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Remo Andreolli
Editoriale

Tiziano Vecchiato
Tipologie di prestazioni e
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anno sei numero quindici

Gianfranco Menestrina, Mauro Dalla


Serra, Massimiliano Comai,
Rossella Tomazzolli, Cristina
Potrich, Pier Luigi San Biagio,
Mauro Manno, Donatella Bulone,
servizi sociosanitari Antonella Graiff, Floriana Giraudo,
e valutazione dei relativi Lorenzo Gasperi
costi 53 Deposito della β amiloide
sulla membrana cellulare:
Ileano Bonfà ruolo degli ioni metallici
19 Realizzazione di una e dei radicali liberi
cartella clinica digitale
per il sistema informativo Marina Scarpa, Maria Rosa Ciriolo,
sanitario integrato Enzo Galligioni, Fulvio Mattivi,
Sabina Passamonti, Adelio Rigo
Cesare Furlanello 67 Presenza e ruolo
33 Metodi informatici degli antiossidanti nello
predittivi per la sviluppo del tumore
mitigazione del rischio della mammella
da incidenti stradali
Mattia Barbareschi
Franco Debiasi 77 Analisi di espressione
45 Pronto soccorso e alterazioni geniche
traumatologico in mediante tecnica di
collaborazione pubblico/ "Tissue Microarray"
privato in aree a vocazione
turistica

Provincia Autonoma di Trento


Punto Omega n. 15
“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione
dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il futuro,
gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una
conoscenza condivisa”.

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto


tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove
tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la
Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio
sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine
vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai
temi della salute e della qualità della vita.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Campagna promossa dall’Assessorato provinciale alle Politiche per la salute e dal Comitato di Coordinamento in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro.
Ideazione e realizzazione a cura del Progetto Comunicazione per la salute, Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia autonoma di Trento
SE NON C’È

SICUREZZA
CHE LAVORO È?

Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Agenzia


Lavora con cura
del lavoro, Associazione Artigiani e Piccole Imprese
della provincia di Trento, Associazione degli Industriali

e con attenzione
della provincia di Trento, Federazione Trentina delle
Cooperative, Associazione Albergatori della provincia
Provincia autonoma di Trento
Assessorato alle Politiche per la salute
di Trento, Confesercenti del Trentino, Unione Commercio,
Turismo e Attività di servizio della provincia di Trento, 3
CGIL del Trentino, CISL del Trentino, UIL del Trentino,
Provincia Autonoma di Trento e
non sottovalutare i rischi
Consorzio dei Comuni trentini, INAIL Direzione regionale
Comitato di Coordinamento per il Trentino, ISPESL Istituto per la Prevenzione
Punto Omega n. 15
in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro e la Sicurezza del Lavoro
Campagna promossa dall’Assessorato provinciale alle Politiche per la salute e dal Comitato di Coordinamento in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro.
Ideazione e realizzazione a cura del Progetto Comunicazione per la salute, Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia autonoma di Trento
SE NON C’È

SICUREZZA
CHE LAVORO È?

Utilizza sempre
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Agenzia
del lavoro, Associazione Artigiani e Piccole Imprese
della provincia di Trento, Associazione degli Industriali
della provincia di Trento, Federazione Trentina delle
Cooperative, Associazione Albergatori della provincia
i dispositivi
4Assessorato
Provincia autonoma di Trento
alle Politiche per la salute
di Trento, Confesercenti del Trentino, Unione Commercio,
Turismo e Attività di servizio della provincia di Trento,
CGIL del Trentino, CISL del Trentino, UIL del Trentino,
Provincia Comitato
Autonoma
di protezione
e di Trento Consorzio dei Comuni trentini, INAIL Direzione regionale
di Coordinamento per il Trentino, ISPESL Istituto per la Prevenzione
Punto Omega
in materia n.e sicurezza
di salute 15 sui luoghi di lavoro e la Sicurezza del Lavoro
I
l Ministero della Salute approva e la Sicurezza sul Lavoro, l’Agen
annualmente il Programma di ri zia per i Servizi Sanitari Regiona
cerca finalizzata, tramite il quale li, gli istituti di ricovero e cura a
promuove un’attività di ricerca carattere scientifico, pubblici e
funzionale al conseguimento degli privati, gli istituti zooprofilattici
obiettivi di salute fissati nel Piano sperimentali. Alla realizzazione
Sanitario Nazionale, su tematiche dei progetti possono concorrere
specifiche ritenute prioritarie e sulla base di specifici accordi, con
nell’ambito della politica di ricer tratti o convenzioni, le università,
ca e sviluppo finanziata ai sensi il Consiglio Nazionale delle Ricer
dell’articolo 12 del D.Lgs 502/92 che ed altri enti di ricerca pubblici
e successive modificazioni. e privati, nonché imprese pubbli
I progetti di ricerca sanitaria fina che e private.
lizzata, biomedica e gestionale, La Provincia autonoma di Trento,
sono approvati dal Ministro della nel suo ruolo di destinatario isti
Salute di concerto con il Ministro tuzionale, presenta al Ministero
dell’Università, dell’Istruzione i progetti di ricerca e riceve da
e della Ricerca, allo scopo di questo i finanziamenti che suc
favorire il loro coordinamento. cessivamente inoltra all’ente che
I destinatari istituzionali del fi ha la responsabilità scientifica del
nanziamento ministeriale sono progetto. Tale ente, a sua volta,
le regioni, le province autonome, provvede a ripartire le somme fra
l’Istituto Superiore di Sanità, l’Isti le diverse unità operative che par
tuto Superiore per la Prevenzione tecipano all’attività di ricerca.

Anno del bando


Denominazione del progetto
del Ministero
1999 Tipologie di prestazioni e di servizi
socio sanitari e valutazione dei relativi costi
1999 Realizzazione di una cartella clinica digitale
per il sistema informativo sanitario integrato
2000 Metodi informatici predittivi per la
mitigazione del rischio da incidenti stradali
Editoriale

2000 Pronto soccorso traumatologico


in collaborazione pubblico-privato in aree
a vocazione turistica
2000 Deposito della beta amiloide sulla membrana
cellulare: ruolo degli ioni metallici
e dei radicali liberi
2001 Presenza e ruolo degli antiossidanti
nello sviluppo del tumore della mammella
2001 Analisi di espressione e alterazioni geniche
mediante tecnica di “Tissue microarray”

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Nel periodo 1999-2001 sono stati Inoltre, per ogni ricerca, presenta
realizzati i progetti di ricerca ta in ordine cronologico secondo
descritti nella tabella alla pagina l’anno di riferimento del bando
precedente. ministeriale, viene descritto come
Nella presente pubblicazione si è è nato il progetto, i suoi obietti
ritenuto di illustrare sinteticamen vi, le fasi di lavoro, il personale
te, anche se in maniera compiuta, coinvolto, i risultati raggiunti con
i risultati cui sono prevenute le gli aspetti positivi e le criticità ri
ricerche. scontrate.
Per ciascuna di esse viene presen
tata una scheda contenente la sin
tesi degli obiettivi, i responsabili Remo Andreolli
del progetto, i finanziamenti, i Assessore provinciale
tempi di lavoro. alle politiche per la salute

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Punto Omega n. 15
SCHEDA 1

Tipologie di prestazioni e di servizi sociosanitari

e valutazione dei relativi costi

Tiziano Vecchiato

1. Come è nato il progetto

La scelta dell’integrazione è tra le priorità del decreto legislativo 229/99, che prevede nuove
condizioni di rapporto tra regioni, comuni e aziende sanitarie locali nella programmazione
sociosanitaria a livello regionale e locale. L’integrazione sociosanitaria riguarda "tutte le
attività atte a soddisfare, mediante un complesso processo assistenziale, bisogni di salute della
persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale".
Le prestazioni sociosanitarie vengono caratterizzate dalla recente legislazione come pro
cesso assistenziale unitario. Si collocano prevalentemente nelle aree che il Piano sanitario
nazionale 1998-2000 aveva identificato nei problemi propri della tutela dei soggetti deboli
e cioè: inerenti l’area di bisogno materno-infantile, delle persone anziane, disabili, delle
patologie psichiatriche, delle dipendenze da droga, alcol e farmaci, delle patologie da Hiv,
delle patologie oncologiche, particolarmente per la fase terminale, delle inabilità o disabilità
derivanti da patologie cronico-degenerative. La classificazione delineata dal Dlgs n. 229/99,
di riforma sanitaria ter, definisce alcune macro tipologie di seguito sintetizzate.
Il bisogno di prestazioni sanitarie a rilevanza sociale si concentra nei casi in cui l’efficacia
dell’intervento sanitario dipende dalla capacità di integrazione con altri fattori e respon
sabilità sociali. Diversamente avremo prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, ogni volta
che l’intervento avviene in presenza di problemi collegati allo stato di salute che possono
trovare soluzione efficace con processi di inserimento e integrazione sociale.
Un’attenzione particolare viene dedicata dal Dlgs n. 229/99 alle prestazioni sociosanitarie
ad elevata integrazione sanitaria che, data l’intensità del fabbisogno sanitario a cui esse
devono rispondere, rientrano nei livelli essenziali di assistenza sanitaria e sono poste a
carico del fondo sanitario nazionale.
Trattandosi di una materia complessa, con ricadute operative di diversa natura, l’art.
3 septies, comma 3, del medesimo decreto rimandava a un successivo atto di indirizzo e
coordinamento in cui meglio definire i criteri per classificare le prestazioni sociosanitarie
sulla base della loro rilevanza sanitaria e sociale, e in cui indicare i criteri di finanziamento
a carico delle unità sanitarie locali e a carico dei comuni.
Si prevedeva inoltre che il finanziamento da parte dei comuni dovesse avvenire con
riferimento agli ambiti di collaborazione intercomunale previsti dall’art. 3, comma 2, del
decreto legislativo 31 marzo 1998 n. 112. Su queste premesse le regioni avrebbero dovuto
disciplinare i criteri e le modalità mediante i quali comuni e aziende sanitarie devono
garantire l’integrazione su scala distrettuale delle attività sociosanitarie di rispettiva
competenza.
Malgrado responsabilità istituzionali così chiaramente delineate, lo stato della conoscenza
scientifica era ed è tuttora carente nel supportare decisioni di così rilevante portata. Esse
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Punto Omega n. 15
infatti interessano milioni di persone in condizioni di bisogno, insieme con le loro famiglie
che, prendendosi cura dei problemi, sono direttamente coinvolte nei processi assistenziali
e nella fatica quotidiana di gestirli insieme con gli operatori sanitari e sociali.
Infatti l’evoluzione epidemiologica sta spostando progressivamente la prevalenza dei
bisogni dagli interventi in acuzie agli interventi per la cronicità e la lungoassistenza. Ad
esempio, ogni anno in Italia ci sono più di 130.000 nuovi episodi di ictus. A seguito del
progressivo invecchiamento della popolazione, nel 2008 questo numero aumenterà a 170.000
(tenendo costante l’incidenza). Se piuttosto che ai dati di flusso guardiamo ai dati di stock,
nel 1990 il numero di ictus era di circa 730.000. Nel 2008 sarà di 950.000 (nell’ipotesi di
incidenza e mortalità costante). Nel caso delle demenze, lo studio Ilsa (Italian longitudinal
study on ageing) stima in 80.000 i nuovi casi ogni anno di malattia di Alzheimer con un
peso progressivo all’età. Se aggiungiamo a questi due esempi altre tipologie di bisogno
otterremo un quadro ben più complesso e tale da evidenziare come l’assistenza sociosanitaria
rappresenti una delle più grandi sfide per tutti i sistemi di welfare: in termini di capacità
di risposta e in termini di sostenibilità.
È guardando a questi problemi che si è ipotizzato di delineare una strategia di ricerca
finalizzata a dare un contributo conoscitivo e operativo alle due grandi questioni sul tap
peto: come meglio definire sul piano clinico e professionale gli interventi sociosanitari e
come condividere criteri affidabili e generalizzabili per la valutazione dei relativi costi (a
carico delle aziende sanitarie e dei comuni).
Una simile proposta di ricerca ha trovato quindi, dopo la approvazione del Dlgs n. 229/99,
molte ragioni per essere attuata, proprio perché rispondeva congiuntamente ad esigenze
teoriche e pratiche nonché cliniche e gestionali.
Un ulteriore fattore motivante è riconoscibile negli sviluppi, soprattutto negli anni re
centi, dell’assistenza distrettuale, che, nelle sue diverse espressioni, ha reso più evidenti
le valenze sanitarie, sociosanitarie e sociali degli interventi, i loro livelli di complessità, le
funzioni autonome e complementari dei servizi, evidenziando, anche ai non addetti ai lavori,
che la presa in carico dei problemi deve concentrarsi sulla capacità di integrare funzioni
multiprofessionali per meglio qualificare i progetti personalizzati di cura e assistenza.
In sintesi, quindi, le motivazioni del progetto di ricerca erano, per molti aspetti, simili
a quelle che avrebbero dovuto ispirare l’atto di indirizzo e coordinamento sull’integrazione
sociosanitaria (Dpcm 14 febbraio 2001), che a sua volta era chiamato a identificare criteri
per definire:
- le prestazioni da ricondurre alle tipologie di cui alle lettere a) e b) dell’art. 3 septies,
comma 2, del Dlgs n. 229/99, cioè le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e le pre
stazioni sociali a rilevanza sanitaria;
- i criteri di finanziamento delle une e delle altre, specificando le quote a carico delle
unità sanitarie locali e dei comuni;
- le prestazioni a elevata integrazione sanitaria, che, per la particolare rilevanza tera
peutica e intensità della componente sanitaria, devono essere assicurate dalle aziende
sanitarie e ricomprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria, cioè a totale carico
del fondo sanitario nazionale;
- i criteri e le condizioni per definire i livelli uniformi di assistenza per le prestazioni
sociali a rilievo sanitario, esplicitando cioè come i comuni possono garantire un corri
spondente finanziamento dei livelli di assistenza sociosanitaria per la parte di propria
competenza.

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Punto Omega n. 15
2. Obiettivi generali e specifici del progetto

Gli obiettivi generali:


- Individuare i criteri per definire le prestazioni e i servizi a carattere sociosanitario e i
criteri per la valutazione dei costi inerenti le prestazioni e i processi assistenziali dei
servizi considerati, in quanto afferenti al fondo sanitario o sociale.
- Verificare l’impatto dell’utilizzo dei criteri definiti confrontando il loro utilizzo in diversi
contesti operativi (distretti di regioni diverse), in modo da validarli per un utilizzo
generalizzato e facilitare il compito delle regioni e delle province autonome nella de-
terminazione delle quote di finanziamento sanitario e sociale.
In sintesi la ricerca era chiamata a definire i criteri per:
- definire tipologie di prestazioni sociosanitarie;
- analizzare i relativi costi (distinguendo tra costi prestazione e costi processo).
Oggetto di sperimentazione sono stati i criteri e le modalità di definizione e gestione:
- delle prestazioni;
- dei processi assistenziali sociosanitari.

Gli obiettivi specifici:


- mettere a punto un quadro teorico per l’analisi delle prestazioni e dei servizi;
- verificarlo alla luce della letteratura nazionale e internazionale sull’argomento;
- individuare tipologie di prestazioni e servizi sociosanitari con riferimento ai tre livelli
in cui essi sono organizzati: domiciliare, intermedio e residenziale;
- sperimentare l’utilizzo dei criteri per gestione delle tipologie di prestazioni e di processi
assistenziali;
- sperimentare l’utilizzo dei criteri per l’analisi dei costi di rilievo sanitario e sociale;
- mettere a punto linee guida a contenuto misto (clinico e organizzativo) per una migliore
fruizione dei risultati ottenuti.

3. Fasi

Fase 1 – Articolazione quadro teorico:


1.1. messa a punto del quadro di analisi e delle categorie interpretative;
1.2. validazione delle categorie sulla base delle letteratura e di ricerche sui temi tratta
ti;
1.3. verifica della applicabilità delle categorie alle normativa nazionale e regionale;
1.4. costruzione tipologia di prestazioni e servizi con riferimento a tre livelli: domiciliare,
intermedio e residenziale.

Fase 2 – Analisi preliminare:


2.1. socializzazione seminariale dei contenuti del progetto con le unità operative distret
tuali;
2.2. verifica fruibilità delle tipologie proposte in contesti regionali e distrettuali diver
si;
2.3. analisi dei costi praticati in rapporto alle principali attività sociosanitarie;
2.4. analisi delle funzioni autonome e complementari presenti nei servizi implicati;
2.5. mappa delle funzioni complementari e relativa tipologia degli interventi e servizi
sociosanitari.
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Punto Omega n. 15
Fase 3 – Utilizzo sperimentale dei criteri:
3.1. selezione delle funzioni da sottoporre a sperimentazione nella ricerca intervento;
3.2. specificazione operativa del modello di valutazione dei costi di rilievo sanitario e
sociale;
3.3. definizione del piano di sperimentazione articolato nelle diverse unità operative;
3.4. utilizzo del modello in fase preliminare per stabilizzare gli apprendimenti delle diverse
unità operative e standardizzare i processi applicativi;
3.5. articolazione e condivisione del piano operativo della sperimentazione.

Fase 4 – Sperimentazione:
4.1. attuazione della sperimentazione con riferimento a diverse tipologie di interventi e
servizi;
4.2. attuazione della sperimentazione di valutazione dei costi prestazione e dei costi
processo di servizio;
4.3. monitoraggio e tutoraggio della sperimentazione;
4.4. verifiche intermedie dei risultati.

Fase 5 –Valutazione e trasferibilità:


5.1. analisi comparativa dei risultati tra le unità operative;
5.2. valutazioni di sintesi dell’impatto delle tipologie e dei criteri classificatori in contesti
diversi;
5.4. validazione dei risultati, tenendo conto delle diverse peculiarità organizzative e
dimensionali;
5.5. definizione indirizzi e linee guida per la generalizzazione e la trasferibilità dei risul
tati.

In particolare, al fine di condividere i criteri necessari per definire tipologie di prestazioni


e di servizi sociosanitari, l’analisi si è concentrata, in una prima fase, sulla articolazione
delle prestazioni e dei servizi in tre livelli: domiciliare, intermedio (ambulatoriale, diurno…)
e residenziale. I criteri analitici sono stati pensati, a livello più generale, per discriminare
tra prestazioni e servizi e, a livello specifico, per discriminare tra funzioni autonome e com
plementari dei servizi, visto che è nell’area delle funzioni complementari (collaborative) che
si realizza l’integrazione sociosanitaria, tramite prestazioni e processi moltiprofessionali e
con risorse sanitarie e sociali.
La mappatura dei servizi e interventi è stata realizzata con il coinvolgimento delle diverse
unità operative utilizzando fattori analitici quali: il servizio, la gamma delle sue prestazioni,
la gamma dei processi assistenziali, le componenti di integrazione richieste e i servizi di
riferimento per l’integrazione delle prestazioni e dei processi assistenziali.
La valutazione dei costi è stata realizzata sulle base di due parametri, nella misura
in cui essi risultavano correlabili a singole prestazioni o fossero da ricondurre a processi
assistenziali di natura più complessa. La distinzione “costi prestazione e costi processo”
fa riferimento a prestazioni semplici (quando la natura del bisogno viene soddisfatta con
modalità standardizzate di intervento) e a prestazioni complesse (quando la natura del
bisogno, in quanto multifattoriale, richiede competenze interdisciplinari capaci di gestire
processi assistenziali integrati, complessi, di medio e lungo periodo).
In questo modo l’asse di gravità si è gradualmente spostato dal conteggio e monitorag
gio del volume di prestazioni, spesso poco correlate allo stato di bisogno, a un’attenzione
finalizzata a personalizzare il rapporto tra il bisogno rilevato e l’appropriatezza necessaria
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Punto Omega n. 15
per rendere efficaci la risposte. In entrambi i casi l’analisi dei costi ha tenuto conto di di
mensioni eterogenee: la prestazione e il processo assistenziale. Quest’ultimo, per sua natura
non può essere compreso e trattato solo come somma di singole prestazioni. Per evitare
questo rischio si è utilizzato un metodo di analisi basato sul rapporto tra valutazione del
bisogno e valutazione prospettica delle risorse necessarie per realizzare l’intervento, mettendo
in rapporto misure di iso-bisogno e misure di iso-risorse (fig. 1).
Fig. 1 – Rapporto tra valutazione bisogno e valutazione risorse

Valutazione Definizione
Definizione del progetto
multidimensionale
del problema (3) personalizzato (4)
del bisogno (1)

Sintesi Individuazione
Valutazione
e delle risorse
del rischio
selezione necessarie
e delle
dei fattori per la
potenzialità
osservabili realizzazione
del progetto

Misure Misure
di isobisogno (2) di isorisorse (5)

La sperimentazione è stata realizzata dalla unità operative territoriali distribuite in di


verse regioni. I criteri e gli strumenti operativi predisposti sono stati sottoposti a verifica
comparativa. Per rendere possibile e facilitare la sperimentazione è stata prevista:
- formazione preliminare delle unità operative sui criteri, gli strumenti e i metodi proposti,
con momenti di confronto seminariale e momenti di tutoraggio sul campo;
- raccolta documentazione, con riferimento ai costi prestazione e ai costi processo;
- monitoraggio delle prestazioni e dei percorsi assistenziali selezionati;
- monitoraggio dei percorsi amministrativi idonei a interpretare in modo efficace le nuove
modalità di valutazione economica.

I problemi di validazione sono stati affrontati verificando i risultati delle sperimenta


zioni con un modello di valutazione di tipo pre-test/pos-test senza gruppo di controllo. Ai
fini della trasferibilità sono stati approfonditi i fattori di peculiarità e di dimensionamento
dei distretti coinvolti, in modo da specificare le condizioni in cui la trasferibilità può es
sere generalizzata all’universo e le condizioni in cui essa è condizionata dalla presenza di
soluzioni clinico-professionali, organizzative e gestionali da rendere presenti nell’assetto
operativo dei servizi.

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Punto Omega n. 15
4. Personale coinvolto

Responsabile scientifico Tiziano Vecchiato, Fondazione “E. Zancan”


Responsabile amministrativo Giovanni Martini, Provincia Autonoma di Trento

Unità Operative:

Az. Ulss 15 Camposampiero (Pd) Donato Di Dona e Paolo Rigon


Apss Trento Giuseppe Penasa e Elio Ottaviano
Ass 1 Triestina Paolo Da Col e Irene Fontanot
Az. Usl Foligno Annamaria Paci
Az. Usl Senigallia Cardenia Cingolani
Asl Bergamo Renato Bresciani
Asl Lecco Gianlorenzo Scaccabarozzi

Alla ricerca hanno collaborato esperti con diverse competenze; l'Università di Padova per
la parte relativa ai criteri di analisi dei costi, l’Istituto per la ricerca sociale di Milano per
la parte relativa alla analisi di letteratura e le attività di cui alle fasi 1 e 2; gli operatori
coinvolti nelle sperimentazioni locali.

5. Risultati raggiunti

I risultati raggiunti possono essere organizzati per aree di interesse:

a) lo stato delle conoscenze


- con l’analisi della letteratura e l’approfondimento delle soluzioni utilizzate in diversi
contesti di welfare;
- con l’analisi dei servizi e il confronto delle soluzioni utilizzate in diversi contesti re
gionali;
- con l’analisi della spesa praticata in diversi distretti a fronte di analoghi bisogni.

b) le soluzioni individuate
- a valenza clinico-professionale, quali il metodo di valutazione del bisogno proposto, il
metodo di gestione dei progetti personalizzati, il metodo di classificazione delle pre
stazioni;
- a valenza economico-gestionale, con il metodo di analisi dei costi e le condizioni di
applicabilità a costi prestazione e a costi processo assistenziale.

