:
1. Di forma: placenta bilobata, p. succenturiata, p. circumvallata.
La placenta bilobata è formata da due lobi uniti da tessuto placentare.
La placenta succenturiata si ha quando uno o più lobi accessori si sviluppano nella membrana a
distanza dal corpo placentare principale con il quale mantengono solo connessioni vascolari di origine
fetale.
La placenta circumvallata presenta una piastra coriale più piccola della piastra basale, e un cercine
fibroso in mezzo tra le due.
Le anomalie di forma alterano il secondamento. Per esempio: se una placenta è bilobata al momento
del secondamento potrebbe uscire il lobo più grande, disconoscendo la presenza di un lobo più piccolo,
che quindi viene lasciato in situ provocando emorragie post-partum o infezioni; discorso analogo per
la placenta succenturiata. La placenta circumvallata può presentare delle aree più aderenti rispetto alla
parte coriale quindi si possono facilmente lasciare dei cotiledoni di placenta in sede.
2. Del diametro: placenta membranacea è larga, sottile e diametro di 30-40 cm.
213
 3. Di posizione
4. Di adesione: placenta praevia (previa significa prima del feto). La placenta dovrebbe stare dove si è
impiantato l’embrione (parete anteriore o parete posteriore o fondo dell’utero), se l’impianto avviene
in sede istmica, vicino all’orifizio uterino interno allora si parla di placenta praevia. Si parla di placenta
praevia dopo le 20 settimane, prima delle quali si parla low line placenta cioè placenta bassa. La
placenta praevia è un problema ostetrico importante in quanto è sia causa di sanguinamento del 2° e
3° trimestre, sia di iposviluppo fetale, perchè non nutre adeguatamente il feto, sia di causa di parto
prematuro perché nessuna gravidanza con placenta praevia può essere portata a termine; si esegue un
taglio cesareo in elezione a massimo 35 settimane.

Le anomalie di adesione consistono negli accretismi placentari.

• Placenta accreta: condizione in cui si ha un’aderenza eccessiva della placenta alla parete uterina nella
sua sede d’impianto; i villi placentari risultano aderenti al miometrio. Non può essere diagnosticata
poiché non vi sono segni ecografici indicativi di questa condizione. Quindi si parla di p. accreta in
senso lato, poiché essa è del tutto normale, ha in più la caratteristica di essere fortemente adesa alla
decidua, il che costituisce un problema al momento del secondamento in quanto non si verifica il
classico distacco della placenta dall’utero e quindi si dovrà eseguire un secondamento manuale.
Placeta percreta e placenta increta si determinano in quanto il trofoblasto non viene fermato dalla
reazione deciduale e va ad infiltrarsi ulteriormente nel miometrio.
• Placenta increta: eccessiva aderenza della placenta alla parete uterina nella sua sede d’impianto; i
villi invadono il miometrio.
• Placenta percreta: eccessiva aderenza della placenta alla parete uterina nella sua sede di impianto; i
villi penetrano in più della metà del miometrio.

Le suddette sono delle condizioni limite che vanno diagnosticate, il gold standard è rappresentato
dell’ecografia ma anche dalla RM. I percretismi e gli incretismi devono essere distinti prima del parto, per
esempio prima di effettuare un cesario. Per esempio: se la placenta è percreta, e l’embrione si è impiantato
sulla parete anteriore, vi può essere un’infiltrazione della vescica. L’incidenza di tali condizioni non supera
il 5-6% delle gravidanze.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
Si esegue attraverso segni clinici ed ecografi e si basa su:
1. Segni di presunzione (extragenitali):
- Fenomeni simpatici (nausea, vomito, salivazione, gastralgie, mutamenti del gusto)
- Aumento di volume dell’addome
- Pigmentazioni cutanee, smagliature
2. Segni di probabilità (genitali):
- Amenorrea
- Modificazioni mammarie
- Congestione mucose genitali
- Modificazioni dell’utero (forma, volume, consistenza)
3. Segni di certezza (embrionali):
- Visualizzazione ecografica del sacco gestazionale o dell’embrione
- Rilevazione dell’attività cardiaca embrionale
- Percezione dei movimenti attivi fetali
- Palpazione di parti fetali
- Positività del test immunologico di gravidanza

214
 Oggi la diagnosi di gravidanza è possibile già qualche giorno
dopo l’impianto (10-14 giorni dopo l’ovulazione) attraverso il
rilievo della gonadotropina corionica umana (hCG), prodotta dal
trofoblasto, nelle urine o nel sangue della madre. Il rilievo della
hCG nelle urine consiste in un test molto sensibile e affidabile,
radioimmunologico e colorimetrico, che utilizza anticorpi
monoclonali contro la hCG. [Vedi grafico] Il picco nella
produzione di hCG si verifica tra le 4-8 settimane, dall’8ª
settimana tende a calare, per poi rimanere più o meno costante
ad un plateau di 1000 dalla 20ª settimana.

I valori indicativi di hCG, corrispondenti

all’età gestazionale, sono importanti da
conoscere nella pratica clinica perché
consentono la diagnosi di gravidanza o di
gravidanza abortiva. Per esempio: se
abbiamo 2 valori di hCG che si riducono in
due valutazioni successive, si può sospettare
una gravidanza non evolutiva a livello
tubarico e in base a questa informazione
orientarsi verso l’attesa piuttosto che verso
un approccio interventistico.

La diagnosi di certezza di gravidanza avviene anche attraverso una valutazione ecografica; mediante una sonda
transvaginale già dalla 6 settimana è possibile visualizzare l’attività cardiaca embrionale. In realtà l’ecografia
non ha la funzione di diagnosticare la gravidanza, ma di verificare la sede della gravidanza nel sospetto di
gravidanza ectopica o minaccia di
aborto.
Il B.C.F. (battito cardiaco fetale) può
essere valutato solo dopo le 10
settimane, poiché altrimenti con
l’utilizzo del doppler si potrebbero
arrecare alterazioni al feto.
La datazione della gravidanza è
effettuata mediante la valutazione del
valore di CRL (lunghezza cranio-
caudale) che viene confrontato con
tabelle di crescita per ottenere una
diagnosi di età gestazionale. L’età
gestazionale è diversa dall’età di
amenorrea, ciò dipende dalla lunghezza
dei cicli della donna: se la donna ha cicli
mestruali irregolari possiamo avere o
un’età di amenorrea più lunga di quella
gestazionale o età di amenorrea più breve
rispetto a quella gestazionale e quindi un feto più giovane o un feto più anziano.

215
ADEGUAMNETO MATERNO ALLA GRAVIDANZA

Cambiamenti nell’organismo materno sono locali (utero, cervice, vagina) e generali.

LOCALI:
• Segno di Hegar: volta a verificare il rammollimento (dovuto l’influsso progestinico) della cervice a
livello istmico mediante la palpazione bimanuale dell’utero.
• Aumento del volume dell’utero: a 8 settimane esso è nello scavo pelvico, a 12 settimane raggiunge lo
stretto superiore, a 20 settimane supera la cresta iliaca e raggiunge la linea ombelicale trasversa. C’è
una differenza tra 36 sett. e 40 sett.: a 36 settimane raggiunge il processo xifoideo, a 40 sett. l’utero si
sposta caudalmente in quanto c’è una riduzione del liquido.

MODIFICAZIONI GENERALI:
Adeguamento circolatorio:
§ espansione del volume del sangue (+1500 ml, le gravide sono donne emodiluite e presentano
un’anemia relativa, necessari supplementi di Fe)
§ Riduzione resistenze periferiche
§ Aumento gittata sistolica e frequenza cardiaca. Per questo è una gravidanza a rischio quella delle
donne con cardiopatie o patologie valvolari, discinesie o anomalie di parete, in quanto l’incremento
volumetrico, la richiesta aumentata di gittata sistolica e la riduzione delle resistenze periferiche
possono alterare gli equilibri che si sono creati prima della gravidanza.

Fattori della coagulazione:

§ lieve diminuzione delle piastrine
§ aumento fibrinogeno
§ aumento del D-dimero
§ invariata antitrombina III, poco modificate proteina C e proteina S (inibitori della coagulazione)
Si verifica uno spostamento dell’equilibrio coagulativo verso la coagulazione e dunque verso uno stato
trombofilico, il che è rischioso per le varici, l’tromboembolia polmonare.

Adeguamento della funzionalità renale:

§ aumento del flusso renale
§ aumento della velocità di filtrazione
§ aumento della clearance della creatinina
§ riduzione delle concentrazioni plasmatiche di creatina e acido urico.

Modificazioni apparato urinario:

§ atonia/dilatazione dell’uretere per effetto del progesterone e per l’eventuale compressione da parte
dell’utero
§ pollachiuria e possibile incontinenza urinaria

Adeguamento metabolico:
§ nel corso della gravidanza aumenta il consumo di glucosio da parte del feto e della placenta
§ l’ormone lattogeno placentare (HPL) riduce l’utilizzazione del glucosio nei tessuti (muscolo) e negli
organi (encefalo) materni per risparmiarlo per il feto, contrastando l’azione dell’insulina.

216
 Fabbisogno insulinico durante la
gravidanza.
La curva esprime l’incremento
del fabbisogno insulinico
durante la gravidanza che si
realizza a partire dalla 15ª
settimana fino a raggiungere un
picco massimo alla 35ª.

Modificazione della mammella:

§ aumento di volume per aumento degli alveoli, dei vasi ematici e linfatici, del connettivo e del tessuto
adiposo
§ possibile secrezione di colostro (effetto della prolattina e dell’ormone lattogeno placentare)
§ aumento della pigmentazione dell’areola e del capezzolo
§ comparsa di tubercoli di Montgomery (ghiandole sabacee)

Modificazione dell’apparato gastro-intestinale:

§ atonia delle pareti e riduzione della peristalsi
§ aumento dell’acidità gastrica e reflusso gastro-esofageo
§ colestasi fino a quadri di epatosi
§ stipsi
§ emorroidi

Altre modificazioni generali:

§ comparsa varici agli arti inferiori e vulvari
§ aumento della pigmentazione cutanea con l’esposizione alla luce (cloasma gravidico)
§ comparsa delle strie gravidiche (alterazioni del connettivo sottocutaneo dovute ai corticosteroidi)

PRIMO CONTROLLO: esame obiettivo

Generale:
Ø controllare peso, altezza, pressione arteriosa
Ø ricercare edemi varic ecc
Ostetrico:
Ø volume uterino
Ø modificazione del collo dell’utero
Ø valutazione del bacino
Ø ascoltazione del battito cardiaco fetale (BCF)
Ø PAP test (da eseguire all’inizio della gravidanza e dopo il parto), tampone vaginale
Ø valutazione dei campi annessiali

Tra le displasie della cervice uterina CIN1 non viene trattata mentre per CIN 2 e CIN 3 si valuta l’approccio.
In questi ultimi casi e nell’ambito del primo trimestre si può effettuare una colposcopia o si può attendere,
poiché trattandosi di displasie superficiali, che interessano solo l’epitelio, è possibile che il feto nel passaggio
attraverso il canale del parto esfoli totalmente la displasia. I campi annessiali vanno valutati perché avere una
cisti in gravidanza può essere un problema: con l’aumentare delle dimensioni dell’utero si può verificare una
torsione della cisti e quindi addome acuto in gravidanza, con la necessità di eseguire una laparoscopia in
urgenza.
217
Datazione della gravidanza e accrescimento si determinano con l’ecografia.
Alla prima visita ostetrica:
1. Mediante la valutazione dell’altezza del fondo uterino si ottiene un feedback di quante sono le
settimane di gestazione, oppure può fornire una diagnosi di sospetto di iposviluppo fetale, o ancora
indicare una condizione patologica come l’utero fibromatosico.
2. Valutazione del collo dell’utero: il collo uterino della gravida deve essere posteriore cioè retroverso
verso il fornice posteriore, di lunghezza conservata e chiuso. Alterazioni di queste 3 condizioni fanno
sospettare il parto pretermine; in questi casi il collo si anteriorizza, si accorcia, si dilata.
3. Valutazione coniugata diagonale (cioè spazio tra promontorio del sacro e angolo sottopubico):
consente di valutare se la donna ha un canale osseo permittente o meno.
4. Si eseguono le 4 manovre di Leopold:
- I manovra: valuta il livello del fondo dell’utero per stabilire l’età gestazionale.
- II manovra: si valuta la situazione (longitudinale, trasversa, obliqua) del feto.
- III manovra: permette di identificare la grossa parte fetale che si confronta con l’ingresso
pelvico.
- IV manovra: valuta l’avvenuto impegno della parte presentata; si effettua nelle visite
ostetriche successive alla prima cercando di alzare il feto dalla pelvi, se è fisso vuol dire che
ha già impegnato la parte presentata.

ECOGRAFIE:
• I ecografia entro 12ª settimana (PRIMO TRIMESTRE): determinazione dell’epoca gestazionale;
• II alla 22ª sett. (SECONDO TRIMESTRE): anatomia fetale (morfologica);
• III alla 32ª sett. (TERZO TRIMESTRE): accrescimento fetale. Non si effettua oltre la 34ª sett.
altrimenti la valutazione della crescita fetale perde di specificità.

Diagnosi prenatale: consiste in un insieme di metodiche che permettono di identificare una eventuale
alterazione del feto in utero, e si basa su:
1. consulenza genetica;

2. programmi di screening:
2.1 triplo test (non si usa più)
2.2 duo test, o bi-test, è dato dall’associazione di test biochimici, che misurano la proteina A e beta-hCG,
ed un test ecografico, che valuta la traslucenza nucale del feto, a livello della nuca è presente un’area
anecogena che viene misurata. Si esegue entro la 12 sett. di gestazione ed è da considerarsi un test
probabilistico. Valori anomali, ottenuti da entrambi i test, possono indicare patologie cromosomiche
come trisomia 21 o trisomia 18. Questo test, inoltre, consente la diagnosi precoce di cardiopatie o
linfopatie fetali, per le quali sarà indicativo l’aumento della traslucenza senza alterazioni degli analiti
(come proteina A, anche indicata come PAPP-A) valutati dal test biochimico.
2.3 alfaFP

3. diagnostica invasiva (diagnosi di certezza):

3.1 villocentesi (si esegue a 9-12 sett.), si introduce un ago sotto guida ecografica che preleva un villo. Si
entra in placenta quindi c’è il rischio di determinare degli ematomi retroplacentari e distacchi intempestivi
di placenta inserta. Consente una diagnosi precoce di alterazioni fetali e eventualmente una interruzione
di gravidanza subitanea (entro 12 sett.).
La legislazione italiana consente l’interruzione volontaria di gravidanza entro la 12ª settimana, qualsiasi
sia il motivo. Dopo le 12 settimane per poter eseguire un aborto deve esserci una situazione reale di
patologia fetale o materna. In realtà una donna con un’alterazione dell’equilibrio psico-fisico ha la
possibilità di abortire anche al terzo trimestre.
3.2 amniocentesi (16-18 sett.): attraverso un ago si raggiunge l’amnios, si prelevano campioni di cellule
amniotiche che si analizzano attraverso PCR e valutazione del cariotipo fetale delle cellule sfaldate. È una
diagnosi di certezza, ma più tardiva. Questa tecnica può essere diagnostica per le emoglobinopatie fetali
o può consentire trasfusioni utero-fetale (in caso di incompatibilità Rh).
218
 3.3 funicolocentesi: si preleva con un ago, in maniera ecoguidata, sangue dal funicolo
3.4 fetoscopia permette il feticidio in gravidanze gemellari anomale o il trattamento di alterazioni
placentari come per esempio cotiledoni placentari anomali, placenta bilobata, placenta membranacea ecc.
É una procedura endoscopica, si usano dei laparoscopi per introdursi all’interno della cavità uterina; può
essere usata anche per un approccio interventistico fetale e annessiale.

4. ecografia, metodo riproducibile e non invasivo.

Identificazione di patologia cromosomica viene eseguita quando:

Ø età materna superiore a 35 anni (ovociti con vecchio fuso mitotico, che trattengono o cedono
un cromosoma in più o in meno) o familiarità per patologia genetica (sindrome di Down)
Ø età materna inferiore a 35 e anamnesi negativa: si esegue un test di screening, come duo test
o triplo test, e se questo è positivo si effettua l’amniocentesi.
Ø Villocentesi e amniocentesi devono essere precedute da un colloquio con un genetista per
poter eseguire indagini mirate.

219
 7. DIAGNOSI PRENATALE
Definizione OMS: Qualunque attività prenatale che abbia come scopo la diagnosi dei difetti congeniti.

• 66%: difetti congeniti, quindi non dovuti a patologie genetiche, ma ad alterazioni della normale
crescita del feto durante la differenziazione cellulare
• 17%: malattie genetiche monofattoriali
• 10%: anomalie di tipo cromosomico strutturale
• 7 %: aneuploidie cromosomiche (vedi immagine)

La diagnosi prenatale mette al centro la donna e il suo feto, andando però prima a scrinare le pz ad alto rischio
rispetto a quelle a basso rischio per permettere poi una terapia fetale. Ci sono metodiche invasive e metodiche
non invasine:

220
Le indagini pre-transfert si effettuato quando si effettuano le FIVET (le PMA), addirittura si può fare una
valutazione del cariotipo prima dell’impianto. La novità è rappresentata, da 3-4 anni circa, dalle Cellule fetali
su sangue periferico materno, si chiama Harmony Test: attraverso un prelievo periferico, quindi non si fa più
la villocentesi o la cordocentesi perché dal sangue periferico si va a ricercare il DNA fetale e si fa la diagnosi
di patologia cromosomica con un kit, ed è una diagnosi di certezza.

221
- Poliabortività: è lo stesso organismo che si difende dalla possibilità di avere feti non abili alla vita
(ovviamente 13, 18 e 21 ma in generale nelle cromosomopatie peggiora).

222
223
Valutazione della struttura e disposizione del feto.
La translucenza nucale (NT, cioè Nuchal Translucency) è un esame che consiste in un'ecografia esterna,
innocua per il nascituro, con cui si misura lo spessore di una raccolta di liquido che si trova sotto al collo
fetale, cioè in pratica la distanza tra la cute della nuca e l'osso occipitale del cranio.

I soft markers servono a valutare eventuali problemi genetici nel feto, ma il termine soft è attribuibile al fatto
che non danno certezza.

224
Foci iperecogeni intracardiaci sono detti anche “white ball”.

225
Quelli in giallo sono gli esami relativi al II trimestre.
Accumulo di liquido dovuto ad un aumento della stasi linfatica e il naso è poco rappresentato; questi sono due
soft markers rappresentativi di patologie cromosomiche.

226
Associando il Free-B-Hcg, il PAPP-A e la translucenza nucale abbiamo una Detection Rate di più del 90%.
Quindi facendo il test ad una coppia a rischio, potremo dire che il feto ha più del 90% di possibilità di non
avere una patologia cromosomica (ovviamente di tipo statistico).

Il test Combinato va a trattare soprattutto la trisomia 21.

227
228
I rischi della villocentesi sono legati all’abilità dell’operatore, ma comunque una rottura prematura delle
membrane è veramente rara o comunque si può avere una rottura alta, ma essendo l’ago molto sottile va a
ricostituirsi.
La cordocentesi serve soprattutto per ricercare eventuali patologie ematiche del feto.

PRELIEVO TRANSVAGINALE / TRANSADDOMINALE DI VILLI CORIALI

Il prelievo dei villi coriali comporta un rischio aggiuntivo di perdita fetale dell’1% (Evidenza I-b); non
differisce in maniera significativa da quello che si osserva dopo amniocentesi. Il rischio di perdita fetale dopo
CVS è correlato a diversi fattori materni e tecnici. Il prelievo dei villi coriali eseguito prima della 10a+0
settimana di età gestazionale compiuta può essere associato ad un aumento del rischio di difetti trasversali
degli arti fetali; dalla 10a+0 settimana in poi il prelievo dei villi coriali non è associato ad un aumento di tale
rischio (Evidenza II-a).

AMNIOCENTESI
L’amniocentesi va effettuata tra 15 sett.+0 e 16 sett.+6 EG
Le amniocentesi “precoci” (10a+0-14a+6 settimane) presentano maggiori difficoltà di esecuzione, maggior
rischio di aborto, di perdita di liquido amniotico, di piede torto equinovaro, di fallimento della coltura cellulare,
rispetto alle amniocentesi tradizionali (Evidenza I-b. Livello di raccomandazione A).
L’amniocentesi comporta un rischio aggiuntivo di perdita fetale dell’1% simile a quello riportato dopo il
prelievo di villi coriali (Evidenza I-c). Il rischio aumenta sensibilmente in presenza di fattori di rischio come
la precedente abortività (fino al 7%), la presenza di emorragie genitali nel corso della gravidanza (fino al 6%),
di sangue nel liquido amniotico (fino al 15%), e di alfafetoproteina sierica > 2 MoM (fino al 20%) (Evidenza
II-c).

CORDOCENTESI
Il periodo dopo 18 settimane è quello ottimale per eseguire la cordocentesi, preferibilmente nella vena
ombelicale nei pressi della inserzione placentare.
La percentuale di aborto dopo cordocentesi, entro 2 settimane, è di circa 2%. Un aumento del rischio di perdita
fetale (fino al 35% dei casi) si verifica in presenza di aneuploidie cromosomiche, anomalie strutturali, ritardo

229
di crescita fetale, oligoidramnios, idrope fetale, in base alla sede del prelievo, se si verifica bradicardia fetale
e/o sanguinamento post-prelievo, per la ridotta esperienza dell’operatore.
La perdita fetale che si osserva dopo cordocentesi è maggiore rispetto all’ amnio- o villo-centesi.

Il feto va considerato come un vero e proprio paziente, quindi alla diagnosi prenatale segue poi una terapia
fetale e può essere:
- transplacentare;
- invasiva;
- open fetal surgery or fetoscopic surgery.

230
Nella cavità intracelomatica, per esempio, si possono mettere degli stent ureterali, se il bimbo ha una mega
vescica o un’atresia dell’esofago (quindi non beve il liquido amniotico, non fa la pipì) si può mettere
direttamente uno stent in vescica che si colleghi all’amnios.

Patologie in cui intervenendo con l’amniocentesi si può ridurre l’ascite o il versamento endotoracico. Si
possono fare poi le terapie extra-utero attraverso sedazione e intubazione della donna, seguito da taglio cesareo,
apertura dell’utero con correzione del feto e chiusura dell’utero.
Abbiamo detto che la CORDOCENTESI serve a valutare eventuali malattie ematiche, nel momento in cui
abbiamo delle isoimmunizzazioni fetali, andiamo a considerare attraverso la flussimetria del cordone, quindi
la via ecografica, il grado di anemia fetale; se è anemico il feto, si procede con una vera e propria trasfusione:
si punge il funicolo inserendo l’ago e si fa una IUFT (INTRAUTERINE FETAL TRANSFUSION).

231
N.B. Si tratta di operazioni eco guidate, non in open.
La fetoscopia o chirurgia a cielo chiuso:

Nelle gravidanze gemellari monocoriali monoamniotiche c’è la possibilità di twin to twin transfusion, cioè
praticamente la placenta non nutre in maniera equivalente entrambi i feti, ma uno prende più dell’altro o ci
sono degli shunt vascolari tra le due placente nelle gravidanze bicoriali che vanno ad alterare i flussi vascolari
e ciò comporta che ci sia un feto piccolo da una parte ed uno più grande dall’altra. Attraverso la chirurgia, con
l’ablazione di queste aree anastomotiche andiamo a separare le connessioni anomale tra le placente.

232
Nelle anomalie tracheali si possono fare degli interventi chirurgici a cielo aperto.

CONCLUSIONI
• INFORMARE CORRETTAMENTE
• CONFORTARE nella SCELTA
• SOSTENERE il PRINCIPIO del VALORE della VITA
• VERIFICARE e RISPETTARE i CONVINCIMENTI ETICI della DONNA E della COPPIA

233
SORVEGLIANZA E ASSISTENZA ALLA GRAVIDANZA
La gravidanza ed il parto, pur essendo eventi fisiologici, possono complicarsi in modo non sempre prevedibile
comportando una certa quota di rischio sia per la madre che per il feto.

Le modalità di controllo del benessere materno - fetale prevedono:

234
 — Protocolli standard per le gravidanze a basso rischio
— Protocolli mirati per le gravidanze ad alto rischio, in funzione del grado di rischio e del tipo di
patologia (per es. diabete, ipertensione).

Le indicazioni circa i protocolli standard di sorveglianza della gravidanza fisiologica sono contenute:
— Linee Guida: Gravidanza fisiologica- Ministero della Salute Novembre 2010

Nella gravidanza a basso rischio la metodologia del percorso assistenziale consiste nell’individuazione dei
seguenti strumenti di controllo:
— Numero di visite e controlli clinici;
— Esami di laboratorio;
— Test di sorveglianza fetale.

La prima visita dovrebbe essere eseguita entro la 10° settimana. Le successive al II trimestre e III trimestre.

NUMERO DI VISITE
— Gli studi scientifici non consentono di definire un numero ideale di visite in gravidanza.
— Il numero di visite offerte alle donne in gravidanza non deve essere inferiore a 4.
L’unico dato emerso da studi randomizzati è che una riduzione da 13-14 visite a 5-8 visite nel corso della
gravidanza non è associata ad alcun aumento degli esiti negativi (Livello A di Raccomandazione).
N.B. La gravida va vista almeno una volta al mese.

ESAMI CLINICI DELLA DONNA IN GRAVIDANZA

235
CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Va effettuato subito alla prima visita perché se una donna è ipertesa o diabetica rientra già nel range delle
gravidanze a rischio, così come una nullipara di cui non sappiamo nulla. Una pressione massima di 140 mmHg
e minima di 90 mmHg è sinonimo di ipertensione in gravidanza e può sfociare nella pre-eclampsia, che
complica il 5-7% di tutte le gravidanze. L’unico test efficace per lo screening della pre-eclampsia è la
misurazione della pressione arteriosa, che deve essere effettuato a ogni visita in gravidanza. Essa ha una
svariata possibilità di essere diagnosticata perché ci possono essere alcune forme senza ipertensione, ma con
proteinuria o forme con tutto quanto.
La International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) consiglia di affiancare ad una
misurazione corretta della pressione arteriosa anche la ricerca della proteinuria (da considerarsi patologica se
> 300 mg/die).
Ovviamente, la ricerca della proteinuria va effettuata soltanto in presenza di ipertensione o alterazioni della
crescita fetale.

Al primo appuntamento devono essere ricercati i seguenti fattori di rischio per preeclampsia:
— età ≥40 anni
— nulliparità
— intervallo >10 anni dalla gravidanza precedente
— storia familiare o precedente di pre-eclampsia
— indice di massa corporea (IMC) ≥30 kg/m²
— malattie vascolari preesistenti come l’ipertensione
— malattia renale preesistente
— gravidanza multipla
— diabete pregravidico.

La presenza di tali fattori di rischio impone misurazioni più frequenti della pressione arteriosa.
Lo screening per la salute mentale va effettuato per valutare anche eventuali alterazioni alimentari che
potrebbero compromettere la crescita del feto. Infatti, alla prima visita si devono raccogliere informazioni
circa:
-grave disturbo mentale passato o presente, come schizofrenia, disturbo bipolare, psicosi puerperale e
depressione grave
-eventuali trattamenti farmacologici e/o ricoveri per disturbi mentali
-storia familiare (primo e secondo grado parentale) di gravi disturbi mentali come schizofrenia, disturbo
bipolare, psicosi puerperale e depressione grave.

SCREENING GLICEMICO
Ad oggi va effettuata la valutazione della glicemia a digiuno a tutte le donne gravide, non solo quelle a rischio.
I fattori di rischio da identificare nel corso della prima visita sono:
- indice di massa corporea (IMC) >30 kg/m2
- macrosomia fetale pregressa ≥4,5 kg
- diabete gestazionale pregresso
- anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete)
- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale, Caraibi, Medio Oriente.

I risultati dello studio epidemiologico HAPO hanno portato a stilare le nuove raccomandazioni per lo
screening e diagnosi del diabete gestazionale (2010). Tale studio ha messo per la prima volta in relazione
l’iperglicemia materna con il rischio di eventi avversi nel feto e nel neonato. Questo è importante perché non
dice solo che l’iperglicemia determina il diabete gestazionale, ma che ho anche una valutazione del rischio
perinatale e postnatale. Ha dimostrato una relazione lineare tra i livelli di glicemia a digiuno e dopo 1° 2 ore
dal carico di 75 gr di glucosio e l’aumento di outcomes avversi sia primari (macrosomia, taglio cesareo…) che
secondari (preeclampsia, parto pretermine, distocia di spalla…).

Lo screening per diabete gestazionale è dunque oggi raccomandato a tutte le pazienti con le seguenti modalità:
236
PRIMA VISITA IN GRAVIDANZA: glicemia a digiuno o glicemia random in tutte le donne.
Se i valori indicano diabete manifesto (cioè >200mg/dl a digiuno) → iniziare terapia come per diabete pre-
gravidico.

- Glicemia a digiuno tra 92-126 mg/dl → subito diagnosi di diabete gestazionale

- Glicemia a digiuno < 92 mg/dl → eseguire OGTT con 75mg di glucosio tra 24 e 28 settimane, perché
non significa che la donna sia esente dalla possibilità di contrarre diabete gestazionale. Vedi bene
questi valori:

SCREENING PER LA VALUTAZIONE DI PROBLEMI EMATOLOGICI: ANEMIA

Uno screening per l’anemia deve essere effettuato:
— al primo appuntamento;
— ripetuto a 28 settimane per disporre di un tempo adeguato per il trattamento
— se necessario, e a 33-37 settimane.
Devono essere indagati ed eventualmente trattati livelli di emoglobina inferiori al normale per l’epoca di
gravidanza:
— Hb<11 g/100 mL nel primo trimestre
— Hb<10,5 g/100 mL da 28 settimane

SORVEGLIANZA ED IMMUNOPROFILASSI DELLE DONNE Rh (D) NEGATIVE

— Emogruppo e fattore Rh(D) nel primo trimestre a tutte le donne.
— Indipendentemente dal loro stato Rh(D), (perché si possono avere delle forme di disimmunizzazione
per fattori meno imoortanti) ricerca di anticorpi atipici anti-emazie nel primo trimestre e a 28
settimane. Test di Coombs
— L’immunoprofilassi anti-Rh(D) di routine a tutte le donne in gravidanza Rh(D) negative non
sensibilizzate a 28 settimane in caso di minacce di gravidanze pretermine, sanguinamento o rischio di

237
 aborto o manovre invasive di diagnostica (es. donna che si sottopone ad amniocentesi o villocentesi
ed ha Rh negativo, deve fare la profilassi, che va poi ripetuta anche dopo il parto).

SCREENING PER LE INFEZIONI

— Alla prima visita:
— VDRL, HBsAg, HCV, HIV
— IgM e IgG per Rosolia, Toxoplasmosi, Varicella, CMV
— Ai controlli successivi:
— Se Toxo-test è negativo→ ripetere ogni mese
— Se CMV-test negativo →ripetere ogni mese
— Al 9° mese:
— Coprocoltura per enterobatteri patogeni o per Streptococcus agalactiae gruppo B (GBS) (dalla
35°sett)
— Coltura vaginale per Streptococcus agalactiae gruppo B (GBS) (dalla 35° sett)

La presenza dello S. Agalactiae di gruppo B a livello vaginale o rettale impone la profilassi antibiotica con
Amplital (ampicillina), durante il travaglio di parto, perché stiamo parlando di un batterio che è un normale
saprofita della vagina e del colon e retto e può causare meningiti, encefaliti e polmoniti nel feto durante il
passaggio attraverso il canale del parto.
In caso di allergia all’AMPLITAL si utilizzano macrolidi o gentamicina.

In genere in gravidanza quasi tutto è asintomatico, quindi il tampone vaginale è consigliato dal CDC (Centers
for Disease Control and Prevention) di Atlanta per lo screening delle vaginosi batteriche e andrebbe effettuato
nella prima parte del secondo trimestre in pazienti asintomatiche ad alto rischio di parto pretermine e
in pazienti sintomatiche ad alto ed a basso rischio. Le vaginosi e le vaginiti batteriche e ancora peggio le
urinocolture positive e asintomatiche determinano uno stato di infiammazione cronico tale da determinare un
aumento del pPROM (rottura prematura delle membrane).

238
TEST DI SORVEGLIANZA FETALE
Le modalità di controllo del benessere fetale possono consistere in:
— tradizionali esami clinici (misurazione della lunghezza sinfisi pubica-fondo uterino)
— indagini strumentali non invasive (ecografia, flussimetria e CTG)
— indagini strumentali invasive (villocentesi, amniocentesi e cordocentesi, ecc.), da riservare
soltanto alle gravidanze ad alto rischio.

