Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Cinotti
OBIETTIVI
L'Incident Reporting è la modalità di raccolta delle informazioni relative agli eventi significativi per la
sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni, near-miss).
La segnalazione degli eventi, effettuata per lo più dagli operatori ha l'obiettivo di definire il "profilo di rischio"
di uno specifico contesto operativo o di un ambito assistenziale, su cui è possibile predisporre strategie
ed azioni di miglioramento.
I sistemi di Incident Reporting sono nati e sviluppati nelle organizzazioni complesse ad "alta affidabilità".
Sono basati sulla segnalazione in forma riservata, da parte degli operatori, di difetti, inconvenienti o
disfunzioni di cui si accorgono durante la loro attività.
L'obiettivo è facilitare una raccolta delle informazioni relative a tali circostanze anomale per analizzare ed
eliminare le cause e quindi prevenire gli incidenti prima che esse avvengano.
Tipologie di sistema
1 - I sistemi obbligatori
I sistemi obbligatori sono nati per primi, per la rilevazione di eventi gravi ed hanno come principali obiettivi:
• garantire agli utenti un livello minimo di protezione, attraverso il monitoraggio delle situazioni più gravi
• fornire alle organizzazioni incentivi a migliorare la sicurezza al fine di evitare sanzioni e cattiva fama.
2 - Il sistema volontario
Passeremo ora ad analizzare l'Incident Reporting di tipo volontario. I sistemi di segnalazione volontari possono
facilitare la raccolta di informazioni che potrebbero non figurare in un sistema di segnalazione obbligatoria.
I sistemi di segnalazione volontari non possono essere utilizzati a scopo punititvo e devono garantire la
protezione delle fonti di informazione. E' indispensabile che un sistema di segnalazione volontario si inquadri in
un contesto non sanzionatorio.
Il sistema di reporting per il settore aeronautico americano (Aviation Safety Reporting System) è stato istituito
più di 25 anni fa dalla NASA.
E' un sistema confidenziale, volontario, non punitivo, attraverso cui i piloti e i controllori di volo segnalano i
near-miss. In questo settore le segnalazioni sono molto numerose in conseguenza dell'alta sensibilità e
consapevolezza degli operatori nei riguardi della sicurezza; esse vengono poi analizzate e fatte conoscere ai
destinatari (la "comunità aeronautica") come esempi di problemi.
Anche in ambito sanitario, negli Stati Uniti, in Australia e nel Regno Unito, sono stati adottati sistemi di
registrazione degli incidenti e dei "quasi incidenti" significativi per la sicurezza del paziente e
successivamente pratiche specifiche riferite al tipo di causa che ha provocato l'incidente.
Il primo esempio rilevante di sistema di segnalazione sviluppato a livello nazionale è l'Australian Incident
Monitoring System (AIMS), introdotto in Australia nel 1996 e poi esteso in gran parte dell'Australia a in Nuova
Zelanda.
Nato per il monitoraggio degli eventi in campo anestesiologico si è poi esteso a numerose articolazioni
operative. Al 2001 il database AIMS conteneva circa 50.000 segnalazioni.
Come funziona
Il sistema è basato sulla segnalazione spontanea di "evento" inteso come accadimento connesso ad un
insuccesso potenziale (i "near-miss") o causativo di danni (l'incidente). Funziona attraverso tre passaggi
chiave:
Caratteristiche fondamentali
1 - La confidenzialità e l'assenza di
comportamenti punitivi ottenibile attraverso:
A questo punto passeremo ad analizzare il sistema di Incident Reporting che è stato sperimentato in alcune
strutture sanitarie dell'Emilia Romagna.
In Emilia Romagna sono stati sperimentati questi strumenti per la segnalazione degli eventi:
La raccolta dei dati relativi all'incidente è effettuata su un modulo cartaceo in modo volontario anche
anonimo da medici, infermieri, ed altri operatori coinvolti nel processo di cura.
Ora vi descriveremo la scheda che è attualmente utilizzata a livello regionale.
La scheda di segnalazione è costituita da:
Le segnalazioni sono quindi registrate in un database (predisposto dall'Agenzia sanitaria e fornito alle aziende
che utilizzano il sistema) che permette la codificazione dei dati e la loro elaborazione per successive analisi.
La registrazione delle segnalazioni nel database deve essere effettuato da un "codificatore" appositamente
addestrato dell'Unità operativa o dell'Azienda.
In questa fase, le informazioni relative all'operatore ed al paziente coinvolti non vengono registrate nel
database e l'evento viene quindi reso anonimo.
Dopo aver descritto la strumento della scheda di segnalazione ed il suo percorso successivo alla compilazione,
presenteremo ora alcune considerazioni relative ai risultati della sperimentazione effettuata nelle strutture
sanitarie regionali.
Il sistema di segnalazione sperimentato si è dimostrato uno strumento indispensabile per la
individuazione del rischio, in quanto:
• la segnalazione avviene contemporaneamente all'evento e quindi permette la gestione del caso molto
prima rispetto alle fonti informative di tipo retrospettivo (indagini su documentazione clinica, dati
amministrativi, reclami,..)
• permette di individuare i near-miss prima che procurino danni al paziente
• facilita la segnalazione di eventi significativi, mancando il timore di essere individuati e puniti
• rende possibile la individuazione di eventi che succedono poco frequentemente e percepiti come
insoliti
• permette di leggere in maniera sistemica un singolo evento che viene inserito in un'ampia casistica
per la definizione di trend.
