G.Martini, D.Conforti - La Salute e I Suoi Determinanti

La salute vamente sulla salute, promuovendo
al contempo quelli favorevoli.

e i suoi determinanti
Peraltro, in tale contesto, la
Giovanni Martini, Diego Conforti salute viene considerata più un
mezzo che un fine e può essere
definita come una risorsa che con-
L'insieme dei fattori genetici, ambientali,
sente alle persone di condurre una
socio-economici e culturali vita produttiva e soddisfacente
può determinare lo stato di salute a livello individuale, sociale ed
della persona. economico.
La definizione di salute propo-

sta dall’OMS è molto impegnativa;
infatti la sua traduzione in azioni
1. La salute ha sempre suscitato riflessioni,
Quando si affrontano e si discutono dubbi, discussioni. Richard Smith,
tematiche generali e di prospettiva fino a poco tempo fa direttore del
relative alla sanità, ma soprattutto British Medical Journal, ha scritto,
alla salute, è opportuno fare riferi- in un suo recente editoriale, che tale
mento alla Costituzione dell’Orga- definizione prefigura una situazione
nizzazione Mondiale della Sanità di completa soddisfazione e felicità
(OMS) approvata il 22 luglio 196 che forse non può essere mai rag-
ed entrata in vigore il 7 aprile 198 giunta, ciononostante costituisce
con l’obiettivo di far raggiungere un punto di riferimento verso il
a tutte le popolazioni il livello di quale orientare i propri sforzi. A que-
salute più elevato possibile. La sto proposito appare interessante
salute, definita nella Costituzione quanto scritto da Eduardo Galeano,
dell’OMS, come “stato di completo giornalista e saggista uruguaiano
benessere fisico, psichico e sociale contemporaneo, il quale, parlando
e non semplice assenza di malat- dell’utopia, dice: "Lei è all'orizzon-
tia”, viene considerata un diritto te. Mi avvicino di due passi, lei si
e come tale si pone alla base di allontana di due passi. Cammino per
tutti gli altri diritti fondamentali. dieci passi e l'orizzonte si sposta
Questo principio assegna agli Stati dieci passi più in là. Per quanto io
e alle loro articolazioni territoria- cammini, non la raggiungerò mai. A
li e amministrative compiti che cosa serve l'utopia? Serve proprio a
vanno ben al di là della semplice questo: a camminare”.
gestione di un sistema sanitario.
Essi si dovrebbero far carico del- Nel tempo, sul concetto di salute
l’individuazione, tramite opportune e sulla sua definizione, si è svilup-
alleanze e sinergie, di modalità pato un dibattito internazionale e
operative finalizzate a modificare sono state formulate alcune pro-
quei fattori che influiscono negati- poste di definizione alternativa.
Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

La salute e i suoi determinanti
Fino ad ora però hanno avuto poco sviluppati, del welfare state e nei
successo e quindi la definizione paesi in via di sviluppo all’avvio di
dell’OMS rimane ancora un punto processi orientati alla riduzione dei
di riferimento. fattori di sottosviluppo.
Le popolazioni dei paesi svilup-
2. La sanità pubblica pati e di quelli in via di sviluppo,
e l’assistenza primaria a seguito delle azioni orientate
Soprattutto nei suoi primi anni di alle politiche pubbliche intrapre-
vita, l’OMS aderì all’opinione, condi- se dai governi, sperimentarono
visa dalla comunità internazionale come risultato dei miglioramenti
che era responsabilità, dei governi significativi nello stato di salute
e del settore pubblico guidare le e nelle condizioni sociali. Il punto
attività economiche e sociali e più elevato che raggiunse l’OMS
correggere le disuguaglianze create in quegli anni fu l’approvazione,
dalle forze del libero mercato. Que- da parte dell’Assemblea Mondiale
sto ruolo attivo del settore pubblico della Sanità, della Dichiarazione di
portò alla costituzione, nei paesi Alma-Ata 1, nella quale si stabilì che

la salute richiedeva un approccio di traverso condizioni di maggiore
sanità pubblica, che doveva essere sicurezza e gratificazione;
più ampio e articolato rispetto agli − il rafforzamento dell'azione delle
interventi della medicina. comunità che devono essere
Questa Dichiarazione fu seguita adeguatamente sostenute per
da molte proposte specifiche che poter operare scelte autonome
mettevano in rilievo i determinanti per quanto riguarda i problemi
sociali, economici e politici della relativi alla salute;
salute. La Dichiarazione di Alma-Ata − il riorientamento dei servizi
fu passo importante verso la ridefi- sanitari nella logica di renderli
nizione degli interventi necessari a più adeguati a interagire con gli
migliorare le condizioni sociali e di altri settori, in modo da rendere
salute delle popolazioni. possibile la realizzazione di azio-
ni comuni finalizzate alla salute
3. La promozione della salute delle comunità di riferimento.
La traduzione di dichiarazioni di
principio in strategie operative La promozione della salute mira
costituisce da sempre un processo soprattutto alla eguaglianza nella
complesso e difficile, soprattutto salute. I suoi interventi si prefiggo-
quando il passaggio all’azione ri- no di ridurre le differenze evidenti
chiede il cambiamento del nostro nell'attuale stratificazione sociale
modo di pensare. Per dare un impul- della salute, offrendo a ciascuno
so significativo al perseguimento eguali opportunità e risorse per
della salute da parte dei governi, conseguire il massimo potenziale di
ai diversi livelli, è stata elaborata, salute. Questo comprende: un saldo
nel 1986, la Carta di Ottawa che, radicamento in un ambiente acco-
ancora oggi, costituisce un impor- gliente, l'accesso alle informazioni,
tante quanto attuale documento le competenze necessarie alla vita,
di riferimento per lo sviluppo di la possibilità di compiere scelte
politiche orientate alla salute 2. adeguate per quanto concerne la
La Carta di Ottawa, sottoscritta propria salute. In questa logica non
dagli Stati appartenenti all’Orga- è possibile conquistare il massimo
nizzazione Mondiale della Sanità, potenziale di salute se non si è in
definisce la “promozione della sa- grado di controllare i fattori che la
lute” come il processo che consente determinano.
alle persone di esercitare un maggior
controllo sulla propria salute e di La salute è un bene essenziale
migliorarla. Ciò, in particolare, per lo sviluppo personale, sociale ed
implica: economico, e costituisce l’aspetto
− la creazione di ambienti che fondamentale della qualità della
consentano di offrire adeguato vita. I fattori politici, economici,
supporto alle persone per il sociali, culturali, ambientali, com-
perseguimento della salute nei portamentali e biologici possono fa-
contesti di vita e di lavoro, at- vorirla così come possono lederla.

Anche gli individui e i gruppi responsabili delle scelte in tutti i
possono diventare soggetti attivi settori, a tutti i livelli, invitandoli
nel perseguimento di uno stato di alla piena consapevolezza delle
buona salute quando sono in grado conseguenze sul piano della salute
di identificare e realizzare le proprie di ogni loro decisione, e a una pre-
aspirazioni, di soddisfare i propri cisa assunzione di responsabilità
bisogni, di modificare l'ambiente in merito.
o di adattarvisi.
Accreditati studi internazionali
La promozione della salute non hanno effettuato una stima quan-
è responsabilità esclusiva del set- titativa dell’impatto di alcuni fat-
tore sanitario, dovendo coinvolgere tori sulla longevità delle comunità,
anche i settori che influiscono sulla utilizzata come indicatore indiretto
salute stessa con un approccio defi- della salute. I fattori socio-eco-
nito “intersettoriale” che prevede, nomici (che influenzano anche gli

cioè, l'intervento, la collaborazione stili di vita), contribuiscono per il
e il coordinamento di settori diversi 0-50%, lo stato e le condizioni
dalla sanità (istruzione, cultura, dell’ambiente per il 20-33%, l’ere-
trasporti, agricoltura, turismo, dità genetica per un altro 20-30% e
ecc.) per realizzare iniziative in i servizi sanitari per il 10-15%.
grado di migliorare lo stato di
salute della popolazione. Essa Il gradiente socio-economico
porta il problema all'attenzione dei risulta essere il più rilevante fattore

