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Remo Andreolli
Editoriale

Introduzione

LA SALUTE
Dialogo di Bioetica e Biodiritto
del 4 marzo 2005

Lucia Galvagni
10 La salute: ma cos'è?
17
anno sette numero diciassette

Fabio Cembrani
47 Il diritto alla salute e
l'assistenza dei cittadini
Lorenzo Chieffi italiani all'estero
14 I paradossi della medicina
contemporanea Guido Baldessarelli
66 La mobilità sanitaria
Sergio Bernabè
25 La relazione
medico-paziente
73 SALUTE
E GLOBALIZZAZIONE
Dialogo di Bioetica e Biodiritto
29 SALUTE E CONFINI: del 13 maggio 2005
NUOVI FEDERALISMI
SANITARI Daniela Bifulco
Dialogo di Bioetica e Biodiritto 74 Il diritto alla salute
del 1 aprile 2005 nella prospettiva
della mondializzazione
Alberto Bondolfi
30 Federalismo sanitario Roberto De Vogli
e implicazioni etiche 92 Diritto alla salute
e disuguaglianze
Elena Ioriatti economiche
37 La libera circolazione
delle prestazioni sanitarie Gianni Tognoni
nella CE 99 La salute come progetto

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Punto Omega n. 17
“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti,
accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno
per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”.

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il
1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca
dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista
quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue
pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della
salute e della qualità della vita.

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Punto Omega n. 17
L
a bioetica, cioè quella branca dell’eti rare la salute degli individui e delle
ca che studia i valori morali all’inter comunità. Talvolta le informazioni a
no delle scienze biomediche, si sta cui tutti noi siamo esposti tendono
evolvendo anche come risposta allo ad orientare la domanda di salute
sviluppo e ai progressi della scienza in termini di merce da acquistare,
e della tecnologia in campo biologico lasciando in secondo piano i fattori
e medico laddove si propongono in di salute che dipendono da scelte
continuazione problemi nuovi, riferi collettive o personali, che vanno
bili non solo alle “zone di frontiera” sotto il nome rispettivamente di
dell’esistenza umana, come la nasci determinanti socio-economici e di
ta, la morte, le malattie, ma anche stili di vita. Succede spesso che da
alla vita quotidiana di ciascuno. parte del cittadino vi sia la delega di
parte di sé verso un potere esterno,
Il tema della salute non è molto pre mentre da parte del medico vi sia
sente nel dibattito bioetico che soli l’assunzione di una delega sulla vita
tamente privilegia le situazioni estre altrui sempre più ampia. Questo
me, come la fecondazione assistita, aspetto va necessariamente riequi
i trapianti di organi, le condizioni di librato anche attraverso momenti
sopravvivenza terminale, trascuran di discussione, dibattito e formazio
do il fatto che la salute e la malattia ne che consentano ai cittadini e ai
sono per ciascuno di noi elementi di professionisti della salute di poter
esperienza, di riflessione e anche di interagire sulla base di una cultura
scelte di carattere morale. condivisa che comprenda non solo
gli aspetti tecnici propri della medi
Mi ha quindi fatto molto piacere cina, ma anche quella costellazione
che il Comitato Scientifico, che ha di valori che sono parte intrinseca di
programmato i “Dialoghi di Bioetica ciascun essere umano e di ciascuna
e Biodiritto” per l’anno 2005, abbia comunità.
scelto proprio il tema della salute
come filo rosso delle 7 giornate che È proprio per questo che i profes
hanno visto la partecipazione di im sionisti della salute, ma anche i
portanti ed autorevoli relatori. professionisti in un’accezione più
vasta, nonché l’intera popolazione
Il fatto di ribadire la centralità della devono avere sempre di più la pos
salute e di coinvolgere fra i relatori sibilità di dibattere e discutere i temi
e i partecipanti a questa serie di della bioetica perché questi temi,
“Dialoghi” non solo professionisti talvolta nuovi e poco conosciuti, che
della salute, ma anche persone che, si legano ai progressi scientifici e
a vario titolo, si occupano di salute, all’evoluzione dell’umanità, possono
costituisce un aspetto di assoluto consentire una maggior compren
Editoriale

rilievo in quanto le manifestazioni e sione reciproca fra professionisti


le difficoltà della vita sono molteplici della salute e cittadini per costruire
e articolate e non si possono esau una forma di alleanza terapeutica e
rire all’interno di una sola scienza, relazionale contro la malattia. Tale
la medicina, o di un solo settore, la alleanza deve costituire anche la
sanità. base per relazioni interpersonali più
positive fra professionisti e pazienti
La medicina e le professioni sanitarie nella logica che i servizi sanitari non
infatti non possono essere conside siano solamente luoghi di competen
rate come l’unico modo possibile za tecnica, ma divengano sempre di
per mantenere, tutelare e miglio- più luoghi di buona accoglienza.

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Questo è uno degli obiettivi che la
Giunta provinciale ed io personal-
mente ci siamo dati ed è per questo
che ho voluto proporre che il 2005
sia, per la sanità, ”anno del cittadi
no”, l’anno cioè nel quale tutti gli
operatori della sanità, nessuno esclu
so, devono mettere in atto buone
pratiche e strategie di relazione e
di accoglienza orientate a valoriz
zare la centralità delle persone che
utilizzano i servizi. L’iniziativa dei
“Dialoghi di Bioetica e Biodiritto” si
è ben inserita in questo progetto e
mi auguro che i frutti che ha prodot
to facciano sì che la sanità trentina
oltre al buon funzionamento che la
caratterizza e che le è riconosciuto,
possa connotarsi sempre di più in
termini di “sanità amica”.

dott. Remo Andreolli


Assessore alle politiche per la salute

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Punto Omega n. 17
Introduzione
semplicemente descrittivo come le
altre scienze sperimentali.

In questa logica si colloca lo


stretto collegamento con il biodirit
to. Ci si sta infatti rendendo sempre
più conto che le problematiche che
si è soliti ricondurre alla bioetica
sono estremamente stimolanti, nel
senso che pongono al diritto inter
rogativi molto concreti e sempre
nuovi, non facilmente inquadrabili
nelle categorie giuridiche con cui
si è abituati a ragionare.
Per fare un esempio, una fase di
Il termine “bioetica”, che deriva fine vita altamente medicalizzata
dall’anglo-americano bioethics, è un spinge ad interrogarsi sulle defini
neologismo che risale agli inizi degli zioni di morte e di vita, sul princi
anni ‘70. Il suo campo di interesse è pio di disponibilità o indisponibilità
costituito dall’applicazione dell’eti delle stesse, sulla reazione dell’ordi
ca alla vita, nello specifico l’etica namento nei confronti di imposizio
in quanto relativa ai fenomeni della ni contro la volontà individuale. In
vita organica, del corpo, della gene quest’ottica il biodiritto spinge alla
razione, dello sviluppo, maturità e verifica della validità e dell’utilità
della vecchiaia, della salute, della delle categorie giuridiche tradizio
malattia, e della morte. nali, alla luce dei mutamenti sociali
e scientifico-tecnologici tipici del
La bioetica non è una disciplina nostro tempo.
autonoma e indipendente, ma co
stituisce un punto di collegamento È in questo contesto che è nata
e di raccordo interdisciplinare fra l’iniziativa formativa “Dialoghi di
Medicina, Giurisprudenza, Biologia, Bioetica e Biodiritto”, organizzata
Psichiatria e Filosofia Morale. dal Dipartimento di Scienze Giu
La bioetica, pur rivendicando la ridiche della Università di Trento,
sua novità e la sua dignità all’inter dall’Ordine dei Medici, Chirurghi
no delle discipline etiche, non può, e Odontoiatri della provincia di
sicuramente, essere elevata al rango Trento e dall’Assessorato provin
di “scienza”. Infatti, pur attingendo ciale alle Politiche per la Salute e
alle novità e agli aggiornamenti, progettata da un apposito Comitato
specie quelli più rilevanti sotto il Scientifico cui hanno dato il proprio
profilo del loro utilizzo tecnologico, contributo rappresentati dei tre
delle scienze empiriche, la bioe Enti organizzatori 1 . Attraverso
tica è una disciplina di carattere tale iniziativa, che nell’anno 2005
prescrittivo e normativo, e non è stata realizzata per il terzo anno
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consecutivo, gli organizzatori si mentati sotto il profilo giuridico,
sono posti l’obiettivo di analizzare, etico e deontologico, nel corso di
approfondire, discutere e dibattere i apposite riunioni che si sono svolte
principali problemi con cui si devo parallelamente ai “Dialoghi di bioe
no confrontare, anche nell’attività tica e biodiritto”. Alcuni casi che
quotidiana, le persone che si occu sono stati oggetto di discussione
pano dell’assistenza sanitaria. vengono riportati nella presente
Va opportunamente precisato che pubblicazione.
una importante caratteristica dei La pubblicazione successiva che
“Dialoghi di Bioetica e Biodiritto” completerà la documentazione dei
è quella di essere rivolti all’intero “Dialoghi di Bioetica e di Biodirit
ambito, diversificato e complemen to” dell’anno 2005, oltre ai casi spe
tare, delle professioni sanitarie. I cifici relativi ai temi che verranno
Dialoghi sono sempre stati collocati riportati, conterrà anche la sintesi
all’interno del programma di Educa e il commento dell’attività svolta
zione Continua in Medicina (ECM). dal Gruppo di lavoro.
I primi quattro incontri del 2005
sono stati proposti anche agli Le sette giornate in cui si sono
studenti della Facoltà di Giurispru articolati i “Dialoghi di Bioetica e
denza dell'Università degli Studi di Biodiritto” hanno visto una parte
Trento sotto forma di “laboratorio cipazione numerosa sia di profes
applicativo”. sionisti della salute sia di studenti.
Di seguito è riportato, per ciascun
Per quanto riguarda la parte “Dialogo”, il numero dei partecipan
valutativa del programma dei “Dia ti e i contributi raccolti:
loghi di Bioetica e Biodiritto” nel
contesto dell’Educazione Continua 4 marzo 2005
in Medicina, si è ritenuto di pro LA SALUTE
porre ai partecipanti non tanto la Al dialogo hanno partecipato 84
compilazione di un test, bensì la persone, che hanno prodotto 57
descrizione di esperienze persona contributi.
Introduzione

li dirette o indirette, contenenti


commenti, osservazioni, valutazioni 1 aprile 2005
attinenti ai temi trattati. SALUTE E CONFINI:
Il materiale raccolto, costituito NUOVI FEDERALISMI SANITARI
da ben 414 casi vissuti e raccontati Al dialogo hanno partecipato
dagli operatori sanitari partecipanti 124 persone, che hanno prodotto
agli incontri, è stato analizzato da 91 contributi.
un Gruppo di lavoro coordinato dalla
dottoressa Greta Sona, laureata in 13 maggio 2005
Scienze Giuridiche, e composto da SALUTE E GLOBALIZZAZIONE
9 operatori sanitari e da un dotto Al dialogo hanno partecipato
rando in Giurisprudenza 2. 105 persone, che hanno prodot
I casi sono stati analizzati e com to 73 contributi.
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3 giugno 2005 di Trento), Loreta Rocchetti
SALUTE E CULTURE: LA SOCIETÀ (Ordine dei Medici).
Al dialogo hanno partecipato 86
persone, che hanno prodotto 59 [2] GRUPPO DI LAVORO
contributi. Michela Berlanda, ostetrica;
Roberta Calza, farmacista; Ada
16 settembre 2005 Clementi, infermiera; Marco
SALUTE E CULTURE: LA DONNA Clerici, medico di medicina
Al dialogo hanno partecipato 91 generale; Fabio Cembrani, me-
persone, che hanno prodotto 67 dico legale; Michela Fedrizzi,
contributi. funzionario presso l’Ordine
dei Medici della provincia di
7 ottobre 2005 Trento; Maria Rosanna Gor-
SALUTE E INFORMAZIONE za, medico; Federica Merz,
Al dialogo hanno partecipato 82 infermiera; Simone Penasa,
persone, che hanno prodotto 67 dottorando in Giurisprudenza;
contributi. Federica Rosa, infermiera.

4 novembre 2005
ANCORA LA SALUTE
Tavola rotonda conclusiva, alla
quale hanno partecipato 50
persone.

A ciascuno dei primi quattro


“Dialoghi” hanno partecipato, inol-
tre, circa 80 studenti della Facoltà
di Giurisprudenza dell’Università di
Trento.

NOTE

[1] COMITATO SCIENTIFICO


Franca Bellotti (Assessorato
alle Politiche per la Salute),
Fabio Branz (Ordine dei Me-
dici), Carlo Casonato (Univer-
sità di Trento), Marco Clerici
(Ordine dei Medici), Michela
Fedrizzi (Ordine dei Medici),
Giovanni Martini (Assessorato
alle Politiche per la Salute),
Cinzia Piciocchi (Università
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La salute
Dialogo di Bioetica e Biodiritto del 4 marzo 2005

La definizione della salute si con scontra con il concetto di limite (il


fronta con un concetto assai ampio limite delle conoscenze e delle risor
ed in continua evoluzione: la salute se, limiti sociali e giuridici) che più
com’era, com’è, come si avvia ad es di altri concorre a definire la salute
sere e la salute come può essere allo confrontandosi con le aspettative
stato attuale di molti fattori quali che ogni definizione genera.
ad esempio il fattore ambientale Il primo incontro dei Dialoghi di
e l’eco-sistema, la disponibilità di bioetica e biodiritto del 2005 era
risorse e delle conoscenze cliniche, volto all’approfondimento di questo
anche e soprattutto in relazione tema, attraverso un excursus dei
alle percezioni ed alle aspettative diversi ambiti e livelli alla luce dei
del cittadino. quali la salute può essere definita.
Ognuna di queste dimensioni si (G.S.)

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La salute: ma cos’è? Sanità, ad esempio, della salute ha
formulato, nel 1946, la seguente
definizione: “Uno stato di completo
Lucia Galvagni
benessere fisico, mentale, sociale”.
Circa trent’anni più tardi, nel 1978,
Il concetto di salute e i fattori che alla Conferenza di Alma Ata l’OMS si
concorrono a definirlo. è posta l’obiettivo della “salute per
tutti entro l’anno 2000”: in que
sta dichiarazione la salute veniva
intesa come assistenza sanitaria
primaria.
La questione della salute e
della sanità in termini mondiali è
stata riconsiderata anche in una
conferenza organizzata dall’OMS
Evoluzione del concetto di salute nel 2000: a questa data ci si è resi
Il tema ed il concetto di salute può conto che una delle emergenze
essere affrontato a partire da una principali era, ed è tuttora, la
prospettiva storica. questione dell’equità, cioè della
Uno storico contemporaneo della giusta distribuzione delle risorse
medicina, l’inglese Roy Porter, ha nell’ambito sanitario.
affermato: “Fino a qualche tempo fa, Il Novecento può essere letto
la vita veniva vissuta sotto l’impero anche come il secolo durante il
della malattia. […] ‘Il mondo è un quale si sono andate consolidando
grande ospedale’ era una frase ricor la cultura e la pratica dei diritti
rente. […] Uomini e donne, i poveri umani: a partire da essi la salute
soprattutto, dovevano farsi forti ha ricevuto una sorta di riconosci
di fronte alla malattia, al dolore, mento giurdico.
all’invalidità e all’invecchiamento Un valore essenziale, infatti, è
precoce. Un atteggiamento stoico stato conferito al cosiddetto diritto
divenne quasi una seconda pelle alla salute, inteso sia come diritto
[…]: i nostri antenati tentavano di all’assistenza sanitaria, sia come
mantenersi in salute e di curare se diritto del singolo a decidere su
stessi e i loro cari in caso di malat quanto riguarda la sua salute e la
tia. Talvolta, coloro che potevano sua malattia. Anche a partire dal
permetterselo, si rivolgevano a riconoscimento dell’esistenza di
guaritori di professione” 1. un diritto di ciascuno alla salute si
Nell’orizzonte contemporaneo, definiscono le questioni dell’auto
il concetto di salute può essere determinazione rispetto alle cure e
disegnato a partire da alcune defi dell’equità della salute, e di qui la
nizioni che le istituzioni preposte questione della giusta distribuzione
alla sanità a livello mondiale ne delle risorse.
hanno fornito. La dimensione della giustizia
L’Organizzazione Mondiale della non è certo di facile definizione; il
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concetto dell’equità tuttavia avvi per opposizione: la salute viene
cina alla possibilità di misurare la infatti considerata come assenza di
giustizia nell’ambito sanitario 2. malattia (“la vita nel silenzio degli
organi”) e, viceversa, la malattia
Salute, sanità come assenza di salute.
Come viene definita la salute? Quali Nello stesso tempo tuttavia,
fattori permettono di delimitarne il nonostante sempre si sia cercato di
campo e di tratteggiare il ruolo che individuare un discrimine tra salute
il concetto di salute può rivestire? e malattia, ci sono delle situazioni
A definire la salute concorrono nelle quali è molto difficile provare
fattori e discipline diversi. La me a distinguerle.
dicina, da un lato, svolge il compito Un primo scenario nel quale salu
di stabilire ad esempio la differenza te e malattia si intersecano è quello
tra una condizione normale ed una della salute mentale: nelle forme di
condizione patologica e fornisce disagio psichico è difficile definire
così una prima misura di quello che quando si entra in pieno in uno stato
può essere la salute. La società, di malattia.
d’altro lato, dà un proprio contributo Un secondo possibile scenario
fondamentale nel definire cos’è il è quello delle malattie genetiche:
benessere e che cosa può esser tra queste vi sono alcune malattie
ritenuto e indicato come malattia, che possono essere diagnosticate
che cosa sia meritevole di cura o che quando la persona non manifesta
cosa sia la normalità. ancora la condizione di malattia,
Quando si parla di salute, si indica con precisi segni e sintomi, attra
anche la gestione pubblica della sa verso le cosiddette diagnosi presin
lute, ossia la cosiddetta sanità. tomatiche.
Se con salute si intende “lo La persona che si trova predispo
stato di benessere fisico e psichico sta alla manifestazione di una ma
di un organismo umano che deriva lattia è una persona sana o malata,
dal buon funzionamento di tutte in questo senso? La risposta non è
le componenti e dall’assenza di semplice, e neppure netta.
malattie o disturbi, sia organici sia Il concetto di salute porta con sé
funzionali” 3, con sanità, o sanità un importante significato morale,
pubblica, si indica “la tutela della dal momento che si parla di ben-es
salute della collettività e delle con sere, e di “buona” salute, rimandan
dizioni igieniche, mediche e sociali do così alla dimensione del vivere
in genere che servono a garantirla, bene e della vita buona, concetti,
a ripristinarla e a diffonderla, come questi, tipicamente morali.
compito proprio delle pubbliche Una seconda fondamentale di
autorità” 4. mensione morale è rappresentata
dalla questione dell’equità in ambito
Un’etica della salute? sanitario: oggi una giusta, un’equa
La salute e la malattia si definisco distribuzione delle risorse rapppre
no in maniera reciproca, e spesso senta un tratto morale essenziale
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della pratica medica e sanitaria. di tanto perché ci sarebbero volu
ti comunque dei decenni perchè
La mia salute, la mia malattia questo virus potesse arrivare a
C’è sempre, inoltre, una dimensione danneggiare il suo fegato.
soggettiva ed esistenziale della sa Nonostante ciò questa signora
lute, ossia il modo con cui ciascuno sta vivendo molto male la situa
percepisce la propria salute e la zione, peggio di quando aveva
propria malattia, e la maniera in cui il problema cardiaco che poteva
ciascuno vive queste condizioni. esserle fatale; ora infatti si per
cepisce di nuovo malata, pur non
avendo nessun sintomo, e sa che
I CASO attualmente non può avere una
Ragazzo pakistano affetto da cura risolutiva.
tubercolosi che, dopo un primo A livello di ipotesi ci si è perfino
periodo di cure, sentendosi molto chiesti, con il medico curante,
meglio, anzi essendo convinto che effetto positivo potrebbe
ormai della sua guarigione, met avere sulla qualità di vita della
teva in dubbio la diagnosi. signora la comunicazione, non
È stato poi difficile fargli capire veritiera, di una sua guarigione.
l’importanza di assumere la te [Infermiere]
rapia, che secondo il protocollo
dura circa un anno, proprio
perché lui si sentiva in perfetta Per cogliere appieno i tratti che
salute. la salute riveste, non si dovrebbe di
[Infermiere] menticare che nel concetto di salute
sono ricomprese anche la nozione di
II CASO incompiuto e di “tensione verso”.
Signora ultrasettantenne che, In questo senso essa si potrebbe
dopo un lungo periodo di ma disegnare come una costante ten
lesseri causati da un problema sione verso uno stato di benessere
cardiaco, finalmente è stata ope cui si aspira, ma che non si vive mai
rata e riprende la sua attività di in una dimensione di stabilità e di
casalinga, nonna, baby sitter. definitività: quello tra salute e ma
Durante l’impegnativo intervento lattia rimarrebbe, per molti aspetti,
chirurgico, la signora è stata sot un equilibrio instabile e quella della
La salute

toposta a trasfusione di sangue. salute una costante ricerca.


Dopo alcune settimane, in se
guito a dei controlli ematici di
routine, il curante scopre che la NOTE
signora ha contratto un’infezione
da virus dell’epatite C. [1] R. Porter, Breve ma veridica
Il medico le ha più volte spiegato storia della medicina occiden
con pazienza e semplicità che non tale, Carocci, Roma 2004, pp.
si sarebbe dovuta preoccupare più 35-36.
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[2] Nel corso del tempo, da parte
dell’OMS, da definizioni di
carattere generale si è passati
all’analisi di questioni più par
ticolari, il cui profilo sembra
presentare caratteri più mar
catamente etici. Parlando di
equità si fa riferimento, infat
ti, soprattutto alla dimensione
della giustizia, di cui l’etica si
occupa per definizione.

[3] Voce “Salute”, in S. Battaglia,


Grande dizionario della lingua
italiana, UTET, Torino 1994,
vol. XVII, pp. 456-460, qui p.
458.

[4] Voce “Sanità”, ibidem, pp.


519-520, qui p. 519.

Lucia Galvagni è ricercatrice in Bioetica


presso l'Istituto Trentino di Cultura

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I paradossi della medicina lare la “dignità umana”, termine che
poi però scomparve nella redazione
contemporanea finale. Moro ha affermato infatti
che lo Stato non può considerarsi
Lorenzo Chieffi legittimamente democratico se non
pone alla base delle sue fondamenta
i valori della persona umana, e se
L´attuale sviluppo di nuove conoscenze e
non ha come obiettivi primari la
di tecnologie avanzate rende necessario
dignità, la libertà e l’autonomia
un riesame degli obiettivi della medicina. dell’individuo.
A sostegno dell’inserimento del
l’art. 32 vi era dunque la preoccu
pazione che l’essere umano potesse
diventare oggetto, alla stregua di
una cavia, di esperimenti scientifici
Il principale obiettivo dell’arte me- o pseudo–scientifici a prescindere
dica consiste nell’assicurare la salute dal consenso preventivamente e
e il benessere dell’individuo. liberamente dato (suscitò enorme
La medicina è preordinata a va- preoccupazione e raccapriccio la
lorizzare i beni personalistici che notizia di pratiche sperimentali di
costituiscono il nucleo centrale sterilizzazione compiute a fini raz
della Costituzione, ed è un’attività ziali eugenetici durante il secondo
intellettuale ben disciplinata dal conflitto mondiale). È un dibattito
nostro ordinamento costituzionale tratto dall’assemblea costituente
agli artt. 9 e 33. che oggi gli studiosi di ingegneria
Tuttavia si tratta di un’attività genetica riprendono per contrastare
che deve essere bilanciata con valori quella deriva deterministica, ridu
altrettanto precisamente definiti: zionistica, che, attraverso un uso
– l’integrità psico-fisica (art. 32 anomalo delle informazioni geneti
Cost.); che, ipotizza di differenziare l’essere
– la dignità umana (art. 3 Cost.); umano in funzione della presenza o
– la riservatezza (art. 21 Cost.). meno di determinati geni (si vedano
Attraverso questi valori si pongo- le sperimentazioni avviate da Bush
no quindi dei limiti al pensiero ed padre, per verificare se il possesso di
alle applicazioni della medicina. alcuni geni in certe zone dell’Ame
A questo proposito ritengo impor- rica, dove è forte la concentrazione
tante evidenziare quali siano state le di persone di colore, corrisponda
preoccupazioni che hanno indotto il ad un’inevitabile propensione a
costituente ad inserire l’art. 32 della delinquere).
Costituzione. Va sempre tenuta in grande con
Aldo Moro, costituente a cui si siderazione l’esigenza di operare
deve la redazione del Progetto che dei bilanciamenti tra le ragioni
poi ha portato all’art. 32, ha più della scienza e la protezione dei
volte sottolineato l’esigenza di tute- valori personalistici, bilanciamenti
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
a cui siamo indotti anche a causa il benessere dell’individuo, ma nello
del velocissimo incedere del pro stesso tempo anche risvolti negati
gresso scientifico. Questa rapidità vi, qualora le conoscenze vengano
di sviluppo di nuove conoscenze e utilizzate in modo pregiudizievole
tecnologie mette in discussione gli per l’individuo stesso).
obiettivi e i fondamenti stessi della Quali sono i paradossi della me
medicina contemporanea. dicina?
Le straordinarie scoperte rea 1) L’iper tecnologizzazione/specia
lizzate dalla medicina inducono lizzazione della medicina che può
quindi, attraverso un processo di incidere sul rapporto narrativo
relativizzazione dei valori costitu medico-paziente. Ciò che viene
zionali storicizzati nel ‘48, a rinve meno oggi è il dialogo tra medico
nire nuove dimensioni della tutela e paziente. Questa è una delle
personalistica all’interno del testo cause della sfiducia nei confronti
costituzionale. della medicina tradizionale e del
La relativizzazione è resa possibi ricorso alle medicine alternati
le proprio dalla nostra Costituzione ve-non convenzionali (ad es. la
che, contenendo norme programma terapia Di Bella);
tiche e concetti valvola, consente di 2) La medicina avveniristica, che
operare interpretazioni di carattere negli ultimi anni ci ha fatto
evolutivo. conoscere tecniche impensabili,
Oggi possiamo infatti trarre dal fantascientifiche fino a vent’anni
testo costituzionale nuovi signi fa. Si tratta di tecniche che la
ficati determinati dai mutamenti sciano trasparire luci ed ombre,
dell’ambiente esterno, un tempo in funzione dell’utilizzo che se ne
sconosciuti (la procreazione as può fare. Da qui sorge la necessità
sistita, l’ingegneria genetica, la di regolamentare la ricerca scien
trapiantologia, l’ambiente e le bio tifica. Nascono preoccupazioni e
tecnologie) e finalizzati a tutelare i angosce determinate da un uso
beni personalistici. della scienza non finalizzato al
I bilanciamenti servono ad indi benessere dell’individuo;
viduare il giusto punto di equilibrio 3) L’allocazione delle risorse: la
tra valori che potrebbero essere scienza che utilizza tecnologie
antinomici (il verbo “potrebbero” avanzate è molto costosa (Cal
sta a significare che nel nostro lahan ha definito la medicina
ordinamento non esistono gerar come “medicina impossibile“).
chie di valori precostituite, ma si Non è detto che la medicina
possono solo operare bilanciamenti debba rincorrere le tecnologie,
che variano a seconda delle diverse perchè in tal modo diventerebbe
circostanze. In materia di ingegneria una medicina per pochi.
genetica, ad esempio, si possono
individuare risvolti positivi, come la Primo paradosso
possibilità di diagnosticare precoce Il veloce incedere delle tecnologie
mente alcune malattie per favorire impedisce al diritto di metabolizzare
15
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
le nuove conoscenze e di elaborare conseguente rincorsa alle medicine
nuove norme per regolamentare que- alternative, non convenzionali.
ste materie. Il diritto arriva sempre Con queste medicine, che privile
in ritardo. giano il rapporto comunicativo me
C’è una difficoltà generalizzata da dico-paziente, l’uomo si riappropria
parte della bioetica e del biodiritto del suo corpo (ad es. terapia Di Bella
a metabolizzare le novità introdotte vissuta come approccio olistico).
dalla scienza, per tradurle in regole La richiesta che viene da più parti
morali e giuridiche. è di una medicina più sobria, meno
Nonostante questo vuoto legi- dipendente dalle tecnologie e quindi
slativo nazionale, a livello inter- in grado di ridurre la distanza tra il
nazionale e comunitario si sono medico ed il paziente.
poste le basi per tutelare i valori
personalistici:
– la Convenzione di Oviedo; III CASO
– la Dichiarazione UNESCO sul ge- Era mia intenzione, già da alcuni
noma umano; giorni, scrivere una lettera di
– la Carta di Nizza (artt. 3 e 21). riflessione su quanto ho dovuto
L’eccessivo tecnicismo nell’ap- affrontare come figlia nel ricovero
proccio terapeutico rischia di tra- di mio padre; lettera di riflessione
dursi in una progressiva frammen- valida per me come medico.
tazione dell’esecuzione dell’arte Poi il dialogo, la relazione del
medica. Prof. Chieffi, la vostra domanda e
Stefano Rodotà sostiene che così un’idea è diventata realtà.
l’uomo non viene più inteso nella Tempo fa ho ricoverato in ospe
sua dimensione unitaria ma viene dale mio padre, quasi ottantenne,
progressivamente suddiviso prima ma in ottime condizioni psichi
in organi, poi in geni. che, quindi capace di ascoltare
Così facendo si abbandona l’ap- e spiegare. Da quell’ospedale
proccio olistico alla persona in ne è uscito due mesi dopo con
nome di un approccio sempre più risolto, per il meglio, quanto
frammentato che rischia di determi- aveva richiesto il ricovero, ma
nare un allentamento del rapporto in pessime condizioni psichiche
dialogico-narrativo tra medico e e con compromissione di altri
paziente. apparati, il tutto causato da
La salute

