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CRITERI DI VALUTAZIONE
PNEUMOLOGICA PER L’IDONEITÀ
ALL ’ ATTIVITÀ SPORTIVA
MEDICINA DELLO SPORT
Rivista trimestrale della Federazione Medico-Sportiva Italiana.
Continuazione di: Studi di Medicina e Chirurgia dello Sport, Medicina Sportiva

Direttori
G. SANTILLI - M. CASASCO
Comitato Editoriale
N. BACHL (Vienna) - F. BENAZZO (Pavia) - A. BIFFI (Roma) - M. BONIFAZI (Siena) - F. BOTRE’ (Roma)
E. CASTELLACCI (Lucca) - P. CERRETELLI (Milano) - G. CERULLI (Perugia) - L. COIANA (Cagliari) - D. CORRADO (Padova)
J. M. CUMMISKEY (Dublino) - A. DAL MONTE (Roma) - F. DE FERRARI (Brescia) - E. H. DE ROSE (Porto Alegre)
H. H. DICKHUTH (Freiburg) - L. DI LUIGI (Roma) - P. E. DI PRAMPERO (Udine) - M. FAINA (Roma) - G. FANO’ (Chieti)
C. FOTI (Roma) - S. GIANNINI (Roma) - C. G. GRIBAUDO (Torino) - G. LETIZIA MAURO (Palermo)
L. MAGAUDDA (Messina) - P. P. MARIANI (Roma) - G. MASSAZZA (Torino) - L. MICHELI (Boston) - P. PARISI (Roma)
S. PECORELLI (Brescia) - A. PELLICCIA (Roma) - F. PIGOZZI (Roma) - C. G. ROLF (Sheffield) - P. ROCHECONGARD (Renne)
E. ROVELLI (Milano) - R. SALLIS ( Rancho Cucamonga, CA - USA) - F. SCHENA (Verona) - A. TODARO (Roma)
G. C. TOPI (Roma) - C. TRANQUILLI (Roma) - A.G. UGAZIO (Roma) - A. VEICSTEINAS (Milano) - A. VIRU (Tartu)
P. VOLPI (Milano) - P. ZEPPILLI (Roma)
Comitato di Redazione
A. BONETTI - E. DRAGO - S. DRAGONI - G. FRANCAVILLA

Direttore Responsabile
A. OLIARO
This journal is PEER REVIEWED and is quoted in:
Focus On: Sports Science & Medicine (ISI) - SPORT Database, SPORT Discus - BIOSIS
La Rivista è citata nel Journal Citation Reports (ISI) con Impact Factor
Direzione e Redazione: Federazione Medico-Sportiva Italiana - Viale Tiziano 70 - 00196 Roma.
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Large € 300,00, Extra Large € 315,00), Cartaceo+Online (Small € 240,00, Medium € 275,00, Large € 315,00, Extra Large € 330,00); il fasci-
colo € 35,00.
Unione Europea - Individuale: Cartaceo € 145,00, Cartaceo+Online € 155,00; Istituzionale: Cartaceo € 225,00, Online (Small € 230,00, Medium
€ 260,00, Large € 300,00, Extra Large € 315,00), Cartaceo+Online (Small € 240,00, Medium € 275,00, Large € 315,00, Extra Large € 330,00);
il fascicolo € 60,00.
Paesi extraeuropei - Individuale: Cartaceo € 160,00, Cartaceo+Online € 170,00; Istituzionale: Cartaceo € 250,00, Online (Small € 255,00,
Medium € 285,00, Large € 330,00, Extra Large € 345,00), Cartaceo+Online (Small € 265,00, Medium € 300,00, Large € 345,00,
Extra Large € 360,00); il fascicolo € 70,00.
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n. 1441 del 15-3-1961. Iscrizione nel registro nazionale della stam-
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di cui alla legge 5-8-1981 n. 416 art. 11 con il numero 00 148 vol.
2 foglio 377 in data 18-8-1982. Pubblicazione periodica trimestra-
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Norme generali Medicina dello Sport riserva uno spazio per la pub-
blicazione gratuita di tesi di Specializzazione in
Medicina dello Sport, rivista peer-reviewed della Medicina dello Sport giudicate degne di stampa dal-
Federazione Medico Sportiva Italiana, pubblica arti- le rispettive Scuole nel numero massimo di due per
coli scientifici originali su argomenti di medicina numero sotto forma di estratto della lunghezza di
dello sport. sei pagine di stampa per ciascuna.
I manoscritti devono essere preparati seguendo
rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate in
seguito, che sono conformi agli Uniform
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Biomedical Editors editi a cura dell’International
Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med I lavori, in lingua italiana o inglese, devono essere
1988;105:258-265). inviati alla redazione online raggiungibile dal sito
L’invio del dattiloscritto sottointende che il lavoro Edizioni Minerva Medica:
non sia già stato pubblicato e che, se accettato, non www.minervamedica.it
verrà pubblicato altrove né integralmente né in par-
te. Tutto il materiale iconografico deve essere origi- Gli autori che desiderino sottomettere i loro
nale. L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve manoscritti devono collegarsi al sito
essere corredata da permesso dell’Editore. I dattilo- www.minervamedica.it e accedere alla sezione
scritti, pervenuti alla Redazione, anche se non “Online submission”. Accedendo per la prima
accettati per la pubblicazione, non verranno volta, gli Autori devono creare il proprio account
comunque restituiti. cliccando su “Create new account”. Dopo aver
I lavori vengono sottoposti in modo anonimo a creato l’account, potrà incominciare la sottomis-
valutazione da parte di qualificati revisori esterni. sione dei manoscritti attraverso la piattaforma
Gli scopi della rivista sono quelli di pubblicare lavo- online indirizzando il lavoro alla Rivista
ri di elevato valore scientifico in tutti i settori della “Medicina dello Sport”. Per loggarsi, basterà inse-
Medicina dello Sport. Ai revisori viene chiesto di for- rire il proprio username e la propria password e
mulare i loro commenti su un modello apposito e di cliccare su “Login” seguendo le istruzioni per la
rispedirlo all’editor entro un mese dal ricevimento. sottomissione di un nuovo manoscritto.
La rivista recepisce i principi presentati nella I lavori devono inoltre essere spediti in tre
Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le copie a “Medicina dello Sport” - Federazione
ricerche che coinvolgano esseri umani siano con- Medico-Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70,
dotte in conformità ad essi. La rivista recepisce 00196 Roma.
altresì gli International Guiding Principles for Se il primo Autore è socio della FMSI i dattiloscritti
Biomedical Research Involving Animals raccoman- dovranno essere corredati da una fotocopia della
dati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche su tessera FMSI e del rinnovo annuale comprovante la
animali siano condotte in conformità ad essi. regolarità della sua posizione di socio in quanto, in
Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente base alle nuove norme contrattuali, non sarà richie-
dichiarazione firmata DA TUTTI GLI AUTORI: «I sto alcun contributo stampa e spetteranno n. 20
sottoscritti Autori trasferiscono la proprietà dei dirit- estratti omaggio con copertina nonché il 10% di
ti di autore alla rivista Medicina dello Sport. sconto sulle tariffe in vigore per ulteriori estratti ed
Dichiarano che l’articolo è originale, non è stato eventuali costi aggiuntivi (traduzioni, fotolito, tabel-
inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è le, ecc.).
stato già pubblicato. Essi dichiarano di essere L’elaborato dovrà essere presentato in formato elet-
responsabili della ricerca, che hanno progettato e tronico (floppy disk e/o CD Rom) e in cartelle datti-
condotto e di aver partecipato alla stesura e alla loscritte con spaziatura doppia su una sola facciata
revisione del manoscritto presentato, di cui appro- e articolato nelle seguenti sezioni:
vano i contenuti. Si impegnano a segnalare conflitti
di interesse, in particolare eventuali accordi finan- Pagina di titolo
ziari con ditte farmaceutiche o biomedicali i cui • Titolo conciso, senza abbreviazioni, nella lingua
prodotti siano pertinenti all’argomento trattato nel originale, con traduzione nella seconda lingua.
manoscritto. Nel caso di studi condotti sugli esseri • Nome, Cognome e Firme degli Autori.
umani gli Autori riferiscono che lo studio è stato • Istituto e Università, Divisione e Ospedale, o Ente
approvato dal comitato etico e che i pazienti hanno di appartenenza di ciascun Autore.
sottoscritto il consenso informato. Dichiarano inol- • Firma di autorizzazione alla stampa del Direttore
tre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata dell’Istituto Universitario o del Primario Ospeda-
eseguita nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki liero o del Responsabile dell’Ente di appartenen-
e dei Principi internazionali che regolano la ricerca za. Questi dovranno indicare se “il lavoro spetti
sugli animali». in parti uguali agli autori” ovvero specificare la
Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro funzione svolta da ciascuno degli autori
venga sottoposto in modo anonimo all’esame del
Comitato di Lettura e, in caso di accettazione, a • Nome, indirizzo e numero telefonico dell’Autore
revisione editoriale. al quale dovranno essere inviate la corrisponden-
A tutti sarà dato cenno di ricevimento. za e le bozze stampa.
L’EDITORIALE viene commissionato su invito del • Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia
Direttore. Deve riguardare un argomento di grande già stato presentato.
rilevanza in cui l’Autore esprime la sua opinione • Menzione di eventuali finanziamenti o contratti di
personale. L’articolo non deve essere suddiviso in ricerca.
sezioni. • Ringraziamenti.
Riassunto e Parole chiave che dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il
Il riassunto deve sintetizzare in modo esauriente gli titolo, l’edizione, il luogo di pubblicazione, l’editore
elementi essenziali del lavoro. e l’anno di pubblicazione.
Devono essere inviati un riassunto in lingua italiana Esempio: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia.
e uno in lingua inglese di non più di 300 parole, IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica,
strutturati nel seguente modo: Scopo, Metodi, 1987:67-95.
Risultati, Discussione, Conclusioni (Objective,
Methods, Results, Discussion, Conclusions). Tabelle
Dovranno inoltre essere indicate le parole chiave
(con un massimo di 5) nella lingua originale e nella Ogni tabella deve essere presentata, in foglio sepa-
seconda lingua. rato, correttamente dattiloscritta, preparata grafica-
Per le parole chiave usare i termini del Medical mente secondo lo schema di impaginazione della
Subject Headings (MeSH) dell’Index Medicus. rivista, numerata in cifre romane, corredata da un
breve titolo. Eventuali annotazioni devono essere
Testo inserite al piede della tabella e non nel titolo.
Il testo deve essere composto da: Le tabelle devono essere richiamate nel testo.
Introduzione Figure
Illustrante lo stato attuale delle conoscenze sull’ar-
gomento trattato e lo scopo della ricerca e quali Le fotografie devono essere inviate sotto forma di
sono i motivi per cui i risultati vengono pubblicati. nitide copie su carta. Esse devono riportare sul
retro una etichetta che indichi la numerazione in
Materiali e metodi cifre arabe, il titolo dell’articolo, il nome del primo
Descrizione delle procedure cliniche, tecniche o autore, l’orientamento (alto, basso) e devono essere
sperimentali seguite nella ricerca. I metodi e le pro- richiamate nel testo.
cedure statistiche pubblicati per esteso in preceden- Non scrivere sul retro delle figure e non graffiare o
za devono essere citati nelle appropriate voci rovinare le stesse utilizzando graffe. Eventuali dici-
bibliografiche. I dati che si riferiscono al materiale ture all’interno della figura devono essere realizzate
devono essere espressi in modo esauriente e preci- a caratteri di stampa con i trasferibili.
so ma anche semplice e breve. La riproduzione deve essere limitata alla parte
Occorre seguire rigorosamente le Guidelines for essenziale ai fini del lavoro.
Statistical Reporting in Articles for Medical Journals Le foto istologiche devono sempre essere accompa-
(Ann Int Med 1988;108:266-273). gnate dal rapporto di ingrandimento e dal metodo
Di tutti i farmaci si deve citare nome generico, di colorazione.
dosaggio e vie di somministrazione; non sono acet- Le didascalie vanno dattiloscritte su un foglio a par-
tati marchi di fabbrica. te.
I simboli e le sigle vanno spiegati alla prima appari- Disegni, grafici e schemi devono essere eseguiti in
zione nel testo e devono essere conformi agli stan- forma definitiva a china su carta da lucido o su car-
dards internazionali. toncino bianco liscio da disegnatori esperti, utiliz-
Risultati zando dove necessario i trasferibili (tipo Letraset),
Vanno riportati sotto forma di tabelle e grafici even- oppure possono essere realizzati con il computer.
tualmente elaborati statisticamente, con l’ausilio di Gli esami radiologici vanno presentati in copia foto-
materiale illustrativo e una presentazione concisa grafica su carta. Elettrocardiogrammi, elettroencefa-
nel testo evitando commenti e interpretazioni. logrammi, ecc. devono essere inviati in forma origi-
nale o eventualmente fotografati, mai fotocopiati.
Discussione dei risultati Per le figure a colori specificare sempre se si desi-
e considerazioni conclusive dera la riproduzione a colori o in bianco e nero.
Finalizzate al commento sui risultati con eventuale Lettere, numeri, simboli dovrebbero essere di
confronto con i dati della letteratura, ai fini della dimensioni tali che quando ridotti per la pubblica-
pratica clinica e della ricerca sperimentale. zione risultino ancora leggibili.
Le dimensioni ottimali per la riproduzione sulla rivi-
Bibliografia sta sono:
La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori — cm 7,2 (base)×cm 4,8 (altezza)
citati nel testo, va numerata con numeri arabi in — cm 7,2 (base)×cm 9,8 (altezza)
ordine consecutivo di prima citazione nel testo. Il — cm 15,8 (base)×cm 9,8 (altezza)
richiamo delle voci bibliografiche nel testo deve — cm 15,8 (base)×cm 18,5 (altezza): 1 pagina
essere fatto con numeri arabi posti tra parentesi. La
bibliografia deve essere citata nello stile standardiz- Gli elaborati devono rispondere rigorosamente alle
zato approvato dall’International Committee of suddette norme: in difetto non saranno presi in
Medical Journals Editors. considerazione.
La correzione delle bozze di stampa dovrà essere
Riviste. Per ogni voce si devono riportare il cogno- limitata alla semplice revisione tipografica; eventuali
me e l’iniziale del nome degli Autori (elencare tutti modificazioni del testo saranno addebitate agli Autori.
gli Autori fino a sei; se sette o più elencare solo i Le bozze corrette dovranno essere restituite entro 15
primi sei nomi seguiti da: et al.), il titolo originale giorni a medicina dello sport - Edizioni Minerva
dell’articolo, il titolo della rivista (attenendosi alle Medica - Corso Bramante 83-85 - 10126 Torino.
abbreviazioni usate dall’Index Medicus), l’anno di In caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà
pubblicazione, il numero del volume, il numero di correggere d’ufficio le bozze in base all’originale
pagina iniziale e finale. Nelle citazioni bibliografi- pervenuto.
che seguire attentamente la punteggiatura standard I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati
internazionale. insieme alle bozze.
Esempio: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ.
Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Rivista stampata su acid-free paper.
Surg Gynecol Obstet 1978;146:951-2. pISSN: 0025-7826
Libri e Monografie. Per pubblicazioni non periodi- eISSN: 1827-1863
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

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Medicina dello Sport, official journal of the Italian EDITORIALS are commissioned by the Editor. They
Federation of Sports Medicine (FMSI), is an external should deal with topics of major importance on
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by Minerva Medica; editors in-chief have the input Editorials should not be subdivided into sections.
of a distinguished board of editorial consultants Medicina dello Sport reserves a certain number of
representing multiple disciplines concerned with pages for the publication without charge of a maxi-
sports medicine. Medicina dello Sport aims to mum of two graduate theses pertaining to sports
publish the highest quality material, both clinical medicine and judged to be worthy of publication
and scientific on all aspects of sports medicine; by the schools in questions. They will be printed in
Medicina dello Sport includes research findings, the form of abstracts of six printed pages each.
technical evaluations, review articles and in addi-
tion provides a forum for the exchange of informa- Manuscripts
tion on all professional sports medicine issues
including education; reviewers are asked to com- Manuscripts, in Italian or English, should be submit-
plete a specific form and to return the paper to the ted directly to the online Editorial Office at the
Editor, with comments, within one month. Edizioni Minerva Medica website:
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conform precisely to the following instructions for Authors wishing to submit their manuscript
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Uniform Requirements for Manuscripts submitted to and go to the “Online submission” section. If
Biomedical Editors published by the International you are entering the site for the first time,
Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med please take a moment to create your personal
1988;105:258-265). account by clicking on “Create new account”.
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accepted, it will not be published elsewhere, either choosing the Journal “Medicina dello Sport”.
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accompanied by the publisher’s permission. Manuscripts should also be despatched to:
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nal reiterates that all research involving human copy of the membership card and of the annual
beings must be conducted as indicated by the revewal should accompany the manuscript.
Helsinki Declaration. In conformity with the According to the new contract regulations, no contri-
International Guiding Principles for Biomedical bution will be due for printing costs and the author
Research Involving Animals recommended by the will receive 20 free reprints with cover and a
WHO, the journal requires that all research on ani- discount of 10% on rates for extra reprints and any
mals conform to the said principles. additional costs (translations, photoliths, tables, etc.).
Papers must be accompanied by the following The paper should be presented in electronic format
declaration signed by ALL THE AUTHORS: “The (floppy disk and/or CD) and in doublespaced
undersigned Authors transfer the ownership of sheets, typed on one side only and subdivided into
copyright to the journal MEDICINA DELLO SPORT the following sections:
should their work be published in this journal. They
state that the article is original, has not been submit- Title page
ted for publication in other journals and has not • Coincise title without abbreviations in the original
already been published. They state that they are language and accompanied by its translation into
responsible for the research that they have designed the other language.
and carried out; that they have participated in draf- • Name, Surname and Signature of the Authors.
ting and revising the manuscript submitted, which • Department and University, Division and Hospital
they approve in its contents. They agree to inform or Body to which each author belongs.
Minerva Medica of any conflict of interest that might • Signature authorising publication of the Univer-
arise, particularly any financial agreements they may sity Department’s Head, the Hospital’s Chief
have with pharmaceutical or biomedical firms who- Medical Officer or the Director of the relevant
se products are pertinent to the subject matter dealt Body. They should indicate whether “the work is
with in the manuscript. In the case of studies carried the equal work of all authors”, or specify the role
out on human beings, the authors confirm that the played by each author.
study was approved by the ethics committee and • Name, address and telephone number of the
that the patients gave their informed consent. They author to whom correspondence or proofs
also state that the research reported in the paper should be addressed.
was undertaken in compliance with the Helsinki • Date of any congresses at which the papers has
Declaration and the International Principles gover- already been presented.
ning research on animals”. • Mention of any financial assistance or research
The authors implicity accept the fact that their contracts.
paper will be presented anonymously for examina- • Acknowledgements.
Summary and Key words Books and Monographs. In the case of non-periodi-
The summary must contain a detailed synthesis of cal publications, authors should list the name of
the key elements of the work. authors and the title, edition, place of publication,
The paper must be accompanied by a summary in publisher and date of publication.
Italian and one in English, containing no more than Example: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia.
300 words, which should be structured as follows: IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica,
Objective, Methods, Results, Discussion, 1987:67-95.
Conclusions.
A maximum of 5 key words must also be given, Tables
both in Italian and in English.
Key words should use the terminology of the Each table should be presented on a separate sheet
Medical Subject Headings (MeSH) in the Index correctly typed, laid out according to the journal’s
Medicus. own pagination, numbered in Roman figures and
briefly titled. Any notes should be added at the foot
Text
of the page and not incorporated in the title.
The text should be composed as follows: Tables must be referred to in the text.
Introduction
Figures
Outlining current knowledge of the topic and the
purpose of the study, and explaining why the Photographs should be submitted in the form of
results are being published. clean copies printed on card. A label on the back
Materials and methods should indicate the number in arabic numerals, the
A description of the clinical, technical or experi- title of the article, the name of the first author, the
mental techniques used in the study. Any methods positioning (top or bottom). the photographs
and statistical procedures previously published in should be referred to in the text.
detail must be quoted under the appropriate refe- Do not write on the back of photographs. Do not
rence numbers. Data referring to the material must scratch them or spoil them with staples. And wor-
be expressed fully and precisely, but also simply ding on the figure should be stenciled on in block
and concisely. letters.
Authors must comply strictly with the Guidelines Only the part essential to the article should be
for Statistical Reporting in Articles for Medical reproduced.
Journals (Ann Int Med 1988, 108 266-273). Histological photographs should always indicate
The generic name, dose and method of administra- the magnification ratio and staining method.
tion must be given for all drugs; no manufacturer’s Captions should be typed onto a separate sheet.
brand names will be accepted. Drawings, graphs and diagrams should be produ-
Symbols and signs must be explained the first time ced in black ink on gloss-finish paper or smooth
they appear in the text and must conform to inter- white draftsman’s paper, using stencil lettering whe-
national standards. re necessary. They may also be produced on a
computer.
Results Radiology photographs should be printed on paper.
These should be reported in the form of tables and Electrocardiograms, electroencephalograms etc.
graphs, if necessary statistically processed using should be submitted in their original form or photo-
illustrative material, and presented concisely in the graphed, never photocopied.
text, avoiding comments and interpretations. In the case of figures in colour, it should always be
stated whether they are to be reproduced in colour
Discussion of results and conclusions or in black and white.
This section comments on the results in terms of Letters, numbers and symbols should be of a size to
their relevance to clinical practice and experimental remain legible when reduced for publication.
research and may compare the results with data The ideal sizes for reproduction in this journal are
from the literature. the following:
— cm 7.2 (base)×cm 4.8 (height)
References — cm 7.2 (base)×cm 9,8 (height)
— cm 15,8 (base)×cm 9,8 (height)
Works listed under “References” should be given — cm 15,8 (base)×cm 18.5 (height): full page
consecutive Arabic number. References to these
works in the text should be followed by the relevant Figures that do not conform precisely to the above
number in parentheses. standards will not be accepted for publication.
References should be listed in the standard form Any changes to the proofs should be confined to
approved by the International Committee of Medical typographical corrections. Any modifications to the
Journal Editors. text will be charged to the authors.
Corrected proofs should be returned within 15 days
Journals. Each Reference entry should give the surna- to Medicina dello Sport - Edizioni Minerva Medica -
me and initial(s) of all authors up to six (if the article Corso Bramante 83-85 - I-10126 Torino.
has more than six authors, list the first six followed by: In the event of delay, the Editorial Board will be
“et al.”), the original title of the article, the title of the entitled to make its own corrections on the basis of
journal (using Index Medicus abbreviations); year of the original already received.
pubblication; volume number; initial and final page Forms for requests for extracts will be sent out with
numbers. Standard international punctuation must be the proofs.
adopted.
Example: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Journal printed on acid-free paper.
Intracapsular technique of transplant nephrectomy. pISSN: 0025-7826
Surg Gynecol Obstet 1978;146:951-2. eISSN: 1827-1863
FEDERAZIONE MEDICO SPORTIVA ITALIANA

in collaborazione con

SOCIETA’ ITALIANA DI PNEUMOLOGIA DELLO SPORT

CRITERI DI VALUTAZIONE
PNEUMOLOGICA PER
L’IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’
SPORTIVA
a cura di Maurizio Casasco e Annalisa Cogo
Comitato Scientifico

Maurizio Casasco
(Presidente Federazione Medico Sportiva Italiana)
Marcello Faina
(F.M.S.I.)
Antonio Todaro
(F.M.S.I.)
Annalisa Cogo
(Presidente Società Italiana di Pneumologia dello Sport)
Albino Rossi
(S.I.P. Sport)
Claudio Schiraldi
(S.I.P. Sport)

Hanno collaborato

Lucio Casali (Terni)


Luigi Di Luigi (Roma)
Enzo Ferrante (Roma)
Giuseppe Fiorenzano (Cava de’Tirreni, SA)
Gian Pasquale Ganzit (Torino)
Sergio Lupo (Roma)
Manlio Milanese (Pietraligure, SV)
Michele Miraglia del Giudice (Napoli)
Giulio Pinchi (Terni)
Emilio Rovelli (Milano)
Carlo Santoriello (Cava de’Tirreni, SA)
Antonio Satta (Lugano, CH)
Maurizio Schiavon (Padova)
Giancarlo Tancredi (Roma)
Attilio Turchetta (Roma)

Si ringraziano per la collaborazione la Società Italiana di


Malattie Respiratorie Infantili ed il Gruppo di Studio Medicina
dello Sport della Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri
MEDICINA DELLO SPORT
Vol. 63 Giugno 2010 Suppl. 1 al N. 2

Criteri di valutazione pneumologica


per l’idoneità all’attività sportiva

INDICE
1 31
Presentazione Capitolo 4
Fibrosi cistica

3 35
Capitolo 1 Capitolo 5
La valutazione pneumologica in medicina dello Infezioni respiratorie
sport
41
Capitolo 6
Interstiziopatie polmonari
15
Capitolo 2
Asma bronchiale 43
Capitolo 7
Sarcoidosi

27 45
Capitolo 3 Capitolo 8
Bronchite cronica e broncopneumopatia cro- Tromboembolia polmonare ed ipertensione
nica ostruttiva (BPCO) polmonare

Vol. 62, Suppl. 2 al N. 1 MEDICINA DELLO SPORT V


INDICE

49 71
Capitolo 9 Capitolo 15
La sindrome delle apnee ostruttive durante il Malformazioni toraciche
sonno

73
53 Capitolo 16
Capitolo 10 Ipossiemia indotta da esercizio fisico
Pneumotorace

77
ATTIVITÀ SPORTIVE IN
59 AMBIENTI SPECIALI
Capitolo 11 Capitolo 17
Exeresi polmonare Sport in montagna e patologie respiratorie

83
61 Capitolo 18
Capitolo 12 Attività subacquea e apparato respiratorio
Trapianto di polmone

93
63 Capitolo 19
Capitolo 13 Sport motoristici
Traumi del torace

95
QUADRO SINOTTICO
67 DEI CRITERI PNEUMOLOGICI
Capitolo 14 AI FINI DELL’IDONEITÀ AGONISTICA
Anomalie congenite delle vie aeree MEDICO-SPORTIVA

VI MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


Presentazione
Dopo la pubblicazione dei Protocolli cardiologici, dei Protocolli allergologici e immuno-
logici e delle Linee Guida per la concessione dell'idoneità all'attività sportiva, continua l'im-
pegno della Federazione Medico Sportiva Italiana in qualità di Società scientifica a favore del-
la formazione e dell'aggiornamento professionale dei suoi Tesserati.
Questo lavoro, nato dalla collaborazione scientifica della Federazione Medico Sportiva
Italiana (FMSI) con la Società Italiana di Pneumologia dello Sport (SIP Sport), focalizza i rap-
porti tra patologie dell'apparato respiratorio e attività sportive ed è indirizzata a tutti i medi-
ci ed in modo particolare agli specialisti in Medicina dello Sport e agli specialisti in
Pneumologia. A seguito dell'esposizione dell'iter valutativo pneumologico, vengono presi
in considerazione i quadri morbosi di più frequente riscontro come ad esempio l'asma bron-
chiale, le infezioni respiratorie, la sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno, il pneu-
motorace, i traumi del torace.
Di particolare interesse medico sportivo sono le problematiche dell'apparato respiratorio
legate allo sport in montagna ed alle attività subacquee. Per ogni processo patologico sono
descritti i criteri di valutazione ed il grado di compatibilità con l'attività sportiva.
E' con grande soddisfazione che la Federazione Medico Sportiva Italiana presenta un sup-
plemento alla Rivista Federale con la certezza di fare cosa gradita e soprattutto utile per lo
svolgimento della sua attività professionale.

Annalisa Cogo Maurizio Casasco


Presidente Presidente
Società Italiana Federazione Medico Sportiva
di Pneumologia dello Sport Italiana

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 1


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):3-13

Capitolo 1
La valutazione pneumologica
in medicina dello sport

Classificazione pneumologica tive caratterizzate da un variabile coinvolgi-


delle attività sportive mento della ventilazione e da un altrettanto
variabile sviluppo di pressioni intrapolmo-
Premessa nari.
Questi elementi hanno suggerito di classi-
L e attività sportive sono state variamen-
te classificate in considerazione del-
l’impegno fisiologico e biomeccanico o di
ficare le attività sportive dal punto di vista
pneumologico in tre classi (Tabella I): 1) atti-
vità in apnea; 2) attività con andamento inter-
quello cardiovascolare o di quello respira-
mittente della ventilazione, con due sotto-
torio. Per quanto riguarda la classificazione
gruppi relativi alla presenza o meno di un
pneumologica delle attività sportive si è aumento delle pressioni intrapolmonari; 3)
ritenuto opportuno procedere ad una revi- attività con aumento della ventilazione sen-
sione della precedente prendendo in con- za aumento delle pressioni intrapolmonari. In
siderazione l’impegno fisiologico e bio- ogni classe e sottogruppi sono collocati gli
meccanico di tale apparato nell’ambito del- sport secondo una scala di gradazione del-
la competizione e come elementi caratte- l’entità o della richiesta ventilatoria o delle
rizzanti l’impegno della pompa ventilato- pressioni intrapolmonari che si possono svi-
ria e lo sviluppo di pressioni all’interno del luppare.
mantice toraco-polmonare. L’attività del
mantice coinvolge anche il complesso
muscolo-scheletrico che, oltre a sovrinten- Sport in apnea
dere all’attività polmonare, è anche forte- In questo gruppo sono individuabili due
mente attivo nel perseguimento e mante- sottogruppi:
nimento dell’equilibrio corporeo in nume- — sport nei quali l’apnea rappresenta una
rose attività sportive. necessità indispensabile per la salvaguardia
L’impegno dell’unità toraco-polmonare, a dell’apparato respiratorio (tuffi) e che com-
seconda del tipo di attività fisica e dei portano un lieve aumento delle pressioni
momenti che la compongono, può richiede- intrapolmonari;
re un aumento della funzione ventilatoria o, — sport nei quali l’apnea è necessaria per
al contrario, può richiedere un blocco com- il mantenimento di una statica corporea otti-
pleto per evitare che avvenga movimento male per l’esecuzione del gesto atletico, sia di
d’aria tra l’ambiente e i polmoni. A queste sollevamento che di mantenimento in sospen-
due modalità estreme di utilizzazione può sione di un attrezzo, quale si verifica nel sol-
anche associarsi un aumento delle pressioni levamento pesi: tale gesto atletico a glottide
intrapolmonari. Naturalmente tra i due estre- chiusa comporta lo sviluppo di pressioni
mi si collocano tutta una serie di attività spor- intrapolmonari molto elevate. Altre discipli-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 3


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

ne che si effettuano in apnea con aumento vate in funzione dello specifico sport prati-
moderato/elevato delle pressioni polmonari cato. Ne risulta la necessità di conoscere per-
sono: attività subacquea senza l’ausilio di fettamente le caratteristiche di ogni discipli-
autorespiratori, tiro alla fune, attività di cul- na sportiva,in particolare la richiesta energe-
tura fisica. tico-metabolica e l’impegno biomeccanico,
in modo da potere dedurre l’entità delle sol-
Sport richiedenti un aumento della ventila- lecitazioni cui l’apparato respiratorio deve
zione far fronte.
Conseguentemente, nelle patologie di inte-
Comprendono le attività sportive per la resse pneumologico, la non idoneità medico-
cui esecuzione interviene il metabolismo sportiva per uno specifico sport è conse-
aerobico, in misura più o meno preminen- guente a ogni affezione del sistema toraco-
te, e pertanto impegnano l’apparato respi- polmonare che per la sua stessa natura non
ratorio nella funzione peculiare di maggior sia in grado di soddisfare il suo precipuo
apporto di ossigeno e di allontanamento compito, oppure che in corso di sforzo fisi-
dell’anidride carbonica prodotta dall’incre- co, breve o protratto, possa comportare
mento dell’attività muscolare. In questi sport aggravamento della stessa patologia, e/o
l’aumento della ventilazione può avere un pericolo di vita, e/o deficit funzionale limi-
andamento intermittente (combinazione di tante.
fasi codificate o non codificate di apnea e/o A queste due ben distinte condizioni si
di iperpnea) senza o con contemporaneo deve aggiungere anche la possibilità che, in
aumento delle pressioni polmonari oppure particolari situazioni cliniche con sospetto di
esserne la caratteristica peculiare senza che patologie che possano controindicare l’ido-
ciò comporti un aumento delle pressioni neità medico-sportiva, il giudizio debba esse-
polmonari. re sospeso in attesa della esatta definizione
La diversa combinazione di queste carat- diagnostica.
teristiche (tipo di ventilazione e comporta- Inoltre, nella valutazione idoneativa si deve
mento della pressione intrapolmonare) por- tenere presente che alcune attività sportive,
ta alla classificazione delle attività fisico-spor- per le loro caratteristiche, hanno un rischio
tive riportata nella Tabella I. intrinseco di indurre un danno di interesse
pneumologico, come ad esempio un baro-
trauma in occasione di attività subacquea.
Idoneità medico-sportiva nelle Ne consegue che alcuni soggetti, portatori
patologie di interesse pneumologico di particolari patologia o deficit funzionali,
potrebbero non essere idonei solo a tali atti-
La formulazione del giudizio di idoneità/ vità sportive.
non idoneità a una specifica attività agoni-
stica è il momento conclusivo della valuta-
zione medico-sportiva, e può essere assai Valutazione della idoneità
complessa in rapporto sia alle caratteristi- medico-sportiva nelle patologie
che di eventuali patologie riscontrate sia alla di interesse pneumologico
loro proiezione nel contesto della specifica
attività sportiva per cui è stata richiesta l’i- Il giudizio di idoneità in caso di patologie
doneità. pneumologiche deve essere conseguenza di
L’idoneità medico-sportiva a una specifi- una corretta impostazione semeiologica che
ca attività sportiva per quanto concerne l’ap- si fondi su valutazioni cliniche ed indagini
parato respiratorio si basa sull’integrità e/o strumentali di I livello, spesso sufficienti per
capacità dell’apparato respiratorio di soddi- una valutazione idoneativa, e su eventuali
sfare compiutamente le esigenze metaboli- ulteriori accertamenti diagnostici di II livello,
che, nonché di sopportare pressioni intrato- ritenuti necessari per una esatta definizione
raciche e intrapolmonari positive, anche ele- diagnostica.

4 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

TABELLA I. — Classificazione delle attività fisico-sportive in relazione all’impegno fisiologico e biomeccanico


dell’apparato respiratorio nell’ambito della competizione.
B
Andamento intermittente della ventilazione C
A Aumento della ventilazione
Apnea B1 B2 polmonare senza aumento
senza aumento delle con aumento delle delle pressioni intrapolmonari
pressioni intrapolmonari pressioni intrapolmonari

1: Lieve aumento della 0: Nessun aumento della ven- 0. Lieve aumento della pressio- Atletica leggera (Mezzo-fon-
pressione intrapolmo- tilazione ne intra polmonare do, Decathlon 3 Epta-thlon 3
nare 0: Biliardo sportivo 0: Atletica Leggera (ostacoli, Fondo/maratona)
0: Nuoto sincronizzato 0: Bridge, Dama, Scacchi, 100, 200, 400 m, salti) Attività subacquea con auto-
0: Tiro con l’arco Morra 0: Beach volley respiratori 1
0: Tuffi 0: Tiro a segno 0: Bocce (volo) Biathlon 3
2: Moderato/elevato au- 0: Tiro a volo 0: Danza sportiva Canoa kayak e fluviale
mento della pressione 1. Lieve aumento della ventila- 0: Hockey ghiaccio 1 Canottaggio
intrapolmonare zione 0: Kick boxing 2 Ciclismo (ad esclusione del-
0: Attività subacquea 0: Bocce (escluso volo) 0: Motocross 1 le prove veloci su pista)
0: (apnea) 0: Curling, 0: Pallanuoto Ciclocross/MTB/BMX
0: Cultura fisica 0: Equitazione 1 0: Pallavolo Nuoto
0: Sollevamento pesi 0: Golf, 0: Pallapugno Nuoto pinnato
0: Tiro alla fune 0: Pesca sportiva 0: Salto con sci Orientamento
0: Tiro con l’arco Pattinaggio ghiaccio/ rotelle
0: Slittino/skeleton
0: Twirling (500 m - 20 000 m)
0: Squash
Pentathlon moderno 3
2. Moderato aumento della ven- 0: Tennis
Sci di fondo
tilazione 0: Vela
Triathlon
0: Automobilismo 1
2. Moderato aumento della
0: Aviazione sportiva 1
pressione intrapolmonare
0: Baseball/softball
0: Arrampicata sportiva
0: Motociclismo 1
0: Arti marziali 2
0: Motonautica 1
0: Polo 0: Atletica leggera (lanci)
0: Scherma 0: Bob
0: Tennis tavolo 0: Ciclismo (prove veloci su
pista)
3. Elevato aumento della ven- 0: Ginnastica artistica
tilazione
0: Pattinaggio artistico su ghiac-
0: Badminton
cio 1
0: Calcio
0: Pattinaggio artistico a rotelle
0: Calcio a 5
0: Pugilato 2
0: Ginnastica ritmica
0: Sci nautico
0: Hockey prato
0: Hockey rotelle 0: Snowboard
0: Pallacanestro 3. Elevato aumento della pres-
0: Pallamano sione intrapolmonare
0: Polo 0: Football americano 2
0: Sci alpino 0: Lotta 2
0: Tamburello 0: Rugby 2
1considerare il rischio intrinseco; 2considerare il rischio trauma; 3considerare che in queste specialità sono incluse discipline spor-
tive di differente natura che coinvolgono anche altri aspetti della funzione respiratoria.

