Sommario

DISFAGIA..........................................................................................................................................................1
CAUSE DISFAGIA...............................................................................................................................................1
FASI DEGLUTIZIONE..........................................................................................................................................2
FISIOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONE....................................................................................................................3
AREE CERABRALI COINVOLTE NELLA DEGLUTIZIONE........................................................................................4
PRESBIFAGIA.....................................................................................................................................................4
PRESBIFAGIA PRIMARIA................................................................................................................................4
PRESBIFAGIA SECONDARIA...........................................................................................................................5
ALTERAZIONI DELLA DEGLUTIZIONE NELL’ICTUS..............................................................................................5
COMPLICANZE CORRELATE ALLA DISFAGIA......................................................................................................5
PENETRAZIONE VS ASPRIRAZIONE...................................................................................................................5
ASPIRAZIONE................................................................................................................................................6
COSA FARE?......................................................................................................................................................6
TEAM MULTIDISCIPLINARE...............................................................................................................................6
FASE DIAGNOSTICA: come e quando valutarla.................................................................................................6
PRECOCE INDIVIDUAZIONE DEL DISTURBO DISFAGICO....................................................................................7
SCREENING...................................................................................................................................................7
VALUTAZIONE...............................................................................................................................................7
TEST DELLA DEGLUTIZIONE DI ACQUA.............................................................................................................7
VALUTAZIONE FUNZIONALE.............................................................................................................................7
MODALITA’ NUTRITIVE ADEGUATE PER IL PAZIENTE........................................................................................7
REQUISITI MOTORI ESSENZIALI........................................................................................................................8
AEDGUATO LIVELLO DI VIGILANZA...................................................................................................................8
FUNZIONALITA’ NERVI CRANICI........................................................................................................................8
APRASSIA BUCCO-FACCIALE E DISFAGIA..........................................................................................................8
VALUTAZIONE MORFO-DINAMICA DELLE STRUTTURE COINVOLTE..................................................................9
VALUTAZIONE DEI RIFLESSI FARINGEI..............................................................................................................9
VALUTAZIONE STRUMENTALE..........................................................................................................................9
FIBROLARINGOSCOPIA.................................................................................................................................9
VIDEOFLUOROSCOPIA..................................................................................................................................9
NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE..............................................................................................................10
Sondino NASO GASTRICO – SNG.................................................................................................................10
Gastrostomia endoscopica percutanea – PEG............................................................................................10
FASE RIABILITATIVA........................................................................................................................................10
TRATTAMENTO RIABILITATIVO.......................................................................................................................11
 APPROCCI CON EFFETTO IMMEDIATO NUTRIZIONE...................................................................................11
APPROCCI CON EFFETTO DILAZIONATO DEGLUTIZIONE.............................................................................11
IGIENE DEL CAVO ORALE................................................................................................................................11
BIBITE.............................................................................................................................................................11
CIBO................................................................................................................................................................11
TIPI DI DIETA...................................................................................................................................................11
CIBI DA EVITARE.........................................................................................................................................11
FARMACI, COSA FARE?...................................................................................................................................12
MANOVRE DI COMPENSO:.............................................................................................................................12
POSTURE DI COMPENSO:...............................................................................................................................12

DISFAGIA
Lesa SINISTRA -> disfunzione fase orale

Lesa DESTRA -> fase faringea

= sintomo e si riferisce a qualsiasi disagio nel deglutire (anche soggettivo) o disfunzione deglutoria
obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze. Può presentarsi in
età pediatrica, adulta e geriatrica in conseguenza a disordini neurologici, oncologici, vascolari, traumi, esiti
di interventi chirurgici.

+ per molto tempo disturbo sottovalutato

+ sintomo più comune: difficoltà nel deglutire

+ sintomo più grave: soffocamento

CAMPANELLI D’ALLARME

- Nei bambini : scialorrea ossia fuoriuscita della bava dalla bocca, nell’anziano non è fisiologico quindi è un
campanello d’allarme.

