MUSCOLO CARDIACO

La muscolatura specializzata del cuore è il

miocardio, che condivide caratteristiche comuni
sia con il muscolo scheletrico sia con quello liscio.
Come il tessuto striato:
• assicura un'azione potente e rapida, in grado di
garantire a tutti gli organi e tessuti l'apporto di
sangue;
• presenta le caratteristiche striature del tessuto
scheletrico;
• le cellule sono ben distinte tra loro, quindi non si
può considerare un sincizio anatomico.
Come il tessuto liscio:
• è un muscolo involontario;
• allo stimolo elettrico si contrae come un'unica bra, per questo è da considerarsi come
un sincizio funzionale.

LE CELLULE DEL MIOCARDIO

La maggior parte del muscolo cardiaco è contrattile, ma circa l’1% delle cellule
miocardiche è specializzato nel generare
spontaneamente potenziali d'azione. Queste
cellule conferiscono al cuore la capacità di
contrarsi senza alcuno stimolo esterno.
Le cellule contrattili sono tipicamente composte di
muscolatura striata, con le bre contrattili
organizzate in sarcomeri. Le bre muscolari
cardiache sono striate per l’alternanza, nelle
mio brille, dei lamenti di actina e miosina, ordinati
come nelle bre muscolari scheletriche. Al
contrario di queste ultime però, le bre cardiache si
biforcano e sono connesse tra loro da strutture
chiamate strie scalariformi.
Le cellule sono di piccole dimensioni, hanno un
solo nucleo centrale e numerosi mitocondri.
Il sistema dei tubuli T è più sviluppato, mentre il reticolo sarcoplasmatico è meno esteso e
organizzato rispetto a quello delle cellule scheletriche, ri ettendo il fatto che il muscolo
cardiaco dipende, in parte, anche dal Ca2+ extracellulare per innescare la contrazione.
Le cisterne terminali del RS sono sostituite
da espansioni dei sarcotubuli. Non sono
presenti triadi (2 cisterne + tubulo) ma diadi
(1 cisterna + tubulo) costituite da espansioni
dei sarcotubuli e tubuli T.
Il cuore è un sincizio funzionale ma non
morfologico: le bre infatti anche se
entrano in contatto tra loro, sono delimitate
dalla propria membrana plasmatica.
Le bre sono connesse da dischi
intercalari che per la loro caratteristica
disposizione scalare, si de niscono anche
strie scalariformi: strutture trasversali in
corrispondenza delle estremità delle bre (a
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livello delle strie Z). Sono formati dalla membrana ripiegata di due cellule adiacenti e
contengono due tipi di giunzioni:
1. desmosomi, strutture che uniscono due cellule adiacenti stabilizzandole
meccanicamente;
2. giunzioni comunicanti (gap junction), punti di fusione tra le cellule, che conferiscono
alle strie scalariformi bassa resistenza elettrica. Questo garantisce la rapida di usione
dell'eccitamento nel miocardio. In particolare, le gap junctions permettono al miocardio di
comportarsi come sincizio funzionale, cioè permettono la propagazione rapida del PdA da
una cellula cardiaca all’altra, e di conseguenza l’attivazione sincrona di atri e ventricoli.

TESSUTI DEL CUORE

Il tessuto miocardico può essere distinto in:
• miocardio comune, il quale sviluppa la forza contrattile e costituisce la maggior parte
della massa cardiaca;
• miocardio speci co, il quale genera (nodale) e propaga (conduzione) il fenomeno
elettrico e costituisce solo una piccola parte della massa cardiaca.
Le proprietà del primo sono eccitabilità, contrattilità, conduzione e refrattarietà, mentre
quelle del secondo sono autoeccitabilità, conduzione, automatismo e ritmicità.

MIOCARDIO SPECIFICO
La proprietà del miocardio speci co di generare gli impulsi elettrici e quindi di contrarsi
autonomamente è detta automatismo cardiaco ed è conferita da cellule miocardiche
specializzate de nite cellule autoritmiche o cellule pacemaker. Quest’ultime
permettono la contrazione del muscolo cardiaco senza alcuno stimolo esterno; il segnale
per le contrazione è, infatti, detto miogeno, cioè si origina all’interno del muscolo cardiaco
stesso, e non neurogeno, cioè che proviene dal sistema nervoso.
Negli invertebrati il pacemaker può essere di natura neurogena o miogena:
• nei molluschi è miogena, ma non ci sono centri autonomi veri e propri; il battito può
insorgere in qualunque punto del cuore
• negli artropodi e forse anche nei tunicati e anellidi l’automatismo risiede nei gangli
nervosi del cuore, quindi pacemaker neurogena.
Nei vertebrati è sempre di natura miogena.
Le cellule autoritmiche sono anche dette pacemaker (segnapassi) perché regolano la
frequenza del battito cardiaco.
Le cellule autoritmiche miocardiche sono diverse dal punto di vista anatomico da quelle
contrattili: le prime sono più piccole e contengono poche bre contrattili. Poiché non
presentano sarcomeri organizzati, le cellule autoritmiche non contribuiscono alla forza
prodotta dalla contrazione del cuore. Le cellule contrattili, invece, sono tipicamente
composte di muscolatura striata, con le bre contrattili organizzate in sarcomeri.

Le funzioni del miocardio speci co sono principalmente due: generare PdA e condurlo al
miocardio comune. La prima funzione, come abbiamo detto, è esplicata dalle cellule
pacemaker, in grado di depolarizzarsi, le quali formano quello che de niamo tessuto
nodale; questo tessuto, nei vertebrati superiori e nell’uomo, è disposto in ammassi o
nodi:
• Nodo seno-atriale, NSA, o nodo di Keith e Flack;
• Nodo atrio-ventricolare, NAV, o nodo di Ascho -Tawara.

La seconda funzione, cioè quella di conduzione, è, invece, esplicata dalle bre di

conduzione, dotate di elevata velocità di conduzione, permettendo la rapida
propagazione del PdA per garantire l’attivazione sequenziale delle varie parti del cuore. Le
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 bre di conduzione costituiscono quello che de niamo tessuto di conduzione, disposto
in due sistemi di fasci:
• Fasci internodali, negli atri;
• Fascio di His-Purkinje, nei ventricoli.

NSA
Il pacemaker principale si trova nel nodo seno-atriale (NSA).
Si tratta di una piccola striscia di miocardio speci co situato nella parte superiore laterale
dell'atrio destro, immediatamente sotto lo sbocco della vena cava.
Le cellule nel nodo seno atriale includono:
• cellule nodali o cellule P (generano l’impulso);
• cellule di transizione o cellule T (connettono le cellule P con i miociti atriali).
L'impulso generato nel nodo SA, passa alle bre atriali investendole in maniera
simultanea e, attraverso i fasci internodali, il segnale viene trasmesso al nodo
atrioventricolare (NAV) attraverso tre strisce di tessuto di conduzione.
L’NSA è de nito pacemaker principale e naturale del cuore perché dotato della frequenza
intrinseca maggiore (IHR), cioè l’attività contrattile propria del cuore, corrispondente a 70
battiti/min. Il ritmo cardiaco normale, ritmo sinusale, dipende dalla frequenza del NSA.
Inoltre, la sua localizzazione deve necessariamente essere a livello degli atri poiché, per
assicurare il corretto funzionamento della pompa cardiaca, l’attivazione degli atri deve
precedere quella dei ventricoli.

NAV
Il nodo atrio-ventricolare ha la funzione di trasmettere il PdA dagli atri ai ventricoli, con un
ritardo, che consente di completare la contrazione degli atri prima che inizi quella dei
ventricoli. Il NAV può avere il ruolo di pacemaker solo se:
1. aumenta la sua frequenza intrinseca;
2. è depressa la ritmicità del NSA;
3. è interrotta la conduzione NSA - NAV.
La frequenza cardiaca in questi casi diventa la frequenza del NAV, de nita ritmo nodale e
la sua IHR corrisponde a 40-60/min.
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 Anche il Fascio di His è dotato di autoritmicità (frequenza 15-20/min). In condizioni in cui il
ritmo cardiaco sia determinato dal Fascio di His, si parla di ritmo idioventricolare.

ELETTROFISIOLOGIA DEL CUORE

Le cellule del tessuto nodale e quelle dei tessuti di conduzione e contrattile hanno
caratteristiche elettro siologiche e quindi PdA diversi:
• nel tessuto nodale, il PdA è spontaneo, lento e Ca2+-dipendente;
• nel tessuto di conduzione e contrattile, il PdA è rapido e Na+- dipendente.

CANALI DEL CA2+

Ne vengono distinte due tipologie:
1. L-type, dove L sta per “large = a larga conduttanza” e per “long lasting = a lunga
durata”; sono canali che si aprono a seguito di depolarizzazioni molto marcate e ad
alta soglia;
2. T-type, dove T sta per “tiny = a bassa conduttanza” e per “transient = transitoria”;
sono canali che fanno entrare poco calcio e contribuiscono al pre-potenziale.
Nelle cellule nodali, sono presenti entrambe le tipologie, T-type e L-type, che si occupano
dell’innesco e della propagazione dei PdA. Nelle cellule non nodali sono, invece, presenti
solo quelli L-type che si occupano di controllare la durata del PdA e della contrazione.

