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INFEZIONE DA HIV E AIDS – L.

Calza

CENNI STORICI. LE ORIGINI DELLA PANDEMIA


DELL’AIDS

La sindrome da immunodeficienza acquisita o AIDS è stata descritta per la prima volta


ufficialmente nel giugno del 1981 negli Stati Uniti, a seguito della segnalazione sul bollettino
ufficiale dei "Centers for Diseases Control and Prevention" (CDC) di 5 casi di una rara polmonite
interstiziale (da Pneumocystis carinii) in giovani uomini omosessuali residenti a Los Angeles.
Successivamente furono osservati alcuni casi di un raro tumore delle cellule endoteliali (sarcoma
di Kaposi) sempre tra giovani maschi omosessuali residenti a Los Angeles, San Francisco e New
York. Nel dicembre del 1981 la prestigiosa rivista medica americana "New England Journal
of Medicine" pubblicava 4 articoli in cui si richiamava l'attenzione della comunità
scientifica su questa nuova sindrome caratterizzata da una grave forma di
immunodeficienza (a carico in prevalenza della risposta immunitaria cellulo-mediata) che
conduceva alla manifestazione di gravi infezioni o neoplasie opportunistiche, tra cui la
pneumocistosi polmonare, la candidosi esofagea, la toxoplasmosi cerebrale, la malattia da
Cytomegalovirus, il sarcoma di Kaposi e i linfomi.

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Le prime segnalazioni di AIDS comparse sul "Morbidity and Mortality Weekly Report" del 5 Giugno
1981 e sul "New England Journal of Medicine" del 18 Dicembre 1981.

Nei mesi successivi si moltiplicarono le segnalazioni di nuovi casi di AIDS in tutti i paesi del
mondo e si delinearono alcune categorie di soggetti a rischio elevato di sviluppare l'AIDS, quali
omosessuali maschi, tossicodipendenti per via iniettiva, politrasfusi (soprattutto emofilici) ed
eterosessuali che avevano partners multipli con cui praticavano sesso non protetto dal
profilattico.
Si ipotizzò ben presto che la sindrome fosse causata da un agente virale trasmissibile con i
rapporti sessuali e per via ematica.
Nel 1983 un gruppo di ricercatori francesi guidati da Luc Montagnier isolò in un paziente
affetto da una linfoadenopatia AIDS-correlata un retrovirus denominato
"lymphadenopathy-associated virus" o LAV; più o meno contemporaneamente un
retrovirus identico fu isolato negli Stati Uniti nel laboratorio diretto da Robert Gallo e
definito "Human T-lymphotropic virus type-III" o HTLV-III. Successivamente la presenza di
anticorpi diretti contro questi virus fu documentata in tutti i pazienti con AIDS e i due virus, in
realtà identici, furono definiti "Human immunodeficiency virus" o HIV, identificato con l'agente
eziologico dell'AIDS. Nel 1986 fu identificato in pazienti con AIDS dell'Africa Occidentale un
secondo sierotipo di HIV, detto HIV-2, per distinguerlo dal primo sierotipo isolato nel 1983 (HIV-
1) che era comunque responsabile della grandissima maggioranza dei casi di AIDS nel mondo.
Nel 1985 divennero infine disponibili i test immunoenzimatici per la ricerca nel sangue degli
anticorpi anti-HIV.

Sequenza temporale degli eventi iniziali della storia dell'AIDS.

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Data Evento

Giugno Descrizione dei primi 5 casi di polmonite da Pneumocystis carinii in


1981 maschi omosessuali di Los Angeles

Descrizione di altri 26 casi di pneumocistosi polmonare a New York e


Luglio 1981
San Francisco

Luglio 1982 Primi casi di AIDS descritti in 34 Haitiani

Luglio 1982 Primi casi di AIDS descritti in pazienti emofilici

Settembre Si utilizza per la prima volta la denominazione “sindrome da


1982 immunodeficienza acquisita” o AIDS

Ottobre
Primi casi di AIDS segnalati in donne e pazienti eterosessuali
1982

Dicembre
Primi casi di AIDS segnalati in bambini trasfusi
1982

Viene isolato un nuovo virus dai pazienti con AIDS, definito prima LAV o
1983
HTLV-III, poi HIV-1

1985 Sono registrati i test sierologici per la diagnosi di infezione da HIV

In alcuni pazienti con AIDS nell’Africa Occidentale si isola un nuovo


1986
sierotipo di virus, definito HIV-2

1986 I CDC pubblicano la definizione di caso di AIDS

Si sono accumulate ormai molte evidenze che i retrovirus umani HIV-1 e -2 si siano
originati a partire da progenitori di virus animali, ovvero i virus dell'immunodeficienza
delle scimmie (SIV). Il primo caso documentato retrospettivamente di infezione umana da HIV-1
fu identificato in un campione di siero prelevato ad un abitante di Kinshasa (Congo) nel 1959.

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Fig. 1 - Origine del virus dell'immunodeficienza umana (HIV). Secondo un'ipotesi fondata su
evidenze sperimentali, il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) si sarebbe originato da virus
geneticamente molto simili che causano l'immunodeficienza nelle scimmie (SIV). Probabilmente
HIV-1 e -2 sono derivati da virus progenitori della scimmia (SIVsmm) e dello scimpanzè (SIVcpz)
che, prima degli anni Trenta, avrebbero compiuto il salto di specie contagiando per via ematica
uomini viventi nell'Africa Centrale e Occidentale, nei quali avrebbero poi modificato le proprie
caratteristiche divenendo HIV-1 e HIV-2. I virus SIVsmm e SIVcpz avrebbero a loro volta tratto
origine dalla ricombinazione di altri tipi di virus SIV che hanno infettato altre specie di scimmie nei
secoli o nei millenni precedenti. L'infezione umana da HIV, derivando da un'analoga infezione
animale, si configurerebbe quindi come una zoonosi.

L'epidemia si è poi diffusa negli anni Sessanta e Settanta, a seguito dei sempre più frequenti
spostamenti umani, nell’America Centro-Meridionale e in alcune comunità urbane dell’America
Settentrionale e dell’Europa. Tra la fine degli anni Settanta e l’inizio degli anni Ottanta
l’infezione si è quindi estesa a gran parte dell’Europa e dell’America del Nord, poi in tutto
il mondo, attraverso i frequentissimi viaggi commerciali o turistici e l’esportazione di sangue ed
emoderivati infetti, raggiungendo le dimensioni dell’attuale pandemia.

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Fig. 2 - Sequenza temporale degli eventi iniziali della storia dell'AIDS.

EPIDEMIOLOGIA

Dopo 25 anni dalla sua iniziale descrizione, l'epidemia dell'infezione da HIV, lungi dall'
essere stata ricondotta entro dimensioni stabili e contenute, è ancora oggi un' emergenza
sanitaria in continua espansione, caratterizzata da un' assai dinamica variabilità. In base alle
stime dell' UNAIDS, un' agenzia per il monitoraggio dell' AIDS facente capo all' Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS), dall' inizio dell' epidemia alla fine del 2006 l' AIDS ha causato
complessivamente nel mondo oltre 36 milioni di morti, di cui il 78% nell' Africa Sub-
Sahariana. Nel solo anno 2006 vi sono stati circa 3 milioni di morti per AIDS, di cui 2.3 milioni
(76.7%) nell' Africa Centrale e Meridionale, 400 mila nel Sud-Est Asiatico, 80 mila nell' America
Latina, 23 mila nell' Europa Orientale, 20 mila nel Nord America e 6800 nell' Europa Occidentale.

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Fig. 1 - Numero di
decessi (adulti e
bambini) per AIDS
registrati nel 2006 nel
mondo, suddivisi per
aree geografiche.

Secondo le più recenti stime, alla fine dell' anno 2006 vi erano nel mondo complessivamente
circa 39,5 milioni di adulti e bambini con infezione da HIV.

Fig. 2 - Planisfero
indicante le tappe
iniziali della pandemia
dell'AIDS

Secondo queste stime, circa l'1,1% della popolazione mondiale di età compresa tra 15 e 44 anni
è HIV-positivo. Sempre nell' anno 2006 si sarebbero verificate in tutto il mondo circa 4,3 milioni
di nuove infezioni da HIV di cui ben 2.7 milioni (67.5%) nell' Africa Sub-Sahariana

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Fig. 1 - Nuove infezioni


da HIV diagnosticate in
adulti e bambini nel
mondo durante il 2006,
suddivise per aree
geografiche.

La popolazione infantile, in particolare, sta pagando un contributo sempre più pesante alla
pandemia dell' infezione da HIV. Si stima che nel 2006 siano morti per AIDS 380 mila bambini
e ragazzi con età inferiore ai 15 anni, e che i bambini viventi con infezione da HIV/AIDS alla
fine di quell' anno fossero 2.3 milioni.

Fig. 2 - Bambini (età


inferiore ai 15 anni)
viventi nel mondo con
infezione da HIV alla
fine del 2006, suddivisi
per aree geografiche.

Si calcola che ogni giorno vi siano oltre 11 mila nuove infezioni da HIV, di cui bel il 95% nei
paesi poveri: questo significa che una persona si infetta ogni 6 secondi e cheuna persona
muore di AIDS ogni 9 secondi. Delle 11 mila nuove infezioni giornaliere, il 50% coinvolge il sesso
femminile e il 40% colpisce gli adolescenti e i giovani adulti (età compresa tra 15 e 24 anni).

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I paesi in via di sviluppo

La situazione più drammatica della pandemia in corso è certamente quella dei paesi in via di
sviluppo e, in particolare, dell'Africa, dove si concentrano circa i 2/3 delle persone viventi con
infezione da HIV (oltre 25 milioni). In ques'area geografica la trasmissione dell'infezione avviene
prevalentemente tramite rapporti eterosessuali e per via materno-fetale.

Fig. 1 - Prevalenza
dell'infezione da HIV
nella popolazione
adulta nel mondo alla
fine del 2005, suddivisa
per aree geografiche.

Tra i paesi africani più colpiti dall'epidemia alla fine del 2006 vi erano quelli dell'Africa Sub-
Sahariana, ove si concentravano circa 24,5 milioni di pazienti con infezione da HIV (63% del
totale mondiale), mentre nell'Africa Centro-Settentrionale e Settentrionale vivevano poco più di 500
mila persone HIV-positive. L'Africa Meridionale, in particolare, costituisce il problema più serio,
comprendendo circa il 32% di tutti i pazienti HIV-positivi e il 34% di tutti i decessi per AIDS nel
mondo.

Fig. 2 - Stima delle


persone viventi con
infezione da HIV
nell'Africa Sub-
Sahariana tra il 1986 e
il 2006. Il grafico
dimostra l'incremento
esponenziale del
numero di persone
sieropositive in questa
regione dell'Africa, da
meno di 1 milione a 25
milioni, nell'arco di
circa 20 anni.

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Nell'Africa Sub-Sahariana si sono verificate nel 2006 circa 2,8 milioni di nuove infezioni e
circa 2,1 milioni di persone sono morte di AIDS. Negli ultimi 15 anni la prevalenza media dell'
infezione da HIV in Africa è aumentata nettamente e nel corso del 2006 è stata circa del 6%, con i
valori più elevati in paesi quali Kenya, Sudafrica, Etiopia, Nigeria, Zimbabwe, Tanzania e Botswana,
ove sino al 30-35% della popolazione adulta è infetto.

Fig. 1 -
Modificazioni
della
prevalenza
dell'infezione
da HIV nella
popolazione
generale in
Africa tra il
1990 e il 2005.
Si evidenzia
come la
prevalenza
dell'infezione
sia aumentata
marcatamente
soprattutto nei
paesi
dell'Africa
Meridionale (da
meno dell'1% a
oltre il 20%).

Nelle donne gravide in questi paesi la prevalenza dell' infezione da HIV è pure
drammaticamente aumentata negli ultimi anni, passando, ad esempio, in Sudafrica dallo 0.7%
del 1990 al 30,2% del 2005, con evidenti gravissime conseguenze sull' incidenza di trasmissione
verticale e di infezione congenita.

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Fig. 2 - Modificazioni
della prevalenza
dell'infezione da HIV
nelle donne gravide in
Sudafrica tra il 1990 e il
2001.

Per effetto della dilagante epidemia in corso, l'aspettativa media di vita alla nascita si è ridotta a
meno di 40 anni in molti paesi africani, tra cui Botswana, Repubblica Centroafricana, Malawi,
Lesotho, Mozambico, Ruanda e Zimbabwe. La disponibilità complessiva dei farmaci antiretrovirali in
Africa è comunque sempre gravemente insufficiente, in quanto oltre il 75% dei pazienti non ha ancora
accesso alla terapia antiretrovirale.

