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anno sei numero quattordici

14 anno sei numero quattordici
 

Remo Andreolli

 

Gruppo di lavoro per l'osservazione

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Editoriale

e

il monitoraggio dell'equità nella

 

salute

4

Premessa

34

I materiali di riferimento

Piergiorgio Ceresa

Paolo Daini

6

Equità: qual è l'oggetto

37

Bibliografia di riferimento

del nostro lavoro?

43

Parole chiave dei documenti selezionati

Monica Pisetta

48

Glossario

19

Equità nella salute

 

e

nell'accesso ai servizi

Graziano Manfrini

sanitari: definizione,

55

Ipotesi di un modello per

misurazione

l'analisi della distribuzione

e

comparazione

sul territorio dell'equità

Luigi Mittone

 

in salute

28

La dimensione della

Gruppo di lavoro per l'osservazione

qualità nella produzione di

e

il monitoraggio dell'equità nella

salute

salute

 

59

Indicazioni per la prosecuzione del lavoro

 

Vittorio Curzel

 

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Scheda: La Campagna per l'uso corretto dei farmaci. II a fase - Anni 2003/4

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”.

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualità della vita.

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Editoriale

I

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Servizio sanitario della provincia autonoma di Trento ha raggiunto

l

definizioni che maggiormente ricorro- no nella letteratura specialistica, ma-

nel tempo un buon livello di qualità, riconosciuto soggettivamente dai cittadini e dal personale sanitario che vi opera, ma anche oggettiva- mente da osservatori indipendenti sulla base di indicatori di efficacia

teriali che ritengo possano rivestire un interesse specifico e non solo a livello locale. Anche l'applicazione sperimentale ai dati di spesa di una tecnica statistica sofisticata come l’analisi dei cluster,

e

di efficienza confrontati con altre

che ha permesso di dimostrare come

realtà territoriali. Uno studio recentemente elaborato dall’Assessorato alle Politiche per la salute ha evidenziato come le poli- tiche della Provincia autonoma di Trento siano fortemente orientate alla salute della popolazione collocando il Trentino nelle posizioni più alte della graduatoria interregionale che misu-

più sono decentrati i comuni meno elevata è la spesa ospedaliera dei loro abitanti, costituisce una meto- dologia promettente per mettere a fuoco le situazioni da analizzare e approfondire. L’evoluzione demografica carat- terizzata da un’espansione della popolazione anziana, l’evidenza epi-

rava gli stili di vita, lo sviluppo socio- economico, la qualità ambientale e il funzionamento dei servizi sanitari. Anche se in questo contesto sostan- zialmente positivo e favorevole non appaiono macroscopiche situazioni di disuguaglianza fra i cittadini o gruppi

demiologica che mostra incrementi sostanziali delle malattie croniche, i continui progressi della medicina che contribuiscono all’allungamento della vita, l’applicazione di sofisticate e co- stose tecnologie, sono fra i fattori che possono concorrere potenzialmente a

di

essi, si è deciso di cominciare ad

generare situazioni di disuguaglianza

affrontare la difficile tematica del- l’equità nella salute e nell’accesso dei servizi sanitari, attraverso il lavoro di un gruppo di persone che

fra gruppi di cittadini. È pertanto nostro compito vigilare con attenzione perché il Servizio sanitario del Trentino, solidaristico e

a

livello professionale si trovano, a

universale, mantenga, fra le sue carat-

vario titolo e in diversi contesti, a confrontarsi con il tema dell’equità

teristiche fondamentali, l’equità, che può essere perseguita da una parte

in

ambito sanitario.

attraverso una sanità orientata alla

lavoro svolto è stato caratterizzato, oltre che dalla complessità del tema affrontato, anche dalla necessità di omogeneizzare le conoscenze, le

Il

prevenzione, alla promozione della salute e alla sanità pubblica e dal- l’altra attraverso una maggiore e più esplicita responsabilizzazione perso-

esperienze e le percezioni dei singoli componenti, che sono risultate talvol-

nale nei confronti della salute. Tutto questo comporta per gli indivi-

ta

molto diversificate e divergenti.

dui l'adozione di comportamenti sani

Il

risultato, nel suo complesso,

e per la società un forte impegno nel

costituisce uno studio preliminare

modificare i contesti economici e so-

alla tematica dell’equità, che cerca

ciali non orientati alla salute.

di

mettere in evidenza gli aspetti

comuni e condivisi dai componenti del gruppo. Sono stati prodotti, in particolare, alcuni materiali originali quali un repertorio bibliografico di ri- ferimento e un glossario che raccoglie

a fattor comune i termini e le relative

Remo Andreolli Assessore provinciale alle politiche per la salute

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Premessa

Finalità e composizione del Gruppo di lavoro per l'osservazione e il monitoraggio dell'equità nella salute

dell’Università di Trento, dell’Ordine dei Medici provinciale, della Fonda- zione “Zancan” e della associazione Cittadinanza attiva, ha affrontato

la

complessa tematica cercando

di

bilanciare gli aspetti teorici con

le

concrete esigenze operative sul

territorio.

Hanno fatto parte del gruppo di lavoro le seguenti persone:

Giovanni Martini - Dirigente il

Servizio Programmazione e ricerca sanitaria della Provincia Autonoma

 

di

Trento, coordinatore del gruppo

Con la Deliberazione della Giunta

di

lavoro;

Provinciale n° 113 del 24/01/2003 è stato costituito un Gruppo di lavoro

Monica Pisetta - Funzionario del

Servizio Programmazione e ricerca

di

durata annuale per l’osservazione

sanitaria;

e

il monitoraggio dell’equità nella

Graziano Manfrini - Funzionario del

sanitaria;

salute. La decisione fa seguito al ri-

Servizio Programmazione e ricerca

conoscimento dell’importanza della tematica del perseguimento dell’equità nel contesto della pro- mozione e della protezione della

Piergiorgio Ceresa - Funzionario del Servizio Politiche sociali della Pro- vincia Autonoma di Trento; Luigi Mittone – Professore Associa-

salute; essa costituisce infatti una

to

di Economia pubblica presso la

dimensione imprescindibile, richia-

Facoltà di Economia dell’Università

mata da rilevanti documenti di ri-

di

Trento;

ferimento per le tematiche relative alla salute e alla sanità. In queste trattazioni vengono esplicati i prin-

Carlo Casonato – Professore As- sociato di Diritto Costituzionale comparato presso la Facoltà di

cipi e i presupposti teorici ed etici sulla necessità di perseguire l’equità nella salute, ma anche i soggetti da coinvolgere e le modalità per ren-

Giurisprudenza dell’Università di Trento, responsabile del progetto “Biodiritto” del Dipartimento di Scienze giuridiche della medesima

derli operativi.

Università;

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Il Gruppo a carattere multidisci- plinare, che comprende rappresen- tanti del Servizio provinciale Pro- grammazione e ricerca sanitaria, del Servizio Politiche sociali, dell’Azien- da provinciale per i servizi sanitari,

Tiziano Vecchiato - Direttore scien- tifico del Centro studi e formazione sociale della Fondazione “Emanuela Zancan” - Padova; Armando Borghesi - Dirigente me- dico della Direzione Igiene e sanità pubblica dell’Azienda provinciale per

i servizi sanitari; Paolo Barbacovi - Presidente del- l’Ordine dei Medici della provincia di Trento (o suo delegato, in so- stituzione di Paolo Barbacovi ha partecipato Marco Clerici); Giuseppe Leoni - Rappresentante di Cittadinanzattiva della sede provin- ciale del Tribunale per i diritti del malato.

Le riunioni, iniziate a fine feb- braio 2003 e proseguite con cadenza mensile fino al mese di luglio, hanno costituito momenti di approfondita discussione. Durante gli incontri alcuni materiali tratti dalla lette- ratura, nonché quelli di seguito presentati, sono stati spunto degli approfondimenti. Gli incontri sono stati registrati poi nei loro contenu- ti attraverso singoli verbali che nel loro insieme disegnano il percorso compiuto dal Gruppo.

Questa pubblicazione costituisce una ulteriore espressione, e sintesi, del dibattito e delle ricerche svolte nel corso dei mesi che hanno visto il

Gruppo in attività. È un documento che si propone come una rielabo- razione collettiva, nella quale si inseriscono anche apporti che han- no arricchito ed esteso le singole specificità delle discussioni. Il Gruppo di lavoro, inoltre, ha avviato in via sperimentale un

canale comunicativo attraverso un newsgroup, tramite il quale inviare

le comunicazioni per le riunioni,

facilitare i contatti e raccogliere il materiale, sia quello reperito sul tema che quello predisposto dal gruppo stesso. Nel bilancio finale, tale canale ha avuto un utilizzo limitato, e le informative si sono

svolte in gran parte attraverso i più classici mezzi della posta cartacea e dei contatti telefonici. Come spazio

di raccolta, il newsgroup ha invece

realizzato le aspettative, operando una prima centralizzazione dei ma- teriali e consentendone un accesso plurimo, immediato e continuo. Tali materiali, costituiti da articoli, pub- blicazioni, relazioni, verbali e altri documenti, sono stati collocati nel portale www.trentinosalute.net.

documenti, sono stati collocati nel portale www.trentinosalute.net . Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

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Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?

Piergiorgio Ceresa

Di

che cosa parliamo quando parliamo

di

equità e di "bene pubblico" nel

campo della salute e dei servizi sanitari? Un'ipotesi di lavoro.

o "morale", ci si trova di fronte ad

approcci molto diversi che possono essere classificati in molti modi, ma per tutti esiste un problema di fondo: posto che si tratta di teorie

aventi per oggetto l’etica o una del-

le molte etiche (sociale, economica,

) il pro-

del discorso, degli affari,

blema cruciale è capire non tanto se esista un pluralismo etico, dato che questo è visibile e descrivibile, ma piuttosto proporre modalità sociali e

culturali che rendano possibile tale pluralismo etico, non solo in termini

Con la consapevolezza che il tema

di

confronto tra teorie, quanto in

dell'equità nella salute debba essere affrontato in chiave interdisciplina-

termini di spazio e di compatibilità tra pratiche etiche diverse.

re,

va sottolineata l’estrema rilevan-

za

della dimensione etico-filosofica

Nella bibliografia che si riporta in

del problema, da aggiungersi a quel-

allegato sono rintracciabili gli assi

la

sociologica e di organizzazione

di

un dibattito che conduce più o

dei servizi, che appare in prima battuta preminente.

meno sempre alla conclusione che oggi, nelle condizioni di interdi-

(globalizzazione), dopo aver assisti-

La consistente bibliografia sul tema costituisce, a uno sguardo

pendenza forte dei sistemi sociali

più approfondito, una attestazione

to

alla fine di molti progetti della

dell’importanza dell’etica pubblica nello specifico dell’equità nella sa- lute, che deve entrare nel processo

modernità (eclissi della ragione, fine

dei valori, fine della storia o fine della modernità tout court), rimane,

di

progettazione sociale nei servizi

dalle macerie di guerre terrificanti e

ai

cittadini, e in particolare in quelli

mai viste prima del secolo XX, una

sanitari. Successivamente alle specifica-

domanda di fondo: se all’umanità interessi trovare un accordo per la

zioni teoriche, si delinea un’ipotesi

propria sopravvivenza, attraverso

piano applicativo per sviluppare

una analisi e una verifica concreta sul territorio rispetto all’equità nella

di

forme di negoziazione internazio- nale, nazionale, locale, interperso- nale, capaci di trovare fondamenti

salute e nei servizi sanitari.

di

autorità accettabili. A tali autorità competerebbe di

Per la rivalutazione di un’etica pubblica Scorrendo la letteratura filosofica, politologica, economica, sociologica con riferimento al termine "etica"

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

consentire la ricerca e la definizione,

la pratica del “bene”, e all’interno di

questa categoria più ampia – propria dell’etica - del “giusto” che nel bene

è ricompreso e ne è parte.

