Punto Omega 4 - La Donazione e Il Trapianto Di Organi e Tessuti 2000

Punto Omega Direttore Francesco Procaccio
Mario Magnani Ilaria Radaelli

Rivista quadrimestrale Maurizio Ragagni
del Servizio Sanitario Direttore responsabile Paolo Rebulla
del Trentino Alberto Faustini Aleksandr Rudenko
Gir olamo Sirchia
Nuova serie Coordinamento redazionale Roberto Valente
Anno II/2000 ed editoriale Remigio Verlato
numero 4 Vittorio Curzel
Registrazi one del Tribunale Redazione e impaginazione Progetto grafico

di Trento n. 1036 a cura del Servizio Gi ancarlo Stefanati
del 6.10.1999 Programmazi one e ricerca
sanitaria Editing
Attilio Pedenzini
© copyright 2000 Hanno scritto per questo
Provincia Autonoma numero: Stampa
di Trento Antonio Autiero Nuove Arti Grafiche
Tutti i diritti riservati. Guido Baldessarelli Artigianelli – Trento
Riproduzione consen tita Luisa Berardinelli
con citazione obbligatoria Claudio Beretta Stampato su carta ecologica
della fonte Aboul Kheir Breigh eche Fedrigoni Vellum white
Fior enzo Chiasera
Riccardo Di Segni
Piero Draghi
Stefano Forti Indirizzo
Andrea Gerosa Pr ovinci a Autonoma
Ferdinando Ghirardini di Trento
Antonella Graiff Servizio Programmazi one
Marco Lanzetta e Ricerca sanitaria
Lucilla Lecchi Via Gilli, 4
Stefano Lucchina 38100 Trento
Luigi Martinelli tel. +39.0461.494037
Renzo Michelini fax +39.0461.494073
Roberta Nolli e-mail:
Marcella Orrù serv.prog.ric.san@provincia.tn.it
Vincenza Palermo
Antonio Pasciucco Sito Internet
Franca Pellini Gabardini www.provincia.tn.it/sanita
Monica Pisetta
Florestana Piccoli Sfredda
Provincia Autonoma di Trento

Punto Omega n. 4
4
Mario Magnani
3 Editoriale
Monica Pisetta
5 La situazione in Italia
e in Trentino
Antonio Autiero
17 Il problema dei trapianti
in prospettiva bioetica
22 Il punto di vista
delle religioni anno due numero quattro
A cura di Fiorenzo Chiasera,
Florestana Piccoli Sfredda,
Riccardo Di Segni, Aboul Kheir
Breigheche, Ferdinando Ghirardini,
Andrea Gerosa, Marcella Orrù
Franca Pellini Gabardini
Francesco Procaccio 82 Il ruolo delle associazioni
47 La morte encefalica:
una realtà scientifica 86 Schede a cura di
AIDO, ADMO, AIL, ANED
Vincenza Palermo
54 Aspetti normativi Luisa Ber ardinelli, Claudio Beretta,
del prelievo e trapianto Antonio Pasciucco
di organi e tessuti 92 Il trapianto di rene
da donatore vivente
Remigio Verlato
60 La donazione di organi Luigi Martinelli
e tessuti: gli ostacoli 96 Il trapianto cardiaco: un
per una scelta d’amore traguardo della chirurgia
moderna
Maurizio Ragagni
63 Il modello organizzativo Lucilla Lecchi, Paolo Rebulla,
del processo di donazione Girolamo Sirchia
e trapianto di organi 103 Il trapianto di sangue
e tessuti in Trentino placentare
Renzo Michelini Marco Lanzetta, Roberta Nolli,

73 La convenzione Ilaria Radaelli, Stefano Lucchina
con Innsbruck 108 Il trapianto di mano
eterologo
Roberto Valente, Antonella Graiff,
Piero Draghi, Stefano Forti Guido Baldessarelli
78 Realizzazione di reti 112 Analisi economica dei
gestionali e di registri trapianti: la spesa del
per l’attività di prelievo Servizio sanitario del
e trapianto Trentino nel 1999

Punto Omega n. 4
“Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e della
moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e
dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di
una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”.
Pierre Teilhard de Chardin
“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto

tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove
tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la
Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del
Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue
pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono
interessati ai temi della salute e della qualità della vita.
2
Punto Omega n. 4
A Avviare una riflessione accurata tuazione come quella del Trenti
e a tutto campo sulla tematica no, dove purtroppo, come dimo
della donazione e dei trapianti di strano i dati a disposizione, per
organo e di tessuto significa por cause solo in parte conosciute,
tare in primo piano una questio la donazione non è diffusamen
ne determinante per la sanità te praticata e, di conseguenza,
trentina e rafforzare l’impegno abbiamo difficoltà ad assicurare
politico che l’Assessorato alle po l’offerta quantitativa di organi
litiche sociali e alla salute della che consenta corrispettivamente
Provincia Autonoma di Trento si agli utenti trentini di accedere al
è assunto in merito. Impegno trapianto. Come è noto, infatti,
che, del resto, si è già manifesta secondo le regole stabilite dalla
to concretamente attraverso al normativa nazionale ed interna
cune, anche impor tanti, azioni zionale, a ciascuna Regione vie
compiute in questi ultimi anni. ne assicurato un numero di or
Il dare a questa tematica un’at gani per il trapianto uguale o con
tenzione prioritaria deriva dal fat gruo rispetto a quelli donati dai
to che l’argomento in questione residenti deceduti.
assume valenze particolari e più Una cultura della donazione non
profonde rispetto ad altre seppur può che derivare da un convinci
fondamentali tematiche di salu mento interiore e non può esse
te. Per rendersi conto di tutto re ottenuta attraverso la persua
questo basta osservare la varie sione e la coercizione, ma attra
tà, la ricchezza, l’ampiezza e la verso la conoscenza profonda dei
competenza dei contributi pre vari aspetti di questa tematica,
senti in questo numero della ri affinché ciascuno possa trarre la
vista, con tutte le conoscenze, le proprie conclusioni e operare le
prospettive e i nuovi spunti di ri proprie scelte.
flessione che possono offrire a Ugualmente determinante, poi, è
ciascuno di noi. creare le condizioni organizzati
La donazione di organi e di tes ve e operative ottimali per assi
suti costituisce un gesto estremo curare che la complessa macchi
di generosità e di solidarietà con na delle donazioni e dei trapianti
il prossimo. possa funzionare nel modo più
L’Assessorato, in qualità di ente efficace possibile.
Editoriale
deputato alla determinazione Pur essendo indispensabile la

delle scelte strategiche di politi presenza di strutture e di attrez
ca della salute, in collaborazione zature tecniche adeguate, quel
con tutte le istanze sociali ed isti lo che conta di più, alla fine, è,
tuzionali coinvolte, deve porsi come sempre, il “fattore uomo”,
come primario obiettivo la pro che significa preparazione, impe
mozione di una cultura della do gno, motivazione e dedizione
nazione. degli operatori e anche capacità
Questo vale ancor più in una si- relazionale sia con chi vive la per
3
Punto Omega n. 4
dita luttuosa di un proprio caro sone trapiantate (v. la realizzazio
che con chi sta per ricevere l’or ne dell’ambulatorio trapianti).
gano donato. Nel caso dei tra Siamo tuttavia consapevoli che
pianti, diviene più immediata e l’obiettivo di una copertura ade
imprescindibile che altrove l’esi guata e dell’abbattimento delle
genza di umanizzazione della sa liste d’attesa deve avvalersi del
nità e di centralità della persona, la diffusione nella comunità di un
che abbiamo posto come princi comune sentire e dunque di con
pio fondamentale alla base di tributi di pensiero multidiscipli
tutti gli interventi previsti all’in nari e di azioni intersettoriali che
terno del disegno di legge di Pia formino all’interno e all’esterno
no sanitario provinciale 2000 del sistema sanitario quella pro
2002. pensione alla donazione e che,
Sia con quanto attuato in questi nel rispetto dei principi universali
ultimi anni, sia con la progettua legati alla considerazione della
lità espressa in merito al tema persona nella sua unicità ed iden
trapianti nel Piano, l’Assessora tità, possano fugare immotivati
to alla politiche sociali e alla sa dubbi e diffidenze.
lute della Provincia di Trento ha Questa pubblicazione costituisce
intrapreso la strada per favorire un significativo esempio di que
l’incremento di questa pratica sto incontro di prospettive e di
terapeutica, concentrando sforzi punti di vista, che nella loro di
e risorse, sia sul versante della versità, ma con il medesimo sen
sensibilizzazione della popola tito coinvolgimento su questa
zione (come è stato fatto per l’or problematica, partecipano insie
ganizzazione di una manifesta me alla grande sfida sottesa al si
zione musicale per i giovani in gnificato del titolo della nostra ri
occasione della Giornata nazio vista e scopo principale della
nale donazioni e trapianti d’orga stessa: la convergenza di tante
no di quest’anno), sia sul lato or esperienze verso una forma di sa
ganizzativo-operativo, attraverso pere superiore che conduce al mi
l’aumento delle strutture dell’of glioramento della salute e della
ferta sul nostro territorio (v. l’isti qualità della vita degli individui
tuzione della cardiochirurgia, la e della collettività.
creazione del secondo punto per
Editoriale
il trapianto di cornee presso Mario Magnani

l’Ospedale di Rovereto, la con Assessore provinciale
venzione con Innsbruck), il per alle Politiche sociali
fezionamento dell’organizzazio e alla Salute
ne nelle fasi di reperimento e di
trapianto d’organo (v. la nomina
del Transplant coordinator) e la
fornitura di adeguato trattamen
to assistenziale in loco per le per
4
Punto Omega n. 4
La situazione in Italia rificarsi quando la tecnica si evolve
e in Trentino più velocemente della capacità uma
na di controllare con il proprio in
Monica Pisetta telletto tali nuove acquisizioni.
Tuttavia, nel caso dei trapianti, i
Una realtà complessa in cui progresso positivi risultati raggiunti, così
come la loro diffusione e il progres
medico-scientifico e sviluppo sociale
sivo loro perfezionamento, l’acqui
interagiscono con fattori di carattere
sizione di tecniche ormai consoli
culturale e morale date e in continua evoluzione, in
somma la fuoriuscita definitiva dal
l’era pionieristica possono in gran
parte stemperare l’esistenza di tale
rischio. In Italia, il trapianto ha
cominciato ad essere praticato nel
La particolare collocazione 1971 (per quanto concerne il rene),
della tematica mentre già agli inizi degli anni ‘80
Il tema delle donazioni e dei tra si sono gradualmente diffusi gli in
pianti di organo e di tessuto è ca terventi più complessi relativi al
ratterizzato da una complessità tale cuore, al fegato o multiorgano, pri
da generare riflessioni e discussio ma della regolamentazione norma
ni, polemiche e prese di posizione tiva avvenuta nel 1993 con la Leg
che in alcuni periodi hanno infiam ge n.578 “Norme per l’accertamen
mato il contesto sociale e cultura to e la certificazione degli stati di
le. morte”. Inoltre, in attuazione della
La pratica delle donazioni e dei Legge n.301 “Norme in materia di
trapianti non coinvolge solo l’am prelievi ed innesti di cornea”, si
bito medico-scientifico, ma implica sono consolidati i trapianti relativi
aspetti, riflessioni e pareri multidi a questo tessuto.
sciplinari che si incrociano, spesso Il punto critico è dunque un al
concordano, talvolta creano dissen tro e riguarda una caratteristica in
so, conducendo a uno stato delle trinseca di questa “pratica terapeu
cose contraddittorio e confuso. tica”, e cioè che le donazioni e i
Perché succede questo? trapianti coinvolgono direttamente
I trapianti costituiscono una pra la questione fondamentale dell’esi
tica terapeutica per molti versi di stenza umana, ovvero quella relati
frontiera e per questo motivo molti va al rapporto e al confine tra la
ravvisano il pericolo (come avviene vita e la morte.
per quanto riguarda lo sviluppo del Il problema dei trapianti riguar
l’ingegneria genetica) che l’uomo si da questioni di carattere scientifi
comporti da “apprendista stregone”, co, etico, teologico, religioso, giu
per usare quella bella e realistica ridico e di altra natura, ma tutte
metafora di Goethe che preannun queste posizioni sedimentano infi
cia grandi pericoli che possono ve ne –salvo quella relativa alla invio
5
Punto Omega n. 4
labilità e sacralità del cadavere per stato di morte dell’individuo) che
motivazioni soprattutto religiose- in etica (l’accettabilità morale di que
un’unica essenziale questione di sta definizione), oggetto di due
fondo, a cui si deve dare preventi specifiche relazioni contenute nel
vamente risposta: si tratta di stabi la rivista (cfr. Procaccio e Autiero),
lire in maniera inequivocabile la è doveroso sottolineare che il “nuo
definizione dello stato di morte e vo” concetto di morte (la morte
di fissare criteri che consentano di encefalica come morte dell’indivi
dire quando essa si verifica effetti duo) è stato formulato sulla base
vamente. delle più avanzate cognizioni scien
E’ evidente che il discorso è di tifiche e soprattutto in assoluta in
verso e risulta molto meno proble dipendenza e in assoluta distinzio
matico per quelle donazioni che ne rispetto a qualsiasi altra consi
vengono effettuate da persona viva, derazione di qualsiasi ordine. Si trat
quali la placenta, il midollo osseo, ta quindi di una definizione prima
o lo stesso sangue, dove pertanto è ria, neutra e circoscritta, sulla cui
più facile assicurare la disponibili base è poi stata definita con chia
tà alla donazione e dove comunque rezza, rigorosamente limitata e ga
rimane sempre necessaria la mobi rantita la possibilità del prelievo di
litazione delle associazioni per in organi e quindi i criteri, i compiti,
formare e sensibilizzare le persone. le attribuzioni e le responsabilità
Nel caso del midollo osseo, poi, la per una pratica sanitaria scientifi
disponibilità dell’individuo tramite camente fondata ed eticamente cor
la propria iscrizione all’apposito retta.
La situazione attuale
albo, configura una atipicità nella In altri termini, è solo sulla base
donazione, in quanto questa dispo di queste certezze inconfutabili dal
nibilità ha solo un valore morale, e punto di vista medico-scientifico
dovrà essere confermata nel caso (ovvero del massimo livello cogni
(del resto, molto raro) di identifi tivo attualmente elaborabile e so
cazione di una prima compatibilità stenibile nella nostra società), la cui
con un paziente. Sempre in questa ricerca è stata stimolata dall’inte
tipologia rientra la donazione di un resse primario dell’uomo di stabili
organo (nella fattispecie il rene) da re i confini della propria vita, che è
vivi: pur comportando tale espian stato possibile giungere ad una de
to effettivamente alcune limitazio finizione preventiva, obiettiva ed
ni per il proprio stile di vita e tal enucleata della morte. Per contro,
volta una percentuale di rischio. se tale definizione si fosse fondata
su concetti di carattere morale-fi
La vita, la morte, losofico o giuridico, questo sareb
il cuore che batte be stato un errore estremamente
Tornando quindi a questo tema cen grave, perché tali principi astratti
trale, senza entrare nel merito della sono sempre potenzialmente discu
questione sia scientifica (la defini tibili; il loro compito invece è quello
zione della morte encefalica come da una parte di giustificare e dal
6
Punto Omega n. 4
l’altra di regolamentare l’applicazio già precedentemente avvenuta (cfr.
ne della definizione scientifica del Procaccio, pag. 47 e segg.).
la morte relativamente alle donazio Ma l’equazione “cuore che
ni e ai trapianti d’organo. batte=persona viva” è dura da can
E’ quindi nuovamente da eviden cellare nel vissuto e nell’immagina
ziare l’indispensabile rigore che ha rio individuali e collettivi, rappre
indotto a separare i requisiti teorici sentando questo organo, in un re
per la definizione di morte dai re taggio millenario di immagini e di
quisiti per gli espianti di organo, parole, nell’arte e nella letteratura,
perché la necessità di raccogliere gli la sede delle funzioni fisiche e im
organi per salvare vite umane non materiali che fanno la vita. E’ que
deve venire incorporata nella defi sto che crea dubbi e perplessità, non
nizione di morte. Solo così si do soltanto a livello del senso comu
vrebbe accettare che se un ex pa ne, e consente l’elaborazione di giu
ziente in stato di morte cerebrale stificazioni teoriche, che si confi
assomiglia ad una persona vivente gurano spesso come “ribellioni”
solo per il fatto che il cuore è bat contro un presunto assolutismo del
tente a causa della ventilazione ar la medicina che pretende di fornire
tificiale che gli viene praticata per una verità indiscutibile, limitata agli
tener irrorati gli organi e consenti aspetti fisico-materiali, per la pri
re un eventuale prelievo, questo non maria questione della vita e della
è un motivo per confondere la vita morte.
e la morte.
L’appropriatezza e la rigorosità di La “zona d’ombra”
questo discorso, apparentemente In un forum aperto ai lettori dal
ovvio, si scontra con la mancata quotidiano “La Repubblica” in oc
accettazione, a livello sociale, del casione dell’approvazione della nuo
fatto che anche un fenomeno appa va Legge nazionale sui trapianti (L.
rentemente chiaro ed immutabile n.91/99) e in relazione della previ
come la morte è culturalmente de sta opzione personale tramite Do
terminato e che quindi anche la sua nocard inviata a tutti i cittadini ita
definizione dipende dall’epoca e dal liani da parte del Ministero della
contesto in cui viene formulata. Sanità, si tasta con mano questa
E’ noto che l’evoluzione della situazione, per un certo verso schi
scienza biomedica ha dimostrato zofrenica, per cui, accanto a coloro
che, pur essendo in assoluto l’arre che sono convinti assertori della
sto cardiaco e il conseguente bloc possibilità delle donazioni e dei tra
co della funzione circolatoria e re pianti (sono però pochi quelli che
spiratoria protratti per un lasso di lo sono senza aver avuto precise
tempo il criterio più sicuro per la esperienze concrete, o come opera
constatazione di morte, questo da tori o come pazienti o come fami
una parte non è sicuramente l’uni liari di un donatore o trapiantato),
co criterio e dall’altra rappresenta esistono prese di posizione decisa
spesso l’esito estremo di una morte mente contrarie, non solo in riferi
7
Punto Omega n. 4
mento all’obbligatorietà di opzione nato, trattato e verificato, eccete
e ai legittimi dubbi che effettiva ra: ci sono risposte per tutto e per
mente essa può creare, ma anche tutti. Ma è proprio così? Oppure in
verso l’atto stesso della donazione. questa visione materialistica fatta
Tali obiezioni vengono addotte di matematica, di parametri e di
con motivazioni di vario genere, tecnologie sofisticate c’è qualcosa
quasi tutte riferentesi direttamente che sfugge? Non è che la nostra
o meno, alla presunta incertezza che scienza è fatta di “modelli” che a
la persona donante non sia realmen loro volta non sono altro che un’
te morta (pensiamo ad esempio alla “interpretazione umana” di un Cre
posizione estrema assunta in ma ato tuttora lontano da una reale
niera istituzionalizzata dalla “Lega comprensione? E cosa dire delle sug
nazionale contro la predazione de gestione dell’ego, che portano ta
gli organi e la morte a cuore bat luni alla manipolazione degli stessi
tente”). Tra gli stati di dubbio rien (modelli) per fini non propriamente
trano anche le inquietudini manife etici?…E’ profondamente ipocrita e
state da alcuni noti personaggi del subdolo operare sui sentimenti ele
pensiero contemporaneo o “opinion vati di solidarietà umana e sociale
maker”, come il filosofo Umberto per avallare pratiche mediche che
Galimberti, lo scrittore Guido Cero- altrimenti suscitano istintivamente
netti, il giornalista Fabrizio Del quantomeno delle perplessità…”.
Noce. - Dissenso filosofico: “…soprattut
Vorrei riportare alcuni esempi to c’è in ciascuno di noi una certa
emblematici di queste riflessioni resistenza ad adottare quello sguar
condotte all’interno di questo fo do riduttivo, perché solo organico,

rum o in altri contesti. che la scienza medica ha della vita
- Dissenso nichilista: “…Vedo male e della morte…nel caso dei trapianti
il trapianto in sé. Sento che può (questo) implica la perdita della
essere la causa che può attirare una nozione del corpo a favore di quella
catena senza fine di di organismo, della nozione di in
crimini….questa dei trapianti è una dividuo a favore di quella di gene
delle soluzioni tra le più negative re, della nozione di vita e di morte
del mondo, anche se può presentar e più in generale di esistenza a fa
si con qualche forma di bene…E’ vore del puro e semplice prolunga
un’occasione offerta al crimine il me nto di un qua ntitativo
fatto che la cosa –cioè il trapianto- biologico…Quello che a suo tempo
si possa fare”. non riuscì alla filosofia oggi riesce
- Dissenso epistemiologico: “…la alla medicina, la cui mentalità va
Scienza…in particolare nel campo diffondendosi in ciascuno di noi,
medico appare come ‘la nuova reli senza che nessuno di noi pensi a
gione’ dove un pensiero umano su quale concetto di uomo fa riferimen
periore è in grado di leggere ed in to la scienza medica per poter so
terpretare le croci dell’umanità tut stituire i pezzi del nostro
ta. L’uomo viene catalogato, esami corpo….L’unico a soffrirne resta
8
Punto Omega n. 4
l’uomo, per il degrado del concetto sibilità della donazione.
di sé che, grazie alla scienza medi Appare chiara la difficoltà di ela
ca va introiettando…”. borare e di creare un punto di rife
- Dissenso medico-quantistico: “…La rimento culturale e di confronto
morte cerebrale non può essere dia verso cui possano convergere le va
gnosticata con certezza, ma solo rie posizioni, per produrre adegua
con “estrema probabilità”…” (è un ta mediazione e corretta informa
medico anestesista che parla). zione e conseguentemente giunge
- Dissenso consequenziario “Diven re alla sensibilizzazione e ad una
tare tutti possibili donatori crea ap spontanea condivisione e adesione.
petiti malvagi da parte degli in Per quanto concerne il sentimen
dividui senza scrupoli che sono to di solidarietà eroica e il senso
presenti in abbondanza nella nostra altruistico della generosità verso il
società…Potrei essere d’accordo prossimo o addirittura, come è sta
sulla morte cerebrale, se il bisogno to invocato recentemente in riferi
di organi non creasse a catena una mento alle previsione della legge, il
serie di aberranti problemi…Ad es. senso dell’interesse sociale che pre
la legge dovrebbe stabilire che sono varica l’interesse soggettivo, si sa
esclusi dalla categoria dei donatori che la donazione costituisce sem
le vittime di omicidio, perché altri pre una scelta e una predisposizio
menti chi potrebbe fermare la furia ne maturate individualmente e ri
di procacciatori di organi o anche messe quindi alla volontà e alle
semplicemente di persone comuni motivazioni del singolo.
che, di fronte alla scelta di vita o di
morte di un proprio congiunto, per La specificità italiana
dono la testa e fanno l’impossibile nei confronti della donazione
per salvarlo?”; La prova concreta della veridicità di
- Dissenso morale: “Nel gesto soli questo ragionamento è costituita
daristico del trapianto c’è un germe proprio dal caso italiano, dove è
di egoismo umano…in fondo, una chiaro che il fattore culturale sopra
persona in attesa di trapianto che descritto ha la meglio sulla tradi
sente la vita sfuggirli tra le mani zione solidaristica e sul processo di
aspetta con ansia la morte di un modernizzazione che in altri settori
altro perché è a ciò che è legata (prevalentemente legati alla produ
l’unica possibilità per la sua soprav zione e al consumo) sta proceden
vivenza…”. do a ritmi accelerati e paralleli a
Tutte queste considerazioni dan quelli di altre realtà nazionali co
no conto di come la delicata que siddette avanzate.
stione dei trapianti metta in gioco Rispetto agli altri stati europei,
vari livelli dell’essere uomo e di que è infatti rilevante in Italia il pro
ste implicazioni bisogna prendere blema delle poche donazioni rispet
atto, anche se si parte da quel pun to ai bisogni di trapianto, cosa che
to certo che è la definizione di morte coinvolge anche il Trentino dove, ri
sopra descritta che consente la pos spetto anche ad altre regioni, è
9
Punto Omega n. 4
maggiormente visibile questa caren il numero di donatori e il numero di
za, sia in termini assoluti che per trapiantati, anche per rientrare nel
centuali. Ecco, a tal proposito, al le regole stabilite in tal senso dalle
cuni dati indicativi. organizzazioni (nazionali e interna
zionali) deputate alla raccolta e alla
Confronto Italia - altri Stati fornitura di organi. Invece si nota
europei (fig. 2) la forte discrasia tra perso
L’Italia si colloca sotto la media ri ne donatrici e persone trapiantate,
spetto agli altri Stati europei. Si non colmabile con il progressivo,
assiste comunque ad un trend cre leggero aumento delle donazioni
scente negli anni del numero di (anche perché nel frattempo sono
donatori, anche se questo aumento aumentate le possibilità e quindi le
è lento, a differenza di quanto av esigenze di trapianto). Evidente è
viene per altri Stati (fig. 1). la differenza tra le tre aree Nord-
Centro-Sud (fig. 3 e tab. 1), dove
Confronto tra aree alla maggiore arretratezza economi
geografiche italiane ca e sociale e alla carenza di servizi
Una situazione adeguata dovrebbe corrisponde una minore adesione e
prevedere almeno la coincidenza tra disponibilità alla donazione.
Attivit di prelievo in Europa negli anni 1996/99

(Donatori per milione di abitanti)
1999
Spagna
1998
Portogallo 1997
1996
Francia
U.K.
Scandinavia
Svizzera
Italia
Grecia
0 5 10 15 20 25 30 35
donatori p.m.a.
fonte: Nord Italian Transplant
10
Punto Omega n. 4
Figura 2
Attività di prelievo Attivit di prelievo e trapianto in Italia - 1990/99
e trapianto in
Italia - 1990/99 2.700 2.428
2.400 2.125 2.166
1.922 1.978
2.100
1.800 1.509
1.500
1.154
1.075
1.200 980
844 788
900 629 667 709
576
445
600 304 320 359
289
300
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
trapiantati donatori
fonte: AIDO
Le donazioni e i trapianti Altri ostacoli per la donazione

in Trentino Vista l’importanza, in Italia, dell’ar
Figura 1
Attività di prelievo
La scarsità delle donazioni in Tren retratezza culturale nella determi
in Europa negli tino è riferita sia ai valori assoluti, nazione dei comportamenti, è diffi
anni 1996/1999 sia in relazione al numero di perso cile prevedere l’incidenza della nor
ne residenti trapiantate, sia nel con mativa recentemente approvata (cfr.
fronto con la media nazionale. Palermo, pag. 54 e segg.), che, pur
Se in Italia esiste comunque una allineando a livello formale la no
tendenza chiaramente in leggera e stra situazione a quelle più avanza
continua crescita, in provincia di te in Europa e nel mondo, intende
Trento la donazione è caratterizza “imporre”, con un grande atto di co
ta nel tempo da una netta disconti raggio innovativo, la donazione tra
nuità (tabb. 2,3,4) che rivela, uni mite la regola del silenzio-assenso.
tamente allo scarto esistente tra il Questo è comunque il punto che più
numero dei donatori segnalati (=di ha creato polemiche e dissensi nel-
sponibili) e il numero dei donatori l’ambito della discussione parlamen
utilizzati, l’esistenza di problemi di tare, anche tra coloro che credono
carattere organizzativo nelle strut nella donazione. Ancora una volta,
ture e nel processo che compone tipica situazione italiana, si intro
l’attività di donazione e trapianto. ducono leggi che sono più avanza
Il principale effetto di questa si te, nei principi e nei contenuti, ri
tuazione è una lunga lista di attesa spetto al comune sentire e quindi
per il trapianto, che riduce la pos non costituiscono una reale ema
sibilità di sopravvivenza per molte nazione del tessuto sociale che le
persone. ha prodotte.
11
Punto Omega n. 4
creare, talvolta configurandosi come
lesive della libertà e della autoder
minazione dell’individuo (un esem
pio per tutti: se un cittadino con
trario alla donazione per varie ra
gioni si dimentica di fare la dichia
razione e muore, viene considerato
donatore, anche se i parenti, me
mori della sua volontà, si oppongo
no) e dall’altra alla creazione, nelle
azienda sanitarie, di nuove, com
plesse e macchinose procedure bu
rocratico-amministrative per la ge
stione delle decisioni effettuate dai
Non si possono ignorare nemme- cittadini, la cui messa a punto po-
no alcune perplessità riferibili, da trebbe creare errori ed omissioni a
una parte alle probabili situazioni danno degli stessi.
paradossali che si possono venire a E non è finita qui: oltre ai pro-
Donatori utilizzati per zona geografica - 1998/99
Regione 1995 1996 1997 1998 1999

Piemonte/Val d’Aosta 16,3 15,6 18,5 17,4 18,8

Lombardia 15,7 15,1 15,5 18,9 18,2
Provincia Autonoma di Bolzano 28,9 26,5 22,0 37,1 28,2
Provincia Autonoma di Trento 4,3 17,3 8,6 6,4 10,6
Veneto 17,4 20,0 20,6 22,8 22,7
Friuli Venezia Giulia 23,5 20,1 19,3 11,8 16,8
Liguria 14,4 15,6 14,5 18,8 18,9
Emilia-Romagna 15,8 19,6 21,3 24,0 25,5
Toscana 11,6 12,4 12,7 13,0 26,9
Marche 6,9 6,2 10,3 6,8 8,9
Umbria 6,0 7,2 13,2 9,6 15,6
Lazio 5,0 7,3 6,1 7,4 6,0
Abruzzo/Molise 6,2 7,4 9,3 8,7 10,5
Puglia 3,9 4,9 4,4 5,8 7,3
Campania 0,7 1,0 2,9 3,1 3,4
Basilicata 1,6 6,5 4,4 3,2 6,5
Calabria 1,9 3,8 4,3 2,9 4,8
Sardegna 15,0 12,6 12,0 8,4 12,0
Sicilia 3,3 3,3 3,9 3,3 2,7
12
Punto Omega n. 4
Figura 3
Numero di donatori Attivit di donazione: Num ero
utilizzati nel 1999
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Donatori Segnalati 4 5 6 5 10 6 9 9
Donatori Utilizzati 4 2 5 2 8 4 3 5
Donatori Multiorgano 3 2 5 1 7 4 2 4
Reni Prelevati 6 4 10 4 15 8 5 7
Cuori Prelevati 3 2 4 1 5 3 2 3
Fegati Prelevati 2 1 4 1 7 3 2 3
Polmoni Prelev ati 2 1 0 0 3 1 0 2
Pancreas Prelevati 1 0 0 0 0 0 0 1
Attivit di donazione: PMP
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Donatori Segnalati 8,8 11 13,1 11 21,7 13 19,3 19,1
Donatori Utilizzati 8,8 4,4 11 4,3 17,3 8,6 6,4 10,6
Donatori Multiorgano 6,6 4,4 11 2,1 15,1 8,6 4,3 8,5
Reni Prelevati 13,2 8,8 22 8,7 32,5 17,2 10,7 15
Tabella 2 Cuori Prelevati 6,6 4,4 8,7 2,1 10,8 6,4 4,3 6,4
Attività di Fegati Prelevati 4,4 2,2 8,7 2,1 0,4 6,4 4,3 6,4
donazione 1992/99 Polmoni Prelev ati 4,4 2,2 0 0 6,5 2,1 -- 4,2
per numero e per Pancreas Prelevati 2,2 0 0 0 0 0 -- 2,1
milione di abitanti
in Trentino fonte: C entro Na zionale Tra pi anti
blemi evidenziati, esistono altri ele nee e fuorvianti l’opinione pubbli

menti, sempre appartenenti alla ti ca. Come sempre, anche in questo
picità italiana, che hanno contri caso, il ruolo dell’informazione è
buito e contribuiscono all’indiffe rilevante per diffondere e chiarire,
renza, se non all’opposizione, verso con coscienza e professionalità, le
la donazione. tematiche reali e concrete ruotanti
Tali elementi riguardano: attorno ai trapianti (in primis, pro
1. La scarsa competenza, la disin prio la tutela del donatore), eviden
formazione o la voglia di sensazio ziando i problemi esistenti, quali le
nalismo dei mass media che spesso liste di attesa e le aspettative di
affrontano tale fondamentale que coloro che ne fanno parte, le enor
stione con leggerezza e superficia mi difficoltà organizzative collega
lità. Soprattutto è uso comune con te ai trapianti stessi, ed eventual
fondere e usare impropriamente i mente contribuendo alla denuncia
termini “morte cerebrale” e “coma delle situazioni di abuso e di con
vegetativo”, confondendo cioè tra dotta amorale, come il commercio
la vera morte ed uno stato ancora clandestino di organi.
Tabella 1 vitale. E’ ovvio che tutto questo ha 2. La poca motivazione, l’assenza
Donatori utilizzati
per zona geografica
contribuito a fomentare polemiche, di professionalità, la pigrizia, la
1998/99 dissensi e prese di posizione erro mancanza di umanità, la si chiami
13
Punto Omega n. 4
Attivit di donazione - Confronto nonché del lavoro di un elevato
Trentino-Italia numero di professionisti, in cui ba
sta il fallimento di un anello di que
Provincia media sta “catena di montaggio” per fare
Anno
di Trento nazionale
fallire l’impresa. L’avvio di questo
1995 4,3 10,0
processo non può comunque pre
1996 17,3 11,0 scindere, come si diceva prima, dal
1997 8,6 11,7 l’ottenimento del consenso informa
1998 6,4 12,3 to alla donazione, nel momento più
1999 10,7 13,7 difficile della perdita e del lutto da
parte dei congiunti della persona
morta e che per questo mette in
campo, oltre che la competenza tec
come si vuole, dell’organizzazione nico-professionale, le capacità re
sanitaria che spesso si lascia sfug lazionali del medico.
gire potenziali donatori e/o rende
non fattibile un trapianto, nono L’esperienza del trapianto
stante la presenza di organi donati Prima di concludere, è doveroso
(rendendo di conseguenza inutile la porre alcune riflessioni mutando la
donazione stessa). Come illustra focalizzazione del discorso; finora
egregiamente il successivo articolo abbiamo infatti ragionato partendo
di Ragagni, il trapianto non è altro dal versante della donazione, che del
che l’evento finale di una serie pre resto costituisce il nodo delle argo
cisa di prestazioni concatenate, mentazioni in merito a questa te-
Residenti in provincia di Trento: confronto tra donazioni

e trapianti di rene - 1990/99
20
18
16
14
12
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
num ero donazioni num ero trapianti
14
Punto Omega n. 4
Tabella 3 matica o, detto altrimenti, la con- breve per giustificare il trapianto
Attività di
donazione: dizione necessaria (sebbene non stesso, più o meno coincidente a
Confronto Trentino sufficiente) per il verificarsi del pro- quanto l’individuo avrebbe potuto
- Italia
cesso. comunque vivere anche senza l’in-
Ora invece vorremmo concentra tervento e senza dunque tutte la
re l’attenzione sull’altra faccia del- pesanti cure correlate che abbassa-
la questione: l’essere una persona no il livello della qualità della vita
trapiantata. (si configura così una particolare
Come tutti sanno, la vita di chi è forma di accanimento terapeutico).
in attesa e di chi ha subito un tra- Intervenire o meno è comunque un
pianto non è facile. dilemma spesso irrisolvibile, che ri-
Da una parte, l’aspettare con un guarda anche altri settori della me-
tempo limitato a disposizione la dicina. Dilemma che oggi si inco
disponibilità di organi o di tessuti mincia ad affrontare nell’ambito di
compatibili è una lotta contro la un’ampia discussione sul ruolo, le
morte che rende impotenti in par- prerogative e la relativizzazione di
tenza, perché non si tratta di met questa disciplina.
tere in campo le proprie forze per Nonostante questi problemi, la
combattere e per resistere, ma è una cosa che conta, nella maggior par-
guerra delegata all’esterno, in cui te dei casi, è soprattutto il ritorno
la persona coinvolta non ha possi alla vita di una persona per merito
bilità di azione. E per molti (in Ita di un’altra persona che dalla vita se
lia circa il 50% di chi è in lista di ne è andata, il che naturalmente
attesa) questo tempo scade per sem rende assolutamente secondarie la
pre. difficoltà legate alla gestione del
Dopo il trapianto, invece, l’inde post-trapianto.
Figura 4
scrivibile gioia del cambio di rotta I recenti e sensazionali exploit
Residenti in
provincia di Trento: della propria esistenza, ormai con- della tecnica chirurgica si pongono
confronto tra dannata, verso la vita è quantome tuttavia, secondo noi, in maniera
donazioni e
trapianti di rene no mitigata (anche se non c’è dub
1990/99 bio che questo costituisce il male
minore a fronte di questa nuova ri
nascita) dalle necessarie e pesanti Provi ncia di Trento - residenti in li sta d’attesa,
terapie antirigetto e da continui organi procurati e resi denti trapiantati - 1999
controlli ambulatoriali, nonché dalla

terribile possibilità che il rifiuto Pazienti Pazienti
Organi
Organi re sidenti re sidenti
corporeo dell’organo, nonostante in lista
procur ati
trapiantati (*)
tutto, possa anche avvenire, ripor- Rene 30 7 12
tando la situazione al punto di par- Cuore 4 3 3
Tabella 5
Provincia di T rento: tenza. Polmone 1 2 2
residenti in lista Per onore dell’obiettività, si deve Fegato 7 3 2
di attesa, organi Tota le 42 15 19
procurati
anche accennare ai casi in cui dopo
e residenti il trapianto la sopravvivenza rima (*) I trapianti effettuati a Innsbruck non sono compresi
fonte: N ord Italian Transplant
trapiantati - 1999 ne relegata ad un periodo troppo
15
Punto Omega n. 4
sfasata ed incoerente rispetto al sere equamente distribuiti e mutua
discorso generale portato avanti fi mente rafforzati.
nora sul significato del trapianto
come dono per la vita.
Detto a chiare lettere: vale ri RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
schiare tutto quanto ben volentieri [1] U. Galimberti, “La zona d’om
si rischia per recuperare la propria bra” in La Repubblica del 24
vita solo per avere una mano nuo marzo 2000
va? Ha un senso utilizzare risorse
anche consistenti per assicurare [2] David Lamb, “Il confine della
qualcosa che è ottenibile in altri vita”, Il Mulino/Contempora
modi (es. con una protesi avanza nea, 1987
ta), con maggiori vantaggi per la
salute dell’individuo? Non è soltan [3] O. La Rocca, “Più silenzio che
to una questione etica, ma anche assenso, così rischiamo l’orro
pratica, fondata sulla considerazio re” – Intervista a Guido Cero-
ne del reale aumento della qualità netti sulla nuova legge, in La
della vita. Credo che tali aspetti che Repubblica del 3 febbraio 1999
giustamente assurgono agli onori
della cronaca (perché, dal punto di [4] Forum “La nuova legge sui tra
vista dell’evoluzione tecnica-chirur pianti”, in La Repubblica.it
gica, si tratta di un grande passo Forum e Rete, febbraio 1999
avanti) siano in qualche modo con
troproducenti nei confronti della
tematica delle donazioni e dei tra

pianti di organi e di tessuti come
da noi intesa (finalizzate al recu
pero della vita); essi dovrebbero in
qualche modo essere tenuti separa
ti dalla discussione e dalla pratica
terapeutica legata alla sopravviven
za delle persone.
Quello che in conclusione emer

ge con chiarezza dall’insieme dei
problemi aperti evidenziati è che
ciascuno dovrebbe collaborare, ma
gari con spirito critico, ma positivo
e costruttivo, per favorire il passag
gio verso una realtà più matura, in Monica Pisetta è funzionario del Servizio
cui siano rafforzati il senso di lega Programmazione e Ricerca Sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento.
me e di solidarietà degli uomini e Diego Conforti, funzionario del
in cui i benefici in termini di salute medesimo Servizio, ha collaborato nella
e di qualità della vita possano es ricerca ed elaborazione dei dati.
16
Punto Omega n. 4
Il problema dei trapianti essere ricavata dalle suggestioni
in prospettiva bioetica che, anche sul piano simbolico,
vengono suggerite da recenti fatti
Antonio Autiero di cronaca medica. In Italia, qual
che mese fa, per la prima volta è
I problemi aperti e i loro riscontri riuscito un trapianto di mano. A un
paziente è stata “data una mano” a
antropologico-etici
vivere meglio, a colmare, cioè, lo
spazio vuoto della sua menomazio
ne. Il sospetto con cui molta parte
della pubblica opinione accompa
gna la prassi dei trapianti deve es
sere smontato proprio alla luce di
questa indicazione di fine e di sen
L’espansione della medicina dei tra so: in gioco non è - come da qual
pianti in questi ultimi anni sta com che parte si è pensato e si è detto
portando, insieme ad una innega una sorta di volontà pionieristica
bile crescita delle speranze di salu della medicina, per glorificare se
te per tanti pazienti altrimenti mi stessa, ma la reale necessità di in
nacciati nella loro sopravvivenza, tervenire con soluzioni adeguate,
anche l’acutizzarsi di questioni te per dare risposta proporzionata alla
oriche, legate all’universo della pra precaria condizione di salute e di
ticabilità tecnica e a quello dell’ac sopravvivenza di determinati sog
cettazione sociale della prassi dei getti. E’ per “dare una mano” a vi
trapianti. Sul piano del diritto come
su quello dell’etica si pongono do
mande la cui soluzione non sempre
appare facile e comunque non é pos
sibile, senza il ricorso a un sistema
più ampio di comprensione antro
pologica e a un paradigma più in
globante, nel quale si colloca la
questione del senso del nostro vi
vere. A tali domande e al loro più
ampio orizzonte vuole ricondurre la
presente riflessione. Essa non pre
tende di fare altro che presentare
introduttivamente una lista dei pro
blemi aperti e dei loro rispettivi ri
scontri antropologico-etici.
1. Una chiave di lettura generale,

tesa a disegnare il senso proprio
della medicina dei trapianti, può
17
Punto Omega n. 4
vere, laddove le risorse endogene del corretta educazione pubblica al sen
paziente e quelle di supporto della so della decisione solidaristica per
medicina curativa non bastano più. la disponibilità al dono d’organi. Qui
L’orizzonte di senso e il tracciato le prassi politiche e le campagne di
antropologico che qui emergono ri opinione dovrebbero investire mas
conducono inizialmente a una vi simamente e sapientemente per far
sione partecipativa e solidaristica crescere la base del consenso e del
della vita e del suo bene. Il fatto la consapevolezza della posta in
che il travaso di risorse vitali (or gioco.
gani, tessuti etc) sia tecnicamente
in buona parte possibile non esau 2. I sistemi giuridici che si sono
risce tutto l’arco del problema. Esso occupati di regolamentare la prassi
rimanda a una sorta di legittima dei trapianti hanno individuato sin
zione antropologica e etica e que dal primo momento un ambito di
sta può, anzi deve, essere trovata problemi che non può essere tra
nell’indole fondamentalmente rela scurato: il problema della definizio
zionale e sociale della persona. ne di morte, come base di operabi
Quanto esplicitamente avviene sul lità per l’espianto di organi da tra
piano della medicina dei trapianti piantare. La discussione nei diversi
il “darsi la mano”, per rimanere nel ordinamenti non ha mancato di
linguaggio della metafora - sostan mostrare una certa evoluzione nella
zia implicitamente e fondamental ricerca di modelli (morte cardiaca,
La prospettiva bioetica
mente il nostro essere al mondo. morte cerebrale totale, cessazione