Fig. 3 - Impatto
dell'infezione
da HIV/AIDS
sull'attesa
media di vita
degli abitanti di
5 paesi africani
tra il 1970 e il
2010.

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L'Asia rappresenta un altro continente in cui la pandemia di AIDS costituisce un problema sanitario
di primario interesse, con un numero molto elevato di individui infetti. Alla fine del 2006 vivevano in
Asia circa 8,6 milioni di persone con infezione da HIV (21% del totale mondiale); nel corso del
2006 si sono verifcati nei paesi asiatici circa 1 milione di nuovi casi di infezione da HIV e 630 mila
decessi per AIDS

Fig. 1 - Numero di
persone viventi con
infezione da HIV in
Asia tra il 1986 e il
2006..

La prevalenza dell'infezione è aumentata in modo significativo tra il 1990 e il 2005, soprattutto in


alcuni paesi del Sud-Est Asiatico

Fig. 2 - Modificazioni
della prevalenza
dell'infezione da HIV in
Asia tra il 1990 e il
2005. Il grafico
dimostra il sensibile
incremento della
prevalenza
dell'infezione nei paesi
del Sud-Est Asiatico.

La trasmissione dell'infezione si verifica prevalentemente per via sessuale, ma la


tossicodipendenza e.v. va via via acquisendo sempre maggiore importanza in alcune aree geografiche
circoscritte, come le grandi aree urbane di Cina e India, dove parallelamente è aumentata
notevolmente la prevalenza dell' infezione.

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Fig. 3 - Prevalenza
dell'infezione da HIV in
India nel 2005 per
distretto geografico.
Nelle grandi aree
urbane e nei distretti
dell'India Centrale la
prevalenza
dell'infezione ha
superato il 3%

Le stime dell'UNAIDS prevedevano per l'America Latina alla fine del 2006 circa 1,7 milioni di
persone viventi con infezione da HIV, con 140 mila nuove infezioni e circa 65 mila decessi per
AIDS nel corso di quest'anno.

Fig. 1 - Stima delle


persone viventi con
infezione da HIV
nell'America Latina e
nei Caraibi tra il 1986 e
il 2006. Il grafico
evidenzia l'aumento
progressivo del numero
di persone infette sino
al valore di circa 1,7
milioni di individui
calcolato alla fine del
2006.

La prevalenza dell' infezione anche in questa area geografica è notevolmente aumentata negli
ultimi 15 anni e i 2/3 dei pazienti HIV-positivi si concentrano nei 4 paesi più popolosi (Brasile,
Argentina, Messico e Colombia).

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Fig. 2 - Variazioni della


prevalenza
dell'infezione da HIV
nell'America Latina e
nei Caraibi tra il 1990 e
il 2005. Il grafico
dimostra il significativo
incremento della
prevalenza
dell'infezione in quasi
tutti i paesi della
regione, ma soprattutto
in Honduras,
Guatemale, Panama,
Nicaragua ed El
Salvador, dove alla fine
del 2005 ha superato il
2%.

L' epidemia in corso presenta caratteristiche sostanzialmente stabili; le vie di trasmissione più
frequenti sono variabili nei diversi contesti geografici, ma sembrano in generale prevalere i
rapporti eterosessuali a pagamento e quelli omosessuali.
Nell'America Centro-Meridionale, tuttavia, la pandemia dell'AIDS ha interessato con la maggiore
evidenza la regione dei Caraibi, che rappresenta la seconda area geografica più colpita al mondo
dopo l'Africa Sub-Sahariana. La trasmissione dell'infezione nella regione caraibica rimane ancora
legata in prevalenza ai rapporti eterosessuali, anche se l'omosessualità (per quanto fortemente
stigmatizzata o considerata illegale in alcuni di questi paesi) va acquisendo un'importanza crescente
come fattore di rischio per il contagio.

L'America Settentrionale

Secondo i dati dell'UNAIDS, alla fine del 2006 vivevano negli Stati Uniti 1,2 milioni di persone
con infezione da HIV e il numero delle nuove infezioni nel corso dello stesso anno è stato di circa
40 mila, dato rimasto pressoché costante negli ultimi 10 anni.

Stima delle persone viventi con infezione da HIV


nell'America Latina e nei Caraibi tra il 1986 e il 2006. Il
grafico evidenzia l'aumento progressivo del numero di
persone infette sino al valore di circa 1,7 milioni di individui
calcolato alla fine del 2006.
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Alcune caratteristiche dell'epidemia si sono però modificate negli ultimi 10 anni. L'infezione si

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trasmette infatti con frequenza crescente per via eterosessuale, interessa in misura sempre
maggiore le donne e si propaga con la maggiore velocità nella comunità afro-americana.

Numero di infezioni da HIV diagnosticate negli Stati Uniti


nel corso del 2004, ripartite nei 42 diversi stati in cui è
avvenuta la sorveglianza epidemiologica

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Stima del numero di pazienti con infezione da HIV viventi


negli Stati Uniti tra il 2001 e il 2004 ripartiti per sesso. Si
evidenzia come il numero di pazienti sia aumentato
sensibilmente anche nel sesso femminile
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Negli Stati Uniti i rapporti omosessuali non protetti sono sempre stati e sono ancora oggi la
via di trasmissione più frequente dell'infezione nel sesso maschile (causando circa il 65 % dei
nuovi casi di infezione da HIV diagnosticati nel 2004), seguiti dai rapporti eterosessuali (16%) e
dallo scambio di siringhe tra tossicodipendenti e.v. (14%).

Suddivisione delle nuove infezioni da HIV diagnosticate


nel 2004 negli Stati Uniti in base alla modalità di
trasmissione e per sesso. Dal grafico si evince come la via
di trasmissione più frequente sia rappresentata dai rapporti
omosessuali negli uomini e da quelli eterosessuali nelle
donne.
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La larga disponibilità negli Stati Uniti (così come negli altri paesi industrializzati) delle moderne
terapie antiretrovirali di combinazione a partire dal 1996 ha drammaticamente ridotto
l'incidenza dei nuovi casi di AIDS e la mortalità per AIDS (diminuite di oltre l'80% tra il 1990 e il
2005), senza però ridurre l'incidenza delle nuove infezioni, che, come detto, è rimasta
approssimativamente stabile negli ultimi 10 anni.

L'Europa

Secondo i dati dell'UNAIDS, alla fine del 2006 vivevano nell 'Europa Occidentale e Centrale 740
mila persone con infezione da HIV. Nel corso del 2006 si sono verificate in quest'area geografica
circa 22 mila nuove infezioni da HIV e si sono avuti circa 12 mila morti per AIDS, mentre la
prevalenza dell'infezione nella popolazione generale è circa dello 0,3%.
Il 56% delle nuove infezioni diagnosticate nel 2006 si è verificato a seguito di rapporti eterosessuali
non protetti, il 35% a seguito di rapporti omosessuali non protetti e meno del 10% tra i
tossicodipendenti per via endovenosa. Negli ultimi anni il contagio si è verificato quindi in larga

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prevalenza per via sessuale, a differenza della prima fase dell'epidemia (1982-1995) in cui la
maggior parte delle nuove infezioni avveniva a seguito dello scambio di siringhe tra i
tossicodipendenti. Circa il 75% dei nuovi casi di infezione acquisiti per via eterosessuale
interessa inoltre soggetti immigrati extra-comunitari, a dimostrare ulteriormente l'esigenza di
efficaci campagne di informazione e di prevenzione in questa parte della popolazione.
Le campagne di prevenzione condotte tra i tossicodipendenti attivi si invece sono rivelate capaci di
ridurre drasticamente l'incidenza di nuove infezioni in questa categoria dfi rischio, che ha sempre
rappresentato la categoria più rappresentata di pazienti affetti da AIDS nei paesi dell'Europa
Meridionale (Spagna, Portogallo, Francia, Italia). Anche in questi paesi, dunque, il contagio avviene
oggi in prevalenza per via sessuale. La disponibilità delle nuove terapie di combinazione a partire
dal 1996 ha poi ridotto drasticamente l'incidenza di AIDS e la mortalità ad essa correlata.

Incidenza di AIDS e mortalità per AIDS in Europa tra il


1994 e il 2000. Il grafico dimostra l'evidente riduzione del
numero di casi di AIDS e di decessi per AIDS in Europa
Occidentale dopo l'introduzione delle nuove terapie
antiretrovirali nel 1996.
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Nell'Europa Orientale e nell'Asia Centrale l'epidemia dell'infezione da HIV si è rapidamente


diffusa negli ultimi 10 anni, con un notevole aumento del numero di persone con infezione da HIV
(di circa 9 volte), che ha raggiunto un valore approssimativo di 1,7 milioni alla fine del 2006. Soltanto
nel corso del 2006 vi sono stati 270 mila nuovi casi di infezione, dei quali oltre 1/3 nei giovani di età
compresa tra 15 e 24 anni.
La situazione più grave è quella dei paesi dell'ex Unione Sovietica, dove, a seguito dei profondi
cambiamenti nei costumi verificatisi dopo la caduta del muro di Berlino nel 1989 (tra cui la larga
diffusione della tossicodipendenza e.v. e della prostituzione), si è registrato un drammatico
incremento dell'incidenza e della prevalenza dell'infezione (soprattutto in Russia e Ucraina).

Numero di nuove infezioni da HIV diagnosticate per anno


nei principali paesi dell'Europa Orientale in rapporto alla
modalità di trasmissione tra il 1998 e il 2005.

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Numero di nuove infezioni e di casi cumulativi di infezione


da HIV per anno riportati in Russia e Ucraina tra il 1987 e il
2005. Il grafico evidenzia il drammatico aumento
dell'incidenza dell'infezione da HIV registrato in questi due
paesi a partire dalla metà degli anni '90.
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L'Italia

In Italia il primo caso di AIDS fu notificato nel 1982, quindi si osservò un progressivo e notevole
incremento del numero di casi di AIDS e della relativa mortalità sino al 1995. A partire dal 1996 si
evidenziò una drastica riduzione delle stesse incidenza e mortalità sino al 2001, a seguito
dell'introduzione delle moderne terapie antiretrovirali di combinazione. Dopo il 2001 si è assistito
infine ad una fase di plateau, con incidenza e mortalità AIDS-correlate sostanzialmente stabili.

Casi di AIDS in Italia per semestre di diagnosi corretti per


ritardo di notifica e tasso annuale di incidenza al
31/12/2005. Il grafico rivela l'aumento progressivo
dell'incidenza di AIDS sino al 1995, quando la disponibilità
delle nuove terapie di combinazione ha causato una
drastica riduzione del numero di casi di AIDS sino al 2001,
anno dopo il quale l'incidenza si è mantenuta
approssimativamente stabile.
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Le zanzare NON possono trasmettere il virus; se così


fosse l'andamento dell'epidemia sarebbe stato molto diverso.
L''HIV non è in grado di sopravvivere all'interno dell'insetto,
ed inoltre la zanzara succhia sangue, non lo inietta.

Fig. 3 - Modalità attraverso le quali non vi è alcun rischio di contrarre l'infezione da HIV.

Via sessuale
La via di trasmissione attualmente più frequente in tutto il mondo, pur con sensibili variazioni
tra le diverse aree geografiche, è quella sessuale (tramite rapporti eterosessuali ed omosessuali) e
l'infezione da HIV può infatti essere inclusa tra le malattie sessualmente trasmissibili (MST), come la
sifilide, l'herpes o la gonorrea (a cui spesso può essere associata). La via di trasmissione sessuale
tramite rapporti eterosessuali, in particolare, è la causa della quasi totalità delle infezioni in età
adulta nei paesi in via d in Africa), mentre nei paesi industrializzati all'origine della grande
maggioranza delle nuove infezioni vi sono sia i rapporti eterosessuali sia quelli omosessuali.

Tipo di Rischio di
rapporto trasmissione

Anale
0.1 - 3 %
recettivo

Vaginale
0.1 - 0.2 %
recettivo
A seguito di un singolo rapporto sessuale non protetto con
Vaginale un partner HIV-positivo il rischio di contrarre l' infezione è
0.1 %
insertivo variabile e mediamente compreso tra lo 0,1 e il 3%,
variando in base al tipo di rapporto (vaginale o anale,
Anale
0.06 % insertivo o recettivo).
insertivo

Il rischio più elevato è associato ai rapporti anali recettivi, probabilmente perché la mucosa a
questo livello è più fragile e i traumi sono più frequenti. Nel caso di un rapporto eterosessuale il
rischio di contrarre l'infezione è significativamente più elevato (circa 8 volte) per la donna
quando l'uomo è infetto rispetto al rischio che si ha per l'uomo quando la donna è infetta. I rapporti
oro-genitali espongono anch'essi al rischio di contagio quando si verifica il contatto della mucosa
orale con il liquido spermatico di un uomo infetto (in cui la concentrazione virale, come detto, è
elevata), mentre è ritenuto pressoché nullo il rischio di infezione a seguito di un bacio (tranne
che nel caso di un bacio profondo in un individuo che presenti delle lesioni a carico della mucosa del
cavo orale). Fattori che favoriscono la trasmissione del virus per via sessuale comprendono, oltre al
numero elevato di partners e di rapporti non protetti, la presenza concomitante di altre malattie a
trasmissione sessuale (herpes, sifilide, micosi, ecc.), la gravidanza o un'infezione da HIV in stadio
avanzato con elevata concentrazione virale nel sangue (viremia) e, dunque, nei liquidi genitali.

