Punto Omega Questo numero doppio
contiene anche la versione Bertinato, Vittorio Curzel,
Rivista quadrimestrale
del Servizio Sanitario
del Trentino
Nuova serie
Anno III/2001
numero 5-6
agosto 2001
Registrazione del Tribunale
di Trento n. 1036
del 6.10.1999
© copyright 2000
Provincia Autonoma
di Trento
Tutti i diritti riservati.
Riproduzione consentita
con citazione obbligatoria
della fonte
Direttore
Mario Magnani
Direttore responsabile
Alberto Faustini
Coordinamento redazionale
ed editoriale
Vittorio Curzel
Redazione
a cura del Servizio
Programmazione e ricerca
sanitaria
Hanno scritto
per questo numero:
Luigi Bertinato
Alberto Betta
Vittorio Curzel
Paolo Daini
Paolo De Pieri
Renzo De Stefani
Carlo Favaretti
Giovanni Martini
Enrico Nava
Monica Pisetta
Federico Schena
Angelo Stefanini
Erio Ziglio
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
è stata curata da Luigi
italiana dei seguenti
documenti ell’Organizzazione
mondiale della Sanità:
La Carta di Ottawa per la
promozione della salute;
Le Raccomandazioni di
Adelaide sulla politica
pubblica per la salute;
La Dichiarazione di
Sundsvall sugli ambienti
favorevoli alla salute;
Le Linee guida di Heidelberg
per la promozione
dell’attività fisica per le
persone anziane;
La scuola che promuove la
salute - un investimento in
educazione, salute e
democrazia;
La Dichiarazione di Jakarta
sulla promozione della
salute nel 21° Secolo;
Accesso all’informazione,
partecipazione pubblica e
ricorso alla giustizia nelle
questioni riguardanti
l’ambiente e la salute;
La Dichiarazione di Verona
sugli investimenti in salute
Published in English by the
Regional Office for Europe
of the World Health
Organisation.
© World Health Organisation
Translation rights for an
edition in Italian have been
granted to the Servizio
Programmazione e Ricerca
Sanitaria, Provincia
Autonoma di Trento, by the
Director of the Regional
Office for Europe of the
World Health Organisation.
The Publisher alone is
responsible for the accuracy
of the translation.
La traduzione dei documenti
Paolo De Pieri,
Giovanni Martini,
Francesca Menna,
Federico Schena.
I traduttori sono
responsabili per
l’accuratezza del testo
e della traduzione.
Progetto grafico
Giancarlo Stefanati
Editing
Attilio Pedenzini
Stampa
Tipografia Alcione
Trento
Stampato su carta
ecologica
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Indirizzo
Provincia Autonoma
di Trento
Servizio Programmazione
e Ricerca sanitaria
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38100 Trento
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fax +39.0461.494073
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Sito Internet:
www.provincia.tn.it/
sanita
 5-6

Mario Magnani
3 Editoriale

Erio Ziglio
5 L’approccio della
promozione della salute
e il suo sviluppo
nella regione europea

Luigi Bertinato
13 Le nuove esperienze
regionali: il Veneto
Angelo Stefanini anno tre numero cinque/sei
20 Le nuove esperienze
regionali:
l’Emilia Romagna
Federico Schena
Paolo Daini 113 Lo sviluppo dell’attività
32 Promuovere la salute fisica nella popolazione
nell’ambiente: anziana
la prospettiva della Paolo De Pieri, Carlo Favaretti
valutazione d’impatto 124 Riorientare
Vittorio Curzel i servizi sanitari
41 Promozione della salute
e marketing sociale Schede
131 La Carta di Ottawa per la
Le esperienze in Trentino: promozione della salute (1986)
Giovanni Martini 136 Le Raccomandazioni di Adelaide
57 Programmare sulla politica pubblica per la
per promuovere la salute salute (1988)
Carlo Favaretti, Paolo De Pieri 143 La Dichiarazione di Sundsvall sugli
67 Gestire ambienti favorevoli alla salute
per promuovere la salute (1991)
Enrico Nava 149 Le Linee guida di Heidelberg per la
75 Strategie di educazione promozione dell’attività fisica per
alla salute nel setting le persone anziane (1996)
scolastico 157 La scuola che promuove la salute ­
Alberto Betta un investimento in educazione,
84 L’importanza di salute e democrazia (1997)
(ri)costruire una sanità 161 La Dichiarazione di Jakarta sulla
pubblica moderna nel promozione della salute nel 21°
quadro delle politiche Secolo (1997)
per la salute 166 Accesso all’informazione,
Monica Pisetta partecipazione pubblica e accesso
92 Creare ambienti alla giustizia nelle questioni
favorevoli alla salute riguardanti l’ambiente e la salute
Renzo De Stefani (1999)
100 Rafforzare l’azione delle 190 La Dichiarazione di Verona sugli
comunità investimenti in salute (2000)

Provincia Autonoma di Trento

Punto Omega n. 5/6
 F
ino a pochi anni fa sarebbe stato
impensabile produrre una pubblica­
zione così ampia, diversificata e mi­
rata sul concetto di promozione del­
la salute e sulle applicazioni concre­
te di questo approccio: questa inno­
vativa concezione metodologica e
contenutistica per affrontare con ef­
ficacia ed efficienza i problemi della
salute e della malattia ha infatti avu­
to in breve tempo un’incredibile dif­
fusione e un progressivo radicamen­
to nella mentalità e nell’azione di
chi, da un lato, definisce le politiche
per la salute e di chi, dall’altro, è in­
caricato della gestione e dei proces­
si attuativi interni alla sanità.
Gli interventi contenuti in questo nu­
mero di PuntOmega danno un’idea
abbastanza esaustiva del livello a cui
è giunta la riflessione e l’estensione
pragmatica della promozione della
salute in vari contesti di riferimen­
to.
La Provincia Autonoma di Trento ha
sicuramente avuto un ruolo di avan­
guardia nell’acquisizione e nell’inte­
riorizzazione di questo approccio,
grazie soprattutto all’esperienza
condotta con l’Ufficio europeo del­
l’Organizzazione Mondiale della Sa­
nità. In quell’occasione il Trentino è
stato scelto come realtà pilota in Eu­
ropa per il progetto dimostrativo
“Investire in salute”; il successo di
questa iniziativa ha consentito un
suo progressivo ed ulteriore svilup­
po, poi sistematizzato e formalizza­
Editoriale
to come area di intervento priorita­
ria all’interno del Piano sanitario
provinciale 2000-2002, attualmente
in discussione come disegno di leg­
ge presso il Consiglio provinciale.
Abbiamo già potuto constatare con­
cretamente come il carattere “uni­
versalistico” di questa concezione
non si limiti a cercare e ad applicare
le modalità per produrre salute nel-
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
le società contemporanee, ma per­
segua anche concetti come equità e
sostenibilità, per raggiungere accet­
tabili livelli di integrazione e coesio­
ne sociale ed elabori strategie che,
in aggiunta ai guadagni di salute,
possano fornire valore aggiunto allo
sviluppo economico e sociale. La
promozione della salute, dunque,
non può assolutamente prescinde­
re da un impegno intersettoriale che
metta anche in discussione, rinno­
vandoli, sia le finalità proprie di que­
sti ambiti, sia le metodologie di la­
voro.
Si tratta di una sfida in primo luogo
di carattere culturale, una diversa
prospettiva dove la salute dei sin­
goli e della collettività venga sem­
pre considerata come orizzonte di
riferimento.
Anche nel contesto locale, in presen­
za di condizioni probabilmente più
favorevoli che altrove, siamo riusci­
ti a vincere questa sfida, sebbene,
per ora, soltanto in alcuni specifici
e limitati ambiti di intervento.
Il coinvolgimento intersettoriale,
non solo dei livelli istituzionali ma
anche degli stessi cittadini e delle
loro associazioni, che divengono
così protagonisti nel determinare la
propria salute, risulta comunque im­
prescindibile per perseguire questa
grande opportunità di cambiamen­
to e di miglioramento delle politiche
sociali nelle realtà a sviluppo avan­
zato con riferimento alla dimensio­
ne locale o nazionale, come anche ­
questo è l’intento finale dell’OMS ­
ad un livello che coinvolga e unisca
l’intera area europea.
Mario Magnani
Assessore provinciale
alle Politiche sociali
e alla Salute
3
 “Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione
dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il
futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica
e di una conoscenza condivisa”.

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra
il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove tendono
tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la Terra.
“Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio
sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine
vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai
temi della salute e della qualità della vita.

Questo numero della rivista è dedicato

a Marco Mantovano (1964/2001), caro amico
e collega del Servizio Programmazione e Ricerca
sanitaria della Provincia Autonoma di Trento.

2
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 L’approccio
della promozione
della salute
e il suo sviluppo
nella regione europea
Erio Ziglio
La promozione della salute come parte
integrante e strumentale allo sviluppo
economico e sociale dei paesi europei
Introduzione
Nell’ultimo decennio quasi tutti i 50
paesi membri della Regione Euro­
pea dell’OMS hanno avviato proces­
si di riforma dei servizi sanitari.
Benché vi sia molta differenza nel-
l’organizzazione, nel finanziamento
e nella storia dei sistemi sanitari
dei paesi europei, le riforme in atto
hanno molti elementi in comune sia
ad est che ad ovest - sia a nord che
a sud - del continente europeo.
Infatti, analizzando le varie ri­
forme, si può notare che il conteni­
mento dei costi e la ricerca di mo­
dalità alternative di finanziamento
del sistema sanitario sono di gran
lunga gli elementi trainanti dei vari
processi di riforma in atto in Euro­
pa. L’aumento della qualità delle
prestazioni e l’equità dell’uso dei
servizi sanitari da parte della popo­
lazione sono altri elementi che ca­
ratterizzano le spinte di riforma in
molti paesi Europei.
Bastano questi elementi per for­
giare una politica per la salute per
il 21esimo secolo? Sicuramente no!
La maggior parte dei processi di ri­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
forma in atto nel continente euro­
peo sono viziati, a mio parere, da
due punti deboli:
- l’incapacità di orientarsi alla
promozione della salute con
solide strategie;
- la debolezza strategica che non
consente una seria politica in­
tersettoriale ed integrata capa­
ce di influenzare i fattori che
determinano la salute della po­
polazione.
Con queste debolezze non si può
pensare di avere una base solida per
una politica di promozione della
salute per il nuovo millennio.
Non vi è dubbio che molte delle
riforme in atto nei paesi europei
possono apportare una migliore ra­
zionalizzazione all’interno del siste­
ma sanitario. Di certo vi è, in mol­
tissime realtà europee, la necessità
di aumentare l’efficienza e l’effica­
cia dei servizi sanitari con oppor­
tune misure manageriali, finanzia­
rie e di formazione del personale.
Detto questo, un’analisi approfon­
dita di queste riforme lascia perples­
si sulla loro reale capacità di affron­
tare le grandi sfide per la promozio­
ne e il mantenimento della salute
delle popolazioni in Europa. Queste
sfide sono connesse con la necessi­
tà di supportare le popolazioni eu­
ropee ed aiutarle ad avere un mag­
gior controllo sui determinanti del­
la salute sociali, economici ed eco­
logici. La sfida è complessa sia
perché questi determinanti vanno
oltre la tradizionale giurisdizione
delle politiche sanitarie, sia per la
dinamica dei grandi cambiamenti
politici, sociali ed economici attual­
mente in corso in Europa.
5
 Di questo è ben conscia l’OMS.
La nuova politica per la “Salute per
Tutti” approvata dai Paesi Membri
della Regione Europea denominata
Health 21 (Salute 21: Salute per
Tutti nel 21esimo secolo*) è un
grande ed ambizioso sforzo per im­
plementare misure efficaci che svi­
luppano servizi sanitari di qualità e
La promozione della salute in Europa
che producono salute attraverso
un’azione multisettoriale.
In aggiunta alla razionalizzazio­
ne del sistema sanitario (aumento
della sua efficacia ed efficienza), le
domande chiave che i paesi, le re­
gioni ed i comuni devono porsi in­
cludono: come produrre salute in
una determinata popolazione? con
che strategie? con quali misure? con
che approccio settoriale ed multi­
* La traduzione in italiano è stata
pubblicata in Punto Omega n. 2/3 ­
Agosto 2000.
6
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
settoriale? con quale sviluppo or­
ganizzativo? con quali incentivi?
Il bisogno
di un nuovo paradigma
La promozione della salute viene
definita dall’OMS (1986) come il
processo che permette alla popola­
zione di aumentare il controllo dei
fattori che determinano la salute al
fine di promuoverla e sostenerla. La
Carta di Ottawa definisce i campi
d’azione per lo sviluppo di una stra­
tegia di promozione della salute.
Questi campi d’azione possono es­
sere elencati sotto cinque grandi
aree:
- Create Healthy Public Policy (cre­
are politiche pubbliche che pro­
muovono la salute della popola­
zione, per esempio orientare ver­
so la promozione della salute le
politiche sociali, agricole, del
trasporto, del turismo, della pia­
nificazione urbana, etc.);
 - Strengthen Community Action
(rafforzare i processi di parteci­
pazione dei cittadini nella for­
mulazione, implementazione e
valuatazione di politiche che di­
rettamente o indirettamente in­
fluiscono sulle opportunità di
promozione della salute in una
determinata popolazione);
- Build Supportive Environment
(costruire ambienti che suppor­
tano la promozione della salute,
per esempio la scuola, il conte­
sto lavorativo, etc.);
- Develop Personal Skills (svilup­
pare abilità personali per meglio
affrontare decisioni inerenti la
salute individuale e della popo­
lazione nel suo insieme);
- Re-orient Health Services (rio­
rientare i servizi sanitari verso
la promozione della salute e non
solo sulla cura e riabilitazione).
Partendo dalla Carta di Ottawa, una
serie di conferenze e progetti inter­
nazionali promossi dall’OMS (fra cui
uno, fra i primi, anche con la par­
tecipazione delle Province Autono­
me di Trento e Bolzano) hanno cre­
ato evidenza e documentazione di
come sia possibile innescare dei
processi di cambiamento ed inno­
vazione in linea con il concetto di
promozione della salute sopra evi­
denziato. La decisione dell’OMS/Eu­
ropa di realizzare prossimamente, in
cooperazione con la Repubblica Ita­
liana e la Regione Veneto, l’Ufficio
Europeo per gli Investimenti per la
Salute e lo Sviluppo, a Venezia, va
nella logica di raddoppiare gli sfor­
zi in questa direzione. Con questo
Ufficio, l’OMS potrà fornire maggio­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
re contributo scientifico e servizi af­
finché i paesi membri possano au­
mentare la loro capacità di imple­
mentare politiche per la promozio­
ne della salute più integrate e col­
legate con uno sviluppo economico
e sociale più equo e sostenibile.
Posizionare la Promozione
della Salute come Investimento
L’Ufficio Europeo dell’OMS suggeri­
sce di posizionare la promozione
della salute come una strategia di
investimento. Infatti, una robusta
strategia di promozione della salu­
te, in aggiunta a benefici di salute
misurabili in una determinata po­
polazione, offre ritorni sociali ed
economici. È importante quindi che
la promozione della salute della
popolazione sia posizionata al cen­
tro dello sviluppo sociale ed eco­
nomico di una nazione, regione o
area locale. Questo posizionamento
ha una valenza sia metodologica che
strategica.
Dal punto di vista metodologico
è disponibile una vasta letteratura
che dimostra che cambiamenti eco­
nomici e sociali hanno un impatto
enorme sulle possibilità, o sulle
barriere, per la promozione della
salute. Dal punto di vista strategi­
co, il concetto e i principi di pro­
mozione della salute, contenuti nel­
la Carta di Ottawa, hanno maggiore
possibilità di essere implementati
in modo sostenibile ed efficace
quando si addotta un approccio che
l’OMS chiama “Investment for Heal­
th” (investire per la salute).
Ci sono quattro domande cruciali
a cui una politica di promozione
della salute, come strategia di in­
7
 vestimento, dovrebbe dare risposta:
- Dove si crea e si sostiene la sa-
lute di una determinata popola-
zione?
- Che tipo di investimenti (o dis-
investimenti) danno il maggior-
ritorno in termini di guadagni di
salute per quella popolazione?
- Che tipo di investimenti e stra-
tegie diminuiscono le inegua-
La promozione della salute in Europa
i Paesi Membri ad affrontare alle
radici gli ostacoli alla promozione
della salute. Non vi è dubbio che
esiste la necessità di intensificare
programmi che facilitano cambia­
menti comportamentali individuali
su tematiche quali il fumo, l’alcol,
l’attività fisica. Per essere credibili
ed efficaci, questi programmi deb­
bono essere implementati all’inter­

glianze di stato di salute e raf- no di una strategia quadro che rico­

forzano i diritti umani?
- Quali investimenti danno valore
aggiunto allo sviluppo sociale ed
economico in modo equo e so-
stenibile e producono contem-
poraneamente guadagni di salu-
te nella popolazione?
Le riforme dei sistemi sanitari in
atto in molti paesi europei dovreb-
bero ricercare risposte concrete a
questi tre interrogativi.
La strategia dell’OMS incoraggia
nosca e cerchi di influenzare le cir­
costanze economiche, sociali e
culturali che determinano la salute.
Questo è il significato del termine
“determinanti della salute” usato
dall’OMS e più volte utilizzato nel
piano sanitario nazionale italiano.
Le politiche sociali, del lavoro, del­
la casa, dell’istruzione, dell’ambien­
te sono da considerarsi determinanti
cruciali della salute. Esse determi­
nano le condizioni di vita degli in­
dividui e possono facilitare ed au-

Investire p er la Saalu
per lute
te
Programmi

Comport
Comp am
ortameen
nttii

Stili di vita

Se ttings
Setti ngs
Politiche

C
Coondi
ndizzioni
ioni di
d
vita

Investment for Health

8
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Figura 2
Quale In vestiment
Invest imentoo?
Tipo di Condi
Condizzioni
ion
Investimento “Settings”
di vita
Pubblico/
Pubblico/
Priva
Privattoo � ���
��� � � �
Individuale
Individuale
� �
mentare le opportunità concrete di
promozione della salute in una de­
terminata popolazione. Oppure, se
non orientate verso criteri di salu­
te, tali politiche possono rimanere
Figura 1
parte del problema e rappresentare
grandi ostacoli per la produzione di
salute.
La figura 1 dà visivamente l’idea
che l’approccio “Investment for He­
alth” deve essere basato su politi­
che robuste che cercano di miglio­
rare i determinanti sociali, ambien­
tali ed economici che influiscono
sulle condizioni di vita della popo­
lazione.
La figura 2 chiarisce che una stra­
tegia moderna di promozione della
salute richiede un “portafoglio di
investimenti”. Questi investimenti
sono connessi con misure di svilup­
po - politiche pubbliche ed inizia­
tive private (per esempio, investi­
menti per ridurre i livelli di pover-
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Stili di Comportamenti
Comporta ment
vita
�� ���
Investment for Health
tà) e misure individuali (investimen­
ti in termini di motivazione perso­
nale per il cambiamento comporta­
mentale inerente fattori di rischio
quali, per esempio, il fumo).
Il programma “Promozione della
Salute ed Investimento” dell’Ufficio
Europeo dell’OMS ha attivato una
serie di progetti innovativi che mi­
rano a dimostrare sul campo varie
possibilità manageriali, finanziarie,
di sviluppo organizzativo, ecc., nel-
l’affrontare le tre domande cruciali
sopra elencate. I primi risultati di
questi progetti indicano che i paesi
europei hanno la possibilità di in­
novare in modo significativo in que­
sto campo.
In aggiunta ai progetti dell’OMS
accennati sopra, si è accumulata
una letteratura interessantissima sui
fattori sociali, economici, ambien­
tali e culturali che determinano la
salute. Macro-tendenze come l’au­
9
 mento della povertà, la precarietà
del lavoro ed altri fattori che deter­
minano le possibilità di promozio­
ne della salute dimostrano che essa
non può essere sostenuta se non in
presenza di una solida strategia in­
ter-settoriale. A questa conclusio­
ne arriva anche il lavoro pubblicato
da Richard Wilkinson “Unhealthy
Societies” in cui trend inerenti lo
La promozione della salute in Europa
stato di salute e fattori socio-eco­
nomici in vari paesi sviluppati sono
analizzati con ammirevole creativi­
tà.
Conclusione
In queste brevi note si è cercato di
porre l’attenzione sulla strategia
OMS per la promozione della salute.
I paesi europei hanno un gran bi­
sogno di adottare e sostenere una
strategia moderna di promozione
della salute. Non vi è dubbio che
l’OMS ha avuto grande lungimiran­
za quando nel 1948, nella sua co­
stituzione, ha definito la salute
come stato completo di benessere
fisico, sociale e mentale, e non solo
l’assenza di malattia. Questa defi­
nizione ha evitato che la salute sia
vista solo come meccanico risulta­
to di processi puramente biologici
o genetici. Per l’OMS la salute è un
concetto olistico. La promozione
della salute è vista come un pro­
cesso che permette alle popolazio­
ni di aumentare il loro controllo sui
determinanti della salute biologici,
social ed economici.
La promozione della salute rap­
presenta un “nuovo paradigma”.
L’OMS incoraggia i Paesi Membri a
riorientare le loro politiche verso
questo paradigma. Ciò è essenziale
10
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
per implementare politiche per la
salute capaci di affrontare le sfide
del nuovo millennio. La sfida prin­
cipale non sarà confinata solamen­
te al controllo della spesa sanita­
ria, bensì a sviluppare una strate­
gia intersettoriale integrata che pro­
duca salute e dia dei ritorni aggiun­
tivi sociali ed economici; una stra­
tegia che risponda efficaciemente a
criteri di equità e sostenibilità.
A titolo conclusivo potremmo
chiederci che tipo di caratteristiche
dovrebbe avere una nazione, regio­
ne o area locale per essere in grado
di sviluppare una strategia di inve­
stimento per la promozione della
salute? Ovviamente la risposta me­
riterebbe molto spazio.
Alla luce dell’esperienza Europea,
una serie di caratteristiche sembra­
no di cruciale importanza, e posso­
no essere sintetizzate nella capa­
cità nazionale, regionale e locale di:
- capire ed agire sui fattori che
determinano la salute in una de­
terminata popolazione;
- concentrarsi sulla “produzione”
della salute (non unicamente
sulla razionalizzazione interna
del sistema di assistenza sani­
taria al fine di controllarne il
consumo);
- valutare i guadagni di salute per
la popolazione e assegnare re­
sponsibilità per il loro raggiun­
gimento e mantenimento;
- analizzare i potenziali di inve­
stimento ed il loro impatto su
criteri di equità, sostenibilità e
guadagno di salute per tutta la
popolazione;
- aumentare la capacita di azione
inter-settoriale a livello nazio­
 nale, regionale e locale;
- fornire incentivi per formare una
sinergia di interessi (pubblici­
privati) atti a promuovere e so­
stenere la salute e la qualità della
vita nella popolazione in esame;
- posizionare la promozione della
salute all’interno del processo di
sviluppo sociale ed economico
(ed influenzare tale processo af­
finché sia “sano”, equo e soste­
nibile);
- adottare un sistema informativo
integrato ed imperniato sui de-
terminanti della salute;
- sviluppare una infrastruttura (al­
l’interno e all’esterno del siste­
ma sanitario) che favorisca quan­
to sopra.
Non vi è dubbio che vi sia un
grande bisogno in Europa di creare
opportunità di dibattito, apprendi­
mento e di sviluppo di esperienze e
conoscenze sui temi sopra esposti.
Per questa ragione, l’Ufficio Euro­
peo dell’OMS ha lanciato la “Verona
Initiative 1998-2000. Investing for
Health: The economic, social and
human context”
(www.who.dk/verona/main.htm).
L’idea è di creare un’arena di di­
battito e di lavoro comune tra pae­
si e professionalità diverse. Il fine
è di capire meglio come attuare in
pratica una strategia di promozione
della salute solitamente basata sui
determinanti (in gran parte sociali
ed economici) della salute.
Vi è un gran bisogno di ricerca di
consenso sui criteri di investimen­
to e sulle caratteristiche di infra­
struttura e di gestione del processo
di cambiamento per posizionare ed
implementare la strategia di promo­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
zione della salute come parte inte­
grante e strumentale allo sviluppo
economico e sociale dei paesi euro­
pei.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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alth: What Makes the Differen­
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World Health Organization, Re­
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gen: World Health Organization,
Regional Office for Europe, He­
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tiative - Investing for Health
in the Context of Economic, So­
12
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
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Copenhagen, Arena Meeting 1,
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Paper available through: World
Health Organization, Health
Promotion and Investment Pro­
gramme.
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the New Millennium.” Promo­
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alth Promotion for Northern Ire­
land, 2, pp 34-37.
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“Appraising Investment for He­
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Health Promotion and Invest­
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[15]Ziglio, E., Levin, L.S. and Ber­
tinato, L. (1998) “Social and
Economic Determinants of He­
alth: Implications for Health
Promotion” FORUM, (Special
Issue).
[16]Ziglio, E., McMahon, L. Hagard,
S., Harvey, S. and Levin, L.S.
(2000) “Investment for Health”.
Technical Report. Proceeding
of the 5th World Conference on
Health Promotion. Mexico City,
5-9 June 2000. Washington:
Pan American Health Organiza­
tion.
Erio Ziglio è Responsabile del Programma
Promozione della salute ed Investimento
dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità - Ufficio per l’Europa,
Copenaghen, Danimarca.
 Le nuove esperienze zia presso l’Azienda ULSS Venezia­
regionali: il Veneto na) e il Centro di Riferimento Re­
gionale sulla Promozione della Sa­
Luigi Bertinato lute (istituito a Verona presso la lo­
cale Azienda sanitaria territoriale)
La promozione della salute nella Regione con il compito di attuare le politi­
che regionali di promozione della
Veneto. “The Verona Initiative”.
salute, utilizzando metodologie di
intervento nelle loro accezioni più
moderne derivanti dal confronto in­
ternazionale cui la Regione del Ve­
neto ha fattivamente partecipato
con il progetto dell’OMS che si è
svolto a Verona.

Il mutato assetto organizzativo del “The Verona Initiative”

nostro Paese attuato con la riforma I principi che hanno ispirato “The
Bassanini, il recente decentramen­ Verona Initiative” hanno tenuto
to delle competenze socio-sanita­ conto sia delle strategie nazionali
rie, la crescita delle attività di in­ che di quelle dell’OMS.
tegrazione tra le istituzioni del­ Il Piano Sanitario Nazionale, in­
l’Unione Europea, hanno offerto fatti, ha introdotto due tendenze
nuove opportunità alle Regioni nel sinergiche volte da una parte a rea­
campo della promozione della salu­ lizzare una programmazione sanita­
te. ria centrata sulle compatibilità eco­
La partecipazione della Regione nomico-finanziarie e ad una pro­
del Veneto al progetto triennale del­
l’Organizzazione Mondiale della Sa­
nità denominato: “The Verona Ini­
tiative” sulle strategie di “investi­
menti in salute”, ha aperto un
ampio dibattito sulla “politica sa­
nitaria della Regione Veneto in fa­
vore dell’acquisizione di corretti stili
di vita e della promozione della sa­
lute” che ha portato alla recente
riorganizzazione della promozione
della salute secondo un sistema di
rete regionale diffusa sul territorio.
Questa nuova organizzazione pre­
vede, tra l’altro, il coordinamento
tra le attività del Centro di Riferi­
mento Regionale sulla Sicurezza nei
Luoghi di Lavoro (con sede a Vene­

13
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 grammazione imperniata su obiet­
tivi di salute e dall’altra, sulla cen­
tralità della dimensione dello stile
e delle condizioni di vita.
L’OMS nel documento denomina­
to “Salute 21 – salute per tutti nel
XXI secolo” ha posto la salute e il
benessere della popolazione come
l’obiettivo finale dello sviluppo eco­
nomico e sociale dei singoli Stati.
Il dibattito di “Verona Initiative”,
sulla promozione della salute e su­
gli investimenti in salute, si è ca­
ratterizzato con tre importanti even­
ti definiti “arena meetings” organiz­
zati dall’OMS a Verona dal 1998 al
Le nuove esperienze regionali
2000, in stretta collaborazione con
la Regione del Veneto e le Istitu­
zioni locali (Comune, Provincia,
Università, Azienda Ospedaliera,
Azienda ULSS n. 20 di Verona), con
la maggiore industria farmaceutica
ivi presente, con il Ministero della
Sanità e con alcune tra le più im­
portanti Istituzioni Internazionali
quali la Yale University, l’Office for
Public Management di Londra, la
Mutualité Française, l’Università di
Edimburgo e l’United Nations Uni­
versity, in collaborazione con “The
European Committee for Health Pro­
motion Development” e con i Cen­
tri collaborativi OMS sulla promo­
zione della salute.
Il dibattito si è sviluppato sulle
seguenti tematiche:
1. “Investire in Salute – implicazio­
ni e macro tendenze europee”,
1998.
2. “L’impatto delle macro-tendenze
europee sulla salute dei diversi
gruppi di popolazione, 1999.
3. “La promozione della salute nel
XXI secolo: la strategia di inve­
14
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
stimenti in salute”, 2000.
Questi cosiddetti “arena meetings”,
sia perché svoltisi a Verona, sia per
il modello di lavoro “open space”,
si sono inseriti in un contesto sto­
rico internazionale dell’ultimo de­
cennio, rappresentato da grandi
mutamenti sociali, economici e po­
litici spesso contrastanti, che han­
no avuto grandi ripercussioni sulla
salute e sul benessere dei cittadini
europei.
Il particolare momento storico
dell’Europa di fine secolo ha sugge­
rito all’OMS la necessità di aprire
questa nuova “arena” di dibattito,
al fine di definire quali strategie da
adottare per produrre salute e be­
nessere per tutti nel XXI secolo, at­
traverso un’azione intersettoriale per
la salute.
Perché un’azione
intersettoriale per la salute?
La necessità di porre l’intervento
intersettoriale tra gli obiettivi prio­
ritari della politica sanitaria discen­
de dall’evidenzia che il benessere
sanitario di una popolazione dipen­
de anche, se non soprattutto, da
determinanti che di regola sono ri­
tenuti estranei o poco influenti sulla
“produzione” di quantità e di quali­
tà di vita di una popolazione. Essi
sono: la cultura, intesa in senso
lato, la condizione socio-economi­
ca (fattori che a loro volta influen­
zeranno i comportamenti e gli stili
di vita) e l’ambiente inteso come
ecosistema.
Determinanti socio-economici
e promozione della salute
Il dibattito di “Verona Initiative” ha
 voluto puntualizzare l’utilità e l’ef­
ficacia dei classici programmi di
educazione sanitaria e di educazio­
ne alla salute, che mirano a ridurre
i cosiddetti “fattori di rischio” del­
le malattie, o a promuovere com­
portamenti che abbiano un effetto
“protettivo” sull’insorgere delle ma­
lattie cronico degenerative più dif­
fuse.
Non vi è oggi più alcun dubbio
sul fatto che i maggiori determinanti
della salute sono di tipo socio-eco­
nomico e ambientale e che il mo­
dello biomedico dominante sullo
studio eziologico delle malattie, non
sia più sufficiente per comprendere
ed affrontare le vere priorità a livel­
lo di salute pubblica.
Tuttavia, i classici programmi di
educazione sanitaria che mirano ad
incoraggiare modifiche di compor­
tamento e di stili di vita dimenti­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
cano che i fattori al di fuori dal con­
trollo individuale (legati quindi al
contesto socio-economico, a quel­
lo ambientale e legale) sono quelli
che in realtà influiscono sui com­
portamenti e gli stili di vita e sus­
seguentemente sulle condizioni psi­
cofisiche degli individui.
Il Verona Benchmark
Tra gli obiettivi del progetto “The
Verona Initiative” vi era quello di
creare maggiore ricerca e cultura su
come sia meglio investire in salute
e su quali siano le strategie neces­
sarie per ottenere i migliori inve­
stimenti nei diversi livelli decisio­
nali (quello internazionale, quello
nazionale, quello regionale e quello
locale) e con quali strumenti di va­
lutazione. Allo scopo è stato pro­
dotto il documento “The Verona Ben­
chmark: il confronto di Verona sugli
15
 investimenti in salute”.
Questo documento chiarifica in
quale maniera una nazione, regione
o comunità locale può valutare la
propria capacità di investire in sa­
lute mobilizzando sia le risorse eco­
nomiche e produttive del proprio
territorio sia migliorando le condi­
zioni amministrative. Viene espres­
sa la necessità che il dibattito eu­
ropeo sulla salute non si limiti
esclusivamente al controllo dei co­
sti della sanità e agli aspetti finan­
ziari e manageriali relativi all’offer­
ta dei servizi sanitari, ma entri in
una visione più ampia che includa
Le nuove esperienze regionali
elementi innovativi quali i cosiddet­
ti fattori determinanti di salute.
Il Verona Benchmark contiene le
caratteristiche necessarie affinchè
le strategie di promozione della sa­
lute siano realmente efficaci nel XXI
secolo in Europa. Contiene inoltre
i principi che permetteranno l’uti­
lizzo delle moderne tecnologie nel
miglioramento della salute. Il testo
completo si può trovare sul sito:
www.regione.veneto.it/sanita/oms/
index.htm.
La sfida di Verona
Il documento finale di “Verona Ini­
tiative” è stato denominato “La sfi­
da di Verona” (“The Verona Challen­
ge”) ed è stato approvato nel luglio
2000.
Nel documento si affermano quat­
tro principi:
1) La salute è un bene universale e
un diritto umano fondamentale
e come tale rappresenta un
obiettivo prioritario di sviluppo
e risorsa economica che merita
di trovare sostegno e supporto.
16
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Chi gode di buona salute è più
produttivo nel lavoro, si rivolge
in misura ridotta al sistema sa­
nitario e gode di maggiori op­
portunità di prendere parte alla
vita economica, politica e sociale
del paese. Gli investimenti in
salute non devono assolutamente
rappresentare un costo, ma de­
vono essere considerati un inve­
stimento a favore del benessere
socio economico.
2) Ogni decisione politica si riper­
cuote sulla salute di un paese.
Per tale motivo, un investimen­
to in materia di miglioramento
dell’istruzione o degli alloggi, o
a favore di ambienti più sani o
di un miglioramento dell’occu­
pazione, è da considerarsi un in­
vestimento in salute. Questo do­
cumento di Verona è rivolto a chi
si occupa di decisioni politiche
ed economiche, di piani e pro­
getti, ai leader di un paese, non­
ché abbia il potere di influenza­
re la salute e di favorirne lo svi­
luppo.
3) Se le autorità di governo potes­
sero investire nell’aumentare le
risorse e le infrastrutture neces­
sarie all’attuazione delle strate­
gie dimostratesi più efficaci, si
aprirebbero le porte di un futuro
ancor più evoluto e progredito
in materia di salute pubblica. Un
impegno deciso da parte del go­
verno in tale direzione, costitu­
isce un requisito essenziale per
lo sviluppo e la promozione del­
la salute.
4) La salute di un paese è senza
dubbio influenzata, sia positiva­
mente che negativamente dai
 cambiamenti sociali, dalle rifor­
me in campo politico ed econo­
mico, dall’introduzione di tecno­
logie all’avanguardia nonché dal­
la comunicazione globale. Tut­
tavia, per coloro che detengono
il potere in campo politico, la
sfida consiste nello sfruttare le
opportunità offerte da simili
cambiamenti ed evoluzioni in
modo che tutti i cittadini pos­
sano godere di uno standard di
vita migliore.
Il testo completo si può trovare sul
sito: www.regione.veneto.it/sanita/
oms/index.htm.

Le ricadute strategiche
nella Regione del Veneto
Il dibattito sulla promozione della
salute che si è svolto a Verona, ab­
binato a quello inerente le nuove
esigenze di gestione del sistema sa­
nitario regionale, che si è venuto a
sviluppare negli ultimi anni in Re­
gione, hanno spinto molte istitu­
zioni, sia pubbliche che private, ad
incorporare tra le priorità istituzio­
nali la promozione e la salvaguar­
dia della salute dei propri utenti.
Anche la scuola, il mondo del lavo­
ro e altri settori della società, si
sono dotati di programmi di inter­
vento e di strutture organizzative
finalizzate al raggiungimento di
questi obiettivi di promozione del­
la salute.
L’esigenza di rendere più concre­
ta ed incisiva l’azione preventiva a
livello regionale e locale ha richie­
sto la necessità di istituire, già da
tempo, in tutte le Aziende ULSS del
Veneto appositi Servizi per l’Educa­
zione alla Salute nonché Centri di
Riferimento Regionali, con funzio­
ni attuative delle scelte strategiche
e programmatorie regionali per le
attività di educazione e promozio­
ne della salute.
Un ulteriore obiettivo è quello di
creare occasioni di formazione con-
giunta di personale sanitario e non,
realmente efficaci nel settore della
promozione della salute, che sap­
piano, da un lato, integrare le co­
noscenze provenienti dall’ambito
scientifico ed educativo, e dall’al­
tro che sappiano utilizzare in ma­
niera organica i molti dati disponi­
bili presso i Dipartimenti di Preven­
zione, gli SPISAL e le Università,
utilizzandoli per la costituzione del­
la strategia programmatoria della
Regione.
Il passaggio dalla semplice rac­
colta e divulgazioni di dati epide­
miologici alla concreta realizzazio­
ne di programmi che coinvolgano
sempre più, oltre al settore sanita­

17
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 rio nel suo complesso, anche gli
altri settori vitali per produrre salu­
te, quali il settore educativo, abi­
tativo, dei trasporti ecc. ha così
suggerito la necessità di istituire
nella Regione del Veneto, la “Rete
regionale di promozione e educazio­
ne alla salute” per mettere a frutto
quanto imparato da approcci quali
quello dello sviluppo integrato del­
la salute e quello degli investimen­
ti in salute dell’OMS.
La Regione, attraverso le attività
dei diversi livelli organizzativi del
sistema socio sanitario regionale,
vuole contribuire concretamente allo
Le nuove esperienze regionali
sviluppo delle strategie di promo­
zione della salute oltre che a livello
regionale anche a quello locale. Il
focus infatti sia sul livello regiona­
le che locale, permette una miglio­
re comprensione delle esigenze pre­
18
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
ventive e facilita la possibilità e
capacità di identificazione di azio­
ni coerenti con i bisogni dei citta­
dini e di realizzare programmi con
possibilità di valutazione immedia­
ta delle ricadute a livello locale.
In questo senso quindi il livello
di partecipazione alle politiche re­
gionali da parte delle Aziende sani­
tarie e degli Enti locali assumono
realmente un valore propositivo,
garantendo contemporaneamente un
buon livello di coerenza tra politica
socio-sanitaria regionali e politiche
locali.
Anche in quest’ottica risulta es­
senziale, in vista della valutazione
della funzionalità del nuovo asset­
to organizzativo regionale in tema
di Promozione della Salute, la veri­
fica periodica del grado di organiz­
zazione e di funzionamento delle
 strutture che in Veneto si occupano
di questo settore. Ciò riguarda in
primo luogo l’ambito del Sistema
Sanitario Regionale che ha nel suo
mandato istituzionale il compito di
attuare servizi in grado di raggiun­
gere gli obiettivi del Piano Sanita­
rio Regionale, ma riguarda anche la
collaborazione con tutti gli altri
settori strategici regionali in par­
ticolar modo la scuola e gli enti lo­
cali.
I rapporti tra Servizi di Educazio­
ne alla Salute, i Centri di Riferimento
Regionali con i Dipartimenti di Pre­
venzione e la Medicina Territoriale,
vengono coordinati a livello regio­
nale nell’ottica di riconoscere spe­
cificità funzionali ai settori di com­
petenza e della complessità del si­
stema di produzione della salute.
I Servizi presenti nelle Aziende
sanitarie e i Centri regionali di Pro­
mozione della Salute garantiscono
l’attuazione dei programmi su scala
regionale e locale utilizzando i
nuovi strumenti specifici della Pro­
mozione della Salute, così come
delineati da “Verona Initiative”,
integrandoli con quelli forniti dal­
l’educazione sanitaria o dall’educa­
zione alla salute, mirando al sem­
pre maggiore coinvolgimento inter­
settoriale di tutti quegli ambiti del
sistema organizzativo sociale in gra­
do di incidere sul livello di salute
della popolazione.
Con questa nuova visione della
promozione della salute, anche il
contributo dei Dipartimenti di Pre­
venzione è legato non solo alla pro­
duzione di dati e alla identificazio­
ne di bisogni, ma anche alla inte­
grazione delle azioni sanitarie di
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
competenza.
Il livello di complessità che si sta
via via delineando nel settore della
“produzione di salute”, e le profon­
de interrelazioni che essa ha con lo
sviluppo economico e sociale del
territorio, rende evidente come le
competenze preventive sanitarie
non siano da sole sufficienti a ri­
spondere ai nuovi compiti attribui­
ti alle Regioni nel campo della pro­
mozione della salute.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
[1] Blane D et al. Health and So­
cial Organisation – Towards a
Health Policy for the 21st Centu­
ry. London: Routledge, 1996.
[2] Wilkinson RG, Unhealthy Socie­
ties, London: Routledge, 1996.
[3] Ziglio E et al. Social and econo­
mic determinants of health: im­
plications for promoting the
health of the public., Forum
Trends in Exp. And Clin. Med.
8.3 (suppl. 4), Genoa: FSE,
1998.
Luigi Bertinato è responsabile del
Servizio per i rapporti socio sanitari
internazionali della Regione Veneto.
19
 Le nuove esperienze
regionali:
l’Emilia Romagna
Angelo Stefanini
I piani per la salute in Emilia Romagna:
dalla erogazione di servizi alla promozione
della salute.
Uno dei temi forti contenuti nel
DLgsl 229/99, la cosiddetta Terza
Riforma, è quello che vede il cre­
scente riconoscimento dell’impor­
tanza del governo locale nella salu­
te della popolazione. Ciò è ribadito
non soltanto dalla riconferma della
funzione di programmazione sani­
taria, verifica e controllo del comu­
ne, ma anche dal tema centrale al
PSN 1998-2000 (ripreso nella pro­
posta di quello 2001-2003) costi­
tuito dalla necessità di alleanze e
collaborazioni, di un vero patto di
solidarietà tra i vari attori sociali,
per poter affrontare su fronti diver­
si i vari determinanti della salute.
La “novità” di questo approccio
consiste nello spostare l’impegno e
l’assunzione di responsabilità per il
miglioramento della salute della
popolazione dai ristretti confini del
sistema sanitario per portarli nel
contesto sociale, ambientale e po­
litico dove la gente effettivamente
vive, lavora, si ammala e muore. Un
tale salto di paradigma ha una va­
lenza politica sia riformista che fa­
cilitatrice in quanto riconosce l’im­
20
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
portanza delle strutture sociali nel­
la creazione delle opportunità di
salute e malattia e il bisogno di dare
voce e partecipazione anche alla
popolazione riguardo ai propri pro­
blemi e bisogni.1
Il “nuovo” che viene portato
avanti dal movimento della “nuo­
va” sanità pubblica sta nella
(ri)scoperta che i pericoli per la
salute della gente sono eterogenei,
multi-dimensionali e tra loro fine-
mente articolati come dimostrano,
ad esempio, crisi recenti come l’epi­
demia di AIDS e BSE, problemi com­
plessi come l’invecchiamento della
popolazione e, in genere, gli evi­
denti effetti patogeni derivanti dal
tipo di organizzazione economica e
sociale che ci siamo dati.2 Va chia­
ramente oltre le possibilità dei ser­
vizi sanitari poter neutralizzare que­
sti pericoli. I cambiamenti neces­
sari a questo scopo infatti si situa­
no a tre livelli:
1. Un livello operativo, rappresen­
tato da tutte quelle iniziative che
possono essere poste in campo
dagli operatori sanitari senza
mettere in discussione le istitu­
zioni sociali esistenti;
2. Un livello politico, che si riferi­
sce alle iniziative che hanno un
impatto sulla salute ma vanno
al di là della sfera convenziona­
le di influenza e di autorità del
settore sanitario. Un tale cam­
biamento necessita di interven­
ti da parte dell’organo di gover­
no, a tutti i livelli, ed esige mag­
giore coinvolgimento e respon­
sabilizzazione delle istituzioni
sociali, che possono quindi in
qualche modo essere anche rivi­
 ste nelle loro modalità di orga­
nizzazione;
3. Un livello strutturale, che presup­
pone una messa in discussione
radicale delle stesse strutture so­
ciali che hanno un impatto sulla
salute ma sulle quali la possibi­
lità di intervento degli operato­
ri sanitari e dello stesso gover­
no sono molto limitate. Un cam­
biamento strutturale richiede la
mobilizzazione di un supporto di
massa che, a sua volta, richiede
un’azione politica extra-parla­
mentare sostenuta e organizza­
ta.
L’operatore di sanità pubblica si tro­
va dunque a vivere un paradosso di
“collocazione”: situato saldamente
dentro il sistema (sanitario), gli è
impedito dalle regole e dalle proce­
dure inter-professionali di persegui­
re “fuori” dal proprio sistema quei
cambiamenti politici e strutturali
che rappresentano la condizione sine
qua non per migliorare la salute. Un
tipico esempio che con prepotenza
sta evidenziandosi, sia a livello glo­
bale che all’interno dei confini na­
zionali, sono le profonde disugua­
glianze in salute dovute alle cre­
scenti differenze socio-economiche.
Tradizionalmente, tuttavia, la fedel­
tà di chi opera nell’ambito della
sanità pubblica, per quanto non
esclusiva, è sostanzialmente verso
il sistema piuttosto che verso il
mondo esterno.
Il salto culturale e normativo fat­
to in questi ultimi anni in Italia, e
di cui il PSN 1998-2000 e il Decreto
229 rappresentano i momenti più
significativi, ci consente finalmen­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
te di identificare l’interfaccia, il rac­
cordo concettuale e operativo tra
sistema sanitario e mondo esterno,
tra sanità e salute.
Sistema sanitario e mondo
esterno. Dove sta il raccordo?
L’attività principale di un servizio
sanitario universalistico come il
nostro è soprattutto di assicurare
servizi efficaci e accessibili sulla
base del bisogno clinico (e non, ad
esempio, della disponibilità econo­
mica). In questa prospettiva, la se­
parazione tra acquirenti e produt­
tori di servizi, caratteristica delle
varie di riforme sanitarie che si sono
susseguite a livello internazionale
nella prima metà degli anni 90, era
doppiamente motivata. Da una par­
te intendeva rendere autonomi i pro­
duttori di prestazioni sanitarie in
modo che potessero competere tra
loro in qualità e prezzo; dall’altra
parte tale separazione era vista come
un meccanismo per permettere alle
autorità sanitarie, le Aziende USL,
di concentrare le proprie forze nel
rispondere ai bisogni della propria
popolazione (la funzione di tutela
o, come viene chiamata nella regio­
ne Emilia-Romagna, di “committen­
za”) senza essere influenzate dagli
interessi di cui sono evidentemente
portatori i produttori, per loro na­
tura mossi non tanto al soddisfaci­
mento dei bisogni della popolazio­
ne quanto verso obiettivi essenzial­
mente autoreferenziali.
La Regione Emilia-Romagna ha
ritenuto che la collaborazione pa­
ghi di più della concorrenza e che
il lavorare insieme sia più efficace
dell’individualismo che produce e di
21
 Il concetto di COMMITTENZA
Bisogni
di salute
Scelta delle
priorità su quali
servizi fornire
Le nuove esperienze regionali
cui si nutre il mercato. Il Piano Sa-
nitario Regionale 1999-2001, tut-
tavia, mantiene concettualmente
separate, pur all’interno di una
Azienda sanitaria unita, le due fun-
zioni di committenza e produzione.
In questo ruolo ritagliato su misu-
ra, l’Azienda può quindi ugualmen-
te fungere da agente e paladino della
popolazione e dei suoi bisogni. Per
raggiungere l’obiettivo di un ‘gua-
dagno in salute’ è necessario porre
in atto una strategia di salute. È
attraverso questa strategia che la
funzione di committenza persegue
il suo fine di migliorare la salute
definendo il ruolo che i produttori
devono svolgere per concorrere a
tale scopo. È la chiarezza circa i ri-
sultati finali da raggiungere, e circa
i target da perseguire per ridurre e
prevenire la malattia, che permette
al committente di definire il ruolo
e le caratteristiche quali-quantita-
tive dei differenti servizi necessari
per raggiungere questo fine.
22
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Efficacia
e costo-efficacia
dei servizi
Il concetto di committenza per
un guadagno in salute comprende
infatti tre aspetti:
- l’accertamento dello stato di sa-
lute della popolazione e dei suoi
bisogni;
- la verifica della efficacia dei trat­
tamenti e del rapporto costo-ef­
ficacia dei diversi servizi;
- la scelta delle priorità tra i vari
servizi con una attenzione par­
ticolare all’importanza che il
pubblico attribuisce loro e la per-
cezione che esso ha dei vari pro-
blemi di salute.
La funzione di committenza ha
in sé tutto il potenziale di forte leva
per il cambiamento. Abbinando sag­
gezza a competenza scientifica, essa
può accelerare l’evoluzione di ser­
vizi efficaci ed equi, necessari a
migliorare la salute, oltre a chiarire
le necessità e le priorità della ricer­
ca.
La sfida consiste nell’influenzare
 Figura 1 la salute attraverso un processo che Un tale processo può concretiz­
porti alla produzione dei servizi sa­ zarsi pienamente nella progressiva
nitari più efficaci, erogati nel responsabilizzazione dell’Ente locale
modo più appropriato e che vadano verso compiti come l’analisi dei bi­
a rispondere a bisogni precedente­ sogni di salute e di servizi, la espli­
mente identificati, spostando il si­ citazione delle proprie priorità e cri­
stema sanitario verso la produzione teri di scelta, la identificazione di
di salute e non semplicemente ver­ accordi e contratti con i produttori
so la erogazione di prestazioni sa­ locali per soddisfare tali bisogni, la
nitarie. produzione di una strategia integra­
Nel contempo mirando alla iden­ ta di promozione della salute che
tificazione non soltanto del biso­ incorpori aree diverse come istru­
gno di servizi ma di salute, la com­ zione, insediamento urbano, tra­
mittenza ha in sé il potenziale per sporti, sicurezza e tempo libero, con
arrivare ad una vera e propria dia­ un occhio speciale al loro possibile
gnosi di comunità, in cui i deter­ impatto sulla salute dei cittadini.
minanti sociali, economici e am­ Soprattutto, deve entrare in un dia­
bientali vengono recepiti nell’impat­ logo genuino con la popolazione
to che hanno sulla salute della po­ come parte integrante del processo
polazione. di quella che viene così chiamata
La risposta non può dunque es­ “programmazione negoziata”. A que­
sere articolata dal sistema sanita­ sto scopo è necessario individuare
rio ma dall’intera società e dal go­ le modalità più appropriate con cui
verno che si è data. la popolazione può effettivamente
In Emilia-Romagna la funzione di essere coinvolta nei processi deci­
committenza trova il suo momento sionali.
di sintesi nei Piani per la Salute3
che affidano al Comune o, meglio,
alla Conferenza Sanitaria Territoria­
le 4 , compiti di programmazione,
verifica e controllo nel campo della
salute. Agli Enti Locali in pratica
viene chiesto di assumere la salute
al centro delle proprie politiche lo­
cali. Questa impostazione, intesa ad
assistere anche l’Azienda sanitaria
nel ragionare in modo più strategi­
co in termini di miglioramento di
salute e non soltanto di erogazione
di servizi, non può che potenziare
la naturale dipendenza che essa ha
nei confronti dell’organo eletto di
governo per una effettiva implemen­
tazione di politiche di salute.

23
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 La finalità ultima di una tale im­
postazione sta non soltanto nel li­
mitare gli sprechi in interventi inu­
tili, ma di ridurre la disaffezione
verso le amministrazioni locali e il
cinismo non di rado espresso riguar­
do alle loro intenzioni di reale coin­
volgimento dei cittadini, di consen­
tire ai cittadini stessi di partecipa­
re e promuovere scelte informate su
varie questioni di grande interesse
pubblico e, soprattutto, di raffor­
zare il processo democratico miglio­
rando la qualità delle decisioni pre­
se sulla salute dei cittadini.5
Le nuove esperienze regionali

I Piani per la Salute

in Emilia-Romagna
Un Piano per la Salute (PPS) può
essere definito come “un piano di
azione con la finalità di migliorare
la salute e l’assistenza sanitaria a
livello locale“. Questo non è un
obiettivo che l’Azienda USL, l’Ente
locale o qualsiasi altro soggetto pos­
sa raggiungere da solo. Esso richie­
de invece il coinvolgimento più va­
sto possibile, il rafforzamento delle
alleanze esistenti e la creazione di
nuove. Il PPS costituisce insomma
un patto locale di solidarietà per la
salute.
I PPS rappresentano uno stru­
mento unificante volto ad evitare
la frammentazione di un sistema sa­
nitario a seguito di tendenze con­
correnziali, attraverso l’introduzio­
ne di un coerente processo di pia­
nificazione che coinvolge attiva­
mente gli Enti locali, i produttori
di servizi, i medici di medicina ge­
nerale (MMG), le organizzazioni
pubbliche, private e del terzo set­
tore. Ciò fa sì che la programmazio­
ne strategica venga indirizzata a
partire dalle prospettive locali e
dalle conoscenze apportate da tut­
ti gli attori.
I PPS si concentrano sul miglio­
ramento della salute, sulla riduzio­
ne delle disuguaglianze e sullo svi­
luppo di servizi moderni, rapidi,
accessibili e di alta e uniforme qua­
lità.
Il processo che conduce ai PPS è
incentrato sull’azione e non su di
una produzione di documentazione
fine a se stessa. Unisce obiettivi
espliciti a seri impegni di lavoro,
target di miglioramento misurabili
e un chiaro monitoraggio del pro­
gresso compiuto, in modo da per­
seguire un effettivo avanzamento
nel miglioramento della salute, nel­
la riduzione del divario di salute
esistente tra gruppi di popolazione
e nello sviluppo di servizi moderni
e affidabili. Ciascun PPS si delinea
lungo l’arco di tre anni e viene ag­
giornato e ri-sviluppato annualmen­
te.