AUTOMATISMO E RITMICITA’ DEL TESSUTO NODALE

Le cellule autoritmiche sono incapaci di mantenere un potenziale di riposo stabile per la
presenza di un prepotenziale responsabile della depolarizzazione spontanea. Poiché li
potenziale di membrana non è mai sso ad un valore costante, viene de nito potenziale
pacemaker piuttosto che potenziale di riposo. Ogni volta che il potenziale pacemaker
depolarizza la cellula portandola al valore soglia, la cellula autoritmica genera un
potenziale d'azione. In particolare, l’instabilità è determinata da canali particolari detti If
(funny= bizzarri) che si aprono quando il potenziale di membrana arriva a -60mV e sono
permeabili a Na+ e K+.
• L’ingresso di Na+ attraverso i
canali If supera l’uscita di K+
per cui la membrana inizia a
depolarizzarsi.
• A valori più positivi i canali If si
chiudono e si aprono quelli del
Ca2+ (prima T-type a -50 mV).
• A -40 mV, corrispondente al
valore soglia, si aprono i canali
L-type che determinano la
depolarizzazione rapida.
• La ripolarizzazione è dovuta
alla chiusura del canali al Ca2+
e all’apertura del canali al K+.
Viene de nito “potenziale al
calcio” poichè il potenziale
d’azione delle cellule autoritmiche
è principalmente dovuto allo ione
Ca2+.
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 CANALI IF
Questi canali sono chiamati canali If, perché permettono alla corrente di uire con una
cinetica particolare. La “modulazione” dei canali If è operata dall’orto e dal
parasimpatico tramite i rispettivi neurotrasmettitori: noradrenalina ed acetilcolina che
modulano la [cAMP]i. Questi neurotrasmettitori agiscono su recettori (adrenergici o
muscarinici) accoppiati a proteine-G che attivano o inibiscono l’adenilato ciclasi,
aumentando e diminuendo, rispettivamente, il livello intracellulare di cAMP.
Modulando la corrente If, l’orto ed il parasimpatico regolano la frequenza cardiaca come
se fossero l’uno l’acceleratore e l’altro il freno. In particolare, l’ortosimpatico provoca
l’esaltazione dei canali If, mentre il parasimpatico l’inibizione. Infatti:
• la noradrenalina e l’adrenalina aumentano la conduttanza al Na+, attraverso i canali If,
accelerando la depolarizzazione e quindi aumentando la frequenza di innesco dei
potenziali;
• l’ACh riduce l’ingresso di calcio attraverso i T-type, rallentando la fase di
depolarizzazione, e aumenta la conduttanza al K+, iperpolarizzando la membrana,
ritardando così l’inizio del nuovo potenziale; ne risulta una frequenza rallentata.
La frequenza cardiaca normale è quindi il risultato della contemporanea modulazione
positiva e negativa operate rispettivamente dal simpatico e dal parasimpatico sulla HRI
del NSA. In particolare, l’innervazione del cuore da parte del sistema nervoso autonomo
parasimpatico è mediata dal nervo vago, uno dei dodici nervi cranici. Il vago di destra
innerva il nodo senoatriale e la sua stimolazione induce bradicardia. Il tono vagale, cioè
l’attività del nervo vago, risulta comunque prevalente su quello simpatico, per cui la HR
normale è leggermente inferiore a quella osservata nel cuore completamente denervato.

L’ivabradina è un farmaco capace di bloccare selettivamente la corrente If senza

interferire sulle altre correnti ioniche che uiscono durante il potenziale d’azione;
a di erenza dei calcioantagonisti e dei betabloccanti (farmaci che diminuiscono la HR),
l’azione bradicardizzante dell’ivabradina si esercita senza che vi siano interferenze con la
contrattilità. Ivabradina è il primo rappresentante della nuova classe di farmaci de niti
“bradicardizzanti speci ci” approvato per l’uso clinico.

POTENZIALE D’AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE

I potenziali di azione delle cellule contrattili miocardiche sono simili per parecchi aspetti a
quelli dei neuroni e del muscolo scheletrico. Le cellule contrattili miocardiche possiedono
un potenziale a riposo stabile di circa –90 mV, la fase di depolarizzazione rapida del
potenziale d'azione è il risultato dell'ingresso di Na+ e la successiva fase di
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 ripolarizzazione è dovuta al K+ che esce dalla
cellula. La di erenza principale tra il potenziale
d'azione della cellula contrattile miocardica e quello
della bra muscolare scheletrica o di un neurone è
che nella cellula miocardica il potenziale di azione è
prolungato dall’ingresso di Ca2+.

Fase 0: quando il potenziale di membrana

raggiunge i -65mV, valore soglia, i canali del Na+
voltaggio-dipendenti si aprono, permettendo al Na+
di entrare nella cellula e di depolarizzarla
rapidamente. Il potenziale di membrana raggiunge
circa +20 mV prima che i canali si chiudano. Questa
depolarizzazione causa l’apertura, nella fase 2, dei
canali al Ca2+ VD.

Fase 1: quando i canali del Na+ si chiudono, la

cellula comincia a ripolarizzarsi in seguito
all’attivazione di alcuni canali rapidi per il K+ detti
transienti (transient outward) che determinano una
corrente transitoria diretta verso l’esterno di ioni K+ spinti dal gradiente elettrochimico. La
ripolarizzazione è dovuta anche ad una corrente transitoria di ioni Cl- che entrano.

Fase 2: la ripolarizzazione iniziale è molto breve. Il potenziale di azione raggiunge poi un

plateau come risultato di due eventi: la diminuzione della permeabilità al K+ e l'aumento
della permeabilità al Ca2+. I canali del Ca2+ voltaggio-dipendenti sono di tipo L e sono
attivati dalla depolarizzazione (-50/-40mV), si sono aperti lentamente durante le fasi 0 e 1.
Quando alla ne si aprono completamente, il Ca2+ entra nella cellula. Nello stesso tempo,
alcuni canali del K+, detti delayed recti er, si chiudono. La diversa durata del plateau
dipende dall’intensità delle correnti di Ca2+ e K+: se ICa2+ < IK+, il plateau dura di
meno, se IK+ < ICa2+, il plateau dura di più. La durata del plateau corrisponde alla
durata del PdA che, di conseguenza, corrisponde alla durata della contrazione. Il plateau
ha durata minore negli atri rispetto ai ventricoli.

Fase 3: il plateau termina quando i canali del Ca2+ si chiudono e la permeabilità al K+

aumenta ancora una volta. I canali "lenti" del K+ responsabili di questa fase sono simili a
quelli nei neuroni: essi sono attivati da una depolarizzazione, ma hanno una cinetica di
apertura lenta. Quando questi canali lenti si aprono, il K+ esce velocemente, riportando la
cellula al suo potenziale di riposo.

Fase 4: le cellule contrattili miocardiche hanno un potenziale di riposo stabile di circa -90
mV. L’eccesso di Na+ entrato rapidamente in cellula durante la fase 0 e più lentamente
durante il resto del ciclo cardiaco, viene eliminato dalla pompa Na+/K+- ATPasi, mentre
gli ioni Ca2+ entrati nella fase 2 vengono eliminati dallo scambiatore Na+/Ca2+.

I CANALI DEL PDA DEL MIOCARDIO COMUNE

1. TRANSIENT OUTWARD (Ito): è la corrente ionica che contribuisce alla ripolarizzazione
iniziale nella fase 1 e nella fase 2; è il risultato di due componenti, Ito1 e Ito2. Ito1 è il
principale componente, è mediata da canali K+ dotati di attivazione e inattivazione
rapida ed è attiva nella fase 1; Ito2 è mediata da canali del Cl-, dura un pò più a lungo
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 di Ito1 e, oltre a contribuire alla fase 1, partecipa ai meccanismi ripolarizzanti di fase 2.
Entrambe sono Ca2+-dipendenti.
2. CANALI KV DELAYED RECTIFIERS: sono canali K+ voltaggio-attivati, cioè che si
attivano in seguito alla depolarizzazione della membrana, e sono detti retti canti
ritardati perché consentono un e usso sostenuto di K+ con un ritardo dopo la
depolarizzazione della membrana. Contribuiscono alla fase 2 e sono responsabili del
potenziale d’azione nella fase 3. I canali retti canti sono canali a conduttanza
variabile, ovvero conducono meglio una corrente a determinati valori di potenziale di
membrana, a di erenza dei canali ohmici la cui conduttanza è costante, cioè la
relazione tra di erenza di potenziale e corrente è lineare. I canali retti canti possono
essere:
• outward, sono attivati dalla depolarizzazione e riducono le correnti ioniche positive
che tenderebbero ad uscire
• inward, sono attivati dall’iperpolarizzazione e riducono le correnti ioniche positive che
tenderebbero ad entrare.
Sono entrambe correnti ripolarizzanti.
I canali outward si dividono ulteriormente in transienti e ritardati: i primi sono
appunto transienti, mentre i secondi si attivano poco dopo la depolarizzazione perché
hanno attivazione lenta.
3. CANALI INWARD RECTIFIER: questi contribuiscono alla ripolarizzazione nella fase 3 e
sono responsabili del potenziale di riposo nella fase 4. Sono detti retti canti anomali,
in quanto si aprono con la ripolarizzazione, si chiudono con la depolarizzazione e a
riposo fanno uscire una piccola corrente. Tipici delle cellule muscolari cardiache,
stabilizzano il potenziale quando la membrana è allo stato di riposo, ma quando uno
stimolo sovrasoglia induce un potenziale d’azione, i canali si chiudono e permettono
allo stimolo una durata maggiore.

