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SIMG!

Societ Italiana di
Medicina Generale!
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Guida alla Ipertensione!
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Manuale pratico per la gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa!
A cura dellArea Cardiovascolare della Societ Italiana di Medicina Generale!
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Doriano Battigelli!
Germano Bettoncelli!
Gaetano DAmbrosio!
Antonino Di Guardo !
Alessandro Filippi!
Giuliana Maria Giambuzzi!
Bruno Guillaro !
Matteo Laringe!
Gerardo Medea!
Giuseppe Noberasco!
Gaetano Piccinocchi!
Gaetano Profeta!
Guido Sampaolo!
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In collaborazione con !

SIIA - Societ Italiana dellIpertensione Arteriosa!

Gruppo di revisione SIIA: Prof Lorenza Muiesan, Prof Claudio Borghi, Prof Massimo Volpe
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Aprile 2014
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Indice!
1. Perch la guida e come utilizzarla !.....................................................................................................................3!
2. Gli strumenti del mestiere!.................................................................................................................................5!
2.1 Strumenti per misurare la pressione!
2.2 Software di studio!
3. Lo screening dellipertensione!............................................................................................................................8!
4. La diagnosi di ipertensione arteriosa: un momento cruciale per medico e paziente!.......................................10!
4.1 Ipertensione da camice bianco ( Ipertensione clinica isolata )!
4.2 Ipertensione mascherata!
4.3 Valutazione del profilo di rischio cardiovascolare!
5. Inquadramento clinico ed obiettivo pressorio!....................................................................................................14!
6. Terapia: come evitare gli errori pi frequenti!.....................................................................................................17!
6.1 Quando iniziare la terapia farmacologica!
6.2 Con quali farmaci iniziare la terapia!
6.3 Con quale dosaggio iniziare la terapia?!
6.4 Come iniziare la terapia: monoterapia o terapia di combinazione?!
6.5 Quale strategia adottare per raggiungere il controllo dei valori pressori!
6.6 Quando somministrare la terapia antipertensiva?!
6.7 Come distribuire le somministrazioni? !
6.8 Quando utilizzare le associazioni fisse.!
7. Terapia: come supportare il paziente ad assumerla correttamente!..................................................................23!
7.1 Costruire lalleanza terapeutica con il paziente!
7.2 Cosa si dimostrato utile per migliorare laderenza!
7.3 Organizzazione!
8. L ipertensione resistente e la ricerca dellIpertensione Secondaria!.................................................................27!
8.1 Lipertensione resistente !
8.3 La vera ipertensione resistente e la procedura di denervazione renale!
8.4 Collaborazione con lo specialista e con i centri di II livello!
9. Il follow-up!.........................................................................................................................................................34!
10. La valutazione della funzione renale nel paziente iperteso!............................................................................37!
10.1 Il calcolo della velocit di filtrazione glomerulare (VFG)!
10.2 La valutazione del danno renale in funzione dellet!
10.3 Determinazione dellalbuminuria!
11. Il paziente con insufficienza renale: aspetti specifici!.......................................................................................42!
12. Il paziente con diabete mellito: aspetti specifici !.............................................................................................45!
12.1 Obiettivi terapeutici!
12.2 Terapia comportamentale!
12.3 Terapia farmacologica!
13. Il paziente con coronaropatia: aspetti specifici !.............................................................................................48!
13.1 Quando e come avviare liter diagnostico!
13.2 I target pressori da raggiungere!
13.3 I farmaci da preferire!
14. Il paziente con scompenso cardiaco: aspetti specifici.!...................................................................................50!
14.1 Quali farmaci preferire nel paziente con scompenso cardiaco!
14.2 Gli obiettivi pressori!
15 Il paziente con patologia polmonare: aspetti specifici!......................................................................................52!
16. Il ruolo del genere e delletnia!.........................................................................................................................54!
16.1 Differenze legate alletnia!
16.2 Differenze legate al genere!
17. Ladolescente: aspetti specifici.!.......................................................................................................................58!
17.1 Introduzione!
17.2 Definizione e classificazione!
17.3 Misurazione della pressione arteriosa!
17.4 ABPM!
17.5 Diagnosi Differenziale!
17.6 Approfondimenti diagnostici!
17.7 Strategie terapeutiche nelladolescente iperteso!
17.8 Condizioni particolari!
18 Il grande anziano: aspetti specifici!...................................................................................................................68!
18.1Aspetti epidemiologici!
18.2 Lanziano iperteso fragile!
18.3 La diagnosi nelliperteso anziano!
18.4 Considerazioni specifiche relative alla terapia!
18.5 Il follow-up dellanziano iperteso!
19. Job description: sintesi dei compiti, carichi di lavoro e necessit organizzative e strutturali !.........................82

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1. Perch la guida e come u2lizzarla
di Alessandro Filippi

Lipertensione arteriosa rappresenta il pi importante fa1ore di rischio modicabile (1). In Italia solo il 35%
dei pazien@ ben controllato (2) e per tale mo@vo si vericano ogni anno migliaia di even@ cardiovascolari
potenzialmente evitabili, che a loro volta sono causa di decessi, disabilit, soerenze e cos@ direI ed
indireI. La quasi totalit dei pazien@ ipertesi vengono assis@@ nellabito della medicina generale. Proprio i
da@ della medicina generale (3,4) indicano alcuni dei pun@ cri@ci alla base del mancato controllo pressorio:

a) mancato conta1o medico-paziente (pazien@ che non si presentano per i controlli);


b) mancata misurazione della pressione arteriosa e disponibilit del dato (nonostante il conta1o non c
valore PA registrato in cartella);
c) so1ou@lizzo della politerapia (in presenza di mancato controllo non viene aumentata la terapia);
d) aderenza alla terapia insuciente.
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A questo bisogna aggiungere il fa1o che circa un quarto / un terzo dei soggeI ipertesi presenta una
reazione da camice bianco (5), la cui diagnosi richiede la auto misurazione domiciliare e/o di monitoraggio
pressorio delle 24 ore. Queste modalit di misurazione dovrebbero integrare sempre pi spesso la diagnosi
dipertensione arteriosa basata sulla misurazione clinica tradizionale (6). Un ulteriore problema quindi:

e) u@lizzo non adeguato dellautomisurazione domiciliare (e del monitoraggio pressorio delle 24 ore).
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La necessit di superare i problemi sopra indica@ si colloca in un contesto complesso, cara1erizzato da
problemi di risorse (necessit contenere i cos@, carenza di personale), di norma@ve (mancato incen@vo/
disincen@vo al miglioramento professionale e alla disponibilit di strumentazione), di sovraccarico di lavoro
(aumento dei contaI a parit di numero di assis@@, aumento ulteriore del carico burocra@co).
Oltre a ci il MMG deve operare nella duplice oIca dellinteresse della colleIvit e dellinteresse del
singolo paziente (e della sua liber di scelta informata e consapevole), elemen@ che possono condurre
anche a scelte non necessariamente in linea con quelle a1ese in base alle raccomandazioni delle linee
guida.

Questo documento NON una linea guida e non vuole in alcun modo arontare in modo esaus@vo i vari
aspeI dellassistenza ai pazien@ ipertesi.

La guida intende fornire al MMG strumen6 pra6ci per riorganizzare il proprio ambulatorio, rimodulare le
modalit lavora6ve e lapproccio clinico/professionale in modo da agire su tu? i pun6 sopra riporta6,
questo dellambito delle condizioni lavora6ve aAuali e senza incrementare il carico di lavoro.

Punti critici!
pazienti che non si presentano ai controlli!
mancata disponibilit del dato pressorio!
sottoutilizzo della politerapia!
aderenza alla terapia insufficiente!
utilizzo non adeguato dellautomisurazione domiciliare (e del monitoraggio pressorio delle 24 ore)

3
La scelta stata quindi quella di un testo semplice, mirata esclusivamente agli elemen@ essenziali, gli stessi
elemen@ che, pur essendo apparentemente ben no@ a tuI, sono nella pra@ca ampiamente disa1esi o
u@lizza@ in modo professionalmente non del tu1o corre1o.

Per u@lizzare al meglio la guida opportuno leggerla integralmente, poi salvarla in computer in modo da
poterla consultare rapidamente in casi di dubbi su pun@ specici durante la normale pra@ca clinica.
E per fondamentale rivalutare la organizzazione del proprio lavoro e a1uare le modiche ritenute u@li e
compa@bili con le proprie esigenze personali e con le risorse a disposizione (lavoro in singolo o in gruppo,
disponibilit personale di studio, ecc.).
Di grande u@lit la valutazione delle proprie performances: disporre di da@ essenziali (n ipertesi, % di da@
pressori registra@, % di pazien@ controlla@, ecc.) fondamentale per pianicare la propria aIvit, vericare
i risulta@ raggiun@ e programmare gli interven@ migliora@vi.

Linsieme di queste a?vit non un aspeAo accessorio o marginale del lavoro del MMG, dato che
lassistenza a varie cen6naia dipertesi rappresenta una parte notevole della?vit professionale e del carico
di lavoro. Non arontare ques6 aspe? non solo e6camente e professionalmente inacceAabile, ma
rappresenta un clamoroso autogol nellambito della qualit di vita professionale.
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Bibliograa essenziale

1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A. Interna@onal Society of Hypertension. Global burden of blood-
pressure-related disease 2001. Lancet. 2008; 371(9623):1513-8.

2. Tocci G, Rosei EA, Ambrosioni E, Borghi C, Ferri C, Ferrucci A et Al .Blood pressure control in Italy:
analysis of clinical data from 2005-2011 surveys on hypertension. J Hypertens. 2012 Jun;30(6):1065-74.

3. Filippi A, Paolini I, Innocen@ F, Mazzaglia G, Ba1aggia A, Brignoli O. Blood pressure control and drug
therapy in pa@ents with diagnosed hypertension: a survey in Italian general prac@ce. J of Hum
Hypertens. 2009; 23(11):758-63. Epub 2009 Feb 26.

4. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, Borghi C, Brignoli O, Capu@ AP,
Cricelli C, Mantovani LG. Adherence to an@hypertensive medica@ons and cardiovascular morbidity
among newly diagnosed hypertensive pa@ents. Circula@on. 2009 Oct 20;120(16):1598-605

5. Mancia G, de Backer G, Co-Chairperson, Dominiczak A, Cipova R, Fagard R, et al. 2007 Guidelines for
the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension
of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J of
Hypertens. 2007; 25:11051187.

6. NICE: Clinical management of primary hypertension in adults.


h1p://publica@ons.nice.org.uk/hypertension-cg127

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2. Gli strumen2 del mes2ere
di Alessandro Filippi

Un MMG con 1500 pazien@ assiste circa 400-450 pazien@ con ipertensione arteriosa (non necessariamente
tuI in terapia farmacologica). Un tal numero di pazien@ richiede unadeguata organizzazione del lavoro,
dato che per ognuno di essi necessario

A. Valutare corre1amente i valori pressori


B. Assicurare un adeguato inquadramento del rischio cardiovascolare globale al momento della
diagnosi
C. Raggiungere lobieIvo pressorio concordato/raccomandato
C.1.Assicurando adeguata prescrizione ed u@lizzo dei farmaci.
C.2.Incen@vando e sostenendo le misure per un corre1o s@le di vita
D. Fornire un adeguato follow-up con controlli periodici
E. Vericare periodicamente di aver fa1o quanto sopra elencato
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Per far questo necessario dotarsi dei necessari strumen@.

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2.1 Strumen2 per misurare la pressione

La prevalenza di soggeI con reazione da camice bianco di circa il 10% nella popolazione generale, ma
sale al 25-30% tra gli ipertesi. Per questo mo@vo la diagnosi dipertensione arteriosa basata sulla
misurazione clinica tradizionale deve essere sempre integrata dallauto-misurazione domiciliare o da un
monitoraggio delle 24 ore, tecniche dimostratesi non solo clinicamente u@lissime, ma anche favorevoli dal
punto di vista economico (1). Una volta stabilita la diagnosi indispensabile che i soggeI con reazione da
camice bianco usino lauto-misurazione domiciliare (e/o il monitoraggio delle 24 ore) per i successivi
controlli.
Ricordiamo inoltre che la misurazione pressoria un momento cruciale per lo screening di aritmie, tra cui le
pi frequen@ sono le extrasistoli sopra-ventricolari e ventricolari e la brillazione atriale asintoma@ca (gli
ipertesi presentano un rischio di FA superiore rispe1o alla popolazione standard) (2). Con il progressivo
abbandono degli apparecchi a mercurio sempre pi comune luso degli apparecchi automa@ci con i quali
spesso il medico dimen@ca di palpare il polso e non ha la valutazione del ritmo auscultando i toni di
Korotko. Diventa quindi fondamentale dotarsi di apparecchi automa@ci dota@ di algoritmi (valida@) in
grado di indicare la possibile presenza di aritmie; analoghe considerazioni sono valide quando un paziente
acquista un apparecchio. Ogni apparecchio, qualsiasi esso sia, deve essere dotato di manico1o/i adaI alle
dimensioni del braccio dei pazien@, quindi un unico manico1o standard non suciente (per ulteriori
de1agli vedi il capitolo sulla diagnosi dipertensione).

Ogni MMG deve quindi dotarsi di un idoneo apparecchio per le misurazioni in studio (il vecchio Riva Rocci a
mercurio o un apparecchio automa@co validato1 , questo possibilmente con algoritmo per la rilevazione di
possibili aritmie) con adeguato set di manicoI e almeno un apparecchio automa@co validato (con adeguato
set di manicoI) da u@lizzare per lauto-misurazione domiciliare al momento del primo riscontro di
ipertensione arteriosa per completare liter diagnos@co. Disporre di pi apparecchi idonei da me1ere a
disposizione dei pazien@ con diagnosi accertata di ipertensione arteriosa e con reazione da camice bianco

1 Possibile trovare lelenco degli apparecchi valida@ su h1p://www.pressionearteriosa.net

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Misurare correttamente la PA!
disporre di apparecchiatura adeguata e di manicotti di varie dimensioni!
assicurarsi che il sospetto dipertensione venga confermato inizialmente con il monitoraggio delle 24
ore o con lauto-misurazione domiciliare (con apparecchio e manicotti adeguati)!
assicurarsi che i pazienti con reazione da camice bianco utilizzino lauto-misurazione con apparecchi
e manicotti adeguati!
Per i punti 2 e 3 gli apparecchi possono essere forniti (e la loro manutenzione garantita) dal medico, dalla
farmacia di riferimento, da altra struttura idonea.

molto u@le perch non tuI ques@ soggeI sono disponibili allacquisto di tale apparecchio o ne hanno la
possibilit economica. La ges@one degli apparecchi da u@lizzarsi nellautomisurazione pu essere adata
completamente al personale di studio, se disponibile. Si ricorda che gli apparecchi devono essere
regolarmente controlla@ e, se necessario, tara@. Naturalmente, sopra1u1o per i medici che non lavorano in
associazione, la disponibilit della farmacia locale a fornire un servizio di vendita/noleggio/assistenza di
apparecchi valida@, possibilmente associato ad adeguata formazione/istruzione del paziente alla corre1a
auto-misurazione rappresenta una soluzione alterna@va estremamente u@le.

La valutazione iniziale del paziente iperteso prevede la misurazione ad entrambi gli ar@ superiori. Questo
pu essere fa1o con gli apparecchi sopra descriI o con strumen@ predispos@ per la simultanea doppia
misurazione. In caso di forme associa@ve con adeguato numero di pazien@ si pu prendere in
considerazione il loro u@lizzo, sopra1u1o se questo @po di misurazione viene adato al personale di studio.
Si pu anche considerare (sopra1u1o per le forme associa@ve, per ovvi mo@vi economici) lacquisto di
apparecchi che misurano automa@camente lindice PAS braccio/caviglia (ABI), u@le, ma non indispensabile,
per liniziale inquadramento diagnos@co e per il follow-up dei pazien@ ipertesi e dei diabe@ci e vasculopa@ci
(3).

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2.2 So@ware di studio

La ges@one del paziente iperteso prevede un lungo periodo di contaI e controlli (solitamente a vita) e
necessita dellarchiviazione regolare non solo dei da@ pressori, ma anche degli esami laboratoris@ci e
strumentali ineren@ allipertensione e delle frequen@ co-patologie rilevan@. Questo pu essere o1enuto
solo con un adeguato sovware di studio e, evidentemente, con la regolare registrazione dei da@. Laccesso
al dato, al suo andamento nel tempo deve essere semplice ed immediato. Analogamente deve essere
possibile monitorare in modo semplice ed intui@vo laderenza alla terapia farmacologica, il che implica non
solo la prescrizione tramite computer, ma anche la registrazione delle posologie dei farmaci. E inoltre
necessario poter stampare gli schemi posologici della terapia e disporre, anche indipendentemente dal
sovware specico di studio, della possibilit di stampa degli hand-out fondamentali: materiale
informa@vo/educazionale sullipertensione arteriosa, istruzioni per la corre1a aiuto misurazione
domiciliare, materiale informa@vo/educazionale su alimentazione ed esercizio sico.
Il sovware deve inoltre segnalare la presenza di problemi rilevan@, evidenziando automa@camente, a)
lassenza della registrazione del valore di PA, b) valori di PA troppo eleva@, c) insuciente aderenza alla
terapia rispe1o alla posologia registrata, c) assenza di esami essenziali.

Oltre alla ges@one del singolo paziente indispensabile avere strumen@ che valu@no lintera popolazione
ipertesa, cio alcune cen@naia di persone. Il sovware deve quindi di consen@re di valutare la qualit
globale dellassistenza in modo rapido e semplice. La possibilit di estrarre in modo automa@co e seguire
6
nel tempo una serie di rileva@ indicatori di qualit quindi una cara1eris@ca indispensabile. La rilevazione
di parametri di valutazione dellaIvit professionale, tra laltro, gi ora spesso richiesta da accordi con
Regione e/o ASL e sar in futuro un aspe1o imprescindibile dellaIvit professionale

Ausili professionali!
indispensabile utilizzare un software di studio che permetta di verificare/monitorare il singolo
paziente e lintera popolazione ipertesa!
indispensabile disporre di materiale informativo/educazionale essenziale!

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Bibliograa essenziale

1. NICE: Clinical management of primary hypertension in adults.


h1p://publica@ons.nice.org.uk/hypertension-cg127

2. Camm AJ, Lip GY, DeCaterina R, Savelieva I, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the
management of atrial brilla@on. Developed with the special contribu@on of the Eurepean Heart
Rhythm Associa@on. Eur Heart J. 2012; 33: 27192747

3. GM Andreozzi, PL An@gnani, E Arosio, G Arpaia, B Crescenzi, M Di Salvo, B. GosseI, G Marcucci, G


Milio, a nome del Gruppo di Lavoro con Me@s FIMG, SICVE, SIDV, SIMG, SISET Modello di percorso
diagnos@co e terapeu@co per larteriopa@a obliterante periferica.
h1p://www.siapav.it/pdf/Arteriopa@a%20obliterante%20periferica.pdf

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3. Lo screening dellipertensione

di Alessandro Filippi

La misurazione della pressione arteriosa (PA) rientra nellambito pi vasto dellindividuazione precoce dei
fa1ori di rischio cardiovascolare (CV) e della valutazione del rischio CV globale che, a loro volta, sono il
fondamento per stabilire se sono necessari interven@ preven@vi e quali.

Per questo mo@vo tu1a la popolazione va valutata; dopo la valutazione iniziale possibile stabilire la
periodicit e la @pologia dei controlli su base individuale a seconda del livello di rischio e delle sue
componen@. Se ci riferiamo ai soggeI adul@, che cos@tuiscono la gran parte degli assis@@ dei MMG, tuI
devono avere un controllo pressorio a par@re dai 18 anni (1). La s@ma formale del rischio CV globale con
algoritmi/carte di rischio invece possibile e raccomandata dai 40 anni per gli uomini e 50 per le donne (2).
Questo vuol dire che se si presenta un assis@to adulto senza questa valutazione dobbiamo misurare la PA e
prescrivere gli esami del caso. In base ai risulta@ o1enu@, nellincontro successivo dovremo stabilire il
periodo del successivo controllo, ovviamente spiegandone i mo@vi. Pu esser u@le ricordare che la
valutazione dei livelli lipidici consigliata dai 20 anni in presenza di elemen@ che suggeriscano elevato
rischio CV (e prima in caso di familiarit per dislipidemie familiari) (1)

Luso di un adeguato sovware di studio di grande aiuto: ci segnala se un paziente non stato ancora
valutato (da@ mancan@) e ci perme1e dinserire le scadenze per i controlli successivi con rela@vo avviso
automa@co. Per i MMG pi evolu@ anche possibile predisporre linvio di e-mail di pro-memoria ai pazien@,
molto u@li dato che molto spesso i controlli hanno scadenze annuali-pluriennali.

Le a1uali linee guida europee (3) ricordano che gli individui con PA normale-alta o ipertensione da camice
bianco hanno spesso fa1ori di rischio addizionali, compreso il danno dorgano asintoma@co, e hanno una
maggior probabilit di sviluppare ipertensione. Per questo mo@vo devono essere controlla@
periodicamente, almeno una volta allanno, sia per il controllo della pressione (anche con auto-misurazione
domiciliare e/o monitoraggio 24 ore), sia per rinforzare le misure per uno s@le di vita salutare, oltre che per
vericare la comparsa di ipertensione e conseguente necessit di terapia. In caso di pressione normale i
controlli possono essere pi distanzia@ nel tempo e svol@ con strategia occasionale (conta1o per altro
mo@vo) e/o in occasione della rivalutazione periodica del rischio CV globale, la cui frequenza dipende dal
livello di rischio calcolato.

Screening dellipertensione!
controllo pressorio in tutti i soggetti a partire dallet di 18 anni!
stima del rischio cardiovascolare a partire dai 40 anni negli uomini e 50 anni nelle donne

Bibliograa essenziale

1) U.S. Preven@ve Services Task Force (USPSTF): screening for high blood pressure.
h1p://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommenda@ons/guide/
sec@on2b.html#hbp

2) Perk J, De Backer G, Gohike H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease preven@on in clinical
prac@ce (version 2012). The Fivh Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Socie@es on Cardiovascular Disease Preven@on in Clinical Prac@ce (cons@tuted by representa@ves of
nine socie@es and by invited experts). Eur Heart J. 2012; 33: 16351701

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3) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial
hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28):
2159-219

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4. La diagnosi di ipertensione arteriosa: un momento cruciale per medico e paziente
di Antonino Di Guardo e Gaetano Profeta

Le linee guida NICE del 2011 hanno stabilito e le linee guida ESH e ESC 2013 confermato, che i pazien@ con
valori di pressione clinica uguale o superiore a 140/90 mmHg, devono essere so1opos@ ad auto-
misurazione domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) e/o a monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore
(ABPM) per la conferma della diagnosi di ipertensione arteriosa.

In par@colare, lipertensione da camice bianco e lipertensione mascherata rappresentano delle par@colari


condizioni cliniche in cui solo lu@lizzo corre1o delle tre metodiche ci perme1e di formulare una diagnosi di
certezza.

Criteri per la diagnosi di ipertensione con le tre metodiche di misurazione!


In ambulatorio: > 140/90 mmHg!
Automisurazione domiciliare: > 135/85 mmHg!
Holter pressorio: 24 ore: > 130/80; ore diurne: > 13/85; ore notturne: > 120/70 mmHg

4.1 Ipertensione da camice bianco ( Ipertensione clinica isolata )

E' una condizione clinica in cui la pressione arteriosa misurata dal medico superiore od uguale a 140/90
mmHg in occasione di almeno tre visite, ma la pressione media delle 24 ore < 130/80 mmHg o quella
diurna < 135/85 mmHg o la media di una seImana di monitoraggio domiciliare (con 3 misurazioni al
maIno e 3 misurazioni alla sera) < 135/85 mmHg.

Ha una prevalenza di circa il 15-20 % nei soggeI so1opos@ a monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore e del
10% della popolazione generale.

Le cause sono legate ad una classica "reazione d'allarme" dovuta generalmente a fa1ori psico-emozionali,
quali ansia di an@cipazione e paura di quello che il medico o altri operatori sanitari potrebbero rilevare.

In caso di sospe1o, la diagnosi deve essere confermata nell'arco di 3-6 mesi e i pazien@ devono essere
tenu@ costantemente so1o controllo per valutare il grado di rischio cardiovascolare globale (RCV), la
presenza di comorbilit e l'eventuale presenza di danno d'organo.

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Il tra1amento farmacologico va instaurato in presenza di un RCV elevato (in alcuni casi determinato dalla
evidenza di danno d'organo) e nel caso si decidesse di non u@lizzare una terapia farmacologica bisogna
consigliare le modicazioni dello s@le di vita e monitorare i pazien@ annualmente. E' dimostrato, infaI, che
una discreta percentuale di ques@ soggeI pu diventare con il tempo stabilmente ipertesa.

Nella gura 2 descri1o l'algoritmo diagnos@co dell'ipertensione da camice bianco.

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4.2 Ipertensione mascherata

E' una condizione in cui la pressione arteriosa misurata dal medico normale, mentre quella misurata nelle
24 ore e/o con auto-misurazione domiciliare superiore alla norma.

La prevalenza varia nei diversi studi dal 6 al 36%. Nella popolazione generale si aggira intorno al 10% mentre
negli ipertesi di poco pi alta (20%).

Si tra1a di una comune e subdola variante di ipertensione non controllata in cui i soggeI colpi@ hanno
spesso valori di pressione arteriosa clinica (misurata dal medico) nel range normale alto (130-139/85-89)
e una maggiore frequenza di danno d'organo (IVS, aterosclerosi caro@dea, microalbuminuria) e di even@
cardiovascolari rispe1o ai veri normotesi con una possibilit di sviluppare even@ mortali e non mortali quasi
sovrapponibile a quella dei veri pazien@ ipertesi.

Il sospe1o di ipertensione mascherata va posto nei soggeI, con pressione clinica normale, che presentano
dei sintomi sugges@vi per ipertensione arteriosa (cefalea, ver@gini, crisi ipertensive) con una familiarit per
ipertensione arteriosa spesso di entrambi i genitori, che hanno dei segni ele1rocardiograci o
ecocardiograci di ipertroa ventricolare sinistra e pi fa1ori di rischio per malaIe cardiovascolari.

L'esecuzione pi frequente dell'HBPM e dell'ABPM ne consente la facile iden@cazione.

Nella gura 3 descri1o l'algoritmo diagnos@co dell'ipertensione mascherata.

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4.3 Valutazione del prolo di rischio cardiovascolare

Il riscontro ripetuto di valori pressori eleva@ e la conferma diagnos@ca o1enuta con luso dellHBPM e
dellABPM , richiede un approfondimento ed un inquadramento diagnos@co in grado di valutare il rischio
cardiovascolare globale e di iden@care eventuali cause secondarie di ipertensione.

Le procedure per questa valutazione comprendono:

Una corre1a anamnesi familiare e personale, rivolta alla valutazione dei fa1ori di rischio, e delle
patologie concomitan@.
Lesame obieIvo
Valutazioni strumentali e di laboratorio (di rou@ne e personalizzate)
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La raccolta dei da@ anamnes@ci ci consente di inquadrare la storia clinica del paziente a1raverso una
ricostruzione dei valori pressori (preceden@ misurazioni) e leventuale riscontro di patologie concomitan@
quali: diabete mellito, dislipidemia, even@ coronarici precoci, ictus, vasculopa@a periferica e insucienza
renale cronica.

La ricerca anamnes@ca dovrebbe essere rivolta a stabilire :

linsorgenza e la durata dello stato ipertensivo;


la presenza di familiarit per ipertensione, malaIe cardiovascolari precoci, diabete, dislipidemia e
nefropa@e (familiarit per rene policis@co);
la eventuale presenza di elemen@ che inducono il sospe1o di ipertensione secondaria;
la presenza di fa1ori di rischio o di patologie in a1o, personali e familiari;
la presenza di eventuali sintomi evoca@vi di danno dorgano;
lanamnesi personale ed ambientale.
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Lesame obieIvo include, oltre alla misurazione della pressione arteriosa, anche una valutazione accurata
della frequenza cardiaca, in quanto un riscontro di valori altera@ pu essere associato ad un aumentato
rischio cardiovascolare, ad ipertono simpa@co e scompenso cardiaco.