-Durante la notte solitamente l’anziano non deglutisce la saliva e quindi il cuscino sarà bagnato

–persone che hanno problemi motori dei muscoli della faccia e bocca

-la tosse riflessa dopo mangiato (voce gorgogliante)

- polmonite da aspirazione ab ingestis , l’infezione non era batterica ma semplicemente nella deglutizione il
cibo non va nella parte giusta

- quanto tempo impiega a deglutire

-riluttanza a mangiare delle cose

+ disturbi piu critici nella fase acuta dell’ictus perche influiscono nella mortalità nel paziente.
La deglutizione parte dal cavo orale, il bolo viene spinto nella gola dove le vie aree condivino stessa
struttura anatomica delle vie respiratorie, prima della trache c’è l’osso ioide che quando deglutisco stira le
via aree in avanti alto e spiana la strada alle vie digestive.

Se questo meccanismo non è ottimale o altri problemi il bolo non segue la via dell’esofago ma quello
della trachea quindi nei bronchi e quindi polmoni.

CAUSE DISFAGIA
Neurologiche: Tumori del tronco, Trauma cranico, Stroke, Paralisi cerebrale, SGB, Morbo di Huntington,
SM, Poliomielite, Sindrome post-polio, Discinesia tardiva, Encefalopatie metaboliche, SLA, Morbo di
Parkinson, Demenze (Alzheimer)

Iatrogene: Interventi chirurgici (neurochirurgia, chirurgia maxillo-facciale, chirurgia ortopedica), trattamenti

radioterapici, trattamenti farmacologici (chemioterapici, neurolettici), corrosiva (lesione da pillole,
intenzionale)

Strutturali: Barra cricofaringea, Diverticolo di Zenker, Cicatrici cervicali, Tumori orofaringei, Osteofiti e
anomalie scheletriche, Malformazioni congenite (es. palatoschisi) → OSTRUZIONE O COMPRESSIONE

Infettive: Infezioni nervose e centrali: Difterite, Botulismo, Malattia di Lyme, Sifilide Infezioni degli organi
deglutitori: Mucosite (es. Herpes, Cytomegalovirus, Candida), faringotonsillite → ODINOFAGIA

Metaboliche: Amiloidosi, S. di Cushing, Tireotossicosi, Morbo di Wilson

Miopatiche: Malattie del connettivo, Dermatomiosite, Miastenia Gravis, Distrofia Miotonica, Distrofia
Oculofaringea, Polimiosite, Sarcoidosi, S. paraneoplastiche

Psicogene: Fagofobia, disturbi somatoformi

FASI DEGLUTIZIONE
Fase volontaria (encefalo) + fase involontaria (centri nervosi che si trovano nell’encefalo)

La fase volontaria vuol dire che posso decidere quando iniziare a deglutire o quanto masticare, la fase
involontaria è successiva e non dipende da noi ma dai riflessi della deglutizione

La fase volontaria riguarda la bocca,aumento masticazione piu aumenta la salivazione.

Il ruolo della lingua è fondamentale perche alzandosi spinge il bolo nella gola con un movimento che
permette di pulire tutta la bocca, inizia cosi la fase automatica perche parte il riflesso.

Importante in questa fase che tutte le funzioni siano funzionanti, la disfagia si può verificare se c’è
problema di masticazione o alla lingua che non è in grado di spingere il bolo oppure non c’è elevazione
dell’osso ioide

2 tipi di disfagia

- Della fase orale: qualcosa non va bene nel controllo della fase volontaria
- Della fase faringea

Nei casi più gravi possiamo avere entrambe, la nostra attenzione per la fase orale è lingua e masticazione e
per la fase faringea riflessi e tosse.
FISIOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONE
0) FASE ANTICIPATORIA: l'informazione sensoriale proveniente degli alimenti, il ricordo o pensiero di cibi e
bevande, il parlare di sostanze ingeribili determina non solo il desiderio, repulsione o indifferenza, ma attiva
modalità secretoria e schemi motori ingestivi differenziati quali-quantitativamente.

