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SALUTE E MALATTIA:
UNA RELAZIONE
Janus n. 6 • estate • 2012
Zadig editore
INSERTO:MEDICINA E DINTORNI
BOLOGNA 11-12 MAGGIO 2012
!
Janus è anche un sito web
www.janusonline.it
ricerca iconografica
direttore responsabile
Davide Coero Borga
Eva Benelli, Zadig
web design
Paolo Griselli, Demade Milano
segreteria di redazione Mattia Reali, grafica
Antonella Marzolini Alessio Piazza, tecnico
comitato scientifico
Etica, equità, risorse
Luisella Battaglia Università degli Studi, filosofia morale, Genova
Caterina Botti Università La Sapienza, epistemologia, Roma
Domenico Catanzariti Azienda provinciale per i servizi sanitari, cardiologia, Rovereto (TN)
Emilio De Raffele Università degli Studi, chirurgia generale, Bologna
Gianfranco Domenighetti Università della Svizzera italiana
Piergiorgio Donatelli Università La Sapienza, filosofia, Roma
Sergio Manna Facoltà pentecostale di scienze religiose, Aversa
Francesco Rosmini Centro nazionale di epidemiologia Iss, Roma
Ricerca, vita
Carmelo Caserta Associazione calabrese di epatologia
Alberto Oliverio Istituto di neuroscienze Cnr, Roma
Luciano Sagliocca Agenzia regionale sanitaria, Campania
Maria Antonietta Stazi Centro nazionale di epidemiologia Iss, Roma
Giuseppe Traversa Centro nazionale di epidemiologia Iss, Roma
Paolo Vineis Imperial College, Londra
Paola Di Giulio Università degli Studi, medicina e chirurgia, Torino
Storia, storie
Stefania Aprile Istituto di psicoterapia analitica Harry Stack Sullivan, Firenze
Giorgio Bert Istituto Change di counselling sistemico, Torino
Vito Cagli Università La Sapienza, Roma
Giorgio Cosmacini Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
Alida Cresti Istituto di psicoterapia analitica Harry Stack Sullivan, Firenze
JANUS,
UNA RIVISTA PARTECIPATA
Eva Benelli
N
el 2010 Janus sospendeva le pubblicazioni dopo dieci anni
di presenza nel mondo delle medical humanities, della
riflessione etica e della medicina basata sull’evidence da
una parte e sulla persona dall’altra. Ai nostri lettori abbiamo
annunciato, però, che stavamo lavorando a un progetto di rilancio.
Nel 2011 siamo stati contenti di poter annunciare che la rivista
riprendeva le pubblicazioni.
benelli@zadig.it
RAGIONARE SENZA DOGMI
Roberto Satolli
I
lettori e gli autori di Janus sono molto diversi, per professioni,
conoscenze, culture e credenze. Hanno in comune un metodo
laico, che vorrebbero definire meglio di quello che la parola
comunemente riesce a dire.
satolli@zadig.it
HANNO COLLABORATO A QUESTO NUMERO
Donato Greco
Antonio Bonaldi Medico, epidemiologo, dirigente di
Direttore sanitario dell’azienda ospe- ricerca all’Iss. Da oltre 20 anni impe-
daliera San Gerardo di Monza. gnato nel sostegno dell’ospedale di
È presidente di Slow Medicine e mem- Lacor, Gulu, Uganda.
bro del direttivo e della redazione di
Dedalo: gestire i sistemi complessi in Alberto Mantovani
sanità. È autore di numerosi articoli È direttore scientifico dell’istituto cli-
sul management sanitario, sulla qua- nico Humanitas e professore di
lità delle cure e l’approccio sistemico Patologia Generale all’Università
alla salute e ai servizi sanitari. degli Studi di Milano. È uno dei ricer-
catori italiani più citati nella letteratu-
ra scientifica internazionale per i suoi
Francesco Colotta studi nel campo dell’immunologia.
Medico, ha diretto il centro ricerche di
Nerviano fino al 2010 da quando è Enrico Materia
senior corporate vice president and Responsabile del servizio cooperazio-
chief medical officer di DiaSorin, ne internazionale presso Laziosanità,
azienda attiva nel campo della dia- Agenzia di sanità pubblica della
gnostica di laboratorio. Regione Lazio.
Ha pubblicato i libri Darwin contro il
cancro e La vita in una stanza. Eugenio Paci
Medico ed epidemiologo. Lavora
all’Istituto per lo studio e la preven-
Luigi De Filippis zione oncologica (Ispo) di Firenze,
Medico reumatologo e architetto dei dove dirige l’unità operativa di epide-
giardini e del paesaggio. miologia clinica e descrittiva. È inoltre
È componente del comitato scientifi- direttore scientifico di Epidemiologia
co dell’Associazione calabrese di epa- & Prevenzione, l’organo dell’Associa-
tologia. zione italiana di epidemiologia (Aie).
EDITORIALE
Salute e malattia tra definizioni e potere 6
Sandro Spinsanti
L’OBIETTIVO:
Dov’è il potere in medicina? 10 Salute e malattia:
Roberto Satolli una relazione
Ormai nessuno può dirsi sano 14
Carlotta Cenci
Salute, una questione complicata 18
Lucia De Noni
Facciamo pace con i germi 24
Donato Greco
Il cancro: una malattiascritta nel Dna 30
Francesco Colotta
Verso una teoria unificata delle malattie? 34
Colloquio con Alberto Mantovani
Screening: attacco all’evidence? 38
Eugenio Paci
Una bussola senza stella polare 42
Roberta Villa
Salute e malattia possono convivere? 46
Antonio Bonaldi
E se fosse tutta colpa degli interpreti? 50
Antonino Michienzi
LE RUBRICHE:
L’ascesi cambia la salute e la società 52
Giovanni Baglio, Enrico Materia
Quale futuro per la medicina? 58 Grammatiche sanitarie
Lino Caserta
Architetture per il corpo e per la mente 62 Grammatiche mediche
Luigi De Filippis
Inserto al centro
della rivista
MEDICINA E DINTORNI
SALUTE E MALATTIA
TRA DEFINIZIONI E POTERE
L’idea che salute e malattia si escludano a vicenda è
un’illusione. Il loro rapporto è molto più articolato e si
presta a diverse interpretazioni. Nessuna di esse, però, da
sola è sufficiente a sciogliere la complessità di questa
relazione che non ha a che fare solo con la medicina.
Sandro Spinsanti
I
l trabocchetto è lì, davanti all’etichetta di malattia, l’in- la un quadro più complesso,
agli occhi. Ma è così affasci- sieme viene ristrutturato co- inconciliabile con il modello
nante, nella sua candida me una nuova Gestalt. dualista. Coesistono almeno
semplicità, che ci cadiamo Un processo esemplare in tre diversi paradigmi, ognuno
frequentemente e con piace- questo senso viene descritto dei quali concettualizza la
re. Consiste nel contrapporre da Arno Geiger nel libro Il vec- salute in modo caratteristico.
salute e malattia, come due chio re nel suo esilio, dedicato
stati che si escludono a vicen- alla malattia del padre. Dopo
da. Immaginandoli come due un lungo percorso, quando QUALE SALUTE?
opposti, ognuno definibile finalmente i comportamenti
tramite il proprio contrario: la inspiegabili e inquietanti ven- Il primo vede la salute come
salute è assenza di malattia, gono diagnosticati come norma di efficienza. La salute,
la malattia perdita della salu- Alzheimer, i problemi non sganciata dai vissuti soggetti-
te. Questo modello esplicati- sono di certo finiti: tutt’altro. vi di benessere o malessere, è
vo ingenuo, che semplifica ra- Almeno, però, il caos della rapportata ai dati oggettivi di
dicalmente il vissuto umano vita quotidiana, attraverso la buona rispondenza alle
di salute e malattia, entra an- diagnosi della malattia, aspettative sociali. Il malato è
che radicalmente nel medical acquista un ordine razionale. socialmente un deviante e ri-
decision making, acquistando In questo schema lineare, che copre un ruolo che gli permet-
quindi valenza etica. affida alla medicina la com- te di non rispettare gli impe-
Legittima una pratica medica petenza sulla malattia, si pre- gni del vivere sociale. In que-
fondata sull’assunto implicito sume, infine, che la relazione sto paradigma la salute equi-
che esista un sapere (scientifi- terapeutica riposi su un vale al ristabilimento dello
co) che spiega la malattia me- atteggiamento lineare e non stato precedente di normale
diante procedure standardiz- ambiguo del paziente, il quale efficienza. Il contratto tera-
zate. L’apparato diagnostico ricerca la salute e vuole evita- peutico è centrato sulla ri-
decodifica poi i sintomi, ricon- re la malattia. A questo fine si chiesta, esplicita o implicita,
ducendoli a una precisa noso- affida alla prescrizione tera- da parte del paziente, di tor-
logia. Quando una costella- peutica del medico. nare nella condizione prece-
zione di sintomi è riferita a un L’analisi antropologica delle dente all’insorgere della con-
quadro tassonomico, acquista concezioni della salute pre- dizione morbosa (restitutio ad
lo statuto di malattia. Grazie senti nella nostra cultura rive- integrum). La strategia tera-
6 >Janus n. 6
EDITORIALE
maggio 2012< 7
sue preferenze, il rispetto del- autodeterminazione, consen- assumono l’aspetto, volta a
la sua autodeterminazione. Si so ai trattamenti, empower- volta, di dominanza medica,
impone un modello di rappor- ment, qualità della vita fanno di anarchia sotto la spinta di
to che procede con decisione parte strutturalmente del un mercato che induce al con-
da un atteggiamento preva- cambiamento che conferisce sumismo sanitario o di uno
lentemente paternalista a alla persona, anche quando è Stato balia che entra con pre-
una sincera promozione del- malata, il diritto di parola sul- potenza, con prescrizioni e
l’autonomia del paziente. la propria salute e la corre- sanzioni, nei comportamenti
sponsabilità nella decisione. individuali. Questi diversi
Nell’organizzazione dei servi- poteri devono invece ricono-
DEFINIZIONI E POTERE zi, infine, è la società che ha il scersi reciprocamente e impa-
potere di determinare chi e rare a convivere, correggendo
Sullo sfondo del bagno di come può essere curato me- le rispettive propensioni a
complessità in cui bisogna diante la rete di servizi pub- prevalere come criterio unico
immergere le categorie di sa- blici. Fino ad arrivare al potere di salute e malattia. La cultu-
lute e malattia si intravedono di qualificare come malattia ra della complessità ci costrin-
dei rapporti di potere che de- un comportamento, sottraen- ge a ripensare anche le cate-
vono essere esplicitati. dolo dal girone dei vizi: è gorie di salute e malattia.
Il centro di gravità può essere quanto sta accadendo, per fa- Anzi, soprattutto queste, che
collocato, rispettivamente, re un esempio di attualità, costituiscono il pentagramma
nella medicina, nella sogget- con la proposta di riconoscere su cui si iscrivono i nostri vis-
tività della persona, nella so- la ludopatia come dipenden- suti più personali.
cietà. za patologica da curare nelle
Nel modello che pone il medi- strutture di salute mentale.
co al centro è la medicina (più Ognuno dei tre ambiti di SALUTE È CONFLITTO
esattamente, i professionisti potere ha buone ragioni per
autorizzati) che stabilisce i giustificare il proprio ruolo. L’auspicio di una convivenza
confini e determina i percorsi Non si tratta di metterli in pacifica e costruttiva tra le tre
con cui si passa da uno stato competizione, facendone pre- istanze che soprintendono
all’altro. La cultura della mo- valere uno ai danni degli altri. alla salute si scontra, tuttavia,
dernità rivendica, invece, un Quando ciò si verifica, abbia- con una realtà di conflitto.
ruolo decisionale al cittadino: mo squilibri evidenti che Che, peraltro, è inegualmente
8 >Janus n. 6
EDITORIALE
distribuito: non tutto lo spet- Là dove, invece, si fa strada la vizi alla salute possono essere
tro della richiesta di salute dà nuova domanda di salute, lo richiesti in nome del welfare
origine ad analoghe tensioni. scenario cambia. Il paziente sanitario. Purtroppo, la logica
Come hanno ripetutamente richiede un ruolo attivo nel prevalente è quella esclusiva
messo in evidenza le ricerche promuovere il proprio benes- del contenimento della spesa:
del Censis, le richieste dei cit- sere psicofisico. Non si conse- si sta perdendo così l’occasio-
tadini del nostro Paese ai te- gna passivamente, ma vuole ne offerta dal momento cul-
rapeuti e al sistema sanitario autotutelarsi e gestire auto- turale attuale di rimodellare
sono differenziate. Nell’area nomamente la salute, entra in profondità i comportamen-
della salute bisogna distin- con il medico in un rapporto ti tanto dei sanitari quanto
guere un nucleo duro, costi- che tende a essere paritario, dei cittadini. Bisognerebbe
tuito dalla malattia grave e ad contrattando la terapia, com- fornire un meno che sia quali-
alto rischio di morte e di cro- binando autonomamente di- tativamente di più, una qua-
nicità, e un vasto insieme si- verse offerte, sperimentando lità che si sposi all’efficienza
stemico a dimensione soma- nuovi percorsi. L’obiettivo di- come risposta globale alla
tica, psichica e ambientale, venta quello della qualità e si crisi dello stato sociale. Salute
centrato sulla richiesta di be- traduce nella ricerca di stili di e malattia non possono esse-
nessere. Nei confronti del pri- vita che garantiscano il be- re soggette a delimitazioni
mo aspetto permangono gli nessere totale. unilaterali, ma devono essere
elementi più tradizionali, che L’intreccio dei conflitti è reso concordate attraverso uno
possiamo osservare in azione più complesso dall’interferen- sforzo congiunto di tutte le
quando sopravviene una mi- za della terza parte in causa: parti in causa.<<
naccia grave: quando è in gio- le attività regolatorie a livello
co la vita, il paziente tende a sociale. La sanità pubblica
essere passivo, affidandosi al interagisce sia con i professio- gianorom@tin.it
medico e alla struttura sani- nisti, mettendo fine a quella
taria, a cui consegna l’organi- dominanza che sottraeva i
smo-macchina per la ripara- medici a un obbligo di rendi-
zione. Prevale la concezione contazione del loro operato
organicistica del corpo e ci si clinico, sia con l’autonomia
affida al sapere specialistico dei cittadini-consumatori,
del medico. definendo quanti e quali ser-
maggio 2012< 9
DOV’È IL POTERE
IN MEDICINA?
Grandi cambiamenti hanno investito la medicina negli
ultimi decenni producendo lo spostamento del potere
dalla singola persona all’industria della salute.
È giunto il momento di ristabilire il corretto equilibrio
sperimentando anche in medicina forme di democrazia.
Roberto Satolli
C’
è un potere in medici- persone fortunate. giata, ma addirittura proibita.
na, che è enorme per Allo stesso modo, sul versante Tutto cambia nell’Ottocento:
le conseguenze che ha della malattia, sono falliti tut- con la nascita della clinica, la
sull’esistenza delle persone e ti gli sforzi filosofici di trovar- malattia diviene sinonimo di
sulle loro relazioni: è quello di ne una definizione in termini lesione, sia anatomica sia
definire chi è malato. Non si puramente oggettivi e si è de- funzionale, rilevabile oggetti-
tratta semplicemente e sol- clinato sul riconoscimento di vamente con gli strumenti
tanto dell’atto del singolo una sua natura convenziona- che cominciano a essere a
medico che pone una diagno- le. Pertanto, come avviene per disposizione del medico e a
si, ma della definizione delle tutte le convenzioni umane, questi arcani soltanto lui ha
categorie attraverso cui la anche le definizioni di malat- accesso. La definizione di
diagnosi è fatta. In sostanza tia sono storiche, cioè sogget- malattia comincia inesorabil-
della demarcazione dei confi- te a variazioni nel tempo non mente a spostarsi dalla sog-
ni di salute e malattia. solo in base a nuove cono- gettività del malato all’ogget-
Nonostante la scienza medica scenze, ma anche a conside- tività resa possibile dagli
abbia compiuto enormi pro- razioni di utilità o a scelte po- avanzamenti della scienza
gressi, restano ancora poco litiche ed economiche. È in medica. La tendenza si accen-
chiare le sue categorie fondan- questa area grigia che si eser- tua poi nel Novecento: può
ti: non vi è un confine preciso e cita il potere della medicina. essere oggettivamente indivi-
oggettivamente individuabile duata dai nuovi strumenti
che separi l’una dall’altra. diagnostici non soltanto la
Per quanto concerne la salute, L’ESPROPRIO DELL’INIZIATIVA malattia, ma perfino le ano-
il tentativo da parte malie che la precedono e, si
dell’Organizzazione mondiale Per millenni il primo passo nel suppone, la determinano.
della sanità di definirla in rapporto tra persona e medi- È l’affermazione di un nuovo
un’accezione quanto più cina è stato affidato ai malati paradigma medico che si
ampia possibile («stato di e alla loro percezione sogget- fonda su tre assunti: che le
completo benessere fisico, tiva di un malessere. Al medi- malattie siano quasi sempre
psichico e sociale») ha finito co il compito di interpretare la precedute da fasi precliniche,
per individuare una condizio- sofferenza e tentare di risol- di cui i soggetti sono ignari,
ne che appartiene forse a verla. L’iniziativa dei profes- ma che possono essere indivi-
pochi momenti nella vita di sionisti era non solo scorag- duate con un’offerta di atti-
10 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
vità diagnostiche; che l’insie- soglia o qualche anno di anti- È in questo ambiente che si è
me delle persone in fase pre- cipazione di una diagnosi, in- annidato il potere di definire i
clinica costituisca per ciascu- fatti, significa l’attribuzione di confini tra salute e malattia.
na malattia la parte sommer- un’etichetta di malattia a mi- Non è un caso allora che, con
sa di un iceberg che conviene lioni di persone che erano in l’immutabilità di una legge di
far emergere per poter inter- precedenza considerate sane. natura, le soglie di malattia
venire e, infine, che quanto vengano invariabilmente rivi-
più l’intervento avviene su ste al ribasso. Ciò avviene
condizioni precliniche, tanto LA FABBRICA DELLE MALATTIE senza chiamare in causa l’in-
più sia possibile rallentarne o tervento corruttore da parte
impedirne l’evoluzione verso Allo stesso tempo, un’altra dell’industria: la sinergia ver-
la malattia conclamata. trasformazione ha investito la ticale della filiera di cure pro-
Stanti queste condizioni, la medicina moderna, cioè l’evo- duce una quasi perfetta sin-
soggettività del malato è de- luzione verso un’organizza- tonia spontanea di interessi
finitivamente accantonata, zione di natura industriale. tra i professionisti e l’indu-
mentre per il medico diventa Un mutamento che riguarda stria a spingere per l’allarga-
perfino poco etico non pren- non solo le case farmaceuti- mento della propria attività.
dere l’iniziativa. Sia a livello che o gli altri produttori di Allo stesso modo non stupi-
del singolo individuo, sia a li- beni materiali, ma anche sce la proposizione di nuove
vello di popolazione. Un am- tutte le istituzioni che forni- entità patologiche.
bito, quest’ultimo, in cui di- scono i servizi fino ai singoli Il risultato è quello che viene
venta cruciale la definizione professionisti. definito medicalizzazione e
dei confini tra malattia e salu- Questo insieme di attività, a che, al di là della consueta
te e quella delle soglie, vale a cui si dà il nome di complesso connotazione negativa, de-
dire delle dimensioni della medico-industriale o indu- scrive soprattutto il processo
parte sommersa dell’iceberg, stria della salute e che è un di ampliamento del campo di
sia in rapporto alla parte vero settore economico, è azione della medicina. Che,
emersa sia a ciò che non è caratterizzato da meccanismi nel frattempo, ha subito un
malattia. È un esercizio che ha di concorrenza orizzontale ulteriore mutamento: lo spo-
un enorme influsso sugli (tra i produttori della stessa stamento del proprio obietti-
equilibri di potere: anche un classe di beni e servizi) e di vo da una prospettiva indivi-
piccolo spostamento di una sinergia verticale. duale a una di popolazione.