Senza apertura e solidarietà, senza dell’attività della corteccia), con il
esplorazione delle ragioni e delle chiaro orientamento a una visione,
modalità del vivere “con” e vivere oggi generalmente condivisa, secon
“per” gli altri non fallirebbe solo una do la quale la morte cerebrale va
prassi medica, come quella dei tra ritenuta come criterio sufficiente
pianti, ma verrebbe messo fonda mente sicuro per la definizione di
mentalmente a rischio il nostro stes morte del soggetto umano e quindi
so quadro di riferimento antropolo della disponibilità all’espianto. Sen
gico, etico, giuridico. La solidarie za voler qui entrare nella maglia dei
tà non è un additivo opzionale al dettagli neurologici, legati a que
l’essere persone, ma il tessuto con sta questione, vogliamo solo rile
nettivo della nostra identità perso vare il taglio antropologico di un
nale e sociale. Su questa linea esi simile problema e del suo orienta
ste un cammino che costantemente mento attuale. Da una parte risulta
va verificato e incrementato e al chiaro un principio basilare su cui
quale la medicina dei trapianti può si fonda la nostra tradizione etica e
apportare il suo fruttuoso contribu cioè che la vita di un soggetto uma
to. Evidentemente tale cammino no non è arbitrariamente disponi
passa anche attraverso la strettoia bile nelle mani di un altro soggetto
- non tanto solo giuridica, quanto umano. Anche se le finalità di sal
anche e soprattutto etica - di una vare una vita risultano del tutto
18
Punto Omega n. 4
chiare, non si può per tale scopo come “consapevolezza e coscienza”,
spegnere un’altra vita. La vita vie nel disegno unitario del proprio es
ne riconosciuta, così come un bene sere. Il cervello assume una parti
in sé e non come strumento funzio colare collocazione nello sguardo
nale per la riuscita di un’altra vita. che si ha sull’organismo vivente e
La base antropologica della dignità in particolare su quello del sogget
insita nel soggetto umano viene to umano. Esso garantisce l’organi
sottolineata dalla faticosa ricerca di cità del sistema vita e permette le
un criterio di accertamento della operazioni di consapevolezza e di
morte che faccia evitare definitiva coscienza riflessa che ne accompa
mente l’equivoco di funzionalizza gnano il senso e la destinazione. E’
zione di una vita per un’altra. Qui giusto, quindi, che sia da cercare
non vale - e subdolamente da qual proprio nel cervello la sede organi
che parte è stato troppo enfatizza ca delle funzioni unificanti e co
to il contrario - il principio che si scientizzanti del vivere da soggetti
nega a una vita la sua sopravviven umani. Orientandosi per tale crite
za, per garantirla ad un’altra. “Mors rio di accertamento di morte, la
tua vita mea” qui - come del resto medicina dei trapianti (come per
anche altrove - non è il criterio di altro anche la medicina intensiva e
orientamento e di decisione mora in un certo senso anche la medici
le. Ma c’è ancora un secondo sfon na pre- e perinatale) segue non un
do antropologico su cui va richia criterio di opportunità o, peggio
mata l’attenzione: la convergenza ancora, di opportunismo per arriva
sul criterio della morte cerebrale sta re al suo scopo (accuse di tale por
ad indicare anche una linea di com tata sono state non di rado formu
prensione dell’esistere al mondo late), ma persegue una linea di pen
19
Punto Omega n. 4
siero antropologico e aiuta la mes
sa a punto di un quadro di riferi
mento che si riflette sul piano eti
co e su quello giuridico.
3. Una terza area di problematiche

messe in movimento dalla medicina
dei trapianti andrebbe individuata
nel riflesso che essa potrebbe avere
a riguardo dell’accettazione del pro
prio limite di vita. Qualche volta si
profilano dubbi sulla medicina dei
trapianti, provenienti da chi pensa
che essa induce le persone a crede
re che ci sia un “pezzo di ricambio”
per ogni organo difettoso. Chi gio
ca con lo scenario fantastico imma
gina che così facendo, la vita non
termini più, perché sempre essa si trapianti. Essa riconosce sempre più
può rigenerare: una sorta di eterni l’ambito mirato e ristretto delle ri
tà per via di chirurgia dei trapianti. sposte che è in grado di dare e, cosa
Così non è. Chi agita tali fantasie che per altro vale e deve valere per
La prospettiva bioetica
lo fa per discreditare, ma si serve ogni altra branca della medicina,

anche di uno strumentario che ba non si estranea all’idea di autore
nalizza i problemi e li volgarizza golazione e di auto limitazione. Il
oltre misura. La medicina dei tra difficile momento di definizione
pianti, al contrario, può educarci a della “indicazione medica” al tra
un senso di responsabilità nei con pianto è uno degli strumenti per
fronti della salute da curare, ma a operare miratamente e non ad ogni
partire dalla condizione di fondo, costo, limitatamente e non a spira
accettata e vissuta, che essa é e le aperta. Con ciò essa inculca an
resta un bene limitato, perché le che nel paziente (e in definitiva
gato alla nostra condizione di esse nell’opinione pubblica, ampiamen
ri calati nella storia, nella contin te intesa) che l’accettazione del pro
genza, nella finitudine. Contro ogni prio limite è condizione di riuscita
accusa di smania di onnipotenza, e non di fallimento per la prassi
la medicina dei trapianti va difesa curativa, anche a mezzo di trapian
e risituata nell’alveo originario di to.
una vera e propria medicina curati
va. La confusione su cui spesso si 4. Affacciandosi agli scenari futuri
fa leva, tra compito terapeutico del della medicina dei trapianti pren
la medicina e spazio aperto della dono forma due filoni che anche
sperimentazione (sia di base che entrano nelle prospettive bioetiche
applicata) non tange la prassi dei e che conviene avere sott’occhio.
20
Punto Omega n. 4
Essi appartengono sì al futuro, ma Riscoprire le radici comuni di ogni
a un futuro che in certo senso è già vivente è un compito a cui molte
iniziato. Da una parte va ricordata filosofie, teologie, etiche e antro
la ricerca e i progressi sul piano pologie non si sottraggono più. Il
dell’impiego di organi artificiali, loro risultato, spesso ancora timi
dall’altra va richiamata tutta la va damente formulato e solo inizial
sta area della medicina dei “xeno mente trasferibile, potrà accompa
trapianti”. Non si vuole qui appiat gnare la prassi degli xenotrapianti
tire i due problemi l’uno sull’altro. (e più in generale dei trapianti con
Le diversità vanno riconosciute e organi artificiali), per rendere ragio
risiedono sia sul piano medico-tec ne dei suoi limiti e rischi, ma an
nico, immunologico, che su quello che delle sue opportunità e apertu
psico-sociale, giuridico ed etico. re. Al fondo resterà una chance di
Non è la stessa cosa ricorrere all’in rivalutazione del proprio destino
nesto di protesi, costruite con ma comune nell’unica casa della vita.
teriali inorganici o servirsi di tes
suti ed organi ricavati da organismi Se con le presenti riflessioni non
viventi, dagli animali. Ma in comu ci siamo addentrati in problemi spe
ne i due problemi hanno lo sfondo cifici, nei riverberi di etica norma
antropologico che qui vogliamo sot tiva e di ordinamenti giuridici par
tolineare: essi mettono in risalto la ticolari, ciò è stato intenzionale e
necessità che abbiamo, dal punto voluto. Nella pluralità delle voci e
di vista filosofico, antropologico e delle prospettive, nell’attuale dibat
etico, di ripensare al concetto di tito sulla medicina dei trapianti, la
“natura” - in particolare di “natura bioetica non deve pensare “corto”,
umana” che fa da criterio di defini ma sottoporre il tema a una consi
zione per qualificare “artificiale” o derazione ampia che trova le sue ra
“innaturale” procedimenti e ogget gioni negli sfondi di visione della
ti. L’orizzonte di pensiero - soprat vita, dell’uomo e del mondo a cui ci
tutto di quello occidentale - ci ha si richiama, ma al tempo stesso en
troppo abituati a fissare la natura e tra in sinergia con altre visioni e
il suo concetto entro limiti rigidi e non si chiama fuori (fosse anche per
gerarchicamente ordinati. Non a assumere i suoi compiti normativi)
caso si parla di “antropocentrismo” dalla fatica di “pensare per oggi”,
che influenza filosofia, teologia, cioè ripensare sempre nuovamente
etica e giurisprudenza. Tale antro al senso e al valore della vita e alle
pocentrismo (il primato non solo modalità oggi rispondenti di viver
funzionale dell’uomo, ma anche as la da uomini.
siologico, cioè valoriale) non si è
molto curato della comprensione Antonio Autiero è Direttore dell’ITC-isr
dell’uomo come di un essere appar “Centro per le scienze religiose” di
Trento e professore ordinario di teologia
tenente alla comunità dei viventi, morale e seminario di teologia morale
ma lo ha posto tanto al di sopra nella facoltà di teologia cattolica
che poi ne è risultato al di fuori. dell’Università di Münster (Germania)
21
Punto Omega n. 4
Il punto di vista ra oggi di norma la morte viene
delle religioni accertata dal medico con la consta
tazione della cessazione della fun
Fiorenzo Chiasera, Florestana Piccoli Sfredda,
zione cardiorespiratoria, e dopo un
Aleksandr Rudenko, Riccardo Di Segni,
certo numero di ore viene confer
Aboul Kheir Breigheche,
Ferdinando Ghirardini, Andrea Gerosa,

mata (in genere dall’ufficiale sani
Marcella Orrù
tario che dà il permesso per la se
poltura) da altri segni, come la ri
Le religioni cristiane (cattolica, gidità cadaverica, l’inizio della de
protestante, ortodossa), l’ebraismo, composizione etc. Oggi, e da al
l’islamismo, i Testimoni di Geova, cuni decenni, per un paziente in ria
il Buddismo, la fede Baha’ì nimazione in cui la funzione car
di fronte al tema dei trapianti diorespiratoria sia sostenuta da spe
ciali apparecchiature, occorre distin
guere se la funzione è solo soste
IL PUNTO DI VISTA nuta dalle apparecchiature oppure
DELLA RELIGIONE CATTOLICA se è mantenuta esclusivnmente dalle
apparecchiature. A questo scopo si
Il problema morale, e anche il pro usa il criterio della morte cerebrale.
blema della sensibilità e della rea cioè della totale cessazione di ogni
zione emotiva verso il trapianto, si attività cerebrale. Semplificando un
scinde in realtà in due problemi to poco, si può dire che la cessazione
La prospettiva religiosa
talmente diversi, ma che nell’ani della respirazione e del battito car

mo di molti si mescolano, dando diaco sono sintomi - segni quasi
così luogo a reazioni, prese di posi certi - della morte cerebrale totale.
zione, titoli di giornali, tanto cla
morosi quanto del tutto irragione
voli. Cerchiamo di dipanare la ma
tassa emozionale, che è alla base
della maggior parte delle resistenze
ai trapianti d’organo. Questo ci per
metterà anche di meglio precisare
la nozione di “vita”.
La morte cerebrale come criterio

Il primo problema morale è quello
della determinazione del momento
della morte di un essere umano.
Quando si può dire che un essere
umano è morto? E che cosa vuol dire
“morto”? La nostra tradizione occi
dentale ha legato da secoli l’idea di
morte con la cessazione del battito
cardiaco e della respirazione. Anco-
22
Punto Omega n. 4
II criterio della morte cerebrale to
tale è necessario per il trapianto di
organi, dato che in genere il tra
pianto è possibile solo da organi
smi mantenuti in rianimazione. Ma
è necessario anche per poter senza
alcun disagio morale togliere le ap
parecchiature di rianimazione (stac
care la spina): circolazione e respi
razione sono, infatti, del tutto arti
ficiali, indotte dall’esterno.
La morte è infatti la fine di un
organismo, non di questa o quella
funzione. L’organismo umano trova
la sua unità e unicità nelle funzioni
cerebrali. Alcune funzioni, come la
crescita di peli o di unghie, posso
no continuare per qualche tempo;
del resto in un corpo umano che non
è più organismo continuano forme ne della morte. Tale incertezza
di vita non controllate dal cervello. scompare quasi del tutto (nessuna
La decomposizione è dovuta alla vita certezza scientifica è assoluta) col
di microorganismi presenti nel cor criterio della morte cerebrale tota
po umano. Cessata ogni attività del le. II timore che il prelievo di or
centro unificatore dell’organismo, gani possa avvenire a paziente an
l’organismo non esiste più: esiste cora vivo non ha alcun fondamen
un ammasso di materia in cui sono to. L’unico caso di preoccupazione
presenti forme di vita - è quello che potrebbe essere quello di espianto
noi diciamo cadavere - ma non un praticato prematuramente, per man
essere umano. La comprensione di canza di scrupoli nell’operatore e
questo rapporto fra organismo e soprattutto per l’interesse (anche
essere umano ci sarà molto utile economico) dell’operatore a proce
nello studio di altre questioni di dere rapidamente a un trapianto.
bioetica. Qui occorre l’intervento di una leg
Il punto più importante da capi ge rigorosa che sancisca due cose:
re è questo: l’accertamento della - che l’espianto avvenga in strut
morte cerebrale è molto più sicuro ture pubbliche o pubblicamente
di quello tradizionale. controllate;
Tanto è vero che in quest’ultimo - che l’équipe incaricata dell’accer
è obbligatorio attendere 24 ore (e tamento della morte cerebrale si
in certi casi 48) prima della chiu attenga a procedure rigide (pro
sura della cassa e del seppellimen cedure che nel loro insieme ven
to, proprio per l’incertezza del cri gono dette “protocollo”), e che
terio tradizionale di determinazio sia del tutto separata dall’équi
23
Punto Omega n. 4
pe che deve procedere all’espian cietà o per norme giuridiche!). È
to e al successivo trapianto, così altrettanto vero che esiste una sen
che non vi possa essere conni sibilità dei familiari di cui si deve
venza fra chi dichiara la morte e tener conto, ma che varia da fami
chi procede all’espianto e al tra glia a famiglia e che è sottoposta a
pianto. esigenze sociali varie (di legge, di
Queste due condizioni devono es disponibilità di spazio, di tradizio
sere stabilite per legge. Quando ciò ni religiose diverse etc.). Ma il prin
avvenga, ogni ansia per la possibi cipio da tener ben fermo è questo:
le mutilazione di un organismo an né il defunto né la famiglia hanno
cora vivente, a scopo di trapianto è un vero jus in corpus, un vero dirit
del tutto irragionevole, e l’espres to inviolabile di proprietà del cada
sione ricorrente di “predatori di or vere. II defunto, proprio perché è
gani” o è insensata o è semplice defunto, non è più soggetto di di
mente terroristica. ritti. La famiglia è quella che di
norma, nella cultura occidentale. si
La legittimità dell’espianto prende cura del cadavere, e le sue
Il secondo problema è quello delle esigenze vanno di norma rispetta
condizioni di liceità morale e giuri te; ma chi è “la famiglia”? I geni
dica dell’espianto e successivamen tori, il coniuge, i figli possono ave
te del trapianto di un organo. Or re desideri diversi, in contrasto fra
mai la liceità del trapianto d’orga di loro. È compito della società ar
no è comunemente accettata dalla monizzare tali diverse volontà con

teologia morale (ma non lo era agli le necessità della società: così il
inizi del nostro secolo): oggi è pos diritto può esigere l’autopsia - mol
sibile salvare una vita, o renderla to più invasiva e distruttiva del ca
più umana (evitando la dialisi col davere di quanto lo sia il prelievo
trapianto di reni) in molti casi. Si d’organo -, può stabilire il luogo
escludono solo e giustamente i tra della sepoltura e la sua durata, può
pianti di gonadi e di cervello, tra in casi speciali imporre la crema
pianti che potrebbero modificare le zione. Il diritto è espressione del
caratteristiche umane del riceven bene comune, cioè delle esigenze
te, sia genetiche sia di memoria ce della vita sociale: esso deve tener
rebrale. Il vero problema e tutto conto della volontà e sensibilità del
il grande dibattito odierno è quello defunto, della famiglia, del gruppo
delle condizioni di legittimità del particolare cui il defunto apparte
l’espianto. neva, ma sempre nei limiti imposti
II primo elemento da considera dal bene comune. Di fronte alla pos
re è chi abbia titolo a disporre del sibilità di salvare altre vite umane
cadavere. Ora é certamente vero che col trapianto d’organo, l’esigenza del
il morto può avere espresso in vita bene comune deve prevalere.
le sue volontà (ma quante volte esse E del resto tale esigenza prevale
non vengono rispettate per volontà attualmente e senza contrasti o
dei familiari o per esigenze della so polemiche nell’imporre l’autopsia
24
Punto Omega n. 4
per determinare la causa di morte. della comunità prevale.
La ricerca dell’assassino, o del sa
nitario colpevole di negligenza, o Salvare vite umane
di spiegazione di morti apparente Ma per una famiglia cristiana tali
mente inspiegabili, sono esigenze esigenze dovrebbero essere compre
del bene comune, e l’autopsia viene se e accolte con gioia, o almeno
eseguita qualunque sia la volontà con serenità. Il trapianto, come l’au
della famiglia. E si ricordi che nel- topsia o altre imposizioni di legge,
l’autopsia il cadavere viene violato nulla toglie al defunto, la cui sussi
in forma generalmente massiccia, stenza è ormai in Cristo. È per me
con espianto di organi o di parti di del tutto incomprensibile la resi
organi o di intere parti dell’organi stenza di famiglie o di teologi cri
smo, e in ogni caso sempre più stiani al trapianto d’organo. E per
massiccia che nell’espianto d’orga me è anche incomprensibile la tesi
no a scopo di trapianto. Sempre di alcuni distinti teologi moralisti,
per il principio del bene comune può che ritengono il trapianto un “dono”
essere imposta la cremazione (p. es. del defunto. Egli può esprimere in
in caso di forme epidemiche gravi) vita la sua volontà di donare o di
o la tumulazione comune con co non donare, ma una volta morto non
pertura di sostanze chimiche (in “dona” nulla, né è interessato al
caso di catastrofi o guerre) o altre trapianto. Forse la confusione men
misure per altri casi: sempre il bene tale di alcuni ottimi studiosi deriva
25
Punto Omega n. 4
dal significato medico del termine ma migliore per vincere questo traf
“donatore” (nella letteratura medi fico perverso è avere sufficiente di
ca internazionale “donor”): esso non sponibilità di organi, tale da elimi
ha alcuna valenza morale, e spesso nare ogni attività lucrosa.
il donatore è a pagamento. Sta solo
a indicare la persona da cui provie Una scelta normale e cristiana
ne l’organo. Oggi, e sempre più in futuro, il tra
Vi è di più. Molte sono le fami pianto d’organo è un trattamento
glie che esigono l’autopsia, molto quasi sempre sicuro e capace di ri
più distruggente dell’espianto di un dare vita e serenità a molti malati e
organo, solo per trovare un even alle loro famiglie. Se il diritto con
tuale responsabile della morte di un sente violazioni massicce dell’inte
loro caro, per soddisfare un’esigen grità di un cadavere per prevenire
za di giustizia che talora è piutto danni ai membri della società - sia
sto voglia di vendetta. Moltissime per studiare le cause della morte,
invece sono le famiglie che, volen sia per punire i responsabili, sia per
do un posto distinto al cimitero, prevenire il diffondersi di epidemie,
consentono invasioni del cadavere - e queste violazioni sono accetta
ben più brutali dell’espianto d’or te tranquillamente dal corpo socia
gano in ambiente sicuramente meno le, non si vede con quale logica si
rispettoso e con personale ben lon voglia opporsi a violazioni molto
tano dal rigore delle procedure nor meno invasive per curare malattie
mali in un ambiente ospedaliero. E gravi o mortali dei membri della

spesso si tratta di persone che si stessa società. Nessuna vita uma
oppongono all’espianto a scopo di na viene violata e anzi molte pos
trapianto, che potrebbe salvare una sono esser salvate. La reazione
vita umana, ma esigono invece vio emotiva dei familiari al momento
lazioni ben più gravi del cadavere della morte di un loro caro è sì com
solo per avere un “posto distinto” prensibile, ma è anche del tutto ir
al cimitero. ragionevole.
Un’altra cosa va presa in seria Per tutti questi motivi ritengo che
considerazione. Oggi in aree pove il trapianto di organo, quando ve
rissime della terra molti bambini ne sia bisogno all’interno della co
vengono quotidianamente rapiti o munità (e della famiglia umana)
venduti da genitori disperati, e, di debba esser considerato dalla mo
questi, molti vanno a lavorare come rale e dal diritto la normalità. Si
schiavi, ma molti altri vengono usati potrà tener conto della sensibilità
per espiantare organi da vendere a dei familiari e a questo scopo le leg
caro prezzo ai ricchi della terra. Per gi più recenti contengono il princi
le stesse ragioni anche molti adulti pio del silenzio-assenso: solo se uno
si vendono, o vendono i loro orga in vita esprime in forma documen
ni, per far sopravvivere i figli. Più tata la volontà che il suo cadavere
in generale, vi è un commercio più non subisca espianti, si osserverà
o meno clandestino di organi: l’ar la sua volontà. Ma io non vedo in
26
Punto Omega n. 4
alcun modo come un cristiano pos lievo di qualche parte del corpo di
sa esprimere questa volontà, che un cadavere. È facilmente compren
non difende nulla di cristianamen sibile che modalità tecniche di op
te importante e che va direttamen portunità e valutazioni morali, nei
te contro ciò che cristianamente è due tipi di intervento, debbano es
essenziale: la suprema virtù della sere diverse.
carità.
Ritengo però che il principio si Trapianti
lenzio-assenso vada integrato. Si da persone viventi
danno situazioni di catastrofi di Non esiste problema morale quando
ogni genere con grande numero di si tratta di usare organi o tessuti
feriti gravi che arrivano tutti insie ottenuti dopo un atto chirurgico
me all’ospedale. In queste situazio inevitabile per salvare una perso
ni, quando vi sia bisogno di trapianti na. Si tratta di tessuti e organi che
con grande urgenza e in misura su dovevano essere tolti dalla persona
periore a ogni concreta disponibili ammalata per ragione sanitaria. Non
tà, allora il principio del bene co esiste problema, perché, se essi ser
mune dovrebbe prevalere anche su vono a una terza persona mediante
una dichiarazione di rifiuto del tra trapianto, vengono solo salvati dalla
pianto. distruzione cui sarebbero destinati.
Il vero problema concerne la do
Per ragione di chiarezza va distin nazione volontaria di un organo da
to il dono di un tessuto o di un parte di una persona vivente, la
organo da parte di una persona vi quale si priva di esso per recare aiuto
vente a scopo di trapianto, dal pre a un’altra persona. L’organo che può
essere donato è in realtà - almeno
allo stato attuale della scienza - il
rene. La valutazione morale è fon
data su due principi apparentemen
te contraddittori, ma in realtà inte
grantisi a vicenda. Il primo è l’indi
sponibilità della propria vita e del
la propria integrità funzionale; il
secondo è la solidarietà in forza
della quale ciascuno è chiamato a
dare qualche cosa di sé a chi ne ha
bisogno.
a. Principio della indisponibilità del

proprio corpo - Fino a pochi anni fa
la dottrina morale, fondandosi su
questo principio, riteneva che l’of
ferta di un proprio rene da vivente
fosse illecito. Oggi la scienza, cui
27
Punto Omega n. 4
la morale adegua le proprie valuta In termini di valore personale, la
zioni sul ‘dato di fatto’, esclude che donazione di un proprio organo a
il sacrificio di un rene, una volta un’altra persona, parente o amica o
che sia assicurata la funzionalità sconosciuta, costituisce un grande
dell’altro, costituisca un attentato atto di amore e di profonda sensi
alla propria funzione renale. Si trat bilità; è un atto di comunicazione
ta, indubbiamente, di una minora di beni personali, quale si addice a
zione fisica, che comporta alcune membri di uno stesso gruppo socia
precauzioni nell’attività, nell’uso di le. Sul piano della carità evangelica
bevande alcoliche, il possibile ri il gesto di tale donazione è un ar
schio che l’unico rene restante si ricchimento vero e sostanziale: è un
ammali o venga colpito. Ma la me amarci tra noi fino al sacrificio di
dicina ci assicura di essere in grado se stessi. Cosicché più che parlare
di controllare sufficientemente di liceità in questo tipo di trapian
eventuali crisi derivanti dall’unici to, si potrebbe parlare con maggior
tà del rene. verità della virtù della carità; ana
Dunque, se la scienza è in grado logamente a quanto si dice del ge
di tutelare la salute del donatore sto di una persona che si getta in
mediante le sue nuove tecniche e un torrente in piena per salvare
le sue nuove maniere d’intervento, un’altra persona con il palese peri
nel caso in cui l’unico rene corresse colo di essere travolta: fatte le de
qualche pericolo, non esiste più bite proporzioni, siamo nell’ambito
motivo di illiceità. Il principio del dello stesso principio e della stessa

la indisponibilità del proprio corpo valutazione.
resta vero, ma nel caso nostro il Concludendo: si tratta di una
corpo del donatore mantiene le pro mutilazione che non pregiudica una
prie funzioni fondamentali, pur do conveniente possibilità di vita ve
nandone una parte importante. ramente umana ed è cosa buona se
fatta per proporzionati motivi di
b. Principio della solidarietà - La carità e in piena libertà, è cosa cat
parziale esposizione del donatore del tiva se fatta per qualsiasi altro mo
rene al pericolo e il parziale impo tivo o se in qualche modo imposta.
verimento della funzione renale non (a cura di Fiorenzo Chiasera)
sono scelte velleitarie o comunque
criticabili: esse rappresentano una
soluzione di grande importanza a
beneficio di una terza persona in IL PUNTO DI VISTA
gravissimo pericolo. Il parziale ri DEI PROTESTANTI ITALIANI
schio che deriva da questo dono
rappresenta in certo modo la ‘quota La bioetica, ossia lo studio dei pro
comunitaria di mutuo aiuto’ che blemi e dei risvolti etici che scatu
ogni cittadino è chiamato ad offri riscono dalle più recenti sperimen
re alla comunità in cambio di tutto tazioni mediche e biologiche non
ciò che dalla comunità riceve. ché dai loro esiti, implica necessa
28
Punto Omega n. 4
riamente un ampio dibattito a tutti te”, avvalendosi delle pagine di
i livelli e in tutte le multiformi re “PuntoOmega”, rivista edita a cura
altà sociali, politiche religiose in cui del Servizio Sanitario Provinciale.
siamo inseriti o con le quali comun Il tema affidatomi, nella verifica
que veniamo a contatto. contestuale del punto di vista delle
Il dibattito dovrà però avere una principali religioni su donazioni e
forte piattaforma di base: la cono trapianti, esige peraltro una premes
scenza dell’altro. Molte difficoltà e sa fondamentale. Le Chiese Cristia
incomprensioni, nella società attua ne Protestanti (denominate anche
le, derivano infatti da una diffusa Evangeliche) non riconoscono nor
carenza di informazioni e di reci mative imposte dall’alto. Questo
proca conoscenza. inalienabile principio della Riforma
Per questo, ho molto apprezzato Protestante nasce da due presuppo
l’iniziativa dell’Assessorato alle po sti:
litiche sociali e alla salute della Pro 1) la diversa ecclesiologia, per cui
vincia Autonoma di Trento, che si è la chiesa non è costituita da una
proposto di “fornire un quadro com gerarchia a cui la base (il LAÒS,
plessivo ed il più possibile esausti ovvero “popolo di Dio”) debba
vo” in merito allo sviluppo della ri ubbidienza (ordine verticale),
flessione “su specifici aspetti tema bensì dalla comunità dei creden
tici di attuale, rilevante interesse ti al cui interno si sviluppano mi
nella realtà del sistema della salu nisteri particolari (pastori, dia
29
Punto Omega n. 4
coni, ecc.), ma nella pienezza del sono suddividere in alcuni punti-
sacerdozio universale predicato chiave, da proporre al dibattito:
dall’apostolo Pietro nella sua I a) distinguere tra gli organi dotati
lettera agli eletti di Dio (ordine di una specifica autonomia fun
orizzontale); zionale e i componenti che ne
2) la libertà di coscienza, che la sono privi (cellule, proteine, or
scia all’individuo la responsabi moni, Dna);
lità della scelta. b) la fase intermedia tra il prelievo
La Tavola Valdese (organismo ope e la cessione dell’organo (o del
rativo che esegue i mandati dell’an componente) può comportare
nuale Sinodo Valdese-Metodista), ha problemi di custodia e di con
fra i suoi compiti quello di predi servazione gestiti con criteri uti
sporre gruppi di studio, mirati ad litaristici e imprenditoriali, di
approfondire le tematiche più scot ventando così fonte di profitto:
tanti nella Chiesa come nella polis è un rischio assolutamente da
e a redigere successivamente un evitare, esaminandone con at
documento che verrà poi inviato alla tenzione tutti gli aspetti;
discussione e allo studio delle co c) un problema gravissimo è costi
munità. tuito dalla necessità di porre re
Non abbiamo dunque, come Chie gole e limiti precisi alla trasferi
se protestanti, posizioni ufficiali ma bilità di parti ed organi: è que
solo indicazioni, che interpellano la sto il punto di partenza per evi
nostra coscienza di credenti. Vor tare ogni e qualsiasi sistema di

remmo però che i documenti pro “compravendita”, comunque lo si
dotti quest’anno dai gruppi di stu voglia giustificare. Da ciò si evin
dio (costituiti da professionisti qua ce il criterio assoluto di libera
lificati) dessero un contributo al di donazione dell’organo. L’educa
battito sulla bioetica in Italia, “nel zione al dono volontario e gra
l’intento di favorire quel pluralismo tuito deve contrastare il commer
etico che dovrebbe caratterizzare cio del corpo umano, gli abusi,
ogni Paese democratico” (E. Tomas gli atti criminosi, troppo spesso
sone - pastore valdese). In Italia , rivolti contro bambini inermi;
Paese a maggioranza cattolica, è in d) dal precedente punto deriva la
fatti talvolta difficile superare la spinta ad attivarsi in favore di
polarità tra pensiero “cosiddetto una corretta informazione e una
laico” e pensiero “cosiddetto reli rigorosa legislazione. La vecchia
gioso”. legge del 1975 appare superata:
E’ anche difficile per tutti supe urge una nuova legge che con
rare la contrapposizione scienza- senta il prelievo di organi, tes
fede: oggi però l’incontro appare suti e cellule solo dove vi sia il
possibile. consenso-assenso del cittadino.
Entrando nello specifico del tema, L’etica (cristiana e “laica”) deve in
le indicazioni emerse dai gruppi di centivare la cultura del “DONO”.
lavoro della Tavola Valdese si pos Inoltre, si dica “NO” alle risposte
30
Punto Omega n. 4
ideologiche quanto all’etica degli
assoluti, per sottolineare l’etica del
carattere oblativo, ma altresì del li
mite e del non definitivo.
Nel terzo millennio è previsto che
circa il 50% degli interventi verran
no effettuati sui bambini. Riflettia
mo su questo dato. Non divenga
anche il nostro uno fra i tanti di
scorsi mediatici: divenga un discor
so che si impone alle nostre coscien
ze, divenga soprattutto un discorso
di operante e vigile amore.
Per i credenti, una dimensione
della fede. Questo, in breve, ciò che
i nostri documenti propongono nel
Duemila all’esame e alla riflessione
in preghiera delle comunità. L’im
pegno sarà poi sociale e civile.
(a cura di Florestana Piccoli
Sfredda) persona.
Inoltre, gli organi umani non
possono assolutamente configurar
si come oggetti di compravendita.
IL PUNTO DI VISTA Per quanto concerne i donatori
DEGLI ORTODOSSI ITALIANI viventi, la donazione può avvenire
solo se esiste la volontà del singolo
Secondo i precetti della Bibbia, la e al solo, unico scopo di salvare
norma creata dall’uomo deve porsi un’altra vita umana.
in armonia con la norma creata da La donazione in questo caso di
Dio; quindi quando la legge umana viene moralmente segno di amore
si pone in contrasto con la legge verso il prossimo e di solidarietà,
divina, essa diviene illegale. però il donatore potenziale deve
Sempre nella Bibbia, la morte è assolutamente essere informato sul
intesa ed avviene quando l’anima si le possibili conseguenze dell’espian
separa dal corpo. E’ dunque possibi to sulla propria salute. Naturalmen
le parlare di prolungamento della vita te, sempre dal punto di vista mora
finché esiste l’attività dell’organismo le, non è permesso un prelievo di
nella sua interezza. organi che può in qualche modo
In qualsiasi caso, non è accetta minacciare la vita del donatore.
bile un trapianto che potrebbe por Non è poi assolutamente accet
tare ad un cambiamento dell’iden tabile che una persona tenuta in
tità del ricevente, mettendo così a sopravvivenza artificiale venga fat
repentaglio l’unicità umana della ta morire prima, ad esempio stac
31
Punto Omega n. 4
cando le macchine, per lo scopo di porto di continuità strettissima fra
salvare la vita di un altro tramite la la Bibbia scritta e la tradizione ora
donazione dei suoi organi. le e fra la tradizione orale, come oggi
La chiesa ortodossa è assoluta viene prodotta, e quella preceden
mente contraria all’utilizzo dei co te. Cosicché ogni cosa viene prati
siddetti metodi di terapia fetale. Si camente concatenata con la prece
tratta di metodi dove l’espianto di dente: c’è quindi un rapporto sacro
tessuti e organi di embrione uma e rispettoso delle fonti.
no, presi dopo un aborto nei vari Un tempo esisteva un’autorità
stadi di sviluppo, vengono utiliz centrale nell’ebraismo, ma essa è
zati per effettuare varie prove di cure finita intorno al IV sec. dell’era vol
di alcune malattie e per il cosiddet gare. Da allora gli ebrei , che erano
to ringiovanimento organico. già dispersi in tutto il mondo, han
(a cura di Aleksandr Rudenko) no perso l’autorità centrale. Da quel
momento i problemi che emergono
vengono sottoposti ad autorità lo
cali che esercitano il loro magiste
IL PUNTO DI VISTA ro e dettano legge nel luogo dove
DELL’EBRAISMO stanno fisicamente: il loro influsso
si può estendere in base alla loro
Dal punto di vista religioso ebrai importanza, alla loro dottrina, alla
co, i temi della bioetica sono cen loro sacralità e alle prove logiche
trali nel dibattito attuale. Le mag che portano a dimostrazione delle