Accertamenti di I livello VALUTAZIONE CLINICA


Sono quelli previsti dal DM 18.2.1982 e Una corretta valutazione clinica deve esse-
dalle leggi e decreti per la tutela sanitaria re avviata con una accurata ed approfondita
dell’attività sportiva agonistica anamnesi, sia personale che familiare; ad
La valutazione idoneativa di I livello si basa esempio, il rischio per asma di un atleta i cui
sulla valutazione clinica e sulla spirometria. genitori siano allergici è 2-3 volte superiore

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 5


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

TABELLA II. — Criteri di accettabilità e ripetibilità per le oppure come “difficoltà ad inspirare profon-
manovre da eseguire nel caso di spirometria for- damente”;
zata.
d) l’emoftoe o emottisi: è l’emissione dal-
Accettabilità la bocca di sangue rosso rutilante o aerato.
— Inizio rapido dell’espirazione Oltre che dalle vie aeree intratoraciche mate-
— Presenza di picco riale ematico può essere emesso dalla bocca
— Non ci devono essere interruzioni
— Non ci devono essere colpi di tosse
anche quando proveniente dalle fosse nasa-
— L’espirazione dovrebbe durare almeno 6 s negli li o dal cavo orale, come può accadere in
adulti e 3 s nei bambini caso di traumi facciali, soprattutto nelle atti-
Ripetibilità vità sportive di contatto. L’emoftoe, non con-
— I due più alti valori di CVF devono avere una dif- seguente ad eventi traumatici, e soprattutto se
ferenza massima di 0,150 l tra di loro. recidivante, necessita sempre di accurati
— I due più alti valori di VEMS devono avere una dif- accertamenti e di una esatta definizione dia-
ferenza massima di 0,150 l tra di loro
gnostica.

SPIROMETRIA
a quello della popolazione generale. L’inda-
gine anamnestica deve essere mirata a cono- La valutazione spirometrica è indispensa-
scere eventuali fattori di rischio pneumologico bile nella valutazione idoneativa in quanto
e/o patologie pneumologiche in atto o pre- fornisce una misura della funzionalità respi-
gresse, con o senza esiti, che potrebbero ratoria dell’atleta; ne consegue che particolare
interferire con la pratica dell’attività sportiva cura deve essere data all’aspetto metodolo-
per cui si chiede l’idoneità. gico nell’esecuzione di questo esame (Tabella
Da non trascurare sul piano anamnestico la II). È sempre consigliabile avere uno spiro-
presenza di patologie otorinolaringoiatriche metro che riporti il grafico durante l’esecu-
- come la rinite allergica, la deviazione del set- zione della manovra in modo da poterne
to nasale, l’ipertrofia dei turbinati - che soven- osservare la corretta esecuzione.
te influiscono negativamente sulla respira- La spirometria può essere lenta o forzata.
zione. Per una corretta esecuzione di ambedue è
Per quanto riguarda i sintomi clinici, quel- necessario seguire queste regole:
li pneumologici essenziali sono quattro e a) misurare e pesare il soggetto (senza scar-
possono presentarsi isolati o variamente asso- pe e con abbigliamento leggero);
ciati tra loro: b) spiegare bene la manovra al soggetto;
a) la tosse: secca, stizzosa, o produttiva c) il soggetto deve indossare uno stringi-
con emissione di secrezioni mucose o puru- naso ed il boccaglio dello spirometro deve
lente; essere posizionato in modo che il capo non
b) il dolore toracico: può essere causato da sia sovra esteso.
un interessamento della pleura, ma può
anche essere di origine muscolare (fibrosite SPIROMETRIA LENTA
del trapezio, contrattura o stiramento del pet- Si esegue chiedendo al soggetto di respi-
torale o di altri muscoli del torace) o schele- rare tranquillo (volume corrente) poi di fare
trica (infrazioni, fratture, contusioni costali). una inspirazione massimale (fino al raggiun-
Il dolore muscolo-scheletrico toracico è peral- gimento della capacità polmonare totale)
tro sempre ben localizzato, evidenziabile con seguita da una espirazione massimale (fino a
la palpazione ed esacerbato dalla manipola- volume residuo).
zione della parete toracica oppure dagli atti I dati spirometrici principali derivanti dal-
respiratori; la spirometria lenta sono:
c) la dispnea: consiste in una sensazione — la Capacità Vitale (CV), che è la somma
soggettiva, spiacevole e penosa, riferita del Volume Corrente (VC), del Volume di
come “affanno”, come sensazione di “man- Riserva Inspiratorio (VRI) e del Volume di
canza d’aria” o di “costrizione toracica” Riserva Espiratorio (VRE);

6 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

— la Capacità Inspiratoria (CI), data dalla TABELLA III. — Acronimi internazionali dei principa-
somma del VC e del VRI. li parametri spirometrici.

CV VC: Vital Capacity


SPIROMETRIA FORZATA VRI IRV: Inspiratory Reserve Volume
VRE ERV: Expiratory Reserve Volume
Viene definita anche curva di espirazione VC TV O VT: Tidal Volume
forzata o curva volume-flusso, ed è quella VEMS FEV1: Forced Exipiratory Volume 1 s
più frequentemente eseguita negli ambulatori CVF FVC: Forced Vital Capacity
di primo livello. VR RV: Residual Volume
CRF RFC: Residual Functional Capacity
Dopo qualche secondo di respiro tran-
quillo (volume corrente), il soggetto deve
inspirare completamente e rapidamente e
dopo una pausa <1s deve espirare com- predetti calcolati in rapporto all’età, al sesso,
pletamente e forzatamente, mantenendo alla statura e all’etnia del soggetto.
postura eretta, fino a quando non ha più La differenza di un parametro dal valore
aria da espirare. Vanno eseguite almeno teorico (o predetto) indica un’alterazione fun-
tre manovre che devono soddisfare i crite- zionale respiratoria inquadrabile in: sindrome
ri di accettabilità e ripetibilità riportati in disventilatoria ostruttiva, sindrome disventi-
Tabella II. latoria restrittiva, sindrome disventilatoria
I dati spirometrici principali derivanti dal- mista.
la spirometria forzata sono: Sindrome disventilatoria ostruttiva.—È
— il Volume Espiratorio Massimo nel pri- caratterizzata soprattutto da una riduzione
mo secondo (VEMS); del VEMS rispetto al valore predetto; il rap-
— la Capacità Vitale Forzata (CVF); porto percentuale VEMS/CV o VEMS/CVF
— il picco di flusso (PEF), che rappresen- risulta quindi ridotto.
ta la massima quantità di aria mobilizzabile; Secondo le ultime linee guida dell’Euro-
— i flussi parziali, cioè i flussi misurati al pean Respiratory Society (ERS) e dell’Ameri-
75% (MEF 75 o FEF 25), al 50% (MEF o FEF can Thoracic Society (ATS), un deficit ostrut-
50) ed al 25% (MEF 25 o FEF75) della CVF ed tivo è rivelato da un rapporto VEMS/CV
il flusso misurato tra il 25% ed il 75% della inferiore al 5° percentile del valore teori-
CVF (= Massimo Flusso Espiratorio Medio co, oppure inferiore all’88% del valore teo-
(MMEF o FEF 25-75). rico.
Per una corretta valutazione funzionale, i Per modulare la gravità dell’ostruzione
dati spirometrici possono essere integrati tra si considera invece il valore attuale del
loro; i primi parametri da analizzare sono i VEMS rispetto al predetto. Ne consegue
rapporti tra VEMS e CV, detto anche indice di che quando il rapporto VEMS/CV risulta
Tiffeneau (VEMS/CV x 100), e tra VEMS e ridotto secondo i parametri definiti sopra la
CVF (VEMS/CVF x 100). gravità dell’ostruzione si definisce come
La CV e la CVF danno indicazioni sui volu- segue:
mi mobilizzabili; il VEMS sulla pervietà del- — VEMS ≥70% = ostruzione lieve;
le vie aeree; il rapporto VEMS/CV o — VEMS <70% >60% = ostruzione mode-
VEMS/CVF è essenziale per la valutazione rata;
del calibro bronchiale. — VEMS <60%>50% = ostruzione mode-
I flussi espiratori, essendo rapportati ai ratamente grave;
volumi, ne seguono le variazioni e sono — VEMS <50%>35% = ostruzione grave;
anche indici delle resistenze delle vie aeree. — VEMS <35% = ostruzione estremamen-
te severa grave.
DIAGNOSI SPIROMETRICA In altri termini, la riduzione del rapporto
Per la definizione di normalità o meno, i VEMS/CV indica la presenza di una ostru-
parametri volumetrici e flussometrici devono zione bronchiale, mentre la riduzione del
essere confrontati con valori teorici (v.t.) o VEMS indica l’entità di tale ostruzione.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 7


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

Tuttavia, poiché negli atleti la CV può esse- <80% del teorico, in presenza di un rappor-
re ben superiore al valore predetto può acca- to VEMS/CV o CVF nella norma o elevato. Si
dere che un soggetto con un VEMS >100% sottolinea che basarsi solo sulla riduzione
del predetto ma con una CV molto alta, della CV o CVF può portare ad errori dia-
abbia di conseguenza un rapporto VEMS/CV gnostici ed è assolutamente necessaria la
inferiore all’88% del teorico e quindi pre- misura della CPT nel caso si rilevino CV o
sentare una sindrome ostruttiva. In questi CVF <80% del teorico. Si tenga tuttavia pre-
casi è comunque opportuno procedere ad sente che i valori di riferimento utilizzati
ulteriori test per valutare se sia l’espressio- riguardano soggetti adulti di etnia caucasi-
ne di una patologia o una variabile fisiolo- ca. Ne consegue che per soggetti in età ado-
gica. Gli accertamenti suggeriti compren- lescenziale e con struttura longilinea o sog-
dono perlomeno il test di reversibilità e lo getti di altre etnie tali valori possono essere
studio dell’iperresponsività bronchiale sovrastimati.
(Appendice 1). L’entità della sindrome restrittiva si basa
La riduzione dei flussi parziali (FEF50 sugli stessi criteri esposti per la sindrome
oMEF50, FEF75 o MEF25) e/o di quello medio ostruttiva analizzando il valore della CV
(MMEF), che conferisce alla curva di espira- espresso in % del valore teorico
zione forzata un tipico aspetto concavo, non — CV ≥70% = lieve;
è inserita nei criteri diagnostici di ostruzione; — CV <70% >60% = moderata;
tuttavia, essa è da taluni considerata come — CV <60%>50% = moderatamente grave;
un segno precoce di ostruzione bronchiale e — CV <50%>35% = grave;
va dunque osservata e segnalata. — CV <35% = estremamente grave.
Una sindrome ostruttiva si riscontra tipi- Varie patologie toraco-pleuro-polmonari
camente nell’asma bronchiale e nelle bron- possono comportare una sindrome restrittiva
copneumopatie croniche ostruttive. che pertanto necessita di ulteriori accerta-
menti per la esatta definizione diagnostica. Il
Monitoraggio del picco di flusso.—Il picco soggetto deve quindi essere avviato agli
di flusso può essere misurato anche con l’u- accertamenti diagnostici di II livello
so di piccoli apparecchi portatili (misuratori
di picco di flusso) che possono essere usati Sindrome disventilatoria mista.—Data dal-
a domicilio del paziente o in qualunque l’associazione, in varia combinazione, di una
momento dell’attività quotidiana. L’asma non sindrome restrittiva con quella ostruttiva. In
controllato è caratterizzato da una variabilità questi casi sia il rapporto VEMS/CV che la
giornaliera del picco di flusso, misurato mat- CPT sono inferiori al 5° percentile o ai valo-
tina e sera, superiore al 20%. La misura del- ri percentuali riportati sopra.
la variabilità del picco di flusso è inserita tra
i criteri di controllo dell’asma (Tabella II nel Accertamenti di II livello
Capitolo Asma): SPIROMETRIA “GLOBALE” O “COMPLETA”
Sindrome disventilatoria restrittiva.—Si Oltre ai volumi polmonari statici e dina-
definisce tale la riduzione armonica dei volu- mici già analizzati, si rilevano il Volume
mi polmonari sia statici (CV) che dinamici Residuo (VR) cioè la quantità di aria che resta
(VEMS). Secondo le linee guida ERS/ATS tale nei polmoni al termine di un’espirazione mas-
sindrome è diagnosticabile qualora si realiz- simale; la Capacità Funzionale Residua (CFR)
zi una riduzione della Capacità Polmonare cioè l’aria che resta nel polmone al termine
Totale (CPT) < 5°percentile o <80% del valo- di un’espirazione a volume corrente, la CPT
re predetto. Per una corretta diagnosi è quin- che è la somma della CV e del VR. È indi-
di indispensabile la misura della CPT (vedi spensabile per la diagnosi di deficit restritti-
“Accertamenti di II livello”). vo ed è molto utile per rivelare una even-
Un deficit restrittivo può solo essere sospet- tuale iperdistensione alveolare, (per es. evo-
tato dalla spirometria semplice e dalla curva luzione enfisematosa di una malattia ostrut-
flusso volume quando la CV o la CVF sono tiva).

8 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE TABELLA IV. — Test del cammino dei 6 minuti (6MWT).

L’indicazione per tale indagine deriva dal 1. Necessario un percorso piano e rettilineo di circa
rilievo di una sindrome disventilatoria, che 30 m di lunghezza lungo il quale il paziente viene
incitato a camminare il più rapidamente possibile
potrebbe indicare la compromissione della per 6 minuti. Si misura poi la distanza percorsa
superficie di scambio alveolo-capillare (per
2. Si misura la dispnea basale e al termine del test,
es. nell’enfisema polmonare) o della barrie- mediante scala di Borg (o scala analogico-visiva,
ra alveolo-capillare (per es. nelle interstizio- VAS)
patie). Il valore limite di normalità della dif- 3. Si misurano la frequenza cardiaca e la saturazione
fusione alveolo-capillare è ≥75% del valore ossiemoglobinica mediante pulsossimetro a riposo e
teorico. La riduzione della diffusione alveo- per tutta la durata del test. L’operatore si posiziona
lo-capillare viene classificata come segue: a metà del percorso e ad ogni passaggio del pazien-
— lieve <75% >60%; te legge ed annota i valori
— moderata <60% >40%;
— grave <40%.
funzione della produzione metabolica di ioni
PROVE FARMACODINAMICHE E DI BRONCOSTIMOLA- idrogeno.
ZIONE Essendo un’indagine invasiva e di non faci-
Le prime permettono di valutare la rever- le esecuzione la valutazione durante sforzo,
sibilità di una ostruzione bronchiale e le va riservata a casi molto particolari.
seconde sono utilizzate per indurre una rispo- Pulsossimetria.—Determinazione della
sta ostruttiva (Appendice 1). saturazione emoglobinica di ossigeno (SaO2),
con metodo non invasivo e con registrazio-
VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI ESERCIZIO ne continua; è una alternativa sicuramente
Test da sforzo cardiopolmonare (CPT).— più semplice dell’EGA da utilizzare ed altret-
Documenta la modalità di risposta dell’ap- tanto utile ai fini idoneativi.
parato respiratorio allo sforzo muscolare e
DIAGNOSTICA D’IMMAGINE
consente di valutare la massima potenza aero-
bica o la sua frazione utilizzabile. È oppor- Esame radiologico del torace.—Non è pre-
tuno che il CPT venga effettuato con stru- visto dalla normativa vigente ma è consi-
mentazione e metodologia adeguata all’atti- gliabile nel caso di sospetta patologia bron-
vità sportiva praticata. copolmonare, in base all’anamnesi o ai sin-
Test del cammino dei 6 minuti (6MWT o tomi o ai segni clinici e nelle attività sportive
6MWD = distanza percorsa in 6 minuti).—È che si svolgono in ambienti straordinari per
un test funzionale facile da effettuare, ben es. per l’attività subacquee per evidenziare
tollerato che può dare utili informazioni sul- la presenza di eventuali cisti aeree o bolle
la tolleranza allo sforzo fisico per la cui ese- che rappresentano un alto rischio e in quel-
cuzione sono state pubblicate di recente del- le che richiedono una perfetta integrità del
le linee guida (Tabella IV). parenchima polmonare (vedi capitolo
Ambienti speciali).
Emogasanalisi arteriosa (EGA).—È un’in-
dagine selettiva per valutare l’efficienza degli Tomografia assiale computerizzata con o
scambi gassosi e dell’equilibrio acido-base. In senza mezzo di contrasto (TC) o ad alta riso-
condizioni basali a livello del mare la pres- luzione (HRCT).—Sono indagini atte a rile-
sione parziale dell’O2 nel sangue arterioso vare alterazioni non evidenziabili con la radio-
(PaO2) deve essere ≥80 mmHg; quella della grafia standard o per definirle con maggior
CO2 (PaCO2) <45 mmHg, e il pH compreso accuratezza. È di particolare utilità nei casi di
tra 7,38-7,42. Durante sforzo, nel soggetto pregresso pneumotorace per verificare se
sano, la PaO2 si mantiene a livelli superiori a sono ancora presenti bullae o blebs che con-
80 mmHg, la PaCO2 decresce per effetto del- figurano un alto rischio di recidiva.
la ventilazione, il pH vira verso l’acidità in Scintigrafia polmonare.—Indagine utile

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 9


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

alla valutazione del circolo polmonare e del 5. Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, Freed-
Martens R, Lassig AR, Charlton B; Aridol Study
rapporto ventilazione/perfusione. Group. The safety and efficacy of inhaled dry powder
mannitol as a bronchial provocation test for airway
hyperresponsiveness: a phase 3 comparison study with
hypertonic (4.5%) saline. Resp Res 2005;6:144.
Bibliografia 6. Brusasco V, Crimi E. Methacholine provocation test
for diagnosis of allergic respiratory diseases. Allergy
2001;56:1114-20.
1. American Thoracic Society. Guidelines for 7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F,
Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999. Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spiro-
Am J Respir Crit Care Med 1999;161:309-29. metry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
2. American Thoracic Society. American College of 8. Cockcroft DW, Davis BE. Diagnostic and therapeu-
Chest Physicians ATS/ACCP Statement on cardiopul- tic value of airway challenges in asthma. Curr Allergy
monary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med Asthma Rep 2009;9:247-53.
2003;167: 211-77. 9. ERS Task Force, Palange P, Ward SA, Carlsen KH,
3. Anderson SD, Argyros GJ, Magnussen H, Holzer K. Casaburi R, Gallagher CG et al. Recommendations
Provocation by eucapnic voluntary hyperpnoea to on the use of exercise testing in clinical practice. Eur
identify exercise induced bronchocostriction. Br J Sports Respir J 2007;29:185-209.
Med 2001;35:344-7. 10. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO,
4. Barisione G, Crimi E, Bartolini S, Saporiti R, Copello Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative strategies
F, Pellegrino R et al. How to interpret reduced forced for lung function tests. “ATS/ERS Task Force:
expiratory volume in 1 s (FEV1)/vital capacity ratio with Standardisation of lung function testing”. Eur Respir J
normal FEV1 Eur Respir J 2009;33:1396-402. 2005;26:948-68.

APPENDICE 1
Test broncodinamici

Test di broncodilatazione pediatrica e 400 mcg nell’adulto per il salbu-


farmacologica tamolo (4 spray in 4 dosi separate), e 160
mcg per l’ipratropium.
La determinazione della reversibilità della La misura del VEMS viene ripetuta, dopo 15-
limitazione del flusso aereo dopo sommini- 20 minuti se si è somministrato il salbutamolo
strazione di un broncodilatatore ha valore e dopo 30 minuti per il vagolitico (Figura 1).
diagnostico e di controllo clinico e terapeu- Il test è considerato positivo (cioè vi è un
tico nell’asma bronchiale e nella BPCO. aumento della pervietà bronchiale definita
L’indice indicato ed accettato dalla comu- “reversibilità bronchiale”) se il VEMS aumen-
nità scientifica è il VEMS; altri parametri, come ta di almeno 200 ml in valore assoluto e di
ad esempio il MMEF, non sono supportati da almeno il 12% in valore percentuale.
una base scientifica né da un razionale ade- L’incremento del 12% può essere calcolato
guato. o rispetto al valore basale (come consigliato
Dopo aver rilevato il VEMS in condizioni dalle già citate Linee Guida ATS/ERS) o rispet-
basali, si somministra al soggetto un bron- to al valore teorico. Questa seconda modalità
codilatatore: lo standard di riferimento è il deve essere utilizzata nei casi in cui, a causa
salbutamolo, la modalità di somministrazio- dell’alto valore del VEMS basale che caratte-
ne è per via aerosolica mediante un inalato- rizza molti atleti, l’inalazione del salbutamo-
re pre-dosato (MDI) eventualmente adiuva- lo induca un incremento del parametro oltre
to dall’uso di un distanziatore. i 200 ml in assoluto ma inferiore al limite del
Meno frequentemente, se vi sono partico- 12% rispetto al basale. Infatti, in tali casi
lari indicazioni o controindicazioni cliniche, sovente il confronto rispetto al teorico supe-
viene utilizzato un vagolitico (ipratropium ra il 12% indicando pertanto una reversibilità
bromuro). dell’ostruzione bronchiale (Tabella V).
I dosaggi utilizzati sono: 200 mcg (2 spray È evidente che se utilizziamo la % rispetto
in due somministrazioni differenti) in età al valore di base il test risulta negativo (esclu-

10 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

TABELLA V. — Esempio di diverso giudizio di reversibilità a seconda che si calcoli l’incremento % rispetto al
valore basale (non reversibilità) o al valore teorico (reversibilità presente).
Teorico Misurato % teorico Post salbutamolo % basale % teorico

VEMS L 4,84 5,33 110 5,82 (+ 490 ml) 109 120,2

dendo la possibile diagnosi di asma) men- TABELLA VI. — Farmaci da sospendere prima di un test
tre se utilizziamo la % rispetto al valore teo- di provocazione bronchiale.
rico, il test risulta positivo. Poiché sulla posi- Tempo di
tività di questo test si basa la possibilità di Farmaco sospensione
in ore
somministrare agli atleti asmatici farmaci
beta2-stimolanti, si consiglia estrema pru- Beta2-agonista s.a. 8-12
denza nella scelta del metodo. Beta2-agonista l.a 48
Antileucotrieni 24
Antistaminici 72
Cromoni 8-48
Test di broncoprovocazione s.a.: short acting (breve durata d’azione); l.a.: long acting (lun-
ga durata d’azione).
Vengono effettuati con lo scopo di studia-
re la risposta bronchiale a un determinato
stimolo. Nella maggior parte degli individui Il test può essere effettuato utilizzando un
sani queste sollecitazioni hanno poco o nes- nastro trasportatore o un cicloergometro o,
sun effetto, mentre nei soggetti asmatici indu- molto più semplicemente una corsa libera in
cono delle modificazioni delle vie aeree che uno spazio adeguato ( per es. un prato o un
dimostrano una condizione generica di iper-
lungo corridoio). L’ambiente del laboratorio
responsività. Onde evitare la possibilità di
dovrebbe avere un tasso di umidità <50% e
falsi negativi è opportuno sospendere per
temperatura 20°-22 °C .
un tempo adeguato i farmaci in grado di
ridurre la reattività bronchiale (Tabella VI). In Sono state proposte varie metodologie di
Medicina dello Sport, gli stimoli più utilizza- esecuzione: la più adeguata è quella di cer-
ti sono: esercizio fisico, iperventilazione euca- care di raggiungere nel giro di 2-4 minuti
pnica, metacolina, polvere di mannitolo. almeno l’80% della frequenza cardiaca mas-
sima (teorica oppure misurata con un test da
sforzo massimale) e mantenerla per almeno
Test di broncostimolazione con 4-6 minuti. La risposta bronchiale allo sfor-
esercizio fisico zo muscolare va valutata misurando il VEMS
prima del test, alla fine dell’esercizio fisico,
L’esercizio fisico per essere uno stimolo e poi a 3’, 6’, 10’, 15’, 20’ del recupero. Il
idoneo ad indurre broncospasmo nei sog- VEMS generalmente risulta aumentato alla
getti con iperresponsività bronchiale, deve fine dello sforzo per incremento delle cate-
essere: a) aerobico: cioè deve presupporre un colamine per poi ridursi durante il ricupero
incremento della ventilazione polmonare; b) (andamento bifasico della risposta bron-
di intensità almeno submassimale, allo scopo chiale). Il test è da ritenere positivo se in
di raggiungere un adeguato livello ventila- uno dei rilevamenti dopo lo sforzo il para-
torio; l’entità del carico di lavoro può essere metro presenta un decremento rispetto al
valutato dall’andamento della frequenza car- valore di base superiore al 10 %. Tuttavia
diaca rispetto a quella massima teorica; c) di soggetti particolarmente sensibili possono
durata compresa tra 6-8 minuti, tempo neces- essere sintomatici anche per decrementi più
sario sia per raggiungere e mantenere una modesti. Un test negativo, in soggetto con
elevata ventilazione, sia per innescare i mec- anamnesi di asma e/o broncospasmo da
canismi che portano ai sintomi respiratori. esercizio fisico, deve essere ripetuto inten-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 11


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

5 Pre-broncodilatatore 9
8
Post-broncodilatatore
4 7

Flusso (L)
6
Volume (L)

3
5
Post-broncodilatatore 4
2 Pre-broncodilatatore
3
1 2
1
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5
Tempo (s) Volume (L)
Figura 1. — Curva di espirazione forzata prima e dopo broncodilatatore.

sificando l’entità del carico di lavoro e il Test di broncostimolazione


tempo di esecuzione. con metacolina
Con una certa frequenza, dopo una crisi
di broncospasmo indotto da esercizio fisico, Il test consiste in prove dose-risposta, nel-
si instaura per qualche ora un periodo di le quali il soggetto inala dosi crescenti di
refrattarietà, durante il quale un nuovo sfor- metacolina (MCh). Questo agente bronco-
zo non induce sintomi. costrittore è un agonista non selettivo musca-
rinico che stimola più recettori (M1, M2, M3).
Esso agisce direttamente sul muscolo liscio
Test di broncostimolazione con delle vie aeree determinandone la costrizio-
iperventilazione eucapnica ne. Tale effetto lo si rileva misurando il VEMS
dopo 30” – 90” dopo la fine di ogni inala-
Tale test viene ritenuto più sensibile di zione (nebulizzazione continua o dosimetri-
quello precedente per il rilievo di bronco- ca). Il risultato è essenzialmente una curva
spasmo indotto da esercizio fisico, in quan- dose-risposta per la MCh della quale si pos-
to si raggiungono valori di ventilazione gene- sono caratterizzare: la posizione (indice di
ralmente superiori a quelli ottenuti con il test sensibilità), la pendenza (indice di reattività),
da sforzo. Un aspetto negativo di tale test è e il valore di plateau (indice della risposta
rappresentato dalla necessità di attrezzature: massimale).
flussometro per la misura della ventilazione La risposta al test viene espressa in termi-
e bombole con aria secca contenente CO2 al ni di PC20 o PD20, cioè la concentrazione o
5%. Il protocollo da seguire è il seguente: a) la dose della sostanza (come dose cumulati-
determinazione del VEMS basale e calcolo va o non cumulativa) che determina la cadu-
del livello di ventilazione che il soggetto deve ta del VEMS del 20% rispetto al valore di
mantenre per la durata del test (VE= base. Il calcolo della PC20 o PD20 viene fat-
VEMS×30); b) il soggetto per 6 minuti deve to per interpolazione lineare sulla curva dose-
respirare al livello ventilatorio prefissato: que- risposta (Figura 1).
sto dato deve essere continuamente moni- Secondo la “Position Statement Asthma
torato. diagnosis and treatment”della European
La presenza di iperreattività bronchiale Olympic Committees Medical and Scientific
aspecifica si conferma con una caduta del Commission (2007): a) soggetti con PC20 <4
parametro - rilevato a 3°, 6°, 10°, 15°, 20° mg/ml o PD20 <400 mcg sono considerati
minuto dalla fine dell’iperventilazione- ugua- asmatici, b) soggetti con PC20 = 4-8 mg/ml o
le o superiore al 10% rispetto al valore di PD20=400-800 mcg sono considerati con alta
base. probabilità asmatici, c) soggetti con PC20=8-

12 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


LA VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA IN MEDICINA DELLO SPORT

TABELLA VII. — Interpretazione del test con meta coli- Si suggerisce comunque particolare atten-
na per la diagnosi di iperresponsività bronchiale. zione alle normative che vengono annual-
PC20 PD20 mente discusse ed emanate da WADA e CIO.
cumulativa Interpretazione cumulativa Per quanto riguarda la diagnosi di asma e
(mg/ml) (mcg)
la richiesta per l’uso di beta2-agonisti, il
>16 Reattività normale >1 600 Comitato per l’Esenzione ai Fini Terapeutici
16-4 Reattività “borderline” 1 600-800 (CEFT) del CONI-NADO (NADO: National
4-1 Iperreattività lieve-moderata 800-400
<1 Iper-reattività moderata-grave <400
Anti-Doping Organization) e molte Federa-
zioni Internazionali si sono allineate a tali
direttive del CIO
Nella Tabella VII sono riportate le inter-
16 mg/ml o PD20=800-1 600 mcg sono con- pretazioni della risposta bronchiale alle varie
siderati con bassa probabilità asmatici. Se il dosi di metacolina, sia come PD20, che è
soggetto ha assunto steroidi inalatori nelle quella più utilizzata nel nostro paese, sia
sei settimane prima del test è considerato il come PC20.
valore di PC20<13 mg/ml o PD20<1 300 mcg,
per definirlo asmatico.
Per i Giochi Olimpici di Pechino (2008), la Test di broncostimolazione
Commissione Medica del Comitato Olimpico con mannitolo
Internazionale(CIO) ha stabilito che questo
test venisse ritenuto positivo per asma - per Questo test consiste nell’inalazione di pol-
atleti non in terapia con steroidi inalatori- vere di mannitolo da una capsula contente
con una dose cumulativa della sostanza 40mg della sostanza, seguita entro un minu-
(PD20) ≤400 mcg oppure ≤200 mcg per dose to dal rilevamento del VEMS. Si procede con
non cumulativa oppure una concentrazione il raddoppio progressivo dell’ultima dose ina-
(PC20) ≤4 mg/ml. Per atleti in terapia con lata fino a ottenere una caduta del VEMS
steroidi inalatori da almeno un mese, la dia- >15% del valore di base. Il test viene consi-
gnosi di asma veniva accettata con una PD20 derato positivo per presenza di iperrespon-
≤1600 mg (dose cumulativa) oppure ≤800 sività bronchiale quando la riduzione del
mg (dose non cumulativa), oppure una PC20 VEMS >15% è ottenuta con una dose cumu-
≤16 mg/ml. lativa di mannitolo <635 mg.

Nota sui valori teorici o predetti


Come detto in precedenza, l’interpretazione dei test di funzionalità rerspiratoria è basata sul confronto tra
i valori effettivamente misurati nel soggetto ed i valori teorici, o predetti, calcolati sulla base di età, altezza
ed etnia attraverso delle equazioni di predizione.
Negli Stati Uniti viene raccomandato l’uso delle equazioni di predizione del National Health and Nutrition
Examination Survey (NANHES) III che sono valide per i soggetti da 7 a 80 anni.
In Europa si usano frequentemente le equazioni pubblicate dall’ERS nel 1993, valide per soggetti da 8 a
70 anni, di altezza compresa tra 155 cm e 195 cm per il sesso maschile e tra 145 cm e 180 cm per il sesso fem-
minile.
Per quanto riguarda l’etnia, per i soggetti asiatici si suggerisce una correzione tra 0.94 e 0.88.
Nei soggetti di etnia nera i valori predetti sovrastimano di circa il 12% la CPT, il VEMS e la CVF e di circa
il 7% la CFR ed il VR ed i valori predetti vanno quindi ridotti di queste percentuali.
Il fattore di correzione NON va applicato ai rapporti VEMS/CV e VEMS/CVF.
È buona norma chiedere sempre alla ditta che commercializza gli strumenti quali equazioni di predizio-
ne siano inserite e farsi spiegare come inserire i fattori di correzione per le diverse etnie.
Nelle ultime Linee Guida ATS/ERS viene comunque sottolineata la necessità di uno studio europeo che defi-
nisca delle equazioni di predizione più attuali di quelle attualmente in uso.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 13


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):15-25

Capitolo 2
Asma bronchiale

Definizione spasmigeno è di grande interesse, in Medicina


dello Sport, l’esercizio fisico che induce una

L ’asma è definita come una malattia infiam-


matoria cronica delle vie aeree, caratte-
rizzata da episodi di ostruzione bronchiale,
sintomatologia definita proprio “broncospa-
smo indotto da esercizio fisico” (BIEF o EIB,
exercise-induced brochoconstriction).
generalmente reversibile spontaneamente o
dopo adeguata terapia. L’asma è sostenuta da
cellule che, attivate, liberano una comples- Sintomatologia
sa serie di mediatori chimici che provocano
le alterazioni anatomo-funzionali proprie I sintomi caratteristici sono la respirazione
della malattia e le sue manifestazioni cliniche. sibilante che può essere accompagnata da
Tra le varie cellule coinvolte, un ruolo par- senso di oppressione toracica di intensità
ticolare è svolto dai mastociti, e dagli eosi- variabile fino all’acceso dispnoico. Le crisi
nofili: i primi sarebbero responsabili della ricorrenti di tosse stizzosa sono un sintomo
risposta acuta a uno stimolo idoneo; i secon- frequente e, in alcuni casi, costituiscono l’u-
di, invece, delle alterazioni strutturali del- nica manifestazione della malattia. La tosse
l’infiammazione cronica. La flogosi è respon- può avere andamento accessionale, legato
sabile dell’esagerata risposta bronchiale a alla inalazione di allergeni o irritanti, allo
stimoli di varia natura: questa iperresponsi- sforzo fisico, a semplici risate, ad inalazione
vità bronchiale è la caratteristica peculiare di aria fredda: può essere continua o a crisi,
dell’asma. anche nelle ore notturne, secca o, più rara-
La malattia è in continuo aumento in tutto mente, con emissione di scarse quantità di
il mondo, e interessa in particolare le fasce secrezioni vischiose di colorito madreperla-
d’età più giovani, cioè quelle più dedite all’at- ceo.
tività sportiva sia agonistica che ricreativa. Questi sintomi possono presentarsi solo
Tra i fattori patogenetici che inducono la in determinati periodi dell’anno (per es. nel-
malattia o che la sostengono, in soggetti pre- la stagione dei pollini per i soggetti allergici)
disposti, la quota maggiore spetta all’aller- o con frequenza molto variabile se la sensi-
gia. Altre cause sono le infezioni delle vie bilizzazione è per gli allergeni perenni (come
respiratorie, soprattutto quelle virali, le sostan- gli acari della polvere domestica, Dermato-
ze chimiche occupazionali, l’inquinamento phagoide) o se la forma non è sostenuta da
ambientale, il reflusso gastro-esofageo, altre una allergia.
volte non è possibile individuare alcuna cau- L’esame obiettivo al di fuori del periodo
sa. di crisi è generalmente negativo. In corso di
Tra i tanti stimoli dotati di potere bronco- crisi è caratterizzato, all’auscultazione dalla

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 15


ASMA BRONCHIALE

presenza di fischi e sibili di intensità e diffu- Gestione dell’asma e trattamento


sione variabili in rapporto alla gravità del- terapeutico
l’accesso asmatico.
Gli obiettivi -validi dall’infanzia all’età adul-
ta che le linee guida internazionali (Global
Iniziative for Asthma, GINA) raccomandano
Quadro funzionale per la gestione dell’asma sono sinteticamen-
te: raggiungere e mantenere il controllo dei
La spirometria è l’accertamento funziona- sintomi, mantenere una funzione polmonare
le basilare che consente di quantificare con quanto più vicina al livello normale, prevenire
metodo obiettivo, il grado di pervietà delle vie le riacutizzazioni dell’asma, mantenere un
aeree e l’andamento della malattia. normale livello di attività, ivi compreso la
Il quadro funzionale può essere normale possibilità di praticare attività sportiva.
al di fuori del periodo sintomatico o con- Per tenere sotto controllo la malattia, ridu-
figurare la classica sindrome disventilato- cendo la flogosi e rendendo il soggetto libe-
ria ostruttiva per riduzione del rapporto ro dai sintomi, il protocollo terapeutico deve
VEMS/ CV al di sotto del 5° percentile o
prevedere:
dell’88% del valore predetto; il livello di
a) la terapia di fondo, basata sui farmaci
gravità dell’ostruzione si determina sulla
antinfiammatori quali i glucocorticosteroidi
riduzione del VEMS rispetto al valore teorico
inalatori (GSI), gli antileucotrieni, i cromoni;
(vedi capitolo Valutazione Pneumologica).
b) la terapia per il sollievo o risoluzione
Per quanto riguarda gli altri parametri spi-
della sintomatologia, utilizzando quasi esclu-
rometrici: la Capacità Funzionale Residua
sivamente i farmaci beta2-agonisti sia a bre-
ed il Volume Residuo, se rilevati, possono
ve (salbutamolo, terbutalina) che a lunga
essere normali oppure aumentati, in dipen-
durata d’azione (salmeterolo, formoterolo).
denza del grado di ostruzione a dimostra-
Talvolta, per il controllo e risoluzione dei
zione di una condizione di iperinsufflazio-
sintomi è necessario ricorrere anche all’uso di
ne polmonare.
cortisonici per via generale secondo uno
Carattere distintivo dell’asma è la rever-
schema terapeutico variabile nel dosaggio e
sibilità dell’ostruzione bronchiale sia spon-
nella durata.
tanea che a seguito di terapia: su tale rever-
La modalità dell’impostazione terapeutica
sibilità si basa una delle prove diagnosti-
esula dagli scopi di questa pubblicazione,
che fondamentali (test di broncodilatazione
d’altra parte è subordinata alle fasi variabili e
farmacologica); per contro, la normalità dei
talvolta capricciose ed imprevedibili della
dati spirometrici, in caso di sospetto asma
malattia; pertanto è consigliabile un control-
clinico, richiede l’esecuzione di un test di
lo periodico (tre-sei mesi) del soggetto al fine
broncostimolazione aspecifica al fine di
di attuare e/o modificare il trattamento a
verificare lo stato di responsività bronchia-
seconda del riscontro clinico-funzionale e
le (per tali test v. Cap. “La Valutazione
dell’andamento del Picco di Flusso Espiratorio
Pneumologica”).
(PEF) che lo stesso soggetto può effettuare e
Altri accertamenti utili sono le prove aller-
gologiche (prick test, Prist, RAST) per la defi- riportare in un diario clinico.
nizione etiopatogenetica, e in caso di asso- Bisogna tenere ben presente che i farma-
ciata rinopatia- ritenuta fattore di rischio per ci antiasmatici citati (cortisonici per via ina-
la comparsa di asma- la consulenza con spe- latoria o sistemica e i beta2-agonisti) sono
cialista otorinolaringoiatra. Infine, per le for- soggetti alle norme antidoping per le quali si
me di asma con sospetto reflusso gastroeso- rimanda al relativo paragrafo.
fageo (v. paragrafo relativo) è necessaria con-
sulenza con lo specialista gastroenterologo Valutazione medico-sportiva
per i relativi accertamenti (per es. esofago-
gastroscopia) e per l’impostazione della tera- Le linee guida internazionali GINA classifi-
pia famacologica e dietetica. cano la malattia in quattro livelli in base ai dati

16 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ASMA BRONCHIALE

TABELLA I. — Classificazione della gravità dell’asma prima della terapia.