Un nota bene
mantenuti in parallelo
Riepilogo
Siamo giunti al termine di questo capitolo. In particolare abbiamo preso in considerazione ed analizzato nel
dettaglio i seguenti argomenti:
OBIETTIVI
La FMEA, acronimo di Failure Mode and Effect Analysis è un'analisi di tipo qualitativo che ha l'obiettivo
di definire quello che potrebbe andare male (definito come il Modo di Guasto) in un processo di lavoro o in
un progetto, cioè quello che potrebbe succedere se si dovesse verificare un difetto in un'apparecchiatura,
oppure un errore o un'omissione durante un'attività.
La FMEA, acronimo di Failure Mode and Critical Effect Analysis, aggiunge alla FMEA un'analisi di tipo
quantitativo, orientata a supportare decisioni operative coerenti.
La FMECA è quindi una tecnica complementare alla FMEA e nell'uso comune quando si parla di FMEA, si
intende anche la FMECA.
Analisi qualitativa
Con la FMEA:
Analisi quantitativa
La tecnica FMECA consente l'analisi delle criticità presenti in un progetto/processo attribuendo a ciascun
Modo di guasto / errore un coefficiente di rischio con l'obiettivo di definire le priorità di intervento.
Come è nata
La FMEA è ina tecnica previsionale, utilizzata insieme ad altre tecniche di valutazione dei rischi, dai
progettisti in campo industriale per valutare l'affidabilità (reliability) dei componenti elettronici.
E' nata negli Stati Uniti circa 50 anni fa in campo militare nella progettazione missilistica, ed è utilizzata da
decenni nelle organizzazioni complesse e ad "alta affidabilità" (aeronautica, nucleare, petrolchimica,
automobilistica) per individuare e prevenire possibili difetti dei prodotti.
Da alcuni anni questa tecnica è utilizzata anche in ambito sanitario per la valutazione dei processi clinico
assistenziali ed è orientata alla prevenzione e riduzione dei possibili eventi avversi ed al miglioramentodella
sicurezza dei pazienti. (Rif. 1)
Una ricerca effettuata sul sito MedLine relativa alla presenza di pubblicazioni scientifiche indicizzate sulle
applicazioni della FMEA in ambito sanitario, indica come, negli ultimi tempi, l'interesse verso questo metodo
per migliorare la sicurezza del paziente è in progressivo aumento.
La health FMEA
Negli Stati Uniti è usata la sigla HFMEA per indicare la tecnica FMEA applicata all'attività sanitaria per la
valutazione dei rischi nei processi assistenziali.
Nel 2001, la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), ha prodotto nel proprio
Manuale 2001 per l'accreditamento delle strutture sanitarie alcuni requisiti che rappresentano gli step
metodologici della FMEA applicati alle Organizzazioni sanitarie.
Dopo aver preso in considerazione i concetti fondamentali della FMEA/FMECA passiamo ad analizare i passi
operativi per l'applicazione della metodologia in ambito sanitario.
Vi presentiamo nel dettaglio alcuni requisiti della Joint Commission presenti nel Manuale 2001 e focalizzati
sulla sicurezza del paziente nelle organizzazioni sanitarie.
Esse in pratica rappresentano gli step metodologici per applicare la FMEA nell'attività sanitaria.
2 - individuare i potenziali
Identificare i potenziali modi di guasto/errore
modi di guasto/errore
Per gli effetti più critici condurre una analisi delle 4 - individuare le cause
cause alla radice potenziali
L'analisi può essere effettuata facendo riferimento alla progettazione e pianificazione di un prodotto
(bene/servizio); analogamente può fare riferimento ad un processo di produzione o erogazione di un bene o un
servizio.
La FMEA richiede la costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare che deve garantire la presenza
delle competenze professionali coinvolte nel progetto o processo selezionato.
Innanzi tutto è necessario descrivere il corretto svolgimento delle attività necessarie ad erogare un
servizio o il corretto funzionamento di un bene. Può aiutare scomporre il processo con diagrammi di
flusso nelle fasi e nelle attività che lo compongono.
Per ognuna di queste attività i componenti del gruppo di lavoro, facendo riferimento alla propria esperienza
devono individuare i possibili "modi di guasto/errore", cioè quali difetti, omissioni ed errori possono
accadere rispondendo alla domanda:
"cosa potrebbe andare storto nell'attività esaminata?"
• le azioni inadeguate
• i difetti di funzionamento delle attrezzature
• le inidoneità degli ambienti
Step 2 - Esempio
Se per esempio analizziamo il processo relativo al Trattamento farmacologico del dolore post-operatorio con
terapia analgesica per via intravenosa, possiamo rappresentarlo in fasi e attività e per ogni attività è possibile
prevedere possibili difetti, errori o omissioni.
Bisogna quindi descrivere i possibili effetti, nel caso si dovesse verificare un modo di gusto/errore. Gli effetti
sono le conseguenze del difetto, errore o omissione, e quindi in campo sanitario i danni che subisce il
paziente.
La gravità delle conseguenze può variare considerevolmente: gli effetti possono essere minimi o temporanei,
fino ad arrivare a gravi danni funzionali o alla morte.