FASE DI PREPARAZIONE EXTRAORALE: selezione degli alimenti, modificazioni di consistenza, viscosità,

temperatura e dimensioni del bolo che deve essere introdotto nel cavo orale (EDONISMO)

1) FASE DI PREPARAZIONE ORALE: la chiusura dello sfintere labiale; movimento laterale e rotatorio della
mandibola; i movimenti laterali e rotatori della lingua; la protrusione anteriore del palato molle, allargando
la via nasale e restringendo l'ingresso orofaringeo, riducendo la caduta prematura non intenzionale del cibo
in faringe

2) FASE ORALE: elicitazione del riflesso deglutitorio e l'inizio della deglutizione riflessa e non
volontariamente gestibile. La lingua si muove in alto e indietro mettendosi in contatto con il palato con
un'azione di schiacciamento e di rotolamento spingendo il bolo in faringe

3) FASE FARINGEA: apertura dello sfintere glosso-palatale; chiusura dello sfintere velofaringeo; peristalsi
faringea; protezione delle vie aeree con elevazione del complesso ioido-laringeo, chiusura del piano glottico
e del vestibolo laringeo, abbattimento dell'epiglottide; apertura dello sfintere cricofaringeo

4) FASE ESOFAGEA: rilasciamento dello sfintere esofageo superiore; comparsa delle onde peristaltiche;
apertura dello sfintere esofageo inferiore

5) FASE GASTRICA: comprende il tempo che il cibo permane e viene elaborato nello stomaco per poi
oltrepassare il piloro nel duodeno
+ La prima fase è importante perche permette di agire sulle info sensoriali e desiderio della persona di
nutrirsi, è una cosa che va spiegata a chi prepara il cibo.

+ Ricorda che le prime due fasi possono essere un facilitante della deglutizione e fattori che posso
modificare.

+ Bocca e faringe, la fase orale è controllata dall’encefalo mentre la fase involontaria è controllata da
centri nervosi che si trovano nel tronco dell’encefalo.

Tutte le volte che ho una lesione cerebrale potro avere un disturbo della fase orale, quando invece ho un
disturbo del tronco dell’encefalo potrei avere un disturbo della fase faringeaa.

(Puo anche essere mista)

Ruolo delle afferenze sensoriali: tutte le volte che deglutisco lo devo allo stimolo sensoriale gusto vista
odore, quindi i nostri sensi sono importanti per far partire sia la fase orale che faringea.

Quando c’è quindi un disturbo della sfera sensoriale la situazione risulta più difficile.

In un contesto di alimentazione, se sento, meno posso migliorare questo aspetto modificando l’intensità
dei vari cibi.

Quindi abbiamo disturbi della deglutizione per qualcosa di storto nella fase orale o nella fase faringea.

AREE CERABRALI COINVOLTE NELLA DEGLUTIZIONE

GIRO POST-CENTRALE EMISFERO SINISTRO = Riceve le informazioni sensitive relative al bolo alimentare, e
la sua attivazione è modulata al fine di regolare l’invio di informazioni ad altre aree.

LOCI SPECIFICI PER LA DEGLUTIZIONE = • Corteccia pericentrale • Opercolo frontoparietale • Precuneo

LOCI SPECIFICI PER I MOVIMENTI DI LINGUA = Insula posteriore + Corteccia pericentrale

PRESBIFAGIA
(La prevalenza della disfagia orofaringea nelle persone anziane è stata calcolata essere tra il 30 e il 40 % negli anziani
che vivono in maniera indipendente, 44% in quelli ricoverati in acuto e del 60% tra gli anziani istituzionalizzati.)

Nell’anziano non è automatico che diventa disfagico, quando però c’è l’invecchiamento della deglutizione
la chiamiamo PRESBIFAGIA che porta a rallentamento della deglutizione.