esplicativo della quantità di vita (e matici, concede una "rendita" di
probabilmente della qualità) e di partenza in termini di speranza di
conseguenza più importante di altri vita ai popoli del Sud dell’Europa
fattori come, ad esempio, il contri- di circa 3- anni rispetto a quelli
buto dei sistemi sanitari. Infatti, del Nord e ciò indipendentemente
quando si valutano e si comparano dall’efficacia e dall’efficienza dei
i risultati dei sistemi sanitari in servizi sanitari.
termini di longevità delle popola-
zioni di riferimento, si vede che, 4. La "Strategia
tra i paesi industrializzati avanzati della Salute per Tutti"
che garantiscono un accesso equo La “Strategia della Salute per Tutti"
ai servizi, non esiste praticamente può essere considerata uno dei più
nessuna correlazione tra la spesa importanti programmi strategici
sanitaria (e quindi le disponibilità adottati dall'Organizzazione Mon-
di servizi e operatori) e la speranza diale della Sanità. Promosso ancora
di vita. Questo fatto non deve in nel 198, e poi aggiornato nel 1991
effetti sorprendere perché, come e successivamente nel 1998, sulla
visto, altri fattori sono più rile- base dei cambiamenti avvenuti nel-
vanti nel produrre "longevità" e la struttura demografica, politica,
quindi a spiegare tali differenze. economica e sociale dell'Europa, e,
La "cultura" mediterranea, per fare a partire dall'esperienza concreta
un esempio, legata essenzialmente dell'attuazione di questa carta,
a specifici fattori alimentari e cli- stabilisce i principali obiettivi stra-
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tegici su cui impostare le politiche costante appoggio e il sostegno
per la salute a livello nazionale e concreto nella realizzazione della
locale negli Stati Membri, e che "Strategia della Salute per tutti",
sono finalizzati a realizzare un è solo l'esistenza di una leadership
miglioramento quantitativo e qua- motivata e la volontà politica, sia
litativo dello stato di salute degli a livello locale che nazionale, che
abitanti della Regione europea. possono veramente far proprio e
utilizzare questo fondamentale
Nell'intraprendere il cammino contributo, volto al raggiungimen-
verso questi obiettivi è anche sorta to e alla diffusione di uno stato
la consapevolezza della necessità di benessere equamente diffuso
di prevedere da una parte un’ampia negli Stati della Regione europea.
gradualità temporale e dall’altra Questa disponibilità può sorgere, o
ulteriori elaborazioni culturali e di meglio, svilupparsi in modo sempre
pensiero, in quanto si tratta di ar- più spontaneo, pregnante e capil-

rivare a un cambiamento di portata lare (dato che alcune iniziative in
molto vasta. In sostanza, vengono tal senso sono state già attuate
ribaditi e ulteriormente specificati in varie realtà), se si matura la
i principi, i valori e le modalità, la convinzione di come la salute così
cui applicazione consente di espli- intesa, si configuri prima di tutto
care questo innovativo concetto come una potente piattaforma po-
di salute, così estensivo da farlo litica, inevitabilmente destinata a
assurgere a obiettivo finale dello creare e raccogliere un consenso
sviluppo economico e sociale. Tali ampio e partecipato da parte dei
principi riguardano l'equità, la cittadini, portando come ultimo
solidarietà e la giustizia sociale ed risultato uno sviluppo sociale più
economica, la promozione e l'inve- democratico, socialmente respon-
stimento in salute, la ricerca della sabile e sostenibile.
qualità dell'assistenza, l'interdipen-
denza degli ambienti e dei settori L’ultimo documento sulla "Stra-
della vita sociale nel determinare tegia della Salute per tutti" si
la salute umana. chiama “Health21: La salute per
tutti nel 21° secolo” 3 ed è stato
Si puntualizza inoltre come la adottato dall'Assemblea Mondiale
realizzazione di questo programma della Sanità nel 1998. Esso indivi-
strategico globale implichi neces- dua 21 obiettivi strategici che do-
sariamente la ridefinizione del ruolo vrebbero essere perseguiti a livello
del finanziamento dell'assistenza internazionale, nazionale e locale
sanitaria e dell'allocazione delle nei Paesi della Regione Europea
risorse, della formazione e del- e si basa su una serie di analisi e
l'informazione, e, più in generale, di valutazioni secondo le quali, in
della funzione di governo. Infatti, particolare:
pur assicurando l'Organizzazio- − la salute costituisce la precon-
ne Mondiale della Sanità il suo dizione per il benessere e la
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qualità della vita e il riferimento nefici, contribuendo nel medio
per misurare la riduzione della periodo allo sviluppo sociale ed
povertà, la promozione della economico complessivo.
coesione sociale e l'eliminazione
della discriminazione; 5. Prerequisiti per la salute
− è fondamentale l'adozione di stra- Il fatto che la salute dipenda da
tegie multisettoriali per affron- molteplici fattori esterni ha por-
tare i determinanti della salute tato a studiare e ad approfondire
assicurandosi l'alleanza da parte le conoscenze scientifiche sui
dei settori esterni alla sanità; determinanti diretti della salute. È
− la salute è un elemento basila- comunque generalmente condiviso
re per una crescita economica il fatto che per poter agire sui
sostenibile; gli investimenti in fattori che determinano la salute
salute attraverso un approccio è di fondamentale importanza che
intersettoriale non solo offrono esistano delle condizioni e delle
nuove risorse per la salute, ma risorse iniziali che possono essere
anche ulteriori e importanti be- definite prerequisiti. Essi sono:
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− la casa; a livelli di deprivazione causati
− la pace; dalle barriere economiche, cultu-
− l’istruzione; rali e sociali che impediscono un
− il cibo; accesso equo all'istruzione. Ciò è
− il reddito e la continuità delle più evidente, in particolare, per
risorse; le donne e per altri gruppi che si
− la stabilità dell’ecosistema; trovano in posizioni di svantaggio.
− la giustizia e l’equità sociale. È stato altresì dimostrato come il
livello di istruzione costituisca un
La casa indicatore indiretto dello status
Esiste una chiara evidenza che mo- socio-economico delle persone e
stra un’associazione fra l’abitazione delle comunità.
e la salute. Una buona qualità del-
l’abitazione porta al miglioramento Il cibo
delle condizioni fisiche e mentali. La disponibilità di adeguate quan-

