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Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari

Ente Strumentale della Regione Piemonte istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE


Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari - Regione Piemonte

2010

SOMMARIO
1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO ............................................... 1.1 Il Committente.............................................................................................. 1.2 Il Gruppo di lavoro ........................................................................................ 1.3 Coordinamento del Gruppo di Lavoro .............................................................. 1.4 Stesura e revisione del Documento. 1.5 Abbreviazioni usate nel testo.......................................................................... 1.6 Premessa...................................................................................................... 2 2 2 2 3 3 4

2. METODOLOGIA.............................................................................................. 6 2.1 Metodologia di lavoro.. 6 2.2 Ricerca della letteratura ................................................................................. 6 2.3 Valutazione delle Linee Guida ......................................................................... 6 2.4 Il percorso di riferimento................................................................................ 7 3. CRITERI DI ELEGGIBILIT E DI INCLUSIONE............................................. 3.1 Criteri di eleggibilit....................................................................................... 3.2 Criteri di inclusione ed esclusione ................................................................... 4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO................................ 5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO ....................................... 5.1 Linee Guida .................................................................................................. 5.2 Letteratura di riferimento ............................................................................... 5.3 Valutazione Linee Guida con metodo AGREE.................................................... 5.4 Livelli di prove scientifiche e grading delle raccomandazioni .............................. 8 8 8 9 11 11 11 13 14

Diagrammi a matrice. 16 6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO .................................................................. 6.1 Malattie tiroidee disfunzionali (ipertiroidismo) .................................................. 6.2 Malattie tiroidee disfunzionali (ipotiroidismo) ................................................... 6.3 Malattie tiroidee nodulari ............................................................................... 19 19 23 27

7. INDICATORI .................................................................................................. 35 8. APPENDICE. 8.1 Terapia chirurgica delle tireopatie ................................................................... 8.2 Radioterapia metabolica delle tireopatie 8.3 Classi di priorit.. 36 36 39 40

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1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO

1.1 IL COMMITTENTE
Assessorato alla Tutela della Salute e Sanit - Regione Piemonte

1.2 IL GRUPPO DI LAVORO


Gianluca Aimaretti Giorgio Borretta Enrico Brignardello Margherita Burchio Maurilio Deandrea Roberto Diecidue Guido Gasparri Paolo Piero Limone Mauro Maccario Giovanni Mensa Marco Migliardi Pier Giorgio Nasi Tommaso Novo Fabio Orlandi Nicola Palestini Riccardo E. Pellerito Andrea Pizzini Ornella Testori Bruno Torchio Andrea Veltri Endocrinologo, AOU Maggiore Novara Endocrinologo, AO S.Croce Cuneo Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino Assessorato Tutela della Salute e Sanit, Regione Piemonte Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino Epidemiologo, Servizio Sovrazonale Epidemiologia ASL TO3 Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino Laboratorio Analisi, AO Ordine Mauriziano Torino Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino CPSE Ambulatori, AO Ordine Mauriziano Torino Endocrinologo, PO Gradenigo Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino Medicina Nucleare, AO Ordine Mauriziano Torino MMG ASL-TO2 Medicina Nucleare, AO SS. Antonio Biagio Alessandria Anatomopatologo, AO Ordine Mauriziano Torino Radiologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano

Alla redazione di questo Documento hanno inoltre collaborato: - il prof. Giuseppe Boccuzzi (Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino); - la dr.ssa Manuela Motta (Anatomopatologa, AO Ordine Mauriziano Torino); - il dr. Marco Volante (Anatomopatologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano).

1.3 COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO


Paolo Piero Limone Enzo C. Farina Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino A.Re.S.S. Piemonte, Referente di Progetto

Si ringrazia la Sig.ra Angelica Palma per il coordinamento delle attivit di Segreteria.

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1.4 STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO


Data prima stesura Data stesura definitiva Numero revisione 19/05/2009 29/11/2010 01

1.5 ABBREVIAZIONI USATE NEL TESTO


TERMINE 131 I 99m Tc AbTg AbTPO AGREE ASL BRAF CT 18 FDG-PET FMTC FNAB FPTC fT3 fT4 HBME ICD LG MEN2 MIVAT MMG MTC PCR PDTA PEI PPAR R-TSH RAS RET-PTC RF SDO Tg TRAb TRIAC TSH VES DESCRIZIONE Iodio 131 Tecnezio 99 Antibodies anti-Thyroglobulin Antibodies anti-Thyroid Peroxydase Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Azienda Sanitaria Locale Serine/threonine-protein kinase Calcitonina Tomografia ad emissione di positroni con Fluoro-DesossiGlucosio Familial Medullary Thyroid Carcinoma Fine Needle Aspiration Biopsy Familial Papillary Thyroid Carcinoma Triiodotironina libera Tiroxina libera Human Bone Marrow Endothelial International Classification of Diseases Linea Guida Neoplasia endocrina multipla di tipo 2 Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy Medico di Medicina Generale Medullary Thyroid Cancer Proteina C Reattiva Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Percutaneous Ethanol Injection Peroxisome Proliferator-Activated Receptor TSH Reflex Test Rat Sarcoma Rearranged during Transfection - Papillary Thyroid Carcinoma RadioFrequenza Scheda di Dimissione Ospedaliera Tireoglobulina Thyrotropin Receptor Antibodies TriIodothyroacetic Acid Thyroid Stimulating Hormone Velocit di Eritrosedimentazione

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1.6 PREMESSA
Uno dei principali obiettivi dellassessorato alla Tutela della Salute e Sanit e dellAgenzia Regionale per i Servizi Sanitari (A.Re.S.S.) in Piemonte di promuovere lintegrazione organizzativa e clinica tra le Aziende sanitarie nellottica di un miglioramento continuo della qualit, favorendo luniformit, la congruit e la continuit degli interventi. Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) uno strumento di Clinical Governance che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attivit e interventi in un contesto in cui diverse specialit, professioni e aree dazione (territorio, ospedale ecc.) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino che presenta problemi di salute. Il PDTA consente inoltre di valutare la congruit delle attivit svolte rispetto agli obiettivi, alle LG di riferimento e alle risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle attivit e degli esiti, al miglioramento dellefficacia e dellefficienza di ogni intervento. La decisione di definire dei PDTA relativi alla patologia tiroidea nasce soprattutto dalla elevata prevalenza di questa condizione nella nostra Regione, tradizionalmente area di endemia gozzigena a causa della carenza di iodio. Inoltre, lintroduzione negli ultimi anni di tecniche diagnostiche progressivamente pi raffinate (determinazione del TSH con metodiche ultrasensibili, ecografia ad elevata risoluzione) ha fatto s che vengano sempre pi spesso identificate disfunzioni subcliniche oppure piccole formazioni nodulari non rilevabili allesame clinico; ci ha determinato un sensibile incremento di condizioni cliniche un tempo non diagnosticabili (o diagnosticate pi tardivamente), comportando problematiche nuove nella gestione clinica, con un frequente ricorso a consulenze specialistiche. Trattandosi di patologie a prevalente gestione ambulatoriale (se si escludono le situazioni neoplastiche avanzate, quelle che richiedono un trattamento chirurgico o radiometabolico, o quelle correlate alle complicanze, soprattutto cardiovascolari) e considerando le problematiche sopraccitate, vi purtroppo una carenza di dati epidemiologici precisi. Per quanto riguarda la PATOLOGIA NODULARE, dati recenti (seppur non riferiti specificamente al nostro territorio) indicano che la prevalenza di patologia nodulare di rilievo palpatorio compresa fra il 3 e il 7% della popolazione, mentre allesame ecografico o al riscontro autoptico pu raggiungere il 50%. Per quanto riguarda il Piemonte, in unindagine condotta negli studenti di et compresa tra 11 e 15 anni (Saggiorato 2006) si osservato una prevalenza di gozzo del 3,9%; dati relativi ad altre regioni italiane indicano una frequenza di patologia nodulare intorno al 30% nella popolazione della V e VI decade. Il principale problema clinico dei nodi tiroidei la differenziazione tra patologia neoplastica e non. Mentre i nodi tiroidei sono nellinsieme piuttosto frequenti, la percentuale di quelli che risultano maligni relativamente esigua, anche se viene riportata in aumento. Sebbene il carcinoma della tiroide rappresenti l'1-2% della patologia neoplastica, meno dell1% di tutte le morti per cancro sono ad esso imputabili, in quanto la maggior parte di questi tumori dimostra scarsa aggressivit e ha quindi una prognosi favorevole. Vi sono comunque alcune forme (quali il carcinoma midollare) che, seppur relativamente rare, sono per di difficile trattamento: in questi casi una diagnosi precoce modifica nettamente le possibilit di eradicazione della malattia e la conseguente prognosi. I dati del registro Tumori della Regione Piemonte riferiti alla citt di Torino indicano, per i tumori della tiroide (ICD-10: C73), una prevalenza al 31/12/2004 (dal 1985) di 43,3 casi/100.000 nei maschi e di 149,3/100.000 nelle femmine. Lincidenza annua mostra una tendenza allaumento negli anni, in particolare nelle donne: tra il 2004 e il 2006 risultata di 6,4 nei maschi e di 17,9/100.000 nelle femmine. Infine la mortalit annua (sempre riferita al periodo 2004-2006) risultata pari a 0,7/100.000 nei maschi e 1,4/100.000 nelle femmine.
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Circa gli aspetti epidemiologici relativi alla PATOLOGIA DISFUNZIONALE, dati provenienti dagli Stati Uniti (US Preventive Task Force 1996), in accordo con quanto precedentemente segnalato da altri studi, stimano una prevalenza delle alterazioni funzionali della tiroide clinicamente manifeste (iper- e ipotiroidismo) tra l1 ed il 4% della popolazione adulta e adolescente, mentre lincidenza annuale risulta dello 0,05 - 0,1% per lipertiroidismo e dello 0,08 0,2% per lipotiroidismo. Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, da un esame delle SDO della nostra Regione relative allanno 2008, si evince che i ricoveri per patologia tiroidea costituiscono lo 0,5% dei ricoveri totali (0,6% dei ricoveri ordinari, 0,4% dei ricoveri in Day-Hospital). La frequenza della patologia tiroidea dimostrata anche dal gran numero di richieste di esami di laboratorio per esterni effettuati nella nostra Regione, come riportato nella seguente Tabella:

Esame
TSH fT4 fT3 Calcitonina Tg AbTg AbTPO TRAb TOTALE

2006
n 627.881 509.481 434.256 18.889 29.813 67.962 n.d. 21.106 1.709.388* % TSH 100,0 81,1 69,2 3,0 4,7 10,8 n.d. 3,4 -

2007
n 675.846 538.751 446.610 21.207 30495 71.446 79.405 22.917 1.887.127 % TSH 100,0 79,7 66,1 3,1 4,6 10,6 11,7 3,4 -

2008
n 755.393 579.713 455.563 25.191 33.105 76.399 85.156 23.887 2.034.407 % TSH 100,0 76,7 60,3 3,3 4,3 10,1 11,2 3,1 -

2009
n 803.069 547.310 401.145 27.967 29.903 73.610 83.525 23.334 1.989.963 % TSH 100,0 68,1 49,9 3,4 3,7 9,1 10,4 2,9

n.d.=non disponibile; *=escluso AbTPO; %TSH=indica il numero degli esami posto 100 il valore del TSH

Occorre rilevare che le richieste di questi esami non sempre seguono criteri di appropriatezza, il che pu comportare lesecuzione di esami inutili o la mancata esecuzione di esami necessari ad un corretto inquadramento o follow-up dei pazienti affetti o con sospetta patologia tiroidea. Per quanto riguarda questo Documento, si deciso di inserire la patologia tiroidea suddividendola in due principali capitoli, patologia nodulare e disfunzionale (per i dettagli si rimanda al paragrafo sullinquadramento clinico), per i quali sono stati realizzati percorsi separati; considerando tuttavia la possibilit di embricamento delle due condizioni, stata prevista la possibilit del passaggio di un paziente da un percorso allaltro. La realizzazione del presente PDTA, riferito alle Malattie della Tiroide, stata quindi promossa dallA.Re.S.S. con lobiettivo di offrire a tutti gli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura di tale patologia linee di indirizzo semplici e applicabili su tutto il territorio regionale, i cui obiettivi principali sono: Costruzione del percorso ottimale nel processo diagnostico e di follow-up delle tireopatie, con particolare attenzione allappropriatezza delle richieste degli esami di laboratorio. Identificazione dei criteri standard minimi necessari per la diagnosi ed il follow-up delle tireopatie. Diagnosi precoce delle neoplasie tiroidee. Identificazione degli attori responsabili e dei ruoli allinterno del PDTA. Identificazione di indicatori di processo per la verifica dellimplementazione del PDTA.
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2. METODOLOGIA
2.1 METODOLOGIA DI LAVORO

Lelaborazione di questo Documento si avvale del supporto metodologico fornito dal documento propedeutico Raccomandazioni per la costruzione di percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali e Profili Integrati di Cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte (A.Re.S.S. 2007). Il processo di elaborazione del Documento si sviluppato attraverso le seguenti fasi: individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale e multispecialistico; ricerca della letteratura scientifica con una strategia in grado di rintracciare le evidenze scientifiche, le LG, le revisioni sistematiche pi recenti; valutazione delle LG con il metodo AGREE (AGREE 2002); valutazione delle prove scientifiche raccolte in base al sistema di grading presente nelle LG adottate; definizione del percorso assistenziale, contenente le raccomandazioni derivate da LG e consigli derivati dal parere di esperti del Gruppo di Lavoro (percorso di riferimento); discussione della bozza del Documento, redazione finale del Documento.

