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anno otto numero diciannove/venti

 

Remo Andreolli

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Editoriale

Giovanni Martini, Diego Conforti

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La salute e i suoi determinanti

Roberto De Vogli

37

Sistema di monitoraggio delle disuguaglianze

di

salute (SmdS) nella

provincia di Trento

75

Rapporti di mortalità nella provincia di Trento

81

Indicatori

socio-economici

a livello di area

86

La letteratura scientifica sulle disuguaglianze

di salute

“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”.

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualità della vita.

Editoriale

I l Servizio sanitario della Provincia Autonoma di Trento ha raggiunto un buon livello di qualità, riconosciuto soggettivamente dai cittadini e dal personale sanitario che vi opera, ma anche, in modo oggettivo, da osser- vatori indipendenti sulla base di indi- catori di efficacia e di efficienza.

Uno studio recentemente elaborato dall’Assessorato alle Politiche per la salute ha evidenziato come le poli- tiche della Provincia Autonoma di Trento siano fortemente orientate alla salute della popolazione collo- cando il Trentino nelle posizioni più alte della graduatoria interregionale che misurava gli stili di vita, lo svi- luppo socio-economico, la qualità ambientale e il funzionamento dei servizi sanitari.

L’espansione della popolazione anziana, il consistente incremento delle malattie croniche, i continui progressi della medicina che con- tribuiscono all’allungamento della

vita, l’applicazione di sofisticate

e costose tecnologie, sono fattori

che possono concorrere a generare situazioni di disuguaglianza nella popolazione.

Risulta, pertanto di grande impor- tanza mettere in atto iniziative

volte a vigilare affinché il Servizio sanitario del Trentino, solidaristi- co e universale, mantenga, fra le sue caratteristiche fondamentali, l’equità, che può essere perseguita da una parte attraverso una sanità con un forte orientamento a alla promozione della salute, alla sa- nità pubblica e alla prevenzione e, dall’altra, attraverso una maggiore

e più esplicita responsabilizzazio-

ne dei cittadini nei confronti della propria salute.

È questo il contesto nel quale

si è ritenuto di dare avvio a un

programma sperimentale per la costruzione di un sistema che per- metta l’analisi e il monitoraggio delle disuguaglianze nella salute in aree geografiche della provincia di Trento caratterizzate da diversa si- tuazione socio-economica median- te l’utilizzo di indicatori epidemio- logici traccianti in grado di fornire un valido supporto informativo e tecnico-scientifico ai decisori e ai professionisti della salute nel dise- gno, realizzazione e valutazione di programmi e politiche di riduzione delle disuguaglianze di salute.

È con piacere, quindi, che presen-

to il rapporto finale di uno studio

specifico elaborato per conto del- l’Assessorato alle Politiche per la Salute, dal prof. Roberto De Vogli, docente presso il Dipartimento di Epidemiologia e Sanità pubblica dell’Università College di Londra

e componente della Commissione

dell’OMS sui Determinanti Socio- Economici della Salute che, con un procedimento metodologico originale, ha collegato i dati socio- economici derivanti dall’ultimo Censimento Generale della Popola- zione con i dati di mortalità facendo riferimento ad aree geografiche subcomunali, le sezioni censuarie.

Il rapporto è preceduto da un arti-

colo che contestualizza il significato della salute e dei suoi determinanti con un accenno alle politiche inter- nazionali, nazionali e locali in cui vengono evidenziate le sfide e le opportunità che una sanità moder- na orientata all’universalismo e alla solidarietà si trova ad affrontare nel momento attuale.

Un dato rilevante che emerge è che nonostante la nostra provincia faccia registrare indicatori decisa- mente positivi per quanto riguarda i determinanti classici della salute

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(condizioni ambientali, fattori sociali ed economici, funzionamento dei servizi sanitari), tuttavia il Trentino evidenzia una situazione in cui è sta- tisticamente significativo l’eccesso

di mortalità nelle zone dove più alta

è la concentrazione di persone con basso status socio-economico.

Questo fatto oltre a sollecitare l’ap- profondimento e il monitoraggio della situazione al fine di analizzare

le cause in grado di determinare

gli eccessi di mortalità e fornire suggerimenti relativi ad eventuali

interventi, suggerisce la necessità

di fare di più, stringendo alleanze

con i settori esterni alla sanità,

con l’obiettivo finale di migliorare

le condizioni di salute dell’intera

popolazione.

Dott. Remo Andreolli Assessore alle Politiche per la Salute

La salute e i suoi determinanti

Giovanni Martini, Diego Conforti

L'insieme dei fattori genetici, ambientali, socio-economici e culturali può determinare lo stato di salute della persona.

vamente sulla salute, promuovendo al contempo quelli favorevoli.

Peraltro, in tale contesto, la salute viene considerata più un mezzo che un fine e può essere

definita come una risorsa che con- sente alle persone di condurre una vita produttiva e soddisfacente

a livello individuale, sociale ed economico.

 

La definizione di salute propo- sta dall’OMS è molto impegnativa; infatti la sua traduzione in azioni ha sempre suscitato riflessioni,

1. La salute Quando si affrontano e si discutono tematiche generali e di prospettiva relative alla sanità, ma soprattutto

dubbi, discussioni. Richard Smith, fino a poco tempo fa direttore del British Medical Journal, ha scritto,

alla salute, è opportuno fare riferi-

in

un suo recente editoriale, che tale

mento alla Costituzione dell’Orga-

definizione prefigura una situazione

nizzazione Mondiale della Sanità (OMS) approvata il 22 luglio 196

di

che forse non può essere mai rag-

completa soddisfazione e felicità

ed

entrata in vigore il 7 aprile 198

giunta, ciononostante costituisce

con l’obiettivo di far raggiungere

un punto di riferimento verso il

a

tutte le popolazioni il livello di

quale orientare i propri sforzi. A que-

salute più elevato possibile. La salute, definita nella Costituzione

sto proposito appare interessante quanto scritto da Eduardo Galeano,

dell’OMS, come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale

giornalista e saggista uruguaiano contemporaneo, il quale, parlando

e

non semplice assenza di malat-

dell’utopia, dice: "Lei è all'orizzon-

tia”, viene considerata un diritto

te. Mi avvicino di due passi, lei si

e

come tale si pone alla base di

allontana di due passi. Cammino per

tutti gli altri diritti fondamentali. Questo principio assegna agli Stati

dieci passi e l'orizzonte si sposta dieci passi più in là. Per quanto io

e

alle loro articolazioni territoria-

cammini, non la raggiungerò mai. A

li

e amministrative compiti che

vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi si dovrebbero far carico del- l’individuazione, tramite opportune alleanze e sinergie, di modalità operative finalizzate a modificare quei fattori che influiscono negati-

cosa serve l'utopia? Serve proprio a questo: a camminare”.

Nel tempo, sul concetto di salute e sulla sua definizione, si è svilup- pato un dibattito internazionale e sono state formulate alcune pro- poste di definizione alternativa.

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La salute e i suoi determinanti

La salute e i suoi determinanti Fino ad ora però hanno avuto poco successo e quindi

Fino ad ora però hanno avuto poco successo e quindi la definizione dell’OMS rimane ancora un punto di riferimento.

2. La sanità pubblica e l’assistenza primaria Soprattutto nei suoi primi anni di vita, l’OMS aderì all’opinione, condi- visa dalla comunità internazionale che era responsabilità, dei governi e del settore pubblico guidare le attività economiche e sociali e correggere le disuguaglianze create dalle forze del libero mercato. Que- sto ruolo attivo del settore pubblico portò alla costituzione, nei paesi

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sviluppati, del welfare state e nei

paesi in via di sviluppo all’avvio di processi orientati alla riduzione dei fattori di sottosviluppo. Le popolazioni dei paesi svilup- pati e di quelli in via di sviluppo,

a seguito delle azioni orientate

alle politiche pubbliche intrapre- se dai governi, sperimentarono come risultato dei miglioramenti

significativi nello stato di salute

e nelle condizioni sociali. Il punto

più elevato che raggiunse l’OMS in quegli anni fu l’approvazione, da parte dell’Assemblea Mondiale della Sanità, della Dichiarazione di Alma-Ata 1 , nella quale si stabilì che

la salute richiedeva un approccio di sanità pubblica, che doveva essere più ampio e articolato rispetto agli interventi della medicina. Questa Dichiarazione fu seguita

da molte proposte specifiche che

mettevano in rilievo i determinanti sociali, economici e politici della salute. La Dichiarazione di Alma-Ata fu passo importante verso la ridefi- nizione degli interventi necessari a migliorare le condizioni sociali e di salute delle popolazioni.

3. La promozione della salute

La traduzione di dichiarazioni di

principio in strategie operative costituisce da sempre un processo complesso e difficile, soprattutto quando il passaggio all’azione ri- chiede il cambiamento del nostro

modo di pensare. Per dare un impul-

so significativo al perseguimento

della salute da parte dei governi, ai diversi livelli, è stata elaborata,

nel 1986, la Carta di Ottawa che,

ancora oggi, costituisce un impor- tante quanto attuale documento

di riferimento per lo sviluppo di

politiche orientate alla salute 2 .

La Carta di Ottawa, sottoscritta dagli Stati appartenenti all’Orga- nizzazione Mondiale della Sanità, definisce la “promozione della sa-

lute” come il processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Ciò, in particolare, implica:

− la creazione di ambienti che consentano di offrire adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute nei contesti di vita e di lavoro, at-

traverso condizioni di maggiore sicurezza e gratificazione;

− il rafforzamento dell'azione delle comunità che devono essere adeguatamente sostenute per poter operare scelte autonome per quanto riguarda i problemi relativi alla salute;

− il riorientamento dei servizi sanitari nella logica di renderli più adeguati a interagire con gli altri settori, in modo da rendere possibile la realizzazione di azio- ni comuni finalizzate alla salute delle comunità di riferimento.

La promozione della salute mira soprattutto alla eguaglianza nella salute. I suoi interventi si prefiggo- no di ridurre le differenze evidenti nell'attuale stratificazione sociale della salute, offrendo a ciascuno eguali opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute. Questo comprende: un saldo radicamento in un ambiente acco- gliente, l'accesso alle informazioni, le competenze necessarie alla vita, la possibilità di compiere scelte adeguate per quanto concerne la propria salute. In questa logica non è possibile conquistare il massimo potenziale di salute se non si è in grado di controllare i fattori che la determinano.

La salute è un bene essenziale per lo sviluppo personale, sociale ed economico, e costituisce l’aspetto fondamentale della qualità della vita. I fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, com- portamentali e biologici possono fa- vorirla così come possono lederla.

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La salute e i suoi determinanti

Anche gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi

nel perseguimento di uno stato di buona salute quando sono in grado

di identificare e realizzare le proprie

aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente

o di adattarvisi.

La promozione della salute non

è responsabilità esclusiva del set-

tore sanitario, dovendo coinvolgere anche i settori che influiscono sulla salute stessa con un approccio defi- nito “intersettoriale” che prevede, cioè, l'intervento, la collaborazione e il coordinamento di settori diversi dalla sanità (istruzione, cultura, trasporti, agricoltura, turismo, ecc.) per realizzare iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della popolazione. Essa porta il problema all'attenzione dei

responsabili delle scelte in tutti i

settori, a tutti i livelli, invitandoli alla piena consapevolezza delle conseguenze sul piano della salute

di ogni loro decisione, e a una pre-

cisa assunzione di responsabilità

in merito.

Accreditati studi internazionali hanno effettuato una stima quan- titativa dell’impatto di alcuni fat- tori sulla longevità delle comunità, utilizzata come indicatore indiretto della salute. I fattori socio-eco- nomici (che influenzano anche gli stili di vita), contribuiscono per il 0-50%, lo stato e le condizioni dell’ambiente per il 20-33%, l’ere- dità genetica per un altro 20-30% e i servizi sanitari per il 10-15%.