SIGNIFICATO FUNZIONALE DEL PLATEAU DEL POTENZIALE D’AZIONE CARDIACO

Il plateau allunga la durata del PdA e quindi del periodo refrattario assoluto. Poiché la
contrazione cardiaca si sviluppa quando il PdA non è ancora terminato, durante la
maggior parte della contrazione cardiaca, le bre muscolari cardiache risultano
ineccitabili. Questo impedisce lo sviluppo di una contrazione tetanica.
Il periodo refrattario assoluto va dall’inizio della depolarizzazione
no al momento in cui la ripolarizzazione ha raggiunto un valore
di circa -50mV. La durata di questo periodo è correlata alla durata
del PdA: è minore nelle cellule pacemaker e maggiore nelle
cellule contrattili (nel ventricolo ha una durata di 200-250ms). Il
periodo refrattario assoluto è seguito da quello relativo
(25-30ms), durante il quale il miocardio può generare un PdA e
contrarsi solo in risposta a stimoli di intensità più elevata rispetto
a quella normalmente necessaria. Quindi, il cuore non è
tetanizzabile: qualunque stimolo ectopico è ine cace per tutta
la durata della sistole, che corrisponde proprio al periodo di
refrattarietà assoluta, e può produrre una seconda contrazione,
de nita extrasistole, solo mentre il cuore si sta rilasciando.
L'extrasistole è un battito cardiaco prematuro, che altera la successione regolare dei
battiti nel ritmo sinusale. L'impulso nasce quasi sempre in sedi diverse dal nodo seno-
atriale e perciò de nito ectopico.
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 Il lungo “plateau” del PdA cardiaco è funzionalmente importante per un’altra ragione: il
Ca2+ che entra attraverso i canali (L) della membrana plasmatica attiverà il Ca-induced
Ca-release del reticolo sarcoplasmatico, quindi la contrazione.

ACCOPPIAMENTO E-C: CONFRONTO MUSCOLO SCHELETRICO E CARDIACO

La sequenza degli eventi implicati nell’accoppiamento E-C nel muscolo cardiaco è la
stessa del muscolo scheletrico, ma gli andamenti temporali di potenziale d’azione,
transienti di calcio e produzione di forza sono molto diversi nei due tipi di muscolo.

1. A di erenza del muscolo scheletrico, la presenza di Ca2+ nel liquido extracellulare è

indispensabile per la contrazione dei miociti cardiaci; l’assenza di Ca2+
provocherebbe l’arresto della contrazione. Inoltre, come nel muscolo scheletrico, è
essenziale il ruolo svolto dagli ioni Ca2+ rilasciati dal SR: l’incremento dell’accumulo
di Ca2+ nel SR determina l’aumento della forza di contrazione.

2. Cos’ha di diverso il muscolo cardiaco da quello scheletrico? I tubuli T sono più

numerosi e ampi, il RS è meno organizzato e mancano le cisterne trasversali, le diadi
sono a livello delle strie Z, a di erenza delle triadi a livello A-I.

3. Meccanismo di liberazione del Ca2+

• Nel muscolo scheletrico, questo
meccanismo prevede l’azione dei recettori
delle diidropiridine (DHPR, canali VOC del
Ca2+), presenti in gran numero sulla
membrana del tubulo T, responsabili
dell’apertura dei canali del Ca2+ nella
membrana del reticolo sarcoplasmatico, e
dei recettori della rianodina (RyR), presenti
nelle cisterne terminali del SR, responsabili
del rilascio del Ca2+. Il modello
generalmente accettato per l’interazione tra
DHPR e RyR prevede che la modi ca
strutturale dei DHPR, indotta dalla
depolarizzazione determini, attraverso
un’azione meccanica, l’apertura dei RyR
con conseguente rilascio del Ca2+
(Voltage-Dependent CalciumRelease,
VDCR).
• Nel muscolo cardiaco il numero di DHPR è
dalle quattro alle dieci volte inferiore al
numero dei RyR; inoltre DHPR e RyR non
formano il complesso piede-tetrade tipico
del muscolo scheletrico, anche se i due recettori sono contigui. Il meccanismo di
apertura dei RyR cardiaci non dipende, perciò, dalle modi che strutturali
voltaggio-dipendenti dei DHPR, ma dal CICR promosso dalla iCa che attraversa i
DHPR.

Miocardio: accoppiamento elettro-chimico

Muscolo scheletrico: accoppiamento elettro-meccanico
Il VDCR del muscolo scheletrico è un processo più rapido ed e ciente rispetto al CICR
cardiaco, ma poco modulabile, pertanto la regolazione della forza muscolare è a data al
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 sistema nervoso centrale attraverso il reclutamento delle unità motorie e il codice di
frequenza dei motoneuroni.
Il CICR cardiaco presenta numerose possibilità di modulazione che sono assenti nel
VDCR. In particolare, fattori siologici e farmacologici, modi cando le proprietà dei DHPR
e dei RyR e l’accumulo di Ca2+ nel SR, controllano la quantità di Ca2+ disponibile per la
contrazione.
• Modulazione siologica dell’accoppiamento E-C cardiaco: la stimolazione
β-adrenergica dei miociti cardiaci
Adrenalina e noradrenalina si legano e attivano recettori adrenergici β1, presenti sulla
membrana delle cellule miocardiche contrattili, aumentando i livelli di AMPc, il quale a
sua volta attiva una cascata fosforilativa che ha vari bersagli proteici. Tra questi, ci
sono:
- o i canali al Ca2+ voltaggio-dipendenti, la cui fosforilazione aumenta la
probabilità che questi si aprano e restino aperti più a lungo, permettendo
l’ingresso di una maggiore quantità di Ca2+ nella cellula;
- o il fosfolambano, una proteina regolatrice che promuove l’immagazzinamento
del Ca2+. La fosforilazione del fosfolambano aumenta l'attività della Ca2+-
ATPasi nel reticolo sarcoplasmatico. L'ATPasi concentra il Ca2+ nel reticolo
sarcoplasmatico, aumentandone la quantità disponibile per il rilascio di calcio
Ca2+-indotto.
Poiché più Ca2+ citosolico comporta la formazione di un maggior numero di ponti
trasversali attivi, e poiché la forza di contrazione è proporzionale al numero di ponti
trasversali attivi, il risultato della stimolazione operata dalle catecolamine è una
contrazione più intensa. Oltre ad aumentare la forza di contrazione cardiaca, le
catecolamine, attraverso la fosforilazione del fosfolambano, riducono anche la durata
della contrazione. L'aumento dell'attività Ca2+-ATPasica, accelerando la rimozione di
Ca2+ dal citosol, riduce la durata del legame fra Ca2+ e troponina, e quindi il periodo
di formazione dei ponti trasversali di miosina. Di conseguenza, la contrazione
muscolare viene abbreviata.
• Modulazione farmacologica dell’accoppiamento E-C cardiaco:
un altro meccanismo che potenzia la contrattilità può essere innescato dalla
somministrazione di glicosidi cardiaci, una classe di molecole scoperte per la
prima volta nella pianta Digitalis purpurea (digitale purpurea). I glicosidi cardiaci
includono la digitossina e il composto correlato ouabaina, una molecola utilizzata
nella ricerca per inibire il trasporto di sodio. I glicosidi aumentano la contrattilità
rallentando la rimozione di Ca2+ dal citosol (al contrario dell'azione delle
catecolamine che accelera la rimozione di calcio). I glicosidi cardiaci sono stati
utllizzati n dal XVIII secolo come rimedio per l'insu cienza cardiaca, una
condizione patologica in cui il cuore non è in grado di contrarsi adeguatamente.
Questi medicinali, altamente tossici, inibiscono l'attività della Na+-K+-ATPasi in
tutte le cellule, non solo in quelle del cuore. La diminuzione dell'attività della
pompa del sodio, induce la diminuzione del gradiente di concentrazione di questo
ione tra il LEC e il LIC. Ciò comporta la diminuzione dell'energia potenziale
disponibile per il trasporto attivo secondario. Nella cellula miocardica, i glicosidi
cardiaci riducono la capacità della cellula di rimuovere Ca2+ per mezzo dello
scambiatore Na+-Ca2+: l'aumento di Ca2+ citosolico provoca contrazioni
miocardiche più potenti.

4. Meccanismo di rimozione del Ca2+ dal sarcoplasma

• Accumulo nel SR ad opera di SERCA2, la cui attività è controllata dalla
proteina fosfolambano.
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 • Estrusione ad opera dello scambiatore Na/Ca (NCX) e, in minor misura, di una
pompa del Calcio sarcolemmatica (PMCA).

PERCORSO DEL PdA NEL CUORE

1. La depolarizzazione comincia nel nodo senoatriale, posto nell'atrio destro, dove sono
localizzate le cellule autoritmiche che rappresentano il pacemaker principale del cuore.
2. L'onda di depolarizzazione si propaga
poi velocemente alle cellule adiacenti,
attraverso le gap junction nei dischi
intercalari; la conduzione è più veloce
attraverso la via internodale, mentre è
più lenta attraverso le cellule contrattili
degli atri. La via internodale connette il
nodo SA al nodo atrioventricolare, un
gruppo di cellule autoritmiche localizzate
vicino al pavimento dell'atrio destro.
3. Quando i potenziali d’azione si
propagano attraverso gli atri, incontrano
lo scheletro broso cardiaco alla
giunzione tra atri e ventricoli; questa
barriera impedisce il trasferimento dei
segnali elettrici dagli atri ai ventricoli. Di
conseguenza, il nodo AV è il solo
percorso attraverso il quale i PdA
possono raggiungere le bre contrattili
ventricolari.
4. Le bre di Purkinje, cellule di conduzione
specializzate dei ventricoli, trasmettono
segnali elettrici molto rapidamente lungo il fascio atrioventricolare, il fascio di His nel
setto interventricolare. Dopo un breve percorso nel setto, le bre dei fasci
atrioventricolari si dividono in branche sinistra e destra. Le bre delle branche
continuano verso il basso no all'apice del cuore. Le bre del Purkinje trasmettono gli
impulsi molto rapidamente, con velocità no a 4 m/s, così che tutte le cellule contrattili
dell'apice si contraggono quasi contemporaneamente.

