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Documenti di Cultura
Societ Italiana di
Medicina Generale!
!
!
Guida alla Ipertensione!
!
!
Manuale pratico per la gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa!
A cura dellArea Cardiovascolare della Societ Italiana di Medicina Generale!
!
!
Doriano Battigelli!
Germano Bettoncelli!
Gaetano DAmbrosio!
Antonino Di Guardo !
Alessandro Filippi!
Giuliana Maria Giambuzzi!
Bruno Guillaro !
Matteo Laringe!
Gerardo Medea!
Giuseppe Noberasco!
Gaetano Piccinocchi!
Gaetano Profeta!
Guido Sampaolo!
!
In collaborazione con !
Gruppo di revisione SIIA: Prof Lorenza Muiesan, Prof Claudio Borghi, Prof Massimo Volpe
!
Aprile 2014
!
Indice!
1. Perch la guida e come utilizzarla !.....................................................................................................................3!
2. Gli strumenti del mestiere!.................................................................................................................................5!
2.1 Strumenti per misurare la pressione!
2.2 Software di studio!
3. Lo screening dellipertensione!............................................................................................................................8!
4. La diagnosi di ipertensione arteriosa: un momento cruciale per medico e paziente!.......................................10!
4.1 Ipertensione da camice bianco ( Ipertensione clinica isolata )!
4.2 Ipertensione mascherata!
4.3 Valutazione del profilo di rischio cardiovascolare!
5. Inquadramento clinico ed obiettivo pressorio!....................................................................................................14!
6. Terapia: come evitare gli errori pi frequenti!.....................................................................................................17!
6.1 Quando iniziare la terapia farmacologica!
6.2 Con quali farmaci iniziare la terapia!
6.3 Con quale dosaggio iniziare la terapia?!
6.4 Come iniziare la terapia: monoterapia o terapia di combinazione?!
6.5 Quale strategia adottare per raggiungere il controllo dei valori pressori!
6.6 Quando somministrare la terapia antipertensiva?!
6.7 Come distribuire le somministrazioni? !
6.8 Quando utilizzare le associazioni fisse.!
7. Terapia: come supportare il paziente ad assumerla correttamente!..................................................................23!
7.1 Costruire lalleanza terapeutica con il paziente!
7.2 Cosa si dimostrato utile per migliorare laderenza!
7.3 Organizzazione!
8. L ipertensione resistente e la ricerca dellIpertensione Secondaria!.................................................................27!
8.1 Lipertensione resistente !
8.3 La vera ipertensione resistente e la procedura di denervazione renale!
8.4 Collaborazione con lo specialista e con i centri di II livello!
9. Il follow-up!.........................................................................................................................................................34!
10. La valutazione della funzione renale nel paziente iperteso!............................................................................37!
10.1 Il calcolo della velocit di filtrazione glomerulare (VFG)!
10.2 La valutazione del danno renale in funzione dellet!
10.3 Determinazione dellalbuminuria!
11. Il paziente con insufficienza renale: aspetti specifici!.......................................................................................42!
12. Il paziente con diabete mellito: aspetti specifici !.............................................................................................45!
12.1 Obiettivi terapeutici!
12.2 Terapia comportamentale!
12.3 Terapia farmacologica!
13. Il paziente con coronaropatia: aspetti specifici !.............................................................................................48!
13.1 Quando e come avviare liter diagnostico!
13.2 I target pressori da raggiungere!
13.3 I farmaci da preferire!
14. Il paziente con scompenso cardiaco: aspetti specifici.!...................................................................................50!
14.1 Quali farmaci preferire nel paziente con scompenso cardiaco!
14.2 Gli obiettivi pressori!
15 Il paziente con patologia polmonare: aspetti specifici!......................................................................................52!
16. Il ruolo del genere e delletnia!.........................................................................................................................54!
16.1 Differenze legate alletnia!
16.2 Differenze legate al genere!
17. Ladolescente: aspetti specifici.!.......................................................................................................................58!
17.1 Introduzione!
17.2 Definizione e classificazione!
17.3 Misurazione della pressione arteriosa!
17.4 ABPM!
17.5 Diagnosi Differenziale!
17.6 Approfondimenti diagnostici!
17.7 Strategie terapeutiche nelladolescente iperteso!
17.8 Condizioni particolari!
18 Il grande anziano: aspetti specifici!...................................................................................................................68!
18.1Aspetti epidemiologici!
18.2 Lanziano iperteso fragile!
18.3 La diagnosi nelliperteso anziano!
18.4 Considerazioni specifiche relative alla terapia!
18.5 Il follow-up dellanziano iperteso!
19. Job description: sintesi dei compiti, carichi di lavoro e necessit organizzative e strutturali !.........................82
2
1.
Perch
la
guida
e
come
u2lizzarla
di
Alessandro
Filippi
Lipertensione
arteriosa
rappresenta
il
pi
importante
fa1ore
di
rischio
modicabile
(1).
In
Italia
solo
il
35%
dei
pazien@
ben
controllato
(2)
e
per
tale
mo@vo
si
vericano
ogni
anno
migliaia
di
even@
cardiovascolari
potenzialmente
evitabili,
che
a
loro
volta
sono
causa
di
decessi,
disabilit,
soerenze
e
cos@
direI
ed
indireI.
La
quasi
totalit
dei
pazien@
ipertesi
vengono
assis@@
nellabito
della
medicina
generale.
Proprio
i
da@
della
medicina
generale
(3,4)
indicano
alcuni
dei
pun@
cri@ci
alla
base
del
mancato
controllo
pressorio:
e)
u@lizzo
non
adeguato
dellautomisurazione
domiciliare
(e
del
monitoraggio
pressorio
delle
24
ore).
!
La
necessit
di
superare
i
problemi
sopra
indica@
si
colloca
in
un
contesto
complesso,
cara1erizzato
da
problemi
di
risorse
(necessit
contenere
i
cos@,
carenza
di
personale),
di
norma@ve
(mancato
incen@vo/
disincen@vo
al
miglioramento
professionale
e
alla
disponibilit
di
strumentazione),
di
sovraccarico
di
lavoro
(aumento
dei
contaI
a
parit
di
numero
di
assis@@,
aumento
ulteriore
del
carico
burocra@co).
Oltre
a
ci
il
MMG
deve
operare
nella
duplice
oIca
dellinteresse
della
colleIvit
e
dellinteresse
del
singolo
paziente
(e
della
sua
liber
di
scelta
informata
e
consapevole),
elemen@
che
possono
condurre
anche
a
scelte
non
necessariamente
in
linea
con
quelle
a1ese
in
base
alle
raccomandazioni
delle
linee
guida.
Questo
documento
NON
una
linea
guida
e
non
vuole
in
alcun
modo
arontare
in
modo
esaus@vo
i
vari
aspeI
dellassistenza
ai
pazien@
ipertesi.
La
guida
intende
fornire
al
MMG
strumen6
pra6ci
per
riorganizzare
il
proprio
ambulatorio,
rimodulare
le
modalit
lavora6ve
e
lapproccio
clinico/professionale
in
modo
da
agire
su
tu?
i
pun6
sopra
riporta6,
questo
dellambito
delle
condizioni
lavora6ve
aAuali
e
senza
incrementare
il
carico
di
lavoro.
Punti critici!
pazienti che non si presentano ai controlli!
mancata disponibilit del dato pressorio!
sottoutilizzo della politerapia!
aderenza alla terapia insufficiente!
utilizzo non adeguato dellautomisurazione domiciliare (e del monitoraggio pressorio delle 24 ore)
3
La
scelta
stata
quindi
quella
di
un
testo
semplice,
mirata
esclusivamente
agli
elemen@
essenziali,
gli
stessi
elemen@
che,
pur
essendo
apparentemente
ben
no@
a
tuI,
sono
nella
pra@ca
ampiamente
disa1esi
o
u@lizza@
in
modo
professionalmente
non
del
tu1o
corre1o.
Per
u@lizzare
al
meglio
la
guida
opportuno
leggerla
integralmente,
poi
salvarla
in
computer
in
modo
da
poterla
consultare
rapidamente
in
casi
di
dubbi
su
pun@
specici
durante
la
normale
pra@ca
clinica.
E
per
fondamentale
rivalutare
la
organizzazione
del
proprio
lavoro
e
a1uare
le
modiche
ritenute
u@li
e
compa@bili
con
le
proprie
esigenze
personali
e
con
le
risorse
a
disposizione
(lavoro
in
singolo
o
in
gruppo,
disponibilit
personale
di
studio,
ecc.).
Di
grande
u@lit
la
valutazione
delle
proprie
performances:
disporre
di
da@
essenziali
(n
ipertesi,
%
di
da@
pressori
registra@,
%
di
pazien@
controlla@,
ecc.)
fondamentale
per
pianicare
la
propria
aIvit,
vericare
i
risulta@
raggiun@
e
programmare
gli
interven@
migliora@vi.
Linsieme
di
queste
a?vit
non
un
aspeAo
accessorio
o
marginale
del
lavoro
del
MMG,
dato
che
lassistenza
a
varie
cen6naia
dipertesi
rappresenta
una
parte
notevole
della?vit
professionale
e
del
carico
di
lavoro.
Non
arontare
ques6
aspe?
non
solo
e6camente
e
professionalmente
inacceAabile,
ma
rappresenta
un
clamoroso
autogol
nellambito
della
qualit
di
vita
professionale.
!
!
Bibliograa
essenziale
1. Lawes
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Vander
Hoorn
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Society
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Ambrosioni
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Alacqua
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Filippi
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Immordino
V,
Borghi
C,
Brignoli
O,
Capu@
AP,
Cricelli
C,
Mantovani
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Adherence
to
an@hypertensive
medica@ons
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cardiovascular
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newly
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de
Backer
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Co-Chairperson,
Dominiczak
A,
Cipova
R,
Fagard
R,
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2007
Guidelines
for
the
Management
of
Arterial
Hypertension.
The
Task
Force
for
the
Management
of
Arterial
Hypertension
of
the
European
Society
of
Hypertension
(ESH)
and
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
J
of
Hypertens.
2007;
25:11051187.
!
!
!
4
2.
Gli
strumen2
del
mes2ere
di
Alessandro
Filippi
Un
MMG
con
1500
pazien@
assiste
circa
400-450
pazien@
con
ipertensione
arteriosa
(non
necessariamente
tuI
in
terapia
farmacologica).
Un
tal
numero
di
pazien@
richiede
unadeguata
organizzazione
del
lavoro,
dato
che
per
ognuno
di
essi
necessario
!
2.1
Strumen2
per
misurare
la
pressione
La
prevalenza
di
soggeI
con
reazione
da
camice
bianco
di
circa
il
10%
nella
popolazione
generale,
ma
sale
al
25-30%
tra
gli
ipertesi.
Per
questo
mo@vo
la
diagnosi
dipertensione
arteriosa
basata
sulla
misurazione
clinica
tradizionale
deve
essere
sempre
integrata
dallauto-misurazione
domiciliare
o
da
un
monitoraggio
delle
24
ore,
tecniche
dimostratesi
non
solo
clinicamente
u@lissime,
ma
anche
favorevoli
dal
punto
di
vista
economico
(1).
Una
volta
stabilita
la
diagnosi
indispensabile
che
i
soggeI
con
reazione
da
camice
bianco
usino
lauto-misurazione
domiciliare
(e/o
il
monitoraggio
delle
24
ore)
per
i
successivi
controlli.
Ricordiamo
inoltre
che
la
misurazione
pressoria
un
momento
cruciale
per
lo
screening
di
aritmie,
tra
cui
le
pi
frequen@
sono
le
extrasistoli
sopra-ventricolari
e
ventricolari
e
la
brillazione
atriale
asintoma@ca
(gli
ipertesi
presentano
un
rischio
di
FA
superiore
rispe1o
alla
popolazione
standard)
(2).
Con
il
progressivo
abbandono
degli
apparecchi
a
mercurio
sempre
pi
comune
luso
degli
apparecchi
automa@ci
con
i
quali
spesso
il
medico
dimen@ca
di
palpare
il
polso
e
non
ha
la
valutazione
del
ritmo
auscultando
i
toni
di
Korotko.
Diventa
quindi
fondamentale
dotarsi
di
apparecchi
automa@ci
dota@
di
algoritmi
(valida@)
in
grado
di
indicare
la
possibile
presenza
di
aritmie;
analoghe
considerazioni
sono
valide
quando
un
paziente
acquista
un
apparecchio.
Ogni
apparecchio,
qualsiasi
esso
sia,
deve
essere
dotato
di
manico1o/i
adaI
alle
dimensioni
del
braccio
dei
pazien@,
quindi
un
unico
manico1o
standard
non
suciente
(per
ulteriori
de1agli
vedi
il
capitolo
sulla
diagnosi
dipertensione).
Ogni
MMG
deve
quindi
dotarsi
di
un
idoneo
apparecchio
per
le
misurazioni
in
studio
(il
vecchio
Riva
Rocci
a
mercurio
o
un
apparecchio
automa@co
validato1
,
questo
possibilmente
con
algoritmo
per
la
rilevazione
di
possibili
aritmie)
con
adeguato
set
di
manicoI
e
almeno
un
apparecchio
automa@co
validato
(con
adeguato
set
di
manicoI)
da
u@lizzare
per
lauto-misurazione
domiciliare
al
momento
del
primo
riscontro
di
ipertensione
arteriosa
per
completare
liter
diagnos@co.
Disporre
di
pi
apparecchi
idonei
da
me1ere
a
disposizione
dei
pazien@
con
diagnosi
accertata
di
ipertensione
arteriosa
e
con
reazione
da
camice
bianco
5
Misurare correttamente la PA!
disporre di apparecchiatura adeguata e di manicotti di varie dimensioni!
assicurarsi che il sospetto dipertensione venga confermato inizialmente con il monitoraggio delle 24
ore o con lauto-misurazione domiciliare (con apparecchio e manicotti adeguati)!
assicurarsi che i pazienti con reazione da camice bianco utilizzino lauto-misurazione con apparecchi
e manicotti adeguati!
Per i punti 2 e 3 gli apparecchi possono essere forniti (e la loro manutenzione garantita) dal medico, dalla
farmacia di riferimento, da altra struttura idonea.
molto
u@le
perch
non
tuI
ques@
soggeI
sono
disponibili
allacquisto
di
tale
apparecchio
o
ne
hanno
la
possibilit
economica.
La
ges@one
degli
apparecchi
da
u@lizzarsi
nellautomisurazione
pu
essere
adata
completamente
al
personale
di
studio,
se
disponibile.
Si
ricorda
che
gli
apparecchi
devono
essere
regolarmente
controlla@
e,
se
necessario,
tara@.
Naturalmente,
sopra1u1o
per
i
medici
che
non
lavorano
in
associazione,
la
disponibilit
della
farmacia
locale
a
fornire
un
servizio
di
vendita/noleggio/assistenza
di
apparecchi
valida@,
possibilmente
associato
ad
adeguata
formazione/istruzione
del
paziente
alla
corre1a
auto-misurazione
rappresenta
una
soluzione
alterna@va
estremamente
u@le.
La
valutazione
iniziale
del
paziente
iperteso
prevede
la
misurazione
ad
entrambi
gli
ar@
superiori.
Questo
pu
essere
fa1o
con
gli
apparecchi
sopra
descriI
o
con
strumen@
predispos@
per
la
simultanea
doppia
misurazione.
In
caso
di
forme
associa@ve
con
adeguato
numero
di
pazien@
si
pu
prendere
in
considerazione
il
loro
u@lizzo,
sopra1u1o
se
questo
@po
di
misurazione
viene
adato
al
personale
di
studio.
Si
pu
anche
considerare
(sopra1u1o
per
le
forme
associa@ve,
per
ovvi
mo@vi
economici)
lacquisto
di
apparecchi
che
misurano
automa@camente
lindice
PAS
braccio/caviglia
(ABI),
u@le,
ma
non
indispensabile,
per
liniziale
inquadramento
diagnos@co
e
per
il
follow-up
dei
pazien@
ipertesi
e
dei
diabe@ci
e
vasculopa@ci
(3).
!
2.2
So@ware
di
studio
La
ges@one
del
paziente
iperteso
prevede
un
lungo
periodo
di
contaI
e
controlli
(solitamente
a
vita)
e
necessita
dellarchiviazione
regolare
non
solo
dei
da@
pressori,
ma
anche
degli
esami
laboratoris@ci
e
strumentali
ineren@
allipertensione
e
delle
frequen@
co-patologie
rilevan@.
Questo
pu
essere
o1enuto
solo
con
un
adeguato
sovware
di
studio
e,
evidentemente,
con
la
regolare
registrazione
dei
da@.
Laccesso
al
dato,
al
suo
andamento
nel
tempo
deve
essere
semplice
ed
immediato.
Analogamente
deve
essere
possibile
monitorare
in
modo
semplice
ed
intui@vo
laderenza
alla
terapia
farmacologica,
il
che
implica
non
solo
la
prescrizione
tramite
computer,
ma
anche
la
registrazione
delle
posologie
dei
farmaci.
E
inoltre
necessario
poter
stampare
gli
schemi
posologici
della
terapia
e
disporre,
anche
indipendentemente
dal
sovware
specico
di
studio,
della
possibilit
di
stampa
degli
hand-out
fondamentali:
materiale
informa@vo/educazionale
sullipertensione
arteriosa,
istruzioni
per
la
corre1a
aiuto
misurazione
domiciliare,
materiale
informa@vo/educazionale
su
alimentazione
ed
esercizio
sico.
Il
sovware
deve
inoltre
segnalare
la
presenza
di
problemi
rilevan@,
evidenziando
automa@camente,
a)
lassenza
della
registrazione
del
valore
di
PA,
b)
valori
di
PA
troppo
eleva@,
c)
insuciente
aderenza
alla
terapia
rispe1o
alla
posologia
registrata,
c)
assenza
di
esami
essenziali.
Oltre
alla
ges@one
del
singolo
paziente
indispensabile
avere
strumen@
che
valu@no
lintera
popolazione
ipertesa,
cio
alcune
cen@naia
di
persone.
Il
sovware
deve
quindi
di
consen@re
di
valutare
la
qualit
globale
dellassistenza
in
modo
rapido
e
semplice.
La
possibilit
di
estrarre
in
modo
automa@co
e
seguire
6
nel
tempo
una
serie
di
rileva@
indicatori
di
qualit
quindi
una
cara1eris@ca
indispensabile.
La
rilevazione
di
parametri
di
valutazione
dellaIvit
professionale,
tra
laltro,
gi
ora
spesso
richiesta
da
accordi
con
Regione
e/o
ASL
e
sar
in
futuro
un
aspe1o
imprescindibile
dellaIvit
professionale
Ausili professionali!
indispensabile utilizzare un software di studio che permetta di verificare/monitorare il singolo
paziente e lintera popolazione ipertesa!
indispensabile disporre di materiale informativo/educazionale essenziale!
!
Bibliograa
essenziale
2. Camm
AJ,
Lip
GY,
DeCaterina
R,
Savelieva
I,
et
al.
2012
focused
update
of
the
ESC
Guidelines
for
the
management
of
atrial
brilla@on.
Developed
with
the
special
contribu@on
of
the
Eurepean
Heart
Rhythm
Associa@on.
Eur
Heart
J.
2012;
33:
27192747
!
!
!
7
3.
Lo
screening
dellipertensione
di Alessandro Filippi
La
misurazione
della
pressione
arteriosa
(PA)
rientra
nellambito
pi
vasto
dellindividuazione
precoce
dei
fa1ori
di
rischio
cardiovascolare
(CV)
e
della
valutazione
del
rischio
CV
globale
che,
a
loro
volta,
sono
il
fondamento
per
stabilire
se
sono
necessari
interven@
preven@vi
e
quali.
Per
questo
mo@vo
tu1a
la
popolazione
va
valutata;
dopo
la
valutazione
iniziale
possibile
stabilire
la
periodicit
e
la
@pologia
dei
controlli
su
base
individuale
a
seconda
del
livello
di
rischio
e
delle
sue
componen@.
Se
ci
riferiamo
ai
soggeI
adul@,
che
cos@tuiscono
la
gran
parte
degli
assis@@
dei
MMG,
tuI
devono
avere
un
controllo
pressorio
a
par@re
dai
18
anni
(1).
La
s@ma
formale
del
rischio
CV
globale
con
algoritmi/carte
di
rischio
invece
possibile
e
raccomandata
dai
40
anni
per
gli
uomini
e
50
per
le
donne
(2).
Questo
vuol
dire
che
se
si
presenta
un
assis@to
adulto
senza
questa
valutazione
dobbiamo
misurare
la
PA
e
prescrivere
gli
esami
del
caso.
In
base
ai
risulta@
o1enu@,
nellincontro
successivo
dovremo
stabilire
il
periodo
del
successivo
controllo,
ovviamente
spiegandone
i
mo@vi.
Pu
esser
u@le
ricordare
che
la
valutazione
dei
livelli
lipidici
consigliata
dai
20
anni
in
presenza
di
elemen@
che
suggeriscano
elevato
rischio
CV
(e
prima
in
caso
di
familiarit
per
dislipidemie
familiari)
(1)
Luso
di
un
adeguato
sovware
di
studio
di
grande
aiuto:
ci
segnala
se
un
paziente
non
stato
ancora
valutato
(da@
mancan@)
e
ci
perme1e
dinserire
le
scadenze
per
i
controlli
successivi
con
rela@vo
avviso
automa@co.
Per
i
MMG
pi
evolu@
anche
possibile
predisporre
linvio
di
e-mail
di
pro-memoria
ai
pazien@,
molto
u@li
dato
che
molto
spesso
i
controlli
hanno
scadenze
annuali-pluriennali.
Le
a1uali
linee
guida
europee
(3)
ricordano
che
gli
individui
con
PA
normale-alta
o
ipertensione
da
camice
bianco
hanno
spesso
fa1ori
di
rischio
addizionali,
compreso
il
danno
dorgano
asintoma@co,
e
hanno
una
maggior
probabilit
di
sviluppare
ipertensione.
Per
questo
mo@vo
devono
essere
controlla@
periodicamente,
almeno
una
volta
allanno,
sia
per
il
controllo
della
pressione
(anche
con
auto-misurazione
domiciliare
e/o
monitoraggio
24
ore),
sia
per
rinforzare
le
misure
per
uno
s@le
di
vita
salutare,
oltre
che
per
vericare
la
comparsa
di
ipertensione
e
conseguente
necessit
di
terapia.
In
caso
di
pressione
normale
i
controlli
possono
essere
pi
distanzia@
nel
tempo
e
svol@
con
strategia
occasionale
(conta1o
per
altro
mo@vo)
e/o
in
occasione
della
rivalutazione
periodica
del
rischio
CV
globale,
la
cui
frequenza
dipende
dal
livello
di
rischio
calcolato.
Screening dellipertensione!
controllo pressorio in tutti i soggetti a partire dallet di 18 anni!
stima del rischio cardiovascolare a partire dai 40 anni negli uomini e 50 anni nelle donne
Bibliograa essenziale
1) U.S.
Preven@ve
Services
Task
Force
(USPSTF):
screening
for
high
blood
pressure.
h1p://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommenda@ons/guide/
sec@on2b.html#hbp
2) Perk
J,
De
Backer
G,
Gohike
H,
et
al.
European
Guidelines
on
cardiovascular
disease
preven@on
in
clinical
prac@ce
(version
2012).
The
Fivh
Joint
Task
Force
of
the
European
Society
of
Cardiology
and
Other
Socie@es
on
Cardiovascular
Disease
Preven@on
in
Clinical
Prac@ce
(cons@tuted
by
representa@ves
of
nine
socie@es
and
by
invited
experts).
Eur
Heart
J.
2012;
33:
16351701
8
3) Mancia
G,
Fagard
R,
Narkiewicz
K,
et
al.
2013
ESH/ESC
guidelines
for
the
management
of
arterial
hypertension:
the
Task
Force
for
the
management
of
arterial
hypertension
of
the
European
Society
of
Hypertension
(ESH)
and
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Eur
Heart
J.
2013;
34(28):
2159-219
!
!
!
!
9
4.
La
diagnosi
di
ipertensione
arteriosa:
un
momento
cruciale
per
medico
e
paziente
di
Antonino
Di
Guardo
e
Gaetano
Profeta
Le
linee
guida
NICE
del
2011
hanno
stabilito
e
le
linee
guida
ESH
e
ESC
2013
confermato,
che
i
pazien@
con
valori
di
pressione
clinica
uguale
o
superiore
a
140/90
mmHg,
devono
essere
so1opos@
ad
auto-
misurazione
domiciliare
della
pressione
arteriosa
(HBPM)
e/o
a
monitoraggio
ambulatoriale
delle
24
ore
(ABPM)
per
la
conferma
della
diagnosi
di
ipertensione
arteriosa.
E'
una
condizione
clinica
in
cui
la
pressione
arteriosa
misurata
dal
medico
superiore
od
uguale
a
140/90
mmHg
in
occasione
di
almeno
tre
visite,
ma
la
pressione
media
delle
24
ore
<
130/80
mmHg
o
quella
diurna
<
135/85
mmHg
o
la
media
di
una
seImana
di
monitoraggio
domiciliare
(con
3
misurazioni
al
maIno
e
3
misurazioni
alla
sera)
<
135/85
mmHg.
Ha
una
prevalenza
di
circa
il
15-20
%
nei
soggeI
so1opos@
a
monitoraggio
ambulatoriale
delle
24
ore
e
del
10%
della
popolazione
generale.
Le
cause
sono
legate
ad
una
classica
"reazione
d'allarme"
dovuta
generalmente
a
fa1ori
psico-emozionali,
quali
ansia
di
an@cipazione
e
paura
di
quello
che
il
medico
o
altri
operatori
sanitari
potrebbero
rilevare.
In
caso
di
sospe1o,
la
diagnosi
deve
essere
confermata
nell'arco
di
3-6
mesi
e
i
pazien@
devono
essere
tenu@
costantemente
so1o
controllo
per
valutare
il
grado
di
rischio
cardiovascolare
globale
(RCV),
la
presenza
di
comorbilit
e
l'eventuale
presenza
di
danno
d'organo.
10
Il
tra1amento
farmacologico
va
instaurato
in
presenza
di
un
RCV
elevato
(in
alcuni
casi
determinato
dalla
evidenza
di
danno
d'organo)
e
nel
caso
si
decidesse
di
non
u@lizzare
una
terapia
farmacologica
bisogna
consigliare
le
modicazioni
dello
s@le
di
vita
e
monitorare
i
pazien@
annualmente.
