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La salute e i suoi determinanti

Giovanni Martini, Diego Conforti

L'insieme dei fattori genetici, ambientali, socio-economici e culturali può determinare lo stato di salute della persona.

vamente sulla salute, promuovendo al contempo quelli favorevoli.

Peraltro, in tale contesto, la salute viene considerata più un mezzo che un fine e può essere definita come una risorsa che con-

sente alle persone di condurre una vita produttiva e soddisfacente

a livello individuale, sociale ed economico.

 

La definizione di salute propo- sta dall’OMS è molto impegnativa; infatti la sua traduzione in azioni ha sempre suscitato riflessioni,

1. La salute Quando si affrontano e si discutono tematiche generali e di prospettiva relative alla sanità, ma soprattutto

dubbi, discussioni. Richard Smith, fino a poco tempo fa direttore del British Medical Journal, ha scritto,

alla salute, è opportuno fare riferi-

in

un suo recente editoriale, che tale

mento alla Costituzione dell’Orga-

definizione prefigura una situazione

nizzazione Mondiale della Sanità (OMS) approvata il 22 luglio 196

di

che forse non può essere mai rag-

completa soddisfazione e felicità

ed

entrata in vigore il 7 aprile 198

giunta, ciononostante costituisce

con l’obiettivo di far raggiungere

un punto di riferimento verso il

a

tutte le popolazioni il livello di

quale orientare i propri sforzi. A que-

salute più elevato possibile. La salute, definita nella Costituzione

sto proposito appare interessante quanto scritto da Eduardo Galeano,

dell’OMS, come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale

giornalista e saggista uruguaiano contemporaneo, il quale, parlando

e

non semplice assenza di malat-

dell’utopia, dice: "Lei è all'orizzon-

tia”, viene considerata un diritto

te. Mi avvicino di due passi, lei si

e

come tale si pone alla base di

allontana di due passi. Cammino per

tutti gli altri diritti fondamentali. Questo principio assegna agli Stati

dieci passi e l'orizzonte si sposta dieci passi più in là. Per quanto io

e

alle loro articolazioni territoria-

cammini, non la raggiungerò mai. A

li

e amministrative compiti che

vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi si dovrebbero far carico del- l’individuazione, tramite opportune alleanze e sinergie, di modalità operative finalizzate a modificare quei fattori che influiscono negati-

cosa serve l'utopia? Serve proprio a questo: a camminare”.

Nel tempo, sul concetto di salute e sulla sua definizione, si è svilup- pato un dibattito internazionale e sono state formulate alcune pro- poste di definizione alternativa.

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La salute e i suoi determinanti

La salute e i suoi determinanti Fino ad ora però hanno avuto poco successo e quindi

Fino ad ora però hanno avuto poco successo e quindi la definizione dell’OMS rimane ancora un punto di riferimento.

2. La sanità pubblica e l’assistenza primaria Soprattutto nei suoi primi anni di vita, l’OMS aderì all’opinione, condi- visa dalla comunità internazionale che era responsabilità, dei governi e del settore pubblico guidare le attività economiche e sociali e correggere le disuguaglianze create dalle forze del libero mercato. Que- sto ruolo attivo del settore pubblico portò alla costituzione, nei paesi

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sviluppati, del welfare state e nei

paesi in via di sviluppo all’avvio di processi orientati alla riduzione dei fattori di sottosviluppo. Le popolazioni dei paesi svilup- pati e di quelli in via di sviluppo,

a seguito delle azioni orientate

alle politiche pubbliche intrapre- se dai governi, sperimentarono come risultato dei miglioramenti

significativi nello stato di salute

e nelle condizioni sociali. Il punto

più elevato che raggiunse l’OMS in quegli anni fu l’approvazione, da parte dell’Assemblea Mondiale della Sanità, della Dichiarazione di Alma-Ata 1 , nella quale si stabilì che

la salute richiedeva un approccio di sanità pubblica, che doveva essere più ampio e articolato rispetto agli interventi della medicina. Questa Dichiarazione fu seguita

da molte proposte specifiche che

mettevano in rilievo i determinanti sociali, economici e politici della salute. La Dichiarazione di Alma-Ata fu passo importante verso la ridefi- nizione degli interventi necessari a migliorare le condizioni sociali e di salute delle popolazioni.

3. La promozione della salute

La traduzione di dichiarazioni di

principio in strategie operative costituisce da sempre un processo complesso e difficile, soprattutto quando il passaggio all’azione ri- chiede il cambiamento del nostro

modo di pensare. Per dare un impul-

so significativo al perseguimento

della salute da parte dei governi, ai diversi livelli, è stata elaborata,

nel 1986, la Carta di Ottawa che,

ancora oggi, costituisce un impor- tante quanto attuale documento

di riferimento per lo sviluppo di

politiche orientate alla salute 2 .

La Carta di Ottawa, sottoscritta dagli Stati appartenenti all’Orga- nizzazione Mondiale della Sanità, definisce la “promozione della sa-

lute” come il processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Ciò, in particolare, implica:

− la creazione di ambienti che consentano di offrire adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute nei contesti di vita e di lavoro, at-

traverso condizioni di maggiore sicurezza e gratificazione;

− il rafforzamento dell'azione delle comunità che devono essere adeguatamente sostenute per poter operare scelte autonome per quanto riguarda i problemi relativi alla salute;

− il riorientamento dei servizi sanitari nella logica di renderli più adeguati a interagire con gli altri settori, in modo da rendere possibile la realizzazione di azio- ni comuni finalizzate alla salute delle comunità di riferimento.

La promozione della salute mira soprattutto alla eguaglianza nella salute. I suoi interventi si prefiggo- no di ridurre le differenze evidenti nell'attuale stratificazione sociale della salute, offrendo a ciascuno eguali opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute. Questo comprende: un saldo radicamento in un ambiente acco- gliente, l'accesso alle informazioni, le competenze necessarie alla vita, la possibilità di compiere scelte adeguate per quanto concerne la propria salute. In questa logica non è possibile conquistare il massimo potenziale di salute se non si è in grado di controllare i fattori che la determinano.

La salute è un bene essenziale per lo sviluppo personale, sociale ed economico, e costituisce l’aspetto fondamentale della qualità della vita. I fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, com- portamentali e biologici possono fa- vorirla così come possono lederla.

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La salute e i suoi determinanti

Anche gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi

nel perseguimento di uno stato di buona salute quando sono in grado

di identificare e realizzare le proprie

aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente

o di adattarvisi.

La promozione della salute non

è responsabilità esclusiva del set-

tore sanitario, dovendo coinvolgere anche i settori che influiscono sulla salute stessa con un approccio defi- nito “intersettoriale” che prevede, cioè, l'intervento, la collaborazione e il coordinamento di settori diversi dalla sanità (istruzione, cultura, trasporti, agricoltura, turismo, ecc.) per realizzare iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della popolazione. Essa porta il problema all'attenzione dei

responsabili delle scelte in tutti i

settori, a tutti i livelli, invitandoli alla piena consapevolezza delle conseguenze sul piano della salute

di ogni loro decisione, e a una pre-

cisa assunzione di responsabilità

in merito.

Accreditati studi internazionali hanno effettuato una stima quan- titativa dell’impatto di alcuni fat- tori sulla longevità delle comunità, utilizzata come indicatore indiretto della salute. I fattori socio-eco- nomici (che influenzano anche gli stili di vita), contribuiscono per il 0-50%, lo stato e le condizioni dell’ambiente per il 20-33%, l’ere- dità genetica per un altro 20-30% e i servizi sanitari per il 10-15%.