Quale ragione siologica è alla base del fatto che i segnali elettrici sono convogliati
tutti al nodo AV? Perché non permettere loro di di ondere verso il basso dagli atri?
• La risposta sta nel fatto che il sangue è pompato fuori dai ventricoli attraverso gli
sbocchi arteriosi posti nella parte superiore delle camere. Se i segnali elettrici dagli atri
fossero condotti direttamente nei ventricoli, i ventricoli inizierebbero la contrazione
dall'alto. Il sangue sarebbe spinto verso il basso e verrebbe intrappolato in fondo ai
ventricoli (immaginate di spremere un tubetto di dentifricio dall'alto). La contrazione
dall'apice alla base spinge il sangue verso gli ostii arteriosi posti alla base del cuore.
• Una seconda funzione del nodo AV è quella di ritardare leggermente la trasmissione
dei potenziali d'azione, permettendo agli atri di completare la loro contrazione prima
dell'inizio della contrazione ventricolare. Il ritardo del nodo AV è determinato da un
rallentamento della conduzione attraverso le cellule nodali. I potenziali d'azione si
propagano a una velocità che è circa 1/20 di quella alla quale si propagano i potenziali
d'azione attraverso la via internodale atriale. Il ritardo tra l’eccitazione atriale e quella
ventricolare consente il corretto riempimento ventricolare.
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 ELETTROCARDIOGRAMMA
Alla ne del XIX secolo, i siologi scoprirono che potevano sistemare degli elettrodi sulla
super cie cutanea e registrare I'attività elettrica del cuore. È possibile utilizzare elettrodi di
super cie per registrare l'attività elettrica interna, perché le soluzioni saline, come il nostro
liquido extracellulare contenente una alta concentrazione di NaCl, sono dei buoni
conduttori di elettricità. Questa registrazione, detta elettrocardiogramma (ECG o EKG),
mostra la somma delle attività elettriche generate dalle cellule cardiache. Il padre del
moderno ECG fu un siologo olandese, Walter Einthoven.
Egli de nì il "triangolo di Einthoven", un triangolo ipotetico
disegnato attorno al cuore, formato dagli elettrodi sistemati
su entrambe le braccia e sulla gamba sinistra. I lati del
triangolo sono numerati per corrispondere alle tre
derivazioni, o coppie di elettrodi, utilizzate per una
registrazione. Un ECG viene registrato utilizzando una
derivazione per volta. Un elettrodo agisce come elettrodo
positivo e un secondo elettrodo agisce come elettrodo
negativo della derivazione. Per esempio, nella derivazione I,
l'elettrodo sul braccio sinistro è designato come positivo e
quello sul braccio destro come negativo. Quando un'onda
elettrica che si sposta attraverso il cuore si dirige verso
l'elettrodo positivo, I'onda dell'ECG si sposta verso l'alto
rispetto alla linea di base. Se il movimento netto delle cariche elettriche attraverso il cuore
si dirige verso l'elettrodo negativo, il tracciato si sposta verso il basso.

CONFRONTO ECG E PdA

Un ECG è diverso da un singolo potenziale di azione. Un
potenziale d'azione è un evento elettrico che si veri ca in una
singola cellula, registrato utilizzando un elettrodo intracellulare.
L'ECG è una registrazione extracellulare che rappresenta la
somma dei numerosi potenziali d'azione che hanno luogo nel
miocardio. Inoltre, l'ampiezza di un potenziale d'azione e quella
di una registrazione dell'ECG sono molto diverse. Un
potenziale d'azione ventricolare corrisponde a una variazione
di voltaggio di 110 mV,
mentre il segnale dell'ECG ha un'ampiezza di solo 1 mV quando
raggiunge la super cie del corpo dove sono posizionati gli
elettrodi.
I componenti principali nell'ECG sono tre: onde, segmenti e
intervalli. Le onde appaiono come de essioni sopra o sotto la
linea base. I segmenti sono tratti della linea base compresi fra
due onde e rappresentano un periodo in cui non si registrano
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
 di erenze di potenziale.
Gli intervalli sono combinazioni di onde e segmenti. Le diverse onde dell'ECG ri ettono
la depolarizzazione o la ripolarizzazione degli atri e dei ventricoli.
In un normale ECG registrato con la derivazione I si osservano tre onde principali:
1. onda P, che corrisponde alla depolarizzazione degli atri;
2. complesso QRS, rappresenta l'onda progressiva della depolarizzazione ventricolare.
3. onda T, rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli.
La ripolarizzazione atriale non è rappresentata da onde particolari, in quanto coincide con
la depolarizzazione ventricolare. Le variazioni di potenziale relative a questo evento sono
incorporate nel complesso QRS. A volte negli ECG normali l’onda P è assente.

Un concetto che molte persone confondono e al quale dovete prestare molta attenzione è
che una registrazione ECG rappresenta la depolarizzazione o la ripolarizzazione
indi erentemente; cioè, non è possibile a ermare se una de essione in rapporto alla linea
base rappresenti l'uno o I'altro evento. Per esempio, l'onda P rappresenta la
depolarizzazione atriale e l'onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare, ma
entrambe le onde sono de essioni al di sopra della linea base.

Seguiamo ora un ECG attraverso un singolo ciclo completo di contrazione-rilasciamento,

altrimenti noto come ciclo cardiaco.
1. Il ciclo cardiaco comincia con atri e ventricoli
a riposo. L'ECG inizia con una
depolarizzazione atriale. La contrazione atriale
inizia durante la seconda parte dell'onda P e
continua durante il segmento P-R.
2. Durante il segmento P-R, i segnali elettrici
sono rallentati dal passaggio attraverso il
nodo AV e il fascio AV (ritardo del nodo AV).
3. Prima della contrazione ventricolare vera e
propria, il segnale elettrico eccita il setto;
questo evento è rappresentato nell’ECG
dall’onda Q. La contrazione ventricolare
comincia subito dopo I'onda Q, investendo
prima l’apice e le pareti, a cui corrisponde
l’onda R, e poi la base, a cui corrisponde
l’onda S, e continua nel segmento S-T.
4. I ventricoli sono ripolarizzati durante l'onda T,
cui fa seguito il rilasciamento ventricolare.
5. Durante il segmento T-P, il cuore è
ff
ff
fl
ff
fl
fl
 elettricamente in quiete.
Le diverse derivazioni di un ECG forniscono "visuali" elettriche diverse e danno
informazioni circa le di erenti regioni del cuore. L'ECG a 12 derivazioni costituisce oggi lo
standard utilizzato in clinica. È registrato usando varie combinazioni dei tre elettrodi delle
derivazioni più altri sei elettrodi posti sul torace e sul tronco. Gli elettrodi addizionali
forniscono informazioni dettagliate circa la conduzione elettrica cardiaca. Gli ECG sono
strumenti diagnostici importanti in medicina, perché sono veloci, indolori e non invasivi.

ANALISI E INTERPRETAZIONE DELL’ECG

Un ECG fornisce informazioni sulla frequenza cardiaca e sul ritmo cardiaco, sulla velocità
di conduzione e, persino, sulle condizioni dei tessuti nel cuore. Tuttavia, sebbene ottenere
un ECG sia semplice, interpretare alcuni dettagli può essere abbastanza complicato.
L'interpretazione di un ECG comincia con le seguenti domande:
1. Qual è la frequenza cardiaca? La frequenza cardiaca, in genere, viene misurata a
partire dall'inizio di un'onda P no all'inizio della successiva onda P, oppure a partire
dal picco di un'onda R al picco della successiva onda R. Una frequenza cardiaca
normale di un soggetto a riposo è di 60-100 battiti al minuto, sebbene atleti allenati
spesso abbiano frequenze cardiache più basse a riposo. Una frequenza più alta del
normale è nota come tachicardia, una frequenza più bassa del normale è detta
bradicardia.
Metodi rapidi per la misura della frequenza in un ritmo regolare:
• Metodo 1 (blu): conta il numero di cicli (in base alle onde R) all’interno degli
“slot”, le porzioni di spazio tratteggiate nelle tracce dell’elettrocardiogramma,
e che corrispondono a 3 secondi di eventi nel tempo, moltiplica prima per 2 e
poi per 10.
Esempio: 3 cicli in uno slot x 2= 6 per 10 = 60 battiti al minuto.
• Metodo 2 (rosso): conta il numero di quadrati grandi (5 mm ognuno) presenti
tra un onda R e la successiva, dividi 300 per il numero trovato.
Esempio: 5 quadrati grandi tra R-R–> 300/5 = 60 battiti al minuto.