E'
dimostrato,
infaI,
che
una
discreta
percentuale
di
ques@
soggeI
pu
diventare
con
il
tempo
stabilmente
ipertesa.
!
4.2
Ipertensione
mascherata
E'
una
condizione
in
cui
la
pressione
arteriosa
misurata
dal
medico
normale,
mentre
quella
misurata
nelle
24
ore
e/o
con
auto-misurazione
domiciliare
superiore
alla
norma.
La
prevalenza
varia
nei
diversi
studi
dal
6
al
36%.
Nella
popolazione
generale
si
aggira
intorno
al
10%
mentre
negli
ipertesi
di
poco
pi
alta
(20%).
Si
tra1a
di
una
comune
e
subdola
variante
di
ipertensione
non
controllata
in
cui
i
soggeI
colpi@
hanno
spesso
valori
di
pressione
arteriosa
clinica
(misurata
dal
medico)
nel
range
normale
alto
(130-139/85-89)
e
una
maggiore
frequenza
di
danno
d'organo
(IVS,
aterosclerosi
caro@dea,
microalbuminuria)
e
di
even@
cardiovascolari
rispe1o
ai
veri
normotesi
con
una
possibilit
di
sviluppare
even@
mortali
e
non
mortali
quasi
sovrapponibile
a
quella
dei
veri
pazien@
ipertesi.
Il
sospe1o
di
ipertensione
mascherata
va
posto
nei
soggeI,
con
pressione
clinica
normale,
che
presentano
dei
sintomi
sugges@vi
per
ipertensione
arteriosa
(cefalea,
ver@gini,
crisi
ipertensive)
con
una
familiarit
per
ipertensione
arteriosa
spesso
di
entrambi
i
genitori,
che
hanno
dei
segni
ele1rocardiograci
o
ecocardiograci
di
ipertroa
ventricolare
sinistra
e
pi
fa1ori
di
rischio
per
malaIe
cardiovascolari.
!
11
4.3
Valutazione
del
prolo
di
rischio
cardiovascolare
Il
riscontro
ripetuto
di
valori
pressori
eleva@
e
la
conferma
diagnos@ca
o1enuta
con
luso
dellHBPM
e
dellABPM
,
richiede
un
approfondimento
ed
un
inquadramento
diagnos@co
in
grado
di
valutare
il
rischio
cardiovascolare
globale
e
di
iden@care
eventuali
cause
secondarie
di
ipertensione.
Una
corre1a
anamnesi
familiare
e
personale,
rivolta
alla
valutazione
dei
fa1ori
di
rischio,
e
delle
patologie
concomitan@.
Lesame
obieIvo
Valutazioni
strumentali
e
di
laboratorio
(di
rou@ne
e
personalizzate)
!
La
raccolta
dei
da@
anamnes@ci
ci
consente
di
inquadrare
la
storia
clinica
del
paziente
a1raverso
una
ricostruzione
dei
valori
pressori
(preceden@
misurazioni)
e
leventuale
riscontro
di
patologie
concomitan@
quali:
diabete
mellito,
dislipidemia,
even@
coronarici
precoci,
ictus,
vasculopa@a
periferica
e
insucienza
renale
cronica.
Lesame
sico
comprende
la
misura
del
peso,
dellaltezza
ed
il
calcolo
del
BMI,
la
misura
della
circonferenza
addominale,
lauscultazione
di
eventuali
so
cardiaci,
caro@dei,
addominali
e
femorali,
lesame
completo
di
cuore
e
polmoni,
la
palpazione
della
@roide,
la
palpazione
delladdome
per
la
valutazione
di
eventuali
masse
renali
e
pulsazioni
aor@che,
la
ricerca
di
edemi
declivi,
lesame
neurologico.
glicemia
plasma@ca,
preferibilmente
a
digiuno,
per
diagnos@care
una
rido1a
tolleranza
al
glucosio
o
diabete
mellito;
esame
delle
urine
per
valutare
la
funzionalit
renale
ed
escludere
eventuali
nefropa@e,
completato
da
uno
s@ck
per
la
microalbuminuria
e
da
unanalisi
del
sedimento
urinario;
crea@ninemia
da
u@lizzare
per
il
calcolo
del
Filtrato
Glomerulare,
a1raverso
le
formule
MDRD
e
Cockrov-Gault
(Il
calcolo
del
FG,
rispe1o
alla
semplice
determinazione
della
crea@nina,
ci
perme1e
non
solo
di
stadiare
leventuale
insucienza
renale
ma
anche
di
s@mare
il
rischio
cardiovascolare
del
paziente
iperteso);
colesterolo
totale,
colesterolo
HDL,
trigliceridi
a
digiuno,
con
il
calcolo
del
colesterolo
LDL
a1raverso
la
formula
di
Friedewald
(
C-LDL
=
COLESTEROLO
TOTALE
-
C-HDL-
TG/5
);
uricemia;
12
sodiemia
e
potassiemia;
esame
emocromocitometrico;
ECG
che
ci
perme1e
diden@care
la
presenza
di
Ipertroa
ventricolare
sinistra
(IVS
),
di
segni
di
sovraccarico
ventricolare
sinistra,
di
ischemia
e
di
disturbi
del
ritmo.
!
Gli
esami
specici
raccomanda@
per
la
ricerca
e
la
valutazione
del
danno
dorgano
,
sono
:
!
Stabilire
la
presenza
di
un
danno
dorgano
subclinico
di
grande
importanza
nella
popolazione
ipertesa.
La
presenza
di
segni
ele1rocardiograci
ed
ecocardiograci
di
IVS,
una
placca
o
un
ispessimento
medio
in@male
delle
pare@
dei
vasi
caro@dei,
un
incremento
della
rigidit
arteriosa,
un
Filtrato
Glomerulare
rido1o
o
la
presenza
di
microalbuminuria
o
di
proteinuria,
incrementano
notevolmente
il
rischio
cardiovascolare
totale,
considerando
che
spesso
ques@
pazien@
presentano
numerosi
fa1ori
di
rischio
quali
il
fumo
di
sigare1a,
il
sovrappeso,
la
dislipidemia
e
patologie
concomitan@
come
il
diabete
mellito,
la
vasculopa@a
periferica,
le
malaIe
renali.
Al
momento
della
diagnosi
necessario
o1enere
un
adeguato
inquadramento
clinico
del
pazien@
allo
scopo
di:
1)
evidenziare
elemen@
che
possono
deporre
per
una
possibile
ipertensione
secondaria,
2)
s@mare
il
rischio
CV
globale,
3)
iden@care
eventuali
patologie
che
possono
aver
rilevanza
sulle
scelte
terapeu@che.
!
La
suddivisione
in
tre
pun@
evidentemente
u@le
solo
a
scopo
didaIco
dato
che
vi
una
chiara
sovrapposizione
nellambito
della
clinica:
una
patologia
pu
contemporaneamente
essere
compa@bile
con
ipertensione
secondaria,
inuire
sul
rischio
CV
globale
e
quindi
sulle
scelte
terapeu@che
ad
esso
legate,
ma
anche
determinare
di
per
s
la
scelta
preferenziale
dei
farmaci
e
degli
obieIvi
pressori.
Si
possono
individuare
elemen@
minimi
per
tuI
i
pazien@
ipertesi
ed
altri
aggiun@vi
a
seconda
delle
singole
situazioni.
Ulteriori
accertamen@
possono
essere
necessari
in
caso
di
risulta@
patologici
e,
successivamente,
in
caso
di
ipertensione
resistente;
per
ques@
aspeI
si
rimanda
agli
apposi@
capitoli.
A
questo
punto
abbiamo
escluso
ragionevolmente
unipertensione
secondaria
(se
avessimo
un
dubbio
in
merito
dovremmo
inviare
il
paziente
ad
un
centro
di
secondo
livello),
abbiamo
stabilito
il
livello
di
rischio
CV
ed
iden@cato
le
co-patologie
rilevan@.
Ques@
elemen@
ci
perme1ono
di
stabilire
lobieIvo
pressorio
e
la
scelta
(iniziale)
della
terapia.
In
realt
le
ul@me
linee
guida
europee
(ESH
2013)
hanno
molto
semplicato
il
primo
aspe1o:
lobie(vo
PA
<
140/90
mmHg
per
tu(,
con
la
sola
eccezione
dei
pazienA
diabeAci
per
i
quali
la
diastolica
dovrebbe
essere
<
85
mmHg
e
degli
anziani
over
80,
per
i
quali
la
sistolica
dovrebbe
essere
tra
140
e
150
mmHg.
In
presenza
di
franca
proteinuria
u2le
portare
la
sistolica
a
meno
di
130
mmHg.
Sempre
le
ul@me
linee
guida
ESH
(2013)
ricordano
come
i
da@
sui
pazien@
a
basso
rischio
CV
ed
14
ipertensione
di
grado
1
siano
insucien@
per
avere
for@
raccomandazioni
in
merito
ai
vantaggi
del
tra1amento
farmacologico.
In
ques@
pazien@,
quindi,
ladesione
convinta
e
consapevole
alla
scelta
di
usare
la
terapia
farmacologica
par@colarmente
importante,
sia
dal
punto
di
vista
professionale
che
e@co.
Il
ruolo
della
valutazione
iniziale
nella
successiva
ges@one
del
paziente
iperteso
illustrata
nella
successiva
gura.
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Per
quanto
riguarda
gli
elemen@
clinici
che
possono
indirizzarci
sulla
scelta
della
terapia
iniziale
ripor@amo
le
indicazioni
delle
gi
citate
LG
ESH
2013.
15
!
Farmaci da preferire in particolari condizioni
Condizione Farmaci
! Pregressp ictus qualsiasi farmaco che riduca in modo efficace la pressione arteriosa
Altre condizioni
!
!
!
16
6.
Terapia:
come
evitare
gli
errori
pi
frequen2
di
Antonino
Di
Guardo
e
Gaetano
Profeta
La
scelta
della
migliore
strategia
terapeu@ca
an@pertensiva
deve
essere
fa1a
sulla
base
del
prolo
di
rischio
cardiovascolare
globale
oltre
che
dei
valori
di
pressione
arteriosa
rileva@
in
ambulatorio,
a
domicilio
e
nelle
24
ore
e
della
tollerabilit
alla
terapia.
Una
strategia
terapeu@ca
oImale
non
pu
prescindere
dall'ado1are
in
tu1e
le
sue
fasi
un
corre1o
s@le
di
vita.
La
sospensione
del
fumo,
la
riduzione
dellassunzione
di
alcool
a
meno
di
20-30
g/die
di
etanolo
e
di
sale
a
meno
di
5
-
6
grammi/die,
una
dieta
ricca
di
fru1a
e
verdura
con
pochi
grassi
saturi,
la
riduzione
del
peso
e
laIvit
sica
di
grado
moderato
e
di
@po
aerobico
sono
misure
in
grado
di
favorire
una
lieve
riduzione
della
pressione
arteriosa
e
dovrebbero
essere
ado1ate
da
tuI
i
soggeI
ipertesi.
Modifiche dello stile di vita per migliorare il controllo della pressione arteriosa!
Calo ponderale in soggetti sovrappeso o obesi (indice di massa corporea < 25 Kg/m2)!
Cessazione del fumo!
Moderazione del consumo di alcol!
Limitazione dellintroito di sodio (circa 100 mEq/die)!
Incremento dellattivit fisica aerobica (ad es. 30 minuti di passeggiata a passo svolto 2-3 volte a
settimana oppure 20 minuti di attivit fisica moderata due volte alla settimana.!
Dal documento di indirizzo 2012 della Societ Italiana Ipertensione Arteriosa (modificato).
La
terapia
farmacologica
,
con
agen@
an@pertensivi
,
comunque
,
rappresenta
il
cardine
nel
tra1amento
del
paziente
con
ipertensione
arteriosa.
!
6.1
Quando
iniziare
la
terapia
farmacologica
Le
linee
guida
ESH/ESC
del
2013
indicano
in
modo
esplicito
che
i
medici
scelgano
la
strategia
terapeu@ca
sulla
base
del
livello
complessivo
del
rischio
cardiovascolare
del
paziente
per
cui
linizio
del
tra1amento
deve
tener
conto
sia
dei
valori
pressori
sia
dei
fa1ori
di
rischio.
Nei
pazien@
ipertesi
di
2-
3
grado
luso
dei
farmaci
deve
essere
iniziato
immediatamente
a
prescindere
del
livello
di
rischio
CV
globale,
idealmente
alcune
seImane
dopo
linizio
di
una
concomitante
modicazione
dello
s@le
di
vita
mentre
in
quelli
con
ipertensione
di
grado
1,
i
pi
numerosi,
linizio
dipende
dalla
presenza
e
dal
numero
di
fa1ori
di
rischio
e/o
di
malaIe
concomitan@
quali
il
diabete
o
una
patologia
cardiovascolare
o
malaIa
renale.
Inoltre,
nei
pazien@
con
basso
o
moderato
rischio
cardiovascolare
l'impiego
di
farmaci
an@pertensivi,
potrebbe
essere
raccomandato
quando
valori
eleva@
di
pressione
arteriosa
si
rilevano
in
controlli
ripetu@
e
sono
conferma@
con
il
monitoraggio
ambulatoriale
delle
24
ore
e/
o
lautomisurazione
domiciliare.
Negli
anziani
il
tra1amento
farmacologico
raccomandato
per
valori
di
pressione
sistolica
(PAS)
superiore
od
uguale
a
160
mmHg
e
in
quelli
con
et
inferiore
agli
80
anni
con
un
range
di
PAS
compresa
tra
140
e
159
mmHg
purch
sia
ben
tollerato.
!
17
6.2
Con
quali
farmaci
iniziare
la
terapia
Nella scelta terapeu@ca , le linee guida europee includono cinque classi di farmaci :
ace-inibitori
antagonis@
rece1oriali
dell'angiotensina
(sartani)
beta-bloccan@
calcio-antagonis@
diure@ci
!
I
farmaci
alfa-bloccan@
non
dovrebbero
essere
u@lizza@
come
farmaci
di
prima
scelta
nel
tra1amento
dell'ipertensione
essenziale,
se
non
in
presenza
di
precise
indicazioni
(ad
es.
ipertroa
prosta@ca
benigna,
iperaldosteronismo,
inecacia
altri
farmaci,
ecc
).
I
farmaci
an@aldosteronici
,
rappresentano
una
possibile
opzione
come
terapia
addi@va
nelle
ipertensioni
di
dicile
controllo
e
nella
forma
secondaria
a
iperaldosteronismo.
I
betabloccan@
possono
rappresentare
un
opzione
nei
soggeI
con
cardiopa@a
ischemica,
tachicardia
o
disfunzione
ventricolare
sinistra.
La
potenza,
la
durata
d'azione
e
la
tollerabilit
sono
parametri
importan@
per
u@lizzare
i
farmaci
an@pertensivi
in
modo
appropriato.
Nella
pra@ca
clinica
molto
frequente
osservare
modicazioni
dei
dosaggi
dei
farmaci
nella
convinzione
di
poter
modulare
l'ecacia
an@pertensiva.
In
realt,
l'aumento
della
dose
possibile
solo
se
il
farmaco
in
ogge1o
ha
una
curva
dose
risposta
in
termini
di
ecacia
e
cio
che
all'aumento
della
dose
corrisponde
un
parallelo
aumento
dellee1o
ipotensivo.
Questa
cara1eris@ca
riguarda
i
diure@ci,
i
betabloccan@,
gli
alfa1-
antagonis@
ed
i
calcio-antagonis@.
Viceversa
per
altri
farmaci,
quali
gli
ACE
inibitori
e
gli
antagonis@
dei
rece1ori
AT1
dell'Angiotensina,
che
presentano
una
curva
pia1a,
un
aumento
del
dosaggio
si
traduce
in
un
aumento
nella
durata
d'azione,
mentre
lecacia
ipotensiva
rimane
la
stessa.
!
!
18
I
farmaci
che
nella
precedente
gura
sono
descriI
come
"FARMACO
A"
sono
cara1erizza@
da
una
curva
dose
risposta
pia1a.
InfaI
,
l'aumento
della
dose
(da
5
a
20
mg)
non
determina
una
ulteriore
riduzione
della
pressione
arteriosa
ma
solo
una
maggiore
durata
dellee1o
ipotensivo.
I
farmaci
con
queste
cara1eris@che
devono
essere
somministra@
a
dosaggio
pieno.
Al
contrario,
i
farmaci
descriI
come
"FARMACO
B
hanno
una
ecacia
variabile
in
funzione
della
posologia.
Nella
terapia
an@pertensiva,
quindi,
non
razionale
u@lizzare
farmaci
quali
ace-inibitori
e
sartani
a
dosi
basse,
in
quanto,
cos
facendo,
non
si
riduce
la
loro
potenza
an@pertensiva
ma
la
loro
durata
d'azione.
E'
invece
estremamente
razionale
cominciare
con
dosi
basse
la
somministrazione
di
farmaci
quali
i
diure@ci,
i
calcio-antagonis@
diidropiridinici
o
gli
alfa1-antagonis@
che
hanno
una
chiara
curva
dose-risposta
in
termini
di
ecacia
an@pertensiva.
Inoltre,
opportuno
considerare
che,
a
parit
di
ecacia
an@pertensiva,
esistono
sostanziali
dierenze
in
termini
di
tollerabilit.
Studi
clinici
hanno
dimostrato,
infaI,
un
migliore
prolo
di
tollerabilit
da
parte
dei
farmaci
che
antagonizzano
il
sistema
renina-angiotensina,
rispe1o
ai
calcio-antagonis@,
i
diure@ci
e
i
beta-
bloccan@.
!
6.4
Come
iniziare
la
terapia:
monoterapia
o
terapia
di
combinazione?
6.4.1 Monoterapia
E'
noto
che
la
monoterapia
in
grado
di
determinare
una
normalizzazione
dei
valori
pressori
in
circa
il
20
-
30%
dei
pazien@
ipertesi.
Indipendentemente
dalla
classe
di
farmaci
u@lizzata,
consigliabile
scegliere
molecole
a
lunga
durata
d'azione
che
garan@scono
il
controllo
pressorio
nell'arco
delle
24
ore,
da
u@lizzare
a
dosaggio
intermedio,
da
@tolare
dopo
4-6
seImane
se
ben
tollerate.
La
scelta
nell'ambito
delle
diverse
classi
di
farmaci
pu
essere
fa1a
tenendo
conto
di
eventuali
par@colari
condizioni
cliniche.
A
tal
proposito
si
rimanda
alla
indicazioni
della
societ
europea
di
cardiologia
riportate
nel
capitolo
5.
Circa
il
70-80%
dei
pazien@
ipertesi
richiede
una
terapia
con
almeno
due
classi
di
farmaci
per
o1enere
un
miglioramento
dei
valori
pressori.
E'
possibile
scegliere
le
combinazioni
pi
adeguate
sulla
base
dell'ecacia
an@pertensiva,
del
prolo
di
rischio
cardiovascolare
globale
e
della
tollerabilit.
A
tal
proposito,
considerando
la
nota
protezione
d'organo
dei
bloccan@
del
sistema
renina-angiotensina,
ace-inibitori,
sartani
e
inibitori
direI
della
renina
possono
essere
associa@
sia
ai
diure@ci
sia
ai
calcio-antagonis@
od
a
entrambi.
Le
recen@
linee
guida
europee
del
2013
,
confermano
l'importanza
della
terapia
di
combinazione
,
e
suggeriscono
le
associazioni
razionali
tra
le
diverse
classi
di
farmaci.
Nel
seguente
graco,
tra1o
dal
documento
europeo:
19
!
la
linea
con@nua
grigia
indica
le
combinazioni
preferibili;
la
linea
grigia
punteggiata
le
combinazioni
non
raccomandate;
la
linea
grigia
tra1eggiata
le
combinazioni
u@le
con
alcune
limitazioni;
la
linea
nera
tra1eggiata
le
combinazioni
meno
preferite.
!
diuretici tiazidici
beta - bloccanti
sartani
ace inibitori
!
Non
viene
assolutamente
raccomandata
la
combinazione
tra
ACE
inibitori
e
antagonis@
rece1oriali
dell'angiotensina
a
causa
del
modesto
ee1o
an@pertensivo
addi@vo
e
del
potenziale
rischio
di
peggioramento
della
funzione
renale.
L'
associazione
tra
diure@co
e
beta-bloccante
pu
non
essere
favorevole
nei
pazien@
con
diabete
o
sindrome
metabolica
per
il
potenziale
rischio
di
nuova
insorgenza
di
diabete
mellito
in
soggeI
predispos@.
La
terapia
di
associazione
viene
ritenuta
lapproccio
pi
idoneo
per
arontare
il
problema
del
controllo
pressorio,
in
par@colare
un
giudizio
favorevole
espresso
per
lassociazione
precos@tuita
a
dosaggio
sso
di
2
farmaci,
in
quanto
perme1e
uno
schema
terapeu@co
pi
semplice,
migliorando
la
compliance
e
l'aderenza
del
paziente
alla
prescrizione
medica.
!
6.5
Quale
strategia
adoXare
per
raggiungere
il
controllo
dei
valori
pressori
Nel
20
-
30
%
dei
pazien@
che
non
raggiungono
il
controllo
pressorio
con
la
terapia
combinata
di
due
classi
di
farmaci
an@pertensivi:
E'
possibile
u@lizzare
tre
classi
di
farmaci
(sartani
o
ace-inibitori,
calcio-antagonis@
diidropiridinici
e
diure@ci).
In
caso
di
insucienza
renale
cronica
(eGRF
<
30-40
ml/min)
preferibile
la
scelta
di
diure@ci
dell'ansa
rispe1o
ai
@azidici
o
simil-@azidici,
monitorando
la
funzione
renale
e
gli
ele1roli@
plasma@ci;
ques@
farmaci
possono
richiedere
due
somministrazioni
giornaliere.
In
caso
di
mancato
raggiungimento
del
target
pressorio,
possibile
l'aggiunta
di
un
quarto
farmaco
an@pertensivo
tra
beta
bloccan@,
alfa-bloccan@,
an@-aldosteronici,
farmaci
ad
azione
centrale.
20
In
caso
di
ipertensione
di
dicile
controllo
opportuno
inviare
il
paziente
ad
un
centro
specialis@co
di
riferimento
per
valutare
una
forma
secondaria
di
ipertensione
e,
nel
caso
di
"vera
resistenza,
per
prendere
in
considerazione
eventuali
opzioni
non
farmacologiche
come
la
denervazione
renale
con
ablazione
mediante
radiofrequenza.
!
6.6
Quando
somministrare
la
terapia
an2pertensiva?
A
questo
riguardo
non
esiste
una
indicazione
assoluta
ma
solo
alcuni
principi
fondamentali
che
vanno
rispe1a@.
Il farmaco va assunto sempre alla stessa ora per rispe1are la copertura delle 24 ore.
I
farmaci
natriure@ci
vanno
somministra@
preferibilmente
al
maIno
per
evitare
che
il
paziente
si
debba
alzare
la
no1e
per
urinare
mentre
gli
alfa-bloccan@
consigliabile
u@lizarli
alla
sera
per
evitare
lipotensione
ortosta@ca,
pi
frequente
al
tempo
di
picco
del
farmaco
(ovviamente
ci
non
valido
se
il
paziente
si
alza
regolarmente
di
no1e).
!
6.7
Come
distribuire
le
somministrazioni?
L'eventualit
che
la
somministrazione
a
12
ore
di
distanza
di
due
farmaci
possa
migliorare
la
copertura
delle
24
ore
non
assolutamente
vera,
purch
si
u@lizzino
farmaci
con
una
durata
d'azione
in
grado
coprire
tu1o
il
periodo
delle
24
ore.
In
alcuni
casi
la
somministrazione
serale
(studiata
sopra1u1o
per
i
farmaci
che
agiscono
sul
sitema
renina-
angiotensina)
pu
evitare
il
picco
di
rialzo
ma1u@no.
Tu1o
questo,
naturalmente,
va
vericato
con
un
uso
pi
esteso
dellauto-misurazione
domiciliare
e
del
monitoraggio
ambulatoriale
delle
24
ore.
!
6.8
Quando
u2lizzare
le
associazioni
sse.
Si
possono
individuare
tre
situazioni
in
cui
prendere
in
considerazione
lu@lizzo
delle
associazioni
sse:
inizio
della
terapia,
incremento
della
terapia,
semplicazione
della
terapia.
Inizio terapia
Le
linee
guida
suggeriscono
che
in
presenza
di
rischio
cardio-vascolare
sucientemente
elevato
e
livelli
pressori
basali
tali
da
rendere
il
controllo
improbabile
con
una
sola
molecola
(approssima@vamente
pressione
sistolica
eccedente
pi
di
20
mmHg
rispe1o
ai
valori
desidera@)
si
possa
iniziare
con
unassociazione
ssa.
I
vantaggi
riguardano
diversi
aspeI:
superamento
alla
radice
del
problema
dellinerzia
terapeu@ca
che
spesso
ostacola
lincremento
terapeu@co
anche
in
presenza
di
riduzione
pressoria
insoddisfacente;
21
riduzione
degli
eeI
collaterali,
che
possono
indurre
il
paziente
a
sospendere
la
terapia
(associando
due
farmaci
si
pu
iniziare
la
terapia
con
singole
dosi
non
elevate,
riducendo
gli
eeI
indesidera@);
Se
una
molecola
an@pertensiva,
dimostratasi
ecace,
non
per
suciente
a
raggiungere
unadeguata
riduzione
dei
valori
pressori
indicato
aggiungerne
una
seconda.
La
disponibilit
di
una
associazione
ssa
consente
questo
passaggio
senza
alterare
labitudine
del
paziente
ad
assumere
una
sola
pillola,
con
i
vantaggi
che
ne
conseguono,
pra@ci
ma
anche
psicologici.
Se
due
singole
molecole
sono
ecaci,
pu
a
volte
essere
u@le/gradito
semplicare
la
posologia,
sos@tuendole
con
la
loro
associazione
ssa.
A
volte,
nel
paziente
in
politerapia,
ridurre
di
una
(o
anche
due)
pas@glie
la
terapia
quo@diana
di
grande
u@lit.
