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REUMATISMO Estratto
Giornale ufficiale della Società Italiana di Reumatologia - SIR ONLUS

Linee guida per la diagnosi,


prevenzione e terapia
dell’osteoporosi
Guidelines for the diagnosis,
prevention and treatment
of osteoporosis
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REUMATISMO
Giornale ufficiale della Società Italiana di Reumatologia - SIR ONLUS

Fondato nel 1949

2009 - Vol. 61 - Supplemento X

Citata in: INDEX MEDICUS/MEDLine; EMBASE/EXCERPTA MEDICA


SOMMARIO/CONTENTS

Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi


Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis
S. Adami, F. Bertoldo, M.L. Brandi, C. Cepollaro, P. Filipponi, E. Fiore, B. Frediani, S. Giannini,
S. Gonnelli, G.C. Isaia, G. Luisetto, E. Mannarino, C. Marcocci, L. Masi, C. Mereu, S. Migliaccio,
S. Minisola, R. Nuti, G. Rini, M. Rossini, M. Varenna, L. Ventura, G. Bianchi

1
1. Introduzioni e metodologia
3
2. Fattori di rischio
5
3. Le osteoporosi secondarie
9
4. Diagnosi
14
5. L’osteoporosi nel maschio
15
6. Osteogenesi imperfetta
15
7. Trattamento dell’osteoporosi interventi non farmacologici
17
8. Trattamento farmacologico
24
9. Vertebroplastica o cifoplastica percutanea
24
10. Tabelle sinottiche
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© Copyright 2009 by

Sede Redazione “Reumatismo” Edizioni Internazionali srl


Cattedra e U.O.C. di Reumatologia Div. EDIMES - Edizioni Medico-Scientifiche - Pavia
Via Giustiniani 2 - 35128 Padova Via Riviera, 39 - 27100 Pavia
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Autorizzazione Tribunale Milano n. 1735 del 23.11.1949 - Registro Nazionale della Stampa: registrazione in corso
IT ISSN 0048-7449 - Spedizione in abbonamento postale 70% - Filiale di Milano

In copertina Disegno anatomico di Leonardo da Vinci dalla Collezione Windsor®.


Riprodotto per la gentile concessione di S.M. la Regina Elisabetta II.
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Reumatismo, 2009; 61(4):1-25

REVIEW

Linee guida per la diagnosi, prevenzione


e terapia dell’osteoporosi
Società Italiana dell'Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro - SIOMMMS

Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis


S. Adami, F. Bertoldo, M.L. Brandi, C. Cepollaro, P. Filipponi, E. Fiore, B. Frediani, S. Giannini,
S. Gonnelli, G.C. Isaia, G. Luisetto, E. Mannarino, C. Marcocci, L. Masi, C. Mereu, S. Migliaccio,
S. Minisola, R. Nuti, G. Rini, M. Rossini, M. Varenna, L. Ventura, G. Bianchi1
Membri del Consiglio Direttivo SIOMMMS;
1
Presidente della SIOMMMS

SUMMARY
The guidelines for the osteoporosis management were first drafted by a working group and then critically evaluated
by the board of SIOMMMS. The most relevant points are:
Definition: Osteoporosis is defined as a quantitative and qualitative deterioration of bone tissue leading to increased
risk of fracture. Postmenopausal and senile osteoporosis are defined as primitive.
Diagnosis: The cornerstone for the diagnosis of osteoporosis is the measurement of bone mineral density (BMD) by
DXA (dual-energy X-ray absortiometry) at the femoral neck with T-score values <-2.5, following the WHO definition.
Other DXA sites or technologies for measuring bone mass are also acceptable when the former is not accessible. A
BMD evaluation is recommended to all women above 65 years of age. At younger age or in man the bone assessment
is recommended only in subjects with specific risk factors. A control of bone mass measurement is seldom required
before 2 years.
Differential diagnosis: A few biochemical tests such as serum and urinary calcium, protein electrophoresis, serum cre-
atinine and ESR are usually sufficient to exclude most secondary types of osteoporosis. The value of the so called bone
turnover markers for the diagnosis and follow-up of osteoporosis remains uncertain. Several secondary forms of os-
teoporosis require a specific diagnostic and therapeutic management.
Prevention: The osteoporosis prevention should be based on the elimination of specific risk factors such as inadequate
calcium and vitamin D intake, smoking and sedendary life. The use of pharmacological agents in subjects with BMD
values >-2.5 is usually not justified.
Pharmacological intervention: The use of drugs registered for the treatment of osteoporosis are recommended when
the benefits overcome the risk. This is the case only when the risk of fracture is rather high. FRAX™ is recognized as
a useful tool for easily estimate the long-term fracture risk. SIOMMMS with these guidelines is committed to validate
and further develop this diagnostic tool.

Reumatismo, 2009; 61(4):1-26

1. INTRODUZIONI E METODOLOGIA
1.1 Metodi

Indirizzo per la corrispondenza:


Gerolamo Bianchi
Presidente SIOMMMS
Q uesto documento include le linee guida dia-
gnostiche e terapeutiche per le osteoporosi pri-
mitive (postmenopausale e senile) e secondarie.
Dipartimento Apparato Locomotore, U.O. Reumatologia Esso rappresenta un compendio di un più ampio
Azienda Sanitaria Genovese
Via Bertani, 4 - 16121 Genova documento ove vengono riassunti e commentati
E-mail: gerolamo.bianchi@asl3.liguria.it tutti i lavori rilevanti pubblicati (source document).
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2 S. Adami et al.

Le raccomandazioni sono state messe a punto uti- I livelli di evidenza sopra-descritti saranno inte-
lizzando un processo dimostrabile e riproducibile grati da note individuali che terranno conto di una
nella selezione delle referenze bibliografiche, e so- serie di analisi post-hoc che, pur nella loro intrin-
no il risultato di una valutazione ponderata del li- seca limitatezza, sono risultate particolarmente
vello di evidenza (vedi tabelle). convincenti.
Le raccomandazioni sono state prima elaborate da
uno specifico Gruppo di Studio e, successivamen- Studi prognostici
te, emendate e condivise con un ampio numero di
rappresentanze di medici di medicina generale ed Livelli di Criteri
esponenti di varie specialità mediche coinvolte nel- evidenza
la diagnosi e prevenzione dell’osteoporosi (endo- 1 a) Coorte iniziale di pazienti con l’affezione, ma senza
crinologia, fisiatria, geriatria, ginecologia, medici- le conseguenze dell’affezione stessa
na di laboratorio, nefrologia, radiologia e reuma- b) Criteri riproducibili di inclusione ed esclusione
tologia) nonché statistici ed esperti di economia c) Controllo di almeno l’80% dei partecipanti
sanitaria. d) Adeguamento statistico per i fattori confondenti
e) Descrizione riproducibile delle misurazioni dei
risultati
LIVELLI DI EVIDENZA 2 Risponde al criterio i e presenta 3 dei 4 criteri del
Livello 1
Criteri usati per assegnare un livello di evidenza 3 Risponde al criterio i e presenta 2 dei 4 criteri del
agli articoli Livello 1
Studi di diagnostica 4 Risponde al criterio i e presenta 1 dei 4 criteri del
Livello 1
Livelli di Criteri
evidenza Gradi di raccomandazione per le linee guida
1 a) Interpretazione indipendente dei risultati della verifica
della pratica clinica
b) Interpretazione indipendente dello standard
diagnostico Grado Criteri
c) Selezione delle persone sospettate (ma non A Richiede la presenza del livello di evidenza 1a o 1b
accertate) di essere affette dalla malattia più il consenso*
d) Descrizione riproducibile della verifica e dello B Richiede la presenza del livello di evidenza 2 o 2b più
standard diagnostico il consenso*
e) Almeno 50 persone affette e 50 persone non affette C Richiede la presenza del livello di evidenza 3 più il
2 Presenta 4 criteri del Livello 1 consenso
3 Presenta 3 criteri del Livello 1 D Qualsiasi livello più basso di evidenza più il consenso
4 Presenta 1 o 2 criteri del Livello 1
*Un adeguato livello di evidenza è stato necessario, ma non sufficiente
per assegnare un grado nella raccomandazione; è stato inoltre richiesto
Studi di trattamento e di intervento il consenso.
Negli ultimi anni sono stati condotti studi registra-
tivi di dimensioni considerevoli e numericamente 1.2 Definizione
superiori a meta-analisi precedenti. Per questa ra- L’osteoporosi è una malattia sistemica dello sche-
gione si è ritenuto di non dover più introdurre co- letro caratterizzata da una ridotta massa ossea e da
me livello di evidenza superiore la meta-analisi di alterazioni qualitative (macro e microarchitettura,
più studi. proprietà materiali) che si accompagnano ad au-
mento del rischio di frattura. Vengono definite pri-
Livelli di Criteri mitive le forme di osteoporosi che compaiono do-
evidenza po la menopausa (postmenopausale) o comunque
con l’avanzare dell’età (senile).
1 Disamina generale sistematica o meta-analisi di studi L’indagine densitometrica consente oggi di misu-
controllati randomizzati rare in modo abbastanza accurato e preciso la mas-
2 Studio controllato randomizzato che non risponde sa ossea ed in particolare la sua densità minerale
ai criteri del Livello 1
(Bone Mineral Density o BMD) in g/cm2 di super-
3 Studio clinico non randomizzato o studio di coorte
fice ossea proiettata.
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 3

fatta strada una ulteriore evoluzione della defini-


Definizione di osteoporosi
zione di osteoporosi, focalizzata anche sul concet-
L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratte-
to di rischio di frattura nel tempo (vedi soglia di in-
rizzata da riduzione e alterazioni qualitative della massa ossea
che si accompagnano ad aumento del rischio di frattura. Sono
tervento).
considerate “primitive” le forme postmenopausali e senili. Le
Osteoporosi “secondarie” sono quelle deterrminate da un am- 1.3 Note epidemiologiche
pio numero di patologie e farmaci. L’osteoporosi rappresenta una malattia di rile-
vanza sociale. La sua incidenza aumenta con l’età
sino ad interessare la maggior parte della popola-
La BMD è responsabile della resistenza meccani- zione oltre l’ottava decade di vita. Si stima che ci
ca dell’osso per il 60-80%. siano oggi, in Italia, circa 3,5 milioni di donne ed
Per l’OMS la diagnosi densitometrica di osteo- 1 milione di uomini affetti da osteoporosi. Poiché
porosi si basa sulla valutazione con tecnica dual- nei prossimi 20 anni la percentuale della popola-
energy x-ray absorptiometry (DXA) della densi- zione italiana al di sopra dei 65 anni d’età au-
tà minerale, raffrontata a quella media di sogget- menterà del 25%, ci dovremo attendere un pro-
ti adulti sani dello stesso sesso (Picco di massa os- porzionale incremento dell’incidenza dell’osteo-
sea). L’unità di misura è rappresentata dalla de- porosi.
viazione standard dal picco medio di massa ossea Il “life time risk” di andare incontro ad una tipica
(T-score). frattura osteoporotica a carico del polso, corpi ver-
È stato osservato che il rischio di frattura inizia ad tebrali o femore prossimale è del 15% circa per
aumentare in maniera esponenziale con valori den- ogni sito specifico e del 40% per tutti i siti.
sitometrici di T-score <-2.5 SD, che secondo Nella popolazione italiana oltre i 50 anni d’età il
l’OMS, rappresenta la soglia per diagnosticare la numero di fratture di femore è superiore alle 80.000
presenza di osteoporosi. unità/anno. Alterazioni morfologiche vertebrali so-
La densitometria ossea rappresenta quindi il test no state riscontrate in oltre il 20% dei soggetti mag-
diagnostico di osteoporosi e di rischio di frattura giori di 65 anni d’età di entrambi i sessi.
come la misurazione pressione arteriosa serve per Le fratture osteoporotiche hanno importanti impli-
diagnosticare la presenza di ipertensione e quindi cazioni sociali ed economiche oltre che sanitarie.
il rischio di ictus. Secondo l’OMS, nell’interpreta- I pazienti con frattura del femore prossimale pre-
re i risultati della BMD si conviene di adottare le sentano nell’anno successivo alla frattura, un tas-
definizioni seguenti: so di mortalità del 15-30%. Tra gli anziani le frat-
1. La BMD normale è definita da un T-score com- ture osteoporotiche sono una delle maggiori cause
preso fra +2,5 e -1,0 (la BMD del paziente, si di mortalità,la cui incidenza è sostanzialmente so-
colloca cioè fra 2,5 deviazioni standard (DS) so- vrapponibile a quella per ictus e carcinoma mam-
pra la media e 1 DS sotto la media di un giova- mario e 4 volte superiore a quella per carcinoma en-
ne adulto sano dello stesso sesso. dometriale. Il 50% delle donne con frattura di fe-
2. L’osteopenia (bassa BMD) è definita ad un T- more presenta inoltre una consistente riduzione del
score compreso tra -1,0 e -2,5 DS. livello di autosufficienza e, in circa il 20% dei ca-
3. L’osteoporosi è definita da un T-score inferio- si, richiede una istituzionalizzazione a lungo ter-
re a -2,5 DS. mine.
4. L’osteoporosi conclamata è definita da un T-
score inferiore a -2,5 DS con la contemporanea
presenza di una o più fratture da fragilità. 2. FATTORI DI RISCHIO
Va tuttavia ricordato che si tratta solo di una dia-
gnosi densitometrica che può tradursi in diagnosi L’osteoporosi e la frattura osteoporotica hanno una
clinica solo dopo una valutazione complessiva di patogenesi multifattoriale. Alcuni di questi fattori
diagnostica differenziale. aumentano il rischio fratturativo mediante la ridu-
Inoltre la soglia diagnostica in T-score non coinci- zione della massa ossea mentre altri lo aumentano
de con la soglia terapeutica poiché altri fattori sche- con meccanismi totalmente indipendenti dalla
letrici ed extrascheletrici, condizionano sia il ri- BMD.
schio di frattura del singolo soggetto sia la deci- Tra i numerosi fattori associati in maniera indi-
sione di intraprendere o meno un trattamento. pendente al rischio di osteoporosi e/o di fratture da
Nel più recente Technical Report della OMS si è fragilità, solo alcuni presentano una importante li-
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4 S. Adami et al.