maggio 2012< 11
DALLA PERSONA È utile a questo scopo l’impie- zione, diagnosi pre-coce, ec-
ALLA POPOLAZIONE go di uno strumento statisti- cetera) in genere si ritiene che
co: il numero che è necessario invariabilmente un evento ne
La scienza clinica contempo- trattare o Nnt che esprime il preceda un altro con un rap-
ranea, quando vuole verifica- numero di malati che è neces- porto di 1 a 1 (l’alto colestero-
re se un intervento medico è sario trattare per evitare un lo corrisponde fatalmente al
efficace non può basarsi sulla evento negativo. Quanto più verificarsi dell’infarto, per
semplice osservazione del è alto l’Nnt, tanto meno effi- esempio). Non è così: ogni
singolo paziente. Ha bisogno cace è il trattamento in que- tante predizioni, una sola se
di eseguire un esperimento stione. ne avvererà, mentre tutte le
controllato in cui si sommini- È uno strumento semplice ma altre resteranno senza conse-
stra il nuovo rimedio a un spietato nel definire le criti- guenze.
gruppo sufficientemente nu- cità dell’approccio contempo- C’è inoltre un altro aspetto. Il
meroso di malati, ma si osser- raneo della scienza medica. valore dei trattamenti medici
va anche che cosa succede in L’Nnt, per esempio, non è una è oggi misurato in riferimento
un altro gruppo, altrettanto proprietà assoluta di un certo a popolazioni, non a singoli
numeroso, di malati simili a intervento, ma dipende da individui: ciò significa che il
cui, secondo i casi, si sommi- quali persone vengono tratta- bilancio tra vantaggi e svan-
nistra un intervento di effica- te. Pertanto, quanto più si taggi che precede la prescri-
cia già nota o nulla di attivo. interviene su persone che zione prende in considerazio-
È questo il paradigma con- hanno un basso rischio di ne benefici e danni che si
temporaneo del trial clinico, incorrere nell’esito che si distribuiranno su persone
su cui si basa il progredire del- vuole evitare, tanto più l’Nnt diverse.
la medicina clinica come risulta alto. Appare evidente Dire per esempio che occorre
scienza. L’impiego del trial cli- che ogni abbassamento della dare a 80 persone un farmaco
nico come strumento di legit- soglia di una malattia o ogni che abbassa il colesterolo per
timazione degli interventi anticipazione della sua dia- evitare un infarto o un ictus
medici nasconde tuttavia di- gnosi aumenterà l’Nnt degli significa precisamente che
namiche che vanno oltre la interventi per quella malattia. uno solo di quegli ottanta
semplice valutazione di effi- È questo il primo inganno: in avrà avuto il vantaggio di ri-
cacia e che possono essere tutte quelle attività definite sparmiarsi un accidente grave
svelate. con il prefisso pre- (pre-ven- (senza ovviamente che si pos-
12 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
sa sapere chi sia), mentre gli mente opposta all’obiettivo riguardano la salute.
altri 79 avranno preso il far- che si pone la promozione Occorrerebbe istituire mo-
maco per diversi anni senza della salute, che la carta di menti e luoghi di confronto e
avere alcun vantaggio perso- Ottawa (1986) definiva come decisione che riguardino al-
nale (anche loro senza poterlo «il processo che consente alle meno le scelte fondamentali,
sapere). Anzi, subendone solo persone di esercitare un mag- che ricadono sulla testa di mi-
gli inconvenienti, che ci sono gior controllo sulla propria lioni di persone, come la defi-
sempre per qualsiasi inter- salute e di migliorarla». nizione delle malattie, i criteri
vento medico che sia attivo, Se vale l’assunto che sia un della diagnosi e i processi di
cioè che produca qualche ef- bene l’obiettivo fissato dal individuazione delle malattie,
fetto sull’organismo. documento di Ottawa, è allo- perché da questi discende di-
Se a ciò si aggiunge l’aumen- ra urgente rifondare su nuove rettamente il grado di medi-
to dell’Nnt conseguente basi il contratto della relazio- calizzazione della società e la
all’abbassamento delle soglie ne di cura ricostruendo un conseguente riduzione di po-
delle malattie, va da sé che equilibrio di potere che si è tere dei cittadini. Il metodo
oggi la medicina distribuisca i alterato. che meglio corrisponde a que-
rischi su un numero sempre Un primo passo è di certo sto scopo è probabilmente
più ampio di soggetti per pro- esplicitare le trasformazioni quello della democrazia deli-
durre benefici su un numero avvenute e in corso e ammet- berativa, che consente di deci-
sempre più ristretto. tere le difficoltà e gli squilibri dere in modo quanto più pos-
biopolitici che esse comporta- sibile unanime sulla base del-
no, accanto ai vantaggi che i l’interesse collettivo. Sarebbe
RISCRIVERE IL CONTRATTO progressi della scienza e della il momento di sperimentare
SOCIALE tecnologia vantano, e in qual- la fattibilità ed efficacia di si-
che caso effettivamente pro- mili esercizi di democrazia ap-
I processi fin qui descritti ducono. plicati alla medicina, ai suoi
hanno una cruciale conse- In secondo luogo, è giunto il scopi e ai suoi limiti.<<
guenza: tendono a diminuire momento di immaginare e
il controllo delle persone sulla sperimentare nuove modalità
propria salute e a trasferirlo ai attraverso le quali restituire
medici e alla medicina. Una alle persone una piena voce in satolli@zadig.it
tendenza che è diametral- capitolo sulle scelte che
maggio 2012< 13
ORMAI
NESSUNO PUÒ DIRSI SANO
Basta inventare nuove malattie, fino a poco tempo prima
inesistenti per dare un futuro a farmaci che altrimenti
resterebbero senza destinazione, oppure ingigantire
disturbi banali o normali circostanze della vita, nell’idea
che tutto si possa curare con la medicina.
Carlotta Cenci
«M
i chiamo dottor do cui prevenire è meglio che di tali valori pressori.
Knock, curo i curare è stato quindi distorto Un adulto su quattro negli
sani». Si presen- dagli interessi economici di Stati Uniti, più di 55 milioni di
tava il protagonista della nota chi governa questo mercato: persone, prende ogni giorno
opera teatrale di Jules non solo aziende farmaceuti- almeno una pillola per la
Romain, scritta nel lontano che ma una lunga filiera della pressione. Come se non
1923, eppure oggi così attua- salute che coinvolge i produt- bastasse, l’agenzia statuni-
le. Già allora il lungimirante tori di materiali e dispositivi tense per la regolazione dei
scrittore aveva intravisto i diagnostici e medicali in farmaci, la Food and Drug
semi dell’industria della salu- genere, gli ambulatori, i labo- Administration, ha dato
te che sarebbe germogliata ratori analisi, le farmacie, e ragione a chi ritiene che le
nei decenni successivi e aveva così via. Tutti hanno interesse statine, i best seller dell’indu-
individuato i meccanismi con a una medicalizzazione della stria farmaceutica mondiale,
cui oggi si garantisce il suc- società in cui nessuno possa usate a fiumi per abbassare il
cesso, giocando sull’equivoco sentirsi veramente sano. colesterolo e prevenire l’infar-
tra prevenzione e medicaliz- to, dovrebbero essere date
zazione. anche a chi il colesterolo alto
«Sogniamo di produrre far- SIAMO TUTTI PREMALATI non ce l’ha, ma possiede un
maci per le persone sane», alto indice di infiammazione
ribadiva molti anni dopo E nessuno in effetti può dirsi nel sangue oppure un altro
Henry Gadsen, il direttore del tale, nel momento in cui si fattore di rischio (per esempio
colosso farmaceutico Merck, estende il concetto di malat- obesità, fumo o pressione
nel suo discorso d’addio, al tia a tutte quelle condizioni alta) che potrebbero aumen-
momento di andare in pen- che rappresentano fattori di tare le probabilità di andare
sione. Dal punto di vista del rischio per patologie vere e incontro a malattie di cuore. E
marketing la logica è inecce- proprie e poi, risalendo a la campagna di screening per
pibile: i sani sono molto più ritroso, agli elementi che faci- dosare i livelli di colesterolo
dei malati e lo restano più a litano la comparsa dei fattori anche nei bambini, lanciata
lungo, mentre gli altri tendo- di rischio e così via: dall’infar- dall’American Academy of
no a morire o, nella migliore to o ictus all’ipertensione che Pediatrics, fa pensare alla
delle ipotesi, a guarire. li favorisce, su su fino ai geni volontà di estendere le cure
L’ineccepibile principio secon- che predispongono a un rialzo farmacologiche anche questa
14 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
età, più che a una strategia di trarrebbero sicuro vantaggio promuovere la malattia», spie-
azione contro l’alimentazione prima di tutto da stili di vita ga Gianfranco Domenighetti,
scorretta e la sedentarietà dei più sani. Non ci sono grandi docente di Comunicazione ed
piccoli d’oltreoceano, contro interessi tuttavia che girano economia sanitaria presso
cui ci vorrebbero provvedi- intorno al fatto che la gente l’Università della Svizzera ita-
menti di altra natura, anche smetta di fumare e di bere liana. «Il fenomeno si chiama
senza la conferma di un alcol, mangi meno carne e più disease mongering e consiste
esame del sangue alterato. frutta e verdura, si muova di nel gonfiare l’importanza di
Lo scopo dichiarato del più. E che così stia meglio dav- una patologia o di un disturbo
marketing è di far diventare vero. oppure, se occorre, inventarse-
tutti i consumatori pazienti Meglio insinuare nella mente la di sana pianta». Spesso ven-
presintomatici. E d’altra parte delle persone, con attente e gono coinvolte anche associa-
è innegabile che tutti siamo martellanti campagne di zioni di pazienti, ignare di pre-
presintomatici, perché prima stampa, che condizioni comu- starsi a un’operazione che die-
o poi svilupperemo senza ni come la stitichezza, la timi- tro alla facciata di sensibilizza-
dubbio qualche sintomo. Per dezza o la menopausa abbia- zione nasconde solo interessi
vendere più medicinali (e no un che di patologico, e che economici.
avere più persone che si sot- come tali debbano essere Per accendere i riflettori sul-
topongono a visite e controlli) curate con appositi farmaci. l’una o l’altra condizione più o
basta abbassare la soglia che meno patologica ci sono le
definisce una malattia o sot- Giornate, le Settimane o i
tolineare l’importanza di chi VENDITORI Mesi della prevenzione, che
sta appena sotto questo livel- DI MALATTIE ormai costellano tutto il
lo: dopo aver ridotto i valori di calendario, martellano dai
glicemia o pressione conside- In Europa ancora non è possi- media, invadono le piazze. Si
rati patologici, si è cominciato bile, come Oltreoceano, fare offre gratuitamente una visi-
a parlare di prediabete o prei- pubblicità sui giornali e in ta o un esame, e da lì si inne-
pertensione, ipotizzando l’op- televisione ai farmaci che sca una catena di accerta-
portunità di trattare con uno devono essere prescritti dal menti e cure, da cui tutti trag-
o più medicinali anche le per- medico. Ma basta un artificio gono vantaggio, tranne, nella
sone che si trovano in queste per risolvere il problema. maggior parte dei casi, il
situazioni borderline, che «Invece del prodotto, basta malato stesso.
maggio 2012< 15
«Diagnosi precoce e preven- per la diagnosi precoce Paesi ribadisce quello che i
zione sono espressioni affasci- dell’Alzheimer per esempio genetisti vanno ripetendo da
nanti», spiega Marco Bobbio, hanno questo limite: privano decenni: l’assetto genetico di
cardiologo dell’Ospedale San- una persona di mesi o anni di ciascuno di noi può protegge-
ta Croce e Carle di Cuneo e au- vita serena, senza offrirle nes- re o spingere verso una deter-
tore del libro Il malato imma- suna speranza di arrestare la minata malattia, ma non la
ginato, edito da Einaudi. demenza che incombe. determina più della fatalità
«Quello che però chi promuo- unita alle scelte che ognuno
ve queste campagne spesso fa ogni giorno.
non dice, è che in molti casi IL DESTINO NEL DNA Eppure la caccia ai test gene-
questi accertamenti diagno- tici continua: con circa 100
stici non sono abbastanza Il desiderio di poter controlla- dollari, attraverso i tanti servi-
precisi: al di fuori dei pro- re il proprio destino è (forse) zi ormai disponibili online, si
grammi di screening previsti a innato nella psiche dell’uomo. cerca di interrogare la sfera di
livello nazionale, di cui sono E i progressi della scienza e cristallo del proprio Dna per
ben soppesati svantaggi e be- della medicina illudono molti scoprire se si è a rischio per
nefici, tutti questi esami in più che questa possibilità sia oggi qualche malattia, oppure, più
rischiano di indurre una falsa molto più vicina, soprattutto probabilmente, per esserne
rassicurazione che farà trascu- grazie ai progressi di genetica rassicurati.
rare sintomi preoccupanti o, e genomica. 23andMe, il servizio di Google
viceversa, di creare un allarme Uno studio recentemente che offre a chiunque su inter-
a cui possono seguire accerta- pubblicato su Science Trans- net uno dei più ampi e popo-
menti o terapie inutili, con lational Medicine getta però lari test genetici, ha appena
tutto il loro carico di effetti un po’ d’acqua fredda sull’en- superato la soglia dei 100
collaterali indesiderati». Prima tusiasmo di chi ha creduto mila clienti, ciascuno dei quali
di andare a caccia di una ma- che nelle pieghe del Dna fosse ha potuto sapere quanto
lattia, bisogna poi essere ben già scritto tutto il nostro futu- aumentato o ridotto rispetto
certi di poterla curare in ma- ro. Anzi, la ricerca condotta su alla media è il suo rischio di
niera efficace. Le campagne oltre 50.000 gemelli di diversi sviluppare oltre 200 tra
16 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
maggio 2012< 17
SALUTE, UNA QUESTIONE
COMPLICATA
Per la sanità pubblica la sfida oggi è la promozione della
salute: non solo parlare ai sani perché non diventino
malati, ma anche difendere la salute su tutti i tavoli
sociali per rinforzare i determinanti positivi.
Lucia De Noni
L
o scorso 29 febbraio, sulle sità dei fattori che determina- betico che si deve sottoporre
pagine del Corriere della no la salute e la malattia di- a continui controlli medici?
Sera, Domenico De Masi venta evidente che il proble-
criticava la riforma del merca- ma salute non può essere af-
to del lavoro attualmente in frontato operativamente solo QUALE SALUTE?
discussione. Scriveva: «l’ottica con strumenti sanitari.
con cui si affronta il problema Già la definizione che oltre Quello tra salute e malattia è
è esclusivamente economica e mezzo secolo fa l’Organizza- un rapporto complesso. Basta
giuridica laddove, invece, il zione mondiale della sanità pensare alle contraddizioni
pianeta lavoro è di natura plu- ha dato della salute («stato di insite in uno dei più comuni
rima e non può essere esplo- completo benessere fisico, indicatori usati per descrivere
rato senza l’apporto di molte psichico e sociale») prende at- lo stato di salute di una popo-
altre discipline: la psicologia, to e promuove l’ampliarsi del- lazione: l’aspettativa di vita.
la sociologia, le scienze orga- la sfera della salute ad ambiti Aumenta costantemente da
nizzative, l’antropologia». Per che tradizionalmente si consi- decenni, tanto che, secondo i
ultima, ma non certo per im- deravano a essa estranei. dati della Commissione euro-
portanza, il sociologo del lavo- Allo stesso tempo, il cambio pea, nel 2008 in Italia si è arri-
ro, citava anche la medicina. di paradigma avvenuto nel vati a 77 anni per i maschi e a
Quello tra salute e lavoro, in- campo delle malattie (dalle 82 per le femmine. Ma si trat-
fatti, è un rapporto che non si patologie acute all’imporsi ta veramente di un guadagno
limita soltanto alla sicurezza della cronicità) ha contribuito, in termini di salute? La faccia
sui luoghi di lavoro o alle ca- insieme all’allungamento del- nascosta del prolungamento
ratteristiche igieniche di que- la vita, a rendere ancora più della vita media è in realtà un
st’ultimo. Il lavoro (e la sua as- sfumato il confine tra salute e allungamento della vita in
senza o la ridotta qualità con- malattia, al punto da farne un cattiva salute: l’aspettativa di
trattuale) incide su una plura- qualcosa di evanescente in vita in salute è infatti di 61
lità di esiti sanitari. E non è assenza di una definizione di anni per i maschi e 62 per le
possibile non tenerne conto salute più attuale. Ad esem- femmine.
se si pensa alla persona che pio, è migliore la qualità della Come se non bastasse, l’a-
lavora e non al lavoro in senso vita di un soggetto che ha spettativa di vita non è ugua-
astratto. Analogamente se te- vinto la sfida con la malattia le per tutti: la vita dei poveri è
niamo conto della comples- oncologica o quella di un dia- mediamente 7 anni più breve
18 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
rispetto a quella delle perso- sane anche se stanno accu- rio, sembrano rassicurare dal
ne appartenenti alle classi mulando i danni che porte- punto di vista della desidera-
socioeconomiche più abbien- ranno alla malattia. bilità sociale. Come ha già
ti, mentre la vita vissuta in dimostrato il successo del
malattia è di 17 anni più divieto di fumo, quello che
lunga. LA PROSPETTIVA viene loro chiesto non è solo
Sono pochi dati, che tuttavia DI SANITÀ PUBBLICA un cambiamento personale
forniscono informazioni im- ma anche la creazione di con-
portanti: se un confine tra sa- È questa oggi una delle sfide dizioni culturali favorevoli alla
lute e malattia esiste, è un più importanti per la sanità salute di tutti e in tutte le fasi
qualcosa di mobile che non pubblica: intervenire sui fat- della vita.
può prescindere dalla perce- tori di rischio modificabili per Un malato è consapevole di
zione delle persone e che è in- far perdurare lo stato di salu- non godere di uno stato di be-
fluenzato da condizioni gene- te e spostare quanto più pos- nessere e, quindi, vorrebbe
rali, non strettamente sanita- sibile in avanti il confine della migliorare le proprie condizio-
rie. In questo quadro si inseri- malattia contribuendo nel ni di salute. Ha un referente
scono anche i fattori di ri- contempo a individuare e preciso, il suo medico curante.
schio, un concetto che inizial- rinforzare le condizioni socio- Ha un veicolo per la comuni-
mente era estraneo alla defi- ambientali che agiscono posi- cazione già individuato: le vi-
nizione di prevenzione e che tivamente sulla salute. site di controllo. E ha degli
complica ulteriormente que- Si tratta di una sfida per molti obiettivi precisi fissati dal me-
sto rapporto. versi inedita per la sanità: dico (la normalizzazione dei
Chi vive con un fattore di promuovere la salute implica valori pressori, il tasso di
rischio è sano o malato? l’instaurarsi di un nuovo rap- emoglobina glicata, tanto per
Come definire una persona porto con una popolazione fare qualche esempio) che gli
predisposta geneticamente a fino a qualche decennio fa consentono di verificare co-
una malattia? Oppure una estranea alla medicina: i sani. stantemente l’efficacia della
sedentaria? Sappiamo che È questa popolazione che terapia che gli è stata pre-
una vita senza attività fisica è occorre convincere a cambia- scritta e del suo impegno per-
l’anticamera della malattia, re abitudini che al momento sonale.
ma la persone sedentarie non sembrano dare loro alcun Nulla di tutto questo avviene
sono ancora a tutti gli effetti malessere ma che, al contra- per una persona sana. Il sano
maggio 2012< 19
non si reca dal medico: le sta- la scarsa attività fisica, si fa nità pubblica in una fase sem-
tistiche dicono che oltre il 40 una prevenzione monca, una pre più precoce della malattia
per cento delle persone si reca diagnosi precoce senza rimo- fino ad arrivare alla tutela dei
dal medico solo se ha disturbi. zione dei fattori di rischio. sani comporta un amplia-
E questo pone già una diffi- Momenti come questi sono mento delle aree di interven-
coltà non indifferente: l’as- occasioni da non sprecare, to della sanità ma anche un
senza dell’occasione in cui non soltanto perché c’è il con- radicale ripensamento del
instaurare la comunicazione tatto tra sanità e individuo, ruolo dei suoi operatori. È
sull’importanza dei compor- ma, soprattutto, per la condi- sterminato l’elenco delle en-
tamenti per il mantenimento zione di estrema ricettività da tità che possono influenzare
della propria salute. In realtà, parte della persona, come in la salute. Su molte di esse è
la vita delle persone è costel- tutti le fasi critiche. La donna possibile intervenire: la pro-
lata di occasioni di incontro che si sottopone allo scree- gettazione dell’ambiente ur-
con la sanità: le vaccinazioni ning, benché sana, vive un bano, la produzione di pro-
dei bambini, il certificato per momento di grande sensibi- dotti alimentari, le politiche
ottenere la patente, gli scree- lità alla malattia ed è perciò sociali e della mobilità devo-
ning oncologici. Spesso si meglio disposta a recepire no considerare anche gli
tratta di occasioni sprecate. indicazioni sui cambiamenti obiettivi di salute e gli opera-
Se a una donna viene offerto negli stili di vita. Questa per- tori devono essere in grado di
lo screening mammario ma sona che non è stata solo indossare le vesti di avvocato
non vengono fornite informa- oggetto passivo di una pre- della salute pubblica.
