Richard Smith su come aumentare del 50% l’interazione con i pazienti

(http://blogs.bmj.com/bmj/2009/06/17/richard-smith-on-how-to-improve-your-interaction-with-patients-by-50/)

17 giugno 2009

Se ci fosse una pillola per aumentare del 50% l’interazione con i pazienti, la prendereste? Io penso
di sì. Bene, non so nulla di tale pillola e non penso che ci sarà mai, ma c’è un modo non
farmacologico per migliorare il rapporto con i pazienti - è chiamato “value based practice”. In tutta
onestà non so se questo migliorerà le vostre competenze del 50%: potrebbe essere di meno o di
più, in ogni caso sono sicuro che potrà essere utile.

Che voi lo riconosciate o no (e spesso i medici non lo riconoscono), nel corso di una visita voi e i
vostri pazienti portano valori. Qualche volta, in molti casi spesso, questi valori sono in conflitto., e
se non ne siete consapevoli e non li gestite, il paziente, o entrambi, medico e paziente, sarete
insoddisfatti. Penso che ciò accada spesso e poiché di solito sono i valori del medico che
prevalgono, chi sarà maggiormente insoddisfatto sarà il paziente. I valori sono profondi e
complessi. Sono qualcosa di più che semplici valori etici come la giustizia e l’autonomia. Essi
includono auspici e desideri, credi politici e religiosi, cosa che piacciono o non piacciono e cose
potenzialmente brutte come, nel mio caso, la tendenza all’iconoclastia e il piacere per la
discussione fine a sé stessa.

La “values based practice,” che è stata sviluppata da Bill Fulford, professore di filosofia e
psichiatria a Oxford e Warwick, comprende “la teoria e le competenze per assumere decisioni
efficaci in ambito sanitario quando sono in gioco valori differenti (e talvolta in potenziale conflitto).
È complementare e non in conflitto con la “evidence based practice” in quanto sostiene che sia le
prove di efficacia che i valori sono importanti per assumere delle decisioni. I fondatori della
“evidence based practice” dicono le stesse cose e sono stati fatti importanti progressi nello scorso
decennio portando nelle visite le prove di efficacia.

Il primo passo nella “value based practice” è essere consapevoli dei valori - vostri e dei pazienti.
Non è facile, e proprio come la persona che non sapeva che per tutta la vita aveva parlato in
prosa, potreste non riconoscere alcuni dei vostri valori, soprattutto quelli meno attrattivi. Dovrete
poi imparare a ragionare con i valori e quindi conoscere meglio i valori attraverso lo studio, e,
infine, comunicare bene, per individuare i valori in gioco e per negoziare e risolvere i conflitti.

Ho imparato queste cose in una conferenza di due giorni presso l’Università di Warwick e ho fatto
dei progressi in una visita simulata con una studentessa in scienze sociali che recitava la parte di
una paziente assolutamente convincente. Io facevo la parte di un medico a cui non piacevano le
compagnie farmaceutiche e i loro prodotti, disapprovava il trucco e aveva un atteggiamento cauto
nei confronti degli interventi verso coloro che avevano problemi di minore entità (cosa che non mi
risultava difficile). La paziente si presentava con un acne di media gravità ma voleva che i puntini
scomparissero immediatamente così da poter partecipare fra due settimane, con fiducia, a un
colloquio per diventare modella. Aveva provato vari trattamenti acquistabili senza ricetta medica,
compreso un dentifricio, e aveva letto sulla rivista Hello di una pomata antibiotica che aveva
eliminato i puntini a parecchie persone in pochi giorni. Voleva una prescrizione per questo
antibiotico.
Supponiamo (e non è lontano dal vero) che sia poco probabile che il perossido di benzolo e gli
antibiotici sotto forma di prodotti orali o di pomate riescano a guarire l’acne in pochi giorni - ma la
isotretinoina possa farlo con il rischio, però, di procurare gravi deformità in un feto. (Non è
necessario che mi inviate delle email dicendomi che probabilmente l’isotretinoina non farebbe
effetto in tempi così rapidi ed è consigliabile che venga prescritta solamente da “medici con
esperienza specifica nell’uso di retinoidi sistemici.” Adesso so queste cose, ma non le sapevo al
tempo della visita simulata.)

Se avessi lasciato campo libero ai miei valori, probabilmente senza averli riconosciuti, avrei
congedato la paziente senza prescrizioni o con la prescrizione di un trattamento debole, magari
consolandola dicendole che l’acne sarebbe sparita presto e che avrebbe avuto altre occasioni per
diventare modella. Se avessi lasciato prevalere i suoi valori, le avrei prescritto l’isotretinoina dopo
aver convinto me stesso che sarebbe stato impossibile che rimanesse incinta nel corso delle due
settimane seguenti.

Essendo inesperto in “value based practice” e anche in visite mediche, sentii il bisogno di parlarle
della isotretinoina, esprimendole però la mia riluttanza a prescrivere un farmaco così potente e
pericoloso a fronte di un disturbo di lieve entità. Aggiunsi inoltre che prescrivere questo farmaco mi
metteva a disagio. I pazienti non vogliono medici, li pretendono, dicendo loro che essi, i pazienti,
hanno messo a disagio il loro medico. È quindi meglio per i medici conoscere i propri valori in
modo professionale - altrimenti possono sentirsi usati e insoddisfatti.

Questo è chiaramente un territorio accidentato e io ho sfidato gli entusiasti di Warwick a realizzare

un video su visite basate sui non-valori e visite basate sui valori, mostrando quale fosse il modello
migliore. Sono in attesa del video. Nel frattempo potete avere maggiori informazioni a questo
indirizzo:

http://www2.warwick.ac.uk/fac/med/study/cpd/subject_index/pemh/vbp_introduction/readguide/

Conflitti di interesse. Richard Smith è professore onorario presso l’Università di Warwick. Spera di
avere il rimborso delle spese sostenute per partecipare al meeting visto che va in giro a parlarne
bene.

(traduzione dall’inglese di Giovanni Martini)