• numero elevato di partners sessuali


• numero elevato di rapporti sessuali non protetti
• partner HIV-positivo con infezione in stadio avanzato ed elevata viremia
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• presenza di malattie a trasmissione sessuale o flogosi della mucosa genitale


• gravidanza

Va infine ricordato che l'unico metodo contraccettivo in grado di proteggere efficacemente dal
rischio di contrarre l'infezione da HIV per via sessuale è l'uso corretto del profilattico per l'intera
durata del rapporto.

Via percutanea
La trasmissione dell' infezione da HIV per via percutanea avviene attraverso soluzioni di
continuo apparenti o inapparenti della cute e comprende principalmente le trasfusioni di sangue
ed emoderivati (sangue intero, globuli rossi concentrati, plasma, piastrine o leucociti) e lo scambio
di siringhe con aghi contaminati tra tossicodipendenti per via endovenosa (e.v). Grazie alle
misure di screening applicate ai donatori e alle unità di sangue donate (con ricerca degli anticorpi
anti-HIV e del genoma virale), il rischio di contagio a seguito di emotrasfusione in Italia è divenuto
oggi trascurabile (inferiore a 1 caso di infezione su 1 milione di donazioni) e, a seguito delle
campagne di informazione e di prevenzione, si è notevolmente ridotto anche il numero di nuove
infezioni associate all'abuso di stupefacenti.
La via percutanea comprende anche le infezioni trasmesse a seguito di ferite cutanee con aghi o
strumenti contaminati (soprattutto tra gli operatori sanitari) o di piccole ferite inapparenti (uso di
rasoi o forbicine contaminati, piercing o tatuaggi eseguiti con strumenti contaminati), ma in questo
caso il rischio di trasmissione è molto basso. Se nel caso di una trasfusione con sangue infetto il
rischio di contagio è pressochè del 100%, a seguito di una puntura accidentale con un ago
contaminato il rischio è invece stimato attorno allo 0,1-0,3%.

Fig. 1 - Rischio di trasmissione dell' infezione da HIV associato alla singola puntura con ago
contaminato da sangue infetto, a confronto con il rischio di contrarre l' infezione da virus dell' epatite B
(HBV) e da virus dell' epatite C (HCV) per la stessa via.

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Via materno-fetale

La trasmissione del virus per


via materno-fetale (o
verticale) può verificarsi in
tre momenti diversi. HIV
può essere trasmesso dalla
madre al feto prima del
parto, ovvero durante lo
sviluppo intra-uterino, se il
virus passa dal circolo
materno a quello fetale
attraverso la placenta (via
prenatale o transplacentare).
Oppure la trasmissione può
avvenire durante il parto per
il contatto del neonato con le
mucose, i liquidi genitali e il
sangue materni (via
perinatale). Infine il neonato
può contrarre l' infezione
dopo il parto a seguito
dell'allattamento, in quanto
nel latte materno si ha un'
apprezzabile concentrazione
virale (via postnatale). Il
momento in cui si verifica
più spesso la trasmissione verticale dell' infezione è però quello peri-natale, che è all' origine del
65% circa dei casi di trasmissione verticale (Fig. 1).
In assenza di qualunque forma di profilassi, il rischio per una donna gravida HIV-positiva di
trasmettere il virus al figlio è compreso tra il 25% e il 35% e tale rischio è più elevato in presenza di
alcuni fattori concomitanti (Fig. 2).
Le probabilità di trasmissione verticale del virus, però, sono drasticamente ridotte se si attua
una corretta profilassi. Questa comprende la somministrazione della terapia antiretrovirale alla
donna durante la gravidanza (almeno a partire dalla 14° settimana di gestazione), il parto tramite
taglio cesareo elettivo alla 38° settimana (poiché con il parto vaginale il rischio di infezione è più
elevato), l' allattamento del bambino con latte artificiale e la somministrazione dei farmaci
antiretrovirali al neonato nelle prime 6 settimane di vita. Nei paesi industrializzati, dove tutte
queste misure di profilassi sono applicate correttamente, il rischio di trasmissione verticale dell'
infezione è nettamente diminuito ed è oggi pari circa all' 1-3%. Nei paesi in via di sviluppo, dove la
profilassi è difficilmente applicabile per gli elevati costi economici, il rischio di trasmissione verticale
rimane invece elevato e questa via di contagio è ancora molto frequente, causando un gran numero
di infezioni congenite da HIV e di casi pediatrici di AIDS.

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Fig. 1 - Rischio di trasmissione materno-fetale dell' infezione da HIV per via prenatale (transplacentare),
perinatale (al momento del parto) e postnatale (con l' allattamento).

Fig. 2 - Fattori che favoriscono la trasmissione dell' infezione da HIV per via materno fetale.

IL VIRUS DELL’IMMUNODEFICIENZA UMANA


Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), responsabile della sindrome da
immunodeficienza acquisita (AIDS), appartiene alla famiglia dei Retrovirus, genere dei
Lentivirus.
I Retrovirus sono stati isolati nella maggior parte dei vertebrati e associati a molti tipi di
patologie che spaziano da forme tumorali, alterazioni del sistema immunitario e forme
neurologiche di tipo degenerativo. Il loro peculiare ciclo replicativo, l’associazione con
importanti patologie e il complesso rapporto virus-ospite hanno destato un continuo interesse
scientifico tanto che i Retroviridae rappresentano una delle famiglie virali in assoluto più studiate,
almeno negli ultimi 30 anni.
I retrovirus presentano un genoma a RNA diploide a polarità positiva e sono caratterizzati da un
peculiare ciclo replicativo, che prevede un intermedio a DNA.
La famiglia dei retrovirus comprende due sottofamiglie (Orthoretrovirinae e Spumaretrovirinae) e
sette generi (in base a similitudini delle sequenze aminoacidiche a livello delle proteine della
trascrittasi inversa), cinque dei quali sono stati correlati all’insorgenza di tumori nell’animale e
almeno in un caso (deltaretrovirus) nell’uomo.
Famiglia Retrovirus

Sottofamiglia Orthoretrovirinae

Virus del Sarcoma di Rous, Virus della leucemia aviaria,


Genere Alpharetrovirus
Virus del sarcoma aviario

Genere Betaretrovirus Virus del tumore mammario del topo, virus Mason- Pfizer

Genere Gammaretrovirus Virus della leucemia murina, Virus della leucemia felina

Genere Deltaretrovirus Virus della leucemia bovina, STLV-1/2, HTLV-1/2

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Genere Epsilonretrovirus Virus del sarcoma dermico di Walley

Virus dell’immunodeficienza bovina, Virus


dell’immunodeficienza felina, Virus dell’immunodeficienza
Genere Lentivirus del cavallo, Virus dell’immunodeficienza dell’ovino e i
lentivirus dei primati quali il Virus dell’immunodeficienza
della scimmia SIV-1/2 e dell’uomo HIV-1/2

Sottofamiglia Spumaretrovirus

Genere Spumavirus Virus schiumoso della scimmia, Virus schiumoso del felino

A Peyton Rous (1911) si devono le prime ricerche sui virus oncogeni. L’associazione virus-tumore
nasce all’inizio del XX secolo proprio con la storia dei retrovirus e in particolare con la scoperta del
sarcoma di Rous, allora approssimativamente definito come un agente non filtrabile in grado di
provocare un tumore solido nel pollo. Dal momento della sua scoperta al momento in cui veniva capito
il meccanismo di trascrizione di questi virus devono passare alcuni anni, e solo nel 1970 veniva
identificata, grazie agli studi di Baltimore e Temin (Premio Nobel 1975), la trascrittasi inversa, enzima
che darà il nome all’intera famiglia.

Il genere dei Lentivirus, a cui appartiene HIV, comprende anche i virus dell’immunodeficienza
delle scimmie (SIV).

Lentivirus nei primati

Virus Ospite Patogeno Origine

HIV-1 uomo si -

HIV-2 uomo si -

SIVagm scimmia verde africana no Africa

SIVmac macaco si Asia

SIVsm mangabey fuligginoso no Africa

SIVmnd mandrillo no Africa

SIVcpz scimpanzè no? Africa

SIVsyk scimmia di skyes no Africa

Classificazione dei virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e delle scimmie (SIV) compresi nel
genere dei Lentivirus.

Sono stati sinora identificati due diversi sierotipi di HIV, definiti HIV-1 e HIV-2.
HIV-1, isolato per la prima volta nel 1983, è il tipo maggiormente patogeno ed è
responsabile della larghissima maggioranza dei casi di AIDS nei paesi industrializzati e in

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quelli in via di sviluppo.


HIV-2, identificato nel 1986, è invece
dotato di minore patogenicità ed è al
momento confinato ad alcuni paesi
dell’Africa Occidentale. I due
sierotipi, che presentano un’omologia
nella sequenza genomica pari al 40-
60%, sono stati ulteriormente
suddivisi in vari sottotipi: 10 per HIV-
1 e 5 per HIV-2. Tra i 10 sottotipi
del virus HIV-1 (indicati con le
lettere da A a K), quello più diffuso
in Europa e negli Stati Uniti
(responsabile del 98% dei casi di
infezione) è il sottotipo B, mentre in
Africa e nei paesi in via di sviluppo
prevalgono i sottotipi A, C, D ed E

Distribuzione dei principali sierotipi di HIV-1 nelle varie aree geografiche.


I vari tipi e sottotipi di HIV presentano, come gli altri lentivirus, una notevole variabilità genetica,
per cui, a seguito delle frequentissime mutazioni che si verificano ad ogni loro ciclo replicativo,
generano continuamente nuove varianti che rendono sempre più eterogenea la popolazione
virale nello stesso individuo e in una determinata regione geografica.

Caratteristiche generali
Il virione di HIV presenta una struttura sferoidale con un diametro di 100-120 nm ed è costituito da
un involucro esterno fosfolipidico (pericapside od envelope) che contiene al suo interno uno
strato proteico (matrice) ed un nucleo centrale formato da proteine ed acidi nucleici
(nucleocapside o core).

Fig. 1 - Struttura e principali componenti del virus dell’immunodeficienza umana (HIV)

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Fig. 1 - Fusione del pericapside virale con la membrana cellulare, penetrazione del nucleocapside nel
citoplasma e sua successiva apertura con liberazione delle due molecole di RNA virale complessate
con gli enzimi replicativi (trascrittasi inversa, integrasi).

Fig. 2 - L’RNA virale viene copiato nel citoplasma dalla trascrittasi inversa in un filamento
complementare di DNA (retrotrascrizione).

Meccanismi patogenetici
L’infezione da HIV conduce gradualmente ad un grave deterioramento del sistema
immunitario (con comparsa dell’immunodeficienza e dunque dell’AIDS) in quanto il virus attacca
e distrugge principalmente i linfociti T CD4+, che sono i “registi” della risposta immunitaria
umorale e cellulo-mediata. La continua attività replicativa di HIV causa la progressiva diminuzione
dei linfociti T CD4+ e la comparsa di alterazioni funzionali a carico dei linfociti T CD4+ e CD8+, dei
linfociti B e delle cellule monocito-macrofagiche, oltre che il sovvertimento della struttura anatomica
degli organi linfoidi, con evoluzione più o meno rapida verso una severa immunodeficienza.
Il danno strutturale e funzionale del sistema immunitario indotto da HIV deriva, oltre che dall’effetto
citopatico diretto del virus, dall’attivazione da esso determinata di complessi meccanismi
autoimmunitari, apoptotici e di alterata produzione delle citochine infiammatorie da parte delle
cellule immunitarie.
Quando il sistema immunitario non è più in grado di produrre una quantità di linfociti T CD4+ uguale
a quella distrutta dal virus, il numero di queste cellule nel sangue diminuisce progressivamente
e la risposta immunitaria da esse normalmente coordinata viene compromessa sempre più
gravemente. In questo modo il sistema immunitario non è più in grado di difendere
efficacemente l’organismo dai microorganismi che provengono dall’ambiente esterno e che
possono così causare gravi processi infettivi. Al tempo stesso anche i microorganismi
normalmente presenti nel nostro corpo ma non patogeni in quanto tenuti sotto controllo dalle
difese immunitarie, a seguito del grave deficit di queste ultime riprendono a moltiplicarsi, divengono
patogeni e causano gravi manifestazioni cliniche.
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PATOGENESI DELL'AIDS

Meccanismi patogenetici che conducono dall’infezione da HIV all’AIDS

Le infezioni sostenute da germi abitualmente non patogeni, ma che diventano tali solo in
presenza di un grave deficit del sistema immunitario sono dette “infezioni opportuniste”. Il
numero di linfociti T CD4 normalmente presente in un soggetto sano e immunocompetente è
superiore alle 500 cellule per µl di sangue; quando il loro numero diviene inferiore alle 200 cellule/µl
ci si trova ormai in una condizione di grave deficit immunitario, diviene frequente la comparsa di
gravi infezioni opportuniste e si giunge allo stadio della sindrome da immunodeficienza acquisita
(AIDS).