Tali metodiche sono atte a valutare il controllo della crescita fetale, l’esclusione di patologie malformative e
la diagnosi in tempo utile di ipossia fetale. Metodiche non invasive biofisiche consigliabili:
- 3 ecografie (1°, 2° e 3° trimestre);
- CTG nella gravidanza protratta (41-42 settimane)
- CTG nella gravidanza oltre termine (> 42 settimane);

La flussimetria è da considerare come metodica da utilizzare in caso di indicazioni materne e/o fetali. Essa non
è altro che un’ecografia con una valutazione doppler dei flussi ombelicali del feto.
L’ECOGRAFIA DEL I TRIMESTRE ha come finalità la datazione della gravidanza, la dimostrazione
dell’impianto in sede normale della camera gestazionale e la dimostrazione della vitalità dell’embrione. I
requisiti minimi standard da ricercare in questa fase sono:

— Camera gestazionale:
— Sede
— diametro
— Embrioni:
— Numero
— Presenza/assenza
— Attività cardiaca
— Biometria: CRL; diametro biparietale (se CRL>50mm)
— Patologie uterine e/o annessiali associate
— Datazione ecografica
— Orientamento diagnostico
239
L’ECOGRAFIA DEL II TRIMESTRE ha come finalità lo screening delle malformazioni e lo studio della
biometria fetale.
Requisiti minimi standard:

— Estremità cefalica e rachide:

o Diametro biparietale
o Circonferenza cefalica/diametro Occipito-frontale
o Diametro trasverso del cervelletto
o Orbite
o Trigono ventricoli laterali (>/< 10mm)
o Colonna vertebrale

— Cuore:
o Attività
o Situs
o 4 camere

— Addome:
o Circonferenza addominale
o Stomaco
o Reni
o Vescica
o Emergenza del cordone ombelicale

— Arti:
o Lunghezza femore
o Ossa lunghe arti superiore e inferiori ed estremità

— Liquido amniotico

— Placenta

— Accrescimento

L’ECOGRAFIA DEL III TRIMESTRE ha come finalità l’individuazione degli IUGR (ritardo di crescita
intrauterino) e la diagnosi di malformazioni non rilevabili nel II trimestre.
Requisiti minimi standard:
— Diametro biparietale
— Circonferenza addominale
— Lunghezza femore
— Ventricoli cerebrali
— Stomaco
— Reni
— Vescica
— Attività e ritmo cardiaco
— Accrescimento
— Liquido amniotico
— Placenta: sede; rapporto con l’OUI

La cardiotocografia (CTG) utilizza due sonde di tipo ultrasonico e valuta il benessere fetale mediante la
valutazione contemporanea della frequenza cardiaca fetale (FCF), dei movimenti fetali (MAF) e delle
contrazioni uterine (CU).

240
La registrazione di questi parametri in gravidanza consiste nel non stress test (NST) che ci consente di capire
quando il feto dorme, quando sta sognando, quando si muove attraverso diversi tracciati, che sono di tipo A
(patologico se supera i 60 minuti), B (sonno e quiete) e C (iperattività fetale): esso è stato largamente accettato
come metodo principale per la valutazione del benessere fetale (Livello II).

VELOCIMETRIA DOPPLER DELL’A. OMBELICALE

Si tratta di una tecnica ecografica per lo studio specifico dell’arteria ombelicale e delle arterie uterine. Si tratta
di un esame di secondo livello, fondamentale in caso di diabete gestazionale o sospetto di pre-eclampsia o di
uno SGA o di uno IUGR.

241
 8. ENDOMETRIOSI
Affrontare l’argomento endometriosi risulta tuttora complesso a causa di una definizione dell’eziopatogenesi
ancora incompleta. Ne conseguono difficoltà nell’approccio terapeutico e nell’interpretazione dell’evoluzione
e dell’espressione clinica della patologia, come si evince dalle contraddizioni ancora riscontrabili nella
letteratura di riferimento.

In prima approssimazione l’endometriosi può essere definita una patologia progressiva e debilitante, dovuta
ad una localizzazione ectopica della mucosa endometriale (riscontro di mucosa endometriale nella pelvi, in
addome, talvolta nel torace). Il tessuto ectopico risulta responsivo agli stimoli ormonali analogamente all’
endometrio localizzato nella sua sede appropriata, si può intuire come i fisiologici processi di degenerazione e
sfaldamento, coinvolgimento strutture diverse da quella anatomicamente predisposta, comporti degli eventi
deleteri.

Sebbene considerabile una patologia benigna, nell’endometriosi si rilevano anomalie nella morfologia del
tessuto, alterazioni nella regolazione della crescita cellulare, tendenza all’invasione dei tessuti, neoangiogenesi
e capacità di generare localizzazioni che potremmo definire metastatiche .Risulta comprensibile una certa
analogia con patologie di natura oncologica maligne(accostamento che non si limita, in verità, alla mera
descrizione di analogie “comportamentali”; nel caso di tumori endometrioidi e carcinomi a cellule chiare
dell’ovaio, talvolta si ipotizzano associazioni eziopatogeniche tra queste malattie).

Prendendo il caso del peritoneo, a fronte delle precedenti considerazioni è facile immaginarne alterazioni
anatomiche e fisiologiche che rappresentano spesso una sfida impegnativa per il chirurgo (si pensi questa volta
alla carcinosi peritoneale). Può essere necessario ricorrere ad interventi invasivi, ad esempio a livello pelvico,
con rischio di danni iatrogeni come lesioni delle vie nervose e relative sequele che possono avere un impatto
drammatico sulla qualità della vita della paziente.
La complessità del trattamento risulta ancora più evidente se si considera che questa patologia coinvolge donne
giovani, con interesse nel conservare la capacità di procreazione. L’accesso alla chirurgia in centri di
riferimento, considerando le difficoltà a cui si associa, diventa fondamentale.

PATOGENESI
Una prima valida intuizione circa l’origine dell’endometriosi risalire al 1927, con l’introduzione del concetto
di mestruazione retrograda. Il reflusso in addome di materiale mestruale attraverso le tube è in verità
riscontrabile comunemente, l’origine della patologia non può quindi essere limitata a questo processo, bisogna
ricercare condizioni predisponenti che permettano risvolti patologici a partire da questo fenomeno. Gli sforzi
in tal senso sono concentrati nella ricerca di fattori genetici predisponenti.
Sembra essere meno probabile una disseminazione per via linfatica (spesso si osserva contiguità tra le sedi
ectopiche e l’endometrio, sebbene esista una minuta casistica di localizzazioni non contigue, polmonari e
cerebrali ad esempio).

Un’altra via di disseminazione è quella chirurgica (localizzazioni su ferita chirurgica sono piuttosto comuni).
Gli eventi clinici più importanti correlati alla patologia sono il dolore pelvico cronico e l’infertilità (30-50%
delle donne con diagnosi di endometriosi). Dal 25% al 50% delle donne che si rivolgono ad un centro
specializzato in problemi di infertilità risulta poi affetto da endometriosi.

Un articolato complesso citochinico risulta implicato nell’instaurarsi del microambiente endometriosico:

VEGF, TGFβ, IL8, IL1 e molte altre molecole ancora sono state chiamate in causa. Il risultato è un sistema di
tipo infiammatorio capace di autoalimentarsi, con tutto ciò che comporta (stress ossidativo, neoangiogenesi
ecc.). Risulta inoltre alterato il pattern di molecole di adesione al livello peritoneale (fatto che sembra molto
importante per garantire l’attecchimento del materiale refluito in addome).
Un altro fattore patogenetico chiamato in causa è la metaplasia di tessuto di origine celomatica, ossia di residui
embrionali (tesi non condivisa dal professore che asseconda invece le ipotesi sopra descritte).

242
Le localizzazioni più frequenti sono in primis l’ovaio (in particolar modo quello di sx, per una questione di
flusso del liquido peritoneale, descritto come antiorario). Seguono i legamenti uterini (legamento utero-
sacrale), il cavo del Duglas (in realtà, meglio parlare genericamente di porzione retrovaginale, lo scavo retto-
vaginale propriamente detto spesso non risulta intaccato), le tube, il retto, l’appendice e la vagina. In ambito
extrapelvico bisogna considerare la pleura, il polmone, l’encefalo (presentazioni rare). Più comune
l’interessamento diaframmatico.

Il risultato è la formazione di fibrosi e di aderenze che vanno ad alterare i piani di clivaggio e l’anatomia dei
vari organi. A livello ovarico è comune la formazione delle cosiddette cisti cioccolato; inizialmente la malattia
coinvolge la superfice esterna, successivamente le lesioni si approfondano nel parenchima ovarico. Il
contenuto della cisti deve il suo aspetto all’accumulo di emosiderina che contribuisce all’instaurarsi di una
condizione di stress ossidativo).

FISIOPATOLOGIA DELL’INFERTILITÀ
L’ infertilità in corso di endometriosi dipende da più fattori. La flogosi cronica è uno degli elementi
principalmente coinvolti. Nelle forme profonde concorre anche il sovvertimento anatomico della pelvi (fibrosi,
aderenze, compromissione delle tube ecc.). In linea generale, una bonifica chirurgica migliora l’outcome
riproduttivo.
Si fa notare ancora una volta come i meccanismi sopra elencati siano condivisi con i meccanismi di
eziopatogenesi dei tumori.

Per approfondimenti può risultare utile il seguente articolo

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2941592/

SINTOMI E SEGNI
• Dismenorrea (60-80% dei casi. Bisogna però ricordare che è un sintomo aspecifico, non
necessariamente correlato ad un evento patologico organico tra l’altro).
• Dolore pelvico cronico (40-50% dei casi. Il fenomeno si accompagna a fenomeni di centralizzazione
del dolore e allo sviluppo di iperalgesia).
• Dispareunia (40-50% dei casi. Possibile limitazione dell’attività sessuale).
• Infertilità (30-50%).
• Sintomi di interessamento di organi pelvici non genitali, essenzialmente retto e vescica (tenesmo,
dischezia, ematochezia, diarrea, disuria, pollachiuria, ematuria, stranguria), con frequenza minore.

EPIDEMIOLOGIA
Una stima precisa della prevalenza risulta difficoltosa alla luce di diverse considerazioni. Non sono rari casi i
di malattia asintomatica individuati in maniera incidentale (per lo più si tratta di piccoli spot probabilmente
dovuti a mestruazione retrograda in assenza di condizioni favorenti l’insorgere di una malattia vera e propria).
È una patologia ad elevato impatto sociale ed economico (perdita di giornate lavorative e scolastiche,
limitazione generale delle attività dell’individuo. Recente è la discussione circa l’urgenza di includere il
243
trattamento dell’endometriosi nei LEA) con importanti effetti circa la qualità della vita e il benessere
psicologico della donna.
Negli ultimi anni si è registrata una diminuzione dell’età media di insorgenza della malattia. Ciò è in parte
sicuramente dovuto ad un affinamento del processo diagnostico (sempre maggiore diffusione delle tecniche di
laparoscopia. Le attuali tecniche permettono di rilevare piccoli spot endometriosici in buona parte delle donne
sottoposte a tale procedura, spesso l’interessamento è minimo e le pazienti asintomatiche), ma si sospetta un
reale aumento dell’incidenza riconducibile a fattori ambientali (inquinamento). Ancora inadeguata risulta la
consapevolezza della malattia nelle giovani donne, con pesanti ritardi nell’instaurare un adeguato percorso
diagnostico. Sebbene, come detto in precedenza, la dismenorrea non necessariamente rappresenti un fenomeno
correlato ad una patologia organica, va combattuta l’idea che il dolore mestruale o (ancor peggio) il dolore
cronico siano condizioni normali. Prima di giungere alla conclusione di essere di fronte ad una dismenorrea
primitiva bisogna escludere patologie organiche.

ASPETTI CLINICI E CHIRURGICI

Quadri lievi da interessamento superficiale sono più comuni di quadri gravi da infiltrazione profonda. Esiste
una correlazione lineare tra intensità del dolore (associato nei dati ad infertilità) e grado di estensione ed
infiltrazione della malattia. La prevalenza della sola infertilità non risulta invece essere sempre correlata alla
gravità dell’interessamento degli organi colpiti.
Le condizioni in cui può essere chiamato in causa l’approccio chirurgico sono
• Endometriosi ovarica (sviluppo di cisti cioccolato)
• DIE (deep infiltrating endometriosis). Le lesioni superano lo strato superficiale risultando più
profonde di 5mm. Gli organi più spesso coinvolti sono il retto e la vescica, ma può anche esserci
interessamento del tenue, dell’uretere e altre componenti anatomiche.

I quadri superficiali risultano di facile approccio, mentre l’intervento su un ovaio interessato da cisti
endometriosiche risulta complicato per via della necessità spesso presente di preservare la riserva funzionale
ovarica. Il trattamento chirurgico della DIE risulta ostico e richiede grande competenza.

DIAGNOSI
Se la diagnosi di quadri ovarici conclamati risulta semplice (la tecnica più comunemente sfruttata nel processo
diagnostico è quella ecografica), la patologia nel suo insieme è caratterizzata da difficoltà diagnostiche che
hanno comportato nel tempo sottostima della patologia e tendenza, soprattutto fino a qualche anno fa, ad un
notevole ritardo diagnostico (stando a stime pubblicate nel 2005, in media più di 9 anni durante i quali la
paziente non giovava di alcun adeguato trattamento, spesso a fronte della consultazione di diversi specialisti).
In alcuni casi ci si può trovare di fronte ad un quadro complesso in assenza di sintomatologia; spesso le
complicanze peggiori si riscontrano in queste donne.
È importante una valutazione giudiziosa dei sintomi riferiti, così come è importante realizzare un accurato
esame obiettivo: è possibile constatare talvolta all’esame speculare o all’esplorazione infiltrazioni con l’aspetto

244
di noduli bluastri, rilevate in corrispondenza del fornice vaginale. Un altro segno importante è la presenza, o
l’evocabilità attraverso mobilizzazione bimanuale, di dolore retrocervicale (scavo retto-uterino).

Le tecniche strumentali per quanto detto andrebbero svolte in un centro specializzato. Ecografia pelvica,
transrettale e transvaginale (il gold standard) sono indagini di primo livello (se svolte da un ecografista esperto
si rivelano molto sensibili e specifiche con prestazioni simili alla RM e in qualche caso addirittura superiori);
maturati ulteriori quesiti diagnostici si passa ad indagini di secondo livello come ad es. clisma opaco a doppio
contrasto per la valutazione dell’intestino tenue (sebbene deve essere interpretata da un radiologo esperto) e
RM. La colonscopia non trova indicazione nella valutazione del quadro di endometriosi (è molto stressante
per la paziente e la valutazione della mucosa non aggiunge alcuna informazione utile anche perché i noduli
endometriosici non sfondano mai la mucosa intestinale); la cistoscopia risulta invece utile nella valutazione
dell’interessamento vescicale (a differenza di quanto accade a livello intestinale, a livello vescicale la mucosa
può essere interessata).

Il dosaggio dell’AMH e la conta dei follicoli pre-antrali rientrano nella valutazione della riserva ovarica e
vanno eseguiti soprattutto in prospettiva di un trattamento chirurgico dell’ovaio

TRATTAMENTO
Bisogna sottolineare quanto risulti importante una precisa stima dell’estensione della malattia prima della
procedura chirurgica. Soprattutto in passato era errore comune, una volta individuata una cisti, avviare la
paziente alla chirurgia senza un’analisi minuziosa delle potenziali localizzazioni di malattia extraovariche;
spesso il chirurgo si trovava per questo difronte ad un quadro molto più complesso di quello prospettato(frozen
pelvis) con tutte le difficoltà del caso, soprattutto alla luce dell’importanza evidenziata di realizzare un
245
approccio chirurgico one shot(operare in più tempi aumenta il rischio di recidive, il tasso di complicazioni e
comporta difficoltà tecniche aumentate al tempo del reintervento).
Il chirurgo deve avere una formazione adeguata (spesso si fa riferimento a chirurghi di estrazione oncologica
per le analogie già citate). Spesso è necessario un lavoro di equipe, ad esempio con gli urologi.

Il trattamento chirurgico è spesso chiamato in causa ma sono pochi i casi in cui questo risulta mandatorio; il
più delle volte è doveroso considerare una strategia di trattamento farmacologica (tendendo in considerazione
le esigenze della paziente per implicazioni che verranno spiegate in seguito). La terapia farmacologica risulta
utile anche successivamente al trattamento chirurgico dove è possibile applicarla in quanto dimezza il rischio
di recidiva ovarica.

Condizioni in cui c’è indicazione assoluta al trattamento chirurgico sono:

• compromissione dell’uretere. Questa condizione può avere complicanze gravi fino alla perdita di
funzionalità del rene coinvolto;
• interessamento dell’intestino tenue. Questa condizione può portare ad occlusione intestinale. meno
grave è l’interessamento del colon che non rappresenta un’indicazione assoluta.

Negli altri casi il trattamento chirurgico acquisisce priorità quando la paziente vuole conservare o riguadagnare
la capacità di procreare (la terapia medica dell’endometriosi coincide essenzialmente con una terapia
anticoncezionale!). Se la paziente non mostra questa esigenza ed è asintomatica, anche in presenza di un quadro
morfologicamente grave la paziente non va operata (escludendo ovviamente i casi di indicazione assoluta sopra
riportati).

La laparoscopia va preferita alla laparotomia (vantaggi tecnici e rischio minore di recidive e sindromi
aderenziali post-chirurgiche).

Trattamento chirurgico dell’endometriosi ovarica e conseguenze sulla fertilità

Nella paziente con cisti endometriosiche ovariche si registrano livelli di AMH e conta dei follicoli pre-antrali
ridotti (entrambi indici di riserva ovarica). Non bisogna però pensare che in presenza di cisti ovarica
endometriosica la donna sia automaticamente in uno stato di anovulazione; il concetto è importante perché, in
caso di malattia localizzata in tale distretto ed in assenza di controindicazioni, si può scegliere di non
intervenire anche nella donna che intende procreare se inserita in un corretto percorso assistenziale. Un

246
trattamento chirurgico se condotto in maniera inadeguata ed aggressiva può d’altro canto compromettere le
riserve ovariche già ridotte.
Si interviene chirurgicamente se la donna è resa infertile dalla condizione clinica. In seguito a chirurgia, in
caso di cisti la paziente può riacquistare capacità fertile autonoma, in caso di endometriosi profonda può
necessitare della PMA ma si ottiene comunque riacquisizione della funzione riproduttiva.
Se si decide di interviene su una cisti endometriosica bisogna puntare all’escissione. Gli altri trattamenti sono
associati ad un alto tasso di recidiva o persistenza di malattia (ablazione e ancor peggio il drenaggio del
contenuto o alcolizzazione) senza vantaggi sul versante della fertilità (il drenaggio è giustificato solo nelle
pazienti in seconda o terza recidiva con ovaio particolarmente compromesso, nel -disperato- tentativo di
salvare il salvabile)

Le tappe dell’escissione sono:

• drenaggio del contenuto della cisti;
• mobilizzazione ed esposizione dell’ovaio;
• individuazione del piano di clivaggio della cisti (confine tra parete e parenchima);
• incisione e scollamento della parete cistica cercando di risparmiare il più possibile parenchima. Un
segno della qualità di esecuzione della procedura è il sanguinamento in seguito allo scollamento. Meno
sanguinamento è presente più si è stati precisi; intervenire per fermare il sanguinamento inoltre
comporta ulteriori danni al parenchima.

In caso di compromissione importante di una tuba questa va sacrificata: lasciarla in sede, interessata da malattia
attiva, comporta il perpetuarsi dell’infiammazione con conseguenti svantaggi invece degli auspicati vantaggi
in termini di capacità fertile. Inoltre, probabilmente si riduce il rischio di carcinoma tubarico.
In assenza di esigenze procreative si può prendere in considerazione il trattamento farmacologico. In questo
caso non ci sarà una regressione completa della patologia ma una stabilizzazione ed il controllo dei sintomi.
La terapia medica può essere somministrata anche dopo la chirurgica allo scopo di ridurre le recidive.

CHIRURGIA DELLA DIE

Come già più volte accennato, si tratta di una chirurgia complessa. Il sovvertimento anatomico delle strutture
pelviche è un elemento cardine di questa complessità. Bisogna ricercare piani di clivaggio che non saranno più
quelli naturali, nel tentativo di operare una dissezione. A seconda delle localizzazioni di malattia potrà essere
necessario asportare i legamenti utero sacrali, porzioni di retto, porzioni di uretere, porzioni di vescica. I rischi
di lesioni iatrogene, se c’è imperizia nell’esecuzione, sono alti: lesioni di grossi vasi, nervi, porzioni sane di
uretere ecc.

L’intervento va fatto in laparoscopia. Alcuni tempi si sovrappongono a quelli già descritti. Una volta
intervenuti sulle ovaie in questo caso bisognerà proseguire nel liberare tutti i vari siti coinvolti; potrà risultare

247
necessario mobilizzare e fissare temporaneamente le ovaie tramite appositi presidi (T-lift) che si ancorano alla
parete addominale al fine di avere maggiore libertà di esecuzione a livello pelvico.

Durante la descrizione dei video mostranti le operazioni, il professore parla di una tecnica di magnificazione
dell’endometrio ectopico con indocianina, tracciante già ampiamente sfruttato in altri settori. Attraverso
appositi filtri luminosi è possibile vedere in risalto le strutture fittamente vascolarizzate. La tecnica risulta
sicuramente utile ai chirurghi in formazione per notare localizzazioni eventualmente sfuggite all’ispezione.
Bisogna ancora dimostrare se questa tecnica permette di migliorare gli outcome se l’operazione è svolta da
un chirurgo esperto.

• Vagina
Se vi è interessamento dell’organo, la vagina va aperta, si escinde il nodulo e si procede a ricostruzione.

• Tratto Urinario
Per quanto riguarda l’uretere, questo il più delle volte non è direttamente coinvolto ma può essere
compresso ab estrinseco. Per evitare la sofferenza renale oltre alla liberazione della parte coinvolta
può essere necessario inserire uno stent. Altre opzioni sono la resezione (rischio di stenosi) e il
reimpianto (intervento complesso). La localizzazione vescicale è caratterizzata dall’interessamento a
partire da un focolaio di adenomiosi (interessamento della tonaca muscolare uterina) che
progressivamente infiltra la vescica fino all’interessamento del lume (evidenziabile alla cistoscopia).
La vescica va mobilizzata, quindi si procede con l’apertura della vescica e l’asportazione della
porzione interessata. Bisogna porre attenzione a preservare gli osti ureterali (anche in questo caso
possono utilizzarsi degli stent). Suturata la porzione di vescica risparmiata se ne verifica la tenuta
riempendo il lume con blu di metilene. Nel post-operatorio sarà necessaria la cateterizzazione per 20
gg, successivamente di conferma la tenuta con una cistografia.

ENDOMETRIOSI INTESTINALE
È molto più frequente rispetto alla endometriosi vescicale. Ci sono varie opzioni chirurgiche che possiamo
scegliere in base al quadro che ci troviamo di fronte; infatti la resezione che si fa in via laparoscopica con un
piccolo accesso laparotomico è l'estrema ratio. Se io ho dei noduli al di sopra di un certo valore (ad esempio 3
cm co un certo grado di occlusione) penso a fare una resezione, se ho un nodulo piccolo (ad esempio di 1
centimetro) posso utilizzare tecniche che sono altrettanto efficaci ma meno radicali.
248
- La prima è lo SHAVING (radere) ossia mobilizzi l'intestino, vedi il nodulo e tagli la parete dell'intestino fino
a lambire la sierosa mettendo poi dei punti di rinforzo così da evitare la resezione che comunque richiede un
taglio di almeno 10 cm e si porta dietro tutta una sintomatologia. che può abbassare la qualità di vita delle
pazienti.

- La seconda è la RESEZIONE DISCOIDE cioè con un particolare strumenti levi solo la parte di intestino che
ti interessa (ad esempio nodulo sulla parte anteriore) e lasciando la restante porzione del viscere. Il fatto che
non sia una resezione a tutto spessore comporta sicuramente una migliore compliance perché per arrivare a
questo hai dovuto effettuare delle dissezioni meno profonde, meno spinte di quelle che fai nella chirurgia
rettale. Se, infatti, siamo troppo aggressivi (soprattutto sulla parte laterale della pelvi) cresce il rischio di
DENERVAZIONE che è un fatto drammatico per una giovane donna perché le comporta problemi di tipo
urinario e di incontinenza.

Se siamo costretti a fare per forza la resezione intestinale l'intervento è molto più delicato anche perché più è
bassa la resezione più si rischia incontinenza fecale della paziente. Una resezione ultra bassa è una resezione
che si trova a 4 cm dal rafe anale è considerata molto a rischio di fistola, di leakage e diventa drammatico
rimetterci poi mano con un secondo intervento. Una resezione alta (su giunzione retto-sigmoidea) è a 20-25
cm per cui siamo molto più tranquilli dato che resta ancora margine per rimetterci eventualmente le mani in
un secondo intervento. L'intestino malato che abbiamo resecato lo portiamo fuori dalla pelvi con una piccola
incisione e ci ritroviamo con due monconi (il prossimale e il distale) li riuniamo facendo una anastomosi
termino-terminale utilizzando uno strumento introdotto dal retto che chiude i monconi andando a connettersi
con una testina che abbiamo montato sul moncone prossimale.

Aspetto peculiare dei noduli endometriosici intestinali è che possono stenotizzare completamente il viscere ma
quando si osserva la mucosa (con colonoscopia o in esame dopo l'asportazione chirurgica) questa è liscia a
riprova che il nodulo non è mai endoluminale per cui è inutile fare la colonoscopia.

L'anno scorso il professore ha pubblicato uno studio riguardo l'utilizzo di indocianina nell'endometriosi
profonda che permette di discriminare con maggiore precisione per via del colore i limiti tra i tessuti sani e i
tessuti malati. Lo studio aspetta ancora di essere validato. In un quadro di classica endometriosi profonda, dopo
aver resecato tutte le aderenze, si inietta il colorante che andrà ad impregnare tutti i tessuti in un primo
momento. Successivamente dopo il wash out, il colorante permarrà solo nel tessuto malato per via della
vascolarizzazione alterata e più abbondante. Classica sede di malattia è la base del legamento utero-sacrale (o
paracervice posteriore), vicino alla sede di passaggio del nervo ipogastrico e inferiormente il plesso
ipogastrico, fondamentali per l'innervazione della vescica. se dai un danno al plesso ipogastrico, a seconda che
il danno sia simpatico o parasimpatico potrai avere o ritenzione urinario o non avrà lo stimolo ad urinare e sarà
costretta a portare un catetere per tutta la vita. Si può provare con un neurostimolatore a recuperare la situazione
ma non c'è modo di ripristinare questi nervi. altri danni che possiamo creare sono: incontinenza fecale e
difficoltà di lubrificazione vaginale con tutti i disagi a livelli sessuale che ne derivano. L'intervento ovviamente
va fatto nella maniera più radicale possibile ma cercando di fare meno danni possibile perché se lasciamo
tessuto malato è sicura una recidiva. Durante lo studio con indocianina si possono anche evidenziare noduli
occulti (noduli che non si vedono con la visione normale anche da parte di un chirurgo esperto). Effettivamente
anche all'esame di controllo istologico, questi noduli risultavano essere costituiti di tessuto malato.

Si tratta sempre di una chirurgia di nicchia che non può e non deve essere somministrata in tutti i centri o a
tutti i pazienti. molto spesso queste donne hanno anche dopo l'intervento problemi di sterilità che le portano a
depressione. La prima linea di intervento, quando possibile, è sicuramente medica. I medicinali disponibili
(TUTTI SINTOMATICI E AD AMPIO SPETTRO D'AZIONE) sono:

- FANS à generici tuttavia non funzionano nelle pazienti che hanno centralizzazione del dolore le
quali devono usare spesso morfina;

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 - CONTRACCEZIONE ORMONALE (per impedire l'ovulazione) si tratta di estroprogestinici
ed in questo caso scegliamo il gestodene come progestinico dato in maniera continuativo;
- PROGESTERONE dato da solo si usa il medrossiprogesterone acetato o i derivati del
norestinerone 19;
- DANAZOLO (derivato del testosterone)
- INIBITORI DI GnRH molto usati fino a 10 anni fa in quanto permettono di agire sul ciclo
ovarico partendo dall'ipotalamo ma dopo due mesi si avrà un corteo sintomatologico simile a
quello della menopausa (flashing, secchezza vaginale). Viene usato in HEAD BACK TERPY
quindi abbinato alla pillola concezionale nel tentativo di limitare questi sintomi ma bloccando
comunque su due fronti il ciclo ovarico eliminando gli ormoni endogeni;
- INIBITORI DELL'AROMATASI

Tra le terapie ancilari possiamo ricordare l'agopuntura e la riabilitazione pelvica.

Lo scopo della terapia ormonale è quello di creare un ambiente progestinico dato che l'ormone che alimenta la
malattia è l'estrogeno. L'estrogeno è infatti l'ormone del trofismo, del benessere, della salute e infatti la sua
deprivazione è causa di tutti i sintomi della menopausa: secchezza vaginale, atrofia delle membrane, sbalzi
d'umore. La malattia in questo modo si congela. Dopo alcuni mesi, c'è anche una buona risposta al sintomo
doloroso. ovviamente ci sono degli effetti collaterali che non consentono di portare avanti per anni questa
terapia anche perché è un quadro che preclude completamente una maternità. il danazolo, farmaco degli anni
'70 ma molto funzionante, avrà un'azione androgenizzante per cui avremo acne, alopecia, pelle grassa. Altro
dispositivo che possiamo usare sono le IUD (spirali medicate al progesterone, in commercio MIRENA) che
ha il vantaggio di non dare per via sistemica il farmaco. Non tutti gli uteri sono complianti a questa terapia
anche perché si rischiano uteriti e perforazioni a causa dello stato infiammatorio in cui versa il tessuto.

Qual è il miglior progestinico da usare? Avrete sentito parlare di VISANNE, presentata qualche anno fa come
la panacea a tutti i mali ed è il progestinico più usato assieme al PRIMOLUT NOR. Dopo tre o quattro mesi
in continuo otteniamo l'amenorrea e quindi la paziente ha un sollievo dei sintomi, tuttavia con il visanne non
hai sempre l'amenorrea. sono terapie non facili da seguire perché alcune hanno allergia agli eccipienti, altre
hanno spotting continuo e bisogna sempre rivalutare il dosaggio (soprattutto del primolut nor si è messa a
punto una terapia empirica ma che funziona che consiste nell'assumere ogni giorno un quarto di compressa da
10 mg così da poter eliminare le mestruazioni e stare bene per tre o quattro anni). È, in ogni caso, una terapia
di compromessi. Ormai se sei da operare ti operao subito con il concetto di one shot surgery e direttamente
procreazione medicalmente assistita se hai desiderio di maternità, altrimenti terapia con progestinico a scelta
tra VISANNE E PRIMOLUT NOR in un quarto se si ha molto dolore. se la paziente non hanno molto dolore
e non vogliono avere gravidanze vanno comunque trattate per evitare recidive ma questa volta usiamo un
estroprogestinico.

ADENOMIOSI O ENDOMETRIOSI INTERNA

Dall'endometrio (che riveste la cavità virtuale dell'utero) parte un setto mucoso altamente aggressivo che
colonizza il miometrio dove non c'è una parte ghiandolare ma solo tessuto muscolare fino alla sierosa, detta
perimetrio o porzione esterna dell'utero. A livello istologico si perde la giunzione tra miometrio ed endometrio.
È una condizione poco conosciuta anche in termini di prevalenza ma sicuramente capace di influire
negativamente sulla fertilità. L'utero nelle giovani donne che desiderano avere una gravidanza non possiamo
toglierlo per cui c'è minore spazio per una terapia chirurgica rispetto alla endometriosi. L'unico modo per
togliere effettivamente tutta la adenomiosi sarebbe togliere per intero l'utero. In passato la diagnosi era sempre
una diagnosi ex post. si stima che in un utero su quattro ci siano dei piccoli foci di adenomiosi che non sono
sintomatici e per questo può essere considerata parafisiologica. I sintomi, quando presenti, sono:
- dismenorrea
- dolore pelvico cronico
- ingrandimento dell'utero
- metrorragia

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Molto difficile può risultare la diagnosi differenziale con un fibroma uterino ma con una transvaginale in un
quadro conclamato riusciamo a farla perché un fibroma ha un quadro di clivaggio, minore vascolarizzazione e
tipiche caratteristiche ecografiche che qui mancano. Possiamo fare anche una risonanza di conferma. La terapia
è sempre sintomatica e in genere questa condizione si risolve favorevolmente con la menopausa come in teoria
dovrebbe risolversi l'endometriosi.
L'ISTERECTOMIA CON CONSERVAZIONE DELLE OVAIE è la terapia chirurgica di scelta, raramente si
esegue chirurgia con fertility sparing che consiste nel resecare i noduli nel miometrio. E' un intervento non
consigiato perché si perde molto sangue, tecnicamente è difficile e non si è radicali, è efficace al 50%. Altri
metodi palliativi sono:

- EMBOLIZZAZIONE DELLE ARTERIE UTERINE (eseguita dai radiologi interventisti)

dall'incanullazione dell'arteria femorale si arriva all'arteria uterina e la si chiude;

- FOCUSED ULTRASOUND SURGERY ossia dai degli ultrasuoni ad altissima frequenza con l'aiuto
della risonanza magnetica precisamente dove serve. Non è invasiva ma è complicata (perché possono
interporsi molte anse intestinale e ciò inficia il risultato) e il tasso di recidiva non è altissimo, non
indicato per pazienti che hanno un grosso pannicolo adiposo sottocutaneo.