vello di evidenza come la ridotta massa ossea, una


Osteoporosi primitive: individuazione dei soggetti a rischio
precedente frattura da fragilità, l’età e la familiari-
L’osteoporosi e la frattura osteoporotica hanno una patogene-
tà per fratture da fragilità. si multifattoriale. Alcuni fattori aumentano il rischio fratturati-
Da questa evidenza deriva che la sola valutazione vo mediante la riduzione della massa ossea (BMD) (sesso fem-
della massa ossea è adeguata per la diagnosi di minile, inadeguato apporto di calcio con la dieta, scarsa atti-
osteoporosi (soglia diagnostica) ma non è suffi- vità fisica, menopausa precoce). Altri aumentano il rischio o le
ciente per identificare correttamente un soggetto a conseguenze delle cadute (disabilità, abuso di benzodiazepi-
rischio per frattura (soglia terapeutica). Inoltre, poi- ne, fattori ambientali, abuso alcolico). Altri ancora agiscono sia
chè i vari fattori di rischio presentano un effetto cu- sulla massa ossea che sul rischio di cadute (età, fumo, basso
mulativo nella determinazione del rischio frattura- peso corporeo, carenza di vitamina D).
tivo, la loro completa identificazione è fondamen- I fattori genetici giustificano circa il 30% del rischio di osteo-
tale per una corretta quantizzazione del rischio glo- porosi. Tuttavia la ricerca di polimorfismi genetici correlati ad
una bassa massa ossea per l’individuazione di soggetti geneti-
bale di un soggetto.
camente a rischio appare al momento ingiustificato.
Si possono identificare fattori di rischio di osteo-
porosi relativi a:
1. Acquisizione del picco di massa ossea. I fattori di rischio di frattura osteoporotica con li-
2. Densità - massa ossea in età senile. velli di evidenza possono quindi essere classifica-
3. Aspetti strutturali scheletrici (macro e microar- ti in due categorie:
chitettura, qualità materiali). 1. fattori di rischio per ridotta massa ossea: ven-
Assumono un significato clinico diagnostico solo gono in genere utilizzati per identificare i sog-
i fattori di rischio facilmente identificabili e quan- getti da sottoporre a screening densitometrico.
tificabili. Per le finalità di queste linee guida ven- 2. fattori di rischio per frattura osteoporotica in-
gono esaminati solo i fattori di rischio connessi al- dipendenti dalla massa ossea: possono essere
la massa ossea di soggetti adulti. Poiché dal punto utilizzati per ragioni prognostiche e quindi per
di vista clinico l’osteoporosi si traduce in un au- definire la soglia di intervento terapeutico.
mento del rischio di frattura vanno anche tenuti in
conto i fattori di rischio indipendenti dalla quanti- Fattori di rischio clinici più comuni con livelli di
tà-qualità ossea e quasi sempre connessi alla pro- evidenza
pensione a cadere.
Fattori di rischio Fattori di rischio Fattori di rischio
Fattori di rischio di fratture osteoporotiche per bassa per frattura
massa ossea
Sesso femminile Massa ossea —- 1a
Menopausa prematura Età 1a 1a
Età* Fratture da fragilità
Amenorrea primaria o secondaria dopo 40 anni 2 1a
Ipogonadismo maschile primitivo o secondario Familiarità per fratture 2 2
Etnia europea o asiatica Terapia cronica steroidea 1a 1a
Storia di fratture atraumatiche* Menopausa precoce
Bassa densità minerale ossea (BMD) (<45 anni) 1a 2
Trattamento cortisonico* Peso 1a 2
Elevato turnover osseo* Ridotto apporto di calcio 1a 1a
Familiarità per frattura di femore* Ridotta attività fisica 2 2
Scarsa acuità visiva* Fumo 2 1a
Basso peso corporeo* Abuso di alcolici 2 3
Malattie neuromuscolari* Fattori rischio cadute —- 1a
Fumo di sigaretta*
*Il valore diagnostico delle metodiche di misura della massa ossea è
Eccessivo consumo di alcoolici
discusso in dettaglio separatamente.
Immobilizzazione protratta
Basso apprto di calcio
Carenza di vitamina D 2.1 Genetica dell’osteoporosi
Il patrimonio genetico sembra essere il maggior
*Questi fattori aumentano il rischio di frattura anche indipendentemente
dalla densità minerale ossea.
determinante della variabilità interpersonale della
massa ossea.
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 5

La propensione all’osteoporosi, al pari di molte altre Malattie reumatiche:


condizioni morbose, è attribuibile all’effetto com- • Artrite reumatoide
plessivo e combinato di molti polimorfismi genetici. • LES
Attualmente, polimorfismi di geni che codificano • Spondilite anchilosante
il collagene tipo 1 (COLIA1), il recettore estroge- • Artrite psoriasica
nico (ER) e quello della vitamina D (VDR), ven- • Sclerodermia
gono proposti come possibili determinanti geneti- Malattie renali:
ci del rischio osteoporotico. • Ipercalciuria idiopatica renale
Ognuno di questi polimorfismi spiega solo meno • Acidosi tubulare renale
del 30% della varianza della massa ossea ed ancor • Insufficienza renale cronica
meno del rischio di sviluppare osteoporosi. L’uso
diagnostico e prognostico della determinazione di Altre condizioni:
polimorfismi genetici appare pertanto ancora in- • Broncopneumopatia cronica ostruttiva
giustificato. • Anoressia nervosa
• Emocromatosi
• Fibrosi cistica
3. LE OSTEOPOROSI SECONDARIE • Malattie metaboliche del collagene (osteogenesi
L’osteoporosi postmenopausale-senile va sempre imperfecta, omocistinuria, Ehlers-Danlos, Mar-
distinta dalle forme secondarie di osteoporosi. Nu- fan, ecc.)
merose sono le condizioni potenzialmente in gra- • Trapianto d’organo
do di provocare la comparsa di osteoporosi (Ta- • Alcoolismo
bella). • Fumo
Per le implicazioni diagnostico-terapeutiche stret- • Tossicodipendenza
tamente connesse alla gestione dell’osteoporosi, Farmaci (oltre ai cortisonici): ciclosporina, diure-
verranno qui fornite indicazioni di gestione per al- tici dell’ansa, ormoni tiroidei a dosi soppressive in
cune forme più tipiche o frequenti di osteoporosi postmenopausa, anticoagulanti, chemioterapici, an-
secondaria. ticonvulsivanti, agonisti e/o antagonisti del GnRH)
Elenco delle condizioni associate ad osteoporosi: Immobilizzazione prolungata
Grave disabilità.
Malattie endocrine:
• Ipogonadismo
• Ipercortisolismo 3.1 Iperparatiroidismo primario
• Iperparatiroidismo 3.1.1 Definizione, Epidemiologia
• Ipertiroidismo L’iperparatiroidismo primario (IPTP) consiste in
• Iperprolattinemia un’alterazione del metabolismo fosfo-calcico ca-
• Diabete mellito tipo I ratterizzata da una relativa e parzialmente incon-
• Acromegalia trollata secrezione di paratormone (PTH) da parte
• Deficit GH di una o più paratiroidi iperfunzionanti. All’esplo-
razione chirurgica viene rinvenuto un adenoma sin-
Malattie ematologiche:
golo nell’80-85% dei casi, mentre nel 15-20% è
• Malattie mielo e linfoproliferative
presente un’iperplasia diffusa; più raramente ven-
• Mieloma multiplo
gono rinvenuti adenomi multipli o carcinomi. Nel
• Mastocitosi sistemica
10% dei casi si può trattare di forme familiari.
• Talassemia
L’IPTP è una malattia molto frequente: l’inciden-
Malattie apparato gastro-enterico: za della malattia è pari a circa 21 nuovi ca-
• Malattie croniche epatiche si/100000/anno mentre la prevalenza varia dallo
• Morbo celiaco 0,3-0,5% della popolazione generale all’1-3% nel-
• Malattie infiammatorie croniche gastro-intesti- la sottopopolazione delle donne in postmenopau-
nali sa, con un rapporto donne-uomini di 3-4:1.
• Gastrectomia
• Intolleranza al lattosio 3.1.2 Diagnosi e diagnosi differenziale
• Malassorbimento intestinale La diagnosi di IPTP è eminentemente biochimica
• Insufficienza pancreatica e si basa sulla presenza di ipercalcemia associata a
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6 S. Adami et al.

livelli di PTH elevati o inappropriatamente nor- guida recepiscono le più recenti raccomandazioni
mali. Nelle forme lievi di IPTP i livelli calcemici emerse da un simposio NIH:
possono oscillare intorno ai limiti di normalità. In
questi casi è utile determinare la calcemia in più oc- Criteri per l’intervento di paratiroidectomia
casioni, correggendola per i valori dell’albumine- - Nefrolitiasi, nefrocalcinosi, osteite fibroso-cistica
mia ed eseguendo il prelievo in assenza di farma- - Marcata ipercalcemia (>1 mg/dl rispetto al limi-
ci potenzialmente influenzanti la calcemia, come i te superiore di normalità)
diuretici, i sali di litio, i bisfosfonati. Il ricorso al - Ipercalciuria (>400 mg/24 ore)
dosaggio del calcio ionizzato è giustificato solo se - Clearance creatinina ridotta più del 30%
eseguito in condizioni tecniche ottimali. Il dosag- - Marcata riduzione della BMD in qualsiasi sito
gio del PTH “intatto” discrimina molto bene tra (T<-2,5)
forme PTH-dipendenti e forme PTH-indipendenti. - Età <50 anni
La localizzazione pre-operatoria non ha indicazio- - Episodio di ipercalcemia acuta
ne nella fase diagnostica. È controversa la sua im- La PTX è indicata anche in pazienti con scarsa
portanza una volta che è stata posta una chiara in- compliance al follow-up, con malattie concomi-
dicazione chirurgica, mentre viene ritenuta neces- tanti che rendono difficile il follow-up o in caso di
saria in caso di reintervento in pazienti con IPTP preferenza per l’intervento chirurgico.
persistente I pazienti che non rispondono ai criteri per la PTX
devono essere informati della necessità di sotto-
3.1.3 Manifestazioni cliniche porsi ai seguenti controlli clinico-strumentali:
I casi di nefrolitiasi-nefrocalcinosi e di osteite fi- 1. Calcemia ogni anno.
broso-cistica, manifestazioni tipiche e più gravi 2. Creatinina ogni anno.
della malattia, rappresentano meno del 10% dei 3. Densitometria ogni uno-due anni (tutti e 3 i siti).
casi.
La nefrolitiasi è presente in circa il 10% dei pa- 3.1.5 Terapia medica
zienti con IPTP. La presenza di una franca ipercal- Un trattamento medico (idratazione, diuretici
ciuria (>400 mg/24 ore) rappresenta il fattore di ri- dell’ansa, bisfosfonati e.v.) può essere necessario
schio più importante di calcolosi renale in corso di per il controllo delle ipercalcemie gravi in attesa
IPTP ed il trattamento chirurgico riduce del 90% dell’intervento chirurgico.
la ricorrenza della calcolosi. Il trattamento medico conservativo va preso in con-
La maggior parte dei pazienti non mostra altera- siderazione quando la soluzione chirurgica sia con-
zioni ossee radiograficamente rilevabili. Più fre- troindicata. La terapia con bisfosfonati può essere
quente è il riscontro in corso di IPTP di un impe- indicata solo in presenza di osteoporosi. Le donne
gno osseo meno marcato e caratterizzato dalla pre- in postmenopausa vanno valutate per un tratta-
senza all’indagine densitometrica di osteopenia con mento estrogenico sostitutivo.
prevalente impegno dell’osso corticale. Il rischio di I pazienti affetti da IPTP debbono evitare l’assun-
frattura è aumentato nelle forme più severe, men- zione di diuretici tiazidici, la disidratazione, l’im-
tre non è dimostrato nell’IPTP lieve. mobilizzazione e dovrebbero avere un corretto ap-
La correzione chirurgica dell’IPTP comporta un porto di calcio (1000-1200 mg/die) e di vitamina
rapido miglioramento del trofismo osseo specie a D (400-600 IU/die).
livello dei siti più ricchi in osso trabecolare. Il cinacalcet è un composto “calcio-mimetico” in
In un paziente con osteoporosi è necessario esclu- grado di inibire la secrezione paratoroidea Questo
dere l’IPTP; la determinazione della calcemia, in- farmaco è stato recentemente registrato per il trat-
fatti, costituisce un’indagine di primo livello nella tamento medico dell’IPTP. Il suo utilizzo al mo-
valutazione del paziente osteoporotico. mento appare giustificato solo nelle forme più se-
vere di IPTP, laddove non sia possibile intervento
3.1.4 Terapia chirurgica chirurgico.
Tutti i pazienti affetti da IPTP sono potenzialmen-
te candidati all’intervento chirurgico di paratiroi- 3.2 Osteoporosi da glucocorticoidi
dectomia (PTX) che costituisce il trattamento elet- 3.2.1 Epidemiologia e clinica
tivo e definitivo dell’IPTP anche nelle forme lievi La terapia protratta con glucocorticoidi (GLC) si
e pauci-sintomatiche. associa a vari effetti collaterali indipendenti dalla
Per le forme più lievi e non evolutive, queste linee malattia di base. La complicanza più severa è l’au-
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 7