Il gradiente socio-economico risulta essere il più rilevante fattore

Il gradiente socio-economico risulta essere il più rilevante fattore 8 Provincia Autonoma di Trento - Punto

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esplicativo della quantità di vita (e probabilmente della qualità) e di conseguenza più importante di

esplicativo della quantità di vita (e probabilmente della qualità) e di conseguenza più importante di altri fattori come, ad esempio, il contri- buto dei sistemi sanitari. Infatti, quando si valutano e si comparano

i risultati dei sistemi sanitari in

termini di longevità delle popola-

matici, concede una "rendita" di

partenza in termini di speranza di vita ai popoli del Sud dell’Europa

di circa 3- anni rispetto a quelli

del Nord e ciò indipendentemente dall’efficacia e dall’efficienza dei servizi sanitari.

zioni di riferimento, si vede che,

tra i paesi industrializzati avanzati

4. La "Strategia della Salute per Tutti"

che garantiscono un accesso equo

La

“Strategia della Salute per Tutti"

servizi, non esiste praticamente

nessuna correlazione tra la spesa sanitaria (e quindi le disponibilità

ai

può essere considerata uno dei più importanti programmi strategici

adottati dall'Organizzazione Mon-

di

servizi e operatori) e la speranza

diale della Sanità. Promosso ancora

di

vita. Questo fatto non deve in

nel 198, e poi aggiornato nel 1991

effetti sorprendere perché, come visto, altri fattori sono più rile- vanti nel produrre "longevità" e quindi a spiegare tali differenze. La "cultura" mediterranea, per fare

un esempio, legata essenzialmente

a specifici fattori alimentari e cli-

e successivamente nel 1998, sulla

base dei cambiamenti avvenuti nel-

la struttura demografica, politica,

economica e sociale dell'Europa, e,

a partire dall'esperienza concreta

dell'attuazione di questa carta, stabilisce i principali obiettivi stra-

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La salute e i suoi determinanti

tegici su cui impostare le politiche per la salute a livello nazionale e locale negli Stati Membri, e che sono finalizzati a realizzare un miglioramento quantitativo e qua- litativo dello stato di salute degli abitanti della Regione europea.

costante appoggio e il sostegno concreto nella realizzazione della

"Strategia della Salute per tutti",

è solo l'esistenza di una leadership

motivata e la volontà politica, sia

a livello locale che nazionale, che possono veramente far proprio e

 

Nell'intraprendere il cammino

utilizzare questo fondamentale contributo, volto al raggiungimen-

verso questi obiettivi è anche sorta

to

e alla diffusione di uno stato

la

consapevolezza della necessità

di

benessere equamente diffuso

di

prevedere da una parte un’ampia

negli Stati della Regione europea.

gradualità temporale e dall’altra ulteriori elaborazioni culturali e di

Questa disponibilità può sorgere, o meglio, svilupparsi in modo sempre

pensiero, in quanto si tratta di ar- rivare a un cambiamento di portata

molto vasta. In sostanza, vengono

più spontaneo, pregnante e capil- lare (dato che alcune iniziative in tal senso sono state già attuate

ribaditi e ulteriormente specificati

in

varie realtà), se si matura la

i principi, i valori e le modalità, la cui applicazione consente di espli- care questo innovativo concetto di salute, così estensivo da farlo assurgere a obiettivo finale dello sviluppo economico e sociale. Tali principi riguardano l'equità, la solidarietà e la giustizia sociale ed economica, la promozione e l'inve- stimento in salute, la ricerca della

convinzione di come la salute così intesa, si configuri prima di tutto come una potente piattaforma po- litica, inevitabilmente destinata a creare e raccogliere un consenso ampio e partecipato da parte dei cittadini, portando come ultimo risultato uno sviluppo sociale più democratico, socialmente respon- sabile e sostenibile.

qualità dell'assistenza, l'interdipen- denza degli ambienti e dei settori della vita sociale nel determinare

L’ultimo documento sulla "Stra-

tegia della Salute per tutti" si

della Sanità nel 1998. Esso indivi-

la

salute umana.

chiama “Health21: La salute per

Si puntualizza inoltre come la realizzazione di questo programma strategico globale implichi neces- sariamente la ridefinizione del ruolo del finanziamento dell'assistenza sanitaria e dell'allocazione delle

tutti nel 21° secolo” 3 ed è stato adottato dall'Assemblea Mondiale

dua 21 obiettivi strategici che do- vrebbero essere perseguiti a livello internazionale, nazionale e locale nei Paesi della Regione Europea

risorse, della formazione e del-

e

si basa su una serie di analisi e

l'informazione, e, più in generale,

di valutazioni secondo le quali, in

della funzione di governo. Infatti,

particolare:

pur assicurando l'Organizzazio- ne Mondiale della Sanità il suo

la salute costituisce la precon- dizione per il benessere e la

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qualità della vita e il riferimento per misurare la riduzione della povertà, la promozione della

qualità della vita e il riferimento per misurare la riduzione della povertà, la promozione della coesione sociale e l'eliminazione della discriminazione;

− è fondamentale l'adozione di stra- tegie multisettoriali per affron- tare i determinanti della salute assicurandosi l'alleanza da parte dei settori esterni alla sanità;

− la salute è un elemento basila- re per una crescita economica sostenibile; gli investimenti in salute attraverso un approccio intersettoriale non solo offrono nuove risorse per la salute, ma anche ulteriori e importanti be-

nefici, contribuendo nel medio periodo allo sviluppo sociale ed economico complessivo.

5. Prerequisiti per la salute Il fatto che la salute dipenda da molteplici fattori esterni ha por- tato a studiare e ad approfondire le conoscenze scientifiche sui determinanti diretti della salute. È comunque generalmente condiviso il fatto che per poter agire sui fattori che determinano la salute è di fondamentale importanza che esistano delle condizioni e delle risorse iniziali che possono essere definite prerequisiti. Essi sono:

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La salute e i suoi determinanti

− la casa;

− la pace;

− l’istruzione;

− il cibo;

− il reddito e la continuità delle risorse;

− la stabilità dell’ecosistema;

− la giustizia e l’equità sociale.

La casa Esiste una chiara evidenza che mo-

stra un’associazione fra l’abitazione

e la salute. Una buona qualità del-

l’abitazione porta al miglioramento delle condizioni fisiche e mentali. Un’abitazione scadente, soprattutto se caratterizzata da freddo e umi- dità, porta a problemi respiratori

a livelli di deprivazione causati

dalle barriere economiche, cultu-

rali e sociali che impediscono un accesso equo all'istruzione. Ciò è più evidente, in particolare, per

le donne e per altri gruppi che si

trovano in posizioni di svantaggio.

È stato altresì dimostrato come il

livello di istruzione costituisca un

indicatore indiretto dello status socio-economico delle persone e delle comunità.

Il cibo

La disponibilità di adeguate quan-

tità di cibo di buona qualità co- stituisce un elemento centrale per

promuovere la salute e il benessere.

e

a dolori di vario genere, mentre

La

scarsità di cibo e la mancanza

l’eccessivo affollamento dell’abita-

di

varietà causa la malnutrizione

zione genera problemi di ansia e

e

malattie da deficienza, mentre

depressione.

l’eccesso di cibo contribuisce allo

sviluppo di malattie cardiovascolari

La pace

salute in termini di aumento della

e

metaboliche, di tumori, di obesità

La presenza di una situazione di

e

di carie dentaria.

conflitto armato ha delle pesanti conseguenze nei confronti della

mortalità, di lesioni che portano

Il reddito e la continuità delle ri- sorse

disoccupazione pone dei rischi

La

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a disabilità croniche, di problemi

mentali, di malattie sessuali, di malattie trasmissibili, di crimini e violenze sessuali. La guerra incide in modo sostanziale sulla salute anche attraverso lo sfollamento della po- polazione che disgrega le reti sociali nonché attraverso la distruzione dei servizi sociali e sanitari.