Un’abitazione scadente, soprattutto tità di cibo di buona qualità co-
se caratterizzata da freddo e umi- stituisce un elemento centrale per
dità, porta a problemi respiratori promuovere la salute e il benessere.
e a dolori di vario genere, mentre La scarsità di cibo e la mancanza
l’eccessivo affollamento dell’abita- di varietà causa la malnutrizione
zione genera problemi di ansia e e malattie da deficienza, mentre
depressione. l’eccesso di cibo contribuisce allo
sviluppo di malattie cardiovascolari
La pace e metaboliche, di tumori, di obesità
La presenza di una situazione di e di carie dentaria.
conflitto armato ha delle pesanti
conseguenze nei confronti della Il reddito e la continuità delle ri-
salute in termini di aumento della sorse
mortalità, di lesioni che portano La disoccupazione pone dei rischi
a disabilità croniche, di problemi significativi per la salute; è dimo-
mentali, di malattie sessuali, di strato che le persone disoccupate
malattie trasmissibili, di crimini e e le loro famiglie hanno maggiori
violenze sessuali. La guerra incide in probabilità di morte prematura.
modo sostanziale sulla salute anche L’insicurezza del lavoro provoca un
attraverso lo sfollamento della po- aumento dell’ansia e della depressio-
polazione che disgrega le reti sociali ne e di problemi cardiovascolari.
nonché attraverso la distruzione dei
servizi sociali e sanitari. La stabilità dell’ecosistema
Un ecosistema è una unità ecolo-
L’istruzione gica fondamentale formata da una
I livelli di istruzione producono comunità di organismi viventi in
significativi gradienti di rischio una determinata area e dal suo
per la salute. I livelli di istruzio- specifico ambiente fisico, con il
ne sono strettamente correlati quale gli organismi sono legati da
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complesse interazioni e scambi di di uguale accesso e utilizzo di essi
energia e di materia. È fondamen- a fronte di bisogni uguali.
tale che gli ecosistemi tendano alla
stabilità cioè alla condizione in cui 6. Le sfide alla salute
l’ecosistema è in grado di assorbire e alla sanità
nel tempo le perturbazioni esterne Nel perseguire la salute, le orga-
(naturali o indotte dall'uomo) man- nizzazioni e i sistemi sanitari delle
tenendo integra la propria struttura. Regioni, in particolare dell’Europa
Un ecosistema alterato può ritornare occidentale, si trovano ad affrontare
alle condizioni precedenti con molta una serie di problemi, di sfide ma
lentezza e in modo graduale. anche di opportunità che presen-
tano delle caratteristiche comuni
La giustizia e l’equità sociale e che possiamo elencare in forma
Equità vuol dire giustizia. Equità sintetica nel seguente modo:
nella salute significa che i bisogni − l’evoluzione demografica;
della gente devono guidare la di- − la transizione epidemiologica;
stribuzione delle opportunità per − l’impatto dell’immigrazione;
conseguire il benessere; ciò impli- − l’evoluzione della tecnologia
ca che ciascuno dovrebbe avere le medica;
stesse opportunità di raggiungere − l’efficacia clinica;
il medesimo potenziale di salute. − l’impatto delle tecnologie dell’in-
Significa anche poter aver accesso a formazione e della comunicazio-
servizi sanitari di qualità in termini ne (ICT);
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− il riequilibrio dei settori; unità nel 2005. Va tenuto presente
− la domanda crescente e la con- che tale quantità eccede il numero
trazione delle risorse; complessivo di posti disponibili
− il decremento dei benefici mar- presso le Residenze Sanitarie Assi-
ginali al crescere degli investi- stenziali del Trentino.
menti;
− il muro della spesa La transizione epidemiologica
Una delle conseguenze del feno-
Nel commentare ciascuna di meno dell’invecchiamento della
queste voci analizzeremo, nello popolazione è costituito dalla
specifico, la situazione presente in cosiddetta “transizione epidemio-
provincia di Trento: logica”, dall’aumento cioè delle
patologie a decorso cronico e alla
L’evoluzione demografica contrazione delle malattie trasmis-
L’invecchiamento della popolazione sibili. A oggi più dell’80% della

è un fenomeno che caratterizza le mortalità in provincia di Trento si
popolazioni dell’Europa occidenta- riferisce a patologie cardiovascolari
le. Negli ultimi anni è aumentata o tumorali.
in modo considerevole la speranza Un modo per apprezzare questo
di vita. Il fenomeno dell’invecchia- cambiamento è mostrato dai mu-
mento tenderà a coinvolgere, sia tamenti dell’offerta che ha dovuto
pure in modo differenziato, l’intera adeguarsi ai nuovi bisogni espressi
popolazione mondiale. A livello dalla domanda. Il numero dei posti
mondiale negli ultimi 50 anni, l’età letto ospedalieri destinati a perso-
mediana della popolazione del mon- ne con problemi acuti è in costante
do è aumentata di soli 3 anni, da riduzione anche nella provincia di
23,6 nel 1950 a 26, nel 2000. Nei Trento. Negli ultimi anni i posti
prossimi 50 anni, secondo le ultime letto sono passati da più di 2.300
proiezioni dell’ONU, l’età mediana nel 1998 a 1.829 nel 2005. Corri-
andrà a 37 anni. Entro il 2050 è spondentemente sono aumentati
previsto che 17 Paesi sviluppati i posti nelle Residenze Sanitarie
avranno un’età mediana pari a 50 Assistenziali (RSA), destinate pre-
anni o più. Nel 2000 l’Italia aveva valentemente a persone anziane
un’età mediana pari a 0 anni, nel con ridotta autosufficienza: da
2050 supererà i 50 anni. 3.600 circa nel 1998 a più di .200
In provincia di Trento la popo- nel 2005.
lazione con età uguale o superiore
ai 65 anni dal 1961 al 2001 è più L’impatto dell’immigrazione
che raddoppiata e attualmente Anche il Trentino, come molte Re-
costituisce circa il 19% dell’intera gioni d’Italia e d’Europa, è mèta di
popolazione. La popolazione con fenomeni migratori.
età pari o superiore ai 90 anni è Le persone provenienti da altri
passata dalle 336 unità del 1961 Paesi extracomunitari sono in con-
alle .387 unità del 2001 e a 5.195 tinua e progressiva crescita. Nei
1

primissimi anni ’90 gli immigrati Strumentazione diagnostica sofi-
costituivano circa l’1% della po- sticata (TAC, RM, PET, Ecografi),
polazione trentina; nel 2005, con tecnologie interventistiche poco
circa 30.000 unità, ne compongono invasive, farmaci potenti, sviluppo
il 6%. di terapie che agiscono sul corredo
Risulta evidente l’impatto cultu- genetico, ecc. rendono la medicina
rale di questo insieme di persone, in grado di intervenire in modo
peraltro disomogeneo, che richiede sempre più efficace, soprattutto in
interazioni specifiche anche con termini diagnostici, ma anche in
il settore sanitario, chiamato a termini terapeutici.
confrontarsi con aspetti, richieste
e modalità differenti rispetto a L’efficacia clinica
situazioni culturali consolidate. A fronte dello sviluppo delle capa-
cità della medicina, si è fatta strada
L’evoluzione della tecnologia medica la cosiddetta “medicina basata su
Un aspetto rilevante che caratteriz- prove di efficacia” (EBM – Evidence
za i sistemi sanitari è l’impressio- Based Medicine) con l’obiettivo
nante evoluzione della tecnologia di utilizzare, nei confronti delle
in termini attuali e prospettici. malattie, le tecnologie di cui fosse
15

dimostrata scientificamente l’effi- ciare anche i “laici”. Lo sviluppo di
cacia clinica. Questo nella logica di Internet ha permesso e permette
prevenire e affrontare le malattie la diffusione di nuove idee, la
con gli strumenti più adatti evitando creazione di gruppi virtuali con
possibili sprechi. interessi comuni, la possibilità di
far muovere le informazioni anziché
L’impatto delle tecnologie dell’infor- le persone.
mazione e della comunicazione (ICT) Tutto ciò può essere efficace-
Le tecnologie dell’informazione mente sintetizzato con una frase
e della comunicazione che nella che appariva nel 1997 sulla coper-
seconda metà degli anni ’90 hanno tina di un inserto della rivista The
conosciuto un grande sviluppo, Economist e che diceva: “La morte
soprattutto con la diffusione di della distanza”. Proprio in quegli
Internet, hanno avuto un impatto anni la sanità della Provincia di
significativo anche nel settore Trento era coinvolta in importanti