24
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Figura 2 Per gli Enti Locali il PPS rappre­
senta una opportunità per impe­
gnarsi nel miglioramento della sa­
lute nel suo significato più vasto, a
complemento del proprio compito
di promuovere il benessere econo­
mico, sociale e ambientale delle
proprie aree. Ciò impegna l’autorità
locale in modo istituzionale, in
quanto l’intervento sui determinanti
della salute si estende lungo tutta
la gamma delle sue responsabilità
come per esempio alloggi, traspor­
to, ambiente, istruzione, tempo li­
bero, ecc. Esso offre inoltre alle
Autorità Locali una maggiore capa­
cità di osservazione e una voce più
autorevole nelle fasi di preparazio­
ne dei programmi di erogazione dei
servizi sanitari. I PPS devono an­
che includere gli impegni del Servi­
zio Sanitario Regionale su problemi
più vasti di competenza degli Enti
Locali come urbanistica, mobilità,
sicurezza, ordine pubblico, proble­
mi dei giovani ecc. Lavorando in­
sieme come partner, l’Azienda sani­
taria e l’Ente Locale sono messi in
grado di sviluppare un’accresciuta
comprensione delle rispettive prio­
rità e delle diverse dimensioni di
un’efficace azione comune.
L’assunzione formale di impegno
da parte di tutti partner è elemento
critico per il rafforzamento della fi­
ducia del pubblico nei programmi
dell’Azienda e dei suoi partner. È im­
portante a questo scopo investire
tempo nello sviluppo di relazioni,
fissare tempi realistici per i vari
contributi e, laddove necessario,
sviluppare nuovi approcci e attività
come ad esempio il coinvolgimento
della popolazione.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Diversi livelli di programmazione:
importanza del Distretto
I diversi livelli di programmazione
in cui si articola il percorso che
conduce al PPS é illustrato schema­
ticamente dalla figura 2. Essa in­
tende visualizzare chiaramente la di­
stinzione concettuale esistente tra
la politica per la salute, compito
nobile e supremo del governo di una
comunità attuato attraverso i suoi
poteri costituzionali, e la politica
dei servizi, in particolare dei servi­
zi sanitari che compete appunto al
sistema sanitario.6
Il primo momento di una politica
per la salute è quello di identifica­
re, in base ai bisogni individuati
nella popolazione, obiettivi di mi­
glioramento della salute da perse­
guire attraverso una strategia che
utilizzi l’importante apporto del si­
stema sanitario nella sue varie com­
petenze di diagnosi (socio-epide­
miologica, organizzativa) dei pro­
blemi della comunità, di “cura” (pro­
duzione di servizi preventivi, cura­
tivi e riabilitativi) e di verifica (ri­
cerca valutativa sui sistemi sanita­
ri).
Momenti puntuali di questa pro­
grammazione, che vede i due flussi
top-down e bottom-up entrambi es­
senziali, sono il Piano Attuativo
Locale, il quale specifica la confi­
gurazione organizzativa con cui i
servizi sanitari (e socio-sanitari)
contribuiscono, in sede aziendale,
al raggiungimento degli obiettivi di
salute. Il soggetto attore è l’Azien­
da, sono coinvolti tutti i compo­
nenti del Collegio di Direzione, vie­
ne approvato dal Direttore Generale
previo parere della Conferenza Sa­
25
 nitaria Territoriale e dà sostanza
organizzativa al Piano delle Azioni.
Quest’ultimo definisce operativa­
mente il tipo, il volume, la diffusi­
vità degli accessi e la qualità (stan­
dard assistenziali) dei servizi la cui
realizzazione consente di raggiun­
gere gli obiettivi di salute. L’Azien­
da ne è l’attore principale coinvol­
gendo tutti i soggetti, istituzionali
e non, che possono concorrere alla
erogazione di servizi, dando luogo,
per i non-profit, alla sussidiarità
orizzontale. Il Piano delle Azioni
analizza il fabbisogno di “offerta”
in rapporto alla valutazione dei bi­
Le nuove esperienze regionali
sogni reali e correla i servizi con le
risorse necessarie all’interno di un
limite di compatibilità economica.
Viene approvato dal Direttore Ge­
nerale previo parere della Conferen­
za Sanitaria Territoriale e del Comi­
26
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
tato di Distretto.
In un percorso di questo tipo,
l’elaborazione del Programma delle
Attività Territoriali (PAT) (di cui al­
l’Art. 3 quater del Dlgs 229/99) rap­
presenta il momento in cui il di­
stretto può veramente “diventare
promotore dello sviluppo della comu­
nità e della solidarietà locale…” e
“partecipare alla programmazione
regionale e aziendale.” come indi­
cato nella proposta di PSN 2001­
2003. Il PAT quindi non soltanto
sviluppa a dimensione distrettuale
il Piano delle Azioni, secondo la
logica della politica dei servizi, ma
attiva all’interno della comunità lo­
cale, nella sua qualità di livello di
programmazione più vicino alla po­
polazione e ai suoi bisogni, l’approc­
cio intersettoriale e partecipativo
che costituisce il cardine della stra­
 tegia dei PPS. Il soggetto attore è
il Direttore di Distretto che nella sua
funzione di committenza, in seno
al Comitato di Distretto e avvalen­
dosi dell’apporto degli altri attori
sociali presenti in quella realtà, re­
alizza un vero e proprio Patto terri­
toriale per la salute.
Il Piano di Zona (di cui all’Art.
19 della Legge 328/2000) sintetiz­
za i contenuti della programmazio­
ne socio-sanitaria del distretto
esplicando le modalità della inte­
grazione organizzativa e operativa.
È evidente come PAT e Piano di Zona
rappresentino due strumenti a cui é
necessario garantire unitarietà e
contiguità temporale al processo
programmatorio.
Il distretto svolge un ruolo cen­
trale nella programmazione azien­
dale soprattutto per il fatto di es­
sere il livello organizzativo più vi­
cino alla popolazione con il van­
taggio quindi di poterne conoscere
a fondo i bisogni. Il distretto rap­
presenta il luogo in cui é maggior­
mente possibile identificare le con­
nessioni esistenti fra le politiche di
salute ed il loro effettivo impatto
sulla realtà sociale. A questo livel­
lo, infatti, risultano immediatamen­
te evidenti le importanti interdipen­
denze esistenti tra il governo loca­
le con le sue decisioni politiche e
gli effetti pratici di tali decisioni.
Gli amministratori pubblici vivono
dove lavorano, sono direttamente
identificabili con le loro politiche;
essi stessi, le loro famiglie e i loro
amici e conoscenti sono coinvolti
dalle loro stesse decisioni. I pro­
cessi e la burocrazia a questo livel­
lo sono meno complessi che in sede
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
regionale o anche aziendale ed esi­
ste una maggiore possibilità di col­
laborazione intersettoriale. Le stes­
se motivazioni dei leader locali a
perseguire politiche di salute non
possono che rafforzarsi di fronte alla
consapevolezza che essi stessi ne
sono direttamente interessati.
Esistono inoltre prove7 8 di come
una comunità resa partecipe delle
scelte politiche locali con effetti
sulla salute possa indurre i cittadi­
ni a spostare il proprio atteggiamen­
to e la percezione dai problemi di
malattia di singoli individui verso
l’effetto che programmi e politiche
possono avere sull’intera comunità,
rafforzandone quindi la capacità di
controllo sul miglioramento delle
condizioni locali che conducono ad
una società più sana.
Il PPS e il PAT rappresentano in
pratica gli strumenti di una esplici­
ta strategia intesa a rafforzare la
responsabilità sociale dei principa­
li soggetti, istituzionali e non, nei
confronti della salute e quindi sti­
molo al perseguimento di politiche
di salute a livello locale.
Lo scenario regionale
Le prime esperienze regionali di PPS
sono state avviate, in forma speri­
mentale, sul finire del 1999, nelle
Aziende Sanitarie Locali di Bologna
Nord e Imola. Entrambe hanno se­
guito, almeno nella prima fase, un
percorso comune per l’individuazio­
ne degli attori da coinvolgere: han­
no infatti scelto di attivare da su­
bito momenti specifici di formazio­
ne, in cui è stato possibile confron­
tarsi sui temi connessi alla promo­
zione della salute ed acquisire un
27
 lessico comune. Ciascuna ASL ha poi
valorizzato maggiormente aspetti
diversi: sul coinvolgimento della
Conferenza Sanitaria Territoriale ha
insistito maggiormente Bologna
Nord, mentre Imola ha individuato
nelle “giurie dei cittadini” (ispirate
alle citizens juries anglosassoni) lo
strumento capace di far emergere le
problematiche di maggior evidenza
per i cittadini, quelle stesse su cui
stanno oggi costruendo progetti di
intervento mirato, avendo individua­
to come ambiti di attenzione prio­
ritaria quello della popolazione an­
ziana, degli incidenti stradali e del
Le nuove esperienze regionali
disagio giovanile.
Si tratta di temi che, di fatto,
stanno emergendo un po’ in tutte
le realtà territoriali, pur con sfac­
cettature e accenti anche molto di­
versi: tutto questo è dovuto alla so­
stanziale omogeneità del territo­
rio regionale e, per così dire, alla
diffusa percezione della rilevanza
sociale di questi temi. Motivi che,
supportati anche da dati di natura
epidemiologica, hanno fatto emer­
gere queste ed altre tematiche an­
che dai documenti regionali di in­
dirizzo in materia. Non stupisce
dunque la risonanza che queste te­
matiche hanno assunto, da Piacen­
za fino a Ferrara o Rimini, pur in­
terpretate, come detto, con assolu­
ta originalità. Ciò su cui è interes­
sante soffermare l’attenzione sono
le interpretazioni locali dei mede­
simi temi, la loro traduzione in pro­
getti diversi.
Dire anziani o giovani, infatti,
significa fare una macro scelta di
campo: ciò che segue, però, è ben
altra cosa; ciascuna realtà deve in­
28
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
fatti individuare precisi aspetti su
cui agire per conseguire i propri
obiettivi di salute, in stretta ade­
renza al proprio territorio ed ai suoi
peculiari problemi. Agire sulla con­
dizione anziana in montagna può
voler dire, ad esempio, darsi l’obiet­
tivo di ridurre l’isolamento, magari
intervenendo sui trasporti e la via­
bilità, o sulle reti telematiche, o
ancora sul decentramento dei servi­
zi; lo stesso obiettivo in contesto
di pianura può assumere valenze
affatto diverse, ad esempio di pro­
mozione e sostegno alle reti comu­
nitarie, alle associazioni di volon­
tariato, di diversa organizzazione e
accessibilità di alcuni servizi e così
via.
Ma è significativo vedere anche i
diversi modi in cui le singole realtà
territoriali hanno interpretato il
percorso tracciato dalla Regione
(come indicato nella deliberazione
321/2000), valorizzando maggior­
mente alcuni aspetti rispetto ad al­
tri: con modalità anche molto di­
verse e con esperienze di coinvol­
gimento delle comunità locali tal­
volta coinvolgenti e davvero avvin­
centi, ciascuna sta costruendo il
proprio, originale percorso di ela­
borazione di progetti condivisi.
A Cesena, ad esempio, si è deci­
so di privilegiare i focus groups come
strumento di coinvolgimento dei
vari attori sociali e, insieme, come
meccanismo utile a mettere a fuoco
e far emergere, in maniera ragiona­
ta ed approfondita, i problemi cui
assegnare carattere prioritario.
L’esperienza fin qui condotta, in
particolare, ha riscosso notevole
interesse e condivisione, ed ha na­
 Figura 3
Modello
di Richmond
e Kotelchuck
applicato
alla promozione del­
la salute.
turalmente creato stimolanti attese
sul percorso futuro e sui suoi svi­
luppi.
A Modena l’attenzione maggiore
è stata posta invece nell’analisi dei
bisogni di salute, in un confronto
allargato e molto partecipato, an­
che grazie all’ampia presenza di as­
sociazioni e gruppi organizzati. In
particolare sono stati attivati “grup­
pi di cittadini competenti”, com­
posti anche da forti valenze tecni­
che, che hanno delineato gli ambi­
ti di intervento prioritario e che
sono ora alle prese con la scompo­
sizione e la descrizione dettagliata
del “cosa fare” e per quali precisi
obiettivi di salute.
Valorizzare anche il ruolo dei pro­
fessionisti della sanità è invece una
delle strade tentate a Reggio Emi­
lia: qui, aderendo al progetto del­
l’OMS denominato “Ospedali per la
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
salute”, si sta individuando l’ospe­
dale come luogo deputato non solo
alla cura delle fasi acute della ma­
lattia, ma anche come luogo di pro­
mozione della salute. In tal modo
si vuole infatti sottolineare come il
lavoro clinico (ed i professionisti a
questo preposti) possa a pieno ti­
tolo assumere un ruolo importante
all’interno dei PPS; in quest’ottica,
infatti, gli ospedali stessi divengo­
no un sorta di ponte che consente
all’attività di prevenzione di entra­
re negli ospedali ed al lavoro clini­
co di fare il suo ingresso nei PPS,
con un auspicato quanto atteso ar­
ricchimento per entrambi. Per par­
te sua Parma ha scelto invece di
privilegiare il ruolo del Distretto
(nella fattispecie quello di Langhi­
rano), in ragione di un lavoro ca­
pillare di coinvolgimento e parteci­
pazione già avviato con successo su
29
 altre tematiche: insomma un avvio
dei PPS in questo laboratorio già
strutturato, prima di allargare l’am­
bito di intervento ad altre realtà
territoriali.
Si tratta, come si vede, di un
universo in movimento, il cui coor­
dinamento tecnico e progettuale è
naturalmente affidato all’Assessorato
Regionale alla Sanità, mentre l’Agen­
zia Sanitaria Regionale assicura, in
ogni fase, un prezioso supporto di
formazione, ricerca e sperimentazio­
ne.
Conclusione
Le nuove esperienze regionali
Alla luce di quanto discusso sopra
appare evidente che la nuova stra­
tegia per la salute implica trasfor­
mazioni sostanziali quali:
- un nuovo stile di assistenza sa­
nitaria il cui impatto andrà va­
lutato sulla base di effettivi mi­
glioramenti del livello di salute
30
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
e della qualità dei servizi pre­
stati oltre che sulla loro efficien­
za economica;
- un ruolo più forte attribuito agli
Enti locali nella promozione della
salute attraverso i momenti del­
la programmazione negoziata;
- la necessità di interventi che
tendano alla modificazione dei
fattori sociali, economici e am­
bientali responsabili della per­
dita della salute, attraverso ini­
ziative politiche intersettoriali;
- la presa di posizione nei confron­
ti del problema delle disugua­
glianze in salute e della esclu­
sione sociale.
La sfida principale che si presen­
ta riguarda la necessità non soltan­
to di fondere le conoscenze dispo­
nibili con una strategia efficace, ma
anche e soprattutto di assicurare
l’adesione convinta dei decisori po­
 litici che ne consenta la effettiva
attuazione. I PPS, così come elabo­
rati in Emilia-Romagna, si propon­
gono come uno strumento per dare
corpo a queste trasformazioni iden­
tificando nel livello locale (comu­
nale e distrettuale) l’ambito otti­
male per riuscire a combinare effi­
cacemente questi tre requisiti es­
senziali: una teoria scientifica, una
strategia sociale e una volontà po­
litica che supporti il cambiamento
(e generi le risorse necessarie a dar
luogo al cambiamento).9
NOTE
[1] Blane D, Brunner E and Wilkin­
son R. (1996), Health and So­
cial Organisation: Towards a
health policy for the 21st cen­
tury. London, Routledge.
[2] Wilkinson R, Marmot M. Social
determinants of health. The so­
lid facts. Copenhagen: WHO;
1998.
[3] Regione Emilia-Romagna, Deli­
berazione della Giunta Regio­
nale 1 marzo 2000, n.321. Pia­
ni per la Salute. Piano Sanita­
rio Regionale 1999-2001. Pri­
mi provvedimenti di attuazio­
ne, Bollettino Ufficiale 2 mag­
gio 2000.
[4] La Conferenza sanitaria territo­
riale, inserita nella Legge regio­
nale n. 3/1999 sulla riforma
della autonomia degli enti lo­
cali, è formata dai sindaci dei
Comuni compresi nel territorio
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
di una azienda USL.
[5] Stefanini A. (2000), Politiche
di salute e la salute della poli­
tica. Qualità Equità n.19: 74­
82.
[6] Stefanini A. (2000), Politica dei
servizi e politica per la salute.
Prospettive Sociali e Sanitarie.
Anno XXX 15 febbraio 2000: 1­
6.
[7] Landstingsforbundet (2000),
Health impact assessments of
proposed policy decisions at lo­
cal and regional level. http://
www.lf.se/hkb/engelskversion/
enghkb.htm. Sito consultato il
02/11/00.
[8] Mittelmark MB (2000), Promo­
ting social responsibility for he­
alth: health impact assessment
and health public policy at
community level. Washington,
Pan American Health Organiza­
tion. Fifth global conference on
health promotion, Mexico City,
Mexico. 5-9 June, 2000.
[9] Atwood K, Colditz GA, Kawachi
I. (1997), From public health
science to prevention policy:
placing science in its social and
political contexts. American
Journal of Public Health 87
(10): 1603-1606.
Angelo Stefanini è Ricercatore presso il
Dipartimento di Medicina e Sanità
Pubblica della Università degli Studi di
Bologna e consulente dell’Assessorato
alla Sanità, Regione Emilia-Romagna.
31
 Promuovere la salute
nell’ambiente:
la prospettiva
della valutazione
d’impatto
Paolo Daini
Dalla valutazione di impatto ambientale
alla valutazione degli impatti sociali
e sulla salute della popolazione.
Sanità, ambiente, salute e territo­
rio sono quattro termini e concetti
che si intrecciano nel linguaggio da
diversi anni in modo sempre più
stretto. L’esigenza di conoscenza
che precede un piano, un program­
ma o un progetto, insieme a quella
di comunicazione ed a quella di
partecipazione dei soggetti coinvol­
ti durante la loro formazione, ha
prodotto l’utilità della valutazione
degli impatti nel tentativo di pre­
venire o almeno di limitare gli ef­
fetti indesiderati. Tale esigenza, at­
traversa anche le fasi decisionali per
finire con le verifiche a posteriori e
il monitoraggio.
La valutazione degli impatti, dif­
fusasi a partire dagli anni settanta
per le problematiche legate all’am­
biente fisico, ha presto coinvolto,
in alcune realtà, anche quello so­
ciale e lo specifico che riguarda la
salute.
Nella Provincia di Trento, la de­
terminazione e la valutazione degli
impatti sociali e di quelli sulla sa­
lute della popolazione non ha tut­
tavia avuto lo spazio accumulato in
32
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
un decennio dalla valutazione degli
impatti ambientali, nota con la si­
gla VIA, (ci si riferisce soprattutto
alle discipline ingegneristiche, del­
le scienze biologiche e della terra),
e sebbene il termine “impatto” fi­
guri oggi con una certa frequenza
nei documenti inerenti la salute e
la sanità, le applicazioni concrete
di valutazione sono ancora mode­
ste, in particolare se riferite in modo
integrato agli ambiti tradizional­
mente distinti di ambiente, salute
e territorio.
Contemporaneamente si sta pe­
raltro consolidando una visione al­
largata del sistema sanitario, inse­
rito nel più ampio ambito della sa­
lute della popolazione, con l’obiet­
tivo di considerare questa nella sua
interezza psico-fisico-sociale, e di
evidenziarne i suoi determinanti.
Fra i diversi, possibili modi di af­
frontare tali questioni, si trova l’ap­
proccio che qui si intende introdur­
re e la cui applicazione attraverso
un procedimento sequenziale (noto
anche come Health Impact Assess­
ment o HIA) è in grado di gestire in
modo più integrato le problemati­
che della salute e dell’ambiente, ri­
spetto alle quali ancora si lamenta
una eccessiva separazione.
Salute ed ambiente:
la stima degli impatti
Una definizione classica considera
gli impatti sulla salute come “que­
gli effetti complessivi, diretti o indi­
retti di una politica, strategia, pro­
gramma o progetto sulla salute del­
la popolazione”. In queste poche
parole si riesce a leggere come il
concetto di impatto si fonda su
 quello di cambiamento e di stima
delle modificazioni attese tra un
“prima” ed un “dopo”. Per realizza­
re queste stime di previsione, l’at­
tenzione al pragmatismo, indirizzato
ad incidere nei processi decisionali
reali, ha portato alla individuazio­
ne di un procedimento in cui con­
vergono numerose discipline e di­
versi attori. Il fine ultimo è raggiun­
gere una maggiore tutela dell’am­
biente e migliori livelli di salute
nella popolazione, per contribuire
a quello che da alcuni anni viene
chiamato sviluppo sostenibile (SD).
L’intento di costruire un quadro
complessivo che chiarisca gli impat­
ti e le loro relazioni con le scelte
antecedenti, sta progressivamente
spingendo la frontiera del “conside­ ti, determina anche la necessità di
rato” verso gli impatti indiretti, un più robusto coordinamento in­
come indica la definizione richia­ terdisciplinare, a cui è affidato il
mata precedentemente nonché ver­ compito di realizzare una sintesi e
so gli impatti “cumulati” (dovuti di comunicare il quadro complessi­
cioè alla combinazione di più azio­ vo, prodotto finale di tutto il pro­
ni simultanee) che non necessaria­ cesso. Queste riflessioni rimandano
mente si rivelano in una delle di­ anche, da un differente punto di vi­
mensioni singolarmente prese in sta, al paradigma di scambio (tra­
esame. de-off), presente sin dagli inizi nella
Per implementare la valutazione valutazione d’impatto. Nella acce­
d’impatto, tanto sull’ambiente quan­ zione classica, tale paradigma indi­
to sulla salute, risultano quindi ne­ ca che nella valutazione degli im­
cessarie oltre alle conoscenze ge­ patti sull’ambiente e sulla salute,
nerali, spesso richiamate dalla ma­ vanno identificati e resi evidenti, in
nualistica, differenti competenze termini di gruppi di persone e di
professionali; limitandosi all’area elementi ambientali, quelli che ri­
più direttamente legata agli impat­ cevono benefici e quelli che subi­
ti sulla salute, possono ricordarsi scono perdite. In una accezione più
oltre a quelle che rientrano nella ampia, sul versante pratico, emerge
sfera medica e psicologica, l’econo­ come tale paradigma sia continua­
mia e la sociologia. L’aumento della mente presente, ad esempio come
complessità portato sia dalla stima scambio tra l’approfondimento de­
di impatti indiretti e cumulati sia dicato agli impatti specifici e quel­
dagli impatti specialistici coinvol­ lo dedicato alla loro sintesi.

33
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 La figura 1, basata sulla lettera­
tura specialistica, riassume gli ele­
menti delle triade su cui opera la
valutazione di impatto ambientale,
sociale e sulla salute. I tre ambien­
ti rivestono importanza, e parteci­
pano come determinanti della salu­
te sia per gli impatti positivi che
per quelli negativi. Il differente peso
e l’attenzione prestata a ciascuno
sono legati necessariamente al caso
specifico; esiste una concreta diffi­
coltà, ben presente nel dibattito te­
orico e nella pratica, a raggruppare
casi a diversi livelli di generalità per
problematiche ricorrenti. Nondime­
no attraverso un lavoro che si tra­
duce soprattutto nella predisposi­
zione di linee guida, si sta ottenen­
do la condivisione delle metodolo­
gie e delle esperienze valide.
Nella figura, all’interno dei tre cir­
coli, viene proposta una prima arti­
Salute e ambiente
34
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
colazione di livello inferiore, che
indica alcune classiche aree dell’am­
biente fisico, della sfera sociale e
di quella individuale. Rappresenta­
no le aree principali in cui si è ac­
cumulata ricerca ed esperienza. È
anche evidenziato come l’educazio­
ne alla salute si collochi in qualità
di area cerniera tra la sfera del so­
ciale e l’ambito individuale, presen­
tando insostituibili valenze nel me­
dio e lungo periodo per politiche
destinate sia a maggiori livelli di
salute che a comportamenti com­
patibili con la conservazione del­
l’ambiente.
Come ulteriore considerazione
generale, va ricordato che teoria e
pratica della valutazione ambienta­
le stanno cercando di integrarsi con
la stima degli impatti sulla salute
derivata dalle diverse branche della
medicina e della psicologia. Alcuni
 primi risultati sono stati ottenuti,
ma molto rimane ancora da fare, in
particolare quando ci si sposta ver­
so il concetto di salute psico-fisi­
ca, che presenta intrecci di relazio­
ni a minore livello di separabilità e
necessità di strumenti di misura
complessi.
Il procedimento e i metodi
Come accennato, la valutazione de­
gli impatti sulla salute si articola
sia nel procedimento complessivo,
applicabile a politiche, piani, pro­
grammi e progetti (i primi tre casi
sono spesso indicati con la sigla
PPP, e fatti rientrare nella valuta­
zione d’impatto strategica, una più
recente estensione della VIA), sia
in alcuni metodi e strumenti speci­
fici per l’applicazione concreta. Il
procedimento risulta oggi ampia­
mente condiviso a livello interna­
zionale e, seppure spesso preveda
Figura 1
dei “ricircoli” (per cui i risultati o
I tre ambienti su le scelte ad un certo punto portano
cui opera l’impatto a cambiare e ripetere uno o più dei
ambientale.
momenti precedenti) è organizzato
attraverso definiti passaggi succes­
sivi.
Come procedimento, lo schema
classico delle fasi è il seguente:
- screening
- scoping
- termini di riferimento
- studio di valutazione
- analisi e verifica dello studio di
valutazione
- negoziazione
- implementazione
- monitoraggio
Tale sequenza, viene anche ulte­
riormente articolata: così vi sono
proposte di opzioni che suddivido­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
no il momento di valutazione in “ra­
pido” o “accurato”, oppure vi sono
molti autori ed organizzazioni che
mettono in evidenza l’indispensa­
bilità del confronto di alternative
differenti, in particolare nelle fasi
che vanno dallo studio alla nego­
ziazione.
Nella Provincia Autonoma di Tren­
to la valutazione degli impatti sul­
la salute trova uno spazio istituzio­
nale all’interno delle vigenti norma­
tive di Valutazione di Impatto Am­
bientale, ma va sottolineato come
in senso più ampio i suoi concetti e
metodi possono essere utilizzati
nella programmazione sanitaria,
consentendo un maggior approfon­
dimento analitico e decisionale.
Questo spazio relativamente meno
“formalizzato” ma diffuso nel con­
creto si trova nelle relazioni, negli
studi di fattibilità e nelle analisi
costi-benefici e derivate, oltre che
nella ricerca applicata, sia che esse
riguardino il momento programma-
torio che quello delle modifiche
operative.
L’identificazione di massima dei
rischi e/o dei benefici per la salute
della comunità coinvolta attiene ai
momenti iniziali del procedimento,
essenzialmente le fasi di screening
e di scoping, mentre nella realizza­
zione dello studio valutativo ven­
gono precisati i legami tra i pro­
grammi e le azioni con le categorie
proprie dell’epidemiologia, stimati
i rischi (o i miglioramenti), defini­
to il profilo della popolazione sog­
getta ai cambiamenti con la sua
vulnerabilità ed infine valutato l’im­
patto per la salute.
Rispetto all’analisi dei rischi per
35
 la salute, che rappresenta in sè or­
mai una disciplina consolidata, va
notato come sia apprezzabile, ed
apprezzata, la variabilità nella va­
lutazione del rischio effettuata da
esperti e non esperti. La colloca­
Salute e ambiente
zione di tale momento nel contesto
generale del procedimento che si sta
illustrando appare tutt’altro che tra­
scurabile, poiché fra i criteri fon-
danti dell’HIA vi è la partecipazio­
ne, secondo modalità diversificate,
della popolazione coinvolta. I risul­
tati della stima dei rischi per la sa­
lute, elemento determinante e pro­
fondamente incastonato nel tutto,
si riversano “in cascata” nelle fasi
successive di negoziazione e di de­
cisione finale. Così può esserci una
differenza anche sensibile se alla
stima da parte degli esperti ne vie­
ne affiancata e comparata una pro-
dotta dai non esperti. Negli stadi
36
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
successivi vengono considerate in
qualche misura entrambe. Tale linea
d’azione, che porta il “pubblico
coinvolto” nel “tecnico”, rappresen­
ta una genuina e purtroppo assai
rara forma di partecipazione, ricon­
ducibile al paradigma che vede il
rischio per la salute come un im­
pianto socialmente determinato.
Inoltre, il differenziale esperti-non
esperti nella valutazione del rischio
presenta altre importanti implica­
zioni di natura strettamente infor­
mativa e comunicativa, queste però
riguardanti in prevalenza le fasi fi­
nali del processo.
Tra i diversi metodi utilizzati nel
procedimento, i più diffusi sono gli
elenchi di analisi, conosciuti come
check-list e le matrici. Le prime ser­
vono per rendere più semplici i pro­
blemi affrontati, mediante la sele­
zione degli aspetti e dei fattori ri­
 tenuti più importanti. Le matrici in­
vece puntano principalmente a si­
stematizzare ed analizzare le rela­
zioni fra azioni o settori coinvolti
dal piano/progetto da una parte, ed
tipi di influssi sulla salute (come
malattie trasmissibili, malattie non
trasmissibili, infortuni, disagio men­
tale, ecc.) dall’altra.
Le matrici nel presentare le rela­
zioni, per lo più col fine di riassu­
merle per consentire un apprezza­
mento simultaneo di aspetti diffe­
renti, mettono in risalto un proble­
ma classico di tutta la materia del­
la valutazione d’impatto, che è l’ar­
ticolazione qualitativo/quantitati­
vo. Negli impatti sociali e sulla sa­
lute, ci si può aspettare, quasi con
certezza, che in uno studio di valu­
tazione siano presenti sia stime di
carattere qualitativo che di carat­
tere quantitativo. Così le matrici che
si incontrano presentano simboli
semplici (ad indicare presenza/as­
senza) o simboli per categorie ordi­
nali (come basso, medio, alto), e
meno spesso valutazioni quantita­
tive espresse numericamente. Non
di rado accade anche di incontrare
matrici contenenti numeri che espri­
mono in realtà scale ordinali di va­
lutazione. Oltre ai due precedenti,
sono poi utilizzati anche altri me­
todi, come i network, o tecniche
specifiche come quelle per raggiun­
gere il consenso in riunioni deci­
sionali. Ancora, modellistica con
maggiore formalizzazione matema­
tico-statistica si trova nella deter­
minazione degli impatti per aspetti
specifici, come, ad esempio, nel
caso delle diffusione di inquinanti.
In generale, si può affermare che
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
passando dal fattore specifico alla
sintesi dei molti aspetti di un pia­
no/progetto che coinvolgono la sa­
lute, si riduce progressivamente la
quantificazione, e la formalizzazio­
ne adotta “maglie” via via più lar­
ghe.
Infine, tornando agli obiettivi del
procedimento, è da ricordare quello
della gestione dei rischi per la salu­
te; esso è presente soprattutto nel­
la fase di negoziazione ed imple­
mentazione con interventi di tipo
regolamentare (come limitazioni
nell’uso di prodotti o l’obbligo di
protezioni durante certi lavori) o di
predisposizione di mezzi e proce­
dure di emergenza, mentre già nel­
la fase di studio dà luogo alla defi­
nizione di misure di mitigazione del
rischio, che si traducono, operati­
vamente, in cambiamenti nella po­
litica o nel progetto.
Alcune questioni applicative
Se la procedura per realizzare la va­
lutazione degli impatti sulla salu­
te, in termini di suddivisione del
percorso su fasi successive risulta
ben definita, una situazione di mi­
nor certezza si riscontra, quando i
diversi momenti vanno tradotti sul
piano applicativo, e gli impatti de­
vono essere valutati nel segno e
nella grandezza. Questo sia per le
inevitabili semplificazioni, anche
drastiche, della situazione in esame
(che si rendono necessarie per ri­
condurla ad una dimensione maneg­
giabile) sia per le molteplici dimen­
sioni sempre coinvolte. Un esempio
tra gli infiniti: una cosa è determi­
nare in laboratorio l’intensità sono­
ra (in dB(A)) che corrisponde alla
37
 soglia del dolore - la cui individua­
zione va poi fra l’altro a finire in
normative e standard per i costrut­
tori di macchinari di tutti i generi ­
un’altra è stimare il livello di fasti­
dio acustico (noise annoyance) in­
teso come vissuto psico-fisico, in­
dotto dal progetto di una nuova li­
nea ferroviaria ad alta velocità su­
gli abitanti di un centro abitato.
Altro esempio, anche più comples­
so: il tema dell’attività fisica inte­
ressa da tempo la promozione della
salute, e tra i diversi tipi di eserci­
zio viene studiato il ciclismo non
agonistico per i suoi benefici effet­
ti sulla salute. Si ipotizzi un consi­
stente piano di incremento, sull’in­
tero territorio provinciale, di piste
ciclabili, e ci si chieda se e quali
impatti (ed eventualmente come
misurarli) questo piano potrebbe
produrre sulla salute della popola­
zione. A prescindere dalla quantità
di effettivo utilizzo delle piste pro­
gettate, va considerato se l’incre­
mento riguarda lo svago e/o porta
Salute e ambiente
ad una riduzione di altri mezzi di
trasporto. Poi potrebbero ridursi (o
intensificarsi) gli incidenti con i
conseguenti infortuni oltre ad ef­
fetti di miglioramenti sul piano dei
benefici per la salute. Se però la
ciclabile corre in prossimità di in­
tenso traffico veicolare (come ac­
cade per un tratto esistente in via
Brennero a Trento) gli effetti sul­
l’apparato respiratorio non è detto
che siano di segno positivo.
Guardando alla componente psi­
cologica della salute, ormai diffici­
le da ignorare, per passare ad esem­
pio da un generico “impatto sostan­
zialmente positivo” ad una qualche
38
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
maggior precisazione, la questione
non sembra affatto semplificarsi. In
sintesi, collegare interventi affatto
ipotetici ai metodi e alle categorie
epidemiologiche, non è strada bre­
ve e piana.
I due spunti proposti sono deli­
beratamente tratti da interventi
“esterni” al settore sanitario, ma
volendo se ne trovano facilmente
moltissimi legati ad interventi su
quest’ultimo, tanto su strutture che
su programmi gestionali. A questo
punto preme evidenziare il denomi­
natore comune di tali situazioni, al
di là delle specificità che contrad­
distinguono temi assai diversi fra
loro.
Questo può rinvenirsi nella chia­
rezza, nel dettaglio e nella capaci­
tà di argomentare i confini che ven­
gono fissati per il problema in esa­
me, ricordando che tali limiti, in­
sieme ai vincoli propri dei metodi
che si utilizzano, caratterizzano l’ac­
quisizione dei dati prima, e, succes­
sivamente, la spiegazione dei risul­
tati che vengono presentati. Pertan­
to essi andrebbero dichiarati sem­
pre e comunque in modo esplicito,
poiché ciò costituisce un elemento
di trasparenza culturale e, spesso,
scientifica. Che è poi riflettere su
quello che in economia viene con­
siderato come “esternalità”, e nella
metodologia della ricerca, come i
diversi aspetti di validità.
Nella valutazione degli impatti
sulla salute, dove le relazioni di cau­
salità sono mediate, sfumate, diffi­
cili da cogliersi e instabili sul pia­
no temporale vi è un forte pericolo
che tali relazioni discendano da as­
sunzioni piuttosto che da un pro­
 cesso analitico e argomentativo sup­
portato da impianti teorici precisi.
Un pericolo tutt’altro che raro nelle
applicazioni concrete, come messo
più volte in evidenza dalla lettera­
tura specializzata, e come si è cer­
cato di esporre in precedenza. Una
possibile spiegazione è che dichia­
rare le “condizioni di contesto”
spesso si scontra, con il desiderio,
immediato e di facile presa, tanto
di trovare certezze e spiegazioni che
di raggiungere significativi livelli di
relazione causale, presenti in parti­
colare nelle fasi politiche, di tran­
sazione e di comunicazione dell’in­
tero processo valutativo sugli im­
patti.
Per districarsi può essere quindi
opportuno spendere tempo e risor­
se all’inizio per ben collocare l’in­
tervento di valutazione degli impatti
lungo alcune importanti dimensio­
ni: una prima è rappresentata dai
due poli individuale e clinico da una
parte e sociale, di comunità dall’al­
tra, soprattutto in termini dei co­
strutti e dei metodi a cui ci si rife­
risce per sviluppare il lavoro; un’al­
tra è la dimensione di scala (in ter­
mini di orizzonte spaziale e tempo­
rale), importante perché qualsiasi
stima e valutazione necessita di
strumenti di misura in grado di rac­
cogliere e discriminare i dati sui
quali opera, e la valutazione degli
impatti sulla salute non fa certo
eccezione. Una terza è quella defi­
nita dal continuum strategico-ope­
rativo, che aiuta a collegare le va­
lenze conoscitive agli altri momen­
ti in cui si articola l’azione di pre­
venzione e di promozione della sa­
lute.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Tali dimensioni, pur non esauren­
do certo quelle di rilievo, possono
costituire una buona base per im­
postare correttamente un HIA da
effettuare, oppure per stimare il va­
lore di uno già svolto.
Note conclusive
L’estrema sinteticità di quanto è sta­
to presentato non evidenzia che in
minima parte le molte sfaccettatu­
re e le potenzialità che possiede la
prospettiva della valutazione di im­
patto applicata allo specifico della
salute. È però importante sottoli­
neare come nella matrice che l’ha
prodotta siano ampiamente presen­
ti i valori di equità, di eredità inter-
generazionale e di condivisione par­
tecipata delle scelte, valori ricono­
sciuti da molti come fondanti e non
surrogabili della società umana.
Valori il cui spessore, nel concreto,
non può essere considerato in con­
tinua ed automatica espansione,
stanti le molte inevitabili ammis­
sioni che le disuguaglianze sono in
rapido aumento, ed i legittimi dub­
bi sul livello di salute del pianeta
che verrà consegnato alle genera­
zioni future. Sono sufficienti que­
ste ragioni di fondo per compren­
dere l’importanza di fare passi in
avanti, anche se piccoli e faticosi,
nell’individuare e stimare le riper­
cussioni che i cambiamenti pianifi­
cati, progettati o realizzati nell’am­
biente (sia fisico che sociale) pro­
ducono sulla salute della popolazio­
ne. La valutazione d’impatto offre
un quadro, definisce un procedimen­
to ed ha sperimentato un certo nu­
mero di strumenti operativi. Que­
sto, come è noto, non garantisce
39
 che la fase decisionale segua in toto
i medesimi valori, ma al minimo si
può sperare che la sua applicazione
pratica aumenti in una qualche mi­
sura l’adesione ad essi dei decisori,
dei tecnici e del pubblico, e che
l’outcome (cfr, APSS, Programma di
sviluppo strategico – Glossario) di
tutto il “sistema salute” ne conse­
gua apprezzabili benefici.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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luppo strategico – Glossario.
Trento (I): Litografica Editrice
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
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minar, Department of Health,
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London.
[9] Terza Conferenza Ministeriale
della Regione Europea sull’am­
biente e la salute (1999), Ac­
cesso all’informazione, parteci­
pazione pubblica e accesso alla
giustizia nelle questioni riguar­
danti l’ambiente e la salute (tra­
duzione in lingua italiana su
questo numero di Punto Omega
a pag. 166).
Paolo Daini è funzionario del Servizio
Programmazione e Ricerca sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento.
 Promozione della salute
e marketing sociale
Vittorio Curzel
Il ruolo strategico e i limiti del marketing
sociale e della comunicazione pubblica
nella promozione della salute.
Marketing e comunicazione
per la salute
Se la finalità primaria delle inizia­
tive e delle politiche pubbliche di
promozione della salute è facilitare
l’adozione di stili di vita favorevoli
al conseguimento e al mantenimen­
to del benessere fisico e psicologi­
co dei cittadini non vi è dubbio che
il marketing e la comunicazione so­
ciale sono strumenti primari per rag­
giungere tale obiettivo.
Infatti, mentre la funzione del
marketing tradizionale è promuove­
re e ampliare la vendita di beni e
servizi, veicolare l’immagine posi­
tiva di una ditta produttrice e “fi­
delizzare” i suoi clienti, il marke­
ting sociale può contribuire signi­
ficativamente al raggiungimento di
obiettivi di interesse collettivo (in
questo caso la salute) attraverso la
modifica di atteggiamenti e com­
portamenti di individui e gruppi
sociali.
Nel marketing e nella comunica­
zione sociale oggetto dell’offerta
non sono tanto i prodotti (beni o
servizi) quanto le idee e ciò che si
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
chiede al pubblico non è tanto di
acquistare qualcosa quanto piutto­
sto di cambiare un’opinione e di
modificare un comportamento che
si ritengono dannosi per l’interesse
individuale e/o collettivo. La con­
correnza con cui ci si confronta non
è una marca o un prodotto (e nem­
meno una particolare visione del
mondo, un sistema di valori, uno
status, di cui quel dato prodotto
rappresenta o vorrebbe rappresen­
tare un simbolo), ma piuttosto una
ben determinata opinione, un ben
determinato stile di vita che si vo­
gliono combattere o modificare.
Gli obiettivi del marketing socia­
le saranno dunque di cambiamento
cognitivo (per favorire attraverso una
maggiore conoscenza del problema
e delle sue soluzioni l’adozione di
un determinato comportamento),
d’azione (incentivando determina­
te scelte a scapito di altre), di com­
portamento (inducendo l’abbando­
no di abitudini pericolose e l’assun­
zione di comportamenti sani) e di
valori (creando, ad esempio, un at­
teggiamento favorevole della popo­
lazione verso un disegno legislati­
vo che disciplini o vieti il fumo nei
locali pubblici)1.
Differenze e analogie
con il marketing d’impresa
Nel considerare l’applicazione del
marketing all’azione della Pubblica
Amministrazione è necessario evi­
denziare alcune differenze.
Va innanzi tutto detto che alcune
organizzazioni come le Aziende sa­
nitarie, pur non avendo fini di lu­
cro, svolgono alcune attività pro­
duttive che le rendono del tutto si­
41
 mili ad aziende private e, in questo
senso, potrebbero essere interessa­
te ad utilizzare, per la promozione
della propria immagine e attività,
anche tecniche tipiche del marke­
ting tradizionale. Parleremo in que­
sto caso di marketing dei servizi
pubblici. Da questo punto di vista
la differenza con il marketing d’im­
presa non risiede nella natura pub­
blica del soggetto, ma piuttosto
nella responsabilità connessa ad
attività di marketing che hanno ri­
levanza sociale e finalità dettate
dalle esigenze della collettività.
Philip Kotler distingue fra marke­
ting delle organizzazioni senza fini
Il ruolo del marketing sociale
di lucro (marketing for no profit or­
ganisations), marketing sociale (so­
cial marketing) e marketing dell’im­
presa dal punto di vista delle re­
sponsabilità sociali dell’azienda (so­
cietal marketing), che deve comun­
que operare secondo modalità che
preservino o rafforzino il benessere
del consumatore e della collettivi­
tà2 .
In questa accezione “Il marketing
sociale è la progettazione, la rea­
lizzazione e il controllo dei program­
mi finalizzati ad aumentare l’accet­
tabilità di una causa o di un’idea
sociale (presso uno o più gruppi
obiettivo). Esso utilizza i concetti
della segmentazione del mercato,
della facilitazione, degli incentivi e
della teoria dello scambio per mas­
simizzare la risposta del gruppo
obiettivo”3.
Gli elementi che caratterizzano il
marketing sociale sono:
- la tipologia dell’offerta: i prodotti
che si offrono come oggetto di
42
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
scambio sono per lo più idee,
valori, atteggiamenti e compor­
tamenti. Le idee rappresentano
il prodotto principale anche
quando siano associate a beni e/
o servizi (offerti per facilitare
l’adozione di quella data idea,
atteggiamento o comportamen­
to);
- la finalità dell’offerta: l’obietti­
vo principale di una campagna
di marketing sociale è quello di
risolvere un problema di interes­
se collettivo attraverso il cam­
biamento di atteggiamenti e
comportamenti individuali e/o di
gruppo, sia prospettando bene­
fici individuali di interesse col­
lettivo (p.es. la salute) che be­
nefici sociali derivanti da com­
portamenti individuali (p.es. il
risparmio energetico).
Alcuni Autori evidenziano anche
il fatto che le campagne di marke­
ting sociale generalmente affronta­
no temi universalmente accettati,
distinguendosi in questo dal marke­
ting politico o da campagne pub­
blicitarie d’opinione promosse da
associazioni, sindacati, movimenti
partiti, a favore o contro determi­
nate idee oggetto di controversia.
Tale distinzione appare tuttavia la­
bile e discutibile. Infatti, se è vero
che il marketing sociale può essere
impiegato per sostenere cause su cui
vi è un diffuso consenso, altre cam­
pagne di pubblica utilità4 potrebbero
essere non condivise universalmente
per motivi religiosi, morali o ideo­
logici (si pensi ad esempio alla cam­
pagne per l’utilizzo del preservati­
vo nella lotta all’AIDS).
 Figura 1
Campagna per la
promozione di una
sana alimentazione
(cinque soggetti
diversi per
affissione murale,
m. 6 x 3; 5 soggetti
diversi per
manifesti cm. 70 x
100; un pieghevole
“Guida rapida per
la salute”).
Elaborazione e
realizzazione
nell’ambito del
“Progetto
Comunicazione per
la salute” ­
Provincia Autonoma
di Trento - 2001. Marketing per il cambiamento lute prodotti da un dato com­
Ideazione e Art Per ottenere un cambiamento nel- portamento o sui benefici deri­
Direction V. Curzel.
l’atteggiamento e nel comportamen­ vanti dal cambiamento.
to, in senso più favorevole alla sa­
lute, sono possibili vari interventi, Il marketing sociale trae origine
riferibili sostanzialmente ai seguenti da quest’ultimo approccio, pur te­
approcci: nendo conto che campagne infor­
- “normativo” - interventi legisla­ mativo-educative possono risultare
tivi di restrizione o incentivazio­ da sole inefficaci, per inadeguatez­
ne rispetto alla produzione, alla za del messaggio (rispetto al tar­
vendita e al consumo di deter­ get) o perché i messaggi possono
minati prodotti, ritenuti rispet­ essere recepiti in modo distorto e
tivamente dannosi o utili per la riduttivo o perché gli individui
salute; mettono in atto processi selettivi
- “tecnologico” - innovazioni tec­ rispetto all’esposizione, alla com­
nologiche che possono aiutare le prensione e alla memorizzazione dei
persone nell’abbandonare un messaggi o infine per il fatto che
comportamento dannoso o assu­ non di rado tali campagne fornisco­
merne uno favorevole; no informazioni sul rischio insito in
- “economico” - politiche di au­ un comportamento dannoso (per es.
mento o riduzione dei costi re­ il fumo), ma non forniscono aiuti
lativi a comportamenti indeside­ concreti per modificare tale compor­
rati o auspicati nonché politi­ tamento dopo l’esposizione al mes­
che di disincentivazione o incen­ saggio (per es. che cosa fare per
tivazione, per esempio attraver­ smettere di fumare e quali aiuti esi­
so l’eliminazione di sovvenzioni stono).
o attraverso ricompense; La consapevolezza di tali limiti
- “informativo-educativo” - elabo­ ha fatto sì che il marketing e la co­
razione e diffusione di messaggi municazione sociale adottassero un
per informare sui danni alla sa­ approccio più esteso, integrando

43
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 vari strumenti di intervento e con­
siderando, nello svolgersi del pro­
cesso di pianificazione, che i mass-
media sono certamente molto utili
per sensibilizzare, informare e crea­
re consapevolezza, ma che la co­
municazione interpersonale può es­
sere determinante per favorire il
cambiamento comportamentale.
Nel fissare gli obiettivi di una
campagna è bene considerare la
possibilità di individuare anche più
obiettivi in successione, così come
potremmo darci obiettivi diversi per
diversi segmenti di popolazione o
gruppi-obiettivo.
Il ruolo del marketing sociale
Comunque sia si dovrà tenere pre­
sente le possibili tipologie di cam­
biamento per cui lavorare, che sono
state sopra accennate e che in or­
dine crescente di difficoltà di at­
tuazione, sono le seguenti:
a) cambiamento cognitivo: lo sco­
po principale è quello di creare
conoscenza e consapevolezza su
un dato tema (per es. sul valore
nutritivo dei vari alimenti). Le
difficoltà maggiori in questo
caso risiedono nell’identificare i
segmenti che hanno maggior
carenza informativa in tale am­
bito, capire quali siano le loro
abitudini di consumo dei media,
decidere di conseguenza forme
e contenuti del messaggio, ca­
nali e tempi per la diffusione;
b) cambiamento d’azione: lo scopo
è quello di indurre il maggior
numero di persone possibile a
compiere una data azione entro
un tempo determinato (per es.
aderire a una campagna di vac­
cinazione antinfluenzale). Le
44
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
difficoltà sono non soltanto nel
fornire informazioni adeguate in
modo efficace, ma anche nel con­
vincere le persone ad agire, te­
nendo conto che anche laddove
esista un atteggiamento favore­
vole, vi possono essere una se­
rie di costi reali o percepiti (il
costo economico, la distanza, il
tempo, etc.) in grado di allon­
tanare il potenziale utente.
L’azione di marketing dovrà dun­
que affiancare alle iniziative di
comunicazione facilitazioni e in­
centivi capaci di bilanciare i co­
sti e stimolare attraverso tutti
gli elementi del marketing mix
l’azione desiderata;
c) cambiamento di comportamento:
lo scopo è quello di favorire la
modifica o l’abbandono di com­
portamenti dannosi (per. es. l’as­
sunzione di droghe) e l’adozio­
ne di nuove abitudini favorevoli
alla salute. Anche in tal caso il
solo ricorso ai mass-media si è
rivelato solitamente insufficien­
te, quando non controproducen­
te. È in ogni caso necessario ef­
fettuare ricerche di marketing
preliminari nonché pre-test per
verificare gli effetti del messag­
gio su un campione adeguato;
d) cambiamento di valori: lo scopo
è modificare valori e opinioni
profondamente radicati rispetto
ad alcuni temi o situazioni (per
es. i pregiudizi razziali e/o reli­
giosi). È certamente il cambia­
mento più difficile da attuare,
dato che l’identità e il benesse­
re individuale si basano anche
su un sistema di valori e su di
una “Weltanschauung” tenden­
 zialmente dotati di forte coeren­ La pianificazione di marketing
za interna e capaci di orientare per il cambiamento
tanto la percezione della realtà Qualunque sia il cambiamento che
quanto le scelte di comporta­ si intende promuovere la pianifica­
mento individuali. L’introduzio­ zione è una fase determinante per
ne di elementi cognitivi disso­ il successo di un’azione di marke­
nanti crea evidentemente tensio­ ting sociale.
ne (fra il cambiamento auspica­ Il processo di pianificazione pre­
to e la tendenza generalmente vede queste fasi:
consistente alla conservazione) 1) analisi del macro e micro-ambien­
per cui le persone cercheranno te àcontesto socio-economico,
spesso di evitare informazioni culturale, tecnologico, politico e
incoerenti o di reintegrarle, di­ normativo all’interno del quale
storcendole o negandole, nel pro­ agiscono le forze che sostengo­
prio sistema di valori. Sono dun­ no le idee e i comportamenti
que necessarie intense e prolun­ considerati favorevoli a una data
gate iniziative di informazione iniziativa di promozione della
e sensibilizzazione, ma non solo. salute (come ad esempio una
Talvolta sono indispensabili in­ campagna anti-fumo) ma anche
terventi normativi e in questo le forze contrarie o antagoniste
caso l’azione di marketing può nonché i diversi tipi di pubblico
servire per creare un clima favo­ ostili, alleati o neutrali, la si­
revole all’approvazione della tuazione della domanda e della
nuova legge. concorrenza, etc5 ;
Figura 2 2) sviluppo del piano àdefinizione
“Guide rapide per
la salute n. 1: degli obiettivi, segmentazione
Escursioni sicure”. della popolazione in gruppi omo­
Le guide, piegate,
hanno la
genei e individuazione dei grup­
dimensione di una pi-obiettivo, elaborazione delle
carta di credito, da strategie e dei programmi ope­
portare e consultare
ovunque. Sono rativi;
dedicate alla 3) attuazione;
prevenzione dei
comportamenti a
4) controllo e valutazione dell’effi­
rischio e alla cacia.
promozione della In ognuna di queste fasi l’attivi­
salute.
Elaborazione e tà di ricerca (sia primaria, con rac­
realizzazione colta diretta dei dati, che seconda­
nell’ambito del
“Progetto
ria, con l’analisi dei risultati di ri­
Comunicazione per cerche precedenti, svolte anche da
la salute” ­ altri enti, sia quantitativa che qua­
Provincia Autonoma
di Trento. litativa) potrà fornire elementi utili
Ideazione e per il processo decisionale, consen­
coordinamento
redazionale ed
tendo di definire il problema a cui
editoriale V. Curzel. si intende dare una soluzione, di

45
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 individuare bisogni, opinioni e at­
teggiamenti preesistenti, di seg­
mentare il pubblico in target –
groups.
Una volta definito il problema si
considerano le risorse disponibili e
si fissano gli obiettivi della campa­
gna, coerentemente con la mission
dell’ente promotore e in relazione
ai bisogni espressi dall’utenza. Tali
obiettivi vengono normalmente de­
scritti in forma alquanto generica
(p.es. “promuovere un uso corretto
dei farmaci in casa”). Tuttavia, per
poter effettuare il controllo e la
valutazione di una campagna, sa­
Il ruolo del marketing sociale
rebbe opportuno fissare anche tra­
guardi operativi misurabili ed elen­
carli in ordine di priorità in relazio­
ne alle risorse disponibili (p.es. ri­
durre entro tre anni del 15% il con­
sumo di farmaci vendibili senza ri­
cetta medica), tenendo presente che
tali obiettivi devono essere ragio­
nevolmente conseguibili, in relazio­
ne ai gruppi che si intendono rag­
giungere e alle opportunità o agli
ostacoli che si presentano nell’am­
biente di riferimento.
La successiva definizione delle
strategie e dei programmi operativi
implica la suddivisione del mercato
(segmentazione) in gruppi di con­
sumatori/utenti omogenei per le
caratteristiche prescelte. Le varia­
bili normalmente utilizzate (anche
in combinazione tra loro) per l’in­
dividuazione dei diversi segmenti
sono variabili geografiche (luogo di
residenza e sue caratteristiche cli­
matiche, di densità di popolazione,
ambientali), demografiche (età,
46
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
sesso, reddito, livello di istruzione,
religione, razza, dimensione del
gruppo famigliare, etc.), psicografi­
che (classe sociale, stili di vita, in­
teressi, opinioni, etc.), comporta­
mentali (benefici ricercati, utilizzo
abituale o meno di un dato bene o
servizio e atteggiamento verso lo
stesso, costi percepiti, etc.)
I dati circa le variabili psicogra­
fiche e comportamentali sono cer­
tamente i più difficili da raccoglie­
re ma possono aiutare a compren­
dere meglio perché, quando e a quali
condizioni un gruppo di persone
accetterà lo scambio di marketing
proposto (cambio di atteggiamento
o comportamento in cambio di be­
nefici per la salute, sociali etc.).
Alla segmentazione seguirà
l’eventuale scelta di rivolgere l’azio­
ne solo ad alcuni gruppi ritenuti più
bisognosi o più interessati all’inter­
vento, come pure la definizione di
programmi specifici per ogni seg­
mento. Una strategia di marketing
indifferenziato (un unico program­
ma di azione per l’intero mercato)
consente certamente maggiori eco­
nomie, ma dà buoni risultati soltan­
to se vi è un’effettiva omogeneità
di bisogni e desideri nei diversi
segmenti.
Dopo aver selezionato i gruppi-
obiettivo si procede al posiziona-
mento del prodotto offerto all’inter­
no di ogni segmento, cioè vengono
individuati i vantaggi competitivi
(in relazione ai bisogni manifestati
o latenti) per poter comunicare al
consumatore e al target group il
valore dell’offerta in rapporto a pro­
dotti concorrenti.
 Anche nel marketing sociale si
possono infatti avere situazioni di
concorrenza, che possono interes­
sare tanto i prodotti, quanto i sog­
getti produttori, ma soprattutto bi­
sogni, comportamenti e idee con­
trastanti.
Per esempio in una campagna di
prevenzione di una data malattia
sarà opportuno verificare se altri
enti od organizzazioni pubblici o
privati stiano già attuando campa­
gne analoghe, scegliere nel caso di
occuparsi di segmenti eventualmen­
te ignorati, cercare alleanze e si­
nergie o modificare l’offerta occu­
pandosi di un aspetto differente del
problema. Di fatto la presenza di più
soggetti operanti in uno stesso
ambito può creare problemi nel re­
perimento di fondi, di mancato co­
ordinamento delle iniziative o ad­
dirittura di azioni contrastanti.
Tuttavia la principale forma di
concorrenza è rappresentata dalle
idee o dai comportamenti che si
vogliono modificare proponendo
l’adozione di comportamenti alter­
nativi e ritenuti più favorevoli6 . Per
esempio in un programma per l’ali­
mentazione sana la concorrenza sarà
rappresentata da comportamenti
alimentari che privilegiano il con­
sumo abbondante di grassi, zucche­
ro, sale, alcolici… Si tratta di una
forma di concorrenza più comples­
sa e più difficile da individuare e
proprio per tale motivo è assoluta­
mente importante l’analisi dei bi­
sogni del target-group, per capire
quali bisogni un dato comportamen­
to soddisfi, in modo da poter mo­
strare i vantaggi competitivi del
comportamento alternativo propo­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
sto. Senza per questo dimenticare
che talvolta idee o comportamenti
nocivi per la salute possono essere
oggetto di sostegno da parte di or­
ganizzazioni portatrici di interessi
confliggenti, che pertanto si confi­
gurano come concorrenti espliciti e
ostili (p.es. le imprese produttrici
di sigarette in una campagna anti-
fumo).
Segmentazione e posizionamen­
to del prodotto consentono la scel­
ta dei target-group più appropriati
nonché la definizione degli elementi
del marketing mix (prodotto, prez­
zo, promozione e distribuzione) ade­
guato agli stessi.
Nella definizione dei programmi
d’azione si dovrà rispondere a quat­
tro domande: che cosa fare per at­
tuare la strategia che è stata indivi­
duata sulla base dei bisogni e della
segmentazione del mercato? Quan­
do? Chi lo fa? Quanto costa?7
Per quanto riguarda il marketing
mix si terrà conto che:
1) il prodotto, come si è detto, è
per lo più rappresentato da
un’idea che viene offerta per su­
scitare un cambiamento compor­
tamentale. Tale idea è talvolta
associata a un prodotto tangibi­
le o a un servizio offerto per fa­
cilitare l’abbandono di un dato
comportamento e l’adozione di
un altro, rendendo l’offerta più
attraente agli occhi del gruppo-
obiettivo. Nella gestione di que­
sti prodotti tangibili si appliche­
ranno i concetti e le tecniche tra­
dizionali del marketing d’impre­
sa (posizionamento, analisi del
ciclo di vita del prodotto, defi­
47
 nizione del nome di marca,
packaging, etc.). Nella gestione
di prodotti/idee-comportamenti
si potrà far leva su alcuni aspet­
ti (attribuibili peraltro anche ai
prodotti tangibili) che consen­
tono la comparazione. In parti­
colare si potrà fare riferimento a
questi aspetti:
a) vantaggio relativo: può esse­
re misurato in termini eco­
nomici, di convenienza, di
soddisfazione, di prestigio e
di approvazione sociale, e
indica in che misura un’idea/
comportamento innovativa
viene percepita come miglio­
Il ruolo del marketing sociale

re di quella che intende so­

stituire. Più grande è il van­
taggio relativo percepito e
più facile e rapida sarà l’ado­
zione del nuovo comporta­
mento;
b) compatibilità con il sistema
dei valori prevalente: un’idea
percepita come incoerente o
contraddittoria rispetto ai
valori dominanti in un dato
sistema sociale sarà accetta­
ta con difficoltà e più lenta­
mente;
c) complessità: la facilità di
comprensione e di applicazio­
ne di un’idea innovativa ne
faciliterà l’adozione e la dif­
fusione;
d) sperimentabilità: la possibi­
lità di provare la bontà di
un’idea per un tempo e/o in
uno spazio limitato e la re­
versibilità della scelta, cioè
la possibilità di ritornare al
comportamento precedente
senza conseguenze, facilita
l’adozione di atteggiamenti e
comportamenti nuovi;
e) visibilità dei risultati: effetti
positivi facilmente osservabili
in tempi brevi favoriscono
l’adozione di nuovi compor­
tamenti.
La presenza di un nome di mar­
ca che accompagna un’idea o una
proposta di cambiamento, con­
sentendo la riconoscibilità e l’at­
tribuzione di tale proposta a un
soggetto autorevole, rafforzando­
ne la credibilità e la memorizza­
zione, può contribuire efficace­
mente alla sua adozione e diffu­
sione. Poiché spesso il nome di
marca di una causa sociale coin­
cide con il nome dell’ente pro­
motore, anche per questo moti­
vo è di fondamentale importan­
za curare l’immagine istituziona­
le.
Per quanto riguarda il ciclo di vita
di un’idea va detto che in esso
si possono riconoscere le stesse

48
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Figura 3 fasi evolutive che caratterizza­
infosanità 10: “Le
encefalopatie no i prodotti tangibili (introdu­
spongiformi zione, crescita, maturità, decli­
trasmissibili”.
La collana
no8) e che ognuna di queste fasi
“infosanità” è comporta evidentemente proble­
dedicata mi e opportunità diversi con
all’informazione
istituzionale approcci, strategie e tattiche di
riguardante il marketing differenziati9.
Servizio sanitario
provinciale.
Elaborazione e 2) Nel fissare il prezzo per l’acqui­
realizzazione sizione di un determinato bene
nell’ambito del
“Progetto o servizio si dovrà tener conto
Comunicazione per che, agli occhi del cittadino-
la salute” ­
Provincia Autonoma
utente, esso è rappresentato dai
di Trento. costi economici, ma anche psi­
Coordinamento cologici e fisici e da qualunque
editoriale V. Curzel.
altro effetto legato allo scambio
e percepito come negativo (per­
dita di tempo, cambio di abitu­
dini radicate, fatica fisica, timore
di effetti spiacevoli, etc.). Se
nell’impresa commerciale la de­
terminazione del prezzo ha nor­
malmente come obiettivo la mas­
simizzazione dei profitti, nel-
l’erogazione di servizi pubblici
più spesso si tende al recupero
di parte dei costi e non di rado
si sceglie il prezzo più basso
possibile, per facilitare l’acqui­
sizione del prodotto e avere il
più gran numero possibile di uti­
lizzatori. Nel marketing sociale,
dove il prodotto è spesso rap­
presentato da un’idea/comporta­
mento da adottare, l’importanza
di controllare e diminuire i costi
non monetari (p. es. diminuen­
do i tempi di attesa) è determi­
nante, essendo spesso i soli co­
sti a carico della persona. Altri
costi percepiti, come il timore
di rischi o di possibili conse­
guenze negative per l’utente,
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
possono essere bilanciati con
l’introduzione di ricompense, rin­
forzi psicologici, prove gratuite
e informazioni rassicuranti da
parte di fonti autorevoli. Talvol­
ta può essere invece necessario
aumentare anche notevolmente
il prezzo. Ciò si verifica quando,
nell’ambito di strategie di “de­
marketing” si vuole scoraggiare
il consumo di prodotti dannosi
(per es. di sigarette o superal­
colici), diminuire lo spreco (p.es
di acqua o energia elettrica),
controllare l’abuso o l’uso impro­
prio (per es. di farmaci).
3) Per quanto attiene alla distribu­
zione nel marketing sociale avre­
mo probabilmente una serie di
enti o istituzioni che assumono
la funzione di distributori, te­
nendo conto che prodotti tangi­
bili e servizi dovranno essere fa­
cilmente disponibili per gli uten­
ti, mentre prodotti intangibili,
come idee e comportamenti, ri­
chiederanno una rete distributi­
va costituita essenzialmente dai
canali di comunicazione inter­
personali e mass-mediatici. La
gestione del sistema di distribu­
zione richiederà in ogni caso l’in­
dividuazione e la selezione dei
canali più adatti nonché il coor­
dinamento della rete da essi co­
stituita, tenendo conto delle ri­
sorse disponibili, del tipo di pro­
dotto che viene offerto all’uten­
za, delle caratteristiche dei grup­
pi-obiettivo, degli eventuali in­
termediari. Si noti a tale propo­
sito che nella fase di distribu­
zione, sia che si tratti di prodot­
49
 ti tangibili che intangibili, può
essere molto utile cercare la col­
laborazione di soggetti pubblici
estranei all’organizzazione del
servizio sanitario (per es. scuole
o biblioteche) o di imprese pri­
vate (aziende, fabbriche, studi
professionali, esercizi pubblici)
per trasformare anche questi luo­
ghi in punti di “distribuzione”
di un prodotto/idea (come p. es.
nel caso di una campagna di edu­
cazione alimentare o per la pre­
venzione degli infortuni). In
ogni caso si dovrà curare un’azio­
ne coordinata fra i vari canali e
intermediari utilizzati, evitando
Il ruolo del marketing sociale
che si creino conflitti per la pre­
senza di obiettivi e/o interessi
contrastanti fra i vari soggetti
coinvolti, individuando di cia­
scuno l’atteggiamento verso il
prodotto, il grado di sostegno of­
ferto, le motivazioni e le poten­
zialità per quanto riguarda la di­
stribuzione. Un’attenzione par­
ticolare sarà rivolta agli “inter­
mediari finali” cioè a coloro che
entrano direttamente in contat­
to con l’utente: operatori sani-
tari, farmacisti, personale di
sportello, volontari, poiché la
loro cooperazione è indispensa­
bile nel rendere l’offerta credibi­
le e accettabile.
4) La promozione attraverso le atti­
vità di comunicazione ha nel
marketing sociale un ruolo pri­
mario, poiché l’obiettivo primo
di una campagna è quello di in­
formare e sensibilizzare su un
dato problema, per costruire i
presupposti cognitivi utili alla
50
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
modifica di idee e comportamen­
ti. È importante considerare la
sostanziale differenza che inter­
corre in tal senso con il marke­
ting d’impresa, laddove il con­
sumatore, nell’atto di acquisire
un dato prodotto, generalmente
già ne conosce (almeno in ge­
nerale) i benefici e i vantaggi
legati all’uso (per esempio di
un’automobile o di un elettro­
domestico), limitandosi a sce­
gliere una data marca o model­
lo. Una campagna di marketing
sociale che promuova opinioni e/
o comportamenti (ad esempio
“non fumare perché fa male alla
salute”, oppure “collabora alla
raccolta differenziata dei rifiuti
a difesa dell’ambiente in cui
vivi”) devono associare a funzio­
ni informative e persuasive an­
che le funzioni di produzione,
prezzo e distribuzione, necessa­
rie per realizzare il processo di
scambio con l’utente. Ciò vuol
dire che, all’interno del messag­
gio, si dovranno sottolineare i
maggiori benefici derivanti dal­
l’abbandono di una data abitu­
dine dannosa per la salute a fron­
te dei costi (psicologici e/o ma­
teriali) da affrontare per adotta­
re un nuovo comportamento.
Anche la strategia di comunica­
zione (come la definizione degli
altri elementi del marketing mix)
dovrà dunque fondarsi sui risul­
tati di studi e ricerche ad hoc,
cercando di garantire continuità
e coerenza alle varie iniziative
di comunicazione, indirizzando
l’elaborazione dei messaggi e la
realizzazione creativa, nonché la
 scelta dei mezzi, dei tempi e dei
luoghi di diffusione, utilizzando
anche pre-test sui target-goup e
sui gruppi di intermediari pre­
scelti10 .
La strategia di comunicazione
dovrà inoltre tener conto del pos­
sibile appoggio di gruppi di in­
fluenza e di altre istituzioni pub­
bliche e private e valuterà l’even­
tuale utilizzo di tutti i canali
disponibili, sapendo che essi
sono fra di loro complementari,
che vanno integrati e coordinati
e ricordando che la comunicazio­
ne di massa è particolarmente
efficace nel diffondere in breve
tempo e presso un gran numero
di cittadini conoscenza e con­
sapevolezza, mentre la comuni­
cazione personale e selettiva
(come direct mail e telemarke­
ting) possono fornire all’utente
informazioni più dettagliate e
stimolare più efficacemente il
cambiamento.
Il grado di difficoltà e di com­
plessità della misurazione e della
valutazione dell’efficienza (rappor­
to costi/benefici) e dell’efficacia
(raggiungimento del risultato atte­
so) di una campagna di marketing
sociale dipende sia dal tipo di of­
ferta (prodotto, servizio, idea/com­
portamento), sia dagli obiettivi
(cambiamento cognitivo, di atteg­
giamento, comportamentale, di va­
lori).
Pur essendo l’attività di valuta­
zione un processo a carattere ten­
denzialmente continuativo, essa
acquista particolare importanza nel­
le fasi iniziali di definizione del pia­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
no e nella parte conclusiva di misu­
razione dei risultati conseguiti. Vale
a dire che prima dell’implementa­
zione del piano è necessario fissare
obiettivi quantificabili (e raggiun­
gibili) con relativi indicatori e tempi
di attuazione; durante lo sviluppo
si realizzeranno pre-test (sui singo­
li elementi del marketing mix) e
controlli periodici (generalmente su
scala ridotta e a intervalli prefissa-
ti) per apportare eventualmente
correzioni in itinere; a conclusione
della campagna verranno effettuate
rilevazioni approfondite e su larga
scala per misurare l’efficacia del pia­
no in relazione agli obiettivi.
L’attività di marketing è a tutti
gli effetti un processo interattivo e
circolare, dove, nonostante la com­
plessità e il costo della valutazio­
ne, il feed-back da essa fornito pri­
ma, durante e dopo, è indispensa­
bile per apportare le correzioni ne­
cessarie e per la pianificazione del­
le campagne successive, mettendo
in luce problemi irrisolti, punti de­
boli ed opportunità da sfruttare.
Si deve comunque tenere conto
della obiettiva difficoltà nel misu­
rare le modifiche cognitive, affetti­
ve e comportamentali, anche per­
ché i cambiamenti riscontrati pos­
sono essere stati facilitati da altri
fattori esterni, legati all’azione di
altre forze sociali e ambientali11 che
agiscono contestualmente alla cam­
pagna, così come questi medesimi
fattori possono averla pesantemen­
te contrastata. Allo stesso modo
non sarà facile individuare con pre­
cisione i processi psicologici indi­
viduali e/o sociali che possono de­
51
 terminare effetti favorevoli o avversi
all’efficacia di una data iniziativa
di marketing sociale.
Certamente il grado di attenzio­
ne e di sensibilizzazione della po­
polazione rispetto ad un dato pro­
blema influisce direttamente tanto
sull’impatto di una campagna che
sui suoi risultati. Si potrebbe in
questo senso dire che anche per le
idee vi sono delle “tendenze di mer­
cato”, e quindi che il presupposto
necessario per il successo di una
campagna è dato dalla presenza di
una domanda latente.
Ciò rende l’applicazione del
marketing ai problemi sociali ben
Il ruolo del marketing sociale
reperire dati utili per l’individua­
zione dei bisogni e delle carat­
teristiche del target-group (per
quanto riguarda atteggiamenti e
comportamenti, esposizione ai
media, etc.) per vari motivi. Fra
questi:
- difficoltà, per quanto riguar­
da le ricerche primarie di mi­
surare le variabili più impor­
tanti perché molte persone
tendono a dare risposte va­
ghe, interessate o socialmen­
te accettabili, su temi che
toccano i valori, ma anche le
ansie individuali;
- ricerche secondarie di quali­

più complessa di quella del marke­ tà generalmente inferiore a

ting di un’impresa commerciale, se quelle disponibili nel settore
non altro perché, se nel secondo commerciale, per la eccessi­
caso l’obiettivo è normalmente con­ va specializzazione settoria­
vincere il consumatore ad aumen­ le di indagini pregresse e per
tare il consumo (o a scegliere una la scarsità di studi teorici di
marca piuttosto di un’altra) di un ambito;
prodotto i cui benefici sono già noti,
nel marketing sociale si tratta soli­
tamente di indurre un comporta­
mento nuovo e più favorevole alla
salute, i cui benefici tuttavia non
sono ancora stati sperimentati di­
rettamente dal cittadino utente.