La terapia farmacologica è la stessa della endometriosi.

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 9. FIBROMI UTERINI
Patologie benigne e più frequenti in ambito ginecologico, possono però essere causa di isterectomie, spesso
inappropriate. I fibromi si trattano solo se sono sintomatici, sono presenti nel 5-10 % delle donne subfertili e
non sono causa di infertilità se non per il 3-5% (escluse a monte altre cause) che si può risolvere con intervento
chirurgico. I miomi vengono classificati in tre categorie:

- SOTTOMUCOSI: si trovano nella parete uterina ma sporgono sul profilo della mucosa gettandosi verso il
lume senza alterazione della mucosa stessa, non interferiscono mai sulla fertilità.

- SOTTOSIEROSI: si trovano dello spessore della parete uterina ma sporgono sul profilo della sierosa quindi
si gettano verso l'esterno dell'utero, possono interferire sulla fertilità.

- INTRAMURALI: si trovano nello spessore della parete uterina, mai più grande di tre centimetri per forza di
cose, possono interferire sulla fertilità.

- ENDOCAVITARI: si tolgono per via isteroscopica e sono quelli che più spesso risultano essere sintomatici.
Si trovano per intero nella cavità uterina, interferiscono sulla fertilità.

Chiaramente la classificazione serve più a fini didattici perché se ho un mioma di sei centimetri non posso
classificarlo solo come un fibroma intramurale ma sarà anche un fibroma con salienza sottosierosa e
sottomucosa perché il miometrio è spesso 3 cm quindi il mioma da qualche parte deve andare. Il 50 % delle
donne non ha sintomi e quindi non richiede trattamento ma solo un controllo ecografico a sei mesi. La restante
parte può avere come sintomi aspecifici:

- MESTRUAZIONI ABBONDANTI (fino ad arrivare ad anemie severe)

- METROMENORRAGIA (SANGUINAMENTO TRA UN CICLO E L'ALTRO)
- DOLORE PELVICO
- COMPRESSIONE ALLA VESCICA (URGENZA MINZIONALE più tipicamente correlata a miomi
anteriori dell'utero)
- SENSO DI PESO
- INFERTILITÀ

La terapia è sintomatica e ormonale, prevalentemente acido tramexanico atto a bloccare il sanguinamento in

maniera indistinta o analoghi del GnRH o progestinici, ma non esiste una terapia che faccia scomparire i
miomi. Se ho un mioma che mi sanguina e non voglio fare l'intervento posso solo ridurre il sanguinamento
con la terapia medica ad esempio, se la paziente può assumerli, possiamo darle degli antiemorragici ad ampio
dosaggio oppure progestinici (in continuo) o analoghi del GnRH. Un mioma molto grande che da sintomi deve
essere operato, se è molto grande (anche 7-8 cm) ma la donna non ha sintomi non va portata in sala operatoria.
unica indicazione stretta di intervento su pazienti che hanno un mioma asintomatico è la velocità di crescita:
se ho una paziente che a controllo ecografico si presenta con un mioma di 8 cm e sei mesi prima era di 5 cm,
lì devo operare.
Il cut-off è di due centimetri l'anno, ciò nonostante sia risaputo che un mioma è benigno e nel 99% dei casi
resta tale però con questa velocità di crescita meglio intervenire perché potrebbe virare verso la variante
maligna che è il sarcoma. Da cosa si forma il fibroma? Cosa porta le cellule del miometrio (componente
muscolare) ad organizzarsi così? probabilmente ciò avviene sotto lo stimolo di progestinici o citochine. fattori
di rischio sono: fattori ormonali, menarca iniziale in età giovanile, nulliparità, fattori genetici (alcuni
polimorfismi su cromosoma 2,3,6), fattori epigenetici (metilazioni del DNA, del microRNA).

Tutti questi fattori insieme fanno impazzire la cellula muscolare, ad iperplasia miometriale ed è a quel punto
che sotto l'effetto di estrogeni e progesterone, stimoli angiogenetici (VGF-beta), l'ipossia indotta dalla
metilazione del ferro, dal fatto che ci sia una compressione delle cellule circostanti, il tutto porta ad una crescita
del mioma stesso. Sicuramente l'ovaio ha un effetto sulla crescita dei miomi ma non si sa bene quale sia l'effetto
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della pillola sui miomi o della gravidanza stessa. In alcuni casi i miomi regrediscono perché l'utero si
ingrandisce mentre in altri casi il mioma cresce moltissimo. Distinguiamo il FIBROMA SINGOLO dalla
FIBROMATOSI UTERINA, sono cose completamente diverse. Il picco di incidenza dei miomi è a 35 anni.
Per quanto riguarda i farmaci:

- LOREPIDARONE ACETATO (analogo del GnRH con cui ottengo una riduzione di pochi cm comunque
e spesso si da in vista dell'intervento)
- MIRENA MEDICATA (a patto che non si tratti di un mioma endocavitario grande che occupi la cavità,
tuttavia un mioma endocavitario molto piccolo si opera in istero scopia in day surgery.)

Recentemente era stato lanciato un farmaco (Esmya) che in parte è stato ritirato perché epatotossico. I miomi
sottosierosi non danno mai fastidio, al massimo quando arrivano a 10 cm possono dare sintomi di ingombro
pelvico. se ho una donna che ha un mioma sottosieroso, uno intramurario e uno piccolo endocavitario che
sanguina posso evitare l'intervento grosso e fare direttamente un'isteroscopia per togliere solo il mioma
endocavitario che sanguina. I miomi molto grandi sottomucosi posso dare segno di sè nella fase finale del ciclo
quando le fibrocellule si contraggono, ci sono i crampi e la presenza multipla di miomi può alterare la
contrazione sincrona delle fibrocellule muscolari. La contrazione non avviene bene e la paziente continua a
sanguinare per giorni dopo la mestruazione. In più avrà dolore perché più il mioma si avvicina verso la cavità
più verrà assunto come corpo estraneo e ci sarà una contrazione dell'utero che tende a spingere il mioma verso
la cavità.

Non è infrequente vedere dei miomi partoriti in vagina. quando è possibile evitare l'isterectomia (quasi sempre)
si procede a miomectomia laparoscopica dopo aver fatto un accurato "mapping dei miomi" ossia
dall'ecografista devo sapere esattamente dove sono e quali sono tutti i miomi. È difficile andare a contare i
miomi ecograficamente soprattutto gli intramurari della parete posteriore.

Con la miomectoia risolvo quasi sempre il problema del sanguinamento e ripristino la cavità per una eventuale
gestazione. Il contro della miomectomia laparoscopica è che deve essere fatta da personale preparato; infatti,
è un intervento che richiede una certa abilità nella sutura perché si perde molto sangue e velocemente
(SANGUINAMENTO A NAPPO TIPICO DEGLI ORGANI PARENCHIMATOSI) e la sutura deve essere
fatta manualmente altrimenti non tiene ed è ovviamente difficile farla in laparoscopia. L'emostasi è meccanica
e la ricostruzione deve essere fatta il più possibile somigliante all'anatomia umana in vista, appunto, di
eventuali gravidanze. Altro aspetto negativo della miomectomia laparoscopica è che un intervento altamente
adesionegno, sulla cicatrice che resta si attacca poi l'intestino anche se noi lo facciamo per via laparotomica
per la verità. Adesso è possibile operare le pazienti anche col robot Da Vinci. Nelle fribromatosi multiple
spesso sono descritte recidive, raramente un fibroma singolo recidiva. Nell'intervento per fribromatosi multipla
togliamo i più grandi di quei 15-20 fibromi (spesso peduncolati endocavitari) che la donna può avere e quindi
piccoli che non vediamo, non togliamo continuano a crescere ed in più se ne formano altri. Spesso in queste
pazienti non si può fare miomectomia perché l'utero è così invertito che si rischia l'isterectomia, ma raramente.
In linea generale non esiste un limite di grandezza per eseguire una miomectomia in laparoscopia, nemmeno
il numero bensì la loro localizzazione. Nel momento in cui espose la laparoscopia si era provato a dare dei
limiti numerici ma oggi si è capito che l'unico limite è la bravura del chirurgo e il tempo, fermo restando le
controindicazioni generali per particolarità anatomiche che richiedono ovviamente un intervento laparotomico.
Se devo fare un intervento in laparoscopia e ci metto 3 ore mentre con un intervento in laparotomia ci metto
un'ora devo decidere bene perché mettendoci tre ore potrei far perdere molto sangue alla paziente e decidere
di dover trasfondere. Si passa quindi alla descrizione di un video relativo ad un intervento:

intervento su donna di 38 anni che ha già avuto dei figli. Entrati in laparoscopia guardiamo le tube,
notiamo dei miomi sottosierosi piccolini che tralasciamo e ci concentriamo su un mioma sottosieroso con
salienza anche sottomucosa descritto ecograficamente come di 6 cm che da sintomi di sanguinamento. Ha
una parte più chiara al centro che corrisponde al punto di estrinsecazione del mioma sulla parete,
spingendo la fa assottigliare. abbiamo messo il manipolatore uterino che ci permettere di muovere l'utero
dal collo e osserviamo bene se ci sono altri miomi o difetti del tessuto sano. a questo punto decidiamo
253
bene come incidere con l'uncino monopolare facendo l'incisione in modo tale da poter fare l'escissione e
la sutura in maniera comoda per i trocar. Siamo vincolati dalle forze vettoriali dei trocar e dobbiamo
adeguarci. Incidendo longitudinalmente sanguina meno e se vado ad incidere sul miometrio sanguina
certamente di più. Con una pinza assomigliante ad un cavatappi infilzo il mioma ed inizio a trazionare
una volta trovato il punto di clivaggio. L'abilità del chirurgo sta nel fare la più piccola incisione per far
uscire il mioma perché più grande la fai più devi poi ricostruire e si perde sangue. Più si scende e più ci
si ritrova a contatto con strutture profonde e vasi che sanguinano molto. Meglio non aprire mai
l'endometrio. qualche emostasi con il bipolare si può fare ma l'emostasi è comunque meccanica, se si fa
con il bipolare si rischia di bruciare troppo tessuto e poi le pazienti vanno incontro a rottura d'utero.
Particolare è il travaglio di parto dopo miomectomia: c'è rischio di rottura dell'utero per cui si sconsiglia
il ravaglio tuttavia il rischio di rottura si abbassa se facciamo una sutura A DOPPIO STRATO ossia
andiamo a suturare tutti gli strati dell'utero oppure ricostruzione a PUNTI STACCATI con filo
riassorbibile con il nodo che cade lateralmente della sutura oppure le cosiddette SUTURE BARBUTE.
Quando il sanguinamento è davvero importante si può pensare di convertire l'intervento da laparoscopico
a laparotomico ma questo succede raramente in buoni centri. Richiede una certa abilità che lo rende un
intervento peculiare che non può e non deve essere somministrato dappertutto. Dobbiamo a questo punto
tirare fuori il mioma. Questione spinosa è l'utilizzo del morcellatore. Dobbiamo essere sicuri che si tratti
di un mioma e non di un sarcoma, il quale è più tipico di donne in post menopausa e non è facilmente
distinguibile con una sola ecorafia da un mioma. Il morcellatore è uno strumento monouso a batteria che
si introduce attraverso le incisoni di 5 mm ha una lama e un cilindro. Prendo con questo il fibroma ed
eseguo un carotaggio, lo trituro e nel caso di miomi molli ho una discreta disseminazione di cellule e con
questo rischio la formazione di miomi parassiti. Ho dei piccoli nuclei che cadendo sul peritoneo possono
rivascolarizzarsi e darmi una lesione detta MIOMATOSI PARASSITA. Se perdo un frammento dal
morcellatore devo toglierlo subito. È stato oggetto di polemiche perché fu usato in una donna (medico in
età perimenopausale dello stesso ospedale) che si pensava avesse un fibroma ma in realtà era un sarcoma
e quindi morcellando dentro la cavità addominale questo tumore aggressivo hanno sicuramente arrecato
un danno alla paziente in termini di prognosi e diffusione della malattia. Adesso si usa meno e il
professore, ad esempio, morcella tutto nei sacchetti provenendo da una scuola di estrazione oncologica.
Ovviamente il fibroma eliminato va poi mandato ad esame istologico. Alternativa al morcellatore è quella
di fare un piccolo taglio soprapubico e triturare a meno in un saccheto con un bisturi. Tecniche di
morcellatura in sacchetto in laparoscopia esistono ma solo molto farraginose.

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 10. PARTO SPONTANEO, FATTORI DEL PARTO E METODOLOGIA
DELL’ASSISTENZA AL PARTO

TERMINE DI GRAVIDANZA
Avviene tra la 38esima e la 41esima settimana con l’espletamento del parto.
Il parto si definisce come l’espulsione o l’estrazione del feto e dei suoi annessi dall’organismo materno. La
durata della gravidanza è di 40 settimane dall’inizio dell’ultima mestruazione (280 giorni).

La modalità del parto può essere:

• Eutocico: con le sole forze naturali e senza complicanze
• Distocico: complicanze per la madre e/o il feto
• Spontaneo: inizio, decorso ed espletamento naturale
• Provocato: travaglio indotto farmacologicamente
• Operativo: espletato con intervento chirurgico per via vaginale (ventosa, forcipe) o laparotomica
(taglio cesareo)

EPOCA DEL PARTO

Il parto può essere di tipo:
• Abortivo: quando la gestazione non arriva a più di 24 settimane, quindi rappresenta l’espulsione di un
feto che non ha possibilità di vita propria prima delle 24 settimane. (Sul manuale di “Ginecologia e
ostetricia” G. Pescetto è stata ridatata l’epoca di abortività a 22 settimane perché sono stati registrati
casi di sopravvivenza del feto anche a 22 settimane)
• Prematuro, tra le 24 e le 37 settimane
• Precoce, tra le 38 e 39 settimane
• A termine, tra le 40 e 41 settimane
• Tardivo o serotino, oltre le 42 settimane

La gravidanza oltre termine è una gravidanza patologica, va monitorata con CTG seriati ed ecografie per la
valutazione del liquido amniotico perché quest’ultimo si può ridurre causando delle situazioni di morte
intrauterina.

Dopo la 41esima settimana il problema della ridatazione della gravidanza diventa un problema un po’ più
spinoso in quanto non sempre si sa se fidarsi o meno dell’ecografia del primo trimestre che ha ridatato la
gravidanza. Bisogna ricordarsi che, quando si arriva ad oltre termine, il feto ha 5 giorni in più, quindi
un’induzione nel travaglio di parto oltre le 42 settimane è sicuramente mandatorio. Tra la 41esima e la 42esima
settimana, invece, si deve considerare che il feto è un po’ più anziano di quello che realmente viene dato
dall’epoca di amenorrea.

Il parto fisiologico

• Epoca gestazionale > 37 o < 42 ws

• Feto singolo e in presentazione cefalica
• Peso fetale previsto > 2500 e < 4000 g
• Assenza di patologia fetale nota
• Travaglio insorto spontaneamente
• Liquido amniotico limpido
• Parto entro 48 dalla rottura delle membrane
• Placenta normalmente inserita
• Assenza di patologia materna

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FATTORI DEL PARTO
Durante il parto il corpo mobile (feto) attraversa il canale (piccolo bacino rivestito dalle parti molli) sotto
l’azione della forza (contrazioni uterine e del torchio addominale)

1. LA FORZA
È rappresentata dalle contrazioni miometriali (involontarie) e da quelle del torchio addominale (volontarie).
Le contrazioni uterine sono:
• Involontarie
• Intermittenti
• Ritmiche
• Dolorose (> 20 mmHg)
La muscolatura uterina è:
• Contrattile
• Elastica (estensibile/retrattile), in quanto si ha un fondo uterino contrattile che compie una brachistasi,
mentre il segmento uterino inferiore (ovvero il vecchio istmo ginecologico) è costituito da fibre
muscolari elastiche che non si contraggono ma che, ricevendo la contrazione del fondo che schiaccia
e sposta il feto inferiormente, si dilata e accoglie il feto.
Si parla, infatti, di:
• Retrazione o brachistasi quando le fibre del corpo dell’utero (tre strati: longitudinale, reticolare,
circolare) man mano che si contraggono si accorciano e aumentano di spessore.
• Rilassamento posturale o mecistasi in cui il segmento inferiore, che è ricco di fibre elastiche, va
incontro ad un processo opposto perché si allunga e si assottiglia (mecistasi).

FATTORI CHE INDUCONO IL TRAVAGLIO DI PARTO

Si distinguono in fattori locali e fattori sistemici.
I fattori coinvolti nella regolazione della contrattilità uterina durante la gravidanza sono di tipo endocrinologico
e di tipo meccanico.

FATTORI ENDOCRINI
- FASE 0, di quiescenza, in cui agiscono: il progesterone, ormone della gravidanza e miorilassante, che
mantiene le fibre muscolari non contratte; la relaxina; il PTH; l’ossido nitrico; l’hPL.
- FASE 1, in cui, giunti a termine di gravidanza, il progesterone tende a calare e aumenta la frazione di
estrogeni. Aumenta, inoltre, a livello locale la produzione di prostaglandine, le molecole che
determinano infiammazione, dolore e contrazione muscolare.
- FASE 2, in cui si ha una stimolazione del rilascio di prostaglandine e di ossitocina, prodotta a livello
cerebrale dal sistema ipotalamo-ipofisario.
- FASE 3: espletando il parto tra la fase 2 e la fase 3, si ha una fase di involuzione in cui l’ormone
dominante è l’ossitocina, fondamentale per la contrazione dell’utero.

256
Gli estrogeni hanno un effetto molecolare a livello delle gap junctions del miometrio, aumentano la
responsività all’ossitocina, aumentano il rilascio di prostaglandine e la sensibilità a queste ultime e, quindi,
determinano un’aumentata attività contrattile uterina fino al parto.

Per quanto riguarda le modificazioni a livello della cervice uterina, si ha l’attivazione della collagenasi e
dell’elastasi, con una dilatazione progressiva della cervice che conduce al parto.
L’esame della collagenasi e dell’elastasi è svolto attraverso degli stick che misurano la concentrazione di questi
enzimi a livello della cervice uterina e rappresenta una valutazione del rischio pre-termine in pronto soccorso
in quanto, se rileva concentrazioni elevate, indica una minaccia di parto pre-termine.

L’ossitocina è prodotta a livello della neuroipofisi con una secrezione pulsatile. A livello del miometrio
aumenta le concentrazioni intracellulari di calcio, la fosforilazione della miosina e il legame miosina – actina.
A livello, invece, della decidua (stroma uterino) aumentano la produzione di prostaglandine attraverso la
stimolazione della PGF2α sintetasi e la secrezione di PGF2α. Tutto questo porta alla contrazione uterina.

2. IL CANALE
Il canale è costituito dal piccolo bacino o scavo pelvico (canale osseo) rivestito dalle parti molli (canale molle).

Il canale osseo comprende:

• Stretto superiore (ingresso pelvico), attraverso il quale passa il piano pelvico maggiore
• Stretto medio (cioè la medio-pelvi e il piano pelvico minore)
• Stretto inferiore (egresso pelvico)
Il canale molle comprende:
• Segmento uterino inferiore
• Collo uterino
• Canale vaginale
• Piano muscolare perineale
• Anello vulvare

A qualsiasi livello del canale si può avere una forma di distocia: di discesa, di impegno, di disimpegno,
cervicale, bulbare, ossea qualora ci siano delle controindicazioni al parto spontaneo di tipo ortopedico.
Il bimbo si conforma in maniera anomala e compie dei movimenti assurdi compiendo quasi un angolo ottuso
ma quasi di 90°. Il punto di maggiore flessione di questo angolo è costituito dal cosiddetto “ginocchio del
canale” presente a livello dello stretto medio.

ASSE PELVICO
L’asse pelvico è la linea immaginaria che congiunge i centri dei piani del canale nonché la traiettoria seguita
dal feto durante la progressione nel canale stesso.

STRETTO SUPERIORE
Lo stretto superiore, detto anche ingresso pelvico, ha forma di cuore di carta da gioco, è inclinato in avanti e
separa la cavità del grande bacino dal canale del piccolo bacino. I limiti sono costituiti dal promontorio del
sacro, dall’articolazione sacro-iliaca, dalla linea innominata, dall’eminenza ileo-pettinea e dalla sinfisi pubica.

Diametri dello stretto superiore

• D. Trasverso Max
• D. Trasverso Medio
• D. Obliquo Sin
• D. Obliquo Dx
• D. Antero-posteriore o coniugata anatomica (diversa dalla coniugata ostetrica che va misurata al di
sotto della sinfisi pubica).

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CONIUGATE
- Coniugata anatomica, valutata fino all’eminenza ileo-pettinea
- Coniugata ostetrica, valutata a livello della parete posteriore della sinfisi
- Coniugata diagonale

È importante valutare la pelvimetria della donna attraverso l’esame ostetrico. Si tratta di condizioni della
vecchia ostetricia, ma che, grazie all’esperienza, permette di capire se la donna potrà partorire o meno.
Ovviamente la scienza non è mai una scienza esatta quindi ci possono essere distocie in pelvi normali e parti
miracolosi in pelvi piuttosto anguste.

IL PIANO PELVICO MAGGIORE

È delimitato anteriormente dal centro della sinfisi, posteriormente da S2-S3 e lateralmente dal fondo delle
cavità cotiloidee.
Diametri:
- antero-posteriore (13.5 cm)
- trasverso (12.5 cm).

LO STRETTO MEDIO
È delimitato anteriormente dal margine inferiore della sinfisi, posteriormente da S4-S5, lateralmente dalle
spine ischiatiche.
Diametri:
- antero-posteriore (11-11.5 cm)
- trasverso/ibispinoischiatico (10-10.5 cm)

LO STRETTO INFERIORE
Detto anche egresso pelvico, che è quello di facile valutazione (è sufficiente visitare la donna per capire quanto
è bassa la sinfisi pubica rispetto alla commessura bulbare). È delimitato anteriormente dal margine inferiore
della sinfisi, posteriormente dall’apice del coccige, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche.
Diametri:
- antero-posteriore, cocci-sottopubico (9.5 > 11.5-12 cm)
- trasverso (bituberoso) (9.5-10 cm)

PELVIMETRIA
È la misura dei diametri accessibili del bacino. Condotta esternamente per gli estremi ossei sottocute, che non
si possono valutare attraverso una valutazione bimanuale, tra le strutture che si possono palpare e quelle
sottocutanee; internamente con l’esplorazione vaginale.

Nella pelvimetria esterna si valuta:

- Circonferenza addominale
- Circonferenza pelvica
- C. addome / C. pelvica
- Diametro bispino-iliaco
- Diametro bicresto-ilaco
- Diametro bitrocanterico
- Diametro bisischiatico
- Diametro di Bandelogue
- Diametro cocci-sottopubico
- Diametri obliqui esterni
- Angolo sottopubico

Nella pelvimetria interna si valuta la coniugata diagonale.

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Il canale del parto
È valutato attraverso una pelvimetria con la losanga di Michaelis che valuta la misura dei diametri accessibili
del bacino.

Pelvimetria esterna: valutazione dello stretto superiore (manovre esterne). Si delinea un rombo congiungendo
gli apici della linea, i triangoli superiori ed inferiori costituiti dall’apofisi spinosa superiore che parte da L5,
lateralmente le fossette di Venere (spine iliache postero-superiori) e inferiormente l’inizio del solco intergluteo.
La losanga di Michaelis può presentarsi normale, piatta o stretta e sbilenca. È importante valutarla perché si
può comprendere quanto il canale del parto possa essere accogliente o meno. In genere con le dismetrie, come
ad esempio nel caso di un triangolo sbilenco, si hanno delle indicazioni ortopediche al parto cesareo.

3. IL CORPO MOBILE
Il corpo mobile è rappresentato dal feto.
Presenta:
- Una sutura lambdoidea e una fontanella lambdoidea o triangolare o piccola;
- Una sutura sagittale che collega la fontanella lambdoidea alla fontanella bregmatica, che è la
fontanella più grande.
- Una sutura coronarica, trasversa rispetto alla sagittale
- Una sutura metopica che va dalla grande fontanella verso l’osso nasale.

DIAMETRI
- D. sottoccipito-bregmatico (9.5 cm)
- D. occipito-frontale (11 cm)
- D. occipito-mentoniero (13.5 cm)

Il feto, per attraversare il canale del parto, deve presentare diametri inferiori sia attraverso un meccanismo
passivo di riduzione dei diametri della testa che viene compressa e allungata, sia attraverso dei meccanismi di
flessione della testa che permettono di esporre il diametro più piccolo, ovvero il sottoccipito-bregmatico.

RAPPORTI TRA FETO E CANALI DEL PARTO

Si distinguono in intrinseci, cioè di atteggiamento, ed estrinseci, cioè situazione, presentazione e posizione.

L’atteggiamento
Rapporto delle singole parti fetali tra loro.
Nell’insieme il feto assume una forma ovoidale (ovoide fetale) per meglio adattarsi alla cavità uterina che lo
contiene. Si può valutare con le manovre di Leopold con le quali si cerca di capire come è disposto il feto e
cosa presenta. Normalmente il feto presenta le braccia flesse e riportate sul tronco e le gambe flesse sul tronco.

La situazione
Esprime i rapporti tra il diametro maggiore del feto ed il diametro maggiore della cavità uterina.
• Situazione longitudinale (fisiologica)
• Situazione obliqua (patologica)
• Situazione trasversale (patologica)

La presentazione
La prima grossa parte fetale (testa, podice, tronco) esposta alla valutazione vaginale che si mette in rapporto
con lo stretto superiore: il tronco nelle situazioni longitudinali; il podice nella presentazione podalica e la testa
nella presentazione cefalica.

Le presentazioni, quindi, possono essere:

1. Cefaliche:
• di vertice
• di bregma
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 • di fronte
• di faccia
2. Podaliche:
• complete
• incomplete
3. Di spalla

L’indice della parte presentata è la parte del corpo che si tocca e che fa capire il tipo di presentazione e il
diametro della testa o della parte presentata.
Indice della parte presentata:
• vertice: la piccola fontanella (che è quella fisiologica)
• bregma: la grande fontanella
• fronte: la radice del naso
• faccia: il mento
• nella presentazione podalica il podice: la cresta sacrale media
• nella presentazione di spalla: l’acromion

La posizione
Si definisce come il rapporto fra indice della parte presentata ed indici materni, costituiti dall’eminenza ileo-
pettinea sinistra e destra e dalla sinfisi sacro-iliaca sinistra e destra.

Nella presentazione di vertice si descrivono:

- I posizione (occipito-sinistra-anteriore), corrisponde ad un feto che guarda la protuberanza tuberosa di

destra
- II posizione (occipito-destra-posteriore), il feto è girato rispetto alla posizione classica cioè, invece di
guardare la protuberanza tuberosa o il sacro, guarda verso l’ecografo. Si tratta di una presentazione
non ottimale per il parto. Non costituisce un’indicazione al cesareo, perché il feto, durante le
contrazioni, può girarsi o può nascere anche in posteriore, pur essendo una discesa un po’ più
complessa.
- III posizione (occipito-destra-anteriore)
- IV posizione (occipito-sinistra-posteriore)

FATTORI DEL PARTO

Si classificano in: meccanici, dinamici e plastici.

I FENOMENI DEL PARTO

Sono descritti dall’interazione tra il corpo mobile, la forza e il canale (fattori del parto) e determinano una serie
di modifiche a carico del canale del parto, dei rapporti tra feto e canale del parto e del feto. Tali modificazioni
costituiscono i fenomeni del parto.

Si classificano in:
• fenomeni dinamici (materni)
• fenomeni meccanici (materno-fetali)
• fenomeni plastici (fetali)

Avvengono nel periodo prodromico, dilatante, periodo espulsivo e nel secondamento (che rappresenta l’ultima
parte del parto).

I FENOMENI DINAMICI O MATERNI

Sono le modificazioni del canale del parto per effetto del passaggio del feto. Essi comprendono:
• espansione del segmento uterino inferiore (SUI)
260
 • appianamento del collo e dilatazione della bocca uterina
• formazione della borsa amnio-coriale
• distensione della vagina, perineo e anello vulvare

ESPANSIONE DEL SEGMENTO UTERINO INFERIORE (SUI)

Corrisponde alla dilatazione della porzione dell’utero gravido posto tra corpo e collo. Esso origina
dall’espansione dell’istmo a partire dal 6° mese di gravidanza sotto l’azione delle contrazioni uterine e continua
il suo sviluppo durante il travaglio assottigliandosi gradualmente.

Durante il travaglio l’utero si differenzia in due segmenti anatomicamente e fisiologicamente diversi:

• Il segmento superiore si contrae, si retrae ed espelle il feto;
• Il segmento inferiore e la cervice si dilatano formando un cilindro muscolare molto dilatato
e cedevole attraverso il quale passerà il feto.

Durante il travaglio il contenuto uterino è spinto in basso dalle contrazioni uterine per cui, a ogni contrazione,
il corpo dell’utero si raccorcia e ispessisce (brachistasi) ed il segmento inferiore per la sua minore resistenza
(diversità istologica rispetto al corpo uterino) si assottiglia e si allunga (mecistasi).
L’accentuazione della differenza di spessore tra corpo e collo determinerà una sporgenza: il cercine di
retrazione fisiologico.

Continuando le contrazioni, l’effetto di trazione verso l’alto si trasmette al collo uterino, l’OUI si allarga e si
appiattisce sulla parete uterina confondendosi con essa e, invece, il collo uterino si svasa.
Inizia, quindi, la dilatazione dell’OUE, impropriamente detto “bocca uterina”.

Le modificazioni del collo sono fondamentali sia per la visita ostetrica che per la progressione del parto. Infatti,
si parla di distocia cervicale quando, nonostante le contrazioni uterine, la cervice non si dilata. Non sono
alterazioni dovute esclusivamente alla cervice per sua propria condizione, ma possono essere causate dal fatto
che la parte che si dilata non poggia in maniera adeguata, o da contrazioni non sono sufficienti, ecc.

Prima si verifica la dilatazione dell’OUI e successivamente avviene il progressivo appianamento del collo.

Nella nullipara:
- Prima del travaglio il collo della nullipara deve essere posteriore (cioè tutto avvolto nel fornice
posteriore), conservato in tutta la sua lunghezza (circa 3 cm) e chiuso.
- All’inizio del travaglio il collo comincia ad accorciarsi e a centralizzarsi. Quindi dal fornice posteriore
si porta anteriormente, finché, da raccorciato e ulteriormente centralizzato, diventa pervio al dito.
- Infine, nelle fasi più tardive del travaglio, il collo si presenta appianato, centralizzato e dilatato di 1
cm.

Le fasi di maturazione del collo sono, quindi, accorciamento, anteriorizzazione e centralizzazione e,

successivamente, progressivo raccorciamento con dilatazione, fino ad arrivare alla dilatazione di 10 cm.

Nella pluripara:
Il collo della pluripara si presenta in maniera differente. Spesso si può fare una diagnosi di inizio di
travaglio o di possibile minaccia di parto pretermine perché si valuta un collo in una pluripara già
pervio al dito (condizione, però, assolutamente fisiologica nella pluripara).

- prima del travaglio: il collo risulta pienamente conservato, posteriore e si può facilmente entrare col
dito
- all’inizio del travaglio: il collo diventa raccorciato, in via di centralizzazione con dilatazione
passiva di 1.5 cm
- a travaglio inoltrato: il collo appare appianato, centralizzato con una dilatazione di 6-7 cm.

261
La trasformazione del collo è lenta e progressiva ed è diversa, quindi, nel caso di nullipara o pluripara.
Il collo scompare appianandosi; contemporaneamente si centralizza trasformandosi in una bocca rivolta
all'esterno verso il canale vaginale e, completata la trasformazione, inizia la dilatazione. Quando questa sarà
completa, si permetterà il passaggio del feto.