giori autorità rabbiniche contempo loro tesi. Da ciò deriva un dato es
ranee vengono continuamente inve senziale: su certi problemi fonda
stite di questi problemi a cui dedi mentali dell’ebraismo non esiste
cano una considerevole parte della un’opinione unitaria ma esistono
loro riflessione. È opportuno fare posizioni diversificate. Ogni caso è
alcune precisazioni per spiegare di quindi differente dall’altro e va ri
che cosa si tratta al mondo in cui solto nella realtà locale. Questo può
operiamo. essere un difetto fondamentale ma
Gli ebrei derivano la loro fonte di potrebbe anche essere, dal punto di
ispirazione religiosa dalla Bibbia, da vista della ricerca della verità, un
quello che viene chiamato l’”Antico pregio perché in realtà noi non ab
Testamento”, la Bibbia Ebraica; ac biamo un’unica verità ma una real
canto a questo si è sviluppata sin tà estremamente dialettica in co
dalle origini una tradizione orale. I struzione.
maestri, per primi i sacerdoti e poi A proposito di trapianti non esi
i rabbini hanno interpretato la scrit ste un unico problema rilevante ma
tura: di conseguenza accanto alla tanti problemi etici distinti: prelie
tradizione scritta si è sviluppata una vi di organi da donatore vivente o
tradizione detta “orale” che è an da cadavere, problemi di scelta tra
data avanti per secoli ed è in pro prelievi da uno o dall’altro; organi
gressiva evoluzione. Esiste un rap differenti da trapiantare alcuni vi
32
Punto Omega n. 4
tali, altri non vitali, condizioni che stiva: “il mio sangue non è più ros
arrivano dal donatore o dall’accet so del tuo” cioè il colore del san
tore della donazione. gue è uguale per tutti, e quindi non
I principi fondamentali che rego è assolutamente lecito sopprimere
lano questa materia sono in qual una vita umana per poterne salvare
che modo condivisi dalle morali co un’altra.
muni e dalle religioni: la vita uma Da questi riferimenti fondamen
na come valore da tutelare. Rispet tali passando alle casistiche i pro
to alla necessità di tutelare la vita blemi si complicano: ne farò un cen
umana gli obblighi della legge ven no con l’esempio del trapianto car
gono meno: per questo si profana diaco. Lo sviluppo del diritto ebrai
anche ciò che è più sacro. Il famo co su questo problema è molto in
so detto evangelico “Il sabato è sta teressante. Quando trent’anni fa
to dato all’uomo e non l’uomo al venne fatto il primo trapianto di
sabato” è condiviso pienamente cuore le maggiori autorità ebraiche
nella letteratura rabbinica. Quando interpellate dissero che si trattava
Gesù lo affermava non si poneva in di un duplice omicidio: duplice per
contrasto con l’ebraismo ma espri ché si uccideva l’accettore dato che
meva un concetto ebraico. Ora se il non c’era alcuna possibilità di so
valore fondamentale da tutelare è pravvivenza seria per colui che ri
la persona umana, il diritto della ceveva il trapianto di cuore e quin
vita di ognuno non può prevaricare di si metteva in ulteriore rischio la
il diritto della vita altrui. Il con sua vita, e omicidio del donatore
cetto viene espresso nella lettera perché il prelievo veniva fatto su
tura rabbinica con una frase sugge un cuore battente. Sappiamo infat
33
Punto Omega n. 4
ti che per il prelievo è necessario scoprire nuove strade di soluzione,
che il cuore sia battente e quindi cosa che ha portato nel 1988 ad una
questo potrebbe essere considerato dichiarazione ufficiale del rabbina
un omicidio. Se ogni sangue è ugua to centrale di Israele (organo che
le all’altro, come è stato detto pri rappresenta un’autorità ufficiale
ma, non si ha il diritto di soppri dello Stato di Israele ma non di tutti
mere una vita, anche se agonizzan gli ebrei del mondo, e neppure ri
te, per salvarne un’altra. conosciuta da molti ebrei che vivo
Questa la situazione di trent’an no nello Stato di Israele); secondo
ni fa. La medicina nel frattempo ha questa dichiarazione la morte cere
fatto progressi, sono state trovate brale è accettabile come criterio di
le sostanze necessarie per impedire morte anche se il cuore continua a
le reazioni di rigetto e quindi, si è battere.
visto che la procedura tecnica del Quindi dal punto di vista di que
trapianto non metteva in pericolo sta porzione ufficiale dell’ebraismo
la vita dell’accettore ma anzi final il trapianto di cuore è stato con
mente la salvava con una probabili sentito avendo trovato una soluzio
tà ragionevolmente accettabile, di ne all’interno delle antiche tradizio
conseguenza questo aspetto del pro ni che consente una diversa defini
blema è stato accantonato e non si zione del momento della morte. Sta
è più parlato di un duplice omici di fatto che questa opinione non è
dio ma forse di un unico omicidio stata accettata da tutti e quindi il
del donatore. Il problema è stato dibattito su questo argomento pro

ulteriormente rivisto da una quan segue con una profusione di scritti
tità considerevole di studiosi essen in favore dell’una e dell’altra tesi.
do strettamente collegata a quello Il problema dei trapianti pone
della definizione del momento del anche questioni fondamentali di
la morte. In casi del genere siamo solidarietà e di educazione che, sono
costretti a decidere in una situazio proprio i temi su cui è impostato
ne di difficile compromesso logico, questo convegno.
tecnico, scientifico e morale. Que Esistono dei miti da sfatare, del
sta discussione non è affatto sem le realtà culturali contro le quali
plice ed ha investito tutto il mondo bisogna combattere, sempre però
e quindi anche l’ebraismo. tenendo presente che il problema dei
Se prima era stata privilegiata la trapianti è strettamente articolato
fonte tradizionale più semplice ed e che ogni caso è diverso.
immediata, che diceva che quando Esistono però degli spazi educa
il cuore batte una persona è chiara tivi nei quali bisogna operare. Vor
mente viva, si è visto in seguito, in rei citare ad esempio un caso em
base ad altre fonti della tradizione blematico, anche se non è diretta
rabbinica, che esistono altri criteri mente collegato al problema dei tra
possibili come ad esempio quello del pianti, ma che fa vedere quale può
respiro, legato al concetto di morte essere la mentalità su certi proble
cerebrale. È stato così possibile ri mi. È successo recentemente nel
34
Punto Omega n. 4
Nord di Israele, a una donna anzia IL PUNTO DI VISTA DELL’ISLAM
na alla quale doveva essere ampu
tata una gamba per motivi medici. 1. L’Islam raccomanda alla società
La donna rifiutava l’intervento di e agli individui di salvare ad ogni
amputazione perché sosteneva che costo l’essere umano dalla morte:
nel momento in cui sarebbe risorta, “Chi aiuta a far vivere una persona
al momento della resurrezione dei è come se avesse fatto vivere tutta
morti, non avrebbe più avuto una l’umanità” (Corano);
gamba. Questa è una tipica riserva 2. L’Islam garantisce la dignità al
che viene fatta contro la tecnologia l’essere umano sia da vivo che da
medica moderna, sulla base di ma morto: “In verità abbiamo reso no
lintesi concetti derivati da tradizioni bile l’essere umano” (Corano);
antiche e autorevoli. 3. Nell’Hadith (Detto del Profeta
In questo caso è ben noto che Muhammad*, Pace e Benedizione su
l’ebraismo e il cristianesimo condi di lui), disse: “Spezzare l’osso di un
vidono la credenza nella resurrezio morto equivale a spezzarlo ad un
ne dei morti, ma i modi in cui que uomo vivo”; vale a dire: Chi spezza
sta si realizzerà non vanno certo
intesi in senso del tutto letterale. * Muhammad è il nome del Profeta
Eppure la credenza stretta al sen dell’Islam, detto erroneamente
so letterale può indurre resistenze Maometto.
forti ai medici, come potrebbe es
sere nel caso dei trapianti, in cui
un organo viene trasferito da un
corpo all’altro. Per convincere la
donna ad accettare l’amputazione fu
necessario l’intervento personale del
rabbino capo di Israele.
Questo a dimostrazione di quan
to sia necessaria l’educazione e l’in
formazione, e di quale responsabi
lità spetti agli educatori, su temi
che coinvolgono il rapporto con la
cultura tradizionale e dove emerge
con evidenza la necessità di inse
gnare la reale scala di valori con
cui bisogna misurarsi.
(a cura di Riccardo Di Segni.
Tratto da “Quaderni del Lionismo”,
n. 52, “Una battaglia per la vita”
Atti del convegno nazionale,
21 maggio 1998)
35
Punto Omega n. 4
un osso ad un morto si macchia della - La necessità legittima le cose
stessa colpa, davanti ad Allah, di proibite, a patto che non vi sia
colui il quale spezza l’osso di un consapevole tendenza verso il
essere umano in vita, a prescindere peccato o la trasgressione delle
dalla loro posizione nei confronti regole.
della legge terrena. Questo vale L’Islam tollera la necessità.
anche per chi offende o disprezza L’Islam riconosce i casi di estrema
un morto; necessità e tollera, con cautela, il
4. Nell’Islam l’anima, il corpo e gli fatto di commettere un fatto proi
organi appartengono all’individuo: bito per salvare una vita in perico
“Quindi gli ha dato forma ed ha in lo. I saggi ed i giuristi dell’Islam
sufflato in lui del Suo Spirito. Vi ha hanno concesso di violare i diritti
dato l’udito, la vista ed i cuori” (Co dei morti per rispettare quelli dei
rano, XXXII,9); vivi. Dice l’Imam An-Nawawi: “Si
5. L’individuo ha diritto sui suoi or taglia l’addome di una donna morta
gani ma non sono mai di sua pro per far uscire dal suo grembo il feto
prietà. L’anima ed il corpo dell’es vivo, perché si tratta di mantenere
sere umano sono di proprietà del una vita sacrificando una parte del
Creatore, il Quale ha riconosciuto al corpo del morto”, o come dice Ibn
l’individuo dei diritti su di essi, al Qudama: “Perché si tratta di dan
contempo richiamandolo alle sue neggiare una parte del morto per
responsabilità nei loro confronti; salvare un vivo”. An-Nawawi riferi
6. L’uomo non ha diritto di sacrifi sce ancora: “Salvare il vivo ha prio

care, donare né porre in pericolo la rietà rispetto al fatto di non violare
propria vita se non in modo lecito e la dignità del morto”.
sempre con prudenza.
Prelievo di organi
Principi fondamentali da un donatore vivo
Ecco qualche fondamento di legi Prelevare l’organo da un donatore
slatura islamica (FIQH) che può in vivente ha due scopi:
teressare al fine di sviluppare il tema a) Il prelievo di un organo o di un
in oggetto: tessuto per trapiantarlo nella stessa
- Si rimuove il danno superiore per persona.
mezzo di quello minore; II prelievo di un organo o di un tes
- Per allontanare un danno supe suto di un individuo in vita per tra
riore si tollera un danno minore; piantare lo stesso organo o tessuto
- Non si può allontanare un dan nella persona stessa, come nei casi
no per mezzo di un altro danno in cui la cute sia danneggiata da
equivalente o superiore; ustioni o simili, può essere esegui
- Diviene un dovere ciò senza il to nei casi di necessità, o di estre
quale non è possibile compiere mo bisogno, una volta esperite le
un dovere; seguenti condizioni, oltre alle ge
- Gli interessi superiori hanno neriche raccomandazioni riportate
priorità su quelli inferiori; sopra:
36
Punto Omega n. 4
- Il pieno consenso della persona - Il pieno consenso del donatore
stessa se ritenuta capace di in quando si tratta di un maggio
tendere e volere, ovvero il con renne;
senso dei familiari, dei genitori - Accertare l’efficienza dell’opera
o dei responsabili per i minorenni zione;
in affidamento; - Non mettere a rischio la vita del
- Accertare l’efficienza dell’opera donatore.
zione, sia nel senso del risultato Altri principi
previsto tenendo in debita con - E’ possibile utilizzare un organo
siderazione il fatto di non nuo o parte di esso, trasportandolo
cere alla salute del paziente, va da una persona viva ad un’altra
lutando secondo criterio di mag anch’essa viva, se quest’organo
giore probabilità; si rinnova spontaneamente,
- Si può procedere a questo tipo come il sangue e la pelle, con il
di trapianti per motivi anche consenso del donatore e secon
estetici oltre che terapeutici, se do le raccomandazioni generali
indispensabili. della Shariia (gurisprudenza);
b) Il prilievo da un donatore vivo - Non è ammesso prelevare un or
per trapiantare in un’altra persona gano indispensabile per la vita
Ecco le condizioni particolari, oltre del donatore come il cuore;
alle già citate regole generali, per - Non è ammesso prelevare un or
eseguire questo tipo di prelievo: gano da una persona viva annul
37
Punto Omega n. 4
lando una funzione essenziale, sgredire ed oltrepassare i limiti del
come nel caso di prelevare en lecito, laddove invece i diritti del
trambe le cornee. Il danneggia l’uomo non sono alienabili. Cioè se
mento parziale di questa funzio uno, in stato di difficoltà, trova da
ne essenziale, allo scopo di tra mangiare del cibo illecito e del cibo
pianto è in fase di dibattito; di proprietà altrui, deve mangiare
- E’ possibile trapiantare una par di quel cibo illecito, perché il di
te di un organo prelevato per mo vieto viene da Allah e non può toc
tivi di malattia dello stesso or care la proprietà altrui senza il con
gano, come nel caso della cor senso di questi; Allah perdona ogni
nea di un occhio prelevato per peccato, ma non perdona, malgrado
motivi patologici. il pentimento, le ingiustizie verso gli
altri finché non vi sia il perdono di
Prelievo da un donatore chi ha subito l’ingiustizia. Da ciò si
deceduto evince che non è ammesso nessun
prelievo da un corpo umano finché
1) Le condizioni generali per con la sua volontà non sia espressa in
sentire il trapianto: modo esplicito e non solo implicito.
L’espressione di volontà avviene:
a) La necessità: - Dalla persona stessa se maggio
II trapianto è ammesso solamente renne, cosciente e capace di de
in casi di necessità terapeutica e cidere sia che il prelievo avven
quando risulti l’unico mezzo per ri ga in vita o dopo la morte;

parare il danno o per salvare una - Dai genitori del minore morto,
vita umana. Sono esclusi pertanto i ma gli stessi genitori non pos
trapianti a fini estetici, se non in sono decidere al suo posto se
casi di concrete conseguenze psi questi è in vita, a meno che non
cologiche. Non è ammesso inoltre si tratti di prelevare -senza ri
prelevare più del fabbisogno effet schi- un organo a favore di un
tivo provocando deformazioni fun altro componente dello stretto
zionali al donatore vivo o defunto nucleo familiare;
che sia. - Dai familiari stretti in caso di
b) Il consenso esplicito morte; An-Nawawi afferma che
del donatore: “I familiari hanno priorità sul
Abbiamo detto poc’anzi che il dirit loro morto”;
to all’anima ed al corpo -al di là - Dai giuristi (Giudici), in mancan
della suprema titolarità del Nostro za di una decisione esplicita del
Creatore- appartiene all’individuo defunto, e in mancanza di geni
nel quale essi sono presenti. Ag tori o parenti stretti.
giungiamo, ancora, che l’Islam con L’insufficiente reperimento degli or
sidera come soggetti a facilitazioni gani non è una valida giustificazio
verso l’uomo i vari diritti divini, nel ne per imporre la condizione del si
senso cioè che Allah consente a chi lenzio-assenso.
si trova in stato di necessità di tra Il modo più giusto per accresce
38
Punto Omega n. 4
re il numero dei donatori è quello punitivo, induce alla cautela ed
di combattere il mancato consenso ostacola la diffusione dei delitti”.
alla donazione promuovendo cam e) L’esclusione dei trapianti
pagne culturali e d’informazione al di gonadi ed encefalo:
fine di favorire la propensione a E’ vietato prelevare gli organi della
donare i propri organi. A tale pro sfera sessuale e dell’encefalo.
posito vi è un fondamento islamico “L’eccezione delle ghiandole del
che recita: “La necessità non aboli la sfera genitale e della procreazio
sce i diritti degli altri”. ne tende alla certezza della pater
c) La validità dell’operazione: nità, all’integrità dei legami paren
Da quanto si è detto, risulta chiaro tali, ed alla purezza della società,
che se non vi è certezza circa i ri visto che le ghiandole genitali ma
sultati che si otterranno, non è schili e femminili (testicoli ed ova
ammesso nessun prelievo né tra ia) contengono le cellule germinali
pianto; non è ammesso cioè sotto fautori degli spermatozoi nel ma
porre l’essere umano a prove e esa schio e degli ovuli nella femmina, i
mi di laboratorio come cavie. quali danno origine all’essere uma
Pertanto, una volta accertato il no. Quindi in caso di donazione, l’or
risultato da ottenere, bisogna assi gano donato, maschile o femmini
curarsi che il prelievo non comporti le, mantiene in produzione i cromo
gravi danni al donatore se si tratta somi ed il DNA del donatore. L’ec
di prelievo da soggetto vivente cezione dell’encefalo è una logica
come ad esempio nel caso del tra conseguenza del fatto che il prelie
pianto di rene in cui occorre verifi vo deve avvenire in questo caso pri
care se il risultato ottenuto porti ma della morte cerebrale e non
più privilegi al paziente che danni dopo”.
al donatore. f) Divieto della manipolazione
d) Esclusione dei fini commerciali: genetica:
Un essere umano non può essere Non è ammessa per nessuna ragio
oggetto di valutazione commercia ne la manipolazione genetica degli
le sia da vivo che da morto, e lo embrioni al fine di realizzare orga
stesso dicasi per i suoi organi. “Il nismi che presentino migliori carat
fatto che nell’Islam sia previsto un teristiche immunologiche ai fini di
indennizzo -somma pagata dall’uc trapianto o che si configurino, ad
cisore agli eredi dell’ucciso o, in dirittura, come riserve di organi per
caso di danni fisici, somma pagata soggetti singoli.
dal colpevole alla vittima del dan g) L’utilizzo di feti per il trapianto:
no- ciò non vuol dire che questo Si sa come oggi è esistente il com
equivale al prezzo della vita o degli mercio di organi di feti fatti aborti
organi lesi, ma si tratta semplice re a questo scopo, o magari per uti
mente di un risarcimento del danno lizzare certe cellule del feto per al
o dei mancati benefici in ragione tri scopi. Dunque è ovvio che que
dell’aggressione. sto è un crimine orribile, allo stes
Tale risarcimento ha carattere so modo di cui lo sia l’uccisione di
39
Punto Omega n. 4
un uomo a scopo di lucro, quindi quindi il tutto deve essere sem
ciò è da condannare fermamente. pre eseguito da esperti fidati.
Islamicamente non è ammesso
l’utilizzo degli organi dei feti se non 2) Le due posizioni nei confronti
in condizioni particolari: della Morte.
1. Non è ammesso provocare un
aborto per utilizzare gli organi Secondo il Codice Islamico di Etica
del feto in un’altra persona, men Medica: “Se è vero che i vivi posso
tre lo stesso aborto è ammesso no donare un organo del proprio
per le cause riconosciute islami corpo, anche i morti, a maggior ra
camente, come quando lo stesso gione, lo potranno fare; e non ci
feto e/o la madre siano in peri sarà nessun pericolo per il presunto
colo concreto e reale di vita; morto se gli vengono asportati i
2. Nel caso in cui il feto fosse an reni, il cuore, ecc. che saranno uti
cora in vita, diviene doveroso in lizzati da una persona viva. Questo
tensificare gli sforzi per aiutarlo è in realtà un grande gesto di cari
a continuare a vivere e non uc tà e risponde perfettamente alla
ciderlo per prelevare i suoi orga volontà di Allah”.
ni, mentre nel caso in cui il feto Innanzitutto bisogna dire che il
non fosse in grado di continuare prelievo di organi viene considera
a vivere, non è ammesso utiliz to ammissibile esclusivamente qua
zare i suoi organi se non dopo lora venga eseguito su soggetti la
che la sua morte sia decretata cui morte sia stata accertata. Su
secondo le regole ammesse e ri corpi giudicati morti frettolosamen
conosciute scientificamente, e te o su casi fonte di dubbio o per
40
Punto Omega n. 4
plessità, questo invece non è am La conclusione
messo. Vista l’estrema necessità sia per:
Se da una parte vi sono coloro - Salvare la vita di alcuni malati
che ritengono che la morte cerebra che possono essere curati solo
le sia motivo valido per il preleva trapiantando l’organo, tenendo
mento degli organi, per i contrari, conto che il trapianto è l’unica
la stessa definizione di morte cere alternativa che hanno;
brale è diversa nelle varie nazioni; - Salvare la vita di alcuni malati
e poiché i macchinari non possono bisognosi di macchinari già uti
tenere sempre in vita un soggetto lizzati da altri dichiarati cerebral
dichiarato cerebralmente morto e mente morti nei casi accertati di
neppure tenere i suoi organi vivi a carenza di apparecchi o aumen
lungo, allora c’è un momento di to esponenziale di malati in casi
morte accertata in cui si distacca, di catastrofi naturali o altri di
veramente, l’anima dal corpo e ces sastri;
sa ogni forma di vita motivata dal - Tranquillizzare i medici e soste
l’anima e dove i macchinari non nerli nello svolgere un loro do
hanno niente a che fare. vere professionale, quando si
Quindi la morte cerebrale non è tratta di prendere decisioni di
altro che una fase iniziale della staccare i macchinari da alcuni
morte che precede e conduce l’es morti per favorire altri vivi in
sere umano alla morte definitiva. estrema urgenza e bisognosi di
Allora chi ha detto che la cessazio questi macchinari;
ne irreversibile di tutte le funzioni Non possiamo se non:
cerebrali, in quanto apparentemen - Ammettere e dare il consenso ai
te priva l’individuo da ogni possibi prelievi e trapianti di organi e
lità di riprendere la vita, è la morte tessuti, ma in modo molto cau
assoluta o il distacco dell’anima dal to, prudente, e basato su norme
corpo? E con quale mezzo si prova scientifiche solide;
che il distacco dell’anima dal corpo - Ricordando che il trapianto di
coincide con la morte cerebrale pri venta raccomandato, e non solo
ma della morte delle singole cellule consigliato, qualora si tratta di
del corpo? Inoltre bisogna tenere salvare una rispettabile vita mi
conto che la scienza ha scoperto, nacciata dalla morte per motivo
con la clonazione, il ritrovo dell’ani di malfunzionamento o danneg
ma in ogni cellula del corpo, poi giamento di uno o più dei suoi
ché ogni cellula di qualsiasi parte organi vitali;
del corpo è capace di seminare una - Chiedendo agli scienziati ad in
vita (Chissà se una cellula presa da tensificare le ricerche e gli studi
un organo prelevato - da uno di per trovare un’alternativa più
chiarato cerebralmente morto - può sana e più serena, finche possi
portare, con la clonazione, alla rea bile.
lizzazione di una copia di questo (a cura di Aboul Kheir Breigheche)
morto? O di un organo?)
41
Punto Omega n. 4
IL PUNTO DI VISTA
DEI TESTIMONI DI GEOVA
La posizione dei testimoni di Geova

circa la donazione e il trapianto di
organi e tessuti è molto semplice, e
si fonda essenzialmente sulla libera
decisione personale. Questo signi
fica che non esiste una posizione
imposta dagli organi della confes
sione ai fedeli, i quali decidono li
beramente come regolarsi in mate
ria.
I testimoni di Geova si attengo
no a quanto detto esplicitamente
dalle Sacre Scritture, da loro consi
derate Parola ispirata dal Creatore.
E anche nelle scelte in campo bioe
tico si fanno ovviamente guidare
dalla Bibbia. La Bibbia si esprime
in modo esplicito solo circa l’uso
del sangue, che Dio considera sa
cro. Impiegarlo in maniera impro anno fa un loro periodico, “mentre

pria significa, biblicamente parlan la Bibbia vieta esplicitamente il
do, profanare una cosa sacra. La consumo di sangue, non c’è alcun
posizione dei Testimoni in questo comando biblico che vieti specifi
campo è confortata da passi biblici camente di introdurre nel proprio
quali Genesi 9:3, 4, e Atti degli corpo tessuti di un’altra persona. Per
Apostoli 15:28, 29; 21:25. Cristia questa ragione ciascun individuo che
ni di tutte le epoche hanno consi debba affrontare una decisione di
derato questi divieti vincolanti. È questo tipo deve soppesare i vari
questa la ragione biblica del rifiuto fattori con attenzione e preghiera,
opposto dai Testimoni alle terapie dopo di che deciderà in base alla
emotrasfusionali. I Testimoni co propria coscienza ciò che può o non
munque non sono contrari alle te può fare davanti a Dio” (La Torre di
rapie mediche in genere e sono ben Guardia, 1° settembre 1980, pag.
lieti di collaborare con gli operato 31).
ri sanitari in qualunque modo pos Risulta così che diversi Testimo
sibile. ni si siano sottoposti a trapianti di
Circa la donazione e il trapianto vario genere. Per fare un solo esem
di organi, pertanto, la Bibbia non pio tra tanti, il primo trapianto di
si esprime. Perciò i Testimoni deci cuore in età pediatrica in Italia fu
dono personalmente in questo cam fatto su una bambina figlia di te
po. Come ha dichiarato qualche stimoni di Geova nel 1986. L’inter
42
Punto Omega n. 4
vento fu realizzato senza il ricorso tare le varie azioni e conseguenze
alla emotrasfusione grazie all’appor che una determinata decisione im
to di tecniche alternative che sono plica.
state perfezionate nel tempo anche Per comprendere a fondo la posi
in seguito alla posizione dei Testi zione del Buddismo sulla tematica
moni. della donazione d’organi è necessa
Naturalmente, i Testimoni sono rio richiamare alcuni dei suoi prin
favorevoli ad un accoglimento sem cipi fondamentali. In primo luogo
pre più generalizzato del principio il Buddismo considera la rinascita
del consenso informato, di partico umana un bene molto prezioso: sulla
lare rilevanza nel campo della do base di un corpo umano, e solo sul
nazione e del trapianto di organi e la base di questo, è possibile rag
tessuti. Una loro associazione ha giungere lo stato dell’illuminazio
qualche anno fa prodotto uno stu ne, quello stato di completa sag
dio sullo stato attuale del consenso gezza e virtù, al di là di qualsiasi
informato nella giurisprudenza non sofferenza che è la meta di ogni
solo italiana, ma anche internazio praticante buddista. Il Buddha stes
nale, corredato di una ricca biblio so raggiunse, circa 2500 anni fa,
grafia, e al quale qui si rimanda tale stato sulla base di un’esisten
(Associazione europea dei Testimo za umana. Secondo la filosofia bud
ni di Geova per la tutela della liber dista, gli esseri, dopo la morte, mi
tà religiosa, “Emotrasfusioni e con grano verso un nuovo stato di esi
senso informato. La questione dei stenza, in un ciclo continuo di na
minori”, in Il diritto di famiglia e scita e morte. Purtroppo però, il
delle persone, 25(1996), pagg. 376 mondo umano è solo uno dei possi
418). bili stati di esistenza, pur essendo
(a cura di Ferdinando Ghirardini) l’unico, come detto, dove esistono
tutte le condizioni per raggiungere
l’illuminazione. In definitiva quin
di, la rinascita umana è considerata
IL PUNTO DI VISTA un bene molto prezioso, perché con
DEL BUDDISMO dizione migliore per ottenere la li
berazione definitiva, e molto raro,
Esprimere una posizione generale sul perché difficile da ottenere. Da que
tema della donazione degli organi, sto punto di vista la donazione di
in accordo all’etica buddista, non è organi non può che essere vista
un compito facile. Come accade positivamente, in quanto mezzo per
molto spesso per tutte le questioni preservare la preziosa e rara rina
che coinvolgono questioni morali, scita umana di chi riceve la dona
sarebbe infatti necessario esamina zione.
re ogni singolo caso separatamen Va anche ricordato che il prati
te. Ciò che invece il Buddismo for cante buddista mira al raggiungi
nisce in maniera chiara, sono i prin mento dell’illuminazione, perché
cipi generali da utilizzare per valu questo è lo stato in cui potrà esse
43
Punto Omega n. 4
re veramente di beneficio per tutti come il momento del distacco della
gli esseri viventi, grazie alla rag mente dal corpo, può non corrispon
giunta onniscienza. Nel frattempo, dere con il momento della morte
però, il praticante è incoraggiato ad identificato in accordo alla scienza
essere comunque di beneficio per il medica occidentale. Si ritiene infatti
maggior numero possibile di esseri che la mente possa rimanere inter
viventi, in accordo alle sue possi dipendente dal corpo, e quindi in
bilità e capacità. A tale scopo, il fluenzabile dalle condizioni di que
Buddismo promuove alcuni valori, st’ultimo, anche per alcuni giorni
tra cui la generosità. Quest’ultima dopo il cessare del respiro. L’inter
può riferirsi alla donazione di og vento di espianto, che notoriamen
getti materiali, al sostegno morale, te deve essere effettuato il prima
alla protezione di persone da paure possibile dopo la morte del donato
e pericoli, ed altro ancora. In so re, potenzialmente può quindi in
stanza, si tratta di donare quello di terferire con il processo naturale
cui le persone che si incontrano della morte, eventualmente ostaco
hanno bisogno. Ancora una volta, lando una nuova rinascita umana,
quindi, la donazione di organi ri che permetterebbe sicuramente al
sulta in accordo all’etica buddista, morente di essere di beneficio per
potendo essere considerata una vera molti esseri viventi.
e propria azione di generosità da Concludendo ogni singolo indi
parte del donatore. viduo deve prendere la propria de
In conclusione vorrei anche con

siderare un aspetto, questa volta
contro corrente, rispetto alla dona
zione di organi: il momento della
morte, che per il Buddismo rappre
senta il passaggio da uno stato di
esistenza all’altro, è un momento
molto delicato. La complessa e pro
fonda analisi della mente umana,
sviluppata nell’ambito della psico
logia buddista, porta a concludere
che lo stato d’animo al momento
della morte può fortemente condi
zionare il processo di migrazione
verso la nuova esistenza. Per que
sto motivo il morente deve essere
lasciato in una condizione il più
possibile tranquilla, fino alla com
pleta conclusione del processo del
la morte. Il punto critico è che il
momento della morte, definito in
accordo agli insegnamenti buddisti
44
Punto Omega n. 4
cisione, valutando la sua situazio base, in completa armonia, sono
ne in base ai parametri etici espo sfaccettature di un’unica verità. Il
sti, ed assumendosi i propri meriti loro scopo è quello di educare gli
e le proprie responsabilità per le esseri umani e fornire gli strumenti
decisioni prese. Il punto fondamen per raggiungere livelli di compren
tale è che qualsiasi decisione ognu sione e di unità sempre più ampi.
no assuma, questa deve essere mo Del resto l’aspetto “armonizzan
tivata dal voler essere di beneficio te” permea gli insegnamenti baha’i
al maggior numero possibile di es che coprono i vari aspetti della vita
seri viventi, mentre non deve mai spirituale e sociale.
poggiare su motivazioni egoistiche Questo ha portato la Comunità
o sulla paura di un danno personale Mondiale ad avviare anche numero
come conseguenza dell’aiutare gli si progetti socio-economici, a coo
altri. perare con le NU sin dalla stesura
(a cura di Andrea Gerosa) della Carta Universale dei diritti
dell’Uomo e ad essere parte attiva
in un processo unificante che pro
muova una civiltà in continuo pro
IL PUNTO DI VISTA gresso.
DELLA FEDE BAHA’Ì In questo contesto l’essere uma
no, miniera in cui sono celate pre
Apparsa attorno alla metà del 1800 ziose gemme spirituali, attraverso
in Iran, la fede Baha’ì è la più gio l’esperienza terrena apprende a per
vane delle grandi religioni rivelate. fezionare e rendere palesi le proprie
Il suo fondatore, Baha’u’llah, nac qualità spirituali.
que in Persia nel 1817 e morì in Pa Durante la nostra vita nel grem
lestina, allora dominio turco, nel bo materno, mettiamo a punto i
1892. nostri “strumenti “ corporei e, quan
Alla Sua morte il figliolo Abdu’l- do un bimbo conclude quell’espe
Bahà, quindi il nipote Shoghi Ef rienza, passa da una realtà -quella
fendi guidarono la comunità che, embrionale- all’altra.
dopo il trapasso di quest’ultimo è Rispetto a questa vita nasce, ri
guidata, per espresso volere del Fon spetto a quella muore.
datore, da consigli locali, nazionali C’è un parallelo con la vita ‘con
e da un consiglio sovranazionale tingente’: sviluppiamo gli strumen
con sede in Haifa, Israele: la Casa ti necessari alla nostra realtà futura
Universale di Giustizia. e la morte altro non è che un pas
Il principio fondamentale enun saggio verso una vita più ampia: il
ciato da B. è che la verità religiosa progresso è illimitato e porta le cre
non è assoluta ma relativa, che la ature verso il loro Creatore.
rivelazione divina è un processo Non vi è dualismo: la nostra com
ininterrotto e progressivo: tutte le ponente materiale e quella spirituale
grandi religioni del mondo hanno si integrano perfettamente per rag
un’origine divina e i loro principi di giungere questo scopo ed il nostro
45
Punto Omega n. 4
corpo, tempio dello spirito, va trat
tato con il dovuto rispetto.
Con equilibrio. Evitando inutili
mortificazioni o eccessive attenzio
ni.
Nell’ampia bibliografia baha’i, ed
in particolare nell’Aqdas, il libro più
sacro, diversi paragrafi si riferisco
no al trattamento del corpo, altri ai
defunti ed alla sepoltura.
Mentre è specificamente proibita
la cremazione in quanto “Il corpo
dell’uomo, formatosi gradualmente,
deve analogamente decomporsi in
maniera graduale. ...La cremazione,
invece, impedisce al corpo di at
tuare queste trasformazioni a causa
della rapida decomposizione dei suoi
elementi, che blocca appunto la tra
sformazione da uno stato all’altro”
(“Lights of Guidance”, pag. 201),
non vi sono prescrizioni specifiche
per la donazione di organi, questio

ne che viene quindi lasciata alla sen
sibilità e alla decisione del singolo. from the Guardian”, pag. 46).
Il principio generale è che comun Su questo soggetto così si espres
que, durante e dopo l’espianto, il se Shoghi Effendi, Custode della
corpo venga trattato con dignità e Fede, in una lettera datata
rispetto, e che le spoglie non ven 6.09.1946: “Non v’è nulla negli in
gano cremate. segnamenti che proibisca ad un
Simili concetti vengono ribaditi baha’i di lasciare per testamento i
anche in alcuni passi che riguarda propri occhi a un’altra persona o a
no la donazione del corpo per ricer un ospedale; al contrario, si tratta
che mediche: chi desidera lasciare di una nobile azione” (“Lights of
il proprio corpo alla scienza medi Guidance”, pag. 290).
ca, anche per scopi di ricerca, può (a cura di Marcella Orrù)
farlo. E’ tuttavia opportuno che dia
le necessarie istruzioni nel testa
mento, stabilendo che vuole che,
dopo la morte, il suo corpo serva
all’umanità e che, essendo Bahai
desidera i suoi resti vengano poi
trattati seguendo le disposizioni
baha’ì per la sepoltura (“Directives
46
Punto Omega n. 4
La morte encefalica: necrosi dell’encefalo e in particola
una realtà scientifica re del tronco encefalico corrispon
de la perdita irreversibile di qualsi
Francesco Procaccio asi capacità di mantenimento e re
golazione delle funzioni indispen
sabili alla vita dell’organismo. In
Il dibattito scientifico, il processo particolare, oltre alla completa abo
diagnostico, la crescita culturale lizione della coscienza, è persa la
della classe medica e della società respirazione spontanea, sono persi
il controllo della circolazione e del
la temperatura, tutte le funzioni
vegetative e di regolazione ormo
nale. E’ quindi facilmente compren
sibile come tale situazione clinica,
nonostante il massimo supporto in
La morte si identifica con la per tensivo ed artificiale, sia estrema
dita irreversibile di tutte le funzio mente instabile e termini invaria
ni dell’encefalo. In questo concet bilmente, dopo minuti o giorni, con
to di morte si identificano e si so l’arresto del cuore. Benchè possa
vrappongono perfettamente la re apparire sgradevole e un po’ crudo,
altà scientifica medica, i valori eti il termine che meglio aderisce a tale
ci universalmente riconosciuti e la realtà clinica e legale è quello di
legge. Quella che ancor oggi viene “cadavere a cuore battente”. Così
denominata morte encefalica o più infatti si presenta ai medici e ai fa
comunemente morte cerebrale, in miliari un soggetto deceduto in ria
distinzione da quella cardiaca, è in nimazione a seguito di lesione ce
realtà l’unica morte possibile. Alme
no due invece possono essere i
“modi” di morire: il primo per arre
sto del cuore e del respiro di durata
sufficiente a causare la necrosi del
l’intero encefalo, il secondo per le
sione cerebrale diretta traumatica,
emorragica o ischemica, che evolve
in un danno globale ed irreversibi
le.
La morte cerebrale, che dovrem
mo indicare quindi come “morte”
senza alcun aggettivo, è in realtà
una situazione osservata nella cli
nica solo da alcuni decenni, da
quando esiste la rianimazione e la
possibilità di ventilazione artificia
le e di trattamento intensivo. Alla
47
Punto Omega n. 4
rebrale acuta, riscaldato e trattato
farmacologicamente per mantenere
la temperatura, la pompa cardiaca
e il tono vasale, collegato ad un
respiratore automatico per assicu
rarne l’ossigenazione.
Fin dagli anni sessanta furono
osservati e studiati numerosi casi
di morte a cuore battente per defi
nire i criteri neurologici con cui la
morte potesse essere diagnosticata
ed accertata senza alcuna possibi
lità di dubbio. In particolare, fino
ad anni recentissimi in alcuni Stati
come il Giappone (dove non era
ancora stata promulgata una legge
che permettesse l’accertamento le
gale di morte a cuore battente) tali
soggetti sono stati controllati e un approccio pratico e socialmente
sottoposti a trattamento intensivo, più accettabile alla diagnosi di
studiandone in profondità ogni morte.
aspetto clinico e diagnostico. Oggi Una parte consistente di respon
anche il Giappone dispone di una sabilità nell’alimentare dubbi e di
legge che recepisce la verità scien sinformazione è dei medici e del
tifica della morte encefalica. Non l’utilizzo divulgativo e giornalisti
sembra superfluo ribadire che nes co di una terminologia medica
La morte encefalica
sun soggetto in cui la morte è stata scorretta. L’uso incongruo, ma an

accertata con criteri neurologici ha cora diffusissimo, della parola
mai presentato un’evoluzione diffe “coma” con aggettivi di gravità o
rente dalla morte stessa. Le diver di irreversibilità in relazione alla
genze “culturali” che hanno man morte cerebrale ha generato confu
tenuto aperto il dibattito scientifi sioni e paure ogni qual volta siano
co in questi decenni hanno riguar stati riportati sulla stampa “risve
dato in particolare la differenziazio gli” miracolosi dal coma profondo.
ne tra morte dell’intero encefalo ri In realtà il termine coma appartie
spetto alla morte del tronco ence ne alla vita e anche nella gravità
falico. Da un punto di vista pratico estrema deve essere considerato
entrambi i concetti sono clinica come una situazione clinica in cui
mente validi e si differenziano solo esiste spesso possibilità di recupe
nella necessità o meno di ricorrere ro. La morte a cuore battente è al
all’elettroencefalogramma per accer contrario solo la morte.
tare l’assenza di funzionalità degli Uno dei fattori più confondenti,
emisferi. Tuttavia il criterio di mor anche tra i medici, è invece quello
te dell’intero encefalo ha permesso dei movimenti e della reattività ve
48
Punto Omega n. 4
getativa che il cadavere a cuore una certa attività fino a divenire,
battente dimostra assai frequente per la mancanza del controllo supe
mente: i riflessi spinali. Il loro mec riore, molto reattivi a qualsiasi sti
canismo fisiopatologico è ben chiaro molo esterno o interno. I riflessi
da decenni. Tuttavia è ben com osteotendinei ricompaiono, si pos
prensibile la difficoltà emotiva che sono manifestare movimenti su sti
il medico e l’infermiere possono pro molo o spontanei, anche di grossa
vare di fronte a manifestazioni cli portata come il “segno di Lazzaro”
niche a volte impressionanti di tale con flessione del tronco e apertura
attività spinale. La necrosi di tutto delle braccia. Tali riflessi, indotti da
il sistema nervoso contenuto all’in stimoli somatici e viscerali portati
terno della scatola cranica si asso in ogni zona dell’organismo ad
cia, in presenza di un circolo ema esclusione di quelle innervate dai
tico mantenuto, ad un midollo spi nervi cranici, si manifestano con
nale vitale. Nel momento in cui i movimenti anche imponenti ma mai
nuclei del tronco encefalico cessa finalizzati, accompagnati a volte da
no di funzionare viene a mancare opistotono e triplice flessione de
completamente l’impulso facilitatore gli arti inferiori.
e di controllo esercitato sui nuclei Esiste una notevole varietà di
del midollo. Si ha lo shock spinale questi riflessi, studiati e dettaglia
e, se non si interviene con suppor tamente descritti nell’uomo in un
to intensivo, l’arresto del circolo. notevole numero di pubblicazioni
Mantenendo invece artificialmente scientifiche fin dagli anni settanta.
il respiro e la circolazione sangui E’ altrettanto noto fin dall’inizio del
gna, i nuclei midollari riacquistano secolo che, sperimentalmente nel
49
Punto Omega n. 4
gatto, la deconnessione chirurgica dall’essere interpretabile come “sen
completa (decerebrazione) possa sazione di dolore” da parte dell’in
portare dopo un intervallo di tem dividuo deceduto, ha origine nei
po alla possibilità di un cammino nuclei spinali e nella conseguente
spastico. Nella realtà clinica la re funzionalità surrenalica. L’utilizzo
attività spinale di tipo vegetativo durante il prelievo in sala operato
si manifesta in modo notevole al ria di farmaci opioidi, che agiscono
momento del prelievo di organi: il in particolare a livello dei recettori
taglio della cute e la manipolazio midollari, ha come scopo proprio il
ne dei vasi causa a volte un note controllo di questa reattività visce
vole aumento della pressione arte rale, che può rendere difficoltoso
riosa e della frequenza cardiaca, ol l’atto chirurgico ed aumentare le
tre a movimenti somatici e contra perdite ematiche. Anche su questo
zione muscolare. Tutto ciò, lungi punto è stata fatta molta cattiva
ALGORITMO DI DIAGNOSI ED ACCERTAMENTO DI MORTE
1. Diagnosi eziologica e imaging (TAC, Risonanza) ed eventuali mo

nitoraggi in atto (Pressione Intracranica, pressione di perfusione
cerebrale, Doppler transcranico, Potenziali evocati, ecc.)
2. Coerenza della lesione con il quadro clinico
3. Anamnesi per patologie concomitanti
4. Omeostasi : normotermia, normotensione arteriosa, buona ossige
nazione, es.ematochimici (sodiemia, glicemia ecc.) Esclusione di
La morte encefalica
farmaci depressori del SNC