Il gradiente socio-economico risulta essere il più rilevante fattore

Il gradiente socio-economico risulta essere il più rilevante fattore 8 Provincia Autonoma di Trento - Punto

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esplicativo della quantità di vita (e probabilmente della qualità) e di conseguenza più importante di

esplicativo della quantità di vita (e probabilmente della qualità) e di conseguenza più importante di altri fattori come, ad esempio, il contri- buto dei sistemi sanitari. Infatti, quando si valutano e si comparano

i risultati dei sistemi sanitari in

termini di longevità delle popola-

matici, concede una "rendita" di

partenza in termini di speranza di vita ai popoli del Sud dell’Europa

di circa 3- anni rispetto a quelli

del Nord e ciò indipendentemente dall’efficacia e dall’efficienza dei servizi sanitari.

zioni di riferimento, si vede che,

tra i paesi industrializzati avanzati

4. La "Strategia della Salute per Tutti"

che garantiscono un accesso equo

La

“Strategia della Salute per Tutti"

servizi, non esiste praticamente

nessuna correlazione tra la spesa sanitaria (e quindi le disponibilità

ai

può essere considerata uno dei più importanti programmi strategici

adottati dall'Organizzazione Mon-

di

servizi e operatori) e la speranza

diale della Sanità. Promosso ancora

di

vita. Questo fatto non deve in

nel 198, e poi aggiornato nel 1991

effetti sorprendere perché, come visto, altri fattori sono più rile- vanti nel produrre "longevità" e quindi a spiegare tali differenze. La "cultura" mediterranea, per fare

un esempio, legata essenzialmente

a specifici fattori alimentari e cli-

e successivamente nel 1998, sulla

base dei cambiamenti avvenuti nel-

la struttura demografica, politica,

economica e sociale dell'Europa, e,

a partire dall'esperienza concreta

dell'attuazione di questa carta, stabilisce i principali obiettivi stra-

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La salute e i suoi determinanti

tegici su cui impostare le politiche per la salute a livello nazionale e locale negli Stati Membri, e che sono finalizzati a realizzare un miglioramento quantitativo e qua- litativo dello stato di salute degli abitanti della Regione europea.

costante appoggio e il sostegno concreto nella realizzazione della

"Strategia della Salute per tutti",

è solo l'esistenza di una leadership

motivata e la volontà politica, sia

a livello locale che nazionale, che possono veramente far proprio e

 

Nell'intraprendere il cammino

utilizzare questo fondamentale contributo, volto al raggiungimen-

verso questi obiettivi è anche sorta

to

e alla diffusione di uno stato

la

consapevolezza della necessità

di

benessere equamente diffuso

di

prevedere da una parte un’ampia

negli Stati della Regione europea.

gradualità temporale e dall’altra ulteriori elaborazioni culturali e di

Questa disponibilità può sorgere, o meglio, svilupparsi in modo sempre

pensiero, in quanto si tratta di ar- rivare a un cambiamento di portata

molto vasta. In sostanza, vengono

più spontaneo, pregnante e capil- lare (dato che alcune iniziative in tal senso sono state già attuate

ribaditi e ulteriormente specificati

in

varie realtà), se si matura la

i principi, i valori e le modalità, la cui applicazione consente di espli- care questo innovativo concetto di salute, così estensivo da farlo assurgere a obiettivo finale dello sviluppo economico e sociale. Tali principi riguardano l'equità, la solidarietà e la giustizia sociale ed economica, la promozione e l'inve- stimento in salute, la ricerca della

convinzione di come la salute così intesa, si configuri prima di tutto come una potente piattaforma po- litica, inevitabilmente destinata a creare e raccogliere un consenso ampio e partecipato da parte dei cittadini, portando come ultimo risultato uno sviluppo sociale più democratico, socialmente respon- sabile e sostenibile.

qualità dell'assistenza, l'interdipen- denza degli ambienti e dei settori della vita sociale nel determinare

L’ultimo documento sulla "Stra-

tegia della Salute per tutti" si

della Sanità nel 1998. Esso indivi-

la

salute umana.

chiama “Health21: La salute per

Si puntualizza inoltre come la realizzazione di questo programma strategico globale implichi neces- sariamente la ridefinizione del ruolo del finanziamento dell'assistenza sanitaria e dell'allocazione delle

tutti nel 21° secolo” 3 ed è stato adottato dall'Assemblea Mondiale

dua 21 obiettivi strategici che do- vrebbero essere perseguiti a livello internazionale, nazionale e locale nei Paesi della Regione Europea

risorse, della formazione e del-

e

si basa su una serie di analisi e

l'informazione, e, più in generale,

di valutazioni secondo le quali, in

della funzione di governo. Infatti,

particolare:

pur assicurando l'Organizzazio- ne Mondiale della Sanità il suo

la salute costituisce la precon- dizione per il benessere e la

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qualità della vita e il riferimento per misurare la riduzione della povertà, la promozione della

qualità della vita e il riferimento per misurare la riduzione della povertà, la promozione della coesione sociale e l'eliminazione della discriminazione;

− è fondamentale l'adozione di stra- tegie multisettoriali per affron- tare i determinanti della salute assicurandosi l'alleanza da parte dei settori esterni alla sanità;

− la salute è un elemento basila- re per una crescita economica sostenibile; gli investimenti in salute attraverso un approccio intersettoriale non solo offrono nuove risorse per la salute, ma anche ulteriori e importanti be-

nefici, contribuendo nel medio periodo allo sviluppo sociale ed economico complessivo.

5. Prerequisiti per la salute Il fatto che la salute dipenda da molteplici fattori esterni ha por- tato a studiare e ad approfondire le conoscenze scientifiche sui determinanti diretti della salute. È comunque generalmente condiviso il fatto che per poter agire sui fattori che determinano la salute è di fondamentale importanza che esistano delle condizioni e delle risorse iniziali che possono essere definite prerequisiti. Essi sono:

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La salute e i suoi determinanti

− la casa;

− la pace;

− l’istruzione;

− il cibo;

− il reddito e la continuità delle risorse;

− la stabilità dell’ecosistema;

− la giustizia e l’equità sociale.

La casa Esiste una chiara evidenza che mo-

stra un’associazione fra l’abitazione

e la salute. Una buona qualità del-

l’abitazione porta al miglioramento delle condizioni fisiche e mentali. Un’abitazione scadente, soprattutto se caratterizzata da freddo e umi- dità, porta a problemi respiratori

a livelli di deprivazione causati

dalle barriere economiche, cultu-

rali e sociali che impediscono un accesso equo all'istruzione. Ciò è più evidente, in particolare, per

le donne e per altri gruppi che si

trovano in posizioni di svantaggio.

È stato altresì dimostrato come il

livello di istruzione costituisca un

indicatore indiretto dello status

persone e

socio-economico delle delle comunità.

Il cibo

La disponibilità di adeguate quan-

tità di cibo di buona qualità co- stituisce un elemento centrale per

promuovere la salute e il benessere.

e

a dolori di vario genere, mentre

La

scarsità di cibo e la mancanza

l’eccessivo affollamento dell’abita-

di

varietà causa la malnutrizione

zione genera problemi di ansia e

e

malattie da deficienza, mentre

depressione.

l’eccesso di cibo contribuisce allo

sviluppo di malattie cardiovascolari

La pace

salute in termini di aumento della

e

metaboliche, di tumori, di obesità

La presenza di una situazione di

e

di carie dentaria.

conflitto armato ha delle pesanti conseguenze nei confronti della

mortalità, di lesioni che portano

Il reddito e la continuità delle ri- sorse

disoccupazione pone dei rischi

La

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a disabilità croniche, di problemi

mentali, di malattie sessuali, di malattie trasmissibili, di crimini e violenze sessuali. La guerra incide in modo sostanziale sulla salute anche attraverso lo sfollamento della po- polazione che disgrega le reti sociali nonché attraverso la distruzione dei servizi sociali e sanitari.

L’istruzione

I livelli di istruzione producono

significativi gradienti di rischio per la salute. I livelli di istruzio- ne sono strettamente correlati

significativi per la salute; è dimo- strato che le persone disoccupate

e le loro famiglie hanno maggiori

probabilità di morte prematura. L’insicurezza del lavoro provoca un

aumento dell’ansia e della depressio-

ne e di problemi cardiovascolari.

La stabilità dell’ecosistema Un ecosistema è una unità ecolo- gica fondamentale formata da una comunità di organismi viventi in una determinata area e dal suo specifico ambiente fisico, con il quale gli organismi sono legati da

complesse interazioni e scambi di energia e di materia. È fondamen- tale che gli ecosistemi tendano alla stabilità cioè alla condizione in cui l’ecosistema è in grado di assorbire nel tempo le perturbazioni esterne (naturali o indotte dall'uomo) man- tenendo integra la propria struttura. Un ecosistema alterato può ritornare alle condizioni precedenti con molta lentezza e in modo graduale.

La giustizia e l’equità sociale Equità vuol dire giustizia. Equità nella salute significa che i bisogni della gente devono guidare la di- stribuzione delle opportunità per conseguire il benessere; ciò impli- ca che ciascuno dovrebbe avere le stesse opportunità di raggiungere il medesimo potenziale di salute. Significa anche poter aver accesso a servizi sanitari di qualità in termini

di uguale accesso e utilizzo di essi

a fronte di bisogni uguali.

6. Le sfide alla salute e alla sanità Nel perseguire la salute, le orga- nizzazioni e i sistemi sanitari delle

Regioni, in particolare dell’Europa occidentale, si trovano ad affrontare una serie di problemi, di sfide ma anche di opportunità che presen- tano delle caratteristiche comuni

e che possiamo elencare in forma

sintetica nel seguente modo:

− l’evoluzione demografica;

− la transizione epidemiologica;

− l’impatto dell’immigrazione;

− l’evoluzione della tecnologia medica;

− l’efficacia clinica;

− l’impatto delle tecnologie dell’in- formazione e della comunicazio- ne (ICT);

delle tecnologie dell’in- formazione e della comunicazio- ne (ICT); 13 Provincia Autonoma di Trento - Punto

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La salute e i suoi determinanti

− il riequilibrio dei settori;

− la domanda crescente e la con- trazione delle risorse;

− il decremento dei benefici mar- ginali al crescere degli investi- menti;

− il muro della spesa

Nel commentare ciascuna di queste voci analizzeremo, nello specifico, la situazione presente in provincia di Trento:

L’evoluzione demografica

unità nel 2005. Va tenuto presente che tale quantità eccede il numero complessivo di posti disponibili presso le Residenze Sanitarie Assi- stenziali del Trentino.

