Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
In
r ts
di in O ed
Sc
ci
Jo
Fo ce itat l epo
ie C n on R
zz
u
n
cu & M a
at
rn
a
s
al
Ci
n: ic
ta
ti
e
in
e
(I
SI
rts
)
(I
SI
)
V O L U M E 6 3 - S U P P L . 1 A L N. 2 - G I U G N O 2 0 1 0
CRITERI DI VALUTAZIONE
PNEUMOLOGICA PER L’IDONEITÀ
ALL ’ ATTIVITÀ SPORTIVA
MEDICINA DELLO SPORT
Rivista trimestrale della Federazione Medico-Sportiva Italiana.
Continuazione di: Studi di Medicina e Chirurgia dello Sport, Medicina Sportiva
Direttori
G. SANTILLI - M. CASASCO
Comitato Editoriale
N. BACHL (Vienna) - F. BENAZZO (Pavia) - A. BIFFI (Roma) - M. BONIFAZI (Siena) - F. BOTRE’ (Roma)
E. CASTELLACCI (Lucca) - P. CERRETELLI (Milano) - G. CERULLI (Perugia) - L. COIANA (Cagliari) - D. CORRADO (Padova)
J. M. CUMMISKEY (Dublino) - A. DAL MONTE (Roma) - F. DE FERRARI (Brescia) - E. H. DE ROSE (Porto Alegre)
H. H. DICKHUTH (Freiburg) - L. DI LUIGI (Roma) - P. E. DI PRAMPERO (Udine) - M. FAINA (Roma) - G. FANO’ (Chieti)
C. FOTI (Roma) - S. GIANNINI (Roma) - C. G. GRIBAUDO (Torino) - G. LETIZIA MAURO (Palermo)
L. MAGAUDDA (Messina) - P. P. MARIANI (Roma) - G. MASSAZZA (Torino) - L. MICHELI (Boston) - P. PARISI (Roma)
S. PECORELLI (Brescia) - A. PELLICCIA (Roma) - F. PIGOZZI (Roma) - C. G. ROLF (Sheffield) - P. ROCHECONGARD (Renne)
E. ROVELLI (Milano) - R. SALLIS ( Rancho Cucamonga, CA - USA) - F. SCHENA (Verona) - A. TODARO (Roma)
G. C. TOPI (Roma) - C. TRANQUILLI (Roma) - A.G. UGAZIO (Roma) - A. VEICSTEINAS (Milano) - A. VIRU (Tartu)
P. VOLPI (Milano) - P. ZEPPILLI (Roma)
Comitato di Redazione
A. BONETTI - E. DRAGO - S. DRAGONI - G. FRANCAVILLA
Direttore Responsabile
A. OLIARO
This journal is PEER REVIEWED and is quoted in:
Focus On: Sports Science & Medicine (ISI) - SPORT Database, SPORT Discus - BIOSIS
La Rivista è citata nel Journal Citation Reports (ISI) con Impact Factor
Direzione e Redazione: Federazione Medico-Sportiva Italiana - Viale Tiziano 70 - 00196 Roma.
Ufficio grafico, ufficio pubblicità, fotocomposizione, amministrazione - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante 83-85 - 10126 Torino -
Tel. (011) 67.82.82 - Fax (011) 67.45.02 - E-mail: minervamedica@minervamedica.it
Web Site: www.minervamedica.it
Stampa - Edizioni Minerva Medica - Tipografia di Saluzzo - Corso IV Novembre 29-31 - 12037 Saluzzo (CN) - Tel. (0175) 249405 -
Fax (0175) 249407
Abbonamento annuo:
Italia - Individuale: Cartaceo € 85,00, Cartaceo+Online € 90,00; Istituzionale: Cartaceo € 120,00, Online (Small € 230,00, Medium € 260,00,
Large € 300,00, Extra Large € 315,00), Cartaceo+Online (Small € 240,00, Medium € 275,00, Large € 315,00, Extra Large € 330,00); il fasci-
colo € 35,00.
Unione Europea - Individuale: Cartaceo € 145,00, Cartaceo+Online € 155,00; Istituzionale: Cartaceo € 225,00, Online (Small € 230,00, Medium
€ 260,00, Large € 300,00, Extra Large € 315,00), Cartaceo+Online (Small € 240,00, Medium € 275,00, Large € 315,00, Extra Large € 330,00);
il fascicolo € 60,00.
Paesi extraeuropei - Individuale: Cartaceo € 160,00, Cartaceo+Online € 170,00; Istituzionale: Cartaceo € 250,00, Online (Small € 255,00,
Medium € 285,00, Large € 330,00, Extra Large € 345,00), Cartaceo+Online (Small € 265,00, Medium € 300,00, Large € 345,00,
Extra Large € 360,00); il fascicolo € 70,00.
Per il pagamento: 1) Gli abbonati possono utilizzare le seguenti forme di pagamento: a) assegno bancario; b) bonifico bancario a: Edizioni
Minerva Medica, INTESA SANPAOLO Agenzia n. 18 Torino. IBAN: IT45 K030 6909 2191 0000 0002 917 c) conto corrente postale 00279109
intestato a Edizioni Minerva Medica, Corso Bramante 83-85, 10126 Torino; d) carte di credito Diners Club International, Master Card, VISA,
American Express; 2) i soci devono contattare direttamente la Segreteria della Federazione
I cambi di indirizzo di spedizione, e-mail o di qualsiasi altro dato di abbonamento vanno segnalati tempestivamente inviando i nuovi e vec-
chi dati per posta, fax, e-mail o direttamente sul sito www.minervamedica.it alla sezione “I tuoi abbonamenti - Contatta ufficio abbonamenti”
I reclami per i fascicoli mancanti devono pervenire entro 6 mesi dalla data di pubblicazione del fascicolo - I prezzi dei fascicoli e delle
annate arretrati sono disponibili su richiesta
© Edizioni Minerva Medica - Torino 2010
Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa e memorizzata in qualsiasi forma e con qual-
siasi forma e con qualsiasi mezzo
Pubblicazione trimestrale. Autorizzazione del Tribunale di Torino
n. 1441 del 15-3-1961. Iscrizione nel registro nazionale della stam-
p a
di cui alla legge 5-8-1981 n. 416 art. 11 con il numero 00 148 vol.
2 foglio 377 in data 18-8-1982. Pubblicazione periodica trimestra-
NORME PER GLI AUTORI
Norme generali Medicina dello Sport riserva uno spazio per la pub-
blicazione gratuita di tesi di Specializzazione in
Medicina dello Sport, rivista peer-reviewed della Medicina dello Sport giudicate degne di stampa dal-
Federazione Medico Sportiva Italiana, pubblica arti- le rispettive Scuole nel numero massimo di due per
coli scientifici originali su argomenti di medicina numero sotto forma di estratto della lunghezza di
dello sport. sei pagine di stampa per ciascuna.
I manoscritti devono essere preparati seguendo
rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate in
seguito, che sono conformi agli Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Dattiloscritti
Biomedical Editors editi a cura dell’International
Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med I lavori, in lingua italiana o inglese, devono essere
1988;105:258-265). inviati alla redazione online raggiungibile dal sito
L’invio del dattiloscritto sottointende che il lavoro Edizioni Minerva Medica:
non sia già stato pubblicato e che, se accettato, non www.minervamedica.it
verrà pubblicato altrove né integralmente né in par-
te. Tutto il materiale iconografico deve essere origi- Gli autori che desiderino sottomettere i loro
nale. L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve manoscritti devono collegarsi al sito
essere corredata da permesso dell’Editore. I dattilo- www.minervamedica.it e accedere alla sezione
scritti, pervenuti alla Redazione, anche se non “Online submission”. Accedendo per la prima
accettati per la pubblicazione, non verranno volta, gli Autori devono creare il proprio account
comunque restituiti. cliccando su “Create new account”. Dopo aver
I lavori vengono sottoposti in modo anonimo a creato l’account, potrà incominciare la sottomis-
valutazione da parte di qualificati revisori esterni. sione dei manoscritti attraverso la piattaforma
Gli scopi della rivista sono quelli di pubblicare lavo- online indirizzando il lavoro alla Rivista
ri di elevato valore scientifico in tutti i settori della “Medicina dello Sport”. Per loggarsi, basterà inse-
Medicina dello Sport. Ai revisori viene chiesto di for- rire il proprio username e la propria password e
mulare i loro commenti su un modello apposito e di cliccare su “Login” seguendo le istruzioni per la
rispedirlo all’editor entro un mese dal ricevimento. sottomissione di un nuovo manoscritto.
La rivista recepisce i principi presentati nella I lavori devono inoltre essere spediti in tre
Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le copie a “Medicina dello Sport” - Federazione
ricerche che coinvolgano esseri umani siano con- Medico-Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70,
dotte in conformità ad essi. La rivista recepisce 00196 Roma.
altresì gli International Guiding Principles for Se il primo Autore è socio della FMSI i dattiloscritti
Biomedical Research Involving Animals raccoman- dovranno essere corredati da una fotocopia della
dati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche su tessera FMSI e del rinnovo annuale comprovante la
animali siano condotte in conformità ad essi. regolarità della sua posizione di socio in quanto, in
Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente base alle nuove norme contrattuali, non sarà richie-
dichiarazione firmata DA TUTTI GLI AUTORI: «I sto alcun contributo stampa e spetteranno n. 20
sottoscritti Autori trasferiscono la proprietà dei dirit- estratti omaggio con copertina nonché il 10% di
ti di autore alla rivista Medicina dello Sport. sconto sulle tariffe in vigore per ulteriori estratti ed
Dichiarano che l’articolo è originale, non è stato eventuali costi aggiuntivi (traduzioni, fotolito, tabel-
inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è le, ecc.).
stato già pubblicato. Essi dichiarano di essere L’elaborato dovrà essere presentato in formato elet-
responsabili della ricerca, che hanno progettato e tronico (floppy disk e/o CD Rom) e in cartelle datti-
condotto e di aver partecipato alla stesura e alla loscritte con spaziatura doppia su una sola facciata
revisione del manoscritto presentato, di cui appro- e articolato nelle seguenti sezioni:
vano i contenuti. Si impegnano a segnalare conflitti
di interesse, in particolare eventuali accordi finan- Pagina di titolo
ziari con ditte farmaceutiche o biomedicali i cui • Titolo conciso, senza abbreviazioni, nella lingua
prodotti siano pertinenti all’argomento trattato nel originale, con traduzione nella seconda lingua.
manoscritto. Nel caso di studi condotti sugli esseri • Nome, Cognome e Firme degli Autori.
umani gli Autori riferiscono che lo studio è stato • Istituto e Università, Divisione e Ospedale, o Ente
approvato dal comitato etico e che i pazienti hanno di appartenenza di ciascun Autore.
sottoscritto il consenso informato. Dichiarano inol- • Firma di autorizzazione alla stampa del Direttore
tre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata dell’Istituto Universitario o del Primario Ospeda-
eseguita nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki liero o del Responsabile dell’Ente di appartenen-
e dei Principi internazionali che regolano la ricerca za. Questi dovranno indicare se “il lavoro spetti
sugli animali». in parti uguali agli autori” ovvero specificare la
Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro funzione svolta da ciascuno degli autori
venga sottoposto in modo anonimo all’esame del
Comitato di Lettura e, in caso di accettazione, a • Nome, indirizzo e numero telefonico dell’Autore
revisione editoriale. al quale dovranno essere inviate la corrisponden-
A tutti sarà dato cenno di ricevimento. za e le bozze stampa.
L’EDITORIALE viene commissionato su invito del • Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia
Direttore. Deve riguardare un argomento di grande già stato presentato.
rilevanza in cui l’Autore esprime la sua opinione • Menzione di eventuali finanziamenti o contratti di
personale. L’articolo non deve essere suddiviso in ricerca.
sezioni. • Ringraziamenti.
Riassunto e Parole chiave che dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il
Il riassunto deve sintetizzare in modo esauriente gli titolo, l’edizione, il luogo di pubblicazione, l’editore
elementi essenziali del lavoro. e l’anno di pubblicazione.
Devono essere inviati un riassunto in lingua italiana Esempio: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia.
e uno in lingua inglese di non più di 300 parole, IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica,
strutturati nel seguente modo: Scopo, Metodi, 1987:67-95.
Risultati, Discussione, Conclusioni (Objective,
Methods, Results, Discussion, Conclusions). Tabelle
Dovranno inoltre essere indicate le parole chiave
(con un massimo di 5) nella lingua originale e nella Ogni tabella deve essere presentata, in foglio sepa-
seconda lingua. rato, correttamente dattiloscritta, preparata grafica-
Per le parole chiave usare i termini del Medical mente secondo lo schema di impaginazione della
Subject Headings (MeSH) dell’Index Medicus. rivista, numerata in cifre romane, corredata da un
breve titolo. Eventuali annotazioni devono essere
Testo inserite al piede della tabella e non nel titolo.
Il testo deve essere composto da: Le tabelle devono essere richiamate nel testo.
Introduzione Figure
Illustrante lo stato attuale delle conoscenze sull’ar-
gomento trattato e lo scopo della ricerca e quali Le fotografie devono essere inviate sotto forma di
sono i motivi per cui i risultati vengono pubblicati. nitide copie su carta. Esse devono riportare sul
retro una etichetta che indichi la numerazione in
Materiali e metodi cifre arabe, il titolo dell’articolo, il nome del primo
Descrizione delle procedure cliniche, tecniche o autore, l’orientamento (alto, basso) e devono essere
sperimentali seguite nella ricerca. I metodi e le pro- richiamate nel testo.
cedure statistiche pubblicati per esteso in preceden- Non scrivere sul retro delle figure e non graffiare o
za devono essere citati nelle appropriate voci rovinare le stesse utilizzando graffe. Eventuali dici-
bibliografiche. I dati che si riferiscono al materiale ture all’interno della figura devono essere realizzate
devono essere espressi in modo esauriente e preci- a caratteri di stampa con i trasferibili.
so ma anche semplice e breve. La riproduzione deve essere limitata alla parte
Occorre seguire rigorosamente le Guidelines for essenziale ai fini del lavoro.
Statistical Reporting in Articles for Medical Journals Le foto istologiche devono sempre essere accompa-
(Ann Int Med 1988;108:266-273). gnate dal rapporto di ingrandimento e dal metodo
Di tutti i farmaci si deve citare nome generico, di colorazione.
dosaggio e vie di somministrazione; non sono acet- Le didascalie vanno dattiloscritte su un foglio a par-
tati marchi di fabbrica. te.
I simboli e le sigle vanno spiegati alla prima appari- Disegni, grafici e schemi devono essere eseguiti in
zione nel testo e devono essere conformi agli stan- forma definitiva a china su carta da lucido o su car-
dards internazionali. toncino bianco liscio da disegnatori esperti, utiliz-
Risultati zando dove necessario i trasferibili (tipo Letraset),
Vanno riportati sotto forma di tabelle e grafici even- oppure possono essere realizzati con il computer.
tualmente elaborati statisticamente, con l’ausilio di Gli esami radiologici vanno presentati in copia foto-
materiale illustrativo e una presentazione concisa grafica su carta. Elettrocardiogrammi, elettroencefa-
nel testo evitando commenti e interpretazioni. logrammi, ecc. devono essere inviati in forma origi-
nale o eventualmente fotografati, mai fotocopiati.
Discussione dei risultati Per le figure a colori specificare sempre se si desi-
e considerazioni conclusive dera la riproduzione a colori o in bianco e nero.
Finalizzate al commento sui risultati con eventuale Lettere, numeri, simboli dovrebbero essere di
confronto con i dati della letteratura, ai fini della dimensioni tali che quando ridotti per la pubblica-
pratica clinica e della ricerca sperimentale. zione risultino ancora leggibili.
Le dimensioni ottimali per la riproduzione sulla rivi-
Bibliografia sta sono:
La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori — cm 7,2 (base)×cm 4,8 (altezza)
citati nel testo, va numerata con numeri arabi in — cm 7,2 (base)×cm 9,8 (altezza)
ordine consecutivo di prima citazione nel testo. Il — cm 15,8 (base)×cm 9,8 (altezza)
richiamo delle voci bibliografiche nel testo deve — cm 15,8 (base)×cm 18,5 (altezza): 1 pagina
essere fatto con numeri arabi posti tra parentesi. La
bibliografia deve essere citata nello stile standardiz- Gli elaborati devono rispondere rigorosamente alle
zato approvato dall’International Committee of suddette norme: in difetto non saranno presi in
Medical Journals Editors. considerazione.
La correzione delle bozze di stampa dovrà essere
Riviste. Per ogni voce si devono riportare il cogno- limitata alla semplice revisione tipografica; eventuali
me e l’iniziale del nome degli Autori (elencare tutti modificazioni del testo saranno addebitate agli Autori.
gli Autori fino a sei; se sette o più elencare solo i Le bozze corrette dovranno essere restituite entro 15
primi sei nomi seguiti da: et al.), il titolo originale giorni a medicina dello sport - Edizioni Minerva
dell’articolo, il titolo della rivista (attenendosi alle Medica - Corso Bramante 83-85 - 10126 Torino.
abbreviazioni usate dall’Index Medicus), l’anno di In caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà
pubblicazione, il numero del volume, il numero di correggere d’ufficio le bozze in base all’originale
pagina iniziale e finale. Nelle citazioni bibliografi- pervenuto.
che seguire attentamente la punteggiatura standard I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati
internazionale. insieme alle bozze.
Esempio: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ.
Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Rivista stampata su acid-free paper.
Surg Gynecol Obstet 1978;146:951-2. pISSN: 0025-7826
Libri e Monografie. Per pubblicazioni non periodi- eISSN: 1827-1863
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
General regulations tion by the Editorial Board and for editorial revision
if accepted.
Medicina dello Sport, official journal of the Italian EDITORIALS are commissioned by the Editor. They
Federation of Sports Medicine (FMSI), is an external should deal with topics of major importance on
peer-reviewed scientific journal, published quarterly which the authors expresses a personal opinion.
by Minerva Medica; editors in-chief have the input Editorials should not be subdivided into sections.
of a distinguished board of editorial consultants Medicina dello Sport reserves a certain number of
representing multiple disciplines concerned with pages for the publication without charge of a maxi-
sports medicine. Medicina dello Sport aims to mum of two graduate theses pertaining to sports
publish the highest quality material, both clinical medicine and judged to be worthy of publication
and scientific on all aspects of sports medicine; by the schools in questions. They will be printed in
Medicina dello Sport includes research findings, the form of abstracts of six printed pages each.
technical evaluations, review articles and in addi-
tion provides a forum for the exchange of informa- Manuscripts
tion on all professional sports medicine issues
including education; reviewers are asked to com- Manuscripts, in Italian or English, should be submit-
plete a specific form and to return the paper to the ted directly to the online Editorial Office at the
Editor, with comments, within one month. Edizioni Minerva Medica website:
The manuscripts submitted for publication must www.minervamedica.it
conform precisely to the following instructions for Authors wishing to submit their manuscript
authors and are themselves in conformity with the can access the website www.minervamedica.it
Uniform Requirements for Manuscripts submitted to and go to the “Online submission” section. If
Biomedical Editors published by the International you are entering the site for the first time,
Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med please take a moment to create your personal
1988;105:258-265). account by clicking on “Create new account”.