Parlare di sopravvivenza o estin- zione significa in sostanza parlare del rispetto della diversità, della varietà, del reciproco impegno a selezionare ciò che è bene. La definizione del bene (a parte il tentativo dei teorici di definire una meta-etica, che resta un’operazio- ne puramente concettuale), la sua articolazione (ci sono molti beni, una gerarchia di beni, ecc.), la sua (loro) distribuzione/redistribuzione (equità) portano inevitabilmente a dover scomporre il problema.

Sarebbe sufficiente dibattere la questione del “bene pubblico” di

cui si vanno smarrendo i contorni

e i connotati, per capire in quali

modalità i riferimenti etici e morali

si livellano, si stratificano, prendono

forme diverse. Il dibattito filosofico e politico

è ricchissimo e varrebbe la pena farne oggetto di una esplorazione più sistematica, ma ciò che deve

interessare a chi si occupa di etica pubblica all’interno di un apparato amministrativo è anche la ricostru-

zione delle teorie agite, della prati- che, dei modelli etici adottati, della loro coerenza, della loro dialettica. Solo di fronte a decisioni concre- te, a scelte e definizioni pratiche, di priorità e di allocazioni effettive di risorse, tempo, impegno, energia, si scopre se esiste un contenuto etico fondato, cosciente e applicato o se esistono solo trattative, accordi segreti, meccanismi occulti, al di

là della definizione del bene e del

giusto.

Credo che nessun discorso sul- l’equità nei servizi sia possibile se il soggetto committente (la Provincia in questo caso) non si interroga sulla propria concezione

di etica pubblica e se non interroga

i soggetti che concorrono con vari ruoli a formarla. Insomma, senza un processo di presa di coscienza e sen-

ruoli a formarla. Insomma, senza un processo di presa di coscienza e sen- Provincia Autonoma di

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

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Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?

Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro? za dibattito aperto nessuna equità è effettivamente fondata.

za dibattito aperto nessuna equità

è effettivamente fondata.

Individuare l’oggetto di lavoro e i portatori di interesse Il primo problema con cui si è confrontato il gruppo di lavoro è stato quello di tenere conto che nel sistema di offerta della salute

entrano in gioco visioni, interessi

e prassi molto diverse e di cui sono

portatori soggetti individuali e col- lettivi differenti.

Gli approcci basati sull’analisi de- gli "stakeholders" sono solo uno dei riferimenti possibili (e recenti in let- teratura), ma in realtà la ricostruzio- ne di un sistema di attori è oggetto da sempre dell’analisi sociologica. Un aspetto spesso sottostimato nelle teorie sugli "stakeholders" è la diversità di peso e di potere degli attori e il contesto in cui operano. Si parla di equità come “pari op-

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portunità di salute” o come “uguali diritti di accesso e utilizzo dei servizi disponibili” (del. N. 113 dd 24.01.03); altrove (“PuntOmega, n. 8-9, agosto 2002) si richiama – at- traverso documenti di grande por- tata nazionale e internazionale - il

concetto di “diritto alla salute” e si esplicita l’idea che “l’equità” sia as- sicurata “attraverso la riduzione del- le differenze nello stato di salute”. In questo caso, vengono individuate tre categorie di cause di iniquità che possono essere rimosse:

- differenze di natura, dovute a comportamenti autolesionisti, differenze legate alla capacità di soggetti di adottare per primi comportamenti innovativi e fa- vorevoli alla salute: si dice che queste tre categorie non sono oggetto dell’equità (in quanto non sono “non eque”, dunque irrilevanti per l’analisi, ma non mi riesce di condividere del tutto

questa affermazione);

- differenze dovute a comporta- menti dannosi, quasi inevita- bili, all’esposizione a condizioni nocive, all’accesso inadeguato ai servizi: queste tre categorie rientrerebbero nelle condizioni evitabili, dunque apparterreb- bero all’oggetto di lavoro: fare equità;

- un ultimo tipo di differenza ri- guarda il malato, specialmente se povero: si dice che normalmen- te ciò non sarebbe iniquo, ma si dice che invece questa categoria può rientrare nell’oggetto del no- stro lavoro.

Credo che sia utile mettere in evidenza come l’idea di “equalizzare qualcosa a favore di qualcuno” sia trattabile sia a partire dai punti di

Ma prima di vedere quali sono gli

attori riprendiamo per un momento

la “lista degli oggetti possibili”

per chiederci: “Cosa può essere

redistribuito o può essere oggetto

di egualizzazione, da parte di qual-

cuno a favore di altri, attraverso un trasferimento di qualcosa?”

Benessere

Se ci riferiamo a un macro-aggregato

come “il benessere” il problema è proprio che è un macro-aggregato; da quale fonte prendiamo i dati? Come accreditiamo il ricercatore che analizza il benessere? Le ricerche, se hanno valore ufficiale, sono finan- ziate e commissionate da agenzie internazionali e nazionali; questi due aspetti non sono da poco: il benessere è un obiettivo politico ma può essere misurato solo da tecnici;

vista di diversi portatori di interessi,

i dati a livello mondiale, tuttavia, da

sia

individuando una “lista di ogget-

qualunque fonte vengano, mostrano

ti” sui quali può essere esercitata

diseguaglianze enormi e crescenti.

un’azione equa o equitativa da parte

Secondo l’ultima analisi dell’Undp

di

un altro soggetto (supposto che

l’Italia è “all’undicesimo posto” (XIV

ne

abbia un’autorità legittima o pos-

rapporto sullo sviluppo umano), e

sa

esercitare un’autorità di fatto).

si

dice che l’Italia è in linea con

Per fare questo, può essere

senso ampio) potremmo allora, in

il

dato occidentale (europeo) sulla

interessante fare riferimento alle culture adottate effettivamente da diversi portatori di interesse i quali sicuramente faranno, a loro volta, riferimento alle diverse teorie dispo-

speranza di vita - 8,6% non supera i 60 anni (contro il 12,6% degli Stati Uniti, dato forse spiegabile per la debolezza del welfare americano e la violenza del suo sistema di vita).

nibili, utilizzandole secondo modi e fini propri. Se pensiamo nello specifico ai servizi rivolti alla salute (intesa in

modo assai schematico, costruire un sistema di attori e il loro prin- cipale interesse a pensare/agire

La misurazione del benessere complessivo a livello planetario è un dato importante e interessante ma i risultati non sono facilmente comparabili. Ogni nazione ha una

sua "cultura del benessere" e ciò vale anche per le culture regionali.

equamente.

Le

analisi più interessanti per i tec-

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Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?

nici sono quelle che permettono di disaggregare e andare a analizzare quali sono i punti forti e quelli de-

boli di un sistema sociale nazionale. Ai politici e ad altri attori sociali spetta il compito di negoziare e de- terminare la natura del benessere. Noi potremmo dunque parlare del-

la natura del benessere trentino in

confronto ad altri sistemi e ancora scomporre il Trentino per rilevare le

differenze. Nella legislazione locale

e nell’operato dei servizi potremo poi leggere le intenzioni (se ce ne sono) di riequilibrio e i suoi even- tuali effetti.

Utilità (totale, marginale)

Gli esseri umani ne sono portatori e fruiscono di utilità date in natura: le teorie utilitaristiche si occupano in particolare di questo; ci sono orien- tamenti utilitaristici evoluti, ma ne esistono anche di semplici e “spon- tanei” in gruppi tribali o clan dove il valore d’uso e il valore di scambio hanno un significato diverso rispet-

to al mercato capitalistico; nell’utili-

tarismo classico il problema è quello

di determinare in che misura il mer-

cato si autoregoli e sia in sintonia con tendenze spontanee e virtuose delle persone ad auto-soddisfarsi; ma non tutti sarebbero d’accordo. Pertanto, le scelte di equalizzazione che mirano a determinare un tipo di benessere pongono un problema di confronto tra "visioni del mondo"

che può essere molto impegnativo,

a livello delle politiche di macro-

allocazione e di programmi politici

di ampio respiro.

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Diritti (doveri)

Gli esseri umani vengono ricono- sciuti titolari di diritti individuali inalienabili sia in positivo (ciò di cui ho diritto io) sia in negativo (io non posso interferire rispetto ai diritti degli altri). I diritti nascono dal riconoscimento

di nuove situazione umane; anche in

questo caso siamo a livello macro,

dovendosi fondare ogni diritto su

un trattato costituzionale e su un sistema di norme complesso in cui un riferimento all’equità dovrebbe potersi trovare in norme precise; ma la società civile organizzata

si muove in modo vario, continuo

ed articolato per far riconoscere nuovi diritti o modificarne il senso, l’estensione, ecc.

Risorse Gli esseri umani sono considerati degni di possedere comunque livelli minimi di risorse economiche e ma- teriali ma anche immateriali e livelli

di benessere che possono essere de-

finiti in base a indicatori della qua- lità della vita; questo è piuttosto un orientamento da egualitaristi e ha a che fare con le politiche di "welfare"

in cui non si crede alla spontanei-

tà dell’equilibrio di mercato o ai meccanismi di regolazione naturale dei sistemi sociali; a differenza del livello macro del “benessere” o della

qualità della vita, un ragionamento sulle risorse può essere semplifica- to, individuando priorità, campi, tipi di risorse principali (casa, servizi, trasporti,…) con maggiore

o minore livello di completezza e integrazione.

Opportunità Le opportunità sono potenziali-

tà offerte, messe a disposizione

o semplicemente reperibili, che

comportano da parte del possi- bile fruitore una competenza, un tempismo e una forza competitiva tale da consentirgli di accedere e

utilizzare le opportunità; l’accesso

ai servizi puri può essere un'oppor-

tunità offerta da un ente pubblico a

un cittadino, ma ciò non garantisce un utilizzo eguale delle opportunità e dei servizi; questo “oggetto” è al confine e collega le potenzialità og- gettive e quelle soggettive e si gioca sul piano propriamente relazionale, poiché quasi sempre un’opportunità richiede interazione tra soggetti; e

le “distorsioni” possono avvenire o

dal lato del sistema di offerta (es.:

mancanza di informazione chiara a tutti o che raggiunge tutti) o dal lato della domanda (il cittadino può essere intelligente ma è distratto, o

si assenta quando l’opportunità vie-

ne offerta, ecc.); questo ci dice che

le opportunità sono potenzialità che

si realizzano solo in un processo, generalmente di relazione; l’offerta poi può non essere equa perché l’op- portunità viene di per sé messa a disposizione in modo non uniforme,

o sperimentale o con discontinui-

tà, ecc. talché l’iniquità nasce nel

sistema stesso di offerta; se ne può discutere, ma un effetto iniquo –se viene prodotto in corso d’opera per come l’organizzazione dei servizi è stata progettata o implementata- è comunque tale ed è possibile per un ente pubblico, nella sua funzione di vigilanza e monitoraggio, occupar- sene come prevenzione o correzione

di una non-equità alla fonte.