FORMAZIONE DELLA BORSA AMNIO-CORIALE

Avviene contemporaneamente all’appianamento del collo uterino.
Le contrazioni uterine, spingendo il contenuto uterino verso l’orifizio uterino interno, isolano una parte del
liquido amniotico tra la testa del feto e l’OUE, determinando una semiluna che viene chiamata borsa amnio-
coriale, o delle acque.
Se la parte presentata si adatta bene al contorno dello stretto superiore, una certa quantità di liquido amniotico
si dispone al davanti della parte presentata (acque anteriori). Il liquido, invece, che si raccoglie al fondo del
polo ovulare sarà denominato acque posteriori e tali acque non saranno comunicanti.

Normalmente la forma della borsa amnio-coriale è quella di una semiluna piatta (fisiologica). Se, invece, sono
presenti delle borse protrudenti verso il collo o di conformazione alterata, vuol dire che vi è una presentazione
anomala o che la testa non poggia bene e si parla di borsa amnio-coriale patologica.

L’appianamento del collo e la dilatazione del canale cervicale sono dovuti alla forza traente delle contrazioni
uterine, all’azione del polo inferiore delle membrane amniocoriali che si insinua nel canale cervicale e
all’azione di spinta esercitata dalla parte presentata.

A dilatazione completa, corpo uterino, segmento inferiore, collo uterino e vagina formano un canale unico
(canale del parto) di cui rimane una piccola membrana, bocca uterina, che separa il corpo dell'utero dalla
vagina. I fornici vaginali, invece, scompaiono definitivamente.

Solo a dilatazione completa, durante l’acme di una contrazione, si verifica la rottura della borsa amniocoriale
(rottura tempestiva) dando luogo alla fuoriuscita improvvisa e a getto delle acque.
L’aumento della pressione sulla borsa amniocoriale supera i limiti di elasticità delle membrane ovulari
determinandone la rottura: si verifica così la fuoriuscita di liquido amniotico dai genitali. Questo liquido deve
essere sempre esaminato in quanto deve essere chiaro fisiologicamente; pur non francamente patologico, può
essere citrino o tinto (verdastro-marroncino), segno di una sofferenza fetale, un’infezione o meconio.
Se la rottura delle membrane, quindi la fuoriuscita del liquido amniotico, avviene fuori travaglio, si parla di
rottura prematura (prima delle 37 settimane). Se avviene in travaglio è detta precoce. Dopo l’espulsione (quindi
in caso di bimbo nato con la camicia), è detta serotina.

I FENOMENI MECCANICI
Modifica dei rapporti tra indici fetali e materni per effetto della progressione della parte presentata attraverso
il canale. Il feto attraverso le contrazioni uterine, la forza di gravità e le spinte della madre, conforma la propria
anatomia a permettere il passaggio attraverso il canale e l’espletamento del parto.

1. RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA

2. PROGRESSIONE DEL FETO

3. ROTAZIONE INTERNA

4. DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA

5. RESTITUZIONE O ROTAZIONE ESTERNA

6. ESPULSIONE TOTALE DEL FETO

262
1) RIDUZIONE E IMPEGNO DELLA P.P.
Normalmente il feto poggia la testa a livello dell’OUI con il suo diametro antero-posteriore (occipito-
frontale) di 12 cm che difficilmente attraversa il canale. Per questo, attraverso le contrazioni dell’utero e il
torchio della madre, avviene una flessione della testa. La flessione della testa fa sì che il diametro occipito-
frontale (12 cm) diventi diametro sottoccipito-bregmatico di circa 9.5 cm, quello ottimale per il passaggio
nel canale del parto. Questa è una forma di riduzione indiretta.

Esistono, però, delle varianti di tale riduzione:

- può avvenire una deflessione: presentazione di fronte e di faccia;

- la testa non si flette: presentazione di bregma;
- la testa si flette: presentazione di vertice, quella fisiologica, a livello della piccola fontanella.

2) PROGRESSIONE
Si definisce come la discesa della parte presentata attraverso il canale del parto.
È una progressione di tipo elicoidale dell’ovoide fetale verso il basso nel canale del parto fino al ginocchio del
canale del parto dove si trova la resistenza, rappresentata dal muscolo elevatore dell’ano che chiude in basso
il bacino.
A questo punto, poiché vi è un’ostruzione, l’ovoide fetale deve ruotare alterando i suoi diametri.

3) ROTAZIONE INTERNA
Per effetto di tale resistenza e delle contrazioni, la parte presentata è spinta sempre più verso il basso e deve
eseguire una rotazione “interna”: da dietro verso avanti, da sinistra verso destra e di 45°.

A rotazione avvenuta, la parte presentata sarà fissa sotto la sinfisi pubica, il diametro sottoccipito-bregmatico,
che era impegnato sull’obliquo di sinistra ed era sceso sul bacino lungo di esso, si confronta col diametro
antero-posteriore dell’egresso pelvico; l’occipite si trova sotto la sinfisi pubica; la faccia fetale guarda verso il
sacro.

[Il feto, quindi, scende sul diametro obliquo del bacino, riducendo il proprio diametro, per presentare la piccola
fontanella. Poi prosegue a livello del piano pelvico dove trova resistenza e inizia la rotazione di 45°. Quindi la
testa, che iniziava la discesa come obliqua, si ritrova col suo asse antero-posteriore corrispondente all’asse
antero-posteriore del bacino: il bimbo guarda dietro e il vertice è al piano perineale].

4) DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA

Con la parte presentata fissa sotto la sinfisi pubica (ipomoclio), avviene il disimpegno della testa fetale:
l’occipite funge da fulcro sotto la sinfisi pubica e il disimpegno avviene per deflessione della parte presentata
(disimpegno in sequenza dei parietali, della fronte, del naso, del mento).

5) RESTITUZIONE O ROTAZIONE INTERNA

Rotazione di 90° della parte presentata contraria a quella interna per consentire l’impegno della spalla
anteriore: a tal fine il diametro bisacromiale (che è ortogonale rispetto a quello antero-posteriore della testa),
giunto alla medio-pelvi, deve ruotare di 90° per portarsi sull’anteroposteriore, allo stesso modo in cui si era
impegnata prima la testa.
263
Le spalle del bimbo, ruotando la testa a destra o a sinistra, si portano in antero-posteriore: una spalla (spalla
anteriore) si troverà sotto la sinfisi pubica.

6) ESPULSIONE TOTALE DEL FETO

Con la spalla destra (anteriore) fissa sotto la sinfisi pubica (ipomoclio), si ha il disimpegno della spalla sinistra
(posteriore) ed espulsione totale del feto.

PARTO DI VERTICE: RIEPILOGO

Il feto è nell’utero. Avviene la dilatazione, la riduzione del diametro antero-posteriore in sottoccipito-
bregmatico, l’impegno della parte presentata, la discesa, la prima rotazione (rotazione interna) a livello
dell’angolo del canale, l’estensione e la fuoriuscita della testa, la rotazione esterna di restituzione e il
disimpegno delle spalle (normalmente esce prima la spalla posteriore, quella verso il perineo, e dopo
l’anteriore) e, infine, l’espulsione del feto. L’assistenza al parto, però, prende la testa del feto e prima la porta
in basso e poi in alto, quindi è possibile che, nei parti super-fisiologici, prima si disimpegni la spalla anteriore
e poi la posteriore.

I FENOMENI PLASTICI
• Riduzione diretta, cioè, oltre a flettere la testa per ridurre i diametri presentatati (riduzione indiretta),
il feto viene anche compresso determinando, attraverso uno scambio di pressioni (che è maggiore a
livello dell’utero rispetto all’aria atmosferica), una protrusione della calotta cranica con accumulo di
liquidi a livello della calotta che va a costituire l’edema del sottocute nel cuoio capelluto.
• Bozza siero-ematica

Va fatta una diagnosi differenziale con il CEFALO-EMATOMA (emorragia sottoperiostea) che è, invece, una
situazione patologica dovuta, per esempio, all’applicazione di una ventosa.

METODOLOGIA DELL’ASSISTENZA AL PARTO

Dal punto di vista clinico il parto viene distinto, secondo la letteratura anglosassone, in tre stadi di diversa
durata a seconda della parità.

Primo stadio:
- fase latente (o periodo prodromico)
- fase attiva (o dilatante)

Secondo stadio
- fase espulsiva

Terzo stadio
- secondamento

PRIMO STADIO
FASE LATENTE (O PERIODO PRODROMICO)
- durata di 8-9 ore nella primipara e 5-6 ore nella pluripara;
- primi fenomeni dinamici: rammollimento ed accorciamento del collo dell’utero fino alla sua scomparsa.

FASE ATTIVA (O DILATANTE)

- durata di circa 4-5 ore nella primipara e 2-3 ore nella nullipara (corrispondente ad una dilatazione
rispettivamente di 1-2 e 3-4 cm/ora). La donna pluripara partorisce prima della donna nullipara;
- proseguono i fenomeni dinamici: dilatazione dal canale cervicale fino alla scomparsa dei fornici vaginali,
formazione e rottura della borsa amnio-coriale.

SECONDO STADIO o FASE ESPULSIVA

- durata di 30-60 minuti
264
- si completano i fenomeni dinamici: dilatazione del canale vaginale, distensione del perineo e dilatazione
dell’ostio vulvare sotto la spinta dei fenomeni meccanici (la riduzione e progressione - che nelle primipare può
essere più precoce - la rotazione interna, il disimpegno della testa fetale, la restituzione e l’espulsione del feto)

TERZO STADIO o SECONDAMENTO (durata 15-60 minuti)

Se ha una durata maggiore di 60 minuti è patologico e vuol dire che c’è un’alterazione per esempio dovuta ad
un accretismo placentare o un mancato distacco della placenta che poi necessiterà un secondamento manuale
di tipo operativo. Bisogna perciò, comunque, aspettare 60 minuti, a meno che non ci siano urgenze.

ASSISTENZA AL PRIMO STADIO

- Diagnosi di inizio travaglio

- Valutazione obiettiva della progressione del travaglio:

- esplorazione vaginale per la definizione del punteggio di Bishop
- partogramma

- Monitoraggio del benessere fetale e delle contrazioni uterine

DIAGNOSI DI INIZIO DI TRAVAGLIO

- Contrazioni dolorose pressoché regolari
- Raccorciamento e/o dilatazione della cervice
- Perdite muco-ematiche

Le contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio).

La rottura delle membrane non implica travaglio di parto ed, eventualmente, si parla di rottura precoce delle
membrane.

È necessario distinguere tra travaglio vero e “falso travaglio” (periodo latente o prodromico prolungato) in
quanto determinate manovre (amnioressi, uso di ossitocina) vanno praticate solo in travaglio attivo, per cui
dopo un congruo periodo di osservazione.

ESPLORAZIONE VAGINALE
In assenza di segni e sintomi disfunzionali tipici di un parto distocico, l’esplorazione vaginale si effettua ogni
volta che si rende necessario, abitualmente ogni 2-4 h, al fine di valutare:
- andamento della dilatazione cervicale;
- posizione e consistenza del collo;
- livello della parte presentata;
- lo SCORE DI BISHOP.

È importante comunicare l'esito alla donna informandola circa l'andamento del travaglio.

VALUTAZIONE ACCORCIAMENTO CERVICE (PERVIA)

Per valutare la maturazione del collo in periodo di travaglio si definisce:
- Cervice formata, cioè conservata, se raccorciata tra 0 e 30% e se ci entrano massimo 2 falangi;
- Cervice raccorciata, del 50% e se ci entra 1 falange;
- Cervice scomparsa, se è raccorciata più dell’80 % e se ci entra solo l’apice.

VALUTAZIONE ACCORCIAMENTO CERVICE (CHIUSA)

Avviene tramite la valutazione del dito non più dentro la cervice, ma a livello del fornice posteriore o laterale:
- Cervice formata, se raccorciata tra 0-30% e se entrano 2 falangi;
- Cervice raccorciata del 20-30 % se vi è la lunghezza di 1 falange;
- Cervice molto raccorciata o appianata, quando entra nel fornice solo l’apice della falange.

265
Ovviamente le visite sono soggettive e vi è un codice che non corrisponde realmente a dilatazioni reali; nella
realtà si sottostima sempre (ed è meglio sempre sottostimare che sovrastimare, soprattutto se bisogna trasferire
una donna in sala parto). Però si tratta di dilatazioni progressive e queste visite sono importanti per capire se
il travaglio sta andando bene. Quando non si può più toccare con le dita, si è a circa di 10 cm.

VALUTAZIONE DELLA DILATAZIONE CERVICALE

Si effettua con le due dita e, con una dilatazione di 10 cm, risulta avere un diametro di circa 4 cm ed uno di
(10 – 3) cm, se si considera solo l’ampiezza delle pareti della cervice.

SCORE DI BISHOP
È una valutazione prognostica del parto. Se i punteggi sono buoni, la donna quasi sicuramente partorirà bene,
se abbiamo punteggi bassi, ci saranno molto probabilmente complicanze durante il parto. Questo tipo di analisi,
quindi, permette di capire se andrà eseguito un parto operativo o un parto chirurgico.
Considera:
- LE CONDIZIONI DELLA PORTIO (CONSISTENZA, POSIZIONE, LUNGHEZZA)
- LA DILATAZIONE DEL CANALE CERVICALE
- IL LIVELLO DELLA PARTE PRESENTATA
- È STATO ELABORATO UN SISTEMA A PUNTI (PUNTEGGIO DI BISHOP) CHE CONSENTE
DI PREVEDERE APPROSSIMATIVAMENTE L’IMMINENZA E L’ANDAMENTO DEL
TRAVAGLIO SPONTANEO.
- IL PUNTEGGIO DI BISHOP SI RIFERISCE SOLO ALLA PRESENTAZIONE DI VERTICE!!

Un punteggio ≥ 7 indica ottime probabilità di riuscita del travaglio.

LIVELLO DELLA PARTE PRESENTATA

È espresso dalla distanza in cm tra la piccola fontanella ed il piano delle spine ischiatiche:

- il segno - vuol dire che la piccola fontanella è al di sopra del piano delle spine ischiatiche;

- il segno + vuol dire che la piccola fontanella è al di sotto delle spine ischiatiche.

Le spine ischiatiche indicano il piano passante per lo stretto medio.

PARTOGRAMMA
Metodica che descrive l’andamento del travaglio di parto in relazione alla dilatazione cervicale e il livello della
testa fetale rispetto al canale del parto.
Permette un’immediata comprensione dell’evoluzione del travaglio ed una precoce individuazione di
condizioni anomale (travaglio prolungato). Se si esce dal partogramma, vuol dire che bisogna intervenire
266
perché il travaglio non sta proseguendo in maniera fisiologica e che bisogna iniziare una medicalizzazione del
travaglio attraverso, per esempio, l’ossitocina.

COMPILAZIONE DEL PARTOGRAMMA

Va iniziata nel momento in cui si effettua diagnosi di fase attiva di travaglio di parto, cioè quando vi sono:
- contrazioni regolari di durata superiore o uguale a 40 secondi e ad intervalli inferiori a 10 minuti;
- collo appianato
- dilatazione 2-3 cm

Consiste nella compilazione di un grafico in cui vengono riportati:

- dilatazione cervicale espressa in cm (x)
- livello della parte presentata (attraverso un disegnino della testa fetale)
- caratteristiche del liquido amniotico
- battito cardiaco fetale (B.C.F.)
- la presenza o meno di ossitocina in infusione.

Quando iniziare la compilazione del partogramma?

Quando l’ostetrica e/o il medico sono certi che la donna sia in travaglio attivo.

Criteri indicativi integrabili con la propria esperienza:

- Almeno 3 contrazioni regolari avvertite dalla paziente in 10 minuti di durata uguale o superiore a 30-
40 secondi.
- Dilatazione cervicale di 3-4 cm o meno, ma con evidenza di progressione in due osservazioni a
distanza di due ore
- Appianamento del collo
- Rottura delle membrane
- Emissione del tappo gelatinoso

MONITORAGGIO FETALE IN TRAVAGLIO

Si valutano:
- Il liquido amniotico: quantità, colore e presenza di meconio (denso o fluido)
- Monitoraggio FCF: continuo o intermittente
- pH sangue fetale (in realtà di poca utilità; ci sono scuole in cui si effettua il pH sullo scalpo fetale; per
esempio al Gemelli si esegue un monitoraggio del CTG continuo durante tutto il travaglio, ma questo
non è da linee guida.

Nel parto a basso rischio andrebbe fatta solo l’auscultazione intermittente del battito fetale.
Il monitoraggio elettronico continuo in caso di parto a basso rischio non è necessario in quanto non implica
alcun beneficio fetale, anzi, aumenta il numero dei parti cesarei e crea discomfort alla madre (possono essere
riscontrate delle decelerazioni variabili che sono più o meno fisiologiche o decelerazioni precoci o tardive in
base alle contrazioni uterine che fanno pensare ad una sofferenza fetale durante il travaglio nonostante il
bambino, dopo il parto, non presenti anomalie).
Nel parto a rischio medio alto o quando l’induzione del travaglio è di tipo farmacologico, va fatto un CTG
continuo.

RISCHIO DEL PARTO

Ogni parto deve essere classificato a rischio:
- Basso: feto singolo (in presentazione cefalica - I/III posizione), parto tra le 37 e le 42 settimane, peso
2500-4000 g, PROM<24h (liquido chiaro), travaglio spontaneo, benessere generale ed ostetrico
- Medio: parto tra le 32 e le 37 settimane, peso <1500 g/>4000 g, PROM>24h (liquido tinto), malattie
mediche compensate ed ostetriche moderate
- Alto: presentazione podalica, gemellarità, epoca gestazionale <32 settimane, malattie mediche ed
ostetriche severe
267
Vanno considerate altresì: età, altezza, anamnesi ostetrica.
Questo permette di capire se il monitoraggio deve essere intermittente o in continuo.

Il monitoraggio continuo, infatti, dovrebbe essere raccomandato solo in gravidanze precedentemente

monitorate in modo intermittente in cui:
- si rileva una linea di base < 110 bpm o > 160 bpm (il feto ha, come frequenza cardiaca, una linea di
base a 120 bpm; inferiormente ai 120 bpm si parla di bradicardia fetale, superiormente ai 160 bpm si
parla di tachicardia fetale). Quindi, anche in caso di gravidanze a basso rischio, ma con bradicardia o
tachicardia fetale, si effettua un monitoraggio in continuo.
- in presenza di qualsiasi decelerazione
- in caso si sviluppino fattori di rischio intrapartum.

INDICAZIONI AL MONITORAGGIO CONTINUO

Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle gravidanze ove esista un rischio
aumentato di morte perinatale, danno cerebrale ed encefalopatia neonatale.

INTERPRETAZIONE DEL MONITORAGGIO ELETTRONICO FETALE

Il CTG è di tipo:
- Rassicurante
- Non rassicurante
- Anormale

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[Le decelerazioni precoci o tardive sono decelerazioni del battito cardiaco dovute ad una contrazione uterina.
L’apice della decelerazione può corrispondere all’apice della contrazione (e quindi la decelerazione è dovuta
ad una fisiologica riduzione dell’afflusso di sangue al feto durante il travaglio), o possono essere tardive
quando vi è una sofferenza a questa contrazione.
Le decelerazioni variabili sono quelle che avvengono al di là della contrazione uterina, solitamente dovute a
patologie di afflusso venoso a livello dell’arteria ombelicale e che, quindi, possono sottendere una patologia
fetale grave di ipossia.]

CLASSIFICAZIONE DEL CTG

ASSISTENZA AL SECONDO STADIO

- Monitoraggio del benessere fetale e delle contrazioni uterine nella fase espulsiva.
- Valutazione obiettiva della progressione della parte presentata
- Riduzione e impegno della parte presentata
- Progressione
- Rotazione interna
- Disimpegno della p.p.
- Restituzione o rotazione esterna
- Espulsione totale del feto

Infine, si eseguono le manovre di assistenza alla fase espulsiva.

269
ASSISTENZA AL PERIODO ESPULSIVO
Avviene quando vi è un’insorgenza del premito (ovvero quando la donna sente un peso a livello perineale e
comincia a spingere):
- La fisiologia vuole che la donna prema quando ne avverte il bisogno (a dilatazione completa);
- Il premito a dilatazione incompleta e testa alta può determinare compressione della cervice contro
l’ingresso pelvico con edema della cervice stessa ed arresto della progressione. Quindi si fa spingere
la donna soltanto a dilatazione completa e non prima o se la testa non è impegnata;
- In alcune casistiche il premito precoce si associa ad aumento dei parti operativi (forcipe)
- Il premito può essere spontaneo (4-6’’) o volontario con manovra di Valsalva (10-30’’) e in questo
caso si associa ad alterazioni respiratorie e cardiovascolari con compressione aorto-cavale e riduzione
del flusso sanguigno all’utero per la madre e riduzione del pH dell’a. ombelicale e dell’Apgar alla
nascita per il feto
- Sembra da preferire il premito spontaneo e da sconsigliare manovre di pressione sul fondo uterino in
quanto oltre che disagevoli per la donna, dannose per utero, perineo e feto.

Nel momento in cui si ha disimpegno della parte presentata, bisogna eseguire una protezione e trattamento del
perineo:
- La protezione del perineo si attua con la mano destra mentre la sinistra preme sulla testa fetale
- Controverso è l’uso dell’episiotomia profilattica
- La manovra di Kristeller va fatta solo quando c’è scarsa compliance della donna o vi è la necessità di
un’espulsione immediata, sofferenza fetale o distocia.

EPISIOTOMIA
Quando c’è una sproporzione della testa del feto e non ci sono fenomeni plastici del perineo, si può avere la
lesione del perineo in più punti fino all’esplosione della vagina.
In questi casi sarebbe giusto fare l’episiotomia. Non va eseguita come procedura profilattica, ma solo quando
ci si rende conto che la vagina o il cercine vaginale non sono tanto complianti perché è meglio un’episiotomia,
che è un taglio unico, chirurgico, facile da ricostruire, rispetto a situazioni di esplosione vaginale in cui si
hanno lacerazioni importanti della vagina e dei tessuti tra retto e vagina.

Le episiotomie si possono effettuare seguendo la linea passante per ore 8, ore 7 oppure ore 6. Ovviamente
bisogna evitare la mediana perché può continuare verso lo sfintere anale.

In Italia si registra una percentuale di episiotomia superiore al 70% in molti punti nascita, pur non dovendo
essere praticata normalmente e spesso non viene registrata, mentre le manovre di Kristeller devono essere
sempre registrate in cartella clinica.
Nel 2001 è emerso che su 517.423 nascite, 340.464 parti si sono svolti per via naturale esitando in episiotomie
in 238.325 (70%) contro un indice di appropriatezza clinica dell’OMS del 5%.

Si esegue:
1. Infiltrazione del perineo
2. Esecuzione di una episiotomia (preferibile medio-laterale per evitare di lesionare i nervi pudendi)
270
Manovra di Kristeller
Consiste nell’esercitare con la mano o con il braccio una serie di spinte sul fondo dell’utero in modo da
coadiuvare le forze espulsive naturali ed accelerare la progressione ed il disimpegno del feto.

Deve essere effettuata:

- durante la contrazione uterina;
- quando la testa fetale ha superato lo stretto medio e si trova al piano inferiore del bacino.

Se la manovra viene effettuata tra una contrazione e l’altra, oltre alla normale ipossia che si verifica per effetto
della contrazione uterina, si verifica l’ipossia causata dalla manovra iatrogena.
La manovra di Kristeller deve essere sempre refertata in cartella.

INDICAZIONI:
- ipocinesia / inerzia uterina in periodo espulsivo
- sofferenza fetale in avanzato periodo espulsivo
- come intervento coadiuvante in caso di estrazione del feto col forcipe o con ventosa

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:
- tutti gli stati di sofferenza acuta del feto che impongono una operazione di estrazione molto celere;
- le presentazioni che controindicano il parto vaginale (presentazioni di spalla, fronte) e di quelle che
non consentono una sufficiente aderenza della ventosa alla parte presentata (presentazione di faccia e
di podice)
- la presenza di ostacoli meccanici alla progressione fetale.

Il secondamento è l’espulsione o estrazione degli annessi fetali (placenta e membrane amnio-coriali)

dall’organismo materno e può essere naturale (manuale) o artificiale (strumentale), si manifesta dopo circa 10’
dalla nascita del feto e in seguito alla ripresa delle contrazioni uterine; i tempi del secondamento sono:
• distacco e passaggio del segmento uterino inferiore;
• passaggio in vagina;
• espulsione all’esterno della vulva

Nel 1° tempo si ha l’espulsione del feto, la muscolatura uterina si retrae e aumenta di tono, diminuzione del
volume di ampiezza della cavità, la placenta è sollecitata a ridurre il proprio volume però ciò non può avvenire
per la mancanza di fibre muscolari ed elastiche quindi i villi di attacco alla decidua basale sono sottoposti a
forte tensione così si lacera e la placenta si stacca oppure, dopo l’espulsione del feto, le contrazioni si fermano
per necessità di adattamento però dopo 2’-3’ riprendono e si ha comunque l’espulsione della placenta. La
durata del distacco dipende dal n° ed intensità delle contrazioni ed in genere dura circa 10’-15’ però diciamo
che in termini fisiologici dopo 60’ dobbiamo intervenire. Il distacco della placenta può avvenire nella zona
centrale nel 70% dei casi con un distacco centrale o alla Schultze e nella zona periferica nel 30% dei casi con
un distacco marginale alla Duncan; nel distacco centrale si ha la formazione di un ematoma retroplacentare
che divenendo sempre più cospicuo determina il distacco completo della placenta, la fuoriuscita della placenta
è seguita dalla perdita di sangue; nel distacco marginale il sangue in genere fuoriesce dalla vagina in questi
casi mentre prima era raccolto in un unico ematoma retro placentare e precede l’uscita della placenta.

Quando la placenta cade nel segmento inferiore si parla di 2° tempo e ne distende le pareti, tale passaggio
avviene per effetto delle contrazioni uterine ora percepite che causano anche il distacco delle membrane della
decidua, a ciò contribuisce anche la trazione dal peso della placenta sospinta verso il basso. Nel 3° tempo
invece avviene l’espulsione della placenta all’esterno, è indipendente dalle contrazioni uterine e avviene per
azione dei muscoli del torchio addominale;alla fine del 2° tempo la donna avverte un senso di peso alle basse
vie genitali e appena spinge aziona i muscoli addominali, appena fuoriuscita la placenta l’utero si contrae e
diventa duro formando il “globo di sicurezza” cioè crea emostasi meccanica, poi le arterie spirali si strozzano
e si ha riduzione dell’emorragia, la cavità uterina ritorna ad essere virtuale e le pareti si inspessiscono fino a
4-5 cm. Contemporaneamente i vasi arteriosi dell’area placentare vanno incontro a forte vasocostrizione
271
indotta dai mediatori neuro ormonali ed entro 20’ si formano i coaguli che danno inizio all’emostasi definitiva
per trombizzazione.

La quantità di sangue persa durante il secondamento è di circa 200-300 ml, perdite più cospicue vanno
segnalate e considerate non normali.

ASSISTENZA AL TERZO STADIO

• se non fai niente è meglio (the art of doing nothing well);
• verifichi i segni clinici del secondamento;
• azione : sono manovre controllate, sicuramente appena espulso il feto va somministrato Syntocinon
(ossitocina)o Metocin (cabergolina) in modo che si abbia aumento delle contrazioni uterine e quindi
un’agevolazione del secondamento e sicuramente anche un globo uterino di sicurezza migliore quindi
si evitano le emorragie del post-partum, infine clampaggio e sezione precoce del cordone (una volta
uscito il bimbo clampiamo il cordone, lo sezioniamo, aumenta la pressione a livello dei vasi placentari
e quindi si agevola il distacco).

SEGNI CLINICI DEL SECONDAMENTO

I vari tempi del secondamento e in particolare il distacco della placenta e la progressione sua e degli annessi
ovulari nelle vie genitali sono svelati da particolari modificazioni alle quali va incontro l’utero e che devono
essere rilevate mediante attenta sorveglianza e diligente esame esterno.
Segni clinici di avvenuto 1° tempo sono:
• utero retratto raggiunge con il fondo uterino l’ombelicale trasversa, normalmente appena partorito
l’utero torna alto, e ha forma globosa;
• il tralcio del funicolo fuoriesce dalla vagina e non vi sono perdite ematiche perchè la placenta non
è ancora distaccata;
• all’inizio del 1°tempo, rivelato dalla ripresa delle contrazioni uterine (molto ridotte e ben tollerate).

Vi sono poi segni a carico del funicolo:

• il segno di Afheld (allungamento di circa 10 cm del funciolo per la progressione verso il basso della
placenta, si può osservare ponendo una pinza di Kocker nel funicolo e si lascia la pinza per vedere se
essa scende o meno dal punto in cui il funicolo scende dalla prima rima bulbare);
• la risalita del funicolo (applicando una mano a coltello nella regione sovra pubica e spostando l’utero
verso l’alto, la placenta risale anch’essa se ancora aderente, mentre non segue il movimento impresso
all’utero se già staccata, nel primo caso viene tratta in alto anche il cordone ombelicale e una parte di
quello già uscito all’esterno deve rientrare in vagina, mentre nel secondo caso se è distaccato questo
funicolo non scenderà e resta immobile);
• il segno di Strassman o del pescatore (con la mano sx si regge il cordone e con la dx si scuote
ritmicamente il fondo uterino, nel caso in cui la placenta sia ancora adesa le scosse si ripercuotono sul
cordone, altrimenti non si avverte alcuna sensazione).

I segni a carico dell’utero sono:

• il segno della clessidra (alla palpazione dopo il primo tempo l’utero assume una forma a clessidra con
una tumescenza superiore data dal corpo dell’utero svuotato, un solco trasversale e una tumescenza
inferiore data dal segmento uterino inferiore che contiene la placenta che sta per uscire);
• il segno di Schroeder (quando la placenta si distacca completamente si rileva una modificazione
evidente del volume e della forma dell’utero, il fondo risale verso l’alto di 3-4 cm portandosi al di
sopra dell’OT e verso un lato (per di più lato dx), il diametro trasverso si riduce conferendo all’utero
una forma allungata anche per effetto della rapida distensione della vescica e della discesa del canto
sx).

I segni clinici del 2° tempo sono dati dalla distensione del perineo a cui fa seguito rapidamente la dischiusura
dell’ostio vulvare attraverso cui si presenta la placenta. I segni clinici del 3° tempo sono la presenza della

272
placenta in vagina avvertita come una sensazione di corpo estraneo in vagina e la partoriente attiva i muscoli
del torchio addominale per espellerla. Alla fuoriuscita dai genitali, la placenta va afferrata a piene mani e la si
gira sul proprio asse in modo che, con la manovra della scuola di Dublino, andiamo a raccogliere tutte le
membrane e a creare un cordone di facile estrazione che quindi permette un’estrazione di tutte le membrane.
Solo quando la placenta si è distaccata ed è nel segmento inferiore si può facilitare l’espulsione facendo ricorso
all’espressione di Credè (si prende il fondo dell’utero e si comincia a spremere), la placenta però deve essere
distaccata, l’utero deve essere riportato sulla linea mediana, la vescica deve essere vuota, l’utero deve essere
contratto o lievemente massaggiato per favorire la contrazione e l’espressione deve essere eseguita lungo l’asse
del bacino senza flettere l’utero.

Il meccanismo del parto è semplice: impegno della parte presentata con riduzione del diametro, progressione,
rotazione interna, espulsione della prima parte, rotazione esterna e poi espletamento del parto completo.

273
 11. DISTOCIE
Si dice distocico, quindi non eutocico, se intervengono complicanze per la madre o per il feto. I fattori del
parto: durante il parto il corpo mobile (feto) attraversa il canale (piccolo bacino e parti molli) sotto l’azione
della forza (contrazioni uterine, contrazioni volontarie del torchio addominale); possiamo avere distocie del
corpo mobile, del canale e distocie per la forza. Le distocie del canale del parto sono dovute al canale osseo
oppure al canale molle; distocie del canale osseo sono dovute ad alterazioni del bacino che può essere di tipo
antropoide (molto stretto e quindi difficilmente transitabile), ginecoide (quello classico), platipelloide
(allungato).

Per il parto sono importanti fondamentalmente il diametro obliquo (dx o sx a seconda della presentazione) e il
diametro posteriore, il feto si posiziona lungo il diametro più ampio ovvero l’obliquo, poi nel canale del parto
ruota e si mette dritto con le spalle che impattano contro la sinfisi pubica. La pelvimetria è fondamentale per
valutare i diametri più importanti dello stretto medio: d. bispino-ischiatico trasverso e il d. antero-posteriore.
Le viziature pelviche possono interessare lo stretto superiore, il medio o l’inferiore, in questo caso, se è
possibile, valutarle prima (ma, a meno che non siano eclatanti, non è possibile). Le misure dei diametri
eccessivi del bacino valutate attraverso la pelvimetria esterna (eseguita con manovre esterne per valutare la
losanga di Michaelis) ed interna (con le esplorazioni vaginali); con la pelvimetria riusciamo a capire l’angolo
sottopubico, quanto è stretto il piano superiore, tutti elementi che faranno capire se la donna può partorire o
meno. L’unico diametro valutabile clinicamente senza l’ausilio di mezzi strumentali è la coniugata diagonale.
Quando abbiamo distocie del canale molle, dobbiamo pensare a patologie del canale a livello mucosale, quindi
possiamo avere un fibroma previo (o istmico, impedisce l’impegno della testa), cisti ovarica previa, stenosi
vulvo-vaginale o anche vaginismo, pregressa isterotomia (l’utero è sovvertito, il segmento inferiore è
sovvertito da tessuto fibroso che non si dilata, non accoglie il feto e quindi non si ha la progressione, l’impegno
della parte presentata).