Lesame sico comprende la misura del peso, dellaltezza ed il calcolo del BMI, la misura della circonferenza
addominale, lauscultazione di eventuali so cardiaci, caro@dei, addominali e femorali, lesame completo di
cuore e polmoni, la palpazione della @roide, la palpazione delladdome per la valutazione di eventuali masse
renali e pulsazioni aor@che, la ricerca di edemi declivi, lesame neurologico.

Le ul@me linee guida (ESH 2013) raccomandano lesecuzione di queste indagini:

glicemia plasma@ca, preferibilmente a digiuno, per diagnos@care una rido1a tolleranza al glucosio
o diabete mellito;
esame delle urine per valutare la funzionalit renale ed escludere eventuali nefropa@e, completato
da uno s@ck per la microalbuminuria e da unanalisi del sedimento urinario;
crea@ninemia da u@lizzare per il calcolo del Filtrato Glomerulare, a1raverso le formule MDRD e
Cockrov-Gault (Il calcolo del FG, rispe1o alla semplice determinazione della crea@nina, ci perme1e
non solo di stadiare leventuale insucienza renale ma anche di s@mare il rischio cardiovascolare
del paziente iperteso);
colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi a digiuno, con il calcolo del colesterolo LDL a1raverso
la formula di Friedewald ( C-LDL = COLESTEROLO TOTALE - C-HDL- TG/5 );
uricemia;

12
sodiemia e potassiemia;
esame emocromocitometrico;
ECG che ci perme1e diden@care la presenza di Ipertroa ventricolare sinistra (IVS ), di segni di
sovraccarico ventricolare sinistra, di ischemia e di disturbi del ritmo.
!
Gli esami specici raccomanda@ per la ricerca e la valutazione del danno dorgano , sono :

Ecocardiogramma che pi sensibile dellEle1rocardiogramma nel diagnos@care IVS;


Ecodoppler dei tronchi epiaor@ci;
Microalbuminuria;
Indice pressorio caviglia braccio (una riduzione dellIndice di Winsor sugges@vo della presenza di
vasculopa@a periferica avanzata, sopra1u1o in soggeI con un prolo di rischio CV elevato come i
diabe@ci ipertesi, dislipidemici e fumatori);
Fondo oculare (nelle forme gravi di ipertensione arteriosa pu evidenziare uno stadio 3 o 4 ovvero
emorragie, essuda@ o edema della papilla);
Emoglobina glicata (HbA1c) se paziente diabe@co o con glicemia > 5,6 mmol/L (102 mg/dl);
Holter ECG in caso di aritmia;
Pulse wave velocity per valutare il grado di rigidit arteriosa.

Segni di danno dorgano in soggetto asintomatico!


Pulse pressure > 60 mmHg!
IVS allECG: indice di Sokolow-Lyon > 3.5 mV!
IVS allecocardio: massa del VS > 115 g/m2 negli uomini e > 95 g/m2 nelle donne!
Spessore intima-media delle carotidi > 0.9 mm o presenza di placche!
ABI 0,9 o 1,2!
IRC di grado moderato: GRF stimato 30-60ml/min/1.73 m2!
Albuminuria 30-300 mg/g (nelle urine del mattino)!
PWV (pulse wave velocity) carotide/femorale: > 10 m/sev

!
Stabilire la presenza di un danno dorgano subclinico di grande importanza nella popolazione ipertesa. La
presenza di segni ele1rocardiograci ed ecocardiograci di IVS, una placca o un ispessimento medio
in@male delle pare@ dei vasi caro@dei, un incremento della rigidit arteriosa, un Filtrato Glomerulare rido1o
o la presenza di microalbuminuria o di proteinuria, incrementano notevolmente il rischio cardiovascolare
totale, considerando che spesso ques@ pazien@ presentano numerosi fa1ori di rischio quali il fumo di
sigare1a, il sovrappeso, la dislipidemia e patologie concomitan@ come il diabete mellito, la vasculopa@a
periferica, le malaIe renali.

Elementi che fanno sospettare una ipertensione secondaria!


Sindrome dellapnea notturna (russamento, apnea durante il sonno, sonnolenza durante il giorno)!
Aldosteronismo primario (elevato rapporto aldosterone/PRA)!
IRC (clearance della creatinina < 30 ml/min)!
Stenosi dellarteria renale (giovani donne, malattia aterosclerotica, riduzione della funzione renale)!
Feocromocitoma (crisi ipertensive, palpitazioni, cefalea)!
Sindrome di Cushing (facies lunaris, obesit centrale, strie rubre addominali, deposizioni di grasso
inter-scapolari)!
Coartazione aortica (differenza di pressione tra arteria brachiale e femorale, soffio sistolico)
13
5. Inquadramento clinico ed obieNvo pressorio
di Alessandro Filippi

Al momento della diagnosi necessario o1enere un adeguato inquadramento clinico del pazien@ allo scopo
di:

1) evidenziare elemen@ che possono deporre per una possibile ipertensione secondaria,
2) s@mare il rischio CV globale,
3) iden@care eventuali patologie che possono aver rilevanza sulle scelte terapeu@che.
!
La suddivisione in tre pun@ evidentemente u@le solo a scopo didaIco dato che vi una chiara
sovrapposizione nellambito della clinica: una patologia pu contemporaneamente essere compa@bile con
ipertensione secondaria, inuire sul rischio CV globale e quindi sulle scelte terapeu@che ad esso legate, ma
anche determinare di per s la scelta preferenziale dei farmaci e degli obieIvi pressori.

Si possono individuare elemen@ minimi per tuI i pazien@ ipertesi ed altri aggiun@vi a seconda delle
singole situazioni.

Sempre per tuI

Anamnesi familiare per patologie CV, metaboliche, renali;


Anamnesi patologica: solitamente gi nota al MMG che conosce il paziente da anni;
E.O: palpazione ed auscultazione cardiaca, esame dei posi periferici (compresa misurazione entrambi
ar@ superiori), palpazione ed auscultazione addome, altezza, peso, circonferenza vita;
Esami strumentali: ECG (adeguatamente refertato);
Esami ematochimici: emocromo, crea@ninemia (es s@ma GFR: vedi apposito capitolo), glicemia,
colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi (e colesterolo LDL calcolato), uricemia, sodio, potassio,
es. urine, microalbuminuria (spot primo maIno, idealmente con valutazione rapporto albuminuria/
crea@ninuria).
!
La disponibilit di queste informazioni in tuI i pazien@ ipertesi deve essere periodicamente vericata; il
computer pu essere di grande aiuto sia per il controllo periodico, sia per suggerire la prescrizione del set
minimo di esami (e vericarne lesecuzione) al momento della diagnosi (alcuni sovware orono ques@
suppor@ in modo automa@co). Si deve anche notare che la disponibilit di informazioni basali consente, tra
laltro, di valutare nel tempo le variazione di ques@ parametri me1endo il medico, ma anche il paziente ed i
familiari, in grado di ee1uare le scelte migliori e, spesso, di migliorare la mo@vazione al cambiamento.

Ulteriori accertamen@ possono essere necessari in caso di risulta@ patologici e, successivamente, in caso di
ipertensione resistente; per ques@ aspeI si rimanda agli apposi@ capitoli.

A questo punto abbiamo escluso ragionevolmente unipertensione secondaria (se avessimo un dubbio in
merito dovremmo inviare il paziente ad un centro di secondo livello), abbiamo stabilito il livello di rischio CV
ed iden@cato le co-patologie rilevan@. Ques@ elemen@ ci perme1ono di stabilire lobieIvo pressorio e la
scelta (iniziale) della terapia. In realt le ul@me linee guida europee (ESH 2013) hanno molto semplicato il
primo aspe1o: lobie(vo PA < 140/90 mmHg per tu(, con la sola eccezione dei pazienA diabeAci per i
quali la diastolica dovrebbe essere < 85 mmHg e degli anziani over 80, per i quali la sistolica dovrebbe
essere tra 140 e 150 mmHg. In presenza di franca proteinuria u2le portare la sistolica a meno di 130
mmHg.
Sempre le ul@me linee guida ESH (2013) ricordano come i da@ sui pazien@ a basso rischio CV ed
14
ipertensione di grado 1 siano insucien@ per avere for@ raccomandazioni in merito ai vantaggi del
tra1amento farmacologico. In ques@ pazien@, quindi, ladesione convinta e consapevole alla scelta di usare
la terapia farmacologica par@colarmente importante, sia dal punto di vista professionale che e@co.

Il ruolo della valutazione iniziale nella successiva ges@one del paziente iperteso illustrata nella successiva
gura.

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Per quanto riguarda gli elemen@ clinici che possono indirizzarci sulla scelta della terapia iniziale ripor@amo
le indicazioni delle gi citate LG ESH 2013.

Controindicazioni alluso dei farmaci ipotensivi


Farmaco Controindicazioni assolute Controindicazioni relative
Diuretici (tiazidici) Gotta Sindrome metabolica!
Ridotta tolleranza al glucosio!
Gravidanza!
Ipercalcemia!
Ipopotassiemia

Beta-bloccanti Asma bronchiale! Sindrome metabolica!


Blocco A-V di grado II o III Ridotta tolleranza al glucosio!
Atleti e pazienti fisicamente attivi!
BPCO (eccetto i beta bloccanti con effetto vasodilatatore)

Calcio Antagonisti Tachiaritmia!


(diidropiridinici) Scompenso cardiaco

Calcio Antagonisti Blocco AV di grado II o III, blocco trifacicolare!


(verapamil, Grave disfunzione del ventricolo sinistro!
diltiazem) Scompenso cardioaco

Ace-inibitori Gravidanza! Donne in et fertile (possibile gravidanza)


Edema angioneurotico!
Iperpotassiemia!
Stenosi bilaterale dellarteria renale

Sartani Gravidanza! Donne in et fertile (possibile gravidanza)


Iperpotassiemia!
Stenosi bilaterale dellarteria renale

Anti-aldosteronici Insuff. renale acuta o severa (eGRF<30 ml/m)!


Iperpotassiemia

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Farmaci da preferire in particolari condizioni
Condizione Farmaci

Danno dorgano asintomatico


! Ipertrofia del ventricolo sinistro ace-inibitori, calcio-antagonisti, sartani

! Aterosclerosi asintomatica calcio-antagonisti, ace-inibitori

! Microalbuminuria ace-inibitori, sartani

! Disfunzione renale ace-inibitori, sartani

Danno d'organo clinicamente evidente

! Pregressp ictus qualsiasi farmaco che riduca in modo efficace la pressione arteriosa

! Pregresso infarto miocardico beta-bloccanti, ace-inibitori, sartani

! Angina pectoris beta-bloccanti, calcio-antagonisti

! Scompenso cardiaco diuretici, beta-bloccanti, ace-inibitori, sartani, anti-aldosteronici

! Aneurisma aortico beta-bloccanti

! Fibrillazione atriale (prevenzione) considerare sartani, ace-inibitori, beta-bloccanti o anti-aldosteronici

! Fibrillazione atriale (controllo della frequenza) beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici

! Grave insufficienza renale / proteinuria ace-inibitori, sartani

! Arteriopatia periferica ace-inibitori, calcio-antagonisti

Altre condizioni

! Ipertensione sistolica isolata dellanziano diuretici, calcio-antagonisti

! Sindrome metabolica ace-inibitori, sartani, calcio-antagonisti

! Diabete mellito ace.inibitori, sartani

! Gravidanza alfa-metildopa, beta-bloccanti, calcio-antagonisti

! Neri diuretici, calcio-antagonisti

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6. Terapia: come evitare gli errori pi frequen2
di Antonino Di Guardo e Gaetano Profeta

La scelta della migliore strategia terapeu@ca an@pertensiva deve essere fa1a sulla base del prolo di rischio
cardiovascolare globale oltre che dei valori di pressione arteriosa rileva@ in ambulatorio, a domicilio e nelle
24 ore e della tollerabilit alla terapia.

Una strategia terapeu@ca oImale non pu prescindere dall'ado1are in tu1e le sue fasi un corre1o s@le di
vita.

La sospensione del fumo, la riduzione dellassunzione di alcool a meno di 20-30 g/die di etanolo e di sale a
meno di 5 - 6 grammi/die, una dieta ricca di fru1a e verdura con pochi grassi saturi, la riduzione del peso e
laIvit sica di grado moderato e di @po aerobico sono misure in grado di favorire una lieve riduzione della
pressione arteriosa e dovrebbero essere ado1ate da tuI i soggeI ipertesi.

Modifiche dello stile di vita per migliorare il controllo della pressione arteriosa!
Calo ponderale in soggetti sovrappeso o obesi (indice di massa corporea < 25 Kg/m2)!
Cessazione del fumo!
Moderazione del consumo di alcol!
Limitazione dellintroito di sodio (circa 100 mEq/die)!
Incremento dellattivit fisica aerobica (ad es. 30 minuti di passeggiata a passo svolto 2-3 volte a
settimana oppure 20 minuti di attivit fisica moderata due volte alla settimana.!
Dal documento di indirizzo 2012 della Societ Italiana Ipertensione Arteriosa (modificato).

La terapia farmacologica , con agen@ an@pertensivi , comunque , rappresenta il cardine nel tra1amento del
paziente con ipertensione arteriosa.

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6.1 Quando iniziare la terapia farmacologica

Le linee guida ESH/ESC del 2013 indicano in modo esplicito che i medici scelgano la strategia terapeu@ca
sulla base del livello complessivo del rischio cardiovascolare del paziente per cui linizio del tra1amento
deve tener conto sia dei valori pressori sia dei fa1ori di rischio.

Nei pazien@ ipertesi di 2- 3 grado luso dei farmaci deve essere iniziato immediatamente a prescindere del
livello di rischio CV globale, idealmente alcune seImane dopo linizio di una concomitante modicazione
dello s@le di vita mentre in quelli con ipertensione di grado 1, i pi numerosi, linizio dipende dalla presenza
e dal numero di fa1ori di rischio e/o di malaIe concomitan@ quali il diabete o una patologia
cardiovascolare o malaIa renale. Inoltre, nei pazien@ con basso o moderato rischio cardiovascolare
l'impiego di farmaci an@pertensivi, potrebbe essere raccomandato quando valori eleva@ di pressione
arteriosa si rilevano in controlli ripetu@ e sono conferma@ con il monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore e/
o lautomisurazione domiciliare.

Negli anziani il tra1amento farmacologico raccomandato per valori di pressione sistolica (PAS) superiore
od uguale a 160 mmHg e in quelli con et inferiore agli 80 anni con un range di PAS compresa tra 140 e 159
mmHg purch sia ben tollerato.

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17
6.2 Con quali farmaci iniziare la terapia

Nella scelta terapeu@ca , le linee guida europee includono cinque classi di farmaci :

ace-inibitori
antagonis@ rece1oriali dell'angiotensina (sartani)
beta-bloccan@
calcio-antagonis@
diure@ci
!
I farmaci alfa-bloccan@ non dovrebbero essere u@lizza@ come farmaci di prima scelta nel tra1amento
dell'ipertensione essenziale, se non in presenza di precise indicazioni (ad es. ipertroa prosta@ca benigna,
iperaldosteronismo, inecacia altri farmaci, ecc ).

I farmaci an@aldosteronici , rappresentano una possibile opzione come terapia addi@va nelle ipertensioni di
dicile controllo e nella forma secondaria a iperaldosteronismo.

I betabloccan@ possono rappresentare un opzione nei soggeI con cardiopa@a ischemica, tachicardia o
disfunzione ventricolare sinistra.

6.3 Con quale dosaggio iniziare la terapia?

La potenza, la durata d'azione e la tollerabilit sono parametri importan@ per u@lizzare i farmaci
an@pertensivi in modo appropriato.

Nella pra@ca clinica molto frequente osservare modicazioni dei dosaggi dei farmaci nella convinzione di
poter modulare l'ecacia an@pertensiva. In realt, l'aumento della dose possibile solo se il farmaco in
ogge1o ha una curva dose risposta in termini di ecacia e cio che all'aumento della dose corrisponde un
parallelo aumento dellee1o ipotensivo. Questa cara1eris@ca riguarda i diure@ci, i betabloccan@, gli alfa1-
antagonis@ ed i calcio-antagonis@. Viceversa per altri farmaci, quali gli ACE inibitori e gli antagonis@ dei
rece1ori AT1 dell'Angiotensina, che presentano una curva pia1a, un aumento del dosaggio si traduce in un
aumento nella durata d'azione, mentre lecacia ipotensiva rimane la stessa.

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18
I farmaci che nella precedente gura sono descriI come "FARMACO A" sono cara1erizza@ da una curva
dose risposta pia1a. InfaI , l'aumento della dose (da 5 a 20 mg) non determina una ulteriore riduzione
della pressione arteriosa ma solo una maggiore durata dellee1o ipotensivo. I farmaci con queste
cara1eris@che devono essere somministra@ a dosaggio pieno. Al contrario, i farmaci descriI come
"FARMACO B hanno una ecacia variabile in funzione della posologia.

Nella terapia an@pertensiva, quindi, non razionale u@lizzare farmaci quali ace-inibitori e sartani a dosi
basse, in quanto, cos facendo, non si riduce la loro potenza an@pertensiva ma la loro durata d'azione. E'
invece estremamente razionale cominciare con dosi basse la somministrazione di farmaci quali i diure@ci, i
calcio-antagonis@ diidropiridinici o gli alfa1-antagonis@ che hanno una chiara curva dose-risposta in termini
di ecacia an@pertensiva.

Inoltre, opportuno considerare che, a parit di ecacia an@pertensiva, esistono sostanziali dierenze in
termini di tollerabilit. Studi clinici hanno dimostrato, infaI, un migliore prolo di tollerabilit da parte dei
farmaci che antagonizzano il sistema renina-angiotensina, rispe1o ai calcio-antagonis@, i diure@ci e i beta-
bloccan@.

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6.4 Come iniziare la terapia: monoterapia o terapia di combinazione?

6.4.1 Monoterapia

E' noto che la monoterapia in grado di determinare una normalizzazione dei valori pressori in circa il 20 -
30% dei pazien@ ipertesi.

Indipendentemente dalla classe di farmaci u@lizzata, consigliabile scegliere molecole a lunga durata
d'azione che garan@scono il controllo pressorio nell'arco delle 24 ore, da u@lizzare a dosaggio intermedio,
da @tolare dopo 4-6 seImane se ben tollerate.

La scelta nell'ambito delle diverse classi di farmaci pu essere fa1a tenendo conto di eventuali par@colari
condizioni cliniche. A tal proposito si rimanda alla indicazioni della societ europea di cardiologia riportate
nel capitolo 5.

Al ne di valutare la copertura dell'intervallo compreso tra una somministrazione e la successiva del


farmaco opportuno implementare l'uso dellauto-misurazione domiciliare della pressione arteriosa e del
monitoraggio delle 24 ore.

6.4.2 Terapia di combinazione

Circa il 70-80% dei pazien@ ipertesi richiede una terapia con almeno due classi di farmaci per o1enere un
miglioramento dei valori pressori. E' possibile scegliere le combinazioni pi adeguate sulla base dell'ecacia
an@pertensiva, del prolo di rischio cardiovascolare globale e della tollerabilit. A tal proposito,
considerando la nota protezione d'organo dei bloccan@ del sistema renina-angiotensina, ace-inibitori,
sartani e inibitori direI della renina possono essere associa@ sia ai diure@ci sia ai calcio-antagonis@ od a
entrambi.

Le recen@ linee guida europee del 2013 , confermano l'importanza della terapia di combinazione , e
suggeriscono le associazioni razionali tra le diverse classi di farmaci. Nel seguente graco, tra1o dal
documento europeo:

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la linea con@nua grigia indica le combinazioni preferibili;
la linea grigia punteggiata le combinazioni non raccomandate;
la linea grigia tra1eggiata le combinazioni u@le con alcune limitazioni;
la linea nera tra1eggiata le combinazioni meno preferite.
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diuretici tiazidici

beta - bloccanti
sartani

altri farmaci calcio antagonisti

ace inibitori

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Non viene assolutamente raccomandata la combinazione tra ACE inibitori e antagonis@ rece1oriali
dell'angiotensina a causa del modesto ee1o an@pertensivo addi@vo e del potenziale rischio di
peggioramento della funzione renale.

L' associazione tra diure@co e beta-bloccante pu non essere favorevole nei pazien@ con diabete o
sindrome metabolica per il potenziale rischio di nuova insorgenza di diabete mellito in soggeI predispos@.

La terapia di associazione viene ritenuta lapproccio pi idoneo per arontare il problema del controllo
pressorio, in par@colare un giudizio favorevole espresso per lassociazione precos@tuita a dosaggio sso
di 2 farmaci, in quanto perme1e uno schema terapeu@co pi semplice, migliorando la compliance e
l'aderenza del paziente alla prescrizione medica.

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6.5 Quale strategia adoXare per raggiungere il controllo dei valori pressori

Nel 20 - 30 % dei pazien@ che non raggiungono il controllo pressorio con la terapia combinata di due classi
di farmaci an@pertensivi:

E' possibile u@lizzare tre classi di farmaci (sartani o ace-inibitori, calcio-antagonis@ diidropiridinici e
diure@ci). In caso di insucienza renale cronica (eGRF < 30-40 ml/min) preferibile la scelta di
diure@ci dell'ansa rispe1o ai @azidici o simil-@azidici, monitorando la funzione renale e gli ele1roli@
plasma@ci; ques@ farmaci possono richiedere due somministrazioni giornaliere.

In caso di mancato raggiungimento del target pressorio, possibile l'aggiunta di un quarto farmaco
an@pertensivo tra beta bloccan@, alfa-bloccan@, an@-aldosteronici, farmaci ad azione centrale.

20
In caso di ipertensione di dicile controllo opportuno inviare il paziente ad un centro specialis@co
di riferimento per valutare una forma secondaria di ipertensione e, nel caso di "vera resistenza, per
prendere in considerazione eventuali opzioni non farmacologiche come la denervazione renale con
ablazione mediante radiofrequenza.

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6.6 Quando somministrare la terapia an2pertensiva?

A questo riguardo non esiste una indicazione assoluta ma solo alcuni principi fondamentali che vanno
rispe1a@.

Il farmaco va assunto sempre alla stessa ora per rispe1are la copertura delle 24 ore.

I farmaci natriure@ci vanno somministra@ preferibilmente al maIno per evitare che il paziente si debba
alzare la no1e per urinare mentre gli alfa-bloccan@ consigliabile u@lizarli alla sera per evitare lipotensione
ortosta@ca, pi frequente al tempo di picco del farmaco (ovviamente ci non valido se il paziente si alza
regolarmente di no1e).

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6.7 Come distribuire le somministrazioni?

L'eventualit che la somministrazione a 12 ore di distanza di due farmaci possa migliorare la copertura delle
24 ore non assolutamente vera, purch si u@lizzino farmaci con una durata d'azione in grado coprire tu1o
il periodo delle 24 ore.

Se si rispe1a questo parametro, si pu semplicare lo schema posologico somministrando i farmaci insieme


e, se possibile, u@lizzare una combinazione ssa.

In alcuni casi la somministrazione serale (studiata sopra1u1o per i farmaci che agiscono sul sitema renina-
angiotensina) pu evitare il picco di rialzo ma1u@no. Tu1o questo, naturalmente, va vericato con un uso
pi esteso dellauto-misurazione domiciliare e del monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore.

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6.8 Quando u2lizzare le associazioni sse.

Si possono individuare tre situazioni in cui prendere in considerazione lu@lizzo delle associazioni sse: inizio
della terapia, incremento della terapia, semplicazione della terapia.

Inizio terapia

Le linee guida suggeriscono che in presenza di rischio cardio-vascolare sucientemente elevato e livelli
pressori basali tali da rendere il controllo improbabile con una sola molecola (approssima@vamente
pressione sistolica eccedente pi di 20 mmHg rispe1o ai valori desidera@) si possa iniziare con
unassociazione ssa. I vantaggi riguardano diversi aspeI:

superamento alla radice del problema dellinerzia terapeu@ca che spesso ostacola lincremento
terapeu@co anche in presenza di riduzione pressoria insoddisfacente;

21
riduzione degli eeI collaterali, che possono indurre il paziente a sospendere la terapia
(associando due farmaci si pu iniziare la terapia con singole dosi non elevate, riducendo gli eeI
indesidera@);

semplicazione dellassunzione, con facilitazione delladerenza.

Passaggio da singola molecola a due molecole

Se una molecola an@pertensiva, dimostratasi ecace, non per suciente a raggiungere unadeguata
riduzione dei valori pressori indicato aggiungerne una seconda. La disponibilit di una associazione ssa
consente questo passaggio senza alterare labitudine del paziente ad assumere una sola pillola, con i
vantaggi che ne conseguono, pra@ci ma anche psicologici.

Semplicazione della posologia

Se due singole molecole sono ecaci, pu a volte essere u@le/gradito semplicare la posologia,
sos@tuendole con la loro associazione ssa. A volte, nel paziente in politerapia, ridurre di una (o anche due)
pas@glie la terapia quo@diana di grande u@lit. Si pu anche osservare come nei pazien@ dicili da
controllare sia spesso necessario arrivare ad u@lizzare qua1ro molecole: lappropriata scelta di associazioni
sse perme1e di somministrarle con solo due pillole, semplicando alquanto la terapia per il paziente,
riducendo al contempo limpressione, sempre causa di disagio, di vivere di pillole.

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7. Terapia: come supportare il paziente ad assumerla correXamente
di Alessandro Filippi

Linterruzione della terapia, sopra1u1o nel periodo immediatamente successivo alla diagnosi dipertensione
ed inizio del tra1amento, e lirregolarit dellassunzione nei periodi successivi rappresentano un ostacolo
comune e rilevante per ladeguato controllo pressorio.

I da@ della medicina generale italiana sono impressionan@: iniziando la terapia dopo la diagnosi
dipertensione il 20% dei pazien@ con@nua con la terapia iniziale, il 22% aggiunge un secondo farmaco, il
15% cambia farmaco, ma ben il 43% interrompe ogni tra1amento (1).

Altre1anto dramma@ci sono i da@ in merito alladerenza: sempre in pazien@ che iniziano la terapia per
ipertensione (e privi di altra patologia cardio-vascolare) solo 8,1% u@lizzava un numero di pillole sucien@
a coprire l80% o pi dei giorni/terapia, il 40.5% copriva il 40-79% dei giorni/terapia e ben il 51,4%
copriva meno del 40% dei giorni/terapia (2).

A fronte di ques@ da@ perfe1amente comprensibile come il livello di controllo pressorio non sia oImale.
Purtroppo la scarsa aderenza non si rie1e solo sui valori pressori, ma anche sugli even@ cardio-vascolari: i
pazien@ con miglior aderenza hanno un rischio molto inferiore di even@ rispe1o a quelli con aderenza
peggiore (hazard ra@o: 0.62, 95% CI: 0.40 - 0.96, P=0.032)(2).

E inoltre u@le ricordare che una terapia mal u@lizzata non solo non protegge il paziente, ma cos@tuisce un
costo privo di beneci, gravato tra laltro dalla possibilit di eeI collaterali.

Per linterruzione della terapia il periodo cri@co rappresentato dai primi tre mesi e, meno dei successivi
tre, come ben illustrato dalla gura successiva. Chi rimane aderente ha poi buone possibilit di rimanerlo a
lungo termine.

Migliorare con@nuit ed aderenza terapeu@ca non semplice e richiede un intervento mul@fa1oriale,


mirato alle speciche necessit del singolo paziente. Richiede per anche un approccio sistema@co e
unadeguata organizzazione del lavoro.

!
23
7.1 Costruire lalleanza terapeu2ca con il paziente

Il primo passo cos@tuito dal fornire al paziente (e alleventuale care-giver) le informazioni necessarie e
nellassicurarne la comprensione. Come evidente dalle due gure successive si tra1a di un processo non
semplice, impossibile a realizzarsi in un solo incontro. E quindi necessario programmare una serie di
contaI rela@vamente ravvicina@, sopra1u1o nei primi 3-6 mesi dallinizio della terapia, i pi delica@ per il
rischio di abbandono/caIva aderenza.

La curva della comunicazione Cosa capiscono i pazienti dopo la visita?


60%

48%
41,9%
37,2%
36%
27,9%
24%
14%
12%

Modificato da Mayo Clinic Proc 2005;80:991-4


0%
Nomi medicine Scopo delle! Reazioni avverse ! Diagnosi

! medicine pi comuni

Prima di prescrivere la terapia an@pertensiva indispensabile vericare quello che pensa il paziente e il suo
grado di convinzione. Con rare possibili eccezioni, in caso di dubbi, incertezza, scarsa comprensione da parte
del paziente opportuno rimandare linizio della terapia, per un al@ssimo rischio di precoce abbandono
della stessa.