Si approda sempre di più ad una incapacità di “ascolto” e da “co


tecnologia settoriale che fa perdere modità” richieste da parte di una
di vista l’uomo nel suo insieme (le “medicina” ormai tecnologica e
teorie deterministico-riduzioniste burocratizzata.
sono l’esito di questa medicina La diagnosi di dimissione natural
sempre più specializzata). mente è completata da “demenza
Da ciò deriva una sempre più dif- senile”.
fusa sfiducia da parte del paziente Mi era stato chiesto dai vari col
nei confronti della classe medica e la leghi – visto che naturalmente è
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
stato ospitato in più reparti, in l’accaduto da parte del personale
quanto ormai siamo talmente set paramedico che del paziente. Poi
toriali che curiamo solo il nostro che la “sedazione” abbia creato
piccolo organo e degli altri non depressione respiratoria ecc. ecc.,
ci interessiamo assolutamente, questo è nulla. Che quel catetere
quindi poi un altro medico si do sia rimasto in situ e nessuno se
vrà prendere cura dei danni da noi ne sia più interessato, finchè si
creati ad altro organo e così via è occluso da solo per eccessivo
– di essere figlia e non medico. Io uso… pazienza. La lucidità ri
l’ho fatto ed ho avuto il piacere, mane e naturalmente il paziente
uno degli ultimi giorni, di sentirmi inizia a diventare insofferente ai
dire con un bel sorriso: “Stiamo “soprusi”, contesta lui stesso “i
pensando ad una pubblicazione compitini” che sono più impor
sui danni iatrogeni ad un genito tanti dell’atto relazionale e così
re di una collega”(sic!). Il tutto inizia ad essere ascoltato sempre
detto con gentilezza, ma mi ha meno e a diventare “persona dif
convinta a non pensare più come ficile”, a cui non credere. Quindi
figlia ed ecco la riflessione. anche quando con pazienza fa
Perché non ascoltiamo più il presente che la sua quantità di
paziente? Mio padre si è trovato diuresi è diversa da quella “non
costretto ad un catetere, che forse registrata” per dimenticanza, non
mai più si toglierà, perché una lo si ascolta ed in pochi giorni lo
notte qualcuno era infastidito si manda in insufficienza renale
nel dover portare più volte un acuta per abuso di diuretici e so
“pappagallo” e prendeva per “de vradosaggio di un altro farmaco,
menza” le parole di una persona che non era mai stato usato prima
che diceva: “Abbia pazienza, ma del ricovero.
è come mungere, perché ho la Quello che mi ha sorpreso è che
prostata un po’ ingrossata quindi tutti si sono comportati in modo
impiego di più”. Quella stessa naturale: ho creato un po’ di
notte, che è diventata per mio danni qui, lo trasferisco lì che
padre un incubo anche nei ricor lo riaggiustano – ma lì hanno
di attuali, alla richiesta cortese aggiustato quello e creato un
di poter “bagnare la bocca” per altro danno – ma che problema
una necessità respiratoria, non c’è, il collega dell’altro reparto
ricevendo risposta, ma anzi parole sa il fatto suo, non preoccuparti.
dure, nel tentativo di liberarsi il E così finalmente dopo due mesi
braccio da una flebo per adem siamo usciti: in barella, all’en
piere a questa esigenza, è stato trata camminavamo insieme; con
bloccato in modo violento e poi quell’organo rattoppato, ma altri
naturalmente “sedato” (questi tre o meglio tutti gli altri malconci
sono i nostri termini) all’arrivo e con la diagnosi che conferma
del medico di turno, molto più l’operato dell’operatore della pri
convinto della descrizione del ma notte di “demenza senile”.
17
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Con pazienza stiamo tentando di Scusate lo sfogo, ma nel vedere
riportare un po’ di equilibrio in un mio padre ed altre persone deboli
organismo che ha ancora molta come lui, che sono i bambini e gli
voglia di vivere, ricordandoci che anziani, non rispettati nel loro
un corpo umano è fatto da un dire e nelle loro necessità, mi
insieme di apparati che devono sono vergognata di far parte di un
collaborare tra loro e che in ogni ordine professionale in cui crede
persona hanno raggiunto un pro vo e per il quale ho sempre sacri
prio equilibrio, un proprio modo ficato altri aspetti della mia vita.
di interagire. In questo mi aiuta Fermiamoci un attimo a riflettere:
una persona di cui noti subito la è più giusto inserire dati al com
capacità di ascolto e che nella sua puter, scrivere grafiche, registrare
semplicità ha capito che siamo cartelle infermieristiche, cartelle
esseri differenti, non robot da mediche, prescrivere esami su
poter affidare a delle schede, a esami (quelli non mancavano
dei computer per riaggiustare. mai: credo che a mio padre siano
Sicuramente la medicina con le state fatte più di trenta radiogra
nuove tecnologie è riuscita a fie, senza pensare al disagio, al
risolvere molte patologie, ma ri freddo, all’attesa da solo su un
cordiamoci anche il rapporto con corridoio, che sicuramente hanno
il malato: la vecchia anamnesi, creato danni maggiori dei benefici
il vecchio esame obiettivo, la dovuti a questa serie di esami),
vecchia clinica. Non fatemi udire indagini strumentali sempre più
la risposta, che ricevetti non più sofisticate... o è meglio ascoltare,
da un anno fa da un collega “Ma guardare, pensare che l’essere che
perché tu fai ancora delle doman abbiamo di fronte è una persona,
de alle pazienti? Falle spogliare con una sua dignità, un suo vissu
ed intanto, semmai… ascoltale, to e che in quel momento chiede
così perdi meno tempo”. Mi sono il nostro aiuto?
sentita vecchia in quel momento, [Medico]
perché “perdo” ancora molto tem
po nel colloqui prima della visita,
mi fermo a parlare anche di aspet Secondo paradosso
ti della vita che sicuramente a Il veloce incedere del progresso
quel collega sembreranno assurdi, tecnologico ha messo in crisi alcune
La salute

ma che a me fanno capire molte categorie, certe per i giuristi fino


cose di quella persona che ho di a pochi anni fa, legate alla tutela
fronte, servono a darle fiducia e a soggettiva.
ricevere fiducia, perché solo così si Basti pensare all’inizio della vita
possono utilizzare in modo appro umana: ci sono pratiche, ad esem
priato le nuove tecnologie senza pio, che hanno messo in discussione
fare danni, senza frammentare ciò che troviamo nell’art. 1 c.c.,
l’arte medica e senza catalogare secondo cui la capacità giuridica si
ogni sintomo in modo acritico. acquista al momento della nascita.
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Ci si chiede infatti se questa tutela ta sulle cellule germinali desta
possa essere anticipata. preoccupazione per le generazioni
Oppure si consideri l’art. 462 future.
(comma secondo) in cui si afferma La collettività reagisce a tutto
che il nascituro succede al de cuius questo demonizzando molte prati-
a condizione che nasca entro 300 che (si veda l’esempio della pecora
giorni dalla morte della persona Dolly).
della cui successione si tratta. La È necessario quindi avviare un
fecondazione post mortem mette dibattito pubblico su queste tema-
in discussione questa disposizione. tiche per diffondere un’informazione
Se c’è congelamento dell’embrione, approfondita sulle ragioni della ri-
questo può essere fatto nascere an cerca scientifica, al fine di garantire
che molto tempo dopo rispetto alla maggior consapevolezza e fiducia
morte del de cuius stesso. nelle conquiste della medicina.
Oppure ancora si pensi alla clo
nazione, agli xenotrapianti o alle Terzo paradosso
problematiche relative alla fine I costi della tecnologia e le proble-
della vita. matiche connesse sono propri dei
Per non parlare poi dei diritti Paesi ricchi, per lo più occidentali.
fondamentali: emblematico è il caso Altri sono i problemi nel Sud del
della donna che ingerì dei funghi mondo.
velenosi e per la quale venne creata Non a caso la bioetica è nata nel
una sorta di “macchina esterna al mondo occidentale, dove uno dei
corpo umano” composta di cellule problemi principali è attualmente
di fegato di maiale, per consentire quello della crisi del Welfare State:
l’emo-filtrazione. Questa signora, la medicina è talmente costosa che
qualora si fosse ripresa, avrebbe gli Stati fanno fatica a garantire a
dovuto sottostare per 15 anni ad un tutti queste tecnologie.
controllo-monitoraggio, perché non Un dato interessante: tra il ‘60 e
si conosceva l’esito dell’inserimento il ‘90 la spesa sanitaria italiana, sia
nella società di una persona che ave pubblica che privata, è aumentata
va subito un simile trattamento. È dal 3,7 all’8,1 % del PIL.
evidente che ciò comporta una forte Le cause di fondo dell’enorme
limitazione della libertà umana. aumento della spesa sanitaria e della
O si pensi alla clonazione, oggi conseguente necessità di operare
accettata sugli animali utilizzati scelte difficili sono:
per la produzione di farmaci, ma – la medicalizzazione di ogni fase
preoccupante se applicata all’essere della vita;
umano, perché viene a minacciare – il costante invecchiamento della
l’identità umana e l’interesse di popolazione, a fronte di un calo
ciascuna persona a mantenere la della natalità.
natura essenzialmente casuale della Nel nostro Paese nel 2020 il 23%
composizione dei propri geni. della popolazione avrà più di 65
L’ingegneria genetica applica anni e la speranza di vita alla nasci-
19
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
ta sarà di 78,3 anni per gli uomini e amministratori e cittadini di un or
84,6 per le donne (dati ISTAT). dinamento democratico non possono
A ciò va aggiunto lo straordinario non tener conto del costo finanziario
costo delle nuove tecnologie appli dei diritti.
cate alla medicina. Da un indagine L’esiguità delle risorse è una ra
condotta nel comparto sanitario gione perfettamente legittima per
dal ‘60 ai nostri giorni, il costo pro giustificare l’incapacità dello Stato
capite attribuibile ad esse è aumen di proteggere in modo assoluto i di
tato del 791% a fronte di una spesa ritti. Le scelte problematiche comin
dell’assistenza sanitaria, in percen ciano già nella Legge finanziaria.
tuale rispetto al prodotto interno Emblematica è la sentenza del ’92
lordo, cresciuta appena del 269%. della Corte Costituzionale. In essa si
Anomalia che ci porta a meditare. afferma che non si può pensare ad
Il paradosso della medicina con un impiego illimitato di risorse in
temporanea è dato dall’estrema ambito sanitario, avendo riguardo
difficoltà di assistere tutti i malati soltanto ai bisogni quale ne sia la
proprio a causa dello straordinario gravità e l’urgenza.
progresso tecnologico, con il perico Viceversa la spesa va commisurata
lo di mettere in discussione principi alle effettive disponibilità finanzia
costituzionali come la solidarietà, la rie, che condizionano la qualità ed il
giustizia distributiva, l’eguaglianza livello delle prestazioni sanitarie, da
di trattamento. determinarsi previa valutazione del
L’erogazione di cure è costosissi le priorità e compatibilità e tenuto
ma per un ristretto numero di indi conto delle fondamentali esigenze
vidui e ciò può portare a sacrificare connesse al diritto alla salute.
il diritto di ogni individuo a ricevere
l’assistenza più appropriata.
Tutto ciò mette in discussione la IV CASO
possibilità stessa di un progresso Sono in ambulatorio in attesa del
medico illimitato. Anzichè rincorrere la prossima paziente, la signora
ogni “innovazione”, i finanziamenti G., e rifletto sulla iniziativa di
potrebbero essere utilizzati in altro screening della osteoporosi pro
modo, innanzitutto per la preven mossa dalla Ditta X ed attuata
zione delle malattie. nei giorni precedenti: un camper
I diritti costano. Anche il diritto dotato di ecografo predisposto
La salute

alla salute è un diritto condizionato per la lettura della densità ossea


dalle risorse economiche disponibili. al tallone, e con un medico per
La tutela dei diritti è fondata su la refertazione dei risultati. Un
una lunga serie di compromessi, grande successo, se la coda di
in primis quelli di carattere econo pazienti in attesa viene assunta
mico. Ciò non implica ovviamente come criterio di buona riuscita.
che le decisioni in materia di diritti Non avevo voluto aderire (mi
debbano essere prese in termini era stato chiesto di sottoscrivere
puramente ragionieristici, ma che l’invito) per il timore che potesse
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
innescare una “sindrome post trovarmi in sedia a rotelle tutta
Elisir” e per il fatto che un’ ini rotta!”
ziativa simile pagata dalle case “Secondo lei in quanti anni?”,
farmaceutiche suona ambigua: a chiedo io.
chi servono queste iniziative? alle “Non lo so, ma non vorrei comun
pazienti, al medico o alle case que”, mi risponde accentuando
farmaceutiche? il tono come se si attendesse un
Entra la Signora G. e mi allunga diniego non ammissibile.
un foglio di referto. “Sono stata “Sa”, le dico, “fare la MOC in
al camper”, dice, “e il medico mi questo momento non cambiereb
ha detto che dovrei fare la MOC be assolutamente il mio modo di
(Mineralometria Ossea Compu procedere, perché le probabilità
terizzata)”. Non poteva capitare che lei abbia una vera osteo
meglio, perché immediatamente porosi sono irrisorie e dunque i
ho percepito come insofferenza ed suggerimenti che le darei con la
irritazione erano alla base del mio MOC sono i medesimi che le darei
rifiuto di sottoscrivere l’iniziativa senza MOC e cioè attività fisica,
e perché in quel momento mi sole e dieci mandorle al giorno
trovavo a rivivere dal vivo quelle per il calcio”.
medesime emozioni. “Ma questo lo sto già facendo in
Apro il referto e certo, devo rile certo qual modo”, mi risponde.
vare che il grado di densità ossea “Complimenti dunque!”, le ri
al tallone risulta in fascia gialla spondo. “E la MOC?”, chiede lei.
(osteopenia) e non in quella “Non la si fa”, rispondo io.
verde (densità normale) e dun “Ma io la voglio fare!”, mi ri
que mi si pone immediatamente sponde con tono deciso e quasi
il dubbio: falso positivo o vero perentorio. “Se lei vuole proprio
positivo? Rassicurazione o MOC? fare la MOC dovrà pagarla”, le
MOC in grado di dirimere il quesito rispondo.
con una probabilità adeguata? “Ah...”, dice, come riflettendo per
Cosa cambierebbe se non avessi a un attimo, “Ma allora, si parla
disposizione la MOC? MOC a carico tanto di prevenzione e poi lei mi
SSN o della paziente? Se a carico rifiuta la MOC”.
della paziente come dirglielo e Siamo al punto previsto, in una
che reazione devo aspettarmi? certa qual misura. Due concetti
Domande elementari, ma imme differenti di prevenzione, due
diatamente tutte insieme. modi diversi di concepire la salu
La signora G., che mi conosce ed te, due atteggiamenti differenti
in certo qual modo probabilmente nei confronti delle risorse.
sa che i miei silenzi sono rifles Non so se provo irritazione o se
sione e spesso opinione diversa cresce dentro di me la percezio
subentra: ne/giudizio che implicitamente
“Io vorrei farla la MOC. Sa, con mi sono fatto di questa paziente
questa osteoporosi non vorrei e cioè quella di una che fa turismo
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sanitario, espressione con cui ten irritazione.
do ad etichettare i pazienti che Decido che me ne frego dei LEA
vogliono sempre lo specialista, le (Livelli Essenziali di Assistenza),
analisi, la Tac e adesso anche la che mi imporrebbero/suggerireb
MOC! Mi sento irritato, dentro. bero di farle pagare la MOC. Gliela
“Insomma”, mi dice, “si direbbe prescrivo SSN, come per farmi
che la MOC debba pagarla lei, e perdonare di averla fatta patire.
anche se lei dice che le proba Ma che strano, però... mi sono
bilità che io abbia l’osteoporosi controllato senza grande fatica.
sono minime e che è uno spreco Dieci anni fa sarebbe stato peggio
di risorse, io credo che una vita e ne avrei sofferto molto di più.
umana non abbia valore e che Quando mi porterà la MOC, se mai
si debba fare tutto quello che è me la porterà, le chiederò dove
possibile per evitare una morte, la ho spinta, al punto di farle
anche se costa”. diventare gli occhi lucidi.
Siamo oramai completamente [Medico]
immersi in una discussione che
indica modi molto diversi di
pensare alla salute ed alla vita Negli USA si è valutato che si po
e mi scappa di dirle: “Ma goda il trebbe eliminare il 30% di interventi
benessere che ha adesso, senza superflui e che questo risparmio
inquinarlo con il pensiero delle potrebbe evitare la necessità di
malattie che forse potrà avere... razionare le cure efficaci.
In fondo io penso che non possia Questa necessità di allocare le
mo controllare la nostra vita come risorse ha portato alcuni stati ad
vorrebbero farci credere i medici, individuare indicatori di qualità ed
sta a noi conservare quello che efficienza che permettano di fare
abbiamo!” delle scelte in merito alle priorità
Vedo che i suoi occhi sono lucidi sanitarie.
adesso. “Pensavo a mio padre...”, Nello Stato dell’Oregon, ad esem
dice, “a tutti i ricoveri che gli pio, si è fatta una scelta di natura
abbiamo fatto fare, per accorgerci puramente economica, basata sul
alla fine che non era servito a rapporto costi/benefici. Si è calcola
niente perché nonostante tutto to che con la stessa spesa necessaria
non si erano accorti che aveva un per eseguire nel corso dell’anno 34
La salute

tumore...” trapianti, è possibile estendere l’as


Mi rendo conto di avere spinto sistenza sanitaria gratuita di base a
il contraddittorio fino a toccare circa 1500 bambini di famiglie con
aspetti dolorosi della storia della reddito particolarmente basso.
paziente a partire da una stupi L’indicatore utilizzato, “Qualy”
da MOC. Non sarebbe male se a (Quality adjusted life years), esprime
questo punto volessi o sapessi il guadagno in sopravvivenza otteni
procedere cambiando livello ed bile con un determinato trattamen
esprimendo più simpatia che to, corretto per un coefficiente di
22
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
disabilità specifico per la patologia principi:
considerata, e tiene quindi conto sia – l’appropriatezza;
dell’aumento della quantità di vita – i livelli essenziali delle presta-
che della sua qualità residua. zioni;
In pratica si individuano le – l’economicità.
patologie rispetto alle quali si evi Sono oggi d’obbligo delle scelte
denzia una priorità e a cui vengono di allocazione delle risorse.
destinate le risorse. Sono state così Quali prestazioni sono ammesse al
individuate 743 coppie condizione/ finanziamento da parte delle Regioni
trattamento che sono state succes che devono garantire i livelli essen-
sivamente ordinate in una scala ziali delle prestazioni? E laddove le
gerarchica sulla base del rapporto Regioni non siano in condizioni di
costo/utilità. garantire i livelli essenziali, perchè
Questa procedura privilegia, come hanno una capacità di prelievo fi-
criterio di giudizio per l’efficacia di scale inadeguata, tali livelli minimi
un intervento sanitario, il migliora devono essere garantiti in ogni caso
mento di qualità della vita apportato dallo Stato (attraverso meccanismi
dal trattamento stesso. Tale valuta di perequazione, di bilanciamento e
zione, basata sulla qualità, piuttosto di integrazione delle finanze)?
che sulla durata della sopravvivenza, Ma qui si evidenzia un altro pa-
rischia però di discriminare la parte radosso: a parte la decisione dei
più anziana della popolazione, per la livelli essenziali delle prestazioni,
quale qualsiasi trattamento consen quali sono le patologie ammesse
te una speranza di vita assai breve all’assistenza sanitaria?
e, soprattutto, di qualità certamente Molte patologie sono escluse
non confrontabile con quella di cui dall’erogazione delle risorse proprio
possono godere soggetti in giovane perché la sanità non riesce più ad
età. In pratica si finisce con l’esclu intervenire per tutte, ma solo per
dere gli anziani dall’assistenza. alcune.
In definitiva, l’interruzione di Un’ulteriore contraddizione è
terapie costose per gli individui data dal rischio di avere più sistemi
anziani avrebbe l’effetto di garantire sanitari regionali: da un lato, c’è
maggiori risorse a favore della parte l’esigenza avvertita dalla nostra
della popolazione ancora in grado di Costituzione di rimettere agli enti
inserirsi nelle dinamiche produttive territorialmente più vicini alla co-
e, perciò, considerata più utile so munità il compito di garantire il
cialmente. diritto alla salute (principio di sus-
Questo criterio di scelta non sidiarietà); dall’altro, la presenza di
potrebbe certo essere applicato nel Regioni incapaci di soddisfare ade-
nostro ordinamento, che tuttavia si guatamente quei livelli, l’incapacità
pone questo problema, come è stato di produrre reddito da parte di una
indicato nella riforma del titolo V Regione (ad es. in Calabria 43% di
della Carta Costituzionale. Ma già disoccupazione giovanile), obbliga
la riforma del ’99 aveva definito dei lo Stato ad intervenire .
23
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Però lo Stato non riesce a rea
lizzare un’uguaglianza assoluta tra
Regioni; oggi il federalismo non è
più uguaglianza assoluta. Si potreb
be arrivare all’affermazione di valori
quali il federalismo e la sussidiarietà
da una parte, e salute, eguaglianza,
giustizia, solidarietà dall’altra.
Il paradosso è che per realizzare
una migliore gestione della sanità,
che si avvicini maggiormente alle
esigenze all’individuo, si determina
un’ulteriore disparità di trattamen
to, con il benessere dell’individuo
che potrà finire con il dipendere dal
luogo di residenza.
Il federalismo e la sussidiarietà
non sempre vanno di pari passo
con l’effettiva garanzia del diritto
alla salute.
La salute

Lorenzo Chieffi è professore di Diritto


Pubblico presso la Seconda Università
di Napoli

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
La relazione Le malattie al di là della dimen
sione organica, sono il precipitato
medico-paziente di vissuti esistenziali.
C’è differenza tra corpo vissuto
Sergio Bernabè ed organismo. Il medico controlla
fatti che di per sé non hanno un
significato di vita. “I miei polmoni
La difficoltà di comunicazione tra medico
ridotti male sono il significato della
e paziente nasce dall´incapacità di
mia vita. Perché ho avuto bisogno di
ricomprendere l´uomo nella sua totalità. fumare? Quanta ansia ho di fronte
al mondo?”

Il medico vede il male, il paziente


sente il dolore, due cose diverse.
Il dolore è un vissuto soggettivo
Vorrei centrare il mio intervento che il paziente narra, non coincide
soprattutto sulla relazione medico- col male oggettivo che il medico
paziente, e fornisco innanzitutto cerca.
alcuni dati: Il dolore eccita e contride il cor
– In Italia vi sono 46.500 medici di po e pervade la vita, modificando
medicina generale, che eseguono la qualità delle relazioni, la forma
annualmente 266 milioni di visi- degli affetti, il ritmo delle attività,
te cliniche (escludendo i contatti la considerazione di sé.
burocratici, le sottoscrizioni per Uno è sano quando il corpo se
le terapie croniche, i certificati lo dimentica. Se mi ammalo non
di malattia) a 55.000.000 di coincido più col mio corpo.
italiani; Sembra che la percezione del
– Un medico con 25 anni di atti- corpo della persona che si ammala
vità professionale ha sostenuto o che è in salute sia assolutamen
300.000 colloqui con i propri te incomunicabile, inconoscibile,
pazienti. incondivisibile. Sembra quasi che
Questo per poter valutare la medico e paziente siano, per forza
rilevanza della parola parlata nel- di cose, condannati a non riuscire
la relazione medico-paziente (in ad avere un consenso.
particolare del medico di Medicina
Generale). Nelle accademie di tutto il mon
Eppure qualche tempo fa su Pa- do si stanno istituendo corsi di
norama è comparso questo titolo: humanities, per far sì che i medici
“Dottore sia paziente, mi ascolti”. acquisiscano conoscenze filosofiche,
Il richiamo al ritorno ad una me- letterarie, cinematografiche, affin
dicina più umana è frequente, ed è ché il linguaggio e la comprensione
collegato all’assenza della capacità con i pazienti migliori.
di ricomprendere l’uomo nella sua Il problema di fondo è la difficoltà
totalità. per il medico di attribuire al sintomo
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
narrato il valore di segno osservabile gue che le abbiamo fatto’, e mi ha
(vuoi, anche, per l’immaterialità prescritto un elettrocardiogramma
della parola parlata). sotto sforzo. Io, il giorno dopo, che
poi era un lunedì mattina, alle 10 mi
Cito il racconto di un paziente: sono presentato nell’ambulatorio di
“Stavo facendo un giro in bicicletta. cardiologia e lì c’era un medico che
Quel giorno ho cominciato ad avver ha letto il referto e ha cominciato
tire un dolore al centro del petto, a farmi delle domande. Mi fa: ‘Mi
a sentire male alla spalla sinistra, racconti cosa si è sentito’, e io ho
un formicolio al braccio sinistro. Mi detto le cose esattamente come le
sono spaventato nel senso che ero ho raccontate a voi. A questo punto
da solo, allora mi sono fermato, mi il dottore mi ha detto: ‘Guardi, per
sono seduto e fortunatamente nel noi è molto importante capire se il
giro di un quarto d’ora il dolore è dolore che lei prova, sotto sforzo
scomparso, per cui sono rimontato aumenta’. E io gli ho detto: ‘Guardi,
in sella e pian pianino sono tornato dottore, non lo so perché quando
a casa e non ho detto niente. La ho male... in questi due giorni che
domenica dopo sono di nuovo an ho avuto male, smetto di far sforzi,
dato al pomeriggio, nuovamente… sto fermo’. A questo punto il dottore
Questa volta però il dolore era più comunque continuava ad insistere
persistente nel senso che facevo 100 e mi spiegava che il dolore poteva
metri, mi fermavo, poi facevo altri essere anche confuso con un episo
100 metri e mi fermavo e poi ho fat dio gastrico.
to una partita a bocce e, insomma, Io continuavo a dire queste cose
mi dava fastidio tirare su una boccia e mi aspettavo che da un momento
da terra. Alla sera della domenica, all’altro mi dicesse: ‘Bene, allora lì
finalmente ho detto a mia moglie c’è la cyclette, incominciamo’. Però,
e agli amici che non stavo molto visto che lui non diceva niente, ad
bene e allora loro mi hanno con un certo punto ho detto: ‘Senta,
vinto ad andare al pronto soccorso. dottore, se è così importante ca
Siamo tornati in città, sono andato pire se sotto sforzo sto male, se
in un P.S. di un grande ospedale lei vuole, io faccio un giro di corsa
bolognese. Lì mi hanno visitato in attorno all’ospedale e poi vengo a
fretta – erano le nove di sera – mi raccontarglielo’. Sono andato. Ho
hanno fatto un esame del sangue e fatto un giro di corsa, anzi ho fatto
La salute

un elettrocardiogramma, sennon un lato di corsa, gli altri lati li ho


ché in quel momento io non avevo fatti camminando molto piano e
male e, sia l’esame del sangue che comprimendomi il petto.”
l’elettrocardiogramma non hanno
dato, credo, esiti positivi. Per cui la In questo caso è accaduta una
dottoressa prima di dimettermi mi cosa molto importante. Non si tratta
ha detto: ‘Però lei domani mattina di un errore tecnico, perché le ipo
torni qui, vada in laboratorio di tesi diagnostiche fatte dal medico
cardiologia con gli esami del san sono legittime, ragionevoli, logiche,
26
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
fondate; peccato che egli concluda medici hanno una grossa carenza
il percorso diagnostico proponendo nella loro formazione, soprattutto
anziché un elettrocardiogramma da da quando psichiatria, psicologia,
sforzo standardizzato e formaliz psicoanalisi hanno preso strade
zato, un elettrocardiogramma da diverse. I medici sono stati educati
sforzo naif. al disprezzo delle scoperte delle
Perché mai un professionista con psicologia.
anni di formazione alle spalle può La medicina generale si confronta
compiere un errore di questo genere in modo forte con queste esperienze,
(che non è un errore di conoscenza perché è un terreno di frontiera,
scientifica)? Per una ragione sem dove entra in qualsiasi momento
plicissima: era incredibile il racconto chiunque voglia entrare.
che ha fatto il paziente, perché si I ricercatori MG descrivono se
trattava di un uomo senza fattori stessi come diversi da quelli che
di rischio, alto 1,85, perfettamente esercitano altre professioni, perché
asciutto, che non beve, non fuma hanno la tecnologia della parola.
e fa attività sportiva. Tutti i suoi La medicina non ha un modello
parametri oggettivi, gli esami og biologico per risolvere l’antinomia
gettivi erano negativi. Il medico natura/cultura.
trovandosi davanti quest’uomo, ha Linguaggio e cultura irrompono
avuto la sensazione netta che non nella medicina. La neurofisiologia
fosse credibile, tanto da scommet della coscienza irrompe nella me
tere, da accettare la sfida lanciata dicina.
dal paziente (gli ha detto infatti: Tra il corpo percepito e quello
“Sì, vada a fare una corsa attorno descritto dalla medicina c’è una
all’ospedale”, avendo lì ad un me notevole distanza.
tro gli strumenti per fare la stessa
cosa). Ha pensato che non fosse ne
cessario, ma valesse invece la pena
di “punirlo”, dimostrandogli che
aveva ragione lui (il medico) circa
l’incredibilità dell’ipotesi che potes
se avere un problema cardiaco.
Questa situazione è l’incubo di
tutti i medici, perché sanno che i
sintomi, la narrazione del paziente,
può essere talmente incredibile,
inverosimile, da far prendere delle
scorciatoie.
È tuttavia una situazione molto
comune, in cui il medico dovrebbe
attribuire credito e fiducia alla nar
razione che gli viene fatta. Sergio Bernabè è medico di Medicina
In realtà il problema è che i Generale

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
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Punto Omega n. 17
Salute e confini:
nuovi federalismi sanitari
Dialogo di Bioetica e Biodiritto del 1 aprile 2005

Il concetto di salute può essere Questo avviene a livelli diversi:


interpretato e definito con riferi provinciale, regionale, nazionale e
mento a diverse dimensioni terri naturalmente dell’Unione Europea,
toriali. ed ognuno di questi livelli si inter
La libertà di circolazione e di seca con gli altri secondo modalità
prestazione dei servizi dettano la anche molto complesse.
fisionomia di un panorama carat L’incontro era volto ad analizzare
terizzato dalla mobilità dei citta le problematiche dei servizi sanitari
dini, nel quale il servizio sanitario e degli operatori e cittadini utenti
pubblico è chiamato a confrontarsi coinvolti, verificando, ove emer
con le nuove dimensioni dei confini: gano, le possibili “contraddizioni
territoriali, economiche, giuridiche assistenziali della mobilità”.
e sociali. (G.S.)