Le distocie della forza sono dinamiche dovute ad una anomala dilatazione della cervice (la parte presentata
non poggia bene e quindi non dilata la cervice) o ad una anomala contrazione uterina; possono essere
ipocinesie, ipercinesie, discinesie, tetania e spasmo uterino zonale. Nelle ipocinesie l’utero non si contrae, può
essere ipocinetico fin dall’inizio o può diventare ipocinetico dopo un trauma prolungato per completo
sfinimento delle fibre muscolari; si parla di tetania quando l’utero diventa tetanico, completamente contratto e
determina necessità, a seconda della situazione, di un parto operativo con ventosa o forcipe se la parte
presentata è già scesa nel canale oppure taglio cesareo.

Le distocie del corpo mobile possono essere dovute ad anomalie di presentazione (cefalica o podalica), ad
anomalie di situazione (obliqua o trasversa), ad anomalie da abnorme sviluppo del feto (aumento di volume
totale o aumento di volume parziale). Per quanto riguarda le anomalie di presentazione, abbiamo detto che la
fisiologia è al vertice, pero possiamo avere presentazione al bregma, di fronte o di faccia e in genere in queste
due ultime eventualità si fa un cesareo, con il bregma può partorire ma potremmo avere lacerazioni importanti;
la presentazione podalica può essere completa quando abbiamo flessione delle gambe sulle cosce (sentiamo il
podice, il sedere del bambino e l’indice costituito dal sacro) oppure può essere incompleta quando abbiamo o
il femore flesso sul tronco e le gambe estese sul tronco (varietà “natiche”)oppure il feto sta in piedi cioè la
parte presentata è il piede (varietà “piedi”). Con il parto podalico, che normalmente non va in parto spontaneo,
può capitare che la donna arrivi già in travaglio, siamo in fase espulsiva avanzata e a quel punto va assistito e
va assistito “con le mani dietro la schiena” cioè non va toccato, va soltanto agevolata l’estrazione della testa
in quanto poiché è deflessa va infilata una mano in vagina, va messo il dito in bocca e va flessa la testa verso
il basso.

Nelle anomalie di situazione possiamo avere una situazione trasversa o obliqua, anche queste sono indicazioni
al cesareo. Possiamo poi avere anomalie da abnorme sviluppo del feto, con aumento totale e quindi
macrosomia (> 4.000 g; > 90° percentile), anasarca fetale, enfisema fetale sottocutaneo, feto morto oppure
aumento di volume parziale con idrocefalia, idrotorace e ascite.

274
Le distocie degli annessi fetali si distinguono in distocie del funicolo ombelicale (brevità, procidenza, prolasso)
e distocie delle membrane ovulari (aderenza patologica, rottura ritardata delle membrane, rottura anticipata
delle membrane). Per quanto riguarda le distocie del funicolo ombelicale, la brevità può essere assoluta o
relativa, la procidenza significa presenza di una o più anse al davanti della parte presentata a membrane integre
(la testa non si riesce a impegnare o se si impegna comprime il funicolo e quindi è un’indicazione al cesareo),
se invece si rompono le membrane e ciò che era procidente diventa protrudente si parla di prolasso e anche
questa è un’indicazione al cesareo d’urgenza. Possiamo avere distocie delle membrane ovulari per aderenza
patologica (endometriti pregresse, sindromi di Asherman o accretismi), rottura ritardata o anticipata delle
membrane, prematura [prima del termine] o precoce [va in travaglio prima della dilatazione completa].

Le patologie del secondamento sono tutte le condizioni che impediscono il normale distacco della placenta
(distocie del primo tempo) o dell’espulsione in vagina (distocie del secondo tempo); le distocie del primo
tempo sono dovute al mancato distacco della placenta totale o parziale cioè la placenta resta inserita alla parete
uterina per oltre un’ora dall’espulsione del feto. Queste patologie possono avere cause anatomiche (anomalie
di conformazione, abnormemente aderente, anomalie di inserzione, anomalie di penetrazione dei villi coriali)
o funzionali (inerzia uterina, spasmi circoscritti cioè incarceramento e incastonamento). Le patologie del
secondamento sono placenta accreta (i villi giungono a contatto con il miometrio), placenta increta (i villi
raggiungono il miometrio) e placenta percreta (i villi raggiungono la sierosa peritoneale). Possiamo anche
avere distocie del secondo tempo quando la placenta si incastra nel canale e sono dovute a spasmi circoscritti
alla bocca uterina, dislocazione dell’utero per sovradistensione vescicale, accentuata ante flessione o abnorme
aderenza delle membrane.

La medicalizzazione della gravidanza può indurre aumento dei cesarei perché abbiamo una gravidanza a
rischio, l’età alla gravidanza tardiva o troppo precoce, possiamo avere una gravidanza a rischio fetale, paura
dei genitori o problematiche medico-legali inducono in genere a eseguire un taglio cesareo. Il taglio cesareo
presenta come indicazioni assolute la posizione trasversa, l’abruptio placentare, la presentazione di podice e la
placenta previa; viene fatto in anestesia parziale attraverso una epidurale,si fa un’incisione a livello del
segmento uterino inferiore scollando un po’ la vescica, si apre la parete, incisione trasversale del SUI
(segm.uterino inferiore) e si fa un taglio a T(si prolunga verso l’alto), si aprono le membrane, si aspira tutto il
liquido amniotico e poi si estrae il feto(l’estrazione più o meno segue i movimenti del parto cioè si prende la
testa sotto la nuca per fletterla, la si porta verso l’esterno,poi si disimpegnano le spalle).[D:nel secondamento
c’è differenza tra primipara e multipara?; R:no però la primipara è sempre un punto indicativo mentre nella
multipara abbiamo notizie anamnestiche che ci dicono che tutto è andato bene in precedenza e quindi ci fa
supporre che tutto andrà altrettanto bene, anche se essere pluripare espone a rischi quali parto precipitoso, una
condizione in cui si hanno patologie del secondamento o emorragie post-partum importanti].

Le distocie possono essere distocie del corpo mobile (dovute al feto, alle sue posizioni, ai suoi indici), del
canale (molle o osseo) e di forza (ipercinesie, ipocinesie, discinesie). La distocia di spalla è una distocia del
corpo mobile ma intervengono anche altre variabili come ingresso del parto particolarmente stretto o
alterazioni di contrattilità; distocia di spalla e macrosomia possono andare di pari passo ma non è detto che un
bimbo piccolo non abbia distocia di spalla. La macrosomia fetale indica un peso fetale generalmente > 4000 g
o 4500 g, a prescindere dall’età gestazionale tuttavia risultati di studi di coorte indicano un peso pari a 4500 g
come cut-off oltre il quale il feto dovrebbe essere considerato macrosoma, c’è, però, differenza tra donna
diabetica e non diabetica. Fattori di rischio in ordine decrescente d’importanza:

o Pregresso feto macrosoma

o Peso materno: il 15-35% delle donne che partoriscono feti macrosomi ha un peso ≥ 90 kg (sia perché
in genere le obese hanno distocie di forza o anche del canale sia perché è alta e ha un bimbo lungo o
perché ha il diabete gestazionale di tipo 1 ed è un macrosoma diabetico
o Eccessivo aumento ponderale materno in gravidanza
o Multiparità
o Sesso maschile: il 60-70% dei macrosomi sono maschi
o Età gestazionale: il 10-20% dei feti oltre termine sono macrosomi
275
 o Etnia
o Peso materno alla nascita
o Altezza materna
o Età materna < 17 anni
o Diabete in gravidanza

È possibile la predizione clinica e/o ecografica della macrosomia fetale? Sì, ma è imprecisa e in caso di sospetta
macrosomia, l’accuratezza della stima del peso fetale con gli ultrasuoni non è migliore rispetto a quella ottenuta
con la palpazione clinica (manovre di Leopold). [Grado di raccomandazione A ACOG 2000].

È indicato eseguire il taglio cesareo elettivo in caso di previsione di macrosomia fetale? Il travaglio e il parto
vaginale non sono controindicati per donne con peso fetale stimato fino a 5000 g in assenza di diabete materno.
[Grado di raccomandazione B, ACOG 2000].

Nonostante la diagnosi di macrosomia fetale sia imprecisa può essere preso in considerazione il taglio cesareo
profilattico per sospetta macrosomia con un peso fetale stimato superiore a 5000 g in assenza di diabete o
superiore a 4500 g in donne gravide con diabete. [Grado di raccomandazione B, ACOG 2000].

Il sospetto di macrosomia fetale non è una controindicazione al tentativo di parto vaginale dopo un precedente
taglio cesareo. [Grado di raccomandazione C, ACOG 2000].

È utile indurre il travaglio in caso di sospetta macrosomia per prevenire l’ulteriore crescita fetale? Il sospetto
di macrosomia non costituisce un’indicazione all’induzione del travaglio, dal momento che non si riscontra un
miglioramento dell’outcome materno-fetale. [Grado di raccomandazione B, ACOG 2000].

Nella pratica clinica invece tendenzialmente si induce a 38 settimane in caso di diabete gestazionale sia per
evitare un ulteriore un ulteriore crescita sia per evitare morte intrauterina perché il diabete gestazionale ha una
maggiore incidenza di morte intrauterina. È utile indurre il travaglio per prevenire la distocia di spalla?
L’induzione del travaglio non previene la distocia di spalle in donne senza diabete con sospetto di macrosomia
fetale. [Grado di raccomandazione D, RCOG 2012].

L’induzione del travaglio a termine può ridurre l’incidenza di distocia di spalla in donne con diabete
gestazionale, non prima delle 38 settimane perché il feto di una donna con diabete gestazionale è più immaturo
rispetto ad un feto normale. [Grado di raccomandazione B, RCOG 2012].

Un modello di Decision-Analysis ha stimato che in donne diabetiche con un peso fetale stimato >4500 g sono
necessari 443 TC per prevenire un danno permanente del plesso. In donne non diabetiche sono necessari 3695
TC. In caso di peso fetale stimato superiore a 4500 g, un prolungamento del 2° stadio del travaglio (fase
espulsiva) o un arresto della discesa sono indicazioni al taglio cesareo. [Grado di raccomandazione B, ACOG
2000].

DISTOCIA DI SPALLA
Si definisce distocia di spalla il parto nel quale alla fuoriuscita dell’estremo cefalico del neonato non fa seguito
quella delle spalle, né in modo spontaneo né con l’intervento delle manovre abituali per l’assistenza al parto
fisiologico (moderata trazione della testa verso il basso) o quando l’intervallo tra fuoriuscita dell’estremo
cefalico fetale e completamento del parto sia maggiore di 60 secondi o entro la contrazione successiva(il feto
esce e si blocca).La distocia di spalla avviene quando la spalla fetale anteriore impatta sulla sinfisi materna o,
meno comunemente, quando la spalla posteriore impatta sul promontorio sacrale. Esiste un’ampia variazione
di frequenza dipendente spesso dalla definizione. Nell’America Settentrionale e nel Regno Unito è attorno allo
0,6%.

La mortalità e la morbilità perinatale associate alla condizione sono elevate anche quando l’approccio è
appropriato. È aumentata anche la morbilità materna, soprattutto la frequenza di emorragia del postpartum
276
(11%) e di ferite perineali di quarto grado (3,8%). La loro frequenza rimane invariata anche dopo le manovre
richieste per espletare il parto. L’esito della distocia della spalla può essere l’exitus fetale o il danno cerebrale
per ipossia acuta da stiramento e compressione dei vasi carotidei, da compressione del torace per cui è
impossibile ogni atto respiratorio e da compressione da parte dell’utero della placenta per cui si arresta il flusso
nello spazio intervilloso.

Ma la complicanza fetale più frequente è la lesione del plesso brachiale che si osserva nel 4-16% dei casi.
Tale complicanza appare indipendente dall’esperienza dell’operatore. La maggior parte dei casi si risolve senza
disabilità, ma il 10% dei casi manifesta una disfunzione permanente del plesso brachiale.
La prevalenza di danno permanente va da 1 caso su ~23.000 (Regno Unito) a 1 caso su 10.000 (studio
retrospettivo americano) a 1 caso su 5.000. Non tutte le lesioni sono dovute all’eccessiva trazione
dell’operatore ed esiste oggi un importante corpo di evidenza che un contributo ad alcuni di questi danni possa
essere dato dalle forze propulsive materne. Inoltre, una sostanziale minoranza dei casi di lesione del plesso
brachiale non si associa a distocia di spalla clinicamente rilevabile. In un campione è risultato che il 4% dei
casi di danno era associato a taglio cesareo e in un altro campione il 12% era associato a TC non complicato.
Nello specifico, in caso di paralisi di Erb è importante determinare se il plesso colpito è relativo alla spalla
anteriore o posteriore al momento del parto, poiché il danno del plesso della spalla posteriore è improbabile
che possa essere attribuibile all’azione dell’operatore.

MECCANISMI DELLA DISTOCIA DI SPALLA

Nella normale posizione fetale, le spalle seguono la rotazione della testa fetale e vengono forzate anteriormente
appena entrano nella pelvi. Ciò riduce le dimensioni (assolute e relative) del diametro bisacromiale (12 cm), a
differenza del diametro ostetrico (11,5 cm), e permette alle spalle di seguire il contorno del canale del parto
con la spalla posteriore che precede quella anteriore. Quando si verifica una breve fase attiva del travaglio e
un rapido secondo stadio (pz multipare, applicazione di ventosa o forcipe) la discesa della testa avviene così
rapidamente da precludere l’adattamento delle spalle al canale del parto non permettendo la fisiologica
riduzione (assoluta e relativa) del diametro bisacromiale, si parla di holding della spalla posteriore. Si può
avere distocia da mancato impegno bilaterale o alta (blocca il feto già nel canale del parto) oppure distocia da
mancato impegno unilaterale o bassa (blocca il feto a livello della sinfisi pubica); nella prima ambedue le spalle
rimangono bloccate sopra lo stretto superiore (rara), a volte avviene il disimpegno della testa con notevoli
sollecitazioni meccaniche del collo fetale e altre volte la testa non riesce nemmeno a disimpegnarsi nonostante
gli sforzi espulsivi associati alle contrazioni ed a manovre di spinta sul fondo dell’utero, si verifica quando c’è
una notevole sproporzione feto pelvica. Nel secondo tipo invece la spalla fetale si incunea nella pelvi mentre
l’altra rimane bloccata sopra l’ingresso pelvico (la più frequente), il disimpegno della testa fetale avviene
stentatamente, è presente il segno della tartaruga (un segno sulla cute del feto che indica che, per l’edema del
sottocute fetale, c’è una difficoltà a progredire nel canale) e manca la rotazione esterna della testa fetale, rimane
incastrato nel canale osseo.

FATTORI DI RISCHIO
Fattori di rischio associati alla distocia di spalla possono verificarsi a due livelli:

1) Pre-travaglio
• Pregressa distocia di spalla
• Macrosomia >4,5 Kg
• Diabete mellito
• BMI materno >30 kg/m2
• Induzione del travaglio (perché sono forme di parto medicalizzato che con un aumento delle contrazioni
uterine possono determinare alterazioni anche dell’adattamento del feto e dei fenomeni di irrorazione)

2) Intrapartum
• I stadio del travaglio prolungato
• Arresto secondario
• II stadio del travaglio prolungato
277
• Necessità di utilizzo di ossitocina
• Parto operativo vaginale

Si dice che se non si è capaci di gestire una distocia di spalla, non andrebbe messa una ventosa perché usandola
alteri la fisiologia del parto e devi essere pronto a gestire un’eventuale distocia di spalla. È prevedibile la
distocia di spalla? Gli operatori sanitari devono essere consapevoli dei fattori di rischio esistenti nella donna
in travaglio e sempre pronti di fronte alla possibilità di una distocia di spalla. La valutazione dei fattori di
rischio per predire la distocia di spalla è insufficiente per predire realmente una distocia di spalla nella maggior
parte dei casi. Qual è la modalità migliore del parto in caso di pregressa distocia di spalla? La decisione va
presa d’accordo con la donna. Sia il parto cesareo che quello vaginale possono essere appropriati. [Grado di
raccomandazione D, RCOG 2012]

Qual è la gestione del parto in caso di distocia di spalla? La diagnosi di distocia di spalla deve essere immediata
e quando si pone tale diagnosi è importante non esercitare una trazione addizionale sulla testa fetale. Per la
diagnosi di distocia di spalla si può eseguire una trazione assiale di routine ma evitare qualunque altro tipo di
trazione, si prova a fare una trazione e se si vede che ci si blocca ci si ferma. Le manovre da evitare sono:
trazioni assiali eccessive, trazioni mal orientate e trazioni eccessive, stiramento sulle radici del plesso brachiale.
Le manovre per la risoluzione della distocia delle spalle hanno lo scopo di raggiungere uno dei tre obiettivi:
aumentare le dimensioni funzionali della pelvi, ridurre il diametro bisacromiale del feto e modificare il
rapporto tra il diametro bisacromiale e quello della pelvi ossea.

Le manovre da eseguire si distinguono in manovre di 1° e 2° linea, le manovre di disimpegno (1° linea) sono:
• Manovra di McRoberts
• Manovra di Hibbard/Resnick
• Manovra di Jacquemier

Manovra di McRoberts
Si fanno iperflettere alla donna le cosce sul tronco e con un pugno si spinge sulla sinfisi pubica, si fa questo
perché la trazione degli arti inferiori sul tronco aumenta i diametri del bacino, l’ingresso pelvico viene dilatato
e la spinta sulla sinfisi pubica determina una riduzione del diametro bisacromiale del feto; dopo aver fatto tutto
ciò vi è la liberazione della spalla anteriore mediante la comune manovra ostetrica di trazione sulla testa fetale
e tale manovra risolve l’80% delle distocie e dovrebbe essere propedeutica a tutte le altre.

Manovra di Hibbard-Resnick
Anteriorizzazione della spalla posteriore riducendo in maniera relativa il diametro bisacromiale,
contemporaneamente la mano esterna sospinge la spalla anteriore verso l’eminenza ileo-pettinea più prossima
per favorire il suo disimpegno. Liberazione della spalla anteriore mediante la comune manovra ostetrica di
trazione sulla testa fetale. (se il feto si è bloccato sulla sinfisi pubica, un operatore spinge sulla sinfisi pubica
in modo da ridurre il diametro bisacromiale, si introduce una mano in vagina, si prende la spalla posteriore e
si porta fuori in modo che, facendo perno sulla spalla anteriore, si disimpegna la posteriore).

Manovra di Jacquemier
• I tempo: in tutto simile alla manovra di Hibbard-Resnick;
• II tempo: qualche volta è utile sollevare la testa fetale in alto per aumentare lo spazio disponibile
posteriormente ed abbassare più facilmente il braccio fetale posteriore.
Siccome dopo queste manovre è necessario ricorrere alla trazione sulla testa fetale, presentano tutte il rischio
di eccessiva trazione sul plesso brachiale in conseguenza di un possibile alterato controllo della forza. Quando
non si riesce a disimpegnare, si passa alle manovre di 2° linea o manovre di rotazione in modo da sostituire
diametri maggiori che non bastano a diametri inferiori: manovra a vite di Wood ed estrazione della spalla
posteriore. Se le manovre di disimpegno falliscono non c’è alcuna differenza tra l’estrazione della spalla
posteriore e le manovre di rotazione interna, pertanto il giudizio clinico e l’esperienza devono guidare nella
scelta dell’ordine di esecuzione. Dopo le manovre di rotazione interna non è più necessario far trazione sulla
testa fetale.
278
Manovra a vite di Wood
Consiste nel far ruotare il tronco fetale e, mediante una sincronizzata pressione fundica da parte di un secondo
operatore, disimpegnare la spalla anteriore con un movimento a vite. La pressione viene esercitata sulla scapola
posteriore da parte di due o più dita dell’operatore in modo da trasformare la spalla posteriore in anteriore con
una rotazione di 180 gradi. È l’unica manovra in cui viene concessa una spinta sul fondo dell’utero ma solo
dopo che la spalla anteriore comincia a ruotare da sotto il pube.(si infila la mano, si mette dietro la spalla
posteriore, se riesci infili anche la seconda mano contro l’altra spalla, e ruoti facendo si che la bisacromiale
anziché stare sul diametro antero-posteriore sta sul diametro obliquo e quindi magari così il bambino esce e si
riesce a far uscire la spalla posteriore perché comunque, essendo una manovra a vite, lo prendi e lo giri dentro,
facendo questo movimento porti anche un po’ fuori ed esce la posteriore). L’estrazione della spalla posteriore
è una manovra complessa gravata da un rischio di frattura dell’omero attorno al 12%. Dopo l’estrazione della
spalla posteriore, che avviene dopo aver afferrato la mano fetale, ventralmente al torace fetale, latero-
ventralmente, il tronco può disimpegnarsi direttamente oppure si può utilizzare il braccio estratto per ruotare
il tronco e facilitarne l’estrazione. Quindi il diametro bisacromiale che non passa, lo andiamo a sostituire con
un diametro più piccolo costituito dall’axilo-acromiale perché vado dentro, prendo la mano del feto, la porto
fuori o arpiono l’ascella o il gomito e lo porto fuori, così facendo sostituisco i due diametri (bisacromiale con
axilo-acromiale) e quindi in teoria dovrebbe uscire.

Manovra di Gaskin detta anche ‘the-all-four position’

Probabilità di successo dell’83%. L’operatore dovrebbe essere guidato dalle circostanze individuali. Se la
donna è agile, non in analgesia peridurale e c’è solo un operatore ad assistere la manovra ‘the-all-four position’
sulle mani e ginocchia della donna probabilmente è la più idonea. Tale postura è stata adottata dalle donne
durante il parto sin dagli antichi tempi. La base teorica di tale manovra è che la flessibilità delle giunzioni
sacro-iliache permette un incremento di 1-2 cm del diametro sagittale dell’ingresso pelvico. Ciò è in contrasto
con la posizione litotomica nella quale la mobilità posteriore del sacro è ridotta. In tale posizione è la spalla
posteriore che va disimpegnata per prima mediante cauta trazione sulla testa fetale. In caso di fallimento delle
manovre di 1° e 2° linea c’è la manovra di 3°linea. Le manovre di terza linea richiedono un’accurata
considerazione per evitare mortalità e morbilità materna. È difficile raccomandare un tempo limite per il
trattamento della distocia di spalla poiché non ci sono dati disponibili conclusivi. Secondo il CESDI report
1998 sulla distocia di spalla viene segnalato che il 47% dei neonati muore entro i primi 5 minuti dal disimpegno
della testa12.In effetti è stato dimostrato che, dopo il disimpegno della testa, il pH dell’arteria ombelicale
scende di 0,04 unità/minuto. Ciò significa che, nei confronti di un feto non ipossico al momento dell’evento
distocico, rimangono 4-5 minuti per poter applicare le procedure necessarie al disimpegno delle spalle. Sono
state proposte diverse manovre di terza linea come la manovra di Zavanelli (prendi la testa del feto, la
reinserisci dentro, fai fare tutti i movimenti, lo riporti in utero e fai il cesareo d’urgenza, un’alta percentuale di
feti presenta una situazione di ipossia-acidosi irreversibile,è consigliato l’utilizzo propedeutico di tocolitici per
l’alta probabilità segnalata in letteratura di rottura d’utero, mortalità fetale del 100% però almeno si salva la
madre.), la cleidotomia, la sinfisiotomia (procedura potenzialmente utile sia nel mondo in via di sviluppo che
nel mondo occidentale,tuttavia esiste un’alta prevalenza di grave morbilità materna e di esisto infausto
neonatale).

Dopo un parto con distocia della spalla gli operatori devono essere edotti della possibilità di emorragia del
postpartum e il disimpegno per manovre interne dopo taglio cesareo. Va tenuto conto che è molto raro dover
ricorrere a queste.

Sono importanti esercitazioni sulla distocia di spalla?

Sono consigliabili esercitazioni annuali riguardanti particolari criticità della sala parto che includano anche la
distocia di spalla, anche se revisioni sistematiche della letteratura ne dimostrano una scarsa evidenza. È utile
però ricordare almeno a livello mnemonico una valida sequenza di azioni secondo BPC (buona pratica clinica):

o Prevedere la distocia
o Chiamare qualcuno per un aiuto aggiuntivo
279
 o Non manifestare panico
o Praticare un’abbondante episiotomia
o Utilizzare la manovra di McRoberts e la pressione soprapubica che risolvono la maggior parte
delle distocie
o Evitare un’eccessiva trazione sul collo o perfino “l’apparenza” di una eccessiva trazione
o Manovra di Hibbard-Resnik escludendo la distocia della spalla posteriore
o Praticare la manovra di rotazione di Wood o estrarre la spalla posteriore
o Non applicare pressioni sul fondo dell’utero se non nell’ambito la manovra di Wood
o Mantenere sempre il normale atteggiamento della spina cervicale fetale rispetto alle spalle
o Riporre la testa in vagina e praticare il taglio cesareo.
o Descrivere, o meglio dettare, in cartella una nota dettagliata di quanto si è fatto e dei tempi
intercorsi.

Le manovre di disimpegno delle spalle evitano la morbilità fetale ed in particolare le lesioni del plesso
brachiale? Non c’è alcuna evidenza che una manovra sia superiore ad un’altra nel disimpegno della spalla
impattata o nel ridurre il rischio di danno. Tuttavia, la manovra di McRoberts sembra un ragionevole approccio
iniziale. Altra possibilità è la frattura di clavicola. [Grado di raccomandazione C, ACOG 2002]

Manovre esterne: percentuale di complicanze traumatiche di circa 15%

Manovre interne: percentuale di complicanze traumatiche di circa il 38%

Come si può evitare con successo un procedimento penale in caso di distocia di spalla? È essenziale una
documentazione accurata in caso di parto difficoltoso e potenzialmente traumatico. È importante documentare:
• il tempo del disimpegno della testa fetale
• la rotazione della testa durante la restituzione (se c’è una rotazione)
• le manovre eseguite, la loro sequenza e i tempi per ciascuna
• il tempo della fuoriuscita del tronco fetale
• il personale che assiste e il tempo di arrivo di ciascuno
• le condizioni del neonato alla nascita (Apgar score)
• emogasanalisi sul funicolo

È particolarmente importante documentare la posizione della testa fetale al parto per permettere
l’identificazione della spalla anteriore e posteriore durante il parto.

280
 12. EMORRAGIE NEL POST-PARTUM
Sono la prima causa di morte materna nel mondo con una frequenza tra il 5 e il 22% del totale dei parti e un
tasso di mortalità di 1/1000 parti nei paesi in via di sviluppo e 3-5/100.000 di parti nei paesi industrializzati.
Emorragia del postpartum primaria viene definita come una perdita ematica >500 ml entro 24 ore dal parto e
vi è una forma minore (500-1000 ml) e una maggiore (>1000 ml), si distingue ulteriormente la maggiore in
maggiore moderata (1000-2000 ml) e severa (>2000 ml), eccessivo sanguinamento da 24 ore a 6 settimane dal
parto è chiamato emorragia del postpartum secondaria, dovuta a ritenzione uterina di materiale ovulare o
placentare oppure a amniotiti/esiti di amniotiti. Per quanto riguarda le cause, si ricordano le quattro T: tono
(atonia uterina 90%), tessuto (lesioni cervico-vaginali 6%, rottura d’utero e inversione uterina 4%), traumi,
trombina (coagulopatie 4%).

COAGULOPATIE
La gravidanza è uno stato ipotrombogeno quindi si ha un consumo di materiale di coagulazione e soprattutto
quando si hanno emorragie si perde tanto materiale coagulativo, si instaura un processo di CID che risulta
ingestibile se non con eparina o altri farmaci. La CID, sempre secondaria a condizioni patologiche della
gravidanza, è una delle più frequenti e più importanti poiché responsabile anche di atonia uterina, alcuni difetti
congeniti dell’emostasi sono imputabili e sono assoluta causa, rara, di EPP (emorragie post-partum) però
dovrebbero essere presi in considerazione quando si escludano altre cause. Tra le coagulopatie congenite
abbiamo la malattia di von Willebrand, difetti dei fattori XI, II, V, X, e XIII, disfibrinogenemia e le
piastrinopatie e piastrinopenie.

Fattori eziologici multipli. Cause più comuni:

• sovradistensione uterina (polidramnios, gemellarità)
• anomalie strutturali dell’utero (malformazioni uterine, fibromiomi, precedenti cicatrici)
• precedenti anomalie della dinamica uterina (travaglio prolungato)
• qualunque causa di ipossia materna
• manovre quali Kristeller o Credé, quando eseguite ripetutamente e impropriamente per accelerare
rispettivamente l’espulsione del feto o della placenta.

Cause pre-partum:
• preeclampsia, cioè l’ipertensione associata a proteinuria e iposviluppo fetale
• distacco intempestivo di placenta normalmente inserta
• embolia di liquido amniotico
• sepsi
• ritenzione di feto morto

I fattori di rischio possono essere presenti già durante la gravidanza o manifestarsi durante il travaglio e il
parto. Il clinico deve riconoscerli e prenderli in considerazione quando esegue il counseling sul luogo più
sicuro per il parto.
Fattori antecedenti al parto sono:
• placenta previa
• sovradistensione uterina (gravidanza multipla, polidramnios, sospetta macrosomia fetale)
• preeclampsia
• precedente EPP
• etnia asiatica
• grande obesità (BMI > 35)
• anemia (Hb < 9 g/dl)

Fattori che si manifestano durante il travaglio e il parto

• prolungamento del III stadio

281
 • arresto della discesa della PP
• accelerazione del travaglio con ossitocina
• episiotomia medio-laterale
• parto precipitoso
• parto operativo
• febbre in travaglio
• placenta ritenuta
• taglio cesareo d’emergenza
• nulliparità > 40 anni

L’EPP primaria si verifica imprevedibilmente nei 2/3 dei casi, in donne che non presentano fattori di rischio.
Il management attivo del terzo stadio del travaglio riduce le perdite materne e anche il rischio di EPP. Bisogna
utilizzare utero tonici (methergin, ergometrina), clampare precocemente il funicolo (permette stasi venosa e
quindi distacco della placenta), trazione controllata sul funicolo. Il management del terzo stadio del travaglio
in tutte le donne dovrebbe prevedere l’uso profilattico dell’ossitocina essendo in grado di ridurre di circa il
60% il rischio di EPP.
Nelle donne senza fattori di rischio per EPP che partoriscono per via vaginale, l’ossitocina (5 o 10 UI
intramuscolo) è il farmaco di scelta per la profilassi nel terzo stadio del travaglio. Nelle donne sottoposte a TC,
l’ossitocina (5 UI in vena a somministrazione lenta) dovrebbe essere usata per favorire la contrazione dell’utero
e ridurre la perdita di sangue. In caso di TC elettivo, al posto dell’ossitocina in continua ev, andrebbe utilizzata
la carbetocina (100 µg ev in bolo >1 min) per ridurre il rischio di EPP e per evitare il ricorso ad altri uterotonici.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI
Principalmente conseguente alla cospicua perdita ematica, la donna inizia a presentare i sintomi propri
dell’ipovolemia e dell’anemia acuta: riduzione della pressione arteriosa, pallore, sudorazione, tachicardia
(polso piccolo e frequente), tachipnea, lipotimia. Non sempre l’emorragia è esclusivamente esterna esistono
forme traumatiche occulte: rottura d’utero, lacerazioni cervicali profonde, ampie raccolte vulvari, infra-
legamentose, al di sopra dell’elevatore dell’ano. Nella diagnosi di emorragia, basarsi non tanto sulla stima
soggettiva dell’entità dell’emorragia quanto sull’importanza dei sintomi. Nell’emorragia da atonia il reperto
più caratteristico è rappresentato da: mancata contrattura e retrazione dell’utero di consistenza molle,
aumentato di volume per l’accumulo di sangue e coaguli nella sua cavità. Il massaggio dell’utero permette di
elevarne, sia pure momentaneamente, il tono e con la spremitura consente la fuoriuscita del sangue e dei
coaguli. La verifica che la cavità uterina sia virtuale è un fattore importante nel mantenimento della contrattura
uterina. Una volta identificata l’EPP, il management si articola in quattro fasi che devono essere intraprese
simultaneamente: comunicazione, rianimazione, valutazione delle cause, arresto del sanguinamento. Il
trattamento delle pazienti con EPP severa richiede adeguata preparazione dell’équipe assistenziale
secondo schemi collaudati, rapido contatto con specialisti di laboratorio di chimica e di emocoagulazione, con
l’emoteca e con la sala operatoria. Priorità assoluta: controllo e arresto tempestivo del sanguinamento.