La transizione epidemiologica Una delle conseguenze del feno- meno dell’invecchiamento della popolazione è costituito dalla cosiddetta “transizione epidemio- logica”, dall’aumento cioè delle patologie a decorso cronico e alla contrazione delle malattie trasmis-

L’invecchiamento della popolazione

sibili. A oggi più dell’80% della

è

un fenomeno che caratterizza le

mortalità in provincia di Trento si

popolazioni dell’Europa occidenta-

riferisce a patologie cardiovascolari

le. Negli ultimi anni è aumentata

o

tumorali.

letto ospedalieri destinati a perso-

in

modo considerevole la speranza

Un modo per apprezzare questo

di

vita. Il fenomeno dell’invecchia-

cambiamento è mostrato dai mu-

mento tenderà a coinvolgere, sia

tamenti dell’offerta che ha dovuto

pure in modo differenziato, l’intera popolazione mondiale. A livello mondiale negli ultimi 50 anni, l’età mediana della popolazione del mon- do è aumentata di soli 3 anni, da 23,6 nel 1950 a 26, nel 2000. Nei prossimi 50 anni, secondo le ultime proiezioni dell’ONU, l’età mediana andrà a 37 anni. Entro il 2050 è

adeguarsi ai nuovi bisogni espressi dalla domanda. Il numero dei posti

ne con problemi acuti è in costante riduzione anche nella provincia di Trento. Negli ultimi anni i posti letto sono passati da più di 2.300 nel 1998 a 1.829 nel 2005. Corri- spondentemente sono aumentati

previsto che 17 Paesi sviluppati

i

posti nelle Residenze Sanitarie

avranno un’età mediana pari a 50

Assistenziali (RSA), destinate pre-

anni o più. Nel 2000 l’Italia aveva un’età mediana pari a 0 anni, nel 2050 supererà i 50 anni. In provincia di Trento la popo- lazione con età uguale o superiore

valentemente a persone anziane con ridotta autosufficienza: da 3.600 circa nel 1998 a più di .200 nel 2005.

ai

65 anni dal 1961 al 2001 è più

L’impatto dell’immigrazione

che raddoppiata e attualmente costituisce circa il 19% dell’intera popolazione. La popolazione con età pari o superiore ai 90 anni è passata dalle 336 unità del 1961 alle .387 unità del 2001 e a 5.195

Anche il Trentino, come molte Re- gioni d’Italia e d’Europa, è mèta di fenomeni migratori. Le persone provenienti da altri Paesi extracomunitari sono in con- tinua e progressiva crescita. Nei

1

primissimi anni ’90 gli immigrati costituivano circa l’1% della po- polazione trentina; nel 2005, con

primissimi anni ’90 gli immigrati costituivano circa l’1% della po- polazione trentina; nel 2005, con circa 30.000 unità, ne compongono

il 6%.

Risulta evidente l’impatto cultu- rale di questo insieme di persone,

peraltro disomogeneo, che richiede interazioni specifiche anche con

il settore sanitario, chiamato a

confrontarsi con aspetti, richieste

e modalità differenti rispetto a

situazioni culturali consolidate.

L’evoluzione della tecnologia medica Un aspetto rilevante che caratteriz- za i sistemi sanitari è l’impressio- nante evoluzione della tecnologia in termini attuali e prospettici.

Strumentazione diagnostica sofi- sticata (TAC, RM, PET, Ecografi), tecnologie interventistiche poco

invasive, farmaci potenti, sviluppo

di terapie che agiscono sul corredo

genetico, ecc. rendono la medicina

in grado di intervenire in modo

sempre più efficace, soprattutto in termini diagnostici, ma anche in termini terapeutici.

L’efficacia clinica

A fronte dello sviluppo delle capa- cità della medicina, si è fatta strada

la cosiddetta “medicina basata su

prove di efficacia” (EBM – Evidence Based Medicine) con l’obiettivo

di utilizzare, nei confronti delle

malattie, le tecnologie di cui fosse

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La salute e i suoi determinanti

dimostrata scientificamente l’effi- cacia clinica. Questo nella logica di prevenire e affrontare le malattie con gli strumenti più adatti evitando possibili sprechi.

L’impatto delle tecnologie dell’infor- mazione e della comunicazione (ICT) Le tecnologie dell’informazione

e della comunicazione che nella

seconda metà degli anni ’90 hanno

conosciuto un grande sviluppo, soprattutto con la diffusione di Internet, hanno avuto un impatto significativo anche nel settore

sanitario che ha tratto e trarrà grandi benefici non solo in termini diagnostici e terapeutici, attraverso

lo sviluppo sempre più ampio della

telemedicina, ma anche attraver- so la maggiore diffusione delle informazioni anche di carattere scientifico di cui possono benefi-

ciare anche i “laici”. Lo sviluppo di Internet ha permesso e permette la diffusione di nuove idee, la creazione di gruppi virtuali con interessi comuni, la possibilità di far muovere le informazioni anziché le persone. Tutto ciò può essere efficace- mente sintetizzato con una frase che appariva nel 1997 sulla coper- tina di un inserto della rivista The Economist e che diceva: “La morte della distanza”. Proprio in quegli anni la sanità della Provincia di Trento era coinvolta in importanti sperimentazioni di telemedicina che hanno cominciato a introdurre nuove modalità di approccio alla terapia attraverso la collaborazio- ne, anche a distanza, di diversi professionisti che potevano con- frontarsi per offrire ai pazienti le cure più adatte.

potevano con- frontarsi per offrire ai pazienti le cure più adatte. 16 Provincia Autonoma di Trento

16

Il riequilibrio dei settori

I fenomeni che sono stati prece-

dentemente descritti hanno avuto

un’enorme influenza anche sull’or- ganizzazione dei servizi sanitari.

Il monolitismo su cui si basavano

le modalità di cura affidandosi in modo prevalente all’assistenza erogata all’interno degli ospeda- li, comincia a cambiare. Vi è una maggiore articolazione dell’offerta che si organizza in modalità più adeguate alle esigenze delle persone portatrici dei bisogni. Gli ospedali si scompongono e si sviluppano nuove

tipologie di servizi: il day-hospital e

il day-surgery, le strutture orientate

alla riabilitazione, le Residenze Sa- nitarie Assistenziali (RSA). Comincia anche a svilupparsi in modo deciso

l’assistenza territoriale con l’asso- ciazionismo dei medici di medicina generale, con l’assistenza domicilia-

re integrata e con la diffusione delle

cure palliative. Secondo Richard Smith, la nuova

organizzazione dei servizi sanitari dovrà sempre di più avere un numero

di attori maggiore rispetto all’orga-

nizzazione che conosciamo. Da parte delle persone dovrà essere valoriz- zata l’autogestione della propria salute-malattia anche attraverso l’autocura, dovrà altresì essere va- lorizzata la rete parentale e sociale nonché le reti di auto-mutuo-aiuto.

L’azione di questi attori dovrà esse-

re sostenuta e incentivata e dovrà

costituire un presidio che precede

il ricorso alle figure professionali

che peraltro dovranno atteggiarsi nei confronti dei pazienti prevalen- temente in termini di “facilitatori” e/o di “partner”.

La domanda crescente e la contra- zione delle risorse Contestualmente alle modificazioni

culturali, organizzative e tecnolo- giche si fanno strada importanti cambiamenti economici. Si evi- denzia una domanda crescente di prestazioni sanitarie, indotta an- che dalla crescente fiducia in una medicina i cui progressi sembrano inarrestabili e che sembra in grado di poter curare qualsiasi malanno. L'erogazione dei servizi peraltro diventa sempre più costosa, in relazione all’aumento di personale sempre più specializzato e alle nuove strumentazioni di cui vengo- no dotate le strutture di diagnosi

e cura. A fronte di ciò si verifica

una contrazione delle disponibilità economiche del settore pubblico;

ciò porta, se si vuole mantenere un sistema sanitario solidaristico

improntato all’equità nella salute

e nell’accesso ai servizi sanitari,

all’inevitabilità di operare scelte definite in base alle priorità.

Il decremento dei benefici marginali al crescere degli investimenti

È ampiamente noto e dimostrato

che i benefici maggiori si ottengono con investimenti nella promozione della salute, nella prevenzione delle malattie e nell’assistenza sanitaria di primo livello. Lo svi- luppo di una medicina a elevato contenuto tecnologico a fronte di investimenti rilevanti fa registrare benefici marginali ridotti. Questo aspetto va tenuto in considerazione e tenuto sotto controllo perché può creare delle minacce nei confronti dell’equità.

17

La salute e i suoi determinanti

La salute e i suoi determinanti Il muro della spesa Talvolta le risorse vengono sottratte fondata

Il muro della spesa Talvolta le risorse vengono sottratte

fondata sull’equità, vale a dire in grado di garantire a ciascuno la

all’assistenza di primo livello, dove

possibilità di accedere ai medesimi

si

registrano benefici significativi

servizi sanitari a fronte di bisogni

a fronte di bassi costi e assegnate

all’assistenza a elevata tecnologia, dove si registrano costi elevati a

uguali, fornendo a tutti gli utenti la medesima elevata qualità. La risposta può essere positi-

fronte di benefici ridotti oppure in

va

a patto che i sistemi sanitari

grado di favorire un numero esiguo

perseguano un modello di sanità

di

persone. Metaforicamente è come

definibile, secondo il paradigma di

di

conseguire una condizione di

se

venissero tolti i mattoni che

Daniel Callahan, come “medicina

stanno alla base di un muro: il muro sarebbe destinato a crollare.

sostenibile”, una medicina in grado

7. La medicina sostenibile:

equilibrio economicamente sop- portabile, equamente accessibile e

definizione

psicologicamente sostenibile, tale

Dati questi presupposti che ca- ratterizzano la situazione attuale,

cioè da soddisfare la maggior parte (ma di necessità non tutti) dei bi-

ci

si può chiedere se è ancora

sogni e delle aspettative ragionevo-

perseguibile nel prossimo futuro

li concernenti la salute. Attraverso

un

sistema sanitario caratterizza-

questo concetto la sanità viene

to

dalla solidarietà e in grado di

caratterizzata con l’aggettivo “so-

assicurare l’assistenza sanitaria a

stenibile”, di norma utilizzato nel

tutta la popolazione in una logica

contesto ambientale per definire

18

una modalità di sviluppo in grado

di soddisfare i bisogni del presente

senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddi- sfare, a loro volta, i propri.

La medicina sostenibile presen-

ta, in sintesi, le seguenti caratte-

ristiche:

a) essere in grado di fornire ai

membri della società un livello

di assistenza medica e di sanità

pubblica sufficiente a garantire loro buone probabilità di comple- tare il ciclo di vita con un livello dignitoso di competenza fisica e mentale;

b) avere la possibilità di essere distribuita in modo equo senza sforzi eccessivi, cioè essere eco- nomicamente alla portata della società;

c) perseguire, tramite il finanzia- mento pubblico, scopi sanitari definiti e stabili e avere aspira- zioni limitate di progresso e di innovazione tecnologica.

sanitaria sia organizzata tenendo conto di quali sono le cause statisticamente più probabili di morte prematura e disabilità;

b) sviluppare una maggiore respon-

sabilità individuale nei confronti della salute attraverso un’azione diretta a convincere ciascuno

a prendersi cura della propria salute, spingendo la società

a cambiare le istituzioni e le

strutture sociali ed economiche che generano o incoraggiano abitudini sanitarie non orientate alla salute;

c) cambiare il paradigma culturale

in termini di attese nei confronti

della medicina, in modo da aiu- tare le persone a convivere con la malattia e la disabilità e a sopportare la sofferenza nonché a migliorare la qualità della vita, potenziando la vita stessa all’in- terno di un arco limitato senza volere a tutti i costi combattere contro la morte.