Un elenco orienta@vo dei pun@ da arontare con il paziente (anche u@lizzando materiale scri1o da
consegnare) riportato di seguito. In modo schema@co si sono suddivisi gli argomen@:

I. perch u@le ridurre i livelli pressori


II. quali obieIvi pressori (eventualmente in termini di obieIvi intermedi e nali)
III. quando e come assumere i farmaci (se necessari schema scri1o)
IV. perch necessario usare con regolarit i farmaci
V. come comportarsi in caso di possibili eeI collaterali
VI. quando la prossima visita in ambulatorio
VII. se e come controllare la pressione prima della visita di controllo
!
A. Far presente che la risposta alla terapia individuale e il livelli pressori possono modicarsi nel
tempo (aumento con il tempo, inuenza periodi caldi, ecc.) per cui sar normale ee1uare
modiche della terapia nel tempo
B. Vericare se ci sono dicolt/perplessit nelle modalit di assunzione dei farmaci, anche ponendo
domande in modo dire1o (vedi anche box)
C. Vericare la presenza di eeI collaterali reali o presun@
D. Vericare eventuali problemi lega@ alla presenza di farmaci equivalen@ con prezzi dieren@ (aspeI
economici, confusione tra farmaci, ecc.)
E. Se si u@lizza pill box farla portare in studio e vericarne luso

24
Come sempre ogni paziente fa storia a s. Pur con i limi@ di ogni generalizzazione occorre ricordare come la
percezione della malaIa da parte del paziente (rappresentazione della malaIa) ha inuenza sulladerenza
(3). Oltre a ci la visione del mondo ha rilevanza: la scarsa capacit di dare priorit ai vantaggi futuri e
lindisponibilit ad obbedire alle indicazioni e alle regole sono correla@ con una peggiore aderenza. In
ques@ casi necessario non puntare su unadesione passiva, ma puntare ad una scelta aIva, consapevole e
condivisa (4).

Opinioni comuni che possono ostacolare la corretta assunzione dei farmaci!


Le pillole devono essere distanziate tra di loro!
Le pillole possono essere assunte solo a stomaco pieno!
E meglio sospendere le pillole in caso siano necessarie altre terapie (antibiotici, antipiretici, ecc.)!
Le pillole, soprattutto se numerose, danneggiano il fegato!
Le pillole, soprattutto se numerose, causano mal di stomaco (ed meglio proteggerlo con farmaci
ad hoc)!
Le pillole col tempo perdono efficacia (il corpo si abitua), meglio quindi prenderne poche ora per
conservarle per il futuro

!
7.2 Cosa si dimostrato u2le per migliorare laderenza

Pur in assenza di una soluzione deni@va, gli studi forniscono indicazioni comunque u@li:

Ridurre il numero delle pillole, sopra1u1o se >5/die (situazione purtroppo molto comune negli ipertesi
anziani) (5).

Sopra1u1o ridurre il numero delle somministrazioni nel corso della giornata (accorpare le pillole):
idealmente un unico momento di somministrazione nella giornata (cosa purtroppo non sempre
possibile per politerapie complesse) (6)

Luso di combinazioni sse pu essere u@le (7).

Interven@ che aiu@no ricordare, sopra1u1o per gli anziani. Luso di SMS pu essere u@le, almeno nel
breve tempo (8), ma in presenza di disturbi cogni@vi lintervento umano sicuramente pi ecace (9).
Sicuramente u@le la pill box (scatole a scompar@ per giorno con suddivisione per i vari orari di
assunzione; facilmente reperibili in farmacia o su internet a cos@ pi che acce1abili) (10).

Anche negli anziani gli interven@ comportamentali sono pi ecaci di quelli educazionali (11); u@le
associare lassunzione dei farmaci con aIvit regolari quo@diane e posizionare i farmaci in posizione
strategica, ecc.

!
7.3 Organizzazione

Come abbiamo visto, linizio della terapia (e in misura minore le modiche della terapia stessa) richiede il
coinvolgimento aIvo del paziente: informazioni, risoluzione di dubbi e problemi, adesione convinta, ecc.
Questo implica che al momento dellinizio della terapia (e idealmente anche in occasioni di modiche) si
disponga di uno spazio di tempo adeguato (eventualmente predisporre un appuntamento doppio) e si
ssi un successivo appuntamento entro 20-30 giorni (intervallo di tempo anche a seconda del farmaco

25
scelto).
E necessario disporre di informazioni scri1e (ele1ronico) sullipertensione arteriosa da stampare e
consegnare al paziente (un esempio scaricabile dal sito SIMG, area CV). Si deve stampare anche il
prospe1o della terapia, comprensiva di tuI i farmaci u@lizza@ dal paziente.
Laderenza alla terapia deve essere vericata orienta@vamente ad ogni ripe@zione di rice1e (controllo se il
numero di confezioni prescri1e consente la copertura terapeu@ca). In caso di possibile scarsa aderenza se
il paziente presente il problema va arontato subito. Se il paziente non presente necessario conta1are
il paziente o i care-giver (ad esempio allegando un breve scri1o alle rice1e, possibilmente con una copia
dello schema terapeu@co). Ques@ aspeI possono essere parzialmente delega@ al personale di studio
(adeguatamente preparato) nel caso la ripe@zione rice1e sia delegato.
E u@le disporre di una pill box che serva da esempio concreto quando ne se ne raccomandi luso; non
purtroppo infaI sempre immediata la comprensione su come u@lizzarla, sopra1u1o per pazien@ anziani
con problemi cogni@vi.

!
Bibliograa essenziale

1. Mazzaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MC, Filippi A, Trir G, Cricelli C, Brignoli O, Capu@ AP.
Pa1erns of persistence with an@hypertensive medica@ons in newly diagnosed hypertensive pa@ents in
Italy: a retrospec@ve cohort study in primary care. J Hypertens. 2005 Nov;23(11):2093-100.

2. Mazzaglia G1, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, Borghi C, Brignoli O, Capu@ AP,
Cricelli C, Mantovani LG. Adherence to an@hypertensive medica@ons and cardiovascular morbidity
among newly diagnosed hypertensive pa@ents. Circula@on. 2009 Oct 20;120(16):1598-605.

3. Kucukarslan SN. A review of published studies of pa@ents' illness percep@ons and medica@on
adherence: lessons learned and future direc@ons. Res Social Adm Pharm. 2012 Sep-Oct;8(5):371-82.

4. Reach G. Two character traits associated with adherence to long term therapies. Diabetes Res Clin Pract.
2012 Oct;98(1):19-25.

5. Mrquez-Contreras E1, de la Figuera-Von Wichmann M, Franch-Nadal J, Llisterri-Caro JL, Gil-Guilln V,


Marn-de Pablos JL, Casado-Marnez JJ, Martell-Claros N. Do Pa@ents With High Vascular Risk Take
An@hypertensive Medica@on Correctly? Cumple-MEMS Study. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012 Jun;65(6):
544-50.

6. Coleman C, Roberts MS, Sobieraj DM, Lee S, Alam T, Kaur R. Eect of dosing frequency on chronic
cardiovascular disease medica@on adherence. Curr Med Res Opin. 2012 May;28(5):669-80.

7. Bangalore S, Ley L. Improving treatment adherence to an@hypertensive therapy: the role of single-pill
combina@ons. Expert Opin Pharmacother. 2012 Feb;13(3):345-55.

8. Vervloet M, Linn AJ, van Weert JC, de Bakker DH, Bouvy ML, van Dijk L. The eec@veness of
interven@ons using electronic reminders to improve adherence to chronic medica@on: a systema@c
review of the literature. J Am Med Inform Assoc. 2012 Sep-Oct;19(5):696-704.

9. Campbell NL, Boustani MA, Skopelja EN, Gao S, Unverzagt FW, Murray MD. Medica@on adherence in
older adults with cogni@ve impairment: a systema@c evidence-based review. Am J Geriatr
Pharmacother. 2012 Jun;10(3):165-77.

10. Mahtani KR, Heneghan CJ, Glasziou PP, Perera R. Reminder packaging for improving adherence to self-
administered long-term medica@ons. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD005025.

11. Topinkov E, Baeyens JP, Michel JP, Lang PO. Evidence-based strategies for the op@miza@on of
pharmacotherapy in older people. Drugs Aging. 2012 Jun 1;29(6):477-94.
26
8. L ipertensione resistente e la ricerca dellIpertensione Secondaria
di Antonino Di Guardo e Gaetano Profeta

Nella valutazione diagnos@ca del paziente iperteso, oltre a stabilire il livelli di pressione arteriosa e
stra@care il rischio cardiovascolare, sempre importante ricercare ed iden@care alcuni elemen@ di
sospe1o per ipertensione arteriosa secondaria.

Poich la prevalenza di quest'ul@ma nella popolazione adulta varia dal 5 al 10 %, un Medico di Medicina
Generale con 1500 assis@@ e una prevalenza di 400 ipertesi, dovrebbe avere circa 20-40 casi di ipertensione
secondaria.

Segni sugges@vi per la diagnosi sono lo spiccato incremento pressorio, la rapidit della sua comparsa e la
scarsa risposta alla terapia, inquadrabile nellambito delle ipertensioni di dicile controllo.

8.1 Lipertensione resistente

Si denisce resistente la pressione arteriosa che resta al di sopra degli obieIvi terapeu@ci nonostante il
mantenimento di uno s@le di vita appropriato e luso concomitante di almeno tre @pi di farmaci
an@pertensivi appartenen@ a dieren@ famiglie farmacologiche, dei quali almeno uno un diure@co, e tuI
assun@ alle dosi terapeu@che oImali.

Non raro nella pra@ca clinica trovarsi di fronte a pazien@ ipertesi in cui il tra1amento farmacologico con
tre farmaci an@pertensivi non riesce a raggiungere valori pressori inferiori a 140/90 mmHg.

Nella gura seguente riportato liter diagnos@co delle ipertensioni Resisten@ (IR) .

1. Per prima cosa bisogna sincerarsi se veramente ci si trova di fronte ad una ipertensione resistente,
escludendo cause di pseudoresistenza per cui importante, in questa fase, misurare pi volte ed
accuratamente la pressione arteriosa con bracciali di misure adeguate ed u@lizzare l'automisurazione
domiciliare ed il monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore, per escludere una ipertensione da camice
bianco e per confermare il mancato raggiungimento del target pressorio.

2. Dopo la conferma della diagnosi, necessario accertarsi dell'aderenza del paziente al traXamento
prescriXo, in quanto stato dimostrato come nelle terapie croniche, con l'uso contemporaneo di pi

27
farmaci, i pazien@ tendono ad autoridursi la terapia, sopra1u1o se non manifestano disturbi o se
compaiono eeI collaterali.

3. In alcuni casi il miglioramento degli s2li di vita (dieta, aNvit sica) contribuisce a ridurre i valori
pressori, altre volte necessario rivedere una terapia non oNmale (vedi paragrafo 6.4 sulla terapia di
combinazione).

4. E' fondamentale escludere l'assunzione di alcune sostanze e di farmaci che possono interferire con il
controllo pressorio. Tra ques@ gli an@inammatori non steroidei, le anfetamine, i contracceIvi orali, gli
steroidi cor@cosurrenalici, i simpatomime@ci (deconges@onan@ e anoressizzan@), la ciclosporina, il
tacrolimus, leritropoie@na, la liquirizia ed alcune foglie di tabacco da mas@care. Altre possibili cause
comprendono un eccessivo apporto diete@co di sodio, un sovraccarico di volume secondario a
nefropa@a o ad obesit , un eccessivo consumo di alcolici o di stupefacen@ come nel caso della cocaina.

5. Inne necessario escludere una ipertensione secondaria che andrebbe successivamente indagata
inviando il paziente ad un cento specialis@co di riferimento.

8.2 Lipertensione secondaria

Nella seguente tabella, tra1a dalle linee guida della Societ Europea di Ipertensione del 2013, sono
riportate le principali cause di ipertensione secondaria, le loro manifestazioni cliniche, strumentali e di
laboratorio.

Cause comuni Storia clinica Esame fisico Esami di Esami di primo Esami di secondo
laboratorio livello livello

Malattia nefro- Storia di infezioni o Masse addominali (in Presenza di proteine, Ecografia renale Approfondimenti
parenchimale ostruzione delle vie caso di rene emazie o leucociti nelle dettagliati per valutare la
urinarie, ematuria, abuso policistico) urine. GRF ridotto. patologia renale.
di analgesici; familiarit
per rene policistico.

Stenosi Displaria fibromuscolare: Soffio vascolare Differenza di > 1.5 cm Ecodoppler renale. Angio-RM, TAC spirale,
dellarteria renale ipertensione ad addominale nella lunghezza tra i angiografia digitale
insorgenza precoce due reni (valutata con
(soprattutto nelle donne).! ecografia), rapido
Stenosi aterosclerotica: deterioramento della
ipertensione ad esordio funzione renale
brusco, che tende a (spontaneo o in risposta
peggiorare o sempre pi a farmaci bloccanti il
difficile da trattare; sistema renina-
edema polmonare angiotensina-
rapidamente aldosterone
ingravescente.

Iperaldosteronis Debolezza muscolare; Aritmie (in caso di Ipopotassiemia Rapporto aldosterone/ Test di conferma (carico
mo primario familiarit per grave ipopotassiemia) (spontanea o indotta da renina in condizioni orale di sodio, infusione
ipertensione ad diuretici); scoperta standardizzate salina, test di
insorgenza precoce ed incidentale di masse (correzione dellipo-k- soppressione con
eventi cerebrovascolari surrenaliche. emia e sospensione di fludrocortisone, test al
ad et < 40 anni. farmaci attivi sul captopril); TAC surrenali;
sistema RAA). cateterismo selettivo
delle vene surrenali.

Cause non
comuni

Feocromocitoma Ipertensione parossistica Segni cutanei di Scoperta incidentale di Dosaggio delle TAC o RM delladdome
o crisi ipertensive neurofibromatosi masse surrenaliche (o metanefrine frazionate e pelvi; scintigrafia
sovrapposte ad uno stato (macchie caffellatte, in alcuni casi extra- urinarie o delle surrenalica con meta-
ipertensivo; cefalea, neurofibromi). surrenaliche). metanefrine libere iodiobenzil-guanidina
sudorazione, palpitazioni plasmatiche. marcata con I
e pallore; familiarit per screning genetico per
feocromocitoma. mutazioni patogene.

Sindrome di Rapido incremento Tipica struttura fisica Iperglicemia. Escrezione urinaria di Test di soppressione
Cushing ponderale, poliuria, (obesit centrale, cortisolo nelle 24 ore. con desametasone.
polidipsia, disturbi faccia di luna piena,
psichici. gobba di bufalo; striae
rubrae, irsutismo.

28
8.2.1 Lipertensione nefroparenchimale

E' la forma di ipertensione secondaria pi comune, associata alla presenza di nefropa@e parenchimali che
spesso evolvono verso linsucienza renale cronica. Viene perlopi diagnos@cata dopo lesecuzione di una
ecograa che consente di acquisire informazioni sulle dimensioni e sulla forma dei reni, sullo spessore della
cor@cale e della midollare, sulla presenza di masse ed eventuali ostruzioni renali, nonch in seguito a
riscontro di proteinuria e di eleva@ livelli di crea@ninemia con riduzione del ltrato glomerulare. Se lesame
delle urine e la crea@nina risultano normali in ripetute occasioni possibile escludere l'esistenza di una
malaIa renale.

8.2.2 Sindrome delle apnee ostru?ve nel sonno (OSAS)

So1o il prolo siopatologico, l'OSAS cara1erizzata dalla comparsa di episodi ripetu@ di ostruzione
parziale (ipopnea) o completa (apnea) delle prime vie aeree durante il sonno, associa@ a cadute
dellossiemia con conseguente desaturazione in ossigeno dellemoglobina arteriosa. Queste anomalie sono
evidenziabili mediante un esame polisonnograco.

Le manifestazioni cliniche pi comuni della sindrome sono rappresentate dalla scarsa qualit del sonno, con
ripetu@ micro-risvegli e russamento no1urno accompagna@ da una eccessiva sonnolenza diurna.

Tale condizione riscontrabile nel 10% dei soggeI obesi e risulta fortemente associata allipertensione
arteriosa; in par@colare si ri@ene che essa rappresen@ una causa di resistenza alla terapia e di ipertensione
secondaria.

L'ipossiemia intermi1ente e laumento delle resistenze delle alte vie respiratorie, inducono un incremento
dellaIvit del sistema nervoso simpa@co con un conseguente aumento della pressione arteriosa sostenuto
da un aumento della gi1ata cardiaca, delle resistenze periferiche e della ritenzione idrosalina. Inoltre, si
registra una riduzione della biodisponibilit di ossido nitrico quale espressione della presenza di stress
ossida@vo e conseguente disfunzione endoteliale.

8.2.3 Lipertensione nefrovascolare

E' cara1erizzata da una stenosi dellarteria renale determinata, in circa due terzi dei casi, da lesioni
ostruIve arteriosclero@che ed in un terzo da displasia bromuscolare della parete arteriosa.

Questa condizione si osserva perlopi in soggeI anziani, fumatori, diabe@ci, dislipidemici, con segni di
vasculopa@a periferica e con un rischio cardiovascolare elevato, mentre una minoranza composta da
soggeI giovani spesso donne di et inferiore ai cinquanta anni.

Da un punto di visto clinico, allesame obieIvo pu essere rilevata la presenza di un soo addominale
monolaterale (40 % dei casi) associato talvolta alla comparsa di poliglobulia ed ipopotassiemia con un
progressivo decremento della funzione renale.

Il principale test di screening lecograa comparata dei due reni con la valutazione ultrasonograca del
diametro longitudinale: una dierenza di lunghezza superiore a 1.5 cm di solito considerata diagnos@ca
per stenosi dellarteria renale ed presente in circa il 60 -70% dei pazien@ con ipertensione nefrovascolare.

Lecocolordoppler perme1e di valutare la presenza di stenosi arteriosa, specie se localizzata in prossimit


dellorigine dellarteria renale, e ore la possibilit di calcolare gli indici di resistenza delle arterie renali.

La conferma diagnos@ca pu essere ee1uata con :

29
Angio-risonanza magne@ca (RMA) al gadolinio
Tomograa computerizzata (TC) spirale con mezzo di contrasto iodato
Angiograa arteriosa a so1razione digitale ( DSA )
!
8.2.4 Liperaldosteronismo primi6vo

Molto pi comune di quanto ritenuto in passato, l'iperaldosteronismo primi@vo ha una prevalenza che,
nelle varie casis@che, pu raggiungere il 15% dei soggeI ipertesi. Le sue cause sono rappresentate
dall'adenoma surrenalico (30%), pi frequente nelle donne, e dall'iperplasia bilaterale delle ghiandole
surrenali (70%). Il carcinoma e liperaldosteronismo sensibile ai glucocor@coidi sono pi rari, in par@colare,
quest'ul@mo una malaIa ereditaria autosomica dominante, spesso presente in et pediatrica, in cui la
produzione di aldosterone so1o il controllo dellACTH invece che del sistema renina-angiotensina-
aldosterone.
La presenza dell'iperaldosteronismo primi@vo va sospe1ata nei soggeI che hanno una ipopotassiemia
senza una causa apparente o nei pazien@ con ipertensione resistente. Il ques@ casi lo screening comprende
il dosaggio plasma@co di aldosterone e aIvit reninica (PRA) misura@ in condizioni standard, ovvero su
campioni del maIno in ortosta@smo. Tali dosaggi dovrebbero essere esegui@ mentre il paziente non
assume farmaci o, se impossibile sospendere il tra1amento, ricorrendo a farmaci con eeI trascurabili
sullARR quali gli antagonis@ 1-adrenergici (come la doxazosina e la terazosina) e i calcio antagonis@ a lunga
durata dazione. LARR va considerato patologico solo se la concentrazione plasma@ca di aldosterone supera
12-15 ng/dl e il valore minimo della renina va ssato a 0.2 ng/ml/h per la PRA e 0.6 mIU/dl 0.36 ng/ml
per la renina dire1a ogniqualvolta i valori siano inferiori a tale soglia.
Il test si considera posi@vo se il rapporto aldosterone (ng/dl ) PRA ( ng/ml/h ) superiore a 100 e nega@vo
se il ARR inferiore a 26; per valori intermedi si preferisce ripetere il test o confermare la secrezione
eccessiva di aldosterone dopo carico orale di sodio, linfusione di soluzione siologica salina, il carico salino
+ udrocor@sone, e il test al captopril (tali indagini devono ovviamente essere eseguite presso centro
specialis@co di riferimento).
Il successivo iter diagnos@co, in ambiente specialis@co, prevede la ricerca morfologica della sede del tumore
tramite TC o RM e leventuale dosaggio dell'aldosterone e del cor@solo sul sangue prelevato dalle vene
surrenaliche se si prevede una possibile correzione chirurgica delliperaldosteronismo.

8.2.5 Feocromocitoma

Rappresenta la causa meno comune di ipertensione secondaria, con una prevalenza dello 0.2-0,4% nella
popolazione ambulatoriale di ipertesi.

Questa condizione, che si manifesta prevalentemente tra la quarta e la quinta decade di vita, pu essere di
natura ereditaria ed acquisita e linnalzamento dei valori pressori documentabile nel 70 % dei casi pu
risultare stabile o parossis@co.

La diagnosi dovrebbe pertanto essere ricercata nel contesto degli ipertesi che manifestano cefalea,
palpitazioni e sudorazione, @picamente accompagna@ da un episodio di vampata di calore, con una
specicit diagnos@ca del 90%.

Il miglior test di screening per il feocromocitoma rappresentato dal dosaggio delle metanefrine libere
plasma@che frazionate o delle metanefrine urinarie frazionate) .

30
La ricerca della sede del tumore completata da un esame TC, mentre la scin@graa con meta-iodobenzil-
guanidina me1e in evidenza le forme rare extraghiandolari e metasta@che.

8.2.6 Sindrome di Cushing

Questa sindrome, sospe1abile in base al cara1eris@co habitus corporeo (facies lunaris, obesit centripeta,
presenza di strie rubre addominali), risulta associata a iperglicemia e ipertensione arteriosa. La causa pi
comune cos@tuita dalleccessiva produzione iposaria di ACTH che spesso determina una iperplasia
surrenalica bilaterale; altri fa1ori possono essere una sintesi ectopica di ACTH da tumori primi@vi
extraiposari oppure, nelle varian@ ACTH-indipenden@, adenomi o carcinomi surrenalici secernen@
cor@solo.

Da ricordare anche il Cushing iatrogeno, determinato perlopi dalla somministrazione cronica di steroidi ed
ACTH; in ques@ casi la prevalenza di ipertensione moto bassa, intorno al 20% ed stre1amente correlata
alla dose assunta (ee1o dose-dipendente).

Questo @po di ipertensione "endocrina", molto rara, pu essere ricercata con il dosaggio del cor@solo
urinario: valori superiori a 10 nmol/24h sono altamente sugges@vi di Cushing.

La diagnosi viene confermata dal test di soppressione con desametazone in cui il farmaco viene u@lizzato a
basso dosaggio in somministrazioni ripetute (0.5 mg ogni 6 ore per 8 dosi) per due giorni o in una singola
somministrazione nelle ore serali(1 mg alle ore 23). Se il test risulta normale, la diagnosi pu essere esclusa.

Bench il meccanismo patogene@co principalmente coinvolto nella genesi dell'ipertensione sia cos@tuito
dall'ipers@molazione dei rece1ori non seleIvi dei mineralcor@coidi da parete del cor@solo, la Sindrome di
Cushing comporta altri aspeI, come l'insulino-resistenza, la sindrome metabolica, l'OSAS, l'obesit e la
dislipidemia, che rendono conto della presenza di un rischio cardiovascolare elevato.

8.2.7 Coartazione dellaorta

E' una causa congenita di ipertensione secondaria, molto rara e abbastanza @pica dei soggeI pi giovani. I
segni che possono indirizzare la diagnosi sono il riscontro di una disparit tra il polso radiale e quello
femorale, la presenza di un busto e di ar@ superiori ben sviluppa@ che contrastano con uno sviluppo
decitario degli ar@ inferiori. Il sospe1o clinico di coartazione aor@ca viene confermato dallecocardiograa,
dalla TC e dalla RM.

!
8.3 La vera ipertensione resistente e la procedura di denervazione renale

Quando la pressione arteriosa si man@ene alta, dopo aver seguito rigorosamente l'iter diagnos@co e
terapeu@co dell'ipertensione resistente, compresa l'esclusione da parte dei centri di II livello di forme
secondarie di ipertensione arteriosa, possibile in alcuni casi prendere in considerazione la tecnica di
denervazione delle arterie renali.

La denervazione simpa@ca delle arterie renali mediante ablazione una procedura invasiva, che si esegue
per via percutanea a1raverso l'arteria femorale.

Il razionale siopatologico si basa sul fa1o che il rene esercita un ruolo centrale nella regolazione della
funzione cardiovascolare e dell'omeostasi pressoria e che il sistema nervoso simpa@co, a1raverso

31
l'innervazione del parenchima renale, modula sia l'aIvazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
(AARS) sia l'escrezione urinaria di sodio ed acqua.

"Alla luce degli ul@mi studi (Symplicity HTN-3) le procedure di denervazione devono essere considerate in
pazien@ con ipertensione di grado 2-3 nonostante u@lizzo di almeno 4 farmaci an@pertensivi, razionalmente
associa@, con dosaggio adeguato e con adeguata aderenza terapeu@ca sulla base ad a1enta valutazione
delle necessit individuali; la valutazione in centri specialis@ci dota@ di specica esperienza e l'esclusione di
forme d'ipertensione secondaria sempre necessaria.

!
8.4 Collaborazione con lo specialista e con i centri di II livello

La richiesta di consulenza specialis@ca necessaria in caso di ipertensione resistente (idealmente avendo


provato una terapia con 4 farmaci ecaci a dose oImale, comprensivi di diure@co ed an@aldosteronico)
per pazien@ con valori pressori che indicano ancora ipertensione di grado 2 e 3.

Per valori inferiori la necessit di consulenza dipende da un insieme di elemen@:

a. distanza dal target,


b. vantaggio in termini di riduzione del rischio CV s@mabile in relazione al rischio CV basale (vantaggio
tanto maggiore quanto pi elevato il rischio basale),
c. condizioni generali del paziente e scelte personali del paziente in merito agli obieIvi di salute.

8.4.1 Ipertensione secondaria

In tuI i casi di sospe1a ipertensione secondaria indicata la consulenza specialis@ca. Sono per possibili
eccezioni, sopra1u1o in pazien@ anziani e grandi anziani con controllo pressorio giudicato suciente in
base alle esigenze globali del malato; questo par@colarmente vero per lipertensione nefrovascolare
(aterosclero@ca) e nefroparenchimale, per le quali le opzioni terapeu@che sono estremamente limitate o
assen@.

8.4.2 Come chiedere la consulenza e a chi chiederla

Idealmente la consulenza dovrebbe essere richiesta presso un centro qualicato (disponibile lelenco di
quelli iden@ca@ dalla SIIA sul sito della Societ). Una possibile eccezione lipertensione in caso di sospe1e
apnee no1urne, dove la valutazione iniziale deve essere svolta in un centro che si occupa del problema.
La richiesta di consulenza deve necessariamente essere accompagnata da una relazione scri1a che indichi:

a) il mo@vo dellinvio;
b) i valori medi pressori e le metodiche u@lizzate per rilevarli;
c) la terapia in a1o ed eventuali farmaci non tollera@;
d) esami per@nen@ con i valori/refer@, se opportuno riportando anche la sequenza nel tempo (ad es. serie
di valori di crea@ninemia che consenta di valutarne la velocit di riduzione del GFR); In caso di sospe1a
ipertensione nefrovascolare o nefroparenchimale indispensabile allegare lecograa renale; in caso di
sospe1a apnea no1urna allegare la valutazione (test) eseguita; in caso di sospe1o iperaldosteronismo
u@le (ma non indispensabile) allegare il rapporto aldosterone/renina (vedi capitolo sullipertensione
secondaria);
e) in caso di Cushing gli accertamen@ iniziali no anche al test di soppressione possono essere richies@ dal
MMG;
f) le comorbilit rilevan@ e il livello di rischio CV globale.
32
!
I sovware di studio consentono di preparare una le1era allo specialista con estrazione semiautoma@ca dei
da@ principali.