Un contributo molto importante alla progressione della malattia è dato dal peggioramento della
capacità di rigenerazione delle popolazioni danneggiate, la cui perdita completa segna il passaggio
alla fase terminale.

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Il virus causa apoptosi delle cellule progenitrici ematopoietiche (CD34), provocando una
riduzione degli elementi precursori riscontrabile anche a livello piastrinico ed eritrocitario. Inoltre,
l'avanzare della malattia porta alla distruzione dell'architettura delle due principali sedi di
produzione e maturazione dei linfociti, i linfonodi e il timo. Sia le cellule follicolari dendritiche
che quelle timiche sono suscettibili all'infezione e, pur manifestando una maggiore resistenza nei
confronti degli effetti citopatici, perdono comunque la loro funzionalità e alla lunga vanno incontro
alla morte.
La compromissione della risposta immunitaria è solo in parte responsabile dell'incapacità
dell'organismo di eradicare l'infezione, che dipende anche da caratteristiche peculiari del virus
finalizzate proprio a sottrarlo dalla risposta dell'ospite. Il virus permane in molte cellule allo stato di
latenza garantendo un serbatoio d'infezione quando le cellule sede della replicazione virale
vengono eliminate.
Se in attiva replicazione, dimostra un tasso di mutazione estremamente alto e la capacità di
down-modulare l'espressione delle molecole di MHC di classe I, eventi che gli consentono di
sfuggire al riconoscimento da parte degli anticorpi o dei linfociti T.
Inoltre nei pazienti sieropositivi si riscontra una maggiore proliferazione delle cellule TH2 rispetto
alle TH1, con una conseguente prevalenza della risposta anticorpale a scapito della cellulo-mediata
e quindi una minore efficienza nell'eliminazione del virus.

I reservoirs di HIV
Un reservoir virale è un determinato tipo cellulare o sito anatomico in cui un virus,
competente da un punto di vista replicativo, persiste con proprietà cinetiche più stabili
rispetto al pool cellulare principale, in cui esso replica attivamente.
Il virus presente in un reservoir, protetto sia dall’intervento immunologico che farmacologico è
“silente” dal punto di vista trascrizionale e stabilmente integrato; solo in seguito ad un’attivazione
cellulare può andare incontro a replicazione e diffondersi in altri distretti cellulari.
L’isolamento di specie virali ancestrali nei vari reservoir, fornisce un’evidenza genetica della sua
natura di “serbatoio” virale e conferma la sua stabilità.

In corso di infezione da HIV-1 si creano due compartimenti virologici distinti, ma


comunicanti:

• compartimento attivo, costituito dal virus libero nel sangue e da quello contenuto nei linfociti e
monociti, dove il virus è attivamente replicativo ed è in grado di provocare un danno al sistema
immunitario;

• compartimento di latenza (reservoir), costituito da virus che non si replica attivamente, ma


che resta in fase latente in alcuni distretti dell'organismo.

Questi compartimenti di riserva, che si formano fin dalle primissime fasi dell'infezione, sono
rappresentati da alcuni organi, quali organi linfoidi, cervello, gonadi (dove ci sono barriere
anatomiche che impediscono la libera circolazione delle cellule e dei farmaci, permettendo così la
creazione di condizioni particolarmente favorevoli per la persistenza del virus), e da alcuni
compartimenti cellulari:

1. Le cellule follicolari dendritiche dei linfonodi (FDC)

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2. I monociti/macrofagi infettati
3. I linfociti T CD4+ di memoria

Diagnosi e marcatori di progressione dell’infezione

La diagnosi eziologica di infezione da HIV viene posta dimostrando la presenza degli


anticorpi diretti contro il virus nel sangue o la presenza diretta del virus nelle cellule infettate
(linfociti e monociti circolanti) o nei liquidi biologici (plasma, liquor cefalorachidiano, liquido
spermatico).
Lo schema generale del protocollo diagnostico prevede dapprima il test per lo screening di base,
costituito dalla ricerca di anticorpi anti-HIV nel siero mediante saggio immunoenzimatico
ELISA (vedi figura in fondo), in cui gli antigeni virali (lisato virale, peptidi ricombinanti gag ed env e/o
peptidi sintetici codificati dal gene env) sono adesi su fase solida. Attualmente sono disponibili saggi
immunoenzimatici di ultima generazione, in grado di permettere contemporaneamete la ricerca degli
antigeni virali e la ricerca degli anticorpi, riducendo così il “periodo finestra”.
A seguito dell’infezione, gli anticorpi anti-HIV compaiono nel sangue dopo un “periodo
finestra” medio di 6-8 settimane, persistendo poi per tutta la vita e rendendo il paziente
“sieropositivo” per HIV. Raramente, però, la produzione anticorpale è più lenta e la presenza degli
anticorpi può essere dimostrata più tardivamente (comunque sempre entro 6 mesi dal contagio). La
diagnosi di sieropositività tramite ELISA viene poi confermata mediante Immunoblotting o
Western blotting, che consente di evidenziare la presenza di anticorpi contro le singole proteine
virus-specifiche, separate in base al peso molecolare.
Per essere considerato positivo, un campione di siero deve presentare anticorpi verso almeno una
proteina del core (p17, p24) e una dell’envelope (gp41, gp120 o gp160).

Pur consentendo, di norma, una sicura diagnosi di infezione, la ricerca di anticorpi ha limiti di utilizzo
in alcune circostanze:

a) nella fase iniziale dell’infezione (periodo finestra), poiché la quantità degli anticorpi circolanti
non è ancora sufficiente ad essere evidenziata con le tecniche sierologiche;
b) nei bambini nati da madri infette, poiché possiedono anticorpi sierici anti-HIV di origine materna
(IgG) in grado di persistere sino a 15-18 mesi dopo la nascita e quindi di nessun valore diagnostico;
c) nei soggetti che dalle indagini sierologiche risultano “borderline”, ovvero i cui risultati sono di
dubbia positività.

Nei casi in cui non si può ricorrere ad indagini sierologiche o in caso di risultati indeterminati di
queste ultime, è necessario ricorrere ad indagini virologiche in grado di evidenziare la presenza
del virus in forma attiva o latente.
Questa ricerca può essere effettuata attraverso l’isolamento del virus in colture cellulari in vitro
(ma questa tecnica è indaginosa e richiede tempi piuttosto lunghi e laboratori attrezzati), attraverso
la dimostrazione della presenza di antigeni virus-specifici, soprattutto della proteina p24 del
core virale, o di specifiche sequenze nucleotidiche, in particolare DNA provirale nei linfomonociti
circolanti e l’RNA virionico nel plasma.
In particolare, la reazione polimerasica a catena (PCR) per la dimostrazione del DNA provirale
integrato nei leucociti circolanti si è dimostrata la metodica virologica con la maggiore sensibilità, in
grado di risulatre positiva già 10-15 giorni dopo il contagio e di consentire l’individuazione di bassi
livelli (da 1 a 10 copie) di DNA provirale per mL di plasma. La PCR, è in assoluto la metodica che dà

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maggior affidabilità, rilevando la presenza di virus latente nella cellula (provirus) indipendentemente
dalla replicazione virale e permettendo di ottenere una diagnosi in tempi più rapidi, senza dover
manipolare virus infettante.

Diagnosi e marcatori di progressione dell’infezione


La determinazione quantitativa dell’RNA di HIV nel plasma può essere compiuta invece con
la PCR dopo retrotrascrizione (RT-PCR) o con la metodica branched DNA (bDNA). La soglia di
sensibilità di queste tecniche di determinazione di HIV RNA (RT-PCR e bDNA), oggi ampiamente
standardizzate, è generalmente compresa tra 50 e 500 copie di HIV RNA per mL di plasma; la loro
positivizzazione si verifica generalmente 15-20 giorni dopo il contagio.

Esame Metodica Significato Tempo di comparsa

ricerca anticorpi anti- 4 - 8 settimane


Elisa
Test HIV (massimo 6 mesi)
HIV
Western conferma risultato 4 - 8 settimane
blot Elisa (massimo 6 mesi)

HIV
DN PCR Ricerca DNA virale 10 -15 giorni
A

HIV ricerca e
PCR,
RN quantificazione RNA 15 - 20 giorni
bDNA
A virale

Esami sierologici e virologici utilizzati per la diagnosi e il monitoraggio dell’infezione da HIV

I due principali marcatori laboratoristici di progressione dell’infezione da HIV sono la conta


dei linfociti T CD4+ e la carica virale (o viremia plasmatica), che indicano approssimativamente
lo stadio a cui è giunta ’infezione. La conta dei linfociti T CD4+ viene espressa come numero di
cellule per µl di sangue e correla con lo stato delle difese immunitarie e il rischio di infezioni
opportuniste (che diviene elevato, come detto, quando questo valore è minore di 200 cellule/µl). La
carica virale viene espressa invece come numero di copie di HIV RNA per mL di plasma e indica
la velocità di progressione dell’infezione. Pazienti con carica virale bassa (HIV RNA < 5,000
copie/mL) tendono ad avere un’infezione stabile che progredisce lentamente, mentre pazienti con
carica virale elevata (> 100,000 copie/mL) hanno generalmente un’infezione a progressione rapida
che evolve velocemente verso l’AIDS.

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Correlazione tra la carica virale e la velocità di progressione dell’infezione da HIV. La figura


rappresenta la percentuale di pazienti che, a seconda del valore della carica virale, evolvono in
AIDS dopo 5 anni dal contagio. Quanto maggiore è la carica virale, tanto maggiore è la percentuale
di pazienti che sviluppa l’AIDS dopo questo intervallo di tempo (adattato da Ho DD, Science 1996)

Se paragoniamo allora il paziente con infezione da HIV ad una


locomotiva che viaggia verso un precipizio (AIDS), possiamo
paragonare la carica virale alla velocità della locomotiva (maggiore
la carica virale, maggiore la velocità di progressione) e la conta dei
linfociti T CD4+ alla distanza che la separa dal baratro (minore la
conta dei CD4+, minore la distanza dall’AIDS).

Il paziente con infezione da HIV che progredisce verso l’AIDS può


essere paragonato ad una locomotiva che viaggia su un binario
diretto verso un precipizio, in cui la carica virale rappresenta la
velocità della locomotiva e la conta dei linfociti T CD4+ la sua distanza dal baratro.

Storia naturale dell’infezione

L’infezione da HIV subito dopo il contagio è detta “infezione acuta” o “infezione primaria” ed
è caratterizzata da un’elevatissima replicazione virale (dimostrata dai valori molto elevati della
carica virale, generalmente compresi tra 100,000 ed 1 milione di copie di HIV RNA per mL), da una
diminuzione del numero dei linfociti T CD4+ periferici (che da valori normali > 500 cellule/µl
possono diminuire sino a 200-300 cellule/µl), da un aumento di quello dei CD8+ e da un’inversione
del rapporto CD4/CD8 (che da valori normalmente > 1 diviene < 1).
Dopo 3-6 mesi dall’infezione acuta, a seguito dell’emergere della risposta immunitaria cellulare ed
umorale anti-HIV, la replicazione virale si riduce e la carica virale diminuisce, raggiungendo un

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valore soglia (detto set


point) che tenderà poi a
mantenersi stabile per
alcuni anni. Allo stesso
tempo il numero dei CD4+
nuovamente aumenta e
quello dei CD8+ diminuisce,
ma i rispettivi valori di solito
non ritornano alla normalità
ed il rapporto CD4/CD8
rimane inferiore all’unità. La
risposta immunitaria (per
motivi ancora ignoti) non è
però mai in grado di
eliminare completamente il
virus e l’infezione da HIV diviene sempre cronica.
L’infezione primaria è quindi seguita da una fase di latenza clinica (infezione cronica
asintomatica) in cui HIV continua però a replicare, principalmente negli organi linfatici,
causando una lenta ma graduale diminuzione dei linfociti T CD4+ periferici, parallela al deficit
immunitario che va via via instaurandosi. Durante questa fase, il numero dei CD4+ si riduce
gradualmente, mentre la viremia plasmatica tende a rimanere stabile o ad aumentare molto
lentamente. Quando, dopo un periodo medio di 7-10 anni, la conta dei CD4+ diviene inferiore a 350-
300 cellule/µl, il paziente comincia a presentare segni e sintomi indicativi della situazione di
immunodeficienza in atto, ed esce così dalla fase di latenza clinica, divenendo sintomatico. Quando,
per il grave stato di immunodeficienza che si è instaurato, il paziente manifesta una o più malattie
opportunistiche, si pone diagnosi di AIDS

Grafico: Eventi clinici e marcatori immuno-virologici durante la storia naturale dell’infezione da HIV.
Dopo l’infezione acuta (che si risolve mediamente entro 3-6 mesi dal contagio), si evolve nella fase
di infezione cronica asintomatica (che dura in media 7-10 anni) e quindi nella fase di AIDS
(contrassegnata dalla comparsa delle malattie opportunistiche).