8. La medicina sostenibile: moda- lità di attuazione

8.1. Lo sviluppo delle attività di promozione della salute e di pre- venzione delle malattie

a) Costruire una politica pubblica per

Le

principali modalità di attuazione

La promozione della salute, secon-

di

una medicina sostenibile sono:

do la definizione classica proposta

a)

sviluppare le attività di preven-

dalla Carta di Ottawa è “il processo

zione delle malattie, ma soprat- tutto di promozione della salute mantenendo la preminenza della sanità pubblica. In questa logica va perseguita la riduzione dei problemi sociali e ambientali e l’adozione di misure pubbliche finalizzate a migliorare e a soste- nere la salute di tutti mediante la ricerca del bene sanitario comu- ne. Ciò implica che l’assistenza

che consente alle persone di eser- citare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla”. Promuovere salute significa agire in cinque aree prioritarie:

la tutela della salute Una politica pubblica per la salute è caratterizzata da una esplicita attenzione per la salute

19

La salute e i suoi determinanti

20

da parte di tutti i settori dell a politica e da un’assunzione d i responsabilità da parte di tutt i gli ambiti della comunità i n relazione all'impatto delle lor o azioni sulla salute. L’obiettivo è

di creare un ambiente comples -

sivo (dal punto di vista fisico , sociale, economico, culturale , strutturale, ecc.) in grado d i aiutare le persone a scegliere d i vivere in modo sano;

b) Creare ambienti favorevoli all a salute

Gli ambienti favorevoli alla salut e

sono quei contesti che proteg - gono le persone e le comunit à dalle minacce alla loro salute . Nel caso della promozione dell a salute il concetto di ambiente è

vasto: non si tratta solo di con - testi fisici e strutturali, ma anch e sociali, culturali, economici , ecc., tutti in grado, comunque ,

di avere un impatto sulla salut e

della popolazione;

c) Sviluppare le capacità personali Lo sviluppo delle abilità per - sonali da parte delle persone e delle comunità perché diventin o sempre più capaci di svolgere l a

loro funzione sociale (empower - ment). In promozione della salu -

te l’empowerment è quel process o

sociale, culturale, psicologic o

e politico attraverso il qual e

gli individui e i gruppi social i diventano capaci di riconoscer e i propri bisogni di salute, parte - cipano ai processi decisionali e

realizzano specifiche azio ni pe r soddisfare tali bisogni.

d) Rafforzare l’azione della comunità Questa area prioritaria di azione della promozione della salute sta a indicare l’azione di empower- ment rivolta alle comunità nel loro insieme, in modo da valoriz- zare l’aspetto comunitario della tutela della salute.

e) Riorientare i servizi sanitari Questa azione definisce una nuova direzione di sviluppo dei servizi sanitari i quali non devono realizzare solo attività di prevenzione, diagnosi, cura delle malattie e riabilitazione, ma anche di promozione della salute, andando al di là della responsabilità di garantire nel modo più efficiente servizi assi- stenziali efficaci, appropriati e di qualità.

8.1.1. La propensione alla salute Una delle caratteristiche importanti e

innovative della promozione della sa- lute è costituita dalla consapevolezza che la salute non si “crea” solamente all’interno del settore sanitario, ma anche con le azioni svolte dagli altri

settori della politica e della società.

La salute di una popolazione è un

valore con caratteristiche multidi- mensionali, che può essere quindi raggiunto solo mediante l’adozione

di strategie coordinate, integrate e

intersettoriali. Misurare la “propensione” delle Amministrazioni regionali ad adot- tare azioni e interventi orientati al perseguimento della salute e del benessere della propria popolazio- ne risulta un compito difficoltoso, ma utile al fine di documentare −

nei diversi ambiti territoriali − i progressi realizzati, e di valutare i punti di forza e di debolezza con lo scopo di orientare e migliorare le politiche pubbliche. Un tentativo di misurazione di tale propensione − finalizzato a determinare una graduatoria delle Regioni italiane secondo alcune dimensioni correlate alla salute − può essere realizzato attraverso una analisi comparativa costruita utilizzando, in modo semplice e replicabile, una serie di indicatori pubblicati dall’ISTAT e rilevati at- traverso le statistiche correnti o le Indagini Multiscopo.

La misurazione in termini og- gettivi della salute di una popola-

zione − soprattutto se la si vuole valutare come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale” in base alla tradizionale definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità precedentemente citata, co- stituisce un compito assai difficile, anche perché il concetto di salute è strettamente collegato anche ad aspetti di natura qualitativa e culturale che difficilmente sono quantificabili. Meno complessa sembra essere la possibilità di raccogliere dati sulle condizioni di salute di una popolazione in termini soggettivi, chiedendo, in altre parole, alle persone, come giudicano il loro stato di salute. Questo è l’approccio adottato

giudicano il loro stato di salute. Questo è l’approccio adottato 21 Provincia Autonoma di Trento -

21

La salute e i suoi determinanti

nell’indagine campionaria “Stili

di vita e condizioni di salute”

effettuata con cadenza periodica dall’ISTAT. Sulla base della meto- dologia utilizzata dall’ONU per la costruzione dell’Indice di Sviluppo Umano (Human Development Index − HDI) , si sono analizzate cate- gorie di determinanti della salute:

stili di vita, condizioni socioecono- miche, condizioni ambientali, fun- zionamento dei servizi sanitari.

Si è ritenuto utile e importante addentrarsi ad analizzare in modo un

po’ più approfondito i determinanti

della salute, nella ricerca di uno stru-

mento che consentisse di pervenire alla misurazione, anche in termini approssimativi, di alcuni di questi determinanti e di proporre, anche in questo caso, una valutazione com-

parativa della situazione della Pro- vincia di Trento in rapporto alle altre realtà regionali del nostro Paese.

In questa logica sono state indi- viduate categorie di determinanti

(stili di vita, condizioni socio-eco- nomiche, condizioni ambientali, funzionamento dei servizi sanitari)

e per ciascuna di queste categorie

sono stati individuati alcuni indica- tori “traccianti” che consentissero di effettuare una misurazione del feno- meno oggetto di studio. Attraverso un procedimento di standardizza-

zione 5 , è stato calcolato un indice

− basato sulla media non ponderata

dei valori standardizzati di ciascun

indicatore − che permettesse di ottenere una misura complessiva attribuibile a ciascuna categoria di determinanti.

misura complessiva attribuibile a ciascuna categoria di determinanti. 22 Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega

22

Questa operazione è stata ef-

fettuata per tutte le regioni d’Ita- lia al fine di poter effettuare un confronto in grado di evidenziare

− la percentuale di coloro che ri- tengono l’aria poco inquinata;

− la percentuale di coloro che ritengono poco fastidioso il

il

posizionamento della Provincia

rumore esistente;

di

Trento, in riferimento ai valori

− la percentuale di coloro che

minimo e massimo registrati nelle diverse regioni italiane.

bevono l’acqua proveniente dal rubinetto domestico.

Gli stili di vita

La costruzione dell’Indice di stile di

vita è stata effettuata utilizzando 3 indicatori:

− la percentuale di persone che dichiarano di non fumare;

− la percentuale di persone il cui peso risulta nella norma;

− la percentuale di persone che dichiarano di non consumare alcol fuori dai pasti.

Lo sviluppo socio-economico

Per ottenere un misuratore del-

lo sviluppo socio-economico è

stato creato l’Indice di sviluppo

socio-economico che prende in considerazione 3 indicatori valutati “traccianti”:

− il Prodotto interno lordo pro- capite;

− la percentuale di iscritti alla scuola secondaria superiore;

− gli occupati.

La qualità dell’ambiente

Per la costruzione dell’Indice di qua- lità ambientale sono stati utilizzati indicatori soggettivi di percezione anziché indicatori oggettivi in quanto questi ultimi non sembrano poter rappresentare la situazione relativa agli interi territori delle regioni italiane. Sono stati tenuti

in considerazione:

Il funzionamento dei servizi sanitari

Il funzionamento dei servizi sani-

tari è molto importante per quanto riguarda la salute della popolazio- ne, anche se la sua influenza sulla

longevità è stimata solo nell’ordine del 10%. Per calcolare l’Indice di funzionamento dei servizi sanitari sono stati presi in considerazione indicatori:

− la speranza di vita oltre i 75 anni di età;

− la percentuale di persone che in presenza di patologie croniche si dichiarano in buona salute;

− la sopravvivenza infantile a 12 mesi dalla nascita;

− la spesa sanitaria pubblica pro- capite. Utilizzando la media aritmetica dei indicatori individuati per produrre le relative graduatorie

indice di stile di vita, indice di

sviluppo socio-economico, indice di qualità ambientale e indice di funzionamento dei servizi sanitari

si è costruito un indice riassuntivo, denominato “Indice di propensione alla salute”, finalizzato a fornire una stima di quanto ciascuna re- gione italiana investe in termini

di politiche per la salute, alla luce

degli indicatori considerati e in ragione della situazione e delle strategie adottate.

23

La salute e i suoi determinanti

REGIONI

 

INDICI

 

1.

2.

3.

.

media 1.-.

stile

sviluppo

qualità

funzionamento

propensione

di vita

socio

ambientale

dei servizi

alla salute

economico

sanitari

Trento

0,699

0,698

0,922

0,781

0,775

Bolzano

0,87

0,667

0,598

0,921

0,668

V. d'Aosta

0,555

0,76

0,737

0,91

0,637

Molise

0,671

0,38

0,867

0,568

0,636

Abruzzo

0,753

0,50

0,697

0,72

0,606

Veneto

0,516

0,688

0,8

0,688

0,585

Emilia-R.

0,82

0,829

0,366

0,65

0,583

Marche

0,688

0,692

0,523

0,19

0,581

Liguria

0,675

0,629

0,393

0,597

0,573

Umbria

0,637

0,656

0,17

0,535

0,561

Friuli V. G.

0,362

0,707

0,582

0,566

0,554

Toscana

0,630

0,691

0,321

0,552

0,549

Basilicata

0,65

0,390

0,83

0,30

0,543

Piemonte

0,601

0,650

0,32

0,60

0,513

Lazio

0,56

0,659

0,317

0,25

0,487

Lombardia

0,531

0,727

0,153

0,523

0,483

Sardegna

0,556

0,19

0,50

0,503

0,482

Calabria

0,686

0,173

0,650

0,333

0,461

Puglia

0,763

0,199

0,300

0,322

0,396

Sicilia

0,596

0,15

0,353

0,136

0,310

Campania

0,395

0,171

0,221

0,212

0,250

2

La Tabella 5 riporta in modo sin- tetico, per ciascuna regione d’Italia, i valori dei Indicatori considerati

e definisce il valore assunto dal-

l’Indice di propensione alla salute descritto in ordine decrescente. Va evidenziato il punteggio rilevante fatto registrare dalla Provincia Au- tonoma di Trento che mostra come

l’azione politica esercitata nei diver-

si settori sia fortemente orientata

alla salute.

8.2. Lo sviluppo di una maggiore re- sponsabilità individuale nei confronti della salute Anche i singoli cittadini devono farsi carico della propria salute e porre attenzione in modo responsabile a tutto ciò che possono fare per non incorrere in malattie o lesioni. Abbiamo visto che gli stili di vita contribuiscono fino al 50% allo stato di salute degli individui, pertanto il controllo dei fattori di

Tab. 5. Indice di propensione alla salute delle Regioni italiane.

rischio comportamentali costituisce uno degli aspetti fondamentali per diminuire l’incidenza delle malattie non trasmissibili e per modificarne il decorso, posto che esse rappre- sentano in tutti gli Stati dell’Europa il maggior carico di mortalità e di morbosità e sono in continua e co- stante espansione.

modo tale che le scelte di salute siano più facili e immediate.

La collaborazione intersettoriale

ha guidato le attività di promozione

della salute fin qui svolte in provin- cia di Trento. A questo proposito vengono brevemente descritte, a titolo esemplificativo, alcune ini- ziative:

I maggiori fattori di rischio,

a)

la

sottoscrizione un protocollo

identificati e conosciuti, che deter-

di

collaborazione fra soggetti

minano una parte consistente della

del settore sanitario e sociale

mortalità e della morbosità sono

e

il Centro interuniversitario di

l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, il basso consumo di frutta e verdura, l’obesità, la sedentarietà e l’abi- tudine al fumo; la conoscenza del “nemico” ci pone in una situazione vantaggiosa anche se è necessaria

ricerca in bioingegneria e scienze motorie afferente all’Università di Trento per progettare e svol- gere iniziative di promozione dell’attività fisica nella popola- zione anziana;

una vasta opera di diffusione dell’in-

b)

in

collaborazione con il mondo

formazione e di convincimento delle persone perché vengano adottati stili di vita orientati alla salute. In questo senso in provincia di Trento, dove peraltro alcune inizia- tive in questo campo sono già state realizzate, si è ritenuto opportuno adottare un piano triennale, denomi- nato “vivere meglio, vivere di più”, finalizzato a coordinare le iniziative nelle aree dell’alimentazione, del- l’attività fisica e della lotta al fumo nei confronti della popolazione. Vi è infatti la chiara consapevolezza che

della scuola, utilizzando le in- dicazioni formulate nelle "Linee Guida per una sana alimentazio- ne", elaborate dall'Istituto Nazio- nale di Ricerca sugli Alimenti e la Nutrizione, sono stati orientati i menù scolastici delle scuole se- condo le più moderne indicazioni nutrizionali. Altri progetti nel campo della sana alimentazione che hanno coinvolto le scuole sono stati realizzati attraverso una rete di alleanze e collabo- razioni tra il servizio sanitario

il Servizio sanitario debba prendere

trentino, la scuola, gli enti locali,

l’iniziativa per fare in modo che i

le

società che gestiscono la refe-

comportamenti individuali seguano determinati indirizzi. Ma, come ab- biamo avuto occasione di dire, ciò

zione scolastica, il mondo coo- perativo locale impegnato nella commercializzazione alimentare

non è sufficiente. È necessario che la società nel suo insieme svolga

e

il settore dell’agricoltura.

un’azione coerente e sinergica con

Il

concetto della necessaria

gli sforzi dei singoli individui in

interazione fra individuo e società

25

La salute e i suoi determinanti

nelle sue diverse componenti è ben illustrato nell’immagine seguente che mostra come nell’affrontare i rischi per la salute l’individuo, novello Sisifo, risulta facilitato o ostacolato dalla pendenza della salita che è determinata dall’entità dello sforzo realizzato dalla società nel suo insieme. Questa interazione fra individuo e società, se si vuole che le iniziative intraprese abbiano successo, è cruciale.

