8-9

anno quattro numero otto - nove

Mario Magnani Corrado Viafora

3 Editoriale 29 Dai limiti alle
priorità. Criteri
Carlo Tenni di orientamento
6 Equità, solidarietà per l’allocazione
e tutela dei soggetti delle risorse sanitarie
deboli nei servizi
socio-sanitari: il contesto Tizi ano Vecchiato
del convegno 55 Integrazione
delle responsabilità,
Luigi Bressan continuità assistenziale,
8 Accostiamoci alle nuove umanizzazione dei servizi
povertà
Scheda
Carlo Favaretti 71 Il dibattito
10 Giustizia e
imparzialità

Giovanni Martini
12 Equità nella salute
e nell’assistenza
sanitaria

Provincia Autonoma di Trento

Punto Omega n. 8/9
 “Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla
moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e
dell’angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di
una coscienza unica e di una conoscenza condivisa”.

Pierre Teilhard de Chardin

“Punto Omega”, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto

tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell’umanità, laddove
tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell’unità che sola può salvare l’Uomo e la
Terra. “Punto Omega” è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del
Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue
pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono
interessati ai temi della salute e della qualità della vita.

2
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 ià con la L.P. 14/91 si è voluto
G
promuovere, in sinergia con altri
settori e servizi, una rete di op­
portunità e garanzie per chi si tro­
va in situazione di bisogno e di
svantaggio personale e sociale.
L’attuale legge di riforma nazio­
nale, la L. 328/2000, afferma che
il criterio di accesso al sistema in­
tegrato di interventi e servizi so­
ciali è il bisogno e che la diversi­
ficazione dei diritti e delle moda­
lità di accesso a certi interventi
si fonda sulla diversità dei biso­
gni.
Affinché le politiche sociali sia­
no effettivamente universalisti-
che, è necessario quindi che le
persone e le famiglie che si tro­
vano in grave situazione di biso­
gno o di fragilità, possano acce­
dere ai servizi rivolti a tutti, oltre
che a poter usufruire di interven­
ti specifici.
Per garantire pari opportunità di
accesso ai servizi e agli interven­
ti, e quindi assicurare condizioni
di equità tra le persone, soprat­
tutto quelle più deboli, diventa
perciò indispensabile sviluppare
azioni che le facilitino quali, ad
esempio, strumenti di informa­
zione adeguati, misure di accom­
pagnamento che sostengano le
Editoriale
diverse situazioni di fragilità che
si presentano valorizzando le
potenzialità delle persone stesse,
funzioni di ascolto e orientamen­
to in grado di dare consigli, indi­
cazioni sulle modalità più idonee
per affrontare problemi, risolve­
re difficoltà ecc.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Per tutelare i soggetti più deboli
diventa indispensabile conside­
rare l’intervento sociale non
come mera riparazione del dan­
no subito, come intervento per
singole categorie, ma come pro­
mozione del benessere riferito
alle persone e alle famiglie, nel-
l’ambito di una rete integrata di
servizi e prestazioni. L’integrazio­
ne diventa quindi passaggio ob­
bligato per assicurare una presa
in carico unitaria e globale dei
bisogni delle persone.
L’integrazione non si realizza solo
all’interno dei servizi e quindi tra
gli addetti ai lavori, ma si svilup­
pa in un contesto più ampio che
vede coinvolti, oltre ai soggetti
più vicini quali i familiari o altri
parenti, anche soggetti della co­
munità, volontari, operatori del
privato sociale, vicini di casa ecc.
Si tratta, quindi, di saper valoriz­
zare le competenze e le peculia­
rità di ogni attore, facendo sì che
ognuno faccia la sua parte e dia
il meglio di sé. Così si promuove
e si rafforza la solidarietà.
Tutti questi intendimenti sono
contenuti nel Piano Sociale e As­
sistenziale per la provincia di
Trento 2002-2003.
Le azioni che si intendono per­
seguire sono orientate:
- verso la promozione, lo svi­
luppo della sussidiarietà ver­
ticale tra istituzioni pubbliche,
con l’obiettivo di favorire la
partecipazione dei Comuni e
degli Enti gestori alle attività
di progettazione e realizzazio­
ne degli interventi e delle azio­
3
 ni di politica sociale e assi­
stenziale;
- alla realizzazione di un siste­
ma di programmazione inte­
grato tra centro e periferia;
- a promuovere la partecipazio­
ne delle realtà associative e
territoriali nella progettazione
e realizzazione dei programmi
e delle iniziative di interven­
to;
- a promuovere la realizzazione
di interventi integrati;
- a sviluppare il sistema infor-
mativo provinciale sia per
controllare i costi e monitora­
re i processi di erogazione dei
servizi che per sviluppare e di-
sporre di un know-how infor-
mativo indispensabile per il
governo di una società che
esprime bisogni dinamici e
complessi;
- ad avviare un’attività struttu­
rata in forma di sostegno e
consulenza tecnica a cura del
Servizio attività socio-assi­
stenziali in tema di sviluppo
della qualità dei servizi, al fine
di massimizzare lo sforzo de-
gli attori implicati nella produ­
zione di servizi sociali e assi-
stenziale;
- a procedere con la costruzio­
ne di un sistema di valutazio­
Editoriale
ne e monitoraggio dei servizi
e degli interventi;
- a garantire l’adeguamento
dell’assetto organizzativo de-
gli Enti pubblici per una mi-
gliore gestione del sistema dei
servizi, fornendo strumenti,
competenze e conoscenze
adatte ad affrontare le priori-
4
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
tà di intervento definite dal­
l’evoluzione della domanda e
del quadro normativo;
- a promuovere la qualificazio­
ne delle risorse umane impe­
gnate nella gestione e nel-
l’erogazione dei servizi attra­
verso un’attività di formazio­
ne, aggiornamento e supervi­
sione progettata sia per ga­
rantire la continuità della ge­
stione che per sostenere i pro­
cessi di cambiamento in atto;
- ad aggiornare il sistema di re­
golazione dei rapporti con i
produttori di servizi privati, al
fine di assicurare un aumento
continuo del livello dei servi­
zi erogati;
- a investire sulla qualità dei
servizi erogati per rispondere
ai bisogni essenziali della po-
polazione attraverso un impe­
gno volto ad aumentare il gra­
do di efficacia ed efficienza dei
servizi erogati;
- a sviluppare interventi nel­
l’area della promozione socia-
le e della prevenzione con lo
scopo di sostenere e agire nei
confronti del disagio diffuso,
attraverso misure e impegni
di risorse adeguati a dare ri­
sposte significative ai proble­
mi emergenti che caratterizza-
no le aree meno presidiate di
intervento;
- a sostenere la famiglia e le reti
informali promuovendo un
ruolo attivo di questi sogget­
ti all’interno delle politiche
sociali locali e fornendo ad
essi supporto e sostegno nel-
le attività di assistenza, pro­
 mozione e cura;
- a garantire la partecipazione
e la tutela dei cittadini con
l’obiettivo di avvicinare i ser­
vizi e di fornire elementi di
garanzia e possibilità concre­
te di interagire con i servizi
assumendo un ruolo attivo
nella tutela dei propri interes­
si e nella promozione dei pro­
pri diritti;
- a intervenire rispetto alle nuo­
ve marginalità e alle nuove
povertà;
- a razionalizzare l’offerta di ser­
vizi e qualificare l’evoluzione
della spesa verificando che le
risorse spese siano congrue
con le azioni previste per il
raggiungimento degli obietti­
vi e con gli standard di costi
dei servizi e delle iniziative
attivate e perseguendo
l’obiettivo di una maggior
equità nel concorso alla spe­
sa per la fruizione dei servizi.
Al tema delle garanzie istituzio­
nali per chi si trova in situazione
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
di bisogno e di svantaggio per­
sonale e sociale e all’impegno
della società civile per una rimo­
zione delle disfunzioni e delle
inerzie esistenti e per una soli­
darietà sociale diffusa è stato re­
centemente dedicato il convegno
“ Equità, solidarietà e tutela dei
soggetti deboli nei servizi socio­
sanitari” promosso dalla Consul­
ta della salute, dalla Pastorale
della Famiglia della Caritas Dio­
cesana e dalle ACLI.
Questo nuovo numero di “Pun­
to Omega”, il periodico del Ser­
vizio sanitario del Trentino edito
dall’Assessorato provinciale alle
Politiche sociali e alla Salute, pro­
pone le relazioni presentate in
quell’importante occasione di
studio e di riflessione su temati­
che di rilevante interesse per tut­
ta la comunità trentina.
Mario Magnani
Assessore provinciale
alle Politiche sociali
e alla Salute
5
 Equità, solidarietà della medicina, hanno prodotto si­
e tutela dei soggetti curamente risultati molto positivi,
come ad esempio, una qualità di vita
deboli nei servizi migliore e una quantità di vita mag­
socio-sanitari: giore - (si parla di un prolungamento
il contesto stupefacente della vita) – il quale
del convegno però, assieme al suo risvolto posi­
tivo, comporta anche quello proble­
Carlo Tenni
matico del “prolungamento della cro­
nicità”, che non dobbiamo consi­
Il tema della cronicità, l’attenzione derare unicamente come stato di bi­
per i più deboli, il ruolo e le responsabilità sogno legato alla malattia (per cro­
della società civile. nicità, intendiamo tutte quelle for­
me di fragilità che attivano una do­
manda di aiuto).
Mai, come in questi tempi, vi è at­ Ecco, allora, che la cronicità ap­
tenzione – ai diversi livelli – sui pare come una delle manifestazioni
problemi e sui temi che riguardano predominanti del nuovo volto che
la salute: un bene primario da ac­ ha assunto la povertà.
cogliere e promuovere con grande
cura. Il tema della cronicità, conseguen­
Mai come in questi ultimi anni, za del prolungamento della vita,
inoltre, sono avvenuti e stanno av­ come una delle nuove forme di fra­
venendo dei cambiamenti, sia nel gilità a cui va incontro la persona,
mondo sanitario, che in quello so­
cioassistenziale, che sollecitano una
approfondita conoscenza di tutte le
problematiche legate a questo set­
tore: dall’economia all’etica, dai
servizi alla persona alle strutture
sociosanitarie; cambiamenti e scel­
te che si ripercuotono sulla cura e
sull’assistenza, sulla formazione
degli operatori, sull’umanizzazione
o non umanizzazione delle struttu­
re, sul ruolo e sulla modalità d’in­
tervento sia dei professionisti, sia
di altri soggetti – si parla oggi di
“terzo settore”, non profit – che
hanno a che fare con questo varie­
gato mondo sanitario e socio assi­
stenziale.
In questi ultimi anni l’evoluzio­
ne della scienza, della tecnica e

6
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 è stato il comune denominatore at­
torno a cui il gruppo promotore del
Convegno, Consulta della Salute, Pa­
storale della Famiglia, Caritas Dio­
cesana e Acli, si è aggregato per
offrire a tutti l’opportunità di pren­
dere coscienza di queste problema­
tiche, di lasciarsi interpellare da
queste condizioni di bisogno, cer­
cando d’individuare insieme possi­
bili soluzioni, perché a noi è parso
che, oggi, c’è una solidarietà socia­
le quasi smarrita.
Se è vero tutto questo, ecco che
nessuno può tirarsi indietro: que­
ste tematiche non possono riguar­
dare soltanto alcuni - gli addetti ai
lavori – ma devono coinvolgere tut­
ti; in particolare la società civile e
la comunità cristiana sono chiama­
te a “un di più”, a un impegno, a
una sensibilità e solidarietà sociale
diffusa, che sappiano attirare l’at­
tenzione su queste nuove necessità
di chi è debole e di chi è indifeso
nelle varie sue manifestazioni.
Si richiede oggi, una sinergia di ruoli
e di compiti fra pubblico e privato
non profit. Senza nulla togliere a
chi riveste un ruolo istituzionale,
che per sua natura è chiamato a pro­
muovere il bene comune, è indispen­
sabile che la società civile e la co­
munità ecclesiale si riapproprino di
questa “funzione politica”, cioè del
farsi carico del bene della colletti­
vità. La società civile non deve de­
legare esclusivamente ai professio­
nisti del settore, ma deve impegnarsi
per una rimozione delle disfunzioni
e delle inerzie esistenti, elaboran­
do progetti per una migliore vita
umana, a favore di tutti, capaci di
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
promuovere nuove responsabilizza­
zioni.
Del resto, il rafforzamento della tu­
tela dei soggetti deboli, è stato uno
dei cinque obiettivi del Piano Sani­
tario Nazionale del 1998 – 2000.
Questo documento ha sottolineato
con forza la necessità di garanzie a
tutela di “soggetti che non dispon­
gono di adeguate abilità sociali e
sono spesso portatori di bisogni
complessi e che richiedono al siste­
ma sanitario capacità di fare sinte­
si sui loro problemi e di agire in
modo unitario per soddisfarli”.
Queste sono le motivazioni ed il
contesto in cui si colloca questo
convegno e noi oggi, siamo chia­
mati ad assumere – tutti, individual­
mente ed insieme – pubblico e pri­
vato, società civile e comunità ec­
clesiale, queste nuove responsabi­
lizzazioni perché, prendendo a spun­
to la parabola del Buon samarita­
no, non ci si può permettere oggi
di “passare oltre”, neppure con il
pretesto di compiere già il proprio
dovere, senza “fermarsi sulla stra­
da” di chi non è più nelle condizio­
ni di badare a se stesso, e non tro­
va né da parte del pubblico né del
privato, chi sia in grado di stargli
adeguatamente accanto.
Carlo Terni è Presidente della Consulta
diocesana trentina “Pastorale della
Salute”.
7
 Accostiamoci me nuove. Di fronte a queste esi­
alle nuove povertà genze noi dobbiamo porre molta
attenzione, perché non dobbiamo
Luigi Bressan correre il rischio dell’assuefazione.
Le problematiche dell’oggi sono di­
L’attenzione verso le nuove forme verse da quelle di cinquant’anni fa
e noi dobbiamo saperle cogliere e
di povertà e il rispetto per la dignità
porre ad esse la nostra attenzione.
della persona.
Questa è una riflessione necessaria
prima di tutto per “coscientizzare
noi stessi”, cioè noi dell’ambiente
ecclesiale, affinchè possiamo ren­
derci conto di queste realtà che esi­
stono nel nostro ambiente parroc­
Sono certo che questo convegno – chiale e diocesano per essere in gra­
pur non potendo affrontare compiu­ do d’intervenire e di dare risposte
tamente questo tema così vasto - è adeguate. Dobbiamo quindi, innan­
anche un seme che potrà essere svi­ zi tutto, “conscientizzare” noi stessi
luppato in futuro con una serie di e, quindi “coscientizzare” altri, cioè
comunicazioni che potranno rag­ cercare di sollecitare la collabora­
giungere anche quanti non hanno zione, sia da parte della famiglia,
potuto partecipare direttamente. come della stessa persona affetta
Noi quindi ringraziamo i promotori dalla cronicità, delle parrocchie,
di quest’incontro, ossia la Consulta degli enti pubblici e del volontaria­
della Salute, la Caritas diocesana, to.
la Pastorale della Famiglia e le ACLI.
Vorrei sottolineare il mio apprezza­
mento per quest’iniziativa che pren­
de lo spunto dal progresso della
scienza, dalla forza della vita, ma
che nasce anche come sollecitudi­
ne cristiana di fronte alle nuove real­
tà, quali la cronicità della malattia,
della dipendenza, a cui ha fatto ri­
ferimento il moderatore.
Io trovo questa attenzione nel
voler individuare, appunto, le nuo­
ve forme di povertà: ci sono le ope­
re di misericordia - sette corporali,
sette spirituali, classiche ormai e
forse nate ancor prima del Medioe­
vo – che sono pur sempre da prati­
care ma che, da noi, assumono for­

8
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 Il primo obiettivo, a mio avviso,
è quello d’individuare le nuove po­
vertà ed il secondo è, il “saperci
accostare”, a queste nuove forme di
povertà, non solo rispondendo alle
richieste esplicite che ci giungo­
no, ma anche avvicinandoci ai “nuo­
vi viandanti della strada”, colpiti ta­
lora in modo subdolo e permanen­
te. Dobbiamo quindi essere dei
“Buoni samaritani” che si avvicina­
no agli altri nello spirito del Vange­
lo.
La terza considerazione che vo­
glio proporre è il rispetto per la di­
gnità di ogni persona; viviamo in
una società dell’immagine e tutto,
nella televisione, è perfetto: perso­
ne, ambiente, tanto che difficilmen­ I problemi della salute sono sempre
te, vediamo – tranne in qualche tra­ stati di mio interesse; per tre anni
smissione sulla salute o sulla sani­ sono stato rappresentante della San­
tà – degli infermi. La realtà umana ta Sede presso l’Organizzazione
e la realtà quotidiana, come tutti mondiale della salute ed ho quindi
sappiamo, sono ben diverse e ciò avuto modo di assistere a molti di­
richiede di avere rispetto per la di­ battiti su questo tema.
gnità di ognuno. Noi sappiamo che Il mio augurio è che questo con­
nella stessa Dichiarazione Universale vegno possa contribuire a diffonde­
dei Diritti dell’Uomo il tema del ri­ re l’idea della dignità umana e pos­
spetto della dignità, perché inerente sa aiutare noi stessi ad accostarci a
all’essere umano, è stato inserito nel chi soffre, partendo dall’individua­
Preambolo: dopo un lungo dibatti­ zione delle nuove povertà. Credo che
to sono stati proclamati i diritti tutti noi abbiamo da imparare qual­
dell’uomo e della persona umana; che cosa.
ma noi, come credenti ed apparte­
nenti a un umanesimo che si pro­
clama laico, ma radicato in que­
st’idea cristiana, crediamo e voglia­
mo sostenere con forza il diritto al
riconoscimento della dignità della
persona, indipendentemente dalle
sue manifestazioni, dallo stato di
salute e dalle condizioni sociali. Per
noi credenti, la grazia ha potenzia­ Mons Luigi Bressan è Arcivescovo della
to maggiormente questa dignità. Diocesi di Trento.

9
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 Giustizia e imparzialità
Carlo Favaretti
L’equità nei livelli di salute
e nell’accesso ai servizi sanitari e sociali.
Dovremmo riportare il concetto di
equità a due aspetti molto impor­
tanti: la giustizia e l’imparzialità.
Per le organizzazioni pubbliche si
tratta di un concetto estremamente
importante e il porsi di fronte al
problema dell’equità con un approc­
cio di giustizia e di imparzialità è,
a mio avviso, obbligatorio, anche
se difficile da realizzare nella prati­
ca di tutti i giorni.
Nel dibattito sulla tutela della sa­
lute e sull’organizzazione sanitaria,
mi pare che si tenda a privilegiare
solamente un aspetto dell’equità.
Infatti, in sanità, l’equità ha alme­
no due connotazioni: l’equità dei
livelli di salute e l’equità dell’ac­
cesso ai servizi.
Ci si concentra oggi principal­
mente sul tema delle “liste di atte­
sa”, focalizzando quindi i problemi
dell’equità dell’accesso ai servizi
sanitari e sociali, e si tralascia di
esaminare l’aspetto – altrettanto
importante e forse più rilevante –
dell’equità dei livelli di salute.
10
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Le analisi epidemiologiche hanno di­
mostrato che ci sono profonde di­
seguaglianze nei livelli di salute. Ciò
si verifica anche nelle nostre comu­
nità: questo è dovuto ad una diffe­
renza drammatica di stili di vita delle
varie fasce della nostra popolazio­
ne, nelle abitudini al fumo di ta­
bacco, nella nutrizione, nell’eserci­
zio fisico e nelle condizioni lavora­
tive, ecc. Si tratta di condizioni di
tipo sociale che influenzano i livel­
li di salute e la stessa aspettativa
di vita.
Per quanto attiene all’equità dell’ac­
cesso ai servizi sanitari, vorrei an­
ticipare alcune riflessioni che mi
piacerebbe approfondire e dibatte­
re magari in occasione di un altro
convegno. L’equità dell’accesso ai
servizi sanitari deve tenere conto
che non tutti i servizi sanitari e
socio sanitari sono necessari ed ef­
ficaci per modificare la storia natu­
rale della malattia. Se, quindi, qual­
cuno delle fasce svantaggiate della
società non ha accesso ai servizi
efficaci, il suo livello di salute sarà
evidentemente minore rispetto a
coloro che potranno correttamente
accedere ai servizi efficaci. Parlia­
mo, per esempio, degli screening
dove osserviamo – specialmente in
aree del Paese diverse dal Trentino
– una rilevante differenza d’acces­
so a queste prestazioni.
Vi è poi il problema dell’accesso a
servizi non efficaci. A questo pro­
posito c’è la dimostrazione scienti­
fica che chi è svantaggiato – para­
dossalmente – ha maggiore accesso
ai servizi non efficaci. Alcune ana­