Si
pu
anche
osservare
come
nei
pazien@
dicili
da
controllare
sia
spesso
necessario
arrivare
ad
u@lizzare
qua1ro
molecole:
lappropriata
scelta
di
associazioni
sse
perme1e
di
somministrarle
con
solo
due
pillole,
semplicando
alquanto
la
terapia
per
il
paziente,
riducendo
al
contempo
limpressione,
sempre
causa
di
disagio,
di
vivere
di
pillole.
!
!
!
22
7.
Terapia:
come
supportare
il
paziente
ad
assumerla
correXamente
di
Alessandro
Filippi
Linterruzione
della
terapia,
sopra1u1o
nel
periodo
immediatamente
successivo
alla
diagnosi
dipertensione
ed
inizio
del
tra1amento,
e
lirregolarit
dellassunzione
nei
periodi
successivi
rappresentano
un
ostacolo
comune
e
rilevante
per
ladeguato
controllo
pressorio.
I
da@
della
medicina
generale
italiana
sono
impressionan@:
iniziando
la
terapia
dopo
la
diagnosi
dipertensione
il
20%
dei
pazien@
con@nua
con
la
terapia
iniziale,
il
22%
aggiunge
un
secondo
farmaco,
il
15%
cambia
farmaco,
ma
ben
il
43%
interrompe
ogni
tra1amento
(1).
Altre1anto
dramma@ci
sono
i
da@
in
merito
alladerenza:
sempre
in
pazien@
che
iniziano
la
terapia
per
ipertensione
(e
privi
di
altra
patologia
cardio-vascolare)
solo
8,1%
u@lizzava
un
numero
di
pillole
sucien@
a
coprire
l80%
o
pi
dei
giorni/terapia,
il
40.5%
copriva
il
40-79%
dei
giorni/terapia
e
ben
il
51,4%
copriva
meno
del
40%
dei
giorni/terapia
(2).
A
fronte
di
ques@
da@
perfe1amente
comprensibile
come
il
livello
di
controllo
pressorio
non
sia
oImale.
Purtroppo
la
scarsa
aderenza
non
si
rie1e
solo
sui
valori
pressori,
ma
anche
sugli
even@
cardio-vascolari:
i
pazien@
con
miglior
aderenza
hanno
un
rischio
molto
inferiore
di
even@
rispe1o
a
quelli
con
aderenza
peggiore
(hazard
ra@o:
0.62,
95%
CI:
0.40
-
0.96,
P=0.032)(2).
E
inoltre
u@le
ricordare
che
una
terapia
mal
u@lizzata
non
solo
non
protegge
il
paziente,
ma
cos@tuisce
un
costo
privo
di
beneci,
gravato
tra
laltro
dalla
possibilit
di
eeI
collaterali.
Per
linterruzione
della
terapia
il
periodo
cri@co
rappresentato
dai
primi
tre
mesi
e,
meno
dei
successivi
tre,
come
ben
illustrato
dalla
gura
successiva.
Chi
rimane
aderente
ha
poi
buone
possibilit
di
rimanerlo
a
lungo
termine.
!
23
7.1
Costruire
lalleanza
terapeu2ca
con
il
paziente
Il
primo
passo
cos@tuito
dal
fornire
al
paziente
(e
alleventuale
care-giver)
le
informazioni
necessarie
e
nellassicurarne
la
comprensione.
Come
evidente
dalle
due
gure
successive
si
tra1a
di
un
processo
non
semplice,
impossibile
a
realizzarsi
in
un
solo
incontro.
E
quindi
necessario
programmare
una
serie
di
contaI
rela@vamente
ravvicina@,
sopra1u1o
nei
primi
3-6
mesi
dallinizio
della
terapia,
i
pi
delica@
per
il
rischio
di
abbandono/caIva
aderenza.
48%
41,9%
37,2%
36%
27,9%
24%
14%
12%
! medicine pi comuni
Prima
di
prescrivere
la
terapia
an@pertensiva
indispensabile
vericare
quello
che
pensa
il
paziente
e
il
suo
grado
di
convinzione.
Con
rare
possibili
eccezioni,
in
caso
di
dubbi,
incertezza,
scarsa
comprensione
da
parte
del
paziente
opportuno
rimandare
linizio
della
terapia,
per
un
al@ssimo
rischio
di
precoce
abbandono
della
stessa.
Un
elenco
orienta@vo
dei
pun@
da
arontare
con
il
paziente
(anche
u@lizzando
materiale
scri1o
da
consegnare)
riportato
di
seguito.
In
modo
schema@co
si
sono
suddivisi
gli
argomen@:
24
Come
sempre
ogni
paziente
fa
storia
a
s.
Pur
con
i
limi@
di
ogni
generalizzazione
occorre
ricordare
come
la
percezione
della
malaIa
da
parte
del
paziente
(rappresentazione
della
malaIa)
ha
inuenza
sulladerenza
(3).
Oltre
a
ci
la
visione
del
mondo
ha
rilevanza:
la
scarsa
capacit
di
dare
priorit
ai
vantaggi
futuri
e
lindisponibilit
ad
obbedire
alle
indicazioni
e
alle
regole
sono
correla@
con
una
peggiore
aderenza.
In
ques@
casi
necessario
non
puntare
su
unadesione
passiva,
ma
puntare
ad
una
scelta
aIva,
consapevole
e
condivisa
(4).
!
7.2
Cosa
si
dimostrato
u2le
per
migliorare
laderenza
Pur in assenza di una soluzione deni@va, gli studi forniscono indicazioni comunque u@li:
Ridurre
il
numero
delle
pillole,
sopra1u1o
se
>5/die
(situazione
purtroppo
molto
comune
negli
ipertesi
anziani)
(5).
Sopra1u1o
ridurre
il
numero
delle
somministrazioni
nel
corso
della
giornata
(accorpare
le
pillole):
idealmente
un
unico
momento
di
somministrazione
nella
giornata
(cosa
purtroppo
non
sempre
possibile
per
politerapie
complesse)
(6)
Interven@
che
aiu@no
ricordare,
sopra1u1o
per
gli
anziani.
Luso
di
SMS
pu
essere
u@le,
almeno
nel
breve
tempo
(8),
ma
in
presenza
di
disturbi
cogni@vi
lintervento
umano
sicuramente
pi
ecace
(9).
Sicuramente
u@le
la
pill
box
(scatole
a
scompar@
per
giorno
con
suddivisione
per
i
vari
orari
di
assunzione;
facilmente
reperibili
in
farmacia
o
su
internet
a
cos@
pi
che
acce1abili)
(10).
Anche
negli
anziani
gli
interven@
comportamentali
sono
pi
ecaci
di
quelli
educazionali
(11);
u@le
associare
lassunzione
dei
farmaci
con
aIvit
regolari
quo@diane
e
posizionare
i
farmaci
in
posizione
strategica,
ecc.
!
7.3
Organizzazione
Come
abbiamo
visto,
linizio
della
terapia
(e
in
misura
minore
le
modiche
della
terapia
stessa)
richiede
il
coinvolgimento
aIvo
del
paziente:
informazioni,
risoluzione
di
dubbi
e
problemi,
adesione
convinta,
ecc.
Questo
implica
che
al
momento
dellinizio
della
terapia
(e
idealmente
anche
in
occasioni
di
modiche)
si
disponga
di
uno
spazio
di
tempo
adeguato
(eventualmente
predisporre
un
appuntamento
doppio)
e
si
ssi
un
successivo
appuntamento
entro
20-30
giorni
(intervallo
di
tempo
anche
a
seconda
del
farmaco
25
scelto).
E
necessario
disporre
di
informazioni
scri1e
(ele1ronico)
sullipertensione
arteriosa
da
stampare
e
consegnare
al
paziente
(un
esempio
scaricabile
dal
sito
SIMG,
area
CV).
Si
deve
stampare
anche
il
prospe1o
della
terapia,
comprensiva
di
tuI
i
farmaci
u@lizza@
dal
paziente.
Laderenza
alla
terapia
deve
essere
vericata
orienta@vamente
ad
ogni
ripe@zione
di
rice1e
(controllo
se
il
numero
di
confezioni
prescri1e
consente
la
copertura
terapeu@ca).
In
caso
di
possibile
scarsa
aderenza
se
il
paziente
presente
il
problema
va
arontato
subito.
Se
il
paziente
non
presente
necessario
conta1are
il
paziente
o
i
care-giver
(ad
esempio
allegando
un
breve
scri1o
alle
rice1e,
possibilmente
con
una
copia
dello
schema
terapeu@co).
Ques@
aspeI
possono
essere
parzialmente
delega@
al
personale
di
studio
(adeguatamente
preparato)
nel
caso
la
ripe@zione
rice1e
sia
delegato.
E
u@le
disporre
di
una
pill
box
che
serva
da
esempio
concreto
quando
ne
se
ne
raccomandi
luso;
non
purtroppo
infaI
sempre
immediata
la
comprensione
su
come
u@lizzarla,
sopra1u1o
per
pazien@
anziani
con
problemi
cogni@vi.
!
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8.
L
ipertensione
resistente
e
la
ricerca
dellIpertensione
Secondaria
di
Antonino
Di
Guardo
e
Gaetano
Profeta
Nella
valutazione
diagnos@ca
del
paziente
iperteso,
oltre
a
stabilire
il
livelli
di
pressione
arteriosa
e
stra@care
il
rischio
cardiovascolare,
sempre
importante
ricercare
ed
iden@care
alcuni
elemen@
di
sospe1o
per
ipertensione
arteriosa
secondaria.
Poich
la
prevalenza
di
quest'ul@ma
nella
popolazione
adulta
varia
dal
5
al
10
%,
un
Medico
di
Medicina
Generale
con
1500
assis@@
e
una
prevalenza
di
400
ipertesi,
dovrebbe
avere
circa
20-40
casi
di
ipertensione
secondaria.
Segni
sugges@vi
per
la
diagnosi
sono
lo
spiccato
incremento
pressorio,
la
rapidit
della
sua
comparsa
e
la
scarsa
risposta
alla
terapia,
inquadrabile
nellambito
delle
ipertensioni
di
dicile
controllo.
Si
denisce
resistente
la
pressione
arteriosa
che
resta
al
di
sopra
degli
obieIvi
terapeu@ci
nonostante
il
mantenimento
di
uno
s@le
di
vita
appropriato
e
luso
concomitante
di
almeno
tre
@pi
di
farmaci
an@pertensivi
appartenen@
a
dieren@
famiglie
farmacologiche,
dei
quali
almeno
uno
un
diure@co,
e
tuI
assun@
alle
dosi
terapeu@che
oImali.
Non
raro
nella
pra@ca
clinica
trovarsi
di
fronte
a
pazien@
ipertesi
in
cui
il
tra1amento
farmacologico
con
tre
farmaci
an@pertensivi
non
riesce
a
raggiungere
valori
pressori
inferiori
a
140/90
mmHg.
Nella gura seguente riportato liter diagnos@co delle ipertensioni Resisten@ (IR) .
1. Per
prima
cosa
bisogna
sincerarsi
se
veramente
ci
si
trova
di
fronte
ad
una
ipertensione
resistente,
escludendo
cause
di
pseudoresistenza
per
cui
importante,
in
questa
fase,
misurare
pi
volte
ed
accuratamente
la
pressione
arteriosa
con
bracciali
di
misure
adeguate
ed
u@lizzare
l'automisurazione
domiciliare
ed
il
monitoraggio
ambulatoriale
delle
24
ore,
per
escludere
una
ipertensione
da
camice
bianco
e
per
confermare
il
mancato
raggiungimento
del
target
pressorio.
2. Dopo
la
conferma
della
diagnosi,
necessario
accertarsi
dell'aderenza
del
paziente
al
traXamento
prescriXo,
in
quanto
stato
dimostrato
come
nelle
terapie
croniche,
con
l'uso
contemporaneo
di
pi
27
farmaci,
i
pazien@
tendono
ad
autoridursi
la
terapia,
sopra1u1o
se
non
manifestano
disturbi
o
se
compaiono
eeI
collaterali.
3. In
alcuni
casi
il
miglioramento
degli
s2li
di
vita
(dieta,
aNvit
sica)
contribuisce
a
ridurre
i
valori
pressori,
altre
volte
necessario
rivedere
una
terapia
non
oNmale
(vedi
paragrafo
6.4
sulla
terapia
di
combinazione).
4. E'
fondamentale
escludere
l'assunzione
di
alcune
sostanze
e
di
farmaci
che
possono
interferire
con
il
controllo
pressorio.
Tra
ques@
gli
an@inammatori
non
steroidei,
le
anfetamine,
i
contracceIvi
orali,
gli
steroidi
cor@cosurrenalici,
i
simpatomime@ci
(deconges@onan@
e
anoressizzan@),
la
ciclosporina,
il
tacrolimus,
leritropoie@na,
la
liquirizia
ed
alcune
foglie
di
tabacco
da
mas@care.
Altre
possibili
cause
comprendono
un
eccessivo
apporto
diete@co
di
sodio,
un
sovraccarico
di
volume
secondario
a
nefropa@a
o
ad
obesit
,
un
eccessivo
consumo
di
alcolici
o
di
stupefacen@
come
nel
caso
della
cocaina.
5. Inne
necessario
escludere
una
ipertensione
secondaria
che
andrebbe
successivamente
indagata
inviando
il
paziente
ad
un
cento
specialis@co
di
riferimento.
Nella
seguente
tabella,
tra1a
dalle
linee
guida
della
Societ
Europea
di
Ipertensione
del
2013,
sono
riportate
le
principali
cause
di
ipertensione
secondaria,
le
loro
manifestazioni
cliniche,
strumentali
e
di
laboratorio.
Cause comuni Storia clinica Esame fisico Esami di Esami di primo Esami di secondo
laboratorio livello livello
Malattia nefro- Storia di infezioni o Masse addominali (in Presenza di proteine, Ecografia renale Approfondimenti
parenchimale ostruzione delle vie caso di rene emazie o leucociti nelle dettagliati per valutare la
urinarie, ematuria, abuso policistico) urine. GRF ridotto. patologia renale.
di analgesici; familiarit
per rene policistico.
Stenosi Displaria fibromuscolare: Soffio vascolare Differenza di > 1.5 cm Ecodoppler renale. Angio-RM, TAC spirale,
dellarteria renale ipertensione ad addominale nella lunghezza tra i angiografia digitale
insorgenza precoce due reni (valutata con
(soprattutto nelle donne).! ecografia), rapido
Stenosi aterosclerotica: deterioramento della
ipertensione ad esordio funzione renale
brusco, che tende a (spontaneo o in risposta
peggiorare o sempre pi a farmaci bloccanti il
difficile da trattare; sistema renina-
edema polmonare angiotensina-
rapidamente aldosterone
ingravescente.
Iperaldosteronis Debolezza muscolare; Aritmie (in caso di Ipopotassiemia Rapporto aldosterone/ Test di conferma (carico
mo primario familiarit per grave ipopotassiemia) (spontanea o indotta da renina in condizioni orale di sodio, infusione
ipertensione ad diuretici); scoperta standardizzate salina, test di
insorgenza precoce ed incidentale di masse (correzione dellipo-k- soppressione con
eventi cerebrovascolari surrenaliche. emia e sospensione di fludrocortisone, test al
ad et < 40 anni. farmaci attivi sul captopril); TAC surrenali;
sistema RAA). cateterismo selettivo
delle vene surrenali.
Cause non
comuni
Feocromocitoma Ipertensione parossistica Segni cutanei di Scoperta incidentale di Dosaggio delle TAC o RM delladdome
o crisi ipertensive neurofibromatosi masse surrenaliche (o metanefrine frazionate e pelvi; scintigrafia
sovrapposte ad uno stato (macchie caffellatte, in alcuni casi extra- urinarie o delle surrenalica con meta-
ipertensivo; cefalea, neurofibromi). surrenaliche). metanefrine libere iodiobenzil-guanidina
sudorazione, palpitazioni plasmatiche. marcata con I
e pallore; familiarit per screning genetico per
feocromocitoma. mutazioni patogene.
Sindrome di Rapido incremento Tipica struttura fisica Iperglicemia. Escrezione urinaria di Test di soppressione
Cushing ponderale, poliuria, (obesit centrale, cortisolo nelle 24 ore. con desametasone.
polidipsia, disturbi faccia di luna piena,
psichici. gobba di bufalo; striae
rubrae, irsutismo.
28
8.2.1
Lipertensione
nefroparenchimale
E'
la
forma
di
ipertensione
secondaria
pi
comune,
associata
alla
presenza
di
nefropa@e
parenchimali
che
spesso
evolvono
verso
linsucienza
renale
cronica.
Viene
perlopi
diagnos@cata
dopo
lesecuzione
di
una
ecograa
che
consente
di
acquisire
informazioni
sulle
dimensioni
e
sulla
forma
dei
reni,
sullo
spessore
della
cor@cale
e
della
midollare,
sulla
presenza
di
masse
ed
eventuali
ostruzioni
renali,
nonch
in
seguito
a
riscontro
di
proteinuria
e
di
eleva@
livelli
di
crea@ninemia
con
riduzione
del
ltrato
glomerulare.
Se
lesame
delle
urine
e
la
crea@nina
risultano
normali
in
ripetute
occasioni
possibile
escludere
l'esistenza
di
una
malaIa
renale.
So1o
il
prolo
siopatologico,
l'OSAS
cara1erizzata
dalla
comparsa
di
episodi
ripetu@
di
ostruzione
parziale
(ipopnea)
o
completa
(apnea)
delle
prime
vie
aeree
durante
il
sonno,
associa@
a
cadute
dellossiemia
con
conseguente
desaturazione
in
ossigeno
dellemoglobina
arteriosa.
Queste
anomalie
sono
evidenziabili
mediante
un
esame
polisonnograco.
Le
manifestazioni
cliniche
pi
comuni
della
sindrome
sono
rappresentate
dalla
scarsa
qualit
del
sonno,
con
ripetu@
micro-risvegli
e
russamento
no1urno
accompagna@
da
una
eccessiva
sonnolenza
diurna.
Tale
condizione
riscontrabile
nel
10%
dei
soggeI
obesi
e
risulta
fortemente
associata
allipertensione
arteriosa;
in
par@colare
si
ri@ene
che
essa
rappresen@
una
causa
di
resistenza
alla
terapia
e
di
ipertensione
secondaria.
L'ipossiemia
intermi1ente
e
laumento
delle
resistenze
delle
alte
vie
respiratorie,
inducono
un
incremento
dellaIvit
del
sistema
nervoso
simpa@co
con
un
conseguente
aumento
della
pressione
arteriosa
sostenuto
da
un
aumento
della
gi1ata
cardiaca,
delle
resistenze
periferiche
e
della
ritenzione
idrosalina.
Inoltre,
si
registra
una
riduzione
della
biodisponibilit
di
ossido
nitrico
quale
espressione
della
presenza
di
stress
ossida@vo
e
conseguente
disfunzione
endoteliale.
E'
cara1erizzata
da
una
stenosi
dellarteria
renale
determinata,
in
circa
due
terzi
dei
casi,
da
lesioni
ostruIve
arteriosclero@che
ed
in
un
terzo
da
displasia
bromuscolare
della
parete
arteriosa.
Questa
condizione
si
osserva
perlopi
in
soggeI
anziani,
fumatori,
diabe@ci,
dislipidemici,
con
segni
di
vasculopa@a
periferica
e
con
un
rischio
cardiovascolare
elevato,
mentre
una
minoranza
composta
da
soggeI
giovani
spesso
donne
di
et
inferiore
ai
cinquanta
anni.
Da
un
punto
di
visto
clinico,
allesame
obieIvo
pu
essere
rilevata
la
presenza
di
un
soo
addominale
monolaterale
(40
%
dei
casi)
associato
talvolta
alla
comparsa
di
poliglobulia
ed
ipopotassiemia
con
un
progressivo
decremento
della
funzione
renale.
Il
principale
test
di
screening
lecograa
comparata
dei
due
reni
con
la
valutazione
ultrasonograca
del
diametro
longitudinale:
una
dierenza
di
lunghezza
superiore
a
1.5
cm
di
solito
considerata
diagnos@ca
per
stenosi
dellarteria
renale
ed
presente
in
circa
il
60
-70%
dei
pazien@
con
ipertensione
nefrovascolare.
29
Angio-risonanza
magne@ca
(RMA)
al
gadolinio
Tomograa
computerizzata
(TC)
spirale
con
mezzo
di
contrasto
iodato
Angiograa
arteriosa
a
so1razione
digitale
(
DSA
)
!
8.2.4
Liperaldosteronismo
primi6vo
Molto
pi
comune
di
quanto
ritenuto
in
passato,
l'iperaldosteronismo
primi@vo
ha
una
prevalenza
che,
nelle
varie
casis@che,
pu
raggiungere
il
15%
dei
soggeI
ipertesi.
Le
sue
cause
sono
rappresentate
dall'adenoma
surrenalico
(30%),
pi
frequente
nelle
donne,
e
dall'iperplasia
bilaterale
delle
ghiandole
surrenali
(70%).
Il
carcinoma
e
liperaldosteronismo
sensibile
ai
glucocor@coidi
sono
pi
rari,
in
par@colare,
quest'ul@mo
una
malaIa
ereditaria
autosomica
dominante,
spesso
presente
in
et
pediatrica,
in
cui
la
produzione
di
aldosterone
so1o
il
controllo
dellACTH
invece
che
del
sistema
renina-angiotensina-
aldosterone.
La
presenza
dell'iperaldosteronismo
primi@vo
va
sospe1ata
nei
soggeI
che
hanno
una
ipopotassiemia
senza
una
causa
apparente
o
nei
pazien@
con
ipertensione
resistente.
Il
ques@
casi
lo
screening
comprende
il
dosaggio
plasma@co
di
aldosterone
e
aIvit
reninica
(PRA)
misura@
in
condizioni
standard,
ovvero
su
campioni
del
maIno
in
ortosta@smo.
Tali
dosaggi
dovrebbero
essere
esegui@
mentre
il
paziente
non
assume
farmaci
o,
se
impossibile
sospendere
il
tra1amento,
ricorrendo
a
farmaci
con
eeI
trascurabili
sullARR
quali
gli
antagonis@
1-adrenergici
(come
la
doxazosina
e
la
terazosina)
e
i
calcio
antagonis@
a
lunga
durata
dazione.
LARR
va
considerato
patologico
solo
se
la
concentrazione
plasma@ca
di
aldosterone
supera
12-15
ng/dl
e
il
valore
minimo
della
renina
va
ssato
a
0.2
ng/ml/h
per
la
PRA
e
0.6
mIU/dl
0.36
ng/ml
per
la
renina
dire1a
ogniqualvolta
i
valori
siano
inferiori
a
tale
soglia.
Il
test
si
considera
posi@vo
se
il
rapporto
aldosterone
(ng/dl
)
PRA
(
ng/ml/h
)
superiore
a
100
e
nega@vo
se
il
ARR
inferiore
a
26;
per
valori
intermedi
si
preferisce
ripetere
il
test
o
confermare
la
secrezione
eccessiva
di
aldosterone
dopo
carico
orale
di
sodio,
linfusione
di
soluzione
siologica
salina,
il
carico
salino
+
udrocor@sone,
e
il
test
al
captopril
(tali
indagini
devono
ovviamente
essere
eseguite
presso
centro
specialis@co
di
riferimento).
Il
successivo
iter
diagnos@co,
in
ambiente
specialis@co,
prevede
la
ricerca
morfologica
della
sede
del
tumore
tramite
TC
o
RM
e
leventuale
dosaggio
dell'aldosterone
e
del
cor@solo
sul
sangue
prelevato
dalle
vene
surrenaliche
se
si
prevede
una
possibile
correzione
chirurgica
delliperaldosteronismo.
8.2.5 Feocromocitoma
Rappresenta
la
causa
meno
comune
di
ipertensione
secondaria,
con
una
prevalenza
dello
0.2-0,4%
nella
popolazione
ambulatoriale
di
ipertesi.
Questa
condizione,
che
si
manifesta
prevalentemente
tra
la
quarta
e
la
quinta
decade
di
vita,
pu
essere
di
natura
ereditaria
ed
acquisita
e
linnalzamento
dei
valori
pressori
documentabile
nel
70
%
dei
casi
pu
risultare
stabile
o
parossis@co.
La
diagnosi
dovrebbe
pertanto
essere
ricercata
nel
contesto
degli
ipertesi
che
manifestano
cefalea,
palpitazioni
e
sudorazione,
@picamente
accompagna@
da
un
episodio
di
vampata
di
calore,
con
una
specicit
diagnos@ca
del
90%.
Il
miglior
test
di
screening
per
il
feocromocitoma
rappresentato
dal
dosaggio
delle
metanefrine
libere
plasma@che
frazionate
o
delle
metanefrine
urinarie
frazionate)
.
30
La
ricerca
della
sede
del
tumore
completata
da
un
esame
TC,
mentre
la
scin@graa
con
meta-iodobenzil-
guanidina
me1e
in
evidenza
le
forme
rare
extraghiandolari
e
metasta@che.
Questa
sindrome,
sospe1abile
in
base
al
cara1eris@co
habitus
corporeo
(facies
lunaris,
obesit
centripeta,
presenza
di
strie
rubre
addominali),
risulta
associata
a
iperglicemia
e
ipertensione
arteriosa.
La
causa
pi
comune
cos@tuita
dalleccessiva
produzione
iposaria
di
ACTH
che
spesso
determina
una
iperplasia
surrenalica
bilaterale;
altri
fa1ori
possono
essere
una
sintesi
ectopica
di
ACTH
da
tumori
primi@vi
extraiposari
oppure,
nelle
varian@
ACTH-indipenden@,
adenomi
o
carcinomi
surrenalici
secernen@
cor@solo.
Da
ricordare
anche
il
Cushing
iatrogeno,
determinato
perlopi
dalla
somministrazione
cronica
di
steroidi
ed
ACTH;
in
ques@
casi
la
prevalenza
di
ipertensione
moto
bassa,
intorno
al
20%
ed
stre1amente
correlata
alla
dose
assunta
(ee1o
dose-dipendente).
Questo
@po
di
ipertensione
"endocrina",
molto
rara,
pu
essere
ricercata
con
il
dosaggio
del
cor@solo
urinario:
valori
superiori
a
10
nmol/24h
sono
altamente
sugges@vi
di
Cushing.