2.2
a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) a) b) c) d) e) f)

RICERCA DELLA LETTERATURA


American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). American Thyroid Association (ATA). Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM). Associazione Italiana della Tiroide (AIT). Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN). Associazione Medici Endocrinologi (AME). Endocrine Society, British Thyroid Association (BTA). European Thyroid Association (ETA). Societ Italiana di Endocrinologia (SIE). Societ Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB). National Guidelines Clearinghouse. PubMed/Pubmed Guidelines. Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG). CMA Infobase. NeHS Guidelines Finder. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

La ricerca stata effettuata nei siti di Societ Scientifiche italiane e internazionali dellarea di competenza:

e delle Agenzie e Organizzazioni di produzione e disseminazione di LG:

2.3

VALUTAZIONE DELLE LINEE GUIDA


Le LG individuate sono state valutate con il metodo AGREE.

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2.4

IL PERCORSO DI RIFERIMENTO

Il percorso di riferimento il PDTA raccomandato e rappresenta la pianificazione logica e cronologica degli interventi necessari e ottimizzati per la diagnosi e la terapia. Le raccomandazioni desunte dalle LG sono precedute da un simbolo grafico ( ), il testo in corsivo, e sono seguite dalla sigla della LG (vedi paragrafo 5.3) e dai livelli di evidenza e raccomandazione (vedi paragrafo 5.4). Esempio:

I pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B].

In alcuni limitati casi, gli estensori di questo PDTA hanno ritenuto necessario formulare raccomandazioni; tali raccomandazioni riportano la sigla [Co.Est.] (Consenso degli Estensori).

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3. CRITERI DI ELEGGIBILIT E DI INCLUSIONE

3.1

CRITERI DI ELEGGIBILIT

I criteri individuati nella scelta delle tireopatie dinteresse nella costruzione di questo PDTA sono i seguenti: - elevata prevalenza della patologia; - disomogeneit nellapproccio diagnostico e terapeutico con frequenti inappropriatezze nelle richieste degli esami, soprattutto in fase di screening (in parte legate alla mancanza di LG, soprattutto relative alla patologia disfunzionale, in parte legate alla insufficiente conoscenza delle LG laddove disponibili, in particolare relativamente alla patologia nodulare).

3.2

CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE

3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE Considerata la sommaria suddivisione della patologia tiroidea nei due capitoli della patologia nodulare e disfunzionale, vengono incluse le seguenti tipologie di pazienti: Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari della tiroide, isolate o nellambito di un gozzo multinodulare. Riscontro incidentale (in corso di esami strumentali non volti alla tiroide) di formazioni nodulari della tiroide. Sintomi suggestivi di iper- o di ipotiroidismo. 3.2 - CRITERI DI ESCLUSIONE Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente, <5 mm, senza aggetti parietali (purch tutta la tiroide sia stata esaminata in modo accurato). Tutte le condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati, ad es. emergenze cardiovascolari (fibrillazione atriale, tromboembolismi, scompenso cardiaco acuto, stato edemigeno diffuso, ecc.), compressione cervico-mediastinica. Limitatamente alla patologia disfunzionale, i pazienti di et <14 anni.

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4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO


Per una semplificazione dellapproccio clinico, si suddivisa la patologia tiroidea nei due capitoli della patologia nodulare e di quella disfunzionale, ricordando comunque come tra queste non vi sia sempre una netta separazione: la patologia nodulare pu associarsi a iper- o a ipofunzione tiroidea, cos come in condizioni cliniche in cui prevale l'aspetto disfunzionale pu essere presente una patologia nodulare non strettamente correlata alla disfunzione e che pu dunque richiedere una valutazione diagnostica specifica. La patologia nodulare pu essere neoplastica o non neoplastica. Questultima rappresentata per lo pi da: 1) gozzo non tossico (che pu manifestarsi con aspetto sia pluri- che uninodulare); 2) cisti semplici; 3) cisti emorragiche (generalmente si tratta di nodi colloidocistici nel cui ambito si verificano fenomeni emorragici, anche se occasionalmente possono presentarsi in questo modo i carcinomi papillari); 4) tiroiditi. Nell'ambito dei nodi neoplastici, nei paesi con adeguato apporto iodico il carcinoma differenziato rappresenta l85% dei casi e listotipo prevalente quello papillare (60-80%); nelle aree di endemia gozzigena il carcinoma follicolare ha comunque una prevalenza non trascurabile. Data la grande diffusione dell'ecografia, sono di riscontro sempre pi frequente lesioni neoplastiche di piccole dimensioni, <1 cm di diametro, definite microcarcinomi; si tratta di solito di carcinomi papillari. Il workup diagnostico non si differenzia sostanzialmente da quello dei tumori di maggiori dimensioni: il problema principale risiede nella decisione di sottoporre ad accertamento bioptico nodi di dimensioni <1 cm. Per quanto riguarda la patologia disfunzionale, per ipertiroidismo si intende una iperfunzione della ghiandola tiroidea che determina tireotossicosi. Per tireotossicosi si intende la sindrome clinica derivata dalla presenza di: - aumento assoluto (oltre il range di normalit) dei livelli in circolo degli ormoni tiroidei (tireotossicosi conclamata); - aumento relativo dei livelli in circolo degli ormoni tiroidei (ancora nel range di normalit) testimoniato dalla presenza di TSH inibito, in presenza di funzione ipofisaria integra (tireotossicosi subclinica). La tireotossicosi pu essere presente anche in assenza di ipertiroidismo (tiroidite, assunzione di ormoni tiroidei). Per semplificare, nel presente documento verr usato il termine di Ipertiroidismo per intendere comunque anche la tireotossicosi. Le patologie tiroidee che si manifestano pi comunemente con ipertiroidismo sono: 1) il gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow o ipertiroidismo autoimmune); 2) il gozzo multinodulare tossico; 3) il nodo unico iperfunzionante (adenoma tossico). Data leccezionalit delle forme di ipertiroidismo secondario, tali patologie non sono considerate nel presente PDTA. Per ipotiroidismo si intende invece il quadro clinico determinato da una ipofunzione della ghiandola tiroidea. Lipotiroidismo nel 95% dei casi primario, cio dovuto ad una causa agente direttamente sulla tiroide (nella maggioranza dei casi si tratta di una tiroidite autoimmune), mentre nel restante 5% la causa un danno (infiammatorio, neoplastico, traumatico, ecc.) della ghiandola ipofisaria (ipotiroidismo secondario).
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Sia l'ipertiroidismo sia l'ipotiroidismo possono manifestarsi in forme fruste, note come ipero ipotiroidismo subclinico, caratterizzate da valori normali delle frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti e da livelli di TSH rispettivamente ridotti oppure aumentati. Dato l'estensivo ricorso ad esami di funzionalit tiroidea nellambito di esami generali anche in pazienti che non manifestano sintomi tipici di alterata funzione tiroidea, queste condizioni sono di riscontro sempre pi frequente e, dato l'impatto epidemiologico, sollevano comunque problematiche cliniche concernenti soprattutto l'opportunit di trattare oppure no questi pazienti. Nella maggioranza delle situazioni cliniche, il TSH in grado di evidenziare precocemente le alterazioni funzionali tiroidee anche in fase preclinica; non bisogna tuttavia dimenticare che il TSH pu risultare normale in presenza di patologia ipofisaria o di resistenza periferica agli ormoni tiroidei; tali alterazioni vanno dunque indagate quando il valore del TSH non correla con il quadro clinico del paziente.

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5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO


5.1 LINEE GUIDA
La ricerca ha evidenziato diversi documenti; in alcuni casi si tratta di Statement, Consensus Conference; in altri casi le LG non forniscono indicazioni utili o sono state ritenute metodologicamente poco valide. Per la patologia nodulare, le LG AACE/AME/ETA (2010) sono state ritenute le migliori e sono state utilizzate come riferimento principale. Per la patologia funzionale, le LG BTA (2006) sono lunico documento che ha la struttura di una LG con grading strutturato della valutazione della letteratura e delle raccomandazioni: sono state quindi utilizzate come riferimento principale. Gli altri documenti sono inseriti nella Bibliografia di riferimento. TIREOPATIE DISFUNZIONALI
1. British Thyroid Association 2006 - UK guidelines for the use of thyroid function tests. On-line (27/10/2010): www.british-thyroid-association.org/info-forpatients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf

TIREOPATIE NODULARI
1. AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43. On-line (27/10/2010): www.aace.com/pub/pdf/guidelines/ThyroidGuidelines.pdf

5.2 LETTERATURA DI RIFERIMENTO


METODOLOGIA
1. AGREE: uno strumento per la valutazione della qualit delle linee guida cliniche. Regione EmiliaRomagna, Agenzia Sanitaria Regionale, Centro di documentazione per la salute, 2002. 2. AReSS Piemonte. Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e profili integrati di cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, 2007. On-line (27/10/2010): www.aress.piemonte.it/Contenuti/4/6/DocRaccomandazioniPDTA-PIC.pdf

PARTE GENERALE
1. Helfland M. U.S. Screening for subclinical thyroid dysfunction in non-pregnant adults A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2004;140:128-41. On-line (27/10/2010): http://www.annals.org/content/140/2/128.full.pdf+html 2. Saggiorato E, Arecco F, Mussa A, Sacerdote C, Rossetto R, Origlia C, Germano L, Deandreis D, Orlandi F and Piedmont Goiter Study Committee. Goiter prevalence and urinary iodine status in urban and rural/mountain areas of Piedmont region. J Endocrinol Invest 2006;29(1):67-73.