mento del rischio di frattura associata a riduzione trattamento o in procinto di essere trattati con bi-
variabile della BMD. sfosfonati (Raccomandazione di grado A).
La perdita di densità minerale è particolarmente 2. Terapia ormonale sostitutiva: in numerosi studi
rapida a livello trabecolare nei primi 6-12 mesi di clinici di piccole dimensioni è emerso che la tera-
trattamento (fino al 15% annuo). La perdita suc- pia ormonale sostitutiva è in grado di prevenire la
cessiva a livello corticale è più lenta (3-5% all’an- perdita d’osso in donne postmenopausali in GLC
no). La perdita di massa ossea è influenzata dalla (Livello 1b).
malattia di base e risulta essere dose-dipendente. Pur in mancanza di studi controllati sull’incidenza
Circa 1/3 dei pazienti trattati con corticosteroidi di fratture appare ragionevole prendere in conside-
sviluppa fratture da fragilità dopo 5 anni di tratta- razione la terapia ormonale sostituva sia nella don-
mento. Il rischio di frattura è considerevolmente na che nell’uomo con ipogonadismo (Raccoman-
più elevato (sino a 20 volte) di quanto atteso dai va- dazione di grado A).
lori densitometrici. 3. Bisfosfonati: I risultati di studi randomizzati e
controllati indicano che Alendronato e Risedrona-
3.2.2 Terapia to sono efficaci sia nella prevenzione sia nel trat-
IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A VA- tamento dell’osteoporosi indotta da glucocorticoi-
LUTAZIONE E TRATTAMENTO di (Livello 1a).
Per la maggior parte delle linee guida la dose so- Pur in mancanza di studi dimensionati per evi-
glia di intervento è pari a 7,5 mg/die di predniso- denziare un effetto di prevenzione delle fratture,
ne. Va tuttavia ricordato che anche dosi comprese questo tipo di efficacia si può evincere da analisi
tra 2,5 e 7,5 mg di prednisone al giorno si associa- o meta-analisi post-hoc (Livello 2). Nei casi se-
no ad un aumento significativo del rischio di frat- lezionati la terapia con bisfosfonati è sicuramen-
tura. te da raccomandare (Raccomandazione di gra-
L’aumento del rischio di frattura è significativo do- do A).
po solo 3 mesi di terapia ma si riduce rapidamen- 4. Teriparatide. In uno studio di confronto con alen-
te alla sua sospensione. dronato, teriparatide è risultato più efficace in ter-
La somministrazione nasale ed inalatoria di GLC mini di variazioni densitometriche (end-point pri-
comporta una riduzione della densità minerale os- mario) ma anche di incidenza di nuove fratture ver-
sea. Questi pazienti hanno un aumentato rischio di tebrali (end-point secondario). Sulla base di questo
frattura, legato in parte alla patologia polmonare. studio teriparatide è indicato per il trattamento
La soglia di T-score lombare per la scelta dei pa- dell’osteoporosi cortisonica.
zienti da sottoporre a prevenzione e trattamento Il farmaco è prescrivibile a carico del SSN in nota
dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi si col- 79 per pazienti con due fratture vertebrali modera-
loca tra -1.5 e -1.0, in funzione della malattia di ba- te o una severa.
se, dell’età e, presumibilmente, della durata della 5. Altre terapie: esistono studi clinici di piccole di-
terapia. mensioni per calcitonina e steroidi anabolizzanti. I
Per queste linee guida il trattamento farmacologi- livelli di evidenza di efficacia sono insufficienti an-
co di prevenzione delle fratture da fragilità è da che per la prevenzione della perdita di massa os-
raccomandare in soggetti di età superiore a 50 an- sea. Gli steroidi anabolizzanti sono talora utilizza-
ni, a prescindere dai valori densitometrici per dosi ti per l’effetto anche sulla massa muscolare.
prednisone equivalenti >5 mg/die.
3.3 Osteoporosi da farmaci
TERAPIE CON EVIDENZA DI EFFICACIA Numerosi agenti farmacologico (oltre ai gluco-
1. Calcio e vitamina D: la supplementazione con corticoidi) possono determinare una perdita di
1.000 mg /die di Calcio e 500 UI di Vitamina D è massa ossea in tempi più o meno rapidi. Il tra-
in grado di prevenire la perdita di densità minera- pianto di organi (vedi sotto) comporta l’utilizzo
le ossea da GLC (Livello 1b). La assunzione di di farmaci immuno-soppressori potenzialmente
metaboliti idrossilati non sembra fornire vantaggi osteopenizzanti.
aggiuntivi rispetto alla vitamina D. Poiché negli La ciclosporina A è implicata nella perdita di mas-
studi che hanno evidenziato l’efficacia anti-frattu- sa ossea, ma il suo uso permette di effettuare tera-
rativa dei bisfosfonati i pazienti assumevano sup- pie con dosaggio di glucocorticoidi più basso. Il
plementi di calcio e vitamina D, tali supplementi micofenolato è un utile immunosoppressore che
debbono essere raccomandati, a tutti i pazienti in non sembra avere effetti sul metabolismo osseo.
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8 S. Adami et al.

nopausa in trattamento adiuvante con inibitori


Le osteoporosi secondarie
dell’aromatasi ed i maschi in blocco androgenico
L’osteoporosi postmenopausale-senile va sempre distinta dalle
per carcinoma della prostata vanno indagati circa
forme secondarie di osteoporosi. Le principali condizioni po-
tenzialmente in grado di provocare la comparsa di osteoporo-
il loro profilo di rischio fratturativo. Per le donne
si sono: con carcinoma della mammella ma che mantengo-
• Malattie endocrino metaboliche (ipogonadismo, ipercorti- no una adeguata funzione ovarica dopo il tratta-
solismo, iperparatiroidismi, ipertiroidismo, anoressia men- mento per la neoplasia e le donne in postmeno-
tale). pausa oltre i 45 anni che non richiedono terapia or-
• Malattie mielo e linfoproliferative monale o in trattamento adiuvante con tamoxifene,
• Condizioni associate a malassorbimento intestinale non sono necessarie raccomandazioni o procedure
• Malattie reumatiche (artrite reumatoide e psoriasica, LES) diverse da quelle indicate per la popolazione sana
• Malattie renali ( ipercalciuria idiopatica, insufficienza rena- di pari età. Gli aminobisfosfonati(a breve sarà di-
le cronica) sponibile anche il denosumab che presenta dati
• Malattie metaboliche del collageno (osteogenesi imperfetta) molto interessanti in questo setting di pazienti) rap-
• Trapianto d’organo.
presentano la categoria di farmaci di prima scelta.
L’osteoporosi può conseguire all’uso di molti farmaci. Tra que-
Non vi sono studi specifici sul loro effetto anti-
sti il più rilevante è rappresentato dall’uso di dosi medio ele-
vate di glucocorticoidi. Possono avere un ruolo rilevante an-
fratturativo in questi pazienti. Inoltre nessun bi-
che gli immunosoppressori e la terapia cronica con eparina. sfosfonato presenta oggi l’indicazione per la pre-
venzione o terapia di questa specifica forma di
osteoporosi. Tuttavia non vi sono oggi ragioni per
3.3.1 Il Metotressato considerare questo particolare tipo di osteoporosi
Il metotressato è un farmaco usato per il tratta- una condizione biologicamente diversa dall’osteo-
mento di numerose patologie neoplastiche e reu- porosi postmenopausale.L’utilizzo dei bisfosfona-
matologiche. ti si è dimostrato efficace nella prevenzione della
Alle dosi utilizzate in oncologia sembra avere un perdita di massa ossea nella donna con carcinoma
effetto fortemente osteopenizzante. Alle dosi uti- della mammella. Lo zoledronato (4mg ogni 6 me-
lizzate in reumatologia l’effetto è controverso an- si) rappresenta il bisfosfonato con evidenze più for-
che perché il suo uso consente spesso la riduzione ti soprattutto se utilizzato all’inizio della terapia
della terapia corticosteroidea, che esercita effetti con inibitori dell’aromatasi o della soppressione
deleteri più accentuati. ovarica. Vi sono dati suggestivi di efficacia nella
prevenzione anche per risedronato ed ibandronato.
3.3.2 Analoghi del GnRH Nel maschio con carcinoma della prostata il rise-
Gli analoghi del GnRH (Gonadotropin-releasing dronato ma soprattutto l’acido zoledronico (4
hormone) somministrati in maniera non pulsatile mg/anno) si sono dimostrati efficaci nel prevenire
per il trattamento dell’endometriosi, leiomiomi ute- ed aumentare la BMD in corso di blocco androge-
rini e nel carcinoma prostatico, sopprimono la pro- nico.
duzione di gonadotropine e determinano una con-
dizione di ipogonadismo ipogonadotropo. 3.3.4 Altri
Ciò si associa ad una importante perdita di massa os- La somministrazione di medrossiprogesterone ace-
sea peraltro reversibile con l’interruzione della tera- tato depot determina una inibizione della secre-
pia. Non esistono dati sull’incidenza di fratture. zione di gonadotropine con soppressione della pro-
duzione ovarica di estrogeni. Donne che fanno uso
3.3.3 Farmaci utilizzati per il carcinoma della di tale molecola hanno bassi livelli di estrogeni cir-
mammella e della prostata colanti con conseguente perdita di massa ossea.
Il marcato ipogonadismo indotto in donne con car- L’uso cronico di anticonvulsivanti, specialmente
cinoma della mammella e in maschi con carcino- fenitoina e barbiturici, riduce i livelli circolanti di
ma della prostata dalla terapia ormonale adiuvan- 25 idrossivitamina D 3 . Inoltre, farmaci quali la fe-
te induce una importante accelerazione della per- nitoina e la carbamazepina hanno un effetto diret-
dita di massa ossea ed aumenta il rischio frattura- to sul metabolismo osseo. Il rischio di fratture del
tivo in entrambi i sessi. femore in donne sottoposte a terapia cronica con
Le donne con menopausa precoce indotta da trat- antiepilettici è doppio rispetto a quello delle don-
tamento per carcinoma della mammella (chemio- ne che non fanno uso di tali molecole.
terapia/soppressione ovarica), le donne in postme- La somministrazione di tiroxina a dosi soppressi-
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 9

ve l’ormone tireostimolante (TSH). determina un ma del rachide per la identificazione di fratture ver-
incremento del riassorbimento osseo ed un au- tebrali va eseguito ogni anno almeno per i primi 2-
mentato rischio di fratture. 3 anni dopo il trapianto (Raccomandazione di
I diuretici dell’ansa sono farmaci che possono sti- grado A).
molare la calciuresi e quindi potenzialmente osteo- Per nessun farmaco vi sono sufficienti evidenze
penizzanti. I diuretici tiazidici hanno un effetto op- sull’efficacia anti-frattura nell’osteoporosi da tra-
posto sulla escrezione di calcio urinario ed il loro pianto. Alendronato, pamidronato, ibandronato e
uso cronico è stato associato ad una riduzione del zolendronato hanno dimostrato di aumentare la
rischio di fratture osteoporotiche. massa ossea, in assenza di eventi avversi di rilievo
L’eparina esercita un effetto negativo diretto sul ed, in particolare, senza indurre alcuna alterazione
metabolismo osseo con un apparente aumento del della funzione renale (A).
rischio di frattura. Questo effetto negativo non
compare con l’uso di eparina a basso peso mole-
colare. Iter diagnostico per escludere forme secondarie
L’uso di chelanti del fosforo a base di alluminio ad di osteoporosi
alte dosi e per periodi prolungati può contribuire al- L’osteoporosi può essere secondaria a molte patologie. La nor-
lo sviluppo di malattia adinamica dell’osso, osteo- malità degli esami di I livello esclude nel 90% dei casi altre ma-
lattie o forme di osteoporosi secondaria.
malacia e aumento del rischio di frattura nei pa-
La scelta delle indagini per escludere forme secondarie di osteo-
zienti con malattia renale cronica. porosi è spesso irrazionale (molti esami costosi del tutto inuti-
Orlistat è una molecola che interferisce con l’as- li) e non efficacemente orientata alle forme secondarie più co-
sorbimento dei grassi a livello intestinale e poten- muni e per altro verso asintomatiche.
zialmente può ridurre l’assorbimento di vitamina D
o altre vitamine liposolubili.
L’uso di alcuni farmaci retrovirali è stato associa- 4. DIAGNOSI
to ad un peggioramento del trofismo osseo.
4.1 Diagnosi bioumorale
Una idonea valutazione ematochimica è racco-
3.4 L’osteoporosi da trapianto d’organo
mandata, soprattutto nei pazienti con forme di
Le fratture da fragilità sono tra le più frequenti com-
osteoporosi o anche di osteopenia più pronunciate
plicanze dei trapianti d’organo. L’osteoporosi può es-
a quanto atteso per l’età.
sere presente in molti pazienti già prima del trapianto
Il laboratorio è da considerarsi un utile comple-
a causa degli effetti negativi della malattia di base sul
mento nella diagnostica dell’osteoporosi in quanto:
tessuto osseo. Dopo il trapianto, la percentuale di pa-
• può consentire una diagnosi differenziale con al-
zienti con osteoporosi cresce in modo drammatico. La
tre malattie che possono determinare un quadro
perdita di massa ossea è massima nel primo anno do-
clinico o densitometrico simile a quello dell’steo-
po l’intervento, ma può persistere, sebbene ad un rit-
porosi;
mo più lento, anche nei periodi successivi. Le frattu-
• può individuare possibili fattori causali, consen-
re scheletriche interessano il 10% dei soggetti sotto-
tendo una diagnosi di osteoporosi secondaria e
posti a trapianto renale e circa il 30% dei soggetti sot-
quindi, dove possibile, un trattamento etiologico.
toposti a trapianto di fegato, polmone e cuore. Il prin-
La normalità dei semplici esami bioumorali di I°
cipale fattore di rischio per frattura è costituito dalla
livello esclude nel 90% dei casi altre malattie o
terapia immunosoppressiva e cortisonica in particola-
forme di osteoporosi secondarie (Raccomanda-
re, che viene somministrata a dosi inizialmente molto
zione di grado A). Talvolta per sospetti clinici mi-
elevate e, nella maggioranza dei pazienti per una du-
rati bisogna procedere con indagini di laboratorio
rata indefinita. Altri rilevanti fattori di rischio sono
di II° livello più specifiche (Vedi Tabella).
l’età, ed il sesso femminile (almeno nel lungo termi-
ne). Fattori intrinseci alla malattia d’organo possono I markers specifici del turnover osseo
essere determinanti nello sviluppo dell’osteoporosi. I markers specifici del turnover osseo, dosabili nel
siero o nelle urine, si dividono in marker della neo-
Raccomandazioni formazione (isoenzima osseo della fosfatasi alca-
Una densitometria ossea va eseguita in tutti i sog- lina, osteocalcina, propeptidi del procollagene di ti-
getti sottoposti a trapianto d’organo nell’immedia- po I) ed in marker di riassorbimento osseo (piridi-
to post-operatorio e quindi con cadenza annuale nolina, desossipiridinolina, telopeptidi N o C ter-
(Raccomandazione di grado A). Un radiogram- minali del collagene di tipo I).
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10 S. Adami et al.

• 25-OH-vitamina D sierica
Il dosaggio dei marker del turnover osseo non appare al mo-
mento giustificato per una valutazione clinica routinaria.
• Cortisoluria 24 ore
• Testosterone libero nei maschi
• Immunofissazione sierica e/o urinaria
In soggetti adulti l’aumento dei marker del turno- • Anticorpi anti-transglutaminasi
ver scheletrico al di sopra dei valori di normalità
• Esami specifici per patologie associate
suggerisce una accelerata perdita di massa ossea o (es.: ferritina, triptasi, ecc.).
l’esistenza di altre patologie scheletriche primitive
o secondarie. In studi di popolazione, particolar-
mente nelle donne anziane in postmenopausa, i 4.2 Diagnosi strumentale
marker del turnover osseo possono essere di utili- 4.2.1 Densitometria ossea
tà per la stima del rischio di frattura (Livello 2), an- La massa ossea in termini di densità scheletrica
che indipendentemente dalla BMD. I marker sono (BMD) può essere valutata con varie tecniche ge-
indici complessivi di turnover osseo e possono ri- nericamente definibili come densitometria ossea (o
velarsi utili nel monitoraggio della terapia. Vi so- Mineralometria Ossea Computerizzata, MOC).
no evidenze che indicano l’utilità dell’impiego dei L’indagine densitometrica consente oggi di misu-
marker di turnover osseo nel verificare la risposta rare in modo abbastanza accurato e preciso la mas-
terapeutica e la compliance al trattamento. sa ossea e rimane il miglior predittore del rischio
Da questo punto di vista, il vantaggio dei marker di fratture osteoporotiche. La refertazione densito-
rispetto alla densitometria è la riduzione dei tempi metrica di osteoporosi si basa sul confronto fra il
di attesa necessari per verificare, nel singolo indi- valore di BMD del soggetto esaminato, espresso in
viduo, l’efficacia della terapia anti-riassorbitiva o deviazioni standard (DS) ed il valore medio di
con PTH. BMD di giovani adulti sani (picco di massa ossea)
Le tipiche utilizzazioni dei marker (valutazione del dello stesso sesso. Il valore di BMD può anche es-
rischio di frattura e monitoraggio terapeutico) so- sere espresso in raffronto al valore medio di sog-
no condizionate dalla ampia variabilità di dosaggio getti di pari età e sesso (Z-score). Va ricordato che
e biologica. la soglia OMS per diagnosticare la presenza di
Ulteriori studi sono necessari per confermare il lo- osteoporosi (T-score <-2.5 DS) è applicabile oggi
ro uso nei singoli pazienti. Con il miglioramento solo ai valori densitometrici ottenuti con tecnica
delle tecniche di dosaggio e una migliore com- DXA (vedi sotto).
prensione della variabilità biologica è presumibile
un loro sempre più ampio utilizzo nella gestione Tecniche di valutazione del trofismo osseo
routinaria del paziente osteoporotico. Al momento DXA. La densitometria ossea valutata con tecnica
tuttavia i markers del turnover osseo non possono DXA è da considerarsi la tecnica di elezione nella
essere utilizzati per una valutazione clinica routi- valutazione della massa ossea. La densitometria
naria.