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Punto Omega n. 17
Federalismo sanitario di definizione deve essere affidato
allo Stato nazionale.
e implicazioni etiche Attualmente quindi siamo in
una fase di iperattività legislativa
Alberto Bondolfi dello Stato nazionale, in quanto il
principio della sovranità cantonale
non riesce più a reggere (la nuova
Gli aspetti morali dei processi legislativi
legge sui trapianti è stata appro
nella regolamentazione della biologia vata dai due rami del Parlamento
e della medicina. due mesi fa).
I professori di etica in Svizzera
sono coinvolti nei processi legisla
tivi (io sono uno degli autori della
legge svizzera sulle cellule stamina
li, su cui il popolo si è espresso al
La Svizzera ha una cultura politica cune settimane fa in assoluta calma
molto particolare. I Cantoni han e tranquillità; il 66% l’ha approvata
no il massimo di potere locale. I anche se è una legge piuttosto se
Cantoni sono degli Stati imperfetti vera e anche se ammette in linea
nel senso che non possono bat di principio la ricerca sulle cellule
tere moneta, non possono avere staminali embrionali).
un esercito proprio, non possono
dichiarare guerra, ma possono in Cercherò di trattare il federa
parte fare politica estera (con al lismo da un punto di vista etico,
cune limitazioni)... specificando aspetti moralmente
In questo momento storico la positivi e moralmente negativi dei
Svizzera sta facendo l’esperienza processi legislativi, nell’ambito del
contraria rispetto all’Italia: è in la regolamentazione della biologia
corso un tentativo di centralizza e della medicina.
zione, senza il quale l’idea di Stato C’è un’attesa da parte del legisla
nazionale non riuscirebbe più a tore nei confronti degli specialisti
sussistere. di etica, quasi fossero una nuova
forma di magistero morale. In una
Le leggi che riguardano la sanità democrazia diretta come la Sviz
sono leggi federali, contrariamente zera, ciò determina una reazione:
al dettato costituzionale che affer l’unico esperto di etica è il popolo
ma come la sanità sia di competen che vota e nessun altro.
za dei Cantoni.
L’esperienza che la Svizzera ha Anche in merito alla sovranità
fatto di diversificazione per Cantoni popolare si è sviluppato un dibatti
delle leggi sui trapianti, sulle tec to molto acceso a carattere filosofi
niche di procreazione, ha portato co sui limiti della volontà popolare,
a concludere che almeno su una del principio di maggioranza. Il
serie di pratiche mediche, il potere dibattito si concentra in particolare
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Punto Omega n. 17
sulla limitazione del potere del richiedono un attento approfondi-
popolo rispetto ai tribunali. mento se si vogliono comprendere
Attualmente si sta discutendo le connessioni esistenti tra le parti
del diritto o non diritto che hanno ed il tutto.
le persone espulse dal Paese, per
ché non hanno i titoli giuridici per Se torniamo al caso della salute,
essere considerati rifugiati politici, ci accorgiamo di quanto abbiamo a
a ricevere l’aiuto sociale minimo che fare con processi di globaliz-
che permetta loro di sopravvivere. zazione.
Un nostro ministro particolar Assistiamo infatti all’evidenza di
mente conservatore se la prese un’aumentata mobilità dei pazienti.
con il tribunale federale che aveva Essa è determinata:
sancito che non si può togliere – dalla qualità del servizio:
questo diritto neppure ai candidati – dalla rarità della patologia;
all’espulsione. Il ministro affermò: – dalla regolamentazione giuri-
“Da noi l’ultima parola non ce l’han dica relativa alla tecnologia
no i tribunali, ma il popolo”. (ad esempio, in Svizzera la
diagnosi preimpianto è proibita
Noi eticisti abbiamo in comune per legge; quindi alcune fasi
con i giuristi il carattere di incer della diagnosi vengono esple-
tezza delle nostre affermazioni, tate in Svizzera e poi le donne
che non possono essere messe vengono mandate all’estero per
sullo stesso piano di formule ma le procedure diagnostiche non
tematiche. consentite. Per fare un altro
Si è voluta un’etica more geome esempio: il solo annuncio della
trico demonstrata e si pensava di nuova legge italiana sulle tecni-
poter riuscire ad avere in etica delle che di procreazione assistita ha
certezze paragonabili alle formule provocato a Locarno un afflusso
matematiche, ma questa è una mera enorme di coppie italiane).
illusione perché l’etica è diversa
dalla matematica, e, in fondo, le Si registra inoltre un aumento
stesse verità matematiche non sono dell’offerta sanitaria. Ci sono strut-
poi così certe come si pensa. ture ospedaliere che:
Quindi il carattere incerto della – offrono servizi regolati in modo
riflessione etica viene a connettersi differenziato (il caso dei trapianti
con l’incertezza dei processi politici è il più emblematico. In Europa vi
di legiferazione, sottoposti ai mec sono legislazioni sui trapianti che
canismi della decisione collettiva. prevedono il principio di territoria-
lità, che permettono cioè i trapianti
Questi processi inoltre non sono a tutti i malati, indipendentemente
mai monodirezionali bensì di fatto dalla loro provenienza, ma richie-
multidirezionali; anche il federali dono che il paziente sia residente.
smo sottende meccanismi accen Vi sono persone che risiedono in
tratori ed altri decentratori, che Svizzera un giorno all’anno, ma
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Punto Omega n. 17
hanno il ricovero ospedaliero as propria lista il paziente, il quale
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sicurato); rimaneva iscritto solo presso Inn
– offrono servizi legali nel loro sbruck, che aveva requisiti meno
territorio ma illegali altrove (l’esem severi, però dava maggiore acces
pio della diagnosi preimpianto è so, dal punto di vista numerico,
quello più indicativo). ai pazienti altoatesini rispetto a
quelli della provincia di Trento.
Il paziente fece quindi in modo
I CASO di ottenere la residenza a Bolza
Paziente di circa 55 anni, entrato no. Così nel giro di poco tempo
in dialisi, desiderava entrare in venne chiamato per il trapianto
lista di trapianto di rene ed otte presso Innsbruck, aggirando
nerlo nel minor tempo possibile. gli ostacoli burocratici che gli
Fino a quel momento il Centro di impedivano di ottenere in tempi
ED di Trento era convenzionato ragionevoli l’intervento di cui
con due Centri Trapianti: quello aveva bisogno.
di Milano e quello di Innsbruck, i [Infermiere]
quali usavano protocolli differen
ti per il reclutamento e la sele II CASO
zione dei pazienti da sottoporre Ragazza giovane, sana, sposata da
a trapianto, quali il limite d’età alcuni anni, senza figli a causa di
del paziente (che a Milano era una ipofertilità del marito. Dopo
più basso), le condizioni gene iter d’indagine secondo la prassi,
rali di salute, la percentuale dei la coppia decide di tentare la
pazienti provenienti dal Trentino fecondazione assistita a Milano.
ammessi nei rispettivi Centri. I coniugi hanno affrontato, con
Comunque era noto che Milano non poche difficoltà psico-emoti
tenesse dei protocolli d’am ve, tre tentativi tutti infruttuosi.
missione più rigidi rispetto ad Con la nuova legge sulla pro
Innsbruck. creazione medicalmente assistita
Il paziente in questione venne (l.40/04) la donna si vede negare
trapiantato nel giro di pochi anni ogni ulteriore tentativo.
presso il Centro Trapianti di Mila Nonostante l’impegno fisico da
no, ma a causa di complicazioni sopportare, la coppia decide di ri
vascolari, poco tempo dopo fu volgersi ad una clinica Svizzera.
necessario l’espianto. I costi sono elevati per il reddito
Nel frattempo il paziente stava della coppia, ma ciò non incide
raggiungendo l’età massima su quanto essi considerano per sé
richiesta a Milano per l’ammis stessi una priorità.
sione nelle loro liste, ed anche Il primo tentativo in territorio
la situazione di salute si era svizzero va a buon fine. La gioia
compromessa dopo il primo tra di questi genitori quando hanno
pianto. Perciò il Centro trapianti abbracciato il proprio figlio è im
di Milano estrometteva dalla possibile da raccontare.
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Mi è rimasta impressa una con dovrebbe intendersi “dare a
siderazione fatta dalla madre: ciascuno il suo”);
“Quante donne e quanti uomini, – la conferma del criterio del
che per vari motivi si vedono consenso libero ed informato
negata tale opportunità, tra alle cure come necessario a
scorrono la vita nel tentativo di legittimare ogni intervento sul
lenire un dolore aumentato dalla paziente (consenso come con-
consapevolezza che non lo puoi dizione necessaria e sufficiente
far sparire senza violare le norme per legittimare un intervento o
del tuo Paese?” un non-intervento).
[Infermiere]
I temi previsti dai protocolli
addizionali (i protocolli non sono
Tuttavia in Europa non regna condicio sine qua non per poter
il caos. Vi sono delle convergen- accedere alla ratifica della conven-
ze importanti che permettono di zione) sono:
parlare di globalizzazione giuridica – la ricerca sugli esseri umani in
europea. tutte le sue sfaccettature;
Il momento fondamentale di – la pratica dei trapianti;
questo processo è costituito dalla – la ricerca sugli embrioni.
Convenzione di Oviedo del Consiglio
d’Europa e dai suoi meccanismi di I problemi etico-sociali sottesi
applicazione nazionale: l’approva- alla ratifica dei protocolli addizio-
zione e la ratifica. nali sono:
– dare priorità alla legislazione na-
I temi eticamente più rilevanti zionale e poi emettere eventuali
della Convenzione sono: riserve ai protocolli;
– la dichiarazione del primato – ratificare i protocolli e varare
del bene della persona sul solo una legislazione nazionale che
progresso scientifico (il progres- vi corrisponda e li precisi ulte-
so scientifico è anch’esso un riormente;
bene morale ma qualora il solo – risolvere il nodo della democrazia
progresso fosse anteposto al diretta e dello strumento referen-
primato del bene della persona dario (meccanismi quali la ratifi-
si avrebbe un disequilibrio); ca dei protocolli vengono vissuti
– l’affermazione della necessità di dal popolo come una perdita di
un accesso equo alle cure (il che sovranità).
non significa che tutti ricevano Il caso italiano è assimilabile
la stessa cosa. Si sta diffon- a quello di una democrazia semi-
dendo purtroppo una visione diretta (lo strumento referendario
meccanica di giustizia secondo è molto diverso rispetto a quello
cui essere giusti significa “dare svizzero in quanto, ad esempio, i
tutto a tutti e nella medesima tribunali hanno un potere di inter-
misura”, quando per “equo” pretazione sul referendum).
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Consideriamo ora alcuni mecca ni penali per alcuni comportamenti
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
nismi eticamente rilevanti nel rap previsti dal codice penale, quali:
porto tra le legislazioni nazionali e – l’aiuto al suicidio, punito in
gli accordi internazionali modo specifico da Austria, Italia
In primo luogo si constatano e Francia. La Germania non ha
differenze rilevanti nei vari Stati una norma che preveda pene
europei, rispetto alle “soglie di tol specifiche per l’aiuto al suicidio
leranza” di una pluralità di costumi ed in questo è uguale alla Sviz-
e di atteggiamenti. zera. Però in Germania di fatto
Il pluralismo dei costumi ed il l’aiuto al suicidio non viene
pluralismo delle dottrine etiche è praticato mentre in Svizzera sì.
gestito in modo diverso nei vari Questo perché in Germania il
Stati europei. Ci sono Stati nati sul potere dei tribunali è più forte
l’idea stessa di tolleranza religiosa che in Svizzera. In Svizzera la
e morale (Olanda, Svizzera), mentre maggior parte della popolazione
ci sono Stati con altre storie, dove ritiene che l’aiuto al suicidio sia
il principio di tolleranza è meno una pratica da evitare, però nes-
sentito. suno penserebbe mai di portare
Oltre a queste differenze etico- in tribunale una persona che ha
culturali siamo anche in presenza aiutato un’altra a suicidarsi. In
di culture giuridiche diverse: Paesi Svizzera l’aiuto al suicidio non
dove tradizionalmente sono forti le è un reato a patto che non vi
organizzazioni di categoria e Paesi siano interessi economici nel-
che privilegiano un ruolo primario l’aiutare qualcuno al suicidio.
dei Tribunali (ad esempio, il caso In molti affermano il diritto
Terry Schiavo sarebbe impensabile ad accedere a questa pratica.
in Svizzera perché il Tribunale è Perciò, nel momento in cui ad
da noi ritenuto uno strumento non esempio nelle case per anziani
idoneo a risolvere questioni di viene negato il diritto al suici-
questo tipo, e il c.d. “principio di dio, l’ospite che lo richiede si
giurisprudenza” è molto debole; la sente discriminato. Numerosi
sentenza di un Tribunale è soltanto sono stati i ricorsi ai tribunali al
indicativa e non certo vincolante fine di far dichiarare dai giudici
per i giudici che sono chiamati che la non possibilità di accesso
successivamente a decidere su all’aiuto al suicidio nelle case
questioni analoghe). per anziani costituisce una for-
ma di discriminazione. Ancora
Se guardiamo, sempre a titolo però non si hanno sentenze a
di esempio, alla regolamentazione riguardo. Si è passati quindi
delle fasi finali della vita in Europa, dalla non punibilità dell’aiuto al
vi sono Paesi che si son dati delle suicidio al pensare che si possa
leggi specifiche (Belgio ed Olanda) esigere;
e vi sono Paesi che non hanno leggi – l’omicidio su domanda della vit-
specifiche ed applicano solo sanzio tima (in alcuni Paesi si tratta di
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Punto Omega n. 17
un delitto specifico in altri viene Costituzione proibisce ogni forma
assimilato all’assassinio); di clonazione. Si è quindi affidato
– l'omissione di soccorso in fase ad un illustre giurista il compito di
finale. definire cosa si intende per “ogni
tipo di clonazione”. In questo con
Vi sono Paesi in cui i tribunali cetto rientrano anche quei tipi di
decidono su casi singoli e Paesi in clonazione che il legislatore quando
cui l’accesso ai tribunali è impen- ha ideato quell’articolo non poteva
sabile perché non fa parte della prevedere, come, ad esempio, la
cultura locale. clonazione terapeutica?
Se vogliamo discutere di fede- Il giurista ha sostenuto che in
ralismo bioetico e biogiuridico in questo caso aiuta solo la grammati
Europa dobbiamo tener conto di ca e che “ogni” significa “ogni”.
tutte queste variabili: Contemporaneamente però la
– della lettera della legge; Svizzera, così restrittiva a livello
– della competenza locale; costituzionale, a New York difende
– del modo in cui i reati vengono invece il c.d. “doppio pacchetto”
percepiti nell’esegesi popolare di cioè la votazione separata sulla
una popolazione. clonazione riproduttiva e su quella
terapeutica. A seguito di ciò venne
Cosa significa parlare di federa- ro presentate alcune interrogazioni
lismo in questo contesto? Nei casi parlamentari ed il Ministro degli
di fine vita è difficile trovare un Esteri rispose che “quello che è bene
denominatore comune perché la per un Paese non necessariamente
categoria di federalismo richiama il è il bene dell’umanità”. È evidente
principio di sussidiarietà, che pre- che ciò che uno Stato difende al suo
vede la priorità del diritto nazionale interno non necessariamente viene
su quello internazionale. poi sostenuto in politica estera.
Questa visione un po’ meccanica Questi esempi dimostrano che
del principio di sussidiarietà (dal oggi si deve passare da una visione
particolare al generale) non è al- meccanica del principio di sussidia
l’altezza dei nostri tempi, perché rietà ad una più complessa.
faceva parte di società non affatto Faccio un appello allo strabismo,
dinamiche ma abbastanza chiuse tra cioè a guardare contemporaneamen
loro, che mettevano in comune solo te in varie direzioni. Il legislatore ha
ciò che era necessario. un compito complesso perché deve
Con una mobilità molto forte qua- tenere presente tempi diversi a livel
le quella attuale, i contatti tra i li- lo nazionale ed internazionale.
velli locali, nazionali, internazionali
diventano sempre più complessi. Concludo ricordando che i rappor
Si prenda ad esempio il dibattito ti tra sfera giuridica e morale rimar
sulla clonazione in Svizzera: la Sviz- ranno sempre instabili e la causa di
zera si trova in una situazione molto tale movimento è da cercare nella
particolare perché un articolo della perennità e nella frammentarietà
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della ricerca del bene e del giusto.
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
Tale ricerca, di cui si occupa lo
specialista di etica, diventa sempre
più complessa e alla fine perviene
ad un nodo che può ricevere una
risposta unicamente di carattere
teologico. Se guardiamo con atten
zione a tutti questi meccanismi ci
rendiamo conto che sta nascendo in
noi l’esigenza di una responsabilità
illimitata. È un’idea insopportabile
da vari punti di vista.
Ritengo che anche chi è credente
non pensi che Dio ci possa dare dei
doveri infiniti. Abbiamo solo doveri
finiti ed in questo senso siamo tutti
delle società a responsabilità morale
limitata.
Se si riuscisse a demitizzare il
ruolo del diritto, considerandolo uno
strumento frammentario ed imper
fetto, forse molti problemi risulte
rebbero alquanto ridimensionati.

Alberto Bondolfi è professore di Etica


presso l'Università di Losanna.

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Punto Omega n. 17
La libera circolazione grafiche, Levico Terme – Trento – 15
e 16 ottobre 2005, p. 4). Essa va
delle prestazioni sanitarie naturalmente collocata nell’ambito
nella CE delle politiche comunitarie, sotto la
voce “sanità pubblica”.
Elena Ioriatti È necessario premettere come
quello della sanità sia un settore ove
lo sviluppo di vere e proprie azioni
Normativa e giurisprudenza della mobilità comuni tra gli Stati membri, dirette
dei pazienti all´interno dell´Unione a costituire forme di coordinamento
Europea. e strumenti di controllo reciproci,
non esistono affatto, se non a livel
lo di proposta (F. Maino, “La politica
sanitaria nell’Unione Europea: verso
un coordinamento leggero?” in N.
“Libera circolazione dei malati”: Falcitelli, M. Trabucchi, F. Vanara,
introduzione alla problematica Rapporto Sanità 2003, Il Mulino,
La mobilità dei malati all’interno 2003, p. 27 e segg.; per una breve
dell’Unione Europea, ossia di cit panoramica delle proposte emerse
tadini-pazienti disponibili a recarsi a livello comunitario nell’area della
all’estero per ottenere assistenza sanità si rinvia al quarto paragrafo
sanitaria, costituisce un fenomeno del presente lavoro).
in netto incremento negli ultimi Lo stesso quadro normativo
anni. comunitario è praticamente ine
Si tratta di una realtà “stretta sistente: allo stato è stata infatti
mente connessa all’organizzazione emanata un’unica disciplina ad hoc,
dei sistemi sanitari nazionali, costituita dal Regolamento 1408/71
stante la possibilità che gli enti riguardante il coordinamento dei
nazionali competenti riconoscano la sistemi di sicurezza sociale degli
copertura delle spese sostenute per Stati membri (Regolamento CEE n.
fruire delle cure mediche. La mobi 1408/71 del Consiglio del 14 giu
lità dei pazienti è inoltre collegata gno 1971, relativo all’applicazione
con la libertà di stabilimento e di dei regimi di sicurezza sociale ai
erogazione dei servizi del mercato lavoratori subordinati e ai loro fa
interno” (cfr. A. Santuari, Il Terma miliari che si spostano all’interno
lismo terapeutico e i servizi sanitari della Comunità; G.U. n. L 149 del
nazionali: un’analisi comparata 05/07/1971 p. 0002-0050).
delle legislazioni nei Paesi membri Ai sensi del Trattato di Amster
dell’Unione Europea, contributo dam l’organizzazione dei servizi e
redatto in occasione del Convegno degli interventi sanitari è infatti di
None giornate mondiali del terma competenza degli Stati e quindi dei
lismo: Attualità e prospettive del singoli governi nazionali. Gli Stati
termalismo e della sua legislazione membri, liberi quindi di determinare
in Europa e nelle diverse aree geo ogni condizione a cui subordinare
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
il diritto a prestazioni fruibili al hoc, applicabile indistintamente a
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
l’estero, in linea generale tendono tutti i cittadini comunitari e dalla
ad intervenire con normative che subordinazione del rimborso delle
subordinano il rimborso delle spese spese sanitarie all’autorizzazione
sanitarie all’ottenimento da parte preventiva - la quale ha de facto
del paziente di un’autorizzazione limitato la concreta possibilità dei
preventiva emanata del proprio pazienti di ottenere le prestazioni
ente di assicurazione sanitaria. all’estero (Santuari, op.cit., p.28)
In questo quadro il regolamento - hanno, con tutta probabilità, dato
1408/71 introduce il principio della impulso all’azione della Corte di
c.d. “esportabilità della prestazione Giustizia della Comunità Europea.
sanitaria”, diretta a consentire al Nella storia del sistema giuridico
malato il diritto ad ottenere una comunitario la Corte di Giustizia
prestazione sanitaria in un Pae ha più volte contribuito a creare
se membro diverso da quello di diritti in capo ai cittadini. Come
residenza e quindi all’esterno del vedremo fra breve, su ricorso dei
proprio sistema previdenziale di Tribunali nazionali la Corte di
iscrizione. Giustizia della Comunità Europea
Il campo di applicazione del re è inizialmente giunta ad affermare
golamento, sancito all’art. 2 è però l’esistenza di un diritto in capo
caratterizzato da una portata molto ad ogni cittadino comunitario ad
limitata, essendo le sue disposizioni ottenere l’erogazione di prestazioni
applicabili solamente ad una ristret sanitarie in un Paese diverso da
ta categoria di persone: lavoratori e quello di residenza, con contestuale
loro familiari o superstiti, impiegati rimborso della spese sostenute, an
pubblici e personale a questi assi che a prescindere dall’ottenimento
milabile. A ciò deve essere aggiunto di una autorizzazione preventiva
che, quale requisito imprescindibile da parte delle autorità sanitarie
per fruire delle cure in un diverso nazionali competenti. Nonostante
Stato membro, il regolamento ri nelle successive decisioni la Corte
chiedeva esplicitamente al soggetto abbia limitato la portata di tale
richiedente il preventivo rilascio principio, nei termini e nei modi
della sopramenzionata autorizza che saranno esposti nel paragrafo
zione da parte del proprio ente di seguente (lett. b e c), il merito
assicurazione sanitaria (obbligo che della creazione di un “abbozzo”
è stato successivamente abolito dal di sistema comunitario di libera
Regolamento CE 1247/92 per le sole circolazione dei malati va attribuito
prestazioni in denaro e mantenuto a quest’organo comunitario.
per le prestazioni in natura). La Corte di Giustizia è inter-
venuta in forza del noto rinvio
L’azione della Corte di Giustizia pregiudiziale di cui all’art. 234 del
della Comunità Europea Trattato istitutivo della CE. Trattasi
I limiti sopra evidenziati, costituiti di un meccanismo in forza del quale
dalla mancanza di una normativa ad il giudice nazionale, investito di
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Provincia Autonoma di Trento
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un caso nel quale assume rilevanza basare sul maggior numero di scam
una normativa comunitaria, può, bi possibili. La libera circolazione
sospendere il processo e richiedere delle merci e dei servizi costitui
alla Corte di Giustizia di pronunciar scono quindi principi fondamentali
si, ad esempio, sulla compatibilità dell’ordinamento comunitario che
tra una normativa nazionale ed una gli Stati membri sono obbligati a
disposizione del Trattato CE. rispettare, nel senso che a livello
Per semplificare con un esem statale non possono essere emanate
pio, il caso tipico che ha dato normative che ostacolino tale libera
impulso all’intervento della Corte circolazione.
di Giustizia nel settore di nostro La Corte di Giustizia si è quindi
interesse, è costituito dal cittadino pronunciata in più occasioni sulla
comunitario che, avendo fruito di compatibilità delle normative na
una prestazione sanitaria sommi zionali che subordinano il rimborso
nistrata in uno Stato diverso da delle spese sanitarie fruite dal cit
quello di residenza, si vede rifiutare tadino in un diverso Stato membro
dal proprio ente previdenziale il con la preventiva autorizzazione
rimborso delle corrispondenti spese ed i principi fondamentali della
sanitarie sostenute. Il paziente si libera circolazione delle merci e
rivolge così all’organo giudiziario dei servizi.
competente del proprio Stato, ci Prima di passare ad analizzare le
tando l’ente previdenziale, al fine sentenze più significative che han
di ottenere una sentenza che ob no dato corso all’azione della Corte
blighi quest’ultimo a provvedere al di Giustizia è necessario premettere
rimborso. Come vedremo fra breve, che, ad oggi, la giurisprudenza della
in più occasioni i giudici nazionali Corte in materia di libera circola
hanno investito la Corte di Giustizia zione dei servizi sanitari appare
di problematiche di questo tenore, nutrita, tanto sotto l’aspetto del
al fine di permettere alla Corte stes numero delle pronunce, quanto per
sa di verificare la compatibilità tra l’ambito delle problematiche trat
la normativa nazionale, sancente tate. Com’è ovvio, in questa sede
l’obbligo di autorizzazione preven si farà quindi riferimento alle deci
tiva e alcuni principi del diritto sioni ed alle problematiche che, ai
comunitario previsti dal Trattato fini del presente lavoro, consentono
CE: in particolare la libera circola di delineare le linee portanti del
zione delle merci (art. 28 e 30) e l’azione della Corte, omettendo di
dei servizi (art. 49 e 50). analizzare tutti i complessi aspetti
Il regime della libera circolazione tecnici contenuti nelle motivazioni
delle merci e dei servizi (accanto delle sentenze (per i quali si rinvia
alla libera circolazione delle persone al commento di N. Coggiola, “Le
e dei capitali) costituisce infatti prestazioni sanitarie: sul principio
uno dei maggiori strumenti a dispo di libera circolazione e salvaguardia
sizione della CE per la creazione di dell’equilibrio finanziario”, in Ragiu
un libero mercato, il quale si deve san, 2004, p. 268 e segg.).
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Le sentenze della Corte di Giusti rarsi delle vere e proprie merci e
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zia CE in tema di libera circolazio sottostanno quindi alle medesime
ne dei servizi sanitari regole di mercato. L’imposizione
dell’autorizzazione preventiva si
a) Le sentenze Kohll e Decker sostanzia quindi in un disincentivo
Le prime decisioni che danno corso all’acquisto, considerato che il ma
all’azione della Corte di Giustizia lato sarà spinto a procurasi tali pro
in tema di libertà di accesso alle dotti sanitari all’interno del proprio
prestazioni sanitarie nello spazio co Stato, con conseguente limitazione
munitario risalgono all’anno 1998. alla libera circolazione delle merci
Si tratta di due ricorsi intentati nello spazio comunitario.
avanti la Corte di Cassazione del Lus Analogamente, in relazione al
semburgo da parte di due cittadini caso Kohll, una normativa che su
di questo Stato; in particolare, il bordina all’autorizzazione preventiva
signor Kohll (Raimond Kohll c. Union il rimborso delle spese dentistiche
des caisses de maladie, C-155/96 del costituisce una restrizione alla libe
28 aprile 1998, Racc. 1998) agiva ra prestazione dei servizi, poiché di
contro il rifiuto da parte della Union sincentiva il paziente dal rivolgersi
des caisses de maladie di concedere ad un professionista estero.
l’autorizzazione ad ottenere un Letta in termini tecnico-giuridici,
trattamento ortodontico all’estero la posizione della Corte di Giusti
a favore della propria figlia; il sig. zia ha così l’effetto di dichiarare
Decker (Nicolas Decker c. Caisse de illegittime, in quanto contrarie al
maladie des employés privés, C. Cau diritto comunitario, le normative
sa C-120/95 1998) contro il rifiuto europee che subordinano il rimborso
da parte della propria cassa malattia delle spese sostenute per fruire di
di rimborsare l’acquisto di un paio di una prestazione sanitaria all’estero,
occhiali effettuato in Belgio. all’ottenimento dell’autorizzazio
In entrambi i casi, semplice e ne preventiva da parte dell’ente
chiara è stata la decisione della Corte previdenziale di riferimento del
di Giustizia, investita ex art. 234 paziente.
Trattato CE dai giudici lussemburghe
si avanti i quali pendevano i casi. b) Le sentenze Smits e Peerbooms
In relazione al caso Decker, ri Nell’anno 2001 la Corte di Giustizia
chiamando le disposizioni del Trat ha nuovamente modo di pronunciar
tato in tema di libera circolazione si in materia di libera circolazione
delle merci e dei servizi, la Corte ha dei servizi sanitari. Le note sentenze
infatti statuito che una normativa Smits e Peerbooms (B.S.M. Smits co
nazionale che preveda l’obbligo di niugata Geraets c. Stiching Ziekenfon
richiesta di autorizzazione per l’ac ds VGZ e H:T.M. Peerbooms c. Stiching
quisto di prodotto sanitari all’estero CZ Groep Zorverzekeringen,C-157/99
è da considerarsi contraria alla libera del 21 luglio 2001, Racc. 2001)
circolazione delle merci poiché i riguardano i casi di due cittadini
prodotti sanitari sono da conside olandesi le cui assicurazioni avevano
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
respinto la richiesta di rimborso di un’entità elevata di spese non pre
spese sanitarie per prestazioni re viste, dovute a richieste di rimborso
lative, l’uno, alla cura del morbo di non programmate, rischia di com
Parkinson fruite presso una clinica promettere seriamente l’equilibrio
specializzata in Germania, l’altro di finanziario dell’ente. Facendo pro
cure neurologiche somministrate prie tali cause di giustificazione, la
presso un ospedale francese. Corte afferma in Smits e Peerbooms
La Corte ribadisce i principi già “che la necessità di mantenere
espressi nelle precedenti decisioni l’equilibrio finanziario dei sistemi
Kohll e Decker – ossia confermando sanitari nazionali può comportare
il contrasto tra normative nazio alcune restrizioni alla libera cir
nali che impongono la preventiva colazione delle merci e dei servizi,
autorizzazione e principio di libera quale, appunto l’imposizione del
circolazione delle merci e dei servizi l’autorizzazione preventiva, la quale
– ma, nel contempo, ne restringe in consente all’ente previdenziale di
parte la portata. programmare con un certo grado di
La Corte di Giustizia non con certezza le spese future”.
sidera più la problematica della È inoltre interessante notare come
libera circolazione dei malati solo in quest’occasione la Corte chiarisce
dal punto di vista della libera pre anche alcuni parametri, o condizio
stazione dei servizi e delle merci, ni, in base ai quali l’autorizzazione
ma comincia a contemperare questo debba essere necessariamente con
principio comunitario col principio cessa ed altresì quando possa essere
di equilibrio del sistema finanziario rifiutata da parte degli organi pre
nazionale. In occasione delle cause videnziali nazionali. In particolare,
precedenti Kholl e Decker, alcuni l’autorizzazione dovrebbe essere
governi nazionali (fra i quali anche concessa quando il trattamento è
il governo italiano), prendendo da considerasi “normale” secondo gli
parte ai giudizi pendenti davanti standard professionali internazionali
alla Corte di Giustizia, avevano in e deve essere prescritto sulla base
fatti presentato alcune osservazioni delle condizioni di salute del richie
dirette a chiarire come l’autorizza dente. L’autorizzazione può essere,
zione preventiva abbia, in realtà, diversamente, rifiutata, solo quando
una sua precisa ed imprescindibile sia possibile ottenere la stessa cura,
ragion d’essere, la quale consiste ossia una prestazione caratterizzata
nel permettere all’ente previden dalla stessa efficacia, senza ecces
ziale nazionale di dare corso ad una sivo ritardo presso una struttura
propria programmazione finanziaria convenzionata con il fondo sanitario
interna. Infatti, solo se l’ente è a di appartenenza dell’assistito.
conoscenza dell’entità delle spese
sanitarie delle quali sarà gravato c) Le sentenze Müller-Fauré, van Riet
sarà in grado di organizzarsi e di e Iinizan
mantenere funzionante la propria Nel 2003 con le sentenze Müller-
struttura finanziaria. Diversamente, Faurè e van Riet (V.G. Müller-Fauré.
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ svolte dalla Corte di Giustizia nei
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
Zorgverzekeringen UA e E.E.M. van suddetti procedimenti, la Corte di
Riet c. Onderlinge Waarborgmaat stingue, per la prima volta, tra pre
schappij ZAO, del 13 maggio 2003, stazioni ospedaliere e non ospeda
C-385/99, Racc. 2003) e Inizan liere, intendo queste ultime, quelle
(Inizan c. Caisse Primarie d’assu prestazioni che, anche se erogate in
rance maladie des Hauts-de-Seine, ambito ospedaliero, possono essere
del 23 ottobre 2003, C-56/01 Racc. altresì essere fornite in ambulatori
2003) la Corte ribadisce la propria e centri medici privati.
posizione, assunta con le sentenze A parere della Corte, le normative
precedenti, riaffermandone i me nazionali che prevedono un’auto
desimi principi, ma introducendo, rizzazione come presupposto per
nel contempo un’ulteriore nuovo il rimborso di tali prestazioni non
elemento, derivante dalla distin ospedaliere sono da considerarsi
zione tra prestazioni ospedaliere e illegittime in quanto contrarie al
prestazioni non ospedaliere. diritto comunitario, ossia alla libera
La fattispecie della prima senten prestazione dei servizi: afferma in
za riguardava la possibilità da parte fatti la Corte che il consentire agli
di una cittadina dei Paesi Bassi, e ammalati di recarsi in uno Stato
negata dal fondo sanitario olandese, membro diverso per ottenere tali
di ottenere il rimborso delle spese prestazioni ha, nel concreto, un
relative ad un trattamento odontoia impatto finanziario molto limitato
trico fruito in Germania durante un sul sistema previdenziale nazionale,
periodo di vacanze ed al di fuori di dato il ristretto ricorso a tali spo
qualsiasi struttura ospedaliera. Il stamenti transfrontalieri.
secondo caso, si riferiva alla richie Per quanto riguarda le prestazioni
sta, ugualmente effettuata da una ospedaliere, la Corte di Giustizia
cittadina dei Paesi Bassi, di otte ribadisce la propria posizione prece
nere il rimborso di una prestazione dente ai sensi della quale i sistemi
di artroscopia in Belgio, rifiutata di previa autorizzazione previsti
dalla cassa malattia in quanto tale dalle normative nazionali sono da
intervento, si legge nelle lettere di considerarsi pienamente conformi
diniego (d.d. 24 giugno e 5 luglio al diritto comunitario vigente,
1993) “poteva essere effettuato previo rispetto dei presupposti che
anche nei Paesi Bassi”. Nella terza legittimano tale restrizione che
sentenza, la Corte si è pronunciata a vengono ridefiniti in questa sede.
seguito di rinvio ex art. 234 Trattato In particolare, il procedimento di
CE da parte di una corte francese, autorizzazione deve essere fondato
adita da un’assicurata del fondo sa su criteri oggettivi ed imparziali noti
nitario francese alla quale era stata in anticipo; inoltre, l’autorizzazione
respinta la richiesta di rimborso per deve essere rilasciata qualora l’ero
spese mediche ospedaliere da fruirsi gazione della prestazione sanitaria
in Germania. da parte di una struttura sanitaria
Semplificando le motivazioni nazionale non possa essere dispen
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sata con lo stesso grado di efficienza sussidiarietà, auspica “lo sviluppo
e tempestività della diversa struttura di una politica sanitaria più attiva,
estera. Tale valutazione di efficace ampia e coordinata quale priorità
e tempestività deve essere condotta nell’immediato futuro” (Report, p.
avendo riguardo al caso concreto. 22), nel quale l’assistenza sanitaria
dovrebbe essere integrata in una
Proposte di riforma a livello co strategia comunitaria complessiva
munitario (p. 24 e segg.).
Nonostante il progressivo “ritiro” Successivamente, in una lettera
della Corte dalla propria prima ra d.d. 12 luglio 2002, la Direzione
dicale posizione, è stato segnalato Generale Mercato Interno della
in dottrina come l’intervento della Commissione, preso atto della giu
Corte di Giustizia abbia avuto il me risprudenza della Corte di Giustizia
rito di evidenziare definitivamente in tema di libera circolazione delle
l’insufficienza del Regolamento prestazioni sanitarie e valutandone
1408/71 nell’offrire una risposta l’impatto negli Stati membri, con
alle esigenze di mobilità interna dei clude affermando come “Il Mercato
cittadini della CE (cfr.: Santuari, op. Interno nei servizi sanitari non
cit., p. 39). funziona in modo soddisfacente e i
Tale insufficienza è stata sotto cittadini europei incontrano ostacoli
lineata in più occasioni a livello ingiustificati ovvero sproporzionati
comunitario. Nel Report “The In quando si trovano nelle condizioni
ternal Market and Health Service”, di richiedere il rimborso delle spese
pubblicato il 17 dicembre 2001 a sanitarie non ospedaliere per cure
cura della Direzione Generale Sanità all’estero oppure quando devono
Pubblica della Commissione Europea richiedere l’autorizzazione per sot
si legge come le disposizioni del toporsi ad un trattamento in una
Trattato relative alla libera circo struttura ospedaliera in un altro
lazione dei servizi e delle merci Stato membro”. La Commissione si
appaiono “misure piuttosto inde impegna a far sì che tutti i cittadi
bolite nella tutela della salute, non ni europei possano beneficiare del
essendo la sanità un mercato e non rimborso delle spese sanitarie e, a
trovando quindi adeguata tutela tale scopo, intende valutare altri
nelle regolamentazioni del mercato strumenti di intervento.
interno, generalmente orientate a Il 9 dicembre 2002 la Direzione
liberalizzare il mercato allo scopo Health and Consumer Protection del
di ottenere i benefici economici la Commissione Europea ha inoltre
legati alla libera circolazione ed alla pubblicato i risultati del “Lavoro di
riduzione delle barriere commerciali” riflessione ad alto livello in tema di
(Report, pp. 7 e 8). Il Report, pur mobilità dei pazienti e sviluppi dei
prendendo atto della competenza sistemi sanitari nazionali in Europa”
degli Stati nell’organizzazione dei (European Commission – Health &
sistemi sanitari ex art. 152 del Consumer Protection Directorate
Trattato e in forza del principio di – General, High Level Process of Re
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
flection on Patient Mobility and Hea 2004 (Proposta di direttiva del
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
tlhcare development in the European Parlamento europeo e del Consiglio
Union, Reference HLPR/2003/16). Il relativa ai servizi nel mercato inter
documento, dopo aver sottolineato no [SEC(2003) 21] COM/2004/0002
l’opportunità che gli Stati membri def. - COD 2004/0001) e persegue
organizzino i sistemi sanitari na l’obiettivo di creare un quadro
zionali in conformità alla normativa giuridico diretto ad eliminare gli
ed alla giurisprudenza comunitaria, ostacoli alla libertà di stabilimen
propone una serie di possibili inter to dei prestatori di servizi ed alla
venti diretti a definire con maggior libera circolazione dei servizi tra
precisione e certezza giuridica Stati membri che possa garantire a
l’applicazione della normativa co prestatori e destinatari dei servizi
munitaria al settore sanitario; fra la certezza giuridica necessaria
questi, la modifica del Trattato CE all’effettivo esercizio di queste due
e l’utilizzo di legislazione seconda libertà fondamentali del Trattato”
ria (ad. es. regolamento, direttiva (Comunicazione, p. 4).
comunitaria). I principi che costituiscono
La Commissione Europea ha l’intelaiatura della proposta sono,
successivamente emanato la Co ad esempio, il principio del Paese
municazione “Seguito del processo d’origine, in base al quale il pre
di riflessione ad alto livello sulla statore è sottoposto unicamente
mobilità dei pazienti e sugli sviluppi alla legislazione del Paese in cui
dell’assistenza sanitaria nell’Unione è stabilito e gli Stati membri non
Europea” del 20 aprile 2004 [COM devono imporre restrizioni ai servizi
(2004) 301 def.]; il documento, forniti da un prestatore stabilito in
che costituisce una risposta ai ri un altro Stato membro, e il diritto
sultati evidenziati con il sopracitato dei destinatari di utilizzare servizi di
“Lavoro di riflessione”, auspica la altri Stati membri senza che questo
necessità di dare corso ad una stra venga impedito da misure restrittive
tegia europea diretta a permettere del loro Paese o da comportamenti
ai cittadini europei di esercitare il discriminatori di autorità pubbliche
diritto a ottenere cure in altri Stati o di operatori privati. Per i pazienti
membri ed a favorire la cooperazione la proposta chiarisce i casi in cui
dei sistemi sanitari. Di particolare uno Stato membro può sottoporre
rilevanza, la proposta di intervento ad autorizzazione il rimborso delle
della Commissione, la quale si so- cure sanitarie prestate in un altro
stanzia in due iniziative principali: Stato membro. In particolare, l’art.
l’emanazione di una proposta di 23, riprendendo la giurisprudenza
direttiva sui servizi nel Mercato della Corte di Giustizia, statuisce
Interno e una serie di proposte di quanto segue:
rette a modificare, semplificandolo Articolo 23: Assunzione degli one
ed aggiornandolo, il Regolamento ri finanziari delle cure sanitarie
1408/71. La proposta di direttiva, 1. Gli Stati membri non possono
in particolare, risale al 13 gennaio subordinare al rilascio di un’au
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
torizzazione l’assunzione degli prevista dal loro sistema di sicu-
oneri finanziari delle cure non rezza sociale per cure analoghe
ospedaliere fornite in un altro fornite sul territorio nazionale.
Stato membro se gli oneri rela- 5. Gli Stati membri provvedono
tivi a tali cure, qualora quest’ul- affinché i propri regimi di au-
time fossero state dispensate torizzazione per l’assunzione
sul loro territorio, sarebbero degli oneri finanziari delle cure
stati assunti dal loro sistema di fornite in un altro Stato membro
sicurezza sociale; siano conformi agli articoli 9,
2. Le condizioni e le formalità a cui 10, 11 e 13.
gli Stati membri sottopongono
sul loro territorio la concessione Considerazioni conclusive
di cure non ospedaliere, quali in All’epoca nella quale la Corte di Giu-
particolare l’obbligo di consul- stizia muoveva i suoi primi passi nel
tare un medico generico prima settore della libera circolazione delle
di uno specialista o le modalità prestazioni sanitarie, le sue prime
di copertura di determinate cure decisioni Kohll e Decker sono state
dentistiche, possono essere op- accolte con cautela dalla comunità
poste al paziente, al quale le cure scientifica. Le decisioni, risalenti al-
non ospedaliere sono state for- l’anno 1998, sono state considerate
nite in un altro Stato membro. infatti più casi eccezionali, dovuti
3. Gli Stati membri provvedono alla specificità delle fattispecie
affinché l’autorizzazione per (acquisto di occhiali, fruizione di
l’assunzione da parte del loro cure dentistiche) e quindi destinati
sistema di sicurezza sociale a rimanere isolati, più che vere e
degli oneri finanziari delle cure proprie enunciazioni di principi
ospedaliere fornite in un altro rivolti ai legislatori nazionali.
Stato membro non sia negata I “fermenti” e le proposte ela-
qualora tali cure figurino fra le borate a livello comunitario, alle
prestazioni previste dalla legi- quali si è fatto riferimento poco
slazione dello Stato membro di sopra, dimostrano diversamente
affiliazione e non possano essere come, ad oggi, l’azione della Corte
dispensate al paziente entro un di Giustizia meriti una lettura di-
termine accettabile, dal punto versa. In tutta probabilità, fin dalle
di vista medico, tenuto conto prime pronunce la Corte ha inteso
del suo attuale stato di salute inviare un messaggio al legislatore
e del probabile decorso della comunitario, affinché le necessità
malattia. di una disciplina armonizzata a
4. Gli Stati membri provvedono af- livello europeo capace di assicurare
finché l’assunzione da parte del tutela e, nel contempo, garantire il
loro sistema di sicurezza sociale funzionamento dei sistemi sanitari
degli oneri finanziari delle cure nazionali, venisse inserita nell’agen-
sanitarie fornite in un altro Stato da delle politiche comunitarie in
membro non sia inferiore a quella materia di sanità.
45
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Del resto, tale ultimo aspetto e a seguito di decisione dei medici
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
era stato già evidenziato nelle curanti in uno Stato non facente
conclusioni dell’Avvocato Generale parte della CE.
della Corte di Giustizia, espresse Nonostante con l’emanazione
in occasione delle prime pronunce della proposta di direttiva le pro
della Corte; suggeriva l’Avvocato blematiche relative alla libera circo
Generale come sarebbero necessarie lazione dei servizi sanitari abbiano
normative dirette a chiarire le ipo ormai raggiunto il “cuore normativo”
tesi nelle quali l’autorizzazione non delle istituzioni comunitarie, non
possa essere negata, come peraltro si arresta così l’azione della Corte
è gia previsto nel regolamento CE di Giustizia a tutela del cittadino
(ad esempio nei casi nei quali, te bisognoso di cure fruibili fuori dal
nuto conto dello stato di salute del territorio nazionale.
malato, nello Stato di residenza non (Il testo integrale della sentenza
possano essere fornite determinate è pubblicato in Guida al diritto, Il
cure entro il periodo di tempo nor Sole 24 ORE, maggio/giugno 2005,
malmente necessario per ottenere p. 54 e segg. Per un commento alla
un risultato efficace). Facendosi sentenza: A. Corrado, “Sì ai trasfe
carico di problematiche di carattere rimenti fuori dell’Unione se c’è una
non solo tecnico-economiche, ma situazione di estrema gravità”, in
entrando nel vivo dei criteri propri Guida al diritto, Il Sole 24 ORE, mag
della scienza medica, la Corte ha gio/giugno 2005, p. 64 e segg.)
infatti disegnato l’intelaiatura della
disciplina che, come si è visto, è
stata interamente ripresa dal legi
slatore comunitario nella proposta
di direttiva relativa ai servizi nel
mercato interno del 2004.
Proseguendo su questa strada, la
Corte di Giustizia ha peraltro recen
temente esteso il diritto ad ottenere
il rimborso delle spese sanitarie
anche nel caso le stesse siano fruite
in un Paese terzo; con la decisione
Eredi di Annette Keller c. Istituto
Nacional de la Seguridad Social, del
12 aprile 2003 (C-145/03, Raccolta
2003), la Corte ha stabilito come lo
Stato che ha autorizzato un paziente
a ricevere cure mediche in un altro
Stato membro è obbligato a rim
borsare tali spese sostenute anche
Elena Ioriatti è ricercatrice in Diritto
qualora tali prestazioni vengano Privato Comparato presso l'Università
erogate per ragioni di opportunità di Trento