zioni sugli altri fattori di stazione ma che diventa sog- Se c’è chi teme (o persegue)
rischio per il tumore del seno getto di cambiamento può un’eccessiva medicalizzazione
come la dieta ricca di grassi e diventare un alleato per la della vita pubblica e privata
modifica del contesto di vita. conviene ricordare che si trat-
ta di ritrovare le ragioni origi-
narie che hanno contribuito a
UN NUOVO RUOLO ottenere i risultati epidemio-
PER GLI OPERATORI logici e demografici che sono
sotto i nostri occhi. Il maggior
Questo progressivo sposta- contributo all’allungamento
mento degli interventi di sa- della vita e al ridimensiona-
20 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
mento delle malattie infettive locale e questo non favorisce suggerimenti. Se non è in
non è dovuto infatti all’uso di il confronto con gli altri sog- grado, per esempio, di dimo-
presidi farmacologici, ma alla getti della società. Il nuovo strare con dati alla mano le
diffusione delle norme igieni- ruolo della sanità pubblica le relazioni tra ambiente urbano
che personali ed ambientali impone oggi di confrontarsi e salute, se non sa spiegare i
stabilite con il fondamentale con una pluralità di attori benefici derivanti dalla possi-
apporto degli igienisti. sociali con modalità di tipo bilità di muoversi attivamen-
Per offrire una maggiore spe- concertativo. Ciò richiede te anche in città, è difficile
ranza di vita in salute a tutti, maggiori e diverse competen- che il suo intervento possa
la sanità pubblica deve essere ze rispetto al passato. Ma, convincere gli amministratori
in grado di fornire tutti gli ele- soprattutto, è richiesto alla pubblici. È qui che sorge un
menti perché vengano assun- sanità di sapersi imporre in ulteriore problema: molti
te in sede politica, ammini- virtù della propria autorevo- degli operatori che lavorano
strativa e personale decisioni lezza e della forza del proprio dei dipartimenti di prevenzio-
orientate alla salute e soste- mandato. ne non si sentono ancora
nerle in tutte le sedi. La sanità pubblica oggi, per pronti a svolgere questo ruolo
Gli strumenti normativi non esempio, è obbligata a parlare e pertanto continuano a svol-
mancano e dal punto di vista di urbanistica. E spesso non è gere il proprio compito con le
culturale già da qualche semplice incidere sulle politi- vecchie modalità: quelle del
decennio la sanità pubblica è che di un Comune che perce- “nulla osta”. Occorre un mag-
stata attivamente coinvolta pisce l’intervento dell’opera- giore sforzo nella formazione
in un processo di ripensamen- tore sanitario come un’intro- dei singoli operatori ma
to delle procedure e dei ruoli, missione. La normativa che soprattutto bisogna che gli
trasformandosi da soggetto conferisce ai dipartimenti di
con competenze puramente prevenzione il compito di par-
prescrittive a soggetto che tecipare alla formazione dei
agisce sulla base delle prove pareri urbanistici di certo
di efficacia. aiuta a legittimare questi
Il passaggio tuttavia non è interventi, ma non basta.
ancora pienamente compiu- All’operatore è richiesta la
to. La situazione si mantiene capacità di argomentare e
molto disomogenea a livello giustificare i propri pareri e
maggio 2012< 21
stessi sappiano cogliere le per rivolgersi alla popolazione do uno studio inglese la forza
opportunità che derivano in cui spesso è la scarsa infor- delle braccia dei bambini è
dalla maggior complessità del mazione la prima produttrice scesa del 26 per cento negli
lavoro intersettoriale che di stili di vita poco corretti e di ultimi 10 anni, mentre il peso
però, per sua natura, non può malattia. Le due cose non è rimasto lo stesso. I bambini,
prescindere da un maggiore sono indipendenti ma neces- in sostanza, hanno perso
sostegno delle istituzioni che sariamente interconnesse: se massa muscolare e accumula-
conferisca agli operatori un c’è consapevolezza di un biso- to grasso. I fattori che hanno
mandato pieno e autorevole. gno di salute (o più in genera- inciso su questo cambiamen-
le di un importante beneficio) to sono innumerevoli: un am-
a livello individuale e colletti- biente che favorisce la seden-
IL POTERE DELLA vo sarà maggiore l’impegno tarietà sicuramente, ma di
COMUNICAZIONE per rispondere a questo biso- certo ha giocato un ruolo im-
gno. Certo la comunicazione portante anche il tentativo di
Per promuovere la creazione non può essere monodirezio- protezione esercitato dai ge-
di ambienti favorevoli alla nale perché è solo lo stretto nitori. La maggior parte di es-
salute e l’adozione di nuovi rapporto con gli altri soggetti si percepiscono i pericoli deri-
comportamenti è necessario della società che permette di vanti da attività di movimen-
che la nuova sanità pubblica riempire questo termine di to (arrampicarsi sugli alberi
acquisisca una nuova capa- contenuti specifici. piuttosto che andar a scuola a
cità: quella di comunicare. È Si prenda ancora una volta il piedi) mentre dimenticano
un’abilità essenziale per caso dell’attività fisica in due che queste attività contribui-
interfacciarsi con gli altri atto- popolazioni molto sensibili: i scono a far crescere meglio i
ri sociali, ma lo è ancor di più bambini e gli anziani. Secon- bambini poiché favoriscono lo
22 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
sviluppo della muscolatura, la gono però circondati da un catori. Senza questi soggetti è
maturazione dell’equilibrio e alone protettivo per evitare difficile che si instauri e si
di innumerevoli altre capacità altri incidenti. Ciò impedisce consolidi la “cultura” della
fondamentali nella vita quoti- loro di affrontare i piccoli salute, cioè proprio quel patri-
diana. ostacoli quotidiani (cammi- monio comune di conoscenze
Le statistiche in effetti ci dico- nare sull’acciottolato, fare le e pratiche che sono venute a
no che negli ultimi anni sono scale) e questo comporta non mancare per esempio per
diminuiti i traumi pediatrici una maggiore sicurezza ma quanto riguarda l’alimenta-
dovuti a cadute dagli alberi una progressiva regressione zione o il movimento. Il peri-
mentre sono aumentati quel- delle capacità motorie e del- colo infatti è che il messaggio
li dovuti a cadute dal letto. Ci l’autonomia con conseguente relativo alla necessità di cam-
dicono anche che i bambini amento del rischio di cadute. biare gli stili di vita per stare
che hanno la possibilità di Sono quindi anziani perfetta- meglio venga recepito solo da
giocare liberamente nei par- mente sani, ma stanno accu- chi ha un maggior livello
chi subiscono meno incidenti mulando malattia soltanto a socioeconomico, diventando
stradali mortali rispetto a causa delle eccessive atten- un nuovo status symbol: sce-
quelli sedentari. Spesso que- zioni. gliere casa in zona pedonale,
ste paure sono lo specchio Questa mobilità del confine per esempio, o che venga
delle proprie cattive abitudini tra salute e malattia rende recepito come una nuova pos-
e della propria inadeguatezza essenziale la capacità di sibilità di consumo di lusso:
motoria. Comprendere i van- comunicazione e negoziazio- una settimana nella beauty
taggi del movimento nella vi- ne tra il settore della sanità e farm. Anche per questo, tra
ta quotidiana è fondamentale gli altri settori. l’altro, sono necessari quei
per promuovere la modifica Proprio perché è venuta a cambiamenti ambientali che
del contesto e per cambiare cadere la sensazione di auto- rendono meno difficile e
abitudini. sufficienza della sanità, è costoso adottare stili di vita
Non è diverso il caso degli essenziale che la comunica- salutari.<<
anziani. Su 100 vittime di zione sia in grado di rivolgersi
cadute, solo 2 subiscono una efficacemente non solo alle
frattura dell’anca. Quei 98 che persone, alle comunità e ai luciadenoni@yahoo.it
cadono senza riportare conse- tecnici ma anche e soprattut-
guenze, il più delle volte, ven- to agli educatori e ai comuni-
maggio 2012< 23
FACCIAMO PACE CON I GERMI
Donato Greco
C
onosciamo i germi da La convivenza con la grande capire che identificare virus,
assai poco tempo: i bat- maggioranza di questi germi protozoi e batteri come sino-
teri da meno di 300 anni per noi è vitale: moltissimi nimi di rischio è un errore
e i virus da poco più di cento. processi metabolici sono madornale.
Piccolissime frazioni della mediati da batteri e virus, dal- Un virus altro non è che qual-
nostra storia. l’alimentazione alla respira- che elica di acido nucleico
Sappiamo invece che virus e zione, senza germi non ci dentro una pallina di muco-
batteri sono presenti su que- sarebbe vita umana. proteine, presumibilmente il
sto pianeta da almeno tre mi- Di più: senza germi nell’am- primo “essere vivente” appar-
liardi di anni, in effetti, come biente il mondo sarebbe una so sulla Terra, in una forma
direbbe lo scrittore e divulga- gelida pietra. primitiva capace di riprodursi
tore Bill Bryson : «il pianeta è Di fatto, però, l’uomo li ha anche in assenza di cellule, ed
il mondo dei microbi: virus, scoperti quali cause di danno evoluto milioni di anni dopo
batteri, protozoi, abitano il e di malattie. L’intera micro- nella forma del parassita cel-
nostro globo da almeno tre biologia è nata come lotta al lulare obbligatorio che cono-
miliardi di anni, l’uomo solo malanno, come speranza di sciamo oggi. Insomma il virus,
da qualche milione. Il mondo difesa contro un invisibile quello che noi crediamo il
è dei germi e sono loro che ci nemico. Quindi in questi nostro nemico altro non è che
consentono di vivere». pochi secoli di studi microbio- il primo mattone della vita e
Infatti il corpo umano alberga logici tutto lo sforzo umano è da cui tutta la vita discende.
più cellule batteriche che cel- stato concentrato verso la Il batterio, invece, è già una
lule umane, per non parlare lotta e la sconfitta dei germi, struttura vivente organizzata:
dei fantastiliardi di virus che concepiti come nemici infet- ha un cervello (il nucleo), un
ci portiamo tranquillamente tanti, legati allo sporco, alla endoscheletro, polmoni (i
addosso. Sulla nostra pelle contaminazione, al contagio. mitocondri) apparati digesti-
prosperano più di centomila Solo da pochissimi anni si vi, organi di movimento
batteri per centimetro qua- incomincia a scoprire il vero (pseudopodi e ciglia).
drato, nel nostro intestino ne mondo microbiologico, l’im- Mangia, elimina, si riproduce,
ospitiamo oltre 100 trilioni, mensa vastità e lo sconfinato si accoppia: quanti milioni di
migliaia di diverse specie bat- dinamismo di questi esseri, anni ci sono voluti perché
teriche vivono nelle nostre ma anche le loro virtuose fun- accanto ai virus evolvesse un
fauci. zioni. Stiamo cominciando a batterio?
24 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
STORIA, STORIE
maggio 2012< 25
ve che anche nei secoli e nei degli animali non umani. La L’uomo, per esempio. Le pulci
millenni molti virus sono ri- peste bubbonica ne è emble- si adattano all’ambiente dei
masti sostanzialmente iden- ma storico: una malattia dei corpi umani e diffondono
tici: studi di viropaleontologia ratti causata da un batterio, la velocemente l’epidemia.
ci dicono che sequenze di ge- Pasteurella pestis, trasmessa Sono molte le malattie infet-
nomi virali identificate nelle da ratto infetto a ratto sano tive dell’uomo oggi note che
mummie dei Faraoni egiziani dalla pulce, la quale, nel fare i hanno predecessori animali:
di 3500 anni fa sono simili suoi quotidiani pasti di san- la salmonellosi è tipica di
agli stessi virus di oggi. Ma al- gue di topo, si infetta. maiali e pollame, come l’in-
lora perché sbagliare? L’errore Purtroppo però la malattia fluenza. L’epatite ha simile
nella riproduzione genetica è ammazza il topo che diventa malattia nei topi, la malaria
un altro fondamentale mec- corpo freddo: la pulce si vede colpisce le zanzare e involon-
canismo di sopravvivenza: costretta a cercare un altro tariamente queste talvolta la
grazie alla sommatoria degli topo vivo e caldo. Quando lo trasmettono all’uomo, anche
sbagli ripetuti, infatti, i virus e punge, inietta con il suo pun- l’ Aids ha genitori nel mondo
in misura minore i batteri, giglione un po’ di saliva conte- dei primati. Altre malattie
creano le condizioni per mo- nete un potente anticoagu- infettive trovano nell’ambien-
dificare il patrimonio infor- lante, così che il sottilissimo te, più che nell’uomo, il loro
mativo e adattarsi, così, a tubicino non si otturi per il habitat naturale: è il caso dei
nuove condizioni ambientali, sangue coagulato: la sua sali- vibrioni del colera, ma anche
costruendosi solide nicchie va, però, contiene una certa della maggioranza dei virus
ecologiche che ne assicurano quantità di Pasteurella, resi- enterici. Insomma, poche
la discendenza. duo del precedente pasto, e malattie vedono l’uomo come
quindi la pulce trasmette l’in- unico serbatoio e target: tra
fezione al nuovo topo. queste la poliomielite e il
NATI PER L’UOMO? Quando una buona porzione morbillo.
della popolazione murina di
Buona parte delle malattie quell’ambiente muore di
infettive dell’uomo non peste, la pulce fatica a trovare IL CONTAGIO
nascono nella specie umana, nuovi corpi caldi. E allora, per-
ma sono adattamenti di pre- ché non saltare sul più vicino L’inizio dell’epopea umana ve-
cedenti zoonosi, infezioni corpo caldo disponibile? de gli ominidi in piccoli gruppi
26 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
STORIA, STORIE
nomadi che vivono di raccolta sviluppo delle colonizzazioni, sviluppo demografico e sono
di alimenti selvatici e di cac- delle guerre, dei trasporti, del all’origine anche delle positi-
cia: microcomunità, con una commercio, contribuisce alla ve migrazioni e nuove colo-
attesa di vita breve e ben po- diffusione dei contagi, ma an- nizzazioni di popoli in fuga
ca probabilità di scambi con- che alla definitiva umanizza- dai germi. Non furono i caval-
tagiosi. Quando inizia la sta- zione di germi fino allora rara- li e i fucili di Cortez a sconfig-
bilizzazione delle popolazioni mente vicini all’uomo. gere gli Aztechi, bensì i virus
umane, circa 15mila anni fa, del morbillo, del vaiolo e la
molto probabilmente nel ter- tremenda spirocheta della si-
ritorio della “mezza luna fer- LE EPIDEMIE MODELLANO filide. L’influenza spagnola
tile”, l’antica Mesopotamia LA STORIA del 1918, con i suoi 50 milioni
(oggi Iraq, Iran, Afghanistan e di morti, è l’ultimo taglione
Turchia orientale) si apre la La documentazione su impor- demografico, le epidemie
possibilità di contatti stretti tanti episodi epidemici inizia continuano in tono minore,
tra popolazioni. Inizia l’agri- circa seimila anni or sono in ma soprattutto non ammaz-
coltura e la domesticazione di Cina. Da allora la narrazione zano più come prima: scoppia
alcuni animali, si formano co- sulla frequenza periodica si- l’esplosione demografica
munità relativamente grandi stematica di grandi epidemie mondiale.
insediate in villaggi: aumenta che catastroficamente colpi-
considerevolmente il contatto scono le popolazioni umane
tra persone e anche tra perso- diventa sempre più ricca. I NUOVI VIAGGI VELOCI
ne e animali. Inoltre la stabi- Le epidemie diventano uno DI VIRUS E BATTERI
lizzazione rende le popolazio- dei principali determinanti
ni più esposte alle influenze dell’evoluzione sociale dell’u- Grazie alle moderne tecniche
ambientali e agli eventi sta- manità: all’incirca ogni ven- epidemiologiche e alla dia-
gionali. Compaiono le grandi tennio decimano le popola- gnostica molecolare siamo
epidemie. Il progressivo esau- zioni, privilegiando bambini e ormai in grado di interpretare
rimento della fertilità dei ter- vecchi soprattutto nelle classi i pattern epidemici con note-
reni occupati spinge alla mi- più povere. Ben più delle vole precisione, anche se non
grazione verso altri luoghi e guerre e delle carestie, le epi- siamo finora riusciti a conte-
avvia il viaggio continentale demie hanno un importante nerne l’impatto patologico:
delle epidemie. Il successivo ruolo di contenimento dello ancora oggi, nel mondo, le
maggio 2012< 27
anche, ben più lentamente, gnola trova pronto a pungerlo
B. Bryson, Breve storia con i flussi migratori umani e proprio quella zanzara tigre
con eserciti in guerra. che, nel frattempo aveva inva-
di quasi tutto.
Oggi la velocità dei viaggi so l’Italia. Così l’Emilia
Saggistica Tea, Milano, 2008 infettivi accelera continua- Romagna vive la sua prima
N. T. J. Bailey, mente: aerei, treni, navi, epidemia di Chikungunya.
The Mathematical Theory movimenti di migranti e di
of Epidemics. Griffin, profughi, diventano efficaci
London, 1957 trasportatori di germi, per lo LA COMUNICAZIONE
più trasportando individui E LE EPIDEMIE
P.E.M. Fine, “Herd infetti, ma anche insetti vet-
Immunity; History, Theory, tori e animali contagiati. Nel passato le epidemie
Practice.”in Epidemiologic Se l’influenza spagnola del andavano e venivano nel
Reviews 15:265–302, 1993. 1918 ci mise sedici mesi per sostanziale silenzio interna-
M. Greenwood, Epidemics attraversare il Pacifico, nel zionale.
and Crowd Diseases; An 2006 la Sars in una notte ha Ancora oggi il colera miete
viaggiato da Hong Kong a centinaia di migliaia di vitti-
Introduction to the Study Toronto, in Canada. me ogni anno in India, la
of Epidemiology. Williams E la zanzara tigre, portatrice meningite devasta periodica-
and Norgate, London, 1935. di Chikungunya e di febbre di mente l’Africa falcidiando i
Dengue, mai vista prima in bambini, la Dengue rende
Italia, sbarca a Genova nel inabili milioni di asiatici e la
2002 nei residui acquosi della malaria resta il flagello di
malattie infettive sono la stiva di una nave carica di co- sempre generando malati,
principale causa di mortalità pertoni destinati al macero uccidendo e rappresentando
e morbosità. In particolare è proveniente dall’Asia. uno dei principali freni dello
possibile rintracciare i percor- Quando, sei anni più tardi, un sviluppo sociale ed economi-
si ricorrenti dei germi. emigrato indiano residente in co dei Paesi colpiti. Il mondo
Tradizionalmente gli agenti Italia torna per le vacanze nel ricco, però, di fatto ignora
infettanti viaggiano con le suo originario Kerala, paese a queste tragedie.
periodiche migrazioni degli endemia di Chikungunya, al Al contrario le epidemie nel
animali e degli uccelli, ma rientro nella sua casa roma- mondo ricco hanno un impat-
28 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
STORIA, STORIE
to modesto su morbosità e La stessa pandemia influen- non disporre ancora della cul-
mortalità, ma un impatto zale del 2009 ha avuto un tura e dei mezzi adeguati a
catastrofico in conseguenza impatto di salute inferiore comunicare il rischio epidemi-
della cattiva comunicazione. alla ricorrente epidemia co. Si apre una grande area di
La mucca pazza della fine influenzale stagionale, ma ci ricerca e di lavoro: comunica-
degli anni Novanta sembrava ha evitato l’epidemia stagio- re efficacemente il rischio
il castigo che avrebbe marcito nale del 2010 con un numero diventa il principale vaccino
i cervelli di migliaia di Italiani: di decessi molto inferiore a contro le epidemie. Con
di fatto la temibile variante quello atteso nel nostro buona pace dei germi.<<
della malattia di Creutzfeldt- Paese. Perfino la brutta tos-
Jakob, in Italia non ha visto sinfezione alimentare da
nemmeno un caso. Tuttavia Escherichia coli enterotossico, grecodon@gmail.com
milioni di euro sono stati che nel 2011 ha dilagato nel
spesi solo per petrolio neces- nord della Germania, ha
sario a bruciare le carcasse dei avuto un tremendo impatto
bovini sospettati infetti. economico sul mercato orto-
La Sars, nel 2003, ci ha dimo- frutticolo italiano.
strato come un singolo am- Insomma oggi nel mondo ric-
malato sia stato in grado di co le epidemie provocano ben
infettare oltre cento persone più danni per l’impatto della
uccidendone un quarto. In comunicazione che per le di-
Italia abbiamo avuto quattro rette conseguenze patologi-
casi importati, ma si stima che. Le moderne epide-
che lo stop ai commerci e alle mie sembrano soprat-
manifestazioni, nel mondo, tutto epidemie me-
sia costato alcune centinaia di diatiche.
miliardi di euro. La sospetta Al di là delle incer-
epidemia di influenza aviaria tezze scientifiche,
H5N5 ha fatto macellare mi- corollario inevitabi-
lioni di polli e crollare il mer- le di tutti gli scoppi
cato avicolo senza che si sia epidemici, le moder-
avuto un solo caso in Italia. ne società sembrano
maggio 2012< 29
IL CANCRO: UNA MALATTIA
SCRITTA NEL DNA
L’idea di malattia intesa come malfunzionamento di un
organo a causa dell’intervento di un agente esterno non
si addice al cancro. I tumori sono la conseguenza di una
caratteristica intrinseca alla vita che viene però attivata
dal caso: la modificabilità del Dna.