Grado Sintomi diurni Sintomi notturni VEMS o PEF

I) Lieve intermittente VEMS >80% v. teorico


Attività sportiva possibile <1 volta/settimana ≤2 volte/mese Variabilità PEF <20%

II) Lieve persistente VEMS ≥80% v. teorico


Attività sportiva possibile >1 volta/settimana >2 volte/mese Variabilità PEF 20-30 %
ma <1 volta/giorno
III) Moderato persistente VEMS 80-60% v. teorico
Attività sportiva sub judice Quotidiani >1 volta/settimana Variabilità PEF >30%

IV) Grave persistente VEMS <60% v. teorico


Non idoneo a molte attività sportive Continui Frequenti Variabilità PEF >30%

TABELLA II. — Livelli di controllo dell’asma.


Caratteristiche Controllato Parzialmente controllato Non controllato

Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti


Limitazione delle attività Nessuna Qualche nell’asma parzialmente
Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche controllato
Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana
Funzione polmonare Normale <80% del predetto o del personal
(PEF o VEMS) § best (se noto)
Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno* 1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi
che esso sia adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

funzionali e in base ai sintomi (Tabella I); ma, ad un consulto con uno pneumologo,
oltre alla gravità della malattia, fondamentale meglio se esperto in problematiche medico-
importanza riveste il controllo della stessa che sportive.
può essere attuato con una adeguata terapia La caratteristica della malattia è tale che
(Tabella II). Pertanto, al Medico dello Sport si per cause le più svariate da una condizione
possono presentare tre evenienze: asintomatica spontanea o sotto controllo con
a) atleta già riconosciuto asmatico ma che la terapia, si possa passare ad una sintoma-
con adeguata terapia mantiene l’asma sotto tica parzialmente controllata o anche non
controllo; controllata dai farmaci; pertanto, nella valu-
b) atleta asintomatico o paucisintomatico, tazione dell’atleta asmatico il Medico dello
le cui risultanze cliniche e/o i dati spirome- Sport deve tenere presente queste fasi della
trici fanno sospettare una asma latente e/o malattia (fase critica e fase intercritica).
misconosciuta che potrà essere confermata La presenza di almeno uno dei criteri di
con successivi accertamenti (test di bronco- gravità è sufficiente per classificare un sog-
dilatazione o di broncoprovocazione); getto in un determinato livello.
c) atleta con asma già diagnosticata, ma
sintomatico per terapia non adeguata o per- Fase critica
ché esposto ad elevati stimoli broncospa-
smigeni. È conseguenza della esposizione agli aller-
In queste due ultime evenienze è oppor- geni verso i quali il soggetto è sensibilizzato
tuno procedere ad una revisione clinico- (tipicamente nel periodo primaverile negli
funzionale e terapeutica ricorrendo anche allergici alle graminacee e pollini) o per altre

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 17


ASMA BRONCHIALE

cause (per es. virosi respiratorie, elevato e va un significativo incremento dei parametri
persistente inquinamento ambientale etc.) in ventilatori. Per contro, una normalità vera
grado di accentuare la flogosi bronchiale e può richiedere ai fini diagnostici un test di
conseguentemente l’iperresponsività delle broncoprovocazione.
vie aeree. I dati spirometrici possono risultare nor-
In questa fase si distinguono due condi- mali anche per effetto della terapia antia-
zioni: smatica in atto o precedentemente assunta. La
a) una, caratterizzata dai classici sintomi spirometria andrebbe sempre eseguita dopo
asmatici diurni e/o notturni, in misura più o almeno 12 ore dall’inalazione del broncodi-
meno intensa, con quadro disfunzionale latatore a lunga durata d’azione ed almeno 8
ostruttivo di varia entità e non sempre pro- ore da quello a breve durata d’azione;
porzionale alla clinica. Questa condizione b) rivelare una ostruzione bronchiale (ridu-
richiede riposo e il necessario trattamento zione del VEMS/CV%). Un tale quadro fun-
terapeutico. La possibilità di riprendere l’atti- zionale lo si può riscontrare in atleti la cui
vità sportiva dipende dallo stato della malat- asma è presente da molti anni anche mal-
tia e dalla risposta ai farmaci: pertanto, nelle grado una costante terapia. In tali casi è indi-
forme che risentono favorevolmente ed in spensabile, ai fini idoneativi, valutare la rever-
breve tempo della terapia, l’attività sportiva sibilità dell’ostruzione dopo inalazione di
può essere svolta ma solo con protezione far- beta2-agonista mentre non è consigliabile il
macologica (preferibilmente beta2-agonisti). test di broncoprovocazione.
La presenza di sintomi asmatici anche in
corso di terapia, soprattutto con la ripresa
dell’attività fisica, richiede una modifica del- Broncospasmo indotto
l’impostazione terapeutica con sospensione da esercizio fisico
del giudizio di idoneità fino a quando la
malattia non sia sotto controllo o transiti nel- Si può definire come un transitorio restrin-
la fase intercritica; gimento delle vie aeree indotto da un eser-
b) l’altra condizione è quella caratterizza- cizio fisico intenso in soggetti con iperre-
ta dal manifestarsi della sintomatologia asma- sponsività bronchiale. Secondo i dati della
tica esclusivamente in occasione dell’attività letteratura, si manifesta in una percentuale
sportiva. Tale quadro definito “broncospa- molto variabile di soggetti asmatici.
smo da esercizio fisico” per le sue peculiarità Il broncospasmo indotto da esercizio fisi-
viene trattato a parte. co (BIEF) costituisce uno dei fattori, se non
il più importante, che influenzano il giudi-
Fase intercritica zio di idoneità all’attività fisica e sportiva per
il soggetto asmatico. È stato proposto di dia-
Il soggetto è asintomatico o per cessazio- gnosticare come BIEF, la sintomatologia pro-
ne dell’esposizione alle cause che hanno vocata esclusivamente da tale stimolo in atle-
determinato la fase critica o per effetto della ti liberi da altri segni clinici di asma e come
terapia. “asma da esercizio fisico” (AIEF) la sintoma-
In tale fase, ai fini idoneativi, ha rilevanza tologia che si verifica in soggetti aventi già
più del quadro clinico quello spirometrico i segni clinici di asma e nei quali probabil-
cui dati possono: mente c’è uno scarso controllo della malattia.
a) essere “normali” (vedi capitolo Nell’un caso o nell’altro è lo stato di respon-
Valutazione funzionale). A tale proposito sività bronchiale che modula la risposta all’e-
bisogna sottolineare che talvolta negli atleti si sercizio fisico e nel caso di AIEF così come
rende necessario un test di broncodilatazio- definita evidentemente si configura il qua-
ne anche in presenza di una funzione respi- dro di asma in fase critica e di asma non con-
ratoria nei limiti di norma. Infatti, sovente in trollata con i relativi risvolti ai fini dell’ido-
questi atleti, dopo inalazione di beta2-ago- neità.
nista ad azione rapida (salbutamolo) si rile- La sintomatologia è caratterizzata da tosse

18 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ASMA BRONCHIALE

secca, stizzosa (soprattutto nei soggetti più gio- c) il raffreddamento indotto dall’incremento
vani) o da respiro sibilante o da dispnea; ma il della ventilazione provocherebbe una vaso-
soggetto può lamentare anche astenia,males- costrizione dei plessi vascolari peribronchia-
sere generale, oppressione toracica. Questi li; al cessare dello stimolo il rapido ripristino
sintomi, nella maggior parte dei casi, si pre- del volume ematico in tali vasi indurrebbe
sentano qualche minuto dopo la fine di un iperemia ed edema, con conseguente restrin-
esercizio fisico caratteristicamente di tipo aero- gimento del lume bronchiale.
bico e continuo per almeno 4-5 minuti e di Da tali ipotesi patogenetiche (al momento
intensità sub massimale con una punta massi- è l’ipotesi “b” ad avere i maggiori consensi)
ma tra il 5° e il 15° minuto del periodo di recu- deriva che è la ventilazione il fattore determi-
pero e tendono a risolversi spontaneamente nate l’insorgenza dei sintomi: quanto più è
nel giro di 30-60 minuti; la difficoltà respirato- elevato e tanto più freddo e secco è il volume
ria o la tosse sovente possono essere di inten- di aria inalato tanto maggiore è lo stress ter-
sità tale da richiedere la pronta somministra- mico ed evaporativo, a livello della mucosa
zione di salbutamolo per via inalatoria. bronchiale con innesco dei meccanismi bron-
In altri casi la difficoltà respiratoria insor- cospasmigeni. Questo spiega perché le atti-
ge dopo pochi minuti dall’inizio dello sforzo, vità sportive aerobiche, richiedenti elevati livel-
costringendo l’atleta a rallentare o anche a li ventilatori siano quelle a più alto rischio di
fermarsi: generalmente, dopo una tale pausa indurre broncospasmo o sintomi equivalenti.
si può riprendere l’attività liberi da sintomi, È bene sottolineare che il livello ventilato-
che si ripresenteranno alla fine dello sforzo. rio è uno stimolo efficace in rapporto allo
La diagnosi può essere posta già sulla base stato di responsività bronchiale: se questa è
della sintomatologia lamentata.. Tuttavia, pru- alta, come per esempio negli allergopatici
denza impone la conferma clinica con uno primaverili, l’insorgenza dei sintomi è molto
dei test più consoni come il test di bronco- probabile anche con ventilazioni non parti-
provocazione con esercizio fisico o con iper- colarmente elevate; la probabilità del BIEF
ventilazione eucapnica o con l’inalazione di si riduce invece se si abbassa il livello di
polvere di mannitolo (vedi capitolo responsività (per es. nei periodi intercritici o
Valutazione funzionale). per effetto della terapia antinfiammatoria).

Patogenesi Prevenzione

L’aria inalata, nel suo passaggio nelle vie “Se l’esercizio fisico è uno stimolo in gra-
aeree prima di raggiungere gli alveoli, viene do di scatenare crisi di broncospasmo, gli
asmatici non dovrebbero evitare l’attività fisi-
riscaldata ed umidificata; ciò comporta, da
ca in quanto i sintomi possono essere effi-
parte della mucosa bronchiale, una cessione
cacemente prevenuti” (Linee guida GINA).
di calore per convenzione, e di acqua per
evaporazione. Ritenendo di fondamentale
importanza ai fini della patogenesi sia il raf- BRONCOPROTEZIONE FARMACOLOGICA
freddamento e/o la deidratazione della muco- Fermo restando l’importanza della terapia
sa bronchiale sono state avanzate tre ipotesi: della flogosi bronchiale con i farmaci di fon-
a) il raffreddamento della mucosa stimo- do e conseguente riduzione della iperre-
lerebbe i ricettori irritativi e per via vagale sponsività, è quasi sempre necessario pro-
provocherebbe i tipici sintomi; teggere l’asmatico dall’azione broncospa-
b) la perdita di acqua, in particolare a cari- smigena dell’esercizio fisico. Questo obietti-
co del film fluido che riveste la mucosa bron- vo si raggiunge utilizzando gli antileucotrie-
chiale, porterebbe ad una maggior concen- ni e i cromoni in cronico, e soprattutto i
trazione dei soluti in esso disciolti: questa beta2-agonisti assunti almeno 30’ prima del-
iperosmolarità è in grado di stimolare il rila- l’esercizio: un effetto sicuramente efficace lo
scio di mediatori broncospasmigeni dai si ottiene utilizzando questi farmaci in com-
mastociti; binazione tra loro.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 19


ASMA BRONCHIALE

BRONCOPROTEZIONE NON FARMACOLOGIA lo Pneumologo, delle valutazioni periodiche:


ne consegue che l’idoneità all’attività agoni-
Prima dell’impegno sportivo vero e pro-
stica deve essere sempre limitata nel tempo
prio, può essere utile un riscaldamento del-
(tre-sei mesi).
la durata di 10-15 minuti con esercizi aero-
Variazioni clinico-funzionali peggiorative
bi-anaerobici alternati, di modesta intensità
possono comportare un periodo di sospen-
e frequenti periodi di ricupero. Può essere
sione del giudizio idoneativo e dell’attività
utile anche un lavoro intervallato caratte-
sportiva, fino al ripristino di una condizione
rizzato da esercizi più faticosi, submassi-
“normale” o almeno compatibile con l’impe-
mali della durata massima di 2 minuti, inter- gno fisico, anche se con l’ausilio farmacolo-
vallati da esercizi più leggeri anch’essi di gico: questo, sovente deve essere conside-
circa 2 minuti. Tale sistema di lavoro deve rato una conditio sine qua non per poter
essere ripetuto più volte per un totale di svolgere l’attività sportiva.
circa 15 minuti. L’alternanza del tipo di eser- I soggetti allergici in corso di immunote-
cizio permetterebbe di sfruttare la bronco- rapia specifica, devono avere l’avvertenza di
dilatazione simpatica tipica dei primi minu- non svolgere attività sportiva per le 24 ore
ti dello sforzo, mentre il suo prolungamen- successive all’ assunzione del vaccino.
to servirebbe ad indurre un periodo refrat- Per quanto riguarda le attività sportive
tario per il BIEF. con scarso impegno ventilatorio, la valuta-
zione non presenta particolari problemi, se
Criteri idoneativi non proprio quelli della malattia e della sua
Sono state proposte varie classificazioni di periodicità; per quelle con maggiore parte-
asmogenicità delle varie attività sportive. Tutte cipazione della pompa ventilatoria il cardi-
indicano la corsa come l’attività più asmoge- ne della valutazione è la risposta bronchia-
na, e il nuoto quella con minori probabilità di le allo sforzo muscolare e, nel caso di bron-
indurre sintomi respiratori. In base a quanto cospasmo indotto dallo sforzo muscolare,
esposto nel precedente paragrafo, tali classi- la possibilità di prevenirlo. Infatti, la pre-
ficazioni hanno un valore molto relativo. venzione farmacologica del BIEF è essen-
Infatti, nella valutazione dell’asmatico bisogna ziale e indispensabile per poter effettuare
tenere ben presente che la risposta allo sfor- l’attività sportiva.
zo muscolare è in stretta relazione con la
condizione di responsività bronchiale. Lo
stesso nuoto in piscina (tanto reclamizzato Farmaci antiasmatici e normativa
e teoricamente favorevole per l’inalazione di antidoping
aria calda e umida che ridurrebbe il delta ter-
modispersivo ed evaporativo aria inalata- L’uso dei glucocorticosteroidi (GSI) e dei
mucosa bronchiale) va attentamente valuta- beta2-agonisti per gli atleti asmatici è sog-
to in quanto espone allo stimolo flogogeno getto alle norme antidoping. Mentre per i
delle cloramine. Queste sono generate dalla GSI esiste libertà di scelta tra quelli attual-
reazione dei composti del cloro, usati per la mente disponibili (beclometasone,fluticaso-
disinfezione dell’acqua, con le sostanze orga- ne,budesonide,flunisolide), dei beta2-agoni-
niche presenti nel sudore o nelle urine. sti sono permessi, esclusivamente per via
Si sottolinea, che alcune attività sportive inalatoria, il salbutamolo e la terbutalina (defi-
sono particolarmente a rischio per l’asmatico, niti a breve durata d’azione), e il formotero-
quali quelle subacquee, quelle in quota e gli lo e il salmeterolo (a lunga durata d’azione).
sport motoristici (vedi capitolo Ambienti spe- I glucocorticosteroidi per via sistemica sono
ciali). proibiti e pertanto la loro somministrazione
Inoltre, poiché l’asma è variabile e soven- comporta l’impossibilità a svolgere l’attività
te imprevedibile nelle sue manifestazioni, sportiva per tutto il periodo di cura.
sono necessarie da parte del Medico dello Le norme antidoping per i giochi olimpici
Sport, possibilmente in collaborazione con sono impartite solo dalla Commissione

20 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ASMA BRONCHIALE

Medica del Comitato Olimpico Internazionale, Nazionali nell’elenco RTP (“Registered Testing
e possono variare da un’olimpiade all’altra; Pool”:atleti registrati per i controlli antido-
per le altre competizioni internazionali e ping anche al di fuori delle competizioni)
nazionali, è la WADA (World AntiDoping nazionale o internazionale. Per gli atleti in
Agency) che emette norme e regolamenti RTP nazionale la certificazione per l’uso di ter-
recepiti dai Comitati Olimpici delle varie butalina e/o formoterolo va redatta su model-
nazioni e quindi anche dal CONI (CONI- lo TUE (Therapeutic Use Exemption) con
NADO: National AntiDoping Organization), allegata “scheda per il medico curante/spe-
Secondo le direttive del CIO e della cialista” (F51, Rev.2): tale documentazione
WADA,la diagnosi di asma per il relativo trat- va inviata al “Comitato esenzione ai fini tera-
tamento farmacologico va comprovata da peutici” (CEFT) insieme agli accertamenti
uno dei seguenti accertamenti: comprovanti la diagnosi di asma. Per l’uso
a) spirometria con test di broncodilatazio- dei glucocorticosteroidi inalatori sia se pre-
ne con VEMS ≥12% del valore basale o del scritti in associazione ai beta2-agonisti sia in
teorico e superiore a 200 ml in assoluto; monoterapia e per il salbutamolo o il salme-
b) test di broncostimolazione con: terolo va redatta la “Dichiarazione di uso
1) esercizio fisico oppure test di iperven- terapeutico di sostanze vietate o metodi proi-
tilazione eucapnica inducenti una riduzione biti” (Mod. F 83) da inviare alla Procura
del VEMS ≥10% del valore basale; Antidoping del CONI.
2) aerosol di una dose di 22.5 ml di solu- Per gli atleti inseriti in RTP internazionali va
zione salina al 4,5% oppure di inalazione di compilato il modello TUE standard o modi-
polvere di mannitolo (fino ad una dose cumu- ficato dalla Federazione Internazionale com-
lativa di 635 mg) inducenti una riduzione del petente (FINA per il nuoto;FISA per il canot-
VEMS ≥15% del valore basale; taggio; IAAF per l’ atletica leggera) per il for-
3) test alla metacolina considerato positivo moterolo o la terbutalina; queste Federazioni
per riduzione del VEMS del 20% (PD20), hanno anche predisposto il modello di
rispetto al basale, alla dose cumulativa ≤400 “Dichiarazione di uso terapeutico”: tutta la
mcg (≤200 mcg per dose non cumulativa) o documentazione corredata dai necessari
ad una concentrazione (PC20) ≤4mg/ml; per accertamenti di cui sopra, va inviata alla
atleti in terapia steroidea inalatoria da alme- Commissione Medica delle rispettive Federa-
no un mese è accettata una PD20 ≤1600 mcg zioni Internazionali.
(dose cumulativa; ≤800 mcg dose non cumu- Per gli atleti asmatici non inseriti in RTP
lativa) o una PC20≤16,0 mg/ml; va compilato il modello F 83 da inviare, con
4) test all’istamina considerato positivo per la documentazione, solo alla Procura
una riduzione del VEMS del 20% per una Antidoping del CONI sia per l’uso degli ste-
concentrazione della sostanza, durante un roidi inalatori che per i beta2-agonisti.
test graduale di 2 minuti, ≤ 8 mg/ml. Per quanto riguarda il salbutamolo, la sua
presenza nelle urine in quantità superiore a
Certificazione antidoping i 1000 ng/ml fa presumere un uso non tera-
peutico “a meno che l’atleta non dimostri,
Con decorrenza dal 1 gennaio 2009 per i
attraverso uno studio farmacocinetico con-
GSI è richiesta una “dichiarazione di uso tera-
trollato, che il risultato anomalo sia la con-
peutico” (DUT).
seguenza dell’uso di una dose terapeutica
Con decorrenza 1 gennaio 2010 la DUT è
del farmaco (massimo 1600 mcg nelle 24 ore,
necessaria non solo per i GSI ma anche per
per via inalatoria)”.
il salbutamolo e il salmeterolo; la certifica-
Inoltre, con decorrenza 1 gennaio 2010,
zione per l’uso della terbutalina e del for-
nella lista delle sostanze proibite in compe-
moterolo varia a seconda del livello dell’a-
tleta. i) La lista delle sostanze proibite e la normativa antido-
Gli atleti di particolare interesse sono inse- ping subiscono degli aggiornamenti, pertanto è opportu-
riti dalle rispettive Federazioni Sportive no consultare periodicamente il sito del CONI.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 21


ASMA BRONCHIALE

tizione, è stata reintrodotta la pseudoefedri- ca di materiale fluido, che si verifica più


na che viene ritenuta “sostanza proibita” se la comunemente durante la notte o quando si
concentrazione nelle urine supera i 150 è piegati. La coesistenza di pirosi e rigurgito
mcg/ml. In considerazione della presenza di come disturbi dominanti corrisponde alla
tale sostanza in un gran numero di specialità presenza di RGE attivo.
medicinali in commercio, anche in prodotti da La disfagia si riferisce alla sensazione che
banco, è necessario che il Medico dello Sport il cibo si fermi lungo il normale tragitto fra la
sappia del rischio e ne informi l’atleta. bocca e lo stomaco, e “non segua la giusta
strada”. La disfagia viene percepita imme-
diatamente dopo la deglutizione.
Asma e reflusso gastro-esofageo
Segni atipici
Il termine reflusso gastro-esofageo (RGE) Altri sintomi della malattia da reflusso inclu-
viene utilizzato per identificare sintomi ed dono l’ipersalivazione (sintomo per il quale
eventi indotti dall’anomalo rigurgito nell’e- i pazienti possono letteralmente schiumare
sofago del contenuto gastrico. Tale evento dalla bocca, producendo anche 10 ml di sali-
può verificarsi episodicamente anche in per- va al minuto: viene indotta dal reflusso acido);
sone normali senza provocare alcun disturbo. la sensazione di globo (la percezione pres-
Il reflusso patologico, non trattato può peg- soché costante di “nodo in gola”, non corre-
giorare la qualità di vita e portare frequente- lato alla deglutizione); la odinofagia (dolore
mente allo sviluppo di esofagite o più rara- alla deglutizione, è un sintomo piuttosto raro,
mente di esofago di Barrett (caratterizzato mentre è tipico delle ulcerazioni jatrogene
dalla tendenza all’evoluzione neoplastica). da contatto); il dolore retrosternale simil-angi-
Negli ultimi anni lo spettro dei problemi col- noso.
legati al RGE si è allargato, coinvolgendo
anche organi ed apparati non direttamente
Segni respiratori
collegati all’esofago.
Attualmente, il RGE è considerato un fat- È generalmente riconosciuto che il reflus-
tore favorente l’esordio di disordini respira- so può essere una importante causa di distur-
tori come tosse, ipersecrezione bronchiale e bi respiratori, in particolare tosse e bronco-
broncospasmo (in particolare nelle ore not- spasmo intrinseco (Tabella I). Molteplici stu-
turne, dopo il pasto, durante l’attività sporti- di hanno ormai confermato che il RGE è 3
va). volte più frequente nei pazienti asmatici
I sintomi principali lamentati dai pazienti rispetto ai soggetti della popolazione gene-
con RGE sono usualmente correlati al tratto rale. I pazienti con asma associata a RGE (o
gastrointestinale superiore, ma è possibile che probabilmente asma dovuta a questo) pos-
la malattia da reflusso si evidenzi clinicamente sono manifestare sintomi sia tipici che atipi-
tramite le cosiddette “manifestazioni atipiche” ci. I sintomi asmatiformi possono comparire
o “extra-esofagee”: tali manifestazioni posso- o peggiorare in certe condizioni: è stato con-
no verificarsi anche quando i sintomi tipici fermato che i pasti, l’ingestione di alcool e la
del RGE sono minimi o assenti . posizione supina sono situazioni che causa-
no un peggioramento dei segni respiratori
Segni tipici rispettivamente nel 4%, 39% e 21% dei casi,
mentre solo il 7.6% dei soggetti peggiora i
I sintomi clinici più comuni del reflusso sintomi respiratori dopo l’assunzione di caffè.
sono pirosi gastrica, rigurgiti acidi e disfagia. Risulta difficile stabilire la relazione fra le
Per pirosi si intende la sensazione retro- manifestazioni respiratorie e i segni digestivi
sternale di bruciore e disagio: è la più classica del RGE (teoria del riflesso e teoria della
manifestazione anche nella popolazione microaspirazione): i meccanismi con cui il
generale. rigurgito di materiale acido dallo stomaco in
Il termine rigurgito descrive l’arrivo in boc- esofago è in grado di produrre sintomi respi-

22 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ASMA BRONCHIALE

ratori (in particolare tosse, broncocostrizione TABELLA III. — Segni respiratori e potenziali manife-
e aumento dell’iperreattività bronchiale) sono stazioni respiratorie del RGE.
tuttora oggetto di dibattito. Raucedine al risveglio
Continua necessità di schiarirsi la gola
Fattori scatenanti o aggravanti Sensazione di “oppressione” in fondo alla gola
Tosse persistente
Gli eventi respiratori RGE-indotti possono Broncospasmo (notturno o al risveglio)
Iperventilazione
essere scatenati o aggravati in modo preve- Spasmo laringeo
dibile da molti fattori (Tabella IV).

ALIMENTI
rale, ciò può riguardare un rilevante numero
Cibi ad alto contenuto di grassi e zucche- di atleti ed in particolare quelli che più o
ri, l’alcol, il cioccolato, il tè, la cipolla, i legu- meno episodicamente lamentano sintomi
mi non sbucciati, la menta, la liquirizia, le digestivi e/o dolore toracico a seguito di sfor-
mele (e succo), le bevande gassate possono zo fisico. Il controllo di tali fenomeni può
aggravare i fenomeni, riducendo la pressio- richiedere, fra l’altro, sostanziali modifica-
ne dello sfintere esofageo inferiore. Altri ali- zioni dell’alimentazione, con variazioni del-
menti, come i prodotti dell’acido citrico (aran- la dieta e del ritmo dei pasti, fino all’inter-
ce, limoni, pompelmi, e succhi) sono invece vento farmacologico specifico.
direttamente irritanti per la mucosa esofagea Più in particolare, a differenza degli eser-
infiammata. cizi aerobici, risultano limitanti in tal senso gli
sforzi strenui. La frequenza e l’entità dei feno-
FATTORI MECCANICI meni respiratori RGE-correlati sono anche in
Le manovre che aumentano la pressione funzione della particolare disciplina sporti-
intra-addominale (il chinarsi, il sollevare va praticata: la corsa li induce più del cicli-
oggetti pesanti, l’eseguire esercizi isometrici) smo, così come le discipline che prevedono
possono anch’essi fungere da scatenanti. particolari posture obbligate o intensi sforzi
isometrici, come nel caso dei canottieri (38%),
EMOZIONI
dei giocatori di bowling (12%), dei nuotato-
ri (10%), dei lottatori (6%).
L’ansia, la paura, e le preoccupazioni pos-
sono a loro volta influire probabilmente più Diagnosi
a causa dell’amplificazione dei sintomi, piut-
tosto che per un reale incremento dell’entità Notizie utilissime si ricavano dall’anamne-
di reflusso acido. si digestiva e respiratoria del soggetto, le sue
abitudini alimentari, la disciplina sportiva
FARMACI praticata, l’eventuale uso di farmaci. Al
momento attuale la pH-metria intraesofagea
Sono numerose le sostanze che possono delle 24 ore rappresenta il gold standard per
influire in tal senso, o per azione diretta sul- la diagnosi di RGE patologico. I sintomi respi-
lo sfintere cardiale, o per azione irritante sul- ratori che si manifestano e si documentano sia
la mucosa esofagea (Tabella II). Contraria- durante, che immediatamente dopo (entro
mente a quanto riferito da studi molto data- 10 minuti) un episodio di RGE acido (cioè
ti, i β2 adrenergici non manifestano alcun quando il pH esofageo scende sotto 4) sono
significativo effetto induttore di RGE. da considerare probanti il ruolo causale del
RGE e pertanto patognomonici.
ATTIVITÀ SPORTIVE
Dal punto di vista respiratorio, la spiro-
I segni respiratori del RGE sono più fre- metria, così come il tradizionale studio della
quenti durante esercizio fisico: qualsiasi sfor- reattività bronchiale con metacolina, mani-
zo effettuato in fase post-prandiale può risul- festano bassissimi livelli di specificità e sen-
tare scatenante. Da un punto di vista gene- sibilità al riguardo.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 23


ASMA BRONCHIALE

TABELLA IV. — Fattori scatenanti o aggravanti il RGE.


Riduzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore Irritazione diretta della mucosa esofagea

Alimenti Alimenti
Alcool, caffè, cioccolato, cipolla, grassi, legumi non sbuc- Agrumi, bevande gassate, caffè , cibi piccanti, mele,
ciati, liquirizia, tè, zucchero. prodotti citrati, prodotti a base di pomodoro.

Farmaci Farmaci
Beta2-agonisti, anticolinergici, bloccanti del canale del cal- Aspirina, FANS, chinidina, compresse di potassio cloridra-
cio, diazepam, meperidina, nitrati, progesterone, teofillina. to, sali di ferro, tetracicline.

Discipline a elevato rischio e che possono esse- ginnastica artistica, attività subacquee, canot-
re causa di non-idoneità taggio, canoa fluviale, lotta, automobilismo,
motociclismo, motonautica, tuffi, paracadu-
Il nuoto sincronizzato, la ginnastica arti-
tismo sportivo.
stica (anelli, parallele), l’attività subacquea, il
canottaggio (in particolare canoa fluviale),
la lotta, l’automobilismo, il motociclismo e
la motonautica, quando determinano crisi Nota su asma in età pediatrica
ricorrenti di asma non controllato dai farma-
ci specifici e da quelli antireflusso (inibitori Quanto riportato nel capitolo è adatto
della pompa protonica). anche all’asma in età pediatrica. Anche le
linee guida GINA nella versione adattata alla
pediatria, pubblicate nel dicembre 2007, pon-
gono particolare attenzione all’esercizio fisi-
Sintesi idoneativa
co ed allo sport ed hanno spostato l’atten-
zione del medico dalla gravità della malattia
NON IDONEITÀ per gli asmatici la cui
asmatica al livello di controllo della stessa
malattia non è sotto controllo con la terapia
(Tabella II).
o è controllata con farmaci non consentiti
dalle norme antidoping.
SOSPENSIONE del giudizio di idoneità e
dell’attività sportiva per gli asmatici in fase Bibliografia
critica, fino alla remissione della sintomato-
1. Anderson SD, Kippelen P. Exercise-induced bron-
logia. choconstriction: pathogenesis. Curr Allergy Asthma
IDONEITÀ solo per le attività sportive del Rep 2005;5:116-22.
gruppo B1.0 e B1.1 della classificazione (vedi 2. Anderson SD, Kippelen P. Airway injury as a mecha-
nism for exercise-induced bronchoconstriction in eli-
cap. La Valutazione Pneumologica) per gli te athletes. J Allergy Clin Immunol 2008;122:225-35.
asmatici con grave ostruzione cronica 3. Billen A, Dupont L. Exercise induced bronchocon-
(VEMS/CV <88% del teorico e VEMS <50% striction and sports. Postgrad Med J 2008;84:512-7
4. Bonini S. EIB or not EIB? That is the question. Med Sci
del teorico) non reversibile dopo salbuta- Sports Exerc 2008;40:1565-6.
molo o dopo un congruo periodo (3 mesi) di 5. Bougault V, Turmel J, Levesque B, Boulet LP. The
respiratory health of swimmers. Sports Med
terapia con steroidi inalatori e beta2-agonisti 2009;39:295-312.
a lunga durata d’azione. 6. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S,
IDONEITÀ per tutte le attività sportive ma Brusasco V, Canonica W et al. Exercise-induced
asthma, respiratory and allergic disorders in elite ath-
con indispensabile protezione farmacologica letes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part
nei casi di BIEF o di ostruzione bronchiale I of the report from the Joint Task Force of the
reversibile. Per l’attività subacquea, l’attività European Respiratory Society (ERS) and the European
Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAA-
in quota e gli sport motoristici vedere il capi- CI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008;
tolo Ambienti speciali. 63:387-403.
7. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S,
Se è presente Reflusso Gastroesofageo Brusasco V, Canonica W et al. Treatment of exerci-
NON IDONEITÀ per nuoto sincronizzato, se-induced asthma, respiratory and allergic disorders in

24 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ASMA BRONCHIALE

sports and the relationship to doping: Part II of the Mondiale Asma. Linee guida italiane, aggiornamento
report from the Joint Task Force of European 2008. [citato 19 maggio 2010]. Disponibile sul sito:
Respiratory Society (ERS) and European Academy of www.ginasma.it
Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in coopera- 10. Haahtela T, Malmberg P, Moreira A. Mechanisms of
tion with GA(2)LEN. Allergy 2008;63:492-505. asthma in Olympic athletes—practical implications.
8. Fitch KD, Sue-Chu M, Anderson SD, Boulet LP, Allergy 2008;63:685-94.
Hancox RJ, McKenzie DC et al. Asthma and the eli- 11. Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bron-
te athlete: summary of the International Olympic choconstriction in athletes. Chest 2005;128:3966-74.
Committee’s consensus conference, Lausanne, 12. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect chal-
Switzerland, January 22-24, 2008. J Allergy Clin lenges to demonstrate asthma or exercise-induced
Immunol 2008;122:254-60. bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol
9. Global Initiative for Asthma (GINA). Progetto 2008;122:238-46.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 25


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):27-9

Capitolo 3
Bronchite cronica e broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO)

Bronchite cronica Disease) messe a punto per la gestione ed il


trattamento di questa patologia, è stata pro-

L ’Organizzazione Mondiale della Sanità


definisce bronchite cronica il quadro cli-
nico caratterizzato da tosse quotidiana per
posta una classificazione di severità della
BPCO basata soprattutto sull’entità dell’o-
struzione bronchiale, rilevata con i parame-
almeno tre mesi l’anno per due anni conse- tri spirometrici:
cutivi. Dal punto di vista funzionale non si a) BPCO lieve (stadio 1): rapporto VEMS/
evidenziano ancora alterazioni. CVF (o VEMS/CV) <70%, con VEMS uguale o
superiore al 80% del predetto;
b) BPCO moderata (stadio 2): rapporto
Broncopneumopatia cronica ostruttiva VEMS/CVF (o VEMS/CV) <70% e VEMS com-
(BPCO) preso tra 50 e 80 % del predetto;
La BPCO è definita, secondo le più recen- c) BPCO grave (stadio 3): rapporto VEMS/
ti linee guida internazionali (GOLD, 2008), CVF (o VEMS/CV) <70% e VEMS compreso
come “una malattia respiratoria cronica pre- tra 30% e 50% del predetto;
venibile e trattabile associata a significativi d) BPCO molto grave (stadio 4): rapporto
effetti e comorbidità extrapolmonari che pos- VEMS/CVF (o VEMS/CV) <70%, e VEMS infe-
sono contribuire alla sua gravità, dovuta a riore al 30% del predetto oppure VEMS <50%
una abnorme risposta infiammatoria delle + insufficienza respiratoria o cuore polmo-
vie aeree e del parenchima polmonare all’i- nare.
nalazione di fumo di sigaretta o di altri inqui- Negli stadi 3 e 4 il quadro sintomatologico
nanti come polveri, gas, vapori irritanti e infe- è dominato dalla dispnea che insorge per
zioni ricorrenti (fattori di rischio). Le altera- sforzi progressivamente sempre più leggeri,
zioni broncopolmonari sono costituite da una fino a comparire anche a riposo.
ostruzione al flusso aereo persistente ed evo-
lutiva legata a rimodellamento delle vie aeree Indagini funzionali
periferiche ed enfisema”. Da un punto di
vista clinico, alla tosse con espettorato si Da quanto precede si deduce che la spi-
aggiungono la progressiva dispnea e le pro- rometria, con il rilievo di due semplici para-
gressive anomalie dello scambio gassoso. metri (VEMS e CV o CVF), è l’indagine fon-
damentale per la diagnosi e la stadiazione
della BPCO; eventuali ulteriori indicazioni
Stadiazione della BPCO possono venire dalla determinazione della
Nell’ambito delle linee guida denominate CFR e della diffusione alveolo-capillare
GOLD (acronimo di Global Obstructive Lung (DLCO), fondamentali per valutare la pre-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 27


BRONCHITE CRONICA E BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

TABELLA I. — Fattori limitanti l’esercizio nella BPCO. getti con BPCO con un grado più o meno
— Limitazione ventilatoria dovuta ad alterazioni della
elevato di ostruzione bronchiale: in tali casi,
meccanica respiratoria e dei muscoli respiratori infatti, le prove di funzionalità respiratoria a
— Alterazioni metaboliche e degli scambi gassosi riposo forniscono informazioni limitate riguar-
— Disfunzione dei muscoli periferici do la capacità di esercizio essendo la limita-
— Disfunzione cardiaca zione fisica multifattoriale (Tabella I).
— Intollerabili sintomi da sforzo
— Qualsiasi combinazione di questi fattori interdi- Valutazione medico–sportiva
pendenti
I criteri di idoneità in atleti affetti da BPCO
sono funzione della stadiazione della malattia.
senza e l’entità di enfisema che costituisce La BPCO in stadio 1 non costituisce un fat-
una condizione aggravante la limitazione tore limitante l’espletamento di attività spor-
all’esercizio fisico. Ne deriva che la valuta- tive richiedenti un elevato impegno del man-
zione della capacità di esercizio sia un test tice polmonare: da valutare la necessità di
importante nella valutazione di un soggetto una terapia con broncodilatatori.
BPCO. Lo stadio 2, in considerazione del grado del-
Il test più semplice da effettuare e in gene- l’ostruzione bronchiale e del valore del VEMS,
re ben tollerato è il test del cammino per la impone uno studio più approfondito con inda-
cui esecuzione sono state pubblicate di recen- gini di II livello quali la misura del VR e della
te delle linee guida (vedi Capitolo 1). DLCO, e la valutazione della capacità di eser-
L’indagine che può fornire le indicazioni cizio attraverso il 6MWT, o il TCP. In conside-
più complete e accurate sulla performance razione dell’ampio range del VEMS (80-50%
fisica nella BPCO è il Test da Sforzo del teorico) previsto in questo stadio, la valu-
Cardiorespiratorio (TCP) che consente di tazione idoneativa non può basarsi solo sulla
determinare la capacità di esercizio, che non presenza dell’ostruzione ma deve basarsi anche
può essere predetta sulla base dei dati a ripo- sugli altri dati funzionali e sull’ossimetria rile-
so, di eseguire misure quantitative di nume- vata sotto sforzo. I soggetti devono essere in
rose variabili fisiologiche e di fornire indica- terapia con anticolinergici e/o beta2agonisti e
zioni riguardo ai meccanismi fisiopatologici corticosteroidi inalatori. In linea generale sono
della limitazione all’ esercizio e della dispnea effettuabili attività ad impegno ventilatorio
in un determinato soggetto, oltre ad identifi- modesto o molto modesto nei soggetti con
care condizioni coesistenti che possano con- maggiore compromissione funzionale.
tribuire a limitare l’ esercizio. Questi soggetti devono essere valutati ogni
Sono disponibili recenti documenti sulle 4-6 mesi sia dal punto di vista clinico che
modalità di esecuzione ed interpretazione funzionale.
del TCP (ATS/ACCP 2003). La grave compromissione funzionale degli
stadi 3 e 4 fa sì che il soggetto si autoesclu-
da dallo svolgere attività fisica impegnativa:
per costoro sono indicati sport a lieve o nul-
Considerazioni medico-sportive
lo impegno ventilatorio.
Per i soggetti che presentano solo tosse
ed espettorato con spirometria nella norma,
Sintesi idoneativa
la raccomandazione è quella di evitare l’e-
sposizione ai fattori di rischio (i.e., fumo di
IDONEITÀ
sigaretta ed inalazione di particelle e gas noci-
vi), praticare vaccinazione anti-influenzale e — Per tutti gli sport per soggetti con bron-
sottoporsi ad annuali controlli clinico-fun- chite cronica e BPCO stadio 1
zionali. Non ci sono quindi limitazioni all’e- — per le attività B1.0, B1.1e B1.2 (limita-
sercizio fisico. tamente a scherma e tennis da tavolo) per
Più complessa è la valutazione dei sog- soggetti con BPCO stadio 2 senza desatura-

28 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


BRONCHITE CRONICA E BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

zione* di ossigeno durante esercizio fisico Valutazione medico-sportiva


(test del cammino o TCP)
La presenza di bolle comporta una NON
— per le attività B1.0 per BPCO stadio 2
IDONEITÀ per sport che comportino rischi
con desaturazione* di ossigeno durante eser-
di baro trauma o di PNX per il pericolo della
cizio fisico e per BPCO stadio 3
rottura di bolle distrofiche e la successiva for-
mazione di uno pneumotorace o pneumo-
NON IDONEITÀ
mediastino o complicanze emboliche (vedi
— Per tutte le attività (escluse quelle B1.0) Cap. Ambienti Speciali e Pneumotorace).
per i soggetti con BPCO stadio 2 con desa- Per le altre attività sportive, l’idoneità è
turazione sotto sforzo e per BPCO stadio 3. subordinata ai dati della spirometria globale
— per tutti gli sport per i soggetti con e della pulsossimetria a riposo e sotto sforzo
BPCO stadio 4. (vedi BPCO).