Necessario approntare rapidamente una strategia rianimatoria: assicurarsi un doppio accesso venoso con
agocanule da 14 e 16 G per la reintegrazione della volemia (soluzioni glucosate e saline, trasfusione di sangue
e sostituti plasmatici), per eseguire prelievi venosi da utilizzare per la richiesta di esami di emocoagulazione,
di ematochimica e di unità di sangue.
Altri presidi complementari sono la somministrazione con maschera di O2 a 8 l/min.

Posizionamento del catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi, che deve mantenersi superiore a 30
ml/ora. Gli obiettivi essenziali da raggiungere sono: far contrarre l’utero e bloccare la perdita di sangue tenendo
conto del fatto che, in caso di emorragia massiva, la principale causa di mortalità materna è l’ipovolemia acuta.
La compressione bimanuale dell’utero si realizza in questo modo: si entra con un pugno in vagina, si va sul
fornice anteriore e si comprime il fondo dell’utero. Per il trattamento occorre procedere in modo sequenziale,
seguendo un piano prestabilito, se un trattamento non ha successo si passa immediatamente al successivo.

282
In caso di EPP dopo parto vaginale le prime misure da adottare sono:
• somministrare ossitocina endovena (20-40 unità in 500 ml di SF) in infusione rapida (90-300 ml/ora)
• somministrare metil-ergometrina maleato 0,25-0,5 mg intramuscolo
• massaggio uterino esterno
• esecuzione di scovolo endocavitario per rimuovere eventuali residui corio-deciduali e coaguli
• revisione della cavità per rimuovere eventuali residui placentari

Quando la terapia utero tonica fallisce dopo un parto vaginale, il passo successivo è la laparotomia esplorativa.
Se le misure farmacologiche falliscono nel controllare l’emorragia, iniziare quanto prima l’emostasi chirurgica.
Il tamponamento con balloon è un intervento chirurgico di prima linea appropriato per donne nelle quali
l’atonia uterina è l’unica e principale causa di emorragia. Se fallisce si possono tentare i seguenti interventi
conservativi: suture a bretella, legatura bilaterale delle aa uterine, legatura bilaterale delle aa ipogastriche,
embolizzazione arteriosa selettiva. Va tenuto conto che l’unica metodica conservativa (esclusa
l’embolizzazione radiologica) che si può applicare dopo parto vaginale senza ricorrere alla laparotomia è
l’applicazione del balloon o della garza iodoformica. Tutte le altre necessitano della laparotomia. Quando la
terapia uterotonica associata all’applicazione di un balloon fallisce dopo parto vaginale, il passo successivo è
la laparotomia esplorativa per tentare comunque altri interventi conservativi basati sulle circostanze e
sull’esperienza dell’operatore.

283
 13. DIABETE E SINDROMI IPERTENSIVE IN GRAVIDANZA

DIABETE IN GRAVIDANZA
Esistono due tipi di diabete in gravidanza: il diabete gestazionale e il diabete mellito. Spesso il primo è
considerato, in una donna in gravidanza, di minore gravità rispetto al secondo. Questo è vero dal punto di vista
clinico, dal punto di vista ostetrico però dipende. Sicuramente una donna in gravidanza non presenta le
ipoglicemie che può avere una donna con diabete di tipo 1 quindi dal punto di vista clinico internistico è più
semplice da gestire. Per quanto riguarda le conseguenze fetali, il diabete gestazionale può essere un problema
tanto quanto il mellito.

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Il diabete mellito è una malattia endocrino-metabolica molto diffusa, caratterizzata da un’alterazione
permanente del metabolismo degli idrati del carbonio (iperglicemia secondaria a un deficit assoluto o relativo
di insulina) e da una tipica microangiopatia diffusa evidente soprattutto a livello retinico e renale.

C’è stata una vera e propria epidemia di diabete tra il ’95 e il 2010 dovuto fondamentalmente al benessere che
si è avuto con
l’incremento del consumo
dei carboidrati. Se nel
1995 i casi diagnosticati
di diabete erano 118
milioni, nel 2010 questi
sono aumentati dell’87%,
passando a 221 milioni di
casi diagnosticati. In
Europa si è avuto un
aumento del 50% dei casi
di diabete, mentre nei
paesi in via di sviluppo
come l’Asia, l’Africa e
l’America Latina, dove si
fa molto uso di
carboidrati
nell’alimentazione a sfavore delle proteine, l’aumento è stato molto più significativo, fino al 111%.

Il diabete gestazionale (o GDM) è definito come ogni condizione di intolleranza ai carboidrati di entità
variabile che si instaura o si diagnostica per la prima volta in gravidanza, interessa circa il 3-10% delle
gravidanze ed è responsabile del 90% di tutte le gravidanze complicate da diabete. La patologia si manifesta
in modo più o meno grave a seconda delle etnie esaminate, inoltre la sua frequenza aumenta con l’età: sotto i
25 anni interessa il 5% circa delle gravidanze, mentre a partire dai 35 anni la frequenza sale al 10-20%. Infine,
il diabete gestazionale affligge il 30% delle donne con obesità pregravidica.

FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio per il diabete gestazionale sono i seguenti:

- Materni: l’età superiore ai 30 anni (ancora di più sopra i 40), BMI maggiore di 26 kg/mq, peso pregravidico
maggiore di 90 kg, familiarità per diabete mellito, etnia.
- Sui precedenti ostetrici: GDM, multiparità, macrosomia, polidramnios, morti intrauterine, malformazioni
fetali, preclampsia, aborto ripetuto, parto prematuro.
- Sulla gravidanza attuale: eccessivo incremento ponderale, macrosomia, polidramnios, malformazione fetale,
glicosuria e/o chetonuria, infezioni recidivanti del tratto genito-urinario.

284
La macrosomia fetale è la condizione che si presenta quando il feto alla nascita pesa più di 4000 grammi (4500
nei casi severi). Si tratta di bambini molto fragili, che presentano un indice Apgar basso, possono avere distress
respiratori, patologie metaboliche o ipoglicemie gravi dovute agli alti livelli di insulina materna ancora
circolante. Sono feti più “immaturi” rispetto alle gravidanze normali, infatti, al momento dell’induzione del
parto (solitamente a 34 settimane) i polmoni non avranno raggiunto la maturità adeguata, che quindi dovrà
essere indotta. Per questo, in caso di gravidanza con diabete gestazionale, va sempre tenuto conto della
possibilità di effettuare un parto programmato.

EFFETTI DEL DIABETE

L’associazione tra gravidanza e diabete è un evento temibile, in quanto il diabete esplica un’influenza
sfavorevole sullo stato gravidico, che a sua volta aggrava e complica il decorso della malattia. La gravidanza
esplica un effetto diabetogeno, in quanto vi è un’alta concentrazione gravidica di ormoni ad effetto
antinsulinico, come l’ACTH, il cortisolo, l’HPL (ormone lattogeno placentare) e la prolattina. Vi è inoltre un
notevole consumo di insulina a livello placentare con conseguente ridotta utilizzazione dell’ormone a livello
dei tessuti materni.

Gli effetti causati dal diabete cui va incontro la madre sono retinopatia, neuropatia e nefropatia. I rischi fetali
invece consistono, in caso di diabete pregestazionale, in difetti dell’organogenesi, malformazioni fetali ed
aumento della mortalità perinatale. In caso di diabete gestazionale ci sarà un’influenza sulla crescita fetale e
sulla mortalità perinatale.
Andando più sullo specifico sui rischi fetali, nel primo trimestre si possono verificare alterazioni
dell’organogenesi, che a loro volta possono causare malformazioni congenite anche gravi. Tra queste, le più
importanti sono: anomalie cardiache, microencefalia, agenesia sacrale, difetti del tubo neurale, anomalie renali,
anomalie gastrointestinali e arteria ombelicale unica. Quindi l’iperglicemia da diabete ha un effetto teratogeno.
Nel secondo e terzo trimestre vi sono alterazioni della maturazione e dell’accrescimento, quindi si potrà avere
o una fetopatia diabetica dismetabolica, che causa un accrescimento eccessivo del feto (macrosomia fetale), o
una fetopatia diabetica vasculopatica, che causa un rallentato accrescimento.

Quindi mentre il diabete gestazionale dà macrosomie, quello pregestazionale può dare sì macrosomie, ma
anche e soprattutto rallentamento di crescita, il che vuol dire ridotte dimensioni fetali. La causa di questo
fenomeno risiede nei disturbi della placentazione, perché l’iperglicemia determina microangiopatie, quindi si
genererà una placenta non funzionante, con conseguente ridotto sviluppo fetale. La conseguenza può essere
una IUGR (intrauterine growth restriction) oppure una SGA (small for gestational age).

FETOPATIA DIABETICA DISMETABOLICA (MACROSOMIA)

La macrosomia si verifica nel 25% delle gravidanze complicate da diabete e i bambini nascono con un peso
alla nascita superiore al 90esimo percentile. Questo è dovuto all’aumento del glucosio circolante, degli
amminoacidi e degli acidi grassi liberi. Il glucosio attraversa la barriera placentare, aumentando i livelli
glicemici nel feto, il quale di risposta produce più insulina. Ciò causa un’iperplasia delle insule fetali e un
aumento delle dimensioni del feto. Si ha poi un deposito nei tessuti fetali sotto forma di lipidi e di glicogeno.

L’effetto anabolico dell'insulina si estrinseca a livello epatico con un’epatomegalia, evidenziata da un

accrescimento disarmonico della circonferenza addominale, che supera di molto quella cranica, con aumento
del tessuto adiposo a livello viscerale, a livello cardiaco con conseguente ipertrofia miocardica (setto
interventricolare aumentato) e a livello del collo. L’aumento dei diametri addominale, toracico e scapolare
predispongono il nascituro a rischio di distocia di spalla.

La distocia di spalla è un fenomeno che si verifica quando la spalla del feto giace sull’osso pubico materno, e,
pertanto, il bambino è bloccato nel canale del parto. Dato che il torace e il cordone ombelicale sono compressi
dal canale del parto, il neonato non può respirare, con conseguente riduzione dei livelli ematici di ossigeno.
Questo evento si verifica nello 0.6-1% dei parti, mentre si verifica più frequentemente in caso di neonati con
peso superiore a 4500 gr (24% se la madre non è diabetica; fino al 50% se la madre è diabetica). Una
conseguenza della distocia di spalla può essere la paralisi del plesso brachiale (18-20 volte più frequente nel
285
feto con macrosomia) o la frattura della clavicola (10 volte maggiore nel feto macrosomico rispetto alla
popolazione generale).

L’aspetto del feto macrosomico è pletorico, corpulento, con un peso di circa il 20% superiore alla media,
lunghezza corporea normale o addirittura inferiore alla norma e difficoltoso adattamento del feto macrosoma
alla vita extrauterina (sono più immaturi). Presenta inoltre un’iperplasia del tessuto insulare pancreatico, un
abnorme accumulo di tessuto adiposo, epatomegalia con immaturità enzimatica, cuore grosso e flaccido e
immaturità dell’apparato respiratorio e del sistema nervoso. Tra le complicanze post-natali del feto
macrosomico ci sono: crisi ipoglicemiche da iperinsulinismo, disturbi cardio-circolatori (collasso,
sudorazione, ipotonia), turbe dell’equilibrio elettrolitico come ipocalcemia e ipopotassiemia, turbe
dell’equilibrio acido-base, iperbilirubinemia e sindrome da distress respiratorio.

FETOPATIA DIABETICA VASCULOPATICA

La fetopatia diabetica vasculopatica, tipica del diabete pregestazionale, si manifesta con un ritardato
accrescimento del feto, che può essere precoce nel 10-20% o tardivo nel 20% dei casi. Questo è dovuto
all’angiopatia placentare, cioè a una condizione che si presenta con: placenta più piccola, numerosi infarti
placentari, accumulo di sostanze PAS positive (dovute a lesioni del mesotelio e dell’endotelio con conseguente
occlusione vasale), ipossia, iposviluppo fetale e sofferenza fetale cronica. Vi sarà, quindi, insufficienza
placentare in pazienti con segni di vasculopatia diabetica e inoltre protratta ipoglicemia per dosi eccessive di
insulina. Vi possono essere, inoltre, complicazioni di tipo feto-neonatale, come nascita di feti morti, sindrome
da distress respiratorio dovuto all’immaturità polmonare, ipoglicemie nel 20% dei casi, ittero, policitemia e
ritardo di sviluppo.

SCREENING E DIAGNOSI
(http://www.sipmel.it/en/riviste/articolopdf.php/102947)
Secondo lo studio HAPO (Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome), tutte le donne gestanti, non
solo quelle a rischio, devono essere sottoposte a valutazione della glicemia basale a digiuno, random (cioè in
qualsiasi momento della giornata), quindi alla prima visita ostetrica. Se due misurazioni consecutive della
glicemia a digiuno danno valori compresi tra 92 e 126, si fa diagnosi di diabete gestazionale. Se le due
misurazioni consecutive danno valori superiori a 126, si fa diagnosi non di diabete gestazionale, ma di diabete
manifesto. Si può eventualmente misurare la glicemia NON a digiuno, considerando il valore soglia di 200. Se
supera questo valore e una nuova glicemia a digiuno mostra valori superiori a 126, allora si può fare
ugualmente diagnosi di diabete manifesto. Se invece abbiamo una donna che presenta alla prima visita ostetrica
meno di 92, questa donna non è al riparo dal rischio di diabete gestazionale, andrà comunque screenata a 24-
28 settimane con una curva da carico orale di glucosio (OGTT) con 75 grammi e si valuteranno i valori di
glicemia ai tempi 0’, 60’ e 120’, con i rispettivi valori soglia di 92, 180, 153. Se superano questi valori allora
si fa diagnosi di diabete gestazionale.

Le donne affette da diabete gestazionale devono eseguire sempre l’OGTT (2 ore, 75 grammi) a distanza di 8-
12 settimane dal parto, perché sono donne molto più suscettibili al rischio di diabete mellito. I prelievi vengono
fatti ai tempi 60’, 120’ e 180’ e almeno due valori devono essere uguali o superiori a quelli indicati per essere
sicuri della diagnosi di diabete. Se si osserva un solo valore alterato il caso deve essere classificato come
sospetto. Si può valutare anche l’emoglobina glicosilata, che si forma per lenta modificazione dell’HbA
attraverso una reazione irreversibile ed è correlata al profilo glicemico medio della paziente, da 30 a 60 giorni
precedenti. Esistono tre forme, HbA1a, HbA1b e HbA1c, e le prime due sono tappe intermedie della forma 1c
che rappresenta l’Hb glicosilata in senso stretto. È un ottimo test da fare a 34-36 settimane come parametro di
compenso metabolico materno, in associazione alla stima ecografica del compenso fetale.

Esiste una stretta correlazione tra scompenso metabolico preconcezionale e delle prime 8 settimane di
gravidanza e incidenza di malformazioni fetali. In una donna diabetica con valori di emoglobina glicosilata
(HbA1c) compresi tra 5 e 7.9% nelle prime otto settimane non sembra esserci un aumentato rischio
malformativo. Invece la soglia oltre la quale il rischio diventa concreto è l’8%.

286
SORVEGLIANZA OSTETRICA E MONITORAGGIO DEL BENESSERE MATERNO-FETALE
Gli obiettivi della sorveglianza ostetrica sono la diagnosi precoce delle malformazioni fetali, il supporto del
proseguimento della gravidanza fino al termine consentendo il controllo del benessere fetale, la
programmazione dell’anticipazione della nascita nei casi di rischio di morte neonatale. Le principali metodiche
utilizzate sono l’ecografia ostetrica, la cardiotocografia e la flussimetria doppler.
L’ecografia ostetrica permette di datare con esattezza l’epoca del concepimento, può svelare la presenza di
malformazioni, permette la stima del peso fetale (utile anche per stabilire le modalità di espletamento del parto)
e permette l’esecuzione di un’ecocardiografia fetale. La cardiotocografia permette di valutare la presenza di
sofferenza fetale, mentre la flussimetria (velocimetria) doppler precede le alterazioni degli altri parametri.

Nelle donne con diabete mellito (non gestazionale) va fatta l’ecocardio fetale, che è un esame di secondo livello
fondamentale, perché il diabete aumenta il rischio di malformazioni cardiache. Al primo trimestre si fa
un’ecografia per la datazione del feto, poi si fa la premorfologica a 16-18 settimane, la morfologica a 20-22
settimane, poi l’ecocardiografia fetale tra le 22-24 ma solo in caso di madre con diabete mellito, e dalla 26esima
alla 28esima settimana flussimetria doppler ed ecografia ogni 4 settimane per stimare la crescita del feto, il
liquido amniotico e per valutare lo stato di salute fetale.

Le malformazioni fetali riguardano una percentuale di neonati che va dal 6 al 12% per i nati da madri con
diabete preconcezionale, contro il 2-5% della popolazione generale. Le anomalie fetali maggiori sono la
principale causa di mortalità in queste gravidanze, spesso dovuta ad uno scarso controllo glicemico
preconcezionale nelle prime 5-8 settimane di vita intrauterina. Un’HbA1c superiore a 8,5% correla con una
percentuale di malformazioni del 3,4%, mentre livelli di HbA1c vicini o superiori al 9,5% correlano con una
percentuale di malformazioni che raggiunge il 22%.

Le malformazioni congenite in feti di madre diabetica possono coinvolgere principalmente i distretti

cardiovascolare, scheletrico, genitourinario e l’SNC. Tra le malformazioni più frequenti del sistema CV ci
sono difetti del setto atriale, difetti del setto ventricolare, ipoplasia del cuore sinistro, trasposizione dei grossi
vasi, tetralogia di Fallot e Truncus. A livello del SNC invece si possono avere anencefalia, encefalocele,
mielomeningocele e oloprosencefalia. A livello scheletrico possiamo avere agenesia del sacro, mentre le
principali malformazioni genitourinarie sono agenesia renale e reni policistici. È fondamentale fare
un’ultrasonografia (USG, ecografia) mensile fino a 32 settimane, ripetuta fino a termine (?). La macrosomia
espone a un errore di calcolo del 15%. Il feto macrosomico presenta accrescimento asimmetrico con una
circonferenza addominale (CA) superiore al 90esimo percentile. È frequente l’associazione di macrosomia con
polidramnios.

La diagnosi di macrosomia viene eseguita quando il neonato ha una biometria superiore al 90esimo percentile
per l’epoca gestazionale o peso superiore a 4500g. Deve essere effettuata la stima del peso fetale e una singola
valutazione dei parametri biometrici per identificare quei feti che hanno subito un incremento eccessivo
durante la gravidanza. La stima del peso fetale, tuttavia, può identificare solamente il 74% dei macrosomi,
quindi è molto frequente l’errore. Il limite è dato da una difficoltà di misurazione ecografica dei tessuti molli
(fegato, tessuto adiposo e tronco), che sono proprio quelli interessati maggiormente dall’aumento della crescita
nel feto macrosomico da diabete, con conseguente margine di errore superiore al 15%. Spesso si associa al
polidramnios.

È fondamentale fare, nelle donne diabetiche, la flussimetria doppler. L’ipotesi fisiopatologica che ci permette
di fare diagnosi è che la glicemia elevata determina una ipossia fetale per lesioni del microcircolo placentare,
quindi una ridistribuzione del circolo con Brain Sparing Effect (meccanismi di compenso in atto). Il Brain
Sparing Effect è un meccanismo di compenso in cui si ha una ridistribuzione del sangue verso il sistema
nervoso, ai danni degli altri organi e tessuti, che quindi crescono più lentamente. Questo fenomeno si osserva
non nel feto macrosomico, ma nel feto di piccole dimensioni, quindi in caso di madre con diabete mellito
pregestazionale. In caso di ipossia e di ritardo di crescita, quindi, va fatto un monitoraggio intensivo con CTG
(cardiotocografia) quotidiano, eco e flussimetria doppler a giorni alterni.
287
Nel diabete gestazionale invece il CTG è da iniziare due volte la settimana a partire da: 28 settimane nelle
forme vasculopatiche, 32 settimane nelle terapie con insulina ed in associazione con ipertensione, a 36
settimane nelle forme scompensate con la sola dieta.

TERAPIA DEL DIABETE IN GRAVIDANZA

È di fondamentale importanza il controllo glicemico attraverso la dieta e l’attività fisica, per cercare di ridurre
il BMI, aumentare la sensibilità della paziente all’insulina e ridurre quindi i valori glicemici. La dieta deve
essere conforme ai principi del management dietetico nel diabete in generale, deve venire incontro ai requisiti
nutrizionali della gravidanza, deve essere personalizzata per ogni paziente (peso e BMI), deve essere
culturalmente appropriata e deve essere eventualmente associata, ove possibile, a modesto esercizio fisico.
Sono da evitare le diete troppo ristrette dal punto di vista calorico, altrimenti si rischia la chetonuria ed
un’aumentata predisposizione per il nascituro al diabete nella vita futura. Per le pazienti diabetiche gestazionali
non obese, quindi con BMI inferiore a 26 kg/mq, bisogna fare un apporto calorico di 35 kcal/kg del peso
pregravidico (2000-2200 Kcal). Per le pazienti con BMI superiore a 30, l’apporto calorico deve essere inferiore
a 30 kcal\kg, quindi 1600-1800 kcal al giorno, perché le donne obese devono dimagrire in gravidanza, non
prendere peso. Al massimo possono prendere 5 kg.

L’attività fisica è parte integrante della terapia. Se l’attività fisica (che normalmente dovrebbe migliorare i
valori glicemici) non migliora il quadro di diabete gestazionale sarà necessario aggiungere una terapia
insulinica, quando però fallisce la terapia con metformina (che costituisce la 1° scelta). Si somministrano
500mg di metformina 2 volte al dì, ma si passa alla terapia insulinica nei casi in cui ci siano alterazioni dei
profili glicemici, un’eccessiva crescita fetale o un polidramnios non riconducibile ad altre cause. Tra i farmaci
più importanti a base di insulina c’è il novorapid, si comincia a partire da una certa dose, che viene aggiustata
in seguito in base ai valori glicemici. La terapia insulinica è la seconda scelta, dopo la metformina, e va
instaurata quando la metformina non riesce a controllare la glicemia.

TIMING E MODALITÀ DEL PARTO

Quando la malattia è ben compensata e non vi sono segni di sofferenza fetale la gravidanza può giungere anche
al termine. Generalmente, in caso di diabete gestazionale, il parto viene indotto al massimo a 38 settimane,
non oltre. Per quanto riguarda il diabete mellito pregestazionale, in presenza di classi di Priscilla White è
consigliato il parto pretermine. Quando si ha una classe B il parto deve essere indotto alla 37esima settimana,
in una classe D alla 36esima, nelle classi più gravi a 34 o 35 settimane. Questo perchè in caso di diabete mellito
con classe di white elevata (alterazione metabolica severa) il feto sarà probabilmente un feto con IUGR o SGA,
quindi in sofferenza intrauterina, per cui diventa conveniente indurre il parto e allontanarlo prematuramente
dall’organismo materno. Prima del parto però va fatta un’attenta valutazione della maturità polmonare, di una
possibile morte improvvisa fetale (è tanto più precoce quanto più grave è lo scompenso metabolico materno)
e della possibilità di macrosomia fetale. È necessario raggiungere un ragionevole compromesso tra il rischio
di morte intrauterina e il
rischio di morte
neonatale come
conseguenza della
prematurità (o di altre
patologie condizionate
dall’induzione del parto
pretermine).

In tutti i casi di diabete

gestazionale ben
compensato la
gravidanza può arrivare
tranquillamente a termine, l’indicazione a un parto pretermine si pone esclusivamente in caso di complicanze
materne, quali l’ipertensione e la preeclampsia, o fetali, come l’iposviluppo e la sofferenza. Per quanto riguarda
le modalità di espletamento del parto, si tende a privilegiare una vigile attesa e lasciare insorgere
288
spontaneamente il travaglio. Si può effettuare un’induzione del travaglio solo se vi sono: il corretto timing
della gravidanza, un periodo gestazionale di 38 settimane in caso di accelerazione della crescita fetale, il
consenso informato all’induzione, una stima del peso fetale inferiore a 4250 grammi, l’astensione da qualsiasi
assistenza operativa vaginale, un team ostetrico partecipe e concorde all’applicazione di un simile protocollo,
la disponibilità in ospedale di una guardia anestesiologica.

Il parto si effettua tramite taglio cesareo in elezione solo in caso di diabete gestazionale insulino-dipendente,
con peso fetale stimato superiore a 4500 grammi. Se il peso stimato è compreso tra 4000 e 4500g, la decisione
è personalizzata sulla base di fattori legati alla gravidanza precedente, della pelvimetria materna, e della
progressione del travaglio. Durante il travaglio va fatto un monitoraggio della glicemia ogni 1-2 ore, e deve
essere mantenuta tra 70 e 130 mg/dl. Sono da evitare le ipoglicemie, ma se la glicemia scende al di sotto di 70
mg/dl si può somministrare endovena una soluzione glucosata al 5% di destrosio. Se, al contrario, la glicemia
è superiore a 140 mg/dl si può somministrare l’insulina rapida.

Nel post partum, finita la gravidanza ed espletato il parto, la donna con diabete gestazionale deve interrompere
la terapia. Le richieste di insulina diminuiscono, ma comunque è necessario mantenere un certo controllo della
glicemia. Normalmente nel puerperio la donna ritorna normale. Una donna risultata positiva, durante la
gravidanza, alla curva da carico orale di glucosio (OGTT) deve comunque fare a 8 settimane dal parto una
nuova OGTT, per escludere la presenza di un diabete manifesto, mascherato in gravidanza dal diabete
gestazionale. L’OGTT va poi ripetuta ogni due anni, perché si tratta in ogni caso di una donna a rischio.

289
 14. DISTURBI IPERTENSIVI IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Vengono classificati tra i disturbi ipertensivi in gravidanza: l’ipertensione gestazionale, la
preeclampsia/eclampsia, l’ipertensione cronica e la preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica.
I disturbi ipertensivi in gravidanza affliggono una percentuale che va dall’1,3 all’8% della popolazione
occidentale e si presentano nel 14-20% delle gravidanze gemellari. Nella popolazione di colore e nella
popolazione orientale i disturbi ipertensivi in gravidanza arrivano fino al 30%.

Patogenesi: anche in questo caso, una placentazione alterata è tra le principali cause. Il trofoblasto si annida
nella decidua, ma trova delle arteriole spirali con un endotelio alterato, non vi è perciò un buon impianto, e
questo impedisce un corretto scambio tra sincizio- e cito-trofoblasto fetali e l’apparato vascolare materno.
Come conseguenza ci sarà una situazione di ipossia cronica a livello fetoplacentare. Ciò determina alterazione
dei meccanismi di feedback materno-placentare, che fanno aumentare la pressione materna, fino a creare un
circolo vizioso, in cui i valori pressori aumentano, il danno endoteliale causato dalla pressione aumentata
aumenta a sua volta e così via. La patogenesi dei disturbi ipertensivi in gravidanza riguarda, quindi, l’endotelio
placentare che causa una riduzione della perfusione uteroplacentare, con fenomeni ischemici nel distretto
uteroplacentare. La ridotta perfusione uteroplacentare causa la liberazione di una serie di peptidi vasoattivi
quali l’endotelina, l’NO e la tromboplastina, e la liberazione di mediatori infiammatori quali le citochine e lo
stress ossidativo. Tutto ciò va a determinare un’attivazione endoteliale con vasospasmo e aumento pressorio,
stravaso capillare, microemboli trofoblastici e attivazione della coagulazione.

I principali fattori di rischio materni sono l’ipertensione cronica, l’obesità, il diabete, i disordini immunologici,
le patologie renali e la trombofilia. A livello della placenta questi fattori di rischio vanno a determinare
un’alterata invasione trofoblastica, con scarsa irrorazione placentare e stress ossidativo, con danno endoteliale,
vasospasmo, danno glomerulare, attivazione della coagulazione e scarsa irrorazione tissutale, determinando
ipertensione, proteinuria, danni renali, danni epatici, trombosi e in alcuni casi anche trombocitopenie (che
fanno parte della sindrome HELLP). La scarsa irrorazione placentare va a causare, a livello fetale, un ritardo
di crescita intrauterino, aborti ricorrenti e preeclampsia. I distretti materni maggiormente colpiti nei disturbi
ipertensivi in gravidanza sono il SNC (soprattutto in preclampsia/eclampsia/sindrome HELLP), l’apparato
cardiovascolare (ipertensione che causa un aumento del lavoro cardiaco, con possibili danni permanenti),
l’apparato respiratorio (versamenti pleurici o edema polmonare in caso di ipertensione ed eclampsia), il fegato
(forme più eclatanti di preeclampsia ed HELLP), il rene (il danno ipertensivo è cronico e quindi può protrarsi
a lungo, anche dopo il parto) e infine l’unità feto-placentare (patologie da iposviluppo).

A livello cardiovascolare si ha un aumento delle resistenze periferiche con ipertensione arteriosa, riduzione
del volume plasmatico, ridotta pressione venosa centrale e ridotta pressione colloido-osmotica. A livello renale
vi sono spasmi delle arteriole afferenti ed efferenti e rigonfiamento delle cellule endoteliali, con riduzione del
lume capillare che a sua volta determina una riduzione del flusso plasmatico renale, del filtrato glomerulare e
quindi della funzione renale. Ciò si manifesta con proteinuria, aumento dell’uricemia, riduzione della diuresi,
aumento della azotemia e della creatininemia. Per quanto riguarda l’SNC, possiamo avere vasospasmo,
ischemie, microinfarti, edema cerebrale, encefalopatie ipertensive ed emorragicee, che si manifesteranno con
cefalee, disturbi visivi e neurologici, iperreflessia, clono e alterazioni EEG. Nel distretto polmonare abbiamo
un aumento della permeabilità dei capillari alveolari, quindi edema polmonare e sindrome da distress
respiratorio (ARDS). A livello epatico si può avere vasospasmo, deposizione di fibrina nei sinusoidi epatici,
alterazioni degli epatociti (con alterazione degli indici di funzionalità epatica) fino ad arrivare alla HELLP
syndrome. Ci potrà essere insufficienza epatica acuta dovuta a necrosi periportale, con emorragia subcapsulare
e rottura del fegato. I disturbi ipertensivi in gravidanza si manifestano a livello dell’unità fetoplacentare con
ischemia placentare, abruptio placentae, IUGR, prematurità, mortalità perinatale, morte intrauterina del feto.

I disturbi ipertensivi possono portare causare complicanze materne e feto-neonatali. Tra quelle materne le più
importanti sono il distacco di placenta, l’edema polmonare, lo sviluppo di preeclampsia, l’encefalopatia

290
ipertensiva, la retinopatia, l’emorragia cerebrale e l’insufficienza renale acuta. Le complicanze feto-neonatali
sono l’aumento della morbidità perinatale e della mortalità (2-4 volte più frequente rispetto alla popolazione
generale), l’aumento della frequenza di parto pretermine (62-70% in donne con ipertensione cronica severa,
HCR, nel primo trimestre di gravidanza) e l’aumento della frequenza di feti SGA (31-40% in donne con HCR
severa nel primo trimestre).
Le quattro tipologie di ipertensione in gravidanza sono: ipertensione gestazionale, ipertensione cronica,
preclampsia/eclampsia, preclampsia sovrapposta a ipertensione cronica.

IPERTENSIONE GESTAZIONALE
L’ipertensione gestazionale, o ipertensione indotta dalla gravidanza, è un tipo di ipertensione che si manifesta,
in una donna precedentemente normotesa, a partire dalla 20esima settimana di gestazione, con assenza di
proteinuria, senza altro danno d’organo, e che scompare entro 3 mesi dal parto. L’ipertensione si considera
lieve quando la pressione arteriosa sistolica (PAS) è superiore o uguale a 140 mmHg e/o la diastolica (PAD) è
superiore o uguale a 90 mmHg. In caso di ipertensione severa, invece, si riscontra una PAS maggiore o uguale
a 160 mmHg, e/o una PAD maggiore o uguale a 110 mmHg.