Capacità Gli esseri umani sono ritenuti sog- getti capaci di costruirsi una posi- zione sociale, scegliendo tra diver-

capaci di costruirsi una posi- zione sociale, scegliendo tra diver- Provincia Autonoma di Trento Punto Omega

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Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?

se opportunità date in natura, per diritto, o comunque acquisibili per apprendimento e socializzazione. La distribuzione prioritaria di

ricerche specifiche sapere quali siano i tassi di conversione adot- tati dagli individui: che cosa sono disposto a scambiare con che cosa,

opportunità senza la distribuzione

in

che misura, per quanto, a favore

di

capacità ha scarso potere di redi-

di

chi? Cedo per esempio qualcosa

stribuzione; le capacità non bastano

sul diritto alla studio in cambio di

da

sole perché i sistemi di selezione

un lavoro subito, remunerativo ma

nella mobilità sociale non si rap- portano solo al metodo ma anche

alla lealtà, all’opportunismo, ecc.; non si fondano necessariamente su comportamenti legali; le capacità e

i comportamenti soggettivi mettono

non del tutto legale? Come indivi- duo, come definisco di fatto la mia utilità marginale? In cambio di un benessere minimo per tutti accetto

di guadagnare meno?

in gioco il problema delle respon- sabilità e delle morali personali, o

Per costruire l’oggetto di lavoro è possibile:

professionali (mentre negli altri casi

-

individuare i soggetti portatori

si

trattava di etiche pubbliche o di

di

interesse, le loro attenzioni

comunità di appartenenza).

 

specifiche, le loro culture (anche

In ogni caso, le capacità sono in

divergenti);

prevalenza soggettive, ma nascono

-

individuare le dimensioni di

e

si spendono in contesti relazionali; dunque neanche in questo ambito

equità (gli oggetti di cui sopra) che comunque ogni portatore di

si

può semplificare troppo. Spesso i

interesse, per il suo ruolo e la

sistemi "a regime" sono fortemente

 

sua collocazione sociale tendono

opportunisti, nel senso che gli atto-

a privilegiare.

ri

che portano interessi diversi, ma

collegati (es.: erogatori e fruitori di servizi), si riconoscono a vicenda

La

e delle loro attenzioni è per ora del

mappa dei portatori di interesse

le

competenze e anche le qualità

tutto indicativa e provvisoria (Fig.

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

soggettive, tramite la relazione, e collidono, si alleano, litigano, nego- ziano, fanno la pace, in sostanza si fanno compagnia, grande obiettivo implicito di ogni organizzazione. Sulle capacità si può intervenire sia nell’accrescimento soggettivo sia nello sviluppo di competenze relazionali, comunicative e sociali.

Un problema trasversale che emerge chiaramente è la difficol- tà di egualizzare più di una cosa (problema macro), mentre è prati- camente impossibile senza attuare

1). Questa mappa potrebbe essere molto estesa se si individuassero tutti i “portatori”: questa è iper- semplificata.

Resta da esplicitare che, all’inter-

no

del metodo qui proposto, l’equità

non è un dato oggettivo, né il frutto

di pensieri o teorie, quanto un co-

strutto socio-culturale a cui ciascun

attore in una situazione data sto- ricamente e localmente attribuisce

un senso. Che cosa si possa dire dell’equità

nel nostro caso si restringe per-

Fig. 1 - Mappa dei "Portatori di interesse".

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

tanto a che cosa dicono, che cosa noi riusciamo a far dire, e che cosa fanno, o che cosa noi vediamo che fanno, gli attori evidenziati nella Fig. 1, ma resi poi concreti dalla scelta del "caso" da studiare. Per- ciò l’oggetto di lavoro si restringe

man mano che il caso viene definito nei suoi contorni. Se il nostro caso è l’assistenza domiciliare, sarà su quell’oggetto, visto esclusivamente dal punto di vista dell’equità che il gruppo lavorerà, cercando di rico- struire cosa dicono e fanno gli attori

dal punto di vista dell’equità che il gruppo lavorerà, cercando di rico- struire cosa dicono e

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Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?
Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

e quali effetti sistemici si possono identificare. In base al paradigma di riferi-

mento di questo documento (la progettazione sociale 1 ), la costru- zione dell’oggetto di lavoro avviene tramite l’attivazione di un gruppo promotore verso un gruppo più allargato, immerso nel tessuto so- ciale in modo significativo rispetto

al problema in esame. L’attivazione

avviene attraverso proposte di rifles-

sione e di sperimentazione (pensiero

+ azione). Certo, si dovrebbe comunque produrre una mappa dei significati possibili dell’idea di equità nei ser- vizi socio-sanitari e discuterne per produrre un documento in cui si chiarisca cosa il gruppo promotore pensa circa la costruzione di un’etica pubblica della salute.

Ipotesi iniziali per una proposta di lavoro circoscritta

Oggetti

Se assumiamo le considerazioni pre-

cedenti come base, possiamo allora individuare l’oggetto di lavoro, cir- coscrivendolo. Esso dovrebbe riguardare un ser-

vizio, partendo dall’ipotesi che esi- stono sub-oggetti che consentono

di disaggregare e specificare il tema

equità / alla base-all’interno-come esito / di quel servizio. Tali sub-oggetti specificano il servi- zio non tanto come processo in sé quanto come:

1) parte di una politica del benes- sere;

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

2) insieme di risorse materiali e non; 3) oggetto di diritti riconosciuti e/o normati; 4) opportunità realmente / poten- zialmente offerte; 5) comportamenti / interazioni che richiedono conoscenze, capacità/abilità operative, competenze sociali-trasversali, atteggiamenti, qualità umane personali.

Azioni Per esplorare tali oggetti si può:

1) raccogliere le fonti scritte esi- stenti (ricerche, programmi, leggi, deliberazioni, regolamenti, circolari, procedure…); 2) creare e attivare riflessione da parte dei soggetti prima indica- ti e intervistarli su un servizio concreto, facendone fare una de- scrizione e poi esplorandolo dal punto di vista dei 5 oggetti citati per far enunciare a ciascun inter- vistato il quadro che è in grado di ricostruire ed arrivare a formulare quali siano le teorie e le pratiche attuali concernenti l’equità nei servizi. La cosa difficile in questa operazione è saper distinguere le filosofie, le politiche dei servizi dalla organizzazione effettiva dei servizi e dai processi realmente esistenti. Occorre, pertanto, scegliere soggetti la cui cono- scenza ed esperienza nei servizi e dei servizi sia testata, e non solo presupposta dal gruppo di ricerca; 3) creare momenti di confronto tra gli intervistati e con loro progettare momenti di appro-

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Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?

fondimento e discussione con tecniche adeguate, creando la- boratori specifici su temi scelti dai partecipanti.

Soggetti da coinvolgere Un gruppo multidisciplinare, dopo aver approfondito i temi su riportati, seleziona i soggetti da coinvolgere e

ne verifica la disponibilità e l’inte-

resse a partecipare volontariamente

al lavoro di ricerca.

I soggetti sono quelli indicati nella Fig. 1 – presupponendo che si

scelga un servizio, lo si ricostruisca,

se

ne isoli alcuni processi e si scelga

di

analizzare le parti più rilevanti

per il tema e su cui si possano rac- cogliere materiali e impressioni.

Adattamento dei soggetti al "caso":

1) Persone che abbiano partecipato alla stesura di leggi, regolamen-

ti,

deliberazioni e determinazio-

ni,

circolari e procedure;

2) Persone che abbiano il compito

di

dare indirizzi programmatici

e

di spesa a partire dal quadro

normativo;

3) Persone che abbiano il compito

di

gestire pratiche, procedimenti

e

tenere i contatti con fornitori

di

servizi o col pubblico;

4) Persone che gestiscano a livello direttivo i servizi;

5) Persone che abbiano nella gestio-

ne dei servizi un ruolo educativo

/ assistenziale;

6) Persone che svolgano diretta- mente il servizio a contatto con

gli utenti:

7) Utenti, familiari, "caregivers"; 8) Rappresentanti di associazioni di

16

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

tutela dei diritti; 9) Altre persone interessate ai processi di quel determinato servizio.

Scaletta sulle "fasi" del lavoro

Fase interna al gruppo di avvio del progetto e suo custode

Allargamento del gruppo con persone interessate

Avvio delle interviste individuali

Elaborazione delle interviste e stesura di un documento di sin- tesi da proporre a tutti

Riunione plenaria con tutti i soggetti

Co-progettazione di temi da ap- profondire e esplorazioni attive

Attuazione del percorso basato su un progetto di dettaglio

Ipotesi di sviluppo del lavoro

Le questioni centrali riguardano:

A. la ricostruzione delle allocazio- ni macro e micro delle risorse attuali (e non è detto che da tale ricostruzione si evinca un principio unico e coerente, anzi è del tutto probabile che esista- no contraddizioni e conflitti); tale ricostruzione può essere fatta con una raccolta dati dal gruppo di lavoro;

B. la ricostruzione del sistema di offerta dei servizi e dei relativi meccanismi di accesso; senza avere tale mappatura nessun discorso sull’equità si basa su fonti minime e utili; anche se la ricostruzione fosse parziale (al- cuni settori della sanità e alcuni

settori delle politiche sociali) dovrebbe però essere svolta in modo completo; anche tale la-

voro deve essere coordinato dal gruppo che lancia il progetto e svolto con personale ad esso assegnato; tali risultati possono Tab. 1 poi essere utilizzati dagli attori che partecipano ai momenti di confronto allargato. Pertanto, c’è un lavoro di ricerca autonomo del gruppo promotore

e c’è un lavoro con gli altri attori

coinvolti, la cui partecipazione è

volontaria, non retribuita, e può essere riconosciuta come momento

di formazione.

Questo metodo comporta che si

riconosca l’esigenza e l’opportunità

di

creare un gruppo di lavoro effetti-

vo

che è promotore della costituzio-

ne

di un’organizzazione temporanea

che pensa, pratica, decide, propone

e apre il confronto con tutti gli interessati.

NOTE [1] AAVV (1999), “La progettazione sociale”, EGA, Torino.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI PER TEMI

ETICA (testi generali)

[1] Bobbio, N., Elogio della mitezza, Pratiche editrice, Milano 1998

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[5] AAVV, "Equità", in Enciclopedia della filosofia e delle scienze umane, p. 269, De Agostini, Novara 1996.

[6] Tognetti Bordogna, M., "Equi- tà", in Lineamenti di politica sociale, p. 377-78, Angeli, Milano 1998

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[7] Engelhardt Tristram, H., Ma- nuale di bioetica, il Saggiatore, Milano 1999.