The submission of the manuscript implies that the You will need to create an account in order to
paper has not previously been published and that, if upload your manuscript to the online platform
accepted, it will not be published elsewhere, either choosing the Journal “Medicina dello Sport”.
in its entirety or in part. Enter your username and password and click
All illustrative material must be original. on "Login". Then follow the instructions on
Illustrations taken from other sources must be how to submit a new manuscript.
accompanied by the publisher’s permission. Manuscripts should also be despatched to:
Manuscripts not accepted for publication will not be “Medicina dello Sport” - Federazione Medico-
returned by the publishers. Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70, 00196 Roma.
In conformity with the Helsinki Declaration, the jour- If the first author is a member of the FMSI, a photo-
nal reiterates that all research involving human copy of the membership card and of the annual
beings must be conducted as indicated by the revewal should accompany the manuscript.
Helsinki Declaration. In conformity with the According to the new contract regulations, no contri-
International Guiding Principles for Biomedical bution will be due for printing costs and the author
Research Involving Animals recommended by the will receive 20 free reprints with cover and a
WHO, the journal requires that all research on ani- discount of 10% on rates for extra reprints and any
mals conform to the said principles. additional costs (translations, photoliths, tables, etc.).
Papers must be accompanied by the following The paper should be presented in electronic format
declaration signed by ALL THE AUTHORS: “The (floppy disk and/or CD) and in doublespaced
undersigned Authors transfer the ownership of sheets, typed on one side only and subdivided into
copyright to the journal MEDICINA DELLO SPORT the following sections:
should their work be published in this journal. They
state that the article is original, has not been submit- Title page
ted for publication in other journals and has not • Coincise title without abbreviations in the original
already been published. They state that they are language and accompanied by its translation into
responsible for the research that they have designed the other language.
and carried out; that they have participated in draf- • Name, Surname and Signature of the Authors.
ting and revising the manuscript submitted, which • Department and University, Division and Hospital
they approve in its contents. They agree to inform or Body to which each author belongs.
Minerva Medica of any conflict of interest that might • Signature authorising publication of the Univer-
arise, particularly any financial agreements they may sity Department’s Head, the Hospital’s Chief
have with pharmaceutical or biomedical firms who- Medical Officer or the Director of the relevant
se products are pertinent to the subject matter dealt Body. They should indicate whether “the work is
with in the manuscript. In the case of studies carried the equal work of all authors”, or specify the role
out on human beings, the authors confirm that the played by each author.
study was approved by the ethics committee and • Name, address and telephone number of the
that the patients gave their informed consent. They author to whom correspondence or proofs
also state that the research reported in the paper should be addressed.
was undertaken in compliance with the Helsinki • Date of any congresses at which the papers has
Declaration and the International Principles gover- already been presented.
ning research on animals”. • Mention of any financial assistance or research
The authors implicity accept the fact that their contracts.
paper will be presented anonymously for examina- • Acknowledgements.
Summary and Key words Books and Monographs. In the case of non-periodi-
The summary must contain a detailed synthesis of cal publications, authors should list the name of
the key elements of the work. authors and the title, edition, place of publication,
The paper must be accompanied by a summary in publisher and date of publication.
Italian and one in English, containing no more than Example: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia.
300 words, which should be structured as follows: IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica,
Objective, Methods, Results, Discussion, 1987:67-95.
Conclusions.
A maximum of 5 key words must also be given, Tables
both in Italian and in English.
Key words should use the terminology of the Each table should be presented on a separate sheet
Medical Subject Headings (MeSH) in the Index correctly typed, laid out according to the journal’s
Medicus. own pagination, numbered in Roman figures and
briefly titled. Any notes should be added at the foot
Text
of the page and not incorporated in the title.
The text should be composed as follows: Tables must be referred to in the text.
Introduction
Figures
Outlining current knowledge of the topic and the
purpose of the study, and explaining why the Photographs should be submitted in the form of
results are being published. clean copies printed on card. A label on the back
Materials and methods should indicate the number in arabic numerals, the
A description of the clinical, technical or experi- title of the article, the name of the first author, the
mental techniques used in the study. Any methods positioning (top or bottom). the photographs
and statistical procedures previously published in should be referred to in the text.
detail must be quoted under the appropriate refe- Do not write on the back of photographs. Do not
rence numbers. Data referring to the material must scratch them or spoil them with staples. And wor-
be expressed fully and precisely, but also simply ding on the figure should be stenciled on in block
and concisely. letters.
Authors must comply strictly with the Guidelines Only the part essential to the article should be
for Statistical Reporting in Articles for Medical reproduced.
Journals (Ann Int Med 1988, 108 266-273). Histological photographs should always indicate
The generic name, dose and method of administra- the magnification ratio and staining method.
tion must be given for all drugs; no manufacturer’s Captions should be typed onto a separate sheet.
brand names will be accepted. Drawings, graphs and diagrams should be produ-
Symbols and signs must be explained the first time ced in black ink on gloss-finish paper or smooth
they appear in the text and must conform to inter- white draftsman’s paper, using stencil lettering whe-
national standards. re necessary. They may also be produced on a
computer.
Results Radiology photographs should be printed on paper.
These should be reported in the form of tables and Electrocardiograms, electroencephalograms etc.
graphs, if necessary statistically processed using should be submitted in their original form or photo-
illustrative material, and presented concisely in the graphed, never photocopied.
text, avoiding comments and interpretations. In the case of figures in colour, it should always be
stated whether they are to be reproduced in colour
Discussion of results and conclusions or in black and white.
This section comments on the results in terms of Letters, numbers and symbols should be of a size to
their relevance to clinical practice and experimental remain legible when reduced for publication.
research and may compare the results with data The ideal sizes for reproduction in this journal are
from the literature. the following:
— cm 7.2 (base)×cm 4.8 (height)
References — cm 7.2 (base)×cm 9,8 (height)
— cm 15,8 (base)×cm 9,8 (height)
Works listed under “References” should be given — cm 15,8 (base)×cm 18.5 (height): full page
consecutive Arabic number. References to these
works in the text should be followed by the relevant Figures that do not conform precisely to the above
number in parentheses. standards will not be accepted for publication.
References should be listed in the standard form Any changes to the proofs should be confined to
approved by the International Committee of Medical typographical corrections. Any modifications to the
Journal Editors. text will be charged to the authors.
Corrected proofs should be returned within 15 days
Journals. Each Reference entry should give the surna- to Medicina dello Sport - Edizioni Minerva Medica -
me and initial(s) of all authors up to six (if the article Corso Bramante 83-85 - I-10126 Torino.
has more than six authors, list the first six followed by: In the event of delay, the Editorial Board will be
“et al.”), the original title of the article, the title of the entitled to make its own corrections on the basis of
journal (using Index Medicus abbreviations); year of the original already received.
pubblication; volume number; initial and final page Forms for requests for extracts will be sent out with
numbers. Standard international punctuation must be the proofs.
adopted.
Example: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Journal printed on acid-free paper.
Intracapsular technique of transplant nephrectomy. pISSN: 0025-7826
Surg Gynecol Obstet 1978;146:951-2. eISSN: 1827-1863
FEDERAZIONE MEDICO SPORTIVA ITALIANA
in collaborazione con
CRITERI DI VALUTAZIONE
PNEUMOLOGICA PER
L’IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’
SPORTIVA
a cura di Maurizio Casasco e Annalisa Cogo
Comitato Scientifico
Maurizio Casasco
(Presidente Federazione Medico Sportiva Italiana)
Marcello Faina
(F.M.S.I.)
Antonio Todaro
(F.M.S.I.)
Annalisa Cogo
(Presidente Società Italiana di Pneumologia dello Sport)
Albino Rossi
(S.I.P. Sport)
Claudio Schiraldi
(S.I.P. Sport)
Hanno collaborato
INDICE
1 31
Presentazione Capitolo 4
Fibrosi cistica
3 35
Capitolo 1 Capitolo 5
La valutazione pneumologica in medicina dello Infezioni respiratorie
sport
41
Capitolo 6
Interstiziopatie polmonari
15
Capitolo 2
Asma bronchiale 43
Capitolo 7
Sarcoidosi
27 45
Capitolo 3 Capitolo 8
Bronchite cronica e broncopneumopatia cro- Tromboembolia polmonare ed ipertensione
nica ostruttiva (BPCO) polmonare
49 71
Capitolo 9 Capitolo 15
La sindrome delle apnee ostruttive durante il Malformazioni toraciche
sonno
73
53 Capitolo 16
Capitolo 10 Ipossiemia indotta da esercizio fisico
Pneumotorace
77
ATTIVITÀ SPORTIVE IN
59 AMBIENTI SPECIALI
Capitolo 11 Capitolo 17
Exeresi polmonare Sport in montagna e patologie respiratorie
83
61 Capitolo 18
Capitolo 12 Attività subacquea e apparato respiratorio
Trapianto di polmone
93
63 Capitolo 19
Capitolo 13 Sport motoristici
Traumi del torace
95
QUADRO SINOTTICO
67 DEI CRITERI PNEUMOLOGICI
Capitolo 14 AI FINI DELL’IDONEITÀ AGONISTICA
Anomalie congenite delle vie aeree MEDICO-SPORTIVA
Capitolo 1
La valutazione pneumologica
in medicina dello sport
ne che si effettuano in apnea con aumento vate in funzione dello specifico sport prati-
moderato/elevato delle pressioni polmonari cato. Ne risulta la necessità di conoscere per-
sono: attività subacquea senza l’ausilio di fettamente le caratteristiche di ogni discipli-
autorespiratori, tiro alla fune, attività di cul- na sportiva,in particolare la richiesta energe-
tura fisica. tico-metabolica e l’impegno biomeccanico,
in modo da potere dedurre l’entità delle sol-
Sport richiedenti un aumento della ventila- lecitazioni cui l’apparato respiratorio deve
zione far fronte.
Conseguentemente, nelle patologie di inte-
Comprendono le attività sportive per la resse pneumologico, la non idoneità medico-
cui esecuzione interviene il metabolismo sportiva per uno specifico sport è conse-
aerobico, in misura più o meno preminen- guente a ogni affezione del sistema toraco-
te, e pertanto impegnano l’apparato respi- polmonare che per la sua stessa natura non
ratorio nella funzione peculiare di maggior sia in grado di soddisfare il suo precipuo
apporto di ossigeno e di allontanamento compito, oppure che in corso di sforzo fisi-
dell’anidride carbonica prodotta dall’incre- co, breve o protratto, possa comportare
mento dell’attività muscolare. In questi sport aggravamento della stessa patologia, e/o
l’aumento della ventilazione può avere un pericolo di vita, e/o deficit funzionale limi-
andamento intermittente (combinazione di tante.
fasi codificate o non codificate di apnea e/o A queste due ben distinte condizioni si
di iperpnea) senza o con contemporaneo deve aggiungere anche la possibilità che, in
aumento delle pressioni polmonari oppure particolari situazioni cliniche con sospetto di
esserne la caratteristica peculiare senza che patologie che possano controindicare l’ido-
ciò comporti un aumento delle pressioni neità medico-sportiva, il giudizio debba esse-
polmonari. re sospeso in attesa della esatta definizione
La diversa combinazione di queste carat- diagnostica.
teristiche (tipo di ventilazione e comporta- Inoltre, nella valutazione idoneativa si deve
mento della pressione intrapolmonare) por- tenere presente che alcune attività sportive,
ta alla classificazione delle attività fisico-spor- per le loro caratteristiche, hanno un rischio
tive riportata nella Tabella I. intrinseco di indurre un danno di interesse
pneumologico, come ad esempio un baro-
trauma in occasione di attività subacquea.
Idoneità medico-sportiva nelle Ne consegue che alcuni soggetti, portatori
patologie di interesse pneumologico di particolari patologia o deficit funzionali,
potrebbero non essere idonei solo a tali atti-
La formulazione del giudizio di idoneità/ vità sportive.
non idoneità a una specifica attività agoni-
stica è il momento conclusivo della valuta-
zione medico-sportiva, e può essere assai Valutazione della idoneità
complessa in rapporto sia alle caratteristi- medico-sportiva nelle patologie
che di eventuali patologie riscontrate sia alla di interesse pneumologico
loro proiezione nel contesto della specifica
attività sportiva per cui è stata richiesta l’i- Il giudizio di idoneità in caso di patologie
doneità. pneumologiche deve essere conseguenza di
L’idoneità medico-sportiva a una specifi- una corretta impostazione semeiologica che
ca attività sportiva per quanto concerne l’ap- si fondi su valutazioni cliniche ed indagini
parato respiratorio si basa sull’integrità e/o strumentali di I livello, spesso sufficienti per
capacità dell’apparato respiratorio di soddi- una valutazione idoneativa, e su eventuali
sfare compiutamente le esigenze metaboli- ulteriori accertamenti diagnostici di II livello,
che, nonché di sopportare pressioni intrato- ritenuti necessari per una esatta definizione
raciche e intrapolmonari positive, anche ele- diagnostica.
1: Lieve aumento della 0: Nessun aumento della ven- 0. Lieve aumento della pressio- Atletica leggera (Mezzo-fon-
pressione intrapolmo- tilazione ne intra polmonare do, Decathlon 3 Epta-thlon 3
nare 0: Biliardo sportivo 0: Atletica Leggera (ostacoli, Fondo/maratona)
0: Nuoto sincronizzato 0: Bridge, Dama, Scacchi, 100, 200, 400 m, salti) Attività subacquea con auto-
0: Tiro con l’arco Morra 0: Beach volley respiratori 1
0: Tuffi 0: Tiro a segno 0: Bocce (volo) Biathlon 3
2: Moderato/elevato au- 0: Tiro a volo 0: Danza sportiva Canoa kayak e fluviale
mento della pressione 1. Lieve aumento della ventila- 0: Hockey ghiaccio 1 Canottaggio
intrapolmonare zione 0: Kick boxing 2 Ciclismo (ad esclusione del-
0: Attività subacquea 0: Bocce (escluso volo) 0: Motocross 1 le prove veloci su pista)
0: (apnea) 0: Curling, 0: Pallanuoto Ciclocross/MTB/BMX
0: Cultura fisica 0: Equitazione 1 0: Pallavolo Nuoto
0: Sollevamento pesi 0: Golf, 0: Pallapugno Nuoto pinnato
0: Tiro alla fune 0: Pesca sportiva 0: Salto con sci Orientamento
0: Tiro con l’arco Pattinaggio ghiaccio/ rotelle
0: Slittino/skeleton
0: Twirling (500 m - 20 000 m)
0: Squash
Pentathlon moderno 3
2. Moderato aumento della ven- 0: Tennis
Sci di fondo
tilazione 0: Vela
Triathlon
0: Automobilismo 1
2. Moderato aumento della
0: Aviazione sportiva 1
pressione intrapolmonare
0: Baseball/softball
0: Arrampicata sportiva
0: Motociclismo 1
0: Arti marziali 2
0: Motonautica 1
0: Polo 0: Atletica leggera (lanci)
0: Scherma 0: Bob
0: Tennis tavolo 0: Ciclismo (prove veloci su
pista)
3. Elevato aumento della ven- 0: Ginnastica artistica
tilazione
0: Pattinaggio artistico su ghiac-
0: Badminton
cio 1
0: Calcio
0: Pattinaggio artistico a rotelle
0: Calcio a 5
0: Pugilato 2
0: Ginnastica ritmica
0: Sci nautico
0: Hockey prato
0: Hockey rotelle 0: Snowboard
0: Pallacanestro 3. Elevato aumento della pres-
0: Pallamano sione intrapolmonare
0: Polo 0: Football americano 2
0: Sci alpino 0: Lotta 2
0: Tamburello 0: Rugby 2
1considerare il rischio intrinseco; 2considerare il rischio trauma; 3considerare che in queste specialità sono incluse discipline spor-
tive di differente natura che coinvolgono anche altri aspetti della funzione respiratoria.
TABELLA II. — Criteri di accettabilità e ripetibilità per le oppure come “difficoltà ad inspirare profon-
manovre da eseguire nel caso di spirometria for- damente”;
zata.
d) l’emoftoe o emottisi: è l’emissione dal-
Accettabilità la bocca di sangue rosso rutilante o aerato.
— Inizio rapido dell’espirazione Oltre che dalle vie aeree intratoraciche mate-
— Presenza di picco riale ematico può essere emesso dalla bocca
— Non ci devono essere interruzioni
— Non ci devono essere colpi di tosse
anche quando proveniente dalle fosse nasa-
— L’espirazione dovrebbe durare almeno 6 s negli li o dal cavo orale, come può accadere in
adulti e 3 s nei bambini caso di traumi facciali, soprattutto nelle atti-
Ripetibilità vità sportive di contatto. L’emoftoe, non con-
— I due più alti valori di CVF devono avere una dif- seguente ad eventi traumatici, e soprattutto se
ferenza massima di 0,150 l tra di loro. recidivante, necessita sempre di accurati
— I due più alti valori di VEMS devono avere una dif- accertamenti e di una esatta definizione dia-
ferenza massima di 0,150 l tra di loro
gnostica.