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Il diritto alla salute ad un organo tecnico-sanitario,
denominato “Centro provinciale di
e l'assistenza dei cittadini Riferimento per gli interventi di alta
italiani all'estero specializzazione”, a composizione
pluri-specialistica, presieduto da
Fabio Cembrani uno specialista in medicina legale.
L’esperienza professionale ma
turata in quest’ambito e le forti
Il delicato rapporto tra l´interesse e le sollecitazioni che ne sono derivate
esigenze della collettività e il diritto in un arco di tempo pluri-decen
alla salute come diritto fondamentale nale, scaturite dalla oggettiva
dell´individuo. difficoltà di coordinare e di rendere
compatibile un’idea di salute che
oscilla tra due poli opposti (quello
che la considera come un diritto
Premessa assoluto, perfetto e non coercibile
L’assistenza sanitaria dei cittadini dell’individuo e quello che, invece,
italiani all’estero è un tema margi la ritiene un diritto modulato e
nalmente indagato nella prospettiva modulabile dalle diverse esigenze
medico-legale, nonostante la com della collettività), orientano a
plessa regolamentazione giuridica formulare alcune considerazioni di
ed i crescenti livelli di contenzioso carattere generale, nel tentativo di
tra il cittadino e le Organizzazio comprendere quale sia, oggi, l’idea
ni sanitarie, perché, di norma, le di salute e quali siano gli scenari
relative procedure autorizzative che caratterizzano i rapporti tra le
non rientrano tra le attività e le Organizzazioni sanitarie ed i cit
prestazioni erogate dai Servizi di tadini (e tra i professionisti della
Medicina Legale delle Aziende sa salute ed i pazienti), anche al fine
nitarie locali. di provare a ri-definire lo statuto
Ne fa eccezione la Provincia ontologico della medicina 1.
autonoma di Trento dove, per una
serie di coincidenze fortuite ed a Il sistema “autorizzativo” come
fronte di una disciplina -del tutto condizione per la fruizione del
innovativa rispetto a quella stata l’assistenza sanitaria dei cittadini
le- definita con l’atto deliberativo italiani all’estero
n. 6021, approvato dalla Giunta Con la legge n. 833 del 1978 il
provinciale di Trento il 16 maggio Legislatore ha assegnato alla com
1996, recante “Nuovi indirizzi per petenza statale le funzioni ammi
l’erogazione dell’assistenza sanitaria nistrative in materia di assistenza
in forma indiretta per prestazioni di sanitaria all’estero dei cittadini
alta specializzazione in strutture non italiani (art. 6), avvalendosi dei
convenzionate”, i compiti autorizza presidi sanitari pubblici.
tivi per la fruizione delle prestazioni Coerentemente a ciò ed in virtù di
sanitarie all’estero sono in capo quanto è stato successivamente sta
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
bilito con la legge n. 595 del 1985 stero della Sanità n. 1000/Comp.
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
(art. 3, comma quinto), il decreto 3/1934 del 25 luglio 1995 – il ruolo
del Ministero della Sanità approvato di “dominus”.
il 3 novembre del 1989 ha stabilito Il presupposto che legittima la
i criteri, unici ed omogenei, per la concessione dell’autorizzazione al
fruizione delle prestazioni sanitarie trasferimento all’estero per cure
fruite in Centri ospedalieri esteri di è quella stabilita dalla legge n.
altissima specializzazione in assi 595/1985 (art. 3, comma quinto)
stenza indiretta. Il medesimo de e dal decreto del Ministero della
creto ha inoltre individuato i diversi Sanità 3 novembre 1989 (art. 2):
soggetti istituzionali (le Regione le “prestazioni di diagnosi, di cura
e/o le Province autonome, le Unità e di riabilitazione che richiedono
sanitarie locali, i Centri Regionali specifiche professionalità del perso
di Riferimento e la Commissione nale, non comuni procedure tecniche
Centrale prevista dall’art. 8 del de o curative o attrezzature ad elevata
creto ministeriale 3 novembre 1989 tecnologia e che non sono ottenibili
istituita presso il Ministero della Sa tempestivamente od adeguatamente
nità) incaricati, secondo i rispettivi presso i presidi ed i servizi di alta
ruoli, delle procedure autorizzative, specialità italiani di cui all’art. 5
di rimborso, di formulare proposte della legge 23 ottobre 1985, n. 595
in materia e di assicurare omoge nonché, limitatamente alle presta
neità (equità) di comportamento su zioni che non rientrano tra quelle
tutto il territorio nazionale. di competenza dei predetti presidi e
Sulla base di ciò spetta alle Re servizi di alta specialità, presso gli
gioni e/o alle Province autonome altri presidi e servizi pubblici o con
individuare concretamente i presidi venzionati con il Servizio sanitario
ospedalieri, i policlinici universitari nazionale”.
o le eventuali Commissioni mediche “Adeguatezza” e “tempestività”,
cui attribuire la qualifica di Centro dunque, delle prestazioni; sono
di Riferimento mentre spetta a questi i due requisiti che devono
quest’ultimo il ruolo di vagliare, essere valutati dai Centri provinciali
sul piano tecnico, tutte le do di riferimento preliminarmente al
mande finalizzate al trasferimento trasferimento all’estero per cure
all’estero per cure, per la relativa dei cittadini italiani che, secon
autorizzazione. do il diritto vigente, può essere
Il centro di Riferimento è, dun autorizzato nel solo caso in cui i
que, nel sistema delineato dal presidi ed i servizi di alta specia
diritto positivo, il soggetto isti lità italiani non siano in grado di
tuzionale al quale afferiscono le rispondere, tempestivamente ed
procedure autorizzative in materia adeguatamente, a specifiche e ben
di trasferimento all’estero per cure individuate esigenze di diagnosi,
dei cittadini italiani ed assume in di cura e di riabilitazione, come
tale ambito – come esplicitamente esplicitato dall’art. 2 (commi 3 e
stabilito dalla Circolare del Mini 4) del decreto del Ministero della
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Sanità 3 novembre 1989. tissima specializzazione ed i tempi
Il citato decreto considera infatti massimi di attesa trascorsi i quali
“prestazione non ottenibile tempe la prestazione è da considerarsi
stivamente in Italia” la prestazione non attenibile tempestivamente nel
per la cui erogazione le strutture nostro Paese.
pubbliche o convenzionate con il Quest’elenco è circoscritto ad una
Servizio sanitario nazionale “[…] serie definita di situazioni patologi
richiedono un tempo d’attesa incom che che, oggi come allora, suscita
patibile con l’esigenza di assicurare ampie perplessità, come peraltro
con immediatezza la prestazione avviene in tutte le situazioni nelle
stessa, ossia quando il periodo di at quali si cerca di astrarre da un ven
tesa comprometterebbe gravemente taglio di ipotesi quelle meritevoli
lo stato di salute dell’assistito ovvero di attenzione e di considerazione,
precluderebbe la possibilità dell’inter senza aver pre-determinato la me
vento o delle cure”; la prestazione todologia di lavoro. In tale elenco
non ottenibile in forma adeguata risultano certamente comprese
alla particolarità del caso clinico prestazioni che, ora come allora,
è considerata, invece, quella “[…] possono definirsi di “altissima spe
che richiede specifiche professionalità cializzazione” (si pensi, ad esempio,
ovvero procedure tecniche o curative al trattamento chirurgico dell’epi
non praticate ovvero attrezzature lessia o, ancora, al trattamento del
non presenti nelle strutture italiane melanoma della coroide) risultando
pubbliche o convenzionate con il circoscritte a pochi Centri in tutta
Servizio sanitario nazionale”. Europa ma anche prestazioni del
Lo stesso decreto, peraltro, rin tutto routinarie, come ad esempio
via al Ministro della Sanità l’indi la tomografia assiale computerizzata
viduazione, almeno annuale, delle (la TAC) che è oggi una metodica dia
prestazioni erogabili in regime di gnostica standard ampiamente dif
altissima specializzazione e fissa, fusa in tutti gli ospedali italiani.
all’art. 6, la misura del concorso Riguardo ai tempi massimi di at
nelle spese, stabilita nell’80% per tesa, superati i quali la prestazione
quelle di natura strettamente sani è da considerarsi non ottenibile
taria, ri-comprendendovi le spese di tempestivamente in Italia, lo stesso
viaggio e di soggiorno estese anche decreto, all’art. 2, considerava la
ad un eventuale accompagnatore. possibilità di derogarvi: al Centro
Cosa che puntualmente il Mini di Riferimento è, infatti, consen
stero ha fatto, con decreto appro tito di autorizzare il trasferimento
vato il 24 gennaio 1990 (“Identi all’estero per cure dei cittadini
ficazione delle classi di patologie e italiani in deroga a tali limiti nel
delle prestazioni fruibili presso centri caso di “gravi e particolari situazioni
di altissima specializzazione all’este cliniche”, richiedendosi allo stesso
ro”), nel quale sono elencate una la motivazione “del prevalere del
serie di patologie e di prestazioni giudizio clinico sui limiti temporali
fruibili all’estero nei centri di al di riferimento”.
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Le peculiarità del sistema auto rispetto a quello stabilito dalla
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
rizzativo nella Provincia autonoma normativa statale, superando i pa
di Trento rametri ed i vincoli dell’“altissima
Nella Provincia autonoma di Trento specializzazione” introdotti dai de
il sistema autorizzativo per il trasfe creti ministeriali poc’anzi ricordati
rimento all’estero per cure è stato (individuazione delle patologie e
profondamente innovato, rispetto a delle prestazioni di “altissima spe
quello statale, in epoca recente, con cializzazione” e dei tempi massimi
la deliberazione n. 6021 approvata di attesa) e riconducendola, in
dalla Giunta provinciale di Trento il buona sostanza, a quanto stabilito
16 maggio del 1996. dalla legge provinciale 13 agosto
Tale deliberazione, nel prendere 1979, n. 5.
atto delle intervenute modifiche di L’art. 18 di tale norma dispone
finanziamento del Servizio sanitario che a favore degli assistiti residenti
provinciale (introdotte con legge nel territorio provinciale che si ri
23 dicembre 1994, n. 724) ed, in coverino in istituti di cura, situati
particolare, della “[…] completa e nel territorio nazionale o in uno
totale autonomia e responsabilità stato estero, con i quali non esista
sul versante dell’acquisizione delle no convenzioni, per essere sottopo
risorse finanziarie”, rileva che a ciò sti ad interventi e/o a prestazioni
“[…] deve corrispondere una ana di alta specializzazione che non
loga autonomia nella utilizzazione possono essere adeguatamente e
delle risorse stesse e quindi, in par tempestivamente effettuati presso
ticolare, la possibilità di disciplinare strutture pubbliche o private con
e regolamentare l’erogazione dell’as venzionate, la Giunta provinciale
sistenza sanitaria fermo restando può deliberare interventi in misura
peraltro l’obbligo di assicurare i superiore a quanto stabilito in via
livelli minimi di assistenza stabiliti ordinaria, anche mediante anticipa
dalla normativa statale”. zioni, previa certificazione sanitaria
Sulla base del mutato contesto in ordine alla sussistenza delle con
finanziario, la Giunta provinciale dizioni morbose che richiedono tali
della Provincia autonoma di Trento interventi e/o prestazioni.
ha, dunque, inteso corrispondere
“in modo più ampio” alle reali esi Sulla base di ciò la Giunta pro
genze della popolazione trentina, vinciale di Trento ha riconosciuto
stabilendo i principi e gli indirizzi la rimborsabilità (nella misura
fondamentali ai quali deve confor dell’80%) della spesa sanitaria
marsi l’Azienda provinciale per i documentata e sostenuta per pre
Servizi sanitari di Trento. stazioni e/o interventi di alta spe
Fermo restando il ruolo del Centro cializzazione non tempestivamente
di Riferimento, la deliberazione n. e/o adeguatamente erogabili presso
6021/1996 approvata dalla Giunta strutture sanitarie pubbliche o con
provinciale di Trento ha introdotto venzionate con il Servizio sanitario
un campo di intervento più ampio nazionali, specificando (deliberazio
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
ne n. 184 approvata dalla Giunta per interventi di alta specializza
provinciale di Trento il 28 giugno zione fruiti all’estro da cittadini
2002) che: che già vi si trovino per altre
a) la prestazione non ottenibile ragioni (turismo, lavoro, ecc.).
in forma adeguata rispetto alla
particolarità del caso clinico è Alcuni casi giunti all’osserva
quella prestazione “[…] che gli zione del Centro provinciale di
ospedali pubblici o privati con- Riferimento per gli interventi di
venzionati non possono erogare alta specializzazione di Trento
per carenza di uno o più dei Nonostante la maggior apertura che
predetti elementi che qualificano la Provincia autonoma di Trento
l’alta specializzazione (specifi- ha inteso dare alla disciplina del
che professionalità del personale, trasferimento all’estero per cure,
non comuni procedure tecniche o questo campo di intervento è ancor
curative, attrezzatura ad elevata oggi foriero di ampie criticità e di
tecnologia)”; crescenti livelli di conflittualità
b) la prestazione non ottenibile tra il cittadino e le istituzioni che
tempestivamente è quella pre- emergono ogni qual volta il Centro
stazione “[…] per la cui ero- provinciale di Riferimento, nel
gazione le strutture pubbliche rispetto delle indicazioni regola
o convenzionate con il Servizio mentari, formula, motivatamente,
sanitario nazionale richiedono un parere negativo.
un periodo di attesa incompati- Anche se questa posizione con
bile con l’esigenza di assicurare tinua ad essere vissuta ed interpre
con immediatezza la prestazione tata in ambito mediatico come una
stessa, ossia quando il periodo restrizione del diritto alla libertà di
di attesa comprometterebbe lo cura costituzionalmente garantito,
stato di salute dell’assistito ov- lo scenario che identifica le aree
vero precluderebbe la possibilità di criticità e la conflittualità entro
dell’intervento o delle cure”. le quali il Centro provinciale di
Riferimento si trova ad operare è
Peraltro le disposizioni emanate certamente mutato nel corso del
dalla Giunta provinciale di Trento l’ultimo decennio.
hanno esteso il regime dell’assisten- Mentre, precedentemente al 1996,
za indiretta anche: la fonte del contenzioso risultava
1. ai casi nei quali il trasferimento circoscritta alla mancata preventiva
all’estero per cure non sia stato autorizzazione al trasferimento al
preventivamente autorizzato l’estero per cure, fornita dal Centro
dal Centro di Riferimento, “[…] provinciale di Riferimento e/o al
nei casi in cui per ragioni di fatto che la patologia o la relativa
urgenza e gravità non sia stato prestazione non fosse compresa tra
possibile acquisire il parere in via quelle elencate dai decreti mini
preventiva”; steriali sopra citati, la situazione
2. ai casi di ricovero ospedaliero attuale è profondamente modificata.
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Tuttavia il crocevia resta sempre rap di Firenze, con tempi d’attesa del
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
presentato dalla difficoltà di rendere tutto compatibili con le esigenze
compatibile il diritto del singolo cliniche della persona.
ad una salute incondizionata e non Avverso tale decisione, l’assistito
coercibile con l’idea di salute intesa, ha presentato il seguente ricorso
nell’interesse collettivo, come bene amministrativo al Direttore Generale
e diritto sociale. dell’Azienda provinciale per i Servizi
Alcuni casi giunti, del tutto Sanitari di Trento: “[…] Questa ri
recentemente, all’osservazione del chiesta viene fatta in maniera serena
Centro provinciale di Riferimento per ma decisa, visto comunque il fatto
gli interventi di alta specializzazione che prima di andare negli Stati Uniti
di Trento identificano tali criticità, sono state tentate svariate soluzioni
ben rappresentando le condizioni ed in Italia; il tutto a nostre spese. Sin
i limiti che oggi modulano, nel cam da subito il tumore, scoperto a Ro
po del trasferimento all’estero per vereto, risultava in operabile, questo
cure, la tutela della salute nel nostro a detta del primario Dr. X. Il parere
Paese e, quindi, il diritto alla salute degli oncologi Dr. Y. e Dr.ssa Z. era
costituzionalmente garantito. quello di escludere qualsiasi forma
di cura. Sono stati dunque proposti
Il primo caso riguarda un assistito ed in seguito eseguiti dei cicli di
trentino che, il 27 aprile del 2004, chemioterapia al solo scopo pallia
ha presentato una specifica istanza tivo. In pratica, la sentenza, perché
finalizzata ad ottenere l’autorizza in pratica di sentenza si è trattato,
zione preventiva al trasferimento al era che ‘non c’era più nulla da fare’.
l’estero per cure (nel Cabrini Medical Così abbiamo cominciato a guardarci
Center di New York) per effettuare attorno andando nell’ordine: a Mila
un particolare trattamento radiote no, sia la S. Raffaele che al Centro
rapico (radioterapia stereotassica) Europeo per i tumori, a Pavia, a Vi
in quanto affetto da una neoplasia cenza, a Verona e infine al S. Camillo
polmonare metastatica, diagnosti di Roma. In ognuno di questi Centri
cata qualche mese prima, ritenuta è stato confermato quanto sopra.
in-operabile dai medici italiani e Nessuno dei medici interpellati ha
trattata, per tale motivo, con sola parlato del Centro da Voi proposto
chemioterapia palliativa. a Firenze dove potessero eseguire la
Tale richieste venne respinta dal radio-chirurgia stereotassica. Anche
Centro provinciale di Riferimento perché alla fine i punti da trattare
per gli interventi di alta specializ sarebbero stati cinque: al polmone
zazione di Trento sulla scorta della appunto, alle ossa del bacino e
dimostrazione che il trattamento della spalla, al fegato e a parte
radioterapico stereotassico poteva del cervello. Altro non restava che
essere effettuato nelle strutture affrontare il viaggio per New York
pubbliche del Servizio sanitario perché una speranza vi era e non si
nazionale ed in particolare in una accettava il fatto di aspettare inermi
Casa di cura privata convenzionata la fine. I disagi furono parecchi e
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
le cure sarebbero state affrontate soli, abbandonati al proprio
più volentieri qui in Italia. Qui però destino, in attesa della fine;
tutto è stato negato non dando – al ruolo esercitato dalle terapie
possibilità alcuna. Le cure a New per le quali è stato attivato il tra-
York sono servite sia per fermare lo sferimento all’estero per cure nel
stato di avanzamento del male che sostegno morale e, dunque, sulla
per migliorare il livello di qualità qualità di vita della persona;
della vita, soprattutto sotto l’aspetto – all’omessa informazione riguardo
morale. Ho conoscenti, in maniera all’esistenza di opzioni terapeuti-
diretta, che hanno sostenuto le che analoghe nel nostro Paese;
stesse cure dallo stesso specialista – all’assoluta non comprensione
ed hanno ottenuto il rimborso; non delle ragioni per le quali il
vedo il motivo per il quale questo Centro di Riferimento limita il
ci è stato negato! Per finire credo diritto alla cura, anche a fronte
che con queste premesse ci siano del richiamo a casi analoghi
le condizioni per avere il diritto ad che avrebbero ricevuto, da altri
un rimborso per le cure apportate in Centri, l’autorizzazione ad essere
altra sede, in quanto ripeto in Italia curati dagli stessi specialisti.
ci sono state negate”. Il ricorso presentato dall’assistito
Si è voluto presentare per esteso è stato respinto con atto deliberati-
il ricorso presentato dall’assistito vo approvato dal Direttore Generale
(omettendo, per evidenti ragioni di dell’Azienda provinciale per i Servizi
riservatezza, solo i dati identifica- Sanitari di Trento il 21 luglio del
tivi dei soggetti) perché dalla sua 2004 e non risulta, almeno al mo-
lettura traspaiono alcuni elementi mento attuale, che contro tale de-
di criticità che, comunemente, si cisione sia stato presentato ricorso
presentano nei casi che afferiscono in sede giurisdizionale.
al Centro provinciale di Riferimento
e che riguardano pazienti neopla- Gli altri due casi sono tra loro
stici in-curabili che richiedono il abbastanza simili, pur riferendosi
trasferimento all’estero per cure. Ci a pazienti affetti da patologie del
si riferisce, in particolare: tutto diverse, per il problema di
– al complesso percorso assi- fondo che sembra caratterizzarli
stenziale che caratterizza l’iter (per entrambi si discute dell’effi-
clinico di questi pazienti che, di cacia delle terapie) e per l’epilogo:
norma, ricorrono a diversi Centri contro le decisioni assunte dal
ospedalieri, nel tentativo di tro- Centro provinciale di riferimento e
vare una soluzione al problema dal Direttore Generale dell’Azienda
di salute ritenuto non risolvibile provinciale per i Servizi Sanitari di
da altri professionisti; Trento è stato infatti proposto, in
– alla non accettazione dei limiti entrambi i casi, ricorso giurisdizio-
della medicina associata ad un nale al Tribunale Regionale di Giu-
vissuto per il quale questi limiti stizia Amministrativo di Trento.
equivalgono all’essere lasciati Il primo di essi riguarda un as-
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sistito trentino 53enne affetto da della quale si evinceva:
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
una gravissima patologia oculare a) come, in relazione a tale patolo
(nella specie, da degenerazione gia, il paziente sia stato ricono
tappeto-retinico, tipo retinite pig sciuto, ancora nel 1989, invalido
mentosa): è questa una malattia civile nella misura del 75%;
ad etio-patogenesi non ancora b) come, nell’Ospedale cubano, lo
completamente conosciuta e per stesso sia stato sottoposto, nel
la quale, al momento attuale, non luglio del 1998, ad intervento
esiste purtroppo nessuna terapia, chirurgico di ri-vascolarizzazione
né medica né chirurgica, in grado di retinica (con tecnica chirurgica
contrastarne l’evoluzione graduale secondo Pelaèz) tramite la forma
verso la cecità. zione di un’ampia tasca sclerale
L’assistito ha, nel corso degli anni, nel settore temporale di ambe
ripetutamente presentato al Centro due gli occhi, nel posizionamen
provinciale di Riferimento per gli to nello spazio sovra-coroidale di
interventi di alta specializzazione un peduncolo vascolarizzato di
di Trento una specifica istanza fina tessuto grasso orbitario, nella
lizzata ad ottenere l’autorizzazione successiva sutura della tasca ed a
preventiva al trasferimento all’este trattamento con ozono, magneto
ro per cure (nell’Hospital “Camilo ed elettro-stimolazione;
Cienfuegos” di L’Avana), ottenendo, c) come, per quanto certificato da
sempre, risposte negative, motivate un Collega specialista in Clinica
sulla inesistenza di evidenze scienti Oculistica di Messina, in ragione
fiche che dimostrino l’efficacia delle dell’intervento operatorio si sia
terapie effettuate, in tale struttura, determinato un miglioramento
dai sanitari del “Centro internaziona del campo visivo dimostrato dal
le delle retinite pigmentosa”. confronto tra l’esame pre-opera
Alle diverse istanze – l’ultima torio (21 maggio 1998) e post
delle quali è stata presentata, in operatorio (3 dicembre 1998);
ordine temporale, il 29 aprile del d) come l’Azienda Sanitaria di Ri
2003 – l’assistito, oltre ad un cer mini, di Ravenna, di Roma e di
tificato medico redatto da uno spe Messina abbiano autorizzato,
cialista oculista, su carta intestata nel corso del 1998 e del 1999,
dell’Azienda sanitaria locale della il trasferimento all’estero nel-
Provincia di Sondrio, il 16.10.2002 l’Ospedale cubano di pazienti
(“Il paziente è affetto da retinite affetti da retinite pigmentosa,
pigmentosa in entrambi gli occhi; per effettuare la stessa terapia
necessita di accertamenti diagnostici negata a Trento;
e trattamento consigliabile presso il e) come il Giudice del Lavoro di
Centro Internazionale della retinite Messina, con ordinanza emessa
pigmentosa di L’Avana (Repubblica l’1.12.1999, abbia accolto il
di Cuba) adeguata al caso clinico del ricorso presentato, ex art. 700
paziente”), ha allegato una detta del Codice di procedura civile,
gliata documentazione, dall’esame dai genitori di un minore af
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
fetto da retinite pigmentosa ed Centro provinciale di Riferimen-
autorizzato il suo trasferimento to che, stante “la mancanza o
all’estero per cure. l’inadeguatezza in Italia della
Nell’istruire le diverse istanze struttura pubblica o privata tesa a
presentate dall’assistito il Centro garantire la salute del paziente”,
provinciale per gli interventi di alta avrebbe dovuto autorizzarne il
specializzazione di Trento ha rite trasferimento all’estero per cure;
nuto di acquisire sul caso il parere 2. l’eccesso di potere per erroneità
del Direttore della Clinica Oculistica dei presupposti e travisamento
dell’Università degli Studi di Verona dei fatti, stante l’“[…] evidente
e di Udine e di vagliare la lettera compressione del diritto alla sa-
tura internazionale indicizzata su lute” esercitata dal Centro pro-
Medline per verificare l’efficacia vinciale di Riferimento“ e quindi
delle terapie praticate dai sanitari “[…] del diritto all’assistenza ed
di L’Avana. alle prestazioni necessarie per la
Le ricerche effettuate e gli au sua preservazione […] non con-
torevoli pareri espressi sul caso dizionabile né derogabile dalle
clinico hanno fornito risultati del Amministrazioni Sanitarie, come
tutto convergenti: l’ozonoterapia e si evince dalla giurisprudenza di
le elettrostimolazioni della retina legittimità (per tutte Cass. S.U.
praticate nel Centro sanitario cu 16.11.1999, n. 782)”;
bano risultano essere terapie non 3. la disparità di trattamento,
scientificamente validate nel trat stante il riscontro che “[…] al-
tamento della retinite pigmentosa e tre AUSL, in fattispecie del tutto
tutti gli Autori indicizzati da PubMed analoghe, abbiano autorizzato
(11 voci bibliografiche pubblicate su in regime di assistenza indiretta
Riviste internazionali nel periodo il ricovero presso il centro cuba-
compreso tra il 1992 ed il 1997) no” e che “[…] in fattispecie
sono concordi nel ritenere che tali analoghe, altri Tribunali italiani
terapie non hanno purtroppo alcun abbiano accolto ricorsi simili a
effetto positivo sui pazienti trattati quello in esame: Tribunale di Mes-
nel Centro internazionale per la reti sina 20.01.2001; 21.07.1999;
nite pigmentosa di L’Avana. 20.12.1999, poi confermata
Contro la decisione assunta dal in sede di reclamo; 8.11.2002;
Centro provinciale di Riferimento, 6.02.2003; Tribunale di Patti
confermata dal Direttore Generale 28.08.2000; nonché TAR del Lazio
dell’Azienda provinciale per i Servizi n. 837/2000)”.
Sanitari di Trento, l’assistito ha pro La vicenda giudiziaria è ancora in
posto ricorso al Tribunale Regionale corso ed è in fase di espletamento
di Giustizia Amministrativa di Trento la Consulenza Tecnica d’Ufficio
attraverso due legali di Trento che affidata al Direttore della Clinica
ritengono: Oculistica dell’Università degli Studi
1. la violazione e la falsa applica di Padova.
zione della norma da parte del L’altra vicenda, per molti versi del
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
tutto simile alla precedente, riguar eseguire queste cure che prevedono
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
da una bambina di 5 anni, affetta 2-3 cicli l’anno di alcune settimane
da una paralisi cerebrale infantile di trattamento. Per il momento i
e da una grave forma di epilessia pazienti devono recarsi in una delle
farmaco-resistente, per la quale, con varie cliniche estere. A tal fine la
domanda presentata il 15 ottobre madre della paziente ha contattato
2004, è stata attivata la mobilità la clinica Y. di Praga dove la bimba
all’estero per cure (nello specifico sarà sottoposta a cure specifiche
nel “Rehabilitation Centre – New per le quali i familiari chiedono il
Medical Technologies” di Praga). rimborso. I risultati che sono stati ot
A tale domanda è stato allegato il tenuti sono soprattutto a livello della
seguente certificato medico redatto plasticità neuronale, con migliora
da un medico pediatra il 14.10 pre mento del tono muscolare, riduzione
cedente: “Da aprile ho in carico tra i delle contratture e dell’ipertono, dei
miei pazienti la piccola X. affetta da tremori, con conseguente beneficio
paralisi cerebrale infantile per asfis sulla qualità di vita dei pazienti e dei
sia neonatale. La bambina è seguita familiari. Sappiamo infatti che solo
dalla Neuropsichiatria Infantile di un equipe di medici di varie specia
Trento con la consulenza del Servizio lizzazioni, come pure fisioterapista,
di NPI di Verona […] e dal Centro assistente sociale, educatore e psi
riabilitativo infantile “Il paese di cologo forniscono importanti contri
Oz”. X. presenta tetraparesi spastica buti al trattamento del bambino con
complicata da una grave forma di problemi neurologici […]. Sappiamo
epilessia farmaco-resistente […]. Da anche, d’altro canto, come sia difficile
qualche tempo la madre della piccola nella pratica realizzare nell’ambito
è in contatto con il Centro Primavera dell’Azienda Sanitaria una sintonia
Medica di Torino che promuove una tra le varie figure professionali. Poi
terapia metabolica a base di prepara ché questa terapia metabolica si pone
ti aminoacidi nella cura delle malat tra gli obiettivi il miglioramento del
tie neurologiche di varia eziologia. Le tono muscolare, propongo di consi
cure sono state messe a punto nella derare questo percorso nell’ambito
clinica moscovita dal prof. Kholhov, di un piano pluridisciplinare nella
un esperto di fisica molecolare, che cura dei problemi neurologici della
ha eseguito numerose pubblicazioni piccola X.”.
sulle basi molecolari del danno cere Anche in questo caso il Centro
brale. Le terapie praticate dalle varie provinciale di Riferimento di Trento
cliniche che sono seguite alla prima ha provveduto ad effettuare la rela
si basano sulla somministrazione tiva istruttoria acquisendo i pareri di
per os di aminoacidi, di fatto veri alcuni Colleghi neuro-psichiatri in
integratori alimentari, il cui delicato fantili e vagliando la letteratura in
equilibrio modula l’attività dei me ternazionale indicizzata su Medline
diatori dell’attività neuronale. Sono per verificare l’efficacia delle terapie
già attive delle pratiche che porte praticate dai sanitari di Praga.
ranno anche in Italia la possibilità di Le ricerche effettuate e gli auto
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
revoli pareri espressi sul caso clinico di 3-4 settimane”.
hanno fornito risultati del tutto Contro la decisione di non am-
convergenti: le terapie metaboliche mettere a rimborso il caso assunta
(somministrazione di aminoacidi) dal Centro provinciale di Riferi-
praticate dal “Centro Primavera Me mento, confermata dal Direttore
dica” di Mosca risultano essere tera Generale dell’Azienda provinciale per
pie non scientificamente validate nel i Servizi Sanitari di Trento con atto
trattamento della paralisi cerebrale deliberativo , l’assistita, tramite gli
infantile e tutti gli Autori indicizzati esercenti la potestà genitoriale, ha
da PubMed sono concordi nel ritene proposto ricorso al Tribunale Regio-
re che tali terapie, al di la dei casi nale di Giustizia Amministrativa di
anedottici, non hanno purtroppo Trento attraverso un legale di Trento
alcun effetto positivo sui pazienti che ritiene:
trattati (M. Goldstein, The Journal 1. la violazione e la falsa applica-
of Pediatrics, 2004, 2, 42-46). zione della norma da parte del
Per contro, ricerche effettuate Centro provinciale di Riferimento
utilizzando i soliti motori di ricerca che avrebbe dovuto limitarsi
(“Google”, nello specifico) hanno a verificare, tramite un’idonea
permesso di reperire, nel sito di una istruttoria, “[…] la sussistenza o
ONLUS non lucrativa di utilità socia meno di entrambi i presupposti e
le (“Associazione Vita”), informazio porli alla base del provvedimento
ni sull’utilizzo degli amminoacidi nel di diniego“ (l’adeguatezza e la
trattamento di bambini con lesioni tempestività), senza introdurre
del sistema nervoso centrale, il re “[…] un ulteriore presupposto di
lativo programma terapeutico (da 4 cui non v’è traccia nella normativa
a 10 cicli di cura) ed i relativi costi di riferimento”;
(2.500 dollari ogni ciclo, nel costo 2. l’eccesso di potere per erroneità
risultando compreso il trattamento dei presupposti e travisamento
completo di 6 settimane e le relative dei fatti, stante l’“[…] evidente
visite specialistiche con interprete) compressione del diritto alla sa-
ed i risultati di uno studio osserva lute” esercitata dal Centro pro-
zionale effettuato su 84 bambini vinciale di Riferimento“ e quindi
affetti da paralisi cerebrale infan “[…] del diritto all’assistenza ed
tile: risultati che evidenzierebbero, alle prestazioni necessarie per
a distanza di due anni dall’utilizzo la sua preservazione […] non
degli amminoacidi, nell’86,7% dei condizionabile né derogabile dalle
pazienti trattati “[…] uno specifico Amministrazioni Sanitarie, come
cambiamento positivo della dinami si evince dalla giurisprudenza di
ca neurologica” già a partire dalla legittimità (per tutte Cass. S.U.
prima settimana di trattamento, 16.11.1999, n. 782)”;
con “[…] una certa diminuzione 3. la disparità di trattamento,
del tono muscolare unita ad una stante il riscontro che “[…] al-
conseguente aumento della forza e tre AUSL, in fattispecie del tutto
dell’ampiezza dei movimenti nel giro analoghe, abbiano autorizzato
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
in regime di assistenza indiretta di cogliere quali sono le variabili
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
il ricovero presso il centro cuba – antropologiche, culturali e giu
no” e che “[…] in fattispecie ridiche – che oggi caratterizzano,
analoghe, altri Tribunali italiani nella nostra società, il diritto alla
abbiano accolto ricorsi simili a salute ed alle prestazioni sanitarie
quello in esame: Tribunale di Mes ad essa connesse.
sina 20.01.2001; 21.07.1999; Nel nostro ordinamento giuridico
20.12.1999, poi confermata la salute è un diritto “fondamenta
in sede di reclamo; 8.11.2002; le” (art. 32 della Costituzione) che,
6.02.2003; Tribunale di Patti come tale, è insito tra i diritti che
28.08.2000; nonché TAR del Lazio non possono non predicarsi della
n. 837/2000)”. persona umana in quanto nell’idea
La vicenda giudiziaria è appena stessa di persona sono iscritti e
iniziata e l’auspicio è quello che di quella idea ne costituiscono
il tribunale Regionale di Giustizia connotati imprescindibili 4; come
Amministrativa di Trento provveda, tale la tutela costituzionale della
come nel caso precedente, alla salute si collega da un lato con la
nomina di un Consulente Tecnico tutela generale della personalità
d’Ufficio per verificare se il diritto (art. 2) e con i diritti fondamentali
alla salute debba essere condi di eguaglianza e dignità (art. 3)
zionato dalla dimostrata efficacia nonchè di libertà (art. 13), dall’altro
delle terapie indicate alla paziente con le norme che garantiscono le
e praticate dai sanitari russi nella espressioni sociali della persona, in
Repubblica Ceca, a Praga o, in al particolare nella famiglia, nel lavoro
ternativa, se lo stesso possa essere e nella società in genere 5.
comunque esercitato senza limiti e La nostra Carta costituzionale
coercizioni alcune. non definisce, tuttavia, la salute nei
relativi connotati costitutivi, anche
Il diritto alla salute: diritto “sog se i collegamenti tra personalità, li
gettivo” incoercibile o diritto bertà e salute trovano la loro radice
“sociale” modulato da esigenze nell’art. 32 della Costituzione che la
di bilancio? qualifica come diritto “fondamenta
Non è certo questa la sede per esa le” della persona.
minare, sul piano della legittimità I tentativi di definirla sono stati
costituzionale, le diverse norme peraltro molteplici anche se, quan
emanate nel nostro Paese che, a do si affronta questo argomento,
partire dalla legge istitutiva del Ser è consuetudine ormai stereotipata
vizio Sanitario Nazionale (la legge dei diversi Commentatori riferirsi
n. 833 del 1978 2), hanno discipli alle indicazioni fornite, nel 1948,
nato l’assistenza sanitaria all’estero dall’Organizzazione Mondiale della
dei cittadini italiani 3: questo esula Sanità, dimenticando che l’idea di
dalla prospettiva medico-legale che, salute e di malattia non sono idee
più opportunamente, vuole riflette a-storiche essendo state modulate,
re sull’idea di salute, nel tentativo nel corso dei secoli e della storia
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
millenaria dell’umanità, dai diversi ampiamente conosciuta con l’acro
contesti storico-culturali che hanno nimo di ICD-10) del tutto artificiali,
agito selettivamente sul pensiero concepiti come strumenti utili per
medico 6. Pur senza volerle riper la statistica medico-sanitaria e non
correre tutte e rinviando al breve già sul piano definitorio.
ma esaustivo saggio di Gilberto Tuttavia, pur a fronte degli sforzi
Corbellini 7, che ha esaminato le gradualmente compiuti dalla scien
dinamiche antropologico-culturali za medica per definire la malattia
entro le quali si sono via via concet e, dunque, la deviazione da quello
tualizzate l’idea di salute e quella di standard che poteva rappresentare
malattia, si deve evidenziare come in astratto la salute, già nel pen
su quest’ultima idea (la malattia) siero platonico si possono reperire i
gli sforzi definitori della scienza primi elementi fondativi di una con
medica si siano prevalentemente cettualizzazione moderna dell’idea
focalizzati a partire dal modello di salute che, superando il classico
magico-teurgico in ragione del approccio bio-medico, considera
quale la malattia, nell’età omerica, anche gli aspetti mentali, sociali
era un’entità estranea, prodotta e spirituali, nel tentativo di dare
dalla collera o dalla malevolenza euritmia – utilizzando l’espressione
degli dei, che si impossessava del più volte usata dalla Corte di Cas
corpo umano per una trasgressione sazione – alle diverse componenti
e che solo una purificazione poteva che la caratterizzano.
cancellare, fino ai tentativi (iniziati
a partire dal ‘700) di caratterizzare Nel Fedro (420-410 a.C.), Socrate
i quadri clinici che stanno dietro discute con il suo giovane amico,
la varietà dei segni e dei sintomi, amante dell’arte dei discorsi, entu
finalizzandoli allo sviluppo di una siasta della vita ed alla ricerca del
classificazione (tassonomia) del meglio 8, dell’arte oratoria e la pone
tutto necessaria a mettere ordine a confronto con la medicina: il me
all’esperienza del medico: sforzi che todo di procedere dell’arte medica,
hanno dimostrato l’impossibilità dice Socrate, “[…] è lo stesso di
di pervenire ad una classificazione quello dell’arte oratoria” poiché in
sistematica delle malattie in quanto entrambe è necessario comprendere
le diverse entità nosologiche (più di la natura, nell’una la natura del
20.000 mila) sono definite a diffe l’anima, nell’altra quella del corpo,
renti livelli di concettualizzazione se si intende agire non solo in base
con una significativa confusione all’abitudine ed all’esperienza ma in
tra lesione, sintomo e segno e che virtù del sapere autentico.
ha portato, più recentemente, a Come bisogna conoscere quali
sviluppare sistemi di classifica medicine e quali alimenti vadano
zione internazionale (si pensi, ad forniti al corpo per produrre salute
esempio, alla Classificazione stati e forza, così si deve sapere con
stica internazionale delle malattie quale discorso e corretto indirizzo
e dei problemi connessi alla salute, di vita si debba alimentare l’anima,
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
affinché essa raggiunga la retta Quest’idea di tutto e/o di unità,
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
persuasione e la virtù (aretè). ben evidenziata da Platone nel
Ed è qui che Socrate chiede a Fedro, rappresenta, a ben vedere,
Fedro: “E ritieni che sia possibile co il nucleo fondante di quell’idea di
noscere la natura dell’anima in modo salute espressa, nel 1948, a livello
degno di menzione, senza conoscere internazionale: “La salute è uno
la natura dell’intero?” stato di completo benessere fisico,
Al che, Fedro risponde: “Se si mentale e sociale e non consiste
deve credere a Ippocrate, che è stir soltanto in un’assenza di malattia
pe degli Asclepiadi, non è possibile o di infermità”.
capire nemmeno la natura del corpo, Per quanto indicato dall’Orga
se non si segue questo metodo” 9. nizzazione Mondiale della Sanità,
Questo passo, assai discusso e nel suo atto costitutivo, la salute
ben commentato da Hans-Georg non consiste, dunque, nella sola
Gadamer 10 , diventa di semplice assenza di malattia, ma rappresenta
comprensione se si considera che uno “stato” di benessere nel quale
per Ippocrate, contemporaneo di rilevano, in buona sostanza, la com
Platone, vissuto a cavallo tra il IV pletezza e l’equilibrio tra i diversi
e il V secolo a.C., la persona umana fattori (fisici, mentali e sociali) che
deve essere vista dal medico in fun la costituiscono, percepiti tali non
zione di tutte le coordinate entro in astratto ma dalla soggettività
le quali la stessa si inserisce, in della persona.
quanto la malattia è un fenomeno
naturale (non più magico-teurgi Quest’idea di salute, che ha
co), immanente all’organismo, che superato il tradizionale approccio
dipende dal modo di reagire degli bio-medico e che si è ben collocata
elementi che garantiscono il fun nel dibattito epistemologico della
zionamento normale del corpo. La cultura medica nella seconda meta
natura del tutto (e/o dell’intero) cui del XX secolo, è ampia, complessa
si richiama Socrate nel Fedro vieta, e volutamente estesa al punto che
dunque, di considerare i sintomi in qualcuno l’ha ritenuta un’utopia
maniera isolata, in maniera avulsa irraggiungibile e, quindi, all’atto
dalla situazione di vita del paziente, pratico, tale da non suscitare parti
e proprio per questo esige un vero colari fervori nell’impegno collettivo
metodo scientifico; la malattia non a realizzarlo.
si rifà pertanto ad un puro fatto L’idea si è ben radicata nella
medico-biologico, ma anche, e giurisprudenza ma non è stata an
soprattutto, ad un avvenimento cora completamente recepita dalla
biografico e sociale che impegna il cultura medica, come scrive Paolo
medico a guardare oltre l’oggetto Zatti quando osserva che la “defini
specifico del suo sapere e della zione dell’OMS è spesso considerata
sua capacità pratica per cogliere il con sufficienza e con fastidio in
vissuto e la soggettività, dunque, ambiente medico” 4. Al punto che
della persona. tale definizione non è stata com
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Provincia Autonoma di Trento
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pletamente recepita nel Codice di alla qualità della vita forniscono il
deontologia medica del 1998 che, richiamo ad un’idea di salute ampia
all’art. 3 (Doveri del medico), inten e del tutto speculare a quella for
de “la salute […] nell’eccezione più nita dall’Organizzazione Mondiale
ampia del termine, come condizione della Sanità: un’idea volutamente
cioè di benessere fisico e psichico forte che inserisce nella dimensio
della persona”. ne della salute un valore aggiunto
La deontologia medica, dunque, che riguarda gli aspetti interiori
ha recepito solo parzialmente le della vita, vissuti e percepiti tali
indicazioni dell’Organizzazione Mon dalla persona, che vanno ben al di
diale della Sanità ed intende l’idea là degli standard, pre-definiti ed
di salute in maniera sì ampia (come osservabili, dalla scienza medica
una condizione in cui rileva il benes su base statistico-epidemiologica,
sere fisico e psichico della persona), ma che possono essere valorizzati
ma rinunciando al contempo, sotto il solo mediante la comunicazione e
profilo almeno definitorio, ad indivi la relazione.
duarne, tra gli elementi costitutivi, Il che apre nuovi orizzonti e
anche gli aspetti di natura “sociale” scenari nel rapporto tra le orga
ed all’aggettivo “completo” che nizzazioni sanitarie ed i cittadini
qualifica il benessere e l’euritmia nonché tra i professionisti sanitari
percepita tale dalla persona. ed i pazienti.
Per la verità le critiche che posso Nel campo di un’idea di salute in
no essere mosse a tale scelta, pro tesa in maniera uniforme ed ogget
babilmente più realistica dell’utopia tiva, come deviazione dallo standard
con cui, spesso, si qualifica la (disease), la stessa risulta definibile
definizione dell’idea di salute data in base a criteri di scienza medica e
dall’Organizzazione Mondiale della la comparazione si affida a variabili
Sanità, devono essere modulate (osservabili e riproducibili) il cui ac
da altre previsioni della deontolo certamento è in capo al medico che,
gia medica che colmano le lacune attraverso un procedimento logico
evidenziate. È sufficiente citare, di tipo prevalentemente induttivo,
ad esempio, l’art. 37 del Codice di seleziona le variabili, ordina i segni
deontologia medica (“Assistenza al ed i sintomi, qualificandoli come
malato inguaribile”) che vincola il rilevanti o irrilevanti per risolvere
medico a “[…] limitare la sua opera il problema di salute che, di volta
all’assistenza morale e alla terapia in volta, si presenta, ferma restando
atta a risparmiare inutili sofferenze, l’auto-derminazione del paziente
fornendo al malato i trattamenti nella fase terapeutica.
appropriati a tutela, per quanto Se invece il concetto di salute
possibile, della qualità della vita”, si apre alla percezione soggettiva
nel caso di malattie a prognosi si del malessere ovvero all’esperienza
curamente infausta o pervenute alla concreta di quella specifica perso
fase terminale. L’assistenza morale na (alla illness), l’impostazione del
del paziente e l’esplicito richiamo rapporto tra medico e paziente è
61
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
completamente sovvertita: la valu diritto positivo che disciplinano la
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
tazione del problema è, in questo materia e che sottendono, ancora
caso, necessariamente dialettica e una volta, i delicati rapporti tra il
la conclusione è possibile solo come diritto fondamentale dell’individuo e
sintesi tra l’auto-percezione della l’interesse della collettività di cui al
persona e la coscienza del medico. l’art. 32 della nostra Costituzione.
Tali rapporti sono stati, spesso,
Conclusioni esaminati in un’ottica del tutto
L’idea di salute che oggi legittima, limitata: da una parte il diritto
nella nostra società, il diritto alla della persona alla libertà di auto-
salute ed alle prestazioni sanitarie realizzarsi e di auto-determinarsi
ad essa connesse è, dunque, un’idea nel campo della salute, dall’altro
ampia, che trascende i determinanti il diritto della collettività (dello
di stretta pertinenza biologica, Stato) a bilanciare la libertà perso
aperta agli aspetti interiori della nale con esigenze di natura sociale
vita percepiti e vissuti tali dal (oggi, prevalentemente, di finanza
soggetto che non appartengono, in pubblica) che finisce, spesso, con
astratto, alla sfera del misurabile e il limitare la prima.
dell’osservabile. Eppure, in tema di salute, gli
E ciò rileva conseguenze estre aspetti individuali non possono non
mamente forti ed impegnative, da essere connessi con quelli sociali;
ambo i lati, nel rapporto tra le isti perché ciascuno abbia la salute è
tuzioni sanitarie ed il cittadino ed necessario che vi sia un coinvol
apre nuovi scenari in tutti i campi gimento attivo non tanto (e non
dell’agire medico, ivi compreso an solo) sotto il profilo economico-
che il campo del diritto di accesso organizzativo quanto soprattutto
alle prestazioni sanitarie ed al tra sotto quello della partecipazione
sferimento all’estero per cure. attiva di tutti ad un interesse co
In tale campo, come si è visto, mune. Il richiamo, evidentemente,
esiste spesso un rapporto dicoto và all’art. 2 della Costituzione che
mico, del tutto conflittuale, tra il afferma il principio di solidarietà,
cittadino ed i soggetti istituzionali politica, economica e sociale, per
incaricati delle relative procedure garantire i diritti fondamentali di
autorizzative, innescato dall’ogget ogni persona: se non è garantita la
tiva difficoltà di rendere compatibi solidarietà non possono essere nem
le il diritto del singolo ad una salute meno garantiti i diritti fondamentali
incondizionata e non coercibile con costituzionalmente garantiti, per
l’idea di salute intesa, nell’interesse ché è sulla solidarietà, appunto, che
collettivo, come bene e diritto so si gioca la realizzazione compiuta
ciale, del tutto limitato in quanto di un diritto fondamentale quale
tale sulla base delle risorse econo quella della salute.
miche disponibili. Sono difficoltà La rilettura dell’art. 32 della Co
concrete che non si esauriscono nel stituzione in questo senso ci pare
solo rispetto formale delle regole del essere la soluzione a molti dei pro
62
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
blemi precedentemente segnalati. mente inviata alla segreteria del
L’autorizzare (e, per contro, an Centro provinciale di Riferimento
che il limitare) l’accesso alle cure per gli interventi di alta specializ
non può essere risolto esaminando zazione di Trento, la domanda viene
meramente i rapporti tra gli interes istruita nel rispetto delle procedure
si in gioco – diversi, in relazione al stabilite dalla Giunta provinciale di
punto di osservazione – ma ricorren Trento, i casi sono periodicamente
do al principio di solidarietà di cui vagliati dal Centro provinciale stes
all’art. 2 della Carta Costituzionale so che esprime, per ciascuno degli
che richiede di realizzare un diritto stessi, un parere tecnico che viene
con il contributo, partecipato, di poi inviato alla persona tramite
tutti i cittadini, anche di quelli che posta, con una lettera nella quale si
rappresentano le istituzioni. informa la persona medesima della
Ci si chiede, dunque, come la possibilità di presentare eventuale
partecipazione dei soggetti isti ricorso amministrativo al Direttore
tuzionali incaricati delle proce Generale dell’Azienda provinciale
dure autorizzative nel campo del per i Servizi Sanitari di Trento.
trasferimento all’estero per cure Ancorché rispettoso delle regole
possa risultare meglio declinata stabilite, il tutto rileva, dalla parte
all’interno di un rapporto che, del cittadino, una strutturazione
ancorché rispettoso delle regole burocratica che solleva, costante
del diritto positivo, deve essere mente, ampie dissinergie e conflitti
assolto in termini solidali e farsi nel momento in cui si esprime una
carico di tutti i problemi espressi limitazione del diritto alle cure.
dalla persona. Il percorso organizzativo merita
È probabile che, per rispondere di essere ridisegnato: se la salute è
allo scopo, l’attuale sistema orga un’idea che non può essere costret
nizzativo debba essere rivisto e ta in regole astratte predefinite, ri
semplificato, privilegiando, soprat sultandone parte costitutiva anche
tutto, l’effettiva presa in carico gli aspetti interiori vissuti dalla
della persona. persona, si pone la necessità di
Nella situazione attuale il con strutturare, anche in questo campo,
tatto tra la persona che attiva la momenti di relazione che siano in
mobilità all’estero per cure e gli grado di favorire la comunicazione,
organi tecnico-sanitari (che sono l’interpretazione e l’empatia, in
chiamati ad autorizzarla o meno) un approccio di tipo solidaristico
è un contatto che avviene su che, con l’effettiva presa in carico
base unicamente documentale: la della persona, può e deve rendere
persona interessata presenta una compatibili le istanze individuali e
domanda ad uno sportello dedicato, quelle sociali.
la stessa viene correlata con una
documentazione medica spesso Certo solidarietà non significa
poco esaustiva e chiara, tutta la gestione anarchica dei problemi,
documentazione viene successiva il non rispetto delle regole e l’as
63
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sunzione di un ruolo irresponsabile golo e quelle della collettività, non
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
da parte degli organi istituzionali può essere interpretata su un piano
che sono tenuti ad autorizzare il di anarchia sociale e di diritti che
trasferimento all’estro per cure. devono essere sempre e comunque
Il richiamo è a due dei tre casi garantiti. Essere solidali significa
tratti dall’esperienza personale ed saper esprimere un vicendevole e
all’eccesso di potere in cui sarebbe reciproco aiuto e non avvalorare
incorso il Centro provinciale di comunque qual siasi r ichiesta,
Riferimento di Trento nel negare il ancorché orientata al diritto alla
trasferimento all’estero di una gio salute, significa – dunque – farsi
vane paziente verso Praga, essendo promotori di giustizia e non di
stato il provvedimento negativo carità sociale.
motivato sulla non dimostrata ef Coerentemente a ciò si esprime
ficacia della terapia con aminoacidi anche il Codice di deontologia me
e fosfolipidi nel trattamento della dica del 1998 che, all’art. 12, fissa i
paralisi cerebrale infantile. limiti professionali ed etici del me
Per quanto in precedenza ri dico nel campo della prescrizione e
cordato il ricorso giurisdizionale del trattamento medico: “[…] La
presentato al Tribunale Regionale prescrizione e i trattamenti devono
di Giustizia amministrativo di essere ispirati ad aggiornate e spe
Trento si basa su un assunto del rimentate acquisizioni scientifiche
tutto originale: il parere del Centro anche al fine dell’uso appropriato
provinciale di Riferimento sarebbe delle risorse, sempre perseguendo il
da annullare in quanto nell’aspetto beneficio del paziente. […]. Sono
motivazionale ci si sarebbe spinti vietate l’adozione e la diffusione di
ben al di là di quanto le regole terapie e di presidi diagnostici non
fissate dalla Giunta provinciale di provati scientificamente o non sup
Trento imponevano, circoscritte portati da adeguata sperimentazione
alla necessità di verificare se le e documentazione clinico-scientifica,
prestazioni potevano essere effet nonché di terapie segrete […]”.
tuate – adeguatamente e tempesti In tal senso, ben oltre le pre
vamente – nelle strutture sanitarie visioni della regolamentazione
pubbliche del Servizio sanitario specifica, gli organi istituzionali sui
nazionale. quali grava la legittimazione del di
La critica è stata espressa in ritto al trasferimento all’estero per
maniera forte, se si vuole origi cure sono tenuti, in forza del prin
nale, ma è una critica che deve cipio di solidarietà di cui all’art.
essere respinta, non solo sulla base 2 della Costituzione e del dettato
delle previsioni della deontologia deontologico, a non diffondere
medica, ma anche sulla scorta del terapie o presidi diagnostici non
principio solidaristico di cui all’art. comprovati sul piano scientifico
2 della Carta Costituzionale. e/o non supportati da adeguata
La solidarietà, nel rendere com sperimentazione e documentazione
patibili le legittime istanza del sin tecnico-scientifica.
64
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
NOTE E RIFERIMENTI [4] P. Zatti, “Il diritto a scegliere la
BIBLIOGRAFICI propria salute (In margine al caso
S. Raffaele)”, in Nuova giurispru-
Il presente contributo è stato denza civile, 2000, II, 12
pubblicato in versione in-
tegrale su Ragiusan (2005), [5] F. Modugno, I nuovi diritti nella
251-252, p. 458-467 giurisprudenza costituzionale,
Giappichelli, Torino, 1995
[1] I. Cavicchi, Salute e federa-
lismo, Bollati Boringhieri, [6] M. D. Grmek, (a cura di), Storia
Torino, 2001 del pensiero medico occiden-
tale. 1. Antichità e medioevo,
[2] L’ art. 6 della legge n. 833 Laterza, Roma-Bari, 1993
del 1978 ha attribuito alla
competenza dello Stato le [7] G. Corbellini, Breve storia delle
funzioni amministrative con- idee di salute e malattia, Caroc-
cernenti l’assistenza sanitaria ci, Roma, 2004
dei cittadini italiani all’estero
e l’art. 37 della medesima con- [8] G. Reale, “Presentazione al Fe-
tiene una delega al Governo e dro”, in Platone, Tutti gli scrit-
criteri direttivi che prevedono ti, Bompiani, Milano, 2000
debba essere assicurata la
tutela della salute attraverso [9] Platone, Tutti gli scritti, Bom-
forme di assistenza, diretta o piani, Milano, 2000
indiretta, dei lavoratori e dei
loro familiari, dei dipendenti [10] H. G. Gadamer, Dove si nascon-
dello Stato e di Enti pubblici de la salute, Raffaello Cortina,
e dei loro familiari, nonché Milano, 1994
dei contrattisti stranieri che
prestino la loro opera presso
rappresentanze diplomatiche,
uffici consolari, istituzioni
scolastiche e culturali ovvero
in delegazioni o uffici di Enti
pubblici oppure in servizio di
assistenza tecnica.