lisi epidemiologiche dimostrano
chiaramente che l’accesso ad alcu­
ni servizi sanitari è radicalmente
diverso per i medici ed i loro fami­
liari, per gli avvocati ed i loro fami­
liari, rispetto alla popolazione ge­
nerale. Nel primo caso, il ricorso ad
alcuni interventi chirurgici (che
comunque presentano un certo ri­
schio) è molto limitato, nel secon­
do è piuttosto elevato.
Abbiamo quindi la responsabilità
di tutelare le persone svantaggiate,
favorendo il loro accesso ai servizi
efficaci e sconsigliando – o quanto
meno controllando – il loro accesso
ai servizi non efficaci.
Un’ultima considerazione che
volevo sottoporvi è che forse do­
vremmo cominciare a discutere
molto più approfonditamente le pro­
blematiche relative all’accanimen­
to terapeutico che si configura, tal­
volta, come vera e propria aggres­
sione.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Concludo queste mie brevi conside­
razioni con una riflessione partico­
larmente legata alla nostra realtà
provinciale: noi ci troviamo in una
situazione in cui, a fronte di biso­
gni potenzialmente infiniti, abbia­
mo comunque risorse definite. In
Trentino siamo fortunati nel senso
che le risorse per la sanità e l’assi­
stenza sono – come ha detto l’As­
sessore – superiori a quelle di cui
beneficiano altre aree del Paese, ma
il problema esiste anche da noi.
Infatti, il corretto equilibrio tra l’uso
delle risorse pubbliche e la risposta
ai bisogni, deve essere trovato at­
traverso una definizione esplicita,
pubblica e condivisa delle priorità
di azione.
Io credo che le due iniziative che
stiamo portando avanti, l’accesso ai
servizi sociosanitari attraverso uni­
tà valutative multidimensionali da
una parte e l’accesso alla speciali­
stica attraverso la definizione espli­
cita di priorità cliniche, siano due
soluzioni pratiche da sostenere. Ne
valuteremo i benefici, i punti debo­
li ed i punti di forza ma, in ogni
caso, sono una risposta razionale a
problematiche di enorme portata
teorica e pratica.
Carlo Favaretti è Direttore generale
dell’Azienda provinciale per i servizi
sanitari della Provincia autonoma di
Trento.
11
 Equità nella salute
e nell’assistenza sanitaria
Giovanni Martini
I documenti di riferimento, il concetto
di equità in sanità e le prospettive
di azione.
Per chi si occupa di salute e di sa­
nità, ma anche per tutta la popola­
zione, è importante cercare di com­
prendere come un’equa distribuzio­
ne della salute in una comunità co­
stituisca un aspetto da cui non si
può prescindere proprio perché la
società migliori nei suoi aspetti sa­
nitari, sociali, economici ed am­
bientali.
Questa relazione intende favorire
la condivisione di alcune conoscen­
ze affinché su queste tematiche au­
menti la consapevolezza e la neces­
sità di approfondimento in modo che
ciascuno si possa interrogare sulle
azioni da mettere in atto affinché
l’equità continui a costituire l’aspet­
to centrale da sviluppare e monito-
rare nella distribuzione della salute
presso una comunità e nell’eroga­
zione dei servizi, in particolare quel­
li sanitari e quelli sociali. Il tema
centrale della relazione sarà l’equi­
tà fra gruppi che hanno diverse ca­
ratteristiche sociali ed economiche,
mentre non saranno trattati temi di
grande rilevanza quali l’equità fra
generazioni (presenti e future) e
l’equità fra gli Stati.
12
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Perché l’equità è importante?
Per poter apprezzare la necessità di
accrescere l’equità in riferimento
alla salute, è necessario essere con­
sapevoli del divario nello stato di
salute che si registra non solo fra
gli Stati, ma anche all’interno degli
Stati e delle regioni fra diversi grup­
pi sociali e questo a prescindere dai
sistemi politici o sociali.
È stato ampiamente dimostrato,
ad esempio, che:
1. Le persone che appartengono a
gruppi svantaggiati hanno una
speranza di vita inferiore rispet­
to al resto della popolazione.
2. L’esperienza della malattia viene
vissuta in modo significativa­
mente differente. Le persone ap­
partenenti a gruppi svantaggia­
ti non solo si ammalano in modo
più grave ma tendono a svilup­
pare più precocemente malattie
croniche e disabilità.
3. Tali differenze si confermano
anche in altre dimensioni della
salute e del benessere che inci­
dono in modo negativo sulla
qualità della vita, poiché in ge­
nerale si registra che coloro che
hanno maggiore bisogno di as­
sistenza sanitaria, nella quale va
compresa la prevenzione, sono
gli stessi che hanno le minori
probabilità di avere un elevato
standard di servizio.
I documenti di riferimento
Mi sembra importante riprendere
cinque documenti che non solo de­
finiscono ed affermano principi di
grande importanza ma anche di ri­
levante impegno da parte di chi li
ha sottoscritti, nonché di tutti co­
 loro che, con la loro attività, pos­
sono renderli operativi:
Il primo di questi documenti è la
Dichiarazione Universale dei Diritti
Umani17 che fu proclamata il 10 di­
cembre 1948, dall’Assemblea Gene­
rale delle Nazioni Unite. Per la pri­
ma volta nella storia dell’umanità,
era stato prodotto un documento
che riguardava tutte le persone del
mondo, senza distinzioni. Per la
prima volta veniva scritto che esi­
stono diritti di cui ogni essere uma­
no deve poter godere per la sola
ragione di essere al mondo. Per
quanto ci riguarda, nella Dichiara­
zione Universale dei Diritti Umani,
all’art.25 comma 1, si può leggere:
“Ogni individuo ha diritto ad un te­
nore di vita sufficiente a garantire
la salute e il benessere proprio e della
sua famiglia, con particolare riguar­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
do all’alimentazione, al vestiario,
all’abitazione, alle cure mediche e
ai servizi sociali necessari; ed ha di­
ritto alla sicurezza in caso di disoc­
cupazione, malattia, invalidità, ve­
dovanza, vecchiaia o in altro caso
di perdita di mezzi di sussistenza per
circostanze indipendenti dalla sua
volontà “.
Il secondo documento che deve es­
sere citato è la Costituzione dell’Or­
ganizzazione Mondiale della Sanità10
che fu adottata dalla Conferenza
internazionale sulla Salute che si
tenne a New York nel periodo 19-22
giugno del 1946, fu sottoscritta il
22 luglio 1946 dai rappresentanti
di 61 Stati (fra cui l’Italia) ed entrò
in vigore il 7 aprile del 1948. La
Costituzione dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità, nel pream­
bolo, propone alcuni principi densi
13
 di significato. Data l’importanza di
questi principi, abbiamo ritenuto
utile ed opportuno riportare inte­
gralmente la traduzione in italiano
di tale preambolo.
“Gli Stati partecipanti alla presen­
te costituzione dichiarano, confor­
memente alla Carta delle Nazioni
Unite, che alla base della felicità dei
popoli, delle loro relazioni armonio­
se e della loro sicurezza, stanno i
Equità nella salute e nell’assistenza
seguenti principi:
La salute è uno stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale,
e non consiste solo in un assenza di
malattia o d’infermità.
L’ottenimento del migliore stato di
salute possibile costituisce un dirit­
to fondamentale di ogni essere uma­
no, senza distinzione di razza, reli­
gione, opinioni politiche, condizio­
ne economica o sociale.
La salute di tutti i popoli costitu­
isce una condizione fondamentale
per il raggiungimento della pace e
della sicurezza; essa dipende dalla
più stretta cooperazione possibile tra
i singoli e tra gli Stati.
I risultati raggiunti da ogni Stato
nella promozione e nella protezione
della salute costituiscono un valore
importante per tutti.
La disuguaglianza nello sviluppo
dei diversi paesi per quanto concer­
ne la promozione della salute e il
controllo delle malattie, in partico­
lare quelle trasmissibili, costituisce
un pericolo comune.
Lo sviluppo sano dei bambini è di
fondamentale importanza; la capa­
cità di vivere in armonia con un
ambiente in piena trasformazione è
essenziale per questo sviluppo.
Per raggiungere il più elevato gra­
14
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
do di salute è indispensabile rende­
re accessibili a tutti i popoli le infor­
mazioni acquisite dalle discipline
mediche, psicologiche ed affini.
Un’opinione pubblica informata e
la cooperazione attiva del pubblico
sono d’importanza capitale per il
miglioramento della salute della po­
polazione.
I governi hanno la responsabilità
della salute dei loro popoli; essi pos­
sono fare fronte a questa responsa­
bilità, unicamente prendendo le ap­
propriate misure sanitarie e sociali”.
Il terzo importante documento che
riteniamo opportuno citare è la Co­
stituzione della Repubblica Italiana
pubblicata in data 27 dicembre 1947
sulla Gazzetta Ufficiale che, all’ar­
ticolo 32, stabilisce che “la Repub­
blica tutela la salute come fonda­
mentale diritto dell’individuo e inte­
resse della collettività, e garantisce
cure gratuite agli indigenti”.
Un altro importante documento è
costituito dal Trattato Internaziona­
le sui Diritti Economici, Sociali e
Culturali18 adottato dall’Assemblea
Generale dell’ONU nel 1966 ed en­
trato in vigore nel 1976, secondo il
quale gli Stati firmatari riconosco­
no il diritto di ciascuno ad ottenere
il massimo standard di salute fisica
e mentale attraverso:
a. L’adozione di misure finalizzate
alla riduzione della mortalità
neonatale ed infantile e allo svi­
luppo della salute dei bambini;
b. Il miglioramento di tutti gli
aspetti riguardanti la salute del­
l’ambientale e dell’industria;
c. La prevenzione, la cura e il con­

trollo delle malattie, in partico­
lare quelle epidemiche, endemi­
che e professionali;
d. La creazione di condizioni in gra­
do di garantire a tutti, in caso
di malattia, servizi sanitari e cure
mediche.
Un ulteriore importante documento
è costituito dalla Carta dei Diritti
Fondamentali dell’Unione Europea 16,
proclamata il 7 dicembre 2000, che
afferma, all’articolo 35 “Protezione
della salute”, che “Ogni individuo
ha il diritto di accedere alla preven­
zione sanitaria e di ottenere cure me­
diche alle condizioni stabilite dalle
legislazioni e prassi nazionali. Nella
definizione e nell’attuazione di tut­
te le politiche ed attività dell’Unio­
ne è garantito un livello elevato di
protezione della salute umana”.
L’Organizzazione Mondiale della Sa­
nità ha recentemente approvato e
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
diffuso Health21: Health for all in
the 21st century11. Questo documento
propone 21 obiettivi di salute che
gli Stati membri della Regione Eu­
ropea dovrebbero raggiungere entro
l’anno 2020.
In particolare l’obiettivo n.1 –
“Solidarietà per la salute nella Re­
gione Europea” stabilisce che “en­
tro l’anno 2020, le differenze di sa­
lute fra gli Stati membri della Regio­
ne Europea dovrebbero essere ridot­
te di un terzo”, mentre l’obiettivo
n.2 – “Equità nella salute” afferma
che “entro l’anno 2020, le differen­
ze di salute fra i gruppi socio-econo­
mici all’interno degli Stati dovreb­
bero essere ridotti di almeno un quar­
to, attraverso il miglioramento dei
livelli di salute dei gruppi svantag­
giati”. In particolare:
- La differenza nell’aspettativa di
vita fra i gruppi socio-economici
dovrebbe essere ridotta di alme­
no il 25%;
- I valori dei principali indicatori
di morbilità, disabilità e mortali­
tà dovrebbero essere simili nei
vari gruppi socio-economici;
- Dovrebbero essere migliorate le
condizioni socio-economiche che
producono impatti negativi sulla
salute, in particolare le differen­
ze di reddito, i livelli di istruzio­
ne e l’accesso al mercato del la­
voro;
- Le persone che a causa delle con­
dizioni socio-economiche o di
salute hanno bisogni specifici do­
vrebbero essere protette dal­
l’esclusione e facilitate nell’acces­
so a servizi appropriati.
La strategia della Salute per tutti
15
 dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità può essere sintetizzata dalla
Figura 1.
Equità nella salute
Siamo consapevoli delle differenze
e delle variazioni nello stato di sa­
lute fra regioni diverse e fra gruppi
all’interno di ciascuna regione, tut­
tavia non tutte possono essere de­
scritte in termini di “non equità”.
Equità nella salute e nell’assistenza
che non solo sono inutili ed evita­
bili, ma anche ingiuste ed inique.
Ma quali sono queste differenze? In
termini generali non possiamo fare
delle generalizzazioni in quanto bi­
sognerebbe fare riferimento al con­
testo spaziale e a quello temporale,
in ogni caso ne possiamo individua­
re sette19:
1. differenze naturali, biologiche;
2. differenze dovute a comporta­

Il termine iniquità ha una dimen­ menti dannosi alla salute scelti

sione etica riferendosi a differenze liberamente, come, per esempio,

Assicurare l’Equità
attraverso la riduzione delle differenze nello stato di salute
Aggiungere salute alla vita
attraverso la riduzione delle malattie e della disabilità
Aggiungere vita agli anni
aiutando le persone ad utilizzare il loro pieno potenziale fisico,
mentale e sociale
Aggiungere anni alla vita
mediante l’aumento della speranza di vita