sanitario che ha tratto e trarrà sperimentazioni di telemedicina
grandi benefici non solo in termini che hanno cominciato a introdurre
diagnostici e terapeutici, attraverso nuove modalità di approccio alla
lo sviluppo sempre più ampio della terapia attraverso la collaborazio-
telemedicina, ma anche attraver- ne, anche a distanza, di diversi
so la maggiore diffusione delle professionisti che potevano con-
informazioni anche di carattere frontarsi per offrire ai pazienti le
scientifico di cui possono benefi- cure più adatte.
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Il riequilibrio dei settori La domanda crescente e la contra-
I fenomeni che sono stati prece- zione delle risorse
dentemente descritti hanno avuto Contestualmente alle modificazioni
un’enorme influenza anche sull’or- culturali, organizzative e tecnolo-
ganizzazione dei servizi sanitari. giche si fanno strada importanti
Il monolitismo su cui si basavano cambiamenti economici. Si evi-
le modalità di cura affidandosi denzia una domanda crescente di
in modo prevalente all’assistenza prestazioni sanitarie, indotta an-
erogata all’interno degli ospeda- che dalla crescente fiducia in una
li, comincia a cambiare. Vi è una medicina i cui progressi sembrano
maggiore articolazione dell’offerta inarrestabili e che sembra in grado
che si organizza in modalità più di poter curare qualsiasi malanno.
adeguate alle esigenze delle persone L'erogazione dei servizi peraltro
portatrici dei bisogni. Gli ospedali si diventa sempre più costosa, in
scompongono e si sviluppano nuove relazione all’aumento di personale
tipologie di servizi: il day-hospital e sempre più specializzato e alle
il day-surgery, le strutture orientate nuove strumentazioni di cui vengo-
alla riabilitazione, le Residenze Sa- no dotate le strutture di diagnosi
nitarie Assistenziali (RSA). Comincia e cura. A fronte di ciò si verifica
anche a svilupparsi in modo deciso una contrazione delle disponibilità
l’assistenza territoriale con l’asso- economiche del settore pubblico;
ciazionismo dei medici di medicina ciò porta, se si vuole mantenere
generale, con l’assistenza domicilia- un sistema sanitario solidaristico
re integrata e con la diffusione delle improntato all’equità nella salute
cure palliative. e nell’accesso ai servizi sanitari,
Secondo Richard Smith, la nuova all’inevitabilità di operare scelte
organizzazione dei servizi sanitari definite in base alle priorità.
dovrà sempre di più avere un numero
di attori maggiore rispetto all’orga- Il decremento dei benefici marginali
nizzazione che conosciamo. Da parte al crescere degli investimenti
delle persone dovrà essere valoriz- È ampiamente noto e dimostrato
zata l’autogestione della propria che i benefici maggiori si ottengono
salute-malattia anche attraverso con investimenti nella promozione
l’autocura, dovrà altresì essere va- della salute, nella prevenzione
lorizzata la rete parentale e sociale delle malattie e nell’assistenza
nonché le reti di auto-mutuo-aiuto. sanitaria di primo livello. Lo svi-
L’azione di questi attori dovrà esse- luppo di una medicina a elevato
re sostenuta e incentivata e dovrà contenuto tecnologico a fronte di
costituire un presidio che precede investimenti rilevanti fa registrare
il ricorso alle figure professionali benefici marginali ridotti. Questo
che peraltro dovranno atteggiarsi aspetto va tenuto in considerazione
nei confronti dei pazienti prevalen- e tenuto sotto controllo perché può
temente in termini di “facilitatori” creare delle minacce nei confronti
e/o di “partner”. dell’equità.
17

Il muro della spesa fondata sull’equità, vale a dire in

Talvolta le risorse vengono sottratte grado di garantire a ciascuno la
all’assistenza di primo livello, dove possibilità di accedere ai medesimi
si registrano benefici significativi servizi sanitari a fronte di bisogni
a fronte di bassi costi e assegnate uguali, fornendo a tutti gli utenti
all’assistenza a elevata tecnologia, la medesima elevata qualità.
dove si registrano costi elevati a La risposta può essere positi-
fronte di benefici ridotti oppure in va a patto che i sistemi sanitari
grado di favorire un numero esiguo perseguano un modello di sanità
di persone. Metaforicamente è come definibile, secondo il paradigma di
se venissero tolti i mattoni che Daniel Callahan, come “medicina
stanno alla base di un muro: il muro sostenibile”, una medicina in grado
sarebbe destinato a crollare. di conseguire una condizione di
equilibrio economicamente sop-
7. La medicina sostenibile: portabile, equamente accessibile e
definizione psicologicamente sostenibile, tale
Dati questi presupposti che ca- cioè da soddisfare la maggior parte
ratterizzano la situazione attuale, (ma di necessità non tutti) dei bi-
ci si può chiedere se è ancora sogni e delle aspettative ragionevo-
perseguibile nel prossimo futuro li concernenti la salute. Attraverso
un sistema sanitario caratterizza- questo concetto la sanità viene
to dalla solidarietà e in grado di caratterizzata con l’aggettivo “so-
assicurare l’assistenza sanitaria a stenibile”, di norma utilizzato nel
tutta la popolazione in una logica contesto ambientale per definire
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una modalità di sviluppo in grado sanitaria sia organizzata tenendo
di soddisfare i bisogni del presente conto di quali sono le cause
senza compromettere la capacità statisticamente più probabili di
delle generazioni future di soddi- morte prematura e disabilità;
sfare, a loro volta, i propri. b) sviluppare una maggiore respon-
sabilità individuale nei confronti
La medicina sostenibile presen- della salute attraverso un’azione
ta, in sintesi, le seguenti caratte- diretta a convincere ciascuno
ristiche: a prendersi cura della propria
a) essere in grado di fornire ai salute, spingendo la società
membri della società un livello a cambiare le istituzioni e le
di assistenza medica e di sanità strutture sociali ed economiche
pubblica sufficiente a garantire che generano o incoraggiano
loro buone probabilità di comple- abitudini sanitarie non orientate
tare il ciclo di vita con un livello alla salute;
dignitoso di competenza fisica e c) cambiare il paradigma culturale
mentale; in termini di attese nei confronti
b) avere la possibilità di essere della medicina, in modo da aiu-
distribuita in modo equo senza tare le persone a convivere con
sforzi eccessivi, cioè essere eco- la malattia e la disabilità e a
nomicamente alla portata della sopportare la sofferenza nonché
società; a migliorare la qualità della vita,
c) perseguire, tramite il finanzia- potenziando la vita stessa all’in-
mento pubblico, scopi sanitari terno di un arco limitato senza
definiti e stabili e avere aspira- volere a tutti i costi combattere
zioni limitate di progresso e di contro la morte.
innovazione tecnologica.
8.1. Lo sviluppo delle attività di
8. La medicina sostenibile: moda- promozione della salute e di pre-
lità di attuazione venzione delle malattie
Le principali modalità di attuazione La promozione della salute, secon-
di una medicina sostenibile sono: do la definizione classica proposta
a) sviluppare le attività di preven- dalla Carta di Ottawa è “il processo
zione delle malattie, ma soprat- che consente alle persone di eser-
tutto di promozione della salute citare un maggior controllo sulla
mantenendo la preminenza della propria salute e di migliorarla”.
sanità pubblica. In questa logica Promuovere salute significa agire
va perseguita la riduzione dei in cinque aree prioritarie:
problemi sociali e ambientali e
l’adozione di misure pubbliche a) Costruire una politica pubblica per
finalizzate a migliorare e a soste- la tutela della salute
nere la salute di tutti mediante la Una politica pubblica per la
ricerca del bene sanitario comu- salute è caratterizzata da una
ne. Ciò implica che l’assistenza esplicita attenzione per la salute
19

da parte di tutti i settori della d) Rafforzare l’azione della comunità
politica e da un’assunzione di Questa area prioritaria di azione
responsabilità da parte di tutti della promozione della salute sta
gli ambiti della comunità in a indicare l’azione di empower-
relazione all'impatto delle loro ment rivolta alle comunità nel
azioni sulla salute. L’obiettivo è loro insieme, in modo da valoriz-
di creare un ambiente comples- zare l’aspetto comunitario della
sivo (dal punto di vista fisico, tutela della salute.
sociale, economico, culturale,
strutturale, ecc.) in grado di e) Riorientare i servizi sanitari
aiutare le persone a scegliere di Questa azione definisce una
vivere in modo sano; nuova direzione di sviluppo
dei servizi sanitari i quali non
b) Creare ambienti favorevoli alla devono realizzare solo attività
salute di prevenzione, diagnosi, cura

