IGEA Gestione Integrata 2012-Full

PROGETTO
IGEA
GESTIONE INTEGRATA
del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto
Documento di indirizzo
Aggiornamento 2012
Il Pensiero Scientifico Editore

ARCHI
GESTIONE INTEGRATA
del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto
Documento di indirizzo
Aggiornamento 2012

Seconda edizione: marzo 2012
Prima ristampa: maggio 2010
Prima edizione: gennaio 2008
Via San Giovanni Valdarno 8, 00138 Roma
Telefono: (+39) 06 862821 – Fax (+39) 06 86282250
pensiero@pensiero.it – www.pensiero.it
© 2012, 2008 Istituto Superiore di Sanità
Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi
La riproduzione e la divulgazione dei contenuti
del presente documento sono consentite fatti salvi
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dei dati utilizzati. Il documento è disponibile consultando
il sito web: www.epicentro.iss.it/igea
Stampato in Italia dalle Arti Grafiche Tris S.r.l.
Via delle Case Rosse 23, 00131 Roma
Copertina e progetto grafico: Studio Rosa Pantone s.n.c., Roma
Illustrazione di copertina: Vasilij Kandinskij, Giallo, rosso, blu, 1925
Coordinamento editoriale: Benedetta Ferrucci
ISBN 978-88-490-0412-0
Indice
Gruppo di lavoro seconda edizione 2012 VII
Gruppo di lavoro prima edizione 2008 IX
Abbreviazioni XI
Presentazione della seconda edizione XIII
Prefazione alla prima edizione XV
Sintesi operativa XVII
Introduzione 1
Scopi del documento 3
Metodologia 5
Definizione del problema, ricerca e valutazione delle prove di efficacia
e sviluppo delle raccomandazioni (metodo GRADE) 5
La gestione integrata del diabete mellito tipo 2 9

Il modello assistenziale attuale 9
Possibili modelli di gestione integrata 10
La gestione integrata del diabete mellito: prove di efficacia 12
La gestione integrata del diabete mellito: requisiti minimi 13
La realizzazione di un percorso per la gestione integrata del diabete 15
Le funzioni di coordinamento per l’assistenza diabetologica 17
Bibliografia 18
Raccomandazioni per la prevenzione del diabete e delle complicanze del diabete 21
V
GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE DI TIPO 2 NELL’ADULTO
Appendici
Appendice 1. Metodologia 37
Appendice 2. Strategia di ricerca 45
Appendice 3. Evidenze e raccomandazioni - Tavole sinottiche 57
Appendice 4. Gli indicatori 129
Appendice 5. Dizionario Dati IGEA 151
Bibliografia generale 159
Glossario 165
VI
Gruppo di lavoro seconda edizione 2012
Marina Maggini (Responsabile Progetto IGEA), Rosetta Nocciolini

Roberto Raschetti, Angela Giusti, Flavia Pricci Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani
Istituto Superiore di Sanità, Roma
Edoardo Midena
Nicola Magrini, Francesco Nonino, Società Italiana della Retina
Vittorio Basevi, Chiara Bassi
CeVEAS – Centro per la Valutazione Graziella Bruno
dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria, Modena Società Italiana di Diabetologia
Luca Monge Gerardo Medea
Associazione Medici Diabetologi Società Italiana di Medicina Generale
Giovanna Cecchetto Domenico Cucinotta
Associazione Nazionale Dietisti Società Italiana di Medicina Interna
Massimo Uguccioni Marco Comaschi
Associazione Nazionale Medici Cardiologi
Esperto in Management e Organizzazione
Ospedalieri
Sanitaria
Rosario Mete
Confederazione Associazioni Regionali Giuseppe Noto
di Distretto Esperto in Management e Organizzazione
Sanitaria
Claudio Marengo
Federazione Associazioni Dirigenti Paola Pisanti, Roberto D’Elia
Ospedalieri Internisti Ministero della Salute, Roma
Albino Bottazzo Supporto per la produzione delle tabelle
Federazione Associazione Nazionale
GRADE
Diabetici
Simona Di Mario, Silvia Riccomi
Maria Luigia Mottes CeVEAS – Centro per la Valutazione
Diabeteforum - Giovani e adulti uniti dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria, Modena
per il diabete
Andrea Pizzini Supporto organizzativo ed editoriale
Federazione Italiana Medici Monica Pirri, Paola Ruggeri, Enrica Tavella
di Medicina Generale Istituto Superiore di Sanità, Roma
VII
Gruppo di lavoro prima edizione 2008
Marina Maggini (Responsabile Progetto IGEA), Vera Buondonno, Antonio Papaleo

Roberto Raschetti, Flavia Pricci Federazione Associazione Nazionale
Istituto Superiore di Sanità, Roma Diabetici
Roberto D’Elia Andrea Pizzini, Bruno Doriano Sacchetti
CCM – Centro nazionale per la prevenzione Federazione Italiana Medici di Medicina
e il controllo delle malattie, Generale
Ministero della Salute, Roma
Nicola Magrini, Francesco Nonino, Rosangela Ghidelli, Rosetta Nocciolini
Anna Vittoria Ciardullo, Luca Vignatelli, Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani
Chiara Bassi Francesco Bandello
CeVEAS – Centro per la Valutazione Società Italiana della Retina
dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria,
Modena Graziella Bruno, Domenico Fedele
Alberto De Micheli, Luca Monge Società Italiana di Diabetologia
Associazione Medici Diabetologi
Luigi Galvano, Gerardo Medea
Giovanna Cecchetto, Anna Laura Fantuzzi Società Italiana di Medicina Generale
Associazione Nazionale Dietisti
Domenico Cucinotta
Gian Francesco Mureddu Società Italiana di Medicina Interna
Associazione Nazionale Medici Cardiologi
Ospedalieri Marco Comaschi
Maria Luisa Marcaccio Esperto in Management e Organizzazione
Confederazione Associazioni Regionali Sanitaria
di Distretto Supporto organizzativo e editoriale
Claudio Marengo Paola Ruggeri, Monica Bolli
Federazione Associazioni Dirigenti Centro Nazionale di Epidemiologia,
Ospedalieri Internisti Istituto Superiore di Sanità, Roma
IX
Abbreviazioni
ADI = assistenza domiciliare integrata IGT = impaired glucose tolerance (ridotta

ADP = assistenza domiciliare programmata tolleranza al glucosio)
ARR = absolute risk reduction (riduzione IMA = infarto miocardico acuto
assoluta del rischio) ISS = Istituto Superiore di Sanità
BMI = body mass index (indice di massa LDL = low density lipoprotein (lipoproteine
corporea) a bassa densità)
CD = centro diabetologico MMG = medico di medicina generale
CPK = creatinfosfochinasi NNH = number needed to harm
DM2 = diabete mellito tipo 2 NNT = number needed to treat
HbA1c = emoglobina glicata OR = odds ratio
HDL = high density lipoprotein (lipoproteine RCT = randomized controlled trial (studio
ad alta densità) randomizzato controllato)
HR = hazard ratio RR = rischio relativo
IC = intervallo di confidenza RRR = riduzione relativa del rischio
IFG = impaired fasting glucose (alterata RS = revisione sistematica
glicemia a digiuno)
XI
Presentazione della seconda edizione
Il documento di indirizzo presentato in questo Il Progetto IGEA, attraverso le sue iniziative a

volume rappresenta il previsto aggiornamento vari livelli, ha cercato di promuovere il passaggio
della precedente edizione pubblicata nel 2008, da un “sistema di progetti” aziendali e regionali ver-
i cui contenuti sono stati arricchiti con temi che so un “progetto di sistema” unitario e nazionale nel-
negli ultimi anni si sono rivelati particolarmen- l’ambito della gestione integrata del diabete melli-
te importanti. Come per la precedente edizio- to, nel pieno rispetto delle specificità dei diversi
ne, è stato individuato un gruppo di lavoro mul- contesti regionali e locali, e verso la promozione di
tidisciplinare che, attraverso una libera discus- buone pratiche assistenziali, sia sul versante clini-
sione, ha individuato alcuni quesiti, non af- co sia su quello organizzativo e gestionale, che
frontati nel documento precedente, di cui si è mettano al centro sempre e comunque il benesse-
sentita l’esigenza di un approfondimento. In re e la qualità di vita delle persone con diabete.
particolare è stato affrontato il tema dell’effi- È in questa prospettiva che vanno inquadrati
cacia di una diagnosi precoce del diabete mel- i documenti che IGEA ha prodotto negli ultimi
lito tipo 2 negli adulti e di un trattamento non anni, documenti di rielaborazione logico-concet-
farmacologico delle persone adulte con altera- tuale e tecnico-metodologica che sono il frutto
zioni della glicemia. È stata valutata, inoltre, non solo del lavoro del gruppo redazionale ma
l’efficacia di interventi educativi strutturati. Al- anche del sapere emergente dalle esperienze svi-
la luce della letteratura scientifica disponibile luppate nei vari contesti regionali.
dopo la pubblicazione del documento di indi- La revisione di questo documento è prevista
rizzo 2008, è stata, inoltre, aggiornata e rifor- per il 2014.
mulata la raccomandazione relativa al tratta- Il documento è disponibile in una versione
mento farmacologico mirato ad ottimizzare i va- sintetica, pubblicata sia in versione cartacea sia
lori di HbA1c. Alcuni quesiti, già presenti nel- online, e in una versione estesa disponibile sol-
la versione precedente del documento, sono tanto online che comprende tutte le strategie,
rimasti invariati e non sono stati oggetto di i criteri di reperimento e selezione della lette-
riformulazione, né di aggiornamento, in quan- ratura, la sintesi dei lavori analizzati e le di-
to dopo la pubblicazione del documento pre- chiarazioni di conflitto di interessi di tutti i mem-
cedente non sono emerse nuove evidenze che bri del gruppo di lavoro. I documenti sono di-
potessero modificare le raccomandazioni già sponibili e liberamente scaricabili dal sito:
formulate. www.epicentro.iss.it/igea
XIII
Prefazione alla prima edizione
Il documento sui requisiti clinico-organizzativi sorbimento di risorse che metterà a rischio l’esi-
per la gestione integrata del diabete mellito di ti- stenza stessa del nostro servizio sanitario, come
po 2 nell’adulto qui presentato contiene infor- oggi lo conosciamo, ove quest’ultimo non si di-
mazioni e raccomandazioni che, ispirandosi al mostri pronto a fronteggiare la trasformazione del
modello del disease management, mirano a fa- quadro epidemiologico che, cominciata alcune
vorire il miglioramento della qualità delle cure decadi fa, sta ormai assumendo i connotati di un
delle persone con diabete. Questa finalità nasce vero evento epocale.
nel contesto del Piano Nazionale della Preven- La nostra società dovrà, quindi, adattarsi ai
zione 2005-2007, allegato all’Intesa Stato-Regio- nuovi bisogni, mirando a rallentare l’incidenza di
ni del 23 marzo 2005, che indica, tra gli obietti- malattie croniche e disabilità, a ridurre l’impatto
vi prioritari, l’applicazione al diabete di tecniche degli stili di vita nocivi per la salute e ad affron-
assistenziali in grado di prevenirne le compli- tare queste patologie con modelli assistenziali
canze migliorando l’adesione dei pazienti al per- adatti a malattie che non guariscono.
corso diagnostico-terapeutico. Il documento, in- D’altra parte, già oggi, in risposta a tali cam-
fatti, è uno dei prodotti del Progetto IGEA, con- biamenti, i modelli assistenziali tendono a modi-
dotto dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) su ficarsi: i servizi residenziali non sono più soltan-
mandato del Centro nazionale per la prevenzio- to l’ospedale e i servizi territoriali non sono più
ne e il Controllo delle Malattie (CCM). soltanto rappresentati da medici e pediatri di fa-
Il diabete mellito è una sorta di modello pa- miglia, poliambulatori specialistici, ma si creano
radigmatico delle malattie croniche che oggi rap- forme assistenziali nuove che modificano la no-
presentano una sfida per i Servizi sanitari dei Pae- stra idea di assistenza residenziale e territoriale.
si occidentali. Da un lato, infatti, a causa del pro- Si tratta, però, di “isole” molto spesso mal colle-
gressivo aumento di fattori di rischio come l’o- gate tra loro, che lasciano all’assistito, sul suo “gu-
besità e dell’invecchiamento della popolazione, scio di noce”, il problema di integrare servizi e
l’incidenza di queste malattie sta aumentando in informazioni, costringendolo inconsapevolmente
modo epidemico, dall’altro le tecnologie biome- e senza averne sempre gli strumenti ad assu-
diche trasformano malattie, un tempo letali, in mersi il ruolo di case manager della propria con-
malattie a lunga sopravvivenza che necessitano dizione patologica.
tuttavia di regolari controlli. Questo condurrà, e Su questo sistema in trasformazione sono chia-
sta già conducendo, a un sempre maggiore as- mati ad agire programmatori ed organizzatori del
XV
servizio sanitario. C’è bisogno di passare da un’of- questo documento in funzione delle diverse
ferta passiva e non coordinata di servizi ad un si- realtà territoriali, mantenendo, tuttavia, l’obiet-
stema integrato e proattivo in cui ogni soggetto tivo comune del raggiungimento di standard ele-
coinvolto possa svolgere il proprio ruolo in rap- vati nella qualità della cura delle persone con dia-
porto a quello degli altri e dove le informazioni bete.
fluiscano agevolmente e sistematicamente tra i
diversi attori. Enrico Garaci
In tale contesto nasce questo documento che Presidente dell’Istituto Superiore
si rivolge, oltre che agli operatori sanitari diret- di Sanità, Roma
tamente coinvolti nell’assistenza alle persone con
diabete, a programmatori e organizzatori regio- Donato Greco
nali e aziendali con lo scopo di condividere i ne- Direttore del Dipartimento
cessari passi da intraprendere al fine di costrui- Prevenzione e Comunicazione
re un efficiente sistema per la gestione integra- Ministero della Salute, Roma
ta della patologia diabetica.
Ai programmatori regionali e locali spetterà il Filippo Palumbo
compito di favorire il passaggio dall’attuale for- Direttore della Direzione Generale
ma di assistenza verso un’assistenza integrata, della Programmazione Sanitaria
modulando le raccomandazioni contenute in Ministero della Salute, Roma
XVI
Sintesi operativa
Il diabete è una delle patologie croniche a più dente edizione pubblicata nel 2008, i cui con-
larga diffusione in tutto il mondo e, con le sue tenuti sono stati arricchiti con alcuni nuovi te-
complicanze, rappresenta un problema sanita- mi che negli ultimi anni si sono rivelati parti-
rio per le persone di tutte le età e di tutte le colarmente importanti. In sintonia con le scel-
aree geografiche, con un più grave coinvolgi- te operate precedentemente, anche questo do-
mento, peraltro, delle classi economicamente e cumento è stato realizzato seguendo il metodo
socialmente svantaggiate. La situazione è allar- proposto dal gruppo GRADE (Grades of Re-
mante e molti Paesi occidentali stanno orien- commendation Assessment, Development and
tando la loro politica sanitaria verso l’adozione Evaluation Working Group). Il metodo GRA-
di modelli assistenziali di gestione integrata del- DE ha lo scopo di rendere esplicito il proces-
la malattia che, nel caso del diabete, si sono di- so di formulazione di raccomandazioni per l’at-
mostrati efficaci nel migliorare aspetti della qua- tuazione di interventi sanitari attraverso una
lità dell’assistenza sanitaria ed esiti clinici rile- valutazione sistematica delle prove di effica-
vanti. Questi approcci sono accomunati dal fat- cia ed un bilancio benefici/rischi di tali inter-
to di essere sistemi organizzati, integrati, venti. Un gruppo di lavoro multidisciplinare,
proattivi, orientati alla popolazione, che pon- individuato dall’ISS, ha definito formalmente
gono al centro dell’intero sistema una persona gli aspetti prioritari dell’assistenza alla perso-
informata/educata a giocare un ruolo attivo nel- na con diabete mellito e formulato le relative
la gestione della patologia da cui è affetta. raccomandazioni sulla base di una revisione si-
Obiettivo generale di questo documento stematica della letteratura.
d’indirizzo è definire i requisiti minimi per un
modello assistenziale di gestione integrata del
diabete mellito tipo 2 nell’adulto e, in partico- Elementi essenziali dell’assistenza
lare: definire le modalità organizzative per la per le persone con diabete
gestione integrata del diabete mellito; defini- secondo un modello di gestione
re le raccomandazioni per prevenire il diabe- integrata
te, migliorare la qualità della cura del diabete
mellito e per prevenirne le complicanze; defi- • Adozione di un protocollo diagnostico-
nire gli indicatori minimi per il monitoraggio terapeutico condiviso.
del processo di cura. La gestione integrata prevede l’adozione di un
Il presente documento di indirizzo rappre- protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da
senta il previsto aggiornamento della prece- tutti i soggetti interessati (medici di medicina
XVII
generale, specialisti del settore, specialisti col- • Coinvolgimento attivo delle persone nel
laterali delle complicanze, infermieri, dietisti, percorso di cura (“patient empower-
podologi, psicologi, assistenti domiciliari, dire- ment”).
zioni delle aziende sanitarie, farmacisti, perso- La persona con diabete è l’elemento centrale
ne con diabete o rappresentanti delle associa- di un sistema di gestione integrata. Si rende
zioni di pazienti). Il protocollo di cura concor- necessaria, quindi, la programmazione di at-
dato dovrebbe essere adattato alle singole realtà tività educativo-formative dirette ai pazienti,
attraverso l’individuazione dei compiti e dei ruo- sotto forma di iniziative periodiche di educa-
li che ciascun operatore sarà chiamato a svol- zione, e di un’assistenza ad personam da par-
gere nell’ambito del percorso di cura stabilito. te delle diverse figure assistenziali.
• Formazione degli operatori sulla ma- • Il sistema informativo e gli indicatori.
lattia diabetica e le sue complicanze se- Uno dei fondamenti su cui poggia un sistema
condo un approccio multidisciplinare indi gestione integrata è la realizzazione di un
tegrato. sistema informativo idoneo per i processi di
Tutti gli operatori devono essere informati e identificazione della popolazione target, per
“formati” alla gestione del sistema. È auspi- la valutazione di processo e di esito, per svol-
cabile un esame dei bisogni formativi del team gere una funzione proattiva di richiamo dei pa-
diabetologico e dei medici di medicina gene- zienti all’interno del processo, per aiutare gli
rale (MMG) di riferimento e la promozione di operatori sanitari a condividere, efficacemen-
corsi sulla gestione della malattia cronica e te e tempestivamente, le informazioni neces-
sulla costruzione del team.
sarie alla gestione dei pazienti.
• Identificazione delle persone con dia-
bete da avviare ad un percorso di gestio- LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO PER
ne integrata. L’ASSISTENZA DIABETOLOGICA
In ragione dello sforzo organizzativo sotto- Si suggerisce l’attivazione di funzioni di coor-
stante l’attuazione del piano di gestione inte- dinamento per il monitoraggio sia delle atti-
grata, si può rendere necessario limitare il nu- vità erogate al singolo paziente (case mana-
mero di persone inizialmente coinvolte a quel- gement) sia, ad un livello meso-, delle attività
le classi di popolazione che, per diverse ra- volte a favorire una comunicazione efficace e
gioni, potrebbero ottenere significativi un coordinamento tra i diversi attori, medici
benefici da questo modello di assistenza, te- ed altri professionisti sanitari. Nell’attuale or-
nendo presenti considerazioni di tipo epide- ganizzazione delle Aziende sanitarie, il luogo
miologico e gestionale. ottimale per la realizzazione di un sistema in-
• Adesione informata alla gestione inte- tegrato di assistenza sembra essere il Distretto
grata. sanitario. L’ambito territoriale del Distretto
La gestione integrata prevede un cambia- consentirebbe non solo di ospitare le funzio-
mento forte delle modalità di cura e di ge- ni di case management e di supervisione del
stione del paziente e prevede, inoltre, la rea- programma locale ma, soprattutto, di gestire
lizzazione di un sistema informativo. È indi- direttamente i servizi di assistenza primaria
spensabile, quindi, che tutte le persone con (di medicina generale, farmaceutica, specia-
diabete coinvolte siano adeguatamente infor- listica ambulatoriale extraospedaliera, resi-
mate ed esprimano il loro consenso alla par- denziale, domiciliare) garantendo la necessa-
tecipazione ed al trattamento dei dati. ria continuità assistenziale.
XVIII
Sintesi operativa
La gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto

Modalità organizzative
• La persona con diabete è inviata al Centro Diabetologico (CD) per la valutazione complessiva, l’impostazione tera-
peutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da
raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita.
• La persona viene seguita in modo attivo, secondo una medicina di iniziativa, da parte del proprio MMG, al fine di
garantire il raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi stabiliti.
• La persona effettua una visita generale almeno ogni sei mesi presso l’MMG.
• La persona effettua una valutazione complessiva presso la struttura diabetologica almeno una volta l’anno, se
l’obiettivo terapeutico è raggiunto e stabile e non sono presenti gravi complicanze.
• La persona accede, inoltre, al CD per visite non programmate e/o urgenti ogni qual volta, a giudizio dell’MMG, se
ne presenti la motivata necessità.
Opportunità e ruoli
LA PERSONA CON DIABETE
• Acquisizione di un ruolo attivo e centrale nella gestione della propria malattia.