I problemi aperti e i limiti

del marketing nella promozione
della salute
I problemi e i limiti da affrontare
nell’azione di marketing sociale
(tanto più nell’ambito della sanità
e della promozione della salute)
possono essere così riassunti, in
relazione alle varie fasi dell’attività
e di elaborazione delle relative stra­
tegie:
a) analisi del mercato: difficoltà nel

52
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 - difficoltà nell’identificare il
peso dei vari determinanti
sociali del comportamento;
- difficoltà nel reperire le risor­
se finanziarie per analisi di
mercato ad hoc, in quanto
non portano risultati tangi­
bili immediati;
- lentezza burocratica che al­
lunga i tempi preliminari alla
attuazione della campagna;
b) strategie di segmentazione: ne­
cessità nell’intervento pubblico
di rivolgersi ad ampie fasce di
popolazione (quando non a tut­
ti) in conformità ai principi di
egualitarismo ed equità (si rea­
lizzano programmi generici e di
scarso impatto per mancanza di
risorse sufficienti alla attuazio­
ne di programmi differenziati e
consistenti per ogni segmento);
non sono disponibili dati utili e
Figura 4 attendibili per la segmentazio­
“Sicurezza e salute ne a causa di ricerche di merca­
nei luoghi di
lavoro: un impegno to inadeguate; i segmenti-obiet­
comune”. tivo (per es. i fumatori) sono
Nella collana
“Documenti per la
spesso formati da soggetti pre­
salute” sono disposti negativamente, con li­
pubblicati atti di velli alti di coinvolgimento emo­
seminari e convegni
nonché studi tivo e più resistenti nei confronti
e ricerche inerenti dell’offerta (cioè il contrario di
l’assistenza
sanitaria,
quanto avviene nel marketing
la promozione d’impresa);
della salute c) strategie di prodotto: scarsa di­
e la prevenzione
delle malattie. screzionalità nella scelta dei
Redazione “prodotti” da offrire al pubblico
e realizzazione
nell’ambito
(soprattutto se si tratta di com­
del “Progetto portamenti attesi ben determi­
Comunicazione nati, che non si possono modi­
per la salute”
- Provincia ficare per renderli più accettabi­
Autonoma di li al gruppo-obiettivo: per esem­
Trento.
Coordinamento
pio “non fumare sigarette” non
editoriale V. Curzel. può essere sostituito con “fuma­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
re di meno” o “fumare la pipa”);
difficoltà nel formulare un con­
cetto di prodotto semplice e si­
gnificativo (soprattutto se si
tratta di un comportamento com­
plesso) e di strategie di posizio­
namento di lungo periodo (le
campagne di marketing sociale
raramente lo sono); scarsa visi­
bilità dei benefici personali per­
cepiti o prevalenza di benefici
sociali;
d) strategie di prezzo: trattandosi
spesso di costi non monetari, ma
piuttosto di costi di tempo, psi­
cologici, fisici, sociali, richiesti
per adottare il comportamento
desiderato, c’è la difficoltà di mi­
surare tali costi percepiti e tal­
volta anche di ridurli effettiva­
mente;
e) strategie di distribuzione: diffi­
coltà nell’utilizzare e controlla­
re i possibili intermediari, di for­
nire loro incentivi per ottenerne
la collaborazione; costi elevati
nell’istituire canali distributivi
autonomi; complessità di un si­
stema distributivo basato sul
volontariato e costi di formazio­
ne dei volontari;
f) strategie di comunicazione: dif­
ficoltà nel promuovere un nuovo
comportamento a causa delle nu­
merose informazioni che bisogna
fornire a un pubblico che potreb­
be avere conoscenze pregresse
scarse o eterogenee; difficoltà di
rappresentare benefici (indivi­
duali o sociali) intangibili; co­
sti elevati dell’utilizzo dei mass
media;
g) valutazione: difficoltà nell’indi­
viduare indicatori efficaci e nel
53
 misurare cambiamenti di compor­
tamento (tanto più quando que­
sti sono a lungo termine); diffi­
coltà nello stimare l’effettivo
contributo della campagna al
raggiungimento dell’obiettivo.
La presenza di tali difficoltà e li­
miti oggettivi del marketing socia­
le, lungi dallo sconsigliarne l’appli­
cazione alle attività di promozione
della salute, impongono piuttosto
da una parte di non sviluppare
aspettative esagerate e dall’altra di
promuovere formazione, competen­
ze ed esperienza professionale spe­
cifiche e adeguate nel personale ad­
Il ruolo del marketing sociale
detto, che deve essere capace di un
approccio analitico, progettuale,
realizzativo e organizzativo-gestio­
nale differente da quello richiesto
nel marketing commerciale. Augu­
randosi che nel contempo si appro­
fondiscano e amplino anche la ri­
cerca e gli studi teorici nel campo.
Un ultimo aspetto certamente
non trascurabile riguarda la dimen­
sione etica e della responsabilità.
Ciò vuol dire che da una parte è
necessario considerare l’impatto
sociale degli obiettivi che una cam­
pagna di marketing intende raggiun­
gere (comprendendo in questa ana­
lisi anche i metodi e gli strumenti
utilizzati e gli eventuali effetti in-
desiderati nonché quelli di lungo
termine) e dall’altra si dovrà tener
conto che si stanno promuovendo
certi valori a scapito di altri. Ciò
vuol dire che ogni campagna di pub­
blica utilità non necessariamente è
sempre e comunque di interesse
collettivo (o, per meglio dire, che i
54
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
suoi obiettivi sono universalmente
condivisi), nel senso che promuo­
vere i valori considerati (da chi pro­
muove la campagna) socialmente,
moralmente ed economicamente
migliori, significa inevitabilmente
deprimere o annullare valori o inte­
ressi altri e confliggenti.
Questo implica evidentemente
consapevolezza e senso di respon­
sabilità in chi deve decidere quali
siano gli atteggiamenti e i compor­
tamenti congruenti agli interessi
della comunità e quali invece vada­
no modificati, tenendo peraltro con­
to che, come è stato più volte sot­
tolineato, circostanze economiche,
sociali e ambientali possono essere
fattori determinati dello stato di
salute di un individuo o di una co­
munità in misura ben maggiore dei
comportamenti e che comunque il
contesto socio-economico-ambien­
tale influisce pesantemente sui
comportamenti e gli stili di vita12 .
Va inoltre considerato il fatto che
l’utilizzo dei metodi e degli stru­
menti del marketing per promuove­
re cambiamenti di comportamento
può da qualcuno essere associato
con concetti di manipolazione e di
persuasione o di propaganda, poi­
ché si potrebbe dire che, se di fron­
te alla pubblicità commerciale il
consumatore è consapevole degli
interessi di chi promuove il prodot­
to, nel caso di una iniziativa di co­
municazione pubblica il cittadino
difficilmente metterebbe in dubbio
la correttezza e la buona intenzio­
ne della fonte del messaggio, gra­
zie all’autorevolezza e alla credibi­
lità di un Ministero, di un Assesso­
rato o di un’Azienda sanitaria.
 NOTE
[1] cfr. S. Tamborini, Marketing e
Comunicazione sociale, Editori
di Comunicazione – Lupetti, Mi­
lano, 1996.
[2] Le responsabilità sociali di
un’impresa interessano ovvia­
mente la qualità, l’affidabilità
e la sicurezza del prodotto, ma
anche la salvaguardia dell’am­
biente e della salute, il rispar­
mio energetico, la correttezza
dell’informazione pubblicitaria
e altri aspetti dell’attività so­
cietaria. Le imprese più orien­
tate al mercato hanno assunto
un atteggiamento proattivo,
concretizzando la loro respon­
sabilità sociale anche in atti­
vità come sponsorizzazioni di
eventi culturali e di ricerche
scientifiche, donazioni a orga­
nizzazioni no-profit, partecipa­
zione a campagne di marketing
sociale, viste come un’oppor­
tunità a beneficio della collet­
tività che l’azienda può coglie­
re per migliorare il proprio rap­
porto con la comunità di ap­
partenenza, rafforzando nel
contempo le proprie possibili­
tà di sopravvivenza nel merca­
to.
[3] P.Kotler, Marketing for Non Pro­
fit Organisations, Prentice Hall,
Englewood Cliffs – New Jersey,
1982, cit. in S. Tamborini,
Marketing e Comunicazione so­
ciale.
[4] Il concetto di “pubblica utili­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
tà” o pubblico interesse è ov­
viamente relativo e collegato ai
valori presenti in un dato mo­
mento storico e in un dato con­
testo socio-culturale.
[5] Fra i metodi utilizzabili per rac­
cogliere dati sull’ambiente pos­
siamo ricordare le indagini tra
gli opinion leader, i sondaggi
d’opinione, l’analisi continua­
tiva (per un dato periodo) dei
messaggi veicolati dai mass-
media per individuare temi e
atteggiamenti emergenti non­
ché l’analisi degli orientamen­
ti legislativi negli ambienti
politici.
[6] Vedi P.Kotler & E.Roberto, So­
cial Marketing: Strategies for
Changing Public Behavior, Free
Press, New York 1989, trad. it.
Marketing Sociale. Strategie per
modificare i comportamenti col­
lettivi, edizioni di Comunità,
Milano, 1991.
[7] ibid.
[8] P.Kotler (1982, op.cit.) chiama
queste fasi: fase di crociata, di
movimento popolare, manage­
riale, burocratica.
[9] vedi S.H.Fine, The Marketing of
Ideas and Social Issues, Prea­
ger, New York, 1981.
[10]Una ricerca svolta dall’Health
Message Testing Service sui
messaggi pubblicitari di inte­
resse pubblico ha notato che
si dimostravano particolarmen­
55
 te efficaci i messaggi:
a) che enfatizzavano sia il pro­
blema che la soluzione of­
ferta;
b) dove l’eventuale testimonial
apparteneva al target group;
c) che evidenziavano un van­
taggio o una ricompensa de­
rivante dall’adozione del
nuovo comportamento atte­
so;
d) che comunicavano i benefi­
ci psicologici derivanti dal
cambiamento;
e) dove, se possibile, il nuovo
comportamento veniva mo­
strato concretamente;
Il ruolo del marketing sociale
f) dove il tono del messaggio
non faceva ricorso all’ironia;
g) dove lo stile del messaggio
era altamente o moderata­
mente emotivo.
(Cfr. P.Kotler & A.R.Andreasen,
Strategic Marketing for Nonpro­
fit Organistions, III ed. Prenti­
ce-Hall, Englewood Cliffs, New
Jersey 1987). Altri studiosi
manifestano tuttavia forti per­
plessità circa l’utilità di mes­
saggi a forte contenuto emoti­
vo, soprattutto nel caso di mes­
saggi ansiogeni, portando ad
esempio l’inefficacia di alcune
campagne proprio per l’alto li­
vello di ansia e paura generato
nel target goup. Tali messaggi
attiverebbero infatti meccani­
smi di percezione selettiva con
i quali i soggetti esposti alla
comunicazione che si sentono
particolarmente a rischio ten­
tano di sottrarsi al messaggio
e ne rimuovono il ricordo. L’uti­
lizzo dei cosiddetti “fear ap­
56
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
peals” richiede anche conside­
razioni di carattere etico, valu­
tando se i benefici che il citta­
dino destinatario dei messaggi
ne può trarre siano maggiori dei
costi psicologici che gli ven­
gono imposti.
[11]P.Kotler & E.Roberto, op. cit.,
distinguono sei tipi di forze
esterne che influiscono sulla
capacità di una campagna di
sviluppare e mantenere un’ef­
ficace influenza sui gruppi
obiettivo: demografiche, econo­
miche, fisiche, tecnologiche,
politico-legali, socio culturali.
[12]Cfr. Gianfranco Domenighetti,
Per una politica di sanità pub­
blica centrata sui bisogni della
popolazione e non su quelli dei
servizi, in Punto Omega, Qua­
drimestrale del Servizio sanita­
rio del Trentino, Nuova serie,
Anno II, n.2/3, Provincia Au­
tonoma di Trento, 2000. Vedi
anche, su questo numero della
rivista, gli interventi di Ziglio,
Bertinato nonché il documen­
to OMS “La Dichiarazione di
Jakarta sulla promozione della
salute nel 21° Secolo”.
Vittorio Curzel è Direttore con incarico
speciale per la comunicazione e
l’informazione presso il Servizio
Programmazione e Ricerca Sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento.
 Programmare o per guarire, gli uomini ritennero
per promuovere la salute più facile fare affidamento ai medi­
ci e alle medicine piuttosto che
Giovanni Martini dedicarsi al difficile compito di vi­
vere in modo saggio.
La programmazione sanitaria Secondo la mitologia greca Ascle­
pio fu il primo medico che divenne
come strumento tecnico per realizzare
famoso non tanto per l’insegnamen­
e sviluppare scelte politiche orientate
to della saggezza, ma per la cono­
alla salute. scenza delle virtù curative delle
piante.
Presto Igea fu relegata al ruolo
di ancella, talvolta di figlia o di
sorella o di moglie di Asclepio, ma
sempre a lui sottomessa.
“Se si desidera un mare calmo, I miti di Igea e di Asclepio sim­
non si può sopprimere boleggiano l’eterna oscillazione fra
il mare agitato” due differenti punti di vista della
(Thich Nhat Hanh) medicina. Per i seguaci di Igea, la
salute consiste nell’ordine naturale
Una premessa “mitologica” delle cose, una caratteristica posi­
Durante la fioritura della civiltà ate­ tiva che gli uomini possono raggiun­
niese in grande considerazione era gere in seguito ad una condotta di
tenuta la protezione di Igea, che si vita accorta. Secondo questo modo
dice fosse l’emanazione di Atena, di pensare, il ruolo più importante
dea della ragione. Igea impersona­ della medicina è quello di scoprire
va e proteggeva la salute e non ave­
va nulla a che fare con la malattia.
Essa simboleggiava la credenza se­
condo la quale gli uomini potevano
star bene se avessero vissuto in ar­
monia con la ragione.
In tutto il mondo classico Igea
ha continuato ad essere il simbolo
dell’importanza di una vita sana in
un ambiente sereno, l’ideale di mens
sana in corpore sano. Più avanti nel
tempo, mentre in Grecia veniva iden­
tificata con la salute mentale, a
Roma assunse il nome di Salus, la
dea del benessere. Più tardi ancora
il culto di Igea cominciò ad essere
sostituito da Asclepio, il dio della
medicina. Per prevenire le malattie

57
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Le esperienze in Trentino
e di insegnare le leggi naturali che
consentono agli uomini di avere una
mente sana in un corpo sano. I se­
guaci di Asclepio credevano invece
che il ruolo principale del medico
fosse quello di curare le malattie e
di ripristinare la salute intervenen­
do sulle patologie congenite ed ac­
quisite.
Anche se la mitologia classica
sembra mostrare la supremazia di
Asclepio, tuttavia Daniel Callahan
(2000) ritiene che la vittoria scien­
tifica sia da attribuire ad Igea in
quanto ormai è accertato come la
migliore prescrizione per favorire la
salute di una popolazione sia un
buon sistema sanitario pubblico,
condizioni di lavoro e istruzione di
medio livello, uno stile di vita pru­
dente.
58
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
La salute e la strategia
della salute per tutti
Quando nel 1948 fu costituita l’Or­
ganizzazione Mondiale della Sani­
tà, si ritenne che per troppo tempo
il pendolo della medicina aveva
oscillato a favore di una visione
asclepiadea e che era giunto il tem­
po di rivolgersi in maniera più con­
vinta ad una maggiore attenzione
alla salute, vista anche come armo­
nia fra la componente fisica, psi­
chica e sociale.
La salute è stata definita dal do­
cumento costituente dell’Organizza­
zione Mondiale della Sanità (1948)
come “stato di completo benessere
fisico, mentale e sociale e non come
semplice assenza di malattia”. Se
pensata in termini operativi, que­
sta definizione rivela delle impor­
 tanti implicazioni non solo per l’or­ trasporti, l’istruzione, l’agricol­
ganizzazione dei servizi sanitari, ma tura, l’allevamento, ecc.).
soprattutto per le politiche rivolte
alla salute della popolazione. In sostanza possiamo sostenere che
Pensare alla salute in termini di la nostra salute, individuale e col­
benessere significa prima di tutto lettiva, dipende:
introdurre nel ragionamento il con­ - dalle condizioni in cui viviamo,
cetto di equità. È però opportuno cioè dall’organizzazione sociale
operare una distinzione fra l’equità in cui siamo inseriti;
nella distribuzione dell’assistenza - dalle interazioni umane che in­
sanitaria e l’equità della salute, de­ tratteniamo con gli altri, ossia
finendo quest’ultima come la mo­ dalle relazioni sociali;
dalità secondo la quale a tutte - dal modo in cui interagiamo con
le persone viene offerta la opportu­ l’ambiente costruito, con l’am­
nità di raggiungere il massimo po­ biente naturale e quindi con l’in­
tenziale di salute. L’equità della sa­ tero pianeta che ci ospita, in
lute si riferisce al livello di salute altre parole dalle relazioni am­
effettivamente conseguito, tenuto bientali.
conto che i bisogni sanitari sono
diversi così come è diversa, per cia­ La promozione della salute
scuna persona, la suscettibilità alla in Provincia di Trento
malattia. I principi della promozione della
Lo sviluppo di questi concetti con salute e della strategia della salute
l’introduzione della “Strategia della per tutti, pur se recepiti nella nor­
salute per tutti” verso la fine degli mativa e nei documenti di program­
anni ’70 e con la diffusione dei prin­ mazione di molti Stati, inclusa l’Ita­
cipi della promozione della salute
formalizzati nella Carta di Ottawa
nel 1986 ha offerto contributi teo­
rici innovativi. Per essere compiu­
tamente sviluppati richiedono alcuni
prerequisiti fondamentali che si pos­
sono riassumere nella necessità di:
- perseguire un approccio olistico
alla salute, se intendiamo man­
tenere e sviluppare i migliora­
menti nello stato di salute che
sono stati conseguiti nel secolo
appena trascorso;
- essere consapevoli che l’80%
della nostra salute è determina­
to da politiche assunte ed azio­
ni svolte da settori esterni a
quello sanitario (ad esempio i

59
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Le esperienze in Trentino
lia, e le Regioni europee, inclusa la
Provincia Autonoma di Trento, han­
no trovato e trovano tuttora molte
difficoltà ad essere tradotti in pra­
tica, cioè ad essere diffusi e acqui­
siti dalla cultura delle comunità e
soprattutto messi in pratica perché
possano produrre i loro effetti.
Anche per questo l’Organizzazio­
ne Mondiale della Sanità ha cercato
di colmare il gap fra teoria e prassi
attraverso la promozione, negli anni
’90, di una serie di progetti proto­
tipali e sperimentali con lo scopo
di aiutare le Amministrazioni regio­
nali a riflettere sulle modalità con
le quali le strutture, i processi e le
risorse da esse governate e gestite
avrebbero potuto essere utilizzate
per promuovere la salute.
Uno dei primi fra questi progetti
sperimentali, denominato “Investing
for Health”, ha avuto luogo fra il
60
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
1993 e il 1995 nelle Province Auto­
nome di Trento e di Bolzano.
Il progetto dimostrativo “Inve­
sting for Health” si fondava sull’os­
servazione che i servizi sanitari mo­
strano evidenti limitazioni nella
capacità di produrre miglioramenti
significativi nello stato di salute
della popolazione dal momento che:
- non tutti i gruppi di popolazio­
ne beneficiano in modo uguale
dell’assistenza sanitaria;
- la domanda e le aspettative di
assistenza sanitaria sono in pro­
gressivo aumento a fronte della
contrazione delle risorse dispo­
nibili;
- l’assistenza sanitaria è, prevalen­
temente, incentrata sulla malat­
tia anziché sulla salute;
- una parte sempre più consisten­
te delle risorse per l’assistenza
sanitaria vengono utilizzate per
 lo svolgimento di attività sani­
tarie di alta specializzazione, pur
nell’evidenza che è l’assistenza
di primo livello che produce i
maggiori benefici in salute per
unità di spesa rispetto all’assi­
stenza specialistica di secondo
e terzo livello.
Il progetto si proponeva di:
- sviluppare e testare strumenti
politici (normativi, organizzati­
vi, gestionali ed educativi) in
grado di aiutare ad accrescere
una maggiore comprensione di
come gli attuali e futuri investi­
menti di risorse pubbliche po­
trebbero essere riorientati per
garantire miglioramenti in salu­
te;
- potenziare le capacità delle au­
torità e dei funzionari pubblici
a farsi responsabili per dare so­
stegno a tutto ciò che poteva
produrre benefici nella salute
della popolazione;
- mettere in grado le risorse locali
di intraprendere e compiere pro­
cessi di analisi, sviluppo e at­
tuazione di politiche per la sa­
lute.
Promozione della salute
e programmazione sanitaria
Una visione ecologica delle proble­
matiche legate alla salute porta alla
considerazione che i diversi conte­
sti in cui la gente vive e i modi di
relazionarsi ai contesti stessi sono
profondamente condizionati dalle
scelte delle comunità attraverso lo
strumento più potente che hanno a
disposizione: la politica.
Risulta pertanto evidente che la
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
politica deve diventare sempre di più
un approccio irrinunciabile per la
creazione delle condizioni e delle
relazioni che possono migliorare la
salute.
Le diverse politiche dovrebbero
facilitare le persone, singole o as­
sociate, nell’esprimere scelte orien­
tate alla salute propria e della co­
munità nella quale vivono e rendere
più difficili quelle scelte che alla
salute nuocciono, anche nella con­
sapevolezza e nella convinzione che
non vi è possibilità di cambiare gli
stili di vita senza cambiare conte­
stualmente il contesto sociale della
vita di ogni giorno.
Diventa fondamentale in questa
prospettiva il ruolo della sanità pub­
blica che però deve porsi nella lo­
gica di vedere la salute secondo un
modello di relazioni di tipo ecolo­
gico che vede l’interazione dell’uo­
mo con l’ambiente, sia quello co­
struito che quello naturale. Questa
visione nasce dall’evidenza che la
salute e la malattia sono stretta­
mente interrelate con la famiglia, il
posto di lavoro, la scuola, l’ambien­
te, i trasporti, le relazioni sociali,
ecc.
Una nuova sanità pubblica deve
porre maggiormente l’enfasi sulle
strutture e sui processi per mezzo
dei quali si comprende, si salvaguar­
da e si promuove la salute della
popolazione attraverso gli sforzi
organizzati della società, più che
sugli aspetti giuridico-legislativi e
sui programmi finalizzati al controllo
delle malattie.
È in questo contesto che il ruolo
della programmazione sanitaria as­
sume un ruolo importante, in quan­
61
 to costituisce lo strumento tecnico
per realizzare e sviluppare le scelte
politiche.
A seguito della diffusione delle
idee della promozione della salute
e della salute per tutti anche la pro­
grammazione sanitaria ha subito
un’evoluzione per la quale se, a metà
degli anni Settanta, essa poteva es­
sere definita come un processo a
medio-lungo termine culminante in
decisioni per il riequilibrio delle ri­
sorse tra assistenza domiciliare, am­
bulatoriale e ospedaliera (in modo
da diagnosticare curare ed assistere
tutti i bisogni percepiti dalla co­
munità), più recentemente la pro­
grammazione sanitaria è definibile
come programma di attività che
esprime la volontà complessiva e
condivisa della popolazione che vive
Le esperienze in Trentino
nella comunità locale, con lo scopo
di migliorare la qualità di vita e di
conseguenza lo stato di salute.
Nel corso dell’ultimo quinquen­
nio la programmazione sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento
si è progressivamente orientata ad
affermare con forza il ruolo impor­
tante della promozione della salute
e a concentrare i propri sforzi nello
sviluppo di una programmazione
diretta alla salute della popolazio­
ne, più che all’organizzazione dei
servizi. Tale situazione è stata faci­
litata oltre che dalla partecipazio­
ne al citato progetto “Investing in
Health” anche dal progressivo rece­
pimento, da parte della programma­
zione sanitaria nazionale, a cui la
programmazione locale è tenuta a
fare riferimento, di una visione mag­
giormente tesa a privilegiare gli
obiettivi di risultato dell’azione sa­
62
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
nitaria. Progressivamente i progetti
di Piano sanitario provinciale ela­
borati nel corso degli ultimi cinque
anni in Provincia di Trento conten­
gono sempre maggiori indicazioni e
obiettivi riferiti alla promozione
della salute e al coinvolgimento dei
settori esterni alla sanità in un pro­
cesso finalizzato al miglioramento
della salute e della qualità della vita
della popolazione.
La proposta di piano sanitario
2000-2002, attualmente in discus­
sione presso la competente Commis­
sione legislativa del Consiglio della
Provincia Autonoma di Trento, de­
dica un quarto delle sue pagine alla
“promozione della salute” e alla
“prevenzione primaria delle malat­
tie”.
Il progetto di piano sanitario as­
sume fra i propri punti di riferimen­
to l’adozione sistematica e conti­
nuativa dell’approccio della promo­
zione della salute come modalità
importante per affrontare i proble­
mi della salute e della malattia.
La parte relativa alla promozione
della salute propone l’avvio di un
processo di ampia portata, sotteso
ad ogni attività della vita umana,
individuale e sociale, attraverso il
quale la popolazione può giungere
a conoscere, valutare e indirizzare i
propri comportamenti e stili di vita,
e conseguentemente ad assumere il
controllo della propria salute al fine
di migliorarla; propone un approc­
cio di tipo intersettoriale nella con­
sapevolezza che la sanità, da sola,
non è in grado di controllare tutte
le variabili che hanno un impatto
sulle condizioni di salute e che quin­
di diventa fondamentale realizzare
 “alleanze virtuose” con tutti i set-
tori della politica e della società con
l’obiettivo di accrescere i guadagni
in salute dei cittadini; propone, in-
fine, che la promozione della salute
venga a costituire una modalità di
approccio che deve attraversare l’in­
tera organizzazione sanitaria ed es­
sere consapevolmente interiorizza-
to da tutti gli operatori (anche gli
Ospedali e le Residenze Sanitarie As­
sistenziali, ad esempio, dovranno
promuovere la salute).
Gli obiettivi posti nella parte de-
dicata alla promozione della salute
prevedono di affrontare le seguenti
tematiche:
- comportamenti per la salute: si
fa riferimento alle iniziative con-
nesse con gli stili di vita. In par­
ticolare la promozione di un’ali­
mentazione equilibrata, la pro-
mozione dell’attività fisica, la
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
riduzione dell’abitudine al fumo,
la riduzione del consumo di al­
col, la prevenzione di altre di-
pendenze e comportamenti a ri­
schio;
- per una vita più sicura: si fa rife­
rimento alle iniziative relative
alla riduzione degli incidenti
stradali, alla riduzione degli in-
fortuni sul lavoro e delle malat-
tie professionali e degli inciden­
ti domestici;
- ambiente per la salute: si pren-
dono in considerazione i princi­
pali aspetti ambientali che han­
no un impatto sulla salute, qua-
li la sicurezza degli alimenti, l’ac­
qua, l’aria, il rumore, i rifiuti, le
radiazioni ionizzanti e non io­
nizzanti;
- fasi della vita e salute, come
aspetti fondamentali degli sfor­
zi complessivi nell’affrontare i
63
 Le esperienze in Trentino
problemi e i bisogni tipici e par­
ticolari di alcune fasce di età
(infanzia, adolescenza, anziani)
e di alcune condizioni specifi­
che (maternità).
Gli obiettivi della programmazione
sanitaria e l’organizzazione sanita­
ria in Provincia di Trento che ha pre­
visto, all’interno dell’Azienda Provin­
ciale per i Servizi Sanitari, l’istitu­
zione di una Direzione per la pro­
mozione della salute, hanno con­
tribuito a favorire la realizzazione
di una serie di iniziative di cui si
parla in altre parti della presente
pubblicazione. Molto rimane anco­
ra da fare, anche se ritengo che la
strada che si è imboccata sia quella
in grado di produrre gli effetti più
utili e duraturi.
Collateralmente all’attività di pro­
64
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
grammazione sanitaria la Provincia
Autonoma di Trento, dal 1995, ha
realizzato un programma di comu­
nicazione volto a diffondere e a far
conoscere nella traduzione in ita­
liano i principali documenti inter­
nazionali, gran parte dei quali pro­
dotti dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità, relativi alla promozio­
ne della salute e alla strategia della
salute per tutti. I destinatari prin­
cipali di tali pubblicazioni, che fa­
cevano parte della prima serie della
collana Punto Omega, erano, in pri­
mis, i politici (consiglieri regiona­
li, sindaci, ecc.) e gli operatori sa­
nitari (medici, infermieri, ecc.) della
provincia di Trento. Ben presto le
pubblicazioni hanno superato i con­
fini del Trentino e il sito Internet
(www.provincia.tn.it/sanita/Cds/
Emeroteca/pomega/fr_omg_h.htm)
sul quale tali documenti sono stati
 pubblicati ha riscosso notevole in­
teresse.
Le prospettive
Il paradigma dei tempi attuali e del
prossimo futuro è quello di operare
in modo sinergico secondo un mo­
dello di rete in grado di connettere
tutti i soggetti che hanno la possi­
bilità di svolgere un’azione per il
raggiungimento di obiettivi condi­
visi e utili a livello di comunità,
come può essere quello del miglio­
ramento del benessere di una po­
polazione.
La metafora della rete sta perva­
dendo tutti i campi dell’agire uma­
no e, in particolare, quello del per­
seguimento di guadagni in salute.
È una metafora culturale sostenuta
dal progresso delle telecomunicazio­
ni che permette anche alle comuni­
tà più isolate di far parte di una
realtà in cui le informazioni, le espe­
rienze, le progettualità, i risultati
possono essere condivisi e confron­
tati, riducendo in misura conside­
revole i fenomeni di marginalità cul­
turale.
Utilizzando anche questi stru­
menti è auspicabile che la cultura
della salute possa diffondersi e ra­
dicarsi presso tutti gli strati della
popolazione e non solamente fra gli
“addetti ai lavori”, che potranno
svolgere un prezioso lavoro di lea­
dership, in quanto la promozione
della salute non costituisce sola­
mente un dovere professionale, ma
anche e soprattutto uno sforzo teso
a favorire il mutamento delle con­
dizioni sociali, culturali e politiche
che esercitano un impatto nei con­
fronti del benessere della popola­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
zione. Le comunità locali dovranno
a loro volta farsi carico di creare e
far crescere ambienti sociali e na­
turali in grado di aiutare gli indivi­
dui a operare scelte in favore del
miglioramento della salute, e in
questo senso si muove il disegno di
legge n.96/2000 di riordino del Ser­
vizio sanitario della Provincia Au­
tonoma di Trento.
Sarà indispensabile sviluppare la
partecipazione degli individui e del­
le comunità alle scelte a favore del­
la salute. Affinché queste scelte pos­
sano tradursi in risultati concreti le
decisioni delle Amministrazioni in
materia di salute dovranno essere
assunte “insieme” alla gente e non
“per” la gente in una logica che ten­
da a privilegiare la salute collettiva
rispetto a quella individuale non­
ché la responsabilità degli indivi­
dui attraverso l’adozione di stili di
vita orientati a favorire la salute.
Solo in questo modo si potrà dar
vita ad un movimento di comunità
che faccia della salute un reale
obiettivo prioritario della vita so­
ciale.
Tutto questo però con la consa­
pevolezza dei limiti della natura
umana, in cui rientra la malattia, e
delle conoscenze scarse ed appros­
simative che possediamo sul rappor­
to fra le cause che minano la salute
e i loro effetti; di conseguenza del­
la impossibilità di negare l’esisten­
za della malattia o di presumere una
vittoria totale nei suoi confronti. In
maniera poetica ciò è espresso dal­
le parole di René Dubos, medico ed
ecologista ante litteram, alle quali
è affidata la conclusione di questo
articolo:
65
 “La vita è come un mare mosso
da correnti profonde e da brezze su­
perficiali. Abbiamo compreso qual­
cosa del vento e abbiamo adeguato
le vele. Ma le forze profonde che de­
terminano l’evoluzione dei popoli
sono le correnti che scorrono in pro­
fondità e delle quali conosciamo
poco, sono le leggi fondamentali che
governano il mondo della fisica e
della biologia, sono gli stili di vita e
la cultura dell’umanità che affonda­
no in modo profondo le loro radici
nel passato”.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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Le esperienze in Trentino
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the European Region”,
w w w. w h o . d k / R c / d o c /
rc4813e.pdf. La traduzione ita­
liana è disponibile all’indiriz­
zo: www.provincia.tn.it/sanita/
C d s / E me r o t e c a / p o me g a /
fr_14.htm
Giovanni Martini è Dirigente il Servizio
Programmazione e Ricerca Sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento.
 Gestire nelle scelte che hanno un impatto
per promuovere la salute sulla salute. Questo processo sociale
e politico riguarda soprattutto i li­
Carlo Favaretti, Paolo De Pieri velli di governo delle comunità e il
ruolo delle aziende sanitarie è di
L’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari essere parte attiva nella necessaria
azione intersettoriale che ne con­
e la promozione della salute.
segue, sostenendo la causa della
salute nel dibattito civile degli in­
teressi contrapposti.
La promozione della salute è però
anche una specifica “tecnologia”
che deve essere usata nel lavoro
La promozione della salute quotidiano delle strutture sanitarie:
Nonostante siano ormai passati 15 tutti i professionisti e gli operatori
anni dalla “Carta di Ottawa sulla possono infatti adottare comporta­
promozione della salute”, che rap­ menti professionali, organizzativi e
presenta l’atto conclusivo della 1° relazionali che mettano in grado i
Conferenza Internazionale sulla pro­ pazienti, i loro familiari, i dipen­
mozione della salute (Ottawa 1986) denti e la comunità di aumentare il
è ancora opportuno esplicitare la controllo sui fattori che influenza­
definizione di “promozione della no la salute e di acquisire il mag­
salute”, in quanto con questa gior grado possibile di autonomia.
espressione non si indica una gene­
rica tutela della salute, ma ci si ri­
ferisce a una specifica strategia de­
finita a livello internazionale. La
promozione della salute è “il pro­
cesso che mette in grado le perso­
ne e le comunità di avere un mag­
gior controllo sulla propria salute e
di migliorarla”: può essere quindi
considerata sia un processo globale
e sia una specifica tecnologia sani­
taria.
Il processo globale, che deve es­
sere attentamente pianificato e ge­
stito, è orientato alla trasformazio­
ne, in senso favorevole alla salute,
delle condizioni sociali, ambienta­
li, culturali, strutturali ed econo­
miche e al rinforzo delle conoscen­
ze, delle abilità individuali e dei li­
velli di autonomia delle persone

67
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Le aziende sanitarie
e la promozione della salute
In termini generali, un’azienda può
essere definita come un insieme di
persone, di risorse e di processi co­
ordinati, interdipendenti e che ven­
gono finalizzati al raggiungimento
di determinati scopi. Nel caso delle
aziende sanitarie, è indubbio che tra
gli scopi principali vi sia la promo­
zione della salute dei singoli e del­
la comunità, anche se una mal in­
tesa impostazione manageriale cor­
re il rischio di trascurare il valore
dell’impatto sulla salute delle atti­
vità svolte e di favorire solo gli
aspetti amministrativi e gestionali.
D’altra parte è ormai un dato incon­
trovertibile che le aziende sanitarie
sono in grado di controllare solo una
piccola parte dei fattori che deter­
Le esperienze in Trentino
minano la salute e che la promozio­
ne della salute è una competenza
che coinvolge tutte le componenti
di una comunità
La promozione della salute è
coerente con la missione delle
aziende sanitarie di gestire le strut­
ture sanitarie nell’ambito dei rispet­
tivi Servizi Sanitari pubblici? Le
aziende sanitarie hanno un ruolo nel
processo complesso della promozio­
ne della salute, che necessita del­
l’azione integrata di molti settori
della comunità?
Alle due domande si può dare fin
da subito una risposta positiva, in
quanto l’allineamento delle aziende
sanitarie alle strategie di promozio­
ne della salute risponde a precise
disposizioni di programmazione sa­
nitaria. Infatti la promozione della
salute non solo è la strategia che
ha ispirato lo sviluppo complessivo
68
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità negli ultimi decenni, ma è
anche una delle principali indica­
zioni del Piano Sanitario Nazionale
vigente e di numerosi Piani sanitari
regionali.
Una gestione delle aziende sani­
tarie che voglia essere coerente con
la promozione della salute deve ne­
cessariamente tenere conto delle
cinque aree prioritarie d’azione che
la Carta di Ottawa ha indicato a
sostegno delle tre strategie di fon­
do della promozione della salute (to
enable, to mediate, to advocate):
1. costruire una politica pubblica
per la salute;
2. creare ambienti favorevoli alla
salute;
3. rafforzare l’azione della comuni­
tà;
4. sviluppare le abilità personali;
5. riorientare i servizi sanitari.
In tutte queste aree d’azione prio­
ritaria le aziende sanitarie possono
avere specifici compiti, in gran parte
già previsti dall’attuale normativa.
In generale le loro attività di ge­
stione devono tradursi in program­
mi, politiche e altre attività desti­
nate ai pazienti, al personale e alla
comunità che devono essere proget­
tate, realizzate e valutate in accor­
do con i seguenti principi:
globalità: la multidimensionalità
della salute (fisica, mentale, socia­
le e spirituale) richiede che le ini­
ziative adottate siano sempre coe­
renti con questa visione olistica;
intersettorialità: la collaborazione e
l’integrazione tra diversi settori e
strutture della comunità deve rap­
presentare la regola nelle strategie
di promozione della salute, sia per
 favorire le sinergie operative e sia
per valorizzare la globalità della
persona di cui al punto precedente
(ad esempio, integrazione socio­
sanitaria);
empowerment per la salute: è il pro­
cesso sociale, culturale, psicologi­
co, educativo e politico attraverso
il quale gli individui e i gruppi so­
ciali diventano capaci di riconoscere
i propri bisogni di salute, parteci­
pano ai processi decisionali e rea­
lizzano specifiche azioni per soddi­
sfare tali bisogni assumendo un
maggiore potere sui fattori perso­
nali, socioeconomici e ambientali
che li influenzano;
partecipazione: le iniziative che
puntano a promuovere la salute de­
vono coinvolgere tutte le parti in­
teressate (stakeholder) nella fase di
analisi dei bisogni, nella program­
mazione, nella realizzazione e nella
valutazione finale;
equità: la capacità di realizzare pari
Figura 1
“Programma di
sviluppo strategico”.
Azienda Provinciale
per i Servizi
Sanitari - Trento,
2001 (adottato con
deliberazione n. 66
del 24 gennaio
2001).
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
opportunità di sviluppo per tutti
rappresenta il punto di partenza per
consentire a ciascuno di esprimere
il suo potenziale di salute;
approccio complesso: le attività che
si prefiggono di promuovere la sa­
lute devono adottare approcci mul­
tipli: ad esempio, la pianificazione
strategica, i cambiamenti struttu­
rali e organizzativi, la legislazione
e la tassazione, l’educazione, la co­
municazione.
L’APSS e la promozione
della salute
Come tutto ciò può tradursi nell’ope­
ratività gestionale dell’APSS? In che
modo la promozione della salute si
snoda nell’APSS e ne influenza il
funzionamento?
Per rispondere a queste doman­
de, è opportuno esaminare in quale
modo la promozione della salute si
intreccia con i quattro macroprocessi
gestionali che le nuove norme ISO
69
 9000 pongono alla base dei sistemi
Le esperienze in Trentino
di gestione per la qualità di tutte le
organizzazioni e che sono stati ri­
presi dal Programma di sviluppo stra­
tegico adottato all’inizio del
2001(figura 2):
- Responsabilità della direzione;
- Gestione delle risorse;
- Realizzazione del servizio;
- Misurazione, analisi e migliora­
mento.
Responsabilità della direzione
Con la deliberazione n. 66 del 24
gennaio 2001 il direttore generale
ha adottato il Programma aziendale
di sviluppo strategico, che rappre­
senta il documento di riferimento
nel quale viene esplicitata la mis­
sione, la visione, i valori aziendali
e le tre linee strategiche lungo cui
deve muoversi l’organizzazione nei
prossimi anni. La prima delle tre li­
nee strategiche è proprio la promo­
70
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
zione della salute, posta come pun­
to di partenza e cornice più ampia
dentro la quale è opportuno collo­
care le altre due e cioè il migliora­
mento continuo della qualità e la
gestione aziendale.
Questa scelta è coerente con la
più moderna impostazione di sani­
tà pubblica e con tutta la program­
mazione sanitaria nazionale e pro­
vinciale. Infatti, oltre ai riferimenti
programmatori nazionali, anche il
disegno di legge sul Piano Sanita­
rio Provinciale 2000-2002 presenta­
to dalla Giunta Provinciale al Con­
siglio contiene chiari ed espliciti
riferimenti alla promozione della
salute, che viene considerata una
delle quattro aree strategiche attra­
verso le quali il Piano si pone l’obiet­
tivo del miglioramento dello stato
di salute della popolazione trentina
e della qualificazione del Sistema
sanitario provinciale.
 Figura 2 L’esplicitazione da parte della di­
rezione generale che la promozione
della salute rappresenta una delle
tre linee strategiche dell’azienda
rappresenta un elemento essenzia­
le per il coinvolgimento dell’intera
struttura, cercando di superare l’im­
postazione manageriale che consi­
dera marginali le attività di promo­
zione della salute e le ritiene com­
petenze solamente di uno specifico
servizio.
Gestione delle risorse
In questo ambito non è importante
solo come vengono gestite le risor­
se per sviluppare programmi e atti­
vità che promuovono la salute, ma
anche come viene integrata la pro­
mozione della salute nella gestione
di tutte le risorse dell’intera azien­
da. È indubbio che il riorientamen­
to di alcune risorse aziendali, a fa­
vore di specifiche attività che pro­
muovono la salute dei pazienti, del
personale e della comunità nel suo
complesso, è un passo necessario
per sostenere meglio alcune inizia­
tive. Tuttavia la promozione della
salute deve poter contare su un
modo nuovo di utilizzare le risorse
e i processi aziendali già esistenti
(assistenziali e gestionali). Le nor­
mali attività cliniche, gli sforzi fat­
ti per tutelare la sicurezza dei col­
laboratori, la comunicazione e in­
formazione dei pazienti e del per­
sonale, la formazione, ecc. devono
interfacciarsi tra di loro con l’obiet­
tivo di promuovere la salute.
La presenza della Direzione per
la promozione e l’educazione alla
salute e delle strutture in cui si ar­
ticola (Servizio Educazione alla sa­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
lute e Servizio Osservatorio epide­
miologico) è indubbiamente una
grande opportunità per l’APSS: tut­
tavia essa deve rendere sempre più
visibile il doppio ruolo di realizza­
zione di specifiche attività di pro­
mozione della salute e quello di
supporto all’intera organizzazione
per lo sviluppo di questa linea stra­
tegica.
Un punto particolarmente impor­
tante nella gestione delle risorse è
la necessità di orientare alla pro­
mozione della salute gli accordi con­
trattuali con i fornitori strategici e
con le altre componenti della co­
munità: ad esempio, i medici di
medicina generale e i pediatri di li­
bera scelta, i comuni, i servizi so­
ciali, le IPAB, il mondo della coo­
perazione, il volontariato.
Realizzazione del servizio
Le attività di promozione della sa­
lute che vengono già svolte dal­
l’APSS sono numerose e non si limi­
tano alle attività di educazione alla
salute. Tuttavia il punto critico è
dato dall’integrazione di queste at­
tività con tutti e tre i livelli essen­
ziali di assistenza (LEA). Infatti la
promozione della salute non può
essere una competenza esclusiva di
uno specifico servizio all’interno
dell’APSS, ma rappresenta un ele­
mento che deve caratterizzare tutte
le strutture impegnate a garantire
ai cittadini i livelli essenziali di
assistenza previsti dalla programma­
zione nazionale e provinciale (figu­
ra 3).
L’integrazione della promozione
della salute nei livelli essenziali di
assistenza implica la necessità di
71
 mettere in campo modalità organiz­
zative differenziate.
Ovviamente le strategie attivate
nelle scuole o nei luoghi di lavoro,
per promuovere la salute di chi fre­
quenta quei setting, dovranno es­
sere tarate su di essi e sui fattori
specifici che determinano le condi­
zioni di salute e di malattia. In quei
contesti gli operatori dell’APSS in­
contrano persone sane che, in modo
più o meno consapevole, modella­
no i propri atteggiamenti e compor­
tamenti nei confronti della salute e
della malattia interfacciandosi con
una pluralità di voci non sempre
orientate in modo esplicito alla sa­
lute.
Anche negli altri due contesti
assistenziali (distrettuale e ospeda­
liero) è possibile attivare specifi­
Le esperienze in Trentino
che iniziative di promozione della
salute, rivolgendo l’attenzione in
questi casi a persone che mostrano
già i segni di una malattia, aumen­
tando la loro capacità di tutelare e
governare la propria salute: i sup­
porti dati in innumerevoli occasio­
ni ai malati cronici (ad esempio: dia­
72
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
betici, alcoolisti, non autosufficien­
ti, ecc.) rappresentano eccellenti
esempi di attività di promozione
della salute realizzate da operatori
non specificamente incardinati al­
l’interno di specifiche strutture
aziendali che si occupano di pro­
mozione della salute. A conferma del
ruolo che anche le strutture curati­
ve possono giocare nella promozio­
ne della salute, esiste un’esperien­
za internazionale promossa dall’Or­
ganizzazione Mondiale della Sani­
tà, chiamata “Rete degli Ospedali
per la promozione della salute”, che
incoraggia la realizzazione di atti­
vità di promozione della salute an­
che negli ospedali e con la quale
l’APSS sta perfezionando le proce­
dure di adesione.
Una caratteristica fondamentale
delle attività di promozione della
salute che vengono svolte nell’APSS,
come del resto per tutti gli altri pro­
cessi assistenziali, è che devono
essere efficaci, efficienti e appro­
priate, cioè che abbiano un reale im­
patto sui livelli di salute dei singoli
e della comunità, che utilizzino nel
 miglior modo possibile le risorse di­
sponibili e che si realizzino nei con­
testi organizzativi più adeguati.

Misurazione, analisi
e miglioramento
Quest’ultimo macroprocesso apre un
capitolo gestionale molto importan­
te sul quale l’APSS sta lavorando da
alcuni anni: l’Osservatorio epidemio­
logico mette già a disposizione del­
l’Azienda e della comunità trentina
un ricco ventaglio di informazioni
relative allo stato di salute dei cit­
tadini e all’erogazione delle presta­
zioni.
La misurazione delle attività di
promozione della salute rappresen­
ta da sempre un passaggio oggetti­
vamente difficile: non basta infatti
conoscere gli interventi educativi
fatti, il numero delle persone incon­
trate, dei dispositivi di protezione
individuale messi a disposizione o
dei corsi per smettere di fumare or­
ganizzati per sapere se tutto ciò ha
avuto un reale impatto sui livelli di
salute e di malattia della comuni­
tà. La promozione della salute ha
bisogno di indicatori di esito come
ad esempio, la mortalità, la morbo-
Figura 3 sità, il livello di autostima; tutta­
via questi indicatori sono a volte
difficili da misurare e, soprattutto,
evidenziano effetti solo a distanza
di tempo dall’intervento e non con­
sentono di discriminare il ruolo di
tutti i determinanti in gioco. Ad
esempio, la riduzione della mortali­
tà e della morbosità da fumo di ta­
bacco in Trentino è attribuibile al
fatto che l’APSS ha organizzato spe­
cifici corsi di disassuefazione dal
fumo e, più in generale ha messo in
campo una strategia antitabagica
(ad esempio, corsi, counselling dei
MMG e negli ambulatori specialisti­
ci, educazione nelle scuole), oppu­
re agli interventi legislativi connessi
al fumo passivo, alla politica dei
prezzi e della tassazione sui tabac­
chi, all’orientamento giurispruden­
ziale che tutela maggiormente chi
ha avuto un danno da fumo, alla
strategia pubblicitaria dei produt­
tori, ai cambiamenti culturali che
attribuiscono nuovi significati allo
status di fumatore?
Sul versante gestionale è quindi
difficile collegare gli esiti sulla sa­
lute con le decisioni operative e ciò
impone due scelte indicate nel Pro­
gramma di sviluppo strategico: a)
anche gli interventi di promozione
della salute (i grandi progetti for­
malizzati e le piccole attività quo­
tidiane) devono rientrare nel gran­
de capitolo dell’assistenza sanita­
ria basata sulla prove di efficacia,
in modo da non lasciare all’improv­

73
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 visazione un così grande capitolo
dell’assistenza; b) il sistema infor­
mativo aziendale e i meccanismi del
controllo di gestione devono trova­
re un maggiore allineamento con le
attività di promozione della salute
Conclusioni
La presenza esplicita della promo­
zione della salute nella programma­
zione sanitaria implica che la ge­
stione delle aziende sanitarie si ade­
gui a questo compito.
Le attività di promozione della
salute devono essere sviluppate sul
piano globale e sul piano locale,
considerando che esse non sono solo
di competenza di una specifica
struttura all’interno dell’azienda, ma
rappresentano un valore da aggiun­
gere a ciascun livello essenziale di
Le esperienze in Trentino
tion Glossary”. www.who.int/
hpr/archive/docs/glossary.pdf
[3] Organizzazione Mondiale della
Sanità (1986) “The Ottawa
Charter on Health Promotion”.
WHO/HPR/HEP/95.1. Ottawa.
www.who.int/hpr/archive/
docs/ottawa.html
[4] Ministero della Sanità (1998)
“Piano Sanitario Nazionale
1998-2000”. Roma.
www.sanita.it/psn/
[5] Azienda Provinciale per i Servi­
zi Sanitari (2001) “Il program­
ma di sviluppo strategico”. Tren­
to. www.apss.tn.it/documenti/
pss/default.htm

assistenza.
Lo sviluppo delle attività di pro­
mozione della salute richiede che
tutti i processi aziendali (assisten­
ziali, gestionali e tecnico-ammini­
strativi di supporto) vengano resi
sempre più coerenti con l’obiettivo
ultimo di “mettere in grado le per­
sone e le comunità di avere un mag­
gior controllo sulla propria salute e
di migliorarla”.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

[1] Baric L. (1994) “Health promo­

tion and health education in
practice - The organisational
model”. 1st ed. Altrincham:
Barns Publications.
[2] Organizzazione Mondiale della
Sanità (1998) “Health Promo­
Carlo Favaretti è Direttore Generale
dell’Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari della Provincia Autonoma di
Trento.
Paolo De Pieri fa parte dello Staff del
Direttore Generale dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari della
Provincia Autonoma di Trento.

74
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Strategie di educazione
alla salute nel setting
scolastico
Enrico Nava
La scuola come occasione privilegiata
per instaurare un dialogo sulla salute
e sulla qualità della vita.
Quando si affronta il tema dell’edu­
cazione alla salute, il pensiero si
indirizza in modo naturale verso la
scuola, intesa come punto di incro­
cio principale di tutti gli interventi
finalizzati all’educazione degli in­
dividui di una collettività.
In realtà l’educazione alla salute
ha un potenziale bacino di ricaduta
molto più vasto potendo variamen­
te coinvolgere gruppi allargati di po­
polazione dell’area “anti-scolare”
(ossia soggetti che pur rientrando
in fasce di età assimilabili a quelle
dell’età della scuola vengono per
così dire contattati attraverso mo­
menti ed occasioni diverse, quali
gruppi di aggregazione giovanile,
momenti di comune interesse, luo­
ghi di lavoro), gruppi di soggetti
accomunabili per una particolare
condizione sociosanitaria, lavorati-
va, di temporanea frequentazione di
uno specifico ambiente, oppure sem­
plicemente popolazione generale,
senza una peculiare distinzione eco­
nomica, di sesso, di lavoro, di col­
locazione nel contesto sociale al­
largato.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Qualora l’educazione alla salute
venga rivolta a questo secondo e
più eterogeneo gruppo risulta in un
certo modo più difficoltoso indivi­
duare una strategia efficace e, so­
prattutto, definire e valutare indi­
catori di risultato sufficientemente
validi ed esportabili in altre analo­
ghe esperienze.
Lavorare con la scuola costitui­
sce perciò per il servizio sanitario
un’occasione privilegiata (anche se
non si devono assolutamente trala­
sciare le altre strade di approccio)
per attivare quello che si può ben
definire come un dialogo con gli
individui sulle questioni della salu­
te e della qualità della vita, per pro­
muovere cioè quella cultura che va­
lorizzi le capacità personali di au­
todifesa e di autodeterminazione
relative alla tutela o al recupero
delle condizioni di benessere all’in­
terno del mondo sociale.
Le ragioni per le quali le attività
di educazione alla salute possono
integrarsi in modo armonico e coe­
rente nel contesto formativo gene­
rale della scuola sono molteplici.
Anzitutto le attività di educazio­
ne alla salute rappresentano oppor­
tunità strutturate di comunicazio­
ne per sviluppare conoscenze e abi­
lità personali necessarie per la sa­
lute individuale e collettiva. L’edu­
cazione alla salute è quindi lo stru­
mento che permette alla popolazio­
ne di esercitare, attraverso le cono­
scenze, il diritto alla partecipazio­
ne.
I principi fondamentali ai quali
si ispirano le attività di educazione
alla salute nella scuola sono defini­
ti in modo particolareggiato nella
75
 Risoluzione della prima conferenza
della Rete europea delle scuole che
promuovono la salute1 tenutasi a
Salonicco l’1-5 maggio 1997: tra essi
spiccano il concetto di equità e
democrazia, il rinforzo e la capaci­
tà di agire e generare cambiamenti
per essere in grado di influire sulla
vita e le condizioni di vita, l’am­
biente scolastico come risorsa di
promozione della salute, il program­
ma dei corsi scolastici come stru­
mento di arricchimento delle cono­
scenze e di incoraggiamento all’ac­
quisizione di attitudini necessarie
all’apprendimento.
I concetti del “vivere il proprio
corpo” in modo consapevole, per­
sonale, critico, soddisfacente e cre­
ativo e della capacità di relazionar­
si in modo corretto con le altre per­
Le esperienze in Trentino
sone e l’ambiente, quali costituenti
fondamentali dell’equilibrio della
persona sono stati ulteriormente ri­
presi e sanciti dal documento di sin­
tesi dei gruppi di lavoro per il rior­
dino dei cicli di istruzione approva­
to dal Ministero della pubblica istru­
zione il 7 febbraio 20012.
In modo più specifico, questi
momenti possono essere ricondotti
a due aspetti che si intrecciano in­
tegrandosi in modo complementa­
re. Quello formale, tipico impegno
della scuola, che si pone come
obiettivo la progettazione di situa­
zioni formative che diano consape­
volezza delle responsabilità indivi­
duali e sociali per il conseguimento
del benessere, e quello informale,
impegno comune allargato a più
operatori della società civile, fina­
lizzato al benessere giovanile come
motivazione all’apprendimento, va­
76
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
lorizzazione della personalità, par­
tecipazione alla vita e al lavoro col­
lettivi.
In questo quadro di riferimento
generale anche la scuola trentina ha
operato per il raggiungimento di
obiettivi specifici3:
- facilitare la scuola nella scoper­
ta dei fattori di rischio, fornen­
do alla stessa strumenti, meto­
di, procedure mirate alla riduzio­
ne delle situazioni di disagio e
di malessere;
- promuovere la diffusione del nuo­
vo concetto di salute e di cultu­
ra della vita;
- elaborare e offrire metodi e pro­
getti per la realizzazione della
prevenzione educativa;
- proporre e sostenere i cambia­
menti e l’innovazione richiesti
dalla continua evoluzione del
contesto socioculturale in cui la
scuola opera;
- facilitare l’assunzione di consa­
pevolezza e responsabilità nei
confronti della condizione gio­
vanile;
- stimolare l’adozione di metodo­
logie educative finalizzate all’ap­
prendimento di situazioni di be­
nessere;
- esplorare le dimensioni dell’edu­
care in relazione alle problema­
tiche connesse con la salute
onde evitare che il disagio “nor­
male” si trasformi in disagio pa­
tologico.
Ulteriori aspetti che spingono inol­
tre a ritenere che interventi nel
mondo scolastico rappresentino una
scelta importante sotto il profilo
strategico sono costituiti dal fatto
 che la scuola è la fucina educativa
dell’individuo, è momento di tran­
sito di tutta la popolazione giova­
nile, è caratterizzata dalla presenza
di soggetti in classi omogenee per
età, vi è una concreta possibilità di
un coinvolgimento globale, posso­
no essere efficacemente concertate
le attività di programmazione e di
pianificazione degli interventi e vi
è garanzia di strutturare momenti
di valutazione rappresentativi.
Partendo da questi presupposti si
può quindi notare immediatamente
come l’educazione alla salute in
realtà rappresenti un’attività che
non possiede una precisa titolarità;
per quanto riguarda il mondo gio­
vanile, scuola e servizio sanitario
vedono i loro obiettivi istituzionali
intrecciarsi in un percorso virtuoso
che, salvaguardano le rispettive spe­
cifiche competenze, ha moltissimi
punti in comune e necessita quindi
di forme di collaborazione assolu­
tamente formalizzate e condivise.
D’altro canto, più in generale, la
promozione e l’educazione alla sa­
lute sono azioni collegiali che pos­
sono riconoscere momenti di pro­
fonda integrazione a livello di varie
istituzioni: servizio sanitario, scuo­
la, mondo sociale e produttivo, fa­
miglia, volontariato. L’asse portan­
te è quindi quello dell’intersetto­
rialità dal momento che la salute è
il risultato di una mediazione tra
opzioni individuali all’interno di un
determinato ecosistema umano4.