2. Il ritmo del battito cardiaco è regolare o irregolare? Un ritmo irregolare, o aritmia, può
risultare da un battito soprannumerario (extrasistole) benigno o causato da condizioni
più serie, come per esempio la brillazione atriale, in cui il nodo SA ha perso la sua
funzione di pacemaker. Possiamo parlare di ritmo irregolare quando le distanze negli
intervalli R-R non sono equidistanti (sempre considerata la tolleranza del 10% in un
ritmo sinusale).
3. Sono presenti tutte le onde normali in forma riconoscibile? Dopo aver determinato
frequenza cardiaca e ritmo, il passo successivo nell'analisi di un ECG è quello di os-
servare individualmente le onde. Per facilitare la vostra analisi, potrete scrivere le
lettere sopra le onde P, R e T.
4. Esiste un complesso QRS per ciascuna onda P e, se sì, la lunghezza del segmento P-
R è costante? Se questo non si veri ca, potrebbe esistere un problema di conduzione
dei segnali attraverso il nodo AV. Nel blocco cardiaco, i potenziali d'azione dal nodo
SA, talvolta, non riescono a essere trasmessi attraverso il nodo AV ai ventricoli. In
queste condizioni potrebbero comparire una o più onde P che non danno origine a un
complesso QRS. Nelle forme più gravi di blocco cardiaco (terzo grado), gli atri si
ff
fi
fi
fi
 depolarizzano regolarmente a una certa frequenza, mentre i ventricoli si contraggono a
una frequenza molto più bassa.
PATOLOGIE ED ECG
• Le aritmie cardiache sono una famiglia di patologie che spaziano da quelle benigne a
quelle con conseguenze potenzialmente fatali. Le aritmie sono problemi di natura
elettrica che si veri cano durante la generazione o la conduzione di potenziali d'azione
attraverso il cuore e, di solito, possono essere evidenziate mediante un ECG. Alcune
aritmie sono causate dalla "perdita di battiti" e si veri cano quando il ventricolo non
riceve il segnale corretto per contrarsi. Altre aritmie, come le contrazioni ventricolari
premature (CVP), sono battiti aggiuntivi che avvengono quando una cellula autoritmica
non appartenente al nodo SA genera un potenziale d'azione fuori sequenza.
• Un’interessante patologia cardiaca che può essere osservata con un ECG è la
sindrome del Q-T lungo (LQTS), così detta per il prolungamento dell'intervallo Q-T. La
LQTS ha parecchie possibili cause. Alcune sono canalopatie ereditarie, nelle quali
sono presenti mutazioni nei canali del Na+ o del K+ nelle cellule del miocardio; in altre
forme di LQTS, i canali ionici sono normali, ma la proteina anchirina-B, responsabile
dell'ancoraggio dei canali alla membrana cellulare, è difettosa. Forme iatrogene
(causate dal medico) di LQTS possono veri carsi come e etto collaterale
dell'assunzione di certi medicinali. Un famoso caso avvenne negli anni '90 quando i
pazienti assumevano un antistaminico non sedativo detto terfenadina (Seldane) che si
lega ai canali di ripolarizzazione del K+.
• Il blocco atrio-ventricolare è la parziale o completa
interruzione della trasmissione dell'impulso elettrico
dagli atri ai ventricoli. Blocchi di primo grado e di
secondo grado sono parziali, mentre i blocchi di
terzo grado sono completi. In questi ultimi, non c'è
comunicazione elettrica tra gli atri e i ventricoli e
nessun rapporto tra onde P e complessi QRS. I
sintomi e la terapia dipendono dal grado di blocco,
ma il trattamento, quando necessario, di solito
consiste nell'impianto di un pacemaker.
• Nella brillazione atriale l’attività elettrica degli atri è
completamente disorganizzata e non corrisponde a
un’attività meccanica e cace. Il nodo
atrioventricolare riceve dall’atrio moltissimi impulsi
ed esercitando una funzione di ltro, ne trasmette ai
ventricoli un numero limitato, che corrisponde alla
frequenza cardiaca rilevata durante l’elettrocardiogramma. Questa variabilità della
conduzione atrioventricolare fa sì che i ventricoli si contraggano in maniera irregolare.
La contrazione irregolare e rapida delle camere cardiache determina una riduzione del
volume di sangue espulso a ogni sistole, dando così un alterato apporto ematico a
tutti gli organi, a volte generando sintomi e segni di scompenso cardiaco.
• La brillazione ventricolare è un’emergenza medica in cui le bre muscolari ventricolari
si contraggono in modo casuale, invece di contrarsi simultaneamente, dunque il
ventricolo non riesce a pompare il sangue nella circolazione sistemica. Se l’aritmia
continua per più di pochi secondi, la circolazione sanguigna cessa, sopraggiunge
arresto cardiocircolatorio, arresto respiratorio e successivamente morte. E’ una delle
principali cause di arresto cardiaco e di morte cardiaca improvvisa. Un modo per
risolvere questo problema è applicare uno shock elettrico al cuore, tramite un
de brillatore. Lo shock genera una depolarizzazione che innesca potenziali d'azione in
tutte le cellule simultaneamente, coordinandole di nuovo. Durante la scarica elettrica il
sistema di conduzione del cuore viene ripolarizzato in toto.
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ff
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 CONTRAZIONE DEL MUSCOLO CARDIACO
La forza di contrazione del miocardio dipende dalla concentrazione di Ca2+ intracellulare
che, come sappiamo, deriva dal reticolo sarcoplasmatico e dall’ambiente extracellulare.
La concentrazione di Ca2+ regola la contrattilità, capacità intrinseca di sviluppare
tensione in base al numero di interazioni actina-miosina e alla velocità con cui queste
avvengono. I fattori che aumentano [Ca2+] aumentano la contrattilità, e quindi la forza di
contrazione. Ci riferiamo a questo fenomeno come e etto inotropo positivo.
Hanno e etto inotropo positivo:
• catecolamine (noradrenalina e adrenalina), che aumentano l’ingresso di Ca2+ durante
il PdA;
• glucosidi cardioattivi, farmaci che riducono Ca2+ espulso dalla cellula alla ne della
contrazione;
Hanno e etto inotropo negativo:
• Ach (neurotrasmettitore vago), che inibisce l’ingresso di Ca2+ durante il PdA;
• calcio antagonisti, farmaci che inibiscono l’ingresso di Ca2+ durante il PdA.

STRUTTURA DEL CUORE

Il cuore è un organo muscolare, grande circa quanto un pugno, collocato al centro della
cavità toracica. E’ composto principalmente da muscolo cardiaco, o miocardio, ricoperto
da strati esterni e interni di epitelio e tessuto connettivo. L'apice appuntito del cuore è
in basso, piegato verso la parte sinistra del corpo, mentre la base è in alto e si trova
proprio dietro lo sterno. All'interno della cavità toracica, il cuore si trova sul lato ventrale,
situato tra i due polmoni, con l'apice a contatto con il diaframma. Il cuore è avvolto da
una sacca membranosa resistente, il pericardio. Il pericardio è formato da uno strato
esterno, pericardio parietale, intimamente
connesso alla pleura ed al diaframma, ed
uno interno, pericardio viscerale o
epicardio, aderente al cuore ed all’origine
dei grandi vasi, separati da uno spazio,
cavità pericardica. Tra i due foglietti si
trova uno spazio virtuale siologicamente
occupato da 20-30 mL di liquido
pericardico, un ultra ltrato del plasma
prodotto dal pericardio stesso e agente
come lubri cante tra i due foglietti.
L'in ammazione del pericardio, la
pericardite, può ridurre questa lubri cazione
al punto che il cuore sfrega contro il pericardio, generando un rumore denominato
sfregamento pericardico.
La parete cardiaca è formata da tre tonache sovrapposte: epicardio, miocardio,
endocardio. La più esterna è detta epicardio e corrisponde al foglietto viscerale del
sacco pericardico, la tonaca intermedia o miocardio è formata da tessuto muscolare
cardiaco i cui fasci prendono attacco allo scheletro broso del cuore, la tonaca più
interna, l’endocardio, è una lamina endoteliale che riveste la super cie di atri (endocardio
più spesso) e ventricoli (endocardio più sottile) e delle lamine
valvolari.

SCHELETRO FIBROSO
Il cuore presenta uno scheletro broso, formato dagli anelli
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ff
ff
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fi
fi
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ff
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 tendinei su cui si inseriscono le 4 valvole cardiache. Lo scheletro broso ha diverse
funzioni:
• serve da attacco ai fasci muscolari della parete degli atri e dei ventricoli (sostegno);
• separa la muscolatura atriale da quella ventricolare (isolamento elettrico dei ventricoli);
• fornisce sostegno agli anelli brosi delle valvole cardiache.

STRUTTURA INTERNA DEL CUORE

Il cuore è diviso in quattro cavità: atrio
destro e sinistro, posti superiormente, e
ventricoli destro e sinistro, posti
inferiormente. L'atrio e il ventricolo destro
sono in continuità tra loro, formando il
cuore destro, che pompa il sangue
venoso. Atrio e ventricolo sinistro formano
il cuore sinistro, che pompa il sangue
arterioso.
I setti interatriale ed interventricolare
dividono il cuore nelle due metà.

VALVOLE CARDIACHE
Ogni atrio comunica con il corrispondente
ventricolo attraverso delle valvole atrio-
ventricolari che impediscono il re usso di
sangue dal ventricolo all’atrio durante la
sistole:
• Tricuspide, a destra;
• Mitrale o Bicuspide, a sinistra.
Gli ori zi che mettono in comunicazione le cavità cardiache con i vasi e erenti sono
anch'essi protetti da valvole semilunari che impediscono il re usso di sangue dall’arteria
al ventricolo durante la diastole:
• Semilunare aortica, collega ventricolo sx con l’aorta;
• Semilunare polmonare, collega ventricolo dx con arteria polmonare.
Le valvole cardiache assicurano un usso unidirezionale del sangue.

Le valvole atrio-ventricolari sono formate da tre e due

lembi o membrane (cuspidi), molto resistenti e costituite
da tessuto connettivo, e si aprono e si chiudono, in
modo coordinato, a ogni battito. I lembi sono connessi a
un anello valvolare e tramite questo alla parete del cuore.
La super cie interna dei ventricoli presenta numerosi rilievi
muscolari intrecciati ed anastomizzati detti trabecole
carnee.
Alcune trabecole si estro ettono nelle cavità ventricolari in
forma di coni, i muscoli papillari, che vanno a ssarsi con
le corde tendinee alla faccia inferiore e sui margini liberi
delle cuspidi valvolari. Le corde tendinee sono lamenti
di tessuto connettivo, azionati dal usso ematico e dalle
fasi cardiache, che impediscono al sangue di ritornare
indietro nel suo percorso. I muscoli papillari sono appendici di muscolatura cardiaca che
fi
fi
fl
fi
fl
fl
fl
fi
fi
fl
fi
ff
 protrudono all'interno delle cavità ventricolari, e la sede
d'inserzione delle corde tendinee. Le corde tendinee non
servono a far richiudere la valvola (che si richiude per
gradiente pressorio), ma piuttosto servono ad impedire che
i lembi si ripieghino eccessivamente verso l’atrio. Ciascuna
cuspide tagliata trasversalmente, contiene, in senso atrio-
ventricolare:
• rivestimento di endocardio, continuo con l’endocardio
atriale;
• strato spongioso, tessuto connettivo broso più lasso nel
quale si inseriscono fascetti di miocardio, provenienti
dall’atrio;
• lamina brosa che continua con l’anello broso che
circonda ciascun ori zio atrioventricolare
• rivestimento di endocardio, che continua con quello ventricolare.
Per la loro complessità si parla di apparati valvolari atrio-ventricolari.