SPIROMETRIA
a quello della popolazione generale. L’inda-
gine anamnestica deve essere mirata a cono- La valutazione spirometrica è indispensa-
scere eventuali fattori di rischio pneumologico bile nella valutazione idoneativa in quanto
e/o patologie pneumologiche in atto o pre- fornisce una misura della funzionalità respi-
gresse, con o senza esiti, che potrebbero ratoria dell’atleta; ne consegue che particolare
interferire con la pratica dell’attività sportiva cura deve essere data all’aspetto metodolo-
per cui si chiede l’idoneità. gico nell’esecuzione di questo esame (Tabella
Da non trascurare sul piano anamnestico la II). È sempre consigliabile avere uno spiro-
presenza di patologie otorinolaringoiatriche metro che riporti il grafico durante l’esecu-
- come la rinite allergica, la deviazione del set- zione della manovra in modo da poterne
to nasale, l’ipertrofia dei turbinati - che soven- osservare la corretta esecuzione.
te influiscono negativamente sulla respira- La spirometria può essere lenta o forzata.
zione. Per una corretta esecuzione di ambedue è
Per quanto riguarda i sintomi clinici, quel- necessario seguire queste regole:
li pneumologici essenziali sono quattro e a) misurare e pesare il soggetto (senza scar-
possono presentarsi isolati o variamente asso- pe e con abbigliamento leggero);
ciati tra loro: b) spiegare bene la manovra al soggetto;
a) la tosse: secca, stizzosa, o produttiva c) il soggetto deve indossare uno stringi-
con emissione di secrezioni mucose o puru- naso ed il boccaglio dello spirometro deve
lente; essere posizionato in modo che il capo non
b) il dolore toracico: può essere causato da sia sovra esteso.
un interessamento della pleura, ma può
anche essere di origine muscolare (fibrosite SPIROMETRIA LENTA
del trapezio, contrattura o stiramento del pet- Si esegue chiedendo al soggetto di respi-
torale o di altri muscoli del torace) o schele- rare tranquillo (volume corrente) poi di fare
trica (infrazioni, fratture, contusioni costali). una inspirazione massimale (fino al raggiun-
Il dolore muscolo-scheletrico toracico è peral- gimento della capacità polmonare totale)
tro sempre ben localizzato, evidenziabile con seguita da una espirazione massimale (fino a
la palpazione ed esacerbato dalla manipola- volume residuo).
zione della parete toracica oppure dagli atti I dati spirometrici principali derivanti dal-
respiratori; la spirometria lenta sono:
c) la dispnea: consiste in una sensazione — la Capacità Vitale (CV), che è la somma
soggettiva, spiacevole e penosa, riferita del Volume Corrente (VC), del Volume di
come “affanno”, come sensazione di “man- Riserva Inspiratorio (VRI) e del Volume di
canza d’aria” o di “costrizione toracica” Riserva Espiratorio (VRE);
— la Capacità Inspiratoria (CI), data dalla TABELLA III. — Acronimi internazionali dei principa-
somma del VC e del VRI. li parametri spirometrici.
Tuttavia, poiché negli atleti la CV può esse- <80% del teorico, in presenza di un rappor-
re ben superiore al valore predetto può acca- to VEMS/CV o CVF nella norma o elevato. Si
dere che un soggetto con un VEMS >100% sottolinea che basarsi solo sulla riduzione
del predetto ma con una CV molto alta, della CV o CVF può portare ad errori dia-
abbia di conseguenza un rapporto VEMS/CV gnostici ed è assolutamente necessaria la
inferiore all’88% del teorico e quindi pre- misura della CPT nel caso si rilevino CV o
sentare una sindrome ostruttiva. In questi CVF <80% del teorico. Si tenga tuttavia pre-
casi è comunque opportuno procedere ad sente che i valori di riferimento utilizzati
ulteriori test per valutare se sia l’espressio- riguardano soggetti adulti di etnia caucasi-
ne di una patologia o una variabile fisiolo- ca. Ne consegue che per soggetti in età ado-
gica. Gli accertamenti suggeriti compren- lescenziale e con struttura longilinea o sog-
dono perlomeno il test di reversibilità e lo getti di altre etnie tali valori possono essere
studio dell’iperresponsività bronchiale sovrastimati.
(Appendice 1). L’entità della sindrome restrittiva si basa
La riduzione dei flussi parziali (FEF50 sugli stessi criteri esposti per la sindrome
oMEF50, FEF75 o MEF25) e/o di quello medio ostruttiva analizzando il valore della CV
(MMEF), che conferisce alla curva di espira- espresso in % del valore teorico
zione forzata un tipico aspetto concavo, non — CV ≥70% = lieve;
è inserita nei criteri diagnostici di ostruzione; — CV <70% >60% = moderata;
tuttavia, essa è da taluni considerata come — CV <60%>50% = moderatamente grave;
un segno precoce di ostruzione bronchiale e — CV <50%>35% = grave;
va dunque osservata e segnalata. — CV <35% = estremamente grave.
Una sindrome ostruttiva si riscontra tipi- Varie patologie toraco-pleuro-polmonari
camente nell’asma bronchiale e nelle bron- possono comportare una sindrome restrittiva
copneumopatie croniche ostruttive. che pertanto necessita di ulteriori accerta-
menti per la esatta definizione diagnostica. Il
Monitoraggio del picco di flusso.—Il picco soggetto deve quindi essere avviato agli
di flusso può essere misurato anche con l’u- accertamenti diagnostici di II livello
so di piccoli apparecchi portatili (misuratori
di picco di flusso) che possono essere usati Sindrome disventilatoria mista.—Data dal-
a domicilio del paziente o in qualunque l’associazione, in varia combinazione, di una
momento dell’attività quotidiana. L’asma non sindrome restrittiva con quella ostruttiva. In
controllato è caratterizzato da una variabilità questi casi sia il rapporto VEMS/CV che la
giornaliera del picco di flusso, misurato mat- CPT sono inferiori al 5° percentile o ai valo-
tina e sera, superiore al 20%. La misura del- ri percentuali riportati sopra.
la variabilità del picco di flusso è inserita tra
i criteri di controllo dell’asma (Tabella II nel Accertamenti di II livello
Capitolo Asma): SPIROMETRIA “GLOBALE” O “COMPLETA”
Sindrome disventilatoria restrittiva.—Si Oltre ai volumi polmonari statici e dina-
definisce tale la riduzione armonica dei volu- mici già analizzati, si rilevano il Volume
mi polmonari sia statici (CV) che dinamici Residuo (VR) cioè la quantità di aria che resta
(VEMS). Secondo le linee guida ERS/ATS tale nei polmoni al termine di un’espirazione mas-
sindrome è diagnosticabile qualora si realiz- simale; la Capacità Funzionale Residua (CFR)
zi una riduzione della Capacità Polmonare cioè l’aria che resta nel polmone al termine
Totale (CPT) < 5°percentile o <80% del valo- di un’espirazione a volume corrente, la CPT
re predetto. Per una corretta diagnosi è quin- che è la somma della CV e del VR. È indi-
di indispensabile la misura della CPT (vedi spensabile per la diagnosi di deficit restritti-
“Accertamenti di II livello”). vo ed è molto utile per rivelare una even-
Un deficit restrittivo può solo essere sospet- tuale iperdistensione alveolare, (per es. evo-
tato dalla spirometria semplice e dalla curva luzione enfisematosa di una malattia ostrut-
flusso volume quando la CV o la CVF sono tiva).
DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE TABELLA IV. — Test del cammino dei 6 minuti (6MWT).
L’indicazione per tale indagine deriva dal 1. Necessario un percorso piano e rettilineo di circa
rilievo di una sindrome disventilatoria, che 30 m di lunghezza lungo il quale il paziente viene
incitato a camminare il più rapidamente possibile
potrebbe indicare la compromissione della per 6 minuti. Si misura poi la distanza percorsa
superficie di scambio alveolo-capillare (per
2. Si misura la dispnea basale e al termine del test,
es. nell’enfisema polmonare) o della barrie- mediante scala di Borg (o scala analogico-visiva,
ra alveolo-capillare (per es. nelle interstizio- VAS)
patie). Il valore limite di normalità della dif- 3. Si misurano la frequenza cardiaca e la saturazione
fusione alveolo-capillare è ≥75% del valore ossiemoglobinica mediante pulsossimetro a riposo e
teorico. La riduzione della diffusione alveo- per tutta la durata del test. L’operatore si posiziona
lo-capillare viene classificata come segue: a metà del percorso e ad ogni passaggio del pazien-
— lieve <75% >60%; te legge ed annota i valori
— moderata <60% >40%;
— grave <40%.
funzione della produzione metabolica di ioni
PROVE FARMACODINAMICHE E DI BRONCOSTIMOLA- idrogeno.
ZIONE Essendo un’indagine invasiva e di non faci-
Le prime permettono di valutare la rever- le esecuzione la valutazione durante sforzo,
sibilità di una ostruzione bronchiale e le va riservata a casi molto particolari.
seconde sono utilizzate per indurre una rispo- Pulsossimetria.—Determinazione della
sta ostruttiva (Appendice 1). saturazione emoglobinica di ossigeno (SaO2),
con metodo non invasivo e con registrazio-
VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI ESERCIZIO ne continua; è una alternativa sicuramente
Test da sforzo cardiopolmonare (CPT).— più semplice dell’EGA da utilizzare ed altret-
Documenta la modalità di risposta dell’ap- tanto utile ai fini idoneativi.
parato respiratorio allo sforzo muscolare e
DIAGNOSTICA D’IMMAGINE
consente di valutare la massima potenza aero-
bica o la sua frazione utilizzabile. È oppor- Esame radiologico del torace.—Non è pre-
tuno che il CPT venga effettuato con stru- visto dalla normativa vigente ma è consi-
mentazione e metodologia adeguata all’atti- gliabile nel caso di sospetta patologia bron-
vità sportiva praticata. copolmonare, in base all’anamnesi o ai sin-
Test del cammino dei 6 minuti (6MWT o tomi o ai segni clinici e nelle attività sportive
6MWD = distanza percorsa in 6 minuti).—È che si svolgono in ambienti straordinari per
un test funzionale facile da effettuare, ben es. per l’attività subacquee per evidenziare
tollerato che può dare utili informazioni sul- la presenza di eventuali cisti aeree o bolle
la tolleranza allo sforzo fisico per la cui ese- che rappresentano un alto rischio e in quel-
cuzione sono state pubblicate di recente del- le che richiedono una perfetta integrità del
le linee guida (Tabella IV). parenchima polmonare (vedi capitolo
Ambienti speciali).
Emogasanalisi arteriosa (EGA).—È un’in-
dagine selettiva per valutare l’efficienza degli Tomografia assiale computerizzata con o
scambi gassosi e dell’equilibrio acido-base. In senza mezzo di contrasto (TC) o ad alta riso-
condizioni basali a livello del mare la pres- luzione (HRCT).—Sono indagini atte a rile-
sione parziale dell’O2 nel sangue arterioso vare alterazioni non evidenziabili con la radio-
(PaO2) deve essere ≥80 mmHg; quella della grafia standard o per definirle con maggior
CO2 (PaCO2) <45 mmHg, e il pH compreso accuratezza. È di particolare utilità nei casi di
tra 7,38-7,42. Durante sforzo, nel soggetto pregresso pneumotorace per verificare se
sano, la PaO2 si mantiene a livelli superiori a sono ancora presenti bullae o blebs che con-
80 mmHg, la PaCO2 decresce per effetto del- figurano un alto rischio di recidiva.
la ventilazione, il pH vira verso l’acidità in Scintigrafia polmonare.—Indagine utile
alla valutazione del circolo polmonare e del 5. Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, Freed-
Martens R, Lassig AR, Charlton B; Aridol Study
rapporto ventilazione/perfusione. Group. The safety and efficacy of inhaled dry powder
mannitol as a bronchial provocation test for airway
hyperresponsiveness: a phase 3 comparison study with
hypertonic (4.5%) saline. Resp Res 2005;6:144.
Bibliografia 6. Brusasco V, Crimi E. Methacholine provocation test
for diagnosis of allergic respiratory diseases. Allergy
2001;56:1114-20.
1. American Thoracic Society. Guidelines for 7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F,
Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999. Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spiro-
Am J Respir Crit Care Med 1999;161:309-29. metry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
2. American Thoracic Society. American College of 8. Cockcroft DW, Davis BE. Diagnostic and therapeu-
Chest Physicians ATS/ACCP Statement on cardiopul- tic value of airway challenges in asthma. Curr Allergy
monary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med Asthma Rep 2009;9:247-53.
2003;167: 211-77. 9. ERS Task Force, Palange P, Ward SA, Carlsen KH,
3. Anderson SD, Argyros GJ, Magnussen H, Holzer K. Casaburi R, Gallagher CG et al. Recommendations
Provocation by eucapnic voluntary hyperpnoea to on the use of exercise testing in clinical practice. Eur
identify exercise induced bronchocostriction. Br J Sports Respir J 2007;29:185-209.
Med 2001;35:344-7. 10. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO,
4. Barisione G, Crimi E, Bartolini S, Saporiti R, Copello Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative strategies
F, Pellegrino R et al. How to interpret reduced forced for lung function tests. “ATS/ERS Task Force:
expiratory volume in 1 s (FEV1)/vital capacity ratio with Standardisation of lung function testing”. Eur Respir J
normal FEV1 Eur Respir J 2009;33:1396-402. 2005;26:948-68.
APPENDICE 1
Test broncodinamici
TABELLA V. — Esempio di diverso giudizio di reversibilità a seconda che si calcoli l’incremento % rispetto al
valore basale (non reversibilità) o al valore teorico (reversibilità presente).
Teorico Misurato % teorico Post salbutamolo % basale % teorico
dendo la possibile diagnosi di asma) men- TABELLA VI. — Farmaci da sospendere prima di un test
tre se utilizziamo la % rispetto al valore teo- di provocazione bronchiale.
rico, il test risulta positivo. Poiché sulla posi- Tempo di
tività di questo test si basa la possibilità di Farmaco sospensione
in ore
somministrare agli atleti asmatici farmaci
beta2-stimolanti, si consiglia estrema pru- Beta2-agonista s.a. 8-12
denza nella scelta del metodo. Beta2-agonista l.a 48
Antileucotrieni 24
Antistaminici 72
Cromoni 8-48
Test di broncoprovocazione s.a.: short acting (breve durata d’azione); l.a.: long acting (lun-
ga durata d’azione).
Vengono effettuati con lo scopo di studia-
re la risposta bronchiale a un determinato
stimolo. Nella maggior parte degli individui Il test può essere effettuato utilizzando un
sani queste sollecitazioni hanno poco o nes- nastro trasportatore o un cicloergometro o,
sun effetto, mentre nei soggetti asmatici indu- molto più semplicemente una corsa libera in
cono delle modificazioni delle vie aeree che uno spazio adeguato ( per es. un prato o un
dimostrano una condizione generica di iper-
lungo corridoio). L’ambiente del laboratorio
responsività. Onde evitare la possibilità di
dovrebbe avere un tasso di umidità <50% e
falsi negativi è opportuno sospendere per
temperatura 20°-22 °C .
un tempo adeguato i farmaci in grado di
ridurre la reattività bronchiale (Tabella VI). In Sono state proposte varie metodologie di
Medicina dello Sport, gli stimoli più utilizza- esecuzione: la più adeguata è quella di cer-
ti sono: esercizio fisico, iperventilazione euca- care di raggiungere nel giro di 2-4 minuti
pnica, metacolina, polvere di mannitolo. almeno l’80% della frequenza cardiaca mas-
sima (teorica oppure misurata con un test da
sforzo massimale) e mantenerla per almeno
Test di broncostimolazione con 4-6 minuti. La risposta bronchiale allo sfor-
esercizio fisico zo muscolare va valutata misurando il VEMS
prima del test, alla fine dell’esercizio fisico,
L’esercizio fisico per essere uno stimolo e poi a 3’, 6’, 10’, 15’, 20’ del recupero. Il
idoneo ad indurre broncospasmo nei sog- VEMS generalmente risulta aumentato alla
getti con iperresponsività bronchiale, deve fine dello sforzo per incremento delle cate-
essere: a) aerobico: cioè deve presupporre un colamine per poi ridursi durante il ricupero
incremento della ventilazione polmonare; b) (andamento bifasico della risposta bron-
di intensità almeno submassimale, allo scopo chiale). Il test è da ritenere positivo se in
di raggiungere un adeguato livello ventila- uno dei rilevamenti dopo lo sforzo il para-
torio; l’entità del carico di lavoro può essere metro presenta un decremento rispetto al
valutato dall’andamento della frequenza car- valore di base superiore al 10 %. Tuttavia
diaca rispetto a quella massima teorica; c) di soggetti particolarmente sensibili possono
durata compresa tra 6-8 minuti, tempo neces- essere sintomatici anche per decrementi più
sario sia per raggiungere e mantenere una modesti. Un test negativo, in soggetto con
elevata ventilazione, sia per innescare i mec- anamnesi di asma e/o broncospasmo da
canismi che portano ai sintomi respiratori. esercizio fisico, deve essere ripetuto inten-
5 Pre-broncodilatatore 9
8
Post-broncodilatatore
4 7
Flusso (L)
6
Volume (L)
3
5
Post-broncodilatatore 4
2 Pre-broncodilatatore
3
1 2
1
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5
Tempo (s) Volume (L)
Figura 1. — Curva di espirazione forzata prima e dopo broncodilatatore.
TABELLA VII. — Interpretazione del test con meta coli- Si suggerisce comunque particolare atten-
na per la diagnosi di iperresponsività bronchiale. zione alle normative che vengono annual-
PC20 PD20 mente discusse ed emanate da WADA e CIO.
cumulativa Interpretazione cumulativa Per quanto riguarda la diagnosi di asma e
(mg/ml) (mcg)
la richiesta per l’uso di beta2-agonisti, il
>16 Reattività normale >1 600 Comitato per l’Esenzione ai Fini Terapeutici
16-4 Reattività “borderline” 1 600-800 (CEFT) del CONI-NADO (NADO: National
4-1 Iperreattività lieve-moderata 800-400
<1 Iper-reattività moderata-grave <400
Anti-Doping Organization) e molte Federa-
zioni Internazionali si sono allineate a tali
direttive del CIO
Nella Tabella VII sono riportate le inter-
16 mg/ml o PD20=800-1 600 mcg sono con- pretazioni della risposta bronchiale alle varie
siderati con bassa probabilità asmatici. Se il dosi di metacolina, sia come PD20, che è
soggetto ha assunto steroidi inalatori nelle quella più utilizzata nel nostro paese, sia
sei settimane prima del test è considerato il come PC20.
valore di PC20<13 mg/ml o PD20<1 300 mcg,
per definirlo asmatico.
Per i Giochi Olimpici di Pechino (2008), la Test di broncostimolazione
Commissione Medica del Comitato Olimpico con mannitolo
Internazionale(CIO) ha stabilito che questo
test venisse ritenuto positivo per asma - per Questo test consiste nell’inalazione di pol-
atleti non in terapia con steroidi inalatori- vere di mannitolo da una capsula contente
con una dose cumulativa della sostanza 40mg della sostanza, seguita entro un minu-
(PD20) ≤400 mcg oppure ≤200 mcg per dose to dal rilevamento del VEMS. Si procede con
non cumulativa oppure una concentrazione il raddoppio progressivo dell’ultima dose ina-
(PC20) ≤4 mg/ml. Per atleti in terapia con lata fino a ottenere una caduta del VEMS
steroidi inalatori da almeno un mese, la dia- >15% del valore di base. Il test viene consi-
gnosi di asma veniva accettata con una PD20 derato positivo per presenza di iperrespon-
≤1600 mg (dose cumulativa) oppure ≤800 sività bronchiale quando la riduzione del
mg (dose non cumulativa), oppure una PC20 VEMS >15% è ottenuta con una dose cumu-
≤16 mg/ml. lativa di mannitolo <635 mg.