• Condivisione del Piano di Cura e del calendario delle visite e degli incontri con l’MMG, il diabetologo e gli altri pro-
fessionisti sanitari.
• Partecipazione alle attività di educazione strutturata.
• Acquisizione di competenze nella gestione della malattia, coerentemente con le proprie esigenze.
• Accesso ai propri dati clinici anche in formato elettronico.
IL CENTRO DIABETOLOGICO
• Inquadramento delle persone con diabete neodiagnosticato con formulazione del Piano di Cura personalizzato e
condiviso con gli MMG.
• Presa in carico, in collaborazione con gli MMG, delle persone con diabete.
• Gestione clinica diretta, in collaborazione con gli MMG e gli altri specialisti, delle persone con: grave instabilità
metabolica; complicanze croniche in fase evolutiva; trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insuli-
na; diabete in gravidanza e diabete gestazionale.
• Impostazione della terapia nutrizionale.
• Effettuazione, in collaborazione con gli MMG, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio
e delle persone con diabete, rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
• Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura adottato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di ge-
stione integrata, finalizzata al buon controllo metabolico, alla prevenzione e alla diagnosi precoce delle complicanze.
• Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con gli MMG di riferimento, mediante car-
telle cliniche preferibilmente in formato elettronico.
• Attività di aggiornamento rivolta agli MMG in campo diabetologico.
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
• Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti.
• Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti.
• Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale.
• Presa in carico, in collaborazione con i CD, delle persone con diabete e condivisione del Piano di Cura personalizzato.
• Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il Piano di Cura
adottato, finalizzata al buon controllo metabolico, alla prevenzione e alla diagnosi precoce delle complicanze.
• Effettuazione, in collaborazione con il CD, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e
delle persone con diabete rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
• Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il Piano di Cura personalizzato.
• Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete.
• Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante car-
telle cliniche preferibilmente in formato elettronico.
XIX
Le raccomandazioni per ridurre l’incidenza del diabete e delle complicanze del diabete negli
adulti con diabete mellito tipo 2, in un modello di gestione integrata della malattia, sono riporta-
te nella tabella seguente.
TABELLA 1 – RACCOMANDAZIONI
GRADING
FORZA QUALITÀ PARAMETRI FREQUENZA

COMPLESSIVA DI MONITORAGGIO DI RILEVAZIONE
DELLE PROVE
Si raccomanda la ricerca della presenza Raccomandazione Molto bassa Misurazione di Ogni 3 anni
di diabete negli adulti asintomatici con: forte glicemia a digiuno
• età ≥45 anni
• età <45 anni in presenza di almeno
uno dei seguenti fattori di rischio:
– BMI ≥25
– alterazioni del profilo lipidico
– ipertensione
– pregresso diabete gestazionale
– familiarità di primo grado positiva
– appartenenza a gruppo etnico ad
alto rischio
Negli adulti con alterazioni della glicemia Raccomandazione Bassa Misurazione di: Annuale
è raccomandato il raggiungimento e il forte • glicemia a digiuno
mantenimento di un livello adeguato di • circonferenza vita
attività fisica e l’adozione di una • peso
alimentazione equilibrata e salutare
Negli adulti con diabete tipo 2 è raccomandato
Il trattamento farmacologico mirato ad Raccomandazione Bassa Misurazione di HbA1c Ogni 3-4 mesi
ottimizzare i valori di HbA1c, tenendo forte (semestrale in presenza
come target il valore di 7% di un buon controllo)
Misurazione della Annuale se negativa

microalbuminuria
Un processo educativo continuo e Raccomandazione Molto bassa Misurazione di HbA1c Ogni 3-4 mesi
strutturato forte (semestrale in presenza
di un buon controllo)
La riduzione della colesterolemia Raccomandazione Moderata Misurazione di: Annuale
forte • colesterolemia totale
• colesterolo HDL
• colesterolo LDL
calcolato
• trigliceridemia
La riduzione della pressione arteriosa Raccomandazione Moderata Misurazione della Ogni 3-4 mesi
forte pressione arteriosa
La valutazione del piede e l’educazione Raccomandazione Molto bassa Esame obiettivo del Annuale
del paziente forte piede e stratificazione
del rischio
L’esame del fondo oculare Raccomandazione Molto bassa Esame del fondo oculare Alla diagnosi e almeno
forte ogni due anni (più
frequentemente in
presenza di retinopatia)
La modifica degli stili di vita, adottare Raccomandazione Molto bassa Misurazione di: Semestrale
una alimentazione corretta, fare un forte • circonferenza vita
regolare esercizio fisico • peso
Nelle persone con diabete è consigliato un moderato apporto di alcool e la disassuefazione dal fumo
Diabete gestazionale: per quanto riguarda i criteri di identificazione delle donne con diabete gestazionale utili per ridurre morbilità
e mortalità materna e perinatale, si rimanda al documento condiviso tra Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell’ISS e Società
Scientifiche di recente pubblicazione: www.snlg-iss.it/lgn_gravidanza_fisiologica_agg_2011)
XX
Introduzione
In Italia, così come in tutti i Paesi occidentali, cre- cessi nei diabetici sono di solito attribuiti alle
sce il dibattito sull’adeguatezza del sistema sani- complicanze (cardiopatia, malattia renale, ecc.)
tario ad affrontare, nel futuro prossimo, una rior- [WHO 2005]. Le malattie cardiovascolari, infatti,
ganizzazione del proprio modello assistenziale in nei Paesi sviluppati causano fino al 65% di tutte
funzione di una domanda sanitaria, legata so- le morti delle persone con diabete [Venkat Na-
prattutto alla diffusione delle malattie croniche, rayan 2006].
per la quale è necessario adattare i servizi e le In Italia, per il 2011, l’ISTAT ha stimato una
prestazioni offerte ai reali bisogni dei cittadini. prevalenza del diabete noto pari al 4,9% (5,0%
L’impatto globale delle malattie non trasmis- nelle donne, 4,7% negli uomini). In base a que-
sibili, soprattutto diabete, malattie cardiovasco- sti dati le persone con diabete in Italia sono cir-
lari, tumori e malattie respiratorie croniche, è in ca 3 milioni. La prevalenza aumenta al crescere
continuo aumento e il forte effetto, soprattutto dell’età fino ad un valore di circa il 20% nelle per-
sulle popolazioni povere e socialmente svantag- sone con età superiore a 75 anni. La prevalenza
giate tende, inoltre, ad aumentare il divario fra è più bassa al Nord (4,0%) rispetto alle regioni
Paesi e fra persone all’interno dello stesso Pae- del Centro (5,1%) e del Sud Italia (6,0%) [ISTAT
se [WHO 2008]. L’Organizzazione Mondiale della 2011]. Per quanto riguarda la qualità dell’assi-
Sanità (OMS) stima che il totale delle morti do- stenza alle persone con diabete, lo studio nazio-
vute a malattie non trasmissibili possa aumenta- nale QUADRI [Aprile 2007] ha mostrato che la si-
re del 17% nel periodo 2008-2018. Queste ma- tuazione italiana è ancora lontana dall’aver rag-
lattie, tuttavia, possono essere prevenute, attra- giunto alti livelli di qualità. Per quanto concerne
verso la riduzione dell’esposizione ad alcuni fat- le complicanze del diabete, la maggioranza delle
tori di rischio comuni, e può essere migliorata la persone con diabete intervistate (76%) presen-
qualità della cura per le persone già ammalate tava almeno uno dei principali fattori di rischio
attraverso l’adozione di interventi basati su pro- (ipertensione, ipercolesterolemia e obesità) e il
ve di efficacia. Per quanto riguarda il diabete, 42% almeno due. Circa una persona su cinque
l’OMS ha stimato che nel 2005 il 2% del totale era stata ricoverata in ospedale nell’anno prece-
delle morti nel mondo fosse da attribuire al dia- dente l’intervista. Il 54% del campione sapeva di
bete (circa 1.125.000), sottolineando come tale essere iperteso ma il 14% non era in terapia; il
contributo alla mortalità generale fosse proba- 44% riferiva di avere il colesterolo alto ma il 26%
bilmente sottostimato, dal momento che i de- non seguiva una terapia specifica. Inoltre, tra gli
1
obesi, quasi tutti avevano ricevuto il consiglio di socialmente più svantaggiate, chiamando in cau-
dimagrire ma poco più della metà stava facendo sa fattori legati al contesto politico e socioeco-
qualcosa per ridurre l’eccesso di peso. Il 25% de- nomico, alle condizioni di vita e lavoro, a fattori
gli intervistati fumava, valore sorprendentemen- psicosociali [Metcalf 2008, Wallach 2008]. Nel
te simile alla media di fumatori rilevato nella po- mondo globalizzato delle abitudini alimentari e
polazione generale italiana, e quasi 1 su 3 degli comportamentali, si sta assistendo ad una cre-
intervistati era sedentario. Meno della metà dei scente diffusione di obesità e diabete che coin-
diabetici intervistati aveva fatto almeno una vi- volge sia i Paesi economicamente sviluppati sia
sita approfondita dall’MMG o dal diabetologo nel quelli in via di sviluppo e, in questo contesto, è
semestre precedente l’intervista. Solo due per- particolarmente rilevante la diffusione dell’obe-
sone su tre avevano sentito parlare dell’emoglo- sità infantile che interessa principalmente le fa-
bina glicata (HbA1c) e, fra questi, solo il 66% ave- miglie socialmente deprivate [Lieb 2009].
va eseguito questo esame negli ultimi 4 mesi. Uno studio che ha analizzato i dati provenienti
È noto come i principali indicatori di stato di da indagini nazionali svolte in otto Paesi europei
salute generale (mortalità, attesa di vita) delle ha stimato un rischio di diabete nelle persone me-
popolazioni europee ed occidentali siano in con- no istruite mediamente superiore del 60%, con
tinuo miglioramento; che questo fenomeno vir- un’alta variabilità tra Paesi (dal 16% della Dani-
tuoso sia, però, distribuito eterogeneamente nel- marca al 99% della Spagna). L’Alameda County
la popolazione, differenziandosi per livello socia- Study [Berkman 1983] ha mostrato una preva-
le, è un dato meno conosciuto. Il miglioramento lenza di diabete di tipo 2 del 4,5%, 2,5% e 1,6%
delle condizioni di vita per tutti gli strati sociali tra chi aveva, rispettivamente, bassa, media e al-
non ha condotto ad una riduzione delle disegua- ta istruzione. Il Third National Health and Nu-
glianze di salute: ricerche svolte in diversi Paesi trition Examination Survey (NHANES) ha ripor-
hanno rilevato come il miglioramento generale tato un maggior rischio di diabete nei gruppi a
dello stato di salute nelle classi sociali più svan- basso reddito, con un’associazione più forte fra
taggiate risulti di entità minore rispetto a quello le donne [Robbins 2001]. Sono, inoltre, riscon-
delle classi sociali più elevate, con conseguente trabili diseguaglianze nella prognosi della malat-
accentuazione delle diseguaglianze [Mackenbach tia, a causa di problemi nella gestione e nell’ac-
2003]. Come recentemente riportato dalla Com- cesso ai servizi [Brown 2004].
missione delle Comunità Europee, “ci sono gran- Anche in Italia le persone meno istruite (sen-
di differenze sanitarie tra i gruppi sociali defini- za titolo di studio o con licenza elementare), han-
ti sulla base del reddito, dell’occupazione, del li- no una maggiore probabilità di essere affette da
vello di istruzione o del gruppo etnico in tutti gli diabete rispetto a chi possiede un’istruzione più
Stati membri. Le persone con livelli inferiori di elevata, con un eccesso di rischio stimato pari a
istruzione, di reddito o di occupazione vivono circa il 60% [Gnavi 2008]. Secondo i dati del si-
meno a lungo e sono in condizioni sanitarie peg- stema di sorveglianza PASSI, nel periodo 2007-
giori per un maggior numero di anni”. Le disu- 2009 la prevalenza di diabete, nelle persone di
guaglianze di salute sono correlate a differenzia- 18-69 anni, era più elevata nelle persone con un
li sociali nei determinanti della salute, tra cui le basso livello d’istruzione e con molte difficoltà
condizioni di vita, i comportamenti, le condizio- economiche. Negli uomini d’età 50-69 anni la pre-
ni di lavoro, l’istruzione, l’accesso alle cure. Tut- valenza è pari al 4% nei laureati ma sale al 16%
to ciò si traduce in un marcato gradiente socia- nelle persone senza titolo di studio o con la li-
le correlato alla salute che è stato documentato cenza elementare; nella stessa classe d’età, la
per un grande numero di patologie croniche, tra prevalenza di diabete è il 18% negli uomini con
cui il diabete, in diversi Paesi occidentali [Espelt molte difficoltà economiche, il 14% in quelli con
2008]. Il diabete di tipo 2 è un esempio paradig- qualche difficoltà e il 10% in quelli senza diffi-
matico di malattia cronica, in parte evitabile, che coltà economiche. Nelle donne si conferma l’as-
colpisce soprattutto le classi economicamente e sociazione tra prevalenza di diabete e stato so-
2
Introduzione
cioeconomico, nella classe d’età 50-69 anni, nel- tive per promuovere programmi di prevenzione
le regioni del Nord, ad esempio, la prevalenza è primaria, secondaria e terziaria su problemi di
pari al 2% nelle donne con alto livello socioeco- particolare rilevanza sanitaria quali il rischio car-
nomico e al 12% in quelle con basso livello so- diovascolare, le complicanze del diabete, i tu-
cioeconomico [Salmaso 2011]. I risultati di uno mori prevenibili da screening e le malattie infet-
studio condotto dalla Commissione regionale per tive prevenibili da vaccinazione. Nel caso del dia-
l’assistenza diabetologica del Piemonte [Giorda bete, è stata prevista la realizzazione di progetti
2006] hanno mostrato come i diabetici con la li- regionali, coordinati attraverso il Progetto IGEA
cenza elementare avessero un rischio di subire (Integrazione Gestione E Assistenza per la ma-
un ricovero in emergenza o non programmato su- lattia diabetica) finalizzati alla prevenzione del-
periore del 90% rispetto ai laureati (al netto di le complicanze tramite l’adozione di programmi
alcuni fattori di rischio diversamente distribuiti di gestione integrata. Nel settembre del 2006,
tra i due gruppi). inoltre, l’Italia, insieme a tutti i Paesi membri del-
La situazione è allarmante e molti Paesi occi- l’Ufficio Europeo dell’Organizzazione Mondiale
dentali stanno orientando la loro politica sanita- della Sanità e all’Unione Europea, ha approvato
ria verso l’adozione di modelli assistenziali in gra- una strategia complessiva contro le malattie non
do di fronteggiare queste nuove sfide. trasmissibili denominata “Gaining Health” (Gua-
Propedeutica all’attuazione di qualsiasi inter- dagnare Salute) che, nell’ambito dell’assistenza
vento mirato alla promozione di equità è l’ado- alle malattie croniche incluso il diabete, punta al
zione di un modello assistenziale in grado di as- riorientamento dei servizi sanitari – grazie a mo-
sicurare la maggiore efficienza, flessibilità ed delli assistenziali adatti a prevenire le disabilità
equità del sistema. A tali fini, l’OMS suggerisce – alla deospedalizzazione, allo sviluppo delle cu-
l’adozione di modelli organizzativi di assistenza re primarie e all’aumento delle competenze del-
basati sulla gestione integrata della malattia. Ta- le persone per l’autogestione della propria ma-
li modelli risultano sostenibili anche nei Paesi a lattia. Queste linee strategiche sono state recen-
basso reddito, e vengono ritenuti efficaci nel mi- temente confermate nel Piano Nazionale di Pre-
gliorare la qualità della cura delle persone con venzione 2010-2012.
diabete e nel prevenirne le complicanze, ridu-
cendo nel contempo le disuguaglianze [WHO
2005]. Scopi del documento
In Italia già il Piano Sanitario Nazionale 2003- Obiettivo generale di questo documento d’indi-
2005 aveva individuato tra gli obiettivi strategici rizzo è definire i requisiti minimi per un model-
da perseguire nel triennio di riferimento: “la rea- lo assistenziale di gestione integrata del diabete
lizzazione di un processo di riordino che garan- mellito tipo 2 nell’adulto. Il quadro di riferimen-
tisca un elevato livello di integrazione tra i di- to è quello del Progetto IGEA nell’ambito del
versi servizi sanitari e sociali teso a fornire un quale sono state sviluppate le seguenti attività:
coordinamento tra azioni di cura e riabilitazione
unitamente al conseguente riequilibrio di risor- • Predisposizione di “pacchetti formativi”
se finanziarie ed organizzative a favore del terri- e di un piano di formazione rivolto agli
torio”. Un ulteriore passo in avanti è stato defi- MMG e al personale dei centri diabetologici.
nito con il Piano Nazionale di Prevenzione Atti- L’acquisizione di nozioni, linguaggio e atteg-
va 2004-2006, nell’ambito di un accordo tra Mi- giamenti comuni è, infatti, una condizione ne-
nistero della Salute e Conferenza Stato-Regioni, cessaria per applicare con successo la gestio-
siglato il 6 aprile 2004 a Cernobbio, e dal suc- ne per percorsi assistenziali. Il piano di for-
cessivo Piano Nazionale di Prevenzione 2005- mazione vuole essere uno strumento a dispo-
2007, allegato all’Intesa Stato-Regioni del 23 mar- sizione delle Regioni per l’implementazione
zo 2005. Questo Piano indica le strategie opera- della gestione integrata, attraverso l’attivazio-
3
ne di momenti di riflessione e formazione co- figure professionali. Nell’ambito del Progetto

muni tra gli operatori dei vari servizi e i grup- IGEA è stato prodotto un documento che ha
pi portatori di interessi, orientati alla condivi- cercato di affrontare in modo semplice ed es-
sione e alla valutazione delle nuove strategie senziale, in accordo con le sue finalità divul-
operative [Maggini 2009]. gative, i temi della gestione integrata e dei per-
corsi assistenziali fornendo, inoltre, alcuni
• Progettazione di una campagna di infor- spunti di riflessione di natura teorico-meto-
mazione e comunicazione sulla gestione in- dologica [Noto 2011].
tegrata del diabete e sulla prevenzione delle
complicanze che prevede la partecipazione at- • Definizione di un Sistema Informativo al-
tiva dei diversi interlocutori (pazienti giovani, l’interno del quale tutti gli attori coinvolti pos-
adulti, operatori della rete dei servizi, asso- sano scambiare e condividere le informazioni
ciazioni di pazienti) per arrivare alla produ- essenziali alla realizzazione del programma (la
zione di materiale informativo condiviso. A gestione clinica, le funzioni attive di follow-up,
questo scopo è stata condotta un’indagine qua- la valutazione dell’efficacia-efficienza, ecc.).
litativa con focus group sui bisogni di infor- L’analisi delle informazioni e delle funzionalità
mazione percepiti dai diversi gruppi coinvol- necessarie al sistema informativo è una fase
ti. L’indagine qualitativa si è posta l’obiettivo che precede ed è indipendente da quella del-
di: descrivere i bisogni di informazione delle la realizzazione del sistema informatico e del-
persone con diabete e delle loro famiglie ri- la scelta di una specifica piattaforma tecnolo-
spetto alla gestione integrata del diabete (re- gica. In questa logica il Progetto IGEA ha av-
te dei servizi) e alla prevenzione attiva delle viato una linea di attività mirata all’identifica-
complicanze (cosa fare e quando); identificazione dei requisiti informativi minimi necessari
re le persone, gli strumenti e le modalità di allo sviluppo del sistema informativo per il pro-
diffusione delle informazioni [Giusti 2009]. gramma di gestione integrata [Maggini 2008].
• Definizione dei percorsi assistenziali per

dare una traduzione organizzativa alla Gli obiettivi specifici di questo documento sono:
gestione integrata. I percorsi assistenziali • definire le modalità organizzative per la gestio-
rappresentano strumenti utili per il concre- ne integrata del diabete mellito tipo 2 nell’a-
tizzarsi della gestione integrata e allo stesso dulto;
• definire le raccomandazioni per prevenire il
tempo risultano indispensabili per costruire un
diabete, migliorare la qualità della cura del dia-
disegno assistenziale adatto alle potenzialità e bete mellito tipo 2 nell’adulto e prevenirne le
ai limiti dei contesti locali, permettendo di in- complicanze;
serire, nelle diverse tappe assistenziali, indi- • definire gli indicatori minimi per il monitorag-
catori di verifica specificamente correlati ai gio del processo di cura.
contributi dei diversi servizi e delle differenti
4
Metodologia
Il presente documento di indirizzo rappresen- • definizione del problema

ta il previsto aggiornamento della precedente • definizione della importanza relativa degli out-
edizione pubblicata nel 2008 [Progetto IGEA come
2008], i cui contenuti sono stati arricchiti con • ricerca sistematica delle prove
alcuni nuovi temi che negli ultimi anni si sono • sintesi delle prove di efficacia e danno degli
rivelati particolarmente importanti. In sintonia interventi per ciascun outcome
con le scelte operate precedentemente, anche • valutazione della qualità delle prove per cia-
questo documento è stato realizzato seguendo scun outcome
il metodo proposto dal gruppo GRADE (Gra- • bilancio dei benefici e rischi associati a ciascun
des of Recommendation, Assessment, Deve- intervento
lopment and Evaluation Working Group) • definizione della forza delle raccomandazioni.
[Atkins 2004].
Le fasi metodologiche essenziali del metodo La definizione del problema si è realizzata at-
GRADE sono qui di seguito sintetizzate, riman- traverso una libera discussione nel corso della
dando all’Appendice 1 (versione integrale onli- quale il gruppo di lavoro multidisciplinare ha in-
ne) per una descrizione dettagliata. nanzitutto individuato alcuni aspetti particolar-
mente importanti non affrontati nel documento
precedente di cui si è sentito l’esigenza di valu-
Definizione del problema, ricerca e
valutazione delle prove di efficacia tare l’efficacia, espressi in forma di quesito:
e sviluppo delle raccomandazioni
(metodo GRADE) • La diagnosi precoce del diabete tipo 2 negli
adulti migliora gli esiti della malattia?
Il metodo GRADE [Atkins 2004] ha lo scopo di • Il trattamento intensivo non farmacologico del-
rendere esplicito il processo di formulazione di le persone adulte con alterazioni della glice-
raccomandazioni per l’attuazione di interventi mia (IFG e IGT) ritarda o previene l’insor-
sanitari attraverso una valutazione sistematica genza di diabete?
della qualità metodologica delle prove di effi- • Quali sono i criteri di identificazione delle
cacia, e un bilancio benefici/rischi di tali inter- donne con diabete gestazionale utili per ri-
venti. Il metodo prevede le seguenti fasi ope- durre morbilità e mortalità materna e peri-
rative: natale?
5
• L’autocontrollo della glicemia negli adulti con formalmente selezionato, attraverso votazione,
diabete tipo 2 non insulino-trattati migliora gli quelli definiti come “critici” per valutare effica-
esiti della malattia? cia e danno degli interventi previsti dai quesiti
• L’educazione strutturata delle persone adulte di nuova formulazione (gli outcome giudicati co-
con diabete tipo 2 migliora gli esiti della ma- me critici relativi all’unico quesito oggetto di ag-
lattia? giornamento sono rimasti invariati). Le prove di
efficacia (RS, RCT, studi osservazionali; vedi in
Il gruppo di lavoro ha quindi esaminato i Appendice 2 – versione integrale online – la stra-
quesiti formulati nella precedente versione per tegia di ricerca utilizzata) sono state reperite me-
individuare eventuali necessità di aggiorna- diante una ricerca sistematica della letteratura.
mento. Il seguente quesito, già presente nella Tra tutti i lavori reperiti, sono stati selezionati
versione precedente, è stato riformulato e sot- quelli di argomento pertinente ai quesiti, in re-
toposto ad aggiornamento alla luce della lettera- lazione agli outcome definiti come “critici” dal
tura scientifica disponibile dopo la pubblicazio- gruppo. Le prove sono quindi state sintetizzate
ne del documento di indirizzo: in tabelle sinottiche che riassumono le caratte-
ristiche della qualità metodologica e i risultati de-
• Il trattamento farmacologico mirato ad ottimiz- gli studi (Appendice 3 - versione integrale onli-
zare i valori di HbA1c nelle persone adulte con ne).
diabete tipo 2 migliora gli esiti della malattia? La valutazione delle prove di efficacia preve-
de l’attribuzione ad ogni studio di un livello di qua-
I seguenti quesiti, già presenti nella versione lità “alto”, “moderato”, “basso” o “molto basso”,
precedente del documento, sono rimasti invaria- esplicitamente definito considerando diversi
ti e non sono stati oggetto di riformulazione, né aspetti metodologici (disegno dello studio, pre-
di aggiornamento in quanto dopo la pubblicazio- senza/assenza di difetti di conduzione, incoeren-
ne del documento precedente non sono emerse za, trasferibilità e precisione dei risultati, ecc.)
nuove evidenze che possano modificare le rac- (vedi tabella 1.2, Appendice 1- versione integra-
comandazioni già formulate: le online).
Il metodo GRADE prevede che la valutazio-
• La riduzione della colesterolemia riduce l’in- ne della qualità sia fatta a partire dal disegno
cidenza di eventi cardiovascolari negli adulti dello studio: a seconda che esso sia randomiz-
con diabete mellito tipo 2? zato od osservazionale la qualità è rispettiva-
• La riduzione della pressione arteriosa riduce mente “Alta” o “Bassa”. Nel corso di una suc-
l’incidenza degli eventi cardiovascolari nel pa- cessiva valutazione approfondita e sistematica
ziente adulto con diabete mellito tipo 2? degli altri aspetti metodologici sopra citati, il
• La valutazione periodica del piede diabetico e giudizio di qualità dello studio può subire un
l’educazione del paziente riducono la fre- “upgrading” (cioè un aumento) o un “down-
quenza delle amputazioni negli adulti con dia- grading” (cioè una riduzione). Ne consegue, ad
bete mellito tipo 2? esempio, che uno studio randomizzato control-
• La valutazione periodica del fondo oculare è effica- lato con problemi metodologici che ne com-
ce nel rallentare la progressione della retinopatia ne- promettano la validità interna o la trasferibilità
gli adulti con diabete mellito tipo 2? può ottenere un giudizio di qualità “moderata”,
• Le modifiche degli stili di vita migliorano il “bassa” o anche “molto bassa”. Viceversa, uno
controllo metabolico e i fattori di rischio car- studio osservazionale che mostri associazioni
diovascolare negli adulti con diabete mellito molto forti può essere giudicato di qualità “mo-
tipo 2? derata” o “alta”.
La qualità complessiva delle prove relative a
Da un elenco di outcome potenzialmente ri- ognuno dei quesiti predefiniti dal gruppo di la-
levanti, il gruppo di lavoro multidisciplinare ha voro viene definita considerando lo studio con il
6
Metodologia 1
livello qualitativo più basso. Ciò crea la possibi- • Raccomandazione forte (fortemente positiva o
lità che, se nella valutazione di un outcome ven- fortemente negativa):
gono considerati studi con ridotta numerosità – l’intervento “è raccomandato” / “è forte-
campionaria, risultati imprecisi, o di scarsa tra- mente raccomandato”
sferibilità, la qualità complessiva delle prove re- – l’intervento “non è raccomandato” oppure
lativamente a quell’outcome subisca un “down- “non deve essere utilizzato”.
grading”, anche in presenza di studi di maggiori • Raccomandazione debole (debolmente positi-
dimensioni e con risultati più validi. Va comun- va o debolmente negativa):
que ricordato che la qualità delle prove è solo – l’intervento “dovrebbe essere considerato”
uno degli elementi considerati dal gruppo di la- oppure “potrebbe essere utilizzato”
voro durante la formulazione delle raccomanda- – il trattamento “non dovrebbe essere conside-
zioni e della relativa forza. rato” oppure “non dovrebbe essere utilizzato”.
La forza delle raccomandazioni è stata espres-
sa dal gruppo di lavoro multidisciplinare in ses- Il metodo GRADE prevede che durante la for-
sione plenaria dopo valutazione delle prove di ef- mulazione della raccomandazione si tenga anche
ficacia. Secondo il metodo GRADE, la forza con conto di eventuali barriere e fattori facilitanti,
cui raccomandare o non raccomandare un inter- nonché delle implicazioni economiche che l’ap-
vento deve tener conto: plicazione degli interventi potrebbe comportare.
Poiché, tuttavia, il presente documento è fina-
1. della qualità complessiva delle prove di effi- lizzato a orientare scelte organizzative in conte-
cacia così come emerse dalle sintesi sti locali dotati di specifiche peculiarità, che sa-
2. del bilancio tra il beneficio prodotto dall’in- ranno oggetto di valutazione durante altre fasi del
tervento ed il danno, in termini di effetti ne- Progetto IGEA, il gruppo di lavoro ha concorda-
gativi. to di non considerare questi aspetti durante la
formulazione delle raccomandazioni.
Le raccomandazioni possono essere formula- La revisione di questo documento è prevista
te come segue: per il 2014.
7
La gestione integrata del diabete
mellito tipo 2
Il modello assistenziale attuale Le stesse ragioni possono essere considerate