PRESBIFAGIA PRIMARIA: deglutizone nel soggetto anziano sano

PRESBIFAGIA SECONDARIA: ossia secondaria ad eventi patologici, ai quali l’anziano è maggiormente

esposto

PRESBIFAGIA PRIMARIA
CAUSE:

Ipertono mm. Oro-faringea

Incoordinazionne mm.
Turbe sensibilità oro-faringea-laringea
Atrofia muscolare-linguale
Xerostomia
Edentulia/inadeguatezza protesi dentarie
Deperimento/demotivazione/clinostatismo
Patologie SNC
Fase extraorale meno efficace (vista, olfatto, gusto)
Deficit cognitive
ALTERAZIONI DEGLUTIZIONE:
•Indebolimento dell’accoppiamento fase orale e faringea • Allungamento di tutte le fasi specialmente la
fase anticipatoria e della preparazione extraorale. • Aumento della soglia del riflesso della tosse
COME SI MANIFESTA?
•Difficoltà a formare il bolo •Incapacità a trattene bolo nel cavo orale • Scialorrea • Aumento del tempo di
deglu8zione • Cambiamento 8po alimentazione: dal tipo solido a quello semisolido

PRESBIFAGIA SECONDARIA
La demenza ha una prevalenza di circa il 30% all’età di 80 anni. Col decorso della patologia, la maggior parte
dei pazienti sviluppa disfagia.
La più alta prevalenza di disfagia nell’anziano è stata osservata tra i pazienti neurologici, nel 29-64% dei
pazienti con stroke e oltre l’80% nei pazienti con demenza, specialmente nelle fasi avanzate della patologia.

Più dell’80% dei pazienti con malattia di Parkinson svilupperanno disfagia nel corso della loro patologia.
PD ha una prevalenza di circa il 3% nelle persone dagli 80 anni ed oltre.
Le difficoltà deglutitorie riducono la qualità di vita, complicano l’assunzione della terapia e portano a
malnutrizione e a polmonite da aspirazione, che è la principale causa di morte in PD.

STROKE (ICTUS) =La disfagia colpisce più del 50% dei sopravvissuti allo stroke, la maggior parte dei quali
recupera la funzione deglutitoria in 7 giorni dall’evento, mentre solo il 7-11% dei pazienti rimane disfagico
trascorsi 6 mesi.

ALTERAZIONI DELLA DEGLUTIZIONE NELL’ICTUS

La valutazione della deglutizione in tutte le varie (orale, velofaringea e faringea) dovrebbe essere attuata
in ogni paziente con ictus.

COMPLICANZE CORRELATE ALLA DISFAGIA

Malnutrizione e disidratazione
= a cui segue una condizione di debolezza costituzionale e maggiore suscettibilità alle infezioni
Polmonite ab-ingestis
= dovuta all’aspirazione di cibo contaminato nelle vie aeree che non può essere espulso dal meccanismo
della tosse e che determina un quadro polmonare infiammatorio anche grave

Devo individuare precocemente il disturbo e capire la gravita, l’esame che mi fa vedere dove va il bolo è lo
studio della deglutizione o video fluoro scopia

Faccio deglutire qualcosa radiopaco quindi visibile da raggi x e in tempo reale faccio la lastra.
La lastra mi fa vedere il bianco: ossa e il nero : le vie aree.

Il mio bolo lo vedrò bianco, avremo due situazioni

PENETRAZIONE VS ASPRIRAZIONE
1. ingresso di alimenti o altro (es. saliva) nel vestibolo laringeo, con possibile superamento dell’ostio
glottico, ma senza ulteriore progressione nelle vie aeree (non superamento delle corde vocali)
Se c’è penetrazione, quando la persona apre le corde vocali va nelle via aree.

2. gli ingesti vengono aspirati senza totale ri-espulsione dall’apparato broncopolmonare

Gold standard

A prescindere dalla lastra io posso vedere se c’è tosse riflessa vuol dire che ce stata penetrazione o la voce
gorgogliante quindi inalazione.