5. Non attività elettrica all’EEG alle massime amplificazioni
6. Esame neurologico con test di tutti i riflessi del tronco cerebrale:
esame sistematico, completo e rigoroso
7. Test di apnea
8. In assenza di anche un unico elemento: indagine strumentale per
escludere flusso cerebrale
9. Convocazione della commissione per l’osservazione e accertamen
to legale della morte
10. Mantenimento dell’omeostasi sistemica durante il periodo di os
servazione
11. Adeguato supporto e informazione dei familiari
12. Al termine dell’osservazione accertamento e comunicazione della
morte
13. Se il soggetto non è un potenziale donatore di organi, il cadavere
va indirizzato alla cella salme (l’accertamento legale della morte
rende comunque inutile il periodo di attesa in cella e un ulteriore
esame necroscopico)
50
Punto Omega n. 4
informazione. Legge del nostro Paese, avviene con
E’ oggi molto agevole dimostrare un periodo di osservazione clinica
con indagini strumentali la comple e strumentale (EEG) da parte di una
ta cessazione del flusso ematico al commissione di tre specialisti.
l’interno della scatola cranica e la Le morti dovute a gravissime le
conseguente necrosi dell’intero en sioni cerebrali acute sono oggi no
cefalo. L’immagine angiografica o tevolmente diminuite rispetto alla
scintigrafica di “cranio vuoto” rap metà del secolo scorso; tuttavia una
presenta in modo elementare la re percentuale del 20-40% è tuttora
altà della morte dell’individuo. La inevitabile anche nei migliori Cen
diagnosi esclusivamente clinica di tri di neurorianimazione. La dia
morte è tuttavia semplice e sicura gnosi clinica di morte deve essere
e richiede solo il meticoloso rispet precoce sia per evitare un inutile
to dei criteri metodologici e clinici accanimento terapeutico che per la
validati e codificati nella quasi to dovuta attivazione delle procedure
talità dei Paesi in cui esiste una legali di accertamento di morte. La
medicina avanzata. Tuttavia, nel- diagnosi clinica di morte a cuore
l’impossibilità di effettuare un com battente non ha alcun valore legale
pleto esame clinico per estese le prima che sia completato il periodo
sioni cranio-facciali e comunque in di osservazione prescritto dalla leg
ogni caso di minimo dubbio, si può ge, ma riveste un fondamentale va
ricorrere, e la legge italiana lo ri lore etico ed è punto qualificante
chiede, alla dimostrazione diretta nella professionalità del medico Ria
con esame strumentale dell’assen nimatore. E’ inoltre un atto dovero
za di flusso ematico cerebrale. L’ac so nei confronti del paziente e dei
certamento legale, richiesto dalla suoi familiari e fondamentale pun
51
Punto Omega n. 4
to di partenza per il processo che lo-cefalico, dei riflessi faringeo e
può portare al prelievo di organi per carenale) e assenza di respiro spon
trapianto. E’ importante sottoline taneo (test di apnea) Occorre veri
are comunque che la diagnosi di ficare l’assenza di ventilazione spon
morte è assolutamente indipenden tanea con massima stimolazione
te dalla possibilità o meno che il ipercapnica (PaCO2 > 60mmHg): i
soggetto sia un potenziale donato valori di anidride carbonica e di pH
re di organi. (inferiore a 7.40) devono essere
E’ opportuno ricordare alcuni pre documentati con esame gasanaliti
supposti fondamentali della diagno co durante il distacco dal ventila
si clinica di morte a cuore batten tore.
te. La perdita irreversibile di tutte La diagnosi clinica di morte con
le funzioni dell’encefalo è conse criteri neurologici si basa quindi
guenza di un danno diretto o indi sull’evidenza della perdita irrever
retto (secondario a fattori causanti sibile delle funzioni esplorabili del
ischemia/anossia cerebrale) che tronco encefalico, poichè le funzioni
deve essere conosciuto, diagnosti degli emisferi non sono clinicamen
cato e di entità coerente con il qua te oggettivabili in modo quantita
dro clinico. La storia clinica recen tivo. La legge italiana, che è tra le
te, l’evoluzione clinica, l’anamnesi più garantiste nel mondo, richiede
e tutti i farmaci somministrati de comunque sempre l’EEG per eviden
vono essere ben conosciuti. In ogni ziare l’assenza di attività talamo-
caso in cui possa esistere il pur corticale. Possono infatti coesiste
minimo dubbio in relazione ad al re situazioni (lesioni primitive del
terazioni metaboliche o farmacolo tronco ed emorragie o tumori sot
giche, la diagnosi clinica deve es totentoriali) in cui permane per un
La morte encefalica
sere confermata dall’assenza di flus

so cerebrale o procrastinata fino al
completo ripristino dell’omeostasi
ed eliminazione dei farmaci sommi
nistrati. In particolare l’esame neu
rologico deve essere effettuato in
condizione di normotermia, normo
tensione arteriosa e di adeguata
ossigenazione.
La diagnosi clinica di morte
richiede la contemporanea presen
za di: stato di incoscienza, assenza
assoluta di tutti i riflessi del tronco
cerebrale: (assenza di risposta mo
toria o vegetativa a stimoli nel ter
ritorio di innervazione del trigemi
no; assenza del riflesso fotomotore,
corneale, vestibolo-oculare ed ocu
52
Punto Omega n. 4
tempo limitato attività elettrica qualificato. L’opera informativa e di
emisferica in assenza di attività del supporto che il Medico di fiducia può
tronco encefalico; ciò riveste solo svolgere nella crescita culturale dei
valore speculativo e medico-legale propri pazienti e della società è,
ma non modifica la sensibilità e la anche per questo particolare aspet
certezza della diagnosi clinica di to, di straordinaria attualità ed im
morte. La presenza di poichiloter portanza.
mia, diabete insipido, oltre alla ten
denza all’ipotensione e la vasople
gia sono segni clinici sistemici di RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
accompagnamento della morte a [1] American Academy of Neurolo
cuore battente. gy, Practice parameters for de
In conclusione, la realtà scienti termining brain death in adul
fica della “morte cerebrale” come ts. Neurology 45:1012-1014,
morte dell’individuo si basa su am 1995
pie evidenze fisiopatologiche, cli
niche ed epidemiologiche e non pre [2] Beecher HF et al., A definition
senta alcun ragionevole dubbio me of irreversible coma: report of
dico o etico. I criteri diagnostici the ad hoc Committee of the
sono accettati universalmente e re Harvard Medica School to exa
cepiti nelle leggi di quasi tutti i mine the definition of brain
Paesi in cui è sviluppata la terapia death. JAMA 205:85-88,1968
intensiva e la medicina avanzata.
Il processo diagnostico della morte [3] Pallis C, Death - Beyond the
riveste una notevole importanza per whole brain criteria. J Neurol
il medico rianimatore, che può af Neurosurg Psych 52:1023
frontare tale atto medico e legale 24,1989
con estrema tranquillità, professio
nalità e certezza. E’ altrettanto in [4] Pallis C, ABC of brain stem de
dubbio che è indispensabile una ath. BMJ 286:39,123-24,284
crescita culturale della classe me 87, 1983 and 2° Edition, BMJ
dica e della società riguardo la co Publishing Group, London,
noscenza e l’accettazione emotiva 1996
della morte a cuore battente. Per
questo occorre incrementare la dif [5] Plum F and Posner JB, Diagno
fusione delle conoscenze scientifi sis of Stupor and Coma. Fa Da
che e prestare una peculiare atten vis, Philadelphia, 1980
zione al rapporto con i familiari del
soggetto deceduto, i quali devono
poter comprendere appieno il signi
ficato di questo “modo di morire” Francesco Procaccio fa parte del gruppo
di studio “Neuroanestesia e
ed essere coscienti che il proprio Rianimazione” - Coordinamento per il
congiunto è stato trattato fino al prelievo di organi e tessuti - Ospedale
l’ultimo nel modo più tempestivo e Maggiore di Verona
53
Punto Omega n. 4
Aspetti normativi vere definitivamente in Italia l’an
del prelievo e trapianto noso problema dei trapianti, lega
to, in maniera indissolubile, alla
di organi e tessuti cronica carenza delle “donazioni” di
Vincenza Palermo organi.
A distanza di più di un anno,
purtroppo, non si notano ancora gli
La legge 1 aprile 1999 n. 91, i ritardi effetti benefici che avrebbe dovuto
nella sua applicazione, produrre, soprattutto in campo or
il silenzio-assenso informato, ganizzativo del servizio sanitario
l’organizzazione dei trapianti nazionale: in parte perché, nume
rosi decreti ministeriali attuativi
non sono stati ancora promulgati e,
dall’altro, perchè la maggior parte
delle Regioni non ha applicato com
La legge 1 aprile 1999 n. 91 (“Di piutamente la normativa.
sposizioni in materia di prelievi e L’altro punto farraginoso e com
di trapianti di organi e di tessuti), plesso, come vedremo oltre, è co
con la sua entrata in vigore nella stituito dall’applicazione del cosid
primavera del ’99 ha abrogato la detto silenzio-assenso informato,
precedente legge 2 dicembre 1975, che il legislatore ha voluto intro
n.644 e le successive modificazio durre con modalità eccessivamente
ni. burocratizzate e che molte perples
Tale legge è stata accolta, dai sità aveva suscitato fin dall’inizio
sui modi e tempi di applicazione.
Gli aspetti normativi
“media” e dagli operatori del setto

re, come strumento idoneo a risol- Ritornando dunque alla disamina
della legge, essa può sommariamen
te dividersi in due parti: la prima
dedicata appunto al tema del con
senso al prelievo; la seconda alla
organizzazione dei trapianti nel Pa
ese.
Occorre peraltro, prima di percor
rere brevemente le principali que
stioni poste dalla normativa, richia
mare l’attenzione sul fatto che per
la prima volta il legislatore ha enun
ciato il principio che “le attività di
trapianto di organi e di tessuti ed il
coordinamento delle stesse costitu
iscono obiettivi del Servizio Sani
tario Nazionale”.
L’attività di prelievo dunque as
surge, a tutti gli effetti, a terapia
54
Punto Omega n. 4
garantita dal SSN ai propri assistiti, ti, salvo dissenso per iscritto alla
rompendo definitivamente i ponti donazione da parte del deceduto.
col passato, quando spesso si de- A tal proposito occorre peraltro
mandava tale terapia alla buona precisare, a scanso di ogni equivo
volontà di singoli medici motivati e co, che attualmente per le cornee
ad amministratori sensibili. si continua ad applicare la legge n.
301/93, perché l’art. 27 della legge
La disciplina del consenso n. 91/99 (che equipara il regime del
Bisogna subito evidenziare che la consenso al prelievo della cornea a
disciplina del consenso (art. 4) non quello di tutti gli altri organi e tes
è ancora entrata in vigore perché suti), non è ancora entrato in vigo
dovrà prima essere approntato il si re.
stema informativo dei trapianti (art. Nel regime della legge 644 del
27). 1975 (attualmente abrogata dalla
Quando tale sistema informativo legge n. 91/99) il consenso dove
entrerà in vigore (non è possibile va invece ritenersi presunto, salvo
allo stato fare ragionevoli previsio diniego espresso in vita dal defun
ni) il consenso al prelievo sarà così to ovvero opposizione scritta dei
disciplinato:il testo normativo (art. congiunti.
4) prevede l’interpello di ogni cit La prassi aveva poi stravolto
tadino che dovrà obbligatoriamen il dettato normativo sicchè di fatto
te esprimere il proprio assenso o erano i parenti a decidere: tal cosa
dissenso al prelievo degli organi post da un lato rendeva più facile la vita
mortem (entro 90 giorni dall’invito al personale medico, dall’altro te
che ogni ASL dovrà notificare ai pro neva conto non del dettato norma
pri assistiti: art. 5 comma 1 lett. tivo, ma di ataviche convinzioni le
C): in caso di mancata risposta il gate al configurare la morte con la
cittadino sarà ritenuto donatore. cessazione del battito cardiaco, alla
Il legislatore ha quindi ricono venerazione e al rispetto del cada
sciuto a ciascun cittadino il diritto vere e, soprattutto, della volontà dei
di esprimere la propria volontà in parenti.
ordine al prelievo. Attualmente, essendo stata abro
Sotto questo profilo la normati gata la legge n. 644/75 (che disci
va innova profondamente rispetto plinava il consenso al prelievo di
alla precedente, perchè rileva solo organi e tessuti) e non essendo an
ed esclusivamente la volontà del cora entrata in vigore la disciplina
defunto e non già quella dei paren sul consenso come delineata dalla
ti. In tal senso la legge (art. 27) citata legge n. 91/99, la normativa
pone rimedio anche alla disposi in vigore è quella di cui all’art. 23
zione di cui all’art. 1 della legge della legge n. 91/99 che si pone
301 del 1993 che espropriava il de come normativa transitoria, in at
funto da ogni volontà positiva in tesa cioè che, attuato il sistema in
ordine al prelievo della cornea ri formativo dei trapianti, entri in vi
mettendo ogni decisione ai paren gore la normativa definitiva sul con
55
Punto Omega n. 4
senso al prelievo. a prevenire la insorgenza di pa
Il regime transitorio (art. 23), in tologie che possano richiedere
realtà, ha modificato in parte il come terapia anche il trapianto
meccanismo già previsto dalla leg di organi;
ge 644 del 1975 perchè il dissenso c) la conoscenza delle possibilità
al prelievo oltre che dal defunto può terapeutiche e delle problemati
essere espresso per iscritto anche che scientifiche collegate al tra
dai parenti, ma di tale dissenso non pianto di organi e di tessuti.
si deve tenere conto se il defunto
aveva manifestato, in vita, volontà E’ invece demandato alle regioni
favorevole al prelievo (salvo che i e alle Aziende Sanitarie locali, in
parenti non siano in possesso di una collaborazione con i centri regionali
dichiarazione contraria del de cuius o interregionali per i trapianti e con
successiva a quella favorevole al i coordinatori locali adottare ini
prelievo). ziative volte a :
Il regime transitorio ha l’indub a) diffondere tra i medici di medi
bio merito di fare prevalere la vo cina generale e tra i medici del
lontà del defunto su quella dei pa le strutture sanitarie pubbliche
renti migliorando in tal modo la leg e private la conoscenza delle di
ge n° 644 del 1975 che sul punto sposizioni della legge n. 91/99
nulla diceva (e di fatto in caso di nonché della legge n. 578/93
contrasto prevaleva la volontà dei (norme per l’accertamento e cer
parenti onde evitare, nelle struttu tificazione di morte) e suo de
re sanitarie, contestazioni). creto applicativo (n. 582/94);
b) diffondere tra i cittadini una
L’Informazione corretta informazione sui tra

Il legislatore ha voluto che il con pianti di organi e di tessuti an
senso al prelievo sia manifestato che avvalendosi dell’attività svol
“nel rispetto di una libera e consa ta dai medici di medicina gene
pevole scelta”. Da qui l’importanza rale;
di promuovere, da parte del Mini c) promuovere nel territorio di com
stero della Sanità in collaborazione petenza l’educazione sanitaria e
con i Ministeri della Pubblica Istru la crescita culturale in materia
zione e dell’Università e ricerca di prevenzione primaria, di tera
scientifica, iniziative di informa pie tradizionali e alternative e
zione dirette a diffondere tra i cit di trapianti.
tadini:
a) la conoscenza delle disposizioni Merita sottolineare che il medi
della legge n. 91/99 nonché del co di medicina generale, in questo
la legge n. 578/93 (norme per momento, viene ad assumere un ruo
l’accertamento e certificazione di lo chiave, divenendo il regista del
morte) e suo decreto applicati l’informazione tra istituzioni e cit
vo (n. 582/94); tadini.
b) la conoscenza di stili di vita utili Il medico di famiglia, infatti, si
56
Punto Omega n. 4
troverà a dover dare risposte esau sottoposti a trapianto di organi: la
rienti a richieste specifiche circa i trapiantologia è quindi un campo
trapianti che gli saranno rivolte dai della medicina che va seguito con
propri assistiti al fine di esprimere la massima attenzione.
consapevolmente la volontà favore Grazie all’aggiornamento i medi
vole o contraria alla donazione di ci di famiglia potranno effettiva
organi. Certamente in questo ambi mente creare il trait-d’union tra as
to il medico di famiglia può dare sistito e servizio sanitario naziona
una corretta informazione, meglio le, proprio nel momento in cui il
di quanto potrebbero fare gli orga Ministero della Sanità sta varando
ni di stampa o le campagne pubbli un piano per coinvolgere tali pro
citarie istituzionali. fessionisti anche nella ricezione
E’ proprio per questo che il nuo della manifestazione di volontà alla
vo contratto collettivo nazionale, di donazione di organi.
recente siglato, ha previsto, l’ag
giornamento obbligatorio per i me L’organizzazione dei prelievi e dei
dici di medicina generale sui temi trapianti di organi e tessuti
relativi alla donazione e ai trapian L’organizzazione dei prelievi e dei
ti di organi. Vi è, inoltre, da sotto trapianti di organi e tessuti è co
lineare che il numero di persone sot stituita dal Centro Nazionale per i
toposte a trapianto è in costante Trapianti, dalla Consulta Tecnica
aumento, con conseguente possibi Permanente per i trapianti, dai cen
lità anche per il medico di famiglia tri regionali o interregionali per i
di dover prendersi cura di assistiti trapianti, dalle strutture per i pre
57
Punto Omega n. 4
lievi, dalle strutture per la conser professionali dedicate espressamen
vazione dei tessuti prelevati, dalle te all’organizzazione dei prelievi e
strutture per i trapianti e dalle trapianti di organi e tessuti, memori
aziende unità sanitarie locali. della positiva esperienza spagnola.
Merita sottolineare che il Centro Ecco quindi che le attività dei
Nazionale per i trapianti svolge fun centri regionali ed interregionali dei
zioni di indirizzo e di coordinamento trapianti sono coordinate da un co
tecnico ed in particolare deve pro ordinatore nominato dalla regione,
cedere all’assegnazione degli orga per la durata di cinque anni. Anche
ni per i casi relativi alle urgenze. a livello locale, le funzioni di coor
La Consulta Tecnica Permanente dinamento sono svolte da un medi
per i Trapianti è costituita: dal di co dell’azienda sanitaria competente
rettore dell’Istituto Superiore di Sa per territorio che abbia maturato
nità, dal direttore del centro nazio esperienza nel settore dei trapian
nale per i Trapianti, dai coordinato ti.
ri dei Centri Regionali ed Interre Deve, infine, ricordarsi il capito
gionali per i trapianti, dai rappre lo che la legge ha destinato alla
sentanti di ciascuna regione che formazione del personale delle strut
abbia istituito un centro interregio ture che svolgono le attività di pre
nale, da tre clinici esperti in mate lievo e di trapianto di organi, pre
ria di trapianti di organi e tessuti, vedendo oltre all’aggiornamento
di cui almeno uno rianimatore, e da permanente degli operatori sanitari
tre esperti delle Associazioni nazio e amministrativi anche l’istituzione
nali che operano nel settore dei tra di borse di studio.
pianti e della promozione delle do In conclusione si può affermare
nazioni -attualmente hanno ricevu

to la nomina ministeriale l’AIDO
(Associazione Italiana Donatori Or
gani), l’ADMO (Associazione Dona
tori Midollo Osseo) e l’AITF (Asso
ciazione Italiana Trapiantati di Fe
gato).
La Consulta predispone gli indi
rizzi tecnico-operativi per lo svol
gimento delle attività di prelievo e
di trapianto di organi e svolge fun
zioni consultive a favore del centro
nazionale.
L’aspetto più innovativo della leg
ge riguarda però i cosiddetti coor
dinatori dei trapianti. Da molto tem
po le associazioni di volontariato e
l’ambiente scientifico auspicavano
che il legislatore istituisse figure
58
Punto Omega n. 4
che, nonostante i lati negativi co [2] V. Palermo, E. Ravera, Il con
stituiti dall’eccessiva burocratizza senso al prelievo della cornea
zione della manifestazione di volon tra interpretazione di fatto ed
tà alla donazione di organi, nel com interpretazione giuridica, Rivi
plesso il legislatore ha cercato di sta di Diritto delle Professioni
dare un impulso positivo alla solu Sanitarie 2(4), 310-316, 1999.
zione dei problemi connessi ai pre
lievi ed i trapianti d’organo. [3] V. Palermo, Brevi note alla leg
Innanzitutto indicando con estre ge 1 aprile 1999, n. 91: “Di
ma chiarezza che tali attività de sposizioni in materia di pre
vono svolgersi come impegno di lievi e trapianti di organi e tes
tutto il Servizio Sanitario Naziona suti”, Il Punto di Oftalmolo
le: è evidente quindi il salto di qua gia Legale, n.1 anno II, 3-5,
lità rispetto al passato. L’intero set Settembre 2000
tore, infatti era affidato alla buona
volontà di encomiabili medici, la [4] V. Palermo, E. Ravera, Il pre
sciati spesso da soli e con pochi lievo ed il trapianto di organi
mezzi ad affrontare la sofferenza e a scopo terapeutico, capitolo
le gravi nonché infauste patologie de Le leggi dell’ospedale, Ver
di pazienti guaribili solo con un tra ducci Editore (di prossima pub
pianto di organo. blicazione)
Inoltre, con l’invito a ciascuno
ad esprimersi in ordine al consenso [5] A.I.D.O. (Associazione Italia
al prelievo, la legge ha l’indubbio na Donatori Organi), Normati
merito di costringere ciascuno cit va italiana sul prelievo e sul
tadino a riflettere sulla possibilità trapianto di organi e tessuti,
non solo di essere potenziali dona Quaderni di documentazione
tori ma anche dei potenziali rice n.4, Pacini Editore, 2000
venti.
Il consenso al prelievo inteso, [6] Sito web: www.aido.it
quindi, come altissimo gesto di do
vere civico ed espressione di vera
solidarietà umana.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
[1] V. Palermo, E. Ravera, Note sul
la 1 aprile 1999, n. 91 “Dispo
sizioni in materia di prelievi e
trapianti di organi e tessuti”,
Rivista di Diritto delle Profes
sioni Sanitarie 2(2), 104-117, Vincenza Palermo è Direttore del Servizio
1999. di Medicina Legale della ASL 9 di Ivrea
59
Punto Omega n. 4
La donazione di organi sta del cadavere del fratello:
e tessuti: gli ostacoli “Stride, nota acre, d’uccello laceran
te quando vede il fondo del nido suo
per una scelta di amore deserto, e i piccoli scomparsi. Quel
Remigio Verlato la uguale, come vede morta nudità
ululò, pianse, maledisse… Poi di volo
porta pugno di polvere bruciata, alza
Ritualità e socialità del culto dei morti una brocca di metallo martellato, fa
nell’antichità e nel mondo contemporaneo spiovere tre volte l’aspersione e così
consacra il morto.”
Antigone scoperta e portata da
vanti al re, che l’accusa di aver in
franto le sue norme, così risponde:
“Ah sì. Quest’ordine non l’ha gridato
Zeus, a me;né fu Diritto, che divide
Il nostro patrimonio psico-emo con gli dèi l’abisso , ordinatore di
tivo legato al rispetto della salma, norme come quelle, per il mondo. Ero
alimentato nei millenni da modali convinta: gli ordini che tu gridi non
tà rituali e da atteggiamenti consa hanno tanto nerbo da far violare a
crati e tramandati, limita la nostra chi ha morte in sé regole sovruma
capacità di prendere una decisione ne, non mai scritte, senza cedimen
razionale di fronte alla donazione ti. Regole non d’un’ora, non d’un
di organi e di tessuti dopo la morte giorno fa. Hanno vita misteriosamen
nostra e di un nostro caro. te eterna. Nessuno sa radice della
Il rispetto del culto dei morti loro luce. E in nome d’esse non vole
secondo tradizione trova alta e tra vo colpe, io, nel tribunale degli dèi,
gica espressione nell’Antigone di intimidita da ragioni umane.”
Sofocle* . E la tragedia si conclude con il re
I due figli di Edipo, Eteocle e Creonte che, mentre ha in braccio il
Polinice, sono caduti entrambi sot cadavere del figlio Emone suicida
to le mura di Tebe nel duello morta accanto all’amata Antigone, riceve
le, che li ha contrapposti; il nuovo da un nuovo messaggero la ferale
re di Tebe, Creonte, ha dato sepol notizia del suicidio della sposa Eu
Gli ostacoli
tura onorata a Eteocle ed ha proibi ridice. E il coro di chiusura canta:

to le esequie e la sepoltura di Poli “Ragionevolezza è base, base prima
nice, il traditore venuto a distrug di buona vita. E’obbligo evitare sa
gere la patria. crilegio.”
“Per quest’uomo echeggia in Tebe Antigone è veramente sublime
la proibizione: non chiuderlo in fos nella volontà sacrificale di rispet
sa, niente ululi a lutto, relitto senza tare “regole non d’un‘ora, non d’un
fossa, carne offerta cruda a uccelli, giorno fa” che trovano eco nel no
e cani.” stro poeta Ugo Foscolo che nei “Se
Nella tragedia così è descritto polcri” canta:
l’atteggiamento di Antigone alla vi- “Dal dì che nozze e tribunali ed
60
Punto Omega n. 4
zione delle spoglie mortali è ben
diversa anche oggi, secondo le cul
ture proprie di ogni popolo: sepol
tura, cremazione, esposizione agli
uccelli , cerimonie funebri sulle rive
del Gange (fiume sacro) e molte al
tre.
I riti funebri rispondono, però,
ad alcune esigenze che li accomu
nano : allontanare il corpo, render
lo inaccessibile e sacralizzare il luo
go della sepoltura.
I vari riti non tendono a conser
vare il corpo , che inevitabilmente
si dissolve. La stessa mummificazio
ne, che ha raggiunto nell’antico
Egitto una larga diffusione ed una
tecnica notevolmente perfezionata
e che viene praticata ancora oggi
are da popoli dell’Asia e dell’Africa, evi
dier alle umane belve esser pietose ta la putrefazione esviscerando, di
di sé stesse d’altrui, toglieano i sidratando e prosciugando il cada
vivi vere.
all’etere maligno e alle fere Ma Foscolo, a ragione, poetica
i miserandi avanzi che Natura mente sottolinea:
con veci eterne a sensi altri desti “Non vive ei forse anche sotterra,
na.” quando
Tutti i popoli dell’antichità ed gli sarà muta l’armonia del giorno,
anche in epoche recenti hanno la se può destarla con soavi cure
sciato a noi monumenti funerari di nella mente de’ suoi? Celeste è
inestimabile valore: le piramidi di questa
Egitto , le tombe degli Etruschi, i corrispondenza d’amorosi sensi,
mausolei romani e un’infinità di al celeste dote è negli umani.”
tre opere, che sono, quasi sempre, …
dell’arte l’espressione massima del “Sol chi non lascia eredità d’affetti
le varie civiltà. poca gioia ha dell’urna…
Anche oggi in tutte le parti del ove né donna innamorata preghi,
mondo la salma è oggetto di riti né passeggier solingo oda il sospiro
partecipati dal clan, dalla tribù, che dal tumulo a noi manda
dalla città, dal popolo. In tutte le Natura.”
religioni sono contemplati riti sacri …
che esprimono l’esigenza dell’uomo “…Ahi! Sugli estinti
di vivere oltre la morte. non sorge fiore ove non sia
Da sottolineare che la destina d’umane
61
Punto Omega n. 4
non può essere considerato solo come
un complesso di tessuti, organi e
funzioni…, ma è parte costitutiva
della persona, che attraverso di esso
si manifesta e si esprime.”
Il contenuto psico-emotivo di noi
tutti (il grido di Antigone), il rifiu
to della nostra morte e della morte
dei nostri cari, rendono comprensi
bile l’atteggiamento di una sposa,
di un marito, di un figlio, di un
genitore che porta al dissenso della
donazione degli organi del proprio
marito, della propria sposa, dei pro
pri genitori, dei propri figli. Ma le
nostre spoglie, il nostro corpo sono
destinati alla dissoluzione, mentre
lodi onorato e d’amoroso pianto.” il dono degli organi, dei tessuti può
E’ il ricordo di chi è sepolto, con dare vita o migliorare la vita dei
le sue virtù, con quello che ha fat nostri simili. La donazione, per es
to di bene, con quello che ha la sere tale, deve comportare un dare
sciato nei cuori, che rende tanto più a un altro una parte di noi: si carat
sacra la sua tomba: la salma ha la terizza nella sua essenza, come of
grandezza del patrimonio che lascia. ferta non priva di sacrificio per il
Nel discorso tenuto al XVIII Con contenuto psico-emotivo che ci ap
gresso Internazionale dei Trapianti partiene. L’amore, lo spirito di reci
d’Organo (Roma 27 agosto - 1 set procità e di solidarietà, la consape
tembre 2000) Sua Santità Giovanni volezza di poter essere medicina per
Paolo II ha detto: “…ogni intervento i nostri fratelli ci porta a superare
di trapianto d’organo , come già in gli ostacoli alla donazione degli or
altra occasione ho avuto modo di gani e tessuti dopo la nostra morte.
sottolineare, ha generalmente all’ori Per i nostri cari non neghiamo a
gine una decisione di grande valore loro un monumento di generosità,
Gli ostacoli
etico: la decisione di offrire, senza di amore verso tutti. Alla fine di noi
ricompensa, una parte del proprio e dei nostri cari resterà solo il mo
corpo, per la salute ed il benessere numento dell’amore dato.
di un’altra persona. Proprio in que
sto risiede la nobiltà del gesto, che Remigio Verlato è Direttore della
si configura come un autentico atto Fondazione per l’incremento dei
d’amore. Non si dona semplicemen trapianti d’organo (FITO) con sede a
te qualcosa di proprio, si dona qual Padova.
cosa di sé, dal momento che in for *
Citazioni tratte dalla “Antigone” di
za della sua unione sostanziale con Sofocle, Traduzione di Ezio Savino,
un’anima spirituale, il corpo umano “Sofocle”, Garzanti Libri SpA, 1999
62
Punto Omega n. 4
Il modello organizzativo precisa conoscenza di tutte le pro
del processo di donazione cedure, da quelle più strettamente
scientifiche alle problematiche di
e trapianto di organi ordine psicologico che spesso ne
e tessuti in Trentino condizionano l’avvio.
Maurizio Ragagni Dopo una breve analisi storica del
fenomeno, verrà descritta l’attività
di coordinamento e reperimento di
Un programma trapianti deve garantire organi e tessuti nella Provincia Au
efficacia terapeutica ed equità tonoma di Trento, provincia che non
ha un centro trapianti e non dispo
assistenziale, assicurando la qualità del
ne di un reparto di neurochirurgia.
processo, pari opportunità e facilità di
accesso, l’onestà e la trasparenza La storia
dell’intera organizzazione. In Spagna, lo sviluppo di questa
Il compito delle Aziende Sanitarie. attività sanitaria di coordinamento
parte nel 1989 grazie ad un nefro
logo (Rafael Matesanz) che da sem
pre sosteneva l’importanza dell’ele
mento organizzativo mentre in tut
ta l’Europa si poneva l’accento sul
La donazione di organi è un pro l’aspetto chirurgico del trapianto.
cesso articolato che coinvolge più Mentre l’Europa si arricchiva di cen
di 150 persone ogni volta per più tri trapianti efficientissimi ed equi
di 30 ore consecutive e richiede una pes medico-infermieristiche di alto
livello tecnico, la Spagna, dopo la
nomina di Matesanz a capo del
l’O.N.T. (Organizacion Nacional de
Trasplantes), organizzazione per al
lora atipica in seno al Ministero
della Sanità Spagnolo, impostava il
modello organizzativo sulla “dona
zione” diventando in pochi anni il
paese al mondo con il più alto nu
mero di donatori multiorgano per
milione di abitanti.
I fondamentali
I tre cardini fondamentali della or
ganizzazione spagnola sono:
1-La donazione è l’asse portante del

modello.
La disponibilità di organi è la pre
63
Punto Omega n. 4
condizione per fare trapianti. psicologico e dal comportamento,
Il trapianto è una impresa comu che non sempre è stato favorevole,
ne che vede impegnati il mondo sa degli operatori sanitari, a qualun
nitario e (forse unico esempio) la que titolo implicati nella donazio
società al completo. ne.
Senza donatori non si fanno tra Riflettiamo inoltre sulle influen
pianti e questo semplice concetto ze negative per la donazione di una
è sempre sfuggito anche alla classe stampa male informata che parla di
politica dirigente più sensibile che, risvegli di pazienti in coma (chia
per anni, si è avvalsa della consu ramente perché non in morte ence
lenza di “tecnici” che si improvvi falica) e denuncia assai improbabili
savano esperti nel settore. irregolarità nella assegnazione de
Il trapianto è la punta di un ice gli organi, assegnazione che sem
berg molto profondo, l’effetto fina pre più, è legata a precisi algoritmi
le di una catena di eventi molto allocativi basati su parametri di ur
diversi, ma estremamente collega genza e compatibilità che, anche nel
ti l’uno con l’altro. nostro paese sono molto rigorosi.
2-Visione e gestione globale del pro 3-Il coordinatore alla donazione

cesso. Il coordinatore trapianti è un sani
Indipendentemente dal tipo di do tario ospedaliero esperto prima di
Il modello organizzativo
nazione (organi, tessuti o cellule di tutto in donazione, che meglio co

