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CORSO DI EPIDEMIOLOGIA

Concetti di salute e malattia. La storia


naturale delle malattie. Valutazione
dellefficacia dei tests diagnostici:
sensibilit, specificit e valori predittivi.
Le curve ROC. Gli screening
SCALETTA DELLA LEZIONE
La storia naturale delle malattie ed i livelli di
prevenzione
Prevenzione primaria, secondaria e terziaria
La valutazione di efficacia dei tests diagnostici:
sensibilit, specificit, valori predittivi
Le curve ROC (Receiver Operating Characteristics)
CONTENUTI DEL CORSO
Concetti di salute e malattia. La storia naturale delle
malattie. Valutazione dellefficacia dei tests diagnostici:
sensibilit, specificit e valori predittivi. Le curve ROC. Gli
screening
Definizione ed obiettivi dellepidemiologia. Classificazione
degli studi epidemiologici. Lepidemiologia descrittiva. Misure
di frequenza di malattia
Lepidemiologia analitica: gli studi di coorte, gli studi caso-
controllo e gli studi trasversali. Le misure di associazione
I bias negli studi epidemiologici. Elementi di statistica
descrittiva ed inferenziale. Lepidemiologia sperimentale
Le revisioni sistematiche e la meta-analisi.
prevenzione
salute
malattia
salute e malattia
assenza di malattia
fase di latenza
fase sintomatica
fattori di rischio
inizia la malattia
iniziano i sintomi
e i segni visibili
livelli di prevenzione
prevenzione primaria
prevenzione secondaria
prevenzione terziaria
fattori di rischio
inizia la malattia
iniziano i sintomi
prevenzione
primaria
prima della comparsa della malattia
impedire lesposizione ad un fattore di rischio
es. non fumare
impedire gli effetti della esposizione ad un
fattore di rischio
es. vaccinazione
sullambiente
es. bonifica ambientale
sulluomo
es. educazione sanitaria
es. vaccinazione
es. prevenzione primaria delle
malattie cardiovascolari
stili di vita a rischio
fumo
dieta
inattivit fisica
sovrappeso
es. prevenzione primaria delle
malattie cardiovascolari
fumo
cessazione del fumo
attivit fisica
30 minuti di attivit fisica moderata (cammino,
corsa leggera, bicicletta) 3-4 volte alla settimana
(obiettivo minimo)
peso
diminuzione del peso corporeo fino al peso
raccomandato per et/altezza
prevenzione
secondaria
durante il periodo di
latenza clinica
accertamento diagnostico precoce
trattamento nella fase asintomatica
sulluomo
apparentemente sano
screening
educazione sanitaria
storia naturale del cancro
?
?
?
?
?
?
?
suscettibilit
inizio del
cancro
sintomi
individuazione
prevenzione
primaria
prevenzione
secondaria
terapia
morte
diagnosi precoce del cancro
individuazione di una neoplasia maligna
prima della comparsa dei sintomi
quando il cancro di dimensioni ridotte
e pu essere trattato
screening del cancro
analisi sistematica di un vasto gruppo di
popolazione per individuare alcuni
soggetti che presentano un cancro
criteri per attuare uno screening
il tipo di cancro deve essere frequente
deve essere presente un tempo
sufficiente per la crescita della neoplasia
prima della comparsa dei sintomi
altri criteri per lo screening
facilit di esecuzione
adeguata disponibilit di servizi
agevolazioni economiche
accuratezza del test
trattamento idoneo in caso di conferma
del cancro

cancro della cervice uterina
rispetta tutti i requisiti per la
prevenzione secondaria
una neoplasia frequente
ha una crescita lenta
test di screening accurato
disponibilit di un efficace trattamento
nella fase precoce
cancro della mammella
rispetta tutti i requisiti per la
prevenzione secondaria
neoplasia pi frequente nel sesso
femminile
ha una crescita lenta
test di screening accurato
disponibilit di un efficace trattamento
nella fase precoce
cancro del polmone
non rispetta i requisiti per la
prevenzione secondaria
neoplasia pi frequente
test di screening non presente
assenza di un trattamento efficace
cancro del polmone
praticabile una prevenzione primaria
fattori di rischio
fumo di sigaretta
anche fumo passivo
programmi di screening
attuabili
cancro della mammella
mammografia
visita medica (palpazione ed esame visivo)
autopalpazione
cancro della cervice uterina
pap test
prevenzione
terziaria
dopo linsorgenza della malattia
recupero e riabilitazione
sulluomo
invalido
inabile
convalescente
ammalato
caratteristiche del test di screening
malattia
presente
malattia
non
presente
totale
test + a b a + b
test - c d c + d
totale a + c b + d
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
caratteristiche del test di screening:
sensibilit
probabilit che il test sia positivo posto
che lindividuo sia malato
proporzione di soggetti con la malattia
che sono risultati positivi al test
sensibilit = veri positivi / totale malati
sensibilit = a / (a + c)
Sensibilit = a/(a+c)
b + d a + c totale
c + d d c test -
a + b b a test +
totale malattia
non
presente
malattia
presente
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
caratteristiche del test di screening:
specificit
probabilit che il test sia negativo posto
che lindividuo sia sano
proporzione di soggetti senza la malattia
che sono risultati negativi al test
specificit = veri negativi / tot non malati
specificit = d / (b + d)
b + d a + c totale
c + d d c test -
a + b b a test +
totale malattia
non
presente
malattia
presente
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
Specificit = d/(b+d)
caratteristiche del test di screening:
valore predittivo positivo (PV+)
probabilit che il soggetto sia malato
posto che sia positivo al test
indica quanti dei positivi sono realmente
ammalati
PV+ = veri positivi / tot positivi al test
PV+ = a / (a + b)