ASPIRAZIONE
Aspirazione pre-deglutitoria: il bolo cade nel vestibolo laringeo e viene aspirato in trachea per mancato
contenimento della cavità orale in seguito a deficit della motilità velare e/o della muscolatura linguale
Aspirazione intra-deglutitoria: caduta del bolo in trachea durante la fase faringea, per deficit di adduzione
glottica, ribaltamento della epiglottide, ipomobilità delle aritenoidi, retropulsione linguale, ridotta o
ritardata apertura dello sfintere esofageo superiore
Aspirazione post-deglutitoria: il bolo ristagna nei seni piriformi con successiva aspirazione in trachea, per
deficit della peristalsi faringea, del movimento di innalzamento e avanzamento del complesso ioido-
laringeo, mancata o ridotta apertura del SES.
Aspirazione silente Entrata di materiale in laringe in assenza di manifestazioni cliniche, come la tosse, che
indichino l’avvenuta aspirazione.
Correlata a: •Basso livello di coscienza •Voce bagnata, gorgogliante •Debolezza/incoordinazione mm.
faringea •Lunga latenza della risposta deglu8toria •Riduzione della sensibilità faringea e laringofaringea
•Età avanzata •Tosse scarsa e ritardo di risposta della tosse riflessa

Importanza di uno screening sistematico e precoce della disfagia e precoce indicazione

sulle correzioni alimentari da attuare.

COSA FARE?
• Creare percorso diagnostico terapeutici ad-hoc per il disturbo disfagico
o Rendere omogeneo e standardizzare la gestione dei pazienti
o Mettere in grado il personale medico e paramedico di eseguire in modo corretto le procedure
diagnostiche e terapeutiche
o Descrivere in modo dettagliato i passaggi del percorso diagnostico terapeutico
o Ridurre e possibilmente eliminare il rischio di procedure mediche incongrue ed antieconomiche

TEAM MULTIDISCIPLINARE
Personale che ha in carico il pz: neurologo, infermiere, operatore del reparto
Team riabilitativo: fisiatra, logopedista, fisioterapista, neuropsicologo
Altri: foniatra, radiologo, gastroenterologo, dietista, ristorazione

FASE DIAGNOSTICA: come e quando valutarla

Prima di somministrare alimenti o bevande TUTTE le persone che devono essere sottoposte a screening
devono essere VIGILI e NON DISPNOICHE al fine di:
1. Precoce individuazione del disturbo disfagico
2. Nutrizione in sicurezza del paziente che presenta disturbi della deglutizione
3. Progetto riabilitativo specifico al fine di consen8re il recupero della funzione deglutitoria deficitaria.

La procedura di screening normalmente dovrebbe comprendere:

• osservazione iniziale del livello di coscienza del paziente
• osservazione del grado di controllo posturale

Se il paziente è in grado di collaborare attivamente e di stare seduto, anche con supporto, la procedura
dovrebbe includere:
• osservazione dell’igiene orale
• osservazione delle secrezioni orali
• se adeguato, il water swallow test

PRECOCE INDIVIDUAZIONE DEL DISTURBO DISFAGICO

Lo screening e la valutazione sono due procedure distinte, effettuate in due momenti diversi,
normalmente da persone diverse che cercano informazioni non identiche per differenti scopi

SCREENING
Individuare il paziente con disturbi della deglutizione e poterlo così segnalare per una valutazione
completa.
• test rapido (15–20 min.) • non invasivo e con basso rischio • indagare i sintomi rilevanti • Sensibilità
dell’80%-90% o più • Specificità può essere circa del 50% o più per non rilevare falsi positivi
lo screening è la prima procedura ed è molto veloce
VALUTAZIONE
Identificare eventuali anomalie anatomiche o fisiologiche, causa del problema.
• test meno rapidi • invasivo e con rischio elevato • sensibilità e specificità elevata per non rilevare falsi
positivi

Tutti i pazienti che mostrano segni di disfagia, dovrebbero essere sottoposti ad uno screening per la
deglutizione e, in caso di segni anomali, a un’indagine più approfondita.

TEST DELLA DEGLUTIZIONE DI ACQUA

Paziente beve 90 cc di acqua (3 cucchiaini) -> è presente aspirazione se entro un minuto ho tosse e/o voce
umida.
Unico esame riconosciuto a livello internazionale è l’esame dei tre cucchiaini, se tossisce o voce
gorgogliante è positivo.