Bisogna considerare tutti gli effetti, anche se di minima gravità rispondendo alla domanda:
"quale danno si può provocare al paziente se durante l'attività si verificasse questo difetto, errore o omissione?"
Per tornare all'esempio precedente: se durante la preparazione della terapia farmacologica analgesica per il
controllo del dolore è utilizzato erroneamente un tipo di farmaco diverso da quello prescritto, alcuni dei possibili
effetti potrebbero essere: un inadeguato controllo del dolore, lo shock o la morte.
Dovrebbe essere effettuata un'analisi delle cause profonde con un approccio di tipo sistemico,
considerando cioè oltre alle "azioni/omissioni" individuali (active failure), anche le condizioni di lavoro e le
condizioni di contesto organizzativo (latent failure).
Step 4 - Esempio
Tornando all'esempio precedente, l'utilizzo errato di un farmaco differente da quello prescritto può avvenire sia
per una distrazione occasionale di chi prepara il farmaco ("errore di esecuzione"), sia perchè sono presenti
condizioni latenti di sistema che facilitano l'errore, ad esempio:
• inadeguata etichettatura
• prescrizioni poco leggibili
• scarsa formazione e/o supervisione del personale neo-assunto
• mancanza di controlli in doppio dei farmaci ad alto rischio
Introduzione
Abbiamo descritto fin qui gli step metodologici della tecnica FMEA. L'analisi qualitativa (FMEA propriamente
detta) finisce qui.
A questo punto andremo a trattare i passi operativi per l'applicazione della tecnica FMECA per la valutazione
quantitativa delle criticità e la determinazione delle priorità.
Applicando la FMECA, i potenziali modi di guasto/errore sono quantificati, associando ad essi un giudizio di
valore, dato dalla combinazione dei seguenti parametri:
Combinando tra loro questi tre parametri è possibile calcolare per ogni Modo di guasto/errore il coefficiente
definito come Indice di Priorità del Rischio (IPR):
IPR = G x P x R
Ad ognuno dei tre parametri considerati (G, P e R), sono associati criteri di quantificazione, secondo scale
di valutazione. Esse dovranno essere discusse e definite caso per caso, in fase preparatoria all'analisi.
scala di riferimento
• Ai parametri della gravità e della probabilità sono attribuiti valori direttamente proporzionali al livello di
severità degli esiti e di frequenza di accadimento.
• Nel caso del parametro di rilevabilità ad esso sono attribuiti valori inversamente proporzionali: sono tanto
più alti quanto più è difficile l'individuazione del modo di guasto.
L'assegnazione dei punteggi ai tre parametri considerati deve essere raggiunta con il consenso del gruppo di
lavoro multidisciplinare: questo riduce gli aspetti negativi della soggettività delle valutazioni.
Dopo aver valutato quantitativamente i Modi di guasto/errore, i valori di IPR più elevati indicano punti critici
su cui intervenire prioritariamente.
Non esistono situazioni standardizzate per definire il ivello di rischio accettabile. Si dovrebbe intervenire sulle
cause dei modi di guasto con i valori IPR più elevati, indipendentemente dal loro valore assoluto. E' necessario
quindi definire azioni correttive e preventive per abbassare il livello di rischio.
Step 6 - Esempio
Ritorniamo al nostro esempio di applicazione della FMECA al "trattamento del dolore post-operatorio con
terapia farmacologica analgesica".
Si presentano alcuni esempi di come è possibile intervenire su alcune criticità del processo.
Trattamento del dolore post-operatorio con terapia analgesica per via intravenosa
AZIONI
MODI DI IP CAUSE
ATTIVITA' CORRETTIV
GUASTO/ERRORI R POSSIBILI
E
• prescrizi • prescrizio
oni ni
poco informat
leggibili izzate
• mancanz • doppio
a di un controllo
doppio indipend
controll ente per
o nella tutti i
fase di calcoli
prepara di
zione dosaggi
o
Analogamente agli altri strumenti che sono utilizzati per il miglioramento della qualità dei processi, è necessario
dopo un periodo di tempo determinato, monitorare gli interventi effettuati ed effettuare una rivalutazione
dell'IPR per verificare l'efficacia delle azioni sul livello di rischio.
Nell'ambito del suo Programma sulla gestione del rischio, l'Agenzia Sanitaria Regionale ha reso disponibili:
esempio schema
FMEA-FMECA: analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie
Riepilogo
L'audit clinico
OBIETTIVI
• cos’è l’audit
• a quali obiettivi di governo clinico risponde
• quanto e come è funzionale alla acquisizione dei requisiti per
l’accreditamento
• come si progetta un audit.
L'audit
Il termine Audit, che in latino significa verificare, indica un’attività di verifica su organizzazioni,
processi, prodotti o servizi.
Esistono vari tipi di audit:
Tipologie di audit
Per favorire la comprensione dei diversi ambiti e livelli in cui si parla di audit si può precisare che esistono
diversi livelli di audit:
1. L’audit di sistema: è lo strumento per la sorveglianza del sistema di gestione della qualità, che si
caratterizza per:
2. L’audit di processo: su aspetti organizzativi di supporto alla pratica clinica (per esempio
l’acquisizione di servizi o la gestione delle attrezzature3)
L’audit clinico ha recentemente trovato conferma e supporto dal movimento culturale della medicina
basata sulle evidenze, che ha sottolineato la sostanza dei processi assistenziali.