16
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 fare certi sport pericolosi;
3. differenze dovute al vantaggio
temporaneo di alcuni gruppi che
adottano per primi comportamen­
ti favorevoli alla salute;
4. differenze dovute a comporta­
menti dannosi alla salute in cui
la capacità di scelta è molto ri­
stretta;
5. differenze dovute all’esposizione
a condizioni di vita o di lavoro
stressanti e dannose per la salu­
te;
6. differenze dovute ad accesso ina­
deguato ai servizi sanitari essen­
Figura 1. ziali e agli altri servizi pubblici;
7. differenze dovute alla selezione
naturale o alla mobilità sociale
legate alle condizioni di salute
che implicano la tendenza per le
persone malate a scendere nella
scala sociale.
È opinione condivisa che le diffe­
renze che si possono collocare nel­
le prime tre categorie non sono di
norma considerate non eque, men­
tre quelle che si possono collocare
nelle seconde tre dovrebbero essere
considerate evitabili e provocano
differenze “ingiuste” nella salute.
Nella settima categoria, che impli­
ca la tendenza per le persone mala­
te a divenire povere, la condizione
di malattia di partenza può essere
considerata inevitabile, invece è si­
curamente prevenibile e da consi­
derarsi ingiusto il basso reddito
percepito.
Questi concetti teorici possono
essere meglio spiegati con ulteriori
spiegazioni e con alcuni esempi.
Gli esseri umani sono differenti
nello stato di salute come lo sono
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
per tutti gli altri aspetti. Non sare­
mo mai capaci di raggiungere una
situazione in cui ciascuno ha lo
stesso livello di salute, sviluppa la
stessa malattia e muore dopo lo
stesso tempo. Questo non è un
obiettivo raggiungibile, ma nemme­
no desiderabile. È per questo che le
differenze di salute attribuibili alle
variazioni naturali e biologiche de­
vono essere considerate inevitabili,
ma non ingiuste.
Per esempio alcune differenze
nello stato di salute fra persone di
età differenti sono collocabili in
questa categoria. Per esempio la
maggiore prevalenza di malattie
delle coronarie che si riscontrano in
persone di 70 anni rispetto a per­
sone di 20 anni, non sollevano sen­
timenti di ingiustizia, ma è consi­
derata causa del naturale processo
di invecchiamento della popolazio­
ne. Allo stesso modo patologie ti­
piche delle donne come i tumori del­
l’apparato genitale femminile o
l’osteoporosi sono chiaramente at­
tribuibili alle differenze biologiche
e non possono essere considerate
ingiuste in termini di differenze
sociali o ambientali.
La modalità più precisa per valu­
tare se le differenze nello stato di
salute sono da considerarsi ingiu­
ste dipendono in modo significati­
vo dal fatto se sono le persone che
scelgono le situazioni che causano
la malattia oppure se ciò è fuori dal
loro controllo. Per esempio a causa
del reddito insufficiente i gruppi
sociali più poveri possono essere
costretti a vivere in abitazioni poco
sicure e affollate, a svolgere lavori
pericolosi e precari, a confrontarsi
17
 con la disoccupazione. La maggiore
quantità di malattia che risulta da
queste situazioni va considerata
chiaramente iniqua. Il senso di in­
giustizia in questi casi è accresciu­
to dal fatto che i problemi tendono
a concentrasi e a rinforzarsi reci­
procamente, rendendo alcuni grup­
pi particolarmente vulnerabili alle
malattie. Questo è chiaramente di­
mostrabile nel caso delle persone
Equità nella salute e nell’assistenza
disabili che a causa di situazioni
che non dipendono da loro, devono
sopportare un significativo carico di
malattia e, in aggiunta, la loro me­
nomazione può diminuire in modo
consistente le loro opportunità di
lavoro e di guadagno.
Le scelte personali relative a sti­
li di vita che favoriscono la salute
possono essere pesantemente deter­
minate da specifiche condizioni so­
ciali ed economiche. Per esempio
una dieta povera di nutrienti può
essere a causa delle condizioni eco­
nomiche. Si rinuncia all’attività fi­
sica per scarsità di tempo. La pub­
blicità di prodotti poco salubri in-
dirizzata a gruppi specifici (l’alcol
nei confronti dei giovani che lavo­
rano, il tabacco nei confronti delle
ragazze) favorisce l’adozione da par­
te di alcune categorie di stili di vita
dannosi.
Ci sono, per converso, alcune si­
tuazioni in cui la facoltà di scelta è
molto ampia. Per esempio gli inci­
denti sciistici cui vanno incontro
maggiormente specifici gruppi di
persone non sono visti in termini
di ingiustizia dal momento che la
causa, lo sci, è considerata come
un’attività volontaria (per la quale
un certo numero di persone stipula
18
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
un’assicurazione).
Allo stesso modo una parte della
popolazione può decidere libera­
mente di non utilizzare alcuni ser­
vizi sanitari a causa della propria
fede religiosa. Anche in questo caso
un aumento di specifiche malattie
in un gruppo particolare di persone
non viene considerato ingiusto.
Le cause che producono differen­
ze nello stato di salute non si esclu­
dono a vicenda. Fra quelle elencate
in precedenza esiste infatti una in­
terazione anche se quelle imputa­
bili a fattori biologici e alla collo­
cazione sulla scala sociale giocano
un piccolo ruolo. Contano molto di
più i fattori sociali, economici ed
ambientali, e, in modo particolare,
gli stili di vita.
Una definizione di equità.
Se vogliamo pervenire ad una defi­
nizione di equità che tenga conto
di quanto precedentemente descrit­
to, possiamo dire che il termine ini­
quità, in ambito sanitario, fa riferi­
mento alle differenze nello stato di
salute che non solo non sono neces­
sarie ed evitabili, ma soprattutto si
rivelano ingiuste ed inique.
Il giudizio sulla base del quale le
situazioni vengono valutate come
ingiuste variano da luogo a luogo e
cambiano nel tempo, ma si basano
comunque su un criterio: la libertà
di scelta.
Laddove la gente ha poca libertà
di poter scegliere, è più probabile
che le differenze nella salute ven­
gano considerate ingiuste rispetto
ai rischi che vengono assunti in
modo volontario.
Una buona definizione potrebbe
 essere quindi la seguente: Equità
nella salute implica che tutti dovreb­
bero avere la stessa opportunità di
raggiungere il massimo potenziale di
salute.
Sulla base di questo ragionamen­
to l’obiettivo delle politiche per
l’equità e la salute non è quello di
eliminare tutte le differenze in modo
tale che ciascuno abbia lo stesso
livello e la stessa qualità di salute,
ma piuttosto di ridurre o di elimi­
nare le differenze che derivano da
quei fattori che sono considerati
evitabili e ingiusti.
L’equità si occupa quindi di crea­
re uguali opportunità di salute por­
tando al minimo livello possibile le
differenze nello stato di salute.
L’equità nell’assistenza sanitaria
Sotto il profilo dell’erogazione dei
servizi sanitari si ritiene che ci do­
vrebbe essere una giusta ed equa
distribuzione delle risorse disponi­
bili a beneficio dell’intera popola­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
zione.
Anche se questo modo di ragio­
nare sembra a prima vista molto in­
teressante e condivisibile esso può
portare a risultati per certi versi
fuorvianti.
Facciamo qualche esempio.
I servizi sanitari potrebbero es­
sere basati su una uguale spesa pro-
capite. In questo caso un’equa al­
locazione delle risorse si raggiun­
gerebbe se le risorse disponibili fos­
sero ripartite in modo uguale fra le
aree geografiche in base al numero
di abitanti. Se ciò si realizzasse
qualcuno potrebbe obiettare che
non verrebbero tenuti in considera­
zione le differenze fra i bisogni che
si riscontrano in gruppi che si dif­
ferenziano per età o per condizione
sociale e ciò non sarebbe conside­
rato equo.
Si potrebbe pensare d’altro lato
che l’equità è conseguita quando
tutta la popolazione raggiunge uno
stato di salute uguale. Anche que­
sto obiettivo sarebbe poco realisti­
co in quanto i servizi sanitari co­
stituiscono solo uno dei molteplici
fattori che concorrono a determi­
nare le differenze di salute.
Una definizione di equità nell’as­
sistenza sanitaria che presenta una
significativa utilità pratica è quella
che si propone di realizzare i tre
seguenti obiettivi:
a) uguale accesso ai servizi dispo­
nibili a fronte di bisogni uguali;
b) uguale utilizzo a fronte di biso­
gni uguali;
c) uguale qualità dell’assistenza per
tutti19 .
Una breve analisi di ciascuno di
questi obiettivi ci permette di co­
19
 gliere alcune importanti implicazio­
ni.
a) Uguale accesso ai servizi disponi­
bili a fronte di bisogni uguali.
Questo principio implica uguali di­
ritti per tutta la popolazione all’ac­
cesso ai servizi disponibili, attra­
verso la loro distribuzione nonché
l’eliminazione degli ostacoli che
possono limitarne l’accesso.
Equità nella salute e nell’assistenza
La programmazione sanitaria in
Provincia di Trento sta cercando di
distribuire in modo razionale sul
territorio le strutture di assistenza
sanitaria. Tutta l’assistenza sanita­
ria primaria (medici di medicina
generale, pediatri di libera scelta,
farmacie) è distribuita in modo equi­
librato sul territorio in modo da
20
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
garantire servizi efficienti ed effi­
caci in ogni punto del Trentino. Lo
stesso accade per l’assistenza ospe­
daliera e per l’assistenza residenziale
soprattutto quella destinata a per­
sone anziane non autosufficienti.
Più problematica è la distribuzio­
ne di strutture che erogano servizi
di riabilitazione e di lungodegenza.
Pur essendo vero che il Trentino ha
un numero di posti letto superiore
alla media nazionale, è anche vero
che le strutture che erogano questi
servizi sono concentrate nel Basso
Trentino e questo suggerisce la ne­
cessità di una distribuzione territo­
riale più razionale nell’ottica di ga­
rantire i servizi, per quanto possi­
bile, vicino alle persone che hanno
la necessità di utilizzare i servizi.
 b) Uguale utilizzo a fronte di biso­
gni uguali.
Se si riscontrano differenze nei tas­
si di utilizzo di certi servizi da par­
te di differenti gruppi sociali, que­
sto non significa automaticamente
che le differenze sono dovute a si­
tuazioni di ingiustizia, ma piutto­
sto che è necessario approfondire
le questioni per portare alla luce i
motivi che stanno alla base di tali
differenze.
Rientra in questa categoria il fat­
to che l’aumento dell’attività pres­
so alcuni servizi sia dovuto a cure
non necessarie. Per esempio è stato
ampiamente dimostrato e documen­
tato in un interessante lavoro6 che
ha fatto il giro del mondo come i
medici e i loro familiari del Canton
Ticino subivano un numero consi­
derevolmente inferiore di alcune ti­
pologie di intervento chirurgico,
evidenziando quindi come una mag­
giore informazione da parte del pa­
ziente o della cerchia familiare pos­
sa influenzare le scelte terapeuti­
che proposte.
Anche in Trentino si sono regi­
strate nel recente passato signifi­
cative differenze territoriali per al­
cuni fra i più comuni interventi chi­
rurgici, spiegabili più in termini di
variabilità delle indicazioni terapeu­
tiche da parte dei medici che di dif­
ferenze epidemiologiche.
Differenze significative fra le po­
polazioni che risiedono in diversi
territori del Trentino sembrano es­
serci anche per quanto riguarda
l’adesione ai programmi di scree­
ning. Per esempio sembra esservi
una minore propensione da parte
delle donne che risiedono nelle val­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
li periferiche del Trentino rispetto
alle donne che risiedono nelle città
a partecipare allo screening del tu­
more della cervice dell’utero trami­
te Pap Test.
c) Uguaglianza nella qualità delle
cure.
È importante che tutti abbiano
un’equa opportunità di essere sele­
zionati, per poter accedere alle cure,
attraverso processi che privilegino
la priorità clinica piuttosto che al­
tri elementi. Questo problema si ren­
de maggiormente evidente quando
le risorse sono scarse e devono es­
sere effettuati tagli alle spese. Un
esempio eclatante, che descrive
bene questo aspetto, è ciò che è
successo in Olanda dove, in un pe­
riodo di riduzione dei posti letto
ospedalieri, si era riscontrato un
aumento sproporzionato di ammis­
sioni ospedaliere di persone appar­
tenenti alle classi sociali più alte,
mentre quando vi era abbondanza
di posti letto accadeva esattamen­
te il contrario.
Un altro interessante esempio è
quello dell’accesso alle prestazioni
ambulatoriali diagnostiche e specia­
listiche. Negli ultimi tempi si sta
cercando di applicare in Provincia
di Trento un modello, denominato
RAO (Raggruppamenti Omogenei di
Diagnosi), orientato a classificare
le visite diagnostiche e specialisti­
che in base alla priorità clinica e a
dare di conseguenza la precedenza
temporale. È in buona sostanza il
tentativo di applicare all’assistenza
specialistica il metodo del triage,
già da tempo in uso nei pronto soc­
corso di tutti gli ospedali della pro­
21
 vincia di Trento. Tale metodo pre­
vede di attribuire a ciascuna perso­
na che accede al servizio un codice
colorato (rosso, giallo, bianco) in
funzione del livello di priorità cli­
nica che esige il paziente eliminan­
do così il concetto del “primo arri­
vato, primo servito”.
Questi approcci costituiscono dei
tentativi molto ambiziosi che ne­
cessitano di una alleanza virtuosa
Equità nella salute e nell’assistenza
fra gli operatori sanitari (medici di
medicina generale, pediatri di libe­
ra scelta, medici specialisti, ecc.) e
i pazienti che, fra l’altro, devono, a
loro volta, avere la consapevolezza
della necessità di dare precedenza
a coloro che presentano una pato­
logia con priorità clinica più eleva­
ta.
Fa parte di questo argomento
anche il problema dell’informazio­
ne. È cosa ben nota che l’informa­
zione soprattutto in campo medico
sia fortemente asimmetrica, sia cioè
spostata maggiormente verso chi
eroga la prestazione rispetto a chi
ne ha bisogno. Anche questa situa­
zione dovrebbe essere presa in at­
tenta considerazione perché sempre
di più la qualità della vita, il be­
nessere e la salute sono intimamente
legati alla qualità e alla quantità di
informazioni disponibili.
Anche la qualità delle cure è si­
gnificativamente legata all’informa­
zione disponibile. Sapere qual è il
medico o il luogo migliore per certi
tipi di diagnosi e di trattamenti è
talvolta correlato alla correttezza
della diagnosi o al successo del trat­
tamento. Anche se in questi ultimi
tempi l’informazione sta diffonden­
dosi con un’accelerazione molto
22
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
maggiore rispetto al passato grazie
alla stampa, alla televisione e so­
prattutto a Internet, tuttavia mol­
to spesso non raggiunge tutti colo­
ro che ne avrebbero bisogno e ri­
mane confinata in ambiti circoscrit­
ti.
Prospettive per l’azione.
Quanto fin qui è stato descritto ser­
ve per chiarire in modo preciso quali
sono i confini entro i quali va col­
locato il concetto di equità nell’am­
bito della sanità. È ora necessario
fare un passo avanti. Cercare di sta­
bilire, a fronte delle considerazioni
che sono state in precedenza deli­
neate, quali potrebbero essere le
modalità di azione da intraprendere
per aumentare il grado di equità
nella salute e nell’accesso ai servizi
sanitari.
1. Le politiche che mirano ad accre­
scere l’equità in sanità devono esse­
re centrate sul miglioramento delle
condizioni di vita e di lavoro.
Dal momento che le attuali si­
tuazioni di non equità nella salute
sono dovute principalmente alle
condizioni di vita e di lavoro, tutti
i tentativi orientati alla loro ridu­
zione hanno la necessità di concen­
trarsi su queste cause rilevanti po­
nendosi l’obiettivo di prevenire lo
sviluppo di eventuali problemi.
Questo costituisce un approccio
molto più efficiente rispetto a un
approccio basato esclusivamente sul
settore dell’assistenza sanitaria, che
cerca di porre rimedio ai danni pro­
vocati da tali situazioni di non equi­
tà.
Parecchie politiche pubbliche,
 anche se orientate a migliorare le
condizioni di tutta la popolazione,
possono avere un impatto molto si­
gnificativo sulle persone che vivo­
no nelle condizioni peggiori, aiu­
tandole a portare l’ambiente fisico
e sociale in cui vivono a livelli pros­
simi a quelli di gruppi più fortuna­
ti. Politiche di questo tipo sono
quelle che mirano a mettere a di­
sposizione abitazioni adeguate e
sicure, a rendere disponibile cibo di
buona qualità assieme alle informa­
zioni nutrizionali, a elevare lo stan­
dard della salute sui luoghi di lavo­
ro, a controllare l’inquinamento, ad
assicurare l’acqua potabile.
Anche in Trentino ci sono i primi
esempi di applicazione di questo
approccio. Si pensi, ad esempio:
- alla recente legge provinciale sul
commercio che prevede la proi­
bizione di fumare negli esercizi
adibiti alla ristorazione;
- alla politica dei trasporti del
Comune di Trento che, attraver­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
so un forte impulso alla realiz­
zazione di piste ciclabili all’in­
terno del contesto urbano e alla
promozione dei trasporti pubbli­
ci, persegue l’obiettivo di favo­
rire l’attività fisica della popo­
lazione e contemporaneamente
di diminuire il livello di inqui­
namento prodotto dai trasporti
privati;
- al protocollo recentemente sot­
toscritto dalla Provincia, dal­
l’Azienda provinciale per i servi­
zi sanitari, dalle Organizzazioni
Sindacali e dalle Organizzazioni
Datoriali finalizzato alla lotta
agli infortuni sul lavoro.
2. Le politiche che mirano ad accre­
scere l’equità in sanità richiedono un
reale impegno verso la devoluzione
del potere e nell’assunzione delle
decisioni, attraverso il coinvolgimen­
to della popolazione nei processi
decisionali.
Questa affermazione ha un signi­
ficato preciso: i progetti e i piani
che hanno l’obiettivo di ridurre le
disuguaglianze devono essere svi­
luppati con la popolazione e non per
la popolazione. Questo implica la
realizzazione di modalità in grado
di consentire la partecipazione an­
che di quei gruppi che si trovano
nelle condizioni più vulnerabili e che
hanno una minore propensione al
coinvolgimento. Partecipazione e
coinvolgimento non significa solo
rivendicare diritti ma anche e so­
prattutto, in un contesto di sanità
fondato sulla solidarietà, avere la
consapevolezza dei propri doveri.
Non possono essere perseguite
istanze che ledono i diritti di altre
23
 persone o di altri gruppi o ne ridu­
cano i vantaggi. Questo peraltro
succede nei sistemi economicamen­
te chiusi in cui l’aumento di risorse
o servizi in un settore, quasi sem­
pre implica la riduzione di risorse o
di servizi in un altro settore.
Questo nella logica che l’equità
non è qualcosa che è dato una vol­
ta per tutte, ma qualcosa che va co­
struito e salvaguardato attraverso
Equità nella salute e nell’assistenza
l’impegno di tutti e non solo degli
addetti ai lavori. L’intera popolazio­
ne, poi, dovrà essere sempre più
responsabilizzata sull’adozione di
comportamenti e di stili di vita
orientati alla tutela della propria
salute.
3. L’equità in sanità si deve basare
sul principio di rendere accessibili a
tutti prestazioni sanitarie di elevata
qualità.
Ciò implica la promozione attiva
di politiche nel settore sanitario per
migliorare l’accesso di chi ne ha
bisogno e controllare la qualità del­
l’assistenza erogata e non presumere
che un servizio sanitario universale
definito dalla legge sia per sua na­
tura equo. Vi è la necessità di met­
tere in atto verifiche che riguarda­
no:
- l’allocazione delle risorse in re­
lazione ai bisogni sociali e sani-
tari;
- la distribuzione dei servizi sul
territorio, collegata a valutazio­
ni sul bisogno e sull’accesso in
ciascuna area;
- l’esperienza di gruppi sociali dif­
ferenti nell’accesso ai servizi,
anche attraverso l’utilizzo di in­
dagini ad hoc;
24
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
- la qualità dell’assistenza, inclu­
dendo anche la sua accettabili­
tà.
4. Le politiche finalizzate all’equità
devono fondarsi su appropriate in­
dagini, sul monitoraggio e sulla va­
lutazione.
Le azioni volte a ridurre le disu­
guaglianze richiedono la disponibi­
lità di informazioni orientate a co­
noscere la dimensione del proble­
ma.
Ciò implica la individuazione si­
stematica dei gruppi vulnerabili al­
l’interno di una società, attraverso
la disponibilità di statistiche sociali
e sanitarie e l’analisi dei processi
sociali che conducono ad un peg­
gioramento della salute.
È altresì essenziale che tutti gli
interventi orientati a migliorare
l’equità siano monitorati e valuta­
ti, con lo scopo di renderli più effi­
caci e avere la sicurezza che non
producano danni. Ciò può sembrare
scontato e ovvio, ma troppo spesso
si presume che una politica basata
sulle buone intenzioni produca solo
risultati positivi. Un esempio per
tutti; alcune misure volte a supera­
re la discriminazione di gruppi et­
nici minoritari che vivono in condi­
zioni precarie possono sollevare pro­
teste e sentimenti di ingiustizia da
parte della maggioranza della po­
polazione che si trova nelle mede­
sime condizioni.
Conclusioni.
È opportuno ribadire la necessità di
analizzare meglio i termini, i signi­
ficati e soprattutto le implicazioni
del concetto di equità. Solo una
 maggiore conoscenza teorica e l’im­
pegno di tutti può dare origine ad
interventi di tipo pratico ed opera­
tivo.
Dovremmo inoltre esercitare tut­
ti gli sforzi e le iniziative volte a
ridurre le ineguaglianze nella salu­
te e nell’assistenza sanitaria, con
la consapevolezza però che la ma­
lattia è qualcosa di connaturato con
la vita dell’uomo e con la quale pri­
ma o dopo tutti dovremo fare i con­
ti. Il rapporto con la malattia non
può essere affrontato mediante so­
luzioni tecniche o solamente con le
categorie della medicina, vista come
strumento onnipotente per garan­
tirci salute e longevità.
Daniel Callahan, eticista ameri­
cano, sostiene la necessità di per­
seguire una medicina sostenibile,
definita “medicina della stabilità”
in grado di garantire un’assistenza
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
sanitaria economicamente compa­
tibile, maggiormente orientata a
soddisfare i bisogni della popola­
zione piuttosto che quelli dei sin­
goli individui e meno orientata alla
tecnologia spinta. Per questo affer­
ma la necessità di convincere le per­
sone ad accettare la finitezza del
corpo, la fragilità della mente e la
provvisorietà della salute e propo­
ne che fra le priorità assolute che
un Servizio sanitario deve garantire
vi siano le cure palliative per i ma­
lati terminali, la sanità pubblica
(sorveglianza sull’ambiente, sull’ali­
mentazione, vaccinazioni, scree­
ning, ecc.) e l’assistenza sanitaria
di primo livello, ossia le cose che
servono a tutti. Al fondo della gra­
duatoria vi è la medicina tecnologi­
camente avanzata, ossia le cose che
servono agli individui. Secondo Cal­
lahan queste sono le condizioni im­
25
 Equità nella salute e nell’assistenza
prescindibili perché l’assistenza sa­
nitaria possa garantire l’equità2.
Richard Smith, direttore della ri­
vista British Medical Journal, in un
lucido editoriale pubblicato nel
1999 14, cita una barzelletta in cui
si dice che a Glasgow la morte è
ritenuta imminente, in Canada ine­
vitabile, mentre in California è con­
siderata opzionale.
Se le aspettative degli abitanti
della California si diffondesse nel
mondo, egli sostiene, i Servizi sa­
nitari universalistici, gratuiti e
orientati alla qualità rischierebbero
il collasso. Smith conclude il suo
editoriale dicendo che il conflitto
fra i servizi erogati e le aspettative
si può risolvere agendo sul conti­
nuo miglioramento dei servizi, ma
anche, e soprattutto, sulle aspetta­
tive.
In questo senso è giusto e dove­
roso informare l’opinione pubblica
che:
- la morte è inevitabile;
- la maggior parte delle malattie
gravi non può essere guarita;
26
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
- gli antibiotici non servono per
curare l’influenza;
- le protesi ortopediche ogni tanto
si rompono;
- gli ospedali sono luoghi pericolo­
si;
- i farmaci hanno effetti seconda­
ri;
- la maggioranza degli interventi
medici danno solo benefici mar­
ginali e molti non funzionano
affatto;
- gli screening producono anche
risultati falsi negativi e falsi po­
sitivi;
- ci sono modi migliori di spendere
i soldi che spenderli per acqui­
stare tecnologia medico-sanitaria.
Il miglior sistema sanitario, con­
clude Smith, non è quello che dà
tutto a tutti, ma quello che deter­
mina quanto una comunità intende
spendere per la sanità e poi eroga
servizi esplicitamente limitati e fon­
dati sulla dimostrazione della loro
efficacia in modo umano e traspa­
rente senza chiedere l’impossibile al
personale sanitario.
 Continuando questo tipo di ragio­
namento, permettetemi di conclu­
dere questo mio intervento citando
un pensiero di René Dubos, medico
ed ecologista, vissuto fra il 1901 e
il 19828: “Rimane un sogno inutile,
anche se può essere di conforto, im­
maginare una vita priva di stress e
di problemi vissuta in un mondo li­
bero da preoccupazioni. L’uomo non
può sperare di trovare sulla terra il
Paradiso, perché il concetto di para­
diso è statico, mentre la vita umana
è un processo dinamico. L’uomo po­
trebbe sfuggire i pericoli solo rinun­
ciando all’avventura, abbandonando
ciò che caratterizza la condizione
umana rispetto al resto degli animali.
Fin dalla preistoria, la terra non è
mai stata un Giardino dell’Eden, ben­
sì una Valle delle decisioni in cui
l’adattabilità è cruciale per la soprav­
vivenza. La Terra non è un luogo di
riposo. L’uomo è stato creato per
combattere, non necessariamente per
se stesso, ma per un continuo pro­
cesso di crescita emozionale, intel­
lettuale ed etica. Crescere in mezzo
ai pericoli è il destino della razza
umana, perché questa è la legge dello
spirito.”
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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Punto Omega n. 8/9
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Cmd=Request;Request=TREA Provincia autonoma di Trento.

28
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 Dai limiti alle priorità.
Criteri di orientamento
per l’allocazione
delle risorse sanitarie
Corrado Viafora
La domanda di etica in sanità
e il dibattito sull’allocazione delle risorse.
Nuove domande di etica
in sanità.
Se la riscoperta dell’etica rappresen­
ta un fenomeno che caratterizza
globalmente l’attuale orizzonte cul­
turale, non c’è dubbio che un cam­
po in cui la nuova domanda di etica
emerge con più evidenza è il campo
sanitario.
Le decisioni in questo campo
coinvolgono sempre più questioni
radicali che sorpassano la compe­
tenza strettamente professionale.
Questioni in cui è in gioco il senso
umano della vita nei suoi momenti
più significativi: il senso umano del
nascere, il senso umano del soffri­
re, il senso umano del morire. È que­
sto il motivo di fondo per cui il cam­
po sanitario, e più in generale il
campo biomedico, è diventato il luo­
go dove più immediatamente si
scontrano le diverse impostazioni
morali presenti nella nostra socie­
tà, nella percezione più o meno te­
matizzata che questo è il luogo dove
più direttamente si decide della di­
mensione umana dell’uomo: il cam­
po biomedico, in sostanza, come
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
“locus antropologicus”1 .
Le scoperte scientifiche più im­
portanti hanno sempre aperto nuo­
ve direzioni di ricerca non solo in
senso scientifico. La rivoluzione co­
pernicana, l’evoluzione darwiniana,
la scoperta freudiana dell’inconscio
hanno trasformato profondamente la
nostra comprensione della condizio­
ne umana. Ognuna di queste sco­
perte ha messo in moto una serie di
domande e di nuove intuizioni.
Ognuna è servita come l’ambito
dove, in un determinato momento
storico, viene stimolata più che in
altri la ricerca dell’umano dell’uo­
mo. Oggi è la biomedicina ad ac­
quisire un ruolo particolare nell’ela­
borazione di una nuova rappresen­
tazione della natura umana e per­
ciò destinata ad occupare un posto
sempre più centrale a livello cultu­
rale e, insieme, a costituire la fonte
di nuovi problemi etici.
Se la radicalità delle questioni
sollevate è la prima e più generale
ragione che alimenta la nuova do­
manda di etica in campo sanitario,
ci sono altri e più particolari fattori
che devono essere presi in conside­
razione per comprendere questa nuo­
va domanda.
Il primo di questi fattori coinvolge
l’evoluzione della relazione medico-
paziente segnata, a partire dalla fine
degli anni ’60, da un processo che
Diego Gracia chiama “emancipazio­
ne del paziente”2 . Tale processo,
espressione dell’applicazione anche
alla medicina del “linguaggio dei
diritti”, può rendere la relazione
medico-paziente più adulta, come
può renderla più conflittuale. Più
29
 litigiosa, più giuridicizzata. In rap­
porto a questa ambivalenza, all’eti­
ca è richiesto di determinare le con­
dizioni per sviluppare in positivo
questo processo e favorire la costru­
zione di un rapporto medico-pazien­
te più maturo (anche se più con­
flittuale) e di conseguenza terapeu­
ticamente più produttivo.

Un secondo fattore che alimenta la

Criteri per l’allocazione delle risorse

nuova domanda di etica in sanità si

riferisce all’ampliamento delle po­
tenzialità della medicina, sia a li­
vello diagnostico, sia a livello tera­
peutico, che a livello riabilitativo.
La disponibilità di nuove potenzia­
lità (dialisi, trapianti di organo,
terapie intensive, fertilizzazione in
vitro, diagnosi prenatale, test ge­
netici), frutto in gran parte dell’ap­
plicazione anche alla medicina del
progresso tecnologico, può rinfor­
zarne le risorse, così come può in­
durre un’arbitraria medicalizzazione.
In rapporto a questa ambivalenza
sorge una duplice questione. Innan­
zitutto la questione della “coeren­
za” e della “integrità” della medici­
na, nel presupposto che la medici­
na non è una mera tecnica, ma una
pratica in senso forte, con una sua
“moralità interna”: quali sono le
condizioni da rispettare perché la
medicina possa gestire le nuove
potenzialità in coerenza con i suoi
fini specifici, evitando che preval­
ga l’attitudine puramente tecnica
per cui tutto ciò che si può fare si
legittima di per sé? Il riferimento
alla moralità interna della pratica
medica, tuttavia, non basta ad
orientare la gestione delle nuove
potenzialità offerte dal progresso
biomedico. Tale gestione ha a che
fare con beni e valori di particolare
“sensibilità” in rapporto a cui la
“moralità esterna” dell’attuale so­
cietà è segnata da un marcato plu­
ralismo di orientamenti. A partire
da questa situazione, compito della
bioetica è di fornire adeguati stru­
menti concettuali e costruire insie­
me adeguati spazi deliberativi in
grado di integrare la moralità inter­
na, espressione dei fini intrinseci
delle pratiche cliniche e la moralità
esterna, espressione del più ampio
contesto culturale entro cui tali pra­
tiche sono situate3 .
Un ulteriore fattore di problemi eti­
ci sempre più sentiti in campo sa­
nitario è dato dal divario tra una
domanda di salute sempre crescen­
te a fronte di una strutturale scar­
sità di risorse. Cogliere il carattere
“strutturale” e non solamente con­
giunturale di tale divario è il
presupposto per affrontare adegua­
tamente il problema. Esso è evidente