TIREOPATIE DISFUNZIONALI
1. Alberta Toward Optimized Practice 2008 - Clinical practice guideline: investigation and management of primary thyroid dysfunction. On-line (27/10/2010): www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/Thyroid %20Dysfunction/thyroid_guideline.pdf AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee

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2. American Association of Clinical Endocrinologists - Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice 2002;8:457-9. Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease. Clinical applications. JAMA 2004;291:23943. 3. Dottorini ME, Inglese E. Salvatori M, Signore A, Squatrito S, Vitti P. Il trattamento metabolico dellipertiroidismo. Linee Guida SIE-AIMN-AIFM, 2005. On-line (27/10/2010): www.aimn.it/pubblicazioni/LG/LG_ipertiroidismo_05.pdf 4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5. 5. Muller AF, Berghout A, Wiersinga WM. Thyroid function disorders. Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine. Netherlands Journal of Medicine 2008,66:134-42. 6. Ontario Association of Medical Laboratories - Guideline for the use of laboratory tests to detect thyroid dysfunction - July, 2007. On-line (27/10/2010): www.oaml.com/PDF/FINALTSH%20Guideline%20July%2018,%2007.pdf 7. PNLG. Linee guida nazionali - Raccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroidee, 2003. Online (27/10/2010): www.snlg-iss.it/lgn_diagnostica_malattie_tiroidee 8. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease. scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-38. On-line (27/10/2010): http://jama.amaassn.org/cgi/reprint/291/2/228

TIREOPATIE NODULARI
1. Baloch ZW, Fleisher S, LiVolsi VA, Gupta PK. Diagnosis of "follicular neoplasm": a gray zone in thyroid fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002;26:41-4. 2. Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, Volante M, Arecco F, Rossetto R, Palestini N, Ghigo E, Papotti M, Bussolati G, Martegani MP, Pantellini F, Carpi A, Giovagnoli MR, Monti S, Toscano V, Sciacchitano S, Pennelli GM, Mian C, Pelizzo MR, Rugge M, Troncone G, Palombini L, Chiappetta G, Botti G, Vecchione A, Bellocco R; Italian Thyroid Cancer Study Group (ITCSG). Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008;9:543-9. 3. Borget I, De Pouerville G, Schlumberger M. Calcitonin Determination in patients with nodular thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab, 2007; 92:425-7. 4. British Thyroid Association, Royal Colloge of Physicians, 2007. Guidelines for the management of thyroid cancer, second edition. On-line (27/10/2010): www.british-thyroidassociation.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf 5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009,19:1-48. 6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214. 7. Gruppo di lavoro SIAPEC-IAP. Consenso italiano sulla gestione clinica del paziente con patologia nodulare tiroidea: nodulo tiroideo - consensus istologico. 2007. On-line (27/10/2010): www.citologia.novilab.it/docs/NoduloTiroideo-Citologia.pdf 8. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787-803. 9. Papanicolaou S. Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for the examination of fineneedle aspiration specimens from thyroid nodules. The Papanicolaou Society of Cytopathology task force on standards of practice. Modern Pathology 1996;9:710-5. 10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, Som P, Wolf GT, and the Committee for Head and Neck Surgery and Oncology, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751-8. 11. SIE-AIMN-AIFM. Carcinoma differenziato della tiroide. Linee Guida per il trattamento ed il follow-up, 2004. On-line (27/10/2010): www.societaitalianadiendocrinologia.it/file/lineeguida-k-tir.pdf

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12. Solbiati L. Tiroide e Paratiroidi. In: Aliotta A, Ferraioli G, Livraghi T. Standard per una corretta esecuzione dellesame ecografico - XXI Congresso Nazionale SIUMB. Journal of Ultrasound, 2009, suppl. On-line (27/10/2010): www.siumb.it/files/doc/linee_guida_esame_ecografico.pdf 13. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB. Clinical features associated with an increased risk of thyroid malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998;8:377-83. 14. Vitti P, Rago T, Elisei R, Papini E, Orlandi F, Belfiore A, Pacini F. Gestione clinica del paziente con patologia nodulare tiroidea: Consenso Italiano - Documento di Consenso SIE-AIT. LEndocrinologo 2008; 9 (Suppl. 4):1-16. 15. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer 2007;111:306-15.

5.3 VALUTAZIONE LINEE GUIDA CON METODO AGREE


AACE
AACE/AME/ETA 2010. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 12/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 15/16 3 Rigore della elaborazione 23/28 4 Chiarezza e presentazione 13/16 5 Applicabilit 7/12 6 Indipendenza editoriale 8/ 8
Giudizio complessivo
Fortemente raccomandata Raccomandata (con riserva) Non raccomandata Non so X

BTA

British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 9/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 14/16 3 Rigore della elaborazione 19/28 4 Chiarezza e presentazione 11/16 5 Applicabilit 3/12 6 Indipendenza editoriale 5/ 8
Giudizio complessivo
Fortemente raccomandata Raccomandata (con riserva) Non raccomandata Non so X

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5.4

LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI

Le prove scientifiche raccolte sono state valutate in base al sistema di grading adottato dalle LG utilizzate.

AACE
AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43.

Evidenze e Raccomandazioni = Mechanick JL et al. Ad Hoc Task Force for Standardized Production of Clinical Practice Guideline. Endocr Prat 2004;10:353-61.

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BTA

British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.

Evidenze e Raccomandazioni = AHCPR 1992, AHRQ 1994

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6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO

6.1 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI (IPERTIROIDISMO)


6.1.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni e/o sintomi suggestivi di ipertiroidismo in assenza di patologie tiroidee note: Sintomi: - ansia, nervosismo; - sudorazione profusa; - ipersensibilit al caldo; - cardiopalmo, palpitazioni; - affaticabilit, astenia; - calo ponderale; - aumento dellappetito; - dispnea; - diarrea. Segni: - tachicardia, extrasistolia, fibrillazione atriale; - gozzo; - tremori; - esoftalmo, edema orbitario. I pazienti accedono al PDTA tramite il MMG. CRITERI di ESCLUSIONE. Tutte le condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati, ad es. emergenze cardiovascolari correlate alla fibrillazione atriale (tromboembolismi, scompenso cardiaco acuto). 6.1.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in et fertile con sospetto ipertiroidismo. Data la complessit e le peculiarit dellipertiroidismo in gravidanza questo argomento non considerato in questo Documento. 6.1.3 - VISITA Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi relativi al sospetto di ipertiroidismo ed alle patologie associate che possano avere una relazione con leventuale disfunzione tiroidea e definire lentit del sospetto. Anamnesi Familiare Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti. Anamnesi Patologica Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipertiroidismo possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, osteoporosi, patologie sistemiche neoplastiche/
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flogistiche croniche con importante compromissione della salute. Si deve inoltre valutare la consistenza dei sintomi riferiti e se questi possano essere giustificati da patologie note. Anamnesi farmacologica. Amiodarone, interferone e litio possono dare ipertiroidismo. Il rapporto rischio/beneficio della continuazione di tali trattamenti va stabilita con lo specialista endocrinologo di concerto con lo specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.).

Deve inoltre essere indagata leventuale assunzione di farmaci tireomimetici (ormoni tiroidei o loro analoghi, es. TRIAC) o iodio a dosi farmacologiche, ad esempio a scopo dimagrante. Tali sostanze vanno sospese ed il paziente deve essere successivamente rivalutato. Esame Obiettivo indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza ed il ritmo cardiaco, la morfologia tiroidea e la presenza eventuale di: soffi cardiaci e segni di scompenso cardiocircolatorio; oftalmopatia Basedowiana (esoftalmo, infiammazione corneale/congiuntivale, edema periorbitario, alterata motilit oculare, diplopia ed altri disturbi visivi); adenopatie cervicali. TIROIDITE SUBACUTA La tiroidite subacuta, per la sua peculiarit, non viene trattata in questo PDTA. Deve essere sospettata in base alla presenza di una sintomatologia dolorosa cervicale, per lo pi intensa, localizzata al giugulo sia spontanea sia provocata, eventualmente associata a disfagia, febbre, malessere generale e aumento degli indici infiammatori (VES, PCR). In genere presente una tumefazione visibile, che lorigine primaria della sintomatologia dolorosa. Il paziente deve essere inviato con urgenza allendocrinologo (classe di priorit U). VALUTAZIONE DELLA PROBABILIT DI IPERTIROIDISMO - Alta probabilit di ipertiroidismo: in caso di segni e sintomi evidenti di ipertiroidismo indicata la richiesta immediata di visita specialistica endocrinologica (classe di priorit U oppure B), con valutazione di TSH, fT3, fT4, AbTPO, TRAb, ed ecografia della tiroide.

Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero effettuare un controllo della funzione tiroidea prima dellinizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi durante il trattamento (per lamiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA III-B].

I livelli di AbTPO e TRAb, non indispensabili, andrebbero comunque richiesti per una migliore valutazione della causa dellipertiroidismo; tali accertamenti saranno in seguito utili per le specifiche decisioni terapeutiche, soprattutto in caso di elementi clinici non decisivi a favore delluna o dellaltra condizione (Basedow o gozzo nodulare) [BTA II-B]. Se il paziente presenta marcati sintomi di attivazione adrenergica pu essere indicato linizio immediato di terapia con beta-bloccante per un rapido controllo dei sintomi [BTA II] (a meno che i beta-bloccanti non

risultino controindicati, come nellasma bronchiale, nel blocco atrio-ventricolare, nellinsufficienza cardiaca grave). - Non alta probabilit di ipertiroidismo: negli altri casi non conclamati, si raccomanda lesecuzione del dosaggio del TSH con modalit reflex. 6.1.4 - SOSPENSIONE E RIVALUTAZIONE (TIREOMIMETICI) In presenza di sintomi suggestivi di ipertiroidismo, luso di ormoni tiroidei (al di fuori di un trattamento per ipotiroidismo o per carcinoma differenziato della tiroide), di farmaci con effetti tireomimetici (derivati degli ormoni tiroidei, es. TRIAC) o di sostanze iodate va sospeso e il paziente va seguito nel tempo e rivalutato.

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6.1.5 - TSH REFLEX Il TSH il parametro primario nella diagnosi di ipertiroidismo, in presenza di funzione ipofisaria integra. I livelli di fT4 e fT3 danno unindicazione dellentit dellaffezione. Un valore ridotto di TSH indica la presenza di ipertiroidismo: - CONCLAMATO in caso di valori elevati degli ormoni tiroidei; - SUBCLINICO in caso di valori normali degli ormoni tiroidei. La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n 219688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSH <0,45 U/mL, venga automaticamente effettuato da parte del Laboratorio il dosaggio di fT4 e, se questo risultasse normale, quello di fT3. I livelli di TSH sono il riferimento per le ulteriori decisioni cliniche (per linterpretazione dei risultati, stante la variabilit interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun laboratorio): - Valori di TSH ridotto, indipendentemente dai livelli di fT3 e fT4, in assenza di nota o sospetta alterazione funzionale ipofisaria, confermano l'ipertiroidismo. indicata la richiesta di visita endocrinologica in classe B con la contestuale richiesta di ecografia tiroidea e dei test di autoimmunit tiroidea (TRAb e AbTPO). Questi ultimi accertamenti diagnostici, essendo in grado di suggerire la causa dellipertiroidismo, non sarebbero indicati di routine ma possono essere utili per la scelta del trattamento [BTA II-B], in particolare in presenza di un quadro clinico-sintomatologico non eclatante e poco specifico per l'eziologia. - Valori di TSH superiori alla norma determinano il passaggio al PDTA dellipotiroidismo. - Valori di TSH nella norma escludono la presenza di patologia disfunzionale tiroidea. NB:
1. In casi molto rari vi pu essere un aumento dei livelli di fT4 e/o fT3 in presenza di livelli di TSH normali o aumentati: tale condizione pu configurare un quadro di inappropriata secrezione di TSH, determinato dalla presenza di un adenoma ipofisario TSH-secernente (Ipertiroidismo Secondario) o da una resistenza recettoriale a livello ipotalamo-ipofisario agli ormoni tiroidei. In tali condizioni il TSH-reflex pu quindi fornire informazioni fuorvianti. 2. Si ricorda che la normalit del TSH non esclude la presenza di tireopatie nodulari o autoimmunitarie e di ipotiroidismo secondario.