Il rapporto tra azioni sociali e azioni individuali nella promozione della salute ha dato origine a una dialettica tra individuo e società che può essere ben descritta, a titolo di esempio, da due documenti diffusi rispettivamente dal British Chief Medical Officer nel 1999 e, nello stesso anno, dal Townsend Center for International Poverty Research dell’Università di Bristol in Gran Bretagna. Il primo documento, che pone l’accento sulla prevalente responsa-

bilità dell’individuo, consiste in un decalogo di azioni che le persone vengono dovrebbero mettere in atto per salvaguardare e migliorare la propria salute:

1. Non fumare. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci diminuisci il numero di sigarette;

2. Segui una dieta bilanciata e consuma frutta e verdura in quantità;

3. Mantieniti fisicamente attivo;

. Controlla lo stress parlandone e prendendoti il tempo per rilas-

sarti;

5. Se consumi alcol, fallo con mo-

derazione;

6. Se stai al sole copriti, e proteggi dalle scottature i bambini;

7. Pratica il sesso in modo sicuro;

8. Sfrutta le opportunità degli screening contro il cancro;

9. Comportati in modo prudente sulla strada seguendo le regole del Codice;

10. Impara l’ABC del primo soc- corso.

AZIONI DI PREVENZIONE ORIENTATE RISCHI ALL’INDIVIDUO PER LA SALUTE POVERTÀ ABITAZIONI MALSANE DISOCCUPAZIONE
AZIONI
DI PREVENZIONE
ORIENTATE
RISCHI
ALL’INDIVIDUO
PER LA SALUTE
POVERTÀ
ABITAZIONI MALSANE
DISOCCUPAZIONE
MANCANZA DI ISTRUZIONE
RISCHI RIFERITI ALL’AMBIENTE
NUTRIZIONE E CIBO INADEGUATI

26

Il secondo è invece una specie di contro-decalogo che, pur rivolgendo- si all’individuo, mette in

Il secondo è invece una specie di

contro-decalogo che, pur rivolgendo- si all’individuo, mette in luce come siano di fondamentale importanza anche le azioni che dovrebbero es- sere di competenza della politica e della società, ed è il seguente:

Fig.15.

La "pendenza"

della salute.

(Adattamento da

Making Partners:

intersectoral action for health)

1.

Non essere povero. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci, cerca di essere povero per il minor tempo possibile;

2.

Non abitare vicino a una strada piena di traffico o a una fabbrica che inquina. Se ci abiti, cerca di traslocare;

3.

Cerca di non trovarti in condi-

.

zione di disabilità e di non avere figli disabili; Non fare un lavoro manuale stres- sogeno e mal retribuito;

5.

Non abitare in una casa umida e di bassa qualità;

6.

Cerca di poterti permettere di svolgere attività sociali e di

andare in vacanza;

7. Cerca di non essere un genitore single;

8. Se sei disoccupato, in pensione, malato o disabile sfrutta tutti i benefici a cui hai diritto;

9. Cerca di possedere un’automobile

personale; 10. Usa l’istruzione come opportuni- tà per migliorare la tua posizione socio-economica.

8.2.1. L’informazione come determi- nante della salute Un altro aspetto di rilevante im- portanza nel processo di assegnare maggiore responsabilità all’indivi- duo è costituito dalla necessità di mettere in condizione ciascun citta- dino di avere maggiore informazione nei confronti della salute e di tutti i fattori che la determinano. Questo vale non solo quando si è sani, ma anche quando inevitabilmente si

27

La salute e i suoi determinanti

cadrà ammalati, perché essere mag-

giormente informati significa avere

la possibilità di operare scelte più

adeguate, più efficaci e forse meno

costose.

È stato affermato che la salute

della comunicazione (Gunther Ey- senbach).

L’introduzione e l’utilizzo effi-

cace di sistemi di eHealth implica

il coinvolgimento e la partecipa-

è

essenzialmente informazione. Una

zione attiva dei cittadini e di tutti

maggiore trasparenza nell’infor- mazione consente di riequilibrare quella “asimmetria informativa”

i soggetti che operano all’interno del sistema sanitario, perseguen- do, in termini generali, i seguenti

che esiste fra gli addetti ai lavori

obiettivi:

e

i cosiddetti “laici”, vale a dire

− connettere i cittadini, i produt-

quelle persone che non dispongono

tori di informazioni sanitarie e

di

conoscenze specifiche. Conoscere

gli amministratori;

di

più gli aspetti legati alla salute,

− informare, educare, migliorare le

− stimolare l’innovazione nello

alla malattia, all’organizzazione

conoscenze e le competenze di

delle cure, consente ai cittadini di ridurre l’incertezza, di non doversi affidare completamente a scelte formulate da “altri” e quindi, in ultima analisi, di aumentare la propria autonomia nella gestione del proprio stato di salute.

cittadini, pazienti, professioni- sti della salute, amministratori e politici;

sviluppo delle politiche sanitarie, nella promozione della salute e nella prevenzione delle malattie;

È quello che si definisce em-

powerment, termine tecnico la cui definizione è stata data preceden- temente.

Un considerevole contributo alla disponibilità e all’interscambio di informazioni sta avendo luogo con

la graduale crescente applicazione

delle tecnologie dell’informazione

e della comunicazione (ICT) e alle

− migliorare la qualità della ge- stione dei dati sanitari conte- stualmente al miglioramento dell’assistenza erogata e alla gestione dei sistemi sanitari.

In provincia di Trento, un’area strategica di applicazione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione all’assistenza

funzioni che hanno un impatto sulla

sanitaria è la prevista diffusione

salute della popolazione (eHealth).

su

tutto il territorio provinciale del

Il

termine eHealth identifica non

sistema di connessione fra Medici

solo uno sviluppo di tipo tecnico,

di

Medicina Generale e Pediatri

ma anche uno stato mentale, un

di

Libera Scelta con le strutture

modo di pensare, un atteggiamento

specialistiche di secondo livello

e

un impegno per mettere in rete la

per poter avere l’accesso ai referti

conoscenza globale con la finalità

di

laboratorio e di radiologia non-

di migliorare la salute e l’assisten- za sanitaria mediante l’uso delle tecnologie della informazione e

ché alle lettere di dimissione dei pazienti da essi assistiti. Questa modalità di creare rete, pone le basi

28

per la costruzione del cosiddetto EHR (Electronic Health Record), che consiste in una versione elet-

dai Pediatri di Libera Scelta o dalle

zioni sulla propria salute e la propria malattia lungo tutto l’arco della vita condividendole parzialmente

tronica della cartella clinica tenuta

o

totalmente con tutte le persone

dai Medici di Medicina Generale,

strutture ospedaliere, con lo scopo

(es: operatori sanitari, familiari, ecc) reputate importanti per il proprio stato di salute e dovunque

di

essere utilizzata prevalentemente

nel mondo.

dai professionisti della salute per garantire adeguate cure mediche. Per potersi avvalere del coinvolgi-

L’introduzione della Cartella Clinica del Cittadino rappresenta

mento e della collaborazione dei

un’opportunità unica per migliorare

cittadini è allo studio, in provincia

la

qualità della cura e nel contempo

di Trento, l'implementazione e la sperimentazione del PHR (Personal

per accelerare l’uso delle tecnologie dell’informazione e comunicazio-

Health Record) che consiste in una

ne in un contesto di “e-society”

applicazione elettronica tramite la

e

“e-inclusion” in cui il cittadino

quale gli stessi hanno la possibilità

sia posto al centro del processo di

di

accedere alle proprie informazioni

innovazione dei servizi basati su

cliniche, di gestirle e di condividerle secondo modalità che consentono

tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Offrire ai cittadini

di

garantire la privacy. In tal modo

uno strumento semplice che con-

le

persone avranno la possibilità di

senta loro di “raccogliere e generare

accedere e di organizzare le informa-

informazioni” sulla propria salute e

e di organizzare le informa- informazioni” sulla propria salute e 29 Provincia Autonoma di Trento -

29

30

cura e di entrare in “connessione”

sia con gli operatori dei servizi sa-

nitari che con gli altri cittadini è un obiettivo fondamentale per favorire un coinvolgimento più attivo del paziente nella gestione della propria cura, facendolo diventare il primo gestore della propria salute.

8.3. Cambiare il paradigma culturale

Da sempre gli esseri umani aspirano

e sono in cerca dell’immortalità. Uno dei primi documenti letterari che fa riferimento alla civiltà dei Sumeri, l’Epopea di Gilgamesh, racconta le gesta, avvenute fra il 2500 e il 3000 avanti Cristo, dell’eroe Gilgamesh,

re di Uruk, il quale, nel tentativo di evitare la morte, supera numerose prove, ma alla fine deve soccombere alla natura mortale dell’uomo. Più recentemente nel film Blade Runner del regista Ridley Scott assistiamo alla rivolta di alcuni androidi nei confronti del loro “creatore” a cui chiedono di poter vivere più a lungo superando il limite di vita che era stato loro imposto. Per la verità, in

un altro film, Il cielo sopra Berlino,

il regista Wim Wenders, propone una prospettiva opposta: un angelo, immortale, rinuncia all’eternità per amore di una donna. La medicina sembra essere la

scienza che maggiormente si è candidata ad affrontare questo tipo

di problema attraverso promesse

che difficilmente potranno essere mantenute. Alcuni Autori del presente, ma anche del passato, mostrano una fiducia a dir poco cieca nei confronti della medicina. Cartesio, nel 1637, affermava che

“[…] ci si potrebbe liberare da un a quantità di malattie, tanto del corp o quanto dello spirito, e forse anch e dell’indebolimento della vecchiaia , se si conoscessero abbastanza l e loro cause e tutti i rimedi di cui c i ha provvisto la natura”. Più recentemente, G.M. Fosse l (Reversing Human Ageing, New York , 1996) ritiene che “Nel giro di du e decenni saremo in grado di preve -

nire, anzi di invertire, il processo d i

e

invecchiamento. Nel contempo, per effetto dei medesimi progressi, riusciremo a guarire gran parte delle malattie che ora ci affliggono fino a distruggerci”. B. Healy (Shattuck Lecture: NIH and the Bodies Politic in NEJM, vol. 330, 199) sostiene che “La medi- cina mira a mantenere la salute, ad alleviare la sofferenza umana e a prevenire la morte per malattia”.