E' importante ricordare che la necessit di una consulenza specialis@ca si verica solo occasionalmente nel
corso di un anno (peggioramento casi gi no@ o sospe1a ipertensione secondaria nei nuovi casi) ed il carico
di lavoro per simili relazioni quindi acce1abile e comunque professionalmente doveroso.

!
!

33
9. Il follow-up
di Alessandro Filippi

Gli obieIvi del follow-up dei pazien@ ipertesi sono:

1) assicurare un tempes@vo adeguamento della terapia se necessario per mantenere gli obieIvi pressori
stabili@;
2) vericare con@nuit ed aderenza terapeu@ca, instaurando gli interven@ necessari in caso
dinadeguatezza;
3) iden@care precocemente la comparsa di danno dorgano, se questo pu modicare prognosi e
tra1amento del paziente.
I da@ scien@ci per stabilire le migliori modalit di follow-up sono scarsissimi o inesisten@ a seconda degli
aspeI; le indicazioni sono quindi basate principalmente sul consenso e debbono quindi essere applicate
con buon senso clinico, tenendo presente i tempi di evoluzione della malaIa e del danno dorgano, anche
in relazione allesame scelto per iden@carlo e quan@carlo, ada1andole alle cara1eris@che dei singoli
pazien@. In merito agli esami che possono s@mare il danno dorgano le ul@mi linee guida ESH riassumono i
da@ disponibili.

Esami utilizzabili nel follow-up per evidenziare il danno dorgano, intervallo di


esecuzione e significato prognostico (modificato da ESH 2013)

Sensibilit nell
Tempo necessario per Valore prognostico del
Esame evidenziare
rilevare il cambiamento cambiamento
modificazioni
ECG (per ipertrofia
Bassa > 6 mesi S
ventricolare sinistra)

Ecocardio (per ipertrofia


Moderata > 6 mesi S
ventricolare sinistra)

GFR calcolata Moderata Anni Dati non disponibili

Proteinuria Alta > 1 anno Moderato

Eco carotidi (spessore


Molto bassa Mesi Non dimostrato
parete carotidea)

Pulse wave velocity Alta Mesi Dati insufficienti

ABI: indice caviglia/


Bassa Dati non disponibili Dati non disponibili
braccio

E quindi possibile ipo@zzare un follow-up minimo valido per tuI i pazien@ stabili, adeguatamente
controlla@ e privi di altre patologie che richiedano follow-up pi intensi/complessi. Considerando la
numerosit dei pazien@ ipertesi importante considerare il costo (e la rimborsabilit) e laccessibilit agli
esami. Si propone quindi quanto segue:

1. Controllo PA: se il paziente adeguatamente controllato suciente una valutazione ogni sei mesi.
2. Con@nuit ed aderenza terapeu@ca: se adeguate il controllo va ee1uato ogni sei mesi, in occasione del
controllo pressorio (vedi sopra).
3. ECG, crea@ninemia e proteinuria ogni due anni.

34
Pur in assenza di da6 in merito allu6lit ed alla periodicit dellesame obie?vo, ragionevole la valutazione
dei polsi periferici: in assenza di da6 patologici gi no6 pu essere indicato eseguire ogni 5 anni palpazione
dei polsi periferici, auscultazione caro6di e misurazione PA ad entrambi gli ar6 superiori.

E evidente che si tra1a del minimo per tuI. In caso di copatologie, instabilit clinica, danno dorgano in
evoluzione, terapie che richiedono monitoraggio di esami di laboratorio, ecc. la @pologia e la frequenza dei
controlli sar dierente e congrua con le necessit del paziente. Ad esempio nel caso di ipertroa del
ventricolo sinistro, lecocardiogramma potr essere ripetuto dopo circa un anno dal riscontro iniziale poich
la sua regressione indica una riduzione del rischio CV e la sua persistenza la presenza di rischio CV elevato e,
quindi, indicare la necessit di valutare altri interven@ preven@vi, oltre al controllo pressorio che gi deve
essere oImale.

In presenza di malaIe CV, patologia renale e/o diabete il follow-up della patologia principale assorbe
quello dellipertensione arteriosa.

Al momento della diagnosi, inoltre, stato valutato il rischio CV globale del paziente, elemento che
determiner la frequenza e @pologia dei controlli non solo della PA ma anche degli esami ematochimici e
strumentali, ad es. quando ricontrollare il prolo lipidico, glicemia, ecc.

Pu essere u@le notare che, anche in presenza di rischio basso, lintervallo minimo di rivalutazione del
rischio CV globale pu essere s@mato in cinque anni e pu quindi coincidere con la rivalutazione minima
dellesame obieIvo (vedi sopra).

Le prospeNve nellimmediato futuro

Sappiamo che una percentuale non piccola (e un numero assoluto molto rilevante) di pazien@ ipertesi non
rispe1a i controlli. Questa situazione par@colarmente rilevante per i soggeI con poco tempo a
disposizione e/o con dicolt di spostamento. Molto spesso poi il controllo nello studio medico visto
come scarsamente produIvo in presenza di valori pressori costantemente normali e in assenza di
necessit di eseguire esami.

E quindi opportuno ricordare che il medico solo uno dei componen@ del follow-up e che il ruolo
principale svolto dal paziente (e dal care-giver); oltre a ci sempre pi importante lapporto del
personale di studio. Il paziente non solo deve comprendere le mo@vazioni del follow-up e rispe1are/
ricordare le tempis@che dei controlli, ma deve molto spesso collaborare aIvamente (corre1a auto
misurazione domiciliare) alla valutazione della PA.

In caso di auto-misurazione, che si auspica divenga sempre pi frequente, i valori possono essere
comunica@ dire1amente al medico al momento della visita, o al personale infermieris@co in occasione di
contaI ambulatoriali comunque mo@va@. Per evitare un usso dinformazioni inu@le e potenziale fonte di
confusione per il medico, importante disporre di un ltro che impedisca larrivo al medico e/o
allinfermiere di tu1e le singole misurazioni e stabilire chiaramente il comportamento in caso di valori
costantemente normali, modestamente altera@ o gravemente eleva@ (vedi anche apposito capitolo). In
questo senso possono essere daiuto anche i moderni sistemi di registrazione ed analisi in telemedicina dei
valori pressori auto-misura@ dal paziente. Senza entrare nei de1agli, tuI ques@ sistemi prevedono
algoritmi di analisi con situazioni soglia (cara1eris@che condivise con il medico) che aIvano modalit
dierenziate, anchesse stabilite con il medico, di trasmissione del dato ed avviso al medico. Ad esempio si
pu stabilire che se tuI i valori sono nella norma il medico riceva un report semestrale con la sintesi dei
da@; nel caso di un incremento dei valori che non compor@ per situazioni di rischio (stabilite in base alle

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cara1eris@che del paziente) il medico pu ricevere un report an@cipato; se il valori si innalzano in modo
pericoloso lavviso pu essere immediato, ecc.
Generalmente i sistemi di telemedicina prevedono che anche la farmacia (intermediaria per la fornitura del
servizio) possa svolgere un ruolo, secondo accordi direI paziente-fornitore del servizio.
Inne, in casi par@colari, un servizio di telemedicina pu essere u@lizzato per ricordare ai pazien@ lorario di
assunzione della terapia, la scadenza per le visite e/o per gli esami di controllo, aancando quanto gi
possibile con il sovware di studio, inserendo avvisi allo scadere del periodo programmato.

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36
10. La valutazione della funzione renale nel paziente iperteso
di Giuseppe Noberasco

Nel paziente iperteso va a1entamente e periodicamente controllata la funzionalit renale. La diagnosi di


danno renale indo1o dallipertensione si basa sul riscontro di rido1a funzionalit renale e/o della presenza
di elevata escrezione urinaria di albumina. Per vericare la funzionalit renale si ricorre alla s@ma del ltrato
glomerulare (GFR) a1raverso lu@lizzo di formule di seguito presentate.

In un paziente iperteso, la dimostrazione di un danno renale rappresenta un potente predi1ore di futuri


even@ cardiovascolari e di morte.

10.1 Il calcolo della velocit di ltrazione glomerulare (VFG)

E' ormai dimostrato che per la determinazione della velocit di ltrazione glomerulare (VFG), sono pi
adabili i calcoli di s@ma mediante apposite formule, rispe1o all'esecuzione della Clearance della
Crea@nina.

Le tre principali formule per il calcolo del VFG sono quella di Cockro\-Gault, quella derivata dallo studio
MDRD (Modica@on of Diet in Renal Disease), specie nella versione semplicata (sMDRD), e la formula CKD-
EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora@on) che, elaborata nel 2009, a1ualmente la pi
u6lizzata per la maggiore accuratezza specie negli al@ valori di VFG.

La crea@ninemia (V.N. 0,7-1,3 mg/dl) da sola, non un parametro adabile per la misura della funzione
renale. Essa, infaI, in quanto prodo1a dai muscoli ed eliminata dal rene, cresce al crescere delle masse
muscolari. Pertanto, un valore di 1,2 mg/dl, espressione di una normale funzione renale in un sogge1o con
masse muscolari par@colarmente sviluppate, pu al contrario mascherare una franca insucienza renale
in un sogge1o con scarsa massa muscolare. Inoltre, sopra1u1o nelle fasi iniziali dellinsucienza renale, a
piccoli aumen@ del valore di crea@ninemia corrispondono importan@ diminuzioni della velocit del ltrato
glomerulare (VFG). Per ques@ mo@vi, la valutazione della funzione renale non pu basarsi solo sulla
crea@ninemia, ma necessario determinare la VFG.

Il metodo classico il calcolo della Clearance della Crea6nina (ClCr), basato sul dosaggio delle crea@nina
plasma@ca, e della crea@nina urinaria delle 24 ore e determinata dalla formula:

Il limite della adabilit del valore della clearance misurata in laboratorio risiede nellalta probabilit di un
errore pre-anali@co da parte del paziente (inadeguata raccolta delle urine delle 24 ore, approssima@va
determinazione del volume urinario).

Quando non possibile o risulta poco adabile la raccolta delle urine delle 24/ore da parte del paziente, o
comunque per vericare ladabilit della clearance misurata in laboratorio, opportuno ricorrere alla
s@ma della clearance tramite la formula di Cockro. Gault:

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Nella formula sopra riportata specicato peso ideale (peso ideale = BMI ideale per quadrato dellaltezza
in metri), in quanto in soggeI magri od obesi la mancanza/eccesso di grasso determina un errore di s@ma.
Nei soggeI normopeso pu essere invece u@lizzato il peso reale.

Sia per la clearance misurata in laboratorio, sia per la clearance calcolata tramite la formula di Cockrov,
opportuno, per una s@ma pi corre1a, normalizzare il valore a 1,73 mq di supercie corporea (SC):

Esiste unaltra formula per il calcolo della clearance (MRDR), pi semplice rispe1o alla Cockrov, in quanto
non vi compaiono il peso e let, che fornisce dire1amente una s@ma del GRF gi rapportata a 1,73 mq di
supercie corporea:

dove eGRF espresso in ml/min, la Crea@ninemia in mg/dl e let in anni.

La MDRD semplicata (sMDRD) una formula adabile (a parte gravide ed anziani) perch non
inuenzata dai da@ antropometrici e dalla variabilit della massa muscolare o lipidica.
Inoltre il VFG calcolato gi rapportato alla supercie corporea, quindi non richiede altri calcoli.

Recentemente (2009) stata sviluppata una evoluzione della formula sMDRD: la formula CKD-EPI (Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collabora@on), che sembra essere pi accurata della sMDRD specialmente per
valori di Filtrato Glomerulare eleva6.

ETNIA E SESSO CREATININA (mg/dL) EQUAZIONE CKD-EPI

Afro-americana

Donna 0.7 eGFR = 166 x (SCr/0.7)


>0.7 eGFR = 166 x (SCr/0.7)

Uomo 0.9 eGFR = 163 x (SCr/0.9)

>0.9 eGFR = 163 x (SCr/0.9)

Caucasica o altra

Donna 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)

>0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)

Uomo 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)

>0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)

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10.2 La valutazione del danno renale in funzione dellet

Studi epidemiologici mostrano un incremento della prevalenza di eGFR rido1o ed un aumento di


albuminuria (ACR = rapporto albumina / crea@nina) in soggeI anziani. C stato un ampio dibaIto in
le1eratura teso a chiarire se la riduzione del GFR o laumento dellalbuminuria rappresen@no una malaIa o
rientrino nel siologico invecchiamento (normal aging).
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Numerosi studi mostrano anormalit patologiche associate allet, comprenden@ sclerosi glomerulare,
atroa tubulare e sclerosi vascolare. La causa di questa associazione non chiara ma stato ipo@zzato
rie1a lesito di dispara@ processi come malaIe vascolari o senescenza. Indipendentemente dalla causa,
sembra comunque esserci, nelle persone anziane con rido1o ltrato o aumentata ACR, un incremento dl
rischio, e per questa ragione noi consideriamo aeI da malaIa renale cronica (CKD) tuI gli individui con
persistente riduzione di GFR o aumentata albuminuria.

Il confronto dellimportanza del rischio rispe1o ad individui pi giovani complicato. Come per altri fa1ori
di rischio CV, il rischio assoluto sembra essere pi alto negli individui pi anziani rispe1o ai pi giovani, ma il
rischio rela@vo appare essere pi basso.

E in oltre da segnalare che individui anziani sani non hanno necessariamente un rido1o GFR, pertanto,
bench ci si possa aspe1arsi un certo declino del ltrato, livelli inferiori a 60 ml/min/1.73 m2 in individui
senza comorbilit sono da considerarsi uneccezione.

10.3 Determinazione dellalbuminuria

Lalbumina plasma@ca normalmente ltrata in basse quan@t dal glomerulo e riassorbita per oltre il 99%
dalle cellule del tubulo contorto prossimale. Con il termine albuminuria si intende la presenza di albumina
nellurina, a prescindere dallen@t della concentrazione. In condizioni siologiche, stabili e a riposo,
lalbumina presente nellurina solo in tracce, cio in concentrazioni 10 mg/L. Per molto tempo,
lalbuminuria stata classicata in funzione della concentrazione:

0-29 mg/die normoalbuminuria,


30-299 mg/die microalbuminuria,
300 mg/die macroalbuminuria (albuminuria clinica, overt nephropathy).
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10.3.1 Denizione e determinazione della microalbuminuria

E denita microalbuminuria unescrezione urinaria di albumina compresa tra 20 e 200 g/min pari a 30-300
mg/24 ore, valore non rilevabile con i test urinari convenzionali, ma determinabile mediante test pi
sensibili (ELISA, RIA; immunoturbidimetria; nefelometria). Per una corre1a classicazione necessario
considerare per ogni paziente la media di tre diversi campioni urinari raccol@ in assenza di infezioni delle vie
urinarie, in tre giorni non consecu@vi nellarco di sei mesi. Le raccolte temporizzate, no1urna (overnight) o
delle 24 ore, cos@tuiscono la metodica di riferimento ma per lo screening pu essere valutato il rapporto
albumina/crea@nina (ACR) su campioni delle urine raccolte al risveglio ma1u@no. La seguente tabella
riporta la denizione di microalbuminuria in base alle diverse raccolte urinarie.

Metodo Range della microalbuminuria

AER (Albumin Excre@on Rate) overnight o 24h 20 200 g/min ovvero 30 - 300 mg/24h
ACR (Albumin to Crea@nine Ra@o) 3 - 30 mg/mmol ovvero 30 - 300 mg/g

Recentemente studi prospeIci hanno evidenziato che gi valori di albuminuria compresi tra 10- 20 g/min
ovvero 20- 30 mg/24 ore si associano ad aumentato rischio cardiovascolare, so1olineando che la relazione
tra albuminuria e rischio Cv con@nua.

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39
10.4 Prevalenza dellalbuminuria

La microalbuminuria riscontrata frequentemente in corso di diabete e di ipertensione arteriosa.


Recentemente lo studio PREVEND ha dimostrato che la prevalenza di microalbuminuria elevata anche
nella popolazione generale. La prevalenza risultata pari a 7.2% nellintera popolazione studiata, 16.4% nei
pazien@ diabe@ci, 11.5% nei pazien@ ipertesi e 6.6% nei soggeI non diabe@ci e non ipertesi. Inoltre una
relazione pressoch lineare tra livelli di pressione arteriosa e prevalenza di microalbuminuria stata
documentata nello studio NHANES II.

10.5 Microalbuminuria: Marker di danno renale

La microalbuminuria un noto fa1ore di rischio di danno renale in corso di diabete: un indice di


nefropa@a clinica incipiente e contraddis@ngue i pazien@ a rischio di sviluppare nefropa@a conclamata.

Analogamente a quanto avviene nel sogge1o diabe@co, la microalbuminuria potrebbe indicare una
alterazione della barriera di ltrazione glomerulare e rappresentare lo stadio iniziale di unalterazione
funzionale renale anche nelliperteso non diabe@co. In eeI i pazien@ ipertesi microalbuminurici
presentano una riduzione della portata renale e un aumento delle resistenze vascolari intraparenchimali
allindagine Doppler. Inoltre anche nella popolazione generale lievi aumen@ nellescrezione urinaria di
albumina si associano a sviluppo di danno renale con riduzione del ltrato glomerulare. Pertanto la
microalbuminuria sembra essere un predi1ore di progressione di danno renale non solo nel paziente
diabe@co ma anche nel paziente iperteso e nella popolazione generale.

10.6 Microalbuminuria: Marker di danno cardiovascolare

Lassociazione tra albuminuria e mortalit stata gi segnalata nella popolazione generale dagli studi
Framingham, NHANES I e NHANES II. Recentemente lo studio PREVEND ha dimostrato in oltre 40.000
soggeI che il raddoppio dellescrezione urinaria di albumina era associato a un aumento del 29% del rischio
di mortalit cardiovascolare e del 12 % del rischio di mortalit da ogni causa. Nella popolazione generale la
microalbuminuria si inoltre dimostrata un predi1ore di cardiopa@a ischemica, addiri1ura indipendente dai
livelli di pressione arteriosa e di colesterolemia totale.

Pi recentemente il ruolo della microalbuminuria come predi1ore di malaIa cardiovascolare stato


dimostrato anche in pazien@ ad alto rischio come i diabe@ci, gli ipertesi e i soggeI con cardiopa@a gi nota.
Lo studio LIFE, condo1o su oltre 8000 ipertesi non diabe@ci con ipertroa ventricolare sinistra, ha
addiri1ura dimostrato che non esiste un valore soglia di albuminuria oltre il quale si realizza il rischio di
even@ cardiovascolari maggiori e di morte, ma che tale rischio aumenta progressivamente con laumentare
dellescrezione urinaria di albumina.

La microalbuminuria anche spesso associata alla presenza di danno dorgano subclinico in altre sedi, quali
il cuore (IVS, geometria concentrica) i vasi caro@dei (aumento dello spessore in@ma-media) e lencefalo
(alterazioni della sostanza bianca).

Inne la presenza di albuminuria e riduzione del ltrato glumerulare iden@ca i pazien@ a maggior rischio
cardiovascolare e di progressione della malaIa renale. Pertanto la microalbuminuria pu essere
considerata sopra1u1o un marcatore integrato di rischio cardiovascolare. Ad esempio, lo studio UKPDS ha
in eeI dimostrato che pazien@ con diabete @po 2 e microalbuminuria hanno una maggiore probabilit di
morire per cause cardiovascolari che di sviluppare insucienza renale terminale.

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40
10.7 Microalbuminuria: target terapeu6co per la reno- e la cardioprotezione

Da quanto emerge dalla le1eratura recente per prevenire il danno renale e cardiovascolare sembrerebbe
necessario tra1are lalbuminuria come fa1ore di rischio indipendente da altri fa1ori no@. La riduzione della
proteinuria associata ad una minore incidenza di even@ cardiovascolari e ad una pi lenta progressione
della nefropa@a, in pazien@ diabe@ci e non diabe@ci, ma per quanto riguarda la microalbuminuria sono sta@
riporta@ risulta@ contrastan@ (come nello studio ACCOMPLISH, ROADMAP, ONTARGET).

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10.8 Conclusioni

La determinazione della microalbuminuria di grande u@lit in quanto altamente prevalente e


rappresenta un marker integrato di rischio cardiovascolare e renale. Inoltre anche le variazioni
dellalbuminuria in corso di terapia sembrano poter essere considerate un indice adabile di risposta
terapeu@ca e un potente predi1ore di even@ cardiovascolari e renali.

41
11. Il paziente con insucienza renale: aspeN specici
di Gaetano Piccinocchi

Il tra1amento appropriato ed i vari target che devono essere raggiun@ in un paziente iperteso cos@tuiscono
una vera sda per il MMG. Sda che diventa ancora pi ardua in presenza di una comorbilit come la
malaIa renale cronica (MRC).

Nelliperteso la MRC cara1erizzata da un danno endoteliale legato allelevata pressione intraglomerulare


con conseguente ispessimento delle arteriole no alla sclerosi. La nefropa@a si presenta clinicamente con
una lieve-moderata riduzione del ltrato glomerulare (GFR), spesso associata a proteinuria di basso grado e/
o microematuria ed a lenta evoluzione. La diagnosi clinica e si base sul riscontro di lieve-moderata
riduzione del GFR (3060 ml/min/1.73 m2).

Non pi di trenta anni fa si riteneva che lipertensione non determinasse complicanze renali. Oggi sappiamo
che questa convinzione derivava dal fa1o che ques@ pazien@ non vivevano tanto a lungo da sviluppare
complicanze renali, andando incontro a morte sopratu1o per even@ cardio-vascolari acu@. Il miglioramento
della ges@one dei fa1ori di rischio cardio-vascolari e delle complicanze acute dei pazien@ ipertesi ha
permesso oggi di osservare, in un numero sempre crescente di ques@ pazien@, lo sviluppo di un danno
renale clinicamente rilevante.

Levoluzione del danno renale, al pari delle altre complicanze micro e macrovascolari evolve in un lungo
periodo di tempo, mediamente due decenni, ed ore quindi numerose opportunit di diagnosi e
dintervento terapeu@co, a1uabili a1raverso modiche degli s@li di vita ed adegua@ tra1amen@
farmacologici.

Nelle prime fasi dellipertensione limpegno renale pra@camente inesistente. In seguito, come segno di
soerenza renale, compaiono la microalbuminuria e la proteinuria che con@nueranno a cara1erizzare il
decorso della malaIa no alle forme pi gravi di insucienza renale. Parallelamente allo svilupparsi del
danno renale, il paziente iperteso presenter in maniera sempre pi clinicamente evidente le altre
complicanze micro e macrovascolari della malaIa. Il medico di medicina generale il primo a vedere il
paziente al momento della diagnosi, spesso quando ancora nessuna complicanza in a1o, ed il solo in
grado di prendere in questo momento quelle decisioni che condizioneranno nel bene e nel male la prognosi
del paziente. Questa la fase nella quale (i nefrologi ed i cardiologi sono ancora lontani, in Ospedale) il
tra1amento adeguato ed intensivo dei fa1ori di rischio e delle complicanze dellipertensione in grado di
o1enere i migliori risulta@. Questa la fase nella quale la1uazione di misure terapeu@che ecaci in grado
di prevenire o almeno rallentare il rendersi evidenze delle complicanze della malaIa; pi tardi il rendersi
evidente delle complicanze richieder lintervento dello specialista. Purtroppo il tra1amento del paziente in
queste fasi, seppure opportuno e con possibilit ancora ecaci di intervento, perme1e solo un
contenimento clinico della complicanza ormai presente e non una sua prevenzione. Risulta evidente
quindi che chi vede per primo il paziente a rischio di sviluppare una MRC o addiri1ura prima che questa si
manifes@, e cio il MMG, colui che ha le maggiori possibilit di essere ecace; al contrario chi ges@r la
complicanza clinica, renale o cardiovascolare che sia, potr solo limitare danni che comunque lasceranno un
segno importante.

Per quanto aIene alla terapia an@pertensiva in un paziente con danno renale bisogna ricordare che diversi
studi hanno valutato la possibilit che dieren@ classi di farmaci abbiano eeI proteIvi cardiovascolari e
renali non totalmente collega@ alla loro capacit di abbassare i valori pressori. Gli ACE-inibitori possono
avere par@colari vantaggi, al di l di quella del controllo della pressione, nella riduzione degli even@
42
cardiovascolari e renali. Ques@ farmaci ed i bloccan@ dei rece1ori dellangiotensina II diminuiscono la
proteinuria e ritardano il grado di progressione dellinsucienza renale. Lee1o reno-proteIvo di ques@
farmaci, comparato agli altri farmaci an@pertensivi, meno evidente a livelli pressori pi bassi.

Va rimarcato inoltre che il paziente iperteso che presenta anche un danno renale si pone automa@camente
tra i pazien@ deni@ ad alto rischio cardiovascolare e di conseguenza dovranno essere applicate tu1e
quelle procedure, diagnos@che e terapeu@che, proprie di questa categorie di pazien@, che vanno quindi
dis@n@ dai semplici soggeI ipertesi senza compromissione renale.

Sono quindi raccomanda@ i seguen@ interven@ per ridurre la comparsa di even@ cardio-vascolari:

1. Modica degli s@li di vita dannosi (fumo, aIvit sica, peso corporeo)
2. Pressione arteriosa (< 140 mmHg)
3. Colesterolo LDL (<100 mg/dl)
4. ASA
5. ACE-inibitori o ARBs
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E noto come i farmaci raccomanda@ siano largamente so1oprescriI (inerzia terapeu@ca) e so1ou@lizza@;
laderenza e la persistenza alla terapia farmacologica sono condizioni indispensabili per o1enere nella
pra@ca quo@diana i risulta@ dimostra@si possibili negli studi randomizza@. I da@ disponibili mostrano una
realt ben lontana dallideale!

In sintesi possiamo aermare che i seguen@ interven@ sono auspicabili e realizzabili dire1amente dal MMG
nei confron@ dei pazien@ ipertesi con danno renale:

a) Valutazione sistema@ca del danno renale (albuminuria e GFR s@mato);


b) Verica periodica degli elemen@ essenziali della propria aIvit professionale (individuazione tra i
propri pazien@ ipertesi quelli con danno renale, registrazione e controllo dei fa1ori di rischio per la
progressione della nefropa@a);
c) Miglioramento delladerenza e della persistenza terapeu@ca;
d) Riduzione delllinerzia terapeu@ca.

Quando richiedere lecografia renale (da PNLG)!


Offrire lecografia renale a tutti i pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC) che:!
abbiano MRC progressiva (riduzione di eGFR >5 ml/min/1.73 m2 in un anno o >10 ml/min/1.73 m2 in
5 anni) o MRC in stadio 3, 4 o 5.!
abbiano micro o macroematuria!
abbiano sintomi di ostruzione del tratto urinario!
abbiano una storia familiare di rene policistico ed eta superiore a 20 anni!
siano considerati dal nefrologo soggetti che richiedono una biopsia renale!
I pazienti con MRC e ipertensione resistente ai farmaci dovrebbero sottoporsi a ulteriori indagini, tra cui
eco-color-doppler delle arterie renali (per confermare una stenosi dellarteria renale lesame angiografico
rimane il gold standard).

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Quando richiedere la consulenza nefrologica (da PNLG)!
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MRC in stadi 3b, 4 e 5 (con e senza diabete)!
proteinuria (ACR 30 mg/nmol, approssimativamente equivalente a PCR 50 mg/nmol o escrezione
urinaria di proteine 0,5 g/24 ore) o ematuria, a meno che la proteinuria non sia gi stata attribuita al
diabete e quindi sia stata adeguatamente trattata!
riduzione rapida di eGFR (>5 ml/min/1,73 m2 in un anno o >10 ml/min/1,73 m2 in 5 anni)!
soggetti che abbiano, o si sospetta abbiano, cause genetiche di MRC

!

Al momento della pianicazione del deferimento allo specialista, necessario prendere in considerazione le
comorbilita del paziente e i suoi desideri.

I soggeI con MRC e ostruzione urinaria dovrebbero essere deferi@ ai servizi urologici, a meno che non sia
necessario un intervento medico di urgenza (per esempio tra1amento delliperkaliemia, uremia grave,
acidosi o sovraccarico di liquidi).

L ipertensione che rimane scarsamente controllata nonostante luso di almeno 4 an@pertensivi, tra cui un
diure@co, somministra@ a dosi terapeu@che e i soggeI con sospe1a stenosi dellarteria renale dovrebbero
essere invia@ preferenzialmente ad un centro specialis@co per lipertensione.