[8] Massué, J.P., Guerin, G., Diritti umani e bioetica, Sapere 2000, Roma 2000.

TEORIE E SAGGI PERTINENTI I TEMI:

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[9] Apel, K.O., Etica della comu- nicazione, Jaca Book, Milano

1992.

[10] Ansperger, Ch., Van Parijs, Ph., Quanta disuguaglianza possiamo accettare, Il Mulino, Bologna 2003

17

Equità: qual è l'oggetto del nostro lavoro?

[11] Arendt, H., Vita activa, Bom- piani, Milano 1989

[22] Pontara, G., Breviario per un’etica quotidiana, Pratiche ed., Milano 1998

[12] Carter, I, a cura di, L’idea di eguaglianza, Feltrinelli, Mila- no 2001

[23]

Rawls, J., Giustizia come equi- tà, Feltrinelli, Milano 2002

[13] Dworkin, R., Virtù sovrana, Feltrinelli, Milano 2000

[24]

Vattimo, G., La società traspa- rente, Garzanti, Milano 1989

[14] Galtung, J., I diritti umani in un’altra chiave, Esperia, Milano 1994

[25] Veca, S., Questioni di giusti- zia: corso di filosofia politica, Einaudi, Torino 1991

[15] Habermas, J., Etica del discor- so, Laterza, Bari 1989

SOCIOLOGIA DEI SERVIZI: WELFARE E POLITICHE

[16] Habermas, J., Teorie della morale, Laterza, Bari 1994

[26] De Leonardis, O., In un diver- so welfare, Feltrinelli, Milano

[17] Habermas, J., L’inclusione dell’altro, Feltrinelli, Milano

2002

 

1996

[27] Girotti, F., Welfare state, Ca- rocci, Roma 1998

[18]

Jonas, H., Il principio di re- sponsabilità. Un’etica per la civiltà tecnologica, Einaudi, Torino 1983

[28] Kazepov, Y., Mingione, E., La cittadinanza spezzata, Sicilia- no ed., Messina 1994

[19]

Jonas, H., Tecnica, medici-

[29] Olivetti Manoukian, F., Produr-

na ed etica, Einaudi, Torino

re servizi, il Mulino, Bologna

1985

[20] Levinas, E., Paperzak, A., Etica come filosofia prima, Guerini e Associati, Milano

18

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

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1989

Nozick, R., Anarchia, stato, utopia, Le Monnier, Firenze

1981

1998

Piergiorgio Ceresa è funzionario del Servi- zio per le Politiche sociali della Provincia autonoma di Trento.

Equità nella salute e nell'accesso ai servizi sanitari: definizione, misurazione e comparazione

Monica Pisetta

Dalle discussioni del gruppo di lavoro alcuni possibili percorsi per individuare e monitorare i fattori di disuguaglianza nella realtà trentina.

Il concetto di equità

La prima considerazione sull’equità,

anche se circoscritta alla tematica della salute e dell’accesso ai servizi sanitari, riguarda la complessità del concetto. All’interno del gruppo questa evidenza è stata più volte sottolineata in maniera esplicita, ma molte altre volte si è espressa indirettamente nell’ambito degli interventi dei componenti e della

discussione collettiva, che infatti si rivolgevano a vari e diversi livelli

di argomentazione, appropriati e

opportuni, ma non sempre tra loro correlabili. Si è potuto constatare che le

pur imprescindibili considerazioni

di carattere etico-filosofico sul

concetto dell’equità, possono cer-

to render conto della complessità

dell’argomento ma anche aumentare le difficoltà di approccio. In queste

discussioni, il concetto infatti vie-

ne inevitabilmente ad intersecarsi

con altri termini significativi e di grande portata, quali ad esempio, democrazia, efficienza, sistemi di

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

perequazione sociale, cittadinanza, esistenza di portatori di interesse, dimensione locale dell’equità in

correlazione con quella globale, impatto delle politiche sociali sullo stato di salute della popolazione. Dalla constatazione della og- gettiva complessità del concetto

di equità, c’è la consapevolezza

che non esiste e non può essere raggiunta una situazione ottimale

e assoluta di equità, sia per quanto

concerne la salute che nell’accesso ai servizi sanitari.

Equità nella salute

Per quanto riguarda il primo aspetto,

si è consapevoli che vi sono diffe- renze di equità nella salute dovute

a fattori ineludibili (es. differenze

genetiche e biologiche, per cui gli individui hanno un diverso grado di

salute dipendente da questi fattori; oppure di età o di sesso, per cui è ragionevole aspettarsi che una per- sona anziana abbia più problemi

di salute che una giovane, o una

donna possa avere tipologie di pro- blemi diverse da quelle dell’uomo). E’ quindi necessario restringere il campo alle differenze nello stato

di salute a quelle inutili, evitabili,

ingiuste e inique.

Questa delimitazione di campo, corretta ed opportuna, non elimina tuttavia la complessità e l’ambiva- lenza della tematica. Per fare un esempio molto signi- ficativo, una persona che assume determinati stili di vita considerati a rischio può farlo per sua libera scelta (quindi non si potrebbe configurare come una situazione iniqua), mentre

19

L'equità nella salute e nell'accesso ai servizi

in molti casi detta scelta è frutto delle condizioni ambientali e sociali in cui una persona è collocata. Ana- lizzare in dettaglio dette condizioni è praticamente impossibile. L’unica cosa da fare, visto che studi ed evidenze scientifiche di- mostrano che lo status socio-econo- mico e culturale si configura come un fattore di diseguaglianza anche per le condizioni di salute, è consi- derare lo stesso come una variabile indipendente dell’indagine, trala- sciando altri aspetti ambientali che si presume abbiano, anche a livello individuale, minore rilevanza. Anche le ricerche condotte a li- vello internazionale (v. bibliografia) dimostrano la correlazione esistente tra povertà e degrado/decadenza del- le condizioni di salute (in termini di aumento della mortalità, aumento della morbilità, un più negativo vissuto dell’esperienza della ma- lattia).

Si tratta quindi di individuare i fattori più rilevanti e prioritari della disuguaglianza nella salute e lavorare su questi. Principalmente, come abbiamo appena accennato, quelli caratterizzanti lo status socio- economico, il grado di cultura, la collocazione geografico-territoriale, soprattutto in caso di presenza di certi o sospetti rischi ambientali ben definiti.

Sulla base di quanto descritto e tenuto conto dei limiti evidenziati, si può definire l’equità nella salute come l’esistenza delle stesse oppor- tunità per ciascuno di raggiungere il massimo potenziale di salute, attra- verso l’eliminazione o la riduzione delle differenze derivanti da fattori considerati evitabili e ingiusti (cfr. Giovanni Martini, “Equità nella salute e nell’assistenza sanitaria”, in Punto Omega n°8/9 – Agosto

2002).

nell’assistenza sanitaria”, in Punto Omega n°8/9 – Agosto 2002). 20 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega

20

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Giunti a questa definizione con- divisa e sicuramente riduttiva della complessità del campo di indagine,

si pone il problema dell’altro ter-

mine della questione, ovvero del concetto di salute, che riguarda la variabile dipendente nel rapporto con l’equità.

Se assumiamo la definizione oli- stica e oggi comunemente diffusa del concetto di salute come stato di benessere fisico, psichico e sociale (così come definito dalla Organizza- zione Mondiale della Sanità), ci si rende conto che anch’esso è caratte- rizzato da un elevato grado di com- plessità. I determinanti della salute sono infatti molteplici e di diversa natura e incidono in maniera total- mente differenziata da individuo a individuo; esiste poi, come sopra accennato, una diversità “fisiologi- ca” e immodificabile dello stato di salute delle persone conseguente a fattori genetici e biologici per ora non controllabili.

In più, rispetto al concetto di equità, che si riferisce ad una di- mensione “esterna” all’individuo, che comunque può essere almeno

in teoria misurabile oggettivamente,

per quanto riguarda la salute, oltre

a una dimensione oggettiva, ne esiste una soggettiva riferita alla percezione individuale del proprio stato di salute. In tal senso, può succedere che un individuo sia, rispetto a para- metri oggettivi, in uno stato di buona salute, ma che egli viva in uno stato di malessere; oppure che una persona malata viva la propria

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

condizione in modo positivo tale da sentirsi relativamente “bene”. Anche in questo caso, non es- sendo possibile misurare i vissuti individuali, la cosa più opportuna è operare una scelta ridimensionante che si riferisca ad aspetti, parametri ed indicatori oggettivi delineanti lo stato di salute, quindi soprattutto di carattere quantitativo, con qualche elemento qualitativo. Sempre a livello teorico, essi sono facilmente individuabili (v. Tab. 1), ma si pone il problema della loro applicabilità in un contesto piccolo come quello trentino, che non ha i numeri per comportare una signifi- catività dal punto di vista statistico- epidemiologico.

Per passare dalle considerazioni teoriche alla realizzazione pratica di indagini e verifiche sul campo, sono disponibili numerose metodologie,

a seconda dello scopo specifico; il

caso affrontato, si caratterizza come esplorativo, in quanto non sono an-

cora state elaborate ipotesi ampie

o quadri di riferimento compiuti e

articolati per lo stato di equità nel-

la salute del Trentino che possano essere saggiate con metodi di tipo

confermativo (regressivi, ecc.). Tra questi, una possibilità che permette

di affrontare tale problema, è quella

dell'analisi di raggruppamento ("Clu- ster Analysis"). Come illustrato più in dettaglio nel successivo capitolo “l’attività metodologico-applica- tiva”, l’analisi di raggruppamento consente di individuare insiemi di oggetti (siano essi gruppi di popo- lazione, aree territoriali, determinati servizi sanitari od altro) che sono

21

L'equità nella salute e nell'accesso ai servizi

EQUITA’

nella SALUTE

Variabili ritenute significative

Variabile dipendente

a. TERRITORIO

rappresentazione generale

b. ISTRUZIONE

c. SITUAZIONE

Indicatori MORTALITA’ SPERANZA DI VITA ANNI DI VITA PERSI

SOCIO-ECONOMICA

Indicatori

a. DEFINIZIONE DELLA PERIFERIZZAZIONE:

MORBILITA’ patologie più rilevanti e invalidanti

STRATIFICAZIONE ORIZZONTALE (città – paesi)

STRATIFICAZIONE VERTICALE (fondovalle – collina – montagna)

b. TASSO DI SCOLARITA’

c. REDDITO PRO-CAPITE (IRPEF)

d. utilizzati dal National Health Service (NHS) britannico:

- SOCIO/ECONOMICI e AMBIENTALI (es. lavoro, abitazione, istuzione)

- COMPORTAMENTI E STILI DI VITA (es. dieta, fumo, reti sociali)

- ACCESSO A CURE SOCIO SANITARIE EFFICACI (es. servizi con comprovate prove di efficacia sulla salute)

- RISULTATI IN SALUTE (es. mortalità, stato di salute/malattia, disabilità)

simili tra loro per le caratteristiche allo studio. In tal modo, l’insieme iniziale viene “scomposto” metten- do in evidenza omogeneità e diso- mogeneità di attributi (Tab. 1).