L’istruzione

I livelli di istruzione producono

significativi gradienti di rischio per la salute. I livelli di istruzio- ne sono strettamente correlati

significativi per la salute; è dimo- strato che le persone disoccupate

e le loro famiglie hanno maggiori

probabilità di morte prematura. L’insicurezza del lavoro provoca un

aumento dell’ansia e della depressio-

ne e di problemi cardiovascolari.

La stabilità dell’ecosistema Un ecosistema è una unità ecolo- gica fondamentale formata da una comunità di organismi viventi in una determinata area e dal suo specifico ambiente fisico, con il quale gli organismi sono legati da

complesse interazioni e scambi di energia e di materia. È fondamen- tale che gli ecosistemi tendano alla stabilità cioè alla condizione in cui l’ecosistema è in grado di assorbire nel tempo le perturbazioni esterne (naturali o indotte dall'uomo) man- tenendo integra la propria struttura. Un ecosistema alterato può ritornare alle condizioni precedenti con molta lentezza e in modo graduale.

La giustizia e l’equità sociale Equità vuol dire giustizia. Equità nella salute significa che i bisogni della gente devono guidare la di- stribuzione delle opportunità per conseguire il benessere; ciò impli- ca che ciascuno dovrebbe avere le stesse opportunità di raggiungere il medesimo potenziale di salute. Significa anche poter aver accesso a servizi sanitari di qualità in termini

di uguale accesso e utilizzo di essi

a fronte di bisogni uguali.

6. Le sfide alla salute e alla sanità Nel perseguire la salute, le orga- nizzazioni e i sistemi sanitari delle

Regioni, in particolare dell’Europa occidentale, si trovano ad affrontare una serie di problemi, di sfide ma anche di opportunità che presen- tano delle caratteristiche comuni

e che possiamo elencare in forma

sintetica nel seguente modo:

− l’evoluzione demografica;

− la transizione epidemiologica;

− l’impatto dell’immigrazione;

− l’evoluzione della tecnologia medica;

− l’efficacia clinica;

− l’impatto delle tecnologie dell’in- formazione e della comunicazio- ne (ICT);

delle tecnologie dell’in- formazione e della comunicazio- ne (ICT); 13 Provincia Autonoma di Trento - Punto

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La salute e i suoi determinanti

− il riequilibrio dei settori;

− la domanda crescente e la con- trazione delle risorse;

− il decremento dei benefici mar- ginali al crescere degli investi- menti;

− il muro della spesa

Nel commentare ciascuna di queste voci analizzeremo, nello specifico, la situazione presente in provincia di Trento:

L’evoluzione demografica

unità nel 2005. Va tenuto presente che tale quantità eccede il numero complessivo di posti disponibili presso le Residenze Sanitarie Assi- stenziali del Trentino.

La transizione epidemiologica Una delle conseguenze del feno- meno dell’invecchiamento della popolazione è costituito dalla cosiddetta “transizione epidemio- logica”, dall’aumento cioè delle patologie a decorso cronico e alla contrazione delle malattie trasmis-

L’invecchiamento della popolazione

sibili. A oggi più dell’80% della

è

un fenomeno che caratterizza le

mortalità in provincia di Trento si

popolazioni dell’Europa occidenta-

riferisce a patologie cardiovascolari

le. Negli ultimi anni è aumentata

o

tumorali.

letto ospedalieri destinati a perso-

in

modo considerevole la speranza

Un modo per apprezzare questo

di

vita. Il fenomeno dell’invecchia-

cambiamento è mostrato dai mu-

mento tenderà a coinvolgere, sia

tamenti dell’offerta che ha dovuto

pure in modo differenziato, l’intera popolazione mondiale. A livello mondiale negli ultimi 50 anni, l’età mediana della popolazione del mon- do è aumentata di soli 3 anni, da 23,6 nel 1950 a 26, nel 2000. Nei prossimi 50 anni, secondo le ultime proiezioni dell’ONU, l’età mediana andrà a 37 anni. Entro il 2050 è

adeguarsi ai nuovi bisogni espressi dalla domanda. Il numero dei posti

ne con problemi acuti è in costante riduzione anche nella provincia di Trento. Negli ultimi anni i posti letto sono passati da più di 2.300 nel 1998 a 1.829 nel 2005. Corri- spondentemente sono aumentati

previsto che 17 Paesi sviluppati

i

posti nelle Residenze Sanitarie

avranno un’età mediana pari a 50

Assistenziali (RSA), destinate pre-

anni o più. Nel 2000 l’Italia aveva un’età mediana pari a 0 anni, nel 2050 supererà i 50 anni. In provincia di Trento la popo- lazione con età uguale o superiore

valentemente a persone anziane con ridotta autosufficienza: da 3.600 circa nel 1998 a più di .200 nel 2005.

ai

65 anni dal 1961 al 2001 è più

L’impatto dell’immigrazione

che raddoppiata e attualmente costituisce circa il 19% dell’intera popolazione. La popolazione con età pari o superiore ai 90 anni è passata dalle 336 unità del 1961 alle .387 unità del 2001 e a 5.195

Anche il Trentino, come molte Re- gioni d’Italia e d’Europa, è mèta di fenomeni migratori. Le persone provenienti da altri Paesi extracomunitari sono in con- tinua e progressiva crescita. Nei

1

primissimi anni ’90 gli immigrati costituivano circa l’1% della po- polazione trentina; nel 2005, con

primissimi anni ’90 gli immigrati costituivano circa l’1% della po- polazione trentina; nel 2005, con circa 30.000 unità, ne compongono

il 6%.

Risulta evidente l’impatto cultu- rale di questo insieme di persone,

peraltro disomogeneo, che richiede interazioni specifiche anche con

il settore sanitario, chiamato a

confrontarsi con aspetti, richieste

e modalità differenti rispetto a

situazioni culturali consolidate.

L’evoluzione della tecnologia medica Un aspetto rilevante che caratteriz- za i sistemi sanitari è l’impressio- nante evoluzione della tecnologia in termini attuali e prospettici.

Strumentazione diagnostica sofi- sticata (TAC, RM, PET, Ecografi), tecnologie interventistiche poco

invasive, farmaci potenti, sviluppo

di terapie che agiscono sul corredo

genetico, ecc. rendono la medicina

in grado di intervenire in modo

sempre più efficace, soprattutto in termini diagnostici, ma anche in termini terapeutici.

L’efficacia clinica

A fronte dello sviluppo delle capa- cità della medicina, si è fatta strada

la cosiddetta “medicina basata su

prove di efficacia” (EBM – Evidence Based Medicine) con l’obiettivo

di utilizzare, nei confronti delle

malattie, le tecnologie di cui fosse

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La salute e i suoi determinanti

dimostrata scientificamente l’effi- cacia clinica. Questo nella logica di prevenire e affrontare le malattie con gli strumenti più adatti evitando possibili sprechi.

L’impatto delle tecnologie dell’infor- mazione e della comunicazione (ICT) Le tecnologie dell’informazione

e della comunicazione che nella

seconda metà degli anni ’90 hanno

conosciuto un grande sviluppo, soprattutto con la diffusione di Internet, hanno avuto un impatto significativo anche nel settore

sanitario che ha tratto e trarrà grandi benefici non solo in termini diagnostici e terapeutici, attraverso

lo sviluppo sempre più ampio della

telemedicina, ma anche attraver- so la maggiore diffusione delle informazioni anche di carattere scientifico di cui possono benefi-

ciare anche i “laici”. Lo sviluppo di Internet ha permesso e permette la diffusione di nuove idee, la creazione di gruppi virtuali con interessi comuni, la possibilità di far muovere le informazioni anziché le persone. Tutto ciò può essere efficace- mente sintetizzato con una frase che appariva nel 1997 sulla coper- tina di un inserto della rivista The Economist e che diceva: “La morte della distanza”. Proprio in quegli anni la sanità della Provincia di Trento era coinvolta in importanti sperimentazioni di telemedicina che hanno cominciato a introdurre nuove modalità di approccio alla terapia attraverso la collaborazio- ne, anche a distanza, di diversi professionisti che potevano con- frontarsi per offrire ai pazienti le cure più adatte.

potevano con- frontarsi per offrire ai pazienti le cure più adatte. 16 Provincia Autonoma di Trento

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Il riequilibrio dei settori

I fenomeni che sono stati prece-

dentemente descritti hanno avuto

un’enorme influenza anche sull’or- ganizzazione dei servizi sanitari.