Si aprono durante la fase di riempimento del ventricolo (diastole) e si richiudono durante

la contrazione del ventricolo (sistole). Quando i ventricoli cominciano a contrarsi, la
pressione intraventricolare sale e spinge il sangue contro i lembi valvolari, che si
chiudono. Le corde tendinee e la contrazione dei muscoli papillari bloccano la valvola
nella posizione di chiusura impedendo che i lembi si aprano verso l’interno dell’atrio.

VALVOLE SEMILUNARI
Sono dette anche valvole a nido di rondine. Ciascuna valvola è formata da tre pieghe
membranose a forma di tasca o semilune, che si inseriscono in un anello broso,
posizionato al con ne tra la porzione di e usso del ventricolo e l’origine della rispettiva
arteria (polmonare o aortica). Le valvole semilunari si aprono quando la pressione
ventricolare supera quella arteriosa a valle: il sangue può così lasciare i ventricoli ed
entrare nelle arterie. Le valvole si chiudono quando i ventricoli si rilasciano e la pressione
ventricolare diviene più bassa della pressione arteriosa; in simili circostanze il sangue,
tentando di uire all'indietro, riempie i lembi valvolari chiudendole di scatto.
fi
fl
fi
fi
fi
ffl
fi
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VALVULOPATIE
Le valvulopatie sono malattie che interessano le valvole cardiache; queste possono
interessare tutte le valvole, anche se in misura maggiore sono coinvolte la valvola aortica
e la valvola mitrale.
Possono esserci diverse cause a monte di un problema valvolare (infezioni, diabete,
condizioni metaboliche od ormonali, genetiche oppure semplice invecchiamento) che
portano ad una stenòsi o stènosi (riduzione dell’apertura della valvola), insu cienza (una
condizione in cui un difetto di chiusura della valvola fa sì che parte del sangue pompato
dal ventricolo re uisca nell'atrio) o a disturbi misti (steno-insu cienza).

Le valvole meccaniche
Una valvola meccanica è un dispositivo, costituito da carbonio e leghe metalliche, che
può sostituire una valvola troppo deteriorata o alterata per poterla recuperare con una
valvuloplastica (intervento di ricostruzione di una valvola cardiaca danneggiata).
Queste valvole possono simulare la funzione delle valvole naturali e durare nel tempo,
migliorando la qualità di vita del paziente; i limiti di questo tipo di valvole sono legati alla
possibilità di formazione di trombi per il contatto tra il sangue e i materiale arti ciali: per
questo motivo, un paziente sottoposto a questo tipo di intervento deve assumere a vita
un farmaco anticoagulante.

Le valvole biologiche
Questo tipo di valvole viene creato a partire da valvole di origine bovina o suina che
vengono decellularizzate per evitare il rischio di rigetto; si distinguono in eterologhe (da
tessuto non umano su un supporto) e omologhe (a partire da tessuto prelevato da
cadavere).
Svantaggi: durata limitata per degenerazione della valvola (circa 15-20 anni) e
conseguentemente necessità, rispetto alla valvola meccanica, di reintervento a distanza
di tempo.
Vantaggi: non è richiesta una terapia anticoagulante a vita come nel caso della valvola
meccanica.
Attualmente c’è anche la possibilità di poter creare, attraverso l’ingegneria tissutale, delle
valvole a partire da pericardio bovino, suino o umano (più di cile rispetto a quello
animale). Le cellule vengono prelevate e montate su un supporto che dovrà dare la forma
della bioprotesi; una volta ottenuta la valvola questa verrà inserita al posto della valvola
danneggiata.

CICLO CARDIACO
L'alternarsi dei movimenti di contrazione e di rilassamento del muscolo cardiaco
determina una sequenza di eventi che viene chiamata ciclo cardiaco.
La fase di contrazione viene chiamata sistole, mentre quella di distensione viene
chiamata diastole.
Durante la sistole, il muscolo cardiaco si contrae e pompa il sangue verso i polmoni e il
resto dell'organismo.
Durante la diastole, il muscolo si distende e si riempie di nuovo di sangue.
L'intero ciclo dura circa 0,8 secondi e permette al cuore di ricevere il sangue, di farlo
circolare nelle sue cavità e di spingerlo nei vasi.
DIASTOLE:
Attraverso le vene cave il sangue entra nell'atrio destro, mentre attraverso le vene
polmonari entra nell'atrio sinistro. Le valvole atrioventricolari sono aperte consentendo il
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 passaggio del sangue da atri a ventricoli. La diastole ventricolare dura circa 0,5 secondi,
abbastanza da permettere ai ventricoli di riempirsi quasi completamente (75%).

SISTOLE:
La sistole comincia con una contrazione degli atri, della durata di circa 0,1 secondi, che
determina il riempimento completo dei ventricoli. Quindi si contraggono i ventricoli per
circa 0,3 secondi.
La loro contrazione chiude le valvole atrioventricolari e apre le valvole semilunari; il
sangue povero di ossigeno viene spinto dal ventricolo destro verso i polmoni attraverso le
arterie polmonari sx e dx, mentre quello ricco di ossigeno si dirige verso tutto il corpo
dal ventricolo sinistro attraverso l'aorta.

Ad ogni ciclo cardiaco, il cuore produce due suoni, chiamati toni cardiaci.
Il primo, più lungo, meno netto, corrispondente alla sistole, è dovuto alla chiusura delle
valvole atrioventricolari; il secondo più breve e più netto, corrispondente alla diastole, è
dovuto alla chiusura delle valvole semilunari.
Altri due toni sono impercettibili all'orecchio umano:
• il terzo tono è causato dal brusco riempimento del ventricolo. È udibile tipicamente
nei bambini e i soggetti con alta gittata cardiaca;
• il quarto tono precede di circa 100ms il primo, ed è invece generato dalla sistole
atriale.

Il usso di sangue nel cuore è regolato dallo stesso principio che regola il usso di tutti i
liquidi e dei gas: il usso si sposta da zone a pressione più elevata a zone a pressione più
bassa. Per comprendere le ragioni alla base del movimento del sangue durante il ciclo
cardiaco, si deve avere chiaro, inoltre, che la contrazione aumenta la pressione all’interno
delle camere cardiache mentre il rilasciamento la diminuisce. In particolare, il cuore
sinistro genera pressioni più elevate rispetto al destro, che spinge il sangue nel circuito
polmonare più breve rispetto a quello sistemico.
Per capire come funziona, dividiamo il ciclo cardiaco in cinque fasi:
1. Fase tardiva della diastole, corrisponde al breve istante in cui sia gli atri sia i
ventricoli sono rilasciati.
• Gli atri si stanno riempiendo di sangue proveniente dalle vene.
• I ventricoli hanno appena completato la contrazione.
2. Sistole atriale, inizia in seguito all'onda di depolarizzazione che invade gli atri.
L'aumento di pressione che accompagna una contrazione spinge il sangue nei
ventricoli. Nello speci co, la maggior parte del sangue entra nei ventricoli mentre gli
atri sono rilasciati, ma almeno il 20% del riempimento è completato quando gli altri si
contraggono e spingono il sangue nei ventricoli. Una piccola quantità di sangue viene
spinta indietro nelle vene perché non esistono valvole unidirezionali per bloccare il
ri usso, sebbene le aperture delle vene si stringano durante la contrazione. Questo
movimento retrogrado di sangue nelle vene può essere osservato come una
pulsazione nella vena giugulare; una pulsazione giugulare più forte visibile sul collo di
un soggetto in posizione eretta è un segno che la pressione nell'atrio destro è più
elevata del normale.
3. Fase iniziale della contrazione ventricolare e primo tono cardiaco: mentre gli atri
si contraggono, l'onda di depolarizzazione si muove lentamente attraverso le cellule di
conduzione del nodo AV, poi rapidamente lungo le bre di Purkinje no all'apice del
cuore. La sistole ventricolare inizia a questo punto, con i fasci muscolari disposti a
spirale che spingono il sangue in alto verso la base. Il sangue spinge contro la faccia
fl
fl
fl
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fl
 inferiore delle valvole AV e le forza a chiudersi, di conseguenza il sangue non può
ri uire negli atri. Le vibrazioni che seguono la chiusura delle valvole AV generano il
primo tono cardiaco. Con entrambe le serie di valvole AV e semilunari chiuse, il
sangue rimane all'interno dei ventricoli. Ciononostante, i ventricoli continuano a
contrarsi; questa fase è detta contrazione ventricolare isovolumetrica o isovolumica,
per sottolineare il fatto che il volume di sangue nel ventricolo non cambia. La prima
fase della contrazione ventricolare determina la chiusra delle valvole AV, ma non crea
una pressione su ciente ad aprire le valvole semilunari. Mentre i ventricoli continuano
a contrarsi, le bre muscolari atriali si ripolarizzano e si rilasciano.
4. Eiezione ventricolare, quando i ventricoli si contraggono, generano una pressione
su ciente ad aprire le valvole semilunari e spingere il sangue nelle arterie. La
pressione generata dalla contrazione ventricolare diventa la forza motrice del usso
ematico. Il sangue raggiunge una pressione superiore a quella presente nelle arterie e
uisce nel loro interno spostando in avanti la colonna del sangue arterioso. Durante
questa fase, le valvole AV restano chiuse e gli atri continuano a riempirsi.
5. Rilasciamento ventricolare e secondo tono cardiaco, alla ne dell'eiezione
ventricolare, i ventricoli iniziano a ripolarizzarsi e si rilasciano. Di conseguenza, la
pressione ventricolare diminuisce. Una volta che la pressione ventricolare scende al di
sotto di quella nelle arterie, il sangue inizia a ri uire verso il cuore. Il re usso del
sangue gon a le cuspidi simili a coppe delle valvole semilunari, spingendole in una
posizione di chiusura. Le vibrazioni generate dalle valvole semilunari costituiscono il
secondo tono cardiaco. Quando si chiudono le valvole semilunari i ventricoli sono
nuovamente isolati. Le valvole AV restano chiuse a causa della pressione ventricolare
che, sebbene diminuita, è ancora più elevata di quella atriale. Questo periodo è detto
rilasciamento ventricolare isovolumetrico, perché il volume di sangue nei ventricoli non
cambia. Quando il rilasciamento ventricolare provoca un abbassamento della
pressione ventricolare al di sotto di quella atriale, le valvole AV si aprono. Il sangue che
si è accumulato negli atri durante la contrazione ventricolare passa nei ventricoli. Il
ciclo cardiaco ricomincia.