30
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 qualora si faccia attenzione alle cau­
se che determinano l’aumento della
spesa sanitaria. In sintesi:
(i) le modifiche demografiche, con
l’aumento della popolazione an­
ziana e con la conseguente cre­
scita della richiesta di assisten­
za sanitaria;
(ii) le tecnologie biomediche che, a
ritmi sempre più accelerati e
costosi, vengono introdotte nel
sistema sanitario;
(iii) le nuove tendenze epidemiolo­
giche, con l’aumento di malat­
tie legate a stili di vita e con­
testi a rischio o a nuovi tipi di
disagio sociale4 .
Infine, una considerazione a parte
merita una causa di ordine cultura­
le: è la nuova rilevanza assunta dalla
salute 5 .
Ciò che caratterizza la nostra cul­
tura non è tanto la ricerca della si­
curezza, dato che questa ricerca non
è più intensa oggi che un tempo in
qualsiasi altro luogo. La novità con­
siste piuttosto nella forma sanita­
ria che essa tende ad assumere nel­
la nostra cultura. La preoccupazio­
ne per la salute viene considerata
talmente importante da trasformar­
si in obiettivo, fine e valore del­
l’esistenza. Pervasiva e onnipresen­
te, questa preoccupazione rischia di
essere vissuta come una vera e pro­
pria ossessione. A completare il
quadro di questa forma sanitaria
assunta dalla ricerca della sicurez­
za, si segnalano altri due fattori: la
crescente medicalizzazione della
vita, unita alla tendenza a costrui­
re, nel vuoto lasciato dal disinte­
resse nei confronti di una visione
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
religiosa della vita e dal discredito
nei confronti delle ideologie, una
nuova morale su base medica. La
funzione della medicina di oggi, non
è solo quella di curare la malattia,
ma di spingere il più lontano possi­
bile l’assillo della conservazione di
sé. Essa non è più soltanto la par­
te, anche se molto importante della
nostra cultura, ma l’elemento domi­
nante, quasi al punto da rappresen­
tare da sola tutta la cultura. In qual­
siasi società per dare una spiega­
zione globale dell’individuo e del
sociale si mettono in gioco raffigu­
razioni, ma mentre quelle spiega­
zioni sono il più delle volte religio­
se, a volte politiche, a volte econo­
miche, per la prima volta nella sto­
ria dell’umanità tendono a diventa­
re sanitarie e più specificatamente
biomediche.
Di fronte allo scenario aperto dai
fenomeni che incidono struttural­
mente sull’aumento della spesa sa­
nitaria, continuare ad impostare le
politiche sanitarie su presupposti
tipo “garantire tutto a tutti” è pura
illusione o sterile demagogia.
Qual è l’approccio giusto per ri­
pensare in questa situazione un si­
stema sanitario pubblico secondo
criteri di qualità e di equità?
Dai “limiti” alle “priorità”:
il dibattito sull’allocazione
delle risorse sanitarie.
Preso atto del carattere strutturale
della scarsità delle risorse, l’attuale
dibattito sul riordino dei sistemi
sanitari e in particolare sulle poli­
tiche allocative fa registrare un si­
gnificativo spostamento di accen­
to: l’enfasi è posta non più sui “li­
31
 miti” ma sulle “priorità”. C’è la con­
vinzione in sostanza che, se le scelte
in sanità sono inevitabili, il miglior
modo di farle tuttavia non è taglia­
re trasversalmente beni e servizi,
ma stabilire delle priorità. La reto­
rica dei limiti è inadeguata, sostie­
ne H. Ten Have6 , intervenendo in
questo dibattito dal suo significa­
tivo posto di osservazione che è il
coordinamento della Società Euro­
Criteri per l’allocazione delle risorse
pea di Filosofia della Medicina e la
direzione di una tra le più impor­
tanti riviste di bioetica che dedica
particolare spazio alla problemati­
ca dell’etica in sanità, “Medicine
Health Care and Philosophy”. Que­
sti i motivi addotti:
(i) la retorica dei limiti è inade­
guata perché presuppone erro­
neamente che la medicina e la
sanità siano attività relativa­
mente autonome, la cui speci­
fica dinamica interna può es­
sere facilmente influenzata da
interventi esterni;
(ii) si tratta inoltre di una retorica
difensiva, in quanto presuppo­
ne che i governi possano limi­
tare e controllare solo la cre­
scita della medicina e cioè il
fronte dell’offerta e che non rie­
scano a promuovere l’uso criti­
co dei servizi disponibili ricon­
ducibile al fronte della doman­
da;
(iii) e soprattutto un approccio in­
discriminato, perché concentra
l’attenzione solo sulla restrizio­
ne e sul controllo del sistema
nel suo insieme, senza distin­
guere tra quello che è più be­
nefico e quello che lo è meno
nel sistema stesso.
32
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
L’introduzione della terminologia
delle priorità rappresenta invece,
secondo H.Ten Have, un approccio
più positivo al problema della scar­
sità delle risorse, in quanto:
(i) presuppone che la crescita del­
le conoscenze mediche è il ri­
sultato di opzioni deliberate
fatte da gruppi di ricercatori,
politici e fornitori di servizi;
(ii) riconosce che i governi di fat­
to possono incoraggiare alcu­
ne politiche allocative e sco­
raggiarne altre;
(iii)induce una maggiore responsa­
bilizzazione di tutti gli attori
coinvolti.
L’accento sulle priorità e sulle scel­
te ha trovato un riscontro, oltre che
in posizioni teoriche come quella
segnalata, anche in alcune strate­
gie di politica sanitaria che hanno
avuto vasta eco internazionale. Due
tra le più significative: l’esperimento
dello stato americano dell’Oregon e
la proposta della Commissione Mi­
nisteriale Olandese intitolata “Le
scelte in sanità”.
L’esperimento dell’Oregon7 risale
alla fine degli anni ’80 e si deve
all’iniziativa dell’allora presidente
del senato J. Kitzhaber, medico di
base eletto nel 1984 governatore
dello stato dell’Oregon. Obiettivo
della sua iniziativa politica era di
assicurare a tutti i cittadini dello
stato il diritto all’assistenza sani­
taria in un regime che escludeva (ed
esclude) larghe fasce di cittadini,
non coperti né da assicurazioni pri­
vate, né dall’assistenza pubblica
interessata a stretti settori della
popolazione: anziani di età supe­
 riore a 65 anni e famiglie con red­
dito molto basso. Una volta deciso
di estendere a tutti l’assistenza sa­
nitaria, si poneva il problema della
definizione delle priorità, non es­
sendo possibile all’interno di limi­
tate disponibilità di bilancio garan­
tire tutto a tutti. E qui l’originalità
dell’esperimento. Venne anzitutto
costituita una Commissione con il
compito di sviluppare una lista di
servizi sanitari classificati secondo
le priorità da quelle più importanti
a quelle meno importanti. La Com­
missione compilò una lista di cop­
pie in cui ad una determinata con­
dizione patologica corrispondeva
uno specifico trattamento (es. ap­
pendicite acuta-appendicectomia;
polmonite bacterica-trattamento
antibiotico; leucemia-trapianto di
midollo osseo). Su questa lista fu
chiesto il giudizio di efficacia a
gruppi di medici competenti. Il pas­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
so successivo a questi fu il coinvol­
gimento dei cittadini per costruire
un consenso sociale sulla determi­
nazione delle priorità. Si mise in
atto, in collaborazione con un Cen­
tro di Bioetica, un ampio processo
di consultazione pubblica che por­
tò alla compilazione della lista del­
le priorità.
In cima alla graduatoria si dan­
no coppie di condizioni acute e cri­
tiche dove il trattamento è in grado
di prevenire la morte e di restituire
la precedente condizione di salute,
ma anche interventi di prevenzione
nell’area materno-infantile e servi­
zi rivolti a situazioni croniche in cui
il trattamento prolunga la vita e ne
migliora la qualità. In fondo si tro­
vano sia condizioni di lieve gravi­
tà, sia condizioni di gravità estre­
ma il cui trattamento è o futile o di
limitata e incerta efficacia (es. pre­
maturi con peso estremamente bas­
33
 so). L’ultima fase del processo è
consistita nella valutazione econo­
mica delle varie prestazioni compre­
se nella graduatoria per stabilire
quali delle voci previste si poteva
finanziare con il budget a disposi­
zione.
Il dibattito avviato dall’esperi­
mento dell’Oregon ne ha evidenzia­
to limiti e meriti. Tra i limiti più
denunciati: criteri eccessivamente
Criteri per l’allocazione delle risorse
schematici, ispirati ad univoci orien­
tamenti utilitaristici; procedure
metodologicamente inadeguate ad
una realtà tanto complessa, oltre
che moralmente problematiche. Si
veda al riguardo la collocazione agli
ultimi posti della lista dell’assisten­
za ai pazienti terminali di AIDS e
quella agli alcolisti affetti da cirro­
si al fegato. Tra i meriti più eviden­
ziati: l’estensione a tutti i cittadini
dell’accesso ai servizi sanitari rite­
nuti essenziali, di particolare im­
portanza in un contesto culturale,
come quello statunitense, che con­
sidera la salute come esclusivo af­
fare individuale; soprattutto, il coin­
volgimento della popolazione e la
ricerca del consenso per decisioni
che riguardano questioni di fonda­
mentale importanza, come la salu­
te.
Sul rapporto tra “priorità” e “soli­
darietà”, insieme alla necessità di
democratizzare il dibattito sulle
“scelte in sanità” insiste il Rappor­
to olandese8 . La sua collocazione
in un contesto caratterizzato da un
sistema sanitario su basi universa­
listiche spiega la particolare insi­
stenza sulla solidarietà. Fare delle
scelte non solo non è incompatibi­
34
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
le con un sistema sanitario solida­
ristico, ma si sostiene, è il miglior
modo per salvaguardare, garantire e
rivitalizzare il valore della solida­
rietà. Accanto a questa preoccupa­
zione, altro aspetto particolarmen­
te sottolineato è la consapevolezza
che più si pone l’enfasi sulla deter­
minazione delle priorità, più diven­
ta indispensabile sollecitare un
ampio dibattito pubblico sui criteri
in base a cui stabilire le priorità.
Punto di partenza del Rapporto
della Commissione Olandese è l’af­
fermazione che chiunque abbia bi­
sogno di assistenza sanitaria deb­
ba avere la possibilità di ottenerla.
La questione da affrontare per po­
ter effettivamente sostenere questo
approccio universalistico è come
identificare i bisogni sanitari essen­
ziali. A tale questione la Commis­
sione risponde attraverso la defini­
zione di salute intesa come la “ca­
pacità di funzionare normalmente”,
articolando questa “funzione norma­
le” secondo tre diversi approcci:
(i) Approccio individuale. In que­
sta prospettiva la salute è stret­
tamente legata al soggetto e
rappresenta “l’equilibrio tra ciò
che la persona desidera e ciò
che può ottenere”. Questo com­
porta che i bisogni sanitari si­
ano diversi da persona a perso­
na e che non sia possibile fare
alcuna distinzione tra “bisogni
di base” e “preferenze”. Questo
approccio non è utile perciò per
stabilire a livello sociale qual è
l’assistenza di base da garanti­
re a tutti;
(ii) Approccio medico-professionale.
In questa prospettiva si preten­
 de di fornire una definizione più
oggettiva di salute e si pensa
che questa possa essere data
da criteri orientati all’ “insie­
me delle funzioni biologiche
normali” la cui valutazione è di
competenza medica. In questo
approccio, l’assistenza essen­
ziale tende ad assumere come
criterio fondamentale la gravi­
tà della malattia. Questo ap­
proccio non tiene conto tutta­
via del funzionamento psico­
sociale degli individui e di
quanto le circostanze sociali in­
cidano sulla salute umana;
(iii) Approccio comunitario. In que­
sta prospettiva “la priorità vie­
ne data all’assistenza che è es­
senziale dal punto di vista del­
la comunità”. La salute viene
considerata come la capacità di
ogni membro della società di
partecipare alla vita sociale e,
coerentemente, l’assistenza es­
senziale è quella che “mette in
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
grado l’individuo di condivide­
re, mantenere e se possibile
migliorare la propria vita insie­
me agli altri membri della co­
munità”. In questa prospettiva,
perciò, l’assistenza sanitaria di
base comprende: presidi che
garantiscono l’assistenza per
quei membri della società che
non si possono assistere da soli
(es. residenze per non-autosuf­
ficienti); presidi finalizzati a
mantenere e a ristabilire la ca­
pacità di partecipare ad attivi­
tà sociali quando tale capacità
è acutamente danneggiata (es.
assistenza in terapia intensiva
e rianimazione); assistenza che
dipende dall’estensione e dalla
gravità della malattia.
Concludendo la presentazione di
questi tre approcci, la Commissione
riconosce che “esiste una gerarchia
tra i tre approcci sebbene non si
escludano a vicenda”. L’approccio
comunitario dovrebbe guidare il pro­
cesso decisionale a livello macro
sociale. All’interno di questo, l’ap­
proccio professionale governa il li­
vello intermedio. L’approccio indi­
viduale funziona all’interno dei li­
miti definiti dagli altri due.
Inserendo l’analisi fornita dal
Rapporto all’interno del dibattito
sulle politiche allocative, H.Ten
Have sottolinea questi tre specifici
aspetti:
(i) il cambiamento terminologico
dai limiti alle scelte;
(ii) la denuncia che il principale
problema è la mancanza di con­
sapevolezza pubblica sull’ine­
vitabilità delle scelte;
(iii) lo spostamento di accento sul
35
 Criteri per l’allocazione delle risorse
processo con cui si stabilisco­
no le priorità, piuttosto che sul
prodotto e cioè la lista delle
priorità9 .
L’allocazione delle risorse
sanitarie tra razionalità medica
e razionalità economica.
Dall’enfasi sui “limiti” all’enfasi sul­
le “priorità” e successivamente: dal­
l’enfasi sul “prodotto” (le liste di
priorità) all’enfasi sul “processo” (le
modalità attraverso cui si determi­
nano le priorità).
Un’acquisizione su tutte comun­
que emerge ed è la consapevolezza
della complessità che la questione
dell’allocazione delle risorse sani­
tarie comporta. Un approccio a tale
questione all’altezza della sua com­
plessità deve basarsi su una crite­
riologia articolata che sappia inte­
grare criteri medici di efficacia, cri­
teri economici di efficienza, criteri
etici di equità.10
36
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Criteri di efficacia: valori e limiti della
razionalità medica.
Una razionale allocazione delle ri­
sorse sanitarie è determinata innan­
zitutto da criteri di efficacia11 . Che
senso ha riuscire ad aumentare il
numero delle prestazioni effettuate
a parità di costi, se si tratta di pre­
stazioni inutili e cioè prestazioni
incapaci di incidere veramente in
senso positivo sulle condizioni di
salute dei pazienti? L’efficacia rap­
presenta anche la prima condizione
di un’allocazione sostenibile etica­
mente: non è morale impiegare ri­
sorse in trattamenti la cui efficacia
non sia provata.
È questo il fronte dove la buona
pratica clinica può portare il suo
specifico e insostituibile contribu­
to. Il compito ulteriore che si apre
al riguardo è quello di riuscire a
saldare in maniera sempre più si­
stematica pratica clinica e ricerca,
visto che gli strumenti più affidabi­
 li per misurare l’efficacia dei tratta­
menti medico-sanitari rimangono la
ricerca e la sperimentazione basata
su studi clinici controllati e su va­
lutazioni sistematiche degli studi
condotti in situazioni diverse. In
questa prospettiva l’impegno per
una revisione costante dell’eviden­
za scientifica disponibile diventa
pregiudiziale. Ad esso va aggiunto
l’impegno a evitare che procedure
diagnostiche e terapeutiche venga­
no immesse sul mercato prima di
essere sottoposte ad una rigorosa
valutazione.
Sottolineare l’importanza dell’evi­
denza scientifica non vuol dire, tut­
tavia, ignorare alcuni limiti costi­
tutivamente connessi con il tipo di
evidenza scientifica che sta alla base
della medicina basata sull’evidenza
(“Evidence Based Medicine”)12 . Si
sa che questo tipo di evidenza scien­
tifica dà assoluta priorità all’eviden­
za ottenuta sulla base di trials cli­
nici. Ma, questo tipo di evidenza è
sempre possibile? E’ più facile, ad
esempio, che siano i trattamenti
farmacologici ad attrarre fondi per
la sperimentazione dal momento che
si tratta di un campo dove le evi­
denze sono più facili da acquisire.
Questo fatto può portare a racco­
mandare trattamenti farmacologici
non tanto perché siano in sé mi­
gliori dei trattamenti non farmaco-
logici, ma semplicemente perché è
più facile dimostrarne l’efficacia. E’
più facile, inoltre, misurare l’eviden­
za in rapporto a malattie acute che
in rapporto a malattie croniche, dove
naturalmente sono implicati para­
metri di evoluzione a lungo termi­
ne. Questo non è senza conseguen­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
ze in ordine ad un’allocazione equa:
decidere solamente in base a inter­
venti provati scientificamente po­
trebbe inavvertitamente determinare
discriminazioni a danno di chi, come
gli anziani, sono più gravati da
malattie croniche.
Supposto pure che la Medicina
Basata sull’Evidenza possa essere
estesa al massimo e con tutta la
disponibilità a introdurre i risultati
dei trials nella pratica clinica, i pro­
blemi dell’efficacia non sono affat­
to risolti.
Rimane ancora aperto un inter­
rogativo che, pur di natura episte­
mologica, ha comunque importanti
riflessi etici: qual è il valore clinico
di una Linea-guida costruita sulle
ricerche scientificamente più corret­
te?
La prima considerazione da fare ­
dice G. Federspil - è che le Linee-
guida riguardano sostanzialmente la
malattia. Ma è bene ricordare che
compito del medico non è quello di
curare una malattia, ma di curare o
almeno di portare beneficio ad un
malato ed è quindi necessario te­
nere presente che ogni malattia rap­
presenta sempre in qualche modo
un’astrazione. Se si riflette bene, si
può vedere come l’idea di fondo che
ispira e dà vita alle Linee-guida sia
costituita dalla convinzione che la
medicina clinica non sia niente al­
tro che una scienza tecnologica,
nella quale il clinico applica pres­
soché in modo automatico le leggi
e le teorie che la ricerca scientifica
ha riconosciuto valide per le varie
forme morbose. Ma non occorre
molto per accorgersi che una simile
concezione della medicina può co­
37
 stituire solo il sogno di ricercatori
molto lontani dalla realtà clinica
quotidiana”13 .
I problemi non sono affatto ri­
solti neanche se, seguendo giusta­
mente i richiami della metodologia
clinica, si insista nel considerare le
Linee-guida come “ragionevoli am­
maestramenti di massima che la si­
tuazione del singolo paziente può
sempre suggerire o addirittura im­
Criteri per l’allocazione delle risorse
piccola”15 .
In conclusione: la dialettica tra
le due motivazioni evidenzia bene
lo specifico contributo che le deci­
sioni cliniche possono dare al con­
tenimento dei costi sanitari e alla
più generale razionalizzazione del
sistema.
In una politica di contenimento dei
costi, sono giustificati certo vinco­

porre di trascurare”14 . li e strumenti di controllo, a condi­

E’ giusto impiegare un trattamen­ zione comunque che siano coerenti
to molto costoso a fronte di una con il ruolo sociale16 che (ancora?)
probabilità di successo molto bas­ collettivamente si attribuisce al
sa? medico e cioè:
Emblematico può essere il caso (i) che rispettino l’irriducibile re­
dei medici inglesi che si sono rifiu­ sponsabilità del medico nel ser­
tati di sottoporre una bambina leu­ vire primariamente gli interes­
cemica ad un trattamento chemio­ si del paziente;
terapico e ad un secondo trapianto (ii) che sfidino il medico ad una
di midollo perché la spesa da so­ prestazione ottimale della sua
stenere (85.000 sterline, circa 200 competenza nella specificità
milioni di lire) era eccessiva rispet­ delle regole e dei principi che
to alle probabilità di sopravvivenza si applicano alla pratica clini­
valutate inferiori al 2%. I genitori ca;
della piccola ricorsero all’Alta Corte
di Giustizia, la quale decise che i
medici non potevano arrogarsi il
potere di “negare il diritto alla vita
della paziente”. I medici ricorsero a
loro volta contro il verdetto dell’Al­
ta Corte e la Corte d’Appello giudi­
cò che la decisione finale spettava
ai medici e non ai tribunali. E tut­
tavia la motivazione con cui la Cor­
te d’Appello riconosceva la legitti­
mità della decisione dei medici era
molto diversa: legittima “non pri­
mariamente a causa della scarsità
delle risorse, ma perché basata sul­
la convinzione che consentire il trat­
tamento (ancora) sperimentale non
fosse nel migliore interesse della