Il monolitismo su cui si basavano

le modalità di cura affidandosi in modo prevalente all’assistenza erogata all’interno degli ospeda- li, comincia a cambiare. Vi è una maggiore articolazione dell’offerta che si organizza in modalità più adeguate alle esigenze delle persone portatrici dei bisogni. Gli ospedali si scompongono e si sviluppano nuove

tipologie di servizi: il day-hospital e

il day-surgery, le strutture orientate

alla riabilitazione, le Residenze Sa- nitarie Assistenziali (RSA). Comincia anche a svilupparsi in modo deciso

l’assistenza territoriale con l’asso- ciazionismo dei medici di medicina generale, con l’assistenza domicilia-

re integrata e con la diffusione delle

cure palliative. Secondo Richard Smith, la nuova

organizzazione dei servizi sanitari dovrà sempre di più avere un numero

di attori maggiore rispetto all’orga-

nizzazione che conosciamo. Da parte delle persone dovrà essere valoriz- zata l’autogestione della propria salute-malattia anche attraverso l’autocura, dovrà altresì essere va- lorizzata la rete parentale e sociale nonché le reti di auto-mutuo-aiuto.

L’azione di questi attori dovrà esse-

re sostenuta e incentivata e dovrà

costituire un presidio che precede

il ricorso alle figure professionali

che peraltro dovranno atteggiarsi nei confronti dei pazienti prevalen- temente in termini di “facilitatori” e/o di “partner”.

La domanda crescente e la contra- zione delle risorse Contestualmente alle modificazioni

culturali, organizzative e tecnolo- giche si fanno strada importanti cambiamenti economici. Si evi- denzia una domanda crescente di prestazioni sanitarie, indotta an- che dalla crescente fiducia in una medicina i cui progressi sembrano inarrestabili e che sembra in grado di poter curare qualsiasi malanno. L'erogazione dei servizi peraltro diventa sempre più costosa, in relazione all’aumento di personale sempre più specializzato e alle nuove strumentazioni di cui vengo- no dotate le strutture di diagnosi

e cura. A fronte di ciò si verifica

una contrazione delle disponibilità economiche del settore pubblico;

ciò porta, se si vuole mantenere un sistema sanitario solidaristico

improntato all’equità nella salute

e nell’accesso ai servizi sanitari,

all’inevitabilità di operare scelte definite in base alle priorità.

Il decremento dei benefici marginali al crescere degli investimenti

È ampiamente noto e dimostrato

che i benefici maggiori si ottengono con investimenti nella promozione della salute, nella prevenzione delle malattie e nell’assistenza sanitaria di primo livello. Lo svi- luppo di una medicina a elevato contenuto tecnologico a fronte di investimenti rilevanti fa registrare benefici marginali ridotti. Questo aspetto va tenuto in considerazione e tenuto sotto controllo perché può creare delle minacce nei confronti dell’equità.

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La salute e i suoi determinanti

La salute e i suoi determinanti Il muro della spesa Talvolta le risorse vengono sottratte fondata

Il muro della spesa Talvolta le risorse vengono sottratte

fondata sull’equità, vale a dire in grado di garantire a ciascuno la

all’assistenza di primo livello, dove

possibilità di accedere ai medesimi

si

registrano benefici significativi

servizi sanitari a fronte di bisogni

a fronte di bassi costi e assegnate

all’assistenza a elevata tecnologia, dove si registrano costi elevati a

uguali, fornendo a tutti gli utenti la medesima elevata qualità. La risposta può essere positi-

fronte di benefici ridotti oppure in

va

a patto che i sistemi sanitari

grado di favorire un numero esiguo

perseguano un modello di sanità

di

persone. Metaforicamente è come

definibile, secondo il paradigma di

di

conseguire una condizione di

se

venissero tolti i mattoni che

Daniel Callahan, come “medicina

stanno alla base di un muro: il muro sarebbe destinato a crollare.

sostenibile”, una medicina in grado

7. La medicina sostenibile:

equilibrio economicamente sop- portabile, equamente accessibile e

definizione

psicologicamente sostenibile, tale

Dati questi presupposti che ca- ratterizzano la situazione attuale,

cioè da soddisfare la maggior parte (ma di necessità non tutti) dei bi-

ci

si può chiedere se è ancora

sogni e delle aspettative ragionevo-

perseguibile nel prossimo futuro

li concernenti la salute. Attraverso

un

sistema sanitario caratterizza-

questo concetto la sanità viene

to

dalla solidarietà e in grado di

caratterizzata con l’aggettivo “so-

assicurare l’assistenza sanitaria a

stenibile”, di norma utilizzato nel

tutta la popolazione in una logica

contesto ambientale per definire

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una modalità di sviluppo in grado

di soddisfare i bisogni del presente

senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddi- sfare, a loro volta, i propri.

La medicina sostenibile presen-

ta, in sintesi, le seguenti caratte-

ristiche:

a) essere in grado di fornire ai

membri della società un livello

di assistenza medica e di sanità

pubblica sufficiente a garantire loro buone probabilità di comple- tare il ciclo di vita con un livello dignitoso di competenza fisica e mentale;

b) avere la possibilità di essere distribuita in modo equo senza sforzi eccessivi, cioè essere eco- nomicamente alla portata della società;

c) perseguire, tramite il finanzia- mento pubblico, scopi sanitari definiti e stabili e avere aspira- zioni limitate di progresso e di innovazione tecnologica.

sanitaria sia organizzata tenendo conto di quali sono le cause statisticamente più probabili di morte prematura e disabilità;

b) sviluppare una maggiore respon-

sabilità individuale nei confronti della salute attraverso un’azione diretta a convincere ciascuno

a prendersi cura della propria salute, spingendo la società

a cambiare le istituzioni e le

strutture sociali ed economiche che generano o incoraggiano abitudini sanitarie non orientate alla salute;

c) cambiare il paradigma culturale

in termini di attese nei confronti

della medicina, in modo da aiu- tare le persone a convivere con la malattia e la disabilità e a sopportare la sofferenza nonché a migliorare la qualità della vita, potenziando la vita stessa all’in- terno di un arco limitato senza volere a tutti i costi combattere contro la morte.