Capitolo 2
Asma bronchiale
funzionali e in base ai sintomi (Tabella I); ma, ad un consulto con uno pneumologo,
oltre alla gravità della malattia, fondamentale meglio se esperto in problematiche medico-
importanza riveste il controllo della stessa che sportive.
può essere attuato con una adeguata terapia La caratteristica della malattia è tale che
(Tabella II). Pertanto, al Medico dello Sport si per cause le più svariate da una condizione
possono presentare tre evenienze: asintomatica spontanea o sotto controllo con
a) atleta già riconosciuto asmatico ma che la terapia, si possa passare ad una sintoma-
con adeguata terapia mantiene l’asma sotto tica parzialmente controllata o anche non
controllo; controllata dai farmaci; pertanto, nella valu-
b) atleta asintomatico o paucisintomatico, tazione dell’atleta asmatico il Medico dello
le cui risultanze cliniche e/o i dati spirome- Sport deve tenere presente queste fasi della
trici fanno sospettare una asma latente e/o malattia (fase critica e fase intercritica).
misconosciuta che potrà essere confermata La presenza di almeno uno dei criteri di
con successivi accertamenti (test di bronco- gravità è sufficiente per classificare un sog-
dilatazione o di broncoprovocazione); getto in un determinato livello.
c) atleta con asma già diagnosticata, ma
sintomatico per terapia non adeguata o per- Fase critica
ché esposto ad elevati stimoli broncospa-
smigeni. È conseguenza della esposizione agli aller-
In queste due ultime evenienze è oppor- geni verso i quali il soggetto è sensibilizzato
tuno procedere ad una revisione clinico- (tipicamente nel periodo primaverile negli
funzionale e terapeutica ricorrendo anche allergici alle graminacee e pollini) o per altre
cause (per es. virosi respiratorie, elevato e va un significativo incremento dei parametri
persistente inquinamento ambientale etc.) in ventilatori. Per contro, una normalità vera
grado di accentuare la flogosi bronchiale e può richiedere ai fini diagnostici un test di
conseguentemente l’iperresponsività delle broncoprovocazione.
vie aeree. I dati spirometrici possono risultare nor-
In questa fase si distinguono due condi- mali anche per effetto della terapia antia-
zioni: smatica in atto o precedentemente assunta. La
a) una, caratterizzata dai classici sintomi spirometria andrebbe sempre eseguita dopo
asmatici diurni e/o notturni, in misura più o almeno 12 ore dall’inalazione del broncodi-
meno intensa, con quadro disfunzionale latatore a lunga durata d’azione ed almeno 8
ostruttivo di varia entità e non sempre pro- ore da quello a breve durata d’azione;
porzionale alla clinica. Questa condizione b) rivelare una ostruzione bronchiale (ridu-
richiede riposo e il necessario trattamento zione del VEMS/CV%). Un tale quadro fun-
terapeutico. La possibilità di riprendere l’atti- zionale lo si può riscontrare in atleti la cui
vità sportiva dipende dallo stato della malat- asma è presente da molti anni anche mal-
tia e dalla risposta ai farmaci: pertanto, nelle grado una costante terapia. In tali casi è indi-
forme che risentono favorevolmente ed in spensabile, ai fini idoneativi, valutare la rever-
breve tempo della terapia, l’attività sportiva sibilità dell’ostruzione dopo inalazione di
può essere svolta ma solo con protezione far- beta2-agonista mentre non è consigliabile il
macologica (preferibilmente beta2-agonisti). test di broncoprovocazione.
La presenza di sintomi asmatici anche in
corso di terapia, soprattutto con la ripresa
dell’attività fisica, richiede una modifica del- Broncospasmo indotto
l’impostazione terapeutica con sospensione da esercizio fisico
del giudizio di idoneità fino a quando la
malattia non sia sotto controllo o transiti nel- Si può definire come un transitorio restrin-
la fase intercritica; gimento delle vie aeree indotto da un eser-
b) l’altra condizione è quella caratterizza- cizio fisico intenso in soggetti con iperre-
ta dal manifestarsi della sintomatologia asma- sponsività bronchiale. Secondo i dati della
tica esclusivamente in occasione dell’attività letteratura, si manifesta in una percentuale
sportiva. Tale quadro definito “broncospa- molto variabile di soggetti asmatici.
smo da esercizio fisico” per le sue peculiarità Il broncospasmo indotto da esercizio fisi-
viene trattato a parte. co (BIEF) costituisce uno dei fattori, se non
il più importante, che influenzano il giudi-
Fase intercritica zio di idoneità all’attività fisica e sportiva per
il soggetto asmatico. È stato proposto di dia-
Il soggetto è asintomatico o per cessazio- gnosticare come BIEF, la sintomatologia pro-
ne dell’esposizione alle cause che hanno vocata esclusivamente da tale stimolo in atle-
determinato la fase critica o per effetto della ti liberi da altri segni clinici di asma e come
terapia. “asma da esercizio fisico” (AIEF) la sintoma-
In tale fase, ai fini idoneativi, ha rilevanza tologia che si verifica in soggetti aventi già
più del quadro clinico quello spirometrico i segni clinici di asma e nei quali probabil-
cui dati possono: mente c’è uno scarso controllo della malattia.
a) essere “normali” (vedi capitolo Nell’un caso o nell’altro è lo stato di respon-
Valutazione funzionale). A tale proposito sività bronchiale che modula la risposta all’e-
bisogna sottolineare che talvolta negli atleti si sercizio fisico e nel caso di AIEF così come
rende necessario un test di broncodilatazio- definita evidentemente si configura il qua-
ne anche in presenza di una funzione respi- dro di asma in fase critica e di asma non con-
ratoria nei limiti di norma. Infatti, sovente in trollata con i relativi risvolti ai fini dell’ido-
questi atleti, dopo inalazione di beta2-ago- neità.
nista ad azione rapida (salbutamolo) si rile- La sintomatologia è caratterizzata da tosse
secca, stizzosa (soprattutto nei soggetti più gio- c) il raffreddamento indotto dall’incremento
vani) o da respiro sibilante o da dispnea; ma il della ventilazione provocherebbe una vaso-
soggetto può lamentare anche astenia,males- costrizione dei plessi vascolari peribronchia-
sere generale, oppressione toracica. Questi li; al cessare dello stimolo il rapido ripristino
sintomi, nella maggior parte dei casi, si pre- del volume ematico in tali vasi indurrebbe
sentano qualche minuto dopo la fine di un iperemia ed edema, con conseguente restrin-
esercizio fisico caratteristicamente di tipo aero- gimento del lume bronchiale.
bico e continuo per almeno 4-5 minuti e di Da tali ipotesi patogenetiche (al momento
intensità sub massimale con una punta massi- è l’ipotesi “b” ad avere i maggiori consensi)
ma tra il 5° e il 15° minuto del periodo di recu- deriva che è la ventilazione il fattore determi-
pero e tendono a risolversi spontaneamente nate l’insorgenza dei sintomi: quanto più è
nel giro di 30-60 minuti; la difficoltà respirato- elevato e tanto più freddo e secco è il volume
ria o la tosse sovente possono essere di inten- di aria inalato tanto maggiore è lo stress ter-
sità tale da richiedere la pronta somministra- mico ed evaporativo, a livello della mucosa
zione di salbutamolo per via inalatoria. bronchiale con innesco dei meccanismi bron-
In altri casi la difficoltà respiratoria insor- cospasmigeni. Questo spiega perché le atti-
ge dopo pochi minuti dall’inizio dello sforzo, vità sportive aerobiche, richiedenti elevati livel-
costringendo l’atleta a rallentare o anche a li ventilatori siano quelle a più alto rischio di
fermarsi: generalmente, dopo una tale pausa indurre broncospasmo o sintomi equivalenti.
si può riprendere l’attività liberi da sintomi, È bene sottolineare che il livello ventilato-
che si ripresenteranno alla fine dello sforzo. rio è uno stimolo efficace in rapporto allo
La diagnosi può essere posta già sulla base stato di responsività bronchiale: se questa è
della sintomatologia lamentata.. Tuttavia, pru- alta, come per esempio negli allergopatici
denza impone la conferma clinica con uno primaverili, l’insorgenza dei sintomi è molto
dei test più consoni come il test di bronco- probabile anche con ventilazioni non parti-
provocazione con esercizio fisico o con iper- colarmente elevate; la probabilità del BIEF
ventilazione eucapnica o con l’inalazione di si riduce invece se si abbassa il livello di
polvere di mannitolo (vedi capitolo responsività (per es. nei periodi intercritici o
Valutazione funzionale). per effetto della terapia antinfiammatoria).
Patogenesi Prevenzione
L’aria inalata, nel suo passaggio nelle vie “Se l’esercizio fisico è uno stimolo in gra-
aeree prima di raggiungere gli alveoli, viene do di scatenare crisi di broncospasmo, gli
asmatici non dovrebbero evitare l’attività fisi-
riscaldata ed umidificata; ciò comporta, da
ca in quanto i sintomi possono essere effi-
parte della mucosa bronchiale, una cessione
cacemente prevenuti” (Linee guida GINA).
di calore per convenzione, e di acqua per
evaporazione. Ritenendo di fondamentale
importanza ai fini della patogenesi sia il raf- BRONCOPROTEZIONE FARMACOLOGICA
freddamento e/o la deidratazione della muco- Fermo restando l’importanza della terapia
sa bronchiale sono state avanzate tre ipotesi: della flogosi bronchiale con i farmaci di fon-
a) il raffreddamento della mucosa stimo- do e conseguente riduzione della iperre-
lerebbe i ricettori irritativi e per via vagale sponsività, è quasi sempre necessario pro-
provocherebbe i tipici sintomi; teggere l’asmatico dall’azione broncospa-
b) la perdita di acqua, in particolare a cari- smigena dell’esercizio fisico. Questo obietti-
co del film fluido che riveste la mucosa bron- vo si raggiunge utilizzando gli antileucotrie-
chiale, porterebbe ad una maggior concen- ni e i cromoni in cronico, e soprattutto i
trazione dei soluti in esso disciolti: questa beta2-agonisti assunti almeno 30’ prima del-
iperosmolarità è in grado di stimolare il rila- l’esercizio: un effetto sicuramente efficace lo
scio di mediatori broncospasmigeni dai si ottiene utilizzando questi farmaci in com-
mastociti; binazione tra loro.
Medica del Comitato Olimpico Internazionale, Nazionali nell’elenco RTP (“Registered Testing
e possono variare da un’olimpiade all’altra; Pool”:atleti registrati per i controlli antido-
per le altre competizioni internazionali e ping anche al di fuori delle competizioni)
nazionali, è la WADA (World AntiDoping nazionale o internazionale. Per gli atleti in
Agency) che emette norme e regolamenti RTP nazionale la certificazione per l’uso di ter-
recepiti dai Comitati Olimpici delle varie butalina e/o formoterolo va redatta su model-
nazioni e quindi anche dal CONI (CONI- lo TUE (Therapeutic Use Exemption) con
NADO: National AntiDoping Organization), allegata “scheda per il medico curante/spe-
Secondo le direttive del CIO e della cialista” (F51, Rev.2): tale documentazione
WADA,la diagnosi di asma per il relativo trat- va inviata al “Comitato esenzione ai fini tera-
tamento farmacologico va comprovata da peutici” (CEFT) insieme agli accertamenti
uno dei seguenti accertamenti: comprovanti la diagnosi di asma. Per l’uso
a) spirometria con test di broncodilatazio- dei glucocorticosteroidi inalatori sia se pre-
ne con VEMS ≥12% del valore basale o del scritti in associazione ai beta2-agonisti sia in
teorico e superiore a 200 ml in assoluto; monoterapia e per il salbutamolo o il salme-
b) test di broncostimolazione con: terolo va redatta la “Dichiarazione di uso
1) esercizio fisico oppure test di iperven- terapeutico di sostanze vietate o metodi proi-
tilazione eucapnica inducenti una riduzione biti” (Mod. F 83) da inviare alla Procura
del VEMS ≥10% del valore basale; Antidoping del CONI.
2) aerosol di una dose di 22.5 ml di solu- Per gli atleti inseriti in RTP internazionali va
zione salina al 4,5% oppure di inalazione di compilato il modello TUE standard o modi-
polvere di mannitolo (fino ad una dose cumu- ficato dalla Federazione Internazionale com-
lativa di 635 mg) inducenti una riduzione del petente (FINA per il nuoto;FISA per il canot-
VEMS ≥15% del valore basale; taggio; IAAF per l’ atletica leggera) per il for-
3) test alla metacolina considerato positivo moterolo o la terbutalina; queste Federazioni
per riduzione del VEMS del 20% (PD20), hanno anche predisposto il modello di
rispetto al basale, alla dose cumulativa ≤400 “Dichiarazione di uso terapeutico”: tutta la
mcg (≤200 mcg per dose non cumulativa) o documentazione corredata dai necessari
ad una concentrazione (PC20) ≤4mg/ml; per accertamenti di cui sopra, va inviata alla
atleti in terapia steroidea inalatoria da alme- Commissione Medica delle rispettive Federa-
no un mese è accettata una PD20 ≤1600 mcg zioni Internazionali.
(dose cumulativa; ≤800 mcg dose non cumu- Per gli atleti asmatici non inseriti in RTP
lativa) o una PC20≤16,0 mg/ml; va compilato il modello F 83 da inviare, con
4) test all’istamina considerato positivo per la documentazione, solo alla Procura
una riduzione del VEMS del 20% per una Antidoping del CONI sia per l’uso degli ste-
concentrazione della sostanza, durante un roidi inalatori che per i beta2-agonisti.
test graduale di 2 minuti, ≤ 8 mg/ml. Per quanto riguarda il salbutamolo, la sua
presenza nelle urine in quantità superiore a
Certificazione antidoping i 1000 ng/ml fa presumere un uso non tera-
peutico “a meno che l’atleta non dimostri,
Con decorrenza dal 1 gennaio 2009 per i
attraverso uno studio farmacocinetico con-
GSI è richiesta una “dichiarazione di uso tera-
trollato, che il risultato anomalo sia la con-
peutico” (DUT).
seguenza dell’uso di una dose terapeutica
Con decorrenza 1 gennaio 2010 la DUT è
del farmaco (massimo 1600 mcg nelle 24 ore,
necessaria non solo per i GSI ma anche per
per via inalatoria)”.
il salbutamolo e il salmeterolo; la certifica-
Inoltre, con decorrenza 1 gennaio 2010,
zione per l’uso della terbutalina e del for-
nella lista delle sostanze proibite in compe-
moterolo varia a seconda del livello dell’a-
tleta. i) La lista delle sostanze proibite e la normativa antido-
Gli atleti di particolare interesse sono inse- ping subiscono degli aggiornamenti, pertanto è opportu-
riti dalle rispettive Federazioni Sportive no consultare periodicamente il sito del CONI.
ratori (in particolare tosse, broncocostrizione TABELLA III. — Segni respiratori e potenziali manife-
e aumento dell’iperreattività bronchiale) sono stazioni respiratorie del RGE.
tuttora oggetto di dibattito. Raucedine al risveglio
Continua necessità di schiarirsi la gola
Fattori scatenanti o aggravanti Sensazione di “oppressione” in fondo alla gola
Tosse persistente
Gli eventi respiratori RGE-indotti possono Broncospasmo (notturno o al risveglio)
Iperventilazione
essere scatenati o aggravati in modo preve- Spasmo laringeo
dibile da molti fattori (Tabella IV).
ALIMENTI
rale, ciò può riguardare un rilevante numero
Cibi ad alto contenuto di grassi e zucche- di atleti ed in particolare quelli che più o
ri, l’alcol, il cioccolato, il tè, la cipolla, i legu- meno episodicamente lamentano sintomi
mi non sbucciati, la menta, la liquirizia, le digestivi e/o dolore toracico a seguito di sfor-
mele (e succo), le bevande gassate possono zo fisico. Il controllo di tali fenomeni può
aggravare i fenomeni, riducendo la pressio- richiedere, fra l’altro, sostanziali modifica-
ne dello sfintere esofageo inferiore. Altri ali- zioni dell’alimentazione, con variazioni del-
menti, come i prodotti dell’acido citrico (aran- la dieta e del ritmo dei pasti, fino all’inter-
ce, limoni, pompelmi, e succhi) sono invece vento farmacologico specifico.
direttamente irritanti per la mucosa esofagea Più in particolare, a differenza degli eser-
infiammata. cizi aerobici, risultano limitanti in tal senso gli
sforzi strenui. La frequenza e l’entità dei feno-
FATTORI MECCANICI meni respiratori RGE-correlati sono anche in
Le manovre che aumentano la pressione funzione della particolare disciplina sporti-
intra-addominale (il chinarsi, il sollevare va praticata: la corsa li induce più del cicli-
oggetti pesanti, l’eseguire esercizi isometrici) smo, così come le discipline che prevedono
possono anch’essi fungere da scatenanti. particolari posture obbligate o intensi sforzi
isometrici, come nel caso dei canottieri (38%),
EMOZIONI
dei giocatori di bowling (12%), dei nuotato-
ri (10%), dei lottatori (6%).
L’ansia, la paura, e le preoccupazioni pos-
sono a loro volta influire probabilmente più Diagnosi
a causa dell’amplificazione dei sintomi, piut-
tosto che per un reale incremento dell’entità Notizie utilissime si ricavano dall’anamne-
di reflusso acido. si digestiva e respiratoria del soggetto, le sue
abitudini alimentari, la disciplina sportiva
FARMACI praticata, l’eventuale uso di farmaci. Al
momento attuale la pH-metria intraesofagea
Sono numerose le sostanze che possono delle 24 ore rappresenta il gold standard per
influire in tal senso, o per azione diretta sul- la diagnosi di RGE patologico. I sintomi respi-
lo sfintere cardiale, o per azione irritante sul- ratori che si manifestano e si documentano sia
la mucosa esofagea (Tabella II). Contraria- durante, che immediatamente dopo (entro
mente a quanto riferito da studi molto data- 10 minuti) un episodio di RGE acido (cioè
ti, i β2 adrenergici non manifestano alcun quando il pH esofageo scende sotto 4) sono
significativo effetto induttore di RGE. da considerare probanti il ruolo causale del
RGE e pertanto patognomonici.
ATTIVITÀ SPORTIVE
Dal punto di vista respiratorio, la spiro-
I segni respiratori del RGE sono più fre- metria, così come il tradizionale studio della
quenti durante esercizio fisico: qualsiasi sfor- reattività bronchiale con metacolina, mani-
zo effettuato in fase post-prandiale può risul- festano bassissimi livelli di specificità e sen-
tare scatenante. Da un punto di vista gene- sibilità al riguardo.