alla base di un certo grado di differenziazione del-
L’attuale sistema assistenziale in Italia è di tipo le strutture (differenziazione organizzativa) in
settoriale-specialistico, per cui ciascun soggetto relazione alla complessità e tipologia della casisti-
erogatore (MMG, specialisti, ospedali, ecc.) è ca trattata: dalle esigenze più semplici, che ri-
qualificato per fornire assistenza con diversi gra- chiedono la semplice visita ambulatoriale del me-
di di complessità clinico-assistenziale. dico di medicina generale e la prescrizione di far-
Per quanto riguarda la domanda di presta- maci, a quelle più complesse, che richiedono la di-
zioni, il paziente accede di sua iniziativa alle pre- sponibilità di un posto letto e di apparecchiature
stazioni di 1° livello (MMG e pediatri di libera sofisticate, come nel caso delle strutture ospeda-
scelta) ed a quelle d’emergenza-urgenza men- liere. Per queste la gestione di un problema di sa-
tre, per le prestazioni di livello superiore (pre- lute è affidata all’intervento di più operatori.
stazioni specialistiche e degenze ospedaliere, Tuttavia, se da un lato un certo grado di dif-
assistenza farmaceutica, ecc.), l’MMG è il “ga- ferenziazione favorisce l’efficienza tramite l’otti-
tekeeper” che motiva la loro richiesta in modo mizzazione tecnico-funzionale, dall’altra produce
relativamente autonomo ed indipendente da diversità e frammentazione: l’elevata differenzia-
protocolli diagnostico-terapeutici e linee guida zione non solo rischia di far perdere di vista l’o-
condivisi. biettivo comune di soddisfare la salute del pa-
ziente, ma anche quello di contenere i costi a li-
LA DIFFERENZIAZIONE PROFESSIONALE- vello di sistema.
ORGANIZZATIVA Se una differenziazione professionale ed or-
L’adozione dell’attuale modello è stata giustificata ganizzativa appare per certi versi inevitabile, que-
nel tempo da esigenze di ordine tecnico-scienti- sta fa però emergere il problema del coordina-
fico: la rapida evoluzione delle conoscenze me- mento tra operatori, teso a produrre un’azione
diche e l’elevato grado di innovazione tecnologi- diagnostico-terapeutica coerente ed efficace nel-
ca hanno reso di fatto necessario un processo di l’interesse esclusivo della salute del paziente.
specializzazione delle professionalità sempre più La scarsa integrazione, soprattutto informati-
spinto per far fronte con competenza alle conti- va, e lo scarso coordinamento delle risorse pos-
nue esigenze di aggiornamento (differenziazio- sono peraltro essere causa di problemi quali l’au-
ne professionale). mento delle prestazioni specialistiche e dei rico-
9
veri inappropriati e l’allungamento delle liste d’at- “care management programs”. Questi applicano
tesa a carico dei livelli di assistenza più elevati. sistemi organizzativi e tecnologici, conoscenza
scientifica, incentivi ed informazione per miglio-
IL RUOLO DEL PAZIENTE rare la qualità delle cure ed aiutare i pazienti a
gestire più efficacemente le loro condizioni di sa-
Vi è un altro aspetto del nostro attuale modello
lute. L’obiettivo dei programmi di gestione inte-
assistenziale su cui occorrerebbe, tuttavia, ri-
grata è di ottenere un miglioramento dello stato
flettere ed è legato al ruolo del paziente nel per-
di salute del paziente e, contemporaneamente,
corso di cura.
di contenere/ottimizzare l’utilizzo delle risorse
La pratica medica moderna è strutturata se-
umane ed economiche adottando strategie per
condo una gerarchia che vede il medico al verti-
modificare i comportamenti di pazienti e medi-
ce della scala, al di sopra degli altri professioni-
ci, da parte dei quali è spesso difficile ottenere
sti della salute, con il paziente al livello più bas-
rispettivamente una adesione ai piani di cura e
so: l’atteggiamento che ci si attende dal pazien-
la condivisione e l’utilizzo di linee guida per la
te nel nostro modello assistenziale, una volta
pratica clinica. Sono ben documentate le diffi-
segnalato al proprio medico lo stato di malesse-
coltà da parte dei medici a seguire linee guida
re, è quello di “affidarsi” a lui e di seguire atten-
organizzative o diagnostico-terapeutiche [Caba-
tamente le sue indicazioni.
na 1999, Mosca 2005] e la bassa frequenza con
Queste forme di passività sono proprie della
la quale i pazienti seguono percorsi di cura pre-
cura di malati acuti, come i traumatizzati, la cui
definiti.
partecipazione al processo di cura è necessaria-
Dallo studio QUADRI emerge ad esempio che
mente limitata, ma nell’assistenza alle persone
circa il 50% dei pazienti diabetici in Italia non
con diabete può indurre una sorta di elusione del-
esegue controlli regolari della emoglobina gli-
le proprie responsabilità, e può causare il falli-
cata. Molti fattori spiegano la difficoltà da par-
mento di programmi di prevenzione e di promo-
te dei pazienti ad aderire ai piani di cura (scar-
zione della salute.
sa informazione, atteggiamenti passivi, scarsa
È pertanto opportuno introdurre nuove forme
motivazione al cambiamento degli stili di vita,
di responsabilizzazione e di coinvolgimento atti-
ecc.). Questi problemi emergono sostanzial-
vo nel processo di cura perché l’assistito ed i suoi
mente a causa della mancanza di sistemi di sup-
familiari possano acquisire gli strumenti per au-
porto ai pazienti fuori dai tradizionali luoghi for-
togestirsi e collaborare in forma proattiva con il
mali di cura (ospedale, ambulatorio, ecc.) [Apri-
proprio medico (patient empowerment).
le 2007].
La necessità di recuperare spazi di integra-
A queste problematiche dovrebbero rispon-
zione e coordinamento nella gestione delle cure
dere modelli di riorganizzazione che generica-
e di introdurre sistemi di partecipazione attiva
del paziente al processo di cura, preservando al mente prendono il nome, come si diceva, di “ca-
tempo stesso la specializzazione delle risorse pro- re management programs” ma che sono anche
fessionali e la sostenibilità economica, ha visto indicati come “disease management”, “popula-
nascere nuovi modelli assistenziali che, con un tion management”, “chronic care models”; in Ita-
termine molto generale, possiamo definire di ge- lia lo sviluppo e l’attuazione dei percorsi assi-
stione integrata [Wagner 1998, Bodenheimer stenziali si colloca naturalmente in questo tipo di
2002]. approccio [Morosini 2005].
Nel presente documento si farà riferimento a
questa classe di interventi con il termine “ge-
Possibili modelli di gestione stione integrata” in quanto le differenze tra le va-
integrata rie tipologie, quando presenti, sono molto sfu-
mate, come è possibile notare dal confronto de-
Il termine generale con il quale ci si riferisce a gli schemi di due dei più noti approcci adottati
questi modelli nella letteratura internazionale è (figure 1 e 2).
10
La gestione integrata del diabete mellito tipo 2
Comunità Sistema sanitario

,
Risorse e strategie Organizzazione dell assistenza
Supporto Supporto alle Progetto Sistema

,
all autogestione decisioni organizzativo informativo
Persona Team
informata preparato
Interazioni utili
attiva proattivo
Miglioramento degli esiti
FIGURA 1
Schema del Chronic care model [Adattato da Wagner 1998]
Gestione della malattia

Organizzata, Proattiva, di Popolazione, Integrata
Riguarda
• Sistemi sanitari
• Erogatori di servizi
• Pazienti, popolazioni
Gestione
del singolo caso
Pazienti, popolazioni
Conoscenze
Esito
Sistemi sanitari Erogatori di servizi Comportamenti: intermedio
Strutture Conoscenze dieta
Processi Attitudini pressione art.
Risorse Comportamenti ...
Esito finale
Mediatori
psicosociali
FIGURA 2
Schema del Disease Management [Adattato da Norris 2002]
11
Questi approcci sono accomunati dal fatto di La gestione integrata del diabete
essere sistemi organizzati, integrati, proattivi, mellito: prove di efficacia
orientati alla popolazione, che pongono al centro
dell’intero sistema un paziente informato/educa- Il ruolo di programmi di disease management
to a giocare un ruolo attivo nella gestione della e di case management nella cura delle persone
patologia da cui è affetto [Norris 2002]. L’enfasi con diabete mellito è stato oggetto di revisioni
va dunque posta sulla continuità assistenziale at- sistematiche, e i risultati dimostrano come una
traverso una maggiore integrazione e coordina- gestione integrata può avere effetti positivi su al-
mento tra i livelli di assistenza e attraverso un cuni aspetti della qualità dell’assistenza sanitaria
coinvolgimento attivo del paziente nel percorso [Pimouguet 2011, Knight 2005, Norris 2002]. Le
di cura. revisioni hanno valutato l’efficacia del disease
I fondamenti su cui poggia un sistema di ge- management, definito come assistenza sanitaria
stione integrata sono: organizzata, attiva e multidisciplinare, rivolta a
tutta la popolazione di persone affette da diabe-
• Linee guida diagnostico-terapeutiche e or- te comprese nella comunità in osservazione o, più
ganizzative valide, condivise e utilizzate da specificamente, come un approccio strutturato e
tutti gli operatori coinvolti nel processo. sistematico al controllo glicemico e ad altri out-
• Modelli cooperativi che coinvolgano grup- come rilevanti (livelli plasmatici di lipidi, valori
pi multidisciplinari e multiprofessionali di ope- pressori, ecc.), comprendente più di un inter-
ratori sanitari (MMG, specialisti, dietisti, in- vento, con l’esclusione di studi focalizzati su uno
fermieri, podologi, psicologi, farmacisti, ecc.). specifico trattamento farmacologico. Nella revi-
• Supporto formativo ai pazienti per l’auto- sione di Norris, oltre a esiti di efficacia clinica,
gestione della patologia (patient empower- venivano considerati effetti su aspetti economi-
ment). ci potenzialmente rilevanti per il sistema sanita-
• Sistemi informativi idonei per i processi di rio statunitense.
identificazione della popolazione target, per la Il dato comune a queste revisioni è che i pro-
valutazione di processo e di esito, per svolge- grammi di disease management permettono di
re una funzione proattiva di richiamo dei pa- ottenere un controllo glicemico significativa-
zienti all’interno del processo, per aiutare gli mente migliore rispetto a quello ottenibile nei pa-
operatori sanitari a condividere, efficacemen- zienti dei gruppi di controllo, sottoposti a pro-
te e tempestivamente, le informazioni neces- grammi convenzionali di cura. I valori di HbA1c,
sarie alla gestione dei pazienti. infatti, mostrano una riduzione di 0,5 punti per-
• La formazione continua per gli operatori centuali, misurata sia come media [Pimouguet
preposti alla gestione del percorso è elemen- 2011, Knight 2005] sia come mediana [Norris
to chiave per la massima realizzazione delle 2002]. In una di queste revisioni [Pimouguet
potenzialità del modello. L’adozione di un nuo- 2011] si dimostra come i programmi che preve-
vo modello richiede, infatti, un cambiamento dono una più alta frequenza di contatti contri-
forte delle modalità di cura e di gestione del buiscono ad un miglioramento più consistente
paziente (coordinamento tra operatori, lavo- (-0,56%) dei valori di HbA1c.
ro di gruppo, coinvolgimento del paziente, Un altro aspetto migliorativo associato alla ge-
coinvolgimento delle associazioni di pazienti, stione integrata del diabete si riscontra su indi-
nuovi strumenti di supporto, ecc.). catori di processo [Norris 2002, Knight 2005],
quali la frequenza con cui i pazienti vengono sot-
Questi elementi devono essere parte di stra- toposti annualmente a determinazione dei va-
tegie politiche di comunità (regionali, di ASL/Di- lori glicemici (HbA1c), i controlli sul fondo del-
stretto, ecc.) che facilitino i processi di intera- l’occhio, volti a identificare precocemente la
zione tra tutti gli attori coinvolti nei programmi comparsa di retinopatia, la frequenza dei con-
di gestione integrata. trolli clinici sul piede, per la diagnosi precoce
12
di eventuali lesioni cutanee e infine la frequen- assistenziali e, a questo scopo, è strategico il la-
za delle determinazioni di alcuni esami di labo- voro interdisciplinare in team. La componente
ratorio (proteinuria e lipemia). In questi casi, più importante del team è proprio la persona con
tuttavia, le differenze non vengono numerica- diabete, che dovrebbe assumere un atteggia-
mente quantificate perché non oggetto di me- mento responsabile nei riguardi della propria
tanalisi. malattia.
Le RS che hanno consentito un’analisi ap- Gli elementi essenziali dell’assistenza per le
profondita della letteratura mostrano che – no- persone con diabete secondo un modello di ge-
nostante il consistente numero di pazienti inclu- stione integrata sono:
si nei numerosi studi disponibili – esiste una no-
tevole eterogeneità su aspetti sostanziali del pro- • Adozione di un protocollo diagnostico-te-
blema, quali: la definizione di disease rapeutico condiviso.
management (non sempre univoca); la diversità La gestione integrata prevede l’adozione di un
nelle tipologie di intervento (frequentemente protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da
rappresentate da interventi articolati e multi- tutti i soggetti interessati (MMG, specialisti del
componente); la diversità degli outcome consi- settore, specialisti collaterali delle complicanze,
derati (spesso rappresentati da indicatori di pro- infermieri, dietisti, podologi, psicologi, assisten-
cesso e non da esiti clinicamente rilevanti a lun- ti domiciliari, direzioni delle aziende sanitarie, far-
go termine, come mortalità, tasso di ospedaliz- macisti, persone con diabete o rappresentanti
zazione, frequenza di eventi cardiovascolari, delle associazioni di pazienti), ricavato dalle li-
amputazioni, nefropatia, cecità da retinopatia, nee guida internazionali e/o nazionali ed inte-
qualità della vita dei malati, ecc.). grato dalla conoscenza delle risorse utilizzabili.
A questi aspetti, in parte legati ad una og- Il protocollo di cura concordato dovrebbe esse-
gettiva difficoltà di conduzione della ricerca in re adattato alle singole realtà attraverso l’indivi-
questo campo, si aggiungono altre limitazioni duazione dei compiti e dei ruoli che ciascun ope-
che rendono problematica l’analisi cumulativa ratore sarà chiamato a svolgere nell’ambito del
dei risultati di singoli studi, come il sospetto di percorso di cura stabilito.
bias di pubblicazione, cioè che gli studi con
risultati positivi abbiano una maggiore possibi- • Formazione degli operatori sulla malattia
lità di venire pubblicati. La coesistenza di que- diabetica e le sue complicanze secondo un
ste limitazioni non permette di misurare con approccio multidisciplinare integrato.
precisione eventuali differenze tra gestione in- Tutti gli operatori devono essere informati e “for-
tegrata e convenzionale nell’ambito di partico- mati” alla gestione del sistema. È auspicabile un
lari sottopopolazioni di pazienti in relazione a esame dei bisogni formativi del team diabetolo-
esiti rilevanti, limitando la trasferibilità dei ri- gico e degli MMG di riferimento e la promozione
sultati della letteratura a specifici contesti assi- di corsi sulla gestione della malattia cronica e sul
stenziali e consentendo di ricavare dati validi, e team building. Obiettivi principali del piano di for-
maggiormente generalizzabili, solamente ri- mazione dovrebbero essere:
guardo all’esito più spesso ricorrente e meno
soggetto a possibili confondimenti e distorsio- – far condividere ai partecipanti le linee guida
ni: il controllo glicemico espresso come valore organizzative per la gestione integrata del dia-
di HbA1c. bete, creando il retroterra, il consenso e l’a-
desione necessari alla loro implementazione;
La gestione integrata del diabete – far condividere ai partecipanti le linee guida
mellito: requisiti minimi cliniche contribuendo a offrire un trattamen-
to omogeneo e a creare un linguaggio comu-
L’assistenza integrata alle persone con diabete ne nella comunicazione tra operatori e fra que-
prevede l’apporto di un ampio numero di figure sti e le persone con diabete;
13
– offrire ai partecipanti alcuni strumenti di in- sone con diabete coinvolte nel programma siano
terazione efficace con i propri assistiti, fina- adeguatamente informate sul percorso di cura
lizzati a migliorare la relazione e a promuove- che viene loro proposto ed esprimano il loro con-
re la partecipazione attiva delle persone con senso alla partecipazione.
diabete alla gestione della propria malattia; Il sistema di gestione integrata prevede, inol-
– analizzare i risultati raggiunti nell’implemen- tre, la realizzazione di un sistema informativo
tazione della gestione integrata valutando i che si fonda sulla raccolta, sull’elaborazione e, più
punti di forza e le criticità; in generale, sul trattamento dei dati sulla salute
– identificare e proporre eventuali correttivi le- che fanno parte del novero dei dati sensibili il cui
gati alla propria pratica professionale o che ri- trattamento è ammesso solo con il consenso del-
chiedano un intervento dei decisori. l’interessato manifestato in forma scritta (D.Lgs.
196/2003, art. 23 comma 4).
• Identificazione delle persone con diabete
da avviare ad un percorso di gestione inte-
• Coinvolgimento attivo del paziente nel
grata.
percorso di cura (“patient empowerment”).
Per quanto riguarda la selezione della popola-
La finalità del “patient empowerment” è quella
zione, in ragione dello sforzo organizzativo sot-
di fornire al paziente gli “strumenti” per poter as-
tostante l’attuazione del piano di gestione inte-
sumere un ruolo più attivo nella gestione del pro-
grata, si può rendere necessario limitare il nu-
prio stato di salute. Un paziente “empowered”
mero di persone inizialmente coinvolte a quelle
[Poletti 2005] è “una persona che comprende e
classi di popolazione che, per diverse ragioni, po-
sceglie, controlla l’ambiente con cui interagisce
trebbero ottenere significativi benefici da questo
e si rapporta produttivamente con tutti gli altri
modello di assistenza.
soggetti, pianifica per il futuro, è il proprio case
A questo proposito dovrebbero essere tenute
manager, è un self care giver, un manager dei
presenti le seguenti considerazioni:
propri stili di vita, protagonista attivo della pro-
– Epidemiologiche. Esistono classi di popola- pria vita e del proprio benessere che interagisce
zione che, per ragioni di età, sesso, stile di vi- in forma proattiva”.
ta, presentano un più alto rischio di compli- La persona con diabete è l’elemento centrale
canze e che pertanto trarrebbero maggiori be- di un sistema di gestione integrata ed ha la re-
nefici rispetto ad altri da una gestione inte- sponsabilità di una gestione consapevole della
grata della patologia. propria malattia. Nel caso del diabete più del
– Gestionali. Esiste un’interrelazione tra am- 95% delle cure necessarie per il controllo della
piezza/variabilità della casistica trattata e la ge- patologia è gestito direttamente dal paziente; ne
stibilità della patologia. Più la casistica è com- consegue che i pazienti devono essere messi in
plessa, più è necessario rendere il percorso condizione di prendere decisioni informate su
diagnostico-terapeutico articolato, con tutte le come vivranno con la loro malattia.
difficoltà organizzative che questo comporta. Si rende necessaria, quindi, la programmazione
di attività educativo-formative dirette ai pazienti,
Questi non dovrebbero essere visti come cri-
sotto forma di iniziative periodiche di educazione,
teri vincolanti di selezione ma semplicemente co-
e di un’assistenza ad personam da parte delle di-
me riflessioni di cui tener conto al momento del-
verse figure assistenziali. Gli argomenti di maggio-
l’avvio del programma di gestione integrata.
re importanza per i pazienti (e anche per i fami-
In questo ambito un ruolo centrale è assunto
liari) saranno la gestione dei supporti tecnologici
dalla realizzazione di specifici registri di patologia.
domestici (glucometri, penne-siringhe, ecc.), sug-
• Adesione informata alla gestione integrata. gerimenti alimentari, elementi di cultura generale
La gestione integrata prevede un cambiamento sulla malattia diabetica e sulle complicanze. L’e-
forte delle modalità di cura e di gestione del pa- ducazione terapeutica è, dunque, uno strumento
ziente. È indispensabile, quindi, che tutte le per- essenziale del processo di cura da somministrare
14
fin dall’inizio con verifiche periodiche sulla cono- – superare le diversità tra Regione e Regione:
scenza, sulle modifiche comportamentali e sul rag- grazie all’impiego di un unico set minimo di
giungimento degli obiettivi terapeutici. indicatori, infatti, i risultati conseguiti nelle di-
verse Regioni saranno comparabili (sempre
• Il sistema informativo e gli indicatori. con tutte le cautele legate alla potenziale di-
Uno dei fondamenti su cui poggia un sistema di versità di contesto);
gestione integrata è la realizzazione di un siste- – permettere la valutazione dei risultati su ba-
ma informativo idoneo per i processi di identifi- se nazionale, in una logica di congruenza ed
cazione della popolazione target, per la valuta- omogeneità rispetto alle singole realtà regio-
zione di processo e di esito, per svolgere una fun- nali;
zione proattiva di richiamo dei pazienti all’inter- – integrare gli indicatori già in uso e già sugge-
no del processo, per aiutare gli operatori sanitari riti in una logica di maggior efficacia ed effi-
a condividere, efficacemente e tempestivamen- cienza del monitoraggio.
te, le informazioni necessarie alla gestione dei pa-
zienti. I requisiti informativi per la gestione integrata
Il modello organizzativo proposto deve essere del diabete e la definizione degli indicatori clinici e
sistematicamente valutato attraverso indicatori di sistema sono oggetto di un apposito documento
clinici: di processo, di esito intermedio e di esi- di indirizzo [Maggini 2008], e sono anche riportati
to finale. Questi indicatori sono dei cosiddetti “in- nell’Appendice 4 (versione integrale online).
dicatori di performance” utili al monitoraggio e
alla valutazione dell’attività sanitaria e costitui-
scono uno strumento potente attraverso il qua- La realizzazione di un percorso
le, ad esempio, i decisori possono cogliere le con- per la gestione integrata del diabete
dizioni iniziali del sistema, identificare i proble-
mi e quantificare gli obiettivi ragionevolmente Il percorso del paziente, con riferimento ad una
perseguibili in un definito ambito temporale, ve- data condizione patologica, definisce la migliore
rificare la corrispondenza tra i risultati ottenuti sequenza temporale e spaziale possibile delle at-
e quelli attesi, individuare i settori che necessi- tività da svolgere sulla base delle conoscenze tec-
tano di azioni correttive e misurare l’impatto del- nico-scientifiche e delle risorse professionali, tec-
le attività realizzate. nologiche e finanziarie a disposizione.
Il programma, inoltre, deve essere valutato Con questa attività, infatti, vengono indivi-
non solo sugli aspetti più propriamente clinici, duate le modalità con cui dovranno essere gesti-
ma anche in riferimento alle attività del progetti i pazienti che presentano una data condizione
to stesso, alle persone coinvolte e ai diversi gra- patologica, le procedure da seguire quando si
di di attivazione a livello regionale, con indicato- analizzano segni e sintomi di un paziente al fine
ri atti a far emergere l’efficienza dell’intervento di determinare una diagnosi, le modalità con cui
tra coloro che hanno aderito alle linee guida. È modificare il trattamento terapeutico al verifi-
stata, quindi, definita una serie di indicatori di carsi di determinate condizioni cliniche.
sistema divisi in indicatori di: attuazione, equità, Il percorso di gestione integrata per il diabe-
qualità percepita, economici. te ritenuto più idoneo al raggiungimento di obiet-
La proposta di un set di indicatori di riferi- tivi terapeutici ottimali e i compiti del centro dia-
mento, che integri quelli già definiti dalle società betologico e del medico di medicina generale so-
scientifiche e già condivisi su base nazionale, è no riportati nella pagina seguente. In questo mo-
finalizzata a: dello, la programmazione delle visite, compreso
il richiamo telefonico periodico del paziente, so-
– rendere disponibile un set di indicatori alle Re- no elementi fondamentali per migliorare la com-
gioni che attualmente non dispongono di un pliance dei pazienti ai suggerimenti comporta-
set proprio; mentali e terapeutici.
15
La gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto
Modalità organizzative
• La persona con diabete è inviata al Centro Diabetologico (CD) per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica
e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere,
dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita.
• La persona viene seguita in modo attivo, secondo una medicina di iniziativa, da parte del proprio MMG, al fine di garan-
tire il raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi stabiliti.
• La persona effettua una visita generale almeno ogni sei mesi presso l’MMG.
• La persona effettua una valutazione complessiva presso la struttura diabetologica almeno una volta l’anno, se l’obiettivo
terapeutico è raggiunto e stabile e non sono presenti gravi complicanze.
• La persona accede, inoltre, al CD per visite non programmate e/o urgenti ogni qual volta, a giudizio dell’MMG, se ne pre-
senti la motivata necessità.
Opportunità e ruoli
LA PERSONA CON DIABETE
• Acquisizione di un ruolo attivo e centrale nella gestione della propria malattia.