Gli ambienti favorevoli alla salute delle malattie e riabilitazione,
sono quei contesti che proteg- ma anche di promozione della
gono le persone e le comunità salute, andando al di là della
dalle minacce alla loro salute. responsabilità di garantire nel
Nel caso della promozione della modo più efficiente servizi assi-
salute il concetto di ambiente è stenziali efficaci, appropriati e
vasto: non si tratta solo di condi qualità.
testi fisici e strutturali, ma anche
sociali, culturali, economici, 8.1.1. La propensione alla salute
ecc., tutti in grado, comunque, Una delle caratteristiche importanti e
di avere un impatto sulla salute innovative della promozione della sa-
della popolazione; lute è costituita dalla consapevolezza
che la salute non si “crea” solamente
c) Sviluppare le capacità personali all’interno del settore sanitario, ma
Lo sviluppo delle abilità per- anche con le azioni svolte dagli altri
sonali da parte delle persone e settori della politica e della società.
delle comunità perché diventino La salute di una popolazione è un
sempre più capaci di svolgere la valore con caratteristiche multidi-
loro funzione sociale (empower- mensionali, che può essere quindi
ment). In promozione della salu- raggiunto solo mediante l’adozione
te l’empowerment è quel processo di strategie coordinate, integrate e
sociale, culturale, psicologico intersettoriali.
e politico attraverso il quale Misurare la “propensione” delle
gli individui e i gruppi sociali Amministrazioni regionali ad adot-
diventano capaci di riconoscere tare azioni e interventi orientati al
i propri bisogni di salute, parte- perseguimento della salute e del
cipano ai processi decisionali e benessere della propria popolazio-
realizzano specifiche azioni per ne risulta un compito difficoltoso,
soddisfare tali bisogni. ma utile al fine di documentare −
20

nei diversi ambiti territoriali − i zione − soprattutto se la si vuole
progressi realizzati, e di valutare i valutare come “stato di completo
punti di forza e di debolezza con lo benessere fisico, psichico e sociale”
scopo di orientare e migliorare le in base alla tradizionale definizione
politiche pubbliche. dell’Organizzazione Mondiale della
Un tentativo di misurazione di Sanità precedentemente citata, co-
tale propensione − finalizzato a stituisce un compito assai difficile,
determinare una graduatoria delle anche perché il concetto di salute
Regioni italiane secondo alcune è strettamente collegato anche
dimensioni correlate alla salute − ad aspetti di natura qualitativa e
può essere realizzato attraverso culturale che difficilmente sono
una analisi comparativa costruita quantificabili.
utilizzando, in modo semplice e Meno complessa sembra essere
replicabile, una serie di indicatori la possibilità di raccogliere dati
pubblicati dall’ISTAT e rilevati at- sulle condizioni di salute di una
traverso le statistiche correnti o le popolazione in termini soggettivi,
Indagini Multiscopo. chiedendo, in altre parole, alle
persone, come giudicano il loro
La misurazione in termini og- stato di salute.
gettivi della salute di una popola- Questo è l’approccio adottato
21

nell’indagine campionaria “Stili parativa della situazione della Pro-
di vita e condizioni di salute” vincia di Trento in rapporto alle altre
effettuata con cadenza periodica realtà regionali del nostro Paese.
dall’ISTAT. Sulla base della meto-
dologia utilizzata dall’ONU per la In questa logica sono state indi-
costruzione dell’Indice di Sviluppo viduate categorie di determinanti
Umano (Human Development Index (stili di vita, condizioni socio-eco-
− HDI) , si sono analizzate cate- nomiche, condizioni ambientali,
gorie di determinanti della salute: funzionamento dei servizi sanitari)
stili di vita, condizioni socioecono- e per ciascuna di queste categorie
miche, condizioni ambientali, fun- sono stati individuati alcuni indica-
zionamento dei servizi sanitari. tori “traccianti” che consentissero di
effettuare una misurazione del feno-
Si è ritenuto utile e importante meno oggetto di studio. Attraverso
addentrarsi ad analizzare in modo un un procedimento di standardizza-

po’ più approfondito i determinanti zione 5, è stato calcolato un indice
della salute, nella ricerca di uno stru- − basato sulla media non ponderata
mento che consentisse di pervenire dei valori standardizzati di ciascun
alla misurazione, anche in termini indicatore − che permettesse di
approssimativi, di alcuni di questi ottenere una misura complessiva
determinanti e di proporre, anche in attribuibile a ciascuna categoria di
questo caso, una valutazione com- determinanti.
22

Questa operazione è stata ef- − la percentuale di coloro che ri-
fettuata per tutte le regioni d’Ita- tengono l’aria poco inquinata;
lia al fine di poter effettuare un − la percentuale di coloro che
confronto in grado di evidenziare ritengono poco fastidioso il
il posizionamento della Provincia rumore esistente;
di Trento, in riferimento ai valori − la percentuale di coloro che
minimo e massimo registrati nelle bevono l’acqua proveniente dal
diverse regioni italiane. rubinetto domestico.
Gli stili di vita Il funzionamento dei servizi sanitari

La costruzione dell’Indice di stile di Il funzionamento dei servizi sani-
vita è stata effettuata utilizzando tari è molto importante per quanto
3 indicatori: riguarda la salute della popolazio-
− la percentuale di persone che ne, anche se la sua influenza sulla
dichiarano di non fumare; longevità è stimata solo nell’ordine
− la percentuale di persone il cui del 10%. Per calcolare l’Indice di
peso risulta nella norma; funzionamento dei servizi sanitari
− la percentuale di persone che sono stati presi in considerazione
dichiarano di non consumare indicatori:
alcol fuori dai pasti. − la speranza di vita oltre i 75
anni di età;
Lo sviluppo socio-economico − la percentuale di persone che in
Per ottenere un misuratore del- presenza di patologie croniche
lo sviluppo socio-economico è si dichiarano in buona salute;
stato creato l’Indice di sviluppo − la sopravvivenza infantile a 12
socio-economico che prende in mesi dalla nascita;
considerazione 3 indicatori valutati − la spesa sanitaria pubblica pro-
“traccianti”: capite.
− il Prodotto interno lordo pro- Utilizzando la media aritmetica
capite; dei indicatori individuati per
− la percentuale di iscritti alla produrre le relative graduatorie
scuola secondaria superiore; − indice di stile di vita, indice di
− gli occupati. sviluppo socio-economico, indice
di qualità ambientale e indice di
La qualità dell’ambiente funzionamento dei servizi sanitari −
Per la costruzione dell’Indice di qua- si è costruito un indice riassuntivo,
lità ambientale sono stati utilizzati denominato “Indice di propensione
indicatori soggettivi di percezione alla salute”, finalizzato a fornire
anziché indicatori oggettivi in una stima di quanto ciascuna re-
quanto questi ultimi non sembrano gione italiana investe in termini
poter rappresentare la situazione di politiche per la salute, alla luce
relativa agli interi territori delle degli indicatori considerati e in
regioni italiane. Sono stati tenuti ragione della situazione e delle
in considerazione: strategie adottate.
23

REGIONI INDICI
1. 2. 3. . media 1.-.
stile sviluppo qualità funzionamento propensione
di vita socio ambientale dei servizi alla salute
economico sanitari
Trento 0,699 0,698 0,922 0,781 0,775

Bolzano 0,87 0,667 0,598 0,921 0,668
V. d'Aosta 0,555 0,76 0,737 0,91 0,637
Molise 0,671 0,38 0,867 0,568 0,636
Abruzzo 0,753 0,50 0,697 0,72 0,606
Veneto 0,516 0,688 0,8 0,688 0,585
Emilia-R. 0,82 0,829 0,366 0,65 0,583
Marche 0,688 0,692 0,523 0,19 0,581
Liguria 0,675 0,629 0,393 0,597 0,573

