Sei sulla pagina 1di 3

Medicina Subacquea e Iperbarica N.

2 - Giugno 2007 f 42

Linee guida SIMSI/SIAARTI/ANCIP


per il trattamento con ossigeno iperbarico
della intossicazione acuta da CO
M. Mordacci, G. Vezzani
AUSL Parma, P.O. Vaio-Fidenza
U.O. Anestesia-Rianimazione, Terapia Iperbarica e Antalgica

SUMMARY • PZ IN GRAVIDANZA
S.I.M.S.I., S.I.A.A.R.T.I. and A.N.C.I.P. guidelines • BAMBINI IN ETÀ < 6 MESI PER LA PRESENZA
published in March 2007 are reported here. Hospital DI HbF
care and HBO treatment procedures for the poisoned Fermo restando che il valore di COHb è indicativo solo
patient are here studied in depth. We propose an easy- per la diagnosi di intossicazione da monossido di carbo-
to-use severity classification scale having 4 stages. nio e, non è di per sé indice di gravità dell’intossicazione,
si consiglia, in attesa di ulteriori approfondimenti scien-
La intossicazione acuta è l’esposizione al Monossido di tifici e in via transitoria, il trattamento dei:
Carbonio* con inalazione, che comporta il manifestarsi • PZ ASINTOMATICI CON COHB > 25%
di una sintomatologia variabile (in funzione del tempo di • BAMBINI ASINTOMATICI CON ETÀ < 12 ANNI
esposizione e della concentrazione del gas nella miscela CON: COHB > 10%
respiratoria) che parte da nausea e vomito e arriva a sin- • PZ ASINTOMATICI CON PREGRESSA ISCHEMIA
tomi neurologici importanti quali perdita di coscienza, MIOCARDICA CON COHB > 15%
coma e morte.

Criteri di inclusione Posologia

I tempi terapeutici sono variabili ma la pressione deve es-


• PZ IN COMA
• PZ CON MOMENTANEA PERDITA DI CO- sere compresa tra 1.9 e 2.8 ATA (massima nelle prime se-
SCIENZA dute). Non si ritiene utile continuare la terapia oltre la 5a
• PZ CON SINTOMI NEUROPSICHIATRICI (cefa- seduta.
lea, nausea, vomito, vertigini, modificazioni caratteriali, * Si segnala anche l’esistenza dell’intossicazione acuta en-
ecc.) dogena da CO, conseguente all’inalazione di decappanti
• PZ CON ACIDOSI METABOLICA SCOMPEN- (Cloruro di metilene) che portano alla formazione di CO
SATA come conseguenza del loro metabolismo epatico.
• PZ CON DOLORE TORACICO E SEGNI ECG DI Stabilito che il paziente deve essere sottoposto a tratta-
ISCHEMIA MIOCARDICA mento OTI così come previsto dalle linee guida, il tratta-
• ARITMIE mento ospedaliero deve considerare:

1. Ossigenoterapia normobarica
Indirizzo per la richiesta di estratti: 2. Significato di COHb
M. Mordacci
3. Prelievo venoso
Ospedale di Vaio-Fidenza ASL Parma
4. Test neuropsicometrici
Servizio di Anestesia,
5. Esami ematochimici
Rianimazione e Terapia Iperbarica
Via Don E. Tincati, 5 - 43036 Fidenza (Pr) 6. ElettroCardiogramma
7. Emogasanalisi arteriosa

Linee guida SIMSI/SIAARTI/ANCIP per il trattamento con ossigeno iperbarico Mordacci, Vezzani