• Condivisione del Piano di Cura e del calendario delle visite e degli incontri con l’MMG, il diabetologo e gli altri professio-
nisti sanitari.
• Partecipazione alle attività di educazione strutturata.
• Acquisizione di competenze nella gestione della malattia, coerentemente con le proprie esigenze.
• Accesso ai propri dati clinici anche in formato elettronico.
IL CENTRO DIABETOLOGICO
• Inquadramento delle persone con diabete neodiagnosticato con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condivi-
so con gli MMG.
• Presa in carico, in collaborazione con gli MMG, delle persone con diabete.
• Gestione clinica diretta, in collaborazione con gli MMG e gli altri specialisti, delle persone con: grave instabilità metabo-
lica; complicanze croniche in fase evolutiva; trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina; diabete in gra-
vidanza e diabete gestazionale.
• Impostazione della terapia nutrizionale.
• Effettuazione, in collaborazione con gli MMG, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e
delle persone con diabete, rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
• Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura adottato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione
integrata, finalizzata al buon controllo metabolico, alla prevenzione e alla diagnosi precoce delle complicanze.
• Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con gli MMG di riferimento, mediante cartelle cli-
niche preferibilmente in formato elettronico.
• Attività di aggiornamento rivolta agli MMG in campo diabetologico.
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
• Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti.
• Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti.
• Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale.
• Presa in carico, in collaborazione con i CD, delle persone con diabete e condivisione del Piano di Cura personalizzato.
• Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il Piano di Cura adot-
tato, finalizzata al buon controllo metabolico, alla prevenzione e alla diagnosi precoce delle complicanze.
• Effettuazione, in collaborazione con il CD, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e del-
le persone con diabete rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
• Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il Piano di Cura personalizzato.
• Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete.
• Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle clini-
che preferibilmente in formato elettronico.
16
È anche auspicabile una condivisione diretta e • gestire l’insorgere di “eventi” per un gruppo
veloce tra MMG e CD delle informazioni cliniche di pazienti;
e, in questo senso, l’introduzione di una figura co- • favorire la collaborazione e il coordinamento
me quella del case manager potrebbe stimolare la sul singolo caso;
condivisione delle informazioni e la maggiore in- • svolgere una funzione di richiamo attivo dei
tegrazione tra gli attori del processo di cura. pazienti;
Nel caso di pazienti in assistenza domiciliare • coordinare i diversi interventi tra i diversi at-
integrata (ADI) o programmata (ADP), la con- tori del piano di cura individuale;
sulenza specialistica domiciliare andrebbe inte- • monitorare attivamente lo stato di salute del
grata nel percorso di cura. paziente al fine di un intervento tempestivo;
• monitorare e verificare in maniera sistemati-
ca i risultati ottenuti al fine di apportare even-
Le funzioni di coordinamento
tuali correzioni sul piano di cura individuale.
per l’assistenza diabetologica
Nel Progetto IGEA si suggerisce l’attivazione di fun- SUPERVISIONE DEL PROGRAMMA LOCALE
zioni di coordinamento per il monitoraggio delle Se il nodo fondamentale è mettere in pratica una
attività sia ad un livello micro (stato clinico del pa- comunicazione efficace e un coordinamento tra
ziente e attività erogate), sia ad un livello meso- MMG e specialisti diabetologi, occorrerà riferirsi a
(attività per favorire il coordinamento tra i diver- delle figure terze, appartenenti ad esempio a Di-
si attori, medici ed altri professionisti sanitari). rezioni Sanitarie di ASL o di Distretto, che svolga-
CASE MANAGEMENT no una funzione di supervisione a livello meso-.
Il case management è una tipologia di gestione Il supervisore dovrebbe:
del percorso assistenziale che consiste nella pre- • favorire l’incontro e gli accordi tra rappresen-
sa in carico del paziente da parte di una figura tanti di MMG e diabetologi;
professionale (case manager) che abbia il com- • monitorare l’andamento della casistica di una
pito di supervisionare e coordinare l’intero iter zona;
terapeutico-assistenziale. L’esigenza di identifi- • individuare gli interventi strutturali da mette-
care un case manager è, in generale, diretta- re in atto sul sistema.
mente proporzionale alla complessità del per-
corso da gestire (scarsa compliance, presenza di Le attività del supervisore per favorire il coor-
complicanze, molte figure professionali coinvol- dinamento potrebbero essere quelle di:
te, ecc.). Il case manager ha il controllo della fa- • facilitare l’adattamento locale e la diffusione
se operativa dell’assistenza, è il garante del pia- dei protocolli diagnostico-terapeutici per la
no assistenziale individualizzato e rappresenta il gestione del diabete;
primo riferimento organizzativo per l’assistito, la • favorire processi di audit clinico.
sua famiglia e per tutti gli operatori coinvolti nel
piano di cura individuale. Nell’attuale organizzazione delle Aziende sani-
Solitamente il ruolo di case manager viene svol- tarie, il luogo ottimale per la realizzazione di un si-
to da una figura che, pur non dovendo necessa- stema integrato di assistenza sembra essere il Di-
riamente possedere competenze specialistiche, è stretto sanitario. L’ambito territoriale del Distret-
in grado di interagire con specialisti diversi. Nel- to consentirebbe non solo di ospitare le funzioni
la realtà del sistema sanitario italiano, questo com- di case management e di supervisione del pro-
pito potrebbe essere convenientemente affidato gramma locale ma, soprattutto, di gestire diretta-
a personale infermieristico, o comunque sanita- mente i servizi di assistenza primaria (di medicina
rio, opportunamente addestrato, appartenente al generale, farmaceutica, specialistica ambulatoria-
Distretto Sanitario di riferimento. le extraospedaliera, residenziale, domiciliare) ga-
I compiti del case manager sono: rantendo la necessaria continuità assistenziale.
17
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19
Raccomandazioni
1
per la prevenzione del diabete
e delle complicanze del diabete
In questa sezione sono presentate le raccoman-

INDICATORE FREQUENZA MINIMA CONSIGLIATA DEI CONTROLLI
dazioni prodotte dal gruppo di lavoro relativa-
mente alla gestione integrata delle persone adul- Glicemia a digiuno Ogni tre anni
te con diabete mellito (tabella 2, pag. 34).
* Tra le popolazioni che più frequentemente oggi migrano verso i
Viene qui sintetizzata la letteratura conside- Paesi dell’Unione Europea, ed in particolare verso l’Italia, le etnie
rata come base per la formulazione delle racco- a maggior rischio di presentare obesità, sindrome metabolica e
mandazioni; per una descrizione analitica e quan- diabete sono quelle latino-americane e quelle dell’area asiatica,
in particolare meridionale (cingalesi, indiani, pakistani), ma anche
titativa si rimanda all’Appendice 3 (versione in- i cinesi. Appare decisamente minore il rischio tra le popolazioni
tegrale online). del nord Africa e dell’Africa sub-sahariana (Senegal, Nigeria).
Raccomandazione L’unica revisione sistematica (RS) reperita è

quella della Task Force statunitense sui servizi
Si raccomanda di ricercare la presenza di diabete di prevenzione (U.S. Preventive Services Task
almeno ogni 3 anni nei pazienti asintomatici con: Force, USPSTF), che si proponeva di stabilire se
• età ≥45 anni uno screening di massa della popolazione adulta
• età <45 anni in presenza di almeno uno dei asintomatica finalizzato a una diagnosi precoce
seguenti fattori di rischio: del diabete mellito tipo 2 (DM2), di una alterata
– BMI ≥25 glicemia a digiuno (IFG) o di una ridotta tolle-
– alterazioni del profilo lipidico ranza al glucosio (IGT) producesse effetti posi-
– ipertensione tivi sugli esiti clinici della malattia.
– pregresso diabete gestazionale La RS ha individuato 3 studi clinici non rando-
– familiarità di primo grado positiva mizzati che esaminavano l’efficacia di un pro-
– appartenenza a gruppo etnico ad alto ri- gramma di screening per il DM2. Quello con la mi-
schio* gliore qualità metodologica era un caso-controllo
che non riportava differenze in termini di compli-
Raccomandazione “forte”, qualità complessiva canze microvascolari tra chi si sottoponeva a scree-
degli studi “molto bassa”. ning almeno una volta nei 10 anni precedenti al-
la diagnosi e chi non effettuava accertamenti. Ana-
logamente, gli altri 2 studi, osservazionali cross-
21
sectional di scarsa qualità, non hanno mostrato U.S. Preventive Services Task Force. 2008a.
differenze nella insorgenza di retinopatia diabeti- Consultabile in: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
ca tra persone sottoposte a screening e controlli. books/NBK33981/
I dati disponibili non hanno consentito agli auto- • Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, Fu R.
ri della RS di analizzare cumulativamente in una Screening adults for type 2 diabetes: A review
metanalisi i risultati dei singoli studi. of the evidence for the U.S. Preventive Ser-
Gli autori della RS hanno concluso che non esi- vices Task Force. Ann Intern Med 2008b; 148:
stono prove dirette che consentano di capire se sot- 855-868.
toporre a screening per DM2, IFG o IGT gli adulti
• Schellhase KG, Koepsell TD, Norris TE.
asintomatici produca vantaggi in termini di salute.
Providers’ reactions to an automated health
Sulla base di quanto descritto, il gruppo di la-
maintenance reminder system incorporated
voro IGEA non raccomanda uno screening uni-
into the patient’s electronic medical record. J
versale, bensì focalizzato su pazienti ad aumen-
Am Board Fam Pract 2003; 16: 312-317.
tato rischio di diabete secondo i criteri sopra de-
scritti e in accordo con quanto raccomandato da- • Olafsdottir E, Andersson DK, Stefánsson E. Vi-
gli standard italiani per la cura del diabete. Non sual acuity in a population with regular screen-
sono state fornite indicazioni su quale, tra i test ing for type 2 diabetes mellitus and eye dis-
diagnostici disponibili, sia preferibile nello ease. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: 40-45.
screening in quanto non vi sono prove valide che • Agarwal S, Raman R, Kumari RP et al. Dia-
indichino la superiorità di un test glicemico ri- betic retinopathy in type II diabetics detect-
spetto agli altri. In sintonia con quanto racco- ed by targeted screening versus newly diag-
mandato dagli standard italiani (in base a consi- nosed in general practice. Ann Acad Med Sin-
derazioni di costo-efficacia largamente basate sul gapore 2006; 35: 531-535.
consenso tra esperti), viene menzionata la glice-
mia a digiuno quale parametro di monitoraggio
della raccomandazione. Raccomandazione
Il gruppo di lavoro IGEA ha sottolineato, inol-
tre, che l’identificazione tempestiva del diabete Nelle persone adulte con alterazioni della glice-
tipo 2 è appropriata solo all’interno di un per- mia (IFG e IGT) è raccomandato il raggiungi-
corso di cura che contempli la presa in carico del- mento e il mantenimento di un livello di attività
la persona con diabete nell’ambito di una gestio- fisica adeguato e l’adozione di una alimentazio-
ne integrata. ne equilibrata e salutare.
Le prove attualmente a disposizione relativa-
mente al bilancio benefici/rischi di uno screening Raccomandazione “forte”, qualità complessiva
di massa sono di qualità “molto bassa”, il gruppo degli studi “bassa”.
di lavoro IGEA ha, quindi, formulato una racco-
mandazione “forte” per uno screening focalizza-
to su pazienti ad aumentato rischio di diabete. INDICATORE FREQUENZA MINIMA CONSIGLIATA DEI CONTROLLI
Misurazione Annuale
• glicemia a digiuno
Bibliografia • circonferenza vita
• peso
• AMD, SID. Standard Italiani per la cura del dia-
bete mellito. 2009-2010. Torino: Infomedica
Editore, 2010. Due RS hanno analizzato cumulativamente i
• Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C et al. risultati di studi che confrontavano tra loro di-
Screening for type 2 diabetes mellitus: update versi interventi sugli stili di vita (piano dietetico
of 2003 systematic evidence review for the ed esercizio fisico), valutandone le ricadute sul-
22
Raccomandazioni per la prevenzione del diabete e delle complicanze del diabete
la incidenza o sul ritardo di insorgenza del dia- Raccomandazione

bete in persone con alterazioni della glicemia
(IGT o IFG). Entrambe le metanalisi concorda- Il trattamento farmacologico mirato ad ottimiz-
no nel mostrare un netto beneficio, sia in termi- zare i valori di HbA1c è raccomandato negli adul-
ni relativi che in termini assoluti, rispetto a cam- ti con diabete mellito tipo 2, tenendo come tar-
pioni di controllo in cui le strategie di modifica get di HbA1c il valore di 7%*.
degli stili di vita non vengono perseguite. Una del-
le due metanalisi mostra che circa ogni 6 perso- Raccomandazione “forte”, qualità complessiva
ne sottoposte ad interventi non farmacologici di degli studi “bassa”.
prevenzione per un periodo medio di 3 anni e
mezzo si potrà prevenire o ritardare un caso di
diabete. INDICATORE FREQUENZA MINIMA CONSIGLIATA DEI CONTROLLI
La raccomandazione è “forte” anche in pre- Misurazione Ogni 3-4 mesi (semestrale in presenza di
senza di qualità degli studi “bassa” in quanto, no- dell’HbA1c un buon controllo)
nostante le limitazioni metodologiche degli studi
inclusi nelle due RS qui considerate, entrambe microalbuminuria
mostrano un evidente beneficio di una corretta
alimentazione e di una attività fisica regolare nel * Dall’1.1.2012 i laboratori referteranno i risultati dell’emoglo-
bina glicata non più in valori %, ma in mmol\mol. Il valore di 7%
ridurre l’incidenza del DM2 o nel ritardarne la equivale a 53 mmol\mol.
comparsa in persone con alterazioni della glice-
mia. L’entità di tale beneficio è quanto meno pa-
ri a quella dimostrata da interventi farmacologi- Sono state analizzate cinque revisioni siste-
ci con ipoglicemizzanti orali e farmaci per cor- matiche e un RCT pubblicati nel 2009. Le RS
reggere l’obesità. hanno cumulato i risultati dei principali studi cli-
nici che hanno confrontato regimi terapeutici
aggressivi (con target di HbA1c più bassi) e re-
Bibliografia gimi terapeutici convenzionali (con target glice-
mici meno stringenti). In particolare, gli studi
• Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC et al. Phar- UKPDS, ACCORD, ADVANCE e VADT, in virtù
macological and lifestyle interventions to pre- della grande numerosità campionaria (oltre
vent or delay type 2 diabetes in people with 27.000 pazienti complessivamente), rappresen-
impaired glucose tolerance: systematic review tano la quasi totalità dei dati in nostro possesso
and meta-analisysis. BMJ 2007; 334: 299. su DM2 e complicanze vascolari ottenuti da stu-
• Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G di controllati.
et al. Exercise or exercise and diet for pre- Tutte le RS concordano su alcuni risultati, in
venting type 2 diabetes mellitus (Review). particolare sul fatto che, rispetto a un tratta-
Cochrane Database Syst Rev 2008; 16 (3): mento convenzionale, il trattamento intensivo del
CD003054. DM2 produce una riduzione statisticamente e cli-
• American Diabetes Association. Screening for nicamente significativa di eventi cardiovascolari,
type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27 Sup- soprattutto se si considera l’infarto miocardico
pl 1: S11-14. acuto (IMA), indipendentemente dalla gravità
(per gli IMA non fatali la riduzione relativa è del
15% circa). Il beneficio invece non raggiunge la
soglia della significatività statistica se si consi-
derano ictus e scompenso cardiaco. La mortalità,
globale e specifica per cause vascolari, non pre-
senta differenze tra i pazienti trattati con un re-
gime intensivo rispetto a un regime tradizionale.
23
Una sola RS ha analizzato gli esiti microva- è possibile che fattori culturali e organizzativi
scolari, riscontrando differenze statisticamen- abbiano influenzato gli esiti indipendentemen-
te significative a favore del braccio di tratta- te dall’intervento, limitando la generalizzabilità
mento intensivo rispetto alle cure convenzio- dei risultati in una realtà come la nostra.
nali relativamente a nefropatia, retinopatia e I rischi associati a un management intensivo
neuropatia autonomica. Paradossalmente le dif- del DM2 sono essenzialmente rappresentati da-
ferenze sono state osservate solo negli studi con gli episodi ipoglicemici, in particolare quelli gra-
target di HbA1c meno stringente (7-7,9%), e vi (che cioè richiedono intervento di terzi), i qua-
non negli studi con target di HbA1c <7. Consi- li compaiono con una frequenza poco più che
derando che target glicemici più bassi si asso- doppia rispetto a un trattamento di tipo conven-
ciano a episodi ipoglicemici più frequenti sen-
zionale. L’aumento della frequenza di episodi di
za che si osservino differenze sugli eventi ma-
ipoglicemia mostra una relazione diretta con tar-
crovascolari, gli Autori della RS concludevano
get più stringenti di HbA1c.
che attualmente non è chiaro il beneficio in ter-
mini di complicanze vascolari associato a un ab- La qualità metodologica delle prove viene de-
bassamento della concentrazione di HbA1c al finita “bassa” principalmente a causa della ete-
di sotto del valore di 7%. Va notato infine che, rogeneità, sia statistica che clinica, riscontrata tra
fatta eccezione per la retinopatia, i cui dati pro- i diversi studi inclusi nelle RS considerate dal
venivano da un campione numeroso, i dati re- gruppo di lavoro. I singoli studi hanno infatti in-
lativi a nefropatia e neuropatia sono più im- cluso pazienti diversi per profili di rischio car-
precisi in quanto estrapolati da un campione più diovascolare e per composizione e tipo di tratta-
ristretto. menti.
Una RS conclude che scegliere un target di Pur in presenza di qualità degli studi “bas-
HbA1c <7% non sembra offrire sostanziali van- sa”, il gruppo di lavoro ha confermato la racco-
taggi in termini di outcome micro- o macrova- mandazione “forte” già formulata nel documen-
scolari rispetto a un target meno stringente to precedente riguardo alla utilità di un mana-
(HbA1c tra 7% e 7,9%). Alcuni studi osserva- gement intensivo del DM2. Si è ritenuto inoltre
zionali suggeriscono che la mortalità totale au- opportuno specificare che 7% è un valore desi-
menta sia per valori di HbA1c particolarmente derabile di HbA1c in quanto non è chiaro se
elevati, sia per valori particolarmente bassi, e che adottare target glicemici inferiori offra ulterio-
i tassi di mortalità inferiori si osservano per con- ri vantaggi per la salute delle persone con DM2.
centrazioni di HbA1c di circa 7,5%. I dati disponibili in letteratura suggeriscono in-
L’RCT di Chan, considerato a parte in quan- fatti che il valore di 7% per l’HbA1c è quello che
to non incluso nelle RS, confrontava gli effetti possiede il migliore profilo beneficio/rischio.
sulla funzionalità renale di un trattamento del
Obiettivi più stringenti possono essere perse-
DM2 articolato e mirato su più fattori di rischio
guiti nei pazienti senza comorbilità, con malat-
rispetto alle cure usuali in persone con DM2 e
tia di recente insorgenza e basso rischio di cri-
funzionalità renale compromessa. L’outcome
principale era il decesso o la insufficienza resi ipoglicemiche. Inoltre, nel perseguire gli obiet-
nale terminale. Lo studio presentava importan- tivi del trattamento, bisogna sempre considera-
ti limitazioni metodologiche riguardanti il dise- re che la terapia – in quanto processo complesso
gno e la conduzione (vedi note alla sinossi GRADE e personalizzato – deve essere condivisa con il
- versione integrale online). I risultati non mo- paziente, considerando le caratteristiche e le
stravano differenze statisticamente significati- potenzialità di questo ultimo, nonché i fattori
ve, né riguardo all’outcome principale né a quel- correlati alla qualità di vita, quali il rischio po-
li secondari. Lo studio include un campione di tenziale di ipoglicemia (correlato anche al tipo
dimensioni modeste con un limitato numero di di farmaco utilizzato) che riduce gravemente
eventi. Inoltre, essendo stato condotto in Cina, l’autonomia del paziente.
24
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Cardiovascular Diseases 2009; 19: 596-603. Heart J 2008; 155: 712-717.
25
Raccomandazione cia della peer education non è stata confermata