La
diagnosi
viene
confermata
dal
test
di
soppressione
con
desametazone
in
cui
il
farmaco
viene
u@lizzato
a
basso
dosaggio
in
somministrazioni
ripetute
(0.5
mg
ogni
6
ore
per
8
dosi)
per
due
giorni
o
in
una
singola
somministrazione
nelle
ore
serali(1
mg
alle
ore
23).
Se
il
test
risulta
normale,
la
diagnosi
pu
essere
esclusa.
Bench
il
meccanismo
patogene@co
principalmente
coinvolto
nella
genesi
dell'ipertensione
sia
cos@tuito
dall'ipers@molazione
dei
rece1ori
non
seleIvi
dei
mineralcor@coidi
da
parete
del
cor@solo,
la
Sindrome
di
Cushing
comporta
altri
aspeI,
come
l'insulino-resistenza,
la
sindrome
metabolica,
l'OSAS,
l'obesit
e
la
dislipidemia,
che
rendono
conto
della
presenza
di
un
rischio
cardiovascolare
elevato.
E'
una
causa
congenita
di
ipertensione
secondaria,
molto
rara
e
abbastanza
@pica
dei
soggeI
pi
giovani.
I
segni
che
possono
indirizzare
la
diagnosi
sono
il
riscontro
di
una
disparit
tra
il
polso
radiale
e
quello
femorale,
la
presenza
di
un
busto
e
di
ar@
superiori
ben
sviluppa@
che
contrastano
con
uno
sviluppo
decitario
degli
ar@
inferiori.
Il
sospe1o
clinico
di
coartazione
aor@ca
viene
confermato
dallecocardiograa,
dalla
TC
e
dalla
RM.
!
8.3
La
vera
ipertensione
resistente
e
la
procedura
di
denervazione
renale
Quando
la
pressione
arteriosa
si
man@ene
alta,
dopo
aver
seguito
rigorosamente
l'iter
diagnos@co
e
terapeu@co
dell'ipertensione
resistente,
compresa
l'esclusione
da
parte
dei
centri
di
II
livello
di
forme
secondarie
di
ipertensione
arteriosa,
possibile
in
alcuni
casi
prendere
in
considerazione
la
tecnica
di
denervazione
delle
arterie
renali.
La
denervazione
simpa@ca
delle
arterie
renali
mediante
ablazione
una
procedura
invasiva,
che
si
esegue
per
via
percutanea
a1raverso
l'arteria
femorale.
Il
razionale
siopatologico
si
basa
sul
fa1o
che
il
rene
esercita
un
ruolo
centrale
nella
regolazione
della
funzione
cardiovascolare
e
dell'omeostasi
pressoria
e
che
il
sistema
nervoso
simpa@co,
a1raverso
31
l'innervazione
del
parenchima
renale,
modula
sia
l'aIvazione
del
sistema
renina-angiotensina-aldosterone
(AARS)
sia
l'escrezione
urinaria
di
sodio
ed
acqua.
"Alla
luce
degli
ul@mi
studi
(Symplicity
HTN-3)
le
procedure
di
denervazione
devono
essere
considerate
in
pazien@
con
ipertensione
di
grado
2-3
nonostante
u@lizzo
di
almeno
4
farmaci
an@pertensivi,
razionalmente
associa@,
con
dosaggio
adeguato
e
con
adeguata
aderenza
terapeu@ca
sulla
base
ad
a1enta
valutazione
delle
necessit
individuali;
la
valutazione
in
centri
specialis@ci
dota@
di
specica
esperienza
e
l'esclusione
di
forme
d'ipertensione
secondaria
sempre
necessaria.
!
8.4
Collaborazione
con
lo
specialista
e
con
i
centri
di
II
livello
In
tuI
i
casi
di
sospe1a
ipertensione
secondaria
indicata
la
consulenza
specialis@ca.
Sono
per
possibili
eccezioni,
sopra1u1o
in
pazien@
anziani
e
grandi
anziani
con
controllo
pressorio
giudicato
suciente
in
base
alle
esigenze
globali
del
malato;
questo
par@colarmente
vero
per
lipertensione
nefrovascolare
(aterosclero@ca)
e
nefroparenchimale,
per
le
quali
le
opzioni
terapeu@che
sono
estremamente
limitate
o
assen@.
Idealmente
la
consulenza
dovrebbe
essere
richiesta
presso
un
centro
qualicato
(disponibile
lelenco
di
quelli
iden@ca@
dalla
SIIA
sul
sito
della
Societ).
Una
possibile
eccezione
lipertensione
in
caso
di
sospe1e
apnee
no1urne,
dove
la
valutazione
iniziale
deve
essere
svolta
in
un
centro
che
si
occupa
del
problema.
La
richiesta
di
consulenza
deve
necessariamente
essere
accompagnata
da
una
relazione
scri1a
che
indichi:
a) il
mo@vo
dellinvio;
b) i
valori
medi
pressori
e
le
metodiche
u@lizzate
per
rilevarli;
c) la
terapia
in
a1o
ed
eventuali
farmaci
non
tollera@;
d) esami
per@nen@
con
i
valori/refer@,
se
opportuno
riportando
anche
la
sequenza
nel
tempo
(ad
es.
serie
di
valori
di
crea@ninemia
che
consenta
di
valutarne
la
velocit
di
riduzione
del
GFR);
In
caso
di
sospe1a
ipertensione
nefrovascolare
o
nefroparenchimale
indispensabile
allegare
lecograa
renale;
in
caso
di
sospe1a
apnea
no1urna
allegare
la
valutazione
(test)
eseguita;
in
caso
di
sospe1o
iperaldosteronismo
u@le
(ma
non
indispensabile)
allegare
il
rapporto
aldosterone/renina
(vedi
capitolo
sullipertensione
secondaria);
e) in
caso
di
Cushing
gli
accertamen@
iniziali
no
anche
al
test
di
soppressione
possono
essere
richies@
dal
MMG;
f) le
comorbilit
rilevan@
e
il
livello
di
rischio
CV
globale.
32
!
I
sovware
di
studio
consentono
di
preparare
una
le1era
allo
specialista
con
estrazione
semiautoma@ca
dei
da@
principali.
E'
importante
ricordare
che
la
necessit
di
una
consulenza
specialis@ca
si
verica
solo
occasionalmente
nel
corso
di
un
anno
(peggioramento
casi
gi
no@
o
sospe1a
ipertensione
secondaria
nei
nuovi
casi)
ed
il
carico
di
lavoro
per
simili
relazioni
quindi
acce1abile
e
comunque
professionalmente
doveroso.
!
!
33
9.
Il
follow-up
di
Alessandro
Filippi
1) assicurare
un
tempes@vo
adeguamento
della
terapia
se
necessario
per
mantenere
gli
obieIvi
pressori
stabili@;
2) vericare
con@nuit
ed
aderenza
terapeu@ca,
instaurando
gli
interven@
necessari
in
caso
dinadeguatezza;
3) iden@care
precocemente
la
comparsa
di
danno
dorgano,
se
questo
pu
modicare
prognosi
e
tra1amento
del
paziente.
I
da@
scien@ci
per
stabilire
le
migliori
modalit
di
follow-up
sono
scarsissimi
o
inesisten@
a
seconda
degli
aspeI;
le
indicazioni
sono
quindi
basate
principalmente
sul
consenso
e
debbono
quindi
essere
applicate
con
buon
senso
clinico,
tenendo
presente
i
tempi
di
evoluzione
della
malaIa
e
del
danno
dorgano,
anche
in
relazione
allesame
scelto
per
iden@carlo
e
quan@carlo,
ada1andole
alle
cara1eris@che
dei
singoli
pazien@.
In
merito
agli
esami
che
possono
s@mare
il
danno
dorgano
le
ul@mi
linee
guida
ESH
riassumono
i
da@
disponibili.
Sensibilit nell
Tempo necessario per Valore prognostico del
Esame evidenziare
rilevare il cambiamento cambiamento
modificazioni
ECG (per ipertrofia
Bassa > 6 mesi S
ventricolare sinistra)
E
quindi
possibile
ipo@zzare
un
follow-up
minimo
valido
per
tuI
i
pazien@
stabili,
adeguatamente
controlla@
e
privi
di
altre
patologie
che
richiedano
follow-up
pi
intensi/complessi.
Considerando
la
numerosit
dei
pazien@
ipertesi
importante
considerare
il
costo
(e
la
rimborsabilit)
e
laccessibilit
agli
esami.
Si
propone
quindi
quanto
segue:
1. Controllo
PA:
se
il
paziente
adeguatamente
controllato
suciente
una
valutazione
ogni
sei
mesi.
2. Con@nuit
ed
aderenza
terapeu@ca:
se
adeguate
il
controllo
va
ee1uato
ogni
sei
mesi,
in
occasione
del
controllo
pressorio
(vedi
sopra).
3. ECG,
crea@ninemia
e
proteinuria
ogni
due
anni.
34
Pur
in
assenza
di
da6
in
merito
allu6lit
ed
alla
periodicit
dellesame
obie?vo,
ragionevole
la
valutazione
dei
polsi
periferici:
in
assenza
di
da6
patologici
gi
no6
pu
essere
indicato
eseguire
ogni
5
anni
palpazione
dei
polsi
periferici,
auscultazione
caro6di
e
misurazione
PA
ad
entrambi
gli
ar6
superiori.
E
evidente
che
si
tra1a
del
minimo
per
tuI.
In
caso
di
copatologie,
instabilit
clinica,
danno
dorgano
in
evoluzione,
terapie
che
richiedono
monitoraggio
di
esami
di
laboratorio,
ecc.
la
@pologia
e
la
frequenza
dei
controlli
sar
dierente
e
congrua
con
le
necessit
del
paziente.
Ad
esempio
nel
caso
di
ipertroa
del
ventricolo
sinistro,
lecocardiogramma
potr
essere
ripetuto
dopo
circa
un
anno
dal
riscontro
iniziale
poich
la
sua
regressione
indica
una
riduzione
del
rischio
CV
e
la
sua
persistenza
la
presenza
di
rischio
CV
elevato
e,
quindi,
indicare
la
necessit
di
valutare
altri
interven@
preven@vi,
oltre
al
controllo
pressorio
che
gi
deve
essere
oImale.
In
presenza
di
malaIe
CV,
patologia
renale
e/o
diabete
il
follow-up
della
patologia
principale
assorbe
quello
dellipertensione
arteriosa.
Al
momento
della
diagnosi,
inoltre,
stato
valutato
il
rischio
CV
globale
del
paziente,
elemento
che
determiner
la
frequenza
e
@pologia
dei
controlli
non
solo
della
PA
ma
anche
degli
esami
ematochimici
e
strumentali,
ad
es.
quando
ricontrollare
il
prolo
lipidico,
glicemia,
ecc.
Pu
essere
u@le
notare
che,
anche
in
presenza
di
rischio
basso,
lintervallo
minimo
di
rivalutazione
del
rischio
CV
globale
pu
essere
s@mato
in
cinque
anni
e
pu
quindi
coincidere
con
la
rivalutazione
minima
dellesame
obieIvo
(vedi
sopra).
Sappiamo
che
una
percentuale
non
piccola
(e
un
numero
assoluto
molto
rilevante)
di
pazien@
ipertesi
non
rispe1a
i
controlli.
Questa
situazione
par@colarmente
rilevante
per
i
soggeI
con
poco
tempo
a
disposizione
e/o
con
dicolt
di
spostamento.
Molto
spesso
poi
il
controllo
nello
studio
medico
visto
come
scarsamente
produIvo
in
presenza
di
valori
pressori
costantemente
normali
e
in
assenza
di
necessit
di
eseguire
esami.
E
quindi
opportuno
ricordare
che
il
medico
solo
uno
dei
componen@
del
follow-up
e
che
il
ruolo
principale
svolto
dal
paziente
(e
dal
care-giver);
oltre
a
ci
sempre
pi
importante
lapporto
del
personale
di
studio.
Il
paziente
non
solo
deve
comprendere
le
mo@vazioni
del
follow-up
e
rispe1are/
ricordare
le
tempis@che
dei
controlli,
ma
deve
molto
spesso
collaborare
aIvamente
(corre1a
auto
misurazione
domiciliare)
alla
valutazione
della
PA.
In
caso
di
auto-misurazione,
che
si
auspica
divenga
sempre
pi
frequente,
i
valori
possono
essere
comunica@
dire1amente
al
medico
al
momento
della
visita,
o
al
personale
infermieris@co
in
occasione
di
contaI
ambulatoriali
comunque
mo@va@.
Per
evitare
un
usso
dinformazioni
inu@le
e
potenziale
fonte
di
confusione
per
il
medico,
importante
disporre
di
un
ltro
che
impedisca
larrivo
al
medico
e/o
allinfermiere
di
tu1e
le
singole
misurazioni
e
stabilire
chiaramente
il
comportamento
in
caso
di
valori
costantemente
normali,
modestamente
altera@
o
gravemente
eleva@
(vedi
anche
apposito
capitolo).
In
questo
senso
possono
essere
daiuto
anche
i
moderni
sistemi
di
registrazione
ed
analisi
in
telemedicina
dei
valori
pressori
auto-misura@
dal
paziente.
Senza
entrare
nei
de1agli,
tuI
ques@
sistemi
prevedono
algoritmi
di
analisi
con
situazioni
soglia
(cara1eris@che
condivise
con
il
medico)
che
aIvano
modalit
dierenziate,
anchesse
stabilite
con
il
medico,
di
trasmissione
del
dato
ed
avviso
al
medico.
Ad
esempio
si
pu
stabilire
che
se
tuI
i
valori
sono
nella
norma
il
medico
riceva
un
report
semestrale
con
la
sintesi
dei
da@;
nel
caso
di
un
incremento
dei
valori
che
non
compor@
per
situazioni
di
rischio
(stabilite
in
base
alle
35
cara1eris@che
del
paziente)
il
medico
pu
ricevere
un
report
an@cipato;
se
il
valori
si
innalzano
in
modo
pericoloso
lavviso
pu
essere
immediato,
ecc.
Generalmente
i
sistemi
di
telemedicina
prevedono
che
anche
la
farmacia
(intermediaria
per
la
fornitura
del
servizio)
possa
svolgere
un
ruolo,
secondo
accordi
direI
paziente-fornitore
del
servizio.
Inne,
in
casi
par@colari,
un
servizio
di
telemedicina
pu
essere
u@lizzato
per
ricordare
ai
pazien@
lorario
di
assunzione
della
terapia,
la
scadenza
per
le
visite
e/o
per
gli
esami
di
controllo,
aancando
quanto
gi
possibile
con
il
sovware
di
studio,
inserendo
avvisi
allo
scadere
del
periodo
programmato.
!
!
!
36
10.
La
valutazione
della
funzione
renale
nel
paziente
iperteso
di
Giuseppe
Noberasco
E'
ormai
dimostrato
che
per
la
determinazione
della
velocit
di
ltrazione
glomerulare
(VFG),
sono
pi
adabili
i
calcoli
di
s@ma
mediante
apposite
formule,
rispe1o
all'esecuzione
della
Clearance
della
Crea@nina.
Le
tre
principali
formule
per
il
calcolo
del
VFG
sono
quella
di
Cockro\-Gault,
quella
derivata
dallo
studio
MDRD
(Modica@on
of
Diet
in
Renal
Disease),
specie
nella
versione
semplicata
(sMDRD),
e
la
formula
CKD-
EPI
(Chronic
Kidney
Disease
Epidemiology
Collabora@on)
che,
elaborata
nel
2009,
a1ualmente
la
pi
u6lizzata
per
la
maggiore
accuratezza
specie
negli
al@
valori
di
VFG.
La
crea@ninemia
(V.N.
0,7-1,3
mg/dl)
da
sola,
non
un
parametro
adabile
per
la
misura
della
funzione
renale.
Essa,
infaI,
in
quanto
prodo1a
dai
muscoli
ed
eliminata
dal
rene,
cresce
al
crescere
delle
masse
muscolari.
Pertanto,
un
valore
di
1,2
mg/dl,
espressione
di
una
normale
funzione
renale
in
un
sogge1o
con
masse
muscolari
par@colarmente
sviluppate,
pu
al
contrario
mascherare
una
franca
insucienza
renale
in
un
sogge1o
con
scarsa
massa
muscolare.
Inoltre,
sopra1u1o
nelle
fasi
iniziali
dellinsucienza
renale,
a
piccoli
aumen@
del
valore
di
crea@ninemia
corrispondono
importan@
diminuzioni
della
velocit
del
ltrato
glomerulare
(VFG).
Per
ques@
mo@vi,
la
valutazione
della
funzione
renale
non
pu
basarsi
solo
sulla
crea@ninemia,
ma
necessario
determinare
la
VFG.
Il
metodo
classico
il
calcolo
della
Clearance
della
Crea6nina
(ClCr),
basato
sul
dosaggio
delle
crea@nina
plasma@ca,
e
della
crea@nina
urinaria
delle
24
ore
e
determinata
dalla
formula:
Il
limite
della
adabilit
del
valore
della
clearance
misurata
in
laboratorio
risiede
nellalta
probabilit
di
un
errore
pre-anali@co
da
parte
del
paziente
(inadeguata
raccolta
delle
urine
delle
24
ore,
approssima@va
determinazione
del
volume
urinario).
Quando
non
possibile
o
risulta
poco
adabile
la
raccolta
delle
urine
delle
24/ore
da
parte
del
paziente,
o
comunque
per
vericare
ladabilit
della
clearance
misurata
in
laboratorio,
opportuno
ricorrere
alla
s@ma
della
clearance
tramite
la
formula
di
Cockro.
Gault:
37
Nella
formula
sopra
riportata
specicato
peso
ideale
(peso
ideale
=
BMI
ideale
per
quadrato
dellaltezza
in
metri),
in
quanto
in
soggeI
magri
od
obesi
la
mancanza/eccesso
di
grasso
determina
un
errore
di
s@ma.
Nei
soggeI
normopeso
pu
essere
invece
u@lizzato
il
peso
reale.
Sia
per
la
clearance
misurata
in
laboratorio,
sia
per
la
clearance
calcolata
tramite
la
formula
di
Cockrov,
opportuno,
per
una
s@ma
pi
corre1a,
normalizzare
il
valore
a
1,73
mq
di
supercie
corporea
(SC):
Esiste
unaltra
formula
per
il
calcolo
della
clearance
(MRDR),
pi
semplice
rispe1o
alla
Cockrov,
in
quanto
non
vi
compaiono
il
peso
e
let,
che
fornisce
dire1amente
una
s@ma
del
GRF
gi
rapportata
a
1,73
mq
di
supercie
corporea:
La
MDRD
semplicata
(sMDRD)
una
formula
adabile
(a
parte
gravide
ed
anziani)
perch
non
inuenzata
dai
da@
antropometrici
e
dalla
variabilit
della
massa
muscolare
o
lipidica.
Inoltre
il
VFG
calcolato
gi
rapportato
alla
supercie
corporea,
quindi
non
richiede
altri
calcoli.
Recentemente
(2009)
stata
sviluppata
una
evoluzione
della
formula
sMDRD:
la
formula
CKD-EPI
(Chronic
Kidney
Disease
Epidemiology
Collabora@on),
che
sembra
essere
pi
accurata
della
sMDRD
specialmente
per
valori
di
Filtrato
Glomerulare
eleva6.
Afro-americana
Caucasica o altra
!
10.2
La
valutazione
del
danno
renale
in
funzione
dellet
Il
confronto
dellimportanza
del
rischio
rispe1o
ad
individui
pi
giovani
complicato.
Come
per
altri
fa1ori
di
rischio
CV,
il
rischio
assoluto
sembra
essere
pi
alto
negli
individui
pi
anziani
rispe1o
ai
pi
giovani,
ma
il
rischio
rela@vo
appare
essere
pi
basso.
E
in
oltre
da
segnalare
che
individui
anziani
sani
non
hanno
necessariamente
un
rido1o
GFR,
pertanto,
bench
ci
si
possa
aspe1arsi
un
certo
declino
del
ltrato,
livelli
inferiori
a
60
ml/min/1.73
m2
in
individui
senza
comorbilit
sono
da
considerarsi
uneccezione.
Lalbumina
plasma@ca
normalmente
ltrata
in
basse
quan@t
dal
glomerulo
e
riassorbita
per
oltre
il
99%
dalle
cellule
del
tubulo
contorto
prossimale.
Con
il
termine
albuminuria
si
intende
la
presenza
di
albumina
nellurina,
a
prescindere
dallen@t
della
concentrazione.
In
condizioni
siologiche,
stabili
e
a
riposo,
lalbumina
presente
nellurina
solo
in
tracce,
cio
in
concentrazioni
10
mg/L.
Per
molto
tempo,
lalbuminuria
stata
classicata
in
funzione
della
concentrazione:
E
denita
microalbuminuria
unescrezione
urinaria
di
albumina
compresa
tra
20
e
200
g/min
pari
a
30-300
mg/24
ore,
valore
non
rilevabile
con
i
test
urinari
convenzionali,
ma
determinabile
mediante
test
pi
sensibili
(ELISA,
RIA;
immunoturbidimetria;
nefelometria).
Per
una
corre1a
classicazione
necessario
considerare
per
ogni
paziente
la
media
di
tre
diversi
campioni
urinari
raccol@
in
assenza
di
infezioni
delle
vie
urinarie,
in
tre
giorni
non
consecu@vi
nellarco
di
sei
mesi.
Le
raccolte
temporizzate,
no1urna
(overnight)
o
delle
24
ore,
cos@tuiscono
la
metodica
di
riferimento
ma
per
lo
screening
pu
essere
valutato
il
rapporto
albumina/crea@nina
(ACR)
su
campioni
delle
urine
raccolte
al
risveglio
ma1u@no.
La
seguente
tabella
riporta
la
denizione
di
microalbuminuria
in
base
alle
diverse
raccolte
urinarie.
AER
(Albumin
Excre@on
Rate)
overnight
o
24h 20
200
g/min
ovvero
30
-
300
mg/24h
ACR
(Albumin
to
Crea@nine
Ra@o) 3
-
30
mg/mmol
ovvero
30
-
300
mg/g
Recentemente
studi
prospeIci
hanno
evidenziato
che
gi
valori
di
albuminuria
compresi
tra
10-
20
g/min
ovvero
20-
30
mg/24
ore
si
associano
ad
aumentato
rischio
cardiovascolare,
so1olineando
che
la
relazione
tra
albuminuria
e
rischio
Cv
con@nua.
!
!
39
10.4
Prevalenza
dellalbuminuria
Analogamente
a
quanto
avviene
nel
sogge1o
diabe@co,
la
microalbuminuria
potrebbe
indicare
una
alterazione
della
barriera
di
ltrazione
glomerulare
e
rappresentare
lo
stadio
iniziale
di
unalterazione
funzionale
renale
anche
nelliperteso
non
diabe@co.
In
eeI
i
pazien@
ipertesi
microalbuminurici
presentano
una
riduzione
della
portata
renale
e
un
aumento
delle
resistenze
vascolari
intraparenchimali
allindagine
Doppler.
Inoltre
anche
nella
popolazione
generale
lievi
aumen@
nellescrezione
urinaria
di
albumina
si
associano
a
sviluppo
di
danno
renale
con
riduzione
del
ltrato
glomerulare.
Pertanto
la
microalbuminuria
sembra
essere
un
predi1ore
di
progressione
di
danno
renale
non
solo
nel
paziente
diabe@co
ma
anche
nel
paziente
iperteso
e
nella
popolazione
generale.
Lassociazione
tra
albuminuria
e
mortalit
stata
gi
segnalata
nella
popolazione
generale
dagli
studi
Framingham,
NHANES
I
e
NHANES
II.
Recentemente
lo
studio
PREVEND
ha
dimostrato
in
oltre
40.000
soggeI
che
il
raddoppio
dellescrezione
urinaria
di
albumina
era
associato
a
un
aumento
del
29%
del
rischio
di
mortalit
cardiovascolare
e
del
12
%
del
rischio
di
mortalit
da
ogni
causa.
Nella
popolazione
generale
la
microalbuminuria
si
inoltre
dimostrata
un
predi1ore
di
cardiopa@a
ischemica,
addiri1ura
indipendente
dai
livelli
di
pressione
arteriosa
e
di
colesterolemia
totale.
La
microalbuminuria
anche
spesso
associata
alla
presenza
di
danno
dorgano
subclinico
in
altre
sedi,
quali
il
cuore
(IVS,
geometria
concentrica)
i
vasi
caro@dei
(aumento
dello
spessore
in@ma-media)
e
lencefalo
(alterazioni
della
sostanza
bianca).
Inne
la
presenza
di
albuminuria
e
riduzione
del
ltrato
glumerulare
iden@ca
i
pazien@
a
maggior
rischio
cardiovascolare
e
di
progressione
della
malaIa
renale.
Pertanto
la
microalbuminuria
pu
essere
considerata
sopra1u1o
un
marcatore
integrato
di
rischio
cardiovascolare.
Ad
esempio,
lo
studio
UKPDS
ha
in
eeI
dimostrato
che
pazien@
con
diabete
@po
2
e
microalbuminuria
hanno
una
maggiore
probabilit
di
morire
per
cause
cardiovascolari
che
di
sviluppare
insucienza
renale
terminale.
!
40
10.7
Microalbuminuria:
target
terapeu6co
per
la
reno-
e
la
cardioprotezione
Da
quanto
emerge
dalla
le1eratura
recente
per
prevenire
il
danno
renale
e
cardiovascolare
sembrerebbe
necessario
tra1are
lalbuminuria
come
fa1ore
di
rischio
indipendente
da
altri
fa1ori
no@.
La
riduzione
della
proteinuria
associata
ad
una
minore
incidenza
di
even@
cardiovascolari
e
ad
una
pi
lenta
progressione
della
nefropa@a,
in
pazien@
diabe@ci
e
non
diabe@ci,
ma
per
quanto
riguarda
la
microalbuminuria
sono
sta@
riporta@
risulta@
contrastan@
(come
nello
studio
ACCOMPLISH,
ROADMAP,
ONTARGET).
!
10.8
Conclusioni
41
11.
Il
paziente
con
insucienza
renale:
aspeN
specici
di
Gaetano
Piccinocchi
Il
tra1amento
appropriato
ed
i
vari
target
che
devono
essere
raggiun@
in
un
paziente
iperteso
cos@tuiscono
una
vera
sda
per
il
MMG.