Alimenti Alimenti
Alcool, caffè, cioccolato, cipolla, grassi, legumi non sbuc- Agrumi, bevande gassate, caffè , cibi piccanti, mele,
ciati, liquirizia, tè, zucchero. prodotti citrati, prodotti a base di pomodoro.
Farmaci Farmaci
Beta2-agonisti, anticolinergici, bloccanti del canale del cal- Aspirina, FANS, chinidina, compresse di potassio cloridra-
cio, diazepam, meperidina, nitrati, progesterone, teofillina. to, sali di ferro, tetracicline.
Discipline a elevato rischio e che possono esse- ginnastica artistica, attività subacquee, canot-
re causa di non-idoneità taggio, canoa fluviale, lotta, automobilismo,
motociclismo, motonautica, tuffi, paracadu-
Il nuoto sincronizzato, la ginnastica arti-
tismo sportivo.
stica (anelli, parallele), l’attività subacquea, il
canottaggio (in particolare canoa fluviale),
la lotta, l’automobilismo, il motociclismo e
la motonautica, quando determinano crisi Nota su asma in età pediatrica
ricorrenti di asma non controllato dai farma-
ci specifici e da quelli antireflusso (inibitori Quanto riportato nel capitolo è adatto
della pompa protonica). anche all’asma in età pediatrica. Anche le
linee guida GINA nella versione adattata alla
pediatria, pubblicate nel dicembre 2007, pon-
gono particolare attenzione all’esercizio fisi-
Sintesi idoneativa
co ed allo sport ed hanno spostato l’atten-
zione del medico dalla gravità della malattia
NON IDONEITÀ per gli asmatici la cui
asmatica al livello di controllo della stessa
malattia non è sotto controllo con la terapia
(Tabella II).
o è controllata con farmaci non consentiti
dalle norme antidoping.
SOSPENSIONE del giudizio di idoneità e
dell’attività sportiva per gli asmatici in fase Bibliografia
critica, fino alla remissione della sintomato-
1. Anderson SD, Kippelen P. Exercise-induced bron-
logia. choconstriction: pathogenesis. Curr Allergy Asthma
IDONEITÀ solo per le attività sportive del Rep 2005;5:116-22.
gruppo B1.0 e B1.1 della classificazione (vedi 2. Anderson SD, Kippelen P. Airway injury as a mecha-
nism for exercise-induced bronchoconstriction in eli-
cap. La Valutazione Pneumologica) per gli te athletes. J Allergy Clin Immunol 2008;122:225-35.
asmatici con grave ostruzione cronica 3. Billen A, Dupont L. Exercise induced bronchocon-
(VEMS/CV <88% del teorico e VEMS <50% striction and sports. Postgrad Med J 2008;84:512-7
4. Bonini S. EIB or not EIB? That is the question. Med Sci
del teorico) non reversibile dopo salbuta- Sports Exerc 2008;40:1565-6.
molo o dopo un congruo periodo (3 mesi) di 5. Bougault V, Turmel J, Levesque B, Boulet LP. The
respiratory health of swimmers. Sports Med
terapia con steroidi inalatori e beta2-agonisti 2009;39:295-312.
a lunga durata d’azione. 6. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S,
IDONEITÀ per tutte le attività sportive ma Brusasco V, Canonica W et al. Exercise-induced
asthma, respiratory and allergic disorders in elite ath-
con indispensabile protezione farmacologica letes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part
nei casi di BIEF o di ostruzione bronchiale I of the report from the Joint Task Force of the
reversibile. Per l’attività subacquea, l’attività European Respiratory Society (ERS) and the European
Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAA-
in quota e gli sport motoristici vedere il capi- CI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008;
tolo Ambienti speciali. 63:387-403.
7. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S,
Se è presente Reflusso Gastroesofageo Brusasco V, Canonica W et al. Treatment of exerci-
NON IDONEITÀ per nuoto sincronizzato, se-induced asthma, respiratory and allergic disorders in
sports and the relationship to doping: Part II of the Mondiale Asma. Linee guida italiane, aggiornamento
report from the Joint Task Force of European 2008. [citato 19 maggio 2010]. Disponibile sul sito:
Respiratory Society (ERS) and European Academy of www.ginasma.it
Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in coopera- 10. Haahtela T, Malmberg P, Moreira A. Mechanisms of
tion with GA(2)LEN. Allergy 2008;63:492-505. asthma in Olympic athletes—practical implications.
8. Fitch KD, Sue-Chu M, Anderson SD, Boulet LP, Allergy 2008;63:685-94.
Hancox RJ, McKenzie DC et al. Asthma and the eli- 11. Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bron-
te athlete: summary of the International Olympic choconstriction in athletes. Chest 2005;128:3966-74.
Committee’s consensus conference, Lausanne, 12. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect chal-
Switzerland, January 22-24, 2008. J Allergy Clin lenges to demonstrate asthma or exercise-induced
Immunol 2008;122:254-60. bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol
9. Global Initiative for Asthma (GINA). Progetto 2008;122:238-46.
Capitolo 3
Bronchite cronica e broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO)
TABELLA I. — Fattori limitanti l’esercizio nella BPCO. getti con BPCO con un grado più o meno
— Limitazione ventilatoria dovuta ad alterazioni della
elevato di ostruzione bronchiale: in tali casi,
meccanica respiratoria e dei muscoli respiratori infatti, le prove di funzionalità respiratoria a
— Alterazioni metaboliche e degli scambi gassosi riposo forniscono informazioni limitate riguar-
— Disfunzione dei muscoli periferici do la capacità di esercizio essendo la limita-
— Disfunzione cardiaca zione fisica multifattoriale (Tabella I).
— Intollerabili sintomi da sforzo
— Qualsiasi combinazione di questi fattori interdi- Valutazione medico–sportiva
pendenti
I criteri di idoneità in atleti affetti da BPCO
sono funzione della stadiazione della malattia.
senza e l’entità di enfisema che costituisce La BPCO in stadio 1 non costituisce un fat-
una condizione aggravante la limitazione tore limitante l’espletamento di attività spor-
all’esercizio fisico. Ne deriva che la valuta- tive richiedenti un elevato impegno del man-
zione della capacità di esercizio sia un test tice polmonare: da valutare la necessità di
importante nella valutazione di un soggetto una terapia con broncodilatatori.
BPCO. Lo stadio 2, in considerazione del grado del-
Il test più semplice da effettuare e in gene- l’ostruzione bronchiale e del valore del VEMS,
re ben tollerato è il test del cammino per la impone uno studio più approfondito con inda-
cui esecuzione sono state pubblicate di recen- gini di II livello quali la misura del VR e della
te delle linee guida (vedi Capitolo 1). DLCO, e la valutazione della capacità di eser-
L’indagine che può fornire le indicazioni cizio attraverso il 6MWT, o il TCP. In conside-
più complete e accurate sulla performance razione dell’ampio range del VEMS (80-50%
fisica nella BPCO è il Test da Sforzo del teorico) previsto in questo stadio, la valu-
Cardiorespiratorio (TCP) che consente di tazione idoneativa non può basarsi solo sulla
determinare la capacità di esercizio, che non presenza dell’ostruzione ma deve basarsi anche
può essere predetta sulla base dei dati a ripo- sugli altri dati funzionali e sull’ossimetria rile-
so, di eseguire misure quantitative di nume- vata sotto sforzo. I soggetti devono essere in
rose variabili fisiologiche e di fornire indica- terapia con anticolinergici e/o beta2agonisti e
zioni riguardo ai meccanismi fisiopatologici corticosteroidi inalatori. In linea generale sono
della limitazione all’ esercizio e della dispnea effettuabili attività ad impegno ventilatorio
in un determinato soggetto, oltre ad identifi- modesto o molto modesto nei soggetti con
care condizioni coesistenti che possano con- maggiore compromissione funzionale.
tribuire a limitare l’ esercizio. Questi soggetti devono essere valutati ogni
Sono disponibili recenti documenti sulle 4-6 mesi sia dal punto di vista clinico che
modalità di esecuzione ed interpretazione funzionale.
del TCP (ATS/ACCP 2003). La grave compromissione funzionale degli
stadi 3 e 4 fa sì che il soggetto si autoesclu-
da dallo svolgere attività fisica impegnativa:
per costoro sono indicati sport a lieve o nul-
Considerazioni medico-sportive
lo impegno ventilatorio.
Per i soggetti che presentano solo tosse
ed espettorato con spirometria nella norma,
Sintesi idoneativa
la raccomandazione è quella di evitare l’e-
sposizione ai fattori di rischio (i.e., fumo di
IDONEITÀ
sigaretta ed inalazione di particelle e gas noci-
vi), praticare vaccinazione anti-influenzale e — Per tutti gli sport per soggetti con bron-
sottoporsi ad annuali controlli clinico-fun- chite cronica e BPCO stadio 1
zionali. Non ci sono quindi limitazioni all’e- — per le attività B1.0, B1.1e B1.2 (limita-
sercizio fisico. tamente a scherma e tennis da tavolo) per
Più complessa è la valutazione dei sog- soggetti con BPCO stadio 2 senza desatura-
Capitolo 4
Fibrosi cistica
Capitolo 5
Infezioni respiratorie
grua, l’atleta deve riposare ed evitare i con- Le polmoniti batteriche sono causate da
tatti con altre persone per la durata dello sta- una quantità di patogeni, gram positivi, gram
to febbrile, fino a tre giorni dopo la scom- negativi e atipici. La clinica comparata alla
parsa della febbre. Questo anche allo scopo radiologia, permette di distinguere tra pol-
di prevenire complicanze polmonari. moniti alveolari (batteriche) e interstiziali o ati-
piche (da virus o mycoplasma legionella e
clamydiae).
Le vie bronchiali distali Le polmoniti alveolari nella popolazione
e il polmone profondo “sana” extra-ospedaliera, cui appartengono gli
atleti, risultano causate nel 70% dei casi dal-
Il comparto bronchiolo alveolare può esse- lo Streptoccus pneumoniae, nel 15% dall’He-
re interessato contemporaneamente o suc- mophilus influentiae, nel 10% dallo Stafilo-
cessivamente all’infezione delle vie aeree cocco aureo e da batteri Gram negativi. Le
superiori con quadri di polmonite o bronco- polmoniti batteriche possono dare compli-
polmonite. canze anche gravi quali pleurite, pericardite,
ascesso, empiema polmonare.
Le polmoniti interstiziali (o atipiche) sono
Polmonite
caratterizzate da un decorso subacuto e spes-
La polmonite è definita come malattia acu- so vi è contrasto tra reperto obiettivo (scarso)
ta con immagine radiologica di addensa- e quadro radiologico, spesso notevole. Sono
mento polmonare segmentario o multiplo, causate da virus o da agenti batterici. Nel
non pre-esistente, né riferibile ad altre cause caso di batteri (20-40%) gli atipici più fre-
note, che compare entro 72 ore dall’esordio quenti sono il Mycoplasma pneumoniae, la
clinico dei sintomi. Clamydia pneumoniae, la Legionella pneu-
L’esordio è generalmente caratterizzato da mophyla. Mentre tra i virus (10-15%) sono
infezione delle vie aeree superiori, con tem- frequenti il virus influenzale e parainfluenzale.
peratura febbrile che supera i 38 °C e persi- A differenza delle polmoniti batteriche, per le
ste, molto spesso compare tosse che non atipiche è più facile il contagio interumano,
sempre è produttiva di espettorato mucopu- o, nel caso della legionella, il contagio
rulento, i sintomi sistemici sono più pronun- ambientale. La legionella è presente nel-
ciati (cefalea, astenia dolori artromuscolari). l’ambiente (nell’acqua e in ambienti umidi),
Può comparire dispnea da sforzo, raramente colonizza facilmente l’acqua calda di impian-
a riposo. La comparsa di dolore toracico è ti idraulici e può contagiare le persone per via
relativamente frequente e indica un interes- indiretta attraverso l’inalazione di micro goc-
samento pleurico (con o senza versamento) ce, ad esempio durante la doccia. Spogliatoi
e non sempre presenta caratteristiche (inten- e docce degli impianti sportivi rappresenta-
sità, localizzazione, variazione con il respiro) no un fattore di rischio in tal senso. Il
che lo distinguono dai dolori della struttura Mycoplasma può dar luogo a epidemie in
della parete toracica. comunità chiuse (nel caso dello sport ritiri
ecc.) per contagio aereo diretto interperso-
EZIOLOGIA nale.
In corso di polmonite da Mycoplasma tal-
La possibilità di tecniche combinate viro- volta si evidenzia anemia emolitica. Le pol-
logiche, batteriologiche, immunologiche ha moniti da batteri atipici inducono una depres-
esteso notevolmente le conoscenze scienti- sione immunitaria residua che si protrae per
fiche ed ha ampliato lo spettro dei possibili settimane. I germi atipici sono difficili da
agenti eziologici. Le polmoniti virali negli isolare ma è possibile la diagnosi sierologi-
adulti sani sono per lo più causate da virus ca ricercando le agglutinine specifiche.
influenzali, mentre in età infantile e adole- In casi estremamente rari l’evoluzione di
scenziale possono essere causate anche dagli un addensamento (quasi sempre da cocchi
altri virus respiratori. gram positivi) porta alla colliquazione del
tessuto con formazione di un ascesso pol- alle opportune misure di igiene e profilassi.
monare. La diagnosi di pleurite impone un controllo
dell’evoluzione preciso e in tempi ravvicinati
Le pleuropolmoniti per la rara ma possibile evoluzione in empie-
ma. Nel caso di pleurite l’ospedalizzazione
L’infezione può interessare anche la pleu- è una misura prudente e raccomandata men-
ra, con o senza una reazione essudativa che tre si impone per empiema ed ascesso quan-
porta alla formazione di liquido nel cavo do la diagnostica a ogni livello diviene mol-
pleurico (pleurite essudativa acuta o pleuri- to più ampia e specialistica con ricorso
te parapneumonica). In genere la raccolta è anche a tecniche invasive, come ad esempio
un essudato sterile, raramente si infetta e la puntura pleurica e l’endoscopia bron-
diviene mucopurulento. Si parla in questo chiale.
caso di empiema pleurico.
FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
DIAGNOSI
Nelle infezioni acute non vi è indicazione
L’esame obiettivo del torace è caratteriz- all’indagine spirometrica. È invece opportu-
zato da segni di addensamento alla ispe- na una valutazione della saturazione ossie-
zione, percussione e auscultazione e nella moglobinica con saturimetria transcutanea
maggioranza dei casi consente di porre dia- perché la polmonite può essere accompa-
gnosi di polmonite e di individuare un ver- gnata da ipossiemia per alterazione nell’area
samento pleurico. In pochi casi la localiz- colpita del rapporto ventilazione–perfusio-
zazione dell’infezione è tale che l’obiettività ne. In caso di valori inferiori a 90% è oppor-
è scarsa o negativa. Il sospetto clinico viene, tuno il ricovero.
in questi casi, confermato dall’indagine
radiologica con una radiografia standard del
TERAPIA
torace. Generalmente non è necessario ricor-
rere a diagnostica di immagine più sofisticata La diagnosi di polmonite implica, oltre che
e dettagliata. La radiografia del torace può una terapia sintomatica, il ricorso a un trat-
essere invece un elemento necessario per tamento antibatterico. Nella maggior parte
documentare la regressione dell’addensa- dei casi non è necessario che sia mirato con
mento o valutare eventuali complicazioni, o l’antibiogramma dopo isolamento del ger-
per seguire l’evoluzione e la guarigione di me, che come già accennato può fallire o
un versamento pleurico e individuarne gli essere impossibile. Vengono pertanto pre-
eventuali esiti aderenziali. Il tentativo di iso- scritti farmaci ad ampio spettro. Nel caso di
lamento dell’agente eziologico mediante polmonite virale in casi selezionati (molto
esame colturale su espettorato viene riser- severi e/o con ipossiemia) si associa un far-
vato a situazioni particolari in cui si impone maco antivirale. L’uso degli steroidi sistemi-
una scelta di un antibatterico mirato e peral- ci è controverso, accanto a una azione antin-
tro è impossibile in oltre il 40% dei malati fiammatoria e antipiretica, favorisce gli agen-
anche in ambiente ospedaliero. Per alcuni ti infettanti deprimendo le difese immunita-
germi, quali lo pneumococco e la Legionella, rie. La presenza di modesto versamento pleu-
è possibile la ricerca dell’antigene urinario. rico comporta la possibilità di diverse evolu-
Le indagini sierologiche con ricerca di anti- zioni, tra cui è frequente la risoluzione spon-
corpi specifici sono invece importanti nel tanea. Versamenti pleurici più importanti o
sospetto che l’infezione sia causata da ger- persistenti richiedono il ricovero in ospeda-
mi atipici (legionella, micoplasma, clami- le, che è obbligatorio in caso di empiema
dia). La formazione di anticorpi ha tuttavia per il quale è necessario un trattamento chi-
una latenza di diversi giorni. È quindi utile rurgico. Anche l’ascesso polmonare comporta
associare la ricerca dell’antigene della legio- il ricovero e può richiedere una soluzione
nella nelle urine, che compare immediata- chirurgica.
mente permettendo un ricorso tempestivo
tomografia assiale con o senza mezzo di senza positività dell’espettorato per il bacillo
contrasto, anche tecnica tridimensionale a di Koch: il trattamento farmacologico inizia
spirale e la tecnica di riconoscimento batte- abitualmente in ambiente ospedaliero per un
riologico. Tra le indagini indirette alla intra- periodo di durata variabile, ed è seguito dal-
dermoreazione e al test Tine si sono aggiun- la fase ambulatoriale. Normalmente il tratta-
te tecniche immuno-enzimatiche con le qua- mento dura 6 mesi, con una possibile esten-
li vengono dosati gli anticorpi presenti nel sione fino a 9-12 mesi. Per tutta la durata del
siero e la già citata diagnosi molecolare trattamento il riposo costituisce un supporto
(PCR) che permette di evidenziare anche indispensabile. Non viene consentita per-
una minima quantità di molecole di DNA tanto alcuna attività sportiva per un periodo
batterico mediante amplificazione del geno- non inferiore a sei mesi. Questo periodo di
ma. Infine, per l’identificazione di soggetti inidoneità temporanea può essere abbrevia-
con tbc latente, è ora a disposizione un nuo- to solo da una evoluzione particolarmente
vo test, il QuantiFERON-TB, che si basa sul- favorevole della malattia, ma sempre dopo
l’identificazione di una molecola (l’interfe- accurata valutazione clinico-radiologica ed
rone gamma) prodotta solo dai linfociti di ematochimica.
soggetti infetti. Tali indagini diagnostiche, Tubercolosi polmonare stabilizzata con esi-
di grande utilità in situazioni cliniche dub- ti fibrosclerotici: l’idoneità è condizionata dal-
bie o incerte, devono essere sempre consi- l’entità del danno funzionale. Viene com-
derate. presa una vasta gamma di possibilità, da qua-
dri con esiti cicatriziali minimi e scambi gas-
FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA sosi conservati (idoneità senza condizioni), a
quadri con manifesto interessamento pol-
In fase acuta non vi è indicazione a misu-
monare e deficit funzionale significativo. La
re funzionali. In caso di esiti fibro sclerotici
non idoneità è condizionata alla situazione
pleurici o polmonari la spirometria è varia-
funzionale a riposo e sotto sforzo e all’im-
bilmente compromessa in senso restrittivo e
pegno ventilatorio dello sport con riferimento
possono essere compromessi gli scambi respi-
ratori con ipossiemia variabile con o senza a quanto indicato nel capitolo “sindromi
ipercapnia. restrittive”.