sangue cordonale) i principi ispira nosce il sistema di produzione e si
tori sono identici e il processo par adopera perché il processo di do
te nello stesso modo. nazione e trapianto non si arresti
Puntare inizialmente su un pro in una delle sue fasi.
gramma di donazione di tessuti Il livello di responsabilità e pro
come le cornee, meno ambizioso ma fessionalità del coordinatore e dei
più semplice rispetto alla donazio suoi collaboratori deve essere ele
ne (e trapianto) di organi, e arriva vato e costante. La formazione per
re a conseguire buoni risultati ( manente impone la conoscenza di
come ha fatto la Toscana) accresce tutti gli aspetti del processo:
nell’opinione pubblica, non solo la 1- identificazione e selezione del
consapevolezza dell’efficacia del tra potenziale donatore;
pianto, ma rinforza la fiducia nel si 2- diagnosi di morte encefalica;
stema sanitario pubblico, che, pro 3- comunicazione della morte;
prio perché tale, deve garantire che 4- richiesta di donazione (o inter
gli operatori sanitari dedichino par vista alla donazione);
te della loro attività alla segnala 5- mantenimento del potenziale
zione dei donatori e alla collegata donatore;
attività di prelievo. 6- logistica ospedaliera ed extra
Non dobbiamo sottovalutare che ospedaliera;
l’attitudine sociale alla donazione 7- controllo di qualità del proces
dipende anche dall’atteggiamento so;
64
Punto Omega n. 4
8- controllo di gestione; decesso in età compatibile per la
9- etica del trapianto; donazione o di organi (se è un ca
10- reti informatiche; davere a cuore battente in terapia
11- tecniche di comunicazione: intensiva) o semplicemente di tes
- con la medicina di base, suti (se è un cadavere a cuore fer
- con la stampa e la televi mo) in un reparto di degenza. Sarà
sione, il coordinatore locale, insieme al
- con le associazioni, medico di reparto, a valutare l’op
- con la scuola, portunità o meno di formulare una
- con l’autorità giudiziaria; richiesta di donazione alla famiglia
12- conoscenza dei risultati del tra del deceduto.
pianto. Dalle competenze fin qui descrit
Appare chiaro che l’attività di un te, emergono precisi i requisiti ri
coordinatore alla donazione non può chiesti ad un coordinatore:
far parte di un progetto incentivan - credere nell’importanza e nel-
te ma è una nuova specializzazione l’utilità sociale della donazione;
sanitaria per medici e infermieri. - godere di immagine positiva al
La competenza di un coordina l’interno del proprio ospedale;
tore locale non richiede una spe - avere capacità organizzative ed
cializzazione di partenza ma una acquisire esperienza sugli aspet
forte motivazione personale e gran ti, tecnici, giuridici ed ammini
de disponibilità ad essere rintrac strativi.
ciabile nel momento in cui, all’in E’ importante che il coordinatore
terno dell’ospedale, si verifica un abbia delega a esercitare i poteri
65
Punto Omega n. 4
della Direzione Medica, limitata
mente agli ambiti di pertinenza, con
delega ad ordinare la spesa, là dove
necessario attingendo ad un fondo
vincolato al prelievo di organi e tes
suti, fondo peraltro istituito dal
Ministero della Sanità già nel 1999
“ per lo svolgimento delle attività
dei rispettivi coordinatori, per fi
nanziare le strutture accreditate ad
effettuare trapianti e prelievi di or
gani e tessuti…..”
Il coordinatore aiuta la famiglia
a comprendere la morte encefalica,
che è una morte tecnologica e in
naturale, e il significato della do
nazione che deve essere una scelta
consapevole che, se accettata, di
venta nel tempo un ricordo positi
vo. non favorisce il reclutamento e
Il coordinatore cura l’intervista l’identificazione dei potenziali
alla donazione, verifica la qualità donatori,(traumi cranici, emorragie

relativa alla vitalità degli organi cerebrali, tumori, malformazioni
prelevati, cura la ricerca di nuove vascolari) che vengono generalmen
strategie per evidenziare la manca te trasferiti ai centri di neurochi
ta individuazione dei potenziali do rurgia di Bolzano o Verona
natori, cura l’attività di formazione I coordinatori locali trentini no
ed insegnamento, gestisce i rapporti minati da una specifica delibera non
con i mezzi di comunicazione. si sono mai occupati del processo
In conclusione, il coordinatore di donazione di organi o tessuti
alla donazione ( e non più solo al perché impegnati nell’attività loro
trapianto) è la figura a cui viene assegnata: sono anestesisti a tem
affidata all’interno dell’ospedale, la po pieno.
responsabilità di quanto attiene la Un modello efficiente deve pre
donazione di organi e tessuti. vedere tuttavia un elemento per
ospedale, attivo nelle procedure
La realtà trentina sopra elencate: il sistema organiz
La realtà trentina è caratterizzata zativo può funzionare solo se il co
da due ospedali con terapia inten ordinatore regionale (o provinciale)
siva e cinque presidi ospedalieri alla donazione può contare sul sup
senza rianimazione. porto, nelle varie sedi ospedaliere,
Il numero complessivo di letti di anche le più piccole, di collabora
rianimazione insufficiente e l’assen tori (a tempo determinato a secon
za di un reparto di neurochirurgia da della grandezza dell’ospedale) de
66
Punto Omega n. 4
dicati e motivati specialmente nel- un suo funzionario, dal coordinato
l’attività di identificazione del do re alla donazione e trapianti, da un
natore e formazione del personale. medico di medicina generale, da uno
I successi nella identificazione o più specialisti particolarmente
dei donatori in Toscana e in Emilia- motivati ed esperti in programmi di
Romagna si fondano e reggono su trapianto.
un sistema capillare di coordinatori Fare circolare le informazioni è
locali estremamente preparati e gui un altro elemento di sviluppo per la
dati da un Comitato regionale dona rete di coordinamento: i dati sulla
zione e trapianto di organi e tessuti donazione devono essere conosciu
che fa da collegamento tra Asses ti. La commissione stabilisce le re
sorato e Aziende Sanitarie. gole sull’informazione di massa: in
Pianificare un programma di do formare gli organi di stampa ri
nazione e trapianto organi e tessu chiede una istruzione specifica. Non
ti significa agevolare su tutto il ter si possono accettare articoli che
ritorio l’attività di segnalazione e parlano di donazione, scritti da per
prelievo. sone che parlano di ciò che non
Una commissione tecnica è lo sanno, non fanno e spesso non con
strumento di partenza per dare vi dividono.
sibilità, forza, potere contrattuale La formazione deve essere rigo
e movimento ad una attività multi- rosa e continua evitando corsi di
disciplinare complessa con alcuni scarsa efficacia, utilizzando nel va
precisi obiettivi: coordinare l’atti sto scenario didattico le offerte di
vità di formazione sanitaria in cam mercato più efficaci e meno costo
po trapiantologico, supportare l’at se (Gli Spagnoli hanno più docenti
tività dell’ufficio di coordinamento
trapianti, svolgere attività di con
sulenza, educare i medici di base e
gli operatori a domicilio sulle pro
blematiche della donazione e del
trapianto, collegare Assessorato,
Azienda, Ospedale, Medicina del
Territorio,Associazioni.
La commissione tecnica, suppor
ta praticamente i coordinatori, vi
sita gli ospedali, studia e verifica i
protocolli, lavora a fianco dei col
laboratori ospedalieri, è sempre di
sponibile come punto di riferimen
to per ottenere consulenze e affron
tare i problemi che quotidianamen
te si presentano.
La commissione è formata dall’As
sessore provinciale competente o da
67
Punto Omega n. 4
che offrono in Europa pacchetti di soluzioni al problema “donazione”,
dattici fortemente differenziati). senza dimostrare alcuna conoscen
In ogni regione, come avviene za scientifica del processo.
da tre anni in Toscana l’attività di Il coordinamento alla donazione
dattica deve prevedere più livelli di e trapianto di organi, da quando è
apprendimento, dai corsi base a stato istituito in Trentino ha affron
quelli più avanzati. tato le seguenti problematiche:
In Trentino nel 1999 si sono svolti - Attivazione di un ambulatorio
due corsi base sulla donazione e tra unico per trapiantati;
pianti di organi e tessuti che han - Sviluppo di un programma coor
no coinvolto 60 sanitari (tra perso dinato di prelievo cornee da ca
nale medico ed infermieristico). davere a cuore fermo e a cuore
Il coordinatore alla donazione battente;
deve poter proporre e ratificare le - Attivazione del prelievo di san
nomine e la eventuale rimozione del gue placentare per trapianto di
coordinatore locale e deve poter di midollo;
sporre di un fondo adeguato, dal - Sviluppo di una attività di pre
quale attingere le risorse per la pro lievo di vasi e valvole da cada
mozione culturale ed economica dei vere a cuore fermo;
coordinatori locali. - Attività di ricerca (nuove meto
Il coordinatore deve vivere e la dologie per identificare più do
vorare nell’ospedale e rendersi re natori);

peribile quanto più possibile. - Attività di docenza per trasmet
Deve potere disporre di un bud tere la cultura alla donazione
get dedicato, programmato di anno d’organi, specialmente in cam
in anno attinto dal fondo del Mini po sanitario.
stero.
Deve lavorare come una “Agenzia Realizzazione del servizio
di servizi” rapida nel risolvere even “Ambulatorio trapianti”
tuali improvvisi problemi di qualun L’attivazione dell’ambulatorio “uni
que natura essi siano. co” di riferimento provinciale per i
Deve, come succede nelle regio trapianti d’organo nasce (con deli
ni dove il coordinamento funziona, bera del Direttore Generale n°1153/
potere confrontarsi regolarmente 99) dall’esigenza di definire tutti i
con l’assessorato competente gra processi legati alla gestione dei
zie anche alla presenza della com pazienti in fase pre e post-trapian
missione sopracitata. to, gestione che fino a quel momen
Deve mantenere uno stretto rap to aveva escluso totalmente i tra-
porto con le associazioni del volon piantati di fegato, cuore polmone e
tariato e la scuola. midollo. Solo il trapiantato di rene
Non deve arrendersi di fronte a poteva disporre di un ambulatorio
ostacoli che spesso sono creati da specifico collegato alla U.O. di Ne
personaggi che si improvvisano frologia.
esperti e che purtroppo teorizzano La pianificazione della realizza
68
Punto Omega n. 4
zione del servizio “Ambulatorio Tra sconosciuti dalla APSS, con con-
pianti” ha così definito alcuni obiet seguente risparmio di spesa per
tivi prioritari: tutta l’attività di controllo cli
- Assistenza del paziente in fase nico strumentale che può essere
pre-trapianto; gestita tramite l’ambulatorio
- valutazione idoneità al trapian trapianti;
to, inserimento nelle liste di at - Assistenza psicologica al tra-
tesa con monitoraggio delle li- piantando, al trapiantato, alla
ste stesse; sua famiglia, alla famiglia del
- Assistenza dei pazienti in fase donatore;
post- trapianto, in follow up e - Promozione dell’immagine di ef
in urgenza. In particolare: con ficienza aziendale attraverso la
trollo sul paziente dopo trapian soddisfazione dei pazienti gestiti
to della fase di rigetto, verifica dall’ambulatorio con ricaduta po-
del corretto uso dei farmaci im sitiva sulla disponibilità alla do
munosoppressori, monitoraggio nazione di organi e tessuti;
dei dati biochimici di funziona - Promozione della crescita profes
lità d’organo, per la prevenzione sionale dei collaboratori per mi-
delle infezioni e per la sorve gliorare la prestazione;
glianza sulla comparsa di tumo - Accessibilità in urgenza al ser
ri; vizio di assistenza svolto dagli
- Reclutamento dei pazienti tren specialisti tramite numero tele-
tini trapiantati gestiti fuori sede, fonico dedicato;
69
Punto Omega n. 4
- Distribuzione gratuita di farma anche presso l’U.O. di Oculistica di
ci (prescritti dai centri trapian Rovereto che fino al 1998 si limita
ti) che sono fuori nota C.U.F va ad “importare” le cornee dalle
(Commissione Unica Farmaco) banche a solo scopo di trapianto.
Sono state individuate le risorse Attualmente, anche se non sia
specifiche per rendere il progetto mo all’autosufficienza, (sono circa
attuabile: 60 i pazienti trentini che ogni anno
1- strutture: un ambulatorio unico; entrano in lista per un trapianto di
2- personale: cornee da cadavere) possiamo con
- Coordinatore trapianti: re tare su 25-30 potenziali donatori.
sponsabile del progetto; Nelle regioni più attive nel pre
- Medico specialista gastroen lievo di cornee il numero di dona
terologo (trapianto di fega tori si aggira mediamente sul 10%
to); dei decessi per anno. Per il solo
- Medico specialista cardiolo ospedale Santa Chiara ci dovremmo
go (trapianto di cuore); perciò attendere almeno 80-90 do
- Medico specialista cardiochi natori per anno.
rurgo (trapianto di polmone); Molto lavoro ancora va fatto sia
- Medico specialista nefrologo sul versante della identificazione del
(trapianto di rene); donatore sia sulla formazione del
- Medico specialista ematolo personale dei reparti.
go (trapianto di midollo);
- Medico psicologo; Progetto sangue placentare
- Personale infermieristico: 2 Il prelievo di sangue placentare a
unità a tempo pieno; scopo di trapianto, in sostituzione
- Una segretaria bilingue (te o alternativa a quello classico di
desco-italiano). midollo ha visto coinvolti nella rac
Non tutti gli obiettivi sono stati colta quasi tutti i reparti di ostetri
raggiunti ed in particolare l’unifi cia, con grande entusiasmo, grazie
cazione in un’unica struttura per all’impegno delle ostetriche che
tutti i trapiantati, compresi quelli hanno condiviso un obiettivo com
di midollo, l’identificazione dello plesso e senza alcuna risorsa ag
specialista ematologo e il supporto giuntiva, se non quella squisitamen
psicologico ancora richiederanno te “umana”.
tempo e la definizione di risorse Grazie a questa raccolta il Trenti
adeguate. no fa parte di un gruppo ristretto
di poche province italiane che ar
Progetto cornee ricchiscono il pool di sacche di san
L’attività di prelievo cornee, con la gue cordonale e quindi aumentano
definizione di un preciso protocol la possibilità per i riceventi in at
lo è diventato un obiettivo della tesa di trapianto di trovare un mi
Azienda Sanitaria, che ha visto cre dollo compatibile.
scere il numero di prelievi oltre che Progetto vasi e valvole cardiache
all’ospedale Santa Chiara di Trento L’utilizzo di valvole e vasi biologici
70
Punto Omega n. 4
umani trova giustificazione nella dal numero di tessuti e organi pro
superiorità della protesi biologica curati. In Trentino sono stati atti
rispetto a quella meccanica per vati numerosi processi finalizzati ad
qualità, durata, costo e la non ne aumentare l’attività di donazione e
cessità di anticoagulare il pazien trapianto che richiederanno in fu
te. Questo significa per una donna turo un maggiore impegno in ter
la possibilità di proseguire una gra mini di risorse umane ed economi
vidanza altrimenti minata dal rischio che proprio perché è da una squa
teratogeno del farmaco e per un dra, ben organizzata con persone
bambino l’opportunità di giocare in motivate e formate, e non da un
giardino senza temere un trauma uomo solo, che ci si potrà aspetta
cranico che sarebbe fatale in caso re di realizzare l’obiettivo, che per
di utilizzo di farmaci anticoagulan il Trentino non è affatto utopia, di
ti. azzerare le liste di attesa sia per gli
Richiedere vasi e valvole biologi organi che per i tessuti (vasi, val
che umane ad una banca è oggi pra vole cardiache e cornee).
ticamente impossibile, data la scar
sità del prodotto, perché solo gli
ospedali che prelevano tali tessuti RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
possono farne richiesta. [1] “Manuale del II° Corso Nazio
Questo è un motivo ulteriore per nale per Coordinatori alla do
comprendere quanto sia importante nazione e prelievo di organi”,
attivare, come è stato fatto anche a cura di Francesco Procaccio
in provincia di Trento dal mese di et al., Bologna, Editrice Com
Novembre dell’anno in corso, un positori, 1997.
programma specifico di prelievo di
valvole cardiache da cadavere, sia a [2] “Il Coordinamento della dona
cuore battente, che a cuore fermo. zione di organi e tessuti”, Cen
I successi conseguiti nella dona tro Stampa USL 2 Lucca, Elba,
zione di organi dipendono dagli sfor Settembre 1999.
zi fatti per superare l’assenza o la
insufficiente formazione del perso
nale, la mancata individuazione dei
donatori e la riluttanza al contatto
della famiglia in lutto.
Una scarsa propensione ad affron
tare una tematica sanitaria apparen
temente “a limitato numero di uten
ti” rappresenta un ulteriore osta
colo alla progressione di una poli
tica efficace di donazione e trapian Maurizio Ragagni è Coordinatore alla
donazione e trapianti di organi e tessuti
to di organi e tessuti. dell’Azienda provinciale per i servizi
Il prodotto finale dell’attività di sanitari di Trento - Direzione Cura e
coordinamento si misura comunque riabilitazione
71
Punto Omega n. 4
IL MODELLO ORGANIZZATIVO IN TRENTINO
Struttura Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento

Area Direzione Cura e Riabilitazione
Servizio Ufficio Coordinatore Trapianti
Responsabile Dott. Maurizio Ragagni Cell. 0335/7294583
Tel. 0461/364124
Fax. 0461/364947
Segreteria Tel. 0461/364106
Fax. 0461/364104
Compito Attivit clinica di ricerca, di do cenza e g estion e nel campo t rapiantologico (o rgani e tessuti).
Istituzional e
Indirizzo Via Degasperi, 79
38100 - Trento
Telefono Ambulatorio trapianti
Fax Ospedale S. Chiara:
Numeri util i Segreteria:
• Sig.ra Raiter Luisa Tel. 0461/903739
Fax: 0461/903637
Infermiere referenti:
- Sig.ra Campestrin Lucia Tel. 0461/903117
- Sig.ra Povoli Giuliana Tel. 0461/903739
Tel. 0461/903216
Posta elettronica ragagni@az.aziendas anitaria.trentino.it
Coordinatori Ospedale S.Chiara - Trento
trapianti locali • dott. Mauro Cima Tel. 0461/903298
Ospedale S.M.del Carmine- Rovereto:
• dott. Maurizio Azzolini Tel. 0464/453416
Personale Ambulatorio trapiantati di cuore: dott.ssa Emanuela Stirpe
Medico dott.ssa Luisa Vison
Specialista dott.ssa Maria Teresa Della Mea
Ambulatorio trapiantati di fegato: dott. Ivo Avancini
Ambulatorio di psicologia: dott.ssa Antonella Lama
Servizi/prestazioni Orario
Luogo Modalit d’accesso
per esterni
Ambulatorio trapiantati Gioved 09.00 - 13.00 II Piano Palazzina Previa telefonata

di cuore Marted 14.00 - 17.00 Direzione Medica S. 0461/903117
Chiara di Trento
Ambulatorio trapiantati
di fegato Mercoled 14.00 - 17.00 Stessa sede Il medesimo
Ambulatorio
di psicologia Venerd 8.00 13.00 Stessa sede Il medesimo
72
Punto Omega n. 4
La convenzione nica universitaria di Innsbruck con
con Innsbruck cedeva il ricovero ai pazienti tren
tini bisognosi di assistenza ospe
Renzo Michelini daliera per l’effettuazione di trapian
to di rene ovvero di terapia posto
La convenzione tra la Provincia Autonoma peratoria. La convenzione prevede
va anche la possibilità di trapianta
di Trento e il Land Tirol per il trapianto di
re il pancreas ed il fegato nel caso
rene presso la Clinica universitaria di
in cui lo stesso fosse risultato ne
Innsbruck cessario in relazione al trapianto di
rene.
Gli oneri per tutte le prestazioni
sanitarie rese dalla clinica univer
sitaria in regime di convenzione
venivano sostenuti per intero dalla
Alla domanda pressante di tra Provincia ed in questi termini detta
La convenzione con Innsbruck
pianti d’organo ed in particolare di clinica poteva essere considerata un

rene proveniente dai trentini, la Pro presidio ospedaliero del Trentino.
vincia ha corrisposto integrando le A questa convenzione Trento
proprie disponibilità in Italia con giunse per ragioni di politica sani
quelle che venivano offerte dalla taria e non certo perché lo preve
vicina Austria. desse qualche disposizione di leg
Lo ha fatto sottoscrivendo nel ge, come nel caso della vicina Pro
1987 una convenzione con il Land vincia di Bolzano che poteva bene
del Tirolo attraverso la quale la cli ficiare di una specifica norma di at
tuazione ( D.P.R. n° 197 del 1980).
Infatti, all’epoca, il centro di ri
ferimento per i trapianti che faceva
capo al NITp di Milano (Nord Ita
lian Transplant) effettuava un nu
mero irrisorio di trapianti di rene (3
nel 1986 presso il policlinico San
Carlo di Milano) rispetto ad un fab
bisogno calcolato in 10 interventi
all’anno. Inoltre, molti Trentini si
rivolgevano privatamente alla clini
ca universitaria di Innsbruck otte
nendo risposte soddisfacenti sia per
la qualità del servizio sanitario, che
per la quantità dei trapianti che ri
sultavano possibili in relazione ad
una maggiore disponibilità di orga
ni.
I trentini che si rivolgevano pri
73
Punto Omega n. 4
vatamente ad Innsbruck dovevano ciò è confermato dal fatto che nel
però anticipare la spesa e chieder periodo 1987-1995 su 90 trapianti
ne poi il rimborso alla sanità tren di rene a favore di pazienti trentini,
tina. 47 sono stati eseguiti nella clinica
La convenzione, migliorava così universitaria di Innsbruck.
le condizioni di ricovero per i tren Tutto ciò è avvenuto senza che il
tini ed apriva nel contempo un nuo Trentino conferisse organi al Tiro
vo scenario nell’organizzazione del lo. La convenzione non prevedeva
sistema sanitario nazionale dei tra infatti un interscambio di organi
pianti in quanto il Trentino assom poiché su questo punto l’obbligo era
mava alla propria appartenenza al soltanto quello di informare la cli
centro di riferimento interregionale nica universitaria di Innsbruck sul
di Milano NITp anche quella al cen la disponibilità di organi.
tro di Eurotransplant Foundation con Il grande numero di trapianti fatto
sede in Olanda. ad Innsbruck anche nei confronti di
La convenzione prevedeva infat cittadini di altri paesi, compresa
ti che il cittadino trentino che in l’Italia, e l’entrata dell’Austria nel-

tendeva effettuare il trapianto di l’Unione europea, ha provocato un
reni ad Innsbruck, fosse iscritto ad irrigidimento in Eurotransplant che
Eurotransplant per tutte le incom ha invitato la clinica di Innsbruck
benze del caso, tipizzazione com a condizionare il trapianto di orga
presa salvo che la stessa non fosse ni a cittadini di stati non apparte
stata fatta in precedenza in Italia. nenti all’organizzazione alla conse
La convenzione è stata uno stru gna di organi alla clinica stessa e
mento molto utile per i trentini e quindi, in ultima analisi ad Euro
transplant.
La questione è sorta attorno al
1996 ed ha investito anche il Tren
tino che si è visto ingiungere la ri
chiesta di organi, pena la sospen
sione dei trapianti e quindi della
convenzione medesima.
A questa pretesa non potevano
essere opposte ragioni giuridiche,
poiché la convenzione, non trovava
riscontro, come già detto, in alcu
na disposizione di legge. Aderirvi
non era però facile.
La consegna di organi ad una
struttura sanitaria ubicata fuori del
l’Italia, richiedeva infatti, il supe
ramento di due ostacoli e cioè quello
della esportazione di organi ed il
superamento delle condizioni di
74
Punto Omega n. 4
Che cosa è e che funzioni ha il NITp
In Italia l’organizzazione dei trapianti si basa su di un Centro Nazio

nale di Riferimento che ha sede presso l’Istituto Superiore di Sanità,
su tre Coordinamenti multiregionali: Nord Italian Transplant program
(NITp), Associazione Interregionale Trapianti (AIRT), Organizzazione
Centro-Sud Trapianti (OCST) ed un Coordinamento Regionale per la
Sicilia.
Il NITp è storicamente la prima organizzazione italiana e si basa
sulle convenzioni tra diverse regioni. Comprende un’area di 18 milio
ni di abitanti in Lombardia, Veneto, Trentino, Friuli-Venezia Giulia,
Liguria e Marche. Nella sua area operano:
50 Ospedali di Prelievo;
40 Unità di trapianto (16 di rene, 5 di rene-pancreas, 7 di fegato, 6
di cuore, 2 di cuore-polmoni e 4 di polmoni) localizzate in 15 ospe
dali;
1 Centro Interregionale di Riferimento.
adesione al NITp. nità o per sua delega del sanitario

Tali ostacoli sono stati giudicati preposto agli uffici di frontiera per
da molti praticamente insuperabili l’esportazione degli organi e comun
e tutto consigliava di soprassedere que solo nel caso non trovassero
e disattivare, quindi, la convenzio- utilizzo in Italia.
ne con la clinica austriaca, ma le Lo stesso regolamento e la nor
forti pressioni, soprattutto da parte mativa di riferimento data dalla leg
dell’A.N.E.D. che intratteneva otti- ge n° 644 del 1975, poi, organiz
mi rapporti con Innsbruck, hanno zava il sistema dei prelievi e dei tra-
indotto ad approfondire l’argomen- pianti di organo in centri regionali
to ed andare alla ricerca delle solu- e interregionali di riferimento sen
zioni possibili. za prevedere che una Regione po-
Nella sostanza, il problema da ri- tesse appartenere a più centri di ri
solvere era quello di soddisfare le ferimento e di tale condizione il
richieste di Eurotransplant e nel NITp si è sempre fatto forza pur di
contempo mantenere buoni rappor- non vedersi sottrarre la disponibili-
ti con il NITp, vale a dire, di tenere tà di organi prelevati in Trentino
aperte sia la porta di Innsbruck che (Bolzano che operava con Inn
quella di Milano. sbruck, anche per quanto riguarda
Un problema molto complesso sul la consegna di organi, è stato esclu
piano giuridico poiché il regolamen- so dal NITp e ha dovuto darsi una
to relativo ai prelievi di parti di ca- propria organizzazione eleggendo la
davere a scopo terapeutico ( D.P.R. clinica universitaria a centro di ri
n° 409 del 1977) prescriveva l’au- ferimento associandosi all’A.I.R.T.
torizzazione del Ministro per la sa- che raggruppa la regioni Piemonte,
75
Punto Omega n. 4
di provvedere alla stessa stregua,
con la modifica delle norme di at
tuazione vigenti per il Trentino, ma
la strada è apparsa subito troppo
lunga e con un esito non del tutto
scontato.
E’ stata allora intrapresa un’altra
via e cioè quella degli accordi di
cooperazione trans-frontaliera tra
Italia e Austria, ratificati con legge
n°76 del 1995.
Secondo tali accordi era ed è pos
sibile stabilire intese tra il Trentino
ed il Tirolo nella materia dell’igiene
e della sanità ed era ed è quindi
possibile riscrivere la convenzione
per i trapianti d’organo prevedendo

in essa un’autorizzazione ministe
riale preventiva all’esportazione di
organi.
Tale previsione poteva trovare
Emilia Romagna e Valle d’Aosta). conferma anche nel fatto che, a ter
La soluzione a questi problemi, mine della legge n° 948 del 1984,
seppur così complessi, è stata data gli accordi contenuti in questa con
separando i due fronti e cioè quello venzione potevano essere adottati
ministeriale da quello regionale. soltanto sulla base dell’intesa con
Sul fronte ministeriale si è fatto il Governo e quindi con il Ministro
leva su una disposizione contenuta per la sanità.
nell’Articolo n°17 del precitato Ad agevolare ulteriormente que
D.P.R. 409, secondo la quale, veni sta soluzione, oltre alle intese
vano fatti salvi gli eventuali accor espresse dal Governo, è intervenuta
di nazionali in materia relativamente una nuova legge in materia di pre
all’esportazione di organi. lievi e di trapianti di organi e di
La convenzione con il Land del tessuti. Si tratta della legge n° 91
Tirolo del 1987 costituiva sì un ac del 1999 che, con l’Articolo 19, ha
cordo internazionale, ma, non es sostanzialmente recepito gli accor
sendo legittimata da alcuna norma, di Trentino-Tirolo in materia di tra
non poteva essere opposta ai fini pianti.
di tali disposizioni. Il 29 marzo 2000 la Provincia
Si dovevano costruire basi giuri Autonoma di Trento ed il Land del
diche positive alla stregua di quan Tirolo hanno quindi sottoscritto una
to già fatto per Bolzano con la ci nuova convenzione con la quale la
tata norma di attuazione. clinica universitaria di Innsbruck as
Il primo tentativo è stato quello sicura l’effettuazione di trapianti di
76
Punto Omega n. 4
organi e di tessuti a favore di tren con le dovute aperture, i responsa
tini in relazione alle proprie poten bili del NITp avranno la possibilità
zialità. Per contro il Trentino è im di considerare la convenzione Tren
pegnato a conferire un congruo nu tino- Tirolo una opportunità per eli
mero di organi e tessuti in rapporto minare i diaframmi tra i centri di
alle donazioni avute ed agli inter riferimento regionali ed interregio
venti programmati presso la clinica nali italiani, nonché per armoniz
austriaca, a favore di cittadini tren zare l’organizzazione nazionale dei
tini. trapianti con quella europea.
Sul versante regionale e cioè Al Trentino rimane da risolvere ora
quello dei rapporti con il NITp, la un altro grande problema e cioè
partita è ancora aperta. quello delle donazioni di organi che
Si tratta di una partita che non è risultano in sé pressoché irrisorie
però da giocare sul versante giuri se confrontate con quelle dell’Alto
dico poiché la nuova legge sui tra Adige o della Spagna o comunque
pianti contempla, come detto an se si considerano i bisogni di tra
che le intese tra il Trentino ed il pianti espresso dalla popolazione
Tirolo e questa previsione non può trentina.
che concorrere alla creazione del
nuovo sistema organizzativo dei
prelievi e dei trapianti di organi pre Renzo Michelini è stato Dirigente
generale del Dipartimento Sanità e
visto al capo III della stessa legge. Attività sociali della Provincia Autonoma
Se questo tema sarà affrontato di Trento dal 1992 al 1999.
77
Punto Omega n. 4
Realizzazione di reti post trapianto.
gestionali e di registri L’approvazione della Legge 1 apri
le 1999 n° 91 “Disposizioni in ma
per l’attività di prelievo teria di prelievi e di trapianti di or
e trapianto gani e tessuti” ha reso indifferibile
la necessità di proporre metodolo
Roberto Valente , Antonella Graiff ,
Piero Draghi , Stefano Forti gie e strumenti di organizzazione e
di coordinamento delle attività di
trapianto, sia a livello regionale che
Un progetto della Regione Liguria e della interregionale e nazionale.
Provincia Autonoma di Trento finanziato Con particolare riguardo a tale
dal Ministero della Sanità specifica esigenza, il programma
proposto dispone la realizzazione del
Sistema Informativo del Trapianto
(SIT) quale strumento di controllo
Nell’ambito dei programmi di speri gestionale, clinico e scientifico per
mentazione gestionale ex art.12, le attività di prelievo e di trapianto
comma 2, lett.b) del D. Lgs. 502/ di organi e tessuti.
92, finanziati dal Ministero della In generale, le funzionalità del
Sanità, la Regione Liguria con la par SIT riguardano la raccolta e la suc
tecipazione della Provincia Autono cessiva reperibilità della manifesta
ma di Trento ha presentato un pro zione di volontà dei cittadini, il
getto per la realizzazione di reti supporto alle interazioni tra gli or
gestionali e di registri per l’attività ganismi competenti per la gestione
di prelievo e trapianto. della domanda e dell’offerta di or
Tale progetto, avviato nella pri gani, il supporto alla gestione del
mavera del 2000 e che avrà una du paziente nel pre- e nel post- tra
rata di due anni, prevede in primo pianto, il monitoraggio delle atti
Le reti gestionali
luogo la realizzazione di un proto vità cliniche, scientifiche e logisti

tipo di registro e di rete informati che e l’ausilio al governo del setto
va gestionale per il trapianto (tema re attraverso opportuni strumenti di
5.1.05 PSN) trasferibile al SSN, co modellizzazione, analisi e previsio
mune ai bacini della Liguria e della ne.
Provincia Autonoma di Trento, in L’organizzazione in cui si preve
tegrato con il Centro di Riferimento de di realizzare l’articolazione del
Interregionale (NITp) e con il Cen SIT è composta dal Centro Naziona
tro Nazionale Trapianti (ISS). Pre le Trapianti (CNT) recentemente co
vede inoltre l’individuazione di stru stituito, dai Centri Interregionali
menti di controllo per la qualità del (CIR) e Regionali (CR) di riferimen
l’assistenza tramite la valutazione to e di coordinamento delle attivi
dei potenziali donatori e riceventi tà di trapianto, dalle AUSL e dalle
di trapianto, la registrazione dei dati altre istituzioni di governo locale,
relativi al trapianto e al follow up dalle strutture di prelievo (SP) e di
clinico dei pazienti in lista e nel trapianto (ST) di organi e tessuti e
78
Punto Omega n. 4
Figura 1
Panoramica
Insieme dei (sotto)Sistemi Periferici r egionali (Sot to)Sistema Centrale
della suddivisione
del Sistema Co ntesto re gio na le
Informativo
del Trapianto CIR CN T
Co ntesto re gio na le tipi co
SP SP
ST ST CR CIR
SC SC ORGANI
DI GOVERNO
ORGANI DI GOVE RNO LOCALE CIR CENTRALE
dalle strutture cliniche (SC) che manifestazioni di volontà dei cit

gestiscono l’indicazione terapeuti tadini relative alla donazione di
ca al trapianto e che sono deputate organi e tessuti);
ad operare il follow-up dei pazienti b) l’insieme dei sottosistemi peri
trapiantati. ferici, organizzati per contesti
regionali ciascuno costituito dal
Tale organizzazione induce in le AUSL e dalle altre istituzioni
maniera naturale una suddivisione, di governo locale, dalle struttu
sia logica che logistica e operativa, re di prelievo (SP) e di trapianto
del Sistema Informativo del Trapian (ST) di organi e tessuti e dalle
to in tre principali sottosistemi in strutture cliniche (SC), coordi
teroperanti. nate, ove presente da un Centro
Come mostrato in figura 1, nel Regionale di coordinamento e
SIT si individuano infatti, sostan riferimento (CR);
zialmente: c) i CIR come crocevia cardine del
a) un sottosistema centrale costi flusso dati (da e per il centro e
tuito dal CNT e dagli organi di da e per la periferia) e come tra
governo centrale, cui afferisce, mite principale di congiungi
almeno per quanto riguarda la mento e di interfacciamento tra
specifica di prima implementa il sottosistema centrale e quello
zione, un flusso informativo pro periferico.
veniente essenzialmente dai Cen
tri Interregionali (primariamen In tale contesto, il presente pro
te costituito dal flusso dati re getto si propone come proprie fina
lativo alla gestione della doman lità:
da e dell’offerta di organi) e da 1. la realizzazione di un prototipo
gli organi di governo locale (pri di sottosistema periferico nel-
mariamente costituito dal flus l’ambito del SIT a livello di due
so dati relativo alla raccolta delle contesti regionali geografica
79
Punto Omega n. 4
mente disgiunti (Regione Ligu Provincia Autonoma di Trento, e
ria e Provincia Autonoma di Tren tra i centri regionali innanzi detti
to) comprendenti le strutture ed il CIR competente per terri
locali di prelievo, di trapianto e torio;
di follow-up, i rispettivi centri 3) la realizzazione di strumenti in
di coordinamento e di riferimen formatici di controllo di gestio
to regionale per l’attività di tra ne e di qualità dell’assistenza a
pianto e le istituzioni di gover supporto dell’attività di valuta
no locale; zione dei potenziali donatori e
2. la realizzazione dell’interfaccia riceventi di trapianto, ad uso
tra il sistema periferico sopra primario dei centri di trapianto
descritto ed il CIR competente e delle strutture cliniche che se
per territorio (NITP – Nord Italia guono il paziente nel pre- e nel
Transplant con sede a Milano); post-trapianto;
3. la totale integrazione delle so 4) l’informatizzazione dei dati cli
luzioni proposte ed implemen nico-scientifici relativi al tra
tate, sia dal punto di vista in pianto, finalizzata alla realizza
frastrutturale che delle scelte zione di registri scientifici per
tecnologiche ed operative, con l’attività di trapianto;
l’architettura prevista per il Si 5) la realizzazione di strumenti in
stema Informativo del Trapianto formatici a supporto della gestio
su base interregionale e nazio ne clinica dei pazienti in lista e
nale. del follow up post trapianto.
Gli obiettivi che il progetto in

tende perseguire, nell’ottica delle
finalità sopra elencate, sono pertan
to i seguenti:
Le reti gestionali
1) la realizzazione delle connessioni

telematiche tra le strutture di
prelievo, i centri di trapianto e
le strutture cliniche ed i centri
di riferimento e di coordinamen
to regionale nell’ambito regiona
le Ligure e della Provincia Auto
noma di Trento;
2) la realizzazione di un sistema di
scambio dati e messaggi concer
nenti le attività di trapianto tra
le strutture di prelievo, i centri
di trapianto e le strutture clini
che ed i centri di riferimento e
di coordinamento regionale nel-
l’ambito regionale Ligure e della
80
Punto Omega n. 4
Dal punto di vista dell’integrazio il progetto nazionale per la pro
ne con il Sistema Informativo del grammazione integrata delle fasi
Trapianto a livello interregionale e di implementazione del SIT.
nazionale, al fine specifico di ga
rantire la totale interoperabilità tra Il progetto fonda la propria ese
i sottosistemi, la più completa omo cuzione sullo sforzo congiunto di
geneità strutturale ed infrastruttu numerosi soggetti, sia interni che
rale delle soluzioni proposte e la esterni al bacino di sperimentazio
sostanziale unitarietà del SIT, ver ne costituito dalla Regione Liguria
ranno mandatoriamente adottati, e della Provincia Autonoma di Tren
nel corso del progetto, i seguenti to, sotto il coordinamento del Di
criteri di sviluppo: partimento di Scienze Chirurgiche,
1. l’adozione e l’implementazione a Anestesiologiche e Trapiantologiche
livello di contesto regionale di dell’Università di Genova e del Cen
un formato di scambio di dati e tro di Riferimento Ligure per l’atti
messaggi identico a quello pro vità di Prelievo e Trapianto entram
posto per il SIT a livello interre bi situati presso l’Azienda Ospeda
gionale e nazionale (XML); liera San Martino di Genova e Clini
2. l’adozione a livello di contesto che Universitarie Convenzionate.
regionale di strutture, di classi La sperimentazione rappresenta
di dati e di messaggi con conte sicuramente il tentativo di definire
nuto tale da permettere in ma un modello organizzativo e tecno
niera integrata e consistente logico indispensabile al fine di con
l’alimentazione delle basi di dati sentire quelle attività di coordina
centrali ed in particolare, in pri mento, intra ed extraterritoriali,
ma istanza, del flusso dati tra necessarie a garantire efficacia ed
CIR e CNT; efficienza al sistema di prelievo e
3. l’adozione a livello di contesto trapianto d’organi.
regionale di soluzioni infrastrut
turali e di architettura tecnica
capaci di consentire la comple
ta interoperabilità tra i sottosi
stemi operanti in contesti re
gionali e/o periferici e sottosi
stemi centrali del SIT, sia nel
caso di modalità di interazione
sincrona che asincrona tra i sot
tosistemi stessi;
4. l’adozione dei medesimi criteri
di sicurezza informatica previsti Roberto Valente (Azienda Ospedaliera
per il SIT a livello centrale, sia a S.Martino, Dipartimento Trapianti
Genova), Antonella Graiff e Stefano
livello di sicurezza logica che, Forti (ITC-irst, Centro per la ricerca
ove opportuno, fisica; scientifica e tecnologica - Trento), Piero
5. il coordinamento logistico con Draghi (NOOS Helthcare s.r.l. - Genova)
81
Punto Omega n. 4
Il ruolo delle associazioni duti, proposte di Decreti sull’infor
mazione ai cittadini ed agli opera
Franca Pellini Gabardini tori sanitari. È stato certo anche
grazie alla pressione delle Associa
zioni che le Istituzioni - prima i Go
Promuovere l’attuazione della Legge 91,
verni Locali, poi il Parlamento e il
sensibilizzare e informare i cittadini,
Governo - hanno trasformato in
proporre testimoni credibili,
provvedimenti legislativi le istanze
creare una rete di sostegno per i pazienti
dei cittadini in attesa di trapianto.
Nello stesso tempo le Associazioni
hanno svolto un’azione costante di
promozione del cambiamento dei
comportamenti collettivi nei con
fronti del trapianto di organi, con
una diffusa opera d’informazione, di
Fra tutte le forze in gioco, perché sollecitazione, di sensibilizzazione,
l’attività di trapianto in Italia ab rivolta a tutti gli strati della popo
bia uno sviluppo tale da riuscire a lazione che ha trovato nella sanità,
rispondere alle richieste di salute nella scuola, nella Chiesa e nel mon
dei cittadini, le Associazioni di vo do sindacale, dello sport, della cul
Il ruolo delle associazioni
lontariato e le Associazioni che riu tura i suoi primari obiettivi. Tutta