SVANTAGGI: non valuta l’aspirazione presente nel 2-25% dei pazienti nella fase acuta dell’ictus.
VANTAGGI: facile esecuzione, predittività nella prognosi.
VALUTAZIONE FUNZIONALE
 Raccolta dati anamnestici: storia clinica del paziente e dei referti di eventuali esami radiologici o
strumentali precedentemente eseguiti, calo ponderale, infezioni bronco-polmonari recenti e/o
frequenti
 Osservazione clinica del paziente che comprende: • livello di vigilanza, comprensione, attenzione,
orientamento s/t/p; • efficienza comunicativa; • eventuale presenza di cannula tracheale
(cuffiata/non cuffiata, fenestrata) • postura generale; • presupposti clinici respiratori; • qualità e
quantità delle deglutizioni spontanee; • valutazione morfo-dinamica delle strutture coinvolte nella
deglutizione;

MODALITA’ NUTRITIVE ADEGUATE PER IL PAZIENTE

REQUISITI MOTORI ESSENZIALI

• Discreta capacità di collaborazione (pz sveglio, in grado di eseguire ordini semplici).
• Condizioni cliniche stabili sul piano cardio-respiratorio (ad es: buona detersione delle secrezioni bronchiali
alte).
• Controllo posturale di capo e tronco sufficien8 a garantire una adeguata posizione seduta.
• Igiene del cavo orale anche in presenza di PEG o SNG
• favorisce l’umidificazione della mucosa orale
• stimola la salivazione
• evita aspirazione di residui dalla mucosa orale
• Adeguate condizioni ambientali

AEDGUATO LIVELLO DI VIGILANZA

Agire sull’ambiente:
+ è sempre consigliabile alimentarsi in un ambiente tranquillo
+ il paziente quando si alimenta deve essere concentrato, non distrarsi in alcun modo per esempio
guardando la televisione, leggendo, parlando…
+ è importante alimentarsi senza fretta, prendendosi tutto il tempo necessario

FUNZIONALITA’ NERVI CRANICI

• V- trigemino: richiedere apertura della mandibola contro resistenza;
• VII- facciale: valutazione della tenuta labiale e velare richiedendo al paziente di gonfiare le guance;
• IX- glossofaringeo: osservazione dell'elevazione velare in fonazione;
• XII- ipoglosso: valutazione della forza linguale, dei movimenti e della produzione articolatoria.

APRASSIA BUCCO-FACCIALE E DISFAGIA

Incapacità di eseguire su richiesta un gesto che coinvolga i muscoli dell’apparato bucco-facciale non
dovuta a disturbi di moto, di senso, di coordinazione e di comprensione.
• Presente nel 38% dei pazienti con ictus cerebrale dx e nel 68% dei pazienti con ictus cerebrale sx
• Si associa, nella maggioranza dei casi, a lesioni degli opercoli frontale e centrale e della porzione
anteriore dell’insula (in un terzo dei casi è interessato il lobo parietale inferiore)
• Benché sia stata riscontrata nel 90% degli afasici di Broca, la correlazione fra la gravità dei due ordini di
sintomi non è elevata
• Correla con il rilevamento alla VFS di un rallentamento della fase orale e faringea
• Non influisce sull’outcome funzionale valutato al Barthel Index

VALUTAZIONE MORFO-DINAMICA DELLE STRUTTURE

COINVOLTE
La valutazione viene condotta a riposo e poi chiedendo al paziente di eseguire su comando verbale o su
imitazione, alcuni movimenti, quali:
• Labbra: protrusione, retrazione, chiusura;
• Lingua: protrusione, retrazione, lateralità, elevazione ed abbassamento della punta; successivamente con
un abbassalingua si contrasta la protrusione dell'organo. È utile inoltre valutare il trofismo e la forza della
muscolatura;
• Palato duro: ispezione diretta per valutare normalità o alterazioni;
• Sensibilità del cavo orale: tattile, termica a livello di lingua, palato, guance
• Velo del palato: osservazione a riposo di eventuale ipotonia od asimmetria; valutazione dell'elevazione e
della simmetria, chiedendo al soggetto di pronunciare la vocale /a/.