Francesco Colotta
A
lcuni concetti sono solo scimento della malattia da funzionamento indotto da un
apparentemente facili parte del contesto sociale. agente esterno. Il danno è de-
da descrivere e com- Ancora più complessa appare terminato: conosciamo cosa
prendere. Sant’Agostino si la definizione di salute. È più ci attacca e con quali mecca-
chiedeva: «Che cosa è dunque sensato definirla in negativo nismi arreca il danno.
il tempo? Se nessuno me ne (assenza di malattia) o piutto-
chiede, lo so bene: ma se sto in positivo (come fa
volessi darne spiegazione a l’Organizzazione mondiale UN PARADIGMA
chi me ne chiede, non lo so». della sanità, cioè «stato di ALTERNATIVO
Che sia difficile definire il completo benessere fisico,
tempo ci può anche stare. mentale e sociale»)? Eppure questa visione di
Tuttavia anche altri concetti, Una visione oggettiva della malattia è inadeguata. Basti
in apparenza molto più con- malattia, ma anche il senso pensare al caso del cancro. La
creti e ovvii da definire, sono comune, associano la malat- causa vera e remota del can-
altrettanto sfuggenti. Provate tia al concetto di danno arre- cro non è un nemico esterno
a chiedere a un medico cosa cato da qualcosa di esterno (e ma è scritta nei nostri geni.
intende per malattia. Quasi ostile), che turba l’equilibrio Non solo. Nel cancro c’è un
certamente un malato vi darà del nostro corpo determinan- attore fondamentale che il
una risposta diversa. done il malfunzionamento. determinismo delle patologie
Anche il linguaggio non aiuta, Questa definizione appare in- infettive non prevede: il caso.
e in particolare l’italiano. Il tuitivamente adeguata se ri- Il nostro corpo è fatto di 100
termine malattia non distin- ferita, per esempio, alle ma- mila miliardi di cellule, micro-
gue tra tre condizioni (o, se lattie infettive. scopiche unità di alcuni mille-
preferite, punti di vista) che Prendete l’Aids: un agente simi di millimetro, con funzio-
sono invece diversamente esterno (il virus Hiv) distrugge ni specializzate. I muscoli so-
denominate in inglese. Illness le cellule del sistema immuni- no fatti di cellule muscolari,
è la malattia intesa come tario. In questa visione della dotate della capacità di allun-
esperienza del paziente, malattia, il corpo è intrinseca- garsi e accorciarsi (determi-
disease è l’astrazione dell’in- mente un meccanismo per- nando la contrazione musco-
sieme di segni e sintomi che fetto, in equilibrio e disegnato lare e quindi i movimenti delle
utilizza il medico per fare una per funzionare bene. La ma- nostre ossa). La retina è fatta
diagnosi, sickness è il ricono- lattia è semplicemente il mal- di cellule che invece reagisco-
30 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
no alla luce, e così via per cia- che costituiscono quella cellu- na. E così via per diverse mi-
scun organo e tipo cellulare. la. Ogni cellula contiene circa gliaia di geni diversi.
Il cancro è una massa che si 3.000 proteine diverse. Le pro-
espande e invade organi vicini teine determinano il compor-
e anche distanti (le metasta- tamento delle cellule, a se- TUTTO È NEL DNA
si). La massa tumorale è fatta conda della loro specializza-
di cellule maligne, dotate cioè zione. Le cellule della retina Perché, dunque, cellule nor-
di caratteristiche peculiari e reagiscono alla luce perché mali generano una cellula
dannose che le cellule norma- hanno una proteina (la rodo- tumorale?
li non hanno: proliferano (nel psina) la cui struttura chimica Una prima semplice spiega-
senso che si moltiplicano) in le consente appunto di reagi- zione è che alcuni geni della
maniera incontrollata, sono re alla luce. Le cellule musco- cellula normale sono stati
immortali, invadono altri lari non hanno al loro interno modificati. Se si osserva una
organi, producono sostanze la rodopsina (non saprebbero cellula di un tumore dell’inte-
tossiche. che farsene, non devono rea- stino si nota che alcuni geni
Tuttavia, le cellule tumorali gire alla luce), ma piuttosto hanno subito modificazioni
originano da cellule del tutto una proteina (la miosina) la rispetto a quelli di una cellula
normali: è come dire che da cui struttura chimica le con- normale dell’intestino. Per
genitori onestissimi a un sente di allungarsi e accorciar- questo si dice che il cancro è
certo punto origina un figlio si. La struttura chimica delle una malattia genetica (quasi
che è un serial killer. Quale proteine (che determinano sempre di tipo acquisito cioè
meccanismo fa sì che cellule quindi il comportamento del- non trasmessa dai genitori
normali possano generare le nostre cellule) è definita dal ma appunto insorta nel corso
una cellula tumorale? nostro Dna, che è suddiviso in della vita). I geni modificati
Per rispondere a questa do- unità che chiamiamo geni. Un nella cellula tumorale rispet-
manda bisogna tornare sui gene è (in prima approssima- to alla corrispondente cellula
banchi di scuola. zione, le cose sono in realtà normale sono geni che rego-
Immaginiamo una cellula co- un po’ più complesse) un pez- lano la proliferazione cellula-
me un orologio, con i suoi in- zo di Dna che guida la sintesi re e la morte cellulare. La mo-
granaggi che muovono le lan- di una proteina. Quindi nel dificazione di questi geni de-
cette. Ebbene, gli ingranaggi nostro Dna c’è il gene della ro- termina la sintesi di proteine
di una cellula sono le proteine dopsina e il gene della miosi- (gli ingranaggi del nostro oro-
maggio 2012< 31
nel corso della loro evoluzione
F Colotta, Darwin contro il hanno letteralmente preso
cancro, Fioriti, Roma, 2008 dal nostro Dna alcuni di que-
sti geni (detti quindi oncoge-
ni) e li hanno incorporati nel
loro patrimonio genetico.
logio-cellula) alterate rispetto Quindi alcuni virus inducono
alle proteine normali e ciò fa il cancro infettando e trasfor-
funzionare in maniera sba- mando cellule normali e
gliata la cellula, rendendola, facendole diventare cellule
appunto, immortale e capace tumorali grazie ai geni presi
di proliferare in maniera in- dal nostro stesso Dna.
controllata. I cambiamenti del Dna di cui
Nel nostro Dna esistono stiamo parlando sono acqui-
diverse centinaia di geni che, siti nel corso della vita delle
se modificati, sono in grado di nostre cellule, non sono stati
trasformare una cellula nor- ereditati dai nostri genitori.
male in tumorale. Quindi, i Questo vuole quindi dire che una molecola stabile, immu-
geni che rendono tumorale il Dna è una molecola modifi- tabile. Non è così: il Dna di
una cellula sono già presenti cabile nel corso della vita di qualsiasi forma di vita, dai
nel nostro patrimonio geneti- una cellula. batteri ai virus alle nostre cel-
co. Aver compreso che i geni lule, cambia nel tempo.
che determinano il cancro Se così non fosse, chi mi legge
sono presenti nel nostro Dna ALL’ORIGINE non esisterebbe! È grazie alla
è stata una delle conquiste DELLA VARIABILITÀ modificabilità del Dna che si
fondamentali dell’oncologia sono evolute le diverse forme
molecolare. È ben noto che Questo è un punto cruciale. di vita sul nostro pianeta,
alcuni virus possono indurre Intuitivamente si potrebbe dalle primissime molecole ai
alcune forme di cancro, ma pensare che il Dna, essendo primi organismi unicellulari
incredibilmente è stato dimo- all’origine della vita e rappre- fino all’uomo.
strato che questi virus sono sentando il codice genetico di Quindi, il meccanismo alla
trasformanti proprio perché qualsiasi forma vivente, sia base del cancro è lo stesso
continua a pagina 33
32 >Janus n. 6
ATTI DEL WORKSHOP
MEDICINA E DINTORNI
ANTROPOLOGIA, ETICA, STORIA, FILOSOFIA
E COMUNICAZIONE
D
a qualche anno, insieme a altri amici medici, abbiamo cominciato a
ragionare sui limiti di un modo di fare medicina improntato
al positivismo e alla tecnologia. Questo modello di medicina mostrava
segni di crisi già da qualche tempo: la continua diffusione delle medicine non
convenzionali, la nascita della “narrative based medicine”, i dibattiti etici sul
fine vita portati all’attenzione dei media, ecc. Non ci siamo quindi inventati
niente, ma abbiamo cominciato ad ascoltare persone competenti nei temi che
riguardano la medicina nei suoi aspetti umanistici. Conosciamo già la maggior
parte dei relatori perché li abbiamo ricevuti in piacevoli serate in cui cibo e
sapere si sono combinati.
Li ringraziamo di cuore per ciò che ci hanno trasmesso e per aver accettato di
partecipare a questo incontro.
Ringraziamo altresì il Magnifico rettore e il Preside della facoltà di Medicina
che testimoniano la sensibilità delle istituzioni accademiche per questi
argomenti e la Fondazione del Monte che ha supportato finanziariamente la
pubblicazione degli Atti di questa iniziativa, volutamente priva di sponsor
industriali.
Al momento di scrivere questa breve prefazione non sappiamo quanto sarà
vasta la partecipazione di pubblico, ma ci auguriamo di vedere molti studenti e
giovani medici. A loro principalmente dedichiamo gli atti di questo incontro,
come invito a riconsiderare in modo ampio il ruolo del medico e della
medicina. Siamo, infatti, convinti che un medico colto e preparato da un punto
di vista scientifico sia ancor più bravo se capace di cogliere tutto il valore
umano della sua professione.
MEDICINA E DINTORNI Bologna 11-12 maggio 2012
Giovanna Cenacchi
Roberto D’Alessandro
V
UNA NOTA ANTROPOLOGICA AL RAPPORTO
MEDICO-PAZIENTE
VI
VII
ANTROPOLOGIA MEDICA E DIRITTO ALLA SALUTE. DINAMICHE
POLITICHE E DISUGUAGLIANZE SOCIOECONOMICHE
VIII
IX
MEDICINA E PROCESSI MIGRATORI:
LA SFIDA E LE PROPOSTE DELL’ANTROPOLOGIA MEDICA
XI
NORME ETICHE E NORME GIURIDICHE NELLA RELAZIONE
MEDICO PAZIENTE
XII
XIII
DALL’ETICA MEDICA ALLA BIOETICA: UN CAMMINO
ACCIDENTATO
XIV
XV
di costituire quel linguaggio comune, biodiritto. L’intervento della legge
diventa uno strumento per sottolineare nell’ambito della bio-medicina,
l’appartenenza a mondi morali diversi, soprattutto all’interno delle decisioni
che per tradizione sono soliti correlarsi cliniche riferite inizio e fine vita, è una
reciprocamente secondo la modalità novità recente. Infatti, negli ultimi anni
della svalutazione reciproca e si è diffusa la convinzione che i
dell’intolleranza. comportamenti debbano essere
uniformati per legge: così su
LE SFIDE DELLA BIOETICA procreazione medicalmente assistita,
La sfida a cui la bioetica ha immaginato decisioni di fine vita, bioingegneria e
di poter dare una risposta è ricerca genetica. Circa l’opportunità
l’elaborazione di un’etica per le dell’intervento della legge nelle singole
situazioni problematiche in grado di procedure diagnostiche e terapeutiche
parlare con autorità razionale alle più di cui si dibatte in bioetica le opinioni
diverse concezioni morali. Il rispetto sono divergenti. Non c’è accordo in
della libertà degli agenti morali quali ambiti sia opportuno legiferare e
coinvolti è il nucleo centrale di un’etica in quali sia meglio affidarsi alle
per la società post-moderna e regolamentazioni deontologiche o al
pluralista. Questo ideale di una solo criterio dell’etica, lasciando ai
convivenza pacifica, che rinuncia alla cittadini la scelta di farvi ricorso o no.
repressione, a meno che non sia Soprattutto non c’è accordo fino a che
giustificata come risposta all’atto di punto debba estendersi un’eventuale
forza ingiusto, ha un prezzo: bisogna legislazione bioetica: deve determinare
tollerare le possibili tragedie dei singoli analiticamente tutta la fattispecie,
e la moltiplicazione di concezioni morali oppure è preferibile una normativa
alternative, che spesso renderanno “leggera”, che si limiti a una legge-
impossibile un’azione comune in molti quadro?
campi.
LA SITUAZIONE IN EUROPA
BIOETICA E BIODIRITTO In Europa, dalla metà degli anni
Quando nelle dichiarazioni Ottanta si è cominciata a sentire la
programmatiche di natura politica carenza di una riflessione bioetica,
sentiamo menzionare la bioetica, non è infatti il diffondersi delle nuove
a questa pratica dialogica e pratiche che nascono dagli sviluppi
contrattuale che si fa riferimento, ma a medici, biologici e genetici, scuote la
paletti invalicabili stabiliti per legge. Si società nelle sue convinzioni più
dice bioetica, ma si ha in mente un profonde. Chi non è turbato dalle
XVI
XVII
L’ETICA DELL’ORGANIZZAZIONE IN SANITÀ
E I RAPPORTI CON L’ECONOMIA
XVIII
XIX
UNO SGUARDO AL CORPO
NEL PENSIERO MEDICO
XX
XXI
IL CORPO NELLA CULTURA
DELL’ANTICO EGITTO
XXII
XXIII
LO SPETTACOLO DEL CORPO
IN LEONARDO DA VINCI
ANATOMIA ARTISTICA
costituivano il fondamento della E ANATOMIA MEDICA
conoscenza e della prassi medica. Dopo Nel 1469, a diciassette anni, egli entra
di lui, per oltre un millennio non si come apprendista a Firenze nella
avvertì l’esigenza di effettuare ricerca bottega di Andrea del Verrocchio, un
anatomica: l’anatomia era già descritta artista già famoso, nelle cui opere
(o meglio sarebbe dire “scritta”) nei traspare con evidenza quel nuovo
testi classici antichi. Questa mancanza umanesimo che sta rinnovando
d’indagine non aveva consentito alcun radicalmente l’arte. La dimensione
progresso nella conoscenza della reale antropocentrica di questa concezione
struttura del corpo umano. porta inevitabilmente alla “scoperta
La ripresa della pratica dissettoria, del corpo”: della sua componente
iniziata (sia pure in modo ancora spirituale non meno che della sua
occasionale) a Bologna nel XIII secolo a rappresentazione fisica.
opera di Mondino de’ Liuzzi in funzione Quest’ultimo è l’aspetto che interessa
di un rinnovato interesse chirurgico e maggiormente pittori e scultori non
dell’inizio della critica alla trasmissione meno di medici e chirurghi, anche se in
di un sapere tradizionale e statico, maniera differente. Ai primi, per
avrebbe avuto il suo apice tra rendere “vere e realistiche” le loro
Quattrocento e Cinquecento con il rappresentazioni serve un’anatomia
ritorno dell’uomo al centro della cultura. artistica, un’anatomia di superficie che
Questo nuovo umanesimo (letterario, faccia ben conoscere le ossa, i muscoli e
artistico, medico) avrebbe condotto nel la pelle, diversa dall’anatomia medica
Rinascimento a una triplice “scoperta che deve invece guidare “per la cura dei
del corpo”: artistica, anatomica, malati” la mente e la mano di medici e
motoria1. Lungo questo percorso di chirurghi, un’anatomia di profondità
nuova conoscenza s’incontra la che permetta di conoscere con
1 L. Premuda, Storia dell’iconografia anatomica, Ciba, Saronno 1993; G. Cosmacini, L’arte lunga. Storia
della medicina dall’antichità a oggi, Laterza, Roma-Bari 1997; A. Carlino, R.P. Ciardi, A. Petrioli Tofani,
La bella anatomia. Il disegno del corpo fra arte e scienza nel Rinascimento, Silvana, Milano 2009,
XXIV
2 V. A. Sironi, La rivoluzione anatomica e lo spettacolo del corpo: il ruolo di Leonardo da Vinci nel volume
collettaneo I segreti del corpo. La prima edizione dei disegni anatomici di Leonardo da Vinci e il lungo
viaggio alla scoperta della “meravigliosa macchina” umana, Anthelios, Milano 2008, pp. XXIV-XXXV
3 La citazione di Leon Battista Alberti, ripresa dal trattato Della pittura, 1.II, è riportata in D. Laurenza,
Leonardo. La scienza trasfigurata in arte, collana “I grandi della scienza” n. 9, giugno 1999, p. 31.
XXV
Occorre superare le limitazioni poste Ecco allora il corpo come “esplodere”
alle conoscenze scientifiche dell’artista per permettere rappresentazioni
e, integrando positivamente analitiche delle sue varie parti: nei suoi
esplorazione anatomica (artistico- disegni Leonardo mostra parti staccate,
medica) e analisi meccanica sezionate, offerte alla vista nelle loro
(matematico-geometrica), puntare alla componenti particolari, con un’analisi
comprensione della struttura interna precisa dei rapporti tra loro esistenti,
dei corpi attraverso un’anatomia come nello studio particolareggiato del
dinamica profonda. tratto cervicale della colonna
Il Leonardo pittore trae ispirazione dal vertebrale.
Leonardo ingegnere: nella «ricerca Altri disegni, come appare chiaramente
leonardiana il modello visivo in una tavola raffigurante l’arto
macchinale influenza quello inferiore, evidenziano sezioni assiali
anatomico».4 I suoi disegni anatomici che, anticipando i successivi studi di
assumono caratteristiche anatomia topografica e le immagini
completamente diverse da quelle del ottenibili oggi con la tomografia assiale
tempo, fossero questi eseguiti per scopi computerizzata o la risonanza
artistici oppure con intenti medici. magnetica, permettono di
Nelle raffigurazioni dei corpi e delle loro rappresentare con esattezza i rapporti
parti egli imprime un carattere analitico topografici tra le varie componenti
nettamente differente da quell’aspetto anatomiche della parte studiata.
schematico delle rappresentazioni Infine spesso sono presenti nelle tavole
anatomiche “scientifiche” del suo precisi schemi - con riferimenti e
tempo, nelle quali il corpo umano richiami alla fisica meccanica delle leve
rappresentava solo la cornice fissa entro (dinamica) e alla fisica dei fluidi
la quale raffigurare le varie parti (idraulica) - riguardanti le modalità di
anatomiche e gli organi di riferimento funzionamento dei componenti
del sistema umoralistico ippocratico- anatomici, come mostrano le linee di
galenico (fegato, milza, cuore, cervello e forza che spiegano il funzionamento
vene, arterie, nervi), fondamento della come leve dei tendini e dei muscoli
conoscenza e della prassi medica. dell’arto inferiore o le analitiche
4 Ivi, p. 33.
XXVI
5 La bibliografia riguardante gli studi anatomici di Leonardo è assai estesa. Si veda al riguardo D. Laurenza,
Leonardo. L’anatomia, Giunti, Firenze 2009 e V. A Sironi, op. cit.
6 D. Laurenza, Ricerca anatomica tra arte e scienza, in Leonardo. L’anatomia, a cura di C. Pedretti, D. Laurea, P.
Salvi, Giunti, Firenze-Milano 2005, p. 14.