Sda
che
diventa
ancora
pi
ardua
in
presenza
di
una
comorbilit
come
la
malaIa
renale
cronica
(MRC).
Non
pi
di
trenta
anni
fa
si
riteneva
che
lipertensione
non
determinasse
complicanze
renali.
Oggi
sappiamo
che
questa
convinzione
derivava
dal
fa1o
che
ques@
pazien@
non
vivevano
tanto
a
lungo
da
sviluppare
complicanze
renali,
andando
incontro
a
morte
sopratu1o
per
even@
cardio-vascolari
acu@.
Il
miglioramento
della
ges@one
dei
fa1ori
di
rischio
cardio-vascolari
e
delle
complicanze
acute
dei
pazien@
ipertesi
ha
permesso
oggi
di
osservare,
in
un
numero
sempre
crescente
di
ques@
pazien@,
lo
sviluppo
di
un
danno
renale
clinicamente
rilevante.
Levoluzione
del
danno
renale,
al
pari
delle
altre
complicanze
micro
e
macrovascolari
evolve
in
un
lungo
periodo
di
tempo,
mediamente
due
decenni,
ed
ore
quindi
numerose
opportunit
di
diagnosi
e
dintervento
terapeu@co,
a1uabili
a1raverso
modiche
degli
s@li
di
vita
ed
adegua@
tra1amen@
farmacologici.
Nelle
prime
fasi
dellipertensione
limpegno
renale
pra@camente
inesistente.
In
seguito,
come
segno
di
soerenza
renale,
compaiono
la
microalbuminuria
e
la
proteinuria
che
con@nueranno
a
cara1erizzare
il
decorso
della
malaIa
no
alle
forme
pi
gravi
di
insucienza
renale.
Parallelamente
allo
svilupparsi
del
danno
renale,
il
paziente
iperteso
presenter
in
maniera
sempre
pi
clinicamente
evidente
le
altre
complicanze
micro
e
macrovascolari
della
malaIa.
Il
medico
di
medicina
generale
il
primo
a
vedere
il
paziente
al
momento
della
diagnosi,
spesso
quando
ancora
nessuna
complicanza
in
a1o,
ed
il
solo
in
grado
di
prendere
in
questo
momento
quelle
decisioni
che
condizioneranno
nel
bene
e
nel
male
la
prognosi
del
paziente.
Questa
la
fase
nella
quale
(i
nefrologi
ed
i
cardiologi
sono
ancora
lontani,
in
Ospedale)
il
tra1amento
adeguato
ed
intensivo
dei
fa1ori
di
rischio
e
delle
complicanze
dellipertensione
in
grado
di
o1enere
i
migliori
risulta@.
Questa
la
fase
nella
quale
la1uazione
di
misure
terapeu@che
ecaci
in
grado
di
prevenire
o
almeno
rallentare
il
rendersi
evidenze
delle
complicanze
della
malaIa;
pi
tardi
il
rendersi
evidente
delle
complicanze
richieder
lintervento
dello
specialista.
Purtroppo
il
tra1amento
del
paziente
in
queste
fasi,
seppure
opportuno
e
con
possibilit
ancora
ecaci
di
intervento,
perme1e
solo
un
contenimento
clinico
della
complicanza
ormai
presente
e
non
una
sua
prevenzione.
Risulta
evidente
quindi
che
chi
vede
per
primo
il
paziente
a
rischio
di
sviluppare
una
MRC
o
addiri1ura
prima
che
questa
si
manifes@,
e
cio
il
MMG,
colui
che
ha
le
maggiori
possibilit
di
essere
ecace;
al
contrario
chi
ges@r
la
complicanza
clinica,
renale
o
cardiovascolare
che
sia,
potr
solo
limitare
danni
che
comunque
lasceranno
un
segno
importante.
Per
quanto
aIene
alla
terapia
an@pertensiva
in
un
paziente
con
danno
renale
bisogna
ricordare
che
diversi
studi
hanno
valutato
la
possibilit
che
dieren@
classi
di
farmaci
abbiano
eeI
proteIvi
cardiovascolari
e
renali
non
totalmente
collega@
alla
loro
capacit
di
abbassare
i
valori
pressori.
Gli
ACE-inibitori
possono
avere
par@colari
vantaggi,
al
di
l
di
quella
del
controllo
della
pressione,
nella
riduzione
degli
even@
42
cardiovascolari
e
renali.
Ques@
farmaci
ed
i
bloccan@
dei
rece1ori
dellangiotensina
II
diminuiscono
la
proteinuria
e
ritardano
il
grado
di
progressione
dellinsucienza
renale.
Lee1o
reno-proteIvo
di
ques@
farmaci,
comparato
agli
altri
farmaci
an@pertensivi,
meno
evidente
a
livelli
pressori
pi
bassi.
Va
rimarcato
inoltre
che
il
paziente
iperteso
che
presenta
anche
un
danno
renale
si
pone
automa@camente
tra
i
pazien@
deni@
ad
alto
rischio
cardiovascolare
e
di
conseguenza
dovranno
essere
applicate
tu1e
quelle
procedure,
diagnos@che
e
terapeu@che,
proprie
di
questa
categorie
di
pazien@,
che
vanno
quindi
dis@n@
dai
semplici
soggeI
ipertesi
senza
compromissione
renale.
Sono quindi raccomanda@ i seguen@ interven@ per ridurre la comparsa di even@ cardio-vascolari:
1. Modica
degli
s@li
di
vita
dannosi
(fumo,
aIvit
sica,
peso
corporeo)
2. Pressione
arteriosa
(<
140
mmHg)
3. Colesterolo
LDL
(<100
mg/dl)
4. ASA
5. ACE-inibitori
o
ARBs
!
E
noto
come
i
farmaci
raccomanda@
siano
largamente
so1oprescriI
(inerzia
terapeu@ca)
e
so1ou@lizza@;
laderenza
e
la
persistenza
alla
terapia
farmacologica
sono
condizioni
indispensabili
per
o1enere
nella
pra@ca
quo@diana
i
risulta@
dimostra@si
possibili
negli
studi
randomizza@.
I
da@
disponibili
mostrano
una
realt
ben
lontana
dallideale!
In
sintesi
possiamo
aermare
che
i
seguen@
interven@
sono
auspicabili
e
realizzabili
dire1amente
dal
MMG
nei
confron@
dei
pazien@
ipertesi
con
danno
renale:
!
!
!
43
Quando richiedere la consulenza nefrologica (da PNLG)!
!
MRC in stadi 3b, 4 e 5 (con e senza diabete)!
proteinuria (ACR 30 mg/nmol, approssimativamente equivalente a PCR 50 mg/nmol o escrezione
urinaria di proteine 0,5 g/24 ore) o ematuria, a meno che la proteinuria non sia gi stata attribuita al
diabete e quindi sia stata adeguatamente trattata!
riduzione rapida di eGFR (>5 ml/min/1,73 m2 in un anno o >10 ml/min/1,73 m2 in 5 anni)!
soggetti che abbiano, o si sospetta abbiano, cause genetiche di MRC
!
Al
momento
della
pianicazione
del
deferimento
allo
specialista,
necessario
prendere
in
considerazione
le
comorbilita
del
paziente
e
i
suoi
desideri.
I
soggeI
con
MRC
e
ostruzione
urinaria
dovrebbero
essere
deferi@
ai
servizi
urologici,
a
meno
che
non
sia
necessario
un
intervento
medico
di
urgenza
(per
esempio
tra1amento
delliperkaliemia,
uremia
grave,
acidosi
o
sovraccarico
di
liquidi).
L
ipertensione
che
rimane
scarsamente
controllata
nonostante
luso
di
almeno
4
an@pertensivi,
tra
cui
un
diure@co,
somministra@
a
dosi
terapeu@che
e
i
soggeI
con
sospe1a
stenosi
dellarteria
renale
dovrebbero
essere
invia@
preferenzialmente
ad
un
centro
specialis@co
per
lipertensione.
!
!
44
12.
Il
paziente
con
diabete
mellito:
aspeN
specici
di
Gerardo
Medea
Lipertensione
arteriosa
una
comorbilit
comune
del
diabete.
Colpisce
la
maggior
parte
dei
soggeI
diabe@ci
(circa
l80-85%)
con
una
prevalenza
che
dipende
dal
@po
di
diabete,
dallet,
dalletnia
e
dalla
presenza
di
obesit.
Lipertensione
,
inoltre,
un
fa1ore
di
rischio
maggiore
per
lo
sviluppo
di
patologia
cardiovascolare
e
complicanze
microvascolari.
Nel
diabete
@po
1
spesso
la
conseguenza
di
una
nefropa@a
so1ostante,
mentre
nel
diabete
@po
2
coesiste
con
altri
fa1ori
di
rischio
cardiometabolico
ed
spesso
gi
presente
alla
diagnosi.
Lo
screening
e
la
diagnosi
dellipertensione
nel
diabete
non
dieriscono
da
quelli
di
altre
categorie
di
soggeI
a
rischio.
Un
obieIvo
pressorio
<
130/80
mmHg
raccomandato
dalla
maggior
parte
delle
pi
recen@
linee-guida.
Studi
clinici
randomizza@,
infaI,
hanno
dimostrato
nei
soggeI
diabe@ci
gli
eeI
posi@vi
(riduzione
degli
even@
coronarici,
ictus
e
nefropa@a)
dellabbassamento
dei
valori
pressori
a
<
130
mmHg
per
la
sistolica
e
<
80
mmHg
per
la
diastolica
(1,2,3,4).
I
risulta@
degli
studi
HOT
(Hypertension
Op@mal
Treatment)
e
UKPDS
38
(UK
Prospec@ve
Diabetes
Study)
supportano
la
raccomandazione
di
un
livello
target
di
pressione
diastolica
di
80
mmHg.
Entrambi
gli
studi,
infaI,
hanno
dimostrato
una
riduzione
delle
complicazioni
micro-
e
macrovascolari
e
della
mortalit
cardiovascolare
e
diabete-correlata
nei
pazien@
con
pressione
diastolica
di
circa
80
mmHg.
Le
evidenze
per
un
livello
desiderato
di
pressione
sistolica
<
130
mmHg
sono
meno
for@
e
derivano
da
studi
prospeIci
di
coorte
(5)
e
dagli
studi
ABCD
(posi@vo
per
ABCD
normotesi,
ma
non
ipertesi).
LobieIvo
pressorio
di
140/90
mmHg
raccomandato
dalle
pi
recen@
linee
guida
ESH/ESC,
sulla
base
dei
risulta@
degli
studi
clinici
randomizza@
pi
recen@
(ACCORD)
e
sullevidenza
che
anche
negli
studi
preceden@
il
livello
ideale
<
130
mmHg
non
era
stato
mai
raggiunto.
Sebbene
non
esistano
studi
controlla@
su
dieta
ed
esercizio
sico
nel
tra1amento
dellipertensione
arteriosa
nelle
persone
ae1e
da
diabete,
tali
misure
(dieta
iposodica,
riduzione
del
peso
corporeo
nei
soggeI
sovrappeso,
esercizio
sico
aerobico
regolare,
moderata
restrizione
dellapporto
alcolico,
riduzione
dellapporto
di
caeina,
aumento
dellassunzione
di
fru1a
e
vegetali)
si
sono
dimostrate
ecaci
nel
ridurre
i
valori
pressori
nei
soggeI
non
diabe@ci
(6).
Inoltre,
queste
strategie
non
farmacologiche
possono
modicare
posi@vamente
la
glicemia
e
lasse1o
lipidico.
I
loro
eeI
sugli
even@
cardiovascolari
non
sono,
peraltro,
ben
documenta@.
LobieIvo
primario
il
raggiungimento
del
target
pressorio
indipendentemente
dalla
classe
di
farmaci
u@lizzata.
InfaI,
numerosi
studi
hanno
dimostrato
che
la
riduzione
dei
livelli
di
pressione
arteriosa
ha
di
per
s
un
importante
ee1o
cardioproteIvo
a
prescindere
dalla
classe
di
farmaci
u@lizzata
per
raggiungerlo
(4,5,7).
Nella
scelta
della
terapia
an@pertensiva
opportuno
preferire
classi
di
farmaci
di
dimostrata
ecacia
nel
ridurre
gli
even@
cardiovascolari:
ACE-inibitori,
ARB,
diure@ci,
calcioantagonis@
e
beta-bloccan@.
,
inoltre,
indispensabile
considerare
se
il
paziente
abbia
comorbilit
che
rappresen@no
una
specica
indicazione
allu@lizzo/esclusione
di
una
par@colare
classe
di
farmaci
an@pertensivi
come
so1olineato
dalle
linee-guida
NICE/BHS
(Na@onal
Ins@tute
for
Health
and
Clinical
Excellence/Bri@shHypertension
Society)
e
da
quelle
australiane.
Vi
ancora
incertezza
sulla
classe
di
farmaci
an@pertensivi
da
u@lizzare
come
farmaci
di
45
prima
scelta.
InfaI,
i
numerosi
studi
che
hanno
paragonato
classi
diverse
di
farmaci
an@pertensivi
su
endpoint
cardiovascolari
presentano
spesso
limi@
metodologici
e
dierenze
nei
livelli
pressori
o1enu@
che,
se
pur
minime,
possono,
almeno
in
parte,
gius@care
variazioni
nella
loro
ecacia
cardioproteIva.
La
maggior
parte
delle
linee-guida
consiglia
di
u@lizzare
i
farmaci
che
bloccano
il
sistema
renina-
angiotensina
(ACEinibitori
o
ARB)
come
farmaci
di
prima
scelta
(NICE,
ESH/ESC
[European
Society
of
Hypertension/European
Society
of
Cardiology])
o
tra
i
farmaci
di
prima
scelta
(linee-guida
canadesi,
ADA).
InfaI,
alcuni
studi
(8,9)
hanno
dimostrato
unimportante
riduzione
nella
mortalit
cardiovascolare
e
negli
even@
cardiovascolari
non
fatali
e
per
gli
ACE-inibitori
una
loro
ecacia
nella
prevenzione
primaria
della
nefropa@a
diabe@ca.
Diure@ci
@azidici
e
calcioantagonis@
vengono
propos@
come
farmaci
di
seconda
scelta
(NICE)
o
tra
i
farmaci
di
prima
scelta
(linee-guida
canadesi)
sulla
base
dei
risulta@
del
so1ostudio
ALLHAT,
condo1o
in
soggeI
diabe@ci.
Tale
studio,
infaI,
non
ha
rilevato
dierenze
signica@ve
nellincidenza
di
even@
coronarici
fatali
e
infarto
non
fatale
in
soggeI
diabe@ci
tra1an@
con
terapia
iniziale
con
ACE-inibitore
o
calcioantagonista
o
diure@co
(clortalidone)(10).
Le
linee-guida
dellADA
precisano
che
se
il
ltrato
glomerulare
s@mato
<
30
ml/min
il
diure@co
@azidico
va
sos@tuito
con
un
diure@co
dellansa.
La
discussione
rela@va
al
farmaco
di
prima
scelta
in
parte
accademica
in
considerazione
del
fa1o
che
nel
sogge1o
diabe@co
il
raggiungimento
del
target
terapeu@co
arduo
e
richiede
quasi
sempre
una
terapia
dassociazione.
La
terapia
di
associazione
prevede
la
combinazione
di
farmaci
di
prima
scelta.
In
accordo
con
le
linee-guida
ESH/ESC
2013
le
associazioni
raccomandate
nei
soggeI
in
terapia
con
ACE-inibitore
o
ARB
sono
con
il
diure@co
e/o
il
calcioantagonista.
Il
monitoraggio
degli
eeI
della
terapia
an@ipertensiva
nel
diabete
non
dierisce
da
quello
di
altre
categorie
di
soggeI.
Bibliograa
1. Chobanian
AV,
Bakris
GL,
Black
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Cushman
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Obarzanek
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Miller
ER
3rd,
Simons-Morton
DG,
Karanja
N,
Lin
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Collabora@ve
Research
Group.
Eects
on
blood
pressure
of
reduced
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Dietary
Approaches
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Stop
Hypertension
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7. ADVANCE
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S,
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Neal
B,
Billot
L,
Woodward
M,
Marre
M,
Cooper
M,
Glasziou
P,
Grobbee
D,
Hamet
P,
Harrap
S,
Heller
S,
Liu
L,
Mancia
G,
Mogensen
CE,
Pan
C,
Poulter
N,
Rodgers
A,
Williams
B,
Bompoint
S,
de
Galan
BE,
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Intensive
blood
glucose
control
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vascular
outcomes
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pa@ents
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2
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Preven@on
Evalua@on
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cardiovascular
and
microvascular
outcomes
in
people
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diabetes
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results
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9. Lindholm
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H,
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Devereux
RB,
Beevers
G,
de
Faire
U,
Fyhrquist
F,
Julius
S,
Kjeldsen
SE,
Kris@ansson
K,
Lederballe-Pedersen
O,
Nieminen
MS,
Omvik
P,
Oparil
S,
Wedel
H,
Aurup
P,
Edelman
J,
Snapinn
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Cardiovascular
morbidity
and
mortality
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pa@ents
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high-risk
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to
angiotensin-conver@ng
enzyme
inhibitor
or
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vs.
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the
An@hypertensive
and
Lipid-Lowering
Treatment
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chlorthalidone:
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An@hypertensive
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Lipid-Lowering
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Prevent
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12. Mann
J,
Schmieder
RE,
McQueen
M,
Dyal
L,
Schumacher
H,
Pogue
J,
Wang
X,
Maggioni
A,
Budaj
A,
Chaithiraphan
S,
Dickstein
K,
Keltai
M,
Metsrinne
K,
Oto
A,
Parkhomenko
A,
Piegas
LS,
Svendsen
TL,
Teo
KK,
Yusuf
S
on
behalf
of
the
ONTARGET
inves@gators.
Renal
outcomes
with
telmisartan,
ramipril,
or
both,
in
people
at
high
vascular
risk
(the
ONTARGET
study):
a
mul@centre,
randomised,
double-blind,
controlled
trial.
Lancet
2008;372:547-553.
47
13.
Il
paziente
con
coronaropa2a:
aspeN
specici
di
Bruno
Guillaro
e
MaAeo
Laringe
Lipertensione
arteriosa
uno
dei
pi
importan@
fa1ori
di
rischio
cardiovascolare
essendo
stata
dimostrata
mediante
studi
epidemiologici
una
relazione
dire1a
tra
valori
pressori
ed
incidenza
di
even@.
Nei
pazien@
ipertesi,
il
rischio
di
complicanze
cardiovascolari
inuenzato
dallet
e
da
fa1ori
di
rischio
coesisten@:
dislipidemia,
insulino-resistenza
e
diabete
pi
frequen@
rispe1o
al
paziente
normoteso.
Il
rischio
di
complicanze
coronariche
nellipertensione
arteriosa
anche
inuenzato
dalla
presenza
di
danno
dorgano
a
livello
cardiaco
e
vascolare,
iden@cabile
come
ipertroa
ventricolare
sinistra
(IVS)
(presente,
in
ques@
pazien@,
con
una
percentuale
che
varia
dal
15%
al
55%
a
seconda
della
popolazione
esaminata),
placche
aterosclero@che
ed
albuminuria.
Purtroppo,
per,
la
diagnosi
di
cardiopa@a
ischemica
nel
paziente
iperteso
resa
pi
dicile
dal
fa1o
che
ques@
pazien@
spesso
lamentano
dolori
toracici,
anche
in
assenza
di
coronaropa@a
e
dalla
circostanza
che
lele1rocardiogramma
dei
pazien@
ipertesi
spesso
presenta
alterazioni
della
fase
di
ripolarizzazione,
generalmente
correlate
alla
ipertroa
del
ventricolo
sinistro,
che
rendono
dicile
interpretare
eventuali
modicazioni
di
@po
ischemico
indo1e
dallesercizio
sico.
Per
questa
ragione,
in
mol@
casi,
il
classico
ECG
da
sforzo
produce
risulta@
non
facilmente
interpretabili
ed
necessario
ricorrere
ad
altre
metodiche
provoca@ve
o
di
immagine
(eco
da
sforzo,
eco-dobutamina,
eco-dipiridamolo,
scin@graa
da
sforzo,
TC
o
RM
delle
coronarie).
Tu1avia,
anche
se
presenta
delle
limitazioni
nel
paziente
iperteso,
il
classico
ECG
da
sforzo
man@ene
un
elevato
potere
prediIvo
nega@vo.
Ci
signica
che
un
risultato
indiscu@bilmente
nega@vo
del
test
ci
consente
di
escludere
la
presenza
di
una
coronaropa@a
con
un
notevole
margine
di
sicurezza.
Quando
ricercare
una
coronaropa@a
in
un
paziente
iperteso?
In
realt,
non
tuI
i
pazien@
ipertesi
devono
essere
so1opos@
ad
un
test
da
sforzo:
i
cos@
sarebbero
proibi@vi
e,
date
le
dimensioni
epidemiologiche
della
patologia,
non
sarebbe
possibile
soddisfare
una
richiesta
di
esami
di
elevate
proporzioni.
Una
fase
cruciale
rappresentata
dalla
denizione
del
prolo
di
rischio
del
paziente.
Il
primo
passo
consiste
nellapplicare
un
algoritmo
valuta@vo
come
quello
proposto
dalle
linee
guida
europee
ed
ado1ato
dalla
a1uale
versione
della
nota
13
(SCORE).
Sono
tu1avia
da
considerare
ad
alto
rischio
anche
i
pazien@
che
presentano
valori
pressori
molto
eleva@
(PAS
180
mmHg
e/o
PAD
110
mmHg),
i
diabe@ci,
i
pazien@
con
danno
dorgano
manifesto
o
con
danno
dorgano
subclinico.
A
tale
proposito
segnaliamo
limportanza
di
ricercare
i
segni
dellipertroa
del
ventricolo
sinistro
allECG,
la
presenza
di
albuminuria
o
una
compromissione
signica@va
della
funzione
renale
valutata
mediante
le
formule
per
la
s@ma
del
GRF
(vedi
anche
il
capitolo
10),
tu1e
metodiche
alla
portata
del
Medico
di
Medicina
Generale.
48
I
pazien@
che
possono
essere
classica@
come
a
basso
rischio
non
necessitano
di
ulteriori
accertamen@
nalizza@
alla
ricerca
della
malaIa
coronarica
(1).
I
pazien@
a
rischio
intermedio
o
a
rischio
elevato
(oltre
che
nei
pazien@
sintoma@ci)
andranno
so1opos@
allECG
da
sforzo.
In
caso
di
test
massimale
nega@vo
non
si
procede
ad
ulteriori
indagini.
In
caso
di
test
posi@vo,
non
interpretabile
od
ambiguo,
si
proceder
alla
valutazione
con
una
metodica
di
immagine
(1).
Fino
a
qualche
anno
fa
le
linee
guida
internazionali
raccomandavano
di
ridurre
la
pressione
arteriosa
a
meno
di
130/80
mmHg
nei
pazien@
ad
alto
rischio
cardiovascolare
tra
cui
sono
ovviamente
compresi
i
pazien@
con
coronaropa@a.
Le
recen@
linee
guida
della
societ
europea
dellipertensione
(2)
hanno
rivisto
questa
indicazione
alla
luce
di
una
rivalutazione
delle
evidenze
disponibili
che
suggeriscono
come
nei
pazien@
coronaropa@ci
e,
sopra1uto,
in
quelli
che
hanno
subito
un
infarto
del
miocardio,
ridurre
la
pressione
arteriosa
al
di
so1o
di
130/80
mmHg
non
comporta
alcun
benecio
o
addiri1ura
determina
un
aumento
degli
even@
cardiovascolari.
Alla
luce
di
queste
considerazioni
nei
pazien@
ipertesi
con
cardiopa@a
ischemica
si
consiglia
di
iniziare
il
tra1amento
per
valori
di
pressione
sistolica
superiori
a
140
mmHg
e
di
raggiungere
e
mantenere
valori
compresi
tra
140
e
130
mmHg.
Nei
pazien@
con
cardiopa@a
ischemica
tuI
i
farmaci
ipotensivi
possono
essere
u@lizza@.
Nei
pazien@
con
infarto
miocardico
recente
maggiori
beneci
sono
da
a1endersi
da
beta-bloccan@,
ace-inibitori
e
sartani.
Nei
pazien@
anginosi
sono
da
preferirsi
beta-bloccan@
e
calcio
antagonis@.
!
Bibgliograa
essenziale
1. Massimo
Volpe,
Bruno
Trimarco,
Allegra
BaIstoni,
Giuseppe
Mancia.
Raccomandazioni
pra@che
per
la
diagnosi
di
cardiopa@a
ischemica
nel
paziente
iperteso.
Ipertensione
2013;20(1):5-10.
2. Mancia
G,
Fagard
R,
Narkiewicz
K,
et
al.
2013
ESH/ESC
guidelines
for
the
management
of
arterial
hypertension:
the
Task
Force
for
the
management
of
arterial
hypertension
of
the
European
Society
of
Hypertension
(ESH)
and
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Eur
Heart
J.
2013;
34(28):
2159-219
49
14.
Il paziente con scompenso cardiaco: aspetti specifici.!
di Gaetano DAmbrosio!
Lipertensione
arteriosa
uno
dei
pi
importan@
fa1ori
di
rischio
per
lo
scompenso
cardiaco,
sopra1u1o
per
lo
scompenso
con
frazione
di
eiezione
conservata
(Frazione
di
eiezione
>
50
%).
Mol@
studi
hanno
dimostrato
che
abbassare
farmacologicamente
i
valori
pressori
determina
una
signica
riduzione
della
incidenza
di
scompenso
cardiaco
anche
nei
pazien@
anziani.
A
tale
scopo
sono
u@lizzabili
tu1e
le
classi
di
farmaci
ipotensivi
con
lunica
eccezione
degli
alfa-bloccan@
che
sono
risulta@
meno
ecaci
(solo
nello
studio
ALLHAT).
Non
vi
dubbio,
quindi,
che
tra1are
lipertensione
con
le
modalit
e
con
gli
obieIvi
ssa@
dalle
linee
guida
abbia
una
ecacia
preven@va
nei
confron@
dello
scompenso.
Inoltre
la
riduzione
dei
valori
pressori
con
un
tra1amento
farmacologico
nei
pazien@
con
scompenso
cardiaco
conclamato
riduce
la
mortalit
per
cause
cardiovascolari
e
per
scompenso.
!