ESAMI DI I LIVELLO Valutazione del trofismo osseo: tecnica DXA


Il trofismo scheletrico viene oggi valutato con diverse tecniche.
• VES La Densitometria ossea valutata con tecnica DXA è da consi-
• Emocromo completo derarsi la tecnica di elezione nella valutazione della massa os-
sea. Questa tecnica consente di misurare la BMD in tutti i siti
• Protidemia frazionata scheletrici.
• Calcemia Una buona stima del rischio di frattura in donne in postmeno-
• Fosforemia pausa può essere ottenuta dalle valutazioni DXA a livello di ra-
• Fosfatasi alcalina totale dio, calcagno, colonna e femore prossimale. La valutazione
• Creatininemia densitometrica “total body” non ha sufficienti documentazio-
ni di predittività del rischio di frattura. Per ogni variazione di
• Calciuria 24h
una deviazione standard (circa il 10%) il rischio di frattura in
ogni sito aumenta di 1.5-3 volte. In generale ogni sito misura
ESAMI DI II LIVELLO più accuratamente il rischio di frattura per quel sito. Tuttavia i
• Calcio ionizzato valori densitometrici da soli non risultano al momento suffi-
cienti per identificare una soglia di trattamento; essi vanno cor-
• TSH relati con altri dati clinici e con fattori di rischio.
• Paratormone sierico
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 11

schio di fratture osteoporotiche (femorali, verte-


Valutazione del trofismo osseo: ultrasonografia e TAC
brali, non vertebrali) in maniera non inferiore alla
Oltre alla DXA sono disponibili altre due tecniche di valuta-
DXA lombare o femorale sia nelle donne che negli
zione della massa ossea: l’Indagine ultrasuonografica (QUS)
fornisce due parametri (velocità ed attenuazione) che sono in-
uomini. L’uso combinato dei parametri ultrasono-
dici indiretti di massa e integrità strutturale ossea ed è misura- grafici e dei fattori di rischio migliora la predizio-
ta prevalentemente in due siti, le falangi ed il calcagno; la To- ne del rischio di frattura. Risultati discordanti fra la
mografia computerizzata quantitativa (QCT) consente di misu- valutazione ultrasonografica e quella DXA non so-
rare oltre che BMC e BMD anche la densità vera (g/cm3 di tes- no infrequenti e non indicano necessariamente un
suto) a livello di substrutture ossee (ad esempio componente tra- errore, quanto piuttosto che i parametri QUS sono
becolare o corticale) e l’area sezionale. predittori indipendenti del rischio di frattura. Anche
La QCT non ha ancora sufficienti documentazioni in termini per questa ragione la QUS non può essere utilizza-
di predittività del rischio di frattura perciò il suo utilizzo dia- ta per la diagnosi di osteoporosi secondo i criteri
gnostico non è giustificato. OMS (T-score <-2.5). Un limite importante della
QUS è rappresentato dall’eterogeneità delle appa-
ossea è oggi eseguita quasi esclusivemente con la recchiature che danno valori non sempre correlabi-
tecnica a doppio raggio X (DXA). Questa tecnica li fra loro. La QUS è particolarmente utile quando
consente di valutare il Bone Mineral Content non è possibile una valutazione DXA lombare o fe-
(BMC, g/cm di segmento osseo) ed la Bone Mine- morale e può essere raccomandata per indagini epi-
ral Density (BMD, g/cm² di segmento osseo) vir- demiologiche e screenings di primo livello, consi-
tualmente su ogni segmento scheletrico. derandone i costi relativamente bassi, la facile tra-
I siti più frequentemente misurati sono la colonna sportabilità e l’assenza di radiazioni.
lombare, il femore prossimale, il radio prossimale
e distale, il calcagno ed il “total body” per ogni ri- 4.2.2 Capacità predittiva del rischio di frattura
duzione di di una DS (circa il 10%) il rischio di Esistono evidenze di I livello che la DXA fornisce
frattura in ogni sito aumenta di 1.5-3 volte. la migliore stima per il rischio di frattura in donne
In generale la misura di un sito stima più accura- in postmenopausa. Il rischio relativo di frattura au-
tamente il rischio di frattura per quel sito. menta di 1,5-3 volte per ogni deviazione standard
L’accuratezza del risultato densitometrico è dimi- di riduzione del valore della densità minerale os-
nuita a da numerose possibili condizioni interfe- sea (unità di T score) (vedi tabella).
renti che devono essere considerate da chi referta Le valutazioni densitometriche su radio, calcagno,
o esegue la misurazione. La valutazione densito- colonna e femore prossimale sono in grado di pre-
metrica lombare è spesso poco accurata dopo i 65 dire il rischio di ogni tipo di frattura, anche se ogni
anni per l’interferenza di manifestazioni artrosi- sito densitometrico predice meglio il rischio di frat-
che, calcificazioni extra-scheletriche o fratture ver- tura per quello specifico sito. La valutazione den-
tebrali. Per queste ragioni la valutazione densito- sitometrica “total body” non ha ancora sufficienti
metrica femorale può essere preferibile dopo que- documentazioni in termini di predittività del rischio
sta età. di frattura. Alcuni indici ultrasonografici dell’osso
QCT. La tomografica computerizzata quantitativa sono risultati predittivi del rischio di frattura sia
(Quantitative Computerized Tomography, QCT) nelle donne in menopausa che negli uomini ultra-
consente di misurare oltre che BMC e BMD anche sessantacinquenni in maniera non inferiore alla
la densità vera (g/cm3 di tessuto) a livello di sub- DXA. Pertanto, nell’impossibiltà di una valutazio-
strutture ossee (ad esempio componente trabecola- ne DXA, un basso valore ultrasonografico in pre-
re o corticale) e l’area sezionale. senza di altri fattori di rischio clinici per frattura, è
La tecnica DXA è stata sinora preferita alla QCT ritenuto adeguato per definire la soglia di inter-
vertebrale per precisione, tempi di scansioni più vento terapeutico, mentre un valore ultrasonogra-
brevi, calibrazione più stabile, minore dose di ra- fico elevato in assenza di fattori di rischio indica
diazioni e di costi. una bassa probabilità di fratture osteporotiche sen-
Esiste anche una strumentazione QCT dedicata al- za necessità di ulteriori indagini.
lo studio di segmenti ossei periferici (p-QCT) ma
la diffusione e le esperienze cliniche con questa 4.2.3 Monitoraggio
metodica sono ancora limitate. La valutazione delle variazioni della massa ossea
QUS. È stato ampiamente dimostrato che i para- nel tempo possono essere utili sia per monitorare
metri ultrasonografici sono in grado di predire il ri- l’efficacia della terapia, sia per individuare sog-
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12 S. Adami et al.

Accuratezza diagnostica di siti di misurazione della massa ossea per la predizione del rischio di frattura. Il valore esprime l’aumento del rischio
relativo (con intervallo di confidenza al 95%) per ogni calo del valore di una deviazione standard (T- score).

Siti di misurazione della densità ossea Rischio Relativo di frattura


Avambraccio Femorale Vertebrale Tutte

DXA Radio prossimale 1.8 (1.5-2.1) 2.1 (1.6-2.7) 2.2 (1.7-2.6) 1.5 (1.3-1.6)

DXA Radio distale 1.7 (1.4-2.0) 1.8 (1.4-2.2) 1.7 (1.4-2.1) 1.4 (1.3-1.6)

DXA Femore 1.4 (1.4-1.6) 2.6 (2.0-3.5) 1.8 (1.1-2.7) 1.6 (1.4-1.8)

DXA Lombare 1.5 (1.3-1.8) 1.8 (1.2-2.2) 2.3 (1.9-2.8) 1.5 (1.4-1.7)

DXA Calcagno 1.6 (1.4-1.8) 2.0 (1.5-2.7) 2.4 (1.8-3.2) 1.5 (1.3-1.8)

Ultrasuoni calcagno* 2.2 (1.8-2.7) 1.8 (1.5-2.2) 1.5 (1.4-1.7)


*L’ultrasonografia ossea non rappresenta una misura diretta della densità ossea

getti che stanno perdendo osso ad una velocità ec- Eventuale controllo densitometrico non giustifica-
cessiva. La perdita annua di massa ossea nelle don- to prima di:
ne in postmenopausa è dello 0.5-2% e la maggior
parte delle terapie incrementano la BMD dell’1-6% DXA SPINA 1 anno
all’anno. Queste variazioni vanno commisurate con DXA FEMORE 1,5-2 anni
il cosiddetto “least-significant change” (LSC) ov- DENSITOMETRIE PERIFERICHE
vero con la variazione minima rilevabile dalla tec- a raggi X o ad US (polso, calcagno,
nica utilizzata non attribuibile alla variabilità insi- falangi) >2 anni
ta nella tecnica impiegata.
Il LSC può variare a seconda del sito e tecnica dal La densitometria della colonna lombare è più sen-
2 al 4% per cui un controllo dell’indagine è gene- sibile alle modificazioni longitudinali ed è quindi
ralmente giustificato solo dopo 1,5-2 anni e co- preferita nel monitoraggio della massa ossea, pur-
munque mai prima di un anno. Sono comparabili chè vadano escluse eventuali condizioni concomi-
solo le indagini densitometriche eseguite con lo tanti che ne compromettono la precisione.
stesso strumento in centri sottoposti a controlli di Le densitometrie periferiche (a raggi X o a ultra-
qualità. suoni) e la DXA totalbody sono attualmente poco
utili per il monitoraggio terapeutico perché per evi-
denziare variazioni significative nel singolo pa-
Individuazione dei soggetti a cui eseguire la densitometria ossea
Questa indagine è ritenuta utile nelle donne oltre i 65 anni. Nei
ziente, si richiedono intervalli di tempo troppo lun-
maschi e nelle donne di età inferiore l’indagine può essere di ghi.
utilità solo in presenza di determinati fattori di rischio o con- Anche se alcuni studi hanno dimostrato un signifi-
dizioni come: menopausa precoce (< 45 anni), magrezza (<57 cativo incremento dei parametri ultrasonografici, in
kg), tabagismo, uso di farmaci osteopenizzanti, condizioni mor- particolare quelli del calcagno, in pazienti trattati
bose potenzialmente in grado di provocare osteoporosi. con farmaci antiriassorbitori, non esiste a tutt’og-
gi la possibilità di raccomandare l’ultrasonografia

Tecniche di misurazione della massa ossea con livelli di evidenza e raccomandazione d’uso
Sito/tecnica Rischio frattura Rischio frattura Monitoraggio Raccomandazione
vertebrale non vertebrale terapeutico impiego diagnostico
BMD colonna/DXA 1a 1a 1b A
BMD collo femore/DXA 1a 1a 1b A
BMD polso/DXA 1a 1a 1b A
BMD calcagno/DXA 1b 1a 2 A/B
Ultrasuoni calcagno 1a 1b 2 A/B
Ultrasuoni (altri) 2 1b 3 B
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 13

ossea per il monitoraggio terapeutico del singolo


individuo.
L’indicazione all’esecuzione di un esame succes-
sivo è proporzionale all’entità del rischio di frattu-
ra precedentemente rilevato, tenendo conto che il
fine più importante dell’indagine è la predizione del
rischio di frattura.
L’intervallo di tempo può essere quindi più bre-
ve in determinate condizioni fortemente osteo-
penizzanti (ad esempio, terapia cortico-steroidea
ad alte dosi, neoplasie maligne, iperparatiroidi-
smi primitivi e secondari, immobilizzazione pro-
lungata).

4.2.4 Indicazioni per la indagine densitometrica


Secondo tutte le linee guida internazionali l’inda-
gine densitometrica è raccomandata a tutte le don-
ne oltre i 65 anni.
Per donne di età inferiore o nei maschi l’indagine
è raccomandata solo in presenza di fattori di ri-
schio.
Queste ultimi includono le forme secondarie di
osteoporosi (patologie ostepenizzanti e farmaci, Il metodo SQ si basa su una prima fase di valuta-
vedi sopra) oltre a magrezza (<57 kg), menopausa zione visiva delle immagini radiografiche del ra-
precoce e disturbi nutrizionali. chide per la diagnosi differenziale delle deformità
vertebrali e, quindi, sulla gradazione visiva della
Monitoraggio dell’indagine densitometrica frattura vertebrale osteoporotica in lieve, modera-
La valutazione delle variazioni della massa ossea può essere uti- ta o grave.
lie per monitorare l’efficacia di alcune terapie o per individua- La morfometria vertebrale è la misurazione delle
re soggetti che stanno perdendo osso ad una velocità eccessi- altezze dei corpi vertebrali al fine di accertare la
va. In considerazione della imprecisione delle metodiche, la ri- presenza di una nuova frattura vertebrale sulla ba-
petizione dell’indagine è raramente giustificata prima di 2 an- se di una riduzione del valore soglia di 4mm od del
ni per l’indagine DXA. 15% di riduzione di una delle altezze del corpo
La QUS è ancora ritenuta non idonea al monitoraggio del tro-
vertebrale.
fismo osseo.
La morfometria viene eseguita sulle immagini del
rachide dorsale e lombo-sacrale ottenute con la ra-
4.3 La morfometria vertebrale diologia convenzionale (MRX) o con la metodica
Identificazione delle fratture vertebrali da fragilità DEXA (MXA).
Le fratture vertebrali da fragilità possono essere In ogni caso la morfometria vertebrale non può
diagnosticate con il metodo semiquantitativo (SQ) prescindere da una precedente analisi qualitativa
(vedi figura) o quantitativo, cioè con la morfome- delle radiografie per poter escludere cause di de-
tria vertebrale. formità diverse dall’osteoporosi.