L’audit clinico è uno degli strumenti del governo clinico, poiché permette di verificare:
• l’appropriatezza
• l’efficacia
• la qualità
della performance clinica, in un contesto in cui, con altri strumenti, è verificata la capacità delle
organizzazioni sanitarie di garantire la gestione delle attività secondo criteri di:
• omogeneità
• equità
• tempestività
• continuità
• accettabilità
L'audit e l'accreditamento
L'Accreditamento
L’accreditamento è quella operazione con la quale una autorità o istituzione, riconosce che un soggetto o
un organismo possiede requisiti prescritti e specifici, e che si risolve con l’iscrizione dello stesso soggetto
in un “registro dei fornitori qualificati” da cui possono attingere i soggetti istituzionali interessati.
In altre parole, l’accreditamento ha la funzione di verificare in sede pre-contrattuale la capacità dei fornitori di
far fronte alle “specifiche” definite dal committente (verifica di parte seconda).
Una volta accreditati, i fornitori devono garantire che la qualità dei servizi erogati sia mantenuta sotto continuo
monitoraggio.
L’audit clinico, dunque, è una attività finalizzata al miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria ed
è condotto secondo modalità standardizzate. Se effettuato in maniera sistematica, è uno strumento potente
di “sorveglianza” della performance a fini di miglioramento. In concreto, l’audit clinico consiste in
un’analisi e in una revisione dei processi e/o degli esiti in specifiche categorie di pazienti, che tenga
conto di standard concordati ed espliciti.
L’audit clinico non va confuso con l’attività corrente di raccolta di dati o con la ricerca clinica: in particolare
quest’ultima mira a definire le caratteristiche della buona pratica su un terreno ignoto, mentre l’audit clinico
verifica la buona qualità della pratica corrente rispetto a standard noti.
OBIETTIVI
L’audit clinico entra nel merito dei processi ‘tipici’ e li valuta, non solo in termini di fatto, ma anche di merito.
Possono tuttavia essere utilizzati anche criteri impliciti. In questo caso, però, deve essere esplicita la
composizione del gruppo valutatore, i cui membri devono godere di un’autorevolezza professionale
indiscussa nella materia oggetto di verifica.
Per potersi accreditare, un’organizzazione sanitaria deve rendere conto del proprio esercizio,
confrontandosi con standard eterodeterminati. Possono costituire uno standard:
In alcuni casi vengono effettuati benchmarking di “sistema” (in Emilia Romagna ad esempio, i percorsi di
audit che coinvolgono tutte le cardiochirurgie e le cardiologie regionali).
In letteratura, viene spesso evidenziato come il successo operativo dell’audit (il suo completamento e
l’ottenimento di cambiamenti pertinenti e utili) incontri delle barriere ben individuate. Allo stesso modo,
esistono dei fattori facilitanti l’esecuzione del processo di verifica.
Quanto può essere efficace un audit clinico? In letteratura esistono revisioni sull’argomento le cui conclusioni
non sono entusiasmanti relativamente alla capacità dell’audit di cambiare la pratica clinica. (Rif. 1,2)
Pertanto, le organizzazioni, se vogliono indurre cambiamenti nella pratica clinica, debbono utilizzare
oltre all’audit, anche altri strumenti di governo clinico.
Sono state effettuate valutazioni dei vantaggi e degli svantaggi professionali dell’audit, tramite studi di tipo
qualitativo, basati soprattutto su interviste e questionari somministrati a medici in ambito anglosassone.
Riportiamo, a titolo esemplificativo, alcuni vantaggi e svantaggi:
In buona sostanza, più che cambiare direttamente la pratica clinica, un audit modifica l’atteggiamento degli
operatori, migliorando la loro capacità di autovalutazione e facilitando la loro riflessione sulla propria
performance. Il che non è poco se si considera come gli atteggiamenti e le capacità operative siano, insieme
alle conoscenze, gli elementi che fondano il concetto di competenza.
OBIETTIVI
7 Validazione dell'audit
Il primo step per effettuare un audit è quello di scegliere le prestazioni da verificare. E’ importante
osservare che per essere efficace, un audit clinico deve riguardare aspetti che interessano sia i professionisti
coinvolti, sia l’organizzazione e i suoi stakeholder (i gestori, i pazienti, i fornitori ecc.).
In questo modo i risultati dell'audit potranno mutare più facilmente la pratica clinica, dato che l’organizzazione
vi è coinvolta fin dal principio.
• alti volumi di produzione/occorrenza (per esempio taglio cesareo, piaghe da decubito, coronarografia,
infarto, ecc)
• alti costi (per esempio impianti di defibrillatori)
• alta rischiosità (per esempio dimissioni precoci per particolari categorie di pazienti/patologie)
• alta variabilità della pratica clinica (per esempio uso degli antibiotici)
• alta complessità (per esempio percorso clinico di politraumatizzati)
• alto contenuto di novità (per esempio introduzione di nuove tecnologie chirurgiche, protesi, ecc)
Lo sviluppo dell'audit prevede che siano pianificate le operazioni da svolgere e che siano definiti gli
aspetti metodologici.