I fattori di rischio sono la nulliparità, la gemellarità, il diabete, l’ipertensione cronica, e altri aspetti quali l’età
materna (sotto i 20 anni e sopra i 40 anni), l’eccessivo incremento ponderale, l’eccessivo peso pregravidico e
storia ostetrica di ipertensione in gravidanza.
Alla paziente con sospetta ipertensione si devono fare un esame clinico, misurazione della pressione arteriosa,
esame delle urine, emocromo, prove emogeniche, valutazione della funzionalità epatica e renale, valutazione
della crescita fetale, profilo biofisico, esame flussimetrico e nonstress test. Questo perché bisogna sempre
monitorare la paziente per evitare che l’ipertensione si trasformi in preeclampsia. Quindi si monitora la
proteinuria e si fanno gli esami del sangue quali le piastrine, l’emocromo, i valori di uricemia e di
creatininemia, perché se aumentano questi valori c’è la possibilità di trovarsi di fronte ad un caso di
preeclampsia.

I sintomi maggiori sono gli edemi, che però sono poco specifici (non più considerati requisito essenziale per
la diagnosi di preeclampsia). La misurazione della pressione arteriosa deve essere fatta dopo che la donna si è
messa a riposo in posizione seduta da almeno 5 minuti, dopo aver gonfiato il bracciale, bisogna sgonfiarlo
lentamente, la pressione sistolica corrisponde al primo di due consecutivi toni percepiti durante la discesa,
mentre la pressione diastolica corrisponde al quinto tono di Korotkoff (scomparsa del suono). La pressione va
misurata almeno due volte per ridurre la variabilità, e bisogna misurare la pressione al più presto in gravidanza
alla prima visita (idealmente prima della 10-12esima settimana), e poi almeno una volta a settimana nel primo
trimestre e poi ogni giorno a partire dalla 20esima settimana, perché è da questo momento in poi che possiamo
avere i disturbi pressori. Per valutare la presenza di proteinuria, vanno fatte le strisce reattive su campione
estemporaneo, se le proteine nelle urine risultano positive, allora si fa la raccolta delle urine nelle 24h, per
vedere l’entità reale di questa proteinuria. Poi si fa il rapporto tra proteinuria e creatininuria per quantificare il
danno renale. Altri esami essenziali che si fanno sono l’emocromo (Hb, Ht, PLT), transaminasi (AST e ALT),
la bilirubina, l’LDH e la creatininemia.

La gestione dell’ipertensione gestazionale è di tipo ambulatoriale, e una condizione necessaria per la buona
gestione del quadro clinico è una buona compliance da parte della paziente e la sua capacità di seguire le
indicazioni mediche. Inoltre, il monitoraggio materno-fetale è finalizzato ad individuare donne a rischio di
sviluppare uno SGA o un IUGR e a rischio di evoluzione verso la preclampsia. Il monitoraggio materno
consiste in una misurazione domiciliare della pressione arteriosa almeno tre volte a settimana, controlli
ambulatoriali almeno ogni due settimane con valutazione di emocromo, creatinina, uricemia e proteinuria. Il
monitoraggio fetale è costituito dalla biometria e dalla velocimetria doppler, prima delle arterie uterine, poi
delle arterie ombelicali e della cerebrale media.

Per quanto riguarda la terapia, l’ipertensione gestazionale deve essere trattata con antipertensivi, tenendo però
a mente che molti antipertensivi sono teratogeni. Tra i più utilizzati, il più antico è l’alfa-metildopa (Aldomet,
Medopren), un antiadrenergico centrale con lenta insorgenza d’azione, che si può somministrare in dosi che
291
arrivano fino a 2g al giorno, 500 mg x3 o 500 mg x4. Tra i beta-bloccanti il più usato è il labetalolo (Trandate,
Abetol, Amipress, Pressalolo), possono essere utilizzati fino a 2,4 g al giorno. Infine, un altro farmaco tra i più
utilizzati è la nifedipina (Adalat Crono, Nifedicor, Nifedin, Anifed, Coral), un calcio-antagonista, da
somministrare fino a 120mg al giorno. Alcuni di questi prodotti sono utilizzati, come ad esempio l’Adalat
Crono, sia per l’ipertensione in gravidanza, che come tocolitici, nei casi in cui si rischia un parto pretermine,
in quanto essendo un calcio antagonista inibisce l’utilizzo del calcio da parte del complesso actina-miosina
muscolare e quindi riduce le contrazioni uterine.

L’ipertensione indotta dalla gravidanza può necessitare di una gestione ospedaliera (e non ambulatoriale)
quando, dopo tutti i controlli fatti, è necessario giungere ad una diagnosi ed escludere la preeclampsia, oppure
quando l’ipertensione è refrattaria al trattamento medico (PAD maggiore o uguale a 110 mmHg), o in caso di
insorgenza di una preeclampsia sovrapposta, o quando vi è evoluzione verso l’IUGR, oppure in caso di
anomalie del doppler fetale. Il monitoraggio materno consiste nella valutazione quotidiana di peso, diuresi e
proteinuria nelle 24h, nel controllo della PA ogni 4-6 ore, nello svolgimento di esami ematochimici quali
azotemia, uricemia, creatinina + clearance della creatinina, AST, ALT, LDH, bilirubina totale e frazionata,
quadro sieroproteico, emocromo con piastrine, PT, PTT, fibrinogeno. Il monitoraggio fetale consiste nella
valutazione dei MAF (movimenti attivi fetali), NST (nonstress test), profilo biofisico settimanale e doppler
flussimetria.

Il parto, nell’ipertensione gestazionale non complicata e ben compensata, può avvenire al termine per via
vaginale. Non ci sono evidenze in letteratura sull’opportunità di un espletamento anticipato del parto, fatti salvi
i casi in cui si verificano le seguenti condizioni: aggravamento del quadro ipertensivo e/o non risposta alla
terapia farmacologica, iugr e/o sofferenza fetale.

IPERTENSIONE CRONICA
È un’ipertensione di tipo pregravidico, caratterizzata da una PA superiore o uguale a 140/90 mmHg in almeno
due misurazioni successive a distanza di tempo, precedente la gravidanza o riscontrata prima della 20esima
settimana di gravidanza, in assenza di patologie del trofoblasto. Si definisce ipertensione cronica anche
un’ipertensione diagnosticata per la prima volta dopo la 20esima settimana in gravidanza e che persiste oltre
le 12 settimane dopo il parto. È una donna un po’ più a rischio rispetto a un'ipertesa gestazionale in quanto
potrebbe complicarsi più frequentemente.

Deve essere fatta una valutazione preconcezionale o prima della 20esima settimana con ECG, ecocardiografia
(se ECG+), fundus oculi, ecografia renale e creatininemia (clearance creatinina). Questi esami permettono una
dettagliata valutazione dell’eziologia e della gravità dell’ipertensione, nonché della presenza eventuale di altre
condizioni mediche associate o di danno ad organi bersaglio. Infine, molto importante è l’anamnesi ostetrica.
Se la paziente presenta ipertensione essenziale non complicata, non c’è storia di precedenti morti perinatali e
la PA è inferiore a 180/110, allora si può considerare una paziente a basso rischio. In caso contrario, se la
donna presenta ipertensione secondaria, danno d’organo, storia di precedenti morti perinatali e PA uguale o
superiore a 180/110 (è sufficiente che sia elevata una sola delle due pressioni) allora dovrà essere considerata
ad alto rischio, e c’è la possibilità che sviluppi preeclampsia. In questo caso è necessario un monitoraggio della
pressione arteriosa, trattamento delle complicanze e valutazione della modalità del parto.
Il monitoraggio, il trattamento, le complicanze e la modalità del parto sono sovrapponibili alle altre malattie
ipertensive gestazionali.

PREECLAMPSIA SOVRAPPOSTA AD IPERTENSIONE CRONICA

La preeclampsia sovrapposta a ipertensione cronica è la più temibile complicanza dell’ipertensione cronica. È
definita come la comparsa ex novo di proteinuria dopo la 20esima settimana. Anche un improvviso aumento
dei valori di pressione, la comparsa di piastrinopenia, l’elevazione delle transaminasi e, nelle donne che già
presentavano la proteinuria all’inizio della gravidanza, un improvviso aumento della proteinuria, fanno porre
il sospetto di preeclampsia sovraimposta.

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ECLAMPSIA/PRECLAMPSIA
La preeclampsia è una condizione clinica caratterizzata da pressione arteriosa superiore o uguale a 140/90
mmHg in due misurazioni successive a 15 minuti di distanza, associata a proteinuria significativa (più di
0,3g/24h, o rapporto proteine/creatinina urinaria superiore o uguale a 30mg/ml), comparse dopo la 20esima
settimana di gravidanza, in donne precedentemente normotese e non proteinuriche.

Può essere lieve, quando vi è assenza di altra sintomatologia materna e fetale (va comunque tenuta sotto
osservazione soprattutto per quanto riguarda il feto), o severa, quando la PAS è maggiore o uguale a 160
mmHg e/o la PAD maggiore o uguale a 110 mmHg, con associazione di: oligoanuria (diuresi inferiore a
500ml/die o 80ml/4h), disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria),
alterazioni neurologiche (cefalee intense e persistenti, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione
mentale e disorientamento spazio-temporale), edema polmonare e cianosi, epigastralgia e/o dolore
all’ipocondrio destro (tipico dolore a barra), aumento degli enzimi epatici, conta piastrinica inferiore a
100.000/mmc e restrizione della crescita fetale. In caso di preclampsia severa è fondamentale stabilire il timing
del parto perché siamo ad un passo dallo sviluppo dell’eclampsia o da una HELLP syndrome.

In caso di preeclampsia, è necessario il ricovero ospedaliero e va eseguito sia monitoraggio materno che fetale.
Il monitoraggio materno clinico comprende il controllo della pressione arteriosa 4 volte al giorno, peso
corporeo per valutare gli edemi 2 volte a settimana, rilevamento di segni e sintomi suggestivi di evoluzione
verso la preeclampsia grave ed ECG. Inoltre, si fanno una serie di esami 2 volte alla settimana (se la pressione
è inferiore a 150/100 mmHg) o 3 volte alla settimana (se la pressione supera 150/100 mmHg): va richiesto
emocromo con conta piastrinica, perché le piastrine si riducono nelle forme di preeclampsia severa e nella
HELLP syndrome, valutazione di AST, ALT, LDH, bilirubinemia e creatininemia, uricemia e proteinuria. Il
monitoraggio fetale comprende la valutazione della crescita fetale ogni 2 settimane, flussimetria e quantità di
liquido amniotico 2 volte alla settimana, CTG a partire da 28 settimane. Inoltre, bisogna valutare, a partire
dalla 24esima settimana, la maturazione del polmone fetale, perché non sapendo come potrà evolvere la
preeclampsia bisogna rendere possibile un eventuale parto pretermine. Dopo la viabilità del parto, il feto a 24
settimane potrebbe essere vivo e vitale, in caso di preeclampsia severa va fatta l’induzione della maturazione
polmonare e la preparazione al parto. In caso di preeclampsia lieve il trattamento è di tipo conservativo con
osservazione di tipo ambulatoriale e ospedaliero, un bed rest non restrittivo, deambulazione libera e dieta
normale senza particolari restrizioni saline. La terapia antipertensiva è costituita dal metildopa (2° scelta,
Aldomet), dalla nifedipina (2° scelta, Adalat) e dal labetalolo (1° scelta, Trandate). Nella pratica clinica si
usano soprattutto l’Aldomet e l’Adalat, poi se non funzionano si procede al Trandate. Non vanno utilizzati
diuretici o altri antipertensivi perché vanno a ridurre ulteriormente la perfusione placentare, oltre a essere il
Lasix teratogeno. Tutti i meccanismi di ipertensione gravidica sono fondamentalmente meccanismi di
protezione della perfusione placentare, quindi se riduciamo i liquidi circolanti peggioriamo la situazione.
L’obiettivo terapeutico è portare i valori di PAS tra 130-150 mmHg e PAD tra 80-100 mmHg.

Nella preeclampsia lieve l’espletamento del parto si esegue in caso di sofferenza fetale, di età gestazionale di
37 settimane (induzione del parto) e in caso di evoluzione in forma grave. In caso di preeclampsia grave si
deve intensificare l’assistenza con osservazione intensiva (monitoraggio di parametri materni), monitoraggio
fetale, terapia antipertensiva e profilassi anticonvulsiva, perché l’evoluzione della preeclampsia è l’eclampsia,
e la crisi eclamptica è una crisi di tipo tonico-clonica, epilettica, quindi nel momento in cui c’è diagnosi di
preclampsia grave bisogna somministrare il solfato di magnesio, che è un farmaco sia ipotensivizzante che
neuroprotettivo sia per la madre che per il feto. In caso di preeclampsia grave la donna va portata in
osservazione intensiva (bilancio liquidi), si instaura una terapia antipertensiva (o si potenzia), si monitora della
diuresi, si fa profilassi anticonvulsiva con il solfato di magnesio e si fa monitoraggio fetale.

I due farmaci principali sono l’Adalat Crono (nifedipina) e il Trandate (labetalolo) in caso di ipertensione più
grave. Il solfato di magnesio invece si usa nell’attacco eclamptico, ma per prevenire l’attacco eclamptico deve
essere utilizzato in tutte le preeclampsie gravi (alla diagnosi o quando ritenuto necessario), o in caso di
eclampsia imminente, cioè una preeclampsia in cui la donna ha ipertensione, cefalea, disturbi visivi, dolore a
barra, stato di agitazione e iperreflessia. Infine, il magnesio solfato deve essere utilizzato nelle sindromi
293
HELLP. Il magnesio solfato è spesso contenuto in una fiala da 10 ml (contenenti 2 gr di magnesio solfato), si
fa una dose di carico (4gr in 20 minuti) e poi una serie di dosi di mantenimento (1 gr/h per 24h). Può dare
disturbi respiratori, iporiflessia e areflessia. Il trattamento di mantenimento va continuato per 24h, anche dopo
il parto, nelle prime ore di puerperio e nel secondamento, perché la preeclampsia può continuare dopo il parto.
È raro e gravissimo, ma può capitare. È inoltre obbligatoria la seguente sorveglianza della paziente: controllare
il riflesso rotuleo ogni 1/2 ore, controllare la diuresi per rilevare tempestivamente la condizione di oliguria,
controllare la frequenza degli atti respiratori prima dell’infusione e poi ogni 2 ore per rilevare un’eventuale
riduzione della stessa, perché si può avere soppressione del centro del respiro. Poi si va a fare il monitoraggio
della magnesemia. Una volta innestato il solfato di magnesio, noi lo teniamo innestato per 24/48 ore almeno,
in modo tale da avere la possibilità di indurre la maturità polmonare, in quanto il solfato di magnesio è anche
un tocolitico, ci permette, se tenuto per 48 h, di indurre la maturità polmonare. Le modifiche allo schema
infusionale si instaurano in base alla assenza dei riflessi rotulei, che vanno valutati ogni ora, alla presenza di
oliguria, per cui si dimezza la dose di infusione fino alla conclusione della fase di oliguria, alla riduzione degli
atti respiratori e alla presenza di ematuria (dimezzamento di dose). L’antidoto del solfato di magnesio in caso
di complicanze e intossicazioni è il calcio gluconato.

Il parto deve essere immediato, in caso di preeclampsia, in presenza di determinate indicazioni materne e fetali.
Le indicazioni fetali sono: la sofferenza fetale, l’epoca gestazionale superiore a 34 settimane,
l’oligoidroamnios, grave iposviluppo fetale, flusso dell’arteria ombelicale con reverse e flusso diastolico
assente, morte endouterina del feto. Le indicazioni materne invece sono: l’ipertensione non controllata dalla
terapia antipertensiva, l’eclampsia, l’edema polmonare, l’insufficienza renale acuta, la persistenza di disturbi
neurologici, la piastrinopenia (inferiori a 100.000), transaminasi AST e ALT patologiche con dolore
epigastrico e/o a barra a livello dei quadranti superiori. In assenza di queste indicazioni, la conduzione clinica
dipende dalla risposta alla terapia. In caso di miglioramento si opta per un trattamento conservativo fino al
raggiungimento della maturazione fetale, in caso contrario si procederà all’espletamento del parto, dopo
induzione della maturazione polmonare fetale mediante la somministrazione di betametasone (bentelan, 12 mg
i.m. per 2 giorni). Il parto per via vaginale, sia spontaneo che indotto, è possibile se il feto è in presentazione
cefalica, se si trova in un’epoca gestazionale di almeno 34 settimane, in travaglio in atto, e condizioni cervicali
favorevoli.

Nel post partum, la puerpera viene monitorata in maniera intensiva per 48-72 ore, con ripetizione degli esami
bioumorali in tempi ravvicinati, anche per permettere il riscontro tempestivo delle possibili gravi complicanze
alle quali vanno incontro queste pazienti, cioè la CID, l’edema polmonare, l’insufficienza renale acuta, l’edema
cerebrale, il distacco di retina, l’ematoma epatico e una crisi eclamptica nel puerperio.

ECLAMPSIA
L’eclampsia è l’evoluzione della preeclampsia, ed è la comparsa, in gravide preeclamptiche, di crisi convulsive
non imputabili ad altre patologie neurologiche dopo la 20esima settimana di gestazione. L’attacco eclamptico
è dovuto ad un severo vasospasmo e iperperfusione cerebrale, dovuta all’aumento delle pressioni di perfusione,
diminuzione delle resistenze vascolari, perdita dell’autoregolazione del flusso cerebrale e iperperfusione
cerebrale. L’attacco eclamptico è un’emergenza, bisogna gestirla con controllo delle convulsioni e prevenzione
della loro ricorrenza, correzione della ipossiemia ed acidemia, terapia antipertensiva e gestione dei fluidi, con
programmazione del parto. Non bisogna eseguire un taglio cesareo in emergenza senza avere prima stabilizzato
madre e feto, e prima di procedere all’espletamento del parto è necessario instaurare sempre la profilassi con
solfato di magnesio, correggere l’acidosi materna, controllare farmacologicamente l’ipertensione e attendere
la normalizzazione del tracciato. In genere nell’eclampsia la prima convulsione è breve, di 60-75 secondi circa
e si risolve spontaneamente. Di solito avviene nelle situazioni nelle quali è impossibile trattare subito la
paziente con farmaci. Quindi, appena si fa diagnosi di crisi eclamptica, bisogna chiamare aiuto, assistere e
proteggere la gravida, assicurare la respirazione ponendo la gestante in decubito laterale sinistro (riduzione dei
rischi ab ingestis), aspirando dal cavo orale vomito o altre secrezioni, posizionando un ossimetro transcutaneo
e somministrando ossigeno in maschera appena possibile.

294
Inoltre, è importante inserire fra i denti un dispositivo affinché non si abbiano traumi alla lingua, procurarsi un
accesso venoso, preparare il solfato di magnesio da somministrare, procurarsi antipertensivi e infine effettuare
una cardiotocografia per la valutazione della gravidanza in corso, perché purtroppo durante la crisi eclamptica
si può avere anche l’exitus fetale. Quindi, il magnesio solfato si utilizza nei casi di ipertensione e di
preeclampsia grave, però non è detto che l’eclampsia si verifichi soltanto nei casi gravi di preeclampsia, può
avvenire anche di punto in bianco in una preeclampsia lieve. Quindi non appena si fa una diagnosi di crisi
eclamptica, subito si innesta il solfato di magnesio, che è neuroprotettivo per la madre e per il feto ed è anche
tocolitico, poi si tratta l’ipertensione con farmaci come il Trandate. Se non si riescono a controllare con il
solfato di magnesio le crisi convulsive, andranno fatte le dosi di valium, o il Tiopental. Il parto va espletato il
prima possibile. Però, prima di procedere all’espletamento del parto, bisogna instaurare una profilassi con
magnesio, correggere l’acidosi materna, controllare con i farmaci la pressione, attendere la normalizzazione
del tracciato, non eseguire un taglio cesareo di emergenza senza aver prima stabilizzato la madre, e aspettare
il recupero del feto. La profilassi anticonvulsiva, nel post partum va fatta per oltre 24 ore perché le crisi
eclamptiche, in casi di preclampsia grave, possono anche manifestarsi nell’immediato post partum.
L’espletamento del parto è risolutivo, ma il monitoraggio delle condizioni materne va proseguito per le prime
72 ore dopo il parto. Il controllo della sintomatologia clinica, dei valori pressori, della proteinuria, deve
proseguire ambulatorialmente fino a normalizzazione degli stessi che dovrebbe avvenire entro le 12 settimane.

SINDROME HELLP
La sindrome HELLP è uno degli eventi più catastrofici che possono essere generati dai disturbi ipertensivi in
gravidanza. È una sindrome microangiopatica caratterizzata da un acronimo delle parole inglesi Hemolysis
Elevated Liver enzyme Low Platelets. Quindi ci saranno emolisi, valori epatici elevati e basse piastrine, in
presenza di ipertensione e di proteinuria. Lo striscio periferico è patologico e contiene schistociti, AST e ALT
superano 70 UI/l, LDH supera 600 UI/l e la conta piastrinica risulta inferiore a 100.000. La sindrome HELLP
si presenta tra lo 0,2 e il 4% di tutte le gravidanze e nel 4-12% delle gravidanze complicate da preeclampsia,
si manifesta nell’antepartum nel 70% dei casi, in genere tra le 32 e le 34 settimane (raramente a 18), nel post
partum nel 30% dei casi (per lo più nelle prime 48h). Le forme post partum sono le più gravi.

Anche qui si evidenzia un danno del microcircolo, danno endoteliale che induce liberazione di trombossano
A, serotonina, endotelina, che a loro volta inducono attivazione dell’aggregazione piastrinica con vasospasmo,
emoconcentrazione e contrazione dello spazio intravascolare con aumento delle resistenze periferiche. Tutto
ciò causa ulteriore danno endoteliale e si instaura un circolo vizioso, continuano a essere liberati trombossano
e serotonina, e si instaura una situazione di emergenza dovuta ad un vasospasmo, trombosi, lesioni vascolari,
piastrinopenia da danno endoteliale e rottura dei globuli rossi che passano attraverso i trombi, e quindi
schistociti. L’emolisi è dovuta alla frammentazione degli eritrociti durante il passaggio attraverso i vasi con
danno endoteliale e depositi di fibrina. L’elevazione degli enzimi epatici è secondaria alla necrosi periportale
causata dalla ostruzione dei sinusoidi da parte di depositi di fibrina con possibilità di emorragie intraepatiche,
formazione di ematoma sottocapsulare e rottura di fegato. La trombocitopenia è dovuta al consumo e alla
distruzione delle piastrine.

La sintomatologia può presentarsi in modo variabile da subdolo ad eclatante e può comprendere: malessere
generale, epigastralgie da sofferenza epatica, nausea e vomito, ipertensione (frequente ma non costante),
dispnea, cefalea, segni e sintomi di eclampsia, se presente. La diagnosi non è facile e spesso è ritardata da una
diagnosi errata di colecistite, esofagite, gastrite, epatite o trombocitopenia idiopatica.

In ogni donna gravida che presenti malessere simil-influenzale o uno dei sintomi citati nel terzo trimestre
dovrebbe essere valutata con emocromo completo con formula e test di funzionalità epatica, cioè bisogna
sospettare che si possa trattare di una preeclampsia nascosta o addirittura una sindrome HELLP. Nella HELLP
gli esami rivelano: anemia emolitica con bilirubina superiore a 1,2 mg, LDH e riduzione dell’ematocrito,
evoluzione delle transaminasi, specie AST con valori tra 70 e 4000 UI/l, piastrinopenia inferiore a
150.000/mmc, PT, PTT e fibrinogeno normali (fanno però sospettare la CID se alterati), poi aumento del D-
dimero che è un indicatore precoce di queste alterazioni. Spesso è presente proteinuria, perché la sindrome
HELLP è una forma eclatante di preeclampsia grave.
295
In base alla presenza o meno di tutte le caratteristiche, la sindrome si può classificare in: Full HELLP Syndrome
(emolisi, alterazione degli enzimi epatici, basso numero di piastrine), Partial HELLP Syndrome (1 o 2 delle 3
caratteristiche precedenti). In base alla conta piastrinica si può ancora dividere in HELLP 1, 2 o 3, a seconda
che le piastrine siano inferiori rispettivamente a 50.000, a 100.000 o a 150.000/mmc. La Full HELLP
Syndrome e la classe 1 hanno la prognosi peggiore. L’evoluzione può essere polimorfa a seconda del grado di
compromissione dei vari organi lesi e dal danno microangiopatico. Si va da rare forme lievi che si risolvono
spontaneamente fino al coma, all’edema polmonare acuto e all’insufficienza acuta renale ed epatica. La CID
può complicare il decorso della HELLP Syndrome, specie nelle forme complete ed è indispensabile un
accurato monitoraggio materno e fetale per prevenire una prognosi infausta. Il parto spesso risolve la sindrome,
ma la mortalità è ancora purtroppo del 20%. La terapia vera e propria quindi della preeclampsia e dei disturbi
ipertensivi è il parto, che deve essere espletato quando è viabile per il feto. Tutte le altre soluzioni servono
soltanto per contenere il problema.

È indispensabile il monitoraggio materno, quindi valutazione oraria della pressione arteriosa e della diuresi,
valutazione della pressione venosa centrale, bilancio idrico, controllo della proteinuria, ecografia epatica ed
addominale, come è altrettanto indispensabile il monitoraggio fetale, che consiste in valutazione biometrica e
flussimetria, nonstress test 2 volte al dì, valutazione degli indici di maturazione polmonare ed epoca
gestazionale inferiore a 35 settimane. Se l’età gestazionale è inferiore a 32 settimane, durante una HELLP
Syndrome, che abbiamo detto essere una situazione di emergenza, appena si fa diagnosi bisogna
immediatamente iniziare a indurre la maturità polmonare, per la quale sono necessarie almeno 48 ore. Quindi
prima si somministrano i corticosteroidi, poi si valuta il benessere fetale. Se i parametri rimangono nella norma
e le condizioni della paziente sono stabili, si attende l’induzione della maturità polmonare e si manda
comunque la paziente ad un centro di riferimento. Se invece peggiorano le condizioni si deve procedere al
parto anche senza aver indotto la maturità polmonare. Se siamo tra le 32 e le 34 settimane, stessa cosa, si
induce la maturità polmonare, se si può aspettare allora si aspettano le 34 settimane, sennò si induce
ugualmente il parto. Oltre le 34 settimane invece il parto è l’unica cosa da fare.

296
La terapia consiste nella correzione dell’ipovolemia e idratazione, trattamento dell’ipertensione con nifedipina,
beta bloccanti o alfa-metildopa (se si usa diidralazina o il labetalolo è necessario uno stretto monitoraggio CTG
fetale). Bisogna prevenire le crisi convulsive con solfato di magnesio alla dose di 6 gr e.v in 20 minuti + boli
successivi di 2 gr ogni ora con controllo frequente della magnesiemia (se supera i 9 mEq/l si somministra
gluconato di calcio, diuretici e si fornisce supporto respiratorio). Deve essere trattata la CID, se presente,
ricordando che una concomitante ipertensione determina un elevato rischio di sanguinamenti endocranici se
viene somministrata eparina. Infine, devono essere corrette anemia e piastrinopenia con trasfusioni di
concentrati eritrocitari e piastrinici, come deve essere corretto anche il deficit di antitrombina III. È discusso
l’uso di piccole dosi di acido acetisalicilico, che però si usa raramente ed in condizioni di emergenza.

Il parto deve essere effettuato immediatamente in caso di: età gestazionale minore di 25 settimane o maggiore
di 32 settimane, feto con maturità polmonare, eclatante sofferenza fetale, morte endouterina del feto,
aggravamento del quadro clinico materno, presenza di CID. È invece indicato attendere e stimolare la maturità
polmonare (betametasone) in caso di età gestazionale compresa tra 25 e 32 settimane oppure feto immaturo. Il
parto vaginale è possibile in caso di: età gestazionale superiore a 32 settimane, presentazione cefalica, travaglio
già iniziato, condizioni cervicali molto favorevoli (buon punteggio di Bishop). Nella pratica la necessità di
procedere velocemente all’interruzione della gravidanza rende il taglio cesareo la tecnica preferita per
l’espletamento del parto nelle pazienti con HELLP Syndrome. Bisogna però tenere a mente che si può avere
rischio emorragico a causa della piastrinopenia e del CID, però spesso è l’unica cosa che si può fare.

297
 15. PARTO PRETERMINE
Sono tutti quegli eventi, indotti o naturali, che avvengo prima delle 37 settimane eg. Può essere spontaneo
inevitabile oppure su indicazione materna-fetale.
L’incidenza del parto pretermine risulta essere particolarmente alta nella razza nera, dovuta al fatto che le
gravidanze in paesi in via di sviluppo non vengono seguite quindi fattori naturali inducono la prematurità dei
feti per patologie infettive, patologie della gravidanza (eclampsie, pre-eclampsia, minacce di parto, distacchi,
rotture premature delle membrane); diventa fortemente più ridotta nell’America Latina fino ad arrivare
all’Asia, dov’è più bassa forse per ragioni genetiche.

La frequenza del parto

pretermine, in base alla
frequenza per età gestazionale,
è:
- 0,82% prima delle 28
settimane
- 2,2% prima delle 32
settimane
- 8,9% tra le 33-36 settimane
- 11,2% prima delle 37
settimane

L’incidenza del parto

pretermine in Italia tende ad
aumentare, sia per
l’ospedalizzazione nella
gestazione, che va a valutare la
presenza anche minima di
fattori che possono determinare
patologie fetali o materne, sia per fattori ambientali.

La prognosi per la madre è assolutamente ottima; la prognosi per il feto dipende dal grado di prematurità e dal
peso alla nascita.

Le curve di mortalità e sopravvivenza in base all’età gestazionale sono diametralmente opposte: la mortalità a
37-38 settimane è molto bassa, quasi pari allo 0%, e la sopravvivenza è quasi il 100%. Avvicinandosi alle 24
settimane le due curve si incrociano.
Prima delle 24 settimane la
sopravvivenza del feto è poco
probabile, però si aggira
comunque intorno al 50%.

Un parto pretermine non è un

parto semplice, sia per il peso del
feto che non è adatto a percorre il
canale del parto, sia perché
l’utero non è preparato al parto.
Infatti, abbiamo: una contrattilità
miometriale incrementata o
comunque alterata; un
impedimento di tipo cervicale,
cioè la cervice non è modellata e

298
quindi contrasta la dilatazione e al raccorciamento; inoltre la decidua e le membrane sono fortemente incollate.
Le situazioni di attivazione del parto pretermine possono essere dovute a:
- Utero fortemente contrattile
- Infezioni o alterazione dell’interfaccia deciduale e membranacea
- Alterazioni della cervice (nello specifico insufficienza cervicale, incontinenza cervicale, contrazioni
uterine pretermine, pPROM ovvero la prematura rottura del sacco gestazionale delle membrane)

Come si può agire per prevenire un parto pretermine?

- Se è un fattore miometriale, il test è la valutazione della contrattilità uterina attraverso il cardiotocografo
che presenta due sonde, una per il battito cardiaco fetale e una sul fondo dell’utero per vedere la contrattilità
uterina; in realtà è un dato anche anamnestico, infatti la paziente parla di contrazioni vere e proprie. Il
trattamento è la tocolisi. Si può provare prima con il progesterone, poi si passa ai calcio-antagonisti per
poi arrivare ad antagonisti dell’ossitocina per via endovenosa; si possono utilizzare anche antagonisti per
il sistema actina-miosina della contrattilità uterina ma oggi sono controindicati.
- Per quanto riguarda l’incontinenza cervicale, il test di screening è l’ecografia che va a valutare la
cervicometria, cioè la lunghezza cervicale (che deve essere superiore a 22 mm); la terapia è il cerchiaggio.
- Per quanto riguarda le alterazioni dell’interfaccia membrana-decidua, si va a valutare con il test della
fibronectina fetale e il trattamento saranno gli antibiotici se si ha la rottura delle membrane.

Qual è la causa scatenante?

- Infezioni (sono una delle prime cause di parto pretermine)
- Alterazioni di tipo vascolare
- Alterazioni dovute all’iperdistensione uterina, ad esempio una donna con un polidramnios o con una
gravidanza gemellare avrà un utero che produrrà tante contrazioni per la distensione e quindi sarà esposta
a parto pretermine
- Incontinenza cervicale, magari dovuta a
pregresse conizzazioni o a fattori idiopatici
- Alterazioni ormonali Acute
Chorioamnionitis
- Alterazioni immunologiche 42%

- Cause sconosciute Chronic villitis

0.8%
Villous edema
Le patologie placentari nella prematurità possono 1.7%
essere dovute a corioamnionite acuta, alla villite
cronica, all’edema dei villi, a placenta normale, a Normal placenta
13.3%
situazioni infiammatorie miste e a lesioni Vascular
Lesions
vascolari. 20%
Però fondamentalmente il 42% dei casi di Mixed (inflammation
+ vascular)
alterazioni feto-placentari che determinano parto 20%

pretermine sono dovute a corioamnionite: è un

fenomeno di omeostasi, il corpo vuole espellere qualcosa che ha alterato un equilibrio e che causa un’infezione.