Distrofia bollosa polmonare Bibliografia


È caratterizzata dalla presenza di bolle iso- 1. ATS/ACCP. Statement on cardiopulmonary exercise
late o bolle multiple, rilevate da un esame testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77.
radiologico standard del torace e/o da una CT 2. ATS Statement. Guidelines for the Six-Minute Walk
Test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.
ad alta risoluzione. 3. Ferrazza AM, Martolini D, Valli G, Palange P.
Le bolle isolate si sviluppano in un paren- Cardiopulmonary exercise testing in the functional and
prognostic evaluation of patients with pulmonary disea-
chima sano e possono assumere anche volu- ses. Respiration 2009;77:3-17.
me notevole, senza una chiara sintomatolo- 4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
gia. Le bolle multiple hanno dimensioni varia- Disease. National Institute of Health. National Heart,
Lung, and Blood Institute; 2008.
bili, da piccole bolle sottopleuriche a grosse 5. Nici L. Mechanisms and measures of exercise intole-
formazioni bollose, quasi a figurare radiolo- rance in chronic obstructive pulmonary disease. Clin
gicamente una distruzione localizzata, nel Chest Med 2000;21:693-704.
6. O’Donnell DE. Exercise limitation and clinical exerci-
contesto dei polmoni. se testing in chronic obstructive pulmonary disease.
In: Weisman IM, Zeballos RJ, editors. Clinical Exer-
*Definizione di desaturazione: o un valore <90% o una cise Testing. Prog Respir Res Base (Karger) 2002;32:
riduzione del 4% rispetto al valore basale a riposo. 138-58.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 29


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):31-3

Capitolo 4
Fibrosi cistica

maggioranza dei pazienti può raggiungere


L a fibrosi cistica (FC), o mucoviscidosi, è
la più frequente malattia genetica del
ceppo caucasico ed è causata da un difetto
attualmente l’età adulta e la sopravvivenza
media è di circa 30 anni.
della produzione della proteina detta Cystic La diagnosi è generalmente eseguita alla
Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) nascita con il dosaggio della tripsina nel
che determina un’alterazione del trasporto sangue prelevato in quarta giornata di vita e
del cloro attraverso la membrana cellulare ed viene confermata con il test del sudore, che
una anomalia della secrezione delle ghian- mette in evidenza un’elevata concentrazio-
dole esocrine. Si caratterizza per l’aumento ne di cloro e sodio nel sudore del soggetto,
della viscosità delle secrezioni mucose ed e dall’identificazione delle mutazioni geni-
enzimatiche che tendono ad ostruire le vie che.
respiratorie, pancreatiche e biliari con il pro- In linea di massima ogni soggetto affetto da
gressivo danno degli organi coinvolti (bron- FC, sulla base dell’andamento clinico e la
chi, polmoni, pancreas, fegato). gravità della malattia, esegue, nei Centri regio-
La FC è una malattia autosomica recessiva nali di riferimento:
e i soggetti che possono trasmetterla, porta- 1) ad ogni controllo clinico (in genere tri-
tori asintomatici del gene, sono circa il 5 % mestrale):
della popolazione; in Italia nasce un bambi- — esame colturale dell’espettorato
no affetto da FC ogni 2 500 nati vivi. — esame funzionale respiratorio comple-
La FC può manifestarsi più o meno pre- to con determinazione di CVF, VEMS, flussi
cocemente con compromissione dell’appa- espiratori;
rato respiratorio (tosse catarrale persistente,
bronchiti e broncopolmoniti ricorrenti, bron- 2) ogni 6–12 mesi:
copneumopatia cronica) e/o con disturbi — radiografia del torace nei pazienti sta-
digestivi secondari all’insufficienza pancrea- bili ed, eventualmente, in occasione degli
tica (sindrome da malassorbimento, scarso episodi di infezioni polmonari;
accrescimento). 3) almeno una volta l’anno:
Dal punto di vista funzionale la FC pre- — esami ematochimici: emocromo con
senta inizialmente un quadro disventilatorio formula, VES, PCR, glicemia, SGOT, SGPT,
di tipo ostruttivo che nelle fasi più avanzate γGT, bilirubina totale e indiretta, prove
della malattia diventa di tipo restrittivo-ostrut- emogeniche, colesterolemia, lipemia, elet-
tivo. L’evoluzione è progressiva verso l’in- troliti, creatininemia, azotemia, proteine
sufficienza respiratoria. totali, protidogramma elettroforetico, esame
Il decorso e la prognosi della FC sono urine;
migliorati nell’ultimo decennio e la grande 4) ogni 12–18 mesi:

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 31


FIBROSI CISTICA

— CT ad alta risoluzione (HRTC) per evi- no essere aggravate dall’altitudine. Inoltre il


denziare con il progredire della malattia l’en- decorso può essere complicato da insor-
fisema, l’ispessimento delle pareti bronchia- genza di ipossiemia e ipercapnia durante
li ed in particolare le bronchiectasie l’esercizio fisico. Tuttavia sono riportati casi
— utile la scintigrafia perfusoria e venti- di malati di FC in grado di effettuare
latoria. trekking a quote estremamente elevate sen-
za particolari disturbi. Naturalmente la pos-
Valutazione medico-sportiva sibilità di svolgere attività fisica e sportiva
(anche in alta quota) richiede una valuta-
I pazienti affetti da FC sono seguiti, gene- zione molto approfondita e individualizza-
ralmente, presso i Centri Regionali di ta.
Riferimento del SSN ed è necessario, un con- Criterio di non idoneità temporanea sono
tinuo scambio di informazioni tra questi e il i processi infettivi acuti ad eziologia batteri-
Medico dello Sport, per una valutazione otti- ca o virale come broncopolmoniti, polmoni-
male del soggetto. ti cui il soggetto affetto da FC può andare
In linea di massima non sono consiglia- incontro.
bili attività richiedenti un impegno toraco- Le infezioni micotiche polmonari (soprat-
polmonare ed un dispendio energetico di tutto aspergillosi) richiedono un lungo perio-
entità moderata-elevata. È importante sot- do di riposo (almeno 90 giorni).
tolineare che l’idoneità del soggetto affetto Criterio di non idoneità permanente asso-
da FC non deve essere stabilita solo sulla luta sono la presenza di emottisi o pneumo-
base della valutazione funzionale cardiore- torace in quanto indice di evoluzione e aggra-
spiratoria, ma anche tenendo conto delle vamento della FC.
condizioni generali, la funzionalità e l’inte-
grità degli altri organi (pancreas, fegato e vie
biliari). Sintesi idoneativa
L’idoneità è chiaramente condizionata al
tipo di attività sportiva. NON IDONEITÀ per gli sport A2 e B2.3 e
La normalità clinica in generale, il buon per gli sport ad elevato contatto fisico.
equilibrio alimentare e metabolico, asso- NON IDONEITÀ per la malattia in fase
ciati a normale funzione ventilatoria acuta o subacuta. Per ogni attività sportiva
(VEMS/CV >88% del valore teorico, CVF e fino a scomparsa della sintomatologia (da 5
VEMS >80%), cardiopolmonare (valutata a 60 giorni in relazione alla eziologia della
con test da sforzo massimale), con norma- patologia).
le SaO2 di base e sotto sforzo, permettono NON IDONEITÀ per tutte le attività spor-
di praticare il tiro con l’arco, vela, nuoto, cal- tive nella malattia in fase stabile complicata
cio, pallavolo, basket, tennis, danza. La vali- da frequenti episodi di emoftoe e pneumo-
dità della certificazione deve essere valu- torace secondario.
tata caso per caso ed è preferibile che non IDONEITÀ limitata a sei mesi per gli sport
sia superiore ai sei mesi. Sono da esclude- più frequentemente praticati: vela, nuoto,
re tra gli sport della categoria A i tuffi, l’at- pallanuoto, atletica leggera, calcio, tennis,
tività subacquea con autorespiratori e tutti pallavolo, basket, danza, canottaggio, cicli-
quelli ad elevato trauma: pugilato e simila- smo, sci di fondo con normalità di: funzione
ri, rugby, hockey su ghiaccio, lotta, foot- cardioventilatoria, SaO2 basale e sotto sforzo,
ball americano. buone condizioni cliniche generali, control-
Va sempre tenuto presente il rischio elevato lo metabolico della glicemia, corretta infor-
di disidratazione e squilibri elettrolitici in mazione sull’assunzione di liquidi ed elet-
ambienti caldo-umidi e la necessità di una troliti. Valutazione individuale e personaliz-
adeguata assunzione di liquidi e di sali da zata sempre in relazione con i medici dei
parte dei pazienti. Centri Regionali di Riferimento per gli altri
La FC rientra tra le patologie che posso- sport.

32 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


FIBROSI CISTICA

Bibliografia nell’adulto. Medicina Toracica 1998;XX:n.1-2.


4. O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet
1. Fereday J, MacDougall.C, Spizzp M et al. A quali-
tative analysis of how children with chronic disease 2009;373:1891-904.
and their parents account for and manage physical
5. Ryujin DT, Mannebach SC, Samuelson WM,
activity. BMC Pediatr 2009;9:1
2. Fischer R, Lang SM, Brüückner K et al. Lung func- Marshall BC. Oxygen saturation in adult cystic fibro-
tion in adults with cystic fibrosis at altitude: impact on
sis patients during exercise at high altitude. Pediatr
air travel. Eur Respir J 2005;25:718-24.
3. Grosso B, Messore B et al. Diagnosi di fibrosi cistica Pulmonol 2001;32:437-41.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 33


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):35-40

Capitolo 5
Infezioni respiratorie

virus, adenovirus, virus respiratori sinciziali,


L e infezioni acute dell’apparato respirato-
rio costituiscono un’evenienza di fre-
quente osservazione, sia nella popolazione
coronavirus. La sovrainfezione batterica è in
genere causata da cocchi gram positivi. Le
generale sia nella popolazione sportiva. Le infezioni virali presentano un grado di con-
patologie infettive acute, con l’eccezione del- tagiosità variabile, spesso elevato, e la via di
la tubercolosi polmonare, non sono oggetto contagio è indiretta (aerea per inalazione di
di valutazione idoneativa ma bensì di gestio- microgoccie di secreto infetto), o diretta, per
ne clinica. trasporto con le mani, con indumenti, fazzo-
letti.
La diagnosi è data dall’esame clinico: la
Le vie aeree superiori tracheite presenta raramente segni obiettivi
mentre la bronchite può essere caratterizza-
Le vie aeree superiori sono particolarmente ta da espettorato mucopurulento e da rumo-
e frequentemente interessate da infezioni ri patologici diffusi all’auscultazione, quali
virali, le cui manifestazioni sono general- ronchi, sibili, rumori umidi.
mente costituite da sintomi locali come con- La terapia è sintomatica, con ricorso a trat-
gestione nasale, faringodinia, rinorrea e sin- tamento antibatterico solo in caso di bronchite
tomi sistemici come temperatura febbrile, con espettorato purulento.
cefalea, astenia, mioartralgie.
Tali infezioni, in genere limitate alle strut- Valutazione medico sportiva
ture sovralaringee, possono interessare anche
la struttura polmonare, con tracheite e/o tra- Il riposo in ambiente caldo è una delle
cheo-bronchite. Nell’adulto sano è rara la misure più semplici per migliorare e abbre-
sovrainfezione batterica. viare il decorso della malattia. La prestazione
La malattia nella maggioranza dei casi atletica, con variabilità da sport a sport, è
regredisce in 2–5 giorni, con totale scom- spesso ridotta per lo stato febbrile e l’occlu-
parsa in 7–10 giorni. In caso di infezione bat- sione delle vie aeree superiori. Vi è poi la
terica il periodo di risoluzione può arrivare a possibilità di estendere il contagio a compa-
2 settimane. gni e avversari. Le infezioni delle prime vie
L’intensità e la risoluzione dei sintomi aeree possono comportare una breve pausa
dovrebbero essere considerate il riferimento dell’attività di 2 o 3 giorni, in dipendenza dal
per stabilire l’eventuale interruzione dell’at- quadro clinico. In caso di malattia da virus
tività sportiva. L’eziologia è inizialmente vira- influenzale, data dall’associazione di uno o
le, i virus in causa sono molteplici, tra di essi più sintomi respiratori, sintomi sistemici, feb-
i virus influenzali, parainfluenzali, picorna- bre >38 °C e situazione epidemiologica con-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 35


INFEZIONI RESPIRATORIE

grua, l’atleta deve riposare ed evitare i con- Le polmoniti batteriche sono causate da
tatti con altre persone per la durata dello sta- una quantità di patogeni, gram positivi, gram
to febbrile, fino a tre giorni dopo la scom- negativi e atipici. La clinica comparata alla
parsa della febbre. Questo anche allo scopo radiologia, permette di distinguere tra pol-
di prevenire complicanze polmonari. moniti alveolari (batteriche) e interstiziali o ati-
piche (da virus o mycoplasma legionella e
clamydiae).
Le vie bronchiali distali Le polmoniti alveolari nella popolazione
e il polmone profondo “sana” extra-ospedaliera, cui appartengono gli
atleti, risultano causate nel 70% dei casi dal-
Il comparto bronchiolo alveolare può esse- lo Streptoccus pneumoniae, nel 15% dall’He-
re interessato contemporaneamente o suc- mophilus influentiae, nel 10% dallo Stafilo-
cessivamente all’infezione delle vie aeree cocco aureo e da batteri Gram negativi. Le
superiori con quadri di polmonite o bronco- polmoniti batteriche possono dare compli-
polmonite. canze anche gravi quali pleurite, pericardite,
ascesso, empiema polmonare.
Le polmoniti interstiziali (o atipiche) sono
Polmonite
caratterizzate da un decorso subacuto e spes-
La polmonite è definita come malattia acu- so vi è contrasto tra reperto obiettivo (scarso)
ta con immagine radiologica di addensa- e quadro radiologico, spesso notevole. Sono
mento polmonare segmentario o multiplo, causate da virus o da agenti batterici. Nel
non pre-esistente, né riferibile ad altre cause caso di batteri (20-40%) gli atipici più fre-
note, che compare entro 72 ore dall’esordio quenti sono il Mycoplasma pneumoniae, la
clinico dei sintomi. Clamydia pneumoniae, la Legionella pneu-
L’esordio è generalmente caratterizzato da mophyla. Mentre tra i virus (10-15%) sono
infezione delle vie aeree superiori, con tem- frequenti il virus influenzale e parainfluenzale.
peratura febbrile che supera i 38 °C e persi- A differenza delle polmoniti batteriche, per le
ste, molto spesso compare tosse che non atipiche è più facile il contagio interumano,
sempre è produttiva di espettorato mucopu- o, nel caso della legionella, il contagio
rulento, i sintomi sistemici sono più pronun- ambientale. La legionella è presente nel-
ciati (cefalea, astenia dolori artromuscolari). l’ambiente (nell’acqua e in ambienti umidi),
Può comparire dispnea da sforzo, raramente colonizza facilmente l’acqua calda di impian-
a riposo. La comparsa di dolore toracico è ti idraulici e può contagiare le persone per via
relativamente frequente e indica un interes- indiretta attraverso l’inalazione di micro goc-
samento pleurico (con o senza versamento) ce, ad esempio durante la doccia. Spogliatoi
e non sempre presenta caratteristiche (inten- e docce degli impianti sportivi rappresenta-
sità, localizzazione, variazione con il respiro) no un fattore di rischio in tal senso. Il
che lo distinguono dai dolori della struttura Mycoplasma può dar luogo a epidemie in
della parete toracica. comunità chiuse (nel caso dello sport ritiri
ecc.) per contagio aereo diretto interperso-
EZIOLOGIA nale.
In corso di polmonite da Mycoplasma tal-
La possibilità di tecniche combinate viro- volta si evidenzia anemia emolitica. Le pol-
logiche, batteriologiche, immunologiche ha moniti da batteri atipici inducono una depres-
esteso notevolmente le conoscenze scienti- sione immunitaria residua che si protrae per
fiche ed ha ampliato lo spettro dei possibili settimane. I germi atipici sono difficili da
agenti eziologici. Le polmoniti virali negli isolare ma è possibile la diagnosi sierologi-
adulti sani sono per lo più causate da virus ca ricercando le agglutinine specifiche.
influenzali, mentre in età infantile e adole- In casi estremamente rari l’evoluzione di
scenziale possono essere causate anche dagli un addensamento (quasi sempre da cocchi
altri virus respiratori. gram positivi) porta alla colliquazione del

36 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


INFEZIONI RESPIRATORIE

tessuto con formazione di un ascesso pol- alle opportune misure di igiene e profilassi.
monare. La diagnosi di pleurite impone un controllo
dell’evoluzione preciso e in tempi ravvicinati
Le pleuropolmoniti per la rara ma possibile evoluzione in empie-
ma. Nel caso di pleurite l’ospedalizzazione
L’infezione può interessare anche la pleu- è una misura prudente e raccomandata men-
ra, con o senza una reazione essudativa che tre si impone per empiema ed ascesso quan-
porta alla formazione di liquido nel cavo do la diagnostica a ogni livello diviene mol-
pleurico (pleurite essudativa acuta o pleuri- to più ampia e specialistica con ricorso
te parapneumonica). In genere la raccolta è anche a tecniche invasive, come ad esempio
un essudato sterile, raramente si infetta e la puntura pleurica e l’endoscopia bron-
diviene mucopurulento. Si parla in questo chiale.
caso di empiema pleurico.
FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
DIAGNOSI
Nelle infezioni acute non vi è indicazione
L’esame obiettivo del torace è caratteriz- all’indagine spirometrica. È invece opportu-
zato da segni di addensamento alla ispe- na una valutazione della saturazione ossie-
zione, percussione e auscultazione e nella moglobinica con saturimetria transcutanea
maggioranza dei casi consente di porre dia- perché la polmonite può essere accompa-
gnosi di polmonite e di individuare un ver- gnata da ipossiemia per alterazione nell’area
samento pleurico. In pochi casi la localiz- colpita del rapporto ventilazione–perfusio-
zazione dell’infezione è tale che l’obiettività ne. In caso di valori inferiori a 90% è oppor-
è scarsa o negativa. Il sospetto clinico viene, tuno il ricovero.
in questi casi, confermato dall’indagine
radiologica con una radiografia standard del
TERAPIA
torace. Generalmente non è necessario ricor-
rere a diagnostica di immagine più sofisticata La diagnosi di polmonite implica, oltre che
e dettagliata. La radiografia del torace può una terapia sintomatica, il ricorso a un trat-
essere invece un elemento necessario per tamento antibatterico. Nella maggior parte
documentare la regressione dell’addensa- dei casi non è necessario che sia mirato con
mento o valutare eventuali complicazioni, o l’antibiogramma dopo isolamento del ger-
per seguire l’evoluzione e la guarigione di me, che come già accennato può fallire o
un versamento pleurico e individuarne gli essere impossibile. Vengono pertanto pre-
eventuali esiti aderenziali. Il tentativo di iso- scritti farmaci ad ampio spettro. Nel caso di
lamento dell’agente eziologico mediante polmonite virale in casi selezionati (molto
esame colturale su espettorato viene riser- severi e/o con ipossiemia) si associa un far-
vato a situazioni particolari in cui si impone maco antivirale. L’uso degli steroidi sistemi-
una scelta di un antibatterico mirato e peral- ci è controverso, accanto a una azione antin-
tro è impossibile in oltre il 40% dei malati fiammatoria e antipiretica, favorisce gli agen-
anche in ambiente ospedaliero. Per alcuni ti infettanti deprimendo le difese immunita-
germi, quali lo pneumococco e la Legionella, rie. La presenza di modesto versamento pleu-
è possibile la ricerca dell’antigene urinario. rico comporta la possibilità di diverse evolu-
Le indagini sierologiche con ricerca di anti- zioni, tra cui è frequente la risoluzione spon-
corpi specifici sono invece importanti nel tanea. Versamenti pleurici più importanti o
sospetto che l’infezione sia causata da ger- persistenti richiedono il ricovero in ospeda-
mi atipici (legionella, micoplasma, clami- le, che è obbligatorio in caso di empiema
dia). La formazione di anticorpi ha tuttavia per il quale è necessario un trattamento chi-
una latenza di diversi giorni. È quindi utile rurgico. Anche l’ascesso polmonare comporta
associare la ricerca dell’antigene della legio- il ricovero e può richiedere una soluzione
nella nelle urine, che compare immediata- chirurgica.
mente permettendo un ricorso tempestivo

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 37


INFEZIONI RESPIRATORIE

Valutazione medico-sportiva diagnostico pneumologico. La malattia è data


dal mycobacterium tuberculosis, un bacillo
Le infezioni polmonari sia batteriche sia intra ed extracellulare noto anche come bacil-
virali portano a una interruzione dell’attività lo di Koch. Vi sono anche altri micobatteri che
con messa a riposo dell’atleta per un perio- molto raramente infettano l’uomo, chiamati
do variabile da 15 a 40 giorni. La durata del- micobatteri atipici. La malattia può colpire
la sospensione è subordinata alla gravità del diversi organi, ma l’infezione polmonare è
quadro clinico, alla rapidità della regressio- di gran lunga la più frequente.
ne dei sintomi e al tipo di sport (impegno Il bacillo causa una reazione infiamma-
energetico, ambiente). La ripresa dell’attività toria di tipo granulomatoso. I granulomi
sarà confermata con la risoluzione del qua- tendono alla necrosi e alla colliquazione
dro clinico e radiologico. Nel caso di com- con formazione di cavità. La via di contagio
plicanze (pleurite, empiema, ascesso) la deci- della tubercolosi polmonare è generalmente
sione sulla sospensione e sulla successiva diretta interpersonale, soprattutto per via
ripresa dell’attività dovrà essere valutata caso aerea. Esiste anche la possibilità di contagio
per caso e comunque è subordinata a pare- ambientale, in quanto il bacillo di Koch
re dello specialista, talvolta del chirurgo tora- sopravvive molto a lungo in ambienti sfa-
cico. vorevoli agli altri germi. La crescita del
Il periodo di riposo sarà ulteriormente pro- bacillo di Koch è relativamente lenta e per-
lungato in caso di polmonite da germi atipi- tanto anche l’evoluzione della malattia si
ci a causa della possibilità di deficit immuni- discosta da quella delle altre infezioni pol-
tario temporaneo. Per questi casi è anche monari.
importante prendere le misure adeguate ad La sintomatologia di questa affezione è
evitare il contagio. Nel caso di diagnosi di subdola e può essere sottovalutata dagli
polmonite da legionella è d’obbligo avvisare stessi atleti, in quanto erroneamente attri-
le autorità sanitarie per una verifica degli buita a “superallenamento” o affezioni respi-
impianti (docce degli spogliatoi, piscine) e ratorie banali “trascurate”. I sintomi posso-
successiva azione di bonifica. no essere modesti e quasi sempre rappre-
Ricordare che gli atleti, e le società di livel- sentati da tosse, raramente produttiva, da
lo professionistico, per ovvi motivi econo- affaticabilità, da lievi rialzi termici che tal-
mici o di risultato, spingono sempre per un volta devono essere ricercati. Sono molto
rapido recupero: è necessario considerare rare le forme acute e la tubercolosi polmo-
che una ripresa affrettata dell’attività sportiva nare disseminata acuta, cosidetta “miliare”
può condurre a recidive e/o complicanze e a è praticamente scomparsa in Italia e
maggior danno della salute dell’atleta. nell’Europa occidentale. La malattia prima
Ogni infezione broncopolmonare in sog- dell’avvento della moderna terapia antibio-
getti HIV positivi comporta la non idoneità tica poteva essere letale o guarire con esiti
temporanea per 60–90 giorni e sono neces- cicatriziali pleuro polmonari da minimi a
sari accurati accertamenti per un ritorno all’at- gravemente invalidanti. Nelle società occi-
tività sportiva. dentali, se riconosciuta e trattata, la guari-
gione con esiti irrilevanti è la norma.
La tubercolosi polmonare DIAGNOSI
La malattia tubercolare è una infezione Gli accertamenti sono in primo luogo
contagiosa ancora presente in modo signifi- radiologici, ma anche batteriologici ed immu-
cativo nel nostro paese con circa 3 250 nuo- nologici.
vi casi accertati in Italia nel 2005 (7,7 casi Negli ultimi anni l’evoluzione tecnologica
/100 000 abitanti nel 2007) dal rapporto del ha fornito importanti strumenti diagnostici
Ministero della Salute. Pertanto essa deve quali la diagnostica per immagini compu-
essere sempre considerata in ogni percorso terizzata ad alta risoluzione, in particolare la

38 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


INFEZIONI RESPIRATORIE

tomografia assiale con o senza mezzo di senza positività dell’espettorato per il bacillo
contrasto, anche tecnica tridimensionale a di Koch: il trattamento farmacologico inizia
spirale e la tecnica di riconoscimento batte- abitualmente in ambiente ospedaliero per un
riologico. Tra le indagini indirette alla intra- periodo di durata variabile, ed è seguito dal-
dermoreazione e al test Tine si sono aggiun- la fase ambulatoriale. Normalmente il tratta-
te tecniche immuno-enzimatiche con le qua- mento dura 6 mesi, con una possibile esten-
li vengono dosati gli anticorpi presenti nel sione fino a 9-12 mesi. Per tutta la durata del
siero e la già citata diagnosi molecolare trattamento il riposo costituisce un supporto
(PCR) che permette di evidenziare anche indispensabile. Non viene consentita per-
una minima quantità di molecole di DNA tanto alcuna attività sportiva per un periodo
batterico mediante amplificazione del geno- non inferiore a sei mesi. Questo periodo di
ma. Infine, per l’identificazione di soggetti inidoneità temporanea può essere abbrevia-
con tbc latente, è ora a disposizione un nuo- to solo da una evoluzione particolarmente
vo test, il QuantiFERON-TB, che si basa sul- favorevole della malattia, ma sempre dopo
l’identificazione di una molecola (l’interfe- accurata valutazione clinico-radiologica ed
rone gamma) prodotta solo dai linfociti di ematochimica.
soggetti infetti. Tali indagini diagnostiche, Tubercolosi polmonare stabilizzata con esi-
di grande utilità in situazioni cliniche dub- ti fibrosclerotici: l’idoneità è condizionata dal-
bie o incerte, devono essere sempre consi- l’entità del danno funzionale. Viene com-
derate. presa una vasta gamma di possibilità, da qua-
dri con esiti cicatriziali minimi e scambi gas-
FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA sosi conservati (idoneità senza condizioni), a
quadri con manifesto interessamento pol-
In fase acuta non vi è indicazione a misu-
monare e deficit funzionale significativo. La
re funzionali. In caso di esiti fibro sclerotici
non idoneità è condizionata alla situazione
pleurici o polmonari la spirometria è varia-
funzionale a riposo e sotto sforzo e all’im-
bilmente compromessa in senso restrittivo e
pegno ventilatorio dello sport con riferimento
possono essere compromessi gli scambi respi-
ratori con ipossiemia variabile con o senza a quanto indicato nel capitolo “sindromi
ipercapnia. restrittive”.
Tubercolosi polmonare sospetta: necessi-
ta di accertamenti accurati (non idoneità tem-
TERAPIA poranea fino alla definizione diagnostica).
Sono disponibili diversi antibatterici e che- Tubercolosi in trattamento preventivo: per
mioterapici attivi elettivamente sul bacillo di accertato contatto o viraggio tubercolinico
Koch. Considerando la biologia alquanto ati- recente (idoneità subordinata all’assenza di
pica e “lenta” del germe il trattamento anti- segni clinici, radiologici, immunologici di
batterico è prolungato per periodi che supe- malattia).
rano i sei mesi. Nelle forme acute sono impie- Pleurite tubercolare: il comportamento ai
gati in associazione per lunghi periodi, men- fini dell’idoneità sportiva si configura come
tre i trattamenti preventivi comportano l’im- quello della tubercolosi polmonare, con la
piego di un solo farmaco, generalmente l’i- possibilità di un reinserimento in attività in
soniazide. tempi più brevi in funzione di una guarigio-
ne rapida senza reliquati.

Valutazione medico-sportiva
Sintesi idoneativa
Ai fini idoneativi si possono schematica-
mente configurare tre situazioni. La non ido- NON IDONEITÀ per ogni attività sporti-
neità assume anche carattere preventivo e di va fino alla risoluzione della patologia per
tutela di persone a contatto. un periodo non inferiore a sei mesi nella
Tubercolosi polmonare in fase acuta con o tubercolosi polmonare in fase acuta.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 39


INFEZIONI RESPIRATORIE

IDONEITÀ secondo i criteri delle sindro- 2. Kruse RJ, Cantor CL. Pulmonary and cardiac infec-
tions in athletes. Clin Sports Med 2007;26:361-82.
mi restrittive per malattia guarita con esiti 3. Lorenc TM, Kernan MT. Lower respiratory infections
cicatriziali pleuropolmonari. and potential complications in athletes. Curr Sports
Med Rep 2006;5:80-6.
4. Manuale Merck di diagnosi e terapia Merck Sharp &
Dohme; StampaMedica. p. 723-47.
Bibliografia 5. Page CL, Diehl JJ. Upper respiratory tract infections in
athletes. Clin Sports Med 2007;26:345-59.
1. Allegra L, Blasi F, Canonica W, Centanni S. Malattie 6. Yew WW, Leung CC. Update in tuberculosis 2007. Am
respiratorie: l’essenziale. Milano: Ed. Elsevier; 2008. J Respir Crit Care Med 2008;177:479-85.

40 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):41-2

Capitolo 6
Interstiziopatie polmonari

Classificazione delle pneumopatie infil-


Q ueste pneumopatie vengono racchiuse
nella definizione inglese di diffuse
parenchymal lung diseases (DPLD) e in quel-
trative diffuse (PID)
1. PID da cause conosciute
lo italiano di pneumopatie infiltrative diffuse a. Iatrogene
(PID). b. Esposizione lavorativa e ambientale
Le interstiziopatie polmonari rappresen- c. Malattie collageno-vascolari
tano un gruppo di disordini cronico-evolu- d. Ecc.
tivi dei polmoni ad eziologia nota e non, 2. Polmoniti interstiziali idiopatiche
che coinvolgono l’intera struttura degli stes- a. Fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
si e sono caratterizzate dalla coesistenza di b. Altre forme di polmoniti interstiziali
processi di tipo infiammatorio e di tipo — Polmonite interstiziale desquamativa
fibrotico. (DIP)
Le PID sono costituite da circa 150 entità — Bronchiolite respiratoria (RB)
nosologiche differenti in grado di danneg- — Polmonite interstiziale acuta (AIP)
giare le vie aeree distali inducendo altera- — Bronchiolite obliterante-polmonite
zioni strutturali, cliniche, funzionali e radio- organizzata (BOOP)
logiche simili. — Polmonite interstiziale non specifica
La proliferazione fibroblastica e l’eccessiva (NSIP)
deposizione di collagene sono l’elemento — Polmonite interstiziale linfocitaria (LIP)
istologico caratteristico delle PID. Tali alte-
razioni si realizzano sia come conseguenza 3. PID granulomatose
diretta dell’azione della noxa patogena, per a. Sarcoidosi
effetto della reazione flogistica delle cellule b. Ecc.
infiammatorie e della relativa liberazione di 4. Altre forme di PID
citochine proinfiammatorie e profibrotiche, a. Linfangioleiomiomatosi
oppure come conseguenza di un processo b. Istiocitosi
rigenerativo e riparativo tessutale a livello c. Polmonite eosinofila
epiteliale ed endoteliale. Alcune PID non d. Ecc
interessano esclusivamente le strutture alveo- Dal punto di vista epidemiologico possia-
lari, ma anche il lume e la parete delle piccole mo dire che le PID sono rare nell’infanzia e
vie aeree (dotti alveolari, bronchioli respira- nei giovani in generale, mentre sono più fre-
tori e bronchioli terminali): infatti la prolife- quenti nell’età matura (da 6 a 14,6/100000
razione fibroblastica e l’accumulo del colla- persone).
gene può realizzarsi anche verso il lume del- Indipendentemente dalla possibile causa
le vie aeree. responsabile del sovvertimento dell’architet-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 41


INTERSTIZIOPATIE POLMONARI

tura parenchimale, in tali patologie si realiz- Sintesi idoneativa


za un’alterazione funzionale di tipo ventila-
torio e di differente gravità per riduzione dei Per l’idoneità all’attività sportiva, anche
volumi polmonari (deficit ventilatorio restrit- agonistica, si dovranno distinguere le varie
tivo), con conseguente compromissione degli forme acute, subacute o quelle tendenti alla
scambi gassosi fino all’ipossiemia. cronicizzazione e basare la valutazione sul-
I sintomi delle PID sono aspecifici, con le varie indagini clinico-funzionali e stru-
tosse prevalentemente non produttiva, mentali.
dispnea inizialmente solo da sforzo e quindi Nelle forme acute o subacute che possono
lentamente ingravescente. regredire (per es. le alveoliti con remissione
Nonostante le ridotte conoscenze circa l’e- farmacologica o spontanea) la NON IDO-
tiologia di tali malattie, la diagnosi specifica NEITÀ sarà temporanea, ma assoluta, fino
può essere posta con: alla scomparsa della sintomatologia e del
1. un’accurata anamnesi danno funzionale, o almeno limitazione, per
2. una adeguata valutazione del quadro la durata di un anno.
clinico, funzionale e radiologico (soprattutto Nelle forme croniche il giudizio si baserà
con HRCT) sulla diagnosi e, soprattutto, sull’entità del
3. test di laboratorio danno funzionale: entità del deficit restrittivo,
4. broncoscopia con lavaggio broncoal- alterati scambi gassosi, compromissione car-
veolare e biopsia transbronchiale. In alcuni diocircolatoria.
casi dubbi si può giungere all’effettuazione di
una biopsia polmonare mediante toracosco-
pia. Bibliografia
Attualmente non esiste ancora un approc-
1. Alhamad EH, Lynch III JP, Martinez FJ. Pulmonary
cio terapeutico efficace che possa condurre function tests in interstitial lung disease. In: Chupp GL,
alla guarigione di tali pneumopatie. . editor. Clinics in Chest Medicine 2001;22:715-50.
La prognosi per gran parte di queste malat- 2. ATS: “American Thoracic Society/European Respiratory
Society International Multidisciplinary Consensus
tie è sfavorevole, per una progressiva evolu- Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias”
zione, seppur con molta variabilità nel tem- Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.
3. Bruschi C, Patrono V. Malattie del parenchima pol-
po, verso un’insufficienza respiratoria sempre monare. In: Ambrosino N, Corsico R, Fracchia C,
più grave, ipertensione polmonare seconda- Rampolla C, editors. Riabilitazione nelle malattie respi-
ria e cuore polmonare cronico. ratorie. Torino: Ed. UTET; 1996.
4. Crapo JD. Medicina polmonare. Ed. italiana a cura di
G. Girbino. Roma: CIC Ed. Internazionali; 2008. p. 173-
85.
5. Fraser RS, Colman N, Muller NL, Parè PD. Malattie
Valutazione medico-sportiva del torace. Ed. italiana a cura di G. W. Canonica e F.
Braido. Milano: Ed. Masson; 2006. p. 481-558.
Per quanto riguarda l’attività fisica i soggetti 6. Schwarz MI, King TE, Cherniack RM. Principles of
and approach to the patient with interstitial lung disea-
colpiti da una pneumopatia interstiziale soli- se. In: Murrey-Nadel-Mason Boushey, editor. Textbook
tamente si autoescludono dall’attività sporti- of respiratory medicine. New York, NY: WB Saunders
Company Ed.; 2000. cap. 56.
va per il progressivo manifestarsi di una insuf- 7. Sharma OP. Sarcoidosi. In. Malattie polmonari. Vol. I.
ficienza respiratoria. Milano: McGraw-Hill; 2001. p. 219-69.