8. La medicina sostenibile: moda- lità di attuazione

8.1. Lo sviluppo delle attività di promozione della salute e di pre- venzione delle malattie

a) Costruire una politica pubblica per

Le

principali modalità di attuazione

La promozione della salute, secon-

di

una medicina sostenibile sono:

do la definizione classica proposta

a)

sviluppare le attività di preven-

dalla Carta di Ottawa è “il processo

zione delle malattie, ma soprat- tutto di promozione della salute mantenendo la preminenza della sanità pubblica. In questa logica va perseguita la riduzione dei problemi sociali e ambientali e l’adozione di misure pubbliche finalizzate a migliorare e a soste- nere la salute di tutti mediante la ricerca del bene sanitario comu- ne. Ciò implica che l’assistenza

che consente alle persone di eser- citare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla”. Promuovere salute significa agire in cinque aree prioritarie:

la tutela della salute Una politica pubblica per la salute è caratterizzata da una esplicita attenzione per la salute

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La salute e i suoi determinanti

20

da parte di tutti i settori della politica e da un’assunzione di responsabilità da parte di tutti gli ambiti della comunità in relazione all'impatto delle loro

azioni sulla salute. L’obiettivo è

di creare un ambiente comples-

sivo (dal punto di vista fisico, sociale, economico, culturale, strutturale, ecc.) in grado di aiutare le persone a scegliere di vivere in modo sano;

b) Creare ambienti favorevoli alla salute

Gli ambienti favorevoli alla salute

sono quei contesti che proteg- gono le persone e le comunità dalle minacce alla loro salute. Nel caso della promozione della salute il concetto di ambiente è

vasto: non si tratta solo di con- testi fisici e strutturali, ma anche sociali, culturali, economici, ecc., tutti in grado, comunque,

di avere un impatto sulla salute

della popolazione;

c) Sviluppare le capacità personali Lo sviluppo delle abilità per- sonali da parte delle persone e delle comunità perché diventino

sempre più capaci di svolgere la loro funzione sociale (empower- ment). In promozione della salu-

te l’empowerment è quel processo

sociale, culturale, psicologico

e politico attraverso il quale

gli individui e i gruppi sociali diventano capaci di riconoscere i propri bisogni di salute, parte- cipano ai processi decisionali e realizzano specifiche azioni per

soddisfare tali bisogni.

d) Rafforzare l’azione della comunità Questa area prioritaria di azione della promozione della salute sta a indicare l’azione di empower- ment rivolta alle comunità nel loro insieme, in modo da valoriz- zare l’aspetto comunitario della tutela della salute.

e) Riorientare i servizi sanitari Questa azione definisce una nuova direzione di sviluppo dei servizi sanitari i quali non devono realizzare solo attività di prevenzione, diagnosi, cura delle malattie e riabilitazione, ma anche di promozione della salute, andando al di là della responsabilità di garantire nel modo più efficiente servizi assi- stenziali efficaci, appropriati e di qualità.

8.1.1. La propensione alla salute Una delle caratteristiche importanti e

innovative della promozione della sa- lute è costituita dalla consapevolezza che la salute non si “crea” solamente all’interno del settore sanitario, ma anche con le azioni svolte dagli altri

settori della politica e della società.

La salute di una popolazione è un

valore con caratteristiche multidi- mensionali, che può essere quindi raggiunto solo mediante l’adozione

di strategie coordinate, integrate e

intersettoriali. Misurare la “propensione” delle Amministrazioni regionali ad adot- tare azioni e interventi orientati al perseguimento della salute e del benessere della propria popolazio- ne risulta un compito difficoltoso, ma utile al fine di documentare −

nei diversi ambiti territoriali − i progressi realizzati, e di valutare i punti di forza e di debolezza con lo scopo di orientare e migliorare le politiche pubbliche. Un tentativo di misurazione di tale propensione − finalizzato a determinare una graduatoria delle Regioni italiane secondo alcune dimensioni correlate alla salute − può essere realizzato attraverso una analisi comparativa costruita utilizzando, in modo semplice e replicabile, una serie di indicatori pubblicati dall’ISTAT e rilevati at- traverso le statistiche correnti o le Indagini Multiscopo.

La misurazione in termini og- gettivi della salute di una popola-

zione − soprattutto se la si vuole valutare come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale” in base alla tradizionale definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità precedentemente citata, co- stituisce un compito assai difficile, anche perché il concetto di salute è strettamente collegato anche ad aspetti di natura qualitativa e culturale che difficilmente sono quantificabili. Meno complessa sembra essere la possibilità di raccogliere dati sulle condizioni di salute di una popolazione in termini soggettivi, chiedendo, in altre parole, alle persone, come giudicano il loro stato di salute. Questo è l’approccio adottato

giudicano il loro stato di salute. Questo è l’approccio adottato 21 Provincia Autonoma di Trento -

21

La salute e i suoi determinanti

nell’indagine campionaria “Stili

di vita e condizioni di salute”

effettuata con cadenza periodica dall’ISTAT. Sulla base della meto- dologia utilizzata dall’ONU per la costruzione dell’Indice di Sviluppo Umano (Human Development Index − HDI) , si sono analizzate cate- gorie di determinanti della salute:

stili di vita, condizioni socioecono- miche, condizioni ambientali, fun- zionamento dei servizi sanitari.

Si è ritenuto utile e importante addentrarsi ad analizzare in modo un

po’ più approfondito i determinanti

della salute, nella ricerca di uno stru-

mento che consentisse di pervenire alla misurazione, anche in termini approssimativi, di alcuni di questi determinanti e di proporre, anche in questo caso, una valutazione com-

parativa della situazione della Pro- vincia di Trento in rapporto alle altre realtà regionali del nostro Paese.

In questa logica sono state indi- viduate categorie di determinanti

(stili di vita, condizioni socio-eco- nomiche, condizioni ambientali, funzionamento dei servizi sanitari)

e per ciascuna di queste categorie

sono stati individuati alcuni indica- tori “traccianti” che consentissero di effettuare una misurazione del feno- meno oggetto di studio. Attraverso un procedimento di standardizza-

zione 5 , è stato calcolato un indice

− basato sulla media non ponderata

dei valori standardizzati di ciascun

indicatore − che permettesse di ottenere una misura complessiva attribuibile a ciascuna categoria di determinanti.

misura complessiva attribuibile a ciascuna categoria di determinanti. 22 Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega

22

Questa operazione è stata ef-

fettuata per tutte le regioni d’Ita- lia al fine di poter effettuare un confronto in grado di evidenziare

− la percentuale di coloro che ri- tengono l’aria poco inquinata;

− la percentuale di coloro che ritengono poco fastidioso il

il

posizionamento della Provincia

rumore esistente;

di

Trento, in riferimento ai valori

− la percentuale di coloro che

minimo e massimo registrati nelle diverse regioni italiane.

bevono l’acqua proveniente dal rubinetto domestico.

Gli stili di vita

La costruzione dell’Indice di stile di

vita è stata effettuata utilizzando 3 indicatori:

− la percentuale di persone che dichiarano di non fumare;

− la percentuale di persone il cui peso risulta nella norma;

− la percentuale di persone che dichiarano di non consumare alcol fuori dai pasti.

Lo sviluppo socio-economico

Per ottenere un misuratore del-

lo sviluppo socio-economico è

stato creato l’Indice di sviluppo

socio-economico che prende in considerazione 3 indicatori valutati “traccianti”:

− il Prodotto interno lordo pro- capite;

− la percentuale di iscritti alla scuola secondaria superiore;

− gli occupati.

La qualità dell’ambiente

Per la costruzione dell’Indice di qua- lità ambientale sono stati utilizzati indicatori soggettivi di percezione anziché indicatori oggettivi in quanto questi ultimi non sembrano poter rappresentare la situazione relativa agli interi territori delle regioni italiane. Sono stati tenuti

in considerazione:

Il funzionamento dei servizi sanitari

Il funzionamento dei servizi sani-

tari è molto importante per quanto riguarda la salute della popolazio- ne, anche se la sua influenza sulla

longevità è stimata solo nell’ordine del 10%. Per calcolare l’Indice di funzionamento dei servizi sanitari sono stati presi in considerazione indicatori:

− la speranza di vita oltre i 75 anni di età;

− la percentuale di persone che in presenza di patologie croniche si dichiarano in buona salute;

− la sopravvivenza infantile a 12 mesi dalla nascita;

− la spesa sanitaria pubblica pro- capite. Utilizzando la media aritmetica dei indicatori individuati per produrre le relative graduatorie

indice di stile di vita, indice di

sviluppo socio-economico, indice di qualità ambientale e indice di funzionamento dei servizi sanitari

si è costruito un indice riassuntivo, denominato “Indice di propensione alla salute”, finalizzato a fornire una stima di quanto ciascuna re- gione italiana investe in termini

di politiche per la salute, alla luce

degli indicatori considerati e in ragione della situazione e delle strategie adottate.