Vi è stato un incremento dei parti pretermine provocati negli ultimi anni, come proseguimento ed esito
“positivo” di gravidanza che naturalmente sarebbe destinata ad aborto o a morte endouterina, pensiamo alle
donne con ipertensione cronica o preeclamsie (non si portano oltre le 37 settimane o 34 settimane in caso di
preeclamsia grave), placente previe (la placenta previa non è proprio un parto indotto, è un taglio cesareo a 35
settimane), epatosi, diabete gestazione che sono tutte forme di parto pretermine indotto; una gravidanza con
sospetto macrosoma non si porta a più di 38 settimane. Sono tutte situazioni dovute a una terapia di qualcosa
che rende patologica la gravidanza.
Gli attuali presidi tecnici e terapeutici permettono all’ostetrico di assistere quelle gravidanze che alcuni anni
fa erano destinate ad aborti del I o del II trimestre, individuando le donne a rischio di parto pretermine.
Il parto pretermine può essere spontaneo o programmato. Bisogna capire se evitarlo, provocarlo o assisterlo.
Innanzitutto, bisogna raccogliere l’anamnesi: pregresso parto pretermine, malformazioni uterine, pregressa
chirurgia della cervice uterina, incontinenza cervicale.
299
Fattori pregravidici sono: ipercontrattilità uterina, incontinenza cervicale, flogosi cervico-vaginali, placenta
previa, sanguinamenti di origine annessiale, piccolo distacco di placenta, scollamento amnio-coriale e la
pPROM.

pPROM: prevalenza: prima delle 37 settimane è de 3%, prima delle 26 settimane (cioè precoce) è del 0,6-
0,7%.
Il parto prematuro e la pPROM sono associati nel 10% dei casi; è in aumento nonostante la ricerca intensiva
in quest’area; la pPROM costituisce il 25-30% dei parti prematuri.
La rottura delle membrane nella gestante fuori travaglio costituisce tuttora un elemento di discussione e di
mancanza di uniformità fra gli specialisti.
I fattori di rischio di pPROM sono:
- Basso stato sociale
- Malattie sessuali
- Pregressa PROM
- Perdite ematiche vaginali
- Conizzazione
- Fumo
- Sovradistensione uterina
- Spesso sine causa
-
La gestione delle donne con pPROM può essere di attesa, cioè se non abbiamo una prematurità del feto e il
rischio infettivo è basso, o interventistica quando il rischio infettivo è alto (quando abbiamo una vera e propria
corionamniotite) oppure si è superato il rischio di prematurità, cioè si è oltre le 34 settimane.
La valutazione clinica deve essere fatta in base alla clinica materna:
- Temperatura corporea
- Conta dei globuli bianchi
- Velocità di eritrosedimentazione (VES)
- Proteina C reattiva
- Fibrinogeno
- Esame colturale cervico-vaginale
- Urinocoltura
- Coprocoltura
-
È indispensabile, qualsivoglia orientamento terapeutico si intenda assumere, ottenere dalla gestante un
“consenso informato” rendendola edotta dei termini essenziali del problema e delle possibili alternative
praticabili. Purtroppo, la gravidanza con pPROM è una gravidanza complicata, si espone il feto ad una terapia
antibiotica importante, ad una gestazione con poco liquido amniotico e quindi si possono avere briglie
aderenziali tali da determinare torcicollo congenito o piede equino, si possono avere ritardi mentali dovuti al
parto pretermine. Per le pPROM molto precoci (prima delle 24 settimane) è giusto fare un counseling adeguato
sul portare avanti o meno la gravidanza. Infatti l’epoca gestazionale svolge un ruolo importante nell’ambito
della gestione della pPROM: se si ha una pPROM a 28-36 settimane tutto sommato la prognosi è buona,
bisogna utilizzare antibiotici nel caso si scelga un atteggiamento di attesa prima di 35 settimane, utilizzare
corticosteroidi prima di 34 settimane per indurre la maturità polmonare, evitare la visita digitale se la paziente
non è in travaglio o se la pianificazione del parto è lontana, perché si portano germi; le pazienti prima di 30-
34 settimane devono essere trattate in maniera conservativa se non esistono controindicazioni materno-fetali,
quindi si fa prima una profilassi antibiotica per 7-15 giorni, si mantengono in osservazione e si cerva di arrivare
nel periodo migliore per il parto. Se avviene tra 28 e 36 settimane, le raccomandazioni sono basate sul
consensus e sull’opinione di esperti di livello C: i tocolitici possono essere utilizzati per permettere la
somministrazione di corticosteroidi e antibiotici, ma è controverso, perché se si ha una pPROM si possiamo
fare tocolitici per indurre la maturità polmonare, ma possiamo trovarci di fronte ad una corionamniotite e non
saperlo, quindi prima bisogna valutare i livelli di PCR, di procalcitonina e di bianchi per escludere un’infezione
sottostante, dopodiché si può pensare di fare tocolitici ma essendo un’evidenza di livello C non sarebbe
opportuno farli; i corticosteroidi possono essere utilizzati in gravide con PROM fino a 34 settimane.
300
Cosa si può fare per evitare o migliorare la prognosi in un parto pretermine.
Il parto pretermine può essere dovuto anche a malformazioni uterine, quindi se abbiamo un utero setto, sub
setto o un utero bicorne sicuramente si può intervenire; se abbiamo una situazione di incontinenza cervicale si
procede a fare il cerchiaggio, cioè a passare un punto attraverso tutto il perimetro della cervice e stringere.
Il progesterone è sempre indicato, soprattutto prima delle 24 settimane (in questo caso non si parla di parto
pretermine ma di minaccia d’aborto), come anche l’utilizzo di farmaci progestinici, sia a livello locale sia a
livello sistemico, che determinano una quiescenza miometriale, riducono le gap junction, inibisco
l’accorciamento della cervice. Importante è anche la sorveglianza dell’ecosistema vaginale e l’urinocoltura:
bisogna sempre valutare gli esami infettivi, fare dei tamponi vaginali, soprattutto in caso di urinocolture
positive, ma asintomatiche.
Come si è detto, la terapia tocolitica è controversa, bisogna mettere sul piatto della bilancia rischio infettivo e
rischio di prematurità fetale.

Fattori di rischio materni (per il parto pretermine su indicazione) possono essere:

- Ipertensione arteriosa
- Nefropatia
- Diabete tipo I
- Pregresso iposviluppo fetale
- Abortività abituale

Fattori di rischio gestazionali sono:

- Gravi patologie ostetriche (preeclamsia, eclamsia, ipertensione gravidica…)
- Iposviluppo fetale, che determina un parto prematuro quando abbiamo
§ Una severità ed evoluzione nel tempo dell’iposviluppo
§ Velocimetria doppler alterate
§ Liquido amniotico alterato
§ CTG alteato
- Patologie placentari
- Indicazione materna

Le indicazioni al parto pretermine programmato sono di tipo:

- Fetali e annessiali
• Iposviluppo ingravescente (l’utero non è più un posto sicuro per il feto e si fa nascere)
• Alcune malformazioni
o Idrope fetale
o Difetti del tubo neurale
o Malformazioni della vena di Galeno
o Idronefrosi bilaterale con oligoamnios ingravescente
o Teratomi sacrococcigei
• pPROM
• Patologia della gemellarità (i gemelli partoriscono tra le 36 e le 37 settimane)
o Plurigemellarità
o Twin-twin transfusion (patologia nella quale ci sono delle alterazioni tra placente vicine, con
shunt arterovenosi, che alterano il flusso sanguigno ad un gemello, quindi il gemello che si
nutre di più sarà pletorico oppure edematoso perché riceve più liquidi, mentre l’altro gemello
sarà iposviluppato)
o Monoamnioticità
Il parto prematuro nelle gravidanze gemellari è in genere spontaneo, oppure può essere controllato.
Ad esempio, l’incidenza del parto pretermine nelle gravidanze gemellari all’ospedale Gemelli è
del 7% a meno di 30 settimane, del 15% tra 31 e 34 settimane, del 28% tra 34 e 37 settimane e del
50% a più di 37 settimane.

301
 Nelle gravidanze gemellari, abbiamo avuto il 54% di travaglio spontaneo, rottura prematura delle
membrane nel 22% e un parto programmato nel 23% dei casi.
• Placenta previa “sintomatica”

- Materne
- Materno-fetali

In linea generale, si individua l’indicazione al parto quando vi è ragionevole certezza che il proseguimento
della gravidanza comporterebbe rischi per il feto e/o la madre maggiori rispetto al parto prematuro.
Malattie materne che si giovano con ragionevole certezza di un parto pretermine sono:
§ Preeclampsia
§ Ipertensione arteriosa incontrollabile
§ Diabete mellito tipo I
§ Malattie epato-pancreatiche
§ Malattia immunologica (sindrome da anticorpi antifosfolipidi e LES, ecc.)
§ Malattie cardiache, polmonari e renali in rapido peggioramento
§ Malattie neoplastiche richiedenti un trattamento incompatibile con il benessere fetale
§ Malattie neurologiche e disordini psichiatrici gravi

Purtroppo, esistono diagnosi oncologiche in corso di gravidanza. I tumori della mammella hanno una pessima
prognosi per lo stato iperormonale durante la gravidanza. I tumori della cervice hanno una prognosi migliore,
ovviamente non si può fare radioterapia ma si fa chemioterapia settimanale con carboplatino e taxolo a valori
più bassi rispetto alla norma ma comunque in grado di dare una risposta a livello locale; ci permette quindi di
arrivare a circa 32 settimane, indurre la maturità fetale e fare un cesareo e una isterectomia radicale.

Con il timing del parto bisogna anticipare i danni fetali, evitare i danni del nato prematuro e rimuovere il carico
di rischio materno.
Per migliorare la prognosi fetale si deve indurre la maturità polmonare ed evitare la RDS (sindrome da distress
respiratorio) neonatale e fare una profilassi delle infezioni.
La programmazione del parto deve sempre tenere conto delle condizioni materne e fetali, delle concrete
possibilità assistenziali neonatali e i risultati effettivi dell’assistenza al nato prematuro alle diverse età
gestazionali.
L’anticipazione del parto è una delle armi più potenti nelle mani dell’ostetrico per il raggiungimento del
successo laddove non esistono terapie alternative. L’evoluzione tecnologica e il miglioramento dell’assistenza
neonatologica sono alla base di tale possibilità di successo. C’è stretta correlazione tra l’induzione del parto e
la TIN.

16. pPROM
pPROM: Rottura delle Membrane amniocoriali Pretermine (perché prima delle 37 settimane) e Prematura
(perché oltre le 4 ore dall’insorgenza del travaglio di parto). Si parlerà di precoce prima delle 26 settimane e
precocissima prima delle 23 settimane (praticamente un aborto).
Ha una prevalenza del 10-12%, l’8-10% dei casi è una PROM, cioè una rottura pretermine. L’incidenza è del
6-10%, spontanea nel 40-50%, PROM vera nel 25-40% dei casi, ostetricamente indicata (cioè amnioressi) nel
20-25% dei casi.
I fattori di rischio possono essere:
- Traumatici
- Ipercontrattilità uterina
- Polidramnios
- Infezioni batteriche (cause più comuni), possono essere vaginosi o infezioni urinari cliniche e
subcliniche. La vaginosi batterica incrementa il rischio di parto pretermine di più di 2 volte, rischi
ancora più alti se ci si trova prima delle 16 settimane rispetto alle 20 settimane di gestazione.

302
 - Gravidanza multipla, in più del 50% dei casi si ha una rottura del sacco
- Precedenti parti prematuri
- Fumo di sigaretta
- Incontinenza cervicale
- Anormalità uterine
- Età della madre inferiore a 16 anni
- Basso livello socioeconomico
- Basso BMI
- Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
- Complicazioni ostetriche, incluso ipertensione in gravidanza, emorragie ante partum e infezioni.

L’esaminazione clinica attraverso la visita vaginale è il metodo per andare a valutare la maturazione della
cervice e vedere se perde liquidi, infatti una parte importante della visita ostetrica è scrivere “non perdita di
liquido”: se le membrane sono rotte, basta visitare la paziente e cercare di alzarla, ovviamente se cade liquido
è una rottura franca, talvolta ci possono essere delle rotture alte che determinano solo una piccola perdita
immediata ma si richiudono da sole e hanno una migliore prognosi.
Nei casi dubbi, si usa l’ultrasonografia per valutare la quantità di liquido presente nell’utero, la lunghezza della
cervice e la dilatazione.

Si può anche fare il test alla fibrinectina e un test per la valutazione della rottura delle acque (PROM test). Il
test alla fibronectina è un test che va a valutare la prematurità del parto: se abbiamo casi dubbi in cui si fa il
PROM test per vedere se c’è una rottura, se c’è una pPROM coincide con il travaglio; se invece c’è una
minaccia di parto pretermine si fa il test alla fibronectina fetale per vedere le modificazioni del collo che tende
a raccorciarsi in seguito ad alterazioni proprio della struttura muscolare.
È fondamentale fare una distinzione tra basso e alto rischio di parto prematuro e di pPROM, perché le donne
ad alto rischio presentano un feto con esito infausto. Il timing del parto deve essere individualizzato, senza
forzare un management (ovviamente bisogna fare una profilassi antibiotica per 7-15 giorni e poi indurre la
maturità polmonare quando si è più avanti con l’età gestazionale).

303
 17. COLESTASI INTRAEPATICA IN GRAVIDANZA O EPATOSI
L’epatosi è un rialzo degli acidi biliari e talvolta anche degli enzimi epatici. È una patologia che può dare
sintomi di prurito, non determina altre gravi patologie, può sottendere anche ad una eclampsia ma il vero
problema del rialzo degli acidi biliari è quello di determinare morti endouterine (MEU).
Come definizione, è una condizione multifattoriale specifica della seconda metà della gravidanza, con prurito
intenso in assenza di rush cutaneo per aumento dei sali biliari totali, più un’alterata funzionalità epatica in
assenza di altre patologie epatiche e che si risolve dopo il parto (entro 4 settimane).
L’incidenza è tra lo 0,1-15% dei casi in paesi diversi e popolazioni diverse: la Royal College parla dello 0,7%
delle gravidanze, nelle donne indiane e pakistane è l’1,5%, in America è 5,6%, in Europa fino a1,8%.
L’incidenza aumenta delle gravidanze gemellari e nelle FIVET (ricorda: tutte le FIVET sono gravidanza
patologiche).

Eziologia non è nota. Si può pensare ad una patogenesi da colestasi dovuta ad alterazione delle proteine dei
canalicoli biliari e ad un colangiospasmo dovuto agli estrogeni e alla somministrazione di progesterone, che
va ad alterare la saturazione dei trasportatori dell’acido ursodesossicolico e quindi non si riesce a buttare gli
acidi biliari nella bile e vanno in circolo. La patogenesi del prurito è dovuta all’aumento di metaboliti steroidi
solfati e disolfati del progesterone; il prurito sembra essere legato proprio all’aumentata secrezione epatobiliare
di questi metaboliti, infatti l’acido ursodesossicolico riduce SB (sexhormon binding protein) e migliora il
prurito, stimola la secrezione epatobiliare dei metaboliti steroidi solfati e disolfati del progesterone. Il
neurotrasmettitore GABA in realtà non viene mai dato. Se il prurito è fortemente invalidante, oltre all’acido
ursodesossicolico, si dà anche il Questran ovvero resine che fanno eliminare gli acidi biliari attraverso le feci.

La diagnosi è di prurito generalizzato al palmo delle mani e al palmo dei piedi, esacerbato nella notte; è
importante fare un esame obiettivo della cute per vedere se ci sono malattie infettive o PUPPP Syndrome.

L’aumento dei sali biliari può essere l’unico esame di laboratorio alterato.
Si può avere:
• Feci ipocoliche, urine ipercromiche, steatorrea e ittero
• Ricerche delle alterazioni della storia familiare per colestasi e gravidanza multipla
• Aumento delle AST e delle ALT, prima o dopo l’aumento degli acidi biliari
• Bilirubina e gammaGT spesso non elevate, però va fatta diagnosi differenziale con altri tipi di
colestasi
• Aumento del colesterolo LDL, colesterolo totale e apoB100
• PT allungato se c’è deficit di vitamina K da malassorbimento di vitamine liposolubili
La relazione tra comparsa di prurito e alterazione della funzionalità epatica non è chiara. L’ALT è ritenuto il
marker più sensibile per la colestasi gravidica. Invece gli acidi biliari sono il marker biochimico più affidabile
per la diagnosi e il monitoraggio, infatti i ricoveri vengono decisi in base all’andamento sinusoidale degli acidi
biliari.

Il prurito è il sintomo più semplice e frequente, bisogna fare diagnosi differenziale anche con patologie
dermatologiche, come dermatite e pemfigoide, con patologie sistemiche, quali patologie renali e linfoma, e
con alterata funzionalità epatica, come epatiti da farmaci, epatite virale, epatite autoimmune, cirrosi biliare
primitiva, calcolosi, preeclampsia, fegato grasso acuto della gravidanza.

Quesiti aperti.
- Valutare come i Sali biliari si alzano e si abbassano (hanno un andamento sinusoidale)
- Qual è il range di riferimento per gestire la gravidanza: in una condizione di grave epatopatia le AST
e le ALT aumentano e si dà il Sàmyr; se non si ha beneficio dalla terapia si deve indurre il parto.

I rischi fetali non sono conosciuti e l’eziologia dei danni fetali non è chiara.

304
Si ha un’inversione del gradiente transplacentare degli acidi biliari: gli acidi biliari sono prodotti dal feto e
sono esportati nella circolazione materna attraverso la placenta grazie ad un gradiente transplacentare. Si ha
quindi un aumento degli acidi biliari, che causano vasocostrizione delle vene placentari e danni alla struttura
della placenta (membrana amniotica focalmente più sottile, villi con stroma più denso e diminuzione dello
spazio intervilloso, villi terminali più piccoli e congesti e aumento dei nodi sinciziali determinato dall’aumento
dell’apoptosi). Ciò determina una riduzione del trasferimento di ossigeno e nutrienti al feto.

L’acido ursodesossicolico è protettivo sui danni placentari causati dai livelli elevati di acidi biliari.

Si possono avere rischi di morte intrauterina nell’1-3% dei casi (ed è tanto!) dovuti al fatto che gli acidi biliari
determinano un danno ossidativo a livello placentare e vasocostrizione di vene/vasi placentari, causando
anossia acuta e aritmie fetali. Non si hanno evidenze di insufficienza placentare (no oligoidramnios e IUGR,
velocimetria dell’arteria ombelicale regolare). È una morte assolutamente non preventivabile.
Il parto pretermine si ha nel 44% dei casi per aumento della responsività cellulare miometriale ad azione
ossitocica, ma il parto è soprattutto di tipo iatrogeno.
Il liquido amniotico si può presentare tinto di meconio e sembra essere correlato direttamente ai livelli di Sali
biliari in circolo.
Si può avere un aumento del rischio di distress respiratorio fino al 44% dei casi perché abbiamo acidi biliari
nei polmoni del bimbo.
Inoltre, possiamo avere anomalie del CTG per azione indiretta degli acidi biliari sulle cellule del miocardio
attraverso interazione sull’azione del calcio. L’acido taurocolico può determinare aritmie come il flutter e la
tachicardia sopraventricolare.
Si può avere angiopatia fetale dovuta ad un angiospasmo da acidi biliari.
I rischi fetali sono tanto alti quanto sono alti i livelli di acidi biliari.

In tutte le patologie della gravidanza c’è una correlazione tra loro: ad esempio, si può instaurare una
preeclampsia nelle donne affette da epatosi; ipertensione essenziale e diabete mellito sono più comuni in donne
con epatosi gravidica; donne con angiospasmo gravidico hanno un rischio aumentato di preeclampsia del 2,8%
e di diabete gestazionale del 3-5%.

TERAPIA
- Emollienti topici: creme a base acquosa e a base di urea
- Agenti chelanti degli acidi biliari: colestiramina (Questran) che riduce l’assorbimento ileale dei Sali
biliari
- Sàmyr: influenza la composizione e la fluidità della membrana epatocitaria e incrementa l’escrezione
biliare di metaboliti ormonali (sulla slide c’è scritto non raccomandata, il prof ci tiene a precisare che
in realtà è molto utilizzato)
- Desametasone: inibisce la sintesi placentare di estrogeni, può alleviare il prurito ma non ha una
dimostrata efficacia sulla funzionalità epatica
- Vitamina K: se c’è un ridotto assorbimento delle vitamine liposolubili
- Antistaminici: per ridurre il prurito
- Acido ursodesossicolico: per ridurre i valori di acidi biliari circolanti e avere anche un effetto protettivo
sul feto.

Queste donne devono sapere che non è una patologia che altera fortemente il loro stile di vita giornaliero ma
hanno il rischio di perdere la gravidanza in utero.

L’acido ursodesossicolico (Deursil, Ursacol) migliora significativamente il prurito e diminuisce i livelli degli
indici di funzionalità epatica e dei Sali biliari e ripristina la funzionalità dei trasportatori. I risultati
suggeriscono che vi sia una migliore outcome fetale rispetto al Samyr, colestiramina, desametasone o placebo.
Non può essere valutato l’effetto sulla MEU (morte endouterina) a causa dei pochi casi. È sicuro in gravidanza,
tanto da essere il trattamento di prima scelta (300 mg x2 o x3 a seconda dei casi). L’acido ursodesossicolico
agisce sul taurocolato (che determina aritmie fetali); agisce anche sull’ipossia fetale fisiologica e altera la
305
contrattilità dei miofibroblasti del cuore. Ha quindi un effetto antiaritmico e modula il potenziale di membrana
dei miofibroblasti del feto, riducendo la possibilità di instaurare dei flutter atriali e tachicardia
sopraventricolari.

Il management è la riduzione dei sintomi materni e serve a prevenire le complicanze materne e fetali. L’unico
intervento che può prevenire la morte fetale è il parto precoce elettivo. Non esiste metodo di monitoraggio
prenatale per prevenire la MEU, l’eco e il CTG non sono metodi affidabili a questo scopo. In caso di prurito
con funzionalità epatica normale, va ripetuta la funzionalità epatica ogni 1-2 settimane.
Per il timing del parto, bisogna sempre valutare la prematurità del feto: poiché il rischio di MEU è alto, sarà
un parto più precoce (non si arriva oltre le 36 settimane).
Con l’aumentare dell’EG, il rischio legato alla prematurità contro un rischio fetale incerto può giustificare
l’induzione del parto dopo le 37 settimane, dopo adeguato counseling, soprattutto se ci sono alterazioni
biochimiche importanti con valori di acidi biliari > 40 μmol.
A meno di 37 settimane si considera la morbilità respiratoria: se è un caso severo, si effettua il parto dopo
induzione della maturità polmonare e preferibilmente dopo le 35 settimane.
Se il prurito non è responsivo a terapie ed è ingravescente, c’è sovrapposizione di ittero e di una precedente
storia di MEU, allora il parto si fa prima.

Il follow-up di queste pazienti non evidenzia sequele a lungo termine per madre e figlio, aumenta il rischio di
calcolosi biliare, si ha alta ricorrenza (cioè si presenta in tutte le gravidanze). Per quanto riguarda la scelta
contraccettiva, vanno bene pillole a basso dosaggio ma bisogna monitorare la funzionalità epatica a 3-6 mesi;
altri suggeriscono metodi senza estrogeni.
La funzionalità epatica va valutata 6 settimane dopo il parto e poi dopo alcuni mesi per escludere patologie
epatiche su base delle vie biliari pancreatiche.

306
 18. GRAVIDANZA GEMELLARE

Si parla di ZIGOSITÀ che definisce il numero di zigoti e può essere Monozigotica, Dizigotica e Plurizigotica.
Non può essere definita ecograficamente ma solo attraverso indagini del DNA (tecniche di PCR). La
CORIONICITÀ definisce la placentazione se è Monocoriale, Bicoriale o Pluricoriale.
L’ AMNIONICITÀ definisce il numero di cavità amniotiche che possono essere Monoamniotica, Biamniotica
o Pluriamniotica e possono essere definite ecograficamente.
Le gravidanze dicoriali possono essere monozigotiche o bizigotiche (ovviamente tutte le bizigotiche sono
dicoriali). Le monozigotiche possono essere monocoriali o bicoriali a seconda che si sia avuta una divisione
dello zigote più precocemente o più tardivamente.

Possiamo avere le gravidanze monocoriali biamniotiche a seconda che si sia avuta una divisione più tardiva
della blastocisti oppure si possono avere le monocoriali monoamniotiche quando la divisione dello zigote è
arrivata più tardivamente fino ad arrivare ad avere gemelli siamesi quando si è avuta la divisione molto tardiva.

La gravidanza dizigote avviene quando due ovociti vengono fecondati da due spermatozoi ed ovviamente
saranno bicoriali e biamniotiche (anche se possono sembrare eco graficamente apparentemente fuse).

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Nella gravidanza monozigotica un unico zigote si duplica in uno stadio più o meno avanzato di sviluppo e
abbiamo una placentazione bicoriale e bi amniotica (30-35% dei casi) quando lo zigote si duplica entro 3 giorni
quindi allo stadio di morula. Quanto più è precoce la duplicazione avrà la possibilità di produrre feti ed annessi
separati.

Un unico zigote si duplica ad uno stadio più o meno avanzato di sviluppo quando abbiamo una placentazione
monocoriale bi amniotica (60-65% dei casi) che rappresenta la più frequente. Più tardivamente ancora verso l
8 – 11 giorno possiamo avere la placentazione monocoriale monoamniotica (2-5 % dei casi) che rappresentano
le peggiori da gestire.

Con la divisione della blastocisti nel 12-15 giorno si avranno i gemelli congiunti (o siamesi) che sono molto
rari.

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Con l’età in particolare: <20 anni non espone ad avere gravidanze gemellari, tra 35-40anni con l’aumentare
dei livelli dell’FSH per l’anzianità delle ovaie aumenta la possibilità di ovulazioni multiple e quindi di
gemellarità, dopo i 40 anni la possibilità di avere gravidanze gemellari si riduce poiché si riduce anche la
possibilità di concepire.

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Fondamentale ecograficamente stabilire la corionicità e l’amnionicità di una gravidanza.
In generale, le gravidanze gemellari sono gravidanze a rischio ma sicuramente più a rischio sono le gravidanze
monocoriali (ancora più a rischio quelle monoamniotiche, poi bioamniotiche) e bicoriali bioamniotiche.

Le monocoriali perdono il feto nel circa il 13% dei casi prima delle 24 settimane mentre questo rischio si
abbatte anche se va considerato il rischio di parto pre-termine nel 9% dei casi. Non da meno va considerato lo
IUGR ( Ritardo di crescita intrauterino ) che risulta molto elevato sia nei monocoriali che bicoriali.

Il segno lambda si vede nelle bicoriali bioamniotiche mentre il segno T è tipico delle monocoriali.

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Vi è una percentuale di perdita del feto definita vanishing twin (o sindrome del gemello scomparso) – fasi
precoci di gravidanza, I° trimestre - nel 24% dei casi con sanguinamento che sarebbe il risultato di un aborto
di uno solo dei feti tra i due o più presenti nell’utero. In tale circostanza, il tessuto fetale viene subito assorbito
dando appunto l’impressione di essere scomparso.

Le tecniche di fecondazione assistita aumentano il rischio di gravidanze multiple sia bicoriali biamniotiche che
monocoriali dovute alla monozigosità.

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Twin-to-twin transfusion syndrome si tratta della comunicazione aberrante artero-venosa tra due feti che si
nutrono dalla stessa placenta ed in genere è un rischio che può essere già diagnosticato tramite una traslucenza
nucale che rappresenta un’area di accumulo di liquido linfatico che può essere >95° centile nei feti tropici
rispetto al feto piccolo che non viene perfuso. Quindi abbiamo un feto donatore ed un feto ricevente. È una
patologia grave nel 10% dei casi. Il trattamento è endoscopico-fetoscopico ablativo mediante laser.

Come si evince dalle curve di crescita, le gravidanze singole portano feti più cresciuti rispetto ai bigemini e ai
trigemini.
Per i parti cefalico – cefalico e cefalico-podalico si può partorire per via vaginale. Per tutti i restanti si deve
partorire per via cesareo.

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Se il primo non è cefalico ovviamente si procede con il parto cesareo. Nelle gravidanze gemellari vi è un
aumentato rischio di parto prematuro (di circa il 10% prima delle 32 settimane - anche in considerazione che i
gemelli per natura sono fisiologicamente più maturi).

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 19. MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI

(da ricordare che l’idrope immune è quella dell’isoimmunizzazione RH).

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Le immunoglobuline vengono somministrate in caso di infezione certa ma non sembra che abbiano un ruolo
importante nella gestione degli effetti.

STREPTOCOCCO AGALACTIAE
Un altro tipo di infezione può essere dato da uno Streptococco di gruppo B: Streptococco Agalactiae.

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Lo streptococco agalactiae è un normale saprofita della vagina e può dare infezione asintomatiche a livello
rettale o vaginali. Le infezioni in gravidanza sono le più pericolose.

Si tratta di infezioni perinatali che non danno durante la gestazione malformazioni, embriopatie o fetopatie ma
danno problematiche perinatali o parto prematuro o corionamnioniti.

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Quando inizia il travaglio o quando si hanno più fattori di rischio va iniziata la terapia antibiotica. Deve essere
fatta perché tutte le donne devono avere come corredo di sorveglianza gravidica i tamponi di urinocultura e i
tamponi vaginali ad inizio gravidanza e a 34-36 settimane. Se risultano positivi i tamponi queste donne devono
fare la profilassi intrapartum con l’antibiotico terapia.

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VIRUS EPATITICI
Passiamo adesso alle infezioni da virus epatici: in particolare HBV ed HCV.

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L HBsAg è l’antigene che permette di fare diagnosi (o di malattia incipiente o di cronicizzazione) ma sapremo
se la malattia è in fase attiva se ci sono HBcAg e HBeAg, rispettivamente antigene del core e di replicazione.

DIAGNOSI SIEROLOGICA
- RICERCA DEI MARKER
ü HBsAg
ü HBeAg passa la placenta e si trova in alto titolo nel siero di nati da madri HBeAg+ , ma tende a sparire
nel corso dei primi 6-12 mesi di vita del neonato.

- DOSAGGIO DELLA VIREMIA:

HBV-DNA = i livelli viremici di donne HBeAg+ sono in genere alti in corso di gravidanza e questo aumenta
il rischio di trasmissione verticale del virus. In queste donne, inoltre, la viremia aumenta in media di 0.4 log in
prossimità del parto e nell’immediato post-partum.

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Nel caso di HIV il feto in utero, con bassi valori di viremia, il rischio di trasmissione è basso ma al momento
del parto (vaginale o cesareo) si ha il contagio e trasmissione del virus perché si ha il contatto tra sangue fetale
e materno.
D’altro canto, è vero che l’incidenza delle infezioni perinatali si è abbattuto grazie alla terapia antiretrovirale.
Le donne con bassa carica virale, con le nuove linee guida, non vanno incontro nemmeno a cesareo d’elezione
ma possono partorire normalmente.

Dal 1985 si è abbattuta l’incidenza grazie alla scoperta del virus e alla più accurata valutazione sulle sacche di
sangue da trasfondere.
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L’infezione da HIV aumenta l’incidenza di co-infezione perinatale di HCV. Il parto vaginale e cesareo
presentano gli stessi rischi anche se è preferibile fare il cesareo. L’unica cosa possibile è l’infusione di
immunoglobuline.

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HERPES VIRUS 2

In gravidanza si può avere l’infezione nello 0.2-3 % in genere dovuta ad una forma secondaria di infezione per
il passaggio nel canale del parto. Un’infezione primaria è più rara ma sicuramente più aggressiva.

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LISTERIA

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SIFILIDE

VDRL rappresenta il primo test per fare diagnosi ma il TPHA è più specifico.

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Il trattamento di qualsiasi tipo di lue è costituito dalla penicillina benzatide in una o più somministrazioni.

HIV

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L’infezione può avvenire soprattutto in utero ma è un’eventualità rara rispetto a quella intrapartum.
Un rischio addizionale è dato dal breastfeeding, ovvero l’allattamento al seno, in caso di high viremia.

I fattori materni che influenzano la trasmissione perinatale sono high viremia load of HIV-1 RNA levels, bassa
conta di linfociti CD4+, altre infezioni come Epatite C o CMV o mancanza di trattamento di zidovudina
durante la gravidanza.

Senza la terapia antiretrovirale (ARV) l’infezione ha raggiunto valori intorno 16-25% mentre è arrivata a <2%
introducendo la terapia con la zidovudina e soprattutto se si usa una polichemioterapia (HAART), un cesareo
d’elezione (N.B. non è raccomandato quando il Viral Load è basso) e si evita l’allattamento al seno
(allattamento artificiale).

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