A ciò va aggiunto che la società è oggetto, senza che se ne abbia sempre consapevolezza, di una medicalizzazione a oltranza. Questa dinamica, già messa in evidenza ol- tre vent'anni or sono da Ivan Illich, sembra mirare a trasformare in un futuro prossimo le persone in buona salute in persone malate. La rea- lizzazione di questo obiettivo, che Jules Romain ha anticipato all'inizio del secolo scorso nella commedia II dott. Knock e il trionfo della medici- na, si sta concretizzando tramite:

− l’abbassamento dei parametri clinici di normalità, che defini- scono la frontiera della patologia per tutta una serie di condizioni medico sanitarie diffuse come ad esempio l'ipertensione, l'iperco-

  lesterolemia o il diabete; scinare da “attese mitiche” che non − la promozione e
 

lesterolemia o il diabete;

scinare da “attese mitiche” che non

la promozione e la generalizza- zione di attività di "screening" la cui efficacia è discutibile oppure non è ancora stata dimostrata;

trovano rispondenza nell’evidenza scientifica. Afferma Gianfranco Domeni- ghetti: “L'interazione tra i due assi

l’aumento delle situazioni che, pur facendo parte della norma- lità della condizione umana, sono trasformate in condizioni medico-sanitarie (quelle che Richard Smith chiama le “non malattie”).

prioritari d'intervento [strutturale e culturale, N.d.A.] è evidente e sicuramente necessaria davanti alle scelte tragiche che ci attendono, do- vute all'impossibilità di immettere nell’universalismo dei servizi tutte le tecnologie che saranno proposte dal

La mitizzazione della medicina

mercato e che beneficeranno presso l'opinione pubblica del sostegno

e

il continuo ampliamento della

entusiasta e acritico dei media, dei

sua area di influenza sono dinami- che che devono essere affrontate

professionisti della salute e dell'in- dustria.

con spirito critico soprattutto con un’azione di vasta portata in campo culturale, in modo che l’individuo

Lo scollamento tra le attese di benessere indotte dalle esplosive realtà e potenzialità della medicina

e

la società abbiano la conoscenza

del XXI secolo e le risorse disponi-

dell’efficacia reale e potenziale dei servizi sanitari e non si lascino affa-

bili, per definizione limitate, co- stringeranno a operare delle scelte

31

32

e a definire delle priorità, al fine di

mantenere in vita l'universalità del- l'accesso almeno a quelle prestazio- ni che saranno giudicate efficaci, adeguate e necessario per risolvere

o gestire problemi sanitari ritenuti prevalenti a livello sociale. Le discussioni sui criteri e sui fondamenti etici che presiederanno

a queste scelte saranno probabil- mente laceranti”.

A sua volta Richard Smith so- stiene che l’azione più urgente e utile da intraprendere è quella di agire sulle attese che la società ha

verso l'efficacia, ai confini del mira- colo, della medicina, comunicando all'opinione pubblica anche che:

− la morte è inevitabile;

− le malattie più gravi sono incu- rabili;

− gli antibiotici non curano l’in- fluenza;

− le protesi artificiali possono rompersi;

− gli ospedali sono luoghi perico- losi;

− i farmaci hanno effetti collaterali

− la maggior parte delle cure me- diche raggiungono solo benefici marginali e alcune non funzio- nano affatto;

− gli screening producono falsi negativi;

− ci sono modi migliori per spen- dere denaro che comprare più strumentazione medica. Alla luce di queste considera- zioni, nella consapevolezza che la medicina dovrebbe avere il compito precipuo di aiutare a convivere con la malattia e la disabilità e a sopportare la sofferenza nonché a

migliorare la qualità della vita, po- tenziando la vita stessa all’interno

di un arco limitato (e non volere a

tutti i costi combattere contro la morte), forse si potrebbe pervenire a una definizione della salute che Richard Smith ha proposto, citando

Ivan Illich, in un suo recente edi- toriale, che consiste nella capacità

di rapportarsi con successo con la

malattia, con la sofferenza e con

la morte.

In questo contesto assume un significato profetico un brano scritto da René Dubos in “Mirage of Health”, nell’ormai lontano 1959:

“Rimane un sogno inutile, anche se può essere di conforto, immaginare una vita priva di stress e di problemi vissuta in un mondo libero da preoc- cupazioni. L’uomo non può sperare di trovare sulla terra il Paradiso, perché il concetto di paradiso è statico, mentre la vita umana è un processo dinamico. L’uomo potrebbe sfuggire i pericoli solo rinunciando all’avventura, abbandonando ciò che caratterizza la condizione umana rispetto al resto degli animali. Fin dalla preistoria, la terra non è mai stata un Giardino dell’Eden, bensì una Valle delle decisioni in cui l’adattabilità è cruciale per la so- pravvivenza. La terra non è un luogo di riposo. L’uomo è stato creato per combattere, non necessariamente per se stesso, ma per un continuo processo di crescita emozionale, intellettuale ed etica. Crescere in mezzo ai pericoli è il destino della razza umana, perché questa è la legge dello spirito”.

NOTE

[1] L’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Auto- noma di Trento ha pubblicato sul n.2/3 della rivista “Punto Omega”, quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino, la traduzione in italiano della dichiarazione di Alma-Ata. La rivista è consultabile e scaricabile all’indirizzo In- ternet: www.trentinosalu- te.net/context_biblioteca.

jsp?ID_LINK=100&area=

[2] L’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Auto- noma di Trento ha pubblicato sul n.5/6 della rivista “Punto Omega”, quadrimestrale del Servizio sanitario del Trenti- no, la traduzione in italiano della Carta di Ottawa e dei principali documenti dell’Or- ganizzazione Mondiale della Sanità sulla promozione della salute. La rivista è consulta- bile e scaricabile all’indirizzo Internet: /www.trentinosa- lute.net/context_biblioteca.

asp?ID_LINK=102&area=

sulla strategia della salute per tutti. La rivista è consultabi- le e scaricabile all’indirizzo Internet: www.trentinosalu- te.net/context_biblioteca.

asp?ID_LINK=100&area=

[]

Human Development Indica- tors 2002 (http://hdr.undp.

org/reports/global/2002/en/

pdf/backone.pdf)

[5] La standardizzazione è sta- ta effettuata applicando la seguente formula: Indice = (valore osservato – valore minimo)/(valore massimo – valore minimo). L’indice ottenuto ha un campo di va- riazione compreso fra 0 e 1.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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[2] Badura B. Scientific founda- tions for a public health policy in Europe Juventa, Weinheim, 1995, p.36

[3] L’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Auto- noma di Trento ha pubblicato

[3] Berlinguer G. Bioethics, heal- th, and inequality. Lancet,

sul n.2/3 della rivista “Punto Omega”, quadrimestrale del

200;36;1086-1091

Servizio sanitario del Trentino, la traduzione in italiano di “Health21: La salute per tutti

[]

Berlinguer G. Etica della salute. Il Saggiatore, Milano, 199

nel 21° secolo” e dei princi- pali documenti dell’Organiz- zazione Mondiale della Sanità

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33

3

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[38] Wilkinson R, Marmot M. I de- terminanti sociali della salute. Supplemento al numero 17 di "Punto Omega", Provincia Autonoma di Trento, 2006

Giovanni Martini è dirigente del Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia Autonoma di Trento. Diego Conforti è funzionario presso il medesimo Servizio.

35

Sistema di monitoraggio delle disuguaglianze di salute (smds) nella provincia di Trento

Roberto De Vogli

Un progetto sperimentale per l'elaborazione di un sistema informativo a supporto delle strategie e dei programmi di salute pubblica

Il progetto Sistema di Monitorag-

gio delle Disuguaglianze di Salute (SMDS) è stato elaborato presso il Servizio Innovazione e Formazio-

ne per la Salute dell’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Autonoma di Trento. Il SMDS è nato dall’esigenza di di- sporre di un sistema informativo

in grado di sostenere le autorità

politiche sanitarie nella formula- zione, realizzazione e valutazione

di strategie e programmi di salute

pubblica nella provincia di Trento.

Il progetto risponde inoltre all’esi-

genza di fornire la base scientifica per analizzare le possibili cause delle disuguaglianze di salute e identificare le priorità d’azione in grado di contenere, ridurre o addi- rittura eliminare le disuguaglianze

stesse. Per sistema di sorveglianza di

salute pubblica, s’intende la conti- nua e sistematica raccolta, analisi

e interpretazione di informazioni

relative allo stato di salute e ai suoi

determinanti, in modo che questi vengano utilizzati per formulare,

realizzare e valutare programmi e strategie di salute pubblica. Un

sistema di sorveglianza include sia

la capacità funzionale di raccolta e

analisi dei dati, sia la loro tempe- stiva disseminazione agli individui

e alle istituzioni che hanno la re-

sponsabilità delle azioni di preven- zione e controllo delle malattie. Per disuguaglianze di salute s’intendono tutte le variazioni, differenze e disparità nello stato di salute fra diversi individui o gruppi. Mentre il concetto di iniquità è

riferibile a tutte le variazioni dello stato di salute derivabili da parti- colari forme di ingiustizia sociale,

il termine disuguaglianze ha una

connotazione descrittiva, senza alcuna implicazione di giudizio mo- rale. In pratica, le disuguaglianze diventano ingiuste o inique solo attraverso un giudizio di valore. Nonostante ci sia forte evidenza che molte delle disuguaglianze di salute siano anche inique, la scien- za non è in grado di riconoscere tale distinzione, e non riesce a identificare quale proporzione delle disuguaglianze possa anche essere considerata ingiusta 1 .

Le cause fondamentali delle di- suguaglianze di salute sono spesso relative a disuguaglianze di natura

socio-economica. Al fine di spiega-

re in modo approfondito le disugua-

glianze di salute è quindi necessario spiegare le principali componenti dello stato socio-economico indi- viduale e a livello di popolazione.

È inoltre fondamentale spiegare i

principali fattori che intercorrono tra lo stato socio-economico, e la salute (percorsi causali). Prima di

37

SMDS nella provincia di Trento

addentrarci nell’analisi delle cause delle disuguaglianze è però impor-

tante analizzare quali siano i fattori che influenzano la salute, ovvero l’analisi dei suoi determinanti. Nei prossimi paragrafi, dopo aver brevemente discusso i prin-

sanitaria e ricerca bio-genetica. In

particolare, l’enfasi posta dai Piani Sanitari Nazionali e dall’OMS sulla promozione della salute ed equità contrasta con una programmazione sanitaria ancora basata su un ap- proccio prevalentemente biomedico

cipali approcci allo studio dei determinanti di salute, si esamina

e

rimanda ad una visione della sa-

farmacologico. Tale approccio

in

modo approfondito il concetto

lute come “assenza di malattia”,

di

disuguaglianza di salute e si

definizione molto lontana da quel-

forniscono le principali giustifica- zioni teoriche ed empiriche sulle quali è basato il SMDS. Vengono poi evidenziati alcuni “gap” in- formativi che ostacolano l’analisi dettagliata dello stato di salute e del gradiente socio-economico di salute delle popolazioni. Infine, vengono presentati la metodologia e i risultati della prima sperimenta- zione del sistema SMDS, sviluppato appositamente al fine di colmare tale “gap” informativo.