Per quanto riguarda i risultati di primo tipo si possono richiamare, più in dettaglio, la
strategia di valutazione del bisogno articolata nei termini seguenti:
A. individuazione degli strumenti di valutazione idonei a soddisfare le aree di bisogno or
ganica, psicofisica, socioambientale e relazionale, in modo coerente con le indicazioni
OMS e la letteratura sull’argomento;
B. formalizzazione della metodologia di valutazione multiassiale nella forma di “protocollo
di valutazione”.
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Punto Omega n. 15
Per quanto riguarda la valutazione del bisogno (per garantire una analisi globale della
condizione della persona con riferimento a bisogni di natura organica, funzionale, cognitiva,
sociale e di contesto ambientale e relazionale) gli strumenti utilizzati sono i seguenti:

SETTORE STRUMENTI DI VALUTAZIONE


Cognitivo comportamentale Mini Mental State Examination
Short Portable M Questionnaire (Test di Pfeiffer)
Funzionale organico Adl
Iadl
Cirs Severità
Cirs Comorbilità
Socioambientale e relazionale Scala di responsabilizzazione
Indice di copertura assistenziale
Livello di protezione nello spazio di vita

Gli strumenti del settore socioambientale e relazionale sono stati specificamente definiti
da ricercatori della Fondazione E. Zancan e, in quanto di nuova introduzione, sono tuttora
oggetto di studio comparato a fine di validazione generale.
Il modello proposto, oggetto di studio valutativo anche in altre ricerche, è quello de
nominato schema polare1, tale per cui i diversi strumenti sono organizzati in una mappa
che facilita la valutazione integrata del bisogno e degli outcomes ottenuti a seguito del
l’intervento.
Fig. 2 – Esempio di schema polare applicato ad una persona con problemi di demenza.

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Le modalità di utilizzo dello schema polare sono compatibili con i criteri raccomandati
dall’ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) e da quanto
previsto dall’art. 2 del DPCM 14 febbraio 2001 (Atto di indirizzo sull’integrazione socio
sanitaria).
Un altro risultato di particolare interesse è quello relativo alla valutazione del livello di
intensità (gravità) del bisogno, anche in questo caso in forme compatibili con i criteri di
classificazione ICF e di altre sperimentazioni in corso, in particolare il programma HONOS2.
La metodologia di classificazione di diverse tipologie di bisogno sociosanitario si basa sulla
gestione combinata di 3 indici, relativi ai tre settori dello schema polare, che, una volta,
sintetizzati consentono di generare un indice unitario per classificare il bisogno a livello
lieve, medio e grave.
Per quanto riguarda le soluzioni individuate per affrontare i problemi di rilievo gestionale
può essere qui richiamato il modello di accesso alle prestazioni e agli interventi sociosa
nitari. Esso è tale da rendere compatibili le istanze professionali (di valutazione di esito)
con quelle di rilievo gestionale e di valutazione di processo.
Fig. 3 – Modello di accesso e di gestione degli interventi personalizzati

Raccolta
della domanda

Analisi Condizione
della domanda iniziale

Definizione
del problema

Definizione
degli obiettivi
Risultati
attesi Verifica Efficacia
Programmazione
degli interventi

Attuazione Risultati
degli interventi ottenuti
Verifica Efficienza
Risorse
Condizione
utilizzate
alla conclusione

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Punto Omega n. 15
Per quanto riguarda i criteri di analisi dei costi si è proceduto in modo coerente con
quanto appena esemplificato, classificando i costi riconducibili all’apporto dei diversi profili
professionali (sanitari e sociali) nelle fasi del progetto personalizzato di assistenza e i costi
delle altre risorse utilizzate allo stesso fine.
Tutto questo ha avuto come elemento unificante la strategia condivisa di accesso unitario
ai servizi sociosanitari come descritta dalla successiva fig. 4.
Fig. 4 – Modello di accesso unitario e integrato ai servizi

Distretto
Punto unico di accesso

Bisogno sanitario Bisogno sociale

Bisogno complesso

Mmg Ass. sociale

Unità
Multidimensionale

Prestazioni e servizi Prestazioni e servizi


sanitari sociali

Adi Centro diurno Altre risposte Residenzialità Rsa

6. Aspetti positivi

Tra gli aspetti positivi possono essere richiamati:


- la condizione di strutturale confronto tra sistemi regionali di welfare, garantita dalla
presenza di unità operative appartenenti a diverse regioni;
- la disponibilità delle unità operative a sperimentare gli strumenti e le strategie proposte,
malgrado i carichi di lavoro presenti nei servizi interessati;
- la concomitanza della ricerca con l’attuazione dell’atto di indirizzo sull’integrazione
sociosanitaria (DPCM 14 febbraio 2001) e del DPCM sui livelli essenziali di assistenza
sanitaria (DPCM 29 novembre 2001), che hanno sollecitato la necessità di un sistematico
confronto con l’evoluzione normativa e culturale in atto negli ultimi anni;
- la crescente consapevolezza clinica e gestionale che l’epidemiologia va rapidamente
modificando l’assetto della domanda rivolta ai servizi e dei bisogni su cui impostare la
nuova programmazione dell’offerta.

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Punto Omega n. 15
7. Criticità riscontrate

Le criticità sono corrispondenti ai problemi per i quali la ricerca è stata chiamata a dare
risposta, in particolare:
- la separazione delle responsabilità istituzionali su problemi che invece richiederebbero
soluzioni giuridiche in grado di favorire le collaborazioni istituzionali su queste mate
rie;
- la separazione delle risorse destinata a finanziare unitariamente le prestazioni e i servizi
sociosanitari;
- la insufficiente preparazione professionale degli operatori chiamati ad operare in questo
settore, in quanto i programmi di formazione universitaria non considerano adeguata
mente la materia;
- la mancanza di strumentazioni ad hoc e di linee guida, cliniche e a contenuto misto,
validate su base internazionale, per favorire una maggiore appropriatezza degli inter
venti;
- la necessità di meglio rispondere a bisogni riguardanti la non autosufficienza, la croni
cità, la lungoassistenza di persone e famiglie gravate da gravi carichi assistenziali.

Ad esempio, un nodo tuttora non risolto è quello della separazione non solo delle
competenze e delle responsabilità istituzionali ma anche dei percorsi decisionali per dare
risposta a questi problemi. È rappresentata dalla successiva fig. 5 in cui si vede come anche
la recente legislazione non abbia dato risposte affidabili al problema della programmazione
integrata dei servizi e delle rispettive risorse per farli adeguatamente funzionare
Fig. 5 - La nuova programmazione locale.

PROGRAMMA DELLE ATTIVITÀ TERRITORIALI

art. 3 quater, d.lgs n. 229/99

sanitario sociosanitario

sociosanitario sociale

PIANO DI ZONA

art. 19, legge n. 328/00

In particolare il quadro delle criticità principali è rappresentato dalla successiva fig. 6


in cui le stesse sono posizionate rispetto ai diversi centri di offerta (domiciliare, ospe
daliera, residenziale, diurna) in termini di interfacce da riempire di contenuti tecnici e
organizzativi.

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Punto Omega n. 15
Fig. 6 – Integrazione e continuità assistenziale

Mappa dei percorsi integrati


Cure Cure domiciliari
domiciliari/
Cure
ospedale
domiciliari/
residenziali

Cure
domiciliari/
intermedie

Ospedale Persona Cure residenziali

Cure
residenziali/
Ospedale/ ospedale Cure
cure intermedie residenziali/
intermedie

Cure intermedie
© Fondazione E. Zancan Onlus

È con questi problemi che la ricerca si è misurata, cercando di dare risposte di rilevanza
conoscitiva e di rilevanza operativa incidenti sui bisogni delle persone e delle famiglie, in
particolare dei soggetti più deboli e quindi più bisognosi di presa in carico professionale
e comunitaria.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

[1] C. Vergani, M. Corsi, M. Bezze, A. Bavazzano, T. Vecchiato, La valutazione multidi


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Tiziano Vecchiato è Direttore della Fondazione "E. Zancan" di Padova.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Titolo del progetto Tipologie di prestazioni e di servizi socio
sanitari e valutazione dei relativi costi
Anno di riferimento del bando 1999
Obiettivi Individuazione delle tipologie di prestazio
ni e di servizi a carattere socio sanitario
e definizione dei criteri per la valutazione
dei costi inerenti le prestazioni e i processi
assistenziali dei servizi considerati afferenti
al fondo sanitario o sociale. Verifica del
l’impatto dell’utilizzo delle tipologie e dei
criteri su base comparativa, in distretti di
regioni diverse, in modo da validarli.
Coordinatore scientifico Dott. Tiziano Vecchiato
Fondazione E. Zancan - Padova
Responsabile amministrativo Dott. Giovanni Martini
Assessorato alle politiche sociali
e alla salute - Trento
Soggetti partecipanti Provincia Autonoma di Trento
(regione “capofila”)
Azienda provinciale per i servizi sanitari
di Trento
Azienda ULSS 3 Bassano del Grappa e Azien
da ULSS 15 Cittadella Camposampiero
(Regione Veneto)
Azienda ASS 1 Triestina
(Regione Friuli Venezia Giulia)
Azienda USL Cesena
(Regione Emilia Romagna)
Azienda USL 1 Foligno (Regione Umbria)
Azienda ASL 2 Savonese e Azienda ASL 4
Chiavarese (Regione Liguria)
Azienda ASL Provincia di Lecco e Azienda
ASL Provincia di Bergamo
(Regione Lombardia)
Azienda USL 4 Senigallia (Regione Marche)
Fondazione E. Zancan - Padova
Periodo di tempo 24 mesi
in cui si è sviluppato il progetto
Data inizio attività progettuali: 1 agosto 2000
Importo finanziato euro 205.000
dal Ministero della Salute
Cofinanziamento euro 1.026.000
da parte dei soggetti partecipanti

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
SCHEDA 2

Realizzazione di una cartella clinica digitale

per il sistema informativo sanitario integrato

Ileano Bonfà

1. Come è nato il progetto

L’ Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento (APSS) è responsabile della fornitura
dei servizi sanitari sia ospedalieri che sul territorio. A questo fine sta sviluppando un
sistema informativo sanitario integrato che supporti in modo continuativo le attività di
prevenzione, cura e follow-up.
I criteri guida del progetto di Sistema Informativo Sanitario sono: la persona al centro
dei processi per la salute; unico ospedale virtuale; continuità assistenziale tra ospedale e
assistenza primaria; introduzione del record sanitario elettronico.
All’interno di questo contesto APSS si è impegnata, in collaborazione con la Provincia
autonoma di Trento e Istituto Trentino di Cultura (ITC), nel progetto “Realizzazione di
una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato” del programma
dell’allora Ministero della Sanità per le ricerche e sperimentazioni gestionali - anno 1999
(art.12, comma2, lett. b, D.Lgs.502/92), presentato al Ministero e in seguito parzialmente
approvato.

2. Obiettivi generali e specifici del progetto

L’obiettivo generale del progetto è stata la definizione dello sviluppo di un prototipo di


cartella clinica digitale multimediale che consenta la condivisione delle informazioni cli
niche a più livelli tra ospedale e territorio, adottando allo scopo tecnologie innovative di
sistema e di rete. E ciò in coerenza con le linee guida del Piano sanitario nazionale e del
Piano sanitario provinciale sulla realizzazione di sistemi informativi sanitari integrati.
In particolar modo il progetto ha inteso studiare il prototipo di un modulo sanitario che
soddisfi le funzionalità tipicamente clinico-scientifiche del sistema informativo, utilizzando
tecnologie e nuovi paradigmi di analisi, di progettazione e sviluppo delle applicazioni, che
consentano l’adozione di sistemi aperti, uniformi, portabili ed interoperabili e che rispetti
criteri di standardizzazione e sicurezza.
Alla realizzazione del progetto hanno concorso:
1. l’Azienda provinciale per i servizi sanitari, attraverso il Servizio Sistemi Informativi
(APSS);
2. l’Istituto Trentino di Cultura attraverso il Centro per la ricerca scientifica e tecnologica
(ITC-irst).
Compito dell’Unità operativa dell’APSS è stato quello di approfondire i dettagli tecnici
dell’architettura del sistema, analizzando, a partire dai requisiti lo spettro delle soluzioni
applicabili. A questo scopo si sono definiti una serie di parametri di valutazione, che sono
19
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
stati applicati ai prodotti e agli ambienti disponibili sul mercato. Sono stati individuare
inoltre i problemi che possono rappresentare seri fattori di rischio nello sviluppo dell’ap
plicazione.
Compito dell’Unità operativa dell’ITC-irst è stato quello di analizzare e progettare il
prototipo di una cartella clinica digitale, che fosse coerente con i fabbisogni degli utenti
clinici e che fosse di efficace supporto ad una gestione integrata dell’utente paziente sul
territorio. Il contributo dato dall’Unità operativa al progetto è stato relativo alle attività
di: definizione dei requisiti, analisi e progettazione.

3. Fasi

Il progetto si è articolato nelle fasi seguenti (per la prima fase si faccia riferimento al
capitolo: Personale coinvolto):
- definizione del gruppo di progetto
- definizione dei requisiti
- analisi e progettazione
- valutazione delle Architetture Software
Il dettaglio della ricerca condotta nelle varie fasi è descritto nel capitolo: Risultati.

Definizione dei requisiti


Da parte APSS, si è provveduto a redigere un documento specifico “Il progetto di Cartella
Clinica Digitale del Sistema Informativo Ospedaliero: obiettivi e requisiti”[APSS2000]
Da parte ITC-IRST si si è provveduto a redigere un documento “Requisiti e Use Cases”
che recepisce, approfondisce e formalizza, anche interagendo con il personale sanitario
referente, i requisiti espressi nel succitato documento. [ITC_IRST2000]

Analisi e progettazione
Da parte APSS, si è condotto uno studio relativo alle architetture: Architetture informative
per il progetto “Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sa
nitario integrato” [APSS2001]
Da parte ITC-IRST, si è condotto uno studio relativo all’analisi del sistema : “Progetta
zione SIO- Modello di Analisi” [ITC_IRST2001a] ed uno relativo al design: ”Progettazione
SIO- Modello di Design”.[ITC_IRST2001b]

Valutazione delle Architetture Software


Da parte APSS, si è provveduto a redigere un documento finale relativo alle architetture:
Architetture informative per il progetto “Realizzazione di una cartella clinica digitale per il
sistema informativo sanitario integrato” - Relazione finale [APSS2002]
Da parte APSS, per valutare correttamente le scelte progettuali collegate all’individua
zione dei componenti software e del loro partizionamento sui vari livelli del sistema si è
proceduto ad implementare un sottoinsieme ridotto del sistema. L’ambiente realizzato è
descritto nel documento “Valutazione delle Architetture Software per una Cartella Clinica
Digitale” [BONFA2002].

20
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
4. Personale coinvolto

Si dettagliano nel seguito il gruppo di progetto ed i ruoli relativi.


Per l’APSS sono state coinvolte le seguenti persone e figure professionali:

Persona Ruolo nel progetto


Ileano Bonfà Resp.scientifico del progetto
Leonardo Sartori Resp. U.O. Servizio Sistemi Informativi
Valter Dapor Analista e referente SSI per cartella clinica
Damiano Vozza Analista e referente SSI per Osp.S.Chiara
Mauro Dalla Torre Analista e referente SSI per Sicurezza e Privacy
Sergio Demonti Referente SSI Osp.S.Chiara per interfacciamento con SIO, PS
Mauro Mattarei Referente sanitario

Per l’ITC-IRST sono state coinvolte le seguenti persone e figure professionali:

Persona Ruolo nel progetto


Antonella Graiff Resp. Coordinamento del progetto
Stefano Forti Resp.scientifico dell’Unità Operativa
Flavio Berloffa Progettista base dati
Francesca Demichelis Riferimento clinici
Claudio Eccher Analista e progettista
Michele Galvagni Sistemista
Barbara Larcher Progettazione interfaccia utente
Andrea Sboner Analista e progettista

5. Risultati raggiunti

Definizione dei requisiti


Sempre più spesso si parla dell’influsso delle nuove tecnologie, come Internet, sul cambia
mento dei processi produttivi; in particolare si stima che nel giro di pochi anni una larga
parte del traffico mondiale sarà dovuto al commercio elettronico, sia cittadino-azienda
che azienda-azienda.
Lo sviluppo di un nuovo sistema informativo sanitario deve necessariamente tenere
conto di questa prospettiva; sono già elemento di discussione comune le Reti informative
sanitarie globali (Global Health Information Networks)
Tra i requisiti del sistema da progettare va posta la condizione che il sistema sia inte
grabile in una Rete informativa sanitaria, tenendo presente i complessi i problemi orga
nizzativi, di privacy e sicurezza implicati.

21
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Secondo un documento ISO preliminare [SCH1999] i requisiti di un sistema di gestione
automatizzata del dato sanitario si possono classificare nelle seguenti categorie:
Correttezza del modello;
Capacità descrittiva;
Rappresentazione della conoscenza medica;
Uso clinico;
Portabilità;
Interscambio e condivisione delle informazioni;
Medico-legale;
Etico;
Privacy e sicurezza;
Internazionalizzazione;
Localizzazione;
Implementazione;
Evoluzione;
Usi formativi;
Collegamento con sistemi legacy;

Nei documenti prodotti sono stati individuati dettagliatamente i requisiti cui si ritiene
debba soddisfare il sistema ([APSS2000], [ITC2000]). Per quanto possibile si sono seguiti
gli standard europei di informatica medica TC251, HL7v3 e GEHR .
In base a questi requisiti sono stati definiti gli elementi di analisi e progettazione del
sistema.
In modo molto sommario, per quanto riguarda i requisiti medico-legali, l’informazione
clinica deve essere registrata senza perdita di precisione dovuta all’uso del computer anziché
del supporto cartaceo, in particolare chi inserisce deve poter vedere il risultato comples
sivo della transazione, compresa la traduzione dei codici clinici inseriti. Ogni inserimento,
modifica e cancellazione di un dato sanitario deve essere tracciato con i dati necessari.
Il dato sanitario deve, in ogni momento, poter essere identificato in modo non ambiguo
(il soggetto di cura e le informazioni relative sono identificati senza possibilità di errore)
sia all’interno della struttura che nella trasmissione verso l’esterno.
Sicurezza e privacy: con il diffuso utilizzo di sistemi in rete è aumentato il rischio per
la diffusione o l’accesso non appropriato alle informazioni sensibili dei cittadini che hanno
avuto contatti con l’organizzazione sanitaria. Esistono certo oggi le tecnologie appropriate,
come crittografia a chiave asimmetrica, smartcard; la loro integrazione nei sistemi esistenti
o in fase di sviluppo è comunque complessa, soprattutto per i riflessi organizzativi che
comporta. Per quanto riguarda il nostro paese esistono inoltre stringenti normative rela
tive a firma digitale (L.n.59 del 15.3.1997, DPR 513 10.11.1997, DPCM 8/2/1999, Dlgs.
23.1.2002 n.10) gestione privacy e sicurezza (Dlgs 196/2003).
Per quanto riguarda l’utilizzo clinico, si evidenziano i seguenti requisiti:
- disponibilità dei dati sanitari - accesso online al record sanitario e a tutti i precedenti
record sanitari del paziente;
- definizione di una cartella clinica di base comune a tutti i reparti per consentire l’inte
grazione del processo di cura; inoltre ciascun reparto/dipartimento deve poter definire
la propria cartella clinica specialistica;
- usabilità dell’interfaccia utente - il sistema deve permettere una facile navigazione
all’interno dei dati clinici del singolo paziente e tra i vari pazienti, con un numero
minimale di maschere intermedie e con un efficace sistema di help;
22
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
- personalizzabilità del sistema - l’operatore sanitario deve avere a disposizione un ade
guato sistema di interrogazione personalizzabile al fine di estrarre ed esaminare i dati
clinici anche in forma grafica;
- integrazione con sistemi già in uso come sistemi i trasversali di laboratorio, di radio
logia, i refertatori vocali e le apparecchiature elettromedicali.

Analisi
In [ITC_IRST2001a] sono descritte in modo dettagliato le classi individuate nella fase di
analisi del Modulo Sanitario del SIO. In particolare sono presentati gli elementi principali
per la definizione di un Modulo Sanitario e le loro relazioni. Inoltre sono descritti i principali
scenari e i diagrammi di interazione, così come individuati nei diagrammi dei Casi d’Uso.
Per il modello ad oggetti la figura 1 (pagina seguente) mostra il diagramma principale
delle classi di analisi.

Progettazione e metodologia
In [ITC_IRST2001b] viene chiarito che lo sviluppo di un sistema basato sulla separazione
della conoscenza del dominio dal modello software è un’attività costituita da diversi pro
cessi distinti:
Progettazione e sviluppo del software: è il processo che definisce un modello generale
per mezzo del quale può essere espressa ogni informazione di dominio, anziché definire
modelli per un particolare concetto. Tale processo è a carico degli ingegneri del software,
dei tecnici, dei programmatori e può essere svolto secondo le fasi classiche dello sviluppo
Object Oriented.
Sviluppo del vocabolario: lo scopo di questo processo è la definizione di una terminologia
standard, comune ad ogni disciplina. In campo medico già da qualche tempo esistono
vocabolari standardizzati come SNOMED, ICD-9, LOINC e, più recentemente UMLS (Unified
Medical Language System). L’utilizzo di tali strumenti può consentire la rapida implemen
tazione e l’interoperabilità del sistema. Purtroppo attualmente non esiste la versione in
lingua italiana degli standard in campo internazionale riconosciuti.
Sviluppo dell’Ontologia: lo scopo di questo processo è la definizione dei concetti propri del
dominio. Tale processo deve essere affrontato dagli esperti del dominio attraverso oppor
tune interfacce grafiche che ne facilitino lo sviluppo. L’utilizzo di XML e XML-schema per la
definizione dei concetti e dei loro vincoli consente la creazione, la gestione, la diffusione
e la valutazione della conoscenza indipendentemente dal particolare sistema software.
Tale caratteristica principale consente il massimo grado di interoperabilità di concetti fra
diversi sistemi.
Codifica dei Dati di Riferimento del Dominio: lo scopo di questo processo è di integrare nel
sistema dati di “riferimento” come, ad esempio, i dati dei farmaci, i dati relativi al personale
sanitario ed alle strutture, le informazioni anagrafiche dei pazienti, ecc.
Sicurezza e privacy: un’opportuna infrastruttura di sicurezza e di protezione dei dati e la
raccolta del consenso all’utilizzo dei propri dati da parte del paziente, oltre ad essere requi
siti di legge, consentono di migliorare la confidenza nell’utilizzo del sistema e di ottenere
un ottimo livello di qualità. È quindi necessario codificare le procedure per lo sviluppo e
la gestione dei protocolli di sicurezza.

Valutazione delle architetture


L’analisi effettuata precedentemente consente di definire l’architettura informatica e le linee
guida con cui costruire la componente client dell’applicazione Cartella Clinica.
23
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
24
Fig. 1
*

Punto Omega n. 15
Persone:: Persona
#nome Persone::Paziente appartiene a
#data di nascita #codiceSanitario
1

Provincia Autonoma di Trento


#sesso
1
è responsabile cura

gestisce Cartella Clinica Elettronica (CCE)


1
#idCCE
* #data_creazione

Persone:: Utente Sanitario definisce Studio


«precondition» 0..1 1
#indirizzo #idCaso {Un'Osservazione è associata ad una
#indirizzo e-mail * * #classif. SNOMED Cartella Clinica, oppure è aggregata
ad una Transazione.}
*
*
raccoglie
appartiene a * riferita a
Osservazioni:: Osservazione
#idOsservazione
* #nome 1..*
0..*
Persone:: Segretario/a #info_provider : Persona
#dirittiAccesso
#commento Transazioni:: Transazione Sanitaria
*
Persone:: Studente #idTransazione
#dirittiAccesso
* #dirittiCorrezione
#dataCreazione
1
Persone:: Personale curante
1

0..1 1..*
è validata da
raccoglie
* Transazioni:: Versione Transazione Sanitaria
#versione
#dataConferma

Persone:: Medico Persone:: Infermiere/a Persone:: Tecnico


#professione #professione #professione
* #numeroReg #numeroReg #numeroReg

1
*

usa Dispositivo elettromedicale


#nome
* #locazione
L’interazione tra il client e la Cartella Clinica avviene tramite, ed unicamente, attraverso
l’engine di presentazione. A sua volta l’engine di presentazione interagisce con l’applicazione
attraverso componenti che vengono definiti essere “Business Objects”.