38
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 (iii) che rispettino l’autonomia di
cui il medico ha bisogno per
realizzare questa prestazione
ottimale17 .
Criteri di efficienza: valori e limiti
della razionalità economica.
Se nella definizione delle priorità è
imprescindibile il riferimento ai cri­
teri di efficacia medica, è altrettan­
to imprescindibile la valutazione
dell’efficienza economica18 . In un
contesto come quello sanitario,
dove, nella convinzione che “la sa­
lute non ha prezzo”, i criteri eco­
nomici possono essere considerati
impertinenti, un’adeguata valutazio­
ne economica dei servizi erogati è
il passaggio obbligato per la razio­
nalizzazione del sistema. La posta
in gioco è veramente importante:
senza l’abolizione degli sprechi e
delle disfunzioni del sistema, l’at­
tuale forma di protezione sociale in
materia di sanità non potrebbe du­
rare a lungo.
Di fronte a questa prospettiva, la
maggior parte dei paesi industria­
lizzati ha messo mano al riordino
dei propri sistemi sanitari, introdu­
cendo nella loro gestione criteri
aziendalistici e promovendo processi
di competizione al fine di contene­
re i costi e migliorare insieme la
qualità delle prestazioni 19 .
E’ ancora presto per valutare se
gli esiti attesi da questo riordino si
siano realizzati. Le attese da parte
di chi maggiormente sostiene la
gestione aziendalistica sono rivol­
te:
(i) al recupero di una visione di
insieme dell’istituzione sanita­
ria, oltre la frammentazione
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
specialistica e la contrapposi­
zione corporativa;
(ii) ad un più efficace impiego del­
le risorse e un più razionale uti­
lizzo delle potenzialità organiz­
zative;
(iii) al coinvolgimento delle respon­
sabilità di tutti gli operatori nel
perseguire con continuità
obiettivi di qualità.
E tuttavia voci autorevoli sotto­
lineano anche i rischi di effetti in­
desiderati20 :
(i) la sistematica emarginazione di
pazienti affetti da patologie
difficili e costose da trattare;
(ii) la proliferazione di produttori
che offrono prestazioni ad alta
redditività e scarso valore te­
rapeutico;
(iii) e più in generale la tendenza a
trasformare il modello azienda­
le da strumento a fine: “Ogni
istituzione sanitaria si legitti­
ma in rapporto alla promozio­
ne e alla tutela della salute. I
meccanismi decisionali messi in
opera all’interno delle attuali
istituzioni sanitarie fanno sì
che, in molti casi, le decisioni
da prendere si riferiscano uni­
camente alle regole amministra­
tive; e così avviene che l’effi­
cienza organizzativa dell’azien­
da da mezzo divenga o rischi
fortemente di diventare un
fine” 21 .
Non si tratta di contrapporre
ideologicamente un sistema sanita­
rio ad un altro: sistema sanitario a
gestione “sociale” contro sistema
sanitario a gestione “aziendale”. Si
tratta piuttosto di rendersi conto
che pur nelle profonde differenze che
39
 li distinguono, sia il sistema pub­
blico che quello privato soffrono di
distorsioni e di eccessi riferiti al
versante della domanda come a quel­
lo dell’offerta.
Sul versante della domanda, l’ac­
cesso libero alle prestazioni può
indurre l’utente a sovrautilizzare il
sistema. L’introduzione di sistemi di
mercato nella sanità, da parte sua,
può portare ad un aumento dei con­
Criteri per l’allocazione delle risorse
sumi con la tendenza a privilegiare
prestazioni ad alto contenuto tec­
nologico a scapito degli interventi
di base e di prevenzione.
E così sul versante dell’offerta. Se
nel punto di consumo il costo della
prestazione a carico dell’utente è
zero, il medico, ricompensato per
la singola prestazione, avrà tutto
l’interesse a incentivare l’accesso di
pazienti nel suo ambulatorio e nel
suo reparto. L’eccesso di consumi
non è risolto semplicemente inse­
rendo nel sistema dell’offerta le re­
gole del mercato. Assumendo le ca­
ratteristiche di vere e proprie azien­
de, le strutture sanitarie tendono a
incorporarne i meccanismi gestio­
nali e finanziari. E infatti, laddove,
come negli USA, si è verificata una
totale liberalizzazione del mercato
della salute, l’aggressività dell’offer­
ta ha provocato un esplosivo au­
mento dei consumi sanitari e dei
relativi costi.
In conclusione, per riuscire a pro­
curare la più grande qualità delle
cure al minor costo possibile, i cri­
teri medici e i criteri economici sono
indispensabili. E tuttavia un’analisi
critica della dinamica all’opera nel-
l’utilizzazione dei servizi sanitari
40
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
evidenzia il fatto che la questione
dell’allocazione delle risorse sani­
tarie supera ampiamente le compe­
tenze del medico come quelle del­
l’economista e si iscrivono in un
orizzonte più globale di ordine eti­
co e politico22 .
Un primo motivo è legato all’au­
mento delle pressioni esercitate sul
sistema sanitario da un certo nu­
mero di forze esterne al sistema:
(i) una pressione è data dall’in­
troduzione (ad opera essenzial­
mente di aziende private), nel
campo medico di una logica di
produzione il cui scopo non
consiste tanto nel miglioramen­
to della salute della popolazio­
ne, quanto nell’aumento dei
profitti;
(ii) un’altra pressione è data dal­
l’estensione dei processi di me­
dicalizzazione che si caratteriz­
zano per la traduzione di pro­
blemi personali o sociali in ter­
mini medici, sfociando in una
utilizzazione distorta dei ser­
vizi sanitari.
Un secondo e più importante
motivo dell’insufficienza dei criteri
medici ed economici è legato al fat­
to che, per quanti sprechi e ineffi­
cienze possano essere eliminati e
gli usi distorti controllati, restano
molte scelte che superano i criteri
medici ed economici:
(i) come giustificare in base ai soli
criteri economici il modo in cui
una società debba distribuire le
risorse tra sistema sanitario, si­
stema educativo, sistema am­
bientale?
(ii) E all’interno delle stesse spese
sanitarie: come giustificare in
 termini solamente economici
quante risorse destinare agli
anziani piuttosto che ai malati
mentali o all’area materno-in­
fantile? Quali priorità dare alla
ricerca, alla prevenzione, alla
cura? Come giustificare, infine,
in base a soli criteri economici
l’impiego di tante risorse per
la cura di malattie croniche o
terminali?
Criteri di giustizia:
la pertinenza della prospettiva
etica nell’allocazione delle
risorse sanitarie.
A ragione P.Cattorini, introducendo
una serie di saggi dedicata a “Etica
e giustizia in sanità”23 , richiamava
l’importanza dell’etica nella questio­
ne delle risorse sanitarie, identifi­
cando la funzione dell’etica nell’ana­
lisi critica degli strumenti concet­
tuali impiegati nelle scelte politi­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
co-amministrative e soprattutto
nella tematizzazione del concetto di
bene che fonda una determinata
interpretazione della giustizia. Con
la seguente avvertenza: “La manca­
ta inclusione di considerazioni filo­
sofiche non rende affatto più og­
gettive simili decisioni, ma le espo­
ne piuttosto ad influssi ideologici
latenti e a pregiudizi non indaga­
ti”.
Nella prospettiva aperta da que­
sto richiamo alla pertinenza della
riflessione etica, si intende sinteti­
camente dar conto dei più signifi­
cativi criteri di giustizia24 che in­
tervengono implicitamente o espli­
citamente nel dibattito sulle scelte
allocative.
Criteri di giustizia in prospettiva uti­
litaristica.
Il principio guida dell’utilitarismo
è molto semplice: giusta è l’azione
41
 (“utilitarismo dell’atto”) o il siste­
ma di regole (“utilitarismo della re­
gola”) che massimizza il benessere
del maggior numero di soggetti
coinvolti in una decisione25 . Appli­
cato alla questione dell’allocazione
delle risorse sanitarie, il criterio si
traduce nella massima quantità di
salute per il maggior numero di sog­
getti. Qualunque sia lo specifico
campo di applicazione, il ragiona­
Criteri per l’allocazione delle risorse
mento utilitaristico è orientato alla
“somma totale”. Questo spiega come
anche il più piccolo guadagno nella
somma totale del benessere in ge­
nere e della salute in particolare
basti a superare anche le più appa­
riscenti disuguaglianze distributive
(A. Sen).
Se il principio di base che in que­
sta prospettiva rende giusta un’al­
locazione è la massimizzazione del
benessere, compito prioritario è
determinare criteri più specifici in
base a cui confrontare i diversi trat­
tamenti o lo stesso trattamento ap­
plicato a pazienti diversi. Il riferi­
mento al criterio della “quantità
della vita” è senz’altro il più ade­
guato nel contesto dei trattamenti
di malattie acute: tipicamente le
malattie infettive. In altri contesti
non è la quantità di anni di vita
salvati il criterio più adeguato. In
una situazione epidemiologica, qua­
le quella attuale, caratterizzata dal
prevalere di malattie croniche e de­
generative in concomitanza con l’in­
vecchiamento della popolazione, più
adeguato del criterio della “quanti­
tà” è il criterio della “qualità” della
vita.
La ricerca di uno strumento con­
cettuale in grado di integrare quan­
42
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
tità e qualità ha portato all’interno
della tradizione utilitaristica a met­
tere a punto la metodologia dei
QALYs. Per QALYs, Quality Adjusted
Life Years, si intende l’unità di mi­
sura che, in un sistema di valuta­
zione costi-efficacia, colloca il rap­
porto tra risorse investite e quanti­
tà di vita nelle migliori condizioni
di salute. Posto che un anno di vita
sia pari a 1, lo stesso tempo con
una qualità di vita inferiore corri­
sponderà a valori sempre decrescen­
ti, fino alla morte, che è pari a 026 .
Valutare nei termini più oggetti­
vi possibili il rapporto costi-effica­
cia di determinati interventi alter­
nativi è senz’altro, in tempi di scar­
sità di risorse, un’istanza pertinen­
te. Come valutare in questa prospet­
tiva il ragionamento utilitaristico
implicato nella metodologia dei
QALYs?
Una prima obiezione muove dalla
prospettiva della “moralità interna”
alla pratica medica.
La medicina è a servizio del sin­
golo paziente, il suo fine non è di
incrementare astrattamente il nume­
ro complessivo di anni. Obbligo del
medico (e diritto del paziente) è di
fornire le cure proporzionate allo
stato patologico del paziente, sen­
za discriminarlo rispetto ad altri in
base alla diversa capacità di gio­
varsi delle cure.
Un’ulteriore e più radicale obie­
zione è quella formulata da J.Harris
in “QALYs fying the value of life”.
La teoria dei QALYs porta a penaliz­
zare coloro i quali a motivo di fat­
tori come l’età o qualche forma di
disabilità sono già svantaggiati.
Anziché distribuire le risorse in
 modo da operare una qualche cor­
rezione degli svantaggi naturali,
questa teoria considera la condizio­
ne svantaggiata di avere un’attesa
di vita più bassa come base razio­
nale per negare le risorse sanitarie
necessarie.
Avallando queste critiche non si
vuole certo negare la rilevanza del
contributo che la prospettiva utili­
taristica può dare, a diversi livelli,
all’allocazione delle risorse sanita­
rie. La massimizzazione dell’utilità
è una considerazione di evidente
importanza sia a livello di senso
comune che all’interno di molte te­
orie etiche. A restare problematico
è il fatto che, nella prospettiva uti­
litaristica, la massimizzazione del­
l’utilità è considerata come l’unico
criterio delle scelte morali, comprese
le scelte allocative.
Criteri di giustizia in prospettiva con­
trattualistica.
a) Contrattualismo libertario.
Caratteristica di questa prima ver­
sione del contrattualismo è l’enfasi
attribuita alla responsabilità indi­
viduale nelle decisioni sulla salute
e sulla cura della salute, espressio­
ne in questo campo della tradizio­
ne etico-politica che si ispira ai di­
ritti individuali di libertà: la massi­
ma libertà senza vincoli per tutti
gli individui liberi. La sua versione
più radicale è quella fornita dalla
teoria dello stato minimo di
R.Nozick27 .
In sintesi le implicazioni bioeti­
che sostenute in questa prospetti­
va di radicale liberismo sono le se­
guenti:
(i) nessuno è responsabile delle di­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
suguaglianze “naturali” e “so­
ciali”: i risultati della “lotteria
naturale” sono “sfortunati” ma
non “iniqui”. Ne consegue che
non può e non deve rientrare
nel contratto sociale compen­
sare le differenze;
(ii) prioritario deve restare il prin­
cipio di autonomia per il quale
il bisogno degli altri non deve
intaccare la libertà individua­
le, imponendo vincoli e sacri­
fici;
(iii) per quanto riguarda il livello
macro-allocativo, l’intervento
dello stato deve essere minimo.
La percentuale di investimenti
nella sanità è affidata al mer­
cato;
(iv) per quanto riguarda il livello
micro-allocativo, la disponibi­
lità dei trattamenti o la scelta
fra trattamenti è determinata
dalla capacità di pagare. Il con­
trollo si limita alla verifica del­
la trasparenza del libero con­
tratto medico-paziente.
Applicazione esemplare di que­
sto approccio libertario alla bioeti­
ca con specifiche indicazioni per la
questione dell’allocazione delle ri­
sorse è quella fornita da
T.Engelhardt: all’interno di una so­
cietà di “stranieri morali” è disone­
sto e fuorviante pensare che si pos­
sa condividere un modello di distri­
buzione giusta delle risorse. E per­
ciò l’unico criterio per regolare in
maniera pacifica il sistema è il li­
bero mercato 28 .
Non mancano le critiche rivolte
a questo modello libertario:
(i) come è possibile accettare che
la salute sia ridotta a merce, in
43
 tutto soggetta alla negoziazio­
ne del mercato, quando si sa
che in campo sanitario “clien­
ti” e “fornitori” non sono part­
ner alla pari?
(ii) Come è possibile equiparare la
salute a una qualsiasi altra
merce, senza minimamente
considerare la dimensione “dif­
ferente” di questo bene, la sua
fondamentalità?
Criteri per l’allocazione delle risorse

b) Contrattualismo ugualitario.
Caratteristica di questo approccio è
l’affermazione del diritto all’uguale
accesso alle cure sanitarie. Questo
comporta che tutti quelli che han­
no uno stesso bisogno di salute ri­
cevano lo stesso livello di cure.
L’approccio ugualitario è stretta­
mente legato all’idea, respinta in­
vece dal contrattualismo libertario,
che gli individui debbano essere
compensati dagli svantaggi di cui
non sono responsabili. La metafora
della “lotteria naturale” che distri­
buisce agli individui il loro stato di
salute viene spesso usata dai teori­
ci ugualitaristi per indicare che non
siamo noi i responsabili di molte no­
stre malattie, di molte disabilità e
problemi di tipo sanitario. L’idea di
distribuire le risorse in rapporto ai
bisogni indica inoltre che le priori­
tà vengano determinate in base alla
gravità dei bisogni stessi.
L’approccio ugualitario ha profon­
de radici nel campo sanitario: radi­
cato nell’attitudine del tradizionale
ethos sanitario a fornire a ogni pa­
ziente la cura per lui migliore; giu­
stificato, in ambito pubblico, dal­
l’idea moderna dell’uguale valore di
ogni essere umano, unita alla con­
sapevolezza della particolare impor­
tanza del bene salute.
L’applicazione più sistematica
dell’approccio ugualitario al campo
sanitario è basato sull’interpretazio­
ne della giustizia come “equità” ela­
borata dal neocontrattualismo di
J.Rawls29. L’ispirazione anti-utilitari­
stica della teoria della giustizia di
Rawls è documentata senza mezzi
termini in questo passo della sua
opera, considerata unanimemente il
più rilevante trattato di filosofia
della giustizia degli ultimi decen­
ni: “La possibilità di giustificare le
istituzioni in base al fatto che i
sacrifici di alcuni sono compensati
da un maggior bene complessivo
può essere utile, ma non è giusto”
(p.30’).
Contro lo scetticismo di Engelhar­
dt, la convinzione di Rawls è che
gli uomini hanno la possibilità di
trovare l’accordo su alcuni principi