42 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):43-4

Capitolo 7
Sarcoidosi

china, l’idrossiclorochina, il metotrexate, l’a-


È una malattia granulomatosa e multisiste-
mica a etiologia ancora sconosciuta, che
colpisce i giovani adulti. Sebbene possa esse-
zotioprina, con esito variabile.
Le alterazioni funzionali indotte da tale
re colpito qualsiasi organo, il mediastino e patologia sono, nella maggioranza dei casi, di
il polmone risultano le strutture principal- tipo restrittivo; talora possono essere asso-
mente coinvolte. La malattia si manifesta in ciati deficit ostruttivi. Rara la presenza di un
tutti i continenti con caratteristiche epide- deficit solo broncoostruttivo. Infine possono
miologiche e di prevalenza variabili nelle dif- essere presenti alterazioni degli scambi gas-
ferenti popolazioni sosi polmonari.
Nel 20% dei soggetti la sarcoidosi è asin-
tomatica e il suo riscontro può avvenire
casualmente attraverso la radiografia del Valutazione medico-sportiva
torace eseguita per motivi non legati all’i-
doneità sportiva. In alcuni casi la malattia si Il frequente coinvolgimento della popola-
manifesta con una sintomatologia aspecifi- zione più giovane rispetto ad altre patologie
ca, con febbre anche elevata, astenia, dima- simili pone maggiormente il problema di ido-
gramento e sudorazioni notturne. Quando i neità all’attività sportiva.
polmoni sono coinvolti in modo importan- In corso di accertamenti diagnostici e
te sono presenti dispnea, tosse e dolore tora- durante la terapia è necessaria la sospensio-
cico. Anche se assai raramente, in età pedia- ne del giudizio di idoneità. Poiché la malat-
trica la malattia può manifestarsi con dolo- tia è sistemica sarà opportuno sottoporre il
ri articolari. paziente a valutazioni specialistiche di altri
In funzione del grado di interessamento organi (cuore, fegato, milza, occhi, ecc.).
polmonare e delle manifestazioni radiolo- L’idoneità potrà essere rilasciata con malat-
giche la sarcoidosi viene divisa in stadi tia allo stadio I ed allo stadio II, purché in fase
(Tabella I). di stabilizzazione e con quadro funzionale
In molti casi la malattia può evolvere in normale. L’idoneità nei casi di coinvolgimento
remissione spontanea in assenza di terapia. In interstiziale polmonare (stadio III e IV) deve
caso di malattia al I stadio o in fase di stabi- basarsi sulle indagini di funzionalità respira-
lizzazione non è indicata alcuna terapia, ma toria, cardiaca e del circolo polmonare (eco-
solo controlli periodici semestrali. Quando cardiografia, spirometria globale, test di dif-
indicata, la terapia d’elezione e sicuramente fusione, test da sforzo cardiopolmonare, ecc.)
più efficace è quella corticosteroidea; nei per valutare il tipo di attività sportiva prati-
pazienti in cui tale terapia non dà risultati cabile e l’impegno cardiorespiratorio che può
soddisfacenti, sono stati utilizzati la cloro- essere sopportato.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 43


SARCOIDOSI

TABELLA I. — Classificazione della sarcoidosi.


Stadio Manifestazioni radiologiche Prognosi Diagnosi differenziale

0 Normale Dipende dal coinvolgimento del-


l’organo extrapolmonare

I Adenopatia ilare, mediastinica o 50-75% ha risoluzione spontanea Linfoma, istoplasmosi, TBC, meta-
paratracheale 10-40% rimane stabile stasi
15-30% progredisce a stadio sup.

II Adenopatia ilare, mediastinica o Fino al 60% miglioramento sponta- Idem


paratracheale con alterazioni del neo
parenchima polmonare 40-60% resta stabile o ha malattia
progressiva

III Alterazioni del parenchima polmo- 15-35% miglioramento spontaneo Alveolite fibrosante, alveolite aller-
nare senza adenopatia 50-60% rimane stabile gica estrinseca, sclerodermia, TBC
5-10% verso grave malattia polm.
TBC avanzata, enfisema bolloso,
IV Malattia bollosa del parenchima Irreversibile bronchiectasie

Modificata da Sharma OP e Crapo JD.

Sintesi idoneativa l’attività sportiva, secondo il protocollo per la


sindrome restrittiva e per la BPCO.
NON IDONEITÀ per ogni attività sporti-
va durante accertamenti diagnostici e/o trat-
Bibliografia
tamento terapeutico in qualsiasi stadio fino a
stabilizzazione o guarigione. 1. Crapo JD. Medicina polmonare. Ed. italiana a cura di
G. Girbino. Roma: CIC Ed. Internazionali; 2008. p. 157.
IDONEITÀ per il I e II stadio se guarigio- 2. Fraser RS, Colman N, Muller NL, Parè PD. Malattie
ne con quadro clinico-radiologico-funziona- del torace. Ed. italiana a cura di G.W. Canonica e F.
le normale. Braido. Milano: Ed. Masson; 2006. p. 481.
3. Lavergne F, Clarici C, Sadoun D et al. Airway
IDONEITÀ o NON IDONEITÀ nello stadio obstruction in bronchial sarcoidosis. Outcome with
treatment. Chest 1999;116:1194-99.
III e IV da valutare in base al deficit funzio- 4. Sharma OP. Sarcoidosi. In: Malattie polmonari. Vol. I.
nale ed all’impegno toraco-polmonare del- Milano: McGraw-Hill; 2001. p. 233.

44 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):45-8

Capitolo 8
Tromboembolia polmonare ed
ipertensione polmonare

Tromboembolia polmonare modo acuto e necessita di una diagnosi di


conferma con esami di laboratorio con emo-

L a tromboembolia polmonare (TEP) si defi-


nisce occlusione dell’arteria polmonare o
di uno dei suoi rami da parte di un coagulo
gasanalisi arteriosa, con la determinazione
del D-dimero (prodotto di degradazione del-
la fibrina che costituisce un marker sensibi-
ematico di solito a partenza da una trombo- le ma non specifico della formazione del coa-
si venosa profonda delle estremità inferiori gulo), con scintigrafia ventilo-perfusoria e/o
(TVP). con indagine TC con tecnica spirale (Angio-
Si definisce primitiva (o idiopatica) quan- TAC). Quest’ ultima, insieme al D-dimero, ha
do non è possibile individuare la partenza acquisito un ruolo decisionale nella diagno-
dell’embolo, o una situazione predisponen- stica della TEP.
te. L’ ecocardiogramma, unitamente ai dati
Nella fase acuta è un’affezione grave che clinici ed agli esami ematochimici può fornire
può comportare pericolo di vita. indicazioni prognostiche.
I fattori di rischio per TEP possono essere La malattia tromboembolica diffusa è lega-
congeniti o acquisiti (Tabella I). ta a piccoli episodi tromboembolici recidi-
Negli atleti e negli sportivi in genere le vanti, e si manifesta in fase iniziale con una
condizioni predisponenti per TEP sono le blanda sintomatologia che ha inizio con una
fratture degli arti inferiori, l’assunzione di dispnea per sforzi di entità moderata con
contraccettivi orali e le condizioni di iper- peggioramento progressivo. La diagnosi non
coagulabilità congenite o associate ad emo- sempre è agevole, ma deve essere sospetta-
trasfusioni o ad assunzione di eritropoietine ta in base ad una anamnesi di pregressi epi-
a scopo dopante. sodi embolici e sulla base del riscontro di
La sede più frequente di trombosi venosa ipossiemia sotto sforzo e marcata riduzione
profonda (TVP) è localizzata nelle grandi del test della diffusione.
vene della gamba, in prossimità del ginoc- La prognosi ad valitudinem è severa per la
chio, per quanto non siano escluse grandi evoluzione verso una ipertensione polmo-
vene degli arti superiori: spesso non esiste nare.
una sintomatologia specifica, oltre un certo
fastidio o dolenzia dell’arto, e solo l’esame
ecodoppler generalmente permette una dia- Valutazione medico-sportiva
gnosi.
La TEP acuta si manifesta con una sinto- La TEP nella forma acuta è associata a non
matologia importante con dispnea grave a idoneità all’attività sportiva fino alla risolu-
riposo, dolore toracico, emottisi insorte in zione della sintomatologia e del quadro cli-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 45


TROMBOEMBOLIA POLMONARE ED IPERTENSIONE POLMONARE

TABELLA I. — Modificata da Dartevelle P. et al.3 Viaggi in aereo e TVP:


FATTORI DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO
sindrome da classe economica
Ereditarietà trombofilica
Deficit di antitrombina III L’immobilità prolungata delle gambe in
Deficit di proteina C sedili e spazi stretti, come si verifica nei lun-
Deficit di proteina S
Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore ghi voli in classe economica, aumenta il
V Leiden) rischio di TVP.
Deficit del cofattore eparinico II I voli con durata inferiore alle 6 ore non
Disfibrinogenemia
Iperomocisteinemia con Omocistinuria comportano alcun rischio, mentre questo è
Disfibrinogenemia presente quando vengono superate le 8 ore.
Deficit familiare di plasminogeno Durante la lunga stazionarietà in posizione
Predisposizioni acquisite di tipo chirugico seduta, il sangue tende a ristagnare nelle
Grossi interventi chirurgici toracici, addominali o neuro- vene profonde degli arti inferiori, e con la
chirugici in anestesia generale con durata > 30 minuti
Artroplastica dell’anca concomitanza di una disidratazione da cli-
Artroplastica e artroscopia del ginocchio matizzazione, si possono formare trombi con
Fratture dell’anca possibile successiva loro migrazione. Se il
Grossi traumi
Prostatectomia a cielo aperto trombo resta localizzato causa flogosi locale
Traumi midollo spinale con dolenzia ed edema dell’arto, mentre nel-
Danni di parete vasale l’eventualità del distacco dalla parete venosa
Predisposizione acquisite di tipo medico può andare ad incunearsi in vasi arteriosi a
Precedenti di tromboembolismo venoso livello polmonare e cerebrale. La sintomato-
Età avanzata (> 60 anni) logia può manifestarsi fino a due settimane
Neoplasie (polmonari, gastrointestinali, pancreatiche,
genitourinarie) dopo il volo.
Scompenso cardiaco congestizio
Accidenti cerebrovascolari
Sindrome nefrosica Accorgimenti preventivi durante il volo
Terapia estrogenica e contraccettivi orali
Gravidanza e puerperio Posizione seduta con arti inferiori rilassa-
Obesità ti, gambe non incrociate o in posizioni inso-
Immobilizzazione prolungata
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi lite;
Emoglobinuria parossistica notturna Posizione eretta con sollevamento sulle
Sindrome di Behcet punte ogni ora;
Lupus anticoagulante
Emoglobinuria parossistica notturna Camminate nel corridoio per alcuni minu-
ti il più spesso possibile;
Bere almeno un litro d’acqua ogni 4/5 ore
nico-funzionale che si può ottenere con ade- ed evitare alcolici.
guata terapia anticoagulante. Dopo adegua-
to trattamento con dissoluzione del trombo e
conseguente ripristino della normale funzio- Sintesi idoneativa
nalità polmonare, può essere concessa, o
riconcessa se sospesa, l’idoneità per tutte le NON IDONEITÀ per tutti gli sport nella
attività sportive. fase acuta fino a ricanalizzazione vascolare
La malattia tromboembolica associata ad dimostrata dalla risoluzione della sintomato-
ipertensione polmonare post-embolica com- logia e dall’angio-TAC .
porta la non idoneità permanente assoluta, Da ricordare che la terapia anticoagulante
salvo per attività B1.0, così come le condizioni controindica ogni attività sportiva per tutta
di trombofilia ereditarie. la durata della terapia, che generalmente ha
I soggetti con fattori di rischio ipercoagu- una durata da 6 a 8 mesi.
lativo non devono soggiornare e non devo- NON IDONEITÀ per tutti gli sport nella
no svolgere attività sportive in alta quota, fase stabilizzata ma con indagini diagnostiche
poiché questo comporta sempre una poli- (angio-TAC, scintigrafia, ecocardiogramma)
globulia. positive per malattia tromboembolica e/o

46 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


TROMBOEMBOLIA POLMONARE ED IPERTENSIONE POLMONARE

Anamnesi ed esame obiettivo

Sospetto di ipertensione polmonare

ECG e Rx Torace

IP improbabile Non diagnostico o compatibile con IP

Ecocuore; Test da sforzo cardiopolmonare; definizione della classe funzionale WHO

Cateterismo destro

Esclude IP Diagnosi di IP

L’anamnesi, l’esame obiettivo, la Rx Torace, i test di funzionalità respiratoria,


l’emogasanalisi ed i test sierologici suggeriscono una causa?

Sì: follow up per patologia del parenchima polmonare, delle vie aeree, collagenopatie,
malattie neuromuscolari, malattie restrittive della gabbia toracica
No: l’ecocardiogramma suggerisce una causa?
Sì: follow up per patologia cardiaca, eventuale scintigrafia miocardica
No: la scintigrafia ventilo-perfusoria è ad alta probabilità per TEP ?
Sì: follow up per malattia trombo embolica ricorrente, ev. TC, angiografia polmonare
No: c’è indicazione clinica per lo studio del sonno?
Sì: valutazione per disturbi respiratori nel sonno o desaturazione notturna
No: ulteriore valutazione dell’IP, in rari casi è richiesta una biopsia polmonare

Figura 1 . — Iter diagnostico dell’ipertensione polmonare (Adattato da Tapson VF).

ipertensione polmonare secondaria. Può esse- cazione dell’ ipertensione polmonare non
re concessa IDONEITÀ solo per attività sen- prevede la diagnosi di ipertensione polmo-
za alcun impegno ventilatorio (B1.0). nare da sforzo, in quanto non esistono crite-
IDONEITÀ per ogni sport nella fase stabi- ri affidabili per discriminare i limiti di nor-
lizzata della TEP primitiva acuta con indagi- malità della PAP sotto sforzo.
ni diagnostiche negative e non in terapia anti- Una ipertensione polmonare può essere
coagulante. idiopatica o associata ad altre patologie car-
diopolmonari (ipertensione secondaria)
(Tabella II).
Ipertensione polmonare Nella ipertensione polmonare idiopatica il
sintomo più tipico è la dispnea da sforzo che
L’ipertensione polmonare può essere defi- ha un andamento progressivo invalidante.
nita come una condizione clinica caratteriz- Nella ipertensione secondaria la sintoma-
zata dal riscontro mediante cateterismo car- tologia è legata alla malattia di base.
diaco destro di una pressione arteriosa pol- Nel sospetto di ipertensione polmonare si
monare (PAP) media superiore o uguale a può attuare l’iter diagnostico indicato nella
25 mm Hg a riposo. La più recente classifi- Figura 1, che prevede un approccio gradua-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 47


TROMBOEMBOLIA POLMONARE ED IPERTENSIONE POLMONARE

TABELLA II. — Classificazione clinica aggiornata dell’ ipertensione polmonare (Dana Point, 2008).
1 Ipertensione arteriosa polmonare (IAP)
1.1 Idiopatica
1.2 Ereditaria
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglina (con o senza telangectasia emorragica ereditaria)
1.2.3 Sconosciuta
1.3 Indotta da farmaci e tossine
1.4 Associata con (IAPA)
1.4.1 Malattie del tessuto connettivo
1.4.2 Infezione da HIV
1.4.3 Ipertensione portale
1.4.4 Cardiopatia congenita
1.4.5 Schistosomiasi
1.4.6 Anemia emolitica cronica
1.5 Ipertensione polmonare persistente del neonato

1’ Malattia veno-occlusiva polmonare e/o emangiomatosi capillare polmonare

2 Ipertensione polmonare dovuta a malattia del cuore sinistro


2.1 Disfunzione sistolica
2.2 Disfunzione diastolica
2.3 Malattia valvolare

3 Ipertensione polmonare dovuta a malattie polmonari e/o ipossiemia


3.1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva
3.2 Malattie polmonari interstiziali
3.3 Altre malattie polmonari con pattern misto restrittivo ed ostruttivo
3.4 Disturbi respiratori del sonno
3.5 Malattie da ipoventilazione alveolare
3.6 Esposizione cronica all’alta quota
3.7 Anomalie dello sviluppo

4 Ipertensione polmonare tromboembolica cronica

5 IP con meccanismi multifattoriali e/o sconosciuti


5.1 Malattie ematologiche: malattie mieloproliferative, splenectomia
5.2 Malattie sistemiche: sarcoidosi, istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans, linfangioleiomiomatosi, neurofi-
bromatosi, vasculiti
5.3 Malattie metaboliche: glicogenosi, malattia di Gaucher, malattie della tiroide
5.4 Altre: ostruzioni tumorali, mediastinite fibrosante, insufficienza renale cronica in dialisi

le dalle indagini meno invasive a quelle basa- 8. Tapson VF. Pulmonary embolism. In Cecil Medicine,
Saunders Elsevier; 2008. p. 688-96.
te sull’ emodinamica invasiva. 9. Torbicki A et al. Guidelines in the diagnosis and man-
agement of acute pulmonary embolism. Eur Heart J
2008;29:2276-315.
10. van Belle A et al. JAMA 2006;295:172-9.
Bibliografia 11. Badesch DB et al. Diagnosis and assessment of pul-
monary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:sup-
1. Becattini C et al. Incidence of chronic thromboem- pl., S55-S66.
bolic pulmonary hypertension after a first episode of 12. Barst RJ. Pulmonary hypertension. In: Cecil Medicine,
pulmonary embolism. Chest 2006;130:172-5. Saunders Elsevier; 2008, pp. 450-9.
2. Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic pul- 13. Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic pul-
monary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-48. monary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-48.
3. Fedullo P, Morris TA. Pulmonary thromboembolism. 14. Galiè N et al. Guidelines for the diagnosis and treatment
In: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009;30:2493-537.
Medicine. Elsevier Saunders; 2005. p. 1425-58. 15. Hoeper MM et al. Chronic thromboembolic pulmonary
4. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet hypertension. Circulation 2006;113:2011-20.
2004;363:1295-305. 16. Hoeper MM. The new definition of pulmonary hyper-
5. Hoeper MM et al. Chronic thromboembolic pulmonary tension. Eur Respir J 2009;34:790-1.
hypertension. Circulation 2006;113:2011-20. 17. Kovacs G et al. Pulmonary arterial pressure during
6. Sanchez O, Planquette B, Meyer G. Update on acute rest and exercise in healthy subjects: a systematic
pulmonary embolism. Eur Respir Rev 2009;18:137-47. review. Eur Respir J 2009;344:888-94.
7. Sanchez O et al. Prognostic Factors for Pulmonary 18. Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary arterial hypertension
Embolism. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010;181:168-17. in children. Eur Respir J 2003;21:155-76.

48 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):49-52

Capitolo 9
La sindrome delle apnee ostruttive
durante il sonno

La sindrome delle apnee ostruttive Tale sindrome è fortemente associata alla


durante il sonno ipertensione arteriosa, patologie cardiova-
scolari, stroke, disturbi cognitivi, alterazioni

L a sindrome della apnee ostruttive duran-


te il sonno (OSAS) è caratterizzata da
ripetuti episodi di ostruzione delle alte vie
del tono dell’umore, disfunzione erettile, ipos-
siemia diurna sino all’insufficienza respira-
toria.
aeree durante il sonno, ipossiemia nottur- Il fattore fondamentale nello sviluppo
na e frammentazione del sonno. Lo svi- dell’OSAS è la stenosi delle vie aeree superiori
luppo di eccessiva sonnolenza diurna (EDS) durante il sonno.
è frequente nei pazienti affetti da OSAS, e Nell’adulto, la sede più frequente di ste-
peggiora nettamente l’impatto della stessa nosi è a livello orofaringeo, ma essa può
sindrome delle apnee, determinando una essere localizzata anche a livello nasale e/o
ulteriore riduzione della qualità della vita, alla base linguale.
aumento della morbilità e mortalità, consi- Il soprappeso e la franca obesità costitui-
derando che essa è un noto fattore di scono il principale fattore di rischio per
rischio per incidenti stradali o sul lavoro l’OSAS.
oltre che determinare significative altera- Il russamento abituale determina nel tem-
zioni psicologiche e cognitive. L’OSAS pre- po un progressivo prolassamento dell’ugola
senta un’incidenza, nella popolazione adul- e del palato molle, con conseguente aggra-
ta, che viene stimata fra il 4 e il 6 % (anche vamento della stenosi orofaringea.
se studi recenti sembrano dimostrare una Alcune sostanze voluttuarie (alcool) ed
grave sottostima della sua reale inciden- alcuni farmaci (prevalentemente benzodia-
za);colpisce prevalentemente soggetti di zepine) determinano un peggioramento del-
sesso maschile (rapporto maschi/femmine la stenosi delle vie aeree a causa del loro
2:1 che tende a riequilibrarsi considerando effetto miorilassante.
donne in post-menopausa), in particolare La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel
dopo i 50 anni. Sonno è dunque una condizione caratteriz-
Il russamento, uno dei sintomi caratteristi- zata da:
ci dell’OSAS, in alcuni pazienti progredisce — Russamento notturno
progressivamente nel tempo passando da — Episodi di apnee notturne riferite dal
una forma lieve a una forma grave con ini- partner
ziale frammentazione del sonno sino alla — Episodi di risveglio notturno con sen-
comparsa degli eventi di apnea o ipopnea sazione di soffocamento
ostruttiva. — Ipersonnia diurna

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 49


LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DURANTE IL SONNO

PTM
P ins Respiro normale
-5 cm H2O

R = 2 cm H2O/mn

Limitazione del flusso


P ins respiratorio
-10 cm H2O

R = 5 cm H2O/mn

P ins
-15 cm H2O
Ipopnea
R = 12 cm H2O/mn

P ins
-30 cm H2O

R= Apnea

Figura 1. — Restringimento anatomico delle vie aeree superiori.

Meccanismi dell’apnea-ipopnea di “ football americano” rispetto alla popola-


zione generale; simile incremento della pre-
— Attività muscoli dilatatori faringe nel valenza di eccessiva sonnolenza diurna è sta-
sonno to osservato in questi atleti, sintomo usual-
— Obesità (circonferenza del collo) mente associato alla OSAS.
— Dismorfismi dello scheletro facciale In particolare, sarebbero ad alto rischio
(micro- o retrognathia) per OSAS gli atleti con il ruolo di difensori
— Aumentato volume dei tessuti molli (“Lineman” nella dizione Americana ). Questi
(iperplasia tonsillare, macroglossia, ipertrofia ultimi presentano anche un incremento del-
dei muscoli) che causano il restringimento la prevalenza di ipertensione arteriosa.
anatomico delle vie aeree superiori (Figura 1). Questi dati emersi su una popolazione “
I fattori di rischio per lo sviluppo di OSA particolare “ di atleti hanno generato una
sono il sesso maschile, l’eccesso ponderale certa preoccupazione per il possibile impat-
sino all’obesità, una larga circonferenza del to dell’OSAS sulla salute e le performance
collo (usualmente >43 cm nei maschi e 41 sportive degli atleti, dal momento che tale
cm nelle donne), alterazioni anatomiche patologia non è abitualmente presa in con-
come la retrognazia, ipertrofia adeno-tonsil- siderazione nelle indagini clinico-funziona-
lare, macroglossia, aumento delle dimensio- li per la valutazione di idoneità fisica degli
ni dell’ugula, condizioni patologiche quali atleti.
l’ipotiroidismo,l’acromegalia o l’ovaio poli- Infatti, un recente documento di consenso
cistico nelle donne. sulle raccomandazioni per le valutazioni car-
Molto recentemente, è stata segnalata un diovascolari degli atleti non menziona l’OSAS
aumento della prevalenza di OSAS o di sin- tra i vari fattori di rischio.
tomi associati alla sindrome delle apnee Infine, non sono disponibili dati sulla pre-
durante il sonno in giocatori professionisti valenza dell’OSAS o di sintomi ad essa asso-

50 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DURANTE IL SONNO

Figura 2. — Questionario di Berlino.

ciate in atleti d’elite di varie discipline, diver- senza di segni e sintomi specifici o di co-
se dal football americano. morbidità caratteristiche quali ad esempio l’i-
In conclusione, la presenza di russamento petensione arteriosa. E’ possibile ipotizzare
abituale e di sintomi cronici associati all’OSAS l’impiego di metodiche di screening quali ad
sono molto frequenti negli atleti d’elite, nono- esempio la somministrazione del cosiddetto
stante la loro età molto giovane e le condi- “questionario di Berlino”, strumento validato
zioni fisiche ottimali. per la popolazione generale ma non suffi-
I fattori antropometrici sembrano essere cientemente testato in popolazioni di atleti
determinanti in questo aumento del rischio. professionisti. Il questionario di Berlino può
La comparsa di russamento pesante, di essere utilizzato per la valutazione di scree-
ipertensione arteriosa e di sonnolenza diur- ning di soggetti rappresentativi della popo-
na è fortemente associata alla tipologia di lazione generale, quali ad esempio i giudici
attività sportiva praticata. di gara. Alternativamente, si potrebbe ipo-
Tuttavia un giudizio definitivo potrà esse- tizzare l’utilizzo di monitoraggi cardio-respi-
re dato solo dopo che l’atleta è stato sotto- ratori ridotti in caso di screening su popola-
posto ad indagine polisonnografica comple- zioni ridotte e presuntivamente ad alto
ta. rischio. La diagnosi di malattia deve però
Ad ogni modo, tale aumentato rischio deve essere sempre compiuta con le procedure
essere adeguatamente considerato nelle valu- diagnostiche standard, che comprendono
tazioni medico-sportive, ricercando la pre- una valutazione clinica specialistica e una

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 51


LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DURANTE IL SONNO

registrazione polisonnografica o poligrafica Sintesi idoneativa


notturna.
NON IDONEITÀ assoluta per automobili-
smo, motociclismo, motonautica, aviazione
Valutazione medico-sportiva sportiva, paracadutismo, arrampicata sporti-
va, attività subacquea.
Per valutare la prevalenza del russamento
cronico, dei sintomi associati all’OSA, e di
soggetti con alta probabilità clinica di OSAS, EPWORTH Sleepiness Scale
per ciascun soggetto dobbiamo raccogliere il
peso, l’altezza, la circonferenza del collo, Le capita di addormentarsi nelle seguenti
espressa sia come valore assoluto che in % situazioni:
del predetto, la circonferenza brachiale e — Seduto, leggendo un libro o un giornale
addominale. — Guardando la TV
Ogni atleta, come screening, deve essere — Seduto inattivo in un luogo pubblico
sottoposto a questionario standardizzato — In viaggio come passeggero da più di
(“questionario di Berlino”) per valutare la 1 ora
presenza e la frequenza del russamento, del- — Sdraiato e rilassato nel pomeriggio
la sonnolenza diurna, e la presenza di iper- — Seduto a parlare con qualcuno
tensione arteriosa (esprime probabilità bassa — Seduto, dopo pranzo, senza aver bevu-
o alta per OSAS). La classificazione di un sog- to alcolici
getto ad alto o basso rischio di OSAS è basa- — In auto, fermo nel traffico
ta sulla risposta a tre categorie di sintomi. Scala di valutazione: probabilità di asso-
Brevemente, la prima categoria è riferita alla pimento
presenza di russamento, la seconda catego- 0= nessuna; 1=lieve; 2=moderata; 3=alta;
ria alla presenza di sonnolenza diurna o fati- SONNOLENZA PATOLOGICA ≥10
ca diurna e la terza alla presenza di iperten- SONNOLENZA GRAVE >15
sione arteriosa o obesità. Un soggetto è clas-
sificato come “ad alto rischio per OSAS" in
presenza di una positività ad almeno due Bibliografia
categorie di sintomi. 1. Barbe´F, Pericas J et al. Automobile accidents in
Gli atleti sono definiti come “russatori abi- patients with sleep apnea syndrome. An epidemiolo-
tuali” quando il russamento è presente ogni gical and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med
1998;158:18–22.
notte da almeno sei mesi, in accordo con le 2. Douglas NJ, Polo O. Pathogenesis of obstructive sleep
linee guida italiane per la diagnosi della sin- apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 1994;344:653–5.
drome della apnee durante il sonno. Infine, 3. Goncalves MA, Paiva T, Ramos E, Guilleminault C.
Obstructive sleep apnea syndrome, sleepiness, and
ciascun soggetto deve essere sottoposto alla quality of life. Chest 2004;125:2091–6.
valutazione specifica del livello di sonno- 4. Munoz A, Mayoralas LR et al. Long-term effects of
CPAP on daytime functioning in patients with sleep
lenza diurna mediante la somministrazione apnoea syndrome. Eur Respir J 2000;15:676–81.
della scala di sonnolenza di Epworth. 5. Nae¨gele´ B, Pepin JL et al. Cognitive executive
Successivamente l'atleta deve essere invia- dysfunction in patients with obstructive sleep apnea
syndrome (OSAS) after CPAP treatment. Sleep
to ad un Centro di Medicina del Sonno per 1998;21:392–7.
una ulteriore valutazione clinica e registra- 6. Pierobon A, Giardini A et al. A multidimensional
zione Polisonnografica. assessment of obese patients with obstructive sleep
apnoea syndrome (OSAS):A study of psychological,
Nel caso in cui, alla visita di idoneità, un neuropsychological and clinical relationships in a disa-
atleta venga trovato positivo per OSAS accer- bling multifaceted disease. Sleep Med 2008;9:882-9.
7. Sassani A, Findley LJ et al. Reducing motor-vehicle
tarsi che sia perfettamente sotto controllo e collisions, costs, and fatalities by treating obstructive
che la terapia impostata sia efficace. sleep apnea syndrome. Sleep 2004;27:453–8.

52 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):53-7

Capitolo 10
Pneumotorace

riportati casi insorti sotto sforzi lavorativi e


S i definisce pneumotorace (pnx) la pre-
senza di aria nel cavo pleurico, spazio vir-
tuale tra la pleura parietale e la pleura visce-
sportivi sebbene nessuno studio controllato
abbia individuato come causa una partico-
rale, dove in condizioni fisiologiche si rileva lare attività sportiva.
una pressione negativa variabile con gli atti Gli episodi di pnx possono essere ricor-
respiratori da -2 a -6 cm H2O. renti, con recidive dopo il primo episodio
L’aria nel cavo pleurico può giungere : nel 16-52% (media 30%) e sono più frequenti
a) per rottura di piccolissime vescicole entro due anni dal 1° episodio. Dopo la 1°
aeree subpleuriche: blebs, singole, a grap- recidiva, l’incidenza di successivi episodi
polo o allineate tipo corona di rosario in cor- aumenta al 62% al 2° episodio e a 83% al 3°
rispondenza degli apici o dei margini dei lobi episodio.
polmonari, senza una causa apparente (pneu- Episodi di recidiva possono verificarsi
motorace spontaneo primitivo) o in presen- anche nel cavo pleurico controlaterale: infat-
za di alterazioni patologiche del polmone ti la presenza di bolle o blebs nel 90% dei
(pneumotorace spontaneo secondario) casi è bilaterale.
b) attraverso la parete toracica a seguito Il fumo e la giovane età costituiscono fat-
di traumatismi del torace (pneumotorace trau- tori di rischio per le recidive del pneumoto-
matico) o a seguito di lesioni polmonari da race, che sono infatti più frequenti nei soggetti
interventi medici invasivi (pneumotorace longilinei e possono associarsi a Sindrome
iatrogeno) o per finalità terapeutiche come di Marfan, o prolasso della valvola cardiaca
per il trattamento della tubercolosi polmo- mitrale.
nare o delle gravi emottisi, procedure attual-
mente abbandonate (pneumotorace tera-
peutico). Pneumotorace spontaneo secondario

Consegue ad una patologia polmonare pre-


Pneumotorace spontaneo primitivo esistente e predisponente, come la distrofia
polmonare bollosa, l’enfisema polmonare, la
Si manifesta senza una evidente causa broncopneumopatia ostruttiva cronica (asma,
determinante. Ha una incidenza che varia da BPCO), la fibrosi cistica e altre patologie più
7,4 a 18 casi per 100.000 nella popolazione rare come alcune interstiziopatie (istiocitosi X,
maschile e da 1,2-6 casi per 100.000 nella linfangioleiomiomatosi, ecc.). Interessa
popolazione femminile con un rapporto soprattutto soggetti in età avanzata con pato-
maschio/femmina 4:1. Classicamente si veri- logia nota oppure rappresenta il quadro ini-
fica in condizioni di riposo, per quanto siano ziale ed in questo caso ha valore diagnostico.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 53


PNEUMOTORACE

Pneumotorace traumatico evidenziare un collasso polmonare parziale di


entità inferiore o superiore al 30% del campo
È causato da traumatismi trafittivi o con- polmonare, oppure completo e iperteso: tali
tusivi toracici, senza o con fratture costali, situazioni condizionano il programma tera-
e/o con lesioni del parenchima polmonare. La peutico, con importanti risvolti ai fini dell’i-
letteratura sportiva riporta molti casi di pneu- doneità sportiva.
motorace traumatico nello sci alpino, nel L’entità dello pneumotorace, in particolare
football americano, nell’hockey su ghiaccio, quando questo è limitato ad un modesto
nel ciclismo, nel motociclismo, nel solleva- collasso del polmone dall’apice alla base
mento pesi, negli sport da combattimento. polmonare, non è facilmente quantificabi-
Una complicanza importante è quella del le. La British Thoracic Society nelle Linee
sanguinamento nel cavo pleurico (emo- Guida del 2003 consiglia di applicare una
pneumotorace) per rottura di un’aderenza semplice formula che permette di calcola-
vascolarizzata o, nello pneumotorace trau- re che se al 1/3 medio del campo polmo-
matico, di arteria intercostale o lesione pol- nare il collasso tra polmone e parete tora-
monare. In questi casi è necessario un cica è di circa 1 cm, questa occupa circa il
approccio chirurgico specialistico, spesso 30% del volume dell’emitorace, mentre un
anche d’urgenza. collasso di 2 cm ne occupa il 50% (quindi il
volume polmonare è ridotto del 50%).
Pertanto, uno pneumotorace si può consi-
Pneumotorace iatrogeno derare modesto con un collasso < a 2 cm,
grande se > 2 cm.
Cause più frequenti sono legate a biopsie Quando lo pneumotorace è piccolo diven-
transtoraciche (15-37%), toracentesi (5-20%), ta di difficile evidenza sulla radiografia in
biopsie pleuriche (8-10%), biopsie transbron- inspirazione, ma si evidenzia ottimamente
chiali (1-2%), agopuntura (casi sporadici). nella radiografia in espirazione; si sottolinea
tuttavia che la sola radiografia del torace non
è sufficiente a rilevare lesioni bollose con
Sintomatologia
diametro inferiore a 5 cm.
Il sospetto diagnostico può essere posto In ogni caso è assolutamente indispensa-
per la comparsa di un dolore toracico improv- bile una valutazione per mezzo di una TAC
viso, esacerbato dagli atti respiratori e segui- ad alta risoluzione (HRTC)
to da dispnea, tosse secca e stizzosa: tale sin-
tomatologia può insorgere sia a riposo che Trattamento
sotto sforzo (raramente) o dopo traumatismo
toracico anche modesto. Si riportano le Linee Guida BTS 2003 per
Di particolare gravità, con marcata dare una visione completa del trattamento
dispnea, è lo pneumotorace iperteso per un del pneumotorace spontaneo.
meccanismo a valvola per cui l’aria entra Il procedimento b) deve essere conosciu-
nel cavo pleurico ma ne esce con difficoltà: to ed applicato d’urgenza anche sul campo,
ne consegue un progressivo aumento del- i procedimenti c) e g) devono essere utilizzati
l’aria nello spazio pleurico con aumento del- per trasporto su lunghe distanze di infortunati.
la pressione al suo interno e conseguente Le Linee Guida BTS 2003 prevedono:
compressione e spostamento del mediasti- a) riposo fino alla riespansione: nello pneu-
no. motorace parziale (<2 cm) asintomatico;
L’obiettività evidenzia in un primo tempo b) aspirazione con ago-cannula: nello
sfregamenti pleurici localizzati, riduzione e/o pneumotorace ampio (>2 cm) e/o sintoma-
abolizione del murmure vescicolare, rilievo di tico;
iperfonesi nei casi di pneumotorace ampio ed c) impostazione di drenaggio pleurico con
iperteso. aspirazione continua: nello pneumotorace
La diagnosi certa è solo radiologica: si può completo sintomatico e/o per insuccesso di