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12. Il paziente con diabete mellito: aspeN specici
di Gerardo Medea

Lipertensione arteriosa una comorbilit comune del diabete. Colpisce la maggior parte dei soggeI
diabe@ci (circa l80-85%) con una prevalenza che dipende dal @po di diabete, dallet, dalletnia e dalla
presenza di obesit. Lipertensione , inoltre, un fa1ore di rischio maggiore per lo sviluppo di patologia
cardiovascolare e complicanze microvascolari. Nel diabete @po 1 spesso la conseguenza di una nefropa@a
so1ostante, mentre nel diabete @po 2 coesiste con altri fa1ori di rischio cardiometabolico ed spesso gi
presente alla diagnosi. Lo screening e la diagnosi dellipertensione nel diabete non dieriscono da quelli di
altre categorie di soggeI a rischio.

12.1 ObieNvi terapeu2ci

Un obieIvo pressorio < 130/80 mmHg raccomandato dalla maggior parte delle pi recen@ linee-guida.
Studi clinici randomizza@, infaI, hanno dimostrato nei soggeI diabe@ci gli eeI posi@vi (riduzione degli
even@ coronarici, ictus e nefropa@a) dellabbassamento dei valori pressori a < 130 mmHg per la sistolica e <
80 mmHg per la diastolica (1,2,3,4). I risulta@ degli studi HOT (Hypertension Op@mal Treatment) e UKPDS 38
(UK Prospec@ve Diabetes Study) supportano la raccomandazione di un livello target di pressione diastolica
di 80 mmHg. Entrambi gli studi, infaI, hanno dimostrato una riduzione delle complicazioni micro- e
macrovascolari e della mortalit cardiovascolare e diabete-correlata nei pazien@ con pressione diastolica di
circa 80 mmHg. Le evidenze per un livello desiderato di pressione sistolica < 130 mmHg sono meno for@ e
derivano da studi prospeIci di coorte (5) e dagli studi ABCD (posi@vo per ABCD normotesi, ma non
ipertesi).

LobieIvo pressorio di 140/90 mmHg raccomandato dalle pi recen@ linee guida ESH/ESC, sulla base dei
risulta@ degli studi clinici randomizza@ pi recen@ (ACCORD) e sullevidenza che anche negli studi preceden@
il livello ideale < 130 mmHg non era stato mai raggiunto.

12.2 Terapia comportamentale

Sebbene non esistano studi controlla@ su dieta ed esercizio sico nel tra1amento dellipertensione arteriosa
nelle persone ae1e da diabete, tali misure (dieta iposodica, riduzione del peso corporeo nei soggeI
sovrappeso, esercizio sico aerobico regolare, moderata restrizione dellapporto alcolico, riduzione
dellapporto di caeina, aumento dellassunzione di fru1a e vegetali) si sono dimostrate ecaci nel ridurre i
valori pressori nei soggeI non diabe@ci (6). Inoltre, queste strategie non farmacologiche possono
modicare posi@vamente la glicemia e lasse1o lipidico. I loro eeI sugli even@ cardiovascolari non sono,
peraltro, ben documenta@.

12.3 Terapia farmacologica

LobieIvo primario il raggiungimento del target pressorio indipendentemente dalla classe di farmaci
u@lizzata. InfaI, numerosi studi hanno dimostrato che la riduzione dei livelli di pressione arteriosa ha di per
s un importante ee1o cardioproteIvo a prescindere dalla classe di farmaci u@lizzata per raggiungerlo
(4,5,7). Nella scelta della terapia an@pertensiva opportuno preferire classi di farmaci di dimostrata
ecacia nel ridurre gli even@ cardiovascolari: ACE-inibitori, ARB, diure@ci, calcioantagonis@ e beta-bloccan@.
, inoltre, indispensabile considerare se il paziente abbia comorbilit che rappresen@no una specica
indicazione allu@lizzo/esclusione di una par@colare classe di farmaci an@pertensivi come so1olineato dalle
linee-guida NICE/BHS (Na@onal Ins@tute for Health and Clinical Excellence/Bri@shHypertension Society) e da
quelle australiane. Vi ancora incertezza sulla classe di farmaci an@pertensivi da u@lizzare come farmaci di
45
prima scelta. InfaI, i numerosi studi che hanno paragonato classi diverse di farmaci an@pertensivi su
endpoint cardiovascolari presentano spesso limi@ metodologici e dierenze nei livelli pressori o1enu@ che,
se pur minime, possono, almeno in parte, gius@care variazioni nella loro ecacia cardioproteIva.

La maggior parte delle linee-guida consiglia di u@lizzare i farmaci che bloccano il sistema renina-
angiotensina (ACEinibitori o ARB) come farmaci di prima scelta (NICE, ESH/ESC [European Society of
Hypertension/European Society of Cardiology]) o tra i farmaci di prima scelta (linee-guida canadesi, ADA).
InfaI, alcuni studi (8,9) hanno dimostrato unimportante riduzione nella mortalit cardiovascolare e negli
even@ cardiovascolari non fatali e per gli ACE-inibitori una loro ecacia nella prevenzione primaria della
nefropa@a diabe@ca.

Diure@ci @azidici e calcioantagonis@ vengono propos@ come farmaci di seconda scelta (NICE) o tra i farmaci
di prima scelta (linee-guida canadesi) sulla base dei risulta@ del so1ostudio ALLHAT, condo1o in soggeI
diabe@ci. Tale studio, infaI, non ha rilevato dierenze signica@ve nellincidenza di even@ coronarici fatali e
infarto non fatale in soggeI diabe@ci tra1an@ con terapia iniziale con ACE-inibitore o calcioantagonista o
diure@co (clortalidone)(10).

Le linee-guida dellADA precisano che se il ltrato glomerulare s@mato < 30 ml/min il diure@co @azidico va
sos@tuito con un diure@co dellansa.

La discussione rela@va al farmaco di prima scelta in parte accademica in considerazione del fa1o che nel
sogge1o diabe@co il raggiungimento del target terapeu@co arduo e richiede quasi sempre una terapia
dassociazione.

La terapia di associazione prevede la combinazione di farmaci di prima scelta. In accordo con le linee-guida
ESH/ESC 2013 le associazioni raccomandate nei soggeI in terapia con ACE-inibitore o ARB sono con il
diure@co e/o il calcioantagonista.

Le linee-guida ESH/ESC sconsigliano la combinazione diure@co @azidico/beta-bloccante per il rischio di


peggioramento del controllo metabolico. Non raccomandata lassociazione ACE-inibitore e ARB sulla base
dei risulta@ del recente studio ONTARGET, che ha mostrato un deterioramento della funzionalit renale e un
maggior ricorso alla dialisi nei pazien@ tra1a@ con la combinazione rispe1o ai pazien@ in monoterapia (12).
Qualora la triplice terapia con ACE-ininitore/ARB, diure@co e calcioantagonista non sia suciente al
raggiungimento dellobieIvo terapeu@co sar necessario aggiungere altri farmaci an@pertensivi, come
beta-bloccan@, alfa-bloccan@ e risparmiatori di potassio. Ques@ ul@mi, come so1olineato dalle linee-guida
NICE/BHS, vanno u@lizza@ con cautela nei pazien@ in tra1amento con farmaci che bloccano il sistema
renina-angiotensina per il rischio di iperpotassiemia. In pazien@ resisten@ a una terapia mul@pla, dovrebbe
essere presa in considerazione la valutazione di unipertensione secondaria.

Il monitoraggio degli eeI della terapia an@ipertensiva nel diabete non dierisce da quello di altre
categorie di soggeI.

Bibliograa

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microvascular complica@ons in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.

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9. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE,
Kris@ansson K, Lederballe-Pedersen O, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Aurup P, Edelman J,
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A1ack Trial (ALLHAT). JAMA 2000;283:1967-1975.

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controlled trial. Lancet 2008;372:547-553.

47
13. Il paziente con coronaropa2a: aspeN specici
di Bruno Guillaro e MaAeo Laringe

Lipertensione arteriosa uno dei pi importan@ fa1ori di rischio cardiovascolare essendo stata dimostrata
mediante studi epidemiologici una relazione dire1a tra valori pressori ed incidenza di even@.

Nei pazien@ ipertesi, il rischio di complicanze cardiovascolari inuenzato dallet e da fa1ori di rischio
coesisten@: dislipidemia, insulino-resistenza e diabete pi frequen@ rispe1o al paziente normoteso.

Il rischio di complicanze coronariche nellipertensione arteriosa anche inuenzato dalla presenza di danno
dorgano a livello cardiaco e vascolare, iden@cabile come ipertroa ventricolare sinistra (IVS) (presente, in
ques@ pazien@, con una percentuale che varia dal 15% al 55% a seconda della popolazione esaminata),
placche aterosclero@che ed albuminuria.

Purtroppo, per, la diagnosi di cardiopa@a ischemica nel paziente iperteso resa pi dicile dal fa1o che
ques@ pazien@ spesso lamentano dolori toracici, anche in assenza di coronaropa@a e dalla circostanza che
lele1rocardiogramma dei pazien@ ipertesi spesso presenta alterazioni della fase di ripolarizzazione,
generalmente correlate alla ipertroa del ventricolo sinistro, che rendono dicile interpretare eventuali
modicazioni di @po ischemico indo1e dallesercizio sico. Per questa ragione, in mol@ casi, il classico ECG
da sforzo produce risulta@ non facilmente interpretabili ed necessario ricorrere ad altre metodiche
provoca@ve o di immagine (eco da sforzo, eco-dobutamina, eco-dipiridamolo, scin@graa da sforzo, TC o RM
delle coronarie). Tu1avia, anche se presenta delle limitazioni nel paziente iperteso, il classico ECG da sforzo
man@ene un elevato potere prediIvo nega@vo. Ci signica che un risultato indiscu@bilmente nega@vo del
test ci consente di escludere la presenza di una coronaropa@a con un notevole margine di sicurezza.

13.1 Quando e come avviare liter diagnos2co

Quando ricercare una coronaropa@a in un paziente iperteso? In realt, non tuI i pazien@ ipertesi devono
essere so1opos@ ad un test da sforzo: i cos@ sarebbero proibi@vi e, date le dimensioni epidemiologiche
della patologia, non sarebbe possibile soddisfare una richiesta di esami di elevate proporzioni.

Liter diagnos@co andrebbe avviato:

1. nei pazien@ sintoma@ci per precordialgie di dubbia interpretazione;


2. nei pazien@ asintoma@ci ma a rischio moderato o elevato di coronaropa@a.
!
Il Medico di Medicina Generale pu svolgere un ruolo cruciale nelliden@care tempes@vamente ques@
pazien@ per poi avviarli al percorso diagnos@co che, necessariamente, si svolger in ambito specialis@co.

Una fase cruciale rappresentata dalla denizione del prolo di rischio del paziente. Il primo passo consiste
nellapplicare un algoritmo valuta@vo come quello proposto dalle linee guida europee ed ado1ato dalla
a1uale versione della nota 13 (SCORE). Sono tu1avia da considerare ad alto rischio anche i pazien@ che
presentano valori pressori molto eleva@ (PAS 180 mmHg e/o PAD 110 mmHg), i diabe@ci, i pazien@ con
danno dorgano manifesto o con danno dorgano subclinico. A tale proposito segnaliamo limportanza di
ricercare i segni dellipertroa del ventricolo sinistro allECG, la presenza di albuminuria o una
compromissione signica@va della funzione renale valutata mediante le formule per la s@ma del GRF (vedi
anche il capitolo 10), tu1e metodiche alla portata del Medico di Medicina Generale.

48
I pazien@ che possono essere classica@ come a basso rischio non necessitano di ulteriori accertamen@
nalizza@ alla ricerca della malaIa coronarica (1).

I pazien@ a rischio intermedio o a rischio elevato (oltre che nei pazien@ sintoma@ci) andranno so1opos@
allECG da sforzo. In caso di test massimale nega@vo non si procede ad ulteriori indagini. In caso di test
posi@vo, non interpretabile od ambiguo, si proceder alla valutazione con una metodica di immagine (1).

13.2 I target pressori da raggiungere

Fino a qualche anno fa le linee guida internazionali raccomandavano di ridurre la pressione arteriosa a
meno di 130/80 mmHg nei pazien@ ad alto rischio cardiovascolare tra cui sono ovviamente compresi i
pazien@ con coronaropa@a.

Le recen@ linee guida della societ europea dellipertensione (2) hanno rivisto questa indicazione alla luce di
una rivalutazione delle evidenze disponibili che suggeriscono come nei pazien@ coronaropa@ci e, sopra1uto,
in quelli che hanno subito un infarto del miocardio, ridurre la pressione arteriosa al di so1o di 130/80
mmHg non comporta alcun benecio o addiri1ura determina un aumento degli even@ cardiovascolari. Alla
luce di queste considerazioni nei pazien@ ipertesi con cardiopa@a ischemica si consiglia di iniziare il
tra1amento per valori di pressione sistolica superiori a 140 mmHg e di raggiungere e mantenere valori
compresi tra 140 e 130 mmHg.

13.3 I farmaci da preferire

Nei pazien@ con cardiopa@a ischemica tuI i farmaci ipotensivi possono essere u@lizza@. Nei pazien@ con
infarto miocardico recente maggiori beneci sono da a1endersi da beta-bloccan@, ace-inibitori e sartani.
Nei pazien@ anginosi sono da preferirsi beta-bloccan@ e calcio antagonis@.

!
Bibgliograa essenziale

1. Massimo Volpe, Bruno Trimarco, Allegra BaIstoni, Giuseppe Mancia. Raccomandazioni pra@che per la
diagnosi di cardiopa@a ischemica nel paziente iperteso. Ipertensione 2013;20(1):5-10.

2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial
hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28):
2159-219

49
14. Il paziente con scompenso cardiaco: aspetti specifici.!

di Gaetano DAmbrosio!

Lipertensione arteriosa uno dei pi importan@ fa1ori di rischio per lo scompenso cardiaco, sopra1u1o
per lo scompenso con frazione di eiezione conservata (Frazione di eiezione > 50 %).

Mol@ studi hanno dimostrato che abbassare farmacologicamente i valori pressori determina una signica
riduzione della incidenza di scompenso cardiaco anche nei pazien@ anziani. A tale scopo sono u@lizzabili
tu1e le classi di farmaci ipotensivi con lunica eccezione degli alfa-bloccan@ che sono risulta@ meno ecaci
(solo nello studio ALLHAT).

Non vi dubbio, quindi, che tra1are lipertensione con le modalit e con gli obieIvi ssa@ dalle linee guida
abbia una ecacia preven@va nei confron@ dello scompenso.

Inoltre la riduzione dei valori pressori con un tra1amento farmacologico nei pazien@ con scompenso
cardiaco conclamato riduce la mortalit per cause cardiovascolari e per scompenso.
!
14.1 Quali farmaci preferire nel paziente con scompenso cardiaco

Nei soggeI con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, per i quali non esistono terapie che
si siano dimostrate ecaci nel ridurre morbilit e mortalit, lapproccio terapeu@co basato in larga misura
sul controllo dei valori pressori. A tale scopo possono essere u@lizzate tu1e le principali classi di farmaci
ipotensivi, compresi i calcio antagonis@ non diidropiridinici (verapamil, dil@azem), anche se limpiego di
ques@ ul@mi deve essere molto prudente e con dosaggi bassi. Assai recentemente lo studio TOPCAT ha
dimostrato che laggiunta di un piccola dose di spironola1one (25 mg) al tra1amento con diure@ci,
betabloccan@, ACE-inibitori e ARBS ha rido1o signica@vamente le ospedalizzazioni per scompenso rispe1o
al placebo.

Nei pazien@ con scompenso cardiaco e frazione di eiezione rido1a (FE < 40-45%) la compromissione della
funzione di pompa determina spesso una riduzione dei valori pressori che tendono a mantenersi nel range
di normalit anche quando il paziente proviene da un passato di ipertensione arteriosa. Inoltre, i farmaci
abitualmente u@lizza@ per il tra1amento dello scompenso, ace-inibitori (o sartani), beta bloccan@, diure@ci,
an@-aldosteronici, hanno tuI un ee1o ipotensivo.

Il problema, quindi, si pone nei casi in cui, nonostante un tra1amento farmacologico oImizzato per lo
scompenso, permangono valori pressori eleva@. La ges@one di ques@ pazien@ non trova signica@ve
evidenze in le1eratura in quanto la maggior parte dei trials sui farmaci ipotensivi sono stato condoI
escludendo i pazien@ con scompenso cardiaco.

Secondo le pi recen@ linee guida, sono possibili le seguen@ opzioni:

u@lizzo precoce dei diure@ci (1)


aggiunta di un calcio-antagonista diidropiridinico (amlodipina o felodipina) iniziando con bassi dosaggi
(2,3,4,5)
!
I calcio antagonis@ ad azione inotropa nega@va (i non-diidropiridinici dil@azem e verapamil) devono essere
evita@ nel paziente iperteso con scompenso cardiaco ma sono ritenu@ generalmente sicuri nei pazien@ con
frazione di eiezione preservata.
50
!
14.2 Gli obieNvi pressori

Le linee guida americane (5) indicano un target inferiore a 130/80 mmHg. Le linee guida europee sullo
scompenso cardiaco (3) e le linee guida europee sullipertensione (6) sostengono che i target pressori
raccomanda@ dalle linee guida della ipertensione sono applicabili anche ai pazien@ con scompenso sia con
funzione sistolica compromessa sia con funzione sistolica conservata e che vantaggioso ridurre i valori
pressori a < 140 mmHg

!
Bibliograa essenziale

1. NICE. Hypertension: Evidence Update March 2013. h1p://www.nice.org.uk

2. CHEP. The 2013 canadian hypertension educa@on program recommenda@ons. h1p://


www.hypertension.ca/en/chep

3. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the
European Society of Cardiology. Developed in collabora@on with the Heart Failure Associa@on (HFA) of
the ESC. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur
Heart J. 2012; 33: 17871847

4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T,
Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE,
Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilko BL; American College of
Cardiology Founda@on; American Heart Associa@on Task Force on Prac@ce Guidelines. 2013 ACCF/AHA
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Founda@on/American Heart Associa@on Task Force on Prac@ce Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct
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5. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, Givertz MM, Klapholz M, Moser DK,
Rogers JG, Starling RC, Stevenson WG, Tang WHW, Teerlink JR, Walsh MN. Execu@ve Summary: HFSA
2010 Comprehensive Heart Fail- ure Prac@ce Guideline. J Card Fail 2010;16:475e539.

6) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial
hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28):
2159-219

!
!
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51
15 Il paziente con patologia polmonare: aspeN specici
di Germano BeAoncelli

Nellambito delle patologie croniche le malaIe respiratorie cos@tuiscono unampia gamma di condizioni
cliniche spesso molto gravi. Dal punto di vista epidemiologico le malaIe repiratorie croniche pi rilevan@
comprendono: lasma bronchiale allergico e non allergico, la BPCO, le malaIe respiratorie professionali, le
rini@ allergiche e non allergiche, le rinosinusi@, la sindrome delle apnee no1urne e lipertensione
polmonare.

Lelevata prevalenza nella popolazione generale dellipertensione arteriosa facilita la frequente


concomitanza di tale condizione con una patologia respiratoria. Nei pazien@ aeI da asma e BPCO, che
cos@tuiscono rispeIvamente circa il 5-6% della popolazione, stato riscontrato unaumento del rischio di
ipertensione arteriosa rispe1o alla popolazione generale (1,2).

La BPCO in par@colare, specie nelle forme pi gravi, sembra cos@tuire un fa1ore di rischio indipendente per
linsorgenza di ipertensione arteriosa. Non sembra invece che lipertensione in s compor@ un aumentato
rischio di patologie respiratorie, mentre in alcuni casi vi una condivisione di fa1ori di rischio associa@
come il fumo di tabacco o let.

Nei pazien@ BPCO lipertensione arteriosa dovrebbe essere tra1ata secondo le raccomandazioni abituali.
Nei pazien@ ipertesi la BPCO dovrebbe essere tra1ata secondo le usuali indicazioni.

Le apnee no1urne rappresentano una frequente causa di ipertensione resistente (vedi anche il capitolo 8) e
ladeguato tra1amento (CPAP) pu migliorare notevolmente il livelli pressori.

Nei pazien@ con ipertensione arteriosa e comorbidit respiratoria, talora la scelta del tra1amento pu non
essere semplice e comportare qualche problema.

Nei pazien@ in terapia con Ace-inibitori linsorgenza di tosse non rara e forse anche so1os@mata,
manifestandosi secondo alcuni autori nell11% dei tra1a@ (3). Tale ee1o avverso pi raro con luso dei
sartani, ma in ogni caso, se si interro1o lACE inibitore a causa della tosse, meglio evitare limpiego
successivo di un sartano. La tosse da ACE-inibitori non si accompagna ad un aumento del broncospasmo e
cessa in pochi giorni dalla sospensione, anche se in alcuni casi pu richiedere un wash-out no a qua1ro
seImane.

I -bloccan@ sono farmaci importan@ per il tra1amento di talune gravi patologie cardiovascolari. Essi hanno
indicazione anche nel paziente iperteso, specialmente se ques@ associa una condizione di scompenso
cardiaco o di cardiopa@a ischemica. A dierenza di quanto ritenuto in passato, tali farmaci possono oggi
essere u@lizza@, se necessario, nei pazien@ con asma e BPCO, anche se anziani. I -bloccan@ possono
certamente aumentare la reaIvit bronchiale e indurre broncospasmo, facendo emergere un primo
episodio di asma bronchiale o peggiorando una condizione gi nota. Tale rischio esiste anche per i topici,
come i colliri. Tu1avia non somministrare ques@ farmaci, quando indicato, pu esporre i pazien@ al rischio di
morte. Si dovr dare la preferenza ai -bloccan@ cardioseleIvi (bisoprololo, nebivololo, metoprololo,
carvedilolo) e si inizier comunque con dosi basse evitando di raggiungere i dosaggi pi eleva@. Va ricordato
che la terapia di fondo dellasma bronchiale, a par@re dal 2 stadio GINA di gravit rappresentata dagli
steroidi inalatori, farmaci che non comportano problemi in caso di concomitante ipertensione arteriosa. In
alterna@va alluso di un betabloccante seleIvo e se neanche esso viene tollerato, si pu ricorrere alluso di
calcioantagonis@ non diidropiridinici.

52
I 2-s@molan@ e gli an@colinergici a breve ed a lunga durata dazione hanno un ruolo importante sia per la
cura dellasma che della BPCO. Secondo un recente studio canadese, nei pazien@ anziani con BPCO il rischio
di even@ avversi cardiaci simile con limpiego di an@colinergici a lunga durata dazione o di beta agonis@
inalatori a lunga durata dazione (4). Una volta stabilita lindicazione al tra1amento, pertanto essenziale un
a1ento controllo del quadro cardiologico del paziente e degli eventuali fa1ori di rischio associa@, come la
presenza di ipertensione arteriosa.

!
Bibliograa essenziale

1. Cazzola M, Calze1a L, Be1oncelli G, Cricelli C, Romeo F, Matera MG, Rogliani P. Cardiovascular disease in
asthma and COPD: a popula@on-based retrospec@ve cross-sec@onal study Respir Med. 2012 Feb;106(2):
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2. Cazzola M, Calze1a L, Be1oncelli G, Novelli L, Cricelli C, Rogliani P. Asthma and comorbid medical illness.
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3. Sripal Bangalore Angiotensin-Conver@ng Enzyme Inhibitor Associated Cough:Decep@ve Informa@on


from the Physicians' Desk Reference The American Journal of Medicine (2010) 123, 1016-1030).

4. Gershon A, Croxford R, et al. Cardiovascular safety of inhaled long-ac@ng bronchodilators in individuals


with chronic obstruc@ve pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2013 Jul 8;173(13):1175-85. ).

!
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53
16. Il ruolo del genere e delletnia
di Guido Sampaolo

16.1 Dierenze legate alletnia

L'ipertensione pi frequente negli adul@ di razza nera (32%) piu1osto che di razza bianca (23%) o ispanici
(23%) e anche la morbilit e la mortalit ad essa correlate sono maggiori nei neri. La seguente tabella
evidenzia le dierenze per razza/gruppo etnico stra@cate in rapporto al sesso.

!
Razza e gruppo etnico Prevalenza, % (ES) Prevalenza in relazione Popolazione stimata,
all'et,* % (ES) n(ES)

Neri non ispanici! 28,4 (1,4)! 32,4 (1,1)! 5672 (427)!


Uomini 29,9 (2,0) 34,0 (1,6) 2664 (209)!
Donne 27,3 (1,5) 31,0 (1,0) 3008 (252)

Bianchi non ispanici! 24,6 (1,0)! 23,3 (0,7)! 34697 (2746)!


Uomini 25,6 (1,3) 25,4 (1,2) 17259 (1642)
Donne 23,8 (1,1) 21,0 (0,9) 17438 (1334)

Ispanici! 14,3 (1,3)! 22,6 (0,8)! 1143 (124)!


Uomini 14,6 (1,4) 23,2 (1,1) 604 (68)
Donne 14,0 (1,3) 21,6 (1,0) 539 (66)

Totale! 24,0 (0,9)! 24,2 (0,6)! 43186 (2427)!


Uomini 24,7 (1,2) 25,9 (1,0) 21287 (1490)
Donne 23,4 (0,9) 22,2 (0,8) 21900 (1238)

*Dati aggiustati per et in riferimento alla popolazione civile, non istituzionalizzata, del 1990!
In migliaia!
Sono compresi anche razze e gruppi etnici non mostrati separatamente!
ES=errore standard!
Adattata da Burt VL, et al. :"Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey 1988-1991". Hypertension 25(3):305-313, 1995.

!
Un documento del George Ins@tute for Interna@onal Health, pubblicato nel 2005 (1), mostra che
l'ipertensione rela@vamente pi comune fra le popolazioni dell Asia piu1osto che in Australia.

Un aumento 10mmHg nella pressione sanguigna sistolica associato con un rischio maggior 72% di avere
uno stroke emorragico nei gruppi Asia@ci, rispe1o a 49% in Australia ed in Nuova Zelanda.

I da@ suggeriscono che la prevalenza dellipertensione sia pi alta in mol@ Paesi asia@ci che in Australia. Dal
documento risulta che il 28% della popolazione Cinese ae1o da ipertensione, rispe1o al 19% della
popolazione Australiana. Si s@ma che in India e nel Giappone le percentuali di prevalenza dellIpertensione
siano ancora pi alte.

In Asia, lIctus proporzionalmente pi comune dei Paesi occidentali; in Cina lictus pi comune della
coronaropa@a. Lictus emorragico proporzionalmente pi comune in Asia che nelle societ occidentali.

Da unanalisi ad hoc dei da@ dello studio ASCOT-BPLA (2) risulta che i beta-bloccan@ e ACE-inibitori sono pi
ecaci nei bianchi e negli asia@ci che nei neri; i diure@ci, che vanno molto bene nei neri, negli asia@ci danno
invece scarsa risposta; i calcio-antagonis@ sono invece ecaci in tuI i gruppi etnici. Lappartenenza a etnie
diverse determina dieren@ risposte alle dieren@ classi di farmaci an@ ipertensivi; possibile pertanto
prevedere in qualche misura la risposta alla terapia in base allappartenenza etnica.

54
Non solo la razza nera va incontro all'ipertensione pi frequentemente di quella caucasica; i neri americani
presentano un'incidenza di ipertensione superiore ai neri d'Africa probabilmente a causa dello s@le di vita
predisponente (fumo, obesit, sedentariet, alcool, etc).

Una analisi dello studio Allath (3), ee1uata nei so1ogruppi dei neri con ipertensione e senza malaIa
renale, indica che i diure@ci @azidici e i calcioantagonis@ (CCB) sono preferi@ agli ACE-inibitori come terapia
iniziale in alterna@va ad un diure@co @azidico a causa della miglior ecacia dei diure@ci e dei CCB nel
prevenire gli even@ cardio-vascolari. La preferenza dei CCB su un ACE inibitore, come prima alterna@va ad
un diure@co nei neri basata sul maggior rischio di ictus, di malaIa coronarica, o della combinazione di di
malaIe cardio vascolari.