Metodo di valutazione Sensibilità Specificità Impiego Diagnostico “Follow-up”

Semiquantitativo Rx +++ +++ A A

Semiquantitativo DXA ++- +— C C

Morfometria Rx (MRX) +++ +— B A

Morfometria DXA (MXA) ++- +— B B


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14 S. Adami et al.

5. L’OSTEOPOROSI NEL MASCHIO RACCOMANDAZIONI GENERALI


• L’osteoporosi maschile è frequentemente se-
L’osteoporosi rappresenta un problema di salute pub- condaria (circa due/terzi nei maschi contro
blica anche nei maschi . Circa il 20% di tutte le frat- un/terzo nelle donne) per cui vanno sempre
ture di femore si verifica nel sesso maschile e l’inci- escluse condizioni patologiche associate
denza di fratture vertebrali è circa la metà rispetto a all’osteoporosi.
quelle nella femmina. Tuttavia mortalità e morbilità • Nel maschio è raccomandato un controllo della
per frattura di vertebra e femore sono più elevate ri- BMD nei soggetti con almeno un fattore di ri-
spetto alla femmina. La forma più comune di osteo- schio maggiore o in soggetti di età superiore ai
porosi nel maschio è quella secondaria prevalente- 60 con fattori di rischio minori. (Raccomanda-
mente ad ipogonadismo, alcoolismo, mieloma multi- zione di grado A).
plo, iperparatiroidismo, malassorbimento ed uso di • I principali fattori di rischio sono sovrapponibi-
corticosteroidi. Nei maschi con pregresse fratture da li a quelli riscontrati nel sesso femminile, come
traumi minimi l’indagine densitometrica serve a con- la presenza di frattura da fragilità, storia familiare
fermare il dubbio diagnostico di osteoporosi. Nei ma- di frattura osteoporotica, terapia corticosteroi-
schi senza frattura la misurazione della massa ossea dea, patologie osteopenizzanti. (Raccomanda-
mediante tecnica DXA rimane il metodo di scelta per zione di grado A).
la definizione di rischio di frattura (Livello 1). Una va- • Si suggerisce di utilizzare come cut-off diagnosti-
lutazione mediante DXA della massa ossea è giustifi- co densitometrico DXA per la definizione di osteo-
cata nei maschi di qualunque età, se in presenza di un porosi nel maschio il livello il T-score <-2.5 DS ri-
fattore di rischio maggiore; anche dopo i 60 anni in spetto al soggetto giovane adulto maschio (Rac-
presenza di 2 o più fattori di rischio minori. (Livello comandazione di grado B). Vi è sempre maggior
2). Attualmente i criteri densitometrici per la diagno- evidenza che ad un simile valore assoluto di BMD
si di osteoporosi nel maschio non si basano su livelli corrisponda un simile rischio di frattura per cui è
di evidenza pari a quelli per la femmina. Per il mo- possibile un evoluzione di questo punto.
mento si utilizza come cut-off diagnostico il T-score • Vi è sempre maggior evidenza che l’effetto anti-
< -2.5 DS rispetto al soggetto giovane adulto maschio fratturativo dei bisfosfonati (alendonato e rise-
(Livello 2). Per l’utilizzo della tecnica ad ultrasuoni dronato) e del teriparatide sia simile nel maschio
(QUS) i dati relativi alla popolazione maschile sono a quelli meglio documentati nella femmina (Rac-
simili a quelli ottenuti nella popolazione femminile, comandazione di grado A).
ma non sono ancora conclusivi (Livello 2). L’utilizzo • In Italia per l’osteoporosi maschile idiopatica e
della QUS per monitorare gli effetti della terapia non secondaria a corticosteroidi sono indicati e rim-
è consigliato. (Livello 3). L’alendronato e il risedro- borsati due amino-bisfosofonati orali, l’alendro-
nato sono in grado di aumentare la massa ossea a li- nato ed il risedronato (Raccomandazione di
vello vertebrale e femorale e di ridurre il rischio di frat- grado A). Per la forma idiopatica maschile è
ture vertebrali nell’osteoporosi primitiva ed in quella inoltre indicato e rimborsato il teriparatide (20
indotta da glucocorticoidi del maschio (Livello 1). mgc sc/die) nelle forme di osteoporosi severa
Non vi sono dati sulle fratture nonvertebrali (Livello (come definata dalla Nota 79) o in presenza di
1) . Il teriparatide è in grado di incrementare signifi- nuove fratture vertebrali o femorali in corso di
cativamente la BMD alla colonna e femore nel ma- trattamento con bisfosfonati (grado A). Per tut-
schio e di ridurre le fratture vertebrali medio-severe. te queste terapie va garantita un adeguata sup-
(Livello 1). Non vi è evidenza di trattamenti che nel plementazione di calcio (1000 mg/die) e vitami-
maschio riducano il rischio di fratture non vertebrali. na D (colecalciferolo 800-1000 UI /die).
Osteoporosi maschile - Valutazione della massa ossea e diagnosi di osteoporosi

Livelli di evidenza
Sito/tecnica Rischio frattura Rischio frattura Monitoraggio Raccomandazione
vertebrale non vertebrale terapia impiego diagnostico
BMD Colonna/DXA 1a 1a 1b A
BMD collo femore/DXA 1a 1a 1b A
BMD calcagno DXA 2b 2b ND B
US calcagno 1b 1b 3 B
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 15

6. OSTEOGENESI IMPERFETTA
Prevenzione dell’osteoporosi
La prevenzione dell’osteoporosi consiste nelle misure tese ad
Il termine Osteogenesi Imperfetta (OI) raggruppa
impedire o rallentare la comparsa dell’osteoporosi, e si attua
una serie di patologie ereditarie a trasmissione qua- mediante la correzione dei fattori di rischio. Interventi non far-
si sempre autosomica dominante, caratterizzate macologici (dieta, attività fisica, adeguato apporto di calcio
nell’80-90% dei casi da mutazioni a carico di uno con la dieta) o la eliminazione di fattori di rischio modificabi-
dei due geni responsabili della produzione del col- li (fumo, abuso di alcool, rischi ambientali di cadute) possono
lagene tipo I (COL1A1 e COL1A2), con conse- essere consigliati a tutti. Una dieta adeguata con giusto appor-
guenti alterazioni qualitative e quantitative. L’inci- to di vitamina D, ma anche equilibrata come contenuto di pro-
denza stimata è di 1 caso ogni 25.000 nati ma, in teine, carboidrati e lipidi possono essere utile per ottimizzare
realtà, la patologia nelle forme meno severe è pro- il picco di massa ossea anche in età giovanile.
babilmente sottodiagnosticata. L’OI può infatti ave- L’utilizzo di farmaci per la prevenzione dell’osteoporosi non è
re un’espressione clinica molto variabile. Sono sta- quasi mai giustificata.
ti sinora identificati 8 tipi, anche se molti casi spo-
radici non sono sempre facilmente inquadrabili. Il senile. Ancora più drammatica è l’incidenza di ipo-
tipo I è il più comune e si caratterizza per la pre- vitaminosi D specie tra gli anziani.
senza di sclere blu. L’incidenza di fratture è parti- Queste carenze alimentari contribuiscono ad au-
colarmente elevata prima della pubertà e dopo la mentare il rischio di osteoporosi, fratture osteopo-
menopausa nelle donne. Molte forme di osteopo- rotiche e morbilità generale. Non esistono studi
rosi ad esordio giovanile possono essere inquadra- sulla efficacia di un incremento dietetico di calcio
te nosologicamente come forme di osteogenesi im- e vitamina D, anche per l’impossibilità pratica di
perfetta. Il tipo 3 di OI (con la sua variante tipo 4) condurli. In realtà in caso, ad esempio, di grave ca-
è la seconda forma per frequenza ed è caratteriz- renza di vitamina D, è più corretto consigliare sup-
zata da fratture ricorrenti specie delle ossa lunghe plementi che incoraggiare diete ricche di grassi ani-
con conseguenti deformità anche severe che con- mali o l’esposizione eccessiva al sole.
dizionano la qualità e l’attesa di vita. Il fabbisogno quotidiano di calcio varia a seconda
Non esiste un trattamento eziologico per la OI, tut- dell’età e di determinate condizioni.
tavia la terapia con bisfosfonati si è dimostrata in
grado di migliorare il decorso della malattia in ter- Fabbisogno di calcio mg/die
mini di variazioni densitometriche, incidenza di 1-5 anni 800
fratture e qualità di vita. 6-10 anni 800-1200
Il neridronato è l’unico farmaco registrato per il 11-24 anni 1200-1500
trattamento della OI. Le dosi raccomandate sono di 25-50 anni 1000
In gravidanza o allattamento 1200-1500
2mg/kg sino ad un massimo di 100 mg, infusi en- Donne in postmenopausa in trattamento
dovena ogni 3 mesi. estrogenico - Uomini di 50-65 anni 1000
Donne in postmenopausa senza trattamento
estrogenico - Uomini di età superiore ai 65 anni 1500
7. TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI
INTERVENTI NON FARMACOLOGICI Le dosi consigliabili di supplementi di calcio van-
no commisurate al grado di carenza alimentare (in
La prevenzione dell’osteoporosi consiste nelle mi- generale tra 500 e 1000 mg/die).
sure tese ad impedire o rallentare la comparsa La sola supplementazione con calcio si è dimo-
dell’osteoporosi. Per trattamento si intendono in- strata capace di produrre modesti incrementi den-
vece i provvedimenti rivolti ai soggetti già osteo- sitometrici in soggetti con apporto carente ed in
porotici, con o senza fratture preesistenti, ad ele- menopausa da oltre 5 anni.
vato rischio di prima o ulteriore frattura. I provve- Con la somministrazione di solo calcio (con un in-
dimenti non farmacologici di prevenzione e tratta- troito giornaliero complessivo di 1200 mg o più) è
mento sono tuttavia sovrapponibili. stata riportata una lieve riduzione del rischio di frat-
ture, in particolare negli anziani, ma la documenta-
7.1 Alimentazione zione più convincente di efficacia è disponibile
7.1.1 Apporto di Calcio e Vitamina D quando somministrato in associazione con vitamina
L’introito medio giornaliero di calcio nella popo- D, la quale riduce anche il rischio di cadute. L’effi-
lazione italiana risulta insufficiente, specie in età cacia della supplementazione con calcio e vitamina
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16 S. Adami et al.

D nel prevenire le fratture è inoltre proporzionale al-


Il ruolo di un corretto apporto di calcio e vitamina D
la severità e frequenza della carenza di queste so-
L’introito medio giornaliero di calcio nella popolazione è in-
stanze nell’ambito della popolazione trattata. In Ita-
sufficiente, specie in età senile e ciò si associa ad aumentato
lia la supplementazione con vitamina D (vitamina D2 rischio di osteoporosi e di fratture osteoporotiche.
o D3) si è rivelata utile persino in prevenzione pri- Nel caso in cui l’apporto di calcio e vitamina D siano insuffi-
maria tra gli anziani (Livello 1 A; Raccomanda- cienti, i supplementi sono in grado di ridurre significativamen-
zione grado A). Le dosi consigliabili di supplementi te il rischio di frattura. Le dosi consigliabili di supplementi di
di calcio vanno commisurate al grado di carenza ali- calcio vanno commisurate al grado di carenza alimentare (in
mentare (in generale tra 500 e 1000 mg/die). L’“in- generale tra 500 e 1000 mg/die). La supplementazione con
tervallo terapeutico” per la vitamina D è molto am- calcio (specie se si superano i 1000 mg/die) è controindicata
pio e questa vitamina può essere anche sommini- in presenza di condizioni associate a rischio di ipercalcemie o
strata in boli. In caso di comprovata carenza di vi- di calcolosi renale.
tamina D (es.: livelli di 25OHvitamina D <20 ng/ml È quasi sempre utile una supplementazione con 800-1000
o 50 nmol/l) è raccomandabile la somministrazione UI/die di vitamina D. Negli anziani, in condizioni di inadeguato
apporto di calcio e d’inverno sono spesso necessari dosaggi su-
di un bolo di vitamina D (da 100.000 sino a
periori, e tali da ottenere livelli sierici di 25OHD superiori a
1.200.000 UI) al fine di ripristinare i depositi segui-
75 nmol/l (30 ng/ml). La vitamina D può essere somministrata
ta da una dose di mantenimento (da 800 a 1200 anche in dosi settimanali (4000-14.000 UI) o in boli mensili
UI/die in dosi giornaliere o refratte). La farmacoci- (25.000-50.000 UI), trimestrali (50.000-300.000 UI), semestrali
netica della vitamina D (non quella dei metaboliti at- od annuali (600000 o più).
tivi) consente la somministrazione di boli settima- Un adeguato apporto di calcio e vitamina D rappresenta la
nali, mensili, trimestrali o addirittura annuali, con premessa ineludibile per qualsiasi trattamento farmacologico
potenziali benefici in termini di aderenza e di prati- specifico. La carenza di calcio e/o vitamina D è la causa più
cabilità per interventi preventivi. comune di mancata risposta alla terapia farmacologia
L’uso dei metaboliti attivi della vitamina D (es. dell’osteoporosi.
calcitriolo) non è indicato per la prevenzione L’uso dei metaboliti attivi della vitamina D non è indicato per
dell’ipovitaminosi D, presenta maggiori rischi di la prevenzione dell’ipovitaminosi D, presenta maggiori rischi
ipercalcemia ed ipercalciuria ed è attualmente giu- di ipercalcemia ed ipercalciuria ed è giustificato solo in casi se-
stificato solo in casi selezionati (grave insufficien- lezionati (grave insufficienza renale od epatica, grave malas-
sorbimento intestinale, ipoparatiroidismo).
za renale od epatica, grave malassorbimento inte-
stinale, ipoparatiroidismo).
La supplementazione con calcio (specie se si supe- Un adeguato apporto proteico è necessario per
rano i 1000 mg/die) è controindicata in presenza di mantenere la funzione del sistema muscolo-sche-
condizioni associate a rischio di ipercalcemia (es. letrico, ma anche per ridurre il rischio di compli-
iperparatiridismo primitivo, granulomatosi croniche, canze dopo una frattura osteoporotica.
insufficienza cortico-surrenale, ipotiroidismo) e nel-
le ipercalciurie idiopatiche. Qualche cautela va an- 7.2 Attività fisica
che osservata in caso di terapia concomitante con tia- È noto che periodi anche brevi di immobilizzazio-
zidici o in presenza di insufficienza renale. ne sono particolarmente deleteri per la massa os-
In tutti i trials terapeutici condotti sinora sull’atti- sea ed è quindi importante mantenere un minimo
vità anti-fratturativa dei farmaci (bisfosfonati, grado di attività fisica. Più incerto appare il ruolo
SERMS, teriparatide, PTH 1-84 e ranelato di stron- di un programma di attività fisica sulla prevenzio-
zio) sia ai pazienti in placebo che quelli in tratta- ne dell’osteoporosi. L’impatto di tali programmi
mento attivo veniva raccomandato un adeguato ap- appare variare in funzione della frequenza, durata,
porto di calcio e vitamina D, quasi sempre con sup- intensità del programma e dell’età di inizio. Inol-
plementi contenenti 500-1000 mg di calcio e 400 UI tre il suo impatto è maggiore per la sede scheletri-
di vitamina D. È stato dimostrato che inadeguati ca sottoposta a carico.
apporti di vitamina D riducono gli effetti terapeuti- Una attività fisica esasperata agonistica in giovani
ci dei farmaci per la terapia dell’osteoporosi. donne può comportare alterazioni ormonali e nu-
trizionali che possono essere deleterie per l’osso.
7.1.2 Altri nutrienti I vari tipi di attività fisica sono fondamentalmente
L’aumento dell’apporto proteico in soggetti con classificabili in due categorie:
inadeguato introito riduce il rischio di fratture del 1. Attività aerobica o d’impatto o comportanti ca-
femore in entrambi i sessi (Livello 3). rico (es. jogging, calcio, pallacanestro, palla-
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 17