Determinanti di salute

In letteratura, sono state proposte

la contenuta nella Costituzione

dell’OMS che vede la salute come “uno stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale.” In effetti, la definizione dell’OMS,

citata e ripetuta pedissequamente negli ambienti biomedici e di sanità pubblica, è in realtà largamente ignorata a livello applicativo, probabilmente perchè suggerisce profonde trasformazioni sul modo

di programmare le politiche e i

programmi sanitari a livello locale, nazionale e internazionale. Gli stati, le regioni e le province devolvono la maggior parte delle

parecchie ipotesi e cornici concet- tuali per comprendere le variazioni

risorse per la salute all’assistenza sanitaria. Tale investimento è basa-

e

i cambiamenti temporali dello

to

sul presupposto che l’assistenza

stato di salute delle popolazioni.

sanitaria sia il fattore principale

La

maggior parte di queste ipotesi

della salute di una popolazione.

tipo “reattivo”, dove il sistema per

e

teorie condividono il seguente

Tale presupposto, che non è so-

assunto: la salute è largamente spiegata da fattori estranei al sistema sanitario come i determi-

stenuto dalla ricerca scientifica, rimanda ad un modello di salute di

nanti sociali, economici, ambientali

la

salute è programmato per rispon-

e

comportamentali. Nonostante

dere all’insorgenza della malattia,

l’evidenza scientifica a sostegno

non per prevenirla o per promuove-

di

questo assunto sia ampiamente

re

la salute e il benessere. Il pur im-

condivisa negli ambienti scientifi-

portante contributo dell’assistenza

ci,

le risorse materiali, umane ed

sanitaria e delle tecnologie nel

economiche per la salute sono pri- mariamente investite in assistenza

curare le malattie non è altrettanto rilevante nel promuovere la salute

38

e la qualità della vita della popola- zione generale. È quindi necessario un ripensamento dei
e la qualità della vita della popola-
zione generale. È quindi necessario
un ripensamento dei sistemi per la
salute per rispondere in modo più
efficace alle esigenze più complesse
delle popolazioni.
Da che cosa è determinata la no-
pratico è largamente utilizzato,
anche se in forma modificata, nella
stragrande maggioranza dei paesi.
Tale approccio è inoltre ampiamente
accettato dalla popolazione. Ognuno
di
noi pensa in qualche modo alla
stra salute? Vi sono vari approcci allo
studio dei determinanti di salute, a
seconda del grado di evoluzione del
sistema di salute considerato. Tali
approcci sono riassunti nel modello
propria salute. Tuttavia, la mag-
gior parte di noi pensa alla salute
quando questa non c’è più, ovvero
quando si è ammalati. La maggior
parte dei cittadini ignora le cause
di
Evans e Stoddart che spiega come
delle malattie e tende a delegare la
responsabilità della propria salute
i sistemi per la salute possono essere
al
essenzialmente di tre tipi, a seconda
dell’enfasi che pongono sui vari
determinanti di salute (Figura 1).
Il primo approccio, evidenziato
nella parte del modello di Evans e
medico o agli specialisti.
Il secondo approccio, evidenzia-
to
nella parte del modello segnato
in
colore rosso e verde, fa un’analisi
Stoddart segnata in rosso, prevede
essenzialmente l’assistenza sanitaria
come unico determinante di salute.
Secondo tale approccio, la salute è
definita essenzialmente come assen-
za
di malattia. Nonostante tale ap-
più sofisticata e, oltre ad includere
l’ambiente fisico e il patrimonio ge-
netico, enfatizza in modo partico-
lare la risposta individuale (specie
quella comportamentale). Secondo
questo approccio, la salute è pri-
mariamente attribuibile agli stili di
vita come fumare, bere, mangiare,
proccio sia rifiutato a livello teorico
(spesso in modo retorico) a livello
fare esercizio fisico, usare le cinture
di
sicurezza oltre che all’assistenza
Fig. 1.
Modello di Evans
e Stoddard sui
determinanti
di salute.
(Fonte: Evans and
Stoddard, 1994)
Ambiente
Ambiente
Caratteristiche
sociale
fisico
genetiche
Risposte
individuali:
� comportamento
� biologia
Salute
Assistenza
e
Malattia
sanitaria
Funzioni
Benessere
Prosperità

39

SMDS nella provincia di Trento

sanitaria. In effetti, questi com- portamenti sono fattori di rischio fondamentali per la salute di ogni individuo. L’individuo è quindi responsabile per la propria salute e determina il proprio benessere attraverso il proprio comporta- mento. Lo stato di salute, secondo tale approccio, è primariamente un fatto individuale, una scelta indipendente dal contesto sociale, economico e ambientale. Il terzo approccio, evidenziato nella parte del modello segnato in rosso, verde, e blu, analizza i determinanti di salute nel modo più completo. Secondo tale ap- proccio, l’assistenza sanitaria e i comportamenti spiegano in modo relativamente modesto la salute di una popolazione che è invece larga- mente attribuibile a fattori sociali, economici e ambientali operanti nell’ecosistema individuale. Il mo- dello completo stimola l’analisi del

peso relativo dei vari determinanti

nel causare lo stato di salute di una popolazione. Lo scopo ultimo della ricerca sui determinanti di salute è appunto quello di gettare luce su questa rete multi-causale, enfatizzando il ruolo

di fattori operanti al di fuori del si-

stema sanitario (primo approccio),

al di fuori del controllo individuale

(secondo approccio), legati all’am- biente sociale, economico e am- bientale che determinano lo stato

di salute (terzo approccio).

Qual è l’evidenza scientifica sulla validità del modello? La let- teratura è concorde nel ritenere lo stato socio-economico il singolo determinante di salute più impor- tante. L’evidenza scientifica indica infatti una forte relazione diretta fra stato socio-economico e stato di salute, sia considerando dati a livello aggregato (fra diverse po- polazioni) che a livello individuale

Giappone

80 CostaRica Cuba USA Lussemburgo 70 Libia 60 Botswana 50 40 Sierra Leone 30 0
80
CostaRica
Cuba
USA
Lussemburgo
70
Libia
60
Botswana
50
40
Sierra Leone
30 0
5000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
ASPETTATIVA DI VITA

PRODOTTO INTERNO LORDO PRO CAPITE (PARITÀ DEL POTERE D’ACQUISTO CON DOLLARO USA, 1995)

0

Fig. 2. Relazione fra sviluppo economico e longevità nei Paesi del mondo. (Fonte: Human Development

Fig. 2. Relazione fra sviluppo economico e longevità nei Paesi del mondo. (Fonte: Human Development Indicatore, 2005)

(fra diversi soggetti). Lo sviluppo

economico costituisce il principale determinante della longevità delle popolazioni. Le popolazioni resi- denti nei paesi più ricchi tendono

a vivere molto più a lungo rispetto

a quelle dei paesi più poveri, come

dimostrato dal rapporto diretto esi- stente fra Prodotto Interno Lordo (PIL) pro-capite e Aspettativa di Vita alla Nascita (AVN) rappresen- tato in Figura 2. La relazione fra sviluppo econo- mico e salute, tuttavia, si annulla

superata la soglia degli 8.000- 10.000$ di PIL pro-capite. In altre parole, nei paesi più ricchi, la crescita del PIL non è seguita da un incremento dell’aspettativa di vita alla nascita, come dimostrato dagli studi che affermano che la correlazione fra sviluppo econo-

mico e salute fra i paesi ricchi è molto bassa o nulla. La relazione fra sviluppo economico e salute è

inoltre influenzata da altri fattori, come evidenziabile dall’analisi del PIL e della longevità di alcuni paesi del mondo (“outliers” del grafico), in particolare Cuba e Costa Rica. Questi paesi hanno una aspettativa

di vita alla nascita paragonabile a

quella degli Stati Uniti, nonostante

il loro reddito sia 10 o 15 volte

inferiore. Questi risultati hanno stimolato lo studio del ruolo di altri fattori, come ad esempio la distribuzione della ricchezza, in grado di determinare la salute di una popolazione. La Figura 3 mostra la relazione fra distribuzione della ricchezza e longevità tra le regioni italiane. Come si può vedere, le regioni italia-

1

SMDS nella provincia di Trento

ASPETTATIVA DI VITA ALLA NASCITA (IN ANNI)

ne più egalitarie nella distribuzione

Disuguaglianze di salute

della ricchezza hanno una maggiore

Come spiegato sopra, la salute e

aspettativa di vita alla nascita rispetto alle regioni italiane dove

le

largamente spiegabili da fattori

disuguaglianze di salute sono

le

disuguaglianze economiche sono

esterni al sistema sanitario e al

più ampie. La regione Trentino Alto

di

fuori del controllo individuale.

Adige, in particolare, si pone in una

Lo

stato socio-economico, che è il

situazione piuttosto favorevole sia

più importante tra questi fattori,

da

un punto di vista della distribu-

è stato tradizionalmente definito

no

a determinare la mortalità e la

zione del reddito che della longevità rispetto ad altre regioni italiane. Quando si esamina invece la ricchezza a livello individuale, numerosi studi hanno dimostrato come ad ogni singolo incremento di

sulla base di tre dimensioni: istru- zione, reddito e occupazione. Que- ste dimensioni, come dimostrato da un’ampia evidenza scientifica, sono quelle che più contribuisco-

reddito corrisponda una altrettanta

morbosità delle popolazioni, sia nei

diminuzione dei tassi di mortalità,

paesi sviluppati che nei paesi in via

di morbosità e di salute auto-per-

cepita. La relazione fra reddito individuale e salute è praticamente generalizzata a tutti i paesi dove è stata analizzata la relazione.

di sviluppo e in transizione.

Ognuna delle tre componenti dello stato socio-economico in- fluenza la salute della popolazione attraverso diversi e numerosi per-

Marche Abruzzo Molise Umbria Toscana Calabria Trentino Alto Adige Puglia Emilia-Romagna Lazio Friuli Venezia
Marche
Abruzzo
Molise
Umbria
Toscana
Calabria
Trentino Alto Adige
Puglia
Emilia-Romagna
Lazio
Friuli Venezia Giulia
Basilicata
Sardegna
Sicilia
Piemonte
Lombardia
Val d’Aosta
Liguria
Campania
.2
.25
3
.35
4
80.579.578.5
81.5

2

COEFFICIENTE DI GINI (1995-2000)

Fig. 3. Relazione fra Prodotto Interno Lordo per capita e longevità nelle Regioni italiane. (Fonte: De Vogli et al., 2005)

corsi causali. Conoscere i mecca- nismi attraverso i quali tali fattori influenzano diversi aspetti della salute è di fondamentale importan- za nella formulazione di politiche pubbliche finalizzate a ridurre le disuguaglianze di salute. Di seguito spieghiamo brevemente l’effetto sulla salute di ciascun componen- te dello stato socio-economico e i percorsi causali che connettono tali componenti ai diversi esiti di salute 2 .

Componenti dello stato socio-econo- mico (livello individuale) e salute

− Istruzione. L’istruzione è forse la componente più importante del- lo stato socio-economico poiché contribuisce sia alle possibilità

di carriera professionale che al

reddito. Inoltre, fornisce cono- scenze e capacità in grado di facilitare l’accesso a informazio-

oltre a consentire alle persone

di accedere a migliori servizi

sanitari, permette di comprare cibo, casa, istruzione, e ricrea- zione migliori. L’accesso alle

risorse materiali è tuttavia solo una delle due ragioni in grado

di spiegare perché persone con

un reddito più alto hanno un

migliore stato di salute rispetto

a quelle con reddito più basso.

Esiste ampia evidenza che ad ogni incremento di posizione socio-economica corrisponde un incremento dello stato di salute lungo tutta la scala , il cosid-

detto “gradiente socio-econo- mico di salute”. La spiegazione alternativa e/o complementare risiede in ragioni psicosociali:

persone con più basso reddito hanno meno probabilità di controllare la propria vita e di partecipare pienamente alla vita

ni, risorse materiali e servizi di grande importanza per la salute. Persone più istruite hanno mag-

sociale, e questi fattori sono in grado di influenzare la salute dell’individuo, specie attraverso

giori probabilità di conoscere

lo

stress e l’esclusione socia-

in

modo più approfondito quali

le

5 .

sono i comportamenti e gli stili

di vita salutari (es. non fumare,

− Occupazione. L’occupazione è

la terza componente principale

bere moderatamente, consumare molta frutta e verdura e fare esercizio fisico). L’istruzione

dello stato socio-economico 6 . Primo, la disoccupazione è un fattore di rischio per la salute a

consente inoltre, attraverso il suo legame con il reddito, mag- giore accesso a risorse materiali (es. cibo di alta qualità, casa spaziosa) e servizi (es. cliniche

causa di ridotto accesso a beni materiali e per le conseguenze psicosociali che tale condi- zione provoca in un individuo (stigma, esclusione sociale,

altamente specializzate) in grado di promuovere la salute o

stress) 7 . Esiste inoltre evidenza che anche l’insicurezza lavorati-

guarire le malattie 3 .

va

costituisca una minaccia per

− Reddito. Il reddito influenza la

la

salute dell’individuo 8, 9 . Oltre

salute in molti modi. Il reddito,

alla disoccupazione, le occupa-

3

SMDS nella provincia di Trento

zioni si diversificano per livelli

di prestigio, qualifiche, premi e

avere l’assicurazione medica 12 . Anche in Europa e in Italia si

caratteristiche del lavoro. Tutti questi fattori influenzano la salute. Le classi occupazionali più basse sono esposte a rischi fisici e psicosociali rispetto alle

sono rilevate notevoli disugua- glianze nell’accesso alle cure: in genere le classi sociali più po- vere accedono a servizi sanitari più scadenti e subiscono tempi

classi occupazionali più alte.

di

attesa più lunghi;

Tra questi, gli infortuni, l’espo-

− Stato socio-economico e ambien-

sizione a carcinogeni, il basso

te fisico. Per quanto riguarda

la

relazione fra stato socio-

livello di controllo sul lavoro e il ridotto sostegno sociale 10 .