I da@ della Survey NHANES III mostrano che la popolazione afro-americana manifesta una maggiore
predisposizione a sviluppare lipertensione arteriosa; in ques@ soggeI la malaIa ipertensiva si manifesta
pi precocemente che nel resto della popolazione e si sviluppa in modo pi grave. Ne consegue che la
popolazione di colore americana maggiormente esposta al rischio delle conseguenze: ictus, scompenso
cardiaco e cardiopa@a ischemica. Lipertensione la prima causa di insucienza cardiaca tra gli afro-
americani e, per la popolazione di colore americana, il rischio di morte per insucienza cardiaca due volte
maggiore rispe1o a quello della popolazione bianca per ci che riguarda gli uomini, mentre per le donne
esso addiri1ura tre volte maggiore. Anche il rischio di morte in caso di a1acco cardiaco maggiore per la
popolazione di colore.

50%
Uomini neri Donne nere Uomini bianchi Donne bianche

39,6% 40,5%
40% 36,7% 36,6%
Prevalenza (%)

30,0%
30%
25,2%
23,8%
20,5%
20%

9,5%
10% 7,6%
5,4% 4,7%
2,5% 3,2% 2,2% 1,5%
0%
Ipertensione Malattia! Diabete tipo 2 Ictus
cardiovascolare

Lo studio Inter-Asia (4) ha indagato la popolazione cinese di et compresa tra 35-74 anni valutando la
presenza di almeno un fa1ore di rischio cardiovascolare compreso tra dislipidemia, ipertensione, diabete,
abitudine al fumo e sovrappeso. I pun@ di forza InterAsia includono il fa1o che i risulta@ si basano su
risulta@ in un grande campione rappresenta@vo della popolazione adulta cinese, che perme1e di calcolare
s@me rappresenta@ve a livello nazionale. Nel complesso l80,5%, il 45,9%, e il 17,2% degli adul@ in Cina
possiedono rispeIvamente 1, 2, o 3 dei 5 fa1ori di rischio cardiovascolare indaga@ nello studio.

Nel 1988 a cura del Collabora@ve Group stato ee1uato lo studio Syst-China (5), per valutare se il
tra1amento farmacologico an@pertensivo poteva ridurre l'incidenza di ictus fatale e non fatale nei pazien@
cinesi anziani con ipertensione sistolica isolata. E risultato che il sesso maschile, preceden@ complicanze
cardiovascolari, et avanzata, eleva@ livelli di pressione sistolica, il fumo e il diabete mellito erano

55
signica@vamente e indipendentemente correla@ con un aumento di mortalit totale o cardiovascolare,
ictus e morte cardiaca. Il tra1amento farmacologico an@pertensivo, ee1uato col calcioantagonista
diidropiridinico nitrendipina quale farmaco di prima scelta, migliora la prognosi e riduce gli even@ cardio
vascolari; il benecio stato par@colarmente evidente nei pazien@ diabe@ci.

La prevalenza dellipertensione arteriosa nella Cina Rurale era molto bassa negli che risalgono agli anni 80. I
da@ pi recen@ (6) suggeriscono che si avuto un rapido incremento della prevalenza dellipertensione
nelle aree rurali cinesi. Non dato sapere se si traI di un eeIvo aumento dellincidenza della patologia o
piu1osto di una migliore conoscenza della stessa e conseguente miglioramento del riscontro diagnos@co. La
prevalenza dellipertensione (6) stata del 38.6% tra le donne residen@ nella provincia rurale di Liaoning. L
appartenenza alle fasce pi alte di istruzione e di reddito presenta una prevalenza di ipertensione
inversamente proporzionale, dimostrando anche in questa popolazione femminile limportanza dei fa1ori
socio - culturali.

16.2 Dierenze legate al genere

La Medicina di Genere si occupa di studiare le dierenze legate al genere di appartenenza, non solo da un
punto di vista anatomo-siologico, ma anche delle dierenze biologiche, funzionali, psicologiche, sociali e
culturali, oltre che di risposta alle cure. Una serie ormai vasta di studi dimostra che la siologia degli uomini
e delle donne diversa e tale diversit inuisce profondamente sul modo in cui una patologia si sviluppa,
viene diagnos@cata, curata e arontata dal paziente. Il proge1o EU/US Gendered Innova@on in Science,
Health and Medicine consultabile sul web (7), analizzando le dierenze per sesso, ha documentato la
dierenza di meccanismi siopatologici nelle patologie cardiovascolari negli uomini e nelle donne aprendo
la strada a migliori tecniche diagnos@che e miglior comprensione del peso dei vari fa1ori di rischio.

Per quanto riguarda lipertensione femminile si dimostrata pi dicile da controllare farmacologicamente


rispe1o a quella maschile, nonostante la maggior aderenza delle donne ai proli terapeu@ci e ai i controlli
periodici. Gli uomini hanno una pressione mediamente pi elevata rispe1o alle donne e sviluppano pi
precocemente malaIe cardiovascolari.

!
Bibliografia

1. Woodward M, Huxley H, Lam TH, Barzi F, Lawes CM, Ueshima H; Asia Pacic Cohort Studies
Collabora@on. A comparison of the associa@ons between risk factors and cardiovascular disease in
Asia and Australasia. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Oct;12(5):484-91.

2. Dahlf B, Sever PF, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Cauleld M, Collins R, Kjeldsen SE, Kris@nsson
A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, A'Brien A, stergren J, for the ASCOT inves@gators.
Preven@on of cardiovascular events with an an@hypertensive regimen of amlodipine adding
perindopril as required versus atenolol adding bendroumethiazide as required, in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a mul@centre
randomised controlled trial. The Lancet, Volume 366: 895 - 906, 10 September 2005

3. The ALLHAT Ocers and Coordinators for the ALLHAT Collabora@ve Research Group Major
Outcomes in High-Risk Hypertensive Pa@ents Randomized to Angiotensin-Conver@ng Enzyme
Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diure@c. JAMA. 2002;288(23):2981-2997.

4. Gu D, Gupta A; Muntner P, Hu S, Duan X, Chen I, Reynolds RF, Whelton PK, He J. Prevalence of


Cardiovascular Disease Risk Factor Clustering Among the Adult Popula@on of China. Results From

56
the Interna@onal Collabora@ve Study of Cardiovascular Disease in Asia (InterAsia). Circula@on. 2005
Aug 2;112(5):658-65

5. Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly.
Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collabora@ve Group. Arch Intern Med. 2000 Jan
24;160(2):211-20.

6. Sun Z, Zheng L, Detrano R, Zhang D, Zhang X, Xu C, Li J, Liu S, Li J, Hu D, Sun Y. The accelera@ng


epidemic of hypertension among rural Chinese woman: results from Lianoing Province. Am. J.
Hypertens. 2008 (Jul); 21 (7): 784-8.

7. h1p://genderedinnova@ons.eu

57
17. Ladolescente: aspeN specici.
di Giuliana Maria Giambuzzi

17.1 Introduzione

Lipertensione arteriosa primi@va essenziale delladolescente rappresenta un problema di crescente


rilevanza nel mondo occidentale, in ragione della sua non trascurabile frequenza e delle possibili
conseguenze cliniche precoci e tardive. Il MMG rappresenta una grande risorsa in quanto perme1ere di
aIvare delle strategie di prevenzione, gi a par@re dallet adolescenziale, delle pi importan@ patologie
cronico-degenera@ve tra cui lipertensione arteriosa.

Ruolo del MMG nella prevenzione della ipertensione giovanile!


!
Eseguire una accurata anamnesi familiare per forme primitive e secondarie di ipertensione arteriosa !
Conoscere le modalit e utilizzare strumenti adatti per una corretta rilevazione della pressione
arteriosa nelladolescente, interpretando i valori secondo le tabelle pi ampie e aggiornate !
Rilevare la pressione arteriosa durante le visite di controllo annuali. !
Ripetere la rilevazione in almeno tre differenti occasioni nel caso di valori indicativi di ipertensione
arteriosa o di pressione normale alta. !
Acquisire lesperienza per una prima diagnosi differenziale tra le forme primitive e secondarie, sulla
base di anamnesi, esame obiettivo, esami mirati. !
Inviare a centri di riferimento i pazienti con sospetta ipertensione secondaria. !
Applicare i principi della terapia dietetico-comportamentale nel trattamento delle forme primitive. !
Inviare a centri di secondo livello i casi pi impegnativi o non responsivi alla terapia dietetico-
comportamentale. !
Riprendere in carico il bambino iperteso e seguirlo in collaborazione con i centri di secondo livello.

!
17.2 Denizione e classicazione

La pressione arteriosa aumenta progressivamente durante la crescita, in par@colare nel momento


delladolescenza, quando si osserva, in corrispondenza della maturazione sessuale, un aumento della massa
corporea; allet di 17-18 anni vengono inne raggiun@ i valori delladulto. Fino a tale et i valori normali di
pressione variano con let, il sesso e laltezza. Per tale mo@vo non possibile iden@care in modo univoco
un valore soglia di pressione arteriosa per denire la presenza o meno di ipertensione. La seconda Task
Force del Na@onal Heart, Lung, and Blood Ins@tute(1) ha determinato i cen@li di normalit della PA
riferi@ al sesso, all'et (intervalli di un anno) ed alla statura (vedi tabelle in appendice).

Classe pressoria Percentile della PA sistolica e/o diastolica

Normale < 90

Normale alta tra 90 e 95!


> 120/80 mmHg indipendentemente dal valore del 90 percentile negli
adolescenti

Ipertensione stadio 1 tra 95 e 99 percentile + 5 mmHg

Ipertensione stadio 2 > 99 percentile + 5 mmHg

58
!
Questo consente una pi precisa classicazione dei valori di PA poich perme1e di tener conto della crescita
corporea e dei suoi eeI sulla pressione. Secondo i criteri del Fourth Report on the Diagnosis, Evalua@on,
and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (3) viene denita normale una pressione
arteriosa sistolica e diastolica < 90 percen@le specico per et, sesso ed altezza, mentre si parla di
ipertensione arteriosa in presenza di valori di pressione sistolica e/o diastolica stabilmente > 95 percen@le,
riscontra@ in almeno 3 dis@nte occasioni. Nel caso in cui si riscontrino valori di pressione arteriosa sistolica
e/o diastolica > 90 ma < 95 percen@le, si parla di pressione normale-alta. Negli adolescen@ la presenza di
valori di pressione arteriosa > 120/80 mmHg denisce una condizione di pressione normale-alta, anche nel
caso in cui tali valori risul@no < 95percen@le (2).

17.3 Misurazione della pressione arteriosa

La misurazione della pressione arteriosa andrebbe ee1uata con strumen@ e metodiche adeguate (vedi
tabella seguente), ogni qualvolta si proceda ad una valutazione clinica completa dei ragazzi (2). Il metodo di
misurazione della pressione arteriosa raccomandato per gli adolescen@ quello auscultatorio; di
conseguenza, nel caso in cui la presenza di ipertensione venga documentata mediante metodica
oscillometrica opportuno confermare la diagnosi ricorrendo al metodo auscultatorio (2). Alcune evidenze
sembrano suggerire lesistenza anche nellet adolescenziale del fenomeno dellipertensione da camice
bianco (4,5,6) e dellipertensione mascherata (5,6). Ci suggerisce lopportunit di ricorrere, ove si sospeI
la presenza delluna o dellaltra condizione, alla misurazione pressoria domiciliare e al monitoraggio
ambulatorio della pressione arteriosa. Tu1avia, rispe1o ad altre popolazioni, come ladulto, la donna o
lanziano, per il ragazzo vi sono scarse informazioni sul valore clinico dell automisurazione domiciliare della
pressione, e sono disponibili pochissimi studi di validazione clinica di misuratori ele1ronici.

Raccomandazioni per la misurazione della pressione arteriosa nell adolescente!


!
Paziente a riposo da almeno 5 min!
Effettuare la misurazione sul braccio non dominante!
Utilizzare un bracciale che copra almeno 2/3 del braccio!
Posizionare lo stetoscopio a livello dellarteria brachiale prossimalmente e medialmente alla fossa
cubitale, distalmente al margine inferiore della cuffia!
La cuffia deve essere gonfiata fino a 20 mmHg circa oltre la scomparsa del polso radiale, e sgonfiata
alla velocit di 2-3 mmHg/s auscultando larteria brachiale!
La PAS rappresentata dal primo tono di Korotkoff (comparsa del battito), la PAD rappresentata
dalla scomparsa del battito (quinto tono di Korotkoff)!
La PA dovrebbe essere rilevata almeno 2 volte in ogni occasione, e si dovrebbe considerare come
valore effettivo lultimo valore

!
17.4 ABPM

Luso dellABPM trova una collocazione importante nel monitoraggio clinico dei pazien@ ipertesi per la
diagnosi di ipertensione arteriosa nell adolescente e per valutare lecacia del tra1amento an@pertensivo.
I valori pressori o1enu@ con lABPM hanno dimostrato una migliore correlazione con il danno a carico degli
organi bersaglio rispe1o a misurazioni casuali (10,11). Negli adolescen@, lABPM par@colarmente u@le per
59
la diagnosi di ipertensione da camice bianco e in caso di ipertensione mascherata (12,13,14). L ipertensione
mascherata sembra essere unindicatore prediIvo di ipertensione grave ed stata associata a ipertroa
ventricolare sinistra (12, 14, 15 ) .

LABPM (usualmente delle 24 ore) ore una valutazione molto pi completa rispe1o ad altre metodiche in
quanto perme1e di o1enere valutazioni pressorie ripetute nel corso della normale aIvit del sogge1o;
eliminare le interferenze sulla PA derivate dalla presenza di un operatore (ee1o camice bianco);
evidenziare alterazioni del ritmo circadiano che possono rappresentare il primo segnale di una modicata
reaIvit vascolare (alterazioni del siologico calo pressorio no1urno).

Negli adul@ i valori di riferimento per lABPM sono basa@ su studi prospeIci a lungo termine che hanno
messo in relazione valori pressori con mortalit e morbidit. Nei ragazzi, molto dicile, se non
impossibile, validare i valori di riferimento su morbilit e mortalit a causa della bassissima incidenza di
even@ clinici in questo gruppo di et. Pertanto, i valori di riferimento per lABPM sono sta@ individua@ sulla
base della distribuzione dei valori pressori rileva@ in migliaia di ragazzi (vedi tabella in appendice) e
raggruppa@ per et, sesso e altezza (17, 18, 19). Allo scopo di una corre1a interpretazione della
registrazione essenziale la standardizzazione delle modalit di registrazione. Consideriamo ipertesi i
soggeI che presen@no PAS e/o PAD > 2 DS durante lintera registrazione e/o durante il giorno e/o durante
la no1e (non-dippers) e/o pi del 20% di misurazioni > 95 cen@le (22). In considerazione della complessit
dellinterpretazione della registrazione ABPM in pazien@ < di 17-18 anni, si raccomanda, in questa fascia
det, che lABPM venga ee1uata solo da persone con una formazione specica nell'applicazione e
nell'interpretazione dellABPM. Solo pochi apparecchi proge1a@ per lABPM sono sta@ valida@ con successo
nei ragazzi pertanto si raccomanda luso di apparecchi valida@.

Parametri per una corretta interpretazione della registrazione ABPM!


!
Definizione del giorno: dalle ore 8 alle ore 20!
Definizione della notte: dalle ore 00:00 alle ore 6:00!
Numero di misurazioni nellunit di tempo (ogni 20 min durante il giorno e ogni ora durante la notte)!
Durata minima della registrazione: 24 ore!
Percentuale minima di misurazioni valide: 80%!

!17.5 Diagnosi Dierenziale


Per porre una diagnosi di ipertensione primi@va sempre necessario escludere la presenza di forme
secondarie. La probabilit di essere davan@ a una forma secondaria inversamente proporzionale all et
del ragazzo e dire1amente proporzionale ai valori pressori. Da@ anamnes@ci, clinici e alcuni esami
ematochimici e strumentali possono, nella maggioranza dei casi, orientare la diagnosi dierenziale tra
forme primi@ve e secondarie (vedi tabelle seguen@).

Cause pi frequenti di ipertensione arteriosa secondaria nellet adolescenziale!


!
cause iatrogene o abuso di droghe!
malattie parenchimali renali (meno frequentemente)!
malattie renovascolari!
malattie endocrine!
coartazione dellaorta!
60
Lanamnesi, in par@colare, pu evidenziare eventuali fa1ori causali o di rischio:

familiarit per IA essenziale, malaIe gene@che, renali, cardiovascolari, cerebrovascolari, endocrine


(feocromocitoma), dislipidemie, displasia brosa dellarteria renale;
periodo pre- e perinatale: gestosi gravidica e peso alla nascita (i neona@ piccoli per et gestazionale
sono a maggior rischio di IA), soerenza neonatale, incannulazione della vena ombelicale (rischio di
stenosi dellarteria renale), ossigenazione extracorporea, broncodisplasia polmonare;
dieta: eccessivo u@lizzo di sale, scarsa assunzione di verdure e fru1a (per appor@ di magnesio e
potassio), assunzione di liquirizia;
abitudini di vita (fumo, alcool, sostanze stupefacen@, fa1ori stressan@, aIvit sica);
sviluppo staturo-ponderale e psicomotorio (quadri polimalforma@vi e sindromici, ad esempio sindrome
di Williams);
sviluppo puberale (per valutare eventuali endocrinopa@e, ad esempio sindrome adreno-genitale);
malaIe renali: glomerulonefri@, sindrome emoli@couremica, infezioni delle vie urinarie, uropa@e
malforma@ve, enuresi, poliuria, oligoanuria, ematuria (macroo miscoscopica);
malaIe endocrine: iper@roidismo, feocromocitoma, sindrome adreno-genitale;
malaIe cardiovascolari: persistenza del do1o arterioso, coartazione aor@ca;
assunzione di farmaci che aumentano la pressione (steroidi, eritropoie@na, teollina, beta s@molan@,
ciclosporina, tacrolimus, an@depressivi triciclici, an@psico@ci, deconges@onan@ nasali, contracceIvi
orali);
altre patologie (ad esempio neurobromatosi).
!!
ESAMI DI PRIMO LIVELLO DA EFFETTUARE IN TUTTI GLI ADOLESCENTI IPERTESI

Esami di laboratorio!
- Emocromo!
- Elettroliti sierici: sodio, potassio e calcio, fosfato, magnesio!
- Azotemia !
- Creatininemia!
- Uricemia!
- Glicemia a digiuno!
- Lipidi sierici: colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi!
- Esame completo delle urine!
- Microalbuminuria!
- Proteinuria quantitativa!
- Creatinuria!
- Glicosuria!
Ecografia addominale, con particolare attenzione al rene e alle vie urinarie!
Rx torace!
Elettrocardiogramma!
Ecocardiogramma !
Visita oculistica
1Terminato liter suggerito nella tabella solitamente opportuno anche un parere presso Centro qualicato per lipertensione arteriosa

!
ESAMI DI SECONDO LIVELLO

Funzionalit tiroidea !
Dosaggio dellattivit reninica e dellaldosterone plasmatici,!
Dosaggio delle catecolamine e metanefrine plasmatiche e urinarie, !
Dosaggio del cortisolo libero urinario !
Risonanza magnetica nucleare per la localizzazione di neoplasie!
Angiografia renale !
Studi di genetica molecolare.!
Test al captopril, scintigrafia renale (con o senza captopril).!
Scintigrafia con meta-iodio-benzil-guanidina (MIBG), che evidenzia il deposito di granuli delle cellule della cresta neurale ed
molto sensibile per i tumori localizzati in sedi atipiche

61
17.6 Approfondimen2 diagnos2ci

Come nelladulto, anche nelladolescente importante procedere, una volta confermata la diagnosi di
ipertensione, ad una1enta valutazione del danno dorgano subclinico a livello cardiaco, vascolare, renale,
cerebrale e re@nico.

Cuore: lecocardiogramma rappresenta uno strumento per s@mare la massa ventricolare sinistra
adeguatamente sensibile anche nelladolescente. Per il calcolo della massa ventricolare sinistra si u@lizza
lequazione di De-vereux standardizzata per laltezza al ne di minimizzare linuenza delle modicazioni
delle dimensioni corporee legate allet. Si parla di ipertroa ventricolare sinistra in presenza di una massa
ventricolare g /m 2.7 > 95 percen@le.

Vasi: lispessimento medio-in@male, apprezzabile mediate ultrasonograa ad alta risoluzione, rappresenta la


prima alterazione morfologica indo1a a livello vascolare dallipertensione (8).

Rene: la presenza di danno renale nelladolescente iperteso denita dalla presenza di una rido1a
funzionalit renale e/o di aumentata escrezione urinaria di albumina (2). Linsucienza renale viene
classicata in base alla s@ma del ltrato glomerulare calcolato u@lizzando la formula di Schwartz: GFR (ml/
min per 1.73 m2) = K x (altezza in cm / crea@nina sierica in mg/dl) dove K un coeciente dipendente
dallet (ragazzi 13-18 anni, 0.70) (2). Per la denizione di microalbuminuria e di macroalbuminuria si
u@lizzano gli stessi intervalli di riferimento u@lizza@ nellet adulta (1). In realt, la possibile rilevanza clinica
di questo parametro nellipertensione essenziale in et adolescenziale non stata ancora completamente
denita anche se esiste la documentata evidenza di una associazione tra microalbuminuria ed ipertroa
ventricolare sinistra (9).

Cervello: le complicanze cerebrali da ipertensione rappresentano unevenienza rara nell adolescente


iperteso. Per questo mo@vo, nella generalit dei casi suciente limitarsi ad una valutazione clinica,
riservando a casi par@colari accertamen@ strumentali approfondi@ quali l EEG o la TC e la RMN che in rari
casi, possono me1ere in evidenza piccoli infar@ cerebrali silen@, microsanguinamen@ e lesioni della sostanza
bianca (2).

Vasi re6nici: segni di danno a livello delle piccole arterie re@niche possono comparire precocemente in
presenza di ipertensione. Pochi studi, tu1avia, hanno arontato questa tema@ca nellet adolescenziale (2).

17.7 Strategie terapeu2che nelladolescente iperteso

Come nelladulto, anche nell adolescente lopportunit di impostare una terapia an@pertensiva non-
farmacologica (in par@colare terapia diete@co-comportamentale) o farmacologica deve tener conto dei
livelli pressori, della eventuale presenza di fa1ori di rischio addizionali, di danno dorgano o condizioni
cliniche associa@ quali obesit, diabete e malaIe renali.

Naturalmente la terapia farmacologica, se necessaria, non deve escludere quella diete@co-


comportamentale che perme1e di ridurre le dosi dei farmaci, consente un miglior controllo terapeu@co e
una maggior prevenzione degli altri fa1ori di rischio cardiovascolare. Il ragazzo iperteso e la sua famiglia
dovrebbero essere segui@ con controlli ravvicina@, perch non facile mantenere ladesione al tra1amento
in una patologia priva di disturbi soggeIvi. Il tra1amento farmacologico va intrapreso in un bambino
iperteso con danno dorgano oppure nefropa@a in caso di persistenza di valori pressori > 95 percen@le
dopo tra1amento non farmacologico e in presenza di danno dorgano iniziale (in par@colare aumento della
massa ventricolare sinistra) (11). La terapia farmacologica inoltre potrebbe essere presa in considerazione in
presenza di grave obesit con comorbilit, potr in seguito venir sospesa in caso di risposta posi@va al
62
tra1amento diete@co-comportamentale. I farmaci di prima scelta nel tra1amento dellipertensione
arteriosa dell adolescente sono i bloccan@ del sistema renina-angiotensina (23, 24) (ACE-inibitori e sartani
(inibitori dei rece1ori di @po 1 dellangiotensina II), -bloccan@, calcioantagonis@, diure@ci (@azidici,
dellansa e risparmiatori di potassio). Ques@ farmaci possono essere somministra@ singolarmente o, se
necessario, in associazione.

Solo in situazioni par@colari si ricorrer invece agli inibitori adrenergici centrali; -bloccanti periferici e
vasodilatatori diretti.!

Nella pra@ca quo@diana consigliabile u@lizzare preferibilmente farmaci con una durata dazione di 24 ore o
pi che possono essere somministra@ in una sola dose al giorno. Per quasi tuI i farmaci usa@ per il
tra1amento dellipertensione arteriosa non sono disponibili formulazioni speciche per let e il peso e se le
compresse vengono divise o polverizzate, assumono spesso un gusto sgradevole. La compliance alla terapia
migliora se si u@lizzano schemi terapeu@ci semplici e se si u@lizzano farmaci con scarsi eeI collaterali
soggeIvi: gli eeI collaterali soggeIvi sono abbastanza frequen@ in pazienti trattati con diuretici e -
bloccanti, relativamente rari nei pazienti trattati con calcioantagonisti, rari nei pazienti curati con
ACE-inibitori e rarissimi in quelli cura@ con sartani (25). Se la pressione arteriosa non risponde
adeguatamente o si vericano eeI collaterali signica@vi, si raccomanda il passaggio a un altra classe di
farmaco an@ipertensivo.

Questa procedura perme1e di trovare la migliore risposta individuale del paziente al farmaco in termini di
ecacia e tollerabilit. Una monoterapia spesso non controlla adeguatamente lipertensione arteriosa.
Nell ipertensione di grado moderato-grave spesso si rende necessario luso della terapia combinata.

Solo qua1ro associazioni di farmaci hanno dimostrato un ee1o addi@vo:

1. farmaco che blocca il sistema renina-angiotensina (ACE-inibitore oppure sartano) + diure@co;


2. farmaco che blocca il sistema renina-angiotensina (ACE-inibitore oppure sartano) + calcioantagonista;
3. -bloccante + calcioantagonista 4.-bloccante + diure@co.
!
Le associazioni farmaco che blocca il sistema reninaangiotensina + -bloccante e quella calcioantagonista +
diure@co, risultano essere meno ecaci. Lacronimo (A + B) / (C + D) stato creato per designare le 4
associazioni vantaggiose (A per farmaco che blocca ilsistema renina-angiotensina; B per -bloccante, C per
calcioantagonista e D per diure@co): un farmaco scri1o al numeratore pu essere associato unicamente con
un farmaco indicato al denominatore, e viceversa. Le associazioni meno vantaggiose possono tu1avia
essere u@lizzate se lipertensione non risulta controllata associando due farmaci (26);

Si consiglia di usare una posologia adeguata ed evitare frequen@ modicazioni terapeu@che.

Lee1o massimo sulla PA si oIene dopo uno o due mesi dallinizio della terapia .

E consigliabile u@lizzare un numero limitato di farmaci in modo da sviluppare una specica esperienza. Un
dicile controllo dellIA spesso dovuto a una scarsa compliance del paziente o a errori di prescrizione in
par@colare l u@lizzo di dosi inadeguate e/o una so1o u@lizzazione dei diure@ci da parte del medico.

Il ricorso allo specialista sempre necessario quando lobieIvo pressorio non raggiunto a1raverso la
terapia combinata.

!
!
63
Schema di intervento terapeutico nell ipertensione in et adolescenziale

PA normale-alta (90-95 percentile) Trattamento non farmacologico: !


terapia dietetico-comportamentale!
riduzione delleccesso ponderale se presente!
riduzione dell apporto di sodio con la dieta!
aumento dell attivit fisica

Ipertensione arteriosa (>95 percentile),! Trattamento non farmacologico!


specie se sintomatica, o secondaria, o complicata! associato a trattamento farmacologico
da danno dorgano, diabete mellito tipo 1 o 2)

!!
!17.8 Condizioni par2colari
Nel caso di malaIa renale, in par@colare con proteinuria patologica, e nel diabe@co, sono preferibili i
bloccan@ del sistema renina-angiotensina-aldosterone (27, 28) poich lACE-inibitore in grado di ridurre
non solo la pressione arteriosa ma anche la proteinura nel paziente con nefropa@a cronica, anche se tale
ee1o risultato meno duraturo rispe1o a quello an@pertensivo. I diure@ci, in par@colare il furosemide,
sono essenziali nei ragazzi con insucienza renale cronica o con insucienza cardiaca.

Nei pazien@ con malaIa renale, spesso la monoterapia non suciente per raggiungere un adeguato
controllo pressorio; pertanto, necessario iniziare da subito la terapia con combinazioni di farmaci. In
ques@ pazien@ la terapia in combinazione pi eciente nel ridurre i valori pressori e ha un tasso pi basso
di reazione avversa al farmaco rispe1o alla monoterapia ad alte dosi.