6.1.6 - VISITA ENDOCRINOLOGICA Lo specialista endocrinologo deve valutare: - la presenza di ipertiroidismo CONCLAMATO o SUBCLINICO; - lEZIOLOGIA dellipertiroidismo (gozzo uni-, multi-nodulare tossico o morbo di Basedow, ecc.); - la presenza di specifici FATTORI DI RISCHIO (particolari condizioni in cui il riconoscimento e il trattamento precoci della malattia hanno un valore peculiare): et avanzata, cardiopatia aritmogena, osteoporosi, ecc. Si raccomanda il trattamento specifico (tireostatico) in presenza di: - ipertiroidismo conclamato; - ipertiroidismo subclinico in concomitanza con i fattori di rischio suddetti (quando non sia del tutto evidente lesistenza di una forma transitoria di tiroidite); in assenza dei fattori di rischio il trattamento va individualizzato caso per caso. In questo ambito le raccomandazioni degli esperti non sono univoche. Il trattamento specifico non raccomandato in caso di ipertiroidismo subclinico da tiroidite. Il trattamento standard In tale condizione, in genere, lipertiroidismo lieve e transitorio. dellipertiroidismo in caso di tiroidite inefficace o controindicato [BTA II-B]. 6.1.7 - FOLLOW-UP (PAZIENTI NON TRATTATI) Nei pazienti con ipertiroidismo subclinico, senza patologia nodulare e senza fattori di rischio
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I pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B].

o associati, deve essere previsto un follow-up a lungo termine, con eventuale diradamento dei controlli in presenza di una situazione persistentemente stabile. Si ricorda che lR-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere utilizzato nel corso del follow-up. 6.1.8 - TERAPIA INIZIALE

I pazienti con conferma biochimica di ipertiroidismo dovrebbero generalmente iniziare la terapia con i farmaci tireostatici (tionamidi: metimazolo o propiltiouracile); ci non indispensabile nelle forme lievi di ipertiroidismo quando si deciso di effettuare un trattamento definitivo con radioiodio [BTA II]. Lentit dellaumento dei livelli di fT3 e fT4 fornisce unindicazione della gravit dellipertiroidismo e dovrebbe essere interpretato nel contesto del quadro clinico per graduare la posologia [BTA III-B].
Nella pratica clinica italiana il trattamento di prima linea nella maggioranza dei casi quello farmacologico con i farmaci tireostatici (il metimazolo lunico in commercio in Italia; in caso di intolleranza, possibile ricorrere al propiltiouracile che viene distribuito direttamente dalle Farmacie delle ASL). Per la posologia e le modalit di somministrazione vedi 6.1.10. In casi selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, pu essere presa in considerazione gi in prima battuta la terapia radiometabolica (vedi 6.1.10).

6.1.9 - SCINTIGRAFIA TIROIDEA In presenza di ipertiroidismo nodulare indicata lesecuzione della scintigrafia. In presenza di ipertiroidismo non nodulare, la sua esecuzione (richiesta con classe di priorit U oppure B) pu essere utile per: - discriminare tra ipertiroidismi a bassa e ad alta captazione; - valutare i parametri dosimetrici e leleggibilit alla terapia con 131I. Ulteriori informazioni sono riportate nel paragrafo 6.3.4. 6.1.10 - TERAPIA DEFINITIVA La terapia definitiva dellipertiroidismo pu essere medica, radioterapica o chirurgica. La scelta del trattamento non al momento basata su chiare raccomandazioni derivate da evidenze scientifiche. La scelta quindi in genere effettuata in base allesperienza e alla disponibilit delle diverse competenze specialistiche locali (endocrinologica, chirurgica e di medicina nucleare), in accordo con il paziente. I redattori di questo PDTA suggeriscono quanto segue. TERAPIA MEDICA Il trattamento medico pu essere usato a breve termine per la preparazione al trattamento definitivo radioterapico o chirurgico, oppure a medio termine (6-18 mesi) nella speranza di indurre una remissione definitiva in caso di ipertiroidismo da morbo di Basedow. Tale evenienza inferiore al 50% dei casi; la recidiva di ipertiroidismo anche subclinico dopo mesi di trattamento deve far considerare la necessit di trattamento definitivo chirurgico o radioterapico. Occasionalmente la terapia medica pu essere definitiva (paziente anziano con limitata aspettativa di vita in cui le altre terapie sono controindicate o non proponibili).

Modalit

Somministrare metimazolo, 5-20 mg/die in 2-3 somministrazioni giornaliere, con progressiva


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La funzione tiroidea dovrebbe essere valutata ogni 4-6 settimane dopo linizio del trattamento con tionamidi. Nella maggior parte dei casi il valore di fT4 il parametro di scelta per guidare la terapia [BTA II-B].

riduzione della posologia nel tempo fino ad arrivare nel corso di settimane-mesi alla minima posologia di 2,5-5 mg/die.

Nel corso del trattamento, ladeguamento posologico va fatto in base alla risposta clinica e ai livelli di fT3, fT4 e TSH (si ribadisce che lR-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere utilizzato nel corso del follow-up). La caduta dei livelli di fT4 deve far prontamente ridurre la posologia del metimazolo. Non necessario monitorare altri parametri clinici nel corso della terapia con metimazolo. In caso di sospetto stato flogistico/settico indicato valutare i livelli di leucociti neutrofili per la possibilit, pur remota, di un effetto tossico leucopenizzante del farmaco. RADIOTERAPIA METABOLICA con 131I (vedi Appendice) La terapia radiometabolica con 131I rappresenta una valida opzione terapeutica per lipertiroidismo da morbo di Basedow; lopzione terapeutica principale per questa affezione negli Stati Uniti. In Europa prescritta con maggior frequenza nei pazienti che presentano una recidiva dellipertiroidismo dopo uno o due cicli di trattamento medico con tionamidi, evento che si verifica alla sospensione del trattamento in oltre il 50% dei pazienti. lindicazione elettiva nei pazienti ipertiroidei non trattabili con la terapia farmacologica (per allergia, effetti collaterali o scarsa compliance) o chirurgica (per rischio elevato dovuto a patologie concomitanti o per rifiuto del paziente). In casi selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, pu essere presa in considerazione gi in prima battuta. opportuno evitare il trattamento con 131I al di sotto dei 18 anni, ed in particolare in et prepuberale, salvo che in casi selezionati. TERAPIA CHIRURGICA (vedi Appendice)

La tiroidectomia raccomandata di rado nei pazienti con morbo di Basedow. Le indicazioni comprendono in genere il gozzo voluminoso relativamente resistente al trattamento con 131I, la gravidanza in atto quando lipertiroidismo non controllato dal trattamento tireostatico, la grave oftalmopatia, le recidive dopo trattamento medico. Pi frequente lindicazione nel gozzo uni- e multinodulare tossico, soprattutto quando di grandi dimensioni o con nodi sospetti.

In attesa dellintervento chirurgico sempre necessario un trattamento medico tireostatico per normalizzare la funzione tiroidea [BTA II].

6.2 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI (IPOTIROIDISMO)


6.2.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni e/o sintomi suggestivi di ipotiroidismo: Sintomi: - astenia e adinamia; - sonnolenza; - intolleranza al freddo; Segni:
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secchezza della cute; eloquio rallentato; edema palpebrale; fragilit capelli e unghie; disturbi della memoria; stipsi; voce rauca. pazienti accedono al PDTA tramite il MMG. CRITERI di ESCLUSIONE. Condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati, ad es. emergenze cardiovascolari correlate allo scompenso cardiaco, stato edemigeno diffuso, anasarca. 6.2.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in et fertile con sospetto di ipotiroidismo. Data la peculiarit dellipotiroidismo in gravidanza questo argomento non considerato nel presente Documento. 6.2.3 - VISITA Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici e obiettivi relativi al sospetto di ipotiroidismo e alle patologie associate che possano avere una relazione con leventuale disfunzione tiroidea. Anamnesi Familiare Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti. Anamnesi Patologica Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipotiroidismo possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, patologie sistemiche neoplastiche/flogistiche croniche con importante compromissione della salute. Valutare la consistenza dei sintomi riferiti e determinare se questi non siano giustificati da patologie note. Ricercare la positivit anamnestica di malattie/traumatismi dellarea ipotalamo-ipofisaria e la presenza di sintomatologia suggestiva di ipofunzione o lesione ipofisaria (alterazione del campo visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia). Anamnesi farmacologica. Amiodarone, interferone e litio possono indurre ipotiroidismo. In genere la presenza di ipotiroidismo non deve comportare lautomatica sospensione del farmaco ma il rapporto rischio/beneficio della continuazione di tali trattamenti andr stabilita con lo specialista endocrinologo di concerto con lo specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.).

III-B]. Esame Obiettivo indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza ed il ritmo cardiaco, gli eventuali segni di scompenso cardiocircolatorio, la morfologia tiroidea. Si deve inoltre ricercare leventuale presenza di segni suggestivi di ipofunzione o lesione ipofisaria (alterazione del campo visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia).

Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero avere un controllo della funzione tiroidea prima dellinizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi durante il trattamento (per lamiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA

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indicata lesecuzione dellR-TSH; in questi pazienti leffettuazione di una ecografia pu essere utile per una miglior definizione morfo-volumetrica e strutturale della ghiandola, ma non indispensabile ai fini della decisione di intraprendere una terapia sostitutiva. 6.2.4 - TSH REFLEX In caso di sospetto di ipotiroidismo, in assenza di alterazioni note o sospette della funzione ipofisaria, si raccomanda lesecuzione del dosaggio dellR-TSH. Il TSH il parametro primario nella diagnosi di ipotiroidismo, in presenza di funzione ipofisaria integra. I livelli di fT4 danno indicazione dellentit dellaffezione. Un valore aumentato di TSH indica la presenza di ipotiroidismo: - CONCLAMATO in caso di valori ridotti di ormoni tiroidei; - SUBCLINICO in caso di valori di ormoni tiroidei nella norma. La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n 219688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSH >3,5 U/mL, venga automaticamente effettuato da parte del Laboratorio il dosaggio di fT4 e di AbTPO, e, se questultimo risultasse normale, quello di AbTg. Per linterpretazione dei risultati, stante la variabilit interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun laboratorio.

La determinazione dei livelli anticorpali anti-tiroide in soggetti con ipotiroidismo subclinico aiuta a definire il rischio di evoluzione verso lipotiroidismo conclamato [BTA III-B].
-

NB:

I livelli di TSH sono il riferimento per le ulteriori decisioni cliniche: Valori di TSH inferiori alla norma, escludendo gli Ipotiroidismi Secondari (vedi nota), determinano il passaggio al percorso dellipertiroidismo. Valori di TSH nella norma escludono la presenza di patologia disfunzionale tiroidea. In caso di TSH compreso tra 4,5 e 10 U/mL (ipotiroidismo subclinico) indicata la ripetizione del dosaggio di TSH e di fT4. I pazienti con ipotiroidismo subclinico debbono ricontrollare i livelli di TSH e di fT4 per escludere cause transitorie di TSH elevato [BTA IIIB]. In caso di conferma di ipotiroidismo subclinico indicata la richiesta di visita endocrinologica. Valori di TSH >10 U/mL documentano un ipotiroidismo meritevole di trattamento; inoltre indicata una visita endocrinologica.

In rari casi vi pu essere una riduzione dei livelli di fT4 e/o fT3 in presenza di livelli di TSH normali o ridotti; tale condizione pu essere dovuta a Ipotiroidismo Secondario (determinato dalla presenza di un danno funzionale ipofisario da varia causa - in tale condizione il TSH-reflex pu quindi fornire informazioni fuorvianti) oppure a malattie sistemiche non tiroidee o interferenze farmacologiche (in tale condizione il TSHreflex pu evitare inutili approfondimenti).

I target primari del trattamento sostitutivo con l-tiroxina sono il benessere del paziente e il raggiungimento di valori di TSH entro il range di norma [BTA III-B]. La misurazione sia di fT4 sia di TSH richiesta per ottimizzare la terapia sostitutiva con ltiroxina [BTA IV-C].
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6.2.5 - TERAPIA SOSTITUTIVA La terapia dellipotiroidismo consiste nella somministrazione di tiroxina sintetica alla dose di 1-1,6 g/kg/die. La posologia iniziale deve essere tanto pi bassa (12,5-25 g/die) e lincremento posologico tanto pi lento (aumenti di 12,5-25 g/die ogni 2-4 settimane) quanto pi il paziente sia anziano e/o affetto da cardiomiopatia cronica/scompenso cardiaco e/o quanto pi i livelli di TSH siano elevati.