23

La salute e i suoi determinanti

REGIONI

 

INDICI

 

1.

2.

3.

.

media 1.-.

stile

sviluppo

qualità

funzionamento

propensione

di vita

socio

ambientale

dei servizi

alla salute

economico

sanitari

Trento

0,699

0,698

0,922

0,781

0,775

Bolzano

0,87

0,667

0,598

0,921

0,668

V. d'Aosta

0,555

0,76

0,737

0,91

0,637

Molise

0,671

0,38

0,867

0,568

0,636

Abruzzo

0,753

0,50

0,697

0,72

0,606

Veneto

0,516

0,688

0,8

0,688

0,585

Emilia-R.

0,82

0,829

0,366

0,65

0,583

Marche

0,688

0,692

0,523

0,19

0,581

Liguria

0,675

0,629

0,393

0,597

0,573

Umbria

0,637

0,656

0,17

0,535

0,561

Friuli V. G.

0,362

0,707

0,582

0,566

0,554

Toscana

0,630

0,691

0,321

0,552

0,549

Basilicata

0,65

0,390

0,83

0,30

0,543

Piemonte

0,601

0,650

0,32

0,60

0,513

Lazio

0,56

0,659

0,317

0,25

0,487

Lombardia

0,531

0,727

0,153

0,523

0,483

Sardegna

0,556

0,19

0,50

0,503

0,482

Calabria

0,686

0,173

0,650

0,333

0,461

Puglia

0,763

0,199

0,300

0,322

0,396

Sicilia

0,596

0,15

0,353

0,136

0,310

Campania

0,395

0,171

0,221

0,212

0,250

2

La Tabella 5 riporta in modo sin- tetico, per ciascuna regione d’Italia, i valori dei Indicatori considerati

e definisce il valore assunto dal-

l’Indice di propensione alla salute descritto in ordine decrescente. Va evidenziato il punteggio rilevante fatto registrare dalla Provincia Au- tonoma di Trento che mostra come

l’azione politica esercitata nei diver-

si settori sia fortemente orientata

alla salute.

8.2. Lo sviluppo di una maggiore re- sponsabilità individuale nei confronti della salute Anche i singoli cittadini devono farsi carico della propria salute e porre attenzione in modo responsabile a tutto ciò che possono fare per non incorrere in malattie o lesioni. Abbiamo visto che gli stili di vita contribuiscono fino al 50% allo stato di salute degli individui, pertanto il controllo dei fattori di

Tab. 5. Indice di propensione alla salute delle Regioni italiane.

rischio comportamentali costituisce uno degli aspetti fondamentali per diminuire l’incidenza delle malattie non trasmissibili e per modificarne il decorso, posto che esse rappre- sentano in tutti gli Stati dell’Europa il maggior carico di mortalità e di morbosità e sono in continua e co- stante espansione.

modo tale che le scelte di salute siano più facili e immediate.

La collaborazione intersettoriale

ha guidato le attività di promozione

della salute fin qui svolte in provin- cia di Trento. A questo proposito vengono brevemente descritte, a titolo esemplificativo, alcune ini- ziative:

I maggiori fattori di rischio,

a)

la

sottoscrizione un protocollo

identificati e conosciuti, che deter-

di

collaborazione fra soggetti

minano una parte consistente della

del settore sanitario e sociale

mortalità e della morbosità sono

e

il Centro interuniversitario di

l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, il basso consumo di frutta e verdura, l’obesità, la sedentarietà e l’abi- tudine al fumo; la conoscenza del “nemico” ci pone in una situazione vantaggiosa anche se è necessaria

ricerca in bioingegneria e scienze motorie afferente all’Università di Trento per progettare e svol- gere iniziative di promozione dell’attività fisica nella popola- zione anziana;

una vasta opera di diffusione dell’in-

b)

in

collaborazione con il mondo

formazione e di convincimento delle persone perché vengano adottati stili di vita orientati alla salute. In questo senso in provincia di Trento, dove peraltro alcune inizia- tive in questo campo sono già state realizzate, si è ritenuto opportuno adottare un piano triennale, denomi- nato “vivere meglio, vivere di più”, finalizzato a coordinare le iniziative nelle aree dell’alimentazione, del- l’attività fisica e della lotta al fumo nei confronti della popolazione. Vi è infatti la chiara consapevolezza che

della scuola, utilizzando le in- dicazioni formulate nelle "Linee Guida per una sana alimentazio- ne", elaborate dall'Istituto Nazio- nale di Ricerca sugli Alimenti e la Nutrizione, sono stati orientati i menù scolastici delle scuole se- condo le più moderne indicazioni nutrizionali. Altri progetti nel campo della sana alimentazione che hanno coinvolto le scuole sono stati realizzati attraverso una rete di alleanze e collabo- razioni tra il servizio sanitario

il Servizio sanitario debba prendere

trentino, la scuola, gli enti locali,

l’iniziativa per fare in modo che i

le

società che gestiscono la refe-

comportamenti individuali seguano determinati indirizzi. Ma, come ab- biamo avuto occasione di dire, ciò

zione scolastica, il mondo coo- perativo locale impegnato nella commercializzazione alimentare

non è sufficiente. È necessario che la società nel suo insieme svolga

e

il settore dell’agricoltura.

un’azione coerente e sinergica con

Il

concetto della necessaria

gli sforzi dei singoli individui in

interazione fra individuo e società

25

La salute e i suoi determinanti

nelle sue diverse componenti è ben illustrato nell’immagine seguente che mostra come nell’affrontare i rischi per la salute l’individuo, novello Sisifo, risulta facilitato o ostacolato dalla pendenza della salita che è determinata dall’entità dello sforzo realizzato dalla società nel suo insieme. Questa interazione fra individuo e società, se si vuole che le iniziative intraprese abbiano successo, è cruciale.

Il rapporto tra azioni sociali e azioni individuali nella promozione della salute ha dato origine a una dialettica tra individuo e società che può essere ben descritta, a titolo di esempio, da due documenti diffusi rispettivamente dal British Chief Medical Officer nel 1999 e, nello stesso anno, dal Townsend Center for International Poverty Research dell’Università di Bristol in Gran Bretagna. Il primo documento, che pone l’accento sulla prevalente responsa-

bilità dell’individuo, consiste in un decalogo di azioni che le persone vengono dovrebbero mettere in atto per salvaguardare e migliorare la propria salute:

1. Non fumare. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci diminuisci il numero di sigarette;

2. Segui una dieta bilanciata e consuma frutta e verdura in quantità;

3. Mantieniti fisicamente attivo;

. Controlla lo stress parlandone e prendendoti il tempo per rilas-

sarti;

5. Se consumi alcol, fallo con mo-

derazione;

6. Se stai al sole copriti, e proteggi dalle scottature i bambini;

7. Pratica il sesso in modo sicuro;

8. Sfrutta le opportunità degli screening contro il cancro;

9. Comportati in modo prudente sulla strada seguendo le regole del Codice;

10. Impara l’ABC del primo soc- corso.

AZIONI DI PREVENZIONE ORIENTATE RISCHI ALL’INDIVIDUO PER LA SALUTE POVERTÀ ABITAZIONI MALSANE DISOCCUPAZIONE
AZIONI
DI PREVENZIONE
ORIENTATE
RISCHI
ALL’INDIVIDUO
PER LA SALUTE
POVERTÀ
ABITAZIONI MALSANE
DISOCCUPAZIONE
MANCANZA DI ISTRUZIONE
RISCHI RIFERITI ALL’AMBIENTE
NUTRIZIONE E CIBO INADEGUATI

26

Il secondo è invece una specie di contro-decalogo che, pur rivolgendo- si all’individuo, mette in

Il secondo è invece una specie di

contro-decalogo che, pur rivolgendo- si all’individuo, mette in luce come siano di fondamentale importanza anche le azioni che dovrebbero es- sere di competenza della politica e della società, ed è il seguente:

Fig.15.