Informare, comunicare, educare

nel contesto organizzativo
Figura 1 locale e implicazioni
Concorso sulle strategie di intervento
provinciale per la
scuola “Chi non Educare alla salute vuol dire essen­
fuma vince!”, zialmente instaurare un processo di
ideato e comunicazione con la popolazione
organizzato dal
Servizio Educazione di riferimento. Pertanto differenziare
alla salute il processo di comunicazione da un
dell’Azienda
Provinciale per i processo di informazione è essen­
Servizi Sanitari in ziale per comprendere l’importanza
collaborazione con di definire fin dall’inizio strategie
l’Assessorato
provinciale progettuali che privilegino aspetti
all’Istruzione. dialogici comunicativi e modelli di
Locandina
elaborata e intervento fondati più su aspetti
realizzata esperenziali che cognitivi.
nell’ambito del La comprensione di questa diffe­
“Progetto
Comunicazione per renza rende anche ragione di un pro­
la salute” ­ cesso di cambiamento nelle strate­
Provincia Autonoma
di Trento. Art gie di approccio ai progetti di edu­
Director V. Curzel. cazione alla salute rivolti alla scuo­

77
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 la che è ancora oggetto, nella no­
stra realtà locale, di continuo per­
fezionamento.
Infatti se in un percorso mera­
mente informativo viene essenzial­
mente posto l’accento sul contenu­
to del messaggio che si vuol far
passare (intervenendo sulle singole
componenti strutturali in modo da
garantire la massima comprensione
dell’informazione o conoscenza del­
l’argomento) minore importanza vie­
ne data alla ricaduta e all’impatto
che questa azione produce sul de­
stinatario.
Solo per fare un esempio, proba­
bilmente in una popolazione di ado­
lescenti di oggi non esistono sog­
getti che ignorino i pericoli del fumo
di tabacco e quindi si può dire che
l’informazione è corretta e genera­
Le esperienze in Trentino
lizzata: tuttavia i fumatori tra i gio­
vani sono molti.
Il processo comunicativo, per
contro, non si limita a fornire in­
formazione, ma si preoccupa anche
del ritorno, cioè dell’impatto che
quest’azione produce sul soggetto
e questo ritorno è fondamentale per
l’operatore (sanitario o scolastico
che sia) per capire se il proprio sfor­
zo comunicativo è stato in grado di
produrre oltre che un’implementa­
zione delle conoscenze, anche un
cambiamento, perlomeno attitudi­
nale.
Molti interventi di educazione
sanitaria scolastica condotti in pas­
sato si sono invece limitati ad es­
sere interventi informativi, semmai
avvalorati dalla figura del cosiddet­
to esperto esterno il quale, sovente
in modo estemporaneo, si presen­
tava su chiamata della scuola a par­
78
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
lare di aspetti attinenti alla sua
conoscenza professionale.
Ecco perché, analogamente al
fumo, in molte tematiche relative a
stili di vita (alimentazione, alcol,
dipendenza, infezioni a trasmissio­
ne sessuale, ecc.), spesso oggetto
di imponenti e costose campagne
informative, non si sono notati i ri­
sultati sperati, anche per la man­
canza di obiettivi progettuali di
carattere educativo.
Invece i progetti educativi a va­
lenza sanitaria devono anzitutto
essere integrati nel percorso curri­
culare e sottostare alle regole ge­
nerali della formazione che preve­
dono l’interazione tra docente e di­
scente, la valutazione dell’impatto
e la valutazione degli esiti prodotti
sia in termini di atteggiamenti che
di comportamenti.
Ecco perciò che il coinvolgimen­
to attivo del mondo scolastico nei
percorsi di educazione alla salute è
indispensabile anche per avvalersi
nel modo più efficace di strategie
comunicative e formative delle quali
gli operatori scolastici sono i depo­
sitari istituzionali.
Nell’esperienza trentina l’intento
di lavorare in modo congiunto tra
scuola e servizio sanitario, per con­
dividere obiettivi e responsabilità
nella progettazione degli interventi
di educazione alla salute e negli
aspetti procedurali relativi alla me­
todologia operativa, hanno trovato
coronamento nella stipula di un Pro­
tocollo di intesa tra Sovrintendenza
scolastica provinciale e Azienda pro­
vinciale per i servizi sanitari (31 gen­
naio 1996).
Tale documento sancisce un ac­
 cordo tra scuola e sanità per gesti­
re in forma comune e coordinata gli
interventi di educazione alla salute
rivolti alle scuole fissando, in modo
particolare per la sanità, anche le
basi per un’architettura organizza­
tiva sia centrale che distrettuale. Nel
documento sono altresì definite le
rispettive competenze della scuola
e del servizio sanitario provinciale
e gli elementi di riferimento utili
per la progettazione degli interven­
ti.
Sotto il profilo organizzativo si è
assistito nel corso degli ultimi anni
ad un riassetto strutturale che vede
vari livelli di competenza e respon­
sabilità all’interno del contesto
strutturale dell’Azienda sanitaria
trentina.
In particolare il Servizio per l’Edu­
cazione alla Salute promuove, indi­
rizza e coordina le attività di edu­
cazione alla salute su tutto il terri­
torio provinciale, definendo i cam­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
pi e le priorità di intervento e, d’in­
tesa coi distretti, le modalità più
efficaci di supporto alla scuola nei
processi educativi finalizzati alla
promozione della salute. Vengono
attuate dal Servizio le iniziative di
tipo formativo rivolte agli operato­
ri dell’azienda sanitaria per unifor­
mare le metodologie progettuali e
gli obiettivi specifici delle attività
di educazione alla salute.
Vengono altresì definite le mo­
dalità operative di presentazione dei
progetti di educazione alla salute
ed individuate le risorse finanziarie
per la loro realizzazione.
Di rilievo è anche l’attuazione di
interventi di formazione del perso­
nale docente della scuola, nell’am­
bito di specifici progetti educativi
sia a livello locale (tramite la colla­
borazione del distretto) che a livel­
lo provinciale nonché la promozio­
ne di gruppi di lavoro multidiscipli­
nari su tematiche specifiche.
79
 Per quanto concerne il distretto
sanitario, a questo livello vengono
promosse e attuate le iniziative di
educazione alla salute nell’ambito
territoriale di propria competenza,
grazie all’apposita figura del refe­
rente per le attività di educazione
alla salute.
Il referente per l’educazione alla
salute è una figura di assoluto rilie­
vo in quanto coordina le attività di
educazione alla salute a livello lo­
cale, valutando i bisogni e le richie­
ste, confrontandosi con il persona­
le insegnante delle scuole, attivan­
do forme di collaborazione con
esperti, enti, associazioni o settori
sanitari o non sanitari che svolgo­
no attività nel campo della promo­
zione della salute. Spetta al refe­
rente il compito di proporre alla
Le esperienze in Trentino
scuola i progetti di educazione alla
salute, sulla base degli obiettivi
aziendali.
Infine, un gruppo di coordinamen­
to distrettuale rappresenta il mo­
80
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
mento di confronto a livello distret­
tuale tra Azienda sanitaria e Scuo­
la; coordinato dal referente per
l’educazione alla salute è composto
da referenti del personale docente
degli istituti scolastici presenti nel
distretto che dovranno ampiamen­
te rappresentare in modo paritario i
vari ordini e gradi di scuole presen­
ti. Compito del gruppo di coordina­
mento è quello di garantire la mas­
sima collaborazione tra tutti i sog­
getti che condividono le iniziative
di educazione sanitaria rivolte alla
scuola, favorendo la massima divul­
gazione e promozione degli inter­
venti educativi in conformità agli
obiettivi aziendali. Il gruppo rap­
presenta una valida occasione per
il coinvolgimento attivo del perso­
nale docente sui progetti scolasti­
ci, sulla rilevazione dei bisogni
emergenti dall’ambiente scolastico
e dalla società, al fine di garantire
ad ogni soggetto la possibilità di
beneficiare di interventi mirati.
I progetti aziendali
e i risultati raggiunti
Una prima riflessione riguarda sen­
za dubbio il processo di riorganiz­
zazione dell’offerta in tema di edu­
cazione sanitaria attuato negli ul­
timi anni; la strada intrapresa è
orientata a fornire “pacchetti pro­
gettuali” integrati che si caratteriz­
zino per un’uniforme ricaduta nel-
l’ambito del territorio provinciale.
Questo graduale passaggio si è
reso necessario per ottimizzare le
risorse disponibili, ma soprattutto
per rendere più funzionale l’offerta
alle esigenze di promozione della
salute orientate alle problematiche
 di forte impatto sanitario e sociale,
in modo da influire sugli stili di vita
e sui determinanti della salute.
Il punto di partenza per la scelta
di queste “priorità” è costituito da­
gli obiettivi di salute fissati dal Pia­
no Sanitario Nazionale nonché dal­
le linee guida programmatiche for­
mulate dalla Provincia nei propri
documenti di indirizzo. L’esigenza
inoltre di realizzare progetti le cui
ricadute e i cui effetti possano es­
sere effettivamente valutabili in
termini di impatto, di processo e di
esito, ha reso necessaria un’azione
di revisione delle metodologie pro­
gettuali ad iniziare dagli interventi
rivolti alla scuola primaria.
In quest’ottica, si è andato mo­
dificando il ruolo degli operatori
sanitari mediante un passaggio da
una fase “paternalistica”, in cui
l’esperto andava in classe a parlare
di salute ad una fase in cui la scuo­
la viene direttamente coinvolta nel
processo di educazione sanitaria
appropriandosi dei contenuti e del­
le metodologie tipiche della promo­
zione della salute.
Questa metodologia di approccio,
maggiormente indirizzata agli inse­
gnanti, ha anche un elevato valore
strategico in relazione alla ottimiz­
zazione nell’utilizzo delle risorse
umane.
Nel corso del tempo si sono an­
date così affermando le iniziative
di formazione promosse dal Servi­
zio sanitario soprattutto in quei
campi per i quali l’insegnate può
assumere un forte ruolo educativo
(corretta alimentazione, igiene ora­
le, fumo e alcol) lasciando ai cosid­
detti esperti esterni il ruolo princi­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
pale in quelle tematiche ancora dif­
ficilmente gestibili in forma auto­
noma dalla scuola (tossicodipenden­
ze, educazione sessuale, primo soc­
corso).
La maggiore responsabilizzazio­
ne nei confronti della salute che si
è andata promuovendo a livello sco­
lastico non va peraltro interpretata
come una delega, ma va piuttosto
vista in termini di interdisciplinari­
tà del processo educativo nel quale
il servizio sanitario mantiene un
forte ruolo di pianificazione e pro­
grammazione (scelta delle priorità
di intervento, definizione del tar­
get, condivisione della migliore
modalità di approccio) e, soprattut­
to, di valutazione dei risultati in
termini non solo di incremento del­
le cognizioni ma di sviluppo di cor­
rette attitudini e comportamenti che
potranno avere una significativa ri­
caduta individuale e collettiva.
Lo scenario che si delinea alla
luce di questo processo di rinnova­
mento è contraddistinto dall’intro­
duzione dei “progetti aziendali” os­
sia quegli interventi caratterizzati
da una forte componente progettua­
le espressa da gruppi di lavoro mul­
tidisciplinari con partecipazione
attiva di esponenti del mondo sco­
lastico. Dall’azione dei gruppi è de­
rivata la realizzazione del materiale
progettuale e dei protocolli valuta­
tivi secondo una linea metodologi­
ca uniforme.
Solo a titolo esemplificativo ven­
gono citati il progetto di educazio­
ne alimentare rivolto agli insegnanti
delle classi terze elementari, il pro­
getto sull’alcol e fumo rivolto, se­
condo due forme modulari, rispetti­
81
 vamente agli insegnanti delle clas­
si quinte elementari e delle medie,
il progetto sul corretto uso dei far­
maci per i ragazzi di seconda media
e, del tutto recentemente, quello
sull’educazione socio-affettiva e
sessuale.
Per quanto riguarda l’offerta edu­
cativa, essa è stata modulata sulla
popolazione scolastica bersaglio in
accordo con la scuola, con l’inten­
to anche di razionalizzare la doman­
da.
La disponibilità di una metodo­
logia basata sulla progettazione ha
permesso di poter esprimere una
valutazione sul reale impatto del­
l’intervento nella comunità destina­
taria.
Infatti, le relazioni accompagna­
torie ai singoli progetti per la valu­
Le esperienze in Trentino
tazione delle attività svolte hanno
82
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
consentito non solo di esprimere un
giudizio sulla validità delle inizia­
tive, ma anche di poter individuare
le situazioni maggiormente critiche
e quindi di attuare eventuali azioni
di miglioramento didattico, conte­
nutistico, metodologico o valutati­
vo.
L’intervento di ottimizzazione
dell’offerta ha certamente rappre­
sentato un vero e proprio obiettivo
di servizio, condiviso da tutti gli
operatori sanitari coinvolti nell’edu­
cazione alla salute, in quanto ri­
spondente al criterio di garantire a
livello territoriale un livello unifor­
me di prestazione consona alle esi­
genze di salute espresse attraverso
l’analisi dello stato di salute della
popolazione.
L’esperienza sinora condotta si è
inoltre arricchita attraverso la col­
 laborazione di enti e strutture di
tipo non sanitario, per effetto del
consolidamento di alleanze per la
promozione della salute.
Ne sono esempio la comparteci­
pazione della Federazione Trentina
delle Cooperative alle iniziative di
educazione alimentare svolte nelle
scuole elementari. In questo caso,
particolarmente interessante è risul­
tata la sinergia tra il momento sa­
nitario-educativo gestito dagli in­
segnanti sulla base del progetto
proposto dal servizio sanitario (co­
gnizioni e atteggiamenti) e il mo­
mento della scelta consapevole cu­
rato dalla dietista (comportamen­
to) attuata “sul campo” attraverso
le animazioni condotte nel punto
vendita o, ove queste non realizza­
bili, nella classe stessa. Ed ancora,
la collaborazione degli operatori
dell’Associazione AMA Auto Mutuo
Aiuto di Trento nel campo della pro­
mozione della scuola libera dal fumo
e, in alcuni casi, sulla disassuefa­
zione dall’abitudine al fumo.
Certamente la strada da percor­
rere è ancora lunga anche perché la
caratteristica modulare degli inter­
venti è proprio quella di potersi svi­
luppare durante tutto il percorso
educativo dell’individuo, quindi con
momenti successivi e continui di
rinforzo e di approfondimento.
Per garantire tutto questo, è fon­
damentale un’attenta pianificazio­
ne delle azioni sia attraverso la re­
visione critica di ogni momento for­
mativo, sia attraverso l’individuazio­
ne di target di età ben definiti, sia
mediante il pieno coinvolgimento
del corpo docente.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
[1] Conference resolution. First
Conference of the European
Network of Health Promoting
Schools: “The Health Promoting
Schools - an Investment in Edu­
cation, Health and Democracy”,
Thessaloniki-Halkidiki, Greece,
1-5 May 1997.
[2] “Verso i nuovi curricoli” - Sin­
tesi dei gruppi di lavoro della
Commissione di studio per il
programma di riordino dei cicli
di istruzione (legge 10 febbra­
io 2000, n. 30). Ministero del­
la pubblica istruzione: Roma, 7
febbraio 2001.
[3] Scuola & Salute. Protocollo di
Intesa educazione sanitaria e
prevenzione. Opuscolo a cura di
Lucia Rigotti e Fabio Lorandi.
Provincia Autonoma di Trento ­
anno 1995.
[4] G. Pocetta. Riflessioni sulle basi
teoriche dell’educazione sani­
taria nella promozione della
salute. Educazione sanitaria e
promozione della salute:
23,1,2000; pag. 25-28.
[5] http://www.who.dk/enhps/
index.html (Rete europea delle
scuole che promuovono la sa­
lute).
Enrico Nava è responsabile del Servizio
Educazione alla Salute dell’Azienda
provinciale per i Servizi sanitari - Trento.
83
 L’importanza
di (ri)costruire una sanità
pubblica moderna
nel quadro delle politiche
per la salute
Alberto Betta
Il ruolo della sanità pubblica
nel processo di formazione della salute.
Nella Carta di Ottawa, nel paragrafo
dedicato alla costruzione di una
politica pubblica per la tutela del­
la salute, si legge1: “La promozione
della salute va oltre la mera assi­
stenza sanitaria. Essa porta il pro­
blema all’attenzione dei responsa­
bili delle scelte in tutti i settori, a
tutti i livelli, invitandoli alla piena
consapevolezza delle conseguenze
sul piano della salute di ogni loro
decisione e a una precisa assunzio­
ne di responsabilità in merito.
Nella politica di promozione del­
la salute si fondono componenti
diverse ma complementari quali la
legislazione, i provvedimenti fisca­
li e la modifica dei criteri organiz­
zativi, in un’azione coordinata di­
retta a imporre politiche sanitarie,
sociali e dei redditi ispirate ad una
maggiore equità. L’azione comune
contribuisce a garantire prodotti e
servizi più sani e sicuri, servizi pub­
blici più sani, e ambienti più igie­
nici e accoglienti.
La politica di promozione della
salute richiede di identificare gli
ostacoli che impediscono l’adozio­
84
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
ne di una politica pubblica che tu­
teli la salute in tutti i settori non
sanitari, e i modi migliori per ri­
muoverli. Occorre far sì che anche
per i responsabili politici la scelta
della tutela della salute divenga la
scelta più facile.”
Dunque si ritiene che una serie
di iniziative politiche assunte nei
settori non sanitari (nel campo ad
esempio dell’istruzione, dell’occupa­
zione, dello sviluppo sostenibile, dei
trasporti, delle scelte urbanistiche)
complementari peraltro a quelle at­
tivate dal sistema sanitario, possa­
no contribuire in modo determinante
alla modificazione dei fattori socia­
li, economici e ambientali che con­
ducono al mantenimento o alla per­
dita della salute dei cittadini.
La sanità pubblica può svolgere un
ruolo nel processo di promozione
della salute?
Innanzitutto è utile definirne i
confini. A torto spesso il termine
“sanità pubblica” viene utilizzato in
senso riduttivo come “igiene pub­
blica”. In realtà il dibattito inter­
nazionale ha permesso di stabilire
alcuni criteri di identificazione, in
parte certamente innovativi2: la sa­
nità pubblica esiste a prescindere
dal tipo di sistema sanitario in cui
le sue attività devono esprimersi;
concerne tutte le attività sanitarie
che non possono essere lasciate alla
responsabilità individuale dei citta­
dini e/o degli operatori e che devo­
no essere esercitate sulla base di
decisioni assunte a livello colletti­
vo; non concerne la salute indivi­
duale, bensì il tipo e le caratteristi­
che di prestazioni sanitarie che
 devono essere assicurate alla popo­
lazione nel suo complesso e i crite­
ri in base ai quali le prestazioni sa­
nitarie stesse devono essere assi­
curate; propone un modello di sa­
lute globale e sociale che richiede
un atteggiamento intersettoriale e
multidisciplinare; privilegia gli in­
terventi di igiene e di prevenzione.
Ha inoltre la necessità di fondare le
decisioni su prove scientifiche di
efficacia, sicurezza, accettabilità,
economicità, eticità e di coinvol­
gere i cittadini nella conoscenza dei
problemi riguardanti la salute col­
lettiva ed i rischi per la salute e
nelle azioni da intraprendere.
Questa “Nuova sanità pubblica”,
a prescindere da una non sempre
chiara definizione della propria fun­
zione e della propria collocazione
sociale, è il risultato – come sopra
si accennava - di una profonda re­
visione della propria missione e dei
propri contenuti scientifici avvenu­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
ta in questi ultimi anni in tutta
Europa (basti al riguardo ricordare
la serie di rilevanti editoriali ed ar­
ticoli pubblicati negli ultimi cinque
anni in particolare – ma non solo ­
dal British Medical Journal; ne cito
due per tutti3,4).
Attualmente le sottodiscipline
che costituiscono la sanità pubbli­
ca (igiene e medicina del lavoro,
igiene pubblica, igiene e sanità ve­
terinarie, prevenzione ambientale)
hanno - e talvolta richiedono con
forza - autonome sfere di compe­
tenza e sembrano esplicare più fa­
cilmente le loro attività in ruoli
tradizionali (basati su norme fon­
date sul “demand and control”) piut­
tosto che giocare un ruolo di “ac­
compagnamento” verso la preven­
zione, di “partnership and innova­
tion”5 con tutti gli attori del pro­
cesso preventivo, che le leggi euro­
pee hanno individuato in quasi tut­
ti i settori di interesse della sanità
85
 pubblica. In effetti alcune norma­
tive (ad es. 626/94, 155/94 ) spo­
stano “il luogo dove si fa salute”
dalle strutture della sanità pubbli­
ca a dove effettivamente le persone
acquistano o perdono salute o con­
tribuiscono a questo processo: il
laboratorio di produzione alimenti,
la cucina, il luogo di lavoro. È lì
che i meccanismi di prevenzione
devono essere attivati per essere
efficaci e permanenti e lì devono
essere compenetrati alle modalità di
gestione delle strutture (autocon­
trollo, autocertificazione…). Con­
seguentemente si deve passare da
un atteggiamento del sistema pub­
blico del tipo “la salute si fa dove
ci sono io”, a quello basato sul con­ cune importanti indirizzi: ad esem­
cetto che “la salute si fa dove l’in­ pio quello che la “Nuova sanità pub­
dividuo vive, si muove, opera, inte­ blica” deve ridare ai cittadini il sen­
Le esperienze in Trentino

ragisce con persone, ambiente, so del “servizio” attraverso un mag­

agenti esogeni, strutture…”
Anche nel nostro Paese è comun­
que cominciato questo processo di
revisione, prima di tutto culturale
ma anche normativo, che, pur tra
contraddizioni e lentezze, sta por­
tando le strutture pubbliche a capi­
re che una società complessa, an­
che per quanto riguarda la salute
della popolazione, ha bisogno di
interventi articolati e complessi. La
loro efficacia, quindi, può dipende­
re non tanto dal fatto di poter “met­
tere in fila” tutti i servizi che si
occupano dei vari aspetti di tutela
della salute, ma piuttosto della ca­
pacità dei professionisti della salu­
te di reimpostare la loro attività in
modo complessivamente orientato
per problemi, in modo coordinato
ed integrato.
Si fanno strada lentamente al­
giore radicamento nella comunità ed
una costante periodica opera di dif­
fusione di ogni informazione e co­
noscenza dello stato della salute
collettiva; o quello che, oltre ad
effettuare i controlli tipici dell’as­
sistenza sanitaria collettiva, deve
essere in grado di lavorare con de­
cisione sulla disseminazione di
informazioni sui determinanti della
salute ad ogni livello, in considera­
zione che le maggiori potenzialità
di influenzare la salute pubblica si
trovano nel pubblico stesso.
La “Nuova sanità pubblica” può
quindi dare, nonostante le attuali
incertezze, un contributo certamen­
te rilevante alla promozione della
salute, purché gli operatori abbia­
no chiarezza sul significato e le tap­
pe del processo nel suo insieme, lo
spirito critico necessario per rive­

86
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 dere, ove risulti opportuno, le pro­
prie attività e la capacità di orien­
tarle al cambiamento.
Da questo punto di vista la no­
stra provincia offre interessanti con­
dizioni di base: in primo luogo esi­
ste uno strumento importante, co­
stituito dal Programma di sviluppo
strategico dell’Azienda per i servizi
sanitari6 che traccia il quadro com­
plessivo della promozione della sa­
lute e le azioni di adeguamento del
sistema sanitario, ivi compresa ov­
viamente la sanità pubblica. In se­
condo luogo, anche la sanità pub­
blica trentina, culturalmente parte­
cipe del dibattito nazionale ed in­
ternazionale di questi ultimi anni,
ha già - pur faticosamente - inizia­
to un percorso di (ri)qualificazione
in questa direzione, puntando fon­
damentalmente su attività che qua­
lifichino in senso professionale chi
le pratica, sul coinvolgimento dei
cittadini singoli e/o organizzati,
sulla diffusione dell’approccio mul­
tidisciplinare ai problemi di prote­
zione della salute, sull’attivazione
di reti di interessi intra ed extraset­
toriali, sull’educazione alla salute.
Educazione alla salute
L’esistenza di un’intersezione tra
promozione e educazione alla salu­
te è evidente: la promozione della
salute richiede la costruzione di una
cultura della salute e l’empowerment
della popolazione (finalizzato tra
l’altro alla capacità di riconoscere i
determinanti della salute per aver-
ne il migliore controllo) ed il ruolo
dell’educazione è di rinforzare l’azio­
ne personale/sociale sul controllo
della propria salute come principa­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
le strategia metodologica e svilup­
pare le competenze individuali per
indurre una efficace, consapevole e
responsabile partecipazione alla vita
sociale.
Le politiche per la salute devono
trovare sostegno in specifiche azioni
all’interno delle istituzioni dove
l’educazione alla salute è pertinen­
te: nelle scuole, nelle imprese, nel­
le associazioni locali, ecc.
Nella nostra provincia l’educazio­
ne alla salute coinvolge soprattut­
to il mondo della scuola, attraverso
un protocollo di intesa tra Azienda
sanitaria e Sovrintendenza scolasti­
ca. Viene effettuata secondo gli
obiettivi di salute fissati dal Piano
sanitario nazionale e dalle linee
guida programmatiche formulate
dall’Amministrazione provinciale. La
Scuola è direttamente coinvolta nel
processo di educazione sanitaria
attraverso un processo di responsa­
bilizzazione degli insegnanti circa
il proprio ruolo educativo, inteso
come sforzo per incidere non solo
sulle cognizioni dei ragazzi ma sul­
le loro capacità decisionali.
Nell’anno scolastico 1999/00
sono state impegnate in interventi
di educazione alla salute oltre 7800
ore, con il coinvolgimento di oltre
27.000 soggetti tra studenti, inse­
gnanti e genitori. Gli esperti che
hanno collaborato alla realizzazio­
ne degli interventi sono stati circa
270 (medici igienisti, assistenti sa­
nitari, infermieri professionali, me­
dici rianimatori e addetti ai servizi
del primo soccorso, dietiste, psico­
logi, logopediste, pediatri, volon­
tari del trasporto infermi e della
Croce Rossa) sia dipendenti dal­
87
 l’Azienda sanitaria che esterni, con
rapporto di convenzione libero pro­
fessionale.
Dalla collaborazione tra Azienda
e Farmacisti pubblici e privati si è
sviluppato il progetto “Farmaci e
salute”, che ha permesso di esten­
dere ai ragazzi di seconda media su
tutto il territorio provinciale, con
uniformità di contenuti, la corretta
informazione circa l’uso dei farmaci
(nell’anno scolastico 1999/00: cir­
ca il 20% dei ragazzi dell’età tar­
get).
Nelle scuole materne è stato in­
teressato alla formazione in mate­
ria di salute del cavo orale circa il
50% degli istituti (144 su 289),
mentre circa il 30% degli insegnan­
ti nelle quinte classi elementari ha
avuto una formazione specifica (ed
Le esperienze in Trentino
ha attivato un percorso educativo)
sul consumo di alcol e di tabacco.
Sempre agli insegnanti delle scuole
elementari (terze classi) è destina­
to il progetto sulla corretta alimen­
88
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
tazione, che si avvale della colla­
borazione dei punti vendita alimen­
tari della Federazione Trentina del­
le Cooperative, presenti capillarmen­
te sul territorio provinciale e che
permettono una integrazione “dal
vivo” del percorso educativo con­
dotto a scuola; nell’anno scolastico
1999/00 hanno partecipato 900
bambini.
Il lavoro interdisciplinare
L’Azienda Sanitaria ha iniziato ad
orientare alcune attività svolte nel-
l’ambito dell’assistenza sanitaria
collettiva non “per competenza” ma
“per problemi” (i quali comunemen­
te non afferiscono ad una sola di­
sciplina, un ambito di competenze,
una funzione), nella consapevolez­
za che questo tipo di metodo –ne­
cessariamente interdisciplinare ­
superando gli approcci settoriali
oggi prevalenti, possa meglio con­
tribuire a raggiungere obiettivi di
salute e costituisca una premessa
 importante anche per le attività di
promozione della salute.
E’ il caso, ad esempio, del “Piano
amianto” o del Piano per la sorve­
glianza e controlli in campo alimen­
tare o del Piano per la sicurezza nella
Scuola, nei quali sono coinvolti pro­
fessionisti di gran parte delle strut­
ture “competenti”, con obiettivo
comune e condiviso e per i quali è
in atto una contemporanea campa­
gna di comunicazione. Il lavoro di­
partimentale permette alle varie di­
scipline che afferiscono alla nostra
sanità pubblica di agire in maniera
integrata e su uno spettro più am­
pio rispetto a quello di propria per­
tinenza.
Alcune azioni di tutela e vigilan­
za, specialmente se orientate ad
interi comparti produttivi, vengono
preliminarmente illustrate e discusse
con i diretti interessati e con le loro
associazioni e tale metodo tenden­
zialmente dovrà divenire di diffusa
e comune applicazione.
I risultati ottenuti dalla collabo­
razione di varie discipline e servizi
verranno portati a conoscenza del­
la popolazione generale attraverso
una periodica specifica informazio­
ne.
Il rapporto con i cittadini
Riteniamo che la comunicazione con
i cittadini sia un aspetto di vitale
importanza per la sanità pubblica.
Anche se moltissimo rimane da co­
struire, oltre alla diffusione di ma­
teriale informativo di supporto al­
l’educazione alla salute e agli scre­
ening di massa relativi alla preven­
zione dei tumori del collo dell’utero
e della mammella, in questi ultimi
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
anni è stata curata la messa a pun­
to di strumenti telematici per la dif­
fusione delle informazioni. Si è in
particolare cercato di dare una ri­
sposta organica e strutturata ai bi­
sogni informativi e formativi di tutti
i soggetti che operano nell’ambito
della prevenzione e sicurezza in
ambiente di lavoro7 e di rendere di­
sponibile materiale divulgativo e
percorsi didattici per l’ educazione
alla salute nella Scuola8.
La rete delle alleanze
per la salute
La sanità pubblica ha progressiva­
mente stretto diverse intese con
settori extrasanitari per promuove­
re e sostenere iniziative di educa­
zione alla salute e/o di prevenzio­
ne. Cito la sottoscrizione del proto­
collo di intesa tra l’Azienda sanita­
ria, l’Agenzia Provinciale per l’Am­
biente e il Comune di Trento, aven­
te ad oggetto la partecipazione isti­
tuzionale e la collaborazione nel
campo della tutela ambientale e
della salute dei cittadini residenti
nel Comune di Trento, nell’ambito
del progetto “Città sane” (1998);
quello tra l’Azienda sanitaria e le
Farmacie Comunali SpA di Trento e
l’Azienda Multiservizi di Rovereto per
la collaborazione nel campo della
educazione sanitaria e della tutela
della salute (1999) o con l’Associa­
zione Titolari di farmacia di Trento
sempre per la collaborazione nel
campo dell’educazione sanitaria
(1999); quello con la Federazione
Trentina delle Cooperative per la
collaborazione nel campo dell’edu­
cazione alimentare (1999); quello
con il Consorzio Autoscuole Riuni­
89
 te del Trentino per la realizzazione
del progetto “Alcol e guida” (1999)
ed inoltre la sottoscrizione del do­
cumento di intesa tra l’Azienda sa­
nitaria, l’Associazione degli Indu­
striali di Trento, l’Associazione Ar­
tigiani e Piccole Imprese di Trento,
le Confederazioni Sindacali C.G.I.L.
- C.I.S.L. - U.I.L. del Trentino, per
la promozione della salute nei luo­
ghi di lavoro (1999), in cui si con­
viene che la costituzione di una “al­
leanza per la salute” possa permet­
tere con maggiore efficacia l’impo­
stazione di campagne su sani stili
di vita, la lotta al fumo e ai cance­
rogeni ambientali, la diffusione tra
i lavoratori di conoscenze per mi­
gliorare la capacità personale di
decidere come mantenere la propria
salute e come scegliere cure appro­
Le esperienze in Trentino
priate, la diffusione della conoscen­
za tra le lavoratrici delle campagne
di prevenzione gratuite per i tumo­
ri femminili.
Con il mondo del volontariato,
nello specifico con l’associazione
“Auto Mutuo Aiuto” di Trento, è sta­
to invece sottoscritto un protocol­
lo di intesa avente ad oggetto la
collaborazione nel campo della in­
formazione e della promozione di
sani stili di vita, concordando un
approccio basato sulle tecniche di
auto mutuo aiuto (2000).
Il quadro normativo
e le esigenze di una nuova
formazione
Nella cosiddetta “riforma ter”
(D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229) il
dipartimento di prevenzione “pro­
muove azioni volte ad individuare e
rimuovere le cause di nocività”.
90
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
L’obiettivo primario è rappresen­
tato dalla costruzione dei cambia­
menti che siano portatori di salute.
I processi con ricadute positive sulla
salute vanno attentamente promos­
si, seguiti, indirizzati e controllati
dall’ente pubblico (“orientare scel­
te, animare politiche, sostenere
comportamenti”) ed anche dalla
sanità pubblica.
Ogni disciplina fornisce le cono­
scenze scientifiche e tecniche ne­
cessarie ma lavora con tutte le al­
tre, in condizioni di pari opportu­
nità. Il “servizio pubblico” conser­
va una regia complessiva delle atti­
vità a valenza sanitaria, sulla base
di una migliore conoscenza dei de-
terminanti sanitari della salute e
procede al raggiungimento degli
obiettivi prefissati, anche attraver­
so la ricerca della condivisione de­
gli obiettivi e di ampie alleanze,
adottando un metodo di coopera­
zione. Ogni specifica professionali­
tà sanitaria deve essere in grado di
interagire e creare sinergie con tut­
ti i soggetti - anche non apparte­
nenti al mondo sanitario – ai fini
del miglioramento della salute del­
la collettività.
Il processo di integrazione, ma
anche della visione più ampia in cui
deve trovare collocazione la disci­
plina praticata da ciascun profes­
sionista, non nasce automaticamen­
te da un nuovo assetto organizzati­
vo, ma ha bisogno di essere sup­
portato da una nuova “cultura del­
l’integrazione”; quest’ultima deve
essere creata negli operatori sani-
tari attraverso una accurata forma­
zione specifica, che tenga conto
degli importanti mutamenti in atto.
 In effetti, ancor oggi le politi­
che e le metodologie di formazione
in sanità pubblica risultano ampia­
mente inadeguate, con il risultato
di una produzione di specialisti con
competenze molto specifiche anzi­
ché di professionisti dotati di una
visione globale e capaci di integra­
re il proprio lavoro con quello degli
altri, sia all’interno che all’esterno
del settore sanitario. A questo pro­
posito in tempi recenti l’OMS9 sol­
lecitava la “formazione di una mas­
sa critica di professionisti forniti di
una visione più vasta della sanità
pubblica che tenga in dovuto con­
to anche le problematiche connes­
se alla formulazione di nuove poli­
tiche e strategie di salute”.
Da questo nuovo tipo di profes­
sionista ci si attende infatti un con­
tributo tutto particolare nei cam­
biamenti attualmente in corso nel
settore sanitario ed un contributo
significativo alle politiche pubbli­
che per la salute.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
[1] Carta di Ottawa per la promo­
zione della salute (1986) – Pro­
vincia Autonoma di Trento, Ser­
vizio Programmazione e Ricer­
ca Sanitaria, Collana Promosan;
Punto Omega; 1996;4.
[2] Carreri V., Lagravinese D., Ste­
fanini A., Montaguti U. – La
sanità pubblica in Italia: attua­
lità e prospettive per l’ingresso
in Europa – Atti Convegno Na­
zionale SitI, 39° Congresso
Nazionale SitI, Ferrara, 24-27
settembre 2000, 25 – 30.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
[3] Editorial – From public health
to the health of the public –
B.M.J. 1998; 317:550-551.
[4] Wylie I., Hunter D.J. – Eve­
rywhere and nowhere-a Socra­
tic dialogue on the new public
health – B.M.J. 1999;319:839­
840.
[5] Griffiths S. – From health care
to health – BMJ 1998;316:300­
301.
[6] Azienda Provinciale per i Servi­
zi Sanitari – Provincia Autono­
ma di Trento – Programma di
sviluppo strategico – Saturnia
Ed., Trento, 2001.
[7] www.safetynet.it
[8] www.aziendasanitaria.tren­
tino.it/direzioni/promosal/
promo_salute.htm
[9] WHO Regional Office for Euro­
pe – Training and Research in
Public Health. Policy perspec­
tive for a “New Public Health”
– Copenhagen: World Health
Organization and Karlstad
(Sweden): Centre for Public
Health Research -Training and
Research in Public Health Dia­
logue Series, 1991;1.
Alberto Betta è responsabile della
Direzione Promozione ed Educazione alla
Salute dell’Azienda Provinciale per i
Servizi Sanitari - Trento.
91
 Creare ambienti Si intendeva dimostrare la neces­
favorevoli alla salute sità della promozione della salute e
i benefici della sua sistematica ado­
Monica Pisetta zione, per affrontare, a tutti i livel­
li, da quello politico strategico fino
L’intersettorialità come condizione a quello più concretamente opera­
tivo, i problemi della salute e della
necessaria per promuovere la salute
malattia, modificando su questa
negli ambienti di vita e di lavoro.
base l’orientamento tradizionale alla
base dei processi decisionali in que­
sto ambito.
La fase sperimentale si rivelò una
determinante ed “illuminante” espe­
rienza formativa per chi vi parteci­
pò e permise, da un lato, di porre la
La promozione della salute nostra Provincia all’avanguardia in
in Trentino Italia per l’acquisizione del nuovo
Dal 1993 al 1995 le Province Auto­ approccio, ma anche - e questa è la
nome di Trento e di Bolzano parte­ cosa essenziale - di maturare e ra­
ciparono attivamente al progetto dicare la cultura della promozione
dimostrativo “Garantire gli investi­ della salute fino al più recente ri­
menti in salute”, ideato ed attuato sultato, il disegno di legge di Pia­
dall’Organizzazione Mondiale della no sanitario provinciale 2000-2002.
Sanità - Ufficio regionale per l’Eu­ Questo, naturalmente, non signi­
ropa - (OMS-Euro) con il fine di dif­ fica che tutto sia stato acquisito in
fondere e di rafforzare la conoscen­ modo definitivo e consolidato, per­
za e la comprensione culturale del
nuovo approccio della promozione
della salute, nonché di testare nei
singoli contesti locali la proposizio­
ne di politiche pubbliche incentra­
te sulla salute.
Le due province autonome della
regione Trentino-Alto Adige furono
scelte come situazioni pilota (dun­
que come primo laboratorio per tutta
la Regione Europea) soprattutto per
le positive condizioni strutturali
(economiche, sociali e ambientali)
di questo territorio, considerate
come terreno ottimale per sperimen­
tare l’applicazione di questa inno­
vazione di enorme portata, sia di
contenuto che metodologica.

92
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 ché, come è noto, i processi cultu­
rali di grande portata innovativa ri­
chiedono tempo e graduale matura­
zione, ma la nuova mentalità si sta
diffondendo in modo evidente e
questo sicuramente, oltre che da
altri fattori generali e di contesto,
dipende in gran parte dall’azione
promozionale compiuta nell’arco di
questi ultimi anni dall’Assessorato
alle politiche sociali e alla salute,
fondata sull’apporto costruttivo sor­
to dalla partecipazione al citato
progetto dimostrativo dell’OMS/
EURO.
Un concetto chiave
nel nuovo approccio:
gli ambienti per la salute
Tra tutte le componenti di conte­
nuto, di metodo, programmatorie,
organizzative e operative, tra di loro
interrelate in un unico e coerente
insieme compreso sotto la defini­
zione di promozione della salute, ne
esiste una in particolare che, seb­
bene possa apparire come un’evi­
denza scontata, di fatto costitui­
sce, assieme alla necessità dell’em­
powerment dei cittadini nei con­
fronti della propria salute, l’elemen­
to che segna maggiormente la por­
tata innovativa e rivoluzionaria con­
tenuta in questo approccio.
Ci si riferisce al fatto che la salu­
te (e conseguentemente la malat­
tia) si crea soprattutto al di fuori
dell’ambito sanitario, dunque in
ogni altro ambiente e nelle specifi­
che condizioni ambientali in cui si
svolge la vita di ciascuno di noi.
Il termine ambiente, nell’accezio­
ne sopra utilizzata, non può venir
compreso nel suo reale significato
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
se ci si limita al problema della re­
lazione tra l’alterazione dell’ambien­
te naturale e la modifica delle con­
dizioni di salute dell’uomo.
Sebbene questa costituisca in­
dubbiamente una delle più impor­
tanti questioni, che si è diffusa sto­
ricamente molto prima e indipen­
dentemente all’approccio della pro­
mozione alla salute, essa non co­
stituirà il fulcro delle considerazio­
ni qui esposte.
Questo essenzialmente perché la
complessità del legame di interdi­
pendenza tra tutti i fattori che in­
cidono sull’ecosistema richiede in­
terventi incisivi a livello macro, ad­
dirittura planetario, quindi non at­
tuabili unicamente nel contesto lo­
cale di riferimento, anche se natu­
ralmente specifiche azioni avviate
sulle fonti di rischio o sul risana­
mento degli elementi ambientali a
questo livello (es. sulle acque, sui
rifiuti, sulle fonti radioattive, sulla
tutela del verde, ecc.) possono si­
curamente assicurare almeno una
relativa, buona vivibilità e dunque
influenzare positivamente la salute
della popolazione.
Proprio per la conoscenza e la
consapevolezza “storica” di questo
problema, tale questione è quanto­
meno “monitorata” e “sotto control­
lo”, anche a livello locale.
In questa sede, invece, si foca-
lizza l’attenzione su un altro con­
cetto di ambiente, quello che ge­
nericamente può definirsi come “am­
biente di vita”.
Chiarendone ulteriormente il si­
gnificato, questa accezione di am­
biente comprende i luoghi, in cui si
svolge la vita dell’individuo e della
93
 Le esperienze in Trentino
collettività, luoghi intesi in senso
lato, sia di carattere strutturale-or­
ganizzativo (come la casa, la scuo­
la, il luogo di lavoro, ecc.), sia so­
ciali o comunitari (la tipologia e
l’espansione del sistema di sicurez­
za sociale, ecc.), sia economici (es.
il grado e la distribuzione della ric­
chezza, ecc.), sia culturali (es. il
modello e le abitudini di vita di cia­
scuna struttura sociale). La confi­
gurazione di ciascuno di questi
ambiti di contesto influenza ed in­
cide sullo stato di salute dell’indi­
viduo, in diverso modo e su diversi
livelli.
Pensiamo, a titolo esemplificati­
vo, ai diffusi e gravi problemi di
salute di carattere infettivo esistenti
nei Paesi sottosviluppati dell’Afri­
ca, oppure all’elevata percentuale di
depressione mentale grave, con con­
seguente aumento esponenziale del
94
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
tasso dei suicidi, tra le donne nel-
l’Afghanistan dei talebani. Nel pri­
mo caso, il sistema economico-so­
ciale, nel secondo quello socio-cul­
turale influenzano lo stato di salu­
te di determinate categorie di po­
polazione in preoccupante ed evi­
dente misura.
Pur non dimenticando la neces­
sità e l’impegno umano di agire su
vari fronti per modificare, nei con­
testi portati ad esempio, queste si­
tuazioni per molti versi drammati­
che, si sottolinea che l’adozione di
un approccio altamente pragmati­
co, quale quello della promozione
della salute, prevede di agire all’in­
terno di un contesto socio-politi­
co-economico dato (privilegiando,
secondo quanto previsto dalla stra­
tegia dell’OMS, una dimensione re­
gionale piuttosto che statale). Per
questa linea prioritaria di azione fi­
 nalizzata alla creazione di ambienti
favorevoli per la salute, esso consi­
ste nel porre il valore o il bene del­
la salute come obiettivo guida e di
riferimento nello svolgimento del­
l’attività umana.
Questo significa, come si diceva
all’inizio, rendersi conto che le con­
dizioni dell’ambiente di vita inci­
dono e determinano buona parte
delle condizioni di salute degli in­
dividui.
L’intersettorialità
come condizione necessaria
La più importante conseguenza del­
l’agire per creare ambienti orientati
alla salute riguarda il coinvolgimen­
to di tutte le componenti facenti
parte dei vari contesti di riferimen­
to, adottando un’ottica intersetto­
riale nella pianificazione e nella re­
alizzazione di interventi.
In questo frangente, quindi, si
pone la necessità che gli organi
politici o deputati alla tutela della
salute riescano ad instaurare vari
livelli di alleanze virtuose, in primo
luogo con tutti i settori della poli­
tica, ma anche con altre componenti
istituzionali o sociali o con espres­
sioni della comunità civile, allo sco­
po di migliorare la salute e la quali­
tà della vita della popolazione in­
teressata.
Questo significa che ciascuno di
questi soggetti, nello svolgimento
della loro attività ordinaria, dovreb­
bero orientare i loro comportamen­
ti o adottare esplicite misure fina­
lizzate al miglioramento del conte­
sto per assicurare e perseguire la
salute umana, come dimensione e
connotazione costante –e al tempo
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
stesso in dinamico adattamento-
che funga da sfondo per la “mis­
sion” e per ogni attività “istituzio­
nale” dell’ambiente di riferimento.
Gli esempi sono molteplici e di
diversa natura e dipendono spesso
dalla tipologia dell’ambiente consi­
derato, comportando vari livelli di
impegno, di sforzo e di cambiamen­
to organizzativo e operativo, ma
sicuramente non particolarmente
rilevante o dirompente rispetto al­
l’assetto esistente, bensì assorbibi­
le col tempo e comunque risultante
vantaggioso per tutti.
Pensiamo, per citare un esempio
tra i più apparentemente semplici
anche da attuare, alla creazione di
ambienti (scuole, ospedali, ambienti
comunitari, luoghi di ristorazione,
di lavoro ecc…) “smoke free”, ov­
vero completamente liberi dal fumo,
che significa con il divieto assolu­
to, compresi negli eventuali spazi
previsti, di fumare e le positive con­
seguenze sulla salute di tutti colo­
ro che, come interni o esterni, fre­
quentano il posto in questione.
Al di là delle apparenze e delle
indubbie conseguenze positive rag­
giungibili per tutti, la creazione di
ambienti favorevoli alla salute non
rappresenta un processo spontaneo
e di facile realizzazione, proprio
perché non è stata ancora interio­
rizzata a livello culturale la convin­
zione del porre come priorità il per­
seguimento della salute dei singoli
e delle comunità.
Manca infatti la percezione che
questo bene-valore costituisce il
principale fattore per un positivo
sviluppo socio-economico, non solo
per il presente, ma anche per il fu­
95
 turo, divenendo l’interesse e la cura
di questo elemento un vero e pro­
prio investimento anche per le pros­
sime generazioni.
Attualmente esistono dunque
parecchi ostacoli alla collaborazio­
ne intersettoriale finalizzata al per­
seguimento della salute, che sono
resi evidenti dalla tradizionale e
ancora vigente impostazione delle
politiche sociali.
Ci si riferisce, in particolare, al­
l’autoreferenzialità di ogni settore,
al conseguente scarso interesse per
il problema della salute (che si ri­
tiene delegato esclusivamente al­
l’ambito sanitario), alla difficoltà ad
accettare la “regia” e il coordina­
mento dell’ambito sanitario per in­
centivare la promozione della salu­
te, percepito come una impropria di­
Le esperienze in Trentino
rezione gerarchica sul proprio set­
tore, alla concorrenzialità tra set­
tori, che rende impossibile accet­
tare eventuali maggiori investimenti
di risorse (a somma zero), diretta­
mente o meno, per problemi riguar­
danti la salute pubblica. e così avan­
ti.
Non ultimo, è pure da tener con­
to dell’incapacità di ciascun setto­
re (per caratteristiche organizzati­
ve, gerarchiche, burocratiche e ope­
rative, per metodi di raccolta/ela­
borazione dati differenziati, per
l’uso di “linguaggi” diversi e incom­
patibili con l’esterno, ecc.) di rap­
portarsi ed interagire per un obiet­
tivo comune.
Eppure, qualcosa già si muove...
Nonostante tali impedimenti, il pro­
cesso verso questa nuova prospet­
tiva si è quantomeno aperto, da cir­
96
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
ca una decina di anni, come com­
ponente essenziale della graduale
affermazione dell’approccio della
promozione della salute e conta
numerose esperienze, sia a livello
europeo che nazionale, così come a
livello locale; esso tende a svilup­
parsi, secondo i principi e le linee
guida dell’OMS, sul riconoscimento
della comune condivisione di deter­
minati problemi di salute da parte
delle Regioni europee, che ha crea­
to, di conseguenza, un interscam­
bio costante e sinergico di propo­
ste e soluzioni, attraverso la costi­
tuzione di vere e proprie reti forma­
lizzate di collegamento, a cui la
realtà della provincia di Trento, vi­
sta l’esperienza maturata, ha spes­
so aderito.
Tra gli esempi più significativi
ricordiamo l’adesione del Comune di
Trento alla Rete Italiana delle Città
sane; nella prospettiva delineata,
infatti, anche la città costituisce un
ambiente, che, seppur complesso,
è anche tipologicamente ben carat­
terizzato e diverso da altri contesti
di riferimento, per cui è necessario
creare accordi di collaborazione con
i vari settori interessati, anche tra­
mite intese formalizzate con appo­
siti protocolli. Il Comune, in tal sen­
so, ha stipulato uno specifico atto
con l’Azienda provinciale per i ser­
vizi sanitari e l’Agenzia per la pro­
tezione dell’ambiente, individuando
dettagliatamente i campi di azione
comune per la promozione della sa­
lute dei cittadini.
Nel corrente anno, poi, l’Azienda
provinciale per i servizi sanitari,
anche sulla base di un obiettivo
assegnato da parte della Provincia,
 aderirà alla Rete Europea degli Ospe­
dali per la Promozione della Salute.
Anche in questo caso, pur essendo
l’Ospedale un luogo sanitario e di
cura, può essere identificato, da una
diversa ottica, come specifico am­
biente con proprie caratteristiche e
pertanto possono essere messe in
atto in tutte queste situazioni de­
terminate azioni a favore dei pazien­
ti, ma anche degli operatori e di
coloro che entrano in qualsiasi ve­
ste in questa istituzione, per ren­
dere più vivibile ed assicurare la
promozione della salute e la qualità
della vita indipendentemente dal­
l’attività costitutiva di questo am­
bito. Ad esempio, il dichiararlo zona
“smoke free”, l’assicurare adeguate
misure di protezione per tutti dai
rischi radioattivi delle attrezzature
presenti, ecc.
Dal punto di vista metodologico,
per la creazione di ambienti favore­
voli alla salute si tende ad utilizza­
re il “settings based approach”, ov­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
vero si considera e si indirizza l’azio­
ne sulle caratteristiche non solo
strutturali, ma anche organizzative
in senso lato (che comprendono
anche gli aspetti relazionali, gli
obiettivi, i valori e le regole espli­
cite ed implicite, insomma tutti gli
elementi che definiscono l’organiz­
zazione in quanto tale) di vari “set”
ambientali (quali, le scuole, i luo­
ghi di lavoro, gli ambienti domesti­
ci, gli ospedali appunto, ecc.).
A seconda poi dell’angolazione
considerata, si può scendere nel det­
taglio, dividendo i macro-ambienti
in sottogruppi e agire su di essi (es.
gli ospedali potrebbero essere con­
siderati come luogo di lavoro, ma
anche come luogo di “soggiorno” di
individui, quindi le misure adottate
possono indirizzarsi, a seconda delle
esigenze e del momento, su uno di
questi aspetti oppure su entrambi o
anche su altre dimensioni). L’impor­
tante è riuscire ad individuare tutte
queste caratteristiche comuni e de­
finenti il singolo set ambientale per
poter intervenire in senso favore­
vole alla salute, intersecando le sud­
dette linee di azione.
Promuovere la salute
nell’ambiente lavoro:
l’esperienza della Provincia
Autonoma di Trento
Uno dei macro-ambienti più rilevanti
della vita sociale riguarda il luogo
di lavoro: il lavoro rappresenta in­
fatti indubbiamente l’attività uma­
na più diffusa a livello quantitativo
e diversificata a livello qualitativo,
per cui diviene prioritariamente ne­
cessario rendere le svariate sedi in
cui si svolge sane e sicure per chi vi
97

opera e per chi ne viene a contatto.
In considerazione dell’alto nume­
ro di incidenti, spesso gravi e mor­
tali, che caratterizzano questo am­
Le esperienze in Trentino
bito, la Provincia Autonoma di Tren­
to ha posto la lotta a questo feno­
meno come una delle principali prio­
rità della corrente legislatura.
Per attuare questo importante
obiettivo, la Provincia si è fatta in­
nanzitutto carico di promuovere l’at­
tenzione su questo problema (in
particolare, attraverso la realizzazio­
ne di uno specifico Convegno sul
tema), diffondendo la consapevolez­
za dell’evitabilità delle cosiddette
“morti bianche”, ma anche di que­
gli incidenti che provocano comun­
que una più o meno grave compro­
missione dello stato di salute del­
l’individuo coinvolto.
Ciò ha condotto ad una sponta­
nea adesione ed un esplicito impe­
gno da parte di tutti i settori coin­
volti, interni e soprattutto esterni
alla sanità, per fornire, ciascuno per
la propria competenza, la disponi­
98
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
bilità a porre interventi nel proprio
ambito di riferimento al fine di pre­
venire gli infortuni e garantire la
salute e la sicurezza sui luoghi di
lavoro.
In questo caso, dunque, la chia­
ra definizione dell’obiettivo da rag­
giungere e la condivisione esplicita
dello stesso, dovuta anche alla va­
lutazione dei vantaggi diffusi per
tutte le forze in campo nel promuo­
vere la sicurezza sul lavoro, ha per­
messo di superare facilmente le ine­
vitabili divisioni ed incomprensio­
ni dovute alle diverse prospettive
in cui si colloca la mission di cia­
scun soggetto (v. ad esempio, le
posizioni apparentemente contrap­
poste delle parti imprenditoriali e
sindacali), nonché di accettare an­
che specifiche limitazioni o momen­
ti di compromesso a fronte della
convergenza sinergica verso il per­
seguimento dell’obiettivo di salute
posto.
Il risultato di questo fattivo ac­
cordo si è concretizzato nell’elabo­
razione di un Piano operativo per la
prevenzione e la sicurezza sui luo­
ghi di lavoro (che costituisce il con­
tenuto di un Protocollo-quadro d’in­
tesa, sottoscritto da tutti i sogget­
ti coinvolti in data 8 maggio 2001
e approvato con Deliberazione del­
la Giunta provinciale n.1404 del 8
giugno 2001); esso, per i motivi
suddetti, rappresenta una concreta
applicazione dell’approccio di pro­
mozione della salute e in particola­
re incide in questa area prioritaria
di azione riferita alla creazione di
ambienti sani.
Composto da 8 progetti, il piano
operativo può essere letto su diver­
 si livelli e contiene obiettivi e azioni
di diversa natura e portata, vista
anche l’eterogeneità della materia,
ma è comunque caratterizzato da
una immediata empiricità e concre­
tezza; per assicurare la sua applica­
zione, sono previsti specifici mo­
menti di valutazione e di verifica,
sia per la realizzazione delle azioni
previste, sia per il raggiungimento
dello scopo fondamentale, ovvero la
prevenzione e la riduzione degli in­
cidenti da lavoro. Nel mese di giu­
gno 2001, il Piano operativo è en­
trato nella fase propriamente attua­
tiva.
Conclusioni
Questa esperienza ha aperto pro­
spettive favorevoli per il futuro e
per altre problematiche emergenti
di salute, inducendo anche un’ulte­
riore riflessione.
Anche la creazione di ambienti
favorevoli per la salute non può pre­
scindere, come rivela e dimostra lo
stesso piano operativo e le azioni
in esso contenute, dalla assunzio­
ne da parte delle persone coinvolte
e operanti in questo ambiente, in
questo caso dai lavoratori e dei da­
tori di lavoro, di comportamenti
consapevoli e responsabili per pre­
venire questo tipo di infortuni. Det­
to in altri termini: la creazione di
condizioni ambientali favorevoli per
contrastare l’insorgere dell’evento
lesivo o patologico, seppur neces­
saria, non può assolutamente pre­
scindere dal controllo e dalla assun­
zione di atteggiamenti e di com­
portamenti concreti, indotti da in­
terventi di informazione ed educa­
zione sanitaria, da parte delle per­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
sone implicate, improntati alla pre­
venzione e alla sicurezza.
Questo a dimostrazione che la
promozione della salute riguarda un
approccio complessivo, dipendente
da diverse azioni interrelate, ma che
non può mai trascurare l’importan­
za del cosiddetto “fattore umano”,
in quanto esso rappresenta sempre,
nelle sue diverse componenti, l’ele­
mento determinante per perseguire
efficacemente la salute dei singoli
e della collettività.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
[1] World Health Organisation e
altri: “Securing Investment for
Health” – Demonstration Pro­
ject in the Provinces of Bolza­
no and Trento- Final Report,
June 1995;
[2] Provincia Autonoma di Trento,
Assessorato alle Politiche socia­
li e alla Salute, “I documenti
OMS sulla Strategia della salu­
te per tutti”, Puntomega n.2/
3, Agosto 2000.
[3] Provincia Autonoma di Trento,
Assessorato alle Politiche socia­
li e alla Salute, “Sicurezza e
salute nei luoghi di lavoro: un
impegno comune - Atti della
Conferenza provinciale”, Colla­
na “Documenti per la salute”
n. 7, Trento, 2001.
Monica Pisetta è funzionario del Servizio
Programmazione e Ricerca sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento.
99
 Rafforzare l’azione
delle comunità
Renzo De Stefani
Tre esempi di azioni per favorire
la solidarietà sociale e la partecipazione
della comunità alla promozione
della salute.
“È attraverso l’azione comunitaria
concreta ed efficace che la promo­
zione della salute può stabilire prio­
rità, prendere decisioni e progettare
e realizzare strategie tese al miglio­
ramento della salute. Momento cen­
trale di questo processo è il poten­
ziamento della comunità, per ren­
derla veramente padrona e arbitro
delle sue aspirazioni e del suo desti­
no. Lo sviluppo della comunità at­
tinge risorse umane e materiali esi­
stenti nella comunità stessa per fa­
vorire l’autosufficienza e la solida­
rietà sociale e per elaborare sistemi
flessibili diretti al rafforzamento del­
la partecipazione e della gestione
diretta per quanto riguarda i proble­
mi relativi alla salute. Per questo
occorre garantire l’accesso libero e
costante a tutte le informazioni e
opportunità di conoscenza in tema
di salute, nonché un adeguato sup­
porto finanziario.”
Carta di Ottawa per la promozione
della salute, OMS, 1986
molto bene. Infatti non si sente
tanto il bisogno di cambiarla, quan­
to quello di individuarne, finalmen­
te, nelle nostre comunità i primi
segni di concreta applicazione.
Sono segni ancora spesso con­
traddittori e deboli. La promozione
della salute fa fatica a entrare nel
nostro quotidiano per quello che
dovrebbe essere, legata ai principi
della responsabilità personale, del
protagonismo sano, della partecipa­
zione finalizzata.
Sono comunque segni in cresci­
ta, anche se spesso ancora non suf­
ficientemente visibili o collegati
nella nostra percezione alla promo­
zione della salute.
Del resto il radicato costume della
delega nonché quello della confu­
sione tra domanda e offerta di ser­
vizi sanitari, prevenzione e promo­
zione di salute induce ancora trop­
po spesso alla pratica di consegna­
re a terzi, soprattutto al mondo sa­
nitario, la responsabilità prima del­