Se questa è la storia naturale dell’infezione da HIV quale si osserva nella maggior parte dei pazienti,
il 10-15% dei soggetti sieropositivi presenta invece dopo oltre 10 anni dall’infezione primaria
una viremia plasmatica bassa ed una conta dei CD4+ ancora nella norma (>500 cellule/µl), per
cui tali individui sono definiti “progressori lenti” o long-term non progressors. Dall’altro lato,
invece, un 15-20% dei pazienti giunge all’AIDS entro 5 anni dall’infezione primaria
(“progressori rapidi” o fast progressors), probabilmente per differenze a livello immunitario e di
patogenicità del ceppo virale infettante.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

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Infezione acuta

L’infezione acuta da HIV decorre in forma del tutto asintomatica nel 40-50% dei casi. Nel
restante 50-60% dei pazienti, invece, si manifesta clinicamente dopo 2-6 settimane dal
contagio con una sindrome aspecifica, simil-mononucleosica, detta “sindrome retrovirale
acuta”, caratterizzata da febbre moderata (a volte iperpiressia), malessere generale, astenia,
artromialgie, faringodinia, sudorazioni notturne, cefalea, dolore retro-orbitario, linfoadenomegalie
(laterocervicali, ascellari o diffuse), inappetenza e, talvolta, da un esantema maculo-papuloso
roseoliforme od orticarioide, non pruriginoso, fugace e localizzato al tronco ed agli arti.

Segni e sintomi osservabili nel paziente con sindrome retrovirale acuta, espressione clinica
dell’infezione primaria da HIV.

• Febbre
Molto
• Astenia
frequenti
• Artro-mialgie
(> 50% dei
• Cefalea
casi)
• Rash cutaneo maculo-
papuloso

• Faringite con faringodinia


Abbastanza • Linfoadenomegalie
frequenti (laterocervicali, ascellari)
(20-50% dei • Ulcere del cavo orale
casi) • Sudorazioni notturne
• Inappetenza, nausea, diarrea
• Calo ponderale

• Candidosi oro-faringea
• Vomito, dolore addominale
Poco
• Rigidità nucale, stato soporoso
frequenti
o confusionale
(< 20% dei
• Alterazioni della personalità,
casi)
depressione
• Neuropatie periferiche
• Ulcere genitali

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Fig. 1 - Esantema maculo-papuloso al dorso in un paziente con sindrome retrovirale acuta.


Fig. 2 - Esantema maculo-papuloso agli arti inferiori in un paziente con sindrome retrovirale acuta.

Più raramente possono comparire disturbi gastrointestinali, candidosi orale o vaginale, ulcere orali o
genitali, paralisi del nervo facciale, neuropatie periferiche o una meningoencefalite a liquor limpido,
con disturbi della memoria e della personalità, atassia, depressione, stato confusionale o soporoso.
L’aspecificità di questi sintomi e segni clinici di presentazione pone un problema di diagnosi
differenziale con altre sindromi febbrili a diversa eziologia e giustifica le notevoli difficoltà con
cui l’infezione primaria da HIV viene riconosciuta.
Malattie infettive che rientrano in diagnosi differenziale con l’infezione primaria da HIV.

La sindrome retrovirale acuta


Manifestazione regredisce spontaneamente entro
Agente eziologico
clinica 1-4 settimane dall’esordio nella
grande maggioranza dei casi, ma
Mononucleosi infettiva Virus di Epstein-Barr le linfoadenopatie e l’astenia
possono persistere anche per alcuni
Sindrome
Cytomegalovirus mesi.
mononucleosica
In questa fase nel sangue periferico
Influenza Virus dell’influenza del paziente si dimostrano
piastrinopenia e leucopenia con
Sindromi Adenovirus, coxsackievirus, linfopenia. In particolare, si
similinfluenzali echovirus osservano una diminuzione del
numero dei linfociti T CD4+
Toxoplasmosi Toxoplasma gondii periferici, un aumento di quello dei
CD8+ ed un’inversione del rapporto
Rosolia Virus della rosolia
CD4/CD8. Dopo alcune settimane,
Sifilide secondaria Treponema pallidum parallelamente alla comparsa della
risposta immunitaria, il numero dei
Infezione erpetica CD4+ nuovamente aumenta e
Herpes virus umani 1 e 2
primaria quello dei CD8+ diminuisce, ma i
rispettivi valori di solito non ritornano
Epatiti virali HAV, HBV, HCV
alla normalità ed il rapporto
CD4/CD8 rimane inferiore all’unità.
Durante l’infezione primaria si verifica anche un’elevata replicazione virale, dimostrata dai
valori molto elevati della carica virale o viremia plasmatica (numero di copie di HIV RNA

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presenti per mL di plasma), generalmente compresi tra 100 mila ed un milione di copie. Dopo 3-6
mesi dall’infezione acuta, a seguito della comparsa della risposta immunitaria cellulare ed umorale
anti-HIV, la replicazione virale si riduce e la carica virale diminuisce, raggiungendo un valore
soglia (detto set point) che tenderà poi a mantenersi stabile per alcuni anni.

Fig.1 - Candidosi oro-faringea in un paziente con sindrome retrovirale acuta.

Infezione cronica asintomatica e fase sintomatica precoce

L’infezione primaria, sintomatica o meno, è seguita da una fase di latenza clinica (infezione
cronica asintomatica) in cui il paziente non ha alcun sintomo ma il virus continua a replicare,
principalmente negli organi linfatici, causando un lento ma graduale deterioramento delle difese
immunitarie. Durante questa fase, il numero dei linfociti T CD4+ si riduce approssimativamente
di 40-80 cellule/mm3 all’anno, mentre la viremia plasmatica tende a rimanere stabile o ad
aumentare molto lentamente. Quando, dopo un periodo medio di 7-10 anni, la conta dei CD4+
diviene inferiore a 300-400 cellule/mm3, il paziente comincia a presentare segni e sintomi
indicativi della situazione di immunodeficienza in atto, ed esce così dalla fase di latenza clinica,
divenendo sintomatico.
Prima di giungere all’AIDS conclamata, però, il soggetto sieropositivo attraversa una serie di
condizioni cliniche intermedie, tra cui la sindrome linfoadenopatica (lymphadenopathy
syndrome o LAS), caratterizzata da linfoadenomegalie multiple persistenti, e il complesso
correlato all’AIDS (AIDS related complex od ARC), comprendente sintomi non ancora diagnostici di
AIDS. Tra i segni e i sintomi indicativi di ARC sono inclusi febbre persistente, diarrea cronica,
calo ponderale, candidosi orale, leucoplachia villosa orale, herpes zoster
multidermatomerico e porpora piastrinopenica. La comparsa dei sintomi dell’ARC solitamente
precede di alcuni mesi (al massimo 1-2 anni) la diagnosi di AIDS.
In base alle condizioni cliniche e alla conta dei linfociti T CD4+, i pazienti con infezione da HIV sono
classificati in stadio A, B o C, come riportato nella tabella.

Conta linfociti T
CD4+ A B C
(cellule/µL)

1) > 500 A1 B1 C1

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2) 200-499 A2 B2 C2

3) < 200 A3 B3 C3

Sistema di classificazione degli stadi dell’infezione da HIV elaborato dai Centers for Diseases
Control and Prevention (CDC) nel 1993 e valido per i pazienti di età > 13 anni. Stadio A: pazienti
con infezione acuta, sindrome linfoadenopatica o infezione cronica asintomatica. Stadio B: pazienti
con manifestazioni cliniche non ancora indicative di AIDS. Stadio C: pazienti con manifestazioni
cliniche indicative di AIDS
Le condizioni cliniche non ancora diagnostiche di AIDS ma indicative di ARC fanno includere il
paziente nello stadio B e sono:

Angiomatosi bacillare

Candidosi orofaringea

Candidosi vulvo-vaginale

Displasia della cervice uterina

Carcinoma in situ della cervice


uterina

Sintomi costituzionali (febbre o


diarrea persistenti)

Leucoplachia villosa orale

Herpes zoster

Porpora trombocitopenica idiopatica

Listeriosi

Malattia infiammatoria pelvica

Neuropatia periferica

Fig. 1 - Leucoplachia villosa orale in un paziente con infezione da HIV allo stadio B. Questa
condizione si manifesta con placche biancastre vellutate che interessano generalmente i margini
laterali della lingua e sembra essere correlata all’infezione da virus di Epstein-Barr.
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Fig. 2 - Herpes zoster toracico in un paziente con infezione da HIV allo stadio B. L’herpes zoster,
causato dalla riattivazione del virus della varicella e caratterizzato dalla comparsa di lesioni cutanee
vescicolose con distribuzione e grappolo, nel paziente HIV-positivo tende ad assumere un decorso
clinico più grave, con maggiore estensione cutanea delle lesioni e recidive più frequenti.

AIDS: infezioni opportunistiche

L’ulteriore compromissione delle difese immunitarie prodotta nelle fasi più avanzate
dell’infezione da HIV, ed evidenziata da una riduzione dei linfociti T CD4+ al di sotto delle 200
cellule/mm3, favorisce lo sviluppo di gravi infezioni viscerali o disseminate che sono spesso
causate dalla riattivazione di patogeni opportunisti presenti nell’organismo allo stadio latente
e solitamente innocui per l’individuo immunocompetente (infezioni opportunistiche), oppure di
insolite forme tumorali.
La comparsa in un soggetto con infezione da HIV di una o più delle malattie opportunistiche
(infezioni o neoplasie) comprese in uno specifico elenco redatto dalle autorità sanitarie
internazionali consente di porre diagnosi di AIDS.

Prima versione- Revisione del Revisione del


Revisione del 1983
1982 1987 1993

Candidosi Istoplasmosi Tubercolosi


Coccidioidomicosi
esofagea disseminata polmonare

Polmoniti
Malattia da Candidosi bronco- Retinite da
batteriche
Cytomegalovirus polmonare Cytomegalovirus
ricorrenti

Carcinoma
Encefalopatia da
Sarcoma di Kaposi Isosporiasi invasivo della
HIV
cervice uterina

Micobatteriosi
(Mycobacterium
Linfoma non- Micobatteriosi
avium,
Hodgkin disseminata
Mycobacterium
kansasii)

Infezioni
Polmonite da
Sarcoma di Kaposi batteriche da
Pneumocystis
(in età < 60 anni) piogeni (età < 13
carinii
anni)

Polmonite
Toxoplasmosi Tubercolosi extra-
interstiziale
cerebrale polmonare
linfocitaria (bambini)

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Batteriemia
Criptosporidiosi ricorrente da
Salmonella spp.

Wasting
Strongiloidiasi
syndrome

Criptococcosi

Infezione da
Herpes simplex
disseminata

Leucoencefalopatia
multifocale
progressiva

Linfoma

Elenco delle malattie opportunistiche diagnostiche di AIDS, con le varie revisioni operate nel tempo,
redatto dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi.

AIDS: infezioni opportunistiche

Una volta formulata la diagnosi di AIDS, il tasso di letalità dei pazienti sieropositivi, in
assenza di terapia antiretrovirale, aumenta sensibilmente, arrivando al 60% dopo 18 mesi ed al
90% dopo 36 mesi. Con le moderne terapie antiretrovirali, invece, è possibile una considerevole
ricostituzione immunitaria con marcato incremento della conta dei linfociti T CD4+, così che anche i
pazienti con diagnosi di AIDS hanno oggi una lunga attesa media di vita.
Le infezioni opportunistiche nel paziente con AIDS assumono solitamente un’espressione
clinica particolarmente grave, caratterizzata da forme disseminate, frequentemente recidivanti e
difficilmente eradicabili, talvolta con manifestazione concomitante di più forme morbose, con
notevoli problemi diagnostici e terapeutici. Le probabilità di insorgenza delle varie infezioni variano
anche in funzione del deficit immunitario.