[3] Sulla materia la Corte Costitu-


zionale è più volte intervenuta:
si veda, a tale riguardo, la
sentenza n. 308 del 16 luglio
Fabio Cembrani è direttore dell‘Unità
1999, la sentenza n. 6267 del Operativa di Medicina Legale dell‘Azien
7 luglio 1998 e la sentenza n. da provinciale per i Servizi Sanitari di
3094 del 15 luglio 1994. Trento

65
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
La mobilità sanitaria Annualmente si erogano circa
90.000 ricoveri.
Per la salute, il Trentino spende il
Guido Baldessarelli
10% più della media nazionale.
Siamo virtuosi in qualche settore
Gli aspetti normativi e statistici come l’assistenza farmaceutica,
dove non abbiamo applicato il tic-
della mobilità sanitaria e i problemi
ket. Abbiamo una dotazione note-
organizzativi ed economici ad essa legati.
vole di posti letto nelle residenze
sanitarie assistite ( 8.200 posti
letto) e comunque scontiamo una
mobilità di montagna (il contesto
orograficamente difficile comporta
una spesa superiore).

La mobilità sanitaria interregionale Anche sul fronte del costo del


ed internazionale si divide in: personale abbiamo uno standard
– attiva: persone non residenti in più alto rispetto a quello nazio-
Provincia di Trento che arriva- nale perché viene utilizzata la
no in Trentino e beneficiano di possibilità della contrattazione
prestazioni sanitarie da parte autonoma.
del servizio sanitario della Pro- La Provincia di Trento è esclu-
vincia; sa dai finanziamenti dello Stato,
– passiva: trentini si rivolgono ai perciò non partecipa al riparto
servizi sanitari di altre Regioni del fondo sanitario nazionale (è in
o di Stati esteri. autofinanziamento). Compartecipa
ai gettiti erariali delle imposte che
I principali fondamenti norma- sono di competenza del territorio.
tivi della mobilità sono: Dal punto di vista normativo, la
– l’art. 19 l. 833/78 per la mobilità Provincia ha una potestà legislati-
interregionale; va concorrente in materia di sanità.
– l’art. 37 l. 833/78 per la mobilità È per questo che la Provincia di
internazionale. Trento non è stata granchè toccata
Questa legge sancisce il princi- dalla riforma costituzionale del
pio di libera scelta del luogo in cui Titolo V (l. 3/2001).
ricevere le cure sanitarie.
Mobilità interregionale
Alcuni dati di contesto Devolution in sanità e sua perce-
Il Servizio sanitario trentino uti- zione
lizza una Azienda sanitaria unica Secondo dati CENSIS oggi il federa-
con circa 6.800 dipendenti. Tra lismo sanitario sarebbe visto favo-
questi abbiamo 900 medici di cui revolmente dai cittadini perché:
450 medici di Medicina generale e – consente di creare una sanità
pediatri di libera scelta. più vicina alle esigenze della
66
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
popolazione; ne fatta in Trentino e in Veneto
– rende più responsabili i soggetti no, o viceversa).
che hanno il compito di gestire Alcune soluzioni a riforma costitu-
la sanità; zionale in atto:
– è in sintonia con ciò che sto- – interpretazione del Titolo V che
ricamente è già avvenuto in cerca di verticalizzare nuova-
sanità. mente le competenze, in favore
dello Stato che si fa garante an-
Nella stessa ricerca risulta però che dei rapporti internazionali;
che il 30% degli intervistati è – le Regioni stanno blindando
preoccupato delle disparità ter- questo processo di reintegro
ritoriali (più si differenzieranno i di prestazioni o comunque di
servizi sanitari delle Regioni, più differenziazione, affermando
ci sarà mobilità sanitaria). L’enti- che le prestazioni extra LEA non
tà dei costi dovuti alla mobilità potranno mai essere erogate a
sanitaria passa dai 1.600 milioni carico dei Servizi sanitari che
di euro del ’95 ai 3.000 milioni di quelle prestazioni non hanno
euro del 2003. inserito.