44
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 oggettivi di giustizia, solo che si
mettano in condizione di decidere
in base alla stretta ragione e non
distorti dall’interesse. Particolar­
mente importanti diventano, allo­
ra, le procedure di realizzazione del
contratto. E’ a questo punto che
Rawls introduce l’ipotesi del velo
d’ignoranza. Solo ipotizzando un
tipo di procedura in cui i soggetti
del contratto non siano a conoscen­
za del ruolo che verrà loro assegna­
to nel gioco sociale, si potranno
determinare con assoluta obiettivi­
tà ed equità i principi intrinseca­
mente giusti, in base a cui regolare
l’assetto sociale e in base a cui
distribuire i beni fondamentali, com­
presa l’assistenza sanitaria.
Il primo di questi principi è il
principio di uguaglianza: il princi­
pio secondo cui ogni individuo ha
uguale diritto alla massima libertà
compatibile con una simile libertà
di ciascun altro. Il secondo è il prin­
cipio di differenza: il principio se­
condo cui ogni aumento di benefi­
cio per i più avvantaggiati social­
mente è giusto solo se ad esso cor­
risponda un maggior aumento di
beneficio per i più svantaggiati.
Il principio di differenza che qua­
lifica il criterio di giustizia di Rawls
è da lui connotato come principio
di fraternità: “il principio di diffe­
renza sembra corrispondere al signi­
ficato naturale della fraternità, cioè
all’idea di non desiderare maggiori
vantaggi, a meno che ciò non vada
a vantaggio di quelli che stanno
meno bene” (p.101).
È stato Norman Daniels ad applica­
re nella maniera più sistematica la
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
teoria della giustizia come equità di
Rawls alla questione della distribu­
zione delle risorse sanitarie. L’inclu­
sione delle cure nell’insieme delle
garanzie che lo stato deve offrire si
basa sul principio della giustizia
come uguaglianza di opportunità,
poiché, infatti, la malattia compor­
ta una diminuzione delle capacità
individuali di accedere alla normale
gamma di opportunità. Così si espri­
me N. Daniels: “Le istituzioni sani­
tarie aiuteranno a fornire quelle
condizioni effettive di libertà e di
opportunità all’interno delle quali
gli individui possono impiegare i
loro equi dividendi per perseguire
le loro concezioni di bene”30 .
Le obiezioni alle tesi del contrat­
tualismo ugualitario centrate sul
diritto alla tutela della salute sono
riconducibili a due versanti, esem­
plarmente rappresentati dalla posi­
zione di Buchanan e da quella di
Sen.
Buchanan denuncia il rischio che
un illimitato uso di risorse e servi­
zi, finalizzato ad offrire agli svan­
taggiati le stesse opportunità, pos­
sa produrre un insostenibile “dre­
naggio” delle risorse disponibili in
una determinata società31 . Sen, al
contrario, denuncia il rischio che la
sola titolarità dei diritti, la sola at­
tribuzione di uguali opportunità non
siano in grado di promuovere, an­
che per quanto riguarda i bisogni
sanitari, un’effettiva uguaglianza, se
non ci si misura sulla reale “capaci­
tà” di esercitare tali diritti e tali
opportunità 32 .
Si può abbastanza facilmente ri­
spondere alla obiezione del primo
tipo, ricordando che, a differenza di
45
 un ugualitarismo “indifferenziato”,
un ugualitarismo “qualificato” ri­
chiede per ogni individuo un livello
di cure basato sulla soddisfazione
dei bisogni fondamentali. Obiezio­
ni del secondo tipo, come quella di
Sen, consentono alle tesi ugualita­
riste di svilupparsi verso posizioni
di maggiore concretezza, nella mi­
sura in cui, spostando l’accento
dalle “opportunità” alle “capacità”
Criteri per l’allocazione delle risorse
si fa leva su due componenti che il
linguaggio (individuale) dei diritti
rischia di occultare o trascurare da
una parte il riferimento alla salute
come “conseguenza” oltre che come
“presupposto” delle scelte di un in­
dividuo e cioè il riferimento alla
salute come compito, oltre che come
diritto da rivendicare, dall’altra il ri­
ferimento alle implicanze comuni­
tarie connesse con lo sviluppo del­
le capacità.
Criteri di giustizia in prospettiva co­
munitaria.
Su questi due nuclei tematici insi­
ste espressamente la prospettiva
comunitaria. Per questa prospetti­
va giusta è la scelta allocativa che
si basa sul sistema di valori e di
attitudini che modellano la vita di
una determinata comunità.
Si tratta di una prospettiva filo­
sofico-morale, e prima ancora filo­
sofico-politica, la cui genesi si in­
treccia con la discussione critica
delle tesi neocontrattualistiche di
J. Rawls. Le critiche toccano aspet­
ti di particolare pertinenza con il
concetto di giustizia distributiva.
Sono critiche sostenute da autori
che hanno formazione e provenien­
za assai diverse: M. Sandel33 , M.
46
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Walzer34 , MacJntyre35 , uniti comun­
que nel denunciare i limiti dell’eti­
ca pubblica liberale.
Ad essere criticato è innanzitut­
to il concetto di soggetto agente
presupposto nel procedimento at­
traverso cui si fonda il contratto
sociale. Il procedimento adottato da
Rawls per determinare i principi
della giustizia come equità suppo­
ne degli agenti razionali che sono
fittizi. I reali soggetti agenti pro­
cedono nelle loro scelte sulla base
di una concezione concreta del
bene, nella quale si riconoscono,
entro la quale si sono formati e in
base alla quale sentono di formare
una comunità. Si critica anche un
altro assunto forte del contrattuali­
smo liberale che è la priorità del
“giusto” sul “bene”, sostenendo
invece l’idea che solo in base ad
una concezione comune di bene si
possono determinare i criteri di giu­
stizia.
Il dato che maggiormente emer­
ge nel confronto tra teorie liberali
e teorie comunitarie nella loro spe­
cifica connotazione di teorie etiche
è l’universalismo delle prime e il
contestualismo delle seconde. Nono­
stante le pur profonde differenze,
utilitarismo e liberalismo sono dot­
trine entrambi universali, nella mi­
sura in cui entrambe pretendono di
sviluppare uno standard morale va­
lido per tutti, per tutte le società.
Le teorie comunitarie, al contrario,
sostengono la natura costitutiva­
mente contestuale della moralità
identificata con la particolare tra­
dizione culturale di una società.
Utilitarismo e liberalismo mettono
entrambe al centro l’individuo: ri­
 spettivamente le sue preferenze e i
suoi diritti. Per le teorie comunita­
rie invece c’è la comunità al centro,
a partire dalla convinzione che
l’esperienza morale e lo stesso lin­
guaggio morale dipendono dalla di­
mensione sociale della natura uma­
na36 . La dialettica tra tesi comuni­
tarie e tesi liberali rappresenta uno
tra i più fecondi confronti in atto
nella filosofia morale e politica di
questi ultimi anni. Se le tesi comu­
nitariste possono rivendicare, con­
tro la concezione procedurale della
giustizia tipica degli approcci libe­
rali, una concezione più concreta e
sostantiva, è forte l’impressione tut­
tavia che questa maggiore concre­
tezza sia guadagnata al prezzo di
un’esplicita assunzione di relativi­
smo. A questo punto, però, il pro­
blema della giustificazione dei cri­
teri di giustizia si sposta, non si
risolve. Se infatti ogni comunità
stabilisce esclusivamente la pro­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
pria gerarchia di valori in base a
criteri di coerenza interna e fedeltà
alla propria tradizione, nulla vieta
che in comunità diverse con gerar­
chie di valori diverse si possano sta­
bilire differenti priorità nella distri­
buzione delle risorse sanitarie. Il
problema di una giusta allocazione
delle risorse sarebbe semplicemen­
te spostato dal livello “generale” a
quello “particolare” delle comuni­
tà.
Rimane aperta un’ulteriore que­
stione connessa con il concetto di
solidarietà che nella prospettiva
comunitaria rappresenta un riferi­
mento qualificante: la solidarietà è
da intendersi solo in senso politico
oppure prima ancora in senso mo­
rale?37 Reale è il rischio che l’inter­
pretazione comunitarista costringa
la solidarietà all’interno di un oriz­
zonte esclusivamente politico-ter­
ritoriale, nel senso di un’apparte­
nenza e di un legame fatto per di­
stinguere chi è dei “nostri” e chi è
“straniero”. Ci sono buone ragioni
per pensare che se il legame di so­
lidarietà verso l’altro e in particola­
re verso il più debole non è inteso
come una forma originaria della giu­
stizia in senso genuinamente mora­
le, prima ancora che politico-terri­
toriale, difficilmente potrà costitu­
irsi una comunità di valori in grado
di orientare la definizione delle prio­
rità in sanità.
Entro una prospettiva globalmente
comunitaria si colloca l’approccio
alla questione dell’allocazione del­
le risorse proposto da D. Callahan38,
figura storica della bioetica in quan­
to fondatore nel 1979 dell’ Hastin­
47
 gs Center, Institute for Society, Ethics
and Life Sciences: il primo centro di
bioetica. L’aspetto che, più in pro­
fondità, qualifica l’approccio di D.
Callahan è l’attenzione alla questio­
ni di natura antropologica implica­
te nel dibattito sulle politiche allo­
cative. Tali questioni fanno riferi­
mento:
(i) al significato che la salute ha
all’interno della concezione glo­
Criteri per l’allocazione delle risorse
bale di una vita umanamente
compiuta;
(ii) al ruolo specifico che si attri­
buisce alla medicina in rappor­
to alla promozione della salu­
te;
(iii) e, in particolare, al senso (e al
non-senso) che si attribuisce
alla vecchiaia.
Nel rilevare tali rapporti, la pro­
spettiva comunitaria esprime il me­
glio delle sue risorse interpretati­
ve. A fronte di queste risorse che
potrebbero favorire una produttiva
impostazione della questione allo­
cativa, stanno i tentativi “moder­
ni”, di ispirazione globalmente li­
berale, che affidano la soluzione
della questione alla costruzione di
procedure di accordo tra individui
“sgombri” di ogni appartenenza.
L’”etica minima” che ne scaturisce
non è assolutamente in grado di far
fronte al problema della determina­
zione delle priorità.
L’analisi che Callahan tratteggia,
almeno per quanto riguarda la “pars
destruens”, è lucida e convincente.
La nostra società pluralista si basa
sulla libertà individuale e si oppo­
ne all’idea stessa di un modello di
“vita buona” e di “vita realizzata”,
concetti - dice Callahan - giudicati
48
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
coercitivi. Non ci sono valori con­
divisi. E anche la discussione sui
valori che potrebbero dar senso alla
sofferenza, al declino della vita e
alla morte, è assente. Simboli con­
divisi di vita buona – continua Cal­
lahan – si sono logorati. E questo a
causa del fatto che in una cultura
modellata dai diritti degli individui
atomisticamente considerati manca
il senso di appartenenza, del lega­
me generazionale e delle specifiche
responsabilità degli anziani e dei
giovani.
Per rinforzare la sua proposta, agli
argomenti centrati sul riferimento
alla vita buona, Callahan aggiunge
argomenti centrati sull’ esigenza di
“ridefinire i fini della medicina”.39
“Se ai nostri giorni le persone vivo­
no più a lungo, ma hanno maggiori
probabilità di essere gravati alla fine
della vita da malattie croniche, di­
sabilità e demenza, possiamo dire
che questo rappresenta un progres­
so?” E ancora: “Se siamo diventati
capaci di salvare un neonato di peso
estremamente basso, ma forse il
trattamento lascerà il bambino con
gravi disabilità fisiche e psichiche,
è questo un progresso?” I dubbi e
le perplessità sollevati da Callahan
si indirizzano verso l’attivazione di
quelle che L. Thomas chiama “tec­
nologie dimezzate”, quelle che sal­
vano la vita ma non ci fanno stare
bene.
Ad essere interpellata e messa in
questione non è tuttavia la tecno­
logia in quanto tale, ma in senso
più ampio l’orientamento culturale
(o la mancanza di orientamento
culturale) che la sorregge. “A dover
cambiare – sostiene Callahan – sono
 il significato stesso della medicina
e il suo posto nella vita degli indi­
vidui e della società (p.41). E’ su
questo fronte che d’altra parte si
situano le difficoltà più impegnati­
ve per quanto riguarda la possibili­
tà di promuovere una “medicina so­
stenibile”: il fronte dell’“io della
medicina moderna”. “La medicina
moderna poggia su una visione del­
l’io che rispecchia perfettamente
l’ideologia tecnologica e la usa con
entusiasmo. L’io della medicina mo­
derna, quanto a possibilità, non è
meno aperto della medicina di cui
si serve per realizzarle: è un sog­
getto proteiforme, creato dalle sue
stesse capacità di fare degli esseri
umani ciò che essi vogliono essere.
E la cosa che essi vogliono più in­
tensamente è di essere liberi dai
vincoli di una natura che procura
loro troppe sofferenze e infermità,
da una morte (sempre) troppo pre­
matura, troppi figli, troppo deter­
minismo genetico e una capacità
troppo precaria di assicurarsi la vita
che si vorrebbe”. Concludendo: “Se
si vuole che cambi la medicina deve
cambiare anche la visione dell’io”
(p.44).
Per un’interpretazione
più critica della “scarsità”
delle risorse sanitarie.
Ridefinire i fini della medicina: è
con questo che deve confrontarsi
ogni serio approccio alla questione
dell’allocazione delle risorse sani­
tarie. Un’operazione tuttavia non
facile, per la stretta e profonda in­
terazione tra medicina e cultura.
“L’io della medicina moderna è an­
che il prodotto di una cultura in cui
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
la combinazione dei concetti libe­
rali di individuo e del suo rapporto
con la società è coincisa con le pos­
sibilità scientifiche e tecnologiche
della medicina.” (p.44). Interpreta­
zione individualistica del soggetto,
sconfinata fiducia nella tecnologia:
sono questi i veri nemici di una
“medicina sostenibile” (p.40) che
D. Callahan così definisce: “una
medicina sostenibile deve avere tre
caratteristiche. In primo luogo deve
fornire ai membri della società un
livello di assistenza medica e di
sanità pubblica sufficiente a garan­
tire loro buone probabilità di com­
pletare il ciclo di vita e di funzio­
nare ad un livello dignitoso di com­
petenza fisica e mentale. Deve in
secondo luogo essere equamente
distribuita senza sforzi eccessivi, ed
essere economicamente alla porta­
ta della società. In terzo luogo, con
il finanziamento pubblico, deve per­
seguire scopi sanitari finiti e stabi­
li e avere ispirazioni limitate di pro­
gresso e innovazione tecnologica
(p.34)
Si tratta di tesi che vanno con­
trocorrente, senz’altro contro alcu­
ni “dogmi delle società avanzate”
(p.309). Aspetti particolari di que­
sto progetto sono senz’altro criti­
cabili, e tuttavia, con specifico ri­
ferimento alla problematica dell’ al­
locazione delle risorse sanitarie, le
analisi di D. Callahan forniscono un
importante contributo: la promozio­
ne di un’interpretazione più critica,
rispetto alle versioni accreditate, dei
fattori che incidono sulla “scarsità”
delle risorse.
(i) Per quanto riguarda i fattori de­
mografici: quanto incide sulla
49
 scarsità delle risorse l’invec­
chiamento della popolazione
(in sé) e quanto incide invece
il modo in cui gli anziani ven­
gono trattati all’interno delle
nostre società in genere e del
sistema medico in generale? Per
quanto paradossale possa sem­
brare, la medicalizzazione del­
la vecchiaia non è in buona par­
te espressione della svalorizza­
Criteri per l’allocazione delle risorse
zione di questa fase dell’esi­
stenza umana?
(ii) Per quanto riguarda i fattori cul­
turali: quanto incide sulla scar­
sità delle risorse sanitarie il fat­
to che le risorse economiche
siano “finite” e quanto, inve­
ce, il fatto che siano “infiniti”
i bisogni di salute? Quanto in­
cide inoltre sulla crescita dei
bisogni la sovradeterminazione
della salute dominante nelle
società post-moderne, quanto
invece le sempre maggiori pro­
messe (e inganni?) della medi­
cina tecnologica?
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
[1] D.Roy, Orientamenti e tenden­
ze della bioetica nel ventennio
1970-1990, in: C.Viafora (a cura
di), Vent’anni di bioetica. Idee,
protagonisti, istituzioni, Grego­
riana Libreria Ed. -Fondazione
Lanza, Padova 1990, pp. 93­
122, p. 97 (trad. ingl.: Bioe­
thics: a history, International
Scholars Publications,
S.Francisco, London, Bethesda,
1996);
[2] D.Gracia, History of medical
50
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
ethics, in: H.Ten Have,
B.Gordijn (eds), Bioethics in
European perspective, Kluwer
Academic Publishers, Dordrecht
2001, pp. 17-50, p. 19;
[3] Sulla dialettica tra “moralità in­
terna” e “moralità esterna” si
veda: H.Ten Have, Approcci eu­
ropei all’etica nella medicina cli­
nica, in: C.Viafora (a cura di),
Comitati etici. Una proposta bio­
etica per il mondo sanitario,
Fondazione Lanza-Gregoriana
Libreria Editrice, Padova 1995,
pp. 91-118;
[4] Per un’introduzione ai concetti
base della questione dell’allo­
cazione delle risorse sanitarie,
con particolare riferimento al
contesto italiano si veda: Co­
mitato Nazionale per la Bioeti­
ca, Etica, sistema sanitario e ri­
sorse, 17 luglio 1998;
[5] Mi riferisco all’attuale rappre­
sentazione sociale della salu­
te, così come viene tratteggia­
ta da F.Laplantine, Antropolo­
gia della malattia, Sansoni, Fi­
renze 1988;
[6] H.Ten Have, Le priorità sanita­
rie nella prospettiva comunita­
ria, in: “L’Arco di Giano”,
5(1994), pp. 27-40;
[7] Seguo la presentazione che ne
fa G.Maciocco, L’era dei limiti.
Razionamento dell’assistenza
sanitaria, in: “Rivista dell’In­
fermiere”, 4(1995), pp. 203­
215;
 [8] Le scelte in sanità. Rapporto del­
la Commissione Olandese, in:
“L’Arco di Giano”, 5(1994), pp.
11-26;
[9] H.Ten Have, Le priorità sanita­
rie, op. cit., p. 29;
[10]Su questa integrazione, si veda:
P.Vineis, S.Capri, La salute non
è una merce. Efficacia della me­
dicina e politiche sanitarie,
Bollati Boringhieri, Torino
1994;
[11]Su questa criteriologia si pos­
sono confrontare prospettiva
clinica e prospettiva epidemio­
logica, rispettivamente espres­
se da: G.Federspil, È davvero
possibile servire due padroni?Il
medico tra scienza delle Linee-
guida e risorse limitate, in:
“SIMG”, dicembre 1996,pp. 5­
11; P.Vineis, La promozione del­
l’epidemiologia clinica per la ra­
zionalizzazione delle decisioni
sanitarie, in: “L’Arco di Giano”,
5(1994), pp. 151-160;
[12]Faccio riferimento alla valuta­
zione fornita da M.Parker,
D.Dickenson, The Cambridge Me­
dical ethics workbook. Case stu­
dies, commentaries and activi­
ties, Cambridge University
Press, 2001; in particolare: “De­
ciding by medical criteria”, pp.
235-238;
[13]G.Federspil, È davvero possibi­
le servire due padroni? , op. cit.,
p. 6;
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
[14]Idem, p. 7;
[15]Riferisco la vicenda come pre­
sentata da M.Parker, D.Dicken­
son, The Cambridge medical
ethics workbook, op. cit., p.
238;
[16]M.Morlans Molina, La responsa­
bilité sociale du médecin: une
constriction de son rôle fiducia-
ire envers le malade?, in:
AA.VV., Distribucion de recursos
escasos y opciones sanitarias,
Fundacion Mapfre Medicina,
Barcelona, 1996, pp. 141-154;
[17]Queste tre specifiche condizio­
ni vengono segnalate da:
J.Hoogland, J.Polder, H.Jo­
chemsen, Ethical condictions for
health care reform, in: AA.VV.,
Distribucion de recursos escasos,
op. cit., pp. 126-140, p. 132;
si veda anche: E.Emanuel,
N.Dubler, Preserving the phisi­
cian-patient relationiship in the
era of managed care, in:
“JAMA” , 4 (1999), pp. 323­
329;
[18]Come introduzione a questa cri­
teriologia: C.Iandolo, C.Hanau,
Etica ed economia nell’azienda
sanitaria, Franco Angeli, Mila­
no 1994;
[19]P.Vineis, G.Ciccone, Come razio­
nalizzare il sistema sanitario,
in: “Le Scienze”, marzo 1997,
pp. 10-13;
[20]Idem;
51
 [21]L.Begin, Les normativités dans
les comités d’éthique clinique,
in: M.H.Parizeau (sous la direc­
tion de), Hôpital et éthique.
Rôles et defis des comités d’éthi­
que clinique, Les Presses de
l’Université Laval, Quebec,
1995, pp. 32-57, p. 37;
[22]Sui limiti dei criteri medici e
dei criteri economici si veda­
Criteri per l’allocazione delle risorse
no P.Boitte, Pour une éthique
de la santé publique dans une
société vieillissante, Editions Fi­
des, Quebec 1997: è la sintesi
di P.Boitte, Ethique, justice et
santé. Allocation des resources
en soins dans une population
vieillissante, Les Editions du
Cerf, Paris 1995. Si vedano inol­
tre: G.Berlinguer, Le priorità
nella medicina e la priorità del­
la salute, in: “Bioetica”,
4(1994), pp. 215-236; E.Paci,
Diritto alla salute e tecnologia
nella medicina, in: “Notizie di
Politeia”, 13(1997), pp. 70-77;
A.Stefanini, Salute e disugua­
glianze, in: “CUAMM Notizie”,
settembre-dicembre 1997, pp.
3-10;
[23]P. Cattorini (a cura di), Etica e
giustizia in sanità. Questioni fi­
losofiche, principi operativi, as­
setti organizzativi, Franco An­
geli, Milano 1998, pp. 9-10;
[24]Per una ricognizione critica dei
criteri di giustizia che si con­
frontano nel dibattito sulle po­
litiche allocative si vedano: L.
Palazzani, Teorie della giustizia
e allocazione delle risorse sani­
52
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
tarie, in: “Medicina e Morale”,
5(1994), pp. 902-920; R. Mor­
dacci, Bioetica e teorie della
giustizia, in: P. Cattorini (a cura
di), Etica e giustizia in sanità,
op. cit., pp. 11-33, p. 11; J.
Gafo, Los principios de justicia
y solidaridad en bioetica, in: J.
Gafo (a cura di), El derecho a
la asistencia sanitaria y la di­
stribucion de recursos, Dilemas
eticos de la medicina actual,
Madrid, 1999, pp. 153-186; E.
Gefenas, Social justice and so­
lidarity, in: H.Ten Have, B. Gor­
dijn (eds), Bioethics in a Euro­
pean perspective, op. cit., pp.
199-218; M.J.Roberts,
M.R.Reich, Ethical analysis in
public health, in: “The Lancet”,
359(2002), pp. 1055-1059;
[25]T.Beauchamp, Problèmes philo­
sophiques de la répartition des
resources médicales, in: “Revue
de métaphisique et de morale”,
3(1997), pp. 293-306;
[26]Per quanto riguarda i QALYs si
veda la discussione, interna alla
prospettiva utilitaristica, tra
J.Harris, QUALYfying the value
of life, in: “Journal of Medical
Ethics”, 13(1987), pp. 117-123
e P.Singer (et al.), Double jeo­
pardy and the use of QALYs in
health care allocation, in:
“Journal of Medical Ethics”,
21(1995), pp. 144-150. Per
l’applicazione dei QALYs nella
pratica clinica: J. La Puma,
E.Lawlor, Quality-adjusted life­
years: ethical implications for
phisicians and polices makers,
 in: JAMA 263(1990), pp. 2917­
2921;
[27]R.Nozick, Anarchia stato e uto­
pia, Le Monnier, Firenze 1981;
[28]T.E.Engelhardt, Health care re­
form: a study of moral malfea­
sance, in: “Journal of Medicine
and Philosophy”, 19(1994), pp.
501-516;
[29]J.Rawls, Una teoria della giu­
stizia, Feltrinelli, Milano 1991;
[30]N.Daniels, Just health care,
Cambridge University Press,
1985; e anche: Am I my paren­
ts’s keeper? An essay on justice
between the young and the old,
Oxford University Press, New
York 1988;
[31]A.Buchanan, Health care deli­
very and resource allocation, in:
R.Veatch (ed), Medical ethics,
Johns and Barlett Publishers,
Boston 1989, pp. 292-327;
[32]A.Sen, “Uguali e diversi” davan­
ti alla salute, in: “Keiron”,
1(1999), pp. 8-14; e più am­
piamente: A.Sen, Development
as freedom, Knof, New York
1999;
[33]M.Sandel, Il liberalismo e i li­
miti della giustizia, Feltrinelli,
Milano 1994;
[34]M.Walzer, Sfere di giustizia, Fel­
trinelli, Milano 1987;
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
[35]A.McIintyre, Giustizia e razio­
nalità, 2 voll., Anabasi, Milano
1995;
[36]Per una valutazione critica del­
le teorie liberali e delle teorie
comunitarie si legga: M.Parker,
A deliberative approach for bio­
ethics, in: M.Parker,
D.Dickenson (eds), Cambridge
medical ethics workbook, op.
cit., pp. 304-310;
[37]È la questione lucidamente in­
dicata da R.Mordacci, Bioetica
e teorie della giustizia, op. cit.,
p. 31;
[38]Vedi la presentazione che ne fa
S.Spisanti, La bioetica. Biogra­
fie per una disciplina, Franco
Angeli, Milano 1995. Tra gli
scritti più significativi:
D.Callahan, Setting limits: me­
dical goals in an aging society,
Simon and Schuster, New York
1987, dedicato al problema del­
l’assistenza sanitaria degli an­
ziani; What kind of life. The li­
mits of medical progress, Simon
and Schuster, New York 1990,
dedicato alla questione dell’al­
locazione delle risorse e ai suoi
aspetti culturali; The troubled
dream of life: living whit mor­
tality, Simon and Schuster, New
York 1993, dedicato all’attitu­
dine contemporanea nei con­
fronti della morte. E infine, l’ul­
tima opera, tradotta in italia­
no: La medicina impossibile: le
utopie e gli errori della medici­
53
 Continuità assistenziale e umanizzazione

na moderna, Baldini e Castol­

di, Milano 2000. A quest’ope­
ra fanno riferimento le cita­
zioni riportate;

[39]D.Callahan, Porre dei limiti:

problemi etici e antropologi­
ci, in: “L’Arco di Giano”,
4(1994), pp. 75-87.

Corrado Viafora è professore di

Filosofia morale e Bioetica presso la
Facoltà di Scienze della formazione
dell’Università degli studi di Padova.

54
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 Integrazione
delle responsabilità,
continuità assistenziale,
umanizzazione dei servizi
Tiziano Vecchiato
Le indicazioni normative, le opportunità,
i livelli essenziali di assistenza.
Integrazione
delle responsabilità.
Integrazione significa affrontare
problemi multidimesionali e com­
plessi senza ricorrere a semplifica­
zioni ostacolanti la loro soluzione.
Significa riconoscere le responsabi­
lità necessarie per affrontarli, orga­
nizzandole in modo da renderle com­
plementari e coerenti con gli obiet­
tivi da raggiungere.
L’integrazione è cioè una strate­
gia necessaria per dare risposte ef­
ficaci ai bisogni delle persone che
si caratterizzano con riferimento a
diverse dimensioni: le funzioni psi­
cofisiche, gli ostacoli e le limita­
zioni nelle attività quotidiane, le
modalità di partecipazione alla vita
sociale, i fattori di contesto ambien­
tale e familiare che incidono nella
risposta al bisogno e nel suo supe­
ramento.
Per molti anni si è creduto che l’in­
tegrazione fosse un fine da raggiun­
gere. Più propriamente l’integrazio­
ne è un mezzo. È una condizione
necessaria per raggiungere traguar­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
di che richiedono più stretta e con­
vergente gestione delle responsabi­
lità e delle risorse. Per questo l’in­
tegrazione va utilizzata soprattutto
quando serve una maggiore dotazio­
ne di collaborazioni e di risorse per
raggiungere obiettivi multidimensio­
nali e complessi (Plsek P. E., Wil­
son T., 2001; Vergani C., 2001).
Quando questo non è necessario,
più opportunamente, ognuno eser­
cita in modo autonomo le respon­
sabilità, mettendo in campo le pro­
prie risorse per raggiungere obiet­
tivi specifici, dando in questo modo
risposte a bisogni dimensionati sulle
proprie potenzialità, sulle proprie
competenze, cioè sulla possibilità
monoprofessionale di affrontare i
problemi.
Al contrario quando il problema
sovrasta le proprie capacità di af­
frontare efficacemente le domande
che vengono dalle persone e dalle
famiglie, si rendono necessarie scel­
te ulteriori, che richiedono integra­
zione.
L’integrazione è prima di tutto
integrazione delle responsabilità,
per facilitare su questa base un uti­
lizzo collaborativo delle risorse. In­
tegrazione non è quindi solo colla­
borazione, messa in rete, buon col­
legamento di azioni. È condivisio­
ne delle responsabilità sugli obiet­
tivi e sulle cose da fare per conse­
guirli (Vecchiato T., 2001).
Lo scenario epidemiologico dei bi­
sogni da una parte conferma i ri­
sultati positivi degli interventi sa­
nitari e sociosanitari integrati mes­
si in campo negli ultimi anni. Il
principale indicatore è rappresenta­
55
 to dall’incremento della speranza di
vita. Nello stesso tempo l’epidemio­
logia ci dice che l’allungamento
della vita media non sempre è ca­
ratterizzata da una vecchiaia in buo­
na salute. Anzi in certi casi allun­
Continuità assistenziale e umanizzazione
dividere le responsabilità e le risor­
se necessarie (WHO, 2000).
In letteratura si fa riferimento a tre
livelli di integrazione: istituziona­
le, gestionale e professionale (Pia­

gamento della speranza di vita me­ no Sanitario Nazionale 1998-2000).

dia significa anche allungamento del
tempo di vita per le persone non
autosufficienti, che di fatto sono
chiamate a convivere attivamente
per un periodo più lungo con la cro­
nicità (Vergani C., 1998, WHO,
2002a).
Sotto il profilo degli indicatori di
salute, l’Italia presenta un andamen­
to che la pone ai primi posti nel
modo in termini di risultati di salu­
te, ma anche ai primi posti per quan­
to riguarda la speranza di vita con
problemi di autosufficienza (Fig. 1),
che vanno quindi affrontati con so­
luzioni coerenti con la natura e la
gravità dei problemi, aiutandosi ad
essere aiutati e impegnandosi a con­
Ad essi va aggiunto un livello che è
in parte trasversale ad essi , cioè
quello della integrazione comunita­
ria. Quest’ultima fa riferimento al
coinvolgimento e alla partecipazio­
ne della comunità locale nelle sue
diverse espressioni di volontariato
e di solidarietà diffusa per la co­
struzione del bene comune.
In Trentino il primo livello non è
stato ancora affrontato in modo or­
ganico, in quanto i comuni non sono
stati ancora sufficientemente re­
sponsabilizzati nelle scelte che ri­
guardano i servizi alle persone, in
particolar modo le scelte che riguar­
dano l’integrazione sociosanitaria e
il governo unitario delle politiche

71,2 5,7 76,9

Giap pone
75,8 7,1 82 ,9
70,8 6 76 ,8
Australia
75,5 6,7 82 ,2
69,3 5,6 74 ,9
Francia
76,9 6,7 83,6
71,2 5,9 77,1
Svezia
74,9 7 81,9
69,8 5,5 75 ,3
Spag na 75,7 6,4 82,1
70 5,4 75 ,4
Italia
75,4 6 ,7 82 ,1
69,7 5 74,7
Re gno Unito 73,7 6 79,7
67,5 6 ,3 73 ,8
Stati Uniti
72,6 7 79 ,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 anni
Uomo
*DALE = D is ability A djus ted Life Expectanc y Donna
The W orld Healt h Report 2 000-Healt h systems: Improving performance, W HO Geneva, June 2000 Senza dis abilità*
Con dis abilità