Oggetti di business
Lo scenario illustrato suggerisce che la componente “lavoro del sistema informativo” venga

fornita dalle interazioni tra:

Esterno --> Business Objects;

Business Object --> Business Object;

Business Objects --> Esterno.

Le interazioni sono rese possibili dalla formalizzazione dallo strato elaborativo denomi
nato Middle Tier.
Se il concetto di client è abbastanza intuitivo e immediato, non è altrettanto semplice
illustrare la composizione e delimitare le funzioni del middle tier (lett. livello interme
dio).
Non è possibile stabilire una corrispondenza biunivoca tra il middle tier ed una specifica
unità hardware o software come effettuato nel caso del client: è utile, al contrario, raggrup
pare all’interno di questo livello alcune entità o unità logiche necessarie all’implementazione
di altrettante funzionalità.

Middle tier
In particolare possiamo collocare all’interno del middle tier le funzionalità seguenti:
- funzionalità raggruppabili all’interno del Web Container (contenitore di applicazioni
utilizzanti l’architettura Web). A questo insieme appartengono: il motore di rendering
utilizzabile per la realizzazione delle presentazioni; i file XSL e CSS; eventuali cgi-bin,
servlet ecc...;
- server transazionale: un Enterprise Java Beans server, in grado di assolvere alle funzioni
di: esecuzione e consistenza delle transazioni; deployment degli oggetti di business;
services supplier per gli oggetti di business;
- eventuale server transazionale per documenti, in genere un XML server, in grado di
scambiare e generare dati in formato XML (fig. 2);
- servizi aggiuntivi come: mail services, message services, directory services.
Viene considerata come Unità componente del middle tier l’unione di uno o più tra gli
oggetti elencati in precedenza, organizzati secondo un insieme coerente per funzionalità
e architettura logica.
La piattaforma da adottare deve supportare applicazioni distribuite che si avvantaggino
di un largo spettro di nuove tecnologie e semplifichino lo sviluppo attraverso un modello
basato su componenti. Il paradigma scelto deve supportare sia applicazioni strutturate su
più livelli, fruibili attraverso l’Intranet aziendale, che basate su portali per l’e-Commerce
attraverso Internet.

6. Aspetti positivi

Si ritiene che il progetto si concluda positivamente dal punto di vista scientifico. In par
ticolare si considera raggiunto l’obiettivo di definire l’architettura di una cartella clinica
digitale multimediale che consenta la condivisione delle informazioni cliniche a più livelli tra
ospedale e territorio, adottando allo scopo tecnologie innovative di sistema e di rete.
25
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Fig. 2

Client Browser

Client Tier

Web
CORBA/EJB Container
Container
Middle Tier

Enterprise Information System

EIS Tier

Sulla base dei risultati ottenuti si rileva la possibilità di avviare la fase di ricaduta
tecnologica volta a realizzare un modulo sanitario che soddisfi le funzionalità tipicamente
clinico-scientifiche del sistema informativo, utilizzando le tecnologie e i nuovi paradigmi
di analisi, di progettazione e sviluppo delle applicazioni descritti nel corpus dei documenti
prodotti dal progetto.
Di tale ricaduta tecnologica potrebbe inizialmente beneficiare – anche in vista della
correlata e necessaria analisi organizzativa volta alla reingegnerizzazione dei processi in
atto – un sottoinsieme di unità operative sanitarie.
L’implementazione del sistema, se correttamente pianificata, cambierà in modo signifi
cativo il rapporto tra il cittadino e le strutture sanitarie, con vantaggi come:
- miglioramento della precisione e completezza del dato sanitario del cittadino;
- miglioramento della qualità della cura;
- aumento del coinvolgimento dell’utente nel processo di cura;
- supporto per ottenere una migliore informazione e prevenzione nell’ambito della salu
te.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Allo stesso tempo le organizzazioni sanitarie potranno trovare vantaggi diversi relati
vamente alle aree del processo di cura e alla economia di gestione:
- disponibilità di informazioni in tempo reale, basate su modelli e terminologie cliniche
condivisi;
- sistema basato su standard ed interoperabile in modo sicuro;
- informazioni per ottimizzare i processi esistenti e razionalizzare l’impiego delle risor
se;
- disponibilità delle informazioni sanitarie nei vari punti del territorio sui cui si muove
l’utente;
- dati per ricerca medica e studi epidemiologici.

7. Criticità riscontrate

L’implementazione con successo di un sistema automatizzato per la gestione del dato sa


nitario presuppone che vengano riconosciuti e affrontati i principali problemi.
Si ritiene che una classificazione possa essere (v. anche [SHO1999], [GI1999] p.45 e
sg.):
- Motivazione e formazione del personale: si richiede all’operatore del sistema un cambia
mento nel modo di lavorare che sarà accettato solo se comporterà anche per l’operatore
benefici effettivi.
In particolare il Data entry da parte dei medici è sempre stato un punto critico che si è
cercato di risolvere anche con mezzi quali riconoscitori vocali o compilazioni di moduli
destinati alla lettura con scanner.
Nell’avviamento di un nuovo sistema è impossibile sopravvalutare l’importanza di una
adeguata formazione; necessità dovuta anche alla mancanza di formazione specifica
nei corsi universitari e nelle scuole infermieri. Secondo alcuni studi ([GI1999], p. 2) si
stima che il costo della formazione possa incidere fino al 40% dei costi complessivi del
sistema.
- Cambiamenti organizzativi: collegato con il precedente, significa che l’introduzione di un
sistema automatizzato comporterà all’interno dei reparti l’adozione di nuove metodologie
relativamente a: protocolli, gestione dati clinici, passaggio da una gestione del caso
clinico a una gestione del paziente/utente. L’attivazione del nuovo sistema presuppone
quindi una pianificazione che comprenda: analisi costi/benefici, schedulazione temporale
delle varie fasi, formazione
- Standard in informatica medica: si deve rilevare una scarsissima applicazione, in partico
lare nel nostro paese, degli standard esistenti in informatica medica (p.es. TC251, HL7,
CORBAmed). Gli standard esistenti per la terminologia clinica (ICD9, ICD10, SNOMED,
UMLS, DICOM etc) non sono accettati da tutti o non coprono tutte le aree necessarie
ai bisogni clinici.
- Integrazione e interoperabilità: il sistema informativo ospedaliero è destinato a integrarsi
con gli altri sistemi informativi dell’organizzazione; infatti le stazioni di lavoro dei medici
devono interfacciarsi orizzontalmente con una serie di sistemi amministrativi, contabili,
clinici e inoltre devono raccogliere e scambiare dati con fonti diverse come laboratorio,
farmacia, radiologia, anatomia patologica; è importante che si possa accedere a tutti
questi servizi con interfacce quanto più possibile uniformi.
La risoluzione di questo problema implica però l’adesione a una serie di standard dei vari
sistemi coinvolti; infatti oggi il sistema informativo sanitario globale di una organizza
27
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
zione risulta necessariamente dal collegamento di sistemi multi-vendor che utilizzano
tecnologie diverse, a volte non basate su standard, che ha condotto all’insoddisfazione
di molti utenti del settore.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Per consentire un corretto inquadramento del progetto all’interno di un settore della co
noscenza in rapidissima evoluzione si tenga presente che lo stesso si è svolto nell’arco di
tempo dal 1-6-2000 al 30-06-2002; in conseguenza non si è provveduto ad aggiornare i
riferimenti relativi alla letteratura scientifica consultata.

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Punto Omega n. 15
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30
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Titolo del progetto Realizzazione di una cartella clinica digitale
per il sistema informativo sanitario integra
to
Anno di riferimento del bando 1999
Obiettivi Sviluppo di un prototipo di cartella clinica
digitale multimediale che consenta la con
divisione delle informazioni cliniche del
l’utente-paziente a più livelli tra ospedale e
territorio, adottando allo scopo tecnologie
innovative di sistema e di rete.
Coordinatore scientifico Dott. Ileano Bonfà
Azienda provinciale per i servizi sanitari
Servizio Sistemi informativi - Trento
Responsabile amministrativo Dott. Giorgio Paolino
Assessorato alle politiche sociali
e alla salute - Trento
Soggetti partecipanti Assessorato alle politiche sociali
e alla salute - Trento
Azienda provinciale
per i servizi sanitari - Trento
ITC-irst - Trento
Periodo di tempo 24 mesi
in cui si è sviluppato il progetto
Data inizio attività progettuali: 1 luglio 2000
Importo finanziato euro 155.000
Cofinanziamento da parte
euro 103.000
dei soggetti partecipanti

Ileano Bonfà è Dirigente presso il Servizio Sistemi informativi dell'Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari di Trento.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
SCHEDA 3

Metodi informatici predittivi per la mitigazione

del rischio da incidenti stradali

Cesare Furlanello

1. Come è nato il progetto

Nel 1999 la Provincia autonoma di Trento ha individuato la necessità di disporre di una


base scientifica e tecnologica per la programmazione di interventi mirati alla mitigazione
del danno da incidenti stradali. Due elementi sono risultati subito evidenti al gruppo di
lavoro formato da ITC-irst, Direzione per la Promozione e l’Educazione alla Salute della
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, e Servizio Innovazione e formazione per la salute
della Provincia autonoma di Trento: (i) la mancanza di una metodologia per la rilevazione
tempestiva e accurata dei dati di incidentalità stradale unificata su scala provinciale, e
(ii) la sconnessione tra i flussi dati del Sistema Informativo Sanitario e quelli generati
dalle diverse Forze impegnate nel rilievo degli incidenti. Con il resto d’Italia, il Trentino
condivideva una carenza strutturale di integrazione tra i differenti archivi relativi alle
conseguenze sanitarie degli incidenti e i dati di rilievo. A questo proposito risultavano
evidenti e documentati dalla comunità scientifica i limiti della procedura ISTAT-ACI di
comunicazione obbligatoria delle caratteristiche degli incidenti. In particolare andavano
affrontati i problemi della sottostima del numero di incidenti (come dimostrato in due studi
sperimentali del Comune di Milano e della Provincia di Torino, ma mai valutati per il Tren
tino), un forte ritardo nella disponibilità del dato (fino a due anni per un dato aggregato
a risoluzione comunale), nessuna valorizzazione dei flussi dati sanitari per la valutazione
delle conseguenze nel tempo e dei costi sociali ed individuali degli incidenti stradali. Com
plessivamente, andava affrontato il problema dell’identificazione di situazioni di rischio e
di rischio emergente creando un processo di monitoraggio e analisi quantitativamente e
qualitativamente omogeneo su scala provinciale.
Problematiche simili erano state in precedenza affrontate per la raccolta dati e l’ela
borazione di modelli predittivi per epidemiologia spaziale da MPA (Modelli Predittivi per
l’Ambiente), una linea di ricerca della divisione S.S.I. dell’ITC-irst. In particolare, erano
stati realizzati modelli numerici basati su dati georiferiti e integrati in Sistemi Informativi
Geografici (GIS), creando una tecnologia basata sull’utilizzo di Internet per la raccolta
tempestiva di dati epidemiologici e per l’accesso ai risultati tramite cartografie digitali e
database relazionali (WebGIS). L’esperienza di collaborazione con centri di ricerca e am
ministrazioni (CEA, Servizio Foreste e Fauna PAT, Servizio Strade PAT, USL Belluno) aveva
mostrato le potenzialità innovative dei sistemi WebGIS per favorire l’integrazione di dati
provenienti da organizzazioni funzionalmente differenti che gestiscono fasi specifiche del
trattamento e dell’elaborazione del dato territoriale. La possibilità di creare una piattaforma
sperimentale di monitoraggio dei dati dell’incidentalità stradale apriva quindi la prospettiva
di un supporto alle attività di studio del fenomeno già attivate e in corso di attivazione
da parte della PAT e della APSS, in particolare dall’Osservatorio Epidemiologico. Inoltre,
33
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
si prospettava con questo progetto la costruzione di un’infrastruttura in grado di fornire
un’analisi sistematica del rischio e strumenti di supporto all’intervento preventivo di mi
tigazione del rischio da incidente stradale, disponibili a decisori nei settori della Sanità,
delle Infrastrutture e Trasporti, della Sicurezza territoriale.

2. Obiettivi generali e specifici del Progetto

Obiettivo principale del progetto MITRIS è stato quello di concorrere alla riduzione della
mortalità e lesività degli incidenti stradali tramite nuove tecnologie informatiche e stati
stiche dedicate al monitoraggio e al supporto alla prevenzione. Sulla base di un sistema di
dati georiferiti, si è mirato a fornire la localizzazione precisa degli incidenti e l’unificazione
dei flussi dati prodotti dalle istituzioni che presidiano il problema (forze dell’ordine, organi
sanitari, strutture preposte al pronto intervento). In particolare, la tecnologia del progetto
è stata indirizzata a fornire funzionalità di analisi tempestiva degli aspetti epidemiologici
(ambientali e comportamentali).
La ricerca è stata strutturata attraverso la realizzazione dei seguenti obiettivi specifici
intermedi:
− sviluppo di un servizio sperimentale di monitoraggio, attivo tramite il sito pilota http:
//mitris.itc.it
− implementazione di un metodologia veloce ed efficace per la raccolta e trasmissione
dei dati;
− standardizzazione delle informazioni raccolte (unificazione informatizzata dei verba
li);
− realizzazione di un’infrastruttura e di metodi informatici per l’unificazione dei flussi di
dati sanitari di primo soccorso, dei dati SDO, e di quelli di rilevamento incidenti;
− costruzione di metodi di data mining statistico per l’identificazione automatica di aspetti
epidemiologici strutturali e delle situazioni emergenti di rischio (mappe predittiva di
rischio).
I risultati di MITRIS sono messi a disposizione via web, differenziando i livelli di acces
so per gli organi decisori e gli utenti base, permettendo di monitorare con tempestività
l’evoluzione del rischio di incidentalità sul territorio provinciale.

3. Fasi

La fase operativa del progetto è iniziata ufficialmente nel luglio 2001 in seguito alla Con
venzione con il Ministero della Salute, con finanziamento attivato a partire da gennaio
2002. Il progetto si è ufficialmente concluso a dicembre 2003 per un totale di 24 mesi
effettivi di progetto. A partire dal gennaio 2004 è proseguita un’attività di raccolta dati
e consolidamento del prototipo, sostenuta da ITC-irst. Alla fine di giugno 2004 sono stati
approvati dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti due progetti relativi alla costi
tuzione di centri di monitoraggio per la provincia di Trento e per la regione Friuli-Venezia
Giulia, entrambi basati sulle tecnologie di MITRIS.
Il Progetto MITRIS si è articolato in 5 fasi principali.

Fase 1: Attivazione di collaborazioni con le forze dell’ordine


Questa fase preliminare del Progetto ha riguardato la definizione di una procedura unificata
34
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
di raccolta dei dati di rilievo. A tale scopo, con il sostegno del Commissariato del Governo
della provincia di Trento, sono state attivate collaborazioni attive con le forze dell’ordine,
definendo le modalità operative di integrazione del dato cartaceo o elettronico raccolto
all’interno del database MITRIS. La durata di tale fase era prevista inizialmente per alcuni
mesi; in realtà l’attivazione effettiva delle collaborazioni ha richiesto un tempo decisamente
superiore (quasi due anni). La durata di questa fase è da ascrivere all’eterogeneità delle
fonti, che ha richiesto soluzioni per la provincia di Trento che sono valide più in generale.
All’interno di questa fase sono state trattate le problematiche di trattamento dei dati in
accordo alle norme della legge sulla privacy

Fase 2: Specifica della struttura della base dati unificata del Progetto
Per realizzare una base dati unificata per il progetto è stato necessario specificare uno
standard per la struttura dati in base alle normative nazionali vigenti e a standard inter
nazionali a cui si presume il nostro paese dovrà in futuro adeguarsi. Sono stati studiati e
sistematicamente integrati nel database MITRIS i risultati dei principali progetti EU nel
settore della sicurezza viaria. In particolare, si è cercato di garantire il posizionamento del
progetto all’interno delle direttive europee per la creazione di sistemi di rilevamento di
incidenti e delle loro conseguenze sanitarie. I principali progetti a cui si è fatto riferimento
sono CARE PLUS/2 (EU), STRADA (Swe), STAIRS (Fra, Uk, Ger). Gli standard ricavati da questi
progetti sono stati confrontati con 13 classi di procedure vigenti: Prontuari della Polizia
Municipale di Trento, Carabinieri, Polizia Stradale, Polizia Municipale Alta Valsugana, Polizia
Municipale di Arco, Polizia Municipale Bassa Valsugana, Polizia Municipale di Cles, Polizia
Municipale di Fiemme, Polizia Intercomunale Avisio, Polizia Municipale di Moena, Polizia
Municipale di Mori, Polizia Municipale di Riva del Garda, Polizia Municipale di Rovereto.
Il confronto ha permesso di definire una struttura univoca per i documenti elettronici da
importare automaticamente nel database MITRIS; si è in particolare ottenuta una versione
di scheda di rilievo informatizzata compatibile con le classi di procedure esistenti su scala
provinciale, nazionale e compatibile con gli standard internazionali.

Fase 3: Sviluppo di un prototipo di sistema di monitoraggio


È stato sviluppato un Sistema Integrato di Monitoraggio (SIM-MITRIS) basato su tecnologie
GIS (per la realizzazione delle mappe), WebGIS (per l’interazione via Internet) e di database
spaziale relazionale (RDBMS). SIM-MITRIS è completo di un’interfaccia-utente ideata per
l’unificazione tempestiva e accurata su base territoriale dei flussi dei dati di rilevamento
incidenti. Le principali componenti del sistema informatico sviluppato sono un software per
la gestione dei dati ed un’interfaccia grafica dedicata in grado di visualizzare ed inserire
la localizzazione degli incidenti stradali della Provincia di Trento, e quindi di accedere alle
informazioni della base dati tramite query sia in modalità grafica che testuale. L’interfaccia è
inclusiva di algoritmi per l’interpretazione statistica e grafica dell’incidentalità nel territorio
d’analisi. L’interfaccia si adatta automaticamente alla risoluzione del monitor dell’utente
permettendo un utilizzo ergonomico del sistema.
Il SIM-MITRIS è composto da 5 sezioni principali (Mappa, Monitoraggio, Ricerca, Stati
stiche e Help). Le sezioni sono definite come segue:
Mappa. La sezione mappa permette di georiferire e visualizzare, su base cartografica (CTN 1:
2000 Trento, Carta tecnica 1:10000 per la Provincia, Ortofoto a colori del volo Italia2000),
i siti degli incidenti. Il tematismo incidenti può essere visualizzato anche suddiviso per
categorie, quali ad esempio utenti deboli (pedoni, ciclisti), violazioni del Nuovo Codice
della Strada, o per caratteristiche dell’infrastruttura viaria. Sfruttando le informazioni delle
35
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
cartografie di base è stato realizzato un sistema d’indirizzamento per toponimo per tutta
la Provincia di Trento, specializzato all’indirizzamento per strada e numero civico per tutta
la città di Trento e località.
Monitoraggio. Permette di visualizzare in tempo reale il grado di popolamento del database
suddiviso per forza dell’ordine: Polizie municipali, Carabinieri e Polizia Stradale.
Ricerca. Permette di visualizzare le informazioni principali degli incidenti inseriti: data, ora,
prima strada ed eventuale seconda strada (se l’incidente si è verificato su di un’intersezio
ne stradale), numero di veicoli coinvolti e numero di feriti. È disponibile una modalità di
ricerca avanzata che permette di visualizzare la localizzazione in mappa e ricavare delle
informazioni più dettagliate dell’incidente (natura dell’incidente, comune, eventuale pro
gressiva chilometrica, violazioni contestate connesse al sinistro, ruolo dell’infortunato e
relativi dati sanitari: “Trentino Emergenza 118”, Pronto Soccorso, e Schede di Dimissione
Ospedaliera).
Statistiche. È una sezione dedicata alle statistiche descrittive e all’applicazione di metodi
di data mining statistico per l’identificazione automatica delle situazioni emergenti di
rischio.
Help. È una guida utente dedicata alla descrizione delle istruzioni base di uso del software,
contenente indicazioni e dettagli necessari alla navigazione nell’interfaccia di WebGIS.

Fase 4: Sperimentazione e analisi del sistema di monitoraggio


Per valutare il prototipo sviluppato, è stata svolta un’attività sistematica di analisi e
test. Attraverso di essa è stato possibile stimare il tempo necessario a una raccolta dati
esaustiva, testare la qualità dei dati raccolti e l’allineamento con la base dati sanitaria,
nonché individuare alcune zone a rischio emergente, per cui risultano indicati interventi
infrastrutturali e, a breve termine, di prevenzione.
La validazione della metodologia sviluppata si è basata sull’analisi completa e il ricono
scimento dei punti a maggior rischio di incidente stradale per aree campione significative
(Comune di Trento, Comprensori Alta e Bassa Valsugana, Comprensorio Basso Sarca). Le
analisi hanno permesso di evidenziare specifici fenomeni di rischio su base spazio-temporale,
ed elementi di particolare rischio per tipologia dei mezzi coinvolti o delle classi di utenti
deboli coinvolti. Analisi di altro tipo sono attualmente in corso per l’area urbana di Trento,
in particolare con il confronto fra il periodo antecedente e successivo all’introduzione del
nuovo Codice della Strada, per l’Autostrada del Brennero, e a maggior livello di dettaglio
per le zone già analizzate. I dati raccolti attraverso il sistema sopra descritto vengono
poi organizzati ed elaborati attraverso un sistema RDBMS (PostgreSQL e PostGIS per la
gestione dei dati territoriali), integrato a GIS (GRASS) e a software statistico (sistema R)
per la creazione di mappe tematiche per l’elaborazione statistica dei dati.
Una specifica valutazione è stata svolta per l’analisi della qualità del dato sanitario
raccolto, considerando patologie traumatiche di particolare significatività dal punto di
vista dei costi sanitari.

4. Personale coinvolto

Il progetto MITRIS è stato svolto da un gruppo di lavoro interdisciplinare formato da ri


cercatori e tecnici dell’ITC-irst di Trento e personale medico e specialistico dell’APSS del
Trentino. Hanno partecipato:

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
- Unità di ricerca ITC-irst, Trento: C. Furlanello (Resp. Scientifico del Progetto),
G. Zanon, G. Dallago (anche APSS), S. Menegon, S. Fontanari, R. Blažek,
G. Jurman, S. Merler, E. Paoli.
- Unità di ricerca APSS, Trento: S. Piffer, F.M. Pirous, A. Zini, S. Demonti.

L’unità dell’ITC-irst si è occupata prevalentemente dello sviluppo delle tecnologie GIS,


WebGis e statistiche, della raccolta dei dati di rilievo e dell’analisi territoriale. L’unità del-
l’APSS si è dedicata alla costruzione di un database sanitario unificato e alla valutazione
delle possibili applicazioni del SIM-MITRIS sulle relazioni tra localizzazione e lesività, e
per le relazioni tra gestione sanitaria e conseguenze degli incidenti stradali.

5. Risultati raggiunti

Il progetto MITRIS ha permesso di ottenere i seguenti risultati:


A. Risultati sanitari;
B. Risultati per il miglioramento della sicurezza stradale;
C. Completezza dei dati raccolti;
D. Analisi spazio-temporali e sviluppo di modelli di rischio emergente;
E. Collaborazioni attivate.

A. Dal punto di vista della prevenzione e della gestione sanitaria, i principali risultati rag
giunti riguardano lo sviluppo e la sperimentazione di metodi informatici per:
1. Collegamento (link) dei dati di rilievo incidente ai flussi informatici del Sistema In
formativo Sanitario dell’APSS relativi agli incidenti stradali: “Trentino Emergenza 118”,
Pronto Soccorso, Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO).
2. Interrogazione e visualizzazione on-line tramite interfaccia WebGIS dei dati sanitari
associabili ai rilievi di incidente stradale.
3. Realizzazione di mappe tematiche digitali e analisi statistiche in associazione ai dati
dei rilievi di incidente, per coinvolto o aggregate per evento, per:
3.a. Interventi 118 (es: scala del coma di Glasgow).
3.b. Numero e tipologia di analisi di accertamento (laboratorio, Rx, TAC) richieste dal
Pronto Soccorso.
3.c. variabili dai dati S.D.O. (es: gg. Degenza, ICD9)
4. Analisi specifica per la patologia Trauma cranico: TC come prima diagnosi e come
I,II,III,IV,V complicanza. Analisi del costo sanitario delle degenze per trauma cranico
per il Comune di Trento per l’anno 2000.
Per i principali flussi di dati sanitari sopra citati, sono state eseguite verifiche di accu
ratezza e completezza del dato informatizzato.