7 C. Pedretti, L’anatomia della “bellezza umana”, in Leonardo. L’anatomia, op. cit., p. 5.
XXVII
proporzioni geometriche devono essere figura umana, che però purtroppo non
utilizzate dall’artista per le sue vedrà mai la luce.9
rappresentazioni materiali (figure I suoi studi anatomici trovano in parte
dipinte, sculture o edifici), influenza le immediata applicazione nelle sue opere
modalità espressive di Leonardo pittoriche, ben note e apprezzate dai
quando disegna l’anatomia del corpo contemporanei, mentre i suoi
umano (in modo particolare del cranio manoscritti e i suoi disegni sulla
e dei suoi contenuti), ma la sua struttura del corpo umano resteranno
fisiognomica si trasforma ben presto in sconosciuti per quasi tre secoli, tranne
antropometria passando del pregiudizio rare eccezioni, come Albrecht Dürer,
estetico (la ricerca delle caratteristiche grande pittore e scienziato tedesco, che
psicologico-spirituali in base all’aspetto ha modo di conoscere questi disegni nei
fisico) al giudizio scientifico (lo studio primi anni del Cinquecento, ricavandone
dei rapporti fisico-matematici relativi una positiva sorpresa e una profonda
allo sviluppo delle parti).8 impressione. Ecco la ragione per la quale
L’interesse per la natura e per l’uomo l’opera anatomica del geniale Leonardo
come sua massima espressione non ha inciso in modo significativo
“compiuta” lo spingono nel tentativo di sull’evoluzione del pensiero medico,
arrivare a realizzare una sintesi visivo- ancorato (così come sarebbe stato per
scientifica di questa complessità. altri tre secoli) all’antica concezione
Proprio per questa ragione i numerosi umoralistica di stampo ipppocratico-
disegni, le tante osservazioni, le galenico.
puntuali riflessioni che egli trae ogni
volta che disseziona un cadavere alla LA RIVOLUZIONE DELL’ANATOMIA
ricerca “del vero della conoscenza” sono ILLUSTRATA
“appunti” che egli esegue con Lo straordinario lavoro compiuto da
l’intenzione di comporre un’opera che Leonardo in ambito anatomico resterà
rappresenti questa complessa realtà: dunque nell’oblio sino al 1769, anno in
non tanto una Trattato di anatomia, ma cui i suoi manoscritti e i suoi disegni
piuttosto come egli afferma un libro De relativi alla struttura del corpo umano
XXVIII
escono finalmente per la prima volta lo studio dei medici dentro il teatro
dalle lunghe tenebre che li hanno anatomico dell’università, ma anche
avvolti per quasi tre secoli. Questo pubblico nelle piazze trasformate in
spiega perché la rivoluzione anatomica, palcoscenici per l’istruzione dei
che grazie alla conoscenza dell’esatta cittadini.
struttura esterna e interna del corpo Il teatro anatomico è tale di nome e di
umano avrebbe aperto le porte alla fatto, poiché su questo palcoscenico ha
nascita della medicina moderna, luogo la macabra “rappresentazione”
avverrà solo alcuni decenni dopo la sua della dissezione umana. Un “trionfo
scomparsa con la pubblicazione a della carne” con una duplice funziona
Basilea nel 1543 dei sette libri a stampa didattica: per i medici un memento
dell’opera De humani corporis fabrica di curare (ricordati che devi curare)
Andrea Vesalio, lettore di chirurgia e di sottolineato dalla vista degli organi
anatomia nell’università di Padova10. devastati dalla malattia e per i comuni
La rivoluzione vesaliana11 schiude le cittadini un memento mori (ricordati
porte a sviluppi teorici nuovi che devi morire) evocato della visione
nell’ambito della conoscenza del corpo della carne consumata dal tempo e
umano che nei secoli successivi corrotta nella putrefazione della morte.
avrebbero portato a passaggi Sarà proprio grazie a questo spettacolo
fondamentali per la nascita della che la conoscenza anatomica potrà
medicina moderna: dall’anatomia progredire diventando uno dei pilastri
descrittiva alla fisiologia, dall’anatomia della moderna medicina.
macroscopica a quella microscopica,
dall’anatomia normale a quella Vittorio A. Sironi
patologica.
Una conoscenza che sarebbe cresciuta
grazie alla pratica ormai ricorrente della
dissezione anatomica, destinata a
divenire sempre più uno “spettacolo”
MEDICINA E DINTORNI Bologna 11-12 maggio 2012
XXIX
CHE COS’È L’EPISTEMOLOGIA
DELLA MEDICINA?
XXX
XXXI
MEDICAL HUMANITIES E MEDICINA
NARRATIVA
XXXII
presunta (ma oggi sempre più mitica) professionisti che si fanno prendere
natura umana. dalle idee narrativistiche al punto di
Inoltre, non è affatto vero che una dimenticarlo, non c’è da fidarsi».
forma mentis scientifica esclude
necessariamente il ricorso a narrative o Alessandro Pagnini
a storie, anche se la loro utilizzazione
scientifica è sempre guidata dall’idea
regolativa della verità e da un
XXXIII
DALLE MEDICAL HUMANITIES
ALLE BIOMEDICAL HUMANITIES
XXXIV
posta elettronica: si scrive alla redazione organizzazione, con le scelte sulle risorse e
del sito perché dà fiducia, l’ente di riferi- con una formazione adeguata di tutte le
mento gode di una buona immagine. La figure coinvolte. La buona comunicazione
redazione ha stabilito che chiunque scri- non si improvvisa e non è (o non basta
va a un ente pubblico non può restare che sia) il risultato della buona volontà di
senza risposta e per anni si è imposta di pochi. Rimbocchiamoci le maniche.
non trascurare queste richieste, ma alla
fine deve arrendersi: non solo la posta è Eva Benelli
XXXV
IN MEMORIA DI ALESSANDRO LIBERATI:
L’INCERTEZZA EVITABILE, TRA RICERCA E COMUNICAZIONE
1 Oltre agli autori di questo testo, hanno partecipato a varie fasi del progetto per il video sulla
“Incertezza evitabile”, in ordine alfabetico: Giulia Candiani, Augusto Cavina, Elisa Liberati, Fabrizio
Palaferri , Silvio Soldini, Mario Spallino, Mariangela Taricco
2 Liberati A. An unfi nished trip through the uncertainties. BMJ 2004; 328: 531–32.
XXXVI
occorreva qualcosa di più efficace per nucleo centrale del progetto il concetto
penetrare la barriera di indifferenza e di “incertezza evitabile”. È a mio avviso
distrazione che circonda questi temi, e un punto di arrivo che merita di essere
ci si era orientati sull’idea di un breve proposto alla discussione e
video che sapesse comunicare a un all’approfondimento, in questo incontro
pubblico generale, con rigore ma anche e in tutte le sedi opportune.
con ironia e lievità, facendo sorridere su
temi in sé tutt’altro che leggeri, per L’INCERTEZZA EVITABILE
portare alla fine lo spettatore a Il concetto, modellato su quello di
riflettere su questioni serie che “mortalità evitabile” ben noto a tutti gli
riguardano tutti. Avevamo in mente il epidemiologi ed esperti di sanità
modello di alcuni video del giornalista pubblica, parte dalla constatazione che
Ray Moynihan sul disease mongering, l’incertezza è una condizione
ma avremmo voluto fare ancora ineliminabile della medicina, in tutte le
meglio… Come sempre con Alessandro sue espressioni. Questa condizione è
non si trattava di volare basso. ben nota agli operatori, anche se quasi
Per questo abbiamo cercato il o nulla condivisa e compresa dal
confronto con vari professionisti, tra cui pubblico generale, presso cui è
Silvio Soldini, e siamo approdati a prevalente la convinzione che la
discuterne lungamente con la medicina contemporanea, in quanto
sceneggiatrice Patrizia Pasqui, che si era scientifica, sia fonte di certezze.
già cimentata su temi affini in ambito La ricerca stessa in realtà, per ogni
teatrale3, e col produttore Fabrizio conoscenza che produce, apre sempre
Palaferri dell’Antoniano di Bologna. nuovi fronti per i quali non sono
Per molto tempo però, soprattutto disponibili dati, e in ogni caso le prove
nell’estate del 2011 e con il gruppo cui la Ebm fa riferimento sono quasi
allargato di persone citate nella nota, ci sempre di natura solo probabilistica.
siamo sforzati preliminarmente di Alla domanda del malato che chiede:
chiarire e articolare il messaggio che «che cosa mi succederà?» nessuno
MEDICINA E DINTORNI Bologna 11-12 maggio 2012
XXXVII
però evitare che segua ad alcune disposizione4. Ecco il passaggio: «I have
condizioni oggi ben curabili, come had the opportunity to consider from
un’appendicite o un’ulcera. Allo stesso more than one perspective the
modo vi sono alcune sorgenti di mismatch between what clinical
dolorosa incertezza per i malati che researchers do and what patients need.
oggi si potrebbero, e quindi si I am a researcher; I have responsibility
dovrebbero, evitare. In particolare vi for allocating funding for research; and
sono domande a cui si potrebbe I have had multiple myeloma for the
rispondere se solo si facessero le past decade. A few years ago I stated
sperimentazioni che quei quesiti publicly that several uncertainties I
richiedono, e vi sono situazioni invece faced at the beginning of my disease
in cui la risposta è già nota, ma chi were avoidable».
dovrebbe trasmetterla non ha la Quella lettera era in realtà una versione
volontà o la capacità di comunicare in più volte rimaneggiata e abbreviata di
modo efficace con il paziente. Da qui un testo più ampio che Alessandro
l’idea di porre l’accento su ricerca e aveva inviato in un primo tempo al New
comunicazione, come i due assi England Journal of Medicine - come
principali attraverso cui si può commento di una review dedicata dal
individuare la quota evitabile settimanale allo stato dell’arte sul
dell’incertezza dal punto di vista dei mieloma multiplo -, e che non era stato
malati, e su cui si può agire per tentare accettato per la pubblicazione.
di abbatterla. La lunga e ripetuta rielaborazione del
testo, alla fine pubblicato a poche
L’ESPERIENZA DI ALESSANDRO settimane dalla morte e per questo
Nel novembre del 2011, Alessandro assimilabile a un testamento morale,
aveva pubblicato su Lancet una lettera era proceduta in parallelo con le
nella quale, riprendendo il filo del già riunioni, a Bologna e a Forte dei Marmi,
citato intervento sul Bmj di diversi anni per la progettazione del video, come
prima, utilizzava appunto en passant il due binari paralleli con lo stesso
concetto di “incertezza evitabile”, senza obiettivo finale.
peraltro poterlo definire e analizzare, Ancor più della lettera, però, nelle
data l’esiguità dello spazio a nostre intenzioni il video avrebbe
4 Liberati.A. Need to realign patient-oriented and commercial and academic research.Lancet 2011;
378:1777
XXXVIII
complesso.
Per riempire di parole un canovaccio di
questo genere, sempre nel novembre
avevamo registrato una video
intervista, o meglio una lunga
conversazione, durante un
incontro/ritiro di due giorni a Bologna.
Mentre Patrizia, dopo aver “sbobinato”
XXXIX
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
segue da pagina 32
meccanismo alla base dell’e- Dna, che nel caso dell’evolu- tumorale. Se invece in quella
voluzione! Ambedue sono zione si manifesta provocan- stessa cellula vengono, altret-
conseguenza della modifica- do cambiamenti in geni che tanto casualmente, modifica-
bilità del Dna, una caratteri- conferiscono un vantaggio ti i geni necessari per svolgere
stica, che è intrinseca e inevi- evolutivo, nel caso del cancro le sue normali funzioni, quel-
tabile perché dovuta alla cambiando geni che regolano la cellule sarà meno efficiente
struttura chimica e molecola- la proliferazione e la morte e invecchierà. Altrettanto
re del codice genetico. cellulare, nel caso dell’invec- causalmente possono inter-
Inoltre, se il Dna non fosse chiamento cambiando geni venire modifiche in una cellu-
modificabile, non esisterebbe richiesti per l’efficiente fun- la germinale (che cioè serve
neanche l’invecchiamento. zionamento delle cellule. alla riproduzione) a carico di
Sono molte le evidenze scien- un gene in grado di conferire
tifiche in favore del fatto che un vantaggio evolutivo alla
l’invecchiamento sia da attri- IL POTERE DEL CASO progenie o piuttosto un gene
buire proprio al fatto che nel che ne determina la morte.
corso degli anni nel Dna delle Adesso immaginate una cel- La semplice e intuitiva conce-
nostre cellule si accumulano lula il cui Dna inevitabilmente zione della malattia come
alterazioni che rendono le cel- andrà nel tempo incontro a malfunzionamento di un
lule sempre meno efficienti, modificazioni. Cosa determi- organo deterministicamente
determinando di conseguen- na se quelle modificazioni dovuto a un agente esterno
za la diminuita capacità fun- porteranno a un vantaggio che arreca un danno mal si
zionale dei nostri organi e selettivo, al cancro o all’invec- addice al cancro. Il cancro è
apparati. chiamento? Semplicemente il una malattia casualmente
Quindi il cancro non è prima- caso. Le modificazioni che si indotta non da un agente
riamente il malfunzionamen- verificano nel Dna di una cel- esterno ma da un meccani-
to di un organo a causa di un lula sono del tutto casuali. smo intrinseco alla vita che è
danno esterno (come intuiti- Possono colpire qualsiasi la modificabilità nel tempo
vamente appare essere il caso gene. Se quindi in una cellula, del Dna.<<
per le malattie infettive) ma per esempio dell’intestino,
la conseguenza di un mecca- casualmente ha subito modi-
nismo fondamentale della fiche un oncogene, quella cel- francesco.colotta@
vita che è la modificabilità del lula diventerà una cellula diasorin.it
maggio 2012< 33
VERSO UNA TEORIA UNIFICATA
DELLE MALATTIE?
Abbiamo immaginato per decenni le varie patologie come
contenitori diversi uno dagli altri ma omogenei al loro
interno. La ricerca sta facendo crollare questi confini e
condizioni un tempo ritenute estranee dimostrano di
avere numerose caratteristiche in comune.
B
asta varcare la porta di pio. Come se i tumori non po- Negri per il Chester Beatty
un ospedale perché in tessero colpire anche il san- Research Institute per ap-
un attimo prenda forma gue e se il sistema immunita- profondire gli studi apparen-
concreta l’immagine che pos- rio nulla avesse a che spartire temente stravaganti di Robert
sediamo delle malattie: una con i tumori. È un sintomo del Evans e Peter Alexander.
lunga fila di ambienti indi- cammino ancora da percorre- Cercavano di capire se i ma-
pendenti, nettamente sepa- re nella conoscenza e del fatto crofagi, tra gli attori principali
rati l’uno dall’altro. che una teoria unificata della della risposta immunitaria,
Classificati talvolta per appa- malattia, come quella che i fi- potessero essere sguinzagliati
rati, talaltra in funzione delle sici cercano nel campo delle contro i tumori.
cause del male (malattie in- forze che esistono in natura, è Ne venne fuori una scoperta
fettive), altre ancora in rela- ancora lontana da venire. rovesciata: i macrofagi pre-
zione a una sorta di metama- Tuttavia, avvicinano molto a senti all’interno dei tumori
lattia che travalica organi e questo obiettivo le scoperte costituiscono un meccanismo
apparati (oncologia). che negli ultimi tre decenni di promozione della crescita e
I due secoli di medicina mo- hanno ridefinito il ruolo del- della progressione tumorale.
derna non hanno saputo fare l’infiammazione in un’ampia
di meglio per mettere ordine gamma di eventi patologici
nella casistica dei mali che ci che fino a poco tempo fa si Professor Mantovani, da allo-
affliggono e basta osservare consideravano distanti: i ra quanto cammino è stato
le classi in cui è articolato tumori, le malattie cardiova- fatto?
l’International Statistical Clas- scolari e quelle neurodegene-
sification of Diseases, Injuries rative, l’obesità e il diabete. «Si è arrivati a un cambia-
and Causes of Death (l’Icd, Alberto Mantovani, direttore mento profondo di paradig-
giunto ormai alla decima edi- scientifico dell’Istituto clinico ma. Qualcuno dice che si è
zione) per averne una ulterio- Humanitas e professore di passati dal tempo dei padri
re conferma. Non è certo la Patologia generale all’Univer- fondatori della medicina
coerenza a improntarlo: le sità degli studi di Milano, è tra moderna, che vedevano le
neoplasie, da una parte, le i pionieri della ricerca in que- malattie come conseguenza
malattie del sangue e del si- sto campo. di un agente esterno, a uno in
stema immunitario da un’al- Da quando a metà degli anni cui si pensano le patologie
tra, tanto per fare un esem- settanta lasciò l’Istituto Mario come conseguenza di “parole
34 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
maggio 2012< 35
damentali nel processo che grande cambiamento, para- nente infiammatoria. Però in
dà luogo alla resistenza all’in- gonabile forse soltanto al una quota molto importante
sulina. Ancora più recente- “paradigma dei microbi”, del- di patologie, e tra queste an-
mente, poi, è emerso un altro le malattie causate da agenti che i big killer (il cancro, le pa-
ruolo delle cellule dell’infiam- esterni, che ha fatto avanzare tologie cardiovascolari e quel-
mazione. Possediamo due tipi la medicina e scoprire malat- le infettive), l’immunità e l’in-
di grasso: quello bianco e tie che non si sospettava fos- fiammazione sono una com-
quello bruno: l’attività di que- sero causate da microrgani- ponente importante».
ste due tipologie di grasso è smi. Allo stesso modo, l’in-
orchestrata da cellule dell’in- fiammazione sta diventando
fiammazione». una metanarrazione, in grado E adesso? Cosa ci si aspetta
di spiegare una pluralità di fe- che possa produrre questo
nomeni biologici apparente- mutamento di paradigma dal
L’infiammazione è dappertut- mente distanti. Sicuramente punto di vista terapeutico?
to, insomma? non il 100 per cento, basti
pensare alle malattie stretta- «Ci saranno cambiamenti
«Questa è una visione un po’ mente genetiche in cui si fa molto importanti. Alcuni si
estrema. Di certo c’è stato un fatica a trovare una compo- sono già avverati: la messa a
36 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
maggio 2012< 37
SCREENING:
ATTACCO ALL’EVIDENCE?
I progressi della tecnologia hanno aumentato le capacità
di effettuare una diagnosi precoce, consentendo in
numerosi casi di curare o cronicizzare malattie prima letali.
Ma questo enorme potenziale, se lasciato alla libertà dei
clinici, rischia di produrre più danni che benefici.