Gli eventi elettrici e meccanici del ciclo cardiaco sono riassunti nel diagramma di
Wiggers, dal nome del siologo che per primo l'ha proposto. E’ uno schema di facile
interpretazione che permette di comprendere ciò che accade nelle camere cardiache di
sinistra durante il ciclo cardiaco, mettendo in relazione ECG, toni cardiaci, cambiamenti di
pressione e di volume.
1. Sistole atriale:
• lieve aumento di P sia negli atri che
nei ventricoli;
• i ventricoli si riempiono e si raggiunge
il volume telediastolico (135 ml)
2. Sistole ventricolare isometrica:
• brusco aumento di P nei ventricoli
• chiusura completa delle valvole AV,
mentre le valvole semilunari sono
ancora chiuse
3. Sistole ventricolare isotonica:
• la P nei ventricoli supera quella delle
arterie collegate; apertura delle valvole
semilunari
• e usso del sangue (rapido e lento)
4. Diastole ventricolare isometrica:
fl
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fl
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ffi
fi
fl
fi
fl
fl
 • brusca diminuzione di P nei ventricoli
• chiusura delle valvole semilunari
• le valvole AV sono ancora chiuse
5. Diastole ventricolare isotonica:
• la P nei ventricoli scende al di sotto di quella negli atri
• apertura delle valvole AV;
• riempimento diastolico del cuore (rapido e lento).

Gra co pressione-volume nel ventricolo sinistro durante un ciclo cardiaco

Un altro modo per descrivere il ciclo cardiaco è quello di rappresentarlo con un gra co
pressione-volume. Questa gura rappresenta le variazioni di volume (asse x) e di
pressione (asse y) che hanno luogo durante un ciclo cardiaco.
1. Il ciclo inizia nel punto A. Il ventricolo ha completato la contrazione e contiene la
minima quantità di sangue dell'intero ciclo, quindi la pressione è al valore minimo. Il
sangue sta uendo nell'atrio dalle vene polmonari. Quando la pressione nell'atrio
supera quella esistente nel ventricolo, la valvola mitrale tra l'atrio e il ventricolo sinistro
si apre.
2. Dal punto A al punto B, il sangue atriale ora uisce nel ventricolo, aumentandone il
volume. Nel momento in cui il sangue vi uisce all'interno, il ventricolo rilasciato si
espande facilitandone l'ingresso. Di conseguenza, il volume del ventricolo aumenta,
ma la sua pressione resta quasi costante. La parte nale del riempimento ventricolare
è completata dalla contrazione atriale.
3. Al punto B, il
ventricolo contiene
il massimo volume
sanguigno che avrà
durante l'intero
ciclo cardiaco.
Dal momento che
il riempimento
massimo avviene alla
ne del rilasciamento
ventricolare (diastole),
questo volume è detto
volume telediastolico
EDV, End-Diastolic-
Volume.
In un uomo di 70 kg a
riposo, questo volume
è circa 135 mL, ma
questo valore varia in
base a di erenti condizioni. Durante un periodo di frequenza cardiaca molto elevata, per
esempio, quando il ventricolo non ha il tempo di riempirsi completamente fra un battito e
l'altro, il volume telediastolico può essere inferiore a 135 mL.
4. Dal punto B al punto C, la contrazione ventricolare inizia e la valvola mitrale si chiude.
Con entrambe le valvole AV e semilunari chiuse, il sangue nel ventricolo non ha vie di
uscita. Tuttavia, il ventricolo continua a contrarsi, causando un aumento rapido della
pressione in questa camera durante la contrazione isovolumica.
5. Nel punto C, appena la pressione ventricolare supera quella esistente nell'aorta, la
valvola aortica si apre.
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 6. Dal punto C al punto D, la pressione continua ad aumentare man mano che il
ventricolo si contrae ulteriormente, mentre il volume ventricolare diminuisce poiché il
sangue è spinto nell'aorta.
7. Il cuore non si svuota completamente ogni volta che il ventricolo si contrae. Nel punto
D, la quantità di sangue residua nel ventricolo alla ne della contrazione è nota come
volume telesistolico, ESV, End-Systolic-Volume. Il volume telesistolico è la quantità
minima di sangue che il ventricolo contiene durante un ciclo cardiaco. Il valore medio
del volume telesistolico in un soggetto a riposo è di 65 mL, ciò signi ca che circa la
metà dei 135 mL presenti nel ventricolo all'inizio della contrazione è ancora presente
alla ne della stessa.
8. Alla ne di ogni contrazione ventricolare, il ventricolo inizia a rilasciarsi. Così facendo,
dal punto D al punto A, la pressione ventricolare diminuisce. Quando la pressione nel
ventricolo scende al di sotto della pressione aortica, le valvole semilunari si chiudono
e il ventricolo torna a essere una camera chiusa. Il resto del rilasciamento avviene
senza cambiamenti nel volume sanguigno, e quindi questa fase è detta rilasciamento
isovolumetrico.
9. Quando la pressione ventricolare scende al di sotto di quella atriale, la valvola mitrale
si apre e il ciclo ricomincia.

LEGGE DI LAPLACE
Nel cuore, la tensione sviluppata dalla contrazione, genera pressione all’interno delle
cavità cardiache, detta pressione transmurale, cioè che tende a distendere la parete di
una struttura cava; il suo valore dipenderà dalla geometria delle camere cardiache,
secondo la legge di Laplace. Infatti, il ventricolo, per produrre una certa P deve sviluppare
una tensione nella parete il cui valore dipende dallo spessore d e dal raggio r della
camera ventricolare: P = 2Td /r
• Se d è più grande, T diminuisce; questo è un vantaggio
del cuore ipertro co, in quanto la T da sviluppare sarà
minore, però, in queste condizioni, il ventricolo diviene
meno elastico e ha quindi una ridotta capacità di
accogliere il sangue proveniente dai polmoni. Il risultato
è una riduzione della quantità di sangue pompata dal
cuore.
• Se r è più grande, T deve aumentare; questo
rappresenta lo svantaggio del cuore dilatato, che deve
sviluppare una T maggiore per ottenere la stessa P.

PRINCIPALI PARAMETRI CARDIACI

1. Frequenza (HR), che misura i battiti al minuto; in un uomo a riposo sono circa 70.
2. Gittata sistolica (GS o SV), misurato in ml, corrisponde al volume espulso ad ogni
sistole; in uomo a riposo corrisponde a circa 70 ml.
3. Gittata cardiaca (GC), data da GS x HR, misurata il ml/min, corrisponde al volume di
sangue espulso in un minuto da un ventricolo; in un uomo a riposo è di circa 5 L/min.
4. Frazione di eiezione (EF%), data da SV/EDV x 100, rappresenta la frazione del
volume di riempimento diastolico espulsa dal ventricolo sinistro in seguito ad una
contrazione sistolica; ad esempio, una frazione di eiezione di 50 signi ca che il 50%
del sangue viene pompato dal cuore ad ogni battito. Valori di frazione di eiezione
normali rientrano tra il 55% e il 70%.
5. Lavoro cardiaco = Pressione x Flusso (Joule)
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 E’ il lavoro fatto dal cuore per spostare una certa quantità di sangue. Il usso è
direttamente correlato alle variazioni di volume. La curva pressione-volume delimita
un’area che è proporzionale al lavoro eseguito dal ventricolo; mentre i cambiamenti di
volume sono simili per i due ventricoli, le variazioni di pressioni sono maggiori per il v.
sinistro che svolge quindi un lavoro maggiore.
Ventricolo sx: 1,1 Joule
Ventricolo dx: 0,2 Joule
Totale= 1,3 Joule

• Durante la fase di diastole, il riempimento dei ventricoli raggiunge valori pari a 120-135
ml di sangue per ciascuno ventricolo. Questo volume è de nito telediastolico (EDV).
• Durante la fase di sistole, lo svuotamento di ciascun ventricolo determina una
diminuzione di volume pari a circa 70 ml. Tale quantità è de nita gittata sistolica o
volume sistolico.
• Il rimanente volume di sangue, presente in ciascun ventricolo alla ne della sistole,
cioè 50-65 ml, è de nito telesistolico (ESV). Quando il cuore si contrae con maggior
forza, il volume telesistolico può arrivare anche a valori di 10-20 ml di sangue.

FRAZIONE DI EIEZIONE
La frazione di eiezione rappresenta il parametro più impiegato in cardiologia per la
valutazione della funzione sistolica del ventricolo sinistro. Essa è indice dell'e cienza
della pompa cardiaca.
La FE del ventricolo sinistro è de nita come la di erenza fra il volume telediastolico e
telesistolico ventricolare (VTD-VTS) divisa per il VTD. Essa, pertanto, è adimensionale e
viene comunemente espressa in percentuale.
Il valore normale della FE è ≥ 50%. Una riduzione compresa fra il 50% e il 45% è
considerata lieve, moderata fra il 44% e il 30% e severa al di sotto del 30%.