B. Dal punto di vista del miglioramento della sicurezza stradale tramite messa in sicurezza
della rete viaria, analisi della localizzazione e dei fattori di rischio, rafforzamento dell’azio
ne di educazione e prevenzione, i principali risultati raggiunti riguardano lo sviluppo e la
sperimentazione di:
1. un Sistema Integrato di Monitoraggio (SIM-MITRIS), amministrato e utilizzabile via in
ternet, accessibile con password al sito web http://mitris.itc.it. Il sistema è attualmente
in uso, sia per l’introduzione di dati che per l’analisi di situazioni a rischio. È inoltre
disponibile, previa registrazione dell’utente, l’accesso a una versione base del sito che
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
permette di visualizzare la cartografia per la consultazione delle localizzazioni;
2. un database centrale per dati raccolti a scala provinciale, basato sul software Open Source
di gestione PostgreSQL con estensione PostGIS per il trattamento di dati georiferiti;
3. protocolli informatizzati per il caricamento dati con georeferenziazione di tutti i siti
di incidente a partire da differenti database locali (Polizia Stradale, Polizie municipali
dotate di sistemi informatici), o tramite un nuovo Prontuario Elettronico conforme ai
rispettivi moduli cartacei (Carabinieri, altre Polizie municipali);
4. cartografie on-line del rischio;
5. procedure statistiche, sia riassuntive (grafici e tabelle disponibili on-line), che di analisi
per sito (schede riassuntive integranti rilievi di incidenti e dati sanitari);
6. modelli per l’identificazione di situazioni emergenti di rischio.

C. Dal punto di vista dei dati raccolti utilizzando le tecnologie del progetto MITRIS, i prin
cipali risultati raggiunti sono:
1. Sviluppo del database MITRIS. Attualmente sono stati raccolti i seguenti dati:
1a. dati raccolti per il periodo 1997-2003;
1b. incidenti con feriti: 6590;
1c. copertura percentuale territoriale tramite le collaborazioni attivate per l’anno
2002
- Comune di Trento: 100%;
- Provincia di Trento: 70%;
- S.S. 47 della Valsugana: 100%.
2. Confronto con dato ISTAT 2002:
2a. Comune di Trento: Numero incidenti con feriti: +7,8 %;
2b. Comprensori C3-C4 (Valsugana): Numero incidenti con feriti: +17,0%;
2c. S.S. 47 della Valsugana: Numero Incidenti con feriti: +75,7%.
3. Link tra dato sanitario e dato di rilievo (anni 2000-2002): 2513 feriti MITRIS analizza
ti:
3a. 542 interventi di Trentino Emergenza 118;
3b. 2907 accessi al Pronto Soccorso (accessi multipli Ospedale S.Chiara e C.T.O. Villa
Igea);

3c. 386 ricoveri ospedalieri S.D.O.;

3d. linkati in totale il 90,1% dei feriti MITRIS.

D. Analisi spazio-temporale e sviluppo di modelli di rischio emergente; Sono stati identificati


i punti a maggior rischio di incidente stradale sia per tutto il territorio provinciale sia per
alcune aree campione (comune di Trento, Comprensori della Valsugana e Comprensorio del
Basso Sarca). Esempi di analisi sperimentale tramite densità di rischio e modello di rischio
emergente:
− Mappe di rischio per la S.S. 47 (ad elementi di 100 metri, sia giornaliera media che per
fasce orarie)
La metodologia utilizzata prevede la creazione di una mappa di densità spaziale. Si è
applicato uno stimatore a kernel Gaussiano (σ = 200m) per ciascuno dei 293 siti di
incidente e si è valutata la densità lungo il tracciato della Strada Statale 47 della Valsu
gana dal km 131+900 fino al km 74+600. È stata poi eseguita una normalizzazione della
mappa di densità e si è prodotto il tematismo finale (Fig. 1) che riporta il n° incidenti
km/anno lungo tutta la S.S. 47.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Fig. 1 - Mappa di densità della S.S. 47.

- Modello di rischio emergente per la S.S. 47, con l’individuazione di 6.1 km ad alto rischio
(accuratezza 91%).
Il metodo si basa sulla presenza di una sostanziale correlazione delle densità di ri
schio per finestre temporali consecutive, che permette quindi di interpretare variazioni
significative tra le densità stimate sullo storico e quelle sul periodo corrente come
un’indicazione di rischio.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Fig. 2 - Confronto tra le densità di rischio per due tratti previsti a rischio emergente per il biennio 2002-2003 (sopra), e
l’effettiva localizzazione degli eventi (sotto).

Nota: il verso della chilometrica è sud-nord


per la S.S. 47.

- Mappe di rischio per investimento di pedoni per il Comune di Trento (sia giornaliera
media che per fasce orarie).
La procedura prevede la creazione di una mappa di densità spaziale dei casi in oggetto.
È stato utilizzato uno stimatore a kernel Gaussiano (σ = 25m), con base cartografica
il reticolo viario del Comune di Trento; individuazione delle 22 aree a maggior densità
di rischio. La densità minima per queste zone è 250 volte superiore alla densità media
di evento calcolata sul reticolo viario comunale (0,1 investimenti di pedoni ogni 100
m).

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Fig. 3 - Mappa delle aree ad alta densità.

E. Collaborazioni attivate. Grazie al patrocinio del Commissariato del Governo di Trento,


sono stati raggiunti fondamentali accordi di collaborazione con il Comando Provinciale dei
Carabinieri ed il Comando Provinciale della Polizia Stradale:
- Il Comando Provinciale dei Carabinieri ha partecipato alla realizzazione di un software
per l’informatizzazione dei verbali (Prontuario informatizzato), utilizzato per una fase
sperimentale di raccolta dati con le Compagnie Comando di Trento e di Borgo, per il
Comune di Trento, per la S.S. 47 e per i Comprensori C3-C4 (Alta Valsugana, Bassa Val
sugana);
- Tramite la Polizia Stradale di Trento, è stato raggiunto un accordo pilota con il Coman
do Nazionale della Polizia Stradale per l’accesso diretto in locale ai dati di rilievo già
informatizzati per la Provincia di Trento;
- In tempi diversi, è stata attivata la collaborazione con la Polizia Municipale di Trento
e successivamente con i seguenti Corpi di Polizia Municipale della Provincia Autonoma
di Trento: Alta e Bassa Valsugana, Arco, Cles, Fiemme, Intercomunale Avisio, Moena,
Mori, Intercomunale Riva del Garda-Tenno e Rovereto.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Da un punto di vista scientifico, si segnalano i contatti attivati con:
- SIPSIVI, Società Italiana di Psicologia della Sicurezza Viaria;
- S.I.M.E.U.: Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza;
- TRANSCRIME, centro interuniversitario dell’Università degli Studi di Trento e dell’Uni
versità Cattolica del Sacro Cuore di Milano, gestore delll’Osservatorio sulla sicurezza nel
Trentino.

Le attività del progetto sono state presentate in occasione di conferenze d’interesse


nazionale:
- Conferenza del Traffico e della Circolazione, Riva del Garda, settembre 2001 e aprile
2002;
- Prima Conferenza Nazionale sui Traumi della Strada, Roma settembre 2002;
- Primo Workshop Nazionale “Un Osservatorio per gli incidenti stradali”, Arezzo, gennaio
2003;
- Convegno “Strada facendo”, Rovereto, marzo 2003;
- Conferenza annuale di sanità pubblica della Società Italiana di Igiene (SITI), Roma
novembre 2003).
Inoltre è stato fornita assistenza e materiale espositivo alla mostra “Mobilità fermate il
mondo voglio salire” organizzata dal Museo Tridentino di Scienze Naturali, Trento, dicembre
2003 – maggio 2004.

6. Aspetti positivi

Il progetto MITRIS ha permesso di sviluppare una metodologia completa per la costruzione


di infrastrutture per un Sistema Integrato di Monitoraggio in grado di collegare (per ogni
incidente) l’esito sanitario ai dati di rilievo georiferiti, associandoli ai dati territoriali tramite
Sistemi di Informazione Geografica. Il progetto dimostra in particolare la fattibilità di un
profilo completo e informatizzato del percorso sanitario dovuto a incidente stradale e di
legare, su base spaziale, i flussi dati relativi alle cause e concause degli incidenti. Dimo
stra inoltre la possibilità di condividere tali informazioni, e in particolare le informazioni
ricavabili dalla localizzazione degli incidenti in modo efficace.
La disponibilità di un sistema prototipo on-line per l’accesso a tali dati, effettivamente
funzionante, e la disponibilità di dati su base provinciale rappresentano inoltre fattori di
valutazione positiva, che assieme ai precedenti ha portato la Provincia autonoma di Trento
a proporre l’utilizzo delle tecnologie MITRIS come base dell’Osservatorio per la Sicurezza
Stradale.

7. Criticità riscontrate

Va però segnalato l’elevato onere che, nel corso del progetto, è stato necessario per or
ganizzare e ottenere i flussi dati da parte delle numerose organizzazioni che eseguono e
documentano i rilievi in provincia di Trento. Sono infatti utilizzate attualmente procedure
sostanzialmente simili ma tecnicamente molto diverse fra loro (cartaceo, parzialmente infor
matizzato, informatizzato in sede nazionale) da organizzazioni che si sovrappongono nella
copertura temporale del territorio. Molte di queste organizzazioni sono insufficientemente
informatizzate, e quindi non esiste un meccanismo centrale di raccolta dati attualmente
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
affidabile. Molti problemi logistici sono stati in questo progetto risolti grazie a un’opera
di intensa collaborazione, in particolare con i Carabinieri e con la Polizia Stradale. Anche
l’essere riusciti a coinvolgere direttamente nel progetto la maggior parte dei Corpi di Polizia
municipale ha richiesto un forte sforzo organizzativo soprattutto per catturare in forma
completa i dati di incidente. Come discusso nel Piano Nazionale della Sicurezza Stradale
è infatti noto un effetto di sottostima del numero di incidenti con feriti. Il progetto ha
pertanto richiesto uno sforzo di personale significativamente superiore a quello previsto,
e ha sofferto un ritardo nell’acquisizione complessiva dei dati rispetto a quanto sperato.
Solo verso la fine del 2003 è stato possibile disporre di una copertura totale di due aree
di particolare interesse, lasciando un tempo limitato alla completa automatizzazione delle
procedure di link tra dato di rilievo e dato sanitario. A sua volta, la fase di sviluppo di
analisi statistiche e di modelli predittivi, che pure ha portato a risultati interessanti quali il
modello di rischio emergente, è stata concentrata in un periodo intenso ma troppo breve per
essere completamente automatizzato e messo in linea. Il sistema è quindi complessivamente
in funzione, ma si ritiene necessario uno sforzo per renderlo ancora più automatizzato ed
indipendente dall’intervento di operatori.
Un secondo elemento critico riguarda la necessità di assicurare la completezza e la
standardizzazione del dato sanitario, in particolare dalle valutazioni del Pronto Soccorso
delle lesioni dovute a incidente stradale.
Infine, lo studio delle variabili attribuibili ad aspetti comportamentale, di particolare
importanza per le attività di educazione e prevenzione, è stato limitato a un esame attento
delle conoscenze del settore. Lo studio è stato condotto in collaborazione con SIPSIVI,
principale soggetto nazionale della ricerca in sicurezza viaria. Su tale base si pensa di
includere un’attività di collaborazione con gli esperti della SIPSIVI nell’ambito del Centro
di Monitoraggio provinciale.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Titolo del progetto Metodi informatici predittivi
per la mitigazione del rischio da incidenti
stradali (MITRIS)
Anno di riferimento del bando 2000
Obiettivi Realizzazione di un prototipo di infrastrut
tura tecnologica finalizzata alla predispo
sizione di un innovativo servizio di moni
toraggio basato su di una mappa predittiva
delle situazioni a rischio sulla rete viaria
provinciale.
Coordinatore scientifico dott. Cesare Furlanello
ITC – irst - Povo/Trento
Responsabile amministrativo Dott. Giovanni Martini
Assessorato alle politiche sociali
e alla salute - Trento
Soggetti partecipanti Azienda provinciale
per i servizi sanitari - Trento
Istituto Trentino di Cultura – CeFSA - Trento
Periodo di tempo in cui 24 mesi
si è sviluppato il progetto
Data inizio attività progettuali: 1 luglio 2001
Importo finanziato euro 160.000
Cofinanziamento da parte
euro 51.000
dei soggetti partecipanti

Cesare Furlanello è Responsabile di progetto presso l'ITC-irst - Sistemi Sensoriali Interattivi.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
SCHEDA 4

Pronto Soccorso traumatologico

in collaborazione pubblico/privato

in aree a vocazione turistica

Franco Debiasi

1. Come è nato il progetto

Il Trentino offre attrezzati impianti e suggestivi paesaggi per la pratica dello sci alpino
e nordico che richiamano numerosissimi appassionati sia indigeni che turisti provenienti
da altre regioni e dall’estero. La nostra provincia si pone, infatti, come una delle aree di
maggior richiamo dell’intero panorama alpino per gli sport invernali tali da costituire una
delle principali risorse di sviluppo economico per le nostre vallate. È vero anche che la
pratica degli sport invernali è purtroppo fonte di parecchi incidenti che comportano il
ricorso alle strutture del Servizio sanitario provinciale: le statistiche, anzi, registrano in
continua crescita gli incidenti sciistici dovuti a inesperienza, imprudenza, eccessiva fiducia
nei mezzi propri dei praticanti, malanni improvvisi, ecc..
L’attenzione al problema non deve quindi essere sottovalutata né dagli interessati pra
ticanti l’attività né da parte degli operatori di settore al fine di trovare le forme e i mezzi
più adeguati per rendere sempre più sicuri gli impianti utilizzati.
Anche l’amministrazione pubblica in generale e le strutture sanitarie in particolare sono
chiamate a considerare direttamente la questione, quanto meno per fronteggiare l’imponente
lievitazione della domanda di prestazioni che si concentra nei siti ubicati in prossimità
delle stazioni turistiche invernali.
I problemi che si pongono al riguardo sono infatti di due ordini: uno di tipo program
matorio riferito alla ottimale ubicazione delle strutture di offerta dei servizi sanitari in
zone ulteriormente decentrate rispetto ai P.S. ospedalieri, l’altro di carattere funzionale che
deriva dall’eccessivo affollamento dei pronto soccorsi nei periodi invernali che determina
la necessità di interventi organizzativo/gestionali per consentire di fronteggiare adegua
tamente l’incremento di domanda, ferma restando la necessità di garantire comunque la
normale attività al bacino di popolazione di riferimento del presidio ospedaliero.
Da queste premesse è nata l’esigenza all’interno dell’Azienda sanitaria di rendersi promo
trice di iniziative che consentissero di migliorare l’offerta dei servizi sanitari nelle zone a
vocazione turistica e che vedessero il coinvolgimento delle diverse parti interessate, primi
fra tutti gli operatori economici del settore (albergatori, gestori degli impianti di risalita),
gli enti di promozione turistica, le amministrazioni comunali, gli assessorati provinciali
della sanità e del turismo.
Nel corso dell’anno 2000 il Ministero della Sanità (ora Ministero della Salute), nell’ambito
dei finanziamenti per i progetti di ricerca, ha contemplato nel bando, fra gli obiettivi prioritari
all’interno dei quali indirizzare le proposte di progetto, la previsione di “modelli di sperimen
tazione gestionale per l’utilizzo di strumenti di diritto privato, società miste a capitale pubbli
co-privato, modelli di collaborazione attraverso apporti di finanziamenti privati, esperienze di
venture capital, rapporti con fondazioni, rapporti con associazioni di cittadini”.
45
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
I contatti già intervenuti tra alcuni rappresentati delle associazioni di categoria e il
management dell’Azienda sanitaria sulla disponibilità degli operatori a sviluppare forme di
collaborazione per il miglioramento dell’offerta sanitaria nelle zone maggiormente interessa
te al flusso turistico, sia invernale che estivo, hanno consentito di presentare al Ministero,
in accordo con l’Assessorato alla Sanità (ora Assessorato alle politiche per la salute), uno
specifico progetto dal titolo “Pronto Soccorso Traumatologico in collaborazione pubblico-
privato in aree a vocazione turistica”. Il progetto è stato approvato dal Ministero anche se
il relativo finanziamento è stato ridotto rispetto all’ipotesi iniziale, fattore questo che ha
comportato un ridimensionamento degli obiettivi.

2. Obiettivi generali e specifici del progetto

Obiettivo generale del progetto è l’attivazione di servizi di primo intervento traumatologico


dotati di opportuna strumentazione e personale, gestiti dall’Azienda sanitaria, direttamente
o in convenzione, compiutamente integrati con i servizi sanitari e ospedalieri distrettuali,
con il concorso alle spese di gestione da parte degli organismi privati e pubblici interessati
a un’offerta sanitaria più capillare e immediata in centri di interesse turistico, in grado
quindi di migliorare la qualità complessiva dell’area di riferimento tenuto conto del fatto
che sempre maggiore attenzione viene riposta dal turista nella scelta della meta per le
vacanze alla presenza in quel territorio di adeguate strutture sanitarie.
L’iniziativa di allestire, nelle località maggiormente interessate dal flusso turistico
invernale, punti di primo intervento ortopedico, dotati di apparecchiature radiologiche
e personale specialistico, consente di soddisfare la gran parte degli accessi alle strutture
sanitarie per gli infortuni routinari (fratture, piccoli traumi, distorsioni, ecc.) e ciò evita di
dover ricorrere alle strutture ospedaliere generalmente distanti anche oltre una trentina di
km. Dai dati statistici emerge infatti che nella maggioranza dei casi l’infortunio è fortuna
tamente di lieve entità. Dal lato del fruitore è indubbio il beneficio: ai piedi dell’impianto
sciistico la presenza di un ambulatorio specialistico aperto 7 giorni la settimana con orario
continuato dalle 9,30 alle 18,30 è percepita come servizio di elevata qualità, che evita il
trasferimento alla struttura ospedaliera.
Sulla conseguente qualificazione dell’area turistica ci si è già soffermati in precedenza
e quindi sul punto non si ritorna ulteriormente.
Il beneficio è anche per l’organizzazione dei servizi sanitari in quanto l’esistenza delle
strutture di primo intervento permette sia la riduzione dell’affollamento dei pronto soccorsi
ospedalieri, sia benefici sui trasporti sanitari per la riduzione delle distanze.
È però evidente che l’attivazione di strutture ulteriormente decentrate rispetto ai siti
esistenti determina costi aggiuntivi per la gestione operativa delle medesime e quindi
ulteriori rispetto a quelli derivanti dai livelli essenziali di assistenza. L’infortunato deve
in ogni caso essere preso in carico dal Servizio sanitario (il S.S.N. “assicura i livelli es
senziali e uniformi di assistenza” art. 1, comma 2 del D.Lgs. 502/92 e s.m.), e quindi i
costi conseguenti devono continuare a far carico alle strutture sanitarie; il differenziale di
costo, derivante dal maggior livello di offerta, deve far carico alle altre parti interessate
allo sviluppo dell’iniziativa.
Questo in estrema sintesi l’obiettivo di progetto.
Nella versione presentata inizialmente al Ministero erano previsti tre punti di primo
intervento: uno per la Val di Sole, uno per la Val di Fassa e uno per Campiglio.
Le forme di collaborazione tra gli stakeholders (costituzione di società miste, gestione
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
convenzionata, contribuzione esterna ai costi, ecc) sarebbero state definite in corso di
progetto in aderenza al quadro operativo e organizzativo dei diversi organismi istituzionali
coinvolti ed in coerenza con la programmazione sanitaria provinciale.

3. Fasi

Il progetto è stato articolato in cinque fasi principali:


- La prima servita all’avvio delle attività con la formalizzazione del gruppo di progetto,
la stesura del piano degli interventi per l’adeguamento degli immobili da destinare a
struttura di primo intervento e del piano delle attrezzature necessarie all’attività, il
confronto con esperienze similari all’estero da parte del responsabile scientifico di
progetto;
- La seconda destinata all’analisi e scelta delle forme di collaborazione più idonee per
realizzare la partnership fra operatori privati e pubblici interessati allo sviluppo del
l’iniziativa;
- La terza e quarta fase sono servite alla realizzazione degli interventi per l’adeguamento
dell’immobile individuato a Pozza di Fassa e per l’acquisto delle attrezzature e degli
arredi necessari all’avvio dell’attività;
- La quinta e ultima fase ha riguardato la formale attivazione del Punto di Primo Inter
vento con i necessari interventi informativi sull’apertura della struttura.
Le diverse fasi pur essendo state impostate nel piano esecutivo secondo una ordinata
successione temporale, in realtà hanno visto una diversa realizzazione e un diverso li
vello di impegno temporale nelle due esperienze della Val di Fassa e della Val di Sole in
considerazione del fatto che nel primo caso la programmazione provinciale aveva previsto
l’attivazione dell’ambulatorio di Pozza di Fassa con la stagione invernale 2001/2002,
mentre nel secondo si sono presentate maggiori difficoltà. In Val di Sole infatti particolar
mente articolata e approfondita è risultata la fase dedicata all’individuazione della forma
di collaborazione tra Azienda sanitaria e operatori privati (essenzialmente le associazioni
rappresentative delle strutture di ricezione e le società gestrici degli impianti di risalita)
anche perché da parte di questi ultimi era particolarmente sentita l’esigenza di una “card”
che garantisse gratuitamente al turista anche le prestazioni sanitarie di base tipicamente
erogate attraverso il medico di medicina turistica.
L’esecuzione delle attività progettuali hanno preso avvio con il 1° luglio 2001 e hanno
avuto termine con il 31 dicembre 2002 per una durata complessiva di 18 mesi.

4. Personale coinvolto

Il project management è stato strutturato con la previsione di: un Comitato di coordi


namento, un Comitato tecnico-scientifico e un Responsabile di progetto. Al Comitato di
coordinamento, al quale ha partecipato un rappresentante dell’Assessorato alle politiche
per la salute nella persona del Dirigente del Servizio Programmazione, un rappresentante
dell’Assessorato al Turismo (Dirigente del Servizio Turismo) e da un rappresentante del
l’Azienda sanitaria, è stato attribuito il compito di seguire l’organizzazione del progetto
quale referente nei confronti del Ministero della salute e quello di approvare le eventuali
modifiche al programma di sviluppo operativo. Al Comitato di coordinamento è stato altresì
attribuito l’incarico di diffondere la documentazione sui risultati del progetto.
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Al Comitato tecnico-scientifico è stata affidata l’esecuzione delle attività. Hanno com
posto il comitato il Responsabile scientifico del progetto, il Direttore del Distretto Val
di Fiemme e Fassa, il Direttore del Distretto Val di Non e Sole, il Direttore del Distretto
Giudicarie e Rendena e il Responsabile del Servizio Finanza. La composizione del Comitato
tecnico-scientifico ha privilegiato la presenza di rappresentanti delle strutture distrettuali
interessate all’attivazione dei punti di primo intervento, tenuto conto degli impatti orga
nizzativi che le nuove strutture avrebbero comportato sui distretti di riferimento indipen
dentemente dalla forma gestionale assunta dall’ambulatorio.
Al Responsabile scientifico è stata attribuita la responsabilità della pianificazione e
gestione delle risorse di progetto, del raggiungimento dei risultati prefissati, della verifica
degli stati di avanzamento delle attività previste nella diverse fasi, della predisposizione
della rendicontazione finanziaria, della tenuta del dossier con la documentazione di progetto,
della proposizione di eventuali modifiche al programma e dell’organizzazione di incontri
e seminari sul tema. È stato inoltre incaricato del coordinamento del Comitato tecnico-
scientifico e della tenuta dei rapporti con il Comitato di coordinamento.
Per la realizzazione e l’attivazione del punto di primo intervento di Pozza di Fassa hanno
comunque collaborato tutte le strutture interne aziendali interessate alle attività di alle
stimento dell’immobile (Servizio Immobili e servizi tecnici, Servizio amministrazione del
distretto, Servizio approvvigionamenti, Servizio strutture accreditate per il supporto alla
stesura del contratto con il professionista convenzionato).
Il funzionamento del punto di primo intervento di Madonna di Campiglio è stato garantito
sia con personale medico a contratto, sia con il supporto del personale sanitario dell’APSS
che fuori orario di servizio e a turnazione ha prestato la propria attività.