14.1
Quali
farmaci
preferire
nel
paziente
con
scompenso
cardiaco
Nei
soggeI
con
scompenso
cardiaco
a
frazione
di
eiezione
preservata,
per
i
quali
non
esistono
terapie
che
si
siano
dimostrate
ecaci
nel
ridurre
morbilit
e
mortalit,
lapproccio
terapeu@co
basato
in
larga
misura
sul
controllo
dei
valori
pressori.
A
tale
scopo
possono
essere
u@lizzate
tu1e
le
principali
classi
di
farmaci
ipotensivi,
compresi
i
calcio
antagonis@
non
diidropiridinici
(verapamil,
dil@azem),
anche
se
limpiego
di
ques@
ul@mi
deve
essere
molto
prudente
e
con
dosaggi
bassi.
Assai
recentemente
lo
studio
TOPCAT
ha
dimostrato
che
laggiunta
di
un
piccola
dose
di
spironola1one
(25
mg)
al
tra1amento
con
diure@ci,
betabloccan@,
ACE-inibitori
e
ARBS
ha
rido1o
signica@vamente
le
ospedalizzazioni
per
scompenso
rispe1o
al
placebo.
Nei
pazien@
con
scompenso
cardiaco
e
frazione
di
eiezione
rido1a
(FE
<
40-45%)
la
compromissione
della
funzione
di
pompa
determina
spesso
una
riduzione
dei
valori
pressori
che
tendono
a
mantenersi
nel
range
di
normalit
anche
quando
il
paziente
proviene
da
un
passato
di
ipertensione
arteriosa.
Inoltre,
i
farmaci
abitualmente
u@lizza@
per
il
tra1amento
dello
scompenso,
ace-inibitori
(o
sartani),
beta
bloccan@,
diure@ci,
an@-aldosteronici,
hanno
tuI
un
ee1o
ipotensivo.
Il
problema,
quindi,
si
pone
nei
casi
in
cui,
nonostante
un
tra1amento
farmacologico
oImizzato
per
lo
scompenso,
permangono
valori
pressori
eleva@.
La
ges@one
di
ques@
pazien@
non
trova
signica@ve
evidenze
in
le1eratura
in
quanto
la
maggior
parte
dei
trials
sui
farmaci
ipotensivi
sono
stato
condoI
escludendo
i
pazien@
con
scompenso
cardiaco.
Le
linee
guida
americane
(5)
indicano
un
target
inferiore
a
130/80
mmHg.
Le
linee
guida
europee
sullo
scompenso
cardiaco
(3)
e
le
linee
guida
europee
sullipertensione
(6)
sostengono
che
i
target
pressori
raccomanda@
dalle
linee
guida
della
ipertensione
sono
applicabili
anche
ai
pazien@
con
scompenso
sia
con
funzione
sistolica
compromessa
sia
con
funzione
sistolica
conservata
e
che
vantaggioso
ridurre
i
valori
pressori
a
<
140
mmHg
!
Bibliograa
essenziale
3. The
Task
Force
for
the
Diagnosis
and
Treatment
of
Acute
and
Chronic
Heart
Failure
2012
of
the
European
Society
of
Cardiology.
Developed
in
collabora@on
with
the
Heart
Failure
Associa@on
(HFA)
of
the
ESC.
ESC
Guidelines
for
the
diagnosis
and
treatment
of
acute
and
chronic
heart
failure
2012.
Eur
Heart
J.
2012;
33:
17871847
4. Yancy
CW,
Jessup
M,
Bozkurt
B,
Butler
J,
Casey
DE
Jr,
Drazner
MH,
Fonarow
GC,
Geraci
SA,
Horwich
T,
Januzzi
JL,
Johnson
MR,
Kasper
EK,
Levy
WC,
Masoudi
FA,
McBride
PE,
McMurray
JJ,
Mitchell
JE,
Peterson
PN,
Riegel
B,
Sam
F,
Stevenson
LW,
Tang
WH,
Tsai
EJ,
Wilko
BL;
American
College
of
Cardiology
Founda@on;
American
Heart
Associa@on
Task
Force
on
Prac@ce
Guidelines.
2013
ACCF/AHA
guideline
for
the
management
of
heart
failure:
a
report
of
the
American
College
of
Cardiology
Founda@on/American
Heart
Associa@on
Task
Force
on
Prac@ce
Guidelines.
J
Am
Coll
Cardiol.
2013
Oct
15;62(16):e147-239.
5. Lindenfeld
J,
Albert
NM,
Boehmer
JP,
Collins
SP,
Ezekowitz
JA,
Givertz
MM,
Klapholz
M,
Moser
DK,
Rogers
JG,
Starling
RC,
Stevenson
WG,
Tang
WHW,
Teerlink
JR,
Walsh
MN.
Execu@ve
Summary:
HFSA
2010
Comprehensive
Heart
Fail-
ure
Prac@ce
Guideline.
J
Card
Fail
2010;16:475e539.
6) Mancia
G,
Fagard
R,
Narkiewicz
K,
et
al.
2013
ESH/ESC
guidelines
for
the
management
of
arterial
hypertension:
the
Task
Force
for
the
management
of
arterial
hypertension
of
the
European
Society
of
Hypertension
(ESH)
and
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Eur
Heart
J.
2013;
34(28):
2159-219
!
!
!
51
15
Il
paziente
con
patologia
polmonare:
aspeN
specici
di
Germano
BeAoncelli
Nellambito
delle
patologie
croniche
le
malaIe
respiratorie
cos@tuiscono
unampia
gamma
di
condizioni
cliniche
spesso
molto
gravi.
Dal
punto
di
vista
epidemiologico
le
malaIe
repiratorie
croniche
pi
rilevan@
comprendono:
lasma
bronchiale
allergico
e
non
allergico,
la
BPCO,
le
malaIe
respiratorie
professionali,
le
rini@
allergiche
e
non
allergiche,
le
rinosinusi@,
la
sindrome
delle
apnee
no1urne
e
lipertensione
polmonare.
La
BPCO
in
par@colare,
specie
nelle
forme
pi
gravi,
sembra
cos@tuire
un
fa1ore
di
rischio
indipendente
per
linsorgenza
di
ipertensione
arteriosa.
Non
sembra
invece
che
lipertensione
in
s
compor@
un
aumentato
rischio
di
patologie
respiratorie,
mentre
in
alcuni
casi
vi
una
condivisione
di
fa1ori
di
rischio
associa@
come
il
fumo
di
tabacco
o
let.
Nei
pazien@
BPCO
lipertensione
arteriosa
dovrebbe
essere
tra1ata
secondo
le
raccomandazioni
abituali.
Nei
pazien@
ipertesi
la
BPCO
dovrebbe
essere
tra1ata
secondo
le
usuali
indicazioni.
Le
apnee
no1urne
rappresentano
una
frequente
causa
di
ipertensione
resistente
(vedi
anche
il
capitolo
8)
e
ladeguato
tra1amento
(CPAP)
pu
migliorare
notevolmente
il
livelli
pressori.
Nei
pazien@
con
ipertensione
arteriosa
e
comorbidit
respiratoria,
talora
la
scelta
del
tra1amento
pu
non
essere
semplice
e
comportare
qualche
problema.
Nei
pazien@
in
terapia
con
Ace-inibitori
linsorgenza
di
tosse
non
rara
e
forse
anche
so1os@mata,
manifestandosi
secondo
alcuni
autori
nell11%
dei
tra1a@
(3).
Tale
ee1o
avverso
pi
raro
con
luso
dei
sartani,
ma
in
ogni
caso,
se
si
interro1o
lACE
inibitore
a
causa
della
tosse,
meglio
evitare
limpiego
successivo
di
un
sartano.
La
tosse
da
ACE-inibitori
non
si
accompagna
ad
un
aumento
del
broncospasmo
e
cessa
in
pochi
giorni
dalla
sospensione,
anche
se
in
alcuni
casi
pu
richiedere
un
wash-out
no
a
qua1ro
seImane.
I
-bloccan@
sono
farmaci
importan@
per
il
tra1amento
di
talune
gravi
patologie
cardiovascolari.
Essi
hanno
indicazione
anche
nel
paziente
iperteso,
specialmente
se
ques@
associa
una
condizione
di
scompenso
cardiaco
o
di
cardiopa@a
ischemica.
A
dierenza
di
quanto
ritenuto
in
passato,
tali
farmaci
possono
oggi
essere
u@lizza@,
se
necessario,
nei
pazien@
con
asma
e
BPCO,
anche
se
anziani.
I
-bloccan@
possono
certamente
aumentare
la
reaIvit
bronchiale
e
indurre
broncospasmo,
facendo
emergere
un
primo
episodio
di
asma
bronchiale
o
peggiorando
una
condizione
gi
nota.
Tale
rischio
esiste
anche
per
i
topici,
come
i
colliri.
Tu1avia
non
somministrare
ques@
farmaci,
quando
indicato,
pu
esporre
i
pazien@
al
rischio
di
morte.
Si
dovr
dare
la
preferenza
ai
-bloccan@
cardioseleIvi
(bisoprololo,
nebivololo,
metoprololo,
carvedilolo)
e
si
inizier
comunque
con
dosi
basse
evitando
di
raggiungere
i
dosaggi
pi
eleva@.
Va
ricordato
che
la
terapia
di
fondo
dellasma
bronchiale,
a
par@re
dal
2
stadio
GINA
di
gravit
rappresentata
dagli
steroidi
inalatori,
farmaci
che
non
comportano
problemi
in
caso
di
concomitante
ipertensione
arteriosa.
In
alterna@va
alluso
di
un
betabloccante
seleIvo
e
se
neanche
esso
viene
tollerato,
si
pu
ricorrere
alluso
di
calcioantagonis@
non
diidropiridinici.
52
I
2-s@molan@
e
gli
an@colinergici
a
breve
ed
a
lunga
durata
dazione
hanno
un
ruolo
importante
sia
per
la
cura
dellasma
che
della
BPCO.
Secondo
un
recente
studio
canadese,
nei
pazien@
anziani
con
BPCO
il
rischio
di
even@
avversi
cardiaci
simile
con
limpiego
di
an@colinergici
a
lunga
durata
dazione
o
di
beta
agonis@
inalatori
a
lunga
durata
dazione
(4).
Una
volta
stabilita
lindicazione
al
tra1amento,
pertanto
essenziale
un
a1ento
controllo
del
quadro
cardiologico
del
paziente
e
degli
eventuali
fa1ori
di
rischio
associa@,
come
la
presenza
di
ipertensione
arteriosa.
!
Bibliograa
essenziale
1. Cazzola
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!
!
!
53
16.
Il
ruolo
del
genere
e
delletnia
di
Guido
Sampaolo
L'ipertensione
pi
frequente
negli
adul@
di
razza
nera
(32%)
piu1osto
che
di
razza
bianca
(23%)
o
ispanici
(23%)
e
anche
la
morbilit
e
la
mortalit
ad
essa
correlate
sono
maggiori
nei
neri.
La
seguente
tabella
evidenzia
le
dierenze
per
razza/gruppo
etnico
stra@cate
in
rapporto
al
sesso.
!
Razza e gruppo etnico Prevalenza, % (ES) Prevalenza in relazione Popolazione stimata,
all'et,* % (ES) n(ES)
*Dati aggiustati per et in riferimento alla popolazione civile, non istituzionalizzata, del 1990!
In migliaia!
Sono compresi anche razze e gruppi etnici non mostrati separatamente!
ES=errore standard!
Adattata da Burt VL, et al. :"Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey 1988-1991". Hypertension 25(3):305-313, 1995.
!
Un
documento
del
George
Ins@tute
for
Interna@onal
Health,
pubblicato
nel
2005
(1),
mostra
che
l'ipertensione
rela@vamente
pi
comune
fra
le
popolazioni
dell
Asia
piu1osto
che
in
Australia.
Un
aumento
10mmHg
nella
pressione
sanguigna
sistolica
associato
con
un
rischio
maggior
72%
di
avere
uno
stroke
emorragico
nei
gruppi
Asia@ci,
rispe1o
a
49%
in
Australia
ed
in
Nuova
Zelanda.
I
da@
suggeriscono
che
la
prevalenza
dellipertensione
sia
pi
alta
in
mol@
Paesi
asia@ci
che
in
Australia.
Dal
documento
risulta
che
il
28%
della
popolazione
Cinese
ae1o
da
ipertensione,
rispe1o
al
19%
della
popolazione
Australiana.
Si
s@ma
che
in
India
e
nel
Giappone
le
percentuali
di
prevalenza
dellIpertensione
siano
ancora
pi
alte.
In
Asia,
lIctus
proporzionalmente
pi
comune
dei
Paesi
occidentali;
in
Cina
lictus
pi
comune
della
coronaropa@a.
Lictus
emorragico
proporzionalmente
pi
comune
in
Asia
che
nelle
societ
occidentali.
Da
unanalisi
ad
hoc
dei
da@
dello
studio
ASCOT-BPLA
(2)
risulta
che
i
beta-bloccan@
e
ACE-inibitori
sono
pi
ecaci
nei
bianchi
e
negli
asia@ci
che
nei
neri;
i
diure@ci,
che
vanno
molto
bene
nei
neri,
negli
asia@ci
danno
invece
scarsa
risposta;
i
calcio-antagonis@
sono
invece
ecaci
in
tuI
i
gruppi
etnici.
Lappartenenza
a
etnie
diverse
determina
dieren@
risposte
alle
dieren@
classi
di
farmaci
an@
ipertensivi;
possibile
pertanto
prevedere
in
qualche
misura
la
risposta
alla
terapia
in
base
allappartenenza
etnica.
54
Non
solo
la
razza
nera
va
incontro
all'ipertensione
pi
frequentemente
di
quella
caucasica;
i
neri
americani
presentano
un'incidenza
di
ipertensione
superiore
ai
neri
d'Africa
probabilmente
a
causa
dello
s@le
di
vita
predisponente
(fumo,
obesit,
sedentariet,
alcool,
etc).
Una
analisi
dello
studio
Allath
(3),
ee1uata
nei
so1ogruppi
dei
neri
con
ipertensione
e
senza
malaIa
renale,
indica
che
i
diure@ci
@azidici
e
i
calcioantagonis@
(CCB)
sono
preferi@
agli
ACE-inibitori
come
terapia
iniziale
in
alterna@va
ad
un
diure@co
@azidico
a
causa
della
miglior
ecacia
dei
diure@ci
e
dei
CCB
nel
prevenire
gli
even@
cardio-vascolari.
La
preferenza
dei
CCB
su
un
ACE
inibitore,
come
prima
alterna@va
ad
un
diure@co
nei
neri
basata
sul
maggior
rischio
di
ictus,
di
malaIa
coronarica,
o
della
combinazione
di
di
malaIe
cardio
vascolari.
I
da@
della
Survey
NHANES
III
mostrano
che
la
popolazione
afro-americana
manifesta
una
maggiore
predisposizione
a
sviluppare
lipertensione
arteriosa;
in
ques@
soggeI
la
malaIa
ipertensiva
si
manifesta
pi
precocemente
che
nel
resto
della
popolazione
e
si
sviluppa
in
modo
pi
grave.
Ne
consegue
che
la
popolazione
di
colore
americana
maggiormente
esposta
al
rischio
delle
conseguenze:
ictus,
scompenso
cardiaco
e
cardiopa@a
ischemica.
Lipertensione
la
prima
causa
di
insucienza
cardiaca
tra
gli
afro-
americani
e,
per
la
popolazione
di
colore
americana,
il
rischio
di
morte
per
insucienza
cardiaca
due
volte
maggiore
rispe1o
a
quello
della
popolazione
bianca
per
ci
che
riguarda
gli
uomini,
mentre
per
le
donne
esso
addiri1ura
tre
volte
maggiore.
Anche
il
rischio
di
morte
in
caso
di
a1acco
cardiaco
maggiore
per
la
popolazione
di
colore.
50%
Uomini neri Donne nere Uomini bianchi Donne bianche
39,6% 40,5%
40% 36,7% 36,6%
Prevalenza (%)
30,0%
30%
25,2%
23,8%
20,5%
20%
9,5%
10% 7,6%
5,4% 4,7%
2,5% 3,2% 2,2% 1,5%
0%
Ipertensione Malattia! Diabete tipo 2 Ictus
cardiovascolare
Lo
studio
Inter-Asia
(4)
ha
indagato
la
popolazione
cinese
di
et
compresa
tra
35-74
anni
valutando
la
presenza
di
almeno
un
fa1ore
di
rischio
cardiovascolare
compreso
tra
dislipidemia,
ipertensione,
diabete,
abitudine
al
fumo
e
sovrappeso.
I
pun@
di
forza
InterAsia
includono
il
fa1o
che
i
risulta@
si
basano
su
risulta@
in
un
grande
campione
rappresenta@vo
della
popolazione
adulta
cinese,
che
perme1e
di
calcolare
s@me
rappresenta@ve
a
livello
nazionale.
Nel
complesso
l80,5%,
il
45,9%,
e
il
17,2%
degli
adul@
in
Cina
possiedono
rispeIvamente
1,
2,
o
3
dei
5
fa1ori
di
rischio
cardiovascolare
indaga@
nello
studio.
Nel
1988
a
cura
del
Collabora@ve
Group
stato
ee1uato
lo
studio
Syst-China
(5),
per
valutare
se
il
tra1amento
farmacologico
an@pertensivo
poteva
ridurre
l'incidenza
di
ictus
fatale
e
non
fatale
nei
pazien@
cinesi
anziani
con
ipertensione
sistolica
isolata.
E
risultato
che
il
sesso
maschile,
preceden@
complicanze
cardiovascolari,
et
avanzata,
eleva@
livelli
di
pressione
sistolica,
il
fumo
e
il
diabete
mellito
erano
55
signica@vamente
e
indipendentemente
correla@
con
un
aumento
di
mortalit
totale
o
cardiovascolare,
ictus
e
morte
cardiaca.
Il
tra1amento
farmacologico
an@pertensivo,
ee1uato
col
calcioantagonista
diidropiridinico
nitrendipina
quale
farmaco
di
prima
scelta,
migliora
la
prognosi
e
riduce
gli
even@
cardio
vascolari;
il
benecio
stato
par@colarmente
evidente
nei
pazien@
diabe@ci.
La
prevalenza
dellipertensione
arteriosa
nella
Cina
Rurale
era
molto
bassa
negli
che
risalgono
agli
anni
80.
I
da@
pi
recen@
(6)
suggeriscono
che
si
avuto
un
rapido
incremento
della
prevalenza
dellipertensione
nelle
aree
rurali
cinesi.
Non
dato
sapere
se
si
traI
di
un
eeIvo
aumento
dellincidenza
della
patologia
o
piu1osto
di
una
migliore
conoscenza
della
stessa
e
conseguente
miglioramento
del
riscontro
diagnos@co.
La
prevalenza
dellipertensione
(6)
stata
del
38.6%
tra
le
donne
residen@
nella
provincia
rurale
di
Liaoning.
L
appartenenza
alle
fasce
pi
alte
di
istruzione
e
di
reddito
presenta
una
prevalenza
di
ipertensione
inversamente
proporzionale,
dimostrando
anche
in
questa
popolazione
femminile
limportanza
dei
fa1ori
socio
-
culturali.
La
Medicina
di
Genere
si
occupa
di
studiare
le
dierenze
legate
al
genere
di
appartenenza,
non
solo
da
un
punto
di
vista
anatomo-siologico,
ma
anche
delle
dierenze
biologiche,
funzionali,
psicologiche,
sociali
e
culturali,
oltre
che
di
risposta
alle
cure.
Una
serie
ormai
vasta
di
studi
dimostra
che
la
siologia
degli
uomini
e
delle
donne
diversa
e
tale
diversit
inuisce
profondamente
sul
modo
in
cui
una
patologia
si
sviluppa,
viene
diagnos@cata,
curata
e
arontata
dal
paziente.
Il
proge1o
EU/US
Gendered
Innova@on
in
Science,
Health
and
Medicine
consultabile
sul
web
(7),
analizzando
le
dierenze
per
sesso,
ha
documentato
la
dierenza
di
meccanismi
siopatologici
nelle
patologie
cardiovascolari
negli
uomini
e
nelle
donne
aprendo
la
strada
a
migliori
tecniche
diagnos@che
e
miglior
comprensione
del
peso
dei
vari
fa1ori
di
rischio.
!
Bibliografia
1. Woodward
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Nieminen
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the
ASCOT
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Preven@on
of
cardiovascular
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with
an
an@hypertensive
regimen
of
amlodipine
adding
perindopril
as
required
versus
atenolol
adding
bendroumethiazide
as
required,
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Lowering
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57
17.
Ladolescente:
aspeN
specici.
di
Giuliana
Maria
Giambuzzi
17.1 Introduzione
!
17.2
Denizione
e
classicazione
Normale < 90
58
!
Questo
consente
una
pi
precisa
classicazione
dei
valori
di
PA
poich
perme1e
di
tener
conto
della
crescita
corporea
e
dei
suoi
eeI
sulla
pressione.
Secondo
i
criteri
del
Fourth
Report
on
the
Diagnosis,
Evalua@on,
and
Treatment
of
High
Blood
Pressure
in
Children
and
Adolescents
(3)
viene
denita
normale
una
pressione
arteriosa
sistolica
e
diastolica
<
90
percen@le
specico
per
et,
sesso
ed
altezza,
mentre
si
parla
di
ipertensione
arteriosa
in
presenza
di
valori
di
pressione
sistolica
e/o
diastolica
stabilmente
>
95
percen@le,
riscontra@
in
almeno
3
dis@nte
occasioni.
Nel
caso
in
cui
si
riscontrino
valori
di
pressione
arteriosa
sistolica
e/o
diastolica
>
90
ma
<
95
percen@le,
si
parla
di
pressione
normale-alta.
Negli
adolescen@
la
presenza
di
valori
di
pressione
arteriosa
>
120/80
mmHg
denisce
una
condizione
di
pressione
normale-alta,
anche
nel
caso
in
cui
tali
valori
risul@no
<
95percen@le
(2).
La
misurazione
della
pressione
arteriosa
andrebbe
ee1uata
con
strumen@
e
metodiche
adeguate
(vedi
tabella
seguente),
ogni
qualvolta
si
proceda
ad
una
valutazione
clinica
completa
dei
ragazzi
(2).
Il
metodo
di
misurazione
della
pressione
arteriosa
raccomandato
per
gli
adolescen@
quello
auscultatorio;
di
conseguenza,
nel
caso
in
cui
la
presenza
di
ipertensione
venga
documentata
mediante
metodica
oscillometrica
opportuno
confermare
la
diagnosi
ricorrendo
al
metodo
auscultatorio
(2).
Alcune
evidenze
sembrano
suggerire
lesistenza
anche
nellet
adolescenziale
del
fenomeno
dellipertensione
da
camice
bianco
(4,5,6)
e
dellipertensione
mascherata
(5,6).
Ci
suggerisce
lopportunit
di
ricorrere,
ove
si
sospeI
la
presenza
delluna
o
dellaltra
condizione,
alla
misurazione
pressoria
domiciliare
e
al
monitoraggio
ambulatorio
della
pressione
arteriosa.
Tu1avia,
rispe1o
ad
altre
popolazioni,
come
ladulto,
la
donna
o
lanziano,
per
il
ragazzo
vi
sono
scarse
informazioni
sul
valore
clinico
dell
automisurazione
domiciliare
della
pressione,
e
sono
disponibili
pochissimi
studi
di
validazione
clinica
di
misuratori
ele1ronici.
!
17.4
ABPM
Luso
dellABPM
trova
una
collocazione
importante
nel
monitoraggio
clinico
dei
pazien@
ipertesi
per
la
diagnosi
di
ipertensione
arteriosa
nell
adolescente
e
per
valutare
lecacia
del
tra1amento
an@pertensivo.
I
valori
pressori
o1enu@
con
lABPM
hanno
dimostrato
una
migliore
correlazione
con
il
danno
a
carico
degli
organi
bersaglio
rispe1o
a
misurazioni
casuali
(10,11).
Negli
adolescen@,
lABPM
par@colarmente
u@le
per
59
la
diagnosi
di
ipertensione
da
camice
bianco
e
in
caso
di
ipertensione
mascherata
(12,13,14).
L
ipertensione
mascherata
sembra
essere
unindicatore
prediIvo
di
ipertensione
grave
ed
stata
associata
a
ipertroa
ventricolare
sinistra
(12,
14,
15
)
.
LABPM
(usualmente
delle
24
ore)
ore
una
valutazione
molto
pi
completa
rispe1o
ad
altre
metodiche
in
quanto
perme1e
di
o1enere
valutazioni
pressorie
ripetute
nel
corso
della
normale
aIvit
del
sogge1o;
eliminare
le
interferenze
sulla
PA
derivate
dalla
presenza
di
un
operatore
(ee1o
camice
bianco);
evidenziare
alterazioni
del
ritmo
circadiano
che
possono
rappresentare
il
primo
segnale
di
una
modicata
reaIvit
vascolare
(alterazioni
del
siologico
calo
pressorio
no1urno).
Negli
adul@
i
valori
di
riferimento
per
lABPM
sono
basa@
su
studi
prospeIci
a
lungo
termine
che
hanno
messo
in
relazione
valori
pressori
con
mortalit
e
morbidit.
Nei
ragazzi,
molto
dicile,
se
non
impossibile,
validare
i
valori
di
riferimento
su
morbilit
e
mortalit
a
causa
della
bassissima
incidenza
di
even@
clinici
in
questo
gruppo
di
et.
Pertanto,
i
valori
di
riferimento
per
lABPM
sono
sta@
individua@
sulla
base
della
distribuzione
dei
valori
pressori
rileva@
in
migliaia
di
ragazzi
(vedi
tabella
in
appendice)
e
raggruppa@
per
et,
sesso
e
altezza
(17,
18,
19).
Allo
scopo
di
una
corre1a
interpretazione
della
registrazione
essenziale
la
standardizzazione
delle
modalit
di
registrazione.
Consideriamo
ipertesi
i
soggeI
che
presen@no
PAS
e/o
PAD
>
2
DS
durante
lintera
registrazione
e/o
durante
il
giorno
e/o
durante
la
no1e
(non-dippers)
e/o
pi
del
20%
di
misurazioni
>
95
cen@le
(22).