a causa delle limitazioni metodologiche degli
Un processo educativo continuo e strutturato, per
studi presi in esame, tuttavia – per il suo po-
promuovere competenza e capacità nella gestio-
tenziale in termini di trasferibilità, sostenibilità
ne della malattia e della qualità di vita, è racco-
e raggiungimento della popolazione target – do-
mandato per le persone con diabete tipo 2 e per
vrebbe essere oggetto di ulteriore ricerca. L’ef-
il contesto socio-familiare.
ficacia degli interventi di peer education nel ri-
durre la HbA1c è correlata sia all’intensità sia
Raccomandazione “forte”, qualità complessiva
alla durata dell’intervento. Poiché l’effetto po-
degli studi “molto bassa”.
sitivo tende a diminuire con il trascorrere del
tempo, sembra opportuno prevedere rinforzi
educativi periodici.
Pur in presenza di studi di qualità “molto bas-
Misurazione Ogni 3-4 mesi (semestrale in presenza di sa”, anche a causa delle difficoltà operative pro-
dell’HbA1c un buon controllo) prie della ricerca in ambito educativo, il gruppo
di lavoro formula una raccomandazione “forte”
in considerazione sia dei vantaggi in termini di
Sono state analizzate due RS e quattro RCT. riduzione della HbA1c dimostrati da alcuni trial,
Le revisioni sistematiche considerate suggeri- sia della sostanziale assenza di rischi associati agli
scono che un intervento psicologico breve o di interventi educativi valutati.
counselling, individuale o di gruppo, può pro-
durre un miglioramento dei valori glicemici. Il mi- Bibliografia
glioramento, in termini di riduzione della HbA1c,
riscontrabile anche in sottogruppi di persone • Alam R, Sturt J, Lall R, Winkley K. An updat-
con una lunga storia di controllo glicemico sub- ed meta-analysis to assess the effectiveness of
ottimale, è correlato alla continuità nel tempo psychological interventions delivered by psy-
(numero di sessioni) più che alla durata dei sin- chological specialists and generalist clinicians
goli incontri. Interventi psicologici brevi o di on glycaemic control and on psychological sta-
counselling possono essere efficacemente ero- tus. Patient Education and Counseling 2009;
gati non solo da parte di esperti in materia psi- 75: 25-36.
cologica ma anche da parte di professionisti sa- • Cade JE, Kirk SF, Nelson P et al. Can peer ed-
nitari opportunamente formati, anche se dai da- ucators influence healthy eating in people with
ti disponibili non è chiaro quali siano i modelli diabetes? Results of a randomized controlled
di formazione più adatti a fornire tali compe- trial. Diabet Med 2009; 26: 1048-1054.
tenze. Anche gli interventi educativi individuali
sembrano essere efficaci soprattutto in persone • Duke S-AS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual
con livelli di HbA1c >8%. patient education for people with type 2 dia-
Gli studi clinici considerati hanno conferma- betes mellitus. Cochrane Database of System-
to l’efficacia, sul miglioramento del controllo gli- atic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005268.
cemico, di interventi educativi strutturati e di DOI: 10.1002/14651858.CD005268.pub2
counselling, gestiti da professionisti in ambito • Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Sys-
psicologico (psicologi, counsellor), da educato- tematic review and meta-analysis of ran-
ri o da altri professionisti debitamente formati domised controlled trials of psychological in-
(ad esempio, professionisti sanitari o dell’atti- terventions to improve glycaemic control in
vità fisica). Gli interventi, in forma individuale, patients with type 2 diabetes. Lancet 2004;
di gruppo o mista, sono risultati efficaci sia in 363: 1589-1597.
persone con buon controllo glicemico sia in per- • Norris SL, Lau J, Smith SJ et al. Self-manage-
sone obese e con comorbilità multiple. L’effica- ment education for adults with type 2 dia-
26
betes: a meta-analysis of the effect on glycemic co, rivascolarizzazione, mortalità vascolare) nel-
control. Diabetes Care 2002; 25: 1159-1171. le persone con diabete è ben documentata da am-
• Scain SF, Friedman R, Gross JL. A structured pi studi controllati e da una recente metanalisi,
educational program improves metabolic con- che dimostra differenze a favore di un tratta-
trol in patients with type2 diabetes: a ran- mento intensivo, in prevenzione sia primaria sia
domized controlled trial. Diabetes Educ 2009; secondaria. Tali differenze si osservano anche
35: 603-611. considerando singoli outcome cardiovascolari,
quali infarto miocardico e ictus ischemico.
• Trento M, Passera P, Borgo E et al. A 5-year
I vantaggi di un management intensivo sulla
randomized controlled study of learning prob-
mortalità cardiovascolare sono invece chiari so-
lem solving ability and quality of life modifi-
lo in una metanalisi di RCT di prevenzione se-
cations in people with type 2 diabetes man-
aged by group care. Diabetes Care 2004; 27: condaria, mentre i singoli RCT disponibili, anche
670-675. se di notevole numerosità campionaria, non giun-
gono a mostrare differenze significative.
• Trento M, Gamba S, Gentile L et al. Rethink Nell’interpretazione dei risultati della lettera-
Organization to iMprove Education and Out- tura disponibile non va dimenticato che il rischio
comes (ROMEO). A multicenter randomized cardiovascolare di base delle popolazioni incluse
trial of lifestyle intervention by group care to è più elevato di quello della popolazione italiana,
manage type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; nella quale le differenze osservabili potrebbero
33: 745-747. essere inferiori.
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risk factors in individuals with type 2 dia- selezionate, scarse sono le stime di eventi avversi
betes mellitus: four-year results of the Look riferite alla popolazione delle persone con diabe-
AHEAD trial. Arch Intern Med 2010; 170: te. Ciò rende impossibile quantificare eventuali dif-
1566-1575. ferenze nella frequenza di effetti avversi associate
a un management intensivo rispetto a uno tradi-
Raccomandazione zionale. È lecito comunque pensare che gli effetti
avversi riscontrati nella popolazione generale (in-
La riduzione della colesterolemia è raccomanda- nalzamenti dei livelli plasmatici di transaminasi,
ta negli adulti con diabete mellito tipo 2. mialgie, miopatie, rabdomiolisi) siano trasferibili
anche ai diabetici, e che quindi in queste persone
Raccomandazione “forte”, qualità complessiva vadano adottate le medesime precauzioni (evitare
degli studi “moderata”. l’associazione di fibrati e statine e monitorare pe-
riodicamente gli indici di funzionalità epatica e le
CPK prima e durante il trattamento).
INDICATORE FREQUENZA MINIMA CONSIGLIATA DEI CONTROLLI La raccomandazione è “forte”, anche in pre-
senza di una qualità delle prove complessiva-
Misurazione di: Annuale
• colesterolemia mente “moderata”, in quanto i benefici di un ma-
• totale nagement intensivo della colesterolemia sugli
• colesterolo HDL eventi cardiovascolari controbilanciano ampia-
• colesterolo LDL
• calcolato mente un rischio complessivamente basso di ef-
• trigliceridemia fetti avversi gravi. Le limitazioni nella trasferibi-
lità dei risultati degli studi alla popolazione ita-
liana (che presenta un rischio cardiovascolare di
L’efficacia di una riduzione della colesterole- base inferiore rispetto alle casistiche considera-
mia sulla frequenza dell’insieme degli eventi car- te in letteratura) non modificano queste consi-
diovascolari (infarto miocardico, ictus ischemi- derazioni.
27
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nale, study design and baseline characteristics
of RENAAL (Reduction of Endpoints in NID-
L’efficacia della valutazione periodica e dell’e-
DM with the Angiotensin II Antagonist Losar-
ducazione delle persone con diabete mellito tipo 2
tan). Journal of the Renin-Angiotensin-Aldos-
nel ridurre la frequenza di ulcerazioni e amputa-
terone System 2000; 1: 328-335. zioni è stata valutata in un numero sorprendente-
• Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al, and mente scarso di studi. Una revisione sistematica ha
the National High Blood Pressure Education incluso 9 RCT che valutavano l’utilità dell’educa-
Program Coordinating Committee. Seventh re- zione del paziente, solo 4 dei quali consideravano
port of the Joint National Committee on pre- outcome rilevanti, come ulcere o amputazioni, e tra
vention, detection, evaluation and treatment questi uno solo specificava che i pazienti inclusi era-
of high blood pressure. Hypertension 2003; no affetti da diabete mellito tipo 2. I risultati mo-
42: 1206-1252. strano che l’educazione del paziente è utile nell’e-
• Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifacto- vitare amputazioni o ulcere nei pazienti ad alto ri-
rial intervention and cardiovascular disease in schio. Un solo RCT ha valutato l’efficacia di un pro-
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med gramma di screening e prevenzione nel ridurre la
2003; 348: 383-393. frequenza di amputazioni. I risultati mostrano che
i programmi di screening sono utili a evitare am-
• Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. putazioni nella popolazione generale dei diabetici.
Intensified multifactorial intervention in pa- La raccomandazione è “forte”, anche in pre-
tients with type 2 diabetes mellitus and mi- senza di una qualità delle prove complessivamente
croalbuminuria: the Steno type 2 randomised “molto bassa”, in quanto interventi educativi e di
study. Lancet 1999; 353: 617-622. screening apportano benefici sulla frequenza di
• Huang ES, Meigs JB, Singer DE. The Effect of esiti clinicamente rilevanti, come ulcere ed am-
Interventions to Prevent Cardiovascular Dis- putazioni, e dalle prove disponibili non emerge
ease in Patients with Type 2 Diabetes Melli- che tali interventi siano associati a rischi.
tus. Am J Med 2001; 111: 633-642.
• Vijan S, Hayward RA. Treatment of Hyper- Bibliografia
tension in Type 2 Diabetes Mellitus: Blood
Pressure Goals, Choice of Agents, and Setting • McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evalua-
Priorities in Diabetes Care. Ann Intern Med tion of a diabetic foot screening and protection
2003; 138: 593-602. programme. Diabet Med 1998; 15: 80-84.
29
• Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ. one-third in Stockholm County. Diabet Med
Patient education for preventing diabetic foot 1997; 14: 732-740.
ulceration. A systematic review. Cochrane Da- • Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP;
tabase Syst Rev 2005; 25(1): CD001488. Liverpool Diabetic Eye Study. Incidence of
sight- threatening retinopathy in patients with
Raccomandazione type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic eye
Study: a cohort study. Lancet 2003; 361(9353):
L’esame del fondo oculare è raccomandato negli
195-200.
adulti con diabete mellito tipo 2.
Raccomandazione “forte”, qualità complessiva Raccomandazione

degli studi “molto bassa”. Negli adulti con diabete mellito tipo 2 è racco-
mandato modificare gli stili di vita, in particolare
adottando una corretta alimentazione associata ad
INDICATORE FREQUENZA MINIMA CONSIGLIATA DEI CONTROLLI un regolare esercizio fisico.
Esame del fondo Alla diagnosi e almeno ogni 2 anni,
oculare più frequentemente in presenza di segni Raccomandazione “forte”, qualità complessiva
di retinopatia degli studi “molto bassa”.
La letteratura disponibile sull’utilità dello scree-

ning del fondo oculare tra le persone con diabete
mellito tipo 2 si limita ad una serie storica della Misurazione di: Semestrale
durata di 15 anni, i cui risultati mostrano una ri- • circonferenza vita
• peso
duzione dell’incidenza di cecità legale tra i diabe-
tici che si sono rivolti spontaneamente ai servizi
oculistici nel periodo successivo all’applicazione di Quattro revisioni sistematiche hanno analiz-
politiche sanitarie territoriali di prevenzione del- zato cumulativamente i risultati di studi che
la retinopatia, rispetto al periodo precedente a ta- confrontavano tra loro diversi interventi sugli
li interventi. Le limitazioni metodologiche dovute stili di vita (piano dietetico ed esercizio fisico),
a un’alta probabilità che fattori confondenti ab- valutandone le ricadute su peso corporeo, cir-
biano condizionato i risultati, hanno portato ad un conferenza vita, HbA1c e pressione arteriosa.
giudizio di qualità molto bassa. Il gruppo di lavo- Le maggiori differenze tra un trattamento or-
ro ha anche valutato i risultati di un secondo stu- dinario e uno intensivo (comprendente un par-
dio che – pur non considerando la cecità come out- ticolare regime alimentare e/o esercizio fisico
come – dava indicazioni utili a individuare una fre- aerobico, di resistenza o misto) si osservano re-
quenza minima consigliabile dei controlli. lativamente all’outcome HbA1c, indipendente-
La raccomandazione è “forte”, anche in pre- mente dal tipo di modifiche degli stili di vita
senza di una qualità delle prove complessivamente adottate.
“molto bassa”, in quanto lo screening del fondo Associando piano dietetico ed esercizio fisico
oculare produce benefici su un esito rilevante co- il calo ponderale ottenibile è maggiore rispetto
me la cecità da retinopatia, e dalle prove dispo- all’adozione della sola dieta, mentre il solo eser-
nibili non emerge che sia associato a rischi. cizio fisico non sembra dare riduzioni del peso
corporeo clinicamente rilevanti. Nessuno studio
Bibliografia dimostra che l’esercizio fisico possa modificare
la circonferenza vita; va tuttavia ricordato che
• Backlund LB, Algvere PV, Rosenqvist U. New questo outcome è stato utilizzato solo di recen-
blindness in diabetes reduced by more than te negli studi clinici, e quindi il mancato riscon-
30
tro di differenze significative potrebbe dipende- verso una programmazione ampiamente concer-
re dalla scarsità di studi disponibili. L’impatto di tata e l’attivazione di azioni ed interventi che agi-
programmi di esercizio fisico sui valori di pres- scano in maniera trasversale sui diversi determi-
sione arteriosa non è chiaro. nanti, al fine di aumentare l’efficacia ed ottimiz-
La raccomandazione è “forte”, anche in pre- zare l’utilizzo delle risorse, e che comprendano
senza di una qualità delle prove complessiva- interventi di comunicazione, regolatori, di co-
mente “molto bassa”, in quanto un corretto re- munità e sugli individui.
gime alimentare e l’esercizio fisico producono be- In Italia il programma “Guadagnare Salute -
nefici su fattori di rischio rilevanti, quali HbA1c Rendere facili le scelte salutari” è un intervento
e peso corporeo, senza che dalle prove disponi- “multicomponente”, con attività di comunicazio-
bili emergano rischi associati a queste modifiche ne e azioni per ridurre l’iniziazione al fumo, per
degli stili di vita. La carenza di prove relative ad aumentare il consumo di frutta e verdura, per ri-
altri fattori di rischio, quali circonferenza vita e durre l’abuso di alcol, ridurre il consumo di be-
valori di pressione arteriosa, non modifica que- vande e alimenti troppo calorici, facilitare lo svol-
ste considerazioni. gimento dell’attività fisica (www.epicentro.iss.it/fo-
cus/guadagnare_salute/guadagnare_salute.asp).
NOTA SUGLI STILI DI VITA La promozione degli interventi per ridurre i
fattori di rischio delle malattie croniche (primi
Una scorretta alimentazione, l’inattività fisica in- tra tutti il fumo, le diete poco equilibrate, l’inat-
sieme all’abitudine al fumo e l’abuso di alcol rap- tività fisica e l’eccessivo consumo di alcol) costi-
presentano i 4 principali fattori di rischio – in gran tuisce anche uno dei sei obiettivi del Piano d’a-
parte modificabili – nei quali è possibile identifi- zione dell’OMS per la prevenzione e il controllo
care i principali determinanti delle malattie cro- delle malattie croniche (www.who.int/nmh/pu-
niche più frequenti a livello mondiale: malattie blications/9789241597418/en/index.html).
cardiovascolari, tumori, diabete e disturbi respi- Il Piano definisce gli obiettivi e le azioni che
ratori cronici. devono essere implementate nell’arco di 6 anni,
Questi fattori sono ben conosciuti ed è evi- dal 2008 al 2013, fissando gli indicatori di rendi-
dente che la mancata azione su di essi compor- mento che devono guidare il lavoro dell’OMS con
ta un aumento di morti premature e di malattie particolare attenzione verso i Paesi a basso e me-
evitabili. È pertanto un imperativo, sia sul piano dio reddito.
etico sia su quello economico, affrontare in ma-
niera globale questi fattori di rischio, consen- La terapia della malattia diabetica ha come car-
tendo al Paese di guadagnare salute. dine l’adozione di uno stile di vita adeguato. Per
Il Ministero della Salute ha collaborato con la stile di vita si intendono le abitudini alimentari,
Regione Europea dell’OMS per la definizione di l’attività fisica e l’astensione dal fumo.
una strategia di contrasto alle malattie croniche, Gli interventi sullo stile di vita sono di per sé
valida per l’Europa, dall’Atlantico agli Urali, de- difficilmente misurabili e in letteratura sono po-
nominata Guadagnare Salute e approvata a Co- chi gli studi di intervento sulla popolazione dia-
penaghen il 12 settembre 2006 dal Comitato Re- betica dotati di buona qualità metodologica e con
gionale per l’Europa. Tale attività consentirà di risultati facilmente trasferibili alla pratica clinica
inquadrare in maniera coordinata il contrasto ai usuale. Nel presente documento non sono state
fattori di rischio, con un approccio non solo agli analizzate le evidenze a favore o contro specifi-
aspetti sanitari ma anche alle implicazioni am- che strategie dietetiche o di aumento dell’eser-
bientali, sociali ed economiche, e prevederà la cizio fisico: la scelta dipenderà dalle risorse lo-
condivisione degli obiettivi da parte degli attori calmente disponibili.
coinvolti (amministrazioni centrali e regionali, La dieta nelle persone con diabete (definita ne-
enti locali, settori privati). Contemplerà, inoltre, gli USA Medical Nutrition Therapy, cioè terapia me-
la definizione di reciproche responsabilità, attra- dica nutrizionale) ha l’obiettivo di ridurre il rischio
31
di complicanze del diabete e di malattie cardiova- Il calo ponderale è raccomandato per tutte le
scolari attraverso il mantenimento di valori di glu- persone adulte affette da diabete in sovrappeso
cosio e lipidi plasmatici e dei livelli della pressio- (BMI 25,0-29,9 kg/m2) o obese (≥30,0 kg/m2).
ne arteriosa il più possibile vicini alla normalità. Nella maggior parte dei casi, la modificazione
La dieta e l’esercizio fisico sono da conside- dello stile di vita è l’approccio principale per ot-
rare come il trattamento di prima linea per le per- tenere il calo ponderale, modificazione che in-
sone con diabete per ottenere un buon control- clude una riduzione dell’apporto calorico e un au-
lo metabolico. mento dell’attività fisica. L’attività fisica racco-
La dieta è uno dei più importanti interventi ipo- mandata all’inizio del programma dovrebbe es-
colesterolemizzanti sia come intervento terapeuti- sere modesta, basata sulla propensione e sulle
co di prima linea sia come intervento associato al- capacità del paziente, per poi essere aumentata
la terapia farmacologica ove questa sia clinica- gradualmente in durata e frequenza.
mente indicata. In mancanza di dati sui principali Riguardo ad alcune abitudini di vita modifica-
esiti clinici cardiovascolari relativi alle persone con bili (ad esempio, il fumo), la valutazione GRADE
diabete, si riportano sinteticamente i risultati più della letteratura non ha permesso di reperire da-
rilevanti ottenuti sulla popolazione generale. ti specificamente riferiti alle persone con diabe-
L’efficacia dell’intervento dietetico sugli esiti te. Ci si aspetta, d’altro canto, che i benefici de-
cardiovascolari, morbilità e mortalità, sono ri- rivanti dalla disassuefazione dal fumo dimostra-
portati in una RS Cochrane del 2001 (27 studi ti sulla popolazione generale siano trasferibili ai
includenti 40 bracci di trattamento e 30.901 an- pazienti diabetici.
ni-persona) che ha trovato una riduzione signi-
ficativa del 16% di tutti gli eventi cardiovascola-
ri (RR 0,84, 95% IC 0,72-0,99) e una tendenza Bibliografia
(non statisticamente significativa) alla riduzione
della mortalità cardiovascolare (RR 0,91, 95% IC • Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al.
0,77-1,07), mentre non si modifica la mortalità Reduced or modified dietary fat for prevent-
totale (RR 0,98, 95% IC 0,86-1,12). Nell’analisi ing cardiovascular disease (Cochrane Review).
per sottogruppi, gli studi clinici randomizzati con- Oxford: The Cochrane Library, Issue 3, 2001.
trollati in cui le persone siano state seguite per • Moore H, Summerbell C, Hooper L et al. Di-
più di 2 anni, mostrano una significativa diminu- etary advice for treatment of type 2 diabetes
zione dell’incidenza di eventi cardiovascolari (RR mellitus in adults. Cochrane Database of Sys-
0,76, 95% IC 0,75-0,90); la protezione dagli even- tematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.:
ti cardiovascolari era simile sia nei gruppi ad al- CD004097.
to rischio sia in quelli a basso rischio, ma stati-
• Norris SL, Zhang X, Avenell A et al. Long-term
sticamente significativa solo per gli individui ad
effectiveness of lifestyle and behavioral weight
alto rischio cardiovascolare (RR 0,84, 95% IC
loss interventions in adults with type 2 dia-
0,70-0,99) [Hooper 2001].
betes: a meta-analysis. Am J Med 2004; 117:
In tema di dieta va infine ricordato lo studio
762-774.
caso-controllo INTERHEART [Yusuf 2004], ef-
fettuato in 52 diversi Paesi del mondo con lo sco- • Norris SL, Zhang X, Avenell A et al. Long-term
po di analizzare il ruolo di diversi fattori di ri- non-pharmacological weight loss interventions
schio sull’incidenza di infarto miocardico. Anche for adults with type 2 diabetes mellitus.
se non focalizzato su pazienti diabetici (18,45% Cochrane Database of Systematic Reviews
dei casi e 7,52% dei controlli), lo studio mostra 2005, Issue 2. Art. No.:CD004095.
che una dieta che include un consumo regolare • Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exer-
di frutta e verdura fresca produce un effetto pro- cise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane
tettivo statisticamente significativo (OR 0,60, Database of Systematic Reviews 2006, Issue
99% IC 0,51-0,71) sul rischio di infarto. 3. Art. No.:CD002968.
32
• Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of differ- • Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. INTER-
ent modes of exercise training on glucose con- HEART Study Investigators. Effect of poten-
trol and risk factors for complications in type tially modifiable risk factors associated with
2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes myocardial infarction in 52 countries (the IN-
Care 2006; 29: 2518-2527. TERHEART study): case-control study.
• Wahrenberg H, Hertel K, Leijonhufvud BM et Lancet 2004; 364: 937-952.
al. Use of waist circumference to predict in-
sulin resistance: retrospective study. BMJ
2005; 330: 1363-1364.
33
TABELLA 2 – RACCOMANDAZIONI
GRADING
FORZA QUALITÀ PARAMETRI FREQUENZA

COMPLESSIVA DI MONITORAGGIO DI RILEVAZIONE
DELLE PROVE
Si raccomanda la ricerca della presenza Raccomandazione Molto bassa Misurazione di Ogni 3 anni
di diabete negli adulti asintomatici con: forte glicemia a digiuno
• età ≥45 anni
• età <45 anni in presenza di almeno
uno dei seguenti fattori di rischio:
– BMI ≥25
– alterazioni del profilo lipidico
– ipertensione
– pregresso diabete gestazionale
– familiarità di primo grado positiva
– appartenenza a gruppo etnico ad
alto rischio
Negli adulti con alterazioni della glicemia Raccomandazione Bassa Misurazione di: Annuale
è raccomandato il raggiungimento e il forte • glicemia a digiuno
mantenimento di un livello adeguato di • circonferenza vita
attività fisica e l’adozione di una • peso
alimentazione equilibrata e salutare
Negli adulti con diabete tipo 2 è raccomandato