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Non c evidenza consistente per raccomandare luso di un trattamento combinato con tiroxina e triiodotironina rispetto ad un trattamento con sola tiroxina [BTA Ib-A].
6.2.6 - VISITA ENDOCRINOLOGICA Lendocrinologo deve valutare la gravit del quadro clinico e la possibile esistenza o rischio di sviluppo di una patologia poliendocrina autoimmune al fine di impostare una valutazione diagnostica specifica di tale condizione. In presenza di ipotiroidismo SUBCLINICO deve valutare la presenza di specifiche CONDIZIONI DI RISCHIO in cui il riconoscimento e il trattamento precoci della malattia hanno un valore peculiare: cardiopatia ipocinetica, elevato rischio cardiovascolare, gozzo nodulare in crescita volumetrica. In tali casi pu essere indicato iniziare il trattamento sostitutivo (vedi 6.2.5).

(sostitutivo) dellipotiroidismo subclinico in presenza di: - TSH >10 U/mL; - TSH <10 U/mL: - in gravidanza o in caso di desiderio di gravidanza; - in presenza di elevato rischio cardiovascolare; - in caso di sintomatologia importante, persistente e non secondaria ad altre cause. Nellambito dellipotiroidismo subclinico le raccomandazioni degli esperti sono comunque contraddittorie. 6.2.7 - FOLLOW-UP (IN TERAPIA) Nei pazienti con ipotiroidismo in terapia deve essere previsto un controllo del TSH a 2-3 mesi dal raggiungimento del target posologico e deve essere predisposto un follow-up ad vitam con controlli annuali del TSH. Si ricorda che lR-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere utilizzato nel corso del follow-up. In caso di gravidanza, di modificazioni importanti del peso corporeo o di prolungati trattamenti farmacologici potenzialmente interferenti con i livelli degli ormoni tiroidei (ormoni sessuali, inibitori di pompa protonica, carbonato di calcio, ecc.) indicato rivalutare i livelli di TSH ed eventualmente richiedere una visita endocrinologica.

Se la concentrazione di fT4 normale e il TSH aumentato ma <10 U/mL il trattamento con tiroxina non raccomandato di routine. Pu essere indicato se presente gozzo e nelle donne che cercano la gravidanza [BTA II-B]. Si raccomanda comunque il trattamento specifico

Il periodo minimo per raggiungere una concentrazione stabile dopo un cambiamento posologico della tiroxina di due mesi e la valutazione della funzione tiroidea non dovrebbe pertanto essere richiesta prima di questo periodo [BTA IIb-B]. I pazienti stabilizzati in trattamento sostitutivo con tiroxina a lungo termine dovrebbero avere un controllo annuale dei livelli del TSH [BTA III-B].

I pazienti con ipotiroidismo subclinico che hanno positivit degli Ab anti-perossidasi dovrebbero avere un controllo annuale di TSH; i pazienti Ab anti-perossidasi negativi un controllo ogni 3 anni [BTA IV-C].

6.2.8 - FOLLOW-UP (NON IN TERAPIA) Nei pazienti con ipotiroidismo subclinico non in terapia deve essere previsto un follow-up a lungo termine con controlli del TSH. Si ribadisce che lR-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere utilizzato nel corso del follow-up.

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6.3 MALATTIE TIROIDEE NODULARI


6.3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE / ESCLUSIONE CRITERI DI INCLUSIONE. - Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari tiroidee, isolate o nellambito di un gozzo multinodulare. - Riscontro strumentale di formazioni nodulari della tiroide, anche in corso di esami non rivolti alla tiroide stessa; in assenza di evidenze che gli incidentalomi tiroidei abbiamo comportamento clinico diverso dai nodi clinicamente manifesti, le indicazioni di percorso valgono per entrambe le condizioni. CRITERI DI ESCLUSIONE. - Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente <5 mm, senza aggetti parietali (purch tutta la tiroide sia stata esaminata in modo accurato). 6.3.2 - VISITA Comprende lanamnesi, lesame obiettivo e la richiesta di esami di laboratorio e di una ecografia tiroidea. Le informazioni cliniche e lecografia tiroidea sono essenziali per la stratificazione del rischio, cio per valutare la probabilit che un nodo sia benigno o maligno. In caso di riscontro di un nodulo tiroideo in una donna gravida o in presunto stato di gravidanza, di massima si consiglia l'applicazione del presente PDTA, fatte salve le precauzioni legate allo stato gravidico, in particolare per quanto riguarda l'assoluta astensione da indagini radioisotopiche; nell'ipotesi in cui venisse diagnosticata una neoplasia, date le problematiche peculiari, la scelta delle opzioni terapeutiche dovr essere affrontata in ambito altamente specialistico, e comunque sempre discussa con la paziente. Anamnesi: 1. Et. 2. Sesso. 3. Familiarit per patologia tiroidea benigna o maligna: struma, Neoplasie Endocrine Multiple tipo 2 (MEN2), carcinoma midollare familiare della tiroide (FMTC). 4. Pregressi trattamenti radioterapici che abbiano interessato la regione anteriore del collo, in particolare se eseguiti in et pediatrica (per linfomi, iperplasia timica, ecc.). 5. Modalit di insorgenza e velocit daccrescimento del nodo. 6. Dolore (se associato a comparsa improvvisa del nodo indicativo di emorragia intracistica). 7. Sintomatologia compressiva (tosse, disfonia, dispnea, disfagia). Esame obiettivo 1. Caratteristiche dei nodi palpabili (sede, dimensioni, consistenza, mobilit/fissit, dolorabilit, presenza di linfoadenopatie laterocervicali). 2. Ricerca di segni clinici di ipertiroidismo. Le caratteristiche cliniche associate a maggiore rischio di carcinoma tiroideo sono: - pregressa radioterapia in regione cervicale; - familiarit per MEN2 o FMTC; - nodo in progressivo accrescimento; - nodo duro e fisso alla palpazione; - disfonia, disfagia o dispnea persistenti; - linfoadenopatia laterocervicale; - et <20 o >70 anni; - sesso maschile.

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Qualora le caratteristiche sopra elencate si associno a rapido accrescimento, nel sospetto clinico di carcinoma anaplastico, il paziente deve essere inviato ad una visita endocrinologica con procedura durgenza (classe di priorit U). 6.3.3 - ESAMI Esami di laboratorio In tutti i casi di tireopatia nodulare indicata lesecuzione di esami di laboratorio finalizzati ad identificare eventuali alterazioni della funzionalit tiroidea. Per linterpretazione dei risultati, stante la variabilit interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun laboratorio. 1. R-TSH La valutazione funzionale iniziale avviene mediante la determinazione del solo TSH [AACE 3-A]. A tal proposito si ricorda che nella Regione Piemonte disponibile il sistema R-TSH (TSH Reflex Test - D.G.R. n 21-9688 del 30 settembre 2008) che consente di integrare leventuale alterazione del TSH con ulteriori parametri; in particolare, viene automaticamente effettuata la determinazione di fT4 (ed eventualmente di fT3) in caso di TSH <0,45 U/mL, e di fT4, ABTPO (ed eventualmente di AbTg) in caso di TSH >3,5 U/mL. La determinazione dei livelli sierici di calcitonina (marcatore sensibile e 2. CALCITONINA

specifico per il carcinoma midollare tiroideo) imperativa nei pazienti con familiarit per carcinoma midollare della tiroide o per neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2) [AACE

2-A]. Lutilit della determinazione di routine in tutti i pazienti con noduli tiroidei ancora dibattuta; i dati della letteratura indicano una prevalenza di MTC tra lo 0,4% e l1,4% di questi pazienti. Considerando peraltro che: a) un consistente numero di lavori scientifici indica che la determinazione della calcitonina nella valutazione dei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea ha un rapporto costo/beneficio analogo a quello di altri programmi di screening ampiamente accettati (Borget 2007, Cheung 2007); b) il dosaggio della calcitonina nellinquadramento iniziale del paziente con nodulo tiroideo consente diagnosi pi precoci di carcinoma midollare, con interventi terapeutici pi tempestivi e radicali; c) alcuni documenti di consenso, come lEuropean Consensus Statement (Pacini 2006) e il documento SIE/AIT (Vitti 2008) si esprimono a favore del dosaggio routinario della CT; d) la LG di riferimento riporta che la misurazione basale della calcitonina pu essere un utile test nella valutazione iniziale dei nodi tiroidei [AACE 3-B], Nellinterpretazione dei risultati deve essere considerata la possibilit che laumento della calcitonina sia sostenuto da tumori endocrini pancreatici o polmonari o che vi siano falsi positivi dovuti ad insufficienza renale cronica, terapia con inibitori della pompa protonica, tireopatie autoimmuni, consumo di alcool, anticorpi eterofili anticalcitonina. In caso di CT elevata il paziente deve essere inviato a visita specialistica (suggerito grado di urgenza B). 3. TIREOGLOBULINA I livelli di tireoglobulina correlano con le dimensioni della tiroide piuttosto che con i caratteri morfologici delle lesioni tiroidee. La determinazione della tireoglobulina non aggiunge informazioni significative e non raccomandata ai fini dellinquadramento diagnostico dei noduli tiroidei.

gli estensori del presente PDTA raccomandano il dosaggio della calcitonina sierica nella valutazione iniziale del paziente con nodulo tiroideo [Co.Est.].

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Ecografia

sensibile per identificare le formazioni nodulari della tiroide, misurarne le dimensioni e definirne la struttura. Lelastografia una tecnica promettente, ma non di uso corrente e al momento non ha indicazioni nella valutazione iniziale di questi pazienti. Modalit di esecuzione e di refertazione dellecografia tiroidea 1. opportuno che chi esegue unecografia, oltre allesame clinico, raccolga alcuni dati anamnestici essenziali: - stato funzionale tiroideo; - terapia in atto; - precedenti ecografie o color-Doppler della tiroide; - precedenti scintigrafie; - precedenti trattamenti radianti; - precedenti interventi chirurgici; - precedenti trattamenti con metodiche ablative (alcool, Laser, RF). 2. Lapparecchiatura ecografica deve essere di medio-alto livello tecnologico, impiegando sonde lineari con frequenze 7,5MHz per il B-mode, con modulo color-Doppler. Il Referto ecografico deve prevedere [AACE 3-B]: 3. - Informazioni globali sulla ghiandola: sede, morfologia, dimensioni (diametro massimo anteroposteriore dei singoli lobi e dellistmo), ecogenicit, ecostruttura parenchimale, vascolarizzazione, rapporti con la trachea, impegno retrosternale. - Informazioni sui nodi (in caso di nodi multipli la descrizione non deve essere limitata al nodo di maggiori dimensioni, o dominante, ma deve porre particolare attenzione al/ai nodi con caratteri associati a rischio di malignit): - struttura: cistica (semplice o complessa), solida (ipo-, iso-, iperecogena rispetto al tessuto circostante), mista; - margini: regolari, irregolari, sfumati; - orletto (presente, assente, ecogenicit); - presenza di micro- o macrocalcificazioni; - vascolarizzazione (ipo-, iso-, ipervascolare rispetto al tessuto circostante; prevalentemente periferica, prevalentemente intralesionale); - infiltrazioni dei tessuti vicini. - Descrizione dei linfonodi regionali (valutare le stazioni linfonodali dal livello 2 al 6). - Formulazione di una ipotesi diagnostica. 6.3.4 - SCINTIGRAFIA TIROIDEA La scintigrafia tiroidea lunico esame strumentale in grado di fornire indicazioni sulle caratteristiche funzionali della tiroide o di una sua parte. Deve essere eseguita preferibilmente prima di un eventuale trattamento tireostatico o per lo meno entro i primi 15 giorni dallinizio della terapia. Occorre tenere presente che il potere risolutivo della scintigrafia di circa 1 cm. Modalit di esecuzione La scintigrafia tiroidea pu essere effettuata con 99mTc, 123I o 131I. Ciascuno di questi radiofarmaci ha vantaggi e svantaggi. 99m Tc - Vantaggi: poco costoso, facilmente reperibile, rapida esecuzione dellesame; svantaggi: captato ma non organificato dalla tiroide, scarsa qualit di immagine se bassa captazione.