In
considerazione
della
complessit
dellinterpretazione
della
registrazione
ABPM
in
pazien@
<
di
17-18
anni,
si
raccomanda,
in
questa
fascia
det,
che
lABPM
venga
ee1uata
solo
da
persone
con
una
formazione
specica
nell'applicazione
e
nell'interpretazione
dellABPM.
Solo
pochi
apparecchi
proge1a@
per
lABPM
sono
sta@
valida@
con
successo
nei
ragazzi
pertanto
si
raccomanda
luso
di
apparecchi
valida@.
Esami di laboratorio!
- Emocromo!
- Elettroliti sierici: sodio, potassio e calcio, fosfato, magnesio!
- Azotemia !
- Creatininemia!
- Uricemia!
- Glicemia a digiuno!
- Lipidi sierici: colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi!
- Esame completo delle urine!
- Microalbuminuria!
- Proteinuria quantitativa!
- Creatinuria!
- Glicosuria!
Ecografia addominale, con particolare attenzione al rene e alle vie urinarie!
Rx torace!
Elettrocardiogramma!
Ecocardiogramma !
Visita oculistica
1Terminato
liter
suggerito
nella
tabella
solitamente
opportuno
anche
un
parere
presso
Centro
qualicato
per
lipertensione
arteriosa
!
ESAMI DI SECONDO LIVELLO
Funzionalit tiroidea !
Dosaggio dellattivit reninica e dellaldosterone plasmatici,!
Dosaggio delle catecolamine e metanefrine plasmatiche e urinarie, !
Dosaggio del cortisolo libero urinario !
Risonanza magnetica nucleare per la localizzazione di neoplasie!
Angiografia renale !
Studi di genetica molecolare.!
Test al captopril, scintigrafia renale (con o senza captopril).!
Scintigrafia con meta-iodio-benzil-guanidina (MIBG), che evidenzia il deposito di granuli delle cellule della cresta neurale ed
molto sensibile per i tumori localizzati in sedi atipiche
61
17.6
Approfondimen2
diagnos2ci
Come
nelladulto,
anche
nelladolescente
importante
procedere,
una
volta
confermata
la
diagnosi
di
ipertensione,
ad
una1enta
valutazione
del
danno
dorgano
subclinico
a
livello
cardiaco,
vascolare,
renale,
cerebrale
e
re@nico.
Cuore:
lecocardiogramma
rappresenta
uno
strumento
per
s@mare
la
massa
ventricolare
sinistra
adeguatamente
sensibile
anche
nelladolescente.
Per
il
calcolo
della
massa
ventricolare
sinistra
si
u@lizza
lequazione
di
De-vereux
standardizzata
per
laltezza
al
ne
di
minimizzare
linuenza
delle
modicazioni
delle
dimensioni
corporee
legate
allet.
Si
parla
di
ipertroa
ventricolare
sinistra
in
presenza
di
una
massa
ventricolare
g /m
2.7
>
95
percen@le.
Rene:
la
presenza
di
danno
renale
nelladolescente
iperteso
denita
dalla
presenza
di
una
rido1a
funzionalit
renale
e/o
di
aumentata
escrezione
urinaria
di
albumina
(2).
Linsucienza
renale
viene
classicata
in
base
alla
s@ma
del
ltrato
glomerulare
calcolato
u@lizzando
la
formula
di
Schwartz:
GFR
(ml/
min
per
1.73
m2)
=
K
x
(altezza
in
cm
/
crea@nina
sierica
in
mg/dl)
dove
K
un
coeciente
dipendente
dallet
(ragazzi
13-18
anni,
0.70)
(2).
Per
la
denizione
di
microalbuminuria
e
di
macroalbuminuria
si
u@lizzano
gli
stessi
intervalli
di
riferimento
u@lizza@
nellet
adulta
(1).
In
realt,
la
possibile
rilevanza
clinica
di
questo
parametro
nellipertensione
essenziale
in
et
adolescenziale
non
stata
ancora
completamente
denita
anche
se
esiste
la
documentata
evidenza
di
una
associazione
tra
microalbuminuria
ed
ipertroa
ventricolare
sinistra
(9).
Vasi
re6nici:
segni
di
danno
a
livello
delle
piccole
arterie
re@niche
possono
comparire
precocemente
in
presenza
di
ipertensione.
Pochi
studi,
tu1avia,
hanno
arontato
questa
tema@ca
nellet
adolescenziale
(2).
Come
nelladulto,
anche
nell
adolescente
lopportunit
di
impostare
una
terapia
an@pertensiva
non-
farmacologica
(in
par@colare
terapia
diete@co-comportamentale)
o
farmacologica
deve
tener
conto
dei
livelli
pressori,
della
eventuale
presenza
di
fa1ori
di
rischio
addizionali,
di
danno
dorgano
o
condizioni
cliniche
associa@
quali
obesit,
diabete
e
malaIe
renali.
Solo
in
situazioni
par@colari
si
ricorrer
invece
agli
inibitori
adrenergici
centrali; -bloccanti periferici e
vasodilatatori diretti.!
Nella
pra@ca
quo@diana
consigliabile
u@lizzare
preferibilmente
farmaci
con
una
durata
dazione
di
24
ore
o
pi
che
possono
essere
somministra@
in
una
sola
dose
al
giorno.
Per
quasi
tuI
i
farmaci
usa@
per
il
tra1amento
dellipertensione
arteriosa
non
sono
disponibili
formulazioni
speciche
per
let
e
il
peso
e
se
le
compresse
vengono
divise
o
polverizzate,
assumono
spesso
un
gusto
sgradevole.
La
compliance
alla
terapia
migliora
se
si
u@lizzano
schemi
terapeu@ci
semplici
e
se
si
u@lizzano
farmaci
con
scarsi
eeI
collaterali
soggeIvi:
gli
eeI
collaterali
soggeIvi
sono
abbastanza
frequen@
in
pazienti trattati con diuretici e -
bloccanti, relativamente rari nei pazienti trattati con calcioantagonisti, rari nei pazienti curati con
ACE-inibitori e rarissimi
in
quelli
cura@
con
sartani
(25).
Se
la
pressione
arteriosa
non
risponde
adeguatamente
o
si
vericano
eeI
collaterali
signica@vi,
si
raccomanda
il
passaggio
a
un
altra
classe
di
farmaco
an@ipertensivo.
Questa
procedura
perme1e
di
trovare
la
migliore
risposta
individuale
del
paziente
al
farmaco
in
termini
di
ecacia
e
tollerabilit.
Una
monoterapia
spesso
non
controlla
adeguatamente
lipertensione
arteriosa.
Nell
ipertensione
di
grado
moderato-grave
spesso
si
rende
necessario
luso
della
terapia
combinata.
Lee1o massimo sulla PA si oIene dopo uno o due mesi dallinizio della terapia .
E
consigliabile
u@lizzare
un
numero
limitato
di
farmaci
in
modo
da
sviluppare
una
specica
esperienza.
Un
dicile
controllo
dellIA
spesso
dovuto
a
una
scarsa
compliance
del
paziente
o
a
errori
di
prescrizione
in
par@colare
l
u@lizzo
di
dosi
inadeguate
e/o
una
so1o
u@lizzazione
dei
diure@ci
da
parte
del
medico.
Il
ricorso
allo
specialista
sempre
necessario
quando
lobieIvo
pressorio
non
raggiunto
a1raverso
la
terapia
combinata.
!
!
63
Schema di intervento terapeutico nell ipertensione in et adolescenziale
!!
!17.8
Condizioni
par2colari
Nel
caso
di
malaIa
renale,
in
par@colare
con
proteinuria
patologica,
e
nel
diabe@co,
sono
preferibili
i
bloccan@
del
sistema
renina-angiotensina-aldosterone
(27,
28)
poich
lACE-inibitore
in
grado
di
ridurre
non
solo
la
pressione
arteriosa
ma
anche
la
proteinura
nel
paziente
con
nefropa@a
cronica,
anche
se
tale
ee1o
risultato
meno
duraturo
rispe1o
a
quello
an@pertensivo.
I
diure@ci,
in
par@colare
il
furosemide,
sono
essenziali
nei
ragazzi
con
insucienza
renale
cronica
o
con
insucienza
cardiaca.
Nei
pazien@
con
malaIa
renale,
spesso
la
monoterapia
non
suciente
per
raggiungere
un
adeguato
controllo
pressorio;
pertanto,
necessario
iniziare
da
subito
la
terapia
con
combinazioni
di
farmaci.
In
ques@
pazien@
la
terapia
in
combinazione
pi
eciente
nel
ridurre
i
valori
pressori
e
ha
un
tasso
pi
basso
di
reazione
avversa
al
farmaco
rispe1o
alla
monoterapia
ad
alte
dosi.
!
Farmaci di prima scelta per il trattamento dellipertensione arteriosa in et adolescenziale
Classe Farmaco Posologia (mg/Kg/die) Intervallo(ore) Dose(mg)
Lisinopril 0,07-0,6 24 40
Ramipril 0,050,15 24 10
Carvedilolo 0,2-1,0 12
Idroclorotiazide 0,3-3,0 24 50
64
Bibliograa
2. 2)
Lurbe
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J,
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Heart
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Hypertension,
and
Obesity
in
Youth
Commi1ee.
Ambulatory
blood
pressure
monitoring
in
children
and
adolescents:
recommenda@ons
for
standard
assess-
ment:
a
scien@c
statement
from
the
American
Heart
Associa@on
Atherosclerosis,
Hypertension,
and
Obesity
in
Youth
Commi1ee
of
the
65
Council
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Cardiovascular
Disease
in
the
Young
and
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Council
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High
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Pressure
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52:433
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Pascual
JM,
Tacons
J,
Alvarez
V,
Batlle
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Increase
in
nocturnal
blood
pressure
and
progression
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microalbuminuria
in
type
1
diabetes.
N
Engl
J
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2002;
347:797
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17. Soergel
M,
Kirschstein
M,
Busch
C,
Danne
T,
Gellermann
J,
Holl
R,
et
al.
Oscillometric
twenty-four-hour
ambulatory
blood
pressure
values
in
healthy
children
and
adolescents:
a
mul@center
trial
includ-
ing
1141
subjects.
J
Pediatr
1997;
130:178
184.
18. Wuhl
E,
Wi1e
K,
Soergel
M,
Mehls
O,
Schaefer
F,
Kirschstein
M,
et
al.,
German
Working
Group
on
Pediatric
Hypertension.
Distribu@on
of
24-h
ambulatory
blood
pressure
in
children:
normalized
reference
values
and
role
of
body
dimensions.
J
Hypertens
2002;
20:1995
2007.
19. White
WB,
Kos@s
JB.
Leadership
message.
American
Society
of
Hypertension-designated
centers
of
excellence:
a
new
ini@a@ve.
J
Clin
Hypertens
2011;
13:391
392.
20. OSullivan
JJ,
Derrick
G,
Griggs
P,
Foxall
R,
Aitkin
M,
Wren
C.
Ambulatory
blood
pressure
in
schoolchildren.
Arch
Dis
Child
1999;
80:
529-32.
21. Lurbe
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Cremades
B,
Rodriguez
C,
Torro
MI,
Alvarez
V,
Redon
J.
Factors
related
to
quality
of
ambulatory
blood
pressure
monitoring
in
a
pediatric
popula@on.
Am
J
Hypertens
1999;
12:
929-33.
22. Soergel
M,
Kirschstein
M,
Busch
C,
et
al.
Oscillometric
24-hour
ambulatory
blood
pressure
values
in
healthy
children
and
adolescents:
a
mul@center
trial
including
1141
subjects.
J
Pediatr
1997;
130:
178-84.
23. Wells
T,
Frame
V,
Soer
B,
Shaw
W,
Zhang
Z,
Herrera
P,
Shahinfar
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Enalapril
Pediatric
Hypertension
Collabora@ve
Study
Group.
A
double-
blind,placebo-controlled,
doseresponse
study
of
the
eec@veness
and
safety
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enalapril
for
children
with
hypertension.
J
Clin
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2002;42:870880
24. Soer
B,
Zhang
Z,
Miller
K,
Vogt
BA,
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double-blind,
placebo-
controlled,
doseresponse
study
of
the
eec@veness
and
safety
of
lisinopril
for
children
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hypertension.
Am
J
Hypertens
2003;
16:795800
25. Genovesi
S,
Pieruzzi
F,
Giussani
M,
Tono
V,
Stella
A,
Porta
A,
Pagani
M,
Lucini
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Analysis
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heart
period
and
arterial
pressure
variability
in
childhood
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key
role
of
baroreex
impairment.
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2008;
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26. Mitchell
P,
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N,
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Haseth
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re@nal
arteriolar
narrowing
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2007;
49:11561162
27. Whl
E,
Mehls
O,
Schaefer
F,
ESCAPE
Trial
Group.
An@hypertensive
and
an@proteinuric
ecacy
of
ramipril
in
children
with
chronic
renal
failure.
Kidney
Int
2004;
66:768776
28. Gartenmann
AC,
Fossali
E,
von
Vigier
RO,
SimoneI
GD,
Schmidtko
J,
Edefon@
A,
BiancheI
MG.
Be1er
renoprotec@ve
eect
of
angiotensin
II
antagonist
compared
to
dihydropyridine
calcium
channel
blocker
in
childhood.
Kidney
Int
2003;
64:14501454
!!
!!
!!
!
66
Appendice
!
Tabella dei percentili di riferimento per l ABPM in base allaltezza e al sesso
MASCHI FEMMINE
!
185 140/81 144/84 122/66 125/66 - - - -
67
18
Il
grande
anziano:
aspeN
specici
!di
Doriano
Ba?gelli
18.1AspeN
epidemiologici
La
popolazione
italiana
sta
invecchiando.
I
soggeI
sopra
i
65
anni
sono
il
20,9%
della
popolazione
generale,
quelli
sopra
i
75
anni
il
10,4%
(da@
ISTAT
2012) (1).
Nel
2011
l'indice
di
vecchiaia
per
l'Italia
riporta
che
ci
sono
148,6
anziani
(>
65
anni)
ogni
100
giovani
(<
14
anni),
ma
la
speranza
di
vita
alla
nascita
di
79,4
anni
per
gli
uomini
e
84,5
per
le
donne,
in
crescita
rispe1o
ai
da@
del
2005,
78,1
e
83,7
anni
rispeIvamente[13].
Inoltre
la
speranza
di
vita
a
65
anni,
ovvero
il
numero
di
anni
che
in
media
una
persona
che
ha
a1ualmente
65
anni
ha
ancora
da
vivere,
di
18,4
anni
per
gli
uomini
e
21,9
anni
per
le
donne.
Da
notare
che
per
entrambi
gli
indicatori
non
vi
sono
signica@ve
dierenze
tra
Nord,
Centro
e
Sud.
Lipertensione
interessa
la
maggior
parte
dei
soggeI
anziani.
In
base
allo
studio
di
Framingham,
allet
di
60
anni
il
60%
della
popolazione
sviluppa
ipertensione
arteriosa
e
a
70
anni
circa
il
65%
degli
uomini
e
il
75%
delle
donne
sono
ipertesi.
90%
dei
soggeI
normotesi
allet
di
55
anni
sviluppano
ipertensione
negli
anni
successivi.
(2,
3).
Gli
anziani
hanno
pi
spesso
ipertensione
non
controllata,
ipertensione
resistente
(sopra1u1o
la
sistolica),
ipertensione
sistolica
isolata
(PA
sistolica
140
mmHg
e
PA
diastolica
<
90
mmHg,
la
cui
prevalenza
cresce
allaumentare
dellet,
dallo
0,8%
a
50
anni
no
al
25-45%
allet
di
80
anni)
(7),
danni
dorgano
lega@
allipertensione,
svariate
comorbilit,
presen@
nel
55-98%
dei
soggeI
(malaIe
cardio-
e
cerebrovascolari
aterosclero@che,
scompenso
cardiaco,
brillazione
atriale,
insucienza
renale
cronica,
diabete
mellito,
broncopneumopa@a
cronica
ostruIva,
decit
cogni@vi,
osteoartrosi,
disturbi
disautonomici
ed
extrapiramidali,
disturbi
della
vista
e
delludito,
ecc.
).
(8)
Lelevata
prevalenza
di
ipertensione
sistolica
isolata
nellanziano
ha
una
spiegazione
di
@po
siopatologico:
con
laumentare
dellet
si
rilevano
modicazioni
diverse
della
pressione
arteriosa
sistolica
e
di
quella
diastolica.
InfaI,
mentre
la
pressione
diastolica
aumenta
progressivamente
no
ai
55
anni
e
poi
si
stabilizza
o
addiri1ura
decresce,
la
pressione
sistolica
con@nua
ad
aumentare
anche
in
et
molto
avanzata.
Ne
risulta,
quindi,
un
progressivo
aumento
della
pressione
dierenziale
(o
pressione
pulsa@le,
pulse
pressure)
e
un
aumento
dell'incidenza
di
ipertensione
sistolica
isolata
proprio
nei
soggeI
pi
anziani.
Il
progressivo
irrigidimento
della
parete
dei
grandi
vasi
di
condu1anza
peraltro
non
un
fenomeno
inevitabile
dellinvecchiamento
ma
in
relazione
allo
s@le
di
vita
ed
anche
allaIvazione
del
sistema
renina
angiotensina-aldosterone
(9).
Fino
agli
anni
se1anta
lipertensione
sistolica
isolata
veniva
considerata
una
condizione
siologica,
conseguente
alla
perdita
di
elas@cit
delle
arterie
associato
allinvecchiamento.
Mol@
autori
infaI
aermavano
che
lincremento
della
mortalit,
riscontrato
nei
pazien@
con
eleva@
valori
pressori
sistolici,
era
da
a1ribuirsi
ad
altre
condizioni
patologiche
quali,
ad
esempio,
laterosclerosi
dei
vasi
e
quindi
alla
presenza
di
patologia
coronaria
associata,
ma
non
alla
pressione
sistolica
di
per
s
(9).
LIpertensione
sistolica
isolata
cos@tuisce
invece
un
importante
fa1ore
di
rischio
indipendente
per
gli
even@
cardiovascolari,
superiore
a
quello
associato
allipertensione
prevalentemente
diastolica
ed
altres
assodato
che
il
rischio
assoluto
maggiore
nellanziano
rispe1o
alladulto
giovane.
68
Nello
studio
di
Framingham
(10),
ad
esempio,
lipertensione
sistolica
isolata
ha
aumentato
il
rischio
di
mortalit
cardiovascolare
di
2,1
volte
negli
uomini
e
di
3,1
nelle
donne
e
quello
di
ictus
di
4
volte
nei
maschi
anziani
e
di
2
volte
nelle
femmine
di
pari
et.
Risulta@
analoghi
sono
risulta@
dal
MRFIT
(11)
.
Oltre
che
per
lo
stroke
lipertensione
sistolica
isolata
un
potente
fa1ore
di
rischio
per
la
demenza
mul@-
infartuale
o
lacunare.
Mol@
anziani
ipertesi
sono
fragili.
In
Italia
14-23%
dei
soggeI
anziani
hanno
una
condizione
di
fragilit,
denita
come
come
una
situazione
biologica
cara1erizzata
da
riduzione
delle
risorse
e
della
resistenza
agli
stress,
provocata
dal
declino
cumula@vo
di
pi
sistemi
siologici
(14),
e
tale
da
determinare
is@tuzionalizzazione,
ospedalizzazione
e
mortalit.
Gli
anziani
fragili
sono:
malaIe
acute,
delirium,
cadute,
traumi,
inciden@,
guarigione
lenta,
maggiore
incidenza
eeI
indesidera@
da
farmaci
e
bassa
aderenza
alle
terapie
(sono
spesso
so1opos@
a
polifarmacoterapia),
ricovero
acuto,
is@tuzionalizzazione,
morte.
69
18.3
La
diagnosi
nelliperteso
anziano
La
diagnosi
di
ipertensione
arteriosa
nellanziano
deve
essere
posta
u@lizzando
la
stessa
metodica
di
misurazione
del
giovane,
in
rilevazioni
pressorie
mul@ple
eseguite
in
diverse
occasioni.
Nellanziano
devono
essere
tenute
presen@
alcune
peculiarit
nella
diagnosi
di
ipertensione
arteriosa
(8,
15,18).
Esse
sono:
Il
gap
ascoltatorio
cara1erizzato,
durante
la
deazione
del
bracciale
dello
sgmomanometro,
dalla
normale
comparsa
dei
toni
di
Korotko,
che
per
poi
scompaiono
prima
del
raggiungimento
della
pressione
diastolica,
per
ripresentarsi
a
valori
inferiori.
Pertanto,
se
non
si
ha
lavvertenza
di
insuare
il
bracciale
a
valori
pressori
piu1osto
al@,
la
presenza
di
gap
ascoltatorio
pu
causare
la
so1os@ma
dei
valori
di
sistolica
o,
viceversa,
la
sovras@ma
di
quelli
di
diastolica.
Questo
segno
un
indice
dire1o
di
aumentata
rigidit
della
parete
arteriosa
nei
pazien@
ipertesi
e,
come
tale,
rela@vamente
frequente
nella
popolazione
anziana,
spesso
in
associazione
con
aterosclerosi
caro@dea
e
cos@tuisce
un
possibile
segno
prognos@co
nega@vo.
18.3.2 La Pseudoipertensione.
Con
questo
termine
si
indica
la
marcata
sovras@ma
(da
+10
a
+64
mmHg)
(19)
dei
valori
di
pressione
arteriosa
con
lo
sgmomanometro,
rispe1o
ai
valori
veri
di
pressione
intravascolare,
dovuta
al
fa1o
che,
in
presenza
di
sclerosi
della
tonaca
arteriosa
media,
@pica
dellanziano
e
del
diabe@co,
la
pressione
di
insuazione
del
manico1o
necessaria
a
far
collabire
il
vaso
arterioso
deve
essere
aumentata,
poich
la
resistenza
che
vi
si
oppone
dipende
pi
dalla
rigidit
della
parete
del
vaso
che
dalla
pressione
che
vige
al
suo
interno.
La
sua
eeIva
frequenza
non
nota.
La
possibilit
di
una
pseudoipertensione
deve
essere
considerata
tu1e
le
volte
che
si
verica
una
delle
seguen@
condizioni:
diagnosi
di
certezza:
confrontare
le
misure
pressorie
o1enute
con
metodo
cruento
(intraarterioso)
e
con
sgmomanometrico
tu1avia,
per
la
sua
stessa
natura
invasiva,
non
pu
esserevproposta
come
tecnica
di
rou@ne.
misurazione
automa@ca
ad
ultrasuoni
(20):
tecnica
non
invasiva,
u@le,
se
non
per
una
diagnosi
di
certezza,
almeno
per
uno
screening
iniziale,
poich
in
grado
di
approssimare
in
maniera
accurata
i
valori
pressori
intraarteriosi
nei
casi
di
pseudoipertensione.
misurazione
della
pressione
arteriosa
al
dito;
rilievo
del
segno
di
Osler:
posi@vo
quando,
gonando
il
manico1o
del
bracciale
dello
sgmomanometro
al
di
sopra
del
valore
di
pressione
arteriosa
sistolica,
larteria
radiale
risulta
ancora
palpabile
come
un
cordoncino,
anche
se
non
pulsante.
Purtroppo
il
rilievo
del
segno
di
Osler
ha
unelevata
discordanza
intra-
ed
interoperatore
e
pu
essere
presente
anche
nei
soggeI
normotesi.
!
70
18-3-3
Il
Fenomeno
dellipotensione
ortosta6ca
e
dellipertensione
ortosta6ca.
Negli
anziani,
data
la
frequenza
di
disturbi
disautonomici
come
in
alcune
condizioni
cliniche
quali
il
diabete
oppure
dovu@
ad
aezioni
degenera@ve
del
sistema
autonomo,
essenziale
anche
eseguire
determinazioni
della
pressione
arteriosa
dopo
1,
3
e
5
minu@
di
ortosta@smo.
Sia
lipotensione
ortosta@ca,
sia
sistolica
(calo
di
20
mmHg
della
pressione
sistolica
o
pressione
sistolica
<
94
mmHg)
che
diastolica
(calo
di
10
mmHg,
con
o
senza
riduzione
eccessiva
della
pressione
sistolica),
sia
lipertensione
ortosta@ca
(pressione
diastolica
90
mmHg
in
clinosta@smo
con
aumento
a
98
mmHg
in
ortosta@smo)
sono
state
rilevate
recentemente
come
indici
prognos@ci
nega@vi
nella
popolazione
anziana
(poich
correlate
ad
aumentata
incidenza
di
even@
cardio-
e
cerebrovascolari,
nonch
al
rischio
di
cadute
e
fra1ure)
e
possono
essere
rido1e
anche
con
semplici
misure
comportamentali.
Il
fenomeno
dellipotensione
ortosta@ca
pu
essere
aggravato
da
mol@
farmaci:
diure@ci,
alfa-1
bloccan@,
an@adrenergici
centrali
(clonidina,
me@ldopa),
antagonis@
del
sistema
renina
angiotensiva,
feno@azine,
levo-dopa,
an@depressivi
triciclici,
ecc.
(20)
ha
una
notevole
importanza
per
la
ricerca
di
ipotensione
ortosta@ca,
post
prandiale
o
no1urna,
anche
in
relazione
alla
ges@one
della
terapia
farmacologia
an@pertensiva
e
non.
Mol@
farmaci
non
propriamente
e@che1a@
come
cardiovascolari
hanno
in
realt
eeI
ipotensivan@
che
devono
essere
a1entamente
monitora@
proprio
nei
pazien@
anziani.
Bas@
pensare
allee1o
ipotensivo
di
alcuni
an@depressivi
quali
il
trazodone
o
di
alcuni
farmaci
impiega@
per
il
miglioramento
del
usso
urinario
quali
gli
alfabloccan@
seleIvi
prosta@ci
@po
alfuzosina.
perme1e
di
o1enere
importan@
informazioni
sul
ritmo
circadiano
della
pressione
arteriosa,
che
risulta
spesso
alterato
proprio
nel
paziente
anziano.
Con
lavanzare
dellet
infaI
aumenta
progressivamente
la
variabilit
pressoria
nelle
24
ore
e
si
riduce
notevolmente
il
siologico
calo
pressorio
no1urno.
Negli
anziani
il
calo
pressorio
no1urno
risulta
inversamente
correlato
allet
e
la
percentuale
di
pazien@
con
ritmo
circadiano
della
pressione
arteriosa
conservato,
che
vengono
comunemente
deni@
dipper,
solo
del
35%
nei
pazien@
anziani
ultrasessantacinquenni
contro
il
45%
di
pazien@
giovani-adul@.