Il trattamento farmacologico mirato ad Raccomandazione Bassa Misurazione di HbA1c Ogni 3-4 mesi
ottimizzare i valori di HbA1c, tenendo forte (semestrale in presenza
come target il valore di 7% di un buon controllo)

microalbuminuria
Un processo educativo continuo e Raccomandazione Molto bassa Misurazione di HbA1c Ogni 3-4 mesi
strutturato forte (semestrale in presenza
di un buon controllo)
La riduzione della colesterolemia Raccomandazione Moderata Misurazione di: Annuale
forte • colesterolemia totale
• colesterolo HDL
• colesterolo LDL
calcolato
• trigliceridemia
La riduzione della pressione arteriosa Raccomandazione Moderata Misurazione della Ogni 3-4 mesi
forte pressione arteriosa
La valutazione del piede e l’educazione Raccomandazione Molto bassa Esame obiettivo del Annuale
del paziente forte piede e stratificazione
del rischio
L’esame del fondo oculare Raccomandazione Molto bassa Esame del fondo oculare Alla diagnosi e almeno
forte ogni due anni (più
frequentemente in
presenza di retinopatia)
La modifica degli stili di vita, adottare Raccomandazione Molto bassa Misurazione di: Semestrale
una alimentazione corretta, fare un forte • circonferenza vita
regolare esercizio fisico • peso
Nelle persone con diabete è consigliato un moderato apporto di alcool e la disassuefazione dal fumo
Diabete gestazionale: per quanto riguarda i criteri di identificazione delle donne con diabete gestazionale utili per ridurre morbilità
e mortalità materna e perinatale, si rimanda al documento condiviso tra Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell’ISS e Società
Scientifiche di recente pubblicazione: www.snlg-iss.it/lgn_gravidanza_fisiologica_agg_2011)
34
Parte prima
Appendici
Appendice 1
Metodologia
Premessa associazioni italiane coinvolte nella gestione

dell’adulto con diabete mellito di tipo 2 per la
Il presente documento di indirizzo è stato realizza-
designazione dei rappresentanti all’interno del
to da un gruppo di lavoro multidisciplinare, nomi-
gruppo di lavoro multidisciplinare. La multidi-
nato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), che ha
sciplinarietà è stata garantita attraverso il coin-
formulato una serie di raccomandazioni clinico-or-
ganizzative per la gestione integrata del diabete volgimento, insieme a medici specialisti e MMG,
mellito di tipo 2 nell’adulto seguendo il metodo pro- di figure non mediche come infermieri profes-
posto dal gruppo GRADE (Grades of Recommen- sionali, tecnici sanitari e rappresentanti dei pa-
dation, Assessment, Development and Evaluation zienti, ed il bilanciamento delle componenti
Working Group) [Atkins 2004]. Tale strumento è ospedaliera e territoriale. Al gruppo degli
raccomandato dalla Organizzazione Mondiale di Sa- esperti di settore si sono affiancati esperti in
nità [Schünemann 2006] ed è già stato adottato per metodologia della ricerca e valutazione delle
la stesura di documenti e linee guida internaziona- prove di efficacia e rappresentanti della sanità
li [Atkins 2005, Glenton 2006, Schünemann 2007]. pubblica.
Le fasi di lavoro sono state le seguenti: 1) co-
stituzione del gruppo di lavoro multidisciplinare; 2)
definizione del problema con formulazione dei que- Metodo GRADE
siti relativi agli interventi per la gestione integrata
del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto; 3) ricerca Il metodo GRADE è stato messo a punto da un
e valutazione delle prove di efficacia e sviluppo del- gruppo di esperti in metodologia delle linee gui-
le raccomandazioni secondo il metodo GRADE. da con lo scopo di rendere esplicito il proces-
I lavori del gruppo sono iniziati nel giugno so di formulazione di raccomandazioni per l’at-
2010 e si sono conclusi a ottobre 2011. tuazione di interventi sanitari [Atkins 2004]. Il
procedimento si sviluppa attraverso la valuta-
Costituzione del gruppo di lavoro zione sistematica della qualità metodologica
multidisciplinare delle prove di efficacia e il bilancio benefici/ri-
L’ISS ha avviato la consultazione dei referenti schi relativo alla realizzazione degli interventi
nazionali delle principali società scientifiche e considerati.
37
Il metodo prevede le seguenti fasi operative: particolarmente importanti non affrontati nel do-
1. definizione del problema cumento precedente di cui si è sentito l’esigen-
2. definizione dell’importanza relativa degli out- za di valutare l’efficacia. Tali quesiti sono stati
come poi rivalutati ed eventualmente modificati o in-
3. ricerca sistematica delle prove tegrati da parte dei singoli membri.
4. sintesi delle prove di efficacia e danno degli Il gruppo di lavoro ha quindi esaminato i que-
interventi per ciascun outcome siti formulati nella precedente versione per in-
5. valutazione della qualità delle prove per cia- dividuare eventuali necessità di aggiornamento.
scun outcome Il quesito relativo al trattamento mirato ad ot-
6. valutazione della qualità complessiva delle pro- timizzare i valori di HbA1c, già presente nella
ve per ciascun quesito versione precedente, è stato riformulato e sot-
7. bilancio di benefici e rischi associati a ciascun toposto ad aggiornamento alla luce delle prove
intervento scientifiche resesi disponibili dopo la pubblica-
8. definizione della forza delle raccomandazioni. zione del documento di indirizzo [Progetto IGEA
2008]. Alcuni quesiti, già presenti nella versio-
DEFINIZIONE DEL PROBLEMA: ne precedente del documento, sono rimasti in-
FORMULAZIONE DEI QUESITI RELATIVI variati e non sono stati oggetto di riformulazio-
AGLI INTERVENTI PER LA GESTIONE INTEGRATA ne, né di aggiornamento in quanto dopo la pub-
DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 NELL’ADULTO
blicazione del documento precedente non sono
Attraverso una libera discussione il gruppo di la- emerse nuove evidenze che possano modifica-
voro multidisciplinare ha innanzitutto individuare le raccomandazioni già formulate. L’elenco fi-
to, nell’ambito della gestione integrata del dia- nale dei quesiti è riportato nel riquadro di se-
bete mellito di tipo 2 nell’adulto, alcuni aspetti guito.
Quesiti di nuova formulazione rispetto alla versione precedente

– La diagnosi precoce del diabete tipo 2 negli adulti migliora gli esiti della malattia?
– Il trattamento intensivo non farmacologico delle persone adulte con alterazioni della glicemia (IFG
e IGT) ritarda o previene l’insorgenza di diabete?
– Quali sono i criteri di identificazione delle donne con diabete gestazionale utili per ridurre morbi-
lità e mortalità materna e perinatale?
– L’autocontrollo della glicemia negli adulti con diabete tipo 2 non insulino-trattati migliora gli esiti
della malattia?
– L’educazione strutturata delle persone adulte con diabete tipo 2 migliora gli esiti della malattia?
Quesito già presente nella versione precedente, riformulato e sottoposto ad aggiornamento

– Il trattamento farmacologico mirato ad ottimizzare i valori di HbA1c nelle persone adulte con dia-
bete tipo 2 migliora gli esiti della malattia?
Quesiti già presenti nella versione precedente del documento rimasti invariati
– La riduzione della colesterolemia riduce l’incidenza di eventi cardiovascolari negli adulti con dia-
bete mellito tipo 2?
– La riduzione della pressione arteriosa riduce l’incidenza degli eventi cardiovascolari nel paziente
adulto con diabete mellito tipo 2?
– La valutazione periodica del piede diabetico e l’educazione del paziente riducono la frequenza del-
le amputazioni negli adulti con diabete mellito tipo 2?
– La valutazione periodica del fondo oculare è efficace nel rallentare la progressione della retinopa-
tia negli adulti con diabete mellito tipo 2?
– Le modifiche degli stili di vita migliorano il controllo metabolico e i fattori di rischio cardiovasco-
lare negli adulti con diabete mellito tipo 2?
38
Appendice 1. Metodologia
DEFINIZIONE DELL’IMPORTANZA RELATIVA

DEGLI OUTCOME TABELLA 1.1 – PUNTEGGI MEDI RELATIVI AGLI
OUTCOME VOTATI COME “CRITICI” DA PARTE
Tale procedura ha lo scopo di selezionare per DEL GRUPPO DI LAVORO
ognuno dei quesiti gli outcome ritenuti indi-
spensabili per giudicare la rilevanza di un inter- QUESITO PUNTEGGIO
vento sanitario. Gli outcome devono considera-
re sia il potenziale beneficio sia il potenziale ri- La diagnosi precoce del diabete tipo
schio dell’intervento di interesse. In dettaglio, il 2 negli adulti migliora gli esiti della
malattia?
gruppo di lavoro multidisciplinare ha stilato un
elenco preliminare degli outcome ritenuti po- Outcome di beneficio
tenzialmente rilevanti per ognuno dei quesiti. A Retinopatia 8,2
mezzo posta elettronica ogni membro del grup- Tutte le complicanze microvascolari 8,0
po ha assegnato un punteggio da 1 a 9 a ciascun Nefropatia 8,0
outcome. Gli outcome con punteggio medio com- Neuropatia periferica 7,4
preso tra 7 e 9 sono stati definiti “critici”; quelli Microalbuminuria 7,4
Amputazioni 7,1
con punteggio medio tra 4 e 6 “importanti ma
non critici”; quelli con punteggio medio minore Il trattamento intensivo non farmaco-
di 4 “non importanti”. Sono state ottenute ri- logico delle persone adulte con alte-
sposte dalla totalità dei partecipanti. La tabella razioni della glicemia (IFG e IGT) ritar-
1.1 mostra i punteggi medi relativi agli outcome da o previene l’insorgenza di diabete?
votati come “critici”, che sono stati utilizzati nel
processo di valutazione di efficacia degli inter- Outcome di beneficio
Incidenza di diabete 8,1
venti previsti dai quesiti. L’unico outcome di ri-
schio identificato dal gruppo è stato l’ipoglicemia L’educazione strutturata delle persone
severa relativamente al trattamento farmacolo- adulte con diabete tipo 2 migliora gli
gico mirato ad ottimizzare i valori di HbA1c che, esiti della malattia?
sebbene votato come “importante ma non criti-
co”, è stato ugualmente incluso nelle tavole si- Outcome di beneficio
nottiche. Adesione alla terapia 8,3
Raggiungimento/mantenimento
del valore target di HbA1c 8,0
Nessuno tra gli outcome relativi al quesito sul- Amputazioni 7,0
l’autocontrollo della glicemia negli adulti
con diabete tipo 2 non insulino-trattati ha Il trattamento farmacologico mirato ad
ricevuto un punteggio medio pari o superiore a ottimizzare i valori di HbA1c nelle per-
7. L’attribuzione di questi punteggi mediamente sone adulte con diabete tipo 2 miglio-
bassi è stata oggetto di discussione all’interno del ra gli esiti della malattia?
gruppo, i cui membri hanno concordato di non
Outcome di beneficio
formulare una raccomandazione specifica. Tutte le complicanze microvascolari 8,2
Retinopatia 8,7
Per quanto riguarda il quesito relativo ai cri- Nefropatia 8,6
teri di identificazione delle donne con dia- Neuropatia periferica 8,0
bete gestazionale, il gruppo di lavoro, dopo Microalbuminuria 7,8
un’ampia discussione e in considerazione del- Infarto miocardico 7,3
Mortalità cardiovascolare 7,4
l’imminente pubblicazione di un documento spe-
cifico da parte del Sistema Nazionale Linee Gui- Outcome di rischio
da (SNLG) dell’ISS in collaborazione con le So- Ipoglicemia 6,6
cietà Scientifiche, ha deciso di non procedere al-
la formulazione della raccomandazione. segue
39
RICERCA SISTEMATICA DELLE PROVE

(Segue) TABELLA 1.1
Il gruppo di esperti in metodologia ha realizzato
QUESITO PUNTEGGIO una ricerca sistematica della letteratura e una sin-
La riduzione della colesterolemia ridu- tesi delle prove su efficacia e danno degli inter-
ce l’incidenza di eventi cardiovascolari venti per ciascun outcome.
negli adulti con diabete mellito tipo 2?
La ricerca sistematica della letteratura è sta-
Outcome di beneficio ta effettuata consultando le seguenti banche
Infarto miocardico 8,4 dati elettroniche: Cochrane Database of Syste-
End point composito (IMA + stroke) 7,9 matic Reviews, DARE, CENTRAL, MEDLINE,
End point composito (IMA + stroke + EMBASE (vedi nel dettaglio in Appendice 2 la
rivascolarizzazione) 7,8
End point composito (IMA + stroke + strategia di ricerca applicata). Le fonti sono
arteriopatia periferica) 7,7 state consultate nel novembre 2010 e agosto
End point composito (IMA + stroke +
mortalità cardiovascolare) 7,8
2011. Dall’elenco totale degli articoli eleggibili
Ictus cerebrale ischemico 7,6 il gruppo di esperti in metodologia ha selezio-
nato quelli pertinenti.
La riduzione della pressione arteriosa
riduce l’incidenza degli eventi cardio- Ulteriori dettagli sulle strategie utilizzate e sui
vascolari nel paziente adulto con dia- criteri di reperimento e selezione della lettera-
bete mellito tipo 2?
tura sono disponibili a richiesta (f.nonino@au-
Outcome di beneficio sl.mo.it; c.bassi@ausl.mo.it).
Ictus cerebrale ischemico 8,4
End point composito (IMA + stroke + SINTESI DELLE PROVE DI EFFICACIA E DANNO
mortalità cardiovascolare) 7,8 DEGLI INTERVENTI PER CIASCUN OUTCOME
End point composito (IMA + stroke) 7,7
End point composito (IMA + stroke + Dalla letteratura reperita sono stati estratti e sin-
rivascolarizzazione) 7,6
Infarto miocardico 7,3 tetizzati in tavole sinottiche (Appendice 3) i da-
End point composito (IMA + stroke + ti relativi ad ognuno degli outcome votati come
arteriopatia periferica) 7
“critici” nell’ambito dei sei quesiti. Gli studi re-
La valutazione periodica del piede dia- periti sono stati considerati seguendo la seguen-
betico e l’educazione del paziente ri- te gerarchia:
ducono la frequenza delle amputazio-
ni negli adulti con diabete mellito tipo
2? 1. la revisione sistematica di RCT o studi osser-
Outcome di beneficio vazionali più aggiornata (in presenza di revi-
Amputazioni maggiori 8,6 sione sistematica non recente, oltre ai dati
Educazione del paziente (piede diabetico) 8,4
Ulcerazioni maggiori 7,6
contenuti in questa ultima, sono stati inclusi
gli eventuali RCT o studi osservazionali pub-
La valutazione periodica del fondo ocu- blicati successivamente);
lare è efficace nel rallentare la pro-
gressione della retinopatia negli adul- 2. singoli RCT o studi osservazionali in assenza
ti con diabete mellito tipo 2? di revisioni sistematiche. Le prove di efficacia
Outcome di beneficio sono state presentate, per ogni quesito, in for-
Cecità legale 7,8 ma di scheda sinottica comprendente un te-
Le modifiche degli stili di vita miglio-
sto con descrizione dei singoli studi ed una ta-
rano il controllo metabolico e i fattori bella riassuntiva dei dati utili per la formula-
di rischio cardiovascolare negli adulti zione del giudizio di qualità, relativamente ad
con diabete mellito tipo 2?
ogni esito. Per ogni studio sono state riporta-
Outcome di beneficio te le informazioni su validità e trasferibilità,
Peso corporeo 8,3
HbA1C 8,1 ed i risultati, specificando numerosità cam-
Circonferenza addominale 7,7 pionaria e stime delle misure con relativi in-
Pressione arteriosa 7,3
tervalli di confidenza.
40
TABELLA 1.2 – METODO GRADE: CRITERI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEGLI STUDI
QUALITÀ DELLE PROVE DISEGNO DI STUDIO DIMINUIRE LA CATEGORIA AUMENTARE LA CATEGORIA

DI ATTRIBUZIONE SE: DI ATTRIBUZIONE SE:
Alta Studio randomizzato (RCT) Validità dello studio Associazione

(rischio di bias): intervento-outcome:
–1 Limitazioni gravi +1 Associazione forte (se RR >2 o
–2 Limitazioni molto gravi RRR* 50% sulla base di prove
concordanti da due o più studi
Incoerenza (Inconsistency): osservazionali, senza alcun fattore
–1 Grave incoerenza dei risultati di confondimento plausibile)
Moderata di studi diversi sullo stesso +2 Associazione molto forte
quesito (RRR* 80% o RR* 5-10)
–2 Incoerenza molto grave dei
risultati di studi diversi sullo +1 Evidenza di gradiente
stesso quesito dose-risposta
Trasferibilità dei risultati +1 Tutti i possibili fattori di

Bassa Studio osservazionale (Directness): confondimento e bias avrebbero
–1 Alcune incertezze ridotto l’effetto osservato (o
–2 Importanti incertezze avrebbero suggerito un effetto
spurio se non si fosse osservato
Imprecisione o dati alcun effetto)
insufficienti (Sparse data):
–1 Imprecisione grave
Molto bassa –2 Imprecisione molto grave
Pubblicazione selettiva dei dati

(Publication and reporting bias):
–1 Fortemente sospettabile
–2 Molto fortemente sospettabile
VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELLE PROVE che uno studio randomizzato controllato con pro-
PER CIASCUN OUTCOME blemi metodologici che ne compromettano la va-
La valutazione qualitativa delle prove di efficacia lidità interna o la trasferibilità può ottenere un
è stata effettuata per ciascuno degli outcome vo- giudizio di qualità “moderata”, “bassa” o anche
tati come critici dal gruppo di lavoro, con l’attri- “molto bassa”. Viceversa, uno studio osservazio-
buzione ad ogni studio di un livello di qualità “al- nale che mostri associazioni molto forti e/o un
to”, “moderato”, “basso” o “molto basso”, esplici- gradiente dose-risposta può essere alla fine giu-
tamente definito considerando diversi aspetti me- dicato di qualità “moderata” o “alta”.
todologici (disegno dello studio, presenza/assenza Il metodo GRADE prevede anche di conside-
di difetti di conduzione, incoerenza, trasferibilità rare la eventuale possibilità di sovra- o sottosti-
e precisione dei risultati, ecc.) (tabella 1.2). ma degli effetti associata a una pubblicazione se-
La qualità delle prove si valuta a partire dal lettiva dei dati (“publication bias” o “reporting
disegno dello studio: a seconda che esso sia ran- bias”). Nella valutazione della qualità delle pro-
domizzato od osservazionale la qualità è rispet- ve il gruppo di lavoro ha considerato il rischio di
tivamente “alta” o “bassa”. Nel corso di una suc- “publication bias” senza dedicarvi una colonna
cessiva valutazione approfondita e sistematica di specifica nelle tavole sinottiche (Appendice 3),
altri aspetti metodologici (vedi sopra), il giudi- riportandone menzione, qualora necessario, nel-
zio di qualità dello studio può subire un “upgra- la colonna “Altre considerazioni”.
ding” (cioè un aumento) o un “downgrading” Le tavole sinottiche già prodotte nella versio-
(cioè una riduzione). Ne consegue, ad esempio, ne precedente di questo documento [Progetto
41
IGEA 2008] non sono state modificate. Le tavo- cali dotati di specifiche peculiarità il gruppo di
le sinottiche del presente aggiornamento sono lavoro ha concordato di non considerare aspetti
state realizzate utilizzando il software GRADE- economici durante la formulazione delle racco-
pro [GRADEpro 3.6]. La traduzione italiana del- mandazioni.
la terminologia GRADE è stata adattata da un do- La procedura di bilancio benefici/rischi è av-
cumento metodologico della Agenzia Sanitaria venuta contestualmente alla procedura di defi-
Regionale Emilia Romagna [Agenzia Sanitaria Re- nizione della forza delle raccomandazioni (vedi
gionale Emilia Romagna 2009]. Queste risorse si punto 8).
sono rese disponibili dopo la pubblicazione del-
la edizione precedente di questo documento; ciò DEFINIZIONE DELLA FORZA
spiega le piccole differenze formali tra le tavole DELLE RACCOMANDAZIONI
sinottiche aggiornate e quelle rimaste immodifi- Per ciascuno degli interventi considerati è stata
cate. formulata una raccomandazione, la cui forza è
stata espressa dal gruppo di lavoro multidiscipli-
VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ COMPLESSIVA nare in sessione plenaria, dopo valutazione del-
DELLE PROVE PER CIASCUN QUESITO
le sintesi della qualità delle prove e dei risultati.
La qualità complessiva delle prove relative a cia- Le raccomandazioni sono state formulate secon-
scuno dei quesiti pre-definiti dal gruppo di lavo- do la seguente dizione:
ro viene definita considerando lo studio con il li-
vello qualitativo più basso. Ciò implica che, an- • Raccomandazione forte (fortemente positiva
che in presenza di studi con i livelli qualitativi o fortemente negativa):
più elevati, la qualità complessiva delle prove per – l’intervento “è raccomandato”/“è fortemen-
un singolo outcome può essere più bassa, qualo- te raccomandato”
ra nella valutazione vengano inclusi studi che – l’intervento “non è raccomandato” oppure
hanno subito un “downgrading” (a causa ad “non deve essere utilizzato”.
esempio di una ridotta numerosità campionaria,
risultati imprecisi, ecc.). Va comunque ricorda- • Raccomandazione debole (debolmente positi-
to che la qualità delle prove è solo uno degli ele- va o debolmente negativa):
menti considerati dal gruppo di lavoro durante – l’intervento “dovrebbe essere considerato”
la formulazione delle raccomandazioni e della re- oppure “potrebbe essere utilizzato”
lativa forza. – il trattamento “non dovrebbe essere consi-
derato” oppure “non dovrebbe essere uti-
lizzato”.
BILANCIO DI BENEFICI E RISCHI ASSOCIATI
A CIASCUN INTERVENTO
Secondo il metodo GRADE la forza con cui rac- Bibliografia
comandare o non raccomandare l’attuazione di
• Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna
un intervento deve tener conto, oltre che della
2009. La produzione di raccomandazioni clini-
qualità complessiva delle prove di efficacia (pun-
che con il metodo GRADE. L’esperienza sui far-
ti 5 e 6), anche del bilancio tra i benefici e i ri-
maci oncologici. Dossier 172/2009. http://asr.re-
schi associati all’applicazione dell’intervento. Nel-
gione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dos-
la valutazione del bilancio benefici/rischi sono
sier/doss172.htm
stati considerati i seguenti fattori: rilevanza cli-
• Atkins D, Best D, Briss PA et al. Grading qual-
nica e rischio di base dell’esito scelto, dimensio-
ity of evidence and strength of recommenda-
ne e precisione della stima dell’effetto dell’inter-
tions. BMJ 2004; 328(7454): 1490-1494.
vento. Poiché il presente documento è finalizza-
• Atkins D, Fink K, Slutsky J; Agency for
to a orientare scelte organizzative in contesti lo-
Healthcare Research and Quality; North
42
American Evidence-based Practice Centers. • Progetto IGEA. Gestione integrata del diabete
Better information for better health care: the mellito di tipo 2 nell’adulto – Documento di
Evidence-based Practice Center program and indirizzo. Roma, Il Pensiero Scientifico Edi-
the Agency for Healthcare Research and Qual- tore. 2008 (www.epicentro.iss.it/igea).
ity. Ann Intern Med 2005; 142(12 Pt 2): 1035- • Schünemann HJ, Fretheim A, Oxman AD. Im-
1041. proving the use of research evidence in guide-
• Glenton C, Underland V, Kho M et al. Sum- line development: 9. Grading evidence and
maries of findings, descriptions of interven- recommendations. Health Res Policy Syst
tions, and information about adverse effects 2006; 4: 21.
would make reviews more informative. J Clin • Schünemann HJ, Hill SR, Kakad M et al. WHO
Epidemiol 2006; 59(8): 770-778. Rapid Advice Guideline Panel on Avian In-
• GRADEpro. [Computer program]. Version 3.6 fluenza. WHO Rapid Advice Guidelines for
for Windows. McMaster University, Jan pharmacological management of sporadic hu-
Brozek, Andrew Oxman, Holger Schünemann, man infection with avian influenza A (H5N1)
2008. virus. Lancet Infect Dis 2007; 7(1): 21-31.
43
Appendice 2
Strategia di ricerca
Banche dati consultate per Termini utilizzati nella ricerca

la ricerca sistematica sistematica
Le revisioni sistematiche, le metanalisi, gli RCT Per ognuno dei quesiti clinici è stata disegnata
e gli studi osservazionali analitici sono stati iden- una specifica strategia di ricerca. La ricerca è
tificati consultando le seguenti banche dati elet- stata lanciata sulla Cochrane Library (CDSR,
troniche: DARE, CENTRAL) e MEDLINE utilizzando gli
stessi termini. Per la banca dati EMBASE, aven-
• Cochrane Database of Systematic Reviews do quest’ultima differente terminologia di indi-
(CDSR), nella versione www.thecochraneli- cizzazione e sintassi di consultazione, si è pro-
brary.com (Wiley) ceduto ad un adattamento delle strategie uti-
• Database of Abstract of Reviews of Effects lizzate per le precedenti banche dati. Non è sta-
(DARE), nella versione www.thecochraneli- to applicato nessun limite temporale. Le banche
brary.com (Wiley) dati sono state consultate nel luglio 2006 e mar-
• Cochrane Central Register of Controlled Trial zo 2007 per la prima edizione, e tra novembre
(CENTRAL), nella versione www.thecochra- 2010 e agosto 2011 per la seconda.
nelibrary.com (Wiley) Qui di seguito sono riportate le strategie di
• MEDLINE, nella versione www.pubmed. ricerca per ognuno dei quesiti clinici.
gov (National Library of Medicine)
• EMBASE, nella versione www.embase.com
(Elsevier).
45
Quesito
Diagnosi precoce del diabete tipo 2 negli adulti per il miglioramento degli esiti della malattia
1. “Diabetes Mellitus, Type 2” [Mesh]