Per pianificare occorre:
• la griglia "fasi/attività, responsabilità, output, tempi, vincoli e risorse", che permette di raccogliere in
modo ordinato , ma molto sintetico tutti gli elementi necessari;
Output
Fasi/attività Responsabilità Tempi Vincoli Risorse
attesi
Fase/attività Gen. Feb. Mar. Apr. Mag. Giu. Lu. Ago. Sett. Ott. Nov. Dic.
Attività1
Attività2
...
...
...
Nota bene
Quanto è più impegnativo l'audit (per criticità, rilevanza, o complessità del problema), tanto più il governo
degli aspetti metodologici richiede competenze specifiche di attenzione.
Poichè gli audit consumano risorse e necessitanto di un supporto organizzativo, vanno accuratamente
progettati, e i risultati vanno documentati e monitorati.
Per quanto attiene il metodo, sono da evitarsi l'esiguità del campione e il riferimento a criteri di
valutazione deboli, perchè ciò renderebbe impraticabile il confronto e la generalizzazione dei risultati.
Una volta completata la progettazione dell’audit, tutto il personale coinvolto deve essere informato per
iscritto, con un documento che descriva ogni aspetto organizzativo della verifica e che specifichi il ruolo di
ogni soggetto, nonché i vincoli e le scadenze del processo.
Naturalmente la realizzazione dell’audit deve rispettare gli step e i metodi previsti dalla pianificazione.
La fase di produzione dei risultati prevede che sia realizzato un report scritto. Lo schema del report deve
contenere:
a Le ragioni dell’audit
Le modalità di realizzazione
d dell’audit (aspetti organizzativi
e metodologici)
I risultati ottenuti e i
e cambiamenti proposti
I risultati, con la necessaria riservatezza, vanno discussi con i partecipanti all’audit e con tutte le altre
parti interessate prima di procedere al progetto delle azioni di miglioramento. Essi, rivisti e posti in forma
idonea, devono quindi essere corredati con le proposte di cambiamento e le raccomandazioni
opportune, che devono tener conto anche delle osservazioni raccolte.
Tale documento deve venir diffuso alle parti interessate:
• amministratori
• società scientifiche
• eventualmente anche a gruppi di pazienti
E' preferibile che la stesura definitiva del documento sia preceduta da un incontro, anche con lo scopo di
ottenere il consenso dei partecipanti sulle modalità di presentazione dei risultati dell'audit, dato che a volte non
tutti ne sono entusiasti.
In questa fase deve essere lasciato spazio per l'espressione dei dubbi, richieste di chiarimenti, precisazioni e
sottolineature.
E’ molto importante mettere in pratica i suggerimenti ricevuti il prima possibile, pena la perdita di fiducia
dei professionisti nel metodo dell’audit.
I cambiamenti proposti vanno progettati e pianificati, e la loro realizzazione va documentata.
Per valutare l’impatto del cambiamento, occorre eseguire delle azioni di verifica ad hoc.
Il campo della valutazione del cambiamento è delimitato dall’obiettivo e dai parametri dell’audit.
Occorre tenere in debita considerazione che il cambiamento è frutto di numerose variabili, e che la sua
realizzazione può richiedere tempi lunghi e può essere rilevabile anche a distanza di anni.
La valutazione del cambiamento è una operazione complessa che spesso richiede strumenti specialistici e
competenze adeguate. A semplice titolo di esempio, quando si tratta di risultati di performance possono essere
necessarie rilevazioni periodiche ad hoc, oppure possono essere utilizzate fonti quali banche di dati
amministrativi. Se l’oggetto del miglioramento è la competenza professionale (conoscenze, esperienze,
atteggiamenti), occorre riprogrammare un audit a distanza di tempo o trarre evidenze indirette del
cambiamento da altre fonti, come l’attività di routine sul campo o come l’attività di ricerca debitamente
progettata.
7 - Validazione dell’audit
Mentre la valutazione del cambiamento valuta l’impatto dell’audit sulla pratica clinica, la validazione
degli aspetti metodologici con cui si è effettuato l’audit fornisce indicazioni per migliorare, nel futuro,
l’utilizzo di questo strumento. Entrambe le verifiche devono essere documentate formalmente.
OBIETTIVI
• definizioni di riferimento
• approccio organizzativo e approccio personale
• i modelli di Reason e di Rasmussen
Definizione di RCA
La Root cause analysis (RCA) è una indagine strutturata su incidenti avvenuti nelle organizzazioni
sanitarie, che si avvale di varie tecniche di analisi per ricercare le cause profonde (true cause) dei
problemi e le azioni necessarie per risolverli.
Root cause è un’espressione inglese che si può tradurre con “causa radice”, che indica “la causa più
basilare che può essere ragionevolmente identificata e che il management può controllare” (Paradise-
Busch 1988).
Root cause
In giurisprudenza la parola “causa” ha una accezione che tende ad indirizzare la ricerca della responsabilità
individuale verso i nessi causali tra gli eventi, poiché per essere giuridicamente rilevanti tali eventi devono
essere attribuibili principalmente alla condotta umana. “Causa-radice” invece è un termine utilizzabile per
la ricerca ORGANIZZATIVA e spesso viene rimpiazzata da termini più “accettabili” quali: fattori causali, fattori
contribuenti, cause basilari, etc.
Comunque sia, si presuppone che eliminando la causa radice di un incidente si eviti che lo stesso
incidente si ripeta.