niscono e rappresentano i pazienti l’attività, fin qui spontanea, delle
in attesa di trapianto e/o trapian Associazioni trova un ruolo preciso
tati sono state e sono una risorsa nella Legge 91 del 1999 “Disposi
significativa con un ruolo attivo e zioni in materia di prelievi e di tra
propri campi d’intervento. Attività, pianti di organi e di tessuti” che
ruoli ed ambiti che le Associazioni mette a fuoco l’importanza strate
storicamente si sono sempre rita gica della relazione tra volontaria
gliate spontaneamente con modali to, associazioni ed istituzioni sani
tà, approcci, strumenti, risorse, ini tarie. La collaborazione delle asso
ziative ampliate e rafforzate nel ciazioni di volontariato e di inte
tempo e modificatesi secondo la resse collettivo è espressamente ri
scelta degli obiettivi strategici che chiamata nell’art. 2 sulla “promo
l’evoluzione del panorama sanitario zione dell’informazione” che il Mi
e politico hanno via via portato in nistero della Sanità deve diffondere
primo piano. Nei decenni passati tra i cittadini, rispetto alla legge,
molte delle forze delle Associazioni alle disposizioni legislative sull’ac
sono state spese per promuovere la certamento di morte, sulla preven
modifica della legislazione fino alla zione, sulle problematiche collega
presentazione al Parlamento di una te al trapianto di organi e tessuti.
proposta di legge d’iniziativa popo L’articolo 9 che istituisce la Consul
lare da parte di ANED, AIDO ed ACTI, ta tecnica permanente per i trapianti
con l’appoggio di oltre 100.000 fir prevede nella sua composizione tre
me e ai Governi che si sono succe- esperti delle associazioni nazionali
82
Punto Omega n. 4
che operano nel settore dei trapianti verno Centrale e dei Governi locali.
e della promozione delle donazioni. La Legge 91, frutto di una com
L’emanazione, in attuazione del plessa opera di patteggiamenti e di
l’art. 5 della Legge 91, del Decreto mediazioni politiche nel corso del
Ministeriale dell’8 aprile 2000, ha le quali l’interesse vero del cittadi
posto le prime basi per il sistema no malato ha perso spessore, nel suo
informativo dei Trapianti che, par dettato non è certo un testo otti
tendo dalle Aziende Sanitarie Loca male: pone pesanti intralci burocra
li, dovrà creare un’anagrafe delle tici, è contraddittoria, è di comples
dichiarazioni di volontà dei citta sa e difficile attuabilità: ne è prova
dini in merito alla donazione dei la non osservanza dei termini posti
propri organi dopo la morte. Nello dalla Legge per l’emanazione dei 13
stesso tempo il decreto ha ribadito decreti attuativi, di cui finora meno
che, finché il sistema non andrà a della metà ha visto la luce.
regime, la delicata materia della di Anche il Decreto di istituzione
chiarazione di volontà è regolata della Consulta ha sofferto del clima
dalle norme transitorie enunciate politico di “mediazione” per cui al
nell’art. 23 della legge 91. suo interno non sono rappresentati
Con circolari successive il Mini i pazienti in attesa di trapianto,
stero della Sanità ha puntualizzato destinatari legittimi delle norme e
che tra “i documenti personali” da disposizioni su cui la Consulta si
cui deve risultare la volontà favore dovrà esprimere.
vole al prelievo, per non consentire La pressione civile delle associa
opposizione dei familiari, hanno zioni dei pazienti è quindi fonda
validità le DONORCARD ed i testa mentale perché nella lunga strada
menti olografi. In questo momento dell’attuazione della Legge, si sem
è quindi fondamentale che, per non plifichino e si alleggeriscano le pro
lasciare sulle famiglie il peso, spes cedure, perché Regioni e Province
so insostenibile, di sofferte decisio Autonome si attivino per la loro
ni nel momento più difficile, venga parte con provvedimenti operativi,
svolta una diffusa opera di cono perché le Istituzioni sanitarie si
scenza, informazione e sensibiliz adoperino nel loro ambito per svi
zazione della popolazione da parte luppare l’attività di prelievo e tra
delle Associazioni, perché ognuno, pianto, perché i diritti dei cittadini
in vita, esprima nei modi consenti in attesa di trapianto siano tutela
ti e riconosciuti dalla legge la pro ti.
pria volontà positiva. L’emanazione e la distribuzione
Il ruolo quindi delle associazio della Carta dei Servizi da parte del
ni, oggi, si può e si deve esprimere Centro Nazionale e dei Centri Tra
in quattro fondamentali direttrici: pianti è un altro degli obiettivi come
operazione fondamentale per una
A. PROMOZIONE DELL’ATTUAZIONE libera scelta informata del pazien
DELLA LEGGE 91 nei suoi molte te: un patto tra Istituzioni e citta
plici aspetti, nei confronti del Go dini che dovrà essere osservato.
83
Punto Omega n. 4
B. SENSIBILIZZAZIONE E INFOR e Provinciali alla Sanità, con un
MAZIONE AI CITTADINI, operando coordinamento nazionale - affidato
per la diffusione di una maggiore dalla Conferenza Nazionale degli
conoscenza delle risorse sanitarie, Assessori alla Sanità all’ANED - che
la riduzione di un diffuso atteggia ha coinvolto attivamente le forze
mento di distanza e di sfiducia nei politiche, amministrative, sanitarie,
confronti delle istituzioni sanitarie, la Chiesa Cattolica, le realtà del
la promozione di comportamenti at volontariato, il mondo della cultura
tivi, ad iniziare dalla espressione di e dello sport, i giornalisti della car
volontà positiva nei confronti di un ta stampata, delle radio e delle te
prelievo dei propri organi dopo la levisioni nazionali e locali.
morte. Dall’evento “Giornata” è nata una
Perché prima ancora dell’emana rete di referenti regionali, nominati
zione della Legge, le Associazioni dai rispettivi Assessori, che fa sì che
Nazionali più rappresentative nel continui nel tempo una collabora
settore - ANED (dializzati e trapian zione fattiva con le Associazioni ed
tati renali), ACTI (cardiotrapianta un’attenzione costante allo svilup
ti), ANTF (trapiantati di fegato) po dell’attività, un’azione perma
AIDO ( per la donazione d’organo) nente di informazione della popo
e ASSIRT - Marta Russo, insieme con lazione, di sollecitazione e forma
Il ruolo delle associazioni
la Rete Italiana delle Città Sane, riu zione degli operatori con l’apporto
nite in Comitato Promotore - han di chi, come i pazienti e le Associa
no istituito ed organizzato, sotto zioni, lavora concretamente sul cam
l’Alto Patronato del Presidente del po ed è il sensore diretto dei muta
la Repubblica, la “Giornata Nazio bili atteggiamenti dell’opinione
nale della Donazione e Trapianto di pubblica. La IV Giornata Nazionale
organi”. La Giornata, dalla prima è stata indetta dal Ministro della
edizione svoltasi nel maggio 1998, Sanità, sentite le Associazioni, per
è divenuta appuntamento annuale, domenica 25 marzo 2001.
occasione per far puntare i rifletto
ri dei media su tutto il mondo del C. PROPORRE TESTIMONI CREDIBI
trapianto, opportunità in cui si è LI. Le Associazioni hanno una ri
espressa tutta l’originalità ed il po sorsa assolutamente unica da met
tenziale innnovativo delle associa tere in campo, per un’informazione
zioni per coinvolgere la popolazio diffusa e cosciente, per parlare di
ne dando vita in centinaia di città rettamente al cuore ed all’intelligen
e paesi a manifestazioni, incontri, za della gente: i pazienti in attesa
convegni, punti informativi, eventi di trapianto e trapiantati; le fami
sportivi, musicali, artistici, cultu glie che hanno donato gli organi di
rali, religiosi, scientifici. Già dalla un loro caro.
seconda edizione la Giornata Nazio Il dibattito acceso nel Paese an
nale è stata organizzata e gestita che in occasione dell’entrata in vi
in accordo e collaborazione stretta gore della nuova Legge sui trapian
con tutti gli Assessorati Regionali ti ha acuito l’interesse scandalisti
84
Punto Omega n. 4
co della stampa; in maniera ciclica la gioia della riconquista della vita
appaiono in televisione e sui gior e della salute, dell’assaporare i pic
nali notizie di risvegli insperati da coli e grandi piaceri di ogni giorno,
comi più o meno profondi o di leg liberi dalla schiavitù di una mac
gende metropolitane su ignobili china o dai legami di un respiro che
commerci d’organo - sempre venti- non viene, la possibilità di proget
lati e mai provati - che creano scon tare un figlio, una vacanza, un la
certo. È quindi importante lanciare voro. Per parlare alla gente bisogna
messaggi positivi all’opinione pub anche creare occasioni di aggrega
blica che, nel diffuso clima di sfi zione e gli avvenimenti sportivi sono
ducia verso le istituzioni sanitarie sempre un bel richiamo specialmen
creato dai media, sono meglio re te per i giovani.
cepiti se non vengono dagli “ad
detti ai lavori”, ma da gente comu D. INTERVENTO DI RETE DI SOSTE
ne che ha vissuto direttamente GNO. L’ultimo, ma primario ed inso
un’esperienza. Un padre, una ma stituibile, ruolo delle Associazioni
dre, una moglie, un fratello che, su è quello al fianco dei pazienti, per
perando il dolore della tragedia del creare una vera rete di sostegno che
la perdita del proprio caro, hanno li aiuti, li tuteli, li indirizzi, li af
acconsentito, e alcune volte richie fianchi in un’opera attenta e conti
sto, la donazione degli organi tra nua, dall’evidenziarsi della malattia
smettono emozioni, sentimenti, alla conquista del trapianto, dalla
esperienze immediatamente accogli prevenzione alla riabilitazione, con
bili. Le loro parole, spesso sempli una promozione dei loro diritti fon
ci, sgombrano il campo da dubbi, damentali. Le Associazioni sono un
paure, pregiudizi più e meglio di punto di riferimento preciso a cui
tante dotte conferenze. Il confron ogni cittadino può rivolgersi per
to con loro apre un dialogo denso conoscere ed informarsi, per essere
di significati, mette in luce anche indirizzato alle strutture sanitarie
il valore consolatorio del grande ge più adeguate alla specifica condi
sto di solidarietà. zione patologica, per segnalare ca
I pazienti che vivono una vita renze o inefficienze, per sapere quali
difficile e mutilata in attesa di tra sono i percorsi da seguire. Auspi
pianto, spesso da lunghi anni, ed i cando una società in cui tutti, ognu
trapiantati che - salvati da malattie no con il proprio compito e ruolo,
altrimenti incurabili - possono vi Istituzioni e Associazioni, mettano
vere di nuovo un’esistenza piena, al centro il cittadino malato, lavo
familiare e lavorativa, sono una pre rando perché a tutti coloro che po
ziosa risorsa di testimonianza cre trebbero averla dalla scienza, ven
dibile. La loro presenza, le loro pa ga, con un trapianto, data “una vita
role riescono a far spostare l’atten in più”.
zione sui problemi veri, sui bisogni
della gente, sulle rinunce, le ango Franca Pellini Gabardini è presidente
sce, le speranze di chi attende; sul dell’ANED
85
Punto Omega n. 4
S CHEDA 1
Associazione Italiana Donatori Organi (AIDO)
L’AIDO è una libera associazione: apoli donazione di organi, confidando nell’opera

tica, aconfessionale, senza fini di lucro, co che il singolo socio svolge nell’ambito della
stituita fra donatori volontari di organi, che famiglia, del luogo di lavoro, della comuni
liberamente vi aderiscono, depositando pres tà in cui vive; il tutto improntato alla leal
so le rispettive sedi provinciali o, ove non tà e probità. Ogni sezione provinciale di
esistessero, presso la Sede centrale, il pro spone di un numero telefonico funzionante
prio atto olografo di donazione, post mor 24 ore su 24, per la ricezione delle notizie
tem. L’associazione fornisce all’iscritto una sul decesso di associati e per i successivi
tessera indicante la sua appartenenza al contatti con i responsabili tecnici del pre
sodalizio e le sue volontà; provvede alla lievo. Una delle attività peculiari è di infor
schedatura e conserva in luogo sicuro il suo mare l’opinione pubblica sulla possibilità di
testamento olografo. prevenire malattie che porterebbero alla ne
In caso di decesso del donatore, provve cessità di un trapianto.
de a quanto di competenza, affinché le vo
lontà dello stesso vengano rispettate e si Finalità
provveda al prelievo di quegli organi che la L’AIDO è sorta per:
legge consente, nel rispetto della salma, al - promuovere il rafforzamento della soli
fine di consentire i trapianti terapeutici. darietà umana;
Esplica la sua attività secondo le norme - determinare nei cittadini la coscienza
dello Statuto e del regolamento, seguendo dell’utilità della donazione degli organi
gli indirizzi dettati dall’Assemblea naziona del proprio corpo, a favore di chi neces
le, a mezzo del Consiglio Nazionale, dei Co siti di trapianto terapeutico;
mitati regionali, delle Sezioni provinciali o - formalizzare le attività di donazione;
comprensoriali ed estere, dei Gruppi comu - coltivare i rapporti con gli Enti scienti
nali, coadiuvata nell’attività di propaganda fici competenti a effettuare il trapianto,
scientifica dai Consigli scientifici. con la magistratura per quanto di com
I mezzi finanziari vengono reperiti attra petenza della stessa, e con gli organi
verso: i contributi delle Sezioni provinciali, della sanità pubblica.
cui fanno capo i Gruppi comunali; libere
sovvenzioni di enti, sodalizi e istituti; do Per raggiungere tali fini l’AIDO, che svol
nazioni, oblazioni, lasciti e proventi da ge un primario servizio sociale, si propone
manifestazioni varie. di:
L’associazione si impegna nelle attività - contribuire a una maggiore informazio
promozionali di diffusione del principio della ne sulla condizione umana di chi atten
86
Punto Omega n. 4
S CHEDA 1
de dalla donazione di organi la possibi zione e alla educazione sanitaria.

lità di sopravvivere e di essere reinte L’AIDO è quindi interessata ai problemi ri
grato nella comunità operosa; guardanti ogni tipo di trapianto conosciuto
- agevolare la donazione di organi desti e autorizzato dalle leggi.
nati al trapianto terapeutico, cooperan
do a quanto necessario alla destinazio Cenni storici
ne e ricezione degli organi donati; L’associazione nasce nel 1971 a Bergamo;
- sensibilizzare l’opinione pubblica ai pro attualmente gli iscritti all’A.I.D.O. per la pro
blemi etico-deontologici connessi al tra vincia di Trento sono oltre 19.000.
pianto di organi umani nel rispetto del La sede sociale si trova a Trento – Via Si
le leggi vigenti; ghele, 7 – Tel. e fax 0461 916 026
- stimolare gli Enti preposti alla preven (Scheda a cura dell’AIDO)
87
Punto Omega n. 4
S CHEDA 2
Associazione Donatori Midollo Osseo (ADMO)
ADMO Associazione Donatori Midollo Osseo, notizie, fugare dubbi e rispondere a doman
è nata in Italia nel 1989, conta attualmen de legate al problema donazione, cerchia
te 300.000 soci donatori tipizzati e iscritti mo di far conoscere la possibilità di poter
nel Registro Italiano Donatori Midollo Os ridare la speranza alla vita con un trapianto
seo con sede a Genova presso l’Ospedale di midollo osseo, a tutte quelle persone che
Galliera. altrimenti non potrebbero continuare a spe
rare e combattere per una guarigione.
Di che cosa di occupa ADMO in Italia Alcuni dati possono far capire l’impor
Alcune malattie del sangue, fra cui gravi for tanza del trapianto di midollo osseo:
me di leucemia e diverse forme di grave ane
mia, possono trovare possibilità di guari i donatori Mondiali 6.157.000
gione nel trapianto di midollo osseo. Si può i donatori Italiani 300.000
stimare che nella sola Italia circa 1.000 i Registri Donatori nel mondo 44
persone ogni anno, di cui quasi la metà bam le Nazioni che partecipano 34
bini, potrebbero trovare beneficio da que i Donatori Italiani giunti al T.M.O 571
sto tipo di intervento, al quale in molti casi i Pazienti Italiani giunti al T.M.O 695
non vi è alternativa per vivere. Purtroppo
anche a causa del tipo di vita moderna, è Queste alcune cifre fanno riflettere su
sempre più difficile trovare un donatore com quante persone hanno bisogno di ricevere
patibile in ambito familiare (fratello o so un trapianto per sperare in una guarigione.
rella) dato che il numero dei figli in fami
glia si riduce sempre di più. Da qui la forte Chi può candidarsi come donatore
necessità di ricercare persone disponibili ad di midollo osseo
offrirsi come donatori di midollo osseo. Cosi Qualunque individuo di età compresa tra i
ADMO per soddisfare questa forte esigenza 18 anni (per motivi legali) ed i 35 anni (per
di ricerca di donatori disponibili, opera ca motivi sanitari) può essere un donatore di
pillarmente su tutto il territorio nazionale midollo osseo, purché ovviamente, non sia
svolgendo principalmente opera di informa affetto da malattie del sangue o da altre
zione e sensibilizzazione presso la popola gravi forme infettive. Per diventare donato
zione. Molti non conoscono la donazione ri di midollo osseo è sufficiente sottoporsi
del midollo come cura, e così attraverso mo al prelievo di un campione di sangue (come
menti informativi organizzati presso scuo per una normale analisi) e firmare l’adesio
le, teatri e comunque in qualsiasi luogo e ne al Registro Italiano Donatori Midollo
momento idoneo a soddisfare il bisogno di Osseo.
88
Punto Omega n. 4
S CHEDA 2
Ricordiamo che il midollo osseo non è il gono effettuati tutti i prelievi necessari alla
midollo spinale, il midollo osseo si trova tipizzazione; personale molto qualificato è
nelle ossa iliache del bacino e in alcune sempre presente e disponibile per qualsiasi
altre ossa del nostro corpo. I risultati del tipo di informazione. Inoltre nei principali
l’analisi vengono poi inseriti in un archivio ospedali del Trentino, sono organizzati dei
elettronico gestito a livello regionale e na punti di prelievo nei quali il donatore si può
zionale. Il donatore di midollo osseo è uno comodamente recare, evitando di dover ve
dei pochi donatori che una volta chiamato nire a Trento. L’associazione ha la propria
a rispondere della propria disponibilità, ha sede provinciale in Via Sighele 7 - Trento
la consapevolezza di poter contribuire al tel. 0461/916026. Segnaliamo il sito Inter
tentativo di salvare la vita di un individuo net della Federazione Italiana da poter visi
ben preciso, spesso di un bambino. tare per qualsiasi informazione o curiosità:
In Trentino ADMO conta 3.000 soci iscritti www.admo.it
tipizzati. Presso la Banca del sangue, in Via E-mail:admo@iol it.
Malta 8 a Trento - tel. 0461/904274, ven (Scheda a cura dell’ADMO)
89
Punto Omega n. 4
S CHEDA 3
Associazione Italiana contro le Leucemie (AIL)
L’AIL–Trentino Onlus si è costituita come sacche di sangue prima della conservazio

Sezione provinciale dell’Associazione Italiana ne.
contro le Leucemie il 1° dicembre 1997, con Nei confronti di diversi malati in attesa
atto costitutivo pubblico n. 5313, reperto di trapianto allogenico da donatore extra
rio n. 20995. L’associazione ha sede a Tren familiare, l’Associazione è intervenuta anti
to, in via Calepina 75, telefono 0461 cipando gli esborsi economici necessari per
985098. il reperimento del Midollo osseo, compresa
Iscritta all’Albo delle Organizzazioni di la quota che, nel caso di donatore stranie
Volontariato della Provincia Autonoma di ro, non viene riconosciuta dal sistema sani
Trento con decreto n. 99/88 dell’Assessore tario nazionale.
alla Sanità e Attività Sociali, l’AIL–Trentino (Scheda a cura dell’AIL)
persegue la seguente finalità: sostenere la
ricerca, le cure, l’informazione, l’orientamen
to logistico e, nel caso, l’autonomia finan
ziaria dei malati trentini di leucemia, di lin
foma e di altre gravi emopatie maligne.
Proprio per gli obiettivi perseguiti, l’As
sociazione è particolarmente attenta al tema
della donazione del “sangue”, del “midollo
osseo” e del “sangue placentare”, operando
una sistematica attività di sensibilizzazio
ne alla donazione mediante incontri semi
nariali e la diffusione di opuscoli e “Noti
ziari” sul territorio.
Insieme all’Admo ed all’Azienda Provin
ciale per i Servizi Sanitari, l’AIL–Trentino
ha sostenuto l’avvio della donazione del
Sangue placentare in Trentino, finanziando
anche direttamente la relativa campagna di
pubblicizzazione e l’acquisto di appositi
contenitori di trasporto. Recentemente sono
stati pure finanziati un corso di aggiorna
mento di raccolta del Sangue placentare per
ostetriche e l’attività di tipizzazione delle
90
Punto Omega n. 4
S CHEDA 4
Associazione Nazionale Emodializzati (ANED)

Medaglia d’oro alla Sanità Pubblica
L’ANED, Associazione Nazionale Emodializ stressante dell’attesa o dalla “nuova vita”

zati Onlus, riunisce e rappresenta i cittadi del trapiantato, ma anche per l’aiuto che
ni affetti da insufficienza renale (nefropati sorge da l’intessersi di rapporti amichevoli
ci e dializzati) ed i cittadini in attesa e tra persone che condividono le stesse espe
portatori di trapianto d’organo. Da oltre 28 rienze.
anni si batte per tutelare e promuovere i Nell’ambito della multiforme attività del
loro diritti civili, migliorare le loro condi l’ANED particolare importanza riveste l’azio
zioni di vita e diffondere la cultura del tra ne di informazione puntuale e di sensibiliz
pianto e della solidarietà. zazione diffusa sul tema del trapianto di
Per raggiungere i suoi obiettivi l’Aned organi, attraverso la campagna multimediale
attua un costante rapporto con le Istituzio rivolta alla popolazione (vincitrice del con
ni e gli operatori per ricercare, proporre e corso del Ministero della Sanità) e tramite
favorire la soluzione dei problemi sanitari e l’organizzazione di incontri, di eventi cul
sociali inerenti le nefropatie ed i trapianti e turali, musicali e sportivi nonché di mani
in questi anni ha ottenuto provvedimenti festazioni in occasione delle Giornate na
legislativi e amministrativi, impegni di ri zionali “Donazione e trapianto di organi”
sorse ed interventi mirati. (quali coordinatori nazionali del Comitato
L’Associazione offre costantemente un Promotore) in cui le persone stesse che at
servizio di segreteria sociale sulle comples tendono un trapianto o che grazie al tra
se problematiche, sia nel campo sanitario pianto hanno riconquistato vita e salute si
sia sul versante sociale, e un supporto con fanno protagonisti e testimoni.
creto anche per il disbrigo di pratiche am La sede del Comitato provinciale dell’ANED
ministrative; ma sicuramente l’aspetto più è in Viale dei Tigli, 17 – Trento,
specifico è il contatto continuo con i pa tel e fax 0461/916404
zienti. e-mail: anedtrentino@virgilio.it.
I componenti il Comitato provinciale co La sede è aperta al pubblico tutti i giovedì
stituiscono un punto di riferimento per mattina, o su appuntamento.
chiunque debba affrontare la malattia rena (Scheda a cura dell’ANED)
le, per ogni persona in attesa di trapianto e
trapiantata, per ricevere informazioni, con
sigli, appoggi, per un confronto prezioso
su tutti i problemi, da quelli logistici a quelli
comportamentali, che nascono da una “vita
legata alla macchina” o dalla situazione
91
Punto Omega n. 4
Il trapianto di rene da della terapia immunodepressiva. Se
donatore vivente il donatore cadavere rimane la fon
te principale per la maggior parte
Luisa Berardinelli, Claudio Beretta, Antonio degli organi trapiantabili e l’unica
Pasciucco
possibile per il trapianto cardiaco,
il donatore vivente costituisce una
L’esperienza dell’Ospedale Maggiore valida fonte alternativa per i reni,
Policlinico, IRCCS, di Milano raggiungendo negli Stati Uniti il
25% dell’intera casistica. Anche
nella nostra esperienza milanese,
come in quella mondiale, i risultati
sempre migliori e la nota difficoltà
di reperire un adeguato numero di
donatori cadavere idonei hanno
comportato negli anni recenti una
Il primo trapianto di rene fra sog politica di incremento delle dona
getti viventi fu effettuato fra due zioni da vivente.
gemelli identici a Boston nel dicem Nel trapianto da vivente è fonda
bre 1954. Successivamente, la do mentale la spontaneità e la gratui
nazione da vivente rappresentò un tà della donazione, da accertare con
momento cruciale per lo sviluppo dei perizie psichiatriche e giuridiche, al
trapianti in un’epoca ancora pionie fine di evitare i rischi e i sospetti
ristica, quando ancora poco si sa di una commercializzazione degli
peva della compatibilità tissutale, organi. Per tale motivo, al Policli
della conservazione degli organi e nico di Milano, a differenza di altri
Il trapianto di rene
92
Punto Omega n. 4
centri, preferiamo effettuare il tra trapianto da vivente, non essendo
pianto da vivente solo fra consan spesso l’età anagrafica correlata con
guinei o fra estranei legati da im l’età biologica.
portanti vincoli affettivi, come, ad Secondo la legge italiana la pro
esempio, fra marito e moglie. cedura prevede che, una volta ac
La selezione del donatore vivente certata l’idoneità alla donazione, i
prevede una serie di esami clinici, medici curanti (il nefrologo, il chi
strumentali e di laboratorio, atti a rurgo e l’immunologo tipizzatore)
verificarne l’idoneità psicofisica alla redigano un verbale di idoneità per
donazione, da portare a termine con l’ASL. Come ultimo atto, è previsto
una sequenza temporale ben preci che il donatore attesti la gratuità e
sa, in tre tappe, effettuando nel- spontaneità del suo gesto davanti al
l’ultima tappa gli esami più invasi giudice.
vi, come l’arteriografia renale (vedi Il maggiore stress psicologico a
Tab. 1) cui viene sottoposta l’intera fami
Il riscontro di gruppi sanguigni glia del donatore, la necessità di
incompatibili o la positività della sottoporre il probando donatore ad
reazione di cross-match fra donato esami invasivi, indispensabili per
re e ricevente escludono la possi verificarne l’idoneità, i rischi ope
bilità del trapianto negli esami di ratori, seppur minimi, connessi con
secondo livello. l’intervento chirurgico di prelievo
Particolare attenzione va posta dell’organo rappresentano i princi
nella individuazione nel potenziale pali svantaggi del trapianto da vi
donatore di patologie - che potreb vente rispetto a quello da cadavere.
bero compromettere l’esito del tra La possibilità di rivelare, attra
pianto o porre a rischio la vita del verso gli esami per l’idoneità, pato
donatore o del ricevente - quali ma logie altrimenti silenti nel donato
lattie cardiovascolari, ipertensione re, di poter programmare l’interven
attuale o pregressa, neoplasie, ma to, che nel caso può essere effet
lattie sistemiche, diabete, ed even tuato addirittura prima che il rice
tuali nefropatie familiari e/o eredi vente venga sottoposto alla dialisi,
tarie, come i reni policistici o la la riduzione dei tempi di ischemia
nefronoftisi. con migliore ripresa funzionale, la
Il riscontro, invece, all’arteriogra riduzione del rischio di rigetto, la
fia di vasi renali multipli o di dop migliore sopravvivenza del pazien
pio uretere non costituisce per il te e dell’organo a breve, ma soprat
nostro centro un deterrente al tra tutto a lungo termine e, non ulti
pianto, anche se altri fattori devo ma, la gratificazione emotiva del
no essere valutati in associazione donatore costituiscono i maggiori
all’anomalia anatomica. vantaggi del trapianto da vivente.
L’età avanzata del donatore, an Fra il 22 maggio 1969 e il 31 ot
che fino ai 70 anni, non rappresen tobre 2000 presso il Centro Trapian
ta invece nell’esperienza personale ti dell’Ospedale Maggiore Policlini
una controindicazione assoluta al co di Milano sono stati eseguiti
93
Punto Omega n. 4
2231 trapianti; di questi, 267 era- ta praticata nella nostra esperienza
no stati effettuati con rene prove- fra parenti stretti e solo l’8.4% fra
niente da donatore vivente. L’inci- estranei, che erano legati da vinco
denza del trapianto da vivente è li affettivi, come fra marito e mo
salita dal 7.5% nel primo periodo glie (86%), padre adottivo, zia o
della nostra attività (1969-1983) al cugino. Si noti che oltre il 70% dei
22.3% dell’ultimo periodo (1991- donatori viventi è stato di sesso fem
2000). La grande maggioranza dei minile, che appare ancora una volta
trapianti fra viventi (91.5%) è sta- più generoso, rispetto al sesso ma-
ESAMI PER L’IDONEITÀ PSICOFISICA

ALLA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE
Accertamenti di primo livello:

anamnesi accurata, gruppo sanguigno (compatibilità con il rice
vente), emocromo con formula, glicemia, azotemia, creatininemia,
esame urine
Esami di secondo livello:

VES, creatinina clearance (ripetuta almeno due volte), elettroliti
plasmatici, esame urine completo con dosaggio proteinuria 24/h ed
elettroliti, urinocoltura con antibiogramma, C3/C4, IgG/A/M, elet
troforesi plasmatica, ANA, anti-DNA, Waaler-Rose, RA test, criocri
to, bilirubinemia, fosfatasi alcalina, AST, ALT, gammaGT, PCHE, ami
lasemia, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, T3, T4, TSH, sierodia
Il trapianto di rene
gnosi per lue, tifo, paratifo e brucella, anticorpi antivirus (CMV,

HSV, VZV), markers epatite (A, B, C), HIV, markers tumorali (CEA,
alfa-fetoproteina, Ca 19-9, Ca 125, PSA se maschio, betaHCG se
femmina), screening coagulatorio, ECG e visita cardiologica, eco-
cardiogramma (dopo i 45 anni), RX torace, ecografia renale mirata,
ecografia addomino-pelvica, ecocolorDoppler TSA (dopo i 45 anni),
scintigrafia renale sequenziale, visita ginecologica, Pap test, mam
mografia (dopo i 40 anni).
Il passaggio al livello successivo di accertamenti deve essere prece

duto da visita nefro-chirurgica di idoneità e da tipizzazione tissuta
le e cross-match tra donatore e ricevente.
Esami di terzo livello:

Visita psichiatrica (per il candidato donatore e per il ricevente),
esami di routine per i mezzi di contrasto, test di gravidanza (nelle
donne fertili), angiografia aorto-renale selettiva con posa flebogra
fica e urografica.
94
Punto Omega n. 4
schile.
L’età dei donatori viventi è au
mentata significativamente negli
ultimi diciassette anni in propor
zione anche all’invecchiamento della
popolazione generale: oltre la metà
dei trapianti da vivente viene oggi
effettuata con reni provenienti da
donatori in età superiore ai 50 anni.
Nella nostra esperienza, fino a
Tabella 1 quattro anni i risultati del trapian
to da vivente sono in pratica so
vrapponibili a quelli da cadavere,
tanto nella terapia convenzionale,
quanto nella terapia con Ciclospo
rina; infatti, solo a partire dal quarto
anno si evidenziano risultati migliori
nel trapianto da vivente rispetto a
quello da cadavere.
La terapia con Ciclosporina, ini giati durante il prelievo.
ziata nel nostro centro nel 1983, ha Per quanto riguarda l’età, appare
consentito di migliorare significa paradossalmente addirittura migliore
tivamente, fino al 23%, i risultati la sopravvivenza dell’organo prove
rispetto alla terapia convenzionale, niente da donatore ultrasessanten
precedentemente usata, a base di ne, dove i criteri di selezione sono
cortisone ed Azatioprina. però assai più restrittivi.
La presenza di anomalie vascolari Per concludere, nella nostra
e/o di ricostruzioni al banco non esperienza i risultati dei trapianti
inficiano assolutamente i risultati del da vivente, che sono nella grande
trapianto; nella nostra esperienza maggioranza HLA semi-identici, ap
oltre il 90 % dei pazienti, che ave paiono particolarmente soddisfacen
vano ottenuto un organo anomalo ti negli ultimi 17 anni, cioè dall’in
da vivente, lo mantengono funzio troduzione della Ciclosporina nei
nante a distanza di 4 anni, rispetto protocolli terapeutici, riaffermando
all’87% dei reni normali. Tra l’altro, ne l’indiscussa superiore valenza,
proprio la scoperta accidentale al dovuta alla migliore qualità dell’or
tavolo operatorio di vasi anomali nel gano e alla più accurata selezione
donatore vivente, non rilevabili al del donatore.
l’arteriografia e la necessità di riva-
scolarizzare ogni territorio del rene Luisa Berardinelli, Claudio Beretta e
da trapiantare, ci ha insegnato la Antonio Pasciucco sono rispettivamente
responsabile e collaboratori della
possibilità di recupero anche dei Divisione di Chirurgia Vascolare e dei
reni prelevati da cadavere con vasi Trapianti dell’Ospedale Maggiore di
multipli o inavvertitamente danneg Milano (I.R.C.C.S.) di Milano
95
Punto Omega n. 4
merosi fattori: progresso della tec
Il trapianto cardiaco: nica chirurgica, preservazione d’or
un traguardo gano, immunosoppressione e miglio
della chirurgia moderna ramento delle possibilità diagnosti
Luigi Martinelli che e terapeutiche delle infezioni.
La dimostrata efficacia del trapian
to ha fatto sì che il numero degli
Da attività sporadica e sperimentale interventi subisse un continuo in
cremento e nello stesso tempo ha
a procedura universalmente accettata.
stimolato molti Centri ad intrapren
La storia e gli sviluppi futuri
dere questo programma.
In realtà la scarsità di donatori
si è subito rivelata il principale
fattore limitante, obbligando il cli
nico ad una attenta valutazione
Negli ultimi due decenni il trapian delle indicazioni, in modo da evita
to cardiaco si è evoluto da attività re un uso improprio di queste risor
sporadica e sperimentale fino a di se limitate. Con il procedere del
ventare una procedura universal l’esperienza si è comunque riusciti
mente accettata per il trattamento ad ottimizzare l’utilizzo degli scar
dello scompenso cardiaco refratta si organi disponibili, aumentando i
rio ad altre forme di terapia medica limiti di età per i donatori, accet
o chirurgica. Il successo clinico del tando cuori dalla funzione non ot
trapianto cardiaco è dovuto a nu- timale ma sufficiente per garantire
una buona qualità di vita e met
Il trapianto cardiaco
tendo a punto metodiche di preser

vazione tali da garantire prelievi a
lunga distanza dalla sede di trapian
to. Nonostante questo, la chiave di
volta per il successo di un program
ma di questa portata è rappresen
tata dalla sensibilità della popola
zione verso il problema della dona
zione, in modo che tutti gli organi
potenzialmente validi vengano uti
lizzati.
Storia del trapianto cardiaco