Alcune problematiche legate alla Perché la mobilità sanitaria inter-


mobilità: regionale è argomento caldo per
– contenzioso di fronte alla Corte quanto riguarda la programmazione
Costituzionale in applicazione dell’economia?
del Titolo V della Costituzio- Da un lato, perché la programma-
ne; zione ha il compito di affrontare
– congelamento del federalismo gli squilibri dell’offerta sanitaria,
fiscale imposto da dlgs 56/00 (il in particolare dovuti alla mancanza
federalismo fiscale non è oggi di servizi che non trovano giusti-
applicato perchè si aspetta una ficazione, ad esempio in termini di
nuova riforma costituzionale); bacino minimo di utenza.
– processo dei LEA. Lo Stato si D’altro lato, l’economia sanitaria
è riservato la competenza di è attenta alla mobilità sanitaria
definire i Livelli Essenziali di perché tutte le regioni ricevono le
Assistenza. Una volta definiti i risorse attraverso un riparto che
LEA con il decreto ministeriale viene fatto per quota pro-capite
del novembre 2001, in tutti ponderata, ma questo valore di
i servizi sanitari regionali è importi spettanti alle regioni viene
partita la rincorsa a trovare gli poi decurtato o incrementato con
aspetti specifici della loro real- riferimento agli importi che deri-
tà, tanto da creare l’imbarazzo vano dalla mobilità sanitaria.
di trovarsi sempre più di fronte Perciò se un trentino va a Verona
a 21 sistemi sanitari diversi (si per un’appendicectomia, sceglie
comincia a non capire perché liberamente il luogo di cura, ma
una prestazione importante vie- Verona emetterà una nota d’addebi-
67
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
to che verrà raccolta dalla Regione Non capisco ancora bene il mo
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
Veneto e inviata alla Provincia di tivo, ma questi contatti furono
Trento. molto difficoltosi e, pur di non
Ogni prestazione quindi è onero rispostare il paziente , tenevo io i
sa, ma ciò spesso non viene preso in contatti con lo specialista di Bor
considerazione dai cittadini. go Roma e riferivo poi ai medici
di Trento. La situazione divenne
però insostenibile e alla fine fui
III CASO costretta a riportare mio suocero,
In un reparto di un ospedale di in gravi condizioni, a Verona, dove
Trento, a mio suocero fu dia morì poco dopo.
gnosticato un tumore primario Con il senno di poi avrei sicu
del fegato ancora abbastanza ramente potuto agire in modo
localizzato. Con molta gentilezza diverso: avrei potuto risparmiare
il medico che lo aveva in cura a tutta la mia famiglia i disagi e
mi consigliò subito di portare il il nonno sarebbe morto forse in
paziente all’ospedale Borgo Roma modo più sereno; avrei potuto far
di Verona dove avrei trovato un risparmiare alla ASL i soldi della
medico che, all’epoca, praticava trasferta, ma nelle decisioni da
un tipo di chemioterapia mirata: prendere fummo lasciati soli.
utilizzando i vasi epatici sarebbe [Farmacista]
stata particolarmente selettiva
nell’area colpita. Il medico che
aveva in cura mio suocero ag Quali sono le prestazioni che entrano
giunse che questa tecnica non in mobilità sanitaria?
era ancora stata adottata nel- Oggi in mobilità sanitaria entrano
l’ospedale di Trento. – i ricoveri;
Fin qui tutto secondo prassi: – la specialistica;
seguimmo tutte le procedure – le terme;
in regime di convenzione tra – i trasporti sanitari;
Regioni in vigore all’epoca e la – la medicina di base;
chemioterapia fu eseguita con – la farmaceutica.
successo a Verona. Per tutte queste categorie di
Il problema venne successivamen prestazioni si hanno 3 milioni di
te quando, alcuni giorni dopo, euro di controvalore.
l’iter post-chemioterapia non andò Ogni anno si muovono circa
secondo le previsioni. Consultato, un milione di persone solo per i
lo specialista di Borgo Roma ci ricoveri.
disse che non era necessario ripor Il fenomeno della mobilità sa-
tare mio suocero a Verona, poteva nitaria, che abbiamo cominciato
essere seguito direttamente dal ad affrontare seriamente dal ’95,
reparto dell’ospedale di Trento, mette in evidenza alcuni aspetti:
con continui contatti fra i sanitari – circa metà delle Regioni italiane
delle due strutture. sono storicamente e cronica-
68
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
mente debitrici; Gli Stati non appartenenti alla
– questa loro posizione va con- UE si servono invece di accordi e
solidandosi: chi è debitore lo convenzioni internazionali.
è ogni anno di più. E la stessa L’art. 95 della nuova Costituzione
cosa vale per le Regioni creditri- comunque sancisce il diritto alla
ci: Regioni come la Lombardia, tutela della salute e addirittura
l’Emilia Romagna e il Veneto prefigura disposizioni che tendono
sono sempre in attivo. Le Re- a portare nell’UE livelli più elevati
gioni centro- meridionali sono di protezione rispetto ai livelli
sempre in passivo; essenziali garantiti dai rispettivi
– noi ci rivolgiamo principalmen- Stati nazionali. C’è da aspettarsi
te alla Lombardia, al Veneto e una forte ingerenza dell’UE negli
a Bolzano (mobilità di corta Stati membri, accompagnata dalla
gittata); conseguente necessità di alzare i
– la mobilità passiva per il Tren- livelli essenziali statali.
tino riguarda principalmente Inoltre esiste una proposta di
i ricoveri (rispetto a Veneto e direttiva (direttiva Bolkestein: mar
Bolzano); zo 2004) che recepisce i contenuti
– si esce per ortopedia, per ocu- delle sentenze della Corte di Giu
listica ed altre cure. Siamo stizia Europea (si veda l’intervento
invece attivi per interventi di della dott.ssa Ioriatti) a cui l’Italia
cardiochirurgia. (Ministero della Salute) ha opposto
la necessità di armonizzazione
Mobilità internazionale dei sistemi sanitari e la verifica
La legge 833 non riconosce un di- dell’impatto economico (lo Stato
ritto incondizionato alla copertura nazionale cerca di investire denaro
sanitaria a favore dei cittadini che per dotarsi di proprie strutture di
si recano all’estero per motivi di erogazione, pensando di avere un
svago, di lavoro o di famiglia. bacino di utenza a cui erogare tali
Perciò prima di andare all’estero prestazioni e poi i cittadini, forti
bisogna richiedere se nel Paese pre- del loro diritto, attraversano il
scelto esiste qualche forma di assi- confine, ricevono le prestazioni alle
stenza sanitaria. In caso negativo stesse condizioni garantite dallo
è consigliabile farsi una copertura Stato di provenienza, cosicché lo
assicurativa. Stato nazionale si trova a pagare sia
Uno dei quattro pilastri UE è la una struttura che è costata e non
libera circolazione delle persone, produce, sia gli addebiti da parte di
perciò i Regolamenti 1408/71 e il Stati esteri).
574/72 sono norme di coordina-
mento e incidono sulla legislazione Fino a qualche tempo fa le ASL
nazionale quando questa produce emettevano modelli; con queste
effetti contrari alla libera possi- car te i cittadini andavano al
bilità di circolazione nell’Unione l’estero, ricevevano le prestazioni
Europea. consegnando questo modulario, le
69
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
strutture estere compilavano altri attuazione dell’articolo 50 della
Salute e confini: nuovi federalismi sanitari
modulari e addebitavano allo Sta legge 326/2003 (come applicato
to italiano, che poi provvedeva al dal decreto 18 maggio 2004
pagamento dell’addebito. del Ministero dell’Economia
Oggi sono state introdotte delle e Finanze, di concerto con il
novità: Ministero della Salute) di in
1) innanzitutto, l’allargamento troduzione del nuovo ricettario
dell’Unione Europea ha portato del servizio sanitario nazionale
i suoi membri da 15 a 25, acco che può essere utilizzato per
gliendo Stati con un reddito pro “le prescrizioni delle prestazioni
capite sensibilmente inferiore sanitarie agli assicurati, cittadini
a quello dei 15 precedenti e, italiani o stranieri, residenti o in
quindi, con un sistema sanita temporaneo soggiorno in Italia, il
rio più debole. L’allargamento cui onere è a carico di istituzioni
a 25 Stati membri costituisce estere in base alle norme comu
di per sé un nodo intricato per nitarie o altri accordi bilaterali di
chi sta propugnando un sistema sicurezza sociale”.
sanitario senza più confini per Dal 1 novembre 2004 i modelli
i pazienti europei, anche per le sono stati sostituiti da una
prestazioni programmabili ed a tessera (TEAM: Tessera Europea
prescindere dall’alta specialità di Assistenza alla Malattia). La
delle stesse. TEAM è una tessera (plastificata)
2) In secondo luogo una persona già distribuita in molte Regioni.
che circola nell’UE ha diritto a Con la TEAM una persona che va
beneficiare delle prestazioni me all’estero accede direttamente al
dicalmente necessarie (direttiva servizio senza pagare nulla.
641/04). Prima del 2004 solo la
persona che richiedeva una pre La mobilità che derivava dalle
stazione valutata come urgente prestazioni urgenti autorizzate dai
poteva usufruire gratuitamente modelli soppressi ha comportato
delle strutture sanitarie dello per lo Stato italiano una spesa
Stato estero UE. Oggi invece è annua intorno ai 35 milioni di euro
possibile usufruire di tutte le (valore sottostimato perché le
prestazioni sanitarie (non solo stesse aziende sanitarie nazionali
quelle urgenti) gratuitamente. non sono mai state molto attente
Restano escluse solo le presta a curare tali aspetti). Dal 1995 al
zioni programmabili (per le quali 2000 erano attive su questo fron
vale ancora l’autorizzazione te solo la Provincia di Trento e la
preventiva); Provincia di Bolzano.
3) L’altra novità riguarda la sop Ciò va imputato non solo alla ca
pressione di una serie di modelli pacità di attrazione turistica che ha
di autorizzazione. Il modulario determinato e determina un flusso
in Italia era nominato “Carnet notevole di persone nelle stagioni
della salute”, oggi abolito in estive ed invernali, ma anche alla
70
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
grande attenzione che la Provincia
e l’Azienda provinciale per i servizi
sanitari hanno riservato a questo
tema, sviluppando un buon sistema
informativo in grado:
a) di raccogliere tutti i dati utili
alle fatturazioni delle presta
zioni attive;
b) di sviluppare un contenzioso
tecnicamente valido rispetto
alle fatturazioni degli altri
Stati, pervenute attraverso il
Ministero della Salute.

Conclusioni e chiarimenti
Quando si è detto che le Regioni
stanno consolidando il proprio dato
negativo di mobilità interregionale,
non significa che i servizi sanitari di
queste regioni siano disastrosi.
Ci sono altri aspetti che influi
scono sulla decisione del paziente
di spostarsi. È necessario quindi
analizzare i dati per capire più a
fondo il problema.
Per quanto riguarda la mobilità
internazionale, stanno maturando
convincimenti all’apertura del di
ritto alla salute attraverso la mo
bilità. Bisogna però fare attenzione
all’impatto economico che avrà
quest’apertura.

Guido Baldessarelli è responsabile del


Servizio Economia e programmazione
sanitaria, Assessorato delle politiche
per la salute della Provincia Autonoma
di Trento

71
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Salute e globalizzazione
Dialogo di Bioetica e Biodiritto del 13 maggio 2005

In relazione ai “dintorni territoria caso sudafr icano dei brevet ti


li” il concetto di salute può essere relativi ai farmaci impiegati nella
definito anche in una prospettiva cura dell’AIDS ha posto in luce il
globale, che considera come in al problema della forte iniquità che
cune aree del mondo la vita stessa si ripresenta anche con riferimento
degli individui sia giornalmente a patologie diffuse quali la TBC e
messa a rischio da patologie ormai la malaria.
debellate o sotto controllo nei L’incontro era volto ad eviden
Paesi più ricchi. ziare i principali fattori che impe
Il concetto di salute, di pa discono la prevenzione e la cura
tologia, e la stessa garanzia del di patologie simili, evidenziando
diritto alla salute si modificano l’attuale impossibilità di una salute
fortemente secondo l’area geo realmente globalizzata.
grafica in cui si risiede. Il recente (G.S.)

73
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Il diritto alla salute sociali fondamentali) oppure le
opzioni di questo o di quell’ordina
nella prospettiva mento giuridico possono giocare un
della mondializzazione ruolo nel determinare, a loro volta,
il corso della mondializzazione,
Daniela Bifulco dando man forte alla sua deriva
liberista o, al contrario, cercando di
correggerne gli effetti più deleteri
I processi legislativi intesi a governare sui diritti sociali ?
la globalizzazione non dovrebbero Nell’anticipare la risposta – che
dimenticarsi di riflettere sull´inalienabilità tenteremo di argomentare qui di
e sull´universalità dei diritti umani. seguito – diremo, forse peccando
di ottimismo, che l’una ipotesi non
esclude l’altra; in altri termini, la
mondializzazione ha “natura mista,
La natura mista (strutturale e perché da un lato, la fortissima
sovrastrutturale) della mondia dipendenza dai meccanismi di in
lizzazione terazione economica è sicuramente
Il titolo prestato a questi spunti strutturale, ma, d’altro lato, nella
di riflessione asseconda, si dirà, misura in cui riguarda le istituzioni
un’irritante attitudine piuttosto e le fonti di regolazione, può pre
in voga, che spinge il giurista a sentarsi anche sotto forma giuridica
corteggiare un tema – la mondia sovrastrutturale” 2.
lizzazione 1 – che meglio si presta Quanti affermano, al contrario,
ai ferri del mestiere dell’economista la natura eminentemente strutturale
e del sociologo. della mondializzazione, tendono a
Conviene pertanto tentare di dar sottolinearne anche, e nel contem
conto, in prima battuta, del perché po, la sua irreversibilità; tale tesi è
del tema indicato, il quale riposa, affermata non solo da sostenitori
al tempo stesso, su una certezza e dell’economia globalizzata, ma
su un dubbio. – come notato di recente 3 – anche
La certezza è che la mondia dai suoi oppositori, o comunque
lizzazione incide sulla tutela dei da autori che hanno rivolto uno
diritti sociali (sia di quelli c.d. di sguardo molto critico alle dinami
prestazione, sia dei diritti sociali che e conseguenze della stessa:
dei lavoratori) nei modi e per i nell’incipit del loro Impero Negri e
motivi a cui si accennerà. Hardt scrivono, ad esempio, di un
Il dubbio riguarda invece l’an “irresistibile e irreversibile globa
nosa questione del chi sia nato lizzazione degli scambi economici
prima, se l’uovo o la gallina. Fuor e culturali” 4.
di metafora, è la mondializzazione, In una prospettiva siffatta, il
in quanto fenomeno strutturale, a diritto (e, segnatamente, quelle
condizionare ineluttabilmente le branche del diritto più sensibili
evoluzioni del diritto (e dei diritti all’istanza di garanzia dei diritti
74
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sociali, quali il diritto del lavoro dicono delle enormi difficoltà con
internazionale e interno, e il diritto cui la tutela dei diritti fondamen-
costituzionale) sta sulla difensiva, tali si scontra nel contesto della
escogita rimedi, giocando però, mondializzazione. Basti pensare al
inevitabilmente solo in difesa. fatto che le scelte fondamentali in
Secondo la prima prospettiva tema, per esempio, di diritto alla
indicata, tesa a evidenziare la na salute sono adottate dal WTO, che,
tura mista della mondializzazione, allo stato, è dunque l’istituzione
quest’ultima non è affatto desti che ha il maggior impatto su quel
nata a procedere in linea retta, diritto: appare invero paradossale
come dimostrerebbero le analogie che un organismo creato per la
storiche 5: esistono, infatti, forze liberalizzazione del commercio
economiche e politiche suscettibili adotti le scelte essenziali in tema
di contrastarne l’irreversibilità. di salute 8.
Se le cose stanno così, la mon Egualmente sintomatica, in
dializzazione può essere regolata tal senso, appare la progressiva
giocando anche d’attacco: regole estromissione delle Nazioni Unite
giuridiche “globali” possono cioè – che dovrebbero essere, invece,
orientare in modo più incisivo le l’unico ambito globale deputato a
sue evoluzioni. Come dire che la rappresentare i popoli del mondo 9
mondializzazione giuridica può – dall’ambito della tutela dei diritti
orientare, almeno in parte, quella sociali.
economica. Se provassimo a ragionare sulla
Applicando questa ipotesi al natura anche sovrastrutturale del-
nostro tema, al rapporto cioè tra la mondializzazione, a recuperare
diritti sociali e mondializzazione, dunque, quanto meno a livello teo-
diremo che una tutela di quei diritti rico, la sua aderenza rispetto alle
a livello globale (attraverso scelte istituzioni del diritto e alle fonti
giuridiche “forti”) potrà orientare di regolazione giuridiche, potrem-
le scelte economiche. mo giungere alla conclusione che
Certo, la strada in tal senso è dis non siamo affatto dinnanzi a un
seminata di insidie; sappiamo bene processo irreversibile, destinato a
che il ricorso alla “regola” giuridica sfuggire perennemente alle maglie
si è rivelato, negli ultimi decenni del diritto.
di economia globalizzata, sempre Va seriamente rimeditata, come
più impervio 6 , come descritto si diceva, l’eventualità che, ad un
efficacemente da chi ha guardato certo punto, nei processi di inte-
alla globalizzazione come ad “un grazione economica, intervengano
processo di passaggio di consegne forze sociali e politiche in grado di
di sempre maggiori poteri dagli far subire a quei processi significa-
Stati ai mercati” 7. tive battute di arresto 10.
E, tuttavia, chi ragiona di dirit Di recente, una suggestione in
to ha il dovere di non limitarsi a tal senso è venuta da un econo-
descrivere i fatti: i quali, del resto, mista “liberale”, il quale parte
75
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
da una semplice constatazione: convenienza per un altro Paese Y a
l’integrazione dei mercati a livello delocalizzare temporaneamente le
globale si verifica allorché il costo proprie attività produttive in quel
della distanza (geografica) si riveli Paese X per poi reimportarle alla
inferiore al differenziale dei costi fine della lavorazione.
di produzione 11; il che è avvenuto a Ciò significa che, manipolando
partire dagli anni ’50 del XX secolo, il costo del lavoro, gli effetti più
quando il progresso tecnologico ha negativi della globalizzazione eco
portato a rapidissime riduzioni dei nomica possono essere regolati,
costi di distanza 12. limitati, re-innalzando barriere
Questa dinamica si complica, all’integrazione dei mercati e difese
rendendo più ardua la dinamica per i diritti sociali (dei lavoratori,
di integrazione economica, ove si in tal caso).
consideri che i costi di produzione Se limitiamo il campo visuale
dipendono almeno da due fattori: all’Europa, tali rilievi mostreranno
il costo del lavoro e il capitale la loro utilità, con riferimento, in
all’interno dei singoli Stati, fattori particolare, al processo di allar
“politici” in quanto dipendenti dal gamento dell’Unione verso i Paesi
l’azione politica dei governi 13. dell’Europa centro-orientale e alla
Un esempio sarà utile per vi dinamica virtuosa che esso potrà
Salute e globalizzazione

sualizzare meglio quanto appena favorire in vista della tutela dei


affermato. Il riferimento è al feno diritti sociali: l’estensione delle
meno dell'outward processing trade, medesime garanzie sociali ai lavo
espressione tipica e iniqua dell’eco ratori migranti provenienti dall’Est
nomia globalizzata, per cui Paesi avrà come conseguenza che nes
ricchi esportano proprie materie suno di essi potrà più ricevere un
prime in Paesi poveri, o comunque trattamento lavorativo (in senso
in cui il costo del lavoro è basso, ampio: retribuzione, condizioni di
per ottenerne la lavorazione a bas lavoro, regime previdenziale, ecc.)
so costo, e per reimportarle a fine inferiore rispetto ad un cittadino
lavorazione 14. appartenente al “nucleo forte”
Tale fenomeno è causa diretta dell’UE e vorrà dire anche riduzione
del c.d. social dumping su scala del rischio che il social dumping si
mondiale, ovvero quella tendenza sposti verso Est, come accaduto
per cui gli operatori economici finora.
tendono a dislocarsi laddove sia L’estensione verso Est delle me
possibile avvantaggiarsi di costi desime garanzie previste per i
sociali inferiori 15. Tale fenomeno lavoratori dell’Unione Europea “dei
costituisce uno dei principali fat 15” è un esempio di come la regola
tori di condizionamento dei diritti giuridica (leggi: il diritto sociale
sociali su scala mondiale. comunitario) può salvaguardare i di
È evidente che se il costo del ritti sociali (dei lavoratori dell’Est),
lavoro in un dato Paese X è adegua tamponando o, addirittura, correg
tamente alto, non vi sarà nessuna gendo le conseguenze peggiori deri
76
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
vanti dall’integrazione economica e dalla concorrenza dai prodotti a
garantendo una più generale istanza basso costo provenienti da altri
di equità sociale 16. mercati 20. Questo timore sarebbe
La manipolazione del “costo confermato dal fatto che gli stessi
della distanza” attraverso una rego Paesi che si fanno promotori di tali
lamentazione mirata può assumere clausole, insistono per dare elevata
ancora altre forme: i divieti all’im priorità ad alcune di esse (è il caso
portazione di prodotti ottenuti con del lavoro minorile), e tendono a
lavoro minorile o penitenziario si eludere altri diritti sociali dei lavo
traducono in un aumento del costo ratori (come, ad esempio, i diritti
della distanza 17. sindacali) 21.
In tale direzione sembrano pro La triste realtà ci parla inoltre
cedere le cd. clausole sociali, che, degli effetti controproducenti del
inserite nei trattati di commercio le clausole sociali: nel caso della
internazionale, hanno ad oggetto Costa d’Avorio, le politiche di ag
i diritti sociali internazionalmente giustamento strutturale, perseguite
riconosciuti, il cui rispetto diviene da FMI e Banca mondiale, hanno
condizione per godere dei benefici sì favorito il rispetto del divieto
indotti dalla liberalizzazione del minorile nella raccolta di cacao e
commercio e per evitare di incorrere caffè, spingendo però i minori nelle
in sanzioni economiche 18. braccia dell’industria del sesso 22.
Al di là delle buone intenzioni, L’esempio offerto dalle clausole
tuttavia, le clausole sociale pongo sociali – al di là degli indubbi pro
no non pochi problemi, tra i quali blemi pratici posti da escamotages
figura quello dell’individuazione giuridici siffatti – ci sembra comun
delle clausole stesse nel conte que importante, in quanto sintomo
sto delle relazioni commerciali di una tendenza ben precisa, vale
internazionali: si è osservato, di a dire il tentativo di rendere meno
recente, come nel GATT-WTO manchi inevitabile il “condizionamento”
un’esplicita clausola sociale, “fatta dei diritti sociali nell’era della
eccezione per il blando art. XX”, mondializzazione 23.
relativo, però, al “caso eclatante Atri due esempi chiariranno
dell’esclusione dal libero scambio ulteriormente come elementi non
delle merci realizzate con lavoro direttamente legati al processo
carcerario” 19. Sembra inoltre molto produttivo, ma con una forte com
significativo che i tentativi volti a ponente giuridico-politica, possono
corredare il nascente WTO (verso incidere sulle dinamiche dei costi,
la metà degli anni Novanta) con dimostrando, ancora una volta,
clausole sociali siano falliti per come le dinamiche proprie della
opposizione, in primo luogo, dei mondializzazione siano influenzate
Paesi in via di sviluppo, i quali da fattori quanto mai eterogenei,
hanno visto, in dette clausole, il non solo strutturali:
tentativo dei Paesi più ricchi di 1) la scadenza di un brevetto (o il
proteggere i propri settori maturi suo superamento) può ridurre
77
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sensibilmente il costo di produ Fattori di condizionamento dei
zione del bene che ne è oggetto diritti sociali di prestazione: il
a vantaggio di un produttore caso del diritto alla salute
locale, e allora si assiste a una La premessa da cui abbiamo preso
de-globalizzazione della produ le mosse reca in sé anche un’indi
zione. Tale de-globalizzazione cazione circa i rimedi al male indi
si potrebbe verificare ad es. per cato: se esistono, come crediamo,
la produzione di farmaci anti- fattori di natura non strettamente
AIDS da parte dei Paesi poveri 24 economica, suscettibili di influen
(infra, § 2); si pensi alla legge zare le dinamiche della mondializ
indiana (Indian Patent Act, del zazione, appare evidente che è su
1972, voluto da Indira Gandhi) quegli stessi elementi che occorrerà
che riconosceva sì il diritto di far leva per dar voce all’istanza di
proprietà intellettuale, ma solo una più efficace tutela dei diritti
sui procedimenti produttivi, sociali. I quali restano tuttavia,
non già sui prodotti; da quel nella communis opinio, diritti “con
momento le aziende indiane dizionati”, a livello globale, così
furono libere di copiare un far come a livello interno, nonostante
maco, scegliere il processo più la natura di diritti fondamentali
efficiente per fabbricarlo, dargli che, pure, è loro attribuita.
Salute e globalizzazione

un nome di fantasia, che lo Occorre allora far cenno ai prin


distinguesse da quello coperto cipali tra tali elementi “condizio
da brevetto e rivenderlo a meno nanti”, tentando, al tempo stesso,
della metà del prezzo rispetto a di interpretare questi ultimi al di
quello fissato dal detentore del là di vulgate ideologiche ormai
brevetto 25. cristallizzate.
2) La produzione illegale di libri, A tal proposito, va detto il fat
CD, o altro fa sorgere mercati tore che più condiziona – a livello
secondari o irregolari; in tal teorico – l’approccio ai diritti socia
caso, in luogo della scadenza li è proprio di natura ideologica.
di un brevetto, si è in presenza Prendendo le mosse dai diritti
di un suo obiettivo superamento sociali di prestazione e, segna
mediante il mancato rispetto tamente, dal diritto alla salute
delle leggi, che si traduce in – uno dei principali diritti sociali,
una riduzione dei costi per i pro per il bene essenziale che ha ad
duttori locali e in una speciale oggetto – possiamo accennare a
forma di de-globalizzazione 26. un documento emblematico per
In definitiva, non può escludersi l’ideologia liberista che vi è sotte
che un mutamento nelle dinamiche sa, tesa a ribaltare il rapporto di
tecnologiche, con nuovi metodi causa-effetto che lega la povertà
produttivi e variazioni nei prezzi alla malattia. Il riferimento è al
delle materie prime, possa abbatte c.d. Rapporto Sachs, elaborato nel
re i costi di produzione ricostituen 2001 dall’omonimo economista di
do la barriera della distanza 27. fama mondiale (che ha presieduto
78
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
la Commissione macroeconomia e centrale di pigrizia e, quindi, di
salute, su mandato OMS); la tesi- bassa produttività 29.
chiave del citato rapporto è che la Insomma, il refrain è antico e
cattiva salute è causa di povertà. rinvia alla metafora invariata della
Sarebbe la malattia, cioè, ad essere malattia come “colpa”, agli inquie
causa diretta della povertà e non tanti immaginari che le società
il contrario. hanno allestito, di volta in volta,
La ricetta proposta da Sachs è intorno alla malattia 30 e alla stra
un attacco frontale al carico di tegia “bio-politica” di controllo che,
malattia (burden of desease) nei come ha insegnato Foucault, passa
Paesi poveri, che si tradurrebbe in anche attraverso la medicalizzazione
un ritorno economico. della vita umana 31.
La salute, da diritto fondamen Ugualmente ideologico appare
tale, diviene, in tale prospettiva, l’argomento della “scarsità delle
volano dell’economia; da diritto risorse”, in cui si ravvisa, comu
fondamentale, essa degrada a bene nemente, il principale fattore di
monetizzabile 28. condizionamento dei diritti sociali.
Il corollario più pericoloso che si In tema di condizionamento di
può trarre da una siffatta imposta diritti sociali, il problema evidente
zione è che la salute viene tutelata mente non è quello del totale delle
solo laddove convenga, laddove ci risorse a disposizione: “soprattutto
sia un ritorno economico. per Paesi che si vantano di essere
Per tacere, poi, di ulteriori e al V o al VI posto (questo dipende
ancora meno nobili implicazioni dalla nota querelle tra Italia e Gran
ideologiche sottese a teorie sif Bretagna) nelle classifiche mondiali,
fatte: è stato notato, ad esempio, il totale delle risorse interessa fino
come il Rapporto Sachs abbia ri ad un certo punto. La questione,
calcato senza eccessiva originalità allora, non è se vi siano o meno le
vecchie idee proprie della Fonda risorse per soddisfare adeguatamen
zione Rockfeller della prima metà te il diritto alla salute, ma se vi sia
del XX secolo sul nesso malattia- o meno la volontà politica di de
sottosviluppo, quale, ad esempio, stinare a questo impiego le somme
l’ossessione della liberazione dalla necessarie, distogliendole da altre
malattia come liberazione di ener utilizzazioni” 32.
gie lavorative compresse (retaggio, L’utilizzazione distorta della for
forse, di un inconscio protestante mula “scarsità delle risorse” è stata
che equipara la malattia al peccato) ben evidenziata, da chi, riflettendo
e relative favole edificanti come sulla valenza universale di diritti
la rimozione, negli Stati Uniti del sociali, ha ravvisato in quella for
sud, di una malattia (anemia cro mula un argomento di “carattere
nica da infestazione parassitaria: capzioso, [finalizzato] a fornire
ancylostoma duodenale), che fu una giustificazione al potere poli
ribattezzata come lazy desease. tico, il quale per diversi motivi, ma
Tale malattia era vista come causa nella sostanza soprattutto per non
79
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
mettere in discussione le differenze lucidi, leggeri, su misura, co
sociali, politiche ed economiche munque una pena per chi vi è
consolidate, non mostra interesse a costretto per tutta la vita, ma
tutelare determinati diritti” 33. stampelle di legno, quelle “di
Questa critica si può translitte una volta”, con il supporto sotto
rare, riferendola alla dimensione le ascelle con un’imbottitura ri
globale: anche a livello mondiale il vestita da una vecchia stoffa. Si
problema non è quello della scarsità ferma a chiacchierare con noi, che
delle risorse da destinare alla salute, con qualcuno dei nostri ammalati
ma quello (di natura squisitamente stiamo “facendo salotto” in corti
politica) di come allocare le risorse le in attesa che gli altri vengano
a disposizione. preparati e ci raggiungano. T. ci
racconta la sua storia, la grande
gioia di poter finalmente fare quel
I CASO viaggio, ma soprattutto, a noi
Ripenso spesso ad un caso, non è medici e infermieri, le sue vicende
un caso clinico, e non è avvenuto sanitarie: paura!
nell’ambito del mio lavoro ospe Costretto ad usare le stampelle, in
daliero, è piuttosto un fatto che continente, con ricorrenti infezioni
talvolta mi torna alla mente. delle vie urinarie, è evidente la
Salute e globalizzazione

Si è verificato anni fa a Lourdes, difficoltà ad accedere alle cure, la


dove io accompagno, con un’asso mancanza di farmaci, di presidi.
ciazione di volontariato, ammalati Nei giorni successivi stiamo spesso
e portatori di handicap. È un luogo assieme, e gli diamo tutto ciò
dove, oltre alle persone del nostro che si può togliere dalla nostra
pellegrinaggio, c’è l’occasione di farmacia attrezzatissima e sempre
incontrare tanti altri, provenienti sovradimensionata (pessimismo?
da Paesi diversi, sani ed ammalati, vogliamo sempre essere preparati
sereni e disperati. a qualsiasi problema possano
Una mattina, davanti all’ambiente avere gli ammalati e i pellegrini
che ospita i nostri ammalati, arriva che accompagniamo!): gli diamo
un pullman, vecchio, scassato, antibiotici, disinfettanti, garze
sembra prossimo a perdere i pezzi sterili, siringhe, guanti monouso,
per strada, carico di persone che ma soprattutto… Urocontrol! Li
scendono stanchissime e provate: accetta con comprensibile ritegno,
arrivano dalla Polonia, hanno ma con vero sollievo, sono per lui
fatto il viaggio senza soste, con un grande problema, costano
due autisti che si davano il cam troppo! Alle porte di casa nostra,
bio, mangiando panini portati da un paziente incontinente non può
casa e dormendo in qualche modo permettersi gli Urocontrol!
seduti su sedili scomodi e stretti. Alcuni dei nostri volontari hanno
Fra gli altri scende T., un giovane tenuto i rapporti con T., sono
che cammina con le stampelle: riusciti a farlo venire in Italia
non i nostri bastoni canadesi, per qualche breve soggiorno, è
80
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
tornato con noi a Lourdes, con reperire farmaci per correggere
il nostro treno attrezzato, con la i numerosi episodi emorragici
possibilità di sdraiarsi, con tutta registrati.
l’assistenza necessaria che per noi Le avevo spiegato che l’unica
è “normale” e per lui un sogno. possibilità era di rivolgersi alle
Ha cambiato stampelle, ora sono ditte produttrici, per vedere se
più moderne, gli Urocontrol non avessero eccedenze di fattore,
sono più un problema, per lui le ma che come struttura pubblica
cose sono migliorate, ma quanti non eravamo nelle condizioni di
nel mondo non hanno accesso spedire farmaci, mentre la legge
neanche ad una minima frazione italiana ci consente di prestare
di quello che per noi è “normale”? cure a cittadini stranieri, sia
Cos'è che è “dovuto”? Cos'è che è regolari che irregolari.
“diritto”? Dopo qualche giorno, l’appello
Le risorse non sono distribuite su un quotidiano locale alla
equamente, è evidente, è lampan ricerca di fondi per l’acquisto di
te: quale la nostra responsabilità, concentrati di fattore IX della
la responsabilità del singolo? coagulazione.
Quali azioni possiamo, dobbia M. ha appena tre anni, è accom
mo intraprendere per far sì che pagnato da R. e dalla madre A.
i “decisori” politici, economici, Per entrare in Italia il bambino è
cambino strada? stato affidato a P. e R., mentre la
[Medico] madre lo ha seguito con un per
messo di soggiorno per turisti, che
II CASO già dall’inizio ci angoscia perché
È il 4 gennaio. Rientro dalle va sarebbe scaduto dopo tre mesi.
canze. A metà mattina si affaccia Madre e figlio hanno un rapporto
allo Studio medici la nostra in interdipendente come spesso si
fermiera: “Dottoressa, si ricorda osserva anche in famiglie italiane:
di quell’appello sul giornale del A. lo ha allattato fino a pochi
l’Associazione Bambini Rumeni? mesi prima, dormono sempre
È arrivato proprio adesso M., insieme. Per venire in Italia con
accompagnato da due donne”. M. ha lasciato il marito, un’altra
Qualche mese prima ero stata figlia adolescente e la suocera che
contattata da R., che insieme al convive con la famiglia. Vivono
marito P. fa parte dell’Associazio nella provincia rumena e il ma
ne Bambini Rumeni; mi chiedeva rito presta servizio nell’esercito.
se ci fosse qualche possibilità Insomma una famiglia normale.
di reperire farmaci antiemofilici Ma i farmaci non si trovano. M.
da inviare in Romania, dato che ha episodi di emartro almeno
avevano avuto segnalazione di settimanali, ha ricevuto cure
un bimbo di circa tre anni con solo occasionali e a posologia
emofilia B grave, che aveva solo insufficiente, quando, solo sal
occasionalmente la possibilità di tuariamente, l’unico Centro Emo
81
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
filia esistente in Romania riceve condo accesso venoso. In questi
quantitativi di fattore in scadenza giorni non si sono ripetuti emartri
dalle ditte produttrici. e anche l’aspetto evidenzia che
L’appello fatto in Italia ha per non è più sofferente.
messo l’acquisto di solo 750 UI Alla scadenza del permesso turisti
di fattore IX, quando la sua dose co della madre, tutte le ipotesi e
varia da 500 a 1.000 UI, a se le strategie ipotizzate per poterlo
conda della gravità degli episodi. trattenere in Italia falliscono;
Piange disperato: ha un grosso capiamo che A., che intanto ha
emartro del ginocchio destro, che potuto farsi una cultura sulla
si presenta tumefatto, caldo, do malattia di suo figlio e trovare
lente, in lieve flessione. Il tempo anche molti elementi di speranza
di valutare la documentazione per un futuro “normale”, sente la
e prepariamo la terapia. Subito pressione della famiglia: pare che
rimaniamo esterrefatti. Appena il padre abbia avuto garanzia di
seduto in poltrona, si asciuga continuità di cura in Romania, per
le lacrime, tende il braccio e si cui partono, accompagnati dall’in
lascia pungere senza protestare: certezza del futuro e dalla scorta di
ha capito che quella è la cura, che farmaco che ci è consentito fornire
fra poco non sentirà più dolore! loro per il fabbisogno di un breve
Salute e globalizzazione