Tubercolosi polmonare sospetta: necessi-
ta di accertamenti accurati (non idoneità tem-
TERAPIA poranea fino alla definizione diagnostica).
Sono disponibili diversi antibatterici e che- Tubercolosi in trattamento preventivo: per
mioterapici attivi elettivamente sul bacillo di accertato contatto o viraggio tubercolinico
Koch. Considerando la biologia alquanto ati- recente (idoneità subordinata all’assenza di
pica e “lenta” del germe il trattamento anti- segni clinici, radiologici, immunologici di
batterico è prolungato per periodi che supe- malattia).
rano i sei mesi. Nelle forme acute sono impie- Pleurite tubercolare: il comportamento ai
gati in associazione per lunghi periodi, men- fini dell’idoneità sportiva si configura come
tre i trattamenti preventivi comportano l’im- quello della tubercolosi polmonare, con la
piego di un solo farmaco, generalmente l’i- possibilità di un reinserimento in attività in
soniazide. tempi più brevi in funzione di una guarigio-
ne rapida senza reliquati.
Valutazione medico-sportiva
Sintesi idoneativa
Ai fini idoneativi si possono schematica-
mente configurare tre situazioni. La non ido- NON IDONEITÀ per ogni attività sporti-
neità assume anche carattere preventivo e di va fino alla risoluzione della patologia per
tutela di persone a contatto. un periodo non inferiore a sei mesi nella
Tubercolosi polmonare in fase acuta con o tubercolosi polmonare in fase acuta.
IDONEITÀ secondo i criteri delle sindro- 2. Kruse RJ, Cantor CL. Pulmonary and cardiac infec-
tions in athletes. Clin Sports Med 2007;26:361-82.
mi restrittive per malattia guarita con esiti 3. Lorenc TM, Kernan MT. Lower respiratory infections
cicatriziali pleuropolmonari. and potential complications in athletes. Curr Sports
Med Rep 2006;5:80-6.
4. Manuale Merck di diagnosi e terapia Merck Sharp &
Dohme; StampaMedica. p. 723-47.
Bibliografia 5. Page CL, Diehl JJ. Upper respiratory tract infections in
athletes. Clin Sports Med 2007;26:345-59.
1. Allegra L, Blasi F, Canonica W, Centanni S. Malattie 6. Yew WW, Leung CC. Update in tuberculosis 2007. Am
respiratorie: l’essenziale. Milano: Ed. Elsevier; 2008. J Respir Crit Care Med 2008;177:479-85.
Capitolo 6
Interstiziopatie polmonari
Capitolo 7
Sarcoidosi
I Adenopatia ilare, mediastinica o 50-75% ha risoluzione spontanea Linfoma, istoplasmosi, TBC, meta-
paratracheale 10-40% rimane stabile stasi
15-30% progredisce a stadio sup.
III Alterazioni del parenchima polmo- 15-35% miglioramento spontaneo Alveolite fibrosante, alveolite aller-
nare senza adenopatia 50-60% rimane stabile gica estrinseca, sclerodermia, TBC
5-10% verso grave malattia polm.
TBC avanzata, enfisema bolloso,
IV Malattia bollosa del parenchima Irreversibile bronchiectasie
Capitolo 8
Tromboembolia polmonare ed
ipertensione polmonare
ECG e Rx Torace
Cateterismo destro
Esclude IP Diagnosi di IP
Sì: follow up per patologia del parenchima polmonare, delle vie aeree, collagenopatie,
malattie neuromuscolari, malattie restrittive della gabbia toracica
No: l’ecocardiogramma suggerisce una causa?
Sì: follow up per patologia cardiaca, eventuale scintigrafia miocardica
No: la scintigrafia ventilo-perfusoria è ad alta probabilità per TEP ?
Sì: follow up per malattia trombo embolica ricorrente, ev. TC, angiografia polmonare
No: c’è indicazione clinica per lo studio del sonno?
Sì: valutazione per disturbi respiratori nel sonno o desaturazione notturna
No: ulteriore valutazione dell’IP, in rari casi è richiesta una biopsia polmonare
ipertensione polmonare secondaria. Può esse- cazione dell’ ipertensione polmonare non
re concessa IDONEITÀ solo per attività sen- prevede la diagnosi di ipertensione polmo-
za alcun impegno ventilatorio (B1.0). nare da sforzo, in quanto non esistono crite-
IDONEITÀ per ogni sport nella fase stabi- ri affidabili per discriminare i limiti di nor-
lizzata della TEP primitiva acuta con indagi- malità della PAP sotto sforzo.
ni diagnostiche negative e non in terapia anti- Una ipertensione polmonare può essere
coagulante. idiopatica o associata ad altre patologie car-
diopolmonari (ipertensione secondaria)
(Tabella II).
Ipertensione polmonare Nella ipertensione polmonare idiopatica il
sintomo più tipico è la dispnea da sforzo che
L’ipertensione polmonare può essere defi- ha un andamento progressivo invalidante.
nita come una condizione clinica caratteriz- Nella ipertensione secondaria la sintoma-
zata dal riscontro mediante cateterismo car- tologia è legata alla malattia di base.
diaco destro di una pressione arteriosa pol- Nel sospetto di ipertensione polmonare si
monare (PAP) media superiore o uguale a può attuare l’iter diagnostico indicato nella
25 mm Hg a riposo. La più recente classifi- Figura 1, che prevede un approccio gradua-
TABELLA II. — Classificazione clinica aggiornata dell’ ipertensione polmonare (Dana Point, 2008).
1 Ipertensione arteriosa polmonare (IAP)
1.1 Idiopatica
1.2 Ereditaria
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglina (con o senza telangectasia emorragica ereditaria)
1.2.3 Sconosciuta
1.3 Indotta da farmaci e tossine
1.4 Associata con (IAPA)
1.4.1 Malattie del tessuto connettivo
1.4.2 Infezione da HIV
1.4.3 Ipertensione portale
1.4.4 Cardiopatia congenita
1.4.5 Schistosomiasi
1.4.6 Anemia emolitica cronica
1.5 Ipertensione polmonare persistente del neonato
le dalle indagini meno invasive a quelle basa- 8. Tapson VF. Pulmonary embolism. In Cecil Medicine,
Saunders Elsevier; 2008. p. 688-96.
te sull’ emodinamica invasiva. 9. Torbicki A et al. Guidelines in the diagnosis and man-
agement of acute pulmonary embolism. Eur Heart J
2008;29:2276-315.
10. van Belle A et al. JAMA 2006;295:172-9.
Bibliografia 11. Badesch DB et al. Diagnosis and assessment of pul-
monary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:sup-
1. Becattini C et al. Incidence of chronic thromboem- pl., S55-S66.
bolic pulmonary hypertension after a first episode of 12. Barst RJ. Pulmonary hypertension. In: Cecil Medicine,
pulmonary embolism. Chest 2006;130:172-5. Saunders Elsevier; 2008, pp. 450-9.
2. Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic pul- 13. Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic pul-
monary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-48. monary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-48.
3. Fedullo P, Morris TA. Pulmonary thromboembolism. 14. Galiè N et al. Guidelines for the diagnosis and treatment
In: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009;30:2493-537.
Medicine. Elsevier Saunders; 2005. p. 1425-58. 15. Hoeper MM et al. Chronic thromboembolic pulmonary
4. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet hypertension. Circulation 2006;113:2011-20.
2004;363:1295-305. 16. Hoeper MM. The new definition of pulmonary hyper-
5. Hoeper MM et al. Chronic thromboembolic pulmonary tension. Eur Respir J 2009;34:790-1.
hypertension. Circulation 2006;113:2011-20. 17. Kovacs G et al. Pulmonary arterial pressure during
6. Sanchez O, Planquette B, Meyer G. Update on acute rest and exercise in healthy subjects: a systematic
pulmonary embolism. Eur Respir Rev 2009;18:137-47. review. Eur Respir J 2009;344:888-94.
7. Sanchez O et al. Prognostic Factors for Pulmonary 18. Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary arterial hypertension
Embolism. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010;181:168-17. in children. Eur Respir J 2003;21:155-76.
Capitolo 9
La sindrome delle apnee ostruttive
durante il sonno
PTM
P ins Respiro normale
-5 cm H2O
R = 2 cm H2O/mn
R = 5 cm H2O/mn
P ins
-15 cm H2O
Ipopnea
R = 12 cm H2O/mn
P ins
-30 cm H2O
R= Apnea
ciate in atleti d’elite di varie discipline, diver- senza di segni e sintomi specifici o di co-
se dal football americano. morbidità caratteristiche quali ad esempio l’i-
In conclusione, la presenza di russamento petensione arteriosa. E’ possibile ipotizzare
abituale e di sintomi cronici associati all’OSAS l’impiego di metodiche di screening quali ad
sono molto frequenti negli atleti d’elite, nono- esempio la somministrazione del cosiddetto
stante la loro età molto giovane e le condi- “questionario di Berlino”, strumento validato
zioni fisiche ottimali. per la popolazione generale ma non suffi-
I fattori antropometrici sembrano essere cientemente testato in popolazioni di atleti
determinanti in questo aumento del rischio. professionisti. Il questionario di Berlino può
La comparsa di russamento pesante, di essere utilizzato per la valutazione di scree-
ipertensione arteriosa e di sonnolenza diur- ning di soggetti rappresentativi della popo-
na è fortemente associata alla tipologia di lazione generale, quali ad esempio i giudici
attività sportiva praticata. di gara. Alternativamente, si potrebbe ipo-
Tuttavia un giudizio definitivo potrà esse- tizzare l’utilizzo di monitoraggi cardio-respi-
re dato solo dopo che l’atleta è stato sotto- ratori ridotti in caso di screening su popola-
posto ad indagine polisonnografica comple- zioni ridotte e presuntivamente ad alto
ta. rischio. La diagnosi di malattia deve però
Ad ogni modo, tale aumentato rischio deve essere sempre compiuta con le procedure
essere adeguatamente considerato nelle valu- diagnostiche standard, che comprendono
tazioni medico-sportive, ricercando la pre- una valutazione clinica specialistica e una
Capitolo 10
Pneumotorace
Sospensione del giudizio di idoneità per 1. BTS guidelines for the management of spontaneous
pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):39-52.
giorni 40-60 s.c. 2. BTS Guidelines respiratory aspects of fitness for diving.
Idoneità condizionata agli esiti funzionali Thorax 2003.
respiratori e alla assenza di distrofia bollosa. 3. Di Napoli PL, Rossi A. Controindicazioni pneumolo-
giche all’attività sportiva subacquea. In: Apparato respi-
ratorio e attività subacquea. Editeam; 2000. p. 25-42.
4. Noppen M, Alexander P et al. Manual aspiration ver-
sus chest tube drainage in first episodes of primary
Pneumotorace iatrogeno spontaneous pneumothorax. A multicenter, prospective,
randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med
2002;165:1240-4.
Sospensione del giudizio di idoneità per 5. Tschopp JM, Rami-porta R et al. Management of
giorni 10-15 s.c. spontaneus pneumothorax: state of the art. Eur Resp J
Idoneità condizionata alla assenza di pneu- 2006;28:637-50.
6. Weissberg D, Rafaely Y. Pneumothorax. Chest 2000;
mopatie a rischio. 117:1279-85.
Capitolo 11
Exeresi polmonare
Capitolo 12
Trapianto di polmone
Capitolo 13
Traumi del torace
o intempestive manovre. Il rischio deve esse- portare una guarigione associata anche ad
re identificato immediatamente e il sogget- esiti cicatriziali importanti. In tale evenien-
to trattato già sul luogo dell’incidente; la za, è necessario valutare la funzionalità respi-
caratteristica delle lesioni secondarie è, infat- ratoria per escludere un deficit ventilatorio di
ti, quella di poter essere prevenute dall’e- tipo restrittivo che, a seconda della gravità,
secuzione di manovre terapeutiche tempe- può condizionare la concessione della ido-
stive per il ripristino dell’omeostasi, condi- neità all’attività sportiva, in ogni caso, la pro-
zione fondamentale per ridurre i rischi di secuzione di attività sportiva in condizioni
complicanze. di ipobaria o iperbaria è controindicata per
A guarigione avvenuta, dopo un trauma l’alto rischio di rottura nei loci di minor resi-
toracico (cause sportive o accidentali), resta stenza rappresentati dalle cicatrici.
sempre il problema di definire una nuova
valutazione della idoneità all’attività sportiva.
Gli esiti dei traumi toracici non sempre sono Rottura del diaframma
compatibili con la ripresa di una attività ago-
nistica. Cause di rottura del diaframma sono le
cadute dall’alto (alpinismo, equitazione, para-
cadutismo, ecc.), i traumi diretti sul torace o
Fratture costali anche sull’addome, a volte anche se di appa-
rente modesta entità.
Queste possono essere isolate, multiple o Nonostante possa determinare erniazione
estese a più elementi (con o senza volet di organi addominali, la rottura del diafram-
costale) e possono essere causa di lesioni ma può non causare alcuna sintomatologia,
parenchimali. Clinicamente il sospetto di frat- con riconoscimento solo a distanza di tempo
tura costale si impone quando, dopo un trau- in occasione di accertamenti radiologici tora-
ma o brusco movimento toracico, insorge cici e/o addominali. L’emidiaframma sinistro
dolore locale con acuzie durante la fase inspi- è interessato nel 90% dei casi. Gli esiti a livel-
ratoria, tale da indurre il soggetto all’immo- lo polmonare sono spesso atelettasie lamel-
bilità e al respiro superficiale. La radiografia lari del parenchima, versamento pleurico
risolve ogni problema diagnostico. Conse- organizzato e innalzamento della cupola dia-
guenza delle fratture costali sono: frammatica. In questa circostanza è necessa-
— versamenti pleurici reattivi; ria valutazione funzionale respiratoria com-
— lacerazione del parenchima polmona- pleta associata a TC torace. La terapia è sem-
re; pre chirurgica.
— pneumotorace traumatico.
Valutazione medico-sportiva
Valutazione medico-sportiva Non idoneità fino alla correzione chirur-
Le fratture costali, senza complicanze pleu- gica. Idoneità condizionata agli esiti della
riche e/o parenchimali, comportano una non terapia chirurgica e delle eventuali compli-
idoneità temporanea che può protrarsi da canze pleuropolmonari; è necessaria pertan-
due a più settimane, ed in ogni caso fino a to un’attenta valutazione morfologica e fun-
quando il soggetto può compiere complete zionale respiratoria post-intervento.
escursioni respiratorie senza alcuna sinto-
matologia dolorosa o limitante. In tale situa-
zione clinica, in assenza di deficit funziona- Contusione polmonare
li e di danni anatomici toracici, non vi sono
controindicazioni alla ripresa dell’attività fisi- Clinicamente può essere silente, ma mol-
ca. to più spesso si manifesta con emoftoe e
La presenza di complicanze pleuro-pol- dispnea. Il quadro radiologico è diverso in
monari associate a fratture costali può com- rapporto all’entità della lesione: da irregola-
re addensamento segmentario o lobare, fino chiusi alla gola, come potrebbe verificarsi
ad estese e diffuse opacità irregolari, isolate negli sport di contatto.
o confluenti con aspetto di infiltrazione dif-
fusa. Valutazione medico-sportiva
Il focolaio di contusione si manifesta radio- Esiste la possibilità di esiti cicatriziali che
logicamente entro le 6 ore con risoluzione possono restringere il lume o determinare flac-
in 3–10 giorni. Sovente residuano nella sede cidità della cartilagine tracheale, pertanto sarà
della contusione opacità rotonde (1–6 cm cura di evitare attività ad alto impegno car-
costituite da ematoma) o immagini a cercine dio-respiratorio per la riduzione di flusso inspi-
spesso, iperdiafane con possibile livello ratorio e l’attività subacquea per la possibilità
idroaereo (pneumatocele). di collassamento in fase inspiratoria.
Valutazione medico-sportiva
Una contusione polmonare comporta una Sintesi idoneativa
non idoneità temporanea che si protrae oltre NON IDONEITÀ assoluta per ogni attività
la completa restitutio ad integrum polmona- sportiva fino a risoluzione della fase acuta
re, per la necessità di un congruo periodo (10-15 giorni per contusione polmonare, 20-
di convalescenza. 30 giorni per fratture costali , fino a 4 mesi per
La ripresa dell’attività sportiva è condizio- traumi importanti con interessamento di orga-
nata agli esiti funzionali: pertanto nessuna ni interni).
controindicazione alla pratica di attività spor- IDONEITÀ da valutare in base al proto-
tiva in caso di completa risoluzione clinica e collo delle sindromi restrittive della satura-
radiologica in assenza di esiti funzionali debi- zione sotto sforzo per gli esiti in stabilizza-
litanti. zione.
Capitolo 14
Anomalie congenite delle vie aeree
Capitolo 15
Malformazioni toraciche
Per la misura del grado di gravità morfo- grado di curvatura >70° o con spirometria
logica del pectum excavatum è stato propo- globale che evidenzia un quadro restrittivo è
sto un indice definito dal rapporto tra la misu- raccomandata una valutazione durante eser-
ra del diametro traverso toracico (DT) e la cizio con TCP. Questa è necessaria anche in
distanza vertebro-sternale (DVS), misurate al presenza di pectum excavatum con
punto di maggior depressione sternale DT/DVS>4 e spirometria completa nella nor-
mediante TC toracica senza mezzo di con- ma oppure in caso di quadro funzionale
trasto. Un valore di DT/DVS superiore a 2.5 respiratorio di tipo restrittivo indipendente-
è considerato patologico ed un suo aumen- mente dal valore di DT/DVS.
to è correlato ad una riduzione della capacità In entrambe le malformazioni una ridu-
vitale (CV). Inoltre, è interessante osservare zione del massimo consumo di ossigeno o la
che dati della letteratura indicano che una presenza di desaturazione ossiemoglobinica
ridotta tolleranza ai massimi carichi di eser- sotto sforzo o un’alterazione degli scambi dei
cizio in soggetti con indice DT/DVS >4, oltre gas respiratori controindicano gli sport di
ad una ridotta CV, possono essere maggior- tipo aerobico o aerobico-anaerobico alter-
mente correlati ad un deficit di tipo cardio- nato; l’attività sportiva va limitata a quelle a
vascolare, dovuto alla aumentata compres- ridotto dispendio energetico e minimo impe-
sione del cuore, tra sterno e vertebre, negli gno toraco-polmonare.
esercizi effettuati in posizione verticale. A
sostegno di tali osservazioni, è stato osservato Sintesi idoneativa
un miglioramento della funzione ventricola-
re bilaterale dopo correzione chirurgica del- NON IDONEITÀ (escluso B1.0 e B1.1) per
la malformazione, piuttosto che un miglio- scoliosi con raggio di curvatura >70° e per
ramento della funzione polmonare. pectus excavatum con DT/DVS >4.