54 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


PNEUMOTORACE

agoaspirazione o in caso di pneumotorace trolaterale, non controindica in genere l’atti-


secondario; vità sportiva in ambienti ordinari.
d) bullectomia in toracoscopia (è l’inter- Una recidiva o la formazione di un pneu-
vento più adeguato ed effettuato); motorace spontaneo primitivo in ambienti
e) un trattamento sinfisante chimico (tal- ordinari non comporterebbe alcun rischio di
caggio) o chirurgico con pleurectomia per vita.
creare una sinfisi pleuropolmonare, spesso Non è assolutamente prevista idoneità per
associato ad exeresi di bolle o blebs; attività sportive in un ambiente straordina-
f) terapia chirurgica per i casi di pneumo- rio come quello degli sport subacquei.
torace non espansibile e/o recidivante, ma La presenza invece di lesioni bollose a
anche come prevenzione delle recidive; rischio di rottura nello stesso polmone o in
g) pneumotorace iperteso richiede l’im- quello controlaterale, richiede un giudizio di
mediata messa in opera di manovre invasive non idoneità per quegli sports con probabi-
salvavita con introduzione immediata di un le rischio intrinseco.
drenaggio toracico di grosse dimensioni. Per quanto riguarda il trattamento attuato:
la bullectomia completata con trattamento
sinfisante chimico o chirurgico o la pleurec-
Valutazione medico-sportiva tomia eliminano ogni rischio di recidiva omo-
La diagnosi di pneumotorace spontaneo laterale.
primitivo comporta una non idoneità o Attività sportive a rischio di recidive in
sospensione dell’idoneità che può variare linea teorica potrebbero essere gli sport da
da 10 a 15 giorni per quello iatrogeno, da 20 combattimento (per colpi portati al torace e
a 40 per quello primitivo e fino a 60 giorni in sede epigastrica), rugby, hockey su ghiac-
per lo pneumotorace traumatico: tali tempi cio, foot-ball americano (per contatti pesan-
sono puramente orientativi e possono varia- ti compressivi – contusioni da blocchi e sfon-
re in relazione all’entità del collasso pol- damenti), sollevamento pesi (per sforzi a glot-
monare, a patologie concomitanti, a even- tide chiusa), pallanuoto, aviazione sportiva,
tuali complicanze durante l’evoluzione o al paracadutismo sportivo.
trattamento. Sono da considerare ad alto rischio le atti-
Poiché esiste un concreto rischio di reci- vità sportive che si svolgono in condizioni
diva, ai fini della idoneità, dopo un episodio solitarie (per l’impossibilità di un qualsiasi
di pneumotorace da qualsiasi causa, bisogna aiuto o rapido soccorso) e quelle che si svol-
prendere in debita considerazione il referto gono in condizioni di iper o ipobaria in quan-
radiografico dopo congruo periodo di tempo to le variazioni di pressione comportano
dall’episodio acuto, il trattamento terapeuti- variazioni di volume delle alterazioni bollo-
co cui il soggetto è stato sottoposto, il tipo di so-cistiche con alta probabilità di una loro
attività sportiva. rottura (Tabella I).
Una mirata valutazione radiologica tora- Uno pneumotorace recidivato nello stesso
copolmonare con tomografia assiale com- polmone richiede ancora più prudenza nel
puterizzata ad alta risoluzione (HRTC), è indi- giudizio idoneativo per le già citate attività
spensabile al fine di evidenziare non solo la sportive e/o per le condizioni ambientali nel-
completa riespansione polmonare ma, soprat- le quali si svolgono.
tutto, per escludere la presenza di alterazio- Alla seconda recidiva omolaterale o al pri-
ni nel parenchima polmonare o l’eventuale mo episodio controlaterale il soggetto non è
presenza di alterazioni bollose o cistiche idoneo all’attività sportiva, a meno che non
(blebs e/o bullae) suscettibili di successiva si sottoponga a pleurectomia bilaterale.
rottura. Per lo pneumotorace spontaneo seconda-
Dopo un primo episodio di pneumotora- rio, dopo sospensione dell’idoneità di 30-60
ce, la non evidenza all’indagine HRTC di bol- giorni s.c., la ripresa dell’ attività sportiva è
le o blebs o cisti superiori a 1 cm di diame- prevista solo in relazione al deficit funziona-
tro, nello stesso polmone e in quello con- le respiratorio e alle condizioni del paren-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 55


PNEUMOTORACE

TABELLA I. — Sport a rischio di pneumotorace. to sinfisante chirurgico bilaterale con esiti


funzionali modesti, con l’assoluta mancanza
— Attività subacquea
— Attività sportiva in alta quota di alterazioni cistico-bollose all’indagine
— Aviazione sportiva HRTC. Secondo le Linee Guida BTS, la boni-
— Cultura fisica fica chirurgica in toracotomia associata a pleu-
— Foot-ball americano rectomia riduce la possibilità di recidiva allo
— Hockey su ghiaccio 0,5% (Tabella II) 1-6.
— Pallanuoto
— Paracadutismo
— Rugby
— Sollevamento pesi
SINTESI IDONEATIVA
— Sport da combattimento (pugilato, lotta greco-roma-
na, taekwondo, judo, kick boxing) Pneumotorace spontaneo primitivo
— Discipline associate e similari Sospensione dell’attività sportiva e/o del
giudizio di idoneità per 20-40 giorni s.c.,
limitatamente alla fase acuta
TABELLA II. — Controindicazioni all’attività subacquea
(BTS - 2003). Non idoneità
Non idoneità permanente se Attività subacquea (Tabella II)
— presenza di bolle o cisti polmonari Soggetti non trattati con pleurectomia bila-
— ogni pregresso pneumotorace dopo solo trattamento
sinfisante monolaterale chimico e/o chirurgico
terale
Idoneità condizionata a Sport a rischio
— pneumotorace spontaneo dopo trattamento sinfi- — Soggetti con presenza di bolle/blebs >1
sante bilaterale chirurgico con normalità della fun- cm (omo e/o bilaterali).
zione respiratoria e del quadro HRTC
— pneumotorace traumatico e iatrogeno condiziona-
— Soggetti trattati con pleurectomia o pleu-
ti alla normalità funzionale respiratoria e all’assen- rodesi chimica monolaterale con persistenza
za di formazioni bollose all’indagine HRTC di bolle controlaterali.
— Soggetti dopo il 2° episodio di recidiva
omo o controlaterale.

chima polmonare sede della patologia che Idoneità


ha causato la rottura polmonare. Attività sportive in ambienti ordinari:
Per quanto riguarda lo pneumotorace trau- — Soggetti trattati con pleurectomia bila-
matico e iatrogeno: l’idoneità è condiziona- terale.
ta alla normale funzionalità respiratoria, all’as- — Soggetti dopo il 1° episodio anche con
senza di formazioni a rischio o di esiti cica- bolle o blebs isolate con diametro <1 cm per
triziali all’indagine HRTC. sport in ambienti ordinari.
Per quanto riguarda l’attività subacquea,
questa risulta ad altissimo rischio per il peri-
colo di barotrauma. Pneumotorace spontaneo secondario
Secondo le Linee Guida della British
Thoracic Society 2003, ogni antecedente di Sospensione del giudizio di idoneità per
pneumotorace spontaneo controindica in giorni 30-60 s.c. (limitatamente alla fase acu-
modo assoluto l’attività subacquea e tale con- ta).
troindicazione persiste anche dopo tratta- Non idoneità permanente. In relazione alla
mento di pleurodesi chimica o chirurgica, se gravità della patologia causa dello pneumo-
solo monolaterale: infatti, non possono esse- torace (distrofia bollosa, linfangioleomioma-
re escluse recidive da zone polmonari esclu- tosi, istiocitosi X, meiopragia connettivale
se dal trattamento. congenita (sindromi marfanoidi) neurofibro-
L’idoneità è prevista solo dopo trattamen- matosi).

56 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


PNEUMOTORACE

Pneumotorace traumatico Bibliografia

Sospensione del giudizio di idoneità per 1. BTS guidelines for the management of spontaneous
pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):39-52.
giorni 40-60 s.c. 2. BTS Guidelines respiratory aspects of fitness for diving.
Idoneità condizionata agli esiti funzionali Thorax 2003.
respiratori e alla assenza di distrofia bollosa. 3. Di Napoli PL, Rossi A. Controindicazioni pneumolo-
giche all’attività sportiva subacquea. In: Apparato respi-
ratorio e attività subacquea. Editeam; 2000. p. 25-42.
4. Noppen M, Alexander P et al. Manual aspiration ver-
sus chest tube drainage in first episodes of primary
Pneumotorace iatrogeno spontaneous pneumothorax. A multicenter, prospective,
randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med
2002;165:1240-4.
Sospensione del giudizio di idoneità per 5. Tschopp JM, Rami-porta R et al. Management of
giorni 10-15 s.c. spontaneus pneumothorax: state of the art. Eur Resp J
Idoneità condizionata alla assenza di pneu- 2006;28:637-50.
6. Weissberg D, Rafaely Y. Pneumothorax. Chest 2000;
mopatie a rischio. 117:1279-85.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 57


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):59-60

Capitolo 11
Exeresi polmonare

polmonare (raddoppio della portata circola-


I n quest’ultimo decennio sono aumentati
gli interventi di chirurgia toracica e nel
contempo, le pneumopatie di interesse chi-
toria nel polmone residuo).
Indipendentemente dalla malattia di base,
rurgico sono cresciute; oltre alla neoplasia una valutazione di idoneità medico-sportiva in
polmonare e pleurica, malformazioni, asces- atleti già sottoposti ad intervento di exeresi
so polmonare cronico, micetomi, tubercolo- polmonare parziale (segmentectomia, lobec-
si, si ricorre ad un intervento chirurgico anche tomia, bilobectomia) o totale (pneumonecto-
in patologie come lo pneumotorace, la BPCO. mia) deve avvenire dopo minimo 60 giorni
Diversi sono gli interventi di chirurgia tora- dall’intervento stesso, e dopo opportuno accer-
cica e variabile risulta quindi la perdita di tamento radiologico che confermi la riespan-
tessuto polmonare: sione del parenchima residuo ed escluda altre-
sì eventuali recidive della malattia di base e/o
1. Toracotomia
la presenza di complicanze invalidanti.
— Riduzione temporanea e modesta
Ogni intervento di exeresi polmonare, o
della VC (circa 10%) con ritorno ai valori
di semplice toracotomia, può comportare
basali
anche la formazione di zone cicatriziali este-
2. Frenicectomia se e di enfisema pericicatriziale. Il quadro
— Perdita funzionale non prevedibile funzionale evidenzia un deficit generalmen-
(fino al 50% e oltre) te di tipo restrittivo di entità variabile che
3. Toracoplastica (ormai eccezionali) dipende dal tipo di intervento, da eventuali
— Prime 3 coste -10% complicanze postoperative e talvolta dalla
— Prime 4 coste -15% malattia di base.
4. Resezione a cuneo
— Riduzione variabile, ma modesta
5. Segmentectomia Valutazione medico sportiva
6. Lobectomia/bilobectomia Sul piano della idoneità medico sportiva
— Sup.sin. -27% è necessario uno studio della funzionalità
— Sup.dx -22% respiratoria che prenda in considerazione i
— Inf.sin. -33% volumi polmonari, gli scambi gassosi, la mec-
— Inf.dx -28% canica respiratoria, la capacità di sostenere
— Medio -10% uno “sforzo”. Oltre alla spirometria globale
7. Pneumonectomia sono necessari lo studio della diffusione pol-
— Riduzione del 50% dei volumi pol- monare, l’emogasanalisi, il test da sforzo car-
monari statici e dinamici, del letto vascolare diopolmonare, ecc.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 59


EXERESI POLMONARE

L’idoneità sarà quindi in funzione della IDONEITÀ con quadro clinico-radiologico


richiesta ventilatoria e metabolica propria di normale e con scambi gassosi nella normalità
ogni singola attività sportiva e dei risultati (vedi sindromi restrittive)
ottenuti dalle prove di funzionalità respiratoria NON IDONEITÀ con gravi sindrome
(vedere sindromi restrittive e tabella idonea- restrittive e desaturazione ossiemoglobinica
tiva). durante sforzo e/o a riposo.

Sintesi idoneativa Bibliografia


1. Baldi S. Valutazione funzionale in chirurgia toracica.
La non idoneità sarà temporanea, ma Torino: Ed. Minerva Medica; 2007.
assoluta, nel periodo postoperatorio per 2. DeLisser HM, Grippi MA. Perioperative respiratory
considerations in the surgical patients. In: Fishman PA,
almeno 3 mesi (in questo periodo è neces- editor. Pulmonary diseases and disorders. 2° ed. Vol. III.
saria la riabilitazione respiratoria) New York, NY: McGraw-Hill Book Company; 1988. p.
Dopo la stabilizzazione delle condizioni 619-29.
3. Sekine Y, Iwata T, Chiyo M et al. Minimal alteration
generali e respiratorie,in particolare, il giu- of pulmonary function after lobectomy in lung cancer
dizio si baserà sull’entità del danno funzio- patients with chronic obstructive pulmonary disease.
nale: entità del deficit restrittivo, alterati scam- Ann Thorac Surg 2003;76:356-62.
4. Win T, Jackson A, Sharples I et al. Relationship
bi gassosi, eventuale compromissione car- between pulmonary function and lung cancer surgical
diocircolatoria. outcome. Eur Respir J 2005;25:594-9.

60 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):61-2

Capitolo 12
Trapianto di polmone

d’organo (non solo di polmone) possono esse-


I l trapianto del polmone rappresenta una
opzione terapeutica ormai consolidata nel
trattamento di molte patologie polmonari con
re ventilatori, cardiovascolari e muscolari.
Secondo vari studi pubblicati in questi pazien-
grave insufficienza respiratoria. Le pneumo- ti a limitare l’esercizio fisico è maggiormente la
patie interessate sono: componente muscolare, mentre le componenti
— patologie restrittive: fibrosi e/o intersti- respiratoria e cardiocircolatoria sembrano con-
ziopatie primitive e secondarie; dizionare lo sforzo fisico in minima parte.
— patologie ostruttive: enfisema senza/con Per quel che riguarda il trapianto di pol-
deficit di a1-antitripsina; mone è da prendere in considerazione, oltre
— patologie vascolari: ipertensione pol- la miopatia dei muscoli scheletrici seconda-
monare primitiva e secondaria; ria alla patologia di base, anche il danno
muscolare iatrogeno associato alla terapia
— patologie settiche: fibrosi cistica, bron- immunosoppressiva.
chi ectasie. L’uso cronico dei corticosteroidi induce
In ogni caso l’indicazione al trapianto vie- atrofia selettiva delle fibre muscolari di tipo 2
ne posta come ultima scelta in determinate nei muscoli periferici e nel diaframma e modi-
condizioni: ficazioni strutturali responsabili di una ridu-
— attesa di vita limitata; zione della capacità di forza del muscolo e/o
— malattia allo stadio terminale; di incremento della suscettibilità alla fatica.
— nessuna terapia alternativa. La ciclosporina e il tacrolimus inducono
Nei pazienti trapiantati di polmone, dopo danni sulla funzione mitocondriale compor-
l’intervento nella maggior parte dei casi ci tando un’incapacità di utilizzazione dell’ossi-
sono significativi miglioramenti nella funzio- geno da parte del muscolo in attività e un pre-
ne polmonare e quindi nella capacità di eser- coce shift verso il metabolismo glicolitico con
cizio, e un ritorno a una attività regolare con conseguente limite nelle capacità di esercizio.
miglioramento della qualità di vita. Da segnalare che la capacità di esercizio
Nonostante ciò la tolleranza all’esercizio è appare migliore in soggetti sottoposti a tra-
comunque ridotta rispetto alla popolazione pianto di polmone bilaterale, rispetto al tra-
normale: infatti sottoposti a test da sforzo pianto singolo.
massimale CPET al cicloergometro raggiun-
gono il 40-60% del consumo di ossigeno mas-
simale predetto; anche la soglia anaerobica Valutazione medico-sportiva
risulta ridotta.
I fattori che possono contribuire alla limita- I soggetti sottoposti a trapianto di polmo-
ta capacità di esercizio nei pazienti trapiantati ne sia singolo, sia bilaterale, dopo la con-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 61


TRAPIANTO DI POLMONE

sueta riabilitazione respiratoria e generale, condizioni cliniche stabili e funzionalità car-


tendono a svolgere un’attività fisica e soprat- diorespiratoria nella norma (sport tabella:
tutto i giovani tendono a dedicarsi ad uno B1.0, B1.1, B1.2 limitatamente a baseball,
sport. Nei primi sei mesi, in attesa di com- scherma, tennis tavolo).
pletare la riabilitazione opportuna la non ido- NON IDONEITÀ in quelle situazioni che
neità è temporanea ma assoluta. Successiva- comportino insufficienza respiratoria (ipos-
mente gli accertamenti diagnostici funziona- siemia e/o ipercapnia) durante sforzo.
li devono comprendere non solo gli appa-
rati respiratorio e cardiocircolatorio (spiro-
metria globale, test di diffusione, emogasa- Bibliografia
nalisi, test da sforzo cardiopolmonare), ma 1. American Thoracic Society/European Respiratory
anche altri apparati (epatico, renale, osteoar- Society (ATS/ERS) Skeletal dysfunction in COPD.
ticolare, ecc.) che potrebbero essere com- AJRCCM 1999;159:S1-S40.
promessi dalla terapia farmacologica post- 2. Crapo JD. Medicina polmonare. Ed. italiana a cura di
G. Girbino. Roma: CIC Ed. Internazionali; 2008.
trapianto. 3. Fraser RS, Colman N, Muller NL, Parè PD. Malattie
Nonostante la limitazione allo sforzo sia del torace. Ed. italiana a cura di G. W. Canonica e F.
Braido. Milano: Ed. Masson; 2006.
prevalentemente muscolare, si sconsiglia il 4. Lands LC, Smountas AA, Mesiano G et al. Maximal
rilascio dell’idoneità agonistica per gli sport exercise capacity and peripheral skeletal muscle func-
con notevole impegno aerobico (maratona, tion following lung transplantation. J Heart Lung
Tranplant 1999;18:113-20.
gran fondo, ecc.) data la ridotta capacità mas- 5. Mathur S, Reid WD, Levy RD. Exercise limitation in
simale aerobica (valutata con il test cardio- recipient of lung transplants. Phys Ther 2004;84:1178-
87.
polmonare massimale). 6. Mercier JG, Hokanson JF, Brooks GA. Effects of
Gli sport di potenza con notevole impegno cyclosporine A on skeletal muscle mitochondrial respi-
muscolare sono da evitare per la ridotta effi- ration and endurance time in rats. AJRCCM
1995;151:1532-6.
cienza muscolare secondaria ai farmaci immu- 7. Pierbe K et al. Aerobic capacity, muscle strength and
nosoppressori health-related quality of life before and after orthoto-
Sono consigliati gli sport a non elevato pic liver transplantation: preliminary data of Australian
transplantation centre. J Rehabil Med 2006;38:322-8.
impegno toraco-polmonare, possibilmente 8. Pochettino A, Kotloff RM, Rosengard BR et al.
svolti in ambienti non infetti né inquinati. Bilateral versus single lung transplantation for chro-
nic obstructive pulmonary disease: Intermediate-terms
results. Ann Thorac Surg 2000;70:1813-8.
9. Stephenson AL et al. Impaired exercise performance
Sintesi idoneativa after successful liver transplantation. Transplantation
2001;72:1161-4.
10. Ulubay G et al. Assessing exercise performance after
IDONEITÀ agonistica per tutti gli sport a heart lung transplantation. Clin Transplant 2007;21:398-
non elevato impegno toracopolmonare in 404.

62 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):63-5

Capitolo 13
Traumi del torace

I traumi del torace possono trarre origine


sia da eventi extrasportivi (incidenti stradali,
cadute accidentali, ecc.) che sportivi. Molte
dovuto alla presenza di più costole frattura-
te su due punti ognuna);
2. contusione polmonare (ematomi nel
attività sportive, sia a livello amatoriale che parenchima polmonare, più o meno estesi,
agonistico, sono associate ad aumentato che ne compromettono la funzione);
rischio per traumi del torace più o meno gra- 3. lacerazione del parenchima polmona-
vi, con causa insita nello stesso gesto tecni- re;
co o conseguente ad esso o nell’ambiente in 4. lesione degli organi e strutture intrato-
cui si svolge. raciche (cuore, vasi, trachea, bronchi, ecc.).
I traumi del torace possono essere causa- Un importante trauma toracico durante una
ti da un agente diretto o indiretto e ricono- competizione sportiva, come peraltro per
scono un meccanismo: ogni altra causa, è gravato da alta mortalità
a. penetrante: per esempio la penetrazio- immediata (20-25% delle morti per trauma
ne della lama nel torace durante un incontro in generale, secondo statistiche statunitensi)
di scherma; quando il trauma comporta lesioni gravi al
b. percussivo: quando il contatto dell’a- cuore o ai grossi vasi della cavità toracica.
gente lesivo con la parete toracica è breve ed Si sottolinea peraltro che un trauma tora-
il torace è libero nei movimenti (e.g., ginoc- cico può presentarsi talvolta subdolamente sul
chiata durante una competizione); piano clinico; infatti a volte lesioni intratora-
c. compressivo: quando il contatto dell’a- ciche importanti possono accompagnarsi ad
gente lesivo si protrae nel tempo ed il tora- assenza di danni visibili della gabbia toraci-
ce è temporaneamente interposto tra una ca, in quanto non vi è proporzionalità fra
resistenza e la forza lesiva (e.g., le cadute di lesione esterna e gravità del danno d’organo.
gruppo nel ciclismo); Il trauma del torace deve essere conside-
d. decelerativo: quando alla forza di impat- rato come la risultante di un danno prima-
to si associa quella inerziale la cui entità è rio e di un danno secondario. Il danno pri-
proporzionale alla velocità istantanea nel mario è la lesione determinata dall’applica-
momento del trauma (e.g., traumi negli sport zione della forza diretta o indiretta mentre
motoristici). quello secondario è l’espressione delle alte-
A livello anatomico un trauma toracico può razioni delle funzioni vitali conseguenti al
causare: primo: ipossia, ipercapnia ed ipovolemia.
1. alterazioni della gabbia toracica (frattu- La frequenza del danno secondario è diret-
re costali isolate o multiple; particolarmente tamente correlabile alla tempestività e qua-
temibile per le gravi complicanze ventilatorie lità del soccorso. Infatti il danno secondario
è il lembo parietale mobile (volet costale può determinarsi o aggravarsi per scorrette

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 63


TRAUMI DEL TORACE

o intempestive manovre. Il rischio deve esse- portare una guarigione associata anche ad
re identificato immediatamente e il sogget- esiti cicatriziali importanti. In tale evenien-
to trattato già sul luogo dell’incidente; la za, è necessario valutare la funzionalità respi-
caratteristica delle lesioni secondarie è, infat- ratoria per escludere un deficit ventilatorio di
ti, quella di poter essere prevenute dall’e- tipo restrittivo che, a seconda della gravità,
secuzione di manovre terapeutiche tempe- può condizionare la concessione della ido-
stive per il ripristino dell’omeostasi, condi- neità all’attività sportiva, in ogni caso, la pro-
zione fondamentale per ridurre i rischi di secuzione di attività sportiva in condizioni
complicanze. di ipobaria o iperbaria è controindicata per
A guarigione avvenuta, dopo un trauma l’alto rischio di rottura nei loci di minor resi-
toracico (cause sportive o accidentali), resta stenza rappresentati dalle cicatrici.
sempre il problema di definire una nuova
valutazione della idoneità all’attività sportiva.
Gli esiti dei traumi toracici non sempre sono Rottura del diaframma
compatibili con la ripresa di una attività ago-
nistica. Cause di rottura del diaframma sono le
cadute dall’alto (alpinismo, equitazione, para-
cadutismo, ecc.), i traumi diretti sul torace o
Fratture costali anche sull’addome, a volte anche se di appa-
rente modesta entità.
Queste possono essere isolate, multiple o Nonostante possa determinare erniazione
estese a più elementi (con o senza volet di organi addominali, la rottura del diafram-
costale) e possono essere causa di lesioni ma può non causare alcuna sintomatologia,
parenchimali. Clinicamente il sospetto di frat- con riconoscimento solo a distanza di tempo
tura costale si impone quando, dopo un trau- in occasione di accertamenti radiologici tora-
ma o brusco movimento toracico, insorge cici e/o addominali. L’emidiaframma sinistro
dolore locale con acuzie durante la fase inspi- è interessato nel 90% dei casi. Gli esiti a livel-
ratoria, tale da indurre il soggetto all’immo- lo polmonare sono spesso atelettasie lamel-
bilità e al respiro superficiale. La radiografia lari del parenchima, versamento pleurico
risolve ogni problema diagnostico. Conse- organizzato e innalzamento della cupola dia-
guenza delle fratture costali sono: frammatica. In questa circostanza è necessa-
— versamenti pleurici reattivi; ria valutazione funzionale respiratoria com-
— lacerazione del parenchima polmona- pleta associata a TC torace. La terapia è sem-
re; pre chirurgica.
— pneumotorace traumatico.
Valutazione medico-sportiva
Valutazione medico-sportiva Non idoneità fino alla correzione chirur-
Le fratture costali, senza complicanze pleu- gica. Idoneità condizionata agli esiti della
riche e/o parenchimali, comportano una non terapia chirurgica e delle eventuali compli-
idoneità temporanea che può protrarsi da canze pleuropolmonari; è necessaria pertan-
due a più settimane, ed in ogni caso fino a to un’attenta valutazione morfologica e fun-
quando il soggetto può compiere complete zionale respiratoria post-intervento.
escursioni respiratorie senza alcuna sinto-
matologia dolorosa o limitante. In tale situa-
zione clinica, in assenza di deficit funziona- Contusione polmonare
li e di danni anatomici toracici, non vi sono
controindicazioni alla ripresa dell’attività fisi- Clinicamente può essere silente, ma mol-
ca. to più spesso si manifesta con emoftoe e
La presenza di complicanze pleuro-pol- dispnea. Il quadro radiologico è diverso in
monari associate a fratture costali può com- rapporto all’entità della lesione: da irregola-

64 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


Traumi del torace

re addensamento segmentario o lobare, fino chiusi alla gola, come potrebbe verificarsi
ad estese e diffuse opacità irregolari, isolate negli sport di contatto.
o confluenti con aspetto di infiltrazione dif-
fusa. Valutazione medico-sportiva
Il focolaio di contusione si manifesta radio- Esiste la possibilità di esiti cicatriziali che
logicamente entro le 6 ore con risoluzione possono restringere il lume o determinare flac-
in 3–10 giorni. Sovente residuano nella sede cidità della cartilagine tracheale, pertanto sarà
della contusione opacità rotonde (1–6 cm cura di evitare attività ad alto impegno car-
costituite da ematoma) o immagini a cercine dio-respiratorio per la riduzione di flusso inspi-
spesso, iperdiafane con possibile livello ratorio e l’attività subacquea per la possibilità
idroaereo (pneumatocele). di collassamento in fase inspiratoria.
Valutazione medico-sportiva
Una contusione polmonare comporta una Sintesi idoneativa
non idoneità temporanea che si protrae oltre NON IDONEITÀ assoluta per ogni attività
la completa restitutio ad integrum polmona- sportiva fino a risoluzione della fase acuta
re, per la necessità di un congruo periodo (10-15 giorni per contusione polmonare, 20-
di convalescenza. 30 giorni per fratture costali , fino a 4 mesi per
La ripresa dell’attività sportiva è condizio- traumi importanti con interessamento di orga-
nata agli esiti funzionali: pertanto nessuna ni interni).
controindicazione alla pratica di attività spor- IDONEITÀ da valutare in base al proto-
tiva in caso di completa risoluzione clinica e collo delle sindromi restrittive della satura-
radiologica in assenza di esiti funzionali debi- zione sotto sforzo per gli esiti in stabilizza-
litanti. zione.

Rottura della trachea e dei grossi bronchi Bibliografia


1. Cavina E. Trauma toracico. Inquadramento separato
La rottura della trachea è secondaria gene- e generalità. In: Il trauma. Collana Monografica della
Società Italiana di Chirurgia; 1998. 189-92
ralmente a traumi anteriori del torace ed è 2. Orsi l. Il Trauma toracico. In: Il politraumatizzato.
spesso associata alla frattura delle prime tre Milano: ed. Masson; 1996. p. 137-44
costole. La rottura della trachea intratoracica 3. Orsi l. Definizione di trauma. In: Il politraumatizzato.
Milano: ed. Masson; 1996. p. 3-16
si verifica al di sopra della carena, mentre le 4. Staudacher C. Traumi del torace. In: Emergenze medi-
fratture costali sono associate a lesioni dei co-chirurgiche. Milano: Ed. Masson; 1998. p. 129-35.
5. Wicky S, Wintermark M, Schnyder P, Capasso P,
bronchi principali a 2 cm dalla carena. Denys A. Imaging of blunt chest trauma. Eur Radiol
La trachea può rompersi anche per traumi 2000;10:1524-38.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 65


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):67-70

Capitolo 14
Anomalie congenite delle vie aeree

S ono di rara osservazione in Medicina del-


lo Sport e pertanto se ne descrivono solo
alcune.
Valutazione medico-sportiva
Non idoneità per tutte le attività sportive
che non siano a modesto, nullo o lieve, impe-
gno ventilatorio e minimo dispendio ener-
getico (Tabella sport B1.0 e B1.1)
Tracheo-broncomalacia
Sintesi idoneativa
La tracheo-broncomalacia primitiva è carat-
terizzata da una rarefazione dell’impalcatura IDONEITÀ solo per attività sportive a
cartilaginea e da ipoplasia degli elementi modesto impegno ventilatorio e modesto
mioelastici della parete tracheale e bron- impegno energetico.
chiale, che può interessare anche bronchi di
calibro ridotto.
Negli adulti esiste anche una tracheo- Agenesia/ipoplasia polmonare
broncomalacia secondaria che può interessare
anche solo la trachea o i bronchi principali in L‘agenesia polmonare (o l’ipogenesia o l’i-
seguito ad interventi terapeutici (lacerazioni poplasia unilaterale), interessa generalmen-
tracheali suturate, radioterapia mediastino- te il polmone destro e/o l’arteria polmonare
polmonare). destra, si accompagna a destrocardia e ad
La sintomatologia è caratterizzata da anomalie dell’albero bronchiale destro.
dispnea prevalentemente inspiratoria, soprat- Il cosiddetto polmone ipogenetico riceve
tutto sotto sforzo. l’apporto ematico parziale o totale da vasi
L’obiettività evidenzia un respiro sibilan- sistemici, creando uno shunt sinistro-destro.
te, localizzato e monolaterale quando l’inte- La sintomatologia è scarsa a riposo, mentre è
ressamento è a carico di un bronco principale presente una dispnea di entità variabile in
Le prove di funzionalità respiratoria evi- occasione di sforzi fisici.
denziano la curva flusso-volume ridotta e ret- Normalmente si sviluppano ripetute infe-
tilinea nella fase inspiratoria. zioni polmonari ed episodi emoftoici che
La fibroscopia risulta sempre diagnostica e, restano una costante nei pazienti oligosinto-
in taluni casi, ha anche valenza terapeutica, matici.
permettendo l’inserzione di stent . Obiettivamente è presente un’asimmetria
La prognosi è buona per la sopravvivenza toracica con riduzione dei reperti ascoltato-
e permette lo svolgimento delle comuni atti- ri nel lato interessato. L’esame spirometrico
vità della vita quotidiana e anche lavorative evidenzia vari gradi di difetto ventilatorio di
di ridotto dispendio energetico. tipo restrittivo; la diagnosi si avvale del sup-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 67


ANOMALIE CONGENITE DELLE VIE AEREE

porto della radiologia (Rx e HRCT). In un ta in corrispondenza del segmento posterio-


certo numero di casi si evidenzia sul radio- re del lobo inferiore sinistro.
gramma un vaso venoso anomalo, come Il quadro clinico nella maggior parte dei
immagine incurvata a concavità mediale che casi non è associato a specifica sintomatolo-
si sovrappone al profilo cardiaco: è definito gia. In alcuni pazienti si osservano infezioni
“sindrome della scimitarra”. polmonari, con abbondante espettorazione,
ed episodi emoftoici.
Valutazione medico-sportiva Poiché il suo drenaggio venoso è quello
della circolazione sistemica, questa lesione
Non idoneità per tutte le attività sportive di comporta uno shunt sinistro-destro.
fronte ad una grave compromissione respi- La diagnosi è radiologica, e spesso possi-
ratoria con ipossiemia già a riposo (SaO2 bile solo con l‘indagine TC: il quadro è quel-
<94% a livello del mare). lo di una massa, con uno o più livelli idroae-
Nelle altre condizioni può essere conces- rei o con degerazione cistica.
sa l’idoneità per attività a minimo impegno 2) sequestrazioni extralobari, poste al di
toracopolmonare e modesto impegno ener- fuori del polmone, talvolta in sede sottodia-
getico (tabella sport B1.1 e B1.0). La tolle- frammatica, generalmente provviste di un
ranza allo sforzo va sempre valutata con test proprio foglietto pleurico viscerale.
cardiopolmonare massimale. Nei soggetti in La vascolarizzazione è sostenuta da rami
cui questo test dimostri la tolleranza a cari- del plesso che origina dall’aorta.
chi di lavoro più elevati può essere presa La sequestrazione extralobare coinvolge,
in considerazione l’idoneità a sport della di solito, il polmone sinistro con sede intra-
tabelle B1.2 come il tennis da tavolo, la lobare o sottodiaframmatica. Il sangue refluo
scherma, il baseball. drena attraverso il sistema dell’azigos e del-
l’emiazigos, della vena cava o della vena por-
Sintesi idoneativa ta.
La sintomatologia è del tutto assente, sal-
NON IDONEITÀ per ogni attività sporti- vo quando raggiunge dimensioni ragguar-
va quando la SaO2 è <94% a riposo, a livel- devoli che possono determinare fenomeni
lo del mare. compressivi. Rarissime le complicanze infet-
IDONEITÀ solo per attività sportive a lie- tive.
ve impegno toracopolmonare e minimo Diagnosi esclusivamente radiologica.
impegno energetico. Idoneità per scherma,
baseball, tennis da tavolo nei soggetti che Valutazione medico-sportiva
tollerano carichi di lavoro elevati al test car-
diopolmonare con SaO2 >94% Idoneità condizionata al quadro funziona-
le e, nelle sequestrazioni intralobari, alla sin-
tomatologia.
Sequestrazioni broncopolmonari (con
formazioni cistiche) Sintesi idoneativa
Dopo l’intervento chirurgico con quadro
Le sequestrazioni bronco-polmonari sono CVF e VEMS >70%, tolleranza allo sforzo,
malformazioni congenite costituite da una valutata con test cardiopolmonare massima-
porzione di tessuto polmonare embrionale le, normale, SaO2 >94% in condizioni di base
non funzionante, che riceve l’intero apporto senza desaturazione da sforzo IDONEITÀ
ematico dalla circolazione sistemica. possibile senza limitazioni.
Tali malformazioni si distinguono in: NON IDONEITÀ nella varietà con forma-
1) sequestrazione intralobare, in rapporto zioni cistiche per sport tabella A oltre agli
di contiguità con il parenchima polmonare sport di contatto come: pugilato, lotta, arti
normale con cui condivide la pleura viscerale. marziali, lotta, hockey su ghiaccio e a rotel-
Questa malformazione è generalmente situa- le, pallanuoto, foot-ball americano, rugby.

68 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ANOMALIE CONGENITE DELLE VIE AEREE

Cisti broncogene lobo di un polmone appare ingrandito e spes-


so cistico, può provocare una compressione
Le cisti broncogene originano da anomale del polmone omolaterale. Si presenta con gra-
gemmazioni del diverticolo ventrale dell’inte- ve distress respiratorio I pazienti operati in
stino primitivo. Le cisti broncogene compor- età neonatale hanno, successivamente, un
tano una varietà centrale ed una periferica: recupero della funzione ventilatoria.
nella prima si hanno di solito cisti isolate, nel-
la seconda le cisti sono multiple e comunica- Valutazione medico sportiva
no, quasi sempre, con i bronchi di origine.
La sintomatologia è generalmente assente, L’attività sportiva, può essere autorizzata
diventa importante se si verificano fenomeni se i parametri spirometrici sono normali ma
infiammatori, che possono condurre ad una si rende necessaria anche una prova da sfor-
formazione ascessuale con livello idroaereo. zo massimale con rilevazione della sat-
La diagnosi è più precoce se, per ingros- urimetria.
samento della cisti, si manifestano sintomi
da compressione delle strutture adiacenti. Sintesi idoneativa
La radiografia del torace evidenzia una for- IDONEITÀ a tutte le attività con normalità
mazione rotondeggiante cistica, generalmente della funzione ventilatoria (CVF e VEMS
con un livello idroaereo. Le cisti broncogene,
>80%), del test cardiopolmonare in assenza
anche di entità modesta comportano la neces-
di desaturazione da sforzo.
sità di un controllo clinico-radiologico alme-
NON IDONEITÀ per pugilato, rugby, foot-
no annuale.
ball americano, lotta, hockey su ghiaccio e a
rotelle, attività subacquea e attività in apnea.
Valutazione medico-sportiva
Con funzione ventilatoria normale (CVF,
VEMS >80%), test da sforzo massimale nor- Fistola tracheoesofagea
male senza desaturazione da sforzo, assenza di
fenomeni infettivi e quadro radiologico stabi- La fistola tracheo-esofagea alla nascita com-
le l’interessamento parenchimale di modesta porta un passaggio di materiale alimentare
entità può permettere ogni attività sportiva, nell’albero respiratorio con conseguente
per quanto sotto controllo medico semestrale. distress respiratorio. L’intervento chirurgico
Le attività sportive maggiormente a rischio alla nascita permette la guarigione e uno svi-
sono quelle in apnea oltre a pugilato, rugby, luppo normale del bambino.
football americano, lotta, hockey su ghiac- Tale patologia nell’età adulta può essere
cio e a rotelle, attività subacquea. secondaria a traumi o ad interventi chirurgi-
ci (patologia iatrogena).
Sintesi idoneativa
Valutazione medico-sportiva
IDONEITÀ per tutte le attività con funzio-
ne ventilatoria e cardiorespiratoria normale, Idoneità all’attività agonistica per le forme
non desaturazione da sforzo, assenza di infe- giovanili con funzione ventilatoria e cardio-
zioni localizzate. respiratoria conservata e con normalità del-
NON IDONEITÀ per pugilato, rugby, foot- la saturazione ossiemoglobinica a riposo e
ball americano, hockey su ghiaccio e a rotel- sotto sforzo.
le, attività subacquea e attività in apnea.
Sintesi idoneativa
Malformazione adenomatoide cistica IDONEITÀ a tutte le attività con normalità
della funzione ventilatoria (CVF, VEMS>80%),
Per frequenza, si tratta della seconda malfor- del test cardiopolmonare normale e della
mazione congenita polmonare. Un singolo SaO2 di base e sotto sforzo.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 69


ANOMALIE CONGENITE DELLE VIE AEREE

IDONEITÀ solo per attività a lieve impe- Bibliografia


gno ventilatorio e toracopolmonare (tabel- 1. Cacciari A, Ceccarelli PL, Pilu GL. A series of 17
la sport B1.0, B1.1) se la stabilizzazione cases of congenital cystic adenomatoid malformation
cicatriziale comporta un calibro tracheale of the lung. Management and outcome. Eur J Pediatr
Surg 1997;7:84-9.
o bronchiale >50% pre-trauma (valutata in 2. Finder J. Primary bronchomalacia in infants and chil-
broncoscopia). dren. J Pediatr 1997;30:59-66.
NON IDONEITÀ per tutte le attività spor- 3. Kravitz RM. Congenital malformation of the lung.
Pediatr Clin North Am 1994;41:453-72.
tive se patologia in esiti stabilizzati con cali- 4. Nicolette LA, Kosloske AM, Bartow SA et al.
bro tracheale o bronchiale <50% del norma- Intralobar pulmonary sequestration: A clinical patho-
le pre-trauma (valutata in broncoscopia). logical spectrum. J Pediatr Surg 1993;28:802-5.
5. Todaro A, Faccini P, Sardella F, Rossi F. Idoneità
Da valutare caso per caso l’entità del reflus- pneumologica in un caso di sindrome del polmone
so gastroesofageo per le attività in apnea, ipogenetico. Med Sport 1997;50(suppl1 n.4):223-5.
6. Zaccara A, Felici F, Turchetta A et al. Physical fitness
con autorespiratore ed il nuoto sincronizza- testing in children operated for tracheoesophageal
to. fistula. J Ped Surg 1995;9:1334-7.