Elenco delle malattie opportunistiche diagnostiche di AIDS, con le varie revisioni operate nel tempo,
redatto dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi.

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Quando i linfociti T CD4+ divengono inferiori alle 300-400 cellule/mm3, compaiono dapprima la
candidosi orofaringea o vaginale, la leucoplachia villosa orale, l’herpes zoster e la tubercolosi
polmonare (solo quest’ultima è diagnostica di AIDS). Se la conta diviene minore di 200
cellule/mm3, divengono frequenti le malattie opportunistiche più gravi (tutte diagnostiche di
AIDS), quali l’infezione erpetica disseminata, la pneumocistosi polmonare, la meningite
criptococcica, la toxoplasmosi cerebrale ed il sarcoma di Kaposi. Quando infine il deficit
immunitario è molto grave (CD4+<100 cellule/mm3), compaiono più spesso la malattia da
cytomegalovirus, la micobatteriosi atipica disseminata ed i linfomi non-Hodgkin.

Le più comuni infezioni opportunistiche a carico dell’apparato respiratorio


comprendono la polmonite da Pneumocystis carinii, la tubercolosi polmonare, la
polmonite da cytomegalovirus e le broncopolmoniti batteriche recidivanti.
L’infezione opportunistica polmonare più frequente (e, in assoluto, la malattia
opportunistica ancora oggi più frequente nel paziente con AIDS) è la polmonite da
Pneumocystis carinii o pneumocistosi polmonare

Radiografia del torace di un paziente con


pneumocistosi polmonare rivelante un
quadro di severa polmonite interstiziale.
Pneumocystis carinii (oggi ribattezzata P.
jiroveci) è un micete opportunista dotato
abitualmente di scarsissima invasività, molto
diffuso nell’ambiente e che, se inalato da un
soggetto immunocompetente, causa
abitualmente infezioni del tutto
asintomatiche. Nel paziente con AIDS,
invece, il microorganismo causa (per
riattivazione di un’infezione polmonare
latente o a seguito di una nuova infezione)
una grave polmonite primitivamente

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interstiziale, con successiva invasione degli


spazi alveolari. La pneumocistosi polmonare
esordisce gradualmente o bruscamente con
febbre, tosse non produttiva e dispnea
ingravescente, sino ad una grave
insufficienza respiratoria. La terapia di
elezione si avvale del cotrimoxazolo per
almeno 21 giorni.

Negli ultimi anni viene osservata con sempre maggiore frequenza nei pazienti con
infezione da HIV (soprattutto se provenienti dai paesi africani o dell’Europa Orientale) la
tubercolosi polmonare ed extra-polmonare (linfonodale, osteo-articolare, genito-
urinaria o cerebrale).

Radiografia del torace in un paziente con


tubercolosi polmonare rivelante un
consolidamento polmonare al lobo medio-
inferiore destro. Nei pazienti HIV-positivi con
conta dei linfociti T CD4+ inferiore alle 200
cellule/µl, la tubercolosi polmonare assume
generalmente un decorso clinico atipico
(senza la necrosi colliquativa e le lesioni
polmonari cavitate, ma con infiltrati
interstiziali diffusi simili a quelli della
pneumocistosi) e caratterizzato da maggiore
gravità.

A carico dell’apparato digerente sono frequenti nel paziente con AIDS l’esofagite da
Candida spp., herpes simplex e cytomegalovirus, l’epatite acuta e la colite da
cytomegalovirus, la proctite da herpes simplex e l’enterite da Cryptosporidium
parvum. L’esofagite da Candida spp. è l’infezione opportunistica a carico dell’apparato
digerente più frequente in questi pazienti ed è spesso associata alla candidosi oro-
faringea.

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Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) in
un paziente con candidosi esofagea che
evidenzia le pareti dell’esofago
completamente rivestite dalle tipiche
pseudomembrane biancastre, espressione
della proliferazione dei miceti e
dell’accumulo di fibrina e cellule epiteliali
necrotiche. Il paziente presenta clinicamente
disfagia ingravescente (prima ai solidi poi ai
liquidi) con odinofagia e dolore retrosternale
che persistono per molti giorni o settimane,
causando un calo ponderale progressivo per
l’incapacità ad alimentarsi in modo
adeguato. La candidosi esofagea viene
trattata abitualmente con antimicotici quali
fluconazolo, itraconazolo o amfotericina B
per 14-21 giorni.

La malattia da cytomegalovirus (espressione più comunemente della riattivazione di


un’infezione latente) è osservata molto spesso nei pazienti con AIDS quando la conta dei
linfociti T CD4+ diviene < 50 cellule/mm3 e può esprimersi con molti quadri clinici diversi,
quali retinite, esofagite, gastrite, colite, proctite, epatite, polmonite, encefalite,
poliradicolite o malattia disseminata con interessamento multi-organo.

Retinite da cytomegalovirus: l’esame del


fondo dell’occhio dimostra i tipici essudati
infiammatori cotonosi perivascolari e le
emorragie “a fiamma” a carico della
retina, che possono condurre alla cecità.
La terapia di questa infezione prevede la
somministrazione di farmaci quali
gancyclovir, foscarnet o cidofovir per
almeno 3-4 settimane.

Il sistema nervoso centrale e periferico può essere interessato in corso di AIDS da


varie forme di meningoencefalite od encefalite infettiva (da cytomegalovirus,
herpes simplex, Toxoplasma gondii, Criptococcus neoformans, Mycobacterium
tuberculosis), ma anche da forme morbose causate direttamente da HIV (meningite
acuta asettica, AIDS-dementia complex, mielopatie, polineuropatie periferiche).
La toxoplasmosi cerebrale (la più frequente malattia opportunistica del sistema nervoso
centrale) è causata generalmente dalla riattivazione di cisti encefaliche latenti del
protozoo Toxoplasma gondii e colpisce in prevalenza pazienti con conta dei linfociti T
CD4+ < 100 cellule/mm3. La criptococcosi cerebrale è una meningite a liquor limpido
sostenuta dal fungo Cryptococcus neoformans e si manifesta spesso soltanto con una

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cefalea ricorrente e ingravescente in assenza di vera e propria rigidità nucale; viene


trattata con antimicotici quali amfotericina B e fluconazolo, ma presenta frequenti recidive
dopo la terapia del primo episodio.
La leucoencefalopatia multifocale progressiva (o PML) è un’encefalopatia
demielinizzante ad evoluzione subacuta causata dal Polyomavirus hominis 2 o virus JC
(dalle iniziali del primo paziente osservato), che si manifesta nell’arco di alcuni mesi con
deficit motori, sensitivi e cognitivi ingravescenti. La terapia antiretrovirale è solitamente in
grado di far regredire le lesioni più precoci o di ridurre e stabilizzare quelle più avanzate.
Nei pazienti con grave immunodepressione si può osservare il quadro clinico denominato
“demenza correlata all’AIDS” (AIDS-dementia complex o ADC), caratterizzato da
un’atrofia cerebrale ingravescente con alterazioni focali o diffuse della sostanza bianca e
che si manifesta con un deficit lentamente progressivo delle funzioni cognitive, culminante
in una forma di grave demenza.

TC dell’encefalo con mezzo di contrasto


in un paziente con toxoplasmosi
cerebrale: si apprezzano le tipiche lesioni
cerebrali rotondeggianti circondate da
anello di rinforzo periferico costituite dalle
cisti toxoplasmiche rivestite da una
capsula connettivale. La presentazione
clinica può essere acuta o subacuta e
comprende di solito cefalea
ingravescente, febbre, alterazioni dello
stato di coscienza e deficit neurologici
focali. La terapia si basa sull’uso di
pirimetamina e sulfadiazina per almeno 6
settimane.

La cute e le mucose superficiali possono essere interessate da un gran numero di infezioni


opportunistiche nel paziente con infezione da HIV/AIDS. Tra le più frequenti ricordiamo la
candidosi (cutanea, oro-faringea e vaginale) e le altre micosi cutanee, la leucoplachia villosa
orale, la dermatite seborroica, la follicolite, l’herpes labiale e genitale, l’herpes zoster, la
condilomatosi genitale, il mollusco contagioso e la sifilide secondaria.

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Fig.1 - Condilomatosi anale. Si apprezzano numerose lesioni papillomatose vegetanti a livello anale
e perianale causate dal Papillomavirus umano.

Fig.2 - Mollusco contagioso. Le lesioni cutanee nodulari e cupoliformi, con ombelicatura centrale,
non dolenti, di colore roseo o madreperlaceo, sono causate da un poxvirus trasmesso per contatto
diretto.

Fig.3 - Eruzione cutanea maculo-papulosa agli arti superiori in un paziente con sifilide secondaria.
La sifilide si presenta con elevata
frequenza nei pazienti HIV-positivi
(soprattutto negli omosessuali maschi)
e si manifesta clinicamente con le
tipiche lesioni genitali ulcerative in fase
primaria e con esantemi cutanei
polimorfi (eritematosi, maculo-papulosi,
nodulari) in fase secondaria, che
interessano generalmente anche le
regioni palmo-plantari.

Un’infezione molto frequente nei


pazienti HIV-positivi, infine, è
l’epatite cronica da HCV, che
interessa il 70-80% dei pazienti
tossicodipendenti, a causa della
comune via di trasmissione di HIV e HCV. Va ricordato che, nei soggetti con infezione da HIV,
l’epatite cronica C evolve molto più rapidamente verso la cirrosi epatica, che è divenuta oggi
una delle più frequenti cause di morte nel paziente con AIDS.

Evoluzione dell’epatite cronica da HCV verso la cirrosi epatica nel paziente HIV-positivo prima e
dopo l’introduzione della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART). Mentre in epoca pre-
HAART i pazienti con coinfezione HIV-HCV morivano di AIDS prima di sviluppare la cirrosi epatica,
dopo l’avvento delle moderne terapie antiretrovirali la loro attesa media di vita è notevolmente
aumentata e giungono così alla cirrosi epatica prima di manifestare le malattie opportunistiche
diagnostiche dell’AIDS. Nel paziente con epatite cronica C HIV-positivo, infatti, l’evoluzione in cirrosi
epatica è più rapida (richiede mediamente circa 10 anni) rispetto a quello HIV-negativo (in cui
richiede in media 20-30 anni).

AIDS: neoplasie opportunistiche

Tra le malattie neoplastiche osservate nella malattia da HIV in fase


avanzata, ricordiamo, con frequenza decrescente, il sarcoma di
Kaposi, i linfomi non-Hodgkin, il linfoma di Hodgkin e il carcinoma
invasivo della cervice uterina, tutte solitamente con comportamento
clinico più aggressivo rispetto alle forme corrispondenti diagnosticate nella
popolazione generale.
Il sarcoma di Kaposi è una neoplasia delle cellule endoteliali osservata

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con frequenza circa 20 mila volte superiore nei pazienti con AIDS (soprattutto maschi omosessuali)
rispetto alla popolazione generale, e si può presentare anche in soggetti con conta dei linfociti T
CD4+ di poco inferiore a 300 cellule/mm3. La sua insorgenza è sempre correlata alla concomitante
infezione delle cellule endoteliali da parte dell’herpes virus umano-8 (HHV-8), che funge da cofattore
essenziale allo sviluppo del tumore. La proliferazione esorbitante delle cellule endoteliali conduce
alla comparsa delle lesioni cutanee tipiche del sarcoma, rappresentate da papule, noduli e placche
non dolenti di forma ovalare-lanceolata e di colore rosso bruno e violaceo. La neoplasia ha di solito
un andamento lentamente ingravescente, ma può talvolta interessare anche gli organi interni
(polmoni, tratto gastro-intestinale, linfonodi), causando complicanze quali polmonite interstiziale,
lesioni erosive ed emorragiche dello stomaco o del colon, linfoadenomegalie e linfedema. Il
trattamento nelle forme cutanee circoscritte è rappresentato dalla sola terapia antiretrovirale o da
una terapia locale con laser, interferone o crioterapia, mentre nelle forme disseminate o viscerali si
ricorre ai farmaci antiblastici per via sistemica (vinblastina, adriamicina e bleomicina).

Fig.1 - Lesioni cutanee maculo-papulose di colore rosso-violaceo all’arto superiore in un paziente con
sarcoma di Kaposi.

I linfomi (generalmente non-Hodgkin) si osservano solitamente nei pazienti


HIV-positivi quando la conta dei linfociti T CD4+ diviene < 200 cellule/mm3 e
la loro frequenza aumenta all’aggravarsi dell’immunodepressione. Si tratta più
spesso di linfomi B ad alto grado di malignità (linfoma immunoblastico,
linfoma di Burkitt), che esordiscono già in stadio avanzato con presentazione
disseminata, ovvero con l’interessamento di sedi extra-linfonodali tipiche
(quali sistema nervoso centrale, intestino, fegato, midollo osseo, milza) o
atpiche (polmoni, cute, reni, vescica, cuore, occhio, ecc.). Tra questi, il
linfoma primitivo cerebrale (correlato generalmente alla presenza del virus di
Epstein-Barr nel liquor cefalorachidiano) è una delle forme più aggressive e si
presenta con una o più lesioni cerebrali focali evidenziate dalle indagini neuroradiologiche, che
pongono problemi di diagnosi differenziale con altre malattie opportunistiche del sistema nervoso
centrale (quali in primis toxoplasmosi cerebrale e PML).