Lecografia tiroidea indicata nei pazienti ad alto rischio di neoplasia o in presenza di noduli palpabili o di linfoadenopatie sospette per neoplasia [AACE 3-B]. Lecografia il metodo pi

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I - Vantaggi: migliore visualizzazione del tessuto tiroideo retrosternale, migliori immagini se bassa captazione, possibile valutazione della dismissione tiroidea reale dello iodio; svantaggi: alto costo, di pi difficile reperibilit, tempo di imaging pi lungo. 131 I - Lo studio con 131I non raccomandato per studi di routine; prevalentemente utilizzato nella valutazione della tireotossicosi a bassa captazione o nello studio preliminare della terapia radiometabolica. Indicazioni - nodo tiroideo singolo o gozzo plurinodulare, con valori di TSH inferiori al minimo della norma, per escludere lautonomia funzionale (in casi selezionati e nelle aree a pi alta carenza iodica pu trovare indicazione anche con TSH nei limiti della norma): - gozzo voluminoso con sospetto impegno retrosternale; - sospetto di tessuto tiroideo ectopico (sublinguale, tireoglosso, intratoracico); - sospetto di agenesia tiroidea nel neonato; - in presenza di nodi follicolari per identificare ladenoma follicolare funzionante; - per distinguere le tireotossicosi ad alta captazione da quelle a bassa captazione (tiroiditi, saturazione iodica); - valutazione pre-trattamento terapeutico con 131I. Controindicazioni: - gravidanza in atto; - allattamento al seno (eventuale interruzione se lesame ritenuto indispensabile).

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La scintigrafia indicata se il TSH inferiore al limite minimo della norma o se si sospetta tessuto tiroideo ectopico o gozzo retrosternale [AACE 3-B].

6.3.5 - RIVALUTAZIONE Pazienti con calcitonina normale, TSH non soppresso o TSH soppresso con scintigrafia negativa per nodi caldi, devono essere rivalutati per stabilire se vi sia indicazione ad ulteriori approfondimenti oppure al solo follow-up. In presenza di nodi con elementi clinici e/o ultrasonografici di sospetto o di nodi voluminosi potenzialmente compressivi, vi indicazione ad eseguire ulteriori accertamenti. Negli altri casi giustificato indirizzare il paziente ad un programma di follow-up. 6.3.6 - FOLLOW-UP Consiste in un controllo annuale ecografico e del TSH. Si ricorda che lR-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere utilizzato nel corso del follow-up. Lecografia di follow-up deve prevedere le stesse modalit di esecuzione e refertazione gi citate, per consentire un adeguato confronto di tutti i parametri rilevati. La frequenza dei controlli pu essere ridotta in presenza di una situazione persistentemente stabile. 6.3.7 - VISITA ENDOCRINOLOGICA La visita specialistica ha lo scopo di valutare in modo integrato i dati disponibili di ogni singolo paziente per orientare le successive scelte diagnostiche-terapeutiche. In particolare lesame citologico su agoaspirato, unitamente allecografia, rappresenta il principale strumento diagnostico per la selezione delle formazioni nodulari da avviare allintervento chirurgico. La sua indicazione va posta in base alle seguenti considerazioni: - nodo unico vs. nodi multipli: il rischio di carcinoma non significativamente diverso; - dimensione: la probabilit che un nodo tiroideo sia maligno indipendente dalle sue dimensioni; occorre tenere presente che le dimensioni di un carcinoma sono considerate uno dei fattori
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prognostici; peraltro una minoranza di microcarcinomi (<1 cm) pu manifestare andamento aggressivo; - cisti complesse: la maggior parte delle formazioni nodulari ad ecostruttura mista (prevalentemente cistica) costituita da lesioni benigne; tuttavia la FNAB indicata perch alcune forme maligne (soprattutto di tipo papillare) possono presentarsi con caratteri cistici. INDICAZIONI ALLA FNAB La FNAB indicata [AACE 3-B]: - nei nodi di diametro <1 cm con caratteri ultrasonografici di rischio neoplastico (se la FNAB tecnicamente fattibile); la coesistenza di due o pi criteri ecografici di sospetto aumenta sensibilmente il rischio di carcinoma tiroideo; - nei nodi di diametro >1 cm, solidi, ipoecogeni allecografia (*); - nei nodi di qualsiasi dimensione in soggetti ad alto rischio di carcinoma tiroideo (pregressa irradiazione del collo; MEN2, FMTC, FPTC, pregresso intervento per carcinoma della tiroide; elevati livelli di calcitonina in assenza di fattori interferenti); - nei nodi di qualsiasi dimensione con caratteri ultrasonografici suggestivi di sviluppo extracapsulare o con sospette metastasi linfonodali (in questo caso eseguire FNAB anche sui linfonodi e praticare dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio); - nei noduli riscontrati incidentalmente alla 18FDG-PET previa valutazione nel contesto clinico generale.

Gli estensori del presente PDTA raccomandano che tutti i criteri ultrasonografici di rischio neoplastico vengano applicati anche ai nodi di diametro > 1 cm [Co.Est.]. I noduli funzionalmente autonomi eccezionalmente sono maligni e non necessario sottoporli ad agoaspirato [AACE 4-B], salvo pazienti in et pediatrica o in presenza di segni sospetti di

malignit. Questi pazienti rientrano nel PDTA delliperfunzione tiroidea. Nel gozzo plurinodulare la FNAB deve essere effettuata sul/sui nodo/i con caratteristiche cliniche o ecografiche sospette (che non coincide necessariamente con il nodo di maggiori dimensioni). 6.3.8 - CITOASPIRATO

Il referto citologico deve descrivere il quadro morfologico e fornire, ove possibile, una conclusione diagnostica sulla base della classificazione adottata: leterogeneit della terminologia e della modalit di stesura del giudizio diagnostico con le possibili difficolt di interpretazione del referto viene superata utilizzando categorie di rischio codificate e omogenee, che andranno poi valutate in un contesto clinico-strumentale pi completo. Le classificazioni attualmente pi utilizzate, soprattutto in Europa, alle quali si raccomanda di attenersi, prevedono complessivamente cinque categorie, indicate con la sigla TIR o THY. Gli estensori del presente PDTA suggeriscono di utilizzare le LG SIAPEC. In ogni caso il patologo dovrebbe indicare la LG a cui si riferisce.

Lesame citologico considerato lindagine pi accurata per confermare/escludere il sospetto diagnostico di neoplasia nellambito della patologia nodulare tiroidea e per selezionare i pazienti in funzione della terapia. Nonostante lelevata accuratezza diagnostica (95%), questo esame non raggiunge comunque il 100% di sensibilit e specificit [AACE 3-B] Si raccomanda di eseguire la FNAB sotto guida ecografica, poich la diagnosi citologica risulta pi affidabile [AACE 3-B].

* In evidente analogia con i nodi di diametro <1 cm, gli estensori di questo Documento ritengono che la concomitanza di altri caratteri ecografici di rischio neoplastico costituisca indicazione alla FNAB anche nei nodi >1 cm (vedi raccomandazione seguente).

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TIR 1 - Non Diagnostico per inadeguatezza tecnica di striscio, fissazione, colorazione o per non rappresentativit cellulare.

Si raccomanda che per esprimere un giudizio diagnostico vi siano almeno 6 gruppi di 10-20 cellule tireocitarie ben conservate appartenenti alla lesione [AACE 4-D].

Generalmente si tratta di materiale proveniente da nodi cistici con cellularit scarsa o assente, lesioni sclerotiche benigne o maligne, capsula spessa o calcifica, lesioni necrotiche, errori di campionamento. Nodi cistici colloidei e/o emorragici e aree di tiroidite con tappeto di elementi linfoidi, anche se non rappresentativi secondo quanto sopra riportato, possono rientrare nella successiva categoria della benignit (TIR 2) (Papanicolau 1996). I referti non diagnostici non dovrebbero superare il 15-20% (Papanicolaou 1996).

TIR 2 - Negativo per Cellule Maligne Questa categoria include il gozzo, le cisti, le tiroiditi e qualsiasi altra patologia inquadrabile in una proliferazione benigna. TIR 3 - Neoformazione Follicolare Comprende adenomi/carcinomi follicolari (anche nella variante oncocitica), casi di carcinoma papillare a variante follicolare, nodi di tipo iperplastico ad architettura microfollicolare; la categoria rappresenta il 20% circa delle lesioni aspirate: di queste il 20% risulta istologicamente maligna (Baloch 2002; Yang 2007; Tuttle 1998). Lutilizzo di metodiche immunoistochimiche (galectina-3, citocheratina-19, HBME-1, ecc.) o molecolari (ad esempio mutazioni/riarrangementi dei geni BRAF, RET-PTC, PPAR-gamma, RAS), anche se non applicabile nella pratica routinaria, in grado di fornire, ad integrazione dello studio citologico, ulteriori informazioni in termini di stratificazione del rischio di malignit (Bartolazzi 2008). In centri dotati di particolare esperienza in citologia tiroidea, la categoria TIR 3 pu essere ulteriormente suddivisa in due sottoclassi definite rispettivamente lesione follicolare/atipia di significato indeterminato e neoplasia follicolare, che definiscono due gruppi di lesioni con differente rischio di malignit. TIR 4 - Sospetto di Malignit Comprende: a) preparati con cellularit adeguata caratterizzata da quadri suggestivi ma che non soddisfano pienamente i criteri per una diagnosi di malignit certa; b) preparati con scarsa cellularit ma con caratteristiche cellulari fortemente suggestive per malignit. TIR 5 - Positivo per Cellule Maligne Comprende preparati con cellularit adeguata e caratteristiche cellulari fortemente indicative di carcinomi papillari, midollari, anaplastici, linfomi e metastasi.

multinodulare, anche in presenza di TSH non soppresso, per escludere aree di autonomia funzionale [AACE 3-B].
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6.3.9 - RIVALUTAZIONE SPECIALISTICA Obiettivo della rivalutazione clinica prendere visione dellesito dellesame citologico e definire il successivo percorso diagnostico-terapeutico alla luce del quadro clinico complessivo. A discrezione dello specialista pu essere considerata lesecuzione di una scintigrafia nel gozzo

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TIR 1 Generalmente raccomandabile la ripetizione dellesame. A giudizio dello specialista, possono essere scelte lopzione chirurgica oppure linserimento in un programma di follow-up, in base alla presenza o meno di elementi clinici o strumentali di sospetto neoplastico o di sintomatologia compressiva. TIR 2 Identifica con elevatissima probabilit una lesione benigna. A giudizio dello specialista, possono essere scelte lopzione chirurgica oppure linserimento in un programma di follow-up. I criteri che guidano tale scelta sono la presenza di manifestazioni compressive o comunque la presenza di criteri clinici fortemente sospetti per malignit.

In caso di sintomatologia compressiva, in alternativa allopzione chirurgica ed in casi selezionati, possono essere considerate lalcolizzazione percutanea (PEI) (nodo cistico) [AACE 1-B], la
radioterapia metabolica con
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Il programma di follow-up prevede annualmente il controllo clinico, ecografico e del TSH (in caso di terapia con tiroxina controllo di TSH, fT4). Lagoaspirazione sotto guida ecografica pu essere ripetuta nel tempo ed raccomandata se il nodulo aumenta di volume in modo significativo o in caso di variazioni delle caratteristiche cliniche o ecografiche.

La terapia di routine con L-tiroxina non raccomandata [AACE 1-B]; in casi selezionati (preferibilmente soggetti giovani con noduli piccoli in accrescimento), si pu proporre terapia medica con L-tiroxina a dosi tali da ottenere una moderata soppressione del TSH [AACE 1-B].

I o la termoablazione ecoguidata (nodo solido).