La situazione morfologica inversa con pro- Negli altri casi fare riferimento alla sindro-
minenza dello sterno e delle cartilagini costa- me restrittiva, ma non idoneità per gli sport
li definito pectum carenatum è per lo più di contatto
asintomatica e il danno è prevalentemente
estetico, anche se in molti casi tale malfor-
mazione si associa ad una cardiopatia con- Bibliografia
genita. 1. Di Rocco PJ, Vaccaro P. Cardiopulmonary functioning
Tra le malattie della parete toracica si inclu- in adolescent patients with mild idiopathic scoliosis.
dono anche le alterazioni da fibrotorace e Arch Phys Med Rehabil 1988;69(3 Pt 1):198-201.
2. Kowalewski J, Barcikowski S, Brocki M.
gli esiti di interventi di toracoplastica che Cardiorespiratory function before and after operation
alterando la conformazione toracica riduco- for pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg
no più o meno il modello aereo polmonare. 1998;13:275-9.
3. Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper CB. Ventilatory
and Cardiovascular Responses to Exercise in Patients
With Pectus Excavatum. Chest 2003;124:870-82.
Valutazione medico-sportiva 4. Orenstein DM. Pulmonary problems and manage-
ment concerns in youth sports. Pediatr Clin North Am
Il rilievo di malformazioni toraciche di qual- 2002;49:709-21
siasi entità comporta un approfondimento 5. Rowland T, Moriarty K, Banever G. Effect of pectus
diagnostico con l’esecuzione di spirometria excavatum deformity on cardiorespiratory fitness in
adolescent boys. Arch Pediatr Adolesc Med
completa (con misura della Capacità Residua 2005;159:1069-73.
Funzionale e del Volume Residuo), radio- 6. Sakic K, Pecina M, Pavicic F. Cardiorespiratory func-
tion in surgically treated thoracic scoliosis with respect
grafie toraciche in varie proiezioni, ed even- to degree and apex of scoliotic curve. Respiration.
tuale TC senza contrasto. Nella scoliosi con 1992;59:327-31.
Capitolo 16
Ipossiemia indotta da esercizio fisico
gran parte sconosciuti: sono state invocate è che si verifichi solo per valori molto ele-
variazioni regionali di tipo anatomico e/o vati di esercizio fisico e di portata cardiaca.
funzionale, che possono influenzare in vario Recenti studi hanno documentato la com-
modo la distribuzione del flusso nelle vie parsa di EIAH anche a livelli sottomassima-
.
aeree e nei vasi. Una interpretazione che li di esercizio
. (a partire da un VO2 del 40 %
merita un approfondimento è quella del pos- rispetto al VO2max), mettendo quindi in dub-
sibile accumulo di fluido a livello dell’inter- bio che il meccanismo sia quello della limi-
stizio polmonare, che potrebbe compromet- tazione della diffusione.
tere sia il rapporto VA/Q, sia il processo di dif- 4) Un ulteriore possibile meccanismo è
fusione. In condizioni normali, durante eser- quello di una ipoventilazione relativa. In effet-
cizio si ha un incremento del movimento ti nello studio già citato i soggetti con EIAH
transvascolare dei fluidi, che è bilanciato da tendevano ad avere valori di PaCO2 sotto
un corrispondente aumento del riassorbi- sforzo più elevati rispetto ai soggetti senza
mento, in modo da evitare l’accumulo di EIAH. L’ipotesi sarebbe che in presenza di
liquido interstiziale. un incremento dell’A-aDO2 un inadeguato
A livello del mare, esistono evidenze con- incremento compensatorio della ventilazione
trastanti che l’esercizio fisico possa danneg- porterebbe alla comparsa dell’EIAH.
giare la barriera alveolo-capillare (stress fai- La comparsa di EIAH è influenzata anche
lure): pertanto la questione del possibile dan- dal tipo di esercizio: negli stessi soggetti,
no meccanico di questa barriera in corso di l’EIAH può comparire nel corso di un eser-
esercizio rimane aperta, mentre i dati speri- cizio incrementale, ma non con un esercizio
mentali al momento sembrano essere con- intermittente massimale. È stato anche osser-
trari ad una spiegazione dell’EIAH sulla base vato che i soggetti con EIAH presentano un
di meccanismi di tipo infiammatorio. minor incremento dei valori di fattore natriu-
2) Un secondo possibile meccanismo che retico atriale (ANF) durante esercizio rispet-
giustifichi l’incremento del gradiente alveolo- to a soggetti che non vanno incontro a que-
arterioso di O2 (e quindi dell’EIAH) è un sto fenomeno.
aumento del fisiologico shunt destro-sinistro. Nel caso di esercizio in alta quota l’ipos-
Uno shunt si può verificare nell’ambito dei siemia da sforzo si verifica frequentemente e
polmoni o tra gli atri, i ventricoli o i grandi può essere un fattore limitante l’esercizio.
vasi, oppure in ambito post-polmonare, per Tale fenomeno può essere particolarmente
commistione venosa del sangue arterioso con spiccato e pericoloso in caso di patologie da
le vene bronchiali o tebesiane. Recentemente altitudine quali il mal di montagna ed ancor
alcuni Autori hanno documentato con una più l’edema polmonare da alta quota.
metodica ecocardiografica l’apertura di shunt L’ipossiemia da sforzo si può verificare
funzionali intrapolmonari in corso di eserci- anche in corso di sport acquatici e può esse-
zio. Tali shunt. si aprirebbero a valori sotto- re espressione di un edema polmonare. Di
massimali di VO2max, sarebbero responsabili solito si accompagna a sintomi quali dispnea,
almeno in parte dell’incremento dell’A-aDO2 tosse, a volte emottisi. L’edema polmonare è
in corso di esercizio ed avrebbero il signifi- stato decritto in varie situazioni: nuoto di lun-
cato finalistico di evitare notevoli incremen- ga durata, immersione in apnea ed immer-
ti delle pressioni vascolari polmonari, pre- sione con autorespiratore. Allo stato attuale
servando la portata cardiaca in corso di eser- non sono stati identificati criteri predittivi per
cizio. identificare i soggetti a rischio.
3) Per quanto riguarda la limitazione del-
la diffusione, si assume che in condizioni
Considerazioni medico-sportive
di sforzo intenso il tempo di transito attra-
verso i capillari polmonari si possa ridurre al Alcuni studi sembrano indicare che l’EIAH
punto da raggiungere i limiti fisiologici del- possa essere un fattore limitante la presta-
la capacità di diffusione polmonare. Il pre- zione: infatti la somministrazione di ossigeno
supposto di un meccanismo di questo tipo in misura sufficiente a correggere l’EIAH è
.
in grado di incrementare il VO2max di questi gini diagnostiche per le malattie vascolari
soggetti. Se il fenomeno può avere un signi- polmonari (TEP e/o ipertensione polmonare).
ficato limitato a livello del mare, la presenza
dell’EIAH può avere effetti rilevanti sulla pre-
stazione in condizioni particolari, come nel Bibliografia
caso di allenamenti o gare in altura: in tali
1. Aguilaniu B, Flore P, Maitre J, Lacour JR, Perrault
condizioni l’atleta avverte difficoltà respira- H. Early onset of pulmonary gas exchange disturban-
toria sproporzionata all’entità dello sforzo, ce during progressive exercise in healthy active men.
astenia, calo del rendimento: in altri termini, J Appl Physiol 2002;92:1879-84.
2. Dempsey JA, Hanson PG, Henderson KS. Exercise-
l’EIAH è una condizione limitante la presta- induced arterial hypoxemia in healthy human subjects
zione sportiva. at sea level. J Physiol 1984;355:161-75.
3. Elridge MW, Dempsey JA, Haverkamp HC,
Sulla base di questi presupposti si è anche Lovering AT, Hokanson JS. Exercise-induced intra-
tentato di intervenire farmacologicamente pulmonary shunting in healthy humans. J Appl Physiol
sull’EIAH. Uno studio recente non ha riscon- 2004;97:797-805.
4. Liner MH, Anderson JPA. Pulmonary edema after
trato effetti significativi di miglioramento dopo competitive breath-hold diving. J Appl Physiol 2008;104:
la somministrazione in acuto di salbutamolo 986-90.
5. Prediletto R, West JB. Stress failure dei capillari pol-
e formoterolo. monari nella patogenesi dell’edema polmonare da alta
In conclusione, l’ipossiemia indotta da eser- quota. In: Fiorenzano G, Occhi G, Tondini M, editors.
cizio fisico è un fenomeno che continua ad Fisiopatologia Cardio-respiratoria in alta quota.
Monza:Midia ed.; 1999. p. 75-83.
attirare l’interesse dei ricercatori, in quanto la 6. Schoene RB. Illnesses at High Altitude. Chest 2008;134:
chiarificazione dei suoi meccanismi potreb- 402-16.
7. Slade JB, Hattori T, Ray CS et al. Pulmonary edema
be migliorare le conoscenze della fisiopato- associated with scuba diving. Chest 2001;120:1686–94.
logia degli scambi gassosi durante esercizio 8. Todaro A, Leonardi LM, Besi M et al. Pulmonary
e dei fattori che limitano la prestazione fisi- gas exchange in athletes with exercise-induced
hypoxaemia J Sports Med Phys Fitness 1995;35:114-
ca. Tutti i discorsi precedenti valgono solo 23.
partendo dal presupposto che si tratti di una 9. Wagner PD. Ventilation-Perfusion Matching during
Exercise. Chest 1992;101:192S-198S.
variante fisiologica. Nel caso si sospetti una 10. West JB. Pulmonary capillary stress failure. J Appl
patologia sottostante occorre attivare le inda- Physiol 2000;89:2483-9.
Capitolo 17
Sport in montagna e patologie respiratorie
TABELLA III. — Classificazione della quota. con test di ipossia simulata facendo inalare ai
m soggetti delle miscele a bassa concentrazio-
ne di ossigeno, sia direttamente sul campo.
Livello del mare 0-500 Da questi studi è emerso che miscele simu-
Bassa Quota 500-2000
Media Quota 2000-3000
lanti quote intorno ai 2500 m incrementano
Alta Quota 3000-5500 la responsività bronchiale alla metacolina
Quota estrema >5500 mentre miscele simulanti quote molto più
elevate la riducono. La spiegazione più accre-
ditata è che l’esposizione ad ipossia severa sti-
differenze, recentemente un gruppo di esper- moli il rilascio di catecolamine e cortisolo
ti ha stilato una classificazione della quota che a loro volta avrebbero un effetto protet-
(Tabella III). tivo sull’iperresponsività bronchiale. Ma dob-
Le altre variabili climatiche (densità dell’a- biamo tenere presente che un conto è l’e-
ria, temperatura ecc.) hanno nullo o scarso sposizione acuta alla sola ipossia (come si
effetto su un soggetto sano mentre possono verifica in laboratorio), un conto è l’esposi-
avere importanti ripercussioni su un sogget- zione progressiva al clima di montagna.
to con una patologia polmonare (vedi para- Effettivamente le ricerche effettuate in alti-
grafi successivi). tudine (fino a 5000 m) hanno evidenziato
una riduzione dell’iperresponsività bronchiale
a partire dai 3500 m.
Risposte dell’organismo
ALTRE VARIABILI CLIMATICHE E L’APPARATO RESPIRA-
L’adattamento all’alta quota è caratteriz- TORIO
zato da risposte immediate e risposte più La ridotta densità dell’aria riduce le resi-
lente. Le prime sono a carico dell’apparato stenze delle vie aeree ed incrementa i flussi;
respiratorio e cardiaco: iperventilazione, questo spiega perché nei test di funzionalità
con conseguente incremento del lavoro respiratoria eseguiti in altitudine ci sia un
respiratorio, vasocostrizione ipossica del- miglioramento dei flussi, soprattutto il picco
l’arteria polmonare, incremento della fre- di flusso espiratorio.
quenza cardiaca e compaiono in genere a La riduzione della temperatura, quantifi-
quote intorno ai 2500-3000 m. Le seconde cabile in circa 1 °C ogni 150 m e la riduzio-
coinvolgono soprattutto l’apparato emo- ne dell’umidità fanno sì che i soggetti respi-
poietico, con incremento dei globuli rossi rino un’aria più fredda e più secca soprat-
dovuto all’increzione di eirtropoietina indot- tutto durante l’attività fisica; questo potrebbe
ta dall’ipossia, e sono evidenti dopo alme- facilitare la comparsa di un attacco d’asma
no qualche giorno di permanenza a quote soprattutto nei soggetti che presentano bron-
>1800-2000 m. cospasmo da esercizio fisico.
La riduzione, fino all’assenza degli aeroal-
Asma lergeni, soprattutto il Dermatophagoide, e
Innanzitutto analizziamo come le diverse dell’inquinamento ambientale riduce l’in-
variabili del clima di montagna possono fiammazione delle vie aeree. La riduzione è
influire sul tono bronchiale e l’iperrespon- soprattutto a carico del Dermatophagoide la
svità bronchiale. cui sopravvivenza è direttamente correlata
all’umidità: l’acaro si ritrova molto raramen-
te al di sopra dei 1500 m eccetto che nelle
IPOSSIA ED APPARATO RESPIRATORIO
regioni tropicali dove si ritrova fino a 2600 m.
Un elemento importante del quale tenere Questo spiega perché da moltissimi anni ven-
conto per i soggetti asmatici è il variabile ga consigliato il soggiorno in montagna ai
effetto dell’ipossia sull’iperresponsività bron- soggetti asmatici allergici al Dermatopha-
chiale che è stato studiato sia in laboratorio goide.
SUGGERIMENTI PER I SOGGETTI ASMATICI SUDDIVISI saliti sul Kilimanjaro (5985 m): non c’è stata
IN BASE ALLA QUOTA ALLA QUALE PROGRAMMANO alcuna differenza tra asmatici e non asmati-
DI RECARSI ci per quanto riguarda la funzionalità respi-
ratoria, il successo della scalata, l’insorgenza
Asma a bassa quota (1500-2000 m). —
di mal di montagna. Questo ha rinforzato l’o-
Fino a 1000-1200 m le variabili climatiche pinione che i soggetti asmatici in fase stabi-
sono poco evidenti. Al di sopra dei 1200- le non sono a rischio maggiore se impegna-
1500 m prevale la riduzione o l’assenza degli ti in attività sportive in altitudine. Alle stesse
aeroallergeni e degli inquinanti. Questo fa sì conclusioni sono giunti i ricercatori cinesi
che la responsività bronchiale si riduca come che hanno monitorato per 1 anno circa 14.000
dimostrato negli studi eseguiti soprattutto soggetti (su 100.000) impegnati nella costru-
all’Istituto Pio XII di Misurina (1700 m). zione della ferrovia “più alta del mondo”, da
Beijing a Lhasa. I soggetti asmatici riferivano
Asma a quota moderata (2000-3000 m). — sintomi meno intensi e meno frequenti duran-
Sul problema dell’asma a queste quote si te l’esposizione all’altitudine rispetto al livel-
hanno pochissime informazioni. L’unico stu- lo del mare.
dio, condotto in camera ipobarica ad una Anche se da quanto fin qui detto si potreb-
quota simulata di 2500 m, non ha dimostra- be concludere per un parere favorevole cir-
to alcun incremento o aggravamento del ca la partecipazione di soggetti asmatici ad
broncospasmo indotto da esercizio. Anche i attività sportive in altitudine, questa deve
pochi studi clinici condotti a quote più ele- comunque seguire delle regole precise elen-
vate, descritti nel successivo paragrafo, non cate di seguito:
hanno segnalato peggioramento dei sogget-
1) L’asma deve essere sotto controllo ed
ti alle altitudini moderate.
in fase di stabilità clinica.