b + d a + c totale
c + d d c test -
a + b b a test +
totale malattia
non
presente
malattia
presente
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
Valore predittivo positivo = a/(a+b)
caratteristiche del test di screening:
valore predittivo negativo (PV-)
probabilit che il soggetto sia sano
posto che sia positivo al test
indica quanti dei negativi sono
realmente sani
PV- = veri negativi / tot negativi al test
PV- = d / (c + d)
b + d a + c totale
c + d d c test -
a + b b a test +
totale malattia
non
presente
malattia
presente
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
Valore predittivo negativo= d/(c+d)
caratteristiche del test di screening:
alcuni esempi (Ia)
considera
100.000 soggetti asintomatici, di cui
10.000 hanno una malattia
la prevalenza della malattia del 10% (non
molte malattie, es. diabete, ipertensione)
sensibilit del test di screening: 90%
specificit del test di screening: 90%
calcola i valori predittivi del test


9.000 9.000
1.000 81.000
18.000
82.000
10.000 90.000
100.000
totale
test -
test +
totale malattia
non
presente
malattia
presente
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
PV
50%
98.8%
100.000 soggetti asintomatici, di cui
10.000 hanno una malattia (prevalenza = 10%)
sensibilit del test di screening: 90%
specificit del test di screening: 90%

caratteristiche del test di screening:
alcuni esempi (Id)
per una malattia frequente e per un test
valido il valore predittivo positivo del
50%
cio, di tutti i positivi al test di
screening solo la met ha la malattia
caratteristiche del test di screening:
alcuni esempi (IIa)
considera
100.000 soggetti asintomatici, di cui
1.000 hanno una malattia
la prevalenza della malattia dell 1%
sensibilit del test di screening: 90%
specificit del test di screening: 90%
calcola i valori predittivi del test


900 9.900
100 89.100
10.800
89.200
1000
99.000
100.000
totale
test -
test +
totale malattia
non
presente
malattia
presente
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
PV
8.3%
99.9%
100.000 soggetti asintomatici, di cui
1.000 hanno una malattia (prevalenza = 1%)
sensibilit del test di screening: 90%
specificit del test di screening: 90%

caratteristiche del test di screening:
alcuni esempi (IId)
per una malattia meno frequente e per
un test valido il valore predittivo
positivo solo dell 8%
cio, di tutti i positivi al test di
screening meno di uno su dieci ha la
malattia
caratteristiche del test di screening:
alcuni esempi (IIIa)
considera
100.000 soggetti asintomatici, di cui
100 hanno una malattia
la prevalenza della malattia dello 0,1% (ad
esempio come accade nello screening del cancro)
sensibilit del test di screening: 90%
specificit del test di screening: 90%
calcola i valori predittivi del test


90 9.990
10 89.910
10.080
89.920
100
99.900
100.000
totale
test -
test +
totale malattia
non
presente
malattia
presente
veri positivi falsi positivi
falsi negativi veri negativi
PV
0.9%
100%
100.000 soggetti asintomatici, di cui
100 hanno una malattia (prevalenza = 0,1%)
sensibilit del test di screening: 90%
specificit del test di screening: 90%

caratteristiche del test di screening:
alcuni esempi (IIId)
per una malattia rara e per un test
valido il valore predittivo positivo solo
dell 1%
cio, di tutti i positivi al test di
screening meno di uno su cento ha la
malattia
Come si fa a scegliere il punto di
cut-off di un test diagnostico?
Il problema non sorge
se non ci sono
sovrapposizioni tra le
persone malate e le
persone sane
Se vi sovrapposizione
si pu ricorrere alle
curve ROC
Come si costruisce una curva ROC?
Sullasse delle
ordinate sono
riportati i valori di
sensibilit
Sullasse delle
ascisse sono riportati
i valori del
complemento della
specificit
riportare i punti per
ciascun valore di cut-
off
9
7
5
Interpretazione di una curva ROC
Come si presenta un
test perfetto?
Come si presenta un
test senza nessun
valore diagnostico?
Quale il migliore
punto di cut-off?
9
7
5
Confronto di tests diagnostici
mediante curve ROC