La "pendenza"

della salute.

(Adattamento da

Making Partners:

intersectoral action for health)

1.

Non essere povero. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci, cerca di essere povero per il minor tempo possibile;

2.

Non abitare vicino a una strada piena di traffico o a una fabbrica che inquina. Se ci abiti, cerca di traslocare;

3.

Cerca di non trovarti in condi-

.

zione di disabilità e di non avere figli disabili; Non fare un lavoro manuale stres- sogeno e mal retribuito;

5.

Non abitare in una casa umida e di bassa qualità;

6.

Cerca di poterti permettere di svolgere attività sociali e di

andare in vacanza;

7. Cerca di non essere un genitore single;

8. Se sei disoccupato, in pensione, malato o disabile sfrutta tutti i benefici a cui hai diritto;

9. Cerca di possedere un’automobile

personale; 10. Usa l’istruzione come opportuni- tà per migliorare la tua posizione socio-economica.

8.2.1. L’informazione come determi- nante della salute Un altro aspetto di rilevante im- portanza nel processo di assegnare maggiore responsabilità all’indivi- duo è costituito dalla necessità di mettere in condizione ciascun citta- dino di avere maggiore informazione nei confronti della salute e di tutti i fattori che la determinano. Questo vale non solo quando si è sani, ma anche quando inevitabilmente si

27

La salute e i suoi determinanti

cadrà ammalati, perché essere mag-

giormente informati significa avere

la possibilità di operare scelte più

adeguate, più efficaci e forse meno

costose.

È stato affermato che la salute

della comunicazione (Gunther Ey- senbach).

L’introduzione e l’utilizzo effi-

cace di sistemi di eHealth implica

il coinvolgimento e la partecipa-

è

essenzialmente informazione. Una

zione attiva dei cittadini e di tutti

maggiore trasparenza nell’infor- mazione consente di riequilibrare quella “asimmetria informativa”

i soggetti che operano all’interno del sistema sanitario, perseguen- do, in termini generali, i seguenti

che esiste fra gli addetti ai lavori

obiettivi:

e

i cosiddetti “laici”, vale a dire

− connettere i cittadini, i produt-

quelle persone che non dispongono

tori di informazioni sanitarie e

di

conoscenze specifiche. Conoscere

gli amministratori;

di

più gli aspetti legati alla salute,

− informare, educare, migliorare le

− stimolare l’innovazione nello

alla malattia, all’organizzazione

conoscenze e le competenze di

delle cure, consente ai cittadini di ridurre l’incertezza, di non doversi affidare completamente a scelte formulate da “altri” e quindi, in ultima analisi, di aumentare la propria autonomia nella gestione del proprio stato di salute.

cittadini, pazienti, professioni- sti della salute, amministratori e politici;

sviluppo delle politiche sanitarie, nella promozione della salute e nella prevenzione delle malattie;

È quello che si definisce em-

powerment, termine tecnico la cui definizione è stata data preceden- temente.

Un considerevole contributo alla disponibilità e all’interscambio di informazioni sta avendo luogo con

la graduale crescente applicazione

delle tecnologie dell’informazione

e della comunicazione (ICT) e alle

− migliorare la qualità della ge- stione dei dati sanitari conte- stualmente al miglioramento dell’assistenza erogata e alla gestione dei sistemi sanitari.

In provincia di Trento, un’area strategica di applicazione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione all’assistenza

funzioni che hanno un impatto sulla

sanitaria è la prevista diffusione

salute della popolazione (eHealth).

su

tutto il territorio provinciale del

Il

termine eHealth identifica non

sistema di connessione fra Medici

solo uno sviluppo di tipo tecnico,

di

Medicina Generale e Pediatri

ma anche uno stato mentale, un

di

Libera Scelta con le strutture

modo di pensare, un atteggiamento

specialistiche di secondo livello

e

un impegno per mettere in rete la

per poter avere l’accesso ai referti

conoscenza globale con la finalità

di

laboratorio e di radiologia non-

di migliorare la salute e l’assisten- za sanitaria mediante l’uso delle tecnologie della informazione e

ché alle lettere di dimissione dei pazienti da essi assistiti. Questa modalità di creare rete, pone le basi

28

per la costruzione del cosiddetto EHR (Electronic Health Record), che consiste in una versione elet-

dai Pediatri di Libera Scelta o dalle

zioni sulla propria salute e la propria malattia lungo tutto l’arco della vita condividendole parzialmente

tronica della cartella clinica tenuta

o

totalmente con tutte le persone

dai Medici di Medicina Generale,

strutture ospedaliere, con lo scopo

(es: operatori sanitari, familiari, ecc) reputate importanti per il proprio stato di salute e dovunque

di

essere utilizzata prevalentemente

nel mondo.

dai professionisti della salute per garantire adeguate cure mediche. Per potersi avvalere del coinvolgi-

L’introduzione della Cartella Clinica del Cittadino rappresenta

mento e della collaborazione dei

un’opportunità unica per migliorare

cittadini è allo studio, in provincia

la

qualità della cura e nel contempo

di Trento, l'implementazione e la sperimentazione del PHR (Personal

per accelerare l’uso delle tecnologie dell’informazione e comunicazio-

Health Record) che consiste in una

ne in un contesto di “e-society”

applicazione elettronica tramite la

e

“e-inclusion” in cui il cittadino

quale gli stessi hanno la possibilità

sia posto al centro del processo di

di

accedere alle proprie informazioni

innovazione dei servizi basati su

cliniche, di gestirle e di condividerle secondo modalità che consentono

tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Offrire ai cittadini

di

garantire la privacy. In tal modo

uno strumento semplice che con-

le

persone avranno la possibilità di

senta loro di “raccogliere e generare

accedere e di organizzare le informa-

informazioni” sulla propria salute e

e di organizzare le informa- informazioni” sulla propria salute e 29 Provincia Autonoma di Trento -

29

30

cura e di entrare in “connessione”

sia con gli operatori dei servizi sa-

nitari che con gli altri cittadini è un obiettivo fondamentale per favorire un coinvolgimento più attivo del paziente nella gestione della propria cura, facendolo diventare il primo gestore della propria salute.