Asma ad alta quota (3000-5000 m). — Ad 2) I soggetti con asma lieve, intermittente
altitudini tra i 3500 ed i 5000 è stata dimostrata o continua, possono recarsi fino a 5000 m.
una significativa riduzione dell’iperresponsi- 3) I soggetti con asma moderato e severo
vità bronchiale in un piccolo gruppo di 11 devono essere informati circa il rischio di
pazienti con asma lieve in fase di stabilità recarsi ad alta quota (>3500 m) soprattutto in
clinica. Per quanto riguarda informazioni su aree remote
pazienti che si siano recati a quote elevate, in 4) I soggetti devono continuare l’assun-
letteratura è disponibile un lavoro nel quale zione regolare di farmaci e devono sempre
sono stati valutati retrospettivamente 5835 aver con sé i farmaci d’emergenza. Se assu-
viaggiatori (tra i quali 147 asmatici) impe- mono farmaci in formulazione spray devono
gnati in sport in alta quota. Sono stati identi- usare il distanziatore perché la ridotta densità
ficati due fattori di rischio indipendenti di dell’aria e l’ipobaria potrebbero influenzare
sviluppare una crisi asmaticai: l’uso frequen- negativamente il rilascio del farmaco.
te (>3/settimana) di broncodilatatori al biso- 5) Curare la conservazione dei farmaci evi-
gno (indicatore di asma non controllata) nel- tando temperature troppo basse o umidità
le settimane prima della partenza; esercizio eccessiva.
fisico molto intenso durante il trekking. 6) Prima dell’esercizio fisico, premedicar-
Per questo motivo si suggerisce che ai sog- si come si fa abitualmente a livello del mare
getti con asma instabile venga modificata la (vedi capitolo Asma)
terapia prima di dare loro il consenso per la 7) Nelle giornate molto fredde e ventose
partenza e che i soggetti vengano istruiti su coprire la bocca con un foulard o una sciar-
come iniziare gradualmente l’esercizio fisico pa o con le apposite maschere.
cercando di mantenere un’intensità di eser- 8) Per quanto riguarda i trekking in zone
cizio sotto massimale. Recentemente sono remote, sarebbe preferibile avere nel gruppo
stati resi noti i dati relativi ad un gruppo di un medico. In ogni caso i pazienti devono
alpinisti (tra i quali 18 asmatici) che sono portare un’adeguata quantità di farmaci (sia
per il trattamento quotidiano che per l’e- bilità di una riacutizzazione. Vanno quindi
mergenza) possibilmente suddivisi in due seguite le regole esposte in precedenza.
contenitori diversi per ridurre al minimo i Inoltre, soprattutto se il trekking o la spedi-
rischi dovuti ad eventuale smarrimento del zione non prevedono l’accompagnamento
bagaglio. Ogni contenitore deve contenere di un medico, i soggetti devono sapere come
una chiara spiegazione di cosa fare in caso di gestire una riacutizzazione, riconoscerne i
emergenza. primi sintomi, avere con sé i farmaci per l’e-
9) In caso di infezione delle prime vie mergenza possibilmente in due contenitori
aeree, attendere qualche giorno prima di separati (nel caso di smarrimento di un baga-
svolgere attività fisica intensa. glio) e con uno schema scritto di trattamen-
10) Poiché l’esposizione ad elevate tassi to.
di inquinamento è un fattore di rischio per le
riacutizzazioni, i soggetti asmatici dovrebbe- BPCO
ro essere consapevoli dell’elevata concen- Per soggetti con BPCO ipersecretiva e
trazione di inquinanti e della cattiva qualità modesta compromissione funzionale (stadio
dell’aria che si trova in molte metropoli dei 1 della classificazione GOLD) l’attività fisica
paesi in via di sviluppo. a quote moderate (fino a 2000-2500 metri)
non è controindicata, anzi alcune caratteri-
VALUTAZIONE MEDICO SPORTIVA stiche del clima di montagna, quale la ridot-
L’attività sportivo-ricreativa dell’ uomo a ta umidità, possono avere effetti favorevoli.
medie ed ad alte quote può essere molto Tuttavia, data l’ipossia ipobarica a cui i
varia e caratterizzata da impegno fisico quan- soggetti vengono esposti in quota, in consi-
titativamente e qualitativamente diverso. derazione del grado di ostruzione bronchia-
La regola generale è che l’asma deve esse- le è opportuna una valutazione preventiva
re sotto controllo: un uso frequente del bron- degli scambi gassosi mediante pulsossime-
codilatatore al bisogno nelle settimane pre- tria o, meglio ancora, emogasanalisi arterio-
cedenti è una controindicazione all’attività sa, in corso del test del cammino o ancora
sportiva in altitudine e richiede un aggiusta- meglio del TCP.
mento della terapia. Recentemente la British Thoracic Society ha
I pazienti vanno istruiti a seguire le rego- pubblicato delle raccomandazioni per i
le enunciate sopra. pazienti con malattie polmonari che devono
affrontare viaggi aerei. Poiché la pressuriz-
zazione delle cabine dei voli di linea corri-
SINTESI IDONEATIVA
sponde ad una altitudine compresa tra i 1800
NON IDONEITÀ per attività >3000 m per m e i 2400 m, tali considerazioni possono
i soggetti asmatici che rientrano nel 3°livello applicarsi ai broncopneumopatici che desi-
della classificazione GINA con scarsa rispo- derano effettuare attività fisica ad altitudine
sta terapeutica e per i soggetti con PaO2 <80 moderata. In ogni caso, la valutazione clini-
mmHg a livello del mare. La non idoneità si ca deve essere individualizzata, e nei sog-
intende anche per sport a nullo impegno getti che a livello del mare presentano valo-
ventilatorio (B1.0): infatti in questi casi il pro- ri borderline di PaO2 o di saturazione ossie-
blema è dovuto all’insorgenza di eccessiva moglobinica, è indispensabile un approfon-
ipossiemia anche a riposo. dimento diagnostico. I soggetti devono esse-
Un discorso a parte va fatto per trekking e re informati che più è intensa l’attività fisica
spedizioni alpinistiche in zone remote dove più è verosimile che si verifichino episodi di
la difficoltà di accesso a strutture sanitarie desaturazione con dispnea limitante e che
potrebbero rendere problematica la gestione più è prolungato il soggiorno più gravi pos-
di un’eventuale crisi asmatica. Anche se la sono essere le conseguenze dell’ipossiemia.
responsività bronchiale è ridotta in alta quo- La questione principale riguarda l’efficien-
ta, non si può comunque escludere la possi- za dello scambio gassoso: il soggetto BPCO
Capitolo 18
Attività subacquea e apparato respiratorio
bio gassoso polmonare e riduzione della innalzandosi l’età media dei sub attivi, attual-
Massima Capacità Respiratoria. mente 38 anni (dati DAN Europe non pub-
Se in circostanze normali la larga capacità blicati), ci si aspetta di essere consultati sem-
di riserva del polmone è sufficiente a tollerare pre più frequentemente sull’idoneità ad atti-
questi fattori limitanti l’esercizio, in circo- vità subacquee in presenza di BPCO.
stanze patologiche la riduzione della funzio- Esiste quindi una popolazione di soggetti
nalità polmonare può divenire critica in che si immerge nonostante malattie respira-
acqua. Una riduzione della MVV già presen- torie, soprattutto asma, che possono essere
te in superficie si trasformerà in immersione considerate, dal punto di vista teorico, con-
con una riduzione ancora più marcata, crean- troindicazioni all’attività subacquea. Nel con-
do seri problemi alla respirazione del subac- tempo dobbiamo considerare che le norme
queo, al quale può essere richiesto, in situa- sull’idoneità allo sport nei Paesi considerati
zioni di emergenza, un livello di attività anche divergono del tutto da quelle attualmente in
medio-alto. vigore in Italia per le attività sportive agoni-
stiche. Sempre più spesso il Medico dello
Sport è chiamato ad esprimere un parere cir-
Rischi dell’immersione subacquea per i ca l’idoneità all’immersione in senso lato,
soggetti affetti da patologie respiratorie oltre quella specifica-agonistica, essendo
richiesto un “semplice” certificato di stato di
In una review dello Scottish Sub Aqua Club buona salute per accedere alla maggioranza
sulle cause di consulto specialistico per ido- dei corsi di istruzione subacquea di base
neità all’immersione, le malattie respiratorie (immersioni ricreative). E’ opportuno quindi
erano presenti nel 30%, la maggioranza per incrementare il grado di attenzione proprio
asma. In una indagine Australiana su 346 nella prevenzione degli incidenti subacquei
questionari di subacquei ricreativi con espe- nei soggetti con patologie respiratorie, in cui
rienza (73,4% maschi e 26,6% femmine) il sono necessarie indicazioni particolari sui
10,4% dichiarava un’anamnesi remota o pre- relativi rischi e sulla gestione della malattia.
sente di asma, mentre in un’analoga indagi- La legge di Boyle sopra enunciata è alla
ne in 322 sub di lingua tedesca (70% maschi base, in determinate circostanze, dell’insor-
e 30% femmine) il 8,7% era affetto da asma, genza del Barotrauma Polmonare (Pulmonary
il 5.0% aveva una storia di malattia respiratoria Barotrauma, PB). Quando si respira un qual-
diversa dall’asma e il 4,7% accusava dispnea. siasi gas in immersione e si risale veloce-
In quest’ultimo gruppo, il 42,4% usava rego- mente dal fondo senza espirare durante la
larmente farmaci per ridurre o controllare i riemersione, in applicazione della legge di
sintomi e il 27,3% li usava come profilassi Boyle, si realizza un aumento del volume di
prima dell’immersione: ciò nonostante su 17 gas contenuto nel torace fino alla sua espan-
386 immersioni complessive non si è regi- sibilità massima: superata questa, si determi-
strato alcun serio incidente subacqueo. na la rottura del polmone stesso (Barotrauma)
Mentre numerosi sono i lavori sulla pre- con manifestazioni cliniche drammatiche,
senza di soggetti asmatici tra i subacquei, immediatamente dopo la riemersione. Il qua-
stranamente pochi si riferiscono ad altre pato- dro clinico prevede la comparsa di Pneumo-
logie respiratorie con prevalenza simile, come torace e Pneumomediastino, ma anche di
la BroncoPneumoatia Cronica Ostruttiva Embolia Gassosa Arteriosa per l’ingresso d’a-
(BPCO), anche se i fumatori tra i sub posso- ria nel torrente circolatorio dovuto alla rottura
no arrivare al 20%. Nello studio su una popo- degli alveoli polmonari.
lazione subacquea australiana, solo lo 0,6% di Oltre che in una risalita veloce senza espi-
soggetti denunciava una BPCO. E’ probabi- rare, questo incidente subacqueo è stato cor-
le, che soggetti con BPCO, in cui ci sia com- relato, dal punto di vista teorico, anche alla
promissione della funzionalità respiratoria o presenza di asma bronchiale. Un soggetto
della salute in generale, si auto-escludano con asma bronchiale che si immerga con
dall’attività subacquea attiva. Nel contempo, autorespiratore potrebbe incorrere nell’in-
Anamnesi per:
• Sintomi respiratori correnti
• Pregresse malattie polmonari
• Pregresso trauma toracico
SI NO
Normale: Normale:
• Esame obiettivo • Esame obiettivo
• Spirometria • Spirometria
• PEFR • PEFR
• Radiografia del torace • Radiografia del torace
SI NO SI NO
ciali (PADI, SSI, NAUI…) prevedono una no essere condizionate e/o interferire con
valutazione mediante questionario sommini- l’attività di immersione.
strato per una valutazione preventiva del Il candidato subacqueo non deve in ogni
rischio, e in caso di positività, il consulto con caso presentare:
un medico (di fiducia o specialista). — anomalie anatomiche o funzionali che
Alla luce delle premesse fisiopatologiche aumentino il rischio di PB,
esplicitate risulta invece evidente come nel- — compromissione della funzione pol-
la prevenzione di eventuali incidenti sia fon- monare tale da determinare una ridotta capa-
damentale lo screening dei candidati subac- cità di esercizio (sott’acqua o in superficie)
quei indipendentemente se gli stessi svolge- — limitazione della funzione del polmone
ranno un’attività agonistica o non-agonisti- come filtro delle bolle normalmente prodot-
ca, con valutazione delle condizioni fisiche e te durante l’immersione.
cliniche, specie pneumologiche, che possa- In passato l’asma è stata una delle preclu-
Lieve persistente <D ≥80 SI, se con controllo regolare della terapia e
>2n/mo 20-30 >48h dall’ultima assunzione di sintomatici
sioni permanenti e assolute all’attività subac- ha tracciato delle Linee guida sugli aspetti
quea, sia per i subacquei commerciali e mili- respiratori dell’idoneità all’immersione, basan-
tari (professionisti) sia per quelli sportivi. Già dosi su una revisione ragionata della lettera-
da alcuni anni però, in base a studi epide- tura e sul consenso di un gruppo di esperti.
miologici per correlare il rischio teorico a Le raccomandazioni sul protocollo da segui-
quello effettivo, nonché ad un metodo di re nella valutazione e sulle indicazioni spe-
valutazione basato sull’evidenza (EBM = cifiche sono raggruppate prevalentemente
Evidence-based Medicine), si è registrata nel grado B (livelli IIa, IIb e III), cioè da stu-
un’inversione di tendenza per i sub che pra- di clinici ben condotti, ma non trial control-
ticano immersioni ricreative. lati e randomizzati, nel grado C (livello IV),
Nel 2003 la British Thoracic Society (BTS) cioè da reports di un comitato di esperti o
TABELLA III. — Raccomandazioni specifiche per i soggetti con asma (BTS 2003).
TABELLA IV. — Decalogo per la prevenzione degli incidenti subacquei polmonari (Schiavon M, Rossi A 2004).
subacqueo deve possedere una sufficiente anche se non ci sono evidenze cliniche di
Capacità Aerobica, in grado di far fronte ciò e non sono segnalate indagini mirate che
all’aumentato lavoro respiratorio in profondità possano individuare i soggetti a rischio.
e che può essere aggravato dall’esercizio. Se Nei soggetti che già hanno sofferto di un
infatti a un normale sub ricreativo non si precedente episodio di Edema Polmare da
richiede un esercizio strenuo e una immer- immersione l’atteggiamento sarà funzionale
sione standard necessita solo di una presta- all’età del sub e alla situazione clinica gene-
zione fisica modesta (3 METs), in caso di rale: sotto i 40 anni con normale valutazione
emergenze sostenute da avarie, correnti, pro- cardio-respiratoria si consiglia di evitare
blemi medici ed altro, il medesimo sub è immersioni in acque fredde e che richiedano
obbligato ad un esercizio fisico intenso (7-10 una strenua attività fisica, mentre sopra i 40
METs) a cui ovviamente deve essere prepa- i soggetti con fattori di rischio cardiovascolare
rato e che deve essere in grado di sostenere. o compromissione polmonare dovranno esse-
Tale costo energetico è stimato e non con- re scoraggiati dall’immergersi.
sidera le variabili soggettive come massa cor-
porea, adiposità, età, sesso, efficienza del
movimento, condizioni geografiche e ambien- Conclusioni
tali. In ogni caso, il giudizio definitivo non
può che essere individualizzato, alla luce dei Le importanti modificazioni fisiopatologi-
risultati delle indagini effettuate. Quando si che dell’apparato respiratorio durante l’im-
richiedono ulteriori indagini (nei soggetti con mersione rendono indispensabile una scru-
storia clinica di malattie respiratorie o sinto- polosa valutazione pneumologica del som-
mi o anormalità negli esami di base), queste mozzatore sportivo secondo le linee guida
dovrebbero includere quindi una valutazio- internazionali.
ne con test da sforzo cardiopolmonare. Ogni Considerati i possibili rischi legati all’am-
anormalità ventilatoria o degli scambi gas- biente straordinario in cui il soggetto opera,
sosi durante esercizio dovrebbe escludere il la valutazione del subacqueo sano o con
soggetto dall’immersione. patologie respiratorie, oltre che approfondi-
Infine di attualità è il problema del fumo ta, deve essere personalizzata, deve tener
come fattore di rischio. Il fumo è associato conto della maturità del soggetto, del suo
con modificazioni infiammatorie delle vie livello di comprensione, senso di responsa-
aeree anche nei soggetti asintomatici e una bilità e disponibilità ad accettare un presun-
certa percentuale di fumatori sviluppa la to aumento di rischio.
BPCO. Ma è anche correlato, in funzione del- Un controllo medico preventivo e perio-
la dose, con la severità della Patologia da dico che preveda la spirometria è la miglior
Decompressione. E’ stato suggerito che un’a- garanzia per poter svolgere l’attività subac-
namnesi positiva per fumo di sigaretta “per quea in tranquillità, indipendentemente se
se” possa giustificare una valutazione pneu- trattasi di attività agonistica o non-agonistica,
mologica del candidato subacqueo. permette al candidato di conoscere la propria
Per la valutazione dell’idoneità di sogget- situazione personale adattando le tecniche
ti con Edema Polmonare da immersione nel- e i metodi di immersione a quanto rilevato
l’anamnesi, si dovrà indagare sulla presenza (Tabella IV).
di cause favorenti (temperatura dell’acqua,
esercizio fisico strenuo) e condizioni indivi-
duali (età del soggetto). Con l’avanzare del- Bibliografia
l’età si hanno modificazioni fisiologiche del-
la funzione respiratoria, della compliance 1. Adir Y,Shupak A,Gil A. Swimming-Induced Pulmonary
Edema. Chest 2004;126:394–9.
toracica e del parenchima polmonare oltre 2. Bohadana A, Teculescu D, Martinet Y. Mechanisms
a possibilità di sviluppo di ipertensione. Una of chronic airway obstruction in smokers. Respir Med
2004;98:139–51.
valutazione accurata dei parametri clinici e 3. Dillard TA, Ewald FW. Should divers smoke and vice
funzionali può aiutare nella prevenzione, versa? Aviat Space Environ Md 2003;74:1275–6.
4. Di Napoli PL, Rossi A. Controindicazioni pneumo- 11. Schiavon M. La valutazione funzionale del subacqueo
logiche all’attività sportiva subacquea in Apparato respi- in Ambiente Acqua: dal nuoto alla subacquea. Scienze
ratorio e attività subacquea, Editors Rossi A e Schiavon Biomediche applicate agli sport acquatici, Ed Davini A,
M, Editeam sas Gruppo Editoriale; 2000. p. 25-41 CESI Casa Editrice Scientifica Internazionale 2008:101-6.
5. Fiorenzano G, Schiavon M. Edema Polmonare in 12. Schiavon M. Immersione e broncopneumopatie in
corso di nuoto ed immersione: una patologia emer- Ambiente Acqua: dal nuoto alla subacquea. Scienze
gente?, Multidisciplinary Respiratory Med 2009;4:208- Biomediche applicate agli sport acquatici, Ed Davini A,
213. CESI Casa Editrice Scientifica Internazionale 2008:333-
6. Glen S, White S, Douglas J. Medical supervision of 9.
sport diving in Scotland: reassessing the need for rou- 13. Schiavon M, Rossi A. Indicazioni pneumologiche per
tine medical examinations. Br J Sports Med 2000;34:375- l’idoneità all’attività subacquea in Patologia respirato-
8. ria e Attività Sportiva, Ed Rossi A, Editeam sas Gruppo
7. Godden D, Currie G, Denison D, Farrell P, Ross J, Editoriale, 2004:75-86.
Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P. British Thoracic 14. Slade JB, Hattori T, Ray CS et al. Pulmonary Edema
Society guidelines on respiratory aspects of fitness for Associated With Scuba Diving. Chest 2001;120:1686–94.
diving, BTS Guidelines. Thorax 2003;58:3-13. 15. Taylor DM, O’Toole KS, Ryan CM. Experienced,
8. Liner MH, Anderson JPA. Pulmonary edema after Recreational Scuba Divers in Australia continue to dive
competitive breath-hold diving. J Appl Physiol despite medical contraindications, Wilderness and
2008;104:986–90. Environmental Medicine 2002;13:187-93.
9. Mebane GY. The coincidence of asthma and morbili- 16. Tetzlaff K, Muth CM. Demographics and Respiratory
ty or mortality in recreational scuba divers involving Illness Prevalence of Sport Scuba Divers. Int J Sports
United Status citizens and reported to DAN in Are Med 2005;26:607-10.
Asthmatics Fit to Dive?, Ed DH Elliott, UHMS, 1996:3- 17. Tetzlaff K, Thorsen E. Breathing at depth: physiologic
5. and clinic aspects of diving while breathing compressed
10. Rossi A, Schiavon M. Patologia polmonare e attivita’ gas, Clin Chest Med 2005;26:355-80.
subacquea in Trattato di Medicina Interna, Malattie 18. Todaro A, Rossi S. Criteri di valutazione pneumolo-
dell’Apparato Respiratorio (Vol V - Tomo II), ed R. gica per l’idoneità all’attività sportiva. Med Sport
Piccin Nuova Libraria Spa 2008:1151-116. 2006;59:5-111.
Capitolo 19
Sport motoristici