La Carta di Ottawa compie que­

st’anno 15 anni, portati, mi pare,

100
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 la nostra salute. E naturalmente il
costume della delega ben si sposa
con tutte le resistenze che ciascu­
no di noi poco o tanto tira fuori
quando si tratta di assumere in pri­
ma persona responsabilità e prota­
gonismo, soprattutto quando si
“scopre” che questo significa mo­
dificare comportamenti e darne te­
stimonianza.
Un circolo vizioso che si può
spezzare e si spezza tutte le volte
che esperienze concrete e importan­
ti per le persone, le famiglie, i gruppi
che le vivono ci fanno cogliere l’im­
portanza che il diventare responsa­
bili e protagonisti ha sulla qualità
della nostra vita, e perciò sulla pro­
mozione della salute, sui grandi temi
delle aspirazioni, del benessere,
dell’adattamento o della modifica
dell’ambiente.
Perché tutto questo diventi pa­
trimonio acquisito e consolidato
servono testimonianze, tali da mo­
dificare ogni giorno di più la nostra
cultura di riferimento.
In questo breve contributo vor­
rei portare 3 esempi che pur nella
loro diversità contengono elementi
comuni e coerenti con l’obiettivo di
rafforzare l’azione della comunità in
tema di promozione della salute.
1. ”Lamiacittà – vivere tutti
meglio a Trento”. Ovvero
come migliorare la nostra
QRI (=Qualità delle Relazioni
Interpersonali)
Dagli atti costitutivi de “lamiacit­
tà”
“Sia nel comune sentire della vita
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
quotidiana che nelle riflessioni delle
grandi Agenzie internazionali che si
occupano di salute e di convivenza,
torna ricorrente una constatazione
preoccupata. Nei nostri paesi e nei
quartieri delle nostre città, mentre è
cresciuto il benessere materiale del­
la maggioranza delle persone e delle
famiglie, è calato il senso di appar­
tenenza alla comunità, le reti di
mutualità del buon vicinato, gli
scambi interpersonali significativi.
Spesso ci diciamo che la qualità
della vita è peggiorata. Ci capita di
sentirci smarriti ed estraniati rispet­
to ad una comunità di cui a volte è
difficile vedere il tessuto connetti­
vo. Le relazioni interpersonali e so­
ciali, nei condomini come nei luo­
ghi di lavoro, appaiono grigie o as­
senti, ritrovarsi su valori condivisi
sembra un qualcosa di cui si sta
perdendo la memoria.
Nell’aprile 1999 l’Azienda provin­
ciale per i servizi sanitari, per il tra­
mite del Servizio di Salute Mentale,
e il Comune di Trento, attraverso
l’Assessorato alle politiche sociali,
hanno deciso di cercare assieme i
modi per passare dalla preoccupa­
zione diffusa alla ricerca dell’azio­
ne condivisa.
In quel momento “lamiacittà” ha
fatto il primo passo, subito con un
obiettivo ambizioso: migliorare la
qualità complessiva delle relazioni
interpersonali e sociali nella città
di Trento. Un obiettivo importante
perché dalla qualità complessiva
delle nostre relazioni dipende la
qualità della nostra vita e quel bene
prezioso che è la salute mentale,
intesa come capacità costante nel
tempo di stare bene con noi stessi,
101
 con la nostra famiglia, con la no­
stra comunità.
Perché “lamiacittà” potesse par­
tire col piede giusto occorreva na­
turalmente coinvolgere e mettere as­
sieme disponibilità e risorse delle
persone e dei gruppi variamente
organizzati e rappresentativi dei
mondi istituzionali, sociali, econo­
mici, culturali e del volontariato
presenti nella nostra città.
Per fare questo sono state con­
tattate le 50 realtà associative più
rappresentative della città di Tren­
to ed è stato spiegato e proposto
loro di partecipare a “lamiacittà”.
Circa 30 realtà hanno manifestato
interesse e disponibilità a passare
dalle parole ai fatti. Per fare questo
si è costituito un gruppo di lavoro
e di coordinamento.
Le esperienze in Trentino
Il gruppo di lavoro ha operato
intensamente per definire un pro­
getto e alcuni percorsi.
“lamiacittà” è quindi diventata
una “proprietà” diffusa di Enti, As­
sociazioni, rappresentanze molto di­
verse tra loro, garanzia fondamen­
tale per poter costruire un qualcosa
di condiviso e di radicabile nella cit­
tà.
È in questo spirito di condivisio­
ne tra soggetti diversi che lamiacit­
tà ha iniziato a camminare, interes­
sata a coinvolgere nel tempo sempre
più tutte le persone disponibili a
mettersi in gioco.
Hanno promosso “lamiacittà”:
ACLI, Amnesty International, ARCI,
Associazione Albergatori, Associa­
zione Amici della Bicicletta, Asso­
ciazione Artigiani e Piccole Impre­
se, Associazione “Famiglie Insieme”,
102
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Associazione Mutilati e Invalidi Ci­
vili, Associazione Trentini nel Mon­
do, Azienda Provinciale per i Servi­
zi Sanitari – Servizio di salute men­
tale di Trento, Casa per la Pace,
CGIL, Collegio degli infermieri pro­
fessionali, Collegio dei periti indu­
striali, Comitato Difesa Consumatori,
Comune di Trento – Assessorato alle
politiche sociali, Confederazione
Italiana Agricoltori, Conferenza dei
Presidenti di Circoscrizione, Confe­
sercenti del Trentino, Coordinamento
Caritas delle Parrocchie del Decanato
di Trento, Coordinamento donne,
Federazione Trentina delle Coopera­
tive, Istituto regionale di studi e
ricerca sociale, Ordine dei farmaci­
sti, Ordine dei giornalisti, Ordine dei
medici, Ordine degli psicologi, Ser­
vizio Istruzione della Provincia au­
tonoma di Trento, Rete “Radié Re­
sch”, Unione piccoli proprietari im­
mobiliari.
Su queste premesse sta crescen­
do “lamiacittà”.
Gli elementi che maggiormente la
caratterizzano quale laboratorio vol­
to a promuovere salute sono i se­
guenti:
- l’obiettivo chiaro e condiviso è
quello di migliorare la qualità
delle relazioni interpersonali in
quanto determinati di salute
 mentale;
- le proposte individuate sono
sempre frutto di una condivisio­
ne di un gruppo di lavoro che
rappresenta le principali realtà
aggregative e rappresentative
della città;
- le proposte cercano di essere
sempre il più possibile semplici,
accattivanti, sorridenti, stimo­
lanti;
- le proposte sono aperte e perse­
guono sempre il maggior livello
possibile di coinvolgimento, di
responsabilizzazione e di prota­
gonismo del singolo cittadino,
della sua famiglia, di un suo
eventuale gruppo di riferimento
- l’elemento di coinvolgimento e
di responsabilizzazione persona­
le costituisce l’indicatore primo
e principale su cui misurare il
successo dell’iniziativa.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
Le principali iniziative già rea­
lizzate nel 2000 e in corso di rea­
lizzazione nel 2001 sono le seguenti
Iniziative 2000
- Materiale informativo
- N. di telefono – 0461/230004
- Accordi con i media
- Il volantone sulla comunicazio­
ne
- I sabati di “lamiacittà” – Il Ga­
zebo
- Le attività fatte con altre realtà
(8 marzo, bimbinbici, etc)
- Il laboratorio del lunedì
- Indice QRI
- Coinvolgimento e protagonismo
di…
- Altro e di più ...
Iniziative 2001
- Una fisarmonic-card per star
meglio con se stessi e con gli
103
 altri
- Una carta di identità di “lamia­
città”
- Il futuro del QRI a Trento, in Ita­
lia e oltre…
- Un gazebo per tutte le stagioni
- Sorrisi tra commercianti e soci
de “lamiacittà”
- Inviti a personaggi famosi per
proporsi come veicolo dei temi
di “lamiacittà”
- Partecipazione a iniziative di al­
tri
- Le feste di condominio
- Attività con le scuole. Dal QRI in
avanti…
- Laboratorio del lunedì
- Ancora e sempre coinvolgimen­
to e protagonismo di singoli e
gruppi
- Altro e di più...
Le esperienze in Trentino
L’obiettivo. L’obiettivo dell’Indi­
ce QRI è contribuire a dare visibili­
tà e importanza al valore della qua­
lità delle relazioni interpersonali, a
stimolarvi intorno riflessioni e pen­
sieri.
La rilevazione e la pubblicizza­
zione dell’indice QRI non ha finali­
tà dirette sulla qualità delle rela­
zioni interpersonali nei luoghi dove
si effettua la misurazione.
L’attesa è quella di creare nella
città un clima di curiosità, di at­
tenzione, di sensibilizzazione che
favorisca il più possibile la nascita
di iniziative dirette e/o che contri­
buisca comunque a movimenti spon­
tanei di riflessione e cambiamento.
I luoghi della rilevazione. Sono
stati individuati 10 luoghi con ca­
ratteristiche diverse, ma che rappre­

sentano sempre luoghi di passag­

Descriverò molto brevemente l’In­ gio, di incontro, di attesa, di richie­
dice QRI (QRI = Qualità delle Rela­ sta di beni o servizi. I 10 luoghi
zioni Interpersonali) per rappresen­ individuati forniscono un insieme
tare con un esempio lo spirito in­ rappresentativo della quotidianità di
formatore complessivo de “lamiacit­
tà”.
Che cos’è. L’Indice QRI è un ter­
mometro che misura la temperatura
delle relazioni interpersonali e so­
ciali nella città di Trento.
Come funziona. I rilevatori de “la­
miacittà” misurano in 10 luoghi pre­
definiti della città, una volta al
mese, le relazioni interpersonali e
sociali utilizzando scale di valuta­
Foto G. Zotta - APT del Trentino

zione numeriche. La rilevazione fatta

in ogni singolo luogo fornisce l’in­
dice QRI di quel luogo in quel mese.
La somma delle dieci rilevazioni di
un dato mese costituisce l’indice
mensile del QRI della città di Tren­
to.

104
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 vita della città di Trento, per quan­
to riguarda i suoi luoghi “pubblici”.
Le variabili della rilevazione. Per
misurare la temperatura delle rela­
zioni interpersonali e sociali nei 10
luoghi individuati utilizziamo 10
variabili. 5 variabili sono frutto del­
l’osservazione del luogo e della va­
lutazione delle relazioni che vi si
svolgono, 5 variabili sono frutto
della valutazione di situazioni pro­
vocate dai rilevatori nell’ambito di
3 situazioni ricorrenti: esternazio­
ne di un complimento “soft”, richie­
sta di un “piccolo” favore, richiesta
di un’informazione “semplice”.
Dalla somma delle 10 misurazio­
ni si ottiene il QRI del singolo luo­
go che potrà andare da un minimo
di 0 a un massimo di 100. Somman­
do i 10 QRI si ottiene il QRI gene­
rale che potrà oscillare tra un mini­
mo di 0 ed un massimo di 1000.
I primi sei mesi di rilevazione
dell’indice QRI – dicembre 2000/
maggio 2001- permettono di trac­
ciare alcune considerazioni.
Le persone che sono state coin­
volte nella rilevazione nei diversi
luoghi hanno mostrato quasi sem­
pre disponibilità e interesse.
Tutte le volte che è stato possi­
bile spiegare loro il senso di “la­
miacittà” e dell’indice QRI hanno
espresso vivo apprezzamento, con­
divisione, incitamento a prosegui­
re.
Dalle circa 600 persone con cui
si è parlato più approfonditamente
(una media di 10 persone per luogo
per mese) si è percepito chiaramente
che il bisogno di migliorare le no­
stre relazioni interpersonali è mol­
to sentito e condiviso. Molti hanno
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
dichiarato interesse a farsi coinvol­
gere in iniziative finalizzate a que­
sto scopo. In questo senso “lamia­
città” e l’Indice QRI sono stati con­
siderati stimoli efficaci e concreti.
Come abbiamo chiarito già all’ini­
zio il principale obbiettivo dell’In­
dice QRI è quello di stimolare altre
iniziative che siano finalizzate al
miglioramento delle relazioni inter­
personali e che partano dall’inizia­
tiva di singoli cittadini o di loro
gruppi.
In questo senso questi primi 6
mesi di rilevazione hanno prodot­
to:
- un interesse “generico” delle
persone coinvolte nella rilevazio­
ne che ne hanno preso conoscen­
za e si sono mostrate interessa­
te ad attivarsi;
- un interesse “specifico” di alcu­
ne persone per introdurre l’Indi­
ce QRI nelle proprie realtà di la­
voro o di vita. È evidente che se
fatto in contesti di questo tipo
l’Indice QRI viene ad assumere
un valore specifico come modi­
ficatore della qualità delle rela­
zioni interpersonali;
- in 3 scuole sono partite iniziati­
ve finalizzate agli obiettivi di
“lamiacittà”;
In particolare nelle scuole Bre­
sadola e Tambosi alcune classi
sono state coinvolte direttamen­
te nella rilevazione dell’Indice
QRI;
- è aumentata la frequenza al la­
boratorio di “lamiacittà”, aper­
to tutti i lunedì dalle 18.00 alle
19.00, con la finalità di racco­
gliere idee, proposte, progetti;
- da diverse persone che risiedo­
105
 no fuori Trento, sia in provincia
che in altre regioni italiane, sono
venute richieste di materiale sul­
l’Indice QRI per poterlo speri­
mentare nella propria realtà ter­
ritoriale;
- alcuni media nazionali hanno ri­
portato l’esperienza dell’Indice
QRI.
Naturalmente i “veri” risultati
sono rappresentati dai coinvolgi­
menti personali.
Un buon esempio ci viene dalle
Scuole medie Bresadola. Un grup­
petto di studenti partecipa dall’ini­
zio alla rilevazione del QRI. I ra­
gazzi l’hanno presa giustamente sul
serio e sono molto attenti a studia­
re e a misurare quello che succede
nei luoghi, a coinvolgere chi tran­
Le esperienze in Trentino
sita in piccole e gentili provocazio­
ni per poi trasformare in voto la
Qualità della Relazione che si è cre­
ata. Il “vero” risultato è che hanno
trasferito a scuola lo spirito dell’ini­
ziativa cercando di individuare i
nodi, i problemi che nella loro scuola
pesavano sulla Qualità delle loro
Relazioni Interpersonali. E hanno
cominciato a discuterne. Non per
questo in quella scuola saranno di­
ventati tutti angioletti, ma forse
qualcosa di positivo è successo e
qualche riflessione la possiamo fare,
visto che ci preoccupiamo sempre
di più dei comportamenti dei nostri
ragazzi e delle difficoltà a coinvol­
gerli. In questo modo è accaduto
che i ragazzi, acquisitane la respon­
sabilità, si sono sentiti diretti pro­
tagonisti della Qualità delle loro
Relazioni, in altri termini della loro
salute mentale. Facile immaginare
106
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
che l’iniziativa si stia estendendo
in altre scuole.
Un percorso simile si sta verifi­
cando con altre iniziative, col ri­
sultato atteso che del laboratorio
de “lamiacittà” diventino responsa­
bili e protagonisti il maggior nu­
mero di cittadini trentini.
2. Alcol, problemi alcolcorrelati
e promozione di salute. Tutti
più informati, tutti più
responsabili
Da circa 10 anni l’Organizzazione
Mondiale della Sanità ha modifica­
to l’approccio nei confronti dell’al­
col e dei problemi alcolcorrelati.
Fino alla fine degli anni ‘80 il rife­
rimento costante era il binomio uso/
abuso. Da un lato i consumi con­
sentiti/sociali/innocui, progressiva­
mente in calo, e misurati in gram­
mi/die, dall’altro quelli pericolosi/
dannosi e perciò sconsigliati/proi­
biti.
Su quest’approccio si era conso­
lidata per anni la cultura del cosid­
detto bere moderato/sociale/accet­
tato. Una cultura che mescolava tra­
dizioni radicate e fortemente con­
divise dalla comunità con posizioni
scientifiche sempre meno sosteni­
bili come veicolatrici di salute.
Il fallimento di questo approccio
appariva sempre più evidente con­
siderato che non riusciva a mettere
in campo nulla di significativo in
termini di “prevenzione” e neppure
in termini di “cura”. Vi era poi da
fare i conti con un dato epidemio­
logico ormai acquisito che dimostra­
va come il numero di problemi al­
colcorrelati in una popolazione fosse
direttamente proporzionale ai con­
 Documenti per la
salute 6:
“Le attività
alcologiche in
Trentino”, a cura di
L. Pellegrini e
C. Zorzi.
Coordinamento
editoriale V. Curzel.
Provincia Autonoma
di Trento, Azienda
Provinciale per i
Servizi Sanitari,
Centro Studi e
Documentazione sui
Problemi
alcolcorrelati
Trento.
sumi medi di quella popolazione e
che nel gruppo dei cosiddetti bevi­
tori moderati, percentualmente mag­
gioritario, si concentrasse il mag­
gior numero di problemi alcolcorre­
lati.
Da qui il passaggio “epocale” che,
abolendo la storica distinzione tra
uso e abuso, riconduce il bere be­
vande alcoliche sempre e comunque
a consumo e lo colloca tra i com­
portamenti a rischio che in quanto
tali è bene il più possibile evitare.
Da qui lo slogan odierno dell’OMS
nei confronti del bere: Less is bet­
ter, Meno è meglio.
In pochi campi come in quello
dell’alcol e dei problemi alcolcorre­
lati rafforzare l’azione della comu­
nità è fondamentale, perché è pro­
prio attraverso la disinformazione e
i relativi conseguenti comportamen­
ti della comunità che si creano la
maggior parte dei problemi alcol-
correlati. Mentre è proprio attraver­
so una azione comunitaria che può
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
cambiare la percezione che la co­
munità ha dell’alcol e di conse­
guenza i comportamenti e perciò i
consumi e perciò l’incidenza e la
prevalenza dei problemi alcolcorre­
lati e perciò la nostra salute.
In Trentino poco più di 15 anni
fa approdarono i Club degli alcolisti
in trattamento, gruppi basati sui
principi della mutualità, composti
da 5-10 famiglie al cui interno vi
sono problemi alcolcorrelati. I mem­
bri dei Club si incontrano 1 volta
alla settimana con il fine dichiara­
to di smettere di bere e soprattutto
di cambiare il proprio stile di vita.
In questi 15 anni i Club si sono
diffusi rapidamente e in modo ca­
pillare tanto che oggi ve ne sono in
Trentino più di 160, 1 ogni circa
2800 abitanti.
I Club hanno ovviamente e pri­
mariamente dato risposte molto
importanti a centinaia e centinaia
di famiglie che sono uscite dal pro­
blema. Ma i Club hanno anche co­
stituito un potente laboratorio che
ha contribuito a modificare nella
comunità il rapporto con l’alcol sta­
bilendo principi e pratiche di pro­
mozione di salute.
Questo è avvenuto per 3 specifi­
ci fattori.
a) Il primo fattore riguarda la di­
chiarata visibilità dei Club. I
membri di Club non si nascon­
dono, anzi, la loro testimonian­
za è dichiarata e assume un va­
lore ovvio non solo per chi vi
partecipa direttamente ma anche
per quanti per motivi diversi ne
vengono a conoscenza e in con­
tatto (amici, vicini di casa, col­
leghi di lavoro, operatori socio­
107
 Le esperienze in Trentino
sanitari, amministratori, etc).
b) Il secondo fattore riguarda il par­
ticolare sistema che ruota attor­
no ai Club in tema di formazione
e di aggiornamento. In questo
sistema vi sono livelli e target
di riferimento diversi che inte­
ressano complessivamente tutta
la comunità.
- Il 1° livello riguarda “Il Cor­
so di sensibilizzazione all’ap­
proccio ecologico-sociale ai
problemi alcolcorrelati e com­
plessi”, Corso della durata di
50 ore e che è aperto a ope­
ratori, volontari, cittadini
con o senza problemi alcol-
correlati. Gli obiettivi dichia­
rati del corso sono due. Il
primo riguarda la messa in di­
scussione del rapporto perso­
nale che chi partecipa al Cor­
so ha con il bere, secondo
108
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
quelle che sono le attuali
posizioni OMS; il secondo
l’acquisizione di conoscenze
sulla metodologia e sulla pra­
tica dei Club per entrare a far­
vi parte come operatore.
- Il 2° livello riguarda momen­
ti di formazione e di aggior­
namento dedicate alle fami­
glie che frequentano i Club,
all’inizio e durante il percor­
so.
- Il 3° livello riguarda momen­
ti di informazione e di sensi­
bilizzazione organizzati assie­
me ad associazioni e/o enti
di un dato territorio (quartie­
re, circoscrizione, paese) e
offerti alle persone e alle fa­
miglie che abitano in quel
territorio.
c) Il terzo fattore riguarda la dichia­
rata volontà di collaborare con i
 servizi pubblici coinvolti nei pro­
blemi alcolcorrelati, dai servizi
di alcologia ai servizi sociali, dai
medici di medicina generale a
tutte le figure e le aggregazioni
significative della comunità.
Chi ha memoria storica della na­
scita e dello sviluppo dei Club in
Trentino conosce bene queste cose.
Forse può apparire meno evidente il
legame che tutto questo ha avuto e
sempre più avrà in prospettiva con
la promozione della salute.
Ne ricordo i 2 passaggi principa­
li.
- Il primo passaggio riguarda le fa­
miglie che entrano nei Club e che
ricevono fin dal primo momento
una fortissima iniezione di re­
sponsabilità e protagonismo.
Tanto più forte se si pensa che
per decenni i problemi alcolcor­
relati si riteneva fossero un prez­
zo da pagare senza soluzioni
possibili o con false soluzioni
come i ricoveri continui, i vari
passaggi tra servizi, i pellegri­
naggi della falsa speranza. Più
di 5000 persone in Trentino at­
traverso la frequenza ai Club han­
no “scoperto” che la responsa­
bilità della loro salute era nelle
loro mani e che lì stavano tro­
vando la risposta che per anni
Tabella 1
N. di famiglie N. di Club N. di persone che hanno N. di persone che hanno
entrate nei Club al 31.12.2000 frequentato i Corsi
1985-2000 di sensibilizzazione
3250 162
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
avevano cercato invano anche
attraverso i circoli viziosi della
delega e della deresponsabiliz­
zazione.
- Il secondo passaggio richiama i
percorsi di sensibilizzazione.
Nella tabella 1 si trova il numero
di famiglie entrate nei Club, il
numero delle persone residenti
in Trentino che hanno frequen­
tato lo specifico Corso di sensi­
bilizzazione e il numero appros­
simativo delle persone che han­
no partecipato a serate di sensi­
bilizzazione.
Sono numeri che colpiscono e che
contribuiscono a spiegare come mai
oggi in Trentino vi sia il maggior
numero di Club in rapporto alla po­
polazione, vi sia una percezione dei
problemi alcolcorrelati sempre più
corretta, pur in presenza di una cul­
tura del bere ancora molto radica­
ta, vi siano importanti iniziative mi­
rate, validate scientificamente sul­
la base dei dettati dell’OMS, per sti­
molare attraverso programmi speci­
fici di informazione e di sensibiliz­
zazione una riduzione dei consumi
e perciò una riduzione dei proble­
mi. In buona sostanza una chiara
azione della comunità che in modo
sinergico promuove salute, a chiara
dimostrazione di come muovendosi
partecipato a serate
di sensibilizzazione
1986-2000 1986-2000
964 8000 ca
109
 in questa direzione la promozione
della salute esce dalle affermazioni
di principio per calarsi nel nostro
quotidiano di vita.
3. Dal disagio psichico
alla salute mentale. Lotta al
pregiudizio per fare assieme
Una famosa ricerca dell’Organizza­
zione Mondiale della Sanità docu­
mentò alcuni anni orsono che il
decorso delle malattie mentali più
gravi assume un andamento più fa­
vorevole nei paesi meno sviluppati
rispetto all’Occidente ricco e indu­
strializzato, che pure ha servizi psi­
chiatrici capillarmente diffusi.
La spiegazione di questo appa­
rente paradosso è stata individuata
nel fatto che rispetto all’Occidente,
nei paesi del cosiddetto terzo mon­
Le esperienze in Trentino
do si registra solitamente una ac­
cettazione superiore nei confronti
dei malati di mente e che lo stigma
nei loro confronti assume forme
molto più blande quando non è del
tutto assente.
Su questa base da alcuni anni, e
a maggior ragione dopo le riflessio­
ni culturali che la chiusura dei ma­
nicomi hanno portato in Italia, si
sta dando valore e significato ad
azioni di sensibilizzazione della
popolazione generale per raggiun­
gere alcuni obiettivi specifici:
- abbassare lo stigma e il pregiu­
dizio;
- migliorare il livello di accetta­
zione e di integrazione solidale
- promuovere il protagonismo di
tutti sui temi della salute men­
tale.
L’esperienza che da alcuni anni sta
portando avanti il Servizio di salu­
110
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
te mentale di Trento rientra in que­
sto contesto e si sta sviluppando in
questo modo.
Si è progressivamente costituito
per iniziativa del Servizio un “Grup­
po sensibilizzazione” costituto da
operatori, utenti, familiari, volon­
tari, rappresentanti di enti pubblici
e privati che si occupano a vario
titolo di disagio mentale (ad esem­
pio vigili urbani ed operatori di co­
operative sociali), Gruppo che si
colloca all’interno della Consulta
cittadina per la salute mentale.
Questo Gruppo che ha visto col
tempo crescere sempre di più la pre­
senza e l’importanza di utenti e fa­
miliari riconosce una radicale pari­
tà di sapere e di esperienza a tutti i
suoi componenti.
Già questa acquisizione stabili­
sce un presupposto importante per­
ché garantisce responsabilità e pro­
tagonismo in pari misura a soggetti
tradizionalmente separati. Da un
lato gli operatori dei Servizi o di
enti comunque attivi nel campo e
dall’altra gli utenti e i loro familia­
ri.
L’attività di sensibilizzazione si
articola nel seguente modo.
Un operatore del Servizio che
svolge funzioni di segretariato or­
ganizzativo e di rete prende con­
tatto con tutte le realtà variamente
organizzate che nel Comune di Tren­
to hanno rappresentanza (Circoscri­
zioni, parrocchie, associazioni cul­
turali, ricreative, sportive, etc.) non­
ché con alcune agenzie particolar­
mente importanti come le scuole.
In questi contatti si propone alla
realtà contattate di organizzare as­
sieme una prima serata da proporre
 ai cittadini che sono collegati a
quella realtà. Si usa a questo scopo
del materiale standard con locandi­
ne e manifestini o lettere personali
che richiamano lo schema illustrato
nel riquadro qui sotto riportato.
Figura 1
Locandina per la Consulta
ha in queste attività e l’impor­
tanza del coinvolgimento e del­
la responsabilizzazione di tutti
a partire da quanti sono presen­
ti in quella serata.
Segue un dibattito solitamente
molto ricco di spunti personali da
parte di tutti e una prima riflessio­
Il Circolo

promozione di
per la
salute
cultura le
di
ne su micro-iniziative che possono
serate di mentale Gardolo
essere prese assieme.
sensibilizzazione
sulle tematiche
Ti invitano ad una serata

di sensibilizzazione e di discussione
Dall’incontro si attendono alcuni
sulle tematiche

della salute della salute mentale

risultati.
e della sofferenza psichica

mentale e della
� salute mentale
- Il primo risultato atteso è che
sofferenza psichica.
Servizio di Salute
� disagio psichico
� disturbo psichico/malattia mentale gli intervenuti mettano in di­
� cosa hanno di diverso l’infarto e la schizofrenia
mentale di Trento. � Giovanni e la sua psicosi
� il Servizio di salute mentale di Trento
scussione stigma e pregiudizio
� ciascuno di noi è una risorsa
nei confronti della malattia men­
non cerchiamo eroi, ma……

Ci troviamo

tale maturando un atteggiamen­

il 21 ottobre alle ore 20.30

presso il Circolo dei Filosofi

to di disponibilità e di attenzio­
in Via dei Rododendri 34

Introducono utenti, familiari, operatori
del Servizio di salute mentale di Trento
La Consulta è promossa dal Servizio di salute
mentale di Trento, Via Petrarca 1, tel 0461-985825
Questa forma organizzativa ga­
rantisce un coinvolgimento attivo
della realtà co-organizzatrice e che
si attiva per coinvolgere i suoi mem­
bri.
La serata si svolge di solito nel
modo seguente:
- un volontario introduce spiegan­
do storia e senso dell’iniziativa;
- alcuni utenti e familiari raccon­
tano la loro esperienza persona­
le, che senza bisogno di esplici­
tarlo più di tanto si rivela sem­
pre un ottimo modo per contra­
stare i pregiudizi e per fornire
agli intervenuti stimoli identifi­
catori positivi;
- un operatore del Servizio sotto­
linea l’interesse che il Servizio
ne.
- Il secondo risultato atteso è che
le testimonianze di utenti e fa­
miliari con la loro carica di pro­
tagonismo e di responsabilità
suggeriscono modalità simili a
chi in vario modo si trova o si
troverà a vivere forme di disagio
o di disturbo o è vicino a chi
tali problemi vive.
- Il terzo risultato atteso è che
dall’incontro nel suo complesso
e da eventuali iniziative succes­
sive, la singola persona e/o il
piccolo gruppo sia stimolato a
cogliere l’importanza del coinvol­
gimento personale e della re­
sponsabilizzazione non solo in
riferimento al disagio e al distur­
bo ma anche alla salute mentale
nel suo valore positivo di star
bene con se stessi e con gli altri
a partire dalla qualità dei rap­
porti interpersonali (cfr. “lamia­
città”).

111
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 e di cui si cominciano a vedere i
tangibili risultati.

Un ultimo cenno sul supporto finan­

ziario a queste iniziative a cui fa
esplicito riferimento anche la carta
di Ottawa.
Si tratta di cifre assolutamente
modeste, ma che spesso è assai fa­
ticoso reperire, così come è fatico­
so reperire quelle attenzioni e quel
consenso che ancor più delle risor­
se economiche permette a queste
iniziative di vivere e di moltiplicar­
si. Oggi qualcosa più di ieri lo si
sta facendo e queste brevi testimo­
nianze ne fanno fede. Per domani ci
aspettiamo che sensibilità e inve­
stimenti crescano un po’ più velo­
cemente. Auguri a tutti noi!
Le esperienze in Trentino

Questo modello organizzativo ha

ormai raggiunto una sua stabilità
con circa 25-30 incontri all’anno a
cui partecipano da 10 a 50 persone
per incontro con un coinvolgimen­
to su base annua di circa 7-800
persone.
Stanno inoltre maturando altre
iniziative collaterali quali ad esem­
pio la pubblicazione sui giornalini
delle varie realtà locali (circoscri­
zioni, parrocchie, associazioni) di
contributi sul tema, così come la
presenza ormai abituale di gazebo
nelle feste di quartiere o nel Centro
storico, gazebo organizzati dal
“Gruppo sensibilizzazione” e in cui
si distribuiscono opuscoli informa­
tivi e omaggi floreali e si iniziano a Renzo De Stefani è Direttore dell’Unità
tessere rapporti con la comunità. Operativa di Psichiatria di Trento
dell’Azienda provinciale per i Servizi
Un insieme di iniziative il cui
sanitari e Coordinatore del Centro Studi
obiettivo è rafforzare l’azione della e Documentazione sui Problemi
comunità in tema di salute mentale Alcolcorrelati di Trento.

112
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Lo sviluppo dell’attività
fisica nella popolazione
anziana
Federico Schena
Strategie e azioni di educazione motoria
per la popolazione anziana.
Attività fisica e salute:
un binomio non scindibile
Il legame tra attività fisica e salute
è immediato e intuitivo.
Un atleta durante una competi­
zione o una qualsiasi persona im­
pegnata in un gesto sportivo anche
di moderata intensità evocano in
tutti l’idea di un soggetto in stato
di buona salute, anzi, in uno stato
di ottima funzionalità psico-fisica
che consente di trarre il meglio dal
proprio corpo. Tuttavia proprio que­
sta idea di esercizio fisico come at­
tività “speciale” ha portato per lun­
go tempo a sottovalutare la rilevan­
za dell’esercizio motorio abituale
come strumento di salute per ogni
individuo e la necessità che questo
tipo di comportamento debba esse­
re presente in tutte le persone, non
solo a scopo di prestazione sporti­
va e/o di attività ricreativa, ma an­
che per lo sviluppo, il mantenimento
ed il recupero di una condizione di
buona salute.
Il ruolo dell’attività fisica
nei documenti internazionali
Dalla fine degli anni ’80, in coinci­
denza con una maggiore attenzio­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
ne verso la salute come elemento
globale della persona, inizia a in­
travedersi nei documenti internazio­
nali anche l’esercizio fisico come
uno degli aspetti da considerare e
da promuovere in tutta la popola­
zione per migliorarne la condizione
di salute (vedi ad esempio la Carta
di Ottawa).
L’acquisizione di importanza è
completa nell’Health 21 dove l’atti­
vità fisica appare finalmente distinta
dal più riduttivo concetto di sport
ed è invece associata all’ambiente
(Obiettivo 10) e ad altri comporta­
menti positivi quali una corretta ali­
mentazione o un moderato uso di
alcool (Obiettivo 11).
Un documento fondamentale per
il riconoscimento della relazione tra
attività fisica e salute è la relazio­
ne del ministero della sanità ameri­
cano pubblicata nel 19961 che rac­
coglie i risultati di alcuni fondamen­
tali studi epidemiologici compiuti
negli Stati Uniti2, per definire l’at­
tività fisica come un requisito non
eliminabile da una politica sanita­
ria di promozione della salute. Si fa
strada inoltre l’attenzione a com­
prendere quali destinatari dello svi­
luppo dell’attività fisica anche le
fasce più deboli della popolazione,
in particolare gli anziani.
Il focus
sulla popolazione anziana
Il progressivo invecchiamento del­
la popolazione mondiale è una del­
le emergenze sanitarie che negli
ultimi anni ha richiamato l’atten­
zione di tutti coloro che sono im­
pegnati nella programmazione e
nella gestione delle risorse sanita­
113
 rie. Di fronte al progressivo allun­
gamento della vita l’incremento de­
gli anni passati in buona salute e
la riduzione degli anni di disabilità
e dipendenza sono due obiettivi fon­
damentali.
Esistono molte evidenze che la
pratica dell’attività fisica è una con­
dizione basilare per queste finali­
tà3. Nel 1997 l’Organizzazione Mon­
diale della Sanità ha recepito que­
sti risultati pubblicando le “Linee­
guida di Heidelberg” per la Promo­
zione dell’attività fisica nella popo­
lazione anziana (il cui testo è alle­
gato a questa pubblicazione), che
individuano i presupposti e le mo­
dalità operative per raggiungere gli
obiettivi di salute sopra enunciati,
richiamando inoltre gli effetti del­
l’AF non solo sulle funzionalità fisi­
Le esperienze in Trentino
ca, ma anche su vari aspetti psico­
sociali cruciali per la vita dell’an­
ziano.
Le strategie e le azioni
A livello nazionale esiste un vasto
consenso su questi punti-chiave fat­
ti propri anche dal Piano Sanitario
Nazionale 1998-2000 che ha ripre­
so questi aspetti, identificando l’in­
cremento dell’attività fisica nella po­
polazione anziana come uno degli
obiettivi primari, riaffermato anche
nell’attuale Piano recentemente de­
finito.
Questo aspetto è valorizzato nel
Piano Sanitario Provinciale della PAT
che lo include chiaramente tra gli
scopi dell’obiettivo 1.
Le azioni concrete realizzate in
Italia in questo settore sono tutta­
via meno numerose rispetto ad altri
ambiti, tanto che è nota e docu­
114
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
mentata una carenza di informazio­
ni e di dati nazionali nel campo
dell’esercizio fisico per la popola­
zione anziana. Questa difficoltà di­
pende dalla già citata difficoltà di
separare attività fisica per la salute
da attività sportiva e forse anche
da specifiche carenze nei processi
formativi e culturali degli esperti,
responsabili e ricercatori, che nel
nostro paese hanno per lungo tem­
po portato a sottovalutare tutto ciò
che attiene all’ambito fisico e mo­
torio. Si tratta certamente di una
situazione in cambiamento, anche
alla luce dei sempre più frequenti
confronti con gli altri paesi euro­
pei, ma rimane un ritardo non irri­
levante da recuperare.
Le iniziative dell’ECUS/CeBiSM
a Rovereto
Il Laboratorio di ricerca dell’ECUS
(Centro interuniversitario Europeo
per le Scienze Sportive) è stato av­
viato a Rovereto nel 1996, per ini­
ziativa delle università di Trento
Verona e Brescia, per condurre stu­
di ed iniziative nel settore delle at­
tività motorie e sportive. Dal 2000
gli interessi del Centro sono stati
ampliati verso il settore della Bioin­
gegneria ed è stata modificata la
denominazione in CeBiSM (Centro
Interuniversitario di ricerca in
Bioingegneria e Scienze Motorie)
Tra gli ambiti di ricerca che sono
stati al centro delle attività in que­
sti anni, lo studio delle relazioni tra
esercizio fisico ed invecchiamento ha
rappresentato senza dubbio il cam­
po di maggior impegno. Sono stati
approfonditi aspetti diversi (fisio­
logici, psicologici, didattici) in re­
 lazione alle modificazioni indotte
dall’invecchiamento sulle dimensio­
ni della salute, per identificare gli
effetti che si possono ottenere at­
traverso programmi mirati di attivi­
tà fisica.
Nonostante alcuni studi abbiano
riguardato gli effetti di programmi
individualizzati di allenamento (per
atleti cosiddetti “master”) o di re­
cupero funzionale in malati cronici
(nel campo della riabilitazione car­
diologica), l’interesse principale è
stato finalizzato alla definizione e
all’attuazione di programmi di atti­
vità motoria di gruppo, secondo
esperienze già iniziate in preceden­
za4, attuabili da un’ampia parte della
popolazione anziana, che è in gra­
do di prendere in considerazione e
di modificare, in accordo con le li­
nee guida di Heidelberg, tutti gli
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
ambiti della salute. Le iniziative
realizzate hanno seguito due linee
di sviluppo tra di loro interconnes­
se:
1. la definizione degli effetti scien­
tificamente dimostrabili in fun­
zione dell’attività fisica propo­
sta e attuata;
2. la sperimentazione e la valuta­
zione di iniziative concretamen­
te realizzabili sul territorio in
collaborazione con le realtà
(enti, associazioni) esistenti.
Per ragioni di spazio verranno il­
lustrati solo i risultati più signifi­
cativi riguardanti le esperienze con­
dotte in Trentino, rinviando al sito
www.form.unitn.it/CEBISM per una
completa panoramica delle attività
di ricerca effettuate in questo am­
bito.
115
 Il programma di educazione
motoria per la popolazione
anziana a Rovereto
L’esperienza pluriennale dei corsi
promossi nell’ambito delle iniziati­
ve dell’Università dell’Età Libera del
Comune di Rovereto rappresentava
un patrimonio di grande spessore
che è stato integrato con le cono­
scenze scientifiche citate in prece­
denza, per trasformare i semplici
corsi di “ginnastica” in uno stru­
mento di intervento globale mirato
ad una “migliore qualità di vita per
tutta la vita”.
La collaborazione, iniziata nel
settembre 1996, con un primo cor­
so di formazione per gli insegnanti
di attività motoria dell’Università
dell’Età Libera, ha trovato in questi
anni continui spunti per rinforzarsi
Le esperienze in Trentino
ed ampliarsi attraverso una siner­
gia tra Comune di Rovereto e CeBi-
SM, che ha dato vita ad un concre­
to sviluppo di iniziative centrate
sull’educazione motoria per gli an­
ziani con aumento della tipologia
di corsi di attività motoria, svilup­
po di iniziative collaterali (forma­
zione insegnanti, incontri di infor­
mazione su temi inerenti l’attività
motoria), realizzazione di ricerche
e studi specifici, iniziative di rica­
duta diretta sulla popolazione an­
ziana di Rovereto.
Il “Progetto di educazione moto-
ria per la popolazione anziana” è un
programma di lavoro comune, rin­
novato annualmente dal Servizio
Attività Sociali del Comune e dal La­
boratorio di ricerca, che prevede la
possibilità di coinvolgere anche al­
tre entità sociali a vario titolo inte­
ressate alla promozione della salu­
116
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
te, al benessere psico-fisico e al
miglioramento della qualità della
vita dell’anziano nell’ambito delle
tematiche che spaziano dall’attivi­
tà fisica alla medicina.
Il progetto si è articolato in que­
sti anni in 4 settori di attività:
1. Corsi rivolti alla popolazione
anziana;
2. Selezione formazione e coordi­
namento docenti;
3. Attività di ricerca scientifica e
didattica;
4. Iniziative di ricaduta sulla po­
polazione anziana e nel territo­
rio;
secondo una precisa filosofia che
può essere così sintetizzata:
a) gli interventi sono finalizzati al
miglioramento complessivo del­
la qualità di vita;
b) la ricerca è parte necessaria alla
definizione dei programmi;
c) gli insegnanti sono parte attiva
della didattica e della ricerca;
d) organizzazione, didattica e ricer­
ca non possono essere momenti
separati.
Rinviando al già citato indirizzo
internet la completa elencazione
delle attività svolte e dei risultati
conseguiti, saranno qui illustrati in
modo sintetico le iniziative attuate
ed i risultati raggiunti negli ultimi
due anni.
Corsi rivolti alla popolazione
anziana
Questi corsi rappresentano la forma
più tradizionale di attività motoria
proposta, ormai diffusamente, alla
popolazione di età adulta avanzata
ed anziana. In genere i corsi si ri­
 volgono a soggetti completamente
autosufficienti, in buone condizio­
ni di salute con età media intorno
ai 60 anni. E’ stato fatto un tenta­
tivo concreto di ampliamento delle
tipologie di attività possibili anche
con integrazione tra forme diverse
(es. palestra + piscina) e promosso
iniziative dirette alle età più eleva­
te, stimolando anche la partecipa­
zione di persone con patologie cro­
niche parzialmente disabilitanti (es.
cardiopatici).
La finalità dei corsi ha vissuto
una progressiva evoluzione: da oc­
casione di movimento guidato, che
coniugava esercizio fisico e momenti
di socializzazione, si è passati ad
una progetto integrato di educazio­
ne al movimento, dove i momenti
di socializzazione trovano una cor­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
retta collocazione all’interno di un
programma motorio indirizzato alla
prevenzione delle più comuni pato­
logie degenerative, e al migliora­
mento delle abilità motorie neces­
sarie alla vita quotidiana. La durata
dei corsi è tale (circa 6 mesi) da
permettere un consolidamento nel
tempo dei risultati ottenuti e co­
prire il periodo dell’anno dove è più
frequente la riduzione dell’attività
spontanea.
Nell’ultimo anno 2000-2001 sono
stati proposti i seguenti corsi se­
guiti da circa 500 persone:
- corsi di educazione motoria “da
55 anni ed oltre”;
- corsi di educazione motoria “Over
70”;
- corsi di educazione motoria “Al­
meno 80”;
- corsi di educazione sportiva;
- corsi di aquagym;
- corsi di nuoto;
- corsi di attività motoria estiva.
Ad integrazione dei corsi vengo­
no proposte una serie “Conferenze
di informazione sanitaria” che mi­
rano a fornire una informazione su
temi inerenti la salute, che rappre­
sentano per l’anziano un momento
di grande attrattiva. Negli anni si è
passati dalle lezioni sulle malattie
ad incontri su temi più ampi, toc­
cando anche argomenti alquanto
inconsueti come: l’economia e la
programmazione sanitaria; lo sco­
perta del genoma umano; le rela­
zioni nonni-nipoti, per citarne qual­
cuno, perseguendo sempre una mo­
dalità di presentazione colloquia-
le ed interattiva che ha trovato una
risposta positiva ed interessata.
117
 Selezione, Formazione
e Coordinamento insegnanti
Asse portante del progetto e reale
interfaccia con gli anziani sono gli
insegnanti dei corsi, verso i quali è
stata posta la massima attenzione
ottenendo una fattiva ed aperta
collaborazione. Il reclutamento de­
gli insegnanti avviene tra i diplo­
mati ISEF e comporta la loro ade­
sione al progetto complessivo, in
quanto l’attività di conduzione dei
corsi ne costituisce solo una parte.
La motivazione è quindi un punto
prioritario in quanto proprio l’im­
postazione dei corsi richiede che
l’insegnante, che accetta di assu­
mere la responsabilità di conduzio­
ne di attività corsuale, non possa
limitare l’impegno alle ore di pale­
stra ma si impegni a sostenere le
Le esperienze in Trentino
iniziative di aggiornamento e di ri­
cerca. In questo modo il gruppo di
docenti si è consolidato e sempre
più qualificato negli anni, anche at­
traverso gli incontri periodici di ag­
giornamento con esperti e di auto-
aggiornamento che hanno condot­
to alla produzione di una guida per
la programmazione e la conduzione
dei corsi, che rappresenta la sintesi
dell’esperienza didattica maturata in
questi anni di lavoro.
Ricerche scientifiche e didattiche
In questo contesto l’attività di ri­
cerca è parte necessaria per la defi­
nizione dei programmi. Vengono
perciò attuate ricerche che si rivol­
gono all’indagine dei meccanismi di
base che permettono un positivo
adattamento all’esercizio fisico an­
che nel corso dell’invecchiamento
e alla sperimentazione di modalità
118
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
operative di trasferimento dei risul­
tati in programmi di lavoro nonché
di successiva verifica delle variazioni
apportate.
La prima di queste due finalità
potrebbe sembrare fuori luogo in un
contesto di attività a prevalente
connotato ricreativo, ma così non
è se si riflette sulla grande oppor­
tunità di maggiore salute che una
attività motoria, svolta correttamen­
te, offre ad una persona che affron­
ta una fase della vita segnata in
genere da una pesante riduzione
della funzionalità personale. Per sfa­
tare l’errata convinzione che sia suf­
ficiente proporre una qualsivoglia
modalità di esercizio per fare una
buona attività per l’anziano è ne­
cessario raccogliere dati obiettivi e
quantificabili che, supportati dalle
necessarie osservazioni dell’inse­
gnante, permettano di realizzare un
programma su basi scientificamen­
te e metodologicamente corrette.
Gli ultimi studi eseguiti hanno
riguardato i seguenti temi:
Analisi della specificità
dell’intervento motorio
Il programma annuale di attività
motoria di quattro gruppi-palestra
omogenei per composizione è stato
differenziato per circa 1/3 del tem­
po (20’di ogni singola lezione) per
valutare l’efficacia di una parziale
finalizzazione del programma all’in­
terno del progetto generale. Le ti­
pizzazioni riguardavano la forza,
l’equilibrio, la reattività mentre il
quarto gruppo eseguiva un program­
ma standard. Ogni gruppo ho ese­
guito all’inizio ed alla fine una se­
rie di valutazioni in laboratorio che
 hanno evidenziato un miglioramen­ della successiva sospensione, sulla
to generalizzato in tutti gli ambiti naturale evoluzione della forza mu­
che si differenziava solo per il grup­ scolare in conseguenza dell’età.
po forza (figura 1) e per il gruppo Sono state analizzate diverse velo­
equilibrio, limitatamente ai compi­ cità di movimento con un ergome­
ti posturali più complessi. tro isocinetico, ripetendo le misu­
È stato quindi evidenziato che il razioni ad ottobre ed aprile di ogni
programma generale dei corsi in anno dal ’97.
gruppo è in grado di modificare in I risultati ottenuti, alquanto com­
modo positivo la funzionalità mo­ plessi per una breve sintesi, mo­
toria e che solo la forza muscolare strano un sensibile incremento del­
risente in misura significativa an­ la forza dopo il primo anno di corso
che di interventi di durata modesta ed una riduzione durante il periodo
mentre altre abilità richiedono eser­ estivo che riguarda circa il 50% dei
cizi mirati più prolungati. soggetti. I corsi successivi hanno
dato un recupero quasi completo in
Studio longitudinale sulla forza chi aveva perso forza nel periodo
L’evoluzione longitudinale della for­ senza training mentre un ulteriore
za muscolare è seguita da 4 anni in incremento limitato in coloro che
un gruppo di circa 70 anziani, per avevano mantenuto la forza duran­
studiare l’effetto della partecipazio­ te l’estate. Chi abbandona i corsi
Figura 1
ne ai corsi annuali di attività mo­ dopo 2 o 3 anni inizia a perdere forza
Variazioni toria, che durano circa 6 mesi, e solo dopo circa 18 mesi. In conclu-
percentuali della
forza misurata con
ergometro
isocinetico nella
flesso-estensione VARIAZIONI PERCENTUALI FORZA
del ginocchio a 140
180°. Valori medi GrC
#
ricavati dal # **
rapporto tra il test % GrF
post ed il test pre
**
GrR
dei gruppi:
controllo (GrC),
120 **
* GrE
Forza (GrF), *
equilibrio (GrE) e * *
reattività (GrR)
suddivisi sulla base
del programma 100
svolto in palestra.
PT_flex = forza
picco in flessione,
PT_ext= forza picco
in estensione, flex/ 80
ext= rapporto tra
flessione ed
estensione. ANOVA
* = p<0.05 ** =
p<0.01 post vs pre; 60
# = p<0.05 GrF vs PT_flex PT_ext Flex/Ext
gli altri gruppi.

119
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 sione lo studio dimostra che la par­
tecipazione ai corsi di educazione
permette di incrementare la forza
muscolare e di mantenere l’incre­
mento nonostante l’aumento di età.
In una percentuale rilevante del
campione l’effetto permane anche
alla sospensione del training, indi­
cando che la pratica costante indu­
ce delle modificazioni semi-perma­
nenti del sistema neuro-muscolare.
Risposta cardiaca
all’esercizio in acqua
I corsi di ginnastica in acqua han­
no avuto negli ultimi anni una
esplosione di consenso da parte
degli anziani. Le informazioni di­
sponibili sulla reale efficacia di tali
attività è molto scarsa. Abbiamo
confrontato la risposta cardiaca allo
Le esperienze in Trentino
sforzo di un gruppo di anziani, che
svolgevano sia attività in acqua che
attività in piscina, confrontandola
con un test standard in laboratorio.
I dati raccolti indicano che in ge­
nerale l’aquagym induce una mino­
re risposta cardiaca rispetto alla
palestra. Si sono evidenziati livelli
di frequenza cardiaca allenante solo
temporanei con picchi anche ecces­
sivamente elevati in soggetti meno
abili. Abbiamo tuttavia documenta­
to che il trend può essere modifica­
to opportunamente se l’insegnante
del corso cambia in modo finalizza­
to la tipologia dei movimenti pro-
posti agli allievi.
Iniziative di ricaduta
Informazioni agli anziani
La necessità di un coinvolgimento
diretto degli utenti nelle attività di
120
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
studio e di ricerca trova evidente
giustificazione nel trasferimento dei
risultati ottenuti ai programmi dei
corsi in palestra; tuttavia richiede
anche una adeguato ritorno infor­
mativo agli anziani ed una coeren­
te ed ampia pubblicizzazione delle
ricadute positive attese. Ogni an­
ziano che prende parte agli studi
programmati riceve un quadro ge­
nerale dei propri risultati, correda­
to da un opportuno commento che
li renda comprensibili e con un giu­
dizio qualitativo che inquadri il dato
individuale nel contesto generale.
Inoltre ogni anno viene organizza­
to un incontro pubblico rivolto in
primo luogo ai partecipanti ai corsi
di attività motoria, ma aperto an­
che a tutta la popolazione, per illu­
strare le linee generali dei risultati
ottenuti ed il significato che essi
assumono nell’indirizzare le future
iniziative.
Opuscolo divulgativo
La presa di coscienza da parte della
popolazione anziana del valore del­
l’esercizio fisico per un buon invec­
chiamento non viene incrementata
solamente attraverso l’organizzazio­
ne di momenti attivi, ma anche fa­
vorendo la comprensione dei presup­
posti medici e delle ragioni scienti­
fiche che sono a sostegno di que­
ste affermazioni. La possibilità di
riscontri su esperienze percepite
come vicine e di immediata com­
prensione facilita questa consape­
volezza e per questa ragione all’in­
terno dell’opuscolo, che riporta le
informazioni relative all’università
dell’età libera, vengono inserite una
decina di pagine che riguardano al­
 Figura 2
Valori medi di forza
isometrica misurata
nei tre gruppi di
anziani ospiti
coinvolti nella
sperimentazione. IT
= gruppo
allenamento
individuale, GT =
gruppo allenamento
di gruppo, Controllo
= gruppo di
controllo che non
ha svolto
programma
motorio.
La variazione
percentuale si
riferisce al
confronto prima-
dopo le 12
settimane di
allenamento.
ANOVA: * = p<0.05
*** p<0.001
confronti pre vs.
post.

cune delle iniziative portate a ter­ I progetti di attività

mine l’anno precedente ed i risulta­
ti più significativi relativi alle ri­
cerche ed agli studi eseguiti.
Convegni e seminari
Per focalizzare l’attenzione verso il
tema dell’attività motoria nell’anzia­
no, nel giugno ’99 è stato organiz­
zato a Rovereto un convegni di studi
con la partecipazione di esperti a
livello nazionale e locale che ha
rappresentato un momento di rifles­
sione e di spunto per sviluppo di
nuovo iniziative. L’esperienza verrà
ripetuta nel 2002 con un workshop
di formazione a livello internazio­
nale che sarà finalizzato alla defi­
nizione di procedure condivise ed
attuabili sulla valutazione della ca­
pacità motoria dell’anziano.
motoria per gli anziani fragili
Se le esperienze condotte a Rovere­
to si finalizzavano prevalentemen­
te su persone in condizioni di buo­
na autonomia personale non si può
ignorare che certamente anche gli
anziani fragili e/o disabili possono
trarre rilevanti vantaggi da una at­
tività fisica regolare. Anche in que­
sto settore la conduzione di espe­
rienze, significative sul piano della
salute oltre che su quello della ri­
cerca, deve essere legata all’ambito
territoriale. Nel corso del 2000 il
Laboratorio di Rovereto ha avuto
l’opportunità di sperimentare una
iniziativa all’interno delle strutture
protette per anziani. L’esperienza è
stata condotta in collaborazione con
l’Unità Operativa di Geriatria del­

121
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 l’Ospedale Santa Chiara (primario
dott. Gabriele Noro) e di tre case di
riposo situate a Trento, Gardolo e
Povo e con il supporto tecnico del­
la Technogym che ha fornito una
serie di apparecchiature che sono
state collocate presso una delle
strutture.
Lo scopo della sperimentazione
era la realizzazione di un program­
ma di attività fisica finalizzata al­
l’incremento della forza muscolare
in anziani ospiti di case di riposo
e nel confronto di programmi di
esercizio diversi rispettivamente
basati sull’allenamento individuale
(IT) oppure sul lavoro in gruppo (GT)
con esercizi a corpo libero o con
piccoli pesi e bande elastiche. Gli
outcomes attesi riguardavano:
- l’aderenza al programma;
Le esperienze in Trentino
- gli effetti sulle capacità fisiolo­
giche;
- gli effetti sulla performance mo­
toria.
Lo studio è stato positivamente
completato circa 1 anno fa ed ha
rappresentato un’assoluta novità per
l’Italia trovando spazio di presen­
tazione al Congresso nazionale di
geriatria e pubblicazione sul Gior­
nale di Gerontologia5.
In sintesi i risultati più impor­
tanti hanno riguardato:
1. la realizzabilità del programma
di attività motoria anche in una
popolazione di anziani con forti
limitazioni psico-fisiche, con una
adesione complessiva di oltre il
90% alle sedute di training ed
un numero di drop out inferiore
al 5%;
2. l’incremento molto significativo
della forza muscolare in entram­
122
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
bi i gruppi allenati che ha riguar­
dato in misura superiore il grup­
po che ha svolto il training in­
dividuale con le macchine iso­
toniche;
3. il miglioramento di tutti i test
di performance, alcuni dei quali
sono stati sensibilmente più in­
crementati dagli anziani che
svolgevano lavoro di gruppo ri­
spetto a quelli che si allenavano
individualmente.
In conclusione questa esperien­
za ha dimostrato che è possibile far
svolgere attività motoria anche agli
anziani in strutture protette osser­
vando un’adesione alta e notevoli
benefici nelle funzioni motorie, che
possono trarre il massimo giovamen­
to da un programma misto che com­
prenda sia un lavoro individualizza­
to con attrezzature per lo sviluppo
della forza che esercizi in gruppo
per migliorare la destrezza e le di­
mensioni psicologiche e sociali.
Le attività in corso
e gli sviluppi futuri:
a) Prosegue attivamente la collabo­
razione con il Comune di Rove­
reto che si è indirizzata anche
verso altre tipologie di anziani
che potrebbero beneficiare di
adeguati programmi di attività
motoria. È in corso una speri­
mentazione, presso il centro diur­
no, per verificare nuovi program­
mi di esercizio ed è intenzione
raggiungere anche gli utenti se­
guiti dai piani di assistenza a
domicilio;
b) È stata avviata una iniziativa
presso il centro servizi di Villa
Agnedo, in collaborazione con il
 Comprensorio C3, dove si sta at­
tuando un’esperienza simile a
quella condotta in casa di ripo­
so a Trento;
c) È iniziato uno studio multicen­
trico per la validazione negli
anziani di un questionario per il
monitoraggio dell’attività fisica
già proposto a livello internazio­
nale per la popolazione adulta
dall’OMS. Il CeBism, in collabo­
razione con l’Assessorato alle
Politiche sociali e alla Salute
della Provincia autonoma di Tren­
to è uno dei partner del proget­
to che comprende 13 nazioni. Si
intende applicare lo strumento
validato per un’indagine cono­
scitiva sulle abitudine motorie
degli anziani del Trentino.
- È stato formato un gruppo di la­
voro, sotto il patrocinio dell’UPI­
PA, per l’ampliamento a una de­
cina di case di risposo (future
RSA) del programma di attività
fisica sperimentato a Trento.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
NOTE
[1] U.S Department on Health and
Human Services. Physical acti­
vity and Health: A report of the
Surgeon General. International
Medical Publishing, Atlanta
USA, 1996.
[2] Pate R.R., Pratt M., Blair S.N.
et al., Physical activity and pu­
blic health. JAMA, 273:402-407
1995.
[3] Shepard RJ, Ageing, Physical
Activity and Health. Human Ki­
netics, Champaign, USA, 1997.
[4] Schena F. The influence of phy­
sical activity on ageing: the
“Third Age Project” in Verona.
Advances in Rehabilitation
2:101-107, 1999.
[5] Schena F, Martinelli C., Noro G.
Il significato dell’attività fisi­
ca nell’anziano istituzionalizza­
to: un’esperienza italiana.
Giorn.Gerontol.48:597-607,
2000.
Federico Schena è Direttore del
Laboratorio di ricerca CeBiSM – Centro
Interuniversitario di ricerca in
Bioingegneria e Scienze Motorie,
Rovereto (TN).
123
 Riorientare i servizi
sanitari
Paolo De Pieri, Carlo Favaretti
Il riorientamento dei servizi verso la
promozione della salute nei documenti
internazionali, nazionali e provinciali.
Il riorientamento dei servizi sanita­
ri è una delle cinque aree priorita­
rie d’azione a sostegno delle strate­
gie di fondo della promozione della
salute delineate dalla Carta di Ot­
tawa e approfondite nel corso delle
successive Conferenza internazionali
sulla promozione della salute.
Le tre strategie di fondo indicate
dalla Carta di Ottawa per promuo­
vere la salute, cioè per mettere in
grado le persone e le comunità di
avere un maggior controllo sulla
propria salute e di migliorarla sono
le seguenti:
a) difendere, sostenere la causa del­
la salute (“to advocate for heal­
th”), affinché vengano modifi­
cati in senso favorevole i fattori
politici, economici, sociali, cul­
turali, ambientali, comportamen­
tali e biologici che hanno in­
fluenza sulla salute;
b) mettere in grado (“to enable”)
le persone e le comunità di espri­
mere al massimo il loro poten­
ziale di salute;
c) mediare tra gli interessi contrap­
posti della società (“to media­
124
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
te”), perché la salute sia consi­
derata un valore da tutti i setto­
ri della società stessa.
Da queste tre strategie si intuisce
come la promozione della salute non
possa essere una responsabilità
esclusiva del settore sanitario, ma
sia invece il risultato dell’azione in­
tersettoriale tra tutte le componenti
di una comunità che agiscono in
maniera integrata per aiutare i sin­
goli e la collettività nel suo insie­
me ad acquisire un maggiore con­
trollo sui fattori che determinano
la salute e a fare scelte che la mi­
gliorino. All’interno di questa azio­
ne intersettoriale, fin dagli esordi
di questa strategia di sanità pub­
blica, è stata comunque evidenzia­
ta la necessità che i servizi sanitari
modifichino in maniera sostanziale
la loro direzione di sviluppo.
La relativa novità di questo ap­
proccio internazionale e la sua scar­
sa conoscenza nella realtà italiana
impongono fin da subito di esplici­
tare due possibili equivoci.
Il primo è che la promozione del­
la salute possa essere identificata
con la prevenzione delle malattie,
cioè con l’insieme degli interventi
efficaci che mirano a evitare l’in­
sorgenza delle malattie o a rallen­
tarne l’evoluzione come, ad esem­
pio, la riduzione dei fattori di ri­
schio ambientali e comportamentali
o le diagnosi precoci. È infatti pos­
sibile aumentare il controllo sui fat­
tori che determinano la propria sa­
lute ed esprimere al massimo il pro­
prio potenziale (cioè promuovere la
propria salute) sia in assenza di
malattia che in condizioni di ma­
lattia, anche particolarmente gravi.
 Man mano che ci si allontana dai
servizi dedicati all’urgenza e al­
l’emergenza (nei quali il livello di
dipendenza dei pazienti dalla strut­
tura è alto) e ci si sposta verso le
unità operative che sono a contat­
to con i malati cronici (curabili e
inguaribili), fino ad arrivare alle
strutture che si occupano di riabili­
tazione o di prevenzione, è sempre
più necessario attivare processi che
aiutino le persone ad avere un mag­
giore controllo sui fattori che de­
terminano la propria salute, con
l’obiettivo di garantire loro la mag­
giore autonomia possibile.
Il secondo possibile equivoco è
la sovrapposizione che a volte vie­
ne fatta tra il concetto di promo­
zione della salute e quello di edu­
cazione alla salute: l’espressione
“promozione della salute” non è la
maniera più moderna o più aggior­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
nata di definire l’educazione alla
salute. Quest’ultima è l’insieme delle
opportunità di apprendimento pro­
gettate consapevolmente per mi­
gliorare le conoscenze, le abilità e
le motivazioni che possono influire
sui comportamenti individuali e co­
munitari rilevanti per la salute. È
una modalità di intervento molto
importante ed è uno degli strumen­
ti che, tra gli altri, consente alle
persone di avere un maggior con­
trollo sulla propria salute e di mi­
gliorarla.
Verso quale direzione andare?
“Riorientare i servizi sanitari” è
un’espressione accattivante, moder­
na, dà l’idea del cambiamento ma­
gari verso un miglioramento, ma è
come una scatola vuota che deve
essere riempita. Perché non vanno
più bene i servizi precedenti? Cam­
125
 biare per andare dove? Quali siste­
mi e punti di riferimento utilizzare
in questo cambiamento?
È sempre la Carta di Ottawa che
viene in aiuto per chiarire queste
domande e dalla quale sono estra­
polabili alcune indicazioni precise:
- nell’ambito dei servizi sanitari la
responsabilità della salute deve
essere condivisa tra i singoli, i
gruppi della comunità, gli ope­
ratori, le strutture e i governi na­
zionali e regionali;
- i servizi sanitari devono operare
con un mandato più ampio: non
solo prevenzione, diagnosi, cura
della malattie e riabilitazione, ma
anche promozione della salute
(mettere in grado le persone e fasi dalla parola “malattia” alla pa­
le comunità di avere un maggior rola “salute”: non si tratta di un
controllo sulla propria salute e banale e inoffensivo gioco di paro­
Le esperienze in Trentino

di migliorarla), andando al di là le ma è un salto culturale, profes­

della responsabilità, già di per
sé impegnativa, di garantire nel
modo più efficiente possibile
servizi assistenziali efficaci e
appropriati;
- i servizi sanitari devono ricali­
brare la loro attenzione sui bi­
sogni complessivi dell’individuo
nella sua interezza e non sulla
parcellizzazione delle specializ­
zazioni;
- i servizi sanitari devono stabili­
re efficaci connessioni con le
altre componenti sociali, politi­
che ed economiche della comu­
nità per coordinare i rispettivi
impatti sulla salute dei singoli e
della comunità stessa.
Nel suo complesso, il riorientamen­
to dei servizi sanitari richiesto dal­
la promozione della salute è sinte­
tizzato dallo spostamento dell’en­
sionale e organizzativo molto im­
portante. Spostare l’enfasi dalla
malattia alla salute implica per le
organizzazioni sanitarie un profon­
do cambiamento della maniera stes­
sa di strutturarsi e di operare: si trat­
ta di passare dalla valutazione del­
le prestazioni per singole persone
malate alla valutazione degli esiti
sulla salute dell’intera popolazione
servita, dalla cura della malattia al­
l’assistenza centrata sui bisogni e
sull’autonomia della persona, dalla
frammentarietà delle specializzazio­
ni alla globalità dell’approccio, dalla
produzione delle singole prestazio­
ni ai percorsi assistenziali integrati
tra i diversi professionisti e con le
altre componenti della comunità.
È un processo indubbiamente dif­
ficile, ma è consolante vedere oggi
che, anche nel nostro paese, questi