!
Farmaci di prima scelta per il trattamento dellipertensione arteriosa in et adolescenziale
Classe Farmaco Posologia (mg/Kg/die) Intervallo(ore) Dose(mg)

Ace-inibitori Benazepril 0,2-0,6 24 40

Enalapril 0,08-5,0 (12)-24 40

Lisinopril 0,07-0,6 24 40

Ramipril 0,050,15 24 10

Beta-boccanti Atenololo 0,32 12-24 100

Metoprololo 1,2 12 200

Propanololo 1-4 12 640

Labetalolo 1-12 12 1200

Carvedilolo 0,2-1,0 12

Calcio-antagonisti Amlodipina 0,1-0,3 24 20

Felodipina R 0,1-0,6 12-24

Nifedipina R 0,25-3,0 12-(24) 120

Diuretici tiazidici Clortalidone 0,3-2,0 24 50

Idroclorotiazide 0,3-3,0 24 50

Diuretici dellansa Furosemide 0,5-6,0 8-12

Diuretici risparmiatori Amiloride 0,1-0,6 (12)-24 20


di potassio Triamterene 1-4 12 300

Spironolattone 1-4 (12)-24 200

Sartani Candesartan 0,1-0,5 24 32

Losartan 0,4-2,0 12-24 150

! Irbesartan 2-5 24 300

64
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!!
!!
!!
!

66
Appendice

Percentili dei valori di Pressione Arteriosa in et adolescenziale


percentili altezza (maschi)
Anni 5 10 25 50 75 90 95
90 115/75 116/75 117/76 119/77 121/78 123/78 123/79
12
95 119/79 120/79 121/80 123/81 125/82 126/83 127/83
90 117/75 118/76 120/76 122/77 124/78 125/79 126/80
13
95 121/79 122/80 124/81 126/82 128/83 129/83 130/84
90 120/76 121/76 123/77 125/78 126/79 128/80 128/80
14
95 124/80 125/81 127/81 128/82 130/83 132/84 132/85
90 123/77 124/77 125/78 127/79 129/80 131/81 131/81
15
95 127/81 128/82 129/83 131/83 133/84 134/85 135/86
90 125/79 126/79 128/80 130/81 132/82 133/82 134/83
16
95 129/83 130/83 132/84 134/85 136/86 137/87 138/87
90 128/81 129/81 131/82 133/83 134/84 136/85 136/85
17

! 95 132/85 133/85 135/86 136/87 138/88 140/89 140/89

percentili altezza (femmine)


Anni 5 10 25 50 75 90 95
90 116/75 116/75 118/76 119/76 120/77 121/78 122/78
12
95 120/79 120/79 121/80 123/80 124/81 125/82 126/82
90 118/76 118/76 119/77 121/78 122/78 123/79 124/80
13
95 121/80 122/80 123/81 125/82 126/82 127/83 128/84
90 119/77 120/77 121/78 122/79 124/79 125/80 126/81
14
95 123/81 124/81 125/82 126/83 128/83 129/84 130/85
90 121/78 121/78 122/79 124/79 125/80 126/81 127/82
15
95 124/82 125/82 126/83 128/83 129/84 130/85 131/86
90 122/79 122/79 123/79 125/80 126/81 127/82 128/82
16
95 125/83 126/83 127/83 128/84 130/85 131/86 132/86
90 122/79 123/79 124/79 125/80 126/81 128/82 128/82
17

!! 95 126/83 126/83 127/83 129/84 130/85 131/86 132/86

!
Tabella dei percentili di riferimento per l ABPM in base allaltezza e al sesso
MASCHI FEMMINE

Altezza GIORNO NOTTE GIORNO NOTTE


(cm)
90 95 90 95 90 95 90 95

120 122/80 125/82 103/81 106/63 118/80 120/82 103/63 106/65

125 122/80 125/82 105/61 108/63 119/80 12/82 104/63 107/66

130 122/80 126/82 106/62 110/64 120/80 122/82 106/63 108/66

135 123/80 126/82 108/63 111/65 120/80 123/82 107/63 109/66

140 123/80 126/82 109/63 113/65 121/80 124/82 108/63 110/66

145 124/79 127/81 111/64 114/66 123/80 125/82 109/63 112/66

150 125/79 128/81 112/64 116/66 124/80 126/80 110/63 113/66

155 127/79 130/81 113/64 117/66 125/80 128/82 111/63 114/66

160 129/79 133/81 114/64 118/66 126/80 129/82 111/63 114/66

165 132/80 135/82 116/64 119/66 127/80 130/82 112/63 114/66

170 134/80 138/82 117/64 121/66 128/80 131/32 112/67 115/71

175 136/81 140/83 119/64 122/66 129/81 131/82 113/63 115/66

180 138/81 142/83 120/64 124/66 - - - -

!
185 140/81 144/84 122/66 125/66 - - - -

67
18 Il grande anziano: aspeN specici
!di Doriano Ba?gelli
18.1AspeN epidemiologici

La popolazione italiana sta invecchiando. I soggeI sopra i 65 anni sono il 20,9% della popolazione generale,
quelli sopra i 75 anni il 10,4% (da@ ISTAT 2012) (1). Nel 2011 l'indice di vecchiaia per l'Italia riporta che ci
sono 148,6 anziani (> 65 anni) ogni 100 giovani (< 14 anni), ma la speranza di vita alla nascita di 79,4 anni
per gli uomini e 84,5 per le donne, in crescita rispe1o ai da@ del 2005, 78,1 e 83,7 anni rispeIvamente[13].
Inoltre la speranza di vita a 65 anni, ovvero il numero di anni che in media una persona che ha a1ualmente
65 anni ha ancora da vivere, di 18,4 anni per gli uomini e 21,9 anni per le donne. Da notare che per
entrambi gli indicatori non vi sono signica@ve dierenze tra Nord, Centro e Sud.

Lipertensione interessa la maggior parte dei soggeI anziani. In base allo studio di Framingham, allet di
60 anni il 60% della popolazione sviluppa ipertensione arteriosa e a 70 anni circa il 65% degli uomini e il 75%
delle donne sono ipertesi. 90% dei soggeI normotesi allet di 55 anni sviluppano ipertensione negli anni
successivi. (2, 3).

In Italia in par@colare, la prevalenza di ipertensione arteriosa secondo studi epidemiologici condoI su


popolazioni ultrasessantacinquenni, varia da un minimo del 67% (studio ILSA) (4) a valori del 72% nello
studio ICARe Dicomano (5), no a percentuali superiori all'80% in campioni di et media pi elevata (6).

Gli anziani hanno pi spesso ipertensione non controllata, ipertensione resistente (sopra1u1o la sistolica),
ipertensione sistolica isolata (PA sistolica 140 mmHg e PA diastolica < 90 mmHg, la cui prevalenza cresce
allaumentare dellet, dallo 0,8% a 50 anni no al 25-45% allet di 80 anni) (7), danni dorgano lega@
allipertensione, svariate comorbilit, presen@ nel 55-98% dei soggeI (malaIe cardio- e cerebrovascolari
aterosclero@che, scompenso cardiaco, brillazione atriale, insucienza renale cronica, diabete mellito,
broncopneumopa@a cronica ostruIva, decit cogni@vi, osteoartrosi, disturbi disautonomici ed
extrapiramidali, disturbi della vista e delludito, ecc. ). (8)

Lelevata prevalenza di ipertensione sistolica isolata nellanziano ha una spiegazione di @po siopatologico:
con laumentare dellet si rilevano modicazioni diverse della pressione arteriosa sistolica e di quella
diastolica. InfaI, mentre la pressione diastolica aumenta progressivamente no ai 55 anni e poi si stabilizza
o addiri1ura decresce, la pressione sistolica con@nua ad aumentare anche in et molto avanzata. Ne risulta,
quindi, un progressivo aumento della pressione dierenziale (o pressione pulsa@le, pulse pressure) e un
aumento dell'incidenza di ipertensione sistolica isolata proprio nei soggeI pi anziani. Il progressivo
irrigidimento della parete dei grandi vasi di condu1anza peraltro non un fenomeno inevitabile
dellinvecchiamento ma in relazione allo s@le di vita ed anche allaIvazione del sistema renina
angiotensina-aldosterone (9). Fino agli anni se1anta lipertensione sistolica isolata veniva considerata una
condizione siologica, conseguente alla perdita di elas@cit delle arterie associato allinvecchiamento. Mol@
autori infaI aermavano che lincremento della mortalit, riscontrato nei pazien@ con eleva@ valori
pressori sistolici, era da a1ribuirsi ad altre condizioni patologiche quali, ad esempio, laterosclerosi dei vasi e
quindi alla presenza di patologia coronaria associata, ma non alla pressione sistolica di per s (9).

LIpertensione sistolica isolata cos@tuisce invece un importante fa1ore di rischio indipendente per gli even@
cardiovascolari, superiore a quello associato allipertensione prevalentemente diastolica ed altres
assodato che il rischio assoluto maggiore nellanziano rispe1o alladulto giovane.

68
Nello studio di Framingham (10), ad esempio, lipertensione sistolica isolata ha aumentato il rischio di
mortalit cardiovascolare di 2,1 volte negli uomini e di 3,1 nelle donne e quello di ictus di 4 volte nei maschi
anziani e di 2 volte nelle femmine di pari et. Risulta@ analoghi sono risulta@ dal MRFIT (11) .

Oltre che per lo stroke lipertensione sistolica isolata un potente fa1ore di rischio per la demenza mul@-
infartuale o lacunare.

18.2 Lanziano iperteso fragile

Mol@ anziani ipertesi sono fragili. In Italia 14-23% dei soggeI anziani hanno una condizione di fragilit,
denita come come una situazione biologica cara1erizzata da riduzione delle risorse e della resistenza agli
stress, provocata dal declino cumula@vo di pi sistemi siologici (14), e tale da determinare
is@tuzionalizzazione, ospedalizzazione e mortalit. Gli anziani fragili sono:

soggeI di et avanzata o molto avanzata,


aeI da patologie mul@ple croniche,
con stato di salute instabile,
frequentemente disabili,
in cui spesso gli eeI delle malaIe e dellinvecchiamento sono complica@ da problema@che di @po
socio-economico.
Clinicamente sono deboli, sarcopenici, astenici, hanno calo ponderale, camminano lentamente, sono
facilmente vulnerabili so1o stress, subiscono nega@vamente lospedalizzazione. Il paziente anziano fragile
quindi sopra1u1o un sogge1o con alto rischio di even@ avversi quali:

malaIe acute,
delirium,
cadute, traumi, inciden@,
guarigione lenta,
maggiore incidenza eeI indesidera@ da farmaci e bassa aderenza alle terapie (sono spesso so1opos@
a polifarmacoterapia),
ricovero acuto,
is@tuzionalizzazione,
morte.

Riconoscere lanziano fragile: un approccio di opportunit!


!
Fai domande relative allorganizzazione della giornata (a che ora si alza, a che ora fa colazione, se e
quando va a fare la spesa, chi prepara i pasti, chi pulisce la casa, chi fa il bucato, come impiega la
giornata, quali mansioni svolgeva nellattivit lavorativa).!
Fai domande relative a igiene e cura della persona (autonomia nelligiene personale, autonomia nel
vestirsi, autonomia per andare in bagno, problemi di masticazione).!
Fai domande relative allalimentazione: se si alimenta con cibi solidi o liquidi; quali cibi mangia; la
quantit di acqua bevuta durante la giornata; problemi di alvo.!
Osserva il paziente: postura e mobilit.!
Fai domande relative alla terapia farmacologia (se possibile, richiedi le confezioni dei farmaci
attualmente assunti o la documentazione medica esistente).!
Valuta lo stato fisico del paziente: valuta il cavo orale, magrezza, osserva e palpa la muscolatura,
valuta la forza nelle mani, valuta lacuit visiva, valuta ludito, prova il coordinamento degli arti,
controlla della mobilit del collo.!

69
18.3 La diagnosi nelliperteso anziano

La diagnosi di ipertensione arteriosa nellanziano deve essere posta u@lizzando la stessa metodica di
misurazione del giovane, in rilevazioni pressorie mul@ple eseguite in diverse occasioni.

Nellanziano devono essere tenute presen@ alcune peculiarit nella diagnosi di ipertensione arteriosa (8,
15,18). Esse sono:

18.3.1 Il Gap ascoltatorio.

Il gap ascoltatorio cara1erizzato, durante la deazione del bracciale dello sgmomanometro, dalla
normale comparsa dei toni di Korotko, che per poi scompaiono prima del raggiungimento della pressione
diastolica, per ripresentarsi a valori inferiori. Pertanto, se non si ha lavvertenza di insuare il bracciale a
valori pressori piu1osto al@, la presenza di gap ascoltatorio pu causare la so1os@ma dei valori di sistolica o,
viceversa, la sovras@ma di quelli di diastolica. Questo segno un indice dire1o di aumentata rigidit della
parete arteriosa nei pazien@ ipertesi e, come tale, rela@vamente frequente nella popolazione anziana,
spesso in associazione con aterosclerosi caro@dea e cos@tuisce un possibile segno prognos@co nega@vo.

18.3.2 La Pseudoipertensione.

Con questo termine si indica la marcata sovras@ma (da +10 a +64 mmHg) (19) dei valori di pressione
arteriosa con lo sgmomanometro, rispe1o ai valori veri di pressione intravascolare, dovuta al fa1o che,
in presenza di sclerosi della tonaca arteriosa media, @pica dellanziano e del diabe@co, la pressione di
insuazione del manico1o necessaria a far collabire il vaso arterioso deve essere aumentata, poich la
resistenza che vi si oppone dipende pi dalla rigidit della parete del vaso che dalla pressione che vige al
suo interno. La sua eeIva frequenza non nota.
La possibilit di una pseudoipertensione deve essere considerata tu1e le volte che si verica una delle
seguen@ condizioni:

presenza, in modo persistente, di valori pressori sistolici abnormemente eleva@;


scarso controllo pressorio in seguito a tra1amento farmacologico massimale (pseudoresistenza)
sintomi da sovratra1amento an@-ipertensivo (ver@gini, presincope, sincope, confusione mentale,
peggioramento della funzione renale, ecc.)
assenza di danni dorgano correla@ allipertensione;
dimostrazione radiologica di estese calcicazioni delle grandi arterie.
!
Come diagnos@care in modo specico la pseudoipertensione?

diagnosi di certezza: confrontare le misure pressorie o1enute con metodo cruento (intraarterioso) e
con sgmomanometrico tu1avia, per la sua stessa natura invasiva, non pu esserevproposta come
tecnica di rou@ne.
misurazione automa@ca ad ultrasuoni (20): tecnica non invasiva, u@le, se non per una diagnosi di
certezza, almeno per uno screening iniziale, poich in grado di approssimare in maniera accurata i
valori pressori intraarteriosi nei casi di pseudoipertensione.
misurazione della pressione arteriosa al dito;
rilievo del segno di Osler: posi@vo quando, gonando il manico1o del bracciale dello sgmomanometro
al di sopra del valore di pressione arteriosa sistolica, larteria radiale risulta ancora palpabile come un
cordoncino, anche se non pulsante. Purtroppo il rilievo del segno di Osler ha unelevata discordanza
intra- ed interoperatore e pu essere presente anche nei soggeI normotesi.
!
70
18-3-3 Il Fenomeno dellipotensione ortosta6ca e dellipertensione ortosta6ca.

Negli anziani, data la frequenza di disturbi disautonomici come in alcune condizioni cliniche quali il diabete
oppure dovu@ ad aezioni degenera@ve del sistema autonomo, essenziale anche eseguire determinazioni
della pressione arteriosa dopo 1, 3 e 5 minu@ di ortosta@smo. Sia lipotensione ortosta@ca, sia sistolica
(calo di 20 mmHg della pressione sistolica o pressione sistolica < 94 mmHg) che diastolica (calo di 10
mmHg, con o senza riduzione eccessiva della pressione sistolica), sia lipertensione ortosta@ca (pressione
diastolica 90 mmHg in clinosta@smo con aumento a 98 mmHg in ortosta@smo) sono state rilevate
recentemente come indici prognos@ci nega@vi nella popolazione anziana (poich correlate ad aumentata
incidenza di even@ cardio- e cerebrovascolari, nonch al rischio di cadute e fra1ure) e possono essere
rido1e anche con semplici misure comportamentali. Il fenomeno dellipotensione ortosta@ca pu essere
aggravato da mol@ farmaci: diure@ci, alfa-1 bloccan@, an@adrenergici centrali (clonidina, me@ldopa),
antagonis@ del sistema renina angiotensiva, feno@azine, levo-dopa, an@depressivi triciclici, ecc. (20)

Nel paziente anziano il monitoraggio pressorio nelle 24 ore:

ha una notevole importanza per la ricerca di ipotensione ortosta@ca, post prandiale o no1urna, anche
in relazione alla ges@one della terapia farmacologia an@pertensiva e non. Mol@ farmaci non
propriamente e@che1a@ come cardiovascolari hanno in realt eeI ipotensivan@ che devono essere
a1entamente monitora@ proprio nei pazien@ anziani. Bas@ pensare allee1o ipotensivo di alcuni
an@depressivi quali il trazodone o di alcuni farmaci impiega@ per il miglioramento del usso urinario
quali gli alfabloccan@ seleIvi prosta@ci @po alfuzosina.

perme1e di o1enere importan@ informazioni sul ritmo circadiano della pressione arteriosa, che risulta
spesso alterato proprio nel paziente anziano. Con lavanzare dellet infaI aumenta progressivamente
la variabilit pressoria nelle 24 ore e si riduce notevolmente il siologico calo pressorio no1urno. Negli
anziani il calo pressorio no1urno risulta inversamente correlato allet e la percentuale di pazien@ con
ritmo circadiano della pressione arteriosa conservato, che vengono comunemente deni@ dipper, solo
del 35% nei pazien@ anziani ultrasessantacinquenni contro il 45% di pazien@ giovani-adul@. (21)

!
18.4 Considerazioni speciche rela2ve alla terapia

I limiti delle linee guida nellanziano!


!
Il paradigma classico della terapia focalizzata su una malattia specifica e sulle comorbilit strettamente
correlate, che deriva dale line-guida basate sullevidenza scientifica per il trattamento dei singoli sintomi,
single malattie o problemi clinici, difficile da implementare nei pazienti anziani, soprattutto se fragili,
poich deve considerare le alterazioni correlate allet nella farmacocinetica e nella farmacodinamica, la
coesistenze di altre malattie acute o croniche, luso di farmaci multipli, il rischio dinterazioni tra farmaci o
farmaco-malattia, lo stato cognitivo, la disabilit e lo stato socioeconomico. Le line-guida derivano di
solito da trial controllati randomizzati o metanalisi, che si basano sullesclusione o sulla sotto-
rappresentazione degli anziani, specie se affetti da multimorbilit e riceventi politerapie Le dosi e gli
effetti dei farmaci, benefice o avversi, sono nettamente differenti negli anziani rispetto ai pazienti pi
giovani, quasi unicamente arruolati negli studi clinici controllati utilizzati per la registrazione dei farmaci.

!
18.4.1 Perch traAare lanziano con lipertensione

71
La terapia dellipertensione devessere presa in considerazione anche negli ipertesi anziani, e pure nei
soggeI molto anziani (> 80 anni). I trial clinici condo1o su soggeI ipertesi hanno ormai e dimostrato il
valore della terapia an@ipertensiva nella prevenzione di even@ avversi vascolari nellanziano tanto pi che
nelladulto. Pertanto la cura dellipertensione arteriosa equivale nellanziano, in termini epidemiologici e
prognos@ci, ad una prevenzione della disabilit. (15,22).

Lo studio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), pubblicato sul New England Journal of Medicine
nel 2008 (23), il primo trial di intervento randomizzato sul tra1amento dellipertensione arteriosa nel
paziente anziano con un et superiore agli 80 anni.

Lo studio HYVET stato condo1o con lassociazione tra indapamide e perindopril, che in studi preceden@ ha
dimostrato unoIma tollerabilit nellanziano e un ee1o prevalente sulla pressione sistolica rispe1o alla
diastolica, con conseguente riduzione della pressione dierenziale. Lo studio ha incluso pazien@
ultrao1antenni (et media 84 anni) con pressione arteriosa sistolica >160 mmHg.(valore medio da sedu@:
173/91 mmHg).

Dopo la randomizzazione i pazien@ hanno ricevuto:

1,5 mg di indapamide a rilascio prolungato, o placebo;


a ogni visita di controllo, al ne di raggiungere il target pressorio, venivano aggiun@ 2 o 4 mg di
perindopril. Il target pressorio doveva essere inferiore a 150/80 mmHg (la pressione sistolica media
dopo terapia stata d144 mmHg).
!
Dopo circa 2 anni di tra1amento, la pressione era rido1a di 15/6 mmHg nel gruppo tra1ato rispe1o al
gruppo di controllo, associata a una riduzione del 30% dellincidenza di ictus fatale o non fatale, del 39%
della mortalit per ictus, del 21% della mortalit complessiva, del 23% della mortalit per cause
cardiovascolari, e del 64% dellincidenza di scompenso cardiac, con minore incidenza di eeI avversi nel
gruppo tra1ato rispe1o al controllo.

Lo studio HYVET ha dimostrato in modo inequivocabile che in pazien@ ipertesi molto anziani con
cara1eris@che cliniche come pressione elevata e bassa comorbosit, la mortalit assolutamente rido1a
dallimpiego di indapamide e perindopril a basso dosaggio.

Tu1avia questo studio ha avuto un period breve di follow-up (1,8 anni) e ha escluso i pazien@ con
ipertensione accelerata, ipertensione secondaria, ictus emorragico nei preceden@ 6 mesi, scompenso
cardiaco richiedente tra1amento con farmaci an@-ipertensivi, insucienza renale con crea@ninemia > 1,7
mg/dl, alterazioni della potassiemia (<3,5 mMol/l o > 5,5 mMol/l), go1a, demenza, soggeI fragili con
necessit di assistenza infermieris@ca.

In una so1oanalisi del trial Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) si anche dimostrato che un inizio
precoce del tra1amento an@pertensivo nei pazien@ con ipertensione sistolica isolata perme1e di ridurre
signica@vamente gli even@ cardio- e cerebrovascolari, rispe1o a un intervento farmacologico successivo a
un prolungato adeguamento dello s@le di vita. Anche a causa dellelevata incidenza di even@ nei pazien@
anziani con ipertensione sistolica isolata, il tra1amento farmacologico dovrebbe essere iniziato
immediatamente, associato sempre ovviamente a modiche dello s@le di vita (24).

Negli anziani la maggiore variabilit pressoria nelle 24 ore e la maggiore susceIbilit allo sviluppo di eeI
collaterali da farmaci, dipendente anche dalla frequente presenza di politerapia, presuppone limpiego di
par@colari a1enzioni.

72
Inne, necessario so1olineare che mol@ farmaci, non propriamente e@che1a@ come cardiovascolari,
hanno in realt eeI ipotensivan@ che devono essere a1entamente monitora@ propri nei pazien@ anziani;
bas@ pensare allee1o ipotensivo di alcuni an@depressivi, come il trazodone, o di alcuni farmaci impiega@
per il miglioramento del usso urinario, quali gli alfa-bloccan@ prosta@ci.

Tu1avia, ancora oggi sono pochi gli studi di riferimento e sopra1u1o non esistono studi (osservazionali/
dintervento) condoI sul rischio dei pazien@ ipertesi molto anziani non seleziona@. Pertanto, il valore delle
acquisizioni scien@che in senso lato riportate nella pra@ca clinica quo@diana, ha fa1o emergere aree di
incertezza e di dubbio per quanto riguarda il tra1amento dellanziano fragile.

Inoltre una possibile eccezione al benecio della terapia an@pertensiva rappresentata dalla coesistenza di
gravi patologie (per es. neoplasie avanzate) che riducono fortemente la speranza di vita e inuenzano la
prognosi molto pi dellipertensione stessa. In tali casi i beneci della terapia an@ipertensiva sono scarsi, a
meno che i valori di pressione arteriosa siano cos eleva@ da rappresentare un rischio assoluto per il
vericarsi di even@ acu@ a breve termine (25).

18.4.2 Quando iniziare la terapia nellanziano iperteso

La scelta di intraprendere un tra1amento an@ipertensivo dipende nellanziano da pi variabili che,


nellinsieme, rie1ono il prolo di rischio cardiovascolare di ciascun sogge1o.

Esse sono:

i valori di pressione arteriosa;


la presenza di altri fa1ori di rischio cardiovascolare;
la presenza di danno dorgano;
la presenza di diabete o di patologie associate che incrementano il rischio cardiovascolare;
la presenza di altre malaIe non di @po cardiovascolare.
!
In par@colare, necessario valutare limpa1o potenziale della terapia sulla qualit di vita dellanziano, nel
quale la sensazione di benessere, la funzione cogni@va e la funzione sessuale sono gi state compromesse
dallinvecchiamento e dalle comorbidit.

Se possibile, il primo passo consister nella prescrizione di una terapia non farmacologica, che miri alla
modicazione dello s@le di vita, che peraltro dicile da o1enere nellanziano, dalle abitudini inveterate, e
sopra1u1o nellanziano fragile, debole, sarcopenico, ae1o da molte comorbidit.

Modificazioni dello stile di vita nellanziano iperteso


Modifica Raccomandazione Effetto pressorio
Calare di peso se in sovrappeso od obesi Raggiungere il peso normale (BMI 520 mmHg/10 kg di riduzione del peso
18,6-24,9 kg/m2)

Adottare una dieta sana Dieta ricca di frutta, verdura, prodotti 814 mmHg
lattiero-caseari con basso contenuto di
grassi totali e grassi saturi

Ridurre il sale nella dieta Ridurre il sale a non pi di 5 g di NaCl al 28 mmHg


giorno

Aumentare lattivit fisica (se fattibile) Camminare almeno 30 minuti al giorno 49 mmHg

Ridurre o eliminare gli alcoolici Limitare lassunzione a non pi di 2 unit 2 mmHg


alcooliche al giorno

73
Deve, inoltre, essere proposto agli anziani ipertesi fumatori, di sme1ere di fumare, perch oltre a ridurre
lievemente i valori della pressione arteriosa, ci comporta sopra1u1o una signica@va riduzione del rischio
cardiovascolare.

Ladozione delle sudde1e misure non farmacologiche, quando non suciente da sola a far rientrare la
pressione arteriosa entro i limi@ desidera@, consente per di ridurre il numero e/o le dosi dei farmaci
an@ipertensivi e di contenere il rischio cardiovascolare.

Negli ipertesi anziani > 80 anni opportuno iniziare subito la terapia farmacologica quando la pressione
arteriosa sistolica 160 mmHg. Infatti tutti gli studi controllati che dimostrano benefici nel trattamento
dellipertensione nellanziano sono stati condotti in pazienti con pressione sistolica > 160 mmHg, con
lobiettivo di ridurre la pressione sistolica tra 140 e 150 mmHg, a patto che siano in buone condizioni
fisiche e mentali.

Nellanziano fragile opportuno che la decisione di iniziare la terapia sia lasciata alla valutazione rischio/
benecio complessiva del medico curante, e, se iniziata, sia accompagnata da uno stre1o monitoraggio
domiciliare degli eeI clinici (e non solo pressori) del tra1amento.

La con@nuazione di una terapia an@-ipertensiva gi in a1o da tempo e ben tollerata consigliabile quando
lanziano diventa o1uagenario.

La terapia farmacologica pu essere iniziata, purch sia ben tollerata, anche nei soggeI tra 65 e 80 anni
con pressioni sistoliche tra 140 e 159 mmHg, sopra1u1o se sono presen@:

almeno un altro fa1ore di rischio,


danni dorgano correla@ allipertensione,
diabete mellito,
nefropa@a cronica,
malaIe cardiovascolari conclamate.
!
Negli studi di intervento la pressione sistolica media raggiunta con la terapia che ha dimostrato beneci non
stata generalmente inferiore a 140 mmHg, con leccezione di un so1ogruppo di pazien@ anziani nello
studio FEVER (26) che ha dimostrato una riduzione degli even@ cardiovascolari riducendo con felodipina la
PA sistolica appena al di so1o dei 140 mmHg rispe1o ai 145 mmHg.

Liperteso molto anziano peraltro un paziente dicile: le modicazioni cardiovascolari legate


allinvecchiamento, in par@colare la rido1a sensibilit dei baroce1ori caro@dei, predispongono
allipotensione posturale (a sua volta aggravata dalla rido1a ossigenazione cerebrale, dalle frequen@
alterazioni dellequilibrio e dai possibili decit sensoriali) in grado di provocare cadute dalle conseguenze
spesso gravi, tali da provocare la ne della vita indipendente del paziente. Lo spostamento verso lalto dei
livelli di autoregolazione del usso ema@co cerebrale, accentuato dallipertensione, pu favorire fenomeni
di ipoperfusione, talora con sequele neurologiche. Le alterazioni @piche dellet inoltre sono spesso
accentuate dai danni dorgano correla@ allipertensione e/o da malaIe coesisten@, molto frequen@ nei
soggeI anziani, manifeste o pi spesso laten@, quali insucienza cardiaca, renale, respiratoria, diabete,
patologie cerebrovascolari.