M. ha solo tre anni e quella è periodo, da mille raccomandazio


solo la prima di molte lezioni di ni e dalla garanzia che la nostra
maturità che ci ha impartito nei porta resterà aperta...
mesi successivi. La sua situazio Abbiamo saputo poi che nei primi
ne articolare è già compromessa giorni a casa c’era già stata una
dalla recidiva di emartri, il gomito recidiva di emartri...
destro non presenta addirittura L’80 % degli emofilici del mondo
una flessione completa, per cui non riceve una terapia adeguata
decido di iniziare un regime o, più spesso, nessuna terapia.
di profilassi antiemorragica. Il In un contesto in cui si contano
pensiero va ai “nostri” bambini a milioni le morti per “sottopeso”
emofilici, che coccoliamo quando parlare dei pazienti affetti da
fanno i “capricci” e che sono da malattie rare suona quasi come
sempre curati con i migliori pro un atteggiamento eccentrico, così
dotti in commercio nel mondo. questi bambini, queste persone
Nelle settimane successive la sono i più poveri fra i poveri.
diffidenza di M., che è un vero La loro cura è infatti sostitutiva,
“maschio” e non ama le effusioni mediante farmaci emoderivati
e i baci, si allenta: gioca con noi, o ricombinanti estremamente
lo sguardo severo si apre in sorrisi costosi, che non sono solo dei
sempre più spesso, non ha mai salvavita, ma cambiano il destino
pianto al momento dell’infusione, di queste persone da predestinati
neppure quando incidentalmente ad una vita da disabili, con anchi
è stato necessario cercare un se losi articolari ed atrofia muscolare
82
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
indotte dalle recidive di emorra regioni, viene ceduto all’industria
gie intraarticolari e muscolari, in cambio di emoderivati in con
incapaci dunque di affrontare to lavorazione, con accumulo di
una vita lavorativa normale, a semilavorato di fattore VIII e di
cittadini con piene potenzialità fattore IX. Sarebbe auspicabile
se adeguatamente trattati. studiare un sistema di cessione
È frequente ricevere richieste di di questi prodotti per esempio per
aiuto da emofilici dei Paesi poveri coprire o ridurre il fabbisogno di
del mondo, cui ovviamente non un Paese povero, in cui la popo
possiamo dare istituzionalmente lazione emofilica non riceve una
risposte positive. terapia adeguata.
In questi casi i vincoli normativi [Medico]
non permettono infatti la forni
tura del farmaco, che è l’unica
cosa che serve a M., che proviene Occorre dunque, in primis, rica
da una famiglia senza particolari librare attentamente, di volta in
problemi economici e sociali nel volta, i termini del bilanciamento
suo contesto vitale. più corretti dal punto di vista costi
Mi domando se realtà anche pic tuzionale, lasciando da parte formu
cole come la nostra, non possano le che di giuridico non hanno nulla
farsi carico di qualche paziente (scarsità di risorse) e che sono solo
emofilico, nell’ambito di un pro concettualizzazioni (pretestuose e
getto di solidarietà e di aiuti per ideologiche) volte a giustificare lo
garantirgli una vita e un futuro status quo.
normale e se, a conti fatti, questo Al di là della retorica di cui
non sia meno oneroso per tutti: sono viziati gli argomenti suddetti,
per i pazienti e le loro famiglie, che proveremo dunque a enucleare i
non sarebbero costretti ad emigra principali ed effettivi fattori di con
re in cerca di cure, sottoponendosi dizionamento, a livello mondiale, di
a distacchi laceranti, ma anche uno dei più importanti diritti sociali
per il Paese che offre aiuto, che di prestazione, quale il diritto alla
si troverebbe ad intervenire alla salute.
copertura delle vere esigenze senza Tra tali fattori va segnalata la
farsi carico di tutte le problemati partecipazione delle grandi multina
che e degli oneri legati alla figura zionali all’indirizzo e alla gestione
dell’immigrato. della salute pubblica, secondo il
Nella nostra Provincia, come nel modello delle partnership globali
resto dell’Italia e del mondo occi pubblico-privato: si tratta di una
dentale, gli ultimi anni sono stati tendenza funzionale al “progetto
caratterizzati dalla introduzione di spostare la salute dalla sfera dei
dei farmaci ricombinanti al po diritti a quella dei beni di consumo”,
sto degli emoderivati. Per contro progetto che rischia, nel contempo,
siamo produttori di plasma, che, di alimentare la crescente delegit
nell’ambito di un consorzio di timazione del sistema delle Nazioni
83
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Unite, che pure dovrebbe essere, farmi da interprete; a volte è
come già rilevato, l’unico ambito necessario organizzarsi in orari
globale deputato a rappresentare i inconsueti perché possa coinci
popoli del mondo 34. dere con gli orari dei familiari.
Il giorno stabilito mi presento a
casa, dove trovo oltre alla mam
III CASO ma anche il marito, il quale mi
Una associazione caritatevole dice che hanno bisogno del L.A.
di Trento mi segnala una don perché il figlio ha tre mesi di vita,
na pakistana con un bambino e la famiglia non è in grado di
di tre mesi di vita, perché si è acquistarlo. Quindi chiedo loro
rivolta presso la loro sede per la il motivo per cui la mamma non
richiesta di latte artificiale (in continui ad allattare al seno il
seguito L.A.) per l’alimentazione loro figlio. Il marito mi risponde
del proprio figlio. Da qualche che ormai egli ha tre mesi e che
anno è avviato un lavoro inte non necessita più del latte della
grato anche con servizi esterni mamma.
all’Azienda Sanitaria, lo prevede Io provo a spiegare che il latte
anche la legge che disciplina il della mamma è ancora un otti
servizio di Consultorio. Questo mo alimento per il piccolo, che
Salute e globalizzazione

lavoro interdisciplinare è frutto viene raccomandato di allattare


di un’analisi di qualche anno fa al seno almeno un anno e chiedo
che aveva evidenziato con preoc loro il perché di quella scelta... Il
cupazione il ricorso frequente marito si confronta con la moglie
all'uso, da parte delle famiglie e mi risponde che in Pakistan le
straniere, di L.A. per lattanti. donne allattano i loro bambini
C’è un accordo con questi servizi fino a tre mesi di vita e che suc
che prevede che ogni qualvolta cessivamente ricorrono al L.A.
pervenga loro una richiesta di Nel frattempo il marito continua
L.A. si esamini attraverso il a consultarsi con la moglie e mi
nostro servizio (ostetriche del sembra di capire che la signora
Consultorio) la necessità reale non intenda sentir ragione. Dal
di questo bisogno. confronto non sembra esistano
Tornando al caso specifico sap margini perché la mamma con
piamo che tra gli stranieri nel tinui ad allattare.
nostro Paese le donne pakistane Come operatore mi trovo ad un
sono tra coloro che difficilmente bivio, una scelta mi invita a
parlano italiano, servendosi raccomandare la prosecuzione
spesso dei familiari qualora se dell’allattamento al seno, l’altra
ne presenti la necessità. Quindi invece di cedere alle richieste
contatto al telefono il marito acconsentendo la consegna di
e mi accordo per un intervento L.A. La scelta fu sofferta ma
domiciliare assicurandomi di tro optai per la seconda condizione,
vare qualcuno a casa che possa perché il rischio che sommini
84
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
strassero latte fresco o, peggio perché possano contribuire nella
ancora, a lunga conservazione promozione dell’allattamento
era molto alto, negando loro il materno.
L.A. Questo dovuto al fatto che [Ostetrica]
spesso la condizione economica
di queste famiglie è precaria;
un solo reddito perlopiù basso, In secondo luogo, l’informazione,
affitto e famiglie numerose. In che, se non adeguatamente tutela
questo caso a carico della fami ta, può rivelare tutto il suo impatto
glia c’erano altri tre figli e si può sul diritto alla salute: uno dei casi
comprendere bene lo stato eco più eclatanti e recenti di come una
nomico senza che ti presentino cattiva informazione si sia rivelata
la denuncia dei redditi. un boomerang per la tutela della
In termini generali, che inte salute è quello della Sars, il cui
ressano tutti i Paesi in via di “record più strabiliante è stato il
sviluppo, sono arrabbiata nel co suo impatto economico: il panico
statare quanto le multinazionali da Sars, la paura di viaggiare han
del L.A. influiscano fortemente no decapitato per mesi il turismo
nel modificare culture radicate, e il commercio” 35. È mancato un
che in passato erano sicuramente atteggiamento responsabile da parte
favorevoli all’allattamento ma dei governi che, attraverso i media,
terno. avrebbero dovuto lanciare una mas
Le raccomandazioni in merito siccia campagna di informazione
dell’OMS e dell’UNICEF non pe che desse conto della possibilità
sano sufficientemente nel fre bassissima di venire a contatto con
nare il mercato del L.A. a livello il virus. Così come se è vero che il
mondiale. Le campagne di boi virus è nato, come si è affermato,
cottaggio sono molto ostacolate, forse a causa delle macellazioni
proprio dalle regole economiche incontrollate, è anche vero che si è
che influenzano i mercati, gli espanso grazie alle bocche cucite dei
interessi delle case produttici funzionari addetti ai controlli 36.
di L.A. non sono certo orientati In ultima analisi, il diritto glo
dalla convenienza in termini di bale della proprietà intellettuale. Le
salute. Mi viene da dire che gli intese globali sulla proprietà intel
ordinamenti mondiali non ven lettuale sembrano porsi sempre più
gono dalle nazioni ma dai poteri come regola generale che informa le
del mercato economico, che si politiche sanitarie, configurando il
insinuano nelle scelte di politica diritto alla salute – cui invece spet
sanitaria internazionali. terebbe il ruolo di regola e principio
L’APSS di Trento con il 2005 ha di diritto davvero universale e ina
avviato una collaborazione con lienabile – quale eccezione rispetto
le associazioni di mediatori cul al diritto dei brevetti 37.
turali; il futuro sarà la loro for La legislazione sui brevetti, quale
mazione anche su questo terreno sancita negli accordi Trips (Trade
85
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Related Aspects of Intellectual Pro ricorrere alla c.d. ingegneria inver
perty Rights) del WTO, è certo uno sa, vale a dire quel metodo (cui si
dei fattori che più incisivamente è fatto cenno in riferimento al caso
condiziona la tutela della salute a indiano) che consente di riprodurre
livello globale 38, dal momento che non già il farmaco, ma il procedi
consente all’industria detentrice di mento di produzione dello stesso.
imporre prezzi molto elevati, e ciò Per far fronte alle emergenze dei
per un periodo di tempo molto lun Paesi più poveri, nella conferenza di
go, 20 anni. Decorsi i 20 anni, alla Doha del WTO del novembre 2001,
scadenza del brevetto, il farmaco sono state previste alcune eccezioni
diventa generico: solo allora decade volte a consentire la produzione,
il regime di monopolio e il farmaco in casi di emergenza, di medicine
potrà essere prodotto anche da altre indispensabili ancora sotto brevetto
aziende. senza pagamento di diritti alle case
Tale trend si è imposto soprattut farmaceutiche 40 (c.d. regime delle
to nel corso dell’ultimo decennio, importazioni parallele). Da tale
offuscando del tutto il principio conferenza è nata la “Dichiarazione
secondo cui la brevettazione di di Doha su Trips e salute pubblica”,
farmaci essenziali si pone contro che, a dispetto dell’enfasi che essa
l’interesse pubblico. Va ricordato pone sull’accesso alle cure per tut
Salute e globalizzazione

che quando, nel 1986, fu lanciato ti, non mette certo in discussione
l’Uruguay Round per i negoziati l’ispirazione complessiva degli
commerciali, più di 50 Paesi esclu accordi WTO sulla proprietà intel
sero la brevettabilità di farmaci es lettuale. Di fatto invita gli Stati
senziali. Due anni dopo, un dossier membri del WTO a un’interpreta
sui diritti di proprietà intellettuale zione più flessibile degli accordi
fu presentato, non a caso, dall’As stessi e prevede uno slittamento
sociazione imprese transnazionali di 10 anni (fino al 2016) affinché i
di Giappone, Stati Uniti e Europa, Paesi meno ricchi si adeguino alle
sempre nel contesto dell’Uruguay clausole degli accordi 41.
Round. Il risultato è che oggi le Per quanto detto, appare evidente
nazioni industrializzate detengono la necessità di ristrutturare il diritto
il 97% di tutti i brevetti esistenti a dei brevetti; a tal scopo potrebbe
livello mondiale e più dell’80% dei rivelarsi di grande utilità ermeneu
brevetti concessi ai Paesi poveri tica rimeditare le critiche mosse dal
appartengono ai cittadini dei Paesi post-strutturalsmo all’idea moderna
industrializzati 39. di proprietà intellettuale, basate su
Ad aggiungere ulteriori difficoltà, un’istanza forte di dissociazione tra
gli accordi WTO del 1994 impedisco il soggetto/autore e la sua opera.
no di fatto ai Paesi in via di sviluppo Quel che ai nostri fini appare più
di percorrere lo stesso cammino già utile recuperare di quel filone di
compiuto dai Paesi industrializzati: pensiero non è tanto la sua voca
gli accordi Trips vietano infatti a zione di impresa epistemica, quanto
molti Paesi del sud del mondo di quella di liberazione politica ad esso
86
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sotteso: “da Foucault a Lyotard, da verso la dimensione internazionale
Derrida a Baudrillard, la scomparsa dei diritti sociali che muova, innan-
della firma, se non dello stesso zitutto, dalle costituzioni nazionali
scrittore, non risponde solamente stesse 45.
al progetto della realizzazione di Per quanto detto, e se è vero
una ‘decostruzione’ radicale dell’au che la globalizzazione può essere
toriferimento […]. Esso costruisce governata dal linguaggio del diritto
altresì un programma, a rigore e dei diritti (come l’esperienza co-
anzi una nuova politica. L’utopia munitaria, seppure per vie traverse,
post-moderna è quella dell’anoni ha insegnato), occorrerebbe non
mato. Essa consegna […] l’opera prendere congedo dalla riflessione
in retaggio, per la condivisione circa gli elementi fondativi dei
(en partage). Antiumanista, essa diritti umani, dall’idea di un quid
mostra che non vi è niente dietro minimo, un nucleo duro, indispo-
l’apposizione di una firma, se non nibile e dall’idea della loro univer-
degli imperativi regolanti gli scambi salizzazione.
commerciali” 42. Tale istanza appare tanto più
Ancora una volta sarà utile chia impellente con riferimento ai diritti
mare in causa Foucault : “I testi, i sociali, la cui tutela non può più
libri, i discorsi hanno cominciato ad ritenersi confinata nei soli ranghi
avere realmente degli autori nella di una logica statocentrica e auto-
misura in cui i discorsi potevano referenziale 46.
essere trasgressivi” 43. La creazione Appare in tal senso non secon-
di un circuito di proprietà in cui daria la previsione di cui all’art. 35
inquadrare la creazione intellettuale della Carta di Nizza, che, esten-
è nata, tra la fine del XVIII e inizio dendo la titolarità del diritto alla
XIX secolo, anche allo scopo di com salute agli individui (e non più solo
battere la diffusione di pamphlet ai cittadini degli Stati membri) 47,
anonimi, ostili al regime. comporta, almeno in teoria, una
L’anonimato, ricordava dunque significativa torsione del concetto
Foucault 44, fa impazzire i potenti tradizionale di cittadinanza.
e i diritti d’autore nascono proprio
per scongiurare il primo. Forse è il
tempo di far impazzire di nuovo i NOTE
potenti (leggi: le multinazionali
farmaceutiche), tornando all’anoni Il presente contributo costi-
mato (leggi: alla rivisitazione della tuisce parte di un articolo dal
legislazione dei brevetti su farmaci titolo “I diritti sociali nella
essenziali). prospettiva della mondializza-
In conclusione, vorremmo solo zione”, di prossima pubblica-
aggiungere che, per fronteggia zione in Democrazia e diritto
re gli aspetti più deleteri della (n. 4/2004)
mondializzazione, sarà necessaria
un’ammissione di responsabilità [1] La variante linguistica preferita
87
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
in questa sede – rispetto al implicazioni politiche, caren-
corrispettivo anglosassone di ti, o forse solo sottese nella
globalizzazione – rimanda al versione anglosassone” (cfr.,
concetto di mondializzazione, ad esempio, le osservazioni di
quale si desume dalle analisi di Braudel circa la rigida gerar-
F. Braudel, Capitalismo e civiltà chizzazione che accompagna
materiale, Einaudi, Torino, le evoluzioni dell’economia di
1977; La dinamica del capitali- mercato: F. Braudel, op. ult.
smo, il Mulino, Bologna, 1981. cit, pp. 61 ss.)
Per la nostra prospettiva – tesa
a evidenziare la possibilità e, [2] P. Tosi, F. Lunardon, Introdu-
insieme, la necessità di inter- zione al diritto del lavoro (vol.
venire sui meccanismi di inter- 1, L’ordinamento italiano),
dipendenza economica globale Laterza, 2004, p. 191
– il pensiero del citato Autore
si rivela particolarmente fecon- [3] M. Deaglio, cit., p. 44
do, laddove muove dal rifiuto
di guardare all’economia di [4] M. Hardt, A. Negri, Impero. Il
mercato nei termini di fattore nuovo ordine della globalizzazio-
“assoluto, esclusivo”, essendo ne, Rizzoli, Milano, 2001, p. 13
Salute e globalizzazione

il mercato espressione di “un


legame soltanto imperfetto tra [5] M. Deaglio, cit., p. 25 ss
produzione e consumo” (p. 51
op. ult. cit.); così come il capi- [6] S. Rodotà, “Diritto, diritti, glo-
talismo, benché forma di un li- balizzazione”, in Rivista giuridi-
vello sofisticato dell’economia ca del lavoro e della previdenza
di mercato, si mostra, nella sociale, 4/2000, p. 771 e 777
riflessione dell’ A., inadeguato
a “coinvolgere l’insieme della [7] M. R. Ferrarese, Le istituzioni
vita economica” (ivi, p. 47) della globalizzione, il Mulino,
D’altro canto, quella di Braudel Bologna, 2000, p. 15
è un’analisi più attenta ai nodi
lasciati irrisolti dal pensiero [8] A. Stefanini, “Liberalizzazione
liberale del XIX secolo e, se- del commercio e salute uma-
gnatamente, i problemi della na”, in Rapporto 2004. Salute
disuguaglianza che taluni e globalizzazione, a cura di E.
Paesi scontano all’interno di Missoni, Feltrinelli, Milano,
un’area economica integrata: 2004, p 149
come notato da M. Deaglio,
Postglobal, Laterza, 2004, p. [9] E. Missoni, Un occhio italiano
39, “nella versione francese sulla salute nel mondo, in www.
la mondializzazione dell’eco- tempomedico.it.
nomia è letta alla luce di
una maggiore ricchezza di [10] Sul punto cfr. anche I. Clark,
88
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Globalizzazione e frammenta- [17] M. Deaglio, cit., p. 27
zione. Le relazioni internazionali
del XX secolo, il Mulino, 2001 [18] A. Perulli, cit., p. 942 e id.,
Diritto del lavoro e globalizza-
[11] “Se – per fare un esempio – nel zione, Cedam, Padova
Paese A il costo di produzione
è pari a 100 e nel Paese B è [19] L. Zoppoli, “Strumenti di tutela
pari a 85, mentre il costo della del lavoro nel mercato globale:
distanza è pari a 20, i mercati le clausole sociali”, in Demo-
rimangono separati perché ai crazia e diritto, 3/2004, p.
produttori del Paese B non 136-137
conviene cercare di vendere
nel Paese A. Il loro prodotto [20] Ibidem
non potrebbe essere infatti
posto stabilmente in vendita [21] F. Bonaglia, A. Goldstein,
a meno di 105 e l’operazione Globalizzazione e sviluppo, il
si chiuderebbe in perdita”, M. Mulino, Bologna, 2003, p. 46
Deaglio, cit., p. 26
[22] L. Zoppoli, cit., p. 138
[12] Ibidem
[23] Per quest’orientamento v. A.
[13] Ivi, p. 27 Perulli, cit., p. 942, secondo
cui la clausola sociale può di-
[14] A. Perulli, “Diritti sociali e mer- venire un “criterio di condizio-
cato globale”, in Rivista giuridi- nalità sociale nell’ambito del
ca del lavoro e della previdenza governo dei processi economici
sociale, 4/2000, p. 941 internazionali”

[15] F. Carinci, A. Pizzoferrato, [24] M. Deaglio, cit., p. 30


“Costituzione europea e diritti
sociali fondamentali”, in Lavo- [25] Sulle evoluzioni della legisla-
ro e diritto, 2/2000, p. 299 zione indiana – di segno non
incoraggiante per la tutela del
[16] Sull’assenza di una predispo- diritto alla salute – succes-
sizione alla solidarietà e alla sive all’Indian Patent Act, v.
redistribuzione del reddito, S. Romani, “Stop ai farmaci
che caratterizza un – perciò dei poveri”, La Repubblica, 30
inesistente – “popolo” europeo aprile 2005 (supplemento).
v. D. Grimm, “Una Costituzione
per l’Europa?”, in Il futuro [26] M. Deaglio, cit., p. 31. Il pas-
della Costituzione, a cura di saggio dalla società discipli-
J. Luther, P. P. Portinaro, G. nare a quella controllo, o, in
Zagrebelsky, Einaudi, Torino, alti termini, la trasformazione
1996, p. 364 del potere disciplinare in bio-
89
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
potere, reca in sé un fruttuoso terzo millennio. Profili di ordine
paradosso: il biopotere, fa- etico, giuridico ed economico, a
gocitando ogni elemento del cura di L. Chieffi, Giappichelli,
sociale, diviene immanente, Torino, 2003, p. 64
svelando “un nuovo contesto,
un nuovo ambiente costituito [33] S. Della Valle, “Oltre la citta-
dalla massima pluralità”, dalla dinanza. Considerazioni sulla
molteplicità, dalla moltitudine; dimensione universale dei diritti
e quest’immanenza si traduce umani e sui presupposti norma-
in un’arma rivoluzionaria: “le tivi della loro attuazione”, in
resistenze non sono più mar- Teoria politica, 1/2000, p. 55
ginali, ma agiscono al centro
della società che si distende [34] E. Missoni, “Un occhio italiano
nelle reti”. M. Hardt, A. Negri, sulla salute nel mondo”, in
cit., p. 40 www.tempomedico.it.

[27] M. Deaglio, cit., p. 30 [35] S. Calvani, “La Sars: una nuova


epidemia che sfida i teoremi
[28] R. Scuccato, “Macroeconomia e globali”, in Rapporto 2004,
sanità nel rapporto Sachs/OMS: cit., p. 79
Salute e globalizzazione

la salute come diritto o leva per


un’economia di mercato?”, in [36] Ivi, pp. 79-80
Rapporto, cit., 2004, p. 139 ss.
[37] N. Dentico, “Globalizzazione e
[29] Ivi, p. 145 accesso alle cure: un’insolente
storia di apartheid sanitario”,
[30] Sulle metafore – e relative in Rapporto 2004, cit., pp.
implicazioni ideologiche – le- 175-76
gate alla malattia rinviamo al
bellissimo saggio di S. Sontag, [38] A. Stefanini, cit., p. 153
Malattia come metafora. Aids
e cancro, Einaudi, 1992 (Ill- [39] N. Dentico, cit., p. 170
ness as metaphore, New York,
1977) [40] M. Deaglio, cit., p. 30p.

[31] M. Foucault, “La naissance de [41] N. Dentico, cit., p. 173


la médicine sociale”, in Dits
et écrits (1954-1988), t. III, [42] G. Larochelle, “Da Kant a
Gallimard, Paris, p. 210 Foucault: che cosa resta del di-
ritto d’autore?”, in http://bfp.
[32] M. Luciani, “Brevi note sul diritto sp.unipi.it/art./roch.htm
alla salute nella più recente giu-
risprudenza costituzionale”, in Il [43] M. Foucault, “Che cos’è un
diritto alla salute alle soglie del autore?”, in Scritti letterari,
90
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
(trad. it.), Feltrinelli, Milano [47] A. Lucarelli, “Commento al
1984, pp. 9-10 l’art. 35”, in L’Europa dei
diritti, a cura di R. Bifulco, M.
[44] F. Carlini, “Ma il Web è discri- Cartabia e A. Celotto, il Muli
minato”, in Il Manifesto, 5 no, Bologna, 2001, p. 245
maggio 2005, p. 5

[45] Sul riconoscimento di una


responsabilità sociale inter-
nazionale (“Solidarität und
Offenheit gegenüber der Welt”)
nella Costituzione svizzera si
veda F. Haldemann, Verantwor-
tung als Verfassungsprinzip: die
schweizerische Verfassungsord-
nung im Spannungsfeld der Ve-
rantwortungsethik, Schultess,
Zurigo, 2003, p. 163. Sulla
responsabilità decisionale
dei singoli Stati nel contesto
della mondializzazione, che
non deve venir meno, ma solo
ricalibrarsi in vista dei modi
”con cui partecipano all’elabo-
razione, prima, e alla gestione,
dopo, degli accordi e delle
istituzioni da essi fondati”,
U. Allegretti, Diritti e Stato
nella mondializzazione, Città
aperta, Troina, 2002, p. 225

[46] S. Della Valle, cit., p. 55, B.


Pezzini, La decisione sui diritti
sociali, Giuffrè, Milano, 2001,
p. 164; e, sulla necessità di
coniugare l’aspetto sociale e
quello politico della tutela
dei diritti, ai fini della stessa
coerenza concettuale della
categoria “diritti umani”, v.
G. Agamben, Homo sacer. Il
potere sovrano e la nuda vita, Daniela Bifulco è professore di Diritto
Einaudi, Torino, 1995, pp. Costituzionale presso la Seconda Uni
148-49 versità di Napoli

91
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Diritto alla salute Altri indicatori talvolta utilizzati
sono:
e disuguaglianze – la salute percepita;
economiche – la mortalità per tutte le cause;
– la mortalità infantile (utilizzata
Roberto De Vogli specialmente nei Paesi in via di
sviluppo);
– alcune specifiche cause di mor-
Gli effetti della globalizzazione e le te;
conseguenze delle disuguaglianze – i tassi di morbilità;
economiche sulla salute. – gli anni di vita perduti da una
persona.
Innanzitutto va fatta una con-
siderazione: l’aspettativa di vita
ai tempi dell’Impero romano era di
Questa relazione si propone di: 28 anni circa.
1) analizzare l’evidenza scienti Nel 1541 in Inghilterra e in Gal-
fica riguardante le disuguaglianze les si viveva fino a 35 anni. Questo
economiche e la salute nel mon trend è rimasto pressoché invariato
do; fino al 1800-1900; successivamente
2) discutere degli effetti della c’è stato un aumento drastico.
globalizzazione economica su tali Oggi l’aspettativa di vita globale
fattori; è di 65 anni, anche se c’è una grande
3) capire quali possano essere differenza tra vari Paesi (in Sierra
alcuni suggerimenti politici per Leone si arriva ai 35 anni, in Giap-
affrontare questi problemi. pone si superano gli 80).
Dal 1900 al 1997 c’è stato un
Analisi dell’evidenza scientifica decremento di mortalità infantile
riguardante le disuguaglianze eco considerevole. Viviamo in un mo-
nomiche e la salute nel mondo mento di grande benessere dove
Innanzitutto dobbiamo riconoscere lo sviluppo economico, associato
che analizzare l’evidenza scientifica a vari altri fattori ci ha portato ad
sul rapporto tra diversità econo un buon grado di salute.
miche e salute è piuttosto arduo, Tuttavia non possiamo dirci tutti
perché vi è una grande incertezza pienamente soddisfatti perché c’è
negli indicatori, sia a livello econo una grande disparità tra lo stato di
mico che di salute. salute dei Paesi poveri e dei Paesi
Ad esempio per misurare lo stato ricchi, oltre che tra ricchi e poveri
di salute di una popolazione possia in uno stesso Stato.
mo utilizzare molti indicatori; forse Da un grafico dell’OMS emergono
il più utilizzato è l’aspettativa di i principali fattori di rischio che
vita, ma ha dei limiti, perché non spiegano la mortalità e la disabilità
prende in considerazione ad esem nel mondo. L’indicatore di rischio a
pio la qualità di vita. cui è attribuibile quasi il 10% della
92
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
mortalità e disabilità è l’underwei- se lo stato socio economico sia as
ght, che è sinonimo di fame. sociato alla salute anche all’interno
Poi ci sono i comportamenti ses- di una determinata popolazione.
suali. In alcuni villaggi una persona Dall’analisi dei dati ci accorgiamo
su 2 muore di AIDS. subito che la mortalità di chi ha
Poi ci sono altri fattori di rischio un reddito più alto è nettamente
più legati agli stili di vita occiden- inferiore rispetto a quella di chi
tali e allo stress. ha un reddito basso. Ogni gradino
Il terzo fattore di rischio è l’alta di reddito porta ad un incremento
pressione sanguigna. di salute e ad un decremento di
Infine ci sono alcol e tabacco. mortalità.
I fattori di rischio sono diversi, Un dato che fa riflettere è il
in funzione dello stato socio-econo- rapporto tra la crescita economica
mico del Paese che consideriamo. del PIL e l’aspettativa di vita. Fino a
Alcuni autori sostengono che 10.000 dollari di PIL la correlazione
l’AIDS sia una malattia della po- tra benessere economico e salute
vertà. Su 40.000.000 di malati di è chiara: più alto è il prodotto in
AIDS, 28.000.000 vivono nell’Africa terno lordo più alta è l’aspettativa
sub-sahariana e 6.000.000 in Asia, di vita.
quindi nei due continenti più poveri Superati i 10.000/15.000 dollari
del mondo. di PIL la relazione tra reddito e
salute diventa molto più debole.
Dobbiamo chiederci dunque quali Poi c’è da considerare che ci sono
siano i fattori che incidono di più un paio di Paesi come Cuba e
sulla salute di una popolazione, tra Costa Rica che riescono ad avere
i tanti possibili, quali: un’aspettativa di vita o una salute
– la nutrizione; migliore degli USA e vicina a quella
– la crescita economica; del Giappone, nonostante abbiano
– la tecnologia della sanità pub- un reddito più vicino a quello del
blica; Sierra Leone che a quello degli USA.
– l’igiene e la disponibilità di ac- Perciò è necessario interrogarsi
qua potabile; sulla molteplicità di fattori che
– l’educazione e l’autonomia delle incidono sulla salute, e non solo
donne; sulla crescita economica.
– gli stili di vita; Infatti sopra i 10.000 dollari di
– l’assistenza medica; reddito, la correlazione tra crescita
– la genetica. economica e salute è abbastanza
debole.
Qui discuterò dell’ipotesi che le Se osserviamo le regioni italiane,
disuguaglianze economiche siano c’è una correlazione significativa
uno dei fattori più importanti tra crescita del PIL e aspettativa
che incidono sulla salute di una di vita, però è interessante notare
popolazione. come la Basilicata, che ha un red
Innanzitutto dobbiamo verificare dito pari alla metà di quello della
93
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
Lombardia, abbia un’aspettativa di cio parte la disuguaglianza econo
vita più alta di quella della Lombar mica è un fattore molto importante.
dia. Perché? Anche negli USA c’è questa corre
Abbiamo pubblicato un articolo lazione. Negli Stati americani dove
sul Journal of Epidemiology and le disuguaglianze economiche sono
Public Health dove analizziamo il più alte la mortalità è più alta.
rapporto tra disuguaglianze eco
nomiche e salute nelle regioni La critica più forte a questa tesi
italiane. Emerge chiaramente che è che la relazione tra disuguaglian
le regioni italiane che hanno una ze economiche e salute è dovuta ad
disuguaglianza economica inferiore un artefatto statistico. In pratica
hanno un’aspettativa di vita più si dice che nelle società dove ci
alta (Marche, Umbria, Toscana…). sono più disuguaglianze economi
Richard Wilkinson nel ’92 ha por che vive anche un maggior numero
tato avanti questa teoria: minori di poveri e quindi la relazione tra
sono le disuguaglianze economiche, disuguaglianze economiche e salu
migliore è la salute. I governi dei te non ha molto senso.
Paesi ricchi dovrebbero cercare di In base a questa critica, poiché
ridurre le disuguaglianze economi nelle società dove ci sono più
che e di creare i presupposti per una disuguaglianze ci sono anche più
Salute e globalizzazione

vita migliore. poveri, il problema non è la ridu


Questa teoria della correlazione zione delle disuguaglianze ma solo
tra disuguaglianze economiche e l’incremento del reddito. Tenendo
salute è stata fortemente critica conto di ciò, gli economisti della
ta anche in sede accademica. Nel Banca Mondiale e del FMI dicono
2001 alcuni colleghi dell’Università che coloro che hanno formulato la
del Michigan e di Bristol hanno di teoria della disuguaglianza eco
mostrato che non c’è correlazione nomica e salute si sono sbagliati.
tra la disuguaglianza economica e Bisogna continuare ad incremen
la salute nei Paesi industrializzati. tare reddito e PIL perché questa è
I risultati di Wilkinson erano do la via maestra che ci condurrà al
vuti ad una selezione particolare benessere nel mondo.
di Paesi. In realtà io non credo all’artefat
Recentemente abbiamo riesami to statistico. Ci sono abbastanza
nato la relazione con alcuni colle evidenze, non di tipo metodologi
ghi americani e italiani e abbiamo co, ma teorico, per capire che una
dimostrato che questa correlazione società dove ci sono grandi disu
invece c’è, ed è forte. guaglianze economiche certamente
Abbiamo il Giappone e gli USA ha un numero di poveri maggiore,
agli antipodi: pensiamo ai due tipi ma ha anche una aggregazione
di società. I Giapponesi vivono sociale minore.
sopra gli 81 anni, in America non Per spiegare la relazione, disu
raggiungiamo i 77. guaglianze economiche e salute
Per il gruppo di lavoro di cui fac usiamo la povertà e la coesione
94
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
sociale come fattori che spiegano Quali sono gli effetti della glo-
perché le disuguaglianze econo balizzazione sulle disuguaglianze
miche sono importanti per una economiche e sulla salute nel
società. mondo?
Ad esempio vediamo che nelle La definizione di globalizzazione si
regioni italiane è vero che le disu riferisce alla crescente integrazione
guaglianze economiche sono corre economica e alla interdipendenza
late con la povertà: dove ci sono politica tra Paesi del mondo.
più disuguaglianze economiche c’è In termini concreti, la globa-
più povertà. Però questo non è un lizzazione si riferisce a precise
artefatto statistico, ma l’effetto di politiche. Per esempio alcune po-
politiche precise. litiche che sono prototipiche della
Inoltre vediamo che dove ci globalizzazione, sono le politiche di
sono grandi disuguaglianze ci sono aggiustamento strutturale del FMI
meno volontari per abitante. e della Banca Mondiale nei Paesi in
Devo complimentarmi con il via di sviluppo. Che cosa promuo-
Trentino che ha un numero di vono queste politiche?
volontari per abitante spavento – la liberalizzazione del commer-
samente alto rispetto alle altre cio;
regioni italiane. – la liberalizzazione dei mercati
Perché il fatto di avere più vo finanziari;
lontari in una regione è un impor – la privatizzazione;
tante fattore per la salute? Perchè – la riduzione della spesa pubbli-
in una regione più coesa c’è meno ca;
stress e le relazioni sociali sono – l'incremento o l'introduzione
qualitativamente migliori. delle tasse scolastiche e sani-
Quindi oltre alla povertà come tarie.
fattore che spiega la correlazio
ne disuguaglianze economiche e Le opinioni sono divise. Socie-
salute c’è l’effetto psico-sociale, tà civile e università da un lato,
cioè lo stress, l’ostilità, i compor pensano che le politiche di aggiu-
tamenti anti-sociali, la violenza. stamento strutturale abbiano avuto
Pensiamo ad esempio agli USA un effetto negativo sulla salute.
che hanno una disuguaglianza Banca Mondiale (che si autovaluta i
economica impressionante e hanno progetti) e FMI dall’altro, affermano
anche tassi di violenza piuttosto che le politiche di aggiustamento
alti; molte persone muoiono per strutturali sono state importanti
armi da fuoco. per la salute e quando non hanno
Più che dire che la relazione funzionato è stata colpa dei governi
tra disuguaglianze economiche e dei Paesi in via di sviluppo, che
salute sia un artefatto statistico, non le hanno implementate come i
direi che la povertà e la coesione fondamentalisti del mercato hanno
sociale sono effetti che spiegano prescritto.
la relazione tra i due fattori. Fino al 1940 ci sono state grandi
95
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
disuguaglianze economiche, che si fondamentalisti hanno cominciato a
sono stabilizzate tra il ’40 e il ’70, spiegare agli economisti russi come
per aumentare un po’ prima del attuare la transizione economica,
1980, nonostante ci sia stata una l’aspettativa di vita dei russi è
riduzione della mortalità. Questo drasticamente diminuita (da 52 a
effetto è avvenuto in quasi tutti i 44 anni di vita).
Paesi ricchi. Dal 1980 in poi, cioè Parliamo delle tasse scolastiche
dal momento in cui le politiche e di quelle per i servizi sanitari.
economiche della globalizzazione Pensiamo di far pagare alle fami
hanno cominciato ad essere realiz glie di Africa o India dei tickets di
zate, si è verificato un incremento un dollaro. Se vivono con meno di
sostanziale delle disuguaglianze un dollaro al giorno come fanno a
economiche. mandare i bambini a scuola?
Se le disuguaglianze economiche In Kenya quando sono state
non creassero così tanti effetti ne introdotte le tasse sanitarie, i li
gativi sulla povertà e sulla coesione velli di mortalità sono aumentati
sociale, tutto sommato potrebbero notevolmente.
esistere. Tuttavia le disuguaglianze Stiglitz ha scritto che se molti
economiche vanno ad incidere su Paesi si rifiutano di adottare il no
salute, coesione sociale, incremen stro modello di sviluppo dovremmo
Salute e globalizzazione