126
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 temi non sono più un’utopia di po­
chi idealisti, ma rappresentano uno
sforzo di molti: la stessa program­
mazione nazionale e regionale de­
gli ultimi anni li ha recepiti in lar­
ga misura, anche se restano moltis­
sime cose da fare per far camminare
i servizi sanitari lungo la strada se­
gnata da questa nuova direzione.
Più che un allargamento delle
competenze, il riorientamento dei
servizi sanitari assomiglia a una ra­
dicale innovazione. Le persone ri­
tornano a essere più importanti delle
malattie e diventano co-artefici del­
la loro assistenza, le strutture sani­
tarie perdono l’esclusiva sulla salu­
te e devono interfacciarsi con il re­
sto della comunità: come è possi­
bile che 20 anni fa gli esperti del­
l’Organizzazione Mondiale della Sa­
nità si siano azzardati a ipotizzare
un quadro così radicalmente diver­
so da quello che ancora oggi speri­
mentiamo il più delle volte? La ra­
gione di questo gap sta probabil­
mente nel fatto che le resistenze al
cambiamento sono tuttora molto
grandi e i servizi sanitari si stanno
adeguando con lentezza alle esigen­
ze e alle aspettative che i singoli e
le comunità stanno maturando or­
mai da molto tempo.
Aziendalizzazione
e riorientamento
Appare interessante chiedersi se il
processo di aziendalizzazione che i
servizi sanitari pubblici stanno vi­
vendo in questi anni nel nostro Pae­
se sia coerente con il riorientamen­
to richiesto ai servizi sanitari di
tutto il mondo per partecipare a
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
pieno titolo alla strategia globale
della promozione della salute.
Va subito detto che un’azienda
sanitaria territoriale e ospedaliera
non può “riorientarsi” da sola, cioè
cambiare in definitiva la propria
mission al di fuori della program­
mazione nazionale e regionale che
la ricomprende. Da questo punto di
vista, il complesso degli interventi
normativi e programmatori che l’in­
tero Servizio Sanitario Nazionale ha
subito negli ultimi anni sembra con­
sentire questa evoluzione; anzi, al­
cuni elementi come la centralità dei
cittadini, la globalità dell’approc­
cio, l’interfaccia con i servizi socia­
li, i piani di zona da realizzare in­
sieme ai comuni sembrano addirit­
tura spingere le aziende sanitarie su
questa strada.
Se la programmazione consente
alle attuali aziende sanitarie di per­
correre questa nuova direzione, la
stringente contingenza dei costi di
gestione, l’esasperazione della logi­
ca prestazionale (da parte dei pa­
zienti e dei clinici), i fragili mecca­
nismi competitivi non hanno finora
consentito a queste organizzazioni
di rendere visibile e sistematico
questo cambiamento. In molti casi
addirittura, le attività di educazio­
ne alla salute e di promozione della
salute sono state compresse, dal
momento che non sono finanziate
con meccanismi tariffari: la durata
delle degenze e i tempi di attesa
per una mammografia sono indica­
tori che meglio si adattano alla no­
stra balbettante capacità di formu­
lare i budget aziendali e delle unità
operative, al contrario magari del­
l’estenuante lavorio di tessitura ne­
127
 cessario per costruire la rete terri­
toriale dei servizi socio-sanitari.
Il riorientamento dei servizi sa­
nitari passa non solo attraverso una
maggiore definizione operativa dei
livelli essenziali di assistenza (LEA),
ma anche attraverso l’impegno a
spalmare le attività che promuovo­
no la salute in ciascuno di essi.
Non basta attivare un efficace
piano di vaccinazioni, un coinvol­
gente programma di screening o una
strategia globale per ridurre il nu­
mero dei fumatori: accanto a que­
ste iniziative ad hoc di promozione
della salute, è necessario tradurre
gli elementi di riorientamento indi­
cati nel paragrafo precedente in tut­
ta la normale attività assistenziale,
nella medicina generale, nella spe­
cialistica, nei ricoveri ospedalieri,
Le esperienze in Trentino
nell’assistenza residenziale e semi-
residenziale, nella vigilanza sulle
attività produttive, ecc..
Come tutte le radicali innovazio­
ni, anche il riorientamento dei ser­
vizi sanitari ha dei costi pesanti.
In prima battuta viene da pensare
ai costi economici dovuti all’aumen­
to delle funzioni richieste alle strut­
ture: informare, educare, badare
maggiormente ai bisogni delle per­
sone, cucire le reti assistenziali ri­
chiede indubbiamente un maggiore
sforzo finanziario che male si con­
cilia con le attuali esigenze di go­
verno/contenimento dei costi. D’al­
tra parte vanno considerati anche i
costi dovuti al mancato riorienta­
mento dei servizi sanitari come, ad
esempio, il rinforzo della logica con­
sumistica che punta solo alla pre­
stazione e all’incremento dei servi­
zi, il mancato coordinamento delle
128
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
risorse assistenziali presenti sul ter­
ritorio, la non ottimale assistenza
erogata a pazienti non consapevol­
mente coinvolti nei processi assi­
stenziali.
Si deve poi aggiungere che mol­
te delle attività necessarie per rio­
rientare i servizi sanitari non impli­
cano risorse aggiuntive, ma un modo
nuovo di utilizzare le risorse esisten­
ti: ad esempio, alcune esperienze
mostrano come una parte delle ri­
sorse finalizzate a garantire ad al­
cune categorie di malati cronici pre­
stazioni specialistiche francamente
inappropriate possono essere ricon­
vertite per aumentare l’autonomia
e la capacità degli stessi pazienti
di controllare meglio i fattori che
determinano la loro condizione.
I costi del cambiamento (profes­
sionale, organizzativo e relaziona-
le) sono probabilmente altrettanto
importanti di quelli economici.
È indubbio che il riorientamento
dei servizi sanitari implica per l’or­
ganizzazione e per ciascuno dei suoi
membri un profondo ripensamento
del proprio modo di agire, una mes­
sa in discussione del proprio passa­
to e delle proprie sicurezze, il con­
fronto con aspetti professionali sco­
nosciuti, una condivisione di alcu­
ne posizioni di potere consolidate
nel tempo, la perdita addirittura
della propria identità.
Da questo punto di vista, i nuovi
modelli di gestione aziendale che i
meccanismi di aziendalizzazione
hanno introdotto possono essere di
un qualche aiuto: l’integrazione dei
processi, la valorizzazione delle pro­
fessionalità, la differenziazione delle
posizioni organizzative, la formazio­
 ne mirata, il confronto con le altre
strutture, l’ascolto dei propri clien­
ti possono contribuire a sostenere
il personale in questo momento cru­
ciale di passaggio.
Il riorientamento nell’APSS
Anche l’Azienda Provinciale per i
Servizi Sanitari di Trento (APSS) sta
affrontando in questi anni il riorien­
tamento imposto dalla promozione
della salute: è un’operazione non
solo consentita, ma addirittura ri­
chiesta dalla programmazione pro­
vinciale, che ha più volte reso espli­
cito l’orientamento alla promozio­
ne della salute del Servizio Sanita­
rio Provinciale.
Molte sono le attività di promo­
zione della salute che sono state
svolte nel campo dell’educazione,
della cronicità, dell’integrazione
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
socio-sanitaria, della sicurezza, della
dipendenza da sostanze, sostenute
sempre da professionisti illuminati
e preparati che hanno tenuto alta
la fiaccola del cambiamento; tutta­
via anche l’APSS ha vissuto le con­
traddizioni che l’intero Servizio Sa­
nitario Nazionale ha incontrato in
questi anni e il riorientamento del­
l’intera organizzazione, che conta
quasi 7000 dipendenti e serve l’in­
tero territorio provinciale, appare
ancora un punto lontano all’orizzon­
te.
Il Programma di sviluppo strate­
gico aziendale, adottato con la de­
liberazione n. 66 del 24 gennaio
2001 rappresenta un importante
momento di crescita, in quanto la
promozione della salute viene indi­
cata come la prima delle tre linee
strategiche che devono guidare
l’Azienda nei prossimi anni, insie­
me al miglioramento continuo della
qualità e alla gestione aziendale.
Anche se ovviamente una delibera­
zione del direttore generale non
basta di per sé a cambiare un’orga­
nizzazione così complessa, la pre­
senza della promozione della salute
nel Programma di sviluppo strate­
gico sta a significare che essa non
deve essere più lasciata all’iniziati­
va dei soliti professionisti “illumi­
nati e preparati” e che operano iso­
latamente, ma rappresenta un do­
vere di ogni membro dell’organiz­
zazione.
Alla luce di quanto contenuto nel
Programma di sviluppo strategico
sarà allora possibile affrontare in
modo più articolato e integrato al­
cuni temi già all’ordine del giorno
come, ad esempio, l’unità valutati­
129
 va multidimensionale per l’accesso
alle RSA e, più in generale, per l’ac­
cesso alle rete territoriale dei servi­
zi, l’integrazione socio-sanitaria e
il rapporto con i comuni, il comple­
tamento degli screening oncologi­
ci, il consenso informato.
Nel 2001 l’APSS, sulla base di un
esplicito obiettivo annuale posto
dalla Provincia, aderirà alla Rete
Italiana degli Ospedali per la Pro­
mozione della Salute, con il duplice
obiettivo di sviluppare anche nel
contesto ospedaliero alcuni progetti
di promozione della salute rivolti ai
pazienti, al personale e alla comu­
nità e di introdurre elementi di rio­
rientamento complessivo basati
sul setting-approach tipico della
promozione della salute.
Le esperienze in Trentino
Conclusioni
Il riorientamento dei servizi sanita­
ri rappresenta una necessità connes­
sa allo sviluppo delle strategie di
promozione della salute.
Nel contesto delle riforme che si
sono susseguite negli ultimi anni
in Italia, tale riorientamento è so­
stenuto dalla programmazione, an­
che se nella fase realizzativa i cam­
biamenti non sono molto evidenti e
non sono quasi mai riusciti a coin­
volgere le organizzazioni sanitarie
nel loro complesso.
Per agevolare questo cambiamen­
to organizzativo, la direzione gene­
rale dell’APSS di Trento ha indicato
nel suo Programma di sviluppo stra­
tegico che la promozione della sa­
lute è una delle tre linee strategi­
che di riferimento, insieme al mi­
glioramento continuo della qualità
e alla gestione aziendale.
130
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
[1] Baric L. (1994) “Health promo­
tion and health education in
practice - The organisational
model”. 1st ed. Altrincham:
Barns Publications.
[2] Organizzazione Mondiale della
Sanità (1998) “Health Promo­
tion Glossary. www.who.int/
hpr/backgroundhp/glossary/
glossary.pdf
[3] Organizzazione Mondiale della
Sanità (1986) “The Ottawa
Charter on Health Promotion”.
WHO/HPR/HEP/95.1. Ottawa,
www.who.int/hpr/archive/
docs/ottawa.html
[4] Ministero della Sanità (1998)
“Piano Sanitario Nazionale
1998-2000”.
Roma, www.sanita.it/psn
[5] Azienda Provinciale per i Servi­
zi Sanitari (2001) “Il program­
ma di sviluppo strategico”. Tren­
to, www.apss.tn.it/documenti/
pss/default.htm
Paolo De Pieri fa parte dello Staff del
Direttore Generale dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari della
Provincia Autonoma di Trento.
Carlo Favaretti è Direttore Generale
dell’Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari della Provincia Autonoma di
Trento.
 SCHEDA 1

Carta di Ottawa per la promozione della salute

(Ottawa Charter for Health Promotion)

Prima Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute

Ottawa, Canada, 7-21 novembre 1986

II primo Congresso Internazionale sulla Promozione della salute, riunitosi a Ottava il 21

novembre 1986, ha presentato questa CARTA propositiva per il conseguimento della Strate­
gia della Salute per Tutti per l’anno 2000 e oltre.
La Conferenza è stata soprattutto una risposta all’esigenza sempre più diffusa di un nuovo
movimento mondiale per la salute. La discussione si è incentrata sui bisogni dei paesi
industrializzati, senza però trascurare le situazioni consimili nel resto del mondo. Punto di
partenza sono stati i progressi registrati grazie alla “Dichiarazione di Alma Ata sull’Assisten­
za Sanitaria di Base”, al documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla ”Stra­
tegia della Salute per Tutti” e al recente dibattito dell’Assemblea Mondiale della Sanità
sull’intervento intersettoriale per la salute.

PROMOZIONE DELLA SALUTE

Per promozione della salute si intende il processo che consente alle persone di esercitare
un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per conseguire uno stato di
completo benessere fisico, mentale e sociale, l’individuo o il gruppo devono essere in
grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di
modificare l’ambiente o di adattarvisi. La salute vista, dunque, come risorsa di vita quoti­
diana, non come obiettivo di vita: un concetto positivo, che insiste sulle risorse sociali e
personali, oltre che sulle capacità fisiche. Di conseguenza, la promozione della salute non
è responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma supera anche la mera proposta di
modelli di vita più sani, per aspirare al benessere.

Requisiti per la salute

Condizioni e risorse fondamentali della salute sono: la pace, la casa, l’istruzione, il cibo,
il reddito, un eco-sistema stabile, la continuità delle risorse, la giustizia e l’equità sociale.
Ogni progresso sul piano della salute dove essere necessariamente e saldamente ancorato
a questi requisiti.

Sensibilizzare
La salute è un bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale, ed è
aspetto fondamentale della qualità della vita. I fattori politici, economici, sociali, cultu­

131
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 rali, ambientali, comportamentali e biologici possono favorirla così come possono lederla.
L’azione di promozione si propone di indirizzarli in senso positivo attraverso un’intensa
campagna di sensibilizzazione.

Offrire i mezzi
La promozione della salute mira soprattutto all’equità nella salute. Il suo intervento si
prefigge di ridurre le differenziazioni evidenti nell’attuale stratificazione sociale della sa­
lute, offrendo a tutti eguali opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di
salute. Questo comprende: un saldo radicamento in un ambiente accogliente, l’accesso
alle informazioni, le abilità necessarie alla vita, la possibilità di compiere scelte adeguate
per quanto concerne la propria salute. Non è possibile conquistare il massimo potenziale
di salute se non si è in grado di controllare tutto ciò che la determina: questo vale in
eguale misura per le donne e per gli uomini.

Mediare
I requisiti e le potenzialità della salute non possono essere garantiti dal solo settore
sanitario. Non soltanto: la promozione della salute impone il coordinamento dell’azione di
tutti gli organismi interessati: i governi, i settori sanitari, sociali e economici, le organiz­
zazioni non governative, le autorità locali, l’industria e i mezzi di comunicazione. Il
problema riguarda tutti - indipendentemente dalla loro condizione - sul piano individuale,
familiare e comunitario. Compito imprescindibile dei gruppi professionali e sociali, e del
personale sanitario, è la mediazione dei diversi interessi presenti nella società ai fini della
promozione della salute.
Le strategie e i programmi di promozione della salute devono adattarsi alle condizioni e
alle esigenze locali dei singoli paesi o regioni, tenendo conto dei diversi sistemi sociali,
culturali ed economici.

PROMUOVERE LA SALUTE SIGNIFICA:

Costruire una politica pubblica per la tutela della salute

La promozione della salute va oltre la mera assistenza sanitaria. Essa porta il problema
all’attenzione dei responsabili delle scelte in tutti i settori, a tutti i livelli, invitandoli alla
piena consapevolezza delle conseguenze, sul piano della salute, di ogni loro decisione e a
una precisa assunzione di responsabilità in merito. Nella politica di promozione della
salute si fondono componenti diverse ma complementari, quali la legislazione, i provvedi­
menti fiscali e la modifica dei criteri organizzativi, in un’azione coordinata diretta a
imporre politiche sanitarie, sociali e dei redditi ispirate ad una maggiore equità. L’azione
comune contribuisce a garantire prodotti e servizi più salubri e sicuri, servizi pubblici più
sani e ambienti più igienici e accoglienti. La politica di promozione della salute richiede
di individuare gli ostacoli che impediscono l’adozione di una politica pubblica che tuteli
la salute in tutti i settori non sanitari e i modi migliori per rimuoverli. Occorre far sì che
anche per i responsabili politici la scelta della tutela della salute divenga la scelta più
vantaggiosa.

132
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Creare ambienti capaci di offrire sostegno
Le società contemporanee sono complesse e interdipendenti. La salute non può essere un
obiettivo isolato. Il legame inestricabile tra l’uomo e l’ambiente costituisce la base di un
approccio socio-ecologico al problema della salute. Si tratti del mondo intero, di una
nazione, di una regione o di una comunità, il principio informatore generale deve tendere
sempre al sostegno reciproco - dobbiamo aver cura gli uni degli altri, della nostra comu­
nità e dell’ambiente naturale. La tutela delle risorse naturali in tutto il mondo va ribadita
come responsabilità globale.
Il mutare dei modelli di vita, del lavoro e del tempo libero influisce in modo decisivo sulla
salute. Lavoro e tempo libero devono divenire fonti di benessere per tutti. Il modo stesso
in cui la società organizza il lavoro deve contribuire a renderla più sana. Dalla promozione
della salute derivano condizioni di vita e di lavoro più sicure, stimolanti, gratificanti e
piacevoli.
Una valutazione sistematica dell’incidenza sulla salute di un ambiente di vita in rapida
trasformazione - in particolare nei settori della tecnologia, del lavoro, della produzione di
energia e dell’urbanizzazione - risulta indispensabile e ad essa deve seguire un’azione tesa
a garantire sicuri benefici per la salute di tutti. Ogni strategia di promozione della salute
deve tener conto della tutela dell’ambiente naturale e degli insediamenti, nonché della
conservazione delle risorse naturali.

Rafforzare l’azione della comunità

È attraverso l’azione comunitaria concreta ed efficace che la promozione della salute può
stabilire priorità, prendere decisioni e progettare e realizzare strategie tese al migliora­
mento della salute. Momento centrale di questo processo è il potenziamento della comu­
nità, per renderla veramente padrona e arbitro delle sue aspirazioni e del suo destino.
Lo sviluppo della comunità attinge alle risorse umane e materiali esistenti nella comunità
stessa per favorire l’autosufficienza e la solidarietà sociale e per elaborare sistemi flessibi­
li diretti al rafforzamento della partecipazione e della gestione diretta per quanto riguarda
i problemi relativi alla salute. Per questo occorre garantire l’accesso libero e costante a
tutte le informazioni e opportunità di conoscenza in tema di salute, nonché un adeguato
supporto finanziario.

Sviluppare le capacità personali

La promozione della salute favorisce lo sviluppo personale e sociale fornendo informazio­
ne, istruzione sul problema della salute e preparazione generale. Aumenteranno così per
tutti le possibilità di esercitare maggiore controllo, e di operare scelte precise, riguardo
alla propria salute e all’ambiente.
È essenziale fare in modo che tutti possano continuare ad apprendere per tutto il corso
della vita, preparandosi ad affrontarne le diverse fasi e l’eventualità di malattie o invalidi­
tà croniche, apprendimento che dovrà essere favorito dalla scuola, dall’ambiente di lavoro
e dalle associazioni comunitarie. Occorre intervenire sugli organismi scolastici, professio­
nali e commerciali, e su quelli del volontariato, nonché sulle istituzioni stesse.

133
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Riorientare i servizi sanitari
La responsabilità per la promozione della salute all’interno dei servizi sanitari ricade ad un
tempo sugli individui, sui gruppi comunitari, sugli operatori della sanità, sulle istituzioni
del servizio sanitario e sui governi. Solo dalla loro collaborazione potrà nascere un sistema
di assistenza capace di contribuire al conseguimento degli obiettivi di salute.
Il settore sanitario dovrà agire in misura sempre maggiore nella prospettiva della promo­
zione della salute, al di là della mera offerta di servizi clinici e curativi. Il mandato dei
servizi sanitari dovrà estendersi a comprendere la ricettività e la sensibilità alle esigenze
culturali, rispondendo al bisogno individuale e comunitario di una vita più sana, e apren­
do canali di comunicazione tra il settore sanitario e le più vaste componenti sociali,
politiche, economiche e ambientali.
Riorientamento dei servizi sanitari significa anche più attenzione per la ricerca e per
l’innovazione nella preparazione e nell’addestramento professionale. L’atteggiamento e
l’organizzazione dei servizi sanitari dovranno cambiare, restituendo la priorità ai bisogni
globali della persona intesa nella sua totalità.

VERSO IL FUTURO

La salute viene creata e vissuta da tutti nella sfera della quotidianità: là dove si impara, si

lavora, si gioca, si ama. La salute si crea avendo cura di se stessi e degli altri, acquisendo

la capacità di prendere decisioni e di assumere il controllo delle circostanze della vita, e

facendo in modo che la società in cui si vive consenta la conquista della salute per tutti

i suoi membri.

L’impegno, una strategia organica di supporto e l’attenzione all’ecologia sono fattori es­

senziali allo sviluppo della promozione della salute. Per chi se ne occupa, il principio

ispiratore dovrà dunque essere che in ogni fase della progettazione, della realizzazione e

della valutazione della promozione della salute uomini e donne devono agire insieme su

un piano di assoluta parità.

L’impegno

per la promozione della salute

I partecipanti al Congresso si impegnano:

- a scendere in campo nella battaglia per una politica pubblica di tutela della salute,

chiedendo un esplicito impegno politico per la salute e la giustizia in tutti i settori;

- a reagire alle pressioni che favoriscono prodotti dannosi, spreco delle risorse, condizio­
ni di vita e ambientali malsane e cattiva alimentazione; a richiamare l’attenzione delle
istituzioni su questioni di tutela della salute attinenti l’inquinamento, i lavori nocivi, i
problemi dell’alloggio e dei nuovi insediamenti;
- a colmare le disparità sul piano della salute all’interno di ogni società, e tra una società
e l’altra, lottando contro le diseguaglianze nella salute create dalle norme e dalle con­
suetudini delle società stesse;
- a riconoscere le persone come la maggiore risorsa per la salute; ad aiutarle e incorag­
giarle a tutelare la salute propria, quella della famiglia e dei conoscenti, attraverso
finanziamenti ed altro; ad accettare la comunità come principale interlocutore per

134
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 quanto concerne la salute, le condizioni di vita e di benessere;
- a riorientare i servizi sanitari e le loro risorse in direzione della promozione della salute
e a condividere il potere decisionale con altri settori, altre discipline e, in particolare,
con gli stessi utenti dei servizi;
- a riconoscere nella salute e nella sua tutela un fondamentale investimento sociale e una
sfida decisiva nonché ad affrontare in modo globale il problema ecologico del nostro
modo di vita.

Il Congresso invita tutti gli interessati ad aderire al suo impegno in una solida alleanza
per la salute.

Appello all’azione internazionale

Il Congresso esorta l’Organizzazione Mondiale della Sanità e altri organismi internazionali
a sostenere la promozione della salute in tutte le sedi interessate, e ad aiutare i singoli
paesi a elaborare e realizzare strategie e programmi di promozione della salute.
II Congresso è fermamente convinto che se la gente di ogni condizione, le organizzazioni
non governative e di volontariato, i governi, l’Organizzazione Mondiale della Sanità e ogni
altro organismo interessato uniranno le loro forze per realizzare strategie di promozione
della salute, nel rispetto dei valori morali e sociali che costituiscono la base di questa
CARTA, la Salute per Tutti entro l’anno 2000 diventerà una realtà.

La versione originale è reperibile all’indirizzo www.who.int/hpr/archive/docs/ottawa.html

Traduzione di Giovanni Martini.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 SCHEDA 2

Le Raccomandazioni di Adelaide sulla politica pubblica

per la salute
(The Adelaide Recommandations)
Seconda Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute

Adelaide, Australia, 5-9 aprile 1988

L’adozione della Dichiarazione di Alma Ata, avvenuta dieci anni fa, ha rappresentato una
pietra miliare molto importante per il movimento della Salute per Tutti avviato nel 1977
dall’Assemblea Mondiale della Sanità. A partire dal riconoscimento che la salute è un obiet­
tivo sociale fondamentale, la Dichiarazione di Alma Ata ha stabilito una nuova direzione per
lo sviluppo di una politica a favore della salute, enfatizzando il coinvolgimento delle perso­
ne, la cooperazione tra i diversi settori della società e l’assistenza sanitaria primaria quale
elemento che ne sta alla base.

Lo spirito di Alma Ata

Lo spirito di Alma Ata è stato riproposto nella Carta per la Promozione della Salute adot­
tata a Ottawa nel 1986. La Carta ha lanciato la sfida di un movimento a favore di una
nuova sanità pubblica, riaffermando che la giustizia sociale e l’equità sono prerequisiti per
la salute e che l’azione di sostegno e la mediazione rappresentano i processi per il loro
conseguimento.
La Carta di Ottawa ha identificato cinque aree d’azione per la promozione della salute:
costruire una politica pubblica per la salute, creare ambienti favorevoli, sviluppare le
abilità personali, dare forza all’azione della comunità e riorientare i servizi sanitari.
Queste azioni sono interdipendenti tra di loro, ma lo sviluppo di una politica pubblica per
la salute costituisce le condizioni che rendono possibili le altre quattro.
La Conferenza di Adelaide sulla politica pubblica per la salute ha continuato nella direzio­
ne tracciata nei documenti di Alma Ata e Ottawa e ha approfittato del loro slancio. Due­
centoventi partecipanti, provenienti da 24 paesi, hanno messo in comune le esperienze
fatte nel formulare e nel realizzare in concreto politiche pubbliche per la salute. Le strate­
gie d’azione per una politica pubblica a favore della salute che sono raccomandate in
questo documento riflettono il consenso raggiunto nel corso della Conferenza.

LA POLITICA PUBBLICA PER LA SALUTE

Una politica pubblica per la salute è caratterizzata sia dall’interesse esplicito a favore
della salute e dell’equità in tutti i settori della politica, sia dalla assunzione di responsa­
bilità nei confronti della salute. Lo scopo principale di una politica pubblica per la salute

136
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 è quello di creare un ambiente favorevole che metta in grado le persone di condurre una
vita sana. Tale politica fa in modo che le scelte sane siano possibili o più facili per i
cittadini e trasforma gli ambienti fisici e sociali perché accrescano la salute. Nella ricerca
di una politica pubblica per la salute i settori governativi che si occupano di agricoltura,
commercio, istruzione, industria e comunicazioni devono considerare la salute come un
fattore essenziale quando formulano le loro politiche. Questi settori dovrebbero assumersi
la responsabilità delle conseguenze sulla salute derivate dalle loro decisioni politiche. Essi
dovrebbero fare attenzione tanto alla salute quanto alle considerazioni economiche.

IL VALORE DELLA SALUTE

La salute è contemporaneamente un diritto fondamentale dell’uomo e un buon investi­

mento sociale. Per accrescere lo stato di salute di tutti i loro cittadini, è necessario che i
governi investano risorse nella politica pubblica per la salute e nella promozione della
salute. Il fatto che le persone possano accedere agli elementi essenziali per una vita sana
e soddisfacente è un principio fondamentale di giustizia sociale. Allo stesso tempo, ciò
accresce la produttività della società nel suo complesso, dal punto di vista sociale ed
economico. Come dimostrato dalle esperienze presentate durante questa Conferenza, una
politica pubblica per la salute realizzata nel breve periodo porta a benefici economici a
lungo termine. Devono essere fatti ulteriori sforzi per collegare in un’azione integrata la
politica economica, la politica sociale e quella a favore della salute.

EQUITÀ, ACCESSO E SVILUPPO

Le disuguaglianze in tema di salute sono radicate nelle ingiustizie presenti nella società.
Per colmare il divario esistente tra le persone svantaggiate sul piano sociale e culturale e
coloro che invece partono da una condizione migliore è necessario attuare una politica
che crei ambienti favorevoli e che migliori l’accesso ai beni e servizi che accrescono la
salute. Tale politica dovrebbe riconoscere una priorità elevata ai gruppi svantaggiati e
vulnerabili. Inoltre una politica pubblica per la salute riconosce la cultura caratteristica
dei popoli indigeni, delle minoranza etniche e degli immigrati. Un aspetto estremamente
importante dell’equità rispetto alla salute è rappresentato da un’uguale accessibilità ai
servizi sanitari, in particolare all’assistenza sanitaria di comunità.
Il rapido cambiamento strutturale provocato dalle tecnologie emergenti può comportare
nuove disuguaglianze in tema di salute. Il primo obiettivo stabilito dalla Regione Europea
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nel suo cammino verso la Salute per Tutti è il
seguente: “Entro l’anno 2000 le reali differenze nello stato di salute tra la nazioni e tra i
gruppi all’interno di uno stesso paese dovrebbero essere ridotte di almeno il 25%, miglio­
rando il livello di salute delle nazioni e dei gruppi svantaggiati”.
In considerazione delle grandi differenze esistenti tra i livelli di salute dei vari paesi, che
sono stati verificati da questa Conferenza, le nazioni sviluppate hanno l’obbligo di garan­
tire che le loro politiche abbiano un impatto positivo sulla salute nelle nazioni in via di
sviluppo. La Conferenza raccomanda che tutti i paesi sviluppino politiche pubbliche per la
salute che si occupino esplicitamente di questo aspetto.

137
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 LA RESPONSABILITÀ PER LA SALUTE

Le raccomandazioni di questa Conferenza si realizzeranno solo se i governi prendono

l’iniziativa a livello nazionale, regionale e locale. Lo sviluppo di una politica pubblica per
la salute è importante tanto ai livelli locali di governo quanto a quello nazionale. I
governi dovrebbero stabilire espliciti obiettivi che mettano in evidenza la promozione
della salute.
La pubblica assunzione di responsabilità nei confronti della salute è un nutriente essen­
ziale per la crescita di una politica pubblica per la salute. I governi e tutti coloro che
hanno un controllo sulle risorse devono rispondere ai cittadini delle conseguenze sulla
salute provocate dalle loro scelte o dalla mancanza di esse. Un impegno a favore di una
politica pubblica per la salute implica che i governi devono misurare e riferire quale sia
l’impatto sulla salute derivato dalle loro scelte politiche, adottando un linguaggio che
possa essere compreso senza difficoltà da tutti i gruppi della società. L’azione della comu­
nità è centrale per favorire una politica pubblica per la salute. Tenendo in considerazione
il livello di educazione e alfabetizzazione, devono essere fatti sforzi straordinari per comu­
nicare con quei gruppi che sono maggiormente condizionati dalla politica interessata.
La Conferenza enfatizza la necessità di valutare l’impatto delle scelte politiche. E’ neces­
sario sviluppare sistemi di informazione sulla salute che supportino questo processo. Ciò
incoraggerà l’assunzione di decisioni informate rispetto alla futura allocazione delle risor­
se per l’implementazione di una politica pubblica per la salute.

ANDARE OLTRE L’ASSISTENZA SANITARIA

Una politica pubblica per la salute rappresenta la risposta alle sfide per la salute poste da
un mondo sempre più dinamico e che cambia dal punto di vista tecnologico, con le sue
complesse interazioni ecologiche e con le crescenti interdipendenze internazionali. Molte
delle conseguenze sulla salute che derivano da queste sfide non possono essere risolte
dall’attuale assistenza sanitaria né da quella che si può prevedere in un prossimo futuro.
Gli sforzi della promozione della salute sono essenziali e richiedono un approccio integra­
to allo sviluppo sociale ed economico che ristabilisca i legami tra la salute e la riforma
sociale, principio riconosciuto come fondamentale dalle politiche sviluppate dall’Organiz­
zazione Mondiale della Sanità nel decennio scorso.

Gli alleati nel processo della politica

I governi hanno un ruolo importante nei confronti della salute, ma essa è molto influen­
zata anche dagli interessi delle aziende e del mondo degli affari, dagli organismi non
governativi e dalle organizzazioni comunitarie: dovrebbero essere incoraggiate le poten­
zialità offerte da questi soggetti nel preservare e promuovere la salute delle persone. I
sindacati, il commercio e l’industria, le associazioni accademiche e i capi religiosi hanno
molte opportunità di agire a favore della salute dell’intera comunità.
Per dare impulso a un’azione favorevole alla salute devono essere formate nuove alleanze.

138
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 AREE D’AZIONE

La Conferenza ha identificato come prioritarie quattro aree chiave di intervento immediato

per sviluppare una politica pubblica per la salute.
Sostenere la salute delle donne
Le donne sono le principali promotrici di salute in tutto il mondo e la maggior parte del
loro lavoro viene svolto gratuitamente o in cambio di una retribuzione minima. Le reti e le
organizzazioni delle donne rappresentano dei modelli per il processo di organizzazione,
pianificazione e realizzazione della promozione della salute. Le reti di donne dovrebbero
ricevere un riconoscimento e un supporto maggiori da parte di chi compie le scelte poli­
tiche e dalle istituzioni costituite, altrimenti questo investimento del lavoro delle donne
accresce le disuguaglianze. Per una loro reale partecipazione alla promozione della salute
è necessario che le donne possano accedere alle informazioni, alle reti e ai finanziamenti.
Tutte le donne, in particolare quelle che appartengono a gruppi etnici, indigeni o minori-
tari, hanno il diritto di autodeterminare la propria salute e dovrebbero essere considerate
come soggetti attivi nella formulazione di una politica pubblica per la salute, per garantir­
ne la rilevanza culturale.
Questa Conferenza propone che le nazioni diano avvio su scala nazionale a una politica
pubblica per la salute delle donne che metta al centro le questioni della salute delle donne
e che includa proposte per:
- l’equa distribuzione del lavoro assistenziale prestato nella società;
- la possibilità di partorire secondo le preferenze e i bisogni delle donne;
- i meccanismi di supporto al lavoro assistenziale, come il sostegno alle donne con figli
e i congedi per l’assistenza sanitaria dei genitori o delle persone a carico.

Cibo e alimentazione
La sconfitta della fame nel mondo e della malnutrizione è un obiettivo fondamentale per
una politica pubblica per la salute. Tale politica dovrebbe garantire a ogni persona la
disponibilità di adeguate quantità di cibo sano, secondo modalità culturalmente accetta­
bili. Le politiche per il cibo e l’alimentazione devono integrare i metodi di produzione e
distribuzione del cibo, sia pubblici che privati, per ottenere un accesso equo al cibo a un
prezzo sostenibile.
Tutti i governi dovrebbero considerare come prioritario lo sviluppo di una politica per il
cibo e l’alimentazione che integri i fattori agricoli, economici e ambientali, per assicurare
un impatto positivo sulla salute a livello nazionale e internazionale. Il primo passo di tale
politica dovrebbe essere l’individuazione di obiettivi per l’alimentazione e la dieta. La
tassazione e le sovvenzioni dovrebbero essere articolate in modo da consentire a tutti di
accedere facilmente a un cibo sano e a una dieta migliorata.
La Conferenza raccomanda che i governi agiscano immediatamente e direttamente a ogni
livello, usando il loro potere di acquisto sul mercato alimentare, per assicurare che le
forniture di cibo che sono sotto il loro specifico controllo (come negli ospedali, nelle
scuole, nei servizi assistenziale e nei luoghi di lavoro) permettano ai consumatori un
pronto accesso a cibi sani.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Tabacco e alcol
Il consumo di tabacco e l’abuso di alcol rappresentano due importanti pericoli per la
salute che meritano un’azione immediata attraverso lo sviluppo di politiche pubbliche per
la salute. Oltre al danno diretto provocato dal tabacco sulla salute dei fumatori, sono ora
più chiaramente riconosciute che nel passato le conseguenze sulla salute del fumo passi­
vo, specialmente sui bambini. L’alcool contribuisce alla discordia sociale e ai traumi fisici
e mentali. Inoltre le importanti conseguenze ecologiche derivate dall’uso del tabacco
quale merce di scambio nelle economie impoverite, hanno contribuito all’attuale crisi
mondiale nella produzione e distribuzione del cibo.
La produzione e il commercio del tabacco e dell’alcol sono attività molto redditizie, spe­
cialmente per i governi attraverso la tassazione. I governi spesso considerano che le
conseguenze economiche di una produzione e di un consumo ridotti di tabacco e alcol,
provocate da un cambio delle scelte politiche, potrebbero costituire un prezzo troppo alto
da pagare se confrontato con i guadagni di salute che verrebbero ottenuti.
Questa Conferenza esorta tutti i governi a riflettere sul prezzo che stanno pagando in
termini di potenziale umano perduto, essendo complici delle vite perdute e delle malattie
provocate dal fumo di tabacco e dall’abuso di alcol. I governi dovrebbero impegnarsi a
sviluppare una politica pubblica per la salute che fissi a livello nazionale degli obiettivi di
riduzione significativa entro il 2000 della produzione, del commercio e del consumo di
tabacco e alcol.

Creare ambienti favorevoli

Molte persone vivono e lavorano in condizioni che sono pericolose per la loro salute e
sono esposti a prodotti potenzialmente pericolosi. Tali problemi spesso trascendono i
confini nazionali. La gestione dell’ambiente deve proteggere la salute umana dagli effetti
avversi che direttamente o indirettamente sono provocati da fattori biologici, chimici e
fisici, e dovrebbe riconoscere che gli uomini e le donne sono parte di un ecosistema
complesso. Le risorse naturali che arricchiscono la vita, estremamente diverse ma limita­
te, sono essenziali per garantire la sopravvivenza, la salute e il benessere della razza
umana. Le politiche di promozione della salute possono essere condotte solo in un am­
biente che salvaguarda le risorse attraverso strategie ecologiche globali, regionali e locali.
È richiesto un impegno a tutti i livelli di governo. Sono necessari sforzi intersettoriali
coordinati per assicurare che le considerazioni sulla salute vengano assunte come prere­
quisiti integranti per lo sviluppo industriale e agricolo. A livello internazionale, l’Organiz­
zazione Mondiale della Sanità dovrebbe giocare un ruolo più incisivo nel far accettare
questi principi e dovrebbe supportare il concetto di sviluppo sostenibile.
Questa Conferenza ritiene prioritario che la sanità pubblica e i movimenti ecologici si
uniscano insieme per sviluppare strategie che perseguano sia lo sviluppo socio-economico
sia la conservazione delle risorse limitate del nostro pianeta.

Sviluppare nuove alleanze per la salute

L’impegno a sviluppare una politica pubblica per la salute esige un approccio che privilegi
la consultazione e la mediazione. Una politica pubblica per la salute richiede la presenza
di validi sostenitori che tengano viva l’attenzione di chi compie le scelte politiche sui

140
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 temi della salute. Questo significa favorire il lavoro dei gruppi di sostegno e aiutare i
mezzi di comunicazione a interpretare le complesse questioni politiche.
Le istituzioni educative devono rispondere ai bisogni emergenti della nuova sanità pubbli­
ca, riorientando i programmi di studio esistenti, in modo da includere l’acquisizione di
abilità che consentano di mettere in grado le persone di costruire la propria salute, di
mediare e di sostenere la causa della salute. Nello sviluppo della politica deve esserci uno
spostamento di enfasi dal controllo al supporto tecnico. Inoltre è necessario creare occa­
sioni di discussione per lo scambio di esperienze a livello locale, nazionale e internazio­
nale.
La Conferenza raccomanda che gli organismi locali, nazionali e internazionali:
- istituiscano formali iniziative di stimolo e di confronto, per promuovere esempi di
buona pratica nello sviluppo di una politica pubblica per la salute;
- sviluppino reti di ricercatori, di formatori e di gestori di programmi che collaborino
all’analisi e alla realizzazione di una politica pubblica per la salute.

L’IMPEGNO PER UNA SALUTE PUBBLICA GLOBALE

I prerequisiti per la salute e lo sviluppo sociale sono la pace e la giustizia sociale, una
corretta alimentazione e la disponibilità di acqua pulita, l’istruzione e un alloggio decoro­
so, un ruolo utile nella società e un reddito adeguato, la conservazione delle risorse
ambientali e la protezione dell’ecosistema. La prospettiva della politica pubblica per la
salute è quella di raggiungere queste condizioni di base per una vita sana. Il raggiungi­
mento di una salute globale poggia sul riconoscimento e sull’accettazione dell’interdipen­
denza esistente tra i diversi paesi e al loro interno. L’impegno per una salute pubblica
globale dipenderà dal trovare validi strumenti di cooperazione internazionale per agire nei
confronti delle questioni che superano i confini nazionali.

LE SFIDE FUTURE

1. Una sfida per tutte le nazioni è rappresentata dall’assicurare un’equa distribuzione

delle risorse anche in situazioni economiche difficili.
2. La Salute per Tutti sarà raggiunta solo se la creazione e la salvaguardia di condizioni di
vita e di lavoro favorevoli alla salute diventano una preoccupazione centrale in ogni
decisione politica pubblica. Il lavoro in tutte le sue dimensioni – il lavoro assistenzia­
le, le opportunità di impiego, la qualità della vita lavorativa - influenza pesantemente
la salute e la felicità delle persone.
3. La sfida più importante che le singole nazioni e le agenzie internazionali si trovano di
fronte per raggiungere una politica pubblica per la salute è quella di incoraggiare la
collaborazione (o lo sviluppo di alleanze operative) tra i vari paesi sui temi della pace,
dei diritti umani, della giustizia sociale, dell’ecologia e dello sviluppo sostenibile in
ogni parte della terra.
4. Nella maggior parte dei paesi la salute dipende dalla responsabilità di organismi a
diversi livelli politici. Nella ricerca della miglior salute è auspicabile trovare nuove
strade di collaborazione all’interno e tra questi livelli.

141
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 5. Una politica pubblica per la salute deve assicurare che i progressi della tecnologia
sanitaria agevolino il raggiungimento di una maggiore equità, e non siano invece di
ostacolo.
La Conferenza raccomanda fortemente che l’Organizzazione Mondiale della Sanità continui
lo sviluppo dinamico della promozione della salute attraverso le cinque strategie descritte
nella Carta di Ottawa. La Conferenza incoraggia l’Organizzazione Mondiale della Sanità a
espandere questa iniziativa in tutte le sue regioni come modo integrante del suo lavoro. Il
supporto ai paesi in via di sviluppo rappresenta il cuore di questo processo.

RINNOVO DELL’IMPEGNO

Nell’interesse della salute globale, i partecipanti alla Conferenza di Adelaide esortano

tutti coloro che sono coinvolti a confermare l’impegno richiesto dalla Carta di Ottawa per
una forte alleanza a favore della salute pubblica.

La versione originale è reperibile all’indirizzo www.who.int/hpr/archive/docs/adelaide.html

Questa traduzione, di Paolo De Pieri, è tratta dall’opuscolo “Dichiarazioni e documenti internazionali
sulla promozione della salute” edito dal Centro di Educazione alla Salute di Padova – Servizio regionale
di documentazione e dalla Rete Veneta degli Ospedali per la Promozione della Salute.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 SCHEDA 3

La Dichiarazione di Sundsvall

sugli ambienti favorevoli alla salute

(Sundsvall Statement on Supportive

Environments for Health)

Terza Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute

Sundsvall, Svezia, 9-15 giugno 1991

La 3a Conferenza internazionale sulla promozione della salute, dal titolo “Gli ambienti
favorevoli alla salute”, si inserisce in una serie di eventi che hanno visto il loro inizio nel
1977 con l’impegno dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) a perseguire gli
obiettivi della Salute per Tutti. A questo impegno sono seguite la Conferenza internazionale
sull’assistenza sanitaria primaria, organizzata ad Alma Ata nel 1978 dall’O.M.S. e dal­
l’U.N.I.C.E.F. (Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia), e la 1a Conferenza internazionale
sulla promozione della salute nei paesi industrializzati svoltasi a Ottawa nel 1986. Il suc­
cessivo incontro di Adelaide nel 1988 che si è occupato della politica pubblica per la salute
e quello di Ginevra del 1989 intitolato “Appello all’azione: la promozione della salute nei
paesi in via di sviluppo” hanno ulteriormente chiarito l’importanza e il significato della
promozione della salute. Parallelamente a questi sviluppi nel campo della salute, è cresciuto
enormemente l’interesse pubblico circa le minacce portate all’ambiente globale. Quest’ulti­
mo fatto è stato chiaramente espresso dalla Commissione mondiale su ambiente e sviluppo
nel suo rapporto “Il nostro futuro comune”, che ha fornito un nuovo modo di comprendere
l’imperativo rappresentato dallo sviluppo sostenibile.

La 3a Conferenza internazionale sulla promozione della salute, dedicata agli ambienti

favorevoli alla salute, è il primo incontro globale sulla promozione della salute al quale
hanno partecipato i rappresentanti di 81 nazioni; la Conferenza ha convocato persone da
tutte le parti del mondo per impegnarsi attivamente nella realizzazione di ambienti più
favorevoli alla salute. Esaminando insieme le attuali questioni della salute e dell’ambien­
te, la Conferenza ha messo in evidenza che milioni di persone vivono in uno stato di
estrema povertà e di privazione, all’interno di un ambiente sempre più degradato che
minaccia la loro salute: questa situazione rende estremamente difficile da raggiungere
l’obiettivo finale della Salute per Tutti entro il 2000. Il cammino che ci sta davanti consi­
ste nel trasformare gli ambienti fisico, sociale, economico e politico in modo che favori­
scano e supportino la salute piuttosto che danneggiarla.
La Conferenza di Sundsvall ha identificato molti esempi e approcci per creare ambienti
favorevoli, che possono essere usati da chi definisce le politiche, da chi assume le decisio­
ni operative e dagli attivisti che operano nella comunità nei settori della salute e dell’am­
biente. La Conferenza ha riconosciuto che ciascuno ha un ruolo nel creare ambienti favo­
revoli alla salute.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 APPELLO ALL’AZIONE

Questo appello all’azione è diretto a coloro che definiscono le politiche e assumono le

decisioni operative in tutti i settori importanti e a ogni livello. Gli attivisti e coloro che
sostengono le cause della salute, dell’ambiente e della giustizia sociale sono esortati a
formare una grande alleanza per raggiungere l’obiettivo comune della Salute per Tutti. Noi
partecipanti alla Conferenza ci siamo solennemente impegnati a riportare questo messag­
gio alle nostre comunità, alle nostre nazioni e ai nostri governi per iniziare ad agire.
Inoltre ci appelliamo alle organizzazioni delle Nazioni Unite perchè rafforzino la loro
cooperazione e si stimolino reciprocamente per un reale impegno nei confronti dell’equità
e dello sviluppo sostenibile.
Un ambiente favorevole è di estrema importanza per la salute e le due questioni sono
interdipendenti e inseparabili. Noi raccomandiamo vivamente che il raggiungimento di
entrambi venga considerato l’obiettivo centrale nella definizione delle priorità per lo svi­
luppo e che venga data la precedenza nell’analisi degli interessi in competizione nella
gestione quotidiana delle politiche di governo.
Le disuguaglianze si riflettono in un crescente divario sia all’interno delle nostre nazioni
che tra la nazioni ricche e quelle povere. Questo è inaccettabile. E’ necessario e urgente
sviluppare azioni che realizzino la giustizia sociale in tema di salute. Milioni di persone
vivono in uno stato di estrema povertà e privazione all’interno di un ambiente urbano e
rurale sempre più degradato. Un numero di persone imprevisto e allarmante soffre a causa
delle tragiche conseguenze imposte dai conflitti armati sulla salute e sul benessere. La
rapida crescita della popolazione è la maggior minaccia a uno sviluppo sostenibile. Le
persone sono costrette a sopravvivere in mancanza di acqua pulita, di un’alimentazione
adeguata, di un alloggio o in condizioni igieniche precarie.
La povertà frustra le ambizioni delle persone e i sogni di costruire un futuro migliore,
mentre il limitato accesso alle strutture politiche indebolisce la base per l’autodetermina­
zione. In molti casi l’istruzione non è disponibile o non è sufficiente oppure, nelle sue
forme attuali, non riesce a fornire alle persone i mezzi e le opportunità e non attribuisce
loro un maggior potere. Milioni di bambini non hanno accesso all’istruzione primaria e
hanno di fronte a loro una piccola speranza di un futuro migliore. Le donne, che rappre­
sentano la maggioranza della popolazione mondiale, sono ancora oppresse. Esse sono
sessualmente sfruttate e vengono discriminate nel mercato del lavoro e in molte altre
aree, nelle quali viene impedito loro di giocare un ruolo di primo piano per la creazione
degli ambienti favorevoli.
Più di un miliardo di persone in tutto il mondo hanno un accesso inadeguato all’assisten­
za sanitaria essenziale e, indubbiamente, i sistemi di assistenza sanitaria devono essere
rafforzati. La soluzione a questi enormi problemi sta nell’azione sociale per la salute, nelle
risorse e nella creatività degli individui e delle loro comunità. Per liberare questo poten­
ziale è necessario un profondo cambiamento nel modo in cui consideriamo la nostra salute
e il nostro ambiente, ed è richiesto un impegno forte e chiaro a favore di politiche soste­
nibili per la salute e l’ambiente. Le soluzioni vanno trovate al di là dei sistemi sanitari
tradizionali.
Le iniziative devono provenire da tutti i settori che possono contribuire alla creazione di

144
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 ambienti favorevoli alla salute e devono essere realizzate dalle persone nelle comunità
locali, dai governi e dalle organizzazioni non governative a livello nazionale e dalle orga­
nizzazioni internazionali su scala globale. L’azione dovrà coinvolgere soprattutto i settori
dell’istruzione, dei trasporti, degli alloggi, della pianificazione urbana, della produzione
industriale e dell’agricoltura.

DIMENSIONI DELL’AZIONE SUGLI AMBIENTI FAVOREVOLI ALLA SALUTE

Nel contesto della salute, il termine ambienti favorevoli è riferito sia agli aspetti fisici che
a quelli sociali di quanto ci sta attorno. Esso comprende il luogo dove le persone vivono,
la loro comunità locale, la loro casa, dove lavorano e si divertono. Il termine comprende
anche la struttura organizzativa secondo la quale sono determinate le modalità di accesso
alle risorse per la vita quotidiana e alle opportunità di accrescere le possibilità personali.
In questo modo l’azione per creare ambienti favorevoli ha molteplici dimensioni: fisica,
sociale, spirituale, economica e politica. Ciascuna di queste dimensioni è inestricabilmen­
te legata alle altre in una interazione dinamica. L’azione deve essere coordinata a livello
locale, regionale, nazionale e globale per raggiungere soluzioni che siano realmente soste­
nibili.
La Conferenza ha messo in risalto quattro caratteristiche degli ambienti favorevoli.
1. La dimensione sociale comprende le modalità con cui le norme, le usanze e i meccani­
smi sociali influenzano la salute. In molte società tradizionali i rapporti sociali stanno
cambiando in modo minaccioso per la salute, per esempio aumentando l’isolamento
sociale, togliendo alla vita una coerenza e uno scopo che abbiano significato oppure
modificando i valori tradizionali e il patrimonio culturale.
2. La dimensione politica impone ai governi di garantire la partecipazione democratica al
processo decisionale e il decentramento delle responsabilità e delle risorse. Essa richie­
de inoltre un impegno a favore dei diritti umani, della pace e il trasferimento delle
risorse dalla corsa agli armamenti.
3. La dimensione economica richiede un riorientamento delle risorse per il raggiungimen­
to della Salute per Tutti e di uno sviluppo sostenibile, compreso il trasferimento di
tecnologia affidabile e sicura.
4. Le capacità e le conoscenze delle donne devono essere riconosciute e utilizzate in ogni
settore, compresa la definizione delle scelte politiche e l’economia, allo scopo di svi­
luppare una infrastruttura più positiva per gli ambienti favorevoli. Il peso del carico
lavorativo delle donne dovrebbe essere riconosciuto e ridistribuito tra gli uomini e le
donne stesse. Le organizzazioni di donne presenti nella comunità devono contare di
più nello sviluppo delle politiche e delle strategie per la promozione della salute.

PROPOSTE D’AZIONE

La Conferenza di Sundsvall ritiene che le proposte per implementare le strategie della

Salute per Tutti debbano riflettere due principi fondamentali: l’equità e l’interdipendenza.
1. L’equità deve essere una priorità basilare nella creazione di ambienti favorevoli alla
salute e nel diffondere energia e potere creativo, accomunando tutti gli essere umani

145
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 in questo eccezionale sforzo. Tutte le politiche che mirano a uno sviluppo sostenibile
devono essere soggette a nuovi modelli di procedure di responsabilità, per ottenere
un’equa distribuzione delle responsabilità e delle risorse. Tutte le azioni e l’allocazione
delle risorse devono essere basate su priorità trasparenti e sull’impegno specifico verso
i più poveri, alleviando le ulteriori avversità sopportate dagli emarginati, dai gruppi
minoritari e dalle persone con disabilità. Il mondo industrializzato deve pagare il
debito umano e ambientale che ha accumulato in seguito allo sfruttamento del mondo
in via di sviluppo.
2. L’azione pubblica per la creazione di ambienti favorevoli alla salute deve riconoscere
l’interdipendenza che esiste tra tutti gli esseri viventi e deve gestire le risorse naturali
tenendo in considerazione le esigenze delle generazioni future. I popoli indigeni hanno
una relazione spirituale e culturale caratteristica con l’ambiente fisico, che può rappre­
sentare una preziosa lezione per il resto del mondo. E’ quindi essenziale che i popoli
indigeni siano coinvolti nelle attività a favore dello sviluppo sostenibile e che siano
avviati negoziati per il rispetto dei loro diritti connessi alla terra e al patrimonio
culturale.

DARE FORZA ALL’AZIONE SOCIALE È POSSIBILE

L’invito a creare ambienti favorevoli è una proposta pratica per sviluppare un’azione di
sanità pubblica a livello locale, focalizzando l’attenzione sugli ambienti organizzativi per
la salute che permettono un ampio coinvolgimento della comunità e il controllo. Nel corso
della Conferenza sono stati presentati esempi sviluppati in ogni parte del mondo sui temi
dell’istruzione, dell’alimentazione, degli alloggi, del supporto sociale e dell’assistenza, del
lavoro e dei trasporti. Questi esempi hanno chiaramente mostrato che gli ambienti favore­
voli mettono in grado le persone di espandere le proprie capacità e di sviluppare la propria
autonomia. Nel rapporto e nel manuale della Conferenza sono disponibili ulteriori dettagli
su queste proposte operative.
A partire dagli esempi presentati, la Conferenza ha individuato quattro strategie chiave
nell’azione di sanità pubblica che promuovono la creazione nelle comunità di ambienti
favorevoli:
1. rafforzare il sostegno alla causa della salute attraverso l’azione della comunità, parti­
colarmente tramite i gruppi organizzati delle donne;
2. mettere in grado le comunità e gli individui di esercitare un controllo sulla propria
salute e sull’ambiente grazie all’istruzione e all’attribuzione di un maggior potere;
3. costruire alleanze per la salute e per gli ambienti favorevoli, allo scopo di rinforzare la
cooperazione tra le campagne e le strategie a favore della salute e dell’ambiente;
4. mediare tra gli interessi che sono in competizione nella società, per assicurare un equo
accesso agli ambienti favorevoli alla salute.

In sintesi, il processo di attribuzione di un maggior potere e la partecipazione della

comunità sono stati considerati i fattori essenziali in un approccio democratico di promo­
zione della salute e la forza motrice verso l’autonomia e lo sviluppo.
In particolare i partecipanti alla Conferenza hanno riconosciuto che l’istruzione è un

146
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 diritto umano fondamentale ed è un elemento chiave per determinare i cambiamenti poli­
tici, economici e sociali necessari a rendere la salute una possibilità per tutti. L’istruzione
dovrebbe essere accessibile in ogni età della vita ed essere basata sul principio dell’equi­
tà, specialmente rispetto alla cultura, alla classe sociale e al sesso.

LA PROSPETTIVA GLOBALE

La specie umana costituisce una parte integrante dell’ecosistema terrestre e la salute delle
persone è profondamente concatenata con l’ambiente globale. Tutte le informazioni di­
sponibili indicano che non sarà possibile sostenere la qualità della vita, sia degli esseri
umani che di tutte le altre specie viventi, senza dover attuare a tutti i livelli drastici
cambiamenti degli atteggiamenti e dei comportamenti connessi alla gestione e alla con­
servazione dell’ambiente.
La sfida del nostro tempo è costituita dalla realizzazione di un’azione concertata per
ottenere un ambiente sostenibile e favorevole alla salute.
A livello internazionale, le grandi differenze di reddito pro-capite creano delle disugua­
glianze non solo nell’accesso alla salute ma anche rispetto alla capacità delle società di
migliorare la loro situazione e di sostenere un’adeguata qualità della vita per le generazio­
ni future. Le migrazioni dalle zone rurali a quelle urbane fanno aumentare drasticamente il
numero delle persone che vivono nei quartieri poveri e ciò si accompagna a problemi quali
la mancanza di acqua pulita e le cattive condizioni igieniche.
Troppo spesso il processo decisionale politico e lo sviluppo industriale sono basati su una
pianificazione di breve periodo e sui guadagni economici, che non tengono in considera­
zione i reali costi imposti alla nostra salute e all’ambiente. Il debito internazionale sta
drenando in modo preoccupante le scarse risorse delle nazioni povere. Le spese militari
sono in crescita e la guerra, oltre a causare morti e disabilità, sta ora introducendo nuove
forme di vandalismo ecologico.
Lo sfruttamento della forza lavoro, l’esportazione e lo scarico delle sostanze e dei rifiuti
tossici soprattutto nelle nazioni più deboli e povere e lo spreco delle risorse mondiali
dimostrano la crisi dell’attuale approccio allo sviluppo. C’è la necessità urgente di andare
verso un’etica e un accordo globale nuovi, basati su una convivenza pacifica che permetta
una distribuzione e un utilizzo più equi delle limitate risorse del pianeta.