Importante è valutare la validità della TOSSE VOLONTARIA, prima linea di difesa in caso di episodi di
penetrazione/aspirazione nelle vie aeree.

VALUTAZIONE DEI RIFLESSI FARINGEI

Riflesso del VOMITO: “gag reflex”

Indica una serie di contrazioni muscolari atte ad espellere sostanze del cavo orale o faringeo (no
coinvolgimento della mm. Addominale tipica del vomito):
Stimolo superficiale o profondo alla base della lingua, in faringe, in velo palatino -> contrazione sfintere
velo-faringeo, elevazione del laringe, elevazione del faringe
VALUTAZIONE STRUMENTALE
FIBROLARINGOSCOPIA
VANTAGGI: • Valuta motilità e competenza velare • Analizza lo svuotamento faringeo • Valuta competenza
cordale • Permette studio della sensibilità
LIMITI: • Mancanza di informazioni sulla fase orale • Black-out deglutitorio (oscuramento della visione nella
fase propulsiva faringea) • Non misura i tempi dell’atto deglutitorio
VIDEOFLUOROSCOPIA
VANTAGGI: • Studio dell’intero atto deglutitorio • Individua il ristagno e l’aspirazione • Valuta l’elevazione
laringea

LIMITI: • Valutazione meno precisa dei dettagli anatomici (visione bidimensionale) • Studio della sola
componente motoria

COSA FARE SE LA NUTRIZIONE PER OS NON E’ SICURA?

Il paziente va nutrito.

Via enterale è da preferirsi alla via parenterale per:

•Mantenere integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale; •Migliorare l’utilizzazione dei substrati
nutritivi; •Facilità e sicurezza di somministrazione; •Minor costo

La via parenterale è consigliata in caso di: •Inaccessibilità intestinale •Vomito intrattabile •Ileo paralitico
•Occlusione intestinale meccanica •Malassorbimento grave •Elevate perdite gastroenteriche

NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE

Sondino NASO GASTRICO – SNG
Vantaggi • Posizionamento semplice e sicuro con qualsiasi grado di insufficienza respiratoria • Drenaggio e
monitoraggio ristagno gastrico • Facilita espansione diaframma8ca in caso di dilatazione gastrica •
Somministrazione di terapia

Svantaggi • Poco tollerato • Deve essere periodicamente sos8tuito • Dislocazione • Occlusione • Decubiti •
Diarrea • Vomito • Aspirazione tracheo-bronchiale • Polmonite ab ingestis in corso di NE

Gastrostomia endoscopica percutanea – PEG

Vantaggi • Mantenimento della funzionalità intestinale • Maggiormente tollerata del SNG dal paziente •
Procedura endoscopica rapida • Basso impatto sul paziente • Agevole sostituzione • Semplice gestione
domiciliare

Svantaggi • Reflusso gastroesofageo con rischio di esofagite o aspirazione • Gastriti o emorragie gastriche •
Infezioni dell’emergenza cutanea • Perforazione • Migrazione PEG • Maggiori costi di posizionamento

FASE RIABILITATIVA
Obiettivi:

Recupero delle competenze deglutitorie

• Requisiti sensori-motori • Requisiti cognitivi • Requisiti ambientali

Ridurre la disabilità e migliorare l’autonomia durante l’alimentazione

Le modificazione dietetiche modificano la consistenza dei liquidi

I liquidi addensati riducono il rischio di penetrazioneaspirazione, ma anche aumentano il rischio di residui

post-deglutitori in faringe.