ANALISI RCA : non si limita all'individuazione dell'errore o della mancanza più prossimi all'evento...
Condizion
Decisioni i che Difes
ERRORI
strategiche favoriscon e
o l'errore
Condizion
Processi i che
VIOLAZION Difes
organizzativi favoriscon
I e
etc. o le
violazioni
Ambiente
Organizzazione Persone
di lavoro
...si ricercano le ragioni all'origine della concatenazione di circostanze per cui l'evento è accaduto.
Le domande
Per effettuare una RCA occorre passare da un approccio centrato unicamente sulle persone ad un
approccio centrato sul sistema. Nell’approccio centrato sulla responsabilità personale, gli individui che
sbagliano sono tacciati di essere trascurati, avventati o colpevoli, e quindi per aumentare la sicurezza, per
evitare che un incidente si ripeta, si screditano, puniscono e si allontanano gli individui che hanno sbagliato.
1. Quello di James Reason chiamato “Formaggio svizzero” dal quale possono emergere non sologli errori
umani, commessi dagli operatori a contatto con i pazienti, ma anche quelli di sistema
2. Quello sviluppato da Rasmussen e chiamato “Skill, Rule and Knowledge Model (SRK)”, (in italiano Abilità,
Regola e Conoscenza)
che permette di classificare gli errori umani basandosi sul livello cognitivo utilizzato.
Tale modello, chiamato “Formaggio svizzero”, permette di ottenere una visione sistemica di tutto il
processo e di valutare se l’incidente deriva dalla mancanza o dall’inadeguatezza delle difese, se
consiste in una violazione o in un errore, se questi sono stati favoriti dall’ambiente di lavoro, e in quale
modo tale ambiente deriva dall’organizzazione (decisioni strategiche e/o processi organizzativi).
Condizioni
Decisioni che
ERRORI Difese
strategiche favoriscon
o l'errore
Condizioni
Processi che
organizzativi favoriscon VIOLAZIONI Difese
etc. o le
violazioni
Ambiente
Organizzazione Persone
di lavoro
Grazie al modello di Reason, che ripercorre gli eventi fino al contesto in cui si sviluppano, possono
emergere non solo gli errori umani (active failure), commessi dagli operatori a contatto con i pazienti,
ma anche quelli di sistema (Latent failure o latent condition), ovvero gli errori organizzativi che
influenzano il comportamento degli operatori e possono facilitarne l’errore.
Il Modello di Rasmussen
Il secondo modello utilizzato è quello sviluppato da Rasmussen e chiamato “Skill, Rule and Knowledge
Model (SRK)”, (in italiano Abilità, Regola e Conoscenza), che permette di classificare gli errori umani
basandosi sul livello cognitivo utilizzato. Il presupposto del modello è che vi sono tre tipologie di attività:
1. knowledge-based
2. rule-based
3. skill-based.
L’attenzione ed il pensiero consapevole che un individuo presta alle attività in svolgimento diminuisce
passando dal primo al terzo tipo.
Il Modello di Rasmussen
1. Le attività knowledge-based sono quelle che vengono affrontate per la prima volta o che si presentano in
forma nuova rispetto alla conoscenza ed esperienza posseduta, e alle quali pertanto è necessario
dedicare molta concentrazione e pensiero consapevole, data la loro complessità e/o il fatto che occorre
sviluppare un comportamento o un ragionamento specifico.
2. Il secondo livello del modello rule based si riferisce a prestazioni basate su regole, procedimenti,
procedure: sono le attività standardizzate, per le quali non è necessario un ragionamento ad hoc, ma che
sono eseguite come ripetitive da chi le compie, poiché occorre semplicemente applicare regole di
comportamento e sequenze già conosciute e proceduralizzate.
3. Infine vi sono attività skill based che, per la loro semplicità e/o per l’abitudine acquisita con lo
svolgimento continuo, è possibile eseguire in modo quasi automatico. Esse a loro volta sono
suddivisibili fra quelle che richiedono abilità di base e quelle che utilizzano abilità più sofisticate (ma
pienamente apprese).
A ciascun tipo di attività, corrisponde un diverso errore cognitivo e, perciò, differenti modalità efficaci a limitare
tali errori.
Applicando il modello di Rasmussen, si può comprendere che se un esperto, che lavora a livello skill-
based, sbaglia, non può trarre alcun beneficio da un programma di ri-addestramento.
Se, per esempio, vi dimenticaste di fare benzina, non potreste trarre alcun beneficio da un’altra lezione di
guida! Perciò è importante, quando si predispongono azioni o si producono raccomandazioni per ridurre il
rischio di un errore, comprendere a che livello di questo modello sono collocati tali errori: ne va dell’efficacia di
ciò che si intende ottenere!
Le violazioni
Le violazioni sono azioni deliberate, in cui l'individuo ha scelto di non rispettare le regole. Si
differenziano, rispetto agli errori rule-based, in quanto c'è consapevolezza di operare in maniera difforme da
quanto stabilito, mentre nel caso degli errori non c'è intenzionalità. Le violazioni sono a loro volta classificate in
svariati modi, a seconda delle motivazioni, delle conseguenze, etc. Qui si propone la suddivisione tra violazioni
di routine, violazioni necessarie, e violazioni dovute a dolo.