OTTENERE UNA RESPONSABILITÀ GLOBALE

La Conferenza di Sundsvall si appella alla comunità internazionale perchè instauri nuovi

meccanismi di responsabilità ecologica e nei confronti della salute, che siano basati sui
principi dello sviluppo sostenibile per la salute. Questo richiede nella pratica che vengano
predisposte dichiarazioni di impatto sulla salute e sull’ambiente per le maggiori iniziative
politiche e di programmi. È necessario che l’O.M.S. e l’U.N.E.P. (il Programma per l’Ambien­
te delle Nazioni Unite) diano nuovo vigore ai loro sforzi per sviluppare codici di compor­
tamento sullo scambio e la commercializzazione delle sostanze e dei prodotti dannosi alla
salute e all’ambiente.
L’O.M.S. e l’U.N.E.P. devono sviluppare linee guida basate sui principi dello sviluppo soste­

147
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 nibile che possano essere usate dagli Stati membri. Tutti i donatori multilaterali e bilate­
rali e le agenzie di finanziamento quali la Banca Mondiale e il Fondo Monetario Interna­
zionale devono usare tali linee guida nella progettazione, nella realizzazione e nella valu­
tazione dei progetti di sviluppo. E’ necessario che venga intrapresa un’azione urgente per
supportare i paesi in via di sviluppo nella realizzazione di soluzioni proprie. Una stretta
collaborazione con le organizzazioni non governative dovrebbe essere assicurata durante
tutto il processo.
La Conferenza di Sundsvall ha dimostrato ancora una volta che le questioni della salute,
dell’ambiente e dello sviluppo umano non possono essere separate. Lo sviluppo deve
implicare un miglioramento della qualità di vita e della salute, preservando nel contempo
la sostenibilità dell’ambiente.
I partecipanti alla Conferenza quindi raccomandano caldamente che la Conferenza delle
Nazioni Unite su Ambiente e Sviluppo, che si terrà a Rio de Janeiro nel 1992, tenga in
considerazione la Dichiarazione di Sundsvall nel dibattito sulla Carta della Terra e sul­
l’Agenda 21, che sembra essere un piano d’azione che ci porterà nel 21° secolo. Gli
obiettivi di salute devono figurare in maniera predominante su entrambi i documenti. Solo
un’azione su scala mondiale, basata su una cooperazione globale, assicurerà il futuro del
nostro pianeta.

La versione originale è reperibile all’indirizzo www.who.int/hpr/archive/docs/sundsvall.html

Questa traduzione, di Paolo De Pieri, è tratta dall’opuscolo “Dichiarazioni e documenti internazionali
sulla promozione della salute” edito dal Centro di Educazione alla Salute di Padova – Servizio regionale
di documentazione e dalla Rete Veneta degli Ospedali per la Promozione della Salute.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 SCHEDA 4

Le Linee guida di Heidelberg per la promozione

dell’attività fisica per le persone anziane
(The Heidelberg Guidelines for promoting physical
activity among older persons)
Quarto Congresso Internazionale

su Attività fisica, Invecchiamento e Sport

Heidelberg, Germania, agosto 1996

TARGET: Persone anziane

Una regolare attività fisica giova agli individui durante l’intero arco della vita. Le seguenti

linee guida sono state messe a punto, tuttavia, per promuovere l’attività fisica nella

seconda parte della vita.

Nonostante la maggior parte dei contenuti possano ritenersi validi per tutte le età, il

comitato scientifico incaricato di sviluppare queste linee guida ha identificato come tar­

get più appropriato gli individui appartenenti alla fascia d’età superiore ai 50 anni.

I 50 anni segnano un momento della mezza età in cui una regolare attività fisica può

essere particolarmente efficace nel ridurre ed evitare i rischi fisici, psicologici e sociali

spesso associati all’avanzare del tempo.

Tali benefici riguardano la maggior parte degli individui a prescindere dal loro stato di

salute e/o di malattia.

All’interno di queste linee guida l’attività fisica è definita come tutto il movimento svolto

quotidianamente, incluse le attività lavorative, ricreative, sportive etc.

E’ noto che gli effetti preventivi e riabilitativi di una regolare attività fisica risultano

ottimizzati qualora l’esercizio viene iniziato in giovane età piuttosto che in età avanzata.

L’attenzione è focalizzata sull’impatto di una regolare attività fisica su entrambi i sessi.

Tuttavia, a causa delle differenze storiche nella pratica dell’attività fisica tra i due sessi, e

per la maggior percentuale di donne tra gli anziani, il Comitato scientifico è cauto nell’af­

fermare che le linee guida siano universali ed applicabili a tutti gli individui allo stesso

modo.

È evidente che queste devono essere sufficientemente flessibili affinché siano significati­

ve per un’ampia gamma di gruppi sociali e culturali.

SCOPO: Fornire linee guida per facilitare lo sviluppo di strategie e politiche da adottare

negli interventi indirizzati alla popolazione finalizzati a mantenere e/o incrementare il

livello di attività fisica in tutte le persone anziane.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 1. EVIDENZA

“Una attività fisica appropriata può essere divertente e vantaggiosa per tutti”

La maggior parte delle persone che pratica attività motorie ricreative lo fa perché è diver­
tente e piacevole; tuttavia, è ampiamente dimostrato che l’attività fisica è associata ad
un significativo miglioramento nelle abilità funzionali e nello stato di salute e può
frequentemente prevenire alcune patologie o diminuirne la loro severità. E’ importante
notare, tuttavia, che molti di questi benefici richiedono una frequenza regolare e continua
e possono essere rapidamente perduti con un ritorno all’inattività.

Evidenza Scientifica
L’attività fisica regolare...
a. aumenta il generale stato di benessere
b. migliora globalmente la salute fisica e psicologica
c. aiuta a conservare l’autosufficienza
d. riduce il rischio di sviluppare alcune malattie non trasmissibili (es. cardiopatia ische­
mica, ipertensione...)
e. aiuta a controllare specifiche condizioni di vita (es. stress, obesità) e di patologia
(es. diabete. ipercolesterolemia)
f. aiuta a minimizzare le conseguenze di alcune disabilità e può aiutare nella gestione
delle condizioni di dolore cronico
g. potrebbe aiutare nel modificare l’immagine stereotipata della vecchiaia

2. BENEFICI DELL’ATTIVITÀ FISICA:

A. Per l’individuo

1. Fisiologici

I. Benefici immediati:
a. Glicemia: L’attività fisica aiuta a regolare i livelli ematici di glucosio
b. Attività catecolaminica: I livelli di adrenalina e noradrenalina sono stimolati
dall’attività fisica.
c. Sonno: È stato riportato che l’attività fisica migliora la qualità e la quantità del
sonno in individui di tutte le età.

II. Effetti a lungo termine:

a. Resistenza aerobica/cardiovascolare: sostanziali miglioramenti in quasi tutti gli
aspetti della funzione cardiovascolare sono stati osservati dopo un appropriato
allenamento fisico.
b. Resistenza e potenziamento muscolare: Individui di tutte le età possono trarre
beneficio da esercizi di rafforzamento muscolare. L’allenamento di forza resi­
stente può avere un significativo impatto sul mantenimento dell’autosufficien­
za nell’anziano

150
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 c. Flessibilità: l’esercizio fisico aiuta a preservare e a ripristinare la flessibilità
d. Equilibrio/coordinazione: una regolare attività aiuta a prevenire e/o a ritardare
la diminuzione dell’equilibrio e del coordinamento legata all’età che rappresen­
ta uno dei maggiori fattori di rischio di caduta.
e. Velocità di movimento: una caratteristica dell’invecchiamento è il rallentamen­
to funzionale. Attraverso una regolare attività fisica è possibile posticipare tale
inconveniente

2. Psicologici

I. Benefici immediati:
a. Rilassamento: una appropriata attività fisica favorisce il rilassamento

b. Riduzione dello stress e dell’ansia: è dimostrato che un’attività fisica regolare

può ridurre stress ed ansia

c. Miglioramento dell’umore: molte persone riferiscono un miglioramento dell’umore

dopo una appropriata attività fisica.

II. Effetti a lungo termine:

a. Benessere generale: Incrementi in quasi tutti gli aspetti delle funzioni psicolo­
giche sono state osservate dopo periodi prolungati di attività fisica

b. Migliore salute mentale: L’esercizio fisico regolare può portare un contributo

rilevante al trattamento di numerose malattie mentali comprese la depressione
e le nevrosi

c. Incrementi cognitivi: L’attività fisica regolare può aiutare a ritardare il declino

correlato all’età della velocità del Sistema Nervoso Centrale e migliorare il tem­
po di reazione

d. Controllo e prestazioni motorie: L’attività regolare aiuta a prevenire e/o a ritar­

dare il declino associato all’età nelle prestazioni motorie fini e grossolane

e. Acquisizione abilità motorie: Nuove abilità possono essere imparate ed abilità

esistenti possono essere affinate da tutti gli individui senza limiti di età.

3. Sociali

I. Benefici immediati
a. Rafforzamento degli individui anziani: Una grande percentuale della popolazio­
ne anziana adotta gradualmente uno stile di vita sedentario che con il tempo
costituisce una minaccia di riduzione dell’indipendenza e dell’autosufficienza.
La partecipazione a corsi appropriati di attività fisica può aiutare a rafforzare

151
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 gli individui anziani e assisterli nel assumere un ruolo più attivo nella società.
b. Aumentata integrazione sociale: I programmi di attività fisica, particolarmente
quando sono realizzati in piccoli gruppi e/o in ambito sociale, aumentano le
interazioni sociale e interculturali per molti anziani.

II. Effetti a lungo termine:

a. Aumentata integrazione: chi svolge una regolare attività fisica difficilmente
tende a chiudersi in se stesso e più propenso, invece, alla partecipazione attiva
alle attività sociali
b. Formazione di nuove amicizie: la partecipazione all’attività fisica, specialmen­
te se svolta in piccoli gruppi o altri contesti sociali, offre l’opportunità di
nuove amicizie e conoscenze
c. Ampliamento dei rapporti sociali: l’attività fisica offre l’opportunità di ampliare
la propria rete sociale
d. Mantenimento del ruolo ed acquisizione di nuovi ruoli: uno stile di vita attivo
dal punto di vista fisico spinge a frequentare ambienti stimolanti necessari per
mantenere un ruolo attivo nella società e ad acquisire nuovi ruoli positivi.
e. Aumento delle attività intergenerazionali: in molte società l’attività fisica offre
l’opportunità di contatti intergenerazionali diminuendo così la percezione ste­
reotipata dell’invecchiamento

B. Per la Società

I. Ridotti costi di assistenza sanitaria e sociale: l’inattività fisica e la vita sedentaria

contribuiscono alla diminuzione dell’indipendenza e all’insorgenza di molte malattie
croniche. Uno stile di vita fisicamente attivo può aiutare a ritardare l’insorgenza della
disabilità fisica e della malattia riducendo conseguentemente in misura significativa
i costi dell’assistenza sociale e sanitaria.

II. Aumento della produttività degli anziani: le persone anziane sono in grado di
offrire un rilevante contributo alla società. Uno stile di vita attivo aiuta gli anziani a
mantenere un’indipendenza funzionale ed a ottimizzare l’entità del contributo che
essi sono capaci di apportare alla società.

III. Promozione di una immagine dell’anziano positiva ed attiva: Una società che
promuove uno stile di vita attivo per gli anziani raccoglierà più facilmente i benefici
della ricchezza di esperienza e saggezza propria degli anziani nella comunità.

152
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 3. CHI DOVREBBE ESSERE FISICAMENTE ATTIVO?
“Attività fisica e sport per tutti”

I. Individui di tutte le età possono iniziare a trovare piacere nell’attività fisica ad ogni
età e trarne i benefici.

II. L’attività fisica regolare presenta significativi benefici fisici, psicologici, sociali e
culturali per individui di tutte le età, comprendendo le persone con specifiche limita­
zioni fisiche e disabilità.

III. Individui e gruppi con necessità specifiche possono avere particolari esigenze che
devono essere soddisfatte per ottimizzare l’efficacia dell’attività fisica, sia a breve
che a lungo termine (es. accessi speciali, riduzione delle barriere ambientali, pro­
grammi modificate ed attrezzature adattate). La messa in atto di strategie, politiche
e programmi educativi deve tenere in considerazione le particolari necessità e le
richieste di questi soggetti.

Le necessità di specifici programmi di attività fisica varierà in funzione della posizione del
singolo individuo lungo la scala Salute - Fitness (vedi fig.1)

SCALA SALUTE – EFFICIENZA

Fisicamente Fisicamente Fisicamente

efficienti non efficienti non effic. fragili

Sani GRUPPO I

Non sani GRUPPO II

Indipendenti

Non sani GRUPPO III

Dipendenti

Figura 1

153
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Gruppo 1 Fisicamente efficienti - Sani
Questi individui sono regolarmente inseriti in programmi appropriati di attività fisica,
possono essere ritenuti fisicamente efficienti e possono partecipare in tutte le attività del
vivere quotidiano.

Gruppo 2: Fisicamente non efficienti - Non sani, indipendenti

Questi individui non sono inseriti in programmi di attività fisica. Nonostante conducano
ancora una vita indipendente, stanno sviluppando patologie multiple croniche che pregiu­
dicano la loro indipendenza. L’attività fisica regolare può aiutare a migliorare le capacità
funzionali e a prevenire la perdita di indipendenza.

Gruppo 3: Fisicamente non efficienti -Non sani, dipendenti

Questi individui non sono più in condizione di condurre una vita indipendente nella
società per una serie di ragioni fisiche e/o psichiche. Una appropriata attività fisica può
migliorare significativamente la qualità della vita e restituire indipendenza in alcune aree
funzionali.

4. PROMUOVERE E FACILITARE UN AUMENTO DI ATTIVITÀ FISICA

È necessario sviluppare strategie che portino ad un aumento del livello di attività fisica
all’interno di tutti i segmenti della popolazione. Un obiettivo di sanità pubblica di questo
genere può essere raggiunto solo influenzando:

I. Politica sanitaria
È necessario stimolare una maggiore considerazione per l’importanza di una attività fisica
regolare tra i responsabili politici a tutti i livelli di amministrazione.

1. Internazionale
2. Nazionale
3. Regionale
4. Locale

II. Educazione, informazione e creazione di ambienti che favoriscano l’attività fisica

Esiste anche la necessità di coinvolgere un ampio numero di settori nella disseminazione
dell’informazione sull’invecchiamento in salute e nel sostegno alla creazione di condizioni
ambientali favorevoli per la promozione dell’attività fisica, quali:
1. la famiglia
2. i gruppi di sostegno (es. Consigli Nazionali sull’Invecchiamento)
3. i servizi sociali
4. le associazioni non governative
5. i mass media
6. i gruppi di auto aiuto
7. le strutture sanitarie
Team di assistenza primaria

154
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 ospedali,

case di cura

assicurazioni

8. le università
9. i centri riabilitativi e terapeutici
10. le strutture residenziali
11. le organizzazioni private e pubbliche
12. i club sportivi e sociali

5. METTERE IN ATTO L’ATTIVITÀ FISICA

I. L’attrezzatura
1. Non è necessario avere attrezzature costose
2. L’attività fisica può risultare efficace anche in ambienti con spazi e risorse limitati
(es. in casa)
3. Il posto di lavoro può essere un luogo appropriato per fornire programmi di attività
fisica.

II. Indicazioni per la sicurezza

1. Un controllo medico può essere desiderabile per alcuni individui prima di iniziare un
programma di attività fisica
2. Un addestramento adeguato a tutti i livelli (Partecipanti, Istruttori, responsabili dei
programmi e delle valutazioni) è raccomandato.
3. Ambienti sicuri sono importanti (es. luci adeguate, scale)
4. Riduzione degli ostacoli ambientali

III. I fattori motivanti (le motivazioni)

1. L’attività fisica può essere un divertimento
2. L’amicizia
3. L’aumentato controllo sulla propria esistenza
4. Attività per tutta la durata della vita
5. Aumentato stato di salute e benessere

IV Gli ostacoli all’attività fisica

1. Mancanza di informazioni sull’attività fisica e l’invecchiamento:
a. tra gli anziani
b. tra i membri della famiglia
c. nelle strutture sanitarie
d. nella società
2. Immagini stereotipate dell’invecchiamento
3. Insufficiente supporto sociale
4. Inadeguato supporto ambientale (es. trasporti, accessi, pianificazione urbana)
5. Storie di vita, aspetti biografici incluse cattive esperienze con lo sport
6. Attitudine negativa verso lo sport e l’esercizio fisico

155
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 7. Squilibrio tra lo sforzo necessario e gli obiettivi raggiunti
8. Ostacoli di tipo sociale verso uno stile di vita salutare
9. Ambienti sociali e culturali inadatti
10. Determinate condizioni mediche che possono richiedere programmi di attività diversi.

6. TIPI DI ATTIVITÀ FISICA

Molti individui hanno uno stile di vita fisicamente attivo senza partecipare necessaria­
mente in un programma formale di esercizio. Attraverso le attività usuali della vita quoti­
diana - come il lavoro, gli acquisti, le pulizie e la preparazione dei pasti una persona può
mantenere un adeguato livello di attività, anche senza un elevato livello di prestazioni
aerobiche.
Il primo messaggio da dare agli individui quando invecchiano è che essi devono rimanere
attivi nella vita di tutti i giorni. Tuttavia nelle società industrializzate, gli stili di vita
sono spesso associati con un livello di attività fisica inferiore a livelli adeguati.

Programmi strutturati di attività forniscono la possibilità alle persone di promuovere uno

stile di vita attivo. Le raccomandazioni per questi programmi includono:

I. Attività in gruppo e/o individuale non hanno una assoluta necessità di essere esegui­
te con una supervisione
II. Ci sono benefici associati con i vari tipi di attività fisica che comprendono tra gli
altri: allungamento, rilassamento, esercizi a corpo libero, esercizi aerobici, rafforza­
mento
III. L’attenzione deve essere posta su forme di attività fisica semplice e moderata (es.
cammino, balli, salire le scale, nuoto, ciclismo, esercizi sulla sedia etc.)
IV. Componenti importanti da considerare in un programma di esercizi sono: attività
aerobica, rafforzamento muscolare, flessibilità ed equilibrio
V. Gli esercizi devono andare incontro ai bisogni ed alle aspettative individuali e di
gruppo.
VI. Gli esercizi dovrebbero essere rilassanti e gradevoli. Fateli divertire!
VII. Gli esercizi dovrebbero essere regolari, se possibile giornalieri.

7. RICERCA

Nuove ricerche per la promozione dell’attività fisica tra le persone anziane sono necessa­
rie. Ciò implica la presenza di appropriati livelli di finanziamenti. Ricerche di particolare
interesse includono risultati e valutazione degli interventi che riflettono le differenti
dimensioni specificate in queste linee guida.

La versione originale è reperibile all’indirizzo www.who.int/hpr/ageing/heidelberg_eng.pdf

Traduzione di Federico Schena e Francesca Menna (CeBiSM - Università di Trento)

156
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 SCHEDA 5

La Scuola che promuove la salute - un investimento in

educazione, salute e democrazia
(The Health Promoting School - An Investment in
Education, Health and Democracy)
Prima Conferenza della Rete europea delle Scuole

che promuovono la salute - Salonicco, Grecia, 1-5 maggio 1997

Tutti i bambini e i giovani hanno diritto e dovrebbero avere l’opportunità di essere educati
in una scuola che promuove la salute.
È dimostrato che i determinanti dell’educazione e della salute sono inseparabilmente col­
legati.
Questa dinamica non può essere ignorata se si vuole proteggere, sostenere e sviluppare
l’educazione e la salute dei nostri giovani.
La Rete Europea delle Scuole che Promozione la Salute ha mostrato che il successo nella
realizzazione di politiche, principi, metodi per la promozione della salute nelle scuole può
contribuire in modo significativo all’esperienza educativa da parte di tutti i giovani che in
queste scuole vivono e apprendono.
È stato dimostrato che le scuole che promuovono la salute costituiscono un investimento
sia per l’educazione che per la salute. Inoltre la Rete ha un notevole impatto positivo nei
confronti di tutti coloro che insegnano, amministrano, sostengono e sovvenzionano le
scuole e le comunità in cui esse sono inserite.
Le scuole rappresentano un elemento fondamentale per la creazione di una generazione
che abbia grandi aspettative ed elevati obiettivi educativi. Le scuole che promuovono la
salute sono destinate a produrre un impatto sostanziale sulla riduzione delle disugua­
glianze sociali, contribuendo in tal modo alla salute ed al benessere della popolazione nel
suo complesso.
La scuola che promuove la salute si fonda su un modello sociale di salute. Questo mette in
evidenza da un lato l’intera organizzazione scolastica dall’altro concentra la propria atten­
zione sugli individui. Al centro del modello vi è il ragazzo considerato in termini, all’inter­
no di un contesto dinamico. Questo approccio crea un ambiente sociale di grande soste­
gno che influenza la visione, la percezione e l’azione di tutti coloro che vivono, lavorano,
giocano e imparano all’interno della scuola. Questo genera un clima positivo che influisce
sul modo in cui si strutturano le relazioni, su quello in cui i giovani assumono le decisio­
ni, sviluppano i propri valori e gli atteggiamenti personali.
La presente Risoluzione, che sostiene la necessità che i governi realizzino azioni per la più
ampia diffusione in tutta Europa del concetto di Scuola che promuove la salute, è stata
condivisa nel corso della Prima Conferenza della Rete Europea delle Scuole che Promuovo­
no la Salute. La Risoluzione si propone di incoraggiare l’adozione di politiche, nelle quali

157
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 rientra la produzione di leggi, e indica i meccanismi che è necessario attuare per poterle
realizzare. La Risoluzione definisce i principi e le azioni necessarie per sviluppare intera­
mente il potenziale educativo delle scuole che promuovono la salute.
Questa Conferenza, che esprime le opinioni di un ampio numero di professionisti apparte­
nenti a 43 Stati, sollecita i governi di tutti i Paesi europei ad adottare il concetto di
“Scuola che Promuove la Salute” e li invita a favorire le condizioni perché i principi di
seguito espressi possano essere tradotti in pratica.

1. DEMOCRAZIA

La scuola che promuove la salute è fondata su principi democratici che favoriscono la

promozione dell’apprendimento, dello sviluppo personale e sociale e della salute.

2. EQUITÀ

La scuola che promuove la salute assicura che il principio di equità sia collocato nell’am­
bito dell’esperienza educativa. Ciò garantisce che le scuole non siano condizionate dal­
l’oppressione, dalla paura e dallo scherno. La scuola che promuove la salute offre a tutti
l’accesso equo a un’ampia gamma di opportunità educative. Lo scopo della scuola che
promuove la salute è quello di favorire l’evoluzione emozionale e sociale di ogni individuo,
consentendogli di sviluppare in modo completo le proprie capacità, in assenza di qualsiasi
discriminazione.

3. EMPOWERMENT1 E CAPACITÀ DI AGIRE

La scuola che promuove la salute migliora le capacità dei giovani ad agire e a generare il
cambiamento. Essa mette a disposizione un ambiente all’interno del quale gli allievi,
lavorando assieme ai loro insegnanti e ad altre persone, possano raggiungere gli obiettivi.
L’empowerment dei giovani, collegato con le loro visioni e idee, li rende capaci di influen­
zare la loro vita e le loro condizioni di vita. Questo obiettivo si raggiunge attraverso
politiche e metodi educativi di qualità, che offrono la possibilità di prendere parte a
processi decisionali riguardanti aspetti importanti.

4. AMBIENTE SCOLASTICO

La scuola che promuove la salute pone in rilievo l’ambiente scolastico, inteso in termini

1 Termine inglese di difficile traduzione con un singolo vocabolo italiano. L’empowerment è il processo
generale di rinforzo, crescita e responsabilizzazione delle persone e delle comunità perché diventino
sempre più capaci di svolgere la loro funzione sociale. Nel contesto della promozione della salute
l’empowerment è il processo sociale, culturale, psicologico, educativo e politico attraverso il quale gli
individui e i gruppi sociali diventano capaci di riconoscere i propri bisogni di salute, partecipano ai
processi decisionali e realizzano specifiche azioni per soddisfare tali bisogni. (Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari della provincia Autonoma di Trento - Programma di sviluppo strategico - Glossario,
Trento 2001).

158
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 fisici e sociali, come elemento critico per promuovere e sostenere la salute. Tale ambiente
costituisce una risorsa di valore inestimabile per promuovere in modo efficace la salute,
attraverso lo sviluppo di politiche che favoriscono il benessere. Ciò implica l’elaborazione
e il monitoraggio di provvedimenti orientati alla salute e alla sicurezza, nonché l’istituzio­
ne di strutture organizzative per la loro gestione.

5. PROGRAMMI DI STUDIO

Il programma dei corsi della scuola che promuove la salute offre ai giovani l’opportunità di
acquisire conoscenza ed intuizione e di impadronirsi delle capacità essenziali per la vita.
I programmi devono essere specifici per le necessità presenti e future dei giovani; devono
stimolare la loro creatività, incoraggiare allo studio e offrire loro le abilità necessarie
all’apprendimento. I programmi della scuola che promuove la salute costituiscono anche
una risorsa di ispirazione per gli insegnanti e per tutti coloro che lavorano nell’ambiente
scolastico. Costituisce altresì uno stimolo per la loro crescita personale e professionale.

6. FORMAZIONE DEGLI INSEGNANTI

La formazione degli insegnanti è un investimento non solo per la salute, ma anche per
l’educazione. La legislazione, aiutata da appropriati incentivi, deve guidare le strutture di
formazione e di aggiornamento degli insegnanti, utilizzando il quadro concettuale della
scuola che promuove la salute.

7. MISURAZIONE DEL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI

Le scuole che promuovono la salute valutano l’efficacia delle loro azioni nei confronti
della scuola e della comunità locale. La misurazione del raggiungimento degli obiettivi
viene percepita come strumento di sostegno e di empowerment nonché come processo
attraverso il quale i principi della scuola che promuove la salute possono essere applicati
nel modo più efficace.

8. COLLABORAZIONE

La condivisione delle responsabilità e la stretta collaborazione tra i Ministeri, in partico­

lare tra quelli che hanno competenze in materia di istruzione e di sanità, costituisce un
requisito indispensabile della pianificazione strategica delle scuole che promuovono la
salute. La collaborazione tra partner provata a livello nazionale si rispecchia a livello
regionale e locale. Devono essere definiti e chiariti i ruoli e le responsabilità di tutte le
parti coinvolte.

9. COMUNITÀ

I genitori e la comunità scolastica svolgono un ruolo essenziale nel guidare, sostenere e

rinforzare il concetto di scuola che promuove la salute. Lavorando in collaborazione, le

159
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 scuole, i genitori, le organizzazioni non governative e le comunità locali costituiscono
una forza potente per un cambiamento in senso positivo. In modo uguale i giovani stessi
hanno maggiori probabilità di diventare cittadini attivi nelle comunità locali. Scuola e
comunità, cooperando, avranno un impatto positivo nella creazione di un ambiente socia­
le e fisico favorevole ad una salute migliore.

10. SOSTENIBILITÀ

Tutti i livelli di governo devono impegnare risorse per promuovere la salute nelle scuole.
Tale investimento contribuirà allo sviluppo sostenibile di lungo periodo della comunità
nel suo complesso. Come contropartita, le comunità diventeranno sempre più una risorsa
per le loro scuole.

INVESTIRE NEL FUTURO

Questi principi sono custoditi nel concetto e nella pratica della scuola che promuove la
salute. Essi offrono le basi per investire in educazione, in salute e in democrazia a favore
delle generazioni future.
La Conferenza invita la Commissione Europea, il Consiglio d’Europa e l’Ufficio Regionale
per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità a mantenere il sostegno e la guida
di questa importante iniziativa. La Conferenza chiede alle tutte e tre le organizzazioni di
dare seguito a questa risoluzione.
Ogni bambino dovrebbe avere ora diritto a trarre beneficio dall’iniziativa di una scuola che
promuove la salute.

La versione originale è reperibile all’indirizzo http://www.who.dk/enhps/page/

intenglish.html#Resolution. Traduzione di Giovanni Martini.

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Punto Omega n. 5/6
 SCHEDA 6

La Dichiarazione di Jakarta

sulla promozione della salute nel 21° Secolo

(Jakarta Declaration on Leading Health Promotion

into the 21st Century)

Quarta Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute

Jakarta, Indonesia, 21-25 luglio 1997

Le premesse
La 4° Conferenza internazionale sulla promozione della salute dal titolo “Nuovi attori per
una nuova era: introdurre la promozione della salute nel 21° secolo” giunge in un momento
critico nello sviluppo delle strategie internazionali a favore della salute. Sono passati
quasi venti anni da quando gli Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,
con la Dichiarazione di Alma Ata, si sono assunti l’ambizioso impegno di sostenere la
strategia globale della Salute per Tutti e i principi dell’assistenza sanitaria primaria. Dieci
anni fa si è svolta a Ottawa, in Canada, la 1° Conferenza internazionale sulla promozione
della salute. Il risultato di quella Conferenza è stata la pubblicazione della “Carta di
Ottawa per la promozione della salute” che, da quel momento, é stata una guida e una
fonte di ispirazione per la promozione della salute. Nelle successive Conferenze interna­
zionali e in altri incontri sono stati ulteriormente chiariti l’importanza e il significato
delle strategie chiave della promozione della salute, che comprendono la politica pubblica
per la salute (Adelaide, 1988) e gli ambienti favorevoli alla salute (Sundsvall, 1991).
La 4° Conferenza internazionale sulla promozione della salute svoltasi a Jakarta è la prima
che viene organizzata in un paese in via di sviluppo ed è la prima che coinvolge il settore
privato a supporto della promozione della salute. La Conferenza costituisce un’opportuni­
tà per riflettere su quanto è stato appreso circa l’efficacia della promozione della salute,
per riesaminare i determinanti della salute e per identificare le direzioni e le strategie che
sono necessarie per orientare le sfide della promozione della salute nel 21° secolo.

LA PROMOZIONE DELLA SALUTE È UN PREZIOSO INVESTIMENTO

La salute è un diritto umano fondamentale ed è essenziale per lo sviluppo sociale ed

economico.
La promozione della salute viene considerata sempre più come un elemento essenziale per
lo sviluppo della salute. È infatti il processo che mette in grado le persone di aumentare
il controllo sulla propria salute e di migliorarla. La promozione della salute, attraverso
investimenti ed azioni, agisce sui determinanti della salute per creare il maggiore guada­
gno di salute per le persone, per contribuire in maniera significativa alla riduzione delle
iniquità rispetto alla salute, per garantire i diritti umani e per costruire il capitale sociale.
L’obiettivo finale é quello di aumentare la speranza di salute e di ridurre la differenza nella

161
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 speranza di salute che esiste tra i vari paesi e tra gruppi diversi.
La Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della salute descrive un’immagine e il punto
focale della promozione della salute nel prossimo secolo. Essa riflette la ferma determina­
zione dei partecipanti alla 4° Conferenza internazionale sulla promozione della salute di
ricorrere alla più vasta gamma di risorse per affrontare la questione dei determinanti della
salute nel 21° secolo.

I DETERMINATI DELLA SALUTE: LE NUOVE SFIDE

I prerequisiti per la salute sono la pace, una casa, l’istruzione, la sicurezza sociale, le
relazioni sociali, il cibo, un reddito, l’attribuzione di maggiori poteri alle donne, un eco­
sistema stabile, un uso sostenibile delle risorse, la giustizia sociale, il rispetto dei diritti
umani e l’equità. La più grande minaccia per la salute è soprattutto la povertà.
Tendenze demografiche quali l’urbanizzazione, l’aumento delle persone anziane e della
prevalenza delle malattie croniche, il comportamento sempre più sedentario, la resistenza
agli antibiotici e ad altri farmaci comunemente disponibili, l’aumentato abuso di droghe e
la violenza nella vita quotidiana e tra le mura domestiche minacciano la salute ed il
benessere di centinaia di milioni di persone.
Malattie infettive nuove e riemergenti, insieme a una maggiore consapevolezza dei proble­
mi di salute mentale, richiedono una risposta urgente. È essenziale che la promozione
della salute si evolva per affrontare i cambiamenti nei determinanti della salute.
Anche i fattori transnazionali hanno un significativo impatto sulla salute. Essi compren­
dono l’integrazione dell’economia globale, i mercati finanziari e il commercio, l’accesso ai
mezzi e alle tecnologie della comunicazione, il degrado ambientale dovuto ad un uso
irresponsabile delle risorse.
Questi cambiamenti modellano i valori, gli stili di vita a ogni età e le condizioni di vita in
ogni parte del mondo. Alcuni di questi, come lo sviluppo tecnologico delle comunicazio­
ni, rappresentano una grande opportunità per la salute; altri invece hanno un impatto
negativo rilevante, come ad esempio il commercio internazionale del tabacco.

LA PROMOZIONE DELLA SALUTE FA LA DIFFERENZA

La ricerca e gli studi applicativi svolti nei diversi paesi mostrano in maniera convincente

che la promozione della salute funziona. Le strategie di promozione della salute possono

sviluppare e modificare non solo gli stili di vita, ma anche le condizioni sociali, economi­

che ed ambientali che determinano la salute. La promozione della salute é un approccio

concreto per ottenere una maggiore equità nei confronti della salute.

Le cinque strategie descritte nella Carta di Ottawa sono essenziali per il successo:

- costruire una politica pubblica per la salute;

- creare ambienti favorevoli;

- dare forza all’azione della comunità;

- sviluppare le abilità personali;

- riorientare i servizi sanitari.

C’è ora la chiara dimostrazione che:

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 - gli approcci globali allo sviluppo della salute sono i più efficaci: gli approcci basati
sulla combinazione delle cinque strategie sono più efficaci di quelli che ne utilizzano
solo una;
- gli ambienti organizzativi offrono concrete opportunità per la realizzazione di strategie
globali: questi ambienti comprendono le megalopoli, le isole, le città, i paesi e le
comunità locali, i loro mercati, le scuole, gli ambienti di lavoro e le strutture sanitarie;
- la partecipazione é essenziale per sostenere gli sforzi: l’azione della promozione della
salute deve essere incentrata sulle persone e i processi decisionali che la sostengono
devono essere efficaci;
- le conoscenze relative alla salute favoriscono la partecipazione: l’accesso all’istruzione
e all’informazione é essenziale per ottenere una partecipazione efficace e per attribuire
maggiori poteri alle persone e alle comunità.
Queste strategie sono gli elementi chiave della promozione della salute e sono significa­
tive per tutti i paesi.

SONO NECESSARIE NUOVE RISPOSTE

Per affrontare le nuove minacce alla salute, sono necessarie modalità d’azione innovative.
La sfida per i prossimi anni sarà di liberare il potenziale per la promozione della salute
presente in molti settori della società, tra le comunità locali e all’interno delle famiglie.
Vi è la chiara necessità di abbattere le tradizionali frontiere all’interno dei settori governa­
tivi, tra il governo e le organizzazioni non governative, tra il settore pubblico e quello
privato. La cooperazione è essenziale. In modo particolare questa richiede, su basi parita­
rie e a tutti i livelli di governo, la creazione di un nuovo accordo operativo a favore della
salute tra i differenti settori delle società.

LE PRIORITÀ PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE NEL 21° SECOLO

1. Promuovere la responsabilità sociale per la salute

I decisori devono essere fermamente sostenuti da un alto senso di responsabilità sociale.

Sia il settore pubblico che quello privato dovrebbero promuovere la salute, perseguendo

politiche e attività che permettano di:

- evitare di danneggiare la salute di altri individui;

- proteggere l’ambiente ed assicurino un uso sostenibile delle risorse;

- limitare la produzione e il commercio di beni e sostanze pericolose per la salute, come

il tabacco e gli armamenti, così come i comportamenti di mercato che non favoriscono
la salute;
- salvaguardare i cittadini nei luoghi di mercato e gli individui nei posti di lavoro;
- includere valutazioni di impatto sulla salute focalizzate sull’equità, come parte inte­
grante dello sviluppo politico.

2. Aumentare gli investimenti per lo sviluppo della salute

In molti paesi, gli attuali investimenti a favore della salute sono inadeguati e spesso
inefficaci. Aumentare gli investimenti per lo sviluppo della salute richiede un vero e

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 proprio approccio multisettoriale, che include risorse supplementari per l’istruzione, per le
politiche abitative e anche per il settore sanitario. I maggiori investimenti a favore della
salute e il riorientamento di quelli esistenti - sia all’interno dei paesi che tra paesi diversi
- possono far progredire in maniera significativa lo sviluppo umano, la salute e la qualità
della vita.
Gli investimenti a favore della salute dovrebbero essere coerenti con i bisogni di alcuni
gruppi come le donne, i bambini, gli anziani, gli indigeni, i poveri e le popolazioni
emarginate.

3. Consolidare ed espandere gli accordi operativi per la salute

La promozione della salute richiede la stipula di accordi operativi a favore della salute e
dello sviluppo sociale tra i diversi settori presenti a tutti i livelli di governo e nella
società. Gli accordi operativi esistenti devono essere rafforzati e deve essere esplorata la
possibilità di nuove forme di accordo.
Gli accordi operativi offrono un beneficio reciproco per la salute, grazie alla condivisione
delle competenze professionali, delle abilità e delle risorse. Ciascun accordo deve essere
trasparente, responsabile e deve essere fondato su principi etici condivisi, sulla compren­
sione e sul rispetto reciproci. Le linee guida dell’O.M.S. dovrebbero essere coerenti con
tutto ciò.

4. Aumentare le capacità della comunità e attribuire maggiori poteri all’individuo

La promozione della salute si compie per mezzo delle persone e insieme a loro, non è
un’attività che si realizza sopra le persone e non è destinata ad esse. La promozione della
salute migliora la capacità degli individui nel prendere l’iniziativa e quella dei gruppi,
delle organizzazioni o delle comunità di influenzare i determinanti della salute.
Per migliorare la capacità delle comunità di promuovere la salute sono necessari una
istruzione pratica, un addestramento ad assumere un ruolo di guida e l’accesso alle risor­
se. L’attribuzione di maggiori poteri agli individui necessita di un accesso più affidabile e
costante al processo decisionale, e richiede le abilità e le conoscenze di base per determi­
nare il cambiamento.
Questi processi possono essere supportati sia dalle forme tradizionali di comunicazione,
che dai nuovi mezzi di comunicazione di massa. Le risorse sociali, culturali e spirituali
devono essere utilizzate in modi innovativi.

5. Garantire una infrastruttura per la promozione della salute

Per garantire una infrastruttura per la promozione della salute bisogna trovare nuovi mec­
canismi per finanziarla a livello locale, nazionale e globale. Si dovrebbero sviluppare degli
incentivi in grado di influenzare le azioni dei governi, delle organizzazioni non governa­
tive, delle istituzioni educative e del settore privato, per aumentare il più possibile la
mobilizzazione delle risorse per la promozione della salute.
“Gli ambienti organizzativi per la salute” rappresentano la base organizzativa della infra­
struttura necessaria alla promozione della salute. Le nuove sfide per la salute implicano
che devono essere create nuove e diverse reti per ottenere una collaborazione intersetto­
riale. Tali reti dovrebbero fornire assistenza reciproca all’interno di una nazione e tra paesi

164
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 diversi e dovrebbero facilitare lo scambio di informazioni sull’efficacia delle diverse stra­
tegie realizzate in ambienti organizzativi specifici.
Per supportare le attività di promozione della salute, dovrebbe essere incoraggiata l’acqui­
sizione, in teoria e in pratica, di abilità che permettano di assumere un ruolo di guida a
livello locale. Si dovrebbe migliorare la documentazione delle esperienze di promozione
della salute attraverso ricerche e rapporti dei progetti, al fine di migliorare la programma­
zione, l’implementazione e la valutazione delle stesse esperienze.
Tutti i paesi dovrebbero sviluppare gli appropriati ambienti politici, legali, educativi,
sociali ed economici di supporto alla promozione della salute.

APPELLO ALL’AZIONE

I partecipanti alla Conferenza si impegnano a condividere i messaggi chiave di questa

Dichiarazione con i propri governi, le istituzioni e le comunità, di mettere in pratica le

azioni proposte e di riferire su quanto realizzato alla 5° Conferenza Internazionale sulla

Promozione della Salute.

Al fine di rendere più spedito il progresso verso una promozione della salute globale, i

partecipanti sostengono la formazione di una alleanza globale per la promozione della

salute. L’obiettivo di questa alleanza é di portare avanti le priorità di azione per la promo­

zione della salute che sono espresse in questa dichiarazione.

Le priorità per questa alleanza includono:

- aumentare la consapevolezza che i determinati della salute possono essere modificati;

- sostenere lo sviluppo della collaborazione e delle reti per la crescita della salute;

- mobilizzare le risorse per la promozione della salute;

- aumentare le conoscenze sul modo migliore di agire nella pratica;

- dare la possibilità di un sapere condiviso;

- promuovere la solidarietà nell’azione;

- favorire la trasparenza a la pubblica assunzione di responsabilità nella promozione

della salute.
I governi nazionali sono invitati a prendere l’iniziativa per stimolare e finanziare le reti
per la promozione della salute, sia all’interno del loro paese che tra paesi diversi.
I partecipanti alla Conferenza di Jakarta 1997 raccomandano all’O.M.S. di assumere un
ruolo di guida per costruire un’alleanza globale per la promozione della salute e per
mettere in grado gli stati membri di implementare i risultati della Conferenza di Jakarta.
Un aspetto chiave di questo ruolo è rappresentato dall’impegno dell’O.M.S. di coinvolgere
i governi, le organizzazioni non governative, le banche per lo sviluppo, le agenzie delle
Nazioni Unite, le istituzioni interregionali, le agenzie bilaterali, il movimento del lavoro e
le cooperative, come pure il settore privato, nel portare avanti le priorità di azione per la
promozione della salute.

La versione originale è reperibile all’indirizzo www.who.int/hpr/archive/backgroundhp/jakarta/

jakartadeclaration.htm. Questa traduzione, di Paolo De Pieri, è tratta dall’opuscolo “Dichiarazioni e
documenti internazionali sulla promozione della salute” edito dal Centro di Educazione alla Salute di
Padova – Servizio regionale di documentazione e dalla Rete Veneta degli Ospedali per la Promozione
della Salute.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 SCHEDA 7

Accesso all’informazione, partecipazione pubblica

e accesso alla giustizia nelle questioni

riguardanti l’ambiente e la salute

(Access to information, public partecipation

and access to justice in environment

and health matters)

Terza Conferenza Ministeriale della Regione Europea

sull’Ambiente e la Salute - Londra, Gran Bretagna, 16-18 giugno 1999

Partecipazione pubblica e accesso all’informazione sono riconosciuti sempre più come ele­
menti essenziali nel realizzare la necessaria transizione verso forme di sviluppo rispettose
dell’ambiente, favorevoli alla salute e sostenibili.
Negli ultimi anni sono stati compiuti progressi significativi nell’individuare i presupposti per
un efficace coinvolgimento della popolazione nelle questioni riguardanti l’ambiente e la
salute, anche se molto rimane ancora da fare. Questo documento si propone di identificare
le aree che richiedono ulteriori passi avanti.

La Convenzione di Århus, adottata nel Giugno 1998 e sottoscritta da 39 governi e dalla

Comunità Europea, costituisce attualmente la cornice più significativa per rafforzare i diritti
pubblici all’informazione, alla partecipazione nel processo decisionale e all’accesso al ricor­
so giurisdizionale, nel contesto della protezione dell’ambiente e della salute legata all’am­
biente. I governi sono sollecitati ad accelerare l’entrata in vigore della Convenzione e, allo
stesso tempo, ad applicare i suoi articoli con la massima estensione possibile. Si raccoman­
da inoltre di dare una forte enfasi agli aspetti che riguardano la salute, nelle fasi di imple­
mentazione e ulteriore sviluppo della Convenzione.

Si riconosce anche che la questione dei diritti all’informazione, alla partecipazione e alla
giustizia, per quanto riguarda la sfera della salute, merita di per se una specifica attenzio­
ne. Si propone pertanto di istituire, con il patrocinio dell’Ufficio Regionale Europeo dell’OMS,
un gruppo di lavoro, formato da rappresentanti delle organizzazioni governative e non
governative, con il compito di esplorare le possibilità di rafforzare tali diritti.

Le tecnologie elettroniche della comunicazione, in primo luogo Internet, forniscono nuove

opportunità per fornire al pubblico informazioni sull’ambiente e la salute, in modo efficien­
te, a basso costo e in tempo reale. Per realizzare questo potenziale si propone di costituire
una task force che comprenda rappresentanti dell’OMS, del Programma Ambiente dell’ONU,
della Commissione Economica per l’Europa dell’ONU, dell’Organizzazione per la Cooperazione
Economica e dell’Agenzia Europea per l’Ambiente nonché delle organizzazioni governative e

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 non governative. Questa task force dovrebbe essere finalizzata, fra l’altro, a stabilire e
sviluppare connessioni fra le banche dati esistenti; ad individuare lacune nei dati e a miglio­
rare la loro comparabilità; a sviluppare e ad applicare i criteri allo stato dell’arte per realiz­
zare accessi user-friendly e infine a estendere l’accesso a Internet nella Regione europea.

Una comunicazione efficace con la cittadinanza ed una efficiente diffusione dell’informazio­

ne sono elementi determinanti nello sviluppo e nell’implementazione delle politiche per
l’ambiente e per la salute.
I governi sono sollecitati ad applicare le misure opportune per incoraggiare l’utilizzo dei
media per promuovere gli obiettivi ambientali e di salute. Si propone di costituire un gruppo
di lavoro, guidato dall’Ufficio Regionale e di cui facciano parte i partners principali, per
valutare e comunicare i rischi e per elaborare linee guida sulla comunicazione del rischio.

Altre raccomandazioni indirizzano verso il rafforzamento e l’estensione dell’utilizzo della

valutazione di impatto ambientale e sulla salute; l’importanza di far crescere il coinvolgi­
mento della popolazione nei processi decisionali inerenti le questioni dell’ambiente e della
salute, compresi l’elaborazione e l’implementazione dei NEAPs (National environmental he­
alth action plans – Piani nazionali d’azione per l’ambiente e la salute) e il bisogno di un
manuale di buone pratiche nell’ambito della partecipazione pubblica alle questioni ambien­
tali e di salute. Sono anche raccomandate varie misure per ridurre le barriere di accesso al
ricorso giurisdizionale. A livello internazionale si raccomanda infine di consentire alle orga­
nizzazioni non governative di partecipare efficacemente alla preparazione dei documenti e
degli atti giuridici che hanno rilevanti implicazioni per l’ambiente e la salute della popola­
zione.

INTRODUZIONE

1. Man mano che ci si avvicina alle soglie del nuovo millennio appare sempre più chiaro
che non è certo isolandosi dal resto della società che i governi possono risolvere i
principali problemi inerenti l’ambiente e la salute nel nostro tempo.

2. La transizione verso uno sviluppo fondato sul rispetto dell’ambiente, il miglioramento

della salute, la sostenibilità richiedono non soltanto una forte iniziativa da parte dei
governi ma anche un riorientamento dei comportamenti dell’intera società. Sono ne­
cessari cambiamenti negli stili di vita personali, così come mutamenti a tutti i livelli
dei processi decisionali, in ambito politico ed istituzionale.

3. Questa transizione può essere attuata solo con l’impegno attivo ed il sostegno della
società civile. Questo implica una forma nuova e maggiormente partecipativa di de­
mocrazia: sia per incoraggiare un maggior coinvolgimento della popolazione nello
sviluppare i necessari cambiamenti, che per incrementare la trasparenza e la respon­
sabilità delle istituzioni di governo e delle imprese. Accesso all’informazione, parteci­
pazione alle decisioni e diritto di ricorso giurusdizionale contro le decisioni, sono
parti integranti di questo processo di cambiamento.

167
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 4. Progressi significativi sono stati fatti in anni recenti nello stabilire i prerequisiti
necessari per un effettivo coinvolgimento della popolazione nelle questioni dell’am­
biente e della salute. Ma molto resta ancora da fare. Questo documento evidenzia i
prossimi passi da fare.

IL QUADRO INTERNAZIONALE DI RIFERIMENTO PER L’AZIONE

5. Il valore della partecipazione della cittadinanza nel processo decisionale nel settore
pubblico ha guadagnato negli anni recenti un crescente riconoscimento politico.
A livello globale, l’Agenda 21 ha sottolineato la necessità di coinvolgere l’intera
società nel processo evolutivo verso uno sviluppo sostenibile e la Dichiarazione di Rio
ha messo l’accento sulla necessità di informazione, partecipazione e possibilità di
adire al ricorso tramite la giustizia amministrativa quando si affrontano le tematiche
ambientali.

6. La “Carta Europea sull’Ambiente e la Salute”, adottata dalla Prima Conferenza Ministe­

riale Europea sull’Ambiente e la Salute (Francoforte, 1989), ha riconosciuto che la
partecipazione pubblica è un elemento importante nel contesto delle questioni am­
bientali e della salute. Nella seconda Conferenza (Helsinki, 1994) questo riconosci­
mento si è riflesso sull’enfasi data, nell’ambito del Piano di Azione Europeo per la
Salute Ambientale, all’obiettivo di rafforzare il coinvolgimento delle organizzazioni
pubbliche e non governative (ONG) nei processi decisionali riferiti alla salute ambien­
tale.

7. La partecipazione pubblica è emersa come elemento prioritario anche in altri conses­

si, soprattutto quelli concernenti il tema “Ambiente per l’Europa”. Alla terza Conferen­
za ministeriale “Ambiente per l’Europa” (Sofia, ottobre 1995) i Ministri per l’Ambiente
di tutti gli Stati che partecipano alla ECE (United Nations Economic Commission for
Europe) hanno approvato le Linee guida ECE per l’Accesso alle informazioni sull’Am­
biente e per la Partecipazione pubblica alle decisioni in materia ambientale.

8. In ogni caso l’adozione, lo scorso anno, della Convenzione ECE sull’Accesso all’infor­
mazione, sulla Partecipazione pubblica nei processi decisionali e sull’Accesso al ricor­
so giurisdizionale nelle questioni ambientali, rappresenta senza dubbio lo sviluppo
internazionale più significativo in questo ambito.
Questa nuova normativa, adottata nella città danese di Århus dalla Quarta Conferenza
Ministeriale “Ambiente per l’Europa” (giugno 1998), molto probabilmente costituirà il
principale quadro di riferimento giuridico per il rafforzamento dei diritti ambientali
dei cittadini dei paesi aderenti all’ECE nel prossimo futuro. Ad oggi 39 Paesi e l’Unio­
ne Europea hanno firmato la Convenzione.

COSTRUIRE SULLA BASE DELLA CONVENZIONE DI ÅRHUS

9. Mentre è competenza dell’Assemblea delle parti sorvegliare l’attuazione della Conven­

168
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 zione dopo la sua entrata in vigore, i firmatari di Århus decisero “di cercare di appli­
care la Convenzione nella misura massima possibile nell’attesa della sua entrata in
vigore”.
La Conferenza di Londra fornisce a questo proposito una tempestiva occasione per
delineare alcuni indirizzi per l’applicazione della Convenzione, specialmente per quanto
concerne gli obiettivi di salute, che in seguito potranno essere presi in considerazio­
ne anche dall’Assemblea.
La Convenzione di Århus, come risultato del processo “Ambiente per l’Europa”, si
sviluppò come convenzione per l’ambiente. Conseguentemente gli obiettivi di salute
in quanto tali non ebbero un ruolo centrale nell’ambito dei negoziati. Per questo
motivo la Conferenza di Londra, come parte del processo di crescita della cooperazio­
ne internazionale nei settori dell’ambiente e della salute, può contribuire a dare una
rilevanza maggiore agli obiettivi di salute all’interno della Convenzione.

10. Di fatto in molte parti del testo della Convenzione si fa esplicito riferimento alla
salute. L’art.1, che stabilisce l’obiettivo della Convenzione, fa riferimento al “diritto
di ogni persona, della presente e delle future generazioni, a vivere in un ambiente
adeguato alla sua salute ed al suo benessere” e questa affermazione è supportata
anche da altre enunciazioni simili presenti nel preambolo.

11. Più concretamente la definizione della Convenzione inerente l’informazione ambien­

tale contiene un circoscritto ma esplicito riferimento alla salute e alla sicurezza
nonché alle condizioni per l’esistenza umana. Pur essendo questo riferimento correla­
to in modo più evidente alle direttive della Convenzione riguardanti l’informazione, è
logico e coerente interpretare il significato dei termini “ambiente” e “ambientale”
allo stesso modo, anche quando sono utilizzati negli altri ambiti della Convenzione.
Infatti è chiaramente auspicabile che l’intera Convenzione - e non soltanto la parte
che riguarda l’informazione - sia interpretata come un’applicazione, almeno nel senso
qui definito, degli obiettivi di salute.

12. Per quanto riguarda la gamma di obiettivi di salute considerati, pare ragionevole
assumere una definizione di salute che ricomprenda almeno gli elementi contenuti
nella definizione di “salute ambientale” utilizzata dall’Ufficio Regionale per l’Europa
dell’OMS (WHO/EURO).
Tale definizione include “sia gli effetti patologici diretti di agenti chimici, radiazioni
e agenti biologici che gli effetti (spesso indiretti) su salute e benessere, dell’ambien­
te, dal punto di vista fisico, psicologico, sociale ed estetico, comprendendo l’edilizia
abitativa, lo sviluppo urbano, l’utilizzo del territorio e i trasporti”.

13. Un’ulteriore questione è se la Convenzione debba anche stabilire i diritti all’informa­

zione ed alla partecipazione in relazione a obiettivi di salute pubblica che non hanno
una connessione diretta con l’ambiente, o se tali diritti debbano essere tutelati in
altro modo. Le attività di produzione alimentare o di medicinali sono esempi di aree
con significative implicazioni per la salute pubblica, dove vi sono ragioni forti per

169
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 rispondere alle richieste di partecipazione pubblica e di trasparenza e che tuttavia
non necessariamente ricadono nel campo di previsione della Convenzione di Århus.
Dal punto di vista della ragione, è difficile comprendere perché i diritti di pubblico
accesso all’informazione nella sfera della salute pubblica dovrebbero essere più deboli
dei diritti di informazione ambientale e la stessa cosa si può dire per quanto riguarda
il diritto di partecipazione ai processi decisionali.

ACCESSO ALL’INFORMAZIONE

14. Un’efficace politica dell’informazione è fondamentale per coinvolgere la popolazione

nella promozione della salute ambientale. L’informazione non è soltanto un prerequi­
sito per una partecipazione effettiva nei processi decisionali: è anche necessaria per
consentire ai singoli di fare scelte consapevoli nella loro vita, con beneficio alla loro
salute e all’ambiente.

15. Una politica dell’informazione dovrebbe mirare ad assicurare la responsabilità e la

trasparenza delle istituzioni pubbliche e a creare un’utenza più informata, attraverso
misure che favoriscano la crescita della conoscenza e della consapevolezza nella
popolazione. Le autorità pubbliche sono in possesso delle informazioni per conto dei
cittadini. Tali informazioni dovrebbero pertanto essere accessibili pubblicamente, salvo
alcune eccezioni, chiaramente definite in considerazione del pubblico interesse. Certe
informazioni, inoltre, dovrebbero essere prontamente fornite alla popolazione.

16. La Convenzione di Århus individua gli elementi essenziali di un sistema che soddisfi
le domande di accesso degli amministrati all’informazione posseduta dalle autorità
pubbliche. Vi è un orientamento generale a favore dell’accesso nonché definizioni di
“informazione ambientale” e di “autorità pubbliche” che delineano la gamma delle
informazioni riservate e gli elementi richiesti per la loro fornitura; sono individuate in
larga massima le modalità di accesso (limiti temporali, costi, modulistica, etc.) e le
condizioni per un limitato numero di esenzioni.

17. L’accesso alle informazioni riguardanti la salute è parzialmente contemplato dalla

Convenzione, per la parte che è interrelata con le problematiche ambientali. I dati
epidemiologici e tossicologici dovrebbero essere in via di principio disponibili al
pubblico, pur considerando la possibilità di esclusioni previste dalla Convenzione per
quanto riguarda, per esempio, dati personali, informazioni commerciali riservate ed
informazioni tutelate da diritti di proprietà intellettuale. Al fine di consentire il mas­
simo grado di accesso pubblico ai dati epidemiologici, senza infrangere la privacy
personale, tali dati dovrebbero essere strutturati in modo tale che ogni minima infor­
mazione che potrebbe portare all’identificazione di un particolare soggetto possa
essere separata, fornendo soltanto l’informazione rimanente. In tali casi si dovranno
altresì prevedere accessi privilegiati ai dati riservati da parte di ricercatori nominati
da coloro che rappresentano interessi pubblici, essendo tale accesso comunque tute­
lato da un accordo di riservatezza.

170
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 18. Non dovrebbe essere possibile per un’Autorità pubblica avvalersi di una eccezione per
trattenere un’informazione la cui pubblicazione potrebbe prevenire una significativa
minaccia alla salute. Inoltre si dovrebbe considerare la possibilità di procedure veloci
o l’esenzione da pagamenti per ottenere l’accesso a questo tipo di informazioni.

19. Il cittadino dovrebbe avere sempre il diritto di accedere alle informazioni riguardanti
la propria salute, salvo casi eccezionali, previsti dalla legge, allorquando vi sono
buone ragioni per credere che l’accesso a tali informazioni, senza che vi sia alcun
effetto positivo, potrebbe recargli grave danno. Le informazioni sullo stato di salute
di una persona deceduta dovrebbero essere sempre disponibili per i parenti stretti.

20. È necessario dare urgentemente indirizzi precisi per quanto riguarda il problema delle
informazioni possedute dal settore privato, dato che la maggior parte delle norme
sulla libertà di informazione si applicano soltanto all’informazione posseduta dalle
autorità pubbliche. E’ essenziale prevedere meccanismi per assicurare un adeguato
flusso di informazione dal settore privato al dominio pubblico.

21. Si dovrebbe dedicare una speciale attenzione alle necessità di informazione dei lavo­
ratori esposti a particolari rischi nell’ambiente di lavoro, dato che tali bisogni non
sono soddisfatti attraverso l’informazione pubblica generale. Accordi collettivi fra i
lavoratori e il management hanno incluso clausole relative all’informazione e un qua­
dro istituzionale e legislativo in evoluzione hanno rafforzato i diritti dei lavoratori in
quest’area. Tuttavia è necessario un ulteriore progresso, come dimostra, fra l’altro, il
numero relativamente piccolo di paesi che hanno ratificato la Convenzione ILO del
1981 (No. 155) per la Sicurezza e la Salute sul lavoro.

I meccanismi di raccolta delle informazioni

22. Sia gli aspetti attivi che quelli passivi della politica dell’informazione, dipendono da
adeguati sistemi di produzione, raccolta, organizzazione e presentazione delle infor­
mazioni. Vi sono vari strumenti per produrre o raccogliere informazioni:

a) Reports sullo stato dell’ambiente e/o della salute forniscono un’utile base per una
analisi politica periodica. Il valore di tale attività di rilevazione come strumento
per guidare le scelte politiche aumenta se, oltre al fatto di rendere disponibili
informazioni fattuali sul presente e proiezioni sulla situazione futura dell’ambiente
e della salute, essa analizza i trends in atto alla luce di indicatori di sviluppo
sostenibile.

b) La valutazione di impatto ambientale (VIA) è ampiamente utilizzata per prevedere

il probabile impatto sull’ambiente e/o sulla salute di progetti e di attività propo­
sti, e in minor misura anche per quanto riguarda programmi, piani o linee politi­
che. La valutazione di impatto sulla salute e la VIA stanno peraltro emergendo
anche come utili discipline accademiche.