Equità nell’accesso ai servizi sanitari Intuitivamente meno complesso

22

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

e quindi più accessibile risulta il rapporto tra equità e accesso ai servizi sanitari. È da tempo ormai chiaro a livello intuitivo, ma anche dimostrato empiricamente, come la salute non si crei nell’ambito sanitario ovvero che non ci sia più salute attraverso un maggior consumo di prestazioni sanitarie;

Tab. 1 - Analisi di raggruppamento "Equità nella salute"

infatti nei determinanti della salu-

sanitario) il fattore sanitario è quel-

si

dovrebbero individuare metodi di

te individuale e collettiva (fattori genetici – comportamenti e stili di vita – ambiente di vita – consumo

compensazione (es. servizi telema- tici di collegamento, diffusione di informazione sul funzionamento/ organizzazione dei servizi) che ri-

lo

che ha meno rilevanza di tutti gli

ducano al minimo le diseguaglianze

altri. Pertanto, perseguire l’equità nei confronti di questa dimensione

nell’accesso ai servizi sanitari.

ha significato solo se la si limita ad

 

È utile indagare il problema

alcuni precisi aspetti.

dell’accesso a fronte di specifiche

Sulla base di quanto detto, la dimensione dell’accesso può essere

e

limitate aree di interesse (ad esempio, nel gruppo ne sono emer-

vista come una delle variabili che de-

se

molte e di vario genere, quali

termina la diversità nella salute dei

l’assistenza domiciliare integrata, i

cittadini. Ad esempio, un cittadino che vive in una zona periferica ed

servizi psichiatrici, le cure odontoia- triche, ecc.), attraverso la raccolta

isolata rispetto ad uno che vive in

e

l’indagine di tutte le informazio-

una zona urbana con la presenza di

ni

disponibili sull’area prescelta; si

un grande ospedale, in caso di una

devono poi rapportare tali dati al

situazione di emergenza sanitaria comparabile, la inevitabile diversità nella tempestività di soccorso, do- vuta alla oggettiva maggior distan- za dal luogo di ricovero, potrebbe comportare un diverso risultato in

territorio, suddiviso sulla base di criteri ritenuti rappresentativi di “periferizzazione” e analizzare le differenze eventualmente riscon- trate. È infatti intuibile (e alcuni dati

termini di salute per l’individuo. In termini più generali, la scelta

ne

zazione (intesa come distanza e/o

danno conferma) che la periferiz-

di

analizzare il tema di un’equa pos-

altitudine rispetto al capoluogo di

sibilità di accesso ai servizi sanitari non avrebbe significato se analizza-

distretto o dal punto di erogazio- ne dei servizi) risulti un fattore

ta

fine a se stessa, ma solo perché

discriminante in senso negativo

persone con condizioni e problemi

nell’equità all’accesso ai servizi (ad

di

salute e di malattia uguali devono

es. si è riscontrato che in “periferia”

avere la stessa possibilità di acce- dere ai servizi. Poiché è impensabile di avere le stesse condizioni di partenza per tutti i residenti di un territorio (es. diversità di distanza dal servi-

c’è meno spesa sanitaria ospedaliera

e farmaceutica), anche se non sono

da trascurare altri fattori, in primis

quello demografico (ad es., in linea

di massima, gli anziani hanno più

bisogno di accedere ai servizi).

zio, possibilità diverse di mobilità,

Se

si decide di adottare il criterio

esistenza o meno di collegamenti;

di

periferizzazione, bisogna anche

anche l’accesso e la possibilità di

ragionare sulla scala territoriale

reperire informazioni ad hoc può

da

adottare per avere la maggiore

costituire elemento di disequità),

significatività nell’analisi.

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

23

L'equità nella salute e nell'accesso ai servizi

24

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Un altro fattore significativo da indagare, affrontando il problema da un’altra ottica, è quello della diversa efficienza dei vari centri erogatori dello stesso servizio sul

territorio, da cui infatti può conse- guire una condizione di disequità

di trattamento dei pazienti sia al

momento dell’accesso che in quello

di fruizione del servizio stesso. Da

questo versante, si pone anche un aspetto di uguaglianza nella qualità

delle cure (che vuol dire privilegiare

la priorità clinica rispetto ad altri

elementi; fornire maggiori informa-

zioni a quelli con minori possibilità

di accesso alla stessa ecc.). Si deve

tener conto di alcune evidenze che dimostrano che maggiore è il biso-

gno di assistenza sanitaria, minore

è la probabilità di avere un elevato standard di servizio.

In considerazione del rapporto esistente tra accesso ai servizi sani- tari e probabile modifica dello stato

di salute (come sopra evidenziato),

è opportuno che il tema prescelto

sia da una parte non troppo ampio ma specifico e circoscritto (per semplificare la complessità e po- terlo analizzare in profondità), ma anche significativo e con carattere di

importanza e di priorità rispetto alla salute stessa, perché, si ribadisce,

è soprattutto in questi casi che la

diversità nell’accesso crea disequità rilevanti. Indagare situazioni rilevanti per

lo stato di salute significa anche

garantire e superare, almeno in ter- mini generali, l’indagine sull’appro- priatezza dell’accesso, in quanto si presuppone che a fronte di problemi gravi le risposte siano più definite

rispetto a problemi di salute sem- plici e non ancora ben determinati (Tab. 2).

A. Impossibilità e non utilità pratica ad analizzare la tematica nella sua generalità

B. Individuazione aree tematiche ritenute:

-

significative

-

prioritarie

-

critiche nel senso in cui l’accesso al servizio

contribuisce a migliorare

lo

stato della salute della

persona e quindi la diversità nell’accesso crea

reale disequità

-

analizzabili, in quanto esiste la disponibilità di dati e di informazioni quantitativi e qualitativi

C. Principali variabili indipendenti da considerare e misurare (= fattori di

diseguaglianza nell’accesso ai servizi):

-

localizzazione delle sedi

di

erogazione e distanza

dell’utente dal luogo di

erogazione

-

periferizzazione

determinata anche da altri elementi (viabilità, esistenza di mezzi di trasporto, condizione di salute e mobilità del

soggetto, altitudine, ecc.)

-

quantità delle sedi

di

accesso

-

efficienza delle sedi

di

erogazione

Tab. 2 - Equità nell'accesso ai servizi sanitari.

Indicazioni e criticità su metodi e strumenti da utilizzare

Metodo deduttivo e metodo induttivo

Sebbene non sia stata fatta una scel-

ta ragionata sul metodo da utilizzare

per procedere all’analisi dell’equità nella salute e nell’accesso ai servizi sanitari, le proposte emerse hanno

spontaneamente ed implicitamente privilegiato nel primo caso il me- todo deduttivo (si parte da una rappresentazione generale per la salute che descriva le apparenti ed evidenti diversità a titolo ipotetico oppure dall’assunto che determinati

individuare indicatori di misurazio- ne per questo concetto; ma anche l’accesso ai servizi può essere iden-

tificato solo parzialmente, anche perché è collegato da una parte allo stesso concetto di salute e d’altra parte a fattori non misurabili (ad es. il fatto che in una zona ci sia un grande afflusso a un servizio rispet-

to a un’altra può anche significare

che parte della domanda nella zona servita è indotta, quindi questi ac- cessi impropri non configurano un vantaggio rispetto a quelli che non accedono allo stesso servizio).

Variabili indipendenti

fattori –es. la povertà- creano dise-

ad

analizzare la situazione sulla base

La

scelta dei fattori ritenuti discri-

guaglianze nella salute e si procede

minanti per un’equa distribuzione dello stato di salute, come si è già

di

questi presupposti) e nel secon-

detto, può essere effettuata con

do

caso quello induttivo (si parte

metodo deduttivo (es. analisi della

dall’identificazione e dall’analisi

letteratura sul tema, delle ricerche

di

particolari situazioni concrete,

effettuate in altri contesti, ecc.), ma

per poi giungere alla formulazione

anche con metodi basati sul metodo

di

principi e teorie valide in via

induttivo (come la "cluster analy-

generale). Potrebbe essere comunque utile utilizzare il metodo induttivo (par- tendo dai casi concreti) anche per l’equità nella salute, proponendo casi di studio esemplari da ricon-

sis", mappatura del territorio con la scelta di variabili indipendenti che classificano lo stesso in aree omo- genee aggregate), che comporta comunque una definizione apriori- stica della variabili da considerare

durre in macro aree (es. individuare

per definire queste aree.

le

persone/nuclei familiari con pre-

Individuati i fattori e le varia-

senza di fattore di rischio, vedere

bili ritenute più rappresentative

dove sono collocati sul territorio, incrociare questo dato con la mi- surazione dello stato di salute in quelle zone).

(v. tab. 1), rimane il problema della loro misurazione, ovvero di ricercare indicatori appropriati. Si riscontra infatti la carenza di dati e

di

informazioni che non può essere

Variabili dipendenti

Si è già evidenziata la difficoltà di

definire, in primo luogo il concetto

di salute e, in seconda battuta, di

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

risolta almeno nel breve periodo. Si ritiene comunque utile giungere ad una progettazione almeno teorica dei possibili indicatori da utilizzare,

25

L'equità nella salute e nell'accesso ai servizi
L'equità nella salute e nell'accesso ai servizi

26

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

al di là della loro effettiva disponi-

bilità, per disporre di un percorso metodologico completo di indagi-

ne, da integrare poi con la ricerca

di dati per la concreta costruzione

degli indicatori stessi.

Per quanto concerne l’equità

in rapporto all’accesso ai servizi

sanitari, e anche in questo caso prescindendo dalle difficoltà di misurazione della variabile dipen- dente, ma ponendo alcuni criteri

che si presumono validi almeno a livello macroscopico (vedi tab. 2), in questo caso, l’individuazione della/

e

variabile/i indipendente/i è fatta

al

momento della scelta dell’argo-

mento da trattare. Si è infatti sta- bilito che non avendo molto senso trattare il problema dell’accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari in senso generico e generale, è più

opportuno e utile riferirlo ad una tematica specifica, circoscritta, ma

di rilevanza prioritaria nei confronti

della salute dei cittadini, nel sen- so che l’accesso al servizio ha un forte significato nel determinare e/o modificare lo stato di salute dell’individuo richiedente. Per la misurazione di un tema limitato, è anche più facile indi- viduare dati, informazioni formali

e informali, per la costruzione di indicatori efficaci quantitativi e an- che qualitativi. In pratica, a seconda del tema di indagine scelto, è anche possibile costruire gli indicatori più idonei.

Teoria e pratica

È emersa nel gruppo l’utilità di in- dividuare un metodo d’indagine da portare fino alle sue conseguenze

finali al di là della sua attuale ap - plicabilità pratica.