2. Diabet* AND type 2
3. 1 OR 2
4. “Glucans” [Mesh]
5. “Fructosamine” [Mesh]
6. glucose AND challeng*
7. gct
8. glucose AND screen*
9. (random* AND (plasma* OR blood*) AND glucose*)
10. fast* AND plasma* AND glucose*
11. plasma glucose determination
12. polycose AND screen*
13. glucose* AND polymer AND load*
14. jelly bean*
15. breakfast* AND test*
16. screening test*
17. glycosylat* AND (haemoglobin* OR hemoglobin*) AND screen*
18. 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17
19. 3 AND 18
Limits: Humans, English, Italian, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, system-
atic, Publication date from 2007
46
Appendice 2. Strategia di ricerca
Quesito
Trattamento intensivo non farmacologico delle persone adulte con alterazioni della glicemia (IFG
e IGT) per la prevenzione del diabete
1. “Diet” [Mesh]
2. “Exercise”[Mesh]
3. “Exercise Therapy” [Mesh]
4. “Sports” [Mesh]
5. training OR non pharmacological treatment
6. 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5
7. “Hypoglycemia” [Mesh]
8. “Hyperglycemia” [Mesh]
9. “Glucose Intolerance” [Mesh]
10. impaired glucose tolerance OR impaired fasting glucose OR IFG OR IGT
11. 7 OR 8 OR 9 OR 10
12. 6 AND 11
Limits: Humans, English, Italian, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, system-
atic, Publication date from 2008 *
* (ricerca limitata a dopo la pubblicazione della revisione sistematica dello USPSTF, Norris 2008)
47
Quesito
Trattamento farmacologico mirato ad ottimizzare i valori di HbA1c nelle persone adulte con dia-
bete tipo 2 per il miglioramento degli esiti della malattia Strategia per esiti microvascolari
1. “Diabetic Retinopathy” [Mesh]

2. “Diabetic Nephropathies” [Mesh]
3. microalbuminuria OR peripheral neuropathy)
4. 1 OR 2 OR 3
5. “Diabetes Mellitus” [Mesh]
6. diabet*
7. 5 OR 6
8. “Diabetes Insipidus” [Mesh]
9. 7 NOT 8
10. “Community Health Services” [Mesh]
11. “Family Practice” [Mesh]
12. “Primary Health Care” [Mesh]
13. “Hospitals” [Mesh]
14. “Ambulatory Care” [Mesh]
15. “Physicians, Family” [Mesh]
16. general practice OR shared care OR diabetes unit OR general pract*
17. 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16
18. 4 AND 9 AND 17
Limits: Humans, English, Italian, Publication Date from 2007
48
Quesito
Trattamento farmacologico mirato ad ottimizzare i valori di HbA1c nelle persone adulte con dia-
bete tipo 2 per il miglioramento degli esiti della malattia Strategia per esiti macrovascolari
1. “Myocardial Infarction” [Mesh]

2. “Amputation” [Mesh]
3. ischemic stroke OR cardiovascular mortality OR coronary mortality OR arterial blood pressure OR
plasma lipids OR peripheral arteriopathy
4. 1 OR 2 OR 3
5. “Diabetes Mellitus” [Mesh]
6. diabet*
7. 5 OR 6
8. “Diabetes Insipidus” [Mesh]
9. 7 NOT 8
10. “Community Health Services” [Mesh]
11. “Family Practice” [Mesh]
12. “Primary Health Care” [Mesh]
13. “Hospitals” [Mesh]
14. “Ambulatory Care” [Mesh]
15. “Physicians, Family” [Mesh]
16. general practice OR shared care OR diabetes unit OR general pract*
17. 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16
18. 4 AND 9 AND 17
Limits: Humans, English, Italian, Publication Date from 2007
49
Quesito
Educazione strutturata delle persone adulte con diabete tipo 2 per il miglioramento degli esiti del-
la malattia
1. “Diabetes Mellitus, Type 2” [Mesh]

2. diabetes type 2
3. 1 OR 2
4. “Patient Education as Topic” [Mesh]
5. “Models, Educational” [Mesh]
6. “Health Literacy” [Mesh]
7. patient education OR patient information OR educational program*
8. 4 OR 5 OR 6 OR 7
9. 3 AND 8
Limits: English, Italian, All Adult: 19+ years, published in the last 5 years
50
Quesito
Riduzione della colesterolemia per la riduzione della frequenza degli eventi cardiovascolari
1. family practice [MeSH]

2. general practice
3. primary health care [MeSH]
4. community health services [MeSH]
5. shared care
6. hospital [MeSH]
7. diabetes unit [MeSH]
8. ambulatory care [MeSH]
9. general pract*
10. physicians, family [MeSH]
11. family pract*
12. diabetes mellitus [MeSH]
13. diabet*
14. diabetes insipidus [MeSH]
15. 13 NOT 14
16. 12 OR 15
17. 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11
18. 17 AND 16
19. myocardial infarction [MeSH]
20. ischaemic stroke [MeSH]
21. cardiovascular mortality [MeSH]
22. coronaric mortality [MeSH]
23. arterial blood pressure [MeSH]
24. plasma lipids [MeSH]
25. peripheral arteriopathy [MeSH]
26. amputation [MeSH]
27. revascularisation [MeSH]
28. statin [MeSH]
29. 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28
30. 18 AND 29
51
Quesito
Riduzione della pressione arteriosa per la riduzione della frequenza degli eventi cardiovascolari

2. general practice
5. shared care
6. hospital [MeSH]
9. general pract*
11. family pract*
13. diabet*
15. 13 NOT 14
16. 12 OR 15
18. 17 AND 16
19. myocardial infarction [MeSH]
20. ischaemic stroke [MeSH]
21. cardiovascular mortality [MeSH]
22. coronaric mortality [MeSH]
23. arterial blood pressure [MeSH]
24. plasma lipids [MeSH]
25. peripheral arteriopathy [MeSH]
26. amputation [MeSH]
27. revascularisation [MeSH]
28. antihypertensive drug [MeSH]
29. 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28
30. 18 AND 29
52
Quesito
Valutazione periodica del piede diabetico ed educazione del paziente per la riduzione della
frequenza delle amputazioni
1. Education [MeSH]
2. Inservice Training [MeSH]
3. Teaching [MeSH]
4. education*
5. pamphlet*
6. leaflet* OR booklet* OR poster OR posters
7. written information
8. printed information
9. oral information
10. multidisciplinary approach*
11. academic detailing
12. training program
13. (algorithm* OR (decision tree*))
14. teaching
15. 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7
16. 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14
17. 15 OR 16
18. Foot Ulcer [MeSH]
19. Diabetic Foot [MeSH]
20. (foot AND ulcer*)
21. diabetic foot
22. diabet* ulcer*
23. diabet* infection*
24. diabet* wound*
25. amputation*
26. 18 OR 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23 OR 24 OR 25
27. 17 AND 26
53
Quesito
Valutazione periodica del fondo oculare per il rallentamento della progressione della retinopatia

2. general practice
5. shared care
6. hospital [MeSH]
9. general pract*
11. family pract*
13. diabet*
15. 13 NOT 14
16. 12 OR 15
18. 17 AND 16
19. retinopathy [MeSH]
20. dilated eye exhaminaton [MeSH]
21. blindness [MeSH]
22. screening [MeSH]
23. visual loss [MeSH]
24. 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23
25. 18 AND 24
54
Quesito
Modifiche degli stili di vita per il miglioramento del controllo metabolico e dei fattori
di rischio cardiovascolare
Stile di vita: dieta

1. “Diabetes Mellitus, Type 2” [MeSH]
2. Diabet* type 2 [ti/ab]
3. 1 OR 2
4. “Diet Therapy” [MeSH]
5. diet*
6. 4 OR 5
7. 3 AND 6
Stile di vita: esercizio fisico

1. “Diabetes Mellitus, Type 2” [MeSH]
2. Diabet* type 2 [ti/ab]
3. 1 OR 2
4. exercise
5. exertion
6. physical fitness
7. walking
8. strength training
9. resistance training
10. weight lifting
11. circuit weight training
12. sports
13. 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12
14. “Exercise” [MeSH]
15. “Exercise Therapy” [MeSH]
16. “Exertion” [MeSH]
17. “Sports” [MeSH]
18. “Physical Fitness” [MeSH]
19. 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18
20. 13 OR 19
21. 3 AND 20
55
Appendice 3
Evidenze e raccomandazioni –
Tavole sinottiche
Quesito • negli USA in un terzo delle persone diabeti-

che la malattia non viene diagnosticata;
• il rischio di morte associato al DM2 è circa il
La diagnosi precoce del diabete tipo 2 negli doppio rispetto a quello della popolazione non
adulti migliora gli esiti della malattia? diabetica, e la causa più frequente di morte
sono le malattie cardiovascolari;
Gli outcome in risposta al quesito, giudicati dal • spesso il DM2 rimane non diagnosticato per
gruppo di lavoro di importanza critica per la de- molti anni, in quanto l’iperglicemia si svilup-
cisione, sono stati: pa gradualmente e rimane a lungo asintoma-
tica (la fase pre-clinica del DM2 è stimata in
• complicanze microvascolari circa 10-12 anni); vi è inoltre una associazio-
• retinopatia ne tra iperglicemia cronica e malattie vasco-
• nefropatia, neuropatia periferica, microalbu- lari;
minuria, amputazioni [questi outcome non • la prevalenza di complicanze macrovascolari
vengono discussi perché non sono stati re- è elevata nelle persone con IFG o IGT e nelle
periti studi in cui fossero considerati]. persone con diagnosi recente di DM2;
• esistono test diagnostici affidabili che con-
È stata identificata una revisione sistematica sentono di diagnosticare il DM2 durante la fa-
(RS) con bibliografia aggiornata al luglio 2007 se pre-clinica;
della Task Force Statunitense sui servizi di pre- • uno screening di massa su tutta la popolazio-
venzione (U.S. Preventive Services Task Force, ne adulta asintomatica è giustificato solo se
USPSTF) [Norris 2008a, Norris 2008b]. La RS si un trattamento della malattia diagnosticata
propone di stabilire se, sulla base delle eviden- precocemente offre benefici ulteriori rispetto
ze scientifiche disponibili, uno screening di mas- a un trattamento iniziato al momento dell’e-
sa della popolazione adulta asintomatica finaliz- sordio clinico.
zato a una diagnosi precoce del diabete mellito
tipo 2 (DM2), di una alterata glicemia a digiuno La RS si articola in 5 “domande chiave” su di-
(IFG) o di una ridotta tolleranza al glucosio versi aspetti dello screening, la prima delle qua-
(IGT) produce effetti positivi sugli esiti clinici li coincide con il quesito formulato dal gruppo di
della malattia. lavoro IGEA: “Esistono prove dirette che uno
Il razionale all’origine della revisione è rap- screening sistematico sulle persone adulte per il
presentato dalle seguenti considerazioni: DM2, la IFG o la IGT migliori gli esiti di salute?”.
57
La RS non ha individuato alcun RCT che esa- matiche dovrebbero essere sottoposte a scree-
minasse l’efficacia di un programma di screening ning per evitare il verificarsi di un outcome cli-
per il DM2. nico. Queste stime vanno valutate con prudenza
Tra i lavori scientifici reperiti sono stati sele- in quanto molti fattori che potrebbero condizio-
zionati 3 studi clinici e 7 analisi economiche per- narle in modo significativo (lunghezza del perio-
tinenti al quesito sopra riportato. Dei 3 studi cli- do di asintomaticità, reale prevalenza di DM2, IFG
nici, un caso-controllo definito dagli Autori del- o IGT non diagnosticate, tassi di incidenza delle
la RS come di qualità discreta, anche se di di- complicanze del DM2, effetto dei trattamenti,
mensioni campionarie ridotte (303 casi e 303 ecc.) sono stati considerati in assenza di dati pre-
controlli), non riporta differenze in termini di cisi.
complicanze microvascolari tra chi si sottopone Nel 2003 lo USPSTF aveva concluso che le pro-
a screening almeno una volta nei 10 anni prece- ve scientifiche disponibili non erano sufficienti a
denti alla diagnosi e chi non effettua accertamenti fare una raccomandazione pro o contro uno
[Schellhase 2003]. Gli altri 2 studi inclusi nella screening di massa su tutte le persone asinto-
RS sono osservazionali cross-sectional, e ven- matiche, ma raccomandava di effettuarlo sulle
gono definiti dagli autori come di scarsa qualità. persone adulte con ipertensione o iperlipidemia.
Nel primo, che ha adottato come outcome clini- In questo aggiornamento viene ribadito che lo
co l’insorgenza di calo del visus o cecità, non si screening universale sugli adulti asintomatici non
sono osservate differenze tra le persone sotto- è raccomandato, mentre potrebbe essere utile in
poste a screening per la ricerca di DM2 o reti- popolazioni ad aumentato rischio di DM2, iden-
nopatia diabetica e il gruppo di controllo, costi- tificate sulla base di criteri clinico-anamnestici
tuito da una popolazione bilanciata di non dia- (età, BMI, etnia, presenza di dislipidemia o iper-
betici [Olafsdottir 2007]. Anche nel secondo stu- tensione, familiarità positiva per DM2).
dio non si osservano differenze nella prevalenza La RS non contiene metanalisi cumulative dei
di retinopatia diabetica tra persone con DM2 neo- risultati dei singoli studi.
diagnosticato nell’ambito di un programma spe- Sulla base di quanto descritto, il gruppo di la-
cifico di screening e quelle con DM2 neo-dia- voro IGEA non raccomanda uno screening uni-
gnosticato in medicina generale [Agarwal 2006]. versale, bensì uno focalizzato su pazienti ad au-
La conclusione degli Autori della RS è che non mentato rischio di diabete secondo i criteri so-
esistono prove dirette che consentano di capire pra descritti e in accordo con quanto raccoman-
se sottoporre a screening per DM2, IFG o IGT gli dato dagli standard italiani per la cura del diabete
adulti asintomatici produca vantaggi in termini [AMD, SID 2010].
di salute. Il motivo principale di questa incertez- Non sono state fornite indicazioni su quale, tra
za sta nel fatto che gli studi clinici che dimostrano i test diagnostici disponibili, sia preferibile nello
l’utilità del controllo della pressione arteriosa e screening in quanto non vi sono prove valide che
del profilo lipidico nelle persone con DM2 non indichino la superiorità di un test glicemico ri-
includono casi in cui la diagnosi sia stata fatta spetto agli altri. In sintonia con quanto racco-
mediante screening. Gli Autori della RS forni- mandato dagli standard italiani (in base a consi-
scono inoltre stime di potenziale beneficio su po- derazioni di costo-efficacia largamente basate sul
polazioni teoriche, ricavate dalla letteratura di- consenso tra esperti) [AMD, SID 2010], viene
sponibile, in termini di “number needed to menzionata la glicemia a digiuno quale parame-
screen”, cioè calcolando quante persone asinto- tro di monitoraggio della raccomandazione.
58
Appendice 3. Tavole sinottiche
Raccomandazione Bibliografia
Si raccomanda di ricercare la presenza di diabe-
te almeno ogni 3 anni nei pazienti asintomatici • AMD, SID. Standard Italiani per la cura del dia-
con: bete mellito. 2009- 2010. Torino: Infomedica
• età ≥ 45 anni Editore, 2010.
• età < 45 anni in presenza di almeno uno dei • Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C et al.
seguenti fattori di rischio: Screening for type 2 diabetes mellitus: update
– BMI ≥ 25 of 2003 systematic evidence review for the U.S.
– alterazioni del profilo lipidico Preventive Services Task Force. 2008a. Con-
– ipertensione sultabile in: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
– pregresso diabete gestazionale NBK33981/
– familiarità di primo grado positiva • Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, Fu R.
– appartenenza a gruppo etnico ad alto ri- Screening adults for type 2 diabetes: A review
schio* of the evidence for the U.S. Preventive Servi-
ces Task Force. Ann Intern Med 2008b; 148:
Raccomandazione “forte”, qualità complessiva 855-868.
degli studi “bassa”. • Schellhase KG, Koepsell TD, Norris TE. Pro-
viders’ reactions to an automated health main-
tenance reminder system incorporated into
INDICATORE FREQUENZA MINIMA CONSIGLIATA DEI CONTROLLI the patient’s electronic medical record. J Am
Glicemia a digiuno Ogni tre anni
Board Fam Pract 2003; 16: 312-317.
• Olafsdottir E, Andersson DK, Stefánsson E. Vi-
* Non si intende qui fare riferimento a determinazioni geneti- sual acuity in a population with regular scree-
che o a valutazioni epidemiologiche generali, ma più specifi-
catamente a condizioni correlate ai principali flussi migratori ning for type 2 diabetes mellitus and eye di-
umani verso i Paesi Europei che si sono registrate in questi sease. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: 40-
ultimi due decenni e in via di incremento. Tra le popolazioni 45.
che più frequentemente oggi migrano verso i Paesi dell’Unio-
ne Europea, ed in particolare verso l’Italia, le più rappresen- • Agarwal S, Raman R, Kumari RP et al. Diabe-
tate sono costituite da persone provenienti dal Nord Africa, dal- tic retinopathy in type II diabetics detected
la zona del Maghreb, dall’area sudamericana equatoriale e tro-
picale (in particolare Ecuador e Venezuela), dall’area asiatica by targeted screening versus newly diagnosed
continentale (Cina), ed infine dall’area dell’oceano Indiano (In- in general practice. Ann Acad Med Singapore
dia, Pakistan, Sri Lanka). Esiste poi un forte flusso migratorio 2006; 35: 531-535.
intraeuropeo dai Paesi dell’Est (Romania, Moldavia, Bielorus-
sia, Albania). Come è già accaduto negli USA, tra queste, le
etnie a maggior rischio di presentare obesità, sindrome meta-
bolica e diabete sono quelle latino-americane e quelle dell’a-
rea asiatica, in particolare meridionale (cingalesi, indiani, paki-
stani), ma anche i cinesi. Appare decisamente minore il rischio
tra le popolazioni del nord Africa e dell’Africa subsahariana (Se-
negal, Nigeria).
Nota: le prove scientifiche attualmente disponibili non con-

sentono di stabilire se la diagnosi precoce del diabete ti-
po 2 negli adulti migliori gli esiti della malattia.
L’identificazione tempestiva di diabete tipo 2 è appropria-
ta solo all’interno di un percorso di cura che contempla la
presa in carico della persona con diabete nell’ambito di
una gestione integrata.
59
GRADE tavole sinottiche QUESITO: La diagnosi precoce del dia-

Autori: FN bete tipo 2 negli adulti migliora gli esiti
Data: Agosto 2011 della malattia?
Paziente o popolazione: adulti con diabe- Revisione sistematica, RCT

te mellito tipo 2 neo-diagnosticato
• Agarwal S, Raman R, Kumari RP et al. Dia-
Contesti: Studi condotti in India, Svezia, USA betic retinopathy in type II diabetics de-
tected by targeted screening versus newly
Durata degli studi: 0 (studi cross-sectional) diagnosed in general practice. Ann Acad
- 10 anni (studio caso-controllo) Med Singapore 2006; 35: 531-535.
VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ
STUDI (REF.) DISEGNO VALIDITÀ INCOERENZA TRASFERIBILITÀ IMPRECISIONE ALTRE

DELLO STUDIO CONSIDERAZIONI
Retinopatia
Agarwal 2006 Cross-sectional Limitazioni molto Maggiore

con gruppo di gravi1 incertezza2
controllo
Olafsdottir 2007 Coorte con Minore

gruppo di incertezza3
controllo
Complicanze microvascolari
Schellhase 2003 Caso-controllo Minore

incertezza4
NOTE
1. Solo il 15% dei pazienti diagnosticati mediante screening è stato sottoposto a indagini per la retinopatia diabetica; non adeguatamente
considerati i possibili fattori confondenti; il test diagnostico utilizzato non è ottimale
2. Studio realizzato in regioni rurali dell’India; lo studio valuta solo la complicanza legata alla retinopatia diabetica (deficit dell’acuità vi-
siva) e non altri outcomes micro- o macrovascolari
60
• Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C et al. • Schellhase KG, Koepsell TD, Norris TE.
Screening for type 2 diabetes mellitus: up- Providers’ reactions to an automated health
date of 2003 systematic evidence review for maintenance reminder system incorpora-
the U.S. Preventive Services Task Force. ted into the patient’s electronic medical
2008a. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ record. J Am Board Fam Pract 2003; 16:
NBK33981/ 312-317.
• Olafsdottir E, Andersson DK, Stefánsson E.
Visual acuity in a population with regular
screening for type 2 diabetes mellitus and
eye disease. Acta Ophthalmol Scand 2007;
85: 40-45.
SOMMARIO DEI RISULTATI
N PAZIENTI INCLUSI EFFETTO
GRUPPO IN STUDIO GRUPPO DI CONTROLLO RELATIVO (IC 95%) ASSOLUTO QUALITÀ
173 persone con DM2 128 persone con DM2 neo- NS Diagnosi di retinopatia Molto bassa
neo-diagnosticato mediante diagnosticato in medicina diabetica:
screening di popolazione generale 6,4% (casi)
11,7% (controlli)
276 persone con DM2 259 persone senza DM2 NS BCVA* <= 0,1: Molto bassa
2,9% (casi)
1,2% (controlli)
303 persone con DM2 e 303 persone con o senza NS Molto bassa
complicanze microvascolari DM2 OR di probabilità di sviluppare
sintomatiche una complicanza
microvascolare (in almeno 10
anni) tra chi è sottoposto a
screening vs. chi non lo è:
0,87 (95%IC 0,38-1,98)
3. Studio realizzato su una popolazione sottoposta a programmi di screening intensivo con istituzione di registro di patologia; tassi di compli-
canze bassi grazie al monitoraggio intensivo e a una rete assistenziale molto efficiente; lo studio valuta solo la complicanza legata alla re-
tinopatia diabetica (deficit dell’acuità visiva) e non altri outcomes micro- o macrovascolari
4. Casistica selezionata, scarsamente trasferibile a una popolazione generale (registro di una organizzazione assistenziale USA)
NS: Differenze non statisticamente significative