8.3. Cambiare il paradigma culturale

Da sempre gli esseri umani aspirano

e sono in cerca dell’immortalità. Uno dei primi documenti letterari che fa riferimento alla civiltà dei Sumeri, l’Epopea di Gilgamesh, racconta le gesta, avvenute fra il 2500 e il 3000 avanti Cristo, dell’eroe Gilgamesh,

re di Uruk, il quale, nel tentativo di evitare la morte, supera numerose prove, ma alla fine deve soccombere alla natura mortale dell’uomo. Più recentemente nel film Blade Runner del regista Ridley Scott assistiamo alla rivolta di alcuni androidi nei confronti del loro “creatore” a cui chiedono di poter vivere più a lungo superando il limite di vita che era stato loro imposto. Per la verità, in

un altro film, Il cielo sopra Berlino,

il regista Wim Wenders, propone una prospettiva opposta: un angelo,

immortale, rinuncia all’eternità per amore di una donna. La medicina sembra essere la scienza che maggiormente si è candidata ad affrontare questo tipo

di problema attraverso promesse

che difficilmente potranno essere mantenute. Alcuni Autori del presente, ma anche del passato, mostrano una fiducia a dir poco cieca nei confronti della medicina. Cartesio, nel 1637, affermava che

“[…] ci si potrebbe liberare da una quantità di malattie, tanto del corpo quanto dello spirito, e forse anche dell’indebolimento della vecchiaia, se si conoscessero abbastanza le loro cause e tutti i rimedi di cui ci ha provvisto la natura”. Più recentemente, G.M. Fossel (Reversing Human Ageing, New York, 1996) ritiene che “Nel giro di due decenni saremo in grado di preve- nire, anzi di invertire, il processo di invecchiamento. Nel contempo, e per effetto dei medesimi progressi, riusciremo a guarire gran parte delle malattie che ora ci affliggono fino a distruggerci”. B. Healy (Shattuck Lecture: NIH and the Bodies Politic in NEJM, vol. 330, 199) sostiene che “La medi- cina mira a mantenere la salute, ad alleviare la sofferenza umana e a prevenire la morte per malattia”.

A ciò va aggiunto che la società è oggetto, senza che se ne abbia sempre consapevolezza, di una medicalizzazione a oltranza. Questa dinamica, già messa in evidenza ol- tre vent'anni or sono da Ivan Illich, sembra mirare a trasformare in un futuro prossimo le persone in buona salute in persone malate. La rea- lizzazione di questo obiettivo, che Jules Romain ha anticipato all'inizio del secolo scorso nella commedia II dott. Knock e il trionfo della medici- na, si sta concretizzando tramite:

− l’abbassamento dei parametri clinici di normalità, che defini- scono la frontiera della patologia per tutta una serie di condizioni medico sanitarie diffuse come ad esempio l'ipertensione, l'iperco-

  lesterolemia o il diabete; scinare da “attese mitiche” che non − la promozione e
 

lesterolemia o il diabete;

scinare da “attese mitiche” che non

la promozione e la generalizza- zione di attività di "screening" la cui efficacia è discutibile oppure non è ancora stata dimostrata;

trovano rispondenza nell’evidenza scientifica. Afferma Gianfranco Domeni- ghetti: “L'interazione tra i due assi

l’aumento delle situazioni che, pur facendo parte della norma- lità della condizione umana, sono trasformate in condizioni medico-sanitarie (quelle che Richard Smith chiama le “non malattie”).

prioritari d'intervento [strutturale e culturale, N.d.A.] è evidente e sicuramente necessaria davanti alle scelte tragiche che ci attendono, do- vute all'impossibilità di immettere nell’universalismo dei servizi tutte le tecnologie che saranno proposte dal

La mitizzazione della medicina

mercato e che beneficeranno presso l'opinione pubblica del sostegno

e

il continuo ampliamento della

entusiasta e acritico dei media, dei

sua area di influenza sono dinami- che che devono essere affrontate

professionisti della salute e dell'in- dustria.

con spirito critico soprattutto con un’azione di vasta portata in campo culturale, in modo che l’individuo

Lo scollamento tra le attese di benessere indotte dalle esplosive realtà e potenzialità della medicina

e

la società abbiano la conoscenza

del XXI secolo e le risorse disponi-

dell’efficacia reale e potenziale dei servizi sanitari e non si lascino affa-

bili, per definizione limitate, co- stringeranno a operare delle scelte

31

32

e a definire delle priorità, al fine di

mantenere in vita l'universalità del- l'accesso almeno a quelle prestazio- ni che saranno giudicate efficaci, adeguate e necessario per risolvere

o gestire problemi sanitari ritenuti prevalenti a livello sociale. Le discussioni sui criteri e sui fondamenti etici che presiederanno

a queste scelte saranno probabil- mente laceranti”.

A sua volta Richard Smith so- stiene che l’azione più urgente e utile da intraprendere è quella di agire sulle attese che la società ha

verso l'efficacia, ai confini del mira- colo, della medicina, comunicando all'opinione pubblica anche che:

− la morte è inevitabile;

− le malattie più gravi sono incu- rabili;

− gli antibiotici non curano l’in- fluenza;

− le protesi artificiali possono rompersi;

− gli ospedali sono luoghi perico- losi;

− i farmaci hanno effetti collaterali

− la maggior parte delle cure me- diche raggiungono solo benefici marginali e alcune non funzio- nano affatto;

− gli screening producono falsi negativi;

− ci sono modi migliori per spen- dere denaro che comprare più strumentazione medica. Alla luce di queste considera- zioni, nella consapevolezza che la medicina dovrebbe avere il compito precipuo di aiutare a convivere con la malattia e la disabilità e a sopportare la sofferenza nonché a

migliorare la qualità della vita, po- tenziando la vita stessa all’interno

di un arco limitato (e non volere a

tutti i costi combattere contro la morte), forse si potrebbe pervenire a una definizione della salute che Richard Smith ha proposto, citando

Ivan Illich, in un suo recente edi- toriale, che consiste nella capacità

di rapportarsi con successo con la

malattia, con la sofferenza e con

la morte.

In questo contesto assume un significato profetico un brano scritto da René Dubos in “Mirage of Health”, nell’ormai lontano 1959:

“Rimane un sogno inutile, anche se può essere di conforto, immaginare una vita priva di stress e di problemi vissuta in un mondo libero da preoc- cupazioni. L’uomo non può sperare di trovare sulla terra il Paradiso, perché il concetto di paradiso è statico, mentre la vita umana è un processo dinamico. L’uomo potrebbe sfuggire i pericoli solo rinunciando all’avventura, abbandonando ciò che caratterizza la condizione umana rispetto al resto degli animali. Fin dalla preistoria, la terra non è mai stata un Giardino dell’Eden, bensì una Valle delle decisioni in cui l’adattabilità è cruciale per la so- pravvivenza. La terra non è un luogo di riposo. L’uomo è stato creato per combattere, non necessariamente per se stesso, ma per un continuo processo di crescita emozionale, intellettuale ed etica. Crescere in mezzo ai pericoli è il destino della razza umana, perché questa è la legge dello spirito”.

NOTE

[1] L’Assessorato alle Politiche pe r la Salute della Provincia Auto - noma di Trento ha pubblicat o sul n.2/3 della rivista “Punt o Omega”, quadrimestrale de l Servizio sanitario del Trentino , la traduzione in italiano dell a dichiarazione di Alma-Ata . La rivista è consultabile scaricabile all’indirizzo In - ternet: www.trentinosalu - te.net/context_biblioteca .

e

jsp?ID_LINK=100&area=

[2] L’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Auto- noma di Trento ha pubblicato sul n.5/6 della rivista “Punto Omega”, quadrimestrale del Servizio sanitario del Trenti- no, la traduzione in italiano della Carta di Ottawa e dei principali documenti dell’Or- ganizzazione Mondiale della Sanità sulla promozione della salute. La rivista è consulta- bile e scaricabile all’indirizzo Internet: /www.trentinosa- lute.net/context_biblioteca.

asp?ID_LINK=102&area=

sulla strategia della salute per tutti. La rivista è consultabi- le e scaricabile all’indirizzo Internet: www.trentinosalu- te.net/context_biblioteca.

asp?ID_LINK=100&area=

[]

Human Development Indica- tors 2002 (http://hdr.undp.

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[5] La standardizzazione è sta- ta effettuata applicando la seguente formula: Indice = (valore osservato – valore minimo)/(valore massimo – valore minimo). L’indice ottenuto ha un campo di va- riazione compreso fra 0 e 1.

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Giovanni Martini è dirigente del Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia Autonoma di Trento. Diego Conforti è funzionario presso il medesimo Servizio.

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