Generale e particolare La tendenza diffusa è quella di considerare la variabile salute nel suo insieme e dunque in senso ge - nerale, mentre il problema dell’ac - cesso ai servizi risulta accessibile solo prendendo in considerazione specifici casi studio di problema - tiche particolari. Non riuscendo oggettivamente a cogliere tutte le variabili che definiscono la salute, è opportuno pensare anche in que - sto caso a circoscrivere l’analisi a un particolare problema di salute, che si presume (a livello deduttivo) essere presente in maniera differen - ziata sul territorio o di cui viene concretamente rilevata (a livello induttivo) l’anomala distribuzione, tenendo però presente il limite della significatività statistica.

Monica Pisetta è funzionario del Servizio economia e programmazione sanitaria della Provincia Autonoma di Trento.

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

economia e programmazione sanitaria della Provincia Autonoma di Trento. Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n.

27

La dimensione della qualità nella produzione di salute

Luigi Mittone

Come valutare la qualità dei servizi e l'effetto dell'equità di accesso sulla salute della popolazione?

Il problema della valutazione della qualità Il problema dell’impatto dell’offerta

di servizi salutari sulla salute della

popolazione è sicuramente tra i temi più complessi dell’intera economia sanitaria. Le ragioni della difficoltà della definizione del concetto di qualità dei risultati dei servizi sanitari sono sia di natura teorica, sia di ordine empirico.

Per quanto riguarda la dimensione teorica occorre partire dalla ormai ampiamente discussa questione della complessità dei fattori che influenzano lo stato di salute della popolazione (su questo tema, e per restare tra le pubblicazioni promosse

dalla PAT, si veda tra gli altri Dome- nighetti 2000). Come noto il livello

di salute di una popolazione è il ri-

sultato dell’interazione tra numerosi fattori socio-economici - livello di reddito pro-capite, qualità dell’am- biente di vita, livello di istruzione, ecc. - e il tipo di servizi sanitari

28

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

erogati. La quantità e la natura dei servizi sanitari erogati spiegano cioè solo in parte il livello di salute, che

è di fatto il risultato di un comples-

so intreccio tra stile di vita e cure sanitarie ricevute. Appare quindi evidente che per misurare la “quota parte” della di- mensione della qualità della salute, che sarebbe esclusivamente da attri- buirsi all’effetto prodotto dai servi- zi sanitari, dovremmo prima essere capaci di isolarla dalle quote parte generate da tutti gli altri fattori. Questa operazione è tuttavia im- possibile da realizzarsi in maniera a un tempo olistica – ossia riferendoci alla salute “totale” di una popola- zione - e nel contempo guardando alla dimensione macro-sociale della sanità. Più precisamente non si possono condurre calcoli grosso- lani che leghino le macro-variabili della sanità - per esempio la spesa sanitaria complessiva - alla qualità della salute di una popolazione. Si potrebbe tentare di isolare gli effetti prodotti dall’erogazione dei servizi sanitari dalle conseguenze causate dai fattori socio-economici solo a patto di circoscrivere l’analisi ad uno specifico paziente, oppure ad una specifica patologia. Isolando un singolo caso clinico

è possibile tentare di formulare una valutazione del suo stato di salute complessivo come risultato del suo stile di vita e, in base a questo, attribuire il corretto peso alle cure sanitarie che ha ricevuto nel corso della sua vita. A puro titolo di esempio si imma- gini un soggetto di 40 anni di età che non ha mai fumato, ne ha fatto

uso di alcolici o di droghe, che vive

in un contesto ambientale a basso

impatto di inquinamento dell’aria e

che ha sempre mantenuto uno stile

di vita attivo, praticando sport ed

evitando eccessi di sedentarietà. Scoprire che questo soggetto vanta dei buoni parametri clinici e conclu-

dere che la qualità della sua salute è il risultato della qualità dei servi-

zi sanitari di cui ha fruito sarebbe

decisamente distorsivo. Tuttavia

si ipotizzi ora che questo stesso

soggetto, a partire dai 18 anni, abbia iniziato a soffrire di uno

scompenso renale cronico, dovuto

in certi casi anche negativi - sul li-

vello di salute del soggetto. È infatti evidente che in totale assenza di

cure una patologia cronica conduce un progressivo degrado della salute - e talvolta persino al decesso - in- dipendentemente dall’operare dei fattori socio-economici ai quali si accennava poco prima. Qualora poi

il quadro clinico del soggetto del

nostro esempio fosse aggravato da altre patologie, supponiamo da una epatite, anche in questo caso, pur con qualche complicazione analitica, sarebbe ancora possibile separare i

meriti delle cure ricevute dai fattori

ad

una patologia di origine geneti-

di

natura generale.

ca

e supponiamo che per correggere

Un’operazione simile a quella

guardando all’intero complesso della

questo scompenso abbia fatto ampio ricorso al servizio sanitario. In que- sto secondo caso sarebbe possibile

appena descritta è possibile anche

popolazione ma sempre riflettendo

“isolare”, con un adeguato grado di

su

specifiche patologie è dunque su

precisione, gli effetti generati dalla strategia terapeutica - positivi ma

sotto-insiemi dell’utenza. Restrin- gendo la valutazione della qualità

dell’utenza. Restrin- gendo la valutazione della qualità Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14 29

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

29

La qualità nella produzione di salute

La qualità nella produzione di salute a patologie specifiche è infatti ragionevole ipotizzare che il grado

a patologie specifiche è infatti ragionevole ipotizzare che il grado di salute complessivo delle sotto- popolazioni dei soggetti affetti da ciascuna patologia sia correlabile, con un sufficiente grado di precisio- ne, alle specifiche cure ricevute. Naturalmente per condurre una simile valutazione è necessario definire dei termini di paragone, sia esterni al contesto considerato, per esempio dati estratti da soggetti residenti in un altro distretto sani- tario, sia interni alla popolazione analizzata, vale a dire dati riferiti a diversi momenti temporali.

La necessità di operare dei confronti fa emergere una consi- derazione: come si sarà notato la dimensione della qualità della salute alla quale abbiamo sin qui fatto ri- ferimento non ha un volto preciso, detto in altre parole non abbiamo discusso affatto della dimensione

30

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

empirica, non abbiamo cioè defi- nito degli indicatori di qualità. La misurazione empirica della qualità è infatti il secondo corno del problema al quale si accennava in apertura ed è una questione strettamente col- legata a quanto abbiamo appena detto a proposito della dimensione teorica. È infatti evidente che sen- za strumenti di rilevazione empirica della qualità qualsiasi riflessione di ordine generale è impossibile, così come è del tutto inutile identificare delle sotto-popolazioni di indagine se su di esse non si dispone di un’adeguata base-dati.

I modi per misurare la qualità della salute di una popolazione - quando ci riferisce alla qualità pro- dotta da uno specifico complesso di servizi, con riferimento ad un’altret- tanto ben definita patologia - pos- sono essere divisi in due comparti ben distinti: la qualità “oggettiva”,

ossia quella misurabile ricorrendo ad indicatori di tipo clinico (curve di sopravvivenza, grado di funzionalità complessiva, parametri ematologici,

ecc. - e la qualità “soggettiva”, vale

collaborazione con un pool di me- dici esperti della data patologia e interessati a valutazioni di impatto delle cure.

a

dire la percezione della qualità che

Alcune brevi riflessioni

nando su cosa è possibile fare ope-

i

soggetti esprimono. Queste due

passi:

operative

dimensioni non sono ovviamente antagonistiche ed anzi andrebbero indagate in parallelo cercando di capire se i miglioramenti oggettivi siano o meno percepiti e in che mi-

Riflettendo su quanto appena detto circa il problema della valutazione della qualità della salute e ragio-

rativamente è utile far riferimento

sura dai soggetti considerati.

a

due contesti specifici: il primo è

Idealmente per misurare la qua-

quello delle osservazioni che si pos-

lità della salute di una popolazione occorre procedere seguendo cinque

sono avanzare in merito alla “Bozza di Relazione sulla Spesa Sanitaria 2001” della PAT ed il secondo è

1. identificazione di una o più patologie, o gruppi di patologie connesse, sulle quali si intende investigare;

quello delle relazioni prodotte dal primo gruppo di medici primari che hanno frequentato il 1° Corso di

2. scelta di un campione di soggetti sui quali condurre l’indagine;

3. definizione dei parametri di valutazione sia oggettivi che soggettivi;

4. raccolta dei dati relativi al cam- pione scelto e a un campione di controllo;

5. analisi dei dati, confronti tra i due campioni e valutazione finale.

Formazione Manageriale per Medici Direttori Responsabili di Struttura

Complessa (CFMMDRSC) organizzato dalla PAT.

Per quanto riguarda la relazione, leggendo i riassunti dei diversi pa-

ragrafi sembrerebbe che l’unica cosa operativa facilmente fattibile con- sista nel suggerire alcuni indicatori di qualità molto grossolani, intera- mente fondati su supposizioni e su

Le fasi appena descritte configurano un’indagine potenzialmente com- plessa anche nel caso la si volesse circoscrivere a una sola patologia

confronti con il resto del paese. Un esempio di questo tipo di indicatore - purtroppo negativo - è dato dalla spesa farmaceutica che in Trentino è aumentata nel corso del

- ovviamente di rilevanza sufficiente

2001 del 35,4% contro il 32,95%

a renderla degna dell’analisi - e nel

caso non si pretendesse di investi- gare sull’intera popolazione dei sog- getti interessati dalla patologia. Per

nazionale. Poiché è ampiamente noto in letteratura che la spesa farmaceutica è correlata inversa- mente con la qualità della salute

realizzare un’indagine di questo tipo

-

più precisamente meno si spende

occorre inoltre avviare una stretta

in

tarmaci e migliore è la qualità sia

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

31

La qualità nella produzione di salute

del servizio sanitario in generale, sia della salute - si potrebbe assumere il dato più alto del Trentino come un segno di cattiva qualità della sa- lute - si noti bene non di maggior morbilità, bensì di peggiore cultura

negativo perché il saldo è negativo. Tuttavia su questo dato si potrebbe lavorare perché quello che conta non è il saldo negativo assoluto bensì quello relativo, vale a dire quello calcolato su sotto-comparti

della salute - per giunta a fronte di

di

spesa. Più precisamente occorre

un quadro nazionale tutt’altro che positivo. Un indice indiretto di qualità

scorporare dal saldo negativo quelle componenti di spesa dovute non alle scelte dei pazienti trentini bensì al

potrebbe venire dalla mobilità interregionale che si potrebbe as-

fatto che alcuni servizi - per esem- pio i trapianti - non sono disponibili

sumere colga la “competitività” del

in

Trentino per ovvie ragioni di scala

sistema sanitario Trentino rispetto ad altri sistemi. Purtroppo anche in

di

produzione. Un altro indicatore indiretto di

questo caso l’indicatore risulterebbe

qualità potrebbe essere ricavato

caso l’indicatore risulterebbe qualità potrebbe essere ricavato 32 Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

32

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

dalla spesa per investimenti infra- strutturali, però non ho trovato i dati di confronto nazionale. Una curiosità riguarda le camere a comfort, la domanda delle quali potrebbe misurare, sempre in via indiretta, le opinioni dei pazienti sull’importanza delle dimensione al- berghiera nelle cure ospedaliere o, con un’ipotesi un poco più ardita, la valutazione della qualità dei servizi alberghieri “standard”. Se valesse questa seconda ipotesi il dato di co- stante decrescita della domanda di stanze a comfort potrebbe catturare una valutazione positiva di quanto fornito senza addebiti dal servizio sanitario ospedaliere trentino. Venendo invece alle relazioni pre- sentate al CFMMDRSC (Corso Forma- zione Manageriale Medici Direttori Responsabili di Struttura Complessa) mi limito a segnalare il lavoro con- dotto dai primari responsabili dei reparti di nefrologia del S. Chiara e dell’Ospedale di Rovereto che hanno condotto un’indagine comparativa tra dialisi e trapianto. Indagini autoprodotte di questo tipo sono delle vere miniere di informazioni e varrebbe la pena di riflettere sulla possibilità di contattare alcuni pri- mari per verificare la loro eventuale disponibilità a collaborare su una mini indagine di valutazione della qualità del servizio erogato dal loro reparto. Da ultimo una riflessione sull’op- portunità di condurre un’indagine campionaria sulle opinioni dei tren- tini in merito alla qualità dei servizi sanitari offerti in provincia. Un’indagine di questo tipo, an- corché di portata limitata e con un

questionario compatto, potrebbe fornire informazioni decisamente preziose sulla dimensione della qualità percepita dei servizi.