volo, baseball, sport con la racchetta, ginnasti- 7.4 Protettori


ca). Una strategia alternativa o meglio integrativa per ri-
2. Attività di resistenza o di forza (pesistica, body durre il rischio di frattura è quella di attenuare la
building, nuoto, bicicletta o cyclette, uso di stru- forza d’impatto sul segmento scheletrico utiliz-
menti per esercizi statici). zando dei “protettori”. L’uso di questi protettori ha
Gli studi, per lo più caso-controllo e non rando- dato risultati non univoci per cui per ora il loro im-
mizzati, che hanno valutato gli effetti dell’attività piego è consigliato solo in casi specifici (altissimo
fisica sulla densità minerale ossea vanno distinti a rischio di caduta).
seconda dell’età.
In ragazzi prepuberi o in giovani adulti solo gli
esercizi che comportano carico scheletrico risulta- 8. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
no efficaci (Livello 2A). Al momento non ci sono
sufficienti evidenze per raccomandare tali esercizi 8.1 Soglia di intervento
né in prevenzione primaria né secondaria. Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finaliz-
In donne in postmenopausa l’attività fisica con ca- zato alla riduzione del rischio di frattura. I provve-
rico è in grado di prevenire l’1% della perdita mi- dimenti non farmacologici (dieta, attività fisica) o
nerale ossea annuale. Il beneficio maggiore è sta- la eliminazione di fattori di rischio modificabili
to riportato sulla colonna vertebrale e con gli eser- (fumo, igiene di vita) dovrebbero essere racco-
cizi d’impatto (Livello 1). mandati a tutti. A
Sono disponibili solo studi epidemiologici di cor- l contrario l’utilizzo di farmaci specifici è condi-
relazione tra attività fisica e minor rischio di frat- zionato dalla valutazione del rapporto rischio/be-
tura. La raccomandazione di svolgere un minimo neficio.
di attività fisica (camminare >30 minuti al dì) mal- Questo rapporto può essere facilmente dedotto per
grado l’inadeguatezza della documentazione di ef- grandi gruppi omogenei di persone che hanno par-
ficacia sulla massa ossea, appare condivisibile per tecipato a trial clinici, utilizzando parametri sem-
l’effetto sul rischio di caduta e per quello indiretto plici come “Number Needed to Treat” (NNT) o il
sui livelli di vitamina D. “Number Needed to Harm” (NNH): ovvero il nu-
mero di persone che debbo trattare per prevenire un
7.3 Interventi sul rischio di caduta determinato evento o far emergere un particolare
Buona parte delle fratture, specie di femore, sono effetto collaterale.
da collegare a cadute, i cui fattori di rischio (disa- Il problema risulta più complesso per il singolo in-
bilità motoria, disturbi dell’equilibrio, patologie dividuo, per cui sino ad ora si è fatto ricorso a com-
neuromuscolari, deficit visivi, patologie cardiova- promessi e semplificazioni ritenute universalmen-
scolari, cadute anamnestiche, trattamenti farmaco- te ragionevoli.
logici, deficit cognitivi) sono spesso modificabili in I valori del T-score della BMD, sono stati utilizza-
un contesto di interventi multidisciplinari. ti dalla OMS per stabilire soglie diagnostiche (pre-
L’attività fisica, in particolare esercizi personaliz- senza di osteoporosi per T-score <-2.5) ed ampia-
zati di rinforzo muscolare e di rieducazione mente utilizzati anche come soglia di intervento
all’equilibrio ed alla deambulazione, hanno mo- farmacologico; ad esempio: <-2.0 negli USA e <-
strato di ridurre negli anziani sia il rischio di cadute 2.5 in generale in Europa.
(Livello 1A) che di traumi correlati (Livello 2A). L’utilizzo della soglia diagnostica ai fini della iden-
Un impatto positivo hanno anche test di valutazio- tificazione della soglia di intervento non appare ac-
ne individuale delle condizioni di rischio di cadu- cettabile. Infatti il rischio di frattura espresso solo
ta associati a raccomandazioni sulla loro preven- dal dato densitometrico ignora altri importanti fat-
zione (Livello 2A). Ad esempio il minor uso di tori che concorrono a determinare il rischio frattu-
psicofarmaci si è associata ad una diminuzione del rativo, indipendentemente dalla BMD, come l’età,
rischio di cadute. Una strategia di prevenzione del- la terapia cortisonica, il fumo, la magrezza, ecc.,
le cadute in soggetti anziani che includa un ade- chiamati in generale “fattori di rischio clinici”.
guato apporto di vitamina D, esercizi fisici ed edu- Fattori di rischio come la storia di precedenti frat-
cazione sui rischi ambientali, soprattutto in casa ture osteoporotiche o la terapia cortisonica croni-
(tappeti, cera, illuminazione inadeguata, etc) è al- ca per dosi >5 mg/die, prednisone equivalenti, so-
tamente raccomandabile (Raccomandazione di no associati ad un rischio di frattura così elevato
grado A). che la decisione di avviare una terapia farmacolo-
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18 S. Adami et al.

1. Le variabili sono spesso dicotomiche (es: cor-


Prevenzione e trattamento dell’osteoporosi
tisone SI/NO quando è nota l’importanza della
La prevenzione dell’osteoporosi consiste nelle misure tese ad
dose; fumo SI/NO, ecc).
impedire o rallentare la comparsa dell’osteoporosi. Per tratta-
mento si intendono invece i provvedimenti rivolti ai soggetti già
2 Sono escluse malattie chiaramente osteopeniz-
osteoporotici, con o senza fratture preesistenti, ad elevato ri- zanti solo perché rare. Così viene inclusa l’ar-
schio di prima o ulteriore frattura. I provvedimenti di preven- trite reumatoide, mentre non vengono riportate
zione e trattamento sono sovrapponibili. La prevenzione patologie di pari impatto anche se più rare (iper-
dell’osteoporosi (in soggetti quindi ancora a basso rischio di paratiroidismo primitivo, connettiviti, M. Cu-
frattura) si deve basare su provvedimenti di igiene di vita ed in shing, ecc).
primo luogo eliminazione del fumo, attività fisica, correzione 3. L’impatto della familiarità appare sovra-stimata
dell’apporto di calcio e vitamina D. L’utilizzo di farmaci per la per il rischio di frattura di femore.
prevenzione dell’osteoporosi non è quasi mai giustificata con Questo fattore di rischio potrebbe essere mera
l’eccezione dell’uso cronico di cortisone. espressione di una favorevole predisposizione
genetica alla longevità (solo chi sopravvive oltre
gica può prescindere dai valori densitometrici. gli 80 anni ha elevate probabilità di fratturarsi il
Questo concetto è stato recepito dalla Nota 79 sin femore).
dal 2006, che, infatti, non prevedeva l’acquisizio- 4. Il FRAX aggiusta convenientemente il rischio
ne del dato densitometrico. per le principali etnie europee fattorizzando il
La stima del rischio e quindi della soglia di inter- rischio di frattura di femore Svedese per quel-
vento farmacologico debbono basarsi sia sul valo- lo riscontrato in altri paesi (per l’Italia ca. 0.65
re densitometrico che su fattori di rischio clinico. sia per fratture cliniche sia per fratture di fe-
La quantificazione di questo rischio fornisce un more). Quando la predizione del rischio viene
dato “istantaneo” che deve essere ri-stimato in ter- utilizzata per l’identificazione della soglia di
mini di “life-time risk” o, più convenientemente, in trattamento farmacologico, non si può prescin-
“10 year fracture risk” (10YFR). dere dalle norme nazionali che regolano la rim-
Questo calcolo è reso complesso dalla necessità di borsabilità dei farmaci.
tener conto della attesa di vita e del peggioramen- In Italia la Nota 79 identifica come soggetti ad
to dei fattori di rischio (sia BMD sia fattori di ri- alto rischio pazienti già incorsi in una frattura
schio clinico) che in gran parte dei casi tenderan- vertebrale o di femore o in terapia con dosi di
no a comparire o ad aggravarsi nei successivi 10 cortisonici >5 mg (prednisone equivalente)/die:
anni. in algoritmi di stima del rischio applicati alla
In un recente pubblicazione della OMS (WHO Te- popolazione italiana questi pazienti non do-
chnical Report 2008) sono state riportate numero- vrebbero essere inclusi. Va anche ricordato co-
se tabelle in cui veniva correlato il rischio di frat- me in questi casi il rischio sia sufficientemente
tura (per siti multipli o per il femore) a 10 anni elevato da poter prescindere da altri fattori di ri-
verso età, BMI (peso Kg/ altezza m2), T score al schio, inclusa la BMD.
collo femorale, ed altri fattori di rischio clinici più
comuni. Per ovviare a questi limiti, le tabelle del WHO Tec-
Elaborando questi dati è stato sviluppato un algo- nical Report sono state ri-analizzate (per un totale
ritmo predittivo di libero utilizzo via internet de- di 364 set di casi) al fine di identificare un algorit-
nominato FRAX ® , disponibile “on line” su: mo basato sulle stesse variabili continue del FRAX:
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationVa- età, Tscore del femore e BMI.
lue=11). Il rischio di frattura a 10 anni è stato aggiustato per
L’algoritmo non viene rivelato ed anzi è coperto da la diversa incidenza di fratture tra Svezia (paese
brevetto. d’origine principale delle tabelle WHO) utilizzan-
La sezione dell’algoritmo che analizza la relazio- do lo stesso fattoriale del FRAX: per l’Italia pari a
ne tra rischio con età, T-score e BMI, è sostanzial- 0.65.
mente in linea con i risultati di numerosi studi epi- Queste variabili sono state inserite in modelli di
demiologici. analisi multivariata (step-wise e step-down) come
Più critica appare invece la validità del FRAX per numeri naturali, esponenti, logaritmi e potenze, in-
quanto attiene il peso aggiuntivo sul rischio di frat- serendo solo i valori che davano un contributo si-
ture (gradienti o fattoriali) legati ai “fattori di ri- gnificativo alla correlazione. Gli algoritmi così ot-
schio clinico”. I limiti principali sono: tenuti sono riportati nelle tabelle.
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 19

Stima del rischio includendo l’indagine DXA


In Rischio di frattura di femore a 10 anni = 0.121 età -0.000455età2-1.512Tscore -0.162 Tscore2 -
0.0045 Tscore3 -7.538
In Rischio di fratture cliniche a 10 anni =(-0.001 età3 /1000) +0.050età-0.246 Tscore+0.032Tsco-
re2 +0.003 Tscore3 +0.012 BMI -1.75

Stima del rischio senza indagine DXA


In Rischio frattura di femore a 10 anni = 0.218 età -0.008 età3/1000 -0.082 bmi -9.227
In Rischio fratture cliniche a 10 anni = -0.003 età3 /1000 +0.099 età -0.026 BMI -2,925
Il valore ottenuto va convertito in numero naturale e moltiplicato per ciascun fattoriale in base ai
fattori di rischio presenti
L’Algoritmo si riferisce a donne con un normale apporto di calcio e vitamina D (livelli sierici di
25OH vitamina D >12 ng/ml).
Si assume che la paziente non abbia avuto pregresse fratture vertebrali o di femore e non sia in te-
rapia cortisonica cronica (Nota 79). L’algoritmo può essere utilizzato solo per valori di T score <0.0
ed una età <90 anni.

Gli algoritmi così ottenuti sono stati testati in due cortisonico), basandosi sui dati riportati nella let-
ampie coorti di soggetti osteoporotici senza fatto- teratura (vedi capitolo sui fattori di rischio di que-
ri di rischio “clinici” verso il FRAX con una coin- ste linee guida).
cidenza quasi totale dei risultati (R=0.98). Nelle tabelle sono elencati i fattoriali di rischio uti-
In una seconda fase, un gruppo di esperti ha iden- lizzati da FRAX e nel nuovo algoritmo.
tificato dei nuovi fattoriali di rischio che includo- La disponibilità degli algoritmi e dei fattoriali ha
no variabili dicotomiche (pregresse fratture diver- consentito lo sviluppo un nuovo strumento di sti-
se da femore e colonna; presenza di artrite reuma- ma del rischio di frattura denominato da ora “De-
toide o altre connettiviti) e graduate (fumo, dose di rived Fracture Risk Assessment” o DeFRA.

Fattoriali di rischio DeFRA

Frattura di femore Fratture Cliniche

Storia familiare Frattura femore 1.6 1.2


Fuma <10 sigarette 1.3 1.0
Fuma >10 sigarette 1.9 1.5
Cortisonici (>5 mg Prednisone EQ)* 4.5 4.0
Immunosoppressori e Ipertiroidismo iatrogeno 1.3 1.3
Cortisonici <5 mg >2 mg Prednisone Eq 2 1.7
Alcool (>3 unità die) 1.5 1.2
Una pregressa frattura vertebrale o di femore 2.2 2.2
Più pregresse fratture vertebrali o di femore 4.0 4.0
Pregresse fratture non traumatiche (non femore o vertebre*) 1.4 1.4
Artrite Reumatoide e altre connettiviti 1.3 1.2
*Algoritmo non applicabile; *= connettiviti, terapie immunosoppressive, ipertiroidismo iatrogeno.