Umbria 0,637 0,656 0,17 0,535 0,561
Friuli V. G. 0,362 0,707 0,582 0,566 0,554
Toscana 0,630 0,691 0,321 0,552 0,549
Basilicata 0,65 0,390 0,83 0,30 0,543
Piemonte 0,601 0,650 0,32 0,60 0,513
Lazio 0,56 0,659 0,317 0,25 0,487
Lombardia 0,531 0,727 0,153 0,523 0,483
Sardegna 0,556 0,19 0,50 0,503 0,482
Calabria 0,686 0,173 0,650 0,333 0,461
Puglia 0,763 0,199 0,300 0,322 0,396
Sicilia 0,596 0,15 0,353 0,136 0,310
Campania 0,395 0,171 0,221 0,212 0,250
La Tabella 5 riporta in modo sin- 8.2. Lo sviluppo di una maggiore re-

tetico, per ciascuna regione d’Italia, sponsabilità individuale nei confronti
i valori dei Indicatori considerati della salute
e definisce il valore assunto dal- Anche i singoli cittadini devono farsi
l’Indice di propensione alla salute carico della propria salute e porre
descritto in ordine decrescente. Va attenzione in modo responsabile a
evidenziato il punteggio rilevante tutto ciò che possono fare per non
fatto registrare dalla Provincia Au- incorrere in malattie o lesioni.
tonoma di Trento che mostra come Abbiamo visto che gli stili di
l’azione politica esercitata nei diver- vita contribuiscono fino al 50%
si settori sia fortemente orientata allo stato di salute degli individui,
alla salute. pertanto il controllo dei fattori di
2

Tab. 5. rischio comportamentali costituisce modo tale che le scelte di salute
Indice di
propensione alla uno degli aspetti fondamentali per siano più facili e immediate.
salute delle Regioni diminuire l’incidenza delle malattie
italiane.
non trasmissibili e per modificarne La collaborazione intersettoriale
il decorso, posto che esse rappre- ha guidato le attività di promozione
sentano in tutti gli Stati dell’Europa della salute fin qui svolte in provin-
il maggior carico di mortalità e di cia di Trento. A questo proposito
morbosità e sono in continua e co- vengono brevemente descritte, a
stante espansione. titolo esemplificativo, alcune ini-
ziative:
I maggiori fattori di rischio, a) la sottoscrizione un protocollo
identificati e conosciuti, che deter- di collaborazione fra soggetti
minano una parte consistente della del settore sanitario e sociale
mortalità e della morbosità sono e il Centro interuniversitario di
l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, ricerca in bioingegneria e scienze
il basso consumo di frutta e verdura, motorie afferente all’Università
l’obesità, la sedentarietà e l’abi- di Trento per progettare e svol-
tudine al fumo; la conoscenza del gere iniziative di promozione
“nemico” ci pone in una situazione dell’attività fisica nella popola-
vantaggiosa anche se è necessaria zione anziana;
una vasta opera di diffusione dell’in- b) in collaborazione con il mondo
formazione e di convincimento delle della scuola, utilizzando le in-
persone perché vengano adottati dicazioni formulate nelle "Linee
stili di vita orientati alla salute. Guida per una sana alimentazio-
In questo senso in provincia di ne", elaborate dall'Istituto Nazio-
Trento, dove peraltro alcune inizia- nale di Ricerca sugli Alimenti e la
tive in questo campo sono già state Nutrizione, sono stati orientati i
realizzate, si è ritenuto opportuno menù scolastici delle scuole se-
adottare un piano triennale, denomi- condo le più moderne indicazioni
nato “vivere meglio, vivere di più”, nutrizionali. Altri progetti nel
finalizzato a coordinare le iniziative campo della sana alimentazione
nelle aree dell’alimentazione, del- che hanno coinvolto le scuole
l’attività fisica e della lotta al fumo sono stati realizzati attraverso
nei confronti della popolazione. Vi è una rete di alleanze e collabo-
infatti la chiara consapevolezza che razioni tra il servizio sanitario
il Servizio sanitario debba prendere trentino, la scuola, gli enti locali,
l’iniziativa per fare in modo che i le società che gestiscono la refe-
comportamenti individuali seguano zione scolastica, il mondo coo-
determinati indirizzi. Ma, come ab- perativo locale impegnato nella
biamo avuto occasione di dire, ciò commercializzazione alimentare
non è sufficiente. È necessario che e il settore dell’agricoltura.
la società nel suo insieme svolga
un’azione coerente e sinergica con Il concetto della necessaria
gli sforzi dei singoli individui in interazione fra individuo e società
25

nelle sue diverse componenti è ben bilità dell’individuo, consiste in un
illustrato nell’immagine seguente decalogo di azioni che le persone
che mostra come nell’affrontare vengono dovrebbero mettere in atto
i rischi per la salute l’individuo, per salvaguardare e migliorare la
novello Sisifo, risulta facilitato o propria salute:
ostacolato dalla pendenza della 1. Non fumare. Se ci riesci, smetti.
salita che è determinata dall’entità Se non ci riesci diminuisci il
dello sforzo realizzato dalla società numero di sigarette;
nel suo insieme. Questa interazione 2. Segui una dieta bilanciata e
fra individuo e società, se si vuole consuma frutta e verdura in
che le iniziative intraprese abbiano quantità;
successo, è cruciale. 3. Mantieniti fisicamente attivo;
. Controlla lo stress parlandone e
Il rapporto tra azioni sociali e prendendoti il tempo per rilas-
azioni individuali nella promozione sarti;

della salute ha dato origine a una 5. Se consumi alcol, fallo con mo-
dialettica tra individuo e società che derazione;
può essere ben descritta, a titolo di 6. Se stai al sole copriti, e proteggi
esempio, da due documenti diffusi dalle scottature i bambini;
rispettivamente dal British Chief 7. Pratica il sesso in modo sicuro;
Medical Officer nel 1999 e, nello 8. Sfrutta le opportunità degli
stesso anno, dal Townsend Center screening contro il cancro;
for International Poverty Research 9. Comportati in modo prudente
dell’Università di Bristol in Gran sulla strada seguendo le regole
Bretagna. del Codice;
Il primo documento, che pone 10. Impara l’ABC del primo soc-
l’accento sulla prevalente responsa- corso.
AZIONI
DI PREVENZIONE
ORIENTATE
RISCHI
ALL’INDIVIDUO TE
PER LA SALUTE
M B IEN
L’A
I AL
I F ER I T
U Z IONE
R T R ATI
CHI DI IS DEGU
RIS CANZA I N A
BO
MAN IONE E CI
IZ
NUTR NE
IS O C C UPAZIO
D
MALSANE
ABITAZIONI
POVERTÀ
26

Il secondo è invece una specie di andare in vacanza;
contro-decalogo che, pur rivolgendo- 7. Cerca di non essere un genitore
si all’individuo, mette in luce come single;
siano di fondamentale importanza 8. Se sei disoccupato, in pensione,
anche le azioni che dovrebbero es- malato o disabile sfrutta tutti i
sere di competenza della politica e benefici a cui hai diritto;
della società, ed è il seguente: 9. Cerca di possedere un’automobile
1. Non essere povero. Se ci riesci, personale;
Fig.15. smetti. Se non ci riesci, cerca di 10. Usa l’istruzione come opportuni-
La "pendenza" essere povero per il minor tempo tà per migliorare la tua posizione
della salute.
(Adattamento da
possibile; socio-economica.
Making Partners: 2. Non abitare vicino a una strada
intersectoral piena di traffico o a una fabbrica 8.2.1. L’informazione come determi-
action for health)
che inquina. Se ci abiti, cerca di nante della salute
traslocare; Un altro aspetto di rilevante im-
3. Cerca di non trovarti in condi- portanza nel processo di assegnare
zione di disabilità e di non avere maggiore responsabilità all’indivi-
figli disabili; duo è costituito dalla necessità di
. Non fare un lavoro manuale stres- mettere in condizione ciascun citta-
sogeno e mal retribuito; dino di avere maggiore informazione
5. Non abitare in una casa umida e nei confronti della salute e di tutti
di bassa qualità; i fattori che la determinano. Questo
6. Cerca di poterti permettere di vale non solo quando si è sani, ma
svolgere attività sociali e di anche quando inevitabilmente si
27