5. Risultati raggiunti

Con riferimento ai risultati è opportuno distinguere tra i diversi punti di primo interven
to.

Punto di Primo Intervento Traumatologico Val di Fassa


Il Punto di Primo Intervento Traumatologico Val di Fassa è stato attivato a Pozza di Fassa
in coerenza con gli obiettivi specifici fissati dalla Giunta Provinciale per l’anno 2001 e ha
iniziato la propria attività in data 26.12.2001.
L’allestimento della struttura individuata nella zona del 1° piano della sede del Distretto
Ladino di Fassa con possibilità di ingresso autonomo, con disponibilità di sala di attesa con
servizi, due ambulatori ortopedici, un gabinetto radiologico e uno spazio per l’accettazione
dei pazienti, ha comportato una spesa di 35.000,00 Euro per i lavori di ristrutturazione
dei locali.
Dal punto di vista gestionale l’attività è stata affidata con deliberazione del Direttore
Generale n. 1579 dd. 21.12.2001 allo Studio Associato Salus di Castel D’Azzano (VR).
Nella prima stagione di attività – periodo 26.12.2001 – 03.04.2002 per complessivi 99
giorni – con orario di apertura di 10 ore al giorno - hanno avuto accesso alla struttura circa
1000 utenti con una presenza media giornaliera di 10 utenti e punte di oltre 20 nel mese
di febbraio e durante le festività natalizie. Hanno usufruito dei servizi anche 90 residenti
nel Distretto Val di Fassa e 170 stranieri.
Per quanto riguarda la casistica trattata si evidenzia: arto superiore 48,2% dei casi
(lussazione di spalla, fratture di clavicola, fratture del polso) e arto inferiore 48,59% dei
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
casi (di cui in gran parte lesioni legamentose del ginocchio).
Per quanto riguarda i costi di esercizio si evidenzia un totale di 121.921,00 Euro a fronte
del quale i privati hanno concorso per un importo di 52.591,00 Euro (43%).
Nella seconda stagione (2002/2003) hanno usufruito del servizio 1578 utenti per una
media giornaliera di 16,43 pazienti e punte di 25-30 nel mese di febbraio e a capodanno.
I dati confermano il gradimento dell’utenza e quindi la validità dell’iniziativa.
Il Punto di Primo Intervento ha consentito di decongestionare notevolmente l’attivi
tà del Pronto soccorso dell’Ospedale di Cavalese con significativi impatti positivi anche
per quanto riguarda la richiesta di trasporti sanitari. Ha altresì consentito di fornire una
adeguata risposta all’utenza dei campi da sci della Valle di Fassa fornendo un qualificato
servizio sanitario che ha contribuito a migliorare ulteriormente l’offerta turistica della valle
in linea con gli obiettivi del Progetto finanziato dal Ministero della Salute.

Punto di Primo Intervento Traumatologico Val di Sole


Relativamente al Punto di Primo Intervento della Val di Sole l’iniziativa non ha potuto
trovare realizzazione per l’indisponibilità degli operatori turistici locali a contribuire al
finanziamento del progetto, decisione assunta al termine di tutta una intensa attività di
approfondimento e valutazione sulle diverse possibilità di attivazione del servizio portata
avanti con i rappresentanti locali delle categorie interessate. Il tentativo dell’APSS di con
sentire l’avvio del progetto, avanzato anche recentemente, non ha, purtroppo, raggiunto
l’obiettivo.
Per la Val di Sole il progetto elaborato prevedeva la realizzazione di una speciale carta
del turista, denominata “Sanicard Val di Sole” con la quale si forniva un pacchetto integrato
e gratuito di prestazioni sanitarie:
- Punto di Primo Intervento Traumatologico a Malè funzionante tutti i giorni per 10 ore
nel periodo invernale dal 20 dicembre al 20 aprile;
- Assistenza medico generica ai turisti con oneri a carico della Sanicard per l’importo
del ticket dovuto dall’assistito e per il premio di presenza ai medici al fine di favorire
la copertura di tutte le sedi. Gli enti territoriali partecipavano al progetto fornendo
gli alloggi ai medici, sempre nell’ottica di favorire la scelta di tale valle da parte dei
sanitari;
- Servizi aggiuntivi, sostenuti economicamente dalla “Sanicard Val di Sole”, consistenti
nel trasporto del turista al luogo di residenza, nel caso in cui questi fosse stato impos
sibilitato a guidare per ragioni di salute. Nel servizio era compresa anche la copertura
della quota ticket sull’eventuale prestazione di elisoccorso nel caso l’intervento fosse
stato attivato da parte della Centrale Operativa di Trentino Emergenza.
Il Piano finanziario del progetto prevedeva a carico della Sanicard, relativamente al
Punto di Primo Intervento Traumatologico di Malè, l’addebito dei costi aggiuntivi a quelli
sostenuti dal Servizio Sanitario Provinciale per il fatto di costituire un punto ulteriormente
decentrato rispetto alle strutture ospedaliere di riferimento. In sostanza, mentre il S.S.P.
avrebbe assunto i costi di allestimento del Punto di Primo Intervento e quelli gestionali dei
quali comunque si sarebbe fatto carico nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Cles, la Sanicard
avrebbe dovuto finanziare l’importo stimato per i costi aggiuntivi in Euro 123.700,00.
Diversi sono stati gli incontri ufficiali con i rappresentanti delle categorie interessate
all’iniziativa, ed in particolare i rappresentati delle imprese degli impianti di risalita, degli
albergatori e delle strutture private di ricezione, oltreché dei rappresentanti locali delle
A.P.T. e degli enti territoriali.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Da tali incontri l’Azienda ha avuto la formale adesione al progetto delle Funivie Folgarida
Marilleva con nota del 21.08.2002 con assunzione dei costi a carico della componente
privata nella misura del 20% dell’importo complessivo (pari a 24.740,00 Euro).
Il perfezionamento dell’iniziativa era comunque subordinato all’adesione delle strutture
ricettive che hanno però comunicato la insufficiente partecipazione economica da parte
dei propri iscritti e quindi il definitivo abbandono al progetto Sanicard Val di Sole pur
manifestando la convinta bontà dell’iniziativa per gli interessi della Val di Sole.

Punto di Primo Intervento Traumatologico Madonna di Campiglio


L’attivazione del Punto di Primo Intervento di Madonna di Campiglio, contenuta nell’ini
ziale stesura del Progetto “P.S. Traumatologico in collaborazione pubblico/privato in aree
a vocazione turistica”, era stata stralciata dal Piano esecutivo dal Project Management in
considerazione della riduzione del finanziamento assegnato dal Ministero della Sanità.
L’apertura del Punto a Madonna di Campiglio anche nelle stagioni 2001/2002 e 2002/2003,
periodo temporale di riferimento del progetto, è stata comunque garantita in considerazione
dei notevoli flussi turistici che scelgono la località nella stagione invernale.
Il Punto di Primo intervento registra i seguenti accessi:
07/12/2001 – 01.04.2002: nr. 1284 accessi, per un totale di 3389 prestazioni;
21/12/2002 – 21.04.2003: nr. 1510 accessi, per un totale di 3717 prestazioni.
Per quanto riguarda il fatturato complessivo, si rileva nel 2001/2002 un valore di
62.990,59 Euro e nel 2002/2003 un valore di 81.611,05 Euro. La compartecipazione dei
privati è stata rispettivamente di 47.563,80 Euro e di 64.388,73 Euro.
Anche a Madonna di Campiglio il Punto di Primo intervento consente di decongestionare
notevolmente il Pronto soccorso dell’Ospedale di Tione (distante circa 30 km), con note
voli ricadute anche sul fronte dei trasporti sanitari che, diversamente, dovrebbero essere
notevolmente potenziati per garantire la risposta alla domanda stagionale.

6. Aspetti positivi

I dati sull’attività erogata nei punti di primo intervento dimostrano la bontà dell’iniziativa
dal momento che gran parte degli infortuni si risolvono con un intervento ambulatoriale,
ancorché di tipo specialistico. Anche dal lato degli usufruitori si raccolgono attestati di
soddisfazione per la qualità del servizio erogato che è proposto in località particolarmente
vicine ai campi da sci e secondo livelli di compartecipazione alla spesa (ticket) coerenti
con il servizio pubblico.

7. Criticità riscontrate

Il principale aspetto di criticità è derivato dalla difficoltà di reperire professionisti interessati


a lavorare per l’intera stagione invernale e per sette giorni la settimana in località turistiche.
Sul punto una forma gestionale mista con la partecipazione diretta della componente privata
consentirebbe di poter rendere maggiormente appetibile l’offerta d’impiego stagionale, senza
dover fare i conti con tutti i limiti imposti all’operato dell’amministrazione pubblica.
L’aspetto che deve però essere attentamente considerato allo stato attuale è il livello di
offerta di tali servizi nelle diverse realtà turistiche. La presenza in alcune zone del servizio
ne rende possibile se non probabile la richiesta per quelle oggi sprovviste: la definizione
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
del livello di assistenza costituisce elemento indispensabile per definire i livelli di com
partecipazione ai costi anche da parte degli operatori turistici interessati che possono in
tal modo veder qualificata la propria area.

Conclusioni

Rispetto al progetto finanziato dal Ministero della Sanità ha trovato realizzazione il Punto
di Primo Intervento della Valle di Fassa nelle modalità e con i risultati evidenziati in pre
cedenza, nonché il Punto di Primo Intervento di Madonna di Campiglio.
Relativamente al Punto di Primo Intervento della Val di Sole si può concludere che sia da
parte dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari che della Provincia Autonoma di Trento
(Assessorati alla Salute e al Turismo) sono state messe in campo tutte le azioni al fine di
poter realizzare l’iniziativa alla quale gli operatori economici credevano e credono. In effetti
il progetto è stato coltivato, per via informale, anche in questi mesi al fine di non disper
dere l’importante lavoro svolto negli anni scorsi, tenuto in considerazione che le risorse
recuperate dalla componente privata coprivano ben oltre il 50% dei costi preventivati.
Tale disponibilità e sensibilità dimostrata nel progetto “Sanicard Val di Sole” da parte
degli operatori locali è quindi un risultato prezioso che forse vale la pena di patrimonia
lizzare affinché non vada perso. L’esito favorevole di tale esperienza consentirebbe una
diversa valutazione in ordine alle modalità di finanziamento delle strutture presenti nelle
altre aree.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Titolo del progetto Pronto soccorso traumatologico
in collaborazione pubblico-privato
in aree a vocazione turistica
Anno di riferimento del bando 2000
Obiettivi Attivazione in Trentino di servizi di pronto
soccorso decentrati rispetto ai presidi
ospedalieri di riferimento in grado di far
fronte con immediatezza ed efficacia alle
esigenze delle aree a vocazione turistica.
Coordinatore scientifico dott. Gianpaolo Bisson
Azienda provinciale per i servizi sanitari
Cles / Trento
Responsabile amministrativo Dott. Giovanni Martini
Assessorato alle politiche sociali
e alla salute - Trento
Soggetti partecipanti Azienda provinciale
per i servizi sanitari - Trento
Distretto sanitario Valli di Fiemme e Fassa
Distretto sanitario Valli Giudicarie
e Rendena
Distretto sanitario Valli di Non e Sole
Periodo di tempo in cui 18 mesi
si è sviluppato il progetto
Data inizio attività progettuali 1 luglio 2001
Importo finanziato euro 160.000
Cofinanziamento da parte
euro 180.000
dei soggetti partecipanti

Franco Debiasi è Direttore delle Direzioni Approvvigionamenti, servizi generali e tecnici e Amministra
zione, controllo e affari generali dell'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
SCHEDA 5

Deposito della β amiloide sulla membrana cellulare:

ruolo degli ioni metallici e dei radicali liberi

Gianfranco Menestrina, Mauro Dalla Serra, Massimiliano Comai, Rossella Tomazzolli,

Cristina Potrich, Pier Luigi San Biagio, Mauro Manno, Donatella Bulone, Antonella Graiff,

Floriana Giraudo, Lorenzo Gasperi

1. Come è nato il progetto

La malattia di Alzheimer (MdA) è una sindrome complessa caratterizzata da disturbi co


gnitivi, psicologici, funzionali e comportamentali. Il correlato neuropatologico della MdA
è rappresentato da una degenerazione del tessuto cerebrale, a livello del quale si rileva
la presenza di tipiche placche senili il cui principale componente è il peptide β-amiloide
(βA), un prodotto del metabolismo cellulare che circola normalmente nei fluidi corporei,
ma può precipitare in forma di fibrille sui neuroni dei malati di Alzheimer. Il processo di
fibrillogenesi del βA è modulato da diversi fattori tra cui gli ioni metallici, il pH, i radicali
liberi e anche da modificazioni chimiche del peptide stesso (per esempio ossidazioni) (Fig.1).
Nella genesi di questi depositi è anche ipotizzabile un ruolo della membrana plasmatica
delle cellule nervose stesse.
Fig.1 - Schema del processo che porta alla formazione di fibrille amiloidi.

Secretasi

Ripiegamento errato Ioni metallici



??
Proteasoma
Protofibrille

Fibrille
Amiloide
Amiloide
Aggregati

53
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
La MdA, per la sua incidenza e per la sua caratteristica di cronicità (lunga sopravvivenza
dopo la diagnosi) rappresenta una delle grandi “emergenze” sociali e sanitarie degli ultimi
anni.
Questo progetto si inserisce nella ricerca orientata a sviluppare una possibile preven
zione primaria della malattia indagando un evento centrale nello sviluppo della patologia,
la deposizione del peptide amiloide, e in particolare i fattori che la possono prevenire o
ritardare.

2. Obiettivi generali e specifici del progetto

La ricerca aveva lo scopo di stimare il valore terapeutico di specifici integratori alimentari


nei pazienti colpiti dalla MdA valutando anche l’opportunità di raccomandarne l’assunzione
a quegli individui che, per età o altra predisposizione, siano a rischio di sviluppare la MdA.
Per questo sono stati predisposti modelli biologici per studiare genesi, crescita e tossicità
dei depositi amiloidi, adatti ad analizzare i possibili effetti protettivi di alcune sostanze
naturali (come vitamine e agenti antiossidanti) normalmente impiegate come coadiuvanti
delle terapie tradizionali. Si è cercato di correlare gli effetti determinati in vitro con quelli
osservati su pazienti con diagnosticata MdA nella cui terapia era previsto l’impiego degli
stessi principi attivi. Si è valutata inoltre la bontà di alcuni indicatori biologici di questi
fattori, per predire le aspettative di un rallentamento nella progressione della MdA in ri
sposta alle terapie attuate. In particolare è stata determinata la concentrazione degli ioni
metallici e dei radicali liberi nel sangue di pazienti soggetti a diversi trattamenti. I nostri
risultati hanno evidenziato una significativa correlazione tra il livello di zinco nel sangue
e il ritmo di peggioramento della MdA, che ha trovato corrispondenza nella facilità con
cui questo metallo induce in vitro l’aggregazione del peptide amiloide e nel conseguente
effetto protettivo dei chelanti dello Zn. Un effetto opposto è stato riscontrato nel caso
del rame, che è forse un legante fisiologico di questi peptidi, e della vitamina E, un noto
antiossidante e fluidificante della membrana plasmatica. Nessuna altra correlazione chiara
è stata osservata con gli altri fattori presi in considerazione.

3. Fasi

a. Meccanismo di accrescimento delle fibrille β-amiloidi in soluzione


Per la realizzazione della parte sperimentale in vitro sono stati acquistati diversi peptidi
di origine sintetica appartenenti alla classe dei β-amiloidi, ed in particolare βA1-16,
βA1-28, βA1-40, βA1-42, βA1-40M35Nle, βA10-35, βA17-40 (Fig. 2) e due controlli, βA40-1
e βA42-1. Sono stati quindi individuati diversi protocolli per saggiare la formazione e la
crescita di fibrille amiloidi in soluzione. Alcuni sono basati su tecniche spettroscopiche,
come l’assorbimento dell’indicatore Rosso del Congo (CR), la fluorescenza della tioflavinaT e
la determinazione dello scattering statico (SLS). La spettroscopia infrarossa (FTIR) è stata
invece impiegata per studiare la struttura secondaria del peptide, nella forma solubile e
aggregata.
Oltre che con le tecniche biochimiche menzionate, una caratterizzazione morfologica
degli aggregati è stata ottenuta mediante dispersione dinamica della luce (DLS), micro
scopia elettronica a scansione (SEM) e, in forma solo preliminare, microscopia a forza
atomica (AFM).
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
D A E F R H D S G Y E V H H Q K L V F F A E D V G S N K G A I I G L M V G G V V I A

A (1-42)

A (1-40)

A (1-28)

A (1-16)

A (17-40)

A (10-35)
Cuore Regione
idrofobico idrofobica

filamento   -elica

Fig.2 - Struttura primaria e secondaria dei peptidi utilizzati.

b. Ruolo di tracce di ioni metallici e di chelanti nella modulazione della formazione dei
depositi amiloidi
ba. Ioni metallici
Essendo nota la capacità di alcuni ioni metallici, come rame, zinco, alluminio e ferro,
di formare complessi con il βA abbiamo studiato il ruolo che essi potevano avere nel
processo di formazione e crescita delle fibrille in soluzione. Abbiamo trovato che Cu e
Zn promuovono fortemente l’aggregazione ma con modalità diverse, e in particolare
che lo Zn risulta sempre più efficace del Cu.
bb. Chelanti
Si è inoltre valutata la capacità di alcuni chelanti di modulare la formazione dei
depositi. Sono stati scelti in particolare DETPA (Acido dietilentriaminopentaacetico),
succimero e penicillamina, di cui sono già note le proprietà farmacologiche (sono
utilizzati nei casi di avvelenamento da metalli pesanti).

c. Correlazione con dati biologici di pazienti con disfunzioni cognitive


I risultati della sperimentazione in vitro sui cofattori che influenzano il deposito di βA in
modelli molecolari, sono stati valutati anche sulla base di un confronto con uno studio
in parallelo sulla progressione della MdA effettuato in un gruppo di pazienti controllati
per gli stessi cofattori. A tale scopo è stato selezionato un gruppo di 40 pazienti con pro
babile MdA, disposti a collaborare alla ricerca, individuandoli sulla base di un protocollo
diagnostico standard.
I pazienti reclutati sono stati sottoposti alle normali terapie previste dal medico curante,
che potevano però includere la somministrazione di farmaci antiossidanti (principalmente
vitamina E, oppure melatonina, selegilina e Ginko Biloba). Ai pazienti, e ai parenti, è stata
richiesta la disponibilità a sottoporsi al prelievo di sangue (al momento del reclutamento
e in seguito ogni circa sei mesi fino al termine del progetto), in relazione alla ricerca di
nostro interesse. I campioni prelevati sono stati analizzati per quantificare la presenza nel
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
plasma di diversi fattori coinvolti nella nostra sperimentazione: ioni metallici (Al, Zn, Cu,
Fe, Se, Mg, Mn), colesterolo (HDL, LDL), vitamina E, radicali liberi e il grado di protezione
plasmatica all’ossidazione.

4. Personale coinvolto

L’esecuzione del progetto è stata affidata da parte della Provincia autonoma di Trento al
l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e al Centro di Fisica degli Stati Aggregati
(ITC-Cefsa), costituito in convenzione tra CNR e Istituto Trentino di Cultura.
Le unità operative coinvolte erano:
a. il Centro di Fisica degli Stati Aggregati (ITC-Cefsa) limitatamente al Reparto Biomolecole
e Membrane Biologiche diventato, nel corso del 2001, la Sezione di Trento dell’Istituto
di Biofisica del CNR;
b. l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS), attraverso il Centro di Salute Mentale
dell’Ospedale S. Lorenzo di Borgo Valsugana;
c. l’Istituto per le Applicazioni Interdisciplinari della Fisica del CNR (CNR-IAIF), diventato,
a decorrere dal 2001, la Sezione di Palermo dell’Istituto di Biofisica del CNR.

5. Risultati raggiunti

a. Meccanismo di accrescimento delle fibrille beta amiloidi in soluzione

Fig.3 - Cinetiche di aggregazione di diversi peptidi βA monitorate mediante la fluorescenza della Tioflavina T aggiunta.

A1-42 A1-40 M35Nle


A1-40 A10-35
5x104 A1-28 A17-40
A1-16 A42-1
4
4x10
Fluorescenza (U.A.)

4
3x10

4
2x10

4
1x10

0
0 5 10 15 20 25 30 35
Tempo (ore)

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Punto Omega n. 15
Cinetiche di aggregazione: analisi con tioflavina T (Fig.3). La tioflavina T (ThT), è un in
dicatore fluorescente con un’affinità specifica per i complessi amiloidi che, intercalando
nella struttura fibrosa, diventa fluorescente. Abbiamo trovato che la metodica generalmente
impiegata con preparati biologici [1], apportate alcune piccole variazioni, fornisce risultati
riproducibili anche con i peptidi βA.
Si è visto che alcuni peptidi βA sono più inclini ad aggregarsi in vitro con cinetica di tipo
sigmoidale. I più lunghi sono quelli che aggregano più velocemente e più completamente. In
particolare, è risultata necessaria la presenza di almeno una porzione di entrambi i foglietti
beta (10-21 e 30-42), laddove il primo svolge comunque un ruolo più importante.
I peptidi di controllo, con le sequenze invertite (40-1 e 42-1), aggregano invece molto
di meno.
Risultati simili sono stati ottenuti con il colorante CR. Quando questa molecola si lega
alle fibrille amiloidi si osserva uno spostamento verso il rosso da 488 a 503nm del suo

Fig.4 - A: Fibre prodotte dal peptide βA(1-42). La lunghezza è di parecchi µm e la sezione di alcune centinaia di nm. B: in
grandimento della regione evidenziata in A. Ogni fibra è costituita da un fascio di filamenti con una sezione di circa 50nm.
C. Stesso Peptide a pH5.0. (fotografie in microscopia elettronica ottenute con la gentile collaborazione di A. Lui, ITC-irst)
Le microfibrille amiloidi sono formate da un’elica costituita da un numero pari di protofilamenti (da 2 a 6) con dimensioni
tipiche di 8-20nm in sezione, e lunghezza di parecchie centinaia di nm. Ogni protofibrilla è un’elica beta formata da fo
glietti β posizionati uno sopra l’altro e leggermente ruotati (come schematizzato nel pannello D).

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Punto Omega n. 15
massimo relativo di assorbimento, che fornisce una misura indiretta della formazione di
fibrille di βA (dati non mostrati).
Campioni a vari stadi di oligomerizzazione sono stati analizzati mediante microscopia
elettronica a scansione (SEM, con la gentile collaborazione di A. Lui, ITC-irst). Le immagini,
ottenute in condizioni simili a quelle degli esperimenti con ThT, indicano chiaramente la
presenza in soluzione di aggregati che crescono a formare fasci di fibrille e che ci hanno
permesso di ottenere informazioni sulla loro morfologia. Alcuni esempi sono presentati
in Fig.4.

Analisi turbidimetrica dell’aggregazione.