TIR 3 In questa categoria rientrano noduli in cui la citologia non consente di distinguere con certezza le lesioni benigne da quelle maligne. La LG di riferimento non raccomanda la ripetizione della FNAB. In linea generale indicato lintervento chirurgico, opzione che deve comunque essere discussa con il paziente e valutata alla luce del contesto clinico-strumentale e del rischio neoplastico stimato. La LG di riferimento non raccomanda, in linea generale, lesecuzione di un esame istologico estemporaneo intraoperatorio. La scelta di soprassedere alla tiroidectomia (basata sulla presenza di caratteri clinici, ultrasonografici e citologici favorevoli) deve essere condivisa con il paziente e presuppone una informazione adeguata ed esaustiva. In caso di livelli di TSH ridotti, anche se non francamente soppressi, pu essere indicata lesecuzione di una Scintigrafia Tiroidea allo scopo di identificare noduli iperfunzionanti misconosciuti, per i quali non indicato lintervento chirurgico (se non per la risoluzione delliperfunzione). TIR 4 Lindicazione chirurgica, da valutare comunque alla luce del rapporto rischio-beneficio. La LG di riferimento raccomanda, in linea generale, lesecuzione di un esame istologico estemporaneo intraoperatorio. TIR 5 Lindicazione chirurgica, da valutare comunque alla luce del rapporto rischio-beneficio. 6.3.10 - FOLLOW-UP Il follow-up prevede un controllo annuale dellecografia e di TSH (non reflex); il follow-up pu essere condotto sia dallo specialista sia dal MMG. In caso di nodi con citologia TIR 3 il follow AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee

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Lasportazione chirurgica (oppure altre opzioni terapeutiche quali lalcolizzazione oppure la termoablazione) potr essere praticata in caso di aumento volumetrico del/dei nodo/i associato a sintomatologia compressiva o disturbo estetico.

Si consiglia la ripetizione della FNAB in caso di comparsa di ulteriori caratteristiche cliniche o ultrasonografiche di sospetto, oppure di aumento di volume >50% [AACE 3-B].

up deve essere particolarmente attento, ed raccomandata una periodica rivalutazione specialistica.

ai fini del follow-up postchirurgico di questi pazienti.

In tutti pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per gozzo nodulare indicata la determinazione dei livelli di calcitonina (se gi non eseguita) per evitare il rischio di un trattamento chirurgico inadeguato [AACE 3-B]. In tutti pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per carcinoma tiroideo consigliata la determinazione preoperatoria della Tg per escludere falsi negativi. [AACE 3-B]; questo ha rilevanza

6.3.11 - INTERVENTO CHIRURGICO (vedi Appendice) Lintervento chirurgico indicato in tutti i pazienti con istologia TIR 4-5, in genere consigliato nei TIR 3, mentre nei TIR 1-2 lindicazione dipende dalla valutazione dello specialista (vedi 6.3.9).

6.3.12 -TRATTAMENTO POSTCHIRURGICO E FOLLOW-UP I pazienti operati per neoplasia tiroidea dovranno essere sottoposti a visita endocrinologica (ed eventualmente a rivalutazione collegiale con chirurgo, medico nucleare, radioterapista, oncologo, anatomopatologo) per definire il successivo iter terapeutico, determinato dal tipo di intervento praticato, dal tipo istologico del tumore e dallo staging. La gestione del paziente ed il follow-up dovranno avvenire esclusivamente presso Centri Specializzati. 6.3.13 - TERAPIA SOSTITUTIVA Nei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale (o near-total) per patologia benigna, necessario instaurare una terapia sostitutiva con L-tiroxina sin dai giorni immediatamente successivi allintervento (vedi 6.2.5) 6.3.14 - FOLLOW-UP Nei pazienti operati per nodi benigni consigliato un programma di follow-up che dovr essere mirato al monitoraggio della terapia sostitutiva nel caso residui ipotiroidismo, alla identificazione di ipotiroidismo che dovesse manifestarsi a distanza di tempo nei pazienti sottoposti ad interventi parziali, alla identificazione di eventuali recidive di patologia nodulare. Il follow-up pu essere condotto sia dallo specialista sia dal MMG. In caso di ipotiroidismo post-chirurgico, una volta raggiunti i livelli ottimali di TSH (che andranno inizialmente valutati a distanza di 2-3 mesi) si potr passare ad un controllo annuale (vedi 6.2.7). 6.3.15 - VISITA SPECIALISTICA (sospetto ca. midollare) La gestione dei pazienti affetti o con sospetto carcinoma midollare della tiroide deve avvenire in ambito altamente specialistico e non oggetto di questo Documento.
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7. INDICATORI
Liniziale definizione degli Indicatori ha tenuto conto sia della rilevanza dei presunti scostamenti dal percorso di riferimento, sia della possibilit di ottenere i dati necessari per la costruzione dellindicatore stesso. La prima area individuata riguardava lappropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorio (uso congruo della Tg, dellfT3 e dellAbTPO); volutamente si scelto di non occuparsi dellutilizzo dellR-TSH poich gi oggetto di un altro Documento Regionale [Regione Piemonte - Documento su appropriatezza prescrittiva per le analisi di laboratorio - 2008]. Lanalisi dei dati a disposizione ha per evidenziato che la costruzione di questi indicatori risulta impraticabile, non essendo possibile ad esempio distinguere un TSH da un R-TSH o un fT3 eseguito in prima battuta da uno eseguito a seguito di un R-TSH. La costruzione di questi indicatori potrebbe essere presa in esame a seguito di modifiche del nomenclatore regionale. La seconda area riguarda invece la verifica delle procedure ecografiche e citologiche; in questi casi i dati vanno ricercati ad hoc presso le singole strutture che erogano le prestazioni, si tratta quindi di indicatori che, sia pur con questo limite, possono essere utilizzati.
#1
Raccomandazione Descrizione numeratore Descrizione denominatore Fonte dati numeratore Fonte dati denominatore Valore soglia

Completezza del referto ecografico


Il referto ecografico deve prevedere le informazioni corrette e complete sulla ghiandola e sui nodi (v. 6.3.3) Numero referti ecografie tiroidee completi Totale referti ecografie tiroidee Studio ad hoc Studio ad hoc >95%

#2
Raccomandazione Descrizione numeratore Descrizione denominatore Fonte dati numeratore Fonte dati denominatore Valore soglia

Adozione dei criteri di classificazione citologica SIAPEC


I referti anatomopatologici devono essere conformi ai criteri di classificazione citologica SIAPEC (v. 6.3.8) Numero referti citologici su materiale tiroideo conformi ai criteri Totale referti citologici su materiale tiroideo Studio ad hoc Studio ad hoc >95%

#3
Raccomandazione Descrizione numeratore Descrizione denominatore Fonte dati numeratore Fonte dati denominatore Valore soglia

Proporzione di referti citologici TIR 1


I referti TIR 1 non dovrebbero superare il 20% (v. 6.3.8) Numero biopsie tiroidee con referto TIR 1 Totale biopsie tiroidee Studio ad hoc Studio ad hoc 20%

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8. APPENDICE
8.1 TERAPIA CHIRURGICA DELLE TIREOPATIE
8.1.1 - TIPI DI INTERVENTO SULLA TIROIDE
Per il trattamento chirurgico della patologia tiroidea sono ritenute attuali 3 opzioni: 1. LOBOISTMECTOMIA TOTALE. Consiste nellasportazione completa di un lobo con listmo e leventuale processo piramidale. 2. ISTMECTOMIA. Consiste nella resezione dellistmo e delleventuale processo piramidale. 3. TIROIDECTOMIA TOTALE o quasi totale (near total secondo la letteratura anglosassone). La loboistmectomia totale e la tiroidectomia totale o quasi totale richiedono, mono- o bilateralmente e compatibilmente con la situazione anatomo-clinica, lidentificazione e la preparazione del nervo laringeo ricorrente e il rispetto dellintegrit anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore e dellintegrit anatomica e vascolare delle paratiroidi. Paratiroidi non isolabili, devascolarizzate o accidentalmente escisse vanno autotrapiantate; la sede dellautotrapianto di regola il muscolo sternocleidomastoideo. Nella resezione quasi totale viene lasciata una minima porzione della capsula posteriore di uno o di entrambi i lobi nellarea del legamento di Berry a protezione del nervo laringeo ricorrente o di una paratiroide. Questa soluzione tecnica, talvolta indispensabile per salvaguardare lintegrit anatomica e funzionale delle strutture menzionate, equivalente alle resezioni mono- o bilaterali totali per quanto riguarda gli obiettivi terapeutici dellintervento purch il residuo parenchimale sia realmente minimo ( 1 g, corrispondente a un volume non superiore a 1 cm3). Negli ultimi anni si sono progressivamente diffuse TECNICHE DI TIPO MINI-INVASIVO, che vengono solitamente distinte in: tecniche endoscopiche pure; tecniche mini-invasive open; tecniche endoscopiche videoassistite. Le tecniche endoscopiche pure, che si avvalgono dellinsufflazione di gas, hanno unapplicazione estremamente limitata. Pi diffuse sono le tecniche non-endoscopiche mini-invasive (open), che usufruiscono di accessi mini-cervicotomici e di strumenti della chirurgia tradizionale. La tiroidectomia mini-invasiva video-assistita (MIVAT) , invece, una tecnica completamente gasless, che si avvale di un accesso chirurgico orizzontale centrale di 1.5-2 cm di lunghezza, di unottica da 5 mm e di strumenti per la dissezione ideati specificamente.

8.2.2 - TIPI DI INTERVENTO SUI LINFONODI CERVICALI


La American Academy of Otolaryngology e la American Head and Neck Society (AAO-AHNS) hanno rivisto la classificazione anatomo-topografica delle stazioni linfoghiandolari del collo, proponendo una suddivisione in livelli e sublivelli (vedi Figura) che al momento universalmente accettata.

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Si raccomanda di fare riferimento a tale classificazione nella definizione dei reperti operatori e delle exeresi linfonodali. I tumori maligni della tiroide, particolarmente i carcinomi papillifero e midollare, coinvolgono frequentemente i linfonodi cervicali. La diffusione linfatica interessa principalmente il cosiddetto comparto cervicale centrale, corrispondente al livello VI della classificazione AAO-AHNS, e il comparto laterocervicale omolaterale al tumore, nel quale sono abitualmente coinvolti i livelli/sublivelli IIA, III, IV e VB. Nei tumori localmente avanzati non eccezionale la presenza di metastasi nel comparto laterocervicale controlaterale e nel mediastino superiore. 1. DISSEZIONE LINFOGHIANDOLARE CENTRALE. Consiste nellasportazione del connettivo e dei linfonodi prelaringei, paratracheali (ricorrenziali) e pretracheali, seguendo dei limiti anatomici costituiti lateralmente dalle guaine carotidee e caudalmente dallarteria anonima. Impone una estesa preparazione dei nervi ricorrenti verso il mediastino e non permette, salvo situazioni anatomiche particolarmente favorevoli, di salvaguardare le paratiroidi inferiori (che, se riconoscibili, debbono essere autotrapiantate). Con lintento di minimizzare il potenziale incremento della morbilit ricorrenziale e paratiroidea, negli ultimi anni si andato affermando il concetto di DISSEZIONE DELLEMICOMPARTO CENTRALE OMOLATERALE al tumore, nella quale vengono preservati il connettivo e i linfonodi paratracheali controlaterali alla lesione neoplastica; in questo modo il rischio aggiuntivo della procedura viene limitato ad un solo nervo ricorrente e ad una sola paratiroide inferiore. 2. DISSEZIONE LINFOGHIANDOLARE LATEROCERVICALE. Consiste nellasportazione del connettivo e dei linfonodi di (generalmente) pi livelli/sublivelli compresi fra il II e il V, salvaguardando il m. sternocleidomastoideo, la vena giugulare interna, i nervi accessorio spinale, ipoglosso, frenico e vago, i principali rami anteriori del plesso cervicale e (a sinistra) il dotto toracico. La semplice escissione dei linfonodi macroscopicamente coinvolti (node picking secondo la letteratura anglosassone) non pi raccomandata perch lascia frequentemente metastasi residue. La linfadenectomia viene definita profilattica, se attuata con lintento di rimuovere possibili metastasi infracliniche in assenza di evidenti localizzazioni secondarie; terapeutica se il compartimento interessato contiene linfonodi macroscopicamente patologici.