Prima di giungere alla fase di appli
cazione clinica, il trapianto cardia
co ha attraversato un periodo di
circa 60 anni in cui sono state ef
fettuate delle sporadiche sperimen
tazioni cliniche. Nel 1905 Carrel e
96
Punto Omega n. 4
Guthrie dell’Università di Chicago getto senza comportare gravi con
hanno eseguito il primo trapianto seguenze sull’organismo e pertanto
cardiaco sperimentale, collegando le ha portato la sopravvivenza a di
arterie e le vene del collo di un cane stanza dei pazienti a livelli molto
al cuore di un altro animale. Solo elevati. Da allora il trapianto cardi
negli anni ’50, con l’avvento delle aco è stato introdotto in quasi tut
metodiche di circolazione extracor ti i paesi occidentali come metodi
porea, la tecnica del trapianto car ca clinica consolidata.
diaco si è definitivamente avviata
verso una fase di concretizzazione. Il Trapianto Cardiaco alle soglie
Nella decade successiva la sperimen del terzo millennio: dati del
tazione si è rivolta verso la soluzio Registro Internazionale
ne di problemi quali la preservazio La Società Internazionale per il tra
ne d’organo, la semplificazione delle pianto di cuore e polmone racco
metodiche chirurgiche, l’identifica glie i dati provenienti da 213 Centri
zione e il trattamento del rigetto. localizzati in tutti i Continenti. Il
In una serie di lavori, il gruppo di resoconto del 2000, riferito al 1999
Stanford, diretto da Norman Shu riporta un totale di 55.359 trapian
mway, ha integrato l’esperienza esi ti di cuore. I dati vengono analiz
stente, formando la base per l’ap zati in modo da fornire alla comu
plicazione clinica del trapianto car nità scientifica informazioni sulle
diaco. Il 3 dicembre del 1967, al caratteristiche dei pazienti e sui ri
ritorno da un soggiorno a Stanford, sultati a breve e lungo termine del
Christian Barnard, presso l’ospeda trapianto.
le Groote Schuur di Città del Capo, Il numero di trapianti ha raggiun
ha effettuato il primo trapianto car to il suo massimo nel 1995 con 4466
diaco nell’Uomo. L’anno successivo casi riportati, mentre da allora si è
furono effettuati 102 trapianti in 17 assistito ad una sostanziale stabi
nazioni, ma con risultati talmente lizzazione legata al raggiungimen
deludenti che solo 3-4 Centri nel to di livelli di utilizzo di organi non
mondo proseguirono questa attivi significativamente espandibili. L’età
tà con una certa costanza. media dei donatori è passata da 23
Dobbiamo all’impegno di Shu anni nel 1983 a 31 nel 1999, indice
mway e del suo gruppo a Stanford di uno sforzo generalizzato per am
se nel corso degli anni ’70 numero pliare al massimo i criteri di idonei
si problemi relativi al trapianto ven tà. La fascia di età più frequente
nero risolti, tanto che la sopravvi dei pazienti sottoposti al trapianto
venza ad un anno dal trapianto è è compresa tra i 35 e i 65 anni. Le
passata dal 22% nel 1968 al 75% indicazioni sono rappresentate nel
nel 1978. La svolta avvenne nel la stragrande maggioranza dalla car
1980 con l’introduzione in terapia diomiopatia dilatativa primitiva e
immunosoppressiva della Ciclospo dalla cardiopatia ischemica.
rina A. Questo farmaco ha consen La sopravvivenza dopo trapianto
tito di attenuare la reazione di ri cardiaco è oltremodo incoraggian
97
Punto Omega n. 4
te. Se teniamo conto dei pazienti Tabella 1
trapiantati tra il 1996 e il 1999 la
CRITERI CLASSICI
sopravvivenza ad un anno è vicina
DI ACCETTAZIONE
al 90%. La mortalità dopo il primo
DEL DONATORE DI CUORE
anno è costante (circa il 4%) e a
distanza di 12,5 anni dal trapianto
Età
la sopravvivenza è ancora del 50%.
< 35 anni (uomini)
< 45 anni (donne)
Il trapianto cardiaco in Italia
e nell’area NITp
ECG normale
Il programma di trapianto cardiaco
in Italia è iniziato nel Novembre
Assenza di:
1985, in 8 Centri, di cui 5 localiz
- Storia di cardiopatia
zati nell’area gestionale del NITp di
- Prolungata ipotensione
cui fa parte anche la provincia di
o manovra rianimatoria
Trento. Attualmente i Centri Trapian
- Infezioni
to di Cuore NITp sono 6, di cui 3 in
- Importante terapia inotropa
Lombardia, 2 nel Veneto e 1 in Friuli-
(dopamina > 12 mg/kg/min)
Venezia Giulia. Al 31 Dicembre 1999
erano in lista d’attesa per il cuore
presso il NITp 423 pazienti, il 43%
dei quali proveniva da aree non
NITp. Solo 4 di questi erano resi gli anni ’80 dai principali Centri tra
denti nella Provincia di Trento. Ogni pianto (Stanford, Columbia Univer
anno vengono trapiantati circa la sity, Hopital la Pitiè) che sono sta
metà dei pazienti inseriti in lista e te ritenute a lungo il gold standard

questo comporta ancora una con da parte della maggioranza dei cen
siderevole mortalità in attesa. I ri tri trapianto, sono adesso conside
sultati dopo trapianto, confrontati rate eccessivamente restrittive
con quelli riportati dal registro so (Tab. 1).
pracitato, sono ottimi, con una so Molti autori hanno riportato buo
pravvivenza ad un anno di poco ni risultati utilizzando donatori
superiore al 90%. I dati relativi ai marginali, portando così alla formu
risultati a lungo termine evidenzia lazione di nuovi protocolli. Attual
no che la sopravvivenza dei pazien mente in Italia vengono accettati
ti a 10 anni dal trapianto è pari al donatori secondo le caratteristiche
65%. riportate in Tab. 2. In accordo con
questi criteri, la maggiore determi
Il donatore cardiaco nante di accettabilità è rappresen
I criteri per stabilire l’idoneità del tata dalla funzionalità cardiaca, in
donatore cardiaco sono in continua dipendentemente da età, causa di
evoluzione, nell’intento di estendere morte, tempo di permanenza in te
il più possibile il pool degli organi rapia intensiva e altre condizioni
disponibili. Le regole stabilite ne- prima considerate controindicazio
98
Punto Omega n. 4
ni assolute. Come risultato abbia aco è rimandata alla valutazione
mo lo stesso numero di donatori diretta da parte dell’equipe trapian
anche se l’incidenza della morte to.
cerebrale legata a lesioni traumati
che si è ridotta grazie ad una effi Problematiche post-operatorie
ciente prevenzione. Tuttavia la qua nel paziente sottoposto
lità degli organi disponibili è più a trapianto di cuore
scadente. Attualmente il donatore Il successo a distanza di un inter
tipo è più vecchio, è rimasto più a vento di trapianto è condizionato
lungo in terapia intensiva ed è morto da una molteplicità di fattori, tra i
a causa di un accidente vascolare quali rivestono un ruolo determinan
cerebrale. Con queste premesse il te una corretta impostazione della
processo valutativo deve essere ac terapia preventiva del rigetto, una
curato. Sfortunatamente non vi è accurata valutazione e trattamento
alternativa all’esecuzione di una delle complicanze intercorrenti ma
coronarografia per una affidabile soprattutto una ottimale complian
valutazione dell’albero coronarico, ce del paziente. Nel decorso post
ma questa procedura è spesso im trapianto si possono riconoscere
praticabile per cause logistiche, le principalmente due fasi: una fase
gali e cliniche. Così la definitiva precoce, che interessa i primi 3
accettabilità di un donatore cardi- mesi, in cui sono prevalenti i pro-
Tabella 2
CRITERI “ESTENSIVI” DI ACCETTAZIONE

DEL DONATORE DI CUORE
No limiti di età
Funzione cardiaca:
- Cinesi accettabile (FE >30%)
- Miglioramento con ottimizzazione del volume
e supporto inotropo
Anatomia cardiaca:
- Normale
- Difetti trattabili chirirgicamente (difetto interatriale, insufficien
za mitralica o tricuspidalica, stenosi mitralica, anomalie di con
duzione A-V)
Arterie coronarie:
- Normali (angiografia coronarica richiesta se età > 50 anni o in
presenza di fattori di rischio)
- Possibilità di un’efficace rivascolarizzazione
99
Punto Omega n. 4
blemi legati all’intervento chirurgi
co, al rigetto acuto e alle infezioni,
e una fase tardiva in cui prevalgono
gli effetti indesiderati della terapia
immunosoppressiva e in cui si può
assistere ad una progressiva perdi
ta della funzionalità dell’organo tra
piantato dovuta a fenomeni dege
nerativi immunomediati (rigetto cro
nico).
L’immunosoppressione deve esse
re continuata per tutta la vita e,
come per la maggior parte dei tra
pianti, è basata essenzialmente su
tre farmaci: ciclosporina, azatiopri
na e cortisone. La dose di farmaci
immunosoppressori deve essere at
tentamente calibrata in modo da
evitare danni su fegato e rene ma
anche per non esporre il paziente
ai rischi tipici della depressione
immunitaria, come infezioni e neo
plasie. ricerca è pertanto rivolta all’identi
Il paziente trapiantato necessita ficazione di nuove molecole immu
di costante controllo, non solo del nosoppressive e alla ricerca di al
l’organo direttamente interessato, ternative al trapianto omologo per

ma anche della situazione generale i pazienti affetti da cardiopatia ter
in quanto è di fondamentale impor minale.
tanza intervenire in senso preven
tivo più che curativo sulle numero Nuove strategie immunosoppressive:
se patologie che potenzialmente la ricerca interessa lo sviluppo di
possono insidiare il decorso clinico nuovi farmaci e di nuovi anticorpi
di questi soggetti. monoclonali destinati a reagire con
i T linfociti responsabili del riget
Possibili sviluppi futuri del tra to. Alcuni di questi agenti fanno
pianto cardiaco ormai parte della pratica clinica
Nonostante i positivi risultati rag corrente (FK506, micofenalato mo
giunti in quasi tre decenni di espe fetil, OKT3), altri sono in corso di
rienza di trapianto cardiaco, la scar sperimentazione, come gli anticor
sità di donatori e la necessità di pi monoclonali umanizzati che do
manipolare cronicamente il sistema vrebbero garantire una elevata se
immunitario per preservare la fun lettività di azione.
zione cardiaca continuano a minare Sono inoltre in fase di sperimen
il successo di questa procedura. La tazione strategie immunosoppressi
100
Punto Omega n. 4
ve non farmacologiche, quali la ir che possono beneficiare di proce
radiazione linfatica, procedure di dure conservative anche se i risul
aferesi, fotoferesi. tati sul piano funzionale non sono
paragonabili a quelli di un trapian
Alternative al trapianto: numerose to ben riuscito.
soluzioni chirurgiche sono state pro
poste per evitare o dilazionare il Xenotrapianto: la possibilità di uti
trapianto, quali la plastica mitrali lizzare cuori di animali è da lungo
ca nelle forme dilatative accompa tempo in fase sperimentale. Nume
gnate da grave insufficienza valvo rosi sviluppi sono stati ottenuti
lare, la rivascolarizzazione cosiddet mediante la manipolazione geneti
ta “estrema” nei pazienti con car ca che ha consentito di ottenere
diomiopatia ischemica, la riduzio organi di maiale che non subiscono
ne volumetrica del ventricolo sini nell’uomo il rigetto iperacuto. Ri
stro nelle gravi forme dilatative con mangono però ancora molti quesiti
“sfericizzazione” del ventricolo si importanti da risolvere, soprattutto
nistro. I risultati di queste metodi il controllo del rigetto acuto e cro
che sono di difficile interpretazio nico e la possibile trasmissione di
ne a causa della difficoltà di creare virus animali mutanti in grado di
casistiche tra loro confrontabili. Si creare delle epidemie di estrema vi
curamente questo notevole lavoro rulenza nella popolazione normale.
di sperimentazione clinica ha por
tato all’identificazione di soggetti Assistenza circolatoria meccanica: la
101
Punto Omega n. 4
tecnologia attuale consente di di futuro fa intravedere molte promes
sporre di apparecchiature sempre più se sia per l’opzione biologica che
miniaturizzate e trasportabili in gra per quella meccanica e il ruolo di
do di sostituire tutta o in parte la ciascuna potrà essere identificato in
funzione cardiaca. Il loro utilizzo rapporto alle esigenze dei singoli
estensivo è però attualmente impe pazienti.
dito dalla difficoltà di gestione (pos Sebbene esistano ancora nume
sibili guasti meccanici, tromboge rosi problemi, i recenti sviluppi del
nicità) e dalla scadente qualità di programma trapianti nell’ultima de
vita che riescono a garantire. cade incoraggiano la previsione che
il trapianto cardiaco (omologo o
Conclusioni eterologo) e i mezzi di assistenza
Il trapianto di cuore è al momento circolatoria meccanica occuperanno
una opzione terapeutica ben codi una posizione importante nel futu
ficata per le cardiomiopatie termi ro della cardiochirurgia.
nali che non sono trattabili con
metodiche conservative mediche o
chirurgiche. L’elevato numero di RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
pazienti che muoiono in lista di at [1] The Registry of the Internatio
tesa evidenzia ancor più che il fat nal Society for Heart and Lung
tore limitante è rappresentato dalla Transplantation: seveteenth
scarsità di donatori anche se, con official report – 2000 J Heart
il rinnovato interesse da parte del Lung Transplant 2000;19:909
pubblico e l’aumento di coscienza 931
del problema da parte delle istitu
zioni e dei professionisti, questo [2] Nord Italia Transplant – NITp

problema sembra lentamente dimi Report 1999. Milano: Centro
nuire. Il miglioramento dell’immu Trasfusionale dell’Ospedale
nosoppressione e la disponibilità di Maggiore Policlinico di Milano,
farmaci affidabili ed efficaci per il 2000
controllo delle infezioni hanno con
tribuito considerevolmente ai pre [3] A. Gavazzi, L. Martinelli, M. Vi
senti risultati a breve e lungo ter ganò, Heart Transplantation in
mine. Il problema del deterioramen the 1990s Forum Trends in
to del graft causato dall’ateroscle experimental and clinical me
rosi accelerata dell’albero coronari dicine 1995; 5:524-548
co è ancora uno dei principali limi
ti ed ogni sforzo deve essere fatto
per comprendere e prevenire questo
evento. A causa della discrepanza
tra numero di donatori e potenziali
riceventi, lo xenotrapianto e l’uti Luigi Martinelli è Primario dell’U.O. di
lizzo di apparecchi meccanici può Cardiochirurgia dell’Ospedale S.Martino
essere una possibile soluzione. Il di Genova
102
Punto Omega n. 4
Il trapianto stato eseguito con successo a Pari
di sangue placentare gi nel 1988 in un paziente affetto
da anemia di Fanconi. Prima di tale
Lucilla Lecchi, Paolo Rebulla, Girolamo Sirchia data il trapianto veniva eseguito
principalmente con il midollo osseo
del donatore o, in epoca più recen
La storia e i possibili sviluppi. te, con precursori emopoietici rac
Le banche di sangue placentare, colti con procedure di aferesi. I tra
il network GRACE, l’ADISCO. pianti di sangue placentare finora
eseguiti sono più di 1.500. I dati
della sopravvivenza, che non sem
brano differire sostanzialmente da
quanto atteso in un analogo grup
po di pazienti trapiantati con il
midollo osseo, sono incoraggianti,
Il trapianto di sangue placentare in particolare considerando la tipo
rappresenta una recente evoluzione logia della casistica e l’esordio re
dell’impiego terapeutico delle cel lativamente recente della pratica di
lule staminali e dei progenitori emo trapianto di sangue placentare ri
poietici, i precursori dei globuli ros spetto al trapianto di midollo os
si, dei globuli bianchi e delle pia seo.
strine.
Il successo del trapianto dipen La Milano Cord Blood Bank
de in larga misura dalla compatibi La possibilità di utilizzare il san
lità tra donatore e ricevente. La si gue placentare ha stimolato la na
tuazione più favorevole si realizza scita e lo sviluppo di numerose ban
quando il paziente dispone di un che di sangue placentare in tutto il
donatore identico per un particola mondo.
re sistema genetico, denominato La raccolta di sangue placentare
HLA, generalmente reperito fra i fra è un’operazione semplice e rapida,
telli del paziente. Sfortunatamente, che non comporta alcun rischio per
meno della metà dei pazienti dispo la madre o per il bambino in quanto
ne di un donatore HLA identico. Per avviene quando il cordone ombeli
i pazienti che non hanno fratelli cale è già stato reciso. Dopo aver
HLA-identici non rimane altra pos valutato l’idoneità della madre e del
sibilità che ricercare un donatore neonato, viene esplicitamente chie
HLA-identico non imparentato. Nella sto alla madre il consenso a prele
seconda metà degli anni Ottanta è vare il sangue placentare e a sotto
stato dimostrato che il sangue pla porsi a un prelievo venoso per la
centare, che viene eliminato dopo ricerca dei marcatori delle principa
il parto, è ricco di cellule stamina li malattie infettive al momento
li, le stesse presenti nel midollo della donazione ed a sei mesi dal
osseo. Il primo trapianto di cellule parto (HIV, HBV, HCV, ecc.). Dopo
staminali da sangue placentare è la nascita, quando il cordone om
103
Punto Omega n. 4
belicale è stato reciso, un operato conservazione e assegnazione delle
re esperto preleva in apposita sac unità.
ca il sangue rimasto nel cordone Attualmente il sangue placenta
ombelicale e nella placenta. L’unità re viene donato dalle madri che par
viene trasportata alla banca di san toriscono in 13 ospedali della Lom
gue placentare dove, se ritenuta bardia, 1 dell’Emilia Romagna e 7
idonea, viene congelata e conser del Trentino (la cui attività è ini
vata in azoto liquido a –196°C. Su ziata nell’anno 2000).
ogni unità di sangue placentare
vengono eseguiti opportuni test di Il Gruppo per la Raccolta
laboratorio allo scopo di caratteriz e l’Amplificazione delle Cellule
zare l’unità e garantire la sicurezza Ematopoietiche (GRACE)
del prodotto fornito per trapianto. Il Gruppo per la Raccolta e Amplifi
Il trapianto di sangue placentare
Presso il Centro Trasfusionale e cazione delle Cellule Ematopoieti

di Immunologia dei Trapianti del che (GRACE) si è costituito nel 1995
l’Ospedale Maggiore di Milano, ha sulla base di una proposta avanza
sede la Milano Cord Blood Bank che, ta da Milano Cord Blood Bank, al
con oltre 3700 unità disponibili, fine di promuovere il coordinamen
rappresenta oggi la prima banca ita to delle attività di prelievo, la ca
liana e una fra le maggiori al mon ratterizzazione e la criopreservazio
do. Istituita nel 1993, dispone oggi ne del sangue placentare a scopo di
di uno staff di laureati, tecnici e trapianto allogenico. Presso la banca
volontari che, grazie alla competen di Milano ha sede la segreteria or
za acquisita si occupano dell’intero ganizzativa e l’archivio informatico
processo di donazione, raccolta, delle unità di sangue placentare
conservate presso le banche affilia
te a GRACE. Fanno attualmente parte
del network GRACE le banche site a
Bologna, Firenze, Milano, Padova,
Roma e Torino. I dati di tipizzazio
ne delle unità sono inseriti in un
Registro collegato con altri Regi
stri di donatori di midollo o di san
gue placentare internazionali. In
questo modo i dati sono a disposi
zione dei clinici che possono inol
trare la richiesta di ricerca di unità
compatibili per pazienti italiani o
stranieri che necessitano di trapian
to di cellule staminali da sangue
placentare. Al 31 ottobre 2000 sono
state consegnate per trapianto al
logenico da donatore non imparen
tato 133 unità di sangue placenta
104
Punto Omega n. 4
re. Di queste 106 sono state rila di cellule non è sufficiente a garan
sciate dalla Banca di Milano, 10 tire un intervento in condizioni di
dalla Banca di Torino, 8 dalla Ban ragionevole sicurezza. Il rischio
ca di Firenze e 9 dalla Banca del principale in questi casi è la man
Lazio. La Banca di Milano ha inol canza o il ritardo dell’attecchimen
tre rilasciato 13 unità di sangue to delle cellule staminali trapianta
placentare per trapianto da donato te.
re consanguineo. Per superare queste difficoltà
sono in corso di studio protocolli
ADISCO: un supporto alla ricerca finalizzati ad ottenere l’espansione
Nell’ottobre del 1995 si è costituita (cioè ad aumentare il numero) delle
a Roma per iniziativa di un gruppo cellule staminali placentari. Per
di donne sotto la spinta del prof. poter comprendere questi program
Franco Mandelli, direttore dell’Isti mi è utile ricordare alcuni aspetti
tuto di Ematologia dell’Università La della biologia delle cellule stami
Sapienza di Roma, l’Associazione nali.
Donatrici Italiane Sangue di Cordo Le cellule staminali presentano
ne Ombelicale (ADISCO), che rac due importanti caratteristiche, in un
coglie le persone che intendono certo senso in competizione fra loro.
contribuire alla divulgazione della Esse possono infatti mantenere lo
donazione di sangue placentare da stato primitivo e autoreplicarsi o,
utilizzare per trapianto. in presenza di adeguati stimoli e
L’Associazione ADISCO si propo condizioni ambientali, generare cel
ne di promuovere iniziative per sen lule ‘figlie’ da cui verranno a loro
sibilizzare l’opinione pubblica alla volta generati globuli rossi, globuli
donazione del sangue placentare e bianchi e piastrine, cioè ‘differen
raccogliere fondi per la ricerca, in ziarsi’. Ebbene, lo scopo dell’espan
dispensabile allo sviluppo e all’af sione è aumentare il numero delle
fermazione di GRACE in campo in cellule, senza stimolarle a tal pun
ternazionale. to da causarne la differenziazione.
Infatti, se si trapiantassero cellule
Espansione delle cellule staminali troppo ‘differenziate’, il paziente si
Benchè il trapianto di sangue pla troverebbe entro breve tempo privo
centare sia già stato eseguito nel di cellule staminali ‘primitive’ cioè
mondo in più di 1000 casi, oltre ricche di una potenzialità a lungo
l’80% della casistica finora trattata termine, e il trapianto perderebbe
è rappresentata da pazienti in età quindi rapidamente la propria effi
pediatrica. Infatti, questo nuovo cacia. D’altronde, dato che le cellu
trattamento presenta un importan le attualmente disponibili sono trop
te limite, legato al volume relativa po poche per i pazienti di taglia
mente piccolo di sangue che per maggiore, è anche necessario au
mane nella placenta al termine del mentarne il numero. La difficoltà sta
parto. Per questa ragione, in gran nel bilanciare gli stimoli che con
parte dei pazienti adulti il numero tribuiscono a far differenziare le
105
Punto Omega n. 4
Prima di arrivare all’impiego nel-
l’uomo, le cellule espanse devono
essere valutate nell’animale per di
mostrare di non aver perso la loro
capacità di attecchimento e cresci
ta in vivo. Si tratta di una parte
molto complessa e costosa della ri
cerca, perché devono essere impie
gati particolari ceppi di topi, deno
minati NOD/SCID, affetti da gravi
carenze immunitarie. Questa carat
teristica rende i topi idonei all’espe
rimento perché incapaci di rigetta
Il trapianto di sangue placentare
re le cellule trapiantate, ma richie

de altresì un trattamento particola
re degli animali, molto fragili di
fronte a qualsiasi rischio infettivo.
Sulla base dei buoni risultati pre
clinici finora ottenuti, si è costitu
ito un gruppo di lavoro per l’impie
go clinico delle cellule espanse. Il
cellule con quelli che le mantengo gruppo di lavoro, composto da ri
no nello stato quiescente. cercatori della Milano Cord Blood
Due sono i livelli principali in cui Bank e da clinici dell’Università di
si articola la ricerca. Innanzi tutto Pavia ha prodotto un protocollo per
è necessario selezionare le sostan l’impiego clinico delle cellule sta
ze stimolanti più appropriate fra le minali per il quale è stata chiesta e
numerose citochine che interagisco ottenuta l’approvazione del Comi
no con le cellule staminali e identi tato Etico del Policlinico San Mat
ficarne l’opportuna concentrazione. teo dell’Università di Pavia.
Contemporaneamente, va messo a I risultati di queste ricerche e del
punto un sistema di coltura adatto: lavoro di numerosi altri gruppi che
devono essere garantiti alle cellule operano attualmente in questo set
un ambiente sterile a temperatura tore potranno essere definite le pre
controllata, un adeguato apporto di messe per un nuovo, significativo
ossigeno e nutrienti nonché la ri balzo in avanti della terapia cellu
mozione delle sostanze tossiche pro- lare: l’impiego del trapianto di san
dotte dal metabolismo cellulare. Il gue placentare nel paziente adulto.
sistema deve essere sufficientemen
te pratico e flessibile per studiare
le diverse variabili, ma anche offri RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
re sufficienti garanzie in modo tale [1] L. Lazzari, C. Corsini, C. Curio
da poterne ipotizzare l’impiego pri ni, L. Lecchi, M. Scalamogna,
ma nell’animale e poi nell’uomo. P. Rebulla and G. Sirchia, The
106
Punto Omega n. 4
Milan Cord Blood Bank and the ber 1999: pp1035
Italian Cord Blood Network.
Journal of Hematotherapy vol. [7] L. Lazzari, R. Henschler, L. Lec
5 1996: pp.117-122 chi, P. Rebulla, R. Mertrlsmann,
G. Sirchia, Interleukin-6 and
[2] F. Poli, L. Crespiatico, L. Lec interleukin-11 act synergisti
chi, G. Sirchia, M. Scalamogna, cally with thrombopoietin and
S.M. Sirchia, I. Garagiola, L. stem cell factor to modulate
Pedranzini, Highly Sensitive ex vivo expansion of human
Chemiluminescent Method for CD41+ and CD61+ me-
the Detection of Maternal Cell gakaryocytic cells. Hematolo
Contamination in Human Cord gica, vol. 85 (1): January 2000
Blood Stored for Allotransplan
tation: The Experience of the [8] L. Lecchi, I. Ratti, L. Lazzari,
Milano Cord Blood Bank. Blo- P. Rebulla, G. Sirchia, Reasons
od, Vol. 89, No. 8 (April 15), for discard of umbilical cord
1997: pp 3061-3062 blood units before cryopreser
vation. Transfusion, vol. 40 n.
[3] G. Sirchia, P. Rebulla, L. Lec 1 January 2000: pp122-124
chi, F. Mozzi, R. Crepaldi, and
A. Parravicini, Implementation
of a Quality System (ISO 9000
Series) for Placental Blood
Banking. Journal of Hema
totherapy 7 vol.1:19-35 (1998)
[4] G. Sirchia, P. Rebulla, S. Tibal

di, and L. Lecchi, Cost of um
bilical cord blood units relea
sed for transplantation. Tran
sfusion 1999;39:645-650
[5] P. Rebulla, L. Lecchi, L. Por-

retti, F. Poli, I. Ratti, F. Moz
zi, and G. Sirchia, Practical Pla
cental Blood Banking. Transfu
sion Medicine Reviews, Vol. 13,
No 3 (July), 1999: pp205-226
Lucilla Lecchi, Paolo Rebulla, Girolamo
Sirchia sono rispettivamente Direttore
[6] D. Prati, C. De Mattei, E. Far-
Tecnico, Responsabile della Ricerca e
ma, L. Lecchi, G. Sirchia, B. Primario presso il Milano Cord Blood
Chen, Absence of intrauterine Bank - Centro Trafusionale e di
transmission of TT virus. Tran Immunologia dei Trapianti - Ospedale
sfusion, vol. 39 n. 9 Septem- Maggiore Policlinico di Milano
107
Punto Omega n. 4
Il trapianto di mano anni. Il risultato è positivo. Il 25
eterologo gennaio 2000 in U.S.A. viene effet
tuato un trapianto monolaterale di
Marco Lanzetta, Roberta Nolli, Ilaria Radaelli, mano dominante sx su un uomo di
Stefano Lucchina
37 anni. Il risultato è positivo. Nel
marzo 2000 a Innsbruck viene por
Nell’ottobre 2000 il primo trapianto in tato a termine un trapianto bilate
Italia. La storia e le caratteristiche rale di mano su un uomo di 40 anni
dell’intervento. con risultato positivo. Infine il no
stro. L’atto chirurgico in sé è, però,
soltanto uno dei momenti-chiave del
trapianto. Il primo di questi momen
ti è la selezione del candidato al
trapianto. Solo infatti l’1% di tutti
i pazienti (500 circa) che giungono
Introduzione alla nostra prima osservazione per
Per la prima volta in Italia il 17/ questo tipo intervento rientrerà nei
10/2000 una equipe italiana costi 5 casi di sperimentazione in 2 anni
tuita da chirurghi della mano e or che il Ministero della Sanità ha au
topedici esperti in microchirurgia, torizzato il 25/2/2000. Questi i cri
chirurghi generali, chirurghi plasti teri di selezione dei candidati:
ci ed anestesisti ha portato a ter 1) età compresa tra i 18 e i 50 anni;
mine con successo il primo trapian 2) perdita della mano dominante o
to eterologo di mano presso l’Ospe di entrambe le mani;
dale San Gerardo di Monza. L’avam 3) amputazione traumatica (inci
Il trapianto di mano
braccio distale di un uomo di 43 denti sul lavoro/stradali/esplo

anni è stato trapiantato in un uomo sioni);
di 35 anni, sposato e con un figlia 4) non malformazione congenita e
di 7 anni, che aveva subito un’am non amputazioni per tumori;
putazione traumatica a 13 anni di 5) livello di amputazione attorno al
età nel corso di un incidente agri polso;

colo. Il trapianto effettuato si col 6) rifiuto delle soluzioni alternati
loca, temporalmente, dopo 6 espe ve (protesi estetiche o funzio
rienze mondiali di successo. Il 25/ nali);
9/1999 a Lione viene effettuato il 7) superamento dei tests psicolo
1° trapianto su un uomo di 47 anni gici e dell’iter diagnostico;
con mano dominante dx. Il risulta 8) capacità di esprimere un pieno
to è positivo. Nel settembre 1999 a consenso informato all’interven
Guanzhou (Cina) sono effettuati 2 to;
trapianti distinti monolaterali su 2 9) accettazione del programma di
uomini con risultati positivi. Il 13 riabilitazione e dei relativi fol
gennaio 2000 a Lione viene effet low-up;
tuato il primo trapianto bilaterale Il pazie nte operato è
di mano al mondo su un uomo di 34 stato,quindi, selezionato dopo un
108
Punto Omega n. 4
lungo periodo di preparazione che guono alcuni esami strumentali ge
ha previsto anche la valutazione dei nerali (ECG, Rx torace, ecocardio
benefici e dei rischi, questi ultimi gramma,…) e specifici per l‘arto
legati ai possibili effetti collaterali (Rx, arteriografia, EMG, RMN). Que
della terapia immunosoppressiva. sti esami sono utili per localizzare
in tutte le strutture anatomiche pos
L’iter diagnostico sibili danni o deformità postrauma
E’ stata raccolta l’anamnesi familia tiche. Seguono alcune visite specia
re, fisiologica, patologica remota listiche (oculistica, odontoiatrica,
(malattie cardiovascolari, renali, allergologica, dermatologica, gine
urogenitali, epatiche) e prossima, cologica, chirurgica). Segue l’esa
notizie relative al trauma e all’uti me muscolare e la valutazione della
lizzo di ausili protesici, l’anamnesi funzionalità protesica da parte del
allergologica e farmacologica per fisioterapista, la valutazione aneste
evidenziare la presenza di eventua siologica ed infine quella psicolo
li patologie acute o croniche che gica affidata a psichiatri e psicolo
porrebbero il paziente a rischio di gi clinici con l’obiettivo di saggiare
vita in caso di intervento ( pregres la convinzione del paziente ad af
si IMA o ictus cerebrale,..) o che frontare il trapianto.
pregiudicherebbero la riuscita dello
stesso (vasculopatie e neuropatie Il giorno del trapianto
periferiche di varia natura,..). Il Con la supervisione del N.I.T. e l’aiu
paziente viene sottoposto ad esami to sul territorio del Reparto di Ane
ematochimici, sierologici oltre a stesia e Rianimazione dell’Ospedale
tests di tipizzazione HLA e di valu di Trento, è stato identificato pres
tazione del gruppo sanguigno. Se so l’Ospedale di Trento il 16/10/
2000 il possibile donatore ed è quin
di stato richiesto il consenso dei fa
migliari all’espianto multiorgano,
compreso l’avambraccio da trapian
tare. Un’equipe di chirurghi del
l’Ospedale di Monza, giunta sul po
sto celermente in collaborazione con
le linee Avionord e gli elicotteri
Agusta, ha effettuato l’espianto
nella sera del 16/10.
Planning chirurgico
Una procedura chirurgica attenta
mente programmata è uno dei pun
ti chiave per raggiungere un buon
risultato clinico nel trapianto di
mano. La nostra esperienza, dappri
ma con i due casi trattati a Lione
109
Punto Omega n. 4
(uno monolaterale ed uno bilatera
le) e successivamente col paziente
trapiantato presso l’Ospedale di
Monza è stata positiva grazie all’uti
lizzo di una sequenza standardizza
ta. Il primo tempo dell’intervento è
rappresentato dall’attenta prepara
zione chirurgica con l’individuazio
ne delle singole strutture apparte
nenti sia al moncone dell’avambrac
cio del ricevente che del donatore.
Si procede alla stabilizzazione sche
letrica, quindi alla rivascolarizzazio
ne microchirurgica mediante anasto
mosi arteriose e venose.
Si procede quindi alla rimozione
dei clamp ed al rilascio del tourni
quet. Nel nostro caso il tempo to
tale di ischemia dall’espianto della
mano al momento della prima rimo ad una terapia immunosoppressiva
zione del clamp arterioso è stato di costituita dal FK506, l’acido mico
circa 13 ore. L’irrigazione con solu fenolico e gli steroidi (Prednisone)
zione di Belzer per la preservazione con dosaggio a scalare nelle setti
degli organi a 4°C ed il manteni mane successive all’intervento.
mento a basse temperature del seg L’FK506 è un farmaco di nouva ge
Il trapianto di mano
mento di arto, non necessari nei casi nerazione che ha permesso da un

di reimpianti d’arto, sono utili a lato di garantire una perfetta co
prolungare il tempo di ischemia ed pertura anti-rigetto minimizzando,
a permettere, pertanto, il trasporto dall’altro, gli effetti collaterali. In
in aree distanti dalla sede del pre recenti trias clinici ha dimostrato,
lievo dal donatore. Si procede, quin anche, una capacità addizionale di
di, alla riparazione di tendini, mu promuovere la rigenerazione nervo
scoli, nervi e cute. sa. L’acido micofenolico, altro far
maco già diffuso per i trapianti di
Regime postoperatorio organi “salva-vita”, potenzia l’azio
Il decorso posoperatorio iniziale è ne dell’FK506 a dosi molto più bas
stato tranquillo. Non è stata osser se riducendo ulteriormente i possi
vata alcuna complicanza chirurgi bili effetti collaterali. La terapia è
ca. Il paziente è stato trattato nei stata elaborata in collaborazione
primi giorni con terapia anticoagu con il reparto di Chirurgia Generale
lante ed antiaggregante a base di degli Ospedali Riuniti e l‘Istituto di
Destrano ed Aspirinetta. Gli è stata Ricerca Mario Negri di Bergamo. Il
somministrata una terapia antibio paziente, dopo aver ben tollerato la
tica a largo spettro in associazione terapia immunosoppressiva, è stato
110
Punto Omega n. 4
dimesso dall’Ospedale 24 giorni innestate in un’area distante an
dopo l’intervento proseguendo a che frammenti di cute provenien
domicilio una terapia di manteni ti dal donatore utili nella valu
mento comprendente FK506, acido tazione di un eventuale rigetto
micofenolico e steroidi. La fisiote e nel caso di biopsie diagnosti
rapia è iniziata quasi subito dopo che;
l’intervento con una frequenza di 1
2 volte al giorno. Il programma si è Conclusioni
strutturato inizialmente in una mo Il trapianto di mano è tecnicamen
bilizzazione passiva controllata e te realizzabile. Le terapie immuno
successivamente attiva in associa soppressive danno buone garanzie
zione ad esercizi di rieducazione sulla prevenzione del rigetto acuto.
sensoriale e protocolli di reintegra Se non rileveremo episodi di riget
zione corticale. Tali procedure sono to la prognosi, in termini di recu
state rese possibili anche grazie al pero sensitivo e motorio della mano
l’ausilio di apparecchiature estrema trapiantata, dovrebbe essere simile
mente efficaci e ad alta tecnologia se non meglio di quella riportata in
messe a disposizione dalla molteplici casi di reimpianti di arto.
Smith&Nephew. Il supporto psico Tra due anni, alla luce dei risultati
logico si è articolato in sedute gior ottenuti coi 5 trapianti effettuati
naliere nel periodo ospedaliero, in Italia, sarà utile confrontare nel
quindi con cadenze di due volte alla corso di una convention mondiale
settimana dopo la dimissione. Dai tutte le esperienze effettuate fino
primi dati rilevabili la fisioterapia ad allora per poter trarre delle con
ha già portato ad ottimi risultati clusioni sull’eventuale raggiungi
da un punto di vista motorio men mento dei targets prefissati e sul
tre per il recupero sensoriale occor l’eventuale allargamento di questa
reranno ancora 6-24 mesi per poter procedura ad altri gruppi di pazien
esprimere giudizi scientificamente ti.
corretti.
Le novità italiane del trapianto