Fig.2 - TC dell’encefalo con mezzo di contrasto in un paziente con linfoma cerebrale primitivo. Si
apprezza una voluminosa lesione neoplastica rotondeggiante in sede profonda, periventricolare, con
ampio edema perilesionale, compressione dei ventricoli cerebrali e conseguente idrocefalo ostruttivo.

Nelle donne con infezione da HIV, infine, è molto più frequente rispetto alla popolazione generale il
carcinoma invasivo della cervice uterina, che segue generalmente una condizione di displasia
cervicale severa correlata all’infezione da Papillomavirus umano. Nelle donne HIV-positive, infatti,
l’infezione da papillomavirus e la neoplasia cervicale intraepiteliale ad essa associata presentano una
prevalenza molto più elevata rispetto alle donne HIV-negative.

TERAPIA ANTIRETROVIRALE

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Indicazioni alla terapia


antiretrovirale

La ricerca farmacologica ha compiuto


negli ultimi 15 anni enormi progressi nel
campo della terapia dell’infezione da HIV,
conducendo all’attuale disponibilità di
circa 20 farmaci antiretrovirali, ma
sollevando nel contempo molteplici
problematiche emerse parallelamente alla
diffusione ed alla somministrazione prolungata dei suddetti farmaci.

Fig.1 - Principali tappe nella storia della terapia antiretrovirale.

Tra le limitazioni associate all’assunzione dei vari regimi antiretrovirali, si sono infatti resi
evidenti gli effetti collaterali e la tossicità a lungo termine dei farmaci, la difficoltosa aderenza dei
pazienti ai complessi schemi posologici, le numerose interazioni farmacologiche, la comparsa di
resistenza virale al trattamento, i costi elevati, oltre ad altri interrogativi concernenti il momento più
opportuno in cui iniziare la terapia e le associazioni di farmaci più efficaci con cui iniziarla o
successivamente modificarla.
Secondo le più recenti linee guida internazionali, la terapia antiretrovirale dovrebbe essere
iniziata in tutti i soggetti con AIDS o sintomi clinici gravi e in tutti i pazienti HIV-positivi
asintomatici ma con significativa compromissione delle difese immunitarie (ovvero conta dei
linfociti T CD4+ < 200 cellule/mm3). La terapia dovrebbe essere presa in considerazione
anche con una conta dei linfociti T CD4+ <350 cellule/mm3. Alcuni esperti consigliano di iniziare
il trattamento anche nel caso di viremia plasmatica molto elevata (HIV RNA > 100,000 copie/mL),
ma su quest’ultima indicazione non vi è un accordo generale.

Terapia
Paziente con AIDS
raccomanda
o sintomi clinici severi
ta

Terapia
Paziente asintomatico con
raccomanda
conta LT CD4+ < 200/mm3
ta

Terapia
Paziente asintomatico con generalment
conta LT CD4+ compresa e
tra 200 e 350/mm3 raccomanda
ta

Paziente asintomatico con Terapia

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conta LT CD4+ > 350/mm3 raccomanda


e HIV RNA > 100,000 ta da alcuni
copie/mL Autori

Fig. 2 - Linee guida del Department of Health and Human Services (DHHS) statunitense (aggiornate al
mese di ottobre 2006) per l’inizio della terapia antiretrovirale nel paziente con infezione da HIV.

Nei casi di infezione da HIV acuta o di sieroconversione recente (avvenuta cioè entro gli ultimi 6
mesi), molti specialisti consigliano di iniziare immediatamente un trattamento farmacologico, al
fine di sopprimere da subito la replicazione virale, ridurre le probabilità di disseminazione del virus agli
“organi santuario”, prevenire l’iniziale danno arrecato al sistema immunitario e consentire il
raggiungimento di un set point collocato a valori più bassi di viremia plasmatica. Questo orientamento è
però ancora oggetto di discussione, poiché l’inizio precoce del trattamento può comportare una minore
stimolazione delle difese immunitarie, favorire l’emergenza di varianti virali resistenti ai farmaci e di
tossicità farmaco-indotta, limitare le successive opzioni terapeutiche e peggiorare notevolmente la
qualità di vita dei pazienti.
Allo stato attuale non esiste una terapia in grado di eradicare l’infezione da HIV, per svariate
ragioni, tra cui l’elevatissima variabilità del virus (che conduce comunemente alla comparsa di ceppi
virali resistenti ai farmaci), la sua capacità di produrre un’infezione latente (sulla quale i farmaci sono
inattivi), la sua elevata replicazione in organi reservoir in cui farmaci penetrano con difficoltà e la stessa
tossicità acuta e cronica delle terapie.

I farmaci antiretrovirali

Inibitori nucleosidici della


trascrittasi inversa (NRTI) • Zidovudina
(AZT)
• Didanosina I farmaci antiretrovirali
(ddl) attualmente disponibili sono
• Zalcitabina elencati nella tabella, ove sono
(ddC) stati suddivisi in base alla
• Stavudina classe di appartenenza
(d4T) (dipendente dall’enzima virale
• Lamivudina bersaglio dell’azione del farmaco
(3TC) e dalla struttura chimica di
• Emtricitabina quest’ultimo).
(FTC)
• Abacavir Fig. 1 - Farmaci antiretrovirali
(ABC) attualmente in commercio in Italia,
suddivisi per classe di
appartenenza in base al
meccanismo d’azione.
Inibitori della proteasi (PI)

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• Saquinavir
(SQV)
• Ritonavir
(RTV)
• Indinavir (IDV)
• Nelfinavir
(NFV)
• Fosamprenavir
(FPV)
• Lopinavir
(LPV)
• Atazanavir
(ATV)
• Tipranavir
(TPV)
• Darunavir
(DRV)

Inibitori nucleosidici della


trascrittasi inversa • Tenofovir
(TDV)

Inibitori non-nucleosidici
della trascrittasi inversa • Nevirapina
(NNRTI) (NVP)
• Efavirenz
(EFV)

Inibitori della fusione (FI)


• Enfuvirtide
(T20)

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Fig. 1 - Gli enzimi virali inibiti dall’azione dei farmaci sono ovviamente quelli che regolano le tappe
essenziali del ciclo replicativo di HIV: la trascrittasi inversa e la proteasi (gli inibitori dell’integrasi
sono ancora in fase di sperimentazione).

Le tre classi principali dei farmaci antiretrovirali comprendono dunque gli inibitori
nucleosidici-nucleotidici della trascrittasi inversa (NRTI), gli inibitori non nucleosidici della
trascrittasi inversa (NNRTI) e gli inibitori della proteasi (PI). La terapia antiretrovirale ha lo

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scopo, inibendo questi enzimi, di sopprimere nel modo più completo e duraturo possibile la
replicazione virale (soppressione dimostrata dalla riduzione dell’HIV RNA plasmatico a valori <
50 copie/mL, che è la soglia di rilevabilità delle metodiche di diagnosi virologica), consentendo
così un graduale recupero qualitativo e quantitativo delle difese immunitarie (espresso da
un incremento dei linfociti T CD4+) e un significativo aumento della sopravvivenza media di
questi pazienti.

FIg. 1 - Obiettivo primario della terapia antiretrovirale è la sopressione massimale e duratura


della replicazione virale e, di conseguenza, della carica virale plasmatica.

Questo obiettivo viene raggiunto attraverso la somministrazione di una terapia di combinazione che,
nel paziente che inizia il trattamento, comprende sempre l’associazione di 3 farmaci
(generalmente 2 NRTI + 1 NNRTI, 2 NRTI + 1 PI o 3 NRTI).

FIg. 2 - Terapie antiretrovirali di prima linea raccomandate dalle linee guida del National Institute of
Health (DHHS, Ottobre 2006)

Alle 3 classi suddette di farmaci antiretrovirali se ne è aggiunta recentemente una quarta,


rappresentata dagli inibitori della fusione (FI). Queste molecole (di cui al momento ne è presente
in commercio soltanto una, denominata enfuvirtide o T20), agiscono legandosi al recettore virale
gp41 e impedendo la fusione dell’envelope di HIV con la membrana cellulare, ovvero bloccando
l’ingresso del virus nella cellula.
La terapia antiretrovirale di combinazione basata sull’associazione di 2 NRTI con 1 PI è divenuta
disponibile a partire dal 1996, quando sono stati immessi sul mercato i primi inibitori della proteasi, e
ha evidenziato una potenza notevolmente superiore rispetto alle mono- o duplici terapie
comprendenti soltanto NRTI, che erano stati sino ad allora gli unici farmaci disponibili.
L’associazione farmacologica basata sull’uso dei PI ha quindi notevolmente migliorato negli anni
successivi la prognosi dei pazienti con infezione da HIV, conducendo ad una drastica riduzione
dell’incidenza di AIDS e della mortalità ad esso associata. Per la sua elevata potenza antivirale, la
combinazione di 2 NRTI e 1 PI (ancora oggi utilizzata nella maggior parte dei pazienti) è stata
definita “terapia antiretrovirale altamente attiva“ (highly active antiretroviral therapy o
HAART).

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Gli effetti collaterali

Tra le maggiori limitazioni dell’efficacia dei farmaci antiretrovirali, come detto, si colloca la loro
tossicità, ovvero il complesso degli effetti collaterali da essi causati che, per le rapide procedure di
immissione sul mercato di queste molecole dovute alla preoccupante diffusione dell’epidemia
dell’infezione da HIV, sono stati per lo più descritti e studiati quando i suddetti farmaci erano già stati
da tempo commercializzati.
I vari composti antiretrovirali possono essere responsabili di uno spettro molto ampio di
eventi avversi, fortunatamente lievi e transitori nella maggior parte dei casi, ma che talvolta
possono risultare molto gravi e tali da costringere il paziente ad interrompere il trattamento.

Possibili effetti collaterali causati dalle diverse classi di farmaci antiretrovirali.


Tra i più frequenti eventi avversi
ricordiamo i disturbi
gastrointestinali (inappetenza,
• Nausea, vomito, diarrea disgeusia, nausea, vomito,
• Anemia, neutropenia diarrea, dolori addominali), che si
• Cefalea, astenia, insonnia presentano molto spesso nelle
• Neuropatie periferiche fasi precoci del trattamento con
• Acidosi lattica tutti i farmaci antiretrovirali,
NRTI
• Stomatite, pancreatite tendendo ad attenuarsi in seguito.
• Rash cutaneo Il coinvolgimento del sistema
• Epatotossicità nervoso centrale e periferico
• Lipodistrofia comprende insonnia, cefalea,
• Osteoporosi, osteonecrosi vertigini, difficoltà di
concentrazione, alterazioni
dell’umore, depressione e
neuropatie periferiche con
parestesie e dolori urenti alle
• Rash cutaneo
estremità (frequenti in
• Epatotossicità
NNRTI associazione alla terapia con
• Cefalea, insonnia, vertigini,
efavirenz, stavudina e
amnesia, incubi notturni
didanosina). La tossicità renale
• Ansia, depressione
può comprendere litiasi renale o
tubulopatia prossimale con
sindrome di Fanconi ed
insufficienza renale acuta,
• Nausea, vomito, diarrea osservate soprattutto nei pazienti
• Epatotossicità trattati con indinavir o tenofovir.
• Cefalea, astenia Un evento avverso comune nei
PI • Pancreatite soggetti trattati con NRTI è la
• Disgeusia tossicità mitocondriale, da cui
• Lipodistrofia dipendono molto probabilmente
• Iperlipidemia acidosi lattica, steatosi epatica,
• Iperglicemia miopatie, pancreatiti, neuriti
• Osteoporosi, osteonecrosi periferiche e tossicità midollare
(anemia, leucopenia,
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piastrinopenia). La tossicità
• Emorragie
mitocondriale, i cui esatti
• Rash cutaneo
meccanismi sono ancora non del
• Ematuria, nefrolitiasi
tutto noti, sembra essere causata
principalmente dagli NRTI,
farmaci capaci di inibire
erroneamente la DNA polimerasi
mitocondriale, conducendo così
ad un’inefficiente duplicazione del
materiale genetico con
conseguente deplezione del DNA
mitocondriale e ridotta sintesi
degli enzimi della catena
respiratoria (Fig. 2).