70 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):71-2

Capitolo 15
Malformazioni toraciche

misura l’angolo formato dai due assi princi-


L e malformazioni dello scheletro toracico
di interesse medico-sportivo sono rap-
presentate principalmente da:
pali della deformazione. Le scoliosi posso-
no essere associate ad alterazioni funzionali
1. anomalie di curvatura del rachide dor- respiratorie, e ciò maggiormente nelle scoliosi
sale; con apice della curvatura tra la quinta e l’ot-
2. anomalie delle coste. tava vertebra toracica ed angolo di Cobb
>70°. Le malformazioni cifoscoliotiche, in
rapporto alla loro tipologia, possono indur-
Anomalie di curvatura del rachide re una sindrome disventilatoria restrittiva:
dorsale benché i due polmoni siano essenzialmente
normali, la massima pressione intrapleurica
Tali malformazioni comprendono le sco- disponibile per la loro espansione può esse-
liosi (curvature della colonna vertebrale sul re insufficiente a consentire un adeguato
piano trasversale), le cifosi (curvature sul pia- aumento del volume corrente soprattutto sot-
to sforzo.
no sagittale) e le cifoscoliosi (forme miste).
Tali malformazioni possono essere congeni-
te o secondarie, e a determinarne la com- Anomalie costali
parsa possono concorrere sia difetti di for- Le anomalie delle coste dette semplici, o
mazione delle vertebre, che malattie neuro- isolate, consistono maggiormente in coste
logiche e/o muscolari, fratture o interventi sopranumerarie cervicali o loro alterazioni
sulla gabbia toracica, asimmetrie del bacino morfologiche di maggiore interesse neuro-
e/o degli arti inferiori. vascolare, in quanto spesso causa di com-
pressioni su vasi o radici nervose.
Scoliosi
Sono le anomalie della colonna vertebrale Pectum excavatum e pectum carinatum
di più frequente riscontro nei giovani. La Molto più importanti per i risvolti funzio-
deformità della colonna vertebrale di solito nali respiratori sono l’associazione di defor-
interessa da 7 a 10 vertebre: le curve scolio- mità dello sterno e delle costole. Le prime,
tiche, misurate in gradi, possono essere sem- che rappresentano il 90% di tutte le malfor-
plici, doppie, combinate in una curva prin- mazioni, comportano la riduzione della
cipale e una secondaria e possono interessare distanza tra lo sterno ed i corpi vertebrali
la colonna cervicale, toracica, lombare. Il gra- con conseguenti alterazioni topografiche e
do di curvatura può essere valutato radiolo- dislocazioni degli organi mediastinici e dei
gicamente con la metodica di Cobb, che polmoni.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 71


MALFORMAZIONI TORACICHE

Per la misura del grado di gravità morfo- grado di curvatura >70° o con spirometria
logica del pectum excavatum è stato propo- globale che evidenzia un quadro restrittivo è
sto un indice definito dal rapporto tra la misu- raccomandata una valutazione durante eser-
ra del diametro traverso toracico (DT) e la cizio con TCP. Questa è necessaria anche in
distanza vertebro-sternale (DVS), misurate al presenza di pectum excavatum con
punto di maggior depressione sternale DT/DVS>4 e spirometria completa nella nor-
mediante TC toracica senza mezzo di con- ma oppure in caso di quadro funzionale
trasto. Un valore di DT/DVS superiore a 2.5 respiratorio di tipo restrittivo indipendente-
è considerato patologico ed un suo aumen- mente dal valore di DT/DVS.
to è correlato ad una riduzione della capacità In entrambe le malformazioni una ridu-
vitale (CV). Inoltre, è interessante osservare zione del massimo consumo di ossigeno o la
che dati della letteratura indicano che una presenza di desaturazione ossiemoglobinica
ridotta tolleranza ai massimi carichi di eser- sotto sforzo o un’alterazione degli scambi dei
cizio in soggetti con indice DT/DVS >4, oltre gas respiratori controindicano gli sport di
ad una ridotta CV, possono essere maggior- tipo aerobico o aerobico-anaerobico alter-
mente correlati ad un deficit di tipo cardio- nato; l’attività sportiva va limitata a quelle a
vascolare, dovuto alla aumentata compres- ridotto dispendio energetico e minimo impe-
sione del cuore, tra sterno e vertebre, negli gno toraco-polmonare.
esercizi effettuati in posizione verticale. A
sostegno di tali osservazioni, è stato osservato Sintesi idoneativa
un miglioramento della funzione ventricola-
re bilaterale dopo correzione chirurgica del- NON IDONEITÀ (escluso B1.0 e B1.1) per
la malformazione, piuttosto che un miglio- scoliosi con raggio di curvatura >70° e per
ramento della funzione polmonare. pectus excavatum con DT/DVS >4.
La situazione morfologica inversa con pro- Negli altri casi fare riferimento alla sindro-
minenza dello sterno e delle cartilagini costa- me restrittiva, ma non idoneità per gli sport
li definito pectum carenatum è per lo più di contatto
asintomatica e il danno è prevalentemente
estetico, anche se in molti casi tale malfor-
mazione si associa ad una cardiopatia con- Bibliografia
genita. 1. Di Rocco PJ, Vaccaro P. Cardiopulmonary functioning
Tra le malattie della parete toracica si inclu- in adolescent patients with mild idiopathic scoliosis.
dono anche le alterazioni da fibrotorace e Arch Phys Med Rehabil 1988;69(3 Pt 1):198-201.
2. Kowalewski J, Barcikowski S, Brocki M.
gli esiti di interventi di toracoplastica che Cardiorespiratory function before and after operation
alterando la conformazione toracica riduco- for pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg
no più o meno il modello aereo polmonare. 1998;13:275-9.
3. Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper CB. Ventilatory
and Cardiovascular Responses to Exercise in Patients
With Pectus Excavatum. Chest 2003;124:870-82.
Valutazione medico-sportiva 4. Orenstein DM. Pulmonary problems and manage-
ment concerns in youth sports. Pediatr Clin North Am
Il rilievo di malformazioni toraciche di qual- 2002;49:709-21
siasi entità comporta un approfondimento 5. Rowland T, Moriarty K, Banever G. Effect of pectus
diagnostico con l’esecuzione di spirometria excavatum deformity on cardiorespiratory fitness in
adolescent boys. Arch Pediatr Adolesc Med
completa (con misura della Capacità Residua 2005;159:1069-73.
Funzionale e del Volume Residuo), radio- 6. Sakic K, Pecina M, Pavicic F. Cardiorespiratory func-
tion in surgically treated thoracic scoliosis with respect
grafie toraciche in varie proiezioni, ed even- to degree and apex of scoliotic curve. Respiration.
tuale TC senza contrasto. Nella scoliosi con 1992;59:327-31.

72 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):73-5

Capitolo 16
Ipossiemia indotta da esercizio fisico

compromissione significativa degli scambi


L ’ipossiemia arteriosa indotta dall’ esercizio
(Exercise-Induced Arterial Hypoxemia,
EIAH) è stata riscontrata a livello del mare
gassosi.
Nei soggetti nei quali si verifica l’EIAH, i
in un numero significativo di soggetti sani, in meccanismi possibili sono i tre già indicati
buone condizioni fisiche, in entrambi i sessi per spiegare l’aumento dell’AaDO2, più una
ed in varie classi di età. I meccanismi che eventuale ipoventilazione relativa. Secondo
determinano tale fenomeno sono ancora in alcuni Autori, la definizione di EIAH dovreb-
gran parte sconosciuti. be includere in senso lato sia l’ipossiemia
Nel soggetto normale l’adattamento fun- arteriosa determinata con l’emogasanalisi, sia
zionale all’esercizio fisico richiede un incre- la desaturazione ossiemoglobinica conse-
mento coordinato della ventilazione e del- guente ad uno spostamento a destra della
la perfusione a livello polmonare. In defi- curva di dissociazione dell’ossiemoglobina, a
nitiva, nel corso di uno sforzo di tipo incre- causa delle modificazioni del pH e della tem-
mentale, la ventilazione continua a cresce- peratura. È stata anche proposta una classi-
re fino all’acme dello sforzo, restando ficazione di gravità in base all’entità della
comunque in genere al di sotto del valore desaturazione: una EIAH è di lieve entità per
di massima ventilazione volontaria (MVV). valori assoluti di SaO2 tra 93 e 95 %, mode-
La gittata cardiaca cresce in modo analo- rata per una SaO2 tra 88 e 93 %, severa con
go, per aumento in primo luogo della gittata una SaO2 < 88 %.
sistolica, poi della frequenza cardiaca, fino Analizzando i possibili meccanismi del-
a raggiungere quella massimale. Per quan- l’EIAH bisogna considerare:
to riguarda gli scambi gassosi, in corso di 1) Alterazioni del rapporto VA/Q. In con-
esercizio fisico il gradiente alveolo-arterio- dizioni di riposo, l’A-aDO2 è pressoché inte-
so di ossigeno (A-aDO2) tende ad aumen- ramente giustificato dalle alterazioni del rap-
tare da valori basali intorno a 5 mmHg, fino porto VA/Q. Durante l’esercizio le alterazio-
a 20-25 mmHg; in alcuni atleti d’elite può ni del rapporto ventilazione/perfusione si
raggiungere anche 40 mmHg ed oltre. Le accentuano, ma l’incremento della ventila-
cause possibili di questo fenomeno sono: 1) zione è mediamente superiore a quello del-
l’ineguale distribuzione del rapporto venti- la perfusione, per cui il rapporto VA/Q si atte-
lazione/perfusione (VA/Q) nelle varie unità sta mediamente su valori più elevati. Pertanto
funzionali del polmone; 2) l’aumento dei in molti soggetti, nonostante l’incremento del
fisiologici shunts veno-arteriosi; 3) una limi- gradiente alveolo-arterioso per l’ossigeno,
tazione della capacità di diffusione duran- non si ha ipossiemia neppure per sforzi mol-
te esercizio. Nel soggetto normale questi to intensi. I meccanismi del peggioramento
fenomeni non comportano di solito una del rapporto VA/Q durante sforzo sono in

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 73


IPPOSSIEMIA INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO

gran parte sconosciuti: sono state invocate è che si verifichi solo per valori molto ele-
variazioni regionali di tipo anatomico e/o vati di esercizio fisico e di portata cardiaca.
funzionale, che possono influenzare in vario Recenti studi hanno documentato la com-
modo la distribuzione del flusso nelle vie parsa di EIAH anche a livelli sottomassima-
.
aeree e nei vasi. Una interpretazione che li di esercizio
. (a partire da un VO2 del 40 %
merita un approfondimento è quella del pos- rispetto al VO2max), mettendo quindi in dub-
sibile accumulo di fluido a livello dell’inter- bio che il meccanismo sia quello della limi-
stizio polmonare, che potrebbe compromet- tazione della diffusione.
tere sia il rapporto VA/Q, sia il processo di dif- 4) Un ulteriore possibile meccanismo è
fusione. In condizioni normali, durante eser- quello di una ipoventilazione relativa. In effet-
cizio si ha un incremento del movimento ti nello studio già citato i soggetti con EIAH
transvascolare dei fluidi, che è bilanciato da tendevano ad avere valori di PaCO2 sotto
un corrispondente aumento del riassorbi- sforzo più elevati rispetto ai soggetti senza
mento, in modo da evitare l’accumulo di EIAH. L’ipotesi sarebbe che in presenza di
liquido interstiziale. un incremento dell’A-aDO2 un inadeguato
A livello del mare, esistono evidenze con- incremento compensatorio della ventilazione
trastanti che l’esercizio fisico possa danneg- porterebbe alla comparsa dell’EIAH.
giare la barriera alveolo-capillare (stress fai- La comparsa di EIAH è influenzata anche
lure): pertanto la questione del possibile dan- dal tipo di esercizio: negli stessi soggetti,
no meccanico di questa barriera in corso di l’EIAH può comparire nel corso di un eser-
esercizio rimane aperta, mentre i dati speri- cizio incrementale, ma non con un esercizio
mentali al momento sembrano essere con- intermittente massimale. È stato anche osser-
trari ad una spiegazione dell’EIAH sulla base vato che i soggetti con EIAH presentano un
di meccanismi di tipo infiammatorio. minor incremento dei valori di fattore natriu-
2) Un secondo possibile meccanismo che retico atriale (ANF) durante esercizio rispet-
giustifichi l’incremento del gradiente alveolo- to a soggetti che non vanno incontro a que-
arterioso di O2 (e quindi dell’EIAH) è un sto fenomeno.
aumento del fisiologico shunt destro-sinistro. Nel caso di esercizio in alta quota l’ipos-
Uno shunt si può verificare nell’ambito dei siemia da sforzo si verifica frequentemente e
polmoni o tra gli atri, i ventricoli o i grandi può essere un fattore limitante l’esercizio.
vasi, oppure in ambito post-polmonare, per Tale fenomeno può essere particolarmente
commistione venosa del sangue arterioso con spiccato e pericoloso in caso di patologie da
le vene bronchiali o tebesiane. Recentemente altitudine quali il mal di montagna ed ancor
alcuni Autori hanno documentato con una più l’edema polmonare da alta quota.
metodica ecocardiografica l’apertura di shunt L’ipossiemia da sforzo si può verificare
funzionali intrapolmonari in corso di eserci- anche in corso di sport acquatici e può esse-
zio. Tali shunt. si aprirebbero a valori sotto- re espressione di un edema polmonare. Di
massimali di VO2max, sarebbero responsabili solito si accompagna a sintomi quali dispnea,
almeno in parte dell’incremento dell’A-aDO2 tosse, a volte emottisi. L’edema polmonare è
in corso di esercizio ed avrebbero il signifi- stato decritto in varie situazioni: nuoto di lun-
cato finalistico di evitare notevoli incremen- ga durata, immersione in apnea ed immer-
ti delle pressioni vascolari polmonari, pre- sione con autorespiratore. Allo stato attuale
servando la portata cardiaca in corso di eser- non sono stati identificati criteri predittivi per
cizio. identificare i soggetti a rischio.
3) Per quanto riguarda la limitazione del-
la diffusione, si assume che in condizioni
Considerazioni medico-sportive
di sforzo intenso il tempo di transito attra-
verso i capillari polmonari si possa ridurre al Alcuni studi sembrano indicare che l’EIAH
punto da raggiungere i limiti fisiologici del- possa essere un fattore limitante la presta-
la capacità di diffusione polmonare. Il pre- zione: infatti la somministrazione di ossigeno
supposto di un meccanismo di questo tipo in misura sufficiente a correggere l’EIAH è

74 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


IPPOSSIEMIA INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO

.
in grado di incrementare il VO2max di questi gini diagnostiche per le malattie vascolari
soggetti. Se il fenomeno può avere un signi- polmonari (TEP e/o ipertensione polmonare).
ficato limitato a livello del mare, la presenza
dell’EIAH può avere effetti rilevanti sulla pre-
stazione in condizioni particolari, come nel Bibliografia
caso di allenamenti o gare in altura: in tali
1. Aguilaniu B, Flore P, Maitre J, Lacour JR, Perrault
condizioni l’atleta avverte difficoltà respira- H. Early onset of pulmonary gas exchange disturban-
toria sproporzionata all’entità dello sforzo, ce during progressive exercise in healthy active men.
astenia, calo del rendimento: in altri termini, J Appl Physiol 2002;92:1879-84.
2. Dempsey JA, Hanson PG, Henderson KS. Exercise-
l’EIAH è una condizione limitante la presta- induced arterial hypoxemia in healthy human subjects
zione sportiva. at sea level. J Physiol 1984;355:161-75.
3. Elridge MW, Dempsey JA, Haverkamp HC,
Sulla base di questi presupposti si è anche Lovering AT, Hokanson JS. Exercise-induced intra-
tentato di intervenire farmacologicamente pulmonary shunting in healthy humans. J Appl Physiol
sull’EIAH. Uno studio recente non ha riscon- 2004;97:797-805.
4. Liner MH, Anderson JPA. Pulmonary edema after
trato effetti significativi di miglioramento dopo competitive breath-hold diving. J Appl Physiol 2008;104:
la somministrazione in acuto di salbutamolo 986-90.
5. Prediletto R, West JB. Stress failure dei capillari pol-
e formoterolo. monari nella patogenesi dell’edema polmonare da alta
In conclusione, l’ipossiemia indotta da eser- quota. In: Fiorenzano G, Occhi G, Tondini M, editors.
cizio fisico è un fenomeno che continua ad Fisiopatologia Cardio-respiratoria in alta quota.
Monza:Midia ed.; 1999. p. 75-83.
attirare l’interesse dei ricercatori, in quanto la 6. Schoene RB. Illnesses at High Altitude. Chest 2008;134:
chiarificazione dei suoi meccanismi potreb- 402-16.
7. Slade JB, Hattori T, Ray CS et al. Pulmonary edema
be migliorare le conoscenze della fisiopato- associated with scuba diving. Chest 2001;120:1686–94.
logia degli scambi gassosi durante esercizio 8. Todaro A, Leonardi LM, Besi M et al. Pulmonary
e dei fattori che limitano la prestazione fisi- gas exchange in athletes with exercise-induced
hypoxaemia J Sports Med Phys Fitness 1995;35:114-
ca. Tutti i discorsi precedenti valgono solo 23.
partendo dal presupposto che si tratti di una 9. Wagner PD. Ventilation-Perfusion Matching during
Exercise. Chest 1992;101:192S-198S.
variante fisiologica. Nel caso si sospetti una 10. West JB. Pulmonary capillary stress failure. J Appl
patologia sottostante occorre attivare le inda- Physiol 2000;89:2483-9.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 75


Attività sportive in ambienti speciali
MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):77-82

Capitolo 17
Sport in montagna e patologie respiratorie

né a riposo né durante esercizio; tra i 1000 ed


Q uesto capitolo intende fornire cono-
scenze sull’ambiente montano e le rispo-
ste dell’organismo in modo da fornire sug-
i 2000 m a riposo non si nota ancora alcuna
differenza ma un atleta ben allenato duran-
gerimenti utili al medico dello sport non solo te uno sforzo intenso e prolungato può
a fini idoneativi. La valutazione medico spor- avvertire un calo di performance. A comin-
tiva per le attività in altitudine si basa sulla ciare dai 2000 m il calo di performance è
conoscenza di tre variabili: l’altitudine a cui sempre più evidente ed anche sforzi di media
il soggetto prevede di svolgere l’attività, la intensità possono risultare faticosi. Al di sopra
patologia di base ed il suo livello di gravità ed dei 5500 m l’organismo può temporanea-
il tipo di sport. In questo capitolo vengono mente adattarsi ma le capacità fisiche e men-
forniti i criteri generali e le conoscenze da tali sono molto ridotte. Basandosi su queste
adattare al singolo soggetto. La valutazione è
quindi personalizzata.
TABELLA I. — Variabili atmosferiche e climatiche in
altitudine.

Ambiente montano Pressione Barometrica ↓


Pressione Inspiratoria dell’Ossigeno ↓
Densità dell’aria ↓
L’ambiente montano è caratterizzato da Temperatura ↓
modificazioni atmosferiche e climatiche pro- Ventosità ↑
gressivamente più evidenti che possono ave- Radiazioni solari ↑
re effetti contrastanti sull’apparato respirato- Aeroallergeni ed Inquinanti ↓
rio (Tabella I) ed il cui cardine sono la pro-
gressiva riduzione della pressione barometrica
e la conseguente riduzione della pressione TABELLA II. — Disponibilità di ossigeno a varie altezze.
inspiratoria dell’ossigeno (Tabella II). Pressione O2 disponibile
Altitudine PO2
L’ipossia (riduzione di ossigeno ambien- m. atmosferica (mmHg) % rispetto al
(mmHg) livello del mare
tale) e la conseguente ipossiemia (riduzione
di ossigeno arterioso) riducono progressi- 0000 760,0 159,1 100,3
vamente la capacità di esercizio ed il massi- 1000 674,4 141,2 88,7
mo consumo di ossigeno. La riduzione media 2000 596,3 124,9 78,0
3000 525,8 110,1 69,2
di potenza è del 5-10% a 2000 m, del 30- 4000 462,8 96,9 60,9
35% a 5000 m, del 50% a 6500m, e del 70% 5000 405,0 84,8 53,2
a 7000 m. A 8000 m è di circa il 25% del 6000 354,0 79,1 49,7
valore ottenuto a livello del mare. Fino a 8000 267,8 56,1 35,2
8848 253,0 43,1 27,0
1000 m di altitudine non si ha alcun effetto

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 77


SPORT IN MONTAGNA E PATOLOGIE RESPIRATORIE

TABELLA III. — Classificazione della quota. con test di ipossia simulata facendo inalare ai
m soggetti delle miscele a bassa concentrazio-
ne di ossigeno, sia direttamente sul campo.
Livello del mare 0-500 Da questi studi è emerso che miscele simu-
Bassa Quota 500-2000
Media Quota 2000-3000
lanti quote intorno ai 2500 m incrementano
Alta Quota 3000-5500 la responsività bronchiale alla metacolina
Quota estrema >5500 mentre miscele simulanti quote molto più
elevate la riducono. La spiegazione più accre-
ditata è che l’esposizione ad ipossia severa sti-
differenze, recentemente un gruppo di esper- moli il rilascio di catecolamine e cortisolo
ti ha stilato una classificazione della quota che a loro volta avrebbero un effetto protet-
(Tabella III). tivo sull’iperresponsività bronchiale. Ma dob-
Le altre variabili climatiche (densità dell’a- biamo tenere presente che un conto è l’e-
ria, temperatura ecc.) hanno nullo o scarso sposizione acuta alla sola ipossia (come si
effetto su un soggetto sano mentre possono verifica in laboratorio), un conto è l’esposi-
avere importanti ripercussioni su un sogget- zione progressiva al clima di montagna.
to con una patologia polmonare (vedi para- Effettivamente le ricerche effettuate in alti-
grafi successivi). tudine (fino a 5000 m) hanno evidenziato
una riduzione dell’iperresponsività bronchiale
a partire dai 3500 m.
Risposte dell’organismo
ALTRE VARIABILI CLIMATICHE E L’APPARATO RESPIRA-
L’adattamento all’alta quota è caratteriz- TORIO
zato da risposte immediate e risposte più La ridotta densità dell’aria riduce le resi-
lente. Le prime sono a carico dell’apparato stenze delle vie aeree ed incrementa i flussi;
respiratorio e cardiaco: iperventilazione, questo spiega perché nei test di funzionalità
con conseguente incremento del lavoro respiratoria eseguiti in altitudine ci sia un
respiratorio, vasocostrizione ipossica del- miglioramento dei flussi, soprattutto il picco
l’arteria polmonare, incremento della fre- di flusso espiratorio.
quenza cardiaca e compaiono in genere a La riduzione della temperatura, quantifi-
quote intorno ai 2500-3000 m. Le seconde cabile in circa 1 °C ogni 150 m e la riduzio-
coinvolgono soprattutto l’apparato emo- ne dell’umidità fanno sì che i soggetti respi-
poietico, con incremento dei globuli rossi rino un’aria più fredda e più secca soprat-
dovuto all’increzione di eirtropoietina indot- tutto durante l’attività fisica; questo potrebbe
ta dall’ipossia, e sono evidenti dopo alme- facilitare la comparsa di un attacco d’asma
no qualche giorno di permanenza a quote soprattutto nei soggetti che presentano bron-
>1800-2000 m. cospasmo da esercizio fisico.
La riduzione, fino all’assenza degli aeroal-
Asma lergeni, soprattutto il Dermatophagoide, e
Innanzitutto analizziamo come le diverse dell’inquinamento ambientale riduce l’in-
variabili del clima di montagna possono fiammazione delle vie aeree. La riduzione è
influire sul tono bronchiale e l’iperrespon- soprattutto a carico del Dermatophagoide la
svità bronchiale. cui sopravvivenza è direttamente correlata
all’umidità: l’acaro si ritrova molto raramen-
te al di sopra dei 1500 m eccetto che nelle
IPOSSIA ED APPARATO RESPIRATORIO
regioni tropicali dove si ritrova fino a 2600 m.
Un elemento importante del quale tenere Questo spiega perché da moltissimi anni ven-
conto per i soggetti asmatici è il variabile ga consigliato il soggiorno in montagna ai
effetto dell’ipossia sull’iperresponsività bron- soggetti asmatici allergici al Dermatopha-
chiale che è stato studiato sia in laboratorio goide.

78 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


SPORT IN MONTAGNA E PATOLOGIE RESPIRATORIE

SUGGERIMENTI PER I SOGGETTI ASMATICI SUDDIVISI saliti sul Kilimanjaro (5985 m): non c’è stata
IN BASE ALLA QUOTA ALLA QUALE PROGRAMMANO alcuna differenza tra asmatici e non asmati-
DI RECARSI ci per quanto riguarda la funzionalità respi-
ratoria, il successo della scalata, l’insorgenza
Asma a bassa quota (1500-2000 m). —
di mal di montagna. Questo ha rinforzato l’o-
Fino a 1000-1200 m le variabili climatiche pinione che i soggetti asmatici in fase stabi-
sono poco evidenti. Al di sopra dei 1200- le non sono a rischio maggiore se impegna-
1500 m prevale la riduzione o l’assenza degli ti in attività sportive in altitudine. Alle stesse
aeroallergeni e degli inquinanti. Questo fa sì conclusioni sono giunti i ricercatori cinesi
che la responsività bronchiale si riduca come che hanno monitorato per 1 anno circa 14.000
dimostrato negli studi eseguiti soprattutto soggetti (su 100.000) impegnati nella costru-
all’Istituto Pio XII di Misurina (1700 m). zione della ferrovia “più alta del mondo”, da
Beijing a Lhasa. I soggetti asmatici riferivano
Asma a quota moderata (2000-3000 m). — sintomi meno intensi e meno frequenti duran-
Sul problema dell’asma a queste quote si te l’esposizione all’altitudine rispetto al livel-
hanno pochissime informazioni. L’unico stu- lo del mare.
dio, condotto in camera ipobarica ad una Anche se da quanto fin qui detto si potreb-
quota simulata di 2500 m, non ha dimostra- be concludere per un parere favorevole cir-
to alcun incremento o aggravamento del ca la partecipazione di soggetti asmatici ad
broncospasmo indotto da esercizio. Anche i attività sportive in altitudine, questa deve
pochi studi clinici condotti a quote più ele- comunque seguire delle regole precise elen-
vate, descritti nel successivo paragrafo, non cate di seguito:
hanno segnalato peggioramento dei sogget-
1) L’asma deve essere sotto controllo ed
ti alle altitudini moderate.
in fase di stabilità clinica.
Asma ad alta quota (3000-5000 m). — Ad 2) I soggetti con asma lieve, intermittente
altitudini tra i 3500 ed i 5000 è stata dimostrata o continua, possono recarsi fino a 5000 m.
una significativa riduzione dell’iperresponsi- 3) I soggetti con asma moderato e severo
vità bronchiale in un piccolo gruppo di 11 devono essere informati circa il rischio di
pazienti con asma lieve in fase di stabilità recarsi ad alta quota (>3500 m) soprattutto in
clinica. Per quanto riguarda informazioni su aree remote
pazienti che si siano recati a quote elevate, in 4) I soggetti devono continuare l’assun-
letteratura è disponibile un lavoro nel quale zione regolare di farmaci e devono sempre
sono stati valutati retrospettivamente 5835 aver con sé i farmaci d’emergenza. Se assu-
viaggiatori (tra i quali 147 asmatici) impe- mono farmaci in formulazione spray devono
gnati in sport in alta quota. Sono stati identi- usare il distanziatore perché la ridotta densità
ficati due fattori di rischio indipendenti di dell’aria e l’ipobaria potrebbero influenzare
sviluppare una crisi asmaticai: l’uso frequen- negativamente il rilascio del farmaco.
te (>3/settimana) di broncodilatatori al biso- 5) Curare la conservazione dei farmaci evi-
gno (indicatore di asma non controllata) nel- tando temperature troppo basse o umidità
le settimane prima della partenza; esercizio eccessiva.
fisico molto intenso durante il trekking. 6) Prima dell’esercizio fisico, premedicar-
Per questo motivo si suggerisce che ai sog- si come si fa abitualmente a livello del mare
getti con asma instabile venga modificata la (vedi capitolo Asma)
terapia prima di dare loro il consenso per la 7) Nelle giornate molto fredde e ventose
partenza e che i soggetti vengano istruiti su coprire la bocca con un foulard o una sciar-
come iniziare gradualmente l’esercizio fisico pa o con le apposite maschere.
cercando di mantenere un’intensità di eser- 8) Per quanto riguarda i trekking in zone
cizio sotto massimale. Recentemente sono remote, sarebbe preferibile avere nel gruppo
stati resi noti i dati relativi ad un gruppo di un medico. In ogni caso i pazienti devono
alpinisti (tra i quali 18 asmatici) che sono portare un’adeguata quantità di farmaci (sia

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 79


SPORT IN MONTAGNA E PATOLOGIE RESPIRATORIE

per il trattamento quotidiano che per l’e- bilità di una riacutizzazione. Vanno quindi
mergenza) possibilmente suddivisi in due seguite le regole esposte in precedenza.
contenitori diversi per ridurre al minimo i Inoltre, soprattutto se il trekking o la spedi-
rischi dovuti ad eventuale smarrimento del zione non prevedono l’accompagnamento
bagaglio. Ogni contenitore deve contenere di un medico, i soggetti devono sapere come
una chiara spiegazione di cosa fare in caso di gestire una riacutizzazione, riconoscerne i
emergenza. primi sintomi, avere con sé i farmaci per l’e-
9) In caso di infezione delle prime vie mergenza possibilmente in due contenitori
aeree, attendere qualche giorno prima di separati (nel caso di smarrimento di un baga-
svolgere attività fisica intensa. glio) e con uno schema scritto di trattamen-
10) Poiché l’esposizione ad elevate tassi to.
di inquinamento è un fattore di rischio per le
riacutizzazioni, i soggetti asmatici dovrebbe- BPCO
ro essere consapevoli dell’elevata concen- Per soggetti con BPCO ipersecretiva e
trazione di inquinanti e della cattiva qualità modesta compromissione funzionale (stadio
dell’aria che si trova in molte metropoli dei 1 della classificazione GOLD) l’attività fisica
paesi in via di sviluppo. a quote moderate (fino a 2000-2500 metri)
non è controindicata, anzi alcune caratteri-
VALUTAZIONE MEDICO SPORTIVA stiche del clima di montagna, quale la ridot-
L’attività sportivo-ricreativa dell’ uomo a ta umidità, possono avere effetti favorevoli.
medie ed ad alte quote può essere molto Tuttavia, data l’ipossia ipobarica a cui i
varia e caratterizzata da impegno fisico quan- soggetti vengono esposti in quota, in consi-
titativamente e qualitativamente diverso. derazione del grado di ostruzione bronchia-
La regola generale è che l’asma deve esse- le è opportuna una valutazione preventiva
re sotto controllo: un uso frequente del bron- degli scambi gassosi mediante pulsossime-
codilatatore al bisogno nelle settimane pre- tria o, meglio ancora, emogasanalisi arterio-
cedenti è una controindicazione all’attività sa, in corso del test del cammino o ancora
sportiva in altitudine e richiede un aggiusta- meglio del TCP.
mento della terapia. Recentemente la British Thoracic Society ha
I pazienti vanno istruiti a seguire le rego- pubblicato delle raccomandazioni per i
le enunciate sopra. pazienti con malattie polmonari che devono
affrontare viaggi aerei. Poiché la pressuriz-
zazione delle cabine dei voli di linea corri-
SINTESI IDONEATIVA
sponde ad una altitudine compresa tra i 1800
NON IDONEITÀ per attività >3000 m per m e i 2400 m, tali considerazioni possono
i soggetti asmatici che rientrano nel 3°livello applicarsi ai broncopneumopatici che desi-
della classificazione GINA con scarsa rispo- derano effettuare attività fisica ad altitudine
sta terapeutica e per i soggetti con PaO2 <80 moderata. In ogni caso, la valutazione clini-
mmHg a livello del mare. La non idoneità si ca deve essere individualizzata, e nei sog-
intende anche per sport a nullo impegno getti che a livello del mare presentano valo-
ventilatorio (B1.0): infatti in questi casi il pro- ri borderline di PaO2 o di saturazione ossie-
blema è dovuto all’insorgenza di eccessiva moglobinica, è indispensabile un approfon-
ipossiemia anche a riposo. dimento diagnostico. I soggetti devono esse-
Un discorso a parte va fatto per trekking e re informati che più è intensa l’attività fisica
spedizioni alpinistiche in zone remote dove più è verosimile che si verifichino episodi di
la difficoltà di accesso a strutture sanitarie desaturazione con dispnea limitante e che
potrebbero rendere problematica la gestione più è prolungato il soggiorno più gravi pos-
di un’eventuale crisi asmatica. Anche se la sono essere le conseguenze dell’ipossiemia.
responsività bronchiale è ridotta in alta quo- La questione principale riguarda l’efficien-
ta, non si può comunque escludere la possi- za dello scambio gassoso: il soggetto BPCO

80 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


SPORT IN MONTAGNA E PATOLOGIE RESPIRATORIE

è in grado di mantenere un’adeguata PaO2 in quota è sconsigliata. Oltre a quanto scritto


altitudine o necessiterà di ossigeno supple- nel cap. Bronchite cronica e BPCO, bisogna
mentare? tenere presente la possibilità di sviluppare
La maggior parte dei lavori presenti in let- ipossiemia da sforzo o già a riposo. Si consi-
teratura si basa su dati ricavati da studi in glia quindi una valutazione individuale tenen-
ipossia simulata, pochi effettivamente in alti- do conto della formula per predire la desa-
tudine. In ogni caso non ci sono dati relative turazione di ossigeno e l’impegno ventilato-
ad altitudini superiori ai 3000 m. È possibile rio della disciplina.
predire il livello di ipossiemia in altitudine
combinando i dati di PaO2 e VEMS a livello SINTESI IDONEATIVA
del mare : PaO2, Alt = (0.519 × PaO2,SL) +
(11.856 VEMS) – 1.76. I soggetti nei quali si Fino ad un’altitudine di 1000 m, Idoneità
prevede in altitudine una PaO2 = 50 – 55 subordinata a quanto riportato nel capitolo
mmHg devono usare ossigeno supplementare BPCO.
I soggetti BPCO con un VEMS basale ≤1.5 L Al di sopra dei 1000 m di altitudine:
devono essere valutati per determinare la — NON IDONEITÀ per qualunque sport
se la PaO2 predetta a riposo è <60 mmHg.
necessità di ossigeno supplementare
— IDONEITÀ solo per B1.0 se PaO2 pre-
detta a riposo è >60mmHg ma si prevede
Valutazione dei pazienti BPCO prima della desaturazione durante attività fisica.
salita in quota
— Spirometria per valutare l’entità dell’o- Ipertensione polmonare
struzione bronchiale.
I soggetti affetti da ipertensione polmona-
— Emogasanalisi per valutare l’efficienza re devono evitare di salire e, soprattutto, di
dello scambio dei gas. soggiornare a lungo al di sopra dei 2500m,
— Test del cammino dei sei minuti per altitudine alla quale lo stimolo ipossico indu-
valutare la presenza e l’entità di desatura- ce un ulteriore incremento della pressione
zioni durante esercizio. nella circolazione polmonare.
Vanno inoltre richieste e valutate le seguen- Per la valutazione e la sintesi idoneativa:
ti informazioni: vedere capitolo Ipertensione polmonare
— L’altitudine di residenza. Questi soggetti devono inoltre essere infor-
— L’altitudine che si desidera raggiungere. mati dei rischi di sviluppare edema polmo-
— L’altitudine alla quale si dormirà. nare d’alta quota ed insufficienza respiratoria
— Il profilo ed il modo di salita (funivia, acuta durante viaggio in alta quota.
auto, a piedi).
— La durata del soggiorno. Fibrosi cistica
— L’intensità dell’esercizio fisico previsto in Anche in questo caso, come per la bron-
altitudine. chite cronica con grave ostruzione bronchiale,
Infatti la possibilità di sviluppare mal di è fondamentale conoscere preliminarmente
montagna acuto o comunque di peggiorare la capacità del polmone di provvedere allo
i sintomi della BPCO è strettamente collega- scambio dei gas. Secondo i pochi studi che si
ta alla gravità dell’ipossiemia che peggiora trovano in letteratura i soggetti con fibrosi
durante la notte (per la presenza, in quota, di cistica che a livello del mare hanno valori di
apnee notturne) e l’esercizio fisico. ossigeno nel sangue arterioso >60 mmHg
possono recarsi e restare per qualche ora ad
altitudini fino a 2500 m purché non compia-
VALUTAZIONE MEDICO SPORTIVA
no attività fisica. Infatti questi soggetti sono ad
Anche in questo caso la prima regola è elevato rischio di eccessiva riduzione della
che la patologia deve essere in una fase sta- saturazione arteriosa durante esercizio fisico
bile; in corso di riacutizzazione, la salita in a quote >1500 m. Per questi soggetti sono

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 81


SPORT IN MONTAGNA E PATOLOGIE RESPIRATORIE

quindi controindicate tutte le attività sportive Bibliografia


(eccetto B1.0) al di sopra dei 1500 m.
1. Bärtsch P, Saltin B. General introduction to altitu-
de adaptation and mountain sickness. Scand J Med Sci
SINTESI IDONEATIVA Sports 2008;18 Suppl 1:1-10.
2. Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, Skjønsberg
NON IDONEITÀ a tutte le attività sportive OH. Development of severe hypoxemia in chronic
obstructive pulmonary disease patients at 2,438 m
(eccetto B1.0) al di sopra dei 1500m. (8,000 ft) altitude. Eur Respir J 2000;15:635-9.
NON IDONEITÀ per tutte le attività spor- 3. Cogo A, Fischer R, Schoene R. Respiratory diseases
tive per i soggetti con SaO2 <94% a livello and high altitude. High Alt Med Biol 2004;5:435-44.
4. Cogo A. Medicina e Salute in Montagna. Ed. HOEPLI
del mare 2009.
5. Cogo A, Fiorenzano G. Bronchial asthma: advice
for patients travelling to high altitude. High Alt Med
SINDROMI RESTRITTIVE Biol 2009;10:117-21.
6. Dillard TA, Rosenberg AP, Berg BW. Hypoxemia
I soggetti affetti da patologie che configu- during altitude exposure: a meta-analysis of chronic
rano un deficit restrittivo, si trovano, in alti- obstructive pulmonary disease. Chest 1993;103:422-5.
7. Golan Y, Onn A, Villa Y, Avidor Y, Kivity S, Berger
tudine, davanti a 2 problemi: SA et al. Asthma in adventure travelers: a prospecti-
1) la possibile desaturazione arteriosa ve study evaluating the occurrence and risk factors for
anche a riposo acute exacerbations. Arch Intern Med
2002;25;162:2421-6.
2) l’impossibilità di incrementare la venti- 8. Kuepper T, Morrison A, Gieseler U, Schoeffl V.
lazione come risposta all’esposizione all’i- Sport climbing with pre-existing cardio-pulmonary
possia. medical conditions. Int J Sports Med 2009;30:395-
402.
9. Luks AM, Swenson ER. Travel to high altitude with
SINTESI IDONEATIVA pre-existing lung disease. Eur Respir J 2007;29:770-92.
10. Managing passengers with respiratory disease plan-
ning air travel: British Thoracic Society recommen-
NON IDONEITÀ >1500 m. dations. Thorax 2002;57:289-304.
Idoneità per B1.0 e B1.1 solo per soggetti 11. Meng YY, Wilhelm M, Rull RP, English P, Ritz B.
con deficit restrittivo lieve e SaO2 >94% duran- Traffic and outdoor airpollution levels near residen-
ces and poorly controlled asthma in adults. Ann
te 6 MWT. Allergy Asthma Immunol 2007;98:455-63.
NON IDONEITÀ per qualunque attività 12. Kennedy SM, Greaves IA, Kriebel D et al. Acute
sportiva in presenza di deficit restrittivo più pulmonary responses among automobile workers
exposed to aerosols of machining fluids. Am J Ind
grave e/o di SaO2 <94% durante 6 MWT. Med. 1989;15:627-41.