Le violazioni
Le violazioni di routine sono compiute abitualmente (di routine appunto) dai membri di una squadra:
normalmente sono conosciute ed accettate dai dirigenti responsabili, e vengono commesse nei confronti di
protocolli, procedure e linee guida per accelerare o facilitare una determinata pratica.
Consistono in “scorciatoie”, semplificazioni adottate rispetto a regole di cui non si comprende la
necessità, o che sono troppo complicate per poter essere rispettate.
Le violazioni di necessità consistono in un deliberato e motivato allontanamento da una procedura ben
fatta perché le condizioni concrete rendono impossibile l’adesione alla procedura standard, o fanno
preferire, dato un preciso ragionamento clinico, soluzioni differenti.
Le violazioni causate da dolo sono rare, ma sono molto pubblicizzate dai media.
OBIETTIVI
l'andamento dell'avvenimento, ne individuano i fattori contribuenti (come sono andate le cose), ed evidenziano
gli eventuali errori compiuti dagli operatori e le con-cause. Scopo dell'indagine è perciò l'invenimento delle
eventuali responsabilità, e quindi l'indagine stessa ha una finalità retrospettiva.
Finalità dell'indagine
Al contrario, la Root Cause Analysis studia, a partire dagli incidenti avvenuti, il rischio insisto in un
sistema. Lo studio dell’incidente serve alla valutazione dell’organizzazione del sistema (diagnosi
organizzativa). La ricerca delle cause-radice degli incidenti (cosa non va nell’organizzazione) suggerisce azioni
di cambiamento, che possano evitare il ripetersi dell’incidente.
Lo scopo dell’indagine è trovare aree di miglioramento, l’attività è perciò proattiva.
• Analizzare i fatti fino ad individuare tutte le cause di un evento - CHE COSA E' SUCCESSO?
• Evidenziare le cause radice e collocarle in uno schema di riferimento (classificazione) - COM'E'
SUCCESSO?
• Individuare le cause "aggredibili" - PERCHE' E' SUCCESSO?
• Definire le azioni di miglioramento - CHE COSA OCCORRE FARE PER EVITARE CHE CIO' SI
RIPETA?
Gli strumenti
Non c’è un solo modo per condurre una RCA: l’RCA prevede l’utilizzo di un set di strumenti, genericamente
chiamati di Problem solving, in combinazione tra loro.
• l’identificazione e il controllo delle cause individuate deve essere conveniente in termini di costi–benefici,
almeno come valutazione generale.
Inoltre, soprattutto nella fase iniziale, è consigliabile effettuare Root Cause Analysis su eventi noti e conclamati
all’interno dell’organizzazione.
Naturalmente, uno dei compiti più gravosi per chi conduce l’indagine è raccogliere informazioni e
evidenze, tanto che il 60% del tempo dedicato ad una RCA viene speso proprio in questa attività.
Il materiale raccolto va poi conservato, in modo che si possa facilmente rivalutare.
Le informazioni da ottenere riguardano tutto ciò che concerne l’evento, e riguardano quindi:
• persone: Interviste più o meno strutturate alle persone presenti agli eventi
• attrezzature: Libretti di istruzione, piani di manutenzione,test di funzionamento
• documenti: Cartelle cliniche e documentazione sanitaria, procedure e protocolli, linee guida e buone
pratiche
• luoghi: Verifiche sugli ambienti anche attraverso sopralluoghi
Organizzare le informazioni
Una volta raccolte le informazioni necessarie queste vanno organizzate per la successiva analisi. Per
fare ciò ci si avvale di varie modalità espositive, quali:
• La cronologia narrativa
• Le linee del tempo
• Le tabelle del tempo
• Le griglie attori/tempo
Il team d’indagine deve poi comprendere l’incidente al fine di individuare gli errori attivi e gli errori
latenti che si sono manifestati. A tale scopo le varie idee vengono esposte sotto forma di brainstorming
o brainwriting e sono poi raccolte ed esposte in diagrammi logici e classificazioni che favoriranno le
successive fasi.
Il diagramma di Ishikawa
Per supportare il processo di elaborazione si possono rappresentare visivamente gli elementi
individuati attraverso il diagramma di Ishikawa. Il problema analizzato viene scritto nella testa del pesce, le
varie lische rappresentano i fattori contribuenti individuati (raggruppati secondo la classificazione scelta).
Una modalità per rappresentare visivamente gli elementi individuati può supportare il processo di elaborazione
sucessiva
Il team d’indagine deve poi comprendere l’incidente al fine di individuare gli errori attivi e gli errori
latenti che si sono manifestati. A tale scopo le varie idee vengono esposte sotto forma di brainstorming
o brainwriting e sono poi raccolte ed esposte in diagrammi logici e classificazioni che favoriranno le
successive fasi.
Il diagramma di Ishikawa
Per supportare il processo di elaborazione si possono rappresentare visivamente gli elementi
individuati attraverso il diagramma di Ishikawa. Il problema analizzato viene scritto nella testa del pesce, le
varie lische rappresentano i fattori contribuenti individuati (raggruppati secondo la classificazione scelta).
Una modalità per rappresentare visivamente gli elementi individuati può supportare il processo di elaborazione
sucessiva
Il team d’indagine deve poi comprendere l’incidente al fine di individuare gli errori attivi e gli errori
latenti che si sono manifestati. A tale scopo le varie idee vengono esposte sotto forma di brainstorming
o brainwriting e sono poi raccolte ed esposte in diagrammi logici e classificazioni che favoriranno le
successive fasi.