56
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 per la salute (Associazione cultura­
le “Lorenza Del Marco”, 2000).
La fase che prevedeva una capa­
cità condivisa di assunzione delle
responsabilità istituzionali locali
tramite lo strumento del compren­
sorio è oggi messa in discussione,
prefigurando nuovi scenari di gover­
no e di promozione di politiche so­
ciali e sanitarie unitarie nel territo­
rio.
Le ipotesi in discussione vanno
nel senso di rivitalizzare il Compren­
sorio in quanto “strumento” dei
comuni o di rilanciare le responsa­
bilità autonome degli enti locali, da
gestire con nuove soluzioni asso­
ciative. Ma questa intenzione va
accompagnata con robuste soluzio­
ni gestionali per garantire che l’in­
contro delle responsabilità avvenga
con percorsi certi, flessibili e vin­
colanti i diversi soggetti coinvolti
nelle decisioni.
Questo ad esempio significa, ai
fini dell’integrazione gestionale e
Figura 1 - Attesa di professionale, prefigurare soluzioni
vita senza e con per un’analisi condivisa dei bisogni,
disabilità
la selezione di quelli prioritari, la
presa di decisione, le soluzioni or­
ganizzative per attuarle in modo
adeguato, le modalità per verificare
i risultati, in sede interna e in sede
partecipata, insieme con tutti i sog­
getti della comunità locale, cioè a
livello di integrazione comunitaria.
Per affrontare i problemi dell’inte­
grazione professionale un riferimen­
to molto importante è l’atto di in­
dirizzo e coordinamento sull’integra­
zione sociosanitaria (Dpcm 14 feb­
braio 2001).
Le precedenti indicazioni in tema
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
di integrazione sociosanitaria risal­
gono al 1985 e si riferiscono al de­
creto della Presidenza del Consiglio
dell’8 agosto ’85 Atto di indirizzo e
coordinamento alle regioni e alle
province autonome in materia di
attività di rilievo sanitario connes­
se con quelle socio-assistenziali, ai
sensi dell’art. 5 della legge 23 di­
cembre 1978, n. 833”, più noto
come decreto Craxi.
Nell’art. 1 si precisava che “le
attività a rilievo sanitario connesse
con quelle socio-assistenziali di cui
all’art. 30 della legge 27 dicembre
1983, n. 730, sono le attività che
richiedono personale e tipologie di
intervento propri dei servizi socio-
assistenziali, purché siano dirette
immediatamente e in via prevalen­
te alla tutela della salute del citta­
dino e si estrinsechino in interven­
ti a sostegno dell’attività sanitaria
di prevenzione, cura e/o riabilita­
zione fisica e psichica del medesi­
mo, in assenza dei quali l’attività
sanitaria non può svolgersi o pro­
durre effetti”.
Nell’art. 6 si specificava che “rien­
trano tra le attività socio-assiten­
ziali di rilievo sanitario, con impu­
tazione dei relativi oneri sul fondo
sanitario nazionale, i ricoveri in
strutture protette, comunque deno­
minate, sempre che le stesse svol­
gano le attività di cui all’art. 1”.
Si diceva inoltre che le presta­
zioni erogate in queste strutture
dovevano essere dirette in via esclu­
siva o prevalente a funzioni ineren­
ti la riabilitazione e rieducazione
funzionale, il recupero fisico-psichi­
co dei malati mentali, la cura e/o
recupero fisico-psichico dei tossi­
57
 codipendenti e che nessun onere
doveva essere imputato sul fondo
sanitario nazionale per il reinseri­
mento sociale e lavorativo delle
persone di cui sopra.
Per quanto riguarda gli anziani,
Continuità assistenziale e umanizzazione
si specificava che l’imputazione de­
gli oneri a carico del fondo sanita­
rio poteva essere fatta “limitatamen­
te agli stati morbosi non curabili a
domicilio”.
I limiti culturali e tecnici di que­
sta impostazione sono oggi facil­
mente riconoscibili. Risentono di
una cultura ancora centrata sul pri­
mato dell’assistenza ospedaliera e
residenziale e quindi poco capace
di guardare ai contenuti tecnici delle
prestazioni, alla loro complessità,
alla personalizzazione dei processi
assistenziali, dovunque essi avven­
gano, non solo in ospedale o in re­
sidenza sanitaria assistenziale, ma
anche in regime diurno e a domici­
lio.
Oggi c’è cioè più capacità di rico­
noscere e valutare la natura e com­
plessità delle funzioni sociosanita­
rie, anche indipendentemente dai
contenitori tecnici (residenziali,
intermedi e domiciliari) in cui esse
vengono erogate, perché sempre più
il riferimento per inquadrare i pro­
blemi è la natura dei bisogni a cui
gli interventi sono chiamati a dare
risposta e non il contenitore in cui
viene prestata l’assistenza.
Gli sviluppi, soprattutto negli
anni recenti, dell’assistenza distret­
tuale nelle sue diverse forme hanno
reso più evidenti le valenze sanita­
rie, sociosanitarie e sociali degli in­
terventi, il loro grado di complessi­
58
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
tà, le funzioni autonome e comple­
mentari dei servizi, evidenziando,
anche ai non addetti ai lavori, che
la presa in carico dei problemi deve
partire dall’analisi dei bisogni, del­
la persona e della famiglia, e non
dal sistema di offerta. Più in parti­
colare è necessario concentrarsi sul­
la capacità di integrare funzioni
professionali diverse nei progetti
assistenziali personalizzati, parten­
do dal bisogno e non quindi dal si­
stema di offerta disponibile (Cane­
vini M., Vecchiato T., 2002).
Uno dei principali scopi del nuo­
vo atto di indirizzo sull’integrazio­
ne sociosanitaria (Dpcm 14 febbraio
2001) è quello di chiarire quali sono
le prestazioni sociosanitarie e in
quale misura esse devono essere fi­
nanziate dal fondo sanitario nazio­
nale e dal fondo sociale dei comu­
ni.
Più in particolare, il comma 3
dell’art. 3 septies del Dlgs n. 229/
99 (la riforma Bindi) precisa che l’at­
to di indirizzo e coordinamento sul­
l’integrazione sociosanitaria, da
emanarsi su proposta del Ministro
della sanità e del Ministro per la so­
lidarietà sociale, doveva dare rispo­
ste a quattro questioni:
- le prestazioni da ricondurre alle
tipologie di cui alle precedenti
lettere a) e b) dell’art. 3 sep­
ties, comma 2, cioè le presta­
zioni sanitarie a rilevanza sociale
e le prestazioni sociali a rilevan­
za sanitaria;
- i criteri di finanziamento delle
une e delle altre, specificando le
quote a carico delle unità sani­
tarie locali e dei comuni;
- le prestazioni a elevata integra­
 zione sanitaria, che, per la par­
ticolare rilevanza terapeutica e
intensità della componente sa­
nitaria, devono essere assicura­
te dalle aziende sanitarie e ri­
comprese nei livelli essenziali di
assistenza sanitaria, cioè a to­
tale carico del fondo sanitario
nazionale;
- i criteri e le condizioni per defi­
nire i livelli uniformi di assisten­
za per le prestazioni sociali a ri­
lievo sanitario, esplicitando cioè
come i comuni possono garanti­
re un corrispondente finanzia­
mento dei livelli di assistenza
sociosanitaria per la parte di pro­
pria competenza.
La successiva emanazione dell’at­
to di indirizzo sull’integrazione so­
ciosanitaria (Dpcm 14 febbraio
2001) ha risposto a buona parte di
queste questioni, in particolare
quelle che potevano essere trattate
a livello nazionale, mentre altre de­
vono essere disciplinate dalle regio­
ni e dalle province autonome.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Opportunità su scala nazionale e
internazionale.
Considereremo l’art. 2 dell’atto di
indirizzo che sintetizza le idee fon­
damentali di una nuova visione, più
idonea per “servire le persone” in
modo integrato e globale, cioè met­
tendosi a servizio dei loro bisogni,
condividendo con loro le difficoltà
e soprattutto condividendo obietti­
vi e azioni per affrontarli in modo
efficace.
In primo luogo l’articolo 2 indica
la necessità di garantire una capa­
cità integrata di valutare i bisogni,
di elaborare progetti personalizza­
ti, di condividere le responsabilità
in ordine alla loro realizzazione, di
valutare insieme con le persone i
risultati conseguiti.
Per fare questo è necessario su­
perare la logica del lavoro per pre­
stazioni, anche quando esse sono
di buona qualità, per fare spazio ad
una più matura capacità di lavorare
per progetti personalizzati, garan­
tendo percorsi assistenziali conti­
nuativi e coerenti con i bisogni da
affrontare, calibrati sulla loro natu­
ra, coinvolgendo la persona e la fa­
miglia nella loro realizzazione (Pom­
pei A., Costanzi C., Risso A., 2000).
Le caratteristiche dei progetti
personalizzati sono nello stesso
tempo semplici ed impegnative a
seconda delle diverse competenze
professionali richieste, in quanto si
tratta di valutare di comune intesa:
la natura del bisogno, la comples­
sità e l’intensità dell’intervento as­
sistenziale, la sua durata, avendo
chiare le responsabilità non solo di
fare (le azioni programmate), ma
anche di conseguire i risultati atte­
59
 Parte 1:
Funzionamento e disabilità
Componenti Funzioni e Attività e
Str utture Par tecipazione
Corporee
Funzioni Aree di vita
Continuità assistenziale e umanizzazione
Domini
corpore e (compiti, azioni)
Strutt ure
corpore e
si di efficacia.
Ogni progetto va quindi articola­
to con riferimento alle quattro di­
mensioni appena elencate (natura
del bisogno, complessità, intensità
e durata), tenendo conto delle fun­
zioni psicofisiche, della natura del­
le attività del soggetto e delle limi­
tazioni alla sua autonomia, delle
modalità di partecipazione alla vita
sociale, dei fattori di contesto am­
bientale e familiare che incidono
nella risposta al bisogno e nel suo
superamento.
Il progetto personalizzato deve
cioè intercettare le diverse dimen­
sioni dei bisogni, interpretarle e
concentrare la propria azione sui
fattori che meglio possono deter­
minare risposte efficaci.
Le indicazioni del Dpcm 14 feb­
braio 2001 sono in profonda sinto­
nia e, in un certo senso, anticipano
per il nostro paese quanto proposto
dall’ICF (International Classification
of Functioning, Disability and Heal­
th, WHO, 2001).
A maggior ragione quindi le so­
luzioni regionali dovranno tener
conto dell’atto di indirizzo non solo
per i suoi effetti potenzialmente
postivi nel garantire un’efficace at­
tuazione dei livelli essenziali di
60
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
Parte 2:
Fattori ambientali
Fattori F attori
Ambientali Per sonali
Influe nze Influenze
esterne su interne su
funzionamento e funzionamento
disabilità e disabilità
assistenza sociosanitaria ma anche
per il fatto che esso rappresenta la
base normativa che recepisce su
scala nazionale le indicazioni del­
l’Organizzazione Mondiale per la
Salute (OMS) su questa materia,
orientando i diversi paesi verso una
visione più globale della salute e
dei suoi determinanti (Tabella 1).
Per quanto riguarda la quarta di­
mensione dell’integrazione, quella
comunitaria, è importante compren­
dere quello che è accaduto negli
anni recenti nei rapporti tra pub­
blico e privato. Originariamente si
pensava che la sfera pubblica coin­
cidesse con quella istituzionale, di
fatto assimilando l’azione delle isti­
tuzioni con l’intera area dell’azione
di pubblica utilità, a servizio del
bene comune.
Si trattava evidentemente di un
modo riduzionistico di guardare la
realtà, senza tener conto che molti
soggetti sociali, non solo oggi, han­
no svolto azioni che avevano come
obiettivo preminente quello di dare
risposte ai problemi delle persone e
delle comunità locali e non a biso­
gni individuali e settoriali.
In questo modo di procedere si è
confusa la funzione istituzionale di
alcuni soggetti pubblici (il comu­
 Tabella 1 - Condi­ ne, lo stato, le altre amministrazio­
zioni per una
valutazione
ni pubbliche) con la funzione di
integrata del interesse pubblico che può e deve
bisogno nell’atto essere svolta dalle diverse compo­
di indirizzo
sull’integrazione nenti della comunità locale.
sociosanitaria L’enfasi attuale sulla sussidiarie­
e nell’ICF.
(da: WHO, 2002b) tà non ha fatto altro che richiamare
e attualizzare questa prospettiva e
la necessaria articolazione delle re­
sponsabilità e delle collaborazioni
da orientare al bene comune, valo­
rizzando le diverse funzioni dei sog­
getti presenti nella comunità loca­
le: alcuni a titolo istituzionale, al­
tri a titolo di solidarietà sociale.
La Figura 2 descrive come negli
ultimi dieci anni si sia affermata una
progressiva capacità di passare da
una visione che identificava il pub­
blico con l’istituzionale ad una più
matura capacità di riconoscere che
l’interesse pubblico, il bene comu­
ne, può essere meglio costruito gra­
zie ad un incontro di responsabilità
e di risorse di diversa natura: isti­
tuzionali e sociali.
Per questo nella parte bassa del­
la Figura l’area della responsabili-
Figura 2 - Una
comunità che
impara a farsi
carico dei propri
problemi.
Pubblico =
Istituzionale
>
Istituzionale
Pubblico
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
zazione pubblica è più ampia di
quella istituzionale. Infatti la L. n.
328/2000 (di riforma degli interven­
ti e servizi sociali) sintetizza que­
sto percorso di maturazione civile e
culturale affermando che “alla ge­
stione ed all’offerta dei servizi prov­
vedono soggetti pubblici nonché, in
qualità di soggetti attivi nella pro­
gettazione e nella realizzazione con­
certata degli interventi, organismi
non lucrativi di utilità sociale, orga­
nismi della cooperazione, organizza­
zioni di volontariato, associazioni ed
enti di promozione sociale, fonda­
zioni, enti di patronato e altri sog­
getti privati… con la valorizzazione
delle iniziative delle persone, dei
nuclei familiari, delle forme di auto-
aiuto e di reciprocità e della solida­
rietà organizzata.” (art. 1, comma
5)
Negli anni ’80 con il termine “pri­
vato sociale” si è voluto valorizzare
anche culturalmente la necessità di
una maggiore responsabilizzazione
da parte di tutti i soggetti della
comunità locale, contrastando i luo-
61
 Sociale
Privato
Continuità assistenziale e umanizzazione
Privato
Sociale
ghi comuni che legittimavano una
visione riduttiva del sociale, inteso
come spazio dove gestire interessi
privati, lasciando in ombra i comu­
ni doveri di solidarietà sociale.
La Figura 3 descrive questo pas­
saggio che supera l’assimilazione del
sociale al privato per evidenziare la
possibilità di un sociale attivo e
partecipativo nella promozione e
produzione di beni comuni a van­
taggio di tutta la comunità locale.
In entrambe le figure lo spazio nuo­
vo evidenziato in basso a destra
indica le potenzialità della sussidia­
rietà solidale propria dell’integrazio­
ne comunitaria.
Pertanto se i soggetti pubblici
perseguono una piena responsabi­
lizzazione dei diversi altri soggetti
presenti nella comunità locale de­
vono anche privilegiare le condizioni
che favoriscono scelte condivise: a
livello di analisi e valutazione dei
bisogni, a livello di selezione delle
priorità e a livello di programmi da
realizzare grazie ai diversi apporti.
Ma guardando la realtà non è dif­
ficile riconoscere gli ostacoli e le
62
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
=
>
difficoltà derivanti dai conflitti di
interessi, dalla separazione dei ta­
voli in cui si prendono le decisioni,
dalla confusione tra volontariato e
altre forme di impegno solidale.
Ogni espressione solidale interes­
sa direttamente e indirettamente le
risposte ai bisogni complessi delle
persone e delle famiglie, in partico­
lare quelli che richiedono una mag­
giore integrazione sociosanitaria,
cioè nelle aree materno-infantile,
anziani, disabilità, patologie psi­
chiatriche e dipendenze da droga,
alcool e farmaci, patologie per in­
fezioni da Hiv e patologie termina­
li, inabilità o disabilità conseguen­
ti a patologie cronico-degenerati­
ve.
Spesso si assiste ad un andamen­
to delle decisioni dove da una par­
te la programmazione sanitaria de­
finisce le proprie priorità su scala
distrettuale e su scala più vasta,
dall’altra i comuni predispongono i
propri traguardi con i piani di zona
o con altre soluzioni.
In entrambi i casi la programma­
zione partecipata a livello comuni­
 Figura 3 – Da un tario risulta sacrificata e poco si­
sociale privato ad
un sociale spazio
gnificativa. Nei casi più fortunati i
pubblico di incontro diversi strumenti programmatori
fra diritti e doveri sono elaborati in modo collaborati­
di cittadinanza
sociale. vo, ma ostacoli di diversa natura,
quali la sfasatura temporale delle
decisioni programmatorie e la diffi­
coltà di integrare le diverse fonti di
risorse, rendono spesso velleitari gli
sforzi di collaborazione e di inte­
grazione.
A ben vedere non ha senso sepa­
rare percorsi di decisione che riguar­
dano le stesse persone, le stesse
famiglie, le stesse comunità locali.
Ma proprio su una questione così
strategica è difficile trovare espe­
rienze positive da indicare ad esem­
pio.
Per questo il Piano sociale nazio­
nale sottolinea che “Per qualificare
le scelte finalizzate all’integrazione
sociosanitaria è necessario garanti­
re unitarietà al processo programma-
torio rendendo tra loro compatibili
le scelte previste dal Programma delle
attività territoriali (di cui all’arti­
colo 3 quater del d.lgs n. 229/99) e
dal Piano di zona (di cui all’articolo
19 della legge n. 328/2000). Il Pro­
gramma delle attività territoriali è il
piano di salute distrettuale in cui
sono definiti i bisogni prioritari e gli
interventi di natura sanitaria e so­
ciosanitaria necessari per affrontar­
li. Allo stesso tempo il Piano di zona
è lo strumento per definire le strate­
gie di risposta ai bisogni sociali e
sociosanitari. È pertanto necessario
che i due strumenti siano gestiti al­
l’interno di un’unica strategia pro­
grammatoria, attuata in modo col­
laborativo tra azienda sanitaria ed
enti locali, finalizzata alla promo­
zione e alla tutela della salute delle
persone e delle famiglie” 1 .
La nuova programmazione locale
(Figura 4) dovrebbe cioè non solo
rendere compatibili le scelte sani­
tarie e sociali nell’area dei servizi
alle persone, ma “unificarle” all’in­
terno di un’unica strategia program­
matoria di natura comunitaria, che
renda “piano integrato di salute”
quelle che sono scelte talora valide
viste separatamente, ma difficilmen­
te compatibili e integrabili in una
strategia unitaria di promozione

Figura 4 - La nuova
programmazione
locale2 PROGRAMMA DELLE ATTIVITÀ TERRITORIALI
art. 3 quater, d.lgs n. 229/992