Luigi Mittone è professore associato di Economia pubblica presso la Facoltà di Economia dell'Università degli Studi di Trento.

33

I materiali di riferimento

Gruppo di lavoro per l'osservazione e il monitoraggio dell'equità nella salute

Tre schede per facilitare lo studio dei problemi legati al tema dell'equità nella salute.

Le schede che seguono raccolgono

alcuni strumenti elaborati dal Grup-

po che permettono di facilitare lo

studio della materia e delle pro- blematiche, cercando di presentare una panoramica essenziale di quanto presente nella letteratura a carat- tere scientifico che va dagli aspetti filosofici e sociali, alle ricerche sul campo.

disuguaglianze nella salute e nella fruizione dei servizi sanitari. Tale evoluzione è stata possibile soprat- tutto per un progressivo riconosci- mento che la salute non può essere scissa dai contesti sociali e dalle condizioni materiali di esistenza.

Ambiente, economia cultura e salute si intrecciano, e nel tempo vanno ad accumularsi modelli che cercano di passare da correlazioni a percorsi di causa-effetto, per consentire maggiori interventi

fuori dallo specifico sanitario che possano avere positivi influssi sulla salute della popolazione. Nell’ambito dei lavori svolti dal Gruppo, è stato individuato un primo insieme di documenti, sia

di provenienza internazionale, in

lingua inglese, sia nazionale, che

fanno riferimento alle fonti poc’anzi accennate, allo scopo di fornire un primo panorama anche della varietà

 

Il tema dell’equità nella salute,

di

contributi che ricadono sotto il

è

stato oggetto di una lunga serie

tema “equità nella salute”. Il carat-

di

studi, ricerche, convegni, che

tere è quindi esplorativo e genera-

hanno contribuito ad accumulare

le,

in linea con i compiti assegnati,

una vastissima letteratura in am-

diretto a presentare considerazioni,

bito nazionale ed internazionale.

metodi e strumenti utilizzabili nel-

Esempi e materiali si rintracciano

le

analisi delle problematiche in

in

tutti i continenti, e sempre più

questione quando calate alla scala

I riferimenti bibliografici sono

spesso altri settori oltre quello spe- cifico della sanità si occupano di salute; aumentano così gli scambi

provinciale.

34

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

e si sta diffondendo l’approccio interdisciplinare. Le diverse posizioni, che co- struiscono un intenso dibattito,

investono argomentazioni di natura prima filosofica e poi politica, sino

ad arrivare a ricerche sul campo che

mirano ad identificare e tracciare le

suddivisi nelle due grandi catego-

rie “nazionali” ed “internazionali”:

nella prima sono stati collocati i materiali che trattano specifica- tamente di situazioni italiane, di regola realizzati da autori italiani. Nella seconda sono stati posti i contributi che affrontano situazioni

riferite al mondo anglosassone, o di autori stranieri che non riguardano precisamente il contesto italiano, anche se nella citazione compare

la versione, o l’edizione, italiana

del testo.

Alla bibliografia di riferimento si

collega un glossario dei principali termini in uso nei testi della mate-

ria che, vista la complessità, soffre

una sorta di ponte con il riassun-

to (abstract), quando presente, o

con il testo integrale; elemento di connessione che si rivela tanto più utile quanto più l’argomento viene trattato in modo approfondito e specialistico, oppure attraverso un approccio pluridisciplinare.

Parallelamente, dal punto di vista del lettore, e non più dell’oggetto,

sia il glossario che le parole chiave

cronicamente di problemi definitori

accrescono la propria importanza

non, con l’aumentare del patrimonio

non solo nel trattare l’aspetto etico

quando ci si rivolge a persone

o

politico, ma anche quando ci si

che non sono specializzate nella

trova di fronte a lavori applicativi. Il glossario, contenente alcune decine di parole, non si propone certamente come esaustivo, ma vuo-

materia. Questo perché il trasferimento della conoscenza tra specialisti e

le

essere un supporto prontamente

di

cognizioni sulla materia, richiede

consultabile per chi si avvicina alle problematiche dell’equità nella sa- lute e nei servizi sanitari.

che ci si debba intendere su temi e concetti via via più complessi e più settorializzati.

 

Infine, come ulteriore elemento

Il crescente divario generato da questo processo di fondo sul-

di

supporto ai materiali bibliogra-

l’intendersi di termini, significati

fici raccolti, è stata elaborata una

e

significanti, tra specialisti e

lista di parole chiave per rendere

pubblico ma anche tra specialisti

più agevole l’orientamento tra i

e

specialisti, del quale indiscusso

testi, che sono di diversa natura.

esempio è proprio il dibattito per

Questi solo alcune volte forniscono

la

determinazione e la condivisione

direttamente delle parole chiave,

di

indicatori o indici di salute, può

come nel caso di articoli su molte

essere contrastato proprio con sforzi

delle riviste specializzate; ma ciò è

di

maggiore attenzione nel lavoro

molto meno frequente per dichia-

di

semplificazione e nel perfeziona-

razioni di convegni, linee guida o materiale a carattere manualistico. Per raggiungere una omogeneità,

mento di strumenti definitori come i glossari.

di

conseguenza, le parole chiave

In sintesi quindi, le tre schede

sono state riprese quando presenti

inerenti la bibliografia, il glossario

sul testo originale, mentre se man- canti sono state attribuite sulla base degli argomenti affrontati dal documento. Le parole chiave rappresentano

e

le parole chiave, quando lette unitariamente si configurano come strumenti per orientare e costituire una possibile base a chi desidera affrontare lo stato di equità nella

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

35

salute e nei servizi sanitari del Trentino.

Tra i materiali di riferimento, si segnalano inoltre:

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2002

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[6] Azienda Provinciale per i Servi- zi Sanitari di Trento, Relazione sulla spesa sanitaria 2001,

2002

[3] Azienda Provinciale per i Ser- vizi Sanitari di Trento, Dati di attività delle Unità
[3] Azienda Provinciale per i Ser-
vizi Sanitari di Trento, Dati di
attività delle Unità Valutative
Multidisciplinari, 2003
[7] Azienda Provinciale per i Servi-
zi Sanitari di Trento, Relazione
sulla Gestione Esercizio 2002,
2003
I materiali di riferimento

36

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

SCHEDA 1

Bibliografia di riferimento

Documenti Nazionali

(A CURA DI PAOLO DAINI)

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[38]

Organizzazione Mondiale della Sanità, Regional Office for Europe, Health Systems confront poverty, WHO Regional Office Publications, Copenhagen (DK) 2003

[39] Wolfson, M., Rowe, G., On measuring inequalities in health, Bulletin of the World Health Organisation, (6) 79/2001, nel sito 216.239.39.100/cobrand_univ?q= cache:

keHHPQZBLwgJ:www.who.int/bulletin/pdf/2001/issue6/vol.79.no.6.553-560.pdf+O

n+measuring+inequalities+in+health+2001&hl=it&ie=UTF-8

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

SCHEDA 2

Parole chiave dei documenti selezionati

(A CURA DI PAOLO DAINI)

Per facilitare il riferimento, nella prima colonna della tabella, contenente il titolo del do- cumento, è stato mantenuto il numero d’ordine della precedente bibliografia.

Nazionali

1.

Il

diritto dell’anziano alla tutela della

età, emarginazione

 

salute

2.

Disuguaglianza e stato sociale: rifles- sioni sulla crisi del welfare italiano

stato sociale, conflitti, tutela salute

3.

Salute e sviluppo sostenibile nella

sviluppo, globalizzazione, iniziativa per la salute

prospettiva della cooperazione inter-

nazionale

 

4.

Micro and Macro-privatisation are ob- scuring the sky of the Italian National Health System

normative SSN, privatizzazioni

5.

Esclusione e marginalità: scelte pro- grammatiche e misure di contrasto alle disuguaglianze sociali nella salute

diseguaglianze e salute, Italia, politica sanitaria, volontariato

6.

Salute e disuguaglianze. L’importanza

tumori, diseguaglianze tra sessi, epidemio- logia

di

indicatori sanitari legati al sesso

7.

Diritti negati e forme di tutela

aspetti sociali

8.

Analisi dell’equità nel sistema sanitario

risorse, bisogni, criteri

nazionale

9.

La

distribuzione dei benefici dei servizi

allocazione, criteri

sanitari

10.

Alcune riflessioni sul dibattito in tema

necessità sanitarie, criteri

di

equità nella fornitura di servizi sa-

 

nitari

11.

ORIENTAMENTI BIOETICI PER L’EQUITÀ NELLA SALUTE

criteri, diritti, razionamento, valori

12.