Il diagramma di Ishikawa
Per supportare il processo di elaborazione si possono rappresentare visivamente gli elementi
individuati attraverso il diagramma di Ishikawa. Il problema analizzato viene scritto nella testa del pesce, le
varie lische rappresentano i fattori contribuenti individuati (raggruppati secondo la classificazione scelta).
Una modalità per rappresentare visivamente gli elementi individuati può supportare il processo di elaborazione
sucessiva
Per facilitare l'identificazione dei fattori che hanno causato e favorito l'evento, e successivamente
completare l'analisi alla ricerca delle cause radice, questi vengono classificati secondo uno schema che li
collega al Paziente, al Personale e al Sistema.
Le barriere sono misure di controllo appositamente progettate per prevenire un pericolo per:
• persone
• organizzazioni
• attrezzature
Uno strumento che permette agli investigatori di risalire alle cause dei singoli problemi è la tecnica dei
cinque perchè.
Tale tecnica, che consiste nel riprodurre più volte la stessa domanda "perchè":
• Consente di approfondire una problematica, in modo da individuare le cause radice del problema
stesso
• E' uno strumento adatto a problemi semplici e non complessi
• Ha il pregio di essere rapido e facile da insegnare.
Immaginiamo per esempio che un Infermiere Professionale non abbia risposto all'allarme del ventilatore. Ci si
chiede perchè. E' possibile che ad una domanda ci sia più di una risposta.
Utilizzare uno schema di classificazione delle cause basata, ad esempio, sui modelli di Rasmussen e
Reason, consente di evidenziare, a seconda del tipo di causa (errore organizzativo od errore umano- errore
di conoscenza od errore di esecuzione, etc…), il tipo di azione più efficace per prevenire il riaccadimento
degli incidenti.
CATEGORIA 1:
Ambiente e 1.1 esterni
tecnologia
CATEGORIA 2:
Errori organizzativi 2.1 esterni
(errori latenti)
2.2 protocolli/procedure
2.5 cultura
CATEGORIA 3:
Errori umani (errori 3.1 esterni
attivi)
3.3.2 manualità di
base
3.4.2 coordinamento
3.4.3 verifica
preventiva
3.4.4 azioni
3.4.5 vigilanza
CATEGORIA 4: Altri
4.1 Fattori orrelati al paziente
fattori
• Gli errori di esecuzione o collegati all’attenzione possono essere evitati più efficacemente
attraverso blocchi di tipo meccanico (forcing function).
• Per gli errori di conoscenza, normalmente vengono proposte azioni correttive e preventive, del tipo:
introduzione di norme e procedure. Tali norme dipendono maggiormente dal fattore umano, e saranno
quindi efficaci solo nella misura in cui siano applicate con scrupolo dagli operatori.
Individuati i fattori contribuenti e le cause radice, occorre definire le azioni da eseguire per correggere
il sistema, predisponendo un Piano delle Azioni. Non sempre è possibile correggere tutte le cause radice
individuate, e comunque è necessario stabilire delle priorità, individuando le cause su cui si può agire
più efficacemente, e il cui cambiamento sortirebbe un maggiore effetto.
A tal fine, è utile servirsi di una matrice come questa, che evidenzia da una parte la correlazione (più o meno
forte) tra causa individuata ed evento, e dall'altra l'efficacia dell'azione individuata.
L’ultima fase della RCA consiste nella proposta delle azioni migliorative e correttive. Si tratta di organizzare
sistematicamente le idee emerse e di oggettivarle in azioni concrete ed eseguibili.
Il documento finale, chiamato Piano delle Azioni, consiste perciò in una lista delle cause radice e/o dei
fattori contribuenti individuati e valutati aggredibili per ciascuno degli item precedenti:
• l'azione individuata
• a chi è rivolta
• i tempi di implementazione
• le responsabilità
• le risorse richieste
• gli indicatori di completamento dell'azione
Livelli di Indicatore
Fattori
Raccomandazio Da Risorse di
contribuen Chi
Azioni ni (Individuali, quan Richies copletamen Firma
ti/ cause
al Team, alla do te to
radice
Direzione) dell'azione
Si riferiscono alla gestione del caso e non alla gestione del rischio, perché
Azioni correttive
agiscono sugli effetti (eventi) e non sulle cause
Nella predisposizione delle azioni di miglioramento e di eventuali cambiamenti è molto utile tenere presente
suggerimenti e informazioni fornite dell’equipe di professionisti coinvolti (e a volte anche dei pazienti),
sia per la maggiore conoscenza ed esperienza concrete della struttura, sia perchè è possibile garantire
cambiamenti durevoli e significativi solo coinvolgendo il personale, piuttosto che costringendolo.
E’ importante presentare il lavoro di analisi RCA svolto ed il Piano delle Azioni che ne è scaturito:
1. alla direzione aziendale (che ne è la committenza), in modo da consentire l’adozione delle azioni
proposte, previe proprie valutazioni;
2. al personale coinvolto, che in tal modo potrà comprendere il significato ed il fine della RCA come
strumento metodologico ed anche apprendere, dalla discussione e rilettura degli accadimenti, i
comportamenti personali ed organizzativi osservati.