Percorsi causali fra stato socio-eco- nomico e salute La spiegazione degli effetti dell e varie componenti dello stato socio - economico è insufficiente a deluci -

rischio riconosciuti e in grado, tutt i

economico e ambiente fisico, popolazioni povere, con un basso livello di istruzione e un basso livello di occupazione, hanno maggiori probabilità di vivere in ambienti dannosi per

salute. Le persone di basso

la

dare i diversi modi attraverso i qual i

stato socio-economico hanno

tali fattori influenzano la salute. L o

maggiore probabilità di abitare

stato socio-economico influenza l a

in

una casa poco salutare, vivere

salute attraverso diversi percors i

in

una zona geografica ad alto

causali, riconducibili a fattori d i

assieme, di spiegare fino all’80 % dello stato di salute (relativament e

tasso di inquinamento (piombo, asbesto, monossido di carbonio e scorie industriali). Le persone

delle classi sociali inferiori han-

ai

paesi più ricchi). Tali fattori d i

no

inoltre maggiore probabilità

rischio sono: l’assistenza sanitaria ,

di

lavorare in una occupazione

l’ambiente fisico, i fattori psico -

ad

alto rischio di infortuni e

sociali e i comportamenti o stil i

malattie occupazionali;

di vita 11 .

− Stato socio-economico e assi -

stenza sanitaria. Uno dei per - corsi causali in grado di porre i n relazione stato socio-economic o

e salute riguarda l’assistenz a

sanitaria. I poveri, le classi oc -

cupazionali più basse e i men o istruiti hanno in genere men o probabilità di accedere ad un a assistenza sanitaria adeguata . Negli USA, ad esempio, le class i sociali meno abbienti hann o maggiori probabilità di no n

− Stato socio-economico e stili di

vita/comportamenti. Per quel che concerne il percorso causale comportamentale, popolazioni

di basso livello socio-economico

hanno una maggiore probabilità

di adottare comportamenti a

rischio, come fumare, consu- mare bevande alcoliche, nutrirsi

in modo poco equilibrato e

condurre una vita sedentaria 13 .

Esiste inoltre evidenza che le popolazioni con basso stato socio-economico beneficiano

Fig. 4. Percorsi causali fra condizioni socioeconomiche e salute: assistenza sanitaria, ambiente fisico, stili di vita e fattori psicosociali. (Fonte: De Vogli,

2006)

Assistenza sanitaria Ambiente fisico Condizioni socio economiche Stili di vita Fattori psicosociali
Assistenza
sanitaria
Ambiente
fisico
Condizioni
socio
economiche
Stili di vita
Fattori
psicosociali

Salute

meno di interventi di promozio- ne ed educazione alla salute, e che il loro comportamento è più difficile da modificare 1 ;

− Stato socio-economico e fattori psico-sociali. Tra le caratteristi- che in grado di influenzare la salute vi sono i fattori psico- sociali. Ad esempio, risiedere

neurali, neuroendocrini e com- portamentali 17 .

Caratteristiche geo-socio-economi- che (a livello di area) e salute Non solo le caratteristiche persona- li e individuali, ma anche le carat- teristiche dell’area geografica nella quale una persona vive possono

in

un quartiere con alto tasso

influenzare la salute di una popo-

di

criminalità, con un contesto

lazione. In letteratura scientifica,

sociale poco coeso e con un nu- mero cospicuo di persone isolate socialmente sono tutti fattori di rischio ecologici per la salute 15 .

esiste sempre maggiore interesse verso i fattori di “contesto” poiché gli interventi a livello di area sono diventati una strategia sempre più

Soprattutto, le persone con basso stato socio-economico vivono in ambienti sociali più stressanti.

importante per ridurre le disugua- glianze di salute. Sono ormai numerosi gli studi che hanno provato l’effetto indi-

Tra i fattori stressanti che colpi- scono le classi sociali più basse

pendente delle caratteristiche del- l’area geografica nel causare esiti di

vi

sono le difficoltà economi-

salute a livello di popolazione. Tra i

che, la precarietà lavorativa, il rumore, il sovraffollamento e l’isolamento sociale 16 .

più interessanti, c’è lo studio di Bo- sma et al. pubblicato su American Journal of Epidemiology il quale

Lo

stress cronico è stato identi-

dimostra come gli uomini reclutati

ficato come un serio fattore di

nel Longitudinal Globe Study con

rischio in grado di influenzare

alta istruzione che vivevano in

la

salute attraverso meccanismi

aree geografiche caratterizzate da

5

SMDS nella provincia di Trento

LIVELLO INDIVIDUALE DI ISTRUZIONE alto medio alto medio basso basso 4 3.5 3 2.5 2
LIVELLO INDIVIDUALE DI ISTRUZIONE
alto
medio alto
medio basso
basso
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
alto
medio alto
medio basso
basso
PERCENTUALE DI DECESSI

6

LIVELLO DI ISTRUZIONE NELL’AREA GEOGRAFICA

un’ alta percentuale di persone con

bassa istruzione avevano un mag- giore probabilità di decesso rispet- to agli uomini con bassa istruzione, ma residenti in aree geografiche dove un’alta percentuale di persone aveva un alto livello di istruzione (Figura 5). Effetti di contesto sono stati rilevati per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause 19 , il fumo di sigaretta 18 , e le malattie coronariche 20 . In una revisione della letteratura condotta da Pic- kett et al. si è visto che la maggior

parte degli studi hanno evidenziato l’effetto del contesto della caratte- ristiche socioeconomiche a livello

di area, anche se tale effetto è

minore rispetto alle caratteristiche socioeconomiche individuali. Altri

studi hanno evidenziato un’intera- zione fra contesto socio-economico

e caratteristiche socioeconomiche

individuali nell’influenzare la sa- lute 6 .

Disuguaglianze di salute crescenti nell’era della “globalizzazione”

La ricerca evidenzia come le disu- guaglianze di salute siano in fase di crescita in quasi tutti i paesi dove sono state condotte analisi di trend approfondite con vari indicatori socio-economici come l’istruzione,

il reddito e l’occupazione.

Tali variazioni sembrano si siano accentuate particolarmente

negli anni 80, periodo nel quale si

è assistito ad una progressiva dif-

fusione di politiche economiche di “globalizzazione” (Figura 6).

Fig. 5. Percentuale di decessi in relazione allo stato socio- economico a livello individuale e geografico in 6.506 uomini reclutati nel Longitudinale Globe Study, Olanda,

1991–1997.

(Fonte: Bosma H. et al. AJE 2001

153;4:363-371)

Fig. 6. Indice di disuguaglianza della ricchezza globale (logaritmo del prodotto interno lordo pro capite). (Fonte: Dorling, D. et al. BMJ 2006; 332: 662-664)

Tali politiche includono la libe-

ralizzazione dei mercati finanziari e del commercio, la privatizzazione di imprese statali, la trasformazione del mercato del lavoro, la riduzio- ne della spesa sanitaria, sociale

e dell’istruzione, e l'integrazione economica internazionale. La crescita delle disuguaglianze

di salute non è un fenomeno limi-

tato al confronto di classi sociali

all’interno dei paesi, ma riguarda anche le analisi delle differenze dello stato di salute fra paesi ricchi

e poveri. Allo stesso tempo, si è

assistito, specie nelle ultime decadi ad una progressiva polarizzazione

di ricchezza sia all’interno dei paesi

che tra i paesi del mondo. Una re-

cente indagine delle Nazioni Unite indica che 500 persone possiedo- no una ricchezza pari al prodotto interno lordo della metà dei paesi del mondo.

IL SISTEMA DI MONITORAGGI O DELLE DISUGUAGLIANzE DI SA - LUTE (SMDS) DELLA PROVINCI A DI TRENTO

In provincia di Trento e in Italia non

esistono sistemi di sorveglianza di

salute pubblica in grado di analizza-

re in modo sistematico le disugua-

glianze di salute. L’assenza di infor- mazione sulle differenze nello stato

di salute fra diverse classi sociali

impedisce di sostenere le autorità provinciali, regionali e nazionali nel disegno, realizzazione e valutazione

di politiche e programmi di salute

pubblica. Questo costituisce inoltre un limite rispetto all’obiettivo di influenzare l’opinione pubblica e il

mondo politico, rispetto all’esigenza

di ridurre tali disuguaglianze.

La conoscenza sulle disugua- glianze di salute può essere un cruciale strumento di sostegno

0.36 0.35 0.34 0.33 0.32 INDICE DI DISUGUAGLIANZA: LOGARITMO DEL PIL PRO CAPITE
0.36
0.35
0.34
0.33
0.32
INDICE DI DISUGUAGLIANZA:
LOGARITMO DEL PIL PRO CAPITE

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995

ANNO

2000

7

SMDS nella provincia di Trento

al

processo decisionale a livello

A tal proposito, il Servizio Inno-

locale. La ragione principale che

vazione e Formazione per la Salute

giustifica lo sviluppo di un sistema

dell’Assessorato alle Politiche per la

di

sorveglianza delle disuguaglianze

Salute della Provincia di Trento ha

di

sviluppare politiche e programmi

salute è proprio la necessità di

deciso di sviluppare il Sistema di Monitoraggio delle Disuguaglianze

per ridurle. Senza un sistema del

di

Salute (SMDS) sfruttando appunto

genere, è impossibile sapere se le

o crescendo nel tempo, o se variano

le

tecniche di record-linkage fra dati

disuguaglianze stanno diminuendo

socio-economici a livello di area, proveninenti dal censimento e il

a seconda dell’area geografica, del

registro di mortalità della popola-

gruppo o in funzione dello specifico esito di salute considerati. È inoltre impossibile identificare se le zone

zione generale. L’uso di indicatori socio-economici a livello di area geografica consiste nel classificare

geografiche con mortalità in eccesso godono di condizioni particolarmen-

le

ristiche socioeconomiche del quar-

persone a seconda delle caratte-

te

sfavorevoli da un punto di vista

tiere in cui vivono. Tali indicatori

socio-economico. La riduzione delle disuguaglian-

vengono chiamati indicatori socio- economici a livello di area.

ze

di salute è uno degli obiettivi

Queste misure “geo-socio-econo-

fondamentali del Sistema Sanita-

miche” sono particolarmente signi-

rio Nazionale. Tuttavia, senza un sistema di monitoraggio di tale fenomeno è impossibile tradurre

ficative non solo perché sfruttabili come “proxies” di indicatori socio- economici individuali, ma anche per

le

buone intenzioni proposte nel

il

loro effetto indipendente sulla

8

SSN in azioni efficaci di conteni- mento di tali disuguaglianze. A

livello internazionale, alcuni paesi come l’Inghilterra, il Canada e gl