PRESSIONI VENTRICOLARI:
Diastole ventricolare (circa 500 ms):
• pressione telediastolica ventricolo dx——4 mmHg
• pressione telediastolica ventricolo sx—— 9 mmHg
Sistole ventricolare (circa 300 ms):
• pressione sistolica ventricolo sx—— 80-120 mmHg
• pressione sistolica ventricolo dx—— 8-25 mmHg

Le relazioni lunghezza-tensione e la legge del cuore di Frank-Starling

La relazione lunghezza-tensione osservata in un muscolo scheletrico può essere vista
anche nel cuore, dove la relazione L-T diventa una relazione V-P: la lunghezza delle bre
muscolari ventricolari è determinata dal volume ventricolare diastolico, e le tensioni
passiva ed attiva, alle diverse lunghezze, determinano il valore di pressione che si
sviluppa all’interno dei ventricoli durante la diastole e la sistole isometrica. La relazione tra
allungamento e forza nel cuore è nota come legge del cuore di Frank-Starling, che
a erma: la forza di contrazione sviluppata dalle bre cardiache durante la sistole, e quindi
la quantità di sangue espulsa dal ventricolo, dipendono dalla lunghezza iniziale delle bre,
cioè dal volume telediastolico.
Il grado di stiramento miocardico prima dell'inizio della contrazione è detto precarico sul
cuore, perché questo allungamento rappresenta il carico imposto alla muscolatura
cardiaca prima che essa si contragga. La contrazione cardiaca si sviluppa in condizioni
isovolumetriche nchè non viene raggiunta la tensione su ciente a spostare il sangue nei
ventricoli e vincere la pressione arteriosa; questo carico prende il nome di postcarico;
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 infatti, nella pratica clinica la pressione arteriosa è spesso utilizzata come indicatore
diretto del postcarico. Un aumento del postcarico si può veri care in parecchie condizioni
patologiche, quali una pressione arteriosa elevata e la perdita di elasticità (complianza)
della parete dell'aorta. Per mantenere costante la gittata sistolica quando il postcarico
aumenta, il ventricolo deve aumentare la sua forza di contrazione. Questo a sua volta
comporta un aumento del fabbisogno di ossigeno e di produzione di ATP da parte del
muscolo cardiaco. Se il postcarico aumentato si trasforma in una situazione cronica, le
cellule miocardiche si ipertro zzano, con conseguente aumento dello spessore della
parete ventricolare.
Lo stiramento del cuore aumenta la forza di contrazione sia in vivo che in vitro; è quindi
una proprietà intrinseca del cuore.
Lo stiramento provoca anche un aumento della tensione passiva che previene la
sovradistensione del cuore. Questa resistenza passiva del cuore alla sovradistensione è
maggiore di quella del muscolo scheletrico e viene attribuita alla matrice extracellulare
(tessuto connettivo) più abbondante nel cuore e alla proprietà elastiche della titina.

REGOLAZIONE DELLA GITTATA CARDIACA

Può essere:
• intrinseca, legata alla proprietà del tessuto miocardico di modi care la propria forza di
contrazione, adeguandola alla richiesta emodinamica;
• estrinseca, mediata dall’innervazione vegetativa del cuore e dall’azione delle
catecolamine che giungono per via sanguigna.

La regolazione intrinseca ha come protagonisti la gittata sistolica e il ritorno venoso; se il

cuore non potesse regolare intrinsecamente la gittata sistolica, un aumento del ritorno
venoso provocherebbe squilibrio tra a usso ventricolare e e usso ventricolare, per cui i
ventricoli non riuscirebbero ad espellere una quantità di sangue uguale a quella entrata.
Inoltre, se questo meccanismo non esistesse e le uscite cardiache destra e sinistra non
fossero equivalenti, ci sarebbe uno squilibrio tra parte destra e sinistra del cuore, con il
sangue che si accumulerebbe nella circolazione polmonare, se il ventricolo destro
producesse > gittata del sinistro, o nella circolazione sistemica, se il ventricolo sinistro
producesse > gittata del destro.
Il meccanismo è, perciò, di importanza funzionale perché serve ad adattare l'uscita
ventricolare sinistra all'uscita ventricolare destra, equilibrando, in modo pressoché
istantaneo, le gettate sistoliche destra e sinistra.
La regolazione intrinseca è anche detta eterometrica, poich si tratta di una regolazione
che si basa sulla variazione della lunghezza diastolica delle bre.

La regolazione estrinseca ha e etti sull’inotropismo, quindi la capacità del cuore di variare

la forza di contrazione in risposta agli stimoli, e sul cronotropismo, cioè la regolazione
della frequenza del battito cardiaco.
• L’e etto inotropo e cronotropo positivo è dato dalle catecolamine, quindi dalle bre
del simpatico, in quanto aumentano la GS e la HR e, di conseguenza, la GC.
• L’e etto inotropo e cronotropo negativo è, invece, dato dall’Ach, quindi dalle bre del
parasimpatico, in quanto diminuisce sia GS sia HR e, di conseguenza, la GC.
Inoltre:
• hanno e etto inotropo positivo gli ormoni tiroidei e l’insulina, i primi attraverso una
interazione con il sistema simpato-adrenergico, la seconda incrementa selettivamente
il trasporto di glucosio attraverso la membrana miocitaria, tramite recettori speci ci
per il glucosio, insulino-regolati;
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 • ha e etto inotropo e cronotropo positivo il glucagone, perchè favorisce la sintesi
surrenalica di catecolamine.
La regolazione estrinseca è anche detta omeometrica, poichè è una regolazione che non
tiene conto della variazione della lunghezza iniziale delle bre ventricolari.

Un altro tipo di regolazione intrinseca della funzionalità cardiaca, ma omeometrica, è

quella indotta da:
• un aumento della pressione arteriosa (post-carico), de nito e etto Anrep
• un aumento della frequenza cardiaca, de nito e etto Bowditch.

EFFETTO ANREP
Un aumento del post-carico, ovvero delle resistenze che il cuore deve vincere per
espellere una determinata quantità di sangue, teoricamente potrebbe diminuire tale
quantità espulsa dal ventricolo sinistro. Tuttavia, grazie all’e etto Anrep, si assiste ad un
aumento della contrattilità miocardica (e etto inotropo positivo). Funzionalmente, l'e etto
Anrep permette al cuore di compensare l’aumento del volume telesistolico e la riduzione
della gittata sistolica che si veri cano quando aumenta la pressione sanguigna aortica;
senza l'e etto Anrep, un aumento della pressione arteriosa ridurrebbe la gittata sistolica e
quindi la gittata cardiaca. Il meccanismo nale dell’e etto Anrep è l'aumento transitorio
del calcio sarcolemmale.
L'aumento transitorio del calcio sarcolemmale è conseguenza dell'aumento del Na+
intracellulare per attivazione dell'antiporto sodio-idrogeno, dipendente dalla tensione,
quindi dallo stiramento miocardico prolungato, che a sua volta attiva lo scambiatore di
sodio-calcio (NCX). Lo scambiatore Na+/Ca2+ può funzionare in maniera bidirezionale:
• se il sodio intracellulare è basso, rispetto all’esterno, richiama sodio nel citoplasma e il
calcio viene espulso;
• se il sodio intracellulare è elevato, rispetto all’esterno, richiama calcio nel citoplasma
estrudendo sodio (reverse mode).
L’e etto Anrep è responsabile di una risposta lenta all’aumento del post-carico, in
quanto insorge 10-15 minuti dopo la risposta rapida di cui è responsabile il meccanismo
di Frank Starling.

EFFETTO BOWDITCH
L’e etto Bowditch, anche noto come fenomeno della scala, è un e etto inotropo
positivo, che si serve di un aumento della frequenza cardiaca, per cui il muscolo
gradatamente varierà la propria forza di contrazione in maniera proporzionale alla
variazione di frequenza stessa. Ciò accade poiché, in tali condizioni, avviene un aumento
della permeabilità al Ca2+ da parte della membrana del miocardiocita; in particolare,
aumentando la frequenza cardiaca, osserveremo che, nella stessa unità di tempo,
saranno presenti più plateau e, conseguentemente, la quantità di calcio intracellulare sarà
più elevata. In questo modo la contrazione risulterà più intensa. L’aumento della [Ca2+] è
dovuto anche alla ridotta durata della diastole, visto l’aumento della HR; per cui sarà
minore il tempo necessario per ridurre il Ca2+ intracellulare.
Altri meccanismi sono responsabili dell’accumulo di calcio citosolico:
1. Minore estrusione di calcio attraverso lo scambiatore di membrana Na+/Ca2+
Se la frequenza cardiaca aumenta e la durata della diastole diminuisce, la Na+/K+ ATPasi
che rimuove il Na+ non riesce ad espellere l'a usso di sodio in maniera adeguata; ciò
porta ad uno scambio Na+/Ca2+ meno e ciente poiché il gradiente per il sodio è minore,
quindi il Ca2+ si accumula all'interno della cellula. Questo meccanismo è lo stesso
utilizzato dai glicosidi cardiaci.
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 2. Minore estrusione di calcio attraverso la pompa SERCA
A causa della minore durata della diastole, è il ridotto il tempo di recupero del calcio
nel RS attraverso la pompa SERCA.

RIFLESSO DI BAINBRIDGE
E’ un e etto meccanico diretto: un maggior ritorno venoso provoca un aumento di
frequenza, per via ri essa, a causa della stimolazione di recettori di stiramento delle
cellule del NSA. Le terminazioni del vago a livello dell’atrio destro funzionano da “recettori
da stiramento”, cioè, se eccitati da un maggior ritorno venoso, provocano per via ri essa,
l’accelerazione del cuore.
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