È stato determinato il tasso di polimerizzazione del peptide misurando le variazioni di
assorbanza a 220nm (OD220). Questa analisi è stata effettuata come descritto in [2] con
alcuni adattamenti ([3] e schema in Fig.5.
I peptidi disciolti in Tris-HCl 20mM pH7,4 vengono centrifugati a 4°C, 10.000g per 15min,
per rimuovere completamente dalla soluzione ogni eventuale complesso preesistente (anche
di natura non amiloide). Dopo questo passaggio, il surnatante viene suddiviso in quattro
aliquote e mescolato con altro buffer. La torbidità della prima aliquota, chiamata ‘prima’,
è misurata immediatamente a 220nm con uno spettrofotometro (Jasco), il campione viene
quindi mantenuto in ghiaccio. Le altre tre aliquote sono incubate per 30 minuti a 37°C,
centrifugate a 4°C 100.000g per 15min (centrifuga di Optima TL100 Beckman) e la torbi-

10.000g

Controllo Campione a 30°C


a 4°C per 30’

100.000g

Lettura
a 220nm

Fig.5 - Passaggi di centrifugazione per saggiare l’aggregazione del peptide misurando la dispersione ottica (OD) a 220nm.

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Punto Omega n. 15
dità a 220nm del supernatante è letta come indicato sopra (chiamata ‘dopo’). Le densità
ottiche dei tre campioni forniscono media e deviazione standard della terna.
Il campione mantenuto in ghiaccio è misurato per valutare la quantità di aggregazione
a 0°C (che è risultata trascurabile). Il grado di aggregazione è calcolato con la seguente
equazione:
%Aggregazione = (ODprima-ODdopo)/ODprima,
dove ogni valore di OD è calcolato usando il controllo adeguato.
I risultati ottenuti (vedi Fig.6) confermano quelli precedenti derivanti dal test con
ThT. Essendo l’analisi turbidimentrica molto veloce (30 minuti), abbiamo in seguito usato
ampiamente questo protocollo per valutare rapidamente la capacità di aggregazione dei
peptidi βA. Come vedremo più avanti (Fig.6), questi esperimenti sono stai ripetuti anche
in presenza di Cu e Zn.

Conformazione dei peptidi βA mediante spettroscopia FTIR. La spettroscopia infrarossa in


trasformata di Fourier (FTIR) è stata effettuata per mezzo di uno spettrometro (Bio-Rad
FTS85) nella configurazione di riflessione totale attenuata (ATR) con cristallo di germanio.
Per ogni esperimento sono stati usati 50-100µg del peptide βA, nel solvente o soluzione
opportuna. La struttura secondaria dei peptidi è stata determinata come descritto in [3,
4].
I nostri dati rivelano la presenza di importanti variazioni conformazionali del peptide
nel trasferimento da un solvente organico apolare ad una soluzione acquosa. Il solvente
HFIP (esafluoro isopropanolo) induce la formazione di α-elica in βA(1-40) e βA(1-42) e
foglietti beta in βA(1-28) e βA(1-16). Nella soluzione acquosa, invece, βA(1-42), βA(1
40) e βA(1-28) formano foglietti beta, mentre βA(1-16) ha una struttura ad α-elica. La
transizione delle forme patogeniche da una struttura alfa a beta, passando da un mezzo
apolare ad uno polare può avere un ruolo nella loro patogenicità. Essa è una ragionevole
conseguenza del fatto che i peptidi βA derivano da una proteina di membrana e ne con
tengono il segmento transmembrana nella loro porzione C-terminale. Tale frammento è
supposto essere organizzato ad α-elica nella proteina madre ed è completamente espresso
solo in βA(1-42) e βA(1-40). Esso assume conformazione β solo in soluzione acquosa.

b. Ruolo di tracce di ioni metallici e di chelanti nella formazione degli aggregati


di peptidi amiloidi

Ioni metallici
Nonostante numerosi studi sul legame di rame e zinco con i peptidi βA, non si è ancora giunti
ad un generale consenso tra i ricercatori. Abbiamo deciso di avviare un esame sistematico
di questa interazione, che sembra avere un ruolo cruciale nello sviluppo della malattia di
Alzheimer [5]. È stata dunque valutata la capacità di Cu e Zn di formare complessi con il
βA e di promuovere il processo di aggregazione e di formazione e crescita delle fibrille in
soluzione. In accordo con altri, ad esempio [6], abbiamo osservato che gli ioni metallici
promuovono fortemente l’aggregazione ma con modalità diverse: in particolare lo Zn risulta
sempre più efficace del Cu (Fig.6) [3, 4]. Come per gli esperimenti in assenza dei metalli,
per l’aggregazione è richiesta la presenza di almeno una porzione di entrambi i foglietti
beta (βA10-35). Un risultato interessante riguarda l’aggregazione del peptide βA10-35
che è indotta dallo Zn ma non dal Cu. Ciò suggerisce che il sito di legame del Cu debba
contenere tutte e tre le istidine presenti nel peptide, nelle posizioni 6, 13, 14.
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Fig.6 - Risultati del test di centrifugazione come descritto in Fig.5 con e senza Cu e Zn (in rappor
to molare metallo/peptide 3/1).

100 Peptide in buffer


2+
+50 nmol Cu
% Aggregazione

2+
+50 nmol Zn
80

60

40

20

0
35Nle
A1-16 A1-28 A1-40 A1-42 A40 A10-35 A17-40 A40-1
-20 1 2 3 4 5 6 7 8

Abbiamo poi esaminato l’influenza dei due metalli sulla struttura secondaria dei peptidi
(FTIR, Fig.7). Il rame promuove un cambiamento conformazionale dei peptidi 1-4, che
corrisponde a una riorganizzazione dei ponti idrogeno interni con perdita di struttura beta
estesa e aumento di struttura ripiegata (alfa o turn). Tale variazione è più evidente nel
peptide 2, seguito dai peptidi 3 e 4. Ciò suggerisce il coinvolgimento di un sito di legame
posto nei primi 28 residui, che costituisce una porzione rilevante del peptide 2, ma una
parte relativamente piccola dei peptidi 3 e 4. La variazione è presente anche nel peptide 1
ma non risulta altrettanto significativa, probabilmente perchè questo peptide possiede già
una struttura ripiegata. È quindi possibile che il sito di legame sia già interamente presente
nei primi 16 residui. Ciò è confermato dal fatto che la porzione peptidica complementare
(peptide 7) non è influenzata dal rame. Nonostante la maggior attività aggregante, lo
zinco non ha un effetto marcato sulla conformazione. La nostra ipotesi è che il rame sia
principalmente coinvolto in legami intrapeptide (con cambiamenti conformazionali) men
tre lo zinco promuova specialmente legami interpeptidici (con aggregazione). I complessi
promossi da Cu possono assumere conformazione differente, ma non danno luogo ad una
struttura fibrillare estesa come quelle indotta dallo Zn, e possono pertanto costituire una
forma meno pericolosa per il malato.
Dagli spettri FTIR risulta inoltre evidente il coinvolgimento della tirosina in posizione
10 nella coordinazione del Cu ma non dello Zn (dati non mostrati) che conforta la nostra
ipotesi di una loro diversa interazione. In accordo con altri autori [6] proponiamo che lo
Zn si leghi soltanto alle istidine in posizione 13 e 14, ma non all’istidina in posizione 6,
come proposto da [7]. Il Cu, invece, necessita di tutte e tre le istidine 6, 13, 14 [8] oltre
che della tirosina 10.

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Punto Omega n. 15
Fig.7 - Analisi FTIR della configurazione del peptide βA con e senza Cu e Zn (rapporto molare metallo/peptide da 0 a 2).

Cu / Pept
Pept:: 0 Zn / Pept
Pept:: 0
A Cu / Pept
Pept:: 2 Zn / Pept
Pept:: 2 B
differenza
differenza differenza
differenza
A (1-
(1-42)
42)

 (1-40)
A
A
Assorbanza

Assorbanza
ssorbanza

A (1-28)
A (1-28)

A (1-16)
A -

A (17-40)
A -

1720 1680 1640 1600 1720 1680 1640 1600


lunghezza d'onda (cm ) -1
lunghezza d'onda (cm -1)

Chelanti
Mediante analisi torbidimetrica abbiamo determinato gli effetti preventivi sull’aggregazione
dei peptidi βA di alcuni agenti chelanti co-aggiunti con i metalli (Cu e Zn). Sono stati
scelti chelanti di uso terapeutico accertato, in particolare: DETPA attivo su cadmio, zinco
e rame, Succimero (Acido dimercaptosuccinico), utile nei casi di saturnismo e idrargirismo

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Punto Omega n. 15
e Penicillamina, un chelante ad ampio spettro. Il DETPA è risultato essere il chelante mag
giormente in grado di prevenire l’aggregazione. Il Succimero ha efficacia intermedia mentre
la penicillamina è risultata avere una certa efficacia solo con il Cu (Fig.8).
Nel processo di risolubilizzazione di aggregati preformati tutti i chelanti sono risultati
egualmente efficaci sullo Zn, infatti, mediamente, tutti hanno riportato in soluzione il 30%
del metallo e del peptide. Con il Cu, invece, solo il DETPA è risultato veramente efficace
(fino al 50%), meno il succimero (20% circa) e quasi inefficace è stata la penicillamina. La
diversità di legame tra Cu e Zn è stata quindi confermata dai saggi effettuati con i chelanti
che hanno mostrato che il Cu è trattenuto più avidamente e specificamente dello Zn.
In conclusione, il DETPA appare essere il chelante più interessante per un possibile
utilizzo terapeutico, essendo in grado sia di prevenire l’aggregazione che di disgregare
complessi già formati sia da parte dello Zn che del Cu.

Fig.8 - Esperimenti con agenti chelanti. A e B: l’azione di tre diversi chelanti riduce l’aggregazione del peptide βA. C e D:
effetto disgregante degli stessi chelanti sugli aggregati amiloidi precedentemente prodotti in presenza di Cu (C) e Zn (D).

B
100

A
100
2+
90

80 Cu2+
90

80
Zn
70 70
% Aggregazione

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
Peptide +Cu
2+
+Cu
2+
+Cu
2+
+Cu
2+
Peptide +Zn 2+ +Zn 2+
+Zn 2+
+Zn 2+

in buffer +DETPA +Succimero +Penicillamina in buffer +DETPA +Succimero +Penicillamina

D
60

C
60

50 50
% Risolubilizzazione

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
DETPA Succimero Penicillamina DETPA Succimero Penicillamina
Agente Chelante Agente Chelante

c. Correlazione con dati biologici di pazienti con disfunzioni cognitive


Sono stati analizzati i test effettuati su 36 pazienti con probabile malattia di Alzheimer
sottoposti ad un minimo di due ed un massimo di 4 prelievi del sangue e a valutazione
clinica, funzionale e neuropsicologica a intervalli di 6 mesi per la durata del progetto.
Per monitorare il grado di avanzamento della malattia è stato utilizzato come indica
tore il Mini Mental State Examination (MMSE). Quasi tutti i pazienti hanno mostrato una

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Punto Omega n. 15
diminuzione dei valori di MMSE nel tempo, indice del progressivo deterioramento delle
loro capacità mentali.

Fig.9 - Andamento temporale dello stato cognitivo di 33 pazienti con diagnosi di probabile Malattia di Alzheimer.

1,0

MMSE normalizzato

0,5

1 0,0

temp2 ente
o pazi
3

Il peggioramento della malattia (indicato dal grado di pendenza negativa del MMSE nel
tempo) correla con la concentrazione di zinco nel sangue (Fig.10 A). Il valore di p infatti,
corrispondente alla probabilità che la coppia di variabili osservata non sia correlata, non
è significativo.
Il rame e la vitamina E hanno comportamento opposto a quello dello zinco (cioè il più
rapido peggioramento della malattia corrisponde ad una più bassa concentrazione di Cu e
VitE nel sangue) seppur con grado di correlazione inferiore (Fig.10).
Nessuna correlazione è stata trovata con altri metalli, ad esempio Fe ed Al, o con altri
fattori presi in considerazione come gli indicatori di radicali liberi e antiossidanti presenti
nel sangue.
Anche queste evidenze concordano dunque nell’indicare una diversa interazione di rame
e zinco con il peptide βA.

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A B C
pendenza MMSE negativa 6

0
r = -0.43; p=0.019 r = -0.24; p=0.192 r = 0.22; p=0.250
60 80 100 80 100 120 140 160 200 250 300 350 400 450
<Zn>g/dL <Cu>g/dL <VitE>(g/dl)

D E F
pendenza MMSE negativa

0
r = 0.41; p=0.830 r = 0.08; p=0.684 r = -0.07; p=0.714
150 200 250 300 350 400 240 260 280 300 320 340 36040 60 80 100 120 140
<radicali liberi> (u.a.) <stato antiossidante> (u.a.) <Fe>(g/dL)

Fig.10 - Correlazione tra il grado di declino cognitivo e la concentrazione media di zinco (A), rame
(B) e vitamina E (C) nel sangue di 30 pazienti sottoposti a tre prelievi. D-F: nessuna correlazione
è invece osservabile per gli altri parametri, come i radicali liberi, lo stato antiossidante e il ferro
misurati nel sangue dei pazienti. Il valore p, riportato in ogni grafico, è la probabilità che la cop
pia di variabili osservata non sia correlata.

6. Aspetti positivi e criticità riscontrate

I nostri risultati hanno evidenziato una significativa correlazione tra il livello di zinco nel
sangue e il ritmo di peggioramento della MdA, che ha trovato corrispondenza, e spiegazione,
nella facilità con cui questo metallo induce in vitro l’aggregazione del peptide amiloide e
controprova nel notevole effetto protettivo offerto in vitro dai chelanti dello Zn.
Nessuna altra correlazione altrettanto chiara è stata osservata con gli altri fattori presi
in considerazione (altri metalli e indicatori del livello di radicali liberi e di antiossidanti
presenti).
Le conclusioni attuali del nostro studio sono che:
a) un monitoraggio del livello dello Zn nel sangue può essere considerato come avente
valore prognostico sulla rapidità di peggioramento della MdA;
b) la somministrazione di chelanti di questo metallo, purchè ben tollerati dall’individuo,
può essere raccomandabile per prevenire, o almeno rallentare, l’instaurarsi della MdA;
c) è implicito inoltre come non sia raccomandabile la somministrazione di zinco, che pure
è uno dei componenti presenti in molte formulazioni di integratori alimentari.
La durata limitata del nostro studio e il campione non esteso di pazienti a cui esso è
stato applicato suggeriscono tuttavia l’opportunità di rimandare un giudizio definitivo
sull’effettiva validità di queste conclusioni al termine di una estensione della durata del
progetto stesso.

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Punto Omega n. 15
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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their effects on amyloid-beta cytotoxicity, J. Biol. Chem. 276,32293-32299, 2001.
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ing superoxide dismutase-like subunits, J. Biol. Chem. 276, 20466-20473, 2001.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Titolo del progetto Deposito della beta amiloide sulla membrana
cellulare: ruolo degli ioni metallici
e dei radicali liberi
Anno di riferimento del bando 2000
Obiettivi Individuazione di alcuni meccanismi moleco
lari che possono essere alla base del danno
neuronale nella malattia di Alzheimer, fina
lizzata ad una prevenzione primaria basata
sull’introduzione nella dieta di individui sani,
ma appartenenti a popolazioni a rischio per
fascia di età o d’altri fattori predisponenti, di
specifici coadiuvanti alimentari.
Coordinatore scientifico dott. Gianfranco Menestrina - CNR - Centro di
Fisica degli Stati Aggregati - Povo/Trento
Responsabile amministrativo Dott. Giovanni Martini - Assessorato alle po
litiche sociali e alla salute - Trento
Soggetti partecipanti Azienda provinciale
per i servizi sanitari - Trento
Istituto Trentino di Cultura – CeFSA - Trento
Istituto per le Applicazioni Interdisciplinari
della Fisica – IAIF – Palermo
Periodo di tempo
24 mesi
in cui si è sviluppato il progetto
Data inizio attività progettuali 1 luglio 2001
Importo finanziato dal Ministero
euro 181.000
della salute
Cofinanziamento da parte
euro 72.000
dei soggetti partecipanti

Gianfranco Menestrina, Mauro Dalla Serra, Massimiliano Comai, Rossella Tomazzoli e Cristina Potrich
sono ricercatori presso l'ITC-CNR - Istituto di Biofisica, Sezione di Trento; Pier Luigi San Biagio, Mauro
Manno e Donatella Bulone sono ricercatori presso il CNR - Istituto di Biofisica, Sezione di Palermo;
Antonella Graiff è Manager di ricerca presso l' ITC-irst, Trento; Floriana Giraudo e Lorenzo Gasperi sono
dirigenti medici presso l'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento, Centro di Salute Mentale
di Borgo Valsugana.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
SCHEDA 6

Presenza e ruolo degli antiossidanti

nello sviluppo del tumore della mammella

Marina Scarpa, Maria Rosa Ciriolo, Enzo Galligioni,

Fulvio Mattivi, Sabina Passamonti, Adelio Rigo

1. Come è nato il progetto

La coesione tra i gruppi coinvolti


Il progetto di ricerca intitolato "Presenza e ruolo degli antiossidanti nello sviluppo del
tumore della mammella" è nato sulla base di una preesistente rete di collaborazioni scien
tifiche tra ricercatori e medici operante sul territorio nazionale e in particolare in Trentino.
La spinta a impegnarsi in questo progetto è venuta innanzi tutto dall’attualità del tema
di ricerca e dalla certezza che ogni eventuale risultato che riguardi una patologia come il
tumore della mammella ha una grande rilevanza non solo scientifica, ma soprattutto etica
e sociale. L’elemento propulsore è stata però la consapevolezza che si fossero create le
condizioni per impostare una ricerca ad ampio respiro, capace di indagare alcuni aspetti
del ruolo degli antiossidanti partendo dai sistemi in vitro, cioè indagare i meccanismi a
livello molecolare e cellulare, fino a esplorare fenomeni che si verificano nell’uomo, come
l’assorbimento a livello gastrico e intestinale o il livello degli antiossidanti nel plasma dei
soggetti patologici. Punto di forza di questo progetto è stato quindi il coinvolgimento di
gruppi che operano in settori molto diversi, che vanno dalla chimica agraria, alla clinica
e lo sforzo di raccogliere il contributo di tutti con l’obiettivo di avere una visione globale
dei legami esistenti tra gli antiossidanti e la cancerogenesi.

Le motivazioni scientifiche
L’idea di partenza che ha spinto a proporre questo programma trova origine nell’ipotesi di
Virchow (1863) e nelle successive verifiche sperimentali che stabiliscono un legame tra
infiammazione e cancro. Infatti l’insorgere di una patologia maligna è spesso associato
a un’infiammazione cronica causata da agenti fisici e chimici o da reazioni infiammatorie
autoimmuni (Balkwill and Mantovani, 2001). I meccanismi cellulari che sottendono questo
fenomeno sono molto complessi, pur tuttavia appare ben dimostrato il coinvolgimento di
citochine infiammatorie, fattori di crescita e chemochine1 indotte forse dalla scarsa dispo
nibilità di ossigeno che caratterizza i tessuti tumorali. I meccanismi della cancerogenesi
associati con l’infiammazione non sono tutt’ora chiariti e in una recente review Ohshima et
al. (2003) individuano tre vie principali: i) l’azione diretta di agenti infettanti attraverso
alterazioni del DNA ospite, ii) l’immunosoppressione iii) la produzione di specie reattive
dell’ossigeno (ROS) e dell’azoto (RNS), soprattutto di specie che chimicamente sono radi
cali liberi2. Perwez-Hussain et al. (2003), pur sottolineando che si deve fare ancora molto
per capire i meccanismi molecolari che si instaurano a causa del danno indotto da stress
collegato ai radicali liberi, enumerano i possibili siti di azione dei ROS ed RNS. I principali
bersagli molecolari di questi ultimi sembrano essere le proteine, gli acidi nucleici e i lipidi
che vengono chimicamente danneggiati3. I radicali liberi possono però agire attraverso
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Punto Omega n. 15
meccanismi più sofisticati che modulano la crescita cellulare e tumorale attivando mec
canismi di trasduzione del segnale che inducono la trascrizione di protoncogeni inclusi
c-FOS, c-Jun., c-MYC.
È ben noto che esistono sostanze di origine naturale che contrastano i meccanismi di
danno indotti dai radicali liberi. Tra queste sostanze, che vengono collettivamente clas
sificate come "antiossidanti", le più note sono l’acido ascorbico e la vitamina E. Anche
l’azione degli antiossidanti potrebbe essere diretta, cioè un’azione di cattura dei radicali
liberi, bloccandoli chimicamente e impedendo che questi ultimi attacchino le molecole
della cellula. Non si può escludere però un’azione indiretta, ad esempio mediata dallo stato
red-ox cellulare4. Una teoria molto suggestiva suggerisce che lo stato red-ox sia esso stesso
un segnale cellulare, cioè la cellula "sente" il livello delle sostanze ridotte e ossidate, e
attiva o disattiva di conseguenza alcuni suoi processi. In questo modo, i composti indicati
come "antiossidanti" agendo non attraverso un meccanismo chimico diretto, ma con la
mediazione delle risposte cellulari, potrebbero avere anche un effetto proossidante.
Nonostante l’incertezza sui meccanismi con cui agiscono gli antiossidanti, esistono molte
evidenze sperimentali che un maggior consumo di frutta e verdura abbassa l’incidenza di
malattie degenerative come il cancro. Molti sono i componenti di questi alimenti che possono
essere ritenuti i responsabili del loro effetto protettivo. Tra questi un ruolo probabilmente
di primo piano è da attribuirsi ai polifenoli. Questi ultimi sono metaboliti ubiquitari delle
piante ed appartengono alla classe delle molecole redox-attive, in grado cioè di ossidarsi e
ridursi senza divenire a loro volta molecole radicaliche altamente reattive. In questo modo
possono svolgere un’azione preventiva nei confronti dell’azione dannosa svolta dalle specie
radicaliche quali ad esempio le ROS. Trai i polifenoli ci sono sostanze di varia natura: ad
esempio le antocianine che danno il colore alle ciliegie, alla frutta a bacca rossa, al vino
rosso oppure il licopene del pomodoro o il floridzin della mela. L’azione dei polifenoli contro
i radicali ed in generale le proprietà antiossidanti di questi composti, sono frequentemente
citati come importanti fattori nella prevenzione delle malattie indotte dai ROS tra cui il
cancro. Tuttavia, nonostante l’entità dei lavori riportati in letteratura sui benefici di una
alimentazione ricca di polifenoli, poco si conosce sui meccanismi molecolari attraverso i
quali questi composti agiscono sia sull’insorgenza che sullo sviluppo delle neoplasie.

Le motivazioni etiche e sociali


In accordo alla World Health Organization, si può affermare che il cancro rappresenta
tutt’oggi una delle principali cause di morte nei paesi industrializzati; inoltre i soggetti
affetti da cancro diventano spesso malati terminali, difficili da gestire per le famiglie e
per le strutture sanitarie. È quindi prevedibile che ogni strategia preventiva o terapeutica
che possa ridurre o rallentare lo sviluppo di ogni forma di cancro avrà una ricaduta diretta
ed immediata sulla comunità. Questa patologia ha inoltre un impatto diretto sulla qualità
della vita dell’ammalato, a causa della malattia stessa e talora delle conseguenze della
strategia terapeutica: chirurgica, radiante, chemioterapica e delle conseguenze fisiologiche
e psicologiche di controlli sanitari che si protraggono nel tempo anche nel caso di una
risposta positiva alle terapie.