tano lo stress e la povertà, perciò chiederci il perché. Non è soltanto


sono un problema. Una persona per quello che si è fatto nel passato,
nella scala sociale più bassa in come i trattati commerciali iniqui
Galles e in Inghilterra ha 3 volte la o la colonizzazione, ma per quello
probabilità di morire di una persona che si sta facendo ora. Si parla di
nell’alta scala sociale. liberalizzazione del commercio in
La globalizzazione ha rallentato un momento in cui Europa e USA
l’incremento dell’aspettativa di fanno protezionismo e in Italia si
vita, più che causato una riduzione. propongono i dazi per le industrie
Però questo decremento non è stato cinesi. Quando c’è da guadagnare,
omogeneo. La nostra salute è conti liberalizziamo tutto, quando perdia
nuata a migliorare mentre in Africa mo cominciamo ad erigere le bar
e negli Stati della ex Unione Sovie riere doganali. Ecco perché questa
tica la situazione è peggiorata, c’è liberalizzazione è iniqua.
stato un incremento spaventoso di Scambiare merci, comprare e ven
mortalità. dere è una libertà che deve essere
preservata, ma quando le regole
Un altro effetto devastante delle del gioco vengono stabilite solo da
politiche socio-economiche, ben alcuni gruppi e vengono cambiate
documentato da Joseph Stiglitz quando sfavoriscono il proprio
(economista che ha vinto il Nobel gioco, si creano necessariamente
da poco, autore di “La globalizzazio condizioni di disparità che non
ne e i suoi oppositori”), è relativo al favoriscono di certo la costruzione
fatto che da quando il FMI e i suoi di una società migliore.
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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
“I Paesi poveri guardano non solo sa. In Costa d’Avorio 175 bambini
a quello che diciamo, ma anche a muoiono ogni 1.000, in Tagikistan
quello che facciamo e non sempre che ha lo stesso PIL solo 72. A
quello che facciamo è uno spetta parità di reddito in Bulgaria molti
colo edificante” (Stiglitz). bambini si salvano nel primo anno
di vita.
Quali sono le implicazioni politi C’è l’evidenza che Paesi come
che per lo sviluppo e l’equità? Cuba, Costa Rica, Kerala, Bulgaria,
L’OMS qualche anno fa ha spiegato Tagikistan, che hanno avuto regimi
che ci sono una serie di azioni da di tipo comunista, sono riusciti ad
compiere per migliorare lo stato di assumere alcuni assetti che Paesi
salute dei Paesi ricchi. che hanno adottato politiche neoli-
Quali sono i problemi principali beriste non sono riusciti ad avere.
dei Paesi ricchi?
Innanzitutto c’è ancora molta Cosa fare dunque a livello glo-
povertà. Il grafico analizzato mo bale? Cito le raccomandazioni di
strava che ad ogni incremento di Stiglitz:
reddito corrisponde un decremento – cancellazione del debito ed
di salute. Se ne deduce che molto incremento degli aiuti interna-
probabilmente lo stato socio-eco zionali;
nomico è correlato allo stress. Il – riforma del FMI, della Banca
fatto di avere grandi disuguaglianze Mondiale, del WTO attraverso
economiche ci mette in difficile un’ampia partecipazione alle
relazione con l’altra persona. Co decisioni;
minciamo a provare ostilità, invidia, – investimenti in istruzione, sani-
a non essere più coesi da un punto tà e stato sociale.
di vista sociale.
Un’altra idea interessante per Cosa fare a livello locale? Alcuni
le società occidentali è quella di economisti dicono: “Power concedes
sconfiggere questa sindrome da nothing without a demand”; in altre
status, che si ricollega ai dati mo parole, se non richiediamo a coloro
strati prima. che ci governano un cambiamento,
Per i Paesi in via di sviluppo una modificazione dello stato delle
le cose sono ben diverse, devono cose, non succederà mai nulla.
ancora crescere da un punto di “The basic source of health is
vista economico e sconfiggere la powerful citizens’ and vigorous
povertà. association”, cioè a livello locale
Lo Stato del Kerala, però, che ha dobbiamo chiedere con forza un
un PIL nettamente inferiore rispet cambiamento.
to a quello degli USA, ha tuttavia Lo sviluppo economico sta per:
un’aspettativa di vita che è uguale – eliminazione di forme estreme
a quella degli USA. di sofferenza;
Paesi che hanno lo stesso PIL – libertà ed autonomia;
hanno anche mortalità molto diver – felicità;
97
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
– libertà, equità e fraternità.
Sviluppo è anche soprattutto
dignità. Potrei declinare il concetto
di dignità in tre filoni:
– rispetto per se stessi;
– rispetto per gli altri;
– tensione ideale.

Una società che rispetta i poveri


è una società che non tollera le
disuguaglianze economiche di cui
abbiamo parlato. Il rispetto per
gli altri è anche una garanzia per
ridurre lo stress e migliorare le
relazioni sociali.
Salute e globalizzazione

Roberto De Vogli è Senior Research Fellow


presso il Dept. Epidemiology and Public
Health dell'University College, Londra

98
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
La salute come progetto organismi, la Banca Mondiale ed
il Fondo Monetario Internazionale
che formalmente dovevano essere
Gianni Tognoni
strumenti del nuovo diritto, ma
che fin da allora rappresentavano
Nel panorama di una globalizzazione gli interessi specifici degli Stati
governata da un diritto internazionale vincitori.
Che cosa vuol dire avere il diritto
dettato dagli Stati dominanti, la salute è
dei popoli come orizzonte? L’oriz
diventata un´operazione di immagine? zonte può essere dichiarato ma poi
dimenticato; l’orizzonte può essere
invece interpretato come ciò che
viene posto in avanti e che dà la
misura della distanza, del cammino
che c’è ancora da compiere.
Vorrei partire da una prospettiva Se il diritto alla salute nella glo
giuridica anche se non sono affatto balizzazione è una dichiarazione di
un esperto di diritto. principio, se la salute è un indica
Sono un ricercatore medico. Ho tore di vita, ovviamente la salute
avuto occasione di assistere alle stessa deve essere considerata un
trasformazioni del diritto e della diritto fondamentale.
salute nel corso degli ultimi 30 Il diritto alla salute è sostan
35 anni. Farò dunque riferimento zialmente un’espressione del dirit
anche a questi aspetti storici del to alla vita e come tale è un diritto
rapporto salute-diritto. Anch’io fondamentale.
ritengo che il problema non sia lo L’Agenzia delle Nazioni Unite che
sviluppo economico, ma che sia la per prima viene creata è l’OMS, che
disuguaglianza nello sviluppo eco dà della salute una definizione che
nomico la causa di molte violazioni echeggia molto quella del pream
di diritti, compreso il diritto alla bolo della Dichiarazione Universale
salute. dei Diritti Umani. La salute non è
assenza di malattia ma fruizione
Il diritto dei popoli nel tema di del benessere.
oggi è una categoria molto affa
scinante, ma inesistente. L’OMS nasce come agenzia priori
I popoli sono i protagonisti e taria che dovrebbe garantire che i
l’orizzonte della Dichiarazione diritti generali possano essere tra
Universale dei Diritti umani, ma dotti in diritti quotidiani, fruibili
rimangono nel preambolo di questa dalle persone concrete. La salute
dichiarazione. non è altro che questa modalità del
Prima della fine della seconda diritto fondamentale alla vita di
guerra mondiale sono stati sti abitare nel quotidiano, mettendo
pulati gli accordi economici che al servizio di questo quotidiano
stabilivano la formazione di due gli strumenti dello sviluppo, della
99
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
tecnologia e dell’economia in un namente arriva alle persone.
ruolo che in qualche modo è se Contestualmente si formula il
condario. primo abbozzo di quella che sarà
due anni dopo la Dichiarazione
Il diritto dei popoli è rimasto di Alma Ata sulle cure primarie.
tuttavia un diritto virtuale. È stato Tale dichiarazione af ferma so
fondato il Tribunale Permanente stanzialmente che l’indirizzo che
dei Popoli. Ci siamo riuniti ad Al sta prendendo la sanità è quello
geri immediatamente dopo la fine di dimenticarsi sempre di più di
del periodo della decolonizzazione, essere progetto di salute, di demo
nel ’76, quando ancora c’erano dei crazia e di benessere fruibile, e di
popoli non allineati e, all’indomani qualificarsi invece come un insieme
della fine della guerra del Vietnam organizzato di grosse strutture tec
da una parte e della liberazione nologiche (l’ospedale che diventa
dell’Algeria dall’altra, abbiamo ela simbolo per tutti di che cos’è la
borato una Dichiarazione Universa salute, quando invece per defini
le dei Diritti dei Popoli indicando zione l’ospedale è il simbolo della
una carenza in quel mondo che, malattia, non della salute).
almeno sulla carta, stava diventan
do uguale (tutti avevano accesso, Queste due dichiarazioni coinci
Salute e globalizzazione

in quanto Stati, ad un posto e ad dono, per quello che riguarda l’Ita


un voto nell’ambito delle Nazioni lia, con la legge 833 del Servizio
Unite). Sanitario Nazionale.
L’art. 32 della Costituzione di
La Dichiarazione Universale dei venta in qualche modo fruibile da
Diritti dei Popoli è stata elaborata parte delle persone attraverso un
nel ’76. Ci sono delle coincidenze Sistema Sanitario Nazionale.
più o meno casuali (ma non troppo) Il Sistema Sanitario Nazionale
con la sanità: è del ’76 la prima arriva dopo un lungo travaglio,
formulazione da parte dell’OMS ma arriva come un prodotto che
della lista dei farmaci essenziali. da un punto di vista tecnico ha
Nel momento in cui il mercato poco significato. Il SSN di fatto è
diventa protagonista della salute il prodotto culturale e politico di
che sta trasformandosi in sanità, battaglie per i diritti non sanitari e
in sistema di servizi e prestazioni che però sono diritti di vita per le
più che in progetto, nel momento persone che più erano a rischio di
in cui l’economia sta occupando fi violazione del diritto alla vita.
sicamente la sanità, l’OMS formula Le grandi battaglie erano state
una proposta che cerca di definire quelle dell’interruzione volontaria
che cosa significhi storicamente la di gravidanza, che non è un pro
traduzione dei diritti, attraverso blema medico ma è un problema di
lo strumento dell’indicatore dei civiltà, di riconoscimento di parità
farmaci, che di tutte le prestazioni di diritti; seguono lo Statuto dei
sanitarie è quella che più quotidia lavoratori e la grande stagione
100
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
della medicina del lavoro, che ha è molto simile a Cuba. Cuba negli
fatto scuola nel mondo. anni ’60 ha fatto un’operazione di
Ma arriva soprattutto, qualche interpretazione molto rigorosa dei
mese dopo, la legge 180, che ri bisogni essenziali di educazione
corda come la vera questione non sanitaria. Il Costa Rica, per tutte
sia la sanità intesa come apparato altre ragioni, ha dichiarato negli
medico-diagnostico, ma sia l’isti anni ’50 l’abolizione delle spese
tuzione globale che deve essere di guerra a favore di un sistema
negata, perché il problema dei ma sanitario.
lati “psichiatrici” non è altro che Rispetto agli indicatori noi tutti
l’iceberg di tutte le marginalità di viviamo dell’immaginario culturale
cui deve farsi carico un Paese che ed estetico prodotto nei tempi in
si basa su una Costituzione. cui la nostra aspettativa di vita era
di 40 anni. La nostra cultura, dalla
Mi sembra importante riflettere filosofia al diritto, è nata tutta da
su un punto, cioè se sia necessario lì. È bene ricordarlo per sapere poi
porsi delle domande sull’analisi quali siano le capacità che ha una
dei fenomeni – globalizzazione, vita prolungata in maniera sempre
mondializzazione, disuguaglianze, crescente.
indicatori economici, affidabilità
dei dati, manipolazione o par C’è un altro problema da conside
zialità dei dati, cure primarie o rare in relazione alla sanità italiana
meno – oppure se oggi ci troviamo o meglio alla salute italiana, visto
a rispondere ad una domanda di che adesso il Ministro si chiama
fondo, che è la seguente: ha senso “della Salute”. Ed è esemplare la
una discussione su globalizzazione situazione, perché più la salute
e salute se non ci chiediamo se scompare e più ne viene sostituito
oggi siamo in grado di avere un il nome. Si pensi al fatto che dal ’95
progetto? i Piani sanitari non esistono più e
Mi chiedo dunque se ci sono fanno parte della finanziaria!
oggi le condizioni storiche per È più importante l’art. 32 o l’art.
formulare un progetto oppure se 3 della Costituzione? L’art. 3 è un
dobbiamo trovare altre modalità progetto complessivo, l’art. 32 è
di lavoro. un’applicazione.
Rispetto a questo voglio soltan Il logo dell’OMS non è più “Salu
to riprendere alcuni punti delle te per tutti” (logo proibito, non si
relazioni precedenti. È stato detto può citare nei documenti), il suo
giustamente che l’aspettativa di logo è “Global burden of disease”
vita è un indicatore di salute; in cioè “carico complessivo delle
ogni caso è la misura proposta per malattie”. Le malattie rispetto ad
il confronto tra la resa dei vari Alma Ata divengono le protagoni
sistemi sanitari o più in generale ste. Ma questo non è soltanto un
dei vari sistemi di società. Il Costa logo ma è un immaginario. L’OMS è
Rica che “non può vedere i cubani” diventata un ministero della sanità
101
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
quando la sanità è stata svuotata tensione arteriosa sicuramente
del suo progetto (tra il ’90-’93-’96 non è causa di mortalità nei Paesi
i rapporti della Banca Mondiale dell’Africa e dell’America Latina
hanno dichiarato il passaggio del dove nemmeno viene misurata o,
la sanità tra le competenze della se viene misurata, non ci sono i
Banca Mondiale, esattamente come farmaci per curarla. E quando si
per noi nella finanziaria). misura da noi, si misura in persone
che sono già quindici anni al di là
Per capire l’importanza dei pas della vita media di tutti i Paesi
saggi culturali è utile riflettere africani. Stiamo parlando di una
sulle principali cause di morte e causa di mortalità estrapolata da
sul ruolo giocato dal linguaggio. quali dati? Dalle statistiche sani
Ufficialmente la fame non è più tarie dei Paesi africani?
pronunciabile, bisogna trasfor Abbiamo da poco concluso un
marla in sottopeso (underweight). lavoro in Ecuador dove si muore di
Questa trasformazione linguistica ipertensione perché c’è una popo
si traduce nella progressiva can lazione particolarmente a rischio;
cellazione delle persone. dopo aver convinto le persone di
Tutto quello che è “sesso insi varie comunità a misurarsi la pres
curo” (ricordiamoci che è la condi sione arteriosa, non si è potuto dar
Salute e globalizzazione

zione economica di sopravvivenza, loro i farmaci perché non ci sono,


con la prostituzione e la migrazio bisogna regalarli per solidarietà.
ne dai Paesi africani espulsi dal L’ipertensione è la causa di morte
mercato) è una manipolazione pro più importante ancor più se la
grammata e voluta che nasconde i definizione di ipertensione cambia
dati. È un’operazione di apartheid ogni 5 anni, abbassando il livello
programmato e di violazione for della soglia diagnostica per au
male dei diritti fondamentali delle mentare il numero degli ipertesi da
persone ad avere un habeas corpus, trattare e incrementare il mercato
diritto fondamentale che viene dei farmaci...
prima di ogni altra cosa. Non sono
più persone parti di collettività
condannate ad un destino econo IV CASO
mico, ma sono milioni di individui La lezione è stata particolar
condannati a questo perché tutto mente interessante, in quanto
sommato non possono far altro ha chiarito alcune perplessità
nell’ambito del continente perduto che già da tempo circolavano
che non entra nei programmi di nell’ambiente sanitario in merito
sviluppo e che è oggetto di guerre alle linee guida inerenti varie
e di traffico d’armi. patologie, tipo la depressione
e l’ipertensione, sancite dal
Un punto interessante è l’iper l’Organizzazione Mondiale della
tensione come una delle cause Sanità.
priopritarie di mortalità. L’iper Cito il caso di un signore 35enne
102
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
che, alquanto allarmato per la tamente abbassato i valori pres
sua pressione diastolica, si era sori onde far sì che la richiesta
recato presso la farmacia ove di salute e quindi di farmaci in
esercito per avere dei consigli. questo tipo di patologia aumenti
Di conseguenza, ho misurato i notevolmente a scapito natural
valori della PAO e i dati erano mente delle risorse economiche
128/85, così proseguendo ad del nostro sistema sanitario na
altre misurazioni nel corso della zionale. L’importante è quindi il
giornata, su insistenza del me consumo, anche non necessario,
desimo, potevo constatare una di farmaci antiipertensivi.
variazione dei valori suddetti di La riflessione che mi pongo è di
+/- 2mmHg. Il signore era parti conseguenza la seguente: se così
colarmente preoccupato perché succede con questo tipo di pato
aveva letto su un inserto di una logia, cosa può mai avvenire con
rivista che secondo le nuove ri le altre linee guida riguardanti
cerche mediche avere 130/85 di una moltitudine di patologie oggi
PAO significava essere ipertesi, esistenti?
il tutto naturalmente in normale Aggiungo che la globalizzazio
condizione di riposo. ne tende a far sì che vi siano
Effettivamente f ino a pochi un’uguaglianza soggettiva ed
anni fa si considerava iperteso, oggettiva nel trattamento delle
secondo le linee guida OMS, il varie malattie. Tutto ciò favo
soggetto che aveva una PAO risce la crescita delle multina
diastolica maggiore a 90 e una zionali farmaceutiche che ormai
sistolica superiore a 150. In tali sono quasi tutte americane.
ipotesi consigliavo di rivolgersi al È dunque necessario chiarire che
medico di medicina generale per non sono le ratificazioni mondiali
effettuare i controlli in merito. di linee guida a tutelare la salute
Da un po’ di tempo a questa dei popoli, ma è il buon senso e
parte effettivamente le linee l’impiego delle risorse che, seppur
guida sono cambiate ed è vero limitate, sarebbero comunque
che i valori pressori rilevati allo sufficienti a garantire a tutti il
stesso portavano ad indicare il diritto alla salute, sancito come
paziente come iperteso. Il buon diritto inviolabile dalla nostra
senso mi dice che con simili valori Costituzione.
una persona può tranquillamente [Farmacista]
dire di essere in buono stato di
salute ed ho pertanto insistito sul
fatto che si recasse dal medico Siamo di fronte ad un’opera
di medicina generale per essere zione molto ar ticolata, molto
tranquillizzato in merito. programmata di cambiamento
La lezione magistrale mi ha di linguaggi. Il problema vero è
chiarito successivamente questo quello di avere coscienza di par
fatto: l’OMS sembra abbia volu tecipare a tale operazione. Queste
103
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
manipolazioni infatti, se vengono l’evangelizzazione. Tant’è vero che
accettate, impediscono qualsiasi gli autoctoni andavano battezzati
cambiamento. e se non si battezzavano voleva
dire che erano abitati dal maligno,
Voglio rapidamente toccare i due perché non capivano la grande
punti del titolo: civiltà della libertà, della comu
Da un lato il problema della nicazione e del linguaggio.
globalizzazione.
– La globalizzazione è un’opera- Da allora il diritto internazio
zione di realtà o è strettamente nale non è cambiato molto: c’è un
ideologica? gruppo di Stati dominanti, i vinci
– Dal punto di vista della meto- tori, e ci sono gli altri che seguono.
dologia scientifica, la globaliz- La globalizzazione è stata un’ope
zazione è una manipolazione razione strettamente linguistica
formale dei dati? che non corrisponde a nessuna
La globalizzazione è una ripro- realtà; con il ruolo dominante della
duzione, in tempi storici diversi, Banca Mondiale e del FMI negli
dell’operaz ione, stret tamente anni ’80, gli Stati vincitori hanno
ideologica, ma molto di successo, dichiarato in maniera sistematica
che ha avuto dei risvolti sanitari i programmi di aggiustamento
Salute e globalizzazione

piuttosto pesanti per le vittime, strutturale. Negli anni ’80 il FMI


della conquista dell’America o ha proposto agli Stati le ricette su
meglio della scoperta dell’Ame- come svilupparsi. L’America Latina
rica. L’operazione della scoperta venne utilizzata come un grande
dell’America (dichiarata scoperta, laboratorio, in cui si provò a vedere
un prodotto della nostra civiltà cosa succedeva quando sanità ed
che ha inventato un nuovo pezzo di educazione venivano considerate
mondo; solo nel ’92 l’abbiamo chia- come un optional.
mata conquista) non è consistita Gli Stati erano punibili se in
solo nella distruzione dei popoli vestivano in spese sociali perché
autoctoni, ma nella fondazione non avevano le risorse sufficienti;
del diritto internazionale. In occa- erano invece assolti se violava
sione della conquista dell’America no i diritti umani (le dittature
è nato il diritto internazionale. dell’America Latina ne sono un
I grandi teologi, d’accordo con i esempio). Dopo questo decennio di
giuristi, hanno dichiarato che c’era aggiustamento strutturale si è det
il grande diritto dell’evangelizza- to che il tempo era maturo per fare
zione, strumento imprescindibile un’altra operazione importante.
ed incontestabile per garantire Se tutti erano d’accordo su questo
il libero commercio. L’evangeliz- – e quelli che non lo erano non
zazione, grande teologia, era lo potevano certo esprimersi – era
strumento per la realizzazione del tempo di rendere cogenti quelli che
commercio libero; chi si opponeva erano stati degli accordi informali,
al commercio libero andava contro nella WTO, formulata come l’unica
104
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
vera istituzione internazionale con sapevano cosa sarebbe successo a
potere di diritto da esercitare. seguito della pianificazione eco
nomica) come faccio a dire che si
La WTO è l’unica organizzazione tratta solo di economia?
internazionale che nasce conte La Corte Penale Internazionale
stualmente ad un potere d’inter nasce per punire ciò che avviene
vento di diritto. È interessante in tempo di guerra, ma la guerra
notare come alla fine di questo viene riabilitata perchè chiamata
processo l’unica istanza di diritto “umanitaria”.
internazionale sia quella del libe Il diritto internazionale dà im
ro commercio, la stessa che c’era mediatamente alla globalizzazione
stata dopo la scoperta/conquista economica la categoria dell’immu
dell’America. Abbiamo un trattato nità e dell’impunità.
di libero commercio con un Tribu Le Agenzie internazionali sulla
nale operativo dotato di potere sanità moltiplicano tutti i dati sul
giudicante. la mortalità, togliendo la categoria
sanitaria della evitabilità, che
Qualche anno dopo a Roma viene esprime quante vite potrebbero
stabilita la Corte Penale Interna essere salvate semplicemente con
zionale, competente sui crimini una piccola modifica del debito,
contro l’umanità. La Corte Penale con una piccola applicazione per
Internazionale nasce come un’ope sino degli statuti della stessa WTO,
razione assolutamente magistrale che prevede una clausola secondo
dal punto di vista dell’immagine cui non c’è un brevetto che vale
e della funzionalità. Essa nasce di fronte ad un bisogno di sanità
dichiarandosi non competente su pubblica.
tutti i crimini economici, ma solo
sui crimini tradizionali. La salute è diventata un’opera
Se torniamo indietro agli anni zione di immagine.
’70, contestualmente alla legge 180, Noi potremmo dire: la salute
ricordiamo un libro di Basaglia che è per noi un problema di diritti
parlava dei crimini di pace. Quando fondamentali.
comincia a diventare evidente che In Italia siamo riusciti, dopo
i popoli sono uccisi per pianifica aver dichiarato che la salute è
zione economica, non è sufficiente un’azienda (operazione unica al
punire i crimini tradizionali. mondo), a dichiarare i livelli es
Se io programmo la pianifica senziali di assistenza. I LEA (Li
zione economica e tolgo tutte le velli Essenziali di Assistenza) non
risorse pubbliche all’Argentina e sono altro che una manipolazione
in Argentina in 3 anni si produce incredibile visto che nessuno sa
un numero di morti-bambini pari a quali siano esattamente e per di
quello di tutti i desaparecidos della più costituiscono il modello della
dittatura (e questi bambini sono disuguaglianza formale. Ma, so
morti programmati perché tutti prattutto, con i LEA si formalizza
105
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
il concetto che è essenziale ciò che solidarietà.
è imprescindibile per la vita delle
maggioranze (è il livello minimo Concluderei con alcuni sugge
per non avere la rivolta popolare). rimenti.
Nessuno ne sa qualcosa. Non ci Innanzitutto la raccolta di casi
sono dati epidemiologici. Si trat di cui si ricordava prima potrebbe
ta di un’entità non sanitaria che essere estremamente interessante,
però viene presa come strumento originale; potrebbe costituire la
di misure di programmazione da mappa della percezione del rap
tutte le agenzie sanitarie quando porto tra diritto e salute, in una
non sanno cosa dire. collettività che dal punto di vista
Penso che nessuno possa negare delle risorse sta bene.
che il problema della disuguaglian In secondo luogo sarebbe impor
za sia il problema principale. Si tante dare la possibilità ai giuristi
tratta di capire come sottrarre il di acquisire maggiori conoscenze di
diritto costituzionale, traduzione medicina e agli operatori sanitari
locale del diritto universale, a di acquisire maggiori conoscenze
questo processo di manipolazione di diritto. Utile sarebbe mettere
del linguaggio. a disposizione delle biblioteche
trentine una bibliografia mista su
Salute e globalizzazione

Alcune cose non vanno dimen salute e diritto. Inoltre sarebbero


ticate: innanzitutto il termine necessari corsi misti di medicina
“globalizzazione” sostituisce il ter e diritto, in grado di fornire a
mine “universale”; con la globaliz tutti gli strumenti per leggere il
zazione è proibito parlare di diritti linguaggio e i dati e per sottrarsi
universali. In una commissione alle numerose manipolazioni.
dell’OMS su salute e migrazione è Infine il Trentino potrebbe pro
stato proibito di usare il termine durre una prima epidemiologia
“diritti umani”. Che i migranti sia della marginalità.
no un popolo che al di là di non
avere una patria precisa diventi
effettivamente il rappresentante V CASO
dell’universalità della razza umana, Nel febbraio 2005 una professo
è stato escluso. ressa della scuola media, da me
Si diffondono sempre più artifizi conosciuta, mi telefona per chie
per evitare che la salute venga dermi di vedere con urgenza N.,
perseguita come un progetto. ragazzo marocchino di 14 anni,
I diritti degli altri non hanno frequentante la terza media,’ per
tempo. Si stabiliscono obiettivi a la certificazione scolastica ai sen
lungo termine, sapendo bene che si della 104. Mi spiega che sicco
termini così lunghi non apparten me questo ragazzo presenta delle
gono nemmeno all’immaginario difficoltà di linguaggio e scolasti
di queste popolazioni. Il diritto che, essendo già iscritto ad una
viene trasformato in una pseudo Scuola Professionale, necessita
106
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 17
della certificazione per inserirlo minuti perché il padre è molto
nel Corso Formazione-Lavoro, sbrigativo e nega ogni problema
ossia in un gruppo differenziato di sviluppo. Alla valutazione
che segue un programma più delle funzioni intellettive, al
pratico, insieme ad altri ragazzi test WISC-R, si è riscontrato: QI
portatori di varie difficoltà. La verbale 58, QI di performance
madre e i figli hanno raggiunto in 69, QI totale 60. Questo risultato
Italia il padre nell’estate 2001 e evidenzia la serietà delle diffi
a quest’epoca N. è stato inserito coltà cognitive del minore, oltre
in quinta elementare nella scuola a quelle inerenti la funzione lin
dove va tuttora. guistica. Ci si può chiedere come
Fin da subito N. ha presentato mai l’accesso ai Servizi sanitari
problemi cognitivi ed in generale sia avvenuto così tardivamente.
la scuola ha attivato degli aiuti Sicuramente questa famiglia è
scolastici informali e limitati. gravata da tanti problemi (svan
Solo ora l’istituzione scolastica taggi socio-culturali, probabile
invia il minore al Servizio NPI malattia psichiatrica della ma
per una diagnosi specialistica. dre) però quando è stata inviata
Di fatto l’invio al Servizio spe in modo deciso dalla scuola ha
cialistico è in ritardo riguardo ai collaborato. Infatti il padre ha
concordati tra le due istituzioni. portato anche la figlia, purtrop
Inoltre dopo alcuni giorni dalla po anche lei portatrice di deficit
suddetta telefonata la stessa intellettivo, seppur più lieve di
professoressa mi richiama per quello del fratello. Tra l’altro ho
dirmi che sarebbe utile vedere, saputo dalla scuola che è pro
sempre con urgenza, anche la babile che i genitori dei ragazzi
sorella, che frequenta la prima siano consanguinei.
media, perché anche lei presenta Questi minori provenienti da
problemi scolastici (cognitivi). un Paese povero, di fatto, nella
Questa seconda telefonata mi fa nuova realtà sociale italiana, non
arrabbiare e chiedo dove sono hanno usufruito dei benefici de
stati finora questi due minori. gli aiuti, delle cure sanitarie che
La professoressa mi chiede di il contesto poteva offrire loro.
chiamare il padre e mi fornisce La povertà economica genera
il numero di cellulare. cattiva salute ed esclusione dal
Chiamo il padre che mi esprime le risorse presenti nei contesti
le sue difficoltà pratiche a venire sociali di vita. Nessun bambino
nel mio studio. Riesco tuttavia trentino, con lo stesso deficit
a fissare un appuntamento nel intellettivo, sarebbe arrivato al
tardo pomeriggio per parlare sia servizio specialistico proprio alla
con il padre che con il minore (la fine del percorso d’apprendimen
madre è impossibilitata a venire to di base.
per problemi fisici). Su questo tardivo invio ho sentito
L’anamnesi dura meno di 20 la scuola. Gli insegnanti avevano
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imputato tutte le difficoltà del l’età, la situazione risulta non
minore allo svantaggio sociale a essere gestibile senza anestesia
al bilinguismo. Perché c’è stata generale.
questa superficialità nel guardare Ad una prima indagine otorino
la situazione complessa di questi laringoiatrica non si rileva alcun
minori e perché non è stata atti corpo estraneo nelle alte vie
vata prima la collaborazione con respiratorie. La radiografia del
altri servizi sociali e sanitari? torace appare invece significa
Quale sarà l’inserimento di que tiva per infezione polmonare. Si
sto ragazzo nel mondo del lavoro procede con esofagogastroscopia,
e della vita sociale? che risulta anch’essa negativa.
Che immagine avrà N. di se stesso Nel frattempo arrivano i referti
e come sarà visto dai suoi fami degli esami ematochimici ed
liari, parenti, connazionali? urinari inviati in laboratorio dal
Come farsi capire e avere un pronto soccorso: proteine totali
dialogo su aspetti psicologici con ampiamente sotto i limiti infe
persone che comprendono poco i riori, stato di anemia, presenza
nostri linguaggi e significati? di corpi chetonici, grave ipergli
La carenza di strumenti culturali cemia.
e comunicativi tende a creare un Conclusione: diabete mai diagno
Salute e globalizzazione

circolo vizioso in cui svantaggio sticato, iponutrizione, infezione


e disadattamento rischiano di di polmonare da probabile deficit di
ventare cronici e di trasformarsi difese immunitarie.
in fattori costitutivi e non più La disuguaglianza economica
ambientali nelle vicende umane è un fattore di differenze sulla
delle persone. salute? Il caso descritto depone
[Medico] assolutamente per il si. Difficil
mente un bambino proveniente
VI CASO da una famiglia media italiana
Veniamo chiamati in pronto soc sarebbe arrivato in pronto soc
corso per una bimba di 2 anni con corso in condizioni come quelle
evidente difficoltà respiratoria. A riportate.
una prima rapida anamnesi, resa Nonostante il fatto che la bimba
difficile dalla scarsa conoscenza sia nata sul suolo italiano, è inse
della lingua italiana da parte dei rita in un contesto domestico che
genitori, di nazionalità maroc ancora la isola dalla comunità. Se
china, si rileva che la bimba ha la disfunzione si fosse manifesta
vomitato ed in seguito a ciò ha ta più avanti, ad esempio all’asi
manifestato dispnea ingravescen lo, probabilmente le maestre se
te. Le ipotesi dunque sono: ina ne sarebbero accorte e sarebbero
lazione del contenuto gastrico o potute intervenire.
presenza di corpo estraneo nelle Si nota spesso che le differenze
alte vie aeree. Portiamo la bimba culturali comportano notevoli
in sala operatoria poiché, data differenze in termini di salute,
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malattia e prevenzione.
Ma anche le differenze economi
che comportano che chi ha più
disponibilità è più attento alla
prevenzione e alla cura.
[Infermiere]

Un’ultima considerazione: sareb


be bello che le organizzazioni di
volontariato che lavorano nei Paesi
in via di sviluppo facessero una
mappa del mondo sui diritti violati
e su quelli rispettati, a partire da
un osservatorio del volontariato,
per dare l’idea che anche tutte
queste frammentazioni di solida
rietà sono espressioni di un unico
progetto di diritto.

Gianni Tognoni è segretario del Tribunale


Permanente per i Diritti dei Popoli

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