cadrà ammalati, perché essere mag- della comunicazione (Gunther Ey-
giormente informati significa avere senbach).
la possibilità di operare scelte più
adeguate, più efficaci e forse meno L’introduzione e l’utilizzo effi-
costose. cace di sistemi di eHealth implica
È stato affermato che la salute il coinvolgimento e la partecipa-
è essenzialmente informazione. Una zione attiva dei cittadini e di tutti
maggiore trasparenza nell’infor- i soggetti che operano all’interno
mazione consente di riequilibrare del sistema sanitario, perseguen-
quella “asimmetria informativa” do, in termini generali, i seguenti
che esiste fra gli addetti ai lavori obiettivi:
e i cosiddetti “laici”, vale a dire − connettere i cittadini, i produt-
quelle persone che non dispongono tori di informazioni sanitarie e
di conoscenze specifiche. Conoscere gli amministratori;
di più gli aspetti legati alla salute, − informare, educare, migliorare le

alla malattia, all’organizzazione conoscenze e le competenze di
delle cure, consente ai cittadini di cittadini, pazienti, professioni-
ridurre l’incertezza, di non doversi sti della salute, amministratori
affidare completamente a scelte e politici;
formulate da “altri” e quindi, in − stimolare l’innovazione nello
ultima analisi, di aumentare la sviluppo delle politiche sanitarie,
propria autonomia nella gestione nella promozione della salute e
del proprio stato di salute. nella prevenzione delle malattie;
È quello che si definisce em- − migliorare la qualità della ge-
powerment, termine tecnico la cui stione dei dati sanitari conte-
definizione è stata data preceden- stualmente al miglioramento
temente. dell’assistenza erogata e alla
Un considerevole contributo alla gestione dei sistemi sanitari.
disponibilità e all’interscambio di
informazioni sta avendo luogo con In provincia di Trento, un’area
la graduale crescente applicazione strategica di applicazione delle
delle tecnologie dell’informazione tecnologie dell’informazione e
e della comunicazione (ICT) e alle della comunicazione all’assistenza
funzioni che hanno un impatto sulla sanitaria è la prevista diffusione
salute della popolazione (eHealth). su tutto il territorio provinciale del
Il termine eHealth identifica non sistema di connessione fra Medici
solo uno sviluppo di tipo tecnico, di Medicina Generale e Pediatri
ma anche uno stato mentale, un di Libera Scelta con le strutture
modo di pensare, un atteggiamento specialistiche di secondo livello
e un impegno per mettere in rete la per poter avere l’accesso ai referti
conoscenza globale con la finalità di laboratorio e di radiologia non-
di migliorare la salute e l’assisten- ché alle lettere di dimissione dei
za sanitaria mediante l’uso delle pazienti da essi assistiti. Questa
tecnologie della informazione e modalità di creare rete, pone le basi
28

per la costruzione del cosiddetto zioni sulla propria salute e la propria
EHR (Electronic Health Record), malattia lungo tutto l’arco della
che consiste in una versione elet- vita condividendole parzialmente
tronica della cartella clinica tenuta o totalmente con tutte le persone
dai Medici di Medicina Generale, (es: operatori sanitari, familiari,
dai Pediatri di Libera Scelta o dalle ecc) reputate importanti per il
strutture ospedaliere, con lo scopo proprio stato di salute e dovunque
di essere utilizzata prevalentemente nel mondo.
dai professionisti della salute per
garantire adeguate cure mediche. L’introduzione della Cartella
Per potersi avvalere del coinvolgi- Clinica del Cittadino rappresenta
mento e della collaborazione dei un’opportunità unica per migliorare
cittadini è allo studio, in provincia la qualità della cura e nel contempo
di Trento, l'implementazione e la per accelerare l’uso delle tecnologie
sperimentazione del PHR (Personal dell’informazione e comunicazio-
Health Record) che consiste in una ne in un contesto di “e-society”
applicazione elettronica tramite la e “e-inclusion” in cui il cittadino
quale gli stessi hanno la possibilità sia posto al centro del processo di
di accedere alle proprie informazioni innovazione dei servizi basati su
cliniche, di gestirle e di condividerle tecnologie dell’informazione e della
secondo modalità che consentono comunicazione. Offrire ai cittadini
di garantire la privacy. In tal modo uno strumento semplice che con-
le persone avranno la possibilità di senta loro di “raccogliere e generare
accedere e di organizzare le informa- informazioni” sulla propria salute e
29

cura e di entrare in “connessione” “[…] ci si potrebbe liberare da una
sia con gli operatori dei servizi sa- quantità di malattie, tanto del corpo
nitari che con gli altri cittadini è un quanto dello spirito, e forse anche
obiettivo fondamentale per favorire dell’indebolimento della vecchiaia,
un coinvolgimento più attivo del se si conoscessero abbastanza le
paziente nella gestione della propria loro cause e tutti i rimedi di cui ci
cura, facendolo diventare il primo ha provvisto la natura”.
gestore della propria salute. Più recentemente, G.M. Fossel
(Reversing Human Ageing, New York,
8.3. Cambiare il paradigma culturale 1996) ritiene che “Nel giro di due
Da sempre gli esseri umani aspirano decenni saremo in grado di preve-
e sono in cerca dell’immortalità. Uno nire, anzi di invertire, il processo di
dei primi documenti letterari che fa invecchiamento. Nel contempo, e
riferimento alla civiltà dei Sumeri, per effetto dei medesimi progressi,
l’Epopea di Gilgamesh, racconta le riusciremo a guarire gran parte delle
gesta, avvenute fra il 2500 e il 3000 malattie che ora ci affliggono fino a
avanti Cristo, dell’eroe Gilgamesh, distruggerci”.
re di Uruk, il quale, nel tentativo di B. Healy (Shattuck Lecture: NIH
evitare la morte, supera numerose and the Bodies Politic in NEJM, vol.
prove, ma alla fine deve soccombere 330, 199) sostiene che “La medi-
alla natura mortale dell’uomo. Più cina mira a mantenere la salute, ad
recentemente nel film Blade Runner alleviare la sofferenza umana e a
del regista Ridley Scott assistiamo prevenire la morte per malattia”.
alla rivolta di alcuni androidi nei
confronti del loro “creatore” a cui A ciò va aggiunto che la società
chiedono di poter vivere più a lungo è oggetto, senza che se ne abbia
superando il limite di vita che era sempre consapevolezza, di una
stato loro imposto. Per la verità, in medicalizzazione a oltranza. Questa
un altro film, Il cielo sopra Berlino, dinamica, già messa in evidenza ol-
il regista Wim Wenders, propone tre vent'anni or sono da Ivan Illich,
una prospettiva opposta: un angelo, sembra mirare a trasformare in un
immortale, rinuncia all’eternità per futuro prossimo le persone in buona
amore di una donna. salute in persone malate. La rea-
La medicina sembra essere la lizzazione di questo obiettivo, che
scienza che maggiormente si è Jules Romain ha anticipato all'inizio
candidata ad affrontare questo tipo del secolo scorso nella commedia II
di problema attraverso promesse dott. Knock e il trionfo della medici-
che difficilmente potranno essere na, si sta concretizzando tramite:
mantenute. − l’abbassamento dei parametri
Alcuni Autori del presente, ma clinici di normalità, che defini-
anche del passato, mostrano una scono la frontiera della patologia
fiducia a dir poco cieca nei confronti per tutta una serie di condizioni
della medicina. medico sanitarie diffuse come ad
Cartesio, nel 1637, affermava che esempio l'ipertensione, l'iperco-
30

lesterolemia o il diabete; scinare da “attese mitiche” che non
− la promozione e la generalizza- trovano rispondenza nell’evidenza
zione di attività di "screening" la scientifica.
cui efficacia è discutibile oppure Afferma Gianfranco Domeni-
non è ancora stata dimostrata; ghetti: “L'interazione tra i due assi
− l’aumento delle situazioni che, prioritari d'intervento [strutturale
pur facendo parte della norma- e culturale, N.d.A.] è evidente e
lità della condizione umana, sicuramente necessaria davanti alle
sono trasformate in condizioni scelte tragiche che ci attendono, do-
medico-sanitarie (quelle che vute all'impossibilità di immettere
Richard Smith chiama le “non nell’universalismo dei servizi tutte le
malattie”). tecnologie che saranno proposte dal
mercato e che beneficeranno presso
La mitizzazione della medicina l'opinione pubblica del sostegno
e il continuo ampliamento della entusiasta e acritico dei media, dei
sua area di influenza sono dinami- professionisti della salute e dell'in-
che che devono essere affrontate dustria.
con spirito critico soprattutto con Lo scollamento tra le attese di
un’azione di vasta portata in campo benessere indotte dalle esplosive
culturale, in modo che l’individuo realtà e potenzialità della medicina
e la società abbiano la conoscenza del XXI secolo e le risorse disponi-
dell’efficacia reale e potenziale dei bili, per definizione limitate, co-
servizi sanitari e non si lascino affa- stringeranno a operare delle scelte
31