8.2.3 - SCELTA DELLINTERVENTO SULLA TIROIDE - IPERTIROIDISMO


ADENOMA TOSSICO ISOLATO: loboistmectomia totale. GOZZO MULTINODULARE TOSSICO: tiroidectomia totale; tiroidectomia subtotale con residuo monolaterale solo di necessit, se vi sono dubbi sullintegrit anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi. M. DI BASEDOW: tiroidectomia totale eseguita di principio; tiroidectomia subtotale con residuo monolaterale solo di necessit, se vi sono dubbi sullintegrit anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi.

8.2.4 - SCELTA DELLINTERVENTO SULLA TIROIDE - PATOLOGIA NODULARE


La scelta fra una chirurgia conservativa (loboistmectomia totale o istmectomia) e una tiroidectomia totale condizionata dalla situazione clinica (nodo unico / nodi multipli) e dal rischio neoplastico, definito principalmente dalla citologia preoperatoria e dai livelli di calcitonina (basale ed eventualmente stimolata con pentagastrina). Questo Documento non si occupa del trattamento del carcinoma midollare. La presenza di NODI MULTIPLI di per s unindicazione alla tiroidectomia totale. Una loboistmectomia totale peraltro giustificata se, in assenza di elementi di rischio neoplastico, un lobo integro e il paziente preferisce un intervento conservativo. In presenza di un NODULO SOLITARIO vanno considerate le seguenti opzioni. 1. Rischio di malignit assente o non determinato (citologia TIR 1-2; calcitonina normale). Il trattamento chirurgico di regola conservativo e consiste per lo pi in una loboistmectomia totale; listmectomia sufficiente per nodi di piccole dimensioni a sede strettamente istmica. Una tiroidectomia totale indicata nei pazienti con storia di esposizione a radiazioni ionizzanti, e va considerata in presenza di coesistente patologia disfunzionale (ipotiroidismo autoimmune, considerando che in tale situazione lipofunzione AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee

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comunque scontata e che si prevengono recidive di malattia nel lobo controlaterale) o di spiccata familiarit per gozzo (che condiziona un elevato rischio di recidiva). 2. Rischio di malignit intermedio o elevato (citologia TIR 3-4; calcitonina basale e/o stimolata patologica): - Nodi con citologia TIR 3. Il trattamento chirurgico di regola conservativo e consiste in una loboistmectomia totale; listmectomia adeguata in presenza di nodi di piccole dimensioni a sede strettamente istmica. Lesame istologico estemporaneo generalmente ritenuto non dirimente e pertanto non consigliato; il paziente deve quindi sapere che uneventuale diagnosi di malignit verr fatta solo con lesame istologico definitivo, e che in questo caso sar probabilmente necessario un reintervento per completare la tiroidectomia. Una tiroidectomia totale di principio indicata nei pazienti con storia di esposizione a radiazioni ionizzanti, o con una coesistente patologia disfunzionale (ipotiroidismo autoimmune); va considerata (e discussa col paziente) in presenza di elementi che aumentano il rischio neoplastico (familiarit per neoplasie maligne della tiroide, positivit dei marcatori immunocitochimici o molecolari, nodi di dimensioni > 4 cm), o di spiccata familiarit per gozzo; pu rappresentare infine la legittima scelta di un paziente che non desidera rischiare una tiroidectomia totale in due tempi. - Nodi con citologia TIR 4. Il trattamento chirurgico inizia con un loboistmectomia totale e prevede un esame istologico estemporaneo; se positivo, la tiroidectomia potr essere immediatamente completata ed eventualmente integrata da una linfadenectomia. Il paziente deve essere informato del fatto che lesame istologico estemporaneo soggetto a falsi negativi, e che in questo caso potr rendersi necessario il completamento della tiroidectomia con un successivo intervento. Una tiroidectomia totale di principio indicata o giustificata quando sussistono le condizioni esposte nel punto precedente. - Nodi associati a calcitonina elevata. Valori significativamente elevati di calcitonina implicano un rischio di carcinoma midollare e impongono di principio una tiroidectomia totale completata da una linfadenectomia centrale (vedi oltre), indipendentemente dai risultati della citologia preoperatoria o di un esame istologico estemporaneo sul nodo. 3. Nodi con citologia TIR 5. Il trattamento di elezione di un carcinoma della tiroide di regola la tiroidectomia totale. Un intervento conservativo (loboistmectomia totale) considerato sufficiente solo per carcinomi papilliferi di dimensioni 1 cm, unifocali, intratiroidei, privi di caratteristiche istologiche di aggressivit e senza evidenza ecografica di metastasi linfoghiandolari, diagnosticati allesame istologico definitivo.

8.2.5 - SCELTA DELLINTERVENTO SUI LINFONODI CERVICALI


CARCINOMI DIFFERENZIATI La presenza di metastasi clinicamente evidenti impone una linfadenectomia terapeutica nel comparto interessato. Se le metastasi sono apparentemente localizzate solo nel comparto laterale, opportuno che la dissezione linfoghiandolare includa anche il comparto centrale, per lelevato rischio di metastasi infracliniche in tale sede. Lindicazione a una linfadenectomia profilattica del comparto centrale in caso di carcinoma papillifero dibattuta. Pesano a favore la documentata frequenza di metastasi infracliniche, loggettiva difficolt di un reintervento in questa sede in caso di malattia persistente/recidiva, la possibilit di una pi precisa stadiazione della malattia. Giocano contro il maggiore rischio di ipoparatiroidismo permanente (peraltro ampiamente condizionato dallesperienza del chirurgo) e lassenza di documentati benefici in termini prognostici. Va considerata soprattutto in presenza di tumori voluminosi (<3 cm) e/o localmente invasivi. Una dissezione limitata allemicomparto centrale omolaterale al tumore pu rappresentare un buon compromesso fra le contrastanti esigenze di radicalit chirurgica e di contenimento del rischio di complicazioni. Non sussistono indicazioni alla linfadenectomia profilattica nel comparto laterale del collo. CARCINOMA MIDOLLARE Le caratteristiche biologiche del carcinoma midollare impongono delle dissezioni linfoghiandolari molto accurate ed estese; si raccomanda pertanto che questi casi vengano indirizzati a centri con adeguata esperienza.

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8.2 RADIOTERAPIA METABOLICA DELLE TIREOPATIE


INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON 131I Morbo di Basedow - recidiva di ipertiroidismo dopo ciclo di trattamento con farmaci antitiroidei; - allergia, effetti collaterali o scarsa compliance ai tireostatici; - rifiuto o rischio elevato alla terapia chirurgica. Nota: nel caso sia presente oftalmopatia basedowiana lobiettivo la totale ablazione del tessuto tiroideo e pu rendersi necessario associare un trattamento corticosteroideo anche prolungato. Adenoma tossico: il trattamento deve essere effettuato nella fase in cui ladenoma inibisce il parenchima extranodale. Gozzo multinodulare tossico Gozzo multinodulare non tossico di grandi dimensioni: citoriduzione di struma compressivo non operabile. Ablazione residui ghiandolari post-tiroidectomia: in caso di orbitopatia grave (in fase inattiva). NON INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON 131I Tireotossicosi a bassa captazione: - fase di tireotossicosi della tiroidite; - fattizia o indotta da medicamenti (amiodarone, jodio). Noduli sospetti per malignit. CONTROINDICAZIONI Assolute: gravidanza o allattamento in atto. Relative: et <18 anni (la terapia praticabile in casi selezionati). PREPARAZIONE AL TRATTAMENTO - escludere la gravidanza; - evitare lassunzione di composti iodurati a posologia farmacologica; - fornire informazioni, istruzioni protezionistiche, prescrizioni mediche; - sospendere i tireostatici, se possibile, per il periodo necessario alla ripresa della captazione tiroidea; - personalizzare lattivit da somministrare (valutazione clinica e dosimetria). DOPO IL TRATTAMENTO Valutazione precoce per il controllo dei fenomeni attinici a breve termine. Previsione dellefficacia del trattamento e valutazione dei tempi e delle modalit del follow-up. Gli effetti definitivi del trattamento sono attesi al 3- 5 mese e richiedono spesso una rivalutazione mediconucleare.

8.2.1 - AFFEZIONI TIROIDEE BENIGNE

8.2.2 - AFFEZIONI TIROIDEE MALIGNE


La terapia radiometabolica del carcinoma differenziato della tiroide si basa sulla somministrazione di Ioduro di Sodio (131I) per lirraggiamento selettivo di: - residui tiroidei post-tiroidectomia (trattamento adiuvante); - malattia residua post-tiroidectomia; - recidiva locale; - linfonodi loco-regionali metastatici; - metastasi a distanza. Viene effettuata in regime di ricovero (degenza protetta) in ragione della attivit radianti in gioco. La terapia radiometabolica consente inoltre di: - trattare microscopiche lesioni tumorali non visualizzabili; - aumentare la sensibilit e la specificit degli esami di follow-up grazie alleliminazione dei residui tiroidei; - effettuare una sensibile scintigrafia diagnostica totale corporea post-terapia (che pu evidenziare metastasi in precedenza occulte). AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee

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una PROCEDURA STANDARDIZZATA nel carcinoma differenziato della tiroide. La sola eccezione riguarda soggetti con carcinoma tiroideo papillare unifocale di diametro <1 cm in assenza di metastasi e di invasione della capsula tiroidea, senza anamnesi di esposizione radiante, senza istotipo sfavorevole (sottotipo a cellule alte, a cellule colonnari, sclerosante diffuso). In questi casi alcuni centri scelgono di non trattare i pazienti perch questa procedura non migliorerebbe una prognosi gi di per s eccellente. In caso di recidiva locale, metastasi linfonodali loco-regionali o metastasi a distanza, la radioterapia metabolica in grado di eradicare la malattia o rallentarne la progressione. Lefficacia superiore nei soggetti con lesioni avidamente captanti 131I e nelle lesioni microscopiche o macroscopiche di pi piccole dimensioni. Una valutazione preliminare sulla possibilit di resezione chirurgica, anche solo parziale, andrebbe sempre comunque effettuata. raccomandata la DOSIMETRIA PRELIMINARE con lo scopo di: - determinare le attivit radianti efficaci da somministrare ai residui tiroidei e/o a singole/multiple lesioni; - valutare lesposizione dellorgano critico (midollo osseo) ed incrementare lattivit radiante somministrabile con minor rischio di severi effetti collaterali. Prevede la PREPARAZIONE DEL PAZIENTE per raggiungere le condizioni ideali al trattamento: - valutazione clinica e radioprotezionistica; - sospensione prolungata della terapia farmacologia sostitutiva o iniezioni di TSH ricombinante; - astensione da farmaci o altre sostanze iodate, dieta ipoiodica; - esami di pre-ricovero. Prevede un FOLLOW-UP medico-nucleare volto a valutare gli effetti radianti precoci e tardivi.

8.3 CLASSI DI PRIORIT


Classi di priorit in Regione Piemonte per visite specialistiche e prestazioni ambulatoriali (D.D. n 375 del 10.07.2009). CLASSE U Prestazione non rimandabile e urgente che deve essere garantita entro 48 ore dalla richiesta (pazienti le cui condizioni di salute potrebbero aggravarsi rapidamente tanto da diventare emergenza o compromettere lo stato di salute) Prestazione da assicurarsi entro i 15 giorni dalla richiesta (pazienti le cui condizioni di salute comportano un intenso dolore, o gravi disfunzioni, o grave disabilit, ma non hanno la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti n lattesa pu compromettere lo stato di salute) Prestazione differibile, entro i 30 giorni per le prime visite, entro i 60 giorni per le prestazioni diagnostiche (pazienti le cui condizioni di salute presentano minimo dolore, disfunzione o disabilit, e non manifestano tendenza ad aggravarsi n lattesa pu compromettere lo stato di salute) Prestazione programmabile, non urgente (pazienti che non presentano dolore, disfunzione o disabilit)

CLASSE B

CLASSE D

CLASSE P

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