Sono fondamentalmente due rispet
to ai trapianti eseguiti in altri Pae
si:
- un sistema di monitoraggio 24
ore al giorno, dei parametri vi
tali relativi al paziente ed alla
mano trapiantata proseguito an Marco Lanzetta, Roberta Nolli, Ilaria
che a domicilio via telefono (tale Radaelli, Stefano Lucchina sono
sistema è stato finanziato dalla rispettivamente primario e collaboratori
del Servizio di Chirurgia della Mano e
Fondazione CARIPLO con uno Microchirurgia Ricostruttiva - Università
stanziamento apposito); degli Studi di Milano Bicocca - Ospedale
- insieme al trapianto sono state S.Gerardo dei Tintori, Monza
111
Punto Omega n. 4
Analisi economica di ospedali e unità sanitarie lo
dei trapianti: la spesa cali perseguito con la serie di
provvedimenti avviati dal d. lgs.
del Servizio sanitario 502/92 - che consente di otte
del Trentino nel 1999 nere oggi con maggiore facilità
Guido Baldessarelli le informazioni necessarie per le
analisi dell’economia sanitaria;
b) lo sviluppo del finanziamento
Il processo produttivo, la variabilità dei delle prestazioni di ricovero in
costi unitari, i problemi aperti. base a tariffe predefinite dalle
Regioni di competenza per ter
ritorio, sulla base delle risorse
assorbite nel processo di assi
stenza, valorizzate economica
mente secondo i costi standard
La valutazione economica dell’atti di produzione;
vità di trapianto è stata oggetto di c) la disponibilità di informazioni
studi sempre più accurati nell’am derivanti da specifici test som
bito dei maggiori sistemi sanitari ministrati ai pazienti “trapian
nazionali. tati” in grado di rilevare la loro
L’argomento risulta di interesse capacità cognitiva e la condizio
anche perché l’attività di trapianto ne psichica, il grado di reinseri
comprende procedure fra le più com mento nel mondo del lavoro, la
plesse nello scenario delle presta
zioni di ricovero.
Grazie al continuo miglioramen
L’analisi economica
to degli schemi di analisi costi-be

nefici, costi-efficacia e costi-utili
tà sono state fornite sui trapianti
informazioni di tipo economico mol
to dettagliate ed ampiamente con
divise fra gli addetti, per cui oggi
può ritenersi tecnicamente dimo
strabile l’efficienza e l’efficacia del
trapianto come terapia medica, so
prattutto quando viene eseguito in
condizioni ottimali rispetto allo sta
to dell’organo ed allo stato di salu
te generale del paziente.
Per gli studi in materia sono ri
sultati determinanti:
a) lo sviluppo della contabilità ana
litica, - quale pilastro portante
il processo di aziendalizzazione
112
Punto Omega n. 4
qualità dei successivi anni di pianti, l’esperienza dell’equipe me
vita. dica, etc. Quando ne viene tralascia
to qualcuno viene conseguentemen
Le indagini sopra ricordate risul te ridotta la capacità predittiva e
tano particolarmente proficue quan di sintesi dell’analisi economica e
do esiste e deve essere valutata quindi, inesorabilmente, si riduce
un’alternativa terapeutica al tra l’interesse sulla stessa.
pianto (ad esempio la dialisi contro Lungi dall’inoltrarsi in questa ti
il trapianto del rene) 1 oppure vi pologia di analisi (anche per il fat
sono nell’ambito dello stesso inter to che le Strutture del Servizio sa
vento di trapianto diversi protocol nitario della Provincia di Trento non
li procedurali di intervento. Que erogano prestazioni di trapianto e
st’ultimo filone di studi trova am mancherebbero le informazioni di
pia applicazione nei casi in cui il base per l’elaborazione) il presente
trapianto si ponga come intervento contributo punterà invece l’atten
salva-vita, e dunque senza alcuna zione sugli aspetti macroeconomici
valida alternativa terapeutica. del processo di trapianto richiaman
Di contro, i maggiori limiti del do, marginalmente, la struttura dei
l’attività di ricerca sono da impu costi che si sostengono per realiz
tarsi alla molteplicità dei fattori che zare gli interventi, tenuto conto
incidono contemporaneamente sui delle ricerche analitiche disponibili
costi e sugli esiti degli interventi: in letteratura per la realtà italiana.
valutazione della propensione al ri Di particolare pregio, da questo
schio del paziente, lo stato di salu punto di vista, sono lo studio IRER
te dello stesso, capacità del sani del 1993 sui costi dei trapianti in
tario di prevedere e contenere le Lombardia, per l’analisi comparata
complicanze dell’intervento, la qua fra i diversi centri trapianti della Re
lità degli organi e l’adeguatezza dei gione, e lo studio FITO del 1999 sul
tempi in cui si rendono disponibili, l’analisi dei costi dei Trapianti presso
i fattori legati alle dotazioni strut l’Azienda ospedaliera di Padova, per
turali e tecnologiche del centro tra la brillante applicazione della tec
nica dell’ Activity-Base Costing.
Infine, una parte più consistente
1 Negli Stati Uniti il costo annuale della è riservata alla presentazione dei co
dialisi, è stato, nel 1996, di 40.000 $ sti sostenuti dal Servizio sanitario
per paziente. Il costo del trapianto di provinciale per l’attività di trapian
rene è risultato mediamente, eccettuati to d’organo in favore dei propri as
i casi limite di gravi complicanze, di
87.000 $ per il primo anno, mentre i sistiti.
costi sostenuti nel corso degli anni
successivi sono di circa 12.000 $ in Il processo produttivo
ragione d’anno. Già dopo tre anni il del trapianto e le tariffe
trapianto di rene è meno costoso della
dialisi e quindi economicamente più
dei DRG
efficiente. (1996, Report 1996, UNOS L’attività di trapianto è caratteriz
Press). zata da un complesso di funzioni e
113
Punto Omega n. 4
operazioni che precedono e seguo pia intensiva, passa quindi alla de
no la fase dell’intervento di trapian genza in reparto cui segue la di
to in senso stretto. Preliminare al missione;
l’analisi economica dei trapianti è d) monitoraggio dell’evoluzione del
quindi l’individuazione delle attivi quadro clinico: si tratta del follow
tà da comprendere nell’oggetto di up post-trapianto che può durare
costo. mediamente fino ad un anno dal
Generalmente, gli studi più com giorno dell’intervento.
pleti, distinguono le seguenti quat L’incidenza percentuale dei costi
tro fasi del processo: delle diverse fasi del trapianto d’or
a) l’individuazione del ricevente e la gano è mostrata nella figura 1. Fra i
sua “gestione” pre-trapianto: il pa quattro organi considerati, il tra
ziente viene sottoposto ad una se pianto di fegato risulta quello meno
rie di accertamenti la cui conclu uniforme in quanto ad assorbimen
sione è sintetizzata nell’indicazio to di risorse nelle 4 fasi canoniche.
ne o meno al trapianto; quindi si Il follow up è “economicamente” più
attiva un sistema di controlli sani- importante nel trapianto di cuore e
tari periodici durante il manteni in quello di rene.
mento in lista di attesa per verifi Il quadro cambia però, anche in
care il permanere delle condizioni maniera significativa, nel caso vi sia
cliniche del paziente; l’insorgenza di complicanze impe
b) il prelievo dell’organo: anche que gnative. In questo caso aumentano
sta fase è composita e comprende la loro incidenza la fase dell’inter
l’osservazione del paziente proba vento e soprattutto la fase di fol
bile donatore, la tipizzazione degli low up.
organi, l’atto di prelievo e il tra Le valutazioni sui costi delle pre
sporto dell’organo; stazioni di trapianto da parte del

c) l’intervento di trapianto in senso Ministero della Sanità possono es
stretto: il paziente viene sottopo sere evinte dallo studio delle tariffe
sto al trapianto e trattato in tera delle prestazioni ospedaliere, clas
Incidenza percentuale dei costi delle diverse fasi

de l trapianto
100%
80%
4 fase
60% 3 fase
40% 2 fase
20% 1 fase
0%
Cuore Polmone Fegato Rene
114
Punto Omega n. 4
sificate in base ai cosiddetti DRG tra cui vi è anche il programma dei
(Diagnosis Related Groups). trapianti. Con ciò, viene sancita l’in-
In proposito le pietre miliari del capacità sostanziale del sistema di
profilo normativo sono costituite pagamento prospettico di remune
dal decreto ministeriale 15 aprile rare correttamente i costi di queste
1994 (criteri per il calcolo del co- prestazioni.
sto standard delle prestazioni sani- Tutte le Regioni sedi di ospedali
tarie), dal decreto ministeriale 30 che effettuano trapianti d’organo,
giugno 1997 (tariffario di riferimen- chiamate a delimitare il campo di
to dell’assistenza ospedaliera per applicazione del sistema di finan-
DRG) e dalle linee di guida n. 1/ ziamento e l’articolazione del siste
1995, che regolamentano il sistema tariffario secondo le caratteri-
ma di finanziamento prospettico stiche delle rispettive reti ospeda
dell’assistenza ospedaliera in Italia. liere, hanno aderito all’indicazione
Queste ultime direttive indicano ministeriale prevedendo per i tra-
alcune aree ospedaliere che è op- pianti, oltre alla remunerazione del
portuno escludere in tutto o in par- relativo DRG, anche l’erogazione di
te dal finanziamento a prestazione, specifici fondi a finanziamento del-
Tabella 1 Costi specif ici per DRG e relativa in ciden za % (Import i in migliaia di lir e)
DRG: 10 3 30 2 48 0 48 1
Trapianto cardiaco Trapianto di rene Trapianto di fegato Trapianto di midollo
Tariffa recata dal D.M . 3 0/6/97 9 6.75 0 7 0.95 0 118 .000 8 0.00 0
Scomposizi one della tariffa valore % valore % valore % valore %
Cost o d el pers onale m edico dei 4.257 4.4% 2.696 3.8% 3.304 2.8% 3.440 4.3%
reparti di degenza
Cost i amm in is trativi e generali 5.515 5.7% 3.477 4.9% 4.366 3.7% 4.480 5.6%
Cost o d el pers onale 5.515 5.7% 4.399 6.2% 1.888 1.6% 12.960 16.2%
infermieris tico e dell’assis ten za
alb ergh iera
Figura 1 Cost i sala operat oria 7.160 7.4% 2.129 3.0% 11.092 9.4% 480 0.6%
Cost i dei farm aci 7.837 8.1% 6.386 9.0% 11.800 10.0% 21.440 26.8%
Cost i dei s ervizi di im agin g 5.999 6.2% 1.419 2.0% 4.248 3.6% 3.120 3.9%
Cost i delle unit di cura intens iva 12.384 12.8% 4.825 6.8% 15.104 12.8% 160 0.2%
Cost i delle protesi e dei presidi 7.450 7.7% 1.419 2.0% 5.900 5.0% 5.280 6.6%
medico-chirurg ici
Cost i dei s ervizi di laboratorio 8.417 8.7% 3.406 4.8% 13.452 11.4% 14.560 18.2%
Cost i degli alt ri s ervizi clinici 32.218 33.3% 40.796 57.5% 46.846 39.7% 14.080 17.6%
TOTALE 96 .750 10 0.0% 7 0.95 0 10 0.0% 118 .000 10 0.0% 8 0.00 0 10 0.0%
115
Punto Omega n. 4
le funzioni connesse all’attività di dura di trapianto di cui al diagram
trapianto. Pertanto è bene sottoli ma sopra riportato.
neare che un’analisi del fatturato per La voce più consistente riguarda
DRG non rappresenta che una par i “costi degli altri servizi clinici”.
te, seppure la più consistente, dei In essa confluiscono in particolare
costi della procedura di trapianto. i servizi specialistici (Neurologia,
Si osserva, infine, che il tariffa Cardiologia, Nefrologia, Dialisi, …)
rio di riferimento nazionale dei DRG come pure i costi organizzativi del
(il citato D.M. 30 giugno 1997) non Centro trapianti. Tutte le voci sono
espone esplicitamente il DRG per il comprensive degli ammortamenti e
trapianto di polmone né quello per delle manutenzioni delle attrezza
il trapianto di pancreas. Questo li ture mediche ed economali.
mite ha indotto le Regioni ad indi
viduare dei correttivi ai DRG di rife La variabilità
rimento in cui comunque conflui dei costi unitari
scono le citate prestazioni (ad es, Rispetto ai valori delle tariffe dei
al DRG 075- interventi maggiori sul DRG si sono osservate consistenti
torace - come si dirà anche in se differenze nei costi unitari di pro
guito). duzione dei centri di trapianto ita
La tabella 1 riporta, per tutti gli liani.
altri trapianti, i DRG di riferimento Le principali motivazioni sono
e le relative tariffe ordinarie, disar ascrivibili e tre ordini di cause: i
ticolate nelle principali componen volumi di produzione, le complican
ti di costo (sia in valore che in per ze, i protocolli medico-chirurgici.
centuale).
Gli importi delle tariffe risultano I volumi di produzione
concepiti per la remunerazione del In proposito merita brevemente ri

le prestazioni comprese essenzial cordare che il processo del trapian
mente nella terza fase del processo to di organi è caratterizzato dall’al
e solo marginalmente nella quarta ta intensità di tecnologia e di co
fase. Per quanto riguarda la fase noscenza a cui si aggiunge il fatto
dell’espianto è prevista la tariffa di di essere effettuato in regime di
lire 4.884.000.=, aggiuntiva. emergenza.
Dal confronto dei costi di trapian La configurazione dei costi evi
to dei diversi organi si osserva im denzia la prevalente componente
mediatamente la grande variabilità fissa: i costi totali dell’attività di
della composizione delle voci di trapianto subiscono delle variazio
costo, non solo in valore (e ciò sa ni molto contenute al variare del
rebbe anche facilmente intuibile) ma numero di trapianti effettuati, fin
soprattutto come incidenza percen chè si producono volumi compati
tuale. Per inciso, da una attenta bili con la capacità del centro.
analisi dei dati è in parte già possi L’ovvia conseguenza è che il co
bile giustificare il diverso peso as sto unitario del trapianto, coeteris
sunto dalle quattro fasi della proce paribus, diminuisce anche molto
116
Punto Omega n. 4
sensibilmente all’aumentare delle classificarsi in due gruppi: le cause
prestazioni di trapianto. Queste con esogene relative alla sfera del pa
siderazioni, se vogliamo di buon ziente e le cause endogene, di di
senso, sembrano invece poco segui retta responsabilità dell’equipe me
te non solo nel contesto italiano, dica addetta al trapianto.Le prime
la cui storia è relativamente recen concernono le condizioni cliniche
te, ma anche in altri sistemi sani- del soggetto ricevente, le condizio
tari. ni di idoneità dell’organo trapian
E’ stato osservato che attualmen tato e la conseguente probabile in
te vi è una “corsa” al trapianto nel sorgenza di complicanze (rigetto
mercato sanitario statunitense per acuto, rigetto cronico, necrosi, in
cui si riscontra un certo proliferare fezioni…). Le seconde riguardano
di ospedali abilitati alla effettua le scelte dei protocolli farmacolo
zione dei trapianti. L’effetto sui co gici, procedurali ed assistenziali.
sti è dirompente e diffuso: data la
scarsità di organi il fenomeno com Le complicanze
porta un aumentano dei costi sia Dalla analisi dei dati offerti dagli
per i nuovi centri sia per i preesi studi più accreditati disponibili in
stenti, che vedono ridurre le pro materia si possono evincere, sinte
prie prestazioni e che sono costret ticamente, le seguenti osservazio
ti a trovare nuove formule incenti ni:
vanti dei medici professionisti per a) Le complicanze variano notevol
trattenerli presso la struttura. Sul mente per ciascun organo tra
fronte della qualità delle prestazio piantato, eccettuato il rigetto
ni non va nemmeno sottovalutato
che la necessità di incrementare i
trapianti può favorire una diminu
zione dello standard richiesto per
considerare un organo veramente
idoneo al fine del trapianto.
La “corsa” nonostante tutto c’è.
E si spiega nel fatto che viene ac
cettata la perdita del “segmento tra
pianti” a fronte dei maggiori bene
fici che può ottenere l’ospedale nel
suo complesso (in termini di imma
gine, economie di apprendimento ed
economie di scala) ove si accresca
la domanda delle prestazioni su cui
l’ospedale è in grado di realizzare
margini di gestione.
Come accennato vi sono altre
cause di variazione del costo del
singolo trapianto. Esse possono
117
Punto Omega n. 4
acuto che appare una possibile lazione diretta fra l’aumento del
complicanza comune; l’incidenza della voce “laborato
b) Le complicanze hanno una diver rio” ed il grado di funzionalità
sa incidenza sui costi a seconda del laboratorio stesso per cui è
del momento del processo di tra lecito concludere che, anche nel
pianto in cui si verificano. La settore dei trapianti, la capacità
medesima complicanza per la di offerta può influenzare il pro
stessa tipologia di trapianto tocollo diagnostico-terapeutico;
comporta cioè costi diversi ri c) Nei trapianti degli organi più
spetto alla fase procedurale in impegnativi (cuore e fegato) a
cui si manifesta; fronte di costi totali per trapian
c) Le complicanze sono osservate to sostanzialmente uguali vi
sostanzialmente in tutti i casi di sono differenze fra centri nelle
trapianto. Ciò richiede una rifles singole componenti di spesa.
sione sull’utilità di eseguire va Adottando, in ipotesi, la moda
lutazioni economiche sui tra lità meno onerosa per le singole
pianti incentrate sul concetto di componenti di costo, ritenendo
prestazione standard ottimale (di le stesse non complementari, la
fatto ormai troppo rara); spesa totale potrebbe diminuire
d) La concomitanza di più compli di circa il 35%. In merito alla
canze può comportare costi tali complementarietà è difficile im
da superare, da sola, l’importo maginare fenomeni di compen
della tariffa corrisposta per l’in sazione fra personale e farmaci
tero trapianto. o fra personale ed esami di la
Il fenomeno è di tutto rilievo sia boratorio.
per l’impatto economico sia per l’al
ta frequenza con cui si manifesta, I costi sostenuti

non sottacendo che l’insorgenza dal Servizio sanitario
delle complicanze è il fattore più provinciale nell’anno 1999:
critico per la sopravvivenza del pa la compensazione della mobilità
ziente. sanitaria interregionale
e la convenzione con Innsbruck
I diversi protocolli
A parità di impegno del caso trat La compensazione della mobilità
tato e di successo del trapianto: sanitaria interregionale
a) Le tre voci di costo che risulta La compensazione della mobilità
no più variabili fra i centri di tra sanitaria interregionale è regolata:
pianto, per il medesimo organo, a) dalle disposizione recate dal d.
sono il personale, gli esami di lgs. 502/1992 e s.m., art. 12
laboratorio e i farmaci (tali spe comma 3, che sanciscono il prin
se da sole spiegano nella mag cipio della compensazione fra
gior parte dei casi almeno il 70% Regioni degli addebiti di mobi
della tariffa del rispettivo DRG); lità attiva e passiva in base a
b) Spesso si è osservata una corre contabilità analitiche, per sin
118
Punto Omega n. 4
golo caso trattato; l’impiego efficiente delle strutture
b) da alcune circolari del Ministero che esercitano funzioni a valenza
della Sanità; interregionale e nazionale.” Questo
c) da disposizioni tecniche appro richiamo normativo, letto in rela
vate in sede di Conferenza per zione ai Centri di trapianto, eviden
manente per i rapporti fra lo Sta zia la preoccupazione del legislato
to, le Regione e le Province au re di garantire una articolazione ot
tonome. timale sul territorio degli ospedali
Inoltre, merita in questa sede ricor che eseguono le prestazioni in esa
dare che l’art. 6 della legge 724/ me.
1994 ha stabilito che le tariffe del Le tariffe dei DRG relativi ai tra
le prestazioni sanitarie che trovano pianti vigenti per l’anno 2000 nelle
applicazione nella compensazione Regioni limitrofe - salvo interventi
devono corrispondere a quelle vigen correttivi con effetto retroattivo
ti sul territorio regionale per la sono riportate nella tabella 2.
generalità degli utilizzi. Da ultimo Queste tariffe sono i prezzi che
il d. lgs. 229/1999 ha previsto, al corrisponde il Servizio sanitario pro
l’articolo 8 sexies, che il Ministero vinciale della Provincia Autonoma
dovrà disciplinare i “criteri generali di Trento, a fronte delle prestazioni
per la compensazione dell’assisten di trapianto beneficiate dai propri
za prestata a cittadini in regioni assistiti in ospedali di fuori provin
diverse da quelle di residenza. Nel- cia. Non hanno titolo alla compen
l’ambito di tali criteri le regioni sazione i maggiori costi sostenuti
potranno stabilire specifiche intese dagli altri Servizi sanitari regionali
e concordare politiche tariffarie an che vengono finanziati a funzione.
che al fine di favorire il pieno uti Le maggiori differenze e difficol
lizzo delle strutture (…) nonché tà interpretative si hanno per il DRG
Tabella 2 Confronti fra le tariffe (Importi in migliaia di lire)

dei trapianti delle Regioni
DRG Descrizione Tariffa DM Emilia R. Toscana Veneto Lombardia

75 INTERVENTI MAGGIORI 14.200 - - 117.020 108.402
SUL TORACE
103 TRAPIANTO CARDIACO 96.750 102.585 82.900 96.750 74.868
302 TRAPIANTO RENALE 70.950 75.207 63.700 70.950 34.776
(compreso eventualmente
il pancreas)
480 TRAPIANTO DI FEGATO 118.000 125.080 114.700 137.573 120.209
481 TRAPIANTO DI MIDOLLO 80.000 85.530 77.552
OSSEO
Cellule staminali autologhe 64.000 65.000
Midollo osseo allogenico 123.200 130.000
HLA compatibile
Midollo osseo all.co 145.000 150.000
da consanguineo
non compatibile
119
Punto Omega n. 4
Gli addebiti a carico d el Servizio sanitario provinciale nel 1999 (Impo rti in migliaia di lire)
DRG DESCRIZIONE NUMERO NUMERO Importo Importo

DI CASI GG. DEG. Drg osservazio ne
ed espianto
75 INTERVENTI MAGGIORI 2 86 225.422 11.000

SUL TORACE
(con trapianto di polomone)
103 TR APIANTO CARDIACO 3 108 256.424 16.500
302 TR APIANTO R ENALE 13 291 323.401 71.500

(con cas i di trap.pancreas
contestuale)
480 TR APIANTO DI FEGATO 2 50 275.146 11.000
481 TR APIANTO DI MIDOLLO OSSEO 14 569 1.140.584
TOTALE 34 1.104 2.220.977 110.000
75. In esso confluisce il trapianto bitati dalle Regioni alla Provincia

di polmone, con codice intervento autonoma di Trento (cosiddetta mo
33.5, per cui alcune Regioni hanno bilità passiva) n. 34 casi di trapianto
stabilito una tariffa specifica men per un importo totale di circa 2,3
tre altre hanno eseguito solo un miliardi di lire (tabella 3). Circa il
adeguamento rispetto alla tariffa 40% dei casi ha riguardato il tra
ministeriale, valutando la congrui pianto di midollo osseo avvenuto
tà della tariffa in relazione al costo prevalentemente presso l’ospedale S.
di tutti i ricoveri che confluiscono Maurizio di Bolzano. Il relativo one
nel citato DRG 75. In tal modo, re assomma alla metà dell’importo
mediando, verrebbe comunque ga totale in compensazione per l’atti
rantita la copertura dei costi. vità di trapianto. La tariffa unitaria
Va sottolineato che la tariffa della del DRG è la più bassa fra tutte quel
Regione Lombardia del trapianto le osservate sullo scenario naziona
renale è meno della metà del riferi le, a parità di prestazione.
mento nazionale. Per quanto concerne il trapianto
Per il trapianto di midollo osseo di rene, va notato che tutti i casi
alcune Regioni hanno disarticolato (n.13) sono stati trattati in Lom
la tariffa del DRG, in alternativa alla bardia. Per 3 casi (25% circa) oltre
tariffa unica, come si legge nella alla prestazione di trapianto renale
tabella. In Liguria e in Friuli Vene è avvenuta anche quella del pan
zia Giulia le tariffe vigenti corrispon creas, a parità di tariffa addebitata
dono pienamente al tariffario del che, addirittura, risulta meno della
D.M. 30 giugno 1997. metà della tariffa nazionale di rife
Nel corso dell’anno 1999, nella rimento, come già accennato.
compensazione della mobilità sani Il numero delle giornate di de
taria interregionale risultano adde genza è più variabile per il trapian-
120
Punto Omega n. 4
Tabella 3 to cardiaco e di fegato, anche in dei costi da finanziare con le tariffe
relazione allo stato di salute di que predeterminate un volume superio
sti soggetti trapiantati. Maggiore re di funzioni ed attività connesse
uniformità e degenze sostanzial al ricovero.
mente contenute si osservano per Il sistema austriaco si basa su un
il trapianto di rene e di midollo os punteggio assegnato a 916 Casi Dia
seo. gnostici correlati alle Prestazioni
Il costo dell’osservazione, espian (CDP) cui si affianca un punteggio
to e trasporto dell’organo incide per aggiuntivo per eventuali prestazio
il 10% circa del fatturato dei relati ni speciali e correttivi a seconda
vi impianti. Questa percentuale è dell’impegno che ha comportato il
superiore a quanto riportato negli singolo ricovero. Il sistema è ugua
studi analitici citati in premessa le su tutto il territorio nazionale e
(che prevedono un intervallo di viene rielaborato ed aggiornato an
oscillazione compreso fra il 3% e nualmente. Il punteggio assegnato
l’8%). Ciò però era noto al tavolo ad ogni raggruppamento può varia
tecnico della compensazione della re in relazione al tipo di ospedale,
mobilità sanitaria ed è stato voluto alla dotazione di personale e di at
come segnale di riconoscimento e trezzature, al grado di utilizzo, etc).
di incentivazione dell’attività in Un algoritmo particolare (punteg
parola. gio giornaliero decrescente) è adot
Rispetto all’intero debito del Ser tato per remunerare i ricoveri con
vizio sanitario provinciale per la durata superiore a quella di riferi
mobilità sanitaria passiva dell’anno mento. Ad ogni punto è corrisposto
1999 - Lire 82,1 miliardi - la spesa nel 1999 l’importo di circa 162 lire.
per i trapianti corrisponde al 2,7% Il CDP è individuato direttamente
circa. da 596 gruppi di diagnosi principa
li o da 320 gruppi di singole pre
La convenzione stazioni mediche. Quando vi sono
con l’ospedale di Innsbruck più prestazioni mediche vi è un sup
Come noto i Trentini, in forza di una plemento di punteggio. Fra le pre
specifica convenzione, possono ac stazioni speciali cui viene attribui
cedere alle prestazioni di trapianto to un punteggio aggiuntivo vi è, per
presso il Landeskrankenhaus di In quanto ora di rilievo, anche il rico
nsbruck (si veda Michelini, pag. 73 vero in reparti di terapia intensiva.
e segg.). In sostanza, il modello dei DRG
In merito si osserva che anche in italiano è orientato a garantire non
Austria è stato introdotto dal 1997 tanto che la singola tariffa sia con
il sistema di finanziamento degli grua rispetto al singolo caso di ri
ospedali in base alle prestazioni covero ma piuttosto che la singola
erogate. Il sistema presenta però tariffa consenta il finanziamento
alcune differenze di impostazione dell’ospedale perché mediamente
rispetto al modello italiano dei DRG congrua rispetto ai costi mediamen
ROD per cui viene imputata all’area te osservati per la tipologia di rico
121
Punto Omega n. 4
Le prestazio ni beneficiate a Innsbruck nel 1999 (Impo rti in migliaia di lire)
DESCRIZIONE PRESTAZIONE N. casi N. gg. degenza Punti Importo
TR APIANTO DI FEGATO 3 84 885.753 143.308
TR APIANTO R ENALE 1 28 187.361 30.313
Altre attivit di ricovero e specialistich e 305.207

relative ai trentini gi trapiantati
o in lista di attesa
presso l’os pedale di innsbruck nel 1999
TOTALE 478.828
(fonte: elaborazion e dati comunicati dall’ Azienda provinciale per i servizi sanitari
Dis tretto di Trento)
veri a cui si riferisce. lire 2,7 miliardi, pari al 3,2% circa

Il modello austriaco di pagamen della mobilità sanitaria passiva del
to prospettico è decisamente più Servizio sanitario provinciale.
orientato a garantire sempre una
maggiore corrispondenza fra i costi Problemi aperti e sviluppi
legati al singolo caso di ricovero ed futuri dell’istituto
il relativo compenso. Ciò solo è suf della compensazione
ficiente a giustificare perché il tra della mobilità sanitaria
pianto di rene erogato dalla Regio interregionale
ne Lombardia è costato alla Provin Per l’anno 2000 i referenti regio
cia sempre 24 milioni circa, sia che nali della compensazione della mo
abbia avuto una durata di 15 giorni bilità sanitaria interregionale stan
sia che sia durato il doppio. E da no riproponendo alla Conferenza
ciò si comprende il motivo per cui a Stato-Regioni l’adozione di un ta
parità di prestazione ogni trapian riffario unico convenzionale per il
to eseguito ad Innsbruck è stato pagamento delle prestazioni di ri
addebitato al Servizio sanitario pro covero, ai sensi delle ricordate di
vinciale ad un costo diverso. sposizioni del d. lgs. 229/99.
La tabella 4 indica l’attività ese Contestualmente hanno conclu
guita nel 1999 a favore degli assi so l’istruttoria per l’aggiornamento
stiti del Servizio sanitario provin di alcuni DRG fra quelli che nell’ul
ciale, i cui costo complessivo è ri timo triennio si sono dimostrati più
sultato di circa mezzo miliardo di distanti dalla corretta copertura dei
lire. In conclusione gli interventi di costi di erogazione.
trapianto di organi eseguiti in assi Per quanto riguarda i trapianti la
stenza diretta, sia in Italia che pres proposta di adeguamento, che sarà
so la clinica di Innsbruck, hanno a breve valutata in sede politica, è
comportato una spesa nel 1999 di sintetizzata nella tabella 5.
122
Punto Omega n. 4
Tabella 4 Ciò comporterà per il Servizio prelievo, la tariffa prevista corri
(Fonte:
elaborazione dati
sanitario provinciale un maggior sponde a quella recata dal citato
comunicati onere stimato, a parità di attività, D.M. 30 giugno 1997 ed ammonta
dall’Azienda in lire 635 milioni di lire (+23%). a lire 4.884.000.=
provinciale per i
servizi sanitari) Un problema aperto, anche se a La prestazione in parola deve es
carattere del tutto marginale, riguar sere considerata quale cessione di
da la corretta gestione dell’onere servizi da parte della Azienda sani
aggiuntivo connesso al trapianto, taria che effettua l’osservazione ri
relativo alle prestazioni di osserva spetto all’Azienda sanitaria che ef
zione, espianto e trasporto dell’or fettua il trapianto.
gano. La disciplina funziona quando
Attualmente le disposizioni vi l’attività di espianto e trapianto
genti della compensazione prevedo avviene nella medesima struttura
no la tariffa di lire 5.500.000.= per ospedaliera o quando, se ciò non si
singolo organo, analogamente a è verificato, l’equipe che ha esegui
quanto regolamentato in materia to l’espianto è diversa da quella che
dalla Regione Veneto. eseguirà il trapianto.
Se non vi è la prestazione di tra L’attuale regolamentazione non
sporto, ma solo l’osservazione ed il tiene invece conto che nella mag-
Tabella 5 Le pro post e di adeguamento (Importi in migliaia di lire)

delle tariffe per l’anno 2000
DRG Descrizione Tariffa DM Tariffario Unico

30.06.1997 Convenzio nale
75 INTERVENTI MAGGIORI SUL 14.200 96.750 (1)

TORACE E CODICE INTERVENTO
33.5 - (TRAPIANTO DI POLMONE)
103 TRAPIANTO CARDIACO 96.750 96.750
302 TRAPIANTO RENALE (compreso 70.950 70.950

eventualmente il pancreas )
480 TRAPIANTO DI FEGATO 118.000 125.000
481 TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO 80.000 85.731
191 Con codice procedura 52.8 = 22.871 42.871

TRAPIANTO DI PANCREAS
192 14.143 34.143
292 15.095 35.095
293 9.763 29.763
(gi a decorrere dal 1.1.99)
123
Punto Omega n. 4
gior parte dei casi l’equipe che ese RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
gue l’espianto corrisponde a quella [1] Angelo Ghirardini, Attività di
che eseguirà il successivo trapianto donazione e trapianto d’orga
ed è esterna alla Struttura dove si ni - Elementi per l’analisi del
trova il donatore. Sorgono così dubbi processo di produzione. Editri
circa il riparto della tariffa di 5,5 ce Compositori - 1999
milioni fra equipe esterna e Azien
da presso cui è avvenuto l’espian [2] AA.VV, F.I.T.O. - Fondazione per
to. Questo problema dovrà essere l’incremento dei trapianti d’or
affrontato al più presto nelle previ gano, Il costo del trapianto
ste sedi tecniche e politiche. d’organo. Azienda ospedaliera
universitaria Padova - 1999
In conclusione si ritiene che vi
siano margini consistenti di recu [3] Giuseppe Clerico, Roberto Za
pero di efficienza puntando, in par nola, Analisi economica dei
ticolare, sul perfezionamento dei trapianti: una rassegna dei pro
protocolli sanitari di intervento, blemi. Mecosan n. 28
unica variabile che rimane nel pie
no dominio del Servizio sanitario, [4] Luigi Mittone, Analisi econo
con margini di miglioramento, si è mica dei trapianti d’organo di
visto, di tutto riguardo. Lombardia. Franco Angeli edi
Per quanto riguarda il Servizio tore. 1993
sanitario della Provincia autonoma
di Trento (473.000 abitanti), l’atti [5] AA.VV. A cura di Tommaso Lan
vità di trapianto ha comportato nel giano, DRG: Strategie, valuta
1999 una spesa di oltre 2,7 miliardi zione, Monitoraggio. Il Pensie
che è destinata a crescere per due ro Scientifico Editore - 1997

ordini di fattori:
a) l’aumento del numero delle pre
stazioni secondo un trend posi
tivo che è destinato a migliorare
anche in relazione alle compa
gne informative e di sensibiliz
zazione verso la donazione;
b) l’aumento delle tariffe in base
all’accordo sul tariffario unico
convenzionale da adottare per la
compensazione della mobilità sa
nitaria interregionale.
Si stima quindi che per l’anno 2000
la spesa risulterà almeno di 3,3 mi
liardi, con una incidenza sul dato Guido Baldessarelli è funzionario del
della mobilità sanitaria passiva di Servizio Economia sanitaria della
oltre 4 punti percentuali. Provincia Autonoma di Trento
124
Punto Omega n. 4

Punto Omega 4 - La Donazione e Il Trapianto Di Organi e Tessuti 2000

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Punto Omega 4 - La Donazione e Il Trapianto Di Organi e Tessuti 2000

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Punto Omega Direttore Francesco Procaccio

Mario Magnani Ilaria Radaelli

Registrazi one del Tribunale Redazione e impaginazione Progetto grafico

Provincia Autonoma di Trento

Renzo Michelini Marco Lanzetta, Roberta Nolli,

Provincia Autonoma di Trento

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto

deputato alla determinazione Pur essendo indispensabile la

il trapianto di cornee presso Mario Magnani

condotte all’interno di questo fo­ do riduttivo, perché solo organico,

Attivit di prelievo in Europa negli anni 1996/99

Le donazioni e i trapianti Altri ostacoli per la donazione

Donatori utilizzati per zona geografica - 1998/99

Regione 1995 1996 1997 1998 1999

Piemonte/Val d’Aosta 16,3 15,6 18,5 17,4 18,8

Attivit di donazione: PMP

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

blemi evidenziati, esistono altri ele­ nee e fuorvianti l’opinione pubbli­

Residenti in provincia di Trento: confronto tra donazioni

num ero donazioni num ero trapianti

controlli ambulatoriali, nonché dalla

tematica delle donazioni e dei tra­

Quello che in conclusione emer­

1. Una chiave di lettura generale,

mente il nostro essere al mondo. morte cerebrale totale, cessazione

3. Una terza area di problematiche

lo fa per discreditare, ma si serve ogni altra branca della medicina,

Ferdinando Ghirardini, Andrea Gerosa,

talmente diversi, ma che nell’ani­ della respirazione e del battito car­

La morte cerebrale come criterio

no è comunemente accettata dalla monizzare tali diverse volontà con

mali in un ambiente ospedaliero. E gravi o mortali dei membri della

a. Principio della indisponibilità del

motivo di illiceità. Il principio del­ dello stesso principio e della stessa

nostra coscienza di credenti. Vor­ tare ogni e qualsiasi sistema di

trali nel dibattito attuale. Le mag­ che portano a dimostrazione delle

del donatore. Il problema è stato dibattito su questo argomento pro­

6. L’uomo non ha diritto di sacrifi­ sce ancora: “Salvare il vivo ha prio­

quando risulti l’unico mezzo per ri­ ga in vita o dopo la morte;

La posizione dei testimoni di Geova

cro. Impiegarlo in maniera impro­ anno fa un loro periodico, “mentre

In conclusione vorrei anche con­

per la donazione di organi, questio­

sun soggetto in cui la morte è stata scorretta. L’uso incongruo, ma an­

ALGORITMO DI DIAGNOSI ED ACCERTAMENTO DI MORTE

1. Diagnosi eziologica e imaging (TAC, Risonanza) ed eventuali mo­

farmaci depressori del SNC

sere confermata dall’assenza di flus­

“media” e dagli operatori del setto­

L’Informazione corretta informazione sui tra­

nazioni -attualmente hanno ricevu­

tura onorata a Eteocle ed ha proibi­ ridice. E il coro di chiusura canta:

1-La donazione è l’asse portante del

2-Visione e gestione globale del pro­ 3-Il coordinatore alla donazione

nazione (organi, tessuti o cellule di tutto in donazione, che meglio co­

alla donazione, verifica la qualità donatori,(traumi cranici, emorragie

vorare nell’ospedale e rendersi re­ natori);

Struttura Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento

Ambulatorio trapiantati di fegato: dott. Ivo Avancini

Ambulatorio di psicologia: dott.ssa Antonella Lama

Ambulatorio trapiantati Gioved 09.00 - 13.00 II Piano Palazzina Previa telefonata

pianti d’organo ed in particolare di clinica poteva essere considerata un

condotte all’interno di questo fo do riduttivo, perché solo organico,

blemi evidenziati, esistono altri ele nee e fuorvianti l’opinione pubbli

tematica delle donazioni e dei tra

Quello che in conclusione emer

talmente diversi, ma che nell’ani della respirazione e del battito car

motivo di illiceità. Il principio del dello stesso principio e della stessa

nostra coscienza di credenti. Vor tare ogni e qualsiasi sistema di

trali nel dibattito attuale. Le mag che portano a dimostrazione delle

del donatore. Il problema è stato dibattito su questo argomento pro

6. L’uomo non ha diritto di sacrifi sce ancora: “Salvare il vivo ha prio

quando risulti l’unico mezzo per ri ga in vita o dopo la morte;

cro. Impiegarlo in maniera impro anno fa un loro periodico, “mentre

In conclusione vorrei anche con

per la donazione di organi, questio

sun soggetto in cui la morte è stata scorretta. L’uso incongruo, ma an

1. Diagnosi eziologica e imaging (TAC, Risonanza) ed eventuali mo

sere confermata dall’assenza di flus

“media” e dagli operatori del setto

L’Informazione corretta informazione sui tra

nazioni -attualmente hanno ricevu

tura onorata a Eteocle ed ha proibi ridice. E il coro di chiusura canta:

2-Visione e gestione globale del pro 3-Il coordinatore alla donazione

nazione (organi, tessuti o cellule di tutto in donazione, che meglio co

vorare nell’ospedale e rendersi re natori);

ti che il cittadino trentino che in l’Italia, e l’entrata dell’Austria nel-

In Italia l’organizzazione dei trapianti si basa su di un Centro Nazio

luogo la realizzazione di un proto vità cliniche, scientifiche e logisti

dalle strutture cliniche (SC) che manifestazioni di volontà dei cit

Gli obiettivi che il progetto in

lontariato e le Associazioni che riu tura i suoi primari obiettivi. Tutta

L’AIDO è una libera associazione: apoli donazione di organi, confidando nell’opera

de dalla donazione di organi la possibi zione e alla educazione sanitaria.

L’AIL–Trentino Onlus si è costituita come sacche di sangue prima della conservazio

L’ANED, Associazione Nazionale Emodializ stressante dell’attesa o dalla “nuova vita”

Il passaggio al livello successivo di accertamenti deve essere prece

tendo a punto metodiche di preser

Presso il Centro Trasfusionale e cazione delle Cellule Ematopoieti

re le cellule trapiantate, ma richie

[4] G. Sirchia, P. Rebulla, S. Tibal

braccio distale di un uomo di 43 denti sul lavoro/stradali/esplo

di 7 anni, che aveva subito un’am non amputazioni per tumori;

età nel corso di un incidente agri polso;

to degli schemi di analisi costi-be

concepiti per la remunerazione del In proposito merita brevemente ri

481 TR APIANTO DI MIDOLLO OSSEO 14 569 1.140.584