Molti farmaci antiretrovirali possono causare infine reazioni allergiche (abacavir, nevirapina,
efavirenz, amprenavir) o tossicità epatica (rappresentata generalmente da un rialzo lieve-moderato
dei valori plasmatici delle transaminasi e particolarmente frequente nei pazienti con concomitante
epatite cronica B o C).

Fig. 2 - Effetti collaterali causati dai farmaci antiretrovirali e riconducibili al meccanismo della
tossicità mitocondriale. La malattia mitocondriale interessa numerosi organi ed apparati ed è
causata da un’alterazione della fosforilazione ossidativa e della produzione di energia nei mitocondri
probabilmente conseguente ad un’erronea inibizione della DNA polimerasi gamma mitocondriale ad

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opera di alcuni farmaci antiretrovirali (quali soprattutto gli inibitori nucleosidici della trascrittasi
inversa).

La sindrome lipodistrofica
Tra gli effetti collaterali di più recente osservazione e di più frequente riscontro nei soggetti
in terapia con HAART sono da considerare la lipodistrofia e le alterazioni del metabolismo
lipidico e glucidico, ovvero la sindrome lipodistrofica.
La sindrome lipodistrofica è rappresentata da un’alterata distribuzione del tessuto adiposo
sottocutaneo o viscerale (lipodistrofia o sindrome da ridistribuzione del tessuto adiposo corporeo)
associata o meno ad anomalie del metabolismo lipidico e glucidico. La lipodistrofia può
manifestarsi in tre diverse forme cliniche: una perdita di grasso alle estremità (volto, glutei, arti
superiori e, più spesso, inferiori) o lipoatrofia periferica; un accumulo di grasso a livello centrale
(tronco, mammelle o regione dorso-cervicale con l’aspetto a “buffalo hump” o “gibbo di bufalo”) o
lipoipertrofia; una forma mista, con presenza contemporanea di lipoatrofia periferica e lipoipertrofia
centrale.
Queste varianti della sindrome lipodistrofica possono o meno essere associate alle alterazioni del
metabolismo lipidico e glucidico (prevalentemente iperlipidemia, insulino-resistenza ed iperglicemia),
conducendo così ad un ampio spettro di possibili anomalie morfologico-metaboliche, la cui più nota
classificazione è riportata nella.

Alterazione
Tipo Sottotipo
prevalente

a) senza riduzione
Perdita di tessuto della bolla di Bichat
I
adiposo b) con riduzione della
bolla di Bichat

c) in un solo distretto
Accumulo di
II d) in più distretti
tessuto adiposo
e) lipomatosi

Classificazione della sindrome


III Forma mista a/b + c/d/e lipodistrofica correlata alla terapia
antiretrovirale in base al tipo
prevalente di alterata distribuzione
del tessuto adiposo corporeo e
Alterazioni Ipercolesterolemia e/o
alle eventuali alterazioni del
IV metaboliche ipertrigliceridemia e/o
metabolismo lipidico e glucidico.
isolate iperglicemia

L’insorgenza delle alterazioni lipodistrofiche sembra essere correlata alla terapia prolungata
con varie classi di farmaci antiretrovirali. La comparsa della lipoatrofia periferica (Fig. 1), in

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particolare, vede come più probabili agenti causali gli NRTI somministrati per lunghi periodi, mentre
la lipoipertrofia (Figg. 2 e 3) pare associata al trattamento protratto con i PI e la forma mista sembra
dipendere dall’uso prolungato di più classi di farmaci.
Oltre agli evidenti effetti che la sindrome lipodistrofica può causare sulla sfera psichica e sulla vita
sociale del paziente (con depressione, peggioramento della qualità di vita e ridotta aderenza, foriera
di gravi conseguenze sull’efficacia del trattamento antiretrovirale), queste alterazioni morfologiche e,
soprattutto, metaboliche possono poi condurre anche ad un peggioramento della prognosi,
favorendo l’insorgenza di complicanze a lungo termine quali diabete mellito, pancreatite acuta e
malattie cardiovascolari.

Fig. 1 - Lipoatrofia del volto: è evidente la perdita di tessuto adiposo a livello del volto con
scomparsa delle bolle di Bichat (sindrome lipodistrofica tipo Ib).
Fig. 2 - Lipoipertrofia con accumulo di tessuto adiposo a livello dorso-cervicale (“buffalo hump” o
gibbo di bufalo) (sindrome lipodistrofica tipo 2c).
Fig. 3 - Lipoipertrofia con accumulo di tessuto adiposo a livello mammario (sindrome lipodistrofica
tipo 2c).

La resistenza ai farmaci
Tra le limitazioni correlate all’assunzione prolungata della terapia antiretrovirale, spicca
sicuramente la comparsa della resistenza virale ai farmaci, direttamente connessa alla dinamica
della replicazione di HIV e alla sua elevatissima variabilità genetica. Una terapia con elevata
potenza e lunga durata d’azione è capace, mantenendo soppressa la replicazione del virus, di
ridurre al minimo l’insorgenza di ceppi virali resistenti, mentre una terapia con attività e durata
subottimali consentirà la moltiplicazione e la progressiva espansione di varianti virali mutate con
ridotta sensibilità ai farmaci.

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La comparsa di resistenza virale ai farmaci in


corso di trattamento è evidenziata da un
aumento della carica virale che ritorna a
valori superiori alle 50 copie/mL (fallimento
virologico), seguito poi da una diminuzione
della conta dei linfociti T CD4+ (fallimento
immunologico) e, dopo un periodo di tempo
variabile, dalla progressione della malattia
con comparsa di eventi clinici AIDS-correlati
(fallimento clinico).
A seguito dell’aumento della viremia in corso di
terapia è possibile verificare la comparsa di
resistenza virale eseguendo un test di
resistenza genotipico o fenotipico. Il test
genotipico analizza il genoma virale ricercando la
presenza di mutazioni a carico dei geni degli enzimi
virali bersaglio dei farmaci (trascrittasi inversa,
proteasi) che sono note rendere il ceppo virale
resistente all’azione di quegli stessi farmaci
antiretrovirali. Il test fenotipico, invece, più sofisticato
e costoso, valuta la capacità di ogni singolo farmaco di
inibire la replicazione in coltura del ceppo virale isolato
dal sangue del paziente e fornisce dunque
un’indicazione reale sull’efficacia dei vari composti. Di
fronte alla comparsa di resistenza virale si può allora
tentare di modificare la terapia in atto grazie alle
indicazioni del test di resistenza, oppure, quando non
vi sono più farmaci efficaci disponibili, aumentare
l’esposizione plasmatica agli stessi farmaci con un aumento dei relativi dosaggi (che espone però al
rischio di effetti collaterali più gravi).

Fig. 1 - Di fronte al “muro” rappresentato dalla comparsa di resistenza virale con aumento della
viremia si può ricorrere alla sostituzione dei farmaci inefficaci con altri ancora attivi (in base al
risultato dei test di resistenza) o all’aumento del dosaggio e dell’esposizione plasmatica ai farmaci
(quando non vi sono più composti ancora pienamente attivi).

La profilassi post-esposizione

La profilassi farmacologica post-esposizione (post-exposure prophylaxis o PEP) consiste


nella somministrazione di una combinazione di farmaci antiretrovirali ai soggetti con
documentata esposizione al rischio di contagio da HIV, quali soprattutto operatori sanitari che si
pungono con aghi o si feriscono con strumenti taglienti contaminati da sangue o liquidi biologici di
pazienti con infezione da HIV. In questi casi, allo scopo di ridurre al minimo il rischio di infezione, è
consigliato l’inizio immediato del trattamento di combinazione (entro 1-4 ore e comunque
non oltre le 72 ore dall’incidente), trattamento che dovrebbe essere proseguito per 4

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settimane. La PEP è consigliata


anche nei casi di esposizione non
professionale, quali un rapporto
sessuale non protetto con una persona
HIV-positiva o lo scambio di siringhe
tra tossicodipendenti di cui uno è HIV-
positivo.
Nei soggetti con documentata
esposizione al rischio di infezione da
HIV è necessario eseguire
immediatamente un counselling
completo e accurato sul rischio di
contagio e sul rapporto rischio-beneficio della profilassi farmacologica, specificando in particolare la
durata della profilassi e i possibili effetti collaterali. Al termine di questo colloquio si dovrà quindi
registrare il consenso o il rifiuto del soggetto a sottoporsi alla profilassi farmacologica. Il paziente
dovrà poi sottoporsi ad esami emato-chimici di controllo per verificare eventuali eventi avversi
laboratoristici all’inizio del trattamento, dopo 2 settimane e dopo 4 settimane.
La farmaco-profilassi utilizzata nella PEP corrisponde ai regimi antiretrovirali a 3 farmaci
attualmente consigliati come terapia nei pazienti con infezione da HIV. L’unico farmaco il cui utilizzo
è sconsigliato nella profilassi farmacologica è la nevirapina, per il rischio significativamente più
elevato di gravi reazioni di epatotossicità.

VACCINI

La ricerca di un vaccino capace di prevenire l’infezione da HIV è stato il traguardo più


ambito nel campo della ricerca contro l’AIDS sin dalla descrizione dei primi casi della malattia
nel 1981. Accanto agli studi volti ad ottenere un vaccino di questo tipo (vaccino preventivo) si
sono poi intraprese altre ricerche volte a produrre un vaccino efficace a stimolare la risposta
immunitaria contro l’infezione nei pazienti che sono già HIV-positivi (vaccino terapeutico). Dopo
25 anni di ricerche, tuttavia, le sperimentazioni condotte sui vaccini anti-HIV preventivi e
terapeutici hanno prodotto sinora risultati molto deludenti.
La realizzazione di un vaccino anti-HIV presenta infatti notevoli difficoltà, molte delle quali
sono intrinseche alla natura stessa del virus. HIV è caratterizzato da un’elevatissima variabilità
genetica per cui, producendo continuamente nuovi ceppi diversi tra loro, è in grado di sfuggire
alla risposta immunitaria che l’organismo produce contro di esso, in quanto gli anticorpi e le
cellule immunitarie prodotti non sono più in grado di riconoscere un virus che nel frattempo si è
modificato. Inoltre HIV penetra nell’organismo attraverso molteplici vie (percutanea, permucosa)
e una risposta immunitaria capace di prevenire l’infezione dovrebbe essere presente sia a livello
sistemico (sangue), sia a livello locale (mucose), comprendendo una componente sia umorale,
sia cellulare. La ricerca di una risposta immunitaria efficace a prevenire l’infezione è però
probabilmente un’utopia, poiché HIV è in grado normalmente di eludere le difese immunitarie
anche quando queste sono perfettamente efficienti, dal momento che l’infezione non guarisce
mai ma diviene sempre cronica. I modelli sperimentali animali in cui i vaccini sono valutati in fase
iniziale (rappresentati solitamente da primati), inoltre, presentano un sistema immunitario
profondamente diverso da quello umano e quando lo stesso vaccino studiato nella scimmia viene

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poi sperimentato nell’uomo produce spesso risultati del tutto diversi.

Fig. 1 - Le due componenti della risposta immunitaria che il vaccino ottimale anti-HIV dovrebbe
efficacemente stimolare: la componente umorale (basata sulla funzione dei linfociti B che
producono gli anticorpi, i quali legano le particelle virali nel sangue favorendone la distruzione da
parte dei macrofagi) e la componente cellulare (basata sulla funzione dei linfociti T citotossici che
distruggono le cellule infettate dal virus). Entrambe le componenti sono stimolate e coordinate
dai linfociti T CD4+ helper, che però sono proprio le cellule bersaglio distrutte da HIV.

Gli approcci tradizionali alla realizzazione dei vaccini sono risultati


inapplicabili allo studio di un vaccino anti-HIV. I vaccini a virus ucciso,
infatti, sono risultati inefficaci, mentre quelli a virus vivo attenuato sono ritenuti
pericolosi in quanto potrebbero infettare il paziente con un virus ancora
patogeno (o che potrebbe tornare tale a seguito di mutazioni). La ricerca allora
si è concentrata su singole componenti della particella virale, tra cui le proteine
regolatrici del ciclo replicativo (come la proteina tat, da sola o in associazione
con gp120), che rimangono identiche anche nei ceppi virali mutati. Altri modelli
di vaccino in fase di studio sono basati sull’uso di vettori virali (come gli
adenovirus) che trasportano DNA plasmidico codificante per alcune proteine di
HIV. Le sperimentazioni condotte su questi vaccini sono però ancora in
una fase preliminare e il cammino necessario a vedere i primi risultati
nell’uomo sembra essere ancora molto lungo.

Fig. 1 - Una delle maggiori difficoltà alla realizzazione di un vaccino efficace nell'uomo è rappresentata
dalle profonde differenze esistenti tra il sistema immunitario umano e quello degli animali (primati non
umani) in cui sono studiati i vaccini sperimentali.

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