(21)
!
18.4
Considerazioni
speciche
rela2ve
alla
terapia
!
18.4.1
Perch
traAare
lanziano
con
lipertensione
71
La
terapia
dellipertensione
devessere
presa
in
considerazione
anche
negli
ipertesi
anziani,
e
pure
nei
soggeI
molto
anziani
(>
80
anni).
I
trial
clinici
condo1o
su
soggeI
ipertesi
hanno
ormai
e
dimostrato
il
valore
della
terapia
an@ipertensiva
nella
prevenzione
di
even@
avversi
vascolari
nellanziano
tanto
pi
che
nelladulto.
Pertanto
la
cura
dellipertensione
arteriosa
equivale
nellanziano,
in
termini
epidemiologici
e
prognos@ci,
ad
una
prevenzione
della
disabilit.
(15,22).
Lo
studio
HYVET
(Hypertension
in
the
Very
Elderly
Trial),
pubblicato
sul
New
England
Journal
of
Medicine
nel
2008
(23),
il
primo
trial
di
intervento
randomizzato
sul
tra1amento
dellipertensione
arteriosa
nel
paziente
anziano
con
un
et
superiore
agli
80
anni.
Lo
studio
HYVET
stato
condo1o
con
lassociazione
tra
indapamide
e
perindopril,
che
in
studi
preceden@
ha
dimostrato
unoIma
tollerabilit
nellanziano
e
un
ee1o
prevalente
sulla
pressione
sistolica
rispe1o
alla
diastolica,
con
conseguente
riduzione
della
pressione
dierenziale.
Lo
studio
ha
incluso
pazien@
ultrao1antenni
(et
media
84
anni)
con
pressione
arteriosa
sistolica
>160
mmHg.(valore
medio
da
sedu@:
173/91
mmHg).
Lo
studio
HYVET
ha
dimostrato
in
modo
inequivocabile
che
in
pazien@
ipertesi
molto
anziani
con
cara1eris@che
cliniche
come
pressione
elevata
e
bassa
comorbosit,
la
mortalit
assolutamente
rido1a
dallimpiego
di
indapamide
e
perindopril
a
basso
dosaggio.
Tu1avia
questo
studio
ha
avuto
un
period
breve
di
follow-up
(1,8
anni)
e
ha
escluso
i
pazien@
con
ipertensione
accelerata,
ipertensione
secondaria,
ictus
emorragico
nei
preceden@
6
mesi,
scompenso
cardiaco
richiedente
tra1amento
con
farmaci
an@-ipertensivi,
insucienza
renale
con
crea@ninemia
>
1,7
mg/dl,
alterazioni
della
potassiemia
(<3,5
mMol/l
o
>
5,5
mMol/l),
go1a,
demenza,
soggeI
fragili
con
necessit
di
assistenza
infermieris@ca.
In
una
so1oanalisi
del
trial
Syst-EUR
(Systolic
Hypertension
in
Europe)
si
anche
dimostrato
che
un
inizio
precoce
del
tra1amento
an@pertensivo
nei
pazien@
con
ipertensione
sistolica
isolata
perme1e
di
ridurre
signica@vamente
gli
even@
cardio-
e
cerebrovascolari,
rispe1o
a
un
intervento
farmacologico
successivo
a
un
prolungato
adeguamento
dello
s@le
di
vita.
Anche
a
causa
dellelevata
incidenza
di
even@
nei
pazien@
anziani
con
ipertensione
sistolica
isolata,
il
tra1amento
farmacologico
dovrebbe
essere
iniziato
immediatamente,
associato
sempre
ovviamente
a
modiche
dello
s@le
di
vita
(24).
Negli
anziani
la
maggiore
variabilit
pressoria
nelle
24
ore
e
la
maggiore
susceIbilit
allo
sviluppo
di
eeI
collaterali
da
farmaci,
dipendente
anche
dalla
frequente
presenza
di
politerapia,
presuppone
limpiego
di
par@colari
a1enzioni.
72
Inne,
necessario
so1olineare
che
mol@
farmaci,
non
propriamente
e@che1a@
come
cardiovascolari,
hanno
in
realt
eeI
ipotensivan@
che
devono
essere
a1entamente
monitora@
propri
nei
pazien@
anziani;
bas@
pensare
allee1o
ipotensivo
di
alcuni
an@depressivi,
come
il
trazodone,
o
di
alcuni
farmaci
impiega@
per
il
miglioramento
del
usso
urinario,
quali
gli
alfa-bloccan@
prosta@ci.
Tu1avia,
ancora
oggi
sono
pochi
gli
studi
di
riferimento
e
sopra1u1o
non
esistono
studi
(osservazionali/
dintervento)
condoI
sul
rischio
dei
pazien@
ipertesi
molto
anziani
non
seleziona@.
Pertanto,
il
valore
delle
acquisizioni
scien@che
in
senso
lato
riportate
nella
pra@ca
clinica
quo@diana,
ha
fa1o
emergere
aree
di
incertezza
e
di
dubbio
per
quanto
riguarda
il
tra1amento
dellanziano
fragile.
Inoltre
una
possibile
eccezione
al
benecio
della
terapia
an@pertensiva
rappresentata
dalla
coesistenza
di
gravi
patologie
(per
es.
neoplasie
avanzate)
che
riducono
fortemente
la
speranza
di
vita
e
inuenzano
la
prognosi
molto
pi
dellipertensione
stessa.
In
tali
casi
i
beneci
della
terapia
an@ipertensiva
sono
scarsi,
a
meno
che
i
valori
di
pressione
arteriosa
siano
cos
eleva@
da
rappresentare
un
rischio
assoluto
per
il
vericarsi
di
even@
acu@
a
breve
termine
(25).
Esse sono:
Se
possibile,
il
primo
passo
consister
nella
prescrizione
di
una
terapia
non
farmacologica,
che
miri
alla
modicazione
dello
s@le
di
vita,
che
peraltro
dicile
da
o1enere
nellanziano,
dalle
abitudini
inveterate,
e
sopra1u1o
nellanziano
fragile,
debole,
sarcopenico,
ae1o
da
molte
comorbidit.
Adottare una dieta sana Dieta ricca di frutta, verdura, prodotti 814 mmHg
lattiero-caseari con basso contenuto di
grassi totali e grassi saturi
Aumentare lattivit fisica (se fattibile) Camminare almeno 30 minuti al giorno 49 mmHg
73
Deve,
inoltre,
essere
proposto
agli
anziani
ipertesi
fumatori,
di
sme1ere
di
fumare,
perch
oltre
a
ridurre
lievemente
i
valori
della
pressione
arteriosa,
ci
comporta
sopra1u1o
una
signica@va
riduzione
del
rischio
cardiovascolare.
Ladozione
delle
sudde1e
misure
non
farmacologiche,
quando
non
suciente
da
sola
a
far
rientrare
la
pressione
arteriosa
entro
i
limi@
desidera@,
consente
per
di
ridurre
il
numero
e/o
le
dosi
dei
farmaci
an@ipertensivi
e
di
contenere
il
rischio
cardiovascolare.
Negli ipertesi anziani > 80 anni opportuno iniziare subito la terapia farmacologica quando la pressione
arteriosa sistolica 160 mmHg. Infatti tutti gli studi controllati che dimostrano benefici nel trattamento
dellipertensione nellanziano sono stati condotti in pazienti con pressione sistolica > 160 mmHg, con
lobiettivo di ridurre la pressione sistolica tra 140 e 150 mmHg, a patto che siano in buone condizioni
fisiche e mentali.
Nellanziano
fragile
opportuno
che
la
decisione
di
iniziare
la
terapia
sia
lasciata
alla
valutazione
rischio/
benecio
complessiva
del
medico
curante,
e,
se
iniziata,
sia
accompagnata
da
uno
stre1o
monitoraggio
domiciliare
degli
eeI
clinici
(e
non
solo
pressori)
del
tra1amento.
La
con@nuazione
di
una
terapia
an@-ipertensiva
gi
in
a1o
da
tempo
e
ben
tollerata
consigliabile
quando
lanziano
diventa
o1uagenario.
La
terapia
farmacologica
pu
essere
iniziata,
purch
sia
ben
tollerata,
anche
nei
soggeI
tra
65
e
80
anni
con
pressioni
sistoliche
tra
140
e
159
mmHg,
sopra1u1o
se
sono
presen@:
Fanno
inoltre
parte
del
pesante
fardello
dellanziano
le
alterazioni
farmacocine@che
e
farmacodinamiche
che
rendono
il
paziente
maggiormente
susceIbile
alla
tossicit
farmacologica
riducendo
lindice
74
terapeu@co
di
mol@
farmaci
e
favorendone
interazioni
dannose
con
altri
spesso
u@lizza@
per
le
patologie
associate,
bas@
ricordare
la1enuazione
dellee1o
an@pertensivo
da
parte
dei
FANS.
!
Fattori che possono favorire complicazioni della terapia nellanziano
Fattori Complicazioni potenziali
Ridotta attivit dei barorecettori Ipotensione ortostatica
Alterata autoregolazione del flusso ematico cerebrale Ischemia cerebrale dopo piccole riduzioni della pressione
sistolica (soprattutto se rapide)
I trial randomizzati controllati hanno dimostrato nellanziano lefficacia dei diuretici, dei beta-
bloccanti, dei calcio-antagonisti, degli ACE-inibitori, degli antagonisti dellangiotensina II. I tre studi
sullipertensione sistolica isolata hanno usato un diuretico tiazidico e un calcio-antagonista.
La maggior parte degli anziani e soprattutto i grandi anziani fragili presentano numerose
comorbidit: opportuno innanzitutto scegliere la terapia iniziale sulla base di condizioni che
favoriscono o controindicano limpiego di determinate categorie di farmaci:
1. Non opportuno utilizzare, se non indispensabili e come ultima scelta, gli alfa-bloccanti
(doxazosina, terazosina), a causa del rischio di ipotensione ortostatica e conseguente sincope
(particolarmente frequente nelle alzate notturne dal letto per problemi minzionali).
3. Non sono raccomandati come trattamento abituale dellipertensione gli antiadrenergici centrali
come la clonidina e la metildopa, a causa dellalto rischio di eventi avversi a carico del SNC
(sonnolenza, secchezza delle fauci), bradicardia e ipotensione.
5. I beta-bloccanti sono da preferire come prima scelta nei soggetti con iperattivit simpatica,
scompenso cardiaco da disfunzione sistolica, angina da sforzo, fibrillazione atriale permanente;
possono inoltre costituire una quarta scelta nel caso di ipertensione resistente agli antagonisti
del sistema renina-angiotensina, ai calcio-antagonisti e ai diuretici.
!
76
18.4.4
come
iniziare
la
terapia
Regole generali:
1. Nellanziano opportuno iniziare la terapia con la dose minore di un solo farmaco e aumentarla
gradualmente in relazione alla risposta pressoria. Qualunque sia il farmaco utilizzato l
importante utilizzare inizialmente basse dosi (in media la met di quella impiegata
abitualmente), secondo un criterio di grande cautela, ben sintetizzata dallespressione
anglosassone start low, go slow (parti basso, vai adagio). Leventuale danno da ipoperfusione
tissutale per eccessiva ipotensione sembra dipendere infatti non tanto dal suo valore assoluto
quanto dalla velocit di riduzione. Questo perch lipertensione cronica sposta verso lalto il
livello di autoregolazione distrettuale, in particolare del flusso ematico cerebrale, per cui un
calo pressorio rapido non consente il tempo necessario per un riaggiustamento a livelli inferiori
e provoca facilmente ipotensione sistemica e ipoperfusione cerebrale, soprattutto negli anziani
nei quali lautoregolazione spesso inefficiente come semplice conseguenza
dellinvecchiamento.
2. In generale la massima riduzione della pressione arteriosa pu essere raggiunta in 4-8
settimane senza pericolo per il paziente.
3. Se la risposta pressoria al farmaco iniziale inadeguata nonostante sia stata raggiunta la dose
massima tollerata (non necessariamente la dose massima raccomandata), opportuno
aggiungere un secondo farmaco appartenente a unaltra classe, a patto che il farmaco iniziale
sia stato tollerato .
4. Se il paziente presenta una risposta terapeutica nulla o ha effetti avversi importanti, si
sostituisce il farmaco con uno appartenente a una classe diversa.
5. Se la risposta pressoria inadeguata dopo aver raggiunto la dose piena di due farmaci di
classe diversa, si deve aggiungere un terzo farmaco di unaltra classe.
6. Se tra I primi due farmaci non c un diuretico, esso di solito indicato come terzo farmaco
7. Nel grande anziano il trattamento va individualizzato in base alle condizioni generali.
8. Prima di aggiungere ulteriori farmaci anti-ipertensivi, valutare e correggere le possibili cause di
unapparente mancata risposta terapeutica (pseudoresistenza). Esse sono:
a. Non
aderenza
alla
terapia
b. Erra9
valori
pressori
dovu9
alluso
di
una
cua
piccola
rispe@o
alla
circonferenza
del
braccio
c. Pseudo-ipertensione
d. Ipertensione
da
camice
bianco
!
9. Viene definita veramente resistente la pressione arteriosa che rimane sopra gli obiettivi
terapeutici (dimostrata anche con il monitoraggio pressorio delle 24 ore) quando il paziente non
assume farmaci pressori, e aderisce alle misure di stile di vita e alla terapia comprendente le
dosi massime tolerate di 3 farmaci anti-ipertensivi complementari tra cui un diuretico. E tanto
pi frequente quanto maggiore let, anche se non ne ben nota la prevalenza (che sembra
comunque essere intorno al 25-35% degli ipertesi). Cause:
a. Sovraccarico
di
volume
(eccessiva
assunzione
di
acqua
e
sale)
b. Aumento
di
peso
c. Eccessiva
assunzione
di
alcool
d. Uso
di
farmaci
che
aumentano
la
pressione
(FANS,
glucocor9coidi,
an9depressivi,
eritropoie9na,
ecc.)
77
e. Ipertensione
secondaria
(opportuno
linvio
a
un
centro
specialis9co):
i. Iperaldosteronismo
primario
ii. Insucienza
renale
cronica
iii. Stenosi
aterosclero9ca
dellarteria
renale
iv. Sindrome
delle
apnee
ostruRve
no@urne
v. Feocromocitoma
vi. Sindrome
di
Cushing
vii.Ipertensione
da
sindrome
delle
apnee
ostruRve
no@urne
!
10. Nei pazienti con ipertensione veramente resistente a tre farmaci, che permane quando le
cause correggibili sono state rimosse, oppure non sono correggibili o non sono identificabili,
utile aggiungere come quarto farmaco lo spironolattone a basse dosi (25 mg/die), purch la
potassiemia sia 4,5 mmol/l e il VFG > 30 ml/min/1,73 m2. Se la potassiemia > 4,5 mmol/l
proponibile luso di un diuretico tiazidico a dosi pi alte (soprattutto il clortalidone, a lunga
durata dazione) oppure di un diuretico dellansa se il VFG < 30 ml/min/1,73 m2. Si pu
prendere in considerazione un alfa-bloccante o un beta-bloccante se unulteriore terapia
diuretica non tollerata, o controindicata o inefficace. Unulteriore possibilit oggi offerta
dalla denervazione renale (27; 28)
11. Quando la pressione stata controllata per almeno 6 mesi opportuno tentare di ridurre la
dose del farmaco.
Con questo approccio sar possibile ridurre lincidenza non solo di effetti collaterali eclatanti come
episodi lipotimici o sincopali da ipotensione ortostatica, ma anche di quelli pi sfumati, quali
astenia, testa vuota, malessere generale, che si accompagnano a troppo rapide riduzioni della
PA. Non bisogna dimenticare che nellanziano una terapia che provochi peggioramento della
qualit di vita viene ad aumentare eccessivamente il rapporto costo-beneficio. La terapia
farmacologica non dovrebbe perci essere proseguita nei pazienti anziani con ipertensione lieve
che presentino importanti effetti collaterali nonostante i tentativi con diversi farmaci.
78
18.5 Il follow-up dellanziano iperteso
E opportuno che lanziano o il care-giver utilizzi un misuratore elettronico della pressione arteriosa
(validato dalle organizzazioni che valutano la qualit degli strumenti biomedicali), che registri nella
memoria interna i valori pressori, che misuri la pressione al braccio e non al polso (generalmente
non affidabile), con un bracciale adeguato alla circonferenza del braccio. E inoltre preferibile luso
di un apparecchio in grado di rilevare e segnalare la presenza di fibrillazione atriale (che ha
unelevata incidenza negli anziani, soprattutto se ipertesi) nonch di misurare in modo affidabile la
pressione in caso di fibrillazione atriale o altre aritmie frequenti (per es. facendo la media
automatica di tre misurazioni consecutive o usando la tecnica tonometrica e non solo
oscillometrica).
Il monitoraggio emato-chimico (creatininemia con calcolo della clearance della creatinina mediante
formula di Cockcroft-Gault o MDRD o EPI-CKD, elettroliti, glicemia, uricemia) dovrebbe essere
eseguito una o due volte allanno, in assenza di modificazioni del quadro clinico o dellassunzione
di farmaci interferenti. Particolare attenzione va posta alla possibile insufficienza renale da ACE-
inibitori nei pazienti che assumono FANS o che presentano ridotta funzione renale preesistente. A
questo proposito utile ricordare che spesso i pazienti anziani ipertesi sono affetti da malattia
ateromasica renovascolare, con possibile stenosi uni o bilaterale dellarteria renale, e quindi gli
ACE-inibitori possono provocare uninsufficienza renale acuta.
I controlli strumentali (ECG, eventualmente monitoraggio pressorio nelle 24 ore) non hanno una
periodicit predefinita; la frequenza della prescrizione deve essere rapportata allinstabilit del
quadro clinico (comparsa di sintomi di scompenso, di ipotensione, peggioramento della funzione
renale, ecc.) e dei valori pressori, con attenzione particolare nei confronti di soggetti
particolarmente a rischio e/o fragili.
Il medico di medicina generale dovr sorvegliare laderenza, cercando di rimuovere i fattori di non
aderenza. E importante ricercare, quando possibile, la collaborazione dei familiari e dei care-giver
e semplificare il pi possibile lo schema terapeutico, eventualmente ricorrendo ad associazioni
fisse precostituite. Sicuramente utile un prospetto scritto della cura e una nota esplicativa relativa
alla quantit e al momento dellassunzione durante la giornata, da riportarsi direttamente sulle
confezioni.
!!
79
Possibili cause di non aderenza alla terapia nellanziano!
Fattori legati al medico!
cattivo rapporto medico-paziente!
mancata informazione sullo scopo della terapia e utilit dei farmaci!
inadeguata pianificazione della dimissione e/o del follow-up (continuit ospedale-territorio)!
promemoria terapeutici inadeguati o assenti nelle lettere di dimissione i!
promemoria assenti o inadeguati da parte del MMG !
prescrizioni da parte di pi medici (e di pi reparti ospedalieri in caso di ricoveri multipli)!
mancata pianificazione dei controlli clinici del paziente da parte del MMG!
segretaria che riscrive le ricette e MMG che le firma senza controllare!
mancato controllo delladerenza con il software gestionale del MMG!
complessit del trattamento (polifarmacia, dosi multiple, frazionate, a giorni alterni, ecc. )!
frequenti cambiamenti nella terapia e del dosaggio!
Fattori legati al paziente!
problemi psichici: depressione e ansia, decadimento cognitivo, psicosi!
scarsa comprensione della malattia e dello scopo della terapia da parte del paziente !
rappresentazione precostituita (agenda) che il paziente ha della malattia, dellutilit e della quantit di farmaci
che deve assumere!
cattivo rapporto con il medico/sanitari!
ostacoli al rifornimento e allassunzione dei farmaci (di memoria, vista, disfagia, deficit motori con difficolt ad
aprire le confezioni, difficolt ad andare dal medico e in farmacia, ecc.)!
Fattori legati allorganizzazione del sistema delle cure e alla normativa!
Normativa attuale sui farmaci a brevetto scaduto, comportante la sostituzione nelle farmacie del farmaco
prescritto con farmaci equivalenti diversi (confezioni con diversit di aspetto, colore, scritte, tipo di compresse,
gusto, ecc.) !
Scarsa continuit ospedale-territorio al ricovero e alla dimissione!
Mancanza/inadeguatezza dei care-giver/personale di assistenza !
Scarso raccordo tra Medico di Medicina Generale e servizi infermieristici assistenziali distrettuali!
Assenza di valutazione multidimensionale dellanziano!
Mancato feedback al Medico di Medicina Generale del ritiro in farmacia delle prescrizioni mediche!
!
Bibliografia:
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!
!
!
81
19.
Job
descrip/on:
sintesi
dei
compi/,
carichi
di
lavoro
e
necessit
organizza/ve
e
stru=urali
di
Alessandro
Filippi
Sono
esclusi
tuR
i
pazien9
con
patologie
che
di
per
s
richiedano
il
controllo
della
pressione
arteriosa
(questa
aRvit
sar
descri@a
allinterno
della
job
descrip9on
per
le
varie
patologie)
Livello avanzato
orientativamente 65% degli
assistiti.!
Circa 220 misurazioni/
di PA, b) dal livello di
rischio CV e dalle
specifiche patol CV
Misuratore automatico con anno; almeno 3 per eventualmente
identificazione possibile aritmia misurazione= presenti!
totale per domicilio pazienti 11 h/anno Per questo motivo la
Manicotti adeguati Reazione da camice scelta indicata
bianco circa 10% dei presenta un grado
soggetti non ipertesi, elevato di arbitrariet
quindi circa 22 e di semplificazione.
automisurazioni domiciliari Le scelte fatte
- se pz completamente tendono a
autonomo circa 3 per sottostimare il carico
valutare risultati = 1h/anno di alvoro.
-se si fornisce apparecchio
circa 15 = 5,5 h/anno!
NB. Questi compiti
possonoe sserre svolti da
infermiere
Livello avanzato
Prescrizione, visione,
discussione con paziente
5
anno, (vedi sopra)
82
Compito Azione Cosa occorre Carico lavoro Osservazioni
Anamnesi ed Eventuale Livello minimo Livello minimo! 18 pz/1000 assistiti/
EO iniziale completamento
anamnesi rispetto ai dati
gi noti
!
-apparecchio PA (vedi sopra)!
Livello avanzato
15 per paziente
!
4,5 h/anno
anno (vedi sopra)
Invio a centro Richiesta e relazione Livello minimo Livello minimo! Non esistono dati
secondo livello
in caso di
sospetto
per lo specialista
!
- nulla!
Livello avanzato
10
!
20 /anno!
solidi per stimare %
di pazienti con
ipertensione
ipertensione - software in grado di stampare Livello avanzato! secondaria. Ipotesi
secondaria in modo semiautomatico la 5 che tutti i casi
relazione 10/anno vengano sospettati
nel primo anno dalla
diagnosi, resistente)
e numerosit minima
5%, quindi 2 pz/anno
Terapia Prescrizione, Visite per appuntamento 5x3 come parte di tre Non esistono
formazione e diversi incontri! evidenze specifiche
coinvolgimento del 4,5 h/anno per stimare il tempo
paziente, ecc necessario. Quanto
proposto si basa sulla
capacit di ricordare
informazioni essenziali
dopo colloquio medico
!
mesi !
!
necessit di controllo!
Livello avanzato
!
automisurazioni/holter!
Se paziente totalmente
Controllati (tra i
contattabili) 82%
Il 25% presenta
Misuratore automatico con autonomo 5 per contatto e reazione da camice
identificazione possibile aritmia verifica valori bianco e quindi
totale per domicilio pazienti
Manicotti adeguati !
27 h/anno
83
Compito Azione Cosa occorre Carico lavoro Osservazioni
Esami Richiesta e visione Livello minimo! Livello minimo! Non esistono studi
periodici esami minimi (annuali) o Idealmente sistema di 3 per esami! che valutino cosa fare
follow-up pi frequentemente, a reminders computerizzati in Almeno! e con quale
seconda necessit
cliniche !
ECG minimo ogni 3 anni
!
caso di dimenticanza!
Livello avanzato
7,5 h/anno!
5 ECG
Almeno
periodicit. La stima
qui riportata quindi
soggettiva(si ricorda
(pi frequente in caso di
necessit cliniche)
ECG (esecuzione diretta o in
telemedicina) !
5h/anno!
Livello avanzato
che si considerano pz
privi di patologie che
giustificherebbero
20ECG altrimenti il controllo
Almeno pressorio (vedi nota
!
20 h/anno! iniziale)!
Per ECG si sono
considerati contattabili
tutti i pz nellarco di 3
anni
Livello avanzato
15 per paziente
!
15 h/anno
contattabili tutti i
pazienti nellarco di tre
anni (180 senza altre
- necessario per ABI Livello avanzato patologie che
(generalmente metodo oscillo 20 per paziente renderebbero
metrico) 20h/anno necessari controlli
analoghi o pi
ravvicinati)
Modifica della
terapia fino ad
adeguato
controllo PA
Invio centro di Livello minimo! NA Gi trattato nei punti Gi trattato nei punti
secondo livello Verifica che sussistano precedenti (ipertensione precedenti
in caso le condizioni per secondaria) (ipertensione
dipertensione ipertensione veramente secondaria)
veramente
resistente !
resistente
Livello avanzato
Richiesta autonoma
degli esami
dinquadramento di
base per le forme
secondarie pi
semplici
Collaborazione Da valutare caso per NA Da valutare caso per caso Da valutare caso per
con centro di caso caso
secondo livello
in caso
dipertensione
secondaria e/o
ipertensione
veramente
resistente
84
NOTA:
nella
job
descrip4on
non
stata
calcolata
la
ripe4zione
delle
rice8e,
s4mabile
come
minimo
in
3
h/
anno
(1
rice8a
ogni
2
mesi
x180
pz
x
10
a
rice8a;
so8os4ma
del
carico
eeHvo)
Nota : livello avanzato con pz non tot autonomo 166h/anno x 1000 assistiti. Se consideriamo x 1000 assistiti 20 h
ambulatorio/sett (doppio del minimo da convenzione) abbiamo gi occupato quasi pi di 8 settimane sulle 46 lavorative
(se ci consideriamo come altri lavoratori con 30 gg lavorativi di ferie)
85