*BCVA: best corrected visual acuity (BCVA<= 0.1 : cecità secondo la definizione delle agenzie federali USA; BCVA < 0.05 cecità secondo la de-
finizione della OMS)
61
Quesito Tutte le analisi effettuate hanno mostrato una

solida evidenza di beneficio degli interventi vol-
ti a prevenire o ritardare l’insorgenza di diabete,
Il trattamento intensivo non farmacologico del- rispetto al gruppo di controllo. L’effetto cumula-
le persone adulte con alterazioni della glicemia tivo di tutte le forme di intervento non farmaco-
(IFG e IGT) ritarda o previene l’insorgenza di logico in termini di hazard ratio (HR) era di 0,51
diabete? (IC 95% 0,44-0,60), corrispondente a una ridu-
zione relativa del 49% di rischio di sviluppare il
L’outcome in risposta al quesito, giudicato dal pa- diabete.
nel di importanza critica per la decisione, è stato: Gli interventi non farmacologici hanno mo-
strato HR simili anche quando alimentazione,
• incidenza di diabete. esercizio fisico e la loro associazione venivano
considerati separatamente; rispettivamente: 0,67
Sono state identificate due revisioni sistema- (IC 95% 0,49-0,92), 0,49 (IC 95% 0,32-0,74) e
tiche [Gilles 2007, Orozco 2008]. La metanalisi di 0,49 (IC 95% 0,40-0,59). Di particolare interes-
Gillies [Gillies 2007], con bibliografia aggiornata se il fatto che gli interventi sugli stili di vita pro-
al luglio 2006, aveva lo scopo di analizzare cu- ducono un effetto di efficacia almeno pari a quel-
mulativamente i risultati degli studi che hanno lo prodotto dalle terapie farmacologiche a base
esplorato il ruolo degli interventi terapeutici, far- di ipoglicemizzanti orali e di farmaci anti-obesità
macologici e non, in persone con ridotta tolleranza (orlistat), i cui HR relativi erano rispettivamen-
al glucosio (IGT), per prevenire l’insorgenza di te 0,70 (IC 95% 0,62-0,79) e 0,44 (IC 95% 0,28-
diabete tipo 2. La metanalisi ha incluso esclusi- 0,69).
vamente RCT, non adottava limitazioni di lingua In termini assoluti, l’HR tra il gruppo sottopo-
per la selezione delle pubblicazioni e, in caso di sto a qualsiasi intervento non farmacologico e il
dati mancanti, prevedeva il contatto diretto con gruppo di controllo era di -15,8 (IC 95% da -19,8
gli autori degli studi. Essi dovevano includere un a -11,9), con un NNT di 6,4 (IC 95% 5,0-8,4).
campione (o almeno un sottogruppo) di persone I principali effetti avversi registrati negli stu-
con IGT, e adottare come misura di outcome l’indi su interventi farmacologici erano di tipo ga-
sorgenza di diabete mellito tipo 2. I 21 studi iden- strointestinale, ed erano più frequenti nel grup-
tificati sono stati suddivisi in due categorie, cia- po di intervento rispetto al gruppo placebo.
scuna oggetto di metanalisi: quelli che conside- Le principali limitazioni di questa metanalisi
ravano interventi farmacologici (farmaci ipogli- sono relative alla qualità metodologica, molto va-
cemizzanti orali, farmaci anti-obesità e prodotti riabile e in alcuni casi scarsa, degli studi inclusi.
erboristici) e quelli che consideravano interven- Alcuni di essi presentavano un alto rischio di di-
ti non farmacologici sugli stili di vita (alimenta- storsione dei risultati a causa di problemi di con-
zione, attività fisica, o la loro associazione). duzione e una notevole variabilità nella defini-
In tutto sono stati analizzati 12 confronti su zione di diabete (soprattutto a causa dell’ampio
interventi non farmacologici e 12 su interventi arco temporale – dal 1979 al 2006 – durante il
farmacologici (in alcuni studi venivano effettua- quale sono stati eseguiti), nei diversi tipi di in-
ti più interventi). L’incidenza cumulativa di dia- terventi erogati con modalità diverse su popola-
bete nell’arco di 5 anni nei gruppi di controllo di zioni eterogenee in termini di razza, peso corpo-
persone con IGT era del 37,1%, in linea con quan- reo medio ed età. Gli studi sugli stili di vita, inol-
to mostrato da altri studi epidemiologici. La me- tre – non essendo eseguibili in cieco – presenta-
tanalisi degli studi che consideravano interventi vano un livello qualitativo inferiore rispetto a
farmacologici suggeriva la presenza di publication quelli che avevano utilizzato i farmaci in doppio
bias. La durata media del follow-up degli studi cieco. Inoltre, poiché l’efficacia delle modifiche
sugli stili di vita era di 3 anni e mezzo circa (ran- degli stili di vita è legata al loro mantenimento
ge 1,83-4,62). nel tempo, c’è da chiedersi se la elevata com-
62
pliance delle persone incluse negli studi della trollo in cui queste modifiche degli stili di vita
metanalisi si potrebbe avere anche in un conte- non vengono perseguite, un beneficio pari a un
sto non sperimentale, e su un arco temporale ben HR di 0,63 (IC 95% 0,49-0,79). Per testare la va-
più lungo della loro durata media (circa 3 anni e lidità del dato gli autori hanno ripetuto la meta-
mezzo). Tutti questi aspetti condizionano la tra- nalisi utilizzando l’odds ratio (OR) come misura
sferibilità e generalizzabilità dei risultati degli di associazione ottenendo un risultato comunque
studi alla pratica clinica quotidiana. significativo (OR 0,51; IC 95% 0,4-0,65). Anche
La metanalisi di Orozco [Orozco 2008], con bi- escludendo dall’analisi lo studio di maggiori di-
bliografia aggiornata al marzo 2008, ha analizza- mensioni, che spiegava il 26% dell’effetto e pre-
to cumulativamente i risultati di studi sulla presentava un basso rischio di bias, il risultato so-
venzione del diabete mellito tipo 2 mediante ali- stanzialmente non cambiava.
mentazione, esercizio fisico o entrambe, in per- Per questa metanalisi valgono le stesse consi-
sone ad alto rischio di sviluppare diabete secondo derazioni metodologiche relative al lavoro di Gil-
gli standard dell’American Diabetes Association lies più sopra discusse: qualità metodologica scar-
[ADA 2004]: persone con IGT, alterazioni della sa di molti degli studi inclusi, rischio di distor-
glicemia a digiuno (IFG), pregresso diabete ge- sione dei risultati e possibile presenza di bias.
stazionale, ipertensione arteriosa, anamnesi fa- Inoltre, la eterogeneità dei partecipanti (molti
miliare positiva per diabete, obesità, dislipidemia, erano obesi o sovrappeso, e presentavano quin-
etnia ad alto rischio (ad es. afro-americani, ispa- di fattori di rischio aggiuntivi oltre alla presenza
no-americani, nativi americani, americani asiati- di IGT) e degli interventi effettuati limitano la ge-
ci, abitanti delle isole del Pacifico). Nella sele- neralizzabilità dei risultati della metanalisi alla
zione degli studi non sono state utilizzate limita- pratica clinica.
zioni di lingua e, in caso di dati mancanti, sono Ciò non di meno, le due metanalisi suggeri-
stati contattati direttamente gli autori. scono che, pur utilizzando metodi diversi su po-
Le metanalisi effettuate riguardavano il con- polazioni eterogenee, il beneficio di una corret-
fronto tra alimentazione vs. controllo, esercizio ta alimentazione e di una attività fisica regolare
fisico vs. controllo, ed esercizio fisico vs. ali- è evidente nel ridurre l’incidenza del diabete mel-
mentazione. Sono stati inclusi esclusivamente lito tipo 2 o nel ritardarne la comparsa in perso-
RCT con un follow-up di almeno 6 mesi, e gli out- ne con alterazioni della glicemia.
come primari considerati erano l’incidenza di dia-
bete e la morbilità cardiovascolare associata al
diabete. Raccomandazione
Sono stati inclusi nella metanalisi 8 studi, 5 Nelle persone adulte con alterazioni della glice-
dei quali sono presenti anche nella metanalisi di mia (IFG e IGT) è raccomandato il raggiungi-
Gillies [Gillies 2007], eterogenei relativamente ai mento e il mantenimento di un livello di attività
criteri di inclusione, etnia delle persone incluse, fisica adeguato e l’adozione di una alimentazio-
età, peso corporeo e indice di massa corporea ne equilibrata e salutare.
(BMI). La durata dell’intervento e dei follow-up
degli studi erano variabili, con una durata ri- Raccomandazione “forte”, qualità complessiva
spettivamente da 1 a 6 anni e da 1 a 7 anni. degli studi “bassa”.
La metanalisi mostra che gli interventi mirati
a una corretta alimentazione e all’esercizio fisico
regolare sono efficaci nel ridurre l’incidenza di INDICATORE FREQUENZA MINIMA CONSIGLIATA
diabete mellito in persone con IGT e con sin- DEI CONTROLLI
drome metabolica. L’analisi cumulativa dei risul- Misurazione Annuale

tati degli 8 studi mostrava che la combinazione • glicemia a digiuno
di esercizio fisico regolare e di una corretta ali- • circonferenza vita
• peso
mentazione produce, rispetto a un gruppo di con-
63
Bibliografia • Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G,

et al. Exercise or exercise and diet for pre-
• Gillies CL et al. Pharmacological and lifestyle venting type 2 diabetes mellitus (Review). The
interventions to prevent or delay type 2 dia- Cochrane Collaboration. JohnWiley & Sons,
betes in people with impaired glucose tole- Ltd, 2008.
rance: systematic review and meta-analisysis. • American Diabetes Association. Screening for
BMJ 2007; 334: 299. type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27 Sup-
pl 1: S11-14.
64
GRADE tavole sinottiche Durata degli studi: 1,5 - 7 anni

Autori: FN, SR, SDM
Data: Novembre 2010 Revisioni sistematiche
QUESITO: Il trattamento intensivo non • Gillies CL et al. Pharmacological and life-

farmacologico delle persone con adulte style interventions to prevent or delay ty-
con alterazioni della glicemia (IFG e IGT) pe 2 diabetes in people with impaired glu-
ritarda o previene l’insorgenza di diabete? cose tolerance: systematic review and me-
ta-analisysis. BMJ 2007; 334: 299.
Paziente o popolazione: adulti ad alto ri-
schio di sviluppare diabete mellito tipo 2 • Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Pe-
rez G et al. Exercise or exercise and diet
Contesti: Studi condotti in Cina, Norvegia, for preventing type 2 diabetes mellitus (Re-
Regno Unito, Nuova Zelanda, USA, Finlandia, view). The Cochrane Collaboration.
India, Giappone, Italia JohnWiley & Sons, Ltd. 2008.
(Segue)
65
VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ
STUDI (REF.) DISEGNO VALIDITÀ INCOERENZA TRASFERIBILITÀ IMPRECISIONE ALTRE

DELLO STUDIO CONSIDERAZIONI
Incidenza di diabete (nei diversi studi hanno usato i criteri WHO 1980/1985/1997 o ADA)
Orozco 2008 RS di RCT Gravi Maggiore2

8/8 limitazioni1
Gillies 2007 RS di RCT Gravi Minore

(3/21)5 limitazioni6 incertezza7
Gillies 2007 RS di RCT Gravi limitazioni6,8 Minore

(2/21)5 incertezza7
Gillies 2007 RS di RCT Gravi limitazioni6 Minore

(7/21)5 incertezza7
NOTE
1. Problemi metodologici degli studi inclusi: possibile reporting selettivo dei risultati (Bo 2007, Da Qing 1997, DPP 2002, IDPP 2006,
Kosaka 2005, Oldroyd 2005, Wing 1998); metodi per la generazione della sequenza di randomizzazione, nascondimento del proces-
so di allocazione, per garantire la cecità , e per tenere conto della incompletezza dei dati non spiegati (Da Qing 1997, DPP 2002, DPS
2001, IDPP 2006, Kosaka 2005, Oldroyd 2005,Wing 1998)
2. Eterogeneità statistica
3. Gruppo intervento: esercizio fisico + dieta per almeno sei mesi. Esclusi gli studi in cui venivano somministrati farmaci
4. Gruppo controllo: raccomandazioni standard. Esclusi gli studi in cui venivano somministrati farmaci
66
SOMMARIO DEI RISULTATI
N PAZIENTI INCLUSI EFFETTO
TRATTAMENTO INTENSIVO TRATTAMENTO CONVENZIONALE RELATIVO (IC 95%) ASSOLUTO QUALITÀ
353/1903 (18,5%)3 640/2170 (29,5%)4 HR 0,51 (0,40 to 0,65) 132 in meno per 1000 (da Bassa
92 in meno a 164 in meno)
Non riportato (Trattamento: Non riportato HR: 0,67 (0,49 – 0,92) Bassa
solo dieta)
solo esercizio)
dieta + esercizio)
5. RCT in aperto. Valutazione degli outcomes indipendente dai clinici. Analisi ITT
6. Problemi metodologici degli studi inclusi: possibile reporting selettivo dei risultati; metodi per la generazione della sequenza di rando-
mizzazione, nascondimento del processo di allocazione, per garantire la cecità, e per tenere conto della incompletezza dei dati non
spiegati
7. I trials sono eterogenei in termini di intervento, etnia, peso ed età. Poiché il periodo di tempo coperto dai trials va dal 1976 al 2008,
sono state usate diverse definizioni di diabete di tipo 2 e di IGT
8. Metodo di randomizzazione e di allocazione non descritti (2/2).Cecità non descritta (1/2). Cecità nella valutazione outcomes di labo-
ratorio (1/2). Analisi ITT non riportata (2/2)
67
Quesito lazione tra controllo glicemico ed eventi vasco-

lari o sopravvivenza, sia la parziale sovrapposi-
zione dei risultati delle revisioni, che differisco-
Il trattamento farmacologico mirato ad ottimiz- no essenzialmente per i tipi di confronti realiz-
zare i valori di HbA1c nelle persone adulte con zati e per gli outcome considerati.
diabete tipo 2 migliora gli esiti della malattia? Come si spiega una produzione così abbon-
dante di revisioni sistematiche, quasi tutte com-
Gli outcome in risposta al quesito, giudicati dal prendenti gli stessi studi, nell’arco di un solo an-
gruppo di lavoro di importanza critica per la de- no? Innanzitutto bisogna considerare che tre
cisione, sono stati: grandi studi tra quelli sopra menzionati sono sta-
ti pubblicati a distanza di pochi mesi l’uno dal-
• infarto miocardico l’altro (ACCORD e ADVANCE nel giugno 2008,
• morte da cause cardiovascolari VADT nel gennaio 2009) con risultati non del tut-
• nefropatia to concordanti, e soprattutto che i risultati di cia-
• retinopatia scuno di essi non chiarivano eventuali benefici di
• neuropatia periferica un trattamento intensivo sugli eventi cardiova-
• ipoglicemia severa scolari, lasciando dubbi su quale fosse il livello
• tutte le complicanze microvascolari [que- target ottimale di HbA1c da adottare nella cura
sto outcome non viene discusso perché non del DM2.
sono stati reperiti studi in cui fosse consi- Lo studio ADVANCE mostrava che un regime
derato] terapeutico intensivo poteva ridurre l’incidenza
• microalbuminuria [questo outcome non cumulativa di eventi macro- e microvascolari (so-
viene discusso perché non sono stati repe- prattutto per una riduzione dell’incidenza di ne-
riti studi in cui fosse considerato]. fropatia), mentre non sembrava avere un impat-
to sulla frequenza globale di eventi cardiovasco-
Sono state identificate cinque revisioni siste- lari e sulla mortalità ad essi associata. Lo studio
matiche (RS), tutte pubblicate nel 2009 [Kelly VADT, invece, mostrava che un trattamento in-
2009, Ma 2009, Mannucci 2009, Ray 2009, Turn- tensivo mirato a ridurre i valori di HbA1c rispet-
bull 2009] e un RCT [Chan 2009]. to ai valori del gruppo di controllo non solo non
Tutte le RS, se pur con criteri di selezione modificava la frequenza di eventi cardiovascola-
diversi, hanno incluso gli studi UKPDS 33 ri maggiori e di decessi ad essi associati, ma nem-
[UKPDS 1998], ACCORD [ACCORD 2008], AD- meno quella di complicanze microvascolari, con
VANCE [ADVANCE 2008], e VADT [Duckworth l’eccezione della progressione della albuminuria.
2009]; tre di esse (Mannucci, Ma, Ray) hanno Lo studio ACCORD, infine, veniva prematura-
incluso anche lo studio PROACTIVE [Wilcox mente interrotto in quanto nel braccio sottopo-
2008], tre (Mannucci, Kelly, Ray) hanno inclu- sto a un regime terapeutico intensivo si notava
so lo studio UKPDS 34, e una di esse (Ma) ha un incremento della mortalità globale e da cau-
incluso anche gli studi Abraira [Abraira 1997], se cardiovascolari, in particolare infarto miocar-
Kumamoto [Shichiri 2000] e Steno 2 [Gaede dico (IMA) fatale, scompenso cardiaco congesti-
1999, Gaede 2003]. zio (SCC) e “inattesa o presunta malattia car-
Gli studi UKPDS, ACCORD, ADVANCE e diovascolare”.
VADT, in virtù della numerosità campionaria (ol- La discordanza dei risultati può essere in
tre 27.000 pazienti complessivamente), rappre- parte spiegata dalle differenze tra le popolazioni
sentano la quasi totalità dei dati in nostro pos- incluse nei tre studi, sia in termini di età (me-
sesso su diabete mellito tipo 2 (DM2) e compli- dia di 66 anni nell’ADVANCE, 62 nell’ACCORD
canze vascolari ottenuti da studi controllati; ciò e 60 nel VADT), sia di durata media di malat-
spiega sia perché questi studi sono invariabil- tia al momento del reclutamento (rispettiva-
mente inclusi in ogni RS che si occupi della re- mente 8, 10 e 11,5 anni), ma soprattutto dai di-
68
versi livelli glicemici all’inizio dello studio SINTESI DELLE REVISIONI SISTEMATICHE
(HbA1c 7,2%, 8,1% e 9,4%, rispettivamente) e CONSIDERATE
dai diversi regimi terapeutici adottati (preva- Tutte le RS concordano su alcuni risultati, in par-
lenza d’uso di tiazolidinedioni – in particolare ticolare sul fatto che, rispetto a un trattamento
rosiglitazone – nel braccio di trattamento AC- convenzionale, il trattamento intensivo del DM2
CORD, di gliclazide nell’ADVANCE e di rosigli- (mirato cioè a livelli più stringenti di HbA1c)
tazone e metformina o glimepride nel VADT). produce una riduzione statisticamente e clinica-
Va inoltre notato che gli outcome primari uti- mente significativa di eventi cardiovascolari, so-
lizzati nei 3 studi erano compositi e includeva- prattutto se si considera l’IMA (indipendente-
no eventi diversi: mente dalla gravità). Il beneficio invece non si
nota se si considerano gli ictus e lo scompenso
• VADT - IMA, ictus, decesso da causa cardio- cardiaco. La mortalità, globale e specifica per
vascolare, SCC, intervento chirurgico per va- cause vascolari, non presenta differenze tra i pa-
sculopatia, coronaropatia inoperabile, ampu- zienti trattati con un regime intensivo rispetto a
tazione per gangrena ischemica; un regime tradizionale.
• ACCORD - IMA non fatale, ictus non fatale, Sotto il profilo metodologico le RS qui consi-
decesso da causa cardiovascolare; derate presentano alcuni aspetti comuni: tutte
• ADVANCE - eventi macrovascolari maggiori considerano esclusivamente RCT con un aggior-
(decesso da causa cardiovascolare, IMA non namento bibliografico compreso tra dicembre
fatale, ictus non fatale) ed eventi microva- 2008 e aprile 2009, valutando benefici e rischi di
scolari (nefropatia o retinopatia di nuova in- un controllo glicemico intensivo confrontato con
sorgenza o in peggioramento). un trattamento convenzionale in persone adulte
con DM2. I revisori hanno reclutato, con criteri
Oltre agli aspetti elencati precedentemente, simili, RCT che avessero come outcome princi-
vanno notate alcune importanti differenze tra i pale gli eventi macrovascolari. Gli outcome del-
3 studi sopra descritti e gli studi UKPDS effet- le metanalisi sono simili tra loro, e verranno de-
tuati in anni precedenti, differenze non tanto in scritti più in dettaglio nei paragrafi successivi.
termini di validità interna, ma relative ai pa- Tutte le RS hanno valutato l’ipoglicemia tra gli
zienti reclutati e agli interventi effettuati. A dif- effetti avversi. La durata media del follow-up con-
ferenza degli studi ACCORD, ADVANCE e siderato era compresa fra i 4 e i 7 anni. Nei pa-
VADT, infatti, gli studi UKPDS arruolavano paragrafi che seguono vengono descritte sintetica-
zienti neo-diagnosticati, destinando il gruppo di mente le principali caratteristiche e risultati del-
controllo alla sola dieta. Questo comportava che le RS considerate.
il gruppo di trattamento intensivo dell’UKPDS, La RS di Kelly adottava come outcome pri-
alla fine dello studio, aveva una HbA1c media mario le manifestazioni cliniche di malattie car-
simile o addirittura più alta del gruppo di con- diovascolari (MCV) e come outcome se

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Il Pensiero Scientifico Editore

Il Pensiero Scientifico Editore

Gruppo di lavoro seconda edizione 2012 VII

Gruppo di lavoro prima edizione 2008 IX

Presentazione della seconda edizione XIII

Prefazione alla prima edizione XV

Sintesi operativa XVII

La gestione integrata del diabete mellito tipo 2 9

Raccomandazioni per la prevenzione del diabete e delle complicanze del diabete 21

Bibliografia generale 159

Marina Maggini (Responsabile Progetto IGEA), Rosetta Nocciolini

Marina Maggini (Responsabile Progetto IGEA), Vera Buondonno, Antonio Papaleo

ADI = assistenza domiciliare integrata IGT = impaired glucose tolerance (ridotta

Il documento di indirizzo presentato in questo Il Progetto IGEA, attraverso le sue iniziative a

La gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto

• Acquisizione di un ruolo attivo e centrale nella gestione della propria malattia.

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

FORZA QUALITÀ PARAMETRI FREQUENZA

Misurazione della Annuale se negativa

ne di momenti di riflessione e formazione co- figure professionali. Nell’ambito del Progetto

• Definizione dei percorsi assistenziali per

Il presente documento di indirizzo rappresen- • definizione del problema

Il modello assistenziale attuale Le stesse ragioni possono essere considerate

Comunità Sistema sanitario

Supporto Supporto alle Progetto Sistema

Miglioramento degli esiti

Schema del Chronic care model [Adattato da Wagner 1998]

Gestione della malattia

Schema del Disease Management [Adattato da Norris 2002]

La gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto

• Acquisizione di un ruolo attivo e centrale nella gestione della propria malattia.

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

Bibliografia • ISTAT. Annuario Statistico Italiano 2011. Di-

In questa sezione sono presentate le raccoman-

Raccomandazione L’unica revisione sistematica (RS) reperita è

la incidenza o sul ritardo di insorgenza del dia- Raccomandazione

Bibliografia • Mannucci E, Monami M, La Manna C et al. Pre-

Raccomandazione cia della peer education non è stata confermata

randomised placebo-controlled trial. Lancet Misurazione della Ogni 3-4 mesi

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treat- Raccomandazione

Raccomandazione “forte”, qualità complessiva Raccomandazione

La letteratura disponibile sull’utilità dello scree-

FORZA QUALITÀ PARAMETRI FREQUENZA

Negli adulti con diabete tipo 2 è raccomandato

Misurazione della Annuale se negativa

Premessa associazioni italiane coinvolte nella gestione

Quesiti di nuova formulazione rispetto alla versione precedente

Quesito già presente nella versione precedente, riformulato e sottoposto ad aggiornamento

DEFINIZIONE DELL’IMPORTANZA RELATIVA

RICERCA SISTEMATICA DELLE PROVE

QUALITÀ DELLE PROVE DISEGNO DI STUDIO DIMINUIRE LA CATEGORIA AUMENTARE LA CATEGORIA

Alta Studio randomizzato (RCT) Validità dello studio Associazione

Trasferibilità dei risultati +1 Tutti i possibili fattori di

Pubblicazione selettiva dei dati

Banche dati consultate per Termini utilizzati nella ricerca

1. “Diabetes Mellitus, Type 2” [Mesh]

1. “Diabetic Retinopathy” [Mesh]

Limits: Humans, English, Italian, Publication Date from 2007

1. “Myocardial Infarction” [Mesh]

Limits: Humans, English, Italian, Publication Date from 2007

1. “Diabetes Mellitus, Type 2” [Mesh]

1. family practice [MeSH]

1. family practice [MeSH]

1. family practice [MeSH]