Fattoriali FRAX con BMD Fattoriali FRAX senza BMD


Fratture femore Fratture cliniche Fratture femore Fratture cliniche

Pregressa frattura 1.55 1.5 2.1 2


Storia familiare di frattura 2.12 1.64 2.1 1.7
Fumo 1.63 1.15 1.4 1.15
Cortisonici 1.80 1.58 2,1 1.7
Artrite Reumatoide 1.42 1.28 1.7 1.4
Osteoporosi secondaria 1 1 1.7 1.4
Alcool 1.50 1.25 1.4 1.2
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20 S. Adami et al.

L’ampio utilizzo del DeFRA consentirà l’imme- macologica è più facilmente valutabile per far-
diata possibilità di garantire un razionale ed omo- maci che agiscono solo sull’osso come bisfosfo-
geneo approccio diagnostico e terapeutico nati, PTH o lo stronzio ranelato. La soglia meno
dell’osteoporosi. Il DeFRA dovrà essere validato conservatrice è intuitivamente quella in cui il ri-
da uno studio di grandi dimensioni condotto sulla schio di frattura è superiore per incidenza e gra-
popolazione italiana e basato proprio sui dati rac- vità a quello di effetti collaterali a lungo termi-
colti in tutti i centri collaboranti tramite l’utilizzo ne. La soglia di intervento per farmaci come la
di DeFRA. DeFRA deve quindi essere considera- terapia ormonale sostitutiva (TOS) o i SERMs è
to uno strumento in continuo divenire. Infatti sia assai più complessa dovendo tener conto di una
l’algoritmo che i fattoriali dei singoli fattori di ri- serie di effetti extra-scheletrici sia in positivo che
schio clinico potranno essere modificati in itinere in negativo.
sulla base proprio dei dati raccolti con il DeFRA o
derivanti da nuovi dati o meta-analisi della lettera-
tura scientifica. FARMACI APPROVATI PER
IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI
Va ricordato che gli algoritmi di stima del rischio
debbono essere sempre utilizzati in maniera flessi- 8.2 Bisfosfonati
bile tenendo conto di vari aspetti: I bisfosfonati sono composti sintetici in grado di
1. Farmaco-economia. Una soglia di intervento fissarsi elettivamente sulle superfici ossee sottopo-
basata su concetti di farmaco-economia non tie- ste a rimodellamento. In queste sedi sono in grado
ne conto dell’intervallo terapeutico (rapporto di bloccare l’attività osteoclastica con un mecca-
rischi –benefici) ottimale di ogni singolo far- nismo d’azione diverso in funzione della presenza
maco ed è sempre diversa da quella indiretta- o meno di un gruppo aminico. Tutti i bisfosfonati
mente emergente, ad esempio dalle “indicazio- sviluppati sinora per il trattameto delle malattie fo-
ni” riportate sul fogletto illustrativo. cali scheletriche o dell’osteoporosi riducono in ma-
2. Valutazione individuale. Un determinato rischio niera dose-dipendente il turnover osseo con incre-
di frattura a 10 anni ha un significato enorme- menti proporzionali della densità ossea. I bisfo-
mente diverso per una persona in perfetta salu- sfonati sono assorbiti solo per il 0.5-5% dal tratto
te di 50 anni e per un’altra con altri gravi pro- gastro-intestinale. I bisfosfonati registrati attual-
blemi di salute. mente in Europa per il trattamento dell’osteoporo-
3. Valutazione soggettiva. Contrariamente al ri- si sono: etidronato, clodronato, alendronato, rise-
schio di cancro o di infarto il rischio di frattura dronato, ibandronato e zoledronato.
può venir percepito da taluni, se non molto ele-
vato, come accettabile.
I Bisfosfonati
4. Farmaco proposto. La soglia di intervento far- L’alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato sono i
bisfosfonati con sicura documentazione di efficacia nel ridur-
Finalità del trattamento dell’osteoporosi e individuazione dei re il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali (femore, pol-
soggetti da trattare farmacologicamente so, ecc). L’assunzione di alendronato e risedronato può pro-
Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla ri- vocare lesioni ulcerative esofagee specie in pazienti con di-
duzione del rischio di frattura. sturbi del transito esofageo o quando assunti in maniera im-
I provvedimenti non farmacologici (dieta, attività fisica) o la eli- propria. Questi composti debbono quindi essere usati con cau-
minazione di fattori di rischio modificabili (fumo, igiene di vi- tela in soggetti con disturbi esofagei o con una storia di malat-
ta) debbono essere raccomandati a tutti. tia peptica. I risultati di studi randomizzati e controllati indi-
L’utilizzo di farmaci specifici appare giustificato quando il ri- cano che alendronato e risedronato sono efficaci sia nella pre-
schio di frattura a 10 anni è particolarmente elevato, come ad venzione sia nel trattamento dell’osteoporosi indotta da glu-
esempio in pazienti con precedenti fratture osteoporotiche o in cocorticoidi. Per etidronato e clodronato l’efficacia anti-fratturati-
terapia cortisonica (almeno per dosi >5 mg/die, prednisone va è stata documentata in studi non conclusivi e limitatamente al-
equivalenti assunti cronicamente). In questi ultimi due casi il le fratture vertebrali. Sono farmaci di seconda scelta che hanno tro-
rischio di frattura è così elevato che la decisione di avviare una vato utilizzo nella prevenzione primaria per il loro basso costo.
terapia farmacologica può prescindere dai valori densitometri- Alendronato, risedronato e zoledronato sono i bisfosfonati ap-
ci. In altri casi si deve ricorrere agli algoritmi di stima del ri- provati per il trattamento dell’osteoporosi maschile.
schio, già disponibili anche se soggetti ad un continuo processo Il neridronato è l’unico farmaco approvato per il trattamento
di validazione. della osteogenesi imperfetta.
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 21

L’etidronato ed il clodronato nelle donne in me- Il neridronato è l’unico bisfosfonato indicato per
nopausa aumentano la densità vertebrale e man- il trattamento della Osteogenesi Imperfetta. Appa-
tengono stabile quella a livello del collo femorale re legittimo assimilare alla Osteogenesi Imperfet-
(Livello 1). Il clodronato si è dimostrato efficace ta ogni forma di osteoporosi idiopatica ad esordio
nel ridurre le fratture cliniche alla dose di 800 giovanile senza dover far ricorso a costosissimi e
mg/die per os. Il dosaggio più comunemente uti- poco accessibili valutazioni genetiche.
lizzato in Italia è di 100 mg/settimana I.M.. Assu-
mendo un assorbimento intestinale del clodronato PROFILO DI SICUREZZA DEI BISFOSFONATI
pari al 2% questo dosaggio sarebbe equivalente a - Tollerabilità gastro-intestinale: gli amino-bisfo-
quello con comprovata attività anti-fratturativa, an- sfonati (ma non clodronato ed etidronato) quando
che se mancano studi comparativi fra forma orale assunti per os possono causare erosioni esofagee
e i.m. rispetto agli incrementi della BMD ed alla anche severe. La disponibilità di formulazioni a
riduzione del turnover che confermano tali pre- dosaggio settimanale o mensile accanto alla stret-
supposti farmacocinetici. ta osservanza delle norme di assunzione del far-
Il dosaggio utilizzato e raccomandato di etidrona- maco ha ridotto drasticamente l’incidenza di que-
to è sempre stato sub-ottimale per evitare difetti di sti effetti collaterali.
mineralizzazione ossea. Etidronato e clodronato - Osteonecrosi delle ossa del cavo orale (Osteone-
rappresentano quindi farmaci di seconda scelta che crosis of the Jaw - ONJ): la terapia con bisfosfo-
hanno trovato utilizzo specie nella prevenzione pri- nati per malattie maligne (metastasi ossee, iper-
maria per il loro minor costo. calcemia maligne, ecc) con dosi decine di volte su-
L’alendronato e il risedronato sono in grado di au- periori a quelle utilizzate per la terapia dell’osteo-
mentare la densità ossea vertebrale in 3 anni del 10- porosi, si associa ad un aumentato rischio (sino al
6% rispettivamente. Entrambi hanno una ampia do- 1%) di sviluppo di una sindrome definita osteone-
cumentazione di efficacia per la prevenzione delle crosi delle ossa del cavo orale (ONJ). In verità è sta-
fratture vertebrali e non vertebrali (incluse quelle di to successivamente osservato trattarsi di una osteo-
femore) ridotte di circa il 40-50% in 3 anni. Il rise- mielite quasi sempre legata ad una infezione da
dronato e l’alendronato si sono confermati effica- Actinomiceti.
ci anche nel ridurre le fratture vertebrali nell’osteo- Questo effetto collaterale dei bisfosfonati si verifi-
porosi cortisonica (vedi tabella sinottica). ca molto più raramente in pazienti in trattamento
L’Ibandronato è stato registrato sulla base di studi per l’osteoporosi con un rischio aumantato in con-
condotti utilizzando un dosaggio di 2.5 mg/die. A comitanza ad interventi sul cavo orale con esposi
questo dosaggio il farmaco è efficace nel ridurre so- zione del tessuto osseo.
lo il rischio di fratture vertebrali. L’Ibandronato è Una regolare igiene orale in questi pazienti è una
stato tuttavia successivamente commercializzato efficace e sufficiente misura di prevenzione
ad un dosaggio di 150 mg/mese o 3 mg I.V./3 me- dell’ONJ. Tuttavia qualora si rendesse necessario
si, ovvero a dosaggi cumulativo-biodisponibili dop- un intervento odontoiatrico invasivo di qualsiasi
pi rispetto a quelli utilizzato negli studi registrati- natura deve essere consigliato l’ utilizzo di anti-
vi. Questo dosaggio si è rivelato in grado di ridur- settici locali e antibiotici (es: beta lattamici o te-
re il rischio di fratture non-vertebrali quando raf- tracicline) nei giorni antecedenti l’intervento e per
frontato a 2.5 mg/die/os. 5-6 giorni dopo. Una breve sospensione del bisfo-
Lo zoledronato (5 mg/I.V./anno) è stato registrato sfonato (per esempio 2 settimane prima e 2 setti-
per il trattamento dell’osteoporosi sulla base di uno mane dopo l’intervento) è probabilmente non ne-
studio che documenta in maniera chiara un effetto cessaria, ma comunque ininfluente sull’esito della
sul rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di terapia per l’osteoporosi.
femore. In uno studio ancillare il farmaco si è di- La SIOMMMS e l’ANDI (Associazione Naziona-
mostrato in grado di ridurre il rischio di nuove frat- le Dentisti Italiani) hanno definito un documento
ture cliniche quando somministrato 2 settimane do- di consenso “Raccomandazioni relative
po una frattura di femore. Con zoledronato è stata all’osteonecrosi della mascella/mandibola asso-
anch dimostrata, per la prima volta, una riduzione ciata a terapia con bisfosfonati in pazienti con
della mortalità globale. osteoporosi”, che è stato sottoscritto da una serie
Alendronato, risedronato e zoledronato sono stati di Società Scientifiche. Il documento è disponibi-
registrati per il trattamento dell’osteoporosi ma- le sul sito della Società (www.siommms.it).
schile. - Fratture sub-trocanteriche (o stress-fracture): in
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22 S. Adami et al.

pazienti in trattamento da anni con bisfosfonati è


I farmaci che promuovono la neoformazione ossea
stata segnalata la comparsa di fratture atipiche (tra-
Il frammento 1-34 del paratormone (teriparatide) e la moleco-
sversali) sub-trocanteriche femorali. L’incidenza è
la intera 1-84) sono rimborsati per la terapia dell’osteoporosi
molto bassa ma chiaramente collegata alla durata postmenopausale grave (fratture severe multiple o non risposta
della terapia. I dati disponibili non consentono di agli anti-riassorbitivi). Teriparatide è anche rimborsato per
formulare raccomandazioni EBM: potrebbe esse- l’osteoporosi cortisonica e maschile nelle sue forme severe. La
re raccomandabile una sospensione del trattamen- terapia con questi farmaci determina i maggiori incrementi del-
to di 6-12 mesi in pazienti a basso rischio frattura- la massa ossea trabecolare, mentre l’effetto sull’osso corticale
tivo ed in terapia con bisfosfonati da più di 5-10 an- è lievemente inferiore a quello dei bisfosfonati. Sono in grado
ni (massima durata della terapia sinora studiata). di ridurre drasticamente il rischio di fratture vertebrali mentre
- Risposta di fase acuta: La somministrazione di l’effetto su quelli non vertebrali è stato documentato solo con
amino-bisfosfonati I.V. (ma anche di bisfosfonati teriparatide. La terapia con ranelato di stronzio (2 g./die) è sta-
orali adosi elevate) si può associare ad un quadro ta recentemente approvata per la prevenzione delle fratture
clinico simil-influenzale della durata di 1-3 giorni vertebrali e di femore. Il ranelato di stronzio riduce il rischio di
fratture vertebrali e non vertebrali (incluso il femore in donne
e caratterizzato da febbre e dolori muscolo-schele-
ad alto rischio) con evidenze di efficacia dimostrata in studi ran-
trici diffusi. Questi episodi sono più frequenti e se-
domizzati e controllati di durata fino a 5 anni. Gli incrementi
veri dopo la prima somministrazione del farmaco. densitometrici (BMD) osservabili in corso di terapia con stron-
In rari casi la sindrome è molto più accentuata e zio sono in parte legati al maggior peso dello stronzio incor-
protratta. In questi casi può essere consigliabile te- porato nel tessuto osseo anche se e’ dimostrata una correlazione
rapia steroidea per 2-3 giorni. tra variazioni della BMD e riduzione del rischio di frattura ver-
tebrale e dell’anca.
8.3 Altre terapie non ormonali
Hanno documentazioni dirette o indirette di effi-
cacia sulla massa ossea vari altri farmaci “non or- di fratture vertebrali mentre uno studio idoneo a do-
monali”: calcitonina (sia parenterale che per spray cumentare l’effetto sul rischio di fratture non-verte-
nasale), ipriflavone, fluoruri, diuretici tiazidici. brali è stato condotto solo con teriparatide.
Nessuno di questi farmaci è oggi registrato-rim- L’associazione PTH - bisfosfonati determina va-
borsato in Italia per il trattamento dell’osteoporosi. riazioni densitometriche inferiori a quelle ottenute
con il solo ormone. Per il loro elevato costo queste
Altri farmaci proposti per il trattamento dell’osteporosi terapie sono riservate ai pazienti a più elevato ri-
I farmaci studiati nell’osteoporosi includono: calcitonina (sia pa- schio (3 fratture vertebrali o di femore) o “non-re-
renterale che per spray nasale), ipriflavone, flavonoidi (o fitoe- sponsivi” ai farmaci anti-riassorbitivi (estrogeni,
strogeni), fluoruri, diuretici tiazidici, calcitriolo. SERM o bisfosfonati). Teriparatide è prescrivibile
Sulla base dei dati oggi disponibili nessuno di questi farmaci a carico del SSN per pazienti con due fratture ver-
può essere raccomandato per il trattamento dell’osteoporosi o tebrali moderate o una severa in pazienti in terapia
perché scarsamente studiati (calcitonina parenterale, vitamina
cortisonica cronica.
K, calcitriolo, diuretici tiazidici) o perché rivelatisi poco efficaci
(calcitonina spray nasale) o perché rivelatisi inefficaci (fluoro,
La terapia con entrambe le formulazioni si associa
fitoestrogeni). a frequenti disturbi di minor entità (nausea, cram-
pi agli arti inferiori) e ad aumentata incidenza di
ipercalcemia, peraltro del tutto asintomatica.
8.4 Paratormone
La somministrazione sotto-cute di ormone parati- 8.5 Ranelato di stronzio
roideo stimola l’attività osteoblastica con un effet- La terapia con ranelato di stronzio è efficace per ri-
to anabolizzante osseo. Sono stati registrati alla durre il rischio di fratture vertebrali, non vertebra-
EMEA per la terapia dell’osteoporosi postmeno- li e di femore in donne con osteoporosi posteme-
pausale severa due farmaci: il frammento 1-34 (te- nopausale. La componenete attiva del farmaco è
riparatide) e la molecola intatta 1-84. rappresentata dallo stronzio che si adsorbe in ma-
Gli incrementi osservati sui valori di BMD sono niera labile ai cristalli di idrossiapatite dell’osso. Il
nettamente superiori a quelli ottenuti con i bisfo- ranelato di stronzio è stato valutato in due trials
sfonati solo sull’osso trabecolare. La BMD della clinici della durata di 5 anni con analisi principale
colonna aumenta dopo 18 mesi di 9.7% e 6.5% con a 3 anni che hanno coinvolto più di 7000 donne. I
teriparatide e PTH 1-84, rispettivamente. risultati a 3 anni hanno dimostrato che il farmaco
Entrambi i farmaci riducono drasticamente il rischio ha ridotto del 41%, del 16% e del 36% il rischio di
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 23