2. Obiettivi generali e specifici del progetto

L’obiettivo che i partecipanti a questo progetto si sono posti è l’acquisizione di informa


zioni riguardanti alcuni aspetti del ruolo degli antiossidanti nell’insorgenza e progressione
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di una forma tumorale (tumore della mammella) allo scopo di evidenziare se essi possono
contribuire alla riduzione della patogenesi del cancro stesso.
Si tratta di un obiettivo a largo respiro e lungo termine, però nella programmazione del
progetto, all’interno dell’obiettivo generale sono stati individuate alcune problematiche
relative al ruolo delle specie reattive dell’ossigeno (ROS), tra cui i radicali liberi, e al ruolo
degli antiossidanti, che controllano il livello delle ROS, nello sviluppo del tumore, proble
matiche a cui è stato possibile dare una risposta commisurata ai tempi e alle dimensioni
del progetto.
La classe di tumore che abbiamo scelto di studiare è il tumore della mammella, per la
sua diffusione e per la scarsità di informazioni sulle correlazioni tra presenza e livello di
antiossidanti nel plasma delle pazienti affette da questa patologia.
Abbiamo inoltre scelto di prendere in considerazione, accanto agli antiossidanti i cui
effetti sono ben dimostrati (vitamina C, vitamina E, caroteni etc.) gli antiossidanti apparte
nenti alla classe dei polifenoli. L’interesse per questi composti è motivato dalla loro elevata
efficienza nell’inibire fenomeni perossidativi e dalla loro concentrazione relativamente alta
in alcuni alimenti quali il vino rosso e la frutta, il cui consumo regolare in quantità anche
moderate è noto produrre effetti benefici sulla salute umana. I meccanismi antiossidanti di
questi micronutrienti sono tutt’ora poco noti, anche perché in questa categoria rientrano
numerosissimi composti, presenti talvolta in tracce, difficili da estrarre e caratterizzare.
In questo noi abbiamo avuto l’opportunità di avvalerci della collaborazione dei Laboratori
dell’Istituto San Michele all’Adige, dove sono presenti le competenze e le metodologie per
l’estrazione e caratterizzazione dei composti che sono stati utilizzati nel corso del progetto
e per la determinazione del contenuto di alcuni di essi negli alimenti.

3. Fasi

Il programma è stato articolato attraverso studi sugli antiossidanti puri, sperimentazioni


utilizzanti linee cellulari e indagini su un numero selezionato di pazienti affette da tumore
della mammella. Queste linee di sviluppo sono state programmate per acquisire un largo
spettro di informazioni, a partire dai meccanismi molecolari dei polifenoli, dalla valutazione
della loro efficienza e della loro influenza sulla crescita delle cellule neoplastiche, fino alla
caratterizzazione dei meccanismi dell’assorbimento gastrico e la determinazione del livello
di antiossidanti nel plasma di pazienti e soggetti sani.
Le informazioni ottenute attraverso i diversi approcci sperimentali, esaminate collet
tivamente, ci permettono ora di avere un quadro ben articolato delle relazioni tra i dati
molecolari, cellulari, di biodisponibilità e i dati clinici.
Attualmente le conoscenze riguardanti gli antiossidanti, i loro meccanismi e il loro li
vello nei fluidi biologici sono molto carenti anche a causa della mancanza di metodologie
sperimentali rigorose e di facile uso, tali da poter essere applicate a un numero elevato di
campioni. È evidente anche la mancanza di uniformità dei protocolli di raccolta ed analisi
dei dati, soprattutto dati biochimici e clinici, da parte dei diversi gruppi di ricerca. Una
buona parte del lavoro sperimentale è stata dedicata alla messa a punto e alla diffusione
di protocolli rigorosi e completi, per rendere più facile il confronto dei risultati ottenuti
da gruppi di ricerca diversi, permettendo anche analisi statistiche significative.

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4. Personale coinvolto

- Dr. Francesco Valduga, Dr. Antonio Lucenti, U.O. Oncologia Medica - Ospedale Santa
Chiara, Trento.
- Dr. ssa Daniela Cazzolli, U.O. Chirurgia A - Ospedale Santa Chiara, Trento
- Dr. Giuseppe Filomeni, Dr.ssa Katia Aquilano, Dr. Angelo De Martino. Dr.ssa Patrizia
Civitareale, Dipartimento di Dip.Biologia, Università di Roma"Tor Vergata"
- Dr.ssa Monica Rossetto, Dr.ssa Paola Vanzani, Dr. Michele Lunelli, Dr.ssa Maria Lusia Di
Paolo, Dipartimento di Chimica Biologica – Università di Padova
- Dr.ssa Elvira D’Amato, Dr.ssa Michela Masé, Dr.ssa Silvia Bortoluzzi, Dipartimento di
Fisica – Università di Trento
- Dr.ssa Urska Vrhovsek, Dr.ssa Francesca Ieri, Istituto Agrario San Michele all’Adige,
Trento
Hanno collaborato inoltre il personale infermieristico dell’Ospedale Santa Chiara (Trento)
e il personale tecnico dei Dipartimenti di Chimica Biologica (Padova), Biologia (Roma-Tor
Vergata), Fisica (Trento), Biochimica Biofisica e Chimica delle Macromolecole (Trieste) e
dell’Istituto Agrario San Michele all’Adige (Trento).

5. Risultati raggiunti

I metodi per la determinazione dell’attività antiossidante del plasma e dei polifenoli.


Il primo risultato, fondamentale per lo sviluppo di tutto il progetto di ricerca ha riguar
dato la messa a punto di metodi chimico-fisici che permettono di determinare differenti
parametri che sono connessi ai fenomeni di ossidazione e danno informazioni dettagliate
e complementari sulla presenza e sull’azione dei composti che si oppongono ai fenomeni
ossidativi stessi, cioè sugli antiossidanti. Nostro obiettivo era sviluppare metodi applicabili
ai composti puri e alle matrici complesse quali i fluidi biologici, in particolare il plasma,
e agli alimenti.
In particolare è stato sviluppato e messo a punto un metodo elettrochimico per misurare
la capacità ed efficienza antiossidante, che permette di esplorare diversi aspetti dell’azione
degli antiossidanti plasmatici, per mettere in luce eventuali diversità di quest’azione nei
soggetti normali e patologici.
Questo metodo riproduce in vitro condizioni di elevata produzione delle ROS capaci di
indurre la perossidazione dei lipidi e quindi consumo di ossigeno. È quest’ultimo parametro
che viene misurato sperimentalmente. Essendo un metodo in vitro, richiede la realizzazione
di un ambiente che mima quanto succede in vivo, ad esempio nel plasma umano quando si
scatenano condizioni di elevata produzione delle ROS. È stato quindi necessario progettare
un sistema modello che riproduca l’ambiente del plasma umano in vivo. Questa metodologia
analitica si è rivelata riproducile e di facile applicazione ed è stata utilizzata con successo
per la determinazione dell’attività antiossidante di composti puri, del plasma umano e dei
componenti ad alto e basso peso molecolare di quest’ultimo.
Alla messa a punto del metodo è seguita una valutazione critica del significato dei para
metri sperimentali che si misurano per ottenere l’attività antiossidante, anche in relazione
alla possibilità di proporre una metodologia di riferimento per la comunità scientifica,
metodologia che a tutt’oggi non è disponibile. La metodologia messa a punto permette di
valutare l’attività antiossidante di un composto puro, una miscela, un fluido biologico, sia
in termini di capacità (numero di catene radicaliche bloccate da una singola molecola di
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antiossidante) che di efficienza (espressa come concentrazione di antiossidante o volume
di fluido che dimezza la velocità di perossidazione).

I meccanismi molecolari
La potenzialità del metodo messo a punto che permette di vedere più aspetti della bontà
di un antiossidante (cioè la sua capacità e la sua efficienza) è stata la chiave d’avvio di
uno studio approfondito per comprendere i meccanismi molecolari di alcuni antiossidanti,
L’uso concertato di tecniche sperimentali e computazionali, hanno permesso di chiarire
alcuni importanti aspetti del meccanismo d’azione di alcuni polifenoli a livello molecolare.
In particolare sono state osservate sinergie tra gli antiossidanti stessi. In altri termini,
antiossidanti più efficienti (cioè che catturano i radicali liberi dannosi molto efficacemen
te) ma presenti nel plasma umano a livello relativamente basso agiscono in sinergia con
antiossidanti meno efficienti ma più concentrati.
Il significato di questa risultato va al di là del dato molecolare ed ha notevoli implica
zioni nutrizionali. Le sinergie molecolari dimostrano che si verifica un effetto "cocktail", in
quanto la presenza di antiossidanti che hanno natura diversa rafforza le capacità di difesa
complessive. Questo potrebbe spiegare almeno in parte perché assumendo antiossidanti
attraverso la dieta, cioè assumendo composti diversi alcuni dei quali in piccola quantità,
si ottengono risultati migliori che assumendo maggiori quantità di una ristretta tipologia
di composti.

Gli antiossidanti come micronutrienti: le mele e la piccola frutta


Con l’obiettivo di individuare le correlazioni tra la capacità antiossidante e quantità e
tipologia degli antiossidanti stessi negli alimenti, sono stati presi in considerazione due
prodotti tipici dell’area del trentino: le mele e la piccola frutta.
Sono state analizzate 8 differenti varietà di mela (Renetta, Stark Delicious, Granny
Smith, Morgenduft, Golden Delicious, Royal Gala, Braeburn e Fuji), di cui è stata valutata
l’azione antiossidante, mediante il metodo descritto e la composizione dettagliata delle
più importanti classi di polifenoli .
I dati prodotti in questo progetto hanno permesso di realizzare per la prima volta una
banca dati compositiva completa di tutti gli antiossidanti polifenolici presenti nella mela,
che è costituita da una miscela complessa con 20 costituenti principali appartenenti a 5
differenti classi chimiche.
Sono emerse importanti differenze sia di contenuto complessivo di antiossidanti, tanto
che di presenza delle diverse classi, a seconda della varietà. Una approfondita conoscenza
della composizione di questo frutto, che fornisce una significativa quota degli antiossidanti
della dieta, costituisce un importante punto di partenza per valutarne il ruolo salutistico.
Sono stati presi in considerazione inoltre altri prodotti largamente presenti in Trentino,
quali i piccoli frutti: la ciliegia, la fragola, il lampone, il ribes, l’uva spina, la mora, e il
mirtillo, che sono stati comparati a campioni della frutta tradizionalmente presente nella
dieta mediterranea (prugna, pesca, fichi, pera, melagrana), e alla frutta esotica (mango,
papaia, banana).
Sia nel caso delle mele che della piccola frutta è emersa l’elevata capacità di protezione
dai radicali liberi di questi alimenti. È stato possibile inoltre constatare che la varietà di
contenuto in termini di antiossidanti è garanzia di una buona azione sinergica di questi
ultimi come micronutrienti. Queste proprietà molecolari costituiscono la base per un in
serimento di questi alimenti in una dieta giornaliera di prevenzione, ma sarà da valutare
anche la possibilità dell’utilizzo come supporto ad altro tipo di terapie.
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Punto Omega n. 15
I meccanismi cellulari
Sono stati definiti a livello molecolare gli effetti di alcuni polifenoli, scelti tra quelli
che sono noti fornire un contributo particolarmente importante alla dieta umana, sulla
vitalità cellulare. I risultati ottenuti hanno messo in evidenza che in dipendenza della
struttura chimica questi composti possono comportarsi da autentici antiossidanti anche
a concentrazioni elevate (miricetina, miscela di antocianine), mentre altri si comportano
da pro-ossidanti all’aumentare della loro concentrazione (trans-resveratrolo, campferolo).
Questi ultimi composti presentano la più elevata attività antiproliferativa che si concretizza
mediante l’attivazione della morte cellulare programmata, per questo sono stati utilizzati,
nei nostri studi, per identificare gli effettori molecolari responsabili degli effetti citotossici.
Abbiamo dimostrato che il trans-resveratrolo e in minor misura il campferolo sono in grado
di indurre un aumento significativo di specie radicaliche dell’ossigeno, mediatrici di danno
alla membrana cellulare. Si osserva inoltre un cambiamento nel contenuto intracellulare
di glutatione, il tripeptide responsabile del mantenimento dello stato ossido-riduttivo
intracellulare. Questi effetti inducono un flusso di segnalazione redox-dipendente che
porta all’innesco della morte cellulare per apoptosi. Gli effettori redox della segnalazione
sembrano appartenere alla famiglia delle chinasi attivate da stress (MAP chinasi); in par
ticolare JNK e p38. L’inibizione dell’attivazione di queste chinasi tramite inibitori specifici
risulta infatti, nell’inibizione della morte cellulare.

L’assorbimento gastrico e intestinale degli antiossidanti


Un aspetto molto importante per comprendere quanto gli antiossidanti possano essere
utilizzati per prevenire la cancerogenesi o come coadiuvanti di eventuali terapie, è stabilire
se e in che misura, essi sono effettivamente assorbiti. Queste informazioni sono fonda
mentali anche per elaborare strategie nutrizionali: può essere infatti inutile studiare diete
che prevedano un certo apporto di antiossidanti quando questi non vengono assorbiti in
quantità significativa.
Lo studio sviluppato all’interno di questo progetto è stato concentrato su alcune categorie
di antiossidanti, in particolare le antocianine vista l’elevata attività di questi composti e
la miricetina che, essendo capace di interagire con il DNA, potrebbe avere un effetto sulla
cancerogenesi. Quando non è stato possibile ottenere campioni di tessuto, sono state
utilizzate le colture cellulari che costituiscono un buon modello per studiare i fenomeni
che avvengono in vivo.
Gli esperimenti hanno dimostrato che le antocianine introdotte nello stomaco del ratto
sono molto rapidamente assorbite e si ritrovano in parte presenti nel plasma, sia portale
che sistemico, nel fegato e nel rene. Questi esperimenti hanno permesso di comprovare
che questa categoria di antiossidanti è effettivamente presente negli organi e nei fluidi
biologici e che l’assorbimento avviene a livello gastrico, Esperimenti condotti su linee
cellulari di adenocarcinoma mammario hanno evidenziato che la proteina responsabile dei
fenomeni di assorbimento è la bilitranslocasi, un trasportatore di anioni localizzato sia a
livello del fegato che della mucosa gastrica.

Gli antiossidanti nel plasma umano:

soggetti normali e pazienti affette da tumore della mammella

Uno degli obiettivi di questo progetto è comprendere se la crescita tumorale è associata,


in vivo, ad una variazione del livello degli antiossidanti.
Si è scelto di dosare gli antiossidanti nel plasma, e non nel tessuto tumorale, per la più
facile disponibilità di questo fluido che può essere ottenuto in modo minimamente inva
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Punto Omega n. 15
sivo. Il metodo precedentemente descritto ha permesso di ottenere misure attendibili e
riproducibili, anche operando con una matrice molto complessa come il plasma. Sono stati
raccolti i campioni di plasma di 45 pazienti affette da tumore della mammella in varie fasi
della malattia, cioè prima dell’intervento chirurgico, dopo l’intervento e dopo l’inizio del
trattamento farmacologico.
Mediamente sono state riscontrate differenze molto modeste del livello di antiossidanti.
L’analisi statistica dei risultati è però limitata dalla disponibilità di dati rispetto al numero
di parametri da prendere in considerazione: sono infatti da valutare gli effetti dell’età e
degli stili di vita. Quest’ultimo parametro è apparso molto importante per un’analisi accurata
dei dati sperimentali, in quanto il livello degli antiossidanti dipende anche dalle abitudini
del singolo individuo. Le indagini svolte fino a questo punto hanno dato risultati molto
significativi dal punto di vista metodologico ma hanno anche evidenziato la necessità di
avviare programmi multicentrici che permettono una vasta campagna di campionamenti. Il
nostro progetto ha permesso di costruire le basi metodologiche e individuare i meccanismi
molecolari, cellulari e fisiologici degli antiossidanti, aprendo la strada ad un progetto a
più ampio respiro.

6. Aspetti positivi

Il coinvolgimento di gruppi con competenze molto diverse ha permesso di integrare ricerca


di base e ricerca clinica, dando al progetto lo spessore e la capacità di proiettarsi verso
il futuro che è peculiare dell’interdisciplinarietà. In questo modo, pur trattandosi di un
"piccolo" progetto (i gruppi coinvolti sono solamente 6 e la durata è solo di 2 anni), si è
potuta raggiungere una visione d’insieme su alcuni aspetti di un argomento molto complesso
come la relazione tra antiossidanti e cancerogenesi.
Un altro aspetto molto positivo è dato dai prodotti scientifici della ricerca, di cui quelli
già disponibili sono elencati di seguito (questo elenco è destinato ad allungarsi in quanto
alcuni risultati saranno pubblicati al termine del progetto). La qualità e quantità della
pubblicazioni, insieme al fatto che generalmente gli autori appartengono a Unità diverse, è
testimonianza del livello scientifico e della capacità di coesione che hanno contraddistinto
i partecipanti.
Va inoltre sicuramente annoverato tra gli aspetti positivi l’interesse ed apprezzamento
mostrato alle ricerche dalle associazioni dei produttori di frutta del Trentino. Questo indica
una crescente sensibilità ed attenzione verso il controllo e la valorizzazione degli aspetti
salutistici degli alimenti.

7. Criticità riscontrate

Gli aspetti critici riguardano essenzialmente il passaggio da una ricerca di tipo biologico-
clinico ad una ricerca epidemiologica su vasta scala. Questo passaggio richiede infatti
un supporto economico, logistico ed organizzativo che non sono riscontrabili all’interno
del progetto. Nonostante queste ovvie limitazioni, i partecipanti auspicano che i risultati
servano come punto di partenza per una ricerca di piùù ampio respiro.

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Punto Omega n. 15
NOTE

[1] Proteine prodotte e rilasciate dalle cellule che trasmettono messaggi di attivazione,
inibizione o anche morte (apoptosi) alle altre cellule.

[2] I radicali liberi sono atomi o molecole che possiedono un elettrone spaiato; que
st’ultimo conferisce loro una grande reattività chimica.

[3] Il danno è di tipo ossidativo, spesso è mediato dall’ossigeno molecolare; ad esempio


nel caso dei lipidi si verifica un fenomeno simile all’irrancidimento del burro: i ra
dicali innescano un processo (la perossidazione lipidica) che, con la partecipazione
dell’ossigeno molecolare presente nell’aria, degrada i grassi (i lipidi) della cellula.

[4] Per stato red-ox cellulare si intende il rapporto tra sostanze ridotte (ricche di elet
troni) e sostanze ossidate (povere di elettroni) nella cellula; quando si innesca un
meccanismo di ossidazione, come quello indotto dai radicali liberi, le sostanze ridotte
diminuiscono, perché cedono elettroni all’ossigeno molecolare, con conseguente
innalzamento del livello delle sostanze ossidate.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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Titolo del progetto Presenza e ruolo degli antiossidanti nello
sviluppo del tumore della mammella
Anno di riferimento del bando 2001
Obiettivi Ricerca di correlazioni tra l’attività antios
sidante dei polifenoli (presenti in quantità
in frutta, ortaggi e vino) presenti nel pla
sma di pazienti affette da carcinoma alla
mammella e progressione della malattia.
Gli studiosi auspicano che i risultati della
ricerca in corso possano completare le in
formazioni degli studi epidemiologici mirati
a trovare relazioni tra gli stili di vita e il
tumore alla mammella.
Coordinatore scientifico dott. Marina Scarpa, Dipartimento di Fisica
dell'Università di Trento, Povo/Trento
Responsabile amministrativo Dott. Giovanni Martini, Assessorato
alle politiche sociali e alla salute, Trento
Soggetti partecipanti Consorzio Interuniversitario INBB – Unità
di Ricerca di Padova c/o Dipartimento di
Chimica Biologica
Dipartimento Scienze Biomediche – Univer
sità Chiesti “G. D’Annunzio”
Istituto Agrario di San Michele all’Adige
(IASMA-CBA)
Ospedale di Trento – Oncologia Medica
Università degli studi di Trieste – Diparti
mento di Biochimica, Biofisica e Chimica
delle Macromolecole
Università di Trento – Dipartimento di Fi
sica
Periodo di tempo
24 mesi
in cui si è sviluppato il progetto
Data inizio attività progettuali 18 febbraio 2002
Importo finanziato
euro 174.000
dal Ministero della salute
Cofinanziamento da parte
euro 249.000
dei soggetti partecipanti

Marina Scarpa è professore associato presso l'Università degli studi di Trento, Dipartimento di Fisica;
Maria Rosa Ciriolo è professore ordinario presso l'Università degli studi di Chieti, Dipartimento di
Scienze Biomediche; Enzo Galligioni è Direttore del Dipartimento di Oncologia dell'Ospedale Santa
Chiara di Trento; Fulvio Mattivi è Ricercartore presso l'Istituto Agrario di San Michele all’Adige, Trento;
Sabina Passamonti è Ricercatrice presso l'Università di Trieste, Dipartimento di Biochimica, biofisica
e chimica delle macromolecole; Adelio Rigo è professore ordinario presso l'Università degli studi di
Padova, Consorzio Interuniversitario INBB.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
SCHEDA 7

Analisi di espressione e alterazioni geniche mediante

tecnica di "Tissue Microarray"

Mattia Barbareschi

1. Come è nato il progetto

Prima di iniziare a descrivere la nascita vera e propria del progetto di ricerca, occorre fare
una breve premessa, di carattere storico, per meglio comprendere su quale terreno tale
progetto si è innestato.
A partire dall’inizio degli anni ’90 il Dr. Mattia Barbareschi, anche su stimolo del proprio
direttore Dr. Paolo Dalla Palma, inizia ad interessarsi alle problematiche di espressione ge
nica nei tumori (1-13), e nella prima metà degli anni ’90 inizia una stretta collaborazione
di ricerca con i colleghi oncologi dell’ospedale S. Chiara, ed in modo particolare con il Dr.
Orazio Caffo. Tale collaborazione permette di studiare casistiche di tumori umani integrando i
dati di tipo biologico con quelli di tipo clinico, con produzione di numerosi lavori, molti dei
quali pubblicati su autorevoli riviste scientifiche internazionali (14-22). Con la costituzione
della U.O. di Oncologia Medica diretta dal Dr. Enzo Galligioni, si consolida l’integrazione
tra le U.O. di Anatomia Patologica e di Oncologia, al fine di affrontare problematiche di
ricerca applicata in ambito oncologico (23-27). Tale stretta ed intensa collaborazione rap
presenta una situazione particolarmente favorevole allo sviluppo di progetti di ricerca di
tipo biologico-clinico volti all’approfondimento delle conoscenze sui tumori con l’obiettivo
di migliorare le cure prestate ai pazienti, in piena sintonia con gli obiettivi e le strategie
del Dipartimento di Oncologia, coordinato dal Dr. Galligioni.
Parallelamente alla integrazione tra le due U.O. anatomo-cliniche, nello stesso periodo,
nasce una interazione sempre più stretta con l’ITC/irst, ed in particolare con il Dr. Stefa
no Forti con il quale si affrontano inizialmente tematiche di analisi computerizzata delle
immagini rappresentanti alterazioni biomolecolari dei tumori (28;29). Successivamente
lo studio si estende alla gestione più globale dei preparati istologici, per giungere con la
collaborazione della Dr. Francesca Demichelis a progettare sistemi di microscopia robo
tizzata in grado di digitalizzare completamente tali preparati (30-32). Si struttura quindi
una interazione tra il versante clinico-patologico ed il versante tecnologico di informatica
medica/bioinformatica.
Descritte in breve tali premesse storiche, possiamo introdurre la nascita del progetto
vero e proprio. Nel marzo 1999 il Dr. Barbareschi ha partecipato al convegno della "United
States and Canadian Academy of Pathology" a New Orleans, Louisiana, USA, dove venne
presentata per la prima volta la metodica di Tissue Microarrays. In tale occasione il Dr. Bar
bareschi ebbe l’occasione di discutere direttamente con le persone che avevano sviluppato
tale tecnologia e fu colpito dalle enormi potenzialità della metodica. In tale occasione il
Dr. Barbareschi ebbe modo di discutere dell’argomento anche con il Dr. Claudio Doglioni,
all’epoca Direttore della U.O. di Anatomia patologica dell’Ospedale S. Martino di Belluno ed
ora direttore della Anatomia patologica dell’Ospedale S. Raffaele di Milano, uno dei massimi
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Punto Omega n. 15
esperti italiani di immunoistochimica. Pertanto di ritorno in Italia si adoperò per cercare
di ottenere la strumentazione necessaria, incontrando subito l’entusiastico supporto sia del
suo Direttore Dr. Paolo Dalla Palma che del Dr. Enzo Galligioni, Direttore del Dipartimento
di Oncologia. Il Dr. Galligioni, responsabile del "Progetto per l’Oncologia in Trentino" so
stenuto dalla Associazione Artigiani e Piccole Imprese della Provincia di Trento, dalla Lega
Italiana per la Lotta ai Tumori – Sezione di Trento, e dal Dipartimento di Oncologia della
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, trovò i finanziamenti necessari all’acquisto della
strumentazione. Seguì un periodo di approccio alla tecnologia dei Tissue Microarrays, con
l’allestimento dei primi arrays, e con l’approfondimento delle potenzialità e problematiche
della tecnologia stessa. Successivamente si era anche resa chiara la necessità di poter
disporre di personale dedicato all’uso dello strumento e tramite il citato "Progetto per
l’Oncologia in Trentino", fu possibile erogare una borsa di studio per un tecnico che si
dedicasse interamente alla creazione degli arrays. Fra le problematiche di maggior rilievo
emerse durante questa fase apparve chiaro che era necessario disporre di un supporto
informatico in grado di gestire la grande massa di dati che sarebbero stati prodotti, e che
sarebbe stato di grande aiuto automatizzare quanto più possibile il processo di acquisizione
dei dati stessi. Pertanto ci si interfacciò con l’Unita di telemedicina dell’ITC/irst con cui
già la U.O. di Anatomia Patologica e la U.O. di Oncologia Medica collaboravano nell’ambito
di altri progetti di ricerca. Ne nacque una prima collaborazione, da cui poi scaturì l’idea di
definire in modo organico tale attività e di partecipare al bando del Ministero della Sanità
per la ricerca sanitaria finalizzata 2001. La partecipazione a tale bando fu approvata dal
Direttore Generale della Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Dr. Carlo Favaretti, e
grazie anche alle continue e proficue collaborazioni con ITC-irst sul versante delle tec
nologie biomediche e con la collaborazione della Dr. Antonella Graiff, manager di ricerca
dello stesso Istituto, il progetto fu quindi presentato al Ministro della Sanità, ove venne
valutato favorevolmente ed ebbe ufficialmente inizio il 18 febbraio 2002.