La migliore evidenza per la selezione della consistenza del cibo per una persona con disfagia deriva dalla
cauta valutazione della tolleranza per determinati cibi in un contesto clinico di valutazione delle
competenze deglutitorie

Cibo tipo purea richiede una minor durata della masticazione e uno sforzo muscolare minore. Il cibo che
richiede una masticazione presenta rischio di soffocamento.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO
APPROCCI CON EFFETTO IMMEDIATO NUTRIZIONE
1. Adozione di posture di compenso 2. Apprendimento di manovre deglutitorie 3. Ripristino funzione
respiratoria adeguata (e tosse volontaria). 4. Modificazione delle caratteristiche reologiche del bolo 5.
Sistemi alternativi di nutrizione (SNG, PEG)

APPROCCI CON EFFETTO DILAZIONATO DEGLUTIZIONE

1. Stimolazione sensoriale 2. Rinforzo muscolare 3. Esercizi per migliorare le prassie b-f. 4. Biofeedback

IGIENE DEL CAVO ORALE

 favorisce l’umidificazione della mucosa orale
 stimola la salivazione
 evita che i residui si stacchino dalla mucosa orale con conseguente rischio di aspirazione

La mancanza di igiene orale è un fattore di rischio per polmoniti nei pazienti anziani con disfagia ed è molto
comune in questa popolazione. La prevalenza e quantità di patogeni potenzialmente dannosi per le vie
respiratorie presenti nel cavo orale è molto alta nei pazienti anziani con disfagia rispetto a quelli senza.
BIBITE
I liquidi addensati riducono il rischio di penetrazione-aspirazione, ma anche aumentano il rischio di residui
post-deglutitori in faringe.

CIBO
 La migliore evidenza per la selezione della consistenza del cibo per una persona con disfagia deriva
dalla cauta valutazione della tolleranza per determinati cibi in un contesto clinico di valutazione
delle competenze deglutitorie.
 Cibo tipo purea richiede una minor durata della masticazione e uno sforzo muscolare minore. Il
cibo che richiede una masticazione presenta rischio di soffocamento.
 Edentulia e alterazioni neurologiche sono state individuate come fattori di rischio per il
soffocamento.

Taglia: bambini 2mm massa, adulti 4mm. Bambini 8mm pezzi, adulti 1,5 cm pezzi

TIPI DI DIETA
Dieta semisolida: semolino denso, verdura frullata, omogeneizzati, mousse di frutta, budino.

Dieta morbida: alimenti morbidi interi, quali pasta piccola al pomodoro, formaggi (ricotta, robiola…),
verdure al vapore (patate, zucchine…), pesce, uova strapazzate, etc.

Variazioni specifiche (sotto controllo).

Libera (con accorgimenti).

CIBI DA EVITARE
- cibi appiccicosi che aderiscono al palato e creano affaticamento

- cibi frammentati o che si sbriciolano in piccoli pezzi (es. crackers, dolci secchi) che si disperdono nel cavo
orale

- dovrebbero essere eliminati dagli alimenti le bucce, i semi, la pelle, le lische, le componenti fibrose e
filamentose

- alimenti con doppia consistenza come: latte coi cereali, minestrina in brodo, passato di verdura con
pastina, yogurt con pezzi di frutta

FARMACI, COSA FARE?

 formulazioni che non richiedono l’assunzione per bocca
 modificare la consistenza di medicine liquide (le gocce, le polveri, gli sciroppi) con l’aggiunta di
addensanti
 terapia polverizzata

Attenzione! •Creazione di un “boccone” misto acqua/ polvere che, a sua volta, mette in difficoltà il paziente
con possibile inalazione •Per definizione confetti e capsule non vanno mai frantumati •Può essere inglobata
in un piccolo boccone semi solido (per esempio passati e frullati densi, budini) o con acqua gelificata

MANOVRE DI COMPENSO:
migliorare alcuni aspetti della fase orale e faringea della deglutizione sottoponendole al controllo volontario
- m. di deglutizione sovraglottica - m. di deglutizione supersovraglottica - m. di Mendelsohn
POSTURE DI COMPENSO:
sono modifiche della postura del capo rispetto al torace che hanno la funzione di migliorare il transito oro -
faringeo del bolo ed ottenere una deglutizione priva di inalazione nelle vie aeree - flessione anteriore del
capo - flessione laterale del capo - rotazione del capo