Simsi 2 07 imp.indd 42 09/01/2008 11.46.27


Medicina Subacquea e Iperbarica N. 2 - Giugno 2007 f 43

1. L’ossigenoterapia normobarica ad alti flussi con appa- Dati relativi a 2056 pazienti trattati presso il centro iperba-
recchio a valvole unidirezionali deve essere iniziata fin rico del Presidio Ospedaliero di Fidenza (anno 2002)
dal momento del primo soccorso e continuata fino al
1
momento in cui il paziente entrerà in camera iperba- 10000
rica, se si riterrà opportuno il trattamento. 3 4 5 6 7
2. Come già osservato nelle linee guida COHb, non è in-
1000
dice della gravità dell’intossicazione per vari motivi già
riportati in altre relazioni.
100
3. Per la determinazione della COHb è sufficiente un
2
prelievo venoso. Vista l’alta diffusibilità del CO i com-
parti vascolari arterioso e venoso sono rapidamente in 10
equilibrio.
4. Sono sicuramente utili i test psicometrici in acuto e 1
soprattutto possono essere utili per indagare even-
Colonna n° 1 = numero dei pazienti trattati con OTI; n°
tuali inizi di sindrome post-intervallare. È giusto ri- 2 = mortalità totale (grezza) 0.7%; n° 3 = numero di pa-
marcare la difficoltà di somministrare tali test a nu- zienti ricoverati in rianimazione 100; n° 4= mortalità ri-
merose persone in urgenza in piena notte, là dove il ferita ai pazienti ricoverati in rianimaz. = 14 (14%); n°
personale medico e infermieristico è naturalmente ri- 5= pazienti sottoposti a ventilazione meccanica = 42
dotto. Altre difficoltà sono le barriere linguistiche, (42%); n° 6= mortalità pazienti sottoposti a ventilazione
cioè la necessità di disporre di test in più lingue meccanica 17.7%; n° 7= pazienti con encefalopatia post-
(arabo, rumeno, albanese, cinese, ecc.) e quindi la anossica 11.1%
possibilità di interpretarli. Circa il 35% dei pazienti
intossicati da CO e trattati presso il nostro centro non
sono di lingua italiana. Nessun paziente ha manifestato segni clinicamente mani-
5. Non sono necessari specifici esami ematochimici, in- festi di sindrome post-intervallare.
dubbiamente l’anamnesi e lo stato clinico guideranno È interessante notare come i dati della nostra esperienza
verso la necessità di eseguire Mioglobinemia, CPK- collimano con il lavoro di Hawkins (2) in cui si compa-
MB e TNI, rammentando che lunghe esposizioni al rano dati di pazienti intossicati trattati con OTI (HBO) e
CO e la immobilità di molte ore, possono portare a non trattati:
valori elevatissimi di Mioglobinemia. È evidente che Pazienti intossicati da CO e sottoposti a ventilazione mec-
nel paziente gravemente intossicato (ad esempio il pa- canica: outcome.
ziente sottoposto a ventilazione meccanica) la possi- Mortalità in ospedale dopo HBO: 16,1%
bilità della coesistenza di una polmonite ab ingestis, Mortalità in ospedale senza HBO: 30%
farà estendere la gamma degli esami richiesti. Serious neurological deficit dopo HBO: 19,4%
6. Riteniamo utile la esecuzione di un ECG prima del Serious neurological deficit senza HBO: 44%
trattamento iperbarico sia per l’effetto aritmogeno che Tuttora non vi è un accordo generale su come trattare il
ischemizzante dell’intossicazione, indipendentemente paziente intossicato: quale pressione, per quanto tempo?
dall’età. Quanti trattamenti?
7. Nella grave intossicazione (obbligatoriamente nel pa- Hampson (3) in un suo studio, riporta 18 protocolli di-
ziente intubato) è indispensabile l’esecuzione della versi di trattamento considerando tempi e profondità. Su
emogasanalisi arteriosa, dove il Base Excess potrà es- 42 centri iperbarici 3 protocolli prevedevano trattamenti
sere utilizzato come indice di predittività per morta- a 3.0 ATA, 12 protocolli a 2.5 ATA, 3 protocolli a 2.8 ATA.
lità e morbilità in acuto (encefalopatia post-anos- Attualmente si va comunque verso una lenta ma progres-
sica). siva uniformazione dei protocolli, è ormai accettato che
il trattamento non deve essere effettuato a pressioni infe-
Considerazioni: non si ritiene opportuno l’esecuzione di riore a 2.5 ATA.
TAC cerebrale prima del trattamento iperbarico se la dia- Nel nostro centro iperbarico abbiamo adottato un tratta-
gnosi è certa, fatto salvo il caso che il paziente riporti i se- mento standard (Fig. 1) che può essere modificato a se-
gni evidenti di un trauma cranico conseguente a caduta conda delle condizioni cliniche del paziente.
in causa dell’intossicazione. La radiografia del torace è in- Trattamento standard per intossicazioni medio-lievi.
dispensabile se il paziente è sottoposto a ventilazione mec- Trattamento per intossicazioni gravi.
canica, se non è possibile ricostruire un’anamnesi atten- Le classi di gravità vengono definite in base alla griglia
dibile, se emergono dati relativi a pregressi episodi di sottostante, già menzionata in altra relazione. Conside-
pneumotorace spontaneo. riamo gravi le intossicazioni appartenenti alla classe 4.

Linee guida SIMSI/SIAARTI/ANCIP per il trattamento con ossigeno iperbarico Mordacci, Vezzani

Simsi 2 07 imp.indd 43 09/01/2008 11.46.28


Medicina Subacquea e Iperbarica N. 2 - Giugno 2007 f 44

Figura 1.

ATA ATA
2,8 2,8
2,5 2,5

1,4 1,4

t 0 + 15’ + 60’ + 15’ 0 + 15’ + 20’ + 60 + 15’

1 Paziente asintomatico Conclusione: solo l’adozione di linee guida semplici e


2 Paziente con cefalea, vertigini, nausea, vomito chiare può consentire di interfacciare efficacemente
3 Paziente con: confusione mentale, lentezza di idea- l’attività del Pronto Soccorso con quella di un Centro
zione, visione offuscata, debolezza, atassia, anoma- Iperbarico che dovrà essere attivo, ovviamente, 24 h
lie comportamentali, respiro superficiale, dispnea, per 365 giorni l’anno, eventualmente anche per consu-
tachipnea, tachicardia lenze.
4 Paziente con: sopore, ottundimento del sensorio,
pregressa perdita di coscienza, stato di coma, con-
vulsioni, sincope, disorientamento, alterazioni alla Bibliografia
*TAC encefalica o alla *RMN, ipotensione, dolo-
re toracico, palpitazioni, aritmie, segni di ischemia 1) Linee Guida SIMSI/SIAARTI/ ANCIP. Med Sub Ip
all’ECG, edema polmonare, acidosi metabolica N° 1 marzo 2007.
scompensata, rabdomiolisi, bolle cutanee 2) Hawkins M, Harrison J and Charters P. Severe car-
bon monoxide poisoning: outcome after hyperbaric
* Non si raccomanda fatti salvi casi specifici l’esecuizione oxygen therapy. Br. J. Anaesth., May 2000; 84: 584-6.
di TAC cerebrale o RMN cerebrale prima del trattamento Comparative study.
iperbarico. 3) Hampson NB et al. J Hyperbaric Med 1992.

Linee guida SIMSI/SIAARTI/ANCIP per il trattamento con ossigeno iperbarico Mordacci, Vezzani

Simsi 2 07 imp.indd 44 09/01/2008 11.46.28