Fanno inoltre parte del pesante fardello dellanziano le alterazioni farmacocine@che e farmacodinamiche
che rendono il paziente maggiormente susceIbile alla tossicit farmacologica riducendo lindice

74
terapeu@co di mol@ farmaci e favorendone interazioni dannose con altri spesso u@lizza@ per le patologie
associate, bas@ ricordare la1enuazione dellee1o an@pertensivo da parte dei FANS.

!
Fattori che possono favorire complicazioni della terapia nellanziano
Fattori Complicazioni potenziali
Ridotta attivit dei barorecettori Ipotensione ortostatica

Alterata autoregolazione del flusso ematico cerebrale Ischemia cerebrale dopo piccole riduzioni della pressione
sistolica (soprattutto se rapide)

Ridotto volume intravascolare Ipotensione ortostatica, insufficienza renale, iponatriemia

Sensibilit allipokaliemia Aritmie, debolezza muscolare, ileo paralitico

Ridotta funzione renale ed epatica Accumulo dei farmaci e tossicit

Polifarmacoterapia Interazione tra farmaci, ridotta aderenza terapeutica

Alterazioni del Sistema nervosa centrale Depressione, confusione mentale

18.4.3 Quali farmaci usare

I trial randomizzati controllati hanno dimostrato nellanziano lefficacia dei diuretici, dei beta-
bloccanti, dei calcio-antagonisti, degli ACE-inibitori, degli antagonisti dellangiotensina II. I tre studi
sullipertensione sistolica isolata hanno usato un diuretico tiazidico e un calcio-antagonista.

La maggior parte degli anziani e soprattutto i grandi anziani fragili presentano numerose
comorbidit: opportuno innanzitutto scegliere la terapia iniziale sulla base di condizioni che
favoriscono o controindicano limpiego di determinate categorie di farmaci:

Condizione clinica Classi di farmaci da preferire


Danno dorgano asintomatico

Ipertrofia ventricolare sinistra ACE-I (o, se non tollerati, sartani), calcio-


Aterosclerosi asintomatica antagonisti
Microalbuminuria Calcio-antagonisti, ACE-I
Insufficienza renale grado III o IV (VFG 15-59 ml/ ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
min/1,73 m2) ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
Malattie clinicamente conclamate:

Pregresso ictus cerebrale Qualsiasi farmaco anti-ipertensivo efficace


Pregresso infarto miocardico Beta-bloccanti, ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
Angina pectoris Beta-bloccanti, calcio-antagonisti
Scompenso cardiaco Diuretici, beta-bloccanti, ACE-I (o, se non tollerati,
Aneurisma aortico sartani), antialdosteronici
Prevenzione delle recidive di f.a. parossistica Beta-bloccanti
Controllo della frequenza ventricolare nella f.a. Sartani, ACE-inibitori, beta-bloccanti o
permanente antialdosteronici
Insufficienza renale stadio V o proteinuria Beta-bloccanti, calcio-antagonisti non
Arteriopatia obliterante periferica diidropiridinici
ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
Altre condizioni cliniche:

Ipertensione sistolica isolata Diuretici, calcio-antagonisti


Sindrome metabolica ACE-I (o, se non tollerati, sartani), calcio-
antagonisti
!
75
Condizione clinica Farmaci controindicati
Gotta Diuretici tiazidici
Ipopotassiemia
Ipercalcemia
Asma bronchiale Beta-bloccanti
BPCO stadio III e IV GOLD
Arteriopatia obliterante periferica severa
Blocchi atrio-ventricolari di 2 e 3 grado Beta-bloccanti
calcio-antagonisti non diidropiridinici
Severa disfunzione sistolica ventricolare sinistra, Calcio-antagonisti
scompenso cardiaco sistolico conclamato

Storia di edema angioneurotico ACE-I


Stenosi bilaterale dellarteria renale sartani
iperpotassiemia
antialdosteronici insufficienza renale cronica stadio IV e V (VFG <
30 ml/min/1,73 m2)
!Nei pazienti senza condizioni che facciano preferire o controindichino una specifica classe di
farmaci, una metanalisi prospettica ha confermato che non c dimostrazione che classi differenti
di farmaci siano efficaci in modo differente nellanziano rispetto al govane. Non ci sono neppure
dimostrazioni che le donne anziane rispondano in modo differente rispetto agli uomini anziani ai
diversi farmaci anti-ipertensivi. Pertanto la scelta dei farmaci non devessere guidata dallet o dal
sesso del paziente: agli anziani > 80 anni si deve proporre la stesso tipo di farmaci che nei soggetti
det compresa tra 55 e 80 anni.

Precauzioni da osservare negli anziani:

1. Non opportuno utilizzare, se non indispensabili e come ultima scelta, gli alfa-bloccanti
(doxazosina, terazosina), a causa del rischio di ipotensione ortostatica e conseguente sincope
(particolarmente frequente nelle alzate notturne dal letto per problemi minzionali).

2. E necessario essere prudenti nelluso dei farmaci antialdosteronici (spironolattone, canrenone,


canrenoato di potassio, amiloride, triamterene) nei soggetti con clearance della creatinina
ridotta, per il rischio di iperkaliemia (soprattutto se associati a farmaci agenti sul sistema
renina-angiotensina)

3. Non sono raccomandati come trattamento abituale dellipertensione gli antiadrenergici centrali
come la clonidina e la metildopa, a causa dellalto rischio di eventi avversi a carico del SNC
(sonnolenza, secchezza delle fauci), bradicardia e ipotensione.

4. I calcio-antagonisti a lunga durata dazione sono particolarmente efficaci nellanziano con


ipertensione sistolica isolate da compliance vascolare ridotta da irrigidimento delle arterie e con
disfunzione diastolica ventricolare sinistra. Tuttavia la nifedipina in capsule a pronto rilascio va
evitata (anche nelle crisi ipertensive) per il rischio di cali pressori repentini e incontrollati (con
possibili fenomeni ischemici acuti cerebrali, cardiaci e renali) e di tachiaritmie riflesse.

5. I beta-bloccanti sono da preferire come prima scelta nei soggetti con iperattivit simpatica,
scompenso cardiaco da disfunzione sistolica, angina da sforzo, fibrillazione atriale permanente;
possono inoltre costituire una quarta scelta nel caso di ipertensione resistente agli antagonisti
del sistema renina-angiotensina, ai calcio-antagonisti e ai diuretici.

!
76
18.4.4 come iniziare la terapia

Regole generali:

1. Nellanziano opportuno iniziare la terapia con la dose minore di un solo farmaco e aumentarla
gradualmente in relazione alla risposta pressoria. Qualunque sia il farmaco utilizzato l
importante utilizzare inizialmente basse dosi (in media la met di quella impiegata
abitualmente), secondo un criterio di grande cautela, ben sintetizzata dallespressione
anglosassone start low, go slow (parti basso, vai adagio). Leventuale danno da ipoperfusione
tissutale per eccessiva ipotensione sembra dipendere infatti non tanto dal suo valore assoluto
quanto dalla velocit di riduzione. Questo perch lipertensione cronica sposta verso lalto il
livello di autoregolazione distrettuale, in particolare del flusso ematico cerebrale, per cui un
calo pressorio rapido non consente il tempo necessario per un riaggiustamento a livelli inferiori
e provoca facilmente ipotensione sistemica e ipoperfusione cerebrale, soprattutto negli anziani
nei quali lautoregolazione spesso inefficiente come semplice conseguenza
dellinvecchiamento.
2. In generale la massima riduzione della pressione arteriosa pu essere raggiunta in 4-8
settimane senza pericolo per il paziente.
3. Se la risposta pressoria al farmaco iniziale inadeguata nonostante sia stata raggiunta la dose
massima tollerata (non necessariamente la dose massima raccomandata), opportuno
aggiungere un secondo farmaco appartenente a unaltra classe, a patto che il farmaco iniziale
sia stato tollerato .
4. Se il paziente presenta una risposta terapeutica nulla o ha effetti avversi importanti, si
sostituisce il farmaco con uno appartenente a una classe diversa.
5. Se la risposta pressoria inadeguata dopo aver raggiunto la dose piena di due farmaci di
classe diversa, si deve aggiungere un terzo farmaco di unaltra classe.
6. Se tra I primi due farmaci non c un diuretico, esso di solito indicato come terzo farmaco
7. Nel grande anziano il trattamento va individualizzato in base alle condizioni generali.
8. Prima di aggiungere ulteriori farmaci anti-ipertensivi, valutare e correggere le possibili cause di
unapparente mancata risposta terapeutica (pseudoresistenza). Esse sono:
a. Non aderenza alla terapia
b. Erra9 valori pressori dovu9 alluso di una cua piccola rispe@o alla circonferenza del braccio
c. Pseudo-ipertensione
d. Ipertensione da camice bianco
!
9. Viene definita veramente resistente la pressione arteriosa che rimane sopra gli obiettivi
terapeutici (dimostrata anche con il monitoraggio pressorio delle 24 ore) quando il paziente non
assume farmaci pressori, e aderisce alle misure di stile di vita e alla terapia comprendente le
dosi massime tolerate di 3 farmaci anti-ipertensivi complementari tra cui un diuretico. E tanto
pi frequente quanto maggiore let, anche se non ne ben nota la prevalenza (che sembra
comunque essere intorno al 25-35% degli ipertesi). Cause:
a. Sovraccarico di volume (eccessiva assunzione di acqua e sale)
b. Aumento di peso
c. Eccessiva assunzione di alcool
d. Uso di farmaci che aumentano la pressione (FANS, glucocor9coidi, an9depressivi, eritropoie9na,
ecc.)

77
e. Ipertensione secondaria (opportuno linvio a un centro specialis9co):
i. Iperaldosteronismo primario
ii. Insucienza renale cronica
iii. Stenosi aterosclero9ca dellarteria renale
iv. Sindrome delle apnee ostruRve no@urne
v. Feocromocitoma
vi. Sindrome di Cushing
vii.Ipertensione da sindrome delle apnee ostruRve no@urne
!
10. Nei pazienti con ipertensione veramente resistente a tre farmaci, che permane quando le
cause correggibili sono state rimosse, oppure non sono correggibili o non sono identificabili,
utile aggiungere come quarto farmaco lo spironolattone a basse dosi (25 mg/die), purch la
potassiemia sia 4,5 mmol/l e il VFG > 30 ml/min/1,73 m2. Se la potassiemia > 4,5 mmol/l
proponibile luso di un diuretico tiazidico a dosi pi alte (soprattutto il clortalidone, a lunga
durata dazione) oppure di un diuretico dellansa se il VFG < 30 ml/min/1,73 m2. Si pu
prendere in considerazione un alfa-bloccante o un beta-bloccante se unulteriore terapia
diuretica non tollerata, o controindicata o inefficace. Unulteriore possibilit oggi offerta
dalla denervazione renale (27; 28)
11. Quando la pressione stata controllata per almeno 6 mesi opportuno tentare di ridurre la
dose del farmaco.
Con questo approccio sar possibile ridurre lincidenza non solo di effetti collaterali eclatanti come
episodi lipotimici o sincopali da ipotensione ortostatica, ma anche di quelli pi sfumati, quali
astenia, testa vuota, malessere generale, che si accompagnano a troppo rapide riduzioni della
PA. Non bisogna dimenticare che nellanziano una terapia che provochi peggioramento della
qualit di vita viene ad aumentare eccessivamente il rapporto costo-beneficio. La terapia
farmacologica non dovrebbe perci essere proseguita nei pazienti anziani con ipertensione lieve
che presentino importanti effetti collaterali nonostante i tentativi con diversi farmaci.

Principi pratici per il corretto approccio allanziano iperteso !


Eseguire sempre la misura della pressione arteriosa anche in ortostatismo e dopo un pasto!
Valutare sempre la funzione renale tramite le formule per la stima del filtrato glomerulare (Cockcroft-Gault,
MDRD, EPI-CKD): nella maggior parte degli anziani ridotto di almeno il 50%. (A 80 anni un VFG di 60 ml/min/
1,73 m2 corrisponde a una creatininemia di 1,15 mg/dl nelluomo e di 0,9 mg/dl nella donna)!
Valutare sempre la presenza di comorbosit!
Fare molta attenzione alla terapia nel paziente anziano fragile o disabile, valutando anche la reale possibilit di
assunzione della terapia nei tempi e nei modi stabiliti!
Iniziare il trattamento antipertensivo precocemente!
Impiego del monitoraggio pressorio nelle 24 ore in caso di sospetta ipertensione clinostatica notturna o episodi
di ipotensione ortostatica o post prandiale!
Iniziare con un solo farmaco e a basso dosaggio!
Aumentare progressivamente e lentamente la dose!
Non cambiare troppo spesso la terapia.!
Ridurre al minimo il numero di compresse da assumere al giorno usando associazioni precostituite e farmaci
long-acting!
Evitare di utilizzare farmaci alfa-bloccanti se non indispensabili (come quarta scelta, in caso di ipertensione
resistente) poich producono spesso ipotensione ortottica!
Far assumere la terapia prevalentemente durante il giorno e non la sera!
Adeguare la terapia, soprattutto quella diuretica, in concomitanza di eventi clinici intercorrenti (febbre,
disidratazione, diarrea, vomito, squilibri idroelettrolitici, emorragia, ecc.) o di assunzione di altri farmaci con
effetto ipotensivante

78
18.5 Il follow-up dellanziano iperteso

Nellanziano indispensabile ottenere la misurazione domiciliare della pressione arteriosa,


effettuata dal paziente stesso o dai parenti/care-giver, da riportare periodicamente al Medico di
Medicina Generale. Questo in relazione sia allinstabilit dei valori pressori nellanziano, sia per
lelevata prevalenza di effetto da camice bianco nellet avanzata, e quindi come strumento per le
decisioni terapeutiche per il medico, sia per la migliore accuratezza predittiva dei valori pressori
registrati a domicilio rispetto a quelli rilevati nello studio medico.

E opportuno che lanziano o il care-giver utilizzi un misuratore elettronico della pressione arteriosa
(validato dalle organizzazioni che valutano la qualit degli strumenti biomedicali), che registri nella
memoria interna i valori pressori, che misuri la pressione al braccio e non al polso (generalmente
non affidabile), con un bracciale adeguato alla circonferenza del braccio. E inoltre preferibile luso
di un apparecchio in grado di rilevare e segnalare la presenza di fibrillazione atriale (che ha
unelevata incidenza negli anziani, soprattutto se ipertesi) nonch di misurare in modo affidabile la
pressione in caso di fibrillazione atriale o altre aritmie frequenti (per es. facendo la media
automatica di tre misurazioni consecutive o usando la tecnica tonometrica e non solo
oscillometrica).

Il monitoraggio emato-chimico (creatininemia con calcolo della clearance della creatinina mediante
formula di Cockcroft-Gault o MDRD o EPI-CKD, elettroliti, glicemia, uricemia) dovrebbe essere
eseguito una o due volte allanno, in assenza di modificazioni del quadro clinico o dellassunzione
di farmaci interferenti. Particolare attenzione va posta alla possibile insufficienza renale da ACE-
inibitori nei pazienti che assumono FANS o che presentano ridotta funzione renale preesistente. A
questo proposito utile ricordare che spesso i pazienti anziani ipertesi sono affetti da malattia
ateromasica renovascolare, con possibile stenosi uni o bilaterale dellarteria renale, e quindi gli
ACE-inibitori possono provocare uninsufficienza renale acuta.

I controlli strumentali (ECG, eventualmente monitoraggio pressorio nelle 24 ore) non hanno una
periodicit predefinita; la frequenza della prescrizione deve essere rapportata allinstabilit del
quadro clinico (comparsa di sintomi di scompenso, di ipotensione, peggioramento della funzione
renale, ecc.) e dei valori pressori, con attenzione particolare nei confronti di soggetti
particolarmente a rischio e/o fragili.

Il medico di medicina generale dovr sorvegliare laderenza, cercando di rimuovere i fattori di non
aderenza. E importante ricercare, quando possibile, la collaborazione dei familiari e dei care-giver
e semplificare il pi possibile lo schema terapeutico, eventualmente ricorrendo ad associazioni
fisse precostituite. Sicuramente utile un prospetto scritto della cura e una nota esplicativa relativa
alla quantit e al momento dellassunzione durante la giornata, da riportarsi direttamente sulle
confezioni.

!!

79
Possibili cause di non aderenza alla terapia nellanziano!
Fattori legati al medico!
cattivo rapporto medico-paziente!
mancata informazione sullo scopo della terapia e utilit dei farmaci!
inadeguata pianificazione della dimissione e/o del follow-up (continuit ospedale-territorio)!
promemoria terapeutici inadeguati o assenti nelle lettere di dimissione i!
promemoria assenti o inadeguati da parte del MMG !
prescrizioni da parte di pi medici (e di pi reparti ospedalieri in caso di ricoveri multipli)!
mancata pianificazione dei controlli clinici del paziente da parte del MMG!
segretaria che riscrive le ricette e MMG che le firma senza controllare!
mancato controllo delladerenza con il software gestionale del MMG!
complessit del trattamento (polifarmacia, dosi multiple, frazionate, a giorni alterni, ecc. )!
frequenti cambiamenti nella terapia e del dosaggio!
Fattori legati al paziente!
problemi psichici: depressione e ansia, decadimento cognitivo, psicosi!
scarsa comprensione della malattia e dello scopo della terapia da parte del paziente !
rappresentazione precostituita (agenda) che il paziente ha della malattia, dellutilit e della quantit di farmaci
che deve assumere!
cattivo rapporto con il medico/sanitari!
ostacoli al rifornimento e allassunzione dei farmaci (di memoria, vista, disfagia, deficit motori con difficolt ad
aprire le confezioni, difficolt ad andare dal medico e in farmacia, ecc.)!
Fattori legati allorganizzazione del sistema delle cure e alla normativa!
Normativa attuale sui farmaci a brevetto scaduto, comportante la sostituzione nelle farmacie del farmaco
prescritto con farmaci equivalenti diversi (confezioni con diversit di aspetto, colore, scritte, tipo di compresse,
gusto, ecc.) !
Scarsa continuit ospedale-territorio al ricovero e alla dimissione!
Mancanza/inadeguatezza dei care-giver/personale di assistenza !
Scarso raccordo tra Medico di Medicina Generale e servizi infermieristici assistenziali distrettuali!
Assenza di valutazione multidimensionale dellanziano!
Mancato feedback al Medico di Medicina Generale del ritiro in farmacia delle prescrizioni mediche!

!
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!
!
!

81
19. Job descrip/on: sintesi dei compi/, carichi di lavoro e necessit organizza/ve e
stru=urali
di Alessandro Filippi

Sono esclusi tuR i pazien9 con patologie che di per s richiedano il controllo della pressione arteriosa
(questa aRvit sar descri@a allinterno della job descrip9on per le varie patologie)

S9ma per MMG medio con 1000 assis99

Compito Azione Cosa occorre Carico lavoro Osservazioni


Screening Con modalit Livello minimo! Si considerano solo Non esistono
ipertensione opportunistica Misuratore a mercurio e/o! assistiti che non evidenze in merito alla
controllo ambulatoriale Misuratore automatico con presentano patologie che periodicit dei
PA identificazione possibile aritmia richiedano di per s controlli. La scelta
ogni 3 anni (intervallo totale per studio. controlli periodici PA, dipende a) dal livello
che consente di valutare
>90% della popolazione
assistita)
!
Manicotti adeguati!

Livello avanzato
orientativamente 65% degli
assistiti.!
Circa 220 misurazioni/
di PA, b) dal livello di
rischio CV e dalle
specifiche patol CV
Misuratore automatico con anno; almeno 3 per eventualmente
identificazione possibile aritmia misurazione= presenti!
totale per domicilio pazienti 11 h/anno Per questo motivo la
Manicotti adeguati Reazione da camice scelta indicata
bianco circa 10% dei presenta un grado
soggetti non ipertesi, elevato di arbitrariet
quindi circa 22 e di semplificazione.
automisurazioni domiciliari Le scelte fatte
- se pz completamente tendono a
autonomo circa 3 per sottostimare il carico
valutare risultati = 1h/anno di alvoro.
-se si fornisce apparecchio
circa 15 = 5,5 h/anno!
NB. Questi compiti
possonoe sserre svolti da
infermiere

Conferma Se riscontro (o riferiti) Livello minimo! a) Livello minimo: Stimati n 18 nuovi


diagnosi valori PA compatibili con Prescrizione Holter pressorio 10 (tempo medico casi ogni 1000
ipertensione ipertensione conferma (scelta costosa e disagevole, richiesta e visione)! assistiti/anno.!
con costi a carico SSN) b) Livello avanzato: Non noto quanti
- automonitoraggio Livello avanzato 20 (tempo medico/ pazienti vengano
domiciliare /7 gg) Misuratore automatico con infermiere: esame e valutati senza
- oppure monitoraggio identificazione possibile aritmia visione)! conferma della
24 h (Holter pressorio) totale per domicilio pazienti c) Livello molto avanzato diagnosi.
Manicotti adeguati (scelta a (per ogni caso utilizzo Considerando 10%
Sono possibili eccezioni basso costo; costi a carico del holter) 40 (tempo reazione da camice
in caso di valori MMG o del pz) medico/infermiere)! bianco nella
particolarmente elevati Livello molto avanzato a)3,5 h/anno popolazione generale
rilevati in modo accurato Holter pressorio (utilizzo b)7,5 h/anno e 25% in ipertesi,
complementare ad auto c) 9 h/anno bisogna aggiungere
misurazione; costi a carco pz) almeno altri 3 casi da
valutare

Valutazione Richiesta esami Livello di base Livello di base! 18 pz/1000 assistiti/


rischio CV,
danno
dorgano,
laboratoristici di base
Richiesta/esecuzione
diretta ECG
!
Nulla

Livello avanzato
Prescrizione, visione,
discussione con paziente
5
anno, (vedi sopra)

eziologia Richiesta di esami ECG (esecuzione diretta o in 1,5 h/anno!


aggiuntivi in casi telemedicina) Livello avanzato!
particolari 20!
6 h/anno

82
Compito Azione Cosa occorre Carico lavoro Osservazioni
Anamnesi ed Eventuale Livello minimo Livello minimo! 18 pz/1000 assistiti/
EO iniziale completamento
anamnesi rispetto ai dati
gi noti
!
-apparecchio PA (vedi sopra)!

Livello avanzato
15 per paziente

!
4,5 h/anno
anno (vedi sopra)

EO di base (vedi guida) - necessario per ABI Livello avanzato


(generalmente metodo oscillo 20 per paziente
metrico) 6 h/anno

Invio a centro Richiesta e relazione Livello minimo Livello minimo! Non esistono dati
secondo livello
in caso di
sospetto
per lo specialista
!
- nulla!

Livello avanzato
10

!
20 /anno!
solidi per stimare %
di pazienti con
ipertensione
ipertensione - software in grado di stampare Livello avanzato! secondaria. Ipotesi
secondaria in modo semiautomatico la 5 che tutti i casi
relazione 10/anno vengano sospettati
nel primo anno dalla
diagnosi, resistente)
e numerosit minima
5%, quindi 2 pz/anno

Terapia Prescrizione, Visite per appuntamento 5x3 come parte di tre Non esistono
formazione e diversi incontri! evidenze specifiche
coinvolgimento del 4,5 h/anno per stimare il tempo
paziente, ecc necessario. Quanto
proposto si basa sulla
capacit di ricordare
informazioni essenziali
dopo colloquio medico

Istruzione Informazione, Hand-out (in computer) 10 aggiuntivi a quanto Vedi sopra


paziente discussione dubbi, indicato per la terapia!
consegna hand-out 3 h/anno

Controllo Pazienti controllati Livello minimo! Controllati! Prevalenza


periodico PA Valutazione ogni sei Misuratore a mercurio e/o! 244 verifiche! ipertensione con

!
mesi !

Pazienti non controllati


Misuratore automatico con
identificazione possibile aritmia
totale per studio.
Non controllati!
80 verifiche!
Totale
diagnosi codificata
28% (dati HS)
Pazienti non
Valutazione ogni tre Manicotti adeguati! 325 verifiche delle quali cottattabili in un anno
mesi Software che evidenzi la almeno 91 21%

!
necessit di controllo!

Livello avanzato
!
automisurazioni/holter!

Se paziente totalmente
Controllati (tra i
contattabili) 82%
Il 25% presenta
Misuratore automatico con autonomo 5 per contatto e reazione da camice
identificazione possibile aritmia verifica valori bianco e quindi
totale per domicilio pazienti
Manicotti adeguati !
27 h/anno

Se tutto gestito da medico/


necessita di
automisurazione/
holter
infermiere Per pazienti non
10 controllo in studio controllati non
20 auto misurazione possibile una
67,5 h/anno valutazione precisa!
Tra tutti gli ipertesi
diagnosticati circa il
65% non presenta
copatologie che
giustificano comunque
interventi rivolti alla
PA; solo questo 65%
viene qui considerato

83
Compito Azione Cosa occorre Carico lavoro Osservazioni
Esami Richiesta e visione Livello minimo! Livello minimo! Non esistono studi
periodici esami minimi (annuali) o Idealmente sistema di 3 per esami! che valutino cosa fare
follow-up pi frequentemente, a reminders computerizzati in Almeno! e con quale
seconda necessit
cliniche !
ECG minimo ogni 3 anni
!
caso di dimenticanza!

Livello avanzato
7,5 h/anno!
5 ECG
Almeno
periodicit. La stima
qui riportata quindi
soggettiva(si ricorda
(pi frequente in caso di
necessit cliniche)
ECG (esecuzione diretta o in
telemedicina) !
5h/anno!

Livello avanzato
che si considerano pz
privi di patologie che
giustificherebbero
20ECG altrimenti il controllo
Almeno pressorio (vedi nota

!
20 h/anno! iniziale)!
Per ECG si sono
considerati contattabili
tutti i pz nellarco di 3
anni

EO periodico Come per visita al Livello minimo Livello minimo! Considerati


follow-up momento della diagnosi;
triennale !
-apparecchio PA (vedi sopra)!

Livello avanzato
15 per paziente

!
15 h/anno
contattabili tutti i
pazienti nellarco di tre
anni (180 senza altre
- necessario per ABI Livello avanzato patologie che
(generalmente metodo oscillo 20 per paziente renderebbero
metrico) 20h/anno necessari controlli
analoghi o pi
ravvicinati)

Verifica Domande mirate al NA 5 per paziente! Non esistono dati di


periodica paziente; verifica 12 h/anno riferimento. La stima
aderenza e aderenza al momento del tempo quindi
messaggi delle prescrizioni arbitraria; pazienti:
formativi 80% con contatto
annuale riferiti ad un
totale di 180 (vedi
sopra)

Modifica della
terapia fino ad
adeguato
controllo PA

Invio centro di Livello minimo! NA Gi trattato nei punti Gi trattato nei punti
secondo livello Verifica che sussistano precedenti (ipertensione precedenti
in caso le condizioni per secondaria) (ipertensione
dipertensione ipertensione veramente secondaria)
veramente
resistente !
resistente

Livello avanzato
Richiesta autonoma
degli esami
dinquadramento di
base per le forme
secondarie pi
semplici

Collaborazione Da valutare caso per NA Da valutare caso per caso Da valutare caso per
con centro di caso caso
secondo livello
in caso
dipertensione
secondaria e/o
ipertensione
veramente
resistente

Audit Verifica standard Software adeguato 10 Verifica minima 1/


personale qualitativi utilizzando anno, auspicabile 1/
indicatori standard sei mesi

84
NOTA: nella job descrip4on non stata calcolata la ripe4zione delle rice8e, s4mabile come minimo in 3 h/
anno (1 rice8a ogni 2 mesi x180 pz x 10 a rice8a; so8os4ma del carico eeHvo)

Nota : livello avanzato con pz non tot autonomo 166h/anno x 1000 assistiti. Se consideriamo x 1000 assistiti 20 h
ambulatorio/sett (doppio del minimo da convenzione) abbiamo gi occupato quasi pi di 8 settimane sulle 46 lavorative
(se ci consideriamo come altri lavoratori con 30 gg lavorativi di ferie)

85