171
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 c) Il controllo ambientale delle attività produttive e delle imprese, attraverso pro­
grammi come lo Schema dell’Unione Europea per la Gestione e la Certificazione
Ambientale (European Union’s Environmental Management and Auditing Scheme),
e l’analisi dell’intero ciclo di vita dei prodotti può contribuire alla crescita della
consapevolezza, nei produttori e nei consumatori, delle implicazioni ambientali
delle loro azioni. Tali schemi dovrebbero essere, per quanto possibile, vincolanti,
onde assicurare la massima copertura possibile e stabilire un “campo di gioco
uniforme”, comprendendo anche le implicazioni per la salute.

d) I registri inerenti gli scarichi e i trasporti di materiali inquinanti (Pollutant release

and transfer registers, PRTRs), aggiornati attraverso il rilevamento periodico degli
scarichi e dei trasporti di una gamma specifica di sostanze derivanti da attività
potenzialmente inquinanti, si sono dimostrati mezzi altamente efficaci e di costo
relativamente basso per la raccolta di informazioni ambientali dal settore privato
e per l’acquisizione delle stesse al dominio pubblico, esercitando in tal modo una
pressione atta a diminuire i livelli di inquinamento. Tuttavia , pochissimi Paesi
nella Regione europea, hanno istituito tali registri.

e) I sistemi di reporting dei dati sulla salute sono necessari anche per fornire una
base per la ricerca delle possibili relazioni causali fra problemi della salute e
fattori ambientali. Sono necessari una migliore sorveglianza delle malattie ed il
monitoraggio degli indicatori ambientali che possono essere correlati con la salu­
te, inclusa la salute sul lavoro. Oltre ai dati sulla mortalità, che danno soltanto un
crudo e tardivo segnale d’allarme circa l’esistenza di problemi potenziali, i registri
sulle ricorrenze delle malattie tumorali e il monitoraggio di “eventi sentinella”
dovrebbero essere utilizzati e organizzati in modo da massimizzare l’accesso pub­
blico alle informazioni più significative, senza compromettere la tutela della pri­
vacy. Infine sono di grande importanza i registri pubblici delle sostanze con pro­
prietà pericolose per la salute, come ad esempio il Registro Internazionale dei
Prodotti Chimici Potenzialmente Tossici.

23. Alcuni passi dovrebbero essere fatti per migliorare il valore combinato di questi
diversi sistemi di reporting.

a) Gli stessi sistemi dovrebbero essere attivati (laddove questo non è già stato fat­
to), rafforzati e ampliati. Nel caso dei PRTRs, la cornice legale offerta dalla Con­
venzione di Arhus, combinata con la considerevole esperienza accumulata in que­
sto ambito da Istituzioni come l’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo
Economico (OCSE / Organisation for Economic Co-operation and Development,
OECD), con la cornice del Programma Inter-organizzazionale per la Corretta Ge­
stione delle Sostanze Chimiche (Inter-Organizational Programme for the Sound
Management of Chemicals), dovrebbe essere utilizzata per dare nuovo impulso
all’uso dei PRTRs nella Regione.

172
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 b) Al fine di incrementarne significativamente l’utilità dovrebbero essere rafforzate le
connessioni fra questi diversi sistemi informativi.

c) In terzo luogo, per consentire una maggiore comparabilità fra i dati, si dovrebbero
incoraggiare misure per armonizzare i sistemi di raccolta delle informazioni nella
Regione Europea.

d) Si dovrebbe rendere disponibile al pubblico l’informazione in modo facilmente

accessibile e “user-friendly”. Ciò comporterà, di consuetudine, la prassi di rendere
compatibili con i bisogni e gli interessi del pubblico l’interpretazione, l’organizza­
zione e l’analisi delle informazioni, senza che ciò comunque impedisca l’accesso ai
dati originali. Vi è un considerevole aumento dell’utilizzo pubblico delle informa­
zioni quando le stesse sono offerte con modalità “user friendly”, attraverso appli­
cazioni elettroniche “one-stop-shop”, come è dimostrato dallo stato dell’arte dei
siti web in Internet che connettono banche dati inerenti le emissioni nell’ambien­
te (nella forma di sistemi informativi su base geografica) con banche dati circa le
implicazioni sulla salute dei prodotti chimici tossici. Vi è inoltre la necessità di
fornire alle Organizzazioni non governative (NGOs) ed al pubblico maggiori infor­
mazioni su come interpretare i dati inerenti le problematiche dell’ambiente e della
salute.

LA COMUNICAZIONE PUBBLICA

24. La comunicazione con il pubblico e un’efficace diffusione dell’informazione sono ele­

menti essenziali nello sviluppo e nell’implementazione delle politiche per l’ambiente
e per la salute. Una popolazione bene informata è maggiormente in grado di parteci­
pare efficacemente ai processi decisionali e più interessata a sostenere politiche
rivolte alla creazione di un ambiente più salubre.

25. A livello individuale, una buona comunicazione può avere benefici diretti per l’am­
biente e per la salute, sia avvertendo i cittadini su quando e come evitare l’esposizio­
ne ai rischi (p. es. l’esposizione ai raggi ultravioletti, l’ozono, lo smog), sia dissua­
dendo dall’adottare comportamenti dannosi per l’ambiente (p.es. utilizzando l’auto­
mobile in città, quando sono disponibili mezzi di trasporto pubblico meno inquinan­
ti).

Chi comunica?
26. La comunicazione nell’ambito dell’ambiente e della salute non è semplicemente un
processo unidirezionale attraverso il quale un’informazione obiettiva passa da chi è
informato a chi non lo è. Essa può e dovrebbe comprendere momenti di dibattito,
dialogo e informazione di ritorno (feedback), specialmente nel contesto dei processi
decisionali.

27. I governi devono considerare con attenzione come gli organismi sotto il loro diretto

173
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 controllo comunicano con il pubblico. I media hanno un ruolo particolarmente impor­
tante nella comunicazione delle informazioni e nello sviluppo di una “alfabetizzazio­
ne per la salute”. Media liberi, indipendenti e critici sono elementi chiave di una sana
democrazia. Pertanto le istituzioni pubbliche che intendono diffondere i loro messag­
gi devono lavorare con i media con modalità proattiva, evitando la segretezza ed
incoraggiando la trasparenza. Entrambe le parti dovrebbero essere consapevoli della
loro responsabilità e della necessità di comunicare in modo aperto e professionale
l’uno con l’altro, in particolare in situazioni di calamità (quando la tempestività può
essere la cosa più importante e i protocolli di comportamento devono essere già stati
predisposti).

28. Altri attori importanti nella comunicazione delle informazioni sull’ambiente e la salu­
te sono i medici, i professionisti della salute ambientale, le istituzioni educative, le
imprese, i sindacati e le ONG. La comunicazione delle politiche di sanità pubblica, le
idee e gli sviluppi dipendono anche dal loro coinvolgimento attivo e dal loro accordo.

29. Tutte queste componenti sono state invitate, insieme con gli uffici informazione
governativi, nel Network Europeo per la Comunicazione sulla Salute (WHO European
Health Communications Network), recentemente costituito presso il WHO/EURO (Uffi­
cio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità), che sosterrà lo
sviluppo di competenze e provvederà a diffondere le informazioni sulle buone prati­
che, stabilendo anche un codice etico e linee guida per i professionisti.

I mezzi di comunicazione
30. Le tecnologie della comunicazione si stanno evolvendo rapidamente. E’ dunque ne­
cessario che i Governi adattino le loro politiche tenendo conto dei cambiamenti tec­
nologici, riconoscendo che essi portano con sé nuovi rischi ma anche nuove opportu­
nità.

31. La televisione è diventata la maggior fonte di notizie e informazioni in Europa, come

nel resto del mondo. E’ un mezzo molto potente per trasmettere messaggi, sia positivi
che negativi, circa le problematiche dell’ambiente e della salute. La recente crescita
degli investimenti sulla televisione digitale e su altri canali televisivi significa che gli
spettatori hanno accesso ad una moltitudine di canali commerciali, oltre a quelli di
proprietà dello Stato, alcuni dei quali hanno una larga copertura satellitare, che non
tiene in alcun conto i confini nazionali. Questo ha inevitabilmente ridotto la possibi­
lità dei governi di avere voce in capitolo per quanto riguarda i messaggi a cui le loro
popolazioni sono esposte. D’altra parte, l’arrivo della televisione digitale può portare
un grande numero di canali a basso budget rivolti alle comunità locali, accrescendo
le opportunità per i cittadini e per le Organizzazioni non governative, di partecipare
all’utilizzo del mezzo e alla diffusione di messaggi socialmente utili, ma aumentando
anche nel contempo, a causa della frammentazione dell’audience, la difficoltà di
raggiungere con un messaggio l’intera popolazione.

174
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 32. Nonostante la limitata influenza che i Governi possono avere sul contenuto della
programmazione televisiva, è importante che ciascun Paese, i cui cittadini costitui­
scono gli spettatori dei canali televisivi, manifesti con chiarezza ciò che ci si attende
per quanto riguarda la responsabilità delle emittenti TV. In passato alcuni governi
hanno stabilito il quadro di riferimento all’interno del quale le stazioni televisive
dovrebbero operare per ottenere la licenza di trasmettere. Questo può voler dire
stipulare l’accordo che una certa percentuale di programmi siano “socialmente utili”,
per esempio per la promozione della salute, o su problematiche sociali e ambientali.
Questa categoria può anche includere i “programmi dell’accesso”, o programmi che
incoraggiano gli spettatori a partecipare e ad esprimere la loro opinione. Gli annunci
di pubblica utilità sulle tematiche sociali o della salute, solitamente realizzati da
agenzie governative o da ONG facenti parte di campagne per la salute pubblica o altro
e inseriti fra un programma e l’altro, possono essere mezzi molto efficaci per lo
sviluppo della consapevolezza dei cittadini. Ci sono tutte le ragioni per incoraggiare
le emittenti nazionali a trasmetterli con regolarità, gratuitamente o a pagamento.
Così come ci sono forti argomentazioni morali per limitare la pubblicità di prodotti
dannosi per la salute o per l’ambiente.

33. Le tecnologie elettroniche della comunicazione, specialmente Internet, stanno rivo­

luzionando le modalità con cui la società tratta le informazioni. Inserire le informa­
zioni su siti web o su homepages, utilizzando nel contempo i media convenzionali,
vuol dire utilizzare una via efficace per mettere a disposizione tali informazioni del
crescente numero di utenti del computer, risparmiando tempo e denaro sia da parte
del pubblico, che delle autorità e permettendo agli utenti di commisurare le informa­
zioni ai loro bisogni ed ai loro interessi. La Convenzione di Århus richiede alle parti
interessate di produrre informazioni ambientali gradualmente fruibili anche in questa
forma, con particolare enfasi per alcune categorie di informazione. Tuttavia, molti
non sono ancora collegati con Internet, in forma diretta o indiretta, e c’è la necessità
di aumentare il numero dei contatti, per esempio attraverso punti di accesso situati
in centri pubblici di informazione.

34. Le agenzie educative costituiscono una fonte essenziale di informazione sulle que­
stioni dell’ambiente e della salute e dovrebbero essere incoraggiate a includere con
decisione nei loro programmi didattici le tematiche dell’ambiente e della salute. Que­
sto non solo migliorerà la qualità della partecipazione della popolazione ai processi
decisionali, nel breve e medio termine, ma produrrà anche benefici sul lungo periodo
per quanto riguarda la salute ambientale del futuro, attraverso la costituzione di un
“capitale di intelligenza” nella popolazione.

35. Le etichette dei prodotti sono uno strumento importante di informazione al pubblico.
Possono essere uno strumento neutrale (p.es. fornendo una lista obiettiva degli ingre­
dienti) o valutativo (p.es. sottolineando il fatto che quel prodotto può nuocere alla
salute o all’ambiente). E’ essenziale che al pubblico siano fornite informazioni suffi­
cienti e in forma appropriata, affinché tutti siano in grado di scegliere consapevol­

175
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 mente ciò che porta beneficio alla salute ed all’ambiente. Criteri minimi per la com­
pilazione delle etichette dovrebbero essere stabiliti su base obbligatoria, per assicu­
rare un minimo comun denominatore, con la possibilità di integrarli utilmente con
modalità di etichettatura supplementari e volontarie. In entrambi i casi, il contenuto
dell’etichetta dovrebbe essere coerente con i risultati delle analisi inerenti l’intero
ciclo di vita del prodotto, affinché il consumatore possa ottenere il quadro comples­
sivo delle implicazioni del consumo di quel prodotto sull’ambiente e sulla salute. I
criteri di compilazione delle etichette dovrebbero inoltre tener conto delle preoccu­
pazioni della popolazione, p. es. rendendo obbligatoria la menzione che il prodotto
contiene o trae origine da materiali geneticamente modificati.

La comunicazione dei rischi per la salute e l’ambiente

36. La comunicazione dei rischi e dei pericoli per la salute e per l’ambiente è una delle
aree più delicate e controverse della comunicazione pubblica. Fornire alla popolazio­
ne informazioni insufficienti o incomplete circa una situazione di rischio può privare
i cittadini della possibilità di prendere misure precauzionali o preventive e può avere
serie conseguenze, in qualche caso può costare letteralmente la vita. Quando un’in­
formazione tempestiva può ridurre o eliminare una minaccia per la salute o per l’am­
biente, dovrebbe essere obbligatorio, per chi possiede tale informazione, renderla
immediatamente disponibile alla popolazione potenzialmente interessata.

37. La comunicazione del rischio dovrebbe tendere a trasmettere alla popolazione poten­
zialmente interessata un’informazione obiettiva sul reale livello di rischio al quale è o
potrebbe essere esposta. Tuttavia ci sono molti ostacoli che rendono difficile il con­
seguimento di questo obiettivo.

38. Comunicare al pubblico situazioni di rischio per la salute vuol dire spesso riferirsi a
fatti tecnici complessi utilizzando una terminologia da profani senza perdere in esat­
tezza dell’informazione. Talvolta ciò comporta la necessità di colmare una lacuna fra
percezione pubblica e fatto oggettivo, al fine di ristabilire la realtà della situazione.
In alcuni campi questo può significare anche comunicare incertezza o diversità di
opinioni. Questioni etiche e politiche possono essere messe in gioco. Ma tutte queste
non sono comunque buone ragioni per evitare la comunicazione; al contrario queste
sono le aree in cui si riscontrerà il maggiore interesse pubblico.

39. Se le autorità pubbliche sottostimano i rischi o i pericoli per la salute derivanti da

incidenti, attività o prodotti, o se semplicemente l’informazione non viene diffusa,
ciò può portare all’instaurarsi di un circolo vizioso di scarsa comunicazione e compor­
terà una perdita della fiducia da parte dei cittadini. La popolazione non crederà più
alle informazioni di fonte ufficiale, adottando le propria versione molto concreta del
principio di precauzione. Le autorità pubbliche saranno così rinforzate nella loro
credenza che il pubblico è irrazionale, e saranno sempre meno portate a condividere
con la popolazione le informazioni sui rischi per timore che esse provochino reazioni
sproporzionate.

176
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 40. Se il rischio è sovrastimato, ciò può causare un ingiustificato stress psicologico, che
può a sua volta essere costituire o essere causa di un significativo e misurabile
impatto sulla salute pubblica. Una comunicazione efficace del rischio dovrebbe perciò
percorrere la strada che passa tra il causare compiacenza (complacency) ed il causare
allarme. D’altra parte non si dovrebbero mai invocare i problemi per la salute indotti
dall’informazione come scusa per trattenere le informazioni, quando queste potrebbe­
ro consentire l’adozione di azioni precauzionali atte a ridurre una minaccia significa­
tiva per la salute o per l’ambiente.

41. Forse la maggior sfida nella comunicazione delle situazioni di rischio si attua nelle
situazioni di incertezza circa il livello o la natura del rischio. Sebbene la valutazione
possa basarsi spesso su alti livelli di certezza scientifica, tuttavia la valutazione di
rischio poggia su un’ampia gamma di modelli previsionali, e perciò il livello di incer­
tezza - e la possibilità di produrre valutazioni di rischio ampiamente differenti - è di
gran lunga più grande. E’ dunque cruciale che la comunicazione di rischio rispetti
pienamente il principio di precauzione alla luce di ogni possibile incertezza, e che
ogni realistico dubbio e lacuna nella conoscenza siano comunicati alla popolazione.

La valutazione dei rischi

42. La comunicazione del rischio spesso equivale al comunicare i risultati della valutazio­
ne di rischio. Per questo motivo la questione di come i rischi vengono valutati assume
rilevanza centrale.

43. La valutazione del rischio può costituire uno strumento potente quando riguarda
sistemi ben delineati, dove i rischi sono ben definiti (p.es. il traffico). Ma in passato
è stata applicata troppo frequentemente anche a sistemi complessi, dove i rischi sono
scarsamente definiti e/o completamente imprevedibili (p.es peer gli organismi gene­
ticamente modificati). Questo ha contribuito, in qualche modo, ad accrescere lo
scetticismo con cui la gente ha accolto negli ultimi decenni le informazioni sulla
salute e la sicurezza.

44. I Governi dovrebbero incoraggiare l’identificazione e la quantificazione del rischio

nella misura massima possibile in ogni valutazione di rischio, riducendo in tal modo,
per quanto possibile, il numero della valutazioni basate su modelli. Per quanto ri­
guarda le valutazioni rimanenti è importante che siano chiaramente precisate e che il
principio di precauzione sia rigorosamente applicato.

45. A parte la difficoltà di quantificare i rischi in modo accurato e affidabile, la questione

della loro accettabilità dipende da un ventaglio di altri problemi che interessano i
giudizi soggettivi di valore. Ciò implica la necessità di un ampio apporto sociale nei
processi decisionali inerenti le situazioni di rischio. Il ruolo dei giudizi di valore e il
trattamento dell’incertezza scientifica nella valutazione di rischio sono sviluppati più
ampiamente nell’allegato 1.

177
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 La prevenzione dei rischi
46. La maggior parte dei rischi e dei pericoli nella società moderna non sono inevitabili,
piuttosto nascono come risultato, diretto o indiretto, delle attività umane. L’obietti­
vo di fondo di qualsiasi politica inerente la comunicazione dei rischi deve essere
quello di diminuire e, dove possibile, di eliminare i rischi evitabili. La comunicazione
del rischio non dovrebbe essere un processo attraverso cui il governo o l’industria
tentano di far apparire più accettabili per la popolazione rischi evitabili, presentan­
doli come “dati di fatto”.

47. La comunicazione di rischio dovrebbe essere vista nel più ampio contesto di un ap­
proccio preventivo. Un’efficace comunicazione di rischio dovrebbe in molti casi non
soltanto guidare gli individui a minimizzare la loro esposizione al pericolo, ma anche
esercitare una pressione pubblica per eliminare la fonte del pericolo.

48. Allo stesso modo, la valutazione dei rischi dovrebbe essere vista nel più ampio conte­
sto di un movimento verso una società il cui sviluppo è sostenibile, basata su una
produzione pulita. Le valutazioni di rischio standard possono fornire informazioni,
con le sopracitate limitazioni, circa la probabilità del verificarsi di determinati eventi
e delle loro possibili conseguenze. Comunque questo dovrebbe costituire soltanto
uno degli elementi nel processo decisionale circa l’opportunità di continuare o meno
con un’attività che dà origine a situazioni di rischio. Un’eccessiva enfasi su questo
aspetto può diminuire la considerazione di altre problematiche quali i bisogni sociali,
la disponibilità di soluzioni alternative o l’irreversibilità degli effetti dannosi.

49. In fin dei conti la società ha bisogno di adottare un approccio completamente nuovo
ai rischi ed ai pericoli - un approccio preventivo e proattivo, piuttosto che reattivo e
basato sulla riduzione del danno dopo che l’evento si è verificato. Le tecnologie
pervasive, che si ritiene ragionevolmente abbiano la potenzialità di produrre effetti
dannosi sostanziali, irreversibili e incontrollabili non dovrebbero essere sviluppate
fino a quando non sia stato stabilito, senza ragionevole dubbio, che esse non produr­
ranno tali effetti.

LA PARTECIPAZIONE DEL PUBBLICO E DELLE ORGANIZZAZIONI NON GOVERNATIVE

50. La partecipazione della popolazione e delle ONG ai processi decisionali di carattere

istituzionale per quanto riguarda le questioni della salute e dell’ambiente è auspica­
bile poiché tende a migliorare la qualità delle decisioni e ad accresce il livello del
consenso pubblico rispetto alle conseguenze di tali decisioni. In modo meno tangibi­
le, ma non meno importante, ci si può aspettare che una società in cui la gente si
rende conto che può far sentire la propria voce e può influire sulle decisioni abbia un
morale più alto rispetto a una in cui la popolazione percepisce di non avere alcuna
voce in capitolo per quanto riguarda le condizioni di vita e di lavoro. Questo fattore
ha implicazioni numerose e di vasta portata che non dovrebbero essere ignorate,
anche se difficili da quantificare.

178
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 51. La Convenzione di Århus fornisce un’ampia cornice legislativa a tale partecipazione,
stabilendo i requisiti minimi per la partecipazione pubblica alle decisioni su iniziati­
ve specifiche (art. 6), su piani, programmi e politiche (art. 7) e in generale su norme
e regolamenti (art. 8) relative all’ambiente.

52. È necessario rafforzare ulteriormente le possibilità di partecipazione pubblica ai pro­

cessi decisionali che hanno significative conseguenze per la salute, sia attraverso la
Convenzione che con altre iniziative. Per esempio, si dovrebbero compiere altri passi
avanti per contemplare la partecipazione pubblica nei processi autorizzativi inerenti
il trasporto delle scorie nucleari o di altri rifiuti pericolosi, un’attività che ha evidenti
implicazioni sulla salute. Analogamente le incertezze nel campo degli organismi ge­
neticamente modificati rendono obbligatoria la scelta di prevedere una partecipazio­
ne pubblica nei processi decisionali riguardanti questo ambito quanto meno pari a
quella attuata per le altre attività (elencate nell’Allegato 1 della Convenzione).

53. Non si dovrebbe permettere che decisioni assunte in ambito imprenditoriale o di

investimento finanziario limitino la partecipazione pubblica in alcun modo, ma piut­
tosto si dovrebbero incoraggiare i governi a mantenere ed ampliare i meccanismi di
partecipazione già esistenti.

Le valutazioni di impatto sull’ambiente e la salute

54. Negli ultimi decenni, la valutazione di impatto ambientale (VIA) dei progetti ha
rappresentato un meccanismo particolarmente importante per coinvolgere la popola­
zione in alcune categorie di processi decisionali, in un numero crescente di Paesi.
Nondimeno si deve riconoscere che nella presente forma la VIA, come la correlata
disciplina della valutazione del rischio, non ha impedito la diffusione di tecnologie e
di pratiche pericolose per l’ambiente.

55. È possibile avvalersi dell’esperienza fatta con la VIA e incrementare la sua efficacia in
tre modi: in primo luogo assegnando alla valutazione di impatto sulla salute un
rilievo maggiore di quello attribuito fino ad ora; in secondo luogo allargando la
partecipazione del pubblico, specialmente quando si tratta di stabilire il campo d’azione
della VIA; in terzo luogo aumentando il numero delle categorie di processi decisionali
considerati, includendo quelli inerenti le politiche, i piani, i programmi, le leggi
sull’ambiente o sulla salute correlata all’ambiente. Limitare la VIA a livello dei proces­
si decisionali sui progetti è come fidarsi di una soluzione sull’ultimo anello della
catena.

Buone pratiche
56. Vi sono precise condizioni, tutte altrettanto importanti, per raggiungere una vera
partecipazione pubblica, evitando un coinvolgimento che sia solo di facciata. Fra i
principali fattori di una efficace partecipazione vi sono:

a. la possibilità di un coinvolgimento della popolazione nei processi decisionali,

179
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 nelle fasi preliminari e in itinere;

b. una comunicazione adeguata e tempestiva nei confronti delle parti interessate;

c. l’accesso pubblico alle informazioni rilevanti per il processo decisionale, con un’at­
tiva diffusione delle informazioni chiave al pubblico interessato;

d. la dovuta attenzione agli input che provengono dal pubblico;

e. decisioni ponderate nei confronti di tutte le controversie sostanziali originate

dalla partecipazione pubblica;

f. la trasparenza nei processi decisionali, mettendo a disposizione del pubblico an­

che la raccolta di tutte le opinioni espresse e i resoconti delle riunioni tenute con
i soggetti decisori ;

g. la formazione dei funzionari pubblici al fine di sostenere la partecipazione pubbli­

ca;

h. una infrastruttura di supporto per la partecipazione del pubblico e delle ONG,

comprese le misure necessarie per superare gli ostacoli finanziari alla partecipa­
zione;

i. la costruzione di competenze e capacità produttive a lungo termine che rafforzino

le ONG.

57. Non si dovrebbe considerare la partecipazione pubblica come una pura questione di
adempimenti procedurali e formali. Per quanto possibile il contenuto delle decisioni
dovrebbe rispecchiare gli input derivanti dalla partecipazione pubblica, specialmente
gli input di soggetti i cui diritti o legittimi interessi sono particolarmente coinvolti
dal processo decisionale in corso.

La partecipazione pubblica nei piani nazionali e locali per la salute ambientale

58. Sebbene il processo decisionale per quanto riguarda i piani nazionali e locali per la
salute ambientale (Ntional and Local Environmental Health Action Plans, rispettiva­
mente NEHAPs e LEHAPs) si riferisca soltanto ai piani concernenti la salute e l’am­
biente, si tratta evidentemente di un processo importante in questo contesto. La
risoluzione che accompagna l’adozione della Convenzione di Århus enfatizza indiret­
tamente l’applicabilità della Convenzione ai processi decisionali riguardanti i piani
nazionali per la salute ambientale.

59. L’indicazione data dal gruppo di lavoro NEHAP del Comitato Europeo per l’Ambiente e
la Salute (European Environment and Health Committee’s NEHAP Task Force) contiene
varie raccomandazioni e suggerimenti per quanto riguarda la consultazione e la parte­

180
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 cipazione pubblica. Oltre a sottolineare la rilevanza delle Linee Guida di Sofia (vedi
paragrafo 7), l’indicazione fa riferimento alla necessità di una strategia della parteci­
pazione pubblica e definisce come “assiomatico” il fatto che i pareri della cittadinan­
za siano influenti.

60. Un consulto dell’Ufficio Regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della

Sanità (VHO/EURO) sull’informazione e la partecipazione pubblica nelle questioni
della salute ambientale ha analizzato la situazione nei Paesi europei ed ha prodotto
un elenco di raccomandazioni su come affrontare questi problemi.

61. Lo studio di scenario diffuso dal Centro Regionale per l’Ambiente dell’Europa Centrale
e Orientale (Regional Environmental Centre for Central and Eastern Europe, REC) mo­
stra che mentre alcuni paesi hanno dato alla popolazione ampie possibilità di parte­
cipazione nei processi decisionali inerenti i NEHAP, in altri si verifica un coinvolgi­
mento minimo o nullo. Nel caso dei piani locali LEHAPs (o di iniziative similari come
l’”Agenda locale 21” o le “Città sane”) sembra che si sia realizzato un più elevato
livello di partecipazione. Sebbene l’analisi REC abbia coperto una selezione di paesi
relativamente piccola e in una fase iniziale dei processi NEHAP/LEHAP, i suoi risultati
indicano che c’è ancora molto spazio per migliorare.

Forme di partecipazione
62. Nella maggior parte dei processi decisionali pubblici, lo scopo della partecipazione
pubblica è quello di assicurare che la popolazione sia stata adeguatamente consultata
e che i punti di vista espressi siano stati realmente presi in esame. Le decisioni vere
e proprie sono generalmente adottate dalle amministrazioni pubbliche operanti sotto
l’autorità di governi eletti.

63. In alcuni casi tuttavia, per esempio dove vengono utilizzati lo strumento referendario
o il diritto di iniziativa legislativa popolare, la cittadinanza o le ONG sono realmente
soggetti decisori o co-decisori. L’uso fruttuoso di questi strumenti di “democrazia
diretta” in un piccolo numero di Paesi non soltanto fornisce modelli interessanti da
seguire in altri Paesi, ma suggerisce anche che è necessario non circoscrivere la
partecipazione pubblica nella realizzazione di consultazioni pubbliche all’interno di
un processo decisionale in corso. Può anche voler dire esaminare le stesse strutture
del processo decisionale e svilupparne di nuove (p.es. opzioni a scelta multipla) in
grado di rafforzare la partecipazione della popolazione.

64. I computer aprono nuove possibilità per il coinvolgimento della popolazione nei
processi decisionali. Così come l’uso della tecnologia informatica ha trasformato la
modalità di trattamento delle informazioni, allo stesso modo potrebbe avere un im­
patto simile sui processi di formazione delle decisioni.

181
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Chi ha il diritto di partecipare?
65. In linea di principio, l’obiettivo delle partecipazione popolare è dare a ciascuno dei
componenti la società l’opportunità di partecipare. I processi decisionali di livello
locale dovrebbero in generale permettere la diretta partecipazione del pubblico, e
dovrebbe essere lo stesso, per quanto possibile, anche negli altri processi decisionali.

66. In pratica normalmente i cittadini devono organizzarsi in gruppi per poter partecipare
efficacemente ai processi decisionali su larga scala. In tal modo la partecipazione
pubblica assume frequentemente la forma delle ONG. Questo può comportare qualche
ambiguità, dato che il concetto di ONG comprende un’ampia gamma di enti con
differenti interessi, motivazioni e risorse, alcuni dei quali sono autentiche organizza­
zioni di base dei cittadini.

67. È pertanto cruciale distinguere fra partecipazione pubblica e partecipazione di sog­

getti portatori di interessi, e fra le ONG che rappresentano interessi collettivi ed altri
soggetti. E’ auspicabile il coinvolgimento di tutti i soggetti portatori di interessi nei
processi decisionali riguardanti l’ambiente e la salute, tenendo conto dei loro diffe­
renti bisogni e motivazioni. In ogni caso un’attenzione particolare dovrebbe essere
dedicata a incoraggiare la partecipazione delle ONG che perseguono un interesse
pubblico promuovendo obiettivi inerenti l’ambiente e la salute e per superare gli
ostacoli alla loro partecipazione, compresa la ristrettezza di risorse. Dato che le don­
ne sono i principali soggetti di cura dei bambini, malati e disabili, è importante
assicurare anche loro pari opportunità nonché il rispetto dei diritti dei bambini.

Trasparenza ed equità nei processi decisionali

68. La buona amministrazione richiede l’indipendenza inequivocabile delle istituzioni con
compiti regolamentari da coloro la cui azione le stesse cercano di regolare. Per questo
motivo, per una questione di correttezza, coloro la cui attività è controllata da un’isti­
tuzione non dovrebbero avere una rappresentanza nella stessa o avere con la stessa
relazioni finanziarie.

69. È altresì importante che l’influenza che i soggetti portatori di interesse hanno sia
esercitata in modo trasparente. Si dovrebbero pertanto redigere e conservare su un
registro pubblico i verbali di ogni riunione dei decisori competenti per la regolamen­
tazione negli ambiti dell’ambiente e della salute con i rappresentanti di lobby di
qualsivoglia interesse, nonché la registrazione dei contributi finanziari ricevuti da
qualsiasi fonte e in qualunque forma.

70. Le considerevoli somme di denaro impiegate dalle grandi compagnie multinazionali

nel mantenere gruppi di pressione e staff di ricerca in tutti i maggiori centri di
governo superano ampiamente il finanziamento che può essere raccolto dalle ONG di
interesse pubblico. Mentre alcune parti in causa hanno consolidati canali di comuni­
cazione con il governo, la stessa cosa non si può spesso dire per le ONG di interesse
pubblico. Perciò si dovrebbero intraprendere gli sforzi necessari per compensare l’am­

182
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 pia sperequazione fra le risorse e le capacità di influenza a disposizione delle diffe­
renti categorie dei soggetti portatori di interesse, al fine di creare un campo di
confronto maggiormente equilibrato.

71. Gli studi realizzati in occasione del rilascio di licenze per lo smaltimento di sostanze
potenzialmente inquinanti dovrebbero essere progettati e realizzati da enti indipen­
denti, e i costi relativi dovrebbero essere calcolati come parte dei costi di sviluppo ed
essere sostenuti dalle società interessate.

ACCESSO ALLA GIUSTIZIA

72. I diritti di partecipazione e informazione, o per meglio dire, il diritto ad un ambiente

salubre, sono di valore limitato se non vi è alcuno strumento che consenta di conte­
stare le violazioni di tali diritti. Perciò l’accesso alla giustizia è un elemento chiave
nel promuovere un significativo coinvolgimento dei cittadini nelle questioni dell’am­
biente e della salute.

73. La Convenzione di Århus fornisce una cornice legale minimale per quanto riguarda la
possibilità di rivolgersi alla giustizia per le questioni ambientali e la definizione di
“ambientale” contenuta nella Convenzione suggerisce che essa dovrebbe essere este­
sa alle questioni della salute collegate all’ambiente. La possibilità di rivolgersi alla
giustizia per le questioni più generali della salute, che attualmente esula dal campo
d’azione della Convenzione, dovrebbe essere incoraggiata, rafforzando anche la parte
inerente la salute e la sicurezza dei lavoratori.

74. Estesi diritti alla costituzione in giudizio dovrebbero essere garantiti laddove sono in
gioco interessi che riguardano l’ambiente e la salute pubblica, accrescendo in tal
modo, attraverso il sostegno pubblico, la forza della legge. Laddove possono essere
intaccati interessi di carattere generale o di varia natura (inclusi interessi non riguar­
danti il genere umano), si dovrebbe garantire alle ONG che rappresentano tali interes­
si di costituirsi come parte civile.

75. Si dovrebbe cercare di abbattere le barriere, di carattere pratico o finanziario, che

impediscono il ricorso in giudizio, p. es. attraverso la fornitura di meccanismi di
aiuto legale e di esenzione dai costi processuali qualora si tratti di casi di pubblico
interesse. Ci dovrebbe essere la possibilità di emanare decreti ingiuntivi per prevenire
azioni che potrebbero causare seri e irreversibili danni alla salute o all’ambiente.

76. Dato che le possibilità di garantire la facoltà di costituirsi in giudizio o di ottenere

un’ingiunzione dipendono spesso dal riuscire a stabilire un certo grado di probabilità
di nesso causa-effetto, è auspicabile definire chiare regole giuridiche per la determi­
nazione del nesso causale e per l’ammissibilità della prova dinanzi alla corte nei casi
riguardanti l’ambiente e la salute, tenendo conto della necessità di applicare il prin­
cipio di precauzione, qualora ci si trovi di fronte a situazioni di incertezza scientifica

183
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 o di divergenza degli standard.

77. Al fine di abbassare la soglia di accesso alla giustizia ed assicurare valutazioni spe­
cialistiche di merito nel corpo giudicante, i governi dovrebbero considerare la possi­
bilità di istituire un ufficio di Difensore Civico, con competenze nelle materie inerenti
l’ambiente e la salute.

RACCOMANDAZIONI PER L’AZIONE

A. I Governi dovrebbero adoperarsi per accelerare l’entrata in vigore della Convenzione

ECE sull’Accesso all’Informazione, sulla Partecipazione Pubblica ai Processi Decisiona­
li e sull’Accesso alla Giustizia nelle Questioni Ambientali (ECE Convention on Access
to Information, Public participation in decision-making and Access to Justice in
Environmental Matters/ Convenzione di Århus) e applicare quanto prevede la Conven­
zione con la massima estensione possibile in attesa della sua entrata in vigore. Gli
Stati non firmatari dovrebbero essere incoraggiati ad approvarla, ad accettarla o ad
aderirvi non appena se ne verifichi l’opportunità.

B. Si dovrebbe dare grande enfasi alle problematiche della salute nel corso delle prossi­
me fasi di implementazione e ulteriore sviluppo della Convenzione di Århus. La Segre­
teria esecutiva dell’ECE dovrebbe essere invitata a prendere in considerazione gli
aspetti più rilevanti di questo documento, in preparazione della Prima Assemblea
delle Parti che hanno aderito alla Convenzione. VHO/EURO dovrebbe convocare un
piccolo gruppo di lavoro, che comprenda rappresentanti dei Governi e delle ONG
operanti nei settori dell’ambiente e della salute, per analizzare le varie opzioni possi­
bili al fine di rafforzare i diritti della popolazione all’informazione, la partecipazione
e la giustizia nella sfera della salute, includendo anche la possibilità di assistere,
quando richiesto, all’Assemblea delle Parti che hanno sottoscritto la Convenzione di
Århus.

C. Si dovrebbe utilizzare la tecnologia elettronica dell’informazione, compreso Internet,

per massimizzare l’accessibilità pubblica all’informazione sull’ambiente e la salute. A
livello nazionale, i governi dovrebbero identificare le categorie di informazioni sul­
l’ambiente e la salute da rendere disponibili su Internet. A livello internazionale si
dovrebbe costituire una rete completa, integrata e “user-friendly” delle banche dati
riguardanti le questioni dell’ambiente e della salute, con lo scopo di fornire alla
popolazione, da un capo all’altro della Regione, un accesso continuo, tempestivo e a
basso costo, all’informazione sull’ambiente e la salute, tramite Internet. Si dovrebbe
istituire una task force formata da rappresentanti dell’OMS, UNEP/Infoterra, ECE, OCSE,
e dell’Agenzia Europea per l’Ambiente, dei Governi e delle ONG, per svolgere questo
compito, anche attraverso queste azioni:

a. realizzando e migliorando le connessioni tra le banche dati esistenti;

184
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 b. colmando le lacune nei dati e migliorando la loro comparabilità;

c. sviluppando e applicando i criteri più evoluti per definire quali siano gli elementi
costitutivi di un accesso “user friendly”;

d. identificando e, per quanto possibile, mettendo in atto misure per incrementare

l’estensione dell’accesso pubblico a Internet nella Regione Europea, inclusa la
fornitura di assistenza tecnica e finanziaria;

e. coordinandosi con altre iniziative similari mirate a soddisfare i bisogni di istitu­

zioni scientifiche, organismi legislativi ed altri.

D. Pur rispettando l’indipendenza dei mezzi di comunicazione, i governi dovrebbero uti­

lizzare la loro influenza per incoraggiare l’utilizzo dei media per la promozione di
obiettivi di protezione ambientale e di salute, attraverso modalità come, ad esempio,
annunci televisivi di pubblica utilità, condizionando la concessione di licenze con la
richiesta di inserire nel palinsesto una data percentuale di programmi socialmente
utili, limitando la pubblicità di prodotti dannosi per la salute o per l’ambiente.

E. Si dovrebbe costituire un gruppo di lavoro guidato dall’Ufficio Regionale per l’Europa

dell’OMS, coinvolgendo i rappresentanti dei media, i professionisti della salute legata
all’ambiente, le ONG e altri partner che hanno un ruolo chiave nella valutazione o
nella comunicazione del rischio, per elaborare linee guida per la comunicazione fra
questi partners e con il pubblico in generale, per quanto riguarda le minacce all’am­
biente o alla salute, comprese le calamità, tenendo in conto la necessità di:

a. coordinare tale attività con il rilevante lavoro che sta svolgendo il Network della
Comunicazione per la Salute in Europa dell’OMS ( WHO’s European Health Commu­
nication Network) e altri organismi come il Programma Internazionale per la Sicu­
rezza Chimica (International Programme on Chemical Safety);

b. applicare il principio di precauzione nella valutazione dei rischi e adottare un

approccio più preventivo e pro-attivo nei confronti dei pericoli, fra l’altro trasfe­
rendo l’onere della prova su coloro che promuovono nuove tecnologie potenzial­
mente pervasive, chiedendo che sia stabilito, al di là di ogni ragionevole dubbio e
prima della loro implementazione, che tali tecnologie non comportano effetti con­
trari alla salute o all’ambiente rilevanti, irreversibili o incontrollabili.

F. I Ministeri della Sanità e dell’Ambiente dovrebbero cooperare nello sviluppare sistemi

nazionali per la valutazione strategica dell’impatto sull’ambiente e sulla salute, che
prevedano il requisito della partecipazione pubblica. Si dovrebbe invitare l’Assemblea
della Convenzione ECE per la Valutazione di Impatto Ambientale in Contesto Tran­
sfrontaliero (ECE Convention on Environmental Impact Assesment in a Tranboundary
Context) a prendere in considerazione l’avvio di un negoziato per un Protocollo sulla

185
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 Valutazione Strategica di Impatto sull’Ambiente e la Salute in contesto tranfrontaliero
e non, che preveda la partecipazione pubblica e che sia in grado di affrontare le
conseguenze sulla salute umana.

G. Al fine di stimolare una maggiore attenzione nei confronti della partecipazione pub­
blica, nell’ambito della Regione Europea, l’Ufficio Regionale per l’Europa dell’OMS
(WHO/EURO) dovrebbe provvedere alla produzione di un manuale di buone pratiche
per quanto riguarda la partecipazione pubblica nelle questioni inerenti l’ambiente e la
salute, avvalendosi delle esperienze già realizzate in quest’area.

H. I Governi dovrebbero mantenere e rafforzare i loro sforzi nel coinvolgere il pubblico e

le ONG nei processi decisionali in materia di ambiente e salute. Si dovrebbe dedicare
una particolare attenzione a incoraggiare la partecipazione delle ONG di interesse
pubblico che stanno perseguendo obiettivi di salute e di tutela dell’ambiente, al
superamento degli ostacoli alla loro partecipazione, compresa la limitata disponibili­
tà di risorse. In particolare si dovrebbe prevedere la partecipazione pubblica nell’ela­
borazione e nell’implementazione dei Piani nazionali e Locali di azione per la salute
ambientale (NEHAPs e LEAPs) e delle iniziative correlate riferentesi all’Agenda 21.,
tenendo conto delle linee guida REC, delle raccomandazioni emerse dalla consultazio­
ne di Michelstadt e dalle indicazioni della Task Force NEHAP.

I. Si dovrebbe assicurare la possibilità del ricorso alla giustizia affinché la popolazione

possa contrastare il mancato rispetto dei diritti di informazione e partecipazione e le
infrazioni delle leggi sulla tutela della salute e dell’ambiente. Si dovrebbe applicare
una interpretazione ampia del diritto di costituirsi in giudizio. Si dovrebbe garantire
alle ONG di pubblico interesse, che promuovono la protezione della salute e dell’am­
biente, il diritto di costituirsi parte civile laddove gli interessi che le stesse tutelano
possano essere minacciati. Dovrebbero essere messi in atto gli sforzi necessari per
superare le barriere pratiche ed economiche che ostacolano l’accesso alla giustizia,
per esempio attraverso strumenti di supporto legale e attraverso la riduzione o l’esen­
zione da oneri finanziari. Inoltre dovrebbe esserci la possibilità di emanare decreti
ingiuntivi nel caso possano verificarsi danni gravi o irreversibili alla salute o all’am­
biente. I Governi dovrebbero prendere in esame l’istituzione di un Difensore civico
competente per le questioni dell’ambiente e della salute.

J. I principi della Convenzione di Århus dovrebbero essere applicati ai processi decisio­

nali di carattere internazionale attinenti l’ambiente e la salute. In particolare si do­
vrebbe permettere alle ONG di partecipare efficacemente alla predisposizione, da par­
te delle organizzazioni intergovernative, dei documenti che hanno significative im­
plicazioni sulla salute e sull’ambiente.

186
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 ALLEGATO 1
Alcune considerazioni chiave sulla valutazione del rischio

Introduzione
1. La metodologia di valutazione del rischio si è sviluppata rapidamente negli ultimi
decenni e su di essa si è fatto sempre maggior affidamento come strumento per
l’assunzione di decisioni circa le attività a rischio. Dato che le varie tecniche di
valutazione del rischio sono largamente utilizzate dai decisori, e considerando il fatto
che gli esiti della valutazione spesso formano la sostanza di ciò che viene comunicato
al pubblico, è importante che si riconoscano e si comprendano i limiti della valutazio­
ne del rischio così come essa viene correntemente svolta. Altrimenti il suo utilizzo
può portare a una fiducia mal riposta nei confronti di attività potenzialmente perico­
lose e la comunicazione del rischio così basata è fuorviante.

2. La pratica della valutazione del rischio, come è stata esercitata negli ultimi decenni,
ha accompagnato, e in un certo senso legittimato, molte attività distruttive per
l’ambiente, per esempio l’introduzione nell’ambiente e la produzione di prodotti chi­
mici tossici e non biodegradabili. Pertanto non è sorprendente che il processo di
valutazione sia guardato dalla cittadinanza con un certo scetticismo.

L’incertezza scientifica
3. Una delle questioni fondamentali nella valutazione del rischio consiste nel fare i conti
con l’incertezza scientifica. Con il crescere della complessità della società moderna,
crescono anche le difficoltà nel valutare in dettaglio e con cura i rischi e i pericoli. Ci
può essere incertezza sia sulla probabilità che un evento si verifichi che sulla dimen­
sione e la natura delle sue conseguenze. Queste incertezze possono nascere o posso­
no essere accresciute da vari fattori:

a. mancanza di dati: per esempio la sola quantità dei prodotti chimici che stanno
arrivando sul mercato rende utopistica la possibilità di eseguire dei test globali;

b. fonti dei dati non disinteressate: talvolta le principali informazioni disponibili

circa i rischi connessi con una tecnologia provengono da coloro che hanno inte­
resse nel promuoverla;

c. la notevole complessità delle interazioni fra l’uomo e l’ambiente: ci sono troppe

possibili cause per ogni effetto e troppi parametri da considerare per ogni causa;

d. l’emergere di nuove tecnologie (p.es. l’ingegneria genetica) per le quali non c’è
ancora un corpus consistente e accumulato negli anni di esperienze e di dati;

e. la separazione di causa ed effetto nello spazio (p.es. nel caso di inquinamento

ampiamente diffuso) e nel tempo (p. es. per quanto riguarda gli effetti intergene­
razionali) rende difficile provare le connessioni causali;

187
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 f. gli effetti sinergici, aggiuntivi e cumulativi ( p.es. il non tener conto di un pre­
esistente accumulo di sostanze tossiche nel corpo);

g. sorgenti di pericolo non previste o non identificate;

h. sensibilità variabili fra le popolazioni.

Nella misura in cui la valutazione del rischio manca di ammettere e sottolineare

esplicitamente queste incertezze, essa dà l’illusione di una precisione e di un’obietti­
vità che non è giustificata.

4. Ci sono vari gradi di incertezza in ogni valutazione del rischio. Questa incertezza
rende imperativa l’applicazione del principio di precauzione, tenendo conto global­
mente dei bisogni della società. Storicamente si sarebbero potuti evitare un maggior
numero di danni per la salute e/o per l’ambiente attraverso una più stretta applicazio­
ne del principio di precauzione. Ciò vale tanto per gli eventi non pianificati e non di
routine (per esempio gli incidenti chimici o nucleari) che per i rischi connessi con
attività routinarie o con l’esposizione continuativa ai fattori dell’ambiente (p. es.
raggi ultravioletti, piombo, organofosfati, fumo del tabacco). Il principio di precau­
zione dovrebbe essere il fattore determinante nel valutare l’introduzione nell’ambien­
te di fattori inquinanti che possono avere un effetto dannoso per la salute della
popolazione.

5. Il principio di precauzione richiede che i decisori tengano conto non solo della pos­
sibilità che un’ipotesi sia sbagliata (grado di incertezza) ma anche della natura e
della dimensione delle conseguenze, se tale ipotesi fosse sbagliata. Alcune situazioni
di rischio sono inaccettabili non perché abbiano un’alta probabilità di verificarsi, ma
perché le conseguenze, se dovessero accadere, sono gravi. Alla luce di tutto ciò,
l’eventualità di effetti irreversibili o duraturi (come nel caso di inquinanti organici
persistenti) richiede un approccio differente da quello necessario nel caso di situazio­
ni che comportano effetti transitori.

I giudizi di valore
6. Un secondo elemento importante che deve essere considerato per quanto riguarda la
valutazione del rischio è il ruolo giocato dai giudizi di valore nei processi decisionali
inerenti le situazioni di rischio e di pericolo.

7. La comunità scientifica ha una particolare responsabilità nell’effettuare al meglio la

valutazione del rischio e del pericolo e nell’identificare il livello di incertezza insito in
tale valutazione. Tuttavia, persino nel caso di valutazioni semplicemente quantitati­
ve, gli scienziati possono avere opinioni molto discordanti. La valutazione scientifica
non interviene in una situazione politicamente neutra. Quando si utilizzano, per de­
scrivere un livello di rischio, attributi qualitativi come “improbabile”, “significativo”,
“apprezzabile”, o “rilevante”, viene chiamato in causa un giudizio che va ben al di là

188
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 della piena conoscenza dei fatti. Pertanto è necessario assicurare che , per quanto
possibile, i processi decisionali sui rischi si avvalgano di pareri scientifici indipen­
denti da ogni pressione economica o politica.

8. Mentre la scienza fornisce la base di partenza per una valutazione del rischio, la
decisione su quale sia un rischio accettabile è essenzialmente un giudizio di valore.
L’accettabilità del rischio può dipendere da molti altri fattori oltre alla sua valutazio­
ne quantitativa, p. es. se si tratta di un rischio scelto o imposto, se si possa evitarlo
facilmente, se i vantaggi di una data attività o prodotto superano i rischi conseguen­
ti, se la distribuzione di tali rischi sulla popolazione sia correlata alla distribuzione
dei benefici.

9. Sebbene parte della valutazione del rischio sia di competenza della scienza, il fatto
che la valutazione coinvolga giudizi di valore rende essenziale la partecipazione in
tutte le fasi del processo decisionale di coloro che dovranno sopportare il rischio.
Sono stati adottati vari modelli per riunire esperti, legislatori e cittadini, al fine di
dibattere circa la gestione dei rischi: conferenze per la formazione del consenso,
comitati consultivi di cittadini (“juries and citizens” advisory committees). Tuttavia
l’utilizzo di tali metodi costituisce l’eccezione piuttosto che la regola. Dovrebbero
essere più ampiamente utilizzati e le esperienze fatte dovrebbero essere diffuse.

10. Al fine di assicurare la trasparenza nella valutazione del rischi, i particolari degli
studi presentati per la valutazione di rischio onde ottenere la concessione di licenze
dovrebbero essere resi di pubblico dominio ed essere completamente disponibili tra­
mite Internet.

La versione originale è disponibile all’indirizzo www.who.dk/London99/PUBLICO2e.htm

Traduzione di Vittorio Curzel

189
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 SCHEDA 8

La Dichiarazione di Verona sugli investimenti in salute

(The Verona Declaration on Investment for Healt)
Verona, Italia, 5-9 luglio 2000

LA SFIDA DI VERONA

Investire in salute significa promuoverne lo sviluppo

L’inizio del nuovo millennio offre un’occasione unica per promuovere la salute e lo stato di
benessere dei cittadini dei paesi di tutta Europa. Le tecnologie all’avanguardia, l’evoluzio­
ne dei sistemi di comunicazione e il desiderio di riforme socio economiche, costituiscono
i presupposti per migliorare lo stato di salute in modo nuovo ed efficace, un obiettivo
giudicato irrealizzabile in passato. “The Verona Initiative” accresce la conoscenza sulle
migliori strategie da utilizzare al fine di trarre i migliori vantaggi dalle opportunità che ci
offre questo nuovo dibattito.Ciascun settore socio economico può contribuire alla promo­
zione della salute. Gli investimenti in salute, quindi, apporteranno vantaggi all’intera
società anche in termini di prosperità economica.
La Salute è il risultato delle condizioni socio economiche in cui viviamo, e al tempo
stesso, lo stato di salute gioca un ruolo di fondamentale importanza nella determinazione
del benessere socio economico. Salute e ricchezza economica sono quindi interdipenden­
ti. “The Verona Initiative” è la testimonianza di come i corretti investimenti possano dar
vita alle risorse socio economiche, e determinare un evidente miglioramento della salute e
dello stile di vita dei cittadini.
La sfida di Verona, realizzata con il patrocinio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,
costituisce uno dei risultati di tre anni di attività attraverso cui, oltre 51 paesi, hanno
messo in comune le professionalità e le esperienze di molteplici settori e discipline.
Iniziata nel 1998, “The Verona Initiative” si è sviluppata con prospettive di livello inter­
nazionale, nazionale, regionale e locale, appartenenti a ciascun paese europeo e sostenu­
te da un’esperienza trentennale nel settore sanitario relativa sia allo sviluppo delle politi­
che di salute sia alla loro attuazione nella pratica.
In virtù di quanto appena esposto, si conferma che:
1) La salute è un bene universale e un diritto umano fondamentale e come tale rappresen­
ta un obiettivo prioritario di sviluppo e una risorsa economica che merita di trovare
sostegno e supporto. Chi gode di buona salute è più produttivo nel lavoro, si rivolge in
misura ridotta al sistema sanitario e gode di maggiori opportunità di prendere parte
alla vita economica, politica e sociale del paese. Gli investimenti in salute, non devono
assolutamente rappresentare un costo, ma devono essere considerati un investimento a
favore del benessere socio economico.
2) Ogni decisione politica si ripercuote sulla salute di un paese. Per tale motivo, un

190
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 investimento in materia di miglioramento dell’istruzione o degli alloggi, o a favore di
ambienti più sani o di un incremento dell’occupazione, è da considerarsi un investi­
mento in salute.
Questo documento di Verona è rivolto a chi si occupa di decisioni politiche ed econo­
miche, di piani e progetti, ai leader di un paese, nonché a chi abbia il potere di
influenzare la salute e di favorirne lo sviluppo.
3) Se le autorità di governo potessero investire nell’aumentare le risorse e le infrastrutture
necessarie all’attuazione delle strategie dimostratesi più efficaci, si aprirebbero le por­
te di un futuro ancor più evoluto e progredito in materia di salute pubblica. Un impe­
gno deciso da parte del governo in tale direzione, costituisce un requisito essenziale
per lo sviluppo e la promozione della salute.
4) La salute di un paese è senza dubbio influenzata, sia positivamente che negativamente
dai cambiamenti sociali, dalle riforme in campo politico ed economico, dall’introduzio­
ne di tecnologie all’avanguardia nonché dalla comunicazione globale. Tuttavia, per
coloro che detengono il potere in campo politico, la sfida consiste nello sfruttare le
opportunità offerte da simili cambiamenti ed evoluzioni in modo che tutti i cittadini
possano godere di uno standard di vita migliore.

La sfida di Verona si basa sui seguenti presupposti:

- riconoscere che qualsiasi decisione strategica, a prescindere dal settore della società di
appartenenza, ha il potere di migliorare e promuovere la salute;
- la valutazione di ciascun piano d’azione, riguardante sia il presente che il futuro, dovrà
essere effettuata in base all’influenza che esercita sui determinati della salute della
popolazione;
- la partecipazione dell’opinione pubblica nel processo decisionale;
- la determinazione effettuata in modo chiaro e preciso, degli obblighi e delle responsa­
bilità soprattutto nei confronti dei cittadini.

La sfida per i governi nazionali:

- dare vita ad un impegno decisivo nei confronti degli investimenti in salute, al fine di
trasformarli in una componente essenziale delle politiche nazionali per garantire ade­
guate politiche di promozione della salute e di risanamento economico;
- assicurare che tutte le scelte politiche prese da tutti i ministeri, abbiano delle ricadute
positive sulla salute dei cittadini di ogni singolo paese;
- creare le basi di un meccanismo semplice e chiaro che permetta di coordinare l’evolu­
zione in campo politico nei diversi ambiti di governo;
- definire le responsabilità e gli obblighi allo scopo di favorire e promuovere la salute
all’interno di ciascun ambiente politico (non solo all’interno del Ministero della Sani­
tà);
- stabilire una mirata strategia comunicativa che consenta di stimolare l’unione fra set­
tori economici, ambienti politici e di governo, amministrazioni locali e regionali;
- predisporre un controllo dei ruoli e delle competenze professionali necessarie alla di­
vulgazione delle strategie di “investimenti in salute”, nonché fornire adeguato soste­
gno ai programmi di sviluppo sociale e economico;

191
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 - creare le condizioni necessarie affinché le istituzioni regionali e locali mettano in atto
le politiche di “investimenti in salute”;
- provvedere alla regolare pubblicazione di una rivista relativa ai progressi compiuti per
migliorare la salute pubblica;
- riconoscere che “gli investimenti in salute” rappresentano una questione di tipo etico
e costituiscono un investimento nello sviluppo sociale ed economico.

La sfida per gli enti locali e regionali:

- creare leadership per la promozione della salute e sostenere l’impegno per investire in
salute;
- confermare l’esistenza di piani di investimento locali e regionali, rivolti allo sviluppo
economico, al miglioramento delle condizioni ambientali, alla fornitura di pubblici
servizi e all’accrescimento dello stato di benessere;
- stabilire una serie di precisi obiettivi legati allo sviluppo socio economico sostenibile,
al fine di migliorare le condizioni di vita della popolazione;
- determinare le procedure necessarie alla promozione della salute in ciascun ambito
governativo, sia a livello locale che regionale;
- coinvolgere i cittadini nelle decisioni in materia di salute pubblica e rispettare le
differenze culturali esistenti fra minoranze e gruppi etnici;
- pubblicare regolarmente i dati relativi agli investimenti in salute effettuati a livello
locale e ai loro risultati;
- realizzare un’infrastruttura al fine di coordinare e diffondere un programma esauriente
sugli investimenti in salute.

La sfida per l’industria e il commercio:

- cooperare con le autorità di governo a livello locale e regionale al fine di sostenere le
iniziative sociali che puntano al miglioramento della salute utilizzando i beni di cui la
società dispone per favorire le condizioni di vita dei cittadini;
- provvedere regolarmente alla pubblicazione di una rivista sugli investimenti in salute e
ai loro risultati;
- adottare le procedure migliori sfruttando l’esperienza di cui dispongono.

La sfida per le agenzie internazionali:

- riservare alla sanità pubblica un posto di primaria importanza affinché venga conside­
rata un punto di riferimento importante col quale il progresso e l’evoluzione delle
società dovranno misurarsi;
- fornire supporto e raccomandazioni pratiche basate sui processi di sviluppo economico
e sociale;
- sviluppare gli strumenti per favorire il trasferimento delle conoscenze in questi settori
tra gli Stati Membri;
- fornire raccomandazioni sulla divulgazione dei parametri di successo, in particolare sul
modo migliore per definire l’impatto dello sviluppo sociale ed economico sulla salute;
- istituire attività di formazione che soddisfi in materia integrata le esigenze dei vari
settori della società;

192
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6
 - offrire supporto agli Stati membri, evitando situazioni che producano ricadute negative
sulla salute delle popolazioni dei paesi;
- creare una partnership con altre agenzie internazionali, organizzazioni governative e
non governative, dei settori dell’industria e del commercio, che agevolino le integra­
zioni delle strategie nei confronti degli “investimenti in salute” tra Stati Membri e
all’interno dei singoli paesi.

La sfida per la società e le organizzazioni non governative:

- mobilitare le organizzazioni di un paese perché partecipino nel processo decisionale
sugli investimenti in salute;
- favorire l’inserimento della tutela della salute fra gli obiettivi politici;
- richiedere alle istituzioni preposte, le informazioni sullo stato di salute della popola­
zione e sulle azioni intraprese nel settore degli “investimenti in salute”;
- contribuire attivamente al processo di valutazione.

La sfida per i mass media:

- incoraggiare le organizzazioni e i diversi settori della società a cooperare tra di loro al
fine di perseguire l’obiettivo di promuovere lo sviluppo del territorio che sia sostenibile
e di conseguenza ottenerne il miglioramento dello stato di salute;
- fare in modo che i responsabili delle decisioni politiche giustifichino i progressi e gli
sviluppi ottenuti in ambito sanitario; fornire sostegno ed appoggio a coloro che hanno
preso provvedimenti positivi;
- sensibilizzare l’opinione pubblica sulle strategie di sviluppo economico e sociale lega­
te alla salute che hanno più facilità ad attuarsi immediatamente.

La sfida per il Sistema Sanitario:

- riconoscere che la salute è determinata in gran parte, dalle politiche e dalle strategie
attuate al di fuori del sistema sanitario, confermare che il miglioramento della salute
della popolazione deve avere un ruolo di fondamentale importanza nel condizionare lo
sviluppo delle politiche di tutti i settori della società;
- coordinare e sostenere gli sforzi di altre associazioni con lo scopo di migliorare la
salute;
- contribuire, nel ruolo di partner, allo sviluppo locale, regionale e nazionale nonché a
progetti di risanamento;
- promuovere la ricerca e le informazioni al fine di sostenere lo sviluppo e la realizzazio­
ne politica, la quale focalizza l’attenzione sui determinanti fondamentali della popola­
zione;
- creare nuovi orientamenti nei confronti dei servizi sanitari al fine di attribuire maggior
importanza allo sviluppo economico sostenibile, alla promozione della salute e alle
azioni compiute in suo favore.

La sfida per la Salute Pubblica:

- creare leadership ed agire in favore dell’approccio agli investimenti in salute;
- rispondere al bisogno dei mass media di ottenere informazioni di rilievo;

193
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Punto Omega n. 5/6
 - controllare gli orientamenti e le tendenze dello sviluppo economico, valutando l’im­
patto delle politiche settoriali sulla salute;
- pubblicare regolarmente un rapporto sugli investimenti in salute destinato ai mass
media che confermi i risultati positivi ottenuti dagli interventi pubblici.

Investire in salute non è soltanto una scelta, bensì un obbligo sociale ed economico.

L’investimento in salute può portare ad ottimi risultati nel breve termine; i leader politici

e istituzionali di oggi, saranno giudicati anche sulla base dei miglioramenti dello stato di

salute e di prosperità che sapranno offrire alle future generazioni. E sono proprio queste le

basi su cui poggia “La sfida di Verona”.

Noi abbiamo il dovere morale, etico e sociale di non fallire nel nostro obiettivo.

La versione originale è reperibile all’indirizzo www.who.dk/Verona/Publications/challenge.htm

Traduzione di Luigi Bertinato.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 5/6