sanitario sociosanitario

sociosanitario sociale

PIANO DI ZONA

art. 19, legge n. 328/00

63
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 della comunità locale e delle rispo­
ste efficaci ai suoi bisogni.
Si tratta di una prospettiva che
qualche regione sta considerando,
preparando in questo modo le con­
dizioni necessarie per esperienze,
Continuità assistenziale e umanizzazione
per ora minoritarie, ma di sicuro
interesse per dare risposte genera­
lizzabili e più solidaristiche ai pro­
blemi.
Livelli essenziali di assistenza.
Il problema dei livelli essenziali di
assistenza è stato posto sul piano
politico e sul piano tecnico come
strategia per garantire maggiore giu­
stizia ed equità.
Il dibattito più recente sulla de­
finizione dei livelli essenziali si è
orientato in due direzioni: i criteri
di esclusione e quelli di inclusione.
In forza dei primi si pensa di elimi­
nare le prestazioni di cui sia prova­
ta la dannosità e la non efficacia.
L’obiettivo dei secondi è più am­
bizioso: individuare elenchi positi­
vi che indichino le prestazioni di
provata efficacia e, tra queste, pri­
vilegiare quelle che, a parità di ri­
sultati, garantiscono un uso migliore
delle risorse.
Questo modo di procedere può
avere dirette ricadute nella quanti­
tà di finanziamento e nel sistema
di governo della spesa locale e ge­
nerale (France G., 2001). Per defi­
nire un livello essenziale di assi­
stenza è necessario far riferimento
a tre parametri:
- le modalità di finanziamento dei
livelli e la loro entità,
- le modalità di erogazione delle
risposte per garantirli e il loro
dimensionamento nel territorio,
64
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
OUTPUT (misuredi risposta)
OUTCOME
(misure
di efficacia)
INPUT
(misure di
finanziamento)
- le modalità di valutazione dei
risultati di efficacia, in modo che
al livello di assistenza individua­
to corrispondano effettivamen­
te positive risposte ai bisogni.
Questi tre parametri sono rappre­
sentati nella Figura 5, che eviden­
zia come per definire i livelli di as­
sistenza è opportuno utilizzare con­
giuntamente le tre dimensioni. Se
infatti consideriamo quanto è avve­
nuto in questi anni nel sistema sa­
nitario, a parità di finanziamento,
definito sulla base del pro-capite
ponderato, è praticamente impos­
sibile trovare situazioni in cui an­
che l’ouput, cioè l’organizzazione
della rete di risposte nel territorio,
e l’outcome, cioè gli indicatori di
efficacia, sono equamente distribu­
iti.
Le sperequazioni maggiori sono
tra nord e sud, ma anche all’interno
di ogni regione si possono facilmen­
te riscontrare forti disomogeneità
nei sistemi di offerta tali per cui le
disuguaglianze nell’accesso sono di
fatto un problema presente in mol­
te realtà territoriali. Le disugua­
glianze interessano soprattutto le
aree periferiche, quelle montane e
le regioni in cui c’è stato un minore
impegno nell’organizzare l’offerta
 Figura 5 – Elementi pubblica a vantaggio di quella pri­
costitutivi dei livelli
essenziali di
vata (Nanni W., Vecchiato T., 2002).
assistenza. La Figura 5, oltre a indicare le tre
dimensioni costitutive dei livelli,
suggerisce l’idea che il loro dimen­
sionamento dipende dalle scelte
politiche e programmatorie che de­
finiscono le loro relazioni. Ad esem­
pio, a un finanziamento (input) in­
sufficiente non può far seguito
un’offerta adeguata per affrontare i
diversi bisogni. Non è detto poi che
un’offerta consistente, ma obsoleta
e inadeguata, possa garantire risul­
tati efficaci (di outcome) ai biso­
gni delle persone e delle famiglie.
Se applichiamo questi criteri a
quanto è stato deciso dalla Confe­
renza Stato Regioni e poi approva­
to con il Dpcm 22 nov. 2001, in tema
di livelli essenziali otteniamo que­
sti risultati:
- il primo criterio (il livello essen­
ziale di finanziamento è per ora
un patto provvisorio in attesa del
suo superamento);
- il parametro inerente l’organiz­
zazione delle risposte nel terri­
torio ha una risposta parziale, re­
lativa all’elenco delle risposte
ammissibili da leggi esistenti,
salvo verifica di legittimità del­
le stesse leggi dopo la modifica
del titolo V della Costituzione;
- del terzo parametro non c’è trac­
cia nella riflessione politica, non
ci si chiede cioè quali possono
essere misure di efficacia, cioè
di tutela della salute, da garan­
tire in ogni regione.
Non è un problema di indicatori
per verificarlo, dal momento che chi
non ha idee in merito può partire
da quelli utilizzati dall’Organizza­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
zione Mondiale della Sanità per mo­
nitorare annualmente i sistemi di
welfare nazionali, stilando classifi­
che che sono basate anche su para­
metri di finanziamento, di organiz­
zazione delle risposte, di risultati
di salute raggiunti dai diversi paesi
(WHO, 2000).
Un’altra possibilità è legata alla
attuazione del Punto 6 delle Pre­
messe all’Accordo tra Governo, Re­
gioni e Province Autonome di Tren­
to e Bolzano del 22 novembre 2001
sui livelli essenziali di assistenza
(Lea) riguardante:
- la definizione di un sistema di
manutenzione degli elenchi di
prestazioni e servizi inseriti nei
Lea per garantire la qualità e l’ap­
propriatezza dell’assistenza ai
cittadini in relazione alle risor­
se definite;
- la costituzione di uno specifico
Organismo a carattere naziona­
le, sul modello della Commissio­
ne Unica del Farmaco (Cuf), cui
affidare il compito di valutare,
nel tempo, i fattori scientifici,
tecnologici ed economici che
motivano il mantenimento, l’in­
clusione o l’esclusione delle pre­
stazioni dai Lea, nonché di mo­
nitorare l’efficacia delle presta­
zioni, siano esse ospedaliere,
ambulatoriali, in regime pubbli­
co e/o privato, la loro tipologia,
l’adeguatezza, il costo, il rappor­
to costo/beneficio.
Molto quindi è ancora da fare su
questa materia e il Dpcm sui livelli
di assistenza potrebbe essere l’atto
conclusivo di una vicenda che, chiu­
dendo il capitolo del servizio sani­
tario nazionale e dell’appena defi­
65
 nito con la L. n. 328/2000 sistema
nazionale dei servizi sociali, non
rappresenta un effettivo rilancio alle
regioni e alle province autonome per
la costruzione qualitativa di validi
sistemi di welfare regionali.
Continuità assistenziale e umanizzazione
Ma per certe regioni che lo vor­
ranno potrebbe essere l’occasione
positiva per qualificare i propri li­
velli essenziali di assistenza, tra-
formandoli progressivamente in li­
velli essenziali di cittadinanza so­
ciale. Dove non sarà così, una serie
di risposte oggi comprese nei livel­
li essenziali potrebbe scivolare nel-
l’area dei livelli integrativi di assi­
stenza, cioè garantiti solo a quanti
potranno pagarsi soluzioni integra­
tive delle insufficienti risposte uni­
versalistiche.
Servizi alle persone e continuità
assistenziale.
Abbiamo un servizio alla persona
66
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
quando il suo contenuto è tale che
può essere realizzato grazie all’ap­
porto congiunto di due centri di
responsabilità:
- le professioni di aiuto sociali,
sanitarie, educative;
- la persona e la sua famiglia in­
teressate ad avere quel servizio.
In altri termini un servizio alle
persone non può presumere di dare
risposte efficaci senza di esse, sen­
za un progetto condiviso di inter­
vento, senza incontro di responsa­
bilità e di risorse.
Le probabilità di efficacia di un
servizio alle persone dipendono cioè
sostanzialmente da quanto questi
due centri di responsabilità si in­
contrano e condividono nel tempo
obiettivi comuni.
Non è quindi l’operatore o il ser­
vizio a garantire in forma autonoma
i risultati, non disponendo di tutte
le risorse necessarie per operare con
 chi chiede aiuto. Questo modo di
intendere il servizio alle persone ha
implicazioni etiche non indifferenti
nella misura in cui il professionista
si impegna a condividere responsa­
bilità e non solo a dare buone ri­
sposte. Tutto questo ha dirette im­
plicazioni anche sui risultati attesi
di efficacia dei processi di aiuto, in
quanto un servizio alle persone può
essere erogato solo “con” la perso­
na, la famiglia, cioè con chi è parte
interessata del problema da affron­
tare e da risolvere (Vecchiato T.,
Maluccio A., Canali C., 2002).
Se ad esempio dovessimo accre­
ditare dei servizi alle persone do­
vremmo utilizzare prioritariamente
questo criterio come parametro qua­
lificante l’accreditamento stesso.
Senza incontro di responsabilità di
fatto si riducono sostanzialmente le
possibilità di efficacia e si ha una
sostanziale riduzione della capaci­
tà di essere “a servizio” delle per­
sone.
Altre ricadute pratiche sono ri­
conoscibili nel significato che il
consenso informato viene ad assu­
mere in questa prospettiva. Il con­
senso in quanto tale è spesso limi­
tato e riduttivo e andrebbe sostitu­
ito con una sorta di “contratto in­
formato”, cioè di una maggiore con­
divisione di responsabilità in ordi­
ne ai risultati attesi e alle respon­
sabilizzazioni necessarie per conse­
guirli.
Le conseguenze di una maggiore
condivisione vanno ad incidere sul­
le modalità di funzionamento dei
servizi e ancor di più sui modi di
garantire i livelli essenziali di assi­
stenza intesi non solo come “con­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
tenuti” dei servizi da garantire ma
anche come modalità necessarie per
garantirli efficacemente. La conti­
nuità assistenziale dove professio­
nisti, persona e famiglia condivido­
no risorse, fatiche, risultati di effi­
cacia ne è un esempio.
Un modo per verificare se tutto que­
sto sta avvenendo è quello di misu­
rarsi con l’outcome, cioè con gli in­
dicatori di efficacia o al contrario
con le misure di non efficace tutela
dei diritti sociali e di disuguaglian­
za presenti nel territorio.
Per farlo è sufficiente costruire
mappe di disuguaglianza articolate
per ambito territoriale, riferite a
diversi parametri: dall’accesso ai
servizi all’efficace risposta ai biso­
gni (The Stationery Office, 1998;
Bedetti C., Geraci S., Guerra R.,
1999).
Questo modo di procedere può
rendere visibili i problemi in modo
intuitivo, anche per i non addetti
ai lavori, e rende più immediato il
confronto nel tempo fra quello che
siamo (la situazione attuale) e i
miglioramenti (o i peggioramenti)
conseguiti, in modo partecipato, per
ogni ambito territoriale, preso come
unità di misura, a partire da quelle
che presentano maggiori bisogni.
Su questa base possiamo metter­
ci in grado di capire, per confronto,
i valori del nostro sistema di welfa­
re locale, le aree in cui concentrare
gli sforzi, le solidarietà da promuo­
vere, i determinanti positivi o ne­
gativi su cui impostare strategie di
cambiamento.
Si può ad esempio meglio com­
prendere come il sistema di welfare
67
 provinciale è impegnato a promuo­
vere l’incontro tra diritti e doveri,
con riferimento a quali bisogni e a
quali priorità.
Oggi il dibattito sui diritti di citta­
Continuità assistenziale e umanizzazione
dinanza è di fronte ad un bivio: val­
gono di più i diritti delle persone o
i diritti dei consumatori? Nel primo
caso (persone) si privilegia la logi­
ca della solidarietà fiscale e delle
responsabilizzazione reciproca,
come ad esempio con l’introduzio­
ne del fondo obbligatorio per la non
autosufficienza. Nel secondo caso
(consumatori) si privilegiano solu­
zioni assicurative che quindi pro­
teggono gli assicurati da eventuali
rischi di non autosufficienza.
I risultati saranno interessanti per
tutti nel primo caso e solo per al­
cuni nel secondo, cioè chi è stato
in grado di acquistarsi la fruibilità
di un certo diritto. Ma se così è,
non si può parlare di diritto della
persona in quanto persona ma di
diritto del consumatore che si è fi­
nanziato un titolo di credito nel
caso ne avesse bisogno. È cioè una
prospettiva che trasferisce alla sfe­
ra del mercato quello che la Costi­
tuzione prevedeva invece come area
propria dei diritti di cittadinanza
solidale, dove solidarietà e sussidia­
rietà sono chiamate ad incontrarsi
per produrre valori aggiunti a bene­
ficio di tutti.
Ma la tendenza attuale, volta a
disgiungere la solidarietà dalla sus­
sidiarietà può facilmente portare ad
una gestione conflittuale e corpo­
rativa degli interessi dei più forti a
danno dei più deboli. Sussidiarietà
non è infatti sinonimo di solidarie­
68
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
tà e non è difficile capirne le ragio­
ni. Può esserlo, ma solo in forza di
opzioni etiche e di valore che ren­
dono la sussidiarietà responsabiliz­
zazione solidale (Brodkin. E. Z.,
Fuqua C., Thoren K., 2002).
Non è così nei sistemi di welfare
liberista, dove viene dato per bene­
ficenza quello che invece altrove
(nei sistemi solidaristi) rappresen­
ta un diritto fondamentale della
persona. Non a caso gli Stati Uniti
hanno un alto tasso di sussidiarie­
tà a cui però corrisponde un tasso
di solidarietà molto basso. I risul­
tati sono facilmente riconoscibili nei
40 milioni di poveri e di “emargina­
ti” dalle opportunità riservate al
resto della popolazione, quella che
è stata in grado di acquistarsi il di­
ritto ad avere risposte in caso di
bisogno.
Il dibattito e il confronto tra si­
stemi di welfare, su scala interna­
zionale e su scala interregionale si
misurerà sempre più sui parametri
di cittadinanza sociale realmente
fruibili dalle persone e dalle comu­
nità locali (Kalisch D.W., Aman T.,
Buchele L. A., 1998; Vecchiato T.,
2000).
Non si tratta infatti di garantire
soltanto livelli essenziali di assi­
stenza, ma anche livelli essenziali
di cittadinanza distribuiti nel terri­
torio, condividendo e integrando le
responsabilità necessarie a rendere
operante questa prospettiva.
 NOTE
1 Dal Piano sociale nazionale
2001-2003.
2 (Comma 3) “il Programma delle
attività territoriali, basato sul
principio della intersettorialità
degli interventi cui concorrono
le diverse strutture operative:
a) prevede la localizzazione dei
servizi di cui all’ articolo 3­
quinquies; b) determina le ri­
sorse per l’integrazione socio­
sanitaria di cui all’articolo 3­
septies e le quote rispettiva­
mente a carico dell’unità sani­
taria locale e dei comuni, non­
ché la localizzazione dei presi­
di per il territorio di competen­
za; c) è proposto, sulla base
delle risorse assegnate e pre­
vio parere del Comitato dei sin­
daci di distretto, dal direttore
di distretto ed è approvato dal
direttore generale, d’intesa, li­
mitatamente alle attività socio­
sanitarie, con il Comitato me­
desimo e tenuto conto delle
priorità stabilite a livello regio­
nale. (Comma 4) Il Comitato dei
sindaci di distretto, la cui or­
ganizzazione e il cui funziona­
mento sono disciplinati dalla
regione, concorre alla verifica
del raggiungimento dei risultati
di salute definiti dal Program­
ma delle attività territoriali”.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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za Del Marco”, Politiche e servi­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
zi alle persone: quali prospetti­
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ren K., Contracting Welfare Re­
form: Uncertainties of Capacity-
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tion, Geneva;
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[16]Vergani C., La medicina della

complessità e l’invecchiamento
della popolazione, in: Donghi P.
(a cura di), La Nuova Odissea.
Roma-Bari: G. Laterza, 2002; Tiziano Vecchiato è Direttore scientifico
del Centro studi e formazione sociale
[17]WHO (2000), World Health Re­ Fondazione “E. Zancan” di Padova.

70
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 S CHEDA 1
Il dibattito
Carlo Tenni (Moderatore)
Abbiamo raccolto e sintetizzato alcune do­
mande che i presenti intendono rivolgere ai
Relatori. Do la parola per primo al dott. Gio­
vanni Martini.
Giovanni Martini
La prima domanda che mi è stata posta è:
“In provincia di Trento, esistono delle dif­
ferenze tra lo stato di salute di coloro che
risiedono nelle valli rispetto a coloro che
risiedono nelle città?”
Il problema delle differenze dello stato
di salute è rilevante per due ordini di moti­
vi. Il primo perché parlare di “stato di salu­
te” è una cosa abbastanza complessa; l’in­
dividuazione di indicatori sintetici in grado
di esprimere in modo puntuale il livello di
salute di una popolazione, è un compito
difficile: ci si arriva per approssimazioni
successive, non sono disponibili dati esatti
ed oggettivi ma elementi da sottoporre a
discussione e dibattito.
Si potrebbe pensare, ad esempio, che un
buon indicatore che esprime lo stato di sa­
lute sia la speranza di vita. Questo indica­
tore però non tiene conto della qualità del­
la vita: una persona può vivere fino a 90
anni, ma è differente se vive in buona salu­
te o in uno stato di disabilità. È quindi
importante utilizzare più indicatori che in
forma complementare possano spiegarci
quali sono le differenze fra lo stato di salu­
te tra le persone che risiedono in ambiti
territoriali diversi.
Un’altra questione che dobbiamo affron­
tare è che la provincia di Trento ha una po­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
polazione molto piccola e per questo tal­
volta alcuni indicatori non sono in grado di
fornire con sufficiente precisione ed atten­
dibilità un’immagine precisa del fenomeno
che vogliono misurare. Mi spiego meglio: se
in un Comune di cento abitanti, a seguito
di un incidente stradale muoiono quattro
persone, si potrebbe affermare che la mor­
talità è quadruplicata, pensando che, di
norma, in un anno muore una sola persona;
se questo succede invece in un Comune con
100.000 abitanti il tasso di mortalità prati­
camente non subisce variazioni apprezza­
bili. Il confronto fra queste due situazioni
potrebbe quindi essere fuorviante.
La seconda domanda è: “Quali sono le
modalità da adottare per garantire standard
di qualità sufficienti anche nelle valli?”
È importante sapere, a questo proposito,
che, in medicina, molto spesso la qualità si
raggiunge laddove viene trattato un nume­
ro significativo di casi. Per fare un esem­
pio, non si può pensare che un reparto di
chirurgia nel quale viene effettuato un in­
tervento chirurgico di un certo tipo ogni
settimana, sia equivalente, in termini di qua­
lità, a un reparto di chirurgia che ne effet­
tua cinque al giorno. La medicina, infatti, è
anche una tecnica e, come tutte le tecni­
che, funziona, è efficiente ed è efficace, se
l’attività svolta raggiunge determinati vo­
lumi. In questa logica quindi in provincia
di Trento stiamo cercando il giusto, anche
se difficile, equilibrio tra la diffusione dei
servizi e il loro livello di qualità.
È stata posta infine la seguente doman­
da: “Come superare le difficoltà di ottenere
71
 prestazioni specialistiche – per esempio le bene – non quella seduttiva e fatta in qual­
TAC – nel rispetto della persona e non della che modo – se mancano alcune condizioni.
classe sociale?” Una formazione seria dovrebbe lavorare
Prima di tutto va detto che non è suffi­ sul bagaglio di competenze, sulle abilità –
ciente la disponibilità di tecnologie e di questo lo ha appena detto il dott. Martini –
strutture per erogare prestazioni di qualità, e dovrebbe lavorare sui criteri per prendere
è indispensabile avere anche operatori qua­ decisioni, per operare delle scelte: si tratta
lificati, in grado, se prendiamo l’esempio di criteri tecnici, professionali, etici, ecc.
della TAC, di eseguire correttamente l’esa­ Una formazione di questo tipo non è in­
me e di conseguenza di poter formulare dia­ dolore perché, in qualche modo, chiede di
gnosi attendibili. È importante anche che cambiare, di riposizionarsi, di rimodellare
le prestazioni vengano richieste sulla base non solo le mappe mentali ma anche i per­
di precisi sospetti diagnostici e secondo pro­ corsi operativi. Quindi non conviene farla
tocolli condivisi fra i medici che le prescri­ se mancano i tre requisiti che io, prima, ho
vono e i medici che le effettuano. Sicura­ indicato abbastanza velocemente, per un’in­
mente è fondamentale che i tempi di attesa tegrazione degli interventi sui bisogni del­
non siano legati alla classe sociale di ap­ la persona. L’integrazione deve lavorare a
partenenza di coloro che le richiedono, ma livello di istituzione (i responsabili dell’ero­
nemmeno per esempio all’ordine di preno­ gazione dei servizi devono mettersi d’ac­
tazione. A questo aspetto sicuramente im­ cordo), a livello gestionale (organizzando
portante si sta cercando di dare risposta al meglio i fattori produttivi interni, ester­
attraverso l’introduzione della metodologia ni, professionalità in gestione diretta, in
RAO (Raggruppamenti di attesa omogenei) gestione convenzionata, ecc.), ed, infine, a
tramite la quale la priorità di accesso viene livello professionale (con riferimento ai di­
essenzialmente legata al bisogno clinico del versi professionisti, che sono stati allevati
paziente. Si tratta di una metodologia in­ nella formazione universitaria ben struttu­
novativa e, sembra, molto efficace, dalla cui rata, monoprofessionale, ecc. e che, poi,
applicazione e diffusione ci attendiamo invece, scoprono che il mondo - per fortuna
notevoli benefici. - è un po’ più complicato e che, quindi,
bisogna uscire dagli “incistamenti profes­
Carlo Tenni (Moderatore)
sionali” per ramificarsi e muoversi in spazi
Darei ora la parola al dott. Vecchiato chie­
più ampi e, come dicevo prima, vitali).
dendogli di rispondere ad alcune osservazio­
Quindi, non va fatta la formazione - che,
ni sul suo intervento.
spesso, si configura in termini di “accani­
mento terapeutico” - per convincere gli ope­
Tiziano Vecchiato ratori ad integrarsi: lasciamoli vivere tran­
La prima domanda è questa: “Come favorire quilli, come sono, perché comunque, peg­
l’integrazione tra gli operatori dei servizi gio di così speriamo non facciano. Non deve
sociali e gli operatori sanitari”. La secon­ essere una “cura palliativa” per servizi che
da, invece, è una domanda che è anche una non hanno un futuro nella logica dell’effi­
risposta: “Come può incidere la formazione cacia anche se, magari, sono efficienti e
in questo processo”. molto levigati nei percorsi professionali ed
Posta in questi termini, la questione sem­ operativi, sono certificati, sono “griffati”
brerebbe abbastanza facile, perché, in ef­ (adesso, come sapete, va di moda anche “la
fetti, se la formazione è una cosa viva e certificazione” che è una cosa un po’ diver­
vitale, se è “presa nella giusta misura fa sa dall’accreditamento). Va evitata la for­
bene ma, se è presa fuori misura, fa male”: mazione come “sedativo” per tenere tran­
di solito fa molto male la formazione fatta quilli e pasciuti gli operatori.

72
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
 Certamente la formazione è una leva molto
potente, ma va realizzata se ci sono quelle
condizioni serie di cui ho parlato; in quel
caso, infatti, le speranza che inneschiamo
– anche negli operatori – di cambiare e di
dare risposte più efficaci, trovano poi ri­
sposta; se, invece, noi inneschiamo anche
degli investimenti sugli operatori e alimen­
tiamo le speranze nei cambiamenti possibi­
li e, poi, questi non avvengono in quanto
non c’è seguito nelle scelte istituzionali e
gestionali, è come mettere il diserbante in
una cultura biologica: in altre parole, rovi­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
niamo tutto. Quindi, la formazione fa bene
a patto che ci siano determinate condizio­
ni.
Carlo Tenni (Moderatore)
La ringrazio per la risposta che penso sia
risultata esauriente. C’è una domanda anche
per il prof. Viafora.
Corrado Viafora
La domanda che mi è stata posta è vera­
mente impegnativa: la porto con me perché
merita una riflessione approfondita ma, co­
73
 munque, vorrei dare qualche elemento di
risposta. La domanda è questa: “Quale ruo­
lo può avere il diritto in una società sempre
più plurale”. Mi dà, comunque, anche delle
risposte: “Individuare limiti minimi, ma in­
valicabili, porre solo linee di principio, en­
trare nel dettaglio delle tematiche, ritirarsi
e dare spazio alla deontologia?”
Dal mio punto di vista, il ruolo fonda­
mentale che dovrebbe svolgere il diritto è
quello di garantire un’effettiva pluralità,
garantire cioè l’inclusione di tutti nella co­
munità e nella società. Infatti, anche al­
l’interno di una società pluralistica – ed anzi
– come fondamento del pluralismo stesso,
vale il principio che “ognuno ha diritto allo
stesso rispetto ed alla stessa considerazio­
ne” e, quindi, non può essere discriminato.
All’interno della società pluralistica il dirit­
to può avere un minimo etico. Si è chiesto
se il diritto deve basarsi su un “minimo eti­
co”: ebbene, dal mio punto di vista la ri­
sposta è positiva anche, se naturalmente, il
diritto non può modellarsi sull’etica di un
gruppo o di una parte. Il processo in corso
in Europa di costruire una “Carta dei diritti
fondamentali” fa riferimento al “principio
della dignità umana” come nucleo fonda­
mentale. Questo della “dignità umana” è,
magari, un nucleo formale che lascia aperte
molte interpretazioni. Montanelli, ad esem­
pio, si rifaceva alla dignità umana per dire
che “deve essere legittimato il diritto al­
l’assistenza al suicidio”. Montanelli, diceva,
ad esempio: “….quando non ce la faccio
più, da solo, ad andare in bagno, è venuto
il momento dell’interruzione della vita per­
ché la prosecuzione sarebbe veramente un
qualcosa di indegno”. Qualcun altro, inve­
ce, si rifà allo stesso principio della dignità
umana per dire che se una persona chiede
di essere aiutata a morire, è segno dell’in­
degnità della situazione, dell’assistenza ero­
gata, del contesto in cui si viene a trovare.
Vedete quindi che questo della dignità uma­
na è un nucleo, un riferimento importante,
che può essere veramente il nucleo di una
bioetica condivisa; però formale com’è, si
74
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 8/9
presta a diverse interpretazioni. Mi sembra
tuttavia che, per quanto formale, andando
anche alla definizione di dignità che ci ha
fornito all’inizio della modernità Kant, e cioè
“la dignità riferita all’uomo, ad ogni perso­
na, in quanto fine che non può mai essere
solamente mezzo”, che qui ci sia un nucleo
da cui si può partire per dire dei sì e per
dire dei no; “no”, per esempio, a sperimen­
tazioni selvagge come le sperimentazioni
per cui, negli anni ’70, nel cronicario di New
York si inoculavano dei ceppi cancerogeni
in anziani soli per vedere come si sviluppa­
vano, e che per questo hanno fatto nascere
la bioetica. Ci sono indicazioni che posso­
no venire dal rispetto della dignità umana:
penso, ad esempio, ad un altro concetto
che sta dentro la dignità umana, ossia quello
della “unicità di ogni uomo” in quanto per­
sona, per cui diciamo “no” alla clonazione,
nel momento in cui la stessa significa vio­
lare l’unicità di ogni persona. Si tratta di
un lavoro che, partendo da questo nucleo
del principio della dignità umana, deve es­
sere fatto attraverso la democratizzazione
del dibattito, ma non in rapporto a questo
nucleo fondante, ma in rapporto - e questo
è il livello della bioetica – a come interpre­
tare le esigenze della dignità umana in que­
sti diversi contesti problematici.
Carlo Tenni (Moderatore)
Vorrei chiedere ora al dott. Vecchiato se, bre­
vemente, può trarre delle conclusioni da
quanto è stato detto oggi, tracciando delle
piste d’impegno.
Tiziano Vecchiato
Chi ha organizzato quest’incontro si è po­
sto una serie di domande e ha sviluppato
delle aspettative e io suppongo che queste
ultime fossero rivolte a due destinatari, os­
sia la civitas e l’ecclesia, ossia la comunità
civile e la comunità ecclesiale. In forza di
questi due destinatari gli organizzatori di
questa giornata si aspettavano che ci fosse
una serie di ricadute.
Ebbene, quali potrebbero essere le auspi­