e a definire delle priorità, al fine di migliorare la qualità della vita, po-
mantenere in vita l'universalità del- tenziando la vita stessa all’interno
l'accesso almeno a quelle prestazio- di un arco limitato (e non volere a
ni che saranno giudicate efficaci, tutti i costi combattere contro la
adeguate e necessario per risolvere morte), forse si potrebbe pervenire
o gestire problemi sanitari ritenuti a una definizione della salute che
prevalenti a livello sociale. Richard Smith ha proposto, citando
Le discussioni sui criteri e sui Ivan Illich, in un suo recente edi-
fondamenti etici che presiederanno toriale, che consiste nella capacità
a queste scelte saranno probabil- di rapportarsi con successo con la
mente laceranti”. malattia, con la sofferenza e con
la morte.
A sua volta Richard Smith so-
stiene che l’azione più urgente e In questo contesto assume
utile da intraprendere è quella di un significato profetico un brano
agire sulle attese che la società ha scritto da René Dubos in “Mirage of
verso l'efficacia, ai confini del mira- Health”, nell’ormai lontano 1959:
colo, della medicina, comunicando “Rimane un sogno inutile, anche se
all'opinione pubblica anche che: può essere di conforto, immaginare
− la morte è inevitabile; una vita priva di stress e di problemi
− le malattie più gravi sono incu- vissuta in un mondo libero da preoc-
rabili; cupazioni. L’uomo non può sperare
− gli antibiotici non curano l’indi trovare sulla terra il Paradiso,
fluenza; perché il concetto di paradiso è
− le protesi artificiali possono statico, mentre la vita umana è un
rompersi; processo dinamico. L’uomo potrebbe
− gli ospedali sono luoghi perico- sfuggire i pericoli solo rinunciando
losi; all’avventura, abbandonando ciò che
− i farmaci hanno effetti collaterali caratterizza la condizione umana
− la maggior parte delle cure me- rispetto al resto degli animali. Fin
diche raggiungono solo benefici dalla preistoria, la terra non è mai
marginali e alcune non funzio- stata un Giardino dell’Eden, bensì
nano affatto; una Valle delle decisioni in cui
− gli screening producono falsi l’adattabilità è cruciale per la so-
negativi; pravvivenza. La terra non è un luogo
− ci sono modi migliori per spen- di riposo. L’uomo è stato creato per
dere denaro che comprare più combattere, non necessariamente
strumentazione medica. per se stesso, ma per un continuo
Alla luce di queste considera- processo di crescita emozionale,
zioni, nella consapevolezza che la intellettuale ed etica. Crescere in
medicina dovrebbe avere il compito mezzo ai pericoli è il destino della
precipuo di aiutare a convivere razza umana, perché questa è la
con la malattia e la disabilità e a legge dello spirito”.
sopportare la sofferenza nonché a
32

NOTE sulla strategia della salute per
tutti. La rivista è consultabi-
[1] L’Assessorato alle Politiche per le e scaricabile all’indirizzo
la Salute della Provincia Auto- Internet: www.trentinosalu-
noma di Trento ha pubblicato te.net/context_biblioteca.
sul n.2/3 della rivista “Punto asp?ID_LINK=100&area=
Omega”, quadrimestrale del
Servizio sanitario del Trentino, [] Human Development Indica-
la traduzione in italiano della tors 2002 (http://hdr.undp.
dichiarazione di Alma-Ata . org/reports/global/2002/en/
La rivista è consultabile e pdf/backone.pdf)
scaricabile all’indirizzo In -
ternet: www.trentinosalu - [5] La standardizzazione è sta-
te.net/context_biblioteca . ta effettuata applicando la
jsp?ID_LINK=100&area= seguente formula: Indice =
(valore osservato – valore
[2] L’Assessorato alle Politiche per minimo)/(valore massimo
la Salute della Provincia Auto- – valore minimo). L’indice
noma di Trento ha pubblicato ottenuto ha un campo di va-
sul n.5/6 della rivista “Punto riazione compreso fra 0 e 1.
Servizio sanitario del Trenti-
no, la traduzione in italiano RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
della Carta di Ottawa e dei
principali documenti dell’Or- [1] AA.VV. Un nuovo apartheid – I
ganizzazione Mondiale della mercati della salute. Le Monde
Sanità sulla promozione della Diplomatique − il Manifesto,
salute. La rivista è consulta- giugno 200
bile e scaricabile all’indirizzo
Internet: /www.trentinosa- [2] Badura B. Scientific founda-
lute.net/context_biblioteca. tions for a public health policy
asp?ID_LINK=102&area= in Europe Juventa, Weinheim,
1995, p.36
[3] L’Assessorato alle Politiche per
la Salute della Provincia Auto- [3] Berlinguer G. Bioethics, heal-
noma di Trento ha pubblicato th, and inequality. Lancet,
sul n.2/3 della rivista “Punto 200;36;1086-1091
Servizio sanitario del Trentino, [] Berlinguer G. Etica della salute.
la traduzione in italiano di Il Saggiatore, Milano, 199
“Health21: La salute per tutti
nel 21° secolo” e dei princi- [5] Callahan D. La medicina im-
pali documenti dell’Organiz- possibile. Baldini e Castoldi,
zazione Mondiale della Sanità Milano, 2000
33

[6] De Pieri P, Favaretti C. Rio- [15] Ferguson T. Online Health & the
rientare i servizi sanitari. Search for Sustainable Heal-
Punto Omega n.5/6, Provincia thcare. The Ferguson Report,
Autonoma di Trento, 2001 Number 9, September 2002
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[33] Smith R. Spend (slightly) less
della Provincia Autonoma di Trento.
on health and more on the arts. Diego Conforti è funzionario presso il
BMJ, 2002;325;132-133 medesimo Servizio.
35

G.Martini, D.Conforti - La Salute e I Suoi Determinanti

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La salute vamente sulla salute, promuovendo

al contempo quelli favorevoli.

La definizione di salute propo-

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nito “intersettoriale” che prevede, nomici (che influenzano anche gli

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pensiero, in quanto si tratta di ar- più spontaneo, pregnante e capil-

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delle condizioni fisiche e mentali. La disponibilità di adeguate quan-

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L’invecchiamento della popolazione sibili. A oggi più dell’80% della

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significativo anche nel settore Trento era coinvolta in importanti

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Il muro della spesa fondata sull’equità, vale a dire in

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salute di prevenzione, diagnosi, cura

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addentrarsi ad analizzare in modo un un procedimento di standardizza-

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Gli stili di vita Il funzionamento dei servizi sanitari

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Trento 0,699 0,698 0,922 0,781 0,775

Liguria 0,675 0,629 0,393 0,597 0,573

La Tabella 5 riporta in modo sin- 8.2. Lo sviluppo di una maggiore re-

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azioni individuali nella promozione sarti;

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di più gli aspetti legati alla salute, − informare, educare, migliorare le

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[9] Domenighetti G. Dall’induzio- [19] Governo Svedese. Priorità nella

[10] Domenighetti G. Il mercato [20] Giunta della Provincia Autono-

[12] Dubos R. Mirage of Health. Ru- [22] Le Fanu J. Ascesa e declino

[1] Favaretti C, De Pieri P. Gesti- [2] Martini G. Propensione alla

Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

[26] Martini G. Le nuove tecnologie [36] Wanless D. Securing our Future

[30] Skrabanek P, McCormick J.

[31] Smith K R, Corvalan C F, Kjel-

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