82 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):83-91

Capitolo 18
Attività subacquea e apparato respiratorio

Le tecniche di immersione quindi essere conosciute dal candidato sub


frequentando specifici corsi di apprendi-

L e tecniche usate dai sub risalgono all’an-


tichità, quando l’uomo primitivo ha cer-
cato di immergersi sfruttando la propria capa-
mento, con adeguato training fisico e tecni-
co, ma anche dal medico dello sport che
intenda occuparsi della valutazione d’ido-
cità di trattenere il respiro, dedicandosi alla neità.
ricerca di cibo (pesca subacquea) e ricchez- Negli ultimi 40 anni si è avuto un dram-
za (pesca in apnea di spugne e perle). matico aumento di soggetti che si dedicano
Immersioni lavorative quindi, ma anche mili- all’immersione sportiva con le diverse tecni-
tari: Tucidide riferisce come, nell’attacco ate- che: condizioni economiche più favorevoli,
niese a Siracusa nel 414 a.C., sia stato fon- aumentate possibilità di viaggio, metodologia
damentale l’intervento di alcuni subacquei dell’insegnamento, tecniche e attrezzature
per tagliare le barriere immerse, stese a pro- per l’immersione più semplici ed efficaci han-
tezione del porto. no favorito la diffusione dello sport subac-
Il fascino dell’immersione in apnea, defi- queo, coinvolgendo soggetti del tutto “nor-
nita nei paesi anglosassoni free diving, resta mali”, e non solo atleti superallenati e sele-
intatto anche ai giorni nostri per la sensazio- zionati come in passato. Il candidato sub pre-
ne di libertà offerta dalla ridottissima attrez- senta quindi gli stessi problemi di salute del-
zatura richiesta (maschera, pinne e bocca- la popolazione generale e nello stesso tem-
glio), e nello stesso tempo apre la possibilità po, in caso di patologie dell’apparato respi-
a chiunque di avvicinarsi al mondo subac- ratorio è sottoposto a sollecitazioni funzionali
queo. che possono compromettere l’equilibrio insta-
La limitazione di immagazzinare ossigeno bile presente nella vita quotidiana sulla “ter-
in superficie imposta dalla fisiologia è stata ra ferma”.
inoltre superata con gli autorespiratori (SCU-
BA = Self Container Underwater Breathing
Apparatus) contenenti aria (ARA= Auto- Il lavoro subacqueo e gli effetti
Respiratore ad Aria) o miscele di gas a varie fisiologici dell’immersione
concentrazioni di ossigeno e azoto.
L’immersione (scuba diving) può quindi esse- L’immersione è caratterizzata da un lavoro
re effettuata con la “normale” respirazione, in ambiente straordinario, che condiziona
limitata nel tempo in funzione della quantità modificazioni fisiche e fisiologiche. Ogni 10
di gas disponibile, ma pur sempre con il vin- metri di discesa in acqua di mare (in acqua
colo delle modificazioni fisiche e fisiologi- dolce un 2,5% in meno, del tutto trascurabi-
che dell’iperbarismo. Quest’ultime devono le) si ha un aumento della pressione ambien-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 83


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

1 peratura, dipende dalla Pressione Parziale


0.8
del gas, oltre che dal suo Coefficiente di
Volume relativo

Solubilità (legge di Henry). Una maggior


0.6 quantità di gas inerte, soprattutto azoto, si
0.4 solubilizza nei tessuti in profondità e viene
rimosso durante la risalita con formazione di
0.2 bolle, anche in immersioni corrette. Il pol-
0 mone normalmente cattura e rimuove dalla
1 bar 2 bar 3 bar 4 bar 5 bar 6 bar circolazione i complessi bolle gassose/pro-
(superficie) (10 m) (20 m) (30 m) (40 m) (50 m)
teine/piastrine formatesi nei tessuti (“funzio-
Pressione (profondità)
ne di filtro”), veicolati nel sangue fino all’atrio
Figura 1. — Relazioni tra volume di una massa fissata di gas destro e alla circolazione polmonare. Solo
e pressione (profondità).
nel caso non si riesca ad eliminare le bolle per
una loro eccessiva produzione si andrà incon-
te di 100 kPa, equivalenti a 1 atmosfera (1 tro ad una Patologia Da Decompressione
bar). A temperatura (T) costante, il volume (PDD o DCI = Decompression Illness degli
(V) di un gas contenuto in una cavità (tora- autori anglosassoni). E’ noto come la pre-
ce, seni paranasali, orecchio medio ed inte- senza di shunt intrapolmonari (malattie con-
stino) si modifica in modo inversamente pro- genite cardiache con shunt destro-sinistro,
porzionale alla pressione assoluta (P), con embolie polmonari pregresse, malformazio-
compressione del gas durante la discesa ed ni artero-venose) aumentino il rischio di DCI.
espansione durante la risalita (legge di Boyle Respirare in immersione è inoltre più dif-
“P x V = costante”) (Figura 1). ficile perché aumenta la densità del gas ina-
Ad esempio, in un soggetto in apnea con lato (per aumento del n° di molecole in un
un volume di gas intratoracico di 6 litri a volume, proporzionalmente alla Pressione
livello del mare, tale volume sarà compresso Assoluta), diminuisce la viscosità cinematica
a 2 litri a 20 metri di profondità (3 bar) e a 1.5 (e quindi c’è la possibilità di maggiori tur-
litri a 30 metri (4 bar). Con l’uso dell’autore- bolenze), aumentano le Resistenze nella for-
spiratore, i volumi si mantengono costanti, in nitura d’aria per la densità del gas nei tubi,
presenza di una respirazione senza pause, stadi dell’erogatore, boccaglio, con aumento
per l’equilibrio pressorio all’interno ed all’e- anche dello spazio morto. Il lavoro respira-
sterno della gabbia toracica garantito dall’e- torio aumenta quindi per la combinazione
rogatore. di maggior densità del gas, aumento della
Se durante la risalita non si espelle l’aria pressione idrostatica ed alterazione della mec-
inspirata in profondità, per la legge di Boyle canica respiratoria.
si può avere una sovradistensione con Diventano necessarie quindi una maggior
Barotrauma Polmonare (Pulmonary Pressione negativa per inspirare e una mag-
Barotruama, PB). E’ bene ricordare che il cor- gior Pressione positiva per espirare, con cari-
po umano è pressochè un fluido incompri- camento statico del polmone ridotto e pos-
mibile, e che per avere un barotrauma sono sibilità di ipercapnia durante esercizio fisico.
necessari la presenza di gas in uno spazio La Massima Ventilazione Volontaria (MVV)
interno, che lo stesso spazio abbia pareti rigi- di un adulto in acqua si riduce notevolmen-
de e sia chiuso, che ovviamente ci siano te, da 200 l/min della superficie a 65 l/min a
modificazioni della pressione ambiente. 50 m, oltre che per l’aumento di densità del
Nel caso si respiri in immersione, si hanno gas e delle resistenze delle vie aeree, per ridi-
anche modificazioni a livello dei gas, secon- stribuzione del volume sanguigno dalla peri-
do altre leggi fisiche. La Pressione Parziale feria verso il centro (torace) pari a circa 700
dei gas aumenta infatti in maniera propor- ml, con parallela diminuzione del volume
zionale all’aumento della Pressione Ambiente polmonare (blood shift).
(legge di Dalton) e la quantità di gas che si Viene infine alterato il rapporto Ventila-
solubilizza in un liquido, per una data tem- zione/Perfusione, con disomogeneo scam-

84 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

bio gassoso polmonare e riduzione della innalzandosi l’età media dei sub attivi, attual-
Massima Capacità Respiratoria. mente 38 anni (dati DAN Europe non pub-
Se in circostanze normali la larga capacità blicati), ci si aspetta di essere consultati sem-
di riserva del polmone è sufficiente a tollerare pre più frequentemente sull’idoneità ad atti-
questi fattori limitanti l’esercizio, in circo- vità subacquee in presenza di BPCO.
stanze patologiche la riduzione della funzio- Esiste quindi una popolazione di soggetti
nalità polmonare può divenire critica in che si immerge nonostante malattie respira-
acqua. Una riduzione della MVV già presen- torie, soprattutto asma, che possono essere
te in superficie si trasformerà in immersione considerate, dal punto di vista teorico, con-
con una riduzione ancora più marcata, crean- troindicazioni all’attività subacquea. Nel con-
do seri problemi alla respirazione del subac- tempo dobbiamo considerare che le norme
queo, al quale può essere richiesto, in situa- sull’idoneità allo sport nei Paesi considerati
zioni di emergenza, un livello di attività anche divergono del tutto da quelle attualmente in
medio-alto. vigore in Italia per le attività sportive agoni-
stiche. Sempre più spesso il Medico dello
Sport è chiamato ad esprimere un parere cir-
Rischi dell’immersione subacquea per i ca l’idoneità all’immersione in senso lato,
soggetti affetti da patologie respiratorie oltre quella specifica-agonistica, essendo
richiesto un “semplice” certificato di stato di
In una review dello Scottish Sub Aqua Club buona salute per accedere alla maggioranza
sulle cause di consulto specialistico per ido- dei corsi di istruzione subacquea di base
neità all’immersione, le malattie respiratorie (immersioni ricreative). E’ opportuno quindi
erano presenti nel 30%, la maggioranza per incrementare il grado di attenzione proprio
asma. In una indagine Australiana su 346 nella prevenzione degli incidenti subacquei
questionari di subacquei ricreativi con espe- nei soggetti con patologie respiratorie, in cui
rienza (73,4% maschi e 26,6% femmine) il sono necessarie indicazioni particolari sui
10,4% dichiarava un’anamnesi remota o pre- relativi rischi e sulla gestione della malattia.
sente di asma, mentre in un’analoga indagi- La legge di Boyle sopra enunciata è alla
ne in 322 sub di lingua tedesca (70% maschi base, in determinate circostanze, dell’insor-
e 30% femmine) il 8,7% era affetto da asma, genza del Barotrauma Polmonare (Pulmonary
il 5.0% aveva una storia di malattia respiratoria Barotrauma, PB). Quando si respira un qual-
diversa dall’asma e il 4,7% accusava dispnea. siasi gas in immersione e si risale veloce-
In quest’ultimo gruppo, il 42,4% usava rego- mente dal fondo senza espirare durante la
larmente farmaci per ridurre o controllare i riemersione, in applicazione della legge di
sintomi e il 27,3% li usava come profilassi Boyle, si realizza un aumento del volume di
prima dell’immersione: ciò nonostante su 17 gas contenuto nel torace fino alla sua espan-
386 immersioni complessive non si è regi- sibilità massima: superata questa, si determi-
strato alcun serio incidente subacqueo. na la rottura del polmone stesso (Barotrauma)
Mentre numerosi sono i lavori sulla pre- con manifestazioni cliniche drammatiche,
senza di soggetti asmatici tra i subacquei, immediatamente dopo la riemersione. Il qua-
stranamente pochi si riferiscono ad altre pato- dro clinico prevede la comparsa di Pneumo-
logie respiratorie con prevalenza simile, come torace e Pneumomediastino, ma anche di
la BroncoPneumoatia Cronica Ostruttiva Embolia Gassosa Arteriosa per l’ingresso d’a-
(BPCO), anche se i fumatori tra i sub posso- ria nel torrente circolatorio dovuto alla rottura
no arrivare al 20%. Nello studio su una popo- degli alveoli polmonari.
lazione subacquea australiana, solo lo 0,6% di Oltre che in una risalita veloce senza espi-
soggetti denunciava una BPCO. E’ probabi- rare, questo incidente subacqueo è stato cor-
le, che soggetti con BPCO, in cui ci sia com- relato, dal punto di vista teorico, anche alla
promissione della funzionalità respiratoria o presenza di asma bronchiale. Un soggetto
della salute in generale, si auto-escludano con asma bronchiale che si immerga con
dall’attività subacquea attiva. Nel contempo, autorespiratore potrebbe incorrere nell’in-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 85


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

trappolamento aereo di alcune zone polmo- e di quello cardiovascolare, il meccanismo


nari escluse dalla ventilazione, ad esempio più accreditato è quello dello “stress failure”
per fenomeni ostruttivi legati a diffuso edema dei capillari polmonari. La rapida risoluzione
della mucosa bronchiale o a serrati fenome- clinica, spesso spontanea, sembra correlata
ni broncospastici; la successiva espansione alla reversibilità della rottura della membra-
delle aree polmonari “intrappolate” durante na alveolo-capillare quando la pressione
una rapida risalita potrebbe condurre alla capillare si riduce, secondo il modello descrit-
rottura del polmone per Barotrauma (PB). to da JB West. L’edema polmonare indotto
Tali ipotesi patogenetiche non hanno trova- da immersione con autorespiratore si mani-
to ancora conferma da rilievi epidemiologi- festa prevalentemente con dispnea, tosse,
ci e da riscontri autoptici. espettorato, nel 55.7% ematico. Nella pre-
Da considerare invece che numerosi pos- venzione fattori rilevanti sono la presenza di
sono essere gli stimoli asmogeni durante l’im- acqua fredda, l’età media del soggetto e la
mersione: stress causato dall’acqua fredda, possibilità di recidive.
iperventilazione da sforzo, possibili situa-
zioni di panico, stimolazione tussigena indot-
ta dall’acqua salata, presenza di polline nel- Idoneità all’immersione nei candidati
la miscela respirata per scarsa manutenzione subacquei
degli impianti di compressione.
Più recentemente l’attenzione della comu- Le norme che regolano l’idoneità agoni-
nità scientifica si è indirizzata, nello studio stica alle attività subacquee (D.M. 18.02.1982)
delle implicazioni dell’immersione subacquea prevedono la valutazione medica richiesta
del soggetto con asma, a considerare fonda- dalla Tabella I (visita medica, spirometria,
mentale la limitazione della funzione del pol- esame completo delle urine, ECG a riposo e
mone come filtro alle bolle, comunque gene- dopo sforzo con calcolo dell’IRI) e tra gli esa-
rate durante un’immersione. Uno studio del mi specialistici integrativi la visita ORL.
Divers Alert Network (DAN) America per L’idoneità agonistica viene richiesta dalla
verificare l’associazione tra asma e PB sor- Federazione Italiana Pesca Sportiva e Attività
prendentemente non ha verificato una cor- Subacquee (FIPSAS), federazione apparte-
relazione con il PB ma con la PDD. Infatti nente al CONI delegata a stabilire i limiti del-
dopo un attacco asmatico la funzione pol- l’attività “agonistica”, esclusivamente per il
monare ritorna normale, ma lo stesso non Corpo Docente di qualsiasi grado e specialità
accade per lo scambio gassoso, anche per nonché per gli atleti praticanti le seguenti
lungo tempo, per persistente disomogeneità attività (deliberazione n. 403 del 03.12.2005):
della Perfusione con shunt intrapolmonare. — Pesca in apnea
Una influenza ben specifica sulla funzione — Immersione in apnea
di filtro del polmone viene inoltre esplicata — Tiro al bersaglio
dai farmaci beta2-agonisti usati nella terapia — Hockey subacqueo
dell’asma come broncodilatatori e dalla teo- — Rugby subacqueo
fillina, per cui gli stessi sono controindicati nei — Caccia fotografica subacquea
sommozzatori. — Fotografia subacquea
Oltre alle comune patologie connesse — Video subacqueo
all’immersione subacquea è stato descritto Sono pertanto escluse le attività finalizza-
nei nuotatori e nei subacquei un particolare te all’apprendimento della tecnica di immer-
Edema Polmonare. Affezione poco nota, sione (corsi di addestramento per il conse-
spesso non considerata probabilmente per guimento del brevetto di sommozzatore spor-
la sua risoluzione spontanea, a volte confu- tivo), anche per i gradi successivi a quello
sa con le altre patologie dei sub è largamen- base: a queste attività deve applicarsi quan-
te sottostimata. Pur trattandosi di meccani- to previsto dal DM 28.02.1983 (certificato di
smi fisiopatologici complessi e multifattoria- idoneità non-agonistica, stato di buona salu-
li, legati allo stress dell’apparato respiratorio te). Altre organizzazioni didattiche commer-

86 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

Anamnesi per:
• Sintomi respiratori correnti
• Pregresse malattie polmonari
• Pregresso trauma toracico

SI NO

Radiografia del torace

Normale: Normale:
• Esame obiettivo • Esame obiettivo
• Spirometria • Spirometria
• PEFR • PEFR
• Radiografia del torace • Radiografia del torace

SI NO SI NO

IDONEO senza specifiche condizioni. IDONEO


Le seguenti possono controindicare
o richiedere approfondimenti
(per dettagli vedere linee guida)
• Pregresso pneumotorace o pneumomediastino NON IDONEO
• Pregressa chirurgia toracica
• Asma
• BPCO
• Sarcoidosi
• Fibrosi cistica
• Tubercolosi
• Infezione polmonare acuta
• Altre malattie polmonari

Figura 2. — Algoritmo per la valutazione dell’idoneità pneumologica all’immersione.

ciali (PADI, SSI, NAUI…) prevedono una no essere condizionate e/o interferire con
valutazione mediante questionario sommini- l’attività di immersione.
strato per una valutazione preventiva del Il candidato subacqueo non deve in ogni
rischio, e in caso di positività, il consulto con caso presentare:
un medico (di fiducia o specialista). — anomalie anatomiche o funzionali che
Alla luce delle premesse fisiopatologiche aumentino il rischio di PB,
esplicitate risulta invece evidente come nel- — compromissione della funzione pol-
la prevenzione di eventuali incidenti sia fon- monare tale da determinare una ridotta capa-
damentale lo screening dei candidati subac- cità di esercizio (sott’acqua o in superficie)
quei indipendentemente se gli stessi svolge- — limitazione della funzione del polmone
ranno un’attività agonistica o non-agonisti- come filtro delle bolle normalmente prodot-
ca, con valutazione delle condizioni fisiche e te durante l’immersione.
cliniche, specie pneumologiche, che possa- In passato l’asma è stata una delle preclu-

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 87


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

TABELLA I. — Raccomandazioni per l’idoneità respiratoria all’immersione subacquea (BTS 2003).

Linee guida per l’idoneità respiratoria all’immersione


— Nell’anamnesi particolare attenzione deve essere posta ai sintomi respiratori in atto, storia di malattie polmonari com-
presa l’anamnesi dell’infanzia, precedenti traumi al torace e precedenti episodi di pneumotorace [B]
— Deve essere eseguito un esame obiettivo dell’apparato respiratorio [B]
— Devono essere misurati Volume Espiratorio Forzato nel primo secondo (VEMS o FEV1 ), Capacità Vitale Forzata (CVF
o FVC) e Picco di Flusso (PEF). [C] VEMS e PEF devono essere normalmente maggiori del 80% del predetto e il rap-
porto VEMS/CVF maggiore dell’88% rispetto al valore predetto.
— Una radiografia standard del torace non è considerata necessaria in soggetti asintomatici, senza significativa storia
di malattie respiratorie e con normali reperti obiettivi. [C] Nello stesso tempo tutti i sub professionisti, inclusi quel-
li amatoriali che prevedano di lavorare come istruttori sono invitati a sottoporsi prima ad una radiografia del torace
— Una radiografia del torace è appropriata in presenza di anamnesi per ogni malattia respiratoria significativa (pleuri-
te, polmonite, ricorrenti infezioni respiratorie, sarcoidosi, chirurgia o traumi toracici, pneumotorace) e nei soggetti
con attuali sintomi respiratori e/o esame obiettivo positivo [C]
— Misure di routine dei flussi espiratori, test da sforzo o test di provocazione bronchiale non sono considerati neces-
sari anche se sono utili in specifici casi [C]
— La TC con tecnica ad alta risoluzione (HRTC) del torace, che ha una sensibilità maggiore della radiografia standard
del torace nell’evidenziare anormalità strutturali del polmone, può essere utile in casi specifici [C]

Evidence Based Medicine:


grado [B] da studi clinici ben condotti, ma non trial controllati e randomizzati;
grado [C] da reports di un comitato di esperti o opinioni e/o esperienza clinica di autorità rispettate

TABELLA II. — Raccomandazioni per l’idoneità all’immersione subacquea degli asmatici.


Grado Sintomi PEF o VEMS* Idoneità all’immersione
(giorno/notte)* (variabilità PEF %)**

Solo nell’infanzia Nessuno ≥ 80 Si


< 20

Lieve intermittente ≤ 1 d/wk ≥ 80 SI, se >48h dall’ultima assunzione di


≤1 n/mo < 20 sintomatici

Lieve persistente <D ≥80 SI, se con controllo regolare della terapia e
>2n/mo 20-30 >48h dall’ultima assunzione di sintomatici

Moderata persistente D < 80 No


>1n/wk > 30

Severa persistente Continui ≤ 60 No


frequenti > 30
d = giorni; n = notti; wk = settimana; mo = mese; D = ogni giorno; * % del valore teorico, **caratteristiche cliniche prima del tratta-
mento.

sioni permanenti e assolute all’attività subac- ha tracciato delle Linee guida sugli aspetti
quea, sia per i subacquei commerciali e mili- respiratori dell’idoneità all’immersione, basan-
tari (professionisti) sia per quelli sportivi. Già dosi su una revisione ragionata della lettera-
da alcuni anni però, in base a studi epide- tura e sul consenso di un gruppo di esperti.
miologici per correlare il rischio teorico a Le raccomandazioni sul protocollo da segui-
quello effettivo, nonché ad un metodo di re nella valutazione e sulle indicazioni spe-
valutazione basato sull’evidenza (EBM = cifiche sono raggruppate prevalentemente
Evidence-based Medicine), si è registrata nel grado B (livelli IIa, IIb e III), cioè da stu-
un’inversione di tendenza per i sub che pra- di clinici ben condotti, ma non trial control-
ticano immersioni ricreative. lati e randomizzati, nel grado C (livello IV),
Nel 2003 la British Thoracic Society (BTS) cioè da reports di un comitato di esperti o

88 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

TABELLA III. — Raccomandazioni specifiche per i soggetti con asma (BTS 2003).

Raccomandazioni per i soggetti con asma


— Devono essere avvisati di non immergersi se hanno broncoostruzione indotta da esercizio fisico, freddo o emozio-
ni. [C]
— Possono essere ammessi all’immersione, con o senza l’uso regolare di antinfiammatori per via inalatoria (step 2 del-
le linee guida BTS) se: [C]
- Sono liberi dai sintomi di asma
- Hanno una spirometria normale (VEMS > 80% del predetto e rapporto VEMS /VC >88% del predetto)
- Hanno un test da sforzo negativo (caduta del VEMS ≤10% dopo esercizio fisico)
— Devono monitorare la loro asma con misure regolari bi-giornaliere del loro picco di flusso, e devono astenersi dal-
l’immersione se hanno: [C]
- Asma attiva (con sintomi che abbiano richiesto l’uso di farmaci sintomatici nelle 48 ore che precedono l’immersione)
- Una riduzione del PEF (caduta >10% rispetto ai valori migliori)
- Aumento della variabilità del picco di flusso (variazioni giornaliere > 20%)

Evidence Based Medicine:


grado [B] da studi clinici ben condotti, ma non trial controllati e randomizzati; grado [C] da reports di un comitato di esperti o opi-
nioni e/o esperienza clinica di autorità rispettate

TABELLA IV. — Decalogo per la prevenzione degli incidenti subacquei polmonari (Schiavon M, Rossi A 2004).

Decalogo per la prevenzione degli incidenti subacquei polmonari


1. Visita medica ed esami valutativi prima di iniziare l’attività subacquea
2. Consulenza medico-subacquea dopo malattie polmonari prima di riprendere l'attività
3. Abolizione del fumo
4. Respirazione normale durante l'immersione
5. Evitare di inspirare sott'acqua fino a Capacità Polmonare Totale (TLC)
6. Evitare risalite rapide, in apnea, e le esercitazioni con risalita libera
7. Risalita più lenta del normale (8m/min) per soggetti idonei con precedenti asmatici
8. Evitare immersioni con corrente, scarsa visibilità e nel blu
9. Manutenzione scrupolosa dell'attrezzatura
10. Allenamento costante

opinioni e/o esperienza clinica di autorità sono controindicare o richiedere approfon-


rispettate, indicando l’assenza di studi diret- dimenti diagnostici, per un teorico aumento
tamente applicabili di buona qualità. Tali rac- del rischio di Barotrauma e per la riduzione
comandazioni sono attualmente le più accre- della tolleranza allo sforzo. In particolare per
ditate per un corretto approccio diagnostico i subacquei con BPCO è possibile l’idoneità,
nell’idoneità pneumologica all’immersione con radiogramma del torace negativo, solo
subacquea ricreativa esplicitato nell’Algoritmo per quelli con funzionalità respiratoria nella
per la valutazione pneumologica all’immer- norma, al di fuori di episodi di riacutizzazio-
sione (Figura 2) e nelle Linee guida per l’i- ne.
doneità respiratoria all’immersione (Tabella I). In presenza di una ostruzione cronica, il
Per la valutazione dell’idoneità all’immer- rischio di Barotrauma controindica l’idoneità,
sione del soggetto asmatico, un approccio in particolare per la possibile presenza di
complementare e da integrare con il prece- aree di enfisema. Nel caso la funzione pol-
dente può essere basato sulla severità del monare fosse ridotta (VEMS/CV <88% del
quadro clinico (Tabella II), considerando teorico con VEMS<80% del teorico), al sog-
comunque importanti fattori individuali come getto sarà sconsigliato di immergersi. [evi-
la capacità di autogestione della malattia con denza di grado C]
monitoraggio scrupoloso e la compliance al Dal punto di vista funzionale è necessaria
trattamento: vengono forniti indirizzi specifici inoltre una valutazione completa, che può
per i soggetti con asma (Tabella III). essere utilmente integrata dalla determina-
La BPCO rientra tra le patologie che pos- zione della Capacità di Diffusione (DLCO). Il

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 89


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

subacqueo deve possedere una sufficiente anche se non ci sono evidenze cliniche di
Capacità Aerobica, in grado di far fronte ciò e non sono segnalate indagini mirate che
all’aumentato lavoro respiratorio in profondità possano individuare i soggetti a rischio.
e che può essere aggravato dall’esercizio. Se Nei soggetti che già hanno sofferto di un
infatti a un normale sub ricreativo non si precedente episodio di Edema Polmare da
richiede un esercizio strenuo e una immer- immersione l’atteggiamento sarà funzionale
sione standard necessita solo di una presta- all’età del sub e alla situazione clinica gene-
zione fisica modesta (3 METs), in caso di rale: sotto i 40 anni con normale valutazione
emergenze sostenute da avarie, correnti, pro- cardio-respiratoria si consiglia di evitare
blemi medici ed altro, il medesimo sub è immersioni in acque fredde e che richiedano
obbligato ad un esercizio fisico intenso (7-10 una strenua attività fisica, mentre sopra i 40
METs) a cui ovviamente deve essere prepa- i soggetti con fattori di rischio cardiovascolare
rato e che deve essere in grado di sostenere. o compromissione polmonare dovranno esse-
Tale costo energetico è stimato e non con- re scoraggiati dall’immergersi.
sidera le variabili soggettive come massa cor-
porea, adiposità, età, sesso, efficienza del
movimento, condizioni geografiche e ambien- Conclusioni
tali. In ogni caso, il giudizio definitivo non
può che essere individualizzato, alla luce dei Le importanti modificazioni fisiopatologi-
risultati delle indagini effettuate. Quando si che dell’apparato respiratorio durante l’im-
richiedono ulteriori indagini (nei soggetti con mersione rendono indispensabile una scru-
storia clinica di malattie respiratorie o sinto- polosa valutazione pneumologica del som-
mi o anormalità negli esami di base), queste mozzatore sportivo secondo le linee guida
dovrebbero includere quindi una valutazio- internazionali.
ne con test da sforzo cardiopolmonare. Ogni Considerati i possibili rischi legati all’am-
anormalità ventilatoria o degli scambi gas- biente straordinario in cui il soggetto opera,
sosi durante esercizio dovrebbe escludere il la valutazione del subacqueo sano o con
soggetto dall’immersione. patologie respiratorie, oltre che approfondi-
Infine di attualità è il problema del fumo ta, deve essere personalizzata, deve tener
come fattore di rischio. Il fumo è associato conto della maturità del soggetto, del suo
con modificazioni infiammatorie delle vie livello di comprensione, senso di responsa-
aeree anche nei soggetti asintomatici e una bilità e disponibilità ad accettare un presun-
certa percentuale di fumatori sviluppa la to aumento di rischio.
BPCO. Ma è anche correlato, in funzione del- Un controllo medico preventivo e perio-
la dose, con la severità della Patologia da dico che preveda la spirometria è la miglior
Decompressione. E’ stato suggerito che un’a- garanzia per poter svolgere l’attività subac-
namnesi positiva per fumo di sigaretta “per quea in tranquillità, indipendentemente se
se” possa giustificare una valutazione pneu- trattasi di attività agonistica o non-agonistica,
mologica del candidato subacqueo. permette al candidato di conoscere la propria
Per la valutazione dell’idoneità di sogget- situazione personale adattando le tecniche
ti con Edema Polmonare da immersione nel- e i metodi di immersione a quanto rilevato
l’anamnesi, si dovrà indagare sulla presenza (Tabella IV).
di cause favorenti (temperatura dell’acqua,
esercizio fisico strenuo) e condizioni indivi-
duali (età del soggetto). Con l’avanzare del- Bibliografia
l’età si hanno modificazioni fisiologiche del-
la funzione respiratoria, della compliance 1. Adir Y,Shupak A,Gil A. Swimming-Induced Pulmonary
Edema. Chest 2004;126:394–9.
toracica e del parenchima polmonare oltre 2. Bohadana A, Teculescu D, Martinet Y. Mechanisms
a possibilità di sviluppo di ipertensione. Una of chronic airway obstruction in smokers. Respir Med
2004;98:139–51.
valutazione accurata dei parametri clinici e 3. Dillard TA, Ewald FW. Should divers smoke and vice
funzionali può aiutare nella prevenzione, versa? Aviat Space Environ Md 2003;74:1275–6.

90 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010


ATTIVITÀ SUBACQUEA E APPARATO RESPIRATORIO

4. Di Napoli PL, Rossi A. Controindicazioni pneumo- 11. Schiavon M. La valutazione funzionale del subacqueo
logiche all’attività sportiva subacquea in Apparato respi- in Ambiente Acqua: dal nuoto alla subacquea. Scienze
ratorio e attività subacquea, Editors Rossi A e Schiavon Biomediche applicate agli sport acquatici, Ed Davini A,
M, Editeam sas Gruppo Editoriale; 2000. p. 25-41 CESI Casa Editrice Scientifica Internazionale 2008:101-6.
5. Fiorenzano G, Schiavon M. Edema Polmonare in 12. Schiavon M. Immersione e broncopneumopatie in
corso di nuoto ed immersione: una patologia emer- Ambiente Acqua: dal nuoto alla subacquea. Scienze
gente?, Multidisciplinary Respiratory Med 2009;4:208- Biomediche applicate agli sport acquatici, Ed Davini A,
213. CESI Casa Editrice Scientifica Internazionale 2008:333-
6. Glen S, White S, Douglas J. Medical supervision of 9.
sport diving in Scotland: reassessing the need for rou- 13. Schiavon M, Rossi A. Indicazioni pneumologiche per
tine medical examinations. Br J Sports Med 2000;34:375- l’idoneità all’attività subacquea in Patologia respirato-
8. ria e Attività Sportiva, Ed Rossi A, Editeam sas Gruppo
7. Godden D, Currie G, Denison D, Farrell P, Ross J, Editoriale, 2004:75-86.
Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P. British Thoracic 14. Slade JB, Hattori T, Ray CS et al. Pulmonary Edema
Society guidelines on respiratory aspects of fitness for Associated With Scuba Diving. Chest 2001;120:1686–94.
diving, BTS Guidelines. Thorax 2003;58:3-13. 15. Taylor DM, O’Toole KS, Ryan CM. Experienced,
8. Liner MH, Anderson JPA. Pulmonary edema after Recreational Scuba Divers in Australia continue to dive
competitive breath-hold diving. J Appl Physiol despite medical contraindications, Wilderness and
2008;104:986–90. Environmental Medicine 2002;13:187-93.
9. Mebane GY. The coincidence of asthma and morbili- 16. Tetzlaff K, Muth CM. Demographics and Respiratory
ty or mortality in recreational scuba divers involving Illness Prevalence of Sport Scuba Divers. Int J Sports
United Status citizens and reported to DAN in Are Med 2005;26:607-10.
Asthmatics Fit to Dive?, Ed DH Elliott, UHMS, 1996:3- 17. Tetzlaff K, Thorsen E. Breathing at depth: physiologic
5. and clinic aspects of diving while breathing compressed
10. Rossi A, Schiavon M. Patologia polmonare e attivita’ gas, Clin Chest Med 2005;26:355-80.
subacquea in Trattato di Medicina Interna, Malattie 18. Todaro A, Rossi S. Criteri di valutazione pneumolo-
dell’Apparato Respiratorio (Vol V - Tomo II), ed R. gica per l’idoneità all’attività sportiva. Med Sport
Piccin Nuova Libraria Spa 2008:1151-116. 2006;59:5-111.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 91


MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):93

Capitolo 19
Sport motoristici

zialmente asmigeni che accrescerebbero il


I problemi idoneativi che si pongono per i
soggetti impegnati in tale tipo di attività deri-
vano principalmente dalle condizioni ambien-
rischio insito in tali sport. Pertanto, per i sog-
getti con patologie respiratorie croniche qua-
tali nelle quali si svolgono: caldo, umidità ele- li asma e BPCO, è assolutamente necessaria
vata, inalazione di vapori di carburanti, di oli, una protezione farmacologica controllata in
di pulviscolo di varia origine (soprattutto dai laboratorio e la terapia di fondo per ridurre l’i-
pneumatici!) rappresentano tutti stimoli poten- perresponsività bronchiale.

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 93


Quadro sinottico dei criteri pneumologici ai
fini dell’idoneità agonistica medico-sportiva
MED SPORT 2010;63(Suppl. 1 al N. 2):95-7

Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 95


96 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2010
Vol. 63, Suppl. 1 al N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 97