Le disuguaglianze nel piano sanitario nazionale 1998-2000: aspetti etici

criteri di scelta, allocazione, operatori

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

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13. Le nuove povertà: un complesso proble- ma di sanità pubblica. Preparazione di un’agenda di intervento

diseguaglianze e salute, Italia, politica sanitaria, volontariato

14. Le disuguaglianze nella salute e il piano sanitario

sistemi informativi, monitoraggio salute

15. DISEGUAGLIANZE NELLA SALUTE: DETER- MINANTI E POLITICHE IN ITALIA NEGLI ANNI ’90

diseguaglianze sociali, politiche di ricerca

16. L’equità nella salute in Italia

cause socioeconomiche, fattori di rischio e protezione

17. L’utilizzazione dei servizi sanitari

aspetti distributivi, regime contributivo

18. Sanità pubblica non fa rima con esclu- sione

aspetti etico-sociali

19. Approcci transculturali alla salute. Ar- gomenti di medicina delle migrazioni

comparazioni internazionali

20. Le disuguaglianze nell’accesso alla salute: la dimensione familiare

aspetti sociali

21. Salute: il diritto e la tutela

aspetti giuridici e sociali

22. The Regional Impact of Health Care Expenditure: the Case of Italy

differenze regionali, spesa sanitaria

23. La valutazione dei servizi: qualità, equità, efficienza

criteri, comparazioni

24. Differenze sociali e professionali nella mortalità e nella morbosità in Italia:

patto per la salute, incidenti sul lavoro, classi sociali

quale ‘patto’ per la salute

25. Le disuguaglianze nella salute e nel- l’assistenza sanitaria: anche in Italia è tempo di agire per promuovere l’equi- tà

aspetti sociali ,politiche sanitarie

26. Il diritto alla salute

diritto alla salute, mortalità nel mondo / stranieri in Italia

27. Sei povero? Proibito ammalarsi

aspetti economico-sociali

28. Disuguaglianze sociali nella salute

aspetti sociali

29. Diritto alla salute e risorse disponibili

aspetti etico-sociali, allocazione

30. Dal razionamento implicito iniquo alla razionalizzazione equa

Livelli Essenziali di Assistenza, privatizza- zione, competizione, efficacia

31. Il bambino e il diritto alla salute

fasce deboli, aspetti etici

32. Poveri di salute

aspetti economico-sociali

33. Salute e mercato: una prospettiva dal sud al nord del pianeta

sviluppo, riforme, Banca Mondiale

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

34. Salute e disuguaglianza

aspetti sociali

35. I soggetti deboli nel piano sanitario nazionale 1998-2000

emarginazione, bisogni, risorse

36. L’equità nella salute

aspetti etico-sociali

Internazionali

1. Independent Inquiry into Inequalities in Health - Report

sommario di evidenze, strategie politiche

2. La disuguaglianza: un riesame critico

etica ed economia

3. Health Inequality Indicators: Basket of Local Indicators: Working Draft

equità salute, audit

4. Australian health inequalities

ospedalizzazione, disabilità, fattori di ri- schio

5. Inequalities in health care use and expenditures: empirical date from eight developing countries and countries in transition

spesa sanitaria, politica sanitaria, accessi- bilità ai servizi, giustizia sociale

6. The sociology of health inequalities

dinamiche sociali, geografia, conoscenza comune

7. Poverty, equity, human rights and heal- th

giustizia sociale, diritti umani, amministra- zione del settore sanitario

8. Health Impacts of Social and Economic Conditions: Implications for Public Po- licy

salute ambientale, gestione del rischio, comunicazione del rischio

9. A review of methods for monitoring and measuring social inequality, deprivation and health inequality

deprivazione, misurazioni, metodi

10. La dichiarazione di Budapest sugli ospe- dali per la promozione della salute

ospedali e salute

11. Risoluzione del comitato esecutivo dell’OMS sulla promozione della salute

approcci globali, strategie

12. Local Public Service Agreements Gui- dance on tackling health inequalities

obiettivi locali, partnership strategica

13. Tackling Health Inequalities The results of the consultation exercise

priorità di azione, buone pratiche, indica- tori

14. Guidance for the department of health and neighbourhood Renewal Unit

valutazione impatti sulla salute, salute della popolazione locale, miglioramenti in salute

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

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15. Health related mobility, health inequa- lities and gradient constraint

mobilità per salute, gradiente vincolante

16. Health impact assessment

valutazione gestione e comunicazione del rischio

17. Health inequalities in European coun- tries

comparazioni di salute, aspetti sociali

18. The role of health promotion in tackling inequalities in health. Policy recommen- dation

raccomandazioni politiche, priorità politi- che, accesso ai servizi sanitari

19. Social Inequalities in Health: Disentan- gling the Underlying Mechanisms

diseguaglianze sociali, status socioecono- mico, salute, causazione, selezione

20. Gender inequalities in Southern Euro- pe: women, work and welfare in the

aspetti sociali, determinanti di salute, di- seguaglianze di genere

1990s

21. Health inequalities and the health of the poor: what do we know? What can we do?

accessibilità servizi sanitari, povertà, giu- stizia sociale

22. Reducing social inequalities in health among children and young people

avverse condizioni ambientali, azioni spe- cifiche per bambini svantaggiati

23. International Journal for Equity in Health

diseguaglianze nella salute

24. Economic and social determinants of disease

rischi individuali, determinanti sociali

25. Perception of Health Inequities in Different Social Class, by Health Pro- fessionals and Health Policy Makers in Germany and in the United Kingdom

percezione delle diseguaglianze, confronto di prospettive

26. Reducing health inequalities in Bri- tain

redistribuzione ricchezza, piena occupazio- ne, povertà infantile

27. La carta di Ottawa per la promozione della salute

promozione della salute, ambiente, comu- nità

28. La promozione della salute e le riforme del sistema di assistenza sanitaria di- chiarazione di consenso

finanziamento, cittadini, riforme

29. Reducing Health Disparities Through a Focus on Communities

determinanti sociali della salute, migliora- menti nella salute della comunità

30. La dichiarazione di Jakarta sulla pro- mozione della salute nel 21° secolo

determinanti della salute, partenariato, responsabilità sociale

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31. Le raccomandazioni di Adelaide

politica pubblica della salute, ambienti favorevoli, abilità personali, azione della comunità

32. The Widening gap: health inequalities and policy in Britain

raccomandazioni politiche, misure redistri- butive

33. Independent Inquiry into Inequalities in Health

salute e politiche di settore

34. Il rapporto di Sundsvall sugli ambienti favorevoli alla salute

empowerment, prospettiva globale, interessi conflittuali

35. Inequalities in health the Black Re- port

standard di vita, famiglie, bambini

36. Equity in the Finance and Delivery of health Care: An International Perspec- tive

allocazione risorse, gestione

37. WHO, A tool for promoting health and reducing inequalities

promozione della salute, riduzione disegua- glianze, ambienti urbani

38. HEALTH SYSTEMS CONFRONT POVERTY

casi studio, accesso ai servizi sanitari

39. On measuring inequalities in health

fattori socioeconomici, modelli statistici, trend mortalità

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SCHEDA 3

Glossario

(A CURA DI PAOLO DAINI)

Alleanza Un’alleanza per la promozione della salute è una partnership fra due o più soggetti che perseguono una serie di obiettivi di salute condivisi.

Ambienti di sostegno alla salute Gli ambienti di sostegno alla salute offrono alle persone protezione dalle minacce alla salute mettendole in grado di espandere le loro capacità e di sviluppare un senso di fiducia nella salute. Comprendono i luoghi di vita, le comunità locali, le abitazioni, i luoghi di lavoro

e i luoghi di divertimento.

Ambienti per la salute

I luoghi o il contesto sociale in cui le persone svolgono le loro attività quotidiane in cui

i fattori ambientali, organizzativi e personali interagiscono influenzando la salute e il

benessere

Audit 1 Attività di controllo, obiettiva e indipendente, finalizzata ad aggiungere valore e a migliorare

il funzionamento di un’organizzazione. Esso aiuta un’organizzazione a raggiungere i propri

obiettivi mediante un approccio sistematico e rigoroso, volto a valutare e migliorare l’effi-

cacia nella gestione dei rischi, nei processi di controllo e di direzione. Nota: è necessario distinguere tra audit di regolarità (finanziaria), incentrato sulla conformità alle procedure

e ai regolamenti applicabili, e audit di prestazioni che si occupa della rilevanza, dell’eco-

nomia, dell’efficienza e dell’efficacia. L’audit interno fornisce una stima sui controlli interni da parte di un’unità che ne riferisce alla dirigenza, mentre l’audit esterno è realizzato da un organismo indipendente.

Capitale sociale Il capitale sociale rappresenta il livello di coesione sociale che esiste nelle comunità. Si

riferisce ai processi fra le persone che stabiliscono reti, norme e legami sociali e facilitano

il coordinamento e la cooperazione finalizzate al reciproco beneficio.

Collaborazione intersettoriale Una relazione formale fra due o più soggetti appartenenti a differenti settori della società che collaborano per intraprendere azioni finalizzate a raggiungere risultati di salute se- condo modalità più efficaci, efficienti o sostenibili rispetto a quelle che potrebbero essere intraprese dal solo settore sanitario.

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Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 14

Comunità Uno specifico gruppo di popolazione, che spesso vive in una precisa area geografica, che

condivide una cultura, valori e norme comuni, è organizzato in una struttura sociale sulla base di relazioni sviluppate nel corso del tempo. I membri di una comunità acquisiscono

la loro identità personale e sociale nella condivisione di credenze, valori e norme comuni

che sono state sviluppate dalla comunità nel passato e possono essere modificate nel fu- turo. Essi sono consapevoli della loro identità come gruppo e condividono bisogni comuni

e l’impegno a soddisfarli.

Concertazione 2 Processo attraverso cui le organizzazioni comunitarie e le istituzioni pubbliche definiscono

il terreno comune su cui superare le differenze di prospettiva e valorizzare le risorse locali nell’interesse dello sviluppo locale.

Condizioni di vita Le condizioni di vita sono i luoghi ambiente dove le persone svolgono le loro attività quotidiane, dove essi vivono, dove giocano e dove lavorano. Le condizioni di vita sono il prodotto di situazioni sociali ed economiche e dell’ambiente fisico, che hanno un impatto sulla salute e non possono essere controllate dagli individui.

Determinanti della salute

La gamma di fattori personali, sociali, economici e ambientali che determinano lo stato di

salute degli individui o delle popolazioni.

Disuguaglianze nella salute 3

Le

disuguaglianze nella salute sono differenze tra la salute di settori di popolazione che

si

verificano come conseguenza di differenze nelle opportunità sociali ed educative, nelle

risorse finanziarie, nelle condizioni abitative, nella nutrizione, negli schemi e condizioni

di lavoro e nel diseguale accesso ai servizi sanitari.

Effetti sulla salute 2 Variazioni nelle condizioni sanitarie attuali o future di individui o di comunità attribuibili

ad azioni o provvedimenti anteriori.

Efficacia 1

La misura in cui gli obiettivi di un intervento di sviluppo, tenuto conto della loro importanza

relativa, sono stati raggiunti o si prevede che possano essere raggiunti. Nota: termine utilizzato anche come misura aggregata (o come giudizio) del merito o del valore di un’attività, ovvero la misura in cui un intervento ha raggiunto, o si prevede possa raggiungere, i propri principali obiettivi in maniera efficiente e sostenibile e con un impatto positivo in termini di sviluppo istituzionale.

Empowerment per la salute 2 Nella promozione della salute, l’empowerment è un processo attraverso il quale le persone acquisiscono un maggior controllo sulle decisioni e sulle azioni che incidono sulla loro salute.

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Epidemiologia 4

L’epidemiologia consiste nello studio della distribuzione e dei fattori che determinano le condizioni di salute o gli eventi sanitari in determinate popolazioni, e nell’applicazione dei risultati di tale studio al controllo delle problematiche sanitarie. Rif. : Last, JM. Dizionario di Epidemiologia. Regno Unito, 1988.

Le informazioni epidemiologiche, in particolare quelle che definiscono i rischi a cui sono

esposte le singole persone, la popolazione e/o l’ambiente fisico, sono state essenziali per la salute pubblica e hanno costituito il fondamento delle attività di prevenzione delle ma-

lattie. Per studiare le patologie nelle popolazioni, le indagini epidemiologiche si avvalgono