fratture vertebrali, non-vertebrali e del femore (in


Il Raloxifene
un sottogruppo ad alto rischio) rispettivamente. I ri-
Il raloxifene è un legante del recettore estrogenico in grado di
sultati a 5 anni hanno confermato i risultati osser-
produrre effetti agonistici a livello osseo ed epatico ed antago-
vati nei primi tre anni. Il farmaco incrementa mo- nistici per mammella ed apparato genito-urinario.
destamente i markers di neoformazione ossea (ca. L' efficacia antifratturativa del raloxifene è stata documentata
15%) e riduce nel contempo quelli di riassorbi- per le fratture vertebrali, mentre manca la documentazione di
mento osseo (10-15%); per tale motivo è stato po- efficacia per quelle non-vertebrali.
stulato un duplice meccanismo d’azione con sti- Il raloxifene, al pari di ogni terapia con estrogeni, si associa ad
molazione dell’attività osteoblastica ed inibizione aumentato rischio di eventi tromboembolici e può accentuare
di quella osteoclastica. Gli incrementi densitome- i fenomeni vasomotori postmenopausali.
trici osservabili in corso di terapia sono legati per
il 50% al maggior peso dello stronzio. Recente-
mente è stata dimostrata una correlazione diretta tra In commercio sono disponibili due SERMs, il ta-
la BMD e riduzione del rischio di frattura verte- moxifene ed il raloxifene, e vari SERMs sono in fa-
brale e dell’anca. La terapia con ranelato di stron- se di studio.
zio provoca una modesta alterazione dell’alvo; si Il tamoxifene ha effetti ossei, ma non è stato stu-
associa ad un lieve aumento del rischio trombo- diato adeguatamente per il trattamento dell’osteo-
embolico e a rarissimi casi di sindrome di DRESS porosi. L’unico SERMs attualmente approvato in
(grave sindrome di ipersensibilità). Italia per prevenzione e trattamento dell’osteopo-
rosi è il raloxifene. Il raloxifene previene la perdi-
8.6 Terapia ormonale sostitutiva ta ossea dei primi anni dopo la menopausa e de-
La somministrazione di estrogeni, soli o in combi- termina un incremento del 2-3% della densità os-
nazione con progestinici (Terapia Ormonale Sosti- sea in donne con osteoporosi.
tutiva o TOS) o il tibolone sono in grado di au- L’efficacia antifratturativa del raloxifene è stata va-
mentare la massa ossea. Lo studio WHI ha dimo- lutata in un solo studio di grandi dimensioni (MO-
strato che la terapia con estrogeni coniugati riduce RE). Dopo 3 anni, il raloxifene alla dose di 60
il rischio di ogni tipo di frattura osteoporotica. mg/die ha ridotto l’incidenza di nuove fratture ver-
L’effetto positivo sulle fratture, a cui si aggiunge la tebrali sia nelle donne con fratture vertebrali pree-
riduzione del rischio di carcinoma colon-rettale è sistenti (30%) sia nelle donne senza precedenti frat-
controbilanciato dall’aumentato rischio di carci- ture (-50%).
noma della mammella, ictus, cardiopatia ischemi- Nel corso dello studio MORE si è osservata una ri-
ca, ed eventi trombo-embolici, con un rapporto ri- duzione significativa dell’incidenza di carcinoma
schio/beneficio sfavorevole specie per trattamenti della mammella invasivo mentre incerto appare
di lunga durata e dove sussista la necessità della te- l’effetto sul rischio cardio-vascolare.
rapia combinata con progestinico (donne non-iste- Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati
rectomizzate). Per questi dati la terapia estrogeni- da un aumento dei fenomeni vasomotori e di cram-
ca o estro-progestinica non ha più l’indicazione per pi agli arti inferiori. Il raloxifene, al pari della TOS
la terapia o la prevenzione della osteoporosi. si associa ad aumentato rischio di eventi trombo-
Per donne sofferenti di sindrome climaterica, so- embolici, per cui non è consigliabile in pazienti
prattutto se ancora entro i 50-55 anni di età, la som- che hanno già lamentato o ad alto rischio di trom-
ministrazione temporanea (uno-tre anni) di estro- bosi venosa.
geni o di estro-progestinici (a seconda che siano
isterectomizzate o meno), può essere considerata in 8.8 Farmaci in via di approvazione per il
qualche modo fisiologica e quindi ancora proponi- trattamento dell’osteoporosi
bile, anche per la prevenzione dell’osteoporosi. Due nuovi SERMs, il basedoxifene ed il lasofoxi-
fene sono stati recentemente approvati dalla FDA
8.7 Modulatori selettivi del recettore estrogenico e dalla EMEA. Il basedoxifene sarà commercia-
(SERMs) lizzato in associazione ad un estrogeno per l’im-
I modulatori selettivi del recettore estrogenico piego in donne ancora giovani a rischio di osteo-
(SERMs) sono composti sintetici in grado di legarsi porosi postmenopausale. Un nuovo SERMs, l’ar-
al recettore per gli estrogeni e produrre effetti ago- zoxifene, potrebbe essere sottoposto a breve a FDA
nistici a livello osseo ed epatico e antagonistici a ed EMEA. In un prossimo futuro potrà essere di-
livello di mammella ed apparato genito-urinario. sponibile un nuovo farmaco per il trattamento
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24 S. Adami et al.

dell’osteoporosi: il denosumab. Si tratta di un an- L’iniezione di cemento (metilmetacrilato) all’in-


ticorpo-monoclonale in grado di bloccare l’attivi- terno del corpo collassato (vertebroplastica) fa im-
tà RANKL e quindi il processo di maturazione de- mediatamente scomparire il dolore acuto. Più re-
gli osteoclasti. centemente è stata sviluppata una nuova tecnica di
Alla dose di 60 mg S.C./6 mesi denosumab riduce espansione del corpo vertebrale, mediante intro-
significativamente il rischio di frattura vertebrale, duzione di un palloncino, da alcuni considerata più
non-vertebrale e di femore. sicura ed efficace.
La vertebroplastica comporta la iniezione percu-
tanea, guidata in scopia o con TAC, di cemento
9. VERTEBROPLASTICA O CIFOPLASTICA (polimetilmetacrilati con aggiunta di bario) da uno
PERCUTANEA o entrambi i lati del corpo vertebrale. Il rischio
maggiore è la fuoriuscita di cemento nel canale mi-
Le fratture vertebrali sono spesso accompagnate dollare o nei forami vertebrali o embolie polmo-
da dolore improvviso o rapidamente ingravescen- nari. La cifoplastica si basa sull’inserimento nel
te, avvertito anche a riposo e che si accentua ulte- corpo vertebrale di un palloncino la cui espansio-
riormente col movimento o il carico. ne a forza può consentire un certo ripristino del
Il trattamento dell’episodio acuto include misure volume vertebrale. Nello spazio creato dal pallon-
conservative come il riposo, busti o corsetti, anal- cino viene immediatamente iniettato cemento per
gesici minori e maggiori. Il dolore di solito inizia stabilizzare il risultato.
ad attenuarsi entro 1-3 settimane e scompare del La vertebroplastica o la cifoplastica possono esse-
tutto solo dopo uno o più mesi. Tuttavia in qualche re raccomandati per pazienti con un dolore intrat-
caso può protrarsi per mesi per la progressione o tabile da settimane.
instabilità della frattura. Un trattamento teso a ricostruire il corpo vertebra-
le è giustificato solo nei casi in cui la riduzione
Vertebroplastica in caso di frattura vertebrale dello spazio toracico possa compromettere le ca-
Per le fratture vertebrali accompagnate da dolore intollerabile pacità vitali del pazienti. I rischi connessi alle pro-
è stato proposta la iniezione di cemento (metilmetacrilato) cedure sconsigliano ogni utilizzo in pazienti pau-
all’interno del corpo collassato (vertebroplastica). Più recente- ci-sintomatici. A tuttoggi mancano studi controllati
mente è stata sviluppata una nuova tecnica di espansione del sia a breve che a lungo termine.
corpo vertebrale, (cifoplastica). È comunque fortemente raccomandato, nei pazienti
La vertebroplastica o la cifoplastica possono essere raccoman- sottoposti a tali procedure, un trattamento farma-
dati solo per pazienti con un dolore intrattabile da settimane,
cologico appropriato anche al fine di evitare che
visti i rischi connessi alle procedure ed agli incerti benefici nel-
l’eccessivo carico sui corpi vertebrali sopra e sot-
lungo termine.
to-stanti determini ulteriori fratture.

10. TABELLE SINOTTICHE

OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE
Viene qui indicata solo la evidenza di tipo 1 associata a commenti caso per caso.
Bisfosfonati (per le formulazioni in commercio registrate per il trattamento dell’osteoporosi):

Livelli di evidenza

Intervento farmacologico Obiettivo terapeutico


BMD Fx -vert Fx- non vert Fx- Femorali

alendronato 1 1 1 1
clodronato 800 mg/die/os 1 1 1 –
etidronato 1 1 – –
ibandronato 1 1 1* –
risedronato 1 1 1 1
zoledronato 1 1 1 1
* = Evidenza derivata da studi post hoc o da meta-analisi (vedi testo)
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Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi 25

Altre terapie
Intervento farmacologico Obiettivo terapeutico
BMD Fx -vert Fx- non vert Fx- Femorali
teriparatide 1 1 1 –
PTH 1-84 1 1 – –
stronzio ranelato 1§ 1 1 1*
terapia ormonale sostitutiva° 1 1 1 1
raloxifene 1 1 – –
§= influenzata dal maggior peso molecolare dello stronzio; * = Evidenza derivata da studi post hoc (vedi testo); °= Per i suoi effetti collaterali non è più
indicata per la terapia dell’osteoporosi.

OSTEOPOROSI MASCHILE
Livelli di evidenza
Intervento farmacologico Obiettivo terapeutico
BMD Fx -vert Fx- non vert Fx- Femorali
alendronato 1 2 – –
risedronato 1 2 – –
zoledronato 1 2 – –
teriparatide 1 2 – –

OSTEOPOROSI CORTISONICA
Livelli di evidenza
Intervento farmacologico Obiettivo terapeutico
BMD Fx -vert Fx- non vert Fx- Femorali
alendronato 1 1a – –
risedronato 1 1ab – –
clodronato 1c 2c – –
teriparatide 1 1 – –
a = non “primary end-point”; b = Emerge solo da meta-analisi di 2 trials; c = studio randomizzato non in cieco, monocentrico, a 100 mg i.m./settimana; non
ha indicazione in scheda tecnica.

RIASSUNTO
Le linee guida su diagnosi e terapia dell’osteoporosi sono state stese da un gruppo di lavoro e reviste criticamente da
parte del direttivo della SIOMMMS nel corso di più incontri pubblici. I punti salienti del documento sono:
Definizione: L’osteoporosi è identificata come una alterazione quali e quantitativa del tessuto osseo che si associa ad
aumentato rischio di frattura. L’osteoporosi postmenopausale e senile sono definite come primitive.
Diagnosi di osteoporosi: La BMD (bone mineral density) misurata con tecnica DXA (dual X-ray absorptiometry) del
collo femorale è il paramentro di elezione per la diagnosi di osteoporosi secondo i criteri OMS ovvero per un T-sco-
re <-2.5. Altri siti DXA o altre tecniche di stima della massa ossea possono essere utilizzate qualora la prima indagi-
ne non sia disponibile. Una indagine DXA di screening è raccomandata per tutte le donne dopo i 65 anni. In donne più
giovani e nei maschi l’esame è giustificato solo in presenza di un fattore di rischio. La ripetizione dell’indagine den-
sitometrica è raramente giustificata ad intervalli inferiori a 2 anni.
Diagnosi differenziale: La esclusione di forme secondarie di osteoporosi può essere fatta con pochi esami di primo li-
vello tra cui: calcemia, fosforemia, creatininemia, calciuria, proteine frazionate sieriche e VES. Il valore diagnostico
dei markers di turnover osseo è modesto anche per il monitoraggio terapeutico. Molte forme secondarie di osteoporo-
si comportano percorsi diagnostici e terapeutici specifici.
Prevenzione: La prevenzione dell’osteoporosi si basa prevalentemente sulla correzione di fattori di rischio come ina-
deguato apporto di vitamina D e calcio, sospensione del fumo e attività fisica. L’utilizzo di farmaci non appare giu-
stificato in assenza di osteoporosi.
Terapia medica: L’utilizzo dei farmaci registrati in Italia per il trattamento dell’osteoporosi deve essere riservato ai
pazienti con un rischio di frattura sufficientemente elevato da giustificare costi e svantaggi della terapia. Il FRAX®
rappresenta uno strumento idoneo per la stima del rischio di frattura basato su BMD e altri fattori di rischio. Le linee
guida identificano un percorso di validazione di questo strumento diagnostico.

Il testo di queste linee guida rappresenta il sunto di un documento più dettagliato con bibiografia perti-
nente reperibile nel sito web della SIOMMMS (www.siommms.it)
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