2. Obiettivi generali e specifici del progetto

Prima di definire gli obiettivi del progetto occorre una breve premessa sulle metodologie
utilizzate, ed in particolare sulla metodica dei "Tissue microarrays" (TMA). Questa tecnologia
consente di studiare l’espressione genica in grandi serie di tessuti umani con metodiche
di analisi in situ per molteplici marcatori biomolecolari, quali la immunoistochimica o le
metodiche di ibridazione degli acidi nucleici. Il metodo TMA si basa sul prelievo di piccoli
frammenti di tessuto tumorale fissato ed incluso in paraffina con un sistema di "carotaggio"
e di allineare tali frammenti in un aggregato a struttura matriciale in un nuovo blocchetto
di paraffina appositamente costruito, mantenendo chiaramente identificabili i frammenti
tessutali e associandoli in modo univoco ai relativi dati di tipo patologico e clinico. In tal
modo si possono analizzare contemporaneamente diverse centinaia di frammenti tumorali
con notevoli vantaggi di economia (di tempo, reattivi e tessuti) e di riproducibilità degli
esperimenti.
L’interesse per la tecnologia TMA nasce dalla necessità di poter consentire il più rapido
ed efficace trasferimento alla analisi in situ sui tessuti dei risultati ottenuti dalle tecnologie
ad alta densità di informazione di genomica e proteomica. Infatti nell’ambito del progetto
genoma umano del National Human Genome Research Institute (http://www.nhgri.nih.gov)
esiste uno specifico progetto di TMA (Tissue Microarray Project) per consentire l’integrazione
dei dati genomici con quelli tessutali.
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Punto Omega n. 15
L’obiettivo generale del nostro progetto è appunto lo studio della espressione genica
nei tumori umani a livello tessutale utilizzando la metodica TMA per identificare marcatori
di possibile interesse diagnostico, prognostico o predittivo. Ci si pone cioè l’obiettivo di
identificare sia singoli marcatori biomolecolari, sia pannelli di marcatori da utilizzare come
strumento diagnostico nella definizione degli istotipi neoplastici, e come ausilio nella
miglior definizione della prognosi e della terapia dei singoli pazienti.
Gli obiettivi specifici possono essere suddivisi in due principali aspetti: da un lato vi è il
percorso biologico/clinico e dall’altro quello tecnologico che convergono successivamente
nella analisi dei dati.
Il percorso biologico/clinico è stato caratterizzato sostanzialmente dalle seguenti fasi:
acquisizione della tecnica TMA, identificazione e revisione delle casistiche da studiare in
relazione a quesiti patologici e clinici, raccolta dei dati patologici e clinici sulle casistiche
da studiare, raccolta dei tessuti e creazione dei blocchetti microarray, identificazione dei
marcatori molecolari di studiare, esecuzione degli esperimenti di analisi in situ ed inter
pretazione delle indagini di espressione.
Il percorso tecnologico è stato caratterizzato dalle seguenti fasi: analisi dei requisiti
riguardo alla costruzione di un sistema di raccolta e gestione di dati relativi l’utilizzo
della tecnica Tissue Microarray, analisi dello stato dell’arte, definizione della tecnologia
da utilizzare, implementazione, test e messa in opera del sistema. Il sistema sviluppato è
brevemente descrivibile come integrazione di due sottosistemi: i. un sistema di acquisizione
e valutazione automatica dei preparati Tissue Microarray, basato sull’utilizzo della micro
scopia robotizzata e sull’implementazione di procedure di riconoscimento degli oggetti e
analisi di immagine, ii. sistema web per la raccolta e la condivisione di dati multimediali
relativi a esperimenti con tecnica Tissue Microarray (https://bioinfo.itc.it/TMA) rivolto a
studi multicentrici..
La convergenza dei due percorsi nella analisi si pone come momento di integrazione di
competenze diverse, sia di tipo clinico, che biologico-molecolare che di tipo analitico
biostatistico per la comprensione ed interpretazione dei fenomeni, la identificazione dei
problemi clinici e la ricerca delle metodologie più adatte a comprendere i risultati.

3. Fasi

Il progetto si è articolato in sette fasi, diverse delle quali parzialmente concomitanti,


come si evince anche dall’allegato diagramma di Gannt, modificato rispetto alla stesura
originaria del progetto per illustrare meglio le fasi nella loro reale evoluzione nel tempo e
la loro concatenazione.

mesi 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
fasi
I
II
III
IV
V
VI
VII

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Fase 1: Raccolta delle casistiche
In questa fase, riguardante le U.O. anatomo-cliniche, sono stati individuati i quesiti pa
tologici e clinici da affrontare, la tipologia delle casistiche da analizzare nel corso del
progetto, identificando i casi da studiare, rivalutando i parametri patologici e raccogliendo
le relative informazioni cliniche.
Si sono raccolti i dati di 1553 carcinomi mammari, 154 carcinomi ovarici, 15 carcinomi
del fegato, 27 adenocarcinomi colorettali, 103 tumori polmonari, 50 tumori endocrini.
Tali casistiche provengono in maggior parte dall’Ospedale S. Chiara di Trento, ma anche da
altre Istituzioni, quali l’Ospedale S. Martino di Belluno, l’Ospedale S. Maurizio di Bolzano,
l’Università di Chieti, l’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia. Durante tale fase
sono stati via via identificati i marcatori da studiare, in relazione alle casistiche in esame
e alle varie interazioni avute con altri gruppi di studio.
Fra i principali marcatori analizzati, soprattutto nelle casistiche di carcinomi mammari,
ovarici, colorettali e polmonari, vi sono: ER, PgR, c-erbB-2, p21, p27, p53, RB, p16, fascina,
syndecan-1, CDX2, TTF1, M-CAM, N-CAM, MGMT, FHIT, Fez, c-Kit .

Fase 2: Standardizzazione delle procedure di allestimento dei tissue microarray, allestimento


degli array ed interpretazione da parte del patologo
In questa fase sono stati allestiti i blocchetti TMA seguendo procedure standardizzate. Si
sono affrontati i problemi relativi all’allestimento dei preparati istologici relativi e si è
proceduto alla lettura della espressione dei biomarcatori da parte di vari patologi.
Si sono affrontate alcune problematiche specifiche alla esecuzione delle procedure
sperimentali, con affinamento e adattamento delle tecniche di analisi allo specifico dei
preparati TMA. Per la interpretazione dei preparati, lavoro lungo, di precisione e di elevato
impegno professionale, ci si è avvalsi anche di collaborazioni esterne, tra cui quella con
la Dr. Dolores Di Vizio, Università Federico II, Napoli.

Fase 3: Analisi e sviluppo dei moduli software del sistema


In questa fase è stata eseguita l’analisi dei requisiti, la progettazione del sistema di ac
quisizione e del sistema di raccolta e condivisione dei dati.
Il sistema di raccolta e condivisione dei dati è stato studiato per facilitarne l’utilizzo
nella varie fasi del flusso di lavoro, dall’inserimento dei dati dei anagrafici dei pazienti,
dei dati clinici, dell’allestimento dei block array, all’inserimento dei dati di valutazione
dei preparati Tissue Microarray. Sono state implementate le prime versioni dei componenti
del sistema.

Fase 4: Creazione dei casi virtuali di tissue microarray


L’acquisizione dei preparati in formato digitale, compiuta in questa fase, ha portato al
l’ottimizzazione di alcuni componenti del sistema. In particolare sono state apportate
modifiche significative dei componenti di analisi di immagine e di riconoscimento degli
oggetti (object recognition) per migliorare le performance del sistema.
L’acquisizione automatica e la valutazione dei preparati sono elementi che hanno richiesto
un forte impegno in termini di analisi e di sviluppo delle procedure. La causa è da addurre
alla natura dei preparati Tissue Microarray (l’ordine strutturale è spesso non conservato),
alla varietà della tipologia di marcatori tumorali e, all’interno di una singola categoria di
marcatori, alla molteplicità di forme di espressione; queste caratteristiche rendono di difficile
generalizzazione le procedure di analisi di immagine. L’investimento lavorativo compiuto
in questo ambito tecnologico ed i risultati raggiunti rendono il sistema flessibile.
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Fase 5: Elaborazione ed analisi
In questa fase si è lavorato all’analisi della soddisfazione dei maggiori vantaggi di un sistema
di valutazione automatica rispetto alle valutazioni fornite dal patologo, quali l’oggettività
e riproducibilità delle misure, continuità delle misure ed i vantaggi in termini di tempo.
In particolare si è valutato se e come l’utilizzo delle valutazioni automatiche rispetto alle
valutazioni manuali migliori l’analisi di correlazione dell’espressione di un marcatore con
i parametri clinici e con lo studio della sopravvivenza, grazie alla maggior informazione
contenuta nelle misure ‘continue’ e all’oggettività delle valutazioni.

Fase 6: Analisi statistica bioinformatica


In questa fase si è lavorato ai metodi di preprocessing dei dati (di grande importanza e
delicatezza ogni qual volta si abbia a che fare con dati complessi ed articolati) e all’analisi
statistica e bioinformatica. Gli studi compiuti riguardano l’analisi di correlazione di singoli
marcatori con i parametri istologici e clinici e l’analisi di sopravvivenza, univariata e mul
tivariata. Abbiamo valutato il potere predittivo di alcuni marcatori della sopravvivenza di
pazienti affetti da tumore mammario ed ovarico.
Su un dataste di tumori ovarici sono stati analizzati pattern di espressione di una decina
di marcatori contemporaneamente, con tecniche di clustering gerarchico e partizionale.
Sono inoltre state indagate tecniche di classificazione adatte alla tipologia di dati biologici
provenienti da esperimenti Tissue Microarray, sia di carattere statistico sia di apprendimento
automatico.

Fase 7: Interpretazione dei dati


Questa è stata la fase di convergenza e di integrazione delle diverse competenze cli
niche, biologico-molecolari e biostatistiche per la comprensione ed interpretazione dei
fenomeni, la identificazione dei problemi clinici e la ricerca delle metodologie più adatte
a comprendere i risultati. Una parte dei dati di espressione genica valutata sui preparati
TMA è servita a convalidare analoghi dati ottenuti con le metodiche tradizionali (vedi ad
es. la espressione di syndecan-1 nei carcinomi mammari e di CDX2 nei tumori colorettali).
Durante tale fase si sono stesi anche alcuni manoscritti, alcuni dei quali sono poi stati
oggetto di pubblicazione.

4. Personale coinvolto

Il progetto ha visto la collaborazione di numerosi attori delle varie unità operative facenti
parte del progetto e di numerosi altri professionisti di altre istituzioni. Vengono qui pro
poste in forma tabellare le persone coinvolte suddivise per U.O.

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Istituzione Nominativi Attività/campi
di interesse
U.O. Anatomia patologica Dr. Mattia Barbareschi Coordinatore del progetto
Ospedale S. Chiara Trento Dr. Paolo Dalla Palma Direttore della U.O.
Dr. Daniela Aldovini Patologia Ovarica
Dr. Sebastiana Boi Patologia Cutanea
Dr. Roberto Togni Patologia Gastroenterica
Capotecnica Mara Dal Santo Gestione Laboratorio TMA
Giorgia Peterlini Borsista del Progetto
U.O. Oncologia Medica Dr. Enzo Galligioni Direttore U.O.
Ospedale S. Chiara Trento Dr. Antonio Lucenti Patologia mammaria
Dr.ssa Antonella Ferro Patologia mammaria
Dr.ssa Carmela Arcuri Patologia Ovarica
Dr.ssa Sonia Brugnara Patologia Ovarica
Dr. Orazio Caffo Patologia Polmonare
e urologica
ITC/irst Dr. Antonella Graiff Referente istituzionale
ITC-irst
Dr. Francesca Demichelis Responsabile scientifico di
progetto
Dr. Rossana Dell’Anna Gruppo Bioinformatica, SRA
Dr. Andrea Sboner Gruppo Bioinformatica, SRA
U.O. Anatomia Patologica Dr. Claudio Doglioni Direttore U.O.
Ospedale San Martino Bel Dr. Ettore Macrì Patologia mammaria
luno Dr. Giulia Cangi Biologa molecolare
Dr. Lorenza Pecciarini Biologa molecolare
Enzo Meggiolaro Capotecnico

Oltre al personale citato, vi sono state numerose altre persone coinvolte fra le quali
citiamo:
- Dr. Dolores Di Vizio, Università Federico II di Napoli e ora Dana Farber Cancer Institute,
Boston, MA, per la lettura dei preparati TMA di carcinomi mammari e ovarici e per la
interpretazione dei dati; con la Dr. Di Vizio è stata anche stipulata una consulenza sui
fondi del Progetto;
- Dr. Guido Mazzoleni, Dr. Lorenzo Bombardelli, Dr. Claudio Graif, per una casistica di
carcinomi ovarici;
- Dr. Claudia Griso, Dr. Cristina Pegoraro Dr. Antonio Iannucci, Azienda Ospedaliera di
Verona, per la raccolta di una importante casistica di carcinomi ovarici;
- Prof. Antonio Marchetti, Dr. Fiamma Buttitta, Università degli Studi G.D’annunzio, Chie
ti, per la raccolta di un acasistica di carcinomi mammari in donne giovani di origine
sudanese
- Dr. Alberto Cavazza, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia, per una casistica di
tumori endocrini polmonari;
- Dr. Marco Pierotti, Dr. Silvana Canevari, Istituto Nazionale Tumori, Milano, per lo studio
comparato di espressione di marcatori su casistica di carcinomi ovarici a livello di DNA

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microarrays e TMA;
- Dr. Thomas Colby, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ, USA, per una casistica di tumori polmonari
rari;
- Dr. Claudia Roldo, Università degli Studi di Verona, per la lettura dei preparati TMA di
carcinomi mammari e ovarici e per la interpretazione dei dati;
- Dr. Andrea Vecchione, Dr. Carlo Croce, Kimmel cancer Center, per la fornitura di anticorpi
monoclinali e lettura dei preparati TMA di carcinomi mammari;
- Dr. Paolo Verderio, Prof. Angelo Paradiso, Istituto Nazionale Tumori, Milano e IRCCS
– Oncologico di Bari per il progetto INQUAT controllo di qualità c-erbB2;
- Prof. R. Micciolo, Università degli studi Trento, per analisi di dati clinici di casistiche
tumorali;
- Dr. Claudia Roldo, Dr. Stefania Beghelli, Prof. Aldo Scarpa, Università degli Studi di
Verona, per la lettura di preparati TMA e l’uso del sistema di gestione dei TMA.

5. Risultati raggiunti

I risultati del progetto possono essere raggruppati in tre grandi ambiti, e cioè: a) creazione
di una collezione di TMA di casistiche tumorali e di tessuti umani normali, b) creazione di
un sistema integrato per la gestione dei TMA, c) identificazione di marcatori biomolecolare
di interesse diagnostico, prognostico o predittivo. Tali risultati sono in parte oggetto di
pubblicazione su riviste scientifiche internazionali e/o di comunicazioni a congressi nazionali
e internazionali. I risultati possono essere riassunti schematicamente come segue:

a) creazione di una collezione di TMA di casistiche tumorali e di tessuti umani normali


- come descritto nella presentazione delle fasi del progetto, si sono creati 149 arrays
di varie casistiche; tale materiale potrà essere ancora studiato in futuro, in quanto
da ogni array si possono ottenere circa 50-100 ulteriori sezioni su cui effettuare
diverse indagini biomolecolare; essi rappresentano quindi un importante risultato del
progetto che permetterà inoltre la interazione con altri gruppi di ricerca impegnati
in tale ambito.
- Creazione di un database clinico completo, interamente informatizzato, e continua
mente aggiornato, di tutti i casi valutati con tecnica TMA, per le correlazioni clinico
biologiche
b) creazione di un sistema integrato per la gestione dei TMA. Il sistema è composto da un
sistema web per la raccolta e la condivisione di dati multimediali riguardanti esperi-
menti con tecnica Tissue Microarray (https://bioinfo.itc.it/TMA) e da un sistema per
l’acquisizione e la valutazione automatica dei preparati Tissue Microarray.

c) identificazione di marcatori biomolecolare di interesse diagnostico, prognostico o predit


tivo
- fra quelli di uso diagnostico un posto particolare spetta a CDX2, da noi descritto
per primi in ambito istopatologico, che viene attualmente riconosciuto a livello
internazionale come il miglior marcatore per la definizione della origine colorettale
di una neoplasia
- fra i marcatori prognostici identificati dal nostro gruppo vi sono M-CAM e MGMT: tali
molecole appaiono essere importanti marcatori prognostici nel carcinoma ovarico;
di tali marcatori non è ancora stato riportato in letteratura un analogo dato e quin
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di sono in preparazione due manoscritti ad hoc integrando i dati con quelli delle
indagini di DNA microarrays sia in vivo che in silico con la collaborazione della Dr.
Silvana Canevari, INT Milano;
- fra i marcatori predittivi abbiamo attualmente valutato soprattutto la espressione di
quelli a significato già noto, quali ER, PgR e c-erBb-2, confermando la affidabilità
del sistema TMA sia in lettura umana che in lettura automatica nella valutazione di
tale tipo di marcatori.

6. Aspetti positivi

Gli aspetti di maggior spicco possono essere distinti in alcuni gruppi: a) creazione di un
archivio miniaturizzato di tessuti corredati da tutte le necessarie informazioni biologico-
cliniche il cui utilizzo potrà sicuramente andare ben oltre i limiti temporali del progetto
stesso; b) creazione di un sistema integrato di gestione dei TMA, basato su un sistema
robotizzato di acquisizione e di una tecnologia web per l’accesso remoto al sistema; tale
sistema consente attualmente a patologi di diverse istituzioni di collaborare con il progetto,
fra i quali una particolare menzione spetta alla dr. Dolores Di Vizio, attualmente al Dana
Farber Cancer Institute, Boston, MA, USA; inoltre l’intero sistema è attualmente in uso anche
presso l’Anatomia patologica dell’Università di Verona (Prof. Aldo Scarpa) per la gestione
di un proprio progetto TMA; c) interazione tra gruppi di ricerca della realtà provinciale
con professionalità diverse con creazione di una rete di relazioni e con un potenziamento
di alcuni aspetti di capacità professionale; si è presa ulteriore coscienza della necessità
di integrare profondamente le competenze e informazioni patologiche, cliniche, biologi
che, tecnologiche ed analitiche; d) interazione con altre strutture di ricerca di notevole
prestigio a carattere nazionale ed internazionale con apertura di numerose possibilità di
collaborazione con ricadute sia di tipo conoscitivo che ti tipo operativo.
Un ulteriore aspetto positivo è la presa di coscienza della importanza di conservare
opportunamente i tessuti umani per poterli studiare efficacemente dal punto di vista bio
molecolare. A tale scopo ci si è infatti attivati per creare la possibilità di istituire a livello
provinciale una "Banca tessuti e sieri" dei pazienti trentini, con lo scopo di criopreservare
opportunamente i tessuti per poterli poi studiare con metodiche di biologia molecolare.
Una tale banca rappresenterebbe una formidabile risorsa sia per progetti di ricerca clinica
che, potenzialmente, per la migliore cura dei pazienti stessi. Inoltre essa rappresenterebbe
uno strumento di collaborazione con istituzioni di ricerca sia nazionali che internazionali,
in quanto ogni ricerca in campo oncologico non può prescindere dallo studio di campioni
tissutali umani opportunamente conservati e corredati di tutte le relative informazioni
clinico-patologiche. La disponibilità di tale materiale rappresenta attualmente nella cosid
detta era post-genomica uno dei fattori più importanti per lo sviluppo della ricerca. Quindi
è di estrema importanza che nell’ambito biomedico si sia maturata questa convinzione e
questo desiderio di creare una banca tessuti e sieri che potrà rappresentare una naturale
evoluzione dell’attuale progetto TMA.

7. Criticità riscontrate

Una delle criticità di maggior rilievo nella nostra realtà sanitaria è quella del reperimento
delle risorse umane. Infatti uno degli aspetti che hanno comportato un certo sforzo è stata
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la identificazione della persona con competenze di tipo tecnico cui affidare la esecuzione
materiale degli arrays e la ricerca di una persona con competenze di tipo istopatologico
cui affidare la raccolta dei campioni, la loro analisi e valutazione patologica e la lettura
dei preparati istologici TMA. Tale criticità trova ovviamente la sua radice nella mancanza
di un corso di laurea in medicina e Chirurgia a livello locale, che potrebbe essere fonte di
studenti, specializzandi e dottorandi da coinvolgere nel progetti di ricerca. Attualmente si
è cercato di ovviare a tale problema sfruttando le possibilità di collaborazione a distanza
offerte dal nostro sistema web e coinvolgendo in parte la Scuola di Specializzazione in
Anatomia Patologica dell’Università di Verona.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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Punto Omega n. 15
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 15
Titolo del progetto Analisi di espressione e alterazioni geniche
mediante tecnica di “Tissue microarray”
Anno di riferimento del bando 2001
Obiettivi Studio delle alterazioni genetiche e delle
strutture cromosomiche, alla base della in
sorgenza e della progressione dei tumori.
Tali alterazioni possono venire analizzate
attraverso la tecnica “Tissue Microarray”,
che si avvale di metodiche e tecnologie
avanzate di analisi di immagine digitale e
di nuovi approcci bioinformatici per la valu
tazione dei dati.
Coordinatore scientifico Dott. Mattia Barbareschi
U.O. Anatomia patologica
Azienda provinciale per i servizi sanitari
Ospedale S. Chiara, Trento
Responsabile amministrativo Dott. Giovanni Martini
Assessorato alle politiche sociali
e alla salute, Trento
Soggetti partecipanti ITC - Trento
APSS – Oncologia medica - Trento
ULSS1 – Belluno – Anatomia patologica
APSS – Anatomia patologica - Trento
Periodo di tempo
24 mesi
in cui si è sviluppato il progetto
Data inizio attività progettuali 18 febbraio 2002
Importo finanziato dal Ministero
euro 174.000
della Salute
Cofinanziamento
euro 174.000
da parte dei soggetti partecipanti

Mattia Barbareschi è Dirigente medico presso l'Unità operativa di Anatomia patologica dell'Ospedale
Santa Chiara di Trento.

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