Eugenio Paci
L
o sviluppo della biomedi- vita comparabili a quelle di seppure fragile. Tuttavia, la
cina, che ha come essen- chi non ha patito quella ma- malattia di cuore non ha mai
ziale componente la co- lattia. avuto l’aura del male incura-
noscenza della storia naturale L’esperienza della malattia si bile, della patologia di cui non
delle malattie, ha cambiato è di conseguenza profonda- si parla, come invece avviene
profondamente il rapporto mente trasformata e, insieme con il cancro.
tra conoscenza ed esperienza a essa, il suo carico simbolico. Venticinque anni fa un libro di
della salute e della malattia Si pensi all’infarto o al tumore storie della malattia di Donne
aprendo nuovi mondi di inda- della mammella. L’infarto è come prima, un’associazione
gine e intervento. Nello stesso oggi una malattia che in un di donne operate al seno affi-
tempo, la presenza della tec- numero importante dei casi è liata alla Lega italiana per la
nologia ha consentito di anti- diagnosticato precocemente, lotta contro i tumori (Lilt) di
cipare l’intervento medico per spesso affrontato con la car- Firenze, documentava cosa
correggere fin dall’origine l’e- diologia invasiva e permette significava all’epoca il tumore
volversi della patologia, favo- al paziente una lunga soprav- della mammella, il suo porta-
rendone in questo modo la vivenza. Lo stesso si può dire to di isolamento, sofferenza e
terapia e la cura. Questo nuo- per alcune forme tumorali, morte. Il quadro è molto cam-
vo paradigma ha avuto cre- come il tumore della mam- biato, come racconta un
scente successo e anche note- mella, che, se diagnosticato in recente dvd, La parola ricono-
vole impatto sulla pratica me- forma precoce o in fase pre- sciuta, che dà conto della
dica. I successi nella diagnosi invasiva (in situ), in larga per- diversa speranza che anima le
precoce per patologie che centuale ha ottime probabi- donne che oggi vivono questa
usualmente conducevano più lità di guarigione. esperienza.
o meno rapidamente a morte, Questo parallelismo svela L’aumento della probabilità di
come nel caso dell’infarto o di però come l’esperienza della sopravvivenza di tumori dia-
alcune forme di tumore mali- malattia sia in parte riflesso gnosticati in fase precoce ha
gno, hanno avuto come con- di una cultura: il migliora- incrementato l’uso della chi-
seguenza la crescita del nu- mento della prognosi dell’in- rurgia di tipo conservativo, che
mero di persone sopravvissu- farto ha avuto come conse- risparmia il seno e, negli anni
te alla malattia. Patologie kil- guenza che la malattia supe- più recenti, l’uso della tecnica
ler si sono trasformate in ma- rata renda pronti alle sfide del linfonodo sentinella, ha
lattie croniche, con attese di della nuova fase della vita, contribuito a ridurre drastica-
38 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
mente i casi di linfedema al schi e i danni della diagnosi cati (e quindi trattati) altri 40
braccio. Questo non significa precoce in medicina è stato casi di tumore che forse non si
che il trattamento e la soffe- l’uso del Psa per la diagnosi sarebbero mai sviluppati.
renza siano leggere. Pesanti precoce del tumore prostatico. Il beneficio quindi esiste, ma
sono i protocolli terapeutici e Uno studio randomizzato eu- troppe persone sono trattate
di follow up, così come le im- ropeo, recentemente pubbli- senza utilità. Per questo la
plicazioni psicologiche e socia- cato, ha constatato sul campo comunità scientifica sempre
li di essere malate di tumore. quello che fu predetto dalle più si sta convincendo che si
teorie dello screening: il ri- tratti solo di un successo
schio di identificazione di tu- apparente. Perfino negli Stati
L’ALTRA FACCIA DEL SUCCESSO mori lenti, a bassa potenzia- Uniti, forse il Paese più ottimi-
lità di crescita, che non sareb- sta verso la diagnosi precoce,
Identificare la malattia in fase bero spontaneamente com- si fa marcia indietro e si
precoce e avviare trattamenti parsi nella popolazione se non comincia a riflettere sul fatto
con maggiori probabilità di si fosse cominciato a cercarli. che la diagnosi precoce del
successo, tuttavia, apre la La ricerca ha documentato carcinoma della prostata
strada non solo a opportu- una riduzione del numero dei attraverso il Psa sia stata intro-
nità, ma anche a rischi. L’altra decessi nel gruppo sottoposto dotta prematuramente, senza
faccia della tecnologia e dei al test del Psa rispetto a colo- adeguate e sufficienti cono-
suoi successi è la possibilità di ro che erano seguiti dal loro scenze della storia naturale
procurare un danno, non vo- medico secondo standard della malattia, senza attenzio-
luto, ma che, per alcune per- usuali, ma anche un aumento ne ai possibili, pesanti e
sone, rappresenta un neces- nel numero dei casi diagno- numerosi effetti collaterali
sario effetto collaterale del- sticati e quindi sottoposti a derivanti dalla diagnosi di
l’intervento medico. E le per- trattamento, con i rischi che lesioni a bassa aggressività.
sone che ricevono dei danni da questo conseguono, in
non sono solitamente le stes- particolare, impotenza e
se che hanno un beneficio: o incontinenza. Soprattutto: SI SPARA SUL BERSAGLIO
si gode l’uno o si soffre l’altro. dallo studio è emerso che per SBAGLIATO
Nel caso della diagnosi preco- ogni persona che ha tratto un
ce dei tumori, a fare saltare il beneficio, cioè la propria vita Accade invece che un esame
banco mettendo a nudo i ri- salvata, sono stati diagnosti- di screening dal rapporto ri-
maggio 2012< 39
schi-benefici ben ponderati recentemente pubblicato del indesiderati, ma i risultati che
come la mammografia venga, più importante di essi, lo oggi abbiamo disponibili in
a partire dal 2000, violente- “Studio delle Due Contee” che Europa dimostrano che non
mente contestata sulla base ha trent’anni di follow up, c’è alcuna possibilità di essere
della revisione sistematica hanno confermato il benefi- nel vero paragonando il caso
Cochrane. Non è stata soltan- cio in termini di riduzione di del tumore della prostata a
to messa in discussione la mortalità dello screening quello del tumore della mam-
prevalente interpretazione mammografico. Numerosi al- mella.
del beneficio in termini di tri studi confermano il contri-
mortalità per causa, ma si è buto che i programmi di
anche sostenuto che l’esame screening stanno dando alla IL BISOGNO DI SANITÀ
è responsabile di livelli di so- riduzione della mortalità per PUBBLICA
vradiagnosi del 50 per cento e tumore della mammella, che
aumenti a dismisura il ricorso è stata davvero importante a La vera questione è un’altra.
dalle mastectomie. Da allora partire dall’inizio degli anni Lo screening per il tumore del
è stato un susseguirsi di arti- novanta. La questione della prostata si è sviluppato in
coli di crescente aggressività cosiddetta sovradiagnosi è Europa come negli Usa in
nei confronti dell’uso della assai complessa da valutare maniera spontanea, in pratica
mammografia, che è sfociato dal punto di vista metodolo- non controllata. Uno sviluppo
nella richiesta di sospendere i gico: richiede lunghi periodi facilitato dalla semplicità ed
programmi di screening orga- osservazione o l’uso di model- economicità del test, che
nizzato, una realtà diffusa or- li statistici. Il dato principale viene prescritto senza suffi-
mai in tutta Europa, che an- esistente, lo studio randomiz- ciente attenzione al processo
che in Italia ha un buon svi- zato di Malmo, riporta un va- diagnostico, terapeutico e di
luppo, come documentato lore del 10 per cento. Valore follow up che viene attivato.
dall’Osservatorio nazionale confermato da altri studi, ben Si è assistito così a un esperi-
screening. lontano, quindi, dal 50 per mento (in) naturale, che ha
La questione è innanzitutto di cento di cui parlano i detrat- sconvolto l’epidemiologia di
merito. Diverse rivalutazioni tori dello screening. questo tumore nel giro di
degli studi randomizzati tra È evidente che esiste un pro- pochi anni. Il trial randomiz-
cui quella condotta dallo Iarc blema di rapporto tra effica- zato europeo è stato avviato
nel 2002 e l’aggiornamento cia e possibili danni o effetti troppo tardi, quando ormai i
40 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
buoi erano già scappati dalla appropriatezza, contenimen- nuovo sviluppo della biome-
stalla, e in una condizione in to degli effetti collaterali dicina, sarebbe non solo vano
cui tornare indietro e recupe- indesiderati, possibilità di ma anche errato. Il suo trasfe-
rare razionalità e un approc- miglioramenti della qualità rimento nella pratica clinica
cio prudenziale e corretto attraverso la collaborazione ha invece assoluto bisogno
risulta quasi impossibile. È la tra clinici, radiologi ed epide- della sanità pubblica che
fase in cui si trovano oggi gli miologi e grazie alla valuta- garantisca appropriatezza e
Stati Uniti anche per gli altri zione di indicatori di processo valutazione. L’alternativa è,
screening (mammella, colon e di esito. È stata inoltre ben come nel caso del tumore
retto, cervice uterina) in cui le valutata dalle persone stesse della prostata, ma anche in
maggiori agenzie di salute che hanno accettato l’invito tanta parte dell’uso della dia-
stanno cercando di riportare a al programma, soprattutto gnostica per immagine o dei
criteri di razionalità l’uso di consentendo l’allargamento biomarcatori, l’uso sponta-
test che sono stati promossi dell’utilizzo della diagnosi neo, il trasferimento senza
con esagerato (e interessato) precoce alle fasce più deboli razionalità nella pratica clini-
ottimismo. della popolazione. Elemento, ca, la crescita dei costi e la
Invece l’attacco si sta concen- quest’ultimo, che costituisce non misurabilità degli esiti e
trando sui programmi scree- un obiettivo primario di un degli effetti indesiderati.
ning, in particolare quello sistema nazionale universali- È necessaria quindi grande
mammografico, che sono stico. Si sta quindi mettendo attenzione a che alcune cam-
stati la risposta della sanità in crisi uno dei maggiori suc- pagne di questi ultimi tempi,
pubblica europea all’introdu- cessi ottenuti dalla sanità molto presenti nella stampa
zione delle nuove tecnologie pubblica, cioè il controllo del- internazionale, non siano a
di diagnosi precoce. L’offerta l’uso della tecnologia e della detrimento delle poche espe-
appropriata, su base di popo- diagnosi precoce. rienze di controllo dell’appro-
lazione, con la scelta attenta priatezza e dell’equità di
dei soggetti a cui rivolgere l’i- accesso che la sanità pubblica
niziativa e la promozione TRASFERIMENTO europea ha saputo offrire.<<
della qualità e del monitorag- CONTROLLATO
gio con approcci multidiscipli-
nari hanno avuto un successo Credere di fermare la nuova e.paci@ispo.toscana.it
importante in termini di tecnologia, conseguenza del
maggio 2012< 41
UNA BUSSOLA SENZA STELLA
POLARE
Lo chiamano la Bibbia delle malattie mentali e vi fanno
riferimento gli psichiatri di tutto il mondo. Per quanto dei
testi sacri non abbia l’immutabilità, il Dsm è l’unico
strumento che può orientare questi specialisti, i soli a non
potersi avvalere di esami del sangue o radiografie.
Roberta Villa
S
e ci si addentra negli MALATTIE CHE VANNO ni e sintomi da spuntare
sconfinati meandri della E CHE VENGONO come una check list. Ed è pro-
mente umana il limite tra prio il manuale di cui è in
ciò che è normale e ciò che è Negli ultimi cinquant’anni corso la quinta revisione a
patologico appare sfumato, la- non si sono aggiunte molte stabilire quali e quanti di que-
bile, e pericolosamente espo- certezze in questo campo. sti criteri siano necessari per
sto ai venti dei cambiamenti Nonostante gli enormi pro- definire patologico il modo di
culturali di una società in rapi- gressi della ricerca medica, pensare, di vivere, di compor-
da e continua evoluzione. della diagnostica per immagi- tarsi di un individuo.
Fin dall’antichità sono stati ni e delle neuroscienze, la ba- Una grossa responsabilità.
attribuiti all’apparato ripro- se biologica della stragrande Una modalità di etichettare i
duttivo femminile e alla ca- maggioranza delle malattie malati ancor meno oggettiva
renza di attività sessuale i sin- mentali, se c’è, resta scono- dei livelli di glicemia o di pres-
tomi dell’isteria, condizione sciuta, privando qualunque sione arteriosa che vengono
per la quale sono stati trovati etichetta nosologica in que- periodicamente abbassati per
rimedi fantasiosi, uno dei sto settore di un fondamento allargare il mercato dei diabe-
quali descritto dal recente scientifico, obiettivo e ripro- tici o degli ipertesi da trattare.
film Hysteria di Tanya Wexler. ducibile. Di conseguenza an- L’esempio più noto, e di mag-
Ma dal 1952, anno della pri- che le terapie restano empiri- gior rilevanza politica e socia-
ma edizione del Diagnostic che e in certa misura arbitra- le, è stato per esempio il voto
and Statistical Manual of rie, nonostante il tentativo di con cui, nel 1974, 5.854 dele-
Mental Disorders, meglio noto chi crede che anche le cure gati favorevoli contro 3.810
come Dsm, ufficialmente l’i- della psiche debbano affon- contrari hanno decretato che
steria, almeno come tale, non dare le loro radici nei trial cli- l’omosessualità non doveva
esiste più. nici. essere più considerata una
A decretarlo, gli esperti Ma come definire le caratteri- condizione patologica, deter-
dell’American Psychiatric As- stiche di chi deve essere coin- minandone così per la prima
sociation, chiamati per la pri- volto in uno studio su una volta l’esclusione dall’edizio-
ma volta in quell’anno a cer- determinata malattia e come ne del Dsm del 1980 e ponen-
care di mettere ordine nel identificare gli end point da do le basi per le rivendicazioni
mare sconfinato e indefinito conseguire? Sempre e solo di normalità delle relazioni
delle malattie mentali. attraverso elenchi di condizio- gay. Una decisione che non ha
42 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
mancato di scatenare polemi- strare diversi gradi di attività nità di una terapia».
che, proprio per il metodo con cerebrale in condizioni psico- Il luogo della diagnosi, insom-
cui ci si è arrivati, fondato, logiche o psichiatriche diffe- ma, in questi decenni, parten-
secondo i suoi detrattori, più renti. La genetica non manca do dal lettino dello psichiatra
su ragioni ideologiche che di segnalare periodicamente non si è mai spostato a un
scientifiche. possibili marcatori per questa laboratorio di analisi o in neu-
o quella malattia, anche psi- roradiologia. Per definire la
chiatrica, a livello del Dna. malattia ci si può affidare solo
CACCIA AI SEGNI «Ma a parte rare condizioni all’esperienza del curante.
neuropsicologiche come la Restano però così molti dubbi
Alla fine degli anni novanta sindrome di Rett, patologia in- che, nonostante le aspettati-
sembrò di essere a un passo fantile caratterizzata da gravi ve, la nuova edizione del Dsm
dalla grande svolta che avreb- disturbi del movimento, i test non riuscirà certo a sciogliere,
be potuto gettare luce sull’o- genetici non servono a predire come dimostra il feroce dibat-
rigine delle malattie mentali, né a confermare condizioni tito in corso sulle bozze sotto-
aiutando così a definirle, dia- comuni come la depressione o poste alla valutazione degli
gnosticarle e curarle. l’ansia», ha dichiarato dalle esperti.
L’efficacia di farmaci come la pagine del Canadian Journal
fluoxetina (più nota con il no- of Psychiatry Michael First,
me commerciale di Prozac) psichiatra della Columbia LO SCONTRO TRA INTERESSI
permetteva di spiegare la de- University che ha collaborato CONTRASTANTI
pressione con una cattiva re- all’edizione del manuale at-
golazione dell’equilibrio dei tualmente in circolazione, la Anche qui, come ormai in
neurotrasmettitori a livello quarta. «Vari studi sui gemelli tutti i settori riguardanti la
cerebrale, un dato biologico condotti nel primo decennio salute, non sono in gioco inte-
obiettivo, ristabilendo il quale del 2000 non sono arrivati a ressi da poco. Il fatto che la
si potevano controllare i sin- trovare una chiara base a con- dipendenza dal gioco o da
tomi della malattia. dizioni di maggiore impatto internet, per fare un esempio
L’introduzione di tecnologie di sociale, come la depressione o tra i più controversi, sia inseri-
neuroimaging come la riso- l’ansia. E dall’incertezza della ta nel catalogo delle malattie
nanza magnetica funzionale o diagnosi deriva, inevitabil- mentali implica, per chi ne
la Pet, ha poi permesso di mo- mente, quella sull’opportu- soffre, una sorta di riconosci-
maggio 2012< 43
http://www.dsm5.org con sindrome di Asperger, mo di antidepressivi, prescrit-
una variante lieve della ti, oltre che in occasione dei
malattia, che può essere funerali, con indicazioni come
scambiata per una condizione licenziamenti o divorzi.
mento che in qualche modo caratteriale, temono che i figli Ma tra i tanti punti che fanno
ne attenua la responsabilità risentano negativamente dal- discutere ce ne sono alcuni
(e i sensi di colpa). Ma signifi- l’essere assimilati ai portatori con motivazioni contrarie: chi
ca anche che le assicurazioni delle forme più gravi. si oppone per esempio alla
o il sistema sanitario naziona- Con la nuova edizione potreb- proposta di introdurre nell’e-
le, a seconda dei modelli dei be cambiare anche l’epide- lenco dei disturbi mentali gli
diversi Paesi, possono essere miologia della depressione, abusi sessuali o la violenza
chiamati a rimborsare o forni- dalla cui definizione non sarà carnale reiterata non intende
re le cure necessarie. Da que- più escluso il periodo imme- certo definire questi compor-
sta scelta trarrebbero vantag- diatamente successivo a un tamenti normali, ma teme
gio gli specialisti che si occu- lutto o a una grave perdita. che il loro riconoscimento
pano di queste nuove dipen- Seguendo la prassi per cui come patologici finisca per
denze, ma la decisione pese- molti medici prescrivono anti- diventare un’attenuante nelle
rebbe sulle tasche degli azio- depressivi ai familiari stretti aule dei tribunali.
nisti da un lato o dei contri- di un defunto, anche questo Altri insistono sulla soggetti-
buenti dall’altro. dolore, e la prostrazione che vità delle definizioni di malat-
Preoccupano le associazioni ne può seguire, dovrebbero tie, che in alcuni casi è ancora
delle famiglie con bambini rientrare, salvo cambiamenti più marcata che in altri. Che
autistici le modifiche prospet- dell’ultima ora, nell’elenco cosa significa per esempio
tate su questo range di pato- delle malattie mentali. Il che che il binge eating è il com-
logie: con l’obiettivo di sgon- equivale a dire che la reazione portamento di chi mangia in
fiare l’epidemia di autismo fisiologica alla morte di una una volta sola «più di quel che
che, secondo la definizione persona cara non dovrebbe farebbe la maggior parte
attuale, colpirebbe un bambi- contemplare un abbattimen- delle persone»? E quali sono i
no americano su 88, si rischia to dell’umore. limiti dell’ortoressia, l’osses-
di privare dell’assistenza Sulla scia di questa idea, negli sione per i cibi sani, dopo che
famiglie in serie difficoltà. Al Stati Uniti, negli ultimi 10 per anni si sono inculcati al
contrario, i genitori di ragazzi anni è quadruplicato il consu- pubblico i pericoli di sale,
44 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
grassi, zuccheri, carne, con- derando patologici non solo il ne dell’infanzia: un Registro
servanti, coloranti e così via? suo ritardato o mancato rag- riporta tutta la casistica e
«Nel 2013, con l’introduzione giungimento, ma anche una consente solo nei centri auto-
della versione più aggiornata sua ridotta intensità (che ov- rizzati, e dopo un accurato
del Dsm, sarà veramente diffi- viamente è difficile quantifi- accertamento diagnostico, la
cile non riconoscersi in alme- care). In compenso si precisa prescrizione del metilfenida-
no una delle condizioni con- che non deve essere occasio- to, lo psicofarmaco che rimet-
template dall’elenco», ha re- nale, né legata a difficoltà di te questi ragazzi in riga. Ma
centemente denunciato Allen relazione con il partner o alla già si parla di estendere la
Frances, a capo della commis- sua violenza. definizione agli adulti che
sione che ha redatto l’edizio- interrompono gli altri mentre
ne precedente, portavoce de- parlano e fanno fatica a
gli oltre 11 mila addetti ai la- UN CONFINE SOTTILE rispettare le scadenze.<<
vori che hanno firmato una
petizione perché il testo in la- Nel catalogo delle condizioni
vorazione sia bloccato e so- patologiche uno spazio parti- villa@zadig.it
stanzialmente rivisto. colare è destinato ai bambini.
David Kupfer, lo psichiatra Si parla di disturbo oppositi-
dell’Università di Pittsburgh a vo-provocatorio, ma soprat-
capo dell’attuale processo di tutto dell’Adhd, la sindrome
revisione, ribatte che non ver- da iperattività e deficit di
ranno inserite nuove patolo- attenzione da cui non sareb-
gie, ma non tutti sono d’ac- bero scampati Tom Sawyer o
cordo. C’è chi insiste per Gianburrasca e che oggi si
esempio per inserire a pieno stima colpisca un bambino
titolo nel catalogo delle ma- americano su quattro. In Italia
lattie mentali la sindrome di- si è trovato un giusto compro-
sforica premestruale, cioè gli messo tra gli esperti che
sbalzi d’umore che possono rivendicano la solidità di que-
precedere il ciclo, o allargare sta diagnosi e le associazioni
la definizione di disturbo del- che la contestano come una
l’orgasmo femminile, consi- violenza alla libera espressio-
maggio 2012< 45
SALUTE E MALATTIA POSSONO
CONVIVERE?
La definizione di salute dell’Oms risponde a un modello di
malattia non più attuale. Inoltre, rischia di incoraggiare la
medicalizzazione della società. Occorre un cambiamento
di prospettiva che privilegi un approccio sistemico alla
salute della persona.
Antonio Bonaldi
L
a maggior parte dei medi- e allargato non può essere le medicine prima ancora di
ci e più in generale chi sottoposto a verifica e misu- aver identificato la malattia
opera in ambito sanitario, razione. Secondariamente, per cui utilizzarle.
richiamandosi alla celebre de- perché si è capito che a causa Per questi motivi credo non
finizione dell’Organizzazione dei cambiamenti dell’epide- sia inutile chiederci come stia
mondiale della sanità, è por- miologia delle malattie e del- cambiando la definizione di
tato a considerare la salute l’introduzione di nuove tecno- salute e come la capacità di
come uno «stato di completo logie sanitarie, l’aspirazione osservare i problemi da una
benessere fisico, psichico e so- generale a uno stato di com- prospettiva sistemica possa
ciale». Questa definizione, pleto benessere, oltre che riflettersi positivamente sul-
che resiste ormai da oltre 60 irrealizzabile ci espone al l’organizzazione e la gestione
anni, è stata recentemente serio pericolo di incoraggiare delle cure.
oggetto di importanti consi- la medicalizzazione della
derazioni critiche, ben sinte- società. Si pensi, per esempio,
tizzate in un articolo di alla possibilità offerta dalle MALATTIE ACUTE
Machteld Huber apparso sul nuove tecnologie diagnosti- E RIDUZIONISMO
British Medical Journal. che di individuare piccole
Al momento della sua formu- anomalie di cui ancora non La definizione di salute
lazione la definizione rappre- conosciamo la storia naturale dell’Oms è figlia del tempo in
sentò un deciso passo in e di cui ignoriamo rischi e cui è stata formulata: poco
avanti perché, forse per la benefici conseguenti alla loro dopo la Seconda guerra mon-
prima volta, si inizio a com- precoce individuazione e diale. In quel periodo le gran-
prendere che la salute e il cura. Oppure al continuo di epidemie erano solo un tri-
benessere della persona com- abbassamento dei confini di ste ricordo, ma la vita media
prendono non solo la compo- normalità per molti fattori di si fermava a meno di cin-
nente biologica, ma anche gli rischio che, da un giorno quant’anni e le malattie infet-
aspetti psicologici e sociali. all’altro, inducono masse di tive rappresentavano ancora
Tuttavia, in questi anni non persone che si sentono sog- la principale causa di decesso.
sono mancate le critiche e le gettivamente bene a intra- Il modello di malattia preva-
proposte di aggiustamento, prendere una terapia farma- lente era quello desumibile
in primo luogo perché un con- cologica. O ancora, all’indu- dalle modalità di manifesta-
cetto di salute così ambizioso stria del farmaco, che prepara zione, cura e guarigione delle
46 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
malattie acute: esordio im- mento, allo scopo di correg- la malattia è difficilmente
provviso e inaspettato, sinto- gerlo o eliminarlo. Genomica quantificabile. Sui nostri stes-
mi clinicamente ben definiti, e biologia molecolare sono si geni potremmo trovare, fin
causa specifica, cura e guari- oggi l’espressione più emble- dalla nascita, le tracce dei no-
gione con restitutio ad inte- matica e avanzata di questo stri difetti e delle nostre futu-
grum. La scoperta dei microbi approccio. re patologie. In questo conte-
e del modo di combatterli con sto è difficile immaginare che
vaccini e antibiotici, confer- esista qualcuno di veramente
mava questi assunti e apriva MALATTIE CRONICHE E sano. La salute, intesa come
le speranze alla seducente SCIENZA DELLA COMPLESSITÀ assenza di malattia e comple-
prospettiva di poter vivere in to stato di benessere fisico, di-
un mondo senza malati. Oggi, i problemi della medici- venta così solo un’illusione.
Anche il metodo scientifico na sono assai diversi. La gente Negli ultimi decenni, non è
era allineato a questi concetti vive molto più a lungo. cambiato solo il tipo di malat-
e ne rafforzava la veridicità e L’aspettativa di vita è aumen- tie di cui la gente si ammala,
la coerenza interpretativa. tata, fino a superare gli ot- ma si sono aperti nuovi oriz-
Secondo la scienza newtonia- tant’anni e le persone si am- zonti anche sul piano scienti-
na, infatti, ogni fenomeno malano e muoiono soprattut- fico. Intorno agli anni sessan-
può essere studiato in modo to a causa di patologie croni- ta, infatti, alcuni ricercatori si
isolato e trova la sua logica che che si comportano in mo- resero conto che per spiegare
spiegazione in qualche speci- do totalmente difforme dal i fenomeni naturali (fisici, bio-
fico evento che lo precede, a modello sopra descritto. Il lo- logici e sociali) non erano più
cui è indissolubilmente lega- ro esordio è lento e subdolo, sufficienti i tradizionali meto-
to da un rapporto lineare di le manifestazioni cliniche va- di d’indagine basati sullo stu-
causa-effetto. In ossequio a riegate e diverse da persona a dio analitico delle parti. Per
questo modo di pensare l’in- persona, la guarigione prati- vie diverse e indipendenti
teresse dei medici si concen- camente impossibile. Inoltre, hanno chiarito che in natura
tra sullo studio della fisiologia non dipendono da una causa vi sono fenomeni, quali ad
e della patologia del corpo ben definita ma si associano a esempio l’evoluzione degli
umano e sulla ricerca del più molti fattori di rischio di tipo ecosistemi, il funzionamento
piccolo elemento responsabi- biologico, ambientale e socia- degli organismi viventi, lo svi-
le del suo cattivo funziona- le, il cui peso nella genesi del- luppo delle organizzazioni so-
maggio 2012< 47
ciali o di internet, spiegabili ad assimilare il corpo umano
solo osservando la rete di con- (e di riflesso il paziente) a una M Huber, “How should we
nessioni che tiene uniti i di- macchina. Data la sua enor- define health?”. In: British
versi agenti appartenenti al me complessità e le migliaia e Medical Journal, 2011
sistema di riferimento. Nasce migliaia di possibilità che
l’approccio sistemico. qualcosa vada storto, le cono-
L’attenzione si sposta dagli scenze sul suo corretto fun-
oggetti alle loro relazioni e i zionamento e sulle sue di-
fenomeni che ci circondano sfunzioni sono frazionate tra scopo stesso per cui gli inter-
sono interpretati come il ri- super-specialisti, ciascuno dei venti sono stati intrapresi.
sultato di una rete di eventi quali ama concentrasi su am- Così, mentre da un lato assi-
interdipendenti, dove il cam- biti di conoscenza sempre più stiamo all’irrefrenabile aspi-
biamento di un elemento agi- ristretti. Ne deriva che i pro- razione alla specializzazione,
sce su gran parte degli altri. fessionisti tendono a lavorare dall’altro ci scontriamo con le
Una persona, ad esempio, è in modo isolato, a circoscrive- esigenze di pazienti sempre
simultaneamente un oggetto re l’interesse sul loro specifico più complessi, fragili, affetti
fisico, chimico, biologico, fi- sapere e a moltiplicare i possi- da pluripatologie che invoca-
siologico, mentale, sociale e bili interventi correttivi. Il ri- no una presa in carico globale
culturale e risponde in modo spetto delle specifiche proce- e risposte unitarie e coerenti.
differente, ma non disgiunto, dure di riferimento prende il L’approccio sistemico, vicever-
a ciascuno dei sistemi cui ap- sopravvento sulla peculiarità sa, è orientato più alla salute
partiene. della persona, dei valori che del paziente che alla cura del-
esprime e che contraddistin- la singola malattia. In questo
guono la sua vita e le sue caso ogni elemento del siste-
CURA DELLA MALATTIA aspettative. La cura è fram- ma riveste un ruolo importan-
O SALUTE DEL PAZIENTE? mentata in una miriade di se- te e insostituibile e i diversi at-
quenze e di atti a cui è diffici- tori che intervengono nei pro-
Quali conseguenze comporta- le dare senso e continuità. cessi di assistenza e di cura so-
no i due diversi approcci sulla L’eccesso di dettagli di natura no considerati gli elementi di
gestione e l’organizzazione biologica finisce per far di- un sistema complesso, di cui
delle cure? menticare il paziente come salute e benessere rappresen-
Il pensiero riduzionista tende persona, il suo benessere e lo tano le proprietà emergenti. Il
48 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
RICERCA, VITA
medico, il paziente, i suoi fa- ne a sperimentare un senso di approccio non esclude l’altro.
miliari e più in generale il con- benessere e di serenità anche In funzione del problema che
testo entro il quale il processo di fronte a limitazioni severe dobbiamo affrontare, del tipo
di cura si concretizza rappre- delle funzioni vitali. L’interesse di paziente, dei suoi bisogni e
sentano un tutt’uno insepara- è indirizzato verso il consegui- degli obiettivi che ci propo-
bile, che bisogna saper osser- mento di una vita soggettiva- niamo, possiamo applicare, a
vare, riconoscere, interpretare mente accettabile e non verso ragione, l’uno o l’altro dei due
e salvaguardare. Tutto ciò ri- la vana prospettiva di raggiun- approcci. Non si tratta, quin-
chiede multidisciplinarietà, gere uno stato di completa as- di, di abbandonare il concetto
pluralità di linguaggi, connes- senza di rischio, di malattia e di cura dei sintomi e della ma-
sioni tra saperi e dialogo tra d’infermità. Il paziente non è lattia, ma d’integrarlo con le
scienze umanistiche, sociali e più considerato un ingranag- esigenze dell’individuo, im-
tecniche. gio che risponde passivamen- merso in un complesso siste-
te a stimoli e aggiustamenti di ma di rapporti che ne condi-
tipo meccanico, ma rappresen- zionano l’agire. L’importante
LA SALUTE COME CAPACITÀ ta una persona che prova è essere consapevoli del me-
DI ADATTAMENTO emozioni, esprime sentimenti todo utilizzato e agire sempre
e partecipa direttamente al con equilibrio, controllo e mo-
Attraverso l’approccio siste- processo di cura. Medici e pro- derazione o, se preferite in
mico, la salute non è più fessionisti della salute lavora- modo sobrio, rispettoso e giu-
un’entità unica e fissa, ma no insieme, collaborano e si sto come ci insegna Slow
acquisisce un senso dinamico scambiano informazioni, in un Medicine.
e mutevole, come capacità ambiente aperto e multidi-
dell’individuo di adattarsi mensionale. Le prescrizioni
continuamente all’ambiente tengono conto di percorsi di abonaldi@libero.it
fisico e sociale che lo circonda diagnosi e cura basati sulle mi-
e di cui è parte integrante. gliori conoscenze scientifiche,
In questa nuova prospettiva ma sanno anche valorizzare le
occorre, quindi, creare le con- diversità, adattandosi ai diffe-
dizioni per favorire tale adat- renti contesti e alle specifiche
tamento e per trovare nuovi aspettative del paziente.
equilibri che aiutano le perso- Naturalmente, l’utilizzo di un
maggio 2012< 49
E SE FOSSE TUTTA COLPA
DEGLI INTERPRETI?
La comunità scientifica si sgola per sottolineare che non
esiste nessuna relazione documentata tra vaccino Mpr e
autismo. Un giudice italiano decide il contrario e dispone
un indennizzo per danno da vaccinazioni. Ma in mezzo c’è
il parere di un consulente.
Antonino Michienzi
«N
on siamo medici. di grave disagio psicofisico fi- affermato come il piccolo […]
Una volta scelto il no alla data del 31/08/2007 sia affetto da “disturbo auti-
consulente tecni- in cui avveniva il riconosci- stico associato a ritardo co-
co d’ufficio che ci sembra più mento della invalidità perma- gnitivo medio” riconducibile
idoneo in relazione alla mate- nente al 100 per cento». con ragionevole probabilità
ria da esaminare, ci affidiamo Poi la diagnosi di autismo e il scientifica alla somministra-
a lui». Risponde così un giudi- sospetto, ventilato da uno zione del vaccino Mpr».
ce del lavoro interpellato per specialista, che potesse es-
comprendere cosa succede serci una relazione con la
quando un magistrato si trova vaccinazione. Da lì la citazio- LA VERITÀ SCIENTIFICA
a emettere una sentenza in ne per danni al mistero della
cui il cuore del dibattito è la Salute e, oggi, la sentenza: «Letteratura specialistica ag-
scienza. Come quella pronun- «Accertato che [il bambino] è giornata» e «ragionevole pro-
ciata dal tribunale ordinario di stato danneggiato da com- babilità scientifica», in realtà,
Rimini che lo scorso 15 marzo plicanze di tipo irreversibile a sono espressioni che ben poco
ha disposto l’indennizzo da causa di vaccinazione (profi- si addicono al caso della rela-
danni da vaccinazioni per un lassi trivalente Mpr) […] con- zione causale tra vaccino e au-
bambino autistico, avvaloran- danna il ministero della tismo. Una storia che comin-
do la tesi dell’accusa secondo Salute in persona del mini- cia a stancare chi si occupa di
cui la patologia sarebbe stata stro in carica a corrispondere vaccini ma che fa fatica a di-
diretta conseguenza della […] l’indennizzo previsto», ventare di dominio pubblico.
vaccinazione contro morbillo, scrive laconicamente il giudi- L’ipotesi che la vaccinazione
parotite e rosolia. ce. Nette anche le ragioni che Mpr possa essere associata
La storia è da manuale. Il hanno portato alla decisione: ad autismo è stata sollevata
bambino si era sottoposto a «Devono essere condivise le negli anni novanta da uno
vaccinazione presso l’Ausl di valutazioni medico-legali studio inglese, pubblicato su
Riccione nel marzo 2004 e lo svolte dall’ausiliario medico- Lancet, che sosteneva che il
stesso giorno, si legge nella legale il quale, sulla base di vaccino potesse provocare
sentenza, «insorgevano sinto- un esame approfondito del un’infiammazione della pare-
mi preoccupanti (diarrea, ner- caso anche alla luce della let- te intestinale e che questa
vosismo), mentre tra il 2004 e teratura specialistica aggior- fosse a sua volta responsabile
il 2005 […] manifestava segni nata, ha conclusivamente del passaggio in circolo di so-
50 >Janus n. 6
L’Obiettivo: Salute e malattia: una relazione
STORIA, STORIE
maggio 2012< 51
L’ASCESI CAMBIA LA SALUTE E
LA SOCIETÀ
Sarà forse a causa della fine delle grandi narrazioni che
oggi c’è un rinnovato bisogno di ascesi. La riscoperta di
questa forma di esercizio i cui effetti sono ancora poco
indagati dalla scienza può costituire la base di un nuovo
benessere individuale e collettivo.
C’
è un sottile filo rosso che molte pratiche basate sul- costruzione di un rapporto
che unisce attività l’esercizio rappresentano for- pieno, compiuto e autosuffi-
umane tanto diverse me di ascesi non consapevole. ciente tra sé e sé stessi.
tra loro come lo sport, il fit- Non a caso il prologo di Così L’ascesi antica, come già aveva
ness, lo yoga, la meditazione, i parlò Zarathustra si apre con osservato Michel Foucault,
cammini religiosi e perfino l’episodio del funambolo che non comporta la rinuncia a
semplici giochi come il su- si schianta al suolo cadendo una parte di sé, pur potendo
doku: tutte sono pratiche di dalla fune, proponendo la vita presentare elementi di auste-
vita incentrate sull’esercizio, stessa come una prestazione rità: mira piuttosto a proteg-
sia esso fisico o mentale, che acrobatica. Mentre Kafka in gere e a preparare il soggetto
nella società di oggi sono di- vari racconti spiega che «la ve- in modo aperto ma finalizza-
ventate sempre più frequenti. ra via procede su di una fune, to a un avvenire incerto,
Il filosofo tedesco Peter che non è tesa in alto ma raso- mediante una dotazione di
Sloterdijk, nel suo ultimo suc- terra». «discorsi veri», matrici d’azio-
cesso editoriale Devi cambiare Ascesi in greco antico signifi- ne di carattere persuasivo da
la tua vita, analizza il diffon- ca esercizio, allenamento. tenere sempre sotto mano.
dersi delle condotte di allena- L’idea secondo cui la virtù si Una figura ricorrente nella
mento per lo sviluppo del sé e acquisisce grazie all’esercizio, filosofia antica, con particola-
propone una nuova concet- al sapere pratico oltre che a re riferimento ai cinici e agli
tualizzazione dell’ascesi che quello teorico, ha un’origine stoici, paragona colui che
interpella non solo la sociolo- assai remota, già rintracciabi- vuole conquistare la saggezza
gia, ma anche la sanità pub- le nei testi pitagorici più anti- all’atleta. Scriveva Marco
blica e la ricerca biomedica. chi e successivamente in Aurelio nei Pensieri: «L’arte di
Platone. La sua Accademia, vivere assomiglia più alla
fondata ad Atene nel 387 a.C., lotta che non alla danza, per-
LA RISCOPERTA DELL’ASCESI era infatti collocata accanto a ché è necessario stare sempre
una palestra che fu ben pre- in guardia, e ben saldi in equi-
Si deve a Nietzsche (e a Kafka) sto inglobata nell’attività librio, contro i colpi che posso-
la riscoperta dell’ascesi come didattica. no abbattersi su di noi all’im-
«uno dei fatti più diffusi e du- Per gli antichi l’ascesi è un provviso». L’ascesi rappresen-
raturi che vi siano». Questi au- esercizio di sé su di sé, un ta dunque un insieme di eser-
tori hanno avuto l’intuizione mezzo per giungere alla cizi spirituali per imparare a
52 >Janus n. 6
RICERCA, VITA
vivere, prendersi cura di sé, con la ricostruzione proposta sono state pubblicate linee
«scolpire la propria statua da Sloterdijk, tendono a con- guida che ne quantificano i
interiore», come esortava notarsi come antropotecni- benefici. L’Organizzazione
Plotino, senza finalità esteti- che, ossia tecniche di esisten- mondiale della sanità ha pub-
che o narcisistiche. za e pratiche per il sé che si blicato nel 2010 il documento
Nel cristianesimo l’ascesi esprimono nell’esercizio del- Global recommendations on
assume una valenza sacrifica- l’arte, nello studio e nel lavoro physical activity for health,
le che comporta la rinuncia a e, in modo forse più palese, basato sulle prove scientifi-
sé stessi, in funzione delle nello sport, giungendo a per- che disponibili e volto a pro-
parole di rivelazione contenu- meare l’intera società con- muovere l’attività fisica come
te nei testi sacri, e acquista il temporanea. dimensione di massa. E il
significato di elevazione spiri- governo federale statuniten-
tuale e di tensione verticale se ha emanato delle racco-
verso la perfezione di Dio. Gli ASCESI E SALUTE mandazioni destinate all’in-
asceti sono spesso anacoreti tera popolazione americana,
(eremiti, in distacco dal A fronte della diffusione di in cui per la prima volta il con-
mondo esterno), ai quali si questo fenomeno, è lecito do- cetto di esercizio si collega in
richiedono esercizi e prove di mandarsi se l’ascetismo possa modo esplicito a quello di feli-
resistenza fisica per realizzare essere considerato alla stre- cità: Be Active, Healthy, and
la propria secessione: dal gua di uno stile di vita in gra- Happy!. Anche il programma
digiuno di Sant’Antonio del do di fare la differenza e i cui italiano Guadagnare Salute
Deserto all’acrobatismo di possibili effetti sulla salute promuove stili di vita salubri
San Simeone lo stilita. meritino di essere approfondi- (tra cui l’attività fisica) per
Come già ricordato, bisognerà ti nell’ambito della rete dei prendersi cura di sé, come
attendere la seconda metà determinanti di salute. esplicitamente recita il suo
del XIX secolo, con Nietzsche È utile cominciare da tre grup- pay off.
e Kafka, per arrivare alla con- pi di pratiche: l’attività fisica, Nel campo delle disabilità,
cettualizzazione del fenome- lo yoga e la meditazione, e la poi, l’esercizio e l’allenamento
no dell’ascesi come pratica religiosità. sono da tempo considerati
secolarizzata e despiritualiz- Benché gli effetti dello sport e quali presidi essenziali nella
zata. Le pratiche ascetiche dell’attività fisica sulla salute riabilitazione, per ridurre l’im-
della modernità, in accordo siano ben noti, solo di recente patto dell’handicap sulla fun-
maggio 2012< 53
zione; ma oggi se ne sottoli- tre che religiosità e benessere zioni tra la spiritualità o l’e-
nea la dimensione del riscatto risultano positivamente asso- sperienza religiosa e le fun-
morale e a volte perfino acro- ciati e che la preghiera riduce zioni cerebrali sono state
batico rispetto alla menoma- i sintomi della depressione. La esplorate nell’ambito di una
zione. religione potrebbe limitare il disciplina emergente: la neu-
ricorso a comportamenti no- roteologia.
civi per la salute (come uso di Sono di notevole interesse, a
UNA ZONA ANCORA GRIGIA droghe e alcool), fornire un questo proposito, gli studi
supporto in termini di reti so- condotti dal neuroradiologo
A dispetto della sua diffusio- ciali e rappresentare una ri- dell’Università della Pennsyl-
ne, il binomio ascesi-salute sorsa emozionale di tipo psi- vania, Andrew New-berg, che
resta peraltro un tema larga- coimmunitario per gli indivi- ha anche un incarico al dipar-
mente inesplorato nella lette- dui che fronteggiano eventi timento di Psichiatria e di
ratura biomedica, un’estesa stressanti come in caso di ma- Studi religiosi della stessa
zona grigia per le prove scien- lattia e di lutto, in virtù degli università.
tifiche. aspetti legati all’autopersua- Newberg e i suoi collaboratori
Solo per alcune pratiche spe- sività e all’esercizio mentale. hanno condotto diversi espe-
cifiche la ricerca medica ha in- L’ampia letteratura esistente rimenti su monaci buddisti e
dagato gli effetti sulla salute circa i benefici della medita- suore francescane con tecni-
fisica o mentale, ipotizzando- zione sui disturbi affettivi che di imaging, portando alla
ne i meccanismi d’azione. La come stress, ansietà e depres- luce che la meditazione e la
meditazione e lo yoga sono ri- sione, soprattutto se associati preghiera inducono diverse
conosciute come pratiche ef- con le malattie croniche, modifiche dell’attività cere-
ficaci per un’ampia gamma di induce a pensare che queste brale rispetto alle condizioni
condizioni mediche, come i tecniche possano avere lo basali.
disturbi psicologici e del son- stesso meccanismo d’azione Nelle suore, la preghiera indu-
no, per una maggiore com- della preghiera. ce un aumento di attività del
pliance nella gestione delle centro del linguaggio (la pre-
malattie croniche e per conse- ghiera è fatta di parole e di
guire migliori esiti di salute in ASCESI E NEUROFISIOLOGIA elaborazione del loro signifi-
gravidanza e al parto. cato), mentre nei monaci
Numerosi studi indicano inol- Negli ultimi decenni le rela- buddisti la meditazione pro-
54 >Janus n. 6
RICERCA, VITA
voca un aumento di attività che e quelle delle diverse reli- l’idealismo e il marxismo a cui
nei lobi temporali inferiori gioni possano avere in comu- si potrebbe aggiungere lo
(probabilmente per la visua- ne potenti meccanismi remu- stesso modello capitalistico.
lizzazione di immagini sacre). nerativi di autopersuasione Queste grandi messe in scena
Viene anche descritto, in en- che predispongono il sogget- della modernità si dimostra-
trambi i gruppi, un aumento to verso un rapporto solidale no oramai incapaci di offrire
di attività nella corteccia pre- con il resto del mondo. un orizzonte credibile di inter-
frontale (area dell’attenzione pretazione per il presente e di
e delle attività simboliche). legittimare le scelte per il fu-
Il fenomeno più intrigante è UN NUOVO BISOGNO turo. In questo senso, la con-
però una riduzione marcata di DI ASCESI dizione in cui viviamo può de-
attività (deafferentazione) finirsi postmoderna, nel sen-
dell’area superiore e posterio- Nell’analisi sloterdijkiana so- so che oltrepassa la moder-
re del lobo parietale, respon- pra menzionata, almeno due nità, finendo per coincidere
sabile dell’orientamento della questioni restano inevase. con l’incredulità diffusa nelle
persona nello spazio fisico. Il Innanzitutto, per quale ragio- spiegazioni onnicomprensive
compito di quest’area è di ne le pratiche ascetiche della conoscenza e dell’espe-
valutare le distanze e nego- hanno conosciuto in tempi rienza storica.
ziare la posizione dell’indivi- recenti una così grande diffu- In tempi di crisi, riaffiorano
duo nello spazio fisico circo- sione. istanze ascetiche. È come se
stante, integrando le infor- È probabile che l’attualità del la crisi delle metanarrazioni
mazioni che giungono dai vari fenomeno ascetico abbia a avesse lasciato il campo a
organi di senso. La perdita che vedere con la crisi che at- narrazioni minime, a forme di
della dimensione fisica di sé, traversa la nostra epoca: una esistenza regolate e ripetitive
conseguente alla deafferen- crisi di verità e di senso che i intorno alle quale ancorare la
tazione, suggerisce interes- filosofi e gli storici delle idee ricerca di senso.
santi analogie con la persua- hanno messo in relazione con A questo riguardo, appare
sione stoica dell’io inserito la fine della modernità e in illuminante la riflessione
nell’infinità cosmica della particolare delle metanarra- compiuta da Michel Foucault
natura universale. zioni che ne hanno sostenuto negli ultimi anni della sua
Da qui sorge la possibilità l’impalcatura attraverso il vita. A proposito del ruolo che
teorica che le pratiche asceti- Secolo breve: il positivismo, dovrebbe assumere la filoso-
maggio 2012< 55
F Nietzsche, Genealogia
della morale. Adelphi,
Milano, 1984. fia nel panorama culturale vita, a fronte di un discorso
F Kafka, Lettera al padre. contemporaneo, affermava sul mondo che si è andato
Gli otto quaderni in ottavo. Foucault: «Si tratta di partire relativizzando: condotte di
per andare alla ricerca di vita attraverso le quali il sog-
Considerazioni sul peccato, il un’altra filosofia critica […] getto può realizzare piena-
dolore, la speranza e la vera non più interessata a deter- mente sé stesso e, nel con-
via. Mondadori, Milano, minare le condizioni e i limiti tempo, porre le basi per una
1988. di una conoscenza dell’ogget- trasformazione della società.
M Foucault, to, bensì interessata a ricono-
L’ermeneutica del soggetto. scere le condizioni e le possi-
Corso al Collège de France bilità indefinite di trasforma- L’ASCESI TRA MISTICA E
zione del soggetto». Fino a CIVILTÀ
(1981-1982). Feltrinelli, quel momento, infatti, la filo-
Milano, 2003. sofia, e in particolar modo l’e- È a questo aspetto che si ricol-
A Newberg, MR Waldman, pistemologia, era sembrata lega la seconda questione:
How God changes your quasi prigioniera di un’osses- quali implicazioni può avere
brain. Ballantine Books, sione: pervenire a una teoria l’ascetismo in termini etici e
New York, 2009. generale della conoscenza politici, come elemento in
che fosse in grado si separare, grado di influenzare le dina-
L Fortney, M Taylor, una volta per tutte, i discorsi miche sociali che concorrono
“Meditation in medical veri e oggettivi sul mondo all’edificazione della polis,
practice: a review of the dalle diverse forme di pseu- all’interno di un quadro di
evidence and practice”. In: do-conoscenza. solidarietà complessiva che si
Prim Care, 2010. Ora, di fronte al crollo delle riflette anche sulla salute
certezze che attraversa l’epo- della comunità?
P Sloterdijk, Devi cambiare
ca postmoderna, Foucault Per rispondere, sia Foucault
la tua vita. Raffaello Cortina invita a cambiare registro e, sia lo storico francese Pierre
Editore, Milano, 2010. nel vuoto di senso che sembra Hadot, autore del fortunato
P Hadot, La felicità degli avvolgere ogni cosa, si saggio Esercizi spirituali e filo-
antichi. Raffaello Cortina domanda se sia possibile tro- sofia antica, propongono un
Editore, Milano, 2011. vare un punto di convergenza viaggio a ritroso nel tempo,
su determinate condotte di alla riscoperta di pratiche
56 >Janus n. 6
RICERCA, VITA
maggio 2012< 57
QUALE FUTURO
PER LA MEDICINA?
La medicina tecnologica, considerata finora come l’unica
in grado di assicurare la salute attraverso un costante
progresso, sta mostrando i propri limiti. È giunto il tempo
di riconsiderare altre soluzioni più semplici e magari
fondate su una più attenta comunicazione.
Lino Caserta
È
ormai convinzione con- munque, sarebbe destinato a un paradigma che affida al
solidata che l’epidemia sortire effetti epidemiologici continuo perfezionamento
di obesità e di patologie rilevanti in un periodo di tem- delle tecnologie diagnostiche
cronico-degenerative che in- po medio-lungo. Secondo e terapeutiche la possibilità di
teressa i Paesi industrializza- quanto indicato da un recente mantenere buoni livelli di sa-
ti possa trovare un adeguato rapporto dell’Organisation for lute. La rappresentazione del-
argine solo con l’attuazione Economic Co-operation and la medicina che questo ap-
di idonei programmi di pre- Development (Ocse), risultati proccio ha contribuito a pro-
venzione. L’obiettivo potreb- efficaci, più immediati e con muovere è quella di una prati-
be essere perseguito, a livel- un più modesto impegno di ca in grado di garantire la
lo di popolazione generale, risorse potrebbero essere rag- neutralizzazione (pillola anti-
con programmi scolastici di giunti realizzando programmi obesità) o un sempre più effi-
educazione alla salute, sus- di informazione ed educazio- cace controllo (diagnosi pre-
sidi destinati alla promozio- ne dei soggetti a rischio con il coce delle malattie, nuove
ne e commercializzazione di coinvolgimento dei medici di classi di farmaci per il diabete,
prodotti alimentari più salu- famiglia. l’ipertensione, il rischio car-
tari, politiche fiscali atte a Tuttavia, anche questa solu- diovascolare) dei danni indot-
scoraggiare abitudini di vita zione, seppur banale, risulta ti da erronei stili di vita o dal-
che contribuiscono all’insor- difficilmente realizzabile se la crescente pressione degli
genza dell’obesità, con una non a condizione di mettere inquinanti ambientali.
maggiore diffusione di strut- in discussione il modello Ma la fiducia nella potenza
ture per la pratica delle atti- sanitario attualmente domi- delle applicazioni tecnologi-
vità fisiche. nante. che si è spinta ben oltre que-
Questo approccio di massa ri- sti impegni sino a generare
chiederebbe l’impegno coor- aspettative più ambiziose co-
dinato di una molteplicità di L’ONNIPOTENZA me il rallentamento dei pro-
soggetti (soprattutto governi DELLA MEDICINA cessi di invecchiamento con
centrali, amministrazioni lo- un indefinito prolungamento
cali, industria alimentare, isti- I sistemi sanitari dei Paesi oc- dell’aspettativa di vita, il su-
tuzioni scolastiche e sanita- cidentali appaiono oggi total- peramento dei nostri limiti fi-
rie, mezzi di informazione), mente sbilanciati verso l’assi- sici, il controllo degli stati psi-
notevoli investimenti e, co- stenza all’infermità secondo chici indesiderati. Si sta realiz-
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RUBRICHE: Grammatiche sanitarie
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salute e, comunque, non per le ricerche sul cancro
mantiene le sue promesse. (Iarc). Tuttavia, nei Paesi che Organisation for Economic
già da qualche tempo hanno
Co-operation and
avviato convinti programmi di
I VANTAGGI DI UNA salvaguardia della salute, si è Development, Obesity
MEDICINA LAICIZZATA osservato che l’incremento and the Economics
dell’1 per cento del rapporto of Prevention: Fit not Fat.
I fallimenti di ordine econo- tra spese in prevenzione e Parigi, 2010
mico e clinico svelano l’incon- spesa sanitaria è in grado di
sistenza e la fragilità di un determinare, entro 10 anni,
paradigma che affida al pro- una riduzione del rapporto tra
gresso tecnologico il destino spese assistenziali e spesa sa- grammi d’informazione,
della nostra salute. Proporre nitaria tre volte superiore alla potrebbero tradursi in sor-
altre soluzioni più semplici, somma investita. prendenti risultati epidemio-
magari fondate su una più Uno studio pubblicato recen- logici.
attenta comunicazione o su temente sul New England Venti anni fa l’epidemiologo
una più decisa azione di pre- Journal of Medicine dimostra, Geoffrey Rose stimò che ridu-
venzione, corrisponderebbe confermando l’efficacia degli cendo il peso medio della
quasi a una laicizzazione della indirizzi dettati dall’Ocse, popolazione di appena l’1,25
medicina, a un affrancamen- come un costante, ma non per cento (meno di 900 gram-
to da quella teologia della particolarmente impegnati- mi per una persona di 70 Kg),
tecnologia che sino a oggi l’ha vo, programma di informazio- la prevalenza di obesità
guidata. ne, attuato presso gli ambula- sarebbe diminuita del 25 per
«La prevenzione primaria non tori dei medici di famiglia, cento. Sul versante della mor-
è fonte di guadagni, si presta anche con l’impegno di altre bilità una riduzione dell’indi-
male alle speculazioni, una figure sanitarie, sarebbe suffi- ce di massa corporea dell’1
volta iniziata va continuata ciente a garantire nei soggetti per cento consentirebbe,
con costanza, i suoi effetti non con eccesso ponderale una negli Usa, di evitare ogni
sono immediati e spettacola- riduzione del peso corporeo anno circa due milioni di
ri», avvertiva Renzo Tomatis, del 3-5 per cento. Questi nuovi casi di diabete mellito,
per oltre un decennio diretto- modesti vantaggi ponderali, un milione e mezzo di eventi
re dell’Agenzia internazionale ottenibili con semplici pro- ischemici maggiori (coronaro-
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RUBRICHE: Grammatiche sanitarie
patie e ictus), 73 mila neopla- logica, esercitabile da una ca- di cura non frettolosa e non
sie e, allo stesso tempo, deter- sta di super-specialisti e sotto subordinata al consumo di
minerebbe un miglioramento l’esclusivo controllo delle po- esperienze tecnologiche, ma
della qualità di vita di quella che aziende dotate delle co- caratterizzata, piuttosto, da
consistente parte della popo- spicue risorse finanziarie ne- un’apertura incondizionata
lazione che presenta un cessarie per garantire un’in- all’ascolto e al dialogo. Ma so-
eccesso ponderale. cessante innovazione diagno- prattutto occorre che sia reso
stica e terapeutica, siamo sta- facilmente accessibile ed ef-
ti privati degli strumenti ne- fettivamente fruibile un sape-
L’ALTERNATIVA CONVIVIALE cessari per compiere, in piena re che, sino a oggi, è rimasto
autonomia, scelte sul nostro sotto l’esclusivo controllo di
Con la riduzione della medici- stato di salute. L’approccio pochi specialisti.<<
na a complessa pratica tecno- sollecitato dall’Ocse indica,
senza grandi clamori, con il
linguaggio monotono del rap- lino.caserta@gmail.com
porto burocratico, un’alterna-
tiva radicale e fondata sulla
piena disponibilità a condivi-
dere le informazioni e su un
autentico coinvolgimento del
cittadino-utente. Questa al-
ternativa è semplice e a por-
tata di mano. Prevede un pro-
gressivo e costante potenzia-
mento delle conoscenze fina-
lizzate a promuovere compor-
tamenti più consapevoli nei
confronti del proprio stato di
salute. Questo processo di
empowerment fondato sulla
conoscenza deve avvenire
nell’ambito di una relazione
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ARCHITETTURE PER IL CORPO
E PER LA MENTE
Numerosi studi hanno dimostrato che la qualità degli
edifici incide sul benessere psicofisico di chi vi dimora e,
nel caso dei malati, può influenzarne positivamente gli
esiti clinici. Tuttavia, nel concreto, quasi mai la
progettazione tiene conto della salute.
Luigi De Filippis
È
patrimonio comune che stra nella stanza di degenza grado di influenzare diversi
il nostro corpo, attraver- sul decorso post-operatorio di parametri, tra cui la pressione
so esperienze spaziali pazienti operati di colecistec- arteriosa, il livello di dolore
diverse, si comporti in manie- tomia è stato oggetto di un percepito, l’ansia e la fatica.
ra differente. In altre parole, il celebre studio condotto da Sono gli stessi operatori sani-
nostro assetto psicofisico si Roger S. Ulrich nella metà tari, pertanto, a sollecitare dei
modifica in relazione ai cam- degli anni ottanta. I pazienti cambiamenti, notando che il
biamenti dell’ambiente in cui che si trovavano in stanze la design sensibile può migliora-
ci si trova. L’orientamento di cui finestra affacciava su un re il recupero e diminuire i
un edificio, la presenza di un ambiente naturale avevano tempi di degenza. E anche i
parco alla finestra o la visione un recupero più veloce rispet- pazienti cominciano ad accor-
di altri edifici, il trovarsi al to a quelli la cui finestra dava gersi dell’importanza dell’am-
primo o all’ultimo piano, in su un muro di mattoni. biente.
una mansarda da cui si vede il Inoltre, avevano minore biso- Ciononostante, a tutt’oggi, il
cielo o in un buio scantinato, gno di analgesici e presenta- ruolo dell’ambiente fisico non
sono in grado di plasmare il vano meno complicanze post- rientra nelle abituali valuta-
nostro modo di essere sia sul chirurgiche. zioni sanitarie e persiste un
piano psichico sia su quello Uno studio analogo, che valu- divario tra la pratica comune
somatico. tava però l’incidenza di e la ricerca che con sempre
Numerosi studi, inoltre, disturbi neuropsichiatrici in più forza mette in luce il colle-
hanno dimostrato che modifi- pazienti sottoposti a chirurgia gamento tra la qualità della
care gli ambienti intorno ai maggiore, ha dimostrato progettazione e il benessere
malati può influenzarne posi- un’incidenza significativa- psicofisico.
tivamente gli esiti clinici. mente più alta di delirio nei Sia in positivo sia in negativo.
pazienti che soggiornavano in «La ricerca ha legato una cat-
camere senza finestre o le cui tiva progettazione a conse-
AMBIENTE E BENESSERE finestre si aprivano su muri guenze negative quali ansia,
anziché sul giardino. delirio, elevati livelli di pres-
Le prime intuizioni di questa Nè sono irrilevanti gli effetti sione arteriosa e un aumen-
relazione sono ormai datate del design di interni. È dimo- tato consumo di farmaci con-
di qualche decennio. Gli effet- strato, infatti, che la presenza tro il dolore», ha scritto
ti della presenza di una fine- di piante nelle corsie è in Ulrich. Ambienti non familiari
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RUBRICHE: Grammatiche mediche
RICERCA, VITA
come cliniche, ospedali, case dizione di ricerca scientifica in mi possono essere attenuati
di cura producono inoltre architettura e dal fatto che la grazie al design ambientale.
un’attivazione del sistema di medicina ha trascurato il Gli spazi aperti, in particolare
risposta allo stress che può ruolo dell’ambiente fisico nel verdi, si sono dimostrati utili
influenzare negativamente la benessere del paziente. per ridurre il disorientamento
guarigione e il benessere. Dal canto suo, l’architettura è e per incrementare il tempo
responsabile di non aversi trascorso in spazi sociali
saputo dare criteri che con- rispetto a quello speso a letto.
NOSTALGIA DELLA BUONA sentono di prendere decisioni C’è tuttavia un aspetto da te-
RICERCA basate su assunti dimostrati e nere in considerazione. Gli
dati concreti. amministratori della sanità
Tuttavia, non è soltanto la pra- sono oggi più che mai sotto
tica a non aver raggiunto stan- forte pressione per controllare
dard sufficienti. Anche la ricer- QUALCOSA STA CAMBIANDO i costi e incrementare la qua-
ca fatica a produrre risultati di lità dell’assistenza. Pertanto,
buona qualità e traducibili in Tuttavia. grazie al metodo e nella migliore delle evenienze,
indicazioni concrete. Una agli strumenti che l’architet- l’attenzione agli ambienti, al
metanalisi pubblicata a fine tura sta mutuando dalle disci- design di interni, alla vegeta-
anni novanta su più di 38.000 pline biomediche e scientifi- zione, vengono considerati
mila articoli riduceva a meno che, stanno emergendo elementi desiderabili, ma non
di 50 le pubblicazioni che nuove interessanti campi di essenziali. L’accumularsi di
rispondevano a criteri di scien- indagine. La ricerca attuale si evidenze scientifiche sul fatto
tificità. E la maggior parte pre- sta focalizzando principal- che l’ambiente produce bene-
sentava comunque qualche mente su alcune specifiche fici sulla salute, però, costitui-
carenza metodologica. tipologie di edificio, per lo più sce un dato che chiunque si
Difficile spiegare esaustiva- legate alle esigenze di una occupi di salute non potrà
mente per quali ragioni vi sia popolazione che diviene pro- ignorare ancora a lungo.<<
un così lento accumularsi di gressivamente più anziana. In
evidenze scientifiche in que- particolar modo per gli anzia-
sto ambito di ricerca. Di certo, ni affetti da demenza o lgdef@yahoo.it
un ruolo di primo piano è morbo di Alzheimer, è stato
svolto